Sindromul menopauzal

DR SOCOLOV
 Introducere

 Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea

definitiva a capitalului folicular ovarian
 Diagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an)
de amenoree
 Varsta medie=51 ani
Perimenopauza
 Introducere

 Perioada care precede menopauza,cand fertilitatea

scade si apar dereglari de ciclu menstrual
 Debutul perimenopauzei precede oprirea completa a
menstrelor cu 2-8 ani
 Fumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2
ani
 Fiziologie

 Rezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc

dupa 35 ani
 Se epuizeaza rezerva de foliculi primari
 Creste secretia de FSH
 prin alterarea foliculogenezei,
 Reducerea secretiei de inhibina
 Dozari hormonale care confirma epuizarea
capitalului folicular ovarian:FSH↑, E2↓, AMH↓,
Inhibina B↓
 Fiziologie

 In menopauza valorile FSH sunt constant ↑si ale E2

sunt constant ↓
 In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2
 Fiziologie

 Ciclurile anovulatorii creaza un mediu de

hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie
care este responsabil de:
 Hiperplazie sau carcinom de endometru,
 Polipi uterini
 fibroame
 Fiziologie

 Odata cu tranzitia catre menopauza:

 Scad brusc nivelele serice de E2

 Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin

aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si
suprarenalieni
 Cresterea FSH>LH
 Investigatii

 Istoric
 Examen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutism
 Examen genital (EVV, EVD), citotest Papanicolaou
 Glicemie, profil lipidic
 Mamografie
 Ecografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea
endometrului
 Osteodensitometrie
 Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e nevoie de
Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)
 Teste de diagnostic

 FSH↓in faza foliculara precoce a ciclului menstrual

este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauza
 FSH<20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de
fertilitate bun
 FSH>20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de
fertilitate rau
 Simptome

 Tranzitia catre menopauza produce:

 Bufeuri

 Transpiratii nocturne

 Sangerari neregulate

 Uscaciune vaginala

 Tulburari de somn
 Simptome 2

 Schimbari bruste de dispozitie

 Depresie
 Tulburari de memorie si concientrare
 Simptomatologie somatica
 Incontinenta urinara
 Disfunctii sexuale
 Tratament

 Pentru ciclurile neregulate sau

abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu
doza redusa de estrogeni: 20µg EE+ noretisteron
acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si
regleaza ciclurile
 Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de endometru
 Cresc densitatea osoasa
 Au efect contraceptiv
 Contraindicatii ale COC

 Fumat
 Patologie hepatica
 Trombembolism,boli cardio-vasculare
 Cancer de san
 Sangerare vaginala neexplicata
 Tratament 2-Progestative (fara asociere de
estrogeni)

 Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, Duphaston

 Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl,
Linestrenol
 DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel
 Recomandate in special la persoanele care fumeaza sau au risc
cardio-vascular crescut
Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc
fluxul menstrual

 AINS: acid mefenamic ( Vidan®)

 Acid tranexamic ( Exacyl®)
 Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /zi
 Clorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in perfuzie,
per os
 Ablatie de endometru CAVATERM sau clasic cu
rezectoscopul
 Investigatii

 Pentru menoragie se va efectua o ecografie endovaginala

eventual cu contrast ( injectare de ser fiziologic sau gel)
pentru a diagnostica:
 Polipi endocavitari
 Fibroame endocavitare
 Endometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazie
 Adenomioza
 In primele 3 situatii se recomada in continuare o
histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor
intracavitare sau
 -biopsie de endometru pentru suspiciunea de hiperplazie
 Tranzitia catre menopauza

 1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica

instalarea menopauzei
 Varsta la care s-a instalat menopauza la rudele de
gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un
determinism genetic)
 Tratamentul de substitutie hormonala

 Tratamentul de substitutie hormonala incearca sa

compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni
si progesteron
 Cel mai mare studiu: Women Health’s Initiative
(WHI)
 Tratamentul de substitutie hormonala

 Avantaje:
 Ameliorarea simptomelor menopauzei
 Cresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de osteoporoza
si fracturi
 Riscuri:
 Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul
nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu
progestativele
 Creste riscul de trombembolism venos
 Creste riscul de cancer de san in administrarile prelungite de
EP ( >5ani)
 Creste patologia veziculei biliare
 Tratamentul de substitutie hormonala

 Beneficii si riscuri incerte:

 Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovar

 Scade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitive

 Beneficii certe:
 Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei
vasomotorii si genito-urinare
Tratament alternativ la
Tratamentul hormonal

 Antidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)

 Gabapentina 300-900mg/dl
 Clonidine 0,1-0,2 mg/dl
 Vagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile
vasomotorii, bufeuri, transpiratii
 Vitamina E 400-800IU/dl
 Produse pe baza de soia sau alti fitoestrogeni
 Estrogeni vaginali pentru simptomele genito-urinare
(estriol: Ovestin®, Colpotrophine®)
 Densitatea osoasa

 Prin reducerea turn-overului osos si ratei de

resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea
osoasa indusa de menopauza la aproape toate
femeile
 Tratamentul postmenopauzal cu estrogeni
+/- progesteron, creste rapid densitatea
osoasa
 La nivelul coloanei cu 4-6%
 La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%
 Scazand riscul de :
 Fracturi vertebrale cu 50-80%
 Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte
fracturi periferice cu 25-30%
 Tratament alternativ la tratamentul hormonal
care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi

 Bifosfonati:
 Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamana

 Risedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamana

 Ibandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau 3mg la

fiecare 3 luni iv
 SERM ( Selective Estrogen Receptor
Modulator)
 Raloflexine 60 mg/zi
 Tratament alternativ la tratamentul hormonal
care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi

 Hormon paratiroidian:Teriparatide 20µg/zi sc

 Creste activitatea fizica
 Aport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)
 Vitamina D 400-800 iu/zi
 Riscuri definite

 Cancer de endometru ( cu estrogeni fara

progestative)
 Trombembolism venos
 Cancer de san
 Patologie de vezicula biliara
 Cancer de endometru
(cu estrogeni fara progesteron)

 ↑x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt

(1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara
progesteron
 ↑x10 riscul de cancer de endometru pe termen lung (
>10 ani)
 Trombembolismul venos

 ↑x2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele

de estrogeni
 WHI indica ↑x2 riscul de trombembolism venos si
trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estro-
progestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la
cele care folosesc doar estrogeni
 Cancer de san (sub estro-progestative)

 ↑riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni

singuri
 Utilizarea T.hormonal se substitutie
 pe termen scurt (<5 ani) nu creste semnificativ riscul de
cancer de san
 Pe termen lung (>5 ani) ↑cu 35% riscul de cancer de san
 Tratamentul cu estro-progestative cresate riscul de cancer de
san mai mult decat progestativele singure
 In studiul: “Cordul si Tratamentul de substitutie estro-
progestativa”, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de
cancer de san a crescut cu 27%
 Patologia biliara si THS

 THS ( estrogeni orali in postmenopauza)↑x 2-3 ori

riscul de litiaza biliara sau colecistectomie
 WHI :THS cu estrogen-progestative ↑cu 67% iar THS
cu estrogeni singuri ↑cu 93% riscul de
colecistectomie
 THS transdermic nu pare a creste acest risc
 Riscuri sau beneficii probabile sau incerte

 Risc de coronaropatie/AVC
 Cancer colo-rectal
 Tulburari cognitive, dementa
 Cancer de ovar /alte patologii
 Risc de coronaropatie/AVC

 Estrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului

de coronaropatie
 Estrogenii exogeni ↓LDL colesterolul si
 ↑HDL colesterolul cu 10-15%
 Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a)
 Amelioreaza oxidarea LDL
 Amelioreaza functia endoteliului vascular
 Valoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen activator-
inhibitor)
 Risc de coronaropatie/AVC

 Administrarea de estrogeni influienteaza

defavorabil:
 Alti biomarkeri de risc cardio-vascular
 Stimuleaza nivelele de trigliceride
 Favorizeaza coagularea prin↑factorului VII, protrombina
(fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida A
 ↑nivelele de Proteina C reactiva
 Risc de coronaropatie/AVC

 Scade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa

utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de
cele care nu iau tratament hormonal
 Estrogenii sau estro-progestativele la femeile la
menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu
au demonstrat vreun beneficiu
 Cancerul colo-rectal

 THS reduce riscul de cancer de colon si de rect

 In studiul WHI cu 44% pentru estro-progestative
 In schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu
estrogeni singuri
 Declin cognitiv si dementa

 THS scade cu 34% riscul de dementa

 In studiul WHI nu s-a remarcat nici o ameliorare in
prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de
boala Alzheimer
 Cancer de ovar si alte patologii

 THS creste riscul de cancer de ovar

 THS scade riscul de DZ tip 2
 Studiul WHI sustine aceste teorii
 Recomandarea THS in postmenopauza

 Inainte de recomandare, se verifica:

 contraindicatiile la THS

 In timpul administrarii, se verifica periodic:

 Eventualele efecte secundare

 Sangerarea vaginala
 THS indicatii

 Simptome de menopauza
moderate sau severe
 Simptome Vasomotorii
 Simptomele uro-genitale in
absenta celor vaso-motorii pot fi
tratate cu estrogeni aplicati vaginal
 THS contraindicatii

 Contraindicatii absolute:
 Sangerare vaginala de cauza neprecizata

 Patologie hepatica activa

 Trombembolism venos

 Istoric de cancer de san sau endometru

 Istoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice tranzitorii

 Contraindicatii relative:
 Hipertrigliceridemie>400mg/dl

 Colecistopatii active
 Estrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile
relative
 THS contraindicatii

 O femeie sub THS care a suferit un accident

coronarian acut sau un AVC trebuie sa opreasca
imediat THS
 Tratamentul hormonal pe termen scurt

 Se administreaza <5 ani

 Scopul e de a corecta simptomatologia de
menopauza
 Daca e contraindicat va fi
inlocuit cu:
 Antidepresive
 Gabapentin
 Clonidina
 Soia
 Pentru simptomele genito-urinare: estrogeni locali –crema sau
dispozitiv intravaginal ( inel)
 Tratamentul hormonal pe termen lung

 5 ani ( in special estro-progestative)

 Candidati posibili:
 Simptomele vasomotorii persistente

 Risc crescut de osteoporoza

 Fara istoric personal/familial de cancer de san

 Contraindicatii :
 Risc cardio-vascular crescut

 Risc de cancer mamar crescut

 Risc scazut de osteoporoza

Va multumesc!