CURS 1

■ În tratamentul cu implanturi dentare, elaborarea planului de tratament este etapa cea mai
importantă!
■ Planul de tratament este direct proporțional cu statusul general și oro-dentar al pacientului și
trebuie discutat împreună cu acesta.
■ Totodată, pacientului i se vor explica etapele de tratament raportat la situația sa clinică generală
și loco-regională.

Cheia succesului în cadrul tratamentului implanto-protetic, mai ales în ceea ce privește

longevitatea implanturilor, este reprezentată/determinată si de alegerea soluției optime de tratament.
Este foarte important ca pacientul să fie informat cu privire la toate soluțiile de tratament care se pot
aplica situației lui clinice, el fiind cel care suportă atât fizic cât și financiar tratamentul propus de noi.
Cercetările privind tipurile de implant, materialele şi tehnicile utilizate în implantologia orală s-au
extins în ultimii ani datorită creşterii pieţei globale de implanturi dentare dar mai ales a creşterii cererilor
de servicii de medicină dentară cu exigențe funcționale și mai ales estetice.

Scurt istoric
Insă adevărata revoluţie în stomatologie a realizat-o implantologia orală, care a răsturnat
concepţii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari şi a adus un suflu nou în protetică, mai mult, a
generat apariţia unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow şi Per Ingvar Branemark au adus
un aport de credibilitate remarcabilă implanturilor dentare.
Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osoase, intervenţiile de sinus-lift
au contribuit la extinderea indicaţiilor implanturilor dentare şi la creşterea ratei succeselor. Implanturile
dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale în protetică:

• Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai fi necesară prepararea
dinţilor limitrofi breşei pentru o punte
• Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări protetice conjuncte
• Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări protetice conjuncte prin
inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
• Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţie implantologiei orale
prin lucrări conjuncte.
• Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin inserarea unor
implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare evitand aplicarea unor croşete pe
dinţii naturali.

Aplicatii in endodontie:
• Esecurile din endodonţie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinţii fracturaţi) duc
adeseori la îndepărtarea unor dinţi.
• Inserarea unui implant imediat postextracţional (procedeu pe care îl poate învăţa orice endodont
calificat) poate să-l salveze adeseori din situaţii neplăcute.

Aplicatii in ortodontie:
1
• Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi la pacienţi cu
edentaţii parţiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale ce
contribuie la redresarea şi/sau repozitionarea acestor dinţi. Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala
• Implanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilofacială pentru deplasarea sau stabilizarea
unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Tipuri de implanturi
• Implanturi endoosoase
• Ac
• Lama
• Surub
• Cilindru
• Implanturi juxtaosoase
Implanturi subperiostale

Etapele de tratament in implantologia orala

Consultul iniţial
• Consultul iniţial este primul pas în luarea deciziei de a realiza o procedură restaurativă pe implanturi
dentare.
• In cursul acestei şedinţe este determinat şi evaluat statusul general şi dento-parodontal al pacientului.
• Dacă terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot în această şedinţă este schiţat planul
preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:

1. Motivul/motivele prezentării
2. Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate
3. Istoricul medical general
4. Examenul clinic si paraclinic al aparatului dentomaxilar

Motivul prezentării
Cele mai frecvente motive variază de la “Nu-mi place felul în care arăt” la “Am purtat proteză timp de 37
de ani şi nu o mai suport”.
Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descrierea iniţială a pacientului. De
exemplu, un pacient poate să spună că lucrările sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate
2
descrie unele dureri în ATM care apar în timpul masticaţiei. Aceste informaţii suplimentare pot constitui
un ajutor extrem de important în diagnostic.

Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuie plasate în context.

• Implantologia orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi ale unei persoane a carei scop final
este o schimbare radicală a aspectului.
• Dacă insă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a pacientului, atunci acestea se pot
rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai ales în cazuri în care maxilarul sau
mandibula prezintă grade avansate de atrofie:
• Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă calitate sau dacă a refuzat să se
prezinte la un medic
• Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos corespunzător
• Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus la o atrofie severă a osului
• Dacă pacientul a fost supus unui traumatism
• Dacă lipsa dentară şi osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori
• Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

• O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi proceduri traumatice, pe catre
pacientul trebuie să le suporte:
• anestezia,
• uneori extracţia dentară,
• crearea patului osos receptor,
• inserarea implanturilor,
• urmărirea osteointegrării,
• confecţionarea suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică.

• Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând

• Numele comercial şi/sau generic al medicamentelor administrate
• Doza, frecvenţa şi motivele administrării
• intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele
• datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă.
• Eventual pacienta gravidă/lăuză

• In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna si data chestionarul de

sanatate
• Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie să realizeze un sumar al statusului medical
care să evalueze:
• gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
• urgenţa tratamentului oro-dentar
• necesitatea consultaţiei medicale de specialitate

! Afecţiunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie de peste 50%
prezintă:
• HTA
• Diabet de tip II
3
 • Afecţiuni cardiace
• Data ultimului examen medical general
• La fiecare 2 ani < 50 de ani
• Anual > 50 an

La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate, care, coroborat cu examenul

clinic şi paraclinic (de laborator si radiolo gic), va încadra pacientul in una din cele 5 clase de risc
chirurgical, formulate de Asociaţia Americană de Anestezie:
• Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală
• Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub control cu medicaţie adecvată,
permiţându-le o viaţă normală (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaţie antihipertensivă
menţine o tensiune arterială normală).
• Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă sau diabet insulino-dependent,
afecţiuni care împiedică unele activităţi din viaţa de zi cu zi.
• Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezintă pacienţii care
au nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienţii muribunzi, care cel mai probabil nu
vor supravieţui următoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se încadrează în clasele I şi II. Pentru
pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala fiind stabilizarea şi controlul
afecţiunii.

Analize medicale
• hemoleucograma
• coagulograma
• fibrinogen
• VSH
• uree
• creatinina
• acid uric
• bilirubina
• colesterol
• TGP
• TGO
• calciu
• Glicemie
• Sumar de urina

Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb +hematocrit + plachete sangvine
- elemente seria alba -> infectii
- elemente seria rosie -> transport O2/CO2
- hematocrit - masa el din seria rosie
- hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp
O2/CO2
- plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii)
4
Valori normale:
• Leucocite (x1000/mm3):
nn-2sapt: 9.0-30.0
femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0
• Eritrocite (x1000/mm3):
nn-2sapt: 4.1-6.1
barbati (peste 18ani): 4.5-5.5
femei (peste 18ani):4.0-5.0
• Hemoglobina (g/dl):
nn-2sapt: 14.5-24.5
barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4
femei (peste 18ani): 12.0-16.0

• Hematocrit (%):
nn-2sapt: 44-64
barbati (peste 18ani): 42-52
femei (peste 18ani): 36-48
• Plachete sangvine (x1000/mm3):
nn-2sapt: 150-450
peste 18ani: 140-400

• Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite

• sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in organe formatoare
de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of
Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003)
• proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus
• durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic)
• mecanism de actiune:
1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor)
2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Implicatii clinice
Leucocitoza (> 11.000/mm3)
A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara
B) Prezenta in cadrul infectiilor acute
C) Cauze:
i. Leucemie
ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie)
iii.Neoplasme maligne
iv.Stari toxice, coma
v. Hemoliza acuta
vi.Hemoragie acuta
vii.Necroza tisulara
viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)

Leucopenie (<4000/mm3)
A) Infectii virale/bacteriene
B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (-> deprimarea functiei maduvei rosii):

5
 i. Barbiturice
ii.Antibiotice
iii.Antihistaminice
iv.Anticonvulsivante
v. Arsenic
vi.Analgezice
vii.Antiinflamatorii

Valori scazute ale numarului de eritrocite:

i. Anemie prin deficit Fe
ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos
Eritrocitoza:
i. Primara: eritrocitoza eritremica
ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina
iii.Relativa: deshidratare
Microcitoza – celule mici (< 6μm): deficit Fe, avitaminoza B6
Macrocitoza – celule > 8μm: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism
Megalocitoza – celule ovale > 9μm: anemie megaloblastica

Creatinina – in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular

i. Valori normale: 14–26 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei
ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica
iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave
Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor
i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor
ii.Valori normale: 250–750 mg/24ore
iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb
iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza

Timpul de sangerare – implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante
Hipoglicemie:
i. Carcinom pancreatic
ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala)
iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic)
iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)
Hiperglicemia:
i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi ↑ -> glicemie ↑)
ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii)
iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica , neoplasm de
pancreas
iv.Afectiuni hepatice grave/cronice

Trigliceride crescute:
a.Hiperlipoproteinemie
b.Afectiuni hepatice, alcoolism
c.Afectiuni renae
d.Hipotiroidism
e.Diabet netratat
f.Pancreatita
6
g.Boala von Gierke
h.Infarct miocardic
i. Anorexie nervoasa
Trigliceride scazute:
a.Lipopoteinimie congenitala
b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie
c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism

Hipercolesterolemie
a.Hipercolesterolemie tipul II familial
b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V
c.Afectiune hepatoceulara
d.Glomeruonefrita
e.Insuficienta renala cronica
f.Hipotiroidism
g.Diabet netratat
h.Alcoolism
i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke)
j.Obezitate

Hipocolesterolemie
a.Afectiune hepatocelulara severa
b.Boala mieloproiferativa
c.Hipertiroidism
d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie
e.Anemie cronica
f.Arsuri grave
g.Infectii acute

Contraindicatii absolute
1. Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare
2. Lupus eritematos diseminat
3. Discrazii sanguine sau coagulopatii
4. Tumori maligne regionale
5. Boli metastatice

- Osteoradionecroze
- Abuz de alcool sau droguri
- Tulburări psihice severe
- Boli acute
- Graviditate
- Pacienţi nemotivaţi
- Boli metabolice decompensate

Contraindicatii relative
• Cardiovasculare: HTA, angină pectorală,IM, insuficienţă cardiacă, endocardita bacteriană
• Endocrinopatii: DZ, afecţiuni tiroidiene, afecţiuni ale suprarenalelor
• Hematologice: anemii, policitemii, afecţiuni leucocitare
7
• Afecţiuni pulmonare grave
+
• Afecţiuni hepatice: ciroza
• Afecţiuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperparatiroidism,displazia fibroasă,boala Paget,
mielom multiplu
• Afecţiuni ale SNC: epilepsia
• Pacienţii cu proteze de şold, alte proteze ortopedice

Factori de risc
• Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogeneză imperfecta)
• Pacienţi imunodecompensaţi datorită infecţiei HIV
• Dependenta de alcool sau de alte droguri
• Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta
• Pacienţi necooperanţi sau cu afecţiuni grave psihice

Tabagismul
Tabagismul
-> 1. Altereaza sinteza şi acţiunea PMN cu effect antibacterian (Actinobacilluys Actinomycetem
concomitants,Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas Gingivalis)
-> 2. Inhiba secretia salivara
-> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase
-> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific
-> 5. Produce vasoconstrictie
-> 6. Ischemie
-> 7. Inhiba producerea de fibrinogen
-> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara

In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte documentate statistic:

• studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70% rata de succes (Bain, Moy 1993)
• 70% rata de succes – os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBruyn 1995)
• c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; nefumatori -> 1/10 esecuri

Determinarea statusului orodentar

• După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului orodentar al pacientului.
• Aceasta include o discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite in trecut şi un examen clinic
minuţions al regiunii oro-faciale.
• Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor realiza atât fotografii exobucale şi
endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu.
• Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul mucoasei care acoperă crestele
alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual.
• In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contra indicatile locale pentru
realizarea tratamentului protetic pe implanturi

Contraindicatii locale

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

1 Igienă bucală deficitară
2 Prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare
8
3 Neoplasme maxilare sau stări precanceroase
4 Afecţiuni ale mucoasei bucale
5 Procese inflamatorii locale
6 Ofertă osoasă insuficientă
7 Pat osos slab din punct de vedere calitativ
8 Status cervico-oro-facial postradioterapie
9 Oferta osoasa deficitara
10 Parodontite marginale netratate -> infecţii locale
11 Resturi radiculare
12 Infecţii locale cu localizare osoase
13 Patologia partilor moi
14 Xerostomia/flux salivar redus(agenţi anti-microbieni, igienă)
15 Bruxism

Evaluarea dinţilor restanţi

• Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză indispensabilă stabilirii planului de
tratament prin implanturi dentare, în situaţia unei conexiuni dento-implantare.
• Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau în combinaţie cu dinţii
stâlpi naturali. Criteriile după care sunt analizaţi dinţii restanţi implicaţi în restaurarea protetică pe
implanturi sunt:
• mobilitatea
• dimensiunea coroanei
• raportul coroană/rădăcină
• poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al protezei
• prezenta sau absenţa cariilor
• configuraţia radiculară
• aria suprafeţei radiculare
• statusul endodontic
• statusul parodontal

Mobilitatea
• Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şirotaţional, mobilitate care
depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă, diametru, formă, poziţie, precum şi de
tipul osuluialveolar înconjurător.
• Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi56-108μ în sens vestibulo-oral, şi
se datorează ligamentului periodontal.
• Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10μ în sens orizontal, şi se
datorează elasticităţii osului alveolar.
• O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal pe un implant va suferi sub
acţiunea forţelor ocluzale o mobilizare care va tinde să tracţioneze spre mezial stâlpul implantului. De
aceea,primul criteriu în realizarea unei ancorări mixte este: mobilitatea clinică a stâlpului natural să fie cât
mai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa.
• Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.

Dimensiunea coroanei
• Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de diametrul şi înălţimea stâlpului.
• Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii datorită suprafeţei mai întinse de contact cu
proteza.

9
• Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redus interarcadic. Intr-o astfel de
situaţie se recurge la intervenţii de alungire a coroanei clinice pentru obţinerea unei retenţii favorabile,
mai corect decât includerea ca stâlpi suplimentari a unor dinţi vecini, caz în care ar avea de suferit
igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.
• Coroanele cu dimensiuni reduse necesită o preparare cu pereţi cât mai paraleli şi realizarea de
elemente suplimentare de retenţie, cum ar fi canale, cavităţi, puţuri, care au şi rol antirotaţional.
• Lipsa de retenţie a stâlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar,
problemele care apar sunt caria stâlpului şi suprasolicitarea implantului.

Raportul coroană-rădăcină
• Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal până la
limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rădăcinii implantate în os.
• Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă atunci când asupra restaurării protetice vor
acţiona forţe laterale, excentrice, în timpul funcţiilor aparatului dento-maxilar.
• Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul
marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se reduce porţiunea de rădăcină implantată în os, cu
atât se amplifică momentul forţei la nivelul pârghiei, cu efecte distructive.
• Raportul coroană-rădăcină maxim admis atunci când dintele respectv se utilizeaza ca stâlp într-o
restaurare mixtă dento-implantară este de 1:1.

Poziţia şi axul dintelui stâlp

• Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie: rotatie, extruzie, egresiune.
• Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planului protetic.
• Tratamentul poate consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp, recurgerea la terapie
endodontică sau ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el modificări de poziţie.
• Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserţie a protezei, a ariilor de
contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de la nivel ocluzal către suportul parodontal.

Prezenţa cariilor
• Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de inserarea implantului şi nu după
perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni necesare integrării implantului caria
dintelui stâlp poate progresa, ajungand chiar sa impuna modificarea planului de tratament (necesitatea
unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv coronoradicular,
tratamentul abceselor, leziunilor periapicale, etc.), mergând până la necesitatea extracţiei dintelui.
• Dacă după îndepărtarea structurilor carioase se constată că este necesară terapia endodontică,
obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de inserare a implantului pentru a
putea realiza mai uşor diagnosticul diferenţial al unei eventuale complicaţii post-endodontice cu un a
post-chirurgicală.

Configuraţia radiculară
• Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dintelui de a rezista forţelor care
acţionează asupra lui.
• Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusă de a suporta încărcătura ocluzală în cazul unei
restaurări protetice fixe. In aceste situaţii se indică suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau
inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinţi stâlpi alături de dintele
natural respectiv.
• Rădăcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe
de altă parte, această configuraţie radiculară face dificilă o intervenţie endodontică eventual necesară.

Aria suprafeţei radiculare

10
• In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare, cu atât este mai bun sprijinul
parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun decât dinţii anteriori din acest punct de vedere.
• Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru primul molar maxilar
pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin parodontopatie determină o reducere cu 30% a
suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.
• In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ şi regula conform căreia suprafeţele radiculare ale
dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin egală ca valoare cu suma suprafeţelor radiculare ale dinţilor lipsă.
• Când breşa edentată corespunde la 2 sau 3 dinţi absenţi devine necesară inserarea mai multor
implanturi, nu atât pentru a compensa suprafaţa radiculară pierdută, cât pentru a împiedica realizarea
unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescută.

Statusul endodontic
• Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dentoimplantară trebuie să prezinte un status
pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal.
• Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinţei
pulpare în timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.
• Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul întrebării, cel mai prudent este
să fie realizat un tratament de canal.
• Când se indică rezecţia apicală, se evită utilizarea amalgamului ca material de obturaţie retrogradă
pentru a nu apărea în regiune produşi de coroziune care pot interacţiona cu metalul implantului.

Statusul parodontal
• O atenţie specială trebuie avută în cazul când dintele stâlp are nevoie de intervenţii de chirurgie
parodontală deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului.
• De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice parodontale a dintelui stâlp înainte de inserarea
implantului.
• Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui implant.
• Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de contaminare, înainte de inserarea
implantului se administrează antibiotice pentru a diminua flora bacteriană sulculară.

Evaluarea câmpului osos primitor de implant

Oferta osoasă trebuie cunoscută şi apreciată preoperator pentru a nu avea surprize şi mai ales pentru a
şti spre ce tip de implant ne orientăm. De asemenea trebuie cunoscută distanţa până la obstacolele
anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular şi gaura mentonieră.

Examenul clinic al câmpului osos

Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia grosimea şi fermitatea ţesuturilor ce
acoperă osul.
După vizualizare se poate dirija opţiunea, dar poate apărea surpriza ca sub mucoasa înaltă şi groasă să
existe mult ţesut hipoplazic şi nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare.
Vom examina predilect următoarele zone:
• fosa canină
• fosetele incisive
• sinusurile nazale anterioare (reper osos şi radiologic)
• apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară
• protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi linguală
11
, apofizele genii superioare şi inferioare pe faţa linguală)
• depresiunea fosei sublinguale
• creasta milohioidiană (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea mucoasei care acoperă osul.

Astfel, o mucoasă flotantă în jurul implantului conferă un prognostic nefavorabil protezării pe implant,
impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal
(pentru implantul subperiostal).
Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie obţinerea unei benzi de gingie cheratinizată, favorabilă
zonei de emergenţă a implanturilor.

Pentru a evita apariţia erorilor în aprecierea ofertei osoase prin palpare se poate folosi un compas osos.
Acesta este un instrument asemănător unui compas, ale cărui vârfuri sunt orientate perpendicular pe
braţe si sunt folosite pentru a perfora mucoasa în scopul aflării grosimii reale a osului.
La partea inferioară prezintă o scală gradată în milimetri. Această metodă nu are acurateţea unui examen
computer tomograf, însă poate fi folosită în situaţii clinice cu un grad de dificultate scăzut, fiind totodată
şi mult mai puţin costisitoare.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe detalii despre cantitatea şi calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
• Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
• RIO cu reţea
• Ortopantomografia – cea mai importantă
• Radiografii laterale ocluzale
• Tomografie computerizată (CT)
• Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă, în zona vizată pentru inserarea
implantului.
Este indicată în situaţia în care pacientul prezintă sensibilitate deosebită la radiaţie (post extirpări de
tumori).

Ortopantomografia
• Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului dento-maxilar şi asupra calităţii şi
cantităţii ofertei osoase.
• Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece distanţele de pe radiografie nu
corespund cu distanţele reale datorită diferitelor angulaţii ale elementelor anatomice faţă de raza
incidentă şi faţă de film.
• Totuşi, pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se foloseşte
metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si
se aplică bilele. Se realizeaza din acrilat o gutieră care include bilele.
• Problema este distanţa faţă de creastă, deci grosimea mucoasei. Se apreciază prin măsurarea
diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie şi apoi a distanţei relative de la bilă la creasta osoasă.
• In această metodă imagistică se folosesc bilele şi nu altă formă deoarece bilele rămân rotunde în
proiecţie, indiferent de unghiul făcut de raza incidentă cu filmul radiologic.
• Rezultatele cele mai bune le dă utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte decât cele oferite de
ortopantomografie.

12
• Această metodă are şi avantajul că poate folosi gutiera acrilică după îndepărtarea bilelor ca ghid de foraj
al neo-alveolelor, dar şi ca ghid de paralelism pentru acestea, în funcţie de dinţii restanţi şi de celelalte
neoalveole.

Radiografia laterală
Radiografia laterală poate oferi date despre înălţimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile
metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinţi, asemănător tehnicii Bite-Wing, putându-
se evalu a astfel:
• diametrul V-O
• grosimea corticalei osoase
• structura osului medular (calitativ) şi gradul de mineralizare al acestuia
Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularităţilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul
bilelor metalice.

Tomografia computerizată (CT)

CT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare corectitudine dimensională. CT
prezintă de asemenea avantajul realizării pe calculator a unei
evaluări tridimensionale a ofertei osoase, precum şi realizarea unei simulări 3D a oaselor maxilare. In
afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi analizată şi structura osului, ca şi
combinarea calităţii osoase cu exactitatea dimensională pentru măsurarea precisă a corticalei, a osului
compact şi evaluarea precisă a grosimii osului de calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la obstacolele anatomice de importanţă majoră
(canal mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative, deoarece
recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte plasarea implantului,
ceea ce implică un risc de eroare în ceea ce priveşte aprecierea topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin
metoda CAM.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide atunci când organismul este
introdus într-un câmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obţinute prin
CT, şi anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate în lipide şi apă
apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt suficient de
clare sau nu oferă informaţiile dorite.

CT oferă informaţii false privind situarea canalului mandibular în 2% din cazuri datorită osului osteoporotic
cu trabecule foarte largi şi unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.
RMN reuşeşte să identifice canalul prin sesizarea diferenţei dintre cantitate a de ţesut grăsos din osul
spongios şi cea din interiorul canalului mandibular.
RMN nu este însă utilă pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de
fineţe a unor afecţiuni osoase sau dentare

Contraindicaţii ala RMN: gravide în primul trimestru, purtătorii de peace-maker, prezenţa de corpuri
metalice în zonă, claustrofobie
• Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interfeţele aer/ţesuturi moi sau os/ţesuturi
moi (0,5mm)
• Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxidabile, pulberi metalice în glassionomeri

13
Bilanţul preprotetic şi estetic
Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificială, pentru suprastructura
protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în
dinamică.
De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele care să se
monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul parţial programabil.

Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor gnatologice.
Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili
locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai implanturilor.
Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei
viitoare suprastructuri.
In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate fi utilizată
şi intraoperator pentru poziţionarea implanturilor.

Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:

• evaluarea spaţiului interarcadic
• analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
• statusul arcadelor
• formele crestelor alveolare
• examinarea protezelor vechi
• numărul şi topografia dinţilor absenţi
• studiul temeinic al ocluziei

Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei, deoarece o
reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către
pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontală maxilară şi prin
inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulţumiri.
Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie a maxilarului.
De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare a dinţilor artificiali care
să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine.
Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.

Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea
protetică pe implanturi devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două implanturi şi
supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor care delimitează
breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor colaterali,
tipul liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie ţinut cont.
Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile pentru implant
şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte adezivă (colata).

Biomateriale utilizate în practica implantologică

Curs 2

14
European Society of Biomaterials defineşte termenul de “biomateriale” ca fiind “materiale fără viaţă,
utilizate în domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interacţiune cu
sistemul biologic”(Wagner, 1991)

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

• In cursul anilor s-a încercat utilizarea unuinumăr variabil de materiale pentru confecţionarea
implanturilor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite proprietăţi obligatorii ce se
impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung.

• O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate locală şi
generală. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice şi/sau radioactive.
• In general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcţional,
rezistente la coroziune, şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.

Biocompatibilitatea
• Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze, în anumite limite, fără a
determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el, inserat în intimitatea lui.
• Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este biocompatibil dacă la nivelul
unui organism viu produce doar reacţii dorite sau tolerate” sau “un material cu o biocompatibilitate
optimă nu produce reacţii tisulare nedorite”.
• Există mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absolută este o utopie” (Williams).

• Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase îl ocupă
aliajele metalice deoarece au proprietăţi rezistive crescute (rezistenţă la compresiune, încovoiere,
tracţiune, etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului forţele fiziologice care se exercită la acest nivel.
• In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale pentru implanturile
endoosoase, la ora actuală se preferă implanturile confecţionate din titan pur şi aliaje de titan.

Titanul
• Titanul şi aliajele sale au devenit în ultimul timp de neînlocuit în multe domenii tehnice, şi
chiar şi în medicină.
• Acest material a atras atenţia lumii stomatologice prin proprietăţile sale deosebit de avantajoase:
• biocompatibilitate, conductibilitate termică redusă, densitate scăzută, rezistenţă la coroziune, preţul de
cost fiind de patru ori mai scăzut decât al aurului.
• Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) şi
Hofmann (1985), care utiliz ează un aliaj al titanului (TiAl6V4).
• Proprietăţile chimice şi biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi.
• Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic, grosimea lui ajungând într-un minut la 100A, şi
creşte până la 2000A după o perioadă mai mare de timp.
• Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de titan, unii autori recomandă acoperirea implantului
cu oxid de zirconiu, care-i conferă însă o culoare închisă (implanturile Bio-Lock).
• Una din proprietatile care deosebesc titanul de celelalte metale care fac parte din sfera biomaterialelor
este stabilitatea fizico-chimica in timpul turnarii.

Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasa

• Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizări în
domeniu.

15
• Ceramica pe bază de oxid de aluminiu se deosebeşte esenţial de metale. Astfel, implanturile din
ceramică aluminoasă au o duritate extrem de crescută, care permite o eventuală prelucrare doar cu
instrumente diamantate, sub jet de apă, şi o rezistenţă la
compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de ZrO2 (TCS)

• Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse în categoria implanturilor de stabilizare
endoosoasă a dintilor parodontotici . Au o rezistenţă mecanică corespunzătoare şi o biocompatibilitate
recunoscută. Tijele se inseră proximal, în raport cu dinţii naturali.
• Ceramicile aluminoase şi cele pe bază de oxid de zirconiu produc osteogeneză de contact, deci în jurul
implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
• In ultima vreme se incearca introducerea pe piata a implanturilor endoosoase realizate exclusiv din oxid
de zirconiu. Este posibil ca pe viitor aceste implanturi chiar sa le inlocuiasca pe cele realizate din titan,
insa momentan studiile clinice sunt insuficiente.

Materiale utilizate in tehnicile de aditie osoasa

• In tehnicile de augmentare osoasă (numite şi regenerare osoasă ghidată – ROG) se utilizează cu
precădere două tipuri de materiale: materiale de adiţie şi membrane de
regenerare.
• Si la ora actuală acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare şi perfecţionare, experimentându-
se în permanenţă noi tipuri de materiale care să întrunească cât mai multe dintre condiţiile cerute.

Materiale de adiţie osoasa

In ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată sunt utilizate tot mai des în diferite situaţii
clinice.
Astfel se poate obţine:
• un substrat osos favorabil inserării implanturilor
• un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
• refacerea unor defecte osoase

A. Materiale autologe
• Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de ţesut osos recoltate
la acelaşi individ. Mai exact sediul de recoltare şi locul de inserare aparţin aceluiaşi individ (organism).
Această tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă vreme.
Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în:
• intraorale
• extraorale

Transplantele autologe intraorale

• Transplantele autogene de dinţi au fost practicate de foarte mult timp, dinţii aceluiaşi individ fiind
replantaţi sau transplantaţi se încorporează în os, cu timpul însă apare resorbţia rădăcinii lor. Transfixarea
acestor dinţi le poate prelungi într-o oarecare măsură persistenţa pe arcade, procedeul neinfluenţând
însă resorbţia rădăcinilor.
• Există şi posibilitatea efectuării unor osteo-dentotransplante autogene, când reuşitele sunt mai
longevive dacă interfeţele transplantului sunt exclusiv osoase.
• Sediile de recoltare intraorală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele edentate.

16
Transplantele autogene extraorale
• In recoltările extraorale se preferă spongioasa şi medulara din creasta iliacă, datorită potenţialului
osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezintă avantajul că fragmentele osoase obţinute sunt suficient
de mari, sunt constituite dintr-o corticală şi un miez spongios asemănător ca dispoziţie structurală cu
oasele maxilare.
• Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei şi calota
craniană.

B. Materiale alogene
Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere genetic ai aceleiaşi
specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de os :
• spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat din capul
femural
• os alogen refrigerat şi uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)
• os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

• Prin refrigerare şi uscare se obţine o scădere marcată a antigenităţii produsului.

• Demineralizarea osului alogen refrigerat şi uscat oferă prin efectul eliberării unor proteine inductive –
bone morphogenic proteins (BMP) – o creştere marcată a potenţialului osteogen. BMP-urile stimulează
formarea de os prin osteoinducţie, favorizând diferenţierea celulelor primare nediferenţiate în
osteoblaşti.
• Din acest motiv, DFDBA are proprietăţi osteoinductive, pe când FDBA are caracter osteoconductiv.

C. Materiale de aditie heterologe (xenogene)

• Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este
PepGen P-15 (Ceramed, SUA).
• Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi
ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

D. Substituenţi sintetici de os
• In istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent
sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau în urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne
erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar
după 20-30 de ani de la inserarea materialului nu apărea nici o reacţie.
• De altfel există o tendinţă de a reactualiza metoda, bineînţeles, cu produse mai sofisticate decât CaSO4.
Un exemplu în acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care conţine 35% sulfat de
calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle

• Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat , care influenţează pozitiv cristalizarea
hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ, care detemină precipitarea dirijată a proteinelor de pe suprafaţa lor.
• Datorită faptului că stratul superficial al biosticlelor prezintă un grad variabil de solubilitate, în funcţie
de compoziţia chimică succesul lor pe termen lung este redus. Prin creşterea conţinutului de elemente
alcaline se obţine o reactivitate osoasă superioară, dar care concomitent creşte şi solubilitatea
biosticlelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic (TCP)

17
• Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogenfosfat de calciu şi carbonat de
calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar printr-o încălzire continuă la 1370ºC se realizează trecerea fazei beta-
TCP în faza alfa-TCP.
• Ceramica pe bază de TCP mai este folosită şi în terapia defectelor din otochirurgie şi traumatologie ca
suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicină) în terapia osteomielitelor.

Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasa

• In regenerarea osoasă ghidată (ROG) se utilizează constant o serie de folii din diferite materiale (care se
resorb sau nu în timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt
cunoscute sub numele de membrane.
• Asadar membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile
care separă defectul osos refăcut sau nu cu materiale
autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
• Pe lângă rolul de contenţie al implanturilor de adiţie, membranele împiedică proliferarea celulelor
epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare
osoasă de calitate.

Membranele se utilizează în următoarele situaţii clinice:

• terapia recesiunilor gingivale şi a furcaţiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de
parodontopatii marginale
• umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afecţiunilor parodonţiului apical
• alte situaţii în care defectele osoase apărute după pseudotumori inflamatorii, traumatisme, etc.
necesită o ROG
• corecţii ale suprafeţelor periimplantare şi terapia periimplantitelor
• tehnici de augmentare a rezervei osoase în implantologia orală

In funcţie de materialul din care sunt confecţionate, membranele se clasifică în:

• neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care
trebuie îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenţie
• resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau
lactic) sau naturale (ex. Colagen) şi care nu necesită a fi îndepărtate printr-o nouă intervenţie

Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă

• Pentru mărirea stablităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care conferă o fixare primară a
acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare, compresiunea periferică a mucoasei) au fost
imaginaţi pini de dimensiuni reduse care se inseră prin membrană intraosos realizând o fixare mecanică
mai bună a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparaţi cu pionezele.

Pinii pot fi:

• neresorbabili – din titan
• Frios (Friatec, Germania)
• Memfix (Institute Straumann, Elveţia)
• Resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)
• Resor-Pin (Geistlich, Elveţia)
• Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor conferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare tisulară ghidată:
• diminuă semnificativ complicaţiile postoperatorii:
expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei

18
 • simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării membranei prin mijloacele
convenţionale
• simplifică traseul inciziilor care nu mai trebuiesc făcute larg pentru a se acoperi porţiunile libere
ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutilizării pinilor

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenţii chirurgicale.
Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare două intervenţii chirurgicale (una de inserare şi alta
de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor protetice - după
câteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenţiile trebuiesc făcute respectând anumite reguli şi
condiţii de asepsie şi antisepsie.

Materiale si dotare minimă

Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii cli nice de specialitate, unde există de obicei condiţii
standardizate, sau în anumite cabinete stomatologice care la rândul lor trebuie să beneficieze de anumite
condiţii minime:
• pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile
• unit dentar echipat cu micromotoare
• fiziodispenser
• sursă de lumină UV bactericidă
• sisteme moderne de aspiraţie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica în:

• clasice de chirurgie dento-alveolară
• specifice

Din prima categorie amintim:

- bisturie,
- sonde parodontale,
- depărtătoare,
- decolatoare,
- elevatoare,
- chiurete alveolare,
- foarfeci,
- sindesmotoame,
- pense port-ac
- câmpuri şi comprese sterile,
- fire de sutură,
- canule de aspiraţie,

Dintre materialele specifice enumerăm:

• truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant,
• freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamă,
cilindru, şurub, etc.),

19
• dispozitive indicatoare de paralelism,
• chei şi portchei,
• portimplanturi,
• dispozitive indicatoare de adâncime,
• implanturi şablon,
• stâlpi analogi,
• şuruburi de cicatrizare, etc.

Anestezia
Osul nu are o inervaţie senzitivă proprie (Bert, Picard,Toubae). In implantologia orală neinvazivă se
practică anestezia locală (vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională.
Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel
încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie asigurând astfel
decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient
persistenţei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera
confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regională este uneori contraindicată!! deoarece:

a) în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel nervul
alveolar inferior. Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv, care clinic se manifestă
prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariţia unei sensibilităţi la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculară periferică a nervului alveolar inferior
la spina lui Spix poate fi interpretată greşeală, de către expert, în situaţia lezării acestui nerv.
b) în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat în
canalul incisiv, structură descrisă dar inconstantă. Cele mai multe intervenţii se derulează sub anestezi e
locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la găurile mentoniere.

Anestezia generală se utilizează ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi şi mai ales în procedeele
invazive ale implantologiei orale.

1. Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator. El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor
mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstanţă de locul de implantare, atat mezial cat si
distal, astfel încât după decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai favorabilă
prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor. Este recomandabil ca incizia să fie continuă,
în acelaşi timp secţionându-se atât gingivo-mucoasa cât şi periostul. Pentru aceasta varful lamei
bisturiului va fi in contact permanent cu osul.
Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul
inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei
edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la
incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv
vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care
faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil
aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea meziodistala
a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a

20
unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se
realizeze cu blândeţe, şi în general comportamentul medicului faţă de ţesuturile moi să fie foarte atent,
fără traumatism excesiv.
Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor generator de stres) şi vindecarea va fi greoaie cu
riscul formării unui hematom sub lambou, sau într-un caz nefericit de suprainfecţie a plăgii şi
compromitere a intervenţiei chirurgicale.

2. Marcarea
• Marcarea este a doua etapa şi constă în marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul, având
rolul de ghidare a instrumentar ului de forare pentru fazele următoare.
Forarea se execută de obicei cu o freză sferică sau cu taietura transversala.

3. Forarea primară a neoalveolei

• După marcare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului osos, operaţiune care se real izează cu
un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu două tăişuri
• Burghiul este confecţionat din oţel rapid a cărui parte activă a fost tratată cu titan. Acest burghiu nu a
fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în timpul găuririi făcându-se extern. Canalele elicoidale uşurează
evacuarea aşchiilor (“rumeguşului osos”).

4. Verificarea paralelismului
• După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat
din oţel inoxidabil
• Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru 1,5mm în gaura frezată anterior,
extremitatea opusă a cuiului de paralelism putând fi comparată fie cu dinţii vecini (în cazul
în care există) fise cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.

5. Alezarea
Alezarea se realizează cu un burghiu special denumit freza spadă, prevăzut cu răcire internă şi format din
două segmente distincte:
• partea activă cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat
• coada adaptabilă la piesa unghi

Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se realizează evacuarea “rumeguşului osos”
şi a lichidului de răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia.
Frezele spada se folosesc succesiv in ordine crescatoare, de la diametrul cel mai mic (2 mm) pana la
diametrul corespunzator implantului ce urmeaza a fi inserat.

6. Teşirea cilindrică
• Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va fixa porţiunea lisă (nefiletată) a
capului implantului. Intrumentul cu care se face această operaţie se numeşte teşitor cilindric:
• Partea activă a teşitorului este prevăzută cu o porţiune cilindrică care serveşte la ghidarea
instrumentului în timpul prelucrării. Teşitorul este prevăzut cu răcire internă şi cu un canal radial care
marchează adâncimea de lucru.

7. Tarodarea
• Tarodarea este operaţiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului şi constă în realizarea
filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de forma unui şurub 3 canale longitudinale
necesare pentru mormarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.
• Tarodarea este necesara numai in cazul inserarii implantului intr-un os cu densitate crescuta – de
exemplu la mandibula in portiunea interforaminala.
21
• Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru tarodarea mecanică se foloseşte o piesă
intermediară între tarod şi piesa unghi).
• Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se facă manual, lent şi cu răcire
externă. Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilară se foloseşte cheia tubulară. In celelalte
regiuni se foloseşte cheia cu clichet.

8. Montarea implantului
• Inainte de montarea implantului alveola trebuie spăl ată cu jet sub presiune pentru antrenarea şi
eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
• Implantul fiind steril în momentul inserarii in neoalveola, mâinile medicului nu trebuie să vină în contact
direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrării.

• După o perioadă de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se îndepărtează mucoperiostul din dreptul şurubului
de cicatrizare, apoi se montează bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataşat de bont sau fixat
cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului fixându-se pe implant şi solidarizându-se cu
acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:
• Reduce la minim timpul de lucru al practicianului
• Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima
• Se reduce timpul de tratament la minim
• Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui ligament
periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori
conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta
pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a
vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar)
• Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic
endobucal

Insertia implantului surub imediat postextractional

Inserarea implantului imediat postextracţional

• Această tehnică particulară va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor
obţinute prin procedura clasică cu condiţia respectării stricte a indicaţiilor şi a protocolului operator.

Tehnica
• O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie adoptată este extracţia şi plasarea unui implant
endoosos se procedează în maniera clasică la analiza preimplantologică. Este foarte
importantă verificarea masei osoase vestibulare.

22
• Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică. Dintele trebuie extras
într-o manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie de orice ţesut patologic (dacă există dubii
este de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată minuţios integritatea pereţilor alveolari,
analizată şi determinată poziţia implantului în raport cu rădăcina extrasă.

• Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia
impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras,
pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura
longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.
• Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei şi poate fi chiar mai mare dacă este
posibil.
• In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare şi/sau membrane, dacă diametrul
implantului este mai redus decât cel al dintelui natural extras sau dacă există o dehiscenţă.

Avantaje
1. o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia implantului
2. se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce la obţinerea unui rezultat
satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât şi estetic
3. posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care resorbţia previzibilă a
crestei, după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie
4. evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare cantitate de căldură
5. reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului
6. mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creşterea
stabilităţii şi a fixării
7. plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce constituie un
avantaj funcţional şi estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact cu
dintele extras)
8. constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a dintelui decidual
cu agenezia dintelui permanent
9. conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival,
element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala
10. combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă în jurul implantului fapt ce
conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
1. poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient îndepărtate
2. alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea
în bune condiţii
3. este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniţială
satisfăcătoare a implantului

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama

A. Timpii chirurgicali de inserţie a implanturilor cilindrice

• Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale încadrate de mai multi autori

alături de implanturile şurub în categoria “implanturilor rădăcină”, deoarece din punct
de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt oarecum asemănătoare cu rădăcina naturală a
23
unui dinte.
• Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate în zona anterioară mandibulară (se bat) la pacienţi
edentaţi total.

• Ca şi caracteristici generale, implanturile cilindru prezintă un diametru în medie de

3,75mm şi lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind însă cele de 10-16mm.
• Implanturile cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluării şi distribuirii forţelor
ocluzale către ţesutul osos înconjurător.

• Pe piaţă există o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi:
sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss
(Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram şi Novoplant, etc.
• Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe
suprafaţa lor diferite straturi depuse: plasmă de titan, hidroxiapatită, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:
• 1. Intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lamboului mucoperiostal, după care urmează
modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuţite sau a exostozelor prezente la acest
nivel.
• 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce se obţine
cavitatea corespunzătoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevăzute cu marcaje, pentru a
determina lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă de forare să se efectueze splălături cu ser
fiziologic steril.
• 3. Verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul unor sonde de măsură, după care se fac spălături,
pentru a îndepărta orice particulă de os restantă după preparare
Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare (antirotationale),
cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in
aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor. Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe
lungimea si diametrul fiecarui implant cilindru.

• 4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in
concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul de
transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa
pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului,
insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de poziţionare, pe care se aplică lovituri dozate de
ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor
de implant.
• 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii
chirurgicale. Postoperator se recomandă o radiografie panoramică de control.

• In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul

circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de
paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu
antagonistii si cu dintii vecini.

B. Implanturile lamă
• Implanturile lamă sunt pe nedrept considerate de către mulţi implantologi ca implanturi endoosoase
depăşite. Unele tratate moderne de specialitate merg până acolo încât nici nu le mai amintesc. Un
implantolog cu practică îndelungată însă va recunoaşte că de foarte multe ori oferta osoasă nu permite
inserarea unor implanturi rădăcină, lamele salvând situaţia.

24
• Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp însă, ORALTRONICS produce
şi implanturi lamă de stadiul II.
• Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmann, apoi au fost perfecţionate de către
Cranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind implanturi înguste în
sens vestibulo-oral, cu o înălţime moderată, dar dimensiunea lor orizontală este foarte bine reprezentată
în sens mezio-distal.

• Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozală (colul implantului) şi un stâlp. Există
implanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi. Studii recente au demonstrat că este mult mai favorabilă
prezenţa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, deoarece această situaţie contribuie la distribuţia
mai bună a stresului ocluzal.
• Corpul implantului este fenestrat, prezentând numeroase orificii prin care în timp ţesutul osos pătrunde
contribuind astfel la mărirea suprafeţei de sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul.
• Primul autor care a propus fenestraţiile a fost Halm. Deoarece ţesutul osos rezistă în general mai bine la
compresiune decât la forfecare, designul cu orificii oferă avantaje semnificative.

• Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici şi modalitatea de prindere a stâlpului la
corp diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. In prima variantă extensia
premucozală rămâne supragingival, iar a doua variantă transformă lama într-un implant de stadiul II.
• Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel conceputa încât să contribuie la
diminuarea stresului la intrerfaţa os-implant.
• S-a constatat că un “gât” gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea transmiterii
stresului ocluzal la corpul implantului.

25
• De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie atât la reducerea
stresului la nivelul interfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului de fractură la
acest nivel.

Indicaţiile implanturilor lamă:

• 1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau “în lamă de cuţit” (suport osos clasa B).
Creasta trebuie să aibă totuşi 2,5-5mm lăţime şi o înălţime de minimum 10mm deasupra canalului
mandibular, mai mult de 15mm lungime şi o angulaţie mai mică
de 20°
• 2. Rata de implantare coroană/implant <1
• 3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens vestibulo-oral cu
condiţia asocierii unor implanturi de adiţie (augmentare osoasă)
• 4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot
beneficia de o protezare conjunctă prin punţi totale.

• Cu toate că au pierdut teren, implanturile lamă au încă indicaţii majore în reconstituirile protetice ale
edentaţiilor terminale mandibulare cu creste înguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau
mixtă pe premolari sau pe canin după o devitalizare prealabilă a
dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologică.

Montarea implanturilor lamă la arcada mandibulară

• La mandibulă, regiunea anterioară este porţiunea cuprinsă între cele două găuri mentoniere.
• Montarea unui implant lamă cu un singur bont protetic în partea anterioară a mandibulei şi a
maxilarului începe la 2-3mm de linia mediană şi urmează curbura arcadei posterioare.
• Deoarece creasta alveolară edentată este porţiunea cea mai îngustă a arcadei reziduale,
canalul începe în centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.
• Tehnica realizării canalului este diferită. Mulţi implantologi preferă să frezeze de-a lungul crestei un
canal puţin adânc, ce serveşte drept ghid şi apoi în mod gradual să-l adâncească.
• Acest procedeu este recomandat atunci când avem o cantitate suficientă de os.
• Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului şi apoi să facă o serie de orificii de-a lungul
liniei marcate, care pot fi făcute la adâncimea definitivă sau numai la jumătate din
adâncimea dorită, fiind apoi unite şi adâncite cu freza.

• Intr-o creastă tip cuţit, procedeul este total diferit. Creasta în formă de cuţit este aplatizată cu o freză
rotundă pentru a lăţi tabla osoasă ocluzală. In continuare, cu freza 700XL se realizează canalul prin mişcări
meziodistale, menţinând în tot timpul realizării canalului freza în os. Astfel tabla osoasă vestibulară şi
linguală care flanchează freza ajută la sprijinirea şi ghidarea frezei în timpul realizării canalului.
• Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulooral (1,5mm), astfel încât să permită poziţionarea lamei
în canal prin înfundarea ei prin presiune normală aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va
depăşi cu mult dimensiunile lamei.
• După realizarea canalului şi spălarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu-zisă a lamei
prin loviri cu un instrument adecvat, în formă de baionetă şi un ciocan din teflon, până ce se obţine o
înfundare completă a acesteia până la nivelul umărului lamei ce se va “odihni” pe os.
• In situaţia în care una din extremităţile distale ale lamei nu a fost înfundată suficient în os, se poate
utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umărul lamei.
• In situaţia aplicării lamelor în crestele foarte înguste tip cuţit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoasă
din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a preîntâmpina fracturarea acesteia.
• In tot timpul executării manevrelor de introducere a lamei în canal se va susţine mandibula de către
asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxaţii ale ATM.
• Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru montarea lamei în regiunea laterală, cu amendamentul că
în această regiune se indică lame cu două bonturi protetice, precum şi
26
adaptarea lamei prin îndoire la forma arcuită a canalului ce respectă curbura mandibulară.

Montarea implanturilor lamă în osul maxilar

• Montarea implanturilor lamă în regiunea anterioară a maxilarului este mai dificilă din multe
considerente.
• Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus maxilar variază, lungimea acestei regiuni este variabilă.
• In majoritatea cazurilor regiunea anterioară se întinde de la canin la canin. Uneori dimensiunile
sinusurilor variază, fiind inegale stânga/dreapta. In consecinţă, distanţa dintre extensia anterioară a
sinusului maxilar şi linia mediană poate fi diferită şi în consecinţă osul
disponibil pentru implantare asimetric în lungime de fiecare parte a liniei mediane.

• Cele trei repere majore în regiunile anterioare sunt:

– linia mediană
– fosele nazale
– gaura incisivă
• Particularitatea montării lamelor la acest nivel constă în faptul că suntem obligaţi să avem în vedere
urmărirea unui ţesut osos cu o densitate crescută, chiar dacă poziţia iniţială a bonturilor protetice ale
implantului nu este în relaţie de paralelism cu dinţii restanţi sau eventual cu celelalte implanturi.
• Acest lucru se va realiza ulterior după extragerea implantului şi angularea bontului protetic în poziţia
dorită.
• L. Linkow, pentru a rezolva edentaţia din regiunea posterioară maxilară, a imaginat şi a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respectă armonia sinusurilor maxilare.
• Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de mulţi factori. Deoarece desenul lamei este asimetric
cu capătul scurt, această lamă poate balansa. Mai mult, osul care mărgineşte sinusul este mai fragil decât
cel din regiunea caninului şi a tuberozităţii maxilare.
• Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafaţă mai mică de contact cu osul este amplasat în zona cu
trabecule mai puţine şi mai subţiri.
• Intrucât în foarte puţine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planşeului
sinusal este foarte redusă, acest tip de lamă este din ce în ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal

• Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinţii lor fiind Muller (1937) şi Strock
(1939). La apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le
aduceau patului osos – osteoliză.
• La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din
bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate.
• Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă a
implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită la
maxilar (centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantu lui subperiostal sunt la maxilar:
– suprafaţa palatină a crestei edentate
– spina nazală anterioară (SNA)
– eminenţa canină
– apofiza zigomatică

27
– proeminenţa malară
– hamulusul pterigoidian
– sinusul maxilar
– vestibulul nazal
La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura mentonieră, zonele de inserţie ale muşchilor
milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii de bază:
a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor, suprafaţa ocluzală a zonei
maxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de predominanţa osului spongios. Deşi osul
care delimitează sinusul maxilar este compact, el este de obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusul
este voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare este alcătuită din os dens compact, care se comportă
satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre
stâlpii canini, atât palatinal cât şi vestibular, până la spina nazală anterioară.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeaşi masă de ambalat din
care se va confecţiona tiparul), obţinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat în urma
amprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica
implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă de cel puţin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea
amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.
c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii impotriva forţelor laterale, trebuie să învelească
elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa palatinală, spina nazală anterioară, stâlpii canini,
creasta zigomatică şi tuberozitatea maxilară.
d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este ataşat ferm de os.
Această plasare este esenţială pentru fixarea implantului pe os.
e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor. Dacă acesta este mai voluminos şi mai greu, el este
afectat de gravitaţie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar
f) pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar numai subţiri) sau fenestrate (3-10mm lăţime, 0,5mm
gosime), să întrerupă cât mai puţin legătura per iost-os şi să permită periostului să plonjeze pe os prin
fenestraţie. Fenestraţiile şi pelotele subţiri uşurează de asemenea implantul.

• Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă, este reprezentată de

atrofia osoasă severă.
• Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetică. De multe ori,
plonjarea recesurilor sinusale în urma extracţiilor dentare generează imposibilitatea inserării implanturilor
endoosoase.

Timpul I chirurgical
• Prima etapă chirurgicală are drept scop amprentarea directă a osului, pentru realizarea modelului de
lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Această etapă are loc după o prealabilă
asanare a cavităţii bucale.
• Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată de incizia mucoperiostului, decolarea largă a
lambourilor, chiuretarea şi regularizarea osului. Zona expusă se va amprenta cu materiale de amprentă de
consistenţă vâscoasă. In amprenta obţinută se toarnă modelul de gips.

Etape de laborator
• Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamănă cu cea de realizare a unei proteze
scheletate. După ce amprenta directă a câmpului osos ajunge în laborator, tehnicianul toarnă primul
model din gips superdur. Acest model este analizat de către medic, este stabilit numărul conectorilor
principali şi secundari şi numărul bonturilor protetice ce urmează a fi realizate, după care modelul este
amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exem plifica
etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.
28
Amprentarea modelului prelimi nar în scopul duplicării

Modelul duplicat, cu implantul desenat de către medic

Macheta din ceară

Ambalarea

Turnarea se va face prin succiune în mediu de argon

Implantul subperiostal după dezambalare, înainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucrat, finisat şi lustruit

Timpul II chirurgical
A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant,
care se poate realiza în două moduri:
– plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în aceeaşi zi în care a fost realizată amprentarea)
– plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni de la prima intervenţie, dar nu mai târziu de 45
de zile, deoarece există riscul modificării câmpului osos, care poate avea drept conseciţă imposibilitatea
utilizării implantului

• Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi decolarea mucoperiostului, cu precizarea că în acest

moment este foarte important să urmărim limitele decontur ale implantului, pentru a nu risca să facem o
decolare insuficientă, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plasează pe os, iar micile
inadvertenţe se augmentează cu material de augmentare.
• Apoi se suturează cu atenţie, ştiut fiind că sutura reprezintă un factor cheie pentru succesul
tratamentului.
• O sutură corectă şi fermă asigură, pe lângă o fixare primară a implantului, şi izolarea acestuia de mediul
septic bucal. Important este şi tratamentul postopera tor cu antibiotice şi antiinflamatoare. După sutură,
bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor finală.

• La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate amprenta câmpul protetic în vederea realizării
lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată imediat postoperator), urmând ca după aproximativ 30
dezile să se poată trece la realizarea lucrării protetice definitive.
• Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat, necesitând prezentarea la control lunar în primele 6
luni, ocazie cu care se evaluează şi se corectează eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va
prezenta din 6 în 6 luni, pentru igienizări profesionale în scopul menţinerii unei stări bune a igienei buco-
dentare, fapt ce se va răsfrânge benefic asupra menţinerii în timp a implantului subperiostal.

Modalităţi de prevenire a eşecurilor în practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicaţi peste exostoze, reliefuri ascuţite sau unghiuri osoase expri
mate, deoarece forma pe care o va dobândi conectorul ce va traversa aceste zone va det ermina iritaţii
ale mucoperiostului, având drept consecinţă infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la
expunerea conectorului în cavitatea bucală.
2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, dar mai cu seamă existenţa unei porţi de comunicare
între mediul septic endo-bucal şi câmpul osos pe care se sprijină implantul subperiostal sunt de asemenea
consecinţe ale unui concept deficiar al implantului.

29
3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie să aibă o grosime de minim 0,5mm şi o
lăţime de minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte mică poate cauza resorbţie osoasă, în timp ce unui
prea gros împietează aderearea periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor , pelotele trebuie să fie solide, late, dar fenestrate,
deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten ţă la mişcările anterioare şi laterale ale limbii. Fene
straţiile numeroase vor permite periostului să plonjeze şi să se reataşeze la os, reducând şi greutatea
implantului.
5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu tre buie să fie prea voluminoase sau prea numeroase.
De mare importanţă sunt pelotele ce se sprijină pe spina nazală anterioară, eminenţele canine, precum şi
zona palatinală a crestei maxilare, sau zona m entonieră la mandibulă.
6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuie să fie înlocuită cu extensii
vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influenţă mare asupra ce
lorlalte; în caz de nevoie, aceasta poate fi îndepărtată prin tăierea conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate
intim la os. Insă, în punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă. In acest caz, deficienţele
minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatită sau os liofilizat.
8. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale, vor fi monitorizaţi din 24 în 24 de ore
timp de 9-10 zile, până se îndepă rtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-
periostală a implantului.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

• Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau încărcate la
scurt timp de la inserare.
• Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv fibros.
Integritatea acestor implanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepţie
socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980.
• După 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciată la 70% la mandibulă şi de 40%
la maxilar (Bert, 1991).
• Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a implanturilor în timp,
mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă.

Integrarea tisulară a implanturilor

• În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor. Există unii clinicieni care
consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de integrare tisulară a implanturilor, folosind
în exclusivitate implanturi şurub sau cilindru. Aceştia consideră că orice altă modalitate de integrare
tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului.
• Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantar nepatologic care funcţionează corespunzător
cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă, stabilizatoare
endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această confuzie se datorează extrapolării
faptului că absenţa apoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub reprezintă eşec.
Această extrapolare este greşită.

• De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor subperiostale, care sunt plasate

deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea tisulară a
implanturilor endoosoase.

30
În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostală

1) Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa

implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul osos.
2) Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa
implantară care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din
fibre de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos înconjurător
3) Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa
implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens,
care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala osului.

1. Osteointegrarea
• După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de
protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în momentul respectiv.
Principiul reclamă un contact direct între implant şi os, fără interpunere de alte ţesuturi.
• Osteointegrarea demonstrată de Branemark devine posibilă doar prin punerea în repaus a
implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva luni, timp
necesar osteointegrării.

• Criteriile de succes ale unui implant:

1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice
2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenţă
3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecţioase, dureroase,
de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibular

• Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de

succes:
Mandibulă 91% 91% nesemnificativ
Maxilar 84% 81% 3% după 14 ani
Regiune După 1 an După 15 ani Eşecuri

• Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta implanturilor osteo-
integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi remarcabile.
• Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor investigaţii histologice şi de
ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat un spaţiu micronic
de proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenul de integrare tisulară este mai potrivit
(integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).

• Osteointegrarea depinde de:

– biocompatibilitatea materialului
– designul implantului
– textura suprafeţei
– tehnica chirurgicală
– condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialului

31
• La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează implanturi au rămas doar câteva,
dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul. Parr şi colaboratorii au
formulat câteva concluzii pertinente cu privire la titan:
– Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material de implant
– Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind extrem de stabili în diferite ipostaze
fiziologice ale organismului
– Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile organismului
– Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe cât se poate
doar cu instrumente din titan
– Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de
exemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanică

• Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) - este un material a cărui compatibilitate cu ţesuturile
vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori.
• Din păcate acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult
pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.
• Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi immediate în
zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi mecanice excepţionale.

Forma implanturilor
• În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în contact cu
implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai
mare în suprafaţă între implant şi os.
• Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că implanturile şurub oferă rezultate mai
bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar.
• Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile celor două maxilare:

• Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a muşchilor masticatori. Ea este
constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl regăsim la toate nivelele osului. Între cele 2
corticale există un sistem de travee spongioase trabeculare.
• Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii
masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenţial
adaptativ.
• Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care să poată realiza o
stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea determină geneza unor forţe
(presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul
anilor să le primească (şurub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

• Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor.

• Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în exclusivitate
musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine).
• Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mică
ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui funcţie, cea de
susţinere a dinţilor.
• Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativă.
• De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni moderate care să
permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR,
etc.).

Textura suprafeţei
32
• Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite integrarea
biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial.
Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:
a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de
hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986)
b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oţel
inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mănuşi,
sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca şi PO4.
Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţa a implantului.

• Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă capacitatea sa de
a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de cele din calusul iniţial.
• Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă îşi
vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune puternică. Baier precizează că în urma
ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor sănătoase.
• Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este determinată exclusiv
de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o
deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar
comun, atingerea lui cu mâna sau compresa).
• Consecinţe clinice: Manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită contactele cu
mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de
salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală
• Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea.
• Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma traumei
chirurgicale.
• Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării celulelor
mezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşti care
generează un ţesut osos de interpoziţie.

• Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca
niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă
cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos.
• Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maximă pe care
osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă.
• Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei
viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare de 47°C antrenează oprirea definitivă a circulaţiei
sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care va manifesta tendinţe de reparare în
aproximativ 100 de zile.

Studiile de teletermometrie efectuate de către Franquin (1989) au permis câteva concluzii importante:
• trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă degajă o cantitate
mai redusă de căldură
• se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor de detritusuri
• se recomandă:
– pentru foraje iniţiale – 1500 ture/min
– pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 ture/min cu tehnică de foraj secvenţială
– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu depăşească 15 ture/min
• este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic
33
• diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de căldură la o turaţie
constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt următoarele:
– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm
– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcare
• Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferă la implanturile de stadiul I faţă de cele de stadiul II.
Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţei os/implant. Încărcarea imediată duce la formarea unui
ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre deosebire de implanturile care se încarcă tardiv (stadiul II), unde
de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
• Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentru
mandibulă, când volumul osos este mare.
• Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul solizarizat cu
porţiunea endoosoasă (lamele clasice).
• Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară, unde poate fi decelată o
osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITIStraumann).

Verificarea osteointegrării
• Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul histologic care trebuie să demonstreze
absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa implantului.
• Metoda este evident imposibil de realizat.
• De aceea, verificarea osteointegrării se face radiologic şi clinic.

• Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după intervenţie, cu ocazia
verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei provizorii. Următoarea radiografie se face la
aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
• Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un instrument metalic
trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet de stâncă”.
• Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul va fi îndepărtat imediat. Un alt
semn bun este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

• O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul

“Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat
in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii.
• Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este
negativa sau 0.

• Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuţie, iar dacă
suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrării se poate face exclusiv radiologic.
• Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2 săptămâni de la
încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune.
În acest scop protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie al osteointegrării.

2. Osteoconservarea
• În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrare se aplica implanturilor lamă şi
implanturilor subperiostale. Însa modalitatea de integrare tisulară a acestor două tipuri de
implanturi este diferită.
• Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de cea observată la un implant subperiostal, care
este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare
pentru implanturi endoosoase care funcţionează
34
cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi termenul de integrare periostală
pentru implanturi subperiostale.

• Spre deosebire de termenul de fibro-osteointegrare, termenul de osteoconservare nu este

derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest mod de integrare este o variaţie
a osteointegrării.
• Osteoconservarea a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare tisulară, şi
eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
• Cu toate că la interfaţa unui implant osteoconservat se poate observa şi ţesut osos, majoritatea
ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.
• Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural
de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare şi o interacţiune cu ţesutul osos
înconjurător specifică designului implantului şi modului de încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează
în spaţiul tridimensional implanto-osos, urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe
toată perioada de funcţionare a implantului (zeci de ani).

• Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decât cele ale
ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculă osoasă la suprafaţa implantului, printr-o
fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-se pe altă trabeculă osoasă. Lungimea
acestor mănunchiuri este esenţială pentru stabilitatea şi longevitatea implantului.
• Grosimea şi densitatea osului din jurul implantului este mai mare decât în cazul dinţilor naturali, deci şi
mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiile histologice au demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales
la baza implantului, ia aspectul unei praştii.

Funcţiile ligamentului peri-impl antar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar
stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat că
deformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţei implantului determină compresie,
generând o sarcină negativă,în timp ce în partea distală a trabeculei deformate determină o punere în
tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de potenţial se pare că stimulează
diferenţierea celulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şi
fibroblaste, direct proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-traumatică,
înlătură detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scăldat de fluidele din alveola implantară. Forţele
masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la rândul lor asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt împinse în profunzimea osului, spre măduva osoasă. Sângele din vasele care
traversează ligamentul peri-implantar este de
asemenea împins în afară. Această acţiune creează un efect hidraulic similar celui care apare în cazul
dintelui natural. Când forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul reîncepe.
3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează un efect de
amortizor între implant şi osul neoalveolei.

35
3. Integrarea periostală

36
• Integrarea periostală reprezintă modul de integrare tisulară a implanturilor subperiostale şi este diferită
de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
• Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. În timpul vindecării
periostul va înveli conectorii principali şi secundari,
proiectând în os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma că denumirea de implant subperiostal este greşită,
deoarece, cu toate că în momentul inserării implantul este sub periost, după vindecare devine un implant
intraperiostal.

• În cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecării bontul implantului să fie
scos din ocluzie, fără a se monta pe el lucrarea provizorie.
• Vindecarea în cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu vindecarea ţesuturilor moi –
rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată corespunzător, pentru a evita apariţia
dehiscenţelor. Punerea în funcţiune poate fi făcută după 3-5 săptămâni.

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAV

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

• Regiunea posterioară a maxilarului edentat reprezintă în implantologia orală cea mai

dificilă situaţie de restaurat protetic.
• Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere progresivă a volumului procesului
alveolar, reducere ce interesează mai ales dimensiunea verticală osoasă, cuprinsă între
vârful crestei alveolare şi podeaua sinusului maxilar (denumită de Misch dimensiune
osoasă verticală subsinusală).
• Prezenţa sinusului maxilar combinată cu reducerea înălţimii osului disponibil în zona
terminală a maxilarului determină dificultăţi importante în inserarea implanturilor.
• Structura osoasă a pereţilor sinusali este alcătuită în mare parte din ţesut osos compact.
In unele zone există însă ţesut osos spongios care umple spaţiile cuprinse între corticale,
mai ales la nivelul zonelor inferioare (planşeul sinusului maxilar).
• Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin ostium, infundibul şi meatul nazal mijlociu.
Aceste structuri sunt denumite unitate osteomeatală.
• O importanţă deosebită o are faptul că această deschidere este situată în partea
superioară a sinusului maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală adecvată a membranei
37
sinusale şi inserarea grefei osoase este posibilă fără afectarea drenajului sinusal.
• Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai
puţin vascularizată.
• Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă în general între 0,3-0,8 mm. Multe din
glandele seroase şi mucoase întâlnite în membrană sunt situate aproape de ostium. O cantitate de mucus
este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
• Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte sinusul maxilar cu fosa nazală. Infundibulul este un
pasaj îngust care reprezintă extensia superomedială a ostiumului şi se extinde pe aproximativ 7-10 mm.
• Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limită anatomică inviolabilă în
implantologia orală.
• O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care
să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în regiunea distală a arcadei maxilare.
• In jurul anilor ‘60-‘62, Linkow a observat apariţia unei regenerări osoase în jurul unui implant lamă care
pătrundea câţiva milimetri în interiorul sinusului maxilar, fără a perfora
însă membrana sinusală.
• Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea
unui implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul maxilar, fără perforarea membranei,
ci doar ridicând-o.
• Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică limitată pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativă.
• La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat o procedură chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale, care
prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibilă ridicarea mucoasei, iar spaţiul
astfel obţinut este umplut cu ţesut osos autolog, mărind astfel dimensiunea osoasă subsinusală. În acest
proces alveolar mărit vertical sunt apoi inserate implanturile.
• După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică şi abordează sinusul maxilar pe cale
vestibulară folosind tehnica numită “a ferestrei laterale inversate”, iar în 1984 Misch modifică tehnica şi o
denumeşte “tehnica ferestrei laterale răsturnate”.
• Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o mărire a distanţei subsinusale
folosind grefe autogene aşezate pe planşeul sinusului maxilar, grefe în care ulterior au fost
insereate implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark şi Wagner au arătat o rată de succes pentru aceste
cazuri într-o proporţie de peste 70%.
• Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea materialelor
neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de
implanturi osteointegrate, cu o rată de succes de 85%.

Tehnica chirurgicală directă (clasică)

• Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţie chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale
trebuie să primeasă în scop profilactic antibiotice.
• Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenţial de infectare datorită abordului
transoral, a implicării sinusului maxilar şi a introducerii grefelor alogene sau autogene.
• Având în vedere flora nespecifică, mixtă şi polimorfă a cavităţii bucale, antibioticul de
elecţie este Amoxicilina sau o cefalosporină (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infecţiei
sub 5%.

• Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei alveolare plasată 1-2 mm spre palat
pornind de la nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul premolarului 1 superior, care se continuă cu o
incizie verticală de aproximativ 15mm.
• După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul de realizare a ferestrei. Inainte de
aceasta trebuie stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum şi locul

38
cel mai facil de abordare a osteotomiei.
• Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se stabileste locul unde se va realiza osteotomia, care
trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei,
acolo unde grosimea osoasă este cea mai redusă.

• Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie redusă şi bogat irigată se realizează
osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză de diametru mic, fie prin
marcare cu creion de os.
• Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu perfora mucoasa Schneideriană în timpul
osteotomiei.
• Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei osoase circumscrisă de osteotomie, se constată
dacă osteotomia este completă.
• Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos se înfundă uşor spre cavitatea sinusală.
• Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează osteotomia cu freza iniţială, ori se fracturează prin
lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat în centrul fragmentului osos.

• Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii tăioase) se decolează mai întâi
mucoasa Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea
sinusală.
• Este foarte important ca în acest moment şi pe tot parcursul decolării mucoasei sinusale de os
decolatoarele să fie în contact permanent cu osul, cu vârful orientat către acesta.
• După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos împreună cu
mucoasa sinusală devine mobil în timpul manevrelor respiratorii.
• In acest moment se poate detaşa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate
utiliza în amestec cu materialul de augmentare după ce a fost fărămiţat.

• În majoritatea situaţiilor însă agreăm a lăsa fragmentul osos ataşat la mucoasa

schneideriană şi rabatat cu aceasta în interiorul sinusului, acesta putând constitui şi o protecţie
suplimentară între mucoasa sinusală şi materialul de augmentare. Materialul de augmentare este
introdus in cavitatea sinusala, sub membrana schneideriana

• In situaţia in care dimensiunea verticală a crestei alveolare este sub 5 mm, inserţia implanturilor este
temporizată, acest lucru nefiind permis înainte de minim 3 luni.
• Dacă creasta alveolară are o înălţime de minim 5 mm care să asigure stabilizarea
primară a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor în care vor fi inserate minim 3
implanturi ale căror dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o lungime de minim 12 mm pentru a putea
asigura longevitate implantului, dat fiind forţele masticatorii de la acest nivel.

• După o compactare prealabilă a materialului de augmentare în jurul implanturilor, marginile osoase ale
fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejată cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate
pentru a evita riscul de a plonja ţesut fibros în materialul de augmentare. Se practică sutura plăgii, iar
protezarea provizorie, care de obicei în aceste situaţii se face cu proteze acrilice parţiale sau totale,
impune rebazarea acestora cu material soft de tip „Visco-gel” sau „Kerr-Fitt”.
• Incărcarea protetică a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Această tehnică dă posibilitatea implantologului:
• să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
• să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare protetică fixă
• să reducă atrofierea progresivă şi continuă a crestei alveolare terminale

39
Condiţii care limitează avantajele acestei tehnici:
• orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
• tehnica este relativ dificilă
• implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire adecvată, precum şi capacitatea de a trata
eventualele incidente apărute intraoperator sau complicaţii postoperatorii
• lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac imposibilă abordarea acestei tehnici
• se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
dacă este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau în ultimă instanţă înlăturarea
acesteia.

Complicaţiile potenţiale care ar putea apărea sunt:

• dehiscenţa cu expunerea membranei
• infecţia – este întotdeauna o potenţială problemă în orice procedeu chirurgical care implică o grefă
• pierderea potenţială a implanturilor

Tehnica chirurgicală internă (modernă)

• Această tehnică este pretabilă în situaţia în care înălţimea crestei este de aproximativ 6-8
mm şi prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm pentru a permite
inserarea unor implanturi al căror diametru mai mare să vină să compenseze un suport
corespunzător forţelor masticatorii de la acest nivel.
• Prin această tehnică, elevaţia mucoasei schneideriene şi compensarea spaţiului dintre
aceasta şi podeaua sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul
perforării mucoasei sinusale şi compromiterea intervenţiei prin această metodă.

• Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală puternică
(să nu-şi sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7-10 zile.
• Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilaţii cu soluţii antiseptice şi mucosolvante (Bixtonim)
şi toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluţii, pentru a permeabiliza căile respiratorii
şi pentru a asigura confortul pacientului.

Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare, marcare şi prepararea neoalveolei până la
nivelul podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce se datorează corticalei compacte de
la acest nivel, şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză şi dimensiunea verticală
a crestei edentate decelată radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed după
freza de Ø=2mm, fie freze spadă, fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora, concomitent cu
calibrarea neoalveolei se realizează şi o condensare osoasă laterală.

• După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de
diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei
podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind în
permanenţă marcajele existente pe osteotom.
• Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când osteotomul este în contact cu corticala
podelei sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana
schneideriană, considerat fiind prin experimente că acesta este nivelul mediu de extensibilitate a
mucoasei sinusale sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.
• Dacă situaţia impune inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole se
procedează urmând aceeaşi succesiune de manevre.

40
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blânde, ajutaţi fie
de un condensator de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va avea în vedere ca în timpul
condensării să nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru că şi în acest moment există riscul perforării
mucoasei.

• Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se intenţionează a se insera mai multe
implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de depunerea materialului
de augmentare în fiecare neoalveolă.
Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se lasă în repaus 5-6 luni, după
care se procedează la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie şi protezare
definitivă.

41
• Indiferent de tehnica chirurgicală aleasă, cel mai delicat moment al intervenţiei este reprezentat de
decolarea mucoasei schneideriene.
• Orice mişcare greşită poate perfora membrana şi poate compromite intervenţia, fiind necesară o
temporizare de lungă durată.
• Există pe piaţă un dispozitiv care este conceput pentru a realiza decolarea controlată a mucoasei
sinusale de pe pereţii sinusului maxilar cu risc minim de perforare a acesteia.
• Dispozitivul este compus dintr-un tub de plastic, o canulă metalică şi un balon din silicon.
• Cu ajutorul canulei metalice se poziţionează balonaşul în interiorul sinusului maxilar (fie prin
osteotomia peretelui anterior, fie prin neoalveolă, în funcţie de tehnica chirurgicală aleasă) şi prin tubul
din plastic se injectează în interiorul balonaşului între 1 şi 4 ml de ser fiziologic steril.
• Prin destinderea balonului mucoasa sinusală este decolată, după care aspirăm serul cu aceeaşi seringă
cu care l-am introdus şi îndepărtăm canula metalică împreună cu balonaşul.
• În acest moment mucoasa este decolată şi putem continua cu celelalte etape ale intervenţiei
chirurgicale (augmentare, inserţia implanturilor, etc.)

•Pentru a verifica eficacitatea metodei am realizat o disecţie pe un cadavru uman adult formolizat. În
regiunea laterală maxilară dreaptă am decolat mucperiostul şi am expus peretele antero-lateral al
sinusului maxilar. Am realizat osteotomia ca pentru un sinus
lifting extern şi am folosit balonaşul pentru decolarea mucoasei schneideriene.

• Pentru a observa direct felul în care se decolează mucoasa sinusală am secţionat calvaria, am îndepărtat
emisfera cerebrală dreaptă, după care am îndepărtat tavanul orbitei împreună cu tot conţinutul acesteia
şi podeaua orbitei împreună cu mucoasa sinusală ce tapetează tavanul sinusului maxilar.

• Ca dezavantaje ale metodei putem enumera o oarecare lipsă a controlului asupra decolării mucoasei,
mai ales în cazul elevaţiei indirecte a mucoasei sinusale, şi un preţ de cost ridicat, mai ales deoarece
dispozitivul este de unică folosinţă.

Repoziţionarea nervului alveolar inferior

42
• Cazurile care necesită repoziţionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
• În implantologia orală, repoziţionarea nervului alveolar inferior se realizează pentru mărirea volumului
osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, în cazul implanturilor subperiostale,
pentru a permite un design mai bun.

• În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie să treacă fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, şi este fie
împins către lingual, fie tracţionat către vestibular. Aceasta creează o zonă de siguranţă care permite
realizarea neoalveolelor.
• În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura mentonieră prin care nervul alveolar inferior
părăseşte canalul mandibular este plasată în apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate
compromite plasarea sau rezistenţa conectorilor principali. Pentru a
rezolva acest inconvenient, găura mentonieră poate fi deplasată inferior şi nervul alveolar inferior
replasat apical.

Tehnica chirurgicală
Se practică o incizie superior de gaura mentonieră, extinsă de la linia mediană până în regiunea molarului
2. Se identifică nervul mental şi se decolează mucoperiostul de pe osul adiacent.

Se practică osteotomia, realizându-se o fereastră prin care se va aborda nervul alveolar inferior.

Nervul este tracţionat spre vestibular, timp în care vor fi preparate neoalveolele.

După plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos este repoziţionat, şi defectul osos augmentat.

Protezarea provizorie
• În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament indispensabilă
indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a inserat sau nu un implant.
• În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat postextracţional
să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare provizorie, prin care să-i confere:
– încredere în medic şi în actul terapeutic
– confort
– integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.
• În timpul tratamentului de reabilitare protetică cu ajutorul implanturilor orale, trebuie să se ofere
posibilitatea confecţionării unei piese protetice provizorii simple, care să fie uşor de
igienizat şi recondiţionat. Există mai multe metode de realizare a protezelor provizorii, fie exclusiv de
către medic, fie în colaborare cu laboratorul de tehnică dentară.

• Prima metodă la care o să facem referire se realizează folosind un conformator din metilceluloză,
realizat cu ajutorul aparatului “Omnivac”.
• Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat postoperator,
protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic (presupunând că
atunci când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi dinţii de care se va ancora
lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi. Tot prin această metodă se poate
realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi – implanturi.

Protezarea provizorie
• În cazul unui pacient edentat total, cu o ofertă osoasă insuficientă sau de o calitate slabă,
implanturile nu pot fi încărcate protetic imediat pentru a susţine o lucrare protetică provizorie fixă.

43
• În acest caz, în şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale se ia o amprentă pe baza căreia se
confecţionează o proteză totală.
• La fel putem proceda şi în cazul unui pacient care prezintă pe arcadă dinţi sau resturi radiculare
irecuperabile.
• Tehnicianul va radia de pe model aceşti dinţi şi va confecţiona proteza totală ca şi cum pacientul ar fi
edentat total.
• După finalizarea primului timp chirurgical, medicul îndepărtează cu o freză de acrilat un strat de
aproximativ 1 mm de pe faţa mucozală a protezei şi o rebazează cu un material de consistenţă moale de
exemplu Soft Reliner®).

• La 7-9 zile de la intervenţie, această proteză probabil că va trebui din nou rebazată, deoarece în acest
interval s-a remis edemul părţilor moi, şi proteza nu mai are o stabilitate foarte bună.
• După perioada de integrare tisulară a implanturilor se trece la al doilea timp chirurgical – montarea
bonturilor protetice şi încărcarea funcţională a implanturilor.

• După montarea bonturilor protetice, proteza totală a pacientului este modificată, fiind transformată
într-o lucrare protetică fixă. Pentru aceasta, se suprimă placa palatinală până la nivelul şeilor, reducând
totodată din înălţimea lor, iar pe mucozal se practică un şanţ în grosimea dinţilor arcadei artificiale.

• După realizarea prizei acrilatului, piesa protetică este prelucrată şi apoi lustruită.
• Se verifică adaptarea ocluzală a piesei protetice în relaţiile cu antagoniştii şi se corectează eventualele
contacte premature sau interferenţe în mişcările mandibulare.
• Apoi lucrarea protetică este cimentată provizoriu, urmând ca abia după 7-10 zile să fie luată amprenta
pentru lucrarea protetică definitivă, dând posibilitatea suprimării edemului şi vindecării mucoperiostale,
care a fost afectat în timpul manevrelor de gingivectomie (descoperirea implanturilor, suprimarea
şuruburilor de cicatrizare) şi de montare a bonturilor protetice.

• A treia modalitate de protezare provizorie se bazează pe folosirea unor

lucrări protetice acrilice confecţionate în laboratorul de tehnică dentară, care prin rebazare sunt adaptate
la noua configuraţie a câmpului protetic rezultată după inserarea implanturilor dentare.
• Această metodă se poate aplica mai ales în cazul în care pacientul are pe arcadă dinţi naturali care pot fi
folosiţi în scop protetic sau dacă se preconizează că unul sau mai multe implanturi vor fi încărcate protetic
imediat.

• În şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale de inserare a implanturilor se ia o amprentă, pe baza

căreia se toarnă un model.
• De menţionat că pacientul poate avea o lucrare protetică mai veche, care nu este îndepărtată în acest
moment.
• Medicul indică pe model care dinţi vor fi stâlpi, iar tehnicianul modifică modelul
pentru a fi cât mai apropiat de situaţia clinică imediat postoperatorie.

Protezarea provizorie pe minisuruburi (Dentatus MTI)

• Tehnicile chirurgicale moderne şi disponibilitatea de biomateriale ce permit modelarea şi creşterea

ofertei osoase au dus la îmbunătăţirea rezultatelor estetice ale restaurărilor pe implanturi, mai ales în
regiunea frontală a maxilarului. Faţă de rezultatele tratamentelor din trecut, restaurările moderne sunt
net superioare, fiind corespunzătoare atât din punct de vedere funcţional şi estetic, cât şi din punct de
vedere biologic, permiţând o dispensarizare corectă a pacientului.

Totuşi au rămas două probleme nerezolvate încă pe deplin:

44
• Nu există încă restaurări provizorii stabile, care să ofere un confort maxim pacientului pe perioada de
osteointegrare a implanturilor endoosoase.
• Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite, augmentate, fără a dizloca materialele de
augmentare continuă să fie o problemă.

• Aceste probleme au dus la dezvoltarea implanturilor tranziţionale, care permit vindecarea

neîntreruptă a câmpului osos care a suportat trauma chirurgicală. Pe lângă această proprietate,
implanturile tranziţionale pot fi încărcate protetic imediat, constituind un substrat propice pentru o
protezare provizorie fixă, care conferă pacientului un confort mult sporit faţă de o proteză mobilizabilă.
Implanturile tranziţionale pot fi incluse în orice plan de tratament, fiind adaptabile unei mari varietăţi de
situaţii clinice.
• De la introducerea lor pe piaţă au fost conduse o serie de teste clinice, care au avut rezultate excelente.
Imaginile histologice relevă o osteointegrare perfectă a acestor minişuruburi, iar ţesuturile moi peri-
implantare nu au suferit procese inflamatorii.

Etapele clinico-tehnice de folosire a sistemului Dentatus MTI

Dispensarizarea pacientului purtator de implanturi dentare

45
Succesul tratamentului prin implanturi dentare presupune realizarea unui sigiliu perimucosal in jurul
suprafetei implantului. (Misch)

Succesul unui implant dentar presupune (Duyck/Naert):…

1. Biocompatibilitatea materialului din care este fabricat implantul

2. Design macro-/microscopic al implantului cu respectarea principiilor biologice si mecanice
3. Existenta implantului in cadrul unui mediu fiziologic (neinfectat) si morfologic (calitatea osoasa)
4. Tehnica chirurgicala adecvata
5. Nealterarea etapelor de vindecare gingivo-mucoasa
6. Alegerea unei solutii protetice particularizata

Pacientul purtator de impanturi dentare este considerat a fi un pacient parodontopat, cu toate urmarile
ce privesc tratamentul si dispensarizarea

Dinte natural Implant + lucrare protetica

Epiteliu jonctional ~ “bariera” Celule epiteliale atasate suprafetei

impotriva substantelor implantului – prezinta un rol similar
nocive/bacterii

Ligamentul periimplantar
• Dificil de realizat
• Pastrarea acestuia pentru o perioada indelungata presupune o ingrijire deosebita
• Nu toti autorii recunosc existenta acestui ligament periimplantar (Jansen)

Gingie keratinizata sau nekeratinizata?

• Schroeder: prezenta mucoasei keratinizata, fixe determina cresterea ratei de succes a implantului
• Wennstrom, Lindhe: absenta mucoasei keratinizata, fixe nu reprezinta neaparat un semn al
insuccesului
Periimplantita
Definitie: - proces inflamator cu afectarea atat a tesuturilor moi cat si a celor osoase, cauzat de
microorganisme patogene gram-negative

Periimplantita – Afectiune parodontala

• Aceeasi patogenitate
• Statistic s-a constatat ca pacientii cu edentatii partiale, protezati pe implanturi, prezinta un risc
mult mai mare de a dezvolta periimplantite decat in cazul celor edentati total cu protezare
exclusiva pe implanturi
- In flora microbiana orala a pacientilor edentati total, protezati exclusiv pe implanturi, nu sunt
prezenta spirochete
- In cazul dintilor sau implanturilor cu pungi de 3-4 mm comparativ cu cele de 1-2 mm:
1. activitatea enzimatica este mai intensa
2. numarul tulpinilor microbiene este mai mare
- Pentru scaderea sanselor de producere a periimplantitelor si in vederea cresterii eficientei
autoigienizarii bontul protetic trebuie sa fie ferm atasat de implant (~micro-gap). Daca nu este
fixat ferm→ macro-gap → aparitia asa-numitei ‘margini deschise’ → dezvoltarea florei microbiene

46
Conditii biologice diferite + Comportamentul lucrarilor protetice pe implanturi este diferit de cel al
lucrarilor de la nivelul dintilor naturali → Atitudinea trebuie sa difere in ceea ce priveste dispensarizarea
pacinetului purtator de implanturi dentare

• (auto)Igiena defectuoasa → Dezvoltarea peste nivelul normal al coloniilor de Bacteroides,

Fusobacterium, Stafilococ, Candida albicans, Wolinela, Actinomicetes, Capnocytophaga,
Porphyromonas gingivalis, Actinomicetes viscosus, Streptococ
↓
Esecul implantului dentar

• Intretinerea unui implant dentar presupune interactiunea dintre pacient, medic si igienist
• Autoigienizarea si igienizarea trebuie sa realizeze urmatoarele:
i. inhibarea dezvoltarii florei microbiene
ii. impiedicarea clolonizarii timpurii cu bacterii a suprafetei implantului
iii. eliminarea in totalitate a placii bateriene
iv. alterarea componentei placii bacteriene de la patogen la nepatogen

Dezideratele autoigienizarii

- Mentinerea sub control a placii bacteriene in proportie de cel putin 85%

- Utilizarea periutelor interdentare (manuale sau electrice), trecute in prealabil printr-o solutie de
clorhexidina
- Ata dentara inmuiata in clorhexidina
- Badijonarea exclusiva a portiunii cervicale a implantului cu clorhexidina in cazul existentei
obturatiilor din compozit

Dezideratele igienizarii profesioniste

• Verificarea controlului placii bacteriene
• Observarea eventualelor procese inflamatorii
• In cazul existentei unui proces inflamator – masurarea adancimii pungii cu o sonda de plastic
• Detartraj exclusiv supragingival (igienist)
• Observarea evenutalelor descimentari sau desurubari
• Programarea controalelor la interval nu mai mare de 3-4 luni
• Realizarea de radiografii de control la fiecare 12-18 luni
• In cazul existentei unui proces inflamator periimplantar: interventie constand in degranulare,
detoxifiere si augmentarea eventualului defect osos
• Repunerea in functie a unui implant ‘reparat’ dupa 10-12 saptamani de la interventie
• Toate interventiile vor fi insotite de radiografii si realizarea de poze
• Semnarea de catre pacient a unui angajament scris in privinta prezentarii periodice la controale

• In vederea degranularii si detoxifierii suprafetei unui implant nu se va folosi niciodata

instrumentar de detartraj ultrasonic!
• Tratamentul antimicrobian, periajul manual sau electric, chiuretele din material plastic produc
modificari minime la nivelul suprafetei implantului dentar

• Principalele cauze ale aparitiei periimplantitelor sunt:

1. autoigienizare defectuoasa
2. zone mai putin accesibile autoigienizarii
3. existenta unui ‘macro-gap’ la nivelul bont protetic – implant
4. tesut nekeratinizat in exces in jurul implantului → aparitia unei pungi
47
 5. nerespectarea de catre medic a principiilor protetice (raport proteza – gingie cervicala)

• Pe lângă actul chirurgical propriu-zis de inserţie a implanturilor orale, care reprezintă aproximativ
25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetică prin implanturi, problemele de gnatologie
constituie restul de 75%, cu impact foarte important în perspectiva reuşitei tratamentului.
• Ocluzia are un rol esenţial în integrarea funcţională a lucrărilor protetice, însă din păcate ea nu
este întotdeauna luată în consideraţie în timpul procedurilor protetice de rutină.
• Numeroşi factori sunt implicaţi în acţiunea reflexului neuromuscular în dentiţia naturală, unde
receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejează dinţii şi parodonţiu
de forţele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos.

• Nu există mecanisme specifice de apărare împotriva forţelor ocluzale în osteointegrarea

implanturilor.
• În general, succesul pe termen lung al osteointegrării implanturilor depinde nu numai de
urmărirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corectă, dar şi de
buna înţelegere a efectelor potenţiale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Amprentarea campului protetic in implantologia orala

Amprenta de transfer
În implantologia orală, metodele de amprentare se clasifică astfel:
▶ Amprentă la nivelul implantului (implant level)
▶ Amprentă la nivelul gingiei (gingiva level)
▶ Amprentă la nivelul bontului protetic (abutment level)
▶ Fiecare dintre aceste tipuri de amprente se împarte în două subcategorii: cu lingură deschisă (open
tray) sau cu lingură închisă (closed tray).

Scopul amprentării este transferul în laboratorul de tehnică dentară a poziției implantului, astfel încât
tehnicianul să obțină un model de lucru în care este inclusă o copie a implantului pe care urmează să-l
protezăm
▶ Această replică a implantului, numită implant analog, se va găsi în modelul din gips în aceeași poziție
ca în osul alveolar al pacientului

Cu ce materiale putem lua amprentă pe implanturi?

▶VPS – heavy body/chitos + light body
▶Polieteri

Amprenta „implant level”

*Nota!
Solidarizarea bonturilor de transfer recomand a se efectua cu materialul “GC Pattern Resin LS,
Material care nu are contractie dupa polimerizare (contractie = 0)
In urma cu ceva timp aceasta solidarizare se efectua cu rasina acrilica sau compozit (fluid)
sustinut prin ligaturi cu ata dentara, material care necesita manevre ulterioare de suprimare a
48
contactiei
Se solidarizează bonturile de transfer cu rășină acrilică autopolimerizabilă și se confecționează lingurile
individuale, după care se secționează rășina între bonturile de transfer pentru detensionarea contracției
rezultată în urma polimerizării rășinii

OCLUZIA IDEALĂ
• Termenul de “ocluzie ideală” a fost definit ca existenţa unor relaţii intermaxilare compatibile cu
sistemul stomatognat, ce determină o masticaţie funcţionala şi o estetică plăcută, fără să cauzeze
prejudicii psihologice.
• Deşi modelul ocluzal ideal nu există pentru toţi pacienţii, un model convenabil poate fi realizat
prin încorporarea factorilor ce reduc stresul vertical şi orizontal conferind un maximum de
intercuspidare in relaţie centrică

OCLUZIA CU PROTECŢIE MUTUALĂ

• Principiul ocluziei cu protecţie mutuală presupune protecţia asigurată de dinţii anteriori pentru
dinţii posteriori şi invers.
• Dinţii posteriori protejează anteriorii în relaţie centrică, preluând o mare parte a forţelor ocluzale,
pe care le transferă articulaţiei temporomandibulare.
• În timpul mişcării de propulsie, caninul şi dinţii posteriori sunt protejaţi de către incisivi, iar în
mişcarea de lateralitate incisivii şi dinţii laterali sunt protejaţi de către canini.
• Ocluzia cu protecţie mutuală este considerată la ora actuala celmai complet model de ocluzie
pentru dentiţia naturală înNcontextul unei dimensiuni verticale de ocluzie păstrate de către dinţii
laterali.
• Contactele interdentare de tipul cuspid-fosetă asigură un maxim de suport dinţilor în toate
direcţiile; mai mult decât atât, forţele se aproprie de axul lung al dinţilor.

Pentru realizarea unor lucrări protetice corect echilibrate ocluzal, tehnicianul dentar trebuie să
monteze modelele în articulator, pe baza înregistrărilor realizate în cabinet:
• Relația centrică
• Propulsia
• Lateralitatea
• Poziția arcadei maxilare față de axa balama terminală

CONEXIUNI ŞI MODALITĂŢI DE AGREGARE ÎNTRE INFRA- ŞI SUPRASTRUCTURĂ

La ora actuală în implantologie se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii protetice la
infrastructură:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin înşurubare
c. agregarea prin mijloace speciale

Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-zis se face prin intermediul bontului
protetic.
Adeseori, în restaurările protetice pe implanturi se apeleaz la agregări speciale, prin telescopare, culisare,
magneţi, etc. Aceste construcţii protetice sunt mobilizabile.
Mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul
protezărilor hibride.
49
AGREGAREA PRIN CIMENTARE

• Este cea mai utilizată modalitate de agregare

• Pentru acest tip de agregare pot fi folosite bonturi protetice standard sau bonturi protetice
individualizate (custom abutments)
• Bonturile protetice standard sunt frezate de tehnician pentru a realiza limita cervicală a
preparației
• Aceasta trebuie plasată supragingival sau juxtagingival, pentru a evita refluarea cimentului în
șanțul periimplantar
• Persistența cimentului în șanțul periimplantar poate determina apariția unei periimplantite, ce
poate determina chiar și pierderea implantului

Bonturile protetice individualizate (custom abutments) pot fi realizate prin

3 metode
⦿ Prin turnare – se folosesc bonturi speciale (bonturi calcinabile), care au baza din metal
(aliaj nobil) și porțiunea coronară din plastic. Aceasta din urmă este modelată de tehnician
pe forma dorită, după care ansamblul este ambalat și turnat. Astfel se obține un bont
protetic individualizat, pe forma dorită
⦿ CAD-CAM – se realizează o capă din zirconiu, care este cimentată pe o bază metalică
⦿ Prin presare – se realizează o capă din ceramică presată, de forma dorită, care este
cimentată în laborator pe o bază metalică

• Lucrările cimentate pe implaturi se vor fixa întotdeauna cu cimenturi provizorii, pentru a permite
ulterior îndepărtarea
• Cimenturile utilizate pot fi clasice (fără eugenol) sau speciale pentru implanturi, pe bază de rășini

• Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice şi/sau
asocierea cu o proteză gingivală, atunci puntea pe implanturi va fi întotdeauna demontabilă. Una
din modalităţile de agregare a punţilor demontabile este aceea prin inşurubare.

• Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o siguranţă în plus
faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând accesul la implant.

AGREGAREA PRIN ÎNȘURUBARE

• Dezavantajele lucrărilor înșurubate sunt legate de o tehnologie mai
complicată de realizare și de un preț de cost mai crescut
• Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a suprastructurii la
infrastructura protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte orificii speciale situate pe faţa
ocluzală a bonturilor protetice.
• Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, se pot acoperi cu diferite materiale
fizionomice
• Acoperirea se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat
este cunoscut în literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de “trapă ocluzală”.

AGREGAREA PRIN MIJLOACE SPECIALE

• Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în protetica
implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncţionale implant-
ţesuturi moi, şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele ocluzale.

50
 • Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale pot fi dezinserate numai de către
medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în regiunea
crestei alveolare din jurul implanturilor.
Principalele avantaje:
• realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implanturi
• amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea
implant-ţesut osos
• asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare

AGREGAREA PRIN TELESCOPARE

• Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal, care se
cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice.
• Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implanturi se realizează prin fricţiunea dintre
capă şi suprastructură.
• Agregarea telescopată asigură:
• sprijin la nivelul feţei ocluzale
• încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară
• menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între
capă şi suprastructura protetică
• pasivitatea restaurării protetice

AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEŢILOR

• Pentru realizarea unei agregări magnetice este necesar ca în porţiunea endoosoasă a implantului
să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să fie poziţionat
magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile.
• Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, prezintă şi unele dezavantaje,
unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a aliajelor feromagnetice si
reducerea fortelor (campului magnetic) magnetice

AGREGAREA PE BARE
• Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură unul din sistemele de
ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica implantologică.
• Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este indicată
supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să fie mobilizabile.
• Bara, ca mezostructură, fixată prin şuruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a acestora şi
de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă
sunt folosite în special în protezări pe implanturi în regiunea interforaminală, deoarece permit o
rotaţie a protezei în jurul axei barei.
• Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin integrarea
unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare
orală). Şurubul traversează suprastructura şi călăreţul, înşurubarea făcându-se în bară (în
mezostructură).

PUNTE TOTALĂ MOBILIZABILĂ SAU SUPRAPROTEZARE

• Punţile pe implanturi pot fi atât construcţii protetice fixe, cât şi mobilizabile.
• În reconstituirile protetice pe implanturi a pacienţilor edentaţi total sau subtotal, practicianul este
pus adeseori în situaţia de a opta pentru o suprastructură de tip punte totală mobilizabilă sau
pentru o supraprotezare
• În alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori:

51
A. O P Ţ I U N I L E P A C I E N T U L U I
• Majoritatea pacienților solicită de obicei o suprastructură conjunctă.
• Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco-dentare este
importanta, in protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă
în longevitatea funcţionalităţii restaurării.
• Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei punţi, în protetica implantologică îşi
fac loc tot mai frecvent soluţii cum ar fi: punţi demontabile, punţi mobilizabile şi supraproteze.

• Planul terapeutic nu trebuie să fie influenţat total de opţiunile pacientului. Fiecare pacient va
beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condiţiilor clinice, psihologice şi nu în ultimul
rând de condiţiile financiare.
• Punţile totale pe implanturi necesită adeseori mijloace sofisticate de igienizare în vederea
curăţării adecvate a tuturor suprafeţelor, mai ales interproximale şi a celor în relaţie directă cu
creasta edentată. Igienizarea punţilor implică adeseori, pe lângă existenţa unor truse speciale, şi o
dexteritate deosebită a pacientului.

• O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaţia ţesuturilor moi gingivale
adiacente implanturilor, care se manifestă fie prin hiperplazie tisulară, fie prin apariţia pungilor
gingivale şi gingivo-osoase.

• În cazul pacienţilor bătrâni sau cu anumite afecţiuni generale se recomandă supraprotezarea.

Aceasta deoarece intervenţia chirurgicală de inserare a unui număr redus de implanturi sub
anestezie loco-regională reduce riscurile unei anestezii generale şi timpul operator îndelungat
impus de inserarea infrastructurii unei punţi totale mobilizabile pe implanturi.

B. P A R T I C U L A R I T Ă Ţ I L E T O P O G R A F I C E D E R E S T A U R A R E A L E CÂMPUL
U I P R O T E T I C.

• De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie accentuate suntem obligaţi
să recurgem la grefe osoase pentru obţinerea unei oferte osoase adecvate inserării
implanturilor. În cazul când intervenţiile chirurgicale de durată sunt contraindicate, practicianul
mai are la îndemână o singură soluţie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
• Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai redus de implanturi,
comparativ cu o restaurare conjunctă, este mai ieftină şi se realizează mai uşor.
• Poziţia implanturilor trebuie să asigure o recepţionare şi o amortizare optimă a forţelor laterale
la interfaţa corp/stâlp implant. O punte totală mobilizabilă pe implanturi, chiar dacă este
prevăzută cu extensii excesive pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un
design mai bun, ceea ce-i favorizează şi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care
prezintă un sprijin adiţional muco-osos.
• Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar în
cazul unei supraprotezări.

PROTEZAREA PROVIZORIE
• În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament indispensabilă
indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a inserat sau nu un implant.
• În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat post-extracţional să
lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare provizorie, prin care să-i confere:
• încredere în medic şi în actul terapeutic
• confort
52
 • integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.

P R O T E Z A R E A P R O V I Z O R I E FOLOSIND C O N F O R M A T O A R E DIN M E T I L C E L U L
OZA

• Protezarea provizorie se realizează folosind un conformator din metilceluloză, realizat cu ajutorul

aparatului “Omnivac”.
• Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat postoperator,
protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic (presupunând că atunci
când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi dinţii de care se va ancora lucrarea
protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi.
• Tot prin această metodă se poate realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi – implanturi.

E TA P E L E METODEI:
• Amprentarea câmpului protetic
• Turnarea modelelor de lucru
• Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
• Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre folie si
model
• Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului

Dispensarizarea pacienţilor purtători de implanturi

• Succesul tratamentului edentaţiilor prin implanturi orale depinde în mare
măsură decapacitatea pacientului de a înţelege necesitatea îngrijirii zilnice a piesei
protetice şi a ţesuturilor înconjurătoare.
• Experienţa clinică a arătat că lucrările protetice pe implanturi se comportă diferit faţă de lucrările
protetice pe dinţi naturali, şi necesită o atenţie deosebită şi o îngrijire zilnică specială.
• Ligamentul periimplantar este o structură fragilă şi destul de greu de obţinut şi mai ales de
menţinut.
• Dacă ţesuturile moi nu au o ataşare fermă la suprafaţa bontului protetic, iar pacientul nu se
igienizează zilnic acasă, se poate produce o inflamaţie locală, ce are ca urmare formarea unei
pungi şi pierderea osoasă în jurul implantului.
• Flora bacteriană identificată în pungile din periimplantite este aceeaşi cu cea implicată în
parodontopatii (bacterii gram- negative anaerobe).
• Statisticile au arătat că pacienţii edentaţi parţial sunt mai predispuşi la peri-implantite decât cei
edentaţi total, restauraţi exclusiv pe implanturi.
• Putem afirma că periimplantita este echivalentă cu periodontita!

SEMNIFICAŢIA MICRO-GAP ŞI MACRO-GAP

• Pentru obţinerea şi menţinerea stării de sănătate a ţesuturilor peri-implantare, bontul protetic
trebuie să fie fixat ferm la implant.
• Dacă bontul nu se potriveşte perfect cu implantul, va rezulta o
“margine
deschisă” ce va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel.
• În mod normal între bont şi implant există un spaţiu microscopic (micro-gap), considerat fiziologic.
• Însă, dacă acest spaţiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoasă, care
poate merge până la pierderea implantului, deoarece în acest spaţiu subgingival şi supraosos se va
cantona floră microbiană patogenă care nu poate fi îndepărtată prin metodele uzuale de
igienizare.
53
 • Pentru a evita apariţia acestor macro-gap, medicul trebuie să folosească o cheie dinamometrică la
montarea bontului protetic pentru a înşuruba cât mai bine bontul pe implant.
• Studiile clinice au arătat că valoarea optimă la care trebuie
folosită cheia dinamometrică este de 20 Ncm.
• Pentru a verifica corectitudinea montării bonturilor este recomandată realizarea de radiografii
periapicale imediat după montare.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

• Pacientul nu s-a igienizat corect
• Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul să realizeze o igienizare
corespunzătoare
• Bontul protetic nu a fost montat corect
• In jurul implantului a existat o zonă prea mare de ţesut nekeratinizat, care s-a transformat într-o
pungă
• Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seamă relaţia piesei protetice cu gingia la nivel
cervical).
Tot timpul trebuie să ţinem seama de faptul că pacientul purtător de implanturi trebuie considerat un
pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalentă cu periimplantita !

54