I.

Anatomia orbitei
Orbitele sunt două cavități osoase situate de o parte și alta a foselor nazale. Ele au o forma piramidală
cu baza anterior și vărful posterior. Orificii de la nivelul orbitei: gaura optică, fisura orbitară superioară,
fisura orbitară inferioară. Marginea anterioară a orbitei = rebord orbitar.
Conținutul orbitei: globul ocular (1/5 din orbită) în spatele căruia se descrie spațiul retrobulbar, mușchii
extraoculari, nervii cranieni (II, III, IV, ram din V, VI, nervi vegetativi), artera și vena oftalmică,
grăsime orbitară.

II. Anatomia globului ocular

Globul ocular are o formă aproximativ sferică. Diametrul ochiului adult este între 23 și 25 mm.
Prezintă 4 repere: pol anterior, pol posterior, ecuator și meridiane.

A. Peretele globului ocular

1. Tunica fibroasă – cornee si scleră
2. Tunica vasculară – iris, corp ciliar, coroidă
3. Tunica internă, nervoasă – retină.
Sclera – țesut opac, de culoare alb-sidefie, avasculară. Reprezintă 4/5 posterioare ale tunicii fibroase.
Corneea – țesut transparent, avascular. Are două fețe: anterioară, convexă și posterioară, concavă.
Grosimea corneană este de 1 mm periferic și de 0,6 mm central. Histologic are 6 straturi: film lacrimal,
epiteliu, strat Bowman, stroma, membrana Descemet si endoteliul cornean.
Irisul – este situat înapoia corneei și înaintea cristalinului. Fața anterioară delimitează posterior camera
anterioară, iar fața posterioară delimitează camera posterioară.
Corpul ciliar – se întinde între rădăcina irisului și coroidă. Prezintă 2 porțiuni: a. pars plicata, alcătuită
din numeroase creste radiare numite procese ciliare și depresiuni numite văi ciliare la nivelul cărora se
inseră fibre elastice ce formează ligamentul suspensor al cristalinului (zonula); b. pars plana este
adiacentă retinei și coroidei, de care este despărțită prin ora serrata. În grosimea corpului ciliar se află
mușchiul ciliar.
Coroida – este cuprinsă între ora serrata și originea nervului optic; fața externă vine în raport cu sclera,
iar fața internă în raport cu retina.
Retina – este cuprinsă între ora serrata și originea nervului optic. Histologic este alcătuită din 10
straturi ce conțin celule fotoreceptoare, celule nervoase (bipolare, ganglionare, amacrine și orizontale)
și celule de susținere (celule Muller, microglii).
Celulele fotoreceptoare: a. celule cu bastonașe – adaptate pentru vederea în lumină slabă; densitatea lor
scade dinspre periferie spre maculă, iar în fovee lipsesc; b. celule cu conuri – adaptate pentru vederea
în lumină, distingerea formelor și culorilor; densitate maximă în fovee. Funcțional, retina prezintă două
zone:
1. Macula (pata galbenă) – delimitată de arcadele vasculare temporale. În centrul ei se află foveea
și foveola. Marginile foveolei dau un reflex circular numit reflex foveolar, vizibil la
oftalmoscopie.
2. Papila nervului optic (pata oarbă) – corespunde originii nervului optic. Este situată nazal și
superior față de foveolă. Central se află artera și vena centrală a retinei.

B. Conținutul globului ocular

Camera anterioară – delimitată anterior de față posterioară a corneei și posterior de fața anterioară a
irisului. Camera posterioară - delimitată anterior de fața posterioară a irisului și posterior de hialoida
anterioară. Cele două camere conțin umoare apoasă și comunică prin intermediul pupilei.
Cristalinul – lentilă biconvexă, transparentă, situată posterior de pupilă. La nivelul ecuatorului
cristalinian se inseră fibrele zonulare. Histologic, cristalinul prezintă o capsulă anterioară, una
posterioară, cortex și un nucleu. Cristalinul este e structură avasculară și fără inervație proprie.
Cavitatea vitreană – cea mai mare cavitate a ochiului, delimitată anterior de cristalin, corp ciliar și
zonulă, iar posterior de retină. Conține un gel transparent numit vitros, care vine în contact cu
structurile vecine prin intermediul unei membrane numită hialoidă.

Vascularizația globului ocular și a orbitei

Artera oftalmică, ram din carotidă, se divide în mai multe ramuri: a.centrală a retinei, a. ciliare lungi
posterioare, a. ciliare scurte posterioare. Drenajul venos final al globului ocular se realizează în cele 4
vene vorticoase, ce formeaza două vene oftalmice ce se varsă în sinusul cavernos.

Inervația globului ocular și a orbitei

Nervul oftalmic reprezintă ramul superior al n. trigemen. Se ramifică în: lacrimal, frontal și nazo-ciliar.

III. Anatomia nervului optic și a căilor optice

Calea optică este alcătuită din patru neuroni: celula bipolară, celula ganglionară, neuronul diencefalo-
cortical și neuronul cortical. Nervul optic prezintă patru porțiuni: intraoculară, intraorbitară,
intracanaliculară și intracraniană.
Chiasma optică – axonii retinei temporale au poziție laterală și străbat chiasma fără să se încrucișeze;
axonii retinei nazele sunt situați central și se încrucișează în chiasmă.
Bandeletele optice sunt cuprinse între chiasmă și corpii geniculați laterali. Conțin axonii retinieni
temporali de aceeași parte și nazali de partea opusă.
Corpii geniculați laterali – sinapsa dintre neuronii retino-diencefalici și cei diencefalo-corticali.
Radiațiile optice – alcătuite din axonii neuronilor diencefalo-occipitali.
Cortexul vizual
IV. Anatomia anexelor globului ocular
Pleoapele sunt două structuri musculo-membranoase ce acoperă și protejează segmentul anterior al
globului ocular. Li se descriu 2 fețe, 2 comisuri, o margine aderentă ce corespunde rebordului orbitar si
o margine liberă care delimiteză fanta palpebrală.
Histologic, pleoapa are 5 straturi: tegument, țesut celular subcutanat, strat muscular, tarsul, conjunctiva
tarsală. Pleoapele sunt separate de conținutul orbitei printr-un sept orbitar.
Vascularizația: artera temporală superficială, artera facială, artera angulară si artera supraorbitară.
Inervația: senzitivă n.oftalmic si n. maxilar superior; motorie n. oculomotor comun si facial
Conjunctiva – tarsală și bulbară; locul unde se reflectă cele 2 se numește fornix conjunctival.
Vascularizație: arterele ciliare anterioare.
Aparatul lacrimal – are o componentă secretorie (glandele lacrimale) si excretorie (căile lacrimale)
Mușchii extraoculari – 4 drepți și 2 oblici. Muschii drepti au o insertie osoasa, la nivelul inelului Zinn,
si una sclerală anterioară.
Drept extern – abductia globului ocular, inervat de n. abducens; drept intern – adducția globului ocular;
drept superior – ridicarea globului ocular; drept inferior – coboară globului ocular; marele oblic –
rotația internă a globului ocular; micul oblic – rotatia externă a globului ocular. Vascularizația derivă
din artera oftalmică.

Determinarea acuității vizuale

Definiție
Acuitatea vizuală (AV) = capacitatea sistemului vizual de a aprecia forma și detaliile spațiale ale obiectelor

Clasificarea AV
Criteriu Categorie
ochi examinat - AV monoculară
- AV binoculară
distanță de examinare - AV la distanță
- AV la aproape
regiune retiniană testată - AV centrală
- AV periferică
mod de prezentare a testelor - AV statică
o AV angulară
o AV morfoscopică
- AV dinamică
metodă de examinare - AV subiectivă → optotipi
- AV obiectivă
o metoda NOK
o testul privirii preferențiale
o testul CSM
o PEV

Determinarea AV
I. Metode subiective
- utilizează optotipi= dispozitiv prin care se prezintă pe fond alb, luminat, teste (cifre, litere, E-urile Snellen, C-
urile Landolt) dispuse sub formă de rânduri
- condiții fotopice/mezopice
- imprimate, trans/retroiluminate, (video)proiectat
1. la distanță
- ≥ 5 – 6 m = infinitul oftalmologic
- examinare monoculară, inițial fără corecție, apoi cu corecție (dacă este cazul); la final se testează AV
binoculară
- pacient la 5 m de optotip
- se începe cu ochiul cu vedere mai slabă
- ochiul neexaminat se acoperă cu un ocluzor cau cu mâna
- se citesc testele optotipului de la testele cele mai mari la cele mai mici
- AV este ultimul rând la care au fost citite cel puțin 75% din testele prezentate pe acel rând
- AV = d/D
o d = distanța până la optotip
o D = distanța la care ochiul emetrop vede clar optotipul (50 m)
o ex. AV = 5/50 = 1/10 = 0,1
- citește liniile de AV până la 1 → AV = 1 fcnc
- când 0,1 ≤ AV < 1 → AV cu corecție sau ps
- când AV < 0,1 → se apropie pacientul din m în m de
optotip, până la 1 m → ex. AV = 4/50, 3/50…1/50
2. la aproape
- se folosesc optotipi pentru aproape (30-40 cm)
- AV < 1/50 → numără degetele (nd) de la 50 cm, 40
cm…până la 10 cm → ex. AV = nd la 30 cm
- AV < nd la 10 cm → percepe mișcările mâinii
(pmm)
- AV < pmm → percepe lumina (pl), cu proiecție
certă/incertă a luminii
- AV = fără percepție luminoasă (fpl) = zero

Cauze ale scăderii AV

1. erori refractive dg.dif. → 1. proba punctului stenopeic
2. opacifierea mediilor transparente ocular 2. examinarea roșului pupilar
3. leziuni neuro-retiniene

o proba punctului stenopeic – pozitivă → erori refractive

– negativă
o roșu pupilar – prezent →lez. neuroretiniene
– absent → opacifierea mediilor

II. Metode obiective

1. Nistagumusul optokinetic – provocarea de mișcări oculare oscilatorii cu ajutorul unui tambur care se rotește
cu viteză constantă în fața ochiului examinat
2. Testul CSM – pentru copii < 2,5 ani – proiectarea unui fascicul luminos succesiv în cei doi ochi; se urmărește
o poziția centrală a reflexului cornean = C
o stabilitatea reflexului cornean = S
o menținerea fixației după clipit = M
3. Testul privirii preferențiale – testarea AV la sugari, pacienți cu retard mental → cartoanele Teller –
prezentarea a 2 plaje, una gri omogenă și una cu striații negre de grosimi variabile de la o planșă la altă,
corespunzătoare unei AV.

Determinarea AV la copii
1. preverbali (<2,5 ani) 2. verbali
- testul CSM - > 2,5 ani
- nistagmusul rotator o AV angulară (E, C-urile Landolt)
- nistagmusul optokinetic o AV morfoscopică (testele Allen)
- testul privirii preferențiale - > 4-5 ani
- reflexul pupilar fotomotor o optotipi cu litere, cifre
- testare electrofiziologică

Fiziopatologie
- dezvoltarea AV → dependentă de
o dezvoltarea anatomică a sistemului vizual în perioada embrionară
o stimularea funcțională în primii ani de viață
- substratul anatomo-fiziologic → celulele cu con din regiunea maculară
- AV maximă → zona centrală a maculei (foveolă)
- la naștere → funcție vizuală rudimentară
- încetarea stimulării vizuale în perioada critică → oprirea dezvoltării funcționale → ambliopie
1. Ambliopia
Clasificare:
- după valoarea AV → ambliopie
o relativă AV > 0,8
o ușoară AV 0,4 – 0,8
o medie AV 0,3 – 0,1
o severă < 0,1
- etiologică
o strabică
o refractivă: ametropică/anizometropică
- ex-anopsia/deprivare senzorială (cataractă, nistagmus, ptoză palpebrală – congenitale)
- tipuri de fixație (centrală sau excentrică)

2. Cecitatea
- absolută = fără percepție luminoasă (fpl)
- legală = AV ≤ 0,1 și/sau îngustarea CV ≤ 20° la ochiul cel mai bun, cu cea mai bună corecție

Factori de variație a AV
Obiectivi
forma geometrică a testului
aglomerarea testelor
contrast și luminanță
culoarea testelor
timp de prezentare
distanță de prezentare
Subiectivi
erori refractive
diametru pupilar
transparența mediilor oculare
topografie retiniană
binocularitate
vârsta
sumație temporală și spațială

Presiunea intraoculară (PIO)

Definiție: Este rezultatul echilibrului între formarea umorii apoase (UA) la nivelul epiteliului nepigmentar al
corpului ciliar și scurgerea UA prin rețeaua trabeculară, canalul Schlemm, canale colectoare și venele
episclerale.

PIO medie=15,5+/-2,5mmHg

<10mmHg= hipotonie oculară; >21mmHg = hipertonie oculară (HTIO= hipertensiune intraoculară)

Se masoară cu tonometrul:

Tonometrul prin contact:

 Aplanație (aplanotometrul Goldmann, Perkins): cu ajutorul unui presor pe centrul corneei ce

aplatizează – masurătoarea este influențată de grosimea central a corneei (măsurată cu pahimetrul)

 Indentație (tonometrul Schiotz): cu ajutorul unui presor pe centrul corneei se realizează o ancoșă
(indentație)

Tonometrul non contact:- air puff- jet de aer (măsoară timpul necesar aerului de a aplatiza cornea)
ORA (ocular response analyzer)= evaluarea proprietăților biomecanice ale corneei, nu este influențată de
grosimea corneei

 Determinarea PIO prin metoda digitală

Pe ochiul închis se palpează globul ocular cu indexul ambelor mâini. Rugăm pacientul să privească în jos, cu
ochii semiînchiși sau cu ochii închiși (ca si când ar dormi) și se palpează GO facând o ușoară compresiune de
sus în jos, palpăm pe rând fiecare ochi în parte.

 Oferă informații atunci când GO este foarte dur sau foarte moale

 Se realizează comparativ un ochi față de celălalt (pacient) si față de PIO a examinatorului !!!

 Utilizată de practician în camera de gardă- suspiciune de atac acut de glaucom (PIO>50mmHG)

Rezultate: - normoton Contraindicată: suspiciune de ruptura a globului ocular

- Hiperton (Ex: glaucoma, uveită hipertensivă etc.)

- Hipoton (Ex: dezlipire de retina, glob atrofic etc.)

Determinarea refracției
Refracția oculară= fenomen optic ce definește devierea unui fascicol de lumină la trecerea printr-o suprafață ce separă
două medii cu indice de refractive diferiți. Este determinată de corelația dintre 4 parametri: lungimea axială, puterea
dioptrică a corneei, cristalinului și adâncimea camerei anterioare.

Metodele de determinare: - Subiective : țin cont de răspunsurile pacientului

- Obiective: cu ajutorul aparatelor (automată)

Metode subiective- metoda Donders. Realizează corecția viciului de refracție fără un instrument special. Tehnica: Se
plasează pacientul la 6m de optotip. Se determină monocular initial și în final binocular. Situații : 1. Pacient tînăr care
citește toate testele (AV=1), acesta poate fi emetrop /hipermetrop mic (HM), diferența se face plasând o lentilă de
+0.5/+1D în fața ochiului= dacă vede mai rău este emetrop (RS=0) dacă vede mai bine este HM, se crețte astfel
convergența până la (încețoșarea) vederii, se dă lentila cea mai mare cu care vede bine

2. Pac >45 ani care citețte toate testele= Emetrop (RS=0)

3. Pacientul nu citește toate testele (AV<1). Se plasează punctul stenopeic și se constată:- dacă nu corectează poate fi :
tulburare de transparență a cristalinului/ leziune neuro-retiniană. Dacă corectează cu punctul stenopeic (proba +) pacientul
prezintă viciu de refracție (miopie, hipermetropie, astigmatism). Se plasează lentile sferice alternative +0.5/-0.5 și
pacientul alege lentila cu care vede mai bine . Se plaseaza lentile cu putere mai mare până la obținerea maximum de AV.
Daca AV nu se imbunătățeste cu lentile sferice, este vorba de astigmatism. Se va folosi fanta stenopeica pentru
determinarea axului cilindrului. Pe axul determinat se vor plasa lentile cilindrice convergente sau divergente (+0.5/-0.5).
La final se testează AV binocular.

Corecția de aproape. Daca pacientul are peste 40 de ani, la valoarea dioptriei pentru distanță se adaugă corecția conform
vârstei ( 1D adăugată pentru fiecare 5 ani vârstă peste 40). Ex un HM de 50 de ani cu +2D la distanță, va avea nevoie la
aproape de +4D (2D distanță+2D corecția pentru vârstă). Recunoașterea lentilelor
 1. Lentile convergente (semn+): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se deplasează în sens opus mișcării,
imaginea se mărește

2. Lentile divergente (semn-): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se deplasează în același sens, imaginea se
micșorează

3. Lentile cilindrice (semn+/-): se verifică deplasarea liniei pe meridianul orizontal/vertical, pe un meridian linia nu
se deplasează/pe celalalt meridian linia se deplasează în unul din sensuri (sus/jos); se rotește lentila daca linia se
inclină, imagine deformată- lentila cilindrică.

Determinarea valorii lentilei= metoda neutralizării- lentile de semn contrar cu valoare dioprică crescândă pe care le
vom suprapune peste lentila de examinat și se verifică mișcarea de verticalitate sau orizontalitate. Valoarea lentilei de
examinat este egală cu cea a lentilei de neutralizare, dar de semn opus.

Tipuri de ochelari de corecție utilizați: - sferici/asferici (miopie, HM/ astigmatism)

 Monofocali (distanță/aproape), bifocali (partea superioară pentru distanță și cea inferioară pentru aproape),
trifocali (adaugă un al treilea element, în partea mediană, pentru vederea intermediară- calculator, bordul mașinii)
și multifocali (lentilă cu adiție progresivă)

EXAMENUL LUMINII PUPILARE

D.Brănişteanu

Scop: evaluarea transparentei mediilor intraoculare;

Echipament: oftalmoscop direct / indirect bine incarcat;

Tehnica: iluminarea pupilei dilatate, bilateral, de la o distanta de 30-50cm, intr-un mediu cu iluminare
ambianta redusa;

Aspect normal :

Roșu pupilar este consecința reflexiei luminii de circulația coroidiana in condițiile transparentei
mediilor ;

Exprimare recomandata: « roșu pupilar prezent bilateral »

Aspecte anormale :

Absenta rosului pupilar total / parțial (mișcarea de lateralitate face diferența intre opacitățile
segmentului anterior si cele posterioare intrucat cele anterioare nu isi modifica poziția din câmpul pupilar)

Leucocorie ;

Modificări de intensitate / tonalitate a culorii;

Avantaje :
 Metoda rapida de evaluare a transparentei mediilor :

!!! Obligatorie la toți n.nascutii in primele 2 luni (dg activa a retinoblastomului / cataractei congenitale
/ displaziilor retiniene / vitreene) si in primele 2 saptamani la grupa de risc (prematuri) ;

Limite :

Pupila nedilatata / iluminare insuficienta ;

Intensitate si tonalitate individuala in funcție de pigmentarea ochiului ;

Percepția doar a leziunilor posterioare de mari dimensiuni ;

Nu substituie evaluarea biomicroscopica / oftalmoscopia / ecografia ;

EXAMENUL SEGMENTULUI POSTERIOR

D.Brănişteanu

Include oftalmoscopia si biomicroscopia fundului de ochi:

Scop: vizualizarea reperelor anatomice ale segmentului posterior - vitros, retina (centrala si periferica, vase
retiniene, papila nervului optic);

Echipament: oftalmoscop direct / indirect / lentile de contact sau noncontact la biomicroscop) ;

Tehnica : diferă in funcție de echipamentul utilizat dar toate necesita o pupila dilatata pentru vizualizarea
periferiei retinei ;

Avantaje: vizualizarea directa a reperelor anatomice si elementelor patologice; Oftalmoscopul direct este cel
mai accesibil dar câmpul de examinare este redus iar imaginea este monoculara; oftalmoscopul indirect
permite o vizualizare stereoscopica de ansamblu, inclusiv prin aer/gaz iar biomicroscopia permite analiza de
finețe a tuturor detaliilor inclusiv periferia retinei ;

Limite: legate de transparenta corneei si mediilor intraoculare, gradul de dilatare a pupilei si echipamentul
utilizat ;

De discutat reperele anatomice normale si semiologia ;

Examenul segmentului anterior

1.Luminatul lateral – tehnica simpla de examinare a segmentului anterior ce consta in proiectarea unui
fascicul de lumina pe suprafata oculara. Exista 2 variante tehnice:
a. Luminatul lateral simplu – se plaseaza o sursa de lumina de aceeasi parte cu ochiul examinat, sub un unghi
de 450, iar intre sursa de lumina si globul ocular se interpune o lentila convergenta.

b. Luminatul lateral combinat – metoda similara, se foloseste o lupa (monoculara sau binoculara).

Tehnica luminatului lateral se adreseaza medicului neoftalmolog; permite evidentierea modificarilor grosiere
din segmentul anterior al globului ocular.

2. Examenul biomicroscopic – permite evidentierea tuturor detaliilor structurilor din segmentul anterior
(conjunctiva, sclera, cornee, camera anterioara, iris, cristalin, vitrosul anterior). Metoda este utilizata de
medicul oftalmolog.

3. Determinarea presiunii intraoculare – exista 2 metode de masurare a presiunii intraoculare:

a. Aplanotonometria – masoara forta necesara pentru a aplatiza o suprafata standardizata. Aplanotonometria

Goldmann este considerata metoda “gold-standard” de determinare a presiunii intraoculare.

b. Tonometria prin indentatie (tonometrul Schiotz) estimeaza presiunea intraoculara prin masurarea
deformarii corneei indusa de aplicarea unei greutati cunoscute pe suprafata corneana.

Valoarea normala a presiunii intraoculare este cuprinsa intre 10-21 mmHg.

Aprecierea presiunii intraoculare prin metoda comparativa – presupune exercitarea unei presiuni cu indexul
de la ambele maini pe globii oculari ai pacientului, acesta avand ochii inchisi si privind in jos. Metoda este una
aproximativa si grosiera; permite evidentierea unor valori presionale extreme (foarte crescute sau foarte
scazute).

4. Gonioscopia – reprezinta examinarea unghiului camerular, zona esentiala in drenajul umorii apoase. Gradul
de deschidere a unghiului camerular este apreciat in functie de masura in care structurile unghiului camerular
sunt vizibile in cursul examinarii. In functie de tehnica folosita exista o metoda directa si una indirecta.

5. Ecografia oculara

a. ecografia conventionala – utilizata in special in evaluarea patologiei de pol posterior, atunci cand tulburarile
de transparenta nu permit examenul fundului de ochi.

b. ecografia biomicroscopica – metoda ecografica ce utilizeaza frecvente inalte si permite evaluarea exacta a
segmentului anterior, in special a structurilor din unghiul camerular (gradul de deschidere, relatia cu radacina
irisului).

EXAMENUL CAMPULUI VIZUAL (CV)

Definitie: CV reprezinta totalitatea punctelor din spatiu care-si proiecteaza imaginea pe retina unui ochi (CV
monocular) sau a ambilor ochi (CV binocular) atunci cand ochii se afla in pozitie primara (directia privirii
inainte).
CV – monocular – ingustari fiziologice – limite: superior 45-500, nazal 50 - 600, inferior 60-800 si temporal 80-
900;

-binocular – zona centrala - 1200 vedere binoculara si doua zone periferice (a cate 300 de vedere
monoculara)

Caracteristicile CV:

-sensibilitatea retiniana ( masurata in decibeli – dB) scade treptat intre centrul CV(punct de fixatie) si periferie –
datorita reducerii densitatii celulelor receptoare retiniene

-CV reprezinta imaginea in oglinda a retinei

-particularitatile de distributie a celulelor receptoare retiniene sunt baza anatomica a – scotoamelor fiziologice:

*pata oarba – determinate de lipsa celulelor receptoare la nivelul papilei nervului optic – se gaseste in CV
temporal intre 10- 120- fata de fixatie;

*scotomul central fiziologic la intuneric – dat de lipsa celulelor cu bastonas in fovee.

Metode de examinare a CV

1.METODE CINETICE (stimulul este in miscare) – stimulul se deplaseaza dinspre periferie spre centru –
pacientul raporteaza cand incepe sa vada stimulul. Sunt optime pentru determinarea limitelor CV, nu sunt
sensibile la depresii mici de sensibilitate.

Perimetria Goldmann – standard – permite inregistrarea unei diagrame cu izoptere (izopter = curba care
uneste puncte cu aceeasi sensibilitate retiniana). Cu cat stimulul este mai mic (ca intensitate sau marime) cu atat
izopterul este mai aproape de fixatie; obligatoriu trebuie trasata pata oarba.

Metoda prin comparatie –ofera informatii grosiere despre CV. Tehnica: pacientul si examinatorul la 60-100
cm fata in fata (fara ochelari), acopera ochiul de aceeasi parte cu mana, pacientul fixeaza cu privirea ochiul
examinatorului; examinatorul deplaseaza treptat un obiect (pix) dinspre periferie spre centru (la mijlocul
distantei dintre ei) in cele 4 cadrane, intreband daca pacientul vede obiectul. Se apreciaza simultaneitatea
perceperii de catre examinator si pacient a obiectului pe fiecare meridian. Raspuns:

-CV la fel comparativ cu examinatorul

-CV ingustat fata de examinator (percepe mai tarziu obiectul) si in ce cadran

-CV mai larg fata de examinator (percepe inaintea examinatorului obiectul)

2. METODE STATICE – prezentarea in acelasi punct al CV a unui stimul cu intensitate crescatoare (de la
unul foarte slab la primul pe care pacientul semanlizeaza ca l-a perceput – si care defineste pragul sensibilitatii
retiniene in acel punct, masurat in dB);

-este o metoda cantitativa de explorare a CV’

-permite detectia unor deficite mici de CV – sensibilitate mai mare decat perimetria cinetica
Perimetrul Humphrey/ Octopus – standardul; inregistrarea este o diagrama cu numere ce reprezinta
sensibilitatea retiniana;

-permite evaluarea in timp (comparative intre inregistrari) a progresiei deficitelor;

-metoda computerizata;

-permite perimetria cromatica (“albastru pe galben” – in glaucom si afectiunile nervului optic).

DEFICITELE CV

1. Deficite izopterice – intereseaza limitele CV

-stramtorari concentrice – retinopatie pigmentara, atrofie optica

-amputari izopterice

- nesistematizate – fara legatura intre cei doi ochi – afectiuni retiniene

-sistematizate – leziuni pe caile optice – hemianopsii/ cvadranopsii: heteronime - in leziuni chiasmatice

(pierderea a unei jumatati/ cadran simetrice la cei doi ochi – bitemporala in compresii pe mijlocul chiasmei -
tumora hipofizara si binazala in leziuni pe marginea chiasmei) si omonime – in leziuni retrochiasmatice -
perderea a cite unei jumatati de aceeasi parte a CV (hemianopsie omonima laterala dreapta in leziune pe
bandeleta optica stanga)

2. Scotoame – insule cu vedere scazuta sau absenta inconjurata de CV normal – nu atinge limitele CV.
Clasificare:
- Absolut (sensibilitate retiniana zero – ex.- pata oarba)/ relativ
- Pozitiv (pacientul este constient de deficit – cind este mare/ central)/ negativ (se evidentiaza doar pe
inregistrarea perimetrice – ex. pata oarba)
- Dupa pozitia pe CV – central, paracentral, periferic, centrocecal (nevrite optice)

Simțul cromatic

Simțiul cromatic este capacitatea retinei de a discrimina lumina în culori în funcție de lungimea de undă.
Spectrul vizibil al lungimilor de undă este în intervalul 375-760 μm.
Radiațiile luminoase sunt integrate ca informație cromatică prin intermediul a 3 tipuri de conuri, fiecare
cu un pigment specific uneia dintre cele 3 culori principale roșu (protan), verde (deutran), albastru (tritan).
Semnalele primite de la conuri sunt codificate de celulele ganglionare. La nivel cortical are loc integrarea finală
a senzației cromatice, fiecare culoare fiind caracterizată prin tonalitate (lungimea de undă), saturație (cantitatea
de radiații cu aceeași lungime de undă) și luminozitate (stralucire, nivelul energetic al radiațiilor).

Metode de examinare
-de denumire - testul cu lanterna colorată – pe un ecran se proiectează diferite culori pe care pacientul trebuie
să le recunoască și să le denumească;
-de asortare și clasificare prin care se solicită pacientului să recunoască și să clasifice în ordinea tonalității
anumite eșantioane colorate:
*testul lânurilor – mai multe fire de lână colorate cu tonalități diferite trebuie arajate în grupuri cu aceeași
tonalitate;
*testul Munsell 100 – 4 penare cu 84 de pastile colorate, pacientul trebuie să aranjeze în fiecare penar pastilele
în ordinea progresiei tonalității. La final examinatorul notează numerele de pe spatele pastilelor aranjate de către
pacient și trasează o diagramă care indică tipul de modificare a simțului cromatic;
-de discriminare - planșele Ishihara – investighează tulburările de simț cromatic pe axa roșu-verde. Conțin
simboluri (numere, litere, desene geometrice) contituite din cercuri mici colorate de dimensiuni diferite cu
aceeași tonalitate, dar care diferă prin saturație și luminozitate; fondul este alcătuit tot din cercuri colorate ce
diferă prin tonalitate, însă au aceeași saturație și luminozitate. Se plasează planșa la 75 cm, iar pacientul ce
poartă corecție optică adecvată pentru aproape (dacă este cazul) este rugat să citească simbolurile sau să
urmăreasca cu vârful degetului conturul desenelor geometrice. Examinatorul notează răspunsul pentru fiecare
planșă, iar dacă o parte din planșe sunt citite incorect se caută tipul de anomalie cromatică, urmărind ghidul de
la finalul atlasului cu planșe. Prima planșă poate fi citită atât de pacienții sănătoși, cât și de discromați, are rol
demonstrativ. Planșele 2-17 sunt citite doar de pacienții normali, iar plașele 18-21 doar de discromați. În
următoarele planșe 22-25 deuteranopii citesc doar prima cifră a numerelor afișate, iar protanopii văd a doua
cifră. Ultimele planșe conțin forme geometrice.

Tulburări de percepție ale culorilor

-CONGENITALE sunt bilaterale, neevolutive și nu sunt conștientizate de către pacient; pot fi clasificate astfel:
 tricomazia - anomalii (protanomalie, deutranomalie sau tritanolamie) - atunci când una dintre cele 3
culori principale este percepută doar dacă are o saturație mare
 dicromazia – absența percepției unei culori (protanopie, deutranopie, tritanopie)
 acromatopsia – absența percepției tuturor colorilor, se asociză cu ambilopie, fotofobie și nistagmus

-DOBÂNDITE pot fi uni sau bilaterale, au caracter evolutiv și sunt percepute de către pacient:
 disctomatopsii propiu-zise: cauzate de afecțiuni degenerative, inflamatorii sau toxice ale ale retinei sau
nervului optic; tulburări cromatice pe axa roșu-verde sunt caracteristice pentru afectarea nervului optic,
iar pe axa albastru-galben pentru leziuni retiniene
 cromatopsii - percepția unei suprafețe albe ca fiind colorată, de exemplu: vederea colorată în
roșu=eritranopsie (în caz de hemoragie vitreană sau preretiniană), albastru (în afakie),
galben=xantopsie (după ingerare de santonină).

ECHILIBRUL OCULOMOTOR. EXAMENUL CLINIC IN STRABISM

Definitia strabismului: tulburare de statica oculara ce apare in momentul in care cele 2 axe vizuale nu se
intersecteaza la privirea catre acelasi obiect;

Axul vizual: linia ce uneste centrul foveei cu punctul de fixatie (obiectul fixat). In conditii normale axele
vizuale ale celor doi ochi se intersecteaza la punctul de fixatie
Axul optic: linia care trece prin centrul corneei pana la nivel retinian (partea nazala a foveei)
Unghiul kappa: unghiul dintre axul vizual si axul optic

Clasificarea strabismului
1. Pseudostrabism (unghi kappa prea mare sau prea mic, epicantus etc)
2. Strabism adevarat
latent (forie)- deviatia nu apare decat in momentul in care se intrerupe vederea binoculara
(ex.acoperirea unui ochi)
manifest (tropie)-deviatia apare tot timpul si nu este controlata cu ajutorul vederii binoculare
*ortoforie/ ortotropie – aliniament normal al ochilor; nu exista o tendinta de deviatie a globilor oculari cand
fuziunea este suspendata
  Strabism comitant – deviatia este egala in toate directiile (ex. strabismul congenital)
 Strabism incomitant – deviatie nu este egala in toate directiile (ex. in strabismul paralitic, deviatia este
maxima in directia de actiune a muschiului paralitic→deviatia primara/ secundara)
Deviatia primara – deviatia masurata cand ochiul normal fixeaza, iar ochiul paretic fixeaza
Deviatia secundara – deviatia masurata cand ochiul paretic fixeaza

Examenul clinic in strabism:

1. Determinarea AV
a) copii preverbali:
- fixeaza si urmareste (comparatie intre cei doi ochi in momentul fixatiei unui obiect si capacitatea de urmarire a
unei tinte in toate cele 9 pozitii)
- testul vederii preferentiale
- cartoane Teller/ Cardiff
b) copii verbali:
- 2 ani: testele Kay
- >3 ani: optotip

2. Refractie oculara (manifesta/ cicloplegica)

3. Examenul segmentului anterior si posterior
4. Teste pentru vederea binoculara (sinoptofor, Lang, Frisby, Butterfly etc)
5. Examenul staticii oculare:
- pozitia capului
- deviatia oculara (directie, frecventa, magnitudine, comitanta, lateralitate, raport AC/A)
- examenul propriu-zis
a) examenul in lumina difuza – triunghiurile de sclera (nazal/ temporal) sunt egale.
b) testul Hirschberg – la proiectarea unei surse de lumina punstiforma pe cornee, reflexul cornean trebuie
sa fie central pe ambii ochi; descentrarea reflexului cornean inseamna strabism; testul permite aprecierea
cantitativa, aproximativa a deviatiei strabive (1mm descentrare =7grade sau 15DP)
c) cover test – arata tropia sau foria in functie de comportamentul ochiului acoperit si al congenerului;
varianta alterna – este superioara in depistarea strabismului; se va efectua testul si la aproape si la distanta, cu
corectia optica a pacientului (daca exista)
d) cover test prismatic (cuantifica deviatia manifesta cu ajutorul prismelor); se va efectua testul si la
aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
e) testul Krinsky – pentru copii foarte mici sau pentru pacientii cu strabism care nu fixeaza; nu se poate
face decat la aproape; consta in centrarea reflexului cornean (similar testului Hirschberg) cu ajutorul prismelor

6. Examenul motilitatii oculare:

Legile Sherrington (inervatie reciproca a muschilor antagonisti) si Hering (inervatie egala a muschilor agonisti)

-versii – miscari ale ambilor ochi, in aceeasi directie, respectand cele 8 pozitii ale privirii
-ductii – miscari ale unui singur ochi (celalalt se acopera) in toate cele 8 directii ale privirii (abductie, adductie,
sursumductie etc)
-vergente – miscari ale ambilor in directii opuse (convergenta/ divergenta)

7. Testarea vederii binoculare – stadii (perceptie simultana, fuziune, stereopsis)

Diagnostic ochi rosu

Diagnosti Definitie Istoric Simpto Semne Pupila Acuita Presiunea Proba la Tratament
c me tea intraocul fluoresc
vizuală ară (PIO) eină
(AV)

Conjuncti inflamaţi Contact senz. secretie Normală Norma Nu se Negativă Antibiotice

vita a cu de corp mucoasă sau lă măsoară topic ±
acută conjunct persoane străin, purulentă (risc de corticostero
ivei bolnave, de -congestie contamin izi topic
maini arsură, conjuctivală are)
murdare, prurit predominat în
piscina NU fornixuri
durere
Keratita Inflamat -Portul -Durere K.superficiala mioză ↓ Nu se pozitivă Etiologic
ia lentilelor - ulcer±hipopio măsoară (topic)
corneei de Scader n (bacterian, în K. -antibiotic
contact ea AV fungic) superf -antiviral
-Traume - -ulcer -antifungic
minore Fotofob dendritic +midriatice
ie (herpetic) NU steroizi

K. profundă negativă antivirale+

(disciforma) – Adesea corticostero
edem stromal ↑ în K. izi
central Profundă
Uveita Inflamaţ -30% au Durere Congestie mioză ↓ De regulă negativă Patogenic:
anterioar ia spondilit - perikeratică normală corticostero
ă acută irisului şi e Scader dacă se sau ↓ izi topic sau
porţiunii anchiloza ea AV Sindrom dilată (există şi injectii
anterioa nte - exudativ al farmacol uveite subconjunct
re a Fotofob camerei ogic, se hipertens ivale
corpului ie anterioare remarcă ive)
ciliar -Tyndall sinechii +midriatice
-precipitate posterioa
keratice re
±membrane
fibrinoide
±hipopion
Închidere Creştere uneori -Durere -Edem midriază ↓↓ ↑↑ negativă Manitol
a acută a a acută episoade - cornean medie (0,1 → (frecvent p.i.v.
unghiului a PIO de Scăder areflexă pmm) peste 40 Acetazolami
camerula datorată durere ea AV -Reducerea mmHg) da p.o.
r blocajul oculară - profunzimii apoi
ui remise Halouri camerei Pilocarpina
pupilar spontan în jurul anterioare
surselo trat
r de definitiv:
lumină iridotomia
±varsat laser
uri
Traumati Traumati durere echimoza/he adesea ↓ adesea ↑ negativă steroizi p.o.
sme fără sm cu scădere matom midriază precoce repaus la
-contuzii pierdere obiect a AV palpebral persisten sau după pat si
a bont -hemoragie tă săpt-luni repaus
continut conjunctivală ocular
ăţii ±hipema -atentie la
peretelu durere ↓↓ NU se test PIO
i Traumati scădere se vizualizează pupila măsoară Seidel
-plăgi sm cu a AV plaga deformat util în
cu obiect hemora corneana sau ă, plăgi -pans steril
pierdere ascuţit gie sclerala cu tracţionat mici -antibiotice
a (±corp hernierea ă spre coaptate i.v.
continui străin irisului sau plagă spontan -profilaxia
tăţii intraocul coroidei- tetanosului
peretelu ar?) -interventie
i ocular chirurgicală
de urgentă