5.

TOPOGRAFIA CORNEEANĂ

5.1. Introducere

Forma corneei este foarte importantă pentru profesionist atunci când adaptează lentile de
contact. Datorită formei foarte complicate şi variațiilor de la un subiect la altul s-a dovedit
foarte dificilă determinarea cu precizie. Raza aproximativă a zonei centrale a corneei se
măsoară relativ ușor folosind un keratometru, valoarea fiind de aproximativ 7,76 mm,
totuși corneea normală variază mult în gama de valori începând de la 7,00 ÷ 9,50 mm.
Multe corneei au grade de toricitate care complică geometria corneei. Forma corneei
(fig.5.1) este mult mai complexă cu raza crescând progresiv când ne depărtăm de centrul
polului anterior unde raza este cea mai mică, spre periferie.

Fig. 5.1

Este un mod obişnuit o creştere graduală a razei eu o rată mai mare de variaţie către
periferie, determinând practic o formă eliptică pentru cornee. Porţiunea centrală se
aproximează cu o formă sferică cu toate că nu la toţi pacienţii se regăseşte această zonă.
Asfericitatea zonei centrale de 2 mm a fost găsită cam de 2 μm la toţi pacienţii. Vârful
zonei centrale este de obicei neregulat, de regulă este o elipsă sau o altă formă geometrica
Această zonă este de regulă descentrată în relaţie cu linia de vedere, de regulă înclinată în
sus temporal, sau în sus şi nazal. O descentrare destul de mare poate afecta considerabil
centrarea lentilelor de contact. Un studiu aprofundat cu un fotokeratoscop pentru măsurarea
asfericităţii periferiei corneei relevă erori pozitive pentru aproape 90% din semi-meridian
şi restul cu asfericitate negativă. Principalele asfericităţi (fig.5.2) sunt mai mari în nazal şi
meridianele superioare decât temporal şi inferior. Nu au fost variaţii semnificative în
funcţie de vârsta, sex, direcţia de fixare sau cu acomodarea în maturitate şi aproape absentă
cu orice modificări în timpul zile. Variaţii considerabile sunt de la persoană la persoană
unele chiar prezintă asfericitate negativă (fig. 5.3).
Cu toată asimetria care de regulă este găsită este imposibil a prinde forma corneei într-o
curbă analitica A fost stabilit că de regulă toricitatea predomină în periferia corneei. O astfel

1
de descriere a corneei ilustrează geometria complicată, dificultate în măsurare şi în a ilustra
dacă totuși se măsoară. Până acum nu există metode clinice satisfăcătoare pentru măsurări
de rutină şi de urmărire a modificărilor topografiei. Practicienii trebuie să depindă de
măsurarea razelor centrale, metoda cu fluoresceină şi lentile diagnostic şi expunerea pentru
a estima geometria corneană şi variațiile.

Fig. 5.2

Fig. 5.3

2
 5.2. Metode si mijloace clasice de examinare a topografiei corneei

Examenul topografiei corneene presupune doua aspecte:

1. Examinarea din lateral într-un plan paralel cu irisul a profilului corneei şi de
deasupra când ochiul se roteşte în jos, pleoapa superioară fiind trasă în sus,
permite evidenţierea unor abateri de formă grosolane.
2. Examinarea frontală.

Examinarea din lateral se poate realiza cu stereomicroscopul cu lampă cu fantă prevăzut,

eventual cu camera fotografică. În principal se pune în evidenţă joncţiunea sclero-
corneeana cu punctele de inflexiune (fig. 5.4).
De remarcat ca unghiul aproximativ al joncţiunii corneeo-sclerale este de 12°.

Fig. 5.4

5.2.1 Discul Placido

Discul lui Placido (fig. 5.5), este utilizat pentru aprecierii calitative ale suprafeței anterioare
a corneei (fig. 5.6 se prezintă imaginea prelucrata a unui keratoconus), şi se prezintă ca un
disc cu cercuri concentrice alternativ luminoase şi întunecate şi un număr de linii relativ
paralele. Imaginile prin reflexie pe suprafața corneei ale acestor cercuri şi linii sunt
examinate printr-un orificiu central practicat în disc, cu ochiul liber, sau cu un sistem optic
(lupă). Deformări neregulate ale corneei duc la deformări ale imaginilor liniilor de pe disc.

3
 Fig. 5.5 Fig. 5.6

Există realizate şi foto-keratografe construite după metoda Placido care permit studiu
dimensional al abaterilor de formă folosind fotografia. Principala metodă de examinare
frontală este cea a keratometriei. Keratometrie înseamnă măsurarea razelor de curbură ale
suprafeţelor anterioare a corneei. Conceptul keratometriei este bazat pe ideea aproximării
suprafeţei corneei cu o suprafaţa elipsoidala care poate fi caracterizata de doua raze de
curbura a meridianului principal (meridianul sferic) şi orientarea lor unghiulara către unul
din polii elipsoidului.

5.2.2. Keratometru (oftalmometrul) Javal

Descriere principiu de măsurare. Aparatul se compune dintr-un microscop special

(1), dintr-un ghidaj în arc de cerc (2) solidar cu microscopul şi două mire (3) care culisează
pe ghidaj, iluminate din spate de lămpi electrice (fig. 5.7). Centrul arcului de cerc al
ghidajului se aduce în centrul de curbură al ochiului. Cele două mire sunt geamuri mătuite
pe care sunt gravate repere speciale. Ansamblul microscop ghidaj poate fi rotit în jurul axei
microscopului într-un lagăr aflat la capătul unei coloane reglabilă în înălțime. Întreg
ansamblul poate fi deplasat în direcția axei microscopului şi perpendicular pe ea pentru
centrare pe corneea pacientului. Aparatul este înzestrat cu un reazem pentru bărbie şi frunte.

4
 Fig. 5.7

Microscopul are în componență un obiectiv L1, o prismă Wollaston 4, obiectivul L2,

reticulul 5 şi ocularul 6. Imaginile mirelor obţinute prin reflexie pe cornee sunt în planul
focal obiect al obiectivului L1. Reticulul este în planul focal imagine al obiectivului L2 şi
este observat prin ocular. Prisma Wollaston divizează fasciculul incident pe ea în două
fascicule polarizate liniar şi direcţiile de propagare ale acestora fac între ele un unghi 2 θ
(fig. 10.8). Pentru λ = 589, 3 nm şi α = 30°, 2 θ = 5º45`

Fig. 5.8

Principiul metodei și Formarea imaginilor.

Mirele sunt la o distanță de cornee de câțiva decimetri, (raza rc a suprafeței exterioare a
corneei este de ordinul 8 mm), deci imaginea mirei prin reflexie pe cornee este aproape în
focarul imagine, adică la rc/2. În schema din fig. 10.9, punctele M şi N de pe mire au drept
imagini prin cornee punctele M' şi N', ale căror imagini prin lentilele L1 şi L2 dacă nu ar fi
prisma W ar fi M" şi N". Cu prismă rezultă imaginile M1", M2" şi N1", N2". Dacă lentilele

5
L1 şi L2 au distanțele focale f1' şi f2' rezultă M" şi N" = M'N'∙ . Pentru MN = ct şi d = ct,
M'N' este funcţie de raza corneei. Dacă se menține M'N' constant, MN este funcție de rc.
Dacă M'N' este constant MN este proporțional cu respectiv cu puterea dioptrului
∅= . Este de ales, sau se menține MN şi se măsoară M'N' respectiv M"N", sau se
menține M'N' constant şi se măsoară MN.

Fig. 5.9

Oftalmometrul Javal măsoarã puterea corneei şi astigmatismul corneean. S-a ales deci să
se menţină M'N' constant şi deci s-a gradat ghidajul în arc de cerc în dioptrii, scara fiind
aproape uniformă. Există eroarea sistematică de măsurare din cauză că mirele nu sunt la
infinit. Formula lui Newton permite să se scrie 𝐹 𝑀 = − ∙ . Pentru FM = 200 ceea
ce este aproximativ real rezultă =− = 10 Deci OM' = OF + FM' (fig. 5.10)
×
este egal cu r/2 cu eroare de 0,02 mm

Fig. 5.10

Se poate scrie deci cu eroare de 0,02 M'N' = 2 (r/2) sinω = r sin ω de unde, =

6
 ( ) ∅ ( )
şi ∅ = = , = cos 𝜔 variază între 20 şi 30 pentru razele curente, deci
cos ω se schimbă între 0,94 şi 0,86. Ø este proporțional cu ω cu eroare de 10 %. Se trasează
pe ghidaj şi scara razelor, dar aceasta nu este la fel de regulată (fig. 5.11).

Fig. 5.11

Lățimea unei trepte pe miră corespunde la o dioptrie. Pentru cornee riguros sferică liniile
orizontale centrale ale mirelor sunt în prelungire. Pentru cornee astigmatică coliniaritatea
acestor linii se realizează dacă aparatul este rotit în jurul axei optice încât mirele să fie într-
un plan principal al suprafeței corneene. Pe discul gradat se citește orientarea planului
principal respectiv. Deplasând mirele se determină puterea dioptrică în secțiunea
principală. Se rotește microscopul până se aliniază liniile de referință în cealaltă secțiune
principală şi se determină din nou puterea. Diferenţa celor două puteri reprezintă diferenţa
astigmatică.
Cauze de erori posibile:
Eroarea de punere la punct. Înainte de a începe determinarea, observatorul pune la punct
ocularul pe suprafața reticulului. Apoi deplasează întregul aparat în raport cu ochiul
examinat așa ca M'N' să aibă imaginea pe reticul netă. Consecințele birefringenței. Prisma
Wollaston poate da iritații jenante care se evită introducând filtre colorate complementare
roșu şi verde pe cele două jumătăți ale câmpului reticulului. Partea comună a imaginilor
apare albă. Există riscul unei puneri la punct defectuoasă. În relația pentru putere
fabricantul consideră n = 1,333 (indicele de refracţie al lacrimilor).

5.2.3. Keratometrul Bausch şi Lomb

O oglindă parabolică Op face imaginea filamentului lămpii la infinit. Fasciculul emergent

cilindric este reflectat de oglinda plană Og şi concentrat de lentila condensor C pe corneea
ochiului examinat. Pe faţa plană a condensorului este realizată o miră sub forma unui cerc

7
decupat într-un strat metalic opac şi de asemenea două semne + şi două semne - aşezate ca
în figura 5.12.

Fig. 5.12

Imaginea mirei prin reflexie pe suprafaţa anterioară a corneei este observată de sistemul
format de lentilele L1 şi L2 reticul şi ocular. La ieşirea din L2 fasciculul este diafragmat de
diafragma D cu patru găuri circulare (fig. 10.13). Suma ariilor orificiilor 1 şi 2 este egală
cu aria orificiului 3 sau 4. Fasciculul care trece prin 3 traversează o prismă acromatică H
cu muchia orizontală şi se concentrează în planul focal al lentilei L2 coincident cu reticulul.
Fasciculul de lumină care trece prin orificiul 4 traversează o prismă acromatică V cu
muchia verticală. În centrul lentilei L1 este aşezat un test roşu care nu este văzut de
observator dar este văzut de pacient.

Fig. 5.13

Dacă nu există prismele H şi V pe reticul se prinde imaginea M"N"Q'R' a mirei prin cornee.
M"N" (sau Q"R") este proporțional cu raza corneei în planul meridian principal
corespunzător. Dacă aparatul nu este pus la punct în planul reticulului, apar 4
pseudoimagini ale mirei corespunzător celor 4 orificii. Când aparatul este pus la punct
rezultă o singură imagine. Dacă se consideră rezultă imagini ale mirei ca în fig.14,

8
decalajele fiind D × dh pe orizontală şi D × dv pe verticală. Modificând dv şi dh se schimbă
amplitudinile deviațiilor. M1"N1"Q2"R2" provin din fasciculele diafragmate de deschiderea
(4). M"N"Q"R" este formată de secțiunile fasciculelor care trec prin deschiderile 1 şi 2.
Dacă punerea la punct nu este corectă, imaginea M"N"Q"R" este dublă. Modificând
distanțele dv şi dh se poate face să coincidă N2" cu M" şi Q" cu R",

Fig. 5.14

Rezultă că N"N2" = M"N" şi Q"Q", = Q"R" proporţionale cu razele corneei şi proporţionale

cu dv şi dh şi cu unghiurile de rotaţie ale tamburilor care acţionează cremarierele ce poartă
prismele. Dacă planul de simetrie al aparatului nu coincide cu un meridian principal, liniile
++ şi - nu sunt aliniate. Rotind aparatul în jurul axei optice se realizează alinierea ca în
figură şi apoi rotind butoanele care deplasează prismele. Căutarea unui singur meridian şi
reglaj dublu în această poziţie sunt suficiente pentru a determina astigmatismul. Gradaţiile
pentru rază sunt regulate pentru că mira este fixă (contrar a ceea ce se face la Javal) şi se
măsoară M"N" deci M'N' (sau R"Q" şi R'Q') cu ajutorul distanţelor dv (sau dh) care le sunt
proporţionale. M'N' este proporţională cu raza corneei.

5.2.4. Keratometrul (oftalmometrul) Zeiss - Opton

Sistemul optic cuprinde două colimatoare care realizează imaginile mirelor M şi N M'N'
aşezate exact în planele focale ale suprafeţei anterioară a corneei considerată oglindă. M'N'
este în planul focal obiect al obiectivului (L1). Presupunem că se dau la o parte prismele
reflectante şi că se aşează lentila divergentă L într-o poziţie L0 aşa încât L1 L0 = L1I1 + I1I2
+ I2L (fig. 5.15). Lentila L face în planul său focal imaginile ML' şi NL'.
Dacă lentila negativă se descentrează în L se translatează şi ML' şi NL' cu aceeași cantitate
şi imaginea pe reticul se deplasează în N1". Dacă L0L = ML' NL'/2 NL' ajunge în FL' şi N" în
O şi ON" = N"N1" (fig. 5.16). Dacă se consideră schema efectivă se observă că D divizează
fasciculul emergent din L1 în două şi D' reuneşte fasciculul într-unui singur. În planul
reticulului rezultă două imagini N" confundate şi două imagini M" confundate dacă L este
în L0. Dacă se descentrează cele două lentile negative în sens invers, imaginile se

9
dedublează şi se poate aduce o imagine M1" peste o imagine N2". Este evident atunci că
deplasarea lui M" (sau N") este egală cu M"N"/2 şi este proporţională cu descentrarea lui
L şi L" proporţională cu M"N" deci cu M'N' şi cu raza corneei. Cele patru mire nu sunt
aliniate dacă MN nu este într-un plan principal al suprafeţei corneei astigmată (fig. 5.17).

Fig. 5.15

Fig. 5.16

Se roteşte aparatul în jurul axei sale optică până se aliniază cele patru imagini ale mirelor
şi se citeşte orientarea pe o scară gradată. Deplasând lentilele divergente L şi L' se
realizează coincidenţa celor două imagini ale mirei şi se citeşte pe scara gradată raza
corneei şi puterea în secţiunea respectivă. Se roteşte aparatul în jurul axei optice cu 90º în
celălalt meridian şi se citeşte raza şi puterea.
Diafragma de deschidere a aparatului de observare este aşezată în focarul imagine a lui L1
deci centrul P al pupilei de intrare este la infinit pe axă. Rezultă că razele principale PM' şi
PN' ale fasciculelor incidente sunt paralele cu axa şi că o punere la punct defectuoasă nu
falsifică măsurătoarea.

Fig. 10.17

10
 5.2.5. Keratometrul (oftalmometrul) Zeiss – Jens (PRO – OPTICA)

Keratometrul are în componenţă (fig. 5.18.)

a. două colimatoare care realizează imaginile testelor la infinit. Testele sunt
diferite în cele două colimatoare.
b. microscopul cu obiectiv cu tub infinit.
Imaginile testelor prin suprafaţa anterioară a corneei se formează în planul focal al
acesteia. Cele două imagini trebuie să fie în planul focal obiect al obiectivului
microscopului. Fasciculele reflectate de cornee sunt reflectate de obiectiv la infinit.
Ele întâlnesc sistemul de pene optice şi sunt divizate în două aşa că dubletul lunetei
realizează în planul reticulului din faţa ocularului câte două imagini pentru fiecare
miră colimată. Dacă se observă necoaxialitatea imaginilor celor două tipuri de miră
din cercul central, se roteşte microscopul în jurul axei sale optice până se obţine
colinearitatea. Valorile unghiului de înclinare se citesc în ocular. Acţionând un buton
de manevră se realizează prin rotirea discurilor prismatice coincidenţa celor două
tipuri de miră din centru, se citesc în ocular raza şi puterea dioptrului corneean într-
o secţiune principală. Rotind microscopul în jurul axei sale cu 90° se obţine,
manevrând butonul, valorile razei şi puterii dioptrului în cealaltă secţiune principală.

Fig. 5.18

Caracteristici.
Domeniul de măsurare pentru raze 4 la 13 mm
Diferenţa astigmatică citită direct ± 6 dpt

11
 Valoarea diviziunii pe scara razelor ± 0,01 mm
Precizia de determinare a orientării axelor principale ± 1°
Zona corneană necesară pentru măsurare ≈ Ø mm
Aparatul poate fi înzestrat cu dispozitiv special pentru măsurarea razelor de curbură
ale lentilelor de contact suple. Pentru realizarea topografiei corneene se foloseşte o
lampă de fixare deplasabilă transversal.

5.2.6. Fotokeratoscopia

Fotokeratoscopia este o metodă foarte veche de măsurare a suprafeţei corneene.

Metoda a fost introdusă de Gullstrand în 1896. În general, principiul
fotokeratoscopului, este acelaşi cu principiul keratometrului. Razele necunoscute ale
corneei pot fi determinate prin utilizarea formulelor optice pentru sisteme catoptrice.
Avantajul utilizării fotokeratometrului este determinat de dimensiunea mare a zonei de
măsurare. Fotokeratoscopul uzual conţine o ţintă plată (obiect) pe un inel concentic alb-
negru, care este plasat la câţiva centimetrii în faţa ochiului. Razele de curbură pentru o
parte dată a corneei este o funcţie a separării ţintei inelare în imaginea corneeană, care a
fost reflectată. Mărimea razei măsurate depinde de mărimea şi forma suprafeţei obiect a
fotokeratoscopului. Valoarea curburilor corneene sunt determinate prin măsurarea
separaţiilor inelelor keratografului.

Fig. 5.19

12
 5.2.7.Măsurarea cu keratometru automat

În fig.5.20 este prezentată schema de principiu a unui keratometru automat

Fig. 5.20

Din motive de simplificare discuţia este restrânsă la măsurarea razei de curbură

pentru un singur meridian, considerat în figură un cerc de rază r. Două surse de
lumină din colimator, ce servesc ca mire, sunt imagini ale suprafeţei convexe a
corneei. Imaginea CCD este captată şi procesată într-o analiză de rutină, calculându-
se distanţa h' între imaginea mirelor şi ţinta CCD. Distantă dintre keratometru şi ochi
este reglată manual, şi de aceea imaginea pupilei apare brusc pe monitorul CCD.
Corneea se comportă ca o oglindă convexă sferică care generează o imagine a mirelor
la distanţa r /2. Pentru un ochi cu raza centrală corneeană de 7,7 mm, distanţa iris-vârf
cornee este de 3,6 mm, ce corespunde aproximativ poziţiei imaginii virtuale a mirei.
Distanţa d între planul imagine şi obiectiv este egală cu distanţa obiect a obiectivului
keratometrului. Raza de curbură a corneei poate fi calculată cu formula
keratometrului, care este o simplă consecinţă a geometriei: (R/2)/d = h' /H

5.2.8. Topografia corneeană cu videokeratoscoape

Sunt instrumentele capabile a oferi informaţii ample, complete, despre curbura

corneei sau topografia sa există de mai mulţi ani, dar doar prin dezvoltările recente
ale tehnologiei de cap-tură a imaginilor şi ale camerelor CCD, la preţuri accesibile,
a fost posibilă apariţia video - keratoscoapelor moderne şi creşterea permanentă a
popularităţii lor. Cunoaşterea precisă a formei corneei a reprezentat o provocare

13
permanentă pentru clinicienii şi cercetătorii din domeniul optometriei de mai bine de
200 ani. Keratometria oferă informaţii doar despre curbura corneei într-o nucă de
circa 3 mm diametru în raport cu centrul corneei. Nu se poate extrage o informaţie
despre forma corneei nici în această zonă şi nici în afara ei. Mai mult, în prezent este
bine cunoscut că sfericitatea corneei poate varia mult chiar într-o populaţie normală,
astfel că două comei diferite pot produce acelaşi rezultat la keratometru.
Recent, au fost realizate instrumente mult mai sofisticate pentru măsurarea formei
corneei, pe o zonă mult mai extinsă. Aceste instrumente optoelectronice sunt bazate
pe discul lui Placido o serie de cercuri concentrice albe şi negre a căror reflexie poate
fi observată pe cornee. Analiza inelelor reflectate poate oferi o informaţie despre
curbura suprafeţei reflectante şi oferă mult mai multe amănunte decât un keratometru
standard. Astfel de informaţii sunt abslut necesare la procedurile chirurgicale
corneene, cum este foto-keratoctania refractivă. Aceasta deoarece, spre deosebire de
adaptarea lentilelor de contact, unde estimarea aproximativă a formei corneale oferită
de keratometru poate fi urmată de o evaluare clinică a adaptării lentilei pe suprafaţă
şi există posibilitatea unei înlocuiri a lentilei, în cazul chirurgiei refractive aceasta
trebuie să fie precisă de la prima încercare.
În consecinţă chirurgia refractivă laser a condus la dezvoltarea interpretării
computerizate a imaginilor discului Placido. Modelul iniţial al discului Placido a fost
dezvoltat în anii 1880 ca un dispozitiv manual. Analiza reflexiei lui pe cornee a oferit
informaţii calitative despre forma corneei. O dezvoltare în această abordare a fost
realizată în anii 1970 când foto keratoscoapele au căpătat popularitate.
La aceste instrumente se luau imagini fotografice ale discului Placido (a cercurilor
luminoase reflectate) şi se măsurau manual detalii ale poziţiei, formei inelelor cât şi
alte caracteristici.
Deşi unele din aceste instrumente au fost utilizate de practicieni optometrişti,
procesul lent şi greoi de măsurare a numeroase inele a fost considerat un dezavantaj
prea mare în comparaţie cu avantajele aşteptate în practica clinică.
Dezvoltarea tehnologiei computerelor a oferit cadrul pentru următoarea dezvoltare
majoră în studiul formei corneene.
Imaginea reflectată a inelelor pe cornee poate fi rapid analizată folosind algoritmi
numerici; computerizabili iar informaţiile despre forma corneei pot fi afişate în
numeroase moduri şi formate uşor de interpretat. Toate instrumentele ce urmează
această abordare au următoarele componente.
În centrul aparatului se găseşte sistemul de observare cu camera CCD ce captează
imaginea reflectată pe cornee a unui disc Placido iluminat din spate. Discurile sunt

14
plasate pe o suprafaţă sferică sau conică ce este privită de pacient. Capul pacientului
este aşezat pe un suport reglabil ca poziţie (verticală şi orizontală).
Lungimea cercurilor luminoase este apoi interpretată de un computer care determină
informaţiile esenţiale privind poziţia şi forma inelelor reflectate şi converteşte aceste
date în informaţii despre curbură, care sunt afişate într-un format codat, color, pe un
monitor. Aceste instrumente sunt cunoscute generic sub numele video-keratoscoape.
Deşi aceste instrumente au fost dezvoltate pentru a satisface cerinţele practicienilor
chirurgiei refractive, s-a sugerat că pot fi utilizate cu succes în practica optometrică.
Un exemplu este utilizarea acestor aparate la adaptarea lentilelor de contact rigide în
special în cazurile foarte complexe sau pentru practicienii ce realizează orto-
keratologia. Rapoartele ştiinţifice din USA sugerează că se poate obţine o reducere
cu 50 % a timpului de testare şi adaptare atunci când lentilele de contact sunt adaptate
folosind video- keratoscoape. Oricum se consideră că este încă necesară cunoaşterea
metodelor convenţionale de adaptare a lentilelor de contact pentru o testare corectă
a pacientului. Videokeratoscopul poate însă indica existenţa unei corneei cu forme
atipice cum este keratoconusul şi degenerarea pellucidă, pentru practicieni care sunt
interesaţi de aceste aspecte.

15