Ambliopia

Etimologie
=vedere rea

Inca de la Hippocrate se cunoastea acest tip de vedere scazuta fara explicatie.

Termenul a fost introdus mult mai tarziu, insa.

Clasic, ambliopia a fost impartita in:

-organica (=cone deficiency syndrome http:/www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-

4397-6596-6605-6712-6717)

-functionala (De acum incolo ne vom referi numai la ambliopia functionala).

Ambliopia functionala
Disfunctie a vederii monoculare caracterizata prin scaderea acuitatii vizuale fara o cauza organica sau cu
o cauza organica minima care nu explica scaderea de vedere,

Acuitatea vizuala (pentru a recunoaste forma obiectului privit):

-minim vizibil = minim de dimensiune = cea mai mica imagine perceptibila prin impresionarea unui
singur con

-minim separabil – pentru perceptia formelor in mod separat, acestea trebuie sa lase conuri
neimpresionate

-minim de aliniere – recunoasterea minimului de variatie in traiectul unei linii

In ambliopia functionala este afectata separarea obiectelor.

Aceasta este explicatia pentru care un ochi ambliop cu AV = 0.1 morfoscopic poate sa vada 0.5
unghiular. Aceste dificultati de separatie se observa cand testam AV la optotip.

La copii este importanta testarea AV atat morfoscopic (litere, cifre) si liniar (E-uri, inele Landolt), cat si
unghiulara (adica semne separate, izolate).

Clasificare
Dupa profunzime:

-mica: AV: 0.8-0.5

-medie: AV: 0.2-0.5

-mare: <0.1

Ambliopia din ametropia bilaterala

Apare in special in astigmatismele mari confrom regulii bilaterale necorectate.
Tratament: AV se amelioreaza prin purtarea indelungata a corectiei optice cu dioptria cat mai aproape
de valoarea defectului. Copiii accepta greu o corectie totala de la prima examinare; de aceea corectia se
face progresiv. Uneori este necesara si ocluzia alternanata pentru recuperarea AV.

Ambliopia din anizometropii

-frecvent nu are strabism

-are fixatie centrala

-se descopera intamplator

-este familiala

-apare in HT cu diferenta de dioptrii de peste 2-3D

-miopii sub 6D nu se ambliopizeaza pentru ca ochiul cu miopie mai mare este folosit pentru vederea de
aproape („monovision”)

Tratament:

-corectia optica aeriana (a nu se depasi 3.5D diferenta intre cei 2 ochi din cauza anizeikoniei care
determina diplopie)

-corectia optica cu lentile de contact, daca diferenta este mai mare de 3.5D

-ocluzie directa (a ochiului sanatos) in functie de cat de mare este scaderea de vedere.

Schema de ocluzie
In ambliopia mica, ocluzia se face 2-3 ore/zi.

In ambliopia mare, ocluzia se face jumatate de zi.

In ambliopia forte, schema depinde de varsta pacientului.

La 1-2 ani, se face toata ziua in cicluri de 3-4 zile cu o zi pauza (cu sau fara ocluzia ochiului ambliop), din
cauza riscului mare de ambliopizare a ochiului bun. La 3-5 ani, cicluri de 5 zile cu o zi pauza. Peste 5 ani,
risc de ambliopizare a ochiului bun scade in asemenea masura incat se pot face cicluri de 5-6 zile cu o zi
de pauza.

Dupa recuperarea AV, se practica ocluzia de intretinere pe termen lung (1-2 ani) timp de 1-2-3 ore/zi.

Daca AV nu se imbunatateste, se renunta la ocluzie la copiii mari (scolari) si se insista la cei prescolari
asociindu-se tratament pleoptic (in special cu postimagine si cresterea sensibilitatii la contrast
(Neurovision)).

Ambliopia ex anopsia
-ochiul a fost privat de vedere (ptoza palpebrala, cataracta congenitala)

Dupa rezolvarea (chirurgicala) a afectiunii care a determinat scaderea de AV, aceasta ramane tot foarte
scazuta. Acest tip de afectiune (mai ales daca este monolaterala) trebuie tratata in primele luni de viata
si apoi se incepe recuperarea AV conform schemei de ocluzie. Daca pacientul a avut si strabism secundar
ambliopiei, ocluzia se continua pana cand acesta devine alternant.
Ambliopia bilaterala prin tulburari de fixatie (din nistagmus)
Tratamentul este dificil pentru ca ocluzia accentueaza secusele nistagmice si reduce AV.

Se pot folosi prismele pentru a reduce torticolisul secundar nistagmusului (daca acesta are pozitie de
blocaj = „null point”)

Ambliopia strabica
-cea mai frecventa forma

-se descopera devreme din cauza strabismului evident

-reprezinta scaderea AV la ochiul strabic (pentru ca strabismul este monocular in aceste cazuri)

-se poate asociaza cu schimbarea punctului de fixatie (din foveolar in juxtafoveolar, paramacular,
periferic, papilar, temporal).

Este ambliopia cauza strabismului sau invers?

Ambliopia este consecinta si nu cauza strabismului.

Strabismele monolaterale pot dezvolta ambliopie foarte mare, profunda.

Supresia din strabismul monolateral se manifesta printr-un scotom macular care devine, in timp, foarte
greu reversibil. Scotomul de supresie atinge zona centrala a retinei, pe cand periferia ramane intacta.
Fenomenul este cortical si nu i se cunosc nici mecanismul, nici situsul de integrare corticala (se
presupune corpul geniculat lateral sau aria parastriata).

Ambliopia strabica se poate subclasifica:

-cu fixatie centrala – usor de recuprat

-cu fixatie excentrica cu pastrarea directiei vizuale principale

-cu fixatie excentrica fara pastrarea directiei vizuale principale – nu se mai poate recupera AV

Fixatia
Cu cat acesta este mai departe de foveola, cu atat AV este mai scazuta si recuperarea mai dificila.

O fixatie excentrica cu scotom mare de ambliopie poate trece temporal (sa „sara” peste scotomul
macular) dupa ce pacientul a facut ocluzie. Aceasta este foarte stabila (greu de transformat in fixatie
foveolara), dar permite o AV max de 0.4, daca este suficient de aproape de fovee.

Asemenea este si cazul fixatiei juxtafoveolare, care este greu de re-educat din cauza AV bune, pentru ca
nu exista tendinta spontana de a prelua fixatia centrala prin ocluzie.

In fixatia paramaculara, AV este de 0.1, iar in cea papilara este extrem de scazuta (pmm, nd).

Tratamentul de baza (si pentru re-educarea fixatiei) este ocluzia.

Similara cu ocluzia, dar mai putin eficienta este penalizarea (optica sau medicamentoasa).