Terapia

vederii
reabilitarea
funcțonală
Terapia Vederii

– Vederea binoculară se referă la procesarea informației vizuale simultan, de la

ambii ochi.
– Acest lucru ne permite să utilizăm și să comparăm informațiile de la fiecare ochi,
și să evaluăm mai exact distanța, coordonarea mișcarii ochilor si procesarea
informatiilor.
Stereoscopie

– Stereoscopia = percepția profunzimii și structurii tridimensionale obținute pe

baza informațiilor vizuale derivate de la cei doi ochi de către indivizi cu vedere
binoculară normal dezvoltată
– Deoarece ochii umani sunt localizați în poziții laterale diferite, vederea
monoculară are ca rezultat două imagini ușor diferite proiectate pe retinele
ochilor. Diferențele sunt în pozițiile relative orizontale ale obiectelor din cele
două imagini – disparitate orizontală
– Disparitățile sunt procesate în cortexul vizual al creierului pentru a produce
percepția în profunzime
Terapia vizuală - testarea vederii
binoculare
Sinoptofor
– Instrument oftalmic care permite prezentarea
stimulilor vizuali ambilor ochi, simultan
– Pe baza disocierii spațiale fiziologice cu ajutorul
tuburilor proiectoare
Utilizare terapeutică:
– Testarea vederii binoculare
– Exerciții de vergență fuzională
– Terapia ambliopiei
Terapie Vizuală

– Terapia vizuală cuprinde o varietate de metode nechirurgicale, care pot fi

incluse într-o categorie largă:
 Terapie ortoptică
– Ortoptica este un domeniu referitor la evaluarea și tratamentul pacienților cu
tulburări ale sistemului vizual, cu accent pe vederea binoculară și mișcările
ochilor.
– Se adresează cefaleeei vizual induse, strabismului, diplopiei.
Terapie vizuală ortoptică

Scopul: diagnosticul și tratarea nechirurgicală a strabismului, ambliopiei și a tulburărilor

de mișcare ale ochilor.
– Cuvântul ortoptic provine din cuvintele grecești ὀρθός orthos, „drept” și ὀπτικός
optikοs, „legat de vedere” și se referă la refracție și controlul musculaturii ochilor.
Activități principale:
• Diagnosticul motilității oculare și tratament
• Screening vizual
• Evaluarea nevoilor speciale
• Evaluare și reabilitare în tulburările neurologice
Terapie vizuală ortoptică

Indicații:
 Insuficiență de convergență - tulburare a vederii binoculare caracterizată prin
astenopie (oboseală și disconfort ocular, diplopie, cefalee, vedere încețoșată și
senzatie de mișcare a scrisului în timpul citirii sau a altor activități ce necesită
vederea de aproape)
- Pacientul nu este în măsură să mențină o aliniere binoculară adecvată a ochilor pe
imagine pe măsură ce focalizarea se apropie de la distanță spre aproape.
 Exotropia intermitentă (Deviația intermitentă externă a ochiului) - deseori
legată de insuficiența de convergență.
Terapie vizuală ortoptică

Unele dintre exercițiile utilizate sunt:

 Punctul cel mai aproapiat ("pencil push-ups")
Terapie vizuală ortoptică

Sinoptofor- Exerciții de fuziune:

- Tuburile sunt reglate la unghiul de deviație.
- Pacientului i se cere să declare când obiectul este văzut dublu, la creșterea
adducției.
- Același proces se repetă in abducţie
- Se utilizează diapozitive de fuziune
Terapie vizuală ortoptică
Prismele
 Lentile sub formă de piramidă care
deplasează imaginea văzută de
ochiul deviat, spre o direcție care
aduce acea imagine într-o
sincronizare binoculară
corespunzătoare cu imaginea ce este
privită de celălalt ochi
– Corectează diplopia - în cazuri de
deviere ușoară a ochiului sau
exotropie intermitentă
Terapie vizuală ortoptică

Stereograme
- O stereogramă este reprezentată de 2 imagini incomplete care pot fi unite într-o imagine
completă și invers
- Util în pregătirea la domiciliu
 Cartea cu pisică trebuie ținută la lungimea brațului la același nivel cu ochii pacientului.
 Un creion/pix este ținut la jumătatea distanței dintre card și fața pacientului
 Pacientul privește partea de sus a pixului și se concentrează asupra acestuia. Ar trebui să apară
ca o singură imagine.
 Pisicile din spatele pixului vor arăta ca și cum se mișcă. Scopul este de a putea vedea 3 pisici în
spatele pixului în timp ce pacientul încă se uită la el.
Terapie vizuală ortoptică

Ortoptică pe Computer
- Exercitii de convergență pentru utilizarea
la domiciliu
 Ambliopia

– Ambliopia, cunoscută și sub numele de ochi leneș, este o tulburare de

dezvoltare a vederii în care un ochi nu reușește să obțină o acuitate vizuală
normală, chiar și cu ochelari de vedere sau lentile de contact.
– Ambliopia începe în perioada infantila și la debutul copilăriei. În cele mai multe
cazuri, un singur ochi este afectat. Dar în unele cazuri, poate apărea o acuitate
vizuală redusă la ambii ochi.
– În cazul în care ochiul leneș este detectat la începutul vieții și tratat prompt,
poate fi evitată reducerea vederii. Dacă este lăsat netratat, ochiul leneș poate
provoca dizabilități vizuale severe.
 Ambliopia

– Vederea unui copil se dezvoltă în primii 6 ani de viață. Este important să

diagnosticăm și să tratăm ambliopia cât mai devreme. În caz contrar, un copil cu
ambliopie nu va dezvolta o vedere normală și sănătoasă.
– Pierderea vederii apare deoarece căile nervoase dintre creier și ochi nu sunt
stimulate corespunzător.
– Creierul „învață” să vadă doar imagini încețoșate cu ochiul ambliop chiar și
atunci când sunt folosiți ochelarii.
– Ambliopia este în primul rând un defect al vederii centrale; câmpul vizual
periferic este de obicei normal.
 Ambliopia

– La naștere, sugarii au o vedere foarte slabă. Cu timpul, vederea se

îmbunătățește deoarece centrii vizuali din creier se dezvoltă.
– Dacă un copil nu e capabil să-și folosească ochii din diverse motive, centrii
vizuali nu se dezvoltă corect, iar vederea scade în ciuda aspectului normal al
structurilor ochilor.
Ambliopia - etiologie

– Cea mai frecventă cauză este eroarea de refracție la unul sau ambii ochi, care nu
este corectată la începutul copilăriei, ceea ce duce la o dezvoltare slabă a funcției
vizuale la ochiul / ochii afectați. Aceasta se numește ambliopie refractivă.
– O altă cauză comună este strabismul sau alinierea greșită a ochilor. Aceasta se
numește ambliopie strabică.
– Rar există o anomalie structurală care afectează funcția vizuală precum o ptoză
palpebrală sau o opacitatea pe axul vizual, cataractă sau cicatrice a corneei.
Aceasta se numește ambliopie organică.
– Factorii cauzali multipli pot coexista.
Ambliopia

– Scăderea concentrației de materie cenușie în nucleul lateral geniculat la

ambliopi. (Barnes și colab. IOVS 2010)
– Conectivitatea funcțională alterată a cortexului vizual primar la subiecții cu
ambliopie (Ding K și col. Neural Plasticity 2013)
– Zona vizuală primară a lobului parietal inferior și a cerebelului posterior
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Clinicianul trebuie să excludă mai întâi o cauză organică:
 Se tratează cataracta congenitală în primele 2-3 luni de viață
 Se tratează cataractele traumatice
 Excluderea prezenței unei tumori intraoculare (retinoblastom)
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Tratamentul anizometropiei (refracție diferită a ochilor) și a erorilor de refracție:
 Refracție cicloplegică completă
 Corecție completă (ochelari).
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Ambliopia strabică:
 Cea mai frecventă cauză
 Apare în ochiul deviat
 Mecanism - interacțiune competitivă între căile nervoase ale fiecărui ochi -
dominarea centrilor corticali ai ochiului fixator + suprimarea celor apartinand
ochiului deviat
 Ochiul afectat primește o imagine diferită
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Ambliopia strabică :
 Terapia chirurgicală pentru strabism ar trebui să fie executata, în general, după
corecția ambliopiei.
 Dezavantajele terapiei chirurgicale înainte de corectarea ambliopiei includ:
 dificultăți în a preciza dacă ambliopia este prezentă, deoarece nu mai există un
strabism care să evalueze preferința fixării la pacienții non-verbali .
 Odată îmbunătățit aspectul cosmetic al ochiului copilului, este foarte posibil ca
părinții să nu mai revina pentru tratament complet cu acesta.
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei

– Ochelarii pot îmbunătăți acuitatea vizuală într-un anumit grad, dar de obicei nu
complet.
– Cu ambliopie, creierul este „obișnuit” să vadă o imagine încețoșată și trebuie să
învețe cum să vadă mai bine cu acel ochi.
– Creierul poate „învăța” din nou cum să vadă și vederea poate crește. Ochiul
normal este tratat (cel mai adesea cu patch sau picături) pentru a face ochiul
ambliop (slab) mai puternic.
Tratament și Managementul
Ambliopiei
Obiectivele tratamentului:
o Prezentarea unei imagini clare retinei ochiului ambliop
o Motivarea copilului să folosească ochiul ambliop
Terapia pasivă corectarea refracției
ocluzie
penalizare
Terapia activă pleioptic
stimulator vizual CAM
stimulare fotică intermitentă
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
Terapia pasivă
– Tratamentul inițial pentru copiii cu ambliopie și cu o eroare de refracție, ar
trebui să fie folosirea ochelarilor zilnic timp de 3-4 luni.
– Dacă la sfârșitul acestei perioade, vederea ochiului ambliop nu a început să se
îmbunătățească, este recomandată terapia de ocluzie sub formă de patching.
- Acoperind cu un plasture ochiul sanatos, creierul copilului este obligat să
„recunoască“ imaginea primita de la ochiul ambliop. Acesta stimulează dezvoltarea
căilor nervoase între ochiul ambliop și creier, îmbunătățind astfel vederea în acest
ochi.
Tratament și Managementul
Ambliopiei
– Tipuri de plasturi:
• aplicat direct pe piele - sub ochelari
• plasturi hipoalergenici
• atașat de ochelari
Tratament și Managementul
Ambliopiei
– În ambliopia strabică poate fi utilizat patch-ul invers (al ochiului leneș) pentru a slăbi
fixarea excentrică a ochiului ambliop.
Durata plasturilor:
• În permanență – când vederea binoculară nu există sau este slabă (ambliopie strabică)
- poate  “ slăbi ” ochiul normal
- dificil de acceptat de copil
• Parțial – 2-6 ore pe zi
- când este prezentă binocularitatea (ambliopie anisometropică)
- previne “slăbirea” ochiului normal
- acceptată mai ușor de către copil
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Ocluzia este menținută până când nu se mai observă îmbunătățiri semnificative
în ultimele 5-6 săptămâni.
Ocluzie modernă - Amblyz
- Ochelarii electronici Amblyz ™ sunt un dispozitiv medical bazat pe întunecarea
intermitentă a uneia dintre lentile
- Principiul de funcționare de bază este să acopere ochiul sănătos la perioade
regulate și intermitente pentru a forța ochiul ambliop să funcționeze și să se
dezvolte.
- Ocluzia ochiului bun se va face automat la intervale precizate.
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
Ocluzie modernă – Amblyz
Beneficii:
• Nu e necesară monitorizarea în fiecare oră de către părinți.
• Ocluzia periodică este mai comodă pentru copil în activitățile sale zilnice, crește
astfel cooperarea.
• Ocluzia periodică impune exercițiul de vedere binocular.
• Tehnologia permite pacientului / copilului să se bucure de un stil de viață activ,
normal.
• O mai bună cooperare a pacientului înseamnă eficiență crescută a tratamentului.
 Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Ochelarii Amblyz™ cuprind un obturator electronic controlat de către un microprocesor încorporat într-
o lentilă de refracție optică cuplat la „ochiul puternic” în ramă.
– Obturatorul cu cristale lichide (LCD) cuprinde molecule organice mari care manifestă o polaritate
electrică și sunt suspendate într-un lichid asemănător unui gel între două plăci subțiri de sticlă
acoperite cu o peliculă polarizată.
– Când este aplicată o tensiune electrică pe acest obturator, orientarea spațială a moleculelor suspendate
este modificată și polaritatea lor schimbata. Lumina este astfel blocată de filmul polarizant care creează
un obiectiv „negru”.
– Această acțiune permite obturatorului să alterneze între claritate (OFF / OPEN) si opacifiere (ON /
CLOSED). Astfel, ochelarii Amblyz ™ aplică ocluzii scurte intermitente asupra ochiului puternic pentru a
trata ochiul leneș.
Tratament și Managementul
Ambliopiei
Tratament și Managementul
Ambliopiei
Penalizare (slăbirea vederii în ochiul bun):
 Penalizarea prin medicație – 1 picătură de atropină instilată zilnic în ochiul bun
 Forțează copilul să folosească ochiul ambliop pentru vederea de aproape
- Indicată în ambliopia ușoară până la moderată
 Penalizare Optică – adiție 3D pentru ochiul bun
- Copiii care nu tolerează atropina
- Ochiul bun poate fi folosit pentru vederea aproape
 Stereopsisul încă funcționează în timpul tratamentului și se menține un câmp
vizual binocular complet
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
Terapie Activă
- Proiectată pentru a îmbunătăți vederea prin implicarea conștientă a pacientului
într-o succesiune de sarcini vizuale specifice, controlate, care oferă feedback.
  Stimulator vizual CAM
 Stimulare fotică intermitentă
 Pleioptic
Terapie activă - stimulator vizual
CAM (Cambridge)
– Tratarea ambliopiei - prin stimulare vizuală intensă pentru o perioadă scurtă de
timp
• Rotirea dungilor negre de diferite grosimi în fața ochiului ambliop
• Ochiul bun este acoperit
• Metodă este bazată pe: - răspunsul celulelor corticale la orientarea liniară specifică
și la o anumită frecvență spațială.
– Prin urmare, rotirea gratiilor de diferite frecvențe spațiale asigură stimularea unei
game largi de neuroni corticali.
• Mai potrivită pentru ambliopia anisometropică.
Terapie activă - Stimulare fotică
intermitentă
– Principiul care stă la baza tratamentului cu stimulare fotică intermitentă Mallett
(IPS) este că terapia activă a ambliopiei poate fi îmbunătățită prin anumite
caracteristici ale stimulilor, necesitând scurte perioade de ocluzie.
– Ochiul ambliop fixează un ecran mic, colorat în roșu pentru a stimula fixatia foveală
– Fundalul clipește cu o frecvență de aproximativ 4 Hz
– Pacienții urmăresc o varietate de stimuli detaliați pe 11 slide-uri. Acestea conțin
forme simple (linii și puncte), numere și litere.
– Mallett le-a proiectat pentru a activa diferite tipuri de câmpuri neuronale
receptive.
Terapie activă-Pleioptică

– Scopul acestui tratament este eradicarea fixatiei excentrice

– Retina periferică este expusă la lumină foarte strălucitoare, protejând în același
timp zona maculară.
Tratamentul și Managementul
Ambliopiei
– Noile cercetări arată că celulele binoculare la ambliopi sunt intacte, dar
mecanismele suprimate sunt în mare parte responsabile de pierderea funcției
vizuale
– Vederea monoculară la ambliopi poate fi îmbunătățită (chiar și la adulți!) prin
înlăturarea mecanismelor de suprimare
– Mecanismele de suprimare fac cortexul să fie funcțional monocular
– Ambliopia este intrinsec o afectiune binoculară și nu una monoculară.
Învățarea perceptivă (PL)
perceptual learning
- Se consideră că PL funcționează printr-o reducere a zgomotului neuronal intern și / sau
printr-o utilizare mai eficientă a informațiilor despre stimul.
- PL utilizează în mod repetat o sarcină de discriminare vizuală, de exemplu: acuitate
pozițională, sensibilitate la contrast, stereo-acuitate etc.
- Practica repetată privind sarcinile solicitate arată o îmbunătățire care se generalizează la
alte sarcini Învață ochiul ambliop să facă discriminări fine
- Perioada recomandată pentru PL: 2 ore / zi, 5 zile / săptămână, pentru o perioadă de 9
luni
- S-au observat îmbunătățiri semnificative în AV și sensibilitate la contrast
- Rolul PL este încă controversat, dar utilitatea este sesizată în cazul ambliopilor adulți
Învățare perceptivă (PL)

– Efectuarea discriminărilor vizuale fine în condițiile în care sistemul vizual este stimulat
–  Învățarea trebuie să fie intensă și activă
 Tratează disfuncția binoculară primară
 Tratează secundar deficitul de AV
- Cum:
 Reduce contrastul cu „ochiul bun”
 Crește apoi progresiv până când devine egal pentru ambii ochi
– Vârsta pare să influențeze puțin rezultatul învățării perceptive (PL)
– Cu cât este mai severă ambliopia, cu atât va dura mai mult timp pentru a obține
efectul maxim
Învățare perceptivă – Jocuri Video
(Gaming)
– Utilizarea de jocuri video si interacțiuni senzoriale-motorii intense
– Acestea pot dezvolta funcțiile creierului
– Permit sistemului vizual ambliopic să învețe, din nou, să se recalibreze și să se
ajusteze, oferind baza plasticității funcționale
Învățare perceptivă - Gaming

– Jocul video induce plasticitate în sistemul vizual al adulților cu ambliopie (Roger

W. Li1 și colab., 30 august 2011). S-a efectuat un studiu pe 10 adulți ambliopi
– Adulți (18-58 ani) au jucat Medal Of Honor
– Toți pacienții au arătat o îmbunătățire a acuității vizuale variind între 13-44%
– Acuitatea a fost verificată la fiecare 10 ore timp de 40 de ore
– Folosirea exclusivă a patch-urilor ocluzoare timp de 20 de ore nu a demonstrat
nici o îmbunatățire a acuității vizuale
– Învățarea perceptivă (PL) a îmbunătățit acuitatea și sensibilitatea la contrast la
ambliopii care nu au răspuns la ocluzie
Învățare perceptivă - Gaming

– Jocul de acțiune pare să antreneze creierul să învețe, astfel îmbunătățind

calitatea vieții.
– Neuro-modulatorii asociați cu recompensa pot favoriza plasticitatea creierului
– Aspectul jocurilor oferă provocare, amuzament și dorință de a progresa.
Tratamente active în ambliopie bazate pe
software pentru utilizarea la domiciliu

– Programul AmbP iNet pentru tratamentul Ambliopiei

– Comercializat de Home Therapy Solutions
– Sistemul dispune de 12 programe de tratament, dintre care 6 sunt
alocate aleatoriu pentru completare de către pacient, 5 zile pe
săptămână
– Implică activități precum „saltul de litere”.
– Tratamentul implică căutarea vizuală a anumitor ținte
Tratamente active în ambliopie bazate pe
software pentru utilizare la domiciliu

– Sistemul de tratament este conceput pentru a îmbunătăți coordonarea ochilor cu

mâna, AV, efectul de aglomerare și memoria vizuală
– Nu este un ochi „leneș”, ci un creier „leneș”
– Terapia ambliopiei:
 Completată acasă pe computer
 De 2-3 ori pe săptămână
 Fiecare din cele 40 de sesiuni durează în medie 40 de minute
- Include sarcini vizuale precise, formate din imagini modelate, cu diferențe subtile de
orientare, dimensiune și contrast
- Prin practica repetitivă, creierul este instruit pentru a fi eficient și pentru a îmbunătăți
procesarea vizuală.
Strategii avansate de tratament pentru
ambliopie
– Terapia binoculară a vederii ajuta la tratamentul ambliopiei
– Vârsta nu este o barieră pentru tratament
– Ocluzia se reduce la câteva minute pe zi
– Pacienții nu riscă să fie traumatizați emoțional
– Pacienții nu prezintă un risc mai mare de rănire din cauza dezorientării
– Pacientul va avea o experiență mai plăcută în timpul tratamentului
– Supresia binoculară este eliminată
– Pacientul câștigă stereopsis -Vedere 3-D.