Ambliopia funcţională

Elena Avram*, Adriana Stănilă* **

* Spitalul Judeţean Clinic de Urgenţă Sibiu, Secţia Clinică Oftalmologie
** Facultatea de Medicină „Victor Papilian” din Sibiu, Universitatea „Lucian Blaga”

1
Rezumat:
Ambliopia este o tulburare a sistemului vizual caracterizată prin reducerea unilaterală sau bilaterală a
acuităţii vizuale în care nu se poate incrimina o cauză organică.
Afecţiunea înglobează un sindrom de deficite vizuale şi nu doar o simplă deteriorare a acuităţii
vizuale, sindrom ce include: prezenţa fenomenului de interacţiune la contur, deteriorarea sensibilităţii la
contrast, deficite ale acomodaţiei, deteriorarea orientării spaţiale şi disfuncţii ale motilităţii oculare.
În funcţie de etiologia sa, ambliopia se clasifică în patru tipuri principale: ambliopie strabică,
ambliopie anisometropică, ambliopie isoametropică şi ambliopie prin deprivare de stimul.
Pentru reuşita tratamentului „ochiului leneş” este esenţială înlăturarea cauzei ambliogene prin tehnici
care se adresează fiecărui factor perturbator în parte. Tehnicile de dezambliopizare utilizate cuprind:
ocluzia, penalizarea optică sau farmacologică, terapia cu Levodopa şi terapia vizuală computerizată.
Tratamentul de dezambliopizare este de lungă durată fiind foarte importantă consilierea nu doar a
copilului, dar a întregii familii şi stabilirea unei relaţii de încredere între medic şi pacient pentru a obţine o
bună complianţă la tratament şi motivarea copilului.

Abstract:
Amblyopia is a disorder of the visual system that represents unilateral or bilateral reduction of visual
acuity in which an organic cause cannot be detected.
The illness represents a syndrome of visual deficits, not only a deterioration of visual acuity. This
syndrome includes: presence of crowding phenomena, contrast sensitivity deterioration, deficits in
accommodation, deterioration of spatial orientation and ocular motility dysfunction.
Depending on its etiology, amblyopia is classified into four main types: strabismic amblyopia,
anisometropic amblyopia, isoametropic amblyopia and stimulus deprivation amblyopia.
To successfully treat the „lazy eye” it is essential to remove the amblyopic factor with techniques
addressing each disturbing factor.
Techniques used for treating amblyopia include: occlusion, optical penalty or pharmacological,
therapy with Levodopa and computer vision therapy.
Amblyopia treatment is lengthy and it is very important to counsel not only the child but the whole
family and to establish a relationship of trust between doctor and patient in order to get high treatment
compliance and high child motivation.

2
 Ambliopia reprezintă scăderea uni- sau bilaterală, mai mult sau mai puţin însemnată a acuităţii vizuale
la un ochi care este altfel integru din punct de vedere anatomic, scădere condiţionată de dereglări
funcţionale ale analizatorului vizual, ce apar preponderent în perioada dezvoltării sistemului vizual.
La ora actuală ambliopia este considerată un sindrom de deficite vizuale şi nu doar o deteriorare a
acuităţii vizuale, acest sindrom incluzând: deficienţe ale vederii binoculare, prezenţa fenomenului de
interacţiune la contur, deteriorarea sensibilităţii la contrast, anomalii ale câmpului vizual, deficite ale
acomodaţiei, deteriorarea orientării spaţiale şi disfuncţii ale motilităţii oculare [1].
Ambliopia este cea mai des incriminată cauză de pierdere a vederii monoculare la copii; frecvenţa
acestei patologii variază între 0.5-5.3% în funcţie de diverşi autori, estimându-se că aproximativ 2.5% din
populaţia Terrei suferă de această afecţiune [2].
Paul Cernea susţine că într-o populaţie omogenă frecvenţa ambliopiei funcţionale variază între 2.5%
şi 3% [3]. Conform studiului „Visual screening to discover ophthalmologic disorders in children”,
realizat în România în anul 2003, s-a stabilit că 11.42% dintre copii suferă de această anomalie [4].
În literatura de specialitate naţională sunt prezentate diverse clasificări ale ambliopiei funcţionale,
neexistând însă o opinie unanim acceptată de toţi oftalmologii.
Marieta Dumitrache propune următoarea clasificare ghidându-se după factorul ambliogen: ambliopia
strabică, ambliopia anisometropică, ambliopia isoametropică, ambliopia prin deprivare de stimul,
ambliopia idiopatică, ambliopia „organică” [5].
Camelia Margareta Bogdănici clasifică ambliopia astfel:
 În funcţie de etiologie: ambliopia strabică, ambliopia determinată de lipsa focalizării imaginii
(ambliopia refractivă, ambliopia din nistagmus, ambliopia prin deprivare), ambliopia organică;
 În funcţie de valoarea acuităţii vizuale ambliopia este: relativă (AV între 0.8–1), uşoară (AV
între 0.5–0.8), moderată (AV între 0.3–0.5), severă (AV între 0.1–0.3);
 În funcţie de tipul de fixaţie: ambliopia cu fixaţie centrală, ambliopia cu fixaţie excentrică,
ambliopia fără fixaţie [6].
Paul Cernea propune următoarea clasificare:
 În funcţie de etiologie: ambliopia din strabism, ambliopia din anisometropii, ambliopia de
deprivare, ambliopia „organică”, ambliopia din nistagmus;
 În funcţie de patogenie: ambliopia de privaţiune, ambliopia de supresie;
 În funcţie de valoarea acuităţii vizuale: ambliopie uşoară (AV între 0.3–0.8), ambliopie medie
(AV între 0.1–0.3), ambliopie profundă (AV sub 0.1);
 În funcţie de tipul fixaţiei: ambliopia cu fixaţie centrală, ambliopia cu fixaţie excentrală,
ambliopia cu fixaţie excentrică [3].
În cele ce urmează vom prezenta tipurile de ambliopie clasificate în funcţie de natura factorului
ambliogen:
 Ambliopia strabică apare la pacienţii cu strabism manifest, care favorizează în mod constant unul
din ochi pentru fixaţie; afecţiunea nu se dezvoltă în cazurile cu fixaţie alternativă, datorită faptului
că ambii ochi au acces intermitent către centrii superiori, şi nici în tropiile intermitente, unde există
cel puţin în anumite momente, cooperare binoculară normală (Fig.1.) [5];
 Ambliopia anisometropică apare datorită unei diferenţe a viciului de refracţie între cei doi ochi
de peste 2 dioptrii (Fig.2.);
 Ambliopia isoametropică, în general uşoară şi în mod caracteristic bilaterală, are ca şi mecanism
fiziopatologic doar formarea unei imagini neclare pe retină datorată erorilor de refracţie
aproximativ egale la ambii ochi şi este mai uşor diagnosticată deoarece pacientul înregistrează o
scădere globală a acuităţii vizuale, neexistând un ochi emetrop care să suplinească ochiul afectat
(Fig.2.) [7].

3
 Fig. 1. Ambliopie strabică Fig. 2. Ambliopie anisometropică si isoametropică
(Cazuistică Clinica OftaTotal - Sibiu) (Cazuistică Clinica OftaTotal - Sibiu)

 Ambliopia prin deprivare de stimul (ex anopsia) implică blocarea axei vizuale prin opacifierea
mediilor transparente oculare, anomalii ale anexelor vizuale oculare, ambliopia iatrogenă prin
ocluzie terapeutică sau cicloplegie prelungită şi constituie forma cea mai refractară la tratament;

(a) (b) (c)

Fig. 3. Ambliopie de deprivare:
(a) (b) Pacientă, 16 ani, ptoză bilaterală de pleoapă superioară,
aspect pre- şi postoperator, (c) Pacient, 3 ani, cataractă congenitală
(Cazuistică Spitalul Judeţean Clinic de Urgenţă Sibiu)

 Ambliopia idiopatică presupune o ambliopie unilaterală la un pacient la care aparent nu se poate

determina o experienţă vizuală anormală în antecedente; totuşi s-a lansat ipoteza cum că ar fi
existat un factor ambliogen în prima perioadă a vieţii care s-a remis anterior prezentării la medicul
oftalmolog, lăsând în urmă o ambliopie restantă;
 Ambliopia „organică” apare datorită anomaliilor congenitale sau dobândite precoce ale retinei sau
ale nervului optic care pot interfera cu dezvoltarea normală a funcţiei vizuale, deteriorarea acuităţii
vizuale fiind generată de doi factori: leziunea în sine şi ambliopia dezvoltată în urma experienţei
vizuale anormale induse de leziunea organică.
Deficitele vizuale întâlnite în ambliopia funcţională cuprind:
 Deteriorarea acuităţii vizuale şi a hiperacuităţii Vernier;
 Apariţia fenomenului de interacţiune la contur;
 Deficienţe ale sensibilităţii la contrast;
 Anomalii ale câmpului vizual;
 Distorsiuni ale vederii spaţiale;
 Anomalii ale vederii binoculare [8].

Fig. 3. Distorsiunile spaţiale iluzorii

(Iftime, Adrian, 2009)

Pentru reuşita tratamentului „ochiului leneş” este esenţială înlăturarea cauzei ambliogene prin tehnici
care se adresează factorului perturbator.

4
Tehnicile de dezambliopizare includ:
 Tratamentul ocluziv al ochiului sănătos reprezintă cea mai veche, dar şi cea mai utilizată metodă
de dezambliopizare prin care se urmăreşte forţarea ochiului ambliop la o activitate de stimulare. În
prezent se utilizează următoarele mijloace ocluzive: ocluzia ermetică cutanată cu ajutorul
opticludelor, ocluzia aplicată pe lentile cu ajutorul diferitelor adezive (Tessaflex - 41- 69, folia
Cristal), lentile antireflectante sau filtrele Ryzer [9]. Schema terapeutică de prescriere a ocluziei
variază între diverşi autori de la ocluzie permanentă (24 ore) la ocluzie parţială (câteva ore/zi). În
studii recente precum cele derulate de Pediatric Eye Investigator Group în anul 2003, şi anume
„A randomize trial of patching regiments for treatment of moderate amblyopia in children”
şi „A randomize trial of patching regiments for treatment of severe amblyopia in children”,
s-au comparat rezultatele obţinute folosind ocluzia permanentă şi ocluzia parţială şi s-a observat că
recuperarea acuităţii vizuale este similară în ambele cazuri propunându-se următorul regim de
prescriere a ocluziei ochiului sănătos: ambliopii uşoare 2h/zi, ambliopii medii 4h/zi, ambliopii
severe 6h/zi [10][11]. Alte studii precum „The method of treatment cessation and recurrence
rate of amblyopia” şi „Recurrence of Amblyopia after Occlusion Therapy” au stabilit faptul că
24%, respectiv 27% dintre pacienţii ambliopi vor pierde două sau mai multe rânduri din acuitatea
vizuală recuperată de aceea se recomandă reducerea gradată a ocluziei şi este interzis să se renunţe
brusc la terapie [12][13].
 Defocalizarea optică sau penalizarea reprezintă degradarea optică a imaginii formate pe retina
ochiului bun până la nivelul la care acuitatea vizuală a sa devine inferioară celei a ochiului ambliop
[5]. Indicaţiile acestei terapii sunt: ambliopiile uşoare, prevenirea recidivei la ambliopi care au
ajuns la izoacuitate şi lipsa de complianţă a pacientului la tratamentul ocluziv. Metodele de
penalizare se clasifică în: metode optice şi metode farmacologice. Penalizarea optică presupune
înceţoşarea vederii ochiului sănătos prin prescrierea în mod voit a unei corecţii optice inexacte,
adică prin supracorecţie sau subcorecţie. Penalizarea farmacologică presupune instilarea de
cicloplegice (atropină 1%, 1 picătură/zi) în ochiul sănătos care va prezenta o paralizie a
acomodaţiei şi nu va putea fi utilizat decât în vederea la distanţă, iar astfel ochiul ambliop este
obligat să preia fixaţia de aproape.
 În studiul „Levodopa/carbidopa for childhood amblyopia”, în urma combinării terapiei
medicamentoase cu Levodopa şi terapiei ocluzive, Laguire, Regan şi Bremer au obţinut o
îmbunătăţire a acuităţii vizuale de la 0.16 la 0.2 după 8 ore [14]. În studiul „Visual acuities and
scotoma after one week levodopa administration in human amblyopia” Gottlob, Charlier şi
Reinecke obţin, după 1 săptămână de tratament cu Levodopa, o îmbunătăţire a acuităţii vizuale cu
1 rând ce s-a menţinut timp de 3 săptămâni de la întreruperea terapiei [15]. Mecanismul de acţiune
al acestei substanţe nu este cunoscut, de asemenea nu au fost stabilite doze terapeutice,
supradozarea determinând apariţia efectelor sistemice. Chiar dacă îmbunătăţirea performanţei
vizuale constă în creşterea acuităţii vizuale, creşterea sensibilităţii la contrast şi scăderea
dimensiunii scotomului de neutralizare într-un timp scurt, aceastea sunt doar temporare.
 Terapie vizuală computerizată reprezintă cea mai nouă abordare terapeutică a ambliopiei
funcţionale ce poate fi indicată inclusiv pacienţilor adulţi conform studiilor „Improving vision in
adult amblyopia by perceptual learning” şi „Two-year results of NeuroVision treatment in
adult patients with unilateral amblyopia”. Metoda de dezambliopizare cu ajutorul programelor
computerizate este bazată pe efectuarea de către pacient a unor exerciţii cu ajutorul calculatorului,
care combină stimularea retinei şi educarea localizării obiectelor în spaţiu, exerciţii pentru
suprapunere şi bifixare a test-obiectelor care provoacă şi stimulează o conlucrare armonioasă a
ochilor. Studiile arată o îmbunătăţire a acuităţii vizuale în medie cu 2-3 rânduri ale optotipului, iar
foarte important este faptul că vederea rămâne stabilă pe termen lung, recurenţa ambliopiei fiind
rară. La ora actuală în România se lucrează cu două programe de acest tip: HTS Amblyopia iNet
şi Neurovision [16][17].

5
 Complianţa la tratament este elementul cheie în terapia ambliopiei funcţionale, lipsa ei reprezentând
o adevărată barieră în obţinerea succesului terapeutic.
În studiul „Compliance of amblyopic patients with occlusion therapy” s-a stabilit că doar 45%
dintre pacienţi prezintă o complianţă crescută la tratamentul ocluziv clasic, complianţă care se corelează
cu o recuperare foarte bună a acuităţii vizuale [18].
Alte studii precum „Predictors and a remedy for noncompliance with amblyopia terapy in
children measured with occlusion dose monitor” şi „Psychosocial and clinical determinants of
compliance with occlusion therapy for amblyopic children” au arătat că gradul scăzut de implicare a
părinţilor şi nivelul intelectual precar al pacienţilor determină o complianţă scăzută şi în cele din urmă
nerecuperarea deficitului acuităţii vizuale [19][20].
Calitatea vieţii persoanelor ce suferă de ambliopie funcţională este scăzută, această patologie afectând
viaţa familială, socială şi profesională a pacienţilor. Complicaţiile care pot să apară atunci când vorbim de
ambliopia funcţională pot fi clasificate în două categorii.
Prima categorie include efectele adverse ale terapiei incorect aplicate, precum:
 Terapie ocluzivă: ambliopia de ocluzie dezvoltată prin exagerarea ocluziei ochiului sănătos,
aspect estetic neplăcut, alergia la materialul din care este confecţionat ocluzorul;
 Penalizare cu atropină: midriază cu fotofobie, reacţii alergice, efecte adverse rezultate din
absorbţia sistemică a medicamentului (xerostomie, hiperemia feţei, greaţă şi vărsături, dureri
abdominale, fatigabilitate, halucinaţii, etc.)
A doua categorie de complicaţii se referă la repercursiunile pe care le are ambliopia funcţională
neglijată în copilărie asupra vieţii adultului:
 Afecţiuni psihice: boli obsesiv compulsive, depresie, anxietate, stimă de sine scăzută;
 Risc mai crescut de pierdere a vederii ochiului sănătos decât la populaţia generală;
 Risc dublu de pierdere a vederii la ambii ochi faţă de populaţia generală;
 Dificultăţi la angajarea în anumite domenii: pilotaj, conducere de vehicule, armată.
Evoluţia copilului ambliop care prezintă o înaltă complianţă la tratament este favorabilă, pacientul
recuperând în medie 1-3 rânduri ale optotipului însă prognosticul recuperării acuităţii vizuale şi
îmbunătăţirii deficitelor vederii binoculare depinde de mai mulţi factori precum: vârsta pacientului, tipul
ambliopiei, precocitatea aplicării tratamentului, deficitul acuităţii vizuale, tipul de tratament prescris şi
complianţa pacientului la tratament.
În studiul „Deficits in perception of images of real-world scenes in patients with a history of
amblyopia”, Mirabella G. stabileşte că, chiar şi după un tratament încununat de succes, percepţia imaginii
lumii reale prezintă un grad de deteriorare, vindecarea nefiind completă [21].
Abordarea terapeutică şi prevenirea ambliopiei funcţionale reprezintă adevărate provocări pentru
medicul oftalmolog care, cu scopul de a facilita o mai bună gestionare a cazurilor pacienţilor ambliopi şi
de a obţine un răspuns terapeutic eficient, poate recurge la:
 Organizarea de screening-uri periodice la copiii de vârstă preşcolară pentru depistarea cât mai
precoce şi monitorizarea ambliopiei funcţionale şi a factorilor săi de risc având ca obiectiv
îmbunătăţirea prognosticului evoluţiei şi reducerea duratei şi volumului terapiei aplicate;
 Prescrierea terapiei vizuale computerizate la copii, adolescenţi şi adulţi ambliopi, tratament pe
care pacienţii îl găsesc distractiv şi uşor de folosit şi care previne adevărate traume psihologice,
terapia demonstrându-şi eficienţa prin recuperarea acuităţii vizuale, dobândirea vederii
stereoscopice şi un grad de complianţă la tratament crescut;
 Renunţarea la concepţia clasică a iremedierii ambliopiei funcţionale după vârsta de 9 ani.

6
 Bibliografie

1. Avram Elena; Stănilă Adriana - Tratamentul ambliopiei anisometropice cu programul HTS Amblyopia
iNet - rezultate preliminare, Oftalmologia, 2013
2. Campos-Campos Elena; Garg Ashok, Alio L. Jorge - Surgical techniques in ophthalmology - Pediatric
ophthalmic surgery, Editura Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2011
3. Cernea Paul - Tratat de oftalmologie, Editura Medicală, Bucureşti, 2003
4. Bogdănici C.; Lupaşcu C.; Ciobanu C. - Visual screening to discover ophthalmologic disorders in
children, Oftalmologia, Bucureşti, 2003
5. Dumitrache Marieta - Oftalmologie pediatrică, Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti, 2010
6. Bogdănici C. - Elemente de Oftalmologie Pediatrică, Editura Universitas, Iaşi, 2007
7. Strominger Mitchell B. - Pediatric Ophthalmology and Strabismus - Rapid Diagnosis in
Ophthalmology, Editura Mosby, Londra, 2008
8. Iftimie Adrian - Metode psihofizice noi de investigare a pacienţilor cu ambliopie - teză de doctorat,
Bucureşti, 2009
9. Griţco Adriana - Ampliopia - aspecte clinice şi terapeutice, Acta Medica, 2007
10. Repka M.X.; Beck R. W.; Holmes J.M.; Birch E.E. - A randomize trial of patching regiments for
treatment of moderate amblyopia in children, Arch Ophthalmology, 2003
11. Holmes J.M.; Kraker R.T.; Beck R.W. - A randomize trial of patching regiments for treatment of
severe amblyopia in children, Ophthalmology, 2003
12. Walsh L.A.; Hahn, E.K.; LaRoche G.R. - The method of treatment cessation and recurrence rate of
amblyopia, Strabismus, 2009
13. Bhola R.; Keech V.; Kutschke P. - Recurrence of Amblyopia after Occlusion Therapy,
Ophthalmology, 2006
14. Leguire L.E.; Rogers G.L.; Bremer D.L. - Levodopa/carbidopa for childhood amblyopia, Investigative
Ophthalmology & Visual Science, 1993
15. Gottlob I.; Charlier J.; Reinecke R.D. - Visual acuities and scotoma after one week levodopa
administration in human amblyopia, Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1992
16. Polat Uri; Ma-Naim Tova; Belkin Michael; Sagi Dov - Improving vision in adult amblyopia by
perceptual learning, PNAS, 2004
17. Henia Lichter; Israel Kremer - Two-year results of NeuroVision treatment in adult patients with
unilateral amblyopia, 2011
18. Al-Zuhaibi S.; Cooymans P. - Compliance of amblyopic patients with occlusion therapy, Oman Jurnal
of Ophthalmology, 2009
19. Loudon S.E.; Fronius M.; Looman C.W.; Awan M.; Simonsz B. - Predictors and a remedy for
noncompliance with amblyopia terapy in children measured with occlusion dose monitor,
Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2006
20. Searle A.; Norman P.; Harrad R; Vedhara K. - Psychosocial and clinical determinants of compliance
with occlusion therapy for amblyopic children, Eye, London, 2002
21. Mirabella G.; Hay S.; Wong A.M. – Deficits in perception of images of real-world scenes in patients
with a history of amblyopia, Arch Ophthalmology, 2011