Tratamentul ambliopiei anisometropice

cu programul HTS Amblyopia iNet -

rezultate preliminare

(Treating anisometropic amblyopia with

HTS Amblyopia iNet Software – preliminary
results)

Elena Avram*, Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă**

* Spitalul Judeţean Clinic de Urgenţă Sibiu, Secţia Clinică Oftalmologie (dr.elena_avram@yahoo.com)
** Facultatea de Medicină „Victor Papilian” din Sibiu, Universitatea „Lucian Blaga”
 Rezumat:
Ambliopia sau „ochiul leneş” reprezintă tulburarea sistemului visual caracterizată printr-o acuitate
vizuală scăzută la un ochi normal din punct de vedere anatomic. Anisometropia, afecţiunea în care ochii
prezintă vicii de refracţie inegale, este considerată a doua cauză a ambliopiei funcţionale.
Scopul studiului este de a determina eficienţa programului HTS Amblyopia iNet prin studierea evoluţiei
acuităţii vizuale, sensibilităţii la contrast şi vederii stereoscopice la copiii ce suferă de ambliopie
anisometropică.
La acest studiu au participat 5 pacienţi (vârstă: 5-13 ani) trataţi în perioada 2010-2013 cu programul
HTS Amblyopia iNet în cadrul Clinicii OftaTotal din Sibiu.
La începutul tratamentului AV a variat între 0.25 şi 0.8, sensibilitatea la contrast între 1.35 şi 1.65 Unit.
Log., iar 1 pacient prezenta vedere stereoscopică. La sfârşitul terapiei AV a variat între 0.8 şi 1, sensibilitatea
la contrast între 1.35 şi 1.95 Unit. Log., însă toţi pacienţii au prezentat vederea stereoscopică.
Programul HTS Amblyopia iNet reprezintă o abordare modernă şi eficientă în tratamentul ambliopiei
anisometropice.
Cuvinte cheie: HTS Amblyopia iNet, ambliopie anisometropică, acuitate vizuală

Abstract:
Amblyopia or „lazy eye” represents a disorder of the visual system characterized by poor vision in an
eye that is otherwise physically normal. Anisometropia, the condition in which the two eyes have an unequal
refractive error, is considered the second most common cause of amblyopia.
The purpose of this study is to determine the efficiency of HTS Amblyopia iNet Software by studying
the progress of visual acuity, contrast sensitivity and stereopsis vision in anisometropic amblyopic children.
5 patients (age: 5-13 years), treated with HTS Amblyopia iNet Software at OftaTotal Clinic from Sibiu,
between 2010 - 2013, participated in this clinical trial.
Initially, visual acuity ranged from 0.25 to 0.8, contrast sensitivity from 1.35 to 1.65 Log. Unit. and 1
patient presented stereoscopic vision. After treatment, visual acuity ranged from 0.8 to 1, contrast sensitivity
from 1.35 to 1.95 Log. Unit., also all patients presented stereoscopic vision.
HTS Amblyopia iNet Software represents an effective modern approach in the treatment of
anisometropic amblyopia.
Key words: HTS Amblyopia iNet, anisometropic amblyopia, visual acuity

Abrevieri:
AV – acuitate vizuală
AVf – acuitate vizuală finală
Avi – acuitate vizuală iniţială
D – dioptrii
Dsf – dioptrii sferice
Dcyl – dioptrii cilindrice
OD – ochi drept
OS – ochi stâng
P1,2,3,4,5 – pacient 1,2,3,4,5
Sensib. ctr. f – sensibilitate la contrast finală
Sensib. ctr. i – sensibilitate la contrast iniţială
Unit. Log. – unităţi logaritmice
VS – vedere stereoscopică
 INTRODUCERE

Anisometropia reprezintă existenţa unei diferenţe de viciu de refracţie între cei doi ochi mai mare de 2D
şi care poate să fie însoţită sau nu de ambliopie (Fig.1). [1]
Viciile unilaterale mari (>6D) generează ambliopii profunde. Chiar dacă se realizeză o corecţie optimă a
viciului de refracţie şi se înregistreză ameliorarea acuităţii vizuale monoculare, există riscul ca anizeikonia
rezultată să fie un obstacol în calea fuziunii, reprezentând un factor ambliogen suplimentar. Anisomiopiile
moderate (<-3Dsf) nu induc ambliopie datorită faptului că ochiul cu miopia mai accentuată este în general
folosit preferenţial pentru activitatea de aproape, însă miopia unilaterală gravă (>-6Dsf) determină pierderi
considerabile ale vederii. Anisohipermetropiile de +1 – +3Dsf determină ambliopii moderate mai ales dacă şi
ochiul congener este hipermetrop. [2]
La ora actuală ambliopia este considerată un sindrom de deficite vizuale şi nu doar o simplă deteriorare
a acuităţii vizuale, acest sindrom incluzând: anomalii ale vederii binoculare, prezenţa fenomenului de
interacţine de contur, deteriorarea sensibilităţii la contrast, deficite ale acomodaţiei, deteriorarea orientării
spaţiale şi disfuncţii ale motilităţii oculare.
Tehnicile de dezambliopizare cuprind: ocluzia, penalizarea atât optică cât şi farmacologică, terapia cu
Levodopa şi, cea mai recentă, terapia vizuală computerizată (programele HTS Amblyopia iNet (Fig.2) şi
Neurovision). Complianţa la tratament este elementul cheie în reabilitarea ambliopiei funcţionale, lipsa ei
reprezentând o adevărată barieră în obţinerea succesului terapeutic.

Fig. 1: Pacientă, 5 ani, Fig. 2: Aplicaţii ale programului HTS Amblyopia iNet
ambliopie anisometropică (Cazuistică Clinica OftaTotal din Sibiu)
(Cazuistică Clinica OftaTotal din Sibiu)

SCOPUL LUCRĂRII

Lucrarea de faţă urmăreşte completarea cunoştinţelor privind aplicarea de noi metode terapeutice în
ambliopia anisometropică ce micşorează durata apariţiei rezultatelor pozitive, cresc complianţa la tratament şi
de asemenea îmbunătăţesc calitatea vieţii pacienţilor.
Obiectivul studiului este de a stabili eficienţa programului HTS Amblyopia iNet în tratamentul
ambliopiei anisometropice prin studierea acuităţii vizuale, sensibilităţii la contrast şi vederii stereoscopice la
pacienţii cu o complianţă crescută la tratament.

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU

La acest studiu au participat 5 pacienţi cu 5 ochi ambliopi, cu o vârstă cuprinsă între 5 şi 13 ani care au
fost trataţi în cadrul Clinicii OftaTotal în perioada 2010-2013, pacienţi diagnosticaţi cu ambliopie
anisometropică care nu au suferit leziuni organice şi care nu au urmat în trecut nici un fel de tratament de
dezambliopizare.
 Pentru enunţarea diagnosticului de ambliopie anisometropică pacienţii au fost supuşi unei examinări
clinice multilaterale, iar înainte de a stabili diagnosticul de ambliopie anisometropică s-a realizat îndepărtarea
factorului ambliogen prin corecţia viciului de refracţie cu ajutorul lentilelor aeriene.
Abordarea terapeutică a presupus utilizarea programului HTS Amblyopia iNet timp de 8 luni, 90
minute/zi, 5 zile consecutive/săptămână. Parametri clinici urmăriţi au fost:
 Acuitate vizuală (Optotip Snellen): ambliopie relativă (0.8≤ AV<1), ambliopie uşoară (0.5≤
AV<0.8), ambliopie moderată (0.3≤ AV<0.5), ambliopie severă (0.1≤ AV<0.3);
 Sensibilitatea la contrast (Optotip Pelli Robson): sensibilitate normală (Sensib. ctr.>1.5 unit.
log.), sensibilitate subnormală (1.35 unit. log.<Sensib. ctr.≤ 1.5 unit. log.), sensibilitate slabă
(1.25 unit. log.<Sensib. ctr.≤ 1.5 unit. log.), sensibilitate foarte slabă (Sensib. ctr.≤ 1.25 unit.
log.);
 Vederea stereoscopică (Teste stereoscopice Sifi): 4120”(nivel grosier) – 40”(nivel optim).
Complianţa la tratament a fost determinată prin elaborarea unui chestionar cu privire la acceptarea şi
reacţia copilului la terapia aplicată care a fost oferit spre completare aparţinătorilor pacienţilor. Din punct de
vedere etic, studiul nostru nu a conţinut elemente de experimentare umană şi s-a obţinut acordul din partea
aparţinătorilor pacienţilor pentru utilizarea datelor în scop ştiinţific.
Limitele acestui studiu sunt următoarele: numărul redus de pacienţi incluşi în studiu şi subiectivitatea
respondenţilor la completarea chestionarului privind complianţa la tratament.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

În perioada 2010-2013, în cadrul Clinicii OftaTotal din Sibiu, au fost înrolaţi în Programul „Terapie
Vizuală Computerizată”, program ce urmăreşte reabilitarea ambliopiei funcţionale, dar şi a vederii binoculare
prin intermediul aplicaţiilor computerizate (HTS Amblyopia iNet, Neurovision, HTS iNet), 27 pacienţi dintre
care:
 7 pacienţi au fost total necomplianţi la tratament, refuzând terapia după prima lună datorită
problemelor tehnice legate de utilizarea computerului;
 10 pacienţi au urmat în trecut alte tratamente de dezambliopizare;
 5 pacienţi au arătat un grad de complianţă la tratament mediu;
 5 pacienţi au prezentat un grad de complianţă la tratament foarte crescut.
În acest studiu am analizat doar evoluţia pacienţilor cu un grad de complianţă la tratament foarte crescut,
eliminând astfel cazurile de insucces terapeutic generate de lipsa de implicare a părinţilor în terapia copilului
şi gradul scăzut de complianţă la tratament al pacientului.
Din cei 5 pacienţi înscrişi în acest studiu 4 au fost de gen masculin, iar 1 de gen feminin. În literatura de
specialitate, dar şi în studii clinice precum „Factors influencing amblyopia rehabilitation in occlusive
therapy”, se consideră că ambliopia funcţională afectează în aceeaşi măsură ambele genuri. [3]
4 pacienţi au provenit din mediu urban, iar 1 din mediul rural. Această frecvenţă crescută a pacienţilor ce
provin din mediul urban poate fi explicată prin adresabilitatea crescută şi educaţia sanitară superioare a
persoanelor ce locuiesc în mediul urban.
În toate cazurile ambliopia a fost constatată la ochiul stâng, iar ochiul drept a fost ochi director, deci se
observă o corelaţie între ochiul director şi dezvoltarea ambliopiei la ochiul nedominant.
În studiul „Laterality of amblyopia” s-a stabilit că ambliopia refractivă afectează mai ales ochiul stâng
care de cele mai multe ori nu este ochi dominant. [4]
Viciul de refracţie net predominant la pacienţii noştri, care au prezentat o complianţă crescută la
tratament, a fost astigmatismul.
 Tabel nr.1: Caracteristici ale pacienţilor
P1 P2 P3 P4 P5
Ochi ambliop OS OS OS OS OS
Ochi director OD OD OD OD OD
Viciu de OD: OD: OD: OD: OD:
refracţie -1.50Dcyl×90O + 2.50Dsf +2.50Dsf~ -1Dcyl×0O +1.75 Dsf +2.50Dsf~-1.50Dcyl
OS: OS: OS: OS: × 15O
+1Dsf ~ -2Dcyl×30O O
+5.50Dsf ~-0.75Dcyl +3Dsf~ -1.50Dcyl×0 +5Dsf ~-0.75Dcyl OS:
×15O ×30O +4.50Dsf~-1.50Dcyl
× 180O
Vârstă 5 ani 11 ani 6 ani 6 ani 13 ani
Gen F M M M M
Mediu de
Urban Urban Urban Urban Rural
provenienţă
AVi 0.25 0.3 0.5 0.8 0.3
AVf 0.8 0.8 0.8 1 0.8
Sensib. ctr. i 1.35 Unit. Log. 1.65 Unit. Log. 1.35 Unit. Log. 1.65 Unit. Log. 1.65 Unit. Log.
Sensib. ctr. f 1.35 Unit. Log. 1.65 Unit. Log. 1.80 Unit. Log. 1.65 Unit. Log. 1.95 Unit. Log.
VSi - + (200”) - - -
VSf +(40”) + (40”) +(40”) + (3350”) + (4120”)

Evoluţia acuităţii vizuale

Determinarea acuităţii vizuale reprezintă o adevărată provocare în faţa ambliopului anisometrop. La
începutul tratamentului AV a variat între 0.25 şi 0.8, iar la sfârşitul terapiei între 0.8 şi 1. Pacienţii nu au
înregistrat perioade de regresie, evoluţia acuităţii vizuale fiind liniară, iar în medie s-au recuperat 2-3 linii ale
optotipului (Fig.3).
Se observă o evoluţie bună în cazul pacienţilor cu vârstă peste 9 ani, aceştia recuperând în medie 2 linii
ale optotipului, contrar conceptelor medicale clasice care susţineau că după această vârstă ambliopia nu mai
poate fi tratată.
Studiul „Effect of age on response to amblyopia treatment in children” arată că există o recuperare
mai bună a acuităţii vizuale la copii cu vârstă sub 6 ani, dar admite şi existenţa cazurilor copiilor peste această
vârstă care au avut o evoluţie foarte bună. [5]
 Fig. 3: Evoluţia acuităţii vizuale
Evoluţia sensibilităţii la contrast
Doar doi dintre pacienţii înscrişi în acest studiu au prezentat deficienţe ale sensibilităţii la contrast.
Iniţial sensibilitatea la contrast a variat între 1.35 Unit. Log. şi 1.65 Unit. Log., dar la finalul tratamentului
aceasta a oscilat între 1.35 Unit. Log. şi 1.95 Unit. Log..
Doi pacienţi au recuperat 0.45 Unit. Log., respectiv 0.3 Unit. Log., doar primul pacient reuşind să treacă
de la o sensibilitate slabă la o sensibilitate normală; pentru al doilea pacient deficitul prezent la începutul
tratamentului nu îl încadra într-o sensibilitate la contrast scazută (Fig.4).
Se poate aprecia faptul că programul HTS Amblyopia iNet oferă într-adevăr pacienţilor posibilitatea de
reabilitare a sensibilităţii la contrast, însă numărul persoanelor care au înregistrat o evoluţie pozitivă este
scăzut.
În studiul „Contrast sensitivities of the fellow eyes in children with anisometropic and strabismic
amblyopia” se susţine că într-adevăr în ambliopia funcţională se înregistrază degradări ale sensibilităţii la
contrast, pacienţii cu ambliopie strabică moderată sau severă fiind mai puţin afectaţi decât ambliopii
anisometropi, iar terapia ocluzivă nu influenţează deficienţele sensibilităţii la contrast. [6]
Studiul „Contrast sensitivity following amblyopia treatment in children” arată că o sensibilitate la
contrast mai bună se asociază cu o vârstă mai fragedă, iar terapia ocluzivă nu corectează deficienţele
sensibilităţii la contrast. [7]
 Fig. 4: Evoluţia sensibilităţii la contrast

Evoluţia vederii stereoscopice

La începutul tratamentului doar 1 pacient prezenta vedere stereoscopică, însă la sfârşitul terapiei toţi
pacientii au recuperat în grade diferite vederea stereoscopică. La doi pacienţi deficitul recuperat a fost minim,
3350” respectiv 4120”, ceea ce nu le-a permis corecta fuziune a imaginilor percepute de cei doi ochi (Tabel
nr.1).
În studiul „Stereoacuity in children with anisometropic amblyopia” s-a stabilit că vederea
stereoscopică a ambliopilor anisometropi se îmbunătăţeşte concomitent cu AV, că restabilirea ei depinde de un
grad de severitate cât mai scăzut al ambliopiei, dar se susţine şi că pacienţii rămân cu anumite deficienţe
neajungând niciodată la nivelul unui pacient sănătos de aceeaşi vârstă. [8]
În studiul „The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for
amblyopia” s-a stabilit o relaţie de concordanţă între evoluţia AV şi a vederii stereoscopice în urma terapiei
ocluzive. [9]
Tratamentul de dezambliopizare este de lungă durată fiind foarte importantă consilierea nu doar a
copilului, dar a întregii familii şi stabilirea unei relaţii de încredere între medic şi bolnav pentru a obţine o
bună complianţă la tratament şi motivarea pacientului.

CONCLUZII

1. În ceea ce priveşte acuitatea vizuală: pacienţii care au participat la acest studiu, inclusiv cei cu vârstă peste
9 ani, au recuperat în medie 2-3 linii ale optotipului.
2. Sensibilitatea la contrast se caracterizează printr-o uşoară îmbunătăţire, însă la un număr redus de pacienţi.
3. Vederea stereoscopică s-a recuperat la toţi subiecţii incluşi în studiu, însă în grade diferite ceea ce nu a
însemnat pentru toţi pacienţii corecta fuziune a imaginilor percepute de cei doi ochi.
4. Programul HTS Amblyopia iNet este o aplicaţie pe care copii o găsesc distractivă, interesantă şi uşor de
folosit, prevenind adevărate traume psihice şi crescând astfel complianţa la tratament, motivaţia şi nu în
ultimul rând calitatea vieţii pacienţilor noştrii.
 BIBLIOGRAFIE

1. Dumitrache, Marieta (et. al) – Explorări şi investigaţii în oftalmologie, Editura Universitară Carol Davila,
Bucureşti, 2011;
2. Strominger Mitchell B. – Pediatric Ophthamology and Strabismus- Rapid Diagnosis in Ophthalmology series,
Editura Mosby, Londra, 2008;
3. Costa Carla; Carolino Elisabete – Factors influencing amblyopia rehabilitation in occlusive therapy, 4th
Workshop on Statistics, Mathematiscs and Computation, Lisabona, 2006;
4. Repka M; Simons K.; Kraker R. – Laterality of amblyopia, American Journal of Ophthalmology, 150(2):270-4,
2010;
5. Holmes J.M., Lazar E.L.; Melia B.M. – Effect of age on response to amblyopia treatment in children, Arch
Ophthalmology, 129(11):1451-7, 2011;
6. Sichuan Da Xue, Xue XueXue Bao, Yi Xue Ban – Contrast sensitivities of the fellow eyes in children with
anisometropic and strabismic amblyopia, Journal of Sichuan Uniersity, 41(4):652-5, 2010
7. Repka M.; Raymond T. Kraker – Contrast sensitivity following amblyopia treatment in children, Arch
ophthalmology, 127(9): 1225-1227, 2009;
8. Wallace D.K.; Lazar E.L.; Melia M. – Stereoacuity in children with anisometropic amblyopia, JAAPOS,
15(5):455-61, 2011;
9. Lee S.Y.; Isenberg S.J. – The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for
amblyopia, Ophthalmology, 110(11):2088-9, 2003.