Sunteți pe pagina 1din 7

SUBIECTUL 16

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE


BENIGNE I MALIGNE
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova
Tumorile benigne
Tumorile benigne reprezint 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unic,
excepional multipl; vorbim de nodul dac diametrul este inferior 3cm. Pune probleme de
diagnostic n cazul urmririi unui pacient care are sau a avut o alt patologie, n particular
neoplazic; n cazul unei tumori centrale cu tulburri ventilatorii apar: atelectazie lobar sau
segmentar, rar pulmonar; hipertransparen, broniectazii putnd chiar ajunge n stadiul de
plmn distrus, modificri alveolare cronice. n cazul unei tumori de talie mic se pot observa
doar aceste semne. n cazul unei tumori voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate
central. Radiografia normal n cazul unei tumori mai mici de 6mm tumora Abrikossof
descoperit endoscopic
n faa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:
1.Argumente pentru benignitate
Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:
- contextul clinic: vrsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%), reducndu-se
la 45% peste 50ani; i disprnd peste 80 ani; semnele asociate cu antecedentele de neoplazie
cresc probabilitatea malignitii unui nodul.
-dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puin de 2cm diametru; conturul: net i regulat
orienteaz spre benignitate; n mai puin de 30% din cazuri este vorba de o leziune malign, n
general metastatic; invers conturul difuz i cu spiculi este evocator pentru malignitate dar se
poate ntlni n 30% din cazuri n leziunile benigne;
- structura - imaginea mixt se poate ntlni att n leziunile benigne ct i n cele maligne:
leziunile benigne au un inel subire i net; leziunile maligne au inel gros i neregulat; calcificrile detectarea lor este un argument n favoarea benignitii; - reinem: nidus central
calcificat; calcificri lamelare i/sau concentrice, o impregnare calcic difuz; calcificri pop
corn. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri. CT este mult mai sensibil n
detectarea calcificrilor.
- aprecierea n dinamic. Absena creterii timp de doi ani este un argument clasic n favoarea
benignitii dar nu este absolut i impune un grad de pruden. Adenocarcinoamele pot fi
stabile n timp mai muli ani.
2. Orientarea etiologic
Dou tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul: opaciate
rotund de talie mic, sub 2,5cm, cu contur net i regulat, adesea boselat. n mai puin de 20%
din cazuri exist calcificri; lipomul aspect caracteristic CT ( mas omogen, bine delimitat,
cu densiti de grsime).
3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar n special CT au rol major n
localizarea tumorilor i apreciaz mai bine raporturile anatomice
CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Examenul radiologic are rol att n depistarea ct i n diagnosticarea cancerului pulmonar,
simptomatologia clinic fiind foarte srac sau lipsind cu desvrire n perioada de nceput,
iar cnd apare, tumora a depit de mult limitele operabilitii.

Varieti:

89

- carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un
burjon endobronic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.

- adenocarcinom (20%). Poate fi central sau mai frecvent periferic, cteodat


dezvoltat pe o cicatrice. Diferena ntre un adenocarcinom primitiv i metastaza pulmonar a
unui adenocarcinom extratoracic poate fi dificil.

- carcinom anaplazic cu celule mici (20%). Sunt cel mai frecvent centrale. Este o
tumor cu evoluie i extensie ganglionar mediastinal i metastatic rapid.

- carcinomul cu celule mari formeaz un grup heterogen

- carcinom bronhiolo-alveolar este un subtip de adenocarcinom; tumori periferice


dezvoltate la nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor.

- tumori mixte au o compoziie histologic variat

Radiologul trebuie s observe imaginea anormal, natura tumoral,s ghideze puncia


biopsie, s fac bilanul operatibilitii i urmrirea CBP sub tratament.
1. Depistarea
Autorii americani susin c din existena natural a unui cancer pulmonar s-a scurs n
momentul n care el devine detectabil radiologic Fraser. Carcinoamele bronice au de obicei
un timp de dedublare ntre 1 i 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile anterioare poate
fi util i o mas sau un nodul care nu i-a modificat aspectul ntr-un interval de 2 ani este
aproape sigur benign.
2. Interesul diagnostic
Imagistica evideniaz o imagine anormal i evoc natura sa tumoral, dar diagnosticul este
histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate:
- imaginea tumoral poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare parenchimatoas,
opacitate hilar sau mediastinal.
- consecina obstruciei bronice: atelectazie, pneumonie obstructiv, abces pulmonar,
- semne de extensie loco-regional: liz costal, pleurezie tumoral, paralizie frenic.
- radiografie toracic normal n 5% din cazuri.
3. Bilanul extensiei
Examenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este important
identificarea pacienilor inoperabili evideniind invadarea structurilor nerezecabile (T4),
invadarea ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1). Stadializarea TNM
preoperatorie va fi reevaluat dup intervenia chirurgical i examenul anatomo-patologic.
a. Extensia local a tumorii
Trebuie precizat: localizarea: central sau periferic; talia tumorii uor de msurat cnd
tumora este nconjurat de parenchim aerat i dificil de precizat cnd este n contact cu o zon
de condensare sau atelectazie; atelectazia; invadarea pleuro-parietal- cnd exist osteoliz
costal sau penetrarea tumorii n planurile grsoase i musculare ale peretelui. Cnd invadarea
parietal intereseaz vertebra sau apexul este T4. Invadarea pleural T4 poate fi afirmat cnd
exist mase pleurale, pleur ngroat i nodular, epanament pleural circumferenial sau
epanament pleural malign. Rareori o tumor subpleural excavat va determina un
pneumotorax spontan; invadarea grsimii mediastinale i pericardului; invadarea
structurilor mediastinale: trahee, carena, esofag, cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1,
T2, T3 care sunt chirurgicale de T4 care este nechirurgiocal; invazia mediastinal poate
interesa nervul frenic ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi
utilizate pentru a determina dac hemidiafragmul se mic paradoxal sau este paralizat.
b. Extensia ganglionar
Stadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este inoperabil.
Extensia real a adenopatiilor este mai bine evideniat CT sau RM.
c. Evaluarea metastatic CT i RM

90

d. Informaii oferite de imagistic asupra strii pulmonare i cardiovasculare. Radiografia


toracic i CT caut un emfizem, hipovascularizaie pulmonar, mrire de volum a
arterelor pulmonare, semne de hipertensiune venoas pulmonar, cardiomegalie dreapt,
stng sau global.
Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiaz de tratament chirurgical. Bilanul
extensiei este simplificat existnd 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fr
epanament pleural malign i fr metastaze extratoracice; cancere diseminate.
Stadializarea TNM a cancerului br pulm
T0

Nu exista evidenta directa a tumorii primare

T1

Tumora intrapulmonara</=3cm,inconjurata
de parenchim pulmonar sau pleura
viscerala,fara infiltrarea bronhiei intermediare
sau principale(exceptie facand tumorile
dezvoltate la nivelul peretelui br)

T2

Tumora >3cm sau tumora implicand br


intermediara sau br principala dar la cel putin
2 cm distal de carina sau tumora ce invadeaza
pleura viscerala; atelectazia sau pneumonia
postobstructiva asociata ce afecteaza mai
putin de un plaman

T3

Tumora de orice marime implicand bronhia


principala in mai putin de 2 cm de la carina
sau tumora invadand direct pleura parietala
sau mediastinala (incluzand tumorile de sant
superior),diafragmul,peretele
toracicsau
pericardul,atelectazia sau pneumonia asociata
afecteaza intregul plaman

T4

Tumora de orice marime invadand


cordul,vasele mari,trahee,carina,esoag sau
coloana vertebrala sau prezenta revarsatului
pleural malign,leziuni satelite in acelasi lob
ca si tumora primara

N0

Fara metastaze in ggl limfatici regionali

N1

Metastaze in nodulii limfatici bronsici sau


hilari ipsilaterali

N2

Metastaze in nodulii limfatici mediastinali


ipsilaterali sau subcarinali

N3

Meta in ggl limf scaleni/supraclaviculari sau


meta in ggl mediastinali/hilari contralaterali

M1

Meta la distanta,leziuni satelite in alti lobi


fata de tumora primara

Neoplasmele pulm primitive:


-cancer hilar sau central:cancer bronho-pulmonar

91

-cancer parenchimatos periferic:cancer bronhioloalveolar


-cancer intermediar:cancer al nucleului pulmonar
-cancer al varfului:Pacoast-Tobias
-cancerul cicatricei
Cancerul hilar sau central
*Tumora pulmonara(nucleul canceros):se manifesta cand nu este insotit de complicatii ca:
-opacitate omogena,de intensitate la inceput subcostala,apoi costala, de dimens ce variaza in
functie de momentul examinarii de la 1 cm pana la cele ale unui segment/lob sau mai mult ,cu
contur neregulat ,datorita existentei unor opacitati liniare si in banda,centrifuge,prelungiri
dendroide
-opacitatea tumorii se suprapune peste opacitatea hilara;pe aceasta opacitate se poate
suprapune si imaginea adenopatiei satelite hilare
-hipertrofia hilara unilaterala-poate fi prima manifestare radiologica a unui carcinom bronhic
-deoarece neoplasmul central intereseaza initial bronhia si apoi interstitiul-e necesar sa se
studieze si bronhia(lumen,traseu,contur)
*Complicatii ce insotesc tumora pulmonara:
-obstructie bronsica:hiperinflatia si atelectazia
-inflamatii si infectii:pneumonie,abces pulmonar,revarsat pleural,reactivari tbc
-adenopatie hilara
-invazie arteriala si tromboze
-invazie venoasa si limfatica
-infiltratii nervoase:ale recurentului laringian cu raguseala si ale frenicului cu
ascensionarea hemidiafragmului
*complicatiile bronhice:frecv si precoce;obstructii partiale/totale
-obstructia bronsica partiala:
ventil expirator-hiperinflatie pe teritoriul ventilat de bronhia respectiva, ce
apare sub forma de transparenta si dimensiuni crescute in teritoriul
aferent;semne de distensie asupra diafragmului,mediastinului,arcurilor
costale,scizurilor
ventil inspirator:''volumen pulmonum redutum''
-obstructia bronhica totala:atelectazie-opacitate sistematizata,omogena ,cu retractie
si contur net si concav;obstructia bronhica se poate complica cu un
proces inflamator
*complicatiile vasculare:-obstructii si distrugeri
*complicatiile inflamatorii peritumorale:explicat prin fenomenele de staza bronhica
provocata de tumora
-radiologic:aspect de alveolita exudativa de tip pneumonic
-dign dif:-pneumonia franca lobara (sistematizata)si procesul inflamator
peritumoral(nesistematizat,<<calare peste segmente sau lobi>>)
diagn difil intre neoplasmel pulm si pneumonia cronica
-procesul inflam peritumoral se poate resorbi dupa antibioterapie sau
rontgenterapie antiinflam ,dar poate sa se complice cu abcese pulm(nu trebuie

92

confundate cu tumorile excavate) sau de revarsate pleurale meta sau


parapneumonice(nu trebuie confundate cu pleureziile metastatice)
*adenopatia hilara:
-precoce si poate fi singura manifestare radiologica ,mai ales in carcinomul
nediferentiat
Cancerul pulmonar primitiv excavat
-patogenia procesului de excavare -teorii:
-excavarea se produce printr-un proces de necrobioza datorita unui aport insuficient de
sange,deoarece tumora creste f repede ,iar vasele de neoformatie-incet,debit insuficient
-proces de necrobioza secundar obstruarii vaselor intratumorale si tromboza canceroasa
-tumorile cu celule scuamoase si adenocarcinoamele-tendinta de transformare intr-o
masa semilichida ,care se poate lichefia total=>evac pe bronhia de drenaj
-chisturi pulmonare cong care s-ar maligniza
-aspect radiologic:
-caverna in masa tumorala-caverna ''in chenar'' sau ''in rama'':opacitate
inelara,neregulata,groasa,cu
contur
interior
net,dar
foarte
neregulat(muguri
neoplazici);conturul extern este in majoritatea cazurilor difuz,cu prelungiri dendritice in
parenchimul inconjurator;uneori se constata nivel de lichid
-forma chistica:aspect asemanator cu al chisturilor pulmonare cong,cu diferenta ca peretii sunt
grosi,contur interior regulat ,uneori cu nivel de lichid
-supuratia intr-o masa atelectatica:una/mai multe imaginide hipertransparenta de dimens
variate ,cu nivel de lichid,situate intr-o opacitate masiva ,cu caracterele unui bloc atelectatic
-cand exacaveaza o tumora pulmonara care initial a produs o atelectazie,la aparitia imaginii de
hipertransparenta dispare procesul atelectatic
-diagn diferential :abcesul pulmonar:are tendinta sa-si subtieze peretii,sa-si diminueze
lumenul cavitatii si sa dispara
neoplasmul excavat:cresterea dimensiunile inelului si neregularitatile
peretilor,iar lumenul cavitatii creste permanent
Cancerul pulmonar periferic
-cunoscut si sub denumirea de carcinom bronhioloalveolar,cancer cu celule
alveolare,carcinom celuloalveolar
-anatomopatologic:macroscopic:tum
situata
periferic,cu
leziuni
de
pneumonita
cronica,limfangioza,dilatatii bronhice, reactii pleurale cu /fara revarsat;caracteristic;secretia
abundenta de mucus
-metastazele cancerului bronhioloalveolar:in ggl mediastinali/la distanta,mai frecv ficat,ggl
abdominali,schelet ,creier
-clinic:debut insidios;tuse,expectoratie mucoida,abundenta,cu caracter de bronhoree
incoercibila (1litru/zi),dispnee,cianoza
-aspecte radiologice:
-forma localizata de tumora unica ,se prezinta ca o opacitate rotunda,omogena,aproape
de corticala plamanului ,cu diam de 1-3 cm,uneori mai mare, de intensitate mica, cu
contur regulat,net sau sters,fara calcif si fara adenopatie hilara,fara predilectie pentru
vreun lob, cu crestere f lenta;adesea-conexiuni liniare cu pleura

93

-in unele cazuri opacitatea prez o ancosa pe contur,caracteristica cancerelor pe cicatrice


-precoce apar in jurul tumorii opacitati micronodulare
-adenopatia hilara poate sa apara tardiv;aceasta +tumora =aspect bipolar
-neoplasmul pulm periferic excavat:imaginea radiologica este asemanatoare cu cea a
neoplasmului pulm central excavat
-forma multinodulara/multicentrica:numerosi noduli de la un bob de mei(aspect miliar)
pana la diametre de 1-2 cm(aspect nodular),izolate sau confluente,diseminate intr-un
lob/tot plamanul/bilateral,asoc frecv cu revarsate pleurale,adenop mediastinale,
atelectazii,excavari
-forma masiva sau difuza:bloc de hepatizatie lobara/segmentara,prin coalescenta nodulilor
sau opacitatilor intinse nesistematizate si neretractile ,cu limite imprecise, cu
bronhograma aerica;se poate excava;+noduli in lobii vecini/in plamanul opus;+/- meta in ggl
mediastinali/la distanta
Neoplasmul pulm intermediar
-are caracterele radiologice ale c.pulm central
Cancerul vf pulmonar(Pancoast-Tobias)
-forma de neoplasm periferic situat in 1/3 superioara a plamanuli pana la domul pleural
-in extensia sa infiltreaza 1/mai multe arcuri costale,de obicei post=>osteolize si infiltreza
tesuturile moi de la baza gatului
-radiologic:opacit omogena,intensa,contur net sau usor difuz,ce ocupa toata regiunea vf pulm;
+arcuri costale oteolizate ;uneori osteolize ale corpurilor vertebrale/clavicula
-diagn
este
impus
de
simptomatologia
clinica-sdr
Claude-BernardHorner:enoftalmie,blefaroptoza,mioza ,ce apare prin infiltratia ggl stelat simpatic cervical si
dureri pe traiectul n brahial
-in faza initiala poate exista sdr.Pourfour-du Petit(midriaza,exoftalmie)-ce apare prin excitatia
ggl stelat cervical simpatic
-adenopatie satelita-greu decelabila deorece sunt afectate grupurile ggl paratraheale ce sunt
inglobate in masa opacitatii tumorale
-diagn dif:proces tuberculos al vf,chist hidatic,revarsat pleural inchistat costal la niv domului
pleural,proces pneumonic,tumora costala,abces rece vertebral
Aspecte particulare ale cancerului pulm
-c bronhic primitiv bilateral
-cancerul cicatriceal
-cancere asociate:c laringian,uterin,mamar,digestiv
-cancerul bronhic si silicoza;-cancerul bronhic si sarcoidoza
Metastazele bronho-pulmonare
Mijlocul de diagnostic: radiografie standard i/sau CT. O radiografie toracic normal nu
permite eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mic (cu diam sub 6mm), o limfangit
localizat, o form embolic pot scpa i n acest caz CT este util. (cancerul tiroidian cu
metastaze pulmonare cu imagine toracic normal).
Forme radiologice Aspectele observate sunt n funcie de calea de diseminare: hematogen,
limfatic, bronhogen.

94

A. Forma nodular: este cea mai frecvent; nodulii sunt variabili ca numr i dimensiune; pot
fi unici, dar frecvent multiplii, aprnd ca opaciti diseminate n ambele arii pulmonare
predominant la baze i la periferie. Aceast distribuie poate fi modificat de condiiile
anatomice locale de vascularizaie (emfizemul pulmonar). Sunt n general rotunde, omogene,
nete. Pot fi ntlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o hemoragie
perimetastatic; contururi spiculiforme simulnd un cancer bronho-pulmonar primitiv; leziuni
excavate (4% din cazuri), n metastazele epidermoide ORL, genitale sau n curs de
chimioterapie. Excavaia realizeaz cteodat un aspect pseudochistic care explic
posibilitatea unui pneumotorax revelator; cteodat exist calcificri n metastaze de
osteosarcom, cancer colic sau tiroidian; aspect particular disembrioame testiculare cu
metastaze nodulare stabile i dup chimioterapie (sterile).CT este metoda cea mai sensibil
pentru detectarea metastazelor. Detecteaz metastaze cu diametrul de la 2 la 3mm.

B. Forma infiltrant
1. Limfangita carcinomatoas- reprezint a 2-a mare form de metastazare. Este o form
dramatic pentru pacient. Radiologic: sindrom interstiial bilateral cu opaciti liniare mai
mult sau puin groase, reticulo-nodulare i contur difuz perihilar; mrirea progresiv a acestor
imagini se acompaniaz rapid de o pierdere a volumului pulmonar, epanament pleural
frecvent i adenopatii hilare sau mediastinale.
2. Forma microembolic: radiografia normal n 25% din cazuri; aspect compatibil cu
infarctul pulmonar n 50% din cazuri: cteodat hipertransparen localizat.
3. Forme endobronice: puin frecvente (2% din metastaze) metastazare pe cale limfatic n
submucoas spre caren i trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului central (opacitate
hilar cu sau fr tulburri de ventilaie), dg fiind endoscopic.
4. Forme bronhogene n carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonic,
posibilitatea de propagare spre alte teritorii segmentare sau lobare homo sau contralaterale
este frecvent pe cale endo-aerian; aspectul radiologic este de condensare alveolar
pseudopneumonic cu bronhogram.
Bibliografie
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 184-203.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 107-124

95