NAŞTEREA PREMATURĂ

DEFINIŢIE

 Travaliul prematur este reprezentat

de prezenţa contracţiilor uterine de
intensitate şi frecvenţă suficient de
puternice pentru a determina
ştergerea şi dilatarea colului uterin
între 25 şi 37 de SG. (OMS)
 TRAVALIUL PREMATUR

Incidenţă : 6- 15 % din naşteri

 Spontan : 40-50%

 RPM : 25-40%

 Indicaţie Obstetricală : 20-25%

 TRAVALIUL PREMATUR

 Mortalitatea şi morbiditatea perinatală sunt mai

mari la NN născuţi înainte de 34 SG

 85% din decesele neonatale se datorează

prematurităţii
 10% din supravieţuitori suferă de handicapuri
pe termen lung
 Riscurile majore asociate cu
naşterea prematură (la NN)
 Deces perinatal
 Sd. de Detresă Respiratorie (SDR)-apare la 40-50% din
NN născuţi sub 32 S.G.
 Hipotermie
 Hipoglicemie
 Enterocolită ulcero-necrotică
 Icter
 Infecţii
 Retinopatia prematurului (Goldenberg , Obstetrics
&Gynecology,2002 )

CU CÂT V.G. ESTE MAI MICĂ CU ATÂT SUNT MAI

FRECVENTE ŞI MAI GRAVE
PUTEM OARE
ANTICIPA APARIŢIA
TRAVALIULUI
PREMATUR ?
 Predicţia travaliului
prematur prin:
Evaluarea factorilor de risc
Examinarea colului uterin (T.V.)
Examinarea ecografică a colului uterin
(lungimea şi dilataţia)
Detectarea fibronectinei fetale
FACTORII DE RISC
Travaliul prematur nu diferă ca fiziologie
de cel la termen, doar că apare mai
devreme.
Cauza travaliului prematur este de cele mai
multe ori necunoscută dar există azi
suficiente dovezi potrivit cărora infecţia
intrauterină ar putea avea rol în iniţierea
acestuia (ACOG, 2002)
 Factori de risc
Sarcină multiplă: risc >50%
Naştere prematură în antecedente: risc 20- 40%
Fumatul: risc 20-30%
Incompetenţă cervico-istmică
Anomalii uterine
Vaginoza bacteriană creşte riscul de naştere
prematură de peste 2 ori.
 Factori de risc
Vârsta redusă a mamei – sub 16 ani.
Statut socio-economic scăzut.
Indicele masei ponderale scăzut (IMP) sub
19.0.
Sindrom antifosfolipidic.
Complicaţii obstetricale: HTA, hemoragii
antepartum, infecţii, polihidramnios,
anomalii fetale.
Examinarea colului uterin
(T.V.)
 Examinarea colului uterin
(T.V.)
Tuşeul vaginal este metoda clasică, tradiţională de
detectare a modificărilor de col dar aceste modificări
sunt dificil de cuantificat.

Ştergerea şi dilatarea asimptomatică a colului uterin pot

apare înainte de declanşarea C.U.D.
Modificările de col pot fi primul semn al travaliului sau al
incompeteţei cervico-istmice DAR pot uneori fi normale,
mai ales în cazul multiparelor
Un studiu randomizat a peste 5000 de gravide a arătat
că nu este nici o diferenţă în privinţa detecţiei precoce
între pacientele la care s-a efectuat T.V.la fiecare vizită
antenatală, comparativ cu cele la care nu s-a efectuat.
(Buekens, Lancet 1994)
 Examinarea ecografică a
colului uterin
Examinarea ecografică a colului uterin (prin ecografie
transvaginală) este o metodă mai obiectivă de examinare
a modificărilor de col permiţând:
 Vizualizarea detaliată a colului
 Tunelizarea O.C.I.
 Lungimea colului (2,8- 4,2 cm)
 90% din pacientele cu travaliu prematur înainte de 28
S.G. au lungimea colului <1,5 cm
 Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă
similare fibronectinei fetale
 NU se însoţeşte de reducerea mortalităţii şi morbidităţii
perinatale
 Detectarea fibronectinei fetale în
secreţiile cervico-vaginale
 Component al matricei extra celulare
 Nivele crescute în secreţiile cervico-
vaginale ale femeilor care au născut
prematur. (Lockwood, NEJM 1991)
 Sensibilitate 89%, Specificitate 83%,
Valoare predictivă negativă 99% (Leitich &
Kaider ,BJOG, 2003)
Prevenţia travaliului prematur

 Pacientele gravide cu risc crescut

de naştere prematură trebuie
identificate, pe baza factorilor de
risc din antecedente şi tratate în
consecinţă. (American Academy
of Pediatricians & ACOG 1997)
Prevenţia travaliului prematur
Utilizarea profilactică a 17 hidroxi-
progesteron caproatului în prevenţia
travaliului prematur a dus la o scădere
semnificativă a naşterilor premature, DAR
nu a inhibat travaliul prematur odată
instalat şi nu a avut efect asupra
morbidităţii şi mortalităţii perinatale.
(Keirse, BJOG 1990; Meis, NEJM 2003)
Tratamentul vaginozei
bacteriene
Tratamentul vaginozei bacteriene
asimptomatice, respectiv al florei vaginale
anormale cu clindamicină administrată
oral la începutul trimestrului al II-lea,
reduce semnificativ rata avorturilor tardive
şi a naşterilor spontane premature.
(Ugwumadu, Lancet 2003)
 DIAGNOSTIC
3 criterii pentru diagnosticarea travaliului
prematur (între 25-37 S.G.):
1. Contracţii uterine regulate în ritm de 4/20 min
sau 8/60 min, cu modificări progresive ale colului
2. Colul scurtat 80%.
3. Dilataţie peste 1 cm.
Ecografia transvaginală+
Testul la Fibronectină
În caz de suspiciune a travaliului
prematur, FĂRĂ modificări de col:

Test la fibronectină fetală negativ + Lungimea

colului > 30 mm: şansa de a naşte în următoarele
7 zile este mai mică de 1%.
Pacienta poate fi externată fără tratrament
 Tratamentul
 Inhibarea travaliului
 Corticosteroizii
 Antibioticele
 Alte măsuri

ATENŢIE !!
Prevenirea travaliului prematur nu este totdeauna un lucru înţelept:
 în caz de RPM cu risc de corioamnionită
 terminarea prematură programată a naşterii în caz de
patologie maternă (diabet) sau suferinţă fetală sau RCIU
sau malformaţii fetale incompatibile cu viaţa
Inhibarea travaliului
 Repausul la pat (creşte riscul de
tromboză venoasă profundă)
 Hidratarea şi sedarea
 Tocoliza
 Majoritarea eforturilor de
prevenire a travaliului
prematur NU au succes
Până la găsirea unor strategii eficace eforturile
trebuie direcţionate spre prevenirea
complicaţiilor la NN :

 Administrarea de corticoizi
 Antibiotice împotriva Streptococului de grup B
 Evitarea traumatismului la naştere
 Naşterea într-un centru specializat în îngrijirea
prematurului (transport in utero, apoi resuscitare
şi terapie intensivă)
 Hidratarea
 Metodă foarte populară în SUA
 Hidratarea i.v. nu s-a dovedit de fapt ca
fiind benefică decât eventual în cazul
femeilor care prezentau dehidratare (Stan,
Cochrane Review, 2000)
TOCOLIZA: PRO SAU CONTRA ?

 În acest moment nu pare a fi motivată

utilizarea tocoliticelor câtă vreme nu
există dovezi care să ateste ameliorarea
rezultatelor.
 Tocoliza va influenţa <5% din naşterile
premature
 Tocoliticele pot fi administrate cu scopul
câştigării de timp pentru terminarea curei
de corticoizi sau pentru transferul in utero
(RCOG 2002, Grad A )
 Tocoliticele
 Majoritatea autorilor nu recomandă utilizarea
tocoliticelor la V.G. mai mari de 34 S.G.
 Nu există consens privind limita inferioară a
V.G. de utilizare a tocoliticelor.
 Tocoliza de lungă durată nu este recomandată
pentru practica de rutină. (RCOG 2002)
 Contraindicate în caz de:
- infecţie,
- hemoragii antepartum,
- dezlipire prematură de placentă,
- situaţii care impun terminarea naşterii
 Alegerea tocoliticului
B –Simpaticomimetice
Sulfat de Magnesiu
Indometacin
Nifedipină
Atosiban
 Toate aceste medicamente pot duce la amânarea naşterii
cu 48 de ore
 Eficacitate sensibil egală
 Amânarea de 48 de ore ameliorează rezultatele
neonatale cu condiţia administrării de corticoizi
 Beta –Simpaticomimeticele
Efecte secundare

 Materne: edem pulmonar, ischemie miocardică,

aritmii, uneori moarte subită.
 Fetale : aritmie, hipertrofia septurilor
intracardiace, hidrops fetal, edem pulmonar,
insuficienţă cardiacă, hipoglicemie, hemoragie
periventriculară-intraventriculară, moarte fetală
sau neonatală.
 Utilizarea lor trebuie restricţionată !
 Alegerea tocoliticului

Dacă se decide utilizarea tocolizei, beta-

mimeticele NU (mai) reprezintă cea mai bună
opţiune (în ciuda tradiţiei utilizării lor)

Atosibanul sau nifedipina par de preferat câtă

vreme prezintă mai puţine efecte adverse şi
eficacitate comparabilă. (RCOG,2002 Grad A)
Sulfatul de Magneziu
 Efecte secundare materne: greaţă, fatigabilitate,
edem pulmonar (1%), stop respirator
Efecte secundare fetale:hipotonie, hipocalcemie
Sulfatul de Magnesiu nu este eficace în
întârzierea naşterii sau în prevenirea naşterii
premature şi se asociază cu creşterea mortalităţii
neonatale.(Crowther,Cochrane Review,2002)
 Oxidul Nitric
 Administrarea donorilor de oxid
nitric (nitroglicerină) nu este
dovedită ca eficace în
tratamentul travaliului prematur.
(Duckitt& Thornton, Cochrane
Review,2002. )
 Indometacinul
Aceeaşi eficacitate ca şi beta-mimeticele
dar cu mai puţine efecte adverse materne.
Riscuri fetale:
 Închiderea prematură a ductului arterial.
 Vasoconstricţie renală şi cerebrală
 Enterocolită necrozantă
Cu cât doza este mai mare şi expunerea
mai lungă.
 Indometacinul
Indometacinul administrat < 48 ore, la < 30-32
S.G. şi fără să depăşească> 200mg/zi reprezintă
o alternativă sigură şi eficientă de tocoliză.
Indometacinul poate fi utilizat ca a doua opţiune
terapeutică în travaliul prematur instalat la
V.G.mici.
Indometacinul poate fi utilizat ca tocolitic de primă
opţiune în caz de asociere a polihidramniosului.
 Atosibanul
 Este o peptidă sintetică care acţionează ca
antagonist competitiv al oxitocinei la nivelul
receptorilor uterini de oxitocină.
 Eficacitate similară cu beta-mimeticele în
întârzierea naşterii dar mai puţine efecte
adverse. ( BJOG ,2001)
 Poate cauza greaţă, cefalee, dureri toracice,
artralgii, inhibarea lactaţiei
 Scump (aprox.3000 RON/tratament), introdus în
RO din 2009
 Nifedipina
Comparativ cu beta-mimeticele:
- Eficacitate mai mare în întârzierera naşterii cu >48 ore
- Risc mai scăzut de apariţie a SDR şi a icterului neonatal
- Rate mai scăzute de internare a NN la secţia ATI
-Mai puţine efecte advese materne
Blocanţii canalelor de calciu sunt de preferat altor
medicamente(în special beta-mimeticele) în caz de
indicaţie de tocoliză
Doza iniţială 20 mg iniţial apoi 10-20 mg /4-6 ore
 Corticosteroizii
 Administrarea antenatală a
corticosteroizilor este asociată cu o
reducere semnificativă a ratelor SDR,
morţii neonatale şi a hemoragiilor
intraventriculare.
 După 34 S.G. eficienţa scade semnificativ
(NNT creşte semnificativ) (RCOG, Grad A)
 Corticosteroizii
 Efectul este optim dacă naşterea are loc la
peste 24 de ore de la administrarea
antenatală dar < 7 zile de la iniţierea
tratamentului. (RCOG, Grad A)
 2 x 12 mg betametazonă i.m. la 24 de ore
interval SAU
 4 x 6 mg de dexametazonă i.m. la 12 ore
interval
 Antibioticele
 Tratamentul antibiotic profilactic al travaliului
prematur, în caz de membrane intacte nu duce
la ameliorarea rezultatelor neonatale.
 Toate pacientele cu travaliu prematur au însă un
risc crescut de a dezvolta septicemie neonatală
cu Streptococi de grup B astfel că se indică
profilaxia antibiotică independent de culturile din
col.
 Scopul acestei strategii terapeutice este
prevenirea sepsisului neonatal NU a naşterii
premature.
 Antibioticele
 În caz de travaliu prematur asociat cu
membrane rupte se administrează 250 mg
Eritromicină, oral la fiecare 6 ore, timp de
10 zile de la diagnostic.
 Co-amoxiclavul se asociază cu risc crescut
de enterocolită necrotică.
 Alte măsuri terapeutice

 Administrarea profilactică de
vitamină K sau Fenobarbital nu
contribuie semnificativ la prevenirea
hemoragiei periventriculare la NN
prematuri
 Alte măsuri terapeutice

 Corecţia malformaţiilor uterine

 Incompetenţa cervico-istmică: cerclajul
pare că generează o ameliorare a
procentului de naşteri premature
 25 de cerclaje sunt necesare pentru a
preveni 1 naştere prematură (NNT)
 Alte măsuri terapeutice

Combaterea obezităţii (aceasta va ucide în

SUA în următorii 50 de ani mai mulţi
oameni decât cancerul, fumatul şi HIV la
un loc)
Pacientele cu câştig ponderal mare pe
durata sarcinii au un risc crescut de a
naşte prematur (Schieve, 1999)
ASISTENŢA NAŞTERII PREMATURE

 Monitorizare fetală continuă

 Incidenţă crescută a anomaliilor de prezentaţie,
prolabare de cordon, infecţie
 Se preferă calea vaginală în prezentaţia craniană
 Naşterea prematură în prezentaţie pelviană –
controverse !
 În 15% din cazuri ar putea fi necesară extracţia
manuală a placentei
 NAŞTERE ÎNTR-UN CENTRU TERŢIAR, DUPĂ
TRANSPORT IN UTERO