Hipertensiunea Arterial n Sarcin

Hipertensiunea Arterial n Sarcin

Introducere
Complic 7-10% din sarcini
70% Preeclampsie-eclampsie
30% HTA cronic
Eclampsia: 0.05% inciden
Cauz a 20% din Mortalitatea Matern
Cauz a 10% din Naterile Premature
Etiologie necunoscut
Hipertensiunea Arterial n Sarcin
Introducere
Primipare tinere:risc de 3X mai crescut
Rasa neagr: risc de 2X mai crescut
Sarcina multipl
Gemeni
Triplei
HTA pre-existent
Afectare renal pre-existent
Boal de colagen pre-existent
 Hipertensiunea Arterial n Sarcin
Clasificare
HTA cronic
Preeclampsie- eclampsie
Preeclampsia Supraadugat HTA
cronic sau unei boli renale
HTA Gestaional (doar pe durata sarcinii )
HTA Tranzitorie (doar dup sarcin)
 HTA Cronic
Definit ca HTA i diagnosticat:
nainte de sarcin sau
nainte de 20 SG sau
De parcursul sarcinii, dar fr a ceda
postpartum
 HTA Gestaional

TA Sistolic >140 mmHg

TA Diastolic >90 mmHg
FR Proteinurie
25% vor dezvolta Pre-eclampsie
 HTA Gestaional
Diagnosticul :
HTA detectat pentru prima dat dup trim.II de
sarcin
Fr proteinurie !
TA revine la normal < 12 sptmni post-partum
Dg. final - retrospectiv, post-partum

Dac nu se complic cu preeclampsie i:

TA rmne mare i postpartum, diagnosticul este HTA
cronic
Dac apare Proteinurie diagnosticul e Preeclampsie
(inciden 25%)
 Preeclampsia-Eclampsia

Apare dup 20 SG (mai devreme n

caz de boal trofoblastic)
HTA i Proteinurie
Edemele NU fac parte din definiie
 Preeclampsia-Eclampsia
Diagnostic
HTA de sarcin:
TA Sistolic >140 mmHg
TA Diastolic >90 mmHg
Repetarea msurtorii la 4 ore
Proteinuria: excreie urinar a
0.3 g proteine (sau mai mult) n 24 de ore
2+ sau mai mult la sumarul de urin
 Preeclampsia-Eclampsia

Msurarea TA se face n poziie seznd, cu maneta la

nivelul inimii. Compresia venei cave inferioare de ctre
uterul gravid n poziie culcat poate duce la
subestimarea valorilor TA. Msurarea n decubit
lateral stng genereaz valori fals mai mici dac
maneta este plasat pe braul de sus i nu la nivelul
inimii.
Pacienta s ad linitit 5-10 minute nainte de
msurarea TA .
 Preeclampsia-Eclampsia

TA sistolic se msoar la zgomotul

Korotkoff I (primul zgomot) iar
TA diastolic la zgomotul Korotkoff V (la
dispariia sunetului).
 Preeclampsia-Eclampsia
Clasificare

Pre-eclampsie de gravitate medie

Pre-eclampsie sever
 Preeclampsia-Eclampsia
Criterii pentru Preeclampsia Sever (unu
sau mai multe)
TA: >160 sistolic, >110 diastolic
Proteinurie: > 5g /24 ore, peste 3+ la
ex.sumar de urin
Oligurie: sub 400ml/24 ore
SNC: tulburri vizuale, migren,scotoame,
tulb.mentale
Edem pulmonar poate fi FATAL
Durere epigastric (n bar) sau n CSD:
de obicei indic afectare hepatic
 Preeclampsia-Eclampsia

Criterii pentru Preeclampsia Sever (unu sau

mai multe):
Alterarea testelor hepatice
Trombocitopenie: < 100,000
Retard de cretere intrauterin: cu sau fr
modificri Doppler
Oligoamnios
 Implicaii Clinice ale
Preeclampsiei
Preeclampsia variaz de la forme
moderate pn la cele severe.
Progresia poate fi lent sau rapid:
ore-zile-sptmni.

Ca atitudine clinic poate ar trebui s

supraevalum gravitatea preeclampsiei n
scopul prevenirii mortalitii i morbiditii
materne i perinatale n special prin
terminarea optim n timp a naterii.
 ETIOPATOGENIE
Este important s distingem pre-eclampsia
de HTA cronic i de HTA gestaional
deoarece pre-eclampsia este mai mult
dect hipertensiune arterial.
Este un sindrom de afectare sistemic i
unele din implicaiile sale non-
hipertensive pot pune n pericol viaa
mamei chiar dac valorile tensionale sunt
moderat crescute.
 ETIOPATOGENIE
O serie de anomalii care genereaz o leziune vascular endotelial cu
vasospasm,transudarea plasmei i sechele ischemice i trombotice.
n sarcina normal peretele arteriolelor spiralate este invadat de celulele
trofoblastice i transformat n canale sinuoase care permit trecerea unor cantiti
mari de snge spre spaiul intervilos.
La pacientele cu pre-eclampsie se observ o invazie trofoblastic inadecvat

Afectarea matern se caracterizez prin:

Vasospasm:cauzeaz creterea rezistenei apoi hipertensiune
Activarea sistemului coagulrii- prin leziunea celulelor endoteliale
Perturbaii ale sistemului de control al volumului i presiunii sngelui
Stress oxidativ i rspuns de tip inflamator
Modificri patologice de tip ischemic
 ETIOPATOGENIE
VASOSPASM DISFUNCIE ENDOTELIAL - ISCHEMIE
Sistemul cardio-vascular:
n general neafectat; decompensare cardiac n presena unei
afeciuni cardiace preexistente.
Volumul sangvin:
O gravid la termen are un Vs de 5000mL (la negravide
3500mL); la preeclamptice excesul de 1500 mL lipsete !
Sistemul renal:
Leziuni renale ( endotelioz glomerular):
- diminuarea perfuziei renale;
- hiperuricemie;
- proteinurie care iniial poate lipsi;
- hipocalciuria;
- alterarea excreiei sodiului;
- inhibarea sistemului renin-angiotensin.
 ETIOPATOGENIE
VASOSPASM DISFUNCIE ENDOTELIAL - ISCHEMIE

Sistemul Coagulrii: Trombocitopenie; scderea nivelului

antitrombinei III; creterea fibronectinei.
Ficat: Sindrom HELLP (hemoliz, creterea enzimelor
hepatice,trombocitopenie).
SNC: Tulb.vizule, cefalee, edem cerebral n doar 5% din cazuri;
eclampsia este faza convulsiv a preeclampsiei

Perfuzia utero-placentar:major compromis prin vasospasm

 Simptomele Preeclampsiei

Tulburri vizuale tipice: scintilaii i scotoame. Se

presupune c sunt date de vasospasmul cerebral.
Cefalee frontal, similar durerii migrenoase fr a fi
caracteristic
Durerea epigastric sau n cadranul superior drept- ca
urmare a necrozei hepatocelulare, ischemiei i edemului
care destind capsula Glisson. Se asociaz cu creterea
transaminazelor hepatice (indicaie de terminare a naterii)
 Simptomele Preeclampsiei
Reflexe vii, accentuate sunt comune n sarcin, dar
prezena clonusului este un semn de iritabilitate
neuromuscular exagerat.
Aproximativ 30% din paciente prezint edeme ale
extremitilor inferioare. ns o amplificare brusc a
edemelor mai ales n zona feei sau la mini, respectiv o
cretere rapid n greutate pot fi semne premonitorii
pentru apariia preeclampsiei.(Teorie controversat
edemele nu sunt un criteriu de diagnostic al
preeclampsiei)
Creterea rapid n greutate este rezultatul edemelor
aprute prin creterea permeabilitii capilarelor precum
i prin retenie de fluide i sodiu.
 Diagnostic Diferenial
Documentarea HTA nainte de sarcin sau
nainte de 20 SG favorizeaz diagnosticul
de HTA cronic (esenial sau secundar).

HTA detectat la 20 28 SG poate fi

Preeclampsie precoce, HTA tranzitorie
sau HTA cronic nedetectat.
 Diagnostic Diferenial

Purpura Trombotic Trombocitopenic

Sindrom Uremic Hemolitic
Necroz Acut Gras a Ficatului
 Preeclampsia: Tratament
Scopul este prevenirea eclampsiei i a celorlalte
complicaii severe.
Tentativa de a trata preeclampsia prin
natriurez (diuretice) sau prin scderea TA
poate duce la agravarea situaiei !-accentuarea
hipovolemiei i scderea perfuziei placentare
Msuri paliative care s permit maturarea
fetal sau pregtirea colului pentru natere ???
 Preeclampsia: Tratament
Evaluarea matern - Scopuri

Identificarea precoce a preeclampsiei

Observarea progresiei gravitii n scopul prevenirii complicaiilor
materne i alterrii bun-strii fetale.

Conduita Antepartum
Repausul este o recomandare rezonabil
Restricia de sodiu i diureticele: NU au efect pozitiv.
Prevenia: multe tentative (Suplimentare de Ca, Aspirina n doze
mici, Antioxidani,Ulei de Pete) rezultate ????-poate la cele cu
risc?
Fumatul- reduce incidena !?
Preeclampsia
 Preeclampsia
Indicaii de declanare a naterii n Preeclampsie*
Materne
VG peste 37 SG
Trombocite < 100,000 /mm3
Deteliorare progresiv a funciei hepatice i renale
Suspiciune de abruptio placentae
Cefalee sever persistent, tulburri vizuale, grea,
durere epigastric, vom.
*Declanarea naterii trebuie s in cont de starea
matern i fetal precum i de vrsta gestational.
 Preeclampsia
Indicaii de declanare a naterii n Preeclampsie*
Fetale
Retard sever de cretere intrauterin
Teste de bunstare fetal alterate (CTG)
Oligoamnios

*Declanarea naterii trebuie s in cont de

starea matern i fetal precum i de vrsta
gestational.
 Preeclampsia
Vindecarea n preeclampsie este produs
de natere

-Vindecarea este totdeauna benefic pentru

mam
-Vindecarea poate fi n dezavantajul ftului
 Preeclampsia
Calea de natere
Naterea vaginal este de preferat.
Indicaie de declanare a travaliului.
Metyldopa, labetalolul sau nifedipina pot fi utilizate ca
pre-tratament pentru reducerea hipertensiunii pe
durata naterii.
Pentru dirijarea delivrenei - NU ergomet !
Risc important de HPP:pacienta este hipovolemic
toleran sczut la pierderile de snge !!(Scderea TA
nu semnific vindecarea vasospasmului urmrirea Htc
i diurezei !)
 Preeclampsia
Profilaxia convulsiilor
Este indicat profilaxia convulsiilor la
pacientele cu preeclampsie ???
Profilaxia convulsiilor a condus la o scdere cu
58% a riscului,comparativ cu placebo (pentru a
preveni 1 caz cu convulsii s-au tratat profilactic
91 de femei;n caz de preeclampsie sever
numrul a fost de 1 la 63- NNT)
Sulfatul de Mg s-a dovedit cel mai eficace
 Tratamentul Hipertensiunii
Severe Acute
La TAs > 160 mm Hg i/sau TAd > 105 mm Hg

Hidralazina parenteral cel mai utilizat

medicament.
Metyldopa cel mai utilizat la noi (i actual
recomandat!)
Labetalol parenteral - a II-a opiune (de evitat
la pacientele astmatice)
Nifedipin oral , nu sublingual
Controlul permanent (CTG) al strii ftului
 Consiliere Postpartum i
Urmrire
Consiliere privind sarcinile urmtoare

Riscul preeclampsiei recurente crete cu:

- apariia preeclampsiei nainte de 30 SG (40%)
- la multipare cu preeclampsie riscul recurenei
este mai mare comparativ cu nuliparele sau n
caz de alt partener
- riscul recurenei preeclampsiei este mult mai
crescut la rasa neagr.
 Prognostic la distan

Cu ct mai mare certitudinea de diagnostic de

preeclampsie, cu att ansa apariiei unor
afectri cardiovasculare tardive este mai
redus (inclusiv HTA)
Hipertensiunea gestaional aprut cu ocazia
oricrei sarcini crete riscul apariiei tardive de
boli cardiovasculare (mai ales HTA)-pacienta
va fi atenionat i se va recomanda un regim
de via corespunztor: diet, sport, evitarea
fumatului
 ECLAMPSIA
INTRODUCERE
n Europa incidena eclampsiei este de 5/10.000 de
nateri.
44% din convulsii apar postnatal; 38% antepartum
i 18% intrapartum
mortalitatea matern este de 2%
35% din paciente dezvolt cel puin o complicaie
major (com, deficit motor focal, cecitate
cortical, hemoragie cerebrovascular 1-2%)
 ECLAMPSIA
Se produce un vaso-spasm care genereaz ischemie,
disrupia barierei hemato-encefalice i edem cerebral: se
produce o criz grand mal generalizat cu 4 faze (de
invazie, a convulsiilor tonice, a convulsiilor clonice, de
com).
Diferena fa de epilepsie: NU pierde urin sau fecale !
Aura pre-eclamptic: semne premonitorii ale crizei
eclamptice: cefalee sever n casc, durere epigastric
n bar, vrsturi, dispnee, cianoz
ATENIE ! criza eclamptic poate apare i la creteri
minime ale TA (pacientele cu HT cronic tolereaz valori
mari ale TA nainte de a face criza)
 ECLAMPSIA
CONDUIT
Mare urgen - pune viaa mamei n pericol
COMUNICAI-SOLICITAI SPRIJIN
- pacienta trebuie plasat n decubit lateral drept
- eliberarea cilor aeriene pip Guedel
- administrare de Oxigen pe masc
 ECLAMPSIA
Tratamentul i profilaxia convulsiilor
tratamentul de prim intenie este
SULFATUL DE MAGNEZIU i.v.
el este preferat diazepamului sau fenitoinei
acioneaz primordial prin reducerea
vasospasmului cerebral
administrarea intramuscular este dureroas
i n 0,5% provoac abcese locale
 ECLAMPSIA
Tratamentul i profilaxia convulsiilor
SULFATUL DE MAGNEZIU
Iniial 4g i.v. lent, n 5-10minute, apoi
1g/or, cel puin 24 de ore de la ultima criz
convulsiv
n caz de recuren a crizelor de mai adm.un
bolus de 2g
 ECLAMPSIA
Toxicitatea Sulfatului de Mg

nivelele serice ridicate duc la dispariia ROT profunde apoi depresie

respiratorie i stop respirator
monitorizarea terapiei se face prin verificarea la fiecare or a reflexului
patelar i a frecvenei respiratorii (sau a saturaiei oxigenului)
dac reflexul patelar dispare se oprete administrarea pn la reapariia
lui
depresia respiratorie se combate prin adm.de 1g gluconat de Calciu
i.v. lent (n 10 min)
n caz de oligurie (< 100 ml/4 ore) se recomand dozarea nivelului
seric; dac nu e posibil, se reduce doza de ntreinere la 0,5g/or.
DAC REAPAR CONVULSIILE: I.O.T. I TIOPENTAL (50 mg i.v.)
 ECLAMPSIA
Tratamentul hipertensiunii arteriale

Scderea TA sub 160/110 mmHg se impune pentru a reduce riscul

accidentului cerebrovascular i al reapariiei convulsiilor
Nu se poate recomanda un antihipertensiv ideal dup experien
(disponibilitate?)
Hidralazin (5 mg i.v., repetat la nevoie dup 20 min, maxim 20 mg)
sau Labetalol (20 mg iv,repetat la nevoie la 10 min, maxim 300 mg)
Administrarea lor impune monitorizare fetal continu (CTG)-pot
agrava suferina fetal
Aparatele automate oscilometrice pot subestima TA
 ECLAMPSIA
Re-echilibrarea volemic

urmrirea strict a bilanului hidric

OBLIGATORIE
Limitarea adm. de soluii cristaloide (Ringer
lactat 85ml/or) + diurez 30 ml/or
 ECLAMPSIA
Investigaii Urmrire

Eclampsia este parte a unei afectri pluri organice

Complicaiile asociate includ:
-Sd.HELLP (3%),
-CID (3%),
-IRA (4%),
-Insuficien respiratorie (3%)
Impune monitorizarea
- Hemoglobinei,
- Trombocitelor, Transaminazelor,
- Uree-Creatinin,
- Saturaia oxigenului
Uneori TC sau RMN pentru a exclude hemoragia cerebral sau alte anomalii la
pacientele cu semne neurologice de focar sau com prelungit
 ECLAMPSIA
Naterea
Reprezint tratamentul DEFINITIV al eclampsiei
n caz de prematuritate tentativa de prelungire a sarcinii n scopul
maturrii fetale NU D REZULTATE BUNE !- se
adm.CORTICOTERAPIE SUB 34 S.G.
DAR tot incorect este s tentm naterea unei paciente instabile !
(chiar n prezena unei suferine fetale acute!)
PRIORITAR.: controlul convulsiilor + tratarea HTA severe +
corectarea hipoxiei APOI naterea ( cel mai frecvent prin
OP.CEZARIAN)
URMRIRE RIGUROAS PENTRU MINIM 24 DE ORE !!!!!!
44% DIN CAZURI APAR POST-PARTUM
 ECLAMPSIA
CONCLUZII
Eclampsia este o afeciune foarte grav dar rar (2-4 cazuri
pe an n centrele teriare mai multe)
n aceste condiii experiena personalului poate s fie
redus n unitile mici
Ideal, cazurile trebuie trimise (n siguran !) spre un
centru teriar
Sulfatul de Mg este medicaia de elecie i NU TREBUIE
S LIPSEASC (ntr-un pachet, cu echipamentul de
infuzie iv, Sulfatul de Mg, Gluconatul de Ca i protocolul
de administrare)