PUBERTATEA

STADIUL DEZVOLTARII UMANE IN CARE SE PRODUCE

MATURIZAREA SEXUALA SI ACHIZITIONAREA
FERTILITATII
PUSEUL DE CRESTERE PRE I INTRAPUBERTAR
DEZVOLTAREA COMPLET A GONADELOR, OGI I OGE
DEZVOLTAREA CARATERELOR SEXUALE SECUNDARE
FERTILITATEA
DEZVOLTAREA CARACTERELOR SEXUALE TERTIARE
MODIFICRI PSIHOLOGICE I COMPORTAMENTALE
FUNDAMENTALE PENTRU REPRODUCERE

Centri suprahipotalamici

Centri suprahipotalamici

Hipotalamus

Testosteronul feed beck

negativ asupra LH

Feed-back
pozitiv pe centrul
ciclic

Hipotalamus
Inhibina feedback negativ pe
FSH

LH

FSH

LH

FSH

Teaca interna produce

androgeni
Teaca granuloasa
produce 17
estradiol

Folicul
ovarian

Celule Leydig
Testosteron

ovar

Controlul hipotalamo-hipofizar al
funciei gonadale la adult

spermatogenez

MODIFICARILE ENDOCRINE LA
PUBERTATE

HIPOTALAMUSUL
HIPOFIZA
STEROIZII SEXUALI
ACTIVINA SI INHIBINA
FACTORUL ANTIMULLERIAN
ONTOGENIA MECANISMULUI CARE
GUVERNEAZA DETERMINISMUL
PUBERTATII

IPOTEZE ASUPRA CONTROLULUI ASUPRA DEBUTULUI

PUBERTATII
Grumbach i Styne 2003

1. Dogma centrala hipotalamusul exercita rolul major de reprimare a debutului

pubertar. Controlul neuro-endocrin a pubertatii este mediat prin intermediul
neuronilor hipotalamici secretori de Gn-RH din hipotalamusul medio-bazal, care
actioneaz ca un generator puls de Gn-RH.
Dezvoltarea functiilor reproductive este un continuum care se extinde de la
diferenierea sexual i ontogenia axului hipotalamus-hipofiza-gonada la fetus i
atinge maturitatea completa si fertilitatea la terminarea pubertatii
La copilul n prepubertate generatorul puls de Gn-RH este operativ ca i la la ft
dar functioneaz la un nivel foarte redus de activitate (pauza juvenil) datorit
unor mecanisme steroid-dependente i steroid-independente de inhibiie
Pubertatea reprezint reactivarea generatorului puls de Gn-RH din SNC care
este supresat in timpul copilariei, ducind la cresterea amplitudinii si frecventei
pulsatiilor de Gn-RH cu cresterea stimularii hipofizei si in final spre maturatia
gonadala. Hormonal pubertatea este recrudescenta unor mecanisme preformate
cu cresterea descrcrilor pulsatile de Gn-RH i a secreiei de gonadotrofine
Efectul inhibitor al hipotalamusului implic intervenia mecanismelor neuronale
mediate de GABA si opioizi

Centri
suprahipotalamici

Centri
suprahipotalamici

Centri
suprahipotalamici

Hipotalamus

La fetus sistemul hipotalamohipofizar funcioneaz dup modelul

adult dar pulsurile de Gn-RH sunt
modeste
gonada

Hipotalamus

In faza prepubertar sistemul

hipotalamo-hipofizar este inhibat
tonic de centrii suprahipotalamici
GABA i prin feed-back negativ
exercitat de concentraii foarte
reduse de steroizi

Hipotalamus

H
La pubertate inhibiia
suprahipotalamic se reduce progresiv
iar sistemul hipotalamo-hipofizar
devine mai puin snesibil la feed-backul negativ steroidian decland
progresiv pulsatiile de GN-RH urmate
de descrcrile de FSH si LH care
iniiaz funcia gonadal

gonada
gonada

Dup Besser GM., Thorner MO., 1994

HIPOTALAMUSUL

Gn-RH este un peptid cu 10 amino-acizi derivat dintr-un prohormon cu 69

amino acizi; Este codificat de gena situat la nivelul cromozomului 8;
Neuronii care secret Gn-RH deriv de la nivelul placodei olfactive i sunt
vehiculati la nivelul hipotalamusului cu ajutorul unei proteine de adeziune
denumit gena KAL care este codificat pe cromozomul Xp.22.3. Neuronii
care secret Gn-RH sunt localizati mai ales la nivelul hipotalamusului
anterior i a ariei preoptice mediale, la nivelul hipocampului i a bulbilor
olfactivi
Absena genei KAL sau a produsului generat de aceasta, ANOSMINA-1
determin sindromul Kallman care asociaz deficit de gonadotropi i
anosmie, alturi de alte manifestari neurologice i malformaii
Gn-RH se secret normal n pulsaii a caror intensitate i frecven depinde
de sex , stadiul dezvoltarii pubertare i momentul ciclului menstrual
GN-Rh activeaz secreia de gondotrofine prin legarea de receptori specifici
din celulele gonadotrope si activarea creterii concentratiei intracelulare de
calciu i fosforilarea unei protein-kinazei C specifice

HIPOTALAMUSUL

Secreia de Gn-RH este inhibat de androgeni la brbat i

estrogeni care exercit att efecte modulatorii negative ct i
pozitive, n funcie de stadiul ciclului ovarian la femei.
In timpul copilriei sistemul nervos central exercit un efect de
inhibiie a secreiei de Gn-RH i gonadotrofine mai ales prin
intermediul GABA i a opioizilor
Orice leziune a sistemului nervos central care crete presiunea
intracranian sau se comport ca un puls generator de Gn-RH este
n msura s determine pubertate precoce
Administrarea pulsatil a Gn-RH determin activarea secreiei de
gonadotrofine, iar imeninerea permanent a unei concentraii
crescute de Gn-Rh determin internalizarea receptorilor specifici,
impiedic reciclarea acestora i inhib secreia de gonadotrofine
Acest mecanism st la baza utilizrii agonitilor de Gn-RH cu
aciune prelungit pentru tratamentul pubetii precoce centrale

HIPOFIZA SI GONADOTROFINELE
FSH si LH sunt glicoproteine formate din cte
dou lanuri alpha, comun pentru toi hormonii
glicoproteici i beta cu activitate biologic
specific;
FSH i LH sunt produse de aceleai celule
gonadotrope ale cror dimensiuni depind de
calitatea stimulrii prin Gn-RH n sensul c au
dimensiuni reduse n deficitul de Gn-RH i sunt
de mari dimensiuni n sindroamele care se
asociaz cu deficit de steroizi sexuali: sindromul
Turner sau Klinefelter

HIPOFIZA SI GONADOTROFINELE

Nivelul gonadotropilor se mofic progresiv n timpul debutului i progresiunii

pubertii, dar valorile sunt episodice i numai determinarile multiple sunt in
msur s stabileasc nivelul corespunztor unui anumit stadiu pubertar
Nivelul gondotropilor este modulat de steroizii sexuali i anumite peptide:
estradiolul determin efect de feed-back negativ la concentraii mici i feed
back pozitiv la concentraii care cresc progresiv dup un anumit pattern
La sexul masculin LH stimuleaz dezvoltarea i secreia de testosteron la
nivelul celulelor Leydig, iar FSH stimuleaza secretia de ctra celulele Sertoli
a ABP care are rol crucial in inierea, dirijarea spermatogenezei i dezvolt
tubii seminiferi
La sexul feminin LH stimuleaz producia de androgeni la nivelul tecii
interne a foliculului ovarian, iar FSH stimuleaz n granuloas aciunea
aromatazei care determin formarea de estrogeni din adrogenii preluai de
la nivelul tecii interne

STEROIZII SEXUALI
Testosteronul este secretat de catre
celulele Leydig de la nivelul testiculului
din colesterol sub actiunea stimulatorie a
LH. Efectele tststeronului sunt diferite de
cele ale dihidrotestotseronului
Estrogenii sunt secretai de celulele tecii
granuloase ale folicului ovarian prin
aromatizarea androgenilor produi de
teaca intern

INHIBINA SI ACTIVINA
Sunt glicoproteine heterodimerice
secretate de ctre celulelel Sertoli i de
ctre celulele tecii granuloase ale
foliculului ovarian i fac parte din grupa
TGF beta.
Inhibina determin deprimarea secreiei
de FSH la nivelul hipofizei, iar activina are
aciune opus.

Factorul antimullerian
factorul antimullerian face parte deasemeni din
din familia TGF beta i este produs de ctre
celulele Sertoli ale testiculului fetal i
granuloasa ovarian; factorul antimullerian este
mai crescut la fetus i nou nscut i scade
ulterior. Valorile acestuia sunt crescute la
subiecii cu tumori ale celulelor Sertoli i la
femeile cu tumori ale celulelor granuloase;
determinarea factorului antimullerian este util
pentru diagnosticul diferenial ntre testiculul
criptorhid i anorhidie

ONTOGENIA DEZVOLTARII PUBERTARE ENDOCRINE

In cursul gestaiei nivelul maxim de Gn-RH este atins la mijlocul

sarcinii i apoi intr n declin
La natere gondatropii cresc din nou i apoi inregistreaz creteri
episodice ntre 2-4 ani, dup care intr n aciune mecanismul
hipotalamic al represiei dezvoltrii pubertare care functioneaz pn
la declanarea genetic programat a pubertii: chiar la subiecii cu
deficit gonadic nivelul gonadotropilor rmne redus n timpul
copilriei. Gonadele functioneaz n perioada prebertar, fapt
demonstrat prin determinri extrem de sensibile ale steroizilor
gonadici
Odat cu intrarea n pubertate ncepe s creasc testosteronul ,
initial cel de origine adrenal apoi cei de origine gonadal
La debutul pubertii ncepe secreia de LH i apoi se instaleaz
pulsatilitatea secreiei de Gn-RH

LEPTINA

Leptina este un hormon peptidic secretat de ctre adipocite, care joac

un rol important pentru declanarea i progresiunea pubertii prin
legarea de receptori specifici de la nivelul hipotalamusului
obolanii deficieni pentru leptin ob/ob nu intr n pubertate pn la
aplicarea tratamentului cu leptin. Oamenii cu deficit de leptin au
pubertate absent sau intrziat, iar introducerea tratamentului cu
leptin declaneaz pulsatilitatea gonadotrofinelor. Aceste date
pledeaz pentru efectul leptine de trigger al puberttii;
la fete creterea masei grase determin aparitia unei concentraii
optime de leptin care contribuie la declanarea pubertii
La bieti odat cu creterea masei musculare nivelul de leptin se
reduce
In alte opinii, leptina nu este esenial pentru declanarea pubertii dar
este permisiv pentru declanarea i derularea acesteia

ADRENARHA

nainte cu doi sau mai muli ani de la declnsarea pubertii crete

nivelul androgenilor suprarenali secretai de zona reticularis
dehidroepiandrosteronul care devanseaz creterea steroizilor
gonadali
Procesul se numeste adrenarh, apare la 6-8 ani i se continu pn
spre finalul pubertii
In timpul adrenarhei crete nivelul 17-20 liazei i a 17 alpha hidroxilazei
care permit o producie mai mare de androgeni
Nu exist date care s demonstreze c pubertatea este dependent de
adrenarh, deoarece subiecii cu insuficien suprarenal dezvolt
pubertatea la momentul oportun

Principalele evenimente hormonale n cursul pubertii

Grumbach i Styne 2003
Creterea frecvenei i amplitudinii pulsurilor de LH ( la nceputul
pubertii acestea apar mai ales n cursul nopii, apoi survin i diurn)
Creterea rspunsului LH la administrarea de LH-RH
Creterea secreiei de steroizi gonadali: estrogeni la fete i testoteron la
biei
Creterea secreiei de GH
Creterea concentraiei serice de IGF-1
Creterea secreiei de prolactin la fete

Evenimente ovariene in cursul

pubertii

Reducerea drastic a capitalului folicular de la 2-4 milioane la

400.000 la debutul pubertii
Volumul determinat ultrasonografic al ovarului prepubertar este de
0,2-1,6 ml, iar a celui adult de 2,8-15 ml. Fetele mai inalte au un
volum ovarian mai mare decit cele de inaltime medie.
Prezena secreiei pulsatile de Gn-RH este anunat de apariia la
nivelului ovarului a cel puin 6 foliculi cu diametrul de peste 4 mm.
Acesta este aspectul caracteristic de ovar multifolicular care apare
la pubertate i n cazurile de revenire dup o perioad de repaos a
gonadostatului aa cum se ntimpl n perioada de revenire dup un
episod de anorexie nervoas
In timpul perioadei prenatale i copilriei unii foliculi se dezvolt
pn n stadiul preantral ns sunt toi destinai atreziei

Dezvoltarea organelor genitale

interne feminine la pubertate
Uterul crete i i modific forma de la o
structura tubular la una ovoidal
Lungimea uterului crete n timpul
pubertii de la 2-3 cm. la 5-8 cm.
Volumul uterului crete de la 0,4-1,6 ml la
3-15 ml.

Evenimente testiculare in cursul

pubertatii
Popularea cu celule germinale i creterea numrului de
celule Sertoli cu dezvoltarea simultan a tubilor
seminiferi
Spermarha apare in jurul virstei de 13,5 ani
Evenimente conexe: ginecomastia pubertara. Aceasta
apare la 39-75 % dintre baieti si este determinata de
accentuarea aromatizarii intratesticulare a androgenilor
sub influenta pulsatiilor de LH, cu reducerea tranzitorie
a raportului dintre androgeni si estrogeni. Situaia se
remite la 2 ani de la aparitie, iar in cazul n care persist
poate fi semnul unui hipogonadism hipergonadotrop de
tipul sindromului Klinefelter sau a unui sindrom de
insensibilitate parial la androgeni

Trstura secular a evoluiei

pubertii

Reducerea cu 2-3 luni a vrstei primei mentruaii pentru fiecare decad

(SUA, Grumbach MM, 2003)
Trstura se conserv mai ales daca se ia in consideratie apariia telarhi
trstura se manifest mai mult n rile vestice, deoarece n rile tropicale
apariia mai rapid a pubertii este un fenomen de mult semnalat
Pubertatea este influenat de starea nutriional, de elemente rasiale i
etnice: la fetele afro-americane menarha se produce la 12,2 ani, iar la cele
caucaziezne din aceeai zon geografic la 12,9 ani.
n rile industrializate tendina de apariie tot mai precoce a pubertii a
diminuat se pare dup 1940 posibil datorit beneficiilor urbanizrii i
ameliorrii generale i constante a condiiilor economice i sociale
In rile subdezvoltate este evident relaia direct ntre deficitul sau aportul
nutriional corect i debutul pubertii
Au disprut sau s-au redus deasemeni diferenele sociale n vrsta de
menarh (Grumbach MM 2003)

CRETEREA LA PUBERTATE

In perioada pubertar apare cea mai mare rat de cretere cu

excepia celei nregistrate n primul an de via, rat care se reduce
ctre finalul pubertii. La biei rata maxim de cretere pubertar
apare la aproximativ 2 ani dup aceea de la fete
Rata maxim de cretere apare la fete la vrsta medie de 11,5 ani i
la biei la 13,5 ani
Diferena dintre talia adult mai nalt la biei dect la fete este
determinat de faptul ca acetia intr n puseul de cretere pubertar
mai trziu, dup ce au achiziionat o talie deja mai nalt i de faptul
ca rata de cretere achizitionat n timpul puseului de cretere
pubertar este mai mare la biei dect la fete. Dup pubertate
fetelor le mai rmne o cretere de 2-3 % din talia final i n
general mai crete dup menarh aproximativ 5-7,5 cm. Cu o
extensie eventual de pn la 11 cm (Dattani MH i Hindmarsh PC
2005):

FACTORI CARE MEDIAZA CRESTEREA LA

PUBERTATE

Steroizii sexuali actoneaz direct asupra

cartilagiilor de cretere i indirect prin:
Creterea secreiei de GH
Creterea amplitudinii vrfurilor secretorii ale
GH
Creterea produciei de IGF-1

FACTORI CARE MEDIAZ CRETEREA LA

PUBERTATE

Estrogeni de provenien ovarian sau cei care provin din aromatizarea

androgenilor sunt cei care mediaz creterea nivelului de GH n cursul puseului
de cretere pubertar. Acest fapt este demonstrat de faptul ca administrarea de
androgeni aromatizabili n perioada prepubertar la copii de sex masculin
determin accentuarea ratei de cretere, fapt care nu apare cnd se
administreaz androgeni nearomatizabili de tipul DHT
Estrogenii au un efect bifazic asupra creterii: n concentraii mici stimuleaz
creterea, iar in concentraii mari determin limitarea creterii prin nchiderea
cartilagiilor de cretere i fuziune epifizar. Subiectii de sex masculin care au
deficit congenital de aromataz sau au deficit al receptorilor estrogenici
continu s creasc pn dincolo de 30 de ani i au membre disproporionat de
lungi, ca urmare a nchiderii tardive a epifizelor.
Aceast constare a ridicat posibilitatea utilizarii inhibitorilor de aromataz
(testolactona, fadrozolul ) pentru managementul staturii mici determinate de
diferite afeciuni, pentru ntirzierea nchiderii cartilagiilor de cretere.
Una dintre aceste situaii este tentativa de a reduce ritmul nchiderii cartilagiilor
de cretere la subiectii cu pseudopubertate precoce hetero sau izosexual
determinat de hiperplazia congenital a suprarenalei.

FACTORI CARE MEDIAZ CRETEREA LA

PUBERTATE

In timpul pubertii i pn n decada a treia de via estrogenii au efecte

anabolice asupra osteoblastelor i efecte apoptotice asupra osteoclastelor, cu
creterea achiziiei de mas osoas la nivelul osului axial i a celor
apendiculare
Ulterior estrogenii sunt implicai n meninerea masei osoase fiziologice prin
influenarea remodelarii osoase i a turn-over-ului osos.
Aciunea estrogenilor nu exclude intervenia androgenilor asupra creterii i
metabolismului osos, dar aceste aciuni sunt mai putin evidente i stabilite: este
posibil ca grosimea mai important a osului cortical la brbai s fie determinat
de aciunea testosteronului
Efectele directe estrogenilor sunt demonstrate de tratamentul cu estrogeni la
subiecii cu sindrom de insensibilitate complet la androgeni: cu tratament
substitutiv cu estrogeni care au o achizitie de mas osoas foarte puin redus
fa de standardele feminine la nivel vertebral i densitate comparativ cu a
femeilor normale la nivelul colului femural
Aceasta are semnificaia unui anumit rol al androgenilor asupra mineralizrii
vertebrale

FACTORI CARE MEDIAZ CRETEREA LA

PUBERTATE

Nivelul de aciune al estrogenilor n stimularea creterii

Creterea liniar a osului: aciune la nivelul cartilagiilor de cretere determin
proliferarea condrocitelor
Maturatia scheletal: osificarea cartilagiilor de cretere n timpul pubertii
finale prin facilitarea vascularizatiei locale i invazia osteoblastic n spaiile
condrocitelor
Creterea masei osoase n timpul pubertii i pn n a treia decad de via
La adult estrogenii faciliteaz remodelarea osoas

Cyp 19 ARO deficiency in man

Chromosome.15q21.1
Faustini-Fustini Marco: Eur.J.
Endocrinol, 1999, 140, 111-129

GH i IGF-1

Amplitudinea secreiei de GH se dubleaz n cursul pubertii mai

ales pe seama creterii amplitudinii pulsurilor de GH. Creterea
nivelului de GH apare la fete contemporan cu nceputul dezvoltrii
snilor. Subiecii cu defcit de GH au un puseu de cretere
prepubertar redus sau absent.
Concentraia de IGF-1 crete n timpul pubertii cu un vrf mai
precoce la fete dect la biei. Nivelul IGF-1 pare s fie stimulat de
steroizi pentru care exist receptori la nivelul osului, care de altfel
conine i aromataz.
Intervenia steroizilor asupra creterii nivelului de GH si IGF-1 este
demonstrat de capacitatea reducerii nivelului GH i a IGF-1 la nivele
prepubertare la subiecii cu pubertate precoce care sunt tratai cu
agoniti de Gn-RH.

FACTORI CARE MEDIAZA CRETEREA LA

PUBERTATE

Hormonii tiroidieni sunt deasemeni

necesari pentru realizarea puseului de
cretere pubertar. Cu rare excepii n
care hipotirodismul congenital insuficient
tratat se asociaz cu aparitia pubertii
precoce, copii cu hipotiroidie dezvolt mai
tardiv puseul de cretere
pubertar(Dattani MH i Hindmarsh PC
2005):

CRETEREA LA PUBERTATE
Rata crescut de cretere pubertar se asociaz
cu creterea important a markerilor turnoverului osos (Dattani MH i Hindmarsh PC
2005):

Fosfataza alkalin seric

Fosfataza alkalin seric osoas
Osteocalcina
Bone Gla proteina
Propeptidul aminoterminal al protocolagenului de tip
III
Valorile acestor markeri sunt mai mari in timpul
pubertii dect n cursul vieii adulte

VRSTA OSOAS

Maturarea scheletala este apreciat prin vrsta osoas care se

apreciaz la nivelul pumnului, genunchiului i cotului.
Standardele pentru gradul de maturare osoas sunt diferite pentru
biei i fete (de exemplu, aspectul oaselor pumnului este similar
pentru vrsta cronologic de 11 ani la fete i de 13 ani la biei
(Grumbach, 2003)
Exist o relaie destul de ferm intre nivelul vrstei osoase, puseul
de cretere pubertar i cu sexualizarea pubertar, fapt care
sugereaz ca aceste elemente de maturizare sunt integrate la nivel
genetic
Studiul vrstei osoase pentru aprecierea evolutiei pubertare, mai
ales pentru pubertatea precoce este mai mult calitativ decit
cantitativ, dar metodologia poate fi ameliorata prin analiza
computerizata a nucleilor de osificare

DENSITATEA OSOAS

Densitatea minerala osoasa apreciata prin DXA crete cu 0,047 g/cm2 la biei i cu 0,039 g/ cm2
la fete

BMD atinge nivel de virf la fete la 16 ani i la biei la 17 ani

Diferitele portiuni scheletice cresc diferit: in timpul prioadei prepubertare cresc mai mult
membrele; in timpul pubertii trunchiul crete mai mult la fete

Exist diferene ntre ritmul de achizitie al masei osoase in functie de grupul etnic si rasa, pentru
care au fost efectuate studii de standardizare specifice. n perioada de echiziie a masei osoase
persist o anumit fragilitate osoas i nu trebuie efectuate comparaii asupra densitii minerale
osoase ntre adolesceni i adultii tineri, deoarece adolescenii nu i-au achiziionat masa osoasa
total.

BMD se coreleaz bine cu stadiul dezvoltrii pubertare, cu indexul de mas corporal, vrsta,
nlimea, i nu cu IGF-1. Determinarea BMD prin metode mai puin costisitoare de tipul QUS
poate inlocui eventual DXA.

Aportul de calciu in timpul pubertii este foarte important pentru achiziia normal de mas
osoas

Achiziia de mas osoas este mai mare n stadiul prepubertar la cei de rasa neagr

Bieii achiziioneaz mai mult mas osoas la nivelul osului periostal i realizeaz un os cu
for mai mare

Fetele achiioneaz os mai ales la nivelul zonei endostale, deoarece calciul care va fi depus la
acest nivel servete drept rezervor de calciu pentru perioadele de sarcin i lactaie
(Dup Grumbach i Styne 2003)

COMPOZIIA CORPORAL

Maturaia sexual i modificrile nivelelor hormonale care survin la pubertate

determin modificri in compoziia corporal
In perioada prepubertii masa osoas, masa gras i cea slab sunt n pri egale

Prima schimbare este cresterea masei slabe care se declaeaz de la 6 ani la fete i
de la 9,5 ani la biei. Diferenele de for muscular ntre femei i brbai care apar
la sfirsitul pubertii sunt determinate de masa musculara mai mare de la brbai,
care la rndul su depinde de numrul mai mare de fibre musculare ale brbailor i
de volumul mai mare al fibrelor musculare de la brbai
Nivelul BMI se modific cu vrsta , dar nu exist standarde foarte bine definite pentru
nivelul BMI pentru diferitele vrste din timpul pubertii
Unul dintre standardele aceptate este acela de BMI de 12,74 la baieti si 12,75 la fete
nainte de stadiul pubertar IV
Fetele care au depuneri adipoase predominent pe olduri au estrogenii mai crescui
i nivele mai mari de gonadotropi; cele care au o proporie mai mare a grsimii
abdominale au raport redus ntre androgeni i estrogeni dqtorit unei aromatizri mai
importante a androgenilor in estrogeni
Fetele ncep sa experimenteze anumit disconfort cu imaginea de sine nc din timpul
primelor stadii ale pubertii cu creterea progresiv a celor care i reduc aportul
alimentar pe msura ce avanseaz n pubertate.
(Dup Grumbach i Styne 2003)

Stadiile dezvoltarii
pubertare telarha
la fete
Reprodus din atlasul
Besser i Thorner: Clinical
Endocrinology 1994

Stadiile dezvoltarii pubertare

pubarha la fete

Reprodus din atlasul Besser i Thorner: Clinical Endocrinology 1994

Stadiile dezvoltarii
pubertare la baieti
Dezvoltarea genitala
Reprodus din atlasul Besser i Thorner:
Clinical Endocrinology 1994

LIMITELE CRONOLOGICE ALE PUBERTATII

NORMALE LA FETE
STADIU

ANGLIA

SUEDIA

US

media

SD

media

SD

Media

SD

B2

11.5

1.10

10,9

1,2

11,2

0,7

P2

11,64

1,21

10,4

1,2

11

0,5

B3

12,15

1,09

12,2

1,2

12

P3

12,36

1,10

12,2

1,2

11,8

B4

13,11

1,15

13,2

0;9

12,4

0,8

P4

12,95

1,06

13

1,1

12,4

0,9

Menarha

13,47

1,12

13,4

1,1

B5

15,33

1,74

14

1,2

P5

14,41

1,21

14

1,3

13,1

B=telarha; P=pubarha, M= menarha(reprodus din Dattani MH i Hindmarsh PC

2005)

LIMITELE CRONOLOGICE ALE PUBERTII

NORMALE LA BIEI
STADIU

ANGLIA

SUEDIA

US

media

SD

media

SD

Media

SD

G2

11.64

1.07

11,2

1,5

11,2

0,7

P2

13,44

1,09

12,2

1,5

11,2

0,8

G3

12,85

1,04

13,5

1,2

12,1

P3

13,90

1,04

13,5

1,2

12,1

G4

13,77

1,02

13,8

1,1

13,5

0,7

P4

14,36

1,08

14,2

1,1

13,4

0,9

B5

14,92

1,10

14,7

1,1

14,3

1,1

P5

15,18

1,07

14,9

14,3

0,8

G=dezvoltare genitala; P=pubarha,

(reprodus din Dattani MH i Hindmarsh PC

2005)

PUBERTATEA PRECOCE

PUBERTATEA PRECOCE
DEFINITIE
Este aparitia semnelor pubertare inainte
de 7 sau 8 ani la fete si 9 ani la biei.
Aceasta poate afecta dezvoltarea fizic i
emoional a copiilor i poate fi semnul
unei probleme serioase, uneori vitale a
subiectului.

PUBERTATEA PRECOCE
FRECEN

Este de 5 ori mai fecvent la fete

Studiul lui Herman Giddens -1997 (cit. Kaplowitz 2006) asupra a 17.000 de
fete din SUA demonstrat c 8 % dintre fetele caucaziene i 25 % dintre cele
de origine afro-american dezvolt caractere sexuale precoce. n raport cu
aceste constatri, Kaplowitz a propus limita de vrst sub care se consider
pubertate precoce de 7 ani la caucaziene i de 6 ani la afro-americane
Problemele de morbiditate care se pot asocia cu pubertatea precoce sunt:
reducerea taliei finale
Probleme emoionale care pot persista la vrsta adult
Creterea riscului de cancer de sn (prezumat dar insuficient probat)

PUBERTATEA PRECOCE
Genetica
5% dintre cazurile de pubertate precoce la
biei sunt genetic determinate i se
transmit probabil legat de cromozomul X
deoarece femeile din familiile afectate nu
relev afeciunea
Sub 1% dintre pubertile precoce de la
fete sunt genetic determinate

PUBERTATEA PRECOCE
Semnele pubertii precoce depinde de caracterul izo sau heterosexual
al acesteia.
In cazul pubertatii precoce izosexuala la fete apar
Dezvoltarea snilor - telarha
Dezvoltarea pilozitii pubiene i axilare
Accelerarea ratei de cretere
Manarha apariia menstruaiei
Acnee
Apariia mirosului matur al corpului
La acestea se adaug datele examenului fizic
Modificarea de coloraie a muscoasei vaginale
Acneea asociat cu hipertrofia clitoridian poate sugera existena
unei hipersecreii de androgeni n cadrul hiperplaziei congenitale
a suprarenalei sau a unei tumori secretante de androgeni
Semnele sindromului de mas intracranian n formele centrale
hipertensiunea intracranian

PUBERTATEA PRECOCE
In cazul pubertii precoce izosexuale la biei apar:
Dezvoltarea testiculelor
Apariia i dezvoltarea pilozitii pubiene, axilare i faciale
Accelerarea ratei de cretere puseul de cretere pubertar
Ingroarea vocii
Acnee
Aparitia mirosului matur al corpului
La acestea se adaug datele examenului fizic
Creterea diametrului longitudinal al testicului peste 2,3 cm. i a
volumului testicular
Apariia caracterelor sexuale secundare masculine fr dezvpoltare
testicular sugereaz o alt surs de androgeni: hiperplazie congenital
a suparrenalei, tumori secretante de androgeni la nivelul suprerenalei
Prezena de mase testiculare sau la nivel hepatic
Semnele maladiei determinante centrale hipertesiune intracranian

PUBERTATEA PRECOCE ETIOLOGIE

Dattani MH i Hindmarsh PC. 2005; grumbach i Styne 2003
1.

Pubertatea precoce gonadotropin dependent (adevarat)

A. Idiopatic
Datorat leziuni la nivelul sistemului nervos central: displazia septo-optic, hamartoame, gliom de
nerv optic ( studiul a 200 fete din Frana a demonstrat existena de anomalii centrale la 2 %
dintre fetele cu pubertate aprut nainte de 8 ani i la 20 % dintre cele cu pubertate aprut
naite de 6 ani Kaplowitz 2006).
chisti hipotalamici
hidrocefalie, craniostenoza
postinfectios
dup traumatism cranian
dup iradiere cranian
n neurofibromatoza tip I
adopie a copiilor din ri n curs de dezvoltare
care survine dup afeciuni virilizante sau expunere la estrogeni mai mult timp n cursul
copilriei
Secundar unei producii de HCG care determin pseudopubertate precoce izosexual
neoplasme producatoare de hCG, chioriocarcinom, hepatoblastom, tumori cu celule germinale
ale sistemului nervos sau ale mediastinului

PUBERTATEA PRECOCE ETIOLOGIE

(pseudopubertate precoce izosexual)
2. Pubertatea precoce gonadotropin independent
Chiti ovarieni
Mutatie activanta a proteinei Gs: sindromul Mc Cune Albright
Mutaie activant a receptorului de LH: testotoxicoza familial
3. Pattern anormal al secretiei de gonadotrofine
Telarha prematur
Telarha prematur ca variant a pubertii precoce adevrate cu
progresiune lent
Hipotirodia (prin suprapunere hormonal)

PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
ETIOLOGIE
4. Pseudo-pubertatea precoce datorat androgenilor suprarenali
Psedopubertate precoce heterosexual la fete i izosexual la biei
secretia de steroizi de la nivelul suprarenalei normale
hiperplazia congenitala a suprarenalei
tumori adrenale secretante de androgeni sau sindrom Cushing
5. Tumori gonadale secretante de steroizi: izosexual sau heterosexual
funcie de steroizii secretai
a.

Tumori testiculare secretante de androgeni- pubertate precoce izosexual

la biei

b.

Tumori testiculare secretante de estrogeni pseudopubertate precoce

heterosexual la biei

c.

Tumori ovariene (chisti) secretante de estrogeni pubertate precoce

izosexual la fete

6. Steroizi de provenien exogen

PUBERTATEA PRECOCE ALTA

CLASIFICARE
A.

ADEVARATA - GONADOTROPIN DEPENDENT dezvoltarea

caracterelor sexuale secundare se produce datorit activrii precoce
a axului hipotalamo-hipofizo-gonadal propriu

B. FALSA (PSEUDOPUBERTATE PRECOCE gonadotropin

independenta) orice dezvoltare a caractererelor sexuale secundare
care nu este determinat de activarea prematur a axului
hipotalamus-hipofiz-gonad propriu dup un pattern fiziologic.
Falsa pubertate precoce poate fi:
1. IZOSEXUAL dezvoltarea caracterelor sexuale secundare n sensul
sexului fenotipic
2. HETEROSEXUAL dezvoltarea de caractere sexuale secundare care
sunt apanajului sexului opus (feminizare la biei sau masculinizare
la fete)

PUBERTATEA PRECOCE
Uneori pot apare elemente disparate ale
pubertii: pubarha sau adrenarha
premature care nu sunt asociate cu
celelalte semne ale pubertii fiziologice.
Aceste cazuri trebuie urmarite dac
progreseaz sau nu ctre pubertatea
precoce adevarat sau continu s
rmn izolate. n aceast ultim situaie
intervenia practicianului se rezum la o
atent urmrire

PUBERTATEA PRECOCE
Pubertatea precoce afecteaz copilul pe planul
creterii staturale i n plan emoional
Odat cu terminarea pubertii creterea se
ncheie. Copiii cu pubertate precoce sunt in mod
caracteristic mai nali dect copiii de aceeai
vrst, dar ei i ncep puseul de cretere
pubertar mult nainte de a atinge limita de
cretere din timpul copilriei i n aceste condiii
nu ating talia genetic determinat

PUBERTATEA PRECOCE
Traversarea pubertii precoce este dificil emotional i
social.
Modificrile pubertare pot crea stare de discomfort
profund si confuzie
Fetele simt discofort datorit dezvoltrii snilor i mai
ales n contextul apariiei mentruaiei. Datorit aspectului
fizic maturizat fetele pot fi agresate sexual i
traumatizate emoional
Baietii pot devin mai agresivi si exprimenteaz o dorin
sexuala care este inadecvat prin raport cu vrsta

INVESTIGARERA PUBERTII
PRECOCE (Adaptat dup Dattani MH i Hindmarsh PC. 2005,
Kaplowity 2006)

Determinarea FSH, LH si testul la LH-RH (2,5g : kg sau maximum 100g)

Cresterea FSH cu 2-3 UI/l si a LH cu 3-4 UI/L (creterea LH peste 8 mUI
este considerat patognomonic pentru pubertatea precoce)
hCG
17-OH progesteron pentru hiperplazia congenital a suprarenalei, testul la
ACTH si DXM
Testosteron, DHEAS i androstendion pentru tumorile secretante de
androgeni
Imagistic:
Determinarea volumului testicular sau ovarian prin ultrasonografie
Imagerie hipotalamo-hipofizar n cazurile de pubertate precoce adevrat
Imagerie adecvat pentru tumori secretante de steroizi de la alte nivele:
ultrasonografie, CT abdominal.

Pubertate precoce izosexual

LH,FSH, hCG, estradiol sau testosteron
LH,FSH,steroizi
crescui n
domeniul
pubertii
fiziologice

Test la Gn-RH
pozitiv
Pubertate precoce
adevrat,
gonadotropin
dependent

IRM hipotalamohipofizar

hCG crescut

Steroizi crescui
LH, FSH, hCG sczui

Tumor
secretant de
hCG
gonadic sau
cu alte sedii
imagerie

Biei
Tumor testicular
sau suprarenal
secretant de
androgeni
hiperplazie
congenital a
suprarenalei deficit
de 21, 11 hidroxilaz
(17 OH progesteron,
test ACTH, test DXM)
testotoxicoz
familial mutaie
activant a
receptorului de LH
androgeni exogeni

Fete
Tumor
suprearenal sau
ovarian secretant
de estrogeni (chisti)
imagerie US,CT
Mutaie activant a
proteinei Gs sindrom
Mc Cune Albright
(radiologie, imagerie
ovarian)
Estrogeni exogeni

Pubertate precoce heterosexual

Fete cu masculinizare
Testosteron, DHEA-S, 17OH progesteron
Testosteron,
DHEA-S, 17 OH
progesteron
crescui

Test la ACTH
pozitiv, test la
DXM pozitiv

Hiperplazie
congenital a
suprarenalei

Testosteron,
DHEA-S
crescui

Test la ACTH
pozitiv, test la
DXM pozitiv
Tumora suprarenal
secretant de
androgeni, sindrom
Cushing, tumor
ovarian secretant de
androgeni (Imagirie)

Biei cu feminizare
Estradiol
crescut
Tumor testicular sau
suprarenal secretant
de estrogeni
Sindrom Cushing
imagerie

Tumora malign de suprarenala

generatoare a unei pseudo
pubertai precoce izosexuale la un
biat de 5 ani cazuistica Clinicii
Endocrinologice Iai

PUBERTATEA PRECOCE
TRATAMENT
Obiective:
A. Tratamentul cauzei n cazul n care acest demers este posibil. n cazul
leziunilor tumorale hipotalamice intervenia nu este ntodeauna facil sau
poate fi imposibil
B. Tratamentul menit s reduc nivelul steroizilor sexuali n limitele
prepubertare pn n momentul n care ar fi trebuit s se declaneze
pubertatea normal
Evitarea problemelor emoionale induse de dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare la copii care nu sunt pregtii emoional pentru aceste
evenimente
Evitarea ca subiecii afectai s devin obiectul unor abuzuri sexuale

PUBERTATEA PRECOCE
GONADOTROPIN DEPENDENT
-TRATAMENT

Analogii agoniti de LH-RH reduc nivelul gonadotrofinelor prin expunerea prelungit i

continu a hipofizei la LH-RH determin reglarea joas a receptorilor de LH-RH
Triptorelin 3,75 mg peste 20 Kg i jumtate din doz nainte de aceast greutate
Leuprolid acetat (Lupron): 11,25 mg la 3 luni are deasemeni eficacitate probat
Nafarelin acetat (de 200 ori mai puternic dect triptorelin) se administreaz intranazal
sub form de spray 1600-1800 mcg pe zi i este terapie de a doua intenie, pentru cei
care au sensibilitate la triptorelin sau nu tolereaz injectrile
Recent s-a demonstrat (studii de faz III) eficacitatea implantelor subdermale de 50
mg. histrelin analog agonist de Gn-RH
n prima perioad de tratament pentru evitarea fenomenului de flare-up se poate
administra cyproteron acetat 50 mg/m2 n primele 4-6 sptmni de tratament

Dup prima administrare fetele pot avea o hemoragie de privare estrogenic.

In timpul tratamentului se determin (Kaplowitz 2006):
- Rata de cretere la 4-6 luni
- Nivelul steroizilor sexuali
- Involuia caracterelor sexuale
Unii subieci pot dezvolta hipersensibilitate la analogii de Gn-RH

PUBERTATEA PRECOCE GONADOTROPIN

DEPENDENTA TRATAMENT
Efectul administrrii de analogi agoniti ai LH-RH asupra
taliei finale depinde n primul rnd de momentul nceperii
tratamentului
Unele date demonstreaz c acest tratament nu
reueste s recupereze complet potenialul de cretere
final, aflat la media taliei prinilor
Reducerea complet a steroizilor sexuali, chiar dac
acetia au valori foarte mici n copilrie expune subiecii
la simptome de tipul flush-urilor care uneori necesit
administrarea unor doze foarte mici de estrogeni
Administrarea de acetat de cyproteron poate determina
astenie i letargie cu supresia profunda a ACTH

PUBERTATEA PRECOCE GONADOTROPIN

INDEPENDENTA TRATAMENT

Inhibitori ai actiunii testosteronului sau a

aromatizarii:
Ketoconazolul
Spironolactona
Flutamida
Testolactona
Acetatul de cyproteron
Acetatul de medroxiprogesteron

MANAGEMENTUL PSIHOLOGIC
LA PUBERTATII PRECOCE

Oferiti copilului o explicatie simpla si adevarata asupra evenimentelor pe

care le traverseaza. Explicati faptul ca aceste modificari sunt normale
pentru copii de vrsta mai mare i pentru adolesceni, dar uneori aceasta
dezvoltare poate apare mai devreme sau mai trziu i corpul copilului in
cauza i-a inceput dezvoltarea mai devreme.
Copilul trebuie informat intotdeauna asupra tratamentului i consecinelor
acestuia i deasemeni la ce se poate astepta de-a lungul timpului sub
aspect statural, sexual i emotional.
Parintele trebuie sa urmareasc semnele care pot crea probleme
emoionale copilului sau alte dificulti care pot afecta dezvoltarea copilului.
Problemele care pot apare si impun imediat discutia cu pediatrul i
psihologul sunt:
Performane scolare modeste
Probleme de adaptare la coal
Pierderea interesului pentru problemele zilnice
Depresia
Dawshen S: 2005, Nemours Foundation.www.kidshealth.org.

MANAGEMENTUL PSIHOLOGIC
LA PUBERTII PRECOCE

De gradul de adaptare al parintilor la aceasta problema depinde

capacitatea copilului de a se adapta la rindul sau cu situatia. inta
printilor; medicului i psihologului este aceea de a preveni
dezvoltarea la copil a unei imagini distorsionate i proast despre
sine i de reducere a riscului pierderii respectului de sine.
Familia trebuie sa creeze un grup de suport cu evitarea oricror
comentarii legate de aparena fizic a copilului i s se concentreze
asupra suceselor colare sau n sport ale copilului, s ncurajeze
participarea copilului la toate activitile colare i extracolare
Este important s se nteleag faptul ca pubertatea precoce este o
condiie care se poate trata i acest tratament poate asigura o
dezvoltare apropiat de normal i s limiteze problemele emoionale
ale copilului
Dawshen S: 2005, Nemours Foundation.www.kidshealth.org.

Bilbliografie
Besser GM., Thorner MO: Clinical Endocrinology, 2nd. Ed. Wolfe 1994
Dattani MT., Hindmarsch PC.: Normal and abnormal puberty in: Brook CDG., Calyton PE., Brown RS., Savage MO.:
Clinical pediatric endocrinology, 5 th edition, Blackwell publ. 2005, pp:183-210
Dawshen S: 2005, Nemours Foundation. www.kidshealth.org.
Eugster EA., Clarke W., Kletter EB., Lee PA., Neely EK., Reiter EO., Saenger P., Shulman D., Silverman L., Flood L.,
Gray W., Thierny D.: Efficacy and safety of histrelin subdermal implants in children with central precocious puberty.A
multicenter trial JCEM 2007 febr.( Epub ahead of print).
Grumbach MM., Styne DM.: Puberty, ontology, neuroendocrinology, physiology and disorders, in: Larsen PR.,
Kronenberg HM., Melmed S., Polonsky KS (ed) Williams Texbook of Endocrinology 10th.ed, Saunders ed., pp: 11151186
Kaplowitz PB.: Precocious puberty, iunie 2006, www.emedicine.com.
Merick GMV., Youlton PR., Wellshaw YME: Effectiveness of leuprolide acetate therapy every three months in central
precocious puberty Rev.Med.Chil. 2006, v. 134, nr.7, pp: 821-826
Patel L., Clayton PL: Normal and disordered growth, in : Brook CDG., Calyton PE., Brown RS., Savage MO.: Clinical
pediatric endocrinology, 5 th edition, Blackwell publ. 2005, pp:90-112