Sunteți pe pagina 1din 13

Ministerul Sntii al Republicii Moldova USMF N.

Testemianu

Catedra de Medicina Interna nr.3 eful catedrei, Dr. habilitat t. Medicale Prof. Universitar. Conductorul grupei, Conferentiar universitar

Foaie de observaie clinica

Pacient: .. Diagnosticul: Pneumonie comunitara pe dreapta

Chiinu 2013

I. ANAMNEZA
1. Datele de paaport Numele si prenumele: Etatea: 54 ani Studiile: medii Profesiunea: Domiciliul: .Data si ora internarii: 11.09.2013, ora 12.45 Trimis de: Medicul de familie din IMSP IOUD Diagnostic de trimitere: Pneumonie acuta pe dreapta Diagnosticul de internare: Pneumonie comunitara pe dreapta Diagnosticul clinic a)de baza- pneumonie comunitara pe dreapta b)complicatii- lipsesc c) afeciunile asociate- lipsesc 2. Acuzele bolnavului La internare a)Legate cu boala de baza: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase Dispnee mixta Febra de +37,5 C Frisoane Rinoree Fatigabilitate

3. Istoricul actualei boli a) Debutul bolii: este acut, de 3-4 zile Simptomele debutului: la efort aparea tusea cu expectoratii, initial de culoare albicioasa, apoi de culoare mai galbuie, cu miros fetid otivele imbolnavirii: conditiile de lucru nesatisfacatoare, muca la aer b) Evolutia bolii: tusea mai rar apare, expectoratiile sunt de culoare putin albicioasaincolora, mai dense, in cantitati mai mici c) Tratamentul: Berodual 1 inhalatie de 3/4 ori pe zi, Ciprinol 1 de 2 ori pe zi, dimineata si seara, medoflucon, ambrocsola, perfuzii de 2 ori pe zi cu eufilin, magneziu, vitC, in urma carora starea sanatatii pacientei se imbunatateste d) Caracteristica ultimei acutizari: Dupa bronhoscopia efectuata pe data de 6.09.2013 seara- febra de 39C, tusea cu expectoratii la repaus Tratament administrat- s-a efectuat a 2-a bronhoscopie in urma careia tusea cu expectoratie erau in cantitati mai mici Motivele internarii- tusea cu expectoratii muco-purulente cu miros fetid

e) Bolile intercurente lipsesc.

4. Anamneza de asigurare Pacienta nu are grupa de invaliditate

5. istoricul vieii bolnavului a)Date biografice: Nascuta la Durlesti, in familie de muncitori Nastere in termenul stability Cresterea si dezvoltarea normal in copilarie, conditii materiale satisfacatoare, In familie de 5 copii ( 2 frati si 2 surori) A inceput invatsatura la virsta de 6 ani pina la 17 ani, studii medii A inceput munva la 17 ani la o fabrica de papusi, in conditii de munca cu substante chimice daunatoare, apoi a lucrat ca realizator de haine de copii, conditiile de lucrunesatisfacatoare, munca la aer Conditiile de viata satisfacatoare Alimentatia satisfacatoare Nu practica cultura fizica si sportul b)Anamneza sexuala: Menza a aparut la 15 ani, neabundente, fara dureri, pe o durata de 3 zile si periodic Virsta maritisului- 19 ani, a avut 3 sarcini dintre care prima la 20 ani, in termen stabilit, fara complicatii, a doua la 23 ani prin cezariana de urgenta, prematura, copilul a decedat, iar a treia la 29 ani prin cezariana, copilul a decedat din cauza grijei spino-cerebrale. Intreruperea menzei la 47 ani, fara manifestari c) Antecedente patologice 1988 interventie chirurgicala la plamini, rezectie de S.4-5 la plaminul sting pentru bronsiectazii 1987 mastita dubla 1981 si 1987 cezariana d) Antecedente eredo-colaterale Parinti decedati O sora decedata la 42 ani, cancer de intestine Un frate decedat la 39 ani, ciroza hepatica e) Anamneza alergologica Pacienta nu are reactii alergice la medicamente sau alti alergeni

f) Deprinderi daunatoare- nu are

Date obiective II. Starea prezent a bolnavului

1.Inspecia general.
Starea general a bolnavului: de gravitate medie Contiina bolnavului: clara Atitudinea: avtiva Expresia fetei: obisnuita Constitutia: normostenic, dezvoltarea fizica suficienta Tegumentele, mucoasele : culoare pala, tegumentele integre, curate Unghiile: lucioase, aspect sanatos Tesutul celulo-adipos subcutanat: nutritia satisfacatoare Edemul- lipseste Capul: proportional, nu sunt locuri dureroase Gitul: proportional, simetric, glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, nu se simte pulsatia patologica a arterelor carotide Ganglionii limfatici periferici: nu se palpeaza Muschii: bine dezvoltati Tesutul osos: nu sunt deformatii sau dureri la palpare Articulatiile: fara modificari

2.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele: - tusea surda, de efort, cu expectoratie abundenta - sputa de culoare verde-galbuie, miros fetid, de consistenta muco-purulenta, consistenta viscoasa - dispnee mixta, de intensitate medie, care apare la efosrt Inspecia Nasul: aripile nasului nu participa in actul de respiratie Vocea: neschimbata

Cutia toracica: de forma normal conformata, normostenica, se observa o usoara tahipnee (FR 24/min), respiratie superficiala, participarea activa a muschilor respiratori suplimentari in respiratie. Se observa raminerea in urma si micsorarea excursiei cutiei toracice in partea dreapta in timpul respiratiei.

Tipul respiraiei costo-abdominal Excursia respiratorie a cutiei toracice: limitata din partea dreapta Frecventa miscarilor respiratorii : 24/min, superficiala, ritmica Palpaia Palparea simetricitatii : plica cutanata e mai groasa la hemitoracele drept Evidentierea punctelor dureroase: punctele dureroase lipsesc Trasmiterea vibratiei vocale: este accentuata Percuia Percuia comparativ: submatitate la plaminul drept Percuia topografic: nlimea apexelor plmnilor din partea Anterior Dreapta 3cm superior de clavicula Apofiza spinoasa a C7 5cm Spatiul intercostal 5 Spatiul intercostal 6 Spatiul intercostal 7 Spatiul intercostal 8 stnga 3,5cm superior de clavicula Apofiza spinoasa a C7 5cm

Posterior Limea benzilor Kroning Limita inferioar a plmnilor lin. parasternal lin. medioclavicular lin. axilar anterioar lin. axilar medie

Spatiul intercostal 7 Spatiul intercostal 8

Spatiul intercostal 9 lin. Scapular Spatiul intercostal 10 lin. paravertebral Apofiza spinoasa T11 Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului Pe linia axilar medie 4cm Auscultaia

lin. axilar posterioar

Spatiul intercostal 9 Spatiul intercostal 10 Apofiza spinoasa T11 5cm

Caracterul respiraiei: respiratia diminuata, murmurul vezicular diminuat pe dreapta. Nu sunt raluri sau frotatii pulmonare Zgomotele respiratorii supraadugate: Crepitatii

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR


Acuzele Dispneea este prezenta, mixta, de intensitate mica, apare la efort Durerea precordiala- lipseste Edeme nu sunt Hemoptizia- lipseste Palpitatii, cianoza- nu sunt INSPECIA Nu se atest pulsarea patologic a arterelor carotide i turgescenta venelor jugulare. Modificari de forma in regiunea precordiala- nu sunt Pe membre nu sunt dilatri varicoase. Socul apexian se observa pe linia medioclaviculara, spatiul intercistal V, la 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga Nu sunt pulsatii in regiunea epigastrica

PALPAIA ocul apexian se determin n spaiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclavicular stng.

Pe aria de 2 cm2 Amplitudinea medie puterea i rezistena moderate. PERCUIA Limitele matitii relative dreapt Spatiul intercostal 4, cu 1 cm exerior de marginea sternului Limitele matitii absolute 1 cm mai medial de marg relativ Configuraia cordului Spaii intercostale I II III IV V AUSCULTAIA Zgomotele cardiace sunt ritmice, de sonoritate normala La apex- punctul I de auscultaie, zgomotul I la fel de sonor ca zgomotul II. n spaiul intercostal II din dreapta - punctul II de auscultaie, zgomotele se aud cu sonoritate bun. n spaiul intercostal II din stnga punctul III de auscultaie, ambele zgomote I i II, se aud cu aceeai sonoritate. La nivelul proccesului xifoid locul IV de auscultaie, zgomotele I i II de aceeai intensitate. Frotaie pleuro-pericardic i suflu cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a depistat. INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfctoare a pereilor arterelor.

Stng Spatiul intercostal 5 sting, cu 2cm interior de la linia medioclaviculara stinga 1 cm mai medial de marg relativ Dreapta 0,5 cm n dreapta sternului 1 cm n dreapta sternului 1,5 cm n dreapta sternului 1,5 cm n dreapta sternului

superioar La nivelul coastei II stngi, pe linia parasternal Spaiul III intercostal stng,pe linia parasternal Stnga 0,5 cm n stnga sternului 0,5 cm de linia parasternal stng 1,5 cm de la linia parasternal stng 2 cm medial de linia medioclavicular stng 1cm medial de linia medioclavicular stng

La auscultaia aortei abdominale, artereleor carotide, subclaviculare, itercostale, renale, iliace, femurale, poplitenee nu s-au evedeniat zgomote patologice. Edeme lipsesc. Pereii arterelor sunt elastici. Pulsaia e moderat. Puls pe arterele radiale e simetric 72 batai pe minut. Umplere, tensiune, amplitudine moderate. Nu se atest dilatri varicoase a membrelor inferioare. Tensiunea arterial: 150-90 mm/Hg Frecvena contraciilor inimii- 73 pe minut.

4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE Durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: nu sunt prezente. Fenomenele dispeptice: nu se manifest. Apetitul: bun. Slbirea : nu se manifest Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore: 1-1,5 litri Deglutiia: liber. Scaunul: 2 ori pe zi,culoare si consistenta normala.

INSPECIA Cavitatea bucal: fr miros, mucoasa umed, rozovie, fr ulceraii. Limba: rozovie-roietic, umed, fr depuneri, fr ulceraii. Gingiile: sntoase. Dinii: sanatosi fara nici o plombare. Vlul palatin: inspecia vlului palatin nu relev modificri. Abdomenul: nu este mrit n dimensiuni.nu se atest modificri patologice. PALPAIA Palpaia superficial: este relativ moale, lipsete reactivitatea superficial Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz. La palparea profunda (Obrazov-Strajesco) nu s-au depistat modificari din partea organelor.

PERCUIA

Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: sunetul percutor are diferite sonoriti in diferite regiuni ale abdomenului. Nu a fost evideniat lichid liber n cavitatea abdominal. AUSCULTAIA Se auscult peristaltism intestinal.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia- nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia-Dimensiunile splinei longitudinal 9,2cm, transversal 4,5 cm. Palpaia- splina nu se palpeaza.

Ficatul i vezica biliar


Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia-Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm . Palpaia-Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

5.Sistemul organelor urinare


Acuze Edemele- lipsesc Durerea in regiunea lombara- nu se manifesta Mictiunile- libere, culoarea urinei este in norma, galbuie Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6.Sistemul endocrin
Acuze- lipsesc Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide- la inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia-Palpator glanda tiroid nu se determin.

7.Sistemul nervos
Contiina: clar. Dispoziia: echilibrat. Somnul superficial, se trezete des pe parcursul nopii. Bolnava nu prezint cefalee, vertij. Micrile involuntare lispesc. Simptomele meningeene lipsesc

III. Diagnostic preventiv


n baza acuzelor la internare: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase, Dispnee mixta , Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate Dup datele anamnezii bolii pacienta se considera bolnava timp de 3 -4 zile cind a aparut tusea la efort, puternica, cu expectorare de sputa viscoasa, febra 37,5C,frisoane, dispnee,slabiciuni generale. n baza examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta.

IV. Planul examinarii ulterioare a bolnavului


Analiza singelui: Sumara si biochimica Analiza urinei: sumara

Inspectia sputei: generala macro si microsoipica Teste functionale: spirometria Electrocardiograma

Analiza general a sngelui: Indicii Norma La bolnav Hb 120-140 g/l 116 g/l Eritrocite 3.7-4.7 1012/l 4,10 1012/l Hematocritul 35-47% 32,7% Trombocite 180-320 109/l 321 109/l Leucocite 4,0-9,0 109/l 4.8 109/l Neutrofile nesegmentate 1-6% segmentate 47-72% Eozinofile 0,5-5% Bazofile 0-1% Limfocite 19-37 109/l Monocite 3-11 109/l VSH 2-15mm/or 31 mm/h Concluzie : Cresterea debla a vitezei de sedimentare a hematiilor(VSH-ul) si cantitatea la limita inferioara a numarului de leucocite indica o infectie virala.

Analiza biochimic a sngelui: Bilirubina total 0 17 mmol/l Bilirubina conjugat 0 5,1 mmol/l Bilirubina liber 0 12 mmol/l Lipaza 0 60 U/l Fe 8,56 30 mmol/l Uree ser 2,5 8,3mmol/g Creatinina 80 - 115 mcmol/l Proteina totala 64,0 83,0 g/l Albumina B 38,0 54,0 g/l Colesterol 3,9 5,2 mmol/l Trigliceride 0,5 1,9 mmol/l ALAT 0 49,0 U/l ASAT 0 35,0 U/l Amilaza 28,0 100,0 U/l GGTP 5,0 45,0 U/l Fosfataza alcalin 0 115 U/l Cl97 110 mmol/g

5.6 mmol/l 3 mmol/l 2.6 mmol/l 39 U/l 6.2 mmol/l 2,49 mmol/g 50 mcmol/l 73,1 g/l 41,8 g/l 3,23 mmol/l 0.57 mmol/l 6.1 U/l 18.9 U/l 29 U/l 19 U/l 185 U/l 97,2 mmol/g

K+ Na+ Ca Protrombina Glucoza

3,5- 5,5 mmol/g 4.79 mmol/g 135 155 mmol/g 138.9 mmol/g 2,10 2,60 mmol/g 2.19 mmol/g 70-110% 88% 3,5 5,5 mmol/l 4.69mmol/l

Concluzie:Fe- sub limita minima.

Inspectia sputei- Examen bacteriologic la MTB microscopia Examenul vizual al sputei- mucopurulenta Culoarea- surie galbena Consistenta- putin viscoasa

4.Examenul sumar al urinei: Cantitatea 20,0 Culoarea galbena Examen microscopic:- fibre mics; macrofagi alveolari- mare, leucocite- mare; eritrocite-unice 5.Spirometria Dereglarea functiei ventilatorii a plaminilor esor exprimat de tip obstructiv.

VI. Diagnosticul diferenial:


cancerul i bronectazia se manifest printr-o tuse de durat, embolia pulmonar- se manifesta printr-o durere ascuit n piept i dispnee edemul pulmonar prezint o electrocardiogram anormal astmul i BPOC prezint de regul wheezing

VII.Diagnosticul clinic:
Lund n consideraie:acuzele pacientei la momentul internrii: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase, Dispnee mixta , Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate

datele examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta. rezulatelor examenului paraclinic: Pneumonie comunitara pe dreapta. Boli intercurente:lipsesc.

VIII.Zilnicul:
Starea general satisfacatoare. Obiectiv: tegumentele i mucoasele vizibile, curate, pal-roze, edeme nu-s. Zgomotele cardiace atenute, ritmice. TA= 150/90 mm/Hg. Auscultativ,n pulmoni, murmur vezicular diminuat, raluri nu se aud, FR=24/min Abdomenul suplu.Palpator, indolor. Necesitile fiziologice, fr particulariti patologice.

IX. Tratament:
Picuratori 2ori/zi Eufilin, Magneziu, Vit C timp de 5 zile, Inhalator 1x3/4 ori pe zi Berodual, timp de 2 luni Ciprinol 1x2 ori pe zi, dimineatsa si seara, timp de 5 zile Medoflucon

X. Pronosticul
Pronostic favorabil cu reabilitare completa, apta de munca.