II.3.

PROBLEME PRACTICE

Studiu de caz A. Culegerea datelor: I.Date culese de la pacient 1.Date relative stabile Nume si prenume: I.M. Varsta : 58 de ani Sex: feminine Starea civila: casatorita

2. Caractere individuale: Rasa: alba Limba vorbita: romana Religie: ortodoxa Domiciuliu: Localitatea Bistrita Ocupatia: pensionara

3. Gusturi individuale: Prefer cafea, fripturi, prajeli, carne de peste Nu consuma alcool frecvent doar ocazional in cantitati mici Nu consuma tutun Consuma cafea naturala dimineata 250 ml pe stomacul gol

4. Elemente biografice de viata: -boli anterioare: in anul 1986 a facut placenta previa deoarece a fost insarcinata , de aici a rezultat o complicatie majora si a ajuns la o peritonita ,pacienta sustine ca a fost transfuzata deoarece a facut septicemeie si a scapat doar printr-o minune. Hepatita A, - interventii chirurgicale:apendicectomie in anul 1977, hernie hiatala

-are patru copiii

5. Elemente fizice si rationale: Grup sanguin: AII Rh: pozitiv Protez: nu are Alergii: nu prezinta

6. Reteaua de sustinere Familia si prietenii

II. Date variabile Respiratie: 19 respiratii pe minut Puls: 88 pulsatii pe minut T.A.: 140-80 mmHg Temperatura: 36.1 grade Celsius Inaltimea: 1.67 centimetri Greutate: 75 Kg Apetit: diminuat Diureza: 1200 ml Scaun: 1 scaun pe zi melenic Somn: bolnavul se trezeste frecvent Durere: dureri abdominala, pezinta durerea ca pe o strangere in epigastru

2. Date psihosociale:

Capacitatea de a comunica : normal Comportament fata de mediu: normal Starea de anxietate: putin stresata

III. Date culese din foaia de obsevatie: 1. Data internarii: 08.03.2014 2. Diagnosticul la internare: hemoragie digestive superioara exteriorizata prin melena , S.D.R. anemic sever 3. Motivele internarii: melena, amenteli, pierderea constiintei 4. Antecedente personale: hepatita A, apendicectomie, hernie hiatala 5. Antecedente heredo-colaterale: tata la 65 de ani a murit de infarct 6. Conditi de viata si de munca: bune 7. ISTORICUL BOLII:Pacienta afirma ca de aproximativ o saptamana prezinta oboseala fizica si psihica si dureri la nivelul epigastrului 8. Examenul clinic general: Sistemul neuro-muscular: bine orientat spatial, reflexe bune, controlul sfincterelor Sistemul respirator: torace normal conformat, frecventa respiratorie 19 resp/minut, respiratia este ritmica de tip costal, simetrie respiratorie Sistemul cardio-vascular: 88 pulstii pe minut T.A.: 120/90 mmHg Tegumente si mucoase: tegumentele sunt intact, normal colorate, alterarea mucoasei digestive Sistemul digestive: greutatea de 73 de Kg , inaltimea 1.67, un scaun pe zi melenic, apetit diminuat, nu prezinta greturi, nu prezinta dureri epigastrice. Sistemul excretor: diureza 1200 ml, mictiuni spontane Sistem emotional: bolnavul coopereaza Sistem emotional: bolnavul coopereaza cu echipa medicala Somnul si odihna: bolnavul doarme putin, este agitat, treziri frecvente

9. Examen de specialitate: ECG, gastroscopie

9.ANALIZE DE LABORATOR

Nr. crt 1.

Data 08.03.2014

Analiza efectuata Valori obtinute Hemoglobina 7.6 Hematocrit RBC Ureea Creatinina Ip % Proteina totala APTT Glucoza 22.9 2.35 103 0.99 70.8 17.8 26.6 108

Valori normale 12.0-16.0g/dl 35.0-47.0/% 3.8-5.2/*%/ 10-50 0.6-1 80-100% 14-19/sec 27-35/ sec 70-105

Interpretare Scazut Scazut Scazut crescuta normal scazut normal usor scazut normal

10.03.2014

VSH t-bil d-bil creatinina seric. CHOL GGT TGO TGP

11 0.46 0.4 0.9 179 21 17 18

3-10mm/60min 0-1 0-0.25 0.6-1 120-220 8-40 0-37 0-40

Usor scazut Normal Crescut Normal Normal Normal Normal Usor scazut