FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Silezoglo Vasilii
Vîrsta 60 ani sexul: masc
Profesiunea şi specialitatea : sofer
Domiciliul: Ceadarlunga
Diagnosticul de internare: insuficienta cardiaca
Diagnosticul clinic _____________________
Diagnosticul la externare:insuficienta mitrala,tricuspida,ischemie
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Pacientul sa adresat medicului din cauza unor dureri in regiunea epigastrica, durerile
au aparut pe neasteptate si de o intensitatate sporita. Pacientul acuza totodata dispnee
la efort fizic moderat. Palpitatiile apar des, ceea ce se explica ca pacientul are un ritm
cardiac anormal.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Primele simptome au aparut cu 2 saptaminiin urma , si pacientul sa adresat imediat
medicului, la examenele radiologice facute la internare , a fost determinata marirea in
volum a inimii, in urma altor investigatii sa determinat ischemie,insuficienta mitrala,
insuficienta tricuspidala, stenocardie
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
1.Date succinte biografice: Pacientul sa nascut intr-o familie de 5 copii, conditiile de viata ierau satisfacatoare ,
alimentatia iera relativ respectata

2.Conditii de muncă:A inceput activitatea profesionala la 18 ani,regimul de lucru obositor, uneori suprasolicitare din
cauza orelor nedormite, sport na practicat cu exceptia timpului cind iera elev.

3..Antecedentele personale fiziologice : Este prima adresare la medic, N-a fost bolnav de nimic si interventii
chirurgicale n-a avut.

4.Deprinderile : Pacientul n-a fumat niciodata, consuma alcool moderat, ocazional. Consuma relativ des
alimente cu o cantitate sporita de grasimi, prajituri.

5.Antecendentele personale patologice :Pe parcursul vietii n-a suferit de nimic, este prima adresare la medic.

6.Anamneza alergologică :Nu este alergic

7.Anamneza de asigurare socială : Are asigurare sociala

8.Antecendentele eredocolaterale : Parintii au avut doar unele probleme din partea TGI ce ierau cauzate de o
alimentatie incorecta , in rest n-au suferit de boli ereditare.
 V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1Inspecţia generală.

 Starea generală a bolnavului: satisfacatoare


 Conştiinţa bolnavului: Clara

 Poziţia bolnavului : activa

 Facies : obisnuit

 Tipul constituţional: hiperstenic

 Tegumentele şi mucoasele vizibile: tegumentele palide
 Fanere:unghiile nu sint schimbate, parul fara luciu, fragil
 Ţesutul adipos : dezvoltat satisfacator . Grosimea de pliu in sp. Traube- 8 cm
 Edeme: nu are
 Ganglioni limfatici: nu se palpeaza

 Capul: este proportional dimensiunilor corpului. La apasarea asupra punctelor dolore ale capului dureri nu s-
au determinat.

 Gîtul: Lungimea gitului este proportional corpului.Deformatii nu s-au depistat. La palparea gitului nu
se observa o pulsatie patologiva a a. carotid. Turgescenta venelor nu sa determinat.

 Muşchii:Sunt dezvoltati, tonusul diminuat, fara atrofii locale si induratii. La palpare dureri nu prezinta.

 Oasele: Examinarea oaselor na determinat dureri si deformatii la apasare si percutie.

 Articulaţiile:Examenul articular na determinat dureri.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele: Pacientul acuza dureri in regiunea epigastrica , intepatoare , de intensitate moderata pina la
puternic. Accesele de durere acuta apar de citeva ori pe zi. Dispnee in efort fizic minim , sau in cazul unor
emotii mari de asemenea pacientul acuza palpitatii.
Inspecţia:La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide , turgescenta
venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspectia regiunii pericordiale nu se determina bombare sau
retractie. Socul apexian si pulsatiile in epigastru se determina usor.

Palpaţia: La palpatie socul apexian situat in spatiul intercostal sting 5 , cu1,5 cm medial de linia
medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2cm2 , inaltimea, puterea si rezistenta putin marite.
Socul cardiac nu se determina. In cadrul palparii , alte senzatii nu au fost stabilite.

Percuţia: matitate cardiaca crescuta

Auscultaţia: Suflu sistolic aspru , cu accentuarea zmomotului II , suflu diastolic se percepe la extremitatea
sternala a spatiilor II-III intercostale stingi, este moale , seaccentueaza la inspir, este scurt la tricuspida,
uruitura diastolica scurta
Examinarea vaselor sanguine:La palpare se determina pulsul pe arterele radiale , femurale, poplitee....Pe
artera radiala puls ritmic , plin, tensiunea si amplituda putin marite la ambele miini , frecventa pulsului 71 /
min . Pulsul capilar lipseste , deficit de puls nu se determina.
TA-120/80
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure
si /sau dureroase nu se determina