Sunteți pe pagina 1din 8

Studiu de caz Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: Gurgu Nicolae Varsta: 73 ani Sex:

: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: casatorit Ocupatie: pensionar Date variabile Domiciuliu: Breaza, strada Salcamilor Nr.28 Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: Mod de petrecere a timpului liber: plimbarile Starea de sanatate anterioara: buna 2.a. Date antropometrice: Greutate: 70 kg Inaltimea: 1,80 Grup sanguin: BIII,Rh+ 2.b. Limite senzoriala: Alergii: nu prezinta alergii Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva:buna Somn: insomnii moderate Mobilitate: buna Alimentatie: buna 2.c. Antecedente heredo-colaterale: -----2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: ---------- Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii: -meteorism abdominal accentuat - dispnee de decubit din cauza meteorismului - edeme la nivelul 1/3 a gambelor 3.b. Istoricul bolii:Pacientul in varsta de 73 de ani se prezinta in sectia noastra avand meteorism abdominal accentuat,greata,varsaturi dar in urma analizelor s.a constatat ca are si D.Z. de tip 2,si suspect de BCID. 3.c. Diagnosticul la intrare: Meteorism abdominal accentuat,greata, varsaturi, BCID.edeme periferice 3.d. Data internarii: 3.e. Examenul pe aparate Tegumente i mucoase normale Stare de contien este cooperant i contient Stare de nutriie normoponderal Aparat respirator: respiratii normale Aparat cardiovascular: -TA=150/80 mm/HG -AV=

-ritm cardiac regulat Sistem urinar: -miciuni fiziologice -1400 ml/24h Sistem nervos: -rspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spaial normal Aparat digestiv: -abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii -tranzit prezent Aparat respirator -torace mai globulos -semne pulmonare mai accentuate.

II. Analiza si interpretarea datelor

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: Pe termen lung (O.T.L.) Pe termen scurt (O.T.S.) PROBLEMA Dificultate n a bea i a mnca din cauza regi-mului impus de boal Imposibilitatea de a se odihni din cauza durerii specifice i anxietii ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)

NEVOIA FUNDAMENTALA 1.Nevoia de a se hidrata - alimenta 2Nevoia de a se odihni

MANIFESTARI DE SIMPTOM) Dureri abdominale

DEPENDENTA (SEM

Pe termen mediu (O.T.M.)

V. Examen de laborator Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 Examen de laborator Glucoza Uree Creatinina GOT BIL-D BIL-T Amilaza Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta 131 mg/dl 54 mg/dl 1,3 mg/dl 28 mg/dl 0,59 mg/dl 0,10 mg/dl 60 U/l

S-a recoltat sange prin punctie venoasa in 74-106 mg/dl 15-40 mg/dl vacutainer 0,5-1,2 mg/dl 0-40 mg/dl 0,00-0,20 mg/dl 0,20-1,00 mg/dl 0-80 U/l

VI. Tratament

Nr. crt 1 2 3 4 5

Denumirea medicamentului Glucoza 5% Digoxin Omeran Espurisan

Forma de prezentare Flacon 500 Capsule 40mg Fiole 50 ml tonicardiac gastrica

Actiune

Mod de administrare intravenos Cale orala Cale orala

Doza zilnica 1 zi 2 c/zi 3x3 /zi

VII. Externarea Data externarii: Starea la externare: Bilantul autonomiei: P= T= T.A. = R= Recomandari la externare: