PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL

PACIENŢILOR CU ENTEROCOLITĂ
PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL
PACIENTULUI A.R. CU
ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

PRIMUL CAZ

PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R.

CU ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

1.Culegerea datelor.

1.1.Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile:

Nume: A.

Prenume: R.

Vârsta: 27 ani

Sexul: M

Religia: Catolica
 Nationalitatea: Româna

Stare civila: Casatorit

Ocupatie: Profesor

Date variabile:

Domiciliu: Bucov, judetul Prahova

Conditii de viata:

-pacientul locuieste cu familia într-o casa cu 5 camere, salubre, bine

încalzite;

-pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool;

-dispune de venituri materiale bune;

Conditii de munca: satisfacatoare

Gusturi personale si obiceiuri:

-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri;

-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna si toaleta

cavitatii bucale de 2 ori/zi.

Mod de petrecere a timpului liber:

-vizioneaza programele TV, iese în oras cu familia

Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune

 1. 2.Date privind starea de sanatate anterioara

1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala - 79 kg;

-înaltime - 1,81 m

-grup sangvin AB IV

-RH (+)

1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari;

-acuitate auditiva normala;

-acuitate tactila normala;

-acuitate gustativa normala

-somnul - normal, linistitor, odinitor;

-mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate

din cauza ametelii;

-alimentatia - trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate - 1-

2 l/zi;

-eliminari - mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi;

-nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.

Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vârstei.

 -neaga afectiuni infecto - contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si
hepatica.

1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta

1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani

1.3.Informatii legate de boala

1.3.a)Motivele internarii:

Pacientul prezinta:

-greturi;

-varsaturi;

-scaune subtiri, lichide - 10/zi;

-crampe abdominale; -

paloare.

1.3.b)Istoricul bolii:

Pacientul în vârsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care în

urma cu câteva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe
abdominale si paloare.

1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta

1.3.d)Data internarii: 17.11.2007, ora 13.30.

1.3.e)Examen clinic pe aparate:

-stare generala alterata;

-tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;

-sistem ganglionar limfatic neglijabil;

-sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile.

-sistem musculo - adipos: bine reprezentat;

-aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;

-murmur vezicular prezent, bilateral;

-R=18 r/minut

Aparat cardio - vascular:

-matitate cardiaca în limite normale;

-soc apexian în spatiul V intercostal stâng;

-zgomote cardiace ritmice;

-T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min

-artere periferice pulsatile;

-retea venoasa periferica normala.

Aparat digestiv si anexe:

 -dentitie normala, corespunzatoare vârstei, gingii aderente la dinti;

-tranzit intestinal sever afectat;

-dureri abdominale;

-ficat si splina în limite fiziologice;

-scaune diareice multiple.

Aparat uro - genital:

-loji renale libere, nedureroase;

-Giordano (-) bilateral;

-mictiuni fiziologice;

-urini normocrome;

-organele genitale externe normal conformate;

-S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

PACIENTULUI A.R.

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR

FUNDAMENTALE
NNr.Nevoia Manifestari de Manifestari Surse de crt. fundamentala
independenta de dificultate dependenta
0 1 2 3 4
 1 Nevoia de a - frecventa - -
1 respira si a avea respiratorie
o buna circulatie normala vârstei 17
r/min, respiratii
ritmice, fara
zgomote
patologice;

- miscari
respiratorii libere;

- aplitudine
normala, egala,
de ambele
hemitorace.
22 Nevoia de a bea - - greata, - procesul
si varsaturi; inflamator
de a mânca intestinal
- crampe
abdominale;

-lipsa poftei de
mâncare
3 Nevoia de a - - scaune apoase - procesul
3 elimina si multiple; inflamator
intestinal
- transpiratii;

-risc de
deshidratare
44 Nevoia de a se - - adinamie; - discomfort
misca si a avea o abdominal
buna postura - crampe
abdominale;

- varsaturi
55 Nevoia de a - pacientul doarme - -
dormi si de a se ore suficiente de
odihni somn (6-8 ore) si
are somn calm,
fara cosmaruri,
-durere abdominala; -dificultatea de a

se alimenta si hidrata;
 -greturi si varsaturi;

-diaree;

-hipertermie;

-anxietate;

-vulnerabilitatea fata de pericole;

-dificultatea de a se odihni;

-deficit de cunostinte medicale.

2.2.b)Probleme potentiale:

-risc de deshidratare;

-risc de transmitere a infectiei.

2.3.Stabilirea gradului de dependenta: (11)

-dependenta moderata - bolnavul este partial dependent în

satisfacerea nevoilor fundamentale pentru o perioada de timp, recurgând la
ajutorul unei alte persoane;

-dependenta este temporara, independenta va surveni atunci când

pacientul are problema medicala rezolvata, dar mai ales când este pregatit sa
urmeze întocmai prescriptiile medicului (când poseda cunostintele necesare).

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI

A.R.
 1.OBIECTIVE:

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic în 24 - 48 ore;

-pacientul sa prezinte temperatura corporala în limite normale în 1 2

zile;

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe

toata durata internarii;

-pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de

boala pe tot timpul internarii;

-pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii;

-pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei în 1- 2

zile;

-pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile;

-pacientul sa capete cunostinte medicale în termen de 24 ore si sa

prezinte întelegerea lor în decurs de 2 zile.

2.INTERVENŢII ZILNICE:

-asigur conditiile de microclimat si mediu securizat: salon aerisit,

temperatura si umiditate optime (22 0 C), lipsa curentilor de aer;

-schimb lenjeria de pat si de corp;

 -supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative;

-administrez medicatia prescrisa de medic;

-efectuez toaleta de regiuni (daca este cazul);

-colaborez cu echipa de îngrijire;

-asigur regimul alimentar corespunzator evolutiei bolii;

-pregatesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice si

patologice si pentru examenele de laborator;

-supraveghez comportamentul bolnavului;

-întocmesc bilantul ingera - excreta;

-pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii;

-sustin educatia pentru sanatate;

-verific gradul de luare la cunostinta de catre bolnav a informatiilor

primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRI A

PACIENTULUI A.R.

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR
Probleme de Obiective INTERVENŢII Evaluare dependenta Autonome
Delegate
1.Durere -pacientul sa -amplasez pacientul -se efectueaza 17.11.2007 abdominala
beneficieze în salon, în functie ecografie
de starea sa, abdominala în scop
 afectiune explorator;
de conditii de receptionate; T.A=125/70 mm Hg
microclimat -recoltez produse
-asigur conditii de biologice de la R=18 r/min
si mediu mediu pacient;
securizat; T=38,3 0 C
adecvate, fara -recoltez sânge
-pacientul sa fie curenti de aer, surse pentru Ficat cu dimensiuni
investigat si de infectie, zgomote hemoleucograma, usor marite.
tratat deranjante; ionograma,
corespunzator transaminaze Colecist moderat,
diagnosticului -masor functiile bilirubinemie; destins, cu pereti
si zilei de vitale ale hiperecogenici, ciudat,
boala; pacientului (P, R, T, -examen septat incomplet.
T.A), diureza, coprocultura si
scaun, greutate coproparazitologic; -Glicemie 105 mg/dj
corporala;
-însotesc bolnavul -Sidermie 59,0
-calculez bilantul la explorari; micrograme %
ingesta-excreta;
-administrez -VSH 76 mm/h
-observ orice medicamente
modificare aparuta prescrise de medic. -Timp de protombina
în starea bolnavului 14 sec
la F.O.;
-Fibrinogen 850 mg %
-pregatesc pacientul
pentru orice Amilazemie 9 U/l
explorare;
-Uree 38,4 mg/dl
-pregatesc
materialele,
instrumentele,
solutiile pentru
explorari;

-transport probele
de laborator în
sectorul clinic;

-aduc rezultatele
probelor la F.O.
2.Dificultate de -pacientul sa fie -reechilibrez Administrez la 17, 18.11.2007
a se alimenta si echilibrat hidroelectrolitic indicatia
hidrata - risc de hidroelectrolitic pacientul, prin medicului: -pacientul încearca sa
deshidratare în 24-48 ore; regim hidric 24-48 se adapteze la noul sau
 ore (apa si zeama de
-pacientul sa nu orez), apoi regim -Scobutil 1x2 f/zi; rol, declara ca durerea
devina sursa de alimentar de nu mai este chiar asa
infectie pentru tranzitie, orez fiert -Algocalmin 1x2 de evidenta.
alte persoane în apa, brânza de f/zi;
pe toata vaci, carne fiarta; 19,20.11.2007
perioada -observ instalarea -Papaverina 1x2
internarii; unor reactii adverse f/zi; -pacientul îsi reia
la administrarea încet-încet functia
-pacientul sa fie medicamentelor -Amoxicilina 500 digestiva
supravegheat mg la 8 ore
atent pe tot 21,22.11.2007
timpul -Metoclopramid
internarii; 1x2 f/zi -stare generala
ameliorata
-pacientul sa
aiba o T Hewell = 230 sec
alimentatie
completa în
circa 10 zile
-pacientul sa fie -explorez nivelul de Administrez la TGO=25U/L
alimentat cunostinte al indicatia
conform pacientului despre medicului: TGP=30U/L
diagnosticului alimente, modul lor
si zilei de de preparare si -Scobutil 1x2 f/zi; Chol=161 mg/dl
boala, pe tot despre respectarea
parcursul meselor; -Algocalmin 1x2 TRG=100 mg/dl
spitalizarii f/zi;
-permit pacientului Creatinina=0,93 mg/dl
sa-si aleaga -Papaverina 1x2
alimentele în f/zi; Na=132 mmol/l
functie de
preferinte, dar sa -Amoxicilina 500 K=3,9 mmol/l
respecte indicatiile mg la 8 ore
medicului Cl=203 mmol/l
(regimul); -Metoclopramid
1x2 f/zi Ex. Urina:
-reechilibrez
hidroelectrolitic Densitate=1015
pacientul prin regim
hidric 24-48 ore Ph=5
(apa si zeama de
orez), apoi regim Leu=neg
alimentar de
tranzitie, orez fiert Nitrati=steril
în apa, brânza de
 vaci, carne fiarta, ou Rare epitelii, rare
fiert moale, dupa 8- oxalatii de calciu
10 zile se pot
introduce laptele si
mezelurile
3.Greturi si -pacientul sa -asigur repausul - 17.11.2007
varsaturi aiba o stare de fizic si psihic al
confort fizic în pacientului; -pacientul prezinta
urmatoarele 3 greturi si varsaturi
zile, iar -mentin igiena
disparitia diarei tegumentelor, a 18,19.11.2007
în timp de 1-2 lenjeriei;
zile; -pacientul declara o
-pacientul sa fie -administrez îmbunatatire a starii
echilibrat tratamentul generale
psihic în decurs antispastic
de 3 zile; 20, 21.11.2007

-pacientul nu mai
prezinta greturi sau
varsaturi

23.11.2007

-stare generala buna

-servesc pacientul
cu alimente la
temperatura
acceptabila,
prezentate atragator
si la ore fixe;
-calculez ratia
calorica 24 ore în
functie de activitate
si vârsta
4.Diaree -pacientul sa-si -recoltez produsele 17.11.2007
recapete pentru examen
echilibrul bacteriologic -pacientul prezinta
hidric si (coprocultura); stare de sanatate
nutritional alterata, cu diaree
în 1-2 zile -mentin permanent
legatura cu 18, 19.11.2007
apartinatorii
pacientului; -pacientul simte o
ameliorare, nu mai
-încurajez
 permanent; prezinta scaune

-educ membrii 20,21, 22.11.2007

familiei în privinta
dietei -stare de sanatate buna
5.Hiper-termie -pacientul sa -masor temperatura -administrez 17.11.2007
prezinte corpului si notez în tratament
temperatura foaia de antiinfectios -pacientul prezinta
corporala în temperatura; recomandat de hipertermie (38,30 C)
limite normale -supraveghez medic
în 1-2 zile manifestarile de 18, 19, 20.11.2007
deshidratare,
aspectul temperatura în limite
tegumentelor, normale
diureza, pulsul,
T.A., 21, 22.11.2007
comportamentul
pacientului temperatura în limite
normale
6.Anxietate -pacientul sa fie -sustin permanent
echilibrat pacientul,
psihic în decurs încurajându-l;
de 3 zile;
-calculez bilantul
ingesta-excreta;

-observ permanent
starea pacientului si
raportez medicului
orice modificare
aparuta în starea de
sanatate a
pacientului;

-încurajez pacientul
sa-si exprime
temerile si ai dau
exemple de cazuri
care s-au recuperat
foarte repede
7.Vulnerabilitate -pacientul sa-si -respect masurile de 17.11.2007
fata de pericole. satisfaca singur prevenire a
Risc de nevoile în infectiilor -pacientul respecta
transmitere a decurs de 3 noscomiale; regulile de igiena
infectiei zile; -educ pacientul cu
 -pacientul sa nu privire la masurile
devina sursa de de prevenire a 18, 19.11.2007
infectie pentru infectiilor
alte persoane -pacientul se
pe toata durata conformeaza regulilor
internarii de igiena

20, 21, 22.11.2007

-stare generala
ameliorata
8.Dificultate de -pacientul sa -asigur conditii de 17.11.2007
a se odihni. doarma ore favorizare a
9.Deficit de suficiente de somnului, pacientul nu prezinta
cunostinte somn si sa se semiobscuritate; interes pentru
medicale trezeasca cunostinte
odihnit în -rog ceilalti membri medicale18,19.11.2007
decurs de 2-3 ai echipei de
zile îngrijire sa -pacientul întreaba
procedeze despre tratament,
asemanator pentru a modalitati de
ajuta pacientul sa se recuperare a sanatatii
odihneasca;
20, 21, 11.2007
-la ora de vizita a
pacientilor de catre -pacientul a demonstrat
medic va fi externat ca a acumulat
cunostintele medicale
din spital