CAZ CLINIC - Asist.univ.dr.

Liana Cismaru

Culegerea datelor
 Date personale:
Nume și prenume : S.V.
Sex : masculin
Vârstă : 9 luni
Data nașterii : 21.10.2015
Domiciliul : Localitatea Craiova, Județul Dolj
 Diagnostic medical
Diagnostic la internare: Gastro-enterocolită acută, Sindrom de deshidratare 5-7%, Sindrom de
vărsături
Diagnostic la externare: Gastro-enterocolită acută , Infecție cu Stafilococcus Aureus
Diagnostic secundar: Anemie feriprivă carențială, Rahitism vitamino-D carențial
 Motivele internării : subfebrilitate, vărsături, dureri abdominale, anorexie, astenie
 Antecedente
-Antecedente personale fiziologice: mama G2P2, copil născut la termen din sarcina cu
evolutie fiziologica, al doilea copil al familiei, VG=38SG, greutate la nastere 3500g, talia la
nastere 52 cm, născut pe cale naturală, icter fiziologic prezent 3 zile, alimentat natural și
diversificat la 4-5 luni cu supa de zarzavat si fructe; vaccinat conform calendarului național de
vaccinări la medicul de familie, profilaxia rahitismului vitamino-D carential corect efectuată,
corespunzător dezvoltat psiho-motor, dentiția - 1 incisiv inferior median.
-Antecedente personale patologice : neagă
-Antecedente heredo-colaterale : neagă. Primul copil are 3 ani si este sanatos.
 Condiții de viată : mediul urban, locuință salubră, părinți nefumători.
 Istoricul bolii : Sugar în vârstă de 9 luni se prezintă la spital pentru vărsături, scaune
diareice, subfebrilitate, anorexie. Simptomatologia a debutat în urmă cu aproximativ 2
zile. A primit de la medicul de familie tratament simptomatic și recomandări pentru
regimul igieno-dietetic, dar fără ameliorare semnificativă, motiv pentru care se prezintă
în clinică pentru consult de specialitate.
 Examenul obiectiv pe aparate și sisteme
a) stare generală: modificată, subfebril la internare
b) tegumente și mucoase: calde, palide, facies încercănat,
c) țesut subcutanat: bine reprezentat global
d) sistem limfo-ganglionar: superficial nepalpabil
e) sistem osteo-articular: articulații periferice mobile, fără semne inflamatorii, torace evazat la
baze, bose frontale.
f) aparat respirator: căi respiratorii superioare libere, amplitudinea mișcărilor respiratorii egale
bilateral, torace normal conformat, murmur vezicular prezent, stetacustic nu se percep raluri

1
g) aparat cardio-vascular: AV=100 bătăi/min, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri
supraadăugate
h) aparat digestiv și anexe: limbă saburală, buze uscate, abdomen meteorizat, mobil cu respirația,
scaune grunjoase cu lichid, 4-5/zi, vărsături alimentare
i) aparat uro-genital: micțiuni spontane, diureză redusă cantitativ.
j) sistem nervos: fontanela anterioară=1/1cm ușor deprimată, reflexe arhaice prezente, reflex
Moro prezent bilateral, cooperant, conștient.