Sunteți pe pagina 1din 47

1.

DEMOGRAFIA DEFINITIE, COMPONENTE, CONCEPTE FUNDAMENTALE Demografia este tiina care are ca obiect de studiu populaiile umane sub aspectul numrului,repartiiei geografice i structurii dup diferite caracteristici demografice i socio-economice, analiza evoluiei lor i evidenierea legilor de dezvoltare a populaiei.Opereaza cu 2 notiuni fundamentale: Evenimentul demografic este unitatea statistic de observare n demografie i se refer la cazul individual statistic (ex.: natere, deces, cstorie, divor). Fenomenul demografic reprezint intensitatea apariiei evenimentelor demografice ntr-o populaie i ntr-o perioad de timp i se msoar cu ajutorul ratelor (ex.: natalitate, mortalitate, nupialitate, divorialitate). Importanta pentru medic: indicatorii demografici sunt utilizati in evaluarea activitatii medicale, medicului nu-i sunt indiferente caracteristicile populatiei pe care o trateaza. 2. STATISTICA POPULATIEI DEFINITE, COMPONENTE, SURSE DE INFORMATIE Statistica populatiei se refera la nr, structura (pe grupe de varsta, sex, religie, ocupatie), distributia geografica a populatiei (pe mediu sau profil teritorial), densitatea si dispersia populatiei) 1.nr populatiei poate fi cunoscut prin: - recensamant: inregistrarea globala transversala a intregii populatii la un moment dat ( se ia drept valoare, populatia de la mijlocul anului: 1 iulie) actualizarea recensamantului prin date inregistrate la oficiile de stare civila ( intrari naturale (nascutii vii) si mecanice (imigranti), iesiri: decese, emigranti) - anchete demografice.Populatia Romaniei este in scadere din cauza scaderii sporului natural si a emigratiei. 2) distributia geografica - pe medii de rezidenta urban/rural => modele diferite de morbiditate/mortalitate, modele de reproducere, difera organizarea seerviciilor sanitare. dispersia popultiei consta in descrierea distributiei locuitorilor in functie de tipul si marimea localitatii densitatea populatiei reprezinta nr locuitori/km2 (depinde de relief si gradul de dezvoltare socio-economic) ->important pt organizarea serviciilor sanitare. 3) structura - pe sexe (riscul de boala este diferit intre sexe). In primul an de nastere avem supramortalitate masculina, apoi in jurul varstei de 40 ani se ajunge la un echilibru cu egalizarea proportiilor intre sexe. - pe grupe de varsta: utila pentru a descrie nivelul de morbiditate si mortalitate specifice fiecarei grupe de varsta in functie de starea civila, religie, participare la viata economica. populatie activa -populatia care isi exercita profesia + someri; populatie ocupata: populatia activa someri. Implicatiile statisticii populatiei asupra starii de sanatate si serviciilor medicale sunt: directe (vizibile imediat) si indirecte (mai greu de sesizat). Numarul populatiei reflecta indirect starea de sanatate a populatiei. Densitatea

populatiei influenteaza accesibilitatea la serviciile sanitare, dar favorizeaza extinderea epidemiilor si cresterea poluarii. 3. TIPURI DE PIRAMIDA A VARSTELOR, IMPORTANTA PENTRU SP 1) triunghi: baza mare => natalitate mare, vrf ascutit => mortalitate mare, speranta la viata este mica, longevitate mica, este caracteristica tarilor subdezvoltate 2) clopot (stog): baza relativ larga => natalitate crescuta, ca urmare a imbunatatirii nivelului de trai creste si durata medie de viata ducand la cresterea ponderii varstnicilor in populatie, este un model de tranzitie, caracteristica tarilor rapid industrializate. 3) urna: natalitate si longevitate , cu proportie mare a varstnicilor in randul populatiei, caracteristica tarilor dezvoltate 4) trefla: in unele tari dezvoltate, care in urma aplicarii intense a politicilor pronataliste inregistreaza indicatori mai ai natalitatii. 4. DINAMICA POPULATIEI DOMENIU, COMPONENTE, DEFINITIE, IMPORTANTA Dinamica populatiei descrie miscarea populatiei si are doua componente: 1. miscarea mecanica determinata de factori economici, sociali si politici, poate fi de tip intern (migratia interna) si de tip extern (imigrarile, emigrarile) 2. miscarea naturala (reproducerea populatiei: modificarea efectivului unei populatii ca urmare a intrarii unei generatii de nascuti vii si a iesirii in medie a unei generatii prin deces intr-un an calendarsitic). Are doua componente: una negativa mortalitatea si una pozitiva fertilitatea si natalitatea. 5. REPRODUCEREA POPULATIEI DEFINITIE, COMPONENTE, MASURARE Reproducerea populatiei: modificarea efectivului unei populatii ca urmare a intrarii unei generatii de nascuti vii si a iesirii in medie a unei generatii prin deces intr-un an calendarsitic). Are doua componente: una negativa mortalitatea si una pozitiva fertilitatea si natalitatea. Masurare Natalitatea cu indecele brut de natalitate Fertilitatea (vedeti subiectul 7) .Mortalitatea cu indecele brut de mortalitate 6. NATALITATEA DEFINITIE, CONCEPTE, MASURARE Definitiile evenimentelor demografice.Nascutul viu produsul de conceptie, care, indiferent de varsta sarcinii, in momentul separarii de corpul matern (expulzie/extractie) prezinta cel putin unul din semnele de viata: miscari respiratorii, batai cardiace, contractii voluntare musculare, pulsatii ale cordonului ombilical. Nascutul mort produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina mai mare de 28 S si care in momentul separarii de corpul matern nu prezinta nici un semn de viata (avorton < 28 S) Natalitatea reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Se masoara cu rata bruta de

natalitate, aceasta reprezinta raportul intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate. Avantaje: simplitatea calculului si disponibilitatea datelor, dezavantaje: depinde de structura populatiei( se corecteaza prin indicatori mai elaborati sau prin metoda de standardizare) 7.FERTILITATE DEFINITIE, MASURARE, EVOLUTIE SI FACTORI DE INFLUENTA Fertilitatea reprezinta totalitatea nascutilor vii ce revin la 1000 de femei de vrst fertila (15-49 ani). In analiza fertilitatii exista doua posibilitati de abordare: transversala (analiza fertilitatii intr-un an calendaristic) si longitudinala prospectiv sau retrospectiv. Indicatori: 1. RBN ; 2. RFG ; 3. RSF ; 4. RTF= reprezinta numarul mediu de copii pe care l-ar naste o femeie (o generatie de femei) in conditiile unui model de fertilitate specifica pe vrst si in absenta mortalitatii. 5. IBR=numarul mediu de fetite pe care le-ar naste o femeie in conditiile unui model de fertilitate specifica pe varste in absenta mortalitatii. 6. calendarul fertilitatii= distributia ratelor de fertilitate pe grupe de varsta. Perioada este impartita in 7 grupe cincinale: 15-19, 20-24...4549. Caracteristicile modelului de fertilitate in Romania: - fertilitatea precoce cu tendinta de apropiere de modelul de fertilitate intermediara - reproducere ingusta (IBR subunitar) - modelul de fertilitate este concentrat pe rangul 1 si 2 al nascutilor vii. Factori care influenteaza fertilitatea: 1) factori demografici: distributia pe sexe, structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de vrst, nuptialitatea si divortialitatea. 2) factori medico-biologici:sterilitatea primara si secundara, sterilitatea masculina, patologia genitala, igiena sexuala 3) factorisociali: prelungirea scolarizarii, gradul de angajare a femeilor in activ socioeconomice 4) migratia populatiei:ca fenomen de masa determinat de factori sociali, politici, econom, culturali 5) factori legislativi: prevederile codului muncii si codului familial, sistemul de alocatii pt copii, programe de protectie materno-fetale 6)factori subiectivi: atitudinea fata de copii, nr de copii doriti, nr de copii realizati,metode si mijloace contraceptive 7) factori locali-traditionali: nivelul cultural, obiceiuri locale, religie 8. SURSE DE INFORMATII SI EVOLUTIA NATALITATII IN ROMANIA Surse de informatii: certificat constatator al nasterii, recensamant, reactualizarea recensamantului,anchete demografice. Evolutia natalitatii: din a doua jumatate a sec 19, in tarile care se dezvoltau economic, din cauza procesului de urbanizare care a indus cresterea nivelului socio-economic cu antrenarea femeii in viata economica si sociala, schimbarea comportamentului reproductiv al pop, scaderea mortalitatii infantile, aparitia atitudinii constiente fata de reproducere s-a ajuns la scaderea natalitatii si prin urmare la un moment dat

mortalitatea a inregistrat o tendinta mult mai puternica decat a natalitatii. Intre cele doua razboaie mondiale, natalitatea si mortalitatea se stabilizeaza, iar dupa al doilea razboi mondial pana in prezent, are loc o tendinta continua de scadere a natalitatii. In Rom, evolutia natalitatii a urmat aceeasi tendinta ca in tarile europene dar cu intarziere din cauza dezvoltarii tardive. In 1930-35 natalitatea depasea 30/1000. In anii din jurul celui de al doilea razboi mondial nu se cunosc valori exacte. Dupa terminarea razboiului, natalitatea (fenomen de recuperare). Din 1955-65 apare o marcata,brusca a natalitatii ca urmare a decretului care legaliza practicarea libera a avortului ( 14/1000). In 1965, prin decretul 770 se interzice avortul chirurgical => in 1967 brusca 27/1000. in 1983 se ajunge la acelasi nivel cu cel din 1955, pana in 1990 se mentine o valoare constanta, dupa 1990 ca urmare a liberalizarii avortului, natalitatea la 13/1000 cu o continua pana in 2000 , 10/1000. Pe medii, pana in 1976 natalitate mai mare in mediul rural, apoi, dupa 1976 se inverseaza. Teritorial, natalitate mai in judetele din vestul tarii. 9.MORTALITATEA DEFINITIE, CONCEPTE, SURSE DE INFORMATIE, IMPORTANTA PT SP Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o pop data si intr-o perioada data de timp. Evenimentul demografic este decesul.Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut viu. Abordarea fenomenului poate fi transversala, de moment si longitudinala, pe o generatie ( sta la baza construirii tabelului de mortalitate).Surse de informatie: inregistrarile totale si continue ale deceselor la serviciul de stare civila, pe baza certificatului medical constatator al decesului, informatii privind nr pop si structura pop pe sex, vrs.... Importanta: mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in numerica a pop si in structura pe grupe de vrst a pop; este un indicator demografic utilizat in masurarea, descrierea si analiza mortalitatii, sunt utilizate pt identificarea problemelor de sanatate, ierarhizarea acestora si stabilirea prioritatilor in optiunile de sanatate. 10. METODE DE MASURARE, DESCRIERE SI ANALIZA A MORTALITATII GENERALE, AVANTAJE SI LIMITE In analiza transversala se folosesc: - masurarea intensitatii si structurii fenomenului cu rate si indicatori de structura (acestia au un nume special: letalitati/mortalitati proportionale).Ratele de mortalitate la randul lor pot fi grupate in rate brute de mortalitate si rate specifice. Ratele brute masoara intensitatea fenomenului in populatie. Avantajele constau in simplitatea si marea lor putere de sinteza, reducand la un singur numar toate informatiile privitoare la mortalitate. Ratele specifice de mortalitate masoara frecventa deceselor in subpopulatii

definite in functie de un criteriu (sex, vrst, mediu...). Indicatorii de structura reprezinta proportii ale deceselor de un anumit tip din totalul deceselor. Se poate calcula letalitatea pentru anumite subpopulatii definite dupa oricare criteriu.- metoda standardizarii sau a mortalitatii corectate/ajustate. Este conceputa pentru mortalitate, dar poate fi aplicata pentru orice alt eveniment. Scopul metodei este eliminarea influentelor date de structura diferita a populatiei pe grupe de vrst asupra mortalitatii, permitand astfel identificarea pop in care mortalitatea reprezinta in mod real o problema de sanatate publica. Exista doua variante a standardizarii: directa( pop tip/standard) si indirecta( metoda mortalitatii tip/standard). In analiza longitudinala se folosesc: - tabelele de mortalitate Principiul metodei: unei generatii fictive se aplica un model real de mortalitate specifica pe varste sau pe grupe de varste si se calculeaza indicatori de masurare a mortalitatii numiti functii biometrice a tabelului. Principalele functii: probabilitatea de deces (functia biometrica cheie), nr de supravietuitori, nr de decese inregistrate intre x la x+1 ani, probabilitatea de a trai la vrst de x+1 ani, speranta de viata la vrst de x ani.Se mai calculeaza si anii potentiali de viata pierduti ca urmare a deceselor premature (APVP). Utilitate: metoda de analiza a modelului de mortalitate, masoara impactul unor cauze de deces care afecteaza populatia. Nu coincide cu modelul pe cauze medicale, identifica si ierarhizeaza problemele de sanatate. 11. CARACTERISTICI GENERALE ALE MORTALITATII GENERALE PE PLAN MONDIAL Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala. In ultimul timp s-au inregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii. In general, in lume sa inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizand sanatatea si dezvoltarea economica. La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ce initial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar si de o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in Romania. In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a castigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentru varstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata.Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatia care exista intre venitul national brut pe cap de locuitor si durata medie a vietii ca indicator sintetic al mortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brut pe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de

exemplu in China, Cuba,Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile Orientului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol,speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe locuitor este unul din cele mai mari. O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta de viata la nastere.Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economico-sociala exista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru sanatate din venitul national brut prezinta importanta. 19. INDICATORI DEMOGRAFICI .Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate: -de frecventa-de probabilitati, riscuri 15. EVOLUTIE MORTALITATE INFANTILA IN ROMANIA Speranta de viata la nastere (durata mediea vietii ) inregistreaza in Romania, in 1988-1990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea a populatiei masculine. Aceasta situatie este din cauza mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati mari la adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltarea economica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii).Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei in raport cu sanatatea si serviciile de sanatate. 14, 17. MORTALITATE INFANTILA SI FACTORI DE RISC (SIST MAMA-COPIL) . Mortalitatea infantila este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectand astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1an, atat a factorilor economico-sociali si de mediu, cat si a celor care tin de sistemul de servicii de sanatate. Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop: -masurarea dimensiunii fenomenului; -descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile; -identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea

infantila. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile. Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de: -datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii); -datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an); -anchetele medico-sociale special elaborate. Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intr-o maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund,deci, la intrebarile: -la cine apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de varsta la deces a copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de masa la nastere, de cauza medicala a decesului); -cand apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -unde apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzand la intrebarile cum, de ce s-au produs decesele 0- 1 an. Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz control). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atat in abordarea prospectiva cat si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cat este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil); 4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cati se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata.

Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile. Principalii indicatori de masurare amortalitatii infantile 1.Rata de mortalitate infantila: unde: D 0-1 = decedatii 0-1 an dintr-un an calendaristic si un teritoriu dat N-nascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic 2.Rata de mortalitate infantila pe medii: 3.Rata de mortalitate infantila pe sexe: 4.Ratele de mortalitate infantila in functie de varsta la deces: 5.Rata de mortalitate infantila pe cauze: Factorii de risc ai mortalitatii infantile Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc.Dintre clasificarile intalnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica,clasificare convenabila atat pentru practica curenta cat si pentru cercetare. Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare necesitand interventia unui sector social. 1. Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: -care tin de mama: -varsta (sub 19 ani, peste 35 ani); -paritate; -avorturi in antecedente; -patologie generala si obstetricala; -accidente in timpul nasterii; -interventii obstetricale.-care tin de copil: -masa mica la nastere; -sexul masculin; -rangul nou-nascutului; -varsta (primul trimestru); -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cu factori exogeni). Factori exogeni: -intoxicatii; -accidente; -factori de mediu (inclusiv asistenta medicala). 2. Factorii care tin de familie: -starea civila a mamei (mama celibatara); -familie dezorganizata; -nivelul scazut de instructie; -venitul familiei; -conditii de locuit nesatisfacatoare; -familii cu domiciliul nestabil; -alcoolismul; -vagabondajul; -tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3.Factori demografici: -variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii; -planificarea familiala. Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de stransa (r=0.54). 4. Factori economico-sociali si de mediu. 12. CARACTERISTICI GENERALE ALE MORTALITATII IN ROMANIA In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a inregistrat cele mai inalte niveluri (20/1000,maxim in 1947 22/1000), cauza: conditiile socio-economice si sanitare nefavorabile, a secetei si epidemiilor. In 1955 ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea scade marcat: 10/1000, cea mai redusa intensitate a mortalitatii s-a inregistrat in 1964 8/1000. incepand cu anul 1975 s-a inregistrat o tendinta de crestere usoara ca urmare a fenomenului de imbatranire a pop. Dupa1996-2000 mortalitatea a ajuns la valoarea de 11/1000.Caracteristici personale 1)pe grupe de varsta: mortalitatea infantila si juvenila creste desi intensitatea celor doua este in

continua 2) pe sexe: supramortalitate masculina 3) in functie de caracteristicele spatiale: rural > urban si creste decalajul dintre cele doua componente. 4)pe cauze medicale de deces (diferit de modelul european): BCV, tumori, digestiv, accidente, b. Respiratorii 21. MORBIDITATEA DEFINIIE, EVENIMENT CONSEMNAT, TIPURI DE MORBIDITATE UTILIZATE Definitie: fenomen de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit ntr-o anumit perioad de timp (n general este vorba de un an calendaristic. Evenimentul consemnat este apariia bolii, definit ca absena sntii, adic a strii de bine fizic, psihic i social pe care aceasta o presupune. n funcie de observaie i observator se pot descrie urmtoarele tipuri de morbiditate: - Morbiditate real (reprezint totalitatea cazurilor de boal existente la nivelul unei comuniti) Morbiditatea diagnosticabil (cazurile diagnosticabile cu probele care exist n prezent) - Morbiditatea resimit (boala aa cum este perceput de populaia laic, cea perceput de individ independent de orice referin de utilizare a ei n sistemele de ngrijire) - Morbiditatea obiectiv este cea msurat prin anchete epidemiologice sistematice utiliznd instrumente de msurare standardizate. n cazul bolilor ce pot fi asimptomatice se poate ca cele trei tipuri de observare a morbiditii s furnizeze rezultate diferite. 22. MORBIDITATEA - TIPURI, MSURAREA MORBIDITII OBSERVATE n funcie de observaie i observator se pot descrie urmtoarele tipuri de morbiditate: - Morbiditate real (repezint totalitatea cazurilor de boal existente la nivelul unei comuniti) Morbiditatea diagnosticabil (cazurile diagnosticabile cu probele care exist n prezent) - Morbiditatea resimit (boala aa cum este perceput de populaia laic, cea perceput de individ independent de orice referin de utilizare a ei n sistemele de ngrijire) - Morbiditatea obiectiv este cea msurat prin anchete epidemiologice sistematice utiliznd instrumente de msurare standardizate. n cazul bolilor ce pot fi asimptomatice se poate ca cele trei tipuri de observare a morbiditii s furnizeze rezultate diferite. Msurarea morbiditii observate - Abordare transversal (pe perioada unui an calendaristic) - Abordare longitudinal (o cohort/o generaie) Studiul morbiditii observate Unitatea observat, Evenimentul observat ,Fenomen/Indicator statistic, mbolnvire Caz nou, Inciden Caz nou i vechi , Prevalen Caz ce ntrerupe temporar capacitatea de munc, Morbiditate cu ITM, Caz ce ntrerupe definitiv capacitatea de munc , Morbiditate cu invaliditate, Caz ce necesit spitalizarez, Morbiditate spitalizat, Abordri n msurarea morbiditii observate: - n funcie de debut : cazuri noi

(incidena) i cazuri noi i vechi (prevalena) - n funcie de gravitate: Mb cu ITM, Mb cu invaliditate i Mb spitalizat. 23. MSURAREA MORBIDITII CRITERII DE DEFINIRE A BOLII, NREGISTRAREA MORBIDITII Criterii de definire a bolii: - criteriul statistic un eveniment se consider anormal dac se situeaz n afara unui interval cuprins ntre 2 intervale n jurul valorii medii a fenomenului studiat; - criteriul clinic se consider anormal un eveniment dac este frecvent asociat cu entiti patologice bine definite anatomopatologic, microbiologic; criteriul prognostic este considerat anormal acel fenomen care se asociaz cu o frecven crescut de manifestri grave; - criteriul operaional situaia anormal este aceea care n urma unei intervenii nu conduce la realizarea unui beneficiu . nregistrarea morbiditii e puternic influenat de: - accesul la serviciile medicale calitatea serviciilor medicale - corectitudinea diagnosticrii accesibilitatea mijloacelor de investigaie corectitudinea codificrii. 24. INCIDENA DEFINIIE, SURSE DE INFORMAII, MSURARE, FACTORI CARE O INFLUENEAZ Incidena reprezint fenomenul de mas al apariiei cazurilor noi de boal ntr-o populaie i ntr-o perioad de timp. Incidena e condiionat de: - Accesibilitate - Adresabilitate - Calitatea diagnosticului .Ar trebui s fie considerat ca frecven real de apariie a cazurilor noi doar n acele populaii n care cele trei condiii se ndeplinesc n mod optim. Surse de informaii: Medicul de familie ce raporteaz cazurile noi de boal (se bazeaz pe adresabilitatea populaiei la serviciile medicale); studiul incidenei e pasiv. Abordarea incidenei se face: - transversal (la un moment dat): se msoar rata de inciden general (frecvena cu care au aprut cazurile noi), ratele de inciden specifice (pe sexe, pe grupe de vrst, pe medii, pe boli, pe boli si sexe/grupe de vrst/medii) i indicatori de structur a cazurilor noi (ponderea copiilor 0-14 ani, a celor ce provin din mediul rural, a sexului feminin); - longitudinal impune o anchet prospectiv pe o cohort i la sfritul perioadei de observare se msoar ratele de inciden general i specifice i indicatorii de structur. Factori care influeneaz incidena: -modificarea stilului de via - modificarea virulenei factorilor incriminai n producerea bolii apariia unor noi factori incriminai n producerea bolii - evoluia temporal a bolii metode noi de diagnostic -modificri n structura pe grupe de vrst a populaiei - modificri n clasificarea bolilor migraia 25. EXAMENE MEDICALE DE MASA DEFINITIE, TIPURI Examenele medicale de mas sunt anchete transversale ce urmresc identificarea de prezumie i/sau diagnosticarea de certitudine a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale ntr-o populaie.

10

Tipuri de examene medicale de mas: - diagnosticul de certitudine al unei boli sau factor de risc -> ancheta de prevalen -- diagnosticul de prezumie al unei boli -> examen medical de tip screening-- depistare pasiv-activ (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii) cand pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze - examene periodice de sntate la vrste nodale (mai ales copii i aduli, ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv), la persoanele cu risc nalt (sugari, gravide) - CHECK-UP (controlul strii de sntate din iniiativa persoanei sau patronului, control ce se face n cadrul unui serviciu special). 26. ANCHETA DE PREVALENTA DEFINITIE, TIPURI, AVANTAJE SI LIMITE Anchetele de prevalen sunt examene medicale care se realizeaz ntr-un interval relativ scurt de timp, ntr-o populaie bine definit, ocazie cu care se poate inregistra att expunerea ct i rezultatul (boala). Studiile de prevalen pot fi: - pur descriptive, oferind informaii despre variabile n mod separat (cte boli sau cte situaii comportamentale se gsesc n populaie); - de tip caz-control, nregistrndu-se concomitent prezena bolii i prin investigaie anamnestic, prezena unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) nainte de momentul examenului (care au precedat boala). Avantaje: - sunt utile n stabilirea prevalenei - sunt uoare, rapide, relativ ieftine - date uor de cules -permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile n programare (programare sntate) sunt generatoare de ipoteze epidemiologice - permit controlul factorilor de confuzie (stratificare). Limite: - nu stabilesc secvena temporal a evenimentului - nu sunt utile pentru evaluarea incidenei - nu permit calcularea direct a riscului relativ - nu se aplic n cazul bolilor rare - exist riscul erorilor de anamnez - exist riscul interpretrilor abuzive. 27. PARALELA INTRE INCIDENTA SI PREVALENTA BOLILOR Incidena i prevalena sunt indicatori care msoar frecvena bolii ntr-o populaie. Incidena arat frecvena cu care apare o boal evideniaz mai bine bolile acute, - se obine pasiv, raportate de medic. Prevalena - reprezint fondul morbid (povara) al bolii ntr-o populaie - evideniaz mai bine bolile cronice, - se obin activ: anchete transversale sau examen medical de mas. Prevalena este incidena nmulit cu durata medie a bolii. n cazul incidenelor egale, prevalena este cu att mai important cu ct durata medie a bolii este mai lung.

11

28. CALITATEA VIETII CONCEPTE, MODALITATI DE EVALUARE Calitatea vieii calitatea vieii este un concept multidimensional i subiectiv care traduce caracterul bun sau mai puin bun al "vieii" unui individ. Calitatea vietii perceptia indivizilor sau a grupurilor sociale conform careia nevoile au fost satisfacute, iar situatiile favorabile realizarii fericirii si ndeplinirii depline, a aspiratiilor lor nu au fost refuzate. Termenul de calitate a vietii este utilizat curent n tarile dezvoltate unde necesitatile materiale de baza sunt acoperite. Indivizii au devenit din ce n ce mai constienti de capacitatea lor de a-si satisface nevoile individuale si sociale si cauta o calitate a existentei superioara simplei supravietuiri. Calitatea vietii - stilul de viata al bolnavilor cronici sufera importante modificari: disconfort somatic si psihic, masuri igieno-dietetice (unele capabile sa anuleze micile satisfactii ale existentei), efectele secundare ale medicatiei administrate, atingeri ale personalitatii sale, inclusiv prin acceptarea unui nou statut si rol social, de "bolnav", cu implicatii n insertia sa familiala si socio-profesionala (lezndu-i aspiratiile si asteptarile, adesea legitime). Calitatea vietii -- perceptia indivizilor sau a grupurilor conform careia nevoile au fost satisfacute iar situatiile favorabile realizarii fericirii depline, a aspiratiilor lor nu au fost refuzate. Calitatea vietii -totalitatea conditiilor de ordin economic, social, ecologic, spiritual care asigura integritatea si echilibrul vietii biologice, dezvoltare continua si durabila a personalitatii umane. Calitatea vieii obinut n urma aplicrii unei terapii este distinct de efectele terapeutice n sine, prin semnificaia sau valoarea pe care pacienii o acord acelor efecte. Potrivit OMS, trebuie avute n vedere 5 dimensiuni ale calitii vieii: reducerea simptomelor bolii - nlocuirea anxietii i a descurajrii prin influxuri de stare de bine i optimism - meninerea unei reele de interaciuni sociale pozitive - conservarea aptitudinilor cognitive aptitudinea de a munci i de a pstra un nivel de trai i de munc suficient. n consecin ne putem atepta ca evaluarea utilitii tratamentului (msura n care tratamantul mbuntete calitatea vieii lor) s difere semnificativ. Prin analiza cost-utilitate se ia n considerare calitatea vieii,atunci cnd se compar costuri i consecine (msura n care tratamentul mbuntete calitatea vieii). Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale, care ncearc s reflecte utilitatea asociat fiecrei stri de sntate. Cel mai frecvent folosite uniti de msur sunt: anii de via ctigai ajustai n funcie de calitatea vieii acestor ani (QALY= quality adjusted life years), anii de via sntoi (YHL=years of healthy life) sau anii de via ajustai n funcie de disabilitile prezente (DALY=disability adjusted life years). 29. SCREENING - DEFINIIE, SCOPURI, IPOTEZE DE UTILIZARE

12

Screeningul reprezint examinarea de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigaie asupra unui grup populaional n scopul identificrii de prezumie a unei boli sau factor de risc. Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului: -ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui din cauza unor nevoi nesimite, neexprimate sau nesatisfcute; -identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mare; -tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature). Scopurile screeningului: 1.Meninerea sntii i prevenirea bolii n ipoteza n care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi ncadrat n msurile de profilaxie primar. 2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv. 3.Determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop,screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar. 4.Diagnosticul strii desntate a unei colectiviti. 5.Evaluarea unei aciuni, a unor programe. 6.Determinarea prezenei unei asociaii. 30. MODELUL GENERAL AL UNUI EXAMEN MEDICAL DE TIP SCREENING Din populaia int se alege un eantion care, n urma aplicrii unui test de screening se va mpri n 2 loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) i cellalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: - faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate; - faza terapeutic i de supraveghere medical. Testele de screening trebuie s fie att de bune nct s ofere posibilitatea de a detecta ct mai muli bolnavi din toat populaia examinat. Este de ateptat ca proporia real a bolnavilor s fie mai mare n randul celor probabil bolnavi dect n rndul celor probabil sntoi. De obicei, screeningul se practic n populaii la risc nalt pentru c n aceste grupuri populaionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumtiv s fie diagnostic cert este mare. 31. MODALITATI DE REALIZARE A UNUI EXAMEN DE SCREENING 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigat. Sunt indicate, n special, pentru screeningul care vizeaz comportamentele i n anchetele fcute n gospodrii. Limite:-sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai (de aceea, perioada recurent nu trebuie s fie mai mare de 2-4 sptmni) i de intervievatori.

13

2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic i paraclinic). Condiii:-examenul s fie standardizat;-probele s fie simple, ieftine;-examenul s inteasc mai multe boli. n prezent screeningul se practic pentru acele boli pentru care exist probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie c probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie c pragul nu este valid. 32. CRITERIILE DE ALEGERE A BOLILOR PT UN EX. SCREENING - boala (condiia) s constituie o problem de sntate (prevalen mare, gravitate mare prin consecinele sale medicale si sociale, evoluie fatal, absenteism, invaliditate) - istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas - teste disponibile pt depistarea bolii n etapa de laten sau de debut asimptomatic - test(e) de screening acceptabil(e) din punct de vedere al populaiei - existena de faciliti (servicii) disponibile pentru persoanele depistate de ctre testul (testele) de screening -strategia de supraveghere i tratament s fie agreat de ctre administraia sanitar i de ctre populaie - costul global s fie rezonabil - inelegerea din partea personalului medical c un examen de sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical 33.CALITILE PROBELOR DE SCREENING - s fie simple - s nu fac ru - s fie acceptate de ctre populaie - s poat fi aplicate rapid - s aiba o validitate corespunztoare - s aib reproductibilitate - s aib randament mare - sa aib cost redus- s aib valoare predictiv bun 34. VALIDITATEA DEFINIIE, MSURARE, IMPORTANA PT MEDICUL EPIDEMIOLOG I PT CLINICIAN Validitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa s identifice. (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprim i se msoar prin sensibilitate i specificitate: - sensibilitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala; proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionat: probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav; specificitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala; proporia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionat: probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav. Alegerea testului i determinarea validitii trebuie facute inainte de declanarea screeningului. Validitatea se determin a priori sau prin aplicarea probei (testului) pe un eantion mic (100-200 persoane), cunoscndu-se care sunt bolnavi de boala ce urmeaz a fi depistat n populaie (boala care face obiectul screeningului) din acest eantion. O prob cu sensibilitate

14

mare va determina o populaie a fals-negativilor mic, deci se vor pierde puini bolnavi. n general, n screening i n special cnd boala este grav se prefer probe cu sensibilitate nalt. O prob cu specificitate mare va determina o proporie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate nalt sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening, se prefer teste cu specificitate mare atunci cnd, din considerente de cost, nu dorim s ncrcm faza de diagnostic. Este de dorit ca i sensibilitatea i specificitatea probei s fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru prob, schimbarea pragului determinnd modificarea sensibilitii i specificitii. Creterea validitii se poate face prin aplicarea mai multor teste n serie sau n paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia i glicozuria).

35. VALOAREA PREDICTIVA DEFINITIE, MASURARE, SEMNIFICATIE Valoarea predictiv este important pentru clinician, care este interesat s adopte o prob care s aib ansa cea mai inalt de a identifica corect boala. Ea depinde de prevalena bolii in populaie; nu depinde de pragul de separare. 1.VP pozitiv = proporia real pozitivilor n masa pozitivilor. Este o probabilitate condiionat: probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv; 2.VP negativ =proporia real negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condiionat: probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiia de a fi negativ. VPP prezint interes mare pentru clinician 36. REPRODUCTIBILITATEA Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, capacitatea testului de a da aceleai rezultate n condiiile n care este aplicat n aceleai condiii, dar de persoane diferite sau de aceeai persoan n momente diferite. Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu acurateea (exactitatea). Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau estimarea bazat pe o anumit msuratoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate. Pentru clinician este foarte important acurateea probei, pentru epidemiolog este importanta reproductibilitatea probei. Dac se cunoate abaterea, o prob cu o reproductibilitate mai mic poate fi folosit la un examen medical de mas.Reproductibilitatea inalt a unei probe nu garanteaza i o validitate inalt. Validitatea inalt a unei probe ofer, de regul, i o reproductibilitate inalt. Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil este necesar ca: -proba s fie standardizat; -personalul s fie antrenat; -s se asigure controlul. Msurarea reproductibilitii unei probe necesit prezentarea datelor obinute de ctre observatori

15

diferii ntr-un tabel de contingen 2x2. Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii. Cele mai frecvente sunt: 1.coeficient simplu de reproductibilitate observat / procentul de concordan este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numrul total al persoanelor examinate. 2.coeficientul de corelaie intraclas sau coeficientul de concordan Kappa 37. EPIDEMIOLOGIE DEFINITIE, OBIECTIVE, DOMENII DE APLICARE Definiia clasic (MacMahon, 1960): tiina care studiaz distribuia determinanilor bolii n populaiile umane. Last, 1983: tiina care studiaz distribuia i determinanii bolilor i aplic rezultatele la controlul problemelor de sntate public (adugarea componentei cu caracter aplicativ la definiia clasic dat de ctre Last). Obiectul preocuprilor epidemiologiei este populaia/grupurile populaionale (bolnavi, control). Obiectivele epidemiologiei sunt: 1. descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc (n funcie de caracteristicile personale, tendinele temporale/evoluia temporal, locul apariiei) 2. explicarea etiologiei bolilor/modului de transmitere (dovedirea existenei unor relaii dintre factorii explicativi i rezultatele pe care le genereaz aceti factori) 3.predicii n legtur cu numrul probabil de boli i caracteristicile distributive 4.fundamenarea programelor de prevenie i combaterea bolilor. Domeniile de aplicare ale epidemiologiei: - Sntate public: taxonomia (clasificarea) bolilor,descrierea istoriei naturale a bolilor n populaie (colectivitate), determinarea frecvenei factorilor de risc, depistarea i supravegherea de mas a bolilor, descrierea i explicarea modelelor de mortalitate i morbiditate, prevenirea i controlul comunitar al bolilor, planificarea sanitar i promovarea aciunilor de sntate, evaluarea activitilor, procedurilor i serviciilor de sntate - Medicina clinic: istoria natural a bolii, determinarea valorilor normale, completarea tabloului clinic i determinarea des indroame noi, studiul etiologiei bolilor, ameliorarea perspectivelor clinice (prin evaluarea eficacitii procedurilor diagnostice i terapeutice), evaluarea tehnologiiilor medicale vechi i noi, citirea critic a literaturii de specialitate 38. EPIDEMIOLOGIA METODE SI SURSE DE INFORMATII Caracteristicile metodelor: empiric, numeric, probabilistic i comparativ - sistemul informaional curent - biostatistic eantionaj - metode speciale de definire i determinare a loturilor de studiu -tehnici de msurare a riscurilor - tehnici de msurarea a supravieurii standardizarea 39. CLASIFICAREA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE IN FUNCTIE DE DIRECTIA STUDIULUI (EXEMPLIFICATI)

16

Anchete transversale (anchete de prevalen i ecologice) examen medical de mas Anchete longitudinale prospective (cohort), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective) 40. CLASIFICAREA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE IN FUNCTIE DE OBIECTIVUL URMARIT Anchete (Studii) descriptive formuleaz ipoteze. Anchete (Studii) analitice (de tip explicativ) probeaz ipoteze: prospective (de cohort), retrospective (caz-control). Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenie, operaionale) programe de sntate public (vaccinri, programe de protecie infantil, reducerea fumatului). Anchetele descriptive i cele analitice sunt anchete observaionale. 41. CLASIFICAREA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE IN FUNCTIE DE CRITERIILE DESCRISE IN LITERATURA DE SPECIALITATE Dup direcia studiului: Anchete transversale (anchete de prevalen i ecologice) examen medical de mas .Anchete longitudinale prospective (cohort), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective). Dup obiectivul urmrit: Anchete (Studii) descriptive formuleaz ipoteze. Anchete (Studii) analitice (de tip explicativ) probeaz ipoteze: prospective (de cohort),retrospective (caz-control) . Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenie, operaionale) programe de sntate public (vaccinri, programe de protecie infantil, reducerea fumatului). Anchetele descriptive i cele analitice sunt anchete observaionale. 42. AXELE DE STUDIU UTILIZATE IN EPIDEMIOLOGIE Relaia poate fi : transversal (expunerea i rezultatul se observ i se msoar concomitent), de cohort (investigaia se face de la expunere spre rezultat), caz-control (investigaia pornete de la rezultat spre expunere); Realizarea n timp: istoric (expunerea a fost fcut nainte de declanarea investigaiei), concomitent (simultan, expunerea i rezultatul se studiaz simultan), mixt; Selecia subiecilor se face n funcie de: expunere (anchete de cohort) rezultat (anchete cazcontrol), alte selecii (nici n funcie de expunere, nici n funcie de rezultat). 43. ANCHETE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE DEFINITIE, OBIECTIVE, TIPURI Sunt anchete epidemiologice ce au ca scop principal descrierea modului de distribuie a unei boli/a decesului/ a factorilor de risc n populaie. Permit formularea de ipoteze epidemiologice (relaia dintre un factor considerat ca fiind factor de risc/cauzal i efectul aciunii sale). Alte aplicaii ale acestora: evaluarea strii de sntate a populaiei, monitorizarea strii de sntate, planificarea/ fundamentarea resurselor n domeniul sntii, descrierea istoriei

17

naturale a bolii, completarea tabloului clinic al unei boli, identificarea de simptome i sindroame noi. Sunt de 3 tipuri: raportarea de cazuri, anchete epidemiologice descriptive (serii de cazuri), studii populaionale corelaionale (ecologice). 44. ANCHETE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE CARACTERISTICI PERSONALE, EXEMPLE, UTILITATE. Exemple: gen, vrst, stare civil, religie, nivel de instrucie. Vrsta: produce modificri metabolice i odat cu naintarea n vrst apar fenomene de uzur, iar vrsta aduce informaii cu privire la receptivitate/rezisten. Avem: rate specifice de inciden pe grupe de vrst, rate specifice de mortalitate. Se folosete abordarea transversal. La interpretarea rezultatelor trebuie s se in cont de efectul de cohort (de generaie): ntr-o abordare transversal avem mai multe generaii cu istoria lor (au fost supui mai multor factori). Efectul de cohort este efectul pe care l poate exercita o generaie cu istoria sa asupra distribuiei pe grupe de vrst a unei boli/ deceselor/ factorilor de risc. Ex: descrierea nivelului de cunotine (scade pe msura naintrii n vrst fals!!!). Sexul (genul) distribuia aceleiasi boli pe sexe i grupe de vrst (exist boli mai frecvente la brbai/femei). Explicaii ale diferenelor observate ntre sexe: biologie diferit, ncrctur genetic diferit, rol i statut social diferit, expunere diferit a factorilor de risc. Femei: boli endocrine, DZ, colecistopatii,calculoz. Brbai: boal ulceroas, hernii, accidente, ateroscleroz, cancer bronho-pulmonar. n descrierea distribuiei bolilor pe sexe se folosesc ratele specifice, proporiile i indicele de masculinitate (nr evenimente brbai x 100/ nr evenimente femei). Grupul etnic i cultural diferenele observate ntre grupuri etnice i culturale se datoreaz factorilor genetici i modului de via (prezint structuri familiale specifice, regim alimentar, credin, obiceiuri, profesii, loc de natere). Profesia descrierea distribuiei bolilor n funcie de aceast caracteristic reprezint un indicator al nivelului socio-economic i al riscului particular legat de profesie. Nivelul socioeconomic combinaie din profesie + venit + nivel de educaie + nivel de via 45. ANCHETE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE CARACTERISTICI SPATIALE, EXEMPLE, UTILITATE Anchetele epidemiologice descriptive permit identificarea zonelor cu o frecven neateptat a bolilor sau permit identificarea de diferene ntre regiuni. Descrierea bolilor se poate face n funie de frontiere naturale sau administrative. n funcie de barierele naturale (ruri, muni), prezint interes deoarece delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii/protejrii de unele boli (ex: gua endemic), izoleaz populaii care au obiceiuri i comportamente specifice, definesc zone cu structur economic relativ

18

omogen, definesc grupuri/zone care prezint anumite caracteristici dpdv al accesibilitii la serviciile sanitare. n funcie de frontierele administrative, faciliteaz investigaia i raportarea datelor (pe judee), reprezint bariere pentru bolile transmisibile, exist modele specifice de morbiditate i mortalitate determinate de factori socio-economici i culturali. Comparaiile la nivel internaional pot fi grevate de erori de clasificare a bolilor. Pentru identificarea zonelor cu probleme se folosete metoda standardizrii, iar ca reprezentare grafic se recomand cartograma sau reprezentarea grafic pe coloane dac numrul populaiei e maxim 10-14. 46. ANCHETE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE CARACTERISTICI TEMPORALE, EXEMPLE, UTILITATE 1 trenduri. Reflect schimbri n evoluia secular a unei boli/deceselor de o anumit cauz; arat tendina de cretere/descretere dac apar prbuiri sau vrfuri. Prezint interes pentru explicaii probabile ale trendului observat. Trendul e utilizat i pentru a face predicii pentru evoluii viitoare. n interpretarea trendului trebuie s inem cont de schimbri n structura populaiei, schimbri n clasificarea i evoluia tehnologiei/cunotinelor, modificri n distribuia factorilor asociai bolilor. 2-variaii ciclice, evoluii sinusoidale. Creteri sau descreteri n evoluia unor boli. Ex: n rile cu RMI mare exist o variaie sinusoidal (iarna, vara). Aceste variaii ciclice sunt importante n organizarea resurselor i apar n cadrul bolilor infecioase. 3 evoluii neateptate, ntmpltoare 47. STUDIILE DESCRIPTIVE CAZURILE CLINICE RAPORTATE Fac parte din anchetele epidemiologice descriptive individuale. Reprezint cam o treime din articolele de medicin clinic. Cazurile clinice raportate descriu o observaie neobinuit, care poate s constituie prima etap de recunoatere a unei noi maladii sau factor de risc. Nu se pot comunica informaii de la mai mult de 5 pacieni, abordarea este pur descriptiv (se utilizeaz dac este cazul numai valori absolute, nu se calculeaz indicatori sintetici, ponderi, nu se pot utiliza reprezentri grafice), limitele acestei abordri in de caracterul subiectiv al seleciei cazurilor, legat de experiena i domeniul de interes al cercettorului. 48. STUDIILE DESCRIPTIVE SERIILE DE CAZURI Seriile de cazuri individuale reprezinta etapa urmatoare a anchetelor cazuri clinice raportate, prin gruparea de observaii similare i n consecin pot fi emise ipoteze a unei entiti patologice sau a unui factor de risc. Ele pot, in anumite situaii, s sugereze n mod foarte pregnant existena unui factor etiologic sau particulariti n evoluia unei boli. Limite: traduc nainte de toate experiena i capacitatea de observaie a unui cercettor, nu permit generalizarea sau extrapolarea

19

concluziilor, nu permit stabilirea frecvenei unei boli (ar fi necesar pentru aceasta un studiu de inciden sau de prevalen), nu nlesnesc nici aprecierea importanei n mod statistic a unui factor de risc, pe care pot eventual sa l sugereze (n acest caz ar fi necesar un grup de comparaie). 49. STUDIILE DESCRIPTIVE DE CORELATIE; AVANTAJE SI LIMITE Scopul acestor studii este de a compara frecvena unei boli ntre populaii n acelai interval de timp sau frecvena unei boli n aceeai populaie dar n momente diferite (ex: frecvena HTA n toate judeele n acelai timp sau frecvena HTA n Bucureti n 2008 i 2009). Studiile de corelaie sau studiile ecologice permit efectuarea unei analize la o scara mai larg. Plecnd de la date care exist n mod pasiv la nivelul unor populaii (rate de mortalitate, valoarea vanzrilor unor produse). Din pdv tehnic se bazeaz pe calcularea unor coeficieni de corelaie (ex: cantitatea de tutun vndut i cancerul pulmonar). Limite: valorile pe care le utilizeaz reprezint medii calculate la nivel populaional, nu informaii culese la scar individual, deci nu premit calcularea riscului din populaia a crei inciden o lum nu tim care au fumat sau nu (Nu pot s cunosc dac persoana care a fcut boala este i expusa). Nu permit controlul factorilor de confuzie (factorul care se asociaz concomitent att expunerii ct i efectului). Aceste studii introduc noiunea de comparaie, trebuie deinute date despre populaie pentru a putea stabili o corelaie ntre un factor de risc i boala studiat. Ele folosesc noiunea de frecven a bolii i a factorului de risc. Sunt abordri transversale n msura n care ele suprapun 2 tipuri de date (frecvena factorului de risc i frecvena bolii), culese n aceeai perioad. Sunt uor de realizat n timp scurt, cci fac apel la date de statistic descriptiv, care se afl colectate n mod pasiv n sistem. Un factor de risc real poate s nu fie identificat printr-un studiu ecologic dac este diluat de carcateristicile unei populaii. 50. PROIECTAREA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE ANALITICE EXEMPLE Anchetele analitice au scopul de a verifica ipotezele epidemiologice, arat dac exist o asociere epidemiologic ntre un factor presupus a fi factor de risc i efectul aciunii sale (boal, deces). Permit msurarea forei acestei asocieri epidemiologice. Sunt de 3 tipuri: prospective, retrospective i ambispective. Prezint 3 caracteristici generale: sunt anchetele longitudinale i necesit prezena a cel puin dou loturi (un lot test i un lot martor). Criteriile de alegere a tipului de anchet analitic: 1.frecvena factorului de risc n populaie - trebuie inut cont n studiile prospective. E mai importantt de tiut incidena bolii pentru c ateptm timp de la expunere la apariia bolii. Prevalena = incidena x durata. Prevalena crescut se poate datora i duratei crescute a bolii (boli cronice). Anchetele prospective se recomand

20

pentru bolile cu inciden crescut. Pentru FR cu frecven mare i inciden mare a bolii se recomand cohort tip 1, iar n cazul FR cu frecven mic i inciden mare a bolii se recomand cohort tip 2. Anchetele retrospective se recomand atunci cnd frecvena bolii n populaie e mic (boli rare), cu prevalen mai mic de 8%. La anchetele retrospective constituirea lotului martor reprezint punctul critic al studiului. Metoda cea mai utilizat pentru constituirea lotului martor e metoda perechilor (fiecrui individ din lotul test i se caut perechea dup aceleai caracteristici, dar fr boal; criterii folosite: sex, vrst, profesie). Lotul martor trebuie s fie cel puin egal cu lotul test, ideal de cel puin 2 ori mai mare (pentru creterea puterii semnificaiei rezultatelor).Pot exista 2 loturi martor unul din acelai spital cu lotul test i altul din populaia general. Ideal ar fi ca lotul test s fie constituit numai din cazuri noi (cazurile noi inc mai au modelul comportamental FR urmrit, pe cnd cele vechi e posibil s fi renunat la FR). 1 FR mai multe boli (Anchet prospectiv!!!) mai muli FR o boal (Anchet retrospectiv !!!). Ancheta prospectiv nu se poate repeta pe acelai lot, cea retrospectiv se poate repeta. Pentru a msura riscul de apariie a unei boli se face doar o anchet longitudinal prospectiv!!! 51. ANCHETE ANALITICE PROSPECTIVE TIP 1 MODEL, SCOP, ETAPE,MASURATORI, INTERPRETARE Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se autodivide n dou loturi: unul expus la factorul de risc, cellalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmrete persoanele expuse i neexpuse ateptand apariia bolii sau a decesului. Condiii: s i pstreze statutul de expus/nonexpus, s nu aib boala pe care urmeaz s o nregistrm, s poat dezvolta boala respectiv (s fie potenial eligibili). Bolnavii trebuie s fie cazuri noi de boal. Anchetele prospective tip 1 sunt o abordare longitudinal a incidenei. Putem msura: rata cumulativ de inciden (msoar riscul de mbolnvire la expui i nonexpui), densitatea incidenei (msoar viteza cu care se propag o boal n populaie). Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent n populaie. Dac factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaiilor, eantionul ales ar trebui sa fie mult mai mare. Avantaje: -n momentul proiectrii anchetei, rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa i masura toate efectele pe care le genereaz expunerea la un factor de risc; -se poate msura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Dezavantaje: logistice, administrative, perioad lung de urmrire, nu se pot repeta pe aceleai loturi

21

52. ANCHETELE ANALITICE PROSPECTIVE DE TIP 2 MODEL, SCOP, MASURATORI, INTERPRETARE. Se aleg 2 eantioane : unul cuprinznd subiecii expui la risc (lotul test), cellat pe cei neexpui (lotul martor), fiecare eantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiv. Apoi investigatorul urmrete cele doua loturi ateptnd apariia bolii sau a decesului. Acest model este indicat cand frecvena factorului de risc in populaie este mic. Avantaje: -n momentul proiectrii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa i masura toate efectele pe care le genereaz expunerea la un factor de risc;-se poate msura direct riscul bolii pentru fiecare grup (RR). Dezavantaje: logistice, administrative, perioad lung de urmrire, nu se pot repeta pe aceleai loturi 53. ANCHETELE ANALITICE RETROSPECTIVE CAZURI/CONTROL (TOT) Ancheta caz-control pornete de la efect ctre factorul de risc studiu anamnestic. Se iau dou loturi: lotul test bolnavi (expui i neexpui) i lot martor nonbolnavi (expui i neexpui). Frecvena FR n lotul cazurilor este de a/ (a+c), iar n cazul lotului control b/ (b+d). Nu se poate calcula RR direct. Pentru msurarea forei asocierii epidemiologice se folosete OR (odds ratio) = ad/bc, OR= cota bolii la expui/cota bolii la neexpui. n cazul bolilor rare, OR este folosit ca RR. Riscul atribuibil, RA % = (OR-1 )/OR. Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie, unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control), P =prevalenta expunerii in populatia generala. Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare Avantaje: durat mic a studiului, nr mic de subieci necesari, cost sczut, aplicabil la boli rare,facilitatea efecturii studiului, permite analiza concomitent a mai multor factori de risc sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Dezavantaje: nonrspunsul subiecilor,documente medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a constitui grupul martor,nu permit msurarea direct a riscului ci doar estimarea lui prin OR, sunt supuse erorilor sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii), mai frecvent dect n anchetele de cohort, ancheta se adreseaz persoanelor n via (cei decedai de boala X au avut forme mai grave de expunere). 54 ANCHETE EXPERIMENTALE SCOP, DOMENII DE APLICARE Anchetele experimentale sunt studii de cohort n care cercettorul intervine n administrarea factorului studiat i observ efectul asupra criteriului de raionament. Sunt singurele anchete n msur s dovedeasc relaia cauzal sau eficacitatea unor tratamente,

22

intervenii, decizii diagnostice i organizatorice. Dovada experimental este ultimul i cel mai important dintre criteriile de cauzalitate Evans. Anchetele experimentale probeaz ipotezele elaborate prin studii descriptive i verificate prin studii analitice. Se realizeaz n limitele eticii medicale. Domenii de aplicare: ---evaluarea eficacitii vaccinurilor noi n protecia populaiei mpotriva bolilor transmisibile ---demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fa de cele uzuale n momentul respectiv ---experimentarea n vederea introducerii n practica medical a unor medicamente noi, dup ce acestea au fost testate n laborator i pe animale de experien ---evaluarea anumitor forme de organizare a serviciilor sanitare ---evaluarea unor programe de educaie, evaluarea unor modaliti noi de depistare a unor factori de risc sau maladii 55. TIPURI DE ANCHETE EXPERIMENTALE UTILIZARE, EXEMPLIFICARE Anchetele experimentale sunt de 3 tipuri: 1. studii clinice 2. studii n teren 3. studii comunitare 56 .ANCHETE EXPERIMENTALE ETAPE, MASURAREA RISCURILOR Etape: 1. Alegerea lotului criterii de includere (clinice, demografice, geografice i temporale), criterii de excludere caracteristici care risc s interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor. Aspect legat de etic sau dorina unui individ de a nu participa la studiu. 2. Eantionarea poate fi probabilistic (table de numere aleatorii, selecie sistemic prin proces periodic, tragere la sori) sau neprobabilistic (mai practic, mai puin riguroas). Pregtirea bolnavilor evaluarea subiecilor, obinerea consimmntului informat, dreptul de a se retrage. Msurtori pentru evaluare: nume,adresa, nr. de nregistrare, vrsta, gen, diagnostic, criteriu de raionament, repartiia n 2 loturi test i martor. 3. Administrarea interveniei: mod deschis, simplu orb (nu tiu subiecii), dubu orb (nu tiu nici cercettorul nici subiecii), triplu orb (nu tiu nici persoanele responsabile de criteriul de raionament). 4. Consemnarea rezultatelor monitorizarea complianei subiecilor, chestionare de autoadministrare,numrarea pastilelor sau analiza metaboliilor urinari. 5. Prelucrarea datelor i testarea statistic a deosebirilor constatate calcularea riscului relativ i a riscului atribuibil 6. Inferena epidemiologic 57 .FAZELE STUDIILOR CLINICE PENTRU POPULAIILE UMANE (STUDIEREA MEDICAMENTELOR) Studiile clinice (fac parte din anchetele epidemiologice experimentale) sunt studii experimentale planificate, proiectate n vederea evalurii unui tratament pe subieci umani, prin compararea rezultatelor

23

obinute ntr-un grup de pacieni tratai cu medicamentul de cercetat cu rezultatele obinute ntr-un grup martor, care primete placebo. Iniial se fac studii pe animale pentru determinarea farmacologiei i toxicologiei, apoi se parcurg 4 faze de testare clinic: Faza 1 are ca scop precizarea siguranei i toleranei medicamentului; se aplic pe un numr mic de subieci Faza 2 are ca scop determinarea eficacitii optimale a tratamentului Faza 3 evalueaz eficacitatea tratamentului prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate Faza 4 dup comercializare: precizarea eventualelor indicaii noi i a efectelor adverse nedecelate n cursul etapelor precedente Exemple: utilizarea aspirinei pentru bolile cardiovasculare, betacarotenul i incidena total a cancerului, eficacitatea tratamentului cu hipoglicemiante pe termen lung pentru prevenirea sau ntrzierea complicaiilor vasculare ale DZ, eficacitatea tratamentului cu aspirin n creterea duratei de supravieuire a pacienilor cu antecedente de IM. 58 .STUDIILE CLINICE DE TEREN DEFINITIE, SCOP, EXEMPLE Studiile de teren implic persoane care nu prezint semne de boal dar despre care se presupune c sunt expuse la riscuri. Datele sunt colectate din populaia general, nu din rndul populaiei instituionalizate. Scopul studiilor de teren este prevenirea apariiei unor boli. Exemple: testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomelitei , prevenirea bolii coronariene la adulii maturi (brbaii de vrst mijlocie cu risc crescut) , testarea unor metode de protecie vs. efectul pesticidelor, evaluarea impactului eliminrii vopselelor pe baz de Pb din mediul domestic asupra plumbemiei la copii 59 STUDIILE CLINICE COMUNITARE DEFINITIE, SCOP, EXEMPLE Studiile clinice comunitare vizeaz grupuri constituite n comuniti. Sunt recomandate pentru bolile determinate/influenate de condiiile sociale ale comunitii respective. Exemplu: Impactul unui program de educaie n 2 populaii cu risc crescut cu privire la scderea incidenei i mortalitii prin BCV (consiliere individual i general, prin massmedia cu privire la reducerea consumului de grsimi, etc). Rezultatele au fost mai bune n populaia la care s-au aplicat metode individuale. 60 CRITERII DE ALEGERE A TIPULUI DE ANCHETA EPIDEMIOLOGICA 1. Frecvena factorului de risc n populaie conteaz pentru anchetele prospective: pentru tipul 1( cohort) se recomand factori de risc cu inciden crescut n populaie, iar pentru tipul 2 (dubl cohort) se recomand factori de risc cu inciden sczut n populaie. 2. Frecvena bolii n populaie anchetele prospective se recomand atunci cnd incidena bolii n populaie este crescut, iar anchetele retrospective cnd incidena bolii este sczut. 3.Avantaje i limite ale fiecrui tip deanchet

24

Avantaje i limite ale anchetelor prospective: Avantaje calitate mare, permit evaluarea direct a riscului relativ i riscului atribuibil, se pot msura toate efectele generate de un factor de risc, permit evaluarea asocierii epidemiologice ntre expunere i efect, permit inferene de tip cauzal Limite logistice, administrative, perioad lung de urmrire, nu se pot repeta pe aceleai loturi. Avantaje i limite ale anchetelor retrospective: Avantaje durata mic a studiului, nr. mic de subieci necesari,cost sczut, aplicabil la boli rare, facilitatea efecturii studiului, permit analiza concomitent a maimultor factori sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Limite non-rspunsul subiecilor, documentele medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a construi grupul martor, nu permit msurarea direct a riscurilor ci doar estimare prin OR, supuse erorilor sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii) mai frecvent dect n anchetele prospective, ancheta se adreseaz persoanelor n via (cei decedai de boala X au avut forme mai grave de expunere). Avantaje i limite ale anchetelor experimentale: Avantaje sunt considerate a avea o validitate intern ridicat (rezultatul pe care l obin e datorat tratamentului i nu altor factori din exterior), permit observarea unei schimbri care survine ntre cele 2 momente (nceputul i sfritul interveniei) Limite generalizarea rezultatelor e limitat (pentru c se folosesc grupuri mici, uneori atipice), intervine atitudinea indivizilor vis-a-vis de participare, experimentele pe voluntari nu sunt reprezentative,experimentarea factorilor de risc e imposibil (din considerente etice i deontologice), dacadministrarea nu e dublu-orb pot interveni erori induse de cercettor, care sugestioneaz pacienii,interpretarea poate fi i ea prtinitoare, realizarea unei anchete experimentale pe un eantion e foarte complex i costisitoare fa de alte tipuri de anchet. Avantaje i limite ale anchetelor transversale Avantaje permit stabilirea prevalenei, sunt uoare, rapide i relativ ieftine, datele sunt uor de cules,permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, deci sunt utile n programare, sunt generatoare de ipoteze epidemiologice, permit controlul factorilor de confuzie (stratificare) Limite nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor (oul sau gina), nu sunt utile pentru evaluarea incidenei, nu permit calcularea direct a riscului relativ, nu se aplic n cazul bolilor rare, prezint riscul erorilor de anamnez i riscul interpretrilor abuzive.

61 .INFERENTA CAUZALA IN EPIDEMIOLOGIE CRITERII DE CAUZALITATE (EVANS)

25

Relaia de cauzalitate dintre un factor i o boal ar trebui dovedit printr-un experiment. n lipsa posibilitii efecturii experimentului (situaie frecvent n epidemiologia bolilor cronice), se folosesc argumetne incluse n urmtoarea list: 1. Fora asociaiei msurat cu riscul relativ: cu ajutorul forei de asociere se poate demonstra c: prevalena bolii la expui este mai mare dect la non-expui sau c exist o asociere ntre expunere i boal, incidena cazurilor noi de boal este mai mare la expui fa de nonexpui, prevalena factorilor de risc este mai mare la bolnavi dect la sntoi. 2.Consistena asociaiei asociaia este prezent n momente diferite n aceeai populaie sau la populaii diferite n acelai moment (asocierea cauzefect este prezena n locuri, momente i cercetri diferite) 3. Specificitatea efectul apare numai n prezena unor anumii factori. Specificitatea cauzalitii este valabil pentru bolile monofactoriale (ex. febra tifoid apare numai n prezena bacilului tific) i nu are relevan pentru bolile plurifactoriale (ex. cancere, boli cardiovasculare). 4.Relaia temporal factorul cauzal precede apariia efectului; nu confirm ns asocierea cauzal. Reclam existena unei perioade de laten a factorului de risc care precede declanarea bolii. 5.Relaia tip doz-efect (gradient) creterea riscului n funcie de intensitatea aciunii factorilor de risc. Este relaia direct existent ntre calitatea sau cantitatea factorului de risc i apariia efectului (bolii); cu ct factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu att efectul este mai pronunat. 6.Plauzibilitatea (caracterul raional) 7. Coerena cu datele din biologie i experimentale se refer la existena unei echivalene sau asemnri ntre concluziile cercetrii epidemiologice i concluziilor altor cercettori. 8. Insuficiena altor explicaii argument n plus pentru ntrirea ipotezei privind asocierea cauz-efect. 9. Dovada experimental const n administrarea unui factor de risc ntr-o populaie i urmrirea efectelor. Acest criteriu ridic probleme de ordin etic i deontologic. 73 .PROMOVAREA SNTII DEFINIIE, PRINCIPII, DOMENII DE INTERES Promovarea sntii este strategia de mediere ntre persoane i mediul lor, care sintetizeaz alegerea personal i responsabilitatea societii fa de sntate. Reprezint punerea n practic, bazat pe informaie, a interveniilor desemnate s promoveze sntatea. Principiile promovrii sntii Implic populaia ca ntreg necesitatea populaiei de a fi informat . Este orientat asupra determinanilor sntii, adic asupra celor 4 grupe de factori care influeneaz sntatea biologici, de mediu, comportamentali, servicii sanitare. Utilizeaz metode i abordri diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar, ca sector al vieii sociale, nu poate singur s promoveze sntatea. Necesit participarea comunitii deoarece promovarea sntii este posibil numai dac

26

indivizii i transform cunotinele dobndite n comportamente, contribuind astfel toi la promovarea sntii. Implicarea cadrelor medico-sanitare n promovarea sntii, mai ales la nivelul serviciilor primare. Scopuri (conform Chartei de la Ottawa): Elaborarea unor politici publice favorabile sntii, Crearea unor medii favorabile sntii, Dezvoltarea aciunii comunitii (implicare comunitar), Dezvoltarea abilitilor individuale, Reorientarea serviciilor de sntate, Domenii de interes: educaia pentru sntate, intervenii publice (legale/fiscale), dezvoltarea i implicarea comunitii, screening. 74 .NIVELE DE PROFILAXIE SCOPURI, OBIECTIVE, EXEMPLE Profilaxia reprezint ansamblul msurilor luate de individ, familie, societate i stat (ca putere) care au drept scopuri: s promoveze sntatea, s previn bolile, s reduc consecinele acestora (incapacitatea, invaliditatea), s evite decesele premature Obiectiv: creterea speranei de via la natere, fr incapacitate . Strategia european: a da via anilor (prin msuri de control a morbiditii i incapacitii), a da sntate vieii (prin promovarea sntii), a da ani vieii (prin reducerea nr.deceselor premature i prin creterea duratei medii de via). Nivele ale profilaxiei: primordial are drept scop prevenirea apariiei factorului de risc n mediul fizic i social. Presupune aciunea integral a tuturor sectoarelor social-economice. Evaluarea aciunii de prevenie primordial se poate realiza prin monitorizarea incidenei factorului de risc i implicit prin incidena bolilor asociate. n practic se folosete evoluia prevalenei factorului de risc. Ex.: reglementri din partea guvernelor i aciuni fiscale pentru prevenirea vnzrii igrilor, politici i programe alimentare. primar se adreseaz indivizilor sntoi. Are drept scop evitarea apariiei bolii la nivelul individului i scderea incidenei bolii n populaie prin modificarea distribuiei factorului de risc. Evaluare frecvena FR, incidena bolilor asociate FR. Ex.: educaie pentru sntate pentru schimbarea comportamentelor nesanogene, imunoprofilaxie, fluorizarea apei. secundar are drept scop identificarea precoce a bolii n vederea controlului evoluiei acesteia, la nivel individual. Evaluare monitorizarea prevalenei i a fatalitii bolii/bolilor. Metode screening, examen medical periodic. teriar se refer la recuperarea medical, social i profesional; implic o reea de servicii de recuperare. 75. MODELE DE ABORDARE A PREVENIRII BOLILOR DEFINIII, EXEMPLE Exist 3 modele posibile de abordare a promovrii sntii i prevenirii bolilor: 1. Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor 2. Modelul epidemiologic

27

3. Modelul etapelor vieii 1. Controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologiei bolilor . Trebuie precizat c acest demers al controlului bolilor include n factorii etiologici i factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte i afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental icomportament. Aceste boli nu pot fi n mod practic influenate. Dei numrul entitilor acestor afeciuni este mare, frecvena lor este rara, de unde faptul c nu prezint o preocupare major din punct de vedere al sntaii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Bolile determinate prenatal, dar dup fecundare, de factori ce apar n perioada intranatal (nidarea oului i primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecioi, toxici, fizici (rubeola, talidomida,iradiere, fumat, carena de iod; rezult c unele afeciuni din aceast grup pot fi controlate. c. Boliledeterminate postnatal ca urmare a unor carene sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regsesc cele mai multe afeciuni ce domin modelul de morbiditate din rile n curs de dezvoltare i n rile n care nivelul de dezvoltare socio-economic i cel al serviciilor sanitare tinde s ajung la modelul rilor dezvoltate: bolile nutriionale malnutriia, bolile infecto-parazitare, bolile legate de carene igienice. Pentru controlul acestor boli trebuie luate msuri socio-economice i de sanitaie, prin urmare intervenia statului e foarte important. d. Postnatal, boli determinate de defecte de adaptare a organismului sunt ntlnite n rile dezvoltate i supradezvoltate n care din cauza tehnologiei apar modificri de comportament i boli legate de stilul de via. 2. Modelul epidemiologic. Are n vedere frecvena bolilor i a factorilor care condiioneaz fiecare grup de boli i prezint 2 variante: modelul monofactorial (modelul epidemiologic al bolilor transmisibile: agent cauzal-efect) i modelul plurifactorial. Factori de risc asociai principalelor cauze ale pierderii anilor poteniali de via: boli cardiovasculare fumat, HTA, Boli cerebrovasculare HTA; cancer fumat, alcool; accidente de circulaie alcool, vitez; alte accidente alcool; sinucideri, omucideri alcool, arme; ciroza alcoolul ; gripa, pneumonia starea vaccinal, rezistena sczut; diabetul obezitatea 3. Modelul etapelor vieii . Este modelul adaptat problemelor actuale ale strii de sntate. Pornete de la ipoteza c elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferita n diferitele momente ale vieii, n funcie de condiiile biologice, ocupaionale, medicale. Permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specific diferitelor grupe de vrst.

28

76. MODELUL EPIDEMIOLOGIC MONOFACTORIAL I PLURIFACTORIAL DESCRIERE,EXEMPLE Modelul monofactorial este modelul clasic al bolilor transmisibile (agent cauzal boal). Msurile de intervenie se vor adresa fie receptorului, fie creterii rezistenei specifice/nespecifice, fie vectorului, fie ntreruperii cilor de transmitere. Este limitat la un numr mic de boli. Modelul plurifactorial este prezent la majoritatea bolilor care predomin actual n tabloul de morbiditate. Ex. BCV HTA, fumat, dislipidemie, DZ, sedentarism. Permite controlul unui FR asociat mai multor boli: fumat, alcool, diet, obezitate, stress, sedentarism, HTA, colesterol. 77 . STRATEGIA PREVENTIV BAZAT PE DEMERSUL INDIVIDUAL IMPORTAN, DOMENII, AVANTAJE I LIMITE Este strategia n care aciunile se adreseaz individului cu boala sa. Aceast strategie aparine exclusiv sectorului clinic. n faa unui bolnav, medicul i va pune urmtoarele ntrebri: "De ce a fcut boala?", "De ce a fcut-o acum?", "Ce-ar fi trebuit s fac bolnavul ca boala s nu fi aprut?". Este strategia n care, n fiecare moment, n mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a forei asociaiei epidemiologice. Este o strategie important pentru practica medical individual

78 . STRATEGIA POPULATIEI LA RISC INALT DEFINITIE, AVANTAJE SI LIMITE( EXEMPLIFICATI) Strategia riscului nalt se adreseaz persoanelor cu risc nalt (persoane cu o probabilitate mai mare de a face boala). Prima operaie n cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc nalt,deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc nalt este cel mai susceptibil s fac boala, de unde i nevoia de msuri adecvate de prevenire i combatere a bolii sau decesului. Aceasta strategie presupune screeningul populaiei, pentru a fi reinute persoanele la risc nalt. Identificarea acestor persoane se poate realiza i fr screening cnd, cunoscndu-se factorii de risc, se pot identifica succeptibilii fr a mai fi examinati (ex.: sugarii, gravidele, muncitorii care lucreaz n medii cu noxe,etc.). Avantaje: intervenia serviciilor de sntate este adecvat intereselor individului, cci cel cu factori de risc este mai interesat s adopte msuri preventive; modelul este apropiat raionamentului clinic, motivaia individului de a participa este mai mare, raport cost/eficacitate este favorabil, deoarece investiia se limiteaz la persoanele la risc nalt , raportul beneficiu/risc este favorabil pentru c

29

sunt supui eventual efectelor secundare numai cei susceptibili, nu i ceilali. Limite: dificultile i costurile screeningului, cnd este necesar efectuarea lui protejeaz doar persoanele la risc nalt identificate iniial, prin urmare cazurilor noi aprute pe parcurs vor fi ignorate efectele, vor fi paleative i temporare, durata lor fiind egal cu durata interveniei exercitate asupra grupului la risc nalt efectele sunt limitate la cei care fac obiectul interveniei i nu la ntreaga populaie; limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etic, protejnd numai o parte a populaiei ; nr. indivizilor la risc nalt este mic (avantaj economic), spre deosebire de persoanele cu risc sczut sau moderat care predomin n populaie i care rmn neprotejate 79. STRATEGIA ECOLOGICA DEFINITIE, AVANTAJE SI LIMITE (EXMPLIFICATI) Strategia populational este strategia care se bazeaz pe populaie, care intereseaz nu boala individului, ci incidena bolii n populaie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidenei. Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu explic frecvena bolii. Factorii genetici explic deci heterogenitatea intraindividual, nu pe cea interindividual. Frecvena bolii este explicat prin factori ambientali. Strategia populaional intereseaz medicul colectivittii (de sntate public). Avantaje: se adreseaz ntregului grup populaional, abordarea nu mai este paleativ, ci radical, ea adresndu-se distribuiei factorului de risc n populaie , potential mare (de ex: studiul epidemiologic Framingham a artat c o scadere cu 10mm Hg a TA sistolice va avea drept consecin o scdere cu 30% a mortalitii din cauza HTA) este o strategie adecvat dpdv comportamental, psihologic, deoarece nu face nici , o discriminare beneficiile la nivelul populaiei sunt foarte mari, efectele se menin n timp Limite: prezint avantaje mici pt cei la risc nalt , motivaia este insuficient pentru individ i medic, presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobinuit raportul beneficiu/risc nu mai este aa de mare ca la strategia riscului nalt. Este vorba de paradoxul preveniei msurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaia general, dar beneficii mici pentru indivizii la risc nalt 80 EDUCAIA PENTRU SNTATE DEFINIIE, SCOP, ABORDRI POSIBILE Educaia pentru sntate este un sistem care include: contiina strii de sntate, procesul de predare/nvare, participare. Educaia pentru sntate are urmtoarele scopuri: ridicarea nivelului de cunotine medicale al populaiei n principal n domeniul sanogenezei, proteciei mediului i preveniei bolilor, formarea i dezvoltarea unor deprinderi corecte care s promoveze sntatea ,crearea unei poziii active fa

30

de sntatea individual i fa de problemele sntii publice, n sensul atragerii i capacitrii maselor la participarea activ n realizarea consolidarii sntii. Educaia pentru sntate este diferit de educaia sanitar care vizeaz igiena personal. Elementul fundamental al educaiei pentru sntate este comunicarea. 81 .METODE UTILIZATE N EDUCAIA PENTRU SNTATE Metodele educaiei pentru sntate pot fi clasificate n funcie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: mijloace auditive (sau orale): convorbirea individual, convorbirea de grup, lecia,conferina, radioemisiunea, mijloace vizuale: cu rol dominant textul (lozinca, articolul, broura, formele beletristice) sau cu rol dominant , imaginea (afiul, pliantul, plana, diapozitivul, macheta, expoziia). mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face i n funcie de adresabilitate: mijloace individuale: sfatul medicului mijloace de grup: convorbirea de grup, lecia, instructajul cu un grup omogen n raport cu pregtirea general (colari, muncitori, militari, etc.); cu un grup omogen n raport cu interesul fa de subiect (bolnavi de o anumita boal, gravide sau mame); mijloace de larg informare: conferina, filmul, emisiunea TV sau radiofonic, tipriturile. Alt clasificare: mijloace directe n care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informaie nemediat. mijloace indirecte care utilizeaz o cale de transmitere ce presupune o forma artistic i care capteaz interesul prin ea nsi, dar care urmrete, n fapt, acelai scop. 82. MANAGEMENTUL- DEFINITIE, EVOLUTIE, PRINCIPII SI TENDINTE ACTUALE Def. Managementul este procesul prin care munca este facuta prin intermediul altora, bine, la timp si in limita bugetului disponibil. Sarcina fundamentala a managementul este sa ii faca apti pe oameni de o performanta colectiva. Principii generale ale conducerii 1. Conducerea prin obiective 2. nvarea prin experien vazut si facut 3. Diviziunea muncii 4. nlocuirea resurselor rare 5. Convergena muncii 6.Funciile determin structura 7. Delegarea autoritii 8. Conducerea prin excepie 9. Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie. permite atingerea eficacitatii manageriale , in ce masura rezultatele au fost atinse

31

83. TIPURI SI NIVELE MANAGERIALE - EXEMPLE, RELATIA DINTRE MANAGEMENT SI LEADERSHIP Managerul este o persoana numita care poarta responsabilitatea indeplinirii unei activitati folosind resursele care ii stau la dispozitie. Leaderul este o persoana a carei putere vine din ascultarea si acceptarea lui de catre colaboratori ptr. calitatile sale umane si profesionale. Comportamentul de manager i cel de lider sunt dou procese complexe care presupun activiti diferite din punct de vedere calitativ. Un manager trebuie s fie i un foarte bun lider, care s fie expert n iniierea structurii i consideraiei, care reprezint activitile de baz ale comportamentului de lider. Exista trei tipuri de manager: De top ( top manager, senior) stabileste scopul, misiunea, strategiile si politica organizatiei. De tip mediu implementeaza strategia, dezvolta planuri operationale de interventie si coordoneaza departamentele care fac parte din organizatia pe care o conduce (ex. Manager de spital) De tip operational- coordoneaza activitatea lucrand alaturi de cei pe care ii conduce, rezolva probleme zilnice (ex. Sef de sectie) 84. DEFINITI FUNCTIILE MANAGERIALE Funciile manageriale reprezint activitatile de baza realizate de manageri pt atingerea obiectivelor organizatiei utilizand resurse umane si alte tipuri de resurse. Functiile managerilor (activ de baza) sunt 5 la numar si pot fi sintetizate in ciclul functilor manageriale. 1. reprezinta selectarea misiunilor,obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea acestora.scopul planificarii este acela de a da posibilitatea serviciilor de sanatate sa faca fata prezentului si sa anticipeze viitorul. 2.Planificarea reprezinta functia prin care se stabileste structura organizatiei si se definesc rolurile persoanelor in cadrul diferitelor compartimente. Totodata presupune stabilirea relatilor dintre compartimente si oameni si implicit la stabilirea relatiilor de autoritate si responsabilitate. 3.Organizarea presupune activitati legate de managementul resurselor umane sau administrarea personalului. 4. Functia de personal (coordonare) reprezinta functia de orientare a oamenilor catre ceea ce trebuie sau nu sa faca, este orientata catre actiune. Aceasta implica constituirea unui mediu de motivare, comunicare si leadership in care membrii organizatiei inteleg ce se asteapta de la ei. 5.Conducerea (comanda) este functia care se concentreaza pe monitorizarea si evolutia performantelor organizatiei, scopul fiind imbunatatirea continua a calitatii. Acesta mai implica stabilirea de standarde si compararea rezultatelor cu standardele stabilite. Control

32

85. FUNCTIA DE CONDUCERE, STILURI DE CONDUCERE reprezinta functia de orientare a oamenilor catre ceea ce trebuie sau nu sa faca, este orientata catre actiune. Aceasta implica constituirea unui mediu de motivare, comunicare si leadership in care membrii organizatiei inteleg ce se asteapta de la ei. Un manager poate alege mai multe stiluri de conducere in functie de sarcina pe care o are de indeplinit (conducere situationala). Stiluri autocratic ( managerul ia decizia si o impartaseste personalului), consultativ (managerul prezinta deciziile si ii invita pe angajati la discutii), participativ (managerul prezinta problema, ia parte la discutii, asculta sugestiile si ia deciziile), democratic (managerul defineste anumite limite cerand angajatilor sa ia deciziile in limitele prezentate) , laissez-faire (permite angajatiilor sa actioneze intre anumite limite) Conducerea(comanda) 86. DEFINITI SI COMENTATI FUNCTIILE DE PERSONAL SI CONTROL presupune activitati legate de managementul resurselor umane sau administrarea personalului. Scopul principal al funciei de personal este desemnarea pe post a celor mai adecvate persoane care au calificarea cea mai corespunztoare cerinelor fiei postului. Funcia de personal presupune: -recrutarea angajailor - selectarea celor ce vor fi angajai alocarea personalului n posturile existente - instruirea personalului pentru creterea calitii muncii - consilierea angajailor n privina performanei i avansrii n carier - stabilirea criteriilor pentru plata angajailor i distribuirea beneficiilor - pensionarea, transferul i concedierea angajailor. Functia de personal (coordonare) este functia care se concentreaza pe monitorizarea si evolutia performantelor organizatiei, scopul fiind imbunatatirea continua a calitatii.Acesta mai implica stabilirea de standarde si compararearezultatelor cu standardele stabilite. Exista 4 etape in procesul de control : 1. stabilirea standardelor de timp, calitate, cantitate; 2. msurarea rezultatelor; 3. compararea rezultatelor cu standardele ; 4.aplicarea modificrilor necesare. Control 87. FUNCTIILE DE PLANIFICARE SI ORGANIZARE- DESCRIERE SI IMPORTANTA reprezinta functia prin care se stabileste structura organizatiei si se definesc rolurile persoanelor in cadrul diferitelor compartimente. Totodata presupune stabilirea relatilor dintre compartimente si oameni

33

si implicit la stabilirea relatiei de autoritate si responsabilitate. Exista 2 tipuri de structuri : 1.reprezinta selectarea misiunilor,obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea acestora. scopul planificarii este acela de a da posibilitatea serviciilor de sanatate sa faca fata prezentului si sa anticipeze viitorul. Planificarea implica luarea deciziei asupra a cea ce trebuie facut, cand si cum. Se poate vb de o planificare pe termen lung (mai mult de 1 an) sau pe termen scurt (mai putin de 1 an )l a niveluri manageriale mai inalte in domeniul planificarii se pune mai mult accentul pe scopuri si obiective, misiune (planificare strategica). Scopuri = linii directoare generale care indica ce se doreste sa se obtina; Obiective= mijloace cuantificabile , masurabile de a atinge scopurile. Strategii = planuri de actiune pt atingerea obiectivelor. Organizarea Planificarea consta in relatiile bine stabilite intre indivizi si grupuri, gruparea oamenilor si a proceselor in unitati logice (ex. UPU). 2. Structura formala a unei organizatii se refera la rel interpersonale intre indivizi si grupuri . Organizatiile pot fi structurate pe baza : Functiilor Serviciilor produselor Structura informala 88.ROLURILE INFORMATIONALE - ENUMERARE, DEF, IMPORTANTA Roluri informaionale: managerul trebuie s fie sursa de informaii pentru departamentul su de lucru, informaii care pot proveni din propria zon de influen sau din afara acesteia. Datorit rolurilor de receptor (monitor), diseminator i purttor de cuvnt, managerul poate s transmit informaia subordonailor, fie nemodificat, fie modificat parial, fie s nu o transmit deloc. - rol de monitor (receptor): poate primi informaii despre funcionarea unei instituii sau poate cuta informaii legate de munca pe care o desfoar. Sursa informaiilor: cri, reviste, mass-media, rapoarte, ntlniri, conferine, conversaii informale. Managerul sorteaz toate aceste date i alege informaia cea mai util i pertinent. Sursele formale i informale utilizate de manager au drept scop informarea lui riguroas, documentat care s-i permit luarea deciziilor avantajoase naintea altor manageri care nu au acces la aceste informaii. - rol diseminator: alege informaiile pe care le mprtete altora. Aceast funcie cuprinde i transferul de informaie ctre subalterni care, altfel, nu ar avea acces la aceasta sau nu ar sesiza la timp importana informaiei. - rol de purttor de cuvnt: managerul este delegat s vorbeasc n numele departamentului sau organizaiei, putnd informa sau influena persoanele din organizaie sau din afara ei. 89. ROLURILE INTERPERSONALE- ENUMERARE, DEFINITIE, IMPORTANTA

34

Roluri interpersonale fac parte din autoritatea formala a managerului: - rol de reprezentare se refer la ndeplinirea sarcinilor sociale i ceremoniale. Exemplu: - managerul este cel care are obligaia, n calitate de reprezentant al organizaiei, s participe la o serie de evenimente ca: ntmpinarea oaspeilor, pensionri. Ele ocup o bun parte din timpul managerilor. - rol de lider: liderii, prin autoritatea formal cu care sunt investii, rspund de conducerea muncii depuse de compartimentul lor. n aceast calitate de lider-manager,el stabilete o direcie i un mediu de munc menite s ncurajeze subordonaii pentru a lucra la nivel optim. - rol de legtur : managerii au obligaia de a stabili contacte permanente la nivel de egalitate, cu ali manageri, din afara departamentului de lucru i din alte organizaii, realiznd, astfel, lucrul n reea. 90. APTITUDINILE MANAGERIALE A) Aptitudini tehnice B) Aptitudini umane C) Aptitudini conceptuale A.Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific. Ele includ procese specializate, metodologii sau proceduri i tehnici necesare activitii ntr-un domeniu specific,cel medical n situaia de fa. Frecvent se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor aptitudini. Inginerul mecanic, la rndul su, posed un nalt nivel de aptitudini tehnice n proiectarea unui sistem de ventilaie pentru slile de operaie din spital. Managerii posed aptitudini tehnice de genul: citirea i intepretarea unui raport financiar, aptitudini de a scrie un raport, de a face o propunere concis i uor de citit, de a susine o prelegere logic i clar. Dup cum am menionat mai sus managerii petrec tot mai puin timp aplicnd aptitudini tehnice pe msur ce sunt promovai ctre nivelele nalte de responsabilitate. B.Aptitudinile umane se refer la abilitatea managerilor de a lucra eficient cu ceilali, indivizi sau grupuri. Astfel, un manager trebuie s fie contient de atitudinea, percepia i sentimentele celorlali i este necesar s le ia n considerare n procesul managerial. n fapt, managementul nsui este un continuu proces de nelegere a comportamentului i atitudinilor celorlali i de comportare ntr-o manier care s inspire ncredere. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord fr a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin. Managerii de la toate nivelele i petrec o bun parte din timp exersnd aptitudini umane. Totui proporia de timp dedicat acestora variaz puin pe msur ce managerul urc ierarhic. C.Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile existente n situaiile complexe, de a vedea conexiuni n haos i de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie

35

s fie n stare de a vedea organizaia pe care o conduce i operaiunile care se desfoar ca pe un ntreg. Diferitele procese, intrri sau ieiri, interaciunea dintre componentele organizaiei i interrelaiile dintre organizaie i mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include totul. De aceea, aceste aptitudini sunt necesare mai ales la nivelul cel mai nalt al organizaiei. Aici, interrelaiile i efectele deciziilor ce afecteaz ntreaga organizaie sunt resimite cel mai puternic. Managerii de nivel inferior au mai puine oportuniti de a-i exercita i demonstra aptitudinile conceptuale dar succesul lor depinde adeseori de abilitatea de a vedea unde se ncadreaz ei i unitatea de lucru condus de ei n organigrama ntregii organizaii 91. SISTEME DE SANATATE Sisteme de Sanatate - sunt definite dupa Maxwell si colaboratorii prin ndeplinirea urmatoarelor conditii: acoperire generala, accesibilitate prompta, pertinenta fata de nevoi, echitate, posibilitati de alegere, eficacitate, eficienta nalta, acceptabilitate sociala larga, responsabilitatea statului fata de sanatatea publica 92 SISTEMUL SAS (BISMARK) Sistemul de sanatate n care tertul platitor este reprezentat de mai multe case de asigurari non-profit si colectarea banilor se face prin asigurari publice (obligatorii). Exemple tipice sunt Germania si Franta

93 SISTEM NATIONAL TIP BEVERIDGE Sistemul de sanatate n care tertul platitor este guvernul si modul de colectare a banilor este impozitul general (exemplu tipic fiind sistemul national de sanatate al Marii Britanii.) 94 MODALITATI DE FINANTARE A SISTEMELOR DE SANATATE Exista cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate: Finanarea de la bugetul de stat; Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de venit i nu n funcie de riscul individual. Finanarea prin asigurrile sociale de sntate; Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii, de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afara sectorului oficial, contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori). Finanarea prin asigurrile private de sntate; Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la

36

care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct mai multor indivizi. Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai angajator, sau membri ai unor sindicate. Finanarea prin pli directe.Exist mai multe tipuri de plat direct: plata n totalitate a serviciilor; co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical); coasigurarea (un anumit procent din costul vizitei). Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale se realizeaz de regul n sectorul privat, n timp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor medicale.; finanarea comunitar. Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n scopul obinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cnd acestea vor fi necesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind subvenionat de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde aceasta exist. Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere costurile ngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte din cheltuielile de spitalizare 95 PRINCIPALELE MODALITATI DE PLATA A SERVICIILOR MEDICALE Plata per serviciu (fee-for-service) : - unitatea de plata va fi reprezentata de vizita medicala,sau de actul medical propriu-zis ; -furnizorul este platit proportional cu serviciile prestate ; -metoda este utilizata pt plata spitalelor, centrelor de sanatate, medicilor cu practica individuala. Capitatia : -reprezinta o modalitate de plata a unei sume fixe, pentru care fiecare pacient inscris pe lista unui medic, indiferent de nr serviciilor efectuate, intr-o perioada de timp considerata Plata per caz: -este o metoda de rambursare in care unitatea de plata este reprezentata de pachetul de servicii, respectiv de episodul de ingrijiri; -furnizorul primeste o suma stabilita indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse in pachet sau in episodul de ingrijiri (bolnavul internat). Plata prin salariu: -reprezinta plata catre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de nr pacientilor tratati sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de catre acestia. Bugetul global: -metoda consta in plata unui buget stabilit in avans, prevazut cu anumite limite maxime ; -furnizorul are libertatea ca, in interiorul acestor limite sa poata aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. 96 MODALITATI DE PLATA A INGRIJIRILOR INTRASPITALICESTI

37

Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate. Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe servicii, unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Plata per caz este o metod de rambursare n care unitatea de plat este reprezentat de pachetul de servicii,respectiv episodul de ngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primete o sum stabilit printrun contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse n pachet sau episodul de ngrijiri. Atunci cnd sunt pltii per caz, furnizorii sunt stimulai s reduc durata de spitalizare, numrul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaiilor de control. Spitalele i medicii sunt ncurajai s selecteze pacieni cu afeciuni mai puin severe, existnd i tendina creterii numrului cazurilor tratate i raportate. Plata per zi de ngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul primete o sum fix. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate. Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu att mai mult cu ct de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare . Bugetul global. Metoda const n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite limite maxime. Totui, furnizorul are libertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli 97 MODALITATI DE PLATA ALE MEDICULUI DE FAMILIE Capitaia reprezint o modalitate de plat a unei sume fixe, pentru fiecare pacient nscris pe lista unui medic, indiferent de numrul serviciilor efectuate, ntr-o perioad de timp considerat. Suma per pacient poate varia ns n funcie de anumite considerente, cum ar fi vrsta sau sexul. De aceast dat, riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina de minimizare a acestora, pacienii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor nscrie pe listele lor persoane sntoase, ngreunnd accesul celor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi furnizat un numr mai mic de servicii dect cel necesar. Pe de alt parte, ar putea crete competiia ntre medici pentru atragerea pacienilor pe listele proprii. Capitaia este utilizat atunci cnd se dorete acoperirea populaiei cu medici, de exemplu n asistena medical primar. 98 PLATA PER SERVICIU (FEE-FOR-SERVICE) Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor cu practica individual. Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe

38

servicii, unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Reprezint singura form de rambursare n care medicul, spitalul sau centrul de sntate, nu au nici un motiv s selecteze pacienii sntoi, dimpotriv, opusul ar putea fi adevrat. Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n ntregime pltitorului (pacient sau casa de asigurri). 99 .SALARIU Reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de ctre acetia. Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest caz este acela de a fi constrni s trateze ct mai muli pacieni, angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai puini medici i repartizndu-le acestora un numr ct mai mare de pacieni. n practic, angajatorul poate oferi bonusuri atunci cnd cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului nu a fost afectat prin aceasta. 100 SISTEMUL DIN ROMANIA n Romnia exist dou surse principale de venituri pentru sntate i anume fondurile asigurrilor sociale de sntate, completate cu bani de la bugetul de stat. Finanarea prin asigurrile sociale de sntate . Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementat prin L.A.S.S., la capitolul Finanare i const n principiu din contribuia n procente egale (7% ) din partea angajailor i a angajatorilor. Fondurile sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i o tendin de mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la bugetul de stat (programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale). Finanarea de la bugetul de stat. Suplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i un sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocai sntii sunt administrai de ctre Ministerul Sntii, a crui organizare i funcionare sunt reglementate prin H.G. nr. 244/1997. n aceast hotrre sunt stipulate i unitile sanitare bugetare. 101 ECONOMIA SANITARA Economia sanitar este o aplicaie a tiinelor economice, care studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de sntate i, de asemenea, comportamentul celor care au legtur cu serviciile de sntate (pacieni, medici, politicieni). Abordari: Economia pozitiv care ncearc s explice fenomenele existente i face

39

afirmaii descriptive. Un exemplu de ntrebare la care rspunde economia pozitiv este: care este efectul creterii preurilor pentru utilizarea serviciilor de sntate?. Economia normativ - care face predicii despre cum ar trebui s fie, sau ce ar trebui fcut, i sugereaz sau impune anumite conduite. De exemplu: ar trebui s mrim preurile serviciilor de ngrijiri de sntate? este o ntrebare la care rspunde economia normativ. Sisteme: sistemul de pia - n care se realizeaz un schimb liber de produse i factori de producie, proprietatea resurselor productive este privat i alocarea resurselor se face sub form automat lsnd s funcioneze liber forele autoreglatoare ale pieei (statul poate avea ns rolul de a redistribui resursele iniiale ntre indivizi pentru a atinge obiective de echitate); sistemul economiei centralizate n care schimburile sunt dirijate total de guvern i n care toate resursele productive sunt n proprietatea statului, iar statul evalueaz nevoile consumatorilor i decide ce bunuri s fie produse, n ce cantitate i cum anume, precum i distribuia acestor bunuri. 102. SERVICII DE INGRIJIRE A SANATATII, PIETE DE SANATATE Serviciile de ngrijire a sntii sunt considerate bunuri de consum, avnd totui unele caracteristici particulare: existena unei asimetrii n informaie ntre productorul de servicii (medic) i consumatorul acestora (pacient) consumatorul este aproape ntotdeauna nesigur asupra calitii produsului cererea pentru servicii de ngrijire a sntii este imprevizibil i nu are un caracter regulat costul serviciilor de ngrijire a sntii este destul de mare Piete: Pieele au dou componente, i anume, pe de o parte cererea, n care rolul este jucat de consumatori, iar de cealalt parte oferta, n care rolul este jucat de productori. Prin pia se nelege, mecanismul de echilibrare a cererii i ofertei, care permite schimbul de bunuri i servicii ntre consumatori i productori, fr s fie necesar intervenia guvernului. Principalul factor care realizeaz echilibrul dintre cerere i ofert este preul. Productorii i vnd produsele, iar consumatorii i cheltuiesc veniturile de care dispun, n funcie de cerinele i dorinele lor, la un anumit pre. ntr-un sistem de pia perfect, att productorii, ct i consumatorii sunt satisfcui de rezultatul schimbului realizat. La un anumit pre (pre de echilibru), productorii vor fi capabili s vnd tot ceea ce doresc, mrindu-i astfel profitul, iar consumatorii vor putea s cumpere tot ce vor ei, mrindu-i utilitatea. n acest situaie se atinge echilibrul de pia. Pentru a funciona la echilibru, mecanismul de pia necesit existena unor anumite condiii (condiii ideale) - n realitate nendeplinite chiar toate, n nici o pia. 1.sigurana/certitudinea indivizilor asupra apariiei nevoilor 2. lipsa externalitilor 3. consumatorii au cunotine asupra bunurilor/serviciilor

40

4. existena preferinelor consumatorilor 5. muli productori a cror intrare pe pia s fie liber 103. EVALUAREA ECONOMIC Este o analiz comparativ a costurilor i consecinelor diferitelor activiti alternative. Are rolul de asprijini luarea deciziei atunci cnd trebuie s se aleag ntre mai multe alternative. Caracteristicile fundamentale ale unei evaluri economice sunt: evaluarea economic analizeaz att costurile ct i consecinele unei activiti; analiza economic impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate serviciile, chiar dac unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare,trebuie fcute alegeri ntre diferite alternative pe baza unor criterii. 104 .TEHNICI DE EVALUARE ECONOMICE 1. Analiza de minimizare a costurilor. S presupunem c vrem s comparm dou programe care implic procedee chirurgicale de complexitate redus, pentru aduli. Singura diferen ntre cele dou programe o constituie faptul c unul necesit internare n spital de cel puin o noapte n timp ce cellalt (program de chirurgie de zi) nu necesit. Consecinele sunt identice n ambele cazuri. Dac considerm c rezultatul dorit l reprezint operaiile reuite, vom constata c putem ajunge la acelai rezultat (numr de pacieni vindecai) cu ambele programe, dei probabil cu costuri diferite. Evaluarea economic n acest caz i propune s gseasc alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel de analize se numesc analize de minimizare a costurilor. 2. Analiza cost-eficacitate. S presupunem c suntem interesai n prelungirea vieii celor care sufer de insuficien renal i vrem s comparm costurile i consecinele dializei i ale transplantului de rinichi. n acest caz rezultatul care ne intereseaz, numrul de ani ctigai, este comun ambelor programe. Totui, programele pot avea consecine diferite dup cum i costuri diferite. Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel mai ieftin program. Pentru compararea acestor dou alternative vom calcula anii de via ctigai i vom compara costul pe an de via ctigat. Astfel de analize n care costurile sunt corelate cu un singur efect (msurat n uniti naturale ex. numr ani de via ctigai) care poate s difere n magnitudine de la un program la altul se numesc analize cost-eficacitate. Rezultatele unor astfel de analize pot fi exprimate fie sub forma costului pe unitate de efect (cost/an de via ctigat), fie sub forma efectelor pe unitate de cost (ani de via ctigai/milion de lei cheltuit). 3. Analiza cost-beneficiu. De multe ori, consecinele programelor alternative nu sunt identice. De exemplu, suntem pui n situaia de a compara un program de screening pentru hipertensiune arterial, care

41

are ca scop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare mpotriva gripei, care urmrete prevenirea zilelor de incapacitate. n aceast situaie, pentru a putea face o comparaie ar trebui s gsim un numitor comun. Aceast lucru ar putea fi posibil, exprimnd rezultatele celor dou programe n valori monetare. n acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicrii fiecrui program cu valorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe. 4. Analiza cost-utilitate.Utilitatea se refer la valoarea unei anumite stri de sntate i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau societii pentru o anumit combinaie de nivele de sntate. S presupunem c doi gemeni, identici n toate aspectele, mai puin ocupaia (unul este pictor, iar cellalt fotbalist) i rup amndoi piciorul drept. Starea lor de sntate este identic n acest caz. Dac ns i rugm s ordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scal de la 0 (deces) la 1 (perfect sntos),preferinele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanei pe care fiecare o ataeaz piciorului rupt (din cauza ocupaiei). n consecin ne putem atepta ca evaluarea utilitii tratamentului (msura n care tratamentul mbuntete calitatea vieii lor) s difere semnificativ. Analiza costutilitate ia deci n considerare calitatea vieii, atunci cnd compar costuri i consecine. Msura folosit se numeteQALY (quality adjusted life-years). 105.PRINCIPALELE GRUPURI POPULATIONALE VULNERABILE IN ROMANIA Clasificarea in Romania a persoanelor defavorizate: 1.grup cu risc ridicat de saracie si excluziune sociala :etnie rroma, familia cu multi copii, familiile dezorganizate, fam monoparentale, fam cu persoane in somaj de lunga durata 2.grup cu conditii de locuit: fam strazii, care traiesc in adaposturi improvizate, in parcuri, gropi de gunoi, ghene, langa balti si terenuri abandonate; in canale, copii care parasesc orfelinatele la 18 ani 3.tinerii cu posibilitati financiare reduse de a-si achizitiona o casa: Persoanele > 35ani cu locuinta proprietate personala, dar cu probleme ale conditiilor de locuit, vechimea si lipsa intretinerii locuintei sau probleme in furnizarea utilitatilor publice -20% din pop mondiala traieste in saracie absoluta < 1dolar/zi si aproape 1/2 <2 dolari/zi -Romania are un nivel moderat de saracie 106.FEMEILE - GRUP VULNERABIL, CAUZE, FEN CARACTERISTICE, CONSECINTE, INTERVENTII Femeile reprezinta un grup vulnerabil din cauza: violentei, prostitutiei, traficului de carne vie, locurilor de munca reduse, beneficiilor economice si sociale, imaginea femeii in mass media. Violenta domestica este in ascensiune in Romania. In ciuda acestui lucru,

42

femeile ezita sa se adreseze autoritatilor. De aceea sistemul de sanatate incearca sa depisteze cazurile de violenta domestica si sa initieze masuri pentru a combate eventualele situatii asemanatoare. Consecintele violentei domestice sunt reprezentate de afectarea sanatatii mintale ( depresii, anxietate ), si a celei somatice (vatamarile corporale ). Apar sarcini nedorite, premature prin abuzuri sexuale. Prostitutia si traficul de persoane au crescut alarmant dupa 1989, principala tinta a proxenetilor o reprezinta femeile tinere cu nivel de trai scazut, nivel educational redus. O alta problema inregistrata se refera la locurile de munca, mult mai reduse decat cele oferite barbatilor, iar cele oferite sunt de tip part-time si care necesita nivel educational redus. Femeile din mediul rural reprezinta una dintre cele mai vulnerabile categorii sociale, avand venituri mici, posibilitati reduse de angajare, cu accesibilitate redusa la orice tip de informatii, ceea ce le limiteaza posibilitatile de imbunatatire a conditiilor sociale si economice. 107.COPIII SI TINERII - GRUPURI VULNERABILE Din categoria copiilor ce fac parte din situati critice se numara copiii care traiesc in conditii mizere, copiii abandonati, cei fara identitate legala, maltratati, abuzati fizic si emotional, cei care parasesc institutiile pt copii dupa varsta de 18 ani. Problema tinerilor e reprezentata de: saracie, conditiile de locuit precare, somajul, lipsa sustinerii financiare pt studii, cresterea consumului de droguri, cresterea delicventei juvenile. In Romania apare si fenomenul de exploatare prin munca, rezultand abandonul scolar, abuzuri fizice, psihice. Factorii de risc si etiologici ai maltratarii : -factori socioeconomici factori psihologici(psihoza, abuz de droguri, alcoolism) -factori de mediu (izolarea) -factori legati de istoricul familiei (divort) -factori educativi (pedepse corporale) Abandonul copiilor poate fi privit dpdv juridic (copil aflat intr-o institutie de ingrijire), medical (daca ramane peste 2 sapt dupa acordarea ingrijirilor medicale), psihologic (copil parasit, de lipsa interesarii pt soarta acestuia). Cauza majora a abandonului: economic-saracia, social-dezintegrarea familiei. Serviciile specializate pt copii existente in prezent sunt : centre de plasament, centre de primire a copiilor cu devieri comportamentale de tip penal, centre maternale. Strategia politicilor familiale de eliminare a dificultatilor si riscurilor sociale care pot destrama familia au in vedere : diminuarea crizei locuintelor, sprijinirea tinerilor casatoriti -locuri de munca, facilitati pt mame. 108.POPULATIA VARSTNICA - CAUZELE IMBATRANIRII POP, IMPORTANTA Mai accentuata la femei. Zone din RO: Banat, Oltenia, Bucuresti.

43

Cauze: reducerea natalitatii, cresterea sperantei de viata, scaderea mortalitatii generale si precoce, cresterea nivelului de trai, ameliorarea accesului la serviciile sanitare, progresele medicale, stil de viata orientat spre mentinerea sanatatii. Consecinte: demografice, economice, sociale si medico-sociale (suprasolicitarea serviciilor medicale). Fenomenul imbatranirii populatiei determina o suita de constrangeri economice si sociale si va provoca dificultati in domeniul sanitar si economic, deoarece populatia varstnica este mare consumatoare de servicii medicale si polimorbiditate. In tarile dezvoltate s-au luat masuri adecvate de promovare a sanatatii si de prevenire a bolilor nontransmisibile in randul varstnicilor, astfel reducandu-se prevalenta bolilor cronice si rata de incapacitate. De asemena masurile pentru a mentine o persoana in varsta activa si sanatoasa sunt considerate o necesitate. 109.IMBATRANIREA ACTIVA A POP Cauze de imbolnavire: artroza, osteoporoza, fracturi, tulb de vedere, hipoacuzii, b.Alzheimer, Parkinson, incontinenta sfincteriana. Cauze de deces: b. Cerebrovasc, HTP, BCI, HTA, b resp. OMS a lansat conceptul de imbatranire activa: promovarea unui stil de viata sanatos, prevenirea bolilor senescentei si imbunatatirea potentialului fizic, psihic si social. Termenul de activa presupune continuarea persoanelor varstnice in viata economica, sociala, culturala, spirituala si nu numai la abilitatea de a fi activ din punct de vedere fizic sau de a-si continua munca. Astfel, varstnicii pot contribui la binele familiei si comunitatii din care fac parte, iar scopul imbatranirii active este sa creasca speranta de viata sanatoasa si calitatea vietii persoanelor varstnice, inclusiv a celor cu handicap. Obiectivele sunt: reducerea deceselor premature, a dizabilitatilor si a bolilor cronice,cresterea calitatii vietii, reducerea costurilor ingrijirilor medicale.

110.STRATEGII DESTINATE PROTEJARII POP VARSTNICE Ingrijirea la domiciliu este strategia optima a persoanelor dependente. Persoanele varstnice care necesita ingrijiri permanente, nu se pot gospodari, nu au locuinta, nu realizeaza venituri si nu au sustinatori legali, sunt institutionalizati in camine. Se asigura in camine: 1.servicii sociale: a.consilire juridica si administrativa b.modalitati de prevenire a marginalizarii si reintegrare sociala 2.servicii medicale: a.consultatii si tratamente b.servicii de ingrijire-infirmerie

44

c.consultatii si ingrijire stomatologica d.sprijin pentru asigurarea ingrijirii corporale Nevoile muribundului sunt complexe, de natura fizica, psihologica, sociala, spirituala. Printre cele mai greu de indeplinit sunt: mentinerea energiei, pastrarea stimei de sine, evitarea suferintei si a izolarii. Astfel nevoile se pot ierarhiza : IMPLINIRE -acceptarea si trecerea acestei etape -intelegerea semnificatiei mortii; RESPECT-pastrarea demnitatii -pastrarea autonomiei - a se simti normal si uman pana la sfarsit pastrarea identitatii; AFECTIUNE - a iubi si a fi iubit - a vorbi - a fi ascultat si inteles - a muri in prezenta cuiva apropiat ; SECURITATE a avea incredere in cei care il ingrijesc - a-si putea exprima temerile - a se simti in siguranta -a simti ca i se spune adevarul; FIZIOLOGIE DE BAZA -a fi ferit de suferinta si durere - a-si pastra energia 111. INGRIJIRI PALEATIVE - CADRU, DEF, CONCEPTE Referitor la faptul ca muribundul are dreptul sa traiasca pana la capat, in cele mai bune conditii , au fost elaborate ingrijirile paleative. Acestea au drept scop asigurarea calitatii vietii pacientului (si nu prelungirea ei cu orice pret) si familiei acestuia, avand la baza conceptul a trai cu boala ta . In aceste conditii, controlul durerii, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Ingrijirile paleative sunt ingrijiri active care abordeaza global presoana afectata de o boala grava. Bolnavul terminal e privit ca o persoana in viata, pana la capat, iar moartea ca un proces natural in evolutia umana. 112. INGRIJIRI TERMINALE Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale bolilor,dinaintea mortii In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sonda nazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata respectarea conditiilor de igiena personala a bolnavului. Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei. a. Sustinerea psihologica abolnavului. Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie psihica. De aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic. Desi nu ne putem astepta la o imbunatatire a starii de sanatate a bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere, pentru combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea bolnavului. b.Sustinerea psihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui membru al familiei reprezinta un stres foarte important, iar decesul unui membru al familiei reprezinta un stres si mai mare, trebuie sa se acorde importanta cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, trebuie sa se informeze corect familia si sa se pregateasca, sa fie invatata ce are de facut. Sustinerea spirituala a bolnavului. Desi sustinerea spirituala a bolnavului este necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta

45

situatie, sustinerea spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale ale vietii. Pentru ca in nici o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei vietii si a mortii. De aceea trebuie sa fie ascultat bolnavul care abordeaza aceste probleme. Sa fie ajutat sa inteleaga sensurile profunde ale vietii si ale mortii. In acest sens, ar fi bine sa se colaboreze cu preotul, cu psihiatrul si cu psihologul. 113.EUTANASIA Metod de provocare a unei mori nedureroase unui bolnav incurabil, pentru a-i curma o suferin ndelungat i grea. Sunt dou tipuri de eutanasie: pasiv i activ. Eutanasia pasiv presupune neadministrarea medicamentelor care susin viaa bolnavului , pe cnd eutanasia activ presupune administrarea medicamentelor n doze letale, cu scop de a opri viaa pacientului. Ambele tipuri de eutanasie presupun o aciune care duce la moartea pacientului. Iat care sunt motivele introducerii eutanasiei : - n cazul comei ireversibilie, boal incurabil adica o stare ireversibil a unui pacient -se face din motive umane, ca omul s nu sufere, fie la dorina pacientului fie a rudelor 114.RELATIA EXISTENTA INTRE SARACIE SI STAREA DE SANATATE Intre starea de sanatate si nivelul de saracie este o relatie directa si un cerc vicios. Saracia determina sanatate precara, reduce capacitatea de munca, productivitatea individului si veniturile familiei, afecteaza calitatea vietii, determinand si perpetuand saracia In populatiile afectate de saracie avem prevalenta crescuta a bolilor infectioase si cu transmitere sexuala, mortalitate infantila si maternala ridicate. Comportamente sociale viciate sau la risc apar de asemenea in populatia saraca, pe langa boli: violenta, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere . Sectorul sanitar vizeaza in mod special promovarea sanatatii la nivelul populatiei sarace pt ca starea de sanatate precara este atat o cauza cat si o consecinta a saraciei. Ameliorarea si protejarea starii de sanatate a categoriilor de persoane sarace devine un element important in lupta impotriva saraciei, pentru ca se aprecieaza ca o cresterea cu 5 ani a sperantei de viata, ar putea ameliora rata dezvoltarii economice cu 0,5 % pe an.

46

115.MARGINALIZAREA SI STIGMATIZAREA Saracia e factor determinant pt ambele. Marginalizarea: acces limitat la drepturi si servicii sociale in comparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de varsta, sex, situatie materiala,nr de copii, apartenenta la o etnie sau comunitate religioasa. Categoriile sociale cu risc crescut: somerii, angajatii necalificati, persoanele cu handicap mintal si fizic sau alte dizabilitati, analfabetii, toxicomanii, delicventii, copiii abuzati, parintii singuri, tinerii absolventi fara experienta, strainii, refugiatii, imigranii, minoritatile etnice, lingvistice , religioase sau rasiale. Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indica o insusire sau particularitate jenanta, reprobabila a unui individ in grupul populational din care face parte; este un proces social ce poate fi controlat prin educatie, toleranta si vointa societatii. Poate avea efecte constructive sau distructive. Persoanele stigmatizate si marginalizate au risc mai mare de a incalca drepturile fundamentale si sunt mai vulnerabile.

47