Asistenţa Primară a Stării de Sănătate

Screening-ul epidemiologic. Programe de screening în bolile transmisibile

Asist. drd. Mioara Matei

SCREENING-UL EPIDEMIOLOGIC
Definiţie: Screening-ul este un test de orientare şi permite identificarea prezumtivă a unei
boli nerecunoscute sau a unui factor de risc, cu ajutorul testelor, examinărilor sau altor
investigaţii, cu posibilitatea aplicării rapide în populaţie.

 testul screening (S) identifică într-o populaţie aparent în stare bună de sănătate,
persoanele probabil afectate de boală, ceea ce face posibilă selecţia acestora pentru a fi
supuse unor investigaţii suplimentare sau măsurilor de prevenţie secundară
 de regulă, testul S. este o componentă a unui program de sănătate publică urmărind
depistarea unei stări patologice în populaţie;
 testul S. nu este echivalent cu testul diagnostic, care are o precizie crescută în stabilirea
tipului de boală ~ ele se pot completa prin faptul că screening-ul facilitează stabilirea
diagnosticului precoce al unei boli.

Diferenţele între testul screening şi testul diagnostic

(după I. S. Bocşan, 1996)

Testul screening Testul diagnostic

• se aplică persoanelor aparent • se aplică persoanelor cu
sănătoase; simptomatologie;
• este practicat la nivel • esenţial este un test cu
populaţional; aplicare individuală;
• nu implică administrarea unui • reprezintă elementul de bază
tratament; în aplicarea terapiei;
• mai puţin precis decât testul • este precis;
diagnostic; • preţ de cost ridicat.
• preţ de cost mai scăzut.

Scopurile acţiunilor screening:

1) precizarea prevalenţei unei boli în populaţie în vederea alcătuirii programelor de sănătate;
2)
depistarea precoce a unei boli în cadrul măsurilor de prevenţie secundară;
3) determinarea evoluţiei naturale a unei boli;
4) prevenţia şi controlul asupra unor boli contagioase
5) evaluarea unor programe de sănătate publică aplicate în populaţie.

Principii OMS pentru instituirea untui program de screening:

1
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Screening-ul epidemiologic. Programe de screening în bolile transmisibile
Asist. drd. Mioara Matei
1)
să se adreseze unei probleme majore de sănătate (boala să constituie o problemă de
sănătate publică);
2) să existe posibilitate de tratament, acceptată de către bolnavul depistat;
3) să fie prezente facilităţi de diagnostic şi tratament;
4)
să depisteze afecţiuni în stadii incipiente;
5) să existe un test adecvat evaluării;
6) să fie cunoscute elementele de istorie naturală a bolii;
7) costul depistării să nu depăşească pe cel al tratamentului;
8)
să permită o depistare continuă (asigurarea continuităţii acţiunii).

Categorii de screening:
 tipurile de screening diferă după obiectivele propuse:
1)
simplu sau de masă ~ se realizează la nivelul unei întregi populaţii cu ajutorul unui singur
test pentru depistarea unei singure stări patologice (exemplu: intradermoreacţia la
tuberculină; măsurarea TA);
2)
multiplu ~ folosirea mai multor teste de S. cu aceeaşi ocazie şi în acelaşi scop (exemplu:
examenele premaritale; examenele medicale pentru şcoala de şoferi) → poate identifica
mai multe stări patologice;
3)
multifazic ~ folosirea mai multor metode de S. în mai multe etape pentru acelaşi scop
(exemplu: ELISA şi Western Blot pentru infecţia cu HIV) → pentru identificarea unei
singure afecţiuni;
4)
ocazional ~ formă de S. limitată la persoanele ce solicită consult medical pentru diferite
alte motive (măsurarea TA, a G);
5)
selectiv sau ţintit ~ efectuat în grupurile de persoane cu risc (exemplu: în patologia
profesională → expunerea la azbest, plumb etc.);
6)
repetat şi continuu ~ în cadrul programelor de supraveghere a sănătăţii unei populaţii
(exemplu: examenul citologic pt. depistarea precoce a cancerului de col uterin).

Alegerea unui test S. trebuie să se facă respectând următoarele criterii:

 boala este gravă şi nu trebuie ignorată;

 boala poate fi tratată;

 rezultatele fals pozitive nu determină traume psihologice grave la pacienţii depistaţi;

 costul redus al tratamentului persoanelor depistate.

Testul screening prezintă anumite caracteristici:

 sensibilitate – să depisteze corect persoanele afectate de boală

 specificitate – să identifice în mod real persoanele non-bolnave

 reproductibilitate – să se obţină acelaşi rezultat la repetarea testului la o persoană

prezentând aceeaşi stare

 validitatea – capacitatea testului de a face diferenţa între subiecţii care au de fapt boala

şi cei care nu o au, fără să fie influenţat de surse de eroare.

 sensibilitatea (Se) este probabilitatea ca testul să fie pozitiv când persoana este bolnavă

2
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Screening-ul epidemiologic. Programe de screening în bolile transmisibile
Asist. drd. Mioara Matei
 specificitatea (Sp) este probabilitatea ca testul să fie negativ când persoana nu este
bolnavă

 valoarea predictivă pozitivă (VPP) probabilitatea ca persoana să fie bolnavă când testul
este pozitiv
 valoarea predictivă negativă (VPN) probabilitatea ca persoana să nu fie bolnavă când
testul este negativ
 Un test screening este cu atât mai performant cu cât sensibilitatea şi specificitatea
sunt mai apropiate de 100%.

Boală prezentă Boală absentă Total

Test pozitiv a b a+b
Test negativ c d c+d
Total a+c b+d

Se = a/(a+c); Sp = d/(b+d); VPP = a/(a+b); VPN = d/(c+d)

 Se şi Sp nu depind de prevalenţa bolii, dar VPP şi VPN sunt influenţate de prevalenţa

bolii.
 Prevalenţa creşte – VPP creşte, VPN scade
 Prevalenţa scade – VPP scade, VPN creşte

Măsurarea eficienţei screening-ului se poate realiza prin aprecierea următoarelor elemente:

 durata de supravieţuire ~ creşterea duratei de supravieţuire = screening eficient;

 numărul cazurilor non-depistate ~ scăderea acestui număr = screening eficient;

 distribuţia pe stadii ~ număr mare de cazuri în stadii precoce = screening eficient;

 modificări de incidenţă a bolii în populaţie ~ creşterea incidenţei = screening eficient prin

depistarea cazurilor subclinice;

 mortalitate redusă ~ scăderea mortalităţii = screening eficient.

Erori care pot apare în programele de screening:

o erori legate de perioada prodromală (între debutul real al bolii şi cel aparent) → dacă
boala este incurabilă testul nu prelungeşte perioada de supravieţuire, ci doar durata
recunoscută a bolii
o
erori legate de viteza de evoluţie a bolii → pentru bolile cu evoluţie lentă (cancere) apare
falsa concluzie că triajul şi tratamentul realizate precoce ar fi mai eficiente
o erori generate de complianţă → de acceptarea şi respectarea prescripţiei medicale

3
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Screening-ul epidemiologic. Programe de screening în bolile transmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

Clasificarea testelor screening după eficacitatea lor (după I. S. Bocşan, 1996):

A. Teste screening cu eficacitate recunoscută:
 HTA; anemia; sifilisul;
 tulburări de vedere şi auz la nou-născut şi copil;
 TBC la copil şi adolescent, prin testarea la tuberculină.
B. Teste screening cu valoare controversată sau incomplet precizată:
 tulburări ereditare de metabolism (cu excepţia hipotiroidismului);
 cancerul de col uterin (frotiu citodiagnostic);
 cancer mamar (autoexaminare, examen clinic, mamografie, termografie);
 cancer de colon (detectarea hemoragiilor oculte);
 diabet zaharat.
C. Teste screening cu valoare limitată:
 cancer pulmonar;
 cardiopatie ischemică;
 bolile psihice.
D.
Teste screening utilizate de către ţările în curs de dezvoltare pentru boli care constitue
obiective de sănătate publică:
 paludism (examenul în picatură groasă al frotiului de sânge);
 trahomul (prin examen sistematic al conjunctivelor).

4
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Screening-ul epidemiologic. Programe de screening în bolile transmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

PROGRAME DE SCREENING ÎN BOLILE TRANSMISIBILE

I. SEROEPIDEMIOLOGIA ÎN GRIPĂ

Seroepidemiologia – reprezintă o colectare sistematică a unor eşantioane de seruri dintr-
o anumită populaţie şi testarea acestora pentru a specifica experienţa infecţioasă a
populaţiei respective.
 testarea serologică este efectuată în scopul de a identifica anticorpii sau antigenele,
precum şi de a evalua cantitativ titrul anticorpilor.

Metode:
Evidenţierea titrului Ac specifici anti-gripă (metodă cantitativă) prin:
 ancheta seroepidemiologică;

 metoda imunoenzimatică;

 metoda microtitrării.

 se recoltează seruri perechi (primul în faza acută de boală şi al doilea la cel puţin 10 zile
de la debut) ~ reacţia de inhibare a hemaglutinării (HAI).

Indicaţii:

populaţia generală ~ pe eşantioane - pentru studiul istoriei naturale a bolii şi pentru
evaluarea fondului imunitar populaţional (procentul din populaţie care posedă anticorpi
specifici datoraţi trecerii prin boală sau ca urmare a vaccinării) – dacă fondul imunitar
este apropiat de 70% nu avem epidemii, dar dacă este sub 70% se începe campania de
vaccinare pentru a preveni apariţia unei epidemii;
 colectivităţi cu risc: unităţi de asistenţă medico-socială (copii, vârstnici), colectivităţi
şcolare, armată;
 grupuri cu risc: copii, gravide, vârstnici, imunosupresaţi (persoane cu afecţiuni cronice
respiratorii, cardio-vasculare, hepatice, insuficienţă renală etc.);
 evaluarea titrului anticorpilor la persoanele vaccinate – permite aprecierea eficienţei
programelor de imunoprevenţie;
 pentru achiziţionarea de noi vaccinuri ~ vaccinul care dă fondul imunitar cel mai ridicat
se achiziţionează prin licitaţie de la diferite firme.

II. SEROEPIDEMIOLOGIA ÎN HIV/SIDA

5
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Screening-ul epidemiologic. Programe de screening în bolile transmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

 Screening-ul serologic este utilizat, frecvent, pe probe de sânge obţinute prin metoda
nominală, voluntar-confidenţială.
Metode:
a. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
 este un test rapid, în care anticorpul sau antigenul este legat de o enzimă, pentru a detecta
dacă există o legătură între Ag şi Ac;
 dacă testul este pozitiv, trebuie confirmat cu un al doilea test, numit Western Blot, care
este mai sensibil şi va arăta dacă acel individ este într-adevăr HIV-pozitiv (există anumite
situaţii care pot da rezultate fals pozitive la testarea ELISA: sifilisul etc.);
 dacă testul este negativ, iar despre pacient se ştie cu certitudine că a fost expus riscului de
contaminare, este recomandabil ca testul să fie repetat după 6 luni. Rezultatul negativ al
testului poate să însemne că încă nu s-au produs anticorpi anti-HIV. Dacă cel de-al doilea
test este pozitiv, se confirmă diagnosticul prin test Western Blot;
 dacă testul este nedeterminat, se repetă testarea din altă recoltă.
Test ELISA pozitiv – necesită 2 confirmări prin tehnica Western Blot
b.Testul Western Blot
Western Blot este o metodă prin care proteinele separate prin electroforeză în gel de
poliacrilamidă sunt transferate (blotted) pe membrane de nitroceluloză sau nylon şi
identificate specific prin complexarea lor cu anticorpi care sunt fie pre-, fie post-marcaţi cu o
proteină secundară (enzimă).
 acest proces este similar principului testului ELISA;
 rezultatul testului este o serie unică de benzi colorate (dacă apar trei benzi bine definite -
testul este confirmat pozitiv; dacă apar doar două benzi - testul este nedeterminat);
 dacă testul este nedeterminat/negativ, iar despre pacient se ştie cu certitudine că a fost
expus riscului de contaminare, este recomandabil ca testul să fie repetat după 6 luni ~
rezultatul negativ al testului poate însemna că încă nu s-au produs anticorpi anti-HIV.
Indicaţii:
1) testări obligatorii:
 donatorii de sânge ~ pentru securitatea transfuzională ~ ei sunt testaţi de câte ori
donează → este mai mult decât un screening;
 gravide ~ pentru prevenirea transmiterii verticale;
 premarital.
2) testări solicitate (de către firme, persoane, diferite ţări ~ pentru obţinerea vizei de intrare
în ţara respectivă):
• persoane cu BTS, TBC, prostituate;
• şoferi de cursă lungă, marinari, soldaţi care pleacă în alte zone;
• plecări în străinătate pentru rezidenţă temporară sau definitivă;
•
copiii instituţionalizaţi şi copiii aflaţi în plasament familial ~ prin acţiuni speciale