Documentarea puterii de asociere factor de risc-boal. Riscurile. Definiii.

Exprimarea riscurilor (RR, RA, OR).

Ori de cte ori dorim s analizm o asociere ntre cauz i efect (ntre fumat i cancer
pulmonar, sau ntre tratamentul cu statine i incidena infarctului miocardic acut), trebuie inut
cont de dou lucruri: prima dat s msurm puterea asocierii dintre factorul de risc i efectul
studiat, apoi s testm semnificaia statistic a acestei asocieri.
Definiii:
Riscul propriu zis: noiunea de probabilitate exprimat cifric de apariie a unei boli n
prezena sau absena factorului de risc. Msurarea se face prin riscul relativ (RR), riscul
atribuibil (RA), odds ratio (OR).
Factorul de risc: o condiie social, biologic, economic sau comportamental care
poate fi descris i dovedit c este cauza unei boli.
Factori de protecie: condiia care prin existena ei menine starea de sntate a unei
populaii (factori comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.).
Factori indifereni: factori despre care cel puin pn n prezent nu se cunoate c sar asocia cu starea de sntate sau starea de boal a unei populaii.
Populaia la risc: totalitatea persoanelor care au susceptibilitate crescut comparativ
cu restul populaiei de a face o boal n urma expunerii unice sau prelungite la factorul de risc.
Populaia cu risc: susceptibiliatea la o boal determinat mai ales de cauze genetice i
ereditare.
Populaia cu risc maxim: populaia care va face cu probabilitate o anumit
mbolnvire.
Populaia int: populaia n care boala este frecvent, populaie n care cele mai
multe persoane prezint caracteristici comune i din care se pot extrage loturile de lucru.
Studiul asocierii ntre o expunere i boal este cea mai important etap a evalurii
factorilor etiologici ai mbolnvirilor. n cadrul acestei evaluri trebuie s se stabileasc
existena unei relaii ntre expunere i boal (prin teste statistice) i fora acesteia printr-o
msur a asocierii, care permite aprecierea creterii riscului asociat cu expunerea la factorul
studiat.
Stabilirea determinanilor unor boli se bazeaz pe msurarea frecvenei acestora,
permind efectuarea de comparaii ntre populaii diferite (expui respectiv neexpui) i pe
aprecierea ct de probabil este ca un grup s dezvolte boala fa de cellalt. Modalitatea cea

mai eficient este de a utiliza un singur parametru (obinut din combinarea celor dou rate de
frecven) care s estimeze nivelul asocierii ntre expunere i riscul de dezvoltare a bolii. n
acest demers cei mai utilizai parametri sunt riscul relativ i riscul atribuibil.
Pentru calcularea msurilor de asociere un rol deosebit de important l are modul de
prezentare i grupare a datelor epidemiologice, acesta fcndu-se sub forma tabelelor de
contingen. Cel mai utilizat tip de tabel de contingen, att n studiile de tip caz-martor ct i
n cele de tip cohort este tabelul de contingen de 22.
Tabel 1 Tabelul de contingen de tip 22,
folosit pentru msurarea asocierii ntre cauz i efect.
BOALA

BOALA

TOTAL

PREZENT

ABSENT

EXPUS FR*

a+b

NEEXPUS FR

c+d

TOTAL

a+c

b+d

a+b+c+d

*-FR- factor de risc

Tabelele de contingen de tip 22 conin dou rnduri n care se noteaz prezena sau
absena expunerii i dou coloane, n care se specific prezena sau absena bolii rezultnd
patru celule notate cu a, b, c, d i care reprezint:
a - bolnavi expui FR
b - sntoi expui FR
c - bolnavi neexpui FR
d - sntoi neexpui FR
a+b - total subieci expui
c+d - total subieci neexpui
a+c - total bolnavi expui i neexpui
b+d - total sntoi expui i neexpui
n total.

Tabelul de mai sus poate fi reprezentat i sub forma unui tabel de reprezint un studiu
terapeutic:
Tabel 2 Tabelul de contingen de tip 22,
folosit pentru msurarea asocierii ntre tratament i efect.
EFECT

EFECT

PREZENT

ABSENT

a+b

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

TRATAMENT

TOTAL

DA
TRATAMENT
NU
TOTAL

Un tabel de contingen de tipul 2 x 2, arat asocierea ntre un factor de risc i starea

de sntate i se aplic frecvent n analiza statistic a datelor medicale (testul chi-patrat).
Pentru a nelege mai bine cum se exprim legturile ntre un factor de risc i boal
vom folosi tabele de contingen de tipul 2 x 2, cu exemple concrete. n tabelul 3 sunt nscrise
datele unui studiu de cohort (studiul este prospectiv, pe 2 ani i jumtate), care compar 2
loturi de persoane expuse i neexpuse unui factor de risc (FR), iar n tabelul 4 sunt
reprezentate datele unui studiul de tip caz-control (studiul se desfsoar retrospectiv, subiecii
fiind selecionai pe baza prezenei sau absenei bolii).
Tabelul 3 Relaia ntre expunerea la transfuzii i hepatita posttransfuzional
Expunere la transfuzii

Hepatit posttransfuzional
DA

NU

TOTAL

DA

75

520

595

NU

16

696

712

TOTAL

91

1216

1307

Tabelul 4 Asocierea ntre expunerea la produsele petroliere i apariia leucemiei

Expunere la produsele

Leucemie

petroliere

DA

NU

TOTAL

DA

18

10

28

NU

32

90

122

TOTAL

50

100

150

De cele mai multe ori se utilizeaz tabelele de contingen de 22, dar sunt situaii
cnd expunerea este submprit n mai multe nivele. n aceste cazuri prezentarea datelor se
face n tabele de contingen de tip rc (rnduricoloane) (tabel 5; tabel 6).
Tabelul 5 Prezentarea datelor epidemiologice n tabele de contingen de tip rc
dup nivelul de expunere.
Boala
Expunerea

Prezent

Absent

Total

Nivel 1

a+b

Nivel 2

c+d

Nivel 3

e+f

Absent

g+h

Total

a+c+e+g

b+d+f+h

a+b+c+d+e+f+g+h

Tabelul 6 Distribuia datelor unui studiu caz-martor privind expunerea la fumat i

apariia coronaropatiei la brbai.
Expunere la fumat

Coronaropatie

Total

Prezent

Absent

Sub 1 an

32

38

1-4 ani

108

115

5-9 ani

131

140

Peste 10 ani

12

35

47

Niciodat

133

2516

2649

Total

167

2822

2989

Msurarea riscurilor ntre diferite grupuri de risc

Pentru compararea cantitativ ntre grupurile de studiu din diferitele tipuri de studii
epidemiologice analitice se pot utiliza msurri ale riscului relativ i atribuibil. Astfel n
studiile de cohort se pot calcula att riscul relativ ct i cel atribuibil, iar n studiile de tip
caz-martor se poate obine numai msura relativ a riscului (odds ratio).
Exprimarea riscului relativ:
Riscul bolii sau probabilitatea de apariie a acesteia n grupurile de studiu se exprim
prin ratele de inciden:

incidena bolii la persoanele expuse (riscul bolii la expui): R1ex=a/a+b

incidena bolii la persoanele neexpuse (riscul bolii la neexpui): R0nex=c/c+d

Spre exemplu, folosind datele din tabelul 3 ale unui studiu de cohort privind

expunerea la transfuzii i apariia hepatitei posttransfuzionale.

incidena bolii la persoanele expuse transfuziilor:

R1ex=a/a+b=75/595=0,126

incidena bolii la persoanele neexpuse transfuziilor

R0nex=c/c+d=16/712=0,022
Riscul relativ este o msur a asocierii dintre un factor de risc i apariia unei boli,
artnd care este riscul de dezvoltare a bolii la grupul expus comparativ cu cei care nu sunt
expui. Se definete ca raportul dintre incidena bolii la persoanele expuse i neexpuse sau
dintre riscul bolii la expui i la neexpui.

Pentru studiile de cohort formula de calcul a RR este urmtoarea:

a
a(c d)
RR=R1ex/R0nex= a b =
c
c(a b)
cd

Pentru exemplul nostru privind apariia hepatitei dup transfuzii se obine o valoare a
RR=5,72; valoare care semnific faptul c persoanele care au fcut transfuzii sangvine au un
risc de 5,72 ori mai mare de a face hepatit fa de acele persoane care nu au fcut transfuzii.
Interpretarea riscului

Dac riscul este acelai n cele dou grupuri (expui, neexpui), RR va fi egal
cu 1, considerat un risc indiferent.

Dac RR este mai mare ca 1, atunci riscul este mai mare la expui fa de
neexpui de a face boala, n urma expunerii.

Cu ct RR este mai mare, cu att este mai puternic asocierea ntre factorul de risc i
efect.

Dac RR este mai mic dect 1, atunci riscul de boal este mai mic la expui,
expunerea sau intervenia avnd rol protector, aa cum ne arat exemplul de
mai jos:

Din 270 de gravide hipertensive tratate cu medicaie anticonvulsivant (sulfatul de

magneziu), au avut eclamsie 20, n timp ce din 300 gravide hipertensive netratate cu
medicaie anticonvulsivant au avut eclamsie 140 (tabelul 7)
Tabelul 7 Datele problemei pentru calcularea RR (tabel de contingen 22)
Medicaie

Eclamsie

anticonvulsivant

DA

NU

TOTAL

DA

20

250

270

NU

140

160

300

TOTAL

160

410

570

incidena bolii la persoanele care au primit medicaie anticonvulsivant:

R1ex=a/a+b=20/270=0,074

incidena bolii la persoanele care nu au primit medicaie anticonvulsivant:

R0nex=c/c+d=140/300=0,467
RR=0,074/0,467=0,158, deci avem un risc mai mic dect 1, pacientele supuse
tratamentului cu sulfat de magneziu sunt salvate de la riscul apariiei eclamsiei, fa de
pacientele care nu beneficiaz de acest tratament.
Reducerea relativ a riscului (RRR) este o alt msur de evaluare a eficacitii
tratamentului i reprezint proporia cu care a sczut riscul la cei tratai. Acesta este exprimat
printr-o diferen procentual i se calculeaz ca 1-RR.
RRR se exprim n procente, de la 0 la 100%. Cu ct RRR este mai mare, deci valoarea mai
apropiat de 100, efectul interveniei este mai bun.

Formula de calcul pentru RRR este:

RRR=1-RR
sau

RRR=R0nex-R1ex/R0nex,
Conform datelor din tabelul 7 (medicaie anticonvulsivant versus eclamsie) se obine
un RRR=1-0,158=0,842, sau 84,2 %, deci practic cu att a sczut riscul de apariie a eclamsiei
la pacientele tratate cu un anticonvulsivant.
n studiile de tip caz-martor nu se pot calcula ratele de inciden pentru grupurile de
comparaie, prin urmare nici RR. Acesta se estimeaz prin odds ratio (OR) care este un
raport al anselor de expunere la cazuri i martori.
Riscul estimat (odds ratio, raportul cotelor), este raportul dintre probabilitatea
expunerii la bolnavi i probabilitatea expunerii la martori
Raportul cotelor=

cota de expunere la bolnavi

cota de expunere la martori

Cota de expunere la bolnavi=raportul dintre numrul de persoane din grupul de

bolnavi la care apare evenimentul i numrul de persoane din acest grup la care nu apare
evenimentul sau proporia de cazuri expuse FR/proporia de cazuri neexpuse la FR=
a/a+c/c/a+c =a/c.
Cota de expunere la martori=raportul dintre numrul de persoane din grupul martor la
care apare evenimentul i numrul de persoane din acest grup la care nu apare evenimentul
sau proporia de martori expui FR/proporia de martori neexpui la FR=b/b+d/d/d+b=b/d.

a
ad
OR= c =
b bc
d
OR arat de cte ori probabilitatea de expunere la bolnavi este mai mare dect la
sntoi.
Interpretare:
OR
>1

asociere factor de risc-boal.

=1

factor indiferent.

<1

factor de protecie.

Exemplu: Calcularea OR pentru un studiu caz-control, privind subiecii selecionai pe

baza prezenei sau absenei bolii (leucemie), n urma expunerii la produse petroliere. (tab 4.)
OR=ad/bc=1890/3210=5,06
Interpretare: Valoarea OR=5,06 reprezint o probabilitate de 5,06 de apariie a
leucemiei la expui fa de cei neexpui produselor petroliere.
n exemplu dat privind expunerea la fumat i apariia coronaropatiei la brbai dup
durata utilizrii, avem urmtoarele riscuri calculate (tabelul 8).
Tabelul 8. Calcularea riscului (OR) pentru asocierea fumat-apariia coronaropatiei la
brbai
Expunere la fumat

Coronaropatie

OR

Prezent

Absent

Sub 1 an

32

3,54

1-4 ani

108

1,22

5-9 ani

131

1,30

Peste 10 ani

12

35

6,48

Niciodat

133

2516

Din tabelul de mai sus am considerat expunerile (factorul de risc) cele patru niveluri
de expunere la fumat (sub 1 an, 1-4 ani, 5-9 ani, peste 10 ani), i neexpunerile (fr factor de
risc) acele persoane care nu au fumat niciodat.
Riscul atribuibil (RA) sau excesul de risc este o msur a asocierii care aduce
informaii despre efectul absolut al expunerii sau excesul de risc de boal la cei expui
comparativ cu cei neexpui.
RA este diferena dintre incidena bolii la expui i la neexpui, sau dintre riscul bolii
la expui i la neexpui, indicnd cu ct este mai mare riscul bolii la expui fa de neexpui.
Formula matematic este:

RA=R1ex-R0nex=a/a+bc/c+d
Interpretare:
Dac riscul este acelai la expui i neexpui, RA va fi egal cu 0, considerat un risc
indiferent.
Dac RA este mai mare ca 0, atunci expunerea are efect asupra sntii producnd
boala.

Dac RA este mai mic ca 0, atunci riscul de boal este mai mic la expui i expunerea
sau intervenia este cu rol protector.
Exemplu:
Calcularea RA n studiul de cohort privind apariia bolii (hepatit) dup expunere
(transfuzii) (tabel 3)
RA=R1ex-R0nex=75/59516/712=0,126-0,022=0,104
Valoarea de 0,104 este mai mare dect 0 i ne indic cu ct este mai mare riscul de
apariie a hepatitei persoanelor la care s-au efectuat transfuzii.
Prin exprimarea procentual a RA se obine riscul atribuibil procentual (RA%)
proporia atribuibil, fracia etiologic, proporia ratei atribuibile), msoar specificitatea
legturii ntre factorul de risc i mbolnvire indicnd proporia de cazuri la expui care este
atribuit expunerii, respectiv indic ct la sut din riscul expuilor se datorete factorului de
risc studiat.

RA %=RA/R1ex100, sau RA %=R1ex-R0nex/R1ex100

Mergnd tot pe exemplul nostru calcularea RA % n studiul de cohort privind apariia
hepatitei dup transfuzii (tabel 3), unde avem un risc atribuibil egal cu 0,104, atunci
RA%=0,104/0,126100=82,52 %
Aceast valoare semnific faptul c 82,52 % dintre cazurile de hepatit la persoanele
care au efectuat transfuzii, au aprut datorit efecturii acestora, respectiv aceast proporie de
cazuri ar fi fost evitate dac nu se efectuau aceste transfuzii.
n studiile caz-martor ns rata de inciden nu se calculeaz i astfel RA nu e
disponibil, motiv pentru care se recurge la RA % folosind formula:
RA%=OR-1/OR100
Dac considerm c exist o relaie ntre expunere la fumat (nivel 1-4 ani, tabelul 8) i
coronaropatie se obine un OR=1,22 i un RA%=1,22-1/1,22100=11,03 % (practic 11,03 %
dintre cazurile de coronaropatie aprute la barbaii care au fumat timp de 1-4 ani se datoreaz
acestei expuneri, sau aceste mbolnviri puteau fi evitate dac se renuna la fumat).
Un alt risc care msoar impactul aciunii factorului de risc n populaie este riscul
atribuibil n populaie (RAp).
Riscul atribuibil n populaie (RAp) este definit ca proporia riscului total al bolii n
populaie, care poate fi atribuit expunerii, indicnd totodat rata de inciden a bolii la
ntreaga populaie care ar putea fi redus dac expunerea ar fi eliminat.
RAp=

Rp - R1ex
Rp

Rp=incidena bolii n populaie

R1ex=incidena bolii la expui
Sistematizarea riscurilor n funcie de tipul de studiu epidemiologic folosit este
prezentat n tabelul 9.

Tabelul 9. Sistematizarea riscurilor corespunztoare fiecrui tip de studiu

epidemiologic
STUDIILE DE COHORT
Riscul relativ (RR)

RR=R1ex/R0nex=a/(a+b)/c(c+d)

Reducerea relativ a riscului (RRR)

RRR=R0nex-R1ex/R0nex,
sau
RRR=1-RR

Riscul atribuibil (RA)

RR=R1ex-R0nex=a/(a+b)-c(c+d)

Riscul atribuibil procentual (RA %)

RA %=RA/R1ex100

Riscul atribuibil n populaie (RAP)

RAP=

Rp - R1ex
Rp

STUDIILE DE TIP CAZ-MARTOR

Riscul estimat (odds ratio, raportul OR=ad/bc
cotelor),
Riscul atribuibil procentual (RA %)

RA%=OR-1/OR100

Cuantificarea relaiei expunere-boal mai poate fi exprimat i sub alt form spre
exemplu, numrul de pacieni necesar de a fi tratat pentru a obine un beneficiu sau un efect
advers.
Numrul necesar de tratamente (number needed to treat=NNT) reprezint
numrul pacienilor care necesit tratament pentru a preveni un caz de boal/deces (numrul
de subieci tratai necesar pentru prevenirea unui caz de boal/deces) (1).
De exemplu: cte paciente cu eclampsie trebuie s primeasc sulfat de Mg pentru a
preveni un caz de boal (datele din tabelul 7)
Acesta se calculeaz n raport de RA:
NNT=1/RA
RA=R1ex-R0ex=I0,074-0,467I=0.393, (rezultat luat cu valoare de modul).
NNT=1/0,393=2,5; aadar, pentru a salva o pacient de la apariia eclamsiei, trebuie
s tratm cu sulfat de Mg 2,5 paciente.

Se poate discuta i noiunea de Number needed to harm (numrul de cazuri tratate

care genereaz un caz cu efect nedorit).
Interpretarea asocierii factor de risc-apariia bolii
Pentru interpretarea existenei unei asocieri ntre factorul de risc i apariia bolii, n
cazul unui studiu se ine cont de urmtorii indicatori:
1. Valoarea lui p (cel mai important parametru)
p - coeficientul de semnificaie statistic

demonstreaz n ce msur evenimentul ar putea (p>0,05) sau nu (p<0,05) s survin

din ntmplare

demonstreaz diferena dintre efectul obinut i ipoteza nul a lipsei efectului

(noiunile de ipotez nul H0 i ipoteza alternativ H1, precum i modalitatea lor

de formulare au fost prezentate n alt capitol).

Valoarea coeficientului de semnificaie statistic p=0,05, este cea mai utilizat n
studiile epidemiologice i trebuie specificat n protocolul studiului utilizarea acestei valori. Un
prag de semnificaie de 0,05 nseamn c s-a hotrt asumarea unui risc de 5 anse la 100, de
a respinge H0, chiar dac aceasta e adevrat.
2. Valoarea minim i maxim a intervalului de confiden, calculat pentru o
probabilitate de 95% (IC 95%)
3. Valoarea riscului calculat, conform formulelor mai sus amintite.
Pot fi ntlnite urmtoarele situaii:
I. n cazul existenei unei asocieri semnificative statistic (p < 0,05):
Cazul 1:

valoarea RR (OR) > 1

valoarea minim a IC 95% > 1; valoarea maxim a IC 95% > 1

p < 0,05

Interpretare: n aceast situaie putem spune c exist o asociere POZITIV,

SEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boala studiat.
Cazul 2:

valoarea RR (OR) < 1

valoarea minim a IC 95% < 1 ,valoarea maxim a IC 95% < 1

p < 0,05

Interpretare: n aceast variant putem spune c exist o asociere NEGATIV,

SEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boala studiat.

II. n cazul inexistenei unei asocieri semnificative statistic (p > 0,05):

Cazul 3:

p > 0,05

valoarea RR (OR) > 1

valoarea minim a IC 95% < 1; valoarea maxim a IC 95% > 1

Interpretare: n aceast situaie putem spune c poate fi observat o asociere

POZITIV, NESEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boala studiat.
Cazul 4:

p > 0,05,

valoarea RR (OR) < 1

valoarea minim a IC 95% < 1; valoarea maxim a IC 95% > 1

Interpretare: n acest caz putem spune c poate fi observat o asociere NEGATIV,

NESEMNIFICATIV STATISTIC, ntre factorul de risc i boal.
Dup cum se poate vedea, valoarea RR (OR), respectiv IC 95 %, ne furnizeaz
informaii despre sensul influenei factorului de risc (expunerii) asupra bolii, n timp ce
valoarea lui p ne d informaii despre semnificaia statistic a acestei influene (p<0,05
asocierea descoperit este semnificativ statistic).
Interpretarea RR n funcie de IC
dac RR > 1 i IC are valori apropiate de RR calculat dar care nu include
valoarea 1, atunci exist o asociere pozitiv ntre factorul de risc i boal;

dac valorile RR > 1 dar IC include valoarea 1, atunci factorul de risc studiat
este indiferent (orict de mare ar fi valoarea lui calculat);

pentru un RR < 1 i IC cu valori apropiate de RR calculat care nu include

valoarea 1, exist asociere negativ ntre factorul de risc i boal (este factor
protector);

pentru valori a RR < 1 i IC care include valoarea 1, factorul de risc este

indiferent.

Interpretarea OR n funcie de IC
1. OR > 1 i IC cu valori apropiate de OR calculat care nu include valoarea 1,
rezult c exist o asociere pozitiv ntre factorul de risc i boal;
2. valori OR > 1 dar IC care include valoarea 1, atunci factorul de risc este
indiferent (orict de mare ar fi valoarea lui calculat).

Bibliografie

1. Medicina Bazat pe Dovezi n Obstretic - Ginecologie i Neonatologie (Inst. Est

European de Sntate a Reproducerii- Trgu Mure, 2010
2. Bocan I, Rdulescu A. Cunotine fundamentale pentru manageri n sntate public.
Vol 1, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca, 2002.
3. Brumboiu I, Rdulescu A. uteu O., Bocan I, Cunotine fundamentale pentru
manageri n sntate public. Vol 2, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca, 2002.
4. Cristian Bicu: Medicina bazat pe dovezi: cum nelegem studiile, Editura Medical
Bucureti, 2007
5. Drugan T, Achima A, igan ., Biostatistica, Ed. Srima, Cluj Napoca, 2005.
6. Ivan A. Tratat de Epidemiologie a bolilor transmisibile, Ed. Polirom Iai 2002.
7. Koepsell T D, Weiss N S. Epidemiology Methods, Oxford University Press, New York,
2003.
8. Landrivon G, Delahaye F. La Recherche Clinique, De lidee a la publication, Ed.
Masson, Paris 1995, Ed. n limba romn, Azoici D, Dinescu C, Ed. Dan 2002.
9. Monica Sabu, Voidzan Septimiu, Golea Cristina: Epidemiologie General, Ediia aII-a, University Press, Trgu Mure, 2010