Riscurile

Definiţii

 Riscul propriu zis: noţiunea de

probabilitate exprimată cifric de apariţie a
unei boli în prezenţa sau absenţa factorului
de risc. Măsurarea se face prin RR, RA, OR.
 Factorul de risc: o condiţie socială,
biologică, economică sau comportamentală
care poate fi descrisă şi dovedită că este
cauza unei boli.
Definiţii

 Factorul de protecţie - condiţia care prin

existenţa ei menţine starea de sănătate a
unei populaţii (ex. factori comportamentali,
factori de mediu, medicamente, vaccinuri,
etc).
 Factori indiferenţi - factori despre care cel
puţin până în prezent nu se cunoaşte că s-ar
asocia cu starea de sănătate sau starea de
boală a unei populaţii.
Definiţii

 Populaţia la risc: totalitatea persoanelor care au

susceptibilitate crescută comparativ cu restul
populaţiei de a face o boală în urma expunerii unice
sau prelungite la factorul de risc.
 Populaţia cu risc: susceptibilitatea la o boală
determinată mai ales de cauze genetice şi ereditare.
 Populaţia cu risc maxim: populaţia care va face cu o
probabilitate o anumită îmbolnăvire.
 Populaţia ţintă: populaţia în care boala este frecventă
şi în care cele mai multe persoane prezintă
caracteristici comune şi din care se pot extrage loturile
de lucru.
„Ghidul de cauzalitate a lui Doll
şi Hill”
1.Puterea asocierii
2.Consistența
3.Specificitatea
4.Relaţia temporară
5.Relaţia doză-efect/
Gradient biologic
6.Plauzibilitatea
7.Coerența
8.Proba
experimentală
9. Analogia
 Cauzalitate
1. Puterea asocierii: cu cât asocierea este mai mare, cu atât este
mai probabil ca aceasta să fie cauzală
2. Consistență (reproductibilitatea): constatările repetitive
observate de diferite persoane în locuri diferite cu mostre diferite
întăresc relatia de cauzalitate.
3. Specificitatea: Cu cât este mai specifică o asociere între un factor
și un efect, cu atât este mai mare probabilitatea unei relații
cauzale (de preferat ca expunerea să cauzeze un singur efect).
4. Relaţia temporară / Temporalitate: expunerea precede efectul
5. Relaţia doză-efect / Gradient biologic: o expunere crescută ar
trebui să ducă la o incidenţă mai mare
 Cauzalitate
6. Plauzibilitate: Un mecanism plauzibil între cauză și efect este util
(dar Hill a remarcat că cunoașterea mecanismului este limitată de
stadiul actual al cunoaşterii).
7. Coerență: Coerența dintre constatările epidemiologice și cele de
laborator crește probabilitatea unui efect. Cu toate acestea, Hill
a remarcat că „... lipsa unor astfel de dovezi [de laborator] nu
poate anula efectul epidemiologic asupra asociațiilor”.
8. Probă experimentală: „Ocazional este posibil să apelezi la dovezi
experimentale”. Îndepărtarea expunerii modifică frecvența
rezultatului?
9. Analogia: cunoaşterea unei relaţii de cauzalitate între un agent şi
o boală specifică, ar permite acceptarea unor dovezi mai slabe ca
un agent similar să cauzeze o boală similară.
*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4589117/
 Fumatul ca si factor de risc în cancerul pulmonar

 Există o relatie clară doză-răspuns între riscul de cancer pulmonar si

numărul tigaretelor fumate/zi, gradul inhalatiei si de vârsta la care s-
a început să se fumeze.
 Comparativ cu nefumatorii, cei care fumează între 1-14 tigări pe zi au de 8
ori riscul de a muri de cancer pulmonar, iar cei care fumează 25 sau mai
multe tigări pe zi au un risc de 25 de ori mai mare.
 Cu toate acestea, riscul este mult mai dependent de durata de fumat decât
consumul: un pachet de tigări pe zi, timp de 40 de ani este mult mai
periculos decât fumatul a două pachete pe zi, timp de 20 de ani.
 Riscul scade după întreruperea fumatului dar acest lucru devine
semnificativ după 5 ani de la întreruperea fumatului.
Efectele renuntării la fumat la vârste diferite pentru bărbati versus riscul
cumulativ (%) de deces de cancer pulmonar la 75 de ani

AGE 45 50 55 60 65 70 75
Current cigarette
smoker 0,1 0,3 0,9 2,2 5 9,7 15,9
Stopped smoking at
60 0,1 0,3 0,9 2,2 4,1 7,2 9,9
Stopped smoking at
50 0,1 0,3 0,7 1,6 2,8 4,8 6
Stopped smoking at
40 0,08 0,2 0,5 1 1,5 2,4 3
Stopped smoking at
30 0,05 0,2 0,3 0,5 0,7 1,1 1,7
Figure 4.1: Effects of stopping smoking at various ages on the
Lifelong non-smoker 0,02
cumulative risk (%) 0,05
of death from 0,08
lung cancer 0,1men
by age 75 for 0,2 0,3 0,4
18
Current cigarette smoker
15 Stopped smoking at 60
Stopped smoking at 50
Cumulative risk (%)

12 Stopped smoking at 40
Stopped smoking at 30
9
Lifelong non-smoker
6

0
45 50 55 60 65 70 75
Age
 Efectele renuntării la fumat la vârste diferite pentru
femei versus riscul cumulativ (%) de deces de cancer
pulmonar la 75 de ani

 Pentru femeile fumătoare există un risc cumulativ

de a muri de cancer pulmonar până la 75 de ani de
9,5%
 Riscul cumulativ scade la 5,3% si la 2,2% pentru
femeile care au renuntat la fumat în jurul vârstei de
60 de ani si de 50 de ani.
Tabelul de contingenţă 2×2

Boala Boala Total

prezentă absentă

expunere FR a b a+b

Neexpunere c d c+d
FR

Total a+c b+d a+b+c+d

Tabelul de contingenţă 2×2

a - bolnavi expuşi FR
b - sănătoşi expuşi FR
c - bolnavi neexpuşi FR
d - sănătoşi neexpuşi FR
a+b - total subiecţi expuşi
c+d - total subiecţi neexpuşi
a+c - total bolnavi expuşi şi neexpuşi
b+d - total sănătoşi expuşi şi neexpuşi
n – total.
 Exprimarea riscului (RR)
Boala prezentă Boala absentă

Expuse FR 15 (a) 7(b) 22 (a+b)

Neexpuse FR 3 (c) 70 (d) 73 (c+d)
18 a+c 77 b+d 95

RR= R1/ R0
R1 - riscul bolii (incidenţa bolii) la expuşi
R1= a/a+b
R1=15/22=0,68
R0 - riscul bolii (incidenţa bolii) la neexpuşi
R0= c/c+d
R0=3/70=0,04
 Exprimarea riscului
RR - raportul dintre incidenţa bolii la persoanele expuse şi neexpuse sau dintre
riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi.

RR= R1/ R0
0,68
RR =[a/(a+b)] / [c/(c+d)] = =17
0,04
RR arată de câte ori este mai mare riscul bolii la expuşi faţă
de neexpuşi, şi se aplică în studiile epidemiologice de
cohortă şi experimentale. RR=17, ceea ce înseamnă că
persoanele expuse au un risc de a face boala de 17 mai
mare decât cele neexpuse.
 Stabilirea
STUDII loturilor
COHORTĂ

neExpuşi
Sănătoşi + bolnavi

Expuşi

Sănătoşi

Sănătoşi + bolnavi

prezent viitor
RCT Factorul de
intervenție

medicament
Sănătoşi + bolnavi

placebo

Pacienţi
Sănătoşi + bolnavi

randomizare timp
Exprimarea riscului

 Interpretare:
RR
>1 asociere factor de risc-boală.
=1 factor indiferent.
<1 factor de protecţie.
 Reducerea riscului de eclampsie
la gravidele cu HIS
tratate cu antihipertensiv

Evenimentul Evenimentul
nedorit nedorit Total
a survenit n-a survenit

Expuş i

1 3 8 7 1 0 0

t r a t a m e n t u l u i

( e x p e r i m e n t a l )

a b a + b

N e e x p u ş i

3 8 6 2 1 0 0

t r a t a m e n t u l u i

( c o n t r o l )

c d c + d

5 1 1 4 9 2 0 0

T o t a l

a + c b + d a + b + c + d
Rata (riscul) evenimentului în grupul expus
tratamentului (R1)

 R1 ─ proporţia pacientelor din grupul care au

primit tratament la care a survenit
evenimentul studiat

 R1 = a/(a+b)

 R1 = 13/100 = 0,13
Rata (riscul) evenimentului în grupul neexpus
tratamentului (R0)

R0 ─ proporţia pacientelor din grupul care n-au primit tratament, la

care a survenit evenimentul studiat

R0 = c/(c+d)

 R0=38/100=0,38
RISCUL RELATIV (RR)
(Relative Risk ─ RR)

 RR ─ riscul de apariţie a evenimentului la o

pacientă din grupul expus tratamentului
raportat la riscul apariţiei evenimentului la o
pacientă din grupul neexpus.

 RR = R1/R0

 RR = a:(a+b)/c:(c+d)
 RR=13:100/38:100=0,13/0,38=0,34
Diferenţa riscului (RA)

 În studiile etiologice se numeşte risc atribuibil RA (este

diferenţa dintre incidenţa bolii la expuşi şi la neexpuşi, sau
dintre riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi)
 RA=R1-R0=0,68-0,04=0,64 (64 % dintre expuşi fac boala
datorită FR, 4 % ar fi făcut oricum, chiar dacă nu ar fi expuse).
 În studiile terapeutice, această diferenţă a riscului se numeşte
reducerea absolută a riscului RAR (ne arată câţi pacienţi
am salvat cu adevărat).
 RAR= R1-R0=0,13-0,38=-0,25 (adică la fiecare 100 de
paciente cu risc de eclamsie tratate cu antihipertensiv, acest
medicament va salva 25 de la efectul nedorit, 13 dintre ele
vor suferi oricum efectul, fie că sunt tratate sau nu)
Creşterea (reducerea) riscului relativ (RRR)

Cel mai frecvent utilizat indicator al riscului este

creşterea (reducerea) riscului relativ
 Pentru studii etiologice
RRR ─ proporţia cu care a crescut riscul la cei expuşi
RRR =(RR-1)/RR×100
RRR= (17-1)/17×100=94 %
 Pentru studii terapeutice
RRR ─ proporţia cu care a scăzut riscul la cei trataţi
RRR = (1 ─ RR) ×100 sau
RRR= (1-0,34) ×100 =66 %
 Atenţie la RRR şi la RAR
 RRR-este proporţia cu care a scăzut riscul la persoanele
tratate (RRR-66%)
 RAR- ne arată câţi pacienţi am salvat cu adevărat (RAR-
25 %)
 Cu cât riscul bazal (R 0) este mai mare, cu atât RAR este
mai mare
 Diferenţele relative ne interesează mai mult când vrem
să studiem procesele etiologice
 Diferenţele absolute ne interesează mai mult când
urmărim latura de sănătate publică (câte vieţi putem
salva cu adevărat)
NNT
Numărul de tratamente necesare (NTN)
(Number needed to treat – NNT)

 Numărul de subiecţi trataţi necesar pentru

prevenirea unui caz de boală/ deces
 NNT ─ raportul invers al reducerii absolute a
riscului
 NNT=1/RAR
 NTN=1/0,25=4
 METHODS: We recruited patients from October, 1997, to June, 2000. 13655 patients were
registered with previous myocardial infarction (64%), angiographic evidence of coronary
artery disease (61%), coronary revascularisation (55%), or a positive stress test only
(5%). After a run-in period of 4 weeks, in which all patients received perindopril, 12218
patients were randomly assigned perindopril 8 mg once daily (n=6110), or matching
placebo (n=6108). The mean follow-up was 4.2 years, and the primary endpoint was
cardiovascular death, myocardial infarction, or cardiac arrest. Analysis was by intention to
treat.
 FINDINGS: Mean age of patients was 60 years (SD 9), 85% were male, 92% were taking
platelet inhibitors, 62% beta blockers, and 58% lipid-lowering therapy. 603 (10%)
placebo and 488 (8%) perindopril patients experienced the primary endpoint, which
yields a 20% relative risk reduction (95% CI 9-29, p=0.0003) with perindopril. These
benefits were consistent in all predefined subgroups and secondary endpoints.
Perindopril was well tolerated.
 INTERPRETATION: Among patients with stable coronary heart disease without apparent
heart failure, perindopril can significantly improve outcome. About 50 patients need to be
treated for a period of 4 years to prevent one major cardiovascular event. Treatment with
perindopril, on top of other preventive medications, should be considered in all patients
with coronary heart disease.

 Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.

 Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among
patients with stable coronary artery disease: randomised, double-
blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study).
 Numărul de tratamente –efect advers (NNH)
(Number needed to harm – NNH)
RAR=1.4-0.6=0.8 % (adică la
fiecare 100 de pacienţi trataţi
cu Rofecoxib în loc de
naproxen, au fost salvaţi 0.8
pacienţi de la efectul advers).
NTN= 1/0.8=125
CAR=0.4-0.1=0.3 %
NNH=1/0.3=333, adică la fiecare
333 de pacienţi trataţi cu
rofecoxib în loc de naproxen,
avem un infarct miocardic în
plus.
NNH/NNT=2.6, adică la fiecare
2.6 complicaţi
gastrointestinale pe care le
reducem cu rofecoxib în loc de
naproxen, avem un infarct
miocardic în plus
 Rofecoxib and naproxen had similar
efficacy against rheumatoid arthritis.
During a median follow-up of 9.0 months,
2.1 confirmed gastrointestinal events per
100 patient-years occurred with rofecoxib,
as compared with 4.5 per 100 patient-
years with naproxen (relative risk, 0.5; 95
percent confidence interval, 0.3 to 0.6;
P<0.001). The respective rates of
complicated confirmed events
(perforation, obstruction, and severe
upper gastrointestinal bleeding) were 0.6
per 100 patient-years and 1.4 per 100
patient-years (relative risk, 0.4; 95 percent
confidence interval, 0.2 to 0.8; P=0.005).
The incidence of myocardial infarction was
lower among patients in the naproxen
group than among those in the rofecoxib
group (0.1 percent vs. 0.4 percent; relative
risk, 0.2; 95 percent confidence interval,
0.1 to 0.7); the overall mortality rate and
the rate of death from cardiovascular
causes were similar in the two groups.
 N Engl J Med 2000; 343:1520-1528
November 23, 2000 –VIGOR study
Calcul rapid al RAR şi NNT

 Obiectivul principal  Incidenţa restenozării vasului ţintă

(restenozarea vasului ţintă) a fost redusă de la 21 % în cazul
stenturilor standard la 8.6 % la
RR=8.6/21=0.41
stenturile cu sirolimus (p-0.0001)-o
RRR=1-0.41=0.59 (59 %) reducere datorată în mare măsură
scăderii necesităţii de
RAR=21-8.6=11.4 %
revascularizare a leziunii ţintă (16.6
NNT=100/11.4=8 % la grupul cu stent clasic faţă de
4.1 % la grupul cu sirolimus).
 Obiectivul secundar
Frecvenţa hiperplaziei neointimale
(necesitatea de revasculare a din stent a fost de asemenea scăzută
leziunii ţintă) la grupul care a primit stent cu
RAR=16.6-4.1=12.5 % sirolimus.

NNT=100/12.5=8
OR
De ce avem nevoie de odds ratio?

 Atunci când nu putem calcula direct riscul

relativ:
 În studiile caz-control
 În metaanalizele din sintezele sistematice
(systematic reviews)
 Când se efectuează o analiză multivariată
STUDIUL CAZ- CONTROL- Ceea ce s-a întâmplat în trecut?

Neexpuşi

Expuşi
Sănătoşi
Neexpuşi

Expuşi
Bolnavi
direcţia studiului timp
 Alte forme de exprimare a
riscului (OR)
 Odds ratio OR (Riscul estimat, raportul cotelor), este raportul dintre
probabilitatea expunerii la bolnavi şi probabilitatea expunerii la martori, se aplică în
cazuri în care frecvenţă bolii este mică în studiile caz-martor.

Cota ( odds ) de expunere la bolnavi

 Raportul cotelor=
Cota (odds ) de expunere la martori
OR =a×d/b×c
Cota de expunere la bolnavi= proporţia de cazuri expuse
FR/proporţia cazuri neexpuse la FR= (a/a+c)/(c/a+c) =a/c.
Cota de expunere la martori= proporţia de martori expuşi
FR/proporţia martori neexpuşi la FR=(b/b+d)/(d/d+b)= b/d.
Alte forme de exprimare a
riscului

 OR arată de câte ori probabilitatea de

expunere la bolnavi este mai mare decât
la sănătoşi, este o aproximare a riscului
relativ şi întotdeauna îl supraestimează
pe acesta.
 Interpretare:
OR
>1 asociere factor de risc-boală.
=1 factor indiferent.
<1 factor de protecţie.
Eficacitatea vaccinală
 EV’=1-OR=1-0.016=0.983=98.3 %
 OR =a×d/b×c
 Cu cât este mai mare procentul de reducere a bolii în grupul vaccinat,
cu atât este mai mare eficacitatea/eficacitatea vaccinului

Boala Boala Total

prezentă absentă

Vaccinaţi 5 65 70

Nevaccinaţi 70 15 85

Total 75 80 155
 Hazard ratio Se numeşte riscul relativ care
este calculat în urma analizei de supravieţuire
Tabelul - Analiza supravieţuirii după metastaze multifocal în cancerul de sân

Categorii Decese Supravieţui Supravieţuirea P value

Parametrii (număr) n, (%) rea la 5 ani la 10 ani (%)
(%)

metastaze DA (47) 29 (61,7) 53,2 28,6 0,02

NU (12) 3 (25,1) 83,3 55,6 HR: 0,28
IC: 0.13-0,61
100

90

80
rata de supravietuire (%)

70

meta_axila
60 DA
NU

50

40

30

20
0 20 40 60 80 100 120 140
luni
Problema 1

 Din 595 de pacienţi cu transfuzii au făcut hepatită 75.

Din 712 fără transfuzii au făcut hepatită 16 pacienţi.
Hepatita a apărut la 2 ani şi jumătate de la transfuzii:
 Ce fel de studiu s-a făcut
 Riscul de boală
 Specificaţi care din riscuri este mai adecvat.
Rezolvare problema 1
Boală Fără boală Total
Cu transfuzii 75 520 595
Fără transfuzii 16 696 712
91 1216 1307

RR=R1/R0 =A(C+D)/C(A+B)=5.6
RR= 5.6 deci este un risc de 5.6 ori de a face hepatită în urma tranfuziilor.
RR>1 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
IC = 3,306-9,518, p<0,0001 deci există o asociere pozitivă statistic semnificativă.
RA= R1-R0= A/A+B - C/C+D= 0,1
RA= 0,1 este un risc de 0,1 de a face hepatita la cei care fac transfuzii.
RA >0 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
RRR%=RR-1/RR*100=82,14, NE INDICĂ CÂT % DIN RISCUL EXPUŞILOR SE
DATOREŞTE FR STUDIAT.
OR= AD/BC= 6,27
OR= 6.27 ESTE O PROBABILITATE DE 6,27 DE A FACE HEPATITĂ ÎN URMA
TRANSFUZIILOR.
IC=3,614-10,893 p<0,0001
Problema 2

 S-a studiat asocierea leucemiei şi expunerile la produse

petroliere. Din 50 de cazuri de leucemie 18 au fost cu
expunere şi 32 fără expunere. Din 100 de persoane din
grupul de control 10 sunt cu expunere şi 90 fără
expunere:
 Ce fel de studiu s-a făcut
 Riscul de boală
 Specificaţi care din riscuri este mai adecvat.
Rezolvare problema 2
Boală Fără boală Total
FR+ 18 10 28
Produse petroliere
FR- 32 90 122
Produse petroliere
50 100 150

OR= AD/BC=5,06
OR= 5,06 ESTE O PROBABILITATE DE 5,06 DE APARIŢIE A LEUCEMIEI LA
EXPUŞI FĂŢĂ DE CEI NEEXPUŞI PRODUSELOR PETROLIERE.
IC= 2,116-12,110 P<0,0003
RR=R1/R0 =A(C+D)/C(A+B)=2,45
RR= 2,45 ESTE UN RISC DE 2,45 ORI DE APARIŢIE A LEUCEMIEI LA EXPUŞI
FĂŢĂ DE CEI NEEXPUŞI PRODUSELOR PETROLIERE.
RR>1 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
IC = 1,633-3,678, p<0,0003 deci există o asociere pozitivă statistic semnificativă.
RA= R1-R0= A/A+B-C/C+D=0,38, RRR%= 59,18%
RA= 0,38 este un risc de 0,38 de a face LEUCEMIE la expuşi făţă de neexpuşi.
RA >0 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
Problema 3

 Să se stabilească relatia între expunerea la

pesticide şi avortul spontan după urmatoarele
date:
- numărul de femei cu avorturi 40, 30 de
femei cu avorturi expuse pesticidelor şi 10
femei cu avorturi neexpuse pesticidelor.
- numărul de femei fără avorturi 160, 70 de
femei fără avorturi expuse pesticidelor şi 90
femei fără avorturi neexpuse pesticidelor.
 Calcularea riscurilor?
 Care se potriveşte?
 Interpretarea datelor.
Rezolvare problema 3
Boală Fără boală Total
Expuse 30 70 100
Neexpuse 10 90 100
40 160 200

RR=R1/R0 =A(C+D)/C(A+B)=3
RR= 3 este un risc de 3 ori de a face avort spontan în urma expunerilor la pesticide.
RR>1 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
IC = 1,551-5,804 p<0,0008 deci există o asociere pozitivă statistic semnificativă.
RA= R1-R0= A/A+B-C/C+D=0,2
RA= 0,2 este un risc de 0,2 de a face avort spontan în urma expunerilor la pesticide.
RA >0 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
RA% NE INDICA CAT % DIN RISCUL EXPUSILOR SE DATOREAZĂ FACTORULUI
DE RISC STUDIAT.
RRR %=RR-1/RR *100 =66,66%
OR= AD/BC=3,857 IC=1.766-8.423 p<0,007
OR= 3,857 ESTE O PROBABILITATE DE 3,857 DE A FACE AVORT SPONTAN IN
URMA EXPUNERILOR LA PESTICIDE.
Problema 4

 Să se calculeze şi să se interpreteze riscurile de

inducere a TBC a 1118 de persoane din care:
- fumători 518, 444 au TBC, şi 74 nu au TBC
- nefumători 600, 201 au TBC şi 399 nu au TBC.
 Calcularea riscurilor?
 Care se potriveşte?
 Interpretarea datelor.
Rezolvare problema 4
Boală Fără boală Total
Expuse 444 74 518
Neexpuse 201 399 600
645 473 1118

RR=R1/R0 =A(C+D)/C(A+B)=2,559
RR= 2,559 este un risc de 2,559 ori mai mare de a face TBC la fumători faţă de
nefumători.
RR>1 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
IC 2,274-2,879 p<0,001 deci există o asociere pozitivă statistic semnificativă.
RA= R1-R0= A/A+B-C/C+D= 0,5
RA= 0,5 diferenţa de a face TBC la fumători făţă de nefumători este de 0,5
RA >0 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
RA% NE INDICĂ CÂT % DIN RISCUL EXPUŞILOR SE DATOREAZĂ FACTORULUI
DE RISC STUDIAT.
RRR %=RR-1/RR *100 = 60,8%
OR= AD/BC=11, IC=1.766-8.423 p<0,007
OR= 3,857 ESTE O PROBABILITATE DE 3,857 DE A FACE TBC LA FUMĂTORI
FAŢĂ DE NEFUMĂTORI.
Problema 5

 Au fost examinaţi 200 de copii, 100 supuşi factorului de

risc, plumbul din vopselele utilizate în gospodărie,
examinaţi la 15 ani cu scopul de a stabili o eventuală
relaţie între plumb şi tulburări afective şi 100 fără
expunere (control). 40 de bolnavi au fost expuşi şi 92 de
sănătoşi nu au fost expuşi.
- Calculaţi riscurile.
Rezolvare problema 5
Boală Fără boală Total
Expuse 40 60 100
Neexpuse 8 92 100
48 152 200

OR= AD/BC=7,667
OR= 7,667
ESTE O PROBABILITATE DE 7,667 DE APARIŢIE A TULBURĂRILOR AFECTIVE LA
EXPUŞI FĂŢĂ DE CEI NEEXPUŞI VOPSELELOR.
IC= 3,356-17,513 P<0,0001
RR=R1/R0 =A(C+D)/C(A+B)=5
RR= 5 ESTE UN RISC DE 5 ORI DE APARIŢIE A TULBURĂRILOR AFECTIVE LA
EXPUŞI FĂŢĂ DE CEI NEEXPUŞI VOPSELELOR.
RR>1 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
IC = 2,466-10,138, p<0,0001 deci există o asociere pozitivă statistic semnificativă.
RA= R1-R0= A/A+B-C/C+D=0,43, RRR%= 20%
RA= 0,43 este un risc de 0,43 de APARIŢIE A TULBURĂRILOR AFECTIVE la expuşi
făţă de neexpuşi.
RA >0 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
Problema 6

 Pentru a analiza dacă contraceptivele orale constituie

un risc pentru infarctul miocardic, s-a iniţiat un studiu
caz-martor în care 159 de persoane cu infarct miocardic
au fost comparate cu 3180 de persoane din grupul de
control. Rezultatele arată că 21 de pacienţi şi 273 de
martori au utilizat contraceptive orale.
 Calcularea riscurilor.
Rezolvare problema 6
Boală Fără boală Total
Expuse 21 273 294
Neexpuse 138 2907 3045
159 3180 3339

OR= AD/BC=1,620
OR= 1,620
ESTE O PROBABILITATE DE 1,620 DE APARIŢIE A IMA LA EXPUŞI FAŢĂ DE CEI
NEEXPUŞI CO.
IC= 1,007-2,607 P<0,0623
RR=R1/R0 =A(C+D)/C(A+B)=1,576
RR=1,576 ESTE UN RISC DE 1,576 ORI DE IMA LA EXPUŞI FAŢĂ DE CEI
NEEXPUŞI CO.
RR>1 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.
IC = 1,012-2,455 P<0,0623 nu există o asociere pozitivă statistic semnificativă.
RA= R1-R0= A/A+B-C/C+D=1,3, RRR%= 36,5%
RA= 1,3 este un risc de 1,3 de APARIŢIE A IMA LA EXPUŞI FAŢĂ DE CEI NEEXPUŞI
CO.

RA >0 EXISTĂ O ASOCIERE FACTOR DE RISC BOALĂ.

Semnificaţia statistică: p şi intervale de încredere
Semnificaţie clinică

P şi intervalul de încredere sunt

rezultatele testelor statistice, şi prin
urmare le găsim în toate articolele ce
descriu o cercetare originală.
 P şi intervalul de încredere ne arată
binecunoscuta semnificaţie statistică.
 Formulă p şi IC
Semnificaţia statistică
P ─ coeficientul de semnificaţie statistică
 demonstrează în ce măsură evenimentul putea (p>0,05) sau nu putea (p<0,05) să
survină din întâmplare
 demonstrează diferenţa dintre efectul obţinut şi „ipoteza nulă” a lipsei efectului

 valoarea p este estimarea cercetătorilor cu privire la probabilitatea ca concluziile lor

să fie greșite
 valoare p mai mică de 0,05 înseamnă că cercetătorii își declară concluziile și au mai
puțin de 5% șanse să se înșele.
 Dezavantaje:
 nu arată direcţia efectului

 nu arată mărimea efectului

 nu are semnificaţie clinică

Intervalul de confidenţă (IC)
(Confidence Interval ─ CI)

 cuantifică precizia (gradul de exactitate sau de certitudine a

măsurării)
 pentru studii medicale este stabilit la 95%
 arată variaţiile posibile ale rezultatelor obţinute între anumite
limite (limite de confidenţă), între care se plasează 95% cazuri
 arată în ce limite rezultatele obţinute pentru grupul
experimental pot fi extrapolate asupra populaţiei
 combină, în esenţă, rezultatele statistice şi cele clinice, de a
indica dimensiunea clinică a efectului, nu doar cea statistică.
 A nu se confunda semnificaţia statistică cu cea clinică?
 Nu tot ce este semnificativ statistic, este şi important din
punct de vedere clinic
 Cu cât p este mai mic, intervalul de încredere este mai îngust,
iar gradul de certitudine mai mare
 Asocierea sau diferenţa nu este semnificativă atunci când IC
:
 îl cuprinde pe 1 în cazul rapoartelor (RR, OR)
 îl cuprinde pe 0 în cazul diferenţelor (RRR, RAR)
 îl cuprinde pe ∞ în cazul NNT
 Interpretarea asocierii între factorul de risc şi
apariţia bolii

1. Asociere POZITIVĂ, SEMNIFICATIVĂ STATISTIC

- OR (RR) > 1
- valoarea minimă a IC 95% > 1; valoarea maximă a IC 95% > 1 (mult
mai mare)
- evident, p < 0,05
2. Asociere NEGATIVĂ, SEMNIFICATIVĂ STATISTIC; acţiune
„protectoare”
- valoarea OR (RR) < 1
- valoarea minimă a IC 95 % < 1 (mult mai mic); valoarea maximă a IC
95% < 1
- p < 0,05
Interpretarea asocierii între factorul de risc
şi apariţia bolii

3. Asociere POZITIVĂ, NESEMNIFICATIVĂ

STATISTIC
- p > 0,05
- valoarea OR (RR) > 1
- valoarea minimă a IC 95% < 1; valoarea maximă a IC
95% > 1
4. Asociere NEGATIVĂ, NESEMNIFICATIVĂ
STATISTIC
- p > 0,05, dar valoarea lui p este mică
- valoarea OR (RR) < 1
- valoarea minimă a IC 95% < 1; valoarea maximă a IC
95% > 1 (apropiată de 1)
 Interpretarea RR în funcţie de IC

 RR > 1 şi IC cu valori apropiate de RR calculat care nu include

valoarea 1  există asociere pozitivă între factorul de risc şi
boală
 valori RR > 1 dar IC care include valoarea 1  factorul de risc
studiat este indiferent (oricât de mare ar fi valoarea lui calculată)
 RR < 1 şi IC cu valori apropiate de RR calculat care nu include
valoarea 1  există asociere negativă între factorul de risc şi
boală (este factor protector)
 valori RR < 1 dar IC care include valoarea 1  factorul de risc
este indiferent
 Mărimea Incidenţa în Incidenţa în RR RRR RAR NNT
eşantionului grupul grupul (CI95%) (CI95%) (CI95%) (CI95%)
cu amlodipi
atenolol dă

: 50 (385) 27/193 32/192 0.85 15% 2,5% 40

(0,53-1,35) [(-34,5)-47.6] [(- 4,5)-9,9] [10-(-22)]
P-0.55
: 10(1926) 136/964 160/962 0,85 15% 2.5% 40
(0,69-1,05) [(-4,7) -31,3) [(-0,7) - 5.7) [18-(-142)]
P-0.14
: 5 (3.850) 272/1927 320/1923 0.85 15% 2.5% 40
(0,73-0,98) (1.6-27) (0,2-4,8) (21-500)
P-0.03

Real (19.257) 1.362/9639 1602/9618 0,85 15% 2.5% 40

(0.78-0.90) (10-22) (1.5-3.5) (29-67)
P-0.0001

Semnificaţia clinică este dată de RAR şi NNT