GHIDUL DE

CAUZALITATE
DOLL SI HILL
Sef de lucrari. Dr Ramona Vasile
Conceptul de cauza
• intelegerea cauzelor bolilor este importanta pentru sanatate, nu numai
pentru a preveni boala ci si pentru diagnosticul acesteia si aplicarea unui
tratament corect
• Cauza unei boli este un eveniment, o conditie caracteristica, sau o
combinatie a acestor factori care joaca un rol important in producerea
bolii.
• In mod logic, o cauza trebuie sa preceada boala.
• O cauza este considerata suficienta atunci cand produce sau initiaza o
boala in mod inevitabil.
• O cauza este denumita necesara atunci cand o boala nu se poate dezvolta
in absenta ei.
Cauza
Definiţie:

Orice eveniment, caracteristică, fapt sau condiţie, care:

- Precede apariţia bolii
- Fără de care boala nu ar fi apărut
- Sau ar fi apărut mai târziu în timp”.
Rothman & Greenland 1998

Cauza este factorul care creşte incidenţa unei boli în

populaţie.
Lilienfeld AM

3
CAUZA SUFICIENTA
• O cauza suficienta nu reprezinta de obicei de un singur factor, ci adesea
include mai multe componente. In general, nu este necesar sa fie
identificate toate componentele cauzei, deoarece indepartarea unei
componente poate sa interfereze actiunea celorlalte si astfel poate sa
previna boala.
• EX: fumatul este una dintre componentele cauzei suficiente a cancerului
pulmonar. Fumatul singur, nu este suficient pentru a produce boala:
unele persoane fumeaza 50 de ani fara sa prezinte cancer pulmonar; alti
factori, majoritatea necunoscuti, sunt necesari pentru a determina
aparitia cancerului pulmonar, in afara fumatului. Cu toate acestea,
incetarea fumatului reduce numarul de cazuri de cancer pulmonar intr-o
populatie, chiar daca celelalte componente ale cauzei nu sunt modificate
• Fiecare cauza suficienta are o cauza necesara ca o componenta a ei.
• De exemplu, in cazul studiului unei epidemii de origine alimentara se
poate constata ca o salata cu carne de pasare si un desert cu frisca
au fost ambele, suficiente pentru a cauza o diaree cu salmonella.
Aparitia salmonelei este o cauza necesara a acestei boli.
• In mod similar, exista diferite componente in imbolnavirea de
tuberculoza, dar bacilul tuberculozei este o cauza necesara. Un
factor cauzal de sine statator nu este adesea nici necesar si nici
suficient, un exemplu in acest sens fiind fumatul ca factor in
determinarea accidentelor vasculare cerebrale.
POSTULATELE LUI KOCH
• organismul trebuie sa fie prezent in toate cazurile de boala
• organismul trebuie sa poata fi izolat si crescut in culturi pure
• organismul trebuie, atunci cand este inoculat la un animal susceptibil,
sa cauzeze boala specifica
• organismul trebuie sa poata fi obtinut de la animalul (infectat) si sa
poata fi identificat
• Cu toate acestea, pentru majoritatea bolilor, atat infectioase cat si
neinfectioase, regulile lui Koch pentru determinarea cauzei nu sunt
adecvate.
• Multe cauze actioneaza simultan iar altele, de exemplu fumatul, pot fi
cauza mai multor boli.
• in afarii de aceasta, organismul care a cauzat boala poate sa dispara
dupa ce a determinat boala,facand in acest fel imposibila
evidentierea lui la o persoana bolnava.
• Reguli ca cele enuntate de Koch au valoare atunci cand cauza specifica
este un agent infectios puternic, ceea ce este o situatie putin
obisnuita;
FACTORI DE CAUZALITATE
• Factori predispozanti – pregatesc, sensibilizeaza sau creeaza o stare in care
organismul tinde sa reactioneze specific. Ex.: sex, varsta, boli asociate, boli
antecedente.
• Factori favorizanti (permisivi) – faciliteaza manifestarea bolii sau invaliditatii sau,
dimpotriva, pastrarea sanatatii, respectiv vindecarea. De exemplu: nutritia,
habitatul si asistenta medicala.
• 3. Factori precipitanti (acceleratori) - sunt asociati aparitiei bolii, accidentului,
raspunsului comportamental. Expunerea proxima si notabila la noxe infectioase
sau neinfectioase le confera calitatea de factori necesari sI frecvent sunt usor de
recunoscut.
• 4. Factori complementari (consolidanti) – contribuie la perpetuarea sau
agravarea bolii, invaliditatii, agraveaza asadar, o boala deja constituita, sau
dimpotriva, consolideaza o stare de sanatate buna preexistenta. Sunt
reprezentati de expuneri repetitive sau persistentE
 Expunere la Efectul toxinei
Factor genetic
apa holerice pe celulele
Sărăcie contaminată peretelui intestinal

Susceptibilitate Ingestia
crescută vibrion Holera
holeric

Malnutriţie

Locuinţă supraaglomerată

Factori de risc holeră Mecanisme holeră

9
4. Factorii complementari sau consolidanţi

10
RELATIA TEMPORALA
• Relatia temporala este esentiala - cauza trebuie sa preceada efectul.
• Relatia temporala se poate aprecia cel mai bine in trialuri clinice
randomizate si studii de cohorta prospective.
• Intervalul dintre expunere si efect, precum si nivelul expunerii, ambele
implicand cunoasterea mecanismului patogenetic, respectiv cunoasterea
fazei de latenta sau incubatie (in bolile infectioase), sunt importante in
sustinerea sau respingerea asocierii cauzale.
• Un traumatism mamar minor exclude relatia cauzala cu tumora mamara
maligna aparuta la locul traumatismului in cateva zile sau o hepatita
acuta virala care apare la 14 zile post-transfuzional nu poate fi
determinata de virusul hepatitei B caci incubatia minima este de 45 de
zile.
1.Relaţia temporală
Cauza precede efectul, într-un interval de timp
necesar pentru inducerea efectului (latenţă)

Cauza apoi Efectul

Timp

Verificată în studiile prospective – cohortă,

Nu se poate aprecia în studiile care evaluează cauza şi
efectul simultan:
-Studii de prevalenţă
-Studii caz-martor
12
PUTEREA ASOCIERII
• Este evaluata prin riscul relativ (RR sau OR) si cu cat este mai
puternica asocierea, cu atat este mai probabila relatia de cauzalitate.
Un RR mare asa cum este cel din cancerul pulmonar la fumatori (RR
= 4 - 24) sau cel din carcinomul hepatic primar la infectatii cu virusul
hepatitei B (RR = 60 - 300) sustin relatia cauzala, in timp ce, fumatul
este asociat modest cu cancerul de vezica urinara (RR = 1,1 - 1,6).
 RR/OR Puterea asocierii

>500 HR HPV şi cancerul de col uterin

- Philippines, Costa Rica, Bangkok
50-100 VHB şi cancerul hepatocelular
- Taiwan, Grecia
VHC şi cancerul hepatocelular
20
- Italia, Spania
Fumatul şi cancerul bronhopulmonar
10
1 Vaccinarea VHB la nn – cancerul hepatocelular
0,1 Taiwan
Vaccinarea VHB adulţi – cancerul hepatocelular
Korea
0,6
14
RELATIA DOZA EFECT
• Daca este prezent, gradientul biologic sustine relatia cauzala, iar
asocierea cu un RR mare sunt o buna evidenta a relatiei cauza-
efect..
Relaţia doză - efect

16
REVERSIBILITATEA
• Un factor este mai probabil cauzal daca dupa indepartarea lui scade
incidenta bolii. De exemplu, daca se abandoneaza fumatul, scade si
riscul de cancer pulmonar sau de boala coronariana. Nu se exclude
participarea factorilor de confuzie. Daca datele privind expunerile
sunt disponibile pot sustine relatia cauzala (de exemplu, eozinofilia
mialgica aparuta epidemic in 1989 in SUA asociata unor preparate
cu continut de L - triptofan a scazut dramatic dupa scoaterea de pe
piata, la nivel national, a preparatelor respective). Exista insa situatii
in care procesul patogenezic este ireversibil dupa initierea lui chiar
daca expunerea dispare in timp. Emfizemul nu dispare dupa
abandonul fumatului dar progresia bolii este incetinita.
 4. Reversibilitatea efectului
Age Standardized Death Rates per 100,000

Less than 1 Pack a 1 or more Packs a

Day Day

Still smoking in 1952 57.6 157.1

Stopped smoking less than 1
year 56.1 198.0
Stopped smoking 1-10 years 35.5 77.6
Stopped smoking 10 or more
years 8.3 60.5
From Hammond E.C., and Horn D.: Smoking and death rates-report on forty-four months of follow-
up on 187.783 men. J.A.M.A., 166:1294, 1958.
18
CONCORDANTA
• Mai multe studii efectuate in diverse locuri si grupuri de indivizi, toate
demonstrand aceeasi concluzie, sustin relatia cauzala caci este putin
probabil ca aceeasi factori de confuzie si erori sistematice sa survina
la fel. Diverse tipuri de design cu aceeasi concluzie sustin relatia
cauzala. Rezultatele discordante intre mai multe studii nu exclud
validitatea unui singur studiu de calitate. Lipsa de concordanta intre
diverse populatii poate reflecta absenta asocierii sau diferente
notabile in prevalenta altor factori cauzali (Toxoplasma gondii si
encefalita la persoane cu deficite imune).
5. Concordanţa

20
PLAUZABILITATEA BIOLOGICA
• Asigura greutate in aprecierea cauzalitatii daca plauzibilitatea
biologica a relatiei cauza-efect este concordanta cu cunostintele
asupra mecanismului bolii la un moment dat. Mecanismul febrei
puerperale in zilele lui Meigs era lipsit de plauzibilitate.
Plauzibilitatea este deseori expresia unor convingeri preexistente
fara a fi bazata pe logica sau date precise. Plauzibilitatea prezenta
sustine relatia cauza-efect iar absenta ei, cand relatia cauzala pare
evidenta, poate reflecta limitele cunoasterii.
SPECIFICITATEA
• Acest criteriu cere ca o cauza sa fie specifica unui tablou clinic. Valabil
doar in unele boli infectioase (cele declansate de patogenii certi cum
este tetanosul) sau metabolice (guta), este lipsit de semnifica tie in
relatia cauza unica - efecte multiple, cel mai bun exemplu fiind
fumatul implicat in 25 de boli. Specificitatea nu confera validitate
aprecierilor cauzale orientand eronat sau cel putin inutil
Specificitatea

23
ANALOGIA
• Relatia cauza-efect este sustinuta de asocieri cauzale clar definite,
analoge cu cea luata in considerare. Adica, daca virusul rujeolic
induce panencefalita sclerozanta subacuta si prionii pot induce
boala Kreutzfeld-Jacob si alte encefalopatii degenerative. In esenta,
analogia permite elaborarea de ipoteze noi; absenta analogiei
reflecta lipsa imaginatiei sau a experientei si nu falsitatea ipotezei.
INTERPRETAREA DOVEZILOR DE
CAUZALITATE
• Interpretarea dovezilor de cauzalitate depinde de tipul de studiu epidemiologic.
• Cele mai valoroase sunt trialurile clinice randomizate respectand randomizarea
de tip „orb” (“blind”), pe un numar suficient de mare de indivizi, urmariti cu
aceleasi metode de masurare a evenimentelor de interes si analizati adecvat.
Sunt considerate cele mai valoroase pentru ca raspund criteriului specificitatii,
cauza unica (atitudine profilactica sau terapeutica) evaluata printr-un un efect
principal. Investigatorii urmaresc sa mentina comparabilitatea celor doua
grupuri dupa randomizare in toata perioada studiului.
• Studiile de cohorta prospectiva confera cel mai bun design pentru un studiu
observational reusind sa minimalizeze cele mai grave surse de distorsiune asa
cum sunt erorile sistematice de masurare, selectie si factorii de confuzie.
• Mai putin valoroase sunt considerate studiile caz - martor supuse numeroaselor
erori sistematice.