SCREENING

DEFINIIE
Screening-ul

reprezint o aciune de profilaxie secundar care vizeaz identificarea prezumptiv a persoanelor afectate de o problem de sntate latent, necunoscut pn n acel moment, prin efectuarea unui test, a unei examinri sau a altor tehnici de investigaie, care pot fi aplicate rapid, n mas (OMS).

Prin screening, populaia asimptomatic testat este mprit n dou grupe:

persoane care probabil sunt afectate de boal persoane probabil sntoase.

Persoanele cu rezultat pozitiv la screening vor fi supuse testelor diagnostice, iar n cazul confirmrii diagnosticului, se va institui tratamentul adecvat

Teste screening vs. Teste diagnostice

OBIECTIVE
Clinic individual: scopul este depistarea

precoce a bolii, naintea apariiei simptomelor, cnd prognosticul este favorabil prin instituirea tratamentului nainte ca boala s devin clinic manifest. Sntate public (comunitar): scopul este de a descoperi n mod eficient persoanele afectate de boal, n vederea tratamentului precoce, n cadrul programelor de profilaxie i control la nivel populaional.

Criteriile de justificare a screeningului n sntatea public

1. Boala pentru care se efectueaz screening trebuie s constituie o problem

important de sntate public (boal grav, prevalen ridicat).

2. Un tratament cu eficien demonstrat trebuie s poat fi administrat subiecilor la

care s-a diagnosticat boala.

3. Mijloacele potrivite de diagnostic i tratament trebuie s fie disponibile. 4. Boala trebuie s fie decelabil n timpul fazei de laten sau la debutul fazei clinice. 5. Trebuie s existe un test sau o examinare eficient disponibil. 6. Testul utilizat trebuie s fie acceptabil pentru populaie. 7. Istoria natural a bolii trebuie cunoscut, n special evoluia de la faza delaten la

faza simptomatic.
8. Alegerea subiecilor care vor primi un tratament trebuie s corespund unor criterii

prestabilite.
9. Costul testrii screening pentru decelarea cazurilor (incluznd diagnosticul i

tratamentul bolnavilor descoperii) nu trebuie s fie disproporionat n raport cu costul global al ngrijirilor medicale impuse de boala depistat tardiv.
10. Este necesar asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor prin testul

screening, fr a considera testarea ca o operaie executat o dat pentru totdeauna.

Beneficii screeneing
mbuntirea prognosticului sau vindecarea

majoritii cazurilor decelate prin screening;

Tratament mai puin radical necesar pentru a

vindeca unele cazuri diagnosticate precoce;

Economie de resurse, n special n termeni

de reducere a costurilor pentru tratament mai puin radical.

Dezavantaje screeneing
(cancere); Persoanele cu rezultat fals negativ nu sunt depistate; Posibil anxietate, morbiditate i mortalitate asociate investigaiilor la indivizii cu rezultat fals pozitiv; Reacii adverse posibile la efectuarea testului.
Tratament n exces al anomaliilor la limit

Calitile unui test screening

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

abilitatea de a detecta real pozitivii i real negativii (sensibilitate i specificitate ct mai ridicate); s poat fi administrat unui mare numr de persoane; s fie rapid, att n ceea ce privete efectuarea testului, ct i n obinerea rezultatelor; s fie repetabil; s fie acceptabil pentru persoanele testate (rapid, nedureros); s fie puin costisitor ca material i procedur, dar i ca numr de personal necesar; s aib puine efecte secundare i s fie pe ct posibil neinvaziv.

Tipuri de screening

Unic Repetat Simplu Repetat

Sreening unic
O expunere punctual la un factor de risc justific efectuarea testului o singur dat Ex. depistarea la nou-nscut a fenilcetonuriei sau a hipotiroidismului congenital.

Screening repetat
n caz de expunere continu la un factor de

risc, cnd boala survine dup o perioad ndelungat de laten

n cadrul unui program de supraveghere

epidemiologic a unei populaii, punnd problema frecvenei testrii: - suficient de frecvent pentru a nu pierde cazurile noi aprute ntre testri (aanumitele cancere de interval), - dar suportabile pentru societate din punct de vedere al costurilor.

Screening simplu
Se caut identificarea unei singure boli

Ex. tuberculoz, sifilis

Screening multiplu
Se urmrete identifcarea mai multor boli

prin mai multe teste

De perspectiv mbtrnirea populaiei - Cancere - Boli psihice - Boli cardiovasculare

Evaluarea screening-ului
Validitatea testului screening; Evaluarea rezultatelor (eficienei)

Validitatea testului screening

Validitate reprezint capacitatea testului de a clasifica corect persoanele testate n persoane bolnave i sntoase.
Sensibilitatea (Se) este capacitatea

testului de a identifica corect persoanele bolnave. Specificitatea (Spe) este capacitatea testului de a identifica corect persoanele sntoase.

Screening

SENSIBILITATEA
pozitiv din totalul bolnavilor testai. Cu ct un test este mai sensibil, cu att are mai puine rezultate fals negative. Un test cu Se ideal, de 100% ar fi ntotdeauna pozitiv la persoanele afectate de boal. Un test cu Se nalt este necesar cnd - tratamentul precoce al bolii este important, - identificarea fiecrui caz este necesar.
Se reprezint proporia bolnavilor cu test

Sensibilitatea

SPECIFICITATEA
Spe reprezint proporia persoanelor sntoase cu test negativ din totalul persoanelor sntoase testate. Cu ct un test are Spe mai mare, cu att are mai puine rezultate fals pozitive. Un test cu Spe ideal de 100% ar fi ntotdeauna negativ la persoanele sntoase. Un test cu Spe ridicat este important cnd - retestarea este impracticabil - se urmrete obinerea unui numr redus de rezultate fals pozitive.

Exerciiu
ntr-o populaie de 1000 de persoane, 100 au boala X.

Teste cu rezultate cantitative

cantitativ (de ex. glicemia, tensiunea arterial), alegerea unui prag de decizie (cutoff) sau punct de demarcaie ntre normal i anormal va permite clasificarea unui subiect ca bolnav sau sntos, influennd valoarea Se i Spe. Alegerea pragului de decizie determin valorile fals negative i fals pozitive, Se i Spe evolund n sens contrar: cu ct Se testului este mai mare, cu att Spe este mai mic i invers
n cazul unui test bazat pe o evaluare

Teste cu Sensibilitate ridicat

Pentru a detecta mai bine bolnavii se

alege un prag de decizie cobort, care va asigura o Se mai mare, dar n acelai timp va determina creterea numrului de persoane sntoase etichetate ca bolnave (Spe scade). Aceast eroare poate fi acceptat ntro oarecare msur dac testele de confirmare sunt puin costisitoare i dac incertitudinea n ateptarea confirmrii nu determin anxietate sau nu este stigmatizant.

Se

Spe

Teste cu sensibilitate mic

Pentru a evita clasificarea eronat

a persoanelor sntoase ca bolnave (creterea Spe) se va alege un prag de decizie ridicat, ceea ce va antrena o scdere a Se cu pierderea cazurilor de boal care au valori coborte la testare.

Se

Spe

Curba ROC
(receiver operating characteristic)

Curba ROC
se calculeaz Se i Spe corespunztoare. Aceste valori sunt apoi reprezentate pe o diagram n care fiecrui punct echivalent unei valori prag date i corespunde pe ordonat valoarea Se, iar pe abscis valoarea 1-Spe. Curba unui test perfect se va apropia de unghiul superior stng al schemei, n timp ce un test puin informativ va avea o curb apropiat de bisectoare.
Pentru fiecare valoare a pragului de decizie

Utilizarea curbelor ROC

garantnd nivelul de Se i de Spe dorit n funcie de context (importana erorilor de clasificare) i corespunde unui punct de inflexiune apropiat de colul superior stng. Compar mai multe teste, fiecare dintre acestea putnd avea mai multe praguri de decizie: se pot estima suprafeele situate sub curba fiecrui test, cu compararea acestora.
Permit alegerea valorii prag optime,

Utiilzarea testelor cu Se mare

Boala poate fi vindecat i exist un tratament foarte

eficient;
Prognosticul afeciunii este sever dac boala nu este

depistat i tratat precoce;

Rezultatele fals pozitive nu au consecine grave pe

plan psihologic i nu antreneaz investigaii diagnostice costisitoare sau invazive.

Utiilzarea testelor cu Spe mare

Boala este dificil de vindecat sau este incurabil; Rezultatele fals pozitive au consecine traumatizante

(ex. persoanele infectate cu HIV);

Excluderea statutului de boal este important pe

plan individual sau colectiv (ex. bolile transmisibile).

Utilizarea testelor multiple

schimbarea pragului de decizie, dar i prin utilizarea combinat a testelor. Utiliznd dou sau mai multe teste, se poate mbunti selectiv Se sau Spe.
Combinarea testelor se realizeaz - n serie - n paralel Se i Spe pot fi influenate prin

Teste screening combinate n serie

Persoanele sunt considerate pozitive doar dac au rezultate

pozitive la toate testele efectuate n serie;

Persoanele sunt considerate negative dac rezultatele sunt

negative la oricare test efectuat n serie; dac rezultatul este negativ la primul test, nu este necesar efectuarea celui deal doilea;
Testarea n serie crete Spe (puine rezultate FP); Primul test are Se mare, decelnd majoritatea cazurilor de

boal, dar are un oarecare numr de rezultate fals pozitive.

Al doilea test are o Spe mare i reduce astfel numrul

rezultatelor fals pozitive de la prima testare.

Teste screening combinate n paralel

Persoanele sunt considerate pozitive dac rezultatul

testului este pozitiv la oricare din teste.

Persoanele sunt considerate negative doar dac au

rezultate negative la toate testele efectuate n paralel.

Testarea n paralel crete Se i reduce impactul cauzat de

rezultatele fals negative.

Ordinea aplicrii testelor nu este important pentru

strategia n paralel, ntruct al doilea test se aplic doar subiecilor cu rezultat negativ la primul test. Secvena poate fi determinat de costul testelor.

Valoarea predictiv a testului screening

Estimeaz care este probabilitatea ca

persoana n cauz s fie bolnav (sau sntoas).

depinde de: - caracteristicile testului, Se i Spe, - probabilitatea anterioar testrii, adic de

prevalena bolii n populaia testat

Valoarea predictiv pozitiv (VPP)

Valoarea predictiv pozitiv (VPP) reprezint

probabilitatea prezenei bolii la test screening pozitiv.

Teorema lui Bayes

Teorema lui Bayes permite calcularea VPP

funcie de sensibilitatea i specificitatea testului utilizat i de prevalena (P) bolii n populaia testat

Valoarea predictiv negativ (VPN)

Valoarea predictiv negativ (VPN) reprezint

probabilitatea absenei bolii la test screening negativ.

Exerciiu
VPP a unui test Elisa de depistare a infeciei cu virus

hepatitic C, cu aceeai validitate (Se=99% i Spe =90%), n grupe populaionale cu prevalen variabil

Interpretare: Un test pozitiv la un toxicoman corespunde aproape ntotdeauna (97,5%) unei infecii virale C. Un test pozitiv n populaia general nu corespunde unei infecii confirmate dect ntrun caz din 12 (VPP= 8,2%).

Evaluarea operaional
Posibilitatea de realizare a unui program este

determinat de un numr de factori corelai cu performana programului, referitori la aspecte administrative i organizatorice, care msoar: - acceptabilitatea programului, - raportul cost-eficien, - diagnosticarea i tratamentul persoanelor cu test pozitiv, - precum i predicia cazurilor.

Evaluarea operaional
Eficiena programului este n corelaie cu

numrul cazurilor detectate i tratate n populaie,

Eficiena programului
Sensibilitatea testului: cu ct sensibilitatea e mai mare, cu

att va detecta mai multe cazuri. Prevalena bolii: prevalena cazurilor nedepistate depinde nu numai de incidena bolii, ci i de sistemul de supraveghere i de asisten medical. Extinderea programelor screening anterioare: - Numrul cazurilor depistate scade n cazul screening-ului repetat - Se impune ca intervalul ntre testri s fie suficient de mare pentru ca screening-ul s fie cost-eficient. Comportamentul populaiei fa de testare: cu ct rata de participare este mai ridicat, cu att screening-ul este mai eficient. Numrul cazurilor depistate crete n cazul efecturii screening-ului multifazic

Evaluarea rezultatelor sau impactului

reduce incidena i mortalitatea prin boala testat. necesit urmrirea pe termen lung a unei populaii numeroase. se utilizeaz msurarea unor rezultate intermediare : stadiul n momentul diagnosticrii i supravieuirea (rata fatalitii), disponibile n primii ani dup introducerea programului screening de succes: - cazurile de boal n stadii mai puin avansate, - riscul de deces prin boala respectiv trebuie s fie mai redus la cazurile detectate prin screening comparativ cu cazurile diagnosticate n faz simptomatic
Evaluarea impactului = eficiena programului de a