PARTE PRACTICĂ DIGESTIV-EXPLICAȚII

ANASTOMOZA T-T
INSPECȚIE:
-înainte de timpul mezenteric și cel intestinal este important să identificăm
artera/arterele care vascularizează segmentul intestinal pe care vrem să îl îndepărtăm;
-dacă este vorba despre o patologie malignă segmentul intestinal ce trebuie rezecat
este mai mare, astfel vom ligatura un vas dintr-o arcadă proximală față de artera mezenterică,
vas care prin ramificațiile sale deservește segmentul care ne interesează(în felul acesta nu e
nevoie să ligaturăm toate arterele mai mici din arcadele distale ce corespund segmentului de
rezecat);
-în cazul unei patologii benigne se ligaturează artera/arterele din arcadele distale ce
deservesc segmentul intestinal de rezecat(care este mai mic, deoarece nu este necesară o
enterectomie largă);
-timpul mezenteric si cel intestinal descrise mai jos se referă la o patologie malignă;

A. Timpul mezenteric:
1. Ligaturarea arterelor corespunzătoare segmentului de rezecat:
-se fac 2 incizii în mezenter de-o parte și de alta a arterei și se izoleaza un segment din
aceasta (=scheletizarea);
-se clampează artera, mai întâi proximal și apoi distal (față de mezenter);
-se secționează artera între cele 2 pense;
-se ligaturează fiecare capăt al arterei;

B. Timpul intestinal:
1. Ecrezoare:
-se plasează la 10 cm de structura pe care vrem să o eliminăm (presupunând natura
tumorală a acesteia);
-se plasează oblic, în sensul prezervării vascularizației;
2. Mișcare blândă, de îndepărtare a conținutului intestinal, la nivelul segmentului de
intestin in aval și in amonte de plasarea ecrezoarelor (mișcare de “Mulgere”)
3. Coprostaza= plasarea penselor Peyer:
-se plasează la 5 cm de ecrezoare;
4. Enterectomia:
-se secționează razant la partea externă a ecrezoarelor (pe partea ecrezorului orientată
înspre Peyer);
-se îndepărtează segmentul intestinal împreună cu porțiunea mezenterului aferent
(secționarea mezenterului se face doar pe portiunea pe care am făcut hemostaza[!],
deci linia de secțiune trece printre cele 2 capete arteriale ligaturate inițial);
 C. Anastomozarea capetelor intestinale:
1. Fire de reper:
-se plasează 2 fire de reper (sutura inversata sero-musculară de tip “omega”/Lembert*)
la nivelul inserției mezenterului (=partea mezostenică a intestinului) și diametral opus
de aceasta (=partea anti-mezostenică a intestinului) și se face nod la fiecare, fără a
îndepărta firele după executarea nodurilor. Aceste fire se vor utiliza pentru
mobilizarea și expunerea tranșelor intestinale de anastomozat;
*pentru a realiza sutura în „omega” se face un pliu cu pensa chiar lângă margine și se
trece cu acul prin grosimea pliului;
2. Tranșa posterioară:
-se realizează suturi simple în puncte separate, cu nodul la interior (preferabil, se
plasează întâi toate firele, iar la final se fac nodurile);
-se taie capetele firelor;
3. Tranșa anterioară:
-se realizează suturi „omega” în puncte separate (preferabil, se plasează întâi toate
firele, iar la final se fac nodurile);
-se taie capetele firelor;
4. Sutura mezenterului: 2 puncte în „X”;
...and there you have it! 😊
ANASTOMOZA L-L

A. Timpul mezenteric:
2. Ligaturarea arterelor corespunzătoare segmentului de rezecat:
-se fac 2 incizii în mezenter de-o parte și de alta a arterei și se izoleaza un segment din
aceasta (=scheletizarea);
-se clampează artera, mai întâi proximal și apoi distal (față de mezenter);
-se secționează artera între cele 2 pense;
-se ligaturează fiecare capăt al arterei;

B. Timpul intestinal:
5. Ecrezoare:
-se plasează la 10 cm de structura pe care vrem să o eliminăm (presupunând natura
tumorală a acesteia);
-se plasează oblic, în sensul prezervării vascularizației;
6. Mișcare blândă, de îndepărtare a conținutului intestinal, la nivelul segmentului de
intestin in aval și in amonte de plasarea ecrezoarelor (mișcare de “Mulgere”)
7. Coprostaza= plasarea penselor Peyer:
-se plasează la 5 cm de ecrezoare;
8. Enterectomia:
-se secționează razant la partea externă a ecrezoarelor (pe partea ecrezorului orientată
înspre Peyer);
-se îndepărtează segmentul intestinal împreună cu porțiunea mezenterului aferent
(secționarea mezenterului se face doar pe portiunea pe care am făcut hemostaza(!),
deci linia de secțiune trece printre cele 2 capete arteriale ligaturate inițial;
(noi la masă nu mai realizăm timpul mezenteric și cel intestinal, ci folosim capetele
deja existente ale intestinului, însă este important să le menționați cursanților că
întotdeauna se respectă secvența timp mezenteric-timp intestinal)

C. Anastomoza L-L:
1. Bonturi:
-se realizează la ambele capete intestinale;
-se fac 2 burse, una proximal și una distal de capătul intestinal (!! Lasati vreo 2 cm, cel
puțin, intre burse);
-3 modalități de realizare a burselor: sutura „omega” circumferențial, sutura „surjet”
peste pensa plasată pe capătul intestinal, tehnica borcanelor; (!ultimele doua tehnici se
fac preferabil numai pentru închiderea proximala a capetelor intestinale, bursa distală
se face prin “omega” circumferențial, pentru a permite “înfundarea” capătului închis
prin ea)
 -la nivelul bursei proximale (!din nou, proximală față de capătul intestinal), se face
nod și se îndepărtează excesul de fir, în schimb la nivelul bursei distale nodul se face
DOAR după ce am înfundat capătul intestinal închis prin bursă și NU se îndepărtează
firele, deoarece vor fi folosite la final, după finalizarea anastomozei, pentru a fixa
bonturile la mezenter.;
2. Poziționare:
-se suprapun ansele una peste cealaltă, urmând ca ansa devenită acum anterioară să se
întoarcă la 180 de grade înspre proximal, astfel încât partea ei mezostenică să fie in
contact cu partea mezostenică a celeilalte anse (practic ansele “se deschid ca o carte);
3. Fixarea anselor(1):
-4 puncte în „omega” între marginile mezostenice;
-se taie capetele firelor;
4. Enterotomia:
-2 enterotomii longitudinale, egale ca lungime, câte una pe fiecare ansă;
5. Sutura enterotomiilor:
-fire de reper în capetele enterotomiilor (se intră în colț și se iese în latura
arteriotomiei, în formă de „L”)
-se face nod pe firele de reper si nu se îndepărtează excesul de fir pentru că vor fi
folosite pentru expunerea tranșei posterioare. ;
-tranșa posterioară: suturi simple în puncte separate;
-se taie capetele firelor aferente nodurilor suturilor simple puse pe tranșa posterioară,
inclusiv firele de reper;
-tranșa anterioară: suturi în „omega” în puncte separate;
-se taie capetele firelor;
6. Fixarea anselor(2):
-4 puncte în „omega” între marginile antimezostenice;
-se taie capetele firelor;
7. Fixarea bonturilor:
-se fixează fiecare bont la mezenter cu firele deja existente (se încarcă unul dintre fire
în ac, se trece prin mezenter și se face nod cu celalalt fir)
8. Sutura mezenterului: 2 puncte în „X”;

...and there you have it! 😊