Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
6
7
H3C
O
3
OH
CH3
Acidul oxolinic (oxolinic acid, urotrate, utibid), alt derivat chinolonic, are proprieti
asemntoare acidului nalidixic. Potena antibacterian in vivo este de cteva ori mai
mare. Spectrul de aciune cuprinde enterobacteriaceele, proteusul, stafilococul auriu.
Rezistena este ncruciat cu acidul nalidixic. Se administreaz oral n doz de 750mg de
dou ori pe zi, avnd aceleai indicaii ca acidul nalidixic. Tulburrile digestive sunt mai
rare, dar unele fenomene nedorite - nervozitate, insomnie, cefalee, ameeli - sunt ceva mai
frecvente 2.
Chinolonele din grupa II (acid oxolinic, acid pipemidinic, cinoxacina, rosoxacina) au
fost abandonate deoarece nu s-au dovedit superioare acidului nalidixic.
Din anul 1980, prin introducerea unui atom de fluor n poziia 6 a nucleului de baz
(figura 1.2), modificare care a influenat att spectrul antimicrobian, ct i proprietile
farmacocinetice, s-au sintetizat derivaii 6-fluorinai, denumii fluorochinolone.
O
F
OH
R2
N
R1
* Izomerul S al ofloxacinei, de 8 ori mai activ dect aceasta ** Foarte asemntor ofloxacinei
norfloxacin
CMI90 (g/ml)
ciprofloxacin ofoxacin enoxacin
fleroxacin
6,3
1,0
0,4
3,1
1,0
0,12
0,03
0,12
0,04
1,0
2,0
0,5
2,0
4,0
2,0
0,06
0,01
0,06
0,25
0,2
0,06
0,01
0,03
0,12
0,12
8,0
1,0
1,3
>5,0
25,8
1,6
0,8
6,3
3,1
necomplicate i pentru profilaxia infeciilor urinare recurente, dar folosirea larg legat de
aceste indicaii trebuie evitat, deoarece favorizeaz dezvoltarea rezistenei. Infeciile
gonococice necomplicate uretrite, cervicite pot fi vindecate printr-o singur doz oral,
dar utilitatea n bolile transmise sexual este limitat de necesitatea de a exclude sifilisul i
de contraindicarea la femeile nsrcinate.
Infeciile gastrointestinale reprezint un alt domeniu de indicaii. Fluorochinolonele
sunt de prim alegere n gastroenteritele bacteriene grave, n care tratamentul este
obligatoriu nainte de rezultatul culturilor; de asemenea, pentru eradicarea purttorilor de
Salmonella typhi.
Fluorochinolonele sunt avantajoase pentru tratamentul osteomielitei cronice cu
bacili gram-negativ. De asemenea, sunt indicate n cazuri selecionate de infecii ale pielii
i esuturilor moi cu bacili gram-negativ sau stafilococi ulceraii, abcese, celulite, plgi
infectate dar i n aceste cazuri trebuie evitat folosirea abuziv, care determin
compromiterea acestor chimioterapice prin dezvoltarea rezistenei.
n general concentraiile active de fluorochinolone sunt cuprinse ntre 1 i 5g/ml
dar cifrele variaz cu germenul i cu fluorochinolona. Este caracteristic eficacitatea fa
de bacilii gram-negativ multirezisteni, stafilococii rezisteni la benzilpenicilin i meticilin,
tulpinile de gonococ rezistente la penicilin.
Fluorochinolonele administrate oral au o biodisponibilitate (tabel 1.3) ce depete
50%, ajungnd la peste 95% pentru ofloxacin i pefloxacin. Concentraiile plasmatice
maxime realizate de dozele uzuale sunt cuprinse ntre 1,5g/ml (pentru ciprofloxacin) i 5
g/ml (pentru fleroxacin). Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 18-54%.
Ofloxacina i, n msur mai mic, pefloxacina, ptrund bine n lichidul cefalorahidian,
restul fluorochinolonelor nu realizeaz nivele eficace. Timpul de njumtire este cuprins
ntre 3,3ore (pentru ciprofloxacin) i 10-11ore (pentru pefloxacin i fleroxacin) 2.
Tabel 1.3 - Civa parametri farmacocinetici ai unor fluorochinolone antibacteriene
Fluorochinolon
Biodisponibilitate
CPM *
VD *
t1/2 *
Epurare
a
Norfloxacin
(%)
30-40
(g/ml)
1,5
(l)
224
(ore)
3,3-5
hepatic, renal
Ciprofloxacin
60
1,5
348
3,3-4,1
hepatic, renal
Ofloxacin
95
4,0
102
renal
Enoxacin
50
2,3
175
4,9
hepatic, renal
Pefloxacin
95
3,2
112
10,5
hepatic, renal
Fleroxacin
50
5,0
97
11,2
hepatic, renal
Grupa I
Norfloxacin
a
Enoxacina
Bacterii
Coci gram-pozitivi
Coci gram-negativi
Bacili gram-pozitivi
Bacili gram-negativi
Bacterii anaerobe
Mycoplasma
Chlamydia
Bickettsia
Microbacterii
Pt. falciparum
+
++
++
++
Grupa II
Grupa III
Grupa IV
Ofloxacina
Fleroxacina
n studiu
Pefloxacina
Lomefloxacina
Ciprofloxacina Sparfloxacina
Temafloxacina
Tosufloxacina
++
+++
++++
++++
++++
+++
+++
+++
+++
++++
++++
+++
++
+++
++
++
+++
+++
++
+++
+++
+
+
+
++
++
?
++
?
?
Mutaiile cromozomiale spontane, care determin rezistena, sunt rare, dar folosirea
extensiv i abuziv a fluorochinolonelor a exercitat o presiune de selecie considerabil.
Aceasta a determinat sporirea tulpinilor rezistente de Pseudomonas, ca i dezvoltarea de
tulpini de Staphylococcus aureus rezistente att la meticilin, ct i la chinolone. ntre
ofloxacin, pefloxacin i ciprofloxacin, rezistena bacterian este ncruciat.
n ultimul deceniu, pe msura folosirii n practica terapeutic, s-a raportat selectarea
de tulpini rezistene ale unor bacterii iniial sensibile.
Principalele bacterii, care i-au selectat mutante rezistente la fluorochinolone, sunt:
stafilococul, enterococul, pneumococul i piocianicul. n acelai timp, s-a remarcat
rezistena piocianicului (20%), precum i a cocilor gram-pozitiv, n special a stafilococilor
meticilino-rezisteni (80%). Noile fluorochinolone multifluorinate, aflate n experimentare
sunt foarte active pe stafilococii meticilino-rezisteni 1.
Fluorochinolonele sunt n general bine suportate. Frecvena global a reaciilor
adverse este n jurul a 5%, n 2% din cazuri acestea oblignd la ntreruperea
tratamentului. Sunt relativ frecvente (3-6%), greaa, disconfortul abdominal, voma, diareea;
au fost semnalate cazuri rare de colit cu Clostridium difficile. Reaciile alergice (0,5-2%)
se manifest prin erupii cutanate pruriginoase, fotosensibilizare (pentru pefloxacin i
fleroxacin), rareori febr, urticarie, reacii anafilactice, vasculit. Uneori cresc trector
transaminazele serice; de asemenea se pot produce leucopenie i eozinofilie. Au fost
semnalate cazuri rare de artrit sau tendinit. Fluorochinolonele trebuie evitate la copii
datorit faptului c experimental pot provoca la animalele tinere afectarea articulaiilor cu
eroziuni i alte leziuni ale cartilagiilor.
Cteva interaciuni medicamentoase pot fi semnificative clinic: micorarea
absorbiei intestinale a fluorochinolonelor de ctre antiacidele cu aluminiu, magneziu sau
calciu, preparatele de fier; inhibarea epurrii teofiliniei, cu creterea concentraiei
plasmatice i risc toxic (mai ales n cazul asocierii cu enoxacina sau ciprofloxacina). 2
Cinoxacina (cinoxacin, cinobactin), o piperazinil chinolon, face trecerea ctre a
doua grup de chinolone.
OH
N
N
CH 3
Are spectru antibacterian mai larg dect acidul nalidixic, cuprinznd germeni gram-pozitiv
i gram-negativ aerobi, inclusiv stafilococi, enterococi i Pseudomonas. Administrat oral
se absoarbe 30-40%. Doza de 400mg realizeaz dup o or concentraia plasmatic
maxim de 1,5g/ml. Se leag de proteinele plasmatice mai puin de 15%. Timpul de
njumtire mediu este de 3,3ore.
Norfloxacina se administreaz oral 400mg de dou ori pe zi.
F
OH
N
HN
CH3
F
OH
N
HN
F
OH
N
N
O
CH3
H3C
F
OH
N
HN
CH3
OH
N
H3C
CH3
OH
N
N
N
H 3C
O
O-
N+
NH
O
O
10
N
N
+ 6H2O + 4H+
6CH2O + 4NH4+
11
Formaldehida eliberat din metenamin are aciune germicid, interesnd practic toate
bacteriile i fungiile, la concentraii de 20g/ml. Substanele organice i reduc eficacitatea.
Omorrea microorganismelor se datoreaz denaturrii proteinelor. Nu dezvolt rezisten.
Metenamina, administrat oral, se hidroxileaz n oarecare msur (10-30%) n
mediul acid din stomac. n urina acid (pH=5-6), pn la 20% din metenamin se
transform n formaldehid. Reacia se desfoar lent, dup o or concentraia
formaldehidei ajunge la 25g/ml, terminarea reaciei necesitnd 3 ore. Concentraiile de
formaldehid sunt de regul suficiente pentru a omor germenii infeciilor urinare. O
excepie o reprezint Proteusul, bacterie ureazo-pozitiv, care hidrolizeaz ureea, cu
formare de hidroxid de amoniu; acesta alcalinizeaz urina, mpiedicnd generarea de
formaldehid activ 2.
Metenamina mandelat (methenamine, mandelate, mandelamine) i metenamina
hipurat (methenamine hypurate) sunt preparate considerate mai avantajoase dect
metenamina baz, datorit aciunii bacteriostatice a acidului coninut (acid mandelic, acid
hipuric) i acidificrii urinei de ctre acesta, ceea ce favorizeaz generarea formaldehidei.
n realitate, dozele recomandate sunt prea mici pentru a exercita aceste aciuni,
eficacitatea terapeutic fiind datorit exclusiv metenaminei. n folosire trebuie avut n
vedere c metenamina baz reprezint circa 50% din greutatea substanei. Metenamina
mandelat i metenamina hipurat sunt contraindicate n prezena insuficienei renale,
deoarece pot declana sau pot agrava acidoza 2.
Bibliografie
1. M. Angelescu, Terapia cu antibiotice, Editura Medical, Bucureti, 1996, 85-90
2. V. Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, Bucureti,
1995, 1229-1239
12