Reumatismul articular acut

-reprezinta o boala inflamatorie poststreptococica nesupurativa a tesutului conjunctiv ce intereseaza articulatiile, cordul,seroasele,tegumentele,SNC

-incidenta->0.1-2% din populatie;incidenta bolii este n scadere si este mai mare n tarile subdezvoltate -incidenta carditei reumatismale->40-80% din cazurile cu RAA;mai frecventa la copii si tineri -mai frecventa la al doilea puseu 23423t1915x de RAA -mai frecventa la cei care au avut cardita la primul puseu -incidenta leziunilor valvulare cronice este n scadere -etiopatogeneza: -agentul etiologic este streptococul -hemolitic de grup A,iar calea de patrundere este nazo-faringiana -patogeneza bolii este determinata de conditiile de reactie ale organismului (susceptibilitatea genetica), virulenta streptococului si raspunsul imun -atg.streptococice determina reactii imune mediate umoral si celular: 1. reactie hiperimuna fata de atg.streptococice->proteina M si acidul hialuronic au puternica activitate imunogena 2. reactii imune ncrucisate ntre atg.streptococici si structurile conjunctive
-proteina M si polizaharidele din membrana protoplastica induc formarea de atc.ce reactioneaza ncrucisat cu atg.din membrana sarcolemei miocardice

-atg.glucidic C->atc.ce reactioneaza cu glicoproteinele din tesutul conjunctiv din cartilaj, sinoviala,endocard valvular,tegumente -alte atg.->atc.ce reactioneaza cu nucleii bazali 3. reactii autoimune->s-a demonstrat prezenta atc.antimiocardici ce nu reactioneaza ncrucisat cu atg.streptococici
-inflamatia miocardului determina modificari structurale antigenice ->autoatc.antimiocardici ce sunt prezenti la 80% din bolnavii cu RAA si cardita

4. modificari ale imunitatii celulare->reactie de hipersensibilitate ntrziata de tip IV -formarea leziunilor granulomatoase (noduli Aschoff)

-formare de LT sensibilizate cu efect citotoxic asupra miocardului -morfopatologie->leziunile exsudative si necrotice se produc prin reactie imuna de tip II iar leziunile granulomatoase prin reactie imuna de tip IV si actiunea citotoxica a LT sensibilizate -evolutia leziunilor: 1. exsudativ-degenerative (necroza fibrinoida)->se produc ntre 1 si 3 saptamni -dominante n difuz,nespecific valve,pericard,articulatii si subcutanat;au caracter

-initial tumefactia si fragmentarea fibrelor de colagen,edem mucoid -ulterior necroza fibrinoida si infiltrat limfo-plasmocitar 2. proliferativ-granulomatoase (nodul Aschoff)->se produc ntre 4 si 12 saptamni -nodulul Aschoff este alcatuit dintr-o zona de necroza fibrinoida nconjurata de limfocite, plasmocite,fibroblaste,macrofage,celule gigante (celule Aschoff) si celule cu nuclei alungiti (celule Anicicov) 3. scleroase (cicatriceale) -localizarea leziunilor: 1. inima->cardita reumatismala -macroscopic->inima marita,globuloasa;n pericard pot exista depuneri de lichid serofibrinos sau doar de fibrina;ventriculi dilatati si/sau hipertrofiati (esp.VS);mici vegetatii rosii-cenusii pe marginile cuspelor -miocardita focala->prezenta nodulului reumatismal -miocardita difuza interstitiala->infiltrat interstitial celular difuz -modificari ale tesutului de conducere->infiltratii celulare si edem interstitial->BAV -endocard->inflamatie exsudativ-proliferativa (valvulita reumatismala) esp.pe valvele aortica si mitrala;veruci endocardice 2. artere coronare->proliferarea intimei,infiltrate limfoplasmocitare,necroza fibrinoida si tromboza intravasculara,asemanator cu poliarterita nodoasa 3. articulatii->tumefactie si edem al structurilor articulare si periarticulare;sinoviala acoperita cu exsudat fibrinos,ngrosata,edematiata

4. leziuni subcutanate->noduli Maynet->structura de noduli Aschoff 5. leziuni neurologice->coreea Sydenham -clinic->debutul apare la 1-5 saptamni de la o infectie streptococica si poate fi acut (febra,poliartralgii.stare generala alterata) sau insidios fenomene generale febra->are aspecte variate : hiperpirexie,febra neregulata,subfebrilitate prelungita astenie,fatigabilitate,paloare,transpiratii cardita miocardita->tahicardie,zgomote cardiace diminuate esp.zgomotul I,galop protodiastolic sau presistolic,aritmii,cardiomegalie,insuficienta cardiaca endocardita->estomparea zgomotelor inimii,suflu de regurgitare mitrala (localizat apexian,iradiaza n axila,grad II-IV,tonalitate nalta),suflu mezodiastolic apexian (suflu Carey-Coombs) pericardita->durere precordiala,frecatura pericardica,usu.pericardita fibrinoasa exsudativa poliartrita->intereseaza mai multe tumefiate,eritematoase,calde,dureroase -are caracter saltant,fugace,se vindeca fara sechele manifestari cutanate eritem nodos->leziuni nodulare rosii,simetrice,foarte dureroase,esp.pe fata anterioara a gambelor eritem marginat->leziune papulara rosie esp.pe fata anterioara a toracelui si pe antebrate,ce evolueaza progresiv spre periferie si cu vindecare la centru noduli Maynet->esp.periarticular,rosu-violacei,sensibili la palpare manifestari neurologice->coreea minor (Sydenham)->miscari involuntare,oboseala musculara, instabilitate emotionala manifestari respiratorii pleurezie reumatismala->pleurezie de volum mic,bilateral pneumopatie acuta reumatismala articulatii mari->articulatii

-paraclinic: 1. evidentierea infectiei streptococice culturi din exsudat faringian determinarea atc.antistreptococici->ASLO > 250 U (> 330 U la copii),atc.antistreptokinaza,atc. antihialuronidaza,atc.anti ADN,test Streptozin R > 200 U 2. evidentierea inflamatiei reumatismale-> VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului plasmatic, 2-globulinei,leucocitoza,anemie 3. diagnosticul carditei reumatismale ECG->tulburari de ritm si de conducere ecocardiograma->prezenta pericarditei,a dilatatiilor inimii,a regurgitarilor mitrale Rx toracic->cardiomegalie, amplitudinii miscarilor cardiace -diagnostic pozitiv->se pune pe baza criteriilor Jones: majore cardita minore antecedente de RAA sau boala reumatismala febra artralgii reactanti de faza acuta, VSH,leucocitoza ECG -> prelungirea intervalului P-R

poliartrita coreea eritem marginat

noduli subcutanati

-dovezi de infectie recenta->titru ASLO crescut,izolarea streptococului din structurile faringiene,scarlatina recenta -diagnostic diferential: artrita->artrita reumatoida,LES,artrite infectioase,guta,sdr.Reiter,sarcoidoza cardita->endocardita infectioasa acuta subacuta,valvulopatii,miocardite,pericardite,sufluri sistolice functionale si

-evolutie->leziunile articulare se vindeca ->leziunile cardiace se pot vindeca sau croniciza->valvulopatii -tratament: 1. etiologic->eradicarea infectiilor cu streptococ -hemolitic -penicilina G i.m.1.2-1.6 milioane U/zi timp de 10 zile -benzatin-penicilina->doza unica de 1.2 milioane U -penicilinaV p.o. 4*250 mg/zi 10 zile -eritromicinap.o. 4*250 mg/zi 10 zile 2. patogenetic -salicilati->aspirina 100 mg/kg/zi (la 4-6 h) timp de 2 saptamni -prednison1-1.5 mg/kg/zi->se progresiv pna la 8 saptamni -profilaxie: primara->tratamentul infectiei streptococice 10 zile cu penicilina - ! atentie n colectivitati secundara->pt.prevenirea antibioterapie recurentelor->asanarea infectiilor de focar si

-obligatorie dupa primul puseu->timp de 5 ani la persoanele sub 25 ani (Moldamin 1 flacon/luna) -la valvulari uneori profilaxia secundara este necesara toata viata