Artrita reumatoida juvenila (ARJ) pe care o gasim cateodata sub denumirea de artrita

juvenila cronica este o boala a copilariei ce duce la inflamarea si edematierea articulatiilor

care sunt adesea intepenite si dureroase.

Frecventa de aproximativ 1 la mie si Exista trei tipuri de ARJ. Fiecare forma se bazeaza pe
numarul de articulatii afectate in primele 6 luni de activitate:

- ARJ pauciarticulara (denumita si oligoartrita) este cel mai frecvent tip, afecteaza
aproximativ 60% din toti copii cu ARJ. Aceasta forma are una pana la 4 articulatii afectate
- ARJ poliarticulara (numita si poliartrita) afecteaza aproximativ 30% din copii cu ARJ. Sunt
afectate 5 sau mai multe articulatii
- ARJ sistemica afecteaza 10% dintre copii cu ARJ. Aceasta forma prezinta
simptomatologie generalizata ca febra, urticarie ce apar inainte de afectarea articulara. ARJ
poate afecta orice numar de articulatii.

Cauze

Cauzele artritei reumatoide juvenile nu sunt bine cunoscute. Majoritatea specialistilor sunt
convinsi ca boala este data de mai multi factori ce includ:
- un sistem imun exagerat ce ataca tesuturile proprii ca si cand ar fi corpi straini
- infectiile virale sau bacteriene care sunt suspectate a declansa acest proces autoimun
- factorii genetici care duc la reactii nepotrivite ale sistemului imun. Un studiu recent ce
include rudele copiilor cu ARJ a relevat o raspandire mai mare a altor boli autoimune decat
in alte familii. Este posibil ca aceste familii sa detina gene ce sunt mult mai susceptibile la
bolile autoimune, incluzand AJR si psoriazisul.

Tablou clinic

Cele mai frecvente simptome ce sunt prezente in toate formele de artrita juvenila
reumatoida sunt:
- durere articulara si edeme ce apar si dispar dar adesea sunt persistente
- redoarea articulara (rigiditatea, limitarea miscarilor articulare) ce dureaza mai mult de o
ora in timpul diminetii
- iritabilitate, refuzul de a umbla sau protejarea articulatiei. Parintele observa copilul
schiopatand sau ca evita sa foloseasca unele articulatii
- adesea apar modificari neprevazute ale simptomelor, de la perioade fara simptome
(remisiuni) la perioade cu simptomatologie accentuata (pusee).

Evolutia artritei reumatoide juvenile este neprevizibila in special in primii cativa ani dupa
diagnosticare. ARJ, numita si artrita juvenila idiopatica sau artrita cronica juvenila poate fi
usoara cu doar cateva simptome. Simptomatologia se poate ameliora sau inrautati fara nici
un motiv deosebit. In timp, tipul de simptomatologie poate deveni mai previzibil. In general,
copii cu ARJ au un simptom sau o asociere de simptome ce includ dureri
articulare, hidrartoze si redoare a articulatiilor precoce in evolutia bolii. Multi pacienti trec
prin perioade cu tulburari de somn ce includ dificultati la inducerea somnului si treziri
frecvente noaptea. Dintre toti copii cu ARJ 70% pana la 90% se recupereaza fara disfunctii
notabile.

ARJ pauciarticulara (oligoartrita)

Aproximativ 60 % dintre copii cu ARJ au forma pauciarticulara. Copii cu ARJ pauciarticulara
(oligoartrita insemnand cateva articulatii afectate) au un prognostic pe termen lung bun.
Majoritatea copiilor cu aceasta forma nu au afectari articulare pe termen lung, la 85%
activitatea bolii diminueaza treptat si cedeaza in intregime pana la pubertate. Totusi acesti
copii au risc crescut pentru pierderea vederii datorata bolii inflamatorii oculare. Boala
oftalmologica apare la aproximativ 20 % dintre copii cu ARJ pauciarticulara. Unii copii cu
ARJ pauciarticulara au membrele inferioare dezvoltate in ritm diferit rezultand lungimi
diferite ale membrelor.
80% dintre copiii cu ARJ pauciarticulara sunt usor afectati, cu implicarea a 4 sau mai multor
articulatii (oligoartrita persistenta).

ARJ poliarticulara (poliartrita)

ARJ poliarticulara afecteaza un numar mare de articulatii, adesea genunchiul, soldul,
incheietura mainii, cotul si gleznele, poate afecta de asemenea articulatiile mici ale mainilor
si picioarelor. Acest tip de ARJ este mai sever decat forma pauciarticulara deoarece
afecteaza mai multe articulatii si tinde sa se agraveze in timp. Aproximativ 30% dintre copiii
cu ARJ au forma poliarticulara. Jumatate dintre acesti copii vor avea boala activa inca 10
ani sau mai mult.
Pentru un copil cu ARJ poliarticulara urmatorii factori sunt semne de crestere a riscului de a
dezvolta deformari ale articulatiilor si disfunctii ale acestora in perioada adulta:
- boala activa dupa varsta de 10 ani
- afectarea articulatiilor mici ale mainilor si picioarelor precoce in timpul bolii
- eroziuni rapid progresive ale articulatiilor
- simptomatologie cronica ce nu raspunde la tratament
- simptome generale (sistemice) semnificative ca febra, oboseala si lipsa poftei de mancare
- noduli sub tegument (noduli reumatoizi) in zonele supuse presiunii (de exemplu coatele si
calcaiul).
Dintre toti copii cu artrita reumatoida juvenila doar 5% au ARJ cu prezenta factorului
reumatoidin sange. Anticorpii sunt secretati de sistemul imun in mod normal pentru a ajuta la
distrugerea si eliminarea bacteriilor si virusurilor ce invadeaza corpul si ar putea fi cauze ale
acestei boli. Factorul reumatoid (FR) este un anticorp ce poate ataca tesuturile normale
distrugandu-le. ARJ poliarticulara FR-pozitiva se considera ca este identica cu artrita
reumatoida a adultului. Riscurile pentru deformari articulare sunt crescute (aproximativ de
50%) la copii cu ARJ poliarticular cu FR-pozitiv.

ARJ sistemica
Aproximativ 10% dintre copii cu ARJ au forma sistemica. De obicei un copil cu ARJ
sistemica are pusee de febra si urticarie timp de saptamani sau luni inainte de a apare
durerea articulara. Simptomele sistemice (ca oboseala si inapetenta) si marirea ganglionilor
limfatici, a ficatului si a splinei pot aparea si disparea in primii ani ai bolii. Aproximativ o
treime dintre copii cu ARJ sistemica fac complicatii cardiace si/sau pulmonare adesea
precoce in evolutia bolii.
Aproximativ jumatate dintre copii cu ARJ sistemica:
- dezvolta simptome particulare (afectarea unui numar crescut de articulatii) pana la un an
dupa debutul simptomatologiei sistemice
- boala activa pentru 10 ani sau mai mult
- se recupereaza complet.
Acei copii ce nu se recupereaza dezvolta dizabilitati moderate sau severe legate de artrita.

Investigatiile de rutina includ:

- antecedente personale patologice si examenul obiectiv
- tabloul sangvin
- viteza de sedimentare a hematiilor
- analize de urina
- exudatul faringian (testul pentru streptococi).

Urmatoarele teste se fac in caz de urgenta:

- factorul reumatoid (FR) pentru a clarifica daca un copil cu ARJ poliarticulara este FR-
pozitiv sau nu
- anticorpi antinucleari (ANA) pentru a identifica tipul de ARJ si riscul pentru boli
oftalmologice (un rezultat pozitiv la ANA este marker pentru risc crescut pentru boala
oftalmologica, frecventa in special la fetele ce dezvolta ARJ pauciarticular la o varsta mica)
- radiografie
- rezonanta magnetica nucleara ce poate evidentia afectarile articulare precoce
- testul pentru antigenele limfocitare sau testul HLA-B27 ce poate distinge ARJ de celelalte
tipuri de artrita ce afecteaza copiii, ca spondilita anchilopoietica.

Tratament initial
Tratamentul pentru artrita reumatoida juvenila incepe de obicei dupa ce medicul a eliminat
alte cauze pentru simptomele copilului. Un indicator bun al ARJ este durata peste 6
saptamani a durerilor, edemelor si rigiditatii articulatiilor. Medicul curant poate organiza o
echipa pentru tratamentul copilului care adesea include un pediatru, un reumatolog si un
fizioterapeut.
Exercitiul fizic este o parte esentiala in tratarea copilului cu ARJ. Fizioterapeutul copilului
poate invata parintele si copilul exercitii pe care le pot face acasa pentru prevenirea
contracturilor, mentinerea mobilitatii articulatiilor si a fortei musculare. Miscarea articulatiilor
pe toata raza de actiune si in mod regulat ajuta la prevenirea instalarii rigiditatii si a
deformarilor articulare. Multi copii cu ARJ nu vor sa miste articulatiile dureroase si au nevoie
de incurajare pentru a continua fizioterapia zilnica.
Tratamentul farmaceutic va ocupa de asemenea un rol important.
Antiinflamatoarele nesteroidiene se recomanda a fi prima linie de tratament pentru reducerea
inflamatiei si durerii in cazul in care conditia copilului nu este fatala si nu implica inflamatii
severe ale ochilor sau articulatiilor. Daca nu se observa nici o imbunatatire dupa 6
saptamani medicul poate incerca un AINS nou. La unii copii situatia se amelioreaza de la
un AINS sau altul.
In cazuri severe de ARJ medicul poate prescrie tratamente adaptate la situatie ca
medicamente antireumatice care modifica boala (DMARD) sau medicamente antireumatice
care actioneaza lent (SAARD). DMARD sau SAARD ce pot fi prescrise in ARJ pot include
si methotrexat singur sau in combinatie cu alte medicamente si/sau un DMARD nou numit
etanercept care este un inhibitor al factorului de necroza tumorala (TNF).
Se poate administra o injectie intraarticulara cu corticosteroizi pentru a reduce inflamatia, in
special daca copilul are ARJ pauciarticulara (oligoartrita).
Tehnicile de reducere a durerii ajuta parintele si copilul sa controleze mai bine durerea data
de ARJ. Medicul curant poate colabora cu parintele pentru un plan de management al
durerii ce poate include tratamente cu caldura, exercitii si terapia cognitiva si
comportamentala. Tehnicile de respiratie si relaxarea pot fi metode eficiente in reducerea in
intensitate a durerii.
Boala inflamatorie a ochiului poate apare la copii cu ARJ. Deoarece aceasta forma de boala
oftalmologica nu are simptome si poate duce la scadere constanta si permanenta a vederii
sau orbire, o parte ce apartine planului de tratament al copilului sunt controalele regulate la
oftalmolog. Daca apare o afectiune oftalmologica se pot folosi instilatiile (picaturi de ochi) cu
corticosterizi, methotrexat si/sau ciclosporina A.
Tratamentul la domiciliu pentru o functionare mai buna a copilului include un set de activitati
specifice acasa, la scoala si in comunitate.
Exercitiile complexe ale articulatiilor facute de doua ori pe zi sub supravegherea unui adult
vor ajuta la mentinerea mobilitatii articulatiilor si a fortei musculare si la
prevenirea contracturilor.
Echilibrul dintre odihna si activitate poate consta in perioade de odihna in timpul zilei
alternate cu activitati frecvente pentru a nu lasa muschii sa intepeneasca sau sa
slabeasca.
Se pot folosi aparate de sustinere ce pot ajuta copilul sa se tina in picioare, sa deschida, sa
se miste sau sa faca anumite lucruri mai usor. Carjele fac parte din aceasta categorie.
Comunicarea cu reprezentantii scolii la care merge copilul pentru gasirea unor noi metode
de abordare a limitarilor date de aceasta boala poate ajuta la exploatarea abilitatilor
copilului.

Tratament de intretinere
Dupa tratamentul de initiere pentru artrita reumatoida juvenila (ARJ) este posibila nevoia de
un tratament de continuare de-a lungul copilariei. Multi copii depasesc boala si au o viata
normala de adult, in timp ce atii vor ramane cu disfunctii si vor continua tratamentul si in
perioada de adulti. Fizioterapia si tratamentul farmaceutic vor fi baza acestui tratament pe
traiectul bolii.
Fizioterapia este un component vital in managementul eficient al ARJ. Se recomanda
educarea copilului in scopul intelegerii importantei fizioterapiei si pastrarii unei atitudini
pozitive fata de sedintele (doua sau mai multe pe zi) de intindere si intarire.
Daca nu raspunde la tratamentul cu AINS (tratamentul de prima linie) dupa 2 sau 3 luni se
poate trece la a doua linie de tratament medicamentos pentru a controla simptomatologia si
inflamatia. S-a constatat ca methotrexatul este cel mai eficient tratament din linia a doua
pentru copiii cu ARJ. Copiii care nu raspund bine la methotrexat au alte optiuni ce apartin
clasei de medicamente antireumatice ce modifica boala (DMARD).
Boala inflamatorie a ochiului poate apare ca o complicatie la copii cu ARJ. In planul
tratamentului trebuie inclusa examinarea oftalmologica regulata. Daca apare o afectiune
oftalmologica se pot folosi instilatiile (picaturi de ochi) cu corticosterizi, methotrexat si/sau
ciclosporina A.
Tratament in cazul agravarii bolii
In cazul in care copilul dezvolta o forma grava de ARJ echipa de medici curanti va incepe
cu un tratament pentru bolile mai agresive.
Fizioterapia ocupa un rol important in acest tratament pentru ARJ severa. Exercitiile fizice
regulate ajuta la mentinerea mobilitatii articulare si la pastrarea fortei musculare precum si la
prevenirea contracturilor. Daca acest copil are 4 ani sau mai putin, va avea nevoie de un
adult care sa-l ajute la exercitiile de miscare rotativa a articulatiilor. Acestea pot fi dureroase
in timpul involutiei artritei deci este foarte important sa fie executate usor. Exercitiile se
recomanda a fi facute de cel putin 2 ori pe zi sub supravegherea unui fizioterapeut.
Terapia combinata - methotrexat si sulfasalazina, hidroxiclorochina sau etanercept
(imunosupresor selectiv) - se poate administra de asemenea in tratamentul unui ARJ sever.
Bioterapia reprezinta o optiune noua pentru tratamentul ARJ, in special ARJ poliarticular,
care nu raspunde la alte tratamente. Agentul biologic utilizat este etanerceptul care inhiba
factorul de necroza tumorala si a avut succese in incetinirea sau oprirea proceselor de
inflamatie si eroziune a articulatiilor. Alti inhibitori ai TNF ca infliximabul si adalimumabul
(Humira) sunt inca in studiu pentru tratamentul ARJ.
Se poate interveni chirurgical in foarte putine cazuri, la copii cu ARJ care au deformari
articulare severe, pierdere a functionalitatii articulare si durere.
Boala inflamatorie a ochiului poate apare la copii cu ARJ. Deoarece aceasta forma de
afectiune oftalmologica nu are simptome si poate duce la scadere constanta si permanenta
a vederii sau orbire este necesara efectuarea controalelor regulate la oftalmolog. Daca
apare o afectiune oftalmologica se pot folosi instilatiile (picaturi de ochi) cu corticosterizi,
methotrexat si/sau ciclosporina A.
Tratament chirurgical

Cand este nevoie de interventie chirurgicale pentru corectarea deformarilor articulare cele
mai folosite metode sunt:
- eliberarea tesuturilor moi de contracturi ce implica sectionarea muschilor atasati de o
articulatie deformata. Pe masura ce muschii si alte tesuturi scurtate sunt eliberate,
articulatia afectata poate reveni la o pozitie normala
- artroplastia completa considerata ultima solutie pentru articulatiile distruse de ARJ si la
care mersul era imposibil sau foarte dificil. Trebuie luate in considerare varsta copilului,
numarul de articulatii afectate si impactul asupra mobilitatii articulare.
Alte tratamente invazive utilizate in ARJ dar recomandate doar in anumite cazuri:
- osteotomia ce implica ablatia unei aschii de os pentru a permite o aliniere mai buna a
articulatiei. O osteotomie poate fi recomandata copiilor cu contracturi articulare severe.
- epifiziodezis in care se scoate portiunea de os pe care are loc cresterea acestuia pentru a
opri procesul de crestere
- sinovectomia sau tenosinovectomia folosita foarte rar in ARJ. Sinovectomia consta in
ablatia chirurgicala a membranei care tapeteaza interiorul capsulei articulare (sinoviala)
si/sau a tecilor tendoanelor (tenosinovectomie) pentru reducerea inflamatiei.
- artrodeza este foarte rar aplicata la copii, implica fuziunea celor 2 oase dintr-o articulatie
afectata astfel incat articulatia nu se mai poate misca.

Tratament recuperator în artrita idiopatică juvenilă

 În cazul artritei idiopatice juvenile, tratamentul recuperator (kinetoterapie,
postura, electroterapie) se diferențiază după forma clinică și stadiul bolii, luând
în considerare substratul fiziopatologic la nivel de sinovie, cartilaj, os sau mușchi.
Inflamația sinovială autoimună este prezentă în toate formele clinice.
Tratamentul chirurgical a devenit mult mai puțin utilizat față de acum 10 ani,
atunci când specialiștii primeau copii cu artrită idiopatică juvenilă pentru
recuperarea genunchiului operat, iar atunci când se scotea ghipsul se descoperea
adevărata problemă a articulației.
De când kinetoterapia a devenit parte integrată și indispensabilă a protocolului
terapeutic, starea articulară se stabilizează cu deformații reziduale prea puțin
importante, pe care copilul este învățat să le ascundă.
Pentru ca deformațiile articulare să poată fi prevenite, postularea în orteze,
kinetoterapie sau electroterapie au câteva obiective:
Reducerea inflamației prin:
 repaus coerent gândit ca să prevină posturile vicioase;
 aplicarea de geluri congelate/gheață, o dată sau de două ori pe zi în faza acută,
pentru 10-20 de minute.
Păstrarea sau restaurarea amplitudinilor funcționale:
 în faza acută, mobilizarea spontană pentru autoservire poate produce durere,
de aceea se limitează la minim activitățile și întreținerea musculo-articulară cu
ajutorul izometriei;
 faza cronică permite posturi manuale, orteze de corecție;
 faza cronică permite mobilizări pasive cu prize ferme, simultane și tracțiuni
lejere ale segmentelor articulare.
La toate acestea se poate adăuga, în funcție de personalitatea copilului,
fizioterapie, masaj la distanță de articulația dureroasă și masaj de apel în
membrul controlateral, menite să inducă o stare de relaxare musculară.
Refacerea controlului muscular:
 în faza inflamatoare, se recomandă exercițiile statice de stabilizări ritmate cu
mobilizări minime pasive, în special la copiii mici;
 în faza subacută, se recomandă mișcări blânde active și după încercarea
terapeutului de a stimula proprioceptorii locoregionali, mobilizări active cu
rezistență minimă;
 ergoterapia îi pune la îndemână copilului niște jocuri funcționale adecvate;
 în faza de remisie se continuă ceea ce s-a produs anterior, mai exact corecția
defectelor reziduale și exercițiile dinamice active care se fac fără durere,
reușindu-se chiar mobilizări active cu rezistență maximă.
Prevenirea consecințelor la distanță:
 articulația artritică creează limitări funcționale în lanțul cinematic al
membrului, care pot fi tratate ( de exemplu, un genunchi bolnav influențează
șoldul sau gleznele, care ulterior sunt mobilizate corect pentru înlăturarea
limitărilor funcționale care nu trebuie să coexiste, să se fixeze);
 în tratamentul de reabilitare articulară în artrita idiopatică juvenilă, nu trebuie
neglijată noțiunea de prudență. Acesta este motivul pentru care echipa
multidisclipinară necesită profesionalism și pentru a stârni interesul copilului
în programul kinetoterapeutic atent condus.
Specialiștii vin în ajutorul părinților cu o serie de sfaturi în acest sens:
 la începutul și sfârșitul zilei, o baie caldă prelungită are scopul de a relaxa
mușchii și de a diminua durerea;
 evitați suprasolicitarea articulațiilor atinse care vor fi folosite cu anumite
reguli: să se stea pe scaune înalte, să prefere bicicleta în locul mersului
îndelungat pe jos, studiul „pe burtă” în locul celui în poziția de șezut;
 odihna este primordială pentru repausul articular, chiar dacă activitățile
cotidiene sunt pe placul copilului, odihna trebuie să existe în programul
acestuia;
 orice activitate trebuie făcută moderat, conștientizând modalitatea de
economie gestuală (mână/pumn, cot/umăr, șold/genunchi/picior) care
previne durerea și distrucția articulară.