TRATAT DE CHIRURGIE

Ediția a II-a
9

Sub redacția:
5

Irinel POPESCU
Constantin CIUCE

Voi. II

ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
Coordonator: Dinu M. ANTONESCU

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE

București, 2012
 Copyright © Editura Academiei Române, 2012
Toate drepturile asupra acestei ediții sunt rezervate editurii.

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE

Calea 13 Septembrie nr. 13, Sector 5
050711, București, România,
Tel: 4021-318 81 46, 4021-318 81 06
Fax:4021-318 24 44
E-mail: edacad@ear.ro
Adresă web: www. ear. ro

Referenți științifici: Acad. Constantin POPA

Prof. univ. dr. Nicolae GORUN, membru titular al Academiei de Științe Medicale
și al Academiei Oamenilor de Știință din România
Prof. dr. Silviu DIACONESCU, membru titular al Academiilor de Științe
Medicale Română și Europeană

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României ■'

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Tratat de chirurgie / sub red. Irinel Popescu, prof. dr. Constantin
Ciuce. - Ed. a 2-a. - București : Editura Academiei Române, 2012-
vol.
ISBN 978-973-27-2185-8
Voi. 2 : Ortopedie-traumatologie / coord.: Dinu M Antonescu. -
2012. - ISBN 978-973-27-2211-4

I. Popescu, Irinel (coord.)

II. Ciuce, Constantin (coord.)
III. Antonescu, Dinu (coord.)

616-089

Redactor: Doina ARGEȘANU

Tehnoredactor: Luiza STAN
Coperta: Mariana ȘERBĂNESCU
Grafică: Dan COJOCARU

Bun de tipar: 19.11.2012. Format: 8/61 * 86.

Coli de tipar: 120,5
C.Z. pentru biblioteci mari: 616-089(021)=59
C.Z. pentru biblioteci mici: 61
 AUTORI

Dinu M. Antonescu Marius Filip

Profesor universitar consultant, UMF „Carol Davila”, Medic primar ortopedie-traumatolgie, Clinica de
doctor în științe medicale, FRCSEd., medic primar Ortopedie și Traumatologie Spitalul Universitar,
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie și București
Traumatologie, Spitalul Foișor, București
Florin Groșeanu
Adrian Bădilă
Asistent universitar, doctorand, medic specialist
Medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de ortopedie-traumatologie, Clinic de Ortopedie și
Ortopedie și Traumatologie Spitalul Universitar București Traumatologie, Spitalul „Sfântul Pantelimon”, București

Răzvan-Silviu Cișmașiu Emil Haritinian

Asistent universitar, UMF „Carol Davila”, doctorand, Asistent universitar, doctorand, medic specialist
medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie și
Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Foișor, București Traumatologie, Spitalul Foișor, București

Cătălin Cîrstoiu Olivera Lupescu

Conferențiar, UMF „Carol Davila”, doctor în științe, Șef de lucrări, doctor în științe medicale, medic primar
medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie și
Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar,
Traumatologie, Spitalul de Urgență Floreasca, București
București
Robert Manolescu
Ștefan Cristea
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Profesor universitar, UMF „Carol Davila”, doctor în
Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar,
științe medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
București
Clinica de Ortopedie și Traumatologie Spitalul Sfântul
Pantelimon București
Lucian Marinca
Oana Dima Asistent universitar, UMF „Carol Davila”, doctor în
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Munster, științe medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Germania Spitalul Foișor, București

Alexandru Dinu Nicolae Mihailide

Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de Doctor în științe medicale, medic primar ortopedie-
Chirurgie „Arca Life”, București traumatologie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie,
Spitalul Foișor, București
Călin Dragosloveanu
Ana-Maria Munteanu
Doctor în științe medicale, medie primar ortopedie-
traumatologie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie Doctor în științe medicale, medic primar anestezie
Spitalul Foișor, Buucrești Terapie intensivă, Clinica de Ortopedie și Traumatologie
Spitalul Foișor, București
Răzvan Ene
Cristian Niță
Asistent universitar, medic specialist ortopedie-
traumatologie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Spitalul Universitar, București Chirurgie „Arca Life”, București

5
Alexandru Nițulescu Vlad Predescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Research Șef de lucrări, doctor în științe medicale, medic primar
Fellow, Centre for Spinal Studies and Surgery, Queen ortopedie-tramatologie, Clinica de Ortopedie și
Medical Centre, Nottingham University Hospital UK Traumatologie Spitalul „Sfântul Pantelimon”, București

Octavian Nuțiu Radu Rădulescu

Doctorand, medic primar ortopedie-traumatologie, Conferențiar universitar UMF „Carol Davila”, doctor în
Clinica de Ortopedie și Traumatologie Spitalul științe medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Universitar, București. Clinica de Ortopedie și Traumatologie. Spitalul
Universitar, București
Gheorghe Panait
Profesor universitar consultant, UMF „Carol Davila”, Cristian Ioan Stoica
doctor în științe medicale, medic primar ortopedie- Conferențiar Universitar, UMF „Carol Davila”, doctor
traumatologie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, în științe medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Spitalul Sfântul Pantelimon, București Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Foișor,
București
Doina Mihaela Pop
Asistent universitar, UMF „Carol Davila”, doctor în Dragoș Șchiopu
științe medicale, medic primar anatomie patologică, Medic specialist ortopedie-traumatologie, EuroSanity,
Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Foișor, București
București
Sorin Tudor
Dan Popescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Sanatoriul
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica
Azuga
de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar,
București
Alexandru Ulici
Gheorghe Ion Popescu Șef de lucrări UMF „Carol Davila”, doctor în științe
medicale, medic primar chirurgie și ortopedie-
Conferențiar, universitar, UMF „Carol Davila”, doctor pediatrică, Clinica de Ortopedie și Traumatologie
în științe medicale, medic specialist ortopedie- Pediatrică, Spitalul „Grigore Alexandrescu”, București
traumatologie, Spitalul de Urgență Floreasca, București
Traian Ursu
Mihai Viorel Popescu
Șef de lucrări, UMF „Carol Davila”, doctor în științe
Profesor universitar UMF „Carol Davila”, doctor în medicale, Mașter of Science, University of Aberdeen
științe medicale, medic primar ortopedie-traumatologie, UK, medic primar medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Foișor, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Foișor,
București București

6
 CUVÂNT-ÎNAINTE

Succesul ediției precedente (Irinel Popescu - sub redacția Tratat de Chirurgie. Editura Academiei
Române 2007-2009) ne-a determinat să reînnoim eforturile de a prezenta celor interesați ultimele noutăți
în domeniul chirurgiei. Rezultatul este o nouă ediție, programată să apară, la fel ca și cea precedentă, în
mai multe volume pe parcursul următorilor ani.
Intervalul de 5 ani scurs între cele două ediții este în acord cu ritmul în care acumularea noutăților
în medicină, obligă la un efort de sinteză.
Față de ediția precedentă, munca de coordonare a fost asumată de doi redactori, reprezentând
Centrele universitare din București și Cluj-Napoca.
Au fost introduse două volume noi, dedicate otorinolaringologiei și oftalmologiei, discipline
chirurgicale care au lipsit din edițiile precedente. Includerea lor în actuala ediție acoperă un gol care era
resimțit.
Ca și în edițiile precedente este sintetizată în primul rând experiența românească, la care se adaugă,
desigur, noutățile apărute pe plan internațional, unele deja aplicate și la noi în țară, altele în curs de a fi
introduse.
într-un domeniu dinamic și în permanentă schimbare, Tratatul se adresează medicilor rezidenți,
aflați în plin proces de formare profesională și, în egală măsură și tinerilor specialiști, care doresc să-și
continue pregătirea din rezidențiat și să rămână în contact cu ultimele noutăți din domeniul disciplinei în
care lucrează. în plus, Tratatul de chirurgie va fi util tuturor colegilor care știu că în medicină trebuie să
înveți toată viața și că procesul de informare profesională nu se oprește niciodată.
în efortul pe care l-am întreprins am avut alături de noi pe mulți dintre cei care au participat, în
calitate de autori sau redactori de volum și la ediția prececentă și cărora le mulțumim pe această cale.
Mulțumiri speciale se cuvin Editurii Academiei Române și Domnului director general Dumitru
Radu Popescu, pentru suportul și înțelegerea pe care, la fel ca și la ediția precedentă, ni le-a oferit cu
multă generozitate. Doamnei Doina Argeșanu, colectivului tehnoredacțional, pentru abnegația și
profesionalismul desăvârșit. Lui Dan Cojocaru, a cărui participare a asigurat continuitatea aspectului
grafic.

Prof. dr. Irinel Popescu

Prof. dr. Constantin Ciuce

7
 PREFAȚA

Necesitatea apariției unei noi ediții a „ Tratatului de Chirurgie”publicat sub redacția Profesorului
Irinel Popescu, relativ curând după prima, nu poate să fie decât îmbucurătoare. Aceasta înseamnă că
„ Tratatul” a răspuns unei necesități reale, a fost bine primit de cititorii săi și repede epuizat, impunându-se,
în special pentru noile serii de rezidenți, republicarea lui.
Cea de a doua ediție a volumului de Ortopedie și Traumatologie respectă, în mare, alcătuirea și
autorii primei versiuni. Adresându-se nu unui specialist ortoped ci unui rezident dintr-o specialitate
chirurgicală, volumul tratează, ca și cel al primei ediții, în special traumatologia, la care s-au alăturat
două capitole frecvente și importante pentru diagnostic și prim-ajutor, infecțiile și tumorile aparatului
locomotor.
Față de prima ediție s-a accentuat, creându-se câte un subcapitol aparte, asupra traumatologiei
copilului și asupra polifracturilor și politraumatismelor, din ce în ce mai frecvente și mai grave. In plus,
pentru a facilita opțiunea terapeutică, s-au subliniat rezultatele obținute din experiența proprie sau din
datele din literatură în diversele traumatisme ale aparatului locomotor și s-au pus la dispoziția cititorului
cele mai frecvent utilizate scale pentru aprecierea cât mai obiectivă a acestor rezultate. Capitolul
luxațiilor a fost completat cu instabilitățile articulare gleno-humerale, importante pentru diagnosticul și
tratamentul afecțiunilor umărului. Capitolul tumorilor osoase a fost completat cu ultimele noutăți de
biologie moleculară, nu pentru ,,a fi în pas cu moda”, ci pentru că cercetările ultimilor ani au adus noi
posibilități de a înțelege mai bine patologia tumorală și de a o diagnostica și trata. Un ultim capitol, care
a lipsit în ediția precedentă, precizează particularitățile anesteziei și terapiei intensive în intervențiile
ortopedice.
Toate aceste îmbunătățiri aduse ediției anterioare au fost făcute de autori în speranța de a face
noul volum mai interesant și mai util celor care au îmbrățișat sau sunt deciși să îmbrățișeze dificila,
solicitanta și plina de responsabilitate carieră chirurgicală.

București, februarie 2012 Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

9
 CUPRINS

Cuvânt-înainte............................................................................................................................................................. 7
Prefață........................................................................................................................................................................... 9

Capitolul 1
FRACTURILE - GENERALITĂȚI............................................................................................................................................ 15
A. Fracturile la adult (Dinu M. Antonescu, Dragoș Șchiopu, Ocina Dima)...................................................... 15
Etiopatogenie................................................................................................................................................................. 15
Anatomie patologică..................................................................................................................................................... 20
Vindecarea fracturilor................................................................................................................................................... 23
Simptomatologia fracturilor.......................................................................................................................................... 28
Imagistica fracturilor..................................................................................................................................................... 28
Clasificarea fracturilor................................................................................................................................................... 29
Evoluția clinică și radiologică....................................................................................................................................... 32
Complicațiile fracturilor................................................................................................................................................ 32
Tratamentul definitiv al fracturilor............................................................................................................................... 40
B. Fracturile la copil - Generalități (Alexandru Ulici)......................................................................................... 71
Particularitățile morfo-funcționale ale aparatului locomotor la copil........................................................................... 71
Fracturi particulare ale copilului................................................................................................................................... 72
Clasificarea fracturilor................................................................................................................................................... 74
Simptomatologie........................................................................................................................................................... 75
Complicații.................................................................................................................................................................... 76
Tratamentul fracturilor la copil .................................................................................................................................... 76
C. Polifracturi. Politraumatisme - Principii terapeutice(Olivera Lupescu, Gheorghe Ion Popescu)................. 78
Definiția politraumatismului......................................................................................................................................... 78
Scorurile traumatice...................................................................................................................................................... 78
Fiziopatologia politraumatismului................................................................................................................................ 80
Bazele fiziopatologice ale tratamentului leziunilor osteo-articulare în politraumatisme.............................................. 83

Capitolul 2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR (Coordonator: Radu Rădulescu)............................................................ 95
A. Fracturile scapulei (Radu Rădulescu, Cristian Niță)............................................................................... 95
B. Fracturile claviculei (Radu Rădulescu, Alexandru Dinu)........................................................................ 114
C. Fracturile extremității proximale de humerus (Radu Rădulescu)................................................................ 137
D. Fracturile diafizei humerale (Octavian Nuțiu)........................................................................................... 160
E. Fracturile cotului (Adrian Bădilă)........................................................................................................... 180
F. Fracturile diafizare ale oaselor antebrațului (Radu Rădulescu, Robert Manolescu).................................... 213
G. Fracturile extremității distale ale radiusului și ulnei (Cătălin Cîrstoiu, Răzvan Ene).................................. 232
H. Fracturile oaselor carpiene (Cătălin Cîrstoiu, Dan Popescu)................................................................... 246
I. Sindromul de compartiment al extremității superioare. Sindromul Volkman (Marius Filip).......................... 263

Capitolul 3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE (Traian Ursu).................................................................. 277
Anatomia funcțională........................................................................................................................................................ 277
Mecanisme de producere................................................................................................................................................... 2I9

11
 Examenul clinic................................................................................................................................................................ 279
Investigații imagistice....................................................................................................................................................... 282
Complicații....................................................................................................................................................................... 283
Primul ajutor..................................................................................................................................................................... 283
Traumatismele coloanei cervicale.................................................................................................................................... 283
Traumatismele primelor două vertebre cervicale.............................................................................................................. 285
Instabilități atlanto-axiale.................................................................................................................................................. 287
Fracturile axisului............................................................................................................................................................. 288
Spondilolistezisul traumatic al axisului............................................................................................................................ 289
Fractura „în lacrimă”......................................................................................................................................................... 290
Traumatismele coloanei cervicale inferioare.................................................................................................................... 290
Traumatismele coloanei toracolombare............................................................................................................................ 292

Capitolul 4
FRACTURILE BAZINULUI (Lucian Marinca)..................................................................................................... 297
Introducere........................................................................................................................................................................ 297
Incidență............................................................................................................................................................................ 297
Elemente de anatomie....................................................................................................................................................... 298
Mecanismul de producere. Clasificare.............................................................................................................................. 301
Examenul clinic................................................................................................................................................................ 305
Examenul imagistic al fracturilor de bazin....................................................................................................................... 306
Leziuni asociate................................................................................................................................................................. 309
Tratamentul fracturilor de bazin........................................................................................................................................ 314
Complicații tardive. Prognostic......................................................................................................................................... 320

Capitolul 5
FRACTURILE ACETABULARE (Lucian Marinca)............................................................................................... 323
Introducere........................................................................................................................................................................ 323
Elemente de anatomie....................................................................................................................................................... 323
Mecanismul de producere................................................................................................................................................. 323
Clasificare......................................................................................................................................................................... 325
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare................................................................................................................... 326
Leziuni asociate................................................................................................................................................................. 333
Examenul clinic............................................................................................................................................................... 334
Tratamentul fracturilor acetabulare................................................................................................................................... 334

Capitolul 6
FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR (Coordonator: Mihai Viorel Popescu)................................................. 341
A. Fracturile capului femural (Mihai Viorel Popescu, OanaDima).................................................................. 341
B. Fracturile de col femural (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian)............................................................. 349
C. Fracturile de masiv trohanterian (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian).............................................. 364
D. Fracturile subtrohanteriene (Mihai Viorel Popescu, Răzvan-Silviu Cișmașiu)......................................... 375
E. Fracturile diafizare ale femurului (Mihai Viorel Popescu, Răzvan-Silviu Cișmașiu).................................... 394
F. Fracturile de femur distal (Mihai Viorel Popescu, Dragoș Șchiopu)........................................................... 415
G. Fracturile de rotulă (Mihai Viorel Popescu, Răzvan-Silviu Cișmașiu)........................................................ 425
H. Fracturile platoului tibial (Mihai Viorel Popescu, OanaDima).................................................................... 431
I. Fracturile diafizare ale tibiei și fibulei (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nițulescu, Răzvan-Silviu
Cișmașiu).............................................................................................................................................. 444
J. Fracturile articulare ale gleznei (Mihai Viorel Popescu, Dragoș Șchiopu, Răzvan-Silviu Cișmașiu)........ 459
K. Fracturile și luxațiile talusului (Mihai Viorel Popescu, Răzvan-Silviu Cișmașiu, Sorin Tudor,
Dragoș Șchiopu)................................................................................................................................... 472
L. Fracturile calcaneului (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nițulescu, Oana Dima, Răzvan-Silviu
Cișmașiu)............................................................................................................................................. 490
M. Fracturile medio- și antepiciorului (Mihai Viorel Popescu, Sorin Tudor)................................................. 506

12
Capitolul 7
ENTORSELE (Cristian Ioan Stoica)..................................................................................................................... 519
Etiologie............................................................................................................................................................................ 519
Anatomie patologică.......................................................................................................................................................... 519
Fiziopatologie.................................................................................................................................................................... 519
Examenul clinic............................................................................................................................................................. 519
Tratamentul entorselor recente.......................................................................................................................................... 520
Tratamentul entorselor vechi, cu instabilitate................................................................................................................... 520
Entorsa de gleznă............................................................................................................................................................... 520
Entorsa de genunchi.......................................................................................................................................................... 527
Capitolul 8
LUXAȚIILE (Ștefan Cristea, Vlad Predescu, Florin Groșeanu, Gheorghe Panait)......................................... 539
Generalități........................................................................................................................................................................ 539
Luxația acromio-claviculară.............................................................................................................................................. 540
Luxațiile stemo-claviculare............................................................................................................................................... 543
Luxațiile scapulo-humerale............................................................................................................................................... 544
Instabilitățile articulare gleno-humerale............................................................................................................................ 548
Luxațiile cotului................................................................................................................................................................ 551
Luxațiile mâinii................................................................................................................................................................. 553
Luxațiile degetelor............................................................................................................................................................. 555
Luxațiile traumatice ale șoldului....................................................................................................................................... 556
Luxațiile genunchiului....................................................................................................................................................... 560
Luxațiile piciorului........................................................................................................................................................... 561

Capitolul 9
INFECȚIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE) (Cristian Ioan Stoica).................................................................. 565
Osteomielitele. Definiție................................................................................................................................................... 565
Clasificare.......................................................................................................................................................................... 565
Etiologie............................................................................................................................................................................ 567
Epidemiologie.................................................................................................................................................................... 567
Patogenia infecției............................................................................................................................................................. 567
Anatomie patologică.......................................................................................................................................................... 568
Simptomatologie................................................................................................................................................................ 570
Examene particulare.......................................................................................................................................................... 572
Tratament........................................................................................................................................................................... 574

Capitolul 10
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ (Călin Dragosloveanu, Nicolae Mihailide)........................................... 579
Introducere........................................................................................................................................................................ 579
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................... 579
Anatomie patologică.......................................................................................................................................................... 579
Manifestări clinice............................................................................................................................................................ 581
Diagnostic.......................................................................................................................................................................... 582
Tratament........................................................................................................................................................................... 587
Prognostic.......................................................................................................................................................................... 596
Localizări mai frecvente.................................................................................................................................................... 599

Capitolul 11
TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR................................................................................................................... 619
A. Tumorile aparatului locomotor (Dinu M. Antonescu, Oana Dima, Dragoș Șchiopu).................................... 619
Incidența...................................................................................................................................................................... 619
Oncogeneza............................................................................................................................................................ 619
Clasificarea tumorilor osoase...................................................................................................................................... 620
Sistemul de stadializare.............................................................................................................................................. 621

13
 Diagnosticul tumorilor osoase.................................................................................................................................... 624
Tratamentul tumorilor benigne osoase....................................................................................................................... 627
Tratamentul tumorilor maligne.................................................................................................................................. 628
Tumorile osoase benigne............................................................................................................................................ 634
Tumorile maligne primitiv osoase.............................................................................................................................. 649
Metastazele osoase...................................................................................................................................................... 664
B. Actualități în biologia tumorilor osoase cu implicații diagnostice și terapeutice (Doina Mihaela Pop)............ 676

Capitolul 12
PARTICULARITĂȚI ALE ANESTEZIEI ÎN CHIRURGIA ORTOPEDICĂ Munteanu)....... 681
Caracteristicile pacienților - Examenul preanestezic.................................................................................................... 681
Poziția pacientului pe masa de operație........................................................................................................................ 683
Anestezie generală versus regională................................................................................................................................ 683
Complicații specifice......................................................................................................................................................... 684
Complicații comune - Particularități în ortopedie............................................................................................................. 686
Metode de reducere a transfuziei alogene în ortopedie................................................................................................ 689

14
Capitolul 1
FRACTURILE - GENERALITĂȚI
A. FRACTURILE LA ADULT
DINU M. ANTONESCU, DRAGOȘ ȘCHIOPU, IOANA DIMA
Fractura reprezintă o întrerupere sau o
discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvântul provine de la
latinescul „fractura”.
ETIOPATOGENIE
Pentru producerea unei fracturi este necesară
existența unor factori extrinseci și a unor factori
intrinseci [1-5].
FACTORII EXTRINSECI
Fracturile sunt produse datorită acțiunii unor
forțe exterioare. Ca orice forță și cea care produce
o fractură, are o mărime, o direcție și determină
schimbarea stării de mișcare sau de repaus a
osului asupra căruia acționează, sau îl deformează.
Pentru producerea unei fracturi este importantă
mărimea, durata și direcția forțelor care acționează
asupra osului ca și modul în care osul este
solicitat. Există o serie de factori favorizanți:
- vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile
(figura 1.1) este între 20 și 40 de ani, prin
activitatea lor oamenii fiind mai expuși în această
perioadă. A doua perioadă cu incidență crescută
este cea a vârstei a treia, datorită osteoporozei care
diminuă rezistența osoasă. Copiii, deși sunt mai
frecvent supuși traumatismelor, mai ales în
9
perioada jocurilor, fac mai rar fracturi datorită
elasticității mai mari a oaselor lor;
- o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai
frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibială este
frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse
pietonilor de către bara parașoc a autoturismelor, în
cadrul accidentelor rutiere (figura 1.2).
Epifiza distală a radiusului (figura 1.3) este un
sediu frecvent al fracturilor. în momentul unei
căderi, mâinile sunt duse instinctiv în față pentru a
proteja regiunea cefalică. La vârstnici, în căderea
de la același nivel, este frecventă fractura extremității
proximale femurale (fractura de col sau cea
pertrohanteriană) (figura 1.4).
Mecanismul de acțiune al forței exterioare
poate fi direct sau indirect [1-8].
Fracturile prin mecanism direct se produc în
urma șocului direct al agentului contondent (al
forței exterioare) asupra locului de impact
(figura 1.2). De cele mai multe ori, agentul
vulnerant determină leziuni ale tegumentului,
țesutului celular subcutanat, fasciei, mușchilor și
în final a osului segmentului de membru asupra
căruie acționează, producând o fractură deschisă.
Atât importanța leziunilor părților moi cât și tipul
de fractură depind de mărimea energie corpului
contondent. în această categorie intră fracturile
deschise prin accident rutier cât și cele prin armă
de foc (figura 1.5).
15
 Vârsta

Figura 1.1. Incidența fracturilor în funcție de vârstă și sex.

Figura 1.2. Fractură gambă. Figura 1.3. Fractură extremitate distală radius.

Figura 1.4. Fracturi ale extremității proximale ale femurului: A. fractură de col femural, B. fractură pertrohanteriană.

16
 Figura 1.5. Fracturi prin armă de foc: A. prin glonț, B. prin alice.
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai
frecvente. Forța aplicată asupra segmentului de
membru determină o deformare a osului care se
fracturează la distanță de locul de aplicare la
forței. După modul de acțiune al acestor forțe, se
pot descrie mai multe mecanisme indirecte de
producere a fracturilor:
- mecanismul de încovoiere (flexie, îndoire).
Forța este aplicată asupra unei extremități a
diafizei în timp ce extremitatea opusă rămâne
fixată. In această situație, există o tendință de a
accentua sau dimpotrivă de a redresa curburile
unui os lung. Fractura apare la locul de maximă
curbură prin aplicarea unui cuplu de forțe de
compresiune (în concavitate) și tracțiune (în
convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment, sau chiar
cominutiv, dacă extremitățile fragmentelor princi­
pale se fracturează la rândul lor. O astfel de
fractură apare, de exemplu, la nivelul diafizei
tibiale a unui schior al cărui picior rămâne fix pe
schi (legătura nu se deschide automat) în timp ce
corpul cade înainte, sau la nivelul claviculei unui
biciclist care cade și se izbește cu umărul de sol;
-mecanismul de torsiune. Forța, aplicată la
extremitatea unui os lung, determină o mișcare de
rotație în jurul axului longitudinal, în timp ce
extremitatea opusă rămâne fixă sau dimpotrivă se
răsucește în sens contrar. La nivelul diafizei apare
o fractură spiroidă mai scurtă sau mai lungă, care
și ea se poate transforma într-o fractură cu al
treilea fragment sau chiar cominutivă, dacă
extremitățile fragmentelor fracturare se rup la
rândul lor. O răsucire brutală a unui fotbalist pe
piciorul fixat la sol (cu crampoane) poate
determina o astfel de fractură spiroidă a tibiei
(figura 1.7);
Figura 1.7. Fractură spiroidă a tibiei.
17
 - mecanismul de compresiune determină o
fractură tasare sau o fractură cominutivă a unui os
scurt. De exemplu, o lovitură verticală la nivelul
capului, ca în cazul plonjării într-o apă insuficient
de adâncă, poate produce o fractură cominutivă a
corpului unei vertebre cervicale (figura 1.8 A).
Căderea în șezut la o persoană cu un grad de
osteoporoză poate produce o fractură tasare a unui
corp vertebral toracal inferior sau lombar superior
(centrul traumatic) (figura 1.8 B). Căderea, în
picioare, de la înălțime, poate provoca o fractură
prin compresiune de calcaneu (figura 1.9);
- mecanismul de smulgere. O contracție
musculară violentă poate determina smulgerea
unui fragment osos cu inserția mușchiului
respectiv. O contracție violentă a cvadricepsului
poate smulge spina iliacă antero-superioară cu
inserția dreptulșui anterior.
Mecanismul de acțiune poate fi mixt, când
combină un mecanism direct cu unul indirect. O
fractură de rotulă produsă prin cădere cu fața
Figura 1.8. Fracturi prin compresiune a corpilor vertebrali:
A. colană cervicală, B. coloană toracală, C. coloană lombară.
Figura 1.9. Fractură cominutivă calcaneu prin compresiune.
18
anterioară a genunchiului pe marginea trotuarului
(mecanism direct) este completată și deplasată de
contracția violentă a cvadricepsului (mecanism
indirect) (figura 1.10).
Factorii intrinseci sunt importanți în
determinarea susceptibilității la fractură a corpului
uman. Din acești factori fac parte:
- Capacitatea de absorbție a energiei [8, 9, 4,
1, 2, 3]. In corpul uman, o parte a energiei aplicate
este absorbită de musculatură, (mai ales dacă se
află în stare de contracție) și de celelalte țesuturi
moi, protejând osul. S-a calculat experimental
(Frankel și Burstein) că pentru producerea unei
fracturi de col femural este necesară o energie de
60 kg/cmp. In căderi, energia cinetică produsă este
cu mult mai mare și totuși colul femural nu se
fracturează, datorită energiei absorbite de
musculatura contractată (în mod reflex) și a
deformării părților moi.
- Curba solicitare - deformare și modulul lui
Young.
Figura 1.10. Fractură rotulă prin mecanism mixt.
 Figura 1.11. Curba solicitare - deformare.

Orice corp supus unei solicitări se deformează.
Inițial deformarea este proporțională cu solicitarea.
Această relație este valabilă până la o anumită
mărime a solicitării. Punctul A din grafic (figura
1.11), până la care relația de proporționalitate este
valabilă, este numit limită de proporționalitate sau
limită de curgere. între punctele O și A (din grafic)
este situată zona de elastică, de proporționalitate, a
curbei solicitare - deformare, zonă în care dispariția
solicitării duce la dispariția deformării. Modulul de
elasticitate sau modulul lui Young este raportul
dintre unitatea de solicitare și unitatea de deformare.
El reprezintă o măsură a rigidității materialelor. Osul
are și el o anumită rigiditate și o anumită limită de
deformare elastică. Aceasta este mai mare la copii, la
care osul este mai elastic și scade la adult. Peste
limita de proporționalitate, pentru o nouă creștere a
solicitării, apare o deformare mai importantă și
ireversibilă, chiar dacă încetează solicitarea. Este
zona de deformare plastică (între punctele A și B în
figura 1.11). Punctul B reprezintă maximum de
solicitare pe care materialul o poate suporta (în cazul
nostru osul) înaintea rupturii.
— Rezistența la oboseală sau la stres este un alt
factor intrinsec important. Când un material este
supus la cicluri repetate de solicitare el se rupe la un
moment dat, chiar dacă mărimea fiecărui ciclu este
mult sub solicitarea de ruptură. După fiecare repetare
a solicitării se produce un efect cumulativ, care în
final va depăși rezistența materialului, determinând
ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseală (de
stres), în special la nivelul metafizelor distale ale
metatarsienelor II sau III, la recruții supuși, fără
antrenament, unui marș îndelungat (figura 1.12).

Figura 1.12. Calus după fractură de oboseală: A. a metatarsianului III,

B. a metatarsian II (cea mai frecventă localizare).

19
 - Densitatea. Rezistența unui material, deci și
a osului, este direct proporțională cu densitatea lui,
adică cu cantitatea de masă pe unitatea de volum.
Când densitatea osoasă scade (prin osteoporoză la
vârstnici), solicitarea necesară pentru producerea
unei fracturi este cu mult mai mică. Din acest
punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os
normal (cu densitate mare) datorită unor forțe
exterioare importante, sau pe un os patologic (cu
densitatea scăzută printr-un proces patologic ca
osteoporoza, formațiuni tumorale, infecții osoase
etc.) datorită unei forțe exterioare de mică valoare
(fracturi spontane) (figura 1.13).
Figura 1.13. Fracturi pe os patologic: A. encondrom al primei
falange, B. osteoză hiperparatiroidiană Reklinghausen humerus.
ANATOMIA PATOLOGICĂ
LEZIUNILE OSOASE
Fracturile pot fi [8, 9]:
- incomplete. La adulți fisuri ce interesează o
singură corticală osoasă, păstrând astfel
integritatea osului (figura 1.14); la copii, datorită
priostului gros apare o fractură a corticalei numai
de partea convexă a osului, cele două fragmente
rămânând în contact (menținute de periost),
realizând fractura „în lemn verde” (figura 1.15A),
în căderea pe mână, copilul poate face o fractură a
metafizei radiale distale care se manifectă doar
printr-o deformare a corticalei („buckle” sau
„tarus fracture” a autorilor englezi) (figura 1.15B);
20
- complete, când traiectul de fractură întrerupe
complet corticalele osoase, permițând, de cele
mai multe ori, apariția deplasări fragmentelor
(figura 1.16).
Figura 1.14. Fisură a calotei craniene.
Traiectul de fractură poate fi (figura 1.17):
- transversal (figura 1.17 Aa, 1.17 B);
- oblic scurt [ambele pot fi produse printr-un
mecanism direct, de un corp contondent de mică
energie sau de un mecanism indirect de
încovoiere, (figura 1.17 Ab, figura 1.6)] sau
transverso-oblic. când după un traiect transversal
fractura se continuă cu un scurt traiect oblic
(figura 1.16);
- oblic lung (produs prin încovoiere) (figura
1.17 Ac, figura 1.17 C);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect
de torsiune) (figura 1.7);
- fractură cu 3 fragmente (dacă unul din
fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fracturează la rândul său) (figura 1.17Ad);
- cominutiv (plurifragmentar) dacă fractura are
mai mult de trei fragmente (figura 1.17Ae,
figura 1.5);
Fractura cominutivă poate apare prin mecanism
indirect (fractura secundară a extremităților unei
fracturi oblice sau spiroide sau fracura prin
compresiune a unui os scurt) sau mai frecvent,
printr-un mecanism direct, determinată de un corp
contondent de mare energie.
-fractură cu dublu etaj când sunt două fracturi
pe același os, separând un fragment intemmediar
(figura 1.17 Af, figura 1.17 D).
 Figura 1.15. Fracturi caracteristice copilului: A. fractură în „lemn verde”
a antebrațului, B. deformare metafizară.

Figura 1.16. Fractură completă a ambelor oase ale gambei.

într-o fractură cu două fragmente localizată - încălecare, deplasare în axul lung al

metafizar se poate produce o telescopare a
fragmentului diafizar în cel metafizar, realizând o
fractură angrenată sau impactată (figura 1.17Ag,
figura 1.17 E). Un astfel de tip de fractură este de
obicei stabil, nu se mai deplasează în continuare.
Deplasarea fragmentelor se produce inițial sub
influența agentului traumatizant și este completată
sub acțiunea contracției grupelor musculare.
Există mai multe tipuri de deplasări (figura 1.18):
- translație sau deplasare „ad latum”, în care
unul din fragmente se deplasează antero-posterior
sau latero-medial față de celălalt;
fragmentelor, determinând scurtarea segmentului
de membru;
- unghiularea fragmentelor în diferite planuri,
realizând deformarea regiunii și de asemenea o
scurtare;
- rotația, deplasarea unuia, sau a ambelor
fragmente în jurul axului lor longitudinal. Decalajul
reprezintă deplasarea în rotație inversă a celor
două fragmente;
- deplasări complexe, frecvente, realizate prin
asocierea mai multor deplasări singulare (încălecare,
unghiulare și decalaj, de exemplu).

21
 Figura 1.17. Diferite tipuri de traecte de fractură: A - schemă, a. fractură transversală, b. fractură oblică scurtă, c. fractură
spiroidă, d. fractură cu 3 fragmente, e. fractură cominutivă, f. fractură în dublu etaj, g. fractură angrenată; B - fractură
transversală, C - fractură oblică lungă, D - fractură în dublu etaj, E - fractură angrenată.

a. b. c. d.
Figura 1.18. Tipuri de deplasări ale fragmentelor unei fracturi - schemă:
a. deplasare laterală; b. încălecare; c. unghiulare; d. decalaj.

22
 Leziunile părților moi [10, 5].
Anatomia patologică a fracturilor trebuie să
descrie nu numai leziunile osoase ci și pe acelea
ale părților moi înconjurătoare.
în fractura deschisă, tegumentele prezintă solu­
ții de continuitate mai mult sau mai puțin
importante, dar ele pot prezenta leziuni și în
fracturile închise.
în fracturile închise leziunile tegumentare pot
fi clasificate în 5 categorii (după Școala elvețiană
AO):
1. fără leziuni cutanate;
2. contuzie tegumentară localizată;
3. decolate tegumentară circumscrisă;
4. decolare tegumentară întinsă;
5. necroză cutanată prin contuzie, cu risc de
deschidere secundară a focarului de fractură.
Și celelalte părți moi (mușchi, vase, nervi) pot
suferi leziuni în cursul unei fracturi închise.
Tscheme a propus o clasificare a leziunilor părților
moi ce survin în fracturile închise, cu o mare
importanță prognostică. Gradul 0 și 1 sunt produse
de corpi contondenți de energie mică sau moderată,
în care părțile moi sunt puțin traumatizate (de loc în
gradul 0 și prezentând o abraziune superficială sau
o contuzie superficială în gradul 1). Gradele 2 și 3
sunt traume de mare energie, cu abraziune
tegumentară profundă, contaminată, contuzie
localizată tegumentră și musculară ce poate
determina un sindrom de compartiment (gradul 2),
sdrobire cutanată, leziuni musculare severe și
sindrom de compartiment (gradul 3).
în fracturile deschise, aceiași școală AO,
clasifică leziunile cutanate în 4 categorii:
1. deschidere cutanată produsă dinăuntru în
afară;
2. deschidere cutanată produsă din afară
înăuntru, mai mică de 5 cm, cu marguinile
contuze;
3. deschidere cutanată din afară înăuntru, mai
mare de 5 cm, cu contuzie importantă, cu
marginile devitalizate;
4. contuzie a întregii grosimi tegumentare,
abrazarea tegumentelor, decolare deschisă
extensivă, pierdere de substanță cutanată.
Musculatura din jurul focarului de fractură
poate suferii diverse leziuni, fie prin acțiunea
agentului vulnerant (mai ales în fractura deschisă),
fie determinate de deplasarea fragmentelor
fracturii. Leziunile musculare pot fi clasificate,
după școala AO, în 5 categorii:
1. fără leziuni musculare evidente clinic;
2. leziuni circumscrise la un singur grup
(compartiment) muscular;
3. leziuni extinse la două compartimente
musculare;
4. defecte musculare, dilacerări tendinoase,
contuzie musculară extinsă;
5. sindrom de compartiment, sindrom de
zdrobire cu o largă zonă traumatizată.
Mușchii sunt conținuți în compartimente
înconjurate (închise) de fascii. Un traumatism
muscular, prin edemul pe care îl produce, poate
determina creșterea presiunii în spațiul închis la
compartimentului. Când presiunea intracomparti-
mentală depășește presiunea arteriolară, ea
determină comprimarea arteriolelor și secundar
apariția unui metabolism muscular anaerob.
Formarea de produși intermediari de catabolism
determină vasodilatație și creșterea permeabilității
vasculare, cu exudat intratisular și creșterea
presiunii în compartiment. Se instalează un cerc
vicios care va duce la suferință inițial nervoasă, cu
paralizia grupului muscular inervat de nervul
ischemiat, apoi cu necroză musculară. Sindromul
de compartiment apare în special la nivelul
gambei și al antebrațului.
Leziuni ale axelor vasculare sau/și nervoase
principale pot fi de asemenea prezente în cadrul
fracturilor închise sau deschise (leziunea nervului
radial într-o fractură a diafizei humerale sau leziunea
arterei poplitee într-o fractură supracondiliană
femurală, de exemplu). Ele pot cuprinde:
1. absența leziunilor vasculo-nervoase;
2. leziuni nervoase izolate;
3. leziuni vasculare izolate;
4. leziuni vasulare segmentare întinse;
5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, inclu­
zând amputații traumatice subtotale sau
chiar totale (de obicei în fractura deschisă).
VINDECAREA FRACTURILOR
Apariția unei fracturi inițiază o cascadă de
procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare
care poate duce la restaurarea osului traumatizat în
forma lui inițială [11, 12, 13, 4, 7, 8], Brighton
(1984) sublinia ca vindecarea unui os fracturat nu
este o cicatrizare, după care rămâne persistentă o
cicatrice formată de țesutul conjunctiv care
înlocuiește țesutul traumatizat, ci un proces de
23
 regenerare. în regenerare țesutul traumatizat este
înlocuit cu un țesut de același fel, ne existând o
cicatrice. Când, după o fractură, procesele
reparative încetează, țesutul osos nou format
înlocuiește zona traumatizată, fără existența unei
cicatrici, încât poate să nu mai persiste nici o urmă
a traumatismului inițial.
Hunter a descris etapele clasice ale reparării
osoase: etapa inflamatorie, etapa călușului moale,
etapa călușului dur și etapa de remodelara a
călușului (etimologic calus provine de la cuvântul
latinesc callum care înseamnă îngroșare, bătătură).
Brighton adaugă etapele de impact și inducție. în
realitate, această împărțire este mai mult didactică,
etapele suprapunându-se și intricându-se
Etapa de impact definește intervalul scurs din
momentul aplicării forței exterioare asupra osului
(cu absorbția energiei de către os) și până la
apariția fracturii.
Etapa inflamatorie (denumită și etapa hemora-
gico-hiperemică sau a călușului fibrino-proteic)
este inițiată de apariția mișcărilor anormale în
focarul de fractură. Aceste mișcări reprezintă
stimulul care înștiințează organismul despre
apariția soluției de continuitate osoasă și îl
determină să declanșeze cascada reparatorie.
Această etapă ține primele 7 zile, până la apariția
elementelor cartilaginoase.
Fractura determină leziuni ale vaselor osului,
măduvei și periostului și ale vaselor țesuturilor
moi înconjurătoare, rezultând o extravazare
sanghină la nivelul fracturii și formarea unui
hematom. Organizarea acestui hematom, cu
formarea unei rețele de fibrină, reprezintă primul
pas în repararea fracturii. Capetele fracturate,
lipsite de vascularizația lor, devin necrotice.
Factori de creștere și alte proteine eliberate de
celulele traumatizate, moarte și de plachete în
hematomul fracturar, determină migrarea celulara
spre sediul fracturii. Celulele inflamatorii care
migrează spre focarul de fractură cuprind
polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule
de asemenea eliberează citokine care pot stimula
angiogeneza. Volumul patului vascular crește
repede după fractură, datorită vasodilatației și a
angiogenezei. Factorul fibroblastic de creștere
pare de asemenea să fie un mediator important al
angiogenezei.
Țesuturile necrotice sunt resorbite în această
etapă. Celulele responsabile de rezorbția osului
24
necrotic, osteoclastele, derivă din monocitete
circulante și din precursorii monocitelor din
măduva osoasă. Stimulii care determină rezorbția
osoasă nu sunt încă complet identificați. Cercetările
experimentale au demonstrat existența în
concentrații crescute a prostaglandinelor in focarul
de fractură. Ele determină creșterea activității
osteoclastelor ca și recrutarea de noi osteoclaste.
în această perioadă de organizare a
hematomului mediul în jurul focarului de fractură
este acid, ceea ce poate afecta comportamentul
celular în fazele precoce ale vindecării. Pe măsură
ce procesul reparator progresează pH-ul virează
progresiv spre neutralitate și apoi chiar spre valori
ușor alcaline.
Etapa de inducție (a lui Brighton) începe din
perioada de impact și din cea inflamatorie și
antrenează formarea inductorilor și a factorilor
humorali care dirijează regenerarea osoasă.
Etapa călușului moale (sau a călușului fibro-
condroid) se întinde între 6-17 zile și este
caracterizată prin creșterea vascularizației și a
celularității la nivelul focarului de fractură.
Celularitatea crește mai ales pe seama celulelor
mezenchimale tinere, pluripotente, provenite, pe
de o parte din țesuturile traumatizate, iar pe de alta
migrate spre sediul fracturii odată cu vasele
sanghine. După Ollier și mai recent Tonna și
Cronike, celulele stratului profund periostal,
cambium, au un rol important în apariția
osteoblastelor cu formarea matricei osoase care
ulterior se mineralizează. Se pare că celulele
periostale au un rol preponderent, mai ales în
vindecarea fracturilor la copii, la care periostul e
mai gros și mai bogat în celule. Cu creșterea în
etate, periostul devine mai subțire, contribuția lui
la vindecarea fracturii fiind mai puțin evidentă
(Macewen). Osteoblastele de pe fața endostală a
osului participă de asemenea la formarea osoasă.
Aceste celule mezenchimale pluripotente de la
nivelul focarului de fractură proliferează, se
diferențiază și determină apariția călușului.
Diferențierea celulară depinde de o serie de factori
locali cum ar fi gradul de oxigenare sau variații ale
stresului mecanic. în locurile cu o bună vascula-
rizație, deci cu o bună oxigenare, diferențierea se
face spre linia osteoblastică. Dimpotrivă, acolo
unde persistă un grad de hipoxie, cum ar fi între
fragmentele fracturate, diferențierea se face spre
 condroblaste. în locurile în care predomină forțele
de presiune, diferențierea se face spre condroblaste,
iar acolo unde predomină tracțiunea spre fibroblaste.
Osteoblastele nou formate vor secreta matricea
organică (substanța preosoasă) și fibrele colagene.
între fragmentele de fractura se formează un calus
fibros cu insule cartilagionase. O anumită
stabilitate a fracturii este prezentă la sfârșitul
acestei etape, fragmentele nu se mai mișcă liber,
scurtarea osului nu mai este posibilă, persistă
pericolul unghiulării.
Etapa călușului dur (călușul osos primitiv)
apare după 2-3 săptămâni, când călușul moale se
transformă în calus osos primitiv, tară structură
haversiană. Osul se formează atât prin osificare de
membrană (osificare intramembranoasă), cât și
prin înlocuirea progresivă a țesutului cartilaginos
- osificare encondrală. Mineralizarea călușului
este rezultatul unei activități celulare coordonate.
Celulele sintetizează o matrice cu o mare
concentrație de fibrile de colagen de tip 1, creând
condițiile necesare depunerii cristalelor
hidroxiapatită în fibrele colagene. După prepararea
matricei pentru mineralizare, condrocitele și apoi
osteoblastele eliberează în matrice vezicule
provenite din membrana celulară. Aceste vezicule
transportă proteaze neutre și enzime, precum
fosfataza alcalină, care degradează matricea
bogată în proteoglicani (care inhibă mineralizarea)
și hidrolizează ATP și alți esteri-fosfați de mare
energie pentru a asigura precipitarea ionilor de
fosfor și de calciu (inițial un material mineral
amorf) și conversia lor în cristale de hidroxiapatită.
Trabeculele osoase, subțiri, dezordonat dispuse,
apar inițial la periferie, la nivelul extremităților
fracturare (calus de ancorare, de fixare). Pe măsură
ce mineralizarea continuă călușul evoluează spre
focarul de fractură, înglobând fragmentele într-o
masă fuziformă, un calus unitiv, care cuprinde o
cantitate din ce în ce mai mare de os nou format.
Creșterea conținutului mineral este în strânsă
corelație cu creșterea rigidității călușului. Paralel cu
dezvoltarea călușului periferic se formează și un
calus medular, endosteal, de o importanță mai mică.
Clinic, sediul fracturii devine stabil și nedureros,
(vindecare clinică), iar radiografie trabecule sau os
cortical traversează focarul de fractură (vindecare
radiologică, care apare ceva mai târziu decât cea
clinică). Totuși, chiar în acest stadiu vindecarea nu
este completă. Călușul fracturar imatur este mai
puțin rezistent decât osul normal, el câștigându-și
completa rezistență în cursul remodelării.
Etapa remodelării (călușul osos definitiv) începe
imediat ce este obținută consolidarea clinică și
radiologică și tine pe o perioadă de câteva luni sau
chiar ani, până osul redevine normal. Ea constă în
înlocuirea osului nou format cu os lamelar
haversian, resorbția călușului în exces, nenecesar
și refacerea canalului medular. Călușul este
remodelat prin rezorbția osteoclastică a trabeculelor
prost plasate, neregulate și formarea de lamele de
os haversian, dispuse după solicitările mecanice la
care este supus osul. Sub influența factorilor
mecanici, osul își recâștigă, prin remodelare,
structura sa funcțională.
Câmpurile electrice par să influențeze remo-
delarea osoasă [4, 13]. Când un os este supus
încărcării, partea sa convexă devine electropozitivă,
iar cea concavă electronegativă. Regiunile electro-
pozitive sunt asociate cu activitatea osteoclastică, iar
cele electronegative cu activitatea osteoblastică.
de
Schimbările arhitecturii osoase sunt asociate cu
schimbări ale încărcării (legea Wolff) și pot fi
explicate prin alterări ale câmpurilor electrice care
afectează comportamentul celular. Rezultatul final al
remodelării este un os care, chiar dacă nu și-a
recăpătat forma absolut normală, poate îndeplini
funcțiile care i se cer.
Analiza consolidării fracturilor demonstrează
că ea depinde de reglarea expresiei genelor în
celulele reparatorii. Formarea călușului inter-
fragmentar, a călușului osos primitive ca și
remodelarea lui nu sunt posibile fără prezența
celulelor precursoare osoase. în momentul
fracturării, țesuturile locale au foarte puține celule,
nu conțin nici un condroblast și doar puține
osteoblaste. Vindecarea fracturii reprezintă un
fenomen de activare celulară. S-a calculat că,
folosind numai celulele existente în momentul
fracturării, pentru a realiza consolidarea osoasă ar
fi necesari între 200 și 2000 de ani. Dat fiindcă
viața acestor celule este scurtă, de 2 - 3 luni, se
impune multiplicarea numărului lor de mai multe
mii de ori, ca și înlocuirea lor în tot lungul proces
al consolidării osoase. încercări de a pune în
evidență factorii capabili să inducă proliferarea și
diferențierea celulară, l-au condus pe Urist la
separaea unei proteine necolagenice denumită
BMP {Bone Morphogenetic Protein). Actualmente
25
 sunt cunoscuți o serie de factori de creștere,
citokine, elaborați de celulele osoase și neosoase
și care stimulează proliferarea, diferențierea și
funcția celulară:
- factorul II de creștere asemănător insulinei
(IGF-II, insulin-like growth factor II) stimulează
proliferarea celulelor osoase și producerea
matricei cartilaginoase, ca și sinteza colagenului
de tip I (colagenul predominant al țesutului osos);
- transforming growth factor-beta (TGF-beta)
apare în hematomul fracturar în primele 24 de ore.
El este prezent în trombocite, celulele mezen-
chimale, osteoblaste și în condrocitele tinere și
adulte ale călușului. El stimulează sinteza
colagenului de către osteoblaste și pare să regleze
formarea cartilaginoasă și osoasă în calus. Este de
asemenea un inhibitor al activității osteoclastelor.
în realitate TGF-beta este o suprafamilie de
peptide regulatorii ale creșterii, care conține o
subfamilie de TGF-beta (betal, beta2, beta3,
beta4, beta5), o subfamilie de BMP (de la 2 la 10)
și o subfamilie „inhibin-activin” (alpha, betaA,
betaB, substanță inhibitorie Mulleriană);
-factorul de creștere fibroblastic (Fibroblast
Growth Factor - FGF) are de asemenea un rol
important în proliferarea precursorilor celulari
mezenchimali ai condroblastelor și osteoblastelor;
-factorul de creștere derivat din trombocite
(Platelet-Derived Growth Factor — PDGF) stimu­
lează replicarea celulelor osoase și sinteza
colagenului I. Funcția lui principală este chemo-
tactică - atrage celulele inflamatorii la nivelul
focarului de fractură și induce proliferarea celulor
mezenchimale;
- proteina morfogenetică osoasă (BMP - Bone
Morphogenetic Protein) cuprinde astăzi 10 tipuri
din care tipurile 2 - 10 fac parte din suprafamilia
TGF-beta. Ea induce modificări fenotipice ale
celulelor mezenchimale locale în osteoblaste;
- interleukina 6 și interleukina 11(IL6 și IL11)
par a fi factori responsabili de creșterea recrutării,
de proliferarea și diferențierea progenitorilor
osteoclastelor, ceea ce conduce la creșterea rezorbției
osoase;
-interleukina 1 (IL1) și factorul de necroză
tumorală alpha (TNF-alpha - Tumour Necrosis
Factor-alpha) măresc resorbția osoasă osteoclastică
prin efectul lor asupra unor osteoblaste intermediare
sau a unor celule stromale derivate din măduvă și nu
26
printr-un efect direct asupra osteoclastelor sau a
precursorilor lor.
Toate aceste citokine declanșează cascada de
evenimente locale care duc la consolidarea fracturii.
Ele determină inflamația locală, chemotaxia
celulelor mezenchimale pluripotente, proliferarea și
diferențierea celulară, creșterea celulelor cartilagi­
noase, invazia vasculară, formarea de os și de
măduvă osoasă ca și remodelarea osului format.
Ele modulează de asemenea activitatea altor
factori de creștere și stimulează propria lor sinteză
(feed back pozitiv).
Lane and Danis au descris un tip particular de
vindecare osoasă, în care călușul periferic,
periostal, nu apare [4, 5, 12, 8]. Acest tip de
vindecare osoasă este proprie fracturilor osului
spongios (bine stabilizate), sau fracturilor osului
cortical, fără cominuție, reduse anatomic și stabil
fixate. Ei denumesc această vindecare osoasă
„vindecare de primă intenție” sau „sudură
autogenă”. Ea a mai fost denumită „vindecare
osoasă primară”, sau de către Perren și
colaboratorii „vindecare osoasă directă”. Schenk
și Willenegger (1963) au descris histologic această
vindecare osoasă directă. Acolo unde există un
contact direct și stabil între corticalele
fragmentelor osoase, osul lamelar se formează
direct peste linia de fractura, paralel cu axul lung
al osului, prin extensia directă a osteonilor. Un
grup de osteoclaste rezorb osul traversând linia de
fractură, osteoblastele care le urmează depun os
nou iar vasele sanghine urmează osteoblastelor.
Aceste formațiuni, osteoclaste, osteoblaste, vase
sanghine, care trec peste focarul de fractură forând
un nou osteon (osteon primar) au fost denumite
„con tăietor” sau „cap tăietor”. Acest tip de
vindecare a mai fost denumit și „vindecare de
contact”. Examinarea fracturilor osului cortical,
stabilizate prin intermediul unei plăci cu
compactare, a demonstrat că nu întreaga secțiune a
fracturii are un contact strâns, existând zone în
care între fragmentele osoase există un interval
(spațiu) liber („gap”) de deverse mărimi.
Mecanismul, structura și proporția osului nou
format depinde de mărimea acestui interval („gap
healing”). în intervalele de mici dimensiuni,
150 - 200 microni (aproximativ diametrul exterior
al unui osteon) celulele formează os lamelor
așezat în unghi drept pe axul osului. în spațiile
 mai largi, peste 200 microni și până la 1 mm,
celulele umplu defectul cu os nou format, care
suferă ulterior o remodelare haversiană, pentru a
restabili structura normală a corticalei osoase.
Conurile tăietoare, constând din osteoclaste, vase
sanghine și osteoblaste, traversează osul nou
format în spațiul interfragmentar, depunând os
lamelar.
Ilizarov a descris un alt tip de vindecare
osoasă, „histogeneza prin distracție”. In cercetări
experimentale și clinice, repararea osoasă este
indusă printr-o distracție progresivă, gradată, a
osteotomiei sau a fracturii, după un interval de
„inducție” de 5 - 7 zile. Pentru ca osteogeneza să
apară, osteotomia sau fractura trebuie stabilizată,
pentru a evita existența unor forțe excesive de
forfecare sau distracție.
O serie de factori pot influența vindecarea unei
fracturi [3, 4, 8].
Dintre factorii generali, vârsta, are o mică
influiență. Dacă copilul are o viteză mai mare a
consolidării, ca și capacitatea de a corecta unele
imperfecțiuni de reducere (unghiularea), la vârsta
adultă consolidarea nu este încetinită decât după
80 de ani.
O serie de boli generale (boli neurologice,
hipotiroidismul, arterite, lues, diabet) au fost
incriminate în apariția întârzierilor de consolidare.
Denutriția, un regim sărac în proteine și săruri
de calciu ar putea de asemenea influența negativ
vindecarea unei fracturi.
Mult mai importanți în favorizarea sau
dimpotrivă în împiedicarea sau întârzierea
consolidării sunt factorii locali.
Tipul țesutului osos, cortical sau spongios,
determină viteza consolidării. Vindecarea unei
fracturi în țesut spongios sau cortical este diferită,
probabil din cauza diferențelor de mărime a
suprafeței, a celularității și a vascularizației
diferite. Fractura unui os spongios, mai ales când
suprafețele sunt în contact stabil, se vindecă mai
rapid, fără calus extern vizibil, probabil datorită
marii suprafețe de os spongios pe unitatea de
volum, cea ce creează mai multe puncte osoase de
contact, bogate în celule și bine vascularizate,
precum și datorită osteoblastelor care vor forma
osul nou direct pe trabeculele existente.
Severitatea traumatismului influențează, prin
leziunile anatomo-patologice pe care le produce,
viteza consolidării. Traumatismele severe cu
deschidere și chiar pierdere cutanată, cu deplasări și
cominuție a fragmentelor osoase, cu pierdere de
țesut osos și cu descreșterea vascularizației la
nivelul focarului de fractură întârzie consolidarea
prin extensia țesuturilor traumatizate, creșterea
volumului de țesut necrotic, împiedicarea migrației
celulelor mezenchimale și a invaziei vasculare.
Fracturile transarticulare consolidează mai
greu din cauza enzimelor lichidului sinovial care
degradează matricea călușului fracturar inițial și
întârzie prima etrapă a vindecării.
Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin
determinarea unei tulburări a vascularizației
intramedulare a segmentului intermediar și a celei
periostale în cazurile cu leziuni severe ale părților
moi, sunt frecvent urmate de o întârziere sau
neconsolidare a fracturii proximale sau distale.
Un aport sanghin insuficient al focarului de
fractură, prin leziuni întinse ale părților moi sau prin
particularități de vascularizație osoasă locală (col
femural, scafoid carpian) poate în mod semnificativ
întârzia sau împiedica vindecarea fracturii.
Infecția, prin utilizarea unei părți din celulele
migrate în focar pentru eliminarea infecției, prin
necroza, edemul tisular și trombozele vaselor
sanghine, retardează sau împiedică vindecarea.
Factorii terapeutici sUnt deosebit de
importanți. Reducerea fragmentelor cu diminuarea
sau chiar dispariția spațiului interfragmentar
creează condiții favorabile consolidării. Cu cât
spațiul interfragmentar e mai mic cu atât volumul
țesutui reparator care trebuie sa vindece o
fractură este mai mic. încărcarea și micro-
mișcările fovorizează consolidarea fracturii.
Stabilizarea fracturii (ghips, tracțiune, fixare
externă sau internă) poate favoriza vindecarea
prevenind ruptura repetată a țesutului reparator
de la nivelul focarului. Câmpurile electrice,
ultrasunetele, grefele osoase, matricea osoasă
demineralizată, măduva osoasă autologă, factorii
de creștere pot stimula vindecarea unei întârzieri
în consolidare sau a unei pseudartroze.
Dimpotrivă o imobilizare inadecvată, o distracție
excesivă (prin tracțiune sau fixator extern),
manipulări repetate sau o intempestivă
mobilizare precoce a unei fracturi, ca și o
deperiostare exagerată, o lezare importantă a
țesuturilor moi sau o stabilizare insuficientă în
cursul intervenției chirurgicale, pot interfera cu
consolidarea normală a unei fracturi.
27
 SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR
Existența unei fracturi va determina apariția
unor semne generale și locale.
Semnele generale apar mai frecvent în fracturile
membrului inferior, în fracturile deschise, în
polifracturi sau în politraumatisme (fracturi
însoțite de leziuni viscerale, craniene, toracice
etc.) Ele se caracterizează prin agitație, anxietate,
paloare, fenomene ce pot merge până la o stare de
șoc în accidentele grave.
Semnele locale sunt reprezentate de:
Semne locale subiective cuprind durerea și
impotența funcțională. In momentul producerii
fracturii pacientul resimte o durere locală violentă,
care ulterior diminuă, persistând un fond dureros
care se exacerbează la orice încercare de mobilizare
a segmentului fracturat. Această durere exacerbată
de mobilizare determină tendința de a menține
imobilizat membrul interesat, deci impotența
funcțională.
La inspecție se poate constata tumefacția zonei
interesate ca și deformarea ei. Apariția pozițiilor
vicioase se datorează deplasării fragmentelor, care
determină și scurtarea segmentului respectiv.
Tardiv, în ore sau zile, apare echimoza uneori
caracteristică (echimoza plantară numulară în
fracturile calcanelui, de exemplu).
La palpare se constată durere în punct fix,
circumferențială. Pentru oasele situate subcutan
(ulnă, tibie) se poate seziza întreruperea continuității
osului. Prin încercarea de mobilizare, în regiunea
fracturii, apare o mobilitate anormală, care se
însoțește ce crepitații osoase, datorate frecării
fragmentelor între ele. Imprimarea unei mișcări
fragmentului distal de fractură nu este urmată de
perceperea ei în segmentul proximal, din cauza
întreruperii continuității osoase. Acesta este semnul
netransmisibilității mișcării.
Rădulescu împarte semnele locale ale unei
fracturi în semne de probabilitate și semne de
certitudine (siguranță). Semnele de probabilitate
sunt: durerea în punct fix, echimoza locală,
deformarea segmentului de membru și atitudinea
vicioasă. Aceste semne pot fi provocate și de alte
traumatisme fără fractură (contuzii, hematoame,
luxații etc.) Semnele de certitudine atestă prezența
unei fracturi. Ele sunt reprezentate de: mobilitatea
anormală, crepitația osoasă, întreruperea continuității
28
osoase și netransmisibilitatea mișcărilor. Semnele de
certitudine sunt prezente numai în fracturile
comptete cu deplasare. In fracturile incomplete ca
și în fracturile angrenate aceste semne de
certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
de probabilitate.
IMAGISTICA FRACTURILOR
Examenul radiografie standard - față și profil -
este, în majoritatea cazurilor, criteriul absolut pentru
stabilirea existenței unei fracturi (figura 1.19A). El
pune în evidență, pe lângă prezența fracturii, sediul
ei exact, forma traiectului de fractură, prezența și
tipul deplasărilor. Radiografiile trebuie executate pe
filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de
membru, de față și de profil, cu articulațiile supra și
subjacente (de multe ori, o fractură de col femural
asociată cu o fractură a diafizei femurale, poate trece
neobservată, dacă filmul radiografie nu evidențiază
și extremitatea superioară a femurului). In cazuri de
incertitudine se vor executa radiografii oblice sau
chiar tomografii plane.
Din cauza posibilității de a nu diagnostica o
fractură a scheletului axial sau a bazinului, la
politraumatizați, mai ales la cei inconștienți,
efectuarea unei radiografii de coloană cervicală și
de bazin este obligatorie.
Tomografia computerizată (figura 1.19B) are o
valoare deosebită în diagnosticul fracturilor de
coloană vertebrală și de bazin, în special de cotii.
Ea poate aprecia complexitatea reală a unei
fracturi ca și existența unor fragmente încarcerate
în articulație, invizibile pe radiografia standard.
Reconstrucția tridimensională evidențiază și mai
complet importanța deplasărilor unei fracturi.
Tomografia computerizată a fost extinsă și la
investigarea altor fracturi complexe, cum ar fi de
exemplu facturile calcaneului, ajutând la stabilirea
unui plan terapeutic.
Rezonanța magnetică este utilă în diagnosticul
unei fracturi, numai pentru evidențierea unor
leziuni asociate ale sistemului nervos central (trau­
matisme craniene, fracturi de coloană vertebrală),
a unor leziuni ale părților moi, sau în diagnosticarea
unei fracturi de oboseală (figura 1.19 C) invizibile
pe radioagrafia standard.
 Figura 1.19. Imagistica fracturilor; A - radiografie față și profil a unei fracturi de gleznă, B - tomografie computerizată a unei
fracturi a peretelui posterior a cotilului, C - rezonanță magnetică care evidențiază o fractură de oboseală a colului femural.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificarea unei fracturi, rezultat al unei
minuțioase analize clinice și imagistice a focarului
de fractură și a țesuturilor înconjurătoare, trebuie
să stabilească mărimea energiei traumatice care a
determinat întreruperea continuității osoase,
leziunile asociate ale părților moi, stabilitatea
fracturii după reducere, și să permită, în același
timp, alegerea celui mai eficace tratament ca și
monitorizarea rezultatelor și compararea lor cu
cele ale altor statistici. Clasificarea se face după
mai multe criterii [3, 11, 4, 10, 8, 9].
In funcție de lezarea învelișului cutanat:
- fracturi închise - cu păstrarea integrității
tegumentelor,
- fracturi deschise - cu întreruperea continuității
tegumentare.
Clasificarea prognostică este legată de
stabilitatea sau dimpotrivă, instabilitatea focarului
de fractură și apariția unor complicații, după
reducerea și imobilizare:
- fracturi stabile - sunt fracturile care după
reducere și imobilizare (sau numai după
imobilizare), prin aparate ghipsate sau ortopedice,
nu mai prezintă un risc de deplasare ulterioară.
Fracturile incomplete (fisuri, fracturi în lemn
verde la copii) sunt fracturi stabile. De asemenea,
fracturile transversale ale tibiei, odată reduse și
imobilizate, sunt stabile, căci forța musculară
determină o compactare a focarului de fractură.
Fracturile angrenate sunt de asemenea fracturi
stabile;
- fracturi instabile - sunt acele fracturi care
prezintă un risc important de deplasare secundară
după reducerea și imobilizarea ghipsată. Este
necesară o manevră suplimentară, ortopedică sau
chirurgicală, care să le asigure stabilitatea.
Fracturile oblice, spiroide, cominutive, reduse și
imobilizate în aparat ghipsat (sau ortopedic) se pot
29
deplasa secundar sub ghips, datorită contracției
musculare, care face ca fragmentele fracturare să
alunece între ele. Pentru stabilizarea lor trebuie să
se recurgă la extensia continuă trans-scheletică
(care contrabalansează contracția musculară) sau
la intervenția chirurgicală (osteosinteză).
In funcție de structura osului fracturat:
-fractura pe os sănătos, produsă printr-un
traumatism violent asupra unui os cu o structură
normală;
- fractura pe os patologic. Orice proces pato­
logic care diminuă densitatea osoasă (osteoporoză)
sau înlocuiește masa osoasă (proces proliferativ
benign sau malign, proces septic) slăbește
rezistența mecanică a osului. La un traumatism
minim, un astfel de os cu o rezistență mecanică
scăzută, se poate fractura (figura 1.13).
Toate aceste clasificări sunt generale, utilizate
indiferent de regiunea anatomică interesată de
traumatism. Ele nu descriu variantele posibile ale
traiectului de fractură și ale deplasărilor ce apar
în fracturile unei anumite regiuni anatomice
(fracturi de col femural, fracturi pertrohanteriene
de exemplu. Există pentru fractura aceleiași
regiuni anatomice o multitudine de clasificări,
cea ce face extrem de dificilă (dacă nu
imposibilă) compararea diferitelor studii
rezultate terapeutice.
Clasificarea AO. Asociația pentru studiul
osteosintezei de la Berna (Elveția) a propus o
clasificare codificată, care poate sistematiza
totalitatea fracturilor [14]. Codificarea, efectuată
după studiul a 150 000 de fracturi tratate prin
osteosinteză, ușurează crearea unui limbaj comun
pentru toate centrele de traumatologie ca și studiul
pe calculator al fracturilor. Deși nu este încă
unanim admisa, imputându-i-se un grad de
artificialitate prin extinderea oarecum forțată la
toate localizările, clasificarea AO a început să se
impună. Toate studiile actuale, cel puțin pe lângă
alte clasificări, o utilizează.
Clasificarea se bazează pe un cod de 5 simboluri.
Primele două simboluri definesc localizarea
fracturii. Prima cifră reprezintă localizarea la
nivelul scheletului (figura 1.20). Fiecare segment
e definit de un număr. Astfel, brațul e codificat 1,
anrebrațul 2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5,
bazinul 6, mâna 7, piciorul 8, centura scapulară 9.
30
A doua cifră reprezintă localizarea la nivelul
osului (figura 1.21). Fiecare os lung a fost împărțit
în trei segmente care au fost numerotate: epifiza
proximală 1, diafiza 2, epifiza distală 3. Numai
oasele gambei au 4 segmente, epifiza proximală 1,
diafiza 2, epifiza distală 3 și regiunea maleolară 4.
De exemplu, o fractură codificată 3 2, reprezintă o
fractură a femurului (3), localizată diafizar (2); o
fractură codificată 4 4, definește o fractură la
nivelul gambei (4), în regiunea maleolară (4).
Următoarele trei simboluri, definesc diagnosticul.
Primul simbol, o literă, definește tipul de fractură
(figura 1.22), A - fractură cu 2 fragmente, B -
fractură cu 3 fragmente, C - fractură cominutivă.
Al doilea simbol, o cifră, definește subdiviziunea
fiecăruia din cele 3 tipuri de fractură (figura 1.23).
De exemplu, Al este o fractură cu 2 fragmente
(A), spiroidă, A2 o fractură cu 2 fragmente oblică,
A3 o fractură transversală. Există și subgrupele Bl
(fractură cu 3 fragmente prin torsiune), B2
(fractură cu 3 fragmente prin încovoiere) și B3
(fractură cu al- treilea fragment fragmentat) și CI
(fractură spiroidă cominutivă), C2 (fractură
bifocală, etajată) și C3 (fractură complexă
cominutivă,) nespiroidă. Există și o grupă D -
fractură neclasificabilă în grupele anterioare.
și
Fiecare subgrupă (Al, A2, A3; Bl, B2, B3; CI,
C2, C3) poate fi subdivizată la rândul ei în alte trei
categorii, în funcție de tipul de fractură. Pentru
femur și humerus Al,l; A2,l; A3,l; și B1,1; B2,l;
B3,l; reprezintă o fractură (de tip Al, A2, A3, sau
Bl, B2, B3) localizată proximal, Al,2... și Bl,2...
o fractură localizată în zona medie iar A 1,3... și
Bl,3... o fractură localizată distal. Pentru gamba
A 1,1... și Bl,l... reprezintă o fractură a tibiei (de
tip Al, A2, A3, sau Bl, B2, B3) cu peroneu intact,
A 1,2... și Bl,2... o fractură a tibiei cu fractura
fibulei la alt nivel, iar A 1,3; A2,3; A3,3 și Bl,3...
o fractură de tibie cu fractura fibulei la celași
nivel. Clasificarea AO va fi amintită la studiul
individualizat al fracturilor.
La sfârșitul examenului clinic și imagistic
diagnosticul de fractură va trebui să precizeze
dacă este o fractură închisă sau deschisă, sediul ei,
tipul traectului de fractură, deplasările existente,
dacă fractura este stabilă sau instabilă și
încadrarea într-o clasificare (inclusiv cea AO).
 *» •*

»*

Figura 1.20. Codificarea regiunilor anatomice. Figura 1.21.Codificarea localizării la nivelul osului.

al. a2.

bl.

Figura 1.22. Tipuri de fracturi diafizare. Figura 1.23. Detalierea tipurilor de fracturi diafizare.
(După Miiller, Nazarian, Koch Classiflcation AO des fractures).

31
 EVOLUȚIA CLINICĂ ȘI RADIOLOGICĂ
Corect tratate, fracturile evoluează spre conso­
lidare. Clinic, durerea și edemul dispar, deficitul
funcțional se reduce progresiv și la palpare, se poate
simți (pentru oasele situate subcutan) apariția unui
manșon unitiv (călușul) care unește cele 2 capete ale
fragmentelor fracturate. In funcție de osul fracturat și
de tipul de fractură, restabilirea integrală a activității
segmentului interesat are loc între 4 și 12 săptămâni.
Radiologie, după aproximativ 10 zile, traectul
fracturar se lărgește și extremitățile fracturare se
estompează datorită rezorbției osoase (cea ce după
școala AO nu se petrece în fracturile stabil
imobilizate). După 3-4 săptămâni, între fragmente
apare un calus sub forma unui „nor”. Densitatea
acestui calus crește treptat, formându-se o
opacitate fuziformă sau globulară, care înglobează
și unește fragmentele fracturare. In timp, acest
calus se remaniază, refăcând, total sau parțial,
forma și structura inițială a osului.
COMPLICAȚIILE FRACTURILOR
In evoluția unei fracturi pot apare o serie de
complicații immediate sau tardive, locale sau (și)
generale [3, 11, 4, 7, 8, 9].
Complicațiile imediate generale sunt consecința
traumatismului și depind de violența acestuia și de
terenul accidentatului.
Embolia pulmonară grăsoasă conduce la
hipoxie prin insuficiență respiratorie. Două
mecanisme au fost suferate pentru explicarea ei.
Primul susține embolizarea directă a globulelor de
grăsime plecate de la nivelul focarului de fractură.
Al doilea mecanism incriminează apariția unor
tulburări metabolice induse de traumatism, ceea ce
determină disocierea trigliceridelor circulante în
glicerol și grăsime, generând multiple particole de
grăsime circulantă, care provoacă embolizarea
pulmonară. Clinic apar semne de hipoxie cu
tahipnee, anxietate, somnolență sau chiar pierderea
conștienței. Uneori apar peteșii. Investigațiile
relevă o scădere a presiunii parțiale a oxigenului,
scăderea numărului de trombocite, multiple mici
opacități pulmonare radiografie, creșterea lipazei
serice, eventual globule de grăsime în urină. Nu
există posibilități efective de profilaxie.
32
Bronhopneumonia se poate instala rapid după o
fractură survenită la pacienți în etate, uneori
putând fi fatală.
Coagularea intravasculară diseminată poate
urma unui traumatism și se datorează tulburărilor
apărute în mecanismele coagulării.
Exacerbarea unor afecțiuni preexistente da
diabet, afecțiuni pulmonare, retenție urinară
(adenom de prostată la vârstnici), infecție urinară,
insuficiență coronariană etc.
Complicațiile locale imediate pot fi:
- Articulare. Articulația vecină unui focar de
fractură poate reacționa printr-o hidartroză datorată
edemului ce cuprinde întreg segmentul de membru
(de exemplu, o hidartroză a genunchiului într-o
fractură diafizară femurală). Alteori, un fragment
ascuțit poate înțepa capsula articulară provacând o
hemartroză (fundul de sac subcvadricipital poate fi
înțepat de fragmentul proximal al unei fracturi
supracondiliene femurale). în alte cazuri, traectul de
fractură se poate prelungi până în articulație (fractură
articulară) sau se poate însoți de luxația extremității
articulare (fractura - luxație) (figura 1.25).
- Nervoase. Fragmentele fracturare pot trauma­
tiza sau chiar prinde între ele un trunchi nervos din
vecinătate (de exemplu, leziunea nervului radial în
fracturile diafizei humerale). In funcție de
intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot
prezenta diferite aspecte anatomo-fîmcționale
(Seddon, Sunderland).
/J Neurapraxia (etimologic nonacțiune) a fost
definită de Seddon ca o pierdere temporară a funcției
de conducere nervoasă, cu păstrarea intactă a
ăxonilor nervului traumatizat. Demielinizări locale
determinate de compresiune par să reprezinte
cauza obișnuită.
Axonotmezis (Seddon) definește întreruperea
ăxonilor și a tecii lor de mielină, dar cu păstrarea
tecii Schwann, a endo-, perh și epi- nervului, ceea ce
favorizează regenerarea ăxonilor, Sunderland
subdivide axonotmexisul în trei categorii. Tipul 2 de
leziune nervoasă (tipul 1 corespunzând neurapraxiei
lui Seddon) după Sunderland este caracterizat prin
intreruperea ăxonilor cu degenerescența lor dar cu
păstrarea endo nervului. Tipul 3 (Sunderland) se
caracterizează prin lezarea ăxonilor și a endo
nervului, dar cu pastrarea perinervului. Tipul 4
(Sunderland) corespunde lezării ăxonilor, a endo- și
peri- nervului cu păstrarea intactă a epi- nervului.
Tipul 2 de leziuni nervoase survine mai ales după
compresiuni severe, prelungite, iar tipurile 3 și 4
după traumatisme nervose cu corpuri contondente ne
ascuțite sau prin secțiuni nervoase incomplete.
 Figura 1.24. Fracturi luxații: A - de gleznă,
B - fractura ulnei cu luxația capului radial (fractura Monteggia).
Neurotmezis (Seddon) sau tipul 5 (Sunderland)
este caracterizat prin întreruperea completa a
continuității nervoase (axoni și teci). El este
consecința leziunilor nervoase prin dilacerare,
elongație, zdrobire sau izbire.
- Vasculare. Complicațiile vasculare pot fi
produse prin traumatizarea arterei sauăși venei
principale de către un fragment osos. Traumatismele
grave pot produce concomitent cu fractura
compresiunea, torsiunea sau elongația axului
vascular.
Leziunile produse prin înțeparea arterei (mai rar)
de către un fragment osos sunt mai circumscrise ca
întindere. Ele se produc din exteriorul axului
vascular către interior și au trei stadii:
- stadiul I - penetrarea incompletă a
adventiției, eventual mediei, cu fragilizarea
peretelui vascular;
- stadiul II - secțiunea incompletă cu
hemoragie importantă exteriorizată sau
închistată;
- stadiul III - secțiunea completă cu
hemoragie exteriorizată sau închistată și
sindrom de ischemie acută periferică.
Traumatismele produse prin impact
contondent, torsiune sau elongație, determină
leziuni ale peretelui vascular pe o întindere
importantă. Refacerea prin sutură sau anastomoză
simplă este imposibilă, impunându-se utilizarea
grefei pentru restabilirea continuității. Și aceste
leziuni au trei stadii de gravitate:
- stadiul I - ruptura intimei, care variază de la
o simplă deșirare localizată ce se poate
cicatriza spontan, la o gravă delabrare cu
tromboză locală și risc de embolizare;
- stadiul II - asociază la leziunea intimei și
ruptura mediei, cu retracția elementelor
interne și medii ale peretelui arterial.
Această ruptur. Subadventițială evoluiază
spre tromboză;
- stadiul III - în traumatisme foarte violentese
realizează lezarea celor 3 tunici cu tromboză
sau hemoragie.
33
 Diagnosticul sindromului de ischemie acută
periferică trebuie pus cât mai repede pentru a fi
urmat de refacerea axului vascular în timp util
(sub 6 ore) și salvarea membrului. Diagnosticul se
bazează pe:
- absența pulsului la periferie,
- atingerea nervoasă (cel mai susceptibil la
ischemie este țesutul nervos) caracterizată
prin durere în sectorul ischemic, anestezie,
paralizii;
- tensiune dureroasă a maselor musculare
secundară ischemiei musculare;
- semnele cutanate, (tegumente reci, palide,
flictene, zone de necroză), sunt tardive și
denotă existența unui sindrom de ischemie
profundă, ireversibilă.
- Sindromul de compartiment reprezintă un
aspect paricular al leziunilor ischemice. El se
caracterizează prin creșterea presiunii într-un
spațiu fascial închis (compartiment), cu compro­
miterea micro-circulației și cu ischemie tisulară.
Aceasta determină necroză, rabdomi ol iză și
manifestări sistemice,7Iacăeste netratat.
Orice cauza care determina o creștere a
presiunii intracompartimentale poate determina
apariția unui sindrom de compartiment. Matsen
sugerează următoarea listă etiologică:
I. Descreșterea mărimii compartimentului
A. închiderea defectelor fasciale.
B. Bandaj compresiv
C. Presiune externă localizată.
II. Creșterea conținutului compartimentului
A. Sângerare prin: 1. traume vasculare majore
2. tulburări de coagulare.
B. Creșterea permeabilității capilare:
1. edem postischemic
2. exerciții
3. accident vascular cere­
bral și eclampsie
4. traumatisme (în afara
celor vasculare)
5. arsuri
6. medicamente admi­
nistrate intraarterial
7. chirurgie ortopedică
C. Creșterea presiunii capilare:
1. exerciții
2. obstrucție venoasă
D. Hipertrofie musculară
E. Sindrom nefrotic.
Ashton susține ca cel puțin două mecanisme
conduc la instalarea unui sindrom de compartiment:
34
(1) vasoconstricția activă a arteriolelor mici când
presiunea transparietală scade fie datorită căderii
presiunii intravasculare fie datorită creșterii
presiunii tisulare și (2) colapsul pasiv al capilarelor
când presiunea tisulară crește peste cea
intracapilară. Aceste mecanisme devin foarte
importante când au loc într-un compartiment închis
de un țesut fascial inextensibil. Aceste două
mecanisme duc la apariția unei hipoxii musculare
cu metabolism anaerob și eliberarea de substanțe
asemănătoare histaminei care determină dilatarea
patului capilar si mărirea permeabilități perietale cu
exudat intracompartimental, aglutinare eritrocitară
și descreșterea fluxului microcirculant. Edemul
intracompartimental și intramuscular este progresiv
conducând la instalarea unui cerc vicios și în final
la leziuni ischemice nervoase și la necroză
musculară cu rabdomioliză, care determină
insuficiență renală și instabilitate cardiacă.
Simptomatologia clinică este neclară și poate
preta la confuzii, întârziind stabilirea diagnosticului,
chiar atunci când medicul este avizat asupra
semnelor (Pellegrini, Reid, Evarts, 1996). Clasic,
semnele sindromului de compartiment sunt:
- durerea este semnul cel mai precoce și
constant. Ea este profundă, difuză, permanentă și
disproporționat de intensă față de severitatea
traumatismului. La copii, durerea care persistă
după reducerea fracturii trebuie sa trezească
banuiala existenței unui sindrom de compartiment.
Durerea este exagerată de întinderea pasivă a
musculaturii din compartiment (de exemplu,
extensia degetelor în sindromul de compartiment
al antebrațului);
-paloarea sau/și cianoza nu sunt constante.
Extremitatea poate apare cianotică sau marmorată
precoce în evoluția sindromului, în timp ce paloarea
apare târziu, dacă survine o ocluzie arterială;
- parestezia este un semn precoce, e localizată în
teritoriul nervilor periferici ce străbat comparti­
mentul interesat, e reversibilă. Tulburările senzitive
le preced pe cele motorii, dar existența unor zone de
hipoestezie sau anestezie fixe, este tardivă;
- paralizia este semnul unui sindrom ischemic
deja instalat cu leziuni ireversibile.
- pulsul periferic este deobicei prezent. Leziuni
ireversibile pot apărea în extremități la care se
palpează pulsul.
- măsurarea presiunii intracompartimentale
este un element esențial pentru diagnostic, dat
fiind dificultatea unui diagnostic clinic, precoce de
certitudine. Cercetările experimentale și clinice au
 stabilit că presiunea într-un compartiment închis
este sub 10 mmHg (5 - 8 mmHg) Creșterea
presiunii la 20 mmHg indică prezența unei
perfuzii inadecvate și a unui grad de ischemie.
Valoarea absolută a presiunii intracomparti-
mentale nu este un indicator fidel, deoarece
perfuzia tisulară intracompartimentală este
asigurată de presiunea locală de perfuzie. Aceasta
se poate afla scăzând din presiunea diastolică
presiunea intracompartimentală. Fasciotomia este
indicată a la o presiune de 40 - 45 mmHg, la un
pacient cu o presiune diastolică de 70 mmHg, sau
când diferența de presiune estg mai mică de
30 mmHg (sunt autori care considera indicația sub
20 mmHg).
Măsurării presiunii intracompartimentale i s-a
reproșat că este o metodă invazivă, că ar trebui
făcută o măsurare continuă, că depinde pe poziția
membrului afectat, că are o curbă de învățare și că
nu reprezintă un criteriu „gold standard” de
diagnostic. Creșterea tranzitorie a presiunii
intracompartimentale poate duce sau nu poate
duce la ischemie tisulară. Ceea ce trebuie cu
adevărat prevenit este tocmai ischemia tisulară.
S-au propus o serie de alte metode de diagnostic:
țj • Spectroscopia în infraroșu măsoară modificările
în oxigenarea tisulară, prin variația spectrului de
absorbție al hemoglobinei în țesuturile oxigenate
și cele neoxigenate adecvat. Este o metodă de
investigare directă a ischemiei tisulare, este
neinvazivă, rezultatele se pot compara cu cele ale
regiunilor netraumatizate, și trebui să țină cont și
de răspunsul hiperemic determinat de traumatism
[58,59].
Z- • Ultrafiltrarea tisulară constă în introducerea
unui cateter în spațiul inerstițial al compartimentului
suspectat și conectarea lui la un aspirator. Metoda
are un triplu avantaj- măsurarea continuă a
lui Jluidului interstițial ducând la scăderea
presiunii intracompartimentale și testarea directă a
biomarkerilor tisulari [60].
• Testarea biomarkerilor. Traumatismul determi­
nă creșterea biomarkerilor inflamației. Măsurarea
nivelului lor sanghin și mai ales a celui
intracompartimental poate face diferența între un
traumatism minor și unul major, cu descreșterea
perfuziei țesutului traumatizat. Deși actualmente
nu s-au descris biomarkeri specifici pentru
ischemia musculaturii scheletice, cercetările ulte­
rioare pot aduce rezultate promițătoare [61, 62].
“7 • Ștudiul __undelor ultrasonice reflectate de
țesutul studiat (Ultrasonic Pulsed Phase^Locked
Loop - PPLL) a arătat că se pot detecta undele
determinate de deplasarea fasciei corespunzător
pulsului arterial și ca se poate face diferența dintre
presiunea intracompartimentală normală și cea
crescută [63].
- Interpoziția de părți moi, de obicei mușchi,
între fragmentele fracturii, este o altă complicație
imediată posibilă. E împiedecată reducerea
ortopedică a fracturii și impune intervenția
chirurgicală.
- Fractura deschisă este cea mai gravă
complicație imediată [2, 6, 20]. Ea este localizată
cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50%
din fracturile deschise). Mecanismul de producere
cel mai frecvent este cgl direct, în care corpul
contondent distruge toate țesuturile din afară
înăuntru, de la tegument la os. Mai rar
mecanismul d£ producere este cel indirect,
deschiderea fiind determinată de înțeparea
tegumentului de către un fragment osos fracturar.
Clasificarea modernă a fracturilor deschise
(Gustillo și Anderson) se face în funcție de
înărimea energiei absorbite de segmentul
traumatizat, de importanța deschiderii cutanate, de
severitatea leziunnii părților moi și de gradul de
contaminare [2, 6, 20]. Se descriu fracturi deschise
de gradul I, II, III, acest ultim grad fiind la rândul
lui divizat în subgrupele A, B și C.
- Gradul I reprezintă o fractură deschisă
produsă de o forță de mică energie, care determină
o fractură oblică sau transversă, și_oj)lagă cutanată
sub_2 cm, relativ puțin poluată.
- Gradul II desemnează o fractură deschisă
produsă de o forță de energie medie, determinând
o fractură cominutivă cu o plagă cutanată de peste
2 cm, cu contuzia tegumentelor și a musculaturii
vecine, cu opoluare mai accentuată.
- Gradul IHA reprezintă o fractură deschisă
produsă de o forță de mare energie, care determină
o fractură cu o cominuție importantă, cu piedere
cutanată (dilacerări tegumentare, lambouri
devitalizate) și devitalizare musculară cu o poluare
intensă.
-Gradul IIIB definește o fractură deschisă
cominutivă, determinată de o forță de mare energie
(ca și în gradul IHA), cu leziuni importante contuze
ale părților moi, cu smulgerea periostului și
expunerea osului și cu o poluare importantă.
- Gradul IUC este o fractură deschisă de gradul
Ijl la care se asociază leziuni ale axului vascular
principal care, pentru păstrarea membrului, impun
repararea chirurgicală.
35
 O serie de autori au modificat clasificarea
Gustillo și Anderson.
Grupul AO a propus o clasificare a fracturilor
deschise, gradând leziunile părților moi și
utilizându-o în combinație cu sistemul propriu de
clasificare a leziunilor osoase. în leziunile părților
moi sunt incluse, leziunile tegumentare, musculo-
anatomie patologică). Tscheme (Departamentul de
Traumatologie a Universității din Hanovra,
Germania) propune un scor al fracturilor deschise
care ia în considerare clasificarea AO a fracturilor,
pierderile de substanță osoasă, pierderile de
țesuturi moi (tegument și mușchi), leziunile
vasculo-nervoase și prezența sindromului de
compartiment, contaminarea cu corpi străini,
analiza bacteriologică și timpul scurs între
producerea fracturii și începutul tratamentului. Pe
baza punctelor acordate fiecărei leziuni se descriu
IV grade de fracturi deschise. Trafton utilizează o
clasificare a fracturilor deschise de tibie care
combină elemente ale clasificării Gustillo
Anderson și a celei propuse de Tscheme, definind
traumatisme minore, moderate și majore.
Alți autori au arătat că stabilirea tipurilor de
fractură deschisă după clasificarea Gustillo și
Anderson este dificil de făcut si este diferită, în
aceleași cazuri, între diferiți observatori. Nivelul
de concordanță între observatori este de 60%, ceea
ce este caracterizat ca fiind „mediocru spre rău”,
ca valoare obiectivă [32, 33].
în pofida acestor limite, clasificarea Gustillo-
Anderson a rămas cea mai frecvent utilizată, tipul
de fractură corelându-se bine cu riscul de infecție
și de apariție a altor complicații. Astfel, pentru
fracturile de tip I rata infecției variază între 0% și
2%, pentru cele de tip II între 2% și 5%, pentru
cele de tip IHA între 5% și 10%, pentru fraturile
IHB între_10% si 50%. iar pentru cele de tip IIIC
între 25 și 5Q% [34]. Infecția poate compromite
procesul de consolidare al fracturii, prin mai multe
mecanisme. Toxinele microbiene lizează fibrina
care apare între fragmentele fracturii prin
organizarea hematomului inițial. De asemenea
este împiedicată polimarizarea proteoglicanilor și
a fibrelor colagene. Infecția menține în focarul de
fractură un pH acid care împiedică depunerea
sărurilor fosfo-calcice.
în 2006, Bowen și Widmaier au stabilit că nu
numai tipurile de fractură deschisă ci și
comorbiditățile existente sunt factori predictivi
36
semnificativi pentru apariția infecției. Ei au stabilit
un număr de 14 factori, între care vârsta peste 80
de ani, fumatul, diabetul, neoplaziile maligne,
insuficiența pulmonară, imunodeficiența sistemică
etc. a căror prezență este favorizantă pentru
apariția sepsisului. în funcție de absența acestor
factori (Clasa A), de prezența a unuia sau a doi
dintre ei (Clasa B), sau a trei sau mai mulți factori
(Clasa C), incidența infecțiilor după fractura
deschisă crește, de la 4% (din 174 pacienți
studiați) pentru Clasa A, la 15% pentru clasa B și
la 31% pentru classa C [35].
Complicațiile tardive generale sunt reprezentate
de litiaza renală și de osteoporoză, care pot apare
la cei care au suferit o imobilizare prelungită.
Complicațiil tardive locale pot fi numeroase.
- Călușul vicios (figura 1.25) se datorează de
cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El
poate fi hipertrofie sau poate antrena existența
unei unghiulări a fragmentelor, a unei scurtări (din
cauza încălecării fragmentelor) sau a unei rotații
(decalaj).
Figura 1.25. Calus vicios după o fractură de diafiză femurală.
Dacă a survenit o infecție, după o fractură
deschisă sau după o fractură operată, călușul poate
prezenta, radiografie, zone de condensare și de
liză osoasă și fistule cutanate prin care se scurge
puroi (calus osteitic).
- întârzierea de consolidare reprezintă o
neconsolidare a fracturii în intervalul mediu de
timp în care ar fi trebuit să se vindece. Ea se
manifestă —clinic prin mobilitate anormală,
dureroasă și căldură locală crescută. Noțiunea de
întârziere de consolodare include speranța ca
 prelungirea imobilizării poate duce la vindecarea în funcție de mobilitate si distanta dintre
Jracturii. fragmente, pseudartrozele pot fi:
- Pseudartroza (etimologic = falsă articulație) - .strânse (figura 1.26), cu mobilitate redusă și
reprezintă eșuarea vindecări i (consolidării) distanță mică între fragmente;
fracturii. Ea se manifestă clinic prin mobilitate - laxe (figura 1.27) cu mobilitate importantă și
chiar cu formarea unui țesut fibrosinovial
Cauzele neconsolidării unei fracturi pot fi între fragmentele mai distanțate (pseudartroze
biologice sau mecanice. fibrosinoviale);
Cauzele biologice: - pierdere de substanță osoasă (figura 1.28),
- locale: când fragmentele sunt separate de un interval
]• infecția mare în care substanța osoasă este absentă.
L • deteriorarea vascularizației de cauză în funcție de situația fragmentelor psudartrozele
pot fi:
chirurgicală, traumatică sau sistemică;
- sistemice: ) ~ axate
5 - dezaxate
• vârsta
După cum există sau nu prezentă o suparație,
• malnutriția
psudartrozele se impart în:
• diferite boli - diabet
- supurate
• anemie cronică
-„închise
• deficiența Vitaminei D în funcție de vascularizația fragmentelor,
• medicație, în special steroizi, AINS, pseudartrozele pot fi:
• fumatul datorită multiplelor efecte ale - hipervasculare, hipertofice; în jurul fiecărui
nicotinei fragment există o depunere importantă de
• medicația antiacidă - inhibă absorbția Ca. calus, fără să se realizeze un calus, unitiv;
Cauzele mecanice: extremitățile fragmentele sunt Jiiperțmfiate,
• reducere imperfectă a fracturii, cauză de ca aspect de „labă de elefant” (figura 1.29)
instabilitate - hipovasculare, atrofice, cu fragmente subțiri,
• fixare insuficientă efilate, fără depuneri.de calus (figura 1.30).
• fixare prea rigidă - Redoarea articulațiilor vecine focarului de
• poziția improprie a implantului. fractură (mai frecvent a articulațiilor subjacente)
Sunt descrise mai multe forme anatomo- se poate instala din cauza unei imobilizări
clinice. prelungite, cu intenție terapeutică, a fracturii.

Figura 1.26. Pseudartroză strânsă. Figura 1.27. Pseudartroză laxă. Figura 1.28. Lipsă de substanță osoasă.

37
 Figura 1.29. Pseudartroză hipertrofică Figura 1.30. Pseudartroză atrofică
în „labă de elefant” a humerusului. a diafizei radiale.

- Necroza aseptică este urmarea lezării, în presiunilor statice intermitente pe suprafața

momentul producerii fracturii, a unui pedicol articulară.
vascular care asigură irigația unui fragment osos,
frecvent epifizar sau a unui os scurt. In timp, osul
necrozat se prăbușește și determină apariția unei
incongruențe cu durere și redoare articulară.
Simptomele necrozei aseptice apar în timp, la
distanță de fractură, după un interval liber (12 -
24 luni), în care rezultatul tratamentului părea
optim. Necroza aseptică se dezvoltă mai ales la
oasele (epifize, oase scurte) care au o irigație
asigurată de un pedicol vascular distinct (sau de
mai mulți pedicoli) și mai puțin de periost și de
țesuturile înconjurătoare. Trei oase sunt în mod
particular susceptibile să desvolte o necroză
osoasă:
- capul femural după o fractură de col (figu­
ra 1.31);
- scafoidul, la polul său proximal
- corpul astragalului după o fractură a colului Figura 1.31. Necroză de cap femural, consecutivă
care lezează concomitent arteriolele care vin din unei fracturi de col femural operată (osteosinteză cu șuruburi).

sinus tarsi.
- Sindromul Durerii Regionale Complexe
- Artroza articulațiilor vecine focarului de
(SDRC) (distrofia simpatică reflexă posttraumatică,
factură se poate datora:
sindromul algo-neuro-distrofic) poate apare ca o
• unei fracturi care a interesat suprafețele
complicație a unei fracturi sau numai a unui
articulare;
traumatism, dar și după intervenții chirurgicale (ca
• unui calus vicios cu dezaxare, mai ales la
artroscopii), infecții sau tromboflebite ale
membrul pelvin, unde tulbură repartiția uniformă a extremităților. O mare varietate de termeni a fost
5

38
folosită pentru a descrie si defini acest sindrom:
cauzalgie (minoră sau majoră), osteoporoză
dureroasă post-traumatică, atrofie Sudeck,
sindrom umăr-mână etc. Veldman și colaboratorii
(1993) într-un studiu prospectiv pe 829 de cazuri
de distrofie simpatică reflexă, notează apariția
sindromului în 65% din cazuri după traumatismre
(majoritatea fracturi), în 19% după operații, în 2%
după un proces inflamator, în 4% după alți factori
(cum ar fi injecții intramusculare sau
intravenoase), iar în 10% din cazuri nu s-au putut
identifica factorii cauzali.
Numele de algodistrofie a fost introdus în 1916
de chirurgul francez Rene Leriche care a sugerat
drept cauză o creștere a activității sistemului
simpatic. Livingston susține că incitațiile algogene
determinate de leziuni tegumentare sau ale
celorlaltor structuri prevăzute cu nociceptori
(vase, mușchi, tendoane, fascii) sunt transmise
prin trunchiurile nervoase somatice până la
ganglionii spinali, de unde, prelungirea centripetă
a ganglionilor spinali pătrunde în măduvă prin
rădăcinile posterioare, apoi în cornul posterior al
măduvei, unde excită neuronii intermediari
medulari cu inducerea unei activări crescânde a
sistemului eferent simpatic. Vasoconstricția (care
rezultă) și ischemia secundară tisulară pot stimula
nociceptorii cu reexcitarea măduvei spinării,
determinând instalarea unui cerc vicios. Mai
recent a fost emisă teoria după care mărirea
sensibilității receptorilor alfa-adrenergici pentru
catecolamine poate induce instalarea algodistrofiei.
Sudeck (1942) considera algodistrofia ca un
răspuns inflamator regional exagerat la un
traumatism sau la o intervenție chirurgicală. Se
consideră că o serie de factori psihosociali
(instabilitate emoțională, depresie, anxietate) pot
favoriza apariția algodistrofiei, fapt ce nu a putut
fi dovedit prin studiile efectuate (Bruehl și
Carlson, DeGood, Cundiff și Adams). Considerând
că hiperactivitatea sistemului nervos simpatic este
la baza fiziopatologiei algodistrofiei, în ani 1940
s-a introdus termenul de distrofie simpatică
reflexă. în realitate, nici una din teoriile care au
incercat să explice apatriția distrofiei simpatice
reflexe nu a putut fi dovedită. în 1993, cu ocazia
unei conferințe de consens, ținută in Orlando,
Florida, pentru a nu evoca o anumită patogenie,
Asociația Internațională pentru Studiul Durerii a
redenumit algodistrofia, Sindromul Durerii
Regionale Complexe, căruia i s-au descris două
tipuri, în funcție de prezența unei leziuni nervoase,
ca urmare a traumatismului cauzator [24]. Tipul I,
în care nu exită o leziune nervoasă demonstrabilă
și care se suprapune distrofiei simpatice reflexe și
tipul II, în care există o leziune nervoasă evidentă,
și corespunde cauzalgiei.
S-au descris trei stadii de evoluție ale SDRC:
- Primul stadiu, precoce, apare în cadrul
primelor trei luni de la traumatismul inițial și se
manifestă prin durere, allodinie (durerea e
provocată de stimuli care în mod normal nu
determină durere) și hiperalgezie (durere dispro­
porționat de accentută față de intensitatea
stimului), care depășesc limitele zonei traumatizate
și care sunt mult exagerate față examenul obiectiv.
Durerea, sub formă de arsură la nivelul extre­
mității, este exagerată de o serie de stimuli
exteriori sau emoționali. Ea poate fi asociată de
tumefacția și- diminuarea amplitudinii mișcării, la
nivelul extremității interesate. Hiperhidroza,
roșeața, căldură locală crescută (uneori extremitate
mai rece) și tumefacția sunt frecvente în stadiul
precoce.
- Stadiu al doilea, distrofic, se desvoltă după
3 luni și se extinde până la un an de la debutul
simptomelor. Majoritatea pacienților prezintă
extremitatea interesată rece, edematoasă, cu pielea
lucioasă și cu limitarea amplitudinii mobilității
articulare.
- Stadiul al treilea, atrofie, apare după 12 luni
și este caracterizat prin instalarea progresivă a
unei atrofii a pielei (care e palidă, subțire și
uscată), și a musculaturii, prin limitarea severă a
mobilității articulare din cauza fibrozei evolutive
și prin contracturi care pot fi ireversibile.
Astăzi, se crede că pacienții nu parcurg,
secvențial, cele trei stadii ale SDRC de tip I, ci că
sindromul se manifestă în una din aceste trei forme.
Modificările radiografice încep cu osteoporoza
„pătată” (descrisă de Sudeck) localizată la oasele
mici ale mâinii sau piciorului și caracterizată prin
focare multiple de osteotransparentă diseminată
(figura 1.32A). Scintigrafic există o hipercaptare a
trasorului radioactiv în întreaga zonă interesată
(figura 1.32B).
39
 A B
Figura 1.32. A. Osteoporoză pătată într-o algodistrofie postraumatică. B. Scintigrafie.
TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor poate fi împărțit în trei
etape, primul ajutor (în urgență, la locul producerii
fracturii), tratamentul definitiv în centrul specializat
de ortopedie și traumatologie și tratamentul de
recuperare
Primul ajutor constă, în principiu, în măsuri
ce limitează durerea și previn apariția unor leziuni
secundare, ulterioare apariției fracturii, produse de
mobilitatea excesivă a fragmentelor [3, 4, 6, 7]. O
corectă imobilizare a segmentului fracturat are
scopul:
-de a preveni producerea unor leziuni ale
părților moi, în special vasculare și nervoase și a
evita transformarea unei fracturi închise în fractură
deschisă;
- de a suprima sau diminua durerea;
- de a scădea incidența emboliei grăsoase și a
șocului;
- de a ușura transportul pacientului.
Imobilizarea se poate realiza cu:
- mijloace improvizate; orice obiect rigid
(baston, umbrelă, șipcă de lemn, etc), bine învelit
intr-un material moale (pentru a nu produce
leziuni tegumentare) poate servi ca mijloc de
imobilizare a unei fracturi. Imobilizarea membrului
superior la torace cu o eșarfa sau a celui inferior la
cel sănătos cu un bandaj (sau orice alt mijloc,
40
fular, cămașe, prosop etc.) pot de asemenea fi
eficace;
- mijloace convenționale: sunt în uz o serie de
ațele standardizate. O atelă ideală trebuie să fie
ușoară, aplicabilă în orice regiune anatomică
căreia să-i asigure o imobilizare eficace, ușor de
stocat și transportat, radiotransparentă pentru a
îngădui examenul radiografie fără a o îndepărta, și
ieftină. S-au utilizat atelele Kramer (asemănătoare
unei scări din metal maleabil) care pot fi adaptate
cu ușurință regiunii anatomice și nu încurcă foarte
mult examenul radiografie. Atela Thomas,
introdusă de Sir Robert Jones în timpul Primului
Război Mondial, a fost de asemenea mult utilizată,
mai ales în țările de limbă engleză. Atelele
gonflabile, cu avantajul de a se adapta ușor, a fi
eficiente și confortabile, au neajunsul de a produce
o diminuare importantă a fluxului sanghin dacă
sunt umflate la 40 mmHg (Ashton și colab. 1966).
Ceea ce li se reproșează acestor ațele este că,
umflate să fie eficiente devin periculoase pentru
circulația sanghină, iar umflate mai puțin devin
ineficiente (Harkess, Ramsey in Rockwood and
Green’s Fractures in Adults, 1996). Scheinberg
(1974) propune niște ațele din aluminiu maleabil
(SAM - Structural Aluminium Malleable)
acoperite cu spumă de polietilen. Ele pot fi rulate
ca un bangaj în jurul membrului fracturat, pot fi
îndoite longitudinal ca niște ațele, pot fi adaptate
oricărei regiuni, sunt radiotransparente și se pot
utiliza de mai multe ori fără să se deterioreze.
Aceste ațele sunt folosite actualmente de armata
americană și de multe servicii de urgență din
Statele Unite.
Odată imobilizat, pacientul trebuie transportat de
urgență într-un centru de ortopedie și traumatologie.
în cadrul fracturilor ce însoțesc
politraumatismele, o serie de măsuri trebuie să
asigure supraviețuirea victimei până la sosirea în
centrul specializat:
- A (airways) - dezobstrucția căilor respiratorii;
- B (breathing) - asigurarea ventilației, a
schimburilor gazoase, a transportului sângelui
la și de la țesuturi;
- C (circulatiori) - menținerea circulației,
menținerea funcției cardiopulmonare, controlul
hemoragiilor, combaterea șocului;
- D (disability) - odată asigurate și monotorizate
funcțiile vitale, se va asigura imobilizarea
provizorie a fracturilor.
Transportul urgent, dar în bune condiții a acestor
politraumatizați la centrul specializat este un factor
important pentru supraviețuirea lor. El este
dependent de organizarea serviciilor de urgență.
Tratamentul definitiv al fracturilor
în cazul unui fracturat sau polifracturat trebuie
știut că o fractură a unui os lung, sau o fractură de
bazin, se poate însoți de o importantă pierdere
sanghină. Astfel, o fractură diafizară femurală se
poate însoți de o pierdere de 1 - 1,5 1 de sânge. în
cazul polifracturilor se poate instala un șoc
hipovolemic, la care se poate supraadăuga un șoc
neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri
necesită urgent transfuzii de sânge sau cu
înlocuitori de plasmă (plasma volume expanders).
De asemenea, trebuie avută în vedere administrarea
de analgezice (atunci când nu sunt contraindicate).
Concomitent trebuie efectuat un examen clinic și
imagistic (radiografie și în anumite circumstanțe
tomografie computerizat sau cu rezonanță
magnetică) atent pentru a stabili diagnosticul exact
al fracturii - fracturilor și al eventualelor
complicații.
în cazul politraumatismelor, primele îngrijiri
sunt asigurate de o echipă multidisciplinară
(reanimator, chirurg general, neurochirurg, ortoped,
după care se apelează după necesități la alți
specialiști). Această echipă va trebui să recunoască
leziunile ce pun în pericol viața și cele ce vor
prejudicia in viitor funcționalitatea membrelor.
Tratamentul se va institui după aceiași regulă ca și
în cazul primului ajutor (A, B, C). Fractura -
fracturile vor fi tratate concomitent (de preferință)
cu leziunile ce pun în pericol viața sau succesiv
(când nu e altfel posibil).
Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii
este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmente­
lor în poziția lor anatomică;
- imobilizarea, care realizează menținerea
fragmentelor în poziție de reducere până la
consolidare;
- restaurarea funcției.
Reducerea și imobilizarea fracturii se poate
realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale,
în funcție de particularitățile fracturii și ale
pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat -
ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna
însoțit de tratamentul de recuperare funcțională
pentru asigurarea restabilirii funcției membrului
traumatizat.
Tratamentul ortopedic realizează reducerea și
imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde
[2-4,6,8,9,15].
Reducerea este necesară ori de câte ori există o
deplasare a fragmentelor de fractură. în fracturile
cu o deplasare minimă, atunci când restabilirea
funcției este posibilă fără o reducere anatomică
(fracturi extraarticulare) sau la copii care au o
mare putere de remodelare și de corijare a
imperfecțiunilor de reducere (cu excepția
decalajului), mici deplasări pot fi acceptate.
Reducerea trebuie efectuată sub anestezie
(locală, regională sau generală) pentru a suprima
durerea și a obține o relaxare musculară. Ea poate
fi efectuată:
- manual, prin manipularea fragmetelor, realizată
de obicei prin tracțiune extemporanee urmată de
imprimarea asupra fragmentului distal a unor depla­
sări inverse celor produse de fractură și eventual
urmărite pe ecranul de televiziune. Tracțiunea
extemporanee (căreia i se opune o contraextensie
realizată de un ajutor) trebuie să fie progresivă, de
durată (câteva minute), urmărindu-se reducerea
fracturii după restabilirea normalității reperelor
anatomice (de exemplu, pentru fractura extremității
distale radiale se urmărește relația reciprocă dintre
apofiza stiloidă radială și cea ulnară);
- instrumental, cu ajutorul extensiei transsche-
letice.
41
 Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedică de exemplu, figura 33) urmată de
imobilizare (ghipsată) sau poate fi continuă,
asigurând progresiv reducerea și în același timp și
imobilizarea, până la stabilizarea focarului de
fractură și începutul formării călușului unitiv
(figura 1.34 A,B).
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se
poate realiza prin multiple mijloace [3, 7, 8, 9,
11]. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular
(figura 1.35) sau atela ghipsată.

Figura 1.33. Extensie extemporanee pe masa ortopedică

pentru reducerea unei fracturi de gambă.

Figura 1.34. Extensie continuă transscheletică pentru reducerea și imobilizarea unei fracturi de femur:
A - schemă, B - aspect radiografie inițial și după obținerea reducerii.

Figura 1.35. Aparat ghipsat brahio-palmar Figura 1.36. Posibilități de imobilizare a membrului superior: a. și c. eșarfe,
pentru imobilizarea unei fracturi de antebraț. b. imobilizare prin atâmare, d. pansament toraco-brahial.
(După D. Dandy Essential Orthopaedics and Trauma)

42
 Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie să
imobilizeze articulația supraiacentă și cea
subiacentă focarului de fractură. Materialele
modeme - rășinile și fibrele de sticlă - nu au
înlocuit în totalitate aparatul ghipsat.
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul
diferitelor bandaje mai ales pentru membrul toracic
(de exemplu bandaj toraco-brahial) (figura 1.36).
Pentru a preveni instalarea redorilor articulare,
imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul
aparatelor ghipsate sau ortopedice (Sarmiento)
bine adaptate pe zona fracturii, cuprinzând regiunile
supra- și subiacente fracturii, dar permițând
mobilizarea articulațiilor (grație segmentelor mobile
articulare) și împiedicând în același timp rotația și
unghiularea la nivelul focarului de fractură
(figura 1.37).
Figura 1.37. Aparat gipsat femuro-gambier cu articulație.
Imobilizarea mai poate fi asigurată, mai ales
pentru facturile membrului pelvin, prin tracțiunea
(extensia) continuă transscheletică, care realizează
concomitent și reducerea progresivă a deplasărilor
focarului de fractură (figura 1.34 A,B). La copii și
mult mai rar la adulți (și numai în fracturile
membrului superior) se poate utiliza tracțiunea
cutanată. Dezavantajul tracțiunii continue constă
în imobilizarea prelungită la pat a pacienților
(4 până la 6 săptămâni), în necesitatea urmăririi
axului membrului, zilnic clinic și săptămânal
radiologie, cât și în posibilitatea unei consolidări
vicioase. Astăzi metoda este utilizată la adult mai
ales ca o imobilizare temporară (de așteptare) până
la intervenția chirurgicală.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul
eșecului tratamentului ortopedic ca și în acele
cazuri în care tratamentul ortopedic este incapabil
să obțină reducerea sau să o mențină (fracturile
colului femural cu deplasare, fracturile ambelor
oase ale antebrațului la adult etc.)
Reducerea sângerândă (cu focar deschis)
are dezavantajul că transformă o fractură închisă
într-una deschisă, deschizând uneori poarta
infecției (în pofida măsurilor de asepsie). In plus,
prin evidențierea fragmentelor fracturare, prin
deperiostarea lor, ea accentuează devascularizarea
acestor fragmente, factor ce poate întârzia sau
chiar împiedeca consolidarea. Ea are însă
avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
în anumite fracturi (în special în cele diafizare
și metafizare), reducerea se poate efectua și
ortopedic (cu focar închis) cu ajutorul tracțiunii pe
masa ortopedică și urmărirea sub ecranul de
televiziune, urmând să fie încredințată metodelor
chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii
- osteosinteza - se realizează cu ajutorul șuruburilor,
a plăcilor, a sârmei, tijelor.... denumite materiale de
osteosinteză.
Un material de osteosinteză (ca orice implant de
altfel) trebuie să îndeplinească o serie de condiții:
- rezistentă la coroziune
- proprietăți mecanice suficiente
- bună compatibilitate tisulară
- rezistență la abraziune și uzură
- absența modificărilor în cursul sterilizării
- ușor de uzinat și ieftin.
Rezistența la coroziune. Mediul intern are
asupra implantelor același efect ca apa mării
asupra metalului din care este construit un vapor.
Introducerea unui metal în organism poate
determina apariția unor modificări electrochimice
care deteriorează implantul și duce la instalarea
unor efecte toxice asupra țesuturilor înconjurătoare.
Coroziunea galvanică este cea mai frecventă și
se datorește apariției unui potențial de electrod. La
anod are loc o reacție de oxidare, un atom de fier
trece în soluție și abandonează 2 electroni,
devenind încărcat cu 2 sarcini pozitive. Cei
2 electroni produc un curent electric. Ei se
combină la catod cu oxigenul, determinând
apariția a 2 radicali hidroxilici - reacție de
43
 reducere. Acești 2 radicali OH se asociază cu ionii
de fier determinând apariția ruginei. Anodul este
totdeauna sediul coroziunii galvanice. Cantitatea
de metal eliberată prin coroziune este în relație
directă cu diferența de potențial determinată de
deplasarea electronilor.
Metalele se corodează în mod inegal. Aurul și
platina elimină puțini ioni, doar când există un
potențial de electrod ridicat, ceea ce le face
rezistente la coroziune. Alte metale sau aliaje sunt
mai corodabile. Se poate întări rezistența la
coroziune prin fenomene de pasivare. Adăugarea
de crom la fier, antrenează formarea unui strat
protector de oxid de crom. Pentru ca acest strat
protector sa fie suficient de omogen și
continuueste necesară o concentrație de crom de
minimum 12%. Metalele și aliajele se pot ordona
într-o „serie galvanică”, de la metale rezistente
spre cele corodabile:
1. Platină
2. Titan pasiv
3. Aur...
7. Stelit
8. Inox 18/8 cu 3% Mo pasiv
9. Inox 18/8 pasiv
11. Aliaj 80 Ni, 20 Cr pasiv
17. Aliaj 80 Ni, 20 Cr activ
18. Titan activ
21. Plumb
25. Fe sau oțel puțin aliat
27. Zinc
18. Magneziu.
Două metale diferite puse în contact formează
o pilă. Coroziunea va apare pe seama metalului cel
mai corodabil (mai puțin nobil, într-o poziție
inferioară în seria galvanică). Importanța
coroziunii va fi ca atât mai mare cu cât distanța
dintre metale în seria galvanică e mai mare.
Comportarea oțelurilor inoxidabile e diferită după
cum se găsesc în stare pasivă sau activă. Nu se vor
utiliza niciodată metale diferite în cadrul unei
osteosinteze. Accidental, utilizând o șurubelniță de
oțel si un șurub de oțel inoxidabil, poate avea loc
un transfer de particole mai puțin nobile pe capul
șurubului ceea ce va amorsa coroziunea.
Coroziunea prin lezarea filmului de pasivare se
poate produce prin loviri accidentale ale
materialului de osteosintază sau printr-o polisare
proastă a implantului. Zona de leziune a filmului
de pasivare devine anodul corodabil. De obicei
44
filmul de pasivare se regenerează spontan, cu atât
mai repede cu cât este mai gros și mai continuu.
Coroziunea prin aerare diferențiată. Prezența
oxigenului la catod accelerează procesul de
coroziune la anod. Ori de câte ori în cursul
osteosintezei accesul oxigenului e favorizat în
anumite locuri și diminuat în altele, zonele
deficiente în oxigen devin anod și vor fi supuse
coroziunii.
Coroziunea sub tensiune. La nivelul zonelor în
care șuruburile sau plăcile sunt supuse unor
solicitări anormale de încovoiere (flexie) și/sau
torsiune, apare în timp o fisură care se propagă
dealungul structurii cristaline a aliajului. Zona
fisurii devine anod și coroziunea contribuie la
ruptura implantului.
Rezistența mecanică. Testarea rezistenței meca­
nice a implantelor arată ca ele se comportă
conform curbei de solicitare - deformare. Ruptura
apare când limita de plasticitate este atinsă,
încărcarea de ruptură este o caracteristică
importantă a unui implant. Un material (din care
este confecționat un implant) poate fi casant,
ruptura apare imediat ce este atinsă limita de
elasticitate, plasticitatea lui fiind nulă. Ductilitatea
sau maleabilitatea caracterizează un metal (aliaj)
capabil de deformare plastică.
Solicitările la care este supus un implant în
cursul consolidării unei fracturi, nu trebuie să
depășească limitele elasticității sale. Dacă limita e
depășită implantul se deformează și se rupe.
Oțelurile inoxidabile depășesc repede domeniul
elastic, dar au o mare rezervă de plasticitate, se
îndoaie înainte de a se rupe. Aliajele pe bază de
crom - cobalt sunt mai dure și mai rezistente, au
un domeniu elastic întins, în schimb aptitudinea de
a se deforma plastic e mică, se rup odată atinsă
limita de elasticitate. Implantele din titanium sau
aliaje de titanium au, de asemenea, o ductilitate
mai mică decât a implantelor din oțel inoxidabil.
Forma implantelor este de asemenea foarte
importantă, ea poate provoca concentrări, în
anumite locuri, a solicitărilor la care el este supus.
Reacția tisulară la implant. Implantarea unui
metal în organism determină reacții locale și
generale (mai puțin cunoscute).
Local apare o reacție de corp străin, o
inflamație electrolitică determinată de coroziune.
Inflamația aceasta sterilă tinde să izoleze
implantul, formând o membrană fibrosă, mai mult
sau mai puțin groasă. Un metal este considerat
compatibil dacă reacția fibroasă are o grosime sub
0,03mm la 6 luni de la implantarea la iepure sau
câine. în același timp apar și o serie de modificări
ale structurii osoase. Sub o placă osul haversian se
atrofiază, corticalele se subțiază, se spongializează
(Muller). Această spongializare a fost pusă pe seama
scurtcircuitării de către placă a solicitărilor la care
este supus în mod normal osul, sau a necrozei
corticalei determinată de interceptarea circulației
periostale și endomedulare. Rezistența mecanică a
osului scade, după scoaterea materialului de
osteosinteză putând apare o refracturare.
Reacția generală la implant poate fi de natură
alergică, mai ales la sărurile de nichel, mai rar la
crom sau cobalt. Subiecții expuși la aceste reacții
alergice pot fi depistați prin teste cutanate
(aplicarea unei plăci sau a unui „timbru”
impregnat cu metal pe piele) sau prin testul de
transformare limfoblastică (limfocitele recoltate
de la pacient si cultivate în medii cu metale
eliberează limfokine în caz de sensibilitate
alergică). Incidența reacțiilor alergice la nichel ar
fi de 1 - 2% (fără să existe statistici precise).
Cromul, nichelul, cadmiul ar avea posibilitatea
de a induce apariția unor sarcoame (evidențiate pe
experiențe pe animale). Incidența unor astfel de
tumori induse de un implant este extrem de joasă
la om, o dovadă fiind numărul mare de implante
neextrase (milioane) fără a fi semnalată apariția
unui sarcom.
Implantele utilizate astăzi pentru osteosinteză
sunt bine standardizate si sunt fabricate din metale
sau aliaje de mai multe tipuri:
- oțeluri inoxidabile austenitice, folosite din
1938. Ele conțin înjur de 16 - 18% crom, 8 - 10%
nichel, 2 - 3% molibden (le mărește rezistența).
Prin ecruisaj (deformare plastică la rece) câștigă
proprietăți mecanice foarte bune;
- aliaje pe bază de cobalt sau stellit. Ele se
caracterizează printr-un conținut bogat în crom și
cobalt, sunt rezistente la coroziune, dure, puțin
deformabile și sunt fabricate prin turnare sau
forjare. Un astfel de aliaj turnat este Vitalium care
conține 60 - 70% cobalt, 21 - 30% crom și 0,3 -
0,4 carbon. Este rigid (nu e ductil). Aliajul
prelucrat are o ductilitate mai mare.
- titanium sau aliaje din titanium au o mare
rezistență la coroziune (o coroziune de 200 de ori
mai lentă decât a oțelurilor), și au o densitate mică
(sunt ușoare), de 2 ori mai mică decât a oțelului.
Implantele din titanium pur au calități mecanice
inferioare stellitului. Aliajele din titanium conțin
6% aluminiu și 4% vanadiu, au bune proprietăți
mecanice și omare rezistență la coroziune.
Implantele din titanium sau aliaje de titanium sunt
din ce în ce mai mult folosite.
- implante biodegradabile. Necesitatea de o
extrage materialul de osteosinteză metalic, printr-o
nouă intervenție chirurgicală cu riscurile ei
inerente și cu dezavantajele ei economice, a
condus la căutarea unor meteriale biodegradabile.
Implantul biodegradabil trebuie să asigure o fixare
stabilă a fragmentelor de fractură până la
consolidare și să se absoarbă după aceea prin
procese biologice locale. în ultimii 30 de ani au
fost studiate implantele biodegradabile din acid
polilactic și acid poliglicolic. Rezistența mecanică
redusă și timpul de rezorbție variabil au făcut ca
implantele biodegradabile să fie utilizate numai
pentru fracturile maleolare, fracturile osteocondra-
le, fracturile capului radial și ale olecranului ca și
pentru diverse tipuri de fracturi la copii. Sunt
disponibile șuruburi, tije, plăci din materiale
biodegradabile. Postoperator este indicată
imobilizarea ghipsată si este interzis sprijinul (în
fracturile membrului inferior). S-au descris reacții
de intoleranță (sinovite după implantări de tije
pentru fracturi osteocondrale ale genunchiului). în
afara rezistențe mecanice scăzute, implantele
biodegradabile pun probleme dificile de fabricare,
de sterilizare și sunt mai greu manevrabile decât
implantele metalice.
Osteosinteză realizată cu ajutorul implantelor
poate fi rigidă, fermă, suprimând orice mișcare în
focarul de fractură și conducând la o consolidare
printr-un calus primar angiogen (de exemplu,
osteosinteză cu placă cu compactare), sau
dimpotrivă poate fi elastică, permițând mici
mișcări în focar, mișcări tolerabile, care nu
împiedică formarea călușului (ci dimpotrivă o
stimulează) și care conduc la o consolidare prin
calus periostal cu osificare encondrală [16].
Osteosinteză cu șuruburi și cu placă și șuruburi
presupune reducerea chirurgicală (cu focar
deschis) a fracturii.
Șuruburile (figura 1.38 A) sunt folosite pentru
menținerea reducerii unor fragmente fracturare sau
pentru fixarea unor implante cum ar fi plăcile sau
tijele zăvorâte [2, 3, 6, 10, 5, 8].
45
 Figura 1.38 A. Diferite tipuri de șuruburi: a - de corticală, b - de spongie, c - pentru fracturile scafoidului, d - maleolar,
e - de corticală autotarodant; B. - osteosinteza unei fracturi de col femural, două șuruburi de spongie.
Ele sunt introduse în os, după forarea cu burghiul
a unui orificiu de dimensiuni adecvate, cu sau fără
realizarea unui filet prealabil. Șuruburile
autotarodante au din construcție, la nivelul
vârfului, o zonă ce joacă rol de tarod și care taie
filetul în os, pe măsură ce șurubul înaintează.
Șuruburile neautotadodante necesită, înaintea
înșurubării, crearea unui filet în os, cu ajutorul
tarodului. Șuruburile autotarodante au avantajul
unei mânuiri mai simple și a unui timp mai redus
de implantare. Pentru zone corticale subțiri, cum
ar fi oasele feții, cercetările experimentale au
dovedit că aceste șuruburi autotarodante au o priză
mai bună. Necesitatea, uneori, a reinserării unui
șurub autotarodant strică filetul inițial, șurubul
tăindu-și un nop filet, ceea ce-i diminua
stabilitatea. în plus, inserarea unui șurub
autotarodant într-un os cortical dens și gros
înfundă partea tăietoare scurtă a șurubului, cea ce
poate deteriora filetul osos și micșora stabilitatea
șurubului.
în momentul implantării unui șurub iau naștere
două forțe, una axială și cealaltă în lungul
circumferinței filetului. Din cuplul de torsiune
aplicat în timpul înșurubării, 40% se transformă
într-o forță axială (în lungul axei șurubului), 50%
este utilizată pentru a învinge frecarea la nivelul
interfeței capului șurubului și 10% pentru a
învinge fracarea la nivelul filetului. Dat fiind că în
momentul strângerii unui șurub se produce o
46
importantă forță axială, nu este necesară o
înșurubare excesivă.
Șuruburile au o construcție diferită, după cum
sunt utilizate pentru osteosinteza osului spogios
(șuruburi de spongie) sau a celui cortical diafizar
(șuruburi de corticală).
Șuruburile de spongie au un diametru exterior
mai mare, un filet adânc și un pas larg pentru a
pride bine în traveele osului spongios. Tarodarea
prealabila se poate limita numai la zona apropiată
corticalei prin care se introduce șurubul, tarodarea
completă a traiectului fiind necesară numai la
tineri, care au un țesut osos spongios foarte dens.
Prinderea de către șurub și a corticalei opuse
mărește de 6 ori priza în os. Șuruburile filetate
numai parțial, în zona opusă capului (florii)
șurubului, realizează o compactare interfragmentară
(cu condiția ca partea filetată să fie plasată dincolo
de traiectul de fractură). Șurubul trebuie plasat în
mijlocul fragmentului osos, echidistant față de
marginile fragmentului și perpendicular pe planul
fracturii, altfel inducând o forță de forfecare care
poate prejudicia reducerea. Este mai ușoară
utilizarea șuruburilor canelate care permit
direcționarea exactă a poziției, inițial cu ajutorul
broșelor, pe care apoi sunt introduse șuruburile.
Compresiunea realizată de un șurub interesează o
mică suprafață în jurul florii șurubului, ceea ce
explică de ce un singur șurub nu e suficent pentru
a împiedica rotarea fragmentelor în jurul axei
șurubului. Este necesară plasarea unui al doilea
șurub, ceea ce realizează un mecanism de
compresiune care corespunde distanței dintre cele
două șuruburi plus de două ori compresiunea
realizată de un singur șurub (figura 1.38B).
Șuruburile de corticală au un diametru exterior
mai mic, un filet mai puțin adânc și un pas mai
îngust (asemănător unui șurub pentru metal),
suficente pentru a se fixa în osul cortical diafizar
și sunt filetate pe toată lungimea lor (cu excepția
șuruburilor maleolare care sunt filetate numai
distal). Pentru a realiza o compactare
interfragmentară cu ajutorul unui șurub de
corticală, corticala dinspre capul șurubului trebuie
perforată cu un burghiu cu același diametru ca și
cel exterior al șurubului, pentru a realiza un
„orificiu de alunecare”, corticala opusă fiind
perforată cu un burghiu de diametrul centrului
șurubului și apoi tarodată (înainte de înșurubare).
Pentru osul diafizar, pentru a se realiza o
imobilizare adecvată cu ajutorul șuruburilor,
lungimea traectului de fractură trebuie să fie de cel
puțin două ori diametrul osului la nivelul fracturii
și să se utilizeze cel puțin două șuruburi.
Șuruburile trebuie să genereze o compactare
optimă și să anihileze forțele care tind să
determine deplasarea fragmentelor. Șuruburile cu
compresiune au o eficacitate maximă când sunt
plasate perpendicular pe suprafața focarului de
fractură (figura 1.39).

Figura 1.39. Utilizarea șuruburilor în fracturile diafizare oblice.

în fractură spiroidă șuruburile vor trebui ideală a șurubului este cam la jumătate între
plasate urmărind planul spiral al traiectului de perpendiculara pe suprafața fracturii și
fractură, ceea ce are dezavantajul deperiostării pe perpendiculara pe axul lung al osului.
o suprafață mai întinsă și a interceptării circulației Pentru ca șuruburile să aibă o bună stabiltate în
sanguine periostale. Pentru oasele încărcate axial țesutul osos, în timpul osteosintezei trebuie
apare și o forță de compresiune în lungul axei folosite burghie și taroduri perfect adaptate
lungi a osului, cea ce determină o forfecare a dimensiunilor șurubului:
traiectului de fractură. în aceste cazuri înclinarea

Dimensiunea:
șurubului, a burghiului, a tarodului, a orificiului de
alunecare
1,5 mm 1,1 mm 1,5 mm 1,5 mm

2,0 mm 1,5 mm 2,0 mm 2,0 mm

2,7 mm 2,0 mm 2,7 mm 2,7 mm
3,5 mm 2,5 mm 3,5/1,25 mm 3,5 mm
4,0 mm 2,5 mm 3,5/1,75 mm - (șurub maleolar)
4,5 mm 3,2 mm 4,5 mm 4,5 mm
6,5 mm 3,2 mm 6,5 mm - (șurub de spongie)

47
 Osteosinteza cu șuruburi are dezavantajul că nu
permite o încărcare precoce, deoarece nu tolerează
apariția unor creșteri intermitente a solicitărilor la
nivelul contactului os-șurub, în momentul
încărcării membrului fracturat. Sub încărcare
filetul osos se deteriorează și șurubul își pierde
definitive posibilitatea de fixare. în plus, într-o
fractură diafizară oblică sau spiroidă osteosinteza
cu șuruburi nu e suficientă pentru a ne dispensa de
o imobilizare ghipsată (figura 1.40).
Figura 1.40. Fractură oblică lungă a diafizei femurale
imobilizată prin osteosinteză cu șuruburi.
Pentru aceasta este necesară adăugarea unei
plăci cu șuruburi peste focarul de fractură - placa
de neutralizare. Osteosinteză numai cu șuruburi,
Figura 1.41. Așezarea plăcii în osteosintezele diafizare.
(După Miiller, Allgover, Schneider Willenegger Manual of Internai Fixatiori).
48
chiar cu șuruburi de compactare, și-a limitat astăzi
mult indicațiile.
Plăcile utilizate pentru osteosinteză au mai
multe funcții [3, 5, 8, 10]:
- protecția sau neutralizarea unei fracturi deja
imobilizate cu ajutorul șuruburilor;
- sprijin al unei fracturi metafizo-epifizare
imobilizate cu șuruburi de spongie;
- compresiune a focarului de fractură;
- hoban, așezate pe fața osului supusă forțelor
de tracțiune (figura 1.41).
Plăcile de neutralizare se utilizează în fracturile
cu fragment intermediar triunghiular și în cele
spiroide, după ce au fost imobilizate prin
intermediul șuruburilor de compactare. în
fracturile cu fragment intermediar triunghiular
șuruburile de compactare pot fi introduse prin
orificile plăcii. Placa de neutralizare trebuie să fie
adaptată perfect formei osului. Ea permite
mobilizarea precoce a mebrului traumatizat și
încărcarea lui parțială.
Plăcile de susținere (consolă, contrafort) sunt
utilizate în fracturile metafizare sau epifizare
(articulare) separare sau separare-înfundare în care
fixarea cu șuruburi de spongie (cu compactare)
poate să nu fie suficientă pentru a permite
stabilitatea focarului și mobilizarea precoce.
Pentru a împiedeca alunecarea fragmentelor din
focarul de fractură, în plăcile de sprijin cu orificii
ovale, șurubul trebuie plasat în extremitatea
orificiului apropiată fracturii. Plăcile de sprijin au
forme adaptate regiunii în care sunt utilizate (plăci
în „T”, „L”, plăci consolă condilare etc.)

Figura 1.42. Plăci pentru regiunea epifizo-metafizară.
Plăcile care realizează compactarea (compre­
siunea) fragmentelor au fost introduse în practica
osteosintezei de școala elvețiană AO. Compresiunea
interfragmentară se menține mai multe săptămâni,
nu mărește rezorbția sau necroza osoasă și crește
stabilitatea cu ajutorul frecării dintre fragmnente fără
să aibă o influență directă asupra biologiei vindecării
fracturii (B.Wittner și U. Holz). Plăcile cu compre­
siune realizează o fixare rigidă a fragmentelor
fracturii, cu suprimarea mișcărilor în focar și cu o
Figura 1.43. Compactare cu compactorul Muller.
(După Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internai Fixatiori)
consolidare de tip primar (angiogen), fără fază
intermediară cârtilaginoasă. Ele pot fi utilizate pentru
fracturile diafizare, transverse sau oblice scurte.
Compactarea poate fi realizată în mai multe moduri:
- cu ajutorul compactorului (Muller). Placa
este fixată inițial cu șuruburi pe unul din
fragmentele fracturii, la capătul opus al plăcii, pe
celălalt fragment, se fixează cu un șurub (ce
străbate una sau ambele corticale în funcție de
rezistența osului) dispozitivul de compactare și
după realizarea acesteia, placa este fixată și pe al
doilea fragment și compactorul îndepărtat (figura
1.43) . în fracturile oblice, compactorul trebuie
plasat pe fragmentul care face un unghi oblic între
linia de fractură și suprafața osului pe care e
așezată placa, altfel compresiunea va determina o
deplasare, prin alunecarea fragmentelor (figura
1.44) . Datorită poziției excentrice a plăcii, forța de
compactare este mai mare sub placă decât pe
corticala opusă, ceea ce poate determina apariția,
în timpul compactării, a unui spațiu
interfragmentar pe suprafața ososă opusă plăcii.
Pentru a preveni acest incident care poate micșora
stabilitatea montajului, placa trebuie pretensionată
(îndoită) pentru a realiza inițial un contact al
corticalei opuse și în timpul compactării a celei de
sub placă (figura 1.45);
Figura 1.44. Utilizarea compactorului
Muller în fracturile oblice.
49

Figura 1.45. Realizarea unei compresiuni uniforme.
- cu ajutorul plăcii pretensionate (îndoite), fără
utilizarea compactorului. Placa pretensionată ia
contact cu osul numai la capetele ei și rămâne ușor
distanțată la mijloc, la nivelul focarului de
fractură. Sunt înșurubate inițial două șuruburi, în
1 , 1
; al 1 ;
------------------
Figura 1.46. Compactare cu placa pretensionată.
(După Manual of Internai Fixation).
50
orificiile cele mai depărtate de focarul de fractură,
de la ambele capete ale plăcii. Prin introducerea
celorlaltor șuruburi și apropierea pregresivă de
focarul de fractură, placa se aplică în final pe
suprafața corticalei și determină o compresiune
interfragmentară (figura 1.46).
- cu ajutorul plăcii cu autocompactare (Dynamfc
Compression Plate - DCP). Placa este astfel
construită încât introducerea și strângerea
șuruburilor să determine o compresiune axială
interfragmentară (figura 1.47). Orificiile plăcii
sunt ovale și pot fi comparate cu o porțiune a unui
cilindru oblic și unghiulat. Capul șurubului
(introdus excentric) alunecă ca o bilă pe partea
oblică a cilindrului. Practic, prin strângerea
șurubului, apare o mișcare a fragmentului osos
față de placă (de ordinal a unui milimetru), ceea ce
determină compresiunea fracturii. O compresiune
suplimentară poate fi obținută cu ajutorul unui nou
șurub introdus excentric (înainte de a strânge
complet pe primul). Compresiunea obținută cu
placa cu autocompactare este mai mică decât cea
determinată de compactor. Plăcile cu auto­
compactare pot fi folosite ca plăci de neutralizare,
de compresiune, cu rolul de hoban sau de consolă
(sprijin).
rooO OQ { Ș)
Figura 1.47. Placa cu autocompactare.
 Placa poate acționa ca un hoban (figura 1.41)
(adică transformă forțele de tracțiune în forțe de
compresiune). Pentru ca placa să îndeplinească
această funcție, trebuie întrunite patru criterii
(Wittner și Holz):
- osul fracturat trebuie să fie încărcat excentric
(cum este femurul de exemplu);
- placa trebuie așezată pe corticala solicitată in
tracțiune;
- placa trebuie să reziste la forțele de tracțiune;
- osul trebuie să fie capabil să reziste la forțele
de compresiune rezultate din trasformarea de
către placă a forțelor de tracțiune.
Pentru diafiza femurală, de exemplu, placa
trebuie plasată pe corticala externă (solicitată în
tracțiune), iar cortexul medial trebuie să fie intact
(pentru a rezista la forțele de compresiune).
Utilizarea plăcilor are o serie de dezavantaje.
Contactul întins între suprafața plăcii și os (ca și
deperiostarea acestuia) conduce la o importantă
interferență cu rețeaua vasculară periostală, iar
străbaterea medularei diafizare de către șuruburile
care se fixează în cele două corticale (cea de sub
placă și cea opusă) antamează și circulația
centromedulară. în fracturile plurifragmentare
reducerea anatomică este obținută cu prețul unui
traumatism tisular important. Adeseori ea nu se
poate obține fără deperiostarea fragmentelor, care
devin adevărate sechestre. Dacă aspectul
radiografie imediat este perfect, riscul apariției
unor complicații datorate acestui traumatism
tisular grav, ca infecții, neconsolidare, ruptura
plăcii, este foarte ridicat (figura 1.48).
Figura 1.48. Ruptura plăcii de osteosinteză.
Chiar în fracturile cu traiect simplu aportul
vascular este influențat negativ de placă. Sub
placă și în imediata apropiere a fracturii, osul are o
zonă critică, în care consolidarea este încetinită și
slabă, din cauza interferenței cu rețeaua vasculară.
Acesta este locul unde poate apare o refracturare a
osului după extragerea plăcii.
Muller a descris spongializarea corticalei sub
placă [10]. Multă vreme ea a fost atribuită scurt­
circuitării solicitării normale a osului de către
placă. Osul nu mai suportă solicitările normale și
se rarefiază. Studii mai recente (Gautier și colab.,
1986) au arătat ca această rarefiere osoasă apare
precoce postoperator (osteoporoza temporară
precoce), la 2 - 4 luni după osteosinteză cu placă,
și nu este indusă de reducerea solicitării osului. O
rarefacție osoasă precoce, chiar mai intensă, este
observată și după utilizarea unor plăci plastice,
suple. Rarefacția este legată de alterarea
vascularizației produse de aplicarea plăcii și de
prezența implantului, ceea ce induce o zonă de
necroză osoasă care este remaniată, determinând
apariția osteoporozei. Dacă în aceste condiții apare
o infecție, se va sechestra complet osul necrozat
de sub placă.
Folosirea unei plăci cu o secțiune dreptunghiulară
determină formarea unor pereți osoși subțiri în
lungul plăcii. Aceste lamele osoase longitudinale
adaugă o rezistență suplimentară osului, dar ele
sunt parțial deteriorate în cursul extragerii plăcii,
fragilizând osul și determinând formarea unor
zone de concentrare a tensiunilor.
Cercetările ultimilor decenii, luând mai mult în
considerare aspectul biologic al consolidării
osoase, au încercat să remedieze neajunsurile
osteosintezei cu placă, propunând noi soluții.
Pentru fracturile cominutive diafizare s-a renunțat
la reducerea deschisă, anatomică, a multiplelor
fragmente, recurgându-se la o reducere indirectă
urmată de solidarizarea numai la zonele intacte
asupra și subiacente focarului de fractură. Placa
trece ca o punte peste focarul fracturii cominutive
care nu mai este deperiostat - placa în punte
(Heitemeyer și Hierholzer, 1985). Placa poate să
fie modelată în așa fel, încât să prezinte o zonă
mijlocie curbă, care o depărtează de zona critică,
(focarul de fractură cominutivă), și care poate
permite și o eventuală osteoplastie cu autogrefe
spongioase - placa în val (Brunner și Weber,
1985) (figura 1.49) [10, 5].
51

a b
Figura 1.49. a. Placa în punte, b. Placa în val.
Analiza mecanică efectuată de Gasser și colab.
(1989) a demonstrat că depărtarea plăcii de corticala
osoasă oferă și un avantaj mecanic, mărind brațul de
pârghie dintre placă și os.
Placa cu compresiune dinamică și contact limitat
(Limited Contact Dymanic Compression Plate - LC-
DCP) a fost imaginată pentru a ameliora circulația
periostală sub placă ca și fragilitatea osului după
extragerea plăcii [5, 10]. Suprafața de contact dintre
placă și os a fost mult redusă (prin prezența unor
șanțuri transversale între orificiile pentru șuruburi),
orificiile pentru șuruburi sunt repartizate uniform,
șurubul poate fi înclinat în orice direcție la 40 grade,
placa (datorită șanțurilor de pe suprafața ce vine în
contact cu osul) este mai maleabilă - poate fi cu
ușurință modelată. îmbunătățirea circulației
periostale este dovedită de osteoporoza (spongiali-
zarea) mult mai redusă, a corticalei de sub placă, în
osteosintezele efecutuate cu LC-DCP. în plus se
formează și un calus în punte. Cercetările
experimentale pe oi și câine au demonstrat o creștere
a rezistenței zonei fracturate după consolidare. în
plus, secțiunea trapezoidală a plăcii face ca lamelele
osoase longitudinale să fie mai groase și prin aceasta
mai puțin vulnerabile în momentul extragerii plăcii.
Pentru a reduce și mai mult efectul nedorit al
contactului intim dintre placă și corticala osoasă,
școala AO a imaginat un sistem care deși aplicat
intern, seamănă mai mult cu fixatorul extern, așa-
numitul „fixator cu contact punctiform” (Point
Contact Fixator -PC-Fix) (figura 1.50) [15, 19].
El constă dintr-o placă subțire care vine în
contact cu corticala osoasă numai prin mici puncte.
Șuruburile, autotarodante, sunt unicorticale (nu
străbat medulara pentru a se fixa și în corticala
opusă) și au floarea (capul) astfel construită încât se
blochează în orificiile plăcii cu ajutorul unui filet fin.
Acest fixatorul intern a fost inițial folosit în peste
1000 de fracturi de antebraț cu rezultate
promițătoare. Utilizarea fixatorului intern s-a extins
ulterior la osteosinteza fracturilor de humerus și a
celor de extremitate proximală și distală de femur și
de tibie.
Dat fiind eficacitatea reducerii indirecte (prin
intermediul tracțiunii părților moi), a dispărut
necesitatea unor incizii lungi, evitându-se și mai
mult îndepărtarea părților moi de planul osos. Placa
poate fi introdusă sub mușchi, prin mici incizii -
osteosinteză percutană. A luat naștere sistemul mini-
invaziv de stabilizare a fracturilor (Less Invasive
Stabilization System — LISS) [26]. Inițial sistemul
creat de școala AO a fost destinat fracturilor
extremității distale femurale, apoi celor proximale
tibiale. Plăcile sunt confecționate după forma
anatomică a regiunii, existând implante pentru partea
dreaptă sau stângă. Șuruburile sunt autoblocabile (în
placă) și unicorticale. Placa se introduce printr-o
incizie minimă, cu ajutorul unui conductor care
servește și drept ghid pentru plasarea șuruburilor prin
mici incizii adiționale [5, 25, 26]. Această tehnică de
fixare cu placă imită osteosinteza centromedulară, cu
diferența că implantul are o poziție extramedulară.
Astăzi, conceptul osteosintezei plasează biologia
înaintea mecanicei, ceea ce determină un abord mai
flexibil și mai individualizat al fixării interne, bazat
pe natura și pe severitatea fracturii, deci pe
personalitatea ei.
Școala AO a diversificat plăcile, creând plăci cu
orificii în care este posibilă utilizarea șuruburilor
clasice sau a celor autoblocante în placă (LCP -
Locking Compression Plate), precum și plăci blocate
poliaxial prin orificiile căreia șuruburile, care pot fi
trecute în poziții ce desenează un con de 30° în toate
direcțiile față de axa ortogonală a găurii, se
blochează în placă cu ajutorul unor inele speciale sau
a unor piulițe [27]. Tehnicile actuale de osteosinteză
cu placă dau preferință metodelor mimim invazive,
MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosinthesis)
[28], MIPPO (Minimally Invasive Percutaneus Plate
Osteosinthesis) [29], TARPO (Transarticular
Approach and Retrograde Plate Osteosinthesis)
[30, 31]. Utilizată inițial pentru fracturile complexe
extraarticulare ale femurului proximal cât și a celui
distal, tehnicile MIPO și MIPPO au fost astăzi
extinse la toate fracturile complexe ale oaselor lungi
care nu se pretează la ostosinteza centromedulară.
Tehnica TARPO este utilizată în tratamentul
fracturilor articulare ale femurului distal.
 Figura 1.50. Fixator intern cu contact punctiform - schemă.
(După Miiller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internai Fixation).
Osteosinteza cu placă este indicată în fracturile
ambelor oase ale antebrațului la adult (figura 1.51)
(pentru a asigura armonia de lungime și formă a
radiusului și a ulnei, necesare menținerii
mișcărilor de prono-supinație), în fracturile
transversale sau oblice scurte ale humerusului și în
fracturile epifizo-metafizo-diafizare ale oaselor
lungi. Plăcile au fost adaptate prin forma lor
pentru a putea fi utilizate în aceste regiuni (figura
1.42) sau modificate pentru a prinde în epifiză cu
ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U sau
V (lamă-placă) (figura 1.52 a) sau cu un șurub.
Folosirea unui șurub de spongie care alunecă într-
un tub al plăcii (șurub dinamic) se utilizează
pentru fracturile pertrohanteriene și pentru cele
supra- sau supra- și intercondiliene ale femurului
(figura 1.52B).
Astăzi, datorită utilizării plăcilor cu contact
limitat, cu forme adaptate regiunilor anatomice, cu
șuruburi unicorticale, cu blocare poliaxială și
implantate prin procedee minim invazive,
indicațiile osteosintezei cu placă s-au lărgit la
Figura 1.51. Osteosinteza cu placă
pentru fracturile radiusului și a ulnei.
toate fracturile complexe ale oaselor lungi care nu
se pretează osteosintezei centromedulare.
Osteosinteza centromedulară utilizează tije
Kuntscher (cilindru incomplet cu secțiune în
formă de treflă) sau tije elastice Rush sau Ender,
care, introduse în canalul medular, realizează
alinierea fragmentelor și menținerea lungimii
osului fracturat, rotația fiind mai puțin controlată
[3,4, 5, 8, 10, 17, 18,’19].
Kuntscher a utilizat, începând din 1940,
osteosinteza centromedulară a fracturilor stabile
femurale (fracturi transversale sau oblice scurte
din 1/3 medie) permițând încărcarea precoce și
realizând o compresiune interfragmentara în
timpul sprijinului. In 1950 el introduce alezajul
care îmbunătățește fixarea, în special în ceea ce
privește rotația. Alezajul s-a răspândit datorită
realizării de către Pohl a alezoarelor flexibile
montate la un motor cu rotație lentă. Tot
Kuntscher, în 1964, are ideea unui „detensor”
(detensionsnagelf un precursor al zăvorârii.
Figura 1.52. Osteosinteza unei fracturi pertrohanteriene cu:
A - lamă placă, B - șurub dinamic (DHS).
53
 Rush, Ender, Hakethal au avut ideea utilizării
mai multor tije elastice sau broșe Kirschner
(Hakethal) pentru fracturile diafîzare (Rush) sau
pentru sedii particulare ale unor fracturi (fracturi
pertrohanteriene Ender sau fracturi diafîzare
humerale Hakethal). A. Firică propune utilizarea
tijelor elastice „în arc secant” pentru osteosinteza
fracturilor diafîzare [20].
Tija Kuntscher a fost inițial introdusă prin
focarul de fractură (osteosinteza cu focar deschis)
Tija se introducea inițial în fragmentul fracturar
superior, se exterioriza la capătul acestui
fragment, se reducea fractura și tija era bătută în
fragmentul inferior. Utilizarea mesei ortopedice și
a întăritorului de imagine (Roentgen-televizor) a
făcut posibilă osteosinteza centromedulară cu
focar închis. Reducerea se face ortopedic, cu
ajutorul mesei, iar tija Kuntscher (sau tijele
elastice) se introduce printr-una din extremitățile
osului fracturat, sub controlul Rx-televizorului.
Pentru a realiza o imobilizare mai fermă și a
controla mai bine rotația, pentru tijele Kuntscher,
se utilizează alezajul, care creează un canal
medular cu un diametru uniform pe o întindere cât
mai mare. Kuntscher recomandă implantarea unei
tije cu un diametru cu 1 mm inferior diametrului
ultimului alezor utilizat. Reducerea ortopedică a
fracturii nu este totdeauna anatomică, dar poate fi
totdeauna obținută cu focar închis, cu o marjă de
5 grade în toate planurile.
Indicațiile osteosintezei centromedulare:
- fracturele transversale sau oblice scurte din
1/3 medie diafizară femurală sau tibială
(figura 1.53);
Figura 1.53. Fractură oblică scurtă a diafizei femurale,
osteosinteză cu tijă Kuntscher.
54
- întârzieri în consolidare sau pseudartroze ale
acelorași zone;
- fracturi diafîzare humerale;
- fracturi diafîzare de radius (mai rar) sau
ulnă;
- fracturi deschise (grad I, II, IHA mai rar
IIIB).
Contraindicațiile clasice ale ostosintezei
centromedulare:
- copii, dat fiindcă distruge cartilajul de
creștere;
- infecții grave, patente;
- fracturile metafizo-diafizare;
- fracturile cominutive.
Zăvorârea tijei Kuntscher, întrevăzută inițial
chiar de creatorul ei, este pusă la punct de Klemm
și Schellmann (1970), perfecționată de Kempf și
Grosse (1974) și ulterior de școala AO (1986) [17,
18, 19, 21, 22, 10, 5, 8]. Ea a permis extinderea
utilizării tijei centromedulare în:
- fracturile metafizo-diafizare;
- în fracturile cominutive;
- în fracturile în dublu etaj.
Zăvorârea poate realiza două tipuri de montaje:
- montajul dinamic (figura 1.54a), în care
zăvorârea interesează numai o singură extremitate
a osului fracturat, cea proximală sau cea distală,
extremitate care este mai apropiată de focarul de
fractură. Acest tip de montaj blochează rotația
fragmentului zăvorât care altfel era insuficient
controlată din cauza lărgimii canalului medular.
Zăvorârea dinamică permite de obicei mobilizarea
și încărcarea imediată asigurând o compresiune
interfragmentară intermitentă, de unde atributul de
dinamică. Este indicată în fracturile transversale
sau oblice scurte ale treimii proximale sau distale
(contraindicații ale osteosintezei centromedulare
clasice) cât și în pseudartrozele sau osteotomiile
de la același nivel, cu un bun contact osos;
- montajul static (figura 1.54b), în care zăvorârea
este atât proximală cât și distală în raport cu focarul
de fractură. Acest tip de montaj neutralizează rotația
și telescoparea fragmentelor (figura 1.55). El permite
mobilizarea imediată dar nu și încărcarea completă.
Este indicat în fracturile oblice lungi, spiroide, cu trei
fragmente, sau cominutive, în pierderile de substanță
osoasă, în osteotomiile de alungire, în chirurgia
reconstructivă după exereza largă a tumorilor
diafîzare.
 femurale tratate prin osteosinteză cu tije
centromedulară zăvorâtă).
Avantajele osteosintezei centromedulare:
- diminuarea agresiunii chirurgicale și biologice
la nivelul focarului de fractură;
- respectul vascularizației periostale;
- respectul hematomului fracturar;
- consolidare prin intermediul unui calus
periostal asemănător cu cel din consolidările
obținute prin tratament ortopedic;
- evitarea unui traumatism suplimentar al
părților moi de la nivelul focarului de
fractură care au fost deja agresate în cursul
traumatismului;
- scăderea incidenței infecțiilor postoperatorii
care, în pofida tuturor măsurilor de precauție
3. b. și a antibioterapiei profilactice, este mai
Figura 1.54. Tijă centromedulară zăvorâtă: ridicată în fracturile tratate prin deschiderea
a - dinamic, b - static. focarului.
Dezavantajele alezajului și ale osteosintezei
centromedulare:
- întreruperea masivă a aportului sanghin
intramedular; introducerea unei tije fără alezaj
distruge vasele centromedulare dar lasă intacte
vasele corticalei (Rhinelander, 1967, 1973; Eitel,
1980; Klein, 1990);
- alezajul înlătură suprafața endosteală a
corticalei osoase, bulversând arhitectura ei; el
conduce la pierderea imediată a aportului vascular
a unei părți a corticalei, ceea ce determină apariția
unei necroze osoase care afectează 72% din
grosimesa corticalei (Sturmer 1986);
- alezajul acționează ca un „piston hidraulic” și
determină o creștere importantă a presiunii
intramedulare. încă Kiintscher, în 1962, menționa că
alezajul ar putea crește presiunea intramedulară,
mult peste presiunea diastolică, fără să dea valori.
Montajul static poate fi „dinamizat” în cursul
Wehner și colab. (1966) găsesc valori de 160
evoluției unei fracturi, prin suprimarea zăvorârii
mmHg, iar Danckwardt și Lilliestrdm (1969)
celei mai îndepărtate de focarul de fractură.
comunică creșteri de 10 ori ale presiunii intrame­
Dinamizarea, prin compresiunea intermitentă de la
dulare (față de valorile normale de 30 mmHg), la
nivelul focarului de fractură, ar trebui să grăbească
iepuri, în cursul alezajului. Sturmer și Schuchardt
consolidarea și remodelarea călușului. Constatările
(1979, 1980) publică valori de peste 1000 mmHg. în
clinice au demonstrat că numeroase fracturi
plus alezajul crește și căldura locală (în jur de 40 -
nedinamizate au consolidat perfect. în plus,
47 grade) la valori care nu par responsabile de
anumite dinamizări intempestive au dus la o
producerea unei necroze osoase. Cavitatea medulară
telescopare tardivă a fragmentelor cu scurtarea
a fost asimilată cu cămașa unui piston în care
membrului. Astăzi, în clinică, dinamizarea nu mai
creșterea presiunii depinde de mai mulți factori:
este indicată decât în fracturile în care persistă un
• cât de mult poate scăpa din conținutul
diastazis interfragmentar, deci în toate cazurile în
medular; dat fiindcă în mod normal
care există pericolul evoluției spre o pseudartroză
cavitatea medulară este ovală, ea permite
(în aproximativ 2% din totalitatea fracturilor

55
 scăparea conținutului medular între alezor
și cortex;
• presiunea cu care se execută alezajul; cu cât
alezajul se realizează cu o presiune mai
mare, cu atât crește presiunea intramedulară;
o creștere a forței de compresiune în timpul
alezajului de 1,8 ori, determină creșterea
presiunii intramedulare de 4,7 ori;
• tipul alezorului; dacă alezorul se umple cu
resturi osoase crește mult presiunea;
șanțuri adânci ale alezorului scad presiunea
intramedulară în timpul alezajului;
• vâscozitatea conținutului; la începutul
alezajului e mai mare datorită grăsimii
intramedulare;
• segmentul canalului medular; presiunea
este mai mică proximal de fractură și
crește distal datorită scăpării in timpul
alezajului a conținutului medular prin
focarul de fractură;
- consecințe generale; în cursul alezajului
conținutul canalului medular intră în circulație și
poate determina embolii grăsoase. In plus se
eliberează tromboxan, prostaglandine (în special
PG F2a) care determină bronhoconstricție, agregare
trombocitară și vasoconstricție pulmonară. în cursul
osteosintezei centromedulare, în special la
politraumatizați cu componentă pulmonară, poate
apărea un sindrom de insuficiență respiratorie,
plămânul de șoc (ARDS - Adult Respiratory
Distress Syndrome).
Creșterea presiunii intramedulare poate fi
evitată, sau cel puțin redusă, prin renunțarea la
alezaj (tije centromedulare pline, utilizate fără
56
alezaj în fracturile gambei), sau prin realizarea
unui alezaj concomitant cu un sistem de irigare -
aspirație centromedulară (Stiirmer și Tammen,
1988). Presiunea negativă care se creează previne
infiltrarea resturilor de alezaj și a grăsimii
prevenind apariția complicațiilor pulmonare. în
plus există și un efect de răcire a corticalei.
Cercetările experimentale au demonstrat că există
și o influență asupra vascularizației corticalei
osoase care rămâne irigată în proporție de 38,5%
față de 27,6% când se utilizează alezajul fără
irigație.
în plus cercetările clinice au demonstrat că
inconvenientele alezajului sunt mai mult teoretice
decât practice (Kempf și Jenny, 1990). Distrugerea
completă a vascularizației centromedulare, începută
deja de tija fără alezaj, nu întârzie consolidarea și
nu are o consecință necrotică evidentă dacă
osteosinteza este realizată cu focar închis, cu
conservarea vascularizației periostale. De asemenea,
riscul septic nu a crescut dacă se păstrează focarul
închis.
Există mai multe tipuri de tije centromedulare,
în afara tijelor Kiinscher clasice și a celor cu
zăvorâre (Grosse și Kempf) la care am făcut în
special referire în rândurile de mai sus.
Rush utilizează, pentru toate fracturile diafizare
(figura 1.56), tije de diametru mic în comparație
cu lărgimea canalului medular, cu o curbură
uniformă și de diverse lungimi. Stabilitatea se
obține utilizând proprietățile elastice ale tijelor
pentru a creea un mecanism asemănător unui arc
(spring-like mechanism).
Figura 1.57. Osteosinteza cu tije Ender
a unei fracturi Pertrohanteriene.
 Tijele elastice Ender au fost imaginate de cominutive, dacă nu i se adaugă un mijloc
autorul vienez pentru fracturile trohanteriene, suplimentar de stabilizare (un fixator extern în
frecvente la vârstnici (figura 1.57). De lungimi concepția autorului).
diferite, curbe, ele se introduc din regiunea
condiliană internă, traversează canalul medular și
pătrund în centrul capului femural, unde datorită
întretăierii eventaiului de tracțiune cu cel de
compresiune densitatea osoasă este mai mare,
chiar și la vârstnicii cu osteoporoză. Se introduc
trei tije care în capul femural trebuie să fie
divergente, în evantai, pentru a avea un mai larg
punct de sprijin. Se consideră că tijele Ender au
trei puncte de sprijin, la nivelul orificiului de
intrare, pe corticala diafizară externă și în centrul
capului femural. Se introduc cu focar închis după
reducerea ortopedică a fracturii (cu ajutorul mesei
ortopedice) sub controlul întăritorului de imagine.
Dacă există un canal medular mai larg, se introduc
mai multe tije, până se blochează în canalul
medular, chiar dacă ultimele un ajung până în
capul femural. Este permisă mobilizarea imediată
a pacientului. Osteosinteza cu tije Ender are toate
avantajele osteosintezei cu focar închis, dar în
fracturile instabile (cum sunt majoritatea fractu­
rilor pertrohanteriene) fractura își găsește în timpul
mersului, propria stabilitate, telescopându-se. Figura 1.58. Osteosinteză cu tije Ender în arc secant.
Aceasta face ca tijele să migreze de cele mai multe
ori inferior, prin orificiul de intrare, deranjând Cuiul Gama (Kempf. Grosse, Taglang) s-a născut
pacientul și împiedicând mișcările genunchiului. din insuficiențele osteosintezei cu tije Ender,
Dacă perforează tegumentul poate duce la apariția inspirându-se din tija „în Y” imaginată de Kuntscher
unei infecții. încercările de a fixa tijele distal, la (figura 1.59). El se compune dintr-o tije
nivelul condilului femural, pentru a nu se centromedulară de diametru mare (12, 14, 16 mm),
exterioriza distal, a dus la migrarea lor superioară, ușor evazată în pâlnie și unghiulată la extremitatea sa
perforând capul femural osteoporotic și intrând în superioară, prevăzută cu un orificiu oblic care
articulație. Astăzi, tijele Ender sunt utilizate din ce permite introducerea cu ușurință a unui șurub
în ce mai rar, la marii vârstnici cu fracturi cervical [19]. Datorită posibilității zăvorârii distale se
pertrohanteriene stabile [3, 22]. poate realiza un montaj static sau dimanic. Este
Prof. A. Firică [20] a extins osteosinteza cu tije folosit în toate fracturile regiunii trohanteriene cât și
elastice la fracturile diafizare, propunând în fracturile subtrohanteriene instabile (figura 1.60).
realizarea unui montaj în arc secant (de exemplu, Fracturile diafizare ale copilului, în rarele
pentru fracturile diafizei femurale se folosesc două cazuri în care trebuie operate, pot fi stabilizate cu
tije elastice care se introduc, una din condilul ajutorul broșelor Kirschner introduse sub cartilajul
femural intern spre colul și capul femural iar de creștere, în arc secant sau paralele, realizând o
cealaltă din condilul femural extern spre marele osteosinteză elastică stabilă (Metaizeau) [23].
trohanter; tijele se intersectează în diafiza Pornind de la principiul osteosintezei cu tije
femurală în 2 puncte (figura 1.58). Cercetările de centromedulară Kuntscher și al tijei centromedulare
fotoelasticitate ale autorului au demonstrat că, zăvorâte s-au realizat o multitudine de tipuri de tije
grație acestui sistem de osteosinteză, se realizează centromedulare care au intrat în practica ortopedică
încărcarea cea mai apropiată de normal a osului curentă (tije Russel și Taylor, tije AO fără alezaj,
fracturat. Osteosinteza în arc secant este tije Seidel pentru humerus, tije Zickel, tije femurală
contraindicată în fracturile instabile și mai ales retrogradă etc.).

57
 Figura 1.59. Cui Gama.
Dificultatea de a alege între osteosinteză cu placă
(în varianta ei modernă) și cea centromedulară se
pune mai ales pentru fracturile periarticulare.
Pentru majoritatea acestor fracturi, atât tija
centromedulară cât și placa (miniinvazivă, cu
șuruburi blocante etc.) sunt rezonabile. Alegerea
trebuie făcută în funcție de:
- abilitatea chirurgului de a le utiliza,
- existența unei proteze articulare care impune
utilizarea plăcii cu șuruburi unicorticale,
- scurtimea fragmentului articular în care
placa pare a fi mai eficientă,
- prezența extensiei diafizare a fracturii în care
tija centromedulară pare preferabilă,
- prezența fracturilor segmentare (cu dublu
etaj) în care, de asemenea, tija centomedulară
ar fi mai eficientă,
- în fracturile deschise extensia leziunilor
părților moi este cea care este determinanată:
• plaga existentă poate fi un portal pentru
placă (?)
• localizarea și extensia plăgii poate determoina
un risc prea mare pentru placa și tija
centromedulară sau char fixatorul extern trebuie
luate în discuție.
Osteosinteză pe principiul hobanului
Dicționarul explicativ al limbii române
definește hobanul ca o „coardă, de obicei din
sârmă de oțel, care servește la legătura aripilor cu
fuselajul unui avion sau pentru susținerea
58
Figura 1.60. Osteosinteză cu cui Gama
a unei fracturi pertrohanteriene.
catargelor”. Din punct de vedere biomecanic, el
realizează transformarea forțelor de tracțiune în
forțe de compresiune [5, 10]. Frederic Pauwels a
fost primul care a descris conceptul biomecanic al
hobanului. El a demonstrat, utilizând modele
fotoelastice, că în diafiza femurală, din cauza
formei ei încurbate, sub încărcare axială, apar
forțe de compresiune în partea concavă si de
tracțiune în cea convexă. Adăugarea unui cablu de
oțel (hoban) de partea convexă transformă forțele
de tracțiune în forțe de compresiune, în interiorul
diafizei existând numai forțe de compresiune
favorabile consolidării (figura 1.61). Cum
vindecarea unei fracturi necesită o stabilitate
mecanică și este negativ influențată de existența
forțelor de tracțiune, este imperios necesară
neutralizarea acestor forțe, pe toată durata
procesului de consolidare. Această stabilitate
mecanică este cu atât mai necesară în fracturile
articulare care reclamă o mobilizare precoce
pentru obținerea unui bun rezultat funcțional.
Procedeul hobanului se utilizează în acele
fracturi în care există forțe puternice de tracțiune
determinate de mușchii care se inseră pe unul din
fragmente. De exemplu, în fractura de rotulă în
care contracția cvadricepsului determină
deplasarea fragmentelor (figura 1.62a,) sau în
fractura de olecran în care contracția tricepsului
brahial este cea care trebuie neutralizată
(figura 1.62b).
 50 Kg 50 Kg 50 Kg

m
1
50Kg  1 | SOjKg/cnr’

\1; t
\f/ 1
1

-4-- 1
1

/1 \ 1
1
L——........................I

Figura 1.61. Principiul hobanului.

(După Miiller, Allgdwer, Schneider, Willeneger Manual of Internai Fixation).

Figura 1.62. Osteosinteză după principiul hobanului, schemă:

a - pentru o fractură de rotulă, b - pentru o fractură de olecran.

După reducerea fracturii și imobilizarea ei cu 2 tendonul mușchiului în imediata vecinătate a

broșe paralele (sau eventual cu un serclaj de sîrmă inserției lui pe fragmentul osos) și se încrucișează
în cazul rotulei), hobanul este alcătuit dintr-o în „8” pe fața externă a osului (figura 1.63).
sârmă care trece pe sub capetele broșelor (sau prin

Figura 1.63. Osteosinteză pe principiul hobanului într-o fractură de rotulă:

A - față, B - profil, C - într-o fractură de olecran.

59
 Similar, un fragment osos smuls de către tendonul
sau ligamnetul care se inseră pe el (marea
tuberozitate a humerusului smulsă de mușchii ce
se inseră pe ea, marele trochanter al femurului
smuls de fesierul mijlociu sau maleola internă
smulsă de ligamentul colateral intern al gleznei de
exemplu) poate fi ferm reatașat prin metoda
hobanului.
Dacă într-o fractură diafizară, placa este
așezată pe suprafața convexă a osului (unde există
forțe de tracțiune) ea de asemenea acționează ca
un hoban (figura 1.41). Orice implant intern
(sârmă, placă) sau extern (fixator extern) utilizat
pentru imobilizarea unei fracturi, poate fi aplicat
de partea forțelor de tracțiune cu scopul de a le
neutraliza, îndeplinind rolul unui hoban.
Pentru ca o osteosinteză după principiul
hobanului să fie eficientă trebuie realizate mai
multe cerințe:
- osul sau/și configurația fracturii să fie
capabile să suporte compresiunea,
- corticala opusă sediului hobanului sa poate fi
pusă în contact,
- să se realizeze o fixare solidă pentru a se
opune forțelor de tracțiune,
- îndeplinirea acestor cerințe conduce la
efectuarea unei osteosinteze în care sunt
eliminate forțele de încovoiere (îndoire) care
pot determina ruptura rapidă, prin oboseală,
a materialului de osteosinteză. O sârmă pusă
sub tensiune este foarte rezistentă, dimpotrivă
se rupe ușor la cicluri repetate de îndoire.
în concepția scolii AO, hobanul care realizează
compresiunea în momentul aplicării lui, ea
rămânând constantă în cursul mobilizării articulare
(de exemplu, la nivelul maleolei interne), este un
hoban static. Dacă dimpotrivă, forțele de
compresiune cresc in cursul mobilizării articulare
(rotulă, olecran) hobanul este dinamic [5, 10, 15].
Osteosinteză cu fixator extern
Fixatorul extern este un dispozitiv, plasat în
afara tegumentului, care stabilizează fragmnetele
osoase prin intermediul unor fișe sau a unor broșe
care străbat pielea pentru a se fixa în os și care
sunt conectate la exterior, la una sau mai multe
bare sau cercuri.
Fixatorul extern este compus dintr-un sistem de
ancorare a osului sub formă de fișe (cu sau fără
filet) sau broșe (Kirschner simple, filetate sau cu
olivă), din diferite articulații și din sistemeul de
60
ridigizare extern (tuburi, bare de carbon sau
cercuri) [3, 4, 7, 8, 10, 15].
După Behrens, diversele tipuri de fixatoare
externe pot fi împărțite în două mari grupe:
- fixatoare cu fișe,
- fixatoare cu cercuri,
- fixatoare hibrid (cercuri + fișe).
Fixatoarele cu fișe, la rândul lor sunt împărțite în:
- fixatoare simple, care permit aplicarea
independentă a fișelor
- fixatoare cu clemă de fixare, care impun
introducerea grupată a fișelor.
Există două dimensiuni ale fixatoarelor cu fișe,
dimensiunea standard, utilizată pentru tratamentul
fracturilor oaselor lungi, pentru artrodeze, alungiri
sau transport osos și dimensiunea mică utilizată mai
ales pentru fracturile extremității distale radiale,
fracturile antebrațului sau racturile copiilor.
Fixatoarele cu fișe pot fi utilizate în 4 configurații
de bază (figura 1.64):
- unilateral, uniplan (figura 1.64A), fișele fiind
solidarizate la unul sau două tuburi (bare)
situate într-un singur plan;
-unilateral, biplan (figura 1.64B), când de
aceiși parte sunt introduse 2 rânduri de fișe,
fiecare rând în câte un plan și solidarizat la
câte o bară care la rândul lor sunt conectate
transversal între ele;
- bilateral, uniplan (figuar 1.64C), când se
folosesc fișe transfixiante care sunt
solidarizate la fiecare din cele 2 capete la
câte un tub (bară);
- bilateral, biplan (figura 1.64D), când la
sistemul transfixiant se adaugă încă un rând
de fișe solidarizate la un tub (bară), și
conectate transversal la sistemul transfixiant.
Fixatoarele cu cercuri sunt constituite din cercuri
complete sau parțiale, conectate între ele cu bare fixe
sau articulate. Cercurile sunt ancorate la os cu
ajutorul broșelor de 1,5 - 2 mm, bine tensionate.
Ilizarov a dezvoltat tehnica utilizării fixatorului
extern cu cercuri în multiple domenii ale ortopediei,
fracturi (chiar cele produse de cop contondent de
înaltă energie), pseudartroze închise sau supurate,
pierderi de substanță osoasă (prin transport osos),
diformități (unghiulare sau rotaționale), inegalități de
membre. Utilizarea precoce a membrului și chiar
sprijinul pe el sunt permise și încurajate. Ilizarov a
descris modaliatea de vindecare o osului sub
distracție (histogeneza de distracție - vezi capitolul
„Vindecarea fracturilor”).

=a
3
=
t 5---------
n
1 — j
Figura 1.64. Configurații ale fixatoarelor externe cu fișe.
(Modificat după Riiedi, Murphy AO Principles of Fracture
Management).
Fixatoarele hibrid combină fixarea cu broșe și
cu fișe. Ele sunt uilizate mai ales în fracturile
extremității proximale sau distale ale tibiei, cu
extensie diafizară, cu cominuție articulară minimă
și cu țesuturi moi compromise. Cercurile fixează
regiunea epifizară sau metafizară, iar fișele sunt
fixate în diafiză.
Fixatoarele fără fișe (care să traverseze canalul
medular) au fost imaginate pentru a preveni
penetrarea canalului medular, reducând în mare
măsură posibilitatea apariției unei infecții profunde
[15, 19]. Fixatorul se fixează la os prin intermediul
unor cleme în formă de forceps de diferite tipuri și
dimensiuni (pentru a se adapta la variatele regiuni
anatomice). Forcepsul penetrează numai superficial
cortexul osului. După ce un număr de cleme sunt
fixate pe os (minimum patru) fractura este redusă și
clemele solidarizate la un tub (bară). Fixatorul fără
fișe este însă mai puțin stabil.
Combinarea fixării externe cu cea internă a
fost utilizată pentru a stabiliza fracturi cu o
cominuție importantă, mai ales situate la nivelul
extremității proximale sau distale tibiale.
Fragmentele articulare sunt fixate cu șuruburi și
apoi solidarizate la diafiză, sărind peste zona
metafitară cu o cominuție importantă, prin
intermediul fixatorului extern. Se realizează astfel
o fixare stabilă cu o minimă disecție a părților moi
și fără utilizarea unor implante de mari dimensiuni
(plăci) (figura 1.65).
Figura 1.65. Utilizarea fixatorului extern într-o fractură
cominutivă închisă.
(După Miiller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual
of Internai Fixation).
Avantajele fixării externe constau în:
- minimă alterare a vascularizației osoase,
- posibilitatea de a face manevre ulterioare
(ameliorarea axării, compresiune, distracție)
fără intervenție chirurgicală,
- posibilitatea de a mobiliza precoce articulațiile
supra- și subjacente cât și pacientul,
- utilizabilă în fracturi deschise cu alterare
importantă a părților moi și în politraumatisme,
- posibilitatea de a urmări cu ușurință starea
membrului, evoluția plăgii și de a realiza
intervenții de chirurgie plastică,
- o alternativă mai sigură în cazul riscului de
infecție,
- posibilitatea de a fi utilizată în infecțiile
osoase (fracturi sau peudartroze infectate).
Dezavantajele fixării externe sunt legate de:
- fișele sau broșele penetreză părțile moi,
- inserție meticuloasă a fișelor (broșelor) și
necesitatea unor îngrijiri atente la nivelul lor
pe toată perioada de menținere a fixatorului,
61
 - complicații septice la nivelul fișelor sau
broșelor mai ales când e utilizat pentru o
perioadă mai îndelungată,
- stabilitate limitată în anumite regiuni
(femur),
- posibilitatea apariției unei fracturi la nivelul
unei fișe,
- posibilitatea de refracturare după extragere,
- posibilitatea apariției unei redori articulare,
- stângenitor, nu totdeauna bine tolerat.
Fixatorul extern are multiple indicații:
- indicația cea mai frecventă o constituie
fracturile deschise severe, de tip II și mai ales III
(figura 1.66) și a fracturilor asociate cu arsuri grave.
Figura 1.66. Fractură deschisă de gambă după asanare,
fixare cu fixator extern și grefare.
Fixatorul extern nu constitue unica posibilitate
de stabilizare a fracturilor deschise (există astăzi
tendința de a fi utilizată din ce în ce mai larg
osteosinteza centromedulară) dar el permite
realizarea ei fără lezarea suplimentară a părților
moi și a vascularizației osoase și așa antamate de
traumatism. Utilizat în urgență, el trebuie aplicat
de așa manieră încât să asigure o stabilizare fermă
dar să nu împiedece realizarea imediată, sau în
cele 1 - 3 zile următoare, a procedeelor de chirurgie
plastică necesare pentru acoperirea focarului de
fractură;
- imobilizarea în urgență a multiplelor farcturi
(închise sau/și deschise) în cazul polifracturaților
sau a politraumatizaților. Fixatorul extern poate
asigura o stabilizare mini-invazivă și rapidă a
multiplelor fracturi, fără să adauge o agresiune
chirurgicală majoră la traumatisml deja existent,
permițând controlul durerii, al sângerării și
ușurând ingrijirile. Utilizarea în urgență a unui
fixator extern special în fracturile cu deplasare ale
bazinului este unanim acceptată;
- tratamentul unor fracturi articulare cominutive
(de exemplu, a extremității distale radiale) în care
prin tracțiune, prin intermediul capsulei și
ligamentelor (ligamentotaxis), se poate obține
reducerea și în continuare imobilizarea focarului;
-în asociație cu fixare internă (minimă, cu
șuruburi, a fragmentelor articulare) în fracturi
cominutive epifizo-metafizo-diafizare;
- soluție alternativă, în fracturile copiilor,
pentru a evita transfixierea cartilajului de creștere
de către un implant centromedular;
- fracturile sau pseudartrozele infectate.
Fixatorul extern are o serie de indicații care nu
sunt legate de traumatologie. El este utilizat în
imobilizarea cu compresiune a unor artrodeze
(genunchi, gleznă), în alungirile de membre, în
corecția unor diformități (asociate sau nu cu o
inegalitate de membre) în transportul osos pentru
rezolvarea unei lipse de substansă osoasă (de
exemplu, rezecții tumorale).
Tehnica chirurgicală de inserție a fișelor sau/și
broșelor trebuie să fie foarte riguroasă. Există
pentru fiecare segment de membru „zone de
siguranță” în care inserția nu riscă să producă
leziuni ale elementelor vasculo-nervoase principale.
Introducerea manuală sau cu motoare de joasă
viteză evită apariția necrozei osoase, care poate fi
punctul de plecare a infecției sau a mobilizării
fișelor/broșelor. In zona metafizară riscul de
producere a necrozei osoase prin arsură este mai
redus decât în zona diafizară. în metafiză sunt
preferabile fișele autotarodante. în diafiză fișele
trebuie să prindă corticala opusă fără să o
depășească prea mult.
Stabilitatea construcției depinde mai mulți
factori:
- distanța fișelor/broșelor:
• față de focarul de fractură - cu cât sunt mai
apropiate stabilitatea e mai bună
• în fiecare fragment principal - fișele mai
distanțate oferă o stabilitate mai bună
- distanța tubului (barei) conector fașă de os -
cu cât e mai mică cu stabilitatea e mai mare
- numărul tuburilor (barelor) conectoare -
două oferă o stabilitate mai mare decât unul;
-tipul de configurație - cea unilaterală, în
două planuri, oferă o stabilitate mai mare decât
cea unilaerală, într-un plan, de exemplu.
în fracturi, fixatorul poate fi aplicat după
reducerea deplasărilor existente („reduction firsf’
după școala AO) sau dimpotrivă fixatorul este
utilizat pentru obținerea reducerii („fixator first”
după școala AO). în acest ultim caz, se fixează câte o
pereche de fișe în fiecare fragment principal și se
solidarizează fiecare pereche cu câte un tub (bară)
scurt. Cu ajutorul tuburilor fragmentele sunt
manipulate (eventual sub ecranul întăritorului de
imagine) și în momentul obținerii reducerii ele se
solidarizează cu un al treilea tub (prin intermediul
unor cleme), stabilizându-se reducerea (figura 1.61).
Figura 1.67. Utilizarea fîxatorului extern pentru obținerea
reducerii unei fracturi.
(După Miiller, Allgdwer, Schneider, Willeneger Manual
of Internai Fixation).
îngrijirile postoperatorii impun supravegherea
atentă a traectului cutanat a fișelor. Fixatorul
extern este un mijloc eficient de reducere și
imobilizare în urgență a fracturilor deschise sau a
celor din cadrul politraumatismelor,
tratamentul definitiv cu acest dispozitiv este
grevat de serie de neajunsuri (volumul sau,
disconfortul pe care îl produce, supravegherea
traectelor fișeor/broșelor, redoarea articulară,
întârzierea în consolidare etc.) Este indicată
schimbarea fîxatorului cu o imobilizare internă.
Osteosinteza centromedulară, de preferat fără
alezaj, este considerată metoda cea mai indicată
pentru fracturile diafizare. Dacă schimbarea
fîxatorului se realizează în primele
săptămâni și dacă nu există semne de infecție la
nivelul fișelor, introducerea unei
centromedulare se poate efectua în aceiași ședință
operatorie cu extragerea. Utilizarea unei tije
centromedulare este și mai sigură dacă fixatorul a
fost de tipul fără tije care traversează canalul
medular. Dacă trecerea la o imobilizare internă se
realizează mai târziu de 3 săptămâni sau dacă
există semne de infecție la nivelul fișelor, este
indicată scoaterea fîxatorului, imobilizare ghipsată
până la stingerea semnelor inflamatorii și apoi
osteosinteza internă (cel mai frecvent tije
centromedulară). Pentru a evita complicațiile
legate de supurația la nivelul fișelor cu exteriorul,
supurație ce poate interesa și canalul medular, s-au
imaginat fixatoare externe cu fixare nepenetrantă
în canalul medular („pinless”), conversia putându-
se face cu fixatorul pe loc (nu se pierde
reducerea), după care acesta este înlăturat.
Complicațiile ce pot surveni în cursul aplicării
sau utilizării fîxatorului extern sunt legate de:
- leziunile vasculo-nervoase ce pot apare în
cursul inserției fișelor/broșelor; nervul
radial în treimea medie a brațului, ramura sa
motorie în treimea proximală a antebrațului
si ramura sa sensitivă la nivelul pumnului
ca și artera tibială anterioară ți nervul
peronier comun sunt cel mai des interesate;
- infecțiile la nivelul traectului cutanat al
fișelor sunt cel mai frecvent legate de
tensiunile tegumentare de la acest nivel sau
de necrozele osoase prin arsura produsă de
introducerea fișelor/broșelor. Ele apar cu o
incidență de 30% din cazuri și pot varia în
gravitate de la o inflamație minoră la o
infecție superficială sau chiar la o
osteomielită;
- transfixierea mușchilor sau tendoanelor, cu
limitarea excursiei musculare, conducând la
limitarea mișcării articulare sau expunând la
rupturi musculare sau tendinoase;
dar - apariția unui sindrom de compartiment, mai
ales la nivelul gambei și în cazul utilizării
de fișe transfixiante;
- întârzieri în consolidare ca urmare a unei
fixări prea rigide și a unei utilizări
îndelungate a fîxatorului (săptămâni sau
luni); incidența poate atinge 20, 30 sau chiar
80% din cazuri;
- reapariția unei fracturi, după înlăturarea
fîxatorului, din cauza formării preponde­
2-3 rente a călușului endosteal și în mult mai
mică măsură a celui periostal.
tije Osteosinteza unei fracturi [3] trebuie să
realizeze o reducere a fragmentelor, (anatomică
când este vorba de suprafețe articulare, păstrând
63
axul, lungimea membrului si o rotație corectă în
fracturile diafizare) și în același timp să menajeze
vascularizația fragmentelor cât mai mult posibil.
Epifizele sunt bine vascularizate prin multiple
arteriole ce provin din cercul arterial articular.
Diafizele au o circulație tributară a două sisteme,
periostal și centromedular. Distrugerea și a
circulației periostale și a celei centromedulare
poate duce la întârzieri în consolidare sau chiar la
pseudartroze și poate favoriza apariția infecției.
Osteosinteza astăzi trebuie să fie „biologică”, să
respecte cât mai mult posibil vascularizația
fragmentelor fracturare. Acolo unde este posibil se
preferă osteosinteza centromedulară cu focar
închis, simplă sau zăvorâtă, în funcție de tipul și
localizarea fracturii. Dacă în fracturile diafizare
ale oaselor antebrațului se impune reducerea
anatomică pentru a respecta armonia lor de
lungime și de formă care asigură funcționalitatea
normală (prono-supinația), pentru celelalte fracturi
diafizare trebuie respectate axul, lungimea și
rotația, fără a fi necesară o reducere anatomică. în
fracturile cominutive epifizo-metafizare refacerea
suprafeței articulare și fixarea cu șuruburi de
spongie (percutan) trebuie să realizeze o șanselor lui de reușită. Există astăzi numeroase scale
congruență articulară perfectă (efectuată sub
control artroscopic), iar solidarizarea epifizei
refăcute la restul diafizei se poate face cu ajutorul
unei plăci (de preferință prin tehnica mini
invazivă, pentru a evita leziuni ale părților moi și
o deperiostare întinsă), sau cu un fixator extern cu
focar închis, pentru a menaja circulația multiplelor
fragmente ale fracturii.
Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic
sau chirurgical, cât și modul de tratament chirurgical
indicat, trebuie să țină cont de localizarea și tipul
fracturii, de importanța cominuției și a deplasărilor,
de starea tegumentelor (chiar și într-o fractură
•Leziuni osoase și de părți moi
Energie mică - fracturi simple, stabile,
Energie medie - fracturi deschise, cominutive
Energie înaltă - leziuni prin împușcare la mică
distantă, strivire
Energie maximă - contaminare masivă,
pierdere de părți moi
• Ischemie extremități
Puls redus sau absent, dar cu perfuzie normală
64
închisă) de vârsta pacientului și de posibilitățile și
dorința sa de cooperare.
Tratamentul complicațiilor. Cea mai gravă
complicație imediată a unei fracturi este fractura
deschisă. Adesea (în 17% din cazuri) se asociază
și leziuni care amenință viața [8].
Primul ajutor specific pentru fractura deschisă
este acoperirea plăgii cu un „pansament” cât mai
curat posibil.
în spital se va efectua:
- Resuscitarea și întreținerea funcțiilor vitale.
- Tratamentul impus de leziunile viscerale cu
risc vital
- Concomitent, de preferință, sau succesiv, dacă
nu e posibil concomitent, după rezolvarea leziunilor
cu progniostic vital, se va trece la tratamentul
fracturii deschise. Aceasta impune în primul rând
efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractură
deschisă, asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC),
asocierea leziunilor nervoase (pentru gambă leziuni
ale nervului tibial posterior, nerecuoperabile, lasă un
picior fără sensibilitate plantară, expus să facă „mal
perforant”). Aprecierea gravității fracturii este foarte
importantă pentru alegerea tratamentului și a
care încearcă să definească gravitatea lezională și să
stabilească dacă membrul poate fi păstrat sau dacă
păstrarea lui este primejdioasă pentru organism sau
duce la un membm nefuncțional, fiind preferabilă
amputația primară. Astfel, sunt PSI (Predictive
Salvage Index), LSI (Limb Salvage Index), NISSSA
(Nerve Injury, Ischaemia, Soft Tissue Injury, Skeletal
Injury, Schock, Age of Patieni). Unul din scorurile
cele mai utilizate, care ține cont de aspectul lezional,
prezența sau absența șocului, a ischemiei cât și de
vârsta pacientului și în același timp este ușor de pus
în practică, este MESS (Mangled Extremity Severity
Score).
Puncte
1
2
3
4
1
 Puls absent, parestezii, perfuzie capilară
îngreunată
Extremitate rece, paralizie, sensibilitate abolită
• Șoc
Presiune sistolică totdeauna peste 99 mmHg
Hipotensiune tranzitorie
Hipotensiune persistentă
• Vârsta
< 30 ani
30 - 50 ani
> 50 ani
Un scor mai mare de 7 indică efectuarea unei
amputații primare.
Clasic, tratamentul conservator, cu păstrarea
membrului, al unei fracturi deschise va începe
totdeauna cu recoltarea din plagă, pentru a
evidenția germenul de contaminare, după care se
va iniția un tratament antibiotic cu spectru larg
(beta-lactamină semisintetică + un aminoglucozid
sau cefalosporină + aminoglucozid). în zilele
următoare tratamentul antibiotic va fi ajustat după
indicațiile antibiogramei. Se va face, de asemenea,
profilaxia antitetanică.
Utilizarea antibioterapiei într-o fractură deschisă
reduce riscul infecției cu 59% [34]. Utilitatea
culturilor obținute înainte de debridarea plăgi și
după debridare este astăzi pusă la indoială, din
2 motive. Primul este redusa relevanță a acestor
culturi. Din 226 de germeni crescuți în culturile
obținute înainte de debridare, numai 18 germeni
(8%) au determinat o infecție și din 106 pacienți
cu culturi negative, 7 (7%) s-au infectat [36].
Culturile efectuate după debridare nu sunt nici ele
mai semnificative. Doar 8 (25%) din 32 de
germeni ce au crescut în cultură au determinat
eventual infecția și 10 (12%) din 86 pacienți cu
culturi negative s-au infectat [37]. AI doilea motiv
este reprezentat de constatarea că majoritatea
infecțiilor după fracturi deschise sunt cauzate de
bacterii nosocomiale. Din 38 de pacienți cu
fracturi deschise infectate, în 35 (92%) infecția a
fost determinată de bacterii achiziționate în
perioada spitalizării. Majoritatea infecțiilor
fracturilor deschise sunt cauzate de bacili Gram
2
3
0
1
2
0
1
2
negativi și de stafilococi Gram pozitivi, de multe
ori meticilino-rezistenți [38]. Sunt autori care nu
mai recomandă recoltările de rutină înainte și după
debridare [34].
Antibioterapia trebuie instituită cât mai
precoce posibil după fractura deschisă. Un studiu
pe 1104 cazuri de fracturi deschise atestă că rata
infecției a fost de 4,7% când antibioticele au fost
administrate în primele 3 ore de Ia accident și de
7,4% când administrarea s-a început mai târziu de
3 ore de la fractura deschisă [39]. Conponentele
antibioterapiei sunt disputate. Unii autori
recomandă o combinație între o cefalosporină de
primă generație și un aminoglucozid [40] în timp
ce alții susțin utilizarea unei monoterapii cu
cefalosporină de primă generație în fracturile
deschise de tip I și II, și asocierea aminoglucozidului
numai în fracturile de tipIII [41]. Monoterapia cu
Clindamicina [42] sau Ciprofloxacina [43] ar avea
o eficacitate similară cu cea a cefalosporinei de
primă generație. Doar în fracturile de tip III sub
tratamentul cu ciprofloxacină apar mai multe
infecții (31%) decât sub administrarea de
cefalosporină și aminoglucizid (7,7%) [43]. Durata
optimă tratamentului este de asemenea contro­
versată. Sunt autori care recomandă trei zile de
tratament inițial, suplimentat încă trei zile cu
ocazia oricărei noi proceduri terapeutice [40]. Pe
baza unui studiu prospectiv, randomizat, dublu-
orb, care arată că o zi de tratament cu antibiotice
este la fel de eficace pentru prevenirea infecțiilor,
ca si un tratament de 5 zile, sunt autori care
recmandă 1 zi de antibioterapie [44]. Cea mai
65
 rațională pare administrarea antibioticelor până la
24 de ore după închiderea plăgii [34],
Terapia locală cu antibiotice poate asigura o
concentrație ridicată la nivelul plăgii, concomitent
cu o concentrație scăzută sistemică, ceea ce reduce
riscul efectelor secundare generale. Antibioticele
se pot administra local sub forma perlelor de
polimetilmetacrilat, ceea ce asigură o rată redusă a
infecțiilor (31 cazuri de infecție din 845 tratați -
3,7%), față de cei netratati local (29 infecții din
240 pacienți - 21,1%) [45]. Studii recente pe animal
propun introducerea în clinică a antibioterapiei
locale prin intermediul impregnării cu antibiotice a
grefelor osoase sau a substituenților de os [46, 47],
sau cu ajutorul tijelor centromedulare acoperite cu
antibiotice [48].
Tratamentul chirurgical propriu-zis va consta
din:
- Debridarea plăgii cutanate, care cuprinde:
• debridarea mecanică - lavaj în jet cu
cantități importante de ser fiziologic sau
soluție Ringer (soluțiile iodate sau cu
detergenți este bine să fie evitate din
cauza citotoxicității lor), îndepărtarea
corpilor străini din plagă. S-a preconizat
lavajul pulsatil, cu presiune joasa sau
înaltă, fiecare cu avantajele și
dezavantajele lui; nu există dovezi clinice
asupra superiorității uneia din cele două
metode [34];
• debridare chirurgicală - îndepărtarea țesutu­
rilor neviabile, tegumente, mușchi
(identificați după culoare, necontracti-
bilitate la excitații mecanice, consistență
flască, nesângerare), țesut fascial delabrat
(este prost vascularizat);
• debridare osoasă - este controversată;
clasic eschilele mici fără inserții
musculare trebuie îndepărtate pe când
cele mari, cu inserții musculare trebuie
păstrate, pentru a nu mări pierderea de
substanță osoasă. In realitate, păstrarea
segmentelor nevascularizate, chiar mari,
mărește riscul infecției. Doppler-ul cu
laser poate fi un ghid pentru a judeca
fluxul sangvin al eschilelor osoase.
- Stabilizarea fracturii este indispensabilă. Ea
reprezintă un factor important și în prevenirea
infecției. Indicația tipului de osteosinteză este
legată de gradul deschiderii cutanate. în fracturile
de gradul I (Gustillo și Anderson) se face
66
osteosinteză indicată de tipl de fractură (de obicei
tije centromedulară fără alezaj). în fracturile de
gradul III, în special B și C, este indicat fixatorul
extern (figura 1.43). El asigură o reală stabilizare
osoasă, permite mobilizarea articulară, adaugă un
minim traumatism părților moi. Are dezavantajul
incomodității aparaturii exterioare și a iritațiilor
sau chiar infecțiilor din jurul fișelor. în fracturile
de gradul II, școlile de traumatologie înclină fie
spre fixaztorul extern, fie mai recent spre
osteosinteză centromedulară cu tije zăvorâte fără
alezaj sau chiar cu placă.
- Acoperirea focarului cât mai precoce posibil,
este dezideratul modern care reușește să prevină
apariția infecției. în fracturile de gradul II și III
plaga cutanată, cel mai frecvent, nu se suturează.
Orice sutură sub tensiune duce la noi devitalizări
cutanate. La 24 - 48 de ore de la debridare pot
apărea noi zone de tegument sau mușchi
devitalizați, care au trecut neobservate la prima
toaletă chirurgicală. Ele impun reluarea exciziei
(urgență amânată). Acoperirea focarului trebuie
asigurată în maximum 3 zile. Amânarea acoperirii
peste această perioadă (clasic, ea se realiza în
decurs de 7 zile) crește considerabil riscul de
infecție și de neconsolidare. Actualmente există
tendința de a realiza o închidere imediată (în
decurs de 24 de ore) a focarului de fractră. Un
studiu retrospectiv pe 29 de fracturi deschise de
tibie tip IHA și IIIB demonstrează că acoperirea
imediată este asociată cu o rată scăzută a
infecțiilor (0% față de 27% în acoperirea tardivă),
o reducre a numărului de reoperații (în medie 1,6
față de 3,9) și o scădere a timpului de consolidare
a fracturii (în medie 5,6 luni în comparație cu
11,6 luni) [49]. Astăzi se consideră că acoperirea
precoce a plăgii, îngrijit și atent debridate, este
sigură și poate îmbunătății rezultatele [34].
Acoperirea poate fi realizată, în funcție de
situația locală, cu:
• sutură directă (rar)
• plastii musculare pediculate din vecinătate +
plastie piele liberă despicată;
• plastii fascio-cutanate din vecinătate;
• plastii facio-cutanate sau mio-fascio-cutanate
de la distanță, prin procedee de microchirurgie.
Metoda optimă de acoperire depinde de un
număr de factori care includ localizarea defectului,
mărimea sa, leziunile asociate și caracteristicile
pacientului precum cantitatea funcțiilor restante si
nivelul funcțional dorit.
 - Echilibrarea metabolică este importantă. Este
necesar un aport caloric suficient (40 Kcal sau 1 g
de proteine pe kilogram corp și pe zi).
Se pot asocia o serie de tratamente
complementare. Unii autori propun utilizarea
grefei osoase precoce (între 2 și 12 săptămâni de
la acoperirea fracturii), profilactice, care ar
determina scurtarea timpului de consolidare (în
medie la 45,7 săptămâni față de 57,4 săptămâni)
[50, 51]. Studii adiționale sunt necesare pentru
recomandarea definitivă a utilizării grefajului osos
precoce, profilactic [34]. S-a recomandat, de
asemenea, implantarea locală, în focarul de
fractură, a proteinei-2 osoase morfogenetice
umane, recombinate (rhBMP-2). Utilizarea
rhBMP-2 asigură o scădere a riscului de infecție
(21% față de 40%), a necesității procedurilor
terapeutice secundare (9% față de 28%), și a
grefării osoase (2% comparat cu 20%), o
vindecare mai rapidă a plăgii (83% față de 65%
plăgi vindecate la 6 săptămâni) și o consolidare
mai rapidă a fracturii (20 desăptămîni față de 52)
[52,53].
în caz de calamități naturale sau război, când
sunt mulți pacienți cu fracturi deschise, se poate
aplica „metoda spaniolă” utilizată de Trueta în
cursul Războiului civil din Spania. Fracturile
deschise sunt debridate mecanic și chirurgical,
transformate din plăgi contaminate în plăgi curate.
Peste palgă se aplică un pansament gras și un
ghips ocluziv, pacientul fiind transportat pentru
tratamentul definitiv într-un centru din spatele
frontului, ce dispune de toate condițiile necesare.
Metoda spaniolă a fost preluată de armata
americană în timpul Războiului din Vietnam.
Tratamentul pseudartrozelor caută să creeze
noi condiții locale, mecanice și biologice, care să
asigure consolidarea. Pseudartrozele hipertrofice -
hipervasculare se datorează, de regulă, unor
condiții mecanice neadecvate (osteosinteza nu a
reușit să asigure stabilitatea focarului). De obicei,
este suficientă o osteosinteză fermă, cu
compactare, pentru a asigura consolidarea. în
pseudartrozele atrofice - hipovasculare, pe lângă
osteosinteza fermă, este necesar un aport biologic
(autogrefa spongioasă sau corticospongiasă sau
factori de creștere) pentru a relansa procesul
consolidării.
Tratametul călușului vicios cu dezaxare
importantă, peste 10°, care tulbură funcționalitatea
articulațiilor subiacente (mai ales la membrul
inferior), constă în osteotomii de corecție. în felul
acesta se previn și artrozele secundare.
Tratamentul Sindromului Durerii Regionale
Complexe (SDRC) de tip I este dificil. El
cuprinde:
- Medicație antalgică. Combaterea durerii este
unul din scopurile principale ale tratamentului.
Sunt două strategii în tratmentul antalgic. Cea mai
frecvent folosită prevede începerea tratamentului
cu antalgice ușoare, eliberate fara rețetă medicală
(over-the-counter) precum aspirină, AINS, și
ajungând la opiacee, în funcție de necesități.
Administrarea de opiacee trebuie utilizată în cure
scurte pentru a preveni instalarea dependenței. A
doua maniera de administrare începe cu antalgice
puternice, pentru o scurtă perioadă de timp și
înlocuirea lor treptată cu antalgice mai ușoare, pe
măsură ce durerea diminuă în intensitate. AINS au
avantajul acțiunii antalgice și în același timp
antiinfl amatorii.
- Medicația anticonvulsivantă și antidepresivă
s-a dovedit utilă în combaterea durerii neurogene.
Astfel se poate prescrie gabapentin sau pregabalin
(anticonvulsivante) sau amitriptilină (antidepresiv).
- Corticoterapia poate fi utilă pentru reducerea
inflamației și consecutiv reduerea durerii și
îmbunătățirea mobilității.
9 9
- Din medicația antirezorbtivă osoasă se
9
preferă calcitonina pentru efectul ei antalgic
asociat. Se pot prescrie și bifosfonați.
- Este indicat blocajul nervos prin injectarea
perinervoasă (a nervilor în teritoriul cărora se
manifestă durerea) de substanțe anestezice locale.
Diminuarea durerii ar persista și după trecerea
efectului anstezic. Nu există până în prezent
suficiente studii care să ateste efectul benefic al
blocajului nervos.
- Blocurile intravenoase cu guanetidină sau
rezerpină nu și-au dovedit eficacitatea [54]
- Kinetoterapia, fizioterapia (care cuprinde și
stimularea electrică transcutană a nervilor), terapia
ocupațională, sunt procedee care nu trebuie să
lipsească din îngrijirea complexă a SDRC. Ele își
propun să îmbunătățească sau să restaureze
mobilitatea și funcționalitatea regiunii afectate și
să prevină atrofia musculară. Kinetoterapia trebuie
aplicată gradat și pacientul încurajat să constate
progresele realizate. Pentru influențarea Sistemului
Nervos Central se poate recurge la „terapia cu
oglindă” (mirror therapy) în care kinetoterapia se
execută simetric, cu ambele membre, cel afectat
67
 fiind ascuns, iar cel sănătos reprodus într-o
oglindă, astfel încât pacientul vede două membre
care execută normal mișcările. în timpul terapiei
durerea în regiunea afectată scade. Efectul s-ar
datora plasticității sistemului nervos central [55].
- Simpatectomia chirurgicală, chimică sau prin
radiofrecvență (întreruperea sistemului nervos
simpatic în regiunea afectată), utilizată ca ultim
remediu în formele rebele la tratament, este rar
utilizată și nu există dovezi clinice suficiente ale
eficacității ei [56].
- Administrarea unui anestezic de surtă durată,
așa cum este katamina, ar bloca receptorii
N-metil-D-aspartat (NMDA), care se găsesc și în
sistemul nervos central și în nervii periferici, și ar
fi implicați în procesele de sensibilizare. Ketamina
se aministrează în perfuzie, timp de 4 ore, în doze
subanestezice (40 - 80 mg), timp de 10 zile
consecutiv, sub supravegherea unui medic
anestezist. Dispariția completă a durerii apare la
83% din pacienții tratați, iar restul au o ameliorare
semnificativă a ei [57].
- Ca terapie complementară s-au propus
psihoterapia, tehnici de relaxare sau hipnoza.
Rezultate bune în tratamentul SDRC se pot
obține cu condiția unui tratament instituit precoce,
ideal, în cursul primelor 3 luni de la apariția
simptomelor. Dacă tratamentul este târziu aplicat,
tulburările pot cuprinde întreg membrul și
modificările musculare, nervoase și osoase devin
ireversibile. în aceste cazuri prognosticul nu mai
este favorabil.
Recuperarea funcțională. Poate mai mult decât
în orice altă specialitate chirurgicală, recuperarea
funcțională are o importanță majoră în
traumtologia aparatului locomotor. Cea mai
corectă și stabilă osteosinteză poate rămâne fără
rezultatul funcțional dorit, dacă nu este urmată de
o corectă și atentă recuperare postoperatorie.
Indiferent de metoda ortopedică sau
chirurgicală de tratament al fracturii, imediat după
realizarea imobilizării, trebuie să înceapă
tratamentul de recuperare funcțională. El se
realizează inițial prin contracții izometrice ale
mușchilor ce antrenează articulațiile imobilizate în
aparat ghipsat și prin contracții izotonice ale
mușchilor ce mișcă articulațiile rămase neimo­
bilizate. Când nu a fost necesară imobilizarea
ghipsată, sunt mobilizate activ și activ - asistat
articulațiile adjacente focarului de fractură, pe
măsură ce vindecarea părților moi o permite. în
68
cazul unor deficite neurologice se vor utiliza ațele
de imobilizare în poziții fiziologice pentru a evita
instalarea contracturilor. Mobilizarea cât mai
precoce a pacientului este benefică. Cu cât un
pacient este mai în vârstă cu atât trebuie mobilizat
mai repede. încărcarea membrului inferior operat
va fi limitată și progresivă în funcție de tipul și
stabilitatea osteosintezei și de starea generală a
pacientului.
Tratamentul de recuperare se amplifică
progresiv, pe măsura consolidării fracturii, mărind
gradat încărcarea membrului pelvin fracturat sau
utilizarea celui toracic. Se adaugă procedee de
kinetoterapie, hidroterapie (mișcare în piscină),
ergoterapie. Tratamentul de recuperare funcțională
completează și desăvârșește pe cel ortopedic-
chirurgical, ușurând recuperarea segmentară și
generală ca și reinserția familială și socială a
pacientului.
Tratamentul corect al fracturii trebuie să ducă
la consolidarea ei și la recuperarea funcției
segmentului traumatizat. „Eșecurile - spunea Sir
Reginald Watson Jones - nu se datorează
osteoblastelor ci mai ales chirurgului”.
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D. L., Panait Gh.,
Popescu M., Purghel FI., Stănculescu D., Stoica C.,
Cristea St., Elemente de Ortopedie și Traumatologie,
Publistar, București, 1999.
2. Antonescu D., Fracturi generalități, în Tratat de
Patologie Chirurgicală, sub redacția N. Angelescu,
p. 2301 - 2325, Edit. Medicală, București, 2001.
3. Antonescu D. Fracturi generalități în Patologia
Aparatului Locomotor, Voi I sub Redacția D. Antonescu,
pg. 243 - 287, Editura Medicală. 2006.
4. Dee R., Hurst L. C., Gruber M. A., Kottmeier S. A.,
Principles of Orthopaedic Practice, Second Edition,
McGraw-Hill, Health Professioin Division, 1997.
5. Ruedi T. P., Murphy W. M., AO Principles of Fracture
Management, Theme, Stuttgart - New York, 2000.
6. Christian C. A., General Principles of Fracture
Treatment, în, Campbell’s Operative Orthopaedics edited
by S. Terry Canale, voi 3, p 1993 - 2041, Mosby - Year
Book, Inc. 1998.
7. Paton D. F., Fractures and Orthopaedics, second Edition,
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1992.
8. Rockwood Ch. A. Jr., Green D. P., Bucholz R.W.,
Heckman J. D., Rockwood and Green’s Fracture in
Adults, Voi 1, 2, ediția 4-a, Lippincott - Raven
Publishers, Philadelphia, New York, 1996.
9. Rockwood Ch. A. Jr., Wilkins K. E., Beaty J, H., Fractures
in Children, Voi 3, ediția a 4-a, Lippincot - Raven
Publishers, 1996.
 10. Muller M. E., Allgdwer M., Schneider R., Willeneger H.,
Manual of Internai Fixation, 3rd Editioin, Springer-
Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992.
11. Dandy D. J., Essential Orthopaedics and Trauma, second
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, London,
1993.
12. Ochsner P.E., Osteosynthese et Osteogznese, în,
Conferences d’enseignement 1999, p. 1-18, Expansion
Scientifique Publications; Paris 1999.
13. Ostrum R. F., Chao E. Y. S., Basset C. A., Brighton C.
T., Einhom Th. A., Lucas T. S., Aro H. T., Spector M.,
Bone Injury, Regeneration and Repair, în, Orthopaedic
Basic Science edited by Sh. R. Simon, p. 277 - 324,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994.
14. Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Classification AO
des Fractures, Spriger-Verlag, Berlin, Heidelberg, New
York, London, Paris, Tokyo, 1987.
15. Bray T. J. Editor, Techniques in Fracture Fixation,
Gower Medical Publishing, New York, London 1993.
16. Meyrueis J. P., La fixation d’une fracture doit-elle etre
stable ou instable, statique ou dynamique? Conferences
d’enseignement 2002, p. 113-124, Elsevier, Paris, 2002.
17. Kempf L, L’enclouage centro-medullaire â foyer ferme
selon Kuntscher, în, Enclouage Centro-medullaire,
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 39, p. 5 - 14,
Expansion Scientifique Franqaise, Paris, 1990.
18. Kempf L, Grosse A., Taglang G., L’enclouage centro-
medullaire verrouille, în Enclouage Centro-medullaire,
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 39, p. 23 - 37,
Expansion Scientifique Franșaise, Paris, 1990.
19. Kempf L, Grosse A., Taglang G., Le clou Gamma, în,
Enclouage Centro-medulaire, Cahiers d’enseignement de
la SOFCOT 39, p. 47 - 54, Expansion Scientifique
Fran^aise, Paris, 1990.
20. Firică A., L’osteosynthese stable elastique, Rev. Chir.
Orthop. 1981, 67, suppl. 2, p. 82 - 92.
21. Jenny G, Jenny J-Y, Amarti K, Complications septiques
de l’enclouage centro-medullaire verouille en traumarologie
în Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 39, p. 81 - 90,
Expansion Scientifique Franqaise, Paris, 1990.
22. Kempf I, Bitar S, Place et limites de la methode Ender
modifiee avec verouillage coulissant dans le traitement
des fractures trochanterienne du femur în Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT 39, p. 38 - 46, Expansion
Scientifique Franqaise, Paris, 1990.
23. Metaizeau J.-P., Traitement des fractures diaphysaires de
l’enfant par embrochage centro-medullaire elastique
stable, în, Enclouage Centro-medulaire, Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT, p. 67 - 80, Expansion
Scientifique Franțaise, Paris, 1990.
24. Stanton-Hicks M, Janing W et al., Reflex sympathetic
dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain, 1995,
63, 127-133.
25. Sîrbu P, Mihăilă R, Osteosinteza miniinvazivă cu plăci
în fracturile oaselor lungi ale membrului inferior în
Antonescu D (editor) Patologia Aparatului Locomotor,
Voi II, Edit.Medicală, București, 2010, 714 - 734.
26. Frigg R. Appenzeller A. et al. The development of the
distal femur Less Invasive Stalilization System. Injury
Int J Care Injured. 2001, 32, 24 - 31.
27. Richter M. Droste P., et al., Polyaxially-locked plate
screws increase stability of fracture fixation in an
experimental model of calcaneal fracture. J Borne Joint
Surg.2006, 88B. 1257-1263.
28. Wenda K. Runkel M., et al. Minimally invasive plate
fixation in femoral shaft fractures. Injury. 1997,28,
suppl. 1, 13-19.
29. Krettek C., Schandelmaier P., et al. Minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO), using the
DCS in proximal and distal femoral fractures. Injuy,
1997, 28, suppl. 1,20-30.
30. Krettek C., Miclau T., et al. Transarticular approach and
retrograde plate osteosynthesis (TARPO) for complex
distal intraarticular fractures. Techniques Orthop. 1999,
14,219-229.
31. Krettek C., Schandelmaier P., et al. Transarticular joint
reconstruction and indirect plate osteosynthesis for
complex distal supracondylar femoral fractures. Injury,
1997,28, suppl. 1, 31-41.
32. Brumback RJ., Jones AL. Interobserver agreement in the
classificationof open fractures of the tibia. The results of
a survey of two hundred and forty-five orthopaedic
surgeons, J Bone Joint Surg. 1994, 76Am, 1162-1166.
33. Horn BD., Rettig ME. Interobserver reliability in the
Gustillo and Anderson classification of open fractures.
J Orthop Trauma. 1993. 7, 357-360.
34. Okike K., Bhattacharyya T. Trends in the management
of open fractures - a critica analysis. J Bone Joint Surg.
2006, 88-A, 2739-2748.
35. Bowen TR., Widmaier JC. Host classification predicts
infection ăfter open fractures. Clin Orthop Reiat Res.
2005,433, 205-211.
36. Lee J. Efficacy of cultures in the mamagement of open
fractures. Clin Orthop Reiat Res. 1997, 339,71-75.
37. Valenziano CP., Chattar-Cora D. et al. Efficacy of
primary wound cultures in long bone open extremity
fractures: are they any value? Acta Orthop Trauma Surg.
2002,122,259-261.
38. Carsenti-Etesse H., Doyon F.M et al. Epidemiology of
bacterial infection during management of open fractures.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:315-323.
39. Patzakis MJ., Wilkins J. Factors influencing infection
rate in open fracture wounds.Clin Orthop Reiat Res,
1989;243:36-40.
40. Zalavras CG., Patzakis MJ., et al. Management of open
fractures. Infect Dis Clin North Am.2006; 19:915-929.
41. Olson SA., Finkemeier CG., Moehring ND. Open
fractures. In Bucholtz RW., Heckman JD editors.
Rockwood and Greene’s Fractures in adults. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.
p. 285-318.
42. Benson DR., Riggins RS., et al. Treatment of open
fractures: a prospective study. J Trauma. 1983;23:25-30.
43. Patzakis MJ., Bains RS., et al. Prospective, randomized,
double-blind study comparing single-agent antibiotic
therapy, cirofloxacin to combinationantibiotic therapy in
open fracture wounds. J Orthop. Trauma 2000; 14:529-
533.
44. Dellinger EP., Caplan ES., et al. Duration on preventive
antibiotic administration for open extremity fractures.
Arch Surg 1988; 123: 333-339.
45. Ostermann PA., Seligson D., et al. Local antibiotic
therapy for severe open fractures. A review of 1085
consecutive cases. J Bone Joint Surg. 1995; 77Br:93-97.
69
46. Lindsey RW., Probe R., et al. The effects of antibiotic-
impregnated autogenic cancellous bone graft on bone
healing. Clin Orthop Reiat Res. 1993;91:303-312.
47. Beardmore AA.. Brooks DE., et al. Effectivenes of local
antibiotic delivery with an osteoinductive and
osteoconductive bone-graft substitute. J Bone Joint Surg.
2005; 87Am: 107-112.
48. Darouiche RO., Farmer J., et al. Anti-infective efficacy
of antiseptic-coated intramedullary nails. J Bone Joint
Surg. 1998;80 Am: 1336-1340.
49. Hertel R., Lambert SM., et al. On the timing of soft-
tissue reconstruction for open fractures of the lower leg.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119:7-12.
50. Blick SS., Brumback RJ., et al. Early prophylactic bone
grafting of high-energy tibial fractures. Clin Orthop
Reiat Res. 1989;240:21-41.
51. Trabulsy PP., Kerley SM., Hoffman WY. A prospective
study of early soft tissue coverage of grade IIIB tibial
fractures. J Trauma. 1994; 36:661-668.
52. Govender S., Csimma C., et al. Recombinant human
bone morphogenetic protein-2 for treatment of open
tibial fractures: a prospective, controlled, randomized
study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint
Surg. 2002; 84-Am:2123-2134.
53. Swiontkowski MF., Aro TH., et al. Recombinant human
bone morphogenetic protein-2 in open tibial fractures. A
subgroup analysis of data combined from two
prospective randomized studies. J Bone Joint Surg.2006;
88-Am:1258-1266.
54. Perez RSGM., Kwakkel G., et al. Treatment of Reflex
Sympathetic Dystrophy (CRPS type I): A research
70
synthesis of 21 randomized cinical trials. J Pain
Symptom Manage. 2001; 21:511-526.
55. McCabe CS., Haigh RC. et al. A controlled pilot study of
utility of mirror visual feedback in the treatment of clompex
regional pain syndrome. Rheum. 2003; 42:97-101.
56. Stanton-Hicks M., Baron R., et al. Complex Regional
Pain Syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain.
1998; 14:155-166.
57. Goldberg ME., Domsky R. et al. Multi-day low dose
ketamine infusion for the treatment of complex regional
pain syndrome. Pain Physicians. 2005; 8:175-179.
58. Shuler MS. et al., Near-infrared spectroscopy in lower
extremity trauma. J Bone Joint Surg. 2009; 91-A: 1360-
1368.
59. Shuler MS, et al. Correlation between mscle oxygenation
and compartment pressures in acute compartment syndrome
of the leg. J Bone Joint Surg. 2010; 92-A:863-970.
60. Odland RM., Schmidt AH. Comartment syndrome
ultrafiltration catheters: report of a clinical pilot study of a
novei method for managing patients at risk of compartment
syndrome. J Orthop Trauma. 2011; 25:358-365.
61. Odland RM. et al. Use of tissue ultrafiltration for
treatment of compartment syndrome: a pilot study using
porcine hindlimbs. J Orthop Trauma. 2005; 19:267-275.
62. Shadgan B. et al. Diagnostic techniques in acute
compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma.
2008;22:581-587.
63. Wiemann JM., et al. Noninvasive measurements of
muscular pressure using pulsed phase-locked loop
ultrasound for detecting compartment syndromes: a
preliminary report. J. Orthop. Trauma. 2006; 20:458-463.
 B. FRACTURILE LA COPIL - GENERALITĂȚI
ALEXANDRU ULICI
PARTICULARITĂȚILE
MORFO-FUNCȚIONALE ALE
APARATULUI LOCOMOTOR LA COPIL
în patologia traumatică a aparatului locomotor
la copil se întâlnesc o serie de particularități care îl
deosebesc de adult, datorită unor caracteristici
morfologice și funcționale specifice vârstei.
Aceste caracteristici explică de ce este greșit să fie
considerat copilul ca un adult în miniatură.
Cea mai evidentă dintre particularități este
elasticitatea osului conferită de țesutul conjunctiv
cu atât mai bine reprezentat, cu cât copilul este
mai mic ca vârstă. Elasticitatea oaselor face ca
numărul de fracturi să fie mult mai mic la copii
decât la adulți, deși frecvența mare a traumatismelor
este apanajul vârstelor tinere.
O altă particularitate constă în prezența
cartilajelor de creștere care sunt interpuse între
diafiză și epifize și care au un mare rol în
amortizarea și atenuarea traumatismelor. Cartilajele
de creștere contribuie, prin creșterea în lungime a
oaselor lungi, la procesul de remodelare a unui
focar de fractură. Remodelarea este însă dependentă
și de acțiunea forțelor musculare ce acționează
asupra unui os în creștere.
Gradul sporit de elasticitate și remodelare a unui
focar de fractură la copil, face ca în anumite situații
să admitem unele imperfecțiuni în reducerea
ortopedică.
Prin procesul de remodelare se pot corecta
angulatii cu o viteza de 10 grade pe an până la vârsta
de 8 ani la fetițe și 10 ani la băieți sau 5 grade după
această vârstă până la terminarea creșterii.
Astfel, se pot admite angulații cuprinse între
20 - 30 grade, chiar mai mari în cazul fracturilor
obstetricale de claviculă, humerus sau femur,
deoarece osul tinde să-și reia forma sa inițială prin
depunere de calus la nivelul concavității.
Fracturile prin încălecare, cu scurtări de până
la 1-1,5 cm, se pot compensa; de asemenea
deplasările laterale sau anteroposterioare pot fi
5
admise chiar dacă depășesc 1/2 din circumferința
osului.
Nu sunt însă admise sub nici o formă rotațiile în
ax ale fragmentelor (decalajele), întrucât acestea nu
pot fi compensate, lăsând o dată cu creșterea limitări
de prono-supinație sau rotație externă.
Cartilajele articulare, foarte groase la copii,
constituie și ele un factor anatomic care elimină o
bună parte din intensitatea șocului traumatic.
Frecvența mai redusă a fracturilor și a altor
leziuni osteoarticulare în cazul copiilor, se
datorează și greutății reduse a acestora și taliei mai
mici, ceea ce face ca impactul cu solul în urma
unui accident să fie redus ca intensitate.
Masa musculară slab reprezentată nu determină
contracții violente, contracții care la adult, combinate
cu demineralizarea și elasticitatea scăzută a osului
pot genera fracturi. Astfel, fracturile produse prin
contracții izometrice se întâlnesc excepțional de rar.
Periostul la copil este gros, bine vascularizat și
are o rezistență mecanică crescută. Periostul asigură
creșterea în grosime a oaselor, dar prin bogata sa
vascularizație favorizează și consolidarea rapidă a
unei fracturi la copil și prin rezistența sa mecanică
favorizează apariția unor fracturi particulare. în cazul
fracturilor subperiostale deplasarea fragmentelor
fracturare poate sa fie minimă și chiar insesizabila
datorită rezistenței mecanice crescute a periostului
care menține cele două fragmente într-un contact
intim.
în raport cu adultul, copilul prezintă un mare
avantaj legat de consolidarea mult mai rapidă a
unei fracturi, datorită proceselor metabolice mai
intense, care îi conferă și o capacitate plastică de
remodelare deosebită. Consolidarea unui focar de
fractură este cu atât mai scurtă ca timp, cu cât
copilul este mai mic ca vârstă.
Datorită particularităților morfo-funcționale
specifice vârstei tinere, călușul este de cele mai
multe ori hipertrofie și numai cu totul excepțional se
întâlnesc întârzieri în consolidare sau pseudartroze.
71
 FRACTURI PARTICULARE
ALE COPILULUI
Datorită elasticității deosebite a osului, grosimii
apreciabile a periostului și prezenței cartilajului de
creștere, la copil se întâlnesc des fracturi pe care
adultul nu le face:
- Fractura în „ în lemn verde” destul de
frecventă, se produce printr-o flexiune
exagerată la nivelul unui os lung, care se
îndoaie asemenea unei ramuri verzi, rupându-
se la nivelul maximului de convexitate,
corticala de partea concavității rămânând
integră (figura 1.68).
de Salter și Harris care au luat în studiu
extremitatea distală a femurului. Conform acestei
clasificări sunt descrise 5 tipuri de fracturi
decolare:
Figura 1.68. în cazul fracturilor „în lemn verde” o atenție
deosebită trebuie acordată deplasărilor fragmentelor. Cel mai
frecvent se întâlnește angulația, dar nu de puține ori se
asociază și rotația fragmentelor, ceea ce impune o reducere
minuțioasă a acestor fracturi.
- Fractura subperiostală este o fractură
completă, în care fragmentele osoase stau
cap la cap datorită periostului gros dar ușor
detașabil în timpul traumatismului. Uneori,
contactul dintre cele două fragmente
fracturare este atât de intim încât traiectul
de fractură nu este vizibil pe imaginea
72
radiografică. în acest caz medicul se găsește
în situația de a pune diagnosticul de fractură
retrospectiv la trei săptămâni de la
producerea evenimentului traumatic când
apare călușul.
- Fractura prin tasare este tot o fractură
subperiostală în care există o întrepătrundere
de substanță osoasă observată pe radiografie
prin turtirea metafizei. Mecanic este vorba de
o telescopare a diafizei, caracterizată printr-o
corticală densă, în metafiză, a cărei structură
spongioasă îi conferă o rezistență mai scăzută.
Imaginea radiografică în caz de tasare este
tipică. Pe radiografia de față apare imaginea
de „butoiaș” (figura 1.69), iar pe radiografia
de profil imaginea de „treaptă de scară”
(figura 1.70).
- Fracturile oblice asociate cu dezlipire
epifizară se produc la extremitățile unui os
lung, la care traiectul oblic al fracturii se
oprește net la nivelul cartilajului de creștere
pe care nu îl poate traversa, dar violența
traumatismului dezlipește epifiza de
metafiză.
- Fractura prin decolare este produsă ca
urmare a unui traumatism violent care face
ca epifiza să alunece pe cartilajul de
creștere în raport cu metafiza (figura 1.71).
Din punct de vedere mecanic este de fapt
vorba de o alunecare a metafizei pe epifiza
la nivelul cartilajului de creștere, epifiza
fiind „prinsă” în angrenajul articular.
Prima clasificare a acestor fracturi a fost făcută
- Tipul I: metafiza alunecă la nivelul
cartilajului de creștere pe epifiză, în grade
variate, dar nu asociază nici un alt traiect de
fractură, nici metafizar și nici epifizar
(figura 1.71);
- Tipul II: alunecarea metafizei asociază un
traiect de fractură metafizar (figura 1.72);
- Tipul III: alunecarea metafizei asociază un
traiect de fractură epifizar (figura 1.73);
- Tipul IV: se asociază un traiect de fractură
metafizo-epifizar (figura 1.74);
 Figura 1.69. Imagine de „butuiaș”. Figura 1.70. Imagine de „treaptă de scară”.

Iii
El
Figura 1.71. Fractura prin decolare Figura 1.72. Fractura prin decolare Figura 1.73. Fractura prin decolare
tipul I. tipul II. tipul III.

IV V
Figura 1.74. Fractura prin decolare Figura 1.75. Fractura prin decolare Figura 1.76. Fractura prin decolare
tipul IV. tipul V. tipul VI.

73
 - Tipul V: apare în preajma terminării
creșterii, când fiza tinde să dispară, ceea ce
face ca alunecarea metafizară să nu mai fie
posibilă, dar se poate produce o tasare la
nivelul cartilajului de creștere (figura 1.75).
- Pentru completarea acestei clasificări în
sensul aplicării sale în toate cazurile de
decolare epifizară indiferent de osul lung
implicat în traumatism Mercer Rang și
ulterior Oedgen au adăugat încă două tipuri:
- Tipul VI: a fost adăugat de Mercer Rang și
constă într-o decolare a pericondrului
(învelișul cartilajului de creștere) (figu­
ra 1.76);
- Tipul VII: a fost adăugat de Oedgen și este
aplicabilă pentru oasele cu stiloidă, constând
în asocierea oricărui tip descris anterior cu
fractura stiloidei osului respectiv.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Există mai multe criterii de clasificare a
fracturilor. Cel mai frecvent folosite și cele mai
utile sunt următoarele:
A. După modul de producere
• fracturi directe (prin mecanism direct), la care
focarul de fractură apare chiar la locul de
acțiune al agentului vulnerant;
• fracturi indirecte (prin mecanism indirect), la care
focarul de fractură apare la distanță de locul de
acțiune a agentului vulnerant. Cele mai frecvente
mecanisme indirecte sunt reprezentate de:
- prin flexiune - agentul vulnerant acționează
la capetele unui os lung exagerând curbura
fiziologică a acestuia. Când rezistența
mecanică la încurbare este depășită se
produce fractura.
- prin torsiune - cel mai elocvent exemplu
este fractura spiroidă a tibiei ce apare în
urma unui traumasm la schi.
- prin tracțiune - se întâlnește relativ rar, în
unele cazuri de cădere de la înălțime când
apare reflexul de prindere.
- prin compresiune - este un mecanism
asemănător cu cel prin flexiune, dar în acest
caz forța agentului este foarte mare și nu se
mai pune problema creșterii curburii
fiziologice a osului respectiv care este practic
zdrobit. Exemplul tipic este reprezentat de
fractura femurului la un pasager din drepta
șoferului în cazul unui accident de circulație.
Coapsa accidentatului este prinsă între bord și
74
scaun transmițând la nivelul femumlui o mare
parte din forța impactului.
B. După structura osului fracturat
- fracturi ale osului normal;
- fracturi pe os patologic. Orice leziune care
determină scăderea rezistenței osoase poate
determina apariția unei fracturi, numită
fractură pe os patologic deoarece trauma­
tismul acționează asupra unui os în prealabil
bolnav. Caracteristic pentru aceste fracturi
este că se produc, de obicei, în urma unor
traumatisme de intensitate mică sau
moderată, ceea ce va avea drept consecință
directă o deplasare minimă a fragmentelor
fracturare.
C. După traiect
• Fracturi incomplete
- prin tasare
- „în lemn verde”
- prin înfundare
- subperiostale.
• Fracturi complete:
- Transversale (figura 1.78)
- Oblice (figura 1.79)
- Spiroide (figura 1.80)
- Cominutive. Fracturile cominutive presupun
prezența a cel puțin două traiecte de fractura și
a cel puțin trei fragmente fracturare.
Consolidarea unei fracturi cominutive este net
mai rapidă și de mai bună calitate decât con­
solidarea unei fracturi simple (figura 1.81).
D. După integritatea tegumentului
- fracturi închise
- fracturi deschise. în cazul patologiei
traumatice osoase a copilului, spre
deosebire de adult se întâlnesc două tipuri
mari de fracturi deschise:
- Fracturi deschise de la interior spre
exterior, in cazul carora deschiderea
tegumentară este punctiformă și este
produsă de către unul dintre fragmentele
fracturare. Acest tip de fractură deschisă
va beneficia de același tratament ca și o
fractură închisă, dar va fi necesară
administrarea de antibiotice cu scop
profilactic.
- Fracturi deschise de la exterior spre
interior, plaga tegumentară este anfractu-
oasă, fiind produsă de agentul vulnerant.
Acest tip de fractură este considerată de la
început ca fiind contaminată și necesită
tratament chirurgical de urgență.
 Figura 1.78. Fractură transversală
a ambelor oase ale gambei.
Figura 1.80. Fractură
spiroidă a diafizei femurale.
SIMPTOMATOLOGIE
Diagnosticul clinic se pune pe baza unor semne
de certitudine și a unor semne de probabilitate.
Semnele de certitudine erau foarte importante în
perioada de dinaintea erei radiologiei, dar își
păstrează utilitatea în condiții de urgență, la locul
accidentului, până devine posibil un examen
radiologie. Menționăm că diagnosticul de certitudine
nu este posibil în afara examenului radiografie.
Semnele de probabilitate sunt numite astfel
deoarece ele se întâlnesc și în alte afecțiuni,
nefiind patognomonice pentru fracturi.
Semne de certitudine
• mobilitate anormală. Trebuie avut în vedere
faptul că mobilitate normală nu întâlnim decât
în cazul unei articulații.
Figura 1.79. Fractură oblică
a diafizei femurale.
Figura 1.81. Fractură spiroidă
metafizo-diafizară distală humerală,
operată cu cerclaje, consolidată.
• crepitații osoase. Se percep ca niște cracmente,
foarte asemănătoare semiologic cu crepitatiile
pulmonare percepute la auscultație. Crepitațiile
osoase pot să lipsească dacă fractura nu este
completă sau dacă în cazul unei fracturi
complete între fragmentele fracturare s-au
interpus părți moi care împiedică contactul
direct dintre fragmentele fracturare.
• întreruperea continuității osoase
• netransmisibilitatea mișcărilor în segmentul
distal.
Semne de probabilitate
• durere
• echimoză
• deformarea regiunii
• scurtarea membrului lezat
• impotență funcțională.
75
 Diagnosticul de certitudine se pune pe baza B. Tardive
examenului radiologie care impune efectuarea de • Călușul vicios;
imagini radiografice din cel puțin două incidențe • Retardul în consolidare;
(față și profil), fiind obligatorie captarea pe același • Pseudartroza;
film atât a articulației supraiacente fracturii cât și a • Redorile articulare.
articulației subiacente.
Complicațiile tardive sunt de cele mai multe
COMPLICAȚII ori consecința unui tratament neadecvat, putând fi
încadrate de cele mai multe ori în categoria
Fracturile nu trebuie privite ca o afecțiune iatrogeniilor. Dintre complicațiile tardive enumerate
izolată a osului deoarece frecvent apar complicații cea mai gravă este pseudartroza, deoarece această
atât generale cât și locale. afecțiune nu este compatibilă cu funcția, iar ultima
Complicații generale. Complicațiile generale consecință a eșecului tratamentului acesteia este
ale fracturilor la copil apar rar. Cu toate acestea nu amputația (figura 1.82).
este exclusă apariția unei trombembolii pulmonare
sau a unei embolii grăsoase.
Complicațiile locale. Complicațiile locale se
clasifică, după momentul instalării lor, în
complicații imediate și complicații tardive.
A. Imediate
• Fractura deschisă. în patologia traumatică a
copilului se utilizează următoarea clasificare a
fracturilor deschise:
• Fracturi deschise dinspre interior spre
exterior, cu leziune cutanată punctiformă
produsă de către unul dintre fragmentele
fracturare. Acestea sunt considerate ca fiind
aseptice și sunt tratate ca orice altă fractură
închisă;
• Fracturi deschise dinspre exterior spre
interior, cu leziune cutanată anfractuoasă
produsă de către agentul vulnerant. Aceste
fracturi deschise sunt considerate de la
început ca fiind infectate și necesită
tratament de urgență.
• Leziuni nervoase. Cel mai frecvent afectați
nervi sunt nervul radial la nivelul șanțului de Figura 1.82. Pseudartroză cu unghiularea fragmentelor
torsiune humeral, nervul median la nivelul a 1/3 inferioare a radiusului.
plicii cotului și nervul sciatic popliteu extern la
nivelul capului peroneului. TRATAMENTUL FRACTURILOR
• Leziuni vasculare. Leziunile vasculare sunt LA COPIL
relativ rare, dar atunci când se produc sunt cu
atât mai grave cu cât vasul lezat este de calibru Tratamentul fracturilor la copil este în primul
mai mare. rând ortopedic și constă în reducerea în focar
• Leziuni musculare. Leziunile pot fi de la închis a fracturii urmată de stabilizarea reducerii
„simple” contuzii musculare până la deșirări și prin introducerea percutană de material de sinteză.
rupturi. Leziunile musculare se vindecă în final Materialul de sinteză folosit este reprezentat de
prin fibroză ce poate avea consecință asupra tijele elastice pentru fracturile diafizare și de
mobilității articulațiilor pe care aceștia le broșele Kirschner și de șuruburile canelate pentru
deservesc. fracturile metafizare.

76
 Tratamentul ortopedic este de ales în cazul
fracturilor copiilor datorită potențialului de
remodelare care permite chirurgului să abdice de 1.
la principiul reducerii anatomice cu orice preț. Nu
trebuie uitat însă faptul că rotația fragmentelor 2.
trebuie redusă în totalitate, potențialul de
3.
remodelare fiind ineficient în cazul acestei
deplasări. 4.
Există și situații în care se impune tratament
chirurgical în focar deschis: 5.
a. fracturile deschise (dinspre exterior spre
6.
interior) cu potențial septic iminent;
b. fracturile intraarticulare care necesită
reducere anatomică ce nu poate fi obținută
prin reducere în focar închis;
c. fracturile cu afectare vasculonervoasă;
d. eșecul tratamentului ortopedic impune
convertirea către intervenția chirurgicală.
BIBLIOGRAFIE
Henri Carlioz, Remi Kohler, Orthopedie pediatrique -
Membre inferieure et bassin, Ed Masson, Paris, 2005.
Mihai Jianu, Vademecum in Ortopedia Pediatrica,
Ed Tridona, 2007.
Jean Claude Pouliquen, La Consultation en Orthopedie
Pediatrique, Ed Amette, 2004.
Lynn T. Staheli, Practice of Pediatric Orthopedics,
Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Mihran O. Tachdjian, Clinical Pediatric Orthopedics,
Ed. Appleton & Lange, 1997.
Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,
Ed. Wolters Kluwer Health/ Lippincot Williams &
Wilkins, 2010.
77
 C. POLIFRACTURL POLITRAUMATISME
PRINCIPII TERAPEUTICE
OLIVERA LUPESCU, GHEORGHE, ION POPESCU
Patologia traumatică actuală este dominată de
creșterea energiei agenților traumatici, ceea ce se
reflectă în creșterea complexității traumatismelor,
afectarea cu preponderență a grupelor de viața
active social și creșterea mortalității, traumatismele
severe fiind, în ultimii ani, una dintre primele trei
cauze majore de deces la persoanele sub 40 ani
[1]-
Unul dintre aspectele prin care se concretizează
creșterea complexității traumatismelor este
reprezentat de asocierea, la acelașLpacient, a mai
multor_leziuni, situație care se poate prezenta sub
mai multe forme:
1= Policontuzionat - atunci când există mai
multe leziuni produse prin traumatism
direct, fără fracturi
- Polifracturat - atunci când există mai multe
fracturi, în special ale oaselor lungi
Politraumatizat, termen care reflectă o
gravitate majoră a traumei, ce poate duce
chiar la pierderea vieții pacientului.
DEFINIȚIA POLITRAUMATISMULUI
9
Definiția cea mai des utilizată și acceptată ca
fiind de referință în literatura de specialitate este
cea stabilită de German Society of Trauma
Surgery, care descrie politraumatismul drept o
ASOCIERE de leziuni, din care cel puțin două
corn ibinatejiu potențial vital (2) SAU un ISS mai
mare^aiLegal cu 16 [3].
în ceea ce privește această definiție, trebuie
discutate următoarele:
- Este vorba despre o asociere de leziuni, și
nu despre o leziune_unică cu potențial vital,
chiar dacă ambele pun viața pacientului în
pericol (de exemplu: o plagă cu afectare
vasculară majoră, cu sângerare incoercibilă
- pune viața pacientului în pericol prin
exsanguinare, dar nu este un politraumatism).
78
Această distincție este important de făcut
întrucât fiziopatologia celor două entități
este diferită, ceea ce face ca^jtațamentul
și prognosticul lor să fie_diferite. Astfel,
dacă în cazul unei leziuni unice „life-
threatening”, în situația în care tratamentul
este eficient, probabilitatea cea mai mare
este ca prognosticul să fie favorabil și
afectarea organică multiplă este o excepție,
în timp ce (așa acum se va descrie în
secțiunea dedicată fiziopatologiei) în
situația unui politraumatism, interacțiunile
între diferitele lanțuri jjziopatQlogice duc la
un prognostic_____ incert, iar insuficiența
organică multiplă (MSOF) este foarte
frecventă.
- Descrierea severității unui traumatism se
realizează prin scoruri traumatice, existând,
la ora actuală mai multe scoruri traumatice.
Aceste scoruri evaluează gravitatea unui
traumatism prin impactul său local și
general și unele dintre ele au și valoare
prognostică. Faptul că nu s-a realizat încă
un scor unic demonstrează pe de o parte
complexitatea fenomenului traumatic, ce
afectează funcționalitatea organismului nu
numai prin efectul său direct, dar și prin
efectele la distanță, asupra altor organe și
sisteme, dar și existența, încă, a numeroase
aspecte neclare în ceea ce privește
fiziopatologia politraumatismului.
SCORURILE TRAUMATICE
în evaluarea severității traumatismului se
folosesc următoarele scoruri:
a. AJS (Abreviated Injury Scale) a fost
publicat pentru prima dată în 1971, de către
Association for the Advancement of Automotive
Medicine în Journal of the AMA, articolul
denumindu-se: „Rating the Severity of Tissue
Damage - The Abbreviated Injury Scale”, cu
scopul inițial de a descrie leziunile consecutive
accidentelor rutiere [4]. Scorul a fost reactualizat
ulterior de mai multe ori (ultima dată în 1990) și
descrie pe bază anatomică severitatea afectării
• 0 - fără leziune
• 1 - leziune minoră
• 2 - leziune moderată
• 3 - leziune importantă („serious”)
• 4 - leziune severă
• 5 - leziune critică
• 6 - gravitate jnaximă, potențial letal (de
nesupraviețuit). Codul AIS de 9 semnifică un
traumatism despre care nu există suficiente date
pentru a fi codificat, cum sunt leziunile prin
strivire ale capului. Este de subliniat faptul că AIS
nu descrie absolut severitatea traumatismului, ci
mai degrabă impactul acestuia asupra' vieții
pacientului, și din acest punct de vedere diferența
dintre AIS 1 și AIS 2 este mult mai puțin
alarmanta decât întreAIS 5 și AIS 6.
b. ISS (Injury Severity Score) reprezintă suma
pătratelor ^elor mai ridicate valori ale AJS (1-3)
în cele mai afectate trei regiuni ale corpului [2, 6,
7] împreună cu_ vârsta pacientului, constituie un
bun indice de prognostic pentru mortalitatea post-
traumatică. Pentru a calcula KS,^corpul este
Glasgow Coma Scale Tensiunea arterială
(GCS) sistolică (TAS)
13-15 >89
9-12 76-89
6-8 50-75
4-5 1-49
3 0
Odată stabilită valoarea codificată pentru
fiecare dintre acești parametri, se calculează RTS
după cum urmează:
RTS = 0^9368 GCS + 0,7326 SBP + 0,2908 RR
(valori între 0 și 7,8408)
Valoarea obținută poate reprezenta un prognostic
bun pentru supraviețuirea pacientului, cu cât RTS
este mai mare, probabilitatea de supraviețuire este
maLmare [10].
împărțit în șase regiuni: cap și gât, fată (scheletul
fetei, nas, gură, ochi, urechi), torace (incluzând
coloana toracală și diafragmul), abdomenul
(organele abdominale, inculsiv cele pelvine și
coloana lombară), extremitățile și pelvisuLosos și
părțile externe ale corpului [8].
Pentru a calcula ISS, se iau, așadar, valorile
cele mai mari ale AIS în cele mai afectate (trei)
regiuni ale corpului, așa cum au fost descrise
anterior, (A, B și C) și se calculează
ISS = A2 + B2 + C2 Scorul AIS variază de la 1 la
75 (corespunzător valorii de 5 a AIS; dacă pe una
dintre cele trei regiuni scorul AIS este de 6, atunci
ISS este automat stabilit ca fiind 75; din moment
ce o leziune descrisă cu un AIS de 6 este
considerată de nesupraviețuit, în această situație
este discutabilă eficiența măsurilor medicale de
tratament ca și încercarea de a evalua severitatea
leziunilor asociate). ISS poate fi corelat
aproximativ liniar cu mortalitatea, morbiditatea,
durata spitalizării pacientului, dar are dezavantajul
că orice eroare în evaluare prin AIS se reflectă
asupra ISS; de asemenea, fiind un scor stabilire pe
baze anatomice, nu descrie afectarea globală a
pacientului.
c.RTS — Revised Trauma Score este un scor
funcțional, cu valoare în stabilirea prognosticului
letal, și care se calculează funcție de GCS
(Glasgow Coma Scale), tensiunea sistolică (TAS)
și alura respiratorie (AR).
Alura respiratorie (AR) Valoarea codificată
10-29 4
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
d. TRISS - reprezintă o metodologie de calcul
a probabilității de supraviețuire, pe baza
următorilor parametri: RTS, ISS, vârsta
pacientului și mecanismul de producere
după formula:
Ps = 1 / (1 + e“b),
unde b = b0 + bl (RTS) + b2[ISS + b3(Age Index)].
Coeficienții b0-b3 au fost obținuți pe criterii
statistice din baza de Major Trauma Outcome
Study(MTOS), [11, 12].
79
 Dezavantajele acestei metode sunt următoarele:
nu se referă la leziuni multiple ale aceleiași
regiuni; pacienții intubați nu pot fi evaluați (nu se
pot codifica alura respiratorie și răspunsul verbal),
nu ține cont de patologia pre-existentă, iar unii
autori au apreciat că subevaluează leziunile foarte
grave [13].
e. NISS și ASCOT - reprezintă îmbunătățiri
ale scorurilor clasice, care tind să
compenseze dezavantaj ele menționate
anterior [14, 15].
In ceea ce privește scorurile traumatice, se
poate concluziona faptul că acestea trebuie să
constituie instrumente utile în următoarele direcții:
1. Să aibă camcter predictiv pentru evoluția
pacientului, în special pentru mortalitate
2. Să permită compararea diferitelor modalități
terapeutice
3. Să reprezinte instrumente utile în triajul pre-
și intraspitalicesc al pacienților
4. Să reprezinte instrumente pentru îmbună­
tățirea calității și elaborarea măsurilor de
prevenție
5. Să reprezinte instrumente utile în cercetare
[13]-
Aceeași preocupare pentru a realiza o reflectare
corectă a leziunilor pe care am remarcat-o în cazul
scorurilor se regăsește și în multiplele încercări de
a realiaza o definiție exhaustivă a politrau-
matismului, existând încercări de a crește precizia
definiției - cum ar fi, definirea (propusă de Balogh
și colab.) politraumatismului dacă AIS este mai
mare decât 2 în cel puțin două regiuni ale corpului
[16].
FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMULUI
Fiziopatologia politraumatismului este deosebit
de complexă și dificil de sistematizat. Dat fiind
faptul că în acest text ne vom referi în special la
tratamentul leziunilor scheletului la politraumatizat,
nu vom face o prezentare exhaustivă a
fiziopatologiei politraumatismelor, ci ne vom
referi la aspectele esențiale, care să explice o
anumită abordare terapeutică, pornind de la
premisa că fiziopatologia reprezintă succesiunea
fenomenelor patologice în desfășurarea lor în
absența intervenției terapeutice.
80
Pentru a descrie elementele fiziopatologice de
bază în cazul politraumei, vom analiza
următoarele:
A. Epidemiologia mortalității la politraumatizați
(dat fiind faptul că modalitatea evolutivă
cea mai severă în aceste cazuri este decesul)
B. Modalitățile de răspuns ale organismului
într-o politraumă
C. Bazele fiziopatologice ale tratamentului
leziunilor osteo-articulare în politraumatisme.
A. EPIDEMIOLOGIA MORTALITĂȚII
LA POLITRAUMATIZAȚI
Studiile publicate în literatura de specialitate au
arătat că decesul la politraumatizați survine în trei
intervale de timp [17], cu cauze diferite:
- Decesul imediat, la locul accidentului
(„immediate death”), datorat leziunilor
extreme din momentul accidentului
Decesul precoce („early death”), cu două
cauze majore: trauma cranio-cerebrală sau
hipoxia/hipovolemia consecutive șocului
hemoragie.
Decesul tardiv (ce apare la zile - săptămâni
post-traumatic), și este responsabil de până
la 45% din decesele post-traumatice [18];
survine în spital și este de obicei produs de
una din următoarele cauze:
- Leziune cerebrală
- Insuficiență respiratorie acută prin ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome),
definită conform următoarelorcrițerii:
• JDebut acut
• Factor predispozanți
• Aspect radiologie de infiltrat_________difuz
bilateral
• Hipoxemie refractară la tratament: raportul
Horowitz PaO2/FiO2 < 200 mmHg,
independent de nivelul PEEP (dacă
raportul Horowitz este sub 300 vorbim
despre ALI =Acute Lung Injury)
• Absența semnelor de insuficiență cardiacă;
valoarea PCWP (pulmonary capillary
wedge pressure) sub 18jnmHg [19].
Afectare organică multiplă - descrisă clasic
drept MSOF (Multi System Organ Failure)
sau multiple organ failure (MOF), termenul
actualizat fiind Multiple organ dysfunction
syndrome (MODS), este definită ca
 alterarea funcției a două sau mai multe
organe ale corpului la pacienții au afecțiuni
acute („acutely ill”) astfel încât este
necesară o intervenție teraputică pentru
menținertea homeostaziei. Cuantificarea
insuficienței organice multiple s-a realizat
de asemenea prin scoruri: scorul MOF
(Goris) scorul MODS (Marshall) sau scorul
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)
[20-23].
Referindu-ne așadar la cele trei cauze de deces
cu impact epidemiologie major, constatăm că,
dacă în ceea ce privește leziunea cerebrală
lucrurile sunt oarecum mai clare, elementele
fiziopatologice în ARDS și MSOF au încă
aspecte neclare. MODS a fost indus la animale de
laborator prin injectarea de citokine pro-
inflamatorii, iar la pacienții care au decedat prin
ARDS, analiza microscopică a plămânului a arătat
cantități foarte mari de PMNN (polimorfonucleare
neutrofile) și alte celule inflamatorii în stare de
activitate sechestrate în microcirculația pulmonară
[24]. Mai mult decât atât, inclusiv în hematomul
fracturar, la pacienții politraumatizați, s-au izolat
cantități mari de mediatori pro-inflamatori (IL-8),
ceea ce arată că fenomenul aflat la baza ARDS și
MODS este un sindrom inflamator. Teoria acceptată
astăzi este aceea potrivit căreia succesiunea de bază
a fenomenelor este următoarea:
Z Creșterea post-traumatică a secreției de
citokine și alți mediatori pro-inflamatori
inițiază chemotactjșmul pentru neutrofile
PMNN activate din circulația sistemică se
leagă de receptorii specifici din celulele
endoteliale LA DISTANȚĂ de organul
lezat inițial, eliberează enzime proteolitice
și radicali liberi (din lizozomi), ceea ce duce
la alterarea endolsliului-tintă
Alterarea endoteliului duce la ^reșterea
permeabilității capilare și la infiltrarea
parenchimului organului țintă cu lichid,
elemente plasmatice și mediatori pro-
înFIamatofi," Ceea ce duce la compromiterea
organului respectiv; dacă procesul se
petrece în mai multe organe, asistăm la
afectarea multiplă a organelor [4].
Din cele prezentate anterior, reiese că
elementul fiziopatologic .esențial este un proces
inflamator sistemic, cu caracteristici particulare,
ce se declanșează ca răspuns la trauma inițială.
B. MODALITĂȚILE DE RĂSPUNS ALE
ORGANISMULUI ÎNTR-O POLITRAUMĂ
în cazul unui traumatism izolat, cum este o
fractură, există un răspuns fiziologic, la locul
leziunii, constând într-o inflamație acută, care:
- Limitează procesele patologice
- Acționează ca o barieră anti-infcpțioasă
- Va iniția fenomenele specifice_vindecării;
într-o primă etapă domină fenomenele
inflămâtorii, dar ulterior, fenomenele
anabolice, de vindecare, vor___dpveni
dominante.
Așadar evoluția locală este condiționată de
echilibrul între fgnomenele inflamatorii și cele
antagoniste acestora.
Intensitatea inflamatiei depinde de severitatea
leziunii; când este vorba despre o traumă majoră
(fracturi de oase lungi, fracturi de bazin, leziune
toracică gravă, traumatism cranio-cerebral sever, și,
mai ales, politraumatisme, când se asociază cel puțin
două dintre acestea), inflamația nu mai rămâne
localizată, ci este vorba dgspreorgactie sistemică la
agresiune (Reacția Sistemică Post Agresivă -
RSPA), care are următoarele componente:
(Systemic Inflammatorv Response Svndrome) [25,
26];
2. componenta anti-inflamatorie, numită CARS
{Compensator)’ Anti-inflammatory Response
Syndrome).
1. Reacția inflamatorie sistemică (SIRS)
Factorii care influnțează reacția inflamatorie
post-traumatică sunt:
- Traumatismul (intensitate)
- Factorii genetici
- Starea pre-traumatică a organismului
- Caracteristicile antigenice (încărcarea anti-
genică)
în generarea SIRS sunt implicate următoarele
tipuri de celule: PMNN, monocitele, macrqfagele
tisulare, limfocitele și celulele parenchimatoase
[27].
Aceste celule sunt implicate în următoarele
lanțuri fizio-patologice caracteristice SIRS:
la. Eliberarea de markerȚXproteine) de fază
acută (APP):
a. LBP - lipopolysaccharide-binding
protein - corelația sa cu sepsis-ul este
discutabilă [28]
81
 b. CRP - Proteina C Reactivă - secreția
sa hepatică este cytokine-dependentă;
nivelul său seric nu are valoarea
prognostică pentru mortalitate, dar este
un foarte bun indicator al inflamației
[29, 30]
c. Procalcitonina - secretată de celulele C
ale tiroidei, dar și de hepatocite și o
serie de celule ale sistemului imun;
nivelele sale serice sunt corelate cu
severitatea sepsis-ului [24, 31]
d. Fibrinogenul
e. Al-anti-tripsina, a2-macroglobulina,
ceruloplasmina, protrombina.
lb. Secreția de cytokine: cytokinele au structură
polipeptidică și sunt responsabile de majoritatea
fenomenelor caracteristice inflamației. Cele mai
importante cytokinBpnTmflamatorii sunt:
- Cytokinele de fază hiper-acută: TNFa
(crește permeabilitatea celulelor
endoteliale și adezivitatea celulară, dar
nu este specific și nu are utilitate
practică) [24] și interleukina IL-1 [3
(nivele crescute la pacienții cu SIRS)
[32], care acționează 1-2 ore, și
- Cytokinele secundare-de fază subacută:
• IL-6- este un marker foarte util
'întrucât nivelul său seric poate fi
corelat cu severitatea traurnâSșmului,
1SȘ, amploarea inflamației sistemice
și rata mortalității (33, 34). Nivelul
seric al IL-6 crește imediat post-
traumatic, corelat cu ISS, și se
menține crescut un interval de timp
mai mare decât IL-1 și TNFa [35]
IL-8 (peptidul activator
neutrofilelor NAF) - corelat cu
mortalitatea post-traumatică la copii
[36]
Factorul de migrare a macrofagelor
(MMF)
IL-12,11-18, y-interferon.
1 _____________________________
c. Modificarea markerilor de activitate
%
celulară, în special a sistemuluiJILADRJI. care
reprezintă un instrument util în monitorizarea
infecției clinice și a mortalitățiiTa pacientiTcu șoc
septic [24], constituind, de asemenea, cel mai bun
marker al imunității în traumă, corelat cu
morbiditatea și mortalitatea post-traumatică; cu cât
nivelul HLA-DR este mai mic, riscul de șoc septic
este mai mare [37].
s^nc-
82 ' '
Diagnosticul clinic de SIRS^se pune atunci
când cel puțin doi dintre următorii parametri sunt
îndepliniți:
f Tahicardie > 90/min
II. Tahipnee >20/min sau hiperventilație, cu
scăderea PaCO2 <32 mmHg
III. Temperatură cutanată >38 grd sau <36 grd
IV. Modificarea nr. de leucocite: leucocitoza
12 000/ml sau <4 000/ml sau
granulocite neutrofile tinere
Diagnosticul de sepsis se pune astfel: două
criterii de diagnostic af SJRS + bacteriemie/ focar
septic.
2. Componenta anti-inflamatorie
Numită CARS (Compensatory Anti-
inflammatory Response Syndrome) componenta
anti-inflamatorie constă în producerea, de către
organism, a unor mediatori anti-inflamatori, dintre
care cei mai importanți sunt: IL-4, IL-10, IL-13,
TGF-Ș, la care se adaugă acțiunea duală aBL-6
(pro- și anti-inflamatorie) [38, 39]. Este foarte
important ca între SIRS și CARS să existe un
echilibru, întrucât, Bacă procesele din CARS duc
la o stare de hipo-inflamație, se ajunge la o imuno-
supresie post-traumatică, ce crește susceptibili-
tatea la infecții [40, 41].
Aceste fenomene intermediate de substanțele
anterior menționate determină:
a. Activarea complementului seric [42, 43]
b. Activarea sistemului Kalicrein-Kinine,
bradikinina producând vasodilatație, creșterea
permeabilității capilare și inhibarea
trombocitelor [44]
c. Activarea sistemului plasminogen-plasmină,
al cu acțiune fibrinolitică
d. Activarea celor două căi ale coagulării, atât
calea directă, cât și cea indirectă; procesul
se autoîntreține la nivelul micrncirculației,
ajungându-se la Coagularea Intravasculară
Diseminată (CID) [45, 46] care agravează
leziunile organice întrucât obstrucția
microcirculației agravează ischemia și
leziunile hipoxice ale celulelor. într-o
primă fază crește generarea de trombină,
este inhibată fibrinoliza și se observă
acumularea de trombi intra (dar și extra)
vasculari (intra-alveolari, în ARDS),
precum și creșterea interacțiunilor între
leucocite și celulele endoteliale. Această
stare de hipercoagulabilitate este urmată
 de una de hipocoagulabilitate, datorită Ulterior,o serie de factori endogeni sau
epuizării stocurilor de factori de coagulare exogeni pot declanșa, la rândul lor, un răspuns
(prin încorporarea lor în trombi și inhibarea inflamator sistemic nefavorabil, ce crește
sintezei hepatice) [45, 46], ducând la o considerabil rata complicațiilor sistemice și a
coagulopatie de consum, care, împreună mortalitltîh
fenomen descris sub numele de
cu anomaliile funționale trombocitare, se „SECONDHIT”, ce poate fi produs de:
soldează cu apariția diatezei hemoragipare. Factori- exogeni („interventional load/
Mai mult decât atât, liza trombilor surgical load”) [1]:
agravează deficitul de factori de coagulare • Intervenții chirurgicale laborioase, cu
e. Activarea proteazelor, cu liza celulara delabrări tisulare importante,
directă [48] sângerari masive, hipotermie
f. Apariția de radicali superoxid liberi • Intervenții chirurgicale/ non-chirurgicale
(consecutiv activării NADPH-oxidazei) de tardivedupăjgziuni neglijate
către citokynele pro-inflamatorii, care • Transfuzii masive [54-56]
produc peroxidarea lipidelor membranare, Factori en3ogemȚ„antigenic load”) [1]:
dezintegrarea membranelor celulare și
• Hipoxîâ^ prin episod de insuficiență
distrugerea ADN-ului celulelor endoteliale
respiratorie
și parenchimatoase [49, 50], interacționează
• Episoade repetate de instabilitate cardio-
cu oxidul nitric (NO) și produc
circulatorie
citotoxicitate și vasodilatație paralitică,
reflectată clinic drept „capillary leakage • Leziuni de ischemie/reperfuzie
syndrome”, cu edeme generalizate • Necrozarea unor țesuturi
g. Alterări ale microcirculației cu vasoconstricție • Contaminarea unui cateter (sanguin,
simpato-adrenergică inițială, urmată de urmar etc.)
vasodilatație ulterioară cytokine-NO mediată, • Infgsții [57, 58].
centralizarea circulației și excluderea Având în vedere aceste aspecte, contribuția
organelor de sacrificiu, sludge și tromboză ortopedului-traumatolog la stabilizarea hemodina-
capilară extensivă [51] mică a pacientului este reprezentată de stabilizarea
h. Alterări neuro-endocrine și metabolice - leziunilor osteo-articulare^ dăr în așa fel încât
creșterea nivelului catecolaminelor, INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ SÂ NU
hiperglicemia, alterarea metabolismului
glucidic, acidoza lactică (deficitul de baze/ Din acest punct de vedere, trebuie respectate o
nivelul lactatului seric reprezintă un marker serie de cerințe:
util pentru prognostic) [52, 53], faza inițială X- Evaluarea pacientului politraumatizat se va
fiind evident catabolică; dacă evoluția este face totdeauna în echipă pluridisciplinară
spre vindecare, vor deveni preponderente (anestezie-terapie intensivă, chirurgie
fenomenele anabolice, dacă nu, se menține generală, ortopedie, neurochirurgie, la care
catabolismul până la epuizare metabolică. se pot adăuga alte specialități, funcție de
leziunile asociate), întrucât parametrii care
BAZELE FIZIOPATOLOGICE trebuiesc avuți in vedere sunt localizați la
ALE TRATAMENTULUI nivelul mai multor organe și sisteme
LEZIUNILOR OSTEO-ARTICULARE Abordarea pacientului politraumatizat se
ÎN POLITRAUMATISME face în conformitate cu ghidurile ATLS; se
va începe cu evaluarea și stabilizarea
Tratamentul leziunilor osteo-articulare la primară, a cărei prioritate este SALVAREA
politraumatizați prezintă o serie de particularități VIEȚII PACIENTULUI, în care se vor
importante generate de elementele fiziopatologice executa, pe lângă manevrele clasice de
descrise anterior, ce descriu cascada de fenomene resuscitare~~(ătunci cân3 este cazul) toate
generate de traumatism, și anume: „First hit” - intervențiile necesare de tip „life-saving”,
leziunile imediate post-traumatice, urmate de cum ar fi:
răspunsul inflamator local și activarea răspunsului • Decompresia unui pneumo-torax sau a
inflamator sistemic („trauma load”) [TȚ unei tamponade cardiace"

83
 • Tratamentul unui hematom epidural
• Controlul unei sângerari masive intra-
toracice sau jnt^abdpminale, inclusiv
în contextul unei fracturi de bazin [59-
61], sau cu altă localizare (fractură de
femur) intervenții care limitează SIRS și
scad mortalitatea precoce și tardivă.
-- După stabilizarea primară, pacientul va fi
reevaluat în aceeași echipă pluridisciplinară
și se va trece la adoptarea măsurilor
necesare pentru a preveni leziunile cărora se
datorează tablourile clinice descrise anterior
ca fiind responsabile de mortalitatea tardivă
, a pacientului politraumatizat
r. Efectuarea uneia dintre aceste gesturi
terapeutice sa va face astfel încât / numai
dacă manevra teraputică nu reprezintă un
„SECOND HIT”, adică se vor rezolva
leziunile în ordinea gravității lor și în
măsura în care nu induc, la rândul lor,
SIRS. Acest concept, de rezolvare
secvențială a leziunilor, pentru a evita/limita
apariția unui „second hif’ chirurgical se
numește DAMAGE CONTROL (termen
preluat din protocoalele US Navy, descriind
tehnicile de a menține pe linia de plutire un
vas avariat) și presupune efectuarea
intervențiilor de salvare imediată cu minim
impact asupra organismului, pentru a
asigura supraviețuirea, urmând ca
rezolvarea_defmitivă a tuturor leziunilor să
fie efectuată după stabilizare hemodinamică
și imunplogică [62-64].
- Adoptarea unui protocol de tip DAMAGE
CONTROL permite evitarea, TRIADEI
LETALE” pentru pacientul politraumatizat:
HIPOVOLEMIE, HIPOTERMIE,
COAGULOPATIE, printr-o intervenție
chirurgicală adaptată stării pacientului
- în concluzie, revenind la patologia osteo-
articulară, pentru ca tratamentul leziunilor
scheletului la un politraumatizat să respecte
datele fiziopatologice unanim recunoscute
în acest moment, este necesar să avem în
vedere următoarele aspecte:
CI. Evaluarea corectă a pacientului politrau­
matizat
C2. Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare din
punct de vedere al gravității acestora
84
C3. Aplicarea principiului tratamentului
secvențial la tratamentul ortopedic, și anume
DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO).
Evaluarea corectă
a pacientului politraumatizat
Există patru criterii pentru stabilirea stării unui
pacient, criterii ce reflectă fenomenele ce
influențează cel mai sever supraviețuirea
pacientului: stabilitatea hemodinamică (semnele
de șoc), coagularea, temperatura cutanată și
leziunile de părți moi, criterii prezentate în tabelul
de mai jos [65].
în funcție de statusul pacientului, se va decide
încadrarea acestuia în una din cele patru categorii:
stabil (I), de graniță (borderline) (II), jnstabil (III)
și in extremis (IV), pacientul fiind încadrat în una
dintre categorii dacă îndeplinește trei din cele
patru criterii [66]
Din punct de vedere practic, există un „portret
robot” al pacientului „border-line”, reprezentat de
următoarele tipuri de politraume:
\ - ISS>40 fără traumă toracică
)- ISS>20 în asociere cu traumă toracică cu
2 ~ AIS>2 "
|- Leziuni multiple în asociere cu traumă
/ abdominală sau pelvină cu semne de șoc
/ hemoragie la prezentare (Tas < 90 mmHg)
/ - Fractură bilaterală de_femur
/ - Semne radiologice de contuzie pulmonară
I - Higotermie (,35grd)
Vz- Traumatism cranio-cerebral cuAIS > 3
în afara acestora, există o serie de parametri cu
valoare predictivă a riscului de apariție a
complicațiilor post-operatorii și a MOD:
\ • Trombocite< 90 OOPuL
/ • Raport Input/Output > 51/6h imediat post-
A traumatic
)• Debit urinar <50 ml/h
/ • Lactat >2,5 mmol/L
/ • Exces de baze > 8 mmol/L
| • Temperatura~<33 grd
\ • Necesaruftransfuzional >3 j?/oră
> Pă6?FÎO2 < 250
• Vârsta > 55 ani.
 Criterii utilizate pentru determinarea stării clinice
a pacienților politraumatizați și referiri la ghiduri de tratament
Criterii Parametrii Stabil Valori limită Instabil In extremis

Tensiune arterială >100 80- 100 <90 <70

(mmHg)
Unități de sânge 0-2 2-8 5-15 >15
primite în 2 h
Șoc
Nivelul acidului val. normală con­ 2.5 >2.5 Acidoză severă
lactic (mg/dL) form laboratorului

Deficit de baze val. normală con­ Fără date Fără date >6-8
(mmol/L) form laboratorului

Clasif. ATLS I (fără șoc) II - III (șoc ușor) III—IV (șoc sever) IV (șoc sever)

Nr. trombocite >110 000/mmJ 90 000-110 000 <7Q 000-90 000 <70 000/mn?

Factorii II și V 90-100 70-89 50-70 <50

Coagulare (%)
Fibrinogen (g/L) >1 ~1 <1 Coag. intravasc.
Diseminată
D-dimeri (pg/mL] val. normală con­ Anormal Anormal Coag. intravasc.
form laboratorului Diseminată
Temperatură °C (°F) <33 (<91,4) 33-35 (91,4-95,0) 30-32 (86,0-89,6) <30 (<86,0)

Funcție pulm. 350-400 300-350 200-300 <200

(Pao2/Fio2)
(mm Hg)

Scoruri de traumă 1 sau 2 >2 >3 >3

toracică (AIS) (exemplu (exemplu 2-3 (exemplu fracturi (exemplu torace
abraziune) fracturi cos­ instabil)
costale) tale seriate >3)
Leziuni de părți
moi Scor de traumă 0 (contuzie) I-II (traumă tora­ II-III (traumă to­ IV (traumă to­
toracică (scor de cică ușoară) racică moderată) racică severă)
severitate a trau­
mei toracice)

Traumatism <11 (nu există) <111 (ușor) III (moderat) >111 (sever)
abdominal (cls.
Moore)

Traumatism A (nu există) B sau C (ușor) C (moderat) C (strivire,

pelvian (cls. AO) rollover, abd.)

Extern AIS I-II AIS II-III AIS III-IV Leziune prin

(exemplu abraziuni) (exemplu rupturi (exemplu arsuri strivire
mul­ <30%) (exemplu arsuri
tiple >20 cm) >30%)
Trei din patru criterii trebuie îndeplinite pentru a se încadra într-un anumit grad. Starea se poate schimba în funcție de resuscitare
sau sângerare adițională: AIS - Abbreviated Injury Score, ATLS - Advanced Trauma Life Support.

85
 Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare
din punct de vedere al gravității acestora
Leziunile scheletice sunt frecvente la
politraumatizați, iar tratamentul optim al pacientului,
în final, presupune recuperarea funcțională cât mai
apropiată de starea pre-traumatică, ceea ce
presupune rezolvarea tuturor leziunilor. Având în
vedere cele descrise anterior, însă, este important să
stabilim o ordine în care trebuieșc_abordate aceste
leziuni având în vedere:
- impactul lor asupra supraviețuirii pacientului,
- capacitatea lor de a genera SIRS în absența
tratamentului
- caracteristicile mterveuției chirurgicale care
este necesară pentru tratamentul lor
definitiv (sângerare, durata intervenției,
riscuri majore) care o fac să fie un potențial
„second hif
Din aceste puncte de vedere, fracturile cu cea
mai mare mortalitate (10% chiar în condițiile
aplicării metodelor modeme de tratament) sunt
cele de inel pelvin, în special cele de tip B și C
(Tile) la~care factorul letal este reprezentat de
hemoragie [67-69].
Este cunoscut faptul că sursa majoră de
sângerare, într-o fractură complexă de bazin, este
într-o mică proporție a cazurilor, arterială [70, 71];
în marea majoritate a cazurilor, sangefarea este fie
venoasă, provenind din plexurile venoase, în
special cele posterioare, fie "provenind din
suprafețele osoase fracturate [72, 73].
De asemenea, se cunoaște faptul că sângerarea
este cu atât mai importantă cu cât fractura este mai
instabilă [74] și că există o serie de factori
favorizanți ai sângerării:
mănreTvolumului pelvisului, in special in
fracturile tip „open book”
- existența unor „spații de rezervă” pentru
sângerare, cum sunt spațiile retro- și sub-
peritoneal; astfel, studii pe cadavre (Grimm)
au arătat că, în timp ce la pelvisul normal,
infuzia de 8 1 lichid intra-pelvin duce la
creșterea presiunii la 50 mmHg, la bazinul
fracturat această valoare presională nu se
atinge nici după 20 1 [74].
Din aceste considerente, oprirea sângerării într-
o farctură complexă de bazin poate fi considerată
o măsură de resuscitare și tratamentul fracturii
instabile de..Kazin face parte din categoria „life-
saving measures” [75, 76].
86
în conformitate cu ghidul [2] traumatologilor
germani, există o serie de leziuni ale aparatului
locomotor a căror tratament este inclus în
categoria intervențiilor de tip „life saving”:
l • Leziunile instabile de pelvis
J • Sindromul de compartiment
)• Leziunile scheletului asociate cu leziuni
/ extensive de părți moi-fracturile deschise
/ severe (de grad înalt), fracturile/luxațiile
I associate cu leziuni vasculare
Fracturile diafizei femurale
Din cele prezentate anterior, reiese că:
-tratamentul leziunilor din lista de mai sus
reprezintă, la pacientul politraumatizat, o urgență
vitală
- tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor
care nu se încadrează în lista de mai sus trebuie
efectuat în a doua etapă, după evaluarea
secundară. [77]
Odată stabilite acestea, trebuie discutate două
probleme:
a. Care este modalitatea optimă de stabilizare
în urgență a fracturilor tip „life threatening”
menționate anterior?
b. Care este momentul optim pentru a rezolva
leziunile aparatului locomotor în a doua
etapă?
Aplicarea principiului tratamentului secvențial
la tratamentul ortopedic, și anume
DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO)
Acest principiu, așa cum s-a menționat
anterior, reflectă necesitatea de a adapta
tratamentul la severitatea leziunii și la statusul
pacientului politraumatizat, ceea ce presupune
alegerea metodej care nu. reprezintă prin ea însăși
o sursă suplimentară de SIRS. Raportându-ne la
cele două probleme enunțate anterior, vom
prezenta:
1. Tratamentul fracturii instabile de bazin la
politraumatizat
2. Tratamentul fracturii de diafiză femurală la
politraumatizat
3. Tratamentul Jracturilor/luxațiilor cu leziuni
extensive de părți moi.
1. Tratamentul fracturii instabile
de bazin la politraumatizat
Este de remarcat faptul că în urgență sunt
vizate fracturile instabile de bazin, întrucât rareori
cele stabile pot contribui într-o măsură
semnificativă la afectarea homeostaziei pacientului.
Dacă, totuși, fractura de bazin este stabilă, dar
pacientul este instabil hemodinamic, sunt două
variante [78]:
- Există o sursa majoră de sângerare în afara
bazinului, asceasta trebuie găsită si realizată
hemostaza, sau
- Deși fractura este stabilă, există o sursă
majoră de sângerare intra-pelvină (situație
mai puțin probabilă), caz în care urgentă
este oprirea sângerării (hemostaza directă,
packing, angiografie), stabilizarea fracturii
fiind o proritate doar dacă fragmentele
fracturare pot compromite hemostaza
realizată anterior.
în ceea ce privește tratamentul fracturii
instabile de bazin, tratamentul definitiv al leziunii
ar putea necesita două tipuri de intervenții:
- Leziunea posterioară- stabilizarea definitivă
se poate face fie prin abord direct, cu
pacientul în decubit ventral, fie, dacă se
poate obține reducerea cu focar închis,
stabilizarea în decubit dorsal, sub control
RxTv
- Leziunea anterioară - stabilizarea definitivă
presupune un abord anterior (pe simfiză sau
ilio-inghinal, cel mai frecvent),
Chiar dacă pacientul se încadrează în categoria
,^stabil”, există o serie de elemente care limitează
stabilizarea definitivă per-primam:
- Imposibilitatea poziționării în decubit
ventral pentru rezolvarea leziunilor
posterioare.
- Durata reducerii și stabilizării cu focar
închis a leziunilor posterioare se_ poate
prelungi din motive logistice, iar calitatea
reducerii poate avea de suferit datorită
dorinței de a micșora durata intervenției.
- Stabilizarea arcului anterior este o
intervenție labborioasă, care poate constitui
ea însăși un „second hif’.
Din aceste motive, în urgență se vor efectua de
rutină procedeele de tip Damage Control, și
anume:
A- Pelvic binder - pentru fracturile de tip
„open book” - indicația de aplicare a
bmder-ului este precoce, chiar în etapa pre-
spitaliceascăȚsau în cel mai rău caz la UPU
cu condiția ca fractura să nu fie produsă
prin compresie laterală, situație în care
binder-ul poate înrăutăți leziunile [79]
Packing-ul, ce constă în hemostaza prin
meșare a spațiului în care se produce o
sângerare (cel mai frecvent spațiul
retroperitoneal unde are loc sângerarea din
plexurile venoase), DAR întotdeauna însoțit
de stabilizarea fracturii, întrucât, în absența
unui pelvis_ stabil, meșarea nu poate fi
eficientă [60], [80]
C-clamp-ul, pentru leziunile posterioare, și
cu ataf mai mult dacă,-leziunile sunt
bilaterale [81], [82]
5- Eixatorul extern, util dacă există cel puțin
un element anatomic ne-lezat, de care să îl
solidarizăm pe cel mobil (fie leziune
unilaterală, cu un hemîbazin integru, fie
leziuni anterioare, cu inelul posterior
intact). Fișele se pot monta fie în creasta
iliacă, fie supra-acetabular (se consideră
actualmente că această poziționare este
tehnic mai dificil de realizat, dar conferă o
mai bună stabilitate) [83], [84].
La acestea se pot adăuga, doar în anumite
circumstanțe:
- Stabilizarea prin ORJF a simfizei pubiene
dacă se efectuează și o laparatomie, pacientul
este stabil hemodinamic și intervenția nu
îndeplinește condițiile necesare pentru a
reprezenta un 2,second hif’, realizând astfel
rezolvarea tuturor factorilor de instabilitate
- Stabilizarea cu focar închis a leziunilor
posterioare prin șuruburi ilio-sacrate, dacă
deplasarea este minimă/ se obține o
reducere bună cu focar închis și există
condițiile necesare pentru introducerea
șuruburilor (imagine radiologică optimă,
masă radio-transparentă, pacient normo-
ponderal).
2. Tratamentul fracturii de diafiză femurală
la politraumatizat
Din punct de vedere istoric, tratamentul
fracturilor oaselor lungi, în special al fracturii de
femur la politraumatizați a parcurs trei etape: în
anii 1960, stabilizarea imediată a fracturilor
oaselor lungi la politraumatizați era asociată cu o
rată foarte mare a mortalității (până la 50%), prin
insuficiență respiratorie acută secundară_emboliei
gazoase, motiVpentru care inițial se instituia o
formă de imobilizare (ațele, gipsuri sau extensie
continuă), și, după 10—14 zile, se practica
stabilizarea definitivă [85].
87
 în anii 1980, studii prospective (Bone) au
demonstrat beneficiul terapeutic al stabilizării
precoce a fracturii de femur (ETC = Early Total
Care); s-a redus perioada de extensie continuă la
un interval de_2-9 zile și s-a trecut la tratamentul
chirurgical în primele 24^ore al tuturor leziunilor
osoase, obținându-se frecvent, prin cumularea
efectelor traumatizante ale chirurgiei cu efectele
SIRS, rezultate negative, cu creșterea mortalității.
[86]
Ulterior, s-a adoptat o a treia conduită, cea care
se folosește și astăzi, aceea de a adapta amploarea
și momentul intervenției chirurgicale la statusul
pacientului, adică cea de tip DA MAGE CONTROL
ORTHOPAEDICS (DCO). Unul dintre promotorii
acestei metode, Pape, a subliniat o serie de
elemente deosebit de importante pentru stabilirea
tratamentului fracturii de diafiză femurală la
politraumatizați:
- Fractura de diafiză femurală reprezintă o
urgență chirurgicală (și recomandă
stabilizarea acesteia în primele 8 ore, prin
termenul _s_.de stabilizare întelengând fie
fixare internă, fie externă)
- Vor fi tratate întâi leziunile cu potențial
vital și imediat după aceea va fi efectuată
stabilizarea fracturii
- Analiza pacientilor la care s-a practicat
metoda secvențială de stabilizare a după alezaj [94], [95]
evidențiat un scor traumatic mai mare decât
lotul de pacienți la care s-a efectuat ETC, și,
cu toate aceastea, proporția complicațiilor a
fost aceeași; acest lucru trebuie înțeles
astfel: prezența asocierilor lezionale
generează un risc crescut de complicații,
care poate fi redus (într-o oarecare măsură)
prin aplicarea metodelor tip DCO
- Incidența ARDS s-a redus la pacienții cu
traumatism toracic prin folosirea DCO față
de ETC [87], [88]
- Incidența MOF și ARDS a fost constant mai
mică la pacienții cu DCO față de cei cu
ETC
în alegerea tipului de stabilizare a fracturii de
diafiză femurală trebuiesc luate în considerare și
următoarele elemente evidențiate de studii de
specialitate:
- Modificarea markerilor pro-inflamatori
după stabilizarea centromedulară este
comparabilă cu cea consecutivă unei
artroplastii totale de șold și există o
88
modificare suplimentară la pacienții cu
leziuni multiple [89]
- Nu există date care să evidențieze o
incidență crescută a complicațiilor după
conversia de la fixatorul extern (FE) la
stabilizarea centromedulara (IMN) [62]
- Nivelul seric al IL-6 a crescut după
stabilizarea intramedulară per-primam, în
timp ce după EF urmată de stabilizare
centromedulară, IL-6 nu a crescut [90],
Dacă se optează pentru stabilizarea
centromedulară, fie per primam, fie în timpul al
doilea, un alt element care trebuie precizat este
introducerea tijelor cu alezaj sau fără. în ceea ce
privește această problemă, următoarele date sunt
precizate în literatura de specialitate:
- Stresul inflamator post-operator este mai
redus la tijele ne-alezate față de cele alezate
]91], [92]
- Embolizarea cu globule lipidice și
modificările inflamatorii post-operaotrii
sunt mai reduse la tijele nealezate [87]
- Modificările imunologice - expresia
antigenelof HLA-DR pe PMNN periferice
și eliberarea de lL-10 sunt mai reduse la
tijele nealezate [93]
- Nivelul elastazelor în fluxul venos central
(care reflectă activitatea PMNN) crește
- Sistemele de tip RIA (Reamer-lrrigator-
Aspirator) au micșorat incidența compli­
cațiilor [96].
în concluzie:
- Tratamentul fracturii de diafiză femurală la
politraumatizați trebuie privit ca o măsură
de resuscitare și trebuie efectuat insurgență
- La pacienții poliutraumatizați stabili
hemodinamic se poate discuta despre
stabilizare centromedulară, cu condiția ca
pacientul să se mențină STABIL
HEMODINAMIC; metoda cu mai puține
riscuri sistemice este stabilizare cu tije ne­
alezate.
La pacienții politraumatizați la care este
asociată o traumă cerebrală, și mai ales toracică,
datele din literatură evidențiază reducerea
semnificativă a riscurilor dacă se folosește
DAMAGE CONTROL-UL, ADICĂ STABILI­
ZAREA INIȚIALĂ PRIN FIXARE EXTERNĂ,
URMATĂ DE STABILIZARE CENTROMEDU­
LARĂ [97].
 3. Tratamentulfracturilor/luxațiilor - tipul de rezolvare chirurgicală - va fi aleasă
cu leziuni extensive de părți moi modalitatea care oferă maximum de
stabilitate CORESPUNZĂTOR stării
Este guvernat de aceleași principii care
pacientului
urmăresc tratamentul leziunilor ce amenință viața
- momentul celei de-a doua intervenții, care
pacientului (prin afectarea stabilității hemodinamice)
trebuie ales astfel încât aceasta să nu se
și micșorarea impactului negativ al intervenției
transforme într-un „second hif’.
chirurgicale asupra homeostaziei (și așa precare) a
Alegerea MOMENTULUI celei de-a doua
paciedntului. Din aceste motive, următoarele etape
intervenții trebuie să țină seama de următoarele:
trebuie atent efectuate în tratamentul leziunilor
- date clinice arată creșterea frecvenței
scheletului asociate cu leziuni extensive de părți
complicațiilor când intervenția s-a efectuat
moi:
între zilele 2-4 [98]
- Hemostază riguroasă
- presiunea intra-craniană atinge valorile
- Durata sub 2-3 ore a intervenției
maxime între zilele 2-5 post-traumatic [99]
chirurgicale
- în primele zile post-traumatic (modificarea
- Reducerea sângerării intra-operatorii
poate să persiste până în ziua a 5-a) se
- Excizia țesuturilor clar necrozate
produce creșterea permabilității capilare cu
- Evitarea delabrărilor tisulare întinse,
acumularea de lichid interstițial [100], [101]
suplimentare față de cele produse de
- restabilirea balanței intra-extra-vascular nu
traumatism
se produce mai devreme de ziua a 6-a [100]
- Reducerea luxațiilor și stabilizarea
- faza inițială, de hiper-reactivitate imună,
articulațiilor cu metodele cele mai puțin
este urmată de o fază de anergie
invazive (de preferință cu fixator extern)
imunologică, ceea ce predispune pacientul
- Reducerea fracturilor și stabilizarea lor de
la complicații [102], [103]
preferință cu fixator extern; adaptat cazului,
- eliberarea de cytokine pro-inflamatorii (în
se pot folosi și alte modalități de
special IL-6) este mai crescută dacă
osteosinteză, cu impact sistemic cât se poate
stabilizarea unei fracturi cu impact major
de redus
s-a efectuat în zilele 2-A, fată de situația când
- Antibioterapie cu caracter curativ ca doză și
aceasta s-a efectuat în zilele 6-8 [104];
durată de administrare.
Dat fiind faptul că diferitele procese descrise
Din cele prezentate anterior, reiese că, funcție
anterior ocupa zilele 2-6, se poate concluziona că
de impactul lor sistemic, leziunile aparatului
momentul celei de-a doua intervenții trebuie SĂ
locomotor la politraumatizat, se pot împărți în
NU FIE ÎN NICI UN CAZ PÂNĂ ÎN ZIUA a 6-a
două categorii:
POST-TRAUMATIC, ceea ce nu înseamnă că
- Leziuni care influențează hotărâtor homeo-
timpul al doilea trebuie să fie în ziua a 6-a, ci
stazia, și deci viața pacientului, și care
DUPĂ aceasta. Aceasta este o recomandare
necesită OBLIGATORIU tratament inițial
orientativă, și se poate pune întrebarea care este
chirurgical în urgență, de tip DAMAGE
ziua precisă recomandabilă? Răspunsul corect nu
CONTROL, și
se referă la o zi anume (determinată numeric post-
- Leziuni care nu necesită tratament chirur­
gical în urgență, și la care tratamentul se traumatic) ci alegerea momentului este guvernată
de evoluția pacientului.
poate face ulterior etapei de stabilizare
primară, după evaluarea secundară. Cu alte cuvinte, nu se va efectua o intervenție
chirurgicală de stabilizare în timpul al doilea dacă
Putem așadar vorbi despre timpul al doilea în
rezolvarea leziunilor aparatului locomotor, în care există unul dintre următoarele semne de
trebuiesc efectuate: ALARMĂ: balanța de fluide pozitivă (input -
— Rezolvarea definitivă a fracturilor de tip output lichide >500 ml/zi), care nu se reglează
„life-threatening” - descrise anterior (C3. după 2-3 zile; presiunea în căile aeriene >30 cmHg
(acumulare de fluid în interstițiul pulmonar),
1,2,3)
- Rezolvarea fracturilor și luxațiilor care nu oxigenarea (PaO2/FiO2) este modificată, iar
se încadrează în prima categorie, elementele valorile trombocitelor nu reușesc să crească peste
care trebuiesc discutate fiind: 100 000/pL (sau există alte semne de coagulopatie).

89
A doua intervenție (dacă e vorba de fixarea internă
primară) sau intervenția de stabilizare va fi cu
certitudine un second hit dacă aceste elemente nu
sunt în limite normale [66],
Studiile efectuate [105] au arătat că elementele
care pot da un indiciu cu privire la incidența
complicațiilor post-operatorii pentru o inervenție
efectuată în timpul II sunt:
- Proteina-C-Reactivă
- Neutrofil-elastaza
- Nivelul lactatului/excesul de baze
- Nr. Trombocitelor
- Raportul PaO2/FiO2
în concluzie:
1. Fiziopatologia politraumatismului este
dominată de un răspuns inflamator
patologic din punct de vedere al intensității
și generalizării sale, care activează
mecanisme ce duc la insuficiență organică
multiplă ce afectează organele cheie, la
distanță de locul leziunii
2. Abordarea politraumatizatului presupune:
- evaluarea statusului pacientului și
încadrarea acestuia în una
categoriile: stabil, borderline, instabil, și
in extremis
- ierarhizarea gravității leziunilor prin
prisma impactului asupra
pacientului și
- aplicarea principiului Damage Control-
ului: se efectuează în urgență
intervențiile de tip „life-saving” (cu scop
de oprire a sângerării), după care
urmează etapa evaluării și stabilizării
secundare (articolul 5)
3. Fractura complexă instabilă de bazin,
fractura de diafiză femurală și fracturile (în
special ale oaselor lungi) cu leziuni
extensive de părți moi au impact sistemic,
necesitând tratament chirurgical în urgență
- Dacă pacientul este stabil hemodinamic
și rămâne astfel și intra-operator, se
poate efectua de la început tratamentul
definitiv al acestor leziuni
- Dacă pacientul este borderline sau
instabil, se va efectua stabilizarea în
urgență pe principiul DCOS, cel mai
frecvent fixare externă
4. Tratamentul definitiv al acestor fracturi și
tratamentul celorlalte leziuni ale aparatului
locomotor se efectuează după ce SIRS și
90
efectele acestuia asupra organelor vitale se
atenuează evident, pentru ca intervenția
chirurgicală să nu reprezinte un „second
hit” asupra hoemostaziei afectată primar de
traumatism.
5. „Filozofia” Damage Control-\A\i\ presupune
evitarea morbidității suplimentare la
pacientul traumatizat, produsă printr-un
tratament prea agresiv al traumei inițiale,
consecutiv evaluării eronate a statusului
pacientului.
BIBLIOGRAFIE
1. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma.
Injury 2005;36:691-709.
2. AG Polytrauma der DGU and AG Unfallchirurgische
Leitlinien der DGU. Leitlinie Polytrauma 2002;
http://www.dgu-online.de/de/leitlinien/polytrauma.jsp.
Accessed September 15, 2008.
3. Baker SP, O’Neill B, Haddon Jr W, Long WB. The
injury severity score: a method for describing patients
with multiple injuries and evaluating emergency care.
Joumal of Trauma-Injury Infection & Criticai Care
dintre 1974;14:187-96.
4. “AAAM's Abbreviated Injury Scale”. Association for the
Advancement of Automotive Medicine.
http://www.aaaml.org/ais/. Retrieved 2011-01-23
5. Copes WS, Sacco WJ, Champion HR, Bain LW,
vieții “Progress in Characterising Anatomic Injury”, In
Proceedings of the 33rd Annual Meeting of the
Association for the Advancement of Automotive
Medicine, Baltimore, MA, USA 205-218
6. Tamim H, Al Hazzouri AZ, Mahfoud Z, Atoui M, El-
Chemaly S. The injury severity score or the new injury
severity score for predicting mortality, intensive care unit
admission and length of hospital stay: experience from a
university hospital in a developing country. Injury
2008;39(l):l 15-20 [Epub 2007 Sep 18].
7. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Van Griensven
M, Krettek C, Pape HC. Polytrauma study group of the
german trauma society. Which AIS based scoring system
is the best predictor of outcome in orthopaedic blunt
trauma patients? J Trauma 2006;60(2):334-40.
8. http://www.trauma.org/index.php/main/article/383/
Retrieved 06.02.2012
9. Champion HR et al., ”A Revision of the Trauma Score",
J Trauma 29:623-629,1989
10. http://www.trauma.org/index.php/main/article/386/.
Retrieved 06.02.2012
11. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS: "Evaluating Trauma
Care: The TRISS Method", J Trauma 27:370-378; 1987
12. http://www.trauma.org/index.php/main/article/3 87/.
Retrieved 06.02.2012
13. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, Giannoudis PV.
Predicting outcome after multiple trauma: which scoring
system? Injury 2004;35(4):347-58.
 14. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE, Biffl WL. NISS
predicts post injury multiple organ failure better than the
ISS. J Trauma 2000;48(4):624-7.
15. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. Improved
predictions from a severity characterization of trauma
(ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score
(TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma
1996;40(l): 42-8.
16. Butcher N, Balogh ZJ. AIS>2 in at least two body
regions: a potențial new anatomical defmition of
polytrauma. Injury 2011 ;(July).
17. Sears B, Stover M , Callaci, J . Pathoanatomy and
Clinical Correlates of the Immunoinflammatory
Response Following Orthopaedic Trauma J Am Acad
Orthop Surg 2009; 17: 255-265
18. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR,
Trunkey DD: Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg
1980;140:144-150.
19. Neff MJ. The epidemiology and defmition of the acute
respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am
2003;9:273-82.
20. Antonelli M, Moreno R Vincent JL, et al. Application of
SOFA score to trauma patients. Sequential organ failure
assessment. Intensive Care Med 1999;25:389-94.
21. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. Serial evaluation of
the SOFA score to predict outcome in critically ill
patients. JAMA 2001 ;286:1754-8.
22. Goris RJ, te Boekhorst TP, Neytinck JK, Gimbreve JS.
Multiple organ failure-generalized autodestructive
inflammation? Arch Surg 1985; 120:1109-15.
23. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple
organ dysfunction score: a reliable descriptor of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638—
52.
24. Giannoudis PV: Current concepts of the inflammatory
response after major trauma: An update. Injury
2003;34:397- 404.
25. Ertel W, Keel M, Marty D, et al. Significance of
systemic inflammation in 1278 trauma patients.
Unfallchirurg 1998;101:520-6.
26. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma. J Bone
Joint Surg (Br) 2004;86-B:313-23
27. Van Griensen M, Krettek C, Pape HC. Immune reactions
after trauma. Eur J Trauma 2003;29:181-92.
28. Rixen D, Siegel JH: Metabolic correlates of oxygen debt
predict posttrauma early acute respiratory distress
syndrome and the related cytokine response. J Trauma
2000;49:392-403.
29. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC:Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma: Can
they predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:
313-323.
30. Giannoudis PV, Smith MR, Evans RT, Bellamy MC,
Guillou PJ: Serum CRP and IL-6 levels after trauma: Not
predictive of septic complications in 31 patients. Acta
Orthop Scand 1998;69: 184-188.
31. Rankin JA: Biological mediators of acute inflammation.
AACN Clin Issues 2004;15:3-17.
32. Donnelly TJ, Meade P, Jagels M, et al. Cytokine,
complement, and endotoxin profiles associated with the
development of the adult respiratory distress syndrome
after severe injury. Crit Care Med 1994;22:768-76.
33. Gosling P, Dickson GR: Serum c-reactive protein in
patients with serious trauma. Injury 1992;23:483-486.
34. Mimasaka S, Funayama M, Hashiyada M, Nata M,
Tsunenari S: Significance of levels of IL-6 and IL-8 after
trauma: A study of 11 cytokines post-mortem using
multiplex immunoassay. Injury 2007;38:1047-1051.
35. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJ, et al.\ Increased
levels of interleukin-6 in sepsis. Blood 1989;74:1704-
1710.
36. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, Strecker W, Kinzl L,
Briickner UB: Is interleukin 6 an early marker of injury
severity following major trauma in humans? Arch Surg
2000;135:291-295.
37. Ditschkowski M, Kreuzfelder E, Rebmann V, et al.’. HLA-
DR expression and soluble HLA-DR levels in septic
patients after trauma. Ann Surg 1999; 229:246-254.
38. Hensler T, Sauerland S, Bouillon B, et al. Association
between injury pattem of patients with multiple injuries
and circulating levels of soluble tumor necrosis factor
receptors, interleukin-6, and interleukin-10 and
polymorphonuclear neutrophil elastase. J Trauma
2002;52: 962-70.
39. Keel M, Bonaccio M, Steckholzer U, et al. Increased
plasma level of Type I (p55) and Type II (p75) TNF-
receptors following trauma. Swiss Surg 1995;5:241-4.
40. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
Crit Care Med 1996;24:1125-8.
41. Schroder O, Laun RA, Held B, et al. Association of
interleukin- 10 promoter polymorphism with the
incidence of multiple organ dysfunction following major
trauma: results of a prospective pilot study. Shock
2004;21(4): 306-10.
42. Fosse E, Pillgram-Larsen J, Svennevig JL, et al.
Complement activation in injured patients occurs
immediately and is dependent on the severity of the
trauma. Injury 1998; 29:509-14.
43. Mollnes TE, Fosse E. The complement system in
traumarelated and ischemic tissue damage: a brief
review. Shock 1994;2:301-10.
44. Sugimoto K, Hirata M, Majima M, et al. Evidence for a
role of kallikrein-kinin system in patients with shock
after blunt trauma. Am J Physiol 1998;274:1556-60.
45. Gando S, Kameue T, Matsuda N, et al. Combined
activation of coagulation and inflammation has an
important role in multiple organ dysfunction and poor
outcome after severe trauma. Thromb Haemost
2002;88:943-9.
46. Ideii S. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition
in acute lung injury. Crit Care Med 2003;31(Suppl. 4):
213-220.
47. Abraham E. Coagulation abnormalities in acute lung
injury and sepsis. Am J Respir Cell Mol Biol
2000;22:401-4.
48. Kazzaz JA, Xu J, Palaia TA, et al. Cellular oxygen
toxicity.Oxidant injury without apoptosis. J Biol Chem
1996; 271:15182-6.
49. Kretzschmar M, Pfeiffer L, Schmidt C, Schirrmeister W.
Plasma levels of glutathione, alpha-tocopherol and lipid
peroxides in polytraumatized patients; evidence for a
stimulating effect of TNF alpha on glutathione synthesis.
Exp Toxicol Pathol 1998;50:477-83.
50. Shohami E, Beit-Yannai E, Horowitz M, Kohen R.
Oxidative stress in closed-head injury: brain antioxidant
91
 capacity as an indicator of funcțional outcome. J Cereb
Blood Flow Metab 1997;17:1007-19.
Bateman RM, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside
review: microvascular dysfunction in sepsis-
hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit
Care Med 2003;7: 359-73.
Singer M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W.
Multiorgan failure is an adaptive, endocrine-mediate,
metabolic response to overwhelming systemic
inflammation. Lancet 2004;364:545-8.
Feldman Z, Contant CF, Pahwa R, et al. The relationship
between hormonal mediators and systemic
hypermetabolism after severe head injury. J Trauma
1993;34:806-16.
Dunham CM, Damiano AM, Wiles CE, Cushing BM.
Posttraumatic multiple organ dysfunction syndrome-
infection is an uncommon antecedent risk factor. Injury
1995;26:373-8.
Haga Y, Beppu T, Doi K, et al. Systemic inflammatory
response syndrome and organ dysfunction following
gastrointestinal surgery. Crit Care Med 1997;25:1994—
2000.
Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, et al. Posttraumatic
inflammatory response, secondary operations, and late
multiple organ failure. J Trauma 1996;40:624-30.
Rotstein OD. Modeling the two-hit hypothesis for
evaluating strategies to prevent organ injury after
shock/resuscitation. J Trauma 2003;54(Suppl. 5):203—6.
Ertel W, Friedl HP, Trentz O. Multiple organ
dysfunction syndrome (MODS) following multiple
trauma: raționale and concept of therapeutic approach.
Eur J Pediatric Surg 1994;4:243-8.
Collicott PE, Hughes I. Training in advanced trauma life
support. JAMA 1980;243:1156-9.
Ertel W, Keel M, Eid K, et al. Control of severe
haemorrhage using C-clamp and pelvic packing in
multiply injured patients with pelvic ring disruption.
J Orthop Trauma 2001;15:468-74.
Ertel W, Trentz O. Causes of shock in the severely
traumatized patient: emergency treatment. In: Goris RJA,
Trentz O, editors. The integrated approach to trauma
care. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag;
1995. p. 78-87.
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer
ME, Pollak AN: Externai fixation as a bridge to
intramedullary nailing for patients with multiple injuries
and with femur fractures: Damage control orthopedics.
J Trauma 2000;48:613-621.
Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al.:
‘Damage control’: An approach for improved survival in
exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma
1993;35:375-382.
Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt
B, Nast-Kolb D: Damage control orthopedics in patients
with multiple injuries is effective, time saving, and safe.
J Trauma 2005;59:409- 416.
Townsend RN, Lheureau T, Protech J, Riemer B, Simon
D: Timing fracture repair in patients with severe brain
injury (Glasgow Coma Scale score <9). J Trauma
1998;44:977-982.
Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O: Timing
of fixation of major fractures in blunt polytrauma: Role
of convențional indicators in clinical decision making.
J Orthop Trauma 2005;19:551-562.
67. Dyer G, Vrahas M: Review of the pathophysiology and
acute management of haemorrhage in pelvic fracture
Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 602-613.
68. Pohlmann T, Bosch U, Gensslen A, Tscheme H. The
Hannover experience in management of pelvic fractures.
Clin Ortho Rel Rsrch 1994;305:69-80.
69. Tile M, Pennal GF. Pelvic disruption: principles of
management. Clin Orthop Rel Res 1980;151:56-64.
70. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et al. Arterial embolisation
is a rapid and effective technique for controlling pelvic
fracture haemorrhage. J Trauma 1997;43(September
(3):395—9.
71. Barlow B, Rottenberg RW, Santulli TV. Angiographic
diagnosis and treatment of bleeding by selective
embolisation following pelvic fracture in children.
J Pediatr Surg 1975;10(December (6):939-42.
72. Dalai SA, et al. Pelvic fracture in multiple trauma:
classification by mechanism is key to pattem of organ
injury, resuscitative requirements, and outcome.
J Trauma 1989;29(7): 981-1000.
73. Gordon RL, Fast A, Aner H, et al. Control of massive
retroperitoneal bleeding associated with pelvic fractures
by angiographic embolisation. Isr J Med Sci
1983;19(February (2:185-8.
74. Burgess AR, et al. Pelvic ring disruptions: effective
classification system and treatment protocols. J Trauma
1990;30 (7):848-56.
75. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Kuffer J. Anterior
versus posterior provisional fixation in the unstable
pelvis. A biomechanical comparison. Clin Orthop
1995;(January (310): 245-51.
76. Tscheme H, Regel G:Care of the polytraumatised
patient: JBJS:Vol. 78-B, NO. 5, Sept 1996.
77. Tscheme H, Regel G, Sturm JA, Friedl HP. Schweregrad
und prioritaten bei mehrfachverletzungen. Chirurg
1987;58:631-40.
78. Giannoudis P.V, Pape H.C: Damage Control
orthopaedics in unstable pelvic ring injuries Injury
(2004)35,671-677.
79. Routt M, Falicov A, Woodhouse E, et al. Circumferential
pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid.
J Orthop Trauma 2002;16:45-8.
80. Ertel W, Eid K, Keel M, et al. Therapeutical strategies and
outcome of polytraumatized patients with pelvic injuries-a
six-year experience. Eur J Trauma 2000;6:14-7.
81. Tscheme H, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Crush
injuries of the pelvis. Eur J Surg 2001;166:276-82.
82. Ganz R, Krushell R, Jakob R, et al. The antishock pelvic
clamp. Clin Orthop 1991;267:71-8.
83. Vrahas MS, Wilson SC, Cummings PD, et al.
Comparison of fixation methods for preventing pelvic
ring expansion. Orthopedics 1998;21:285-9.
84. Yang A, Iannacone W. Externai fixation for pelvic ring
disruptions. Orthop Clin North Am 1997;28:331-44.
85. Bradford DS, Foster RR, Nossel HL. Coagulation
alterations,hypoxemia, and fat embolism in fracture
patients. J Trauma 1970;10:307-21.
86. Bone L, Johnson K, Weigelt J, Scheinberg R. Early
versus delayed stabilisation of femoral fractures. A
prospective randomised study. J Bone Joint Surg Am
1989;71:336-40.
87. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R,
Grimme K, et al. Changes in the management of femoral
shaft fractures in polytrauma patients: from early total
care to damage control orthopedic surgery. J Trauma
2002;53:452-61.
88. Pape HC, Aufm Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm
JA, Tscheme H. Primary intramedullary femur fixation
in multiple trauma patients with associated lung
contusioma cause of post-traumatic ARDS? J Trauma
1993;34:540-8.
89. Pape HC, Schmidt RE, Rice J, van Griensven M, das
Gupta R, Krettek C, et al. Biochemical changes after
trauma and skeletal surgery of the lower extremity:
quantification of the operative burden. Crit Care Med
2000;28:3441-8.
90. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, et al. Impact of
intramedullary instrumentation versus damage control
for femoral fractures on immunoinflammatory
parameters: prospective randomized analysis by the
EPOFF Study Group. J Trauma 2003;55:7-13.
91. Pape H-C, Krettek C, Maschek HJ, Regel G, Tscheme H.
Fatal Pulmonary embolization after reaming of the
femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis.
J Orth Trauma 1996;10:429-32.
92. Pape HC, Tscheme H. Early definitive fracture fixation,
pulmonary function and systemic effects. In: Baue AE,
Faist E, Fry M, editors. Multiple organ failure. New
York: Springer; 2000. p. 279-90.
93. Smith RM, Giannoudis PV, Bellamy MC, Perry SL,
Dickson RA, Guillou PJ. Interleukin-10 release and
monocyte human leukocyte antigen-DR expression
during femoral nailing. Clin Orthop 2000;73:233-40.
94. Pape H-C, Regel G, Dwenger A: Influences of different
methods of intramedullary femoral nailing on lung
function in patients in multiple trauma. J Trauma
1993;35:705-709.
95. Dawar-Abbas, Faisal M, Butt MS. Unreamed femoral
nailing. Injury 2000;31:711-7.
96. Giannoudis PV, Tan HB, Perry S, et al. The systemic
inflammatory response following femoral canal reaming
using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device. Injury
2010;41(Suppl. 2):S57-61.
97. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC.
Damage control: extremities. Injury 2004;35:678-89.
98. Pape H-C, Stâlp M, van Griensven M, et al. H. Tscheme
Optimaler Zeitpunkt der Sekundaroperation bei.
Polytrauma Der Chirurg. 1999;70- 11:1287-1293.
99. Giannoudis P, Veysi VT, Pape H-C, et al. When should
we operate on major fractures in patients with severe
head injuries? Am J Surg. 2002; 183:261—267.
100. Lewis FR, Ellings VB, Sturm JA. Bedside measurement
of lung water. J Surg Res. 1979;27:250-253.
101. Kreutzfelder K. Adult respiratory distress syndrome as a
manifestation of a general permeability defect. In: Sturm
JA, ed. Posttraumatic Respiratory Distress Syndrome.
Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 1991:257.
102. Keel M, Schregenberger N, Steckholzer U, et al.
Endotoxin tolerance after severe injury and its regulatory
mechanisms. J Trauma. 1996;41:430-438. 154.
103. Pape HC, Remmers D, Schedel I, et al. Levels of
antibodies to endotoxin and cytokine release in patients
with severe trauma. J Trauma. 1998;46: 907-913.
104. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma: can they
predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:313-
323.
105. Velmahos GC, Chan L, Chan M, et al. Is there a limit to
massive blood transfusion after severe trauma? Arch
Surg. 1998;133:947-952.
93
Capitolul 2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
COORDONATOR: RADU RĂDULESCU
A. FRACTURILE SCAPULEI
RADU RĂDULESCU, CRISTIAN NITĂ
NOȚIUNI DE ANATOMIE
Scapula este un os lat, de formă triunghiulară,
situat la partea postero-superioară a toracelui. Pe
schelet acest os se întinde între primul spațiu
intercostal și coasta VIII-a. Osul este aplicat pe
torace, pe care-1 depășește lateral, luând astfel
parte la formarea umărului și la delimitarea axilei.
Prezintă două fețe, trei margini și treiunghiuri.
Fața posterioară. Privește posterior și lateral;
de pe ea se desprinde transversal o puternică lamă,
spina scapulei, care împarte fața dorsală într-o
fosă situată deasupra și alta situată dedesubtul ei.
Această spină se continuă în porțiunea laterală
cu o prelungire liberă, neaderentă de fața dorsală a
scapulei, numită acromion.
Spina scapulei are o formă triunghiulară
prezentând o față superioară și alta inferioară. Are
trei margini, una anterioară prin care aderă de fața
dorsală a scapulei; alta laterală concavă și a treia
posterioară. Pe buza superioară a marginii
posterioare se inseră mușchiul trapez iar pe cea
inferioară mușchiul deltoid.
Acromionul continuă lateral spina scapulei.
Prezintă o față articulară pentru extremitatea
laterală a claviculei cu care se articulează. La
unirea acromionului cu buza inferioară a spinei
scapulei se formează unghiul acromionului.
Pe fața posterioară a scapulei se află mușchii
infra- și supraspinos în fosele omonime, iar mușchiul
trapez se află deasupra mușchiului supraspinos și se
inseră pe coloana vertebrală și pe claviculă.
Fata anterioară. Prezintă o concavitate, fosa
subscapulară, străbătută de creste oblice. Pe fosă
ca și pe crestele oblice, se inseră mușchiul
subscapular, iar pe marginea antero-laterală a feței
se mai inseră și mușchiul dințatanterior.
Mușchiul deltoid acoperă o porțiune a mușchiului
infraspinos, posterior și lateral, o porțiune a
mușchiului subscapular anterior; originile sale
sunt de la nivelul spinei scapulei, acromionului și
a feței anterioare a claviculei.
Pe marginea laterală a scapulei se inseră
mușchii rotund mare și rotund mic. Poate fi
palpată sub piele.
Pe marginea medială se inseră mușchii
levator scapular și mușchii_rombpizi, iar pe vârful
scapulei (unghiul inferior) se inseră inconstant
mușchiul latissimus_dprsi.
Marginea superioară este subțire și prezintă
între acromion și col, incizura scapulei pe unde
trec nervul suprascapular și vasele spre mușchiul
infraspinos. Medial de incizură se inseră mușchiul
omohioidian.
Unghiul medial este ușor rotunjit. Aici se
inseră mușchiul ridicător al scapulei.
Unghiul lateral este cel mai voluminos și
prezintă două elemente: glena și procesul coracoid.
Glena este legată de restul scapulei printr-o
porțiune mai îngustă numită colul scapulei. Cavitatea
este puțin profundă și se prezintă ca un oval. La cele
două extremități ale cavității se găsesc rugozități:
inferioară este tuberculul inffaglenoidian pentru
inserția capului lung al jnușchiului triceps, iar cea
superioară este tuberculul supraglenoidian pentru
inserția capului lung al mușchiuluLbicepș brahial.
Procesul coracoid. Este o prelungire
recurbată, a cărei bază ocupă spațiul între glenă și
95
incizura scapulei. Se proiectează în sus, înainte și
lateral de la nivelul marginii superioare a scapulei.
Pe procesul coracoid se inseră mușchiul
pectoral mic, capul scurt al bicepsului și mușchiul
coracobrahial;
Plexul brahial și artera axilară merg posterior
de tendonul mușchiului pectoral mic, care se
inseră pe fața medială a bazei procesului coracoid.
Medial de baza procesului coracoid se află
incizura scapulară, acoperită de ligamentul transvers
scapular. Nervul suprascapular trece prin incizura
scapulară pe sub ligamentul transvers, iar artera
suprascapulară trece pe deasupra ligamentului.
Nervul dorsal scapular și nervii accesori merg
împreună cu ramurile profunde și superficiale ale
arterei cervicale transverse, respectiv, paralel și
medial de marginea vertebrală a scapulei.
Marea majoritate a funcțiilor umărului implică
mișcări simultane ale humerusului și scapulei cu un
ritm definit. Scapula este congruentă față de coaste și
stabilizează membrul superior pe torace. Scapula
face legătura între membrul superior și scheletul
axial prin glena, articulația acromio-claviculară,
claviculă și articulația stemo-claviculară.
INCIDENȚA
Fracturile scapulei nu sunt foarte frecvente, ele
întâlnindu-se în 3-5% din fracturile centurii
scapulare [23,32] și 0,25 până la 1% din toate
fracturile. Această incidență se datorează în mare
parte ajnei caracteristici ale scapulei:
1. este un os plaț bine protejat atât de situarea sa
posterior de cutia toracică, câat și prin faptul că
este acoperit de musculatură pe ambele fețe;
2. are margimjroase;
3. mobilitatea pe planurile musculare, combinată
cu elasticitatea ajută la amortizarea șocului.
Fracturile scapulei sunt în general asociate
unor leziuni severe, ele făcând parte din tabloul
unor poljtraume. De aceea tratamentul fracturilor
de scapulă este în generalorțopedic - conservator,
celelate leziuni care pun în pericol viața
pacientului primând din punct de vedere al
tratamentului. Consolidarea fracturilor este în
general rapidă datorită vascularizației importante a
structurilor înconjurătoare. Evoluția postfractură
este în general favorabilă, repercusiunile^funcționale
sunt minime, cu excepția fracturilor cominutive ale
suprafețelor articulare sau fracturilor cu mare
deplasare.
96
MECANISME DE PRODUCERE
Unul dintre mecanismele întâlnite în fracturile
de scapulă este celjndirect cu încărcare axială a
membrului îne^densiemaximă când se produc
fracturi intraarticulare^ale^glenei prin impactul
capului humeral cu suprafața articulară. Mai rar se
întâlnesc fracturile produse prin mecanism direct
de mare energie prin explozie sau arma de foc, ce
produc fractura de corp al scapulei, sau cădere pe
acromion sau proces .„coracoid, dar pot fi
incriminate și alte mecanisme:
- Contracția musculară violentă involuntară a unui
singur mușchi sau a doi mușchfantagoniști, fie în
urma unui șoc electric (terapeutic sau accidental)
sau în urma unei crize de epilepsie.
- Avulsia unei inserții ligamentare.
- Fractura de oboseală după traumatisme osoase
repetate sau contracturi musculare iterative.
Lgziunile asociate ale centurii scapulare, cutiei
toracice și a părților moi sunt foarte frecvente
datorită intensității traumatismului, și pot duce la
întârzierea diagnosticului de fractură a scapulei.
Cele mai' frevente cauze de producere a
fracturilor de scapulă sunt în 50% din cazuri
accidentele auto [12,19] și 11-25% accidentele de
motocicletă, cu tablou lezional multiplu, de cele
mai multe ori.
SEMNE CLINICE ȘI SIMPTOME
Aceste fracturi afectează ambele sexe deopotrivă,
iar vârsta medie este între 30-40 ani [1,30].
în cadrul examenului clinic trebuie căutată
marca traumatică pentru a putea localiza direcția
traumatismului.
Pacienții prezintă durere pe fața anterolaterală
a umărului, echimoză la rădăcina mebrului toracic
și impotența"” funcțională parțială, astfel că
pacientul adoptă clasica „poziție umilă”,
caracteristică leziunilor membrului superior, cu
brațul în addu&ție la piept și ținut nemișcat. în
cazurile de fracturi de col al scapulei sau fracturi
de acromion, umărul apare turtit. în inspir forțat
apare durerea în cazul fracturilor de proces
coracoid prin acțiunea mușchiului pectoral mic, și
în cazul fracturilor de corp al scapulei prin
acțiunea mușchiului dințat anterior. Trebuie
eliminate eventualele complicații.yasculonervoase
și pulmonare și aici amintim pneumotoraxul care
poate apărea imediat sau tardiv.
 Mobilitatea articulară se studiază numai după
efectuarea examenului radiologie. Clinic și
radiologie se caută disjunctia acromioclaviculară
la acest nivel. Fractura izolată de scapulă poate fi
diagnosticată încă de la prezentare, dar în cadrul
politraumelor severe trebuie căutată suplimentar,
deoarece este descrisă ca făcând parte din bilanțul
lezional în 80-95% din cazuri.
în fracturile de corp al scapulei este descris de
către Neviaser [24] edemul profund al musculaturii
care este destul de dureros, producând pseudorupțuri
de coafa a rotatorilor. în acest sindrom există o
scădere a funcției coafei rotatorilordatorată inhibiției
contracției musculare prin hemoragia .intramuscu-
lară. Această simptomatologie se ameliorează în
câteva săptămâni. Diagnosticul diferențial între cele
două entități se poate stabili prin obiectivarea
radiologică a fracturii scapulei și prin observarea
edemului, care este mai mare decât în leziunea
coafei rotatorilor. Suplimentar se poate efectua RMN
pentru diagnosticul diferențial.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURILOR DE SCAPULĂ
Leziunile asociate fracturilor de scapulă sunt
descrise ca apărând într-un procent de 35-98%,
multe dintre acestea necesitând o atenție mai mare
decât fractura în sine, datorită lor [3,11].
Unele studii [3,30] au demonstrat ca traumatis­
mul direct la nivelul scapulei și fractura
consecutivă a corpului scapulei, ca rezultat al
traumatismului, se asociază într-un număr mare de
cazuri cu leziuni ale toracelui ipsilateral.
Contuziile pulmonare, care pot amenința viața,
sunt prezente în 11% până la 54% din cazurile de
fracturi de scapulă. Pot conduce la o scădere a
saturației de oxigen, necesitând intubarea
pacientului și ventilație asistată.
Alte studii au arătat că fracturile de scapulă se
asociază în 11-38 % din cazuri cu pneumotoraxul
[1,3,21, 30], dintre care 27% până la 54% prezintă
fracturi costale ipsilaterale.
Fracturile de claviculă sunt frecvent asociate
(23%—39%) fracturilor de glenă sau col de scapulă.
Leziunile plexului brahial asociate fracturilor
de scapulă sunt întâlnite în 5-13% din cazuri
[1,3,11,30] și de obicei este afectat fasciculul
superior, cu prognostic prost. Aceste leziuni sunt
posibile, se pare, datorită depresiunii umărului
combinată cu flexia gâtului controlateral, ca și
mecanism de producere [22].
Dintre pacienții cu leziuni de plex brahial
asociate fracturilor de scapulă 57% au de
asemenea leziuni arteriale la nivelul toracelui
superior ipsilateral [25,28].
Se mai întâlnesc asocieri cu fracturi de_craniu
și TCC închise și leziuni medulare. în special la
nivelul coloanei toracice.
în concluzie, prezența unei fracturi de scapulă
pe o radiografie de torace indică necesitatea unei
examinări amăruntiț^^Toracelui^-4xiembrului
superior de partea lezată.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Fracturile apofizei coracoide nu trebuie confun­
date cu defectul de fuziune al epifizei coracoidiene.
Osul acromial jppranumerar poate fi considerat
o fractură de acromion în jurul vârstei de 25^ani,
aceasta fiind vârsta de osificare completă a
centrelor de. osificare ale acromionului. O
radiografie controlaterală arată în 60% din cazuri
prezența bilaterală a anomaliei.
TRATAMENT
Unii autori consideră că 90% din fracturile de
scapulă sunt tratate ortopedic, consolidând în
general fără sechele funcționale mari.
Pseudartroza este rar întâlnită. Tratamentul
chirurgical este însă indicat în cazul leziunilor
osoase sau de părți moi severe, care nu au
prognostic bun pe termen lung. Prognosticul
fracturilor de scapulă este bun, consolidarea
obținându-se în 6 până _Ja__________J?_șăptămâni.
Recuperarea funcțională depinde de tipul de
fractură, în cazul fracturilor nonarticulare
rezultatul este bun, la fel și în cazul fracturilor
articulare fără deplasare secundară.
TRATAMENTUL
CONSERV ATOR-ORTOPEDIC
Constă în imobilizare cât mai scurtă până la
ameliorarea simptomelor (2 până la 6 săptămâni),
într-o eșarfi, bandaj Desault sau aparat gipsat
toraco-brahial în cazul fracturilor cominutive cu
97
subluxația capului humeral. După ameliorarea
simptomelor algice se inițiază kinetoterapia pasivă
pentru recuperarea funcției articulare. După
consolidarea focarului de fractură se intensifică
kinetoterapia până la recuperarea completă a
funcției articulare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor
articulare și fracturilor cu deplasare juxtaarticulare,
fracturilor complexe sau celor asociate cu leziuni
de părți moi. Restaurarea congruenței articulare și
păstrarea capului humeral centrat în glenă permit
recuperarea precoce a pacientului și previn artroza
posttraumatică. Intervenția chirurgicală trebuie să
Figura 2.1. Radiografie de umăr în incidența AP a scapulei.
Pot fi efectuate radiografii în diverse incidente
care permit investigarea completa a fracturilor
scapulei. In urgență, se efectuează radiografii
standard de față, profil tangențial (figura 2.2) și de
profil axilar (figura 2.3), care permit vizualizarea
glenei, a spinei, acromionului și a procesului
coracoidian. Când nu se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de fractură a scapulei, se
pot efectua incidente suplimentare: o radiografie
cu brațul în abducție și_ rotație externă care
vizualizează colul scapulei și baza procesului
98
fie cât mai puțin invazivă datorită inserțiilor
musculare de la acest nivel. Păstrarea țesuturilor
moi constituie un suport pentru umăr, ligamentele
și coafa rotatorilor fiind necesare pentru
stabilizarea ulterioară a articulației și recuperare
funcțională.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Fracturile scapulei necesită diagnostic radiologie,
dar obiectivarea lor pe o radiografie de torace AP
(figura 2.1-Rx în incidența AP a unei scapule
normale) nu este întotdeauna ușoară datorită
suprapunerii structurilor normale ale toracelui care
pot ascunde detaliile structurale ale scapulei.
coracoid sau o radiografie de față cu tubul înclinat
la 30^45°, care permite vizualizarea acromionului
și a spinei scapulei.
Este indicată realizarea unei_jadiografii
controlaterale pentru comparație.
Suplimentar pentru fracturile cominutive ale
glenei, a bazei procesului_£oracoid, se poate
efectua un examen CT plan și cu reconstrucție 3D.
Se mai pot efectua radiografii în încărcare
pentru fracturile procesului coracoid cât și pentru
disjuncțiile acromio-claviculare.
 Figura 2.2. Radiografie de umăr
în incidența laterală - scapula normală.
Aceste investigații imagistice sunt însoțite de o
radiografie de torace AP, pentru a exclude leziunile
pulmonare, fracturile costale și epansamentul
pleural.
CLASIFICAREA
FRACTURILOR DE SCAPULA
Cele mai frecvente fracturi ale scapulei întâlnite
în practică sunt fracturile colului (10%-60%) și
corpului scapulei (49%-89%) [1,11,19,31].
Clasificarea lor este fie globală, fie specifică în
funcție de localizarea anatomică. Cele din urmă
sunt descrise mai frecvent și autorii insistă asupra
numeroaselor combinații posibile.
Unii autori împart fracturile de scapulă în trei
tipuri [33]:
1. fracturile corpului scapulei
2. fracturile apofizelor incluzând procesul
coracoid și acromionul
3. fracturile unghiuluȚlaterosuperior ce includ
colul scapulei și gîena.
Figura 2.3. Radiografie de umăr în incidența axilară.
Fracturile cel mai greu de tratat sunt cele din
tipul 3.
Alti autori au conceput o altă clasificare [30]:
Tipul I: fracturile procesului coracoid, acromion
și fracturile mici ale corpului;
Tipul II: fracturile colului și ale glenei;
Tipul III: fracturile mari ale corpului scapulei.
FRACTURILE CAVITĂȚII GLENOIDE
Acest tip de fractură reprezintă aproximativ
10% din fracturile scapulei. Apar consecutiv
impactului dintre capul humeral și glena. Ideberg
[9,10] a descris 5 tipuri de fracturi la acest nivel la
care Goss a adăugat tipul VI:
la. Fractura marginii anterioare a glenei
(figura 2.4);
lb. Fractura marginii posterioare a glenei (diferită
de avulsiile apărute în cadrul luxației scapulo-
humerale);
II. Fractura transversă sau oblică glenei cu un
fragment triunghiular inferior deplasat și asociată
cu subluxația capului humeral (figura 2.5);
99
 Figura 2.4. Clasificarea fracturilor glenei tip I.

III. Fracturi oblice_ale glenei ce se extind la V. Combinarea tipului IV cu p_ fractură cu

marginea superomedială a scapulei asociate sau nu
cu fracturi acromioclaviculare sau cu disjuncții
acromioclaviculare (figura 2.6);
IV. Fracturi orizontale care se exrind la
marginea medială a scapulei (figura 2.7);
separare a jumătății inferioare a glenei (figura 2.8).
VI. Fracturi cominutive ale glenei (figura 2.9).
Acestă clasificare omite fracturile osteocondrale,
dificil de diagnosticat.

100
\

Figura 2.8. Clasificarea fracturilor glenei tip V.

101

FRACTURILE ACROMIONULUI
Interesează vârful sau baza apofizei (figura 2.10)
produse printr-un mecanism direct lateral sau
inferior prin contactul dintre capul humeral și fața
inferioară a acromionului. Aceste fracturi se
asociază cu ruptura coafei rotatorilor. Au fost
raportate cazuri de fracturi ale acromionului prin
contracția bruscă a deltoidului. Clasificarea lor a
fost propusă de Kuhn [14].
Tipul I: Fracturi cu minimă_d£plasare care pot
fi tratate ortopedic;
Tipul II: Fracturi cu jdgplasare, dar care nu
reduc spațial subacromial;
Tipul III: Fracturi cu reducerea spațiului
subacromial (cu deplasarea inferioară a acromionului
sau superioară a glenei), ce necesită în cele mai
multe cazuri intervenție chirurgicală.
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID
Reprezintă între 3-7% din fracturile scapulei.
Este o fractură ce afectează vârful și baza
coracoidei asociată cu fracturi pluricostale. Aceste
fracturi au ca mecanism contracția brutală a
9
tendonului coracobmhiaVcapătul scurt al bicepsului
102
Figura 2.9. Clasificarea fracturilor glenei tip VI.
sau pectoralul mic. Mai poate apărea în cazul
disjuncțiilor acromio-claviculare sau prin tracțiunea
ligamentelor coracoclaviculare. în cazuri rare
fractura procesului coracoid poate fi produsă prin
traumatism direct al capului humeral în situația unei
luxații șcapulo-humerale anterointeme, sau și mai rar
printr-un traumatism direct la nivelul coracoidei. Se
asociază cu disjuncție acromio-claviculară gradul II
Rockwood în care ligamentele coracoclaviculare
sunt integre. în fracturile izolate ale procesului
coracoid deplasarea este minimă prin integritatea
ligamentelor coracoclaviculare. Eyres a descris
5 tipuri ale fracturii procesului coracoid: primele trei
tipuri sunt produse prin tracțiuni ligamentare.
- Tipul I: fractura vârfului procesului coracoid
- Tipul II: fractura corpului procesului coracoid
(figura 2.11)
- Tipul III: fractura bazei procesului coracoid
(figura 2.12).
- Tipul IV: traiectul de fractură se întinde
până la marginea superioară a scapulei.
- Tipul V: traiectul de fractură se întinde până
la glena și are ca echivalent tipul III al clasificării
Ideberg. Tipurile IV și V antrenează și articulația
acromioclaviculară și pot creea un conflict cu
capul humeral.
 Figura 2.10. CT torace cu reconstrucție 3D - Fractura izolată de acronim.

Figura 2.11. Radiografie de umăr în incidența Stryker - Fractura proces coracoid tip II.

103
 Figura 2.12. Radiografie de umăr în incidența Stryker - Fractura proces coracoid tip III.

Ogawa [26] a recomandat altă clasificare bazată asociere cu fracturi ale claviculei sau disjuncții
pe localizarea focarului de fractură în raport cu acromio-claviculare și fracturi ale colului
ligamentele coracoclaviculare: fracturi situate asociate cu fracturi ale claviculei sau disjuncții
proximal de ligamente și fracturi situate distal de acromio-claviculare.
ligamente. Pentru autorii francezi reprezintă în jur de
Fracturile situate proximal de ligamentele coraco­ 25% din totalul fracturilor scapulei și
claviculare se asociază de obicei cu disjuncția interesează colul anatomic și chirurgical (figu­
acromio-claviculară, fracturi ale claviculei și fracturi
ra 2.16).
ale extremității superioare a scapulei sau ale
Fracturile colului chirurgical sunt situate la
glenei.
unghiul superoextern al scapulei care cuprinde
cavitatea glenoidă și procesul coracoid.
FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI
Traiectul se întinde de la incizura coracoidiană
Reprezintă majoritatea fracturilor scapulei. Sunt până la tuberozitatea infraglenoidiană (figura
produse prin traumatism direct sau contracția 2.17). Unii autori consideră aceasta ca și
violentă a mușchilor antagoniști întâlnte în șocurile fractură articulară, deoarece modifică
electrice sau în crizele de epilepsie (figura 2.13). raporturile normale pe care le are cavitatea
învelițul muscular al scapulei explică deplasarea glenoidiană cu capul humeral. Dacă fractura
mică a traiectelor de fractură (figura 2.14). Traiectul este izolată deplasarea focarului este minimă. în
poate fi transversal (figura 2.15) și interesează doar situația în care fractura se asociază cu fractura
fosele supra și infraspinoase sau poate fi vertical, de claviculă cu sau fără leziunea ligamentelor
fractura fiind transspinoasă. Fractura izolată a spinei
coracoclaviculare, fragmentul lateral se
scapulei este rară.
„Burst fracture” (fractura explozivă) este o deplasează sub greutatea brațului realizând o
varietate rară, în care marginea laterală a scapulei scapula flotantă, foarte instabilă prin leziunea
foarte deplasată poate afecta articulația scapulo- sistemului suspensor al scapulei (figura 2.18).
humerală. Fracturile de claviculă asociate sunt în 66% din
cazuri fracturi ale treimii medii. Fractura colului
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI anatomic este rară și articulară. Cavitatea
glenoidiană este deplasată în jos de capul lung
Sunt clasificate generic de către autori al tricepsului și de mușchiul biceps brahial.
anglosaxoni [7] în fracturi ale colului fără

104
 Figura 2.13. Radiografie de umăr în incidența AP - Fractura corpului scapulei.

Figura 2.14. Radiografie de umăr în incidența laterală Figura 2.15. Radiografie de umăr în incidența AP -
tangențială - Fracturile corpului scapulei. Fractura de corp a scapulei.

105
 Figura 2.16. Clasificarea fracturilor colului scapulei - Schemă.

Figura 2.17. Radiografie de umăr în incidența AP - Fractura de col a scapulei.

106
 Lig. coracoacromiale

Lig. acromioclaviculare

Acromion
Clavicula

FRACTURILE-AVULSII ALE SCAPULEI - marginii laterale prin contracția bruscă a

mușchilor rotund mare și mic, în timp ce scapula
este fixată la cutia toracică prin mușchiul dințat
Sunt rare și sunt produse prin tracțiunea unei
anterior și mușchii romboizi;
inserții musculare sau ligamentare. Pot apărea la
- fractura bazei acromionului prin contracția
nivelul:
brutală a mușchiul deltoid. în cazul deplasării
- marginii superioare a scapulei și sunt
secundare există riscul compromiterii funcției
produse prin contracția bruscă a mușchiului
coafei rotatorilor. Traiectul de fractură, de
omohioidian și unghiular al scapulei. Fractura
asemenea, se poate prelungi până la nivelul
poate fi izolată sau asociată cu fractura procesului
suprafeței articulare a glenei;
coracoid;

107
 - tubercululului infraglenoidian prin contracția
capului lung al tricepsului brahial, când brațul se
găsește în abducție;
- fractura - avulsie la nivelul spinei scapulei
prin contracția fascicului superior al mușchiului
trapez;
- avulsia vârfului scapulei prin contracția
mușchiului dințat anterior;
- fractura vârfului procesului coracoid.
GREȘELI DE DIAGNOSTIC
Cea mai mare greșeală este investigarea
radiologică incompletă. Sunt necesare radiografii în
incidente AP, tangențială scapulară, axilară și
incidență Stryker (prin incizura scapulară). Acestea
în unele cazuri trebuie însoțite de examen CT.
Fracturile articulare se pot deplasa secundar și
reducerea închisă prin manevre externe este de
cele mai multe ori fără succes.
Tratamentul chirurgical poate fi întârziat
datorită leziunilor asociate.
Nu trebuie neglijate radiografiile în încărcare
pentru obiectivarea articulațiilor acromio-
claviculare.
LINIILE EPIFIZARE
Pentru a face un diagnostic diferențial cu
anomalii de dezvoltare a scapulei, trebuie înțeles
procesul de dezvoltare al scapulei și de osificare al
centrilor ei.
Figura 2.19. Radiografie de umăr în incidența axilară - Os acromiale.
108
Corpul și spina scapulei formează la nou-
născut o masă compactă, osificată, în timp ce
procesul coracoid, acromionul, glena și unghiul
inferior al scapulei sunt cartilaginoase.
între 3 și 18 luni apare centrul de osificare al
procesului coracoid, care poate fi bipolar. Baza
procesului coracoid împreună cu 1/3 superioară a
glenei se osifică treptat între 7 și 10 ani și se
alătură restului de coracoid până la 16 ani.
Acromionul, la rândul său este format din
2-3 centri de osificare care fuzează în juml vârstei
de 19 ani și se osifică până la 25 ani. Persistența
unui centru de osificare după 25 ani duce la
formarea așa numitului os acromiale.
Restul scapulei este format dintr-un centru
situat la vârful inferior al scapulei care apare în jur
de 15 ani și se osifică în jur de 20 ani și un centru
la marginea medială a scapulei care apare înjur de
16 ani și se osifică în jur de 25 ani.
OS ACROMIALE
Este cunoscut ca un os separat, apărut prin
nefuzarea unui centru de osificare de la nivelul
acromionului.
Radiologie apare ca un focar de fractură care
începe de obicei de la nivelul articulației acro-
mioclaviculare [2], are marginile rotunjite și
păstrează un spațiu uniform între fragmente (figura
2.19). Când este prezent, în 60% din cazuri este
bilateral.
Pentru stabilirea cu acuratețe a diagnosticului este
necesară o radiografie în incidența axilară laterală.
 HIPOPLAZIA GLENEI colului scapulei. Focarul de fractură se
poate reduce și fixa cu șuruburi canelate sau
placă mulată cu șuruburi. Se reatașeaza
Radiologie poate fi confundată cu fractura prin
mușchiul deltoid prin sutură transosoasă la
impactare a suprafeței articulare. Poate fi asociată
spina scapulei.
cu deformări ale acromionului și ale capului
- Abordul posterior Județ - prin dezinserția
humeral, precum și o retroversie importantă a
musculaturii fosei infraspinoase atunci când nu
suprafeței articulare.
este necesară osteosinteză extensivă.
Evoluția este benignă, de obicei fiind descoperită
întâmplător. Simptomatologia este redusă,
exarcebându-se la intensificarea efortului fizic. MODALITĂȚI DE OSTEOSINTEZĂ
Tratamentul este funcțional prin gimnastică
medicală și recuperatorie. Osteosinteză se poate efectua cu placă și
șuruburi, șuruburi de spongie, corticală sau de
maleolă sau șuruburi canelate. Principala
FORAMINA SCAPULARĂ dificultate este calea de abord care să asigure un
capital osos suficient pentru a realiza o
osteosinteză ferma. Principalele regiuni cu capital
Rezultă din defectul de osificare dintre coip și
osos suficient sunt colul scapulei, apofiza
colul_ scapulei. Sunt de obicei de mici dimensiuni,
coracoidă și baza spinei scapulei cât și marginea
benigne și bine delimitate.
laterală a corpului scapulei. Modalitatea de
osteosinteză depinde de tipul leziunii, de capitalul
osos și bineînțeles de experiența chirurgului.
CĂI DE ABORD
PENTRU FRACTURILE SCAPULEI
POSTOPERATOR
Scapula poate fi abordată prin:
Inițierea mobilizării depinde de stabilitatea
- Abord anterior cu pacientul în poziție
montajului. în cazul montajelor________ stabile, este
semișezândă - prin șanțul deltopectoral; acest abord
suficientă imobilizarea în eșarfa, iar mobilizarea
permite reducerea și fixarea fracturilor de la nivelul
pasivă ce alternează cu mișcările active asistate
marginii anterosuperioare a _cavjtă^L_glenoide,
sunt inițiate precoce, astfel că la 6 săptămâni se
fracturile procesului coracoid și fracțuriLe_aiticulare;
începe kinetoterapia activă. Dacă montajul nu este
- Abord posterior_cu pacientul în decubit
foarte stabil, se imobilizează p.o. într-un bandaj
ventral, pentru fracturile marginii posteroinferioare a
Desault, iar kinetoterapia debutează la 2 săptămâni.
glenei, fracțurile_coluluȚscapulei. Acest abord poate
Ca și în cazul tratamentului conservator,
fi executat în două modalități:
recuperarea este de lungă durată, progresivă și
1. se practică o incizie verticală la nivelul
susținută până la obținerea unui rezultat ce permite
acromionului, dorsal până la pliul axilar
desfășurarea unei activități normale.
posterior, se detașează parțial mușchiul
deltoid, permițând astfel vizualizarea
articulației scapulo-humerale. Se pătrunde în
TRATAMENTUL
șanțul dintre mușchiul infraspinos și mușchiul
FRACTURILOR SCAPULEI
rotund mic prin dezinserția parțială a
tendonului infraspinosului. Se practică
artrotomia la nivelul feței posterioare a colului FRACTURILE CAVITĂȚII GLENOIDE
scapulei pentru a permite vizualizarea
suprafeței articulare. Decizia tratamentului chirurgical se ia numai
2. Se practică incizie în „L” inversat și se după efectuarea unui examen CT (figura 2.20) și
dezinseră mușchiul deltoid de la nivelul spinei se intervine chirurgical numai în cazul fracturilor
scapulei. Se continuă cu o incizie verticală la cu deplasare mai mare de 5-10 mm, dacă există
nivelul porțiunii tendinoase a mușchiului un decalaj interfragmentar important, dacă un
infraspinos care apoi se dezinseră și de la fragment articular este responsabil de instabilitate
niveluljfosei infraspinoase permițând astfel, articulară sau dacă există incongruență articulară
vizualizarea marginii laterale a scapulei și a în cazul fracturilor marginii cavității glenoide.

109
 Figura 2.20. Fractura cavității glenoide - CT.
în toate cazurile trebuie restabilită congruența
scapulohumerală pentru a evita instabilitatea
cronică a articulației și artroza posttraumatică.
Tipul I
în cazul fracturilor marginii anterioare a
cavității glenoide, cu deplasare, tratate ortopedic,
apare în timp instabilitate articulară. Totuși
continuitatea dintre capsulă, labrum și focarul de
fractură este păstrată.
Se poate efectua un examen CT pentru evaluarea
mărimii reale a fragmentului și stabilirea poziției
capului humeral.
Când fragmentul reprezință^pătrime din glenă
și fractura se asociază cu instabilitate articulară,
unii autori, recomandă reducere deschisă și fixare
cujin șurub. Alții recomandă tratamentul chirurgical
numai în cazul în care persistă subluxația capului
humeral după reducere închisă.
Trebuie totuși diferențiate fracturile tip I ale
glenei cu avulsiile de la nivelul marginilor glenei,
sau avulsia labrumului, care se întâlnesc frecvent
în instabilitatea cronică a umărului și care nu au
indicație de intervenție chirurgicală de urgență.
Fracturile marginii posterioare sunt mult mai
rare și tratamentul este același ca în cazul fracturii
marginii anterioare.
Tipul II
Este o fractură transversă sau oblică cu
separarea fragmentului inferior al glenei și
subluxația capului humeral inferior.
110
Aceste fracturi necesită reducere deschisă și
osteosinteză cu șuruburi.
Tipul III
Aceste fracturi implică treimea superioară a
glenei și procesul coracoid și se pot asocia cu
fracturile acromionului sau disjuncție acromio-
claviculară.
în cazul unei trepte mai mari de 5 mm la
nivelul suprafeței articulare se recomandă
reducere deschisă și fixare.
Ligamentele glenohumerale, în unele cazuri,
mențin redus focarul de fractură iar inițierea
recuperării precoce are rezultate bune.
în cazul fracturilor cu deplasare, reducerea
focarului de fractură este dificilă. Se poate obține
prin abordul anterior deltopectoral asociat cu
abordul prin portalul Neviaser către articulația
acromio-claviculară, cu rezecția extremității
laterale a claviculei, creând astfel spațiu pentru
introducerea șuruburilor.
Suplimentar se practică retensionarea aparatului
ligamentar acromioclavicular.
Tipul IV
Este o fractură cu un traiect orizontal ce se
extinde prin corpul scapulei către marginea sa
medială. în cazul apariției unei trepte la nivelul
suprafeței articulare prin deplasarea laterală a
fragmentului superior, este necesară reducerea
deschisă și fixarea.
 Tipul V
Este o fractură ce combină tipul II și tipul IV,
produsă de un traumatism violent. In cazul leziunilor
asociate se amână tratamentul chirurgical.
Când se poate intervini chirurgical se practică
reducere deschisă și fixare cu șuruburi.
Tratamentul conservator este indicat în cazul
fracturilor în care capul humeral nu se menține
centrat în cavitatea glenoidă.
Tipul VI
Sunt fracturi cu cominuție foarte mare pentru
care se recomandă tratamentul conservator prin
instituirea precoce a mișcărilor.
Figura 2.21. Modalități de osteosinteza fracturilor acronimului.
FRACTURILE ACROMIONULUI
Aceste fracturi sunt rare, mult mai frecvente
fiind disjuncțiile acromio-claviculare. Fracturile
acromionului sunt în general fără deplasare, iar
traiectul de fractură este lateral de articulația
acromio-claviculară, creând confuzia cu os
acromiale. In cele mai multe cazuri se tratează
ortopedic prin repaus în eșarfa pentru 3 săptămâni,
iar recuperarea se inițiază precoce.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul
fracturilor cu deplasare, pentru a preveni patologia
secundară a coafei rotatorilor. Fracturile cu
deplasare necesită reducere și fixare prin metoda
hohanului sau cu șuruburi (figura 2.21).
111
 Pentru fractura bazei acromionului cu deplasare
trebuie intervenit chirurgical, pentru a preveni
pseudartroza.
în postoperator aceste fracturi trebuie imobilizate
în eșarfa, relaxând astfel mușchiul deltoid, care prin
contracțiile [30, 32] sale poate deprima acromionul
și întârzia consolidarea focarului de fractură.
Fracturile acromionului pot fi fixate prin metoda
hobanului, cu șuruburi Herbert’s, iar în cazul
focarelor cu extensie spre spina scapulei se pot folosi
plăci mulate și șuruburi [22].
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID
Fracturile izolate ale procesului coracoid se
tratează ortopedic. Când se asociază cu dișjuncție
acromio-claviculară cel puțin gradul II Rockwood,
se recomandă reducerea și fixarea ambelor leziuni
transacromial.
Alte indicații de tratament chirurgical sunt:
- lezarea plexului brachial (elongare/ compre­
sie);
- împiedicarea reducerii unei luxații scapulo-
humerale anterioare;
- fracturi cu deplasare a procesului coracoid
cu implicarea cavității glenoide.
FRACTURILE-AVULSII ALE SCAPULEI
Se tratează ortopedic.
FRACTURILE CORPULUI
ȘI SPINEI SCAPULEI
în principiu se tratează ortopedic și se inițiază
precoce gimnastica medicală, dar în cazul
fracturilor cu deplasare este indicată reducere și
osteosinteză. Pseudartroza este rară. Durerea
persistă până la vindecarea completă a focarului
de fractură. Rezultatul la distanță al acestor
fracturi este satisfăcător.
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI
Reducerea și osteosinteză este indicată dacă
angularea_suprafeței articulare este mai mare de
40°, dacă translarea medială a glenei este mai
mare de 1 cm sau dacă există dgcalaj interfragmentar
mai mare de 1 cm. în cazul fracturilor de col care
asociază și fracturi de claviculă, fractura claviculei
112
este recomandat, a se reduce și fixa prima prin
abord anterior transversal. Pentru fractura de col
se va practica reducere și osteosinteză cu placă
mulată prin abord posterior sau abord lateral.
Fracturile nedeplasate sau cu deplasare minimă se
tratează ortopedic.
BIBLIOGRAFIE
1. Armstrong CP,Vanderspuy J. The fractured scapula:
importance in management based on a series of
62 patiens. Injury 1984; 15: 324-329.
2. Beswick DR, Morse SD, Bames AU. Bilateral scapular
fractures from low voltage electrical injury: a case
report. Ann Emerg Med 1982; 11:12-13.
3. Fischer Rp, Flynn TC, Miller PW, et. al. Scapular
fractures and associated major ipsilateral upper-torso
injuries. Curr Concepts Trauma Care 1985;1:14-16.
4. Folman Y, El-Masri W, Gepstein R, et. al. Fractures of
the scapula associated with traumatic paralysis: a
pathomacanical indicator. Injury 1993;24:306-308.
5. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder
suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7:99-106.
6. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Surg
Aml992;74:299-305.
7. Goss TP. Fractures of the glenoid neck. Gen Shoulder
Elbow Surg 1994;3:42-51.
8. Harris RD, Harris JH. The prevalence and semnificance
of missed scapular fractures in blunt chest trauma. AJR
Am J Roentgenol 1988;151:747-750.
9. IdebergR. Fractures of the scapula involving the glenoid
fossa. In: Bateman JE, Welsh RP, eds. Surgery of the
shoulder.Toronto: BC Decker; 1984:63-66.
10. Ideberg R. Unusual glenoid fractures: a report on 92
cases. Acta Orthop Scand 1987;58:191-192.
11. Imatani RJ. Fractures of the scapula: a review of 53
fractures. J Trauma 1975;15:473-478.
12. Ishizuki M, Yamura I, Isobe Y, e/. al. Avulsion fracture
of the superior border of the scapula: a report of five
cases. J Bone Joint Surg Am 1981;63:820-822.
13. Kohler A, Zimmer EA. Borderlands of the normal Early
Pathologic Scheletal Roentgenogram. NY: Grune&Stratton;
1968.
14. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the
acromion process: a proposed classification system.
J Orthop Trauma 1994;8:6-13.
15. Laing R, Dee R. Fracture symposium. Ortho Rev
1984;13:717-720.
16. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R, et. al.
Compartment syndrome of the scapula. Ann Hand Surg
1992;11:383-388.
17. Mandhaven P, Buckingham R, Stableforth PG. Avulsion
injury of the subscapularis tendon associated with
fracture of the acromion. Injury 1994;25:271-272.
18. McAdams TR, Blevins FT,Martin TP,eA al. The role of
Plain Films and Computed Tomografy in the Evaluation of
Scapular Neck Fractures.J Orthop Trauma 2002;16:7-11.
19. McGahan JP,Rab GT. Fracture of the acromion
associated with axilary nerve deficit. Clin Orthop 1980;
147:216-218.
20. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a
retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma
1989;29:1488-1493.
21. McLennen JG, Ungersma J. Pneumotorax complicating
fractures of the scapula. J Bone Joint Surg Am
1982;64:598-599.
22. Neer CS II. Fractures. In:RockwoodCA,Green DP, eds.
Fractures. Philadelphia: JB Lippincott; 1984:713-721.
23. Nevell ED. Review of over 2000 fractures in the seven
years. South Med J 1927; 20:644-648.
24. Neviaser J. Traumatic lesions:injuries in and about
shoulder joint. Instr. Course Lect 1956;13:187-216.
25. Nunley RL, Bedini SJ. Paralysis of the shoulder
subseqentto cominuted fractures of the scapula: raționale
and treatment methods. Phys Ther Rev 1960;40:442-447.
26. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, et. al. Fractures of the
coraciod process. J Bone Joint Surg Br 1997;79:17-19.
27. Ogden JA, Philips SB. Radiology of postnatal scheletal
development. Scheletal radiology 1983;9:157-169.
28. Stein RE, Bono J, Kom J, et. al. Axilary artery injury in
closed fracture of the neck of the scapula: a case report.
J Trauma 1971;11:528-531.
29. Tachdjian MO.Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB
Saunders; 1972:1553-1555.
30. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, et. al. The
significance of scapular fractures. J. Trauma 1985;
25:974-977.
31. Wilbur MC, Evans EB. Fractures of the Scapula: an
analysis of forty cases and review of literature. J Bone
Joint Surg Am 1977;59:358-362.
32. Wilson PD, ed. Experience in the Management of
Frcatures and Dislocations (Based on an Anaisysof 4390
Cases )by Staff of the Frcatures Service MGH , Boston.
Philadelphia: JB Lippincott; 1938.
33. Zdravkovic D, Damholt VV. Cominuted and severely
displaced fractures of the scapula.Acta Orthop
Scandl974; 45:60-65.
113
 B. FRACTURILE CLAVICULEI
RADU RĂDULESCU, ALEXANDRU DINU
Cu toate că fracturile de claviculă sunt asociate
cel mai adesea cu fracturi simple, ușor de tratat și
cu prognostic favorabil, există încă numeroase
controverse cu privire la managementul acestor
leziuni.
ANATOMIA CHIRURGICALĂ
A CLAVICULEI
Privită din plan frontal, clavicula este un os
subțire, mai lat medial la nivelul articulației stemale
și mult mai îngust lateral la nivelul articulației cu
scapula. în plan axial clavicula prezintă o formă
asemănătoare literei „S”, convexitatea anterioară
fiind prezentă spre capătul medial și cea posterioară
spre cel lateral unite printr-o arie tranzițională de
forma cilindrică. Această arie centrală reprezintă
practic veriga slabă din structura osului și astfel
sediul predilect al fracturilor. în plan sagital se
identifică foarte clar dispunerea dinspre
anteromedial spre posterolateral a claviculei.
ANATOMIA LIGAMENTELOR MEDIALE
Extremitatea medială, îngroșată face parte din
alcătuirea articulației stemoclaviculare, articulație
la care participă diverse ligamente, unele dintre
ele deosebit de importante în morfologia și
comportamentul fracturilor.
Ligamentele capsulare
îngroșările specifice ale capsulei stemoclavi­
culare la nivelul fețelor anterosuperioară și
posterioară sunt cunoscute și sub denumirea de
ligamentele capsulare, ce reprezintă poate cea mai
puternică structură dintre mijloacele de contenție ale
articulației, responsabile de limitarea deplasării
superioare a extremității mediale claviculare, sau,
indirect, de limitarea deplasării inferioare a
extremității laterale a unei clavicule indemne.
114
Recent, s-a demonstrat faptul că partea
posterioară a capsulei reprezintă cea mai importantă
structură de rezistență ce se opune translației
anterioare și posterioare a articulației stemocla­
viculare [18].
Ligamentul interclavicular
Aceasta structură ligamentoasă puternică
prezintă un traiect ce pornește de la nivelul
extremității mediale a claviculei către polul
superior al sternului și sfârșește la nivelul
claviculei contralaterale. Ligamentul se relaxează
la mișcările de ridicare ale umărului dar participă
la prevenirea deplasării inferioare a extremității
laterale claviculare.
Ligamentul costoclavicular
Acest puternic ligament se întinde de la nivelul
feței superioare a primei coaste și feței laterale
stemale până la nivelul feței inferioare a claviculei.
Ocazional, la nivelul 1/3 mediale claviculare se
găsește o depresiune cunoscută sub denumirea de
fosa romboidă ce servește ca loc de inserție
ligamentară [43]. în cazul unei fracturi de claviculă,
fibrele anterioare respectiv posterioare ale liga­
mentului costoclavicular limitează rotația superioară,
respectiv inferioară a extremității mediale.
ANATOMIA LIGAMENTELOR LATERALE
Ligamentele coracoclaviculare
Atât ligamentul conoid cât și cel trapezoid
reprezintă ligamente bine dezvoltate, puternice, ce
se întind de la nivelul procesului coracoid al
scapulei la nivelul feței inferioare a extremității
laterale a claviculei; ligamentul conoid aflat mai în
lateral inserându-se la nivelul crestei osoase
specifice în timp ce ligamentul trapezoid, aflat mai
în medial, la nivelul tuberculului conoid. Aceste
ligamente dețin un rol important în suspensia
centurii scapulare la claviculă.
Ligamentele acromioclaviculare
Capsula articulației acromioclaviculare formează
practic ligamentele acromioclaviculare, care la nivel
posterosuperior limitează deplasarea anteroposte-
rioară a extremității laterale a claviculei, fapt
demonstrat și de un studiu recent de biomecanică.
Acest studiu a mai relevat și încărcarea diferențiată a
ligamentelor coracoclaviculare atunci când cele
acromioclaviculare sunt compromise, în sensul că
ligamentul conoid se va opune sarcinii anterioare și
superioare iar ligamentul trapezoid se va opune
sarcinii posterioare [51].
ANATOMIA MUSCULATURII
O serie de mușchi importanți își au originea
sau se insera la nivelul claviculei. La nivel medial
iși au originea mușchiul pectoral mare și
sternohioid. Partea superomedială a claviculei
reprezintă și originea stemocleidomastoidianului,
un mușchi deosebit de important în fiziopatologia
fracturii. în cazul unei fracturi de 1/3 medie
această origine este convertită într-o inserție,
stemocleidomastoidianul devenind un ridicător al
extremității mediale claviculare. Suprafața
inferioară a claviculei servește ca punct de inserție
pentru mușchiul subclavicular, în timp ce în partea
laterală fața anterioară a claviculei reprezintă locul
de origine al deltoidului anterior, fața postero-
superioară a claviculei servind ca loc de inserție
accesorie pentru trapez.
Un alt mușchi important în anatomia
claviculei este platysma. Localizat în țesutul
subcutanat superficial fasciei cervicale mușchiul
își are originea deasupra deltoidului și marelui
pectoral și traversează fața anterioară a claviculei
înainte de a se insera pe mandibulă și la nivelul
structurilor musculare și cutanate periorale.
Datorită locației sale, secționarea mușchiului este
necesară în vederea intervenției chirurgicale la
nivelul părții mediale a claviculei.
ANATOMIA NEUROVASCULARĂ
Din punct de vedere chirurgical, relațiile
importante ale claviculei cu pachetul
neurovascular pot fi imparțite în două planuri,
anterior și posterior. în plan anterior, principalele
structuri sunt reprezentate de nervii supraclavi-
culari, ramuri ale plexului cervical ce iși au
originea într-un trunchi comun la nivelul marginii
posterioare a stemocleidomastoidianului. Acest
trunchi se divide în continuare în nervii anterior,
median și posterior, care apoi traversează
suprafața claviculei prin grosimea mușchiului
platysma. O serie de autori au recomandat
localizarea și prezervarea acestor nervi in timpul
intervențiilor chirurgicale de la nivelul porțiunii
mediane a claviculei [15].
Clavicula deține o funcție importantă de
protector osos al plexului brahial, vaselor jugulare
și subclaviculare. Astfel suprafața superioară a
1/3 medii claviculare formează marginea
inferioară a trigonului scalenic ce cuprinde plexul
brahial și artera subclaviculară. Fractura și
complicațiile chirurgicale de proximitate la acest
nivel sunt evidente.
BIOMECANICA
Rolul funcțional al claviculei a fost mult timp
dezbătut existând numeroase argumente în
sprijinul teoriei funcției minimale. Copii cu
disostoza cleidocranială (absența congenitală a
claviculei) deseori nu prezintă disfuncționalități
[62,76]. De asemenea, pacienții cu fractura
claviculară neconsolidată adesea nu prezintă
simptome sau acestea sunt minime, la fel cum și
excizia chirurgicală a claviculei poate prezenta
rezultate funcționale foarte bune [35,65,66]. De
altfel, tehnici chirurgicale vasculare în prezent
abandonate, recomandau osteotomia de excizie a
claviculei în vederea abordării vaselor subcla­
viculare. Totuși există unele funcții biomecanice
importante ale claviulei în special din punctul de
vedere al morfologiei și fiziopatologiei fracturilor
survenite la acest nivel.
FUNCȚIA SUPORTIVĂ
întocmai ca o proptea a unei copertine,
clavicula este responsabilă pentru fixarea centurii
scapulare și ancorarea ei de stern și cutia toracică.
Având acest sprijin, umărul poate efectua mișcări
de rotație internă și adducție fără a colapsa medial.
De asemenea, această funcție permite și mușchilor
toracohumerali să-și mențină distanța optimă de
lucru. Funcția de sprijin participa și la postura
centurii scapulare. în cazul unei fracturi la nivelul
1/3 medii aceasta funcție este compromisă și poate
apărea scurtarea claviculei.
115
 FUNCȚIA SUSPENSORIE
Centura scapulară este stabilizată împotriva
deplasării inferioare de două mecanisme, unul
dinamic și unul static, în posterior trapezul acționând
ca un ridicător dinamic al scapulei, iar în anterior
fiind ancorată la claviculă prin intermediul liga­
mentelor coracoclaviculare. Aceste ligamente solide
permit claviculei menținerea poziției în fața sarcinii
ce o tracționează în plan inferior. La fel ca în cazul
funcției de sprijin, pierderea funcției de susținere
prezintă o importanță deosebită în eventualitatea
unei fracturi. Ligamentele stemoclaviculare și
mușchiul stemocleidomastoidian mențin segmentul
medial într-o poziție superioară, în timp ce
segmentul lateral se deplasează în plan inferior sub
greutatea brațului prin intermediul ligamentelor
coracoclaviculare.
BIOMECANICA FRACTURILOR
DE CLAVICULĂ
Articulațiile și planurile musculare suportă
funcțiile normale ale claviculei, însă aceleași
structuri reprezintă și forțele de deplasare în cazul
unei fracturi. In cazul unei fracturi diafizare
116
forțele implicate în deplasarea interfragmentara
sunt următoarele:
1. stabilizarea segmentului medial de către
ligamentele stemoclaviculare;
2. deplasarea în plan superior a segmentului
medial prin acțiunea stemocleido-
mastoidianului;
3. deplasarea în inferior și medial a
segmentului lateral prin intermediul
mușchiului pectoral mare;
4. deplasarea în inferior a segmentului lateral,
datorită greutății brațului ce acționează prin
intermediul ligamentelor coracoclaviculare.
Mușchiul trapez reprezintă o forță stabilizatoare
ce se opune deplasării inferioare a segmentului
lateral.
în cazul fracturilor extremității laterale forțele
de deplasare sunt următoarele:
1. deplasarea în superior a segmentului medial
prin intermediul mușchiului stemocleido­
mastoidian și trapez;
2. deplasarea în medial al segmentului lateral
datorită tracțiunii exercitate de mușchii
pectoral mare, pectoral mic și latissimus dorsi;
3. deplasarea în inferior a segmentului lateral
datorită greutății brațului (figura 2.22).
 Mușchiul trapez reprezintă principalul
stabilizator al fracturilor de diafiză claviculară
contribuind la menținerea unei funcționalități
5 5 5
rezonabile postcleidectomie, la fel cum
exacerbarea funcțiilor acestuia poate reprezenta un
factor determinant în apariția unei pseudartroze.
La pacienții ce prezintă o funcție compromisă a
mușchiului trapez, cum ar fi cei cu leziuni ale
nervului accesor, pierderea stabilității claviculare
în cazul unei fracturi este extrem de incapacitantă.
MECANISMELE LEZIONALE
Traumatismul indirect
Mecanismul lezional cel mai frecvent descris
în cazul fracturilor de claviculă este reprezentat de
căderea pe brațul aflat în hiperextensie și abducție
sau căderea pe umăr sau mâna. Studii recente însă
indică traumatismele directe ca fiind cauza
predominantă, aproximativ la 87% din pacienți
regăsindu-se ca mecanism precipitarea directă la
nivelul umărului, la 7% lovitura directă la nivelul
umărului și la numai 6% o cădere pe brațul aflat
în abducție [2]. Nu există o corelație între sediul
fracturii și mecanismul lezional [7,30].
Mecanismul lezional principal implicat în
depășirea rezistenței osoase claviculei este
reprezentat de compresie [2,7,30], ce duce la
accentuarea curburilor fiziologice ale acesteia. în
majoritatea leziunilor acesta se produce printr-o
cădere sau lovitură directă la nivelul părții laterale
a umărului. în cazul în care brațul nu se află într-o
abducție semnificativă în raport cu umărul, o
cădere pe braț ar avea ca rezultat o forță de
tensiune și nu de compresie.
Traumatismul direct
Datorită localizării subcutanate a claviculei
există o susceptibilitate inerență la traumatismele
directe, susceptibilitate similară tibiei sau ulnei.
Traumatismul direct, contuz sau penetrant, se
produce independent de forțele musculare sau
poziția brațului și astfel toate regiunile claviculei
sunt vulnerabile.
Sporturile cel mai frecvent implicate în
producerea traumatismelor directe ale claviculei
sunt ciclismul și ski-ul, fapt confirmat de
numeroase studii [22]. Un studiu recent al unui
grup de cercetători japonezi asupra unui lot de
3103 fracturi sau dislocări ale extremității
superioare la practicanții de snowboard sau ski a
relevat faptul ca cel mai frecvent fracturat os al
schiorilor este clavicula (32% din cazuri), în
comparație cu fracturile articulației pumnului
prezente la practicanții de snowboard, (62% din
cazuri) [67]. Această diferență a fost atribuită
tendinței de cădere mai frecventă în direcție
antero-posterioară a practicanților de snowboard,
ceea ce permite brațului aflat în abducție să
absoarbă mare parte parte din impact. Astfel,
studiul vine în sprijinul teoriei conform căreia
fracturile de claviculă sunt mai frecvent rezultatul
unui traumatism direct decât al precipitării pe
brațul aflat în abdutie.
5 5
FRACTURILE PATOLOGICE
Clavicula este vulnerabilă fracturilor survenite
pe os patologic din diverse cauze, ea putând fi
sediul unei tumori primare sau unor al unor
metastaze [3], dar mult mai frecvent datorită
iradierii efectuate în scop terapeutic în cazul
carcinoamelor de gât sau sân și la care scăderea
rezistenței claviculei se produce datorită osteitei
postiradiere.
FRACTURILE DE STRES
Deși fracturile de stres ale claviculei sunt
considerate o raritate, sunt consemnate diverse
cazuri prezente la subiecți ce desfășoară o
activitate fizică intensă ce implică mișcări ale
extremității superioare și la care sediul de fractură
este situat la nivelul 1/3 medii în vecinătatea
articulației stemoclaviculare [61,74].
CLASIFICAREA FRACTURILOR
DE CLAVICULĂ
în prezent există numeroase clasificări simple
sau complexe ale fracturilor de claviculă, care deși
sunt utile în descrierea leziunii, prezintă un aport
limitat la stabilirea soluției optime de tratament.
Probabil cea mai folosită clasificare este cea a
lui Allman [60], ce separă fracturile de claviculă
în trei grupe:
Grupa I: fracturile 1/3 medii (figura 2.23);
Grupa II: fracturile 1/3 laterale (figura 2.24);
Grupa III: fracturile 1/3 mediale.
117
 Figura 2.23. Fractura treime medie.

Figura 2.24. Fractura treime laterală.

118
 Clasificarea este utilă în localizarea leziunii, ligamentul trapezoid intact, atașat segmentului
însă nu descrie deplasarea, cominutia sau distal;
scurtarea, deosebit de importante în evaluarea Tipul III în care fractura este situată
prognosticului și tratamentului. intraarticular la nivelul articulației acromiocla-
Neer, observând comportamentul aparte al viculare.
fracturilor extremității laterale a claviculei [37,38], La rândul său, Rockwood a creat două
a propus o clasificare separată pentru acest grup subdiviziuni distincte ale tipului II Neer
divizând grupul II al lui Allman în trei tipuri reprezentate de tipul II A în care atât ligamentul
distincte: conoid, cât și cel trapezoid rămân atașate
Tipul I în care ligamentele coracoclaviculare segmentului distal (figura 2.26) și tipul II B
sunt intacte (figura 2.25); (figura 2.27) în care segmentul medial este instabil
Tipul II în care ligamentele coracoclaviculare datorită secționării ligamentului conoid [11].
sunt detașate de segmentul medial, dar cu

Figura 2.25. Tip I. Fractură 1/3 externă a claviculei cu ligamentele Figura 2.26. Tip II A. Fractură 1/3 externă a claviculei
coracoclaviculare intacte. cu ligamentele coracoclaviculare atașate de fragmentul
distal.

Figura 2.27. Tip II B. Fractură 1/3 externă a claviculei cu ruptura ligamentului conoid
și cu stabilitatea segmentului medial.

119
 Craig propune o clasificare care combină includerii unor leziuni mai neobișnuite cum ar fi
clasificările lui Allman și Neer realizând astfel un decolările epifizare sau fracturile periosteale („în
sistem care oferă mai multe informații decât lemn verde”) [53].
clasificarea lui Allman și prezintă avantajul

Clasificarea lui Craig a fracturilor de claviculă

Grupul I - fractura 1/3 medii;

Grupul II - fractura 1/3 laterale;
Tipul I - cu minimă deplasare și respectarea zonei de inserție ligamentară
Tipul II - cu deplasarea liniei de fractura inspre medial față de ligamentele coracoclaviculare
Tipul IIA cu ligamentele conoid și trapezoid atașate
Tipul IIB cu avulsia ligamentului conoid, cel trapezoid rămânând atașat
Tipul III - fracturile suprafeței articulare;
Tipul IV - fracturile periosteale (fractura în lemn verde prezentă la copii);
Tipul V - fractura cominutivă cu ligamentele rămase neatașate proximal sau distal, ci unui fragment
inferior (așa numită „placa coracoidiana” descrisă de Latarjet);
Grupul III - fractura 1/3 mediale;
Tipul I - cu minimă deplasare;
Tipul II - cu deplasare (cu ruptura ligamentară);
Tipul III - intraarticulară;
Tipul IV - decolarea epifizară (prezentă la copii și adolescenți);
Tipul V - cominutivă.

Robinson a propus propria sa clasificare - include importante date utile prognosticului,

bazându-se pe studiul a 1000 de cazuri [39] și care cum ar fi gradul de extindere intraarticulară,
prezintă câteva avantaje, cum ar fi: gradul de deplasare sau gradul de cominuție
- menține diviziunea claviculei în trei - este bazat pe un sistem numeric ușor de
porțiuni reținut

Clasificarea lui Robinson a fracturilor de claviculă

Tipul 1 - localizare medială

A - fără deplasare
Al - extraarticulară
A2 - intraarticulară
B - cu deplasare
Bl - extraarticulară
B2 - intraarticulară
Tipul II - localizare mediană
A - aliniere corticală
Al - fără deplasare
A2 - cu angulare
B - cu deplasare
Bl - deplasare simplă sau cu segment în fluture
B2 - cominutivă
Tipul III - localizare laterală
A - fără deplasare
Al - extraarticulară
A2 - intraarticulară
B - cu deplasare
Bl - extraarticulară
B2 - intraarticulară

120
 Clasificarea prezintă însă și unele dezavantaje
cum ar fi divizarea claviculei în cele trei
segmente, după unii autori mai mult de
conveniență decât ca o reflectare a distribuției
sediilor de fractură, neincluderea fracturilor
periosteale și a decolărilor epifizare prezente în
clasificarea lui Craig și faptul că schema numerică
nu corespunde schemei folosite de Allman, Craig
și Neer, tipul II de fractură devenind sinonim cu
fractura extremității laterale a claviculei.
5 datorită localizării subcutanate superficiale a
La final ar trebui amintită și calsificarea AO a
fracturilor diafizare, clasificare folosită destul de
frecvent în ultima perioadă de timp, și care se
bazează pe descrierea traiectului de fractură, care
poate fi [41]:
- simplu (A)
- A1 spiroid
- A2 oblic
- A3 transversal
- cu fragment intermediar (B)
- B1 spiroid
- B2 cu angulare
- B3 cominutiv
- complex (C)
- CI prezentând componență spiroidă
- C2 bifocal
- C3 plurifocal.
în ce privește incidența fiecărui tip de fractură
proporția majoritară o dețin fracturile diafizare ale
1/3 medii cu o incidență de la 69,2% [39] în unele
studii până la 76,2 % [63] în altele, acestea fiind
cel mai adesea cu deplasare sau cominutive.
Fracturile 1/3 laterale se întâlnesc într-o
proporție de 21% până la 28%, în care raportul
celor fără deplasare se apropie de 3:1, în timp ce
fracturile 1/3 mediale sunt extrem de rare (mai
puțin de 3% din cazuri) marea majoritate fiind fără
deplasare [39,63].
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacienților cu fractură de claviculă
și în mod particular tinerii vor relata un episod de
cădere directă pe umăr, cădere de la înălțime,
traumatism sportiv sau accident de circulație. în
populația adultă incidența fracturilor de claviculă
scade pe măsura înaintării în vârstă, de la 20 spre
50 ani, însă suferă o nouă creștere începând cu
decada a șaptea de viață [39]. La vârste înaintate
traumatismele sunt în marea lor majoritate de
energie scăzută. De asemenea, fractura este mai
frecventă la barbați decât la femei până la vârsta
de 50 de ani, după care raportul se echilibrează
[39,63].
EXAMINAREA
Fracturile de claviculă sunt ușor de diagnosticat
osului, examinarea inițială punând deseori
diagnosticul. Sediul aplicării forței traumatice este
marcat de escoriații locale prezente la 10% din
cazuri. Poziția antalgică nespecifică, comună
majorității traumatismelor umărului (așa-zisa
„poziție umilă”) este prezentă și în cazul
fracturilor de claviculă și definește pacientul cu
trunchiul aplecat înainte și de partea bolnavă, cu
brațul lipit de torace și antebrațul susținut cu mâna
sănătoasă. Echimoza și deformarea regiunii cu
ștergerea fosetelor supra și subclaviculare sunt des
întâlnite. Palparea poate decela prezența durerii și
mobilității anormale la nivelul focarului sau
prezența eventualelor crepitații osoase la acest
nivel. Torticolisul ipsilateral sau durerea—strict
localizată la partea internă sugerează o fractură a
1/3 mediale, în timp ce fracturile cu deplasare ale
extremității laterale pot evolua ca o disjuncție
acromioclaviculară cu simptomatologia carâcten?ti-
că. Fracturile deschise de claviculă sunt extrem de
rare, însă modificările pigmentare ale pielii sunt
frecvente și trebuie identificate. Nu trebuie trecută
cu vederea examinarea leziunilor asociate, în
special în cazul traumatismelor cu energie mare,
putând astfel coexista fracturi ale, scapulei
ipsilaterale sau ale coastelor superioare care
explică necesitatea unei examinări Roentgenografice
a cutiei toracice.
Pneumotoraxul asociat fracturii de claviculă
apare într-un procent de 3% din cazuri [47],
decelarea unei fracturi de scapulă sau coasta
ipsilaterală indicând efectuarea unei radiografii
pulmonare și atrăgând atenția asupra necesității
unei auscultații pulmonare, de multe ori ignorată.
Acestă complicație apare în cazul unei lezări a
domului pleural de către fragmentul clavicular
intern, lezare ce poate conduce și la apariția unui
emfizem subcutanat sau al unui hemoțorax (1%
din cazuri).
Leziunea plexului brahial asociată fracturii de
claviculă este de asemenea descrisă de numeroși
121
 autori. Cu toate că o fractură cu deplasare poate
determina o atingere neurologică, leziunile
plexurilor nervoase sunt mai frecvente în cazul
disociațiilor scapulotoracice [4,58]. La pacientul
aflat în stare de conștiență diagnosticul în acest
caz este pus în urma unei examinări neurologice,
semnele radiologice ce indică o astfel de
examinare fiind reprezentate de o fractură de
scapulă cu deplasare sau o separare a capetelor
claviculare mai mare de 1 cm [52].
Leziunile axului vascular sunt mai rare, însă
atunci când există amenință integritatea membrului
superior sau pot pune în pericol viața pacientului.
Un studiu efectuat pe un lot de 167 de pacienți cu
leziune de arteră subclavie a relevat faptul că toate
leziunile 1/3 medii arteriale au fost acompaniate
de fracturi de claviculă [16]. Mai frecvent însă
Jjt. fracturile se însoțesc de o lezare a intimei arteriale
diagnosticul punându-se în acest caz ca urmare a
^^7 manifestărilor trombotice tardive [29,73]. Aceste
date demonstrează necesitatea examinării pulsului
radial și a presiunii arteriale la nivelul membrului
ipsi-'și contralateraFsâu după caz, efectuarea unei
jmgiografii.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Diagnosticul fracturii de claviculă este de cele
mai multe ori stabilit în urma unei radiografii în
incidența antero-posterioară, însă pentru vizualizarea
mai bună a traiectului de fractură și a gradului de
deplasare, o radiografie în incidența oblic-apicală
este deosebit de utilă [29,47,77]. Pentru obținerea
acestei incidențe este necesară plasarea unei perne
sub scapulă controlaterală ceea ce va împinge
scapula ipsilaterală spre caseta radiografică, iar
fascicolul va fi înclinat la un unghi de 20 grade în
vederea îndepărtării claviculei de cutia toracică. De
multe ori utilă în vederea evaluării gradului de
deplasare, incidența cu pacientul aflat în ortostatism
și cu brațul lăsat liber pe lângă corp este dificil de
realizat în cazul traumelor majore.
De asemenea, examenul radiografie în incidența
axilară se poate dovedi util în decelarea tipuIuTnTde
fracturi intraarticulare și în planificarea intervențiilor
chirurgicale la care păstrarea integrității procesului
coracoid reprezintă o condiție esențială.
Examenul computer tomograf fCT) este
necesar în special în cazul fracturilor mediale sau
al celor cu localizare intraarticulară.
122
TRATAMENTUL FRACTURILOR
DE CLAVICULĂ
In trecut metoda recomandată de tratament
consta în imobilizarea focarului de fractură, însă
în prezent cunoaștem faptul că nu toate fracturile
de claviculă se vindecă fără evenimente, iar
tratamentul optim trebuie să țină cont de
potențialul evolutiv.
FRACTURILE EXTREMITĂȚII MEDIALE
Majoritatea autorilor descriu rezultate excelente
în urma tratamentului conservator, această metodă
fiind și cea recomandată în marea majoritate a
fracturilor de claviculă, marea majoritate a acestor
fracturi evoluând fără deplasare datorită multiplelor
inserții musculoligamentare ce solidarizează
clavicula la stern și prima coastă. Deplasarea
posterioare ce amenință structurile neurovasculare 07
ar trebui tratată chirurgical [31,80] și orice
suspiciune a unei astfel de deplasări recomandă un
examen CT. Segmentul medial al claviculei este, de
asemenea, și sediul cel mai frecvent al fracturilor
patologice datorită proximității lui în raport cu capul
și gâtul. In cazul unor fracturi cu deplasare și
interesare a nervului accesor trebuie luată în
considerare reducerea chirurgicală.
FRACTURILE DIAFIZARE
Fracturile segmentului median reprezintă tipulcel
mai des întâlnit și de-a lungul timpului s-au dezvoltat
numeroase tehnici conservatoare pentru obținerea și
menținerea reducerii, dar și multiple indicații pentru
intervenții chirurgicale. Aceste tendințe contra­
dictorii demonstrează faptul că fractura la acest nivel
rămâne oarecum problematică.
IMOBILIZAREA
In momentul de față metoda cea mai des
recomandată de tratament în cazul fracturilor
diafizare este reprezentată de cea nonchirurgicală,
conservatoare. Foarte mulți autori declară chiar că
în primele trei luni postfractura nu se justifică
intervenția unui chirurg ortoped [14,71,83], dar și
alții care descriu această metodă ca având
rezultate excelente numai în cazul fracturilor
survenite la copii.
 Figura 2.28. Fractura 1/3 medii.
Majoritatea autorilor care au optat pentru
tratamentul conservator au raportat o rată
excelentă de consolidare a fracturilor de claviculă,
însă trebuie precizat că datele conțin și cazurile
pediatrice. De asemenea, există studii care
demonstrează faptul că fracturile cominutive se
comportă la fel ca cele simple, folosind aceeași
metodă de tratament [81].
Cu toate acestea există evidențe că nu toate
fracturile diafizare evoluează inevitabil către o
vindecare fără evenimente, unele decelând un
procent de apariție a pseudartrozei de până la 27%
[82] (figura 2.28). Cel mai recent studiu efectuat
pe un lot de aproximativ 500 de subiecți cu
fractura diafizara a identificat câțiva factori
predictivi independenți care ar crește riscul de
apariție al pseudartrozei, printre aceștia aflându-se
vârsta înaintată, sexul feminin, prezența unui
diastazis interfragmentar semnificativ și cominuția
(figurile 2.27, 2.28) [79].
Există în prezent mai mult de 200 de metode
diferite de imobilizare a claviculei, care apelează
însă toate la clasicul bandaj, gips, orteza sau
combinații ale acestora, cum ar fi bandajul
Watson-Jones, bandajul Sayre, aparatul gipsat
Desault-Gerdy, sau diverse alte metode de
contenție imaginate de Bohler, Parham sau
Velpeau. Există însă și studii care reclama
diferențe între metodele folosite, cum ar fi o rată
mai crescută de tratament nesatisfăcător în urma
imobilizării în clasicul bandaj de forma cifrei 8,
Watson-Jones [68]. Ca o concluzie, metoda
optimă de imobilizare este cea care respectă cel
mai mult confortul pacientului și necesitățile sale
funcționale mai degrabă decât aceea ce ține cont
de potențialul evolutiv.
REDUCEREA EXTERNĂ (ÎNCHISĂ)
Hippocrate descria pericolul alterării permanente
a morfologiei focarului de fractură ce poate
surveni la manipularea umărului, cu toate aceastea
recomandarea existând și în prezent. Există două
metode descrise dintre care una șe__refera la
situația în care o perna estejlasațăîiitre_scapulele
pacientului, în timp ce umerii sunt deplasați în
lateral și superior și cealaltă la situația în care,
medicul, aflat în spatele bolnavului așezat pe un
scaun, trage de umeri în sus, înapoi și în afară,
contraextensia făcând-o prin plasarea genunchiului
sau în regiunea interscapulară a~accî3entatului. Nu
s-a demonstrat faptul că aceste metode de reducere
folosite înaintea imobilizării ar contribui la
vindecarea fracturii.
Imobilizarea trebuie menținută 4 până la
^săptămâni, iar întoarcerea la activitatea normală
se poate face la 12 săptămâni de la traumatism, în
momentul definitivării călușului.
123
 Figura 2.29. Reducere și osteosinteză cu placă și șuruburi a fracturii.
FIXAREA EXTERNĂ
Rapoartele existente în literatură cu privire la
metodele de fixare externă folosite în tratamentul
fracturilor de diafiză claviculară cu deplasare sunt
extrem de rare. Indicația este reprezentațăjdej^ătre
fractura deschisă intens^poluată, fractură cu
deplasare și risc crescut de necroză cutanată sau
pseudartroza infectată [19].
REDUCEREA CHIRURGICALĂ
(DESCHISĂ)
în trecut exista teoria conform căreia reducerea
și fixarea internă a fracturilor de diafiza claviculară
reprezenta cea mai sigură cale spre dezvoltarea unei
pseudartroze. în prezent însă, numeroși autori
recomandă reducerea și fixarea chirurgicală per
primam a acestor fracturi în anumite situații,
metodele de tratament divizându-se în două mari
grupe: fixare centromedulară și fixarea cu placa și
șuruburi.
Avantajele fixării centromedulare sunt repre­
zentate de simplitatea procedurii, expunere limitată
cu stres minim asupra țesuturilor moi adiacente și
rate satisfăcătoare de vindecare, procedura putându-
se executa și percutan. Diverse studii ce au analizat
avantajele fixării centromedulare cu broșe Kirschner
sau cuie Knowles asupra tehnicilor conservatoare au
demonstrat o rată de consolidare situată între 97% și
124
100% în cazul metodelor chirurgicale [20,50].
Indicațiile utilizării fixării interne au fost
reprezentate de complicațiile neurovasculare cauzate
de deplasarea posterioară, angularea severă a
fragmentelor sau cominuția ori prezența unei
patologii ncuromuscularc preexistente (boala
Parkinson sau epilepsie) ce contraindică mobilizarea.
Rezultate excepționale au fost obținute și la
cazurile ce prezentau o scurtare mai mare de 2 cm,
traume multiple, traume asociate ale extremității
inferioare sau umăr balant. Materialul de
osteosinteză a fost extras la aproximativ_8_săptămâni
postoperator fără nici o complicație infecțioasă sau
apariția unei fracturi iterative [46]. Exista însă și
autori care, decelând o rată crescută de complicații în
cazul fixării centromedulare, o recomandă numai
pentru fracturile cu deplasare importantă [78].
Avantajele fixării cu placa și șuruburi constau în
fixarea rigidă, compresia corticală și control
antirotațional care ar prevala în ciuda decolării
crescute ale țesuturilor moi și compromiterii
circulației periosteale. De asemenea, fixarea este
îndeajuns de rigidă pentru a permite pacientului să
efectueze activități ușoare zilnice. Rata de
neconsolidare ar fi dep.mdentă^de numărul de
corticale prinse în montaj de ambele părți ale
focarului de fractură, existând autori care reclama
faptul că dacă sunt traversate mai puțin de șase
corticale, 3 din 7 fracturi nu consolidează [5] (figu­
ra 2.29). Dacă însă sunt prinse în fixare mai mult de
șase corticale, rata de consolidare ajunge la 100%.
 Pentru acest tip de fixare sunt disponibile o
serie întreagă de dispozitive printre care am putea
aminti plăcile în forma literei S, poziționate
superior, ce urmăresc mult mai bine traiectul axial
al claviculei.
Un avantaj deosebit al metodelor chirurgicale
este reprezentat de posibilitatea unei mobilizări
precoce încă din timpul perioadei recomandate de
14 zile de imobilizare, pacientul putând renunța la
aceasta în vederea executării unor mișcări de
pendulare ale umărului și de mobilizare activă a
cotului, în vederea prevenirii riscului de apariție al
redorii articulare. Aceste mișcări vor fi
supravegheate până în săptămâna 6-8 postoperator.

Indicațiile pentru reducerea deschisă

și fixarea internă a fracturilor de dializă claviculară cu deplasare

Indicații absolute
Scurtare > 20 mm
Fractură deschisă
Amenințarea integrității cutanate cu focar ireductibil ortopedic
Afectare vasculară
Afectare neurologică progresivă
Fractura de os patologic cu deplasare și paralizie de mușchi trapez asociată
Disociație scapulotoracică

Indicații relative
Deplasare > 20 mm
Afecțiuni neurologice preexistente
Boala Parkinson
Epilepsie
Traumatism cranian
Politraumatismele
Umărul balant
Intoleranța la imobilizare
Fracturi bilaterale
Fractura asociată a extremității superioare ipsilaterale
Perioada lungă de inactivitate
Aspectul cosmetic al regiunii

Fracturile extremității laterale

TRATAMENTUL CONSERVATOR extensii a traiectului de fractură în interiorul

articulației acromioclaviculare (tipul III) sau
datorită artrozei posttraumatice. Pe de altă parte,
Recomandările din literatura cu privire la
tipul II de fractură reprezintă leziuni instabile,
metoda optimă de tratament în cazul fracturii
instabilitate rezultată din acțiunea a_4forțe:
extremității laterale conțin și mai multe
1. greutatea brațului;
controverse decât în cazul fracturii diafizare. Neer
2. tracțiunea exercitată de marele pectoral,
a descoperit faptul că deși fracturile la acest nivel
micul pectoral și latissimus dorsi;
sunt rare, aproximativ jumătate din cazuri
3. rotația scapulei ce afectează numai
evoluează spre pseudartroza [25]. De asemenea,
fragmentul distal;
tipul I de fractură este de trei ori mai frecvent și
4. acțiunea mușchiului trapez ce exercita un
rezultă în urma unor traume mai puțin severe cu
efect de deplasare spre._posterior și superior
evoluție spre vindecare rapidă. Apariția unor
a segmentului medial.
simptome tardive este de obicei asociată unei

125
 Neer a descoperit faptul că aceste leziuni sunt
rezultatul unor traume mai semnificative și se
asociază frecvent cu leziuni ale coastelor
adiacente și coracoidei, o perioadă lungă de
consolidare și o rată crescută de pseudartroză.
Exista însă și studii care contrazic observațiile
lui Neer și în care toți pacienții au fost tratați prin
imobilizare în bandaj Watson-Jones și care au
relevat faptul că rata apariției pseudartrozei în
cazul tipului II de fractură este de 22% fără însă ca
pacientul să prezinte o compromitere importanta a
funcționalității umărului. La 8 din 10 pacienți
pseudartroza a evoluat ^simptomatic și deși
'deformarea regiunii a fost prezentă în majoritatea
cazurilor nu s-a decelat la examinare nici un semn
de instabilitate a focarului de fractura [76].
Singurul factor predictiv pentru apariția
pseudartrozei în cazul tipului II de fractura a fost
reprezentat de vârsta înaintată a pacientului.
Astfel, se poate spune că rata de consolidare
tardivă sau de dezvoltare a unui căluș vicios, în
cazul tipului II de fractură claviculară este mai
crescută în condițiile unui tratament conservator,
însă pacienții rămân asimptomatici și cu
funcționalitatea umărului păstrată.
Tipul I și III de fractură beneficiază exclusiv de
tratament conservator, iar metoda cea mai
recomandată de contenție este o simplă eșarfa de
susținere a brațului întrucât greutatea brațului
reprezintă principala forță de deformare și sursa de
disconfort. Bandajul se menține până la dispariția
simptomelor dureroase și a crepitațiilor de la
nivelul focarului de fractură ce apar în timpul
ridicării și retracției scapulei. Aceasta se produce
de obicei în 3 până la 6 săptămâni posttraumatic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
O serie întreagă de autori recomandă
tratamentul chirurgical per primam în cazul tipului
II de fractură cu deplasare. Tehnicile utilizate sunt
cuiul Knowles sau Steinmann transacromial,
metoda hobanului (în care cerclajul se sprijină pe
2 broșe trecute transacromioclavicular) sau fixarea
internă folosind cerclajul direct aplicat pe os.
Au fost descrise și tehnici de reducere închisă a
focarului de fractură și plasarea unui șurub
coracoclavicular, tehnica în care numai baza
coracoidei este expusă, fără deschiderea focarului
de fractură [40] sau tehnici de transfer ale vârfului
126
coracoidei împreuna cu inserțiile adiacente, la
segmentul instabil [42]. Tipul II de fractură
prezintă rate crescute de consolidare și în cazul
folosirii unei tehnici de reducere a diastazisului
coracoclavicular folosind o bandă de dacron
trecută în jurul bazei coracoidei și segmentului
medial clavicular______ combinate _cu _ fixarea
fragmentului distal la cel proximal [13]. Alegerea
tehnicii optime de reducere și fixare chirurgicală
variază în funcție de traiectul fracturii, calitatea
capitalului osos și nivelul cerințelor pacientului.
Astfel, fixarea directă a focarului de fractură fără
stabilizarea coracoclaviculară este recomandată în
cazul unei calități bune a osului sau în cazul
fracturilor simple, în timp ce fixarea directă a
fracturilor cu stabilizare coracoclaviculară este
recomandată în fracturile extremității laterale
survenite la pacienții tineri sau în fracturile care
interesează inserția claviculară a ligamentelor
coracoclaviculare. Stabilizarea coracoclaviculară
cu sau fără excizia segmentului clavicular lateral
este indicată în cazul cominuției, la pacienții în
vârstă la care potențialul de vindecare a unui
fragment de dimensiuni reduse este scăzut sau la
subiecții cu artropatie coracoclaviculară
preexistentă. De asemenea, tehnica se utilizează și
în cadrul fracturilor aflate lateral de originea
ligamentului trapezoid sau la cele care interesează
originea ligamentului coracoclavicular.
Complicațiile prezente în cazul metodelor
chirurgicale sunt reprezentate de migrația
materialului de osteosinteză, apariția fenomenelor
septice locale sau pseudartroza.
FRACTURILE ATIPICE
DECOLĂRILE EPIFIZARE
Datorită faptului că osificarea cartilajului de
creștere de la nivel epifizar medial se poate
produce până la vârsta de 25 de ani, fracturile
extremității mediale pot fi și de tipul decolărilor
epifizare. Acest tip de fractură aparține tipului IV
din grupa III de fracturi conform clasificării lui
Craig. Astfel, diagnosticul de decolare epifizară
trebuie luat în considerare atunci când există o
lezare a extremității mediale la un pacient până în
25 de ani, iar un examen CT este extrem de util în
cuantificarea gradului de deplasare. Datorită
riscului deosebit de remodelare defectuoasă
prezent în astfel de leziuni, dar și datorită relației (figura 2.30). în cazul unei fracturi simple de col
de vecinătate cu mediastinul, tehnicile de reducere scapular, glena poate ramane în orientare
sângerândă a acestor fracturi sunt abandonate în fiziologică datorită acțiunii ligamentelor
favoarea metodelor conservatoare. Indicația coracoacromiale și coracoclaviculare atasșate unei
chirurgicală se menține numai în cazul clavicule indemne, orientare pierdută în cazul unei
complicațiilor vasculare sau laringeale datorită leziuni combinate [55].
deplasării posterioare. Un studiu recent de biomecanică efectuat pe
De asemenea, trebuie luate în considerare și cadavre, asupra conceptului lansat de Goss, de
cazurile de coexistență a unei fracturi diafizare complex superior de suspensie a umărului, a
medii cu o decolare epifizară, prezente la furnizat date importante în înțelegerea
adolescenți, ceea ce impune o palpare atentă atât a fiziopatologiei umărului balant. Acest complex,
întregii lungimi a claviculei cât și a articulațiilor alcătuit dintr-o parte osoasă și o parte ligamentară,
acromio- și strenoclaviculare în vederea excluderii reprezentate de glena, coracoida, ligamentele
leziunilor asociate [54]. coracoclaviculare, extremitatea laterală a
claviculei, articulația acromioclaviculara și
FRACTURILE PERIOSTEALE acromion, devine instabil în prezența unei separări
bifocale. Instabilitatea complexului, însemnând
Fracturile periosteale prezente la nivelul deplasarea glenei, nu se produce decât în cazul
etremitatii laterale a claviculei se mai numesc și secționării ambelor ligamente, coracoacromial și
„pseudodislocari” acromioclaviculare, corespunză­ coracoclavicular apărând astfel o separare a
toare tipului IV din grupa II de fracturi a tuturor conexiunilor osoase și ligamentare
clasificării propuse de Craig, și pot fi întâlnite existente între glena cu articulația glenohumerală
până în a treia decadă de viață. Similar decolărilor
și restul scapylei cu scheletul axial.
epifizare, tratamentul este în majoritatea cazurilor
Numeroasele studii efectuate asupra metodelor
ortopedic, dar există și raportări de cazuri tratate
de tratament în cazul acestui tip de leziune nu
chirurgical, cu rezultate foarte bune, prin metode
de fixare centromedulară, la pacienții ce prezentau converg spre o concluzie clară în ceea ce privește
o deplasare importantă a fragmentelor. metoda optimă terapeutică, rezultate bune
obținându-se atât ân cazul tratamentului ortopedic,
conservator, cât și în cazul reducerii chirurgicale.
FRACTURI DIAFIZARE Tratamentul chirurgical constă în tehnici care
CU DISJUNCȚIE ACROMIOCLAVICULARĂ
variază de la reducerea și osteosinteza cu placă și
șuruburi sau centromedulară, solitară a claviculei
Datorită frecvenței reduse de apariție a acestui
până la reducerea și fixarea internă atât a
tip de leziune, tratamentul este individualizat,
condiția primordială reprezentând-o recunoașterea claviculei cât și a scapulei, dubla osteosinteză
leziunii. Datorită severității acesteia, tratamentul fiind conform unor studii singura metodă care ar
chirurgical al uneia sau ambelor leziuni ar avea reconstitui anatomia și funcția normală a umămlui.
prioritate asupra tratamentului conservator. Reducerea chirurgicală trebuie luata în
De asemenea, au fost raportate cazuri de considerare atunci când:
fractură de claviculă cu disjuncție acromioclavi- - există o deplasare medială a glenei mai
culară și dislocare stemoclaviculară, prezente la mare de 3 cm
copii sau adolescenți, numite și leziuni bipolare - există o deplasare a claviculei ce întrunește
care au beneficiat de tratament__ortopcdic, cu criteriile de reducere chirugicală
rezultate bune, constând în instituirea unei suport - coexistă traume multiple ce necesită o
toracblbmbosacrat necesară susținerii scapulare recuperare rapidă a funcționalității umărului
[24,45]. - există o rotație a glenei: mai mare de 40°.
Reducerea și fixarea internă poate fi adresată
UMĂRUL BALANT numai focarului clavicular, însă în cazul în care
colul scapular și orientarea glenei nu-și
Umărul balant este definit prin coexistența unei redobândesc poziția anatomică, tehnica trebuie
fracturi claviculare cu o fractura de col scapular extinsă și asupra scapulei.

127
 Figura 2.30. Fractura 1/3 medii a claviculei asociată cu fractura colului scapulei - umăr balant.
COMPLICAȚIILE FRACTURILOR
DE CLAVICULĂ
Complicațiile pot aparea atât ca rezultat al
fracturii în sine cât și ca urmare a tratamentului
acesteia.
Complicațiile secundare fracturii propriu-zise
sunt reprezentate de leziunea cutanată, leziunile
neurovasculare, fractura iterativă, artroza post-
țraumatică, consolidarea vicioasă și pseudartoza în
timp ce complicațiile secundare tratamentului sunt
reprezentate de migrarea materialului de osteo-
sinteză, sepsisul local, dehiscența plăgii chimrgicale,
cicatricea hipertrofică și fractura iterativă.
LEZIUNEA CUTANATĂ
Stratul de țesut moale adiacent sediului leziunii
trebuie evaluat atent, observație valabilă în cazul
fracturilor de la orice nivel, întrucât atingerea
cutanată reprezintă o complicație demnă de luat în
considerație având în vedere pericolul exteriorizării
focarului.
După cum a mai fost menționat și anterior,
escoriațiile prezente în cazul fracturilor de
claviculă sunt decelate frecvent la fel ca și
tumefacția sau hiperpigmentarea locală. Paloarea
regiunii însă reprezintă un semn ce nu trebuie să
scape examinării inițiale întrucât reprezintă un
semnal al iminenței leziunii cutanate.
128
LEZIUNILE NEUROVASCULARE
Fracturile de claviculă sunt de cele mai multe
ori rezultatul unor traumatisme de energie
crescută, similar leziunilor prin tracțiune a
plexului brahial. Astfel, cele două leziuni se pot
produce și separat [4], însă datorită relației de
vecinătate a claviculei cu prima coastă, mușchii
scaleni și apertura toracică, în foarte multe situații
fractura acesteia reprezintă cauza lezionării
plexului brahial.
Diagnosticul este confirmat de un examen
RMN și de electromiografie, imagistica punând în
evidență fragmentul deplasat posterior.
Adesea însă leziunile plexului brahial apar
tardiv după fractura claviculei în principal datorită
formării unui calus exuberant cu potențial iritant.
Sediul cel mai frecvent al leziunii se află la nivelul
fasciculelor posterior și medial, iar prognosticul
după excizia chirurgicală a excesului de căluș este
favorabilă.
Lezarea vaselor sangvine subclaviculare, și în
mod particular al componenței venoase rămâne o
complicație rar întâlnită.
Leziunea arterială se manifestă rar prin apariția
unui hematom local, semnul clinic cel mai fecvent
întâlnitfiind reprezentat de abolirea pulsului radial
de partea afectată. Persistența pulsului sau o
modificare minoră a acestuia comparativ cu partea
contralaterală nu conduce automat la infirmarea
 diagnosticului de leziune vasculară datorită
existenței unei bogate circulații colaterale,
supleante, la acest nivel. Scăderea temperaturii
cutanate și paloajrg,aJIienibrului superior de partea
leziunii, precum și semnele deficitului serizitivo-
motor apar tardiv. Examenul eco- Doppler și
arteriografia efectuate în urgență precizează cu
exactitate sediul leziunii și pot ghida astfel
intervenția de reconstrucție a axului vascular.
Sindromul de defileu cleidoțoracic reprezintă o
altă complicație a fracturii de claviculă, complicație
rezultată în urma eșecul
chirurgicale, a formării unui căluș hipertrofie vicios
sau a unor fragmente osoase libere. Simptomatologia
este fie brutală, corespunzătoare unui accident
embolie, fie insidoasă, corespunzând unei asocieri în
diverse grade a unor simptome neurologice (dureri,
parestezii, disfuncționalități ale mâinii), cu iradiere
pe teritoriul cubital sau median și a unor simptome
circulatorii arteriale (scăderea temperaturii cutanate
și paloarea membrului superior în momentul ridicării
acestuia) sau venoase (edeme și senzație de greutate
în membru). Decompresia structurilor neuro-
vasculare produce ameliorarea simptomatologiei.
Diagnosticul este confirmat de examenul electro-
miografic, teste de evaluare a vitezei de conducere
nervoase și examinarea angiografică, decompresia
realizându-se prin rezecția fragmentului osos
neconsolidat, sau rezecția primei coaste conform
procedeului Ross.
FRACTURA ITERATIVĂ
Nu se cunoaște în prezent rata de producere a
unei fracturi iterative survenite în urma unei
vindecări cu succes a unei fracturi de claviculă,
existând însă rapoarte ce se referă la riscul crescut
de pseudartroză în urma acestei complicații
[36,72].
ARTROZA POSTRAUMATICĂ
Fracturile intraarticulare pot reprezenta teoretic
cauza unei artroze posttraumatice fapt mai rar
întâlnit în cazul fracturilor diafizare; apariția însă a
unei astfel de simptomatologii la nivelul
articulațiilor acromioclaviculare sau stemoclavicu-
lare reprezintă în prezent un subiect controversat.
Un studiu relativ recent postulează chiar faptul că
o scurtare asociată unei fracturi de claviculă
reprezintă o „artroplastie fiziologică” ce
protejează practic articulația acromioclaviculară
[33]. Demonstrația este susținută de analiza unui
lot de 300 de pacienți cu artroza la nivelul
articulației acromioclaviculare din care numai
9 subiecți prezentau o fractură de claviculă
vindecată, în antecedente. Nici unul dintre aceștia
însă, nu prezentau semne de degenerare
acromioclaviculară de partea fracturii, cu toate că
la nivelul articulației
5 contralaterale existau
modificări legate de vârstă.
Injectarea locală de antiinflamatorii poate
produce ameliorarea simptomatologiei, însă
tratamentul curativ constă în excizia extremității
laterale a claviculei.
CĂLUȘUL VICIOS
Dacă în trecut obiectivul principal al
tratamentului consta în restabilirea conturului osos,
călușul vicios fiind considerat o complicație
nesemnificativă, responsabilă doar de apectul
inestetic al regiunii ce se menținea până la momentul
declanșării mecanismelor de remodelare osoasă, în
prezent s-a demonstrat faptul că această formă de
vindecare poate afecta negativ funcționalitatea
umărului. Afirmația este bazată pe observarea unor
loturi de pacienți ce au prezentat o funcționalitate
scăzută a umărului cu simptomedureroase la acest
nivel în urma scurtării cu numai 2 cm a claviculei,
postfractura [27].
Tratamentul efectuat în majoritatea cazurilor
de scurtare dureroasa, variind de la 0,9 la 2,2 cm a
fost reprezentat de osteotomia de extensie cu
interpoziția unei grefe prelevate din creasta iliacă,
tratament cu jgzultate excelente asupra
functionajității umărului [23].
Călușul vicios, ca și pesudartroza pot antrena
leziuni vasculare reprezentate fie de stenoza
subclaviculară și dilatație consecutivă post-
ștenotică, fie de ulcerații intimale responsabile de
complicații tromboemboloce grave.
Există o relație bine demonstrată între
consolidarea vicioasă și sindromul de „ defileu
cleidoțoracic, rezolvarea chirurgicală a primei
entități ducând la ameliorarea simptomatologiei
celei de-a doua.
PSEUD ARTROZA
Pseudartroza reprezintă absența semnelor de
vindecare a fracturii la 4 până la 6 săptămâni
posttraumatic (figura 2.31). Incidența acestei
129
complicații se situează între 0,13 și 15% în cazul
fracturilor diafizare și de până la .30% în cazul
fracturilor tip II_____ laterale [21,25,37,38,62,76].
Pseudartroza hipertrofică prezentă în cadrul
fracturilor de 1/3 medie pare a fi mai
simptomatică și cu un prognostic mai favorabil
decât cea atrofică, ce prezintă numeroase
dificultăți în tratament.
Există numeroase cauze dovedite sau ipotetice
asociate dezvoltării pseudartrozei.
FRACTURA TIP II
Tipul II reprezintă un factor demonstrat
predispozant al apariției pseudartrozei. Deși
complicația este evidențiată radiologie, în
majoritatea cazurilor însă, rămâne asimptomatică,
existând rapoarte conform cărora până la 80% din
totalul fracturilor tip II ce evoluează spre
pseudartroza prezintă simptome minime [63].
GRADUL DE DEPLASARE
Scurtarea sau deplasarea fragmentelor cu mai
mult de 2 cm se însoțește frecvent de neconsolidare,
o variabilă importanță constituind-o și deplasarea și
interpoziția țesuturilor moi [6,82].
SEVERITATEA TRAUMEI
Rata de apariție a pseudartrozei este direct
proporțională cu severitatea traumei inițiale, greu
de cuantificat însă retrospectiv atunci când
pacientul se prezintă în vederea rezolvării
complicației [36].

Figura 2.31. Pseudartroză claviculară.

Factorii predispozanți evoluției spre pseudartroză a fracturilor de claviculă

x ’ Tipul II de fractură
) v Scurtare > 20 mm;
< Deplasarea fragmentelor > 20mm;
) 1 Vârsta înaintată;

/ Trauma deseveritate crescută;

( Fractura iterativă
X ReducereacluTUrgicală?

130
 FRACTURA ITERATIVĂ
Pseudartrozele dezvoltate în urma fracturilor
iterative reprezintă un fapt demonstrat în diverse
studii. Timpul scurs de la producerea fracturii
inițiale până la producerea celei iterative nu
reprezintă însă un factor cu potențial predictiv [36].
DURATA IMOBILIZĂRII
Durata imobilizării a fost considerată a fi mult
timp un factor favorizant în apariția neconsolidării,
mulți autori recomandând menținerea mijloacelor de
contenție mai mult de 4-6 săptămâni. în prezent
însă, s-a demonstrat că datorită dificultății întâlnite în
imobilizarea claviculei prin orice mijloc de
contenție, durata și tipul imobilizării nu reprezintă
factori semnificativi în dezvoltarea acestei
complicații.
REDUCEREA ORTOPEDICĂ
Nu s-a demonstrat faptul ca o reducere
ortopedică înaintea imobilizării ar afecta
vindecarea fracturilor diafizare, în ciuda faptului
că unii clinicieni apelează la această metodă în
speranța unei rate de vindecare mai bună și mai
rapide data de îndepărtare a țesuturilor moi
interpuse [26,82].
REDUCEREA CHIRURGICALĂ
PER PRIMAM
Deși unii autori au postulat faptul că reducerea
chirurgicală per primam ar reprezenta un factor
predispozant apariției pseudartrozei, apelarea la
tehnicile dereducere și fixare deschisă a focarului
de fractură în cazul~ deplasărilor^Jmportante
reprezintă__ o necesitate. Studii relativ recente
demonstrează însă faptul că rata de neconsolidare
este de numai 3% în cazul reducerilor
chirurgicale, datorată în primul rând perfecționării
mijloacelor de fixare [78].
TRATAMENTUL PSEUDARTROZEI
Tratamentul pseudartrozei reprezintă o Există numeroase studii cu privire la tipul dejfracă
necesitate în cazul existenței durerii și impotenței
funcționale neexistând nici o indicație de
tratament în cazul absenței simptomatologiei. în
prezent există câteva opțiuni de tratament fiecare
cu avantajele și dezavantajele sale.
0 STIMULAREA ELECTRICĂ ȘI
ULTRASUNETELE ȘI INTENSITATE JOASĂ
Literatura conține puține referiri la folosirea
stimulării electrice în tratamentul pseudartrozei
claviculei. Datorită însă rezultatelor excelente
obținute în urma tratamentului chirurgical, există
puține indicații în prezent pentru folosirea
stimulării electrice sau oricăror altor metode în
vederea obținerii consolidării. Aceste tehnici ar
țrebui luate în considerare numai atunci când
intervenția chirurgicală este imposibilă [70,75].
GREFAREA OSOASĂ ȘI IMOBILIZAREA
Există puține rapoarte cu privire la grefarea
osoasă fără fixare. Datorită prezenței unor forțe
importante implicate în apariția unei neconsolidări,
această tehnică nu poate fi însoțită de un grad
semnificativ de succes.
GREFAREA OSOASĂ ȘI FIXAREA CU ȘURUB
Perfecționarea metodelor de fixare internă au
îndepărtat treptat această tehnică, existând însă și
rapoarte favorabile recente cu privirea la folosirea
șurubului Herbert și interpoziția de grefa osoasă
[12,56].
GREFAREA OSOASĂ ȘI FIXAREA
CU PLACĂ ȘI ȘURUBURI
în prezent, decorticarea urmată de grefarea
osoasă și fixarea cu placă și șuruburi, reprezintă
metoda cea mai des folosită în tratamentul
pseudartrozelor (figurile 2.32, 2.33), metoda cu
rezultate favorabile în 100% din cazuri, conform
unelor studii. Rata de insucces însă în cazul unei
fixări deficitare ajunge până la 50% [44,49].
Astfel, folosirea unei plăci cu 6 șuruburi de
corticalăjfrasate corect și evjtare.a_pontării articulației
acromoiclaviculare ar așigura_s.uocesulJntervenției.
folosit și avantajele pe care le prezintă fiecare, din
care ar merita amintite și variante de placă inserată
131
anteroinferior ce nu ar necesita o reintervenție în
vederea ablației [17] sau folosirea a doua plăci în
vederea unei fixări mai bune a grefei osoase. în
primul caz placa ar reprezenta un sprijin și un
contrafort la tendințele de mobilizare a focarului mai
degrabă decât un element tensional. Importanța
neplasării nici unui șurub cortical la nivelul focarului
de pseudartroză_a fost de asemen^a jdempnstrată.
Avantajele acestei metode asupra tehnicilor de fixare
centromedulară ar fi reprezentate de o stabilitate
antirotațională îmbunătățită, abilitatea folosirii unei
grefe interpuse și absența riscului de migrare al
grefonului.

Figura 2.32. Pseudartroza de claviculă. Osteosinteză cu placă.

Figura 2.33. Pseudartroză operată. Grefa și osteosinteză.

132
 Scopul tehnicii este reprezentat pe lângă
obținerea unei consolidări ferme, corecte, și de o
recăpătare a funcționalității umărului, funcționalitate
dependentă de lungimea claviculei [8,48].
GREFAREA OSOASĂ
ȘI FIXAREA CENTROMEDULARĂ
O fixare bună urmată de o rată crescută de
succese terapeutice este reprezentată și de fixarea
centromedulară.
Unii autori recomandă folosirea unei broșe
Hagie modificată ca material de fixare al focarului
și al grefei costale, considerând-o o metodă
deosebit de avantajoasă datorită avantajelor
reprezentate de disecția limitată a țesuturilor moi
adiacente, un aspect cosmetic local îmbunătățit
sau posibilitatea de excizie a materialului de
osteosinteză sub anestezie locală [1].
Un studiu recent [10] compară ratele de succes
terapeutic obținute prin fixarea cu placa versus
fixarea centromedulară, comunicând valori de
81,8% în cazul metodei de fixare cu placa și de
88,9% în cazul fixării centromedulare, autorii
recomandând a doua metodă ca fiind cea mai
bună în cazul necqnsolidărilor de fractură de
claviculă. Trebuie menționat însă și faptul că la
cazurile la care fixarea centromedulară nu a avut
un rezultat favorabil, reintervenția și introducerea
unei plăci cu șuruburi a furnizat o consolidare
solidă.
La final, ar trebui menționate și două metode
folosite îndeosebi ca soluție de ultimă intenție, în
cazul eșecului tehnicilor prezentate mai sus, și
care sunt reprezentate de excizia parțială sau totală
a claviculei, tehnică discutabilă dacă se ține cont
de teoriile moderne cu privire la rolul biomecanic
al acesteia sau folosirea unei grefe libere
vascularizate de la nivelul fibulei.
COMPLICAȚIILE TRATAMENTULUI
FRACTURII DE CLAVICULĂ
MIGRAREA MATERIALULUI
DE OSTEOSINTEZĂ
Migrarea materialului de osteosinteză reprezentat
în special de broșe sau alte materiale folosite în
cadrul fixării centromedulare se poate produce în
majoritatea structurilor înconjurătoare. Astfel au
fost descoperite broșe migrate la nivelul aortei
[32,34], mediastinului [64], plămânului [57,59]
sau la nivelul canalului spinal existând și cazuri
rare cum ar fi exoftalmia produsă de migrarea unei
broșe la nivelul orbitei contralaterale prin
intermediul faringelui [9]. Apariția unor astfel de
complicații cu implicații medico-legale au făcut pe
unii autori să contraindice folosirea broșelor în
fixările centromedulare.
INFECȚIA
Infecția apărută în urma unui tratament
chirurgical al unei fracturi sau al unei pseudartroze
reprezintă o complicație gravă. Intervențiile în
vederea reconstrucției osoase ca urmare a unei
infecții profunde sau osteomielite, în special
rezultate în urma unei intervenții chirurgicale
având ca scop cura pseudartrozei, și în care
pierderea de capital osos este importantă, sunt
extrem de dificile.
Tratamentul unei astfel de complicații constă în
îndepărtarea oricărui material de^fixare internă și
al grefei dacă este cazul și instituirea unei antibio-
terapii intravenoase pe o perioadă de 6 săptămâni,
în momentul dispariției oricărui semn clinic de
infecție, se poate reinterveni chirurgical în vederea
restabilirii lungimii osului, acoperirea cu țesuturi
moi reprezentând o necesitate. în cazul unor
pierderi masive de masă osoasă se poate tenta
introducerea unei grefe vascularizate.
DEHISCENȚA DE PLAGĂ
în ciuda poziției superficiale și astfel a
potențialului de vulnerabilitate crescut, compro­
miterea masivă a părților moi adiacente claviculei
este rară. în cazurile ce evoluează cu dehiscența de
plagă postoperatorie, tratamentul este reprezentat
de acoperirea defectului folosindu-se un flap local
adipofascial sau o porțiune din inserția trapezului,
ambele tehnici furnizând rezultate foarte bune.
CICATRICEA HIPERTROFICĂ
Datorită localizării la vedere a porțiunii
mediale a claviculei, cicatricile hipertrofice de
aspect cosmetic precar reprezintă o complicație ce
133
trebuie evitată, în special atunci când se plănuiește
o reducere și fixare internă cu placă și șuruburi.
Tratamentul este reprezentat de excizia
cicatricii la momentul reintervenției efectuate în
vederea ablației materialului de osteosinteză.
FRACTURA ITERATIVĂ
Fractura iterativă se poate produce la
îndepărtarea mijloacelor de fixare atât centrome-
dulare cât și cele reprezentate de placă cu șuruburi,
recomandările cele mai bune în vederea evitării
unei astfel de complicații fiind menținerea pe loc a
materialului de osteosinteză pe o perioadă de până
la 18 luni și contraindicarea practicării sporturilor
de contact pe o perioadă de până la 2-3 luni după
îndepărtarea acestuia.
CONCLUZII
Fracturile de claviculă se vindecă în
majoritatea cazurilor fără evenimente, chiar și în
cazul pacienților necooperanți. Un aspect deosebit
de_ important este reprezentat de informarea
metode de tratament în parte.
Există însă și fracturi de claviculă cum ar fi cele
diafizare cu deplasare sau scurtare importanta sau
tipuITÎ laterală, care necesită o atenție deosebită.
Atunci când este considerat necesar, tratamentul
chirurgical trebuie să ofere un sprijin serios ce se
opune forțelor de deformare, reprezentate în special
de greutatea brațului, iar în cazul dezvoltării
pseudartrozei, grefarea osoasă și fixarea cu placă
re prezintă metoda optimă de tratament.
BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg (Am)
1967.
2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of
clavicular fractures. Figure - of - eight bandage versus a
simple sling. Acta Orthop Scand 1987.
3. Ballmer FT, Gerber C. Coracoclavicular screw fixation
for unstable fractures of the distal clavicle. A report of
five cases. J Bone Joint surg Br 1991.
4. Bemard RN Jr, Haddad RJ Jr. and chondroma of the
proximal clavicle. An unusual cause of pathologic
134
fracture-dislocation of the stemoclavicular joint. Clin
Orthop 1982.
5. Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, et al. The treatment
of nonunion fractures of the mid - shaft of the clavicle
with an intramedullary Hagie pin and autogenous bone
grafi. Instr Courese Lect 1993.
6. Bosch U, Skutek M, Peters G, et al. Extension osteotomy in
malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998.
7. Bottiglieri G, Zorzi R, Brocchetta F, et al. [Blodless
treatment of the fractures of the clavicle using O -
shaped soft bandages]. Chir Ital 1982
8. Brighton CT, Pollick SR.Treatment of recalcitrant non­
union with a capacitively coupled electrical field: a
preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1987.
9. Brooks AL, Henning GD. Injury to the proximal
clavicular epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1972.
10. Cave AJE. The nature and morphology of the
costoclavicular ligament. J Anat 1961.
11. Copeland SM. Total resection of the clavicle. Am J Surg
1946.
12. Costa MC, Robbs JV. Nonpenetrating subclavian artery
trauma. J Vase Surg 1988.
13. Craig EV. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA
and Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia: WB
Saunders, 1990.
14. Day L. Electrical stimulation in the treatment of ununited
fractures. Clin Orthop 1981.
15. Debski RE, Parsons IM, Woo SL, et al. Effect of
capsular injury on acromioclavicular joint mechanics,
J Bone Joint Surg Am 2001.
16. DePalma A. Surgery of the shoulder. Philadelphia:
Lipincott, 1983.
17. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction
and internai fixation with bone grafting of clavicular
nonunion. J Trauma 1997.
18. Edelson JG. Clavicular fractures and ipsilateral
acromioclavicular arthrosis. J Shoulder Elbow Surg 1996.
19. Eiff MP, Saultz JW. Fracture care by family phiysicians .
J Am Board Fam Pract 1993.
20. Eiff MP. Management of clavicle fractures. Am Fam
Physician 1997.
21. Fowler AW. Treatment of fractured clavicle. Lancet
1968.
22. Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH, et al. Type II
fractures of the distal clavicle: a new sugical technique.
J Shoulder Elbow Surg 1997.
23. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family
physicians. A review of 295 cases. J Fam Pract 1994.
24. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of
displaced middle - third fractures of the clavicle gives
poor results. J Bone Joint Surg Br 1997.
25. Hill JM. Closed treatment of displaced middle - third
fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint
Surg Br 1998.
26. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al. Elastic stable
intramedullary nailin of mid - clavicular fractures with a
titanium nail. Clin Orthop Reiat Res 2003.
27. Jupiter JB, Leffert RD. Non - union of the clavicle.
Associated complications and surgical management.
J Bone Joint Surg Am 1987.
28. Jupiter JB, Ring D. Fractures of the clavicle. In: Iannotti
JP, Williams GR, eds. Disorders of the shoulder:
diagnosis and management. Philadelphia; Lipincott
Williams & Wilkins, 1999.
29. Katznelson A, Nerubay J, Oliver S. Dynamic fixation of
the avulsed clavicle. J Trauma 1976.
30. Kaye JJ Nance EP, Green NE. Fatigue fracture of the
medial aspect of the clavicle: an academic rather than
athletic injury. Radiology 1982.
31. Kempf FK, Schultze R. [Funcțional treatment of fractures of
the shoulder girdle]. Arch Orthop unfallchir 1968.
32. Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, et al. Anteroinferior
plating of midshaft clavicular nonunions. J Orthop
Trauma 2002.
33. Lange RH, Noel SH. Traumatic lateral scapular
displacement: an expanded spectrum of associated
neurovascular injury. J Orthop Trauma 1993.
34. Lazarus MD, Seon C. Fractures of the clavicle. Fractures
in adults, sixth edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2006.
35. Leese G, Belch JJ, Rickhuss P., et al. Post - traumatic
axillary artery thrombosis dissolution with low - dose
intra - arterial streptokinase. Injury 1993.
36. Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires
following fixation of the clavicle - report of two cases.
Acta Orthop Scand 1999.
37. Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in
operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1990.
38. Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment of mid -
shaft clavicular non - unions. J Bone Joint Surg Am
1985.
39. Matsumoto K, Miyamoto K, Sumi H, et. al. Upper
extremity injuries in snowbording and skiing: a
comparative study. Clin J Sport Med 2002.
40. Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the
shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone
Joint Surg Am 1943.
41. McCaughan JS, Miller PR. Migration of Steinmann pin
from shoulder to lung. JAMA 1969.
42. Naidoo P. Migration of a Kirschner Wire from the clavicle
into the abdominal aorta. Arch Emerg Med 1991.
43. Naidu SH, Heppenstall RB, Brighton CT, et al. Clavicle
non - union; results of treatment with electridity, AO
dynamic compression plating and autogenous bone
grafting, and excision of the non - union in 43 patients.
Orthop Trans 1994.
44. Neer CS. Fractures of the distal clavicle weith
detachment of the coraco clavicular ligaments in adults.
J Trauma 1963.
45. Neer CS. Fractures of the distal theird of the clavicle.
Clin Orthop 1968.
46. Neer CS. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960.
47. Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ. A simple
technique for internai fixation of the clavicle. A long
term evaluation. Clin Orthop 1975.
48. Nordback I, Markkula H. Migration of Kirschner from
clavicle into ascending aorta. Acta Chir Scand 1985.
49. Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I. The
natural course of lateral clavicle fracture. 15 year follow-
up of 110 cases. Acta Orthop Scand 1993.
50. Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of
the clavicle. Clin Orthop 1994.
51. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid -
clavicle fractures in adults: end result study after
conservative treatment. J Orthop Trauma 1998.
52. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict
long - term sequelae after fractures of the clavicle based
on inițial fmdings? A prospective study with nine to ten
years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004.
53. Nowak J, Mallmin H, Larson S The aetiology and
epidemiology of clavicular fractures. A prospective study
during two-year period in Uppsala, Sweden. Injury 2000.
54. O’Neill PJ, Cosgarea AJ, McFarland EG. Unusual
double clavicle fracture in a lacrosse palyer. Clin J Sport
Med 2000.
55. Orthopaedic Trauma Association. Fracture and
dislocation compendum. J Orthop Trauma 1996.
56. Paffen PJ, Jansen EW. Surgical treatment of clavicular
fractures with Kirschner wires: A comparative study.
Arch Chir Neerl 1978.
57. Pang KP, Yung SW, Lee TS, et al. Bipolar clavicular
injury. Med J Malaysia 2003.
58. Pedersen M, Poulsen KA, Thomsen F, et al. Operative
treatment of clavicular nonunion. Acta Orthop Belg 1994.
59. Prime HT, Doig SG, Hooper JC. Retrostemal dislocation
of the clavicle. A case report. Am J Sports Med 1991.
60. Quesada F. Technique for the roentgen diagnosis of
fractures of the clavicle. Surg Gynecol Obstet 1926.
61. Reichenbacher D, Siebler G. [Early secondary lesions of
the brachial plexus - a rare complication following
clavicular fracture]. Unfallchirurgie 1987.
62. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult.
Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998.
63. Rockwood CA. Fractures of the outer clavicle in children
and adults. J Bone Joint Surg Br 1982.
64. Rokito AS, Asenberg DP, Gallagher MA, et al. A
Compari son of Nonoperative and operative treatment of
type II distal clavicle fractures. Bull Host Joint Dis 2003.
65. Rowe CR. An atlas of anatomoy and treatment of
midclavicular fractures. Clin Orthop 1968.
66. Rumball KM, Da Silva VF, Preston DN, et al. Brachial -
plexus injury after clavicular fracture: case report and
literature review. Can J Surg 1991.
67. Sadiq S, Waseem M, Peravalli B, et al. Single or double
plating for nonunion of the clavicle. Acta Orthop Belg 2001.
68. Sakellarides H. Pseudarthrosis of the clavicle. A report
of twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1961.
69. Sankarancutty M, Tumer BW. Fractures of the clavicle.
Injury 1975.
70. Scapinelli R. Bipolar dislocation of the clavicle: 3D CT
- imaging and delayed surgical correction of a case.
Arch Orthop Trauma Surg 2004.
71. Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y, et al. Externai
fixation of the clavicle for fracture in non-union in
adults. J Bone Joint Surg Am 1988.
72. Scwarz N, Hocker K. Osteosynthesis of ireductible
fractures of the clavicle with 2.7 mm ASIF plates.
J Trauma 1992.
73. Shellhaas JS, Glaser DL, Dresner JA. Distal clavicular
stress fracture in a female weight lifter: case report. Am J
Sports Med 2004.
135
74. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh
displaced midshaft clavicle fractures. Injury 1999.
75. Spar I. Total Claviculectomy for pathological fractures.
Clin Orthop 1977.
76. Spencer EE, Kuhn JE. Biomechanical analysis of
reconstruction for stemoclavicular joint instability.
J Bone Joint Surg Am 2004.
77. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism
of clavicular fractures. A clinical and biomechanical
analysis. J Bone Joint Surg Br 1988.
78. Tse DH, Slabaugh PB, Carlson PA. Injury t the axillary
artery by a closed fracture of the clavicla. A case report.
J Bone Joint Surg Am 1980.
136
79. Weinberg B, Seife B, Alonso P. The apical oblique view
of the clavicle: its usefulness in neonatal and childhood
trauma. Skeletal Radiol 1991.
80. Wick M, Muller EJ, Kollig E, et al. Midshaft fractures of
the clavicle with a shortening of more then 2 cm
predispose to nonunion. Arch Orthop Trauma Surg 2001.
81. Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the
clavicle. J Bone Joint Surg Am 1983.
82. Williams GR, Naranja J, Klimkiewicz J, et al. The floating
shoulder: a biomechanical basis for classification and
management. J Bone Joint Surg Am 2001.
83. Wood VE. The results of total claviculectomy. Clim
Orthop 1986.
 C. FRACTURILE EXTREMITĂȚII PROXIMALE DE HUMERUS 9
RADU RĂDULESCU
EPIDEMIOLOGIE
Incidența fracturilor de extremitate proximală
de humerus este strâns legată de factorul vârstă.
Cu cât vârsta este mai înaintată cu atât gradul de
osteoporoză al scheletului este mai mare și
predispoziția la acest tip de fracturi este crescută.
Pacienții tineri (sub 50 de ani) suferă cu
preponderență fracturi de diafiză humerală sau de
extremitate distală de humerus, urmare a unui
traumatism mai violent. Cei vârstnici suferă, de
obicei, o simplă cădere de la același nivel pe umăr
sau mână cu cotul în extensie. Dintre toți pacienții
cu fracturi ale extremității proximale de humerus,
aproximativ 3/4 au vârsta de peste 60 de ani.
Incidența este mult crescută la femei față de
bărbați datorită osteoporozei care apare mai
frecvent și mai precoce (aproximativ 3/4 din
fracturi se produc la sexul feminin) [17]. Pe de
altă parte, creșterea duratei medii de viață a dus la
creșterea numărului de astfel de fracturi cu un vârf
în jurul vârstei de 80 de ani. La această vârstă,
repartiția pe sexe este de aproximativ 2:1 în
favoarea femeilor. Din fericire peste 80% din
aceste fracturi sunt fără deplasare sau cu mică
deplasare și pot fi tratate ortopedic. într-un
studiu multicentric efectuat în Statele Unite s-a
constatat că incidența acestor fracturi este de 73 la
100 000 de locuitori, într-un an [2,13].
ANATOMIE
Articulația umărului, din care extremitatea
proximală a humerusului face parte, este o
articulație sferoidală, cu cel mai mare grad de
mobilitate global. Ea se realizează între capul
humeral mare și cavitatea glenoidă a scapulei,
disproporționat de mică astfel încât suprafața
articulară glenoidiană este de aproximativ 1/3
până la 1/4 din suprafața articulară capului
humeral [19]. Din această cauză contenția osoasă
în această articulație este deficitară. Capsula
articulară, la rândul ei, este subțire și laxă și
contribuie foarte puțin la stabilitate, permițând în
schimb o mare mobilitate articulară. Articulația
umărului are un manșon muscular foarte bine
reprezentat și este ceea ce se cheamă o articulație
cu „conducere musculară” în care amplitudinea
maximă a mișcărilor articulare este limitată de
întinderea grupelor musculare antagoniste.
Extremitatea proximală a humerusului este
formată din capul humeral, tuberculul mare
(trohiter), tuberculul mic (trohin) și, între ei, șanțul
bicipital. La baza capului humeral, unde suprafața
articulară se termină (deasupra clor doi tuberculi)
se constituie colul anatomic. Locul în care diafiza
se continuă cu epifiza proximală a humerusului
(sub cei doi tuberculi) poartă numele de col
chirurgical.
Capul humeral are forma unei treimi dintr-o
sferă cu raza de aproximativ 23 mm (cu limite
între 19 și 30 mm). Această sfericitate este
imperfectă și se regăsește numai în zona centrală a
capului, el fiind ușor turtit anteroposterior cu
aproximativ 2-4 mm astfel încât la periferie,
forma suprafeței articulare este eliptică. Capul
humeral este înclinat spre medial realizând
unghiul cervicodiafizar, dintre longitudinala
diafizei și axa suprafeței articulare, de aproximativ
130° (cu limite între 125 și 140 de grade). De
asemenea, este rotat spre posterior sub un unghi de
retroversie, dintre linia biepicondiliană și axa
suprafeței articulare, de aproximativ 20° (cu limite
între 10 grade de anteversie și 60 de grade de
retroversie) (figura 2.34).
Tuberculul mare este o proeminență osoasă
care se găsește în partea superioară și posterioară a
epifizei humerale proximale și servește ca inserție
mușchilor supraspinos, infraspinos și rotund mic.
El se găsește întotdeauna distal de extremitatea
superioară a capului humeral cu aproximativ
8 mm (cu limite între 3 și 20 mm).
137
 I
I
I
Figura 2.34. Anatomia humerusului proximal.
Tuberculul mic se găsește pe fața anterioară a
epifizei, este mai mic decât tuberculul mare și este
locul de inserție a mușchiului subscapular.
Șanțul bicipital se găsește tot pe fața anterioară
a epifizei, între cei doi tuberculi și adăpostește
tendonul lung al bicepsului brahial. Este variabil
ca adâncime și lungime și, împreună cu ligamentul
tranvers dintre cele două tuberozități realizează un
tunel osteofibros (culisa bicipitală) în care alunecă
138
tendonul bicepsului în timpul mișcărilor de flexie-
extensie [7,8]. Uneori, în fracturile epifizei
proximale de humerus, acest tendon se poate
inclava în focarul de fractură și să facă imposibilă
reducerea prin manevre externe.
Musculatura umărului este bine reprezentată și
formează un manșon muscular periarticular [19].
Stabilitatea și dinamica articulației scapulohumerale
depind de echilibrul dintre musculatura abductorie
și cea rotatorie. Musculatura rotatorie, cunoscută
și sub denumirea de „coafa rotatorilor” (rotator
cuff) este reprezentată de supraspinos, infraspinos,
rotund mic și subscapular. Primii trei se inseră în
ordine de sus în jos la nivelul tuberculului mare și
acționează, în principal, ca rotatori externi asupra
humerusului. Subscapularul se inseră la nivelul
tuberculului mic și este, în principal, rotator intern
al epifizei humerale proximale. Acest complex
rotator asigură stabilizarea capului humeral în
dreptul cavității glenoide și facilitează acțiunea
celorlalți mușchi, mai ales în timpul abducției. Alți
doi mușchi importanți la nivelul extremității
proximale a humerusului sunt deltoidul și
pectoralul mare. Mușchiul deltoid este principalul
abductor al umărului. El își are originea la nivelul
extremității laterale a claviculei, acromionului și
extremității laterale a spinei scapulei și inserția la
nivelul tuberozității corespunzătoare de pe fața
laterală a diafîzei humerale. Sub el se găsește
bursa subdeltoidiană care se continuă și sub
acromion sub numele de bursa subacromială.
Această bursă seroasă (sinovială) de mari
dimensiuni are tavanul aderent la fața inferioară a
acromionului, ligamentul coracoacromial și
mușchiul deltoid, iar podeaua este așezată pe
coafa rotatorilor externi și tuberculul mare.
Această formațiune poate fi lezată cu ocazia
fracturilor extremității proximale de humerus și
poate suferi o hipertrofie generatoare de conflict
acromiohumeral. Mușchiul pectoral mare are
Figura 2.35. Plexul brahial și artera axilară (relații de vecinătate cu capul humeral).
formă de evantai cu originea pe claviculă și
coastele superioare și inserția pe buza laterală a
șanțului bicipital. Are asupra humerusului acțiune
de adducție și rotație internă și este răspunzător de
deplasarea medială a diafîzei humerale ăn
fracturile de col chirurgical de humerus.
Vascularizația extremității proximale a
humerusului este asigurată în principal din două
surse: a. circumflexă humerală anterioară și a.
circumflexă humerală posterioară. A.circumflexă
humerală anterioară se desprinde din a.axilară la
marginea inferioară a m.subscapular, înconjoară
diafiza humerală pe la partea ei anterioară și se
anastomozează cu a.circumflexă humerală
posterioară, ramură tot din artera axilară, care
ajunge la humerus împreună cu n.axilar prin
spațiul patrulater humero-birondo-tricipital [12].
Din a.circumflexă humerală anterioară se
desprinde o ramură ascendentă care călătorește de-
a lungul buzei laterale a șanțului bicipital și, sub
numele de a.arcuată, pătrunde în interiorul capului
femural, imediat la marginea suprafeței articulare.
Studiile efectuate pe cadavre ca și arteriografiile
practicate în unele cazuri de fracturi au arătat că
integritatea acestui ram vascular este esențială
pentru viabilitatea capului humeral [1]. Fracturile
de col anatomic, cu traiectul de fractură situat
proximal de locul de pătrundere intraosoasă a
a.arcuate, predispun la necroza avasculară a
capului humeral (figura 2.35).
139
 Inervația umărului este asigurată de ramuri ale
plexului brahial cu fibre nervoase provenite de la
nivel C5-T1. în fracturile de extremitate proximală
de humerus cu deplasare pot apare leziuni ale
structurilor nervoase din vecinătate. N.axilar este pe
departe cel mai frecvent intersat în traumatismele de
acest nivel. El se desprinde din ramura posterioară a
plexului brahial și, după ce trece pe sub m.
subscapular și capsula artic.scapulohumerale, se
angajează în spațiul patrulater humero-birondo-
tricipital pe care-1 traversează [3]. La ieșirea din
acest spațiu se divide într-o ramură posterioară care
se distribuie părții posterioare a m.deltoid și o
ramură anterioară care inervează motor partea
anteromijlocie a mușchiului. Acest nerv realizează
ca o coardă între două puncte relativ fixate (originea
de la nivelul plexului brahial și distribuția pe fața
profundă a mușchiul deltoid). De aceea, orice
deplasări semnificative ale diafizei humerale
superioare sau capului humeral către inferior (luxații
scapulohumerale) pot duce la elongația acestui nerv.
Rezultatul este instalarea unei impotențe funcționale
de abducție a brațului (mușchiul deltoid) și apariția
unei zone de hipoestezie cutanată în regiunea
deltoidiană. în situații mult mai rare pot apare leziuni
și la nivelul n.suprascapular, cu interesarea funcției
mm.supraspinos și infraspinos sau la nivelul
n.musculocutan cu perturbarea forței de contracție a
mm. coracobrahial și biceps brahial.
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere poate fi direct sau
indirect. Mecanismul direct se traduce printr-o
lovitură directă la nivelul umărului (de obicei
dinspre lateral) sau prin căderea de la același nivel
pe umăr. Mecanismul indirect cel mai frecvent
este de cădere de la același nivel pe mână cu cotul
în extensie [3], Șocul se transmite axial prin
scheletul membrului superior până la nivelul
extremității proximale a humerusului. Aici se
produce impactul între capul humeral și acromion
sau/și marginea cavității glenoide. Aspectul
traiectului de fractură rezultat depinde de
predominența unuia sau altuia dintre mecanisme,
de poziția de rotație în ere este surprins capul
humeral, precum și de vârsta pacientului (gradul
de osteoporoză). Pacienții tineri sunt de obicei
140
victima unor traumatisme cu energie înaltă
(accidente de circulație sau accidente sportive) și
suferă fracturi cominutive, deseori asociate cu
luxația capului humeral și leziuni importante ale
părților moi. La vâstnici, cel mai frecvent,
traumatismul este minor (cădere de la același nivel
pe mână sau o rotație externă forțată a brațului) și
fractura se produce datorită prezenței osteoporozei
senile. în politraumatisme sau polifracturi, fracturile
de extremitate proximală de humerus, chiar dacă
sunt diagnosticate la prezentare, sunt tratate tardiv,
acordându-se prioritate altor leziuni viscerale sau
osoase cu prognostic mai grav. Tumorile primare sau
mai ales metastatice de la nivelul extremității
proximale de humerus pot produce fracturi fără
traumatism sau printr-un traumatism minim
determinând așa numitele fracturi pe „os patologic”.
De asemenea, electrocuția sau crizele de epilepsie,
prin contracțiile musculare violente pe care le
generează pot produce fracturi-luxații la acest nivel.
CLASIFICARE
De-a lungul timpului au fost propuse o serie
întreagă de clasificări ale fracturilor extremității
proximale de humerus, având la bază diferite
criterii: sediul fracturii, mecanismul de producere,
gradul de deplasare al fragmentelor, prognosticul
vascular al capului humeral etc. [15]. Prima
clasificare a fost imaginată de Kocher în 1896 și
avea la bază criteriul anatomic (sediul fracturii)
[11]. Astfel, fracturile puteau fi de col anatomic,
epifizare și de col chirurgical. Prin prizma
necesităților de ordin prognostic și terapeutic din
momentul de față, această clasificare este foarte
simplistă deoarece nu face diferență între
fracturile cu deplasare și cele fără deplasare și nu
face nici o referire la fracturile cu traiecte multiple
(cu mai multe fragmente). Altă clasificare
(Watson-Jones) împarte fracturile după mecanismul
de producere; fracturi prin abducție în care
fragmentele cervicocefalic și diafizar sunt angulate
după un unghi obtuz deschis lateral și fracturi prin
adducție în care se formează aceeași angulație dar
cu deschidere medială [21]. Studii ulterioare au
arătat că această clasificare ridică o falsă problemă
deoarece toate fracturile de la acest nivel au o
angulație cu unghiul deschis spre anterior și
încadrarea lor în categoria prin abducție sau
adducție depinde numai de poziția de rotație
externă sau respectiv internă în care se așează
articulația umărului în momentul examenului
radiologie. în 1934, Codman face un salt calitativ
substanțial propunând o nouă clasificare care
recunoaște existența a 4 posibile fragmente
(figura 2.36) [5]. Pornind de la studiul nucleilor de
osificare care formează epifiza proximală a
humerusului, Codman a descris 4 fragmente ce pot
rezulta în urma fracturii, delimitate de liniile de
confluență ale acestor nudei: capul humeral,
tuberculul mare, tuberculul mic și diafiza
humerală. Conform acestui concept orice fractură
la acest nivel nu poate fi decât o combinație între
aceste posibile fragmente. Această clasificare a
stat la baza clasificării modeme enunțate de Neer
(1970) (figura 2.37) care preia conceptul celor
4 fragmente dar stabilește și inter-relația dintre ele
[16]. Neer stabilește legăturile dintre forțele
musculare care acționează asupra fragmentelor,
prognosticul fracturii (vascular și funcțional) și
standardizează indicația de tratament. Această
clasificare este cea mai folosită la ora actuală
pentru evaluarea fracturilor extremității proximale
de humerus. Acuratețea clasificării depinde de
identificarea corectă a numărului de fragmente și a
deplasării acestora. Examenul radiologie din cel
puțin două incidențe și, deseori, TC-ul pot
răspunde acestui deziderat. Clasificarea Neer
diferențiază fracturile fără deplasare de cele cu
deplasare pe criterii clare: fractură deplasată este
aceea în care distanța dintre fragmente este mai
mare de 1 cm sau/și angulația dintre fragmente
este mai mare de 45°. Astfel, într-o fractură, chiar
dacă avem mai multe traiecte de fractură, numai
cele care depășesc criteriile enunțate mai sus sunt
considerate traiecte majore și sunt luate în
considerare la stabilirea numărului de fragmente.
După Neer, fracturile pot fi cu „un singur
fragment” (fără deplasare), cu două fragmente (un
singur fragment este deplasat față de celelalte
trei), cu trei fragmente (două fragmente sunt
deplasate unul față de celălalt și față de celelalte
două) și cu patru fragmente (toate cele patru
fragmente sunt deplasate unul față de celălalt). în
fractura cu 4 fragmente se accentuează asupra
prognosticului vascular nefast al capului humeral
care este fracturat la nivelul colului anatomic. Și
mai mult, clasificarea ia în discuție și posibilitatea
luxației capului humeral față de glenă (fractura-
luxație anterioară sau posterioară). în sfârșit, un
ultim criteriu luat în seamă este asocierea cu
fractura capului humeral; aceasta se cuantifică în
funcție de procentul din suprafața articulară
implicat în fractură. Este cu siguranță cea mai
utilizată clasificare atât în practica curentă cât și în
studiile de evaluare a acestor fracturi [20].
141
 2 fragmente 4 fragmente

Fracturi intra-articulare

Figura 2.37. Clasificarea Neer a fracturilor de extremitate proximală de humerus.

Ultima clasificare care mai trebuie amintită
este clasificarea AO (asociației de osteosinteză)
[10]. Ea reprezintă o extrapolare a clasificării
generale AO pentru fracturile oaselor lungi, la
fractura de epifiză proximală de humerus.
Conform acestei clasificări există trei tipuri
de fracturi: Tipul A delimitează fracturile
extracapsulare, cu două fragmente, cu prognostic
vascular bun al capului humeral. în tipul B avem
de a face cu o fractură cu 3 fragmente, parțial
intra-articulară dar cu prognostic vascular în
continuare bun. Fracturile de tip C sunt cu
4 fragmente, intracapsulare, cu risc major de
necroză avasculară. Conform clasificării AO,
fiecare tip are subcategorii numerotate, în funcție
aspectul traiectelor de fractură. Este o clasificare
greoaie care, deși se dorește foarte riguroasă, nu a
intrat în uzul curent.

142
 EXAMEN CLINIC
Tabloul clinic este dominat de durere și
impotență funcțională la nivelul umărului. Durerea
este localizată mai ales în zona tuberculului mare
dar poate iradia de-a lungul membrului toracic sau
spre regiunea cervicală. Durerea este accentuată
de tentativa de mobilizare a umărului. Din acest
motiv pacientul are tendința de a-și autoimobiliza
fractura susținându-și antebrațul cu
controlaterală abordând atitudinea „umilă”
caracteristică în traumatismele de la nivelul
umărului. Brațul este ținut depărtat de torace (în
ușoară abducție) dar poate fi apropiat de trunchi
fără tendința de a reveni în abducție (diagnostic
diferențial cu luxația scapulohumerală anterioară.
Impotența funcțională este variabilă (depinde de
tipul de fractură și de gradul de percepție a durerii)
și poate varia de la imposibilitatea oricărei mișcări
la nivelul membrului superior respectiv până la
simpla limitare a abducției active a brațului.
Umărul este de obicei mărit de volum și se pot
percepe crepitații osoase la tentativa
mobilizare, dacă fragmentele fracturare sunt în
contact. Manșonul muscular foarte bogat al
umărului face greu accesibile palpării fracturile de
la acest nivel. Când există o fractură-luxație
anterioară se observă și palpează o proeminență pe
fața anterioară a articulației umărului în timp ce
partea posterioară este aplatizată și invers când
luxația asociată fracturii este posterioară. La
aproximativ 24-A8 de ore, pe fața laterală a
toracelui și fața medială a brațului se constituie o
echimoză caracteristică (descrisă de Hennequin)
ce poate dura până la 3 săptămâni de la
traumatism. La persoanele în vârstă,
osteoporoză senilă, la care fractura a survenit în
urma unui traumatism minim, această echimoză,
prin întinderea ei, este simptomul dominant care îi
îndrumă la medic. Atunci când această echimoză
se constituie imediat după traumatism, ea poate fi
semnul unei leziuni vasculare majore. De o
importanță majoră este examenul vasculo-nervos
al membrului superior respectiv. Vasele axilare
pot fi lezate mai ales de fragmentul diafizar,
ascuțit, atunci când este tras spre medial (axilă) de
m.pectoral mare. Din acest motiv este obligatorie
palparea pulsului la a.radială, comparativ cu
partea controlaterală. Leziunile nervoase pot
interesa plexul brahial [20]. Examenul neurologic
al membrului superior poate decela modificări de
sensibilitate și motilitate periferică. Cel mai
frecvent lezat este n. axilar și deficitul său poate
rămâne nediagnosticat la început datorită
impotenței funcționale antalgice. Leziunea acstui
nerv se caracterizează prin hipoestezie cutanată în
regiunea deltoidiană și imposibilitatea abducției
brațului. Destul de frecvent, în zilele următoare
fracturii, decelăm o subluxație inferioară a capului
humeral (aspectul de „umăr căzut”) datorat unei
atonii a m.deltoid. Dacă aceasta persistă după
mâna
4 săptămâni de la fractură trebuie să luăm în
considerare o paralizie a n.axilar. în cazuri rare, la
pacienții politraumatizați, care au suferit un
traumatism de energie înaltă, se poate produce
chiar un pneumotorax datorită pătrunderii diafizei
humerale în cavitatea toracică.
EXAMEN IMAGISTIC
Examenul radiologie este obligatoriu pentru
diagnosticul fracturilor de extremitate proximală
de de humerus.z Pentru a pune un diagnostic de
acuratețe în ce privește numărul și poziția
fragmentelor implicate în fractură sunt necesare
radiografii din cel puțin trei incidențe: antero-
posterioară, laterală și axilară. în poziționarea
pacientului trebuie să ținem cont că scapula este
așezată oblic pe peretele toracic și că suprafața
cavității glenoide este înclinată anterior cu
aproximativ 35-40°; prin urmare, umărul este
așezat oblic față de toate cele 3 planuri (sagital,
tranversal și frontal). Pentru incidența antero-
posterioară, (figura 2.38) fața posterioară a
umărului afectat se așează pe placa radiologică, iar
cu celălalt umăr se inclină spre anterior cu
aproximativ 40°. Radiografia din această incidență
are avantajul că poate fi efectuată în ortostatism,
în șezut sau în clinostatism, fără a fi nevoie să
desfacem brațul din imobilizare. Radiografia de
profil în plan scapular se execută cu placa
radiologică așezată pe fața anterioară a umărului
afectat, iar celălalt umăr este înclinat 40° spre
anterior (figura 2.39). Tubul radiologie se așează
oblic, dinspre posterior, cu direcția razelor de-a
lungul spinei scapulei. Incidența axilară este foarte
importantă în fracturile însoțite de luxația capului
humeral (pentru a vedea în ce direcție s-a luxat
capul) sau în fracturile tuberculului mare, mai ales
când fragmentele se ascund în spatele capului
humeral. Pacientul se așează în decubit dorsal și
143
brațul se depărtează ușor de trunchi la aproximativ
30°. Placa radiologică se aplică pe fața superioară
a umărului și tubul se introduce de jos spre axilă,
razele având o direcție verticală dinspre inferior
spre superior. Atunci când fractura nu permite
această ușoară abducție, se poate recurge la
varianta Velpeau, (figura 2.40) în care brațul se
păstrează în bandaj, pacientul în ortostatism sau
așezat își înclină trunchiul spre posterior cu
aproximativ 45°. Placa radiologică se așează
inferior și tubul superior, razele având tot direcție
Figura 2.38. Radiografia de incidență AP.
Figura 2.40. Incidența axilară (Velpeau).
144
verticală dar dinspre superior spre inferior. în
ultimii ani, în fracturile cu mare cominuție, în
locul incidențelor radiologice multiple se preferă
TC-ul care poate să realizeze și o reconstrucție
tridimensională a extremității proximale humerale
[20]. în situații rare, mai ales în cele în care fractura
se însoțește de complicații vasculonervoase, RM-ul
se poate dovedi de o mare utilitate pentru a vedea
raporturile fragmentelor fracturate cu părțile moi
înconjurătoare.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnosticul diferențial al fracturilor de
extremitate proximală de humerus se poate face cu
alte fracturi de la nivelul umărului, cu alte
afecțiuni traumatice de părți moi de la același
nivel și cu unele afecțiuni netraumatice. Alte
fracturi cum ar fi fractura de acromion, de
coracoidă sau mai ales de unghi superolateral al
scapulei (glenă) pot prezenta o simptomatologie
asemănătoare. Luxatiile 9 de umăr se însoțesc9 de o
deformare caracteristică a regiunii și pot fi
diagnosticate în cea mai mare parte a cazurilor, pe
criterii clinice [1]. Examenul radiologie corect
tranșează de obicei diagnosticul. în unele afecțiuni
traumatice, cu simptomatologie asemănătoare unei
fracturi examenul radiologie este negativ. Aici ne
putem găsi în fața unei bursite acute hemoragice
subacromiale, a unei rupturi acute a coafei
rotatorilor sau a unei tendinite calcificate vechi
care a fost activată de traumatism. în aceste
situații examenul RM este obligatoriu pentru
stabilirea diagnosticului. Fracturile pe os patologic,
apărute în absența unui traumatism evident, pot
mima afecțiuni inflamatorii și pot fi îndrumate
către tratamente greșite (medicină fizică și
recuperare medicală). Examenul radiologie, care
poate pune diagnosticul pozitiv, este obligatoriu și
în această eventualitate.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor de extremitate proximală
de humerus poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tocmai datorită imperfecțiunii acestor metode de
tratament, de-a lungul timpului au fost imaginate
altele noi, în ideea de a le optimiza [3].
Tratamentul are etape diferite adaptate fiecărui tip
de fractură: reducere ortopedică, imobilizare în
aparate gipsate, bandaje, orteze, fixare percutană
cu broșe K (procedeu miniminvaziv), reducere
deschisă și osteosinteză internă rigidă sau înlocuirea
protetică a capului humeral cu proteză metalică.
Decizia în ce privește alegerea tratamentului orto­
pedic sau chirurgical trebuie particularizată pentru
fiecare caz, în funcție de vârstă și tipul de fractură
(după Neer). De asemenea, tratamentul chirurgical
este obligatoriu în cazul eșecului tratamentului
ortopedic.
Tratamentul funcțional este indicat în
majoritatea fracturilor de humerus proximal
deoarece, din fericire, majoritatea lor sunt fără
deplasare (nu întrunesc criteriile lui Neer de a
avea o distanță interfragmentară mai mare de 1 cm
sau/și o angulare interfragmentară mai mare de
45°) [3]. O altă condiție a reușitei tratamentului
ortopedic este stabilitatea fracturii (fracturile
angrenate). Capsula articulației umărului, laxă,
permite recuperarea unei mobilități articulare
satisfăcătoare chiar în coditiile9 unei reduceri
aproximative a fracturii. Persoanele în vârstă, cu
osteoporoză și cu tare biologice care cresc
considerabil riscul chirurgical pot beneficia de
tratament ortopedic chiar în fracturile cu
deplasare. Tratamentul constă în imobilizarea
umărului într-un bandaj toracobrahial (Dessault,
Velpeau) pentru 7-14 zile, după care se începe
reeducarea funcțională. Mișcările mâinii și ale
articulației pumnului se reiau imediat după
imobilizare pentru a împiedica redorile articulare
și edemul periferic datorită proastei întoarceri
venoase. După suprimarea imobilizării se încep
mișcările de pendulare ale umărului care, dacă
fragmentele fracturare sunt în contact și se mișcă
„în bloc”, trebuie să fie indolore. Dacă după
tentativa de mobilizare a umărului se detectează
mobilitate la nivelul focarului de fractură (clinic
sau radiologie) se continuă imobilizarea pentru
încă 2 săptămâni și apoi se reiau mișcările. După o
reevaluare clinică și radiologică efectuată la
6 săptămâni de la fractură care să ne certifice
stabilizarea focarului de fractură (formarea călușu­
lui provizoriu), se începe kinetoterapia activă.
Gimnastica de tonifiere a musculaturii și abducția
activă a umărului pot începe după 8-10 săptămâni
de la fractură. Rezultatele funcționale ale acestui
tip de tratament sunt foarte bune și contrastează de
multe ori cu imaginea radiologică a fracturii (calus
vicios), după consolidare.
Reducerea ortopedică, închisă, prin manevre
externe, a fost multă vreme singura metodă de
tratament a acestor fracturi cu deplasare
(tratamentul chirurgical era practic inexistent)
[20]. După apariția clasificării Neer și a criteriilor
de prognostic ale acesteia, este foarte important să
cunoaștem care fracturi se pretează la tratament
ortopedic și care trebuie tratate chirurgical de la
145
 început. Manevre intempestive de reducere închisă
în fracturi nepotrivite acestei metode, pot duce la
creșterea gradului de cominuție, la creșterea
deplasărilor, compromiterea vascularizației capului
humeral și la apariția de complicații vasculo-
nervoase de vecinătate. Clasic, fractura „prin
abducție” se reducea printr-o manevră de adducție
a brațului după așezarea unei pelote în axilă, iar
cea „prin adducție” se reducea prin manevra
inversă, imprimându-se brațului o mișcare de
abducție. Așa cum am arătat și la clasificarea
fracturilor, această împărțire practic nu există,
toate având o angulație anterioară. Este obligatoriu
ca după manevrele de reducere fractura să fie
stabilă (mișcare „în bloc”), altfel fiind necesar
tratamentul chirurgical (reducere deschisă și fixare
internă). Verificarea stabilității fracturii se face
efectuând mișcări sub control Rx-TV la sfîrșitul
reducerii. în fracturile cu deplasare și instabile, în
care reducerea extemporanee are șanse mici de
reușită, s-a propus reducerea lentă, progresivă cu
ajutorul unei tracțiuni continui transolecraniene
sau a unui gips de atâmare (Caldwell) [15].
Tracțiunea scheletică transolecraniană presupune
imobilizarea pacientului la pat într-o postură
incomodă pentru aproximativ 2-3 săptămâni,
motiv pentru care a fost practic abandonată.
Gipsul de atâmare are și el inconvenientul
necesității menținerii cvasipermanente a adducție sau extensie (după caz). La sfârșitul
ortostatismului și a poziției în semișezut chiar și în
timpul somnului, lucru care necesită o cooperare
chinuitoare din partea pacientului. De asemenea,
controlul reducerii este greu de realizat
ajungându-se de multe ori la angularea
fragmentelor sau la constituirea unui diastazis
interfragmentar. Această metodă, tot mai rar
folosită în ziua de azi, a rămas cu unele indicații
limitate în fracturile de diafiză humerală.
Vom analiza în continuare conform clasificării
Neer, care sunt posibilitățile de tratament ortopedic
în diferitele tipuri de fracturi.
Fractura de col anatomic cu două fragmente
beneficiază de tratament ortopedic numai atunci
când este angrenată. Este o fractură intra-articulară
în care cei doi tuberculi rămân atașați la
fragmentul diafizar și, în bloc, se impactează în
spongia fragmentului cefalic. în această situație se
imobilizează umărul într-un bandaj pentru
7-14 zile după care se începe reeducarea
146
funcțională precoce. în fracturile neangrenate
capul humeral este liber în articulația umărului
fără nici un ataș muscular, ligamentar sau capsular
și nu poate fi acționat prin manevre externe.
Uneori el se răstoarnă în articulație și privește cu
partea nearticulară spre cavitatea glenoidă. în
ambele situații, prognosticul vascular al capului
humeral este rezervat și necesită cel mai frecvent
înlocuirea lui protetică [20].
Fractura de col chirurgical cu două fragmente
este o fractură extraarticulară în care cei doi
tuberculi rămân atașați la capul humeral și prin
inserțiile musculare pe care le prezintă împiedică
deplasarea mare a fragmentului proximal.
Fragmentul diafizar este deplasat medial datorită
tracțiunii m. pectoral mare. Fractura poate fi
angrenată și prezintă o deplasare angulară cu
sinusul deschis anterior. Dacă această angulare
este mai mare de 45°, ea va duce la formarea unui
calus vicios care va limita nepermis de mult flexia
brațului. în această situație trebuie practicată o
reducere închisă constând din dezangrenarea
diafizei din fragmentul proximal, reducerea
angulației și reimpactarea fracturii în noua poziție.
Pentru aceasta, după o prealabilă anestezie
generală sau locoregională, se practică o tracțiune
în axul brațului urmată de o ușoară mișcare de
reducerii se verifică radiologie ameliorarea
deplasării angulare și reangrenarea fracturii. Dacă
reducerea prin manevre externe nu este posibilă,
cel mai probabil, avem de a face cu o interpoziție
de părți moi (mușchi, capsula articulară sau
tendonul capului lung al bicepsului). Această
interpoziție este de obicei insurmontabilă și
necesită reducere deschisă și fixare internă [3].
Fractura izolată de tubercul mare (trohiter) este
tot o fractură cu două fragmente și se asociază
frecvent cu luxația scapulohumerală anterioară
(5-15%) (figura 2.41) [6]. Fragmentul tubercular
se deplasează posterior și superior fiind acționat
de mușchii rotatori externi (supraspinos,
infraspinos și rotund mic) care-și au inserția la
nivelul lui. în cazurile asociate cu luxatie 9
scapulohumerală, reducerea luxației poate duce și
la reducerea fracturii de tubercul mare. Reducerea
acestei fracturi după luxație este obligatorie pentru
a asigura stabilitatea viitoare a umărului și a
reduce incidența recidivelor. Alteori fragmentul
tubercular se interpune între glenă și capul humeral
luxat făcând imposibilă reducerea luxației [20].
Indiferent de situație, este obligatorie reducerea
fragmentului tubercular deoarece consolidarea
fracturii cu tuberculul mare ascensionat sau/și
deplasat posterior va duce la un conflict
subacromial care va limita abducția și rotația
externă a umărului. In fracturile fără deplasare
(figura 2.42) se imobilizează umărul într-o eșarfa
timp 14-21 de zile după care se începe
kinetoterapia, cu evitarea mișcărilor active de
rotație externă și abducție pentru cel puțin
6 săptămâni. în fracturile cu deplasare se obișnuia
imobilizarea membrului toracic pe un aparat de
abducție timp de 3 săptămâni pentru a aduce
humerusul în dreptul fragmentului tubercular
deplasat posterosuperior. Acest tratament ortopedic a
fost practic abandonat în favoarea tratamentului
chirurgical, datorită discomfortului major pe care-1
creează pacientului pe parcursul duratei de
imobilizare.
Figura 2.41. Luxație scapulohumerală anterioară
asociată cu fractura tuberculului mare al humerusului.
Fractura izolată de tubercul mic (trohin) este
tot o fractură cu două fragmente dar mult mai rară
decât precedenta și constă în desprinderea inserției
m. subscapular, uneori împreună și cu o mică
porțiune din suprafața articulară. Sub acțiunea
m. subscapular, fragmentul se deplasează spre
medial și destabilizează culisa bicipitală la
marginea ei medială, făcând posibilă luxația
tendonului capului lung al bicepsului. Frecvent
acest tip de fractură se asociază cu luxația
scapulohumerală posterioară și fragmentul se
poate interpune între capul humeral și glenă
făcând imposibilă reducerea închisă a luxației. în
aceste situații, trebuie dezinclavat chirurgical,
redusă luxația și apoi fixat la locul lui cu ajutorul
unui șurub. în celelalte cazuri reducerea luxației
reduce și fragmentul tubercular și tratamentul se
continuă ortopedic prin imobilizarea umărului
într-un bandaj toracobrahial pentru 3 săptămâni
[20]. După această perioadă se începe kinetoterapia
de recuperare funcțională cu evitarea rotației
externe a umărului pentru cel puțin 6 săptămâni.
Figura 2.42. Fractură fără deplasare
a tuberculului mare al humerusului.
147
 Fracturile cu 3 fragmente constau într-o
fractură de col chirurgical la care se asociază
desprinderea tuberculului mare sau a tuberculului
mic. Când se fracturează tuberculul mare (situația
cea mai frecventă), sub acțiunea m. subscapular a
cărui inserție a rămas intactă, fragmentul cefalic se
așează în rotație internă (suprafața articulară
privește spre posterior) (figura 2.43). în situația de
fractură a tuberculului mic (mult mai rară),
acțiunea rotatorilor externi inserați la nivelul
tuberculului mare nu mai este antagonizată și
capul humeral se așează în rotație externă
(suprafața articulară privește spre anterior). La
acestea se adaugă deplasarea medială a diafizei
humerale sub acțiunea m. pectoral mare și posibila
interpoziție a tendonului capului lung al m.biceps
în focarul de fractură (figura 2.44). Toate acestea
fac reducerea fracturii prin manevre externe foarte
dificilă și extrem de instabilă [3]. Pacientul nu
trebuie supus la reduceri iterative deoarece acestea
pot crește gradul de cominuție mai ales la
persoanele în vârstă cu osteoporoză senilă. în
varianta tratamentului ortopedic, vindecarea se
produce cel mai frecvent printr-un calus vicios
care poate fi acceptat numai la persoanele în
vârstă cu necesități fiincționale reduse.

Figura 2.43. Fractura de extremitate proximală de humerus

cu „3 fragmente” (col chirurgical și tuberculul mare).

Figura 2.44. Capul lung al bicepsului interpus la nivelul focarului de fractură.

148
 Fracturile cu 4 fragmente (figura 2.45), tratate
ortopedic, oferă rezultate și mai proaste decât cele
din grupul anterior. Riscul de pseudartroză,
necroză avasculară a capului humeral și artroză
secundară de umăr este foarte mare [6].
Așa cum am putut observa din cele enunțate
mai sus, tratamentul ortopedic-fimcțional este
insuficient într-o bună parte a fracturilor de
extremitate proximală de humerus. In virtutea
acestui fapt și a tendinței generale de chirurgicalizare
a fracturilor, vom discuta în continuare care sunt
posibilitățile de tratament chirurgical ale fracturilor
din această regiune. De-a lungul timpului s-au
imaginat mijloace de fixare (osteosinteză) din ce
în ce mai sofisticate, care să respecte anatomia
osoasă locală și să asigure o fixare cât mai fermă a
focarului de fractură, în ideea unei recuperări
funcționale precoce. In momentul de față, odată cu
răspândirea conceptului de chirurgie minim-
invazivă, tendința este de a realiza o osteosinteză
suficient de stabilă cu aborduri chirurgicale
minime (cu o disecție cât mai limitată a părților
moi) și cu folosirea unor implanturi de dimensiuni
cât mai reduse.
Reducerea închisă și fixarea percutană reprezintă
un procedeu din categoria minim invazivă și poate
fi considerată o metodă intermediară între
tratamentul ortopedic și cel chirurgical [3].
Această metodă presupune reducerea fracturii prin
manevre externe și fixarea cu broșe Kirschner
introduse percutan prin focarele de fractură, totul
sub control Rx-Tv (figura 2.46). Inițial tehnica a
fost folosită în fracturile instabile de col
chirurgical de humerus dar ulterior a fost extinsă
și în fracturile cu 3 și 4 fragmente. Atunci când
reducerea prin manevre externe a unor fragmente
nu este posibilă se pot folosi broșe Kirschner mai
groase sau cuie Steinman, introduse tot percutan,
drept „leviere” sau „împingătoare”. După o
reducere satisfăcătoare se fixează fractura de col
chirurgical sau antomic la diafiza humerală cu
ajutorul a 2-3 broșe Kirschner de 2-2,5 mm,
introduse percutan, oblic ascendent dinspre
tuberculul deltoidian al humerusului spre centrul
capului humeral. Dacă și tuberculul mic e
desprins, se introduce încă o broșă K dinspre
corticala anterioară spre capul humeral. Și, în
sfârșit, dacă tuberculul mare este și el detașat
(fractură cu 4 fragmente) acesta se fixează cu alte
două broșe K introduse oblic descendent dinspre
tuberculul mare spre corticala medială a diafizei
humerale. După introducere, toate broșele sunt
secționate și indoite subcutan pentru a fi ușor
accesibile extragerii. Umărul se imobilizează într-
un bandaj Dessault pentru 3 săptămâni după care
se începe reeducarea funcțională. Broșele de fixare
se mențin până la stabilizarea suficientă a fracturii
(8-12 săptămâni, în funcție de gradul de
cominuție al fracturii și de calitatea reducerii),
care să permită o kinetoterapie activă. Această
metodă este destul de greu de realizat tehnic,
presupune un grad ridicat de iradiere (toate
manevrele se fac sub control Rx-Tv) dar are un
procent mare de rezultate bune datorită impactului
minim asupra țesuturilor moi din jurul fracturii.
Reducerea deschisă și osteosinteză internă pot
fi realizate, în majoritatea cazurilor, folosind
două aborduri chirurgicale: transdeltoidian și
deltopectoral [4].
Abordul transdeltoidian presupune o incizie
cutanată care pornește de la fața anterolaterală a
acromionului și coboară aproximativ 4-5 cm în
porțiunea mijlocie a m.deltoid, înspre distal.
Imediat subcutan se descoperă m.deltoid ale cărui
fibre se disociază și se descoperă tuberculul mare
și coafa rotatorilor externi. In funcție de mișcările
de rotație care se imprimă brațului se pot aduce în
plagă diferite porțiuni ale extremității proximale
humerale. Abordul are avantajul că nu secționează
și nici nu dezinseră fibrele m.deltoid de la nivelul
inserției claviculare, lucru care s-ar răsfrânge
negativ asupra recuperării funcționale postoperatorii.
Este un abord oarecum limitat datorită interdicției
5
de a fi prelungit distal peste 5 cm din cauza
posibilității lezării n.axilar la intrarea sa în
m. deltoid. Poate fi folosit pentru reducerea și
fixarea fracturilor de tubercul mare sau ca și cale
de introducere a tijelor centromedulare la nivelul
humerusului.
Abordul deltopectoral se practică începând de la
extremitatea laterală a claviculei, urmează șanțul
deltopectoral și se prelungește (după nevoie) până
spre inserția humerală a m.deltoid [3]. După
secțiunea tegumentului se descoperă și ecartează
medial sau lateral (după caz) v.cefalică. Se pătrunde
în spațiul deltopectoral, se descoperă procesul
coracoid cu inserțiile adiacente și extremitatea
proximală a humerusului. Dacă abordul trebuie
extins mai distal spre diafiza humerală, se poate
practica secțiunea părții superioare a tendonului
m.pectoral mare. Și acest abord are avantajul că nu
interceptează fibrele musculare ale m.deltoid sau
inserțiile lor osoase [3].
149
 Figura 2.45. Fractura de extremitate proximală
de humerus cu „4 fragmente”.
La fel ca pentru tratamentul ortopedic, vom lua
în discuție metodele de tratament chirurgical ale
diferitelor tipuri de fracturi de la nivelul
extremității proximale a humerusului.
Fractura de col anatomic cu două fragmente
este o fractură destul de rară și atunci când este cu
deplasare și neangrenată (nu beneficiază de
tratament ortopedic) se poate tenta reducere și
osteosinteză [20]. Oricum prognosticul vascular al
capului humeral este rezervat și de aceea la
persoanele în vârstă se preferă hemiartroplastia
umărului cu proteză cefalică Neer, de la început.
La tineri, înlocuirea protetică nu este oportună și,
de aceea, trebuie tentată reducerea ortopedică și
fixarea cu broșe K introduse percutan (această
metodă nu agravează prognosticul vascular al
capului humeral) sau, dacă reducerea prin
manevre externe eșuează, reducere deschisă și
osteosinteză internă.
Fractura de col chirurgical cu două fragmente
se însoțește foarte frecvent de o deplasare angulară
între fragmentul proximal și diafiza humerală.
Cum arătam și mai sus (vezi tratamentul
ortopedic) călușul vicios este bine tolerat
funcțional dar dezideratul tratamentului (mai ales
la tineri) este acela de a realiza o reducere și
menținere convenabilă a fracturii. Metoda de
preferat este aceea a reducerii închise (prin
manevre externe) și fixare percutană cu broșe K
150
Figura 2.46. Osteosinteză percutană cu broșe Kirschner.
(figura 2.47). Atunci când reducerea închisă nu
este posibilă (există o mare instabilitate a
focarului, interpoziție de părți moi), fractura are
un traiect situat foarte proximal sau deplasarea
fragmentelor este completă (nu se mai găsesc în
contact) este necesară reducerea deschisă și
osteosinteză cu plăci cu șuruburi (figura 2.48) [3].
Ca mijloc de fixare se poate folosi lama-placă tip
AO sau, mai modem, plăcile modelate, adaptate
extremității proximale de humerus. Aceste plăci
au forma de „L” inversat, „T” sau sunt lățite la
partea superioară permițând introducerea unui
număr variabil de șuruburi în capul humeral, în
funcție de aspectul fracturii și anatomia osoasă
locală, pentru a obține o fixare fermă. Altă
variantă de osteosinteză este cea centromedulară
cu ajutorul tijelor Ender (figura 2.49). Kuntcher
sau Sedel (tija cu aripioare distale), introduse pe la
nivelul tuberculului mare (abord transdeltoidian).
Avantajul acestei metode este deschiderea minimă
a focarului de fractură și astfel menajarea părților
moi periosoase. Dezavantajul constă în perforarea
tuberculului mare și a coafei rotatorilor externi ca
și cale de abord pentru introducerea tijelor și
insuficienta blocare a mișcărilor de rotație în
focarul de fractură. Pentru a contracara acest ultim
dezavantaj, osteosinteză centromedulară poate fi
dublată de un cerclaj de sârmă, în forma cifrei 8,
plasat între tuberculul mare și corticala externă a
fragmentului diafizar. La persoanele în vârstă cu
osteoporoză marcată, atât broșele K cât și plăcile
cu șuruburi nu au priză osoasă suficientă pentru o
bună fixare, fiind de preferat o sutură osoasă cu
fire groase, nerezorbabile. Proximal, firul de
sutură se trece pe sub tendoanele rotatorilor
externi (supraspinos, infraspinos) care sunt mai
rezistente decât tuberculul mare, iar distal se
ancorează de corticala externă a fragmentului
diafizar printr-un orificiu transosos. în momentul
tensionării suturii diafiza humerală se impactează
în spongia fragmentului proximal și fractura se
stabilizează, cu prețul unei reduceri aproximative.

Figura 2.47. Reducere cu focar închis Figura 2.48. Reducere cu focar deschis
și osteosinteza cu broșe Kirschner. și osteosinteza cu placă cu șuruburi.

Figura 2.49. Fractura cu 2 fragmente

a colului chirurgical de humerus (tehnica Ender modificată).

151
 Fractura tuberculului mare (fractură cu două
fragmente) (figura 2.50) cu deplasare trebuie
redusă și fixată pentru a nu altera forța coafei
rotatorilor externi și a nu îngusta defileul
subacromial. în general, o deplasare de peste
10 mm a fragmentului tubercular nu este tolerabilă
și trebuie redusă chirurgical [6]. Printr-o cale de
abord transdeltoidiană se reduce fractura și, dacă
fragmentul este suficient de mare și pacientul nu
prezintă osteoporoză, se fixează la humerus cu
unul sau preferabil cu două șuruburi (figura 2.51).
Dacă fragmentul este mic sau osul este
osteoporotic se preferă sutura cu fir nerezorbabil
de maniera prezentată mai sus. Atunci când este
cazul, tendonul capului lung al bicepsului trebuie
dezinclavat din focarul de fractură și repus în
Figura 2.50. Fracura tuberculului mare (reducere și fixare deschisă).
152
culisa bicipitală, eventual practicându-se o
tenodeză. După intervenție se imobilizează umărul
într-o eșarfa pentru 3 săptămâni, nefiind permise
decât mișcările gravitaționale. Urmează apoi
mobilizarea pasivă a umărului pentru a evita
redoarea. Abducția și rotația internă activă a
umărului nu sunt permise decât după 3 luni de la
operație.
Fractura tuberculului mic (fractură cu două
fragmente) cu deplasare se abordează prin șanțul
deltopectoral. Ca și în cazul tuberculului mare,
dacă fragmentul este suficient de mare, se fixează
cu două șuruburi, iar dacă este mic, se extirpă și
se reatașează tendonul m.subscapular la locul
de unde s-a desprins cu fire transosoase
nerezorbabile.
 Figura 2.51. Reducerea și osteosinteza cu șurub,
a unei fracturi de tubercul mare cu deplasare.
Fracturile cu 3 fragmente beneficiază aproape
intotdeauna de tratament chirurgical. Metoda de
electie este reducerea deschisă și fixarea internă
[3]. Chiar dacă fractura principală are loc la
nivelul colului chirurgical au fost raportate
aproximativ 12-25% necroze de cap femural
consecutive acestui tip de tratament. Deschiderea
focarului în sine și disecția părților moi reprezintă
un factor agravant pentru ischemia capului
humeral. De aceea la pacienții în vârstă și cu nevoi
funcționale reduse se poate practica o (figura 2.53). Prioritar se reduce fragmentul
hemiartroplastie cu proteza Neer de la început. La
ceilalți, se preferă reducerea și osteosinteza
deoarece numai în felul acesta se poate restabili o
relație biomecanică normală a fragmentului
cephalic la diafiză și mai ales la cei doi tuberculi
și inserțiile lor musculare. Abordul deltopectoral
oferă o lumină bună asupra acestui tip de fracture.
După reducerea deschisă, tipul de osteosinteză
depinde de calitatea osului și vârsta pacientului.
La tineri se preferă osteosinteza fermă cu plăci cu
șuruburi, în timp ce la vârstnici putem asocia
osteosinteza centromedulară unei suture
transosoase a tuberculului mare sau mic [5].
Uneori se poate practica pentru fixare și
osteosinteza minimă cu broșe K, în ideea unei
interceptări minime a vascularizației capului
humeral (figura 2.52).
Figura 2.52. Reducere închisă și fixare cu broșe Kirschner
percutane într-o fractura cu „3 fragmente” la vârstnici.
Fracturile cu 4 fragmente se abordează de o
manieră asemănătoare cu cele cu 3 fragmente.
Gradul de instabilitate și mai ales riscul de
necroză a capului humeral este și mai mare.
Reducerea deschisă și osteosinteza internă cu plăci
oferă un procentaj mare de necroză și pseudartroză
[3]. Studiile efectuate pe loturi de pacienți supuși
la diferite metode de tratament recomandă
reducerea deschisă și osteosinteza minimă cu
multiple broșe K scurtate și ramase subcutan
cefalic la cel diafizar, se împactează și se fixează
cu 2-3 broșe K după care se aplică cei doi
tuberculi cu inserțiile adiacente sub fragmentul
cefalic și se fixează cu alte broșe introduse de
aceeași manieră. Broșele se păstrează aproximativ
6 săptămâni până la formarea unui calus
provizoriu care să stabilizeze fractura după care se
extrag [10]. Datorită riscului crescut de necroză,
hemiartroplastia cu proteza Neer are o indicație și
mai largă ca în categoria anterioară de fracturi.
Hemiartroplastia cu proteza Neer reprezintă
înlocuirea capului femoral cu o proteză metalică de
aceeași dimensiune cu capul humeral extras
(figura 2.54). Indicația de elecție se adresează
fracturilor cu risc mare de necroză (fracturile cu 3 și
4 fragmente), cu mare cominuție sau la pacienții
vârstnici cu osteoporoză importantă unde osteo­
sinteza nu este posibilă [4].
153
 b
Figura 2.53. Fixarea cu brose percutane.
Rezultatele postoperatorii sunt bune în ceea ce
privește durerea, dar modeste în ce privește
recuperarea funcțională a umărului. Acest
inconvenient se datorează dificultății de reatașare
a musculaturii rotatorii a umărului și frecvenței
malpoziționării capului protetic datorită
cominuției fracturii și lipsei reperelor anatomice.
Capul humeral protetic poate fi așezat prea jos,
prea sus sau într-o retroversie exagerată. Condiția
esențială a succesului acestei intervenții este
9 9
corecta poziționare a tuberculului mare și
musculaturii adiacente precum și consolidarea
acestora la diafiza humerală. Deplasarea
secundară a tuberculului mare face imposibilă
recuperarea abducției umărului și favorizează
chiar subluxația inferioară a capului humeral.
Implantarea protezei se face printr-un abord
deltopectoral extins. Tendonul capului lung al
bicepsului reprezintă reperul de demarcație între
cei doi tuberculi. Prin inserțiile musculare ale
9
celor doi tuberculi sunt plasate fire groase
nerezorbabile de așteptare. Capul humeral
fracturat este extras și măsurat. Poziționarea
protezei se face în funcție de câteva repere: între
marginea superioară a inserției m. pectoral mare și
apexul capului humeral trebuie să fie aproximativ
5-6 cm, retroversia protezei trebuie să fie de
aproximativ 20° cu brațul în rotație neutră
154
Figura 2.54. Hemiartroplastie de umăr
cu proteză cefalică tip „Neer”.
(antebrațul este îndoit pe braț la unghi drept și
privește spre anterior. După cimentarea protezei
trebuie reatașati cei doi tuberculi la diafiza
humerală, la colul protezei și între ei. Fixarea se
face cu firele de așteptare introduse inițial,
preferabil trecute în jurul colului protezei decât
prin orificiile cu care este prevăzută proteza.
Foarte importantă este plasarea tuberculului mare
la înălțimea potrivită, în dreptul centrului de
rotație al capului humeral. Postoperator se
imobilizează umărul timp de 4-6 săptămâni
într-un bandaj Dessault sau pe un aparat de
abducție (dacă fixarea tuberculului mare pare
precară), după care se începe mobilizarea pasivă
până la aproximativ 3 luni de la operație când ne
așteptam la consolidarea tuberculului mare. După
acest moment poate începe kinetoterapia activă cu
reeducarea abducției umărului.
9
COMPLICAȚII
Complicațiile vasculare se referă la leziuni ale
a. axilare. Aceasta poate fi lezată mai ales în
fracturile cu deplasare mare cauzate de
traumatisme cu energie înaltă. La vârstnici,
datorită aterosclerozei și pierderii consecutive a
elasticității peretelui vascular, aceste leziuni pot
apare chiar și în urma unor traumatisme minime
sau chiar fracturi fără deplasare. Leziunea apare
cel mai frecvent proximal de emergența
a. circumflexe humerale anterioare. Examinarea
pulsului radial comparativ cu partea controlaterală
devine obligatorie; cu toate acestea un puls radial
normal nu exclude leziunea vasculară deoarece el
se poate transmite printr-o circulație colaterală.
Hipoestezia la nivelul membrului implicat în
traumatism poate fi un semn valoros de diagnostic
precoce. Este o complicație gravă deoarece întârzie­
rea diagnosticului și mai ales a tratamentului poate
duce la compromiterea întregului membru toracic.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului ecografic Doppler sau arteriografiei
(figura 2.55). Dezobstrucția sau grefa arterială
trebuie practicate imediat după stabilirea
diagnosticului pentru restabilirea aportului sanguin
la nivelul membrului respectiv.
Complicațiile nervoase reprezintă leziunile
plexului brahial. Teoretic oricare din trunchiurile sau
ramurile plexului brahial pot fi lezate în cursul
fracturii [20]. Totuși, cel mai frecvent este implicat
n. axilar cu răsunet la nivelul funcției m. deltoid și
mișcării de abducție a umărului. Dacă deficitul
neurologic persistă peste 8-12 săptămâni de la
traumatism trebuie practicată explorarea chirurgicală
a nervului. Mult mai rar pot fi lezați n. suprascapular
si n. musculocutan. De aceea înainte de orice
manevră terapeutică trebuie efectuat un examen
neurologic periferic pentru a diferenția un deficit
neurologic post-traumatic de unul iatrogen (cu
importante implicații medico-legale).
Figura 2.55. Arteriografie la nivelul arterei humerale care
arată o întrerupere a continuității axului vascular.
Subluxația inferioară a capului humeral care
apare după fracturile de extremitate proximală de
humerus se datorează hemartrozei, atoniei de
m. deltoid sau disfuncțiilor de la nivelul coafei
rotatorilor. în marea majoritate a cazurilor
problema este temporară și se datorează unui
fenomen de „stupoare” la nivelul n. axilar. Dacă
această subluxație persistă după 6 săptămâni de la
fractură trebuie să suspicionăm o pareză sau
paralizie a acestui nerv. De asemenea, după
hemiartroplastia de umăr se poate constata o
poziție joasă a capului humeral protetic față de
glenă, fie datorită unei poziționări defectuoase
(prea jos) a protezei, fie unei reinserții eșuate a
tuberculului mare.
Necroza avasculară a capului humeral apare
mai ales după fracturile colului anatomic, fie ca
fractură cu două fragmente (rar) fie după fracturile
cu 4 sau chiar cu 3 fragmente [20] (figura 2.56).
Procentul de necroză avasculară după aceste tipuri
de fracturi variază între 5 și 30%. Necroza poate
duce la rândul ei la instalarea pseudartrozei sau/și
a artrozei poSt-traumatice de umăr. Din fericire o
mare parte a cazurilor cu necroză patentă de cap
humeral sunt asimptomatice sau paucisimptomatice
și nu necesită sancțiune terapeutică, mai ales dacă
cei doi tuberculi și musculatura adiacentă se
găsesc în poziție corectă și umărul este echilibrat
din punct de vedere dinamic. Atunci când artroza
este invalidantă, artoplastia totală de umăr se
impune ca sancțiune terapeutică.
Figura 2.56. Necroza de cap humeral, cu deformare secundară,
după o fractură de col anatomic de humerus.
155
 Redoarea de umăr este de cele mai multe ori Călușul vicios este o complicație foarte
consecința unei recuperări funcționale frecventă. Din fericire există o mare
insuficiente. Primul pas în tratamentul acestei neconcordanță între imaginea radiologică și
complicații este relansarea unui program de funcția umărului, în sensul că majoritatea
kinetoterapie susținut și corect condus. Dacă călușurilor vicioase sunt compatibile cu o funcție
acesta nu dă rezultate trebuie practicată o eliberare bună, cu condiția păstrării supleții formațiunilor
chirurgicală („release”) a formațiunilor moi periarticulare. Călușul vicios al tuberculului
capsuloligamentare periarticulare. Manipularea mare duce la „impingement” la nivelul
prin manevre externe sub anestezie nu este acromionului dacă deplasarea este superioară sau
recomandabilă, mai ales la persoanele cu la nivel glenoidian dacă deplasarea este
osteoporoză deoarece poate duce la fracturi posterioară [20]. în aceste situații, trebuie
iterative sau de vecinătate. De asemenea, redoarea practicată osteotomia tuberculului mare, repunerea
articulară poate fi provocată de materiale de și fixarea lui în poziția corectă la care se poate
osteosinteză supradimensionate sau defectuos asocia și acromioplastie. Vindecarea cu angulare
plasate care fac „impingement” pe formațiunile anterioară mare la nivelul colului chirurgical va
anatomice de vecinătate. Dacă fractura este duce la limitarea flexiei brațului pe umăr. în
consolidată, acestea trebuie extrase. condiții de capital osos bun, trebuie practicată
Pseudartroza nu este o complicație foarte osteotomia călușului, reducere și osteosinteză
frecventă în cadrul fracturilor de extremitate fermă cu placa cu șuruburi. Dacă călușul vicios se
proximală de humerus. Este o fractură care se asociază și cu necroza capului humeral, însoțite de
produce în os spongios cu o bună vascularizație si dureri și limitarea funcției articulare, trebuie
cu potențial regenerativ bun. Cu toate acestea
practicată hemiartroplastia cu proteza Neer sau
există un procent de cazuri care evoluează către
chiar cu proteza totală de umăr dacă există și
pseudartroza, aici fiind menționate mai ales
leziuni secundare la nivelul glenei. Rezultatele
fracturile cu 3 și 4 fragmente și cu cominuție și
posoperatorii ale acestor artroplastii sunt
deplasare mare [6]. Pseudartroza după tratamentul
inferioare celor practicate imediat după fractură,
ortopedic recunoaște drept cauze favorizante:
datorită țesuturilor cicatriciale, retracției
folosirea gipsului de atâmare în scop de reducere
musculaturii adiacente tuberculilor, factori care
care poate duce la instalarea unui diastazis
limitează recuperarea mobilității umărului.
interfragmentar, interpoziția de părți moi cum ar fi
capsula articulației umărului, m. deltoid, tendonul
capului lung al m. biceps, redoarea de umăr
SCORURI
preexistența fracturii, o kinetoterapie prea
timpurie și agresivă. După tratamentul chirurgical
(reducere deschisă și fixare internă) lipsa de SCORUL CONSTANT
consolidare este favorizată de osteoporoza
humerusului cu imposibilitatea unei fixări în ultimele 4 săptămâni
adecvate a fracturii, infecția iatrogenă.
Durerea
Tratamentul chirurgical al pseudartrozei trebuie
practicat numai când pacientul prezintă dureri Severă 0
sau/și limitarea importantă a funcției umărului. Moderată 5
Atunci când calitatea osului este bună metoda de Ușoară 10
elecție este cura chirurgicală a pseudartrozei, aport Absentă 15
de autogrefa corticospongioasă de la nivelul
crestei iliace și osteosinteză fermă cu placa cu Nivelul de activitate
șuruburi. Dacă osul este osteoporotic se preferă o Somnul nu este Da = 2 Nu = 0
osteosinteză centromedulară dublată de un cerclaj afectat
cu sârmă la nivelul tubercului mare. Atunci când Activitate Da = 4 Nu = 0
fragmentul cefalic prezintă și semne de necroză recreativă sau
sau pseudartroza are traiect intra-articular, se sportivă
practică ablația capului și hemiartroplastie cu Muncă tară Da = 4 Nu = 0
proteza Neer. restricții

156
 Poziționarea brațului Rotație internă
Până la talie 2 Mâna în lateralul 0
Până la xifoid 4 coapsei
Până la gât 6 Mâna pe fesa 2
Până la vertex 8 Mâna pe articulația 4
Deasupra capului 10 sacro-femurală
Mâna la talie 6
Forța abducției (kg) Mâna pe vertebra TI2 8
0 0 Mâna interscapular (T7) 10
0,5-1,5 2
2-3 5 Se scade scorul umărului lezat din scorul
3,5^1,5 8 umărului indemn. în funcție de diferența între cele
5-6 11 2 scoruri, rezultatul poate fi slab (>30 puncte),
6,5-7,5 14 satisfăcător (21-30), bun (11-20) sau excelent
7,5-9 17 (<11).
9,5-10,5 20
11-12 23 SCORUL OXFORD
>12 25 (OXFORD SHOULDER SCORE)

Mobilitatea umărului în ultimele 4 săptămâni

Flexie
1. Cum ați descrie cea mai intensă durere de la
31-60 grade 2 nivelul umărului?
61-90 grade 4
Absentă 4
91-120 grade 6
Durere ușoară 3
121-150 grade 8
Durere moderată 2
151-180 grade 10
Durere severă 1
Abducție
Durere insuportabilă 0
31-60 grade 2
61-90 grade 4
2. Aveți dificultăți în a vă îmbrăca, datorită
91-120 grade 6
patologiei articulare a cotului?
121-150 grade 8
151-180 grade 10 Nicio dificultate 4
Dificultăți minime 3
Dificultăți moderate 2
Rotație externă Dificultăți extreme 1
Mâna în spatele 2 Imposibilitate 0
capului, cotul în față
Mâna în spatele 4 3. Aveți dificultăți în a vă urca în sau coborî din
capului, cotul în spate mașină sau din mijloacele de transport?
Mâna pe vârful capului, 6 Nicio dificultate 4
cotul în față Dificultăți minime 3
Mâna pe vârful capului, 8 Dificultăți moderate 2
cotul în spate Dificultăți extreme 1
Rotație completă 10 Imposibilitate 0

157
4. Puteți să folosiți cuțitul și furculița în același 10. Puteti să vă spălați și ștergeți în ambele axile?
timp? Da, ușor 4
Da, ușor 4 Cu minimă dificultate 3
Cu minimă dificultate 3 Cu moderată dificultate 2
Cu moderată dificultate 2 Cu extremă dificultate 1
Cu extremă dificultate 1 Nu, imposibil 0
Nu, imposibil 0
11. Cât de frecvent a interferat patologia de la
5. Puteți face singur cumpărăturile pentru casă? nivelul cotului cu activitățile zilnice (inclusiv
activitățile casnice)?
Da, ușor 4
Deloc 4
Cu minimă dificultate 3
Puțin 3
Cu moderată dificultate 2
Moderat 2
Cu extremă dificultate 1
Intens 1
Nu, imposibil 0 Total 0

6. Puteți căra o tavă cu o farfurie de mâncare? 12. V-a deranjat cotul noaptea?
Da, ușor 4 Nu, deloc 4
Cu minimă dificultate 3 1 sau 2 nopți 3
Cu moderată dificultate 2 In unele nopți 2
Cu extremă dificultate 1 Majoritatea nopților 1
Nu, imposibil 0 în fiecare noapte 0

7. Vă puteți pieptăna cu membrul afectat?

Da, ușor 4 BIBLIOGRAFIE
Cu minimă dificultate 3
1. Baciu C. Aparatul locomotor (anatomie funcțională,
Cu moderată dificultate 2 biomecanica, semiologie clinică, diagnostic diferențial).
Cu extremă dificultate 1 Ed. Medicală, București; 1981: 571-585.
2. Bengner, U., Johnell, O., and Redlund-Johnell, L: Changes
Nu, imposibil 0
in the Incidence of Fracture of the Upper End of the
Humerus During a 3-Year Period: A Study of 2125
8. Cum ați descrie durerea „obișnuită” de la nivelul Fractures. Clin. Orthop., 231:179-182, 1988.
cotului? 3. Bigliani L.U., Flatow E.L., Pollok R.G.. Fractures of the
proximal humerus. In: Rockwood CA, Green DP,
Absentă 4 Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s
fractures in adults. 4th ed Philadelphia: Lippincott-
Durere ușoară 3
Raven, 1996:929-1024.
Durere moderată 2 4. Chapman MW. Fractures and Dislocations of the
Durere severă 1 Glenohumeral Complex. In: Chapman’s Orthopaedics
Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Durere insuportabilă 0
Wilkins, 2001:203-221.
5. Codman, E.A. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus
9. Puteți să vă agățați hainele în garderobă/șifonier Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial
cu membrul afectat? Bursa, pp. 262-293. Boston, Thomas Todd, 1934.
6. Denischi A. Fracturile extremității proximale a humerusului
Da, ușor 4 în Tratat de Patologie Chirurgicală Voi III - Ortopedia.
Cu minimă dificultate 3 București: Ed. Medicală; 1988: 332-338.
7. DePalma, A.F.: Surgery of the Shoulder, 3rd ed.,
Cu moderată dificultate 2 pp. 372-403. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Cu extremă dificultate 1 8. Hollingshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, Voi. 3. In
Nu, imposibil 0 The Back and Limbs, 3rd ed. Philadelphia, Harper &
Row, 1982.

158
9. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed.
Philadelphia; 2003.
10. Jakob, R.P., Kristiansen, T., Mayo, K., Ganz, R., and
Mhller, M.E.: Classification and Aspects of Treatment of
Fractures of the Proximal Humerus. In Batemen, J.E.,
and Welsh, R.P. (eds.): Surgery of the Shoulder.
Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
11. Kocher, T. Beitrage zur Kenntnis Einiger Praktisch
Wichtiger Fracturenformen. Basel, Cari Sallman Verlag,
1896.
12. Kristiansen, B., and Christensen, S.W. Proximal Humeral
Fractures. ActaOrthop. Scand., 58:124-127, 1987.
13. Lind, T., Kroner, T.K., and Jensen, J. The Epidemiology
of Fractures of the Proximal Humerus. Arch. Orthop.
Trauma Surg., 108:285-287, 1989.
14. Muller ME, Allgower M, Schneider R et al. Manual of
Internai Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer Verlag; 1991.
15. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. The Comprehensive
Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
16. Neer, C.S. Displaced Proximal Humeral Fractures: I.
Classification and Evaluation. J. Bone Joint Surg.,
52A: 1077-1089, 1970.
17. Rose, S.H., Melton, L.J., Morrey, B.F., Ilstrup, D.M.,
and Riggs, L.B. Epidemiologie Features of Humeral
Fractures. Clin. Orthop., 168:24-30, 1982.
18. Ruedi TP, Murphy WM, et al. AO Principles of Fracture
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
York, Georg Thieme Verlag; 2000.
19. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Voi I.
Moscow, Mir Publishers; 1988.
20. Wamer J.P. Fractures of the proximal humerus. în:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1161-1209.
21. Watson-Jones, R. Fractures and Joint Injuries, 3rd ed.,
pp. 460-461. Baltimore, Williams & Wilkins, 1943.
159
 D. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
OCTAVIAN NUȚIU
INTRODUCERE
Fractura diafizei humerale se întâlnește în
practica ortopedică relativ frecvent, însumând
aproximativ 3% din totalul fracturilor [10].
Incidența acestui tip de fractură în populația
generală este de 15 la 100 000 în decursul unui an
din care un procent de 2-10% îl reprezintă
fracturile deschise. în procent de 60% fracturile
diafizei humerale sunt localizate la nivelul 1/3
medii diafizare, 30% interesează 1/3 proximală și
10% se regăsesc la nivelul 1/3 distale.
Mecanismul de producere al fracturii diafizare
humerale prezintă o mare variabilitate în raport cu
vârsta și sexul pacienților, dar cu toate acestea s-a
constatat o distribuție bimodală funcție de vârsta
cu un vârf al incidenței fracturii în a treia decadă
de viață la barbați ca rezultat al traumatismelor
violente, de înaltă energie, și un alt vârf de
incidență localizat în a șaptea decadă, unde 75%
din fracturi se întâlnesc la femei ca rezultat al unei
simple căderi de la propria înălțime, fiind atribuite
osteoporozei. Majoritatea acestor fracturi se
vindecă în urma instituirii unui tratament
conservator adecvat, deși nu puține sunt situațiile
în care tratamentul chirurgical reprezintă soluția
optimă. Decizia corectă cu privire la tratamentul
optim (chirurgical sau ortopedic/conservator)
poate fi luată doar cunoscând amănunțit anatomia
regională, tipul fracturii și clasificarea acesteia,
indicațiile chirurgicale, tehnicile și implanturile ce
pot fi folosite precum și nivelul de activitate al
pacientului și așteptările acestuia.
ANATOMIA
Diafiza humerală se întinde de la marginea
superioară a inserției m.pectoral mare în proximal
până la creasta supracondiliană humerală distal
160
[41,43]. în secțiune transversală, diafiza humerală
este cilindrică proximal, devenind triunghiulară
distal pe măsură ce se apropie de creasta
intercondiliană [20,41]. Scăderea diametrului
anteroposterior al diafizei humerale în zona distală
duce la îngustarea progresivă a canalului medular
și chiar la dispariția acestuia la nivelul
metafizei distale humerale; această particularitate
anatomică are implicații practice în osteo-
sinteza centromedulară pentru fracturile diafizei
humerale.
Mușchiul deltoid se inseră la nivelul
tuberozității deltoidiene, localizată antero-lateral
în partea proximală a diafizei humerale. Suprafața
posterioară este acoperită de m. triceps humeral și
servește ca origine pentru capetele medial,
respectiv lateral ale acestuia, care împreună
delimitează șanțul nervului radial. La nivelul
șanțului radial se regăsesc nervul radial împreună
cu artera profundă brahială. Septurile
intermusculare medial, respectiv lateral sunt două
formațiuni fibroase dure ce împart brațul în două
compartimente: anterior și posterior.
Compartimentul anterior conține trei mușchi (m.
coracobrahial, m.biceps brahial, m.brahial), artera
brahială, nervul median, nervul musculocutan,
toate aceste formațiuni rămânând în
compartimentul anterior pe întregul lor traseu, în
timp ce nervul ulnar se regăsește inițial în
compartimentul anterior și după ce penetrează
septul intermuscular medial se poziționează în
compartimentul posterior la nivelul cotului. Pe de
altă parte nervul radial se găsește inițial la nivelul
compartimentului posterior și pătrunde distal în
compartimentul anterior după ce perforează septul
intermuscular lateral [20] (figura 2.57).
Aportul sanguin la nivelul diafizei humerale se
realizează prin ramuri cu originea în artera
brahială. Artera nutritivă pătrunde pe fața medială
a diafizei distal del/3 medie a acesteia [29].
 trunchiul lateral
trunchiul medial
trunchiul posterior
nervul ulnar
nervul radial

humerus
nervul musculocutan
fascia
compartimentului nervul median
posterior-----------

septul
intermuscular 1
lateral------------- fascia compartimentului anterior
- artera brahială
nervul radial septul intermuscular medial
mușchiul brahioradial mușchiul brahial

mușchiul mușchiul biceps

brahioradial
fascia compartimentului anterior
nervul cutanat — nervul median
antebrahia!
artera brahială
lateral —-
epicondilul medial
nervul radial
mușchiul brahial — nervul ulnar

tendonul bicepsului
Figura 2.57. Elemente de anatomie vasculo-nervoasă a brațului.

Forțele musculare care acționează la nivelul MECANISM DE PRODUCERE

diafizei produc deplasări caracteristice în funcție
de localizarea focarului de fractură, după cum
1. Direct: forța cauzatoare se exercită direct la
9
urmează: o fractură situată proximal de inserția
nivelul brațului ca urmare a unei lovituri sau unui
9
m.pectoral mare determină deplasarea în abducție
accident rutier și determină o fractură transversală
și rotație internă a fragmentului proximal ca
sau cominutivă.
urmare a tracțiunii exercitate de mm.coafei
9
2. Indirect (cel mai frecvent): căderea de la
rotatorilor, în timp ce fragmentul distal este
propria înălțime, având cotul în extensie și care
deplasat medial de către m.pectoral mare; dacă
asociază o componență rotațională, determina de
focarul de fractură se situează între inserțiile
regulă o fractură spiroidă sau oblică în special la
m.deltoid și m.pectoral mare fragmentul distal este
vârstnici. S-au raportat (cu frecvența redusă)
deplasat lateral sub acțiunea m.deltoid în timp ce
fracturi de diafiză humerală rezultate în urma
fragmentul proximal este tracționat medial de
contracturii musculare violente (efortul de
către m.mare pectoral, latissimus dorsi și rotund
aruncare a unei greutăți, skandenberg etc.).
mare; dacă focarul de fractură este localizat distal
de inserția m.deltoid, fragmentul proximal se 3. Tipul fracturii este în relație directă cu
poziționează în flexie și abducție în timp ce tipul forței aplicate:
fragmentul distal suferă o deplasare în sens Compresiune axială: fracturi proximale sau
proximal. distale de humerus

161
 Arcuire: fracture transversală sau oblică scurtă
a diafizei humerale
Torsiune: fractură spiroidă a diafizei humerale
Torsiune și arcuire: fractură cu traiect oblic
acompaniată adesea de prezența unui fragment
intermediar.
METODE DE DIAGNOSTIC
1. ISTORIC/ANAMNEZA
Cel mai frecvent, fractura diafizei humerale este
cauzată de o simplă cădere sau un traumatism prin
torsiune la vârstnici sau printr-un mecanism de înaltă
energie (accidente auto, căderi de la înălțime, leziuni
produse de arme de foc) la tineri [15].
O fractură de humerus produsă ca urmare a
unui traumatism minor la o persoană în vârstă
trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi pe os
patologic și să determine o anamneză amănunțită
în vederea depistării unui eventual cancer sau boli
sistemice.
Mecanismul de producere al fracturii trebuie să
fie în concordanță cu aspectul radiologie al
focarului de fractură; este greu de crezut că o
fractură spiroidă de humerus ar putea fi cauzată de
un banal traumatism casnic, fiind mai degrabă
marca violenței casnice în special în contextul
abuzului de alcool și droguri. Alcoolismul,
fumatul, consumul de droguri, constituie factori de
risc pentru evoluția favorabilă a fracturii atât din
perspectiva tarelor sistemice pe care le induc cât și
datorită complianței scăzute a acestor pacienți.
2. EXAMEN CLINIC
Pacientii cu fracturi diafizare de humerus
prezintă tipic durere la nivelul brațului, tumefacție
și deformarea regiunii afectate; brațul este scurtat
în comparație cu membrul contralateral și prezintă
mobilitate anormală însoțită de crepitații osoase la
o manipulare atentă. în cazul unei fracturi fără
deplasare toate aceste semne clinice devin mult
mai subtile [1,12].
După cum s-a văzut multe din fracturile de
humerus în special la pacienții tineri sunt produse
ca urmare a unor traumatisme de energie înaltă
fapt ce trebuie să avertizeze medicul asupra
posibilității existenței de leziuni asociate: plăgi
deschise, fracturi la diferite niveluri ale membrului
162
ipsilateral, sindrom de compartiment și leziuni
neurovasculare la pacienții politraumatizati [4,6].
Obiectivul imediat al examenului clinic în cazul
unui pacient politraumatizat este de a identifica
leziunile amenințătoare de viață (rupturi arteriale,
hemo/pneumo-torax, luxația scapulo-toracică) și
abia după resuscitarea și stabilizarea pacientului
atenția este îndreptată asupra membrului afectat.
O atenție deosebită trebuie acordată pentru
decelarea eventualelor leziuni neurovasculare în
special la pacienții politraumatizați care adesea
sunt confuzi/obnubilați sau chiar comatoși. Dacă
se suspicionează o leziune vasculară sau
constituirea unui sindrom de compartiment se
recomandă efectuarea Eco-Doppler și măsurarea
presiunii intracompartimentale.
Documentarea prezenței sau absenței oricărei
leziuni nervoase (în special leziunea de nerv
radial) este extrem de importanța înainte de a
efectua orice intervenție. Din punct de vedere
medico-legal se consideră că nervii sunt intacți
dacă nu există nici o specificație în sens contrar,
în cazul în care clinic nu poate fi examinată
funcția nervului (leziuni craniene, coma) este
necesară precizarea explicită a faptului că
integritatea nervoasă nu poate fi determinată.
De asemenea este foarte importantă identificarea
prezenței plăgilor la nivelul brațului întrucât
stabilirea diagnosticului de fractură deschisă
modifică mult algoritmul terapeutic. Examinarea
articulațiilor umărului și cotului este obligatorie
pentru identificarea eventualelor leziuni asociate sau
condiții patologice preexistente traumatismului [40].
3. IMAGISTICA
Examenul radiologie standard pentru fractura
diafizei humerale consta în obținerea a două
5
incidențe: antero-posterioară și de profil care
trebuie să includă obligatoriu articulațiile umărului
și cotului; în acest fel putîndu-se evidenția
traiectele de fractură cu extensie intraarticulară ce
ar putea să interfere cu osteosinteza
centromedulară. Se recomandă ca cele două
incidențe să se obțină mai degrabă prin
repoziționarea pacientului decât prin rotația în
jurul axului a membrului lezat. în fractura tipică a
diafizei humerale rareori este necesară obținerea
unei alte incidențe radiologice, excepție făcând
situația în care se constată prezența unui decalaj
important la nivelul focarului de fractură.
 Tomografia computerizată este rareori indicată
găsindu-și utilitatea în special în cazul fracturilor
pe teren patologic, în această situație alături de
alte metode de investigație paraclinică (RMN,
scintigrafie osoasă), determinând extensia proce­
sului tumoral.
în țările dezvoltate în ultimii ani se folosește pe
scara tot mai largă ultrasonografia în diagnosticul
fracturilor de humerus, având după unele studii o
specificitate foarte ridicată (chiar 100%) [24].
CLASIFICARE
Până în momentul de față nu a fost elaborat un
sistem de clasificare unanim acceptat pentru
fracturile diafizei humerale. Clasic fracturile
diafizei humerale au fost clasificate pe baza mai
multor factori care au influențat tratamentul [13]:
1. Localizarea anatomică a focarului de fractură
- proximală
- medio-diafizară
- distală
2. Direcția și tipul focarului de fractură:
-transversă: cauzată de obicei de traumatisme
de energie joasă, consolidarea se obține cu
dificultate, evoluează frecvent
pseudartroza
-oblică: suprafața mare de contact între
cele două fragmente asigură de
- spiroidă regulă consolidarea fără a fi nece­
sară intervenția chirurgicală
-segmentară: dificil de redus și mai ales de
menținut corect aliniate, tratamentul ortope­
dic fiind urmat adesea de pseudartroza la
nivelul unuia sau chiar ambelor focare de
fractură
-cominutive: ridică reale probleme în
privința tratamentului, atât ortopedic cât și
chirurgical
3. Asocierea altor tipuri de leziuni:
a. lezarea țesuturilor moi - fractură închisă/
deschisă
b. leziuni peri/intra-articulare
c. leziuni vasculo-nervoase
4. Aspectul intrinsec al osului fracturat:
- normal
- osteopenic
- patologic
O clasificare populară și frecvent folosită este
OTA (Orthopaedic Trauma Associatiori), [35]
(figurile 2.58a, 2.58b) și derivă din clasificarea
AO/ASIF [34] având la baza un sistem alfa­
numeric. Humerusului i se atribuie cifra 1. fiind
divizat mai apoi în proximal (1.1), diafizar (1.2) și
distal (1.3).
Traiectul de fractură este la rândul său
subâmpărțit în trei tipuri:
„A” - o fractură simplă cu două mari
fragmente: proximal și distal
„B” - fractura cu un fragment intermediar
(fragment în fluture/wedgefractures) la
care după reducere cele două fragmente
principale proximal și distal se află în
contact
„C” - fracturi complexe, cominutive, cu unul
sau mai multe fragmente intermediare
unde după reducere cele două mari
fragmente (proximal și distal) nu se află
în contact.
Aceste tipuri principale sunt subîmpărțite în
grupuri în funcție de pattern-\i\ fracturii (spiroidă,
oblică, transversă) și în subgrupuri în funcție de
localizarea la nivelul diafizei (proximal, medio-
diafizar, distal). Astfel, o fractură spiroidă a 1/3
medii diafiza humerală va fi clasificată conform
OTA după cum urmează: 1.2-A1.2.
ABORDURI CHIRURGICALE
spre
ABORDUL ANTERO-LATERAL (figura 2.59)
Este indicat în majoritatea fracturilor 1/3
proximale și medii ale diafizei humerale care
necesită osteosinteză cu placa. Pacientul este
poziționat pe masa chirurgicală în decubit dorsal
cu brațul așezat pe un suport în abducție de
aproximativ 60 grade (23). Incizia cutanată este
centrată pe focarul de fractură și se prelungește
proximal și distal de acesta paralel cu marginea
laterală a m. biceps brahial. Reperul proximal al
inciziei este constituit de procesul coracoid, iar
distal incizia se închieie anterior de creastă
supracondiliană laterală. în continuare disecția
avansează prin țesutul subcutanat și interesează
planul fascial. Proximal se pătrunde în șanțul
deltopectoral la nivelul căruia se identifică și se
protejează vena cefalică. în regiunea medio-
diafizară se pătrunde între m. biceps și triceps
brahial evidențiindu-se m. brahial care prezintă un
adevarat plan internervos la partea sa antero-
laterală (n. radial lateral/n. musculocutan medial)
la nivelul căruia este splitat longitudinal în lungul
fibrelor. Distal disecția continuă de-a lungul feței
anterioare a crestei supracondiliene laterale între
m. brahial situat medial și m. brahioradial lateral.
163
 Fractura diaflzara humerus. Fractura diafizara humerus Fractura diafizara humerus
simpla (12-A) eu fragment intermediar (12-B) complexa (12-C)

I. spirala (I2-A1) I. spirala (I2-B1) I. spirala (12-CI)

/\ />

2. oblica (> 30 grade) 2. sub forma de pana 2. segmentară

(12-A2) (12-B2) (I2-C2)

3. transversa (<30 grade) 3. eu fragment intermediar 3. cu cominutic importanta

(12-A3) fracturat (I2-B3) (I2-C3)
Osul: humerus (1) Segmentul: diafiza <12)

Tipul

-simplă B-cu al 3-lea fragment C-cominutivă

(12-A) (12-0

Figura 2.58a. Clasificarea OTA Figura 2.58b. Clasificarea OTA

a fracturilor de diafiză humerală. a fracturilor de diafiză humerală.

164
 a.
focarul de fractura
Figura 2.59. Abordul chirurgical antero-lateral pentru diafiza humerală.
în acest punct al disecției n. radial se află cel
mai aproape în zona abordului, la emergența sa
din septul intermuscular lateral [9] fiind în pericol
de încarcerare sub capătul distal al plăcii.
Avantajele abordului constau în poziționarea
favorabilă a pacientului pe masa de operație,
precum și a chirurgului față de pacient,
posibilitatea de a extinde proximal incizia și a
aborda traumatismele umărului și diafizei
proximale [2]. Dezavantajele abordului rezida în
dificultatea tehnică de a aplica o placă de-a lungul
crestei supracondiliene laterale, dificultatea
abordării coloanei mediale humerale și nu în
ultimul rând în apariția unei cicatrici voluminoase.
m. brahial
m. biceps
ni. brahial incizat
ABORDUL POSTERIOR
Abordul posterior este indicat în fracturile care
interesează 1/3 distală a humerusului, mai ales
dacă prezintă o extensie intraarticulară la nivelul
cotului și în majoritatea cazurilor în care există o
leziune a nervului radial [28,37]. Pacientul poate fi
poziționat pe masa de operație în două feluri: în
decubit lateral cu membrul afectat ridicat sau în
decubit ventral cu brațul în abducție de 90 grade
sprijinit pe un suport cu cotul flectat la 90 grade la
marginea mesei chirurgicale. Incizia cutanată se
practică pe linia mediană a feței posterioare a
brațului începând la 8 cm distal de acromion și
165
sfârșindu-se în dreptul fosetei olecraniene [23]
(figura 2.60a).
După disecția țesutului cutanat și a fasciei
superficiale se identifică proximal spațiul dintre
capătul lung al tricepsului situat medial și capătul
lateral al tricepsului situat lateral, spațiu în care se
pătrunde prin disecție boanta; distal tricepsul va fi
incizat în lungul inciziei cutanate. Prin retracția
celor două capete superficiale ale tricepsului se
pătrunde în planul profund format din căpătui
medial al tricepsului, proximal și lateral de care se
află nervul radial impreună cu artera brahială
profundă care se identifică și se izolează [29]
(figura 2.60b).
Principalele avantaje ale abordului posterior
constau în posibilitatea evidențierii ambelor
coloane (figurile 2.60a-2.60d) humerale, supra­
fața posterioară plată a humerusului, ideală pentru
aplicarea unei plăci, ușurința osteosintezării unei
fracturi diafizare cu extensie intraarticulară și
posibilitatea evidențierii și izolării n.radial. în mod
paradoxal principalul dezavantaj este constituit
Figura 2.60a. Abordul posterior
pentru fractura diafizei humerale (planul superficial).
166
chiar de nervul radial care intersectează calea de
abord și forțeză chirurgul să fixeze placa sub nerv
(figura 2.61) având ca rezultat situația nedorită în
care nervul radial repauzează direct pe placă. Alte
limitări ale abordului constau în dificultatea și
lipsa siguranței abordării humerusului proximal și
poziționării nefavorabile pentru anestezierea
pacientului politraumatizat.
ABORDUL LATERAL
Abordul lateral extins constă în abordul lateral
al cotului prelungit proximal de-a lungul diafizei
humerale [33]. Conferă o expunere foarte bună a
humerusului distal și a nervului radial în porțiunea
sa distală. Incizia cutanată începe proximal în
dreptul tuberozității deltoidiene și se termina distal
în dreptul epicondilului lateral. Indicația ideală o
constituie fractură distală a diafizei humerale
asociată cu leziunea nervului radial (fractură de tip
Holstein-Lewis) [21].
Figura 2.60b. Abordul posterior pentru fractura
diafizei humerale (expunerea focarului de fractură).
Figura 2.60c. Abordul posterior pentru fractura diafizei Figura 2.60d. Abordul posterior pentru fractura diafizei
humerale (osteosinteza cu placă și șuruburi). humerale (sutura în planuri anatomice).

Figura 2.61. Raporturile nervului radial cu diafiza humerală.

167
 ABORDUL ANTERO-MEDIAL
Constituie o cale de abord extrem de rar folosită
în chirurgia ortopedică fiind indicată doar în
cazurile în care o fractură de diafiză humerală
asociază o leziune de arteră brahială, nerv ulnar sau
nerv median [11, 27, 32]. Incizia cutanată începe la
nivelul condilului medial și se prelungește proximal
de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps.
Principalul avantaj al abordului consta în expunerea
excelentă a structurilor vasculo-nervoase mediale
(a. brahială, n. median, n. ulnar). Dezavantajul
abordului rezidă din faptul că intersectează
numeroase structuri vasculo-nervoase, acest lucru
făcând foarte probabilă lezarea lor accidentală.
METODE DE TRATAMENT
TRATAMENTUL ORTOPEDIC /
CONSERVATOR
Tratamentul ortopedic al fracturilor de diafiză
humerală a fost încununat de succes, de-a lungul
timpului numeroși autori raportând consolidarea
fracturilor într-un procent important (-90%),
folosind variate metode de imobilizare (ațele,
aparate gipsate,orteze) [7, 10, 24, 39]. Rezultatele
excelente obținute prin tratamentul ortopedic al
fracturilor de diafiză humerală se datorează mai
multor factori: toleranța funcțională mare la
consolidare vicioasă axială, angulara sau
rotațională (mobilitate mare la nivelul cotului și
umărului), musculatura bine reprezentată cu aport
sanguin crescut, regimul de lucru fără încărcare și
ușurință în aplicarea dispozitivelor de imobilizare.
Intre cele mai utilizate tehnici folosite în
tratamentul conservator se regăsesc ghipsul de
atârnare [7,8], aparatul gipsat brahio-antebrahial
cu epolet, aparatul gipsat toraco-brahial în
abducție [19, 24], eșarfe și hamuri, tracțiunea
continuă transolecraniană.
O mențiune aparte trebuie făcută pentru
imobilzarea funcțională în orteza de tip Sarmiento
[38, 39], care și în momentul de față reprezintă
standardul de aur în tratamentul ortopedic al
fracturilor de diafiză humerală. Metoda a fost
propusă de către Sarmiento în anul 1977 și constă
în imobilizarea fracturii pentru o perioadă medie
de 10 săptămâni într-o orteză manufacturată,
circumferențială, ajustabilă ce permite mobilizarea
168
umărului și cotului. Dispozitivul funcționează pe
principiul corecției decalajului și angularii la
nivelul focarului de fractură prin contracția
musculară activă coroborată cu alinierea realizată
prin compresia de către țesuturilor moi și sub
acțiunea gravitației.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicația chirurgicală
în marea lor majoritate fracturile simple,
izolate, neînsoțite de complicații pot fi tratate cu
succes de maniera conservatoare. Indicația
chirurgicală se stabilește în situații specifice în
funcție de factori care țin de tipul fracturii, leziuni
asociate, particularități individuale.
1. Indicație dictată de tipul de fractură:
- imposibilitatea obținerii unei reduceri
adecvate cu focar închis (scurtare >3 cm,
decalaj >30 grade, angulație în focar
>20 grade)
- fracturile segmentare deplasate
- fracturile pe os patologic
- fracturile cu extensie intraarticulară la
nivelul cotului sau umărului.
2. Leziuni asociate ce reclama tratamentul
chirurgical
- leziuni vasculare
- leziunea de plex brahial
- fractura deschisă
- fractura ipsilaterală la nivelul antebrațului
- fractura bilaterală de humerus
- arsuri sau excoriatii/dermoabraziuni extinse
- redori preexistente la nivelul cotului,
umărului.
3. Indicații chirurgicale ce țin de particularitățile
pacientului:
- politraumatizați (leziuni cranine, toracice)
- pacienți necooperanți vis-ă-vis de rigorile
impuse de tratamentul ortopedic
- pacienți obezi.
Cu excepția leziunilor vasculare și a fracturii
deschise, care constituie indicații chirurgicale
absolute, restul factorilor enumerați constituie
indicații chirurgicale relative.
Gradul de cominuție la nivelul focarului de
fractură nu constituie o indicație chirurgicală per
se, exceptând situațiile în care asociază și alte
leziuni.
 Mijloace de osteosinteză
• Osteosinteză cu placă și șuruburi
în ultimii ani s-a reconsiderat atitudinea față de
acest mijloc de osteosinteză, numeroși autori
considerându-1 la momentul actual standardul de
aur în osteosinteză fracturilor diafizei humerale [3,
4, 17, 30, 40]. Rezultatele obținute sunt considerate
excelente: consolidarea se obține în procentaj
foarte ridicat (>90%), asociază un număr scăzut de
complicații, permite reluarea precoce a funcției
membrului superior (caz 1). Fracturile localizate
în 1/3 proximală și 1/3 medie a diafizei humerale
sunt cel mai bine abordate folosind o incizie
antero-laterală; fracturile 1/3 distale diafizare
beneficiază de un abord posterior.
Se pot folosi tipuri de plăci variate, dar cea mai
constant utilizată este placa de 4,5 mm cu
Figura 1. Fractura treime distală diafiză humerală (față).
CAZI
autocompactare [40]. Se recomandă fixarea fermă
a plăcii la diafiza folosindu-se minim 4 șuruburi
(strabat 8 corticale) atât la nivelul fragmentului
proximal cât și distal. în situația în care există un
fragment intermediar, acesta se va fixa la unul
dintre fragmentele principale de fractură cu
șuruburi interfragmentare, fapt ce va crește mult
soliditatea motajului (caz 2). Rezultate excelente
(consolidarea fracturii în procent de peste 97%)
s-au obținut folosind plăci cu contact limitat
diafizar (LCD plate) [25, 31] sau plăci
autoblocante (lockingplate).
Scopul folosirii acestei tehnici constă în
obținerea unui montaj suficient de stabil pentru a
permite mobilizarea precoce a umărului și cotului.
Figura 2. Fractura treime distală diafiză humerală (profil).
169
 Figura 3. Osteosinteza cu placă și șuruburi cu compactare.
CAZI
• Osteosinteza centromedulară
De-a lungul timpului s-au folosit numeroase
mijloce de osteosinteză centromedulară la nivelul
diafizei humerale începând cu tijele flexibile
(Ender, Rush; caz 3), continuând cu cele rigide, cu
posibilități de zăvorâre atât proximal cât și distal
(Russel-Taylor, Biomet), pentru că în prezent să
fie folosite tije de ultimă generație, expandabile la
capătul distal (Seidel; figura 2.62). Așteptările
legate de acest tip de osteosinteză au fost foarte
mari mai ales din perspectiva rezultatelor
excelente obținute în osteosinteza centromedulară
a diafizei tibiale sau femurale. Deși rapoartele
inițiale au fost favorabile s-a dovedit ulterior că
rezultatele clinice sunt net inferioare celor
obținute în osteosinteza centromedulară tibială sau
femurală, acest fapt datorându-se patologiei
induse în locul de inserție, fracturării iatrogene a
diafizei sau pseudartrozei (figurile 2.63, 2.64)
[14],
170
Figura 4. Fractura este consolidată la 3 luni postoperator.
Principala critică adusă osteosintezei centro-
medulare (în special celei de tip elastic) o
constituie instabilitatea rotațională la nivelul
focarului de fractură fiind necesară post-operator
imobilizarea în aparate gipsate pe termen
îndelungat cu răsunet negativ asupra reluării
mobilității umărului și cotului.
Ținând cont de morbiditatea destul de ridicată
asociată acestui tip de osteosinteză la nivelul
diafizei humerale recomandăm utilizarea tijelor
centromedulare doar în anumite situații cum ar fi:
fractura pe os patologic (figura 2.65), fractura
survenită la pacienții obezi, fracturile cominutive
sau segmentare deplasate (figura 2.66), leziuni
cutanate în dreptul focarului de fractură ce
contraindică incizia la acest nivel (arsuri,
dermoabraziuni).
Inserția tijelor centromedulare se face pe două
căi: anterogradă respectiv retrogradă.
Figura 1. Fractura medio-diafizară cu fragment intermediar. Figura 2. Rezultat postoperator, osteosinteză cu placă și șuruburi.
Fragmentul intermediar fixat cu două șuruburi.
CAZ 2

171
 Figura 1. Fractura treime medie diafiza humerală. Figura 2. Osteosinteza centromedulară cu tije elastice.
CAZ 3

Figura 2.62. Osteosinteza centromedulară

cu tijă expandabilă distal tip Seidel. Fractura consolidată.

172
 Figura 2.64. Osteosinteza centromedulară. Figura 2.65. Fractura pe os patologic.
Diastazis la nivelul focarului de fractură. Osteosinteza centromedulară cu tija Ender.

Figura 2.66. Fractura cominutivă treime medie diafiza Figura 2.67. Distracție la nivelul focarului de fractură produsă
humerală. la nivelul implantării tijei centromedulare.

173
Figura 1. Fractura transversală treime medie diafiza humerală.
CAZ 4
Tehnica anterogradă
Se practică o incizie cutanată de ~2 cm imediat
inferior de colțul antero-lateral al acromionului. Se
pătrunde transdeltoidian în lungul fibrelor
musculare, se incizează bursa subacromială și se
identifică tendonul m. supraspinos care este splitat
de asemenea în lungul fibrelor sale. Cu ajutorul
unei țepușe se practică un orificiu la nivelul marii
tuberozități humerale (imediat lateral față de
suprafața articulară); dacă orificiul de intrare este
situat prea lateral există un risc crescut de
fracturare a corticalei proximale laterale la inserția
tijei. Prin orificiul creat se introduce un ghid
metalic de-a lungul canalului medular după
reducerea prealabilă a focarului de fractură sub
control fluoroscopic. Se alezează cu precauție
canalul medular și se introduce tija
centromedulară cu lmm mai subțire față de
dimensiunea ultimului alezor folosit. Se alege cu
mare atenție lungimea tijei întrucât implantarea
unei tije prea lungi poate să ducă la distracție în
focar (figura 2.67) (foarte prost tolerată la nivelul
humerusului) sau la împingement sub acromial
174
Figura 2. Impingement subacromial și diastazis
la nivelul focarului de fractură secundare folosirii un
(caz 4). Studiile biomecanice au demonstrat
superioritatea tijelor zăvorite static; zavorarea se
face folosind un dispozitiv de ochire proximal și
în maniera „free hand” distal.
Tehnica retrogradă
Pacientul este poziționat în decubit ventral sau
lateral. Se folosește un abord posterior lung de
5 cm proximal de vârful olecranului pe linia
mediană. Se incizează m.triceps în lungul fibrelor
și se pătrunde până la nivelul osului subiacent
unde se evidențiază foseta olecraniană. Punctul de
intrare se situează în mod clasic la 2 cm proximal
de foseta olecraniană pe linia mediană; mai recent
s-a folosit un alt punct de intrre situat chiar la
marginea superioară a fosetei olecraniene ceea ce
permite o mai bună aliniere a tijei în canalul
centromedular și crește brațul forței în fragmentul
distal. In continuare se urmăresc aceeași timpi
operatori ca și la tehnica anterogradă. Se
recomandă zăvorârea tijei pentru a preveni
migrarea distală a acesteia cu limitarea
consecutivă a extensiei la nivelul cotului.
Mobilizarea cotului trebuie începută precoce
pentru a preveni instalarea redorii de cot
(complicație comună a acestei tehnici).
• Osteosinteza cu fixator extern
Constituie modalitatea de fixare cea mai
precară însoțită de o rata mare de complicații,
fiind indicată în prezent doar ca mijloc de fixare
provizorie în situațiile care prezintă
contraindicase absolută pentru osteosinteza cu
placă sau tija centromedulară: fracturile deschise
de grad crescut (IIIB, IIIC), în clasificarea
Gustillo-Anderson, intens poluate sau chiar
infectate, în managementul lezional al pacientului
politraumatizat când este necesară o fixare rapidă
a focarului de fractură. Complicațiile sunt
frecvente mergând de la infecția tractului pinilor,
leziuni neuro-vasculare iatrogene, întârzieri de
consolidare și pseudartroze sau chiar fracturi
iterative după înlăturarea fixatorului.
COMPLICAȚII
Pentru complicațiile generale și locale comune
tuturor fracturilor a se vedea capitolul „Fracturile.
Generalități”. în capitolul de față ne propunem
discutarea complicațiilor particulare legate de
fractura diafizei humerale.
1. LEZIUNEA NERVULUI RADIAL
Leziunea nervului radial se asociază cu fractura
diafizei humerale în ~18% din cazuri [36,37]
întâlnindu-se cel mai frecvent în fractura 1/3 medii
a diafizei humerale [28], urmată de fractura oblică
a 1/3 distale (fractura Holstein-Lewis; caz 5) [21].
Frecvența apariției leziunii de nerv radial crește
direct proporțională cu energia traumatismului.
Din fericire majoritatea leziunilor sunt de tip
neuropraxie și remisiunea se produce spontan
[18,28]. Ținând cont de numărul mare al situațiilor
în care funcția nervului radial lezat posttraumatic
se reia în mod spontan, prezența unei leziuni
izolate de nerv radial asociate fracturii diafizei
humerale nu constituie o indicație chirurgicală
prin ea insăși. Recomandăm instituirea
tratamentului ortopedic în prezența unei leziuni
izolate de nerv radial; în situația în care funcția
nervului radial nu se reia la 3-4 luni de la
traumatism se recomandă explorarea chirurgicală
a acestuia. Avantajele atitudinii conservatoare
constau în faptul că perioada de timp scursă de la
traumatism permite recuperarea după neuropraxie,
fractura poate fi consolidată și tehnicile de
chirurgie reparatorie secundare adresate nervului
radial par să fie superioare celor practicate în
episodul acut.
Există câteva indicații de explorare precoce a
nervului radial în prezența unei leziuni la nivelul
acestuia: fractura deschisă a diafizei humerale, o
altă leziune ipsilaterală (leziuni vasculare, fractura
oaselor antebrațului) sau de fiecare dată când
paralizia nervului radial se instalează în urma
tentativelor de reducere cu focar închis sau
tratamentului chirurgical.
2. LEZIUNILE VASCULARE
Deși constituie o complicație puțin frecventă,
leziunea arterei brahiale se poate asocia cu
fractura diafizei humerale mai ales în 1/3
proximală și distală a acesteia. Cel mai frecvent,
leziunea vasculară recunoaște ca și mecanism de
producere secționarea vasului de către
extremitățile tăioase ale fragmentelor fracturare,
plăgile împușcate/penetrante, ocluzia secundară
edemului în cadrul unui sindrom de compartiment.
în majoritatea cazurilor (>50%) examinarea
clinică atentă stabilește corect diagnosticul de
leziune vasculară, mulți autori considerând că
efectuarea unei arteriografii constituie o pierdere
de timp în contextul urgenței imediate pe care o
reprezintă leziunea vasculară.
Fracturile complicate de o leziune vasculară
constituie o urgență ortopedică; dacă viabilitatea
membrului nu constituie un motiv de îngrijorare
(timpul de ischemie <6 ore) se recomandă
stabilizarea focarului de fractură ca gest
preliminar intervenției reparatorii adresate leziunii
vasculare; în situația în care timpul scurs de la
producerea leziunii vasculare este mai mare de
6 ore sau viabilitatea membrului constituie un
motiv de îngrijorare se recomandă instituirea unui
șunt intraluminal provizoriu [26], stabilizarea
focarului de fractură printr-un mijloc de
osteosinteză, urmată de refacerea axului vascular
folosind o metodă adaptată tipului de leziune
vasculară.
175
 Figura 1. Fractura Hollstein-Lewis, Figura 2. Controlul postopertor, imediat
la un pacient în vârstă de 29 de ani care asociază o leziune de nerv. (leziunea nervoasă de tip neuropraxie).

Figura 3. Controlul la 3 luni postoperator. Figura 4. 6 luni postoperator.

Fractura este în curs de consolidare cu remiterea completă. Fractură complet consolidată.
CAZ 5

176

3. PSEUDARTOZA
Se consideră că o perioada de 4 luni este
suficientă pentru consolidarea fracturii diafizei
humerale [37,38,39] ca atare absența consolidării
focarului de fractură după această perioadă
stabilește diagnosticul de pseudartroza. Fracturile
diafizei humerale evoluează spre pseudartroza în
2-14% din cazuri [5]. Factorii favorizanți în
apariția pseudartrozei sunt:
- localizarea: mai frecvente în 1/3 proximală și
distală a diafizei humerale
- fractura cu traiect transversal
- distracția la nivelul focarului de fractură
- interpoziția țesuturilor moi la nivelul
focarului
- redoarea de umăr (crește stresul adresat
focarului de fractură)
- imobilizarea necorespunzătoare.
Tratamentul pseudartrozei are drept scop
obținera consolidării, alinierea corectă a membrului,
reluarea funcției și eliminarea sepsisului atunci
când este prezent.
S-au propus nenumărate soluții de tratament,
dar singurele care s-au impus în practică au fost
osteosinteza cu placă cu compactare și aport de
Figura 1. Pseudartroza treime distală diafiză humerală
ca rezultat al unei osteosinteze insuficiente.
CAZ 6
grefa (caz 6) autologă sau osteosinteza centrome-
dulară cu tijă rigidă cu alezaj.
în esență o tehnică chirurgicală corectă trebuie
să respecte următorii timpi: înlăturarea oricărui
implant preexistent, excizia zonei de fibroză din
focar, debridarea osoasă până în țesut sănătos,
sângerând (chiar dacă presupune o rezecție de
până la 3 cm), repermeabilizarea canalului medular,
realiniere prin corectarea diformităților, fixare
fermă cu compresie, grefa osoasă (de preferat
autologă).
CONCLUZII
Cea mai mare parte a fracturilor diafizei
humerale beneficiază de tratamentul ortopedic
însoțit de rezultate bune și foarte bune.
Tratamentul chirurgical instituit în urma unei
indicații corecte constituie soluția ideală în cazuri
selecționate.
Reducerea deschisă și osteosinteza cu placă cu
compactare are o rată mare de succes în termenii
obținerii consolidării, numărului scăzut de
complicații și reluării funcției membrului superior
în comparație cu alte metode.
Figura 2. Același caz. Osteosinteza robustă
cu placă cu compactare și autografa osoasă intercalară.
177
 Osteosinteza cu tijă centromedulară zăvorâtă
constituie o soluție utilă pentru anumite tipuri de
fractură sau situații clinice selecționate.
9 9
BIBLIOGRAFIE
1. Baciu CC. Aparatul locomotor (anatomie funcțională,
biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial).
Ed. Medicală, București; 1981.
2. Baker, D.M.: Fractures of the Humeral Shaft Associated
With Ipsilateral Fracture Dislocation of the Shoulder:
Report of a Case. J. Trauma, 11:532-534, 1971.
3. Beli, M.J., Beauchamp, C.G., Kellam, J.K., and
McMurtry, R.Y.: The Results of Plating Humeral Shaft
Fractures in Patients with Multiple Injuries: The
Sunnybrook Experience. J. Bone Joint Surg., 67B:293-
296, 1985.
4. Bone, L.B.: Fractures of the Shaft of the Humerus. In
Chapman, M.W., and Madison, M. (eds.): Operative
Orthopaedics, voi. 1, pp. 221-234. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1988.
5. Boyd, H.B., Lipinski, S.W., and Wiley, J.H.:
Observations on Non-union of the Shafts of the Long
Bones, With a Statistical Analysis of 842 Patients. J.
Bone Joint Surg., 43A:159, 1962.
6. Brumback, R.J., Bosse, M.J., Commander, Bosse, M.J.,
Poka, A., and Burgess, A.R. Intramedullary Stabilization
of Humeral Shaft Fractures in Patients with Multiple
Trauma. J. Bone Joint Surg., 68A:960-969, 1986.
7. Caldwell, J.A.: Treatment of Fractures in the Cincinnati
General Hospital. Ann. Surg., 97:161-176, 1933.
8. Caldwell, J.A.: Treatment of Fractures of the Shaft of the
Humerus by Hanging Cast. Surg. Gynecol. Obstet.,
70:421-425, 1940.
9. Chesser TJ, Leslie IJ.Radial nerv entrapment by the lateral
intermuscular septum in traumaJ Orthop Trauma 2000.
10. Christensen, S.: Humeral Shaft Fractures: Operative and
Conservative Treatment. Acta Chir. Scand., 133:455, 1967.
11. Connolly, J.: Management of Fractures Associated with
Arterial Injuries. Am. J. Surg., 120:331, 1970.
12. Denischi A. Fracturile extremității distale a humerusului
în Tratat de Patologie Chirurgicală Voi III - Ortopedia.
București: Ed. Medicală; 1988.
13. Epps, C.H., Jr., and Grant, R.E.: Fractures of the Shaft of
the Humerus. In Rockwood, C.A., Green, D.P., and
Bucholz, R.W. (eds.): Fractures in Adults, 3rd ed., pp.
843-869. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991.
14. Farragos AF, McKee MD. Coomplications of
intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft.
J Orthop Trauma 1999.
15. Fenyo, G.: On Fractures of the Shaft of the Humerus.
Acta Chir. Scand., 137:221-226, 1971.
16. Foster, R.J., Dixon, G.L., Bach, A.W., Appleyard, R.W.,
and Green, T.M.: Internai Fixation of Fractures and Non-
Unions of the Humeral Shaft: Indications and Results in
a Multi-Center Study. J. Bone Joint Surg., 67A:857-864,
1985.
17. Foster, R.J., Swiontkowski, M.F., Bach, A.W., and Sack,
J.T.: Radial Nerve Palsy Caused by Open Humeral Shaft
Fractures. J. Hand Surg. [Am.], 18:121-124, 1993.
178
18. Garcia, A., Jr., and Maeck, B.H.: Radial Nerve Injuries
in Fractures of the Shaft of the Humerus. Am. J. Surg.,
99:625-627, 1960.
19. Gilchrist, D.K.: A Stockinette-Velpeau for
Immobilization of the Shoulder Girdle. J. Bone Joint
Surg., 49A:750-751, 1967.
20. Hollinshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, voi. 3. New
York, Hoeber-Harper, 1958.
21. Holm, C.L.: Management of Humeral Shaft Fractures:
Fundamentals of Nonoperative Techniques. Clin.
Orthop., 71:132-139, 1970.
22. Holstein, A., and Lewis, G. B.: Fractures of the Humerus
with Radial-Nerve Paralysis. J. Bone Joint Surg.,
45A:1382-1388, 1963.
23. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed.
Philadelphia; 2003.
24. Hubner U, Schlicht W, Outzen S, et al. Ultrasound in the
diagnosis of fractures in children.JBJS Br 2000.
25. Jain R, Podworthy N, Hupel TM . Influence of plate
design on cortical bone perfusion and fracture healing in
segmentai tibia fracture. J Orthop Trauma 1999.
26. Johansen, K., Bandyk, D., Thiele, B., Hansen, S.T.:
Temporary Intraluminal Shunts: Resolution of a
Management Dilemma in Complex Vascular Injuries.
J. Trauma, 22:395-402, 1982.
27. Jupiter, J.B.: Complex Non-Union of the Humeral
Diaphysis: Treatment With Medial Approach, an
Anterior Plate and a Vascularized Fibular Graft. J. Bone
Joint Surg., 72A:701-707, 1990.
28. Kettlekamp, D.B., and Alexander, H.: Clinical Review of
Radial Nerve Injury. J. Trauma, 7:424-432, 1967.
29. Laing, P: The Arterial Supply of the Adult Humerus.
J. Bone Joint Surg., 38A:1105, 1956.
30. Mast, J.W., Spiegel, P.G., and Harvey, J.P.: Fractures of
the Humeral Shaft: A Retrospective Study of 240 Adult
Fractures. Clin. Orthop., 112:254-262, 1975.
31. McKee MD, Seiler J, the application of the limited
contact dynamic compression plate in the upper
extremity: an analysis of 114 cases . Injury 1995
32. McNamara, J.J., Brief, D.K., Stremple, J.F., and Wright,
J.K.: Management of Fractures with Associated Arterial
Injury in Combat Casualties. J. Trauma, 13:17-19, 1973.
33. Mills WJ, Hanel DP, Smith DG. Lateral approach to the
humeral shaft:An alternative approach for fracture
treatment. J Orthop Trauma 1996.
34. Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, J.:
The Comprehensive Classification of Fractures of Long
Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
35. Orthopaedic trauma Association Committee for coding
and Classification.Fracture and dislocation compendium.
J Orthop Trauma 1996.
36. Parkes, A.R.: A Report on Traumatic Ischaemia of
Peripheral Nerves with Some Observations on
Volkmann's Ischaemic Contracture. Br. J. Surg., 32:403,
1945.
37. Pollock, F.H., Drake, D., Bovill, E.G., Day, L., and
Trafton, P.G.: Treatment of Radial Neuropathy Associated
with Fractures of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
63A:239-243, 1981.
38. Sarmiento, A., Horowitch, A., Aboulafia, A., and
Vangsness, C.T., Jr.: Funcțional Bracing for Comminuted
Extra-articular Fractures of the Distal Third of the
Humerus. J. Bone Joint Surg., 72B:283-287, 1990.
39. Sarmiento, A., Kinman, P.B., Galvin, E.G., Schmitt,
R.H., and Phillips, J.G.: Funcțional Bracing of Fractures
of the Shaft of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
59A:596-601, 1977.
40. Schatzker, J.: Fractures of the Humerus. In Schatzker, J.
and Tile, M.: The Raționale of Operative Fracture Care,
pp. 61-70. New York, Springer-Verlag, 1987.
41. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Voi I.
Moscow, Mir Publishers; 1988.
42. Stewart, M.J.: Fractures of the Humeral Shaft. In Adams,
J.P. (ed.): Current Practice in Orthopaedic Surgery. St.
Louis, C.V. Mosby, 1964.
43. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, M., and Bannister,
L.H. (eds.): Gray's Anatomy, 37th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1989.
44. Zuckerman, J.D., Giordano, C., and Rosen, H.: Humeral
Shaft Nonunions. In Bigliani, L.U. (ed.): Complications
of Shoulder Surgery, pp. 173-189. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1993.
179
 E. FRACTURILE COTULUI
ADRIAN BĂDILĂ
ANATOMIE
Cotul este o articulație neportantă având trei
componente:
- articulația humero-ulnară (gynglimus — arti­
culație în balama) între trohleea humerală și
incizura trohleară a ulnei
- articulația radioulnară proximală (trohoidală)
între circumferința articulară a capului radial
și incizura radială a epifizei ulnare proximale
- articulația humero-radială (sferoidală) între
capitulum și fovea capului radial.
Toate aceste articulații au capsula și sinoviala
comună.
CAPSULA
Aceasta se inseră pe marginile suprafețelor
articulare, inglobând în cavitatea articulară fosetele
olecraniană, coronoidiană și radială, în timp ce
epicondilii humerali rămân extraarticulari.
LIGAMENTELE
Ligamentele articulație cotului sunt:
- ligamentul colateral medial se inseră pe
epicondilul humeral medial și pe marginea
incizurii trohleare a ulnei. I se descriu trei
fascicule:
• anterior - între epicondil și marginea
medială a apofizei coronoide (tensionat în
extensie, relaxat în flexie)
• posterior - între epicondil și marginea
medială a olecranului (relaxat în extensie,
tensionat în flexie)
• transvers - între olecran și apofiza
coronoida
- ligamentul colateral lateral se inseră
proximal pe baza epicondilului humeral
lateral, iar distal se îndreaptă către suprafața
laterală a capului radial și se scindează în
180
două fascicule ce au traiect orizontal și
înconjoară prin anterior și posterior capul
radial pentru a se insera pe marginile
incizurii radiale ale ulnei. Fibrele superficiale
se intrepătrund cu originile flexorilor în timp
ce cele profunde fuzionează cu ligamentul
inelar al capului radial.
- ligamentul inelar al radiusului se inseră pe
marginile incizurii radiale ale ulnei și
înconjoară circumferința articulară a capului
radial.
EXTREMITATEA DISTALĂ
A HUMERUSULUI
Este aplatizată în sens antero-posterior și
prezintă în lateral o eminență sferică numită
capitulum ce se articulează cu fovea capului
radial, iar în medial trohleea humerală ce se
articulează cu incizura trohleară a ulnei. Pe
suprafața anterioară a paletei humerale se observă
foseta coronoidă situată deasupra trohleei și foseta
radială deasupra capitulumului (în care pătrund
apofiza coronoidă si, respectiv, capul radial în
timpul flexiei). Pe suprafața posterioară există
foseta olecraniană (pentru olecran în momentul
extensiei). Epifiza distală humerală prezintă în
medial epicondilul medial (numit și epitrohlee), pe
care se inseră mușchii flexori și supinatori și pe a
cărui față posterioară se găsește șanțul nervului
ulnar, iar în lateral epicondilul lateral, pe care se
inseră mușchii extensori și supinatori.
Structural epifiza distală a humerusului
prezintă două coloane osoase formate din os
compact - una medială și una laterală, între care
se află o zonă centrală în care osul este mult
subțiat datorită prezenței fosetelor coronoidă,
radială și olecraniană la acest nivel. Această zonă
centrală fragilă este cea mai susceptibilă de a ceda
la traumatisme și în consecință va constitui sediul
predilect al traiectelor de fractură, iar pe de altă
parte, ea face vulnerabil și complexul trohleo-
condilian articular subiacent. Rezistența coloanelor
laterală și medială face ca acestea să asigure priza
necesară pentru mijloacele de osteosinteză.
EXTREMITATEA PROXIMALĂ
A RADIUSULUI
Este reprezentată de capul radial. Acesta
prezintă o suprafață proximală articulară concavă
- fovea capului radial ce se articulează cu
capitulumul humeral și o suprafața articulară
circumferențială ce se articulează cu incizura
radială a ulnei. Colul radial este zona ușor mai
îngustată situată între capul radial și tuberoizitatea
radiusului pe care se inseră bicepsul brahial.
EXTREMITATEA PROXIMALĂ A ULNEI
Este compusă din olecran și apofiza coronoidă
între care se delimitează incizura trohleară ce se
articulează cu trohleea humerală. Pe fața sa
anterioară se găsește tuberozitatea ulnară, locul
inserției mușchiului brahial. în lateral, se observă
Pnxamal
M. triceps brahial
brahial
Medial N’. ulnar
Cap humeral m.
ulnar al carpului
Cap ulnar m.flexor
ulnar al carpului
M. anconeu
M. extensor
ulnar al carpului
Distal
Figura 2.68. Musculatura cotului - vedere posterioară.
incizura radială ce se articulează cu circumferința
articulară a capului radial.
Epicondilii humerali și olecranul formează în
flexie un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton [3],
în timp ce în extensie aceste trei repere osoase
sunt coliniare formând linia Hunter.
MUȘCHII
La nivelul cotului există 4 grupe musculare:
- anterior - flexorii cotului
- posterior - extensorii cotului
- medial - flexorii carpului și degetelor și
pronatorii antebrațului
- lateral - extensorii carpului și degetelor și
supinatorii antebrațului.
Grupul anterior este format din:
- bicepsul brahial care se inseră pe tuberozitatea
bicipitală a radiusului (n.musculocutan)
- brahialul, ce se inseră pe coronoidă
(n.musculocutan)
în paranteză este indicata sursa inervației.
Grupul posterior (figura 2.68) are drept unic
component tricepsul brahial inervat de nervul radial.
cutanat antebrahial posterior
brahioradial
M. lung extensor radial al carpului
Lateral
M. scurt extensor radial al carpului
extensor comun al degetelor
M. extensor deget V
181
 Grupul medial este format din:
- rotundul pronator (n. median)
- flexorul radial al carpului (n. median)
- flexorul superficial al degetelor (n. median)
- palmarul lung (n. median)
- flexorul ulnar al carpului (n. ulnar).
Toți își au originea pe epicondilul humeral
medial.
Grupul lateral este compus din:
- brahioradial (n. radial)
- lung extensor radial al carpului (n. radial)
- scurt extensor radial al carpului (n. radial)
- extensorul comun al degetelor (n. radial)
- extensorul degetului V (n. radial)
- extensorul ulnar al carpului (n. radial)
- anconeul (n. radial).
Ultimii patru au o origine comună pe
epicondilul lateral. Mușchii inervați de nervul
interosos posterior (ram al nervului radial) - de
exemplu, extensorul ulnar al carpului - au fost
considerați ca fiind inervați de nervul radial.
Fosa cubitală este de formă triunghiulară cu
baza proximal și este delimitată de rotundul
pronator medial, de brahioradial lateral și de linia
ce unește epicondilii humerali în proximal.
NERVII
Nervul median (figura 2.69) trece anterior de
articulația cotului în partea sa medială, pătrunde între
cele 2 capete ale rotundului pronator și se așeaza pe
fața profundă a flexorului superficial al degetelor.
Nervul radial trece anterior de articulația
cotului în intervalul dintre brahial și brahioradial
și se divide în fosa cubitală în nervul radial
Anterior
M. brahioradial
M. flexor
Distal
/
M. flexor superficial al degetelor
M. flexor ulnar al carpului
e capetele
humeral si ulnar al ni.flexor ulnar al carpului
Posterior
Figura 2.69. Musculatura cotului - vedere medială.
182
superficial, ce coboară pe fața profundă a
brahioradialului și nervul intersosos posterior, ce
pătrunde în masă nervului supinator.
Nervul ulnar se găsește în canalul omonim de
pe fața posterioară a condilului humeral medial. El
trece printre cele două capete ale flexorului ulnar
al carpului și pătrunde în compartimentul anterior
al antebrațului, unde este situat pe fața anterioară a
flexorului profund al degetelor.
VASELE
Artera brahială este situată anterior de
mușchiul brahial și lateral de nervul median.
Artera brahială, vena brahială și nervul median
pătrund sub aponevroza bicipitala (vena cel mai
lateral, artera în mijloc și nervul cel mai medial -
formula mnemotehnica VAN). Toate trec medial
de tendonul bicepsului. Superficial de aponevroza
bicipitală rămân vena medio-cefalică, vena
bazilică și nervul medial cutanat al antebrațului.
Artera brahială se divide în artera radială (se
așează între , brahioradial situat anterior și
supinator și inserția rotundului pronator situate
posterior) și artera ulnară (părăsește fosa cubitală
trecând sub capul profund al rotundului pronator).
în fosa cubitală, artera ulnară emite două
colaterale: artera interosoasă comună, ce se divide
în artera interosoasă anterioară și artera
interosoasă posterioară, și artera recurentă ulnară,
ce participă la formarea rețelei articulare a cotului.
Tot în fosa cubitală se află și emergența arterei
recurente radiale, care are o destinație similară
celei ulnare.
N. median
brahial
Proximal
Septul
intermuscular
Epicondilul medial M. triceps brahial
 Proximal
('anal forat
pi. oMeminteza cu șurub
Medial
M. flexor ulnar al carpului
Figura 2.70. Abord posterior transolecranian.
ABORDURI
ABORD POSTERIOR
Permite abordarea extremității distale
9a
humerusului (oferă lumina optimă asupra paletei
humerale și suprafeței articulare humerale).
Pacientul este poziționat în decubit ventral, iar
brațul în abducție de 90° este sprijinit pe o masă
de mână, cu cotul flectat și antebrațul lasat să
atârne peste marginea mesei.
Abordul (figura 2.70) este longitudinal medi­
an - se va încurba ușor astfel încât să ocolească
vârful olecranului. Se identifică și se izolează
nervul ulnar. Se practică o osteotomie în V a
olecranului cu vârful orientat distal. Se folosește
motorul oscilant pentru cea mai mare parte a
osteotomiei, iar pentru partea profundă restantă se
folosește osteotomul astfel încât suprafețele să fie
ușor neregulate, ceea ce va facilita reducerea și
fixarea în poziție corectă a osteotomiei. Vârful
olecranului este rabatat proximal cu decolarea
tricepsului brahial de pe humerus. Aproximativ o
pătrime din humerus este astfel abordabilă.
Disecția mai proximală poate leza nervul radial.
Olecran osteotomlzat
trfceps brahial
hume raia
Foscta olccraniana
Lateral
Tmhleea
Originea comuna
a m.cxtcnsori
M. ancoiicu
Distal
ABORD MEDIAL
Permite abordarea condilului și epicondilului
medial și a apofizei coronoide.
Pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu
brațul în anteductie de 90-110°, cotul flectat la 90°
și antebrațul sprijinit pe o masă de mână situată
anterior de capul bolnavului. Altă poziționare
posibilă este cu brațul în abducție de 90° și cotul
flectat la 90° cu membrul superior sprijinit pe o
masă de mână situată lateral de masa operatorie.
Abordul este medial (figura 2.71), centrat pe
epicondilul medial și este ușor încurbat. Se identifică
și se izolează nervul radial. Se pătrunde în spațiul
dintre rotundul pronator (se retractă medial) și
brahial (se retractă lateral). Nervul median trece
printre capetele rotundului pronator, deci tracțiunea
asupra acestuia din urma trebuie să nu fie brutală.
Nervul ulnar este rabatat distal. Se practică o
osteotomie a epicondilului medial și acesta este
tracționat distal împreună cu inserțiile proximale.
Tracțiunea excesivă poate leza nervul median sau
nervul interosos anterior. Proximal se dezvoltă
intervalul dintre brahial (retractat anterior) și triceps
(retractat posterior). Profund sunt vizibile capsula
articulară și ligamentul colateral medial. Incizia
capsulei permite abordarea articulației.
183
 Anterior
Epk'ondilul medial osteotomizat

Distal

brahial
Originea comuna a ni.

N. ulnar
Posterior

Figura 2.71. Abord medial cu osteotomia epicondilului medial.

Lateral
M. brahioradial
n. radial
N. radial

Proxima!.

M. brahial
Radius
Capul radial
R. n. radial

Medial

Figura 2.72. Abord antero-lateral.

ABORD ANTERO-LATERAL este identificat nervul radial. Acesta se divide distal

Permite abordarea condilului humeral lateral și
extremității proximale a radiusului. Poate fi
prelungit cu abordul antero-lateral al brațului și cu
abordul anterior al antebrațului.
Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu
membrul superior în abducție pe o masă de mână
situată lateral de masa operatorie.
Abordul (figura 2.72) începe pe marginea
laterală a bicepsului (la 5 cm deasupra plicii de
flexie), se încurbează ușor spre medial (pentru a
nu intersecta la 90° plică de flexie a cotului) și
apoi urmează marginea medială a brahioradialului.
Se identifică nervul cutanat lateral al antebrațului
(ramura senzitivă a nervului musculo-cutan) ce
perforează fascia puțin proximal de plică de flexie
și lateral de tendonul bicepsului, devenind
superficial. Este retractat medial. Se pătrunde în
spațiul dintre brahioradial și brahial. în acest spațiu
în trei ramuri: nervul interosos posterior, ce pătrunde
în mușchiul supinator, ramura senzitivă, ce merge
sub brahioradial și ramura motorie, ce se distribuie
scurtului extensor radial al carpului. Nervul este
rabatat lateral. Se pătrunde între brahioradial lateral
și rotundul pronator medial. Se ligaturează ramurile
recurente ale arterei radiale și aceasta este rabatată
medial (este situată pe suprafața anterioară a
rotundului pronator).
Capsula anterioară este vizibilă și este incizată
longitudinal. Mușchiul supinator poate fi incizat
lateral de tendonul bicepsului.
ABORDUL POSTERO-LATERAL
Permite abordarea capului radial.
Pacientul este în decubit dorsal cu antebrațul
flectat la 90° și pronat așezat pe abdomen.

184
 Anterior
Proximal
Capsula articulara
Posterior
Figura 2.73. Abord postero-lateral.
Incizia unește epicondilul humeral lateral cu un
punct situat pe creasta posterioară a ulnei la
aproximativ 6 cm de vârful olecranului. Se
dezvoltă spațiul dintre extensorul ulnar al carpului
(mai anterior, inervat de nervul interosos
posterior) și anconeu (mai posterior, inervat de
nervul radial) (figura 2.73). Acest interval este mai
ușor identificabil în porțiunea sa distală. Incizia
capsulei permite vizualizarea capului radial,
capitulumului și a ligamentului inelar. O incizie
capsulară prea anterioară poate leza nervul radial.
O incizie care depășește distal ligamentul inelar
poate leza nervul interosos posterior, aflat la acest
nivel în masa mușchiului supinator. Pronația
antebrațului îndepărtează acest nerv de incizie.
ABORDUL ANTERIOR
AL FOSEI CUBITALE
Permite abordarea structurilor vasculonervoase:
nervii median și radial, artera brahială. Este cel
mai rar folosit dintre abordurile de la nivelul
cotului.
Pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu
brațul în ușoară abducție și antebrațul în supinatie
pe o masă de mana.
Incizia pornește de pe marginea medială a
bicepsului brahial la aproximativ 5 cm deasupra
plicii de flexie; la nivelul acesteia din urmă este
încurbată lateral (astfel încât incizia să nu fie
perpendiculară pe plică de flexie) și apoi urmează
marginea medială a brahioradialului (figura 2.74).
Se ligaturează numeroasele vene superficiale. Se
identifică nervul cutanat lateral al antebrațului în
spațiul dintre tendonul bicepsului și brahial (el
M. extensor ulnar al carpului
Distal
anconeu
perforează fascia și se îndreaptă superficial de
aceasta spre partea laterală a antebrațului). Se
incizează fascia și aponevroza bicipitală (structură
fibroasă transversală cu originea pe tendonul
bicepsului). Incizia celei din urmă se practică cât
mai aproape de tendon; imediat profund de ea se
găsește artera brahială. Artera brahială se divide în
artera radială, ce se îndreaptă spre fața profundă a
brahioradialului și artera ulnară, ce trece profund
de rotundul pronator. Nervul median este situat
medial de artera brahială. Nervul ulnar se găsește
în intervalul dintre brahioradial și brahial. Daca se
dorește și abordarea articulației, se incizează
originea supinatorului de pe fața anterioară a
radiusului, brațul fiind în supinație. Nervul
interosos posterior se găsește în grosimea
mușchiului supinator și ocolește colul radiusului
prin posterior.
BIOMECANICA
Cotul este o articulație neportantă de tip
trohogynglimus. Mișcările posibile în articulația
cotului sunt flexie - extensie (0 - 140°), prono-
supinație (0 - 80°) și abducție - adducție (0 - 5°).
Articulația este structurată astfel încât să favorizeze
mișcarea de flexie - extensie: extremitatea distală a
humerusului este angulată anterior la 20 - 30° față
de diafiză, iar fosetele paletei humerale maximizează
flexia și extensia.
Trohleea humerală este oblică și spiralată astfel
încât flexia se realizează nu în jurul unei singure
axe, ci în jurul unui complex de axe. Cotul
prezintă un valgus fiziologic de aproximativ 10°.
185
 Prtxima! Figura 2.74. Abordul anterior al fosei cubitale.

N. median
M. biceps
brahiala

V. brahiale

brahial

Lateral Medial
M.

R. recurenta

R. musculare

A. radiala rotund pronator

Distal

FRACTURILE PALETEI HUMERALE EXAMEN CLINIC

Pacientul prezintă dureri exacerbate de

EPIDEMIOLOGIE mobilizarea activă sau pasivă, impotența funcțională,
limitarea mobilității cotului sau, dimpotrivă
Fracturile humerusului distal reprezintă 2% din mobilitate anormală a acestuia. La inspecție cotul
total fracturilor în populația adultă. Sunt mai este tumefiat, regiunea poate fi deformată și poate
frecvente în intervalul 12-18 ani pentru sexul prezenta echimoze și uneori _plăgi. La palpare se
masculin, în timp ce la femei o incidență mai mare observă întreruperea continuității osoase și dispariția
se înregistrează după 40 de ani. raporturilor normale între reperele osoase (triunghi
Nelaton, linia Hunter - vezi mai sus [3]), precum și
crepitații osoase și mobilitate anormală. Deformația
MECANISM
cotului se reduce, dar revine imediat ce tracțiunile
încetează (semnul Cooper [3]). Kirmisson [3] a
Căderea din ortostatism pe mână reprezintă descris o echimoză liniară transversală pe fața
mecanismul cel mai frecvent întâlnit. Accidentele anterioară a cotului, ce se corelează sugestiv cu
rutiere duc frecvent la fracturi ale paletei fracturile paletei humerale.
humerale, existând chiar o entitate clinică numită Examinarea teritoriilor vasculare și nervoase
„cotul de portieră”. Căderile de la înălțime se pot (sensibilitate și motilitate), precum și a articulațiilor
solda și ele cu astfel de fracturi, în timp ce umărului și cotului sunt obligatorii. Nervul ulnar este
traumatismele directe - lovire cu un corp cel mai frecvent lezat în fracturile paletei humerale,
contondent sau prin proiectil - sunt mai rar datorită traiectului său în șanțul epicondilului
implicate. medial.

186
 EXAMEN PARACLINIC C2 - articulară simplă, metafizară cominutivă
C3 - articulară cominutivă.
Diagnosticul de certitudine este cel radiologie. înaintea acestora trebuie adăugate cifrele ce
Incidențele _de față și de profil evidențiază indică osul și segmentul acestuia. în Clasificarea
traiectele de fractura, numărul, dimensiunile și AO, humerusului îi corespunde cifra 1, iar
deplasarea fragmentelor și eventualele luxații extremității sale distale cifra 3, așadar o fractură
asociate. In general, cominuția descoperită supra- și intercondiliană cu cominuție metafizară și
intraoperator este notabil superioară celei estimate traiect articular simplu va fi clasificată ca 1 3 C 2.
pe baza examenului radiologie si, de aceea, este Jupiter și Mehne [8] clasifică fracturile
indicat examenul CT. Secțiunile și reconstrucția extremității distale a humerusului în:
3D descriu fractura mult mai fidel decât examenul 1. Fracturi intraarticulare
radiologie standard. A. Monocolumnare
Rezonanța magnetică este foartejcaJLutilizată, 1. Medială
fiind utilă pentru evaluarea leziunilor părților moi
a. înaltă
sau pentru identificarea unor fracturi tasări
b. Joasă
minime. Arteriografia poate fi utilă în urgență
2. Laterală
atunci când se suspicionează leziuni arteriale.
a. înaltă
Electromiografia este utilizată pentru diagnosticul
b. Joasă
și urmărirea leziunilor neurologice, ea putând
B. Bicolumnare
aduce argumente în favoarea anumitor gesturi
1. înT
chirurgicale - explorarea traiectelor nervoase,
a. înaltă
eliberarea și transpoziția nervului ulnar etc.
b. Joasă
2. îfiH
CLASIFICĂRI 3. în lambda (X)
a. Medială
Fracturile paletei humerale pot fi împărțite în: b. Laterală
fracturi supracpndiliene
C. Capitelare
fracturi supra și intercondiliene
D. Trohleare
fracturi ale condilului medial
2. Fracturi extraarticulare intracapsulare
fracturi ale condilului lateral
A. Transcolumnare
fracturi ale capitulumului
3. înalte
fracturi diacondiliene.
a. în extensie
Asociația pentru Studiul Fixării Interne (AO-
b. în flexie
ASIF) [4-7] (figura 2.75) divide fracturile
extremității distale humerale în: c. în abducție
Tip A - fracturi extraarticulare d. în aducție
Al - avulsii epicondiliene 4. Joase
A2 - fracturi metafizare simple (supracondi- a. în extensie
liene) b. în flexie.
A3 - fracturi metafizare cominutive (supra- 5. Fracturi extracapsulare
condiliene cominutive) A. Ale epicondilului medial
Tip B - fracturi parțial articulare (unicondiliene) B. Ale epicondilului lateral.
Bl - fracturi ale condilului lateral în plan Riseborough și Radin [9] clasifică fracturile
sagital supra- și intercondiliene în:
B2 - fracturi ale condilului medial în plan - tip I - fracturi fără deplasare
sagital - tip II - fractuujg^sate^.danfara_decala£al
B3 - fracturi în plan frontal ale unuia dintre fragmentelor
condili - tip III - fractuxL_deplasate cu decalaj al
Tip C - fracturi complet articulare (supra- și fragmentelor
intercondiliene) - tip IV - fracturi intens cominutive cu
CI - articulară simplă, metafizară simplă distrucție intercondiliană importantă.

187
 13 - A fracturi extraarticulare

J
A3 - metafizara
Al - avulsie apofizara A2 - metafizara simpla
corninutiva

13 - B fracturi parțial articulare (unicondiliene)

II
il
/

Bl - sagitala B2 - sagitala B3 - frontala

condil lateral condil medial

13 - C fracturi articulare complete (bicondiliene)

CI - articulara simpla C2 - articulara simpla C3 - articulara corninutiva

metafizara simpla metafizara corninutiva metafizara corninutiva

Figura 2.75. Clasificarea AO a fracturilor extremității distale a humerusului.

Mehne și Matta [10] împart fracturile supra și - fracturi tip II Milch - traiectul pornește din
intercondiliene în: marginea laterală a metafizei și trece prin
1 ț- fracturi înJTjnalt trohlee.
I - fracturi înJLjns Fracturile capitulumului pot fi clasificate în:
/ fracturi în Y - fracturi tip I (Kocher - Lorenz [12]) -
/ ț- fracturi în H
fractura detașează suprafața articulară
( - fracturi în lambda medial
împreună cu un strat subțire de tesut osos
V fracturi în lambda lateral.
- fractura tip II (Hahn - Steinthal [12]) (figu­
Fracturile condilului medial [11] (figura 2.76)
se împart în: ra 2.78) - suprafața articulară este detașată
- fracturi tip I Milch - traiectul pornește din împreună cu un strat important de țesut
marginea medială a metafizei și trece prin osos.
trohlee Fracturile epitrohleei se divid în:
- fracturi tip II Milch - traiectul pornește din - grad I - fără sau cu minimă deplasare
marginea medială a metafizei și trece prin - grad II - deplasare la nivelul interliniului
șanțul capitulo-trohlean. humero-cubital
Tot clasificarea Milch [11] (figura 2.77) este - grad III - deplasarea intraarticulară a
utilizată și pentru fracturile condilului lateral: fragmentului desprins
- fracturi tip I Milch - traiectul pornește din
- grad IV - asocierea luxației postero-exteme
marginea laterală a metafizei și trece prin
a cotului.
șanțul capitulo-trohlean

188
 Clasificarea Milch a fracturilor condilului medial Clasificarea Mîlch a fracturilor condilului lateral

Fractura Mîlch tip II Fractura Mîlch tip I

Figura 2.76. Clasificarea Milch a fracturilor condilului medial. Figura 2.77. Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral.

Figura 2.78. Reducere și osteosinteză cu șuruburi a unei fracturi tip Hahn - Steinthal a capitulumului.

TRATAMENT fragmentelor, leziuni asociate (deschiderea focarului

de fractură, leziuni neurologice, leziuni vasculare,
Stabilirea indicației terapeutice se face în funcție luxații cot, fracturi etajate), vârsta, nivel de
de o serie de factori: tipul de fractură, deplasarea activitate, stare de sănătate, calitatea osului etc.

189
 Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile fără deplasare sau în
fracturile extraarticulare cu minimă deplasare.
Constă în imobilizarea cotului în atelă ghipsată,
aparat ghipsat circular sau orteză pentru 21 de zile.
Acest interval poate fi prelungit până la 30 de zile,
dar riscul de redoare de cot crește exponențial.
Atunci când fractura este nedeplasată, redoarea
este consecința îngroșării și retracției capsulei,
umplerii cu țesut fibros a fosetelor și calcificărilor
periarticulare. Imobilizarea este de tip brahio-
palmar înalt. Unii autori susțin și imobilizarea
umărului conform principiului de a imobiliza o
articulație deasupra și una dedesubtul focarului de
fractură. Se indică radiografii de control la 3 zile
și apoi săptămânal.
Daca fractura este cu deplasare, iar intervenția
chirurgicală este contraindicată, se poate încerca o
reducere ortopedică prin tracțiune asupra brațului
flectat îa 90° și manipularea manuală a fragmentelor.
Anestezia permite o reducere de mai bună calitate,
cea mai puțin traumatizantă pentru pacient fiind un
bloc interscalenic sau mediobrahial. O broșă
transolecraniană poate facilita tracțiunea. Imobili­
zarea și controlul menținerii reducerii sunt similare
cu cele de mai sus.
Tracțiunea continuă transolecraniană este foarte
puțin utilizată actualmente, numeroși autori -
Watson Jones (14), Merle d’ Aubigne [15] -
contraindicând metoda. Pierderea de viteză a
acestei metode se datorează rezultatelor submediocre
și disconfortului la care este supus pacientul,
acesta fiind uneori atât de intens încât pacientul
cere abandonarea tracțiunii. Tracțiunea se face fie
la zenit, fie la planul patului, membrul superior
fiind susținut de variate tipuri de ațele și chingi.
Este menținută pentru aproximativ 21 de zile cu
controale radiologice la 3 zile inițial și apoi
săptămânal.
3 Tratamentul funcțional este indicat la pacienții
vârstnici, cu necesități funcționale reduse în ceea
ce privește membrul superior, cu patologie
asociată ce contraindică intervenția chirurgicală
sau osteoporoza face improbabilă o osteosinteză
de calitate. Constă în imobilizareaj^entru câteva
zile a cotului în atelă ghipsată pentru retragerea
edemelor și ameliorarea simptomatologiei algice,
după care se începe reeducarea progresivă a
cotului sub, tratament antialgic, între ședințele de
kinetoterapie membrul superior fiind sprijinit
190
într-o eșarfa. Brown [16] obține prin această
metodă o flexie medie de aproximativ 100°,
asociată unui deficit de extensie de 10-45°.
Tratamentul chirurgical
Scopul tratamentului chirurgical este de a
obține o reducere anatomică a suprafeței articulare
și o osteosinteză fermă^ care^^si, permită
mobilizarea precoce, evitând astfel apariția redorii
de cot. Pentru a menține mobilitatea cotului
9
trebuie refăcută și angularea anterioară a paletei
humerale față de diafiză, iar anatomia fosetelor
trebuie restabilită (se va evita blocarea fosetelor cu
vreun mijloc de osteosinteză).
Aborduri
Abordul median posterior cu osteotomia
olecranului (figura 2.70) este cel mai frecvent
utilizat. Alternativele sunt: splitarea tricepsului si
dezinserția parțială a acestuia de pe olecran -
abordul Campbell [18], elevarea tricepsului de pe
humerus și olecran - abordul Bryan - Morrey
[19], ridicarea unui pedicul format din triceps și
anconeu - abordul TRAP {Triceps Reflecting
Anconeus Pedicle) [20] sau un abord lateral
extins. Robinson [21] consideră că abordul TRAP
este standardul de aur („gold standard”) în
chirurgia fracturilor supra- și intercondiliene.
McKee [22] afirmă că forța extensiei după abordul
de tip Campbell este similară celei post-
osteotomie a olecranului, în timp ce alte studii
[23] au arătat că decolarea și splitarea tricepsului
scad forța extensiei.
9
Reducere
Inițial se practică reducerea epifizei, cu
refacerea anatomiei suprafeței jrticulare, iar
ulterior se va fixa epifiza astfel refăcută la diafiză.
Repunerea tuturor fragmentelor la locul lor
permite verificarea calității reducerii, dar uneori
fragmentele mici, mobile, greu de fixat sunt
eliminate. Unii autori [17] susțin eliminarea
cominuției metafizare (așa-numita osteotomie
intrafracturară de scurtare) pentru a obține o fixare
de mai bună calitate. Acest lucru se obține cu
prețul limitării mobilității cotului, pentru că, deși
se poate încerca remodelarea fosetelor în osul
restant, acestea nu suplinesc pe deplin fosetele
anatomice.
 Osteosinteza
Fixarea inițială a reducerii se face cu broșe, iar
cea definitivă cu șuruburi și plăci cu șuruburi.
Osteosinteza trebuie să fie suficient de _fermă,
astfel încât să permită mobilizarea-precoce a
cotului, riscul de redoare fiind important.
1. Fracturile jmicondiliene se fixează temporar
cu broșe și ulterior cu șuruburi (ideal cu șuruburi
canelate pe broșele deja introduse - avantajele ar
fi că se știe deja traiectoria șurubului și că nu
trebuie căutat un loc de inserție a șuruburilor pe
lângă broșe). Pentru a asigura și stabilitatea
rotațională a fixării, se va încerca, dacă fragmentul
este suficient de mare, osteosinteza cu 2 șuruburi.
Șuruburile vor fi de tip interfragmentar (numite de
obicei “de maleolă”) pentru a asigura o bună
compactare a focarului. Ele pot fi metalice sau din
materiale bioresorbabile.
Fracturile unicondiliene pot fi osteosintezate și
după metoda hobanului, mai ales dacă osteoporoza
face ca priza șuruburilor să fie precară.
Fracturile cu minimă deplasare pot fi
osteosintezate cu șuruburi introduse percutan sub
control RxTv.
2. Fracturile capitulumului vor fi fixate de
preferat cu broșe sau șuruburi la marginea
suprafeței articulare, dacă fragmentul are suficientă
masă osoasă extracartilaginoasă (figura 2.78).
Dacă acest lucru nu este posibil vor fi folosite
broșe filetate sau șuruburi fără floare ce vor fi
„îngropate” în cartilajul articular. Broșele nefiletate
au tendința de a migra și de aceea nu sunt indicate.
Șuruburile de tip Herbert (dublu filet, fără floare)
asigură o bună compactare a fragmentelor. Pentru
a evita o a doua intervenție chirurgicală pot fi
utilizate broșe și șuruburi din materiale bioresorba­
bile.
în fracturile cominutive se poate practica
ablațiafragnientelor.
3. Fracturile diacondiliene pun probleme
similare celor Tfe^capitulumului, iar modul de
rezolvare este cvasiidentic: fixare cu broșe sau
șuruburi inserate la marginea suprafeței articulare,
dacă acest lucru este posibil, iar dacă nu - broșe
filetate, șuruburi fără floare, șuruburi de tip
Herbert „îngropate” în cartilaj. Minim 2 broșe sau
2 șuruburi (eventual 1 broșă + 1 șurub) sunt
necesare pentru o fixare de calitate a focarului.
Ablația fragmentelor trebuie evitată, dar o
cominuție exploziva o poate indîca
4. Fracturile supracondiliene
O_placă mulată pe versantul extern al paletei
humerale este osteosinteza utilizată în marea
majoritate a cazurilor. Există plăci premulate
pentru coloana externă sau internă a paletei
humerale. Ideal ar fi ca în fragmentul distal să fie
introduse 2 șuruburi, iar în cel diafizar minim 3.
Bineînțeles ca numărul de șuruburi din fragmentul
distal este condiționat de dimensiunile acestuia.
Fixarea cu 2^juruburi _în este considerată
insuficientă. Osteosinteza cu placă posterioară în
Y necesită un set complet de astfel de plăci,
găsirea unei plăci de dimensiuni adecvate putând
fi o problemă.
5. Fracturile supra- și intercondiliene
Primul gest îl constituie reducerea anatomică a
suprafeței articulare și fixarea fragmentelor de la
acest nivel cu 1 - 2 broșe. Daca spațiul o permite,
solidarizarea fragmentelor epifizare se va face cu
un șurub interfragmentar, iar placa se va așeza
lângă acesta, cu cel puțin un șurub situat epifizar.
în majoritatea cazurilor, o placă mulată aplicată
extern este mijlocul de osteosinteză preferat. în
general, există _2 fragmente distale mai mari,
reprezentate de condilii humerali medial și lateral.
Șurubul distal (ideal ar fi să fie 2) de pe placă
trebuie să aibă priza fermă în aceste 2 fragmente.
O altă tactică de abordare a reducerii (mai
puțin utilizată) este refacerea unei coloane și
fixarea celorlalte fragmente la aceasta.
Dacă există o cominuție importantă sau dacă se
consideră că osteosinteza cu o singură placă cu
șuruburi este insuficientă, se poate adăuga o a
doua placă situată intern (figura 2.79). Grupul AO
- ASIF [5], precum și școala anglo-saxonă, susțin,
pe baza unor studii biomecanice [24, 25],
utilizarea a 2 plăci perpendiculare una pe alta -
ortogonale (una situată postero-lateral și cealaltă
direct medial sau una situată postero-medial și
cealaltă direct lateral), în timp ce școala franceză
preferă 2 jplăci paralele, una laterală și una
medială. Coloana laterală este încurbată anterior,
în timp ce coloana medială este dreaptă și de acest
lucru trebuie ținut seama la mularea plăcilor.
La aplicarea plăcii laterale, se va proteja nervul
radial, care intersectează marginea laterală a
humerusului la unirea treimii medii cu cea distală,
trecând din posterior spre anterior. Pe versantul
medial, va trebui protejat nervul ulnar, de multe
ori fiind utilă transpoziția anterioară a acestuia.
191
 Figura 2.79. Reducere și osteosinteză cu 2 plăci și șuruburi
a unei fracturi supra- și intercondiliene de paletă humerală prin abord transolecranian.
Se va verifica poziționarea șuruburilor, astfel
încât niciunul să nu proemine în fosetele paletei
humerale, ceea ce ar limita mobilitatea cotului.
Plăcile utilizate pot fi plăci standard, plăci
'bC autocompactante (DCP - dynamic compression
pTâte și LC - DCP - limited contact dynamic
compression plate) sau plăci autoblocante
autocompactante (LCP - locking compression
plate). în cazul primelor două tipuri de plăci,
acestea trebuie mulate, astfel încât să corespundă
conturului osos al segmentului respectiv.
Strângerea șuruburilor face ca placa să fie strict
aplicată pe suprafața osoasă, iar stabilitatea
montajului este determinată de forța de frecare
dintre placă și os. Șuruburile^ trebuie să fie
hicQitkale.
Plăcile autoblocante autocompactante [49] au
găuri combinate: o jumătate a găurii este
autocompactantă (în ea se introduc șuruburi
standard) și cealaltă jumătate este filetată (în
aceasta se introduc șuruburi cu cap filetat). Aceste
plăci pot fi utilizate fie ca plăci autocompactante,
fie ca minifîxatoare interne, fie ca o combinație a
acestor două tehnici. Dacă se introduc șuruburi cu
192
cap filetat în găurile filetate, acestea se
autoblochează în placă, iar placa poate rămâne la o
oarecare distanță de os și șuruburile pot fi
unicorticale (rigiditatea montaiului.~esiedată de
fixarea șuruburilor atât în placă cât și într-o
singură corticală). Placa nu IreFme muTâtT foarte
exact, iar faptul ca rămâne la distanța de os
prezervă~circulația periosteală. Pot fi introduse
prin tehnica MJPO - Minimal Invasive
Percutaneous Osteosynthesis.
Minifixatoarele interne (PC-Fix - Point
contact fixator și LISS - Less invasive
stabilization system) au la baza același principiu -
blocarea șuruburilor în placă.
O altă osteosinteză aplicabilă în cazul
fracturilor supra- și intercondiliene este cea a
șuruburilor în triangulație (3 șuruburi ce formează
un triunghi cu baza distal), dar aceasta nu este atât
de fermă cacea cu placă și șuruburi (figura 2.80).
O a treia alternativă în ceea ce privește
osteosinteză este placa in Y inversat aplicată
posterior, fiecare dintre cele 2 brațe inferioare
asigurând fixarea condilului humeral respectiv
(figura 2.81).
 Figura 2.80. Reducere și osteosinteza cu șuruburi în triangulație
a unei fracturi supra- și intercondiliene de paletă humerală prin abord transolecranian.

Figura 2.81. Reducere și osteosinteză cu placă în Y

a unei fracturi supra- și intercondiliene de paletă humerală prin abord transolecranian.

Alte opțiuni chirurgicale interval. Dacă evoluția plăgilor este favorabilă

Osteosinteza cu fixator extern
Este indicată în fracturile deschise tip III ale
paletei humerale. Fragmentele distale nu sunt
suficient de mari pentru a permite inserarea fișelor
fixatorului și, de aceea, acesta pontează cotul
fixându-se în ulna proximală. Fixatorul este,
îndeobște, monocadru, monoplan. El este menținut
între 4 și 6 săptămâni. Riscul de redoare de cot
fiindJmportant, se va scurta pe cât posibil acest
după toaleta chirurgicală și tratamentul antibiotic,
se poate decide convertirea lui în osteosinteză
internă după un interval de timp, dar decizia
trebuie luată cu mult discernământ, în funcție de
particularitățile fiecărui caz, pentru a nu precipita
o infecție.
Fixatorul extern poate fi utilizat și ca parte
componentă a og teosintezei jmixte, în care el este
asociat cu osteosinteză internă jninimă (broșe sau
șuruburi introduse percutan) a focarului de fractură.

193
 Rezecția artroplastică
Este extrem de rar indicată în episodul
traumatic acut (teoretic în fracturile cominutive
aflate dincolo de orice posibilitate de osteosinte-
zare - lucru întâlnit rarisim în practică), fiind
rezervată tratamentului redorilor de cot de cauză
osoasă (chiar și această indicație și-o pierde în fața
artroglastiei). Constă în modelarea unor suprafețe
aproximativ congruente la nivelul paletei humerale
și epifizei proximale a ulnei. Se desființează
incizura iar la nivelul paletei
humerale se modelează o suprafața cu concavitatea
distal. Acest procedeu asigură mobilitatea cotului,
dar nu și stabilitatea acestuia. în privința interpoziției
de.capsulă, aceasta are susținători și adversari.
Artroplastia totală de cot
Este foarte rar indicată per primam, fiind mai
degrabă utilizată în tratamentul complicațiilor
(redoare de cauză osoasă, ankiloză, artroză etc.).
Autorii americani [26, 27] sunt promotorii acestei
abordări, indicația constituind-o pacienții vârstnici,
cu cerințe funcționale reduse pențru„jngmbrul
superior, cu patologie preexistentă la nivelul
cotului (poliartrită reumatoidă, artroză etc.) și, în
general, cu speranță de viață mai mică decât cea
estimată a protezei.
COMPLICAȚII
Complicațiile imediate constau în:
- deschiderea focarului de fractură - se
produce mai ales pe versantele medial și lateral ale
paletei humerale, unde relieful osos este acoperit
doar de tegument și țesut celular subcutanat
(necesită toaletă chirurgicală și chimică minuțioasă a
focarului de fractură, osteosinteză cu fixator extern
în funcție de tipul de fractură, antibioprofilaxie
prelungită cu spectru larg, profilaxie antitetanică,
urmărire atentă a evoluției plăgii etc.)
- leziuni neurologice
- lezarea nervului ulnar - datorită traiectului
său în șanțul paletei humerale, unde se află
în contact intim cu osul (necesită explorarea
traiectului nervului, neuroliză și transpoziția
sa anterioară; dacă există o leziune
completă se va practica sutura acestuia de
către chirurgia plastică sub microscop sau
grefarea ulterioară a acestuia)
194
- lezarea nervului radial - se produce îndeobște
atunci când există un traiect de fractură cu
traiect ascendent pe versantul lateral al
treimii distale _a____ humerusului (necesită
explorarea traiectului nervului și neuroliză;
dacă există o leziune completă se va practica
sutura acestuia de către chirurgia plastică sub
microscop sau grefarea ulterioară a acestuia;
dacă acestea eșuează, se pot practica
transpoziții musculare)
-lezarea nervului median este foarte rară,
acesta fiind bine protejat de structurile
adiacente
- leziuni vasculare
- lezarea arterei brahiale este rareori întâlnită;
constituie o urgență imediată și necesită
sutura breșei (daca leziunea nu este
completă), anastomoză termino-terminală
(în leziunile complete, în care capetele vin
cap la cap fără sa se tensioneze) sau grefa
vasculară (dacă un segment arterial este
compromis sau dacă capetele nu pot fi
aduse cap la cap)
- tromboza venoasă este rară - necesită
tratament anticoagulant; poate evolua către
sindrom postrombotic. Trombembolia cu
punct de plecare în venele membrului
superior este excepțională.
- embolia grăsoasă este o eventualitate mai
mult teoretică în fracturile membrului superior
- asocierea altor leziuni osteoarticulare (fracturi
de cap radial, fracturi ale extremității proximale a
ulnei, fracturi etajate ale humerusului, luxații de
cot etc.) este frecventă
- sindromul de compartiment nu este
determmât de"fracturapaletei humerale, ci de
traumatismul care a provocat-o. Diagnosticul de
certitudine se pune prin măsurarea presiunii
intracompartimentale. Când apare simptomatologia
neurologică (prima apare suferința senzitivă și
apoi cea motorie - fibrele motorii fiind mai
rezistente la ischemie), o parte din leziuni sunt
ireversibile. Necesită fasciotomii cu deschiderea
tuturor compartimentelor de la nivelul respectiv.
Complicațiile tardive sunt:
-călușul vicios se datorează unei reduceri
imperfecte sau unei osteosinteze insuficiente, care
a permis migrarea secundară a fragmentelor. Poate
determina o redoare de cot de cauză osoasă și
evoluția către artroză. Posibilitățile terapeutice
merg de la simpla modelare a călușului până la
rezecția artroplastică și artroplastia totală de cot.
 - pseudartroza - este rară, zona metafizară
fiind bine vascularizată. Cauzele posibile sunt
cominuția masivă, reducerea imperfectă, osteosinte-
za fragilă, mobilizarea intempestivă sepsisul etc.
Faptul că articulația cotului este predispusă la
redoare, poate favoriza apariția unei pseudartroze,
pentru că blocarea articulației face ca forțele să se
concentreze în focarul de fractură. Necesită avivarea
fragmentelor, aportul de grefa osoasă autologă,
osteosinteză fermă cu compactare.
- redoarea de cot este cea mai frecventă
complicație. Limitarea extensiei este mai des
întâlnită. Cauzele sunt multiple: reducerea neana­
tomică, materialele de osteosinteză ce blochează
fosetele paletei, osificările heterotopice, imobilizarea
prelungită a cotului, kinetoterapia prost condusă,
artroza secundară,etc. ~Cotul este predispus la
redoare, simpla imobilizare prelungită determinând
retracția și îngroșarea capsulei și umplerea
fosetelor cu material fibros. Când este cauzată de
părțile moi, se poate indica kinetoterapie sub
supravegherea unui specialist de medicina fizica și
recuperare sau se poate practică mobilizare
sângerândă și apoi posturi alternative în flexie și
extensie și kinetoterapie pasivă (aparat de tip CPM
- continuous passive motiori) și activă. Manipularea
sub anestezie este contraindicată, riscurile fiind
apariția de osificări heterotopice în părțile moi
traumatizate prin manipulare, inhibarea consolidării
și fractura iterativă. Dacă este de cauză osoasă,
indicația se pune în funcție de necesitățile
pacientului: dacă acesta efectuează o activitate
fizică de forță, se preferă un cot mai puțin mobil,
dar stabil (pacientul este „lăsat” cu redoare de
cot); dacă pacientul are nevoie de mobilitate, fie se
va sacrifica parțial stabilitatea în favoarea
mobilității printr-o rezecție artroplastică, fie se va
practica o artroplastie totală de cot, care asigură un
cot în același timp stabil și mobil, dar care face
necesară o limitare a activității fizice.
5
- artroza de cot - cotul este o articulație ce
funcționează în distracție, ca mai toate articulațiile
membrului superior, și riscul de artroza este mai
redus. Se datorează reducerii imperfecte sau
leziunilor cartilaginoase traumatice. Tratamentul
artrozei simptomatice constă în artroplastie totala
de cot.
- osificările heterotopice sunt rare. Există chiar
o entitate clinică numită „osteomuf-brahial”, care
este de fapt o osificare în mușchiul brahial.
Apariția lor poate fi inhibată printr-o singură doză
de radioterapie [28] - dar riscurile depășesc
posibilele avantaje sau prin tratament antinflamator
nesteroidian [29] - Indometacin.
Dacă determină o redoare de cot, pot fi
excizate, profilaxia recidivelor practicându-se prin
metodele mai sus menționate. Intervențiile
5 5
chirurgicale repetate la nivelul cotului cresc riscul
de apariție a osificărilor.
- neuropatia nervului ulnar este consecința
comprimării nervului de către țesutul cicatricial
fibros, retracția țesuturilor adiacente, osificărilor
heterotopice, artrozei - osteofite etc. Pentru a evita
aceste probleme, unii chirurgi prgferă transpoziția
anterioară de rutină a nervului ulnar. Această
neuropatie determină o simptomatologie motorie
și senzitivă în teritoriul nervului ulnar, dar poate
contribui și la accentuarea acuzelor algice la
nivelul cotului și la agravarea redorii. Dacă
simptomatologia este zgomotoasă sau dacă se
agravează progresiv, se ia în considerare
oportunitatea unei transpoziții anterioare a
nervului ulnar. Neuropatia poate fi cauzată și de
traumatizarea nervului în momentul producerii
fracturii; dacă nervul este intact în urma explorării
sale, evoluția sa va fi urmărită prin consulturi
neurologice periodice și electromiografii. Uneori,
remiterea simptomelor poate dura mai mult de un
an. Evoluția nefavorabilă poate necesita o nouă
explorare a nervului, neuroliza și transpoziția sa
anterioară.
- instabilitatea - se poate datora unei reduceri
imperfecte, pierderii de masă osoasă, pseudartrozei,
dezalinierii sau incongruenței articulare, dar mai
ales asocierilor lezionale: fractura paletei
humerale, fractura coronoidei și/sau capului radial,
leziuni ale ligamentelor colaterale. Tratamentul se
adresează în general refacerii pe cât posibil a
elementelor stabilizatoare alg___cotului: apofiza
coronoidă, capul radial, ligamentele colaterale și
se asociază o osteosinteză externă cu fixator cu
balama, ce asigură stabilitatea dar și mobilitatea în
flexie-extensie. Instabilitatea duce în timp la
compromiterea articulației; dacă acest lucru s-a
produs, se poate practica o artroplastie cu proteză
totală de cot stabilizata.
- sindromul Volkmann de retracție ischemică a
musculatunTTTexoare de la nivelul antebrațului
poate fi consecința unei leziuni sau compresiuni
arteriale, a unui sindrom de compartiment sau al
unui aparat ghipsat compresiv.
- infecția este rară și este, de obicei, consecința
deschiderii focarului de fractura, sau, și mai rar o
complicație a tratamentului chirurgical. Este
195
asociată traumatismelor de mare energie ce
deschid focarul, devitalizează și contamineaya
microbian fragmentele. Este mai frecventă la
pacienții imunodeprimați. Tratamentul constă în
asanare, eventual repetată și antibioterapie. în
majoritatea cazurilor, se poate lăsa implantul pe
loc până la consolidarea fracturii, dar asanarea
completă este obținută numai odată cu ablația
materialului de osteosinteză. Sepsisul extins poate
necesita ablația precoce a implantelor și montarea
unui fixator extern.
- necrozele plăgii_operatorii sunt rare, datorită
vascularizației abundente. Pot fi rezolvate prin
epitelizare spontană (asepsia locala este menținută
prin pansamente sterile repetate), grefe cu piele
liberă despicată sau lambouri: lambouri locale
rotaționale, lambouri pediculate de vecinătate
sau lambouri microvascularizate cu anastomoze
arteriale.
- dehiscența plăgii este rară, avivarea marginilor
și resuturarea lor fiind suficientă, rareori fiind
necesare tehnicile de chirurgie plastică mai sus
menționate.
- hematoamele sunt și ele foarte rare, neexistând
cavități sau spații mari de clivaj care să favorizeze
apariția acestora. Dacă nu se resorb progresiv, pot
fi drenate.
FRACTURILE CAPULUI RADIAL
EPIDEMIOLOGIE
Sunt cele mai frecvente fracturi ale cotului la
adult (la copii cea mai frecventă este fractura
supracondiliană). Reprezintă 56% din fracturile
antebrațului proximal și 20% din fracturile cotului,
în 50% din cazuri se asociază cu alte leziuni
articulare. Sunt rare la copii, unde capul radial este
predominant cartilaginos.
MECANISM
Mecanismul de producere a fracturii constă în
încărcarea axială a radiusului, când capul radial
percută capitulumul. Extensia și valgusul
favorizează producerea fracturii. Traumatismul se
produce prin căderea pe mână, cotul fiind în
extensie. Mecanismul direct, în care agentul
traumatic acționează asupra capului radial este
mult mai rar întâlnit.
196
EXAMEN CLINIC
Pacientul descrie dureri în zona de proiecție a
capului radial (mijlocul distanței între epicondilul
lateral și un punct situat pe creasta posterioară a
ulnei la 6 cm de vârful olecranului) și impotență
funcțională parțială cot. Mobilitatea în flexie-
extensie și prono-supinație este limitată. Cotul este
tumefiat și poate prezenta echimoze de dimensiuni
variabile. Palparea capului radial este dureroasă,
ca și încercarea de a realiza flexia sau prono-
supinația pasivă (aceste manevre pot produce
crepitații osoase). Fractura izolată a capului radial
nu destabilizează cotul, dar asocierea altor leziuni
(fracturi paletă humerală, apofiză coronoidă sau
olecran, leziuni ligamente colaterale) induc o
instabilitate a cotului.
O fractură fără deplasare poate determina
acuze algice intense, datorită distensiei capsulei
articulare prin hemartroză.
Examenul clinic nu face decât să ne orienteze
asupra zonei de interes, diagnosticul de certitudine
fiind cel radiologie.
EXAMENUL PARACLINIC
Examenul radiologie (două incidențe - față și
profil corect executate) este suficient pentru a
diagnostica și clasifica fractura. Uneori sunt
necesare și alte incidențe, care să desfășoare
întreaga circumferință a capului radial și să
evidențieze fracturi parcelare și/sau nedeplasate ce
nu sunt vizibile pe radiografiile standard:
radiografii de față și profil cu cotul în diferite
grade de pronosupinație, radiografie de față cu
cotul în ușoară flexie sau incidența Greenspan et
Norman [30] (radiografie de profil, cu tubul
radiologie înclinat la 45 de grade către exterior).
Paleta humerală și diafizele radiusului și ulnei,
precum și articulația radio-ulnară distală (ultima
pentru leziuni Essex Lopresti [31]) trebuie
vizualizate radiologie pentru a identifica
eventualele asocieri lezionale.
CLASIFICARE
Cea mai cunoscută și utilizată clasificare este
cea a lui Mason [32] (figura 2.82):
Tip I - fractură fără deplasare
Tip II - fractură deplasată cu 2 fragmente
Tip III - fractură cominutivă deplasată
Tip IV - fractură asociată cu o luxație a cotului.

Tip i - fractura fara Tip II - fractura deplasata Tip III - fractura cominutivă l ip IV - fractura asociata
deplasare cu 2 fragmente
Figura 2.82. Clasificarea Mason a fracturilor capului radial.
Clasificarea propusă inițial de Mason includea
primele 3 tipuri, mai mulți autori [33, 34]
susținând adăugarea tipului IV. Gerard [35] a
modificat și el clasificarea lui Mason,
subîmpărțind tipul II în IIA, în care fragmentul
separat este unic și IIB, în care fragmentul separat
este cominutiv și adăugând un tip V, definit ca o
combinație între o fractură tip IV cu tip II sau III.
Radin [36] propune subîmpărțirea tipurilor I și II
Mason în funcție de mărimea fragmentului: o
treime, jumătate sau două treimi din capul radial.
Duparc [37] a propus o altă clasificare:
Tip I - fractură nedeplasată
Tip II - fractură separare cu 2 (tip IIA) sau mai
multe fragmente (tip IIB)
Tip III - fractură tasare angrenată (tip IHA) sau
dezangrenată (tip IIIB)
Tip IV - fractura separare - tasare cu 3 sau mai
multe fragmente angrenată (tip IVA) sau
dezangrenată (tip IVB)
Tip V - fractură intens cominutivă a capului
radial
Clasificarea lui Hotchkiss [38] împarte
fracturile de cap radial în trei tipuri, fiecăruia
corespunzându-i o anumită indicație terapeutică:
Tip I - fracturi cu minimă deplasare - tratament
ortopedic
Tip II - fracturi parțiale ale capului radial cu
deplasare, ce blochează mobilitatea cotului și
fracturi ale întregului cap radial, ce sunt
reparabile - reducere și osteosinteza
Tip III - fracturi ale întregului cap radial, care
sunt ireparabile - ablația capului cu sau fără
protezare.
Problema acestei clasificări este definirea vagă
a criteriilor ce diferențiază fracturile reparabile de
cele ireparabile.
Clasificarea AO [4-6] (figurile 2.83, 2.84)
divide fracturile extremităților proximale ale
oaselor antebrațului în:
A - fracturi extraarticulare
Al - ulna fracturată, radiusul intact
X
cu deplasare cu o luxatie a cotului
A2 - radiusul fracturat, ulna intactă
A3 - ambele oase fracturate
B - fracturi articulare (ale unui singur os)
B1 - ulna fracturată, radiusul intact
B2 - radiusul fracturat, ulna intactă
B3 - unul fracturat intraarticular, celălalt
fracturat extraarticular
C - fracturi intraarticulare ale ambelor oase
CI - fracturi simple
C2 - unul cu fractură simplă, celălalt cu
fractură cominutivă
C3 - fracturi cominutive.
înaintea acestora trebuie adăugate cifrele 21 (în
clasificarea AO, antebrațului îi corespunde cifra 2,
iar extremității sale proximale cifra 1).
TRATAMENT
Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile tip I Mason. Cotul este
imobilizat într-o atelă ghipsată sau într-o orteză
pentru 2-3 săptămâni, apoi se începe mobilizarea
progresivă, cu evitarea eforturilor fizice cu
membrul superior respectiv până la consolidarea
fracturii - 10-12 săptămâni.
în fracturile tip II Mason la pacienții vârstnici,
dacă fragmentul deplasat nu limitează mobilitatea
se indică tratamentul ortopedic. Herbertson și
colaboratorii [39] afirmă că mai mult de 74%
dintre pacienții cu fracturi ale capului radial cu
fragmente mai mari de 30% din cap și deplasate
mai mult de 2 mm au avut rezultate foarte bune la
peste 10 ani de la episodul traumatic.
Tratamentul funcțional
Constă în mobilizarea progresivă a cotului sub
tratament antalgic și este indicat pacienților cu
fracturi tip II sau III Mason, a căror patologie
asociată contraindică tratamentul chirurgical.
197
 21 - A fracturi extraarticulare

AI - fractura ulna A2 - fractura radius A3 - fracturi arnhc oase

radius intact ulna intacta

21 - B fractura articulara a unui os

£3
/f

B3 - fractura articulara
Bl - fractura ulna B2 - fractura radius
a unui os +
radius intact a hui intacta
fractura extraarticiilara
a celuilalt

21 - C fracturi articulare ale ambelor «ase

CI - fracturi simple (’2 -o fractura simpla + ( 3 - ambele fracturi

o fractura comiuuliva comlnutive
Figura 2.83. Clasificarea AO a fracturilor extremităților proximale ale oaselor antebrațului.

Figura 2.84. Reducere și osteosinteză a unei fracturi de cap radial.

198
 Tratamentul chirurgical
Reducere și osteosinteză
Este indicată în fracturile tip II și uneori în cele
tip III Mason. în fracturile tip II este indicată
atunci când fragmentul deplasat blochează prono-
supinația sau flexia sau când deplasarea riscă să
ducă în timp la artroză. Constă în reducere și
osteosinteză cu 1-2 minișuruburi. Fragmentul este
de obicei impactat, iar ideal ar fi ca reducerea să
fie practicată fără ca fragmentul să fie complet
dezimpactat, astfel încât să se profite de
stabilitatea angrenării. Capul radial este acoperit
aproape în întregime de cartilaj articular și, de
aceea, găsirea unei zone de aplicare a implantului
este dificilă. Zona sigură este un arc de cerc de
90 de grade ce privește lateral cu antebrațul în
poziție neutră sau un arc de cerc de 90 de grade ce
privește posterior cu antebrațul în supinație
completă. Prin utilizarea șuruburilor resorbabile se
va evita o a doua intervenție pentru ablația
materialului de osteosinteză.
în fracturile tip III, osteosinteză este practicată
atunci când fixarea obținută este fermă (situația
ideală = 3 fragmente mari, fără tasări). Decizia
osteosinteză versus ablatie se ia în funcție de mai
mulți parametri: numărul și dimensiunea fragmen­
telor, pierderea unor fragmente, existența tasărilor,
calitatea osului, existența unor fragmente cu
componentă osoasă foarte redusă, cominuția
colului, asocierea altor leziuni (luxații cot,
leziunea ligamentului colateral medial, fracturi
apofiză coronoidă sau paletă humerală, fractura tip
Essex-Lopresti etc.), vârsta pacientului etc. Dacă
asocierile lezionale fac cotul instabil se va încerca
pe cât posibil reducerea și osteosinteză capului
radial. Reducerea fiind dificilă, uneori se extrag
toate fragmentele, iar reconstituirea capului radial
se face pe masa operatorie. Reducerea astfel
obținută este fixată cu minișuruburi sau broșe
resorbabile și întreg capul astfel reconstruit este
reatașat la col cu ajutorul unei miniplăci cu
șuruburi. Dezavantajele extragerii pe masă a
fragmentelor (devascularizare și un grad de
instabilitate prin secționarea tuturor atașurilor
capsulare) sunt compensate de obținerea unei
reduceri anatomice și de osteosinteză fermă ce
poate fi astfel obținută.
Postoperator se va începe mobilizarea progresivă
sau se va imobiliza cotul într-o atelă pentru 2-3
săptămâni în funcție de calitatea osteosintezei.
Rezecția
în fracturile tip II Mason cu fragment deplasat
și prea mic pentru a permite refixarea lui, se va
practica ablația acestuia. în majoritatea fracturilor
tip III, se practică ablația întregului cap radial (se
va reconstitui capul radial pe masa de instrumente
pentru a fi siguri că nu a rămas vreun fragment
neextras) (figura 2.85). Postoperator cotul va fi
mobilizat precoce.
Artroplastia
Este indicată atunci când după rezecția capului
radial, datorită altor leziuni asociate, cotul este
instabil. Capul poate fi înlocuit fie cu o proteza de
silicon (rezultatele slabe pe termen lung, fac ca
acestea să fie în pierdere de viteză), fie cu o
proteză metalică. Acestea din urmă pot fi
cimentate sau necimentate. Unele un cap mobil.
Rolul lor este de a stabiliza cotul.
FRACTURILE EXTREMITĂȚII
PROXIMALE A ULNEI
FRACTURILE OLECRANULUI
Epidemiologie
Fracturile olecranului reprezintă aproximativ
20% din fracturile antebrațului proximal
Sunt mai frecvente la bărbați până în decada a 5-a
de viață și la femeile vârstnice. Incidența la copii este
mai redusă decât la adulți, pentru că forja ce ar putea
determina o fractură de olecran, produce mai
degrabă o fractură supracondiliană la copii.
Mecanism
Fracturile produse prin mecanism indirect pot
fi:
- fracturi prin flexie forțată - în căderea pe
mână cu cotul în flexie, contracția tricepsului
brahial se opune flexiei forțate a cotului
- fracturi prin hiperextensie - în căderea pe
mână cu cotul în extensie, vârful olecranului este
blocat în foseta olecraniană, iar forța ce se
transmite olecranului îl poate fractura. Dacă
energia traumatică nu s-a consumat ea poate
determina în continuare fractura coronoidei și/sau
luxația cotului.
- contracția violentă a tricepsului brahial poate
fractura vârful olecranului.
199
 Figura 2.85. Ablația capului radial.
Dacă fractura este completă, dar aripioarele
olecraniene sunt indemne, fragmentul proximal nu
se deplasează. Dacă traumatismul a dus și la
deșirarea acestor aripioare, fragmentul proximal
ascensionează sub tracțiunea mușchiului triceps
brahial.
Olecranul este situat superficial și astfel este
vulnerabil la șocurile directe - căderi pe cot cu
acesta în flexie sau lovirea cu un corp contondent.
In aceste cazuri fractura este separare - înfundare
- osul tasându-se în zona de contact.
Examen clinic
Pacientul se prezintă cu dureri în zona olecra-
nului, tumefacție, echimoză sau hematom,
impotență funcțională parțială cu imposibilitatea
extensiei active a cotului (în fracturile fără
deplasare extensia activă este posibilă, dar
dureroasă). Olecranul este dureros la palpare, iar
mobilizarea pasivă a cotului în flexie-extensie
este, de asemenea, dureroasă. Tot la palpare se
observă discontinuitatea reliefului osos (este
200
descris un semn al creionului similar celui pentru
rotulă - la trecerea în sens longitudinal a vârfului
creionului peste olecran, acesta „scapă” în șanțul
interfragmentar). Trebuie testată stabilitatea
cotului în toate planurile pentru a identifica
eventualele leziuni asociate ce pot modifica planul
terapeutic și prognosticul.
Examenul paraclinic
Două incidențe radiografice (față și profil) sunt
suficiente pentru diagnosticarea fracturii și
încadrarea ei în diversele clasificări. Computer
tomografia este indicată atunci când există și alte
leziuni asociate - fracturi ale paletei humerale sau
ale apofizei coronoide. Există programe
performante pentru CT, care permit reconstrucția
tridimensională a extremității proximale a ulnei,
cu eliminarea digitală a paletei humerale. Astfel
fracturile epifizei ulnare proximale pot fi analizate
în cel mai mic detaliu. Uneori este utilă
reexaminarea fracturii sub RxTV în sală, cu
pacientul anesteziat, înainte de incizie.
 Clasificări
Clasificarea AO [4-6] (figura 2.83) este comună
pentru extremitățile proximale ale celor două oase
ale antebrațului și a fost descrisă mai sus, la
clasificările fracturilor capului radial.
Clasificarea Mayo [40] este utilizată în orientarea
indicației și clasifică fracturile olecranului în funcție
de 3 parametri - deplasarea fragmentelor, cominuția
și instabilitatea ulno-humerală:
Tip I - fracturi nedeplasate sau cu minimă
deplasare (tratament ortopedic)
I A - simplă (necominutivă)
I B - cominutivă
Tip II - deplasarea fragmentului proximal fără
instabilitatea cotului
I A - simplă (necominutivă) (hobanaj)
I B - cominutivă (placă cu șuruburi sau
eventual hobanaj)
Tip III - deplasarea fragmentului proximal
asociată cu instabilitatea cotului (tratament
chirurgical complex cu repararea variatelor
leziuni asociate)
I A - simplă (necominutivă)
I B - cominutivă.
Merle d’Aubigne [41] împarte fracturile olecra­
nului în:
- fracturi ale vârfului
- fracturi ale părții medii
- fracturi ale bazei
- fracturi etajate
- fracturi olecrano-coronoidiene.
Duparc [42] le divide în:
- tip I - fractură separare cu traiect transver­
sal sau oblic scurt
- tip II - fractură separare - înfundare în
care există un fragment intermediar tasat
- tip III - fractură cominutivă cu numeroase
fragmente, unele tasate.
Tratament
Cheia de boltă a tratamentului este refacerea
incizurii trohleare a ulnei. Leziunile asociate ce
determină instabilitatea cotului vor fi tratate și ele -
sutura sau reinserția ligamentelor colaterale,
osteosinteza sau protezarea capului radial, reducerea
și osteosinteza fracturii paletei humerale.
Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile nedeplasate sau cu
minimă deplasare. Constă în imobilizarea în atelă
ghipsată sau în orteză cu cotul la 90° de flexie
(vechea atitudine de a imobiliza cotul în ușoară
extensie pentru a relaxa tricepsul nu mai este de
actualitate) pentru 3-4 săptămâni, apoi se începe
kinetoterapia progresivă, evitându-se eforturile
fizice cu membrul superior respectiv pentru 10 -
12 săptămâni.
Tratamentul chirurgical
în fracturile vârfului olecranului se practică
reinserția tricepsului brahial pe olecran. Micul
fragment poate fi excizat (se inseră un șiret pe
extremitatea distală a tricepsului și acesta este
trecut printr-un canal transosos și suturat) sau, de
cele mai multe ori este folosit pentru a ranforsa
reinserția (fie printr-un șiret, fie printr-un minihoban
ce reinseră fragmentul osos). Dacă tricepsul este
prea retractat și nu poate fi reinserat se va practica
o tenoplastie (cu lambou inversat sau în V-Y) sau
o avansare a tricepsului.
în fracturile simple sau cu cominuție redusa, se
va practica reducere și osteosinteză după metoda
hobanului (figura 2.86). Abordul este posterior
median (unii autori preferă să încurbeze ușor
incizia astfel încât aceasta să nu se suprapună
exact pe creasta posterioară a ulnei și favorizeze
cicatrizarea, dar incizia mediană are avantajul de a
secționa un minim de fibre nervoase). Reducerea
obținută este menținută cu un depărtător
Volkmann cu 2 dinți. Se introduc 2 broșe prin
fragmentul proximal, astfel încât să penetreze
corticala anterioară a ulnei imediat distal de
apofiza coronoidă. Se forează un tunel transversal
în creasta posterioară a ulnei și prin acesta și în
jurul broșelor se introduce o sârmă în forma cifrei
8, ce se tensionează. Broșele sunt tăiate, îndoite,
rotite și impactate în corticală. Noi folosim nodul
pentru a tensiona prin răsucire sârma, dar alți
autori folosesc 2 puncte de torsionare a sârmei
pentru tensionarea acesteia, unul situat medial și
altul lateral. Unii autori utilizează 2 sârme, fiecare
trecută printr-un tunel transversal separat.
Hobanul are avantajul de a transforma forțele
de tensiune în forțe de compresiune la nivelul
focarului și de a permite o mobilizare precoce a
cotului. Un montaj corect nu necesită imobilizare
postoperatorie. Unii chirurgi preferă o
imobilizarea postoperatorie minimă - atelă
ghipsată pentru 2-3 zile în vederea remiterii
edemului, diminuarea simptomatologiei algice și
inițierea cicatrizării plăgii. Kinetoterapia va fi
începută imediat, iar eforturile fizice vor fi evitate
pentru 6 săptămâni.
201
 Figura 2.86. Reducere și osteosinteză - hobanaj - a fracturii de olecran și ablația capului radial.
în tehnica hobanului broșele pot fi înlocuite de
un șurub centromedular. Uneori osteosinteză poate
consta într-un singur șurub de tip Venables
introdus în axul ulnei.
în fracturile cominutive se preferă osteosinteză cu
placă (figurile 2.87, 2.88). Intraoperator cominuția o
depășește pe cea estimată pe baza examenului
radiologie. Placa poate fi simplă, mulată pe conturul
olecranului (astfel încât să permită introducerea de
șuruburi și pe direcția proximal - distal) sau tip
Maquet (cele 2 croșete proximale sunt folosite
pentru a prinde fragmentul proximal și a compacta
focarul de fractură). Abordul este median posterior.
Reducerea este fixată temporar cu broșe (introduse
astfel încât să nu jeneze aplicarea plăcii sau
introducerea șumburilor). Scopul reducerii este de a
reface raporturile între olecran și apofiza coronoidă,
cu reconstrucția incizurii trohleene a ulnei.
Cominuția intermediară va fi pontată de placă,
reducerea tuturor micilor fragmente nefiind strict
necesară.
Se aplică placa - porțiunea proximală a ulnei
este plată posterior, dar această suprafață se
transformă spre distal în creasta posterioară a
ulnei, ceea ce face necesară uneori mularea plăcii
pentru o mai buna aplicare a ei pe fața postero-
laterală sau pe cea posteromedială. Unii chirurgi
preferă să poziționeze placa chiar pe creastă - în
această eventualitate, decolările musculare și
periosteale sunt minime, dar teoretic pot apărea
probleme de acoperire a implantului (în practică ,
acoperirea acestuia nu este, de cele mai multe ori,
o problemă). Aplicarea plăcii direct pe fețele
202
postero-medială sau postero-laterală a ulnei
proximale este mai puțin utilizată.
Se introduc cât mai multe șuruburi în
fragmentul pfoximal și minim 3 în fragmentul
diafizar. O placă mulată pe conturul osos spre
vârful olecranului permite introducerea mai multor
șuruburi în direcții diferite în fragmentul proximal
- cele proximale putând fi chiar perpendiculare pe
cele distale. Prin placa mulată se poate introduce
un șurub lung în axul diafizei, ce trece de focarul
de fractură - ideal ar fi ca acesta să prindă și o a
doua corticală - cea anterioară a ulnei. Acest
șurub este primul introdus, pentru că introducerea
celorlalte îi poate bloca traiectul.
Dacă se asociază o fractură a apofizei
coronoide (așa-numita fractură olecrano-
coronoidiană), aceasta poate fi abordată fie prin
focarul de fractura olecraniană, fie se decolează
țesuturile moi pe versantul medial al ulnei. Se
practică reducerea și se menține cu o pensă de os.
Fixarea se face cu un șurub sau un cerclaj.
Rareori, când cotul este instabil, se poate
introduce o broșă transolecranohumerală pentru
stabilizare temporară. La 3-4 săptămâni se va
practica ablația acestei broșe.
Perioada de imobilizare postoperatorie rămâne
la latitudinea chirurgului, în funcție de cominuția
fracturii și, mai ales, de calitatea osteosintezei - de
la 0 la 30 de zile. Asocierea fractură de olecran -
fractură apofiză coronoidă face cotul instabil, iar
fixarea coronoidei nu este foarte fermă, de aceea
în aceste cazuri se va prefera o imobilizare de
3 săptămâni sau mai mult.
 Figura 2.87. Reducere și osteosinteză cu placă + broșa pentru fractură cominutivă
a extremității proximale a ulnei + ablație cap radial.

Figura 2.88. Reducere și osteosinteză cu placă + șurub pentru fractură cominutivă

a extremității proximale a ulnei + ablație cap radial.

Complicații particularitățile fiecărui caz, tratamentul constă în

kinetoterapie, mobilizare sângerândă + kinetotera-
Complicațiile imediate sunt deschiderea focarului
pie, rezecția artroplastică (ultima este indicată în
de fractură (datorită poziției superficiale a
cazurile de redoare severă, când pacientul preferă
olecranului), luxația cotului și lezarea nervului ulnar
un cot mobil cu prețul unei oarecare instabilități)
(foarte rară). Se poate asocia cu fracturi ale
sau, ca alternativă la ultima, artroplastia totală de
coronoidei, fracturi ale capului radial, fracturi ale
cot.
paletei humerale, leziuni ale ligamentelor colaterale.
- pseudartroza este rară, zona fiind bine vascu-
Complicațiile tardive sunt:
larizată. Se poate datora reducerii defectuoase,
- redoarea de cot este consecința reducerii
degradării montajului sau începerii precoce a
incorecte, călușului vicios, imobilizării prelungite
eforturilor fizice mari. Se rezolvă prin avivare,
sau kinetoterapiei insuficiente. în funcție de

203
aport de grefa autologă și osteosinteză cu
compactare.
- călușul vicios este consecința reducerii
aproximative sau degradării montajului. Poate
determina redoare de cauză osoasă. Este dificil de
tratat, osteotomiile de olecran fiind rare.
- instabilitatea ulno-humerală este secundară
unui calus vicios, unei pseudartroze sau tratării
incorecte a leziunilor asociate (fracturi paletă
humerală, coronoidă, cap radial sau leziuni
ligamentare). Tratamentul se adresează cauzei.
Asocierea unei osteosinteze externe cu fixator
articulat poate fi utilă în anumite cazuri.
- artroza de cot poate avea multe cauze:
reducerea imperfectă a suprafețelor articulare,
călușul vicios, instabilitatea de cot etc. Este rară și
bine suportată, cotul funcționând în distracție.
Dacă tratamentele simptomatice nu au efectul
scontat, la pacienții vârstnici se poate practica o
artroplastie totală de cot.
- osificările periarticulare
-sinostoza radio-ulnară - poate apare atunci
când fracturile ambelor oase ale antebrațului sunt la
același nivel, iar hematoamele perifracturare
comunică, mai ales dacă se optează pentru
osteosinteză cu plăci a ambelor fracturi. Profilaxia
acestei complicații constă în disecția operatorie
limitată (astfel încât cele două focare să nu
comunice), evitarea punerii de grefe osoase în
spațiul interosos și mobilizarea rapidă
antebrațului (prono-supinație cât mai precoce).
- complicațiile tratamentului chirurgical: necroze
și dehiscențe ale plăgii, hematoame, infecții,
degradări ale montajului etc.
FRACTURILE CORONOIDEI
Fracturile izolate ale apofizei coronoide sunt
excepționale, acestea făcând parte în majoritatea
cazurilor din diverse asocieri lezionale: fracturi
luxații ale cotului, teribila triadă (fractură
coronoidă, fractură cap radial și luxație cot),
fracturi olecrano-coronoidiene etc.
MECANISM
Prin căderea pe mana, paleta humerală percută
și fracturează coronoidă. Tipul de fractura este
parțial determinat de unghiul de flexie al cotului în
momentul traumatismului: cotul în extensie -
fractură a vârfului coronoidei, cotul în flexie de
204
45° - fractură a întregii coronoide, cotul în flexie
de 90° - fractură olecrano-coronoidiană.
Capsula anterioară poate smulge vârful
coronoidei, atunci când cotul este forțat în
hiperextensie, iar contracția mușchiului brahial
poate smulge inserția sa distală împreună cu
apofiza coronoidă.
EXAMEN CLINIC
Semnele care ne orientează asupra unei posibile
fracturi a coronoidei sunt: dureri la palparea
regiunii, instabilitate în plan sagital sau existența
unei luxații de cot. în enorma majoritate a
cazurilor, fractura coronoidei face parte dintr-un
complex lezional și multitudinea de semne și
simptome prezente și intricarea lor, face ca doar
examenul radiologie să poate diagnostica corect
fracturile și tipul acestora.
EXAMENUL PARACLINIC
Radiografiife de față și profil pun diagnosticul
de certitudine. Incidențele oblice pot fi utile.
Examenul CT este util în fracturile complexe
pentru a identifica toate traiectele de fractură și
pentru planificarea tratamentului.
a
CLASIFICARE
Regan și Morrey [43] clasifică fracturile
apofizei coronoide în:
Tip I - fractura vârfului coronoidei
Tip II - fractura detașează mai puțin de jumătate
din apofiză
Tip III - fractura detașează mai mult de jumătate
din apofiză.
Aceste 3 tipuri sunt subdivizate în A - fără
luxație cot și B - cu luxație de cot asociată.
Există și o clasificare anatomică în:
- fracturi ale vârfului coronoidei
- fracturi ale bazei coronoidei
- fracturi olecrano-coronoidiene
TRATAMENT
în fracturile tip I, cotul este stabil, iar tratamentul
este ortopedic: imobilizare pentru câteva zile
pentru remiterea simptomatologiei algice, urmată
de mobilizare progresivă a cotului.
 în fracturile tip II se practică reducere și
osteosinteză. Reducerea nu trebuie să fie neapărat
perfectă - rostul ei este de a reinsera capsula
anterioară și de a reface tore-ul anterior pentru a
obține un cot stabil. Abordul poate fi medial,
posterior median cu decolarea unui lambou medial
(când este fracturat și olecranul și abordul permite
abordarea ambelor fracturi), postero-lateral sau
lateral (când este fracturat și capul radial și
abordarea coronoidei se face prin focarul fracturii
radiale). în fracturile olecrano-coronoidiene,
apofiza coronoidă poate fi abordata prin focarul de
fractură olecranian.
Fixarea se face cu șuruburi interfragmentare,
cerclaj sau sutură neresorbabilă (aceasta va fi
trecută transosos prin fragmentul coronoidian,
dacă acest lucru este posibil sau prin țesuturile
moi atașate de acesta, dacă există o cominuție
importantă).
Dacă există o cominuție importantă, ce nu
permite osteosintezarea, se poate monta un fixator
extern articulat, care să permită mobilizarea
concentrica a articulației. Fixatorul poate fi
monocadru monoplan, monocadru transfixiant
(mai greu de suportat pentru pacient) sau o
variantă articulată a fixatorului Ilizarov și este
menținut pentru 4 săptămâni.
în unele cazuri, atunci când cotul este stabil, se
poate opta pentru tratament ortopedic constând în
imobilizare în atelă ghipsată sau orteză pentru 21
de zile.
Fracturile tip III beneficiază de tratament
chirurgical. Problemele legate de abord și
osteosinteză sunt similare celor de mai sus.
FRACTURILE MONTEGGIA
Sunt fracturi ale ulnei proximale asociate cu
dislocarea articulației radio-ulnare proximale. Au
fost descrise pentru prima data de Monteggia în
1814.
MECANISM
Mecanismul clasic al producerii leziunii
Monteggia anterioare constă în acțiunea agentului
vulnerant asupra marginii posterioare a ulnei (fie
lovirea cu un obiect contondent, fie căderea cu
această margine pe o muchie). Energia traumatică
produce fractura ulnei și în continuare luxează
anterior capul radial.
EXAMEN CLINIC
Pacientul se prezintă cu dureri și impotență
funcțională completă cot. Acesta este tumefiat, iar
flexia-extensia și pronosupinația sunt blocate.
Capul radial poate fi palpat în plică cotului în
varietatea anterioară sau posterior în cea
posterioară. Palparea marginii posterioare ulnare
evidențiază discontinuitatea acesteia, dureri la
palpare în punct fix și crepitații osoase.
EXAMENUL PARACLINIC
Radiografiile în două incidențe (față și profil)
pun diagnosticul.
CLASIFICĂRI
Cea mai cunoscută și utilizată clasificare este
cea a lui Bado [44] în funcție de direcția luxației
capului radial:
Tip 1 - luxație anterioară
Tip 2 - luxație posterioară
Tip 3 - luxație laterală
Tip 4 - luxație în orice direcție asociată cu
fractura diafizara a radiusului.
Tipul 2 a fost subîmpărțit în funcție de
localizarea focarului ulnar de fractură:
Tip A - fractură la nivelul incizurii trohleare
Tip B - fractură metafizară imediat distal de
incizura trohleară
Tip C - fractură diafizară
Tip D - fractură cominutivă, care interesează
mai mult de o regiune Trillat [45] clasifică
fracturile tip Monteggia în funcție de sediul
fracturii cubitale:
Tip I - fractură a diafizei ulnare asociată cu
luxația capului radial indiferent de sensul
acesteia
Tip II - fractură epifizo-metafizară ulnară
asociată cu luxația capului radial indiferent
de sensul acesteia
Tip III - leziune de tip I sau II asociată cu o
fractură de: col radius, diafiză radială,
treimea inferioară a radiusului sau extremitate
distală humerus (4 subgrupuri).
205
 TRATAMENT
Asocierile întâlnite mai frecvent sunt fractură
diafizară ulnară - luxație anterioară sau laterală a
capului radial și fractură metafizară proximală
ulnară - luxație posterioară cap radial.
în fractura diafizară, se practică reducerea
acesteia și osteosinteză cu placă și șuruburi
(3 șuruburi în fragmentul proximal și 3 în cel
distal). Abordul este median posterior. Dacă este
necesară și abordarea luxației capului radial se va
decola un lambou lateral. Reducerea fracturii
asigură de obicei și reducerea luxației. Se testează
intraoperator stabilitatea reducerii celei din urmă.
Dacă este stabilă, este imobilizat cotul intr-o atelă
ghipsată sau orteză pentru 2-3 săptămâni. Dacă
este instabilă, fie se abordează chirurgical zona și
se suturează ligamentul inelar, fie se fixeaza capul
radial în poziție redusă cu o broșă transhume-
roradială, ce se menține pentru 3 săptămâni.
Dacă odată cu reducerea fracturii nu se produce
și reducerea luxației, se va verifica, în primul rând,
dacă nu există un eventual viciu de aliniere a
fracturii. Dacă reducerea fracturii este corectă se va
aborda chirurgical și luxația capului radial (de obicei
ligamentul anular este rupt și se interpune sau,
dimpotrivă, este integru și se opune reducerii).
în fractura metafizară, se practică reducere și
osteosinteză fie cu o placă mulată pe conturul osos
al olecranului (pentru a putea introduce mai multe
șuruburi în fragmentul proximal), fie cu o placă tip
Maquet. Luxația posterioară a capului radial este
însoțită frecvent de fracturi ale capului radial și
leziuni ale ligamentului colateral lateral, leziuni ce
trebuie tratate chirurgical.
COMPLICAȚII
Mai frecvente sunt luxația sau subluxația
reziduală a capului radial (dacă este identificată
precoce - sub 3 săptămâni se poate reduce și fixa în
poziție redusă cu o broșă; dacă este observată tardiv
soluția este ablația capului radial +/- protezare) și
redoarea de cot (tratamentul constă în kinetoterapie
sau mobilizare sângerândă și kinetoterapie).
ALTE ENTITĂȚI CLINICE
Instabilitatea rotațională posteromedială în
varus („varus postero-medial rotational instability”
206
în literatura anglo-saxonă [46]) se datorează unei
fracturi a fațetei antero-mediale a apofizei coronoide,
căreia i se asociază fie o leziune a ligamentului
colateral lateral, fie fractura olecranului.
Fractura luxație anterioară a olecranului [47]
(denumirea „clasică” - fractura luxație transole-
craniană) constă în luxația anterioară a celor 2 oase
ale antebrațului (raporturile dintre acestea fiind
păstrate) și fractura ulnei proximale (aceasta poate
varia de la o fractură simplă a olecranului la
fracturi cominutive ale acestuia, cu extindere spre
diafiza ulnară, și fractura apofizei coronoide).
Fractura capului radial și leziunile ligamentului
colateral lateral sunt rareori întâlnite.
în fractura luxație posterioară a olecranului, ce
poate fi considerată o leziune de tip Monteggia
posterioară, fracturii de olecran i se asociază
luxația posterioară a capului radial. în fața unei
astfel de asocieri trebuie căutate trei elemente:
fractura capului radial, fractura coronoidei și
leziuni ale ligamentului colateral lateral al cotului,
toate 3 fiind frecvent prezente în cadrul acestei
entități.
„Teribila triadă a cotului” (Hotchkiss [48])
constă în asocierea fractură de cap radial -
fractură coronoida - luxație de cot.
Tratamentul acestor entități se adresează
fiecărei componente în parte. De exemplu în
teribila triada a cotului se va practica reducerea și
osteosinteză capului radial sau înlocuirea protetică
a acestuia (simpla ablație duce la un cot instabil),
reducerea și osteosinteză coronoidei, refacerea
ligamentului colateral lateral al cotului. La acestea
se poate asocia, în funcție de particularitățile
fiecărui caz, refacerea ligamentului colateral
medial, fixarea temporară a articulației instabile a
cotului cu 1-2 broșe transolecranohumerale sau
montarea unui fixator extern articulat.
„Floating elbow” al autorilor anglo-saxoni [50]
este caracterizat de asocierea fracturii de paletă
humerală cu fracturi ale extremităților proximale
ale ambelor oase ale antebrațului. Este consecința
unor traumatisme de energie înaltă, iar leziunile
țesuturilor moi sunt și ele importante, fracturile
fiind adesea deschise. Tratamentul chirurgical se
adresează fiecărei leziuni în parte, conform
principiilor mai sus-enumerate.
 SCORURI DE EVALUARE A COTULUI 2. Aveți dificultăți în a căra cumpărăturile datorită
patologiei articulare de la nivelul cotului?
SCORUL MAYO Nicio dificultate 4
{MA YO ELBO W PERFORMANCE SCORE) Dificultăți minime 3
Dificultăți9moderate 2
Este completat de clinician. Dificultăți extreme 1
Imposibilitate 0
Secțiunea 1 - Intensitatea durerii
Absentă 45 3. Aveți dificultăți în a vă asigura igiena corporală,
Ușoară 30
datorită patologiei articulare de la nivelul cotului?
Moderată 15
Severă 0 Nicio dificultate 4
Dificultăți minime 3
Secțiunea 2 - Mobilitate Dificultăți moderate
9
2
Mobilitate > 100 grade 20 Dificultăți extreme 1
Mobilitate 50-100 grade 15 Imposibilitate 0
Mobilitate < 50 grade 5
4. Aveți dificultăți în a vă îmbrăca, datorită patolo­
Secțiunea 3 - Stabilitate giei articulare a cotului?
Stabil 10 Nicio dificultate 4
Instabilitate moderată 5 Dificultăți minime 3
9
Instabilitate severă 0 Dificultăți moderate 2
Dificultăți extreme
9
1
Secțiunea 4 - Funcție - primește
Imposibilitate 0
5 puncte pentru fiecare acțiune
pe care o poate practica
5. Aveți impresia că problema cotului vă „contro­
Se poate pieptăna 5
lează viata”?
Poate mânca 5 9

Se poate spăla 5 Nu, deloc 4

Poate îmbrăca cămașa 5 Ocazional 3
Se poate încălța 5 în unele zile 2
Majoritatea zilelor 1
Maxim - 100 puncte Zilnic 0
> 90 puncte - excelent, 75-89 bun, 60-74
satisfăcător, < 60 - slab 6. Cât de prezentă este problema cotului în mintea
dumneavoastră?
SCORUL OXFORD Deloc 4
(OXFORD ELBOWSCORE) Rareori 3
Parte din timp 2
Este completat de pacient.
Majoritatea timpului 1
1. Aveți dificultăți în a ridica obiecte acasă (de Tot timpul 0
exemplu a arunca gunoiul) datorită patologiei
articulare a cotului? 7. V-a deranjat cotul noaptea?

Nicio dificultate 4 Nu, deloc 4

Dificultăți minime 3 1 sau 2 nopți 3
Dificultăți moderate 2 în unele nopți 2
Dificultăți extreme 1 Majoritatea nopților 1
Imposibilitate 0 în fiecare noapte 0

207
8. Cât de frecvent a interferat durerea de la nivelul 8. Durerea ce interferă cu somnul
cotului cu somnul? 11. Cea mai severă durere
Deloc 4 12. Durerea „obișnuită”
Ocazional 3 Scorul maxim posibil al domeniului: 4x4=16
în unele zile 2
Majoritatea zilelor 1 Funcția cotului - întrebările:
Zilnic 0 1. Dificultatea de a ridica obiecte
2. Dificultatea de a căra obiecte
9. Cât de frecvent a interferat patologia de la 3. Dificultatea de a-și asigura igiena corporală
nivelul cotului cu activitatea profesională sau cu 4. Dificultatea de a se îmbrăca
activitățile zilnice? Scorul maxim posibil al domeniului: 4x4=16
Deloc 4
Domeniul psiho-social - întrebările:
Puțin 3
5. Problema cotului „controlează viața” pacientului
Moderat 2
6. Prezența problemei cotului „în mintea pacientu­
Intens 1
lui”
Total 0
9. Interferența cu activitatea profesională / acti­
vitățile zilnice
10. Patologia de la nivelul cotului a limitat
activitățile d-voastră recreative? 10. Limitarea activităților recreative
Scorul maxim posibil al domeniului: 4x4=16
Nu, deloc 4
Ocazional 3 Scorurile pentru fiecare domeniu se calculează ca
în unele zile 2 raport între scorul obținut de pacient în respectivul
Majoritatea zilelor 1
domeniu înmulțit cu 100 și scorni maxim posibil al
Tot timpul 0
domeniului respectiv (16 în toate cazurile).
Exemplu: pacientul a obținut 12 puncte la întrebările
11. Cum ați descrie cea mai severă durere de la
din domeniul psiho-social - 12 x 100 = 1200 care se
nivelul cotului?
împarte la 16 = 75.
Absentă 4
Durere ușoară 3
SCORUL DASH (THE DISABILITIES OF THE
Durere moderată 2
ARM, SHOULDER AND HAND SCORE)
Durere severă 1
Durere insuportabilă 0
Este completat de pacient [52].

12. Cum ați descrie durerea „obișnuită” de la nivelul

1. Aveți dificultăți în a deschide capacul unui
cotului?
borcan?
Absentă 4
Nicio dificultate
Durere ușoară 3
Dificultăți minime
Durere moderată 2
1 Dificultăți moderate
Durere severă
Durere insuportabilă 0 Dificultăți extreme
Imposibilitate
Scorul Oxford conține 12 întrebări, fiecare cu
5 răspunsuri posibile cotate cu punctaje de la 0 2. Aveți dificultăți la scris?
(cel mai defavorabil) la 4 (cel mai favorabil răspuns) Nicio dificultate
[51]. Dificultăți minime
întrebările sunt grupate în 3 domenii: Dificultăți moderate
Durerea la nivelul cotului - întrebările: Dificultăți extreme
7. Durerea nocturnă Imposibilitate

208
3. Aveți dificultăți în a răsuci o cheie? 9. Aveți dificultăți în a face patul?
Nicio dificultate Nicio dificultate
Dificultăți minime Dificultăți minime
Dificultăți moderate Dificultăți moderate
Dificultăți extreme Dificultăți extreme
Imposibilitate Imposibilitate

4. Aveți dificultăți în a pregăti masa? 10. Aveți dificultăți în a căra o sacoșă sau o
Nicio dificultate servietă?
Dificultăți minime Nicio dificultate
Dificultăți moderate Dificultăți minime
Dificultăți extreme Dificultăți moderate
Imposibilitate Dificultăți extreme
Imposibilitate
5. Aveți dificultăți în a deschide o ușă grea?
Nicio dificultate 11. Aveți dificultăți în a căra obiecte grele (peste 5
Dificultăți minime kg)?
Dificultăți moderate Nicio dificultate
Dificultăți extreme Dificultăți minime
Imposibilitate Dificultăți moderate
Dificultăți extreme
6. Aveți dificultăți în a așeza un obiect pe un raft Imposibilitate
situat deasupra nivelului capului?
Nicio dificultate 12. Aveți dificultăți în a înlocui un bec situat
Dificultăți minime deasupra capului?
Dificultăți moderate Nicio dificultate
Dificultăți extreme Dificultăți minime
Imposibilitate Dificultăți moderate
Dificultăți extreme
7. Aveți dificultăți în a desfășura activități casnice Imposibilitate
susținute (de exemplu, a spăla pereți, podele)?
Nicio dificultate 13. Aveți dificultăți în a vă spăla sau usca părul?
Dificultăți minime Nicio dificultate
Dificultăți moderate Dificultăți minime
Dificultăți extreme Dificultăți moderate
Imposibilitate Dificultăți extreme
Imposibilitate
8. Aveți dificultăți în a desfășura activități în curte
sau grădină? 14. Aveți dificultăți în a vă spăla spatele?
Nicio dificultate Nicio dificultate
Dificultăți minime Dificultăți minime
Dificultăți moderate Dificultăți moderate
Dificultăți extreme Dificultăți extreme
Imposibilitate Imposibilitate

209
15. Aveți dificultăți în a îmbrăca un pulover? 21. Aveți dificultăți în a desfășura activități
Nicio dificultate sexuale?
Dificultăți minime Nicio dificultate
Dificultăți moderate Dificultăți minime
Dificultăți extreme Dificultăți moderate
Imposibilitate
Dificultăți extreme
Imposibilitate
16. Aveți dificultăți în a folosi cuțitul la masă?
Nicio dificultate
22. în ce măsură problema umărului, a cotului sau
Dificultăți minime
a mâinii dumneavoastră v-a afectat viața socială în
Dificultăți moderate
cursul ultimei săptămâni ?
Dificultăți extreme
Imposibilitate Deloc
Ușor
17. Aveți dificultăți în desfășurarea activităților Moderat
recreaționale ușoare (de exemplu: a juca cărți, a Mult
tricota)?
Extrem
Nicio dificultate
Dificultăți minime 23. în ce măsură problema umărului, a cotului sau
Dificultăți moderate a mâinii dumneavoastră v-a afectat munca sau
Dificultăți extreme
activitățile cotidiene în cursul ultimei săptămâni ?
Imposibilitate
Deloc
18. Aveți dificultăți în desfășurarea activităților Ușor
recreaționale care implică o solicitare medie a Moderat
umărului, brațului sau mâinii (exemplu, golf, Mult
tenis)? Extrem
Nicio dificultate
Dificultăți minime 24. Cât de severe au fost durerile localizate la
Dificultăți moderate nivelul umărului/brațului/mâinii dumneavoastră în
Dificultăți extreme ultima săptămână ?
Imposibilitate
Absente
19. Aveți dificultăți în desfășurarea activităților Ușoare
recreaționale care implică o mișcare liberă a Moderate
brațului (exemplu, frisbee, badminton)? Severe
Nicio dificultate Extreme
Dificultăți minime
Dificultăți moderate 25. Cât de severe au fost durerile localizate la
Dificultăți extreme nivelul umărului/brațului/mâinii dumneavoastră în
Imposibilitate desfășurarea activităților specifice în cursul
ultimei săptămâni?
20. Aveți dificultăți în a vă deplasa?
Absente
Nicio dificultate
Ușoare
Dificultăți minime
Moderate
Dificultăți moderate
Dificultăți extreme Severe
Imposibilitate Extreme

210
26. Ati 3. Baciu CC. Aparatul locomotor (anatomie funcțională,
5 simtit5 amorțeli
5 la nivelul umărului, brațului
“ 5
sau mâinii în cursul ultimei săptămâni? biomecanica, semiologie clinică, diagnostic diferențial).
Ed. Medicală, București; 1981: 571-585.
Deloc 4. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. The Comprehensive
Ușoare Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
Moderate 5. Muller ME, Allgower M, Schneider R et al. Manual of
Severe Internai Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York:
Extreme Springer Verlag; 1991.
6. Ruedi TP, Murphy WM, et al. AO Principles of Fracture
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
27. Ati
5 simtit
5 slăbiciune la nivelul umărului, brațului
“ 5 York: Georg Thieme Verlag; 2000.
sau mâinii în cursul ultimei săptămâni? 7. Bemstein J, Monaghan BA, Silber JS, et al. Taxonomy and
Deloc treatement - a classification of fracture classifications. J
Bone Joint Surg (Br) 1997; 79 (5): 706-709.
Ușoară
8. Jupiter JB, Mehne DK. Fractures of the Distal Humerus.
Moderată Orthopaedics 1992; 15:826.
Severă 9. Riseborough EJ, Radin EL. Intercondylar T fractures of
Extremă the humerus in the adult. J Bone Joint Surg 1969;
51A:130-141.
10. Mehne DK, Jupiter JB. Fractures of the distal humerus.
28. Ați simțit redoare (rigiditate) la nivelul umărului, In: Browner B, Jupiter JB, Levine A, Trafton P. Skeletal
brațului sau mâinii în cursul ultimei săptămâni? Trauma. Philadelphia: WB Saunders; 1991:1146-1176.
11. Milch H. Fractures and fractures dislocation of humeral
Deloc condyles. J Trauma 1964; 4, 592 - 607.
Ușoară 12. Denischi A. Fracturile extremității distale a humerusului
Moderată în Tratat de Patologie Chirurgicală Voi III - Ortopedia.
Severă București: Ed. Medicală; 1988: 332-338.
13. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow în:
Extremă
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
29. Cât de mult v-a fost influențat somnul de către Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
durerile de la nivelul umărului, brațului sau mâinii 14. Watson Jones R. Fractures et lisieres articulaires
dumneavoastră în cursul ultimei săptămâni? traumatiques. Neuchatel, Paris: Edit Delachaux et
Niestle; 1957.
Deloc 15. Merle d’Aubigne R, Meary R, Carlioz J. Fractures sus et
Ușor inter-condyliennes recentes de 1’adulte. Rev Chir Orthop
Moderat 1964 ;50, N°3, 279-288.
16. Brown RF, Morgan RG - Intercondylar T-shaped
Sever fraxctures of the humerus. Results in ten cases treated by
Extrem early mobilisation. J Bone Joint Surg 1971, 53B, N°3,
425-426.
30. Vă simțiți incapabil, neîncrezător sau mai puțin 17. O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen M et al. Difficult
Elbow Fractures: Pearls and Pitfalls. Instructional Course
util din cauza problemei umărului, brațului sau Lectures 2003; 52:113-134.
mâinii dumneavoastră? 18. Mckee MD, Wilson TL, Winston L et al. Funcțional
Deloc outcome following surgical treatment of intraarticular
distal humerus fractures through a posterior approach. J
Ușor Bone Joint Surg 2000; 82A: 1701-1707.
Moderat 19. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of
Sever the elbow: a triceps sparing approach. Clin Orthop 1982;
Extrem 166:188-193.
20. O’Driscoll SW. The triceps-reflecting anconeus pedicle
(TRAP) approach for distal humerus fractures and
nonunions. Orthop Clin N Amer 2000; 31(l):91-101.
BIBLIOGRAFIE 21. Robinson CM - Fractures of the distal humerus în:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
1. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Voi I. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1083.
Moscow, Mir Publishers; 1988. 22. McKee MD, Kim J, Kebaish K et al. Funcțional outcome
2. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in after open supracondylar fractures of the humerus. The
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed. Philadelphia; effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg 2000;
2003. 82B:646-651.

211
23. Pierce TD, Hemdon JH. The triceps preserving approach to
total elbow arthroplasty. Clin Orthop 1998; 354:144-152.
24. Kirk P, Goulet JA, Freiberg et al. A biomechanical
evaluation of fixation methods for fractures of the distal
humerus. Orthop Trans 1990; 14:674.
25. Schemitsch EH, Tencer AF, Henley MB. Biomechanical
evaluation of methods of internai fixation of the distal
humersu. Jorthop Trauma 1994; 8:468-475.
26. Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as
primary treatment for distal humersu fractures in elderly
patients. J Bone Joint Surg 1997; 79A:826-832.
27. Ray PS, Kakarlapudi K, Rajsekhar C et al. Total elbow
arthroplasty as primary treatment for distal humeral
fractures in elderly patients. Injury 2000; 31:687-692.
28. McAuliffe JA, Wolfson AH. Early excision of
heterotopic ossification about the elbow followed by
radiation therapy. Orthop Trans 1995; 19:827.
29. Viola RW, Hanel DP. Early „simple” release of
postraumatic elbow contracture associated with heterotopic
ossification J Hand Surg 1999; 24:370-380.
30. Greenspan A., Norman A. The radial head, capitellum
view : useful technique in elbow trauma. AJR, 1982,
138, 1186-1188.
31. Edwards G.S., Jupiter J.B. Radial head fractures with
acute distal radio-ulnar dislocation. Essex-Lopresti
revisited. Clin. Orthop., 1988, 234, 61-69.
32. Mason ML. Some observations on fractures of the head
of the radius with a review of one hundred cases. Br J
Surg 1959; 42:123-132.
33. Morrey BF. Radial head fractures - Morrey BF ed. The
Elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saunders,
1985:355.
34. Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of
fracture of the head of the radius. Ulster Med J 1952;
31:51-56.
35. Gerard Y, Schemberg F, Nerot C. Etude anatomo-
pathologique et therapeutique des fractures de la tete
radiale chez 1’adulte - Rev Chir Orthop 1983; 69:657-
658.
36. Radin EL, Riseborough EJ. Fractures of the radial head.
J Bone Joint Surg, 1966, 48 A, 6, 1055-1064.
37. Hutten D, Duparc J. Fractures de l’extremite superieure
des deux os de l’avant-bras chez 1’adulte. I Radius.
Encycl Med Chi (Appareil Locomoteur), 14043, A10, 5,
1990, 12p.
38. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow.
în: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman
JD, eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 4th
ed Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929-1024.
212
39. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R et al.
Uncomplicated Mason type II and III fractures of the
radial head and neck in adults. A long term follow-up
study. J Bone Joint Surg 2004;86A:569-574.
40. Morrey BF Current concepts in the treatment of fractures
of the radial head, the olecranon and the coronoid.
J Bone Joint Surg 1995; 77A:316-327.
41. Merle d’Aubigne R. Affections traumatiques. Paris,
Ed. Flammarion, 1957.
42. Hutten D, Duparc J. Fractures de l’extremite superieure
des deux os de l’avant-bras chez 1’adulte. II Cubitus.
Encycl Med Chi (Appareil Locomoteur), 14043, B10, 5,
1990, 8p.
43. Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process
of the ulna. J Bone Joint Surg 1990; 71:1348-1354.
44. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop 1967;
50:71-76.
45. Trillat A., Marsan C., Lapeyre B. Classification et
traitement des fractures de Monteggia. A propos de 36
observations. Rev. Chir. Orthop., 1969, 55, 7,639-658.
46. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow. în:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1036-1039.
47. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow. în:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1041-1045.
48. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow.
în: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman
JD, eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 4th
ed Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929-1024.
49. Injury, Volume 34, Supplement 2, Pages 1-106
(November 2003) Locking Compression Plate - LCP - A
New AO Principie.
50. Chapman MW. Fractures and dislocations of the elbow
and forearm. în: Chapman’s Orthopaedics Surgery. 3rd
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2001:521-522.
51. Dawson, J., Doll, H., Boiler, L, Fitzpatrick, R. The
development and validation of a patient-reported
questionnaire to assess outcomes of elbow surgery.
J Bone Joint Surg Br. 2008 Apr; 90-B: 466 - 473.
52. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of
an upper extremity outcome measure: the DASH
(disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected].
The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Am
J Ind Med. 1996 Jun;29(6):602-8. Erratum in: Am J Ind
Med 1996 Sep;30(3):372.
 F. FRACTURILE DIAFIZARE
ALE OASELOR ANTEBRAȚULUI
RADU RĂDULESCU, ROBERT MANOLESCU
Antebrațul este regiunea membrului superior
cuprinsă între articulația cotului și cea a pumnului
(articulația radio-carpiană distală). Are un rol
important în asigurarea mobilității mâinii prin
mișcările de prono^supinație de la acest nivel și în
orientarea acesteia în spațiu (figura 2.89a, 2.89b).
b posterioară a antebrațului, cele două oase fiind unite
Figura 2.89a, b. Fractura diafiza ambe oase antebraț.
9
Capitolul de față tratează fracturile diafizare
ale ambelor oase ale antebrațului la adult,
fracturile izolate ale radiusului sau ulnei
neasociate altor leziuni capsulo-ligamentare, plus
fracturile izolate ale radiusului asociate unor
leziuni ale articulației radio-ulnare distale (fractura
Galeazzi) și fracturile diafizei ulnare asociate unor
leziuni ale articulație radio-ulnare proximale
(fractura Monteggia) (figura 2.90a, 2.90b).
ANATOMIE APLICATĂ
Scheletul 'antebrațului este alcătuit din două
oase - radiusul și ulna - care vin în contact la
extremitățile lor formând articulațiile radio-ulnare
proximală și distală [17]. Rolul articulațiilor radio-
ulnare este extrem de important în realizarea
funcției normale a antebrațului, complexele fibro-
cartilaginoase de la aceste niveluri reușind să
asigure o bună stabilitate a acestor articulații în
contextul asigurării unei mobilități corespunzătoare.
Articulația radio-ulnară proximală este
stabilizată predominant de ligamentul inelar al
capuIuL radia! iar cea radio-ulnară distală de
ligamentele radio-ulnare palmar și dorsal, precum
și de complexul fîbrocartilaginos triunghiular
(discul articular). Lezarea acestor complexe fibro-
articulare duce la creșterea instabilității. între cele
două oase se descrie membrana interosoasă, suport
pentru inserția mușchilor profunzi ai antebrațului,
dar și important stabilizator al arhitecturii osoase a
antebrațului [6].
Membrana interosoasă este complet relaxată în
pronație/supinație maximă și tensionată atunci
când mana se află între pronație și supinație, în
poziție neutră.
Regiunea diafizară a oaselor antebrațului și
membrana interosoasă servește ca punct de inserție
pentru mușchii profunzi ai lojelor anterioară și
direct prin intermediul a trei dintre acești mușchi, cu
213
inserția pe unul dintre oase și originea pe celalalt -
mușchiul rotund pronator, mușchiul pătrat pronator
și mușchiul supinator. Acțiunea acestor mușchi este
implicată în mecanismele patologice care apar în
cazul producerii fracturilor, în sensul deplasării și
apropierii celor două oase ale antebrațului prin
contracția lor; scăzând astfel spațiul interosos și
amplitudinea arcului radial lateral.
Efectul contracției acestor grupe musculare
este opus, ducând la apariția celor trei tipuri de
deplasări: decalajul rotațional, deplasarea
longitudinală și angularea fragmentelor. Acțiunea
mușchilor antebrațului este dublată de cea a
bicepsului brahial, puternic supinator al radiusului,
care explică predominanța forțelor de supinație-
rotație externă la nivelul fragmentului proximal al
radiusului. Corectarea rotațională și a deplasărilor
axiale în tratamentul fracturilor radiusului devine
astfel un imperativ, fiind insuficientă doar
refacerea lungimii antebrațului.
DIGNOSTIC
MECANISME DE PRODUCERE
Fracturile ambelor oase ale antebrațului sunt
frecvente atât la adulți cât și la copii [17], ocupând
b
Figura 2.90a, b. Fractura diafizei ulnare asociate unei fracturi a olecranului.
214
locul doi după fracturile diafizare ale gambei între
fracturile diafizare ale oaselor lungi.
Mecanismele de producere sunt variate, cel
mai frecvent implicat fiind mecanismul direct
(forța cauzantă acționând direct asupra
antebrațului), favorizat de dispoziția relativ
superficială a celor două oase, fie prin mecanism
indirect, caz în care forța acționează prin
intermediul articulațiilor învecinate.
Printre cauzele cele mai frecvente se
evidențiază accidentele rutiere în care probabil ca
mecanismul de producere este unul direct, prin
impactul cu suprafețele dure; lovirea cu obiecte
contondente când se produc fracturile așa-zise „de
apărare” - se descrie mai ales fractura izolată a
ulnei, cu sau fără implicarea articulației radio-
ulnare proximale; căderile de la același nivel sau
de la alt nivel (precipitările) - în care mecanismul
este predominant indirect; exagerarea forțată a
mișcărilor de prono-supinație în care se produc
mai ales fracturi de tip spiroid.
Cauze mai puțin frecvente includ plăgile prin
împușcare, fracturile pe os patologic - destul de
rare la acest nivel, leziunile produse prin folosirea
necorespunzătoare a diverselor utilaje și mașini
(flex, topor, malaxor), în care fracturile asociază
importante leziuni ale părților moi și ale
elementelor vasculo-nervoase ale antebrațului. 9
 EVALUAREA FRACTURILOR
OASELOR ANTEBRAȚULUI
ÎN CAMERA DE GARDĂ [17]
ȚESUTURILE MOI
EVALUAREA NERVILOR PERIFERICI
- Strângerea pumnului (nervul median și ulnar)
- Extensia degetului mare și dorsiflexia (nervul
radial)
- Abducția degetelor în extensie (nervul ulnar)
- Extensia/flexia falangei distale a degetului
mare (nervii interososi posterior/anterior).
VASCULARIZAȚIA
LEZIUNILE
CAPSULO-LIGAMENTARE ASOCIATE
- Ligamentului colateral medial/lateral al
cotului
- Articulația radio-ulnară proximală/distală
- Evidențierea luxatiilor asociate
5 9
- Evaluarea ligamentului anular al capului
radial
- Membrana interosoasă.
LEZIUNILE OSOASE
Semne și simptome
Fracturile diafizare ale oaselor antebrațului sunt
rareori fără deplasare, de obicei forța care produce
fractura acționează un timp și cu o intensitate
suficient de mare pentru a deplasa fragmentele
fracturare. Pe de altă parte se adaugă forțele
exercitate de grupele musculare de la acest nivel.
Ca atare simptomatologia este de obicei
zgomotoasă, făcând diagnosticul evident încă din
stadiul clinic, și include durerea, exacerbată de
tentativele de mobilizare a antebrațului și a mâinii,
atitudinea umilă a pacientului care susține
membrul lezat cu cel de pe partea sanatoasă (semn
necaracteristic, întâlnit în majoritatea traumatismelor
membrului superior), impotența funcțională totală
cu imposibilitatea executării mișcărilor de prono-
supinație, deformarea caracteristică a regiunii.
în fracturile fără deplasare simptomatologia
clinică este diminuată, pacientul putând de
exemplu să execute mișcări de prono-supinație.
Examenul clinic evidențiază semnele de
9
probabilitate sau/și de certitudine a fracturilor
[17], cu decelarea la palpare a întreruperii
continuității osoase, mult mai evidentă în cazul
ulnei situată superficial, cracmente osoase - care
nu trebuie căutate în mod special, producând
pacientului un mare disconfort, grade diferite de
tumefacție a antebrațului. Trebuie acordată o mare
importanță diagnosticului precoce al unui eventual
sindrom de compartiment, de multe ori tumefacția
importantă la acest nivel impietând asupra
statusului vascular al antebrațului. Un antebraț
9 9
tensionat, tumefiat trebuie să ne ridice întotdeauna
suspiciunea unui sindrom de compartiment. în
acest sens, unul dintre cele mai importante semne
clinice care sugerează cu mare probabilitate
diagnosticul se referă la prezența durerii la nivelul
mitebrațuIulTndusă de extensia pasivFa degetelor.
In fine, evaluarea neurologică" ă funcțiilor
senzitive și motorii ale nervilor median, radial și
ulnar este obligatorie, cu toate că incidența
complicațiilor nervoase în fracturile închise
diafizare la acest nivel este mică.
Imagistica (figura 2.91a, b)
Diagnosticul de certitudine este cel imagistic,
radiografia convențională în minim două incidențe
(antero-posterioară și laterală) fiind de obicei
suficientă pentru stabilirea diagnosticului. Radio­
grafia trebuie să includă obligatoriu articulația
cotului și a pumnului, în vederea diagnosticării
eventualelor asociații lezionale radio-ulnare
proximale și distale.
Traumatismele de joasă și medie energie
produc de obicei fracturi transverse sau oblice
scurte, cele de înaltă energie producând fracturi
cominutive, polietajate, de multe ori asociate
instabilităților radio-ulnare.
A ’
In general diagnosticul radiologie este evident,
totuși în unele cazuri sunt necesare incidente
suplimentare oblice ale articulațiilor radio-ulnare
proximale și distale pentru diagnosticarea
subluxațiilor sau a luxațiilor. Prelungirea unei linii
care trece prin centrul diafizei radiale, col și capul
radial trebuie să intersecteze în orice incidență
cantrul capitulum-ului humeral.
Folosirea incidențelor particulare este indicată
și în determinarea ~~ăliniamentului~^otațional al
oaselor fracturate, în acest sens o incidență care să
evidențieze tubgrozitatea radială a inserției
bicepsului (tubul în rotație ulnară de 20°) fiind
extrem de utilă în aprecierea decalajului rotațional
al fragmentului distal.
215
 a b
Figura 2.91a, b. Fractura ambe oase antebraț.
Computer tomografia [22] poate fi de
asemenea folosită în diagnosticarea subluxațiilor
radio-ulnare proximale și distale la care imagistica
convențională nu poate preciza sau doar
suspicionează diagnosticul. Sunt descrise diverse
metode de diagnosticare a instabilităților radio-
ulnare, în care investigația TC se efectuează în
condiții „de stres”, cu antebrațul rotat, caz în care
gradul de subluxație este maxim.
Ecografia antebrațului se utilizează rar, în
vizualizarea membranei interosoase.
CLASIFICARE
Fracturile diafizare ale oaselor antebrațului se
clasifică după nivelul focarului de fractură (diafiza
se subîmparte în trei segmente - proximal, medial
și distal); după tipul de fractură (transversa, oblică
lungă sau scurtă, spiroida); după prezența sau
216
absența cominuției sau a lipsei de substanță
osoasă; dacă sunt închise sau deschise și dacă sunt
deplasate sau nu.
Deplasarea fragmentelor fracturate se poate
face în sensul angularii fragmentelor, caz în care
poate fi divergență sau convergență, în sensul
decalajului (deplasarea de tip rotațional) și în
sensul „încălecării” fragmentelor - deplasare de
tip axial, longitudinală.
Este obligatorie precizarea diagnostică a
coexistenței leziunilor asociate radio-ulnare
proximale sau distale, abordarea terapeutică
schimbându-se în acest caz.
Clasificarea AO [15] este printre puținele care
face referire la fracturile diafizare ale ambelor
oase ale antebrațului, importanța ei fiind destul de
redusă, limitată la studii și cercetare.
Clasificarea AO subîmparte fracturile diafizare
ale antebrațului în trei tipuri (figurile 2.92, 2.93):
- tipul A - fracturi diafizare simple, cu traiect
unic de fractură
 j ]'

'H
NH

A1.2 B1.1 C1.2 C1.3

A2.1 A2.2 A2.3 B2.1 B2.2 B2.3 C2.1 C2.2 C2.3

LI 7
1

V
r hn

A3.1 A3.2 A3.3 B3.1 B3.2 C3.2 C3.3

Figura 2.92. Clasificarea AO a fracturilor antebrațului.

- tipul B - cu 3 fragmente (așa-zisele fracturi frecvente la copii, în care diagnosticul se

în „aripa de fluture”)
- tipul C - fracturile cu mai mult de trei
fragmente, cominutive.
Fiecăruia dintre aceste trei tipuri i se descriu
trei grupuri în funcție de implicarea unuia sau a
ambelor oase ale antebrațului, trei subgrupuri și
trei clase în funcție de tipul de fractură și de
implicarea articulațiilor radio-ulnare proximale și
distale.
realizează clinic și radiologie comparativ cu brațul
controlateral. Tratamentul chirurgical este indicat
în cazul..unei malrotații sau^ngulații mai mari de
20°, altfel reducerea sub anestezie și imobilizarea
ghipsată fiind suficiente.
Fracturile pe os patologic sunt rare, de obicei
tumori benigne (chisturi osoase) sau metastaze
maligne. Tratamentul este de regulă chirurgical,
paleativ sau curativ.

TIPURI PARTICULARE DE FRACTURĂ

BIOMECANICA
Fracturile pe os patologic, fracturile
periprotetice, ceIe~adîăcenteĂînei artrodeze de cot Conformația naturală a celor două oase ale
sau de pumn precum și deformările plastice și antebrațului, integritatea articulațiilor radio-ulnare
„fracturile în os _ verde” reprezintă tipuri proximale și distale precum și existența
particulare de fractură, destul de rar întâlnite în membranei inter-osoase condiționează biomecanica
practica ortopedică uzuală. mișcărilor de prono-supinație la nivelul
Deformările plastice se referă la acel tip de antebrațului, orice modificare în anatomia acestui
patologie în care nu există semne radiologice de complex osteo-articular ducând la alterarea
fractură, cu corticalele osoase integre, mai funcționalității.

217

Figura 2.93. Fracturile treimii proximale
ale ambelor oase ale antebrațului, asociate luxațiilor.
Ulna este un os relativ drept, pe când radiusul
are o formă mult mai complexă, având două arce,
unul posterior proximal și altul lateral, distal.
Importanța refacerii anatomice a radiusului derivă
din rolul pe care îl are acesta în mișcările de
prono-supinație ale antebrațului, radiusul luând ca
punct fix ulna și parcurgând astfel o mișcare de
rotație în jurul unui ax ce trece~prin epifiza distală
a ulnei și prin capul radial. Rolul arcului distal al
radiusului (arcul lateral) este foarte important [0],
nerefacerea acestuia ducând la grave disfuncți-
218
onalități în biomecanica antebrațului cu limitarea
drastică a mișcărilor.
Membrana interosoasă joacă și ea un rol deloc
de neglijat în stabilitatea complexului osteo-fibros
al antebrațului. Se descrie o bandeletă centrală a
membranei interosoase, lată de aproximativ
3,5 cm, cu originea pe partea proximală a
radiusului și inserție pe cea distală a ulnei, mai
îngroșată decât restul membranei interosoase, cu
rol major în asigurarea stabilității.
Măsurarea mișcărilor de prono-supinație se
realizează cu cotul în flexie de 90°, poziția neutră
fiind definită de dispunerea verticală a mâinii;
pornind de la această poziție gradele de libertate
sunt de 90° pentru supinație și 85° pentru pronație.
înțelegerea mecanismelor intime implicate în
desfășurarea biomecanicii antebrațului are o mare
importanță în tratamentul fracturilor diafizare ale
radiusului și ulnei, refacerea anatomică fiind
esențială în păstrarea unei funcții cvasi-normale.
Se impune astfel din start un management agresiv
al tratamentului acestor fracturi, care să satisfacă
principiile de bază ale pronosupinației [17]:
j - cele două articulații radio-ulnare să fie mobile
A - spațiul interosos trebuie să fie liber
/ - nu trebuie să existe decalaj între fragmente
f - curbura pronatorie a radiusului (arcul lateral)
s^ fie restabilită
< - trebuie restabilită lungimea celor două oase.
Se prefigurează astfel tratamentul fracturilor
diafizare ale radiusului și ulnei, atingerea obiecti­
velor primare ale tratamentului nefiind posibilă în
cea mai mare parte a cazurilor prin adoptarea unui
tratament conservator, ortopedic.
TRATAMENT
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical,
medicul ortoped având la îndemână o gamă
variată de metode de stabilizare a focarului de
fractură - imobilizarea gipasată, plăcipu_șuniburi,
osteosinteza centromedulară, fixatorul extern.
Alegerea metodei optime de tratament este
condiționată de o serie de factori care țin atât de
statusul biologic al pacientului cât și de tipul de
fractură.
In condițiile unui pacient fără patologie majoră
asociată care să contraindice intervenția chirurgicală,
standardul de aur în tratarea fracturilor diafizarea ale
ăhtebfățuIuT este osteosinteza cu placă și șuruburi
(figura 2.94) [1], urmată de mobilizare precoce.
 Figura 2.94. Osteosinteza cu plăci și șuruburi pentru fracturile ambelor oase ale antebrațului.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL VERSUS liberă. Gipsul va fi bine capitonat și va avea un

TRATAMENTUL ORTOPEDIC cârlig de agățare, situat proximal de focarul de
fractură pentru prevenirea angulării.
Tratamentul chirurgical reprezintă așadar Imobilizarea trebuie menținută pentru apro­
alegerea de primă intenție în fracturile diafizare ximativ 4-6 săptămâni, controlul radiologie
ale oaselor antebrațului [17], tratametul ortopedic săptămânal fiind obligatoriu pentru depistarea
putând fi luat în considerare în puține dintre deplasărilor șecundare. în acest caz, fractura se va
cazuri. trata ca o fractură deplasată încă de la început.
Ca și tip de fractură, fracturile fără deplasare
(foarte rare dealtfel la adult) ar trebui să fie
REDUCEREA ÎNCHISĂ
singurele tipuri de fractură care să beneficieze de
CU IMOBILIZARE GHIPSATĂ
pe urma tratamentului jortopedic, toate celelalte
fiind candidate la o formă sau alta de osteosînteză.
Reducerea închisă cu imobilizarea ghipsată nu
Reducerea deschisă cu fixarea internă, din
este recomandată ca metoda de tratament [17],
motivele de anatomie și biomecanică discutate
diversele studii retrospective arătând o rată de
mai sus reprezintă tratamentul de elecție [3].
rezulatate nesatisfactoare la aproximativ 3/4 dintre
Indicații pentru reducerea deschisă:
pacienți.
- fracturile deplasate ale radiusului și ulnei la
Dificultatea obținerii și menținerii unei
adult
reduceri șatisfacatoare prin metode jnchije
- fracturile deplasate ale radiusului (figura 2.95a,
constituie o contraindicație a acestui tip de
2.95b)
tratament, care trebuie luat în considerare doar în
- fracturile ulnei cu o angulație mai mare de 10°
cazul contraindicațiilor tratamentului chirurgical.
- fracturile Monteggia și Galeazzi
Rezultate mai bune ale metodei închise de
- fracturile deschise
reducere au fost obținute în fracturile treimii
- fracturile asociate sindromului de compartiment
distale ale oaselor antebrațului.
- fracturile pe os patologic.
Dezavantajele tratamentului ortopedic cu
reducerea închisă a fracturii constau în perioada
IMOBILIZAREA GHIPSATĂ mare de imobilizare, slabele rezultate funcționale
obținute (o malrotație mai mare de 10°, ducând la
Fracturile nedeplasate diafizare ale oaselor grave tulburări ale biomecanicii cu limitarea
antebrațului, rare dealtfel, pot fi tratate prin mișcărilor de prono-supinație), o rată mare a
imobilizare ghipsată brahio-antebrahio-palmară cu complicațiilor (dintre care redoarea articulară a
cotul în flexie la 90° și mâna in pozițiejieutră de cotului, călușul vicios și pseudartroza ocupă
pronosupinație. Mișcarea degetelor trebuie să fie primele locuri).

219
 a b
Figura 2.95a, b. Fractura izolata a radiusului.

TEHNICA REDUCERII ÎNCHISE tumefacției antebrațului. Tratamentul anti-

Reducerea închisă se practică sub anestezie, de
obicei anestezie generală care asigură și o bună
relaxare și sub control RxTV. Șe____________ practică
tracțiunea pe degetele I—III cu cotul în^poziție de
90° de flexiejsi antebrațul în supinație. Reducerea
ulnei se verifică palpator, radiusul însă nu este
accesibil palpării mai ales în 1/3 proximală.
Reducerea anatomică este singura acceptată. Se
imobilizează în ghips sau rășină sintetică. Se
practică radiografii antero-posterioare și laterale în
vederea evaluării reducerii.
inflamator și poziția proclivă a membrului la care
se adaugă reluarea precoce a mobilizării degetelor
sunt esențiale. Pacientul va fi urmărit radiologie
săptămânal, la fiecare control se vor compara
radiografiile obținute cu setul inițial de radiografii.
Imobilizarea poate dura până la 6-8 săptămâni, o
schimbare a ghipsului putându-se practica la
4 săptămâni.
REDUCEREA DESCHISĂ
CU FIXAREA INTERNĂ

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI FIXAREA CU PLACĂ ȘI ȘURUBURI

Supravegherea pe toată durata imobilizării este Reprezintă standardul în tratamenul actual al

extrem de importantă și se adresează reducerii fracturilor închise ale fracturilor diafizare ale

220
antebrațului, fiind imaginate diverse metode de
osteosinteză, dintre care de-a lungul timpului
osteosinteza cu placă și șuruburi (în diversele ei
variante) sĂTlmpus categoric datorită avantajelor
saleT puține alte oase beneficiind atât de mult de
acest tip de osteosinteză (figura 2.96a, 2.96b).
Evoluția plăcilor de-a lungul timpului a
cunoscut diverse variante pornind de la primele
plăci semitubulare, trecând prin plăcile cu
compresie dinamică și ajungând la plăcile
modeme cu compresie și contact limitat [7], la fel
și evoluția materialelor din care sunt confecționate
aceste plăci.
Avantajele acestui tip de osteosinteză constau în
reducerea anatomică a focarului de fractură, în
compresia asigurată la nivelul focarului de
fractură care asigură vindecarea fracturii per
a b
Figura 2.96a, b. Osteosinteza cu placă pentru factură izolată a radiusului.
primam fără formarea unui calus osos adiacent,
fenomen denumit vindecare primară a fracturii.
FIXAREA CU TIJĂ
CENTROMEDULARĂ (figura 2.97)
Diverse tipuri de fixare intramedulară a
fracturilor diafizare ale antebrațului au fost
folosite cu rezultate slabe însă, care derivă din
dificultatea reducerii —menținerii în poziție
anatomică a fragmentelor fracturare.
Această atitudine s-a modificat întrucâtva în
momentul introducerii la sfârșitul anilor ’50 a tijei
centromedulare tip^Sage [16], al cărei design se
adresează anatomiei radiusului, fiind o tijă cu
secțiune ^triunghiulară care împiedică deplasarea
rotațională a fragmentelor.
221

Avantajele teoretice ale acestui tip de
osteosinteză includ o plagă wak rnică-operatorie,
absentă decolariLperiostale.
Folosirea totuși a acestui tip de ostesinteză este
destul de limitată la adult, indicațiile fiind
restrânse, chirurgia pediatrică fiind cea care
beneficiază cu predominanța.
Indicațiile osteosintezei centromedulare:
- fracturile segmentare
- fracturile deschise cu lipsa țesuturilor moi
sau cu lipsa osoasă
- fracturile pe os patologic
- politraumafisme~~
- eșecul osteosintezei cu placă.
222
Figura 2.97. Osteosinteză
cu tije centromedulare.
COMPLICAȚIILE ȘI DEZAVANTAJELE
TIJEI CENTROMEDULARE
Majoritatea complicațiilor rezultă din alegera
greșită a dimensiunilor tijei centromedulare, atât
din punct al grosimii acesteia cât și al lungimii.
Folosirea implantelor zavorate jișigură un control
propriu al rotației fragmentelor, dar au deza­
vantajul inserției șuruburilor în................... yecinătatea
structurilor nervoase.
Un alt dezavantaj al osteosintezei centromedulare
este obligativitatea prezenței unui intensificator de
imagine.
 GREFA OSOASĂ
Datele actuale sugerează că folosirea grefelor
osoase nu este recomandată în tratamentul de prima
intenție al fracturilor cominutive ale antebrațului,
rezulatatele postoperatorii fiind identice.
Grefarea cu autogrefa din creasta iliacă se
adresează în special complicațiilor - pseudartroza -
și fracturilor pe os_ patologic cu defecte osoase
consecutive.
TEHNICI CHIRURGICALE
PLACA CU COMPRESIE
Capitolul de față face referire la tehnica
chirurgicală utilizată în tratamentul cu placă și
șuruburi al fracturilor diafizare ale oaselor
antebrațului.
Poziția pacientului pe masa chirurgicală este în
decubit dorsal cu brațul în abducție la 90° pe o
masă de mână. Banda hemostatică se va utiliza ori
de câte ori este posibil.
Abordul
Timpul operator trebuie efectuat precoce, de
regulă în primele 24^48 de ore.
Se practică două incizii separate, pentru radius
și pentru ulna. Abordul radiusului este recomandat
mușchiul brahioradial ramura superficială a nervului radia|
mușchiul flexor superficial al degetelor
artera radială
Figura 2.98. Abord anterior antebraț (plan superficial).
să fie făcut nrintr-o incizie anterioară (figurile 2.98,
2.99, 2.100) tip Henry [8], abordul posterior de tip
Thomson frecvent folosit în trecut mai ales pentru
fracturile treimii distale fiind abandonat treptat
[19] (figurile 2.101,2.102).
Acoperirea cu țesuturi moi pe fața volara este
mai bună, forma osului este mai plată pe de o
parte, iar pe de altă parte în abordul posterior
există risc de lezare a nervului ințeroșo~șjpQSt£rior
atât pe parcursul osteosintezei cât mai ales la
ablația plăcii.
Pentru fracturile ulnei, abordul postero-medial_
la marginea liberă a acesteia permite fixarea cu
placa fie anterior fie posterior în fimcție de
preferințele chirurgului si de existenta_fraprnente-
lor intermediare.
Reducerea și fixarea fracturii
Expunerea fracturii se va face subperiostal,
expunerea extraperiostală prezentând dezavanta­
jele unei reduceri mai aproximative. Se vor
expune numai focarul de fractură și suprafața pe
care trebuie aplicată placa.
în fracturile ambelor oase se vor expune
amândouă focarele de fractură și se va realiza
inițial o reducere și o fixare temporară prin diverse
metode, ulterior acestui timp radiusul având
prioritate în osteosinteză.
mușchiul rotund pronator
223
 mușchiul brahioradial
ramura superficială a
mușchiul flexor superficial al degetelor nervului radial
mușchiul supinator detașat de pe
mușchiul flexor lung al policelui
inserția lui radială

periostul acoperind radiusul

artera radială
mușchiul rotund pronator

Figura 2.99. Abord anterior antebraț (plan intermediar).

mușchiul brahioradial mușchiul supinator

mușchiul flexor lung

al policelui

mușchiul rotund pronator (răsfrânt)

mușchiul flexor superficial
al degetelor

Figura 2.100. Abord anterior antebraț (plan profund).

224
 mușchiul scurt extensor
radial al.carpului

mușchiul abductor lung

mușchiul lung extensor
al policelui
radial al carpului

mușchiul scurt extensor

mușchiul extensor
comun al degetelor

Figura 2.101. Abord posterior antebraț (plan superficial).

inserția mușchiului
rotund pronator

mușchiul lung
abductor al policelui

mușchiul scurt
extensor al policelui

mușchiul supinator

perîostul acoperind radiusul

Figura 2.102. Abord posterior antebraț (plan profund).

225
 Este recomandată folosirea unei plăci cu
compresie dinamică (eventual cu contact limitat)
de 3,5 mm cu 6 preferabil 8 găuri în fracturile
transverse [22], și a unor plăci lungi în fracturile
cominutive ori oblice lungi. Folosirea plăcilor
semitubulare nu este recomandată decât pojj£_în
fracturile ulnei.
b
Figura 2.103a, b. Fractura ambe oase antebraț operată cu plăci cu șuruburi.
226
Fragmentele intermediare se vor fixa ori de
câte ori este posibil cu șuruburi interfragmentare.
Mularea plăcii radiale previne pierderea
iatrogemcă ă arcului radial și este individualizată
fiecărui caz în parte, funcție de conformația
anatomică și de nivelul fracturii (figura 2.103a,
2.103b).
 Sutura
Se vor sutura numai țesutul subcutanat și
pielea, fascia profunăa a antebrațului fiind o
structură foarte densă a cărei sutură creează un
compartiment închis care favorizează apariția unui
sindrom ischemic sau a unei contracturi ischemice
tardive - Sindromul Volkmann [10].
Se recomandă folosirea unui sistem aspirativ
atunci când condițiile locale o permit.
îngrijirea postoperatorie
Este adaptată fiecărui pacient, imobilizarea
post-operatorie nefiind necesară la pacienții
comp lianți. Mobilizarea precoce a mâinii,
pumnului și a cotului este avizată; în mod normal
b
Figura 2.104a, b. Fractura ambe oase antebraț operată, consolidate.
la 7-10 zile postoperator pacientul trebuie să iși
recapete mobilitatea inițială.
îngrijiri speciale se vor acorda fracturilor
deschise, sau celor cominutive stabilizate cu
fixatoare externe.
Rezultate
Rezultatele osteosintezei cu placă și șuruburi
sunt mult superioare oricărei alte metode de
tratament [2], vindecarea cu „restitutio ad
integram” întâlnindu-se per primam în peste 90%
din cazuri (figura 2.104a, 2.104b). Rezultatele
depind mult de leziunile asociate ale părților moi,
de vârsta crescută a pacientului, de deschiderea
fracturii, de momentul tratamentului și de
complicațiile survenite, fiecare dintre acești factori
influențând în sens negativ vindecarea.
227
 COMPLICAȚIILE
FRACTURILOR DIAFIZARE
ALE OASELOR ANTEBRAȚULUI
INFECȚIA
în ciuda tuturor măsurilor luate pentru a
preveni această de temut complicație, unele dintre
fracturile deschise și câteva dintre cele închise
tratate prin reducere deschisă și fixare internă se
infectează. Procentul este cuprins între 2 și 3%.
Rata mai mare apare la pacienții cu fracturi
deschise, cu leziuni importante ale părților moi.
Trebuie făcută diferențierea între apariția precoce
a infecției, la câteva_zile_postoperator și infecția
tardivă, în vederea atitudinii terapeutice de urmat,
în eventualiatea infecției constituite, tratamentul
presupune drenajul chirurgical al plăgii, cu
debridare și lavajabundent. Cultura cu antibiograma
de la nivelul plăgii este obligatorie, în vederea
instituirii tratamentlui antibiotic tintit.
A ’
In infecțiile recente, ultimele studii arată că
tratamentul infecției se poate face cu materialul de
oseosinteză pe loc, debridare chiruxgicalLdrenaj și
antibioterapie.
în infecțiile vechi, cu degradarea materialului
de osteosinteză, ablația și substituirea acestuia cu
un fixator extern se impune [9]. Apariția pseud-
artrozei septice impune un management agresiv,
cu înlăturarea completă a osului necrotic și
infectat, debridarea țesuturilor moi, drenaje
aspirative, instituirea sistemelor de instilație și
chiar lăsarea deschisă a plăgii. Principiul de bază
al tratamentului acestor infecții se referă la
obținerea consolidării, chiar în prezența infecției.
Defectele segmentare care pot rezulta se tratează
/ prin grefare osoasă, cu autogrefa din creasta iliacă,
L numai după ce infecția a fost eradicată.
LEZIUNILE VASCULO-NERVOASE
Sunt rare în fracturile închise ale antebrațului
sau în cele deschise cu plăgi minore [17], și mult
mai frecvente în fracturile cu afectarea extensivă a
părților moi, în plăgile zdrobite cu distrugerea
masivă a țesuturilor moi sau în plăgile împușcate,
în cazul lezării doar a unuia din cele două
trunchiuri vasculare, celalalt fiind îndemn ligatura
primara este regula, trunchiul vascular restant
reușind fără probleme să asigure prin circulația
228
colaterală și prin arcadele palmare vascularizarea
întreguluL antebraț. Lezarea bilaterală se întâlnește
în trâumatisme majore cu zdrobirea masivă a
părților moi, și care asociază leziuni cutanate,
musculo-tendinoase, și osoase importante. Dacă
reconstrucția vasculară cu reimplantare nu este
posibilă, amputația este singura alternativă.
Managementul leziunilor nervoase include
sutura per primam atunci când capetele lezate sunt
drepte, neanfractuoase, ori doar o sutură de
apropiere care să prevină retracția și să faciliteze
sutura ulterioară. Explorarea chirurgicală trebuie
să fie precoce.
SINDROMUL DE7COMPARTIMENT
Poate să apară în fracturile antebrațului fie
post-traumă, fie postoperator.
Simptomatologia precoce include pierderea
sensibilității distal de nivelul focarului de fractură,
extensia pasivă a degetelor însoțită de durere,
funcția
9 alterată a musculaturii antebrațului9însoțită 9
de durere profundă [13]. Prezența pulsului la
arteraradială nu excZu<&.jdiagnnsticul.
# Măsurarea presiunilor intracopartimentale
stabilește diagnosticul de certitudine si ar~trebuî să
fie rutina.
Tratamentul este chirurgical și presupune incizii
largi, decompresive (fasciotomii) de la plică
cotului și până la pumn. Sutura se realizează la
câteva zile și necesită uzual grefe de piele.
Sindromul de compartiment postoperator are
ca și cauză sutura fasciei profunde și o proastă
hemostaza. Poate fi prevenit printr-o hemostază
atentă, prin sutura doar a țesutului subcutan și a
pielii și prin asigurarea unui sistem de drenaj.
SINOSTOZA RADIO-ULNARĂ
Este o complicație deștul de rară.
Risc mai mare de apariție în fracturile angulate
convergent tratate ortopedic în care scade spațiul
interosos sau în cele tratate chirurgical în care
lungimea șuruburilor este prgxmare. Apare cu o
frecvență "mâr mare la pacienții care au suferit
traumatisme puternice, prin_zdrobire și la pacienții
traumatizați cranio-cerebral [4].
Lungimea prea mare a șuruburilor folosite în
osteosinteză cu placă poate favoriza de asemenea
apariția osificărilor heterotopice.
 Tratamentul este chirurgical, cu rezultate destul
de slabe, fiind^necesară osteotomia sinostozei,
asigurarea unui sistem bun de drenaj, reluarea
precoce a mișcărilor posoperator, Aplicarea unor
materiale de _ interpoziție pentru prevenirea
reformării sinostozei ca și iradierea postoperatorie
sunt discutabile.
FRACTURA
o-»---- ’ ITERATIVĂ
■ prin deficite rotaționale, tratamentul fiind de
Poate să apară în fracturile tratate ortopedic,
după suprimarea imobilizării, în fracturile tratate
prin osteositeza cu placă cu compresie si șuruburi
atunci când ablatia-2--
______ materialului de osteosinteză- -a-
—— — ------------------
lost făcută prea devreme [5]; de asemenea, se
poate produce fracturarea la marginile plăcii în
urma unui traumatism adițional.
Ideal ablația plăcii ar trebui să fie făcută la 18
luni postoperator, extragerea materialului de
osteosinteză mai devreme de această dată prezentând
risc de refracturare. Ca alternativă poate fi utilizarea
plăcilor din materiale bioresorbabile.
ADERENȚELE MUSCULARE
Pot apare subsecvent tratamentului ortopedică
sau chirurgical și se traduc prin limitarea
mișcărilor la nivelul antebrațului și mâinii.
Tratamentul presupune lizarea acestor aderențe și
alungirile musculare.
CĂLUȘUL VICIOS
Apare mai frecvent după tratamentul ortopedic
decât după cel chirurgical și se traduce clinic prin
deficitele rotaționale prono-supinatorii la nivelul
antebrațului [11]. Tratamenul este chirurgical și
presupune osteotomii de corecție aplicate precoce,
nu mai târziu de 6-12 luni de la producerea fracturii.
PSEUD ARTROZA
Mai frecventă înjratamentul ortopedic, atunci
când o reducere și o stabilizare adecvată nu sunt
obținute, poate fi întâlnită și pe parcursul
tratamentului chirurgical mai ales în asociere cu
infecția sau când fixarea după fracturile deschise
este insuficientă.
Metodele de tratament includ osteosinteză
fermă cu aport de grefon osos.
REDORILE ARTICULARE
ȘI CONTRACTURA PĂRȚILOR MOI
Limitarea mișcărilor articulare (redoarea articu­
lară) este regula în tratamentul ortopedic al
fracturilor antebrațului datorită imobilizării prelun­
gite. Tratamentul constă în kinetoterapie precoce.
Contracturile părților moi, ale membranei
interosoase, ale articulațiilor radio-ulnare se traduc
regulă chirurgical (release).
FRACTURA DESCHISĂ
Incidența', se situează pe locul doi între fracturile
deschise după cele de tibie.
Diagnosticul este evident clinic și se completează
de cel radiologie. Uneori pot fi trecute cu vederea,
mai ales în fracturile deschise punctiform și în cele
imobilizate la locul traumatismului. De aceea trebuie
acordată importanța crescută examenului clinic.
CLASIFICARE [13]
Se folosește clasificarea propusă de Gustilo și
Anderson și anume:
- tip I - plaga sub 1 cm cu poluare minimă
- tip II - plaga mai mare^de 1 cm, fără
distrugeri extensive ale țesuturilor moi
- tip III - plaga mai mare _de Țcm cu
expunerea osului și/sau distrugeiLe-xtensive
ale țesuturilor moi.
Tipul III se subîmparte în:
- IHA - pattem-ul fracturii permite^șiitnra
per primam
— IIIB - fracturi masiv poluate, cu expunerea
periostului, carg nu permit o acoperire
adecvată cu țesuturi moi
- mc - orice fractură deschisă care implică
lezarea axului vascular principal al membrului
respectiv și care necesită reconstrucție.
TRATAMENT
Principiile tratamentului chirurgical sunt aceleași
ca în cazul tuturor fracturilor deschise, la care se
adaugă câteva particularități. Atitudinea generală
se axează pe toaleta extensivă a plăgii, debridare
atentă chirurgicală, lavaj abundent (10 L de soluții
229
saline), urmată de reducerea deschisă și fixarea
prin mijloace interne sau externe, totul sub
protecție antibiotică timp de 7-10 zile în absența
infecției.
în general [9, 15] se acceptă ca sutura plăgii și
imobilizarea provizorie urmată de osteosinteza
internă cu placă și șuruburi în absența oricăror
semne de infecție la nivelul plăgii constituie
standardul.
în cazul fracturilor cu distrugeri extensive ale
părților moi, intens poluate, atitudinea de primă
intenție o constituie fixațoml extern.
Indicațiile fixatorului extern
- Fractura deschisă cu pierdere de țesuturi moi
- Fractura deschisă cu pierdere de substanță
osoasă
- Plăgi intens contaminate
- Fracturi metafizo-diafizare cu extensie intra-
articulară
- Pseudartroza septică.
FRACTURA GALEAZZI
Este un tip particular de fractură de diafiză
radială asociată unei luxații radio-ulnare distale.
Mecanismul cel mai probabil de producere este
prin cădere cu mâna în extensie asociată cu o
pronație maximă a antebrațului.
Simptomatologia vmm în funcție de tipul
fracturii și de deplasarea acesteia și de gradul
luxației, în genereal apare scurtarea radiusului și
angulare jgosterp-lateralâ. (Sub)luxația se manifestă
la nivelul articulației radio-ulnare distale prin
proeminența capului ulnei.
Diagnosticul este clinic și radiologie, fractura
radiusului fiind de regulă înJTXjdistală sau medie și
numai în cazuri excepționale în treimea proximală.
Tratamentul este chirurgical [13] și constă în
tratarea ambelor leziuni.
A. Fractura radiusului este tratată prin reducere
deschisă și fixare internă cu placa și șuruburi
B. Dislocația radio-ulnară distală se tratează în
funcție de stabilitatea articulației după fixarea
fracturii radiusului. Putem avea trei situații:
Tip 1. Luxația este redușăZșTstabilă - cel mai
frecvent caz. Se tratează la fel ca o
fractură izolate de radius.
230
Tip 2. Luxația este reductibilă dar instabilă -
se caută poziția în care ari. radio-ulnară
distală devine stabilă (de obicei în
supmatie jnaximă) și se imobilizează
gipsat 4 saptamani sau dacă stabilitatea
nu se poate obține se fixează chirurgical
cu o broșă sau șurub de diastazis, care
se extrag la 3 săptămâni.
Tip 3. Luxația este ireductibilă - caz extrem de
rar, ireductibilitatea este dată de
interpoziții tendoniere nediagnosticate.
Prognosticul acestor fracturi este bun în cazul
reducerilor anatomice, în cazul reducerilor imper­
fecte pot apare complicații și sechele funcționale.
Tratamenul ortopedic dă rezultate slabe întotdeauna.
FRACTURA MONTEGGIA
Fractura asociată a diafizei ulnare și luxația
capului radial este rară, aproximativ 5% din
fracturile oaselor antebrațului [17].
Diagnosticul este clinic (durere, crepitatii,
edem) și_radiologic. Este importantă examinarea
articulațiilor supra- și subiacente la orice fractură
de antebraț.
CLASIFICAREA BAPO
Tipul I - fractura ulnei la orice nivel, și luxația
anterioară a capului radial
Tipul II - fractura ulnei cu luxație posterioară a
capului radial
Tipul III - fractura metafizei ulnare cu luxația
(antero)laterală a capului radial
Tipul IV - fractura 1/3 proximale a radiusului
și ulnei cu luxația capului radial.
Complicațiile ~p££coce numără: fractura
deschisă, leziunea nervului radial (în special
nervul interosos posterior, mai ales în tipul II și III
Bado), ireductibilitatea capului radial, sindromul
de compartiment, leziunile vasculare, iar printre
cele tardive', infecția, sinostoza radio-ulnară,
călușul vicios, pseudartroza, contractura părților
moi, fractura iterativă, sindromul Volkman.
Tratamentul este chirurgical, rezultate bune se
obțin prin osteosinteza cu placa după reducerea
deschisă. în cazurile în care este posibil se preferă
reducerea închisă încă din Camera de Gardă a
luxației.
9
 BIBLIOGRAFIE
1. Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar
joint mechanics. J Hand Surg 1993;18A:492-498.
2. Anderson LD, Bacastow DW. Treatment of forearm
shaft fractures with compression plates. Contemp Orthop
1984;8(6):17.
3. Anderson LD. Compression plate fixation and the effect
of different types of internai fixation on fracture healing.
J Bone Joint Surg 1965;47A: 191-208.
4. Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE, et al. Compression-
plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius
and ulna. J Bone Joint Surg 1975; 57A:287-297.
5. Bauer G, Arând M, Mutschler W. Post-traumatic radioulnar
synostosis after forearm fracture osteosynthesis. Arch
Orthop Trauma Surg 1991 ;110:142-145.
6. Beaupre GS, Csongradi JJ. Refracture risk after plate
removal in the forearm. J Orthop Trauma 1996;10:87-92.
7. Bowers WH. The distal radioulnar joint. In: Green DP,
ed. Operative hand surgery, 2nd ed. New York:
Churchill-Livingstone, 1988:939-989.
8. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression-
plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the
radius and ulna. J Bone Joint Surg 1989;7 IA: 159-169.
9. Crenshaw AH. Surgical approaches. In: Crenshaw AH,
ed. Campbell's operative orthopaedics, 7th ed, voi 3. St.
Louis: CV Mosby, 1987:23-107.
10. DeLee JC. Externai fixation of the forearm and wrist.
Orthop Rev 1981 ;6:43—48.
11. Eaton RG, Green WT. Volkmann's ischemia: a volar
compartment syndrome of the forearm. Clin Orthop
1975;113:58-64.
12. Evans EM. Rotational deformity in the treatment of
fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg
1945;27:373-379.
13. Gustilo RB. Current concepts in the management of open
fractures. Instr Course Lect 1987;36:359-366.
14. Matsen FA. Compartmental syndromes. New York:
Grune & Stratton, 1980.
15. MiiAuller ME, AllgoAiiwer M, Schneider R, et al.
Manual of internai fixation, 3rd ed. Berlin: Springer-
Verlag, 1991: VII.
16. Orthopaedic Trauma Association, Committee for Coding
and Classification. Fracture and dislocation compendium.
J Orthop Trauma 1996;10(suppl 1):21—25.
17. Rockwood and Green’s Fractures in Adults - 6th.
Edition 2001, Robert W. Bucholz. [et al.], Lippincott
Williams and Wilkins, 965-988.
18. Sage FP. Medullary fixation of fractures of the forearm: a
study of the medullary canal of the radius and a report of
fifty fractures of the radius treated with a prebent triangular
nail. J Bone Joint Surg 1959;41A: 1489-1516,1525.
19. Semiologie Ortopedica, Mihai Nicolescu. Ed. Universitara
Carol Davila, Bucuresti-2003, p. 18-95, 149-160.
20. Smith H, Sage FP. Medullary fixation of forearm
fractures. J Bone Joint Surg 1957; 39A:91-98, 188.
21. Stern PJ, Drury WJ. Complications of plate fixation of
forearm fractures. Clin Orthop 1983;175:25-29.
22. Thompson JE. Anatomical methods of approach in
operations on the long bones of the extremities. Ann
Surg 1918;68:309-329.
231
 G. FRACTURILE EXTREMITĂȚII DISTALE
ALE RADIUSULUI ȘI ULNEI
CĂTĂLIN CÎRSTOIU, RĂZVAN ENE
EPIDEMIOLOGIE
Fracturile distale de radius reprezintă aproximativ
20% din totalul fracturilor tratate la camera de
gardă, cu o incidență crescută la copiii între 5 și
14 ani, bărbații până la 50 ani și, mai ales, femeile
peste 50 de ani, legat de caracterul traumatic al
fracturii la bărbații tineri și de osteopenia sau
osteoporoza de involuție sau de menopauză.
La pacienții vârstnici sunt întâlnite frecvent
fracturi cu traiect extra-articular, în timp ce se
remarcă o mare incidență a fracturilor intra-arti-
culare la tineri. Există, de asemenea, o diferență
între mecanismele lezionale la tineri și la vârstnici:
fracturile osteoporotice pot fi rezultatul unei
simple căderi de la propria înălțime, la tineri fiind
rezultatul unor accidente traumatice cu energie
cinetică importantă.
MECANISM DE PRODUCERE
Tasarea osului spongios metafizar este
dependentă de poziția pumnului în momentul
traumatismului și de gradul de osteopenie/ osteo­
poroză, recunoscând trei mecanisme principale:
1. Compresiune: Osul spongios este supus unor
forțe convergente care generează fenomenele de
tasare și cominuție în focar.
2. Avulsia: Este rezultatul unor tracțiuni
ligamentare care pot produce fracturi parcelare,
marginale anterioare sau posterioare.
3. înclinarea mâinii: Forțele se exercită în
tracțiune la nivelul focarului, determinând în general
fracturi extra-articulare și cu mică cominuție.
DIAGNOSTIC
Anamneză furnizează elemente semiologice
importante: tipul, viteza și forța traumatismului,
poziția pumnului în momentul producerii fracturii.
Inspecția este suficientă pentru a sugera
232
diagnosticul: deformarea în „dos de furculiță” a
articulației în cazul deplasărilor dorsale și
deformarea spre anterior în cazul deplasării
anterioare. Uneori se poate observa devierea
radială sau proeminența dorsală a extremității
distale radiale, descrisă de Dupuytren sau un
hematom la nivelul focarului de fractură. în cazul
fracturilor cu minimă deplasare sau fără deplasare
se constată o articulație tumefiată, dureroasă la
tentativa de mișcare a degetelor. Se poate observa
inegalitatea de lungime între radiusul fracturat și
ulnă, fiindu-se cunoscut faptul că leziunile
ligamentului radio-ulnar distal induc scurtarea
radiusului cu peste 5 mm față de ulna intactă.
Importante sunt și leziunile asociate: cutanate,
osoase, nervoase sau vasculare. Angularea dorsală și
proeminența palmară a fragmentului proximal se pot
asocia cu elongația nervului median, care, în
prezența hematomului din canalul carpian, poate
genera simptomele unui sindrom de canal carpian,
complicația cea mai importantă, care va impune o
decompresiune nervoasă în urgență. Leziunile
nervului median pot fi acute sau cronice. Obiectiv,
sensibilitatea și motilitatea în teritoriul inervat de
median vor fi urmărite înainte și după reducere și
imobilizarea gipsată. Afectarea nervului median
poate fi și secundară: contuzia directă, elongația,
compresiunea în canalul carpian.
Un examen riguros presupune și investigarea
cotului, umărului sau carpului ipsilateral, putându-se
asocia fracturi ale capului radial, ale extremității
distale a humerusului sau fractura scafoidului.
O atenție deosebită trebuie acordată și părților
moi. Scurtarea radiusului comparativ cu ulna se
poate însoți de o plagă la nivelul feței palmare a
marginii ulnare, acolo unde ulna bombează sub
piele. Un caz particular îl reprezintă leziunea
tendonului lung al policelui produsă în momentul
traumatismului sau mai târziu, spontan.
Examen radiologie. Se indică în momentul
suspiciunii unei fracturi a extremității distale de
radius sau ulnă și presupune o serie de incidențe:
antero-posterioară, profil sau oblică, precum și - spațiul între scafoid și fațeta semilunate
incidențe speciale. - întreruperea liniei carpienelor.
Anteroposterior: Profil:
Fracturi extra-articulare: Fracturi extra-articulare:
- scurtarea sau cominuția la nivelul radiusului - înclinarea epifizei distale (figura 2.106)
(figura 2.105)
- extensia cominuției metafizare
- fractura stiloidei ulnare
- deplasarea corticalei volare
Fracturi intra-articulare:
-înfundare la nivelul fațetei semilunate - unghiul scafo-lunar.
(figura 2.109)

Figura 2.105. FEDR cu deplasare.

Figura 2.106. FEDR cu deplasare.

233
 Fracturi intra-articulare: - cu deplasare postero-extemă
- înfundarea fațetei palmare a semilunarului - cu tasare axială
- înfundarea fragmentului central - Fracturi cu fragment postero-medial:
- spațiul între fragmentele dorsal și volar. - cu deplasare
Oblic: Pune în evidentă cominutia
9 radială
9 sau - fără deplasare
separarea și înfundarea stiloidei radiale. - Fracturi complexe:
In cazul fracturilor cominutive cu modificări - în “T” sagital
severe ale liniei bistiloidiene, înainte de abordarea - cu componentă radială
terapeutică, se recomandă efectuarea incidențelor de - cu componentă ulnară
față și profil la nivelul articulației radio-carpiene - marginală postero-radială
controlaterale pentru aprecierea unghiurilor normale. - în „T” frontal
- în „cruce”
Examen radiologie în tracțiune. Este relativ - Fracturi fără deplasare
simplu, tracțiunea efectuându-se în axul antebrațului Fracturi prin compresiune-flexie:
la nivelul degetelor doi, trei. După câteva minute de - fractura Goyrand-Smith
tracțiune, fără a încerca manevre de reducere forțată, - marginală anterioară simplă
se efectuează o radiografie de față și profil. Aceasta - marginală anterioară complexă.
evidențiază în special traiectele de fractură
Gartland și Werley propun o clasificare ce are
intrarticulare, radio-carpiene sau radio-ulnare distale,
în vedere cele trei componente importante ale
cominuția anterioară sau posterioară în funcție de
acestui tip de fractură:
deplasare, reducerea obținută prin simpla tracțiune și
- cominuția metafizară
refacerea lungimii radiusului.
- extensia intra-articulară
- deplasarea fragmentelor.
Examen CT. în tentativa de a îmbunătăți
Grup I: fracturi simple fără implicarea suprafeței
măsurarea congruenței articulare, unii clinicieni au
articulare
propus utilizarea CT - scan-ului pentru a pune în
Grup II: fracturi cominutive cu extensie articulară
evidență fracturile cu traiect intra-articular, gradul
fără deplasare
de tasare metafizară ca și cel al cominuției.
Grup III: fracturi cominutive cu traiect articular
Această metodă s-a dovedit net superioară
cu deplasare
examenului radiologie clasic constituind un reper
Grup IV: fracturi extra-articulare nedeplasate.
important în luarea unei decizii terapeutice. Este
însă o metodă puțin utilă în urgență, înaintea unui Frykman stabilește o clasificare ce implică
gest chirurgical. Permite aprecierea imediată a articulațiile radio-carpiană și radio-ulnară.
calității reducerii mai ales dacă există și o Tip I: fracturi extra-articulare.
cominuție intra-articulară. De asemenea, se poate Tip II: fracturi extra-articulare cu fracturarea
folosi pentru reconstrucția tridimensională articulară stiloidei ulnare
fără însă o importanță practică deosebită prin Tip III: fracturi ce implică articulația radio-
comparație cu fracturile de bazin. carpiană
Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare
Artrografia. Estă o metodă puțin folosită, a Tip V: afectarea joncțiunii radio-ulnare
cărei sensibilitate este greu de apreciat. Substanța Tip III: fracturi ce implică articulația radio-
de contrast se introduce medio-carpian, difuzia carpiană
fiind urmărită scopic. Astfel se pot pune în Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare
evidență leziuni ale ligamentelor scafo-lunar, Tip V: afectarea joncțiunii radio-ulnare
piramido-lunar și a complexului triunghiular. Tip VI: V + fractura stiloidei ulnare
Tip VII: interesare radio-carpiană și radio-
ulnară
CLASIFICARE Tip VIII: VII + fractura stiloidei ulnare.
Clasificarea AO pune accent pe severitatea
Castaing. Fracturi prin compresiune-extensie leziunilor osoase:
- Fracturi supra-articulare (Pouteau-Colles)'. Tip A: fracturi extra-articulare. Subgrupele se
- cu deplasare posterioară (figura 2.106) bazează pe angulație și cominuție

234
 Tip B: fracturi parțial articulare. Subgrupele se
realizează în funcție de prezența fragmentelor
laterale, palmare sau dorsale.
Tip C: fracturi cu traiect complet articular.
Subgrupele se realizează în funcție de gradul de
cominutie metafizară.
5
Clasificările prezentate anterior pun accent pe
nivelul la care s-a produs fractura, deplasarea
fragmentului distal, gradul de afectare articulară,
precum și prezența sau absența fracturii stiloidei
ulnare.
INDICAȚII DE TRATAMENT
Scopul tratamentului constă în reluarea normală a
mișcărilor articulației pumnului, fără durere sau
sechele funcționale la distantă.
9 9
Este dificil de precizat indicația terapeutică mai
ales că posibilitățile de tratament sunt numeroase
iar alegerea lor depinde de foarte mulți factori,
dificil de ierarhizat. Vârsta pacientului, caracte­
risticile anatomice ale fracturii, calitatea osului,
co-morbiditățile, activitatea cotidiană a pacientu­
lui, dar și viziunea chirurgului, reprezintă doar o
parte din acestea.
Există o serie de parametrii ce trebuie urmăriți
pentru aplicarea unui tratament eficient în cadrul
fracturilor extremității distale a antebrațului:
9 9
PIERDEREA CONGRUENȚEI ARTICULARE
Congruența articulară rămâne cel mai important
parametru radiologie privind funcționalitatea dar
și leziunile degenerative ce pot surveni ulterior, la
nivelul articulației. Un grad mare de incongruență
articulară se însoțește frecvent de fenomene
radiologice de artroză.
ÎNCLINAREA PALMARĂ
S-a constatat că pierderea celor 11-12 grade de
înclinare palmară (figura 2.106) compromite
rezultatul funcțional, iar înclinarea reziduală
dorsală îl influențează mai mult decât devierea
radială, scurtarea radială, sau afectarea radio-
ulnară distală. Motivul malfunctionalitătii este
9 9
însă multifactorial. Schimbarea înclinării palmare
modifică mecanica radio-carpiană dar și pe cea
radio-ulnară. Chiar și un deficit de 10 grade
determină o deplasare dorsală a zonei de maximă
incărcare a radiusului, însoțită de o tensionare a
ligamentelor radio-ulnare.
LUNGIMEA RADIUSULUI
Se observă o importantă corelație între
scurtarea radiusului (figura 2.105) și pierderea
forței. Scurtări de 2^4 mm sunt semnificative în
acest caz.
ÎNCLINAREA RADIALĂ
în timp ce radiusul se scurtează cu o aparentă
pierdere a înclinării palmare se constată și o
componentă rotațională, greu de evidențiat, dar cu
ecou asupra funcționalității ulterioare.
DEZAXAREA CARPIENELOR
Afectarea ligamentară în cadrul acestor fracturi
are implicații asupra evoluției. Câteva grade de
deschidere laterală a unghiului scafo-semilunar
datorată flexiei palmare a scafoidului pot fi
acceptate.
ANATOMIA REGIUNII
Porțiunea distală a radiusului constă în:
- metafiză
- fațeța scafoidiană
- fateta semilunară
9
- notch-vA sigmoid.
Zona metafizară este acoperită cu corticală
dorsal și palmar.
în marea majoritate a cazurilor (fracturile
Pouteau-Colles) (figura 2.106) se constată colapsul
cortical dorso-radial. Cea mai mare densitate
trabeculară se observă la nivelul corticalei anterioare
a ulnei. Distal, radiusul are un profil trapezoidal, în
timp ce stiloida radială se rotește palmar cu 15 grade
față de axul radiusului, îngreunând astfel abordul
dorsal asupra acestei zone.
Radiologie, în incidența antero-posterioară
tesutul osos cu cea mai mare densitate se află sub
9
fateta semilunară a radiusului. Linia de forță trece
9 9
prin axul degetului III spre articulația capito-
semilunară interesând radiusul la acest nivel. O
zonă cheie la nivelul epifizei distale a radiusului o
235
reprezintă fața antero-ulnară unde se insera
ligamentul radio-ulnar anterior distal. Deplasarea
acestui fragment se asociază cu deplasarea
palmară a carpului dar și cu pierderea rotației
antebrațului.
Topografic se poate împărți joncțiunea radio-
ulnară distală în trei coloane:
- coloana radială alcătuită din fosa scafoidiană
și stiloida radială; datorită înclinării de 22 de
grade la impact, scafoidul percută, împingând
lateral corticala radială.
- coloana intermediară formată din foseta
semilunară și notch-ul sigmoidian; este o zonă critică
deoarece fracturile la acest nivel modifică atât
congruența articulară cât și funcția radio-ulnară.
- coloana ulnară reprezentată de stiloida ulnară.
TRATAMENT
TRATAMENT FUNCȚIONAL
Constă într-o imobilizare gipsată de 10-15 zile,
urmată de mobilizare precoce sub tratament
antialgic. Are indicații rare, la pacienții în vârstă care
nu suportă anestezia sau imobilizarea îndelungată,
putând fi responsabil de apariția călușurilor vicioase.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Se realizeză după reducerea fracturii și constă
în imobilizare gipsată sau în orteză, în funcție de
vârsta sau tipul fracturii (figurile 2.107, 2.108).

Figura 2.107. FEDR cu deplasare redusă ortopedic.

Figura 2.108. FEDR cu deplasare redusă ortopedic.

236
 Această metodă de tratament este indicată în
două situații:
5
- fracturile stabile
- pacienții vârstnici la care beneficiul operator
nu este evident.
O fractură care se însoțește de leziuni ligamentare
este considerată instabilă. Se descriu o serie de
factori ce favorizează deplasarea secundară sub
aparat gipsat:
- deplasarea mare, inițială
- vârsta pacienților; fracturile pe oase osteope-
nice tind să se deplaseze după imobilizare.
- extensia cominutiei metafizare.
5
TEHNICA REDUCERII
O reducere corectă a fracturii necesită în
primul rând o calmare a durerii pentru a învinge
spasmul muscular. Aceasta se poate realiza prin
anestezie locală, în focarul de fractură sau prin
sedare suplimentară intravenoasă.
Manevra de reducere începe prin tracțiune
longitudinală în axul antebrațului urmată de
presiune exercitată cu ajutorul policelor asupra
fragmentului metafizar radial deplasat. Trebuie
evitată lezarea tegumentului mai ales la pacienții
vârstnici cu tulburări vasculare sau metabolice
importante. Ulterior reducerea va fi confir­
mată prin examen radiologie sau sonografic
(figurile 2.107, 2.108).
Poziția de imobilizare a radiusului este critică
9
după reducere. Aparatul gipsat trebuie pus în așa
fel încât să evite o revenire dorsală a zonei
metafizare prin colapsul corticalei dorsale. De
asemenea, se va evita o flexie palmară exagerată
care ar putea genera o presiune crescută la nivelul
canalului carpian. Când se asociază și un edem
masiv la nivelul focarului de fractură crește
semnificativ riscul de apariție a sindromului de
canal carpian.
Poziția optimă de imobilizare a articulației
radio-ulnare este un subiect controversat. Odată ce
corticala palmară este refăcută, antebrațul se
fixează în 30 de grade de supinație. Această
poziție previne subluxarea dorsală a segmentului
distal al ulnei față de radius. în același timp, o
supinație completă se însoțește de subluxație
palmară a radiusului. Scurtarea radiusului față de
ulnă apare când se produce lezarea ligamentelor
radio-ulnare distale.
După reducere și imobilizare, controlate prin
examen radiologie, pacientul va fi reinvestigat
radiologie la 48 ore, 7, 14, 21 zile, imaginile fiind
comparate cu rezultatul după reducere pentru a
depista o eventuală deplasare sub aparat gipsat.
Acest tratament presupune o imobilizare de 21
de zile în aparat gipsat brahio-palmar, apoi încă 21
de zile în aparat antebrahio-palmar.
METODA SARMIENTO
Această metodă revine asupra ideii de
compresie a unui focar de fractură prin mișcări
axiale asupra tendoanelor adiacente, și creșterea
maselor musculare pe baza contracției lor.
Principiul aplicat fracturilor de epifiză distală de
radius se bazează pe un aparat ce imobilizează
pumnul in supinație permițând o serie de mișcări
ce asigură reducerea deplasării. însă, efectuarea
unui astfel de aparat gipsat este dificilă și, pentru a
fi eficient, trebuie realizat de o persoană cu
experiență.
TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICAȚIILE TRATAMENTULUI
’ CHIRURGICAL
- Fracturile intra-articulare cominutive cu
deplasare (figurile 2.109, 2.110)
- Fracturile deschise
- Fracturi asociate ale oaselor carpului
- Leziuni vasculare asociate
- Leziuni nervoase asociate
- Eșecul tratamentului conservator
- Fracturi bilaterale
- Absenta extremității contro-laterale.
9 9
Tratamenul chirurgical presupune mai multe
tehnici, dintre care enumerăm:
Fixarea cu broșe (Pinning)
Introducerea percutană a broșelor asigură
menținerea stabilității. Se realizează mini-invaziv
9 9
și se bazează pe capacitatea de a reduce
fragmentul distal și de a o menține ulterior, prin
folosirea broșelor Kirschner (figurile 2.111,
2.112). Stiloida radială este fixată prima, realizând
concomitent refacerea corticalei laterale. Coloana
intermediară este fixată din porțiunea dorsală
ulnară spre porțiunea radială proximală. în final,
fragmentul tasat se poate fixa utilizând o broșă
transversală. Rezultatele acestei tehnici pentru
fracturile extra-articulare sau articulare cu traiect
simplu sunt foarte bune.
237
 Figura 2.109. FEDR cominutivă. Figura 2.110. FEDR cominutivă.

Figura 2.111. FEDR operată (osteosinteză cu broșe). Figura 2.112. FEDR operată (osteosinteză cu broșe).

238
 Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea
asocierii unui gips de imobilizare care să
neutralizeze mișcările de flexie-extensie ale
pumnului, fixarea cu broșe fiind insuficientă
pentru a preveni deplasarea secundară.
Tehnica Kapandji (Pinning intra-focal)
Kapandji descrie o tehnică de fixare a
fragmentului distal prin introducerea broșelor
direct în focarul de fractură, dorso-radial. Broșele
apoi ^sunt-xidicate. și direcționate spre corticala
proximală de partea opusă (figura 27TT3). Astfel
fragmentul distal este blocat și nu se mai poate
deplasa dorsal. Un dezavantaj este tendința de
hipercorecție a poziției fragmentului distal prin
deplasarea lui palmară.
Fixarea externă
Cu toate că pinning-\x\ percutan, imobilizarea
gipsată, și pzwnng-ul Kapandji rămân tehnicile
utilizate în tratamentul fracturilor extra-articulare,
ele nu sunt capabile să neutralizeze forțele axiale
datorate tensiunilor fiziologice ale flexorilor și
extensorilor. Fixarea externă permite distracția la
nivelul articulației radio-carpiene anulând complet
tensiunea axială (figura 2.114). Există studii care
Figura 2.113. FEDR operată
(osteosinteză cu broșe tip Kapandji).
demonstrează superioritatea rezultatelor obținute
prin reducere și fixare externă față de imobilizarea
gipsată. De asemenea, există studii care sugerează
că fixarea externă, singură, nu ar fi suficientă
pentru menținerea înclinației palmare a epifizei
distale și că, fixarea internă ar fi mult mai stabilă.
Utilizarea autogrefei
în efortul de a permite o ablație rapidă a
fixatorului extern fără a compromite corticala
dorsală s-a încercat utilizarea unei autogrefe
spongioase suplimentare. Astfel, după ablația
fixatorului la 3 săptămâni, doar la un număr foarte
mic de pacienți apare deplasarea secundară.
în felul acesta se demonstrează eficiența
utilizării autogrefei spongioase, în special la
vârstnici. Ca alternative, au mai fost folosite și alte
materiale cu rol deopotrivă osteo-inductiv și
osteo-conductiv: ciment sau substrat lichid.
Augmentarea fixatorului extern prin pinning
Utilizarea pinning-ului percutan alături de
fixatorul extern s-a demonstrat a fi extrem de
eficientă în stabilizarea montajului extern (figu­
ra 2.115). Ca o complicație se constată leziuni
iatrogene ale nervului radial superficial.
Figura 2.114. FEDR operată
(fixator extern).
239
 Figura 2.115. FEDR operată
(osteosinteză mixtă).

Aprecierea rezultatului funcțional după trata­ 3b - amplitudinea mișcărilor articulare ale pumnului
mentul fracturii de epifiză distală radială scorul traumatizat:
internațional folosit este scorul Mayo. - Mai mare decât 120 de grade
Scorul Mayo: - 90-120 de grade
Secțiunea 1- intensitatea durerii: - 60-90 de grade
- Nici o durere - 30-60 de grade
- Ușoară, ocazională - Mai puțin de 30 de grade.
- Moderată, tolerabilă
- Severă până la intolerabilă. Secțiunea 4 - forța de prehensiune (% din normal):
- 100%
- 75-99%
Secțiunea 2 - stare funcțională:
- 50-74%
- A revenit la ocuparea forței de muncă
- 25-49%
regulat
- 0-24%.
- Restricționarea forței de muncă
- Abilitate de a lucra dar șomer
- în incapacitate de muncă din cauza durerii. COMPLICAȚII

Secțiunea 3 - alege 3a sau 3b Diastazisul în focarul de fractură

3a - amplitudinea mișcărilor articulare (% din nor­ Acesta a fost implicat în tulburări de mișcare
mal): ale degetelor, rezultate funcționale slabe, sechele
- 100% dureroase. Dacă se însoțește de flexie palmară,
- 75-99% determină o scurtare relativă a tendoanelor
- 50-74% extensoare și poate împiedica mișcarea completă,
- 25-49% activă și pasivă a degetelor. O pierdere
- 0-24%. îndelungată a flexiei combinată cu edemul

240
pumnului după fractură poate genera blocarea
completă a mișcărilor metacarpo-falangiene.
Această complicație survine mai ales atunci când
nu se iau în calcul limitele fixatorului extern în
fracturile cu cominuție importantă. Nici chiar în
fracturile extra-articulare fîxatorul extern nu
restabilește complet cele 12 grade de înclinare
palmară. Studiile clinice indică faptul că pierderea
înclinației palmare este egală după utilizarea
fixatorului extern fără grefaj, sau pinning.
Leziuni ale nervilor cutanați
Leziuni ale nervului radial superficial apar
după pinning percutan sau deschis, acestea tind să
se vindece după un interval de 6 săptămâni, dar
pot și să determine un sindrom dureros local.
Pentru a evita aceste leziuni este recomandabilă
introducerea pinilor cât mai dorsal la nivelul
radiusului.
Infecții pe traiectul pinilor
Sunt reduse ca incidență și pot varia de la
simple celulite la infecții profunde cu sau fără
afectare osoasă.
FIXAREA INTERNĂ ȘI EXTERNĂ
S-a demonstrat un beneficiu evident asupra
reducerii și menținerii sale prin introducerea
pinilor în fragmentul metafizar distal și montarea
lor la fîxatorul extern. Astfel, prin control direct
asupra fragmentului distal se evită pierderea
reducerii.
REDUCEREA DESCHISĂ
CU FIXARE INTERNĂ ȘI EXTERNĂ
Această tehnică se consideră a fi eficientă când
fragmentele articulare sunt mici și prea numeroase
pentru a fi fixate cu placă și șuruburi. A fost
utilizată în special pentru fracturile cu cominuții
importante dorsale și palmare. Tehnica permite
inițial fixarea internă a fragmentelor palmare
cominutive, apoi montarea fixatorului extern pe
partea opusă plăcii.
Tehnica chirurgicală
Este folosită mai ales când s-a montat fîxatorul
extern și încă persistă incongruența la nivelul
fațetei semilunare. Se practică o incizie de 5 cm.
Se izolează tendoanele flexoare, și se expune
coloana intermediară. Fațeta semilunară este
ridicată și se fixează cu o placă cu șuruburi.
REDUCERE ARTROSCOPICĂ
ȘI FIXARE EXTERNĂ A FRACTURILOR
INTRA-ARTICULARE
Artroscopia este utilă în vizualizarea unor
trepte de 1 mm sau peste, la nivelul suprafeței
articulare, ce nu pot fi evidențiate radiologie, dar
și a unei mari varietăți de leziuni subcondrale,
leziuni ale ligamentelor interosoase sau avulsii ale
fibrocartilajului triunghiular.
Studiile arată rezultate radiologice și funcționale
net superioare după reducere artroscopică și fixare
externă comparative cu reducerea deschisă și fixare
internă. în general se cosideră că fracturile cu
cominuții metafizare extinse sau fracturile stiloidei
ulnare cu instabilitate radio-ulnară au indicație de
reducere deschisă și fixare internă. De tratament
artroscopic beneficiază fracturile articulare complexe
fără cominuție metafizară, în special cele cu tasarea
suprafeței articulare sau cele cu leziuni ligamentare
importante.
Momentul optim pentru intervenția artroscopică
este între 5 și 15 zile pentru a evita extravazarea
lichidului de irigație în părțile moi.
REDUCEREA DESCHISĂ
CU FIXARE INTERNĂ
Sunt numeroase avantaje ale fixării interne ale
fracturilor periarticulare incluzând fixarea directă
a fragmentelor articulare, mobilizarea timpurie
aarticulației, evitând gipsurile constrictive.
Osteosinteza cu placă și șuruburi
aplicate dorsal (figura 2.116)
Are o serie de avantaje:
- este o tehnică facilă cunoscută de
majoritatea chirurgilor
- abordul evită structurile neurovasculare de
pe fața anterioară
- placa se montează pe fața de compresiune
evitând tasarea.
Cu cât placa este montată mai distal pe fața
dorsală a pumnului, cu atât șuruburile distale
trebuie orientate oblic spre proximal pentru a evita
penetrarea în articulație.
241
 Figura 2.116. FEDR operată (placă cu șuruburi).
Tehnica operatorie
Se practică o incizie centrată pe focarul de
fractură. Se secționează retinaculul extensorilor cu
luxarea extensorului lung al policelui. Trebuie
păstrate toate fragmentele dorsale pentru refacerea
lungimii radiusului. In cazul unei incongruențe
articulare reziduale se extinde disecția periostală
distal, evitând lezarea ligamentului scafo-semilunar.
în general este importantă refacerea suprafeței
articulare tasate utilizând grefe osoase. Se
urmărește și refacerea corticalei palmare fără a se
deplasa anterior sub placă. Când există o
cominuție palmară severă poate fi necesară o
fixare suplimentară cu broșe sau șurub prin
stiloida radială la corticala proximală a radiusului.
Osteosinteza cu placă și șuruburi aplicate
pe fața anterioară
Este dificil de efectuat față de cea care
presupune fixarea plăcii dorsal tocmai prin faptul
că incizia trece prin vecinătatea flexorului radial al
carpului, arterei radiale, însă, este preferabilă ca
abord și fixare în fracturile cu deplasare dorsală,
cu cominuție dorsală sau o parte din fracturile cu
traiect articular.
FRACTURI CU DEPLASARE METAFIZARĂ
Sunt fracturi produse de energii mici de obicei
putând fi stabile, fără cominuție palmară sau
242
instabile, cu scurtarea radiusului și pierderea
înclinării palmare. Fracturile instabile se tratează
prin reducere, deschisă și fixare internă de obicei
cu placă și șuruburi.
FRACTURI CU ÎNFUNDAREA
SUPRAFEȚEI ARTICULARE
3
Punctul critic în tratarea acestor fracturi constă
în cunoașterea mecanismului de producere și
recunoașterea fragmentelor fracturare. Odată
identificate fragmentele, decizia trebuie luată asfel
încât să stabilizăm fragmentele deplasate în
funcție de mărimea lor și de gradul de deplasare.
Ca metode de tratament se pot utiliza reducerea și
fixarea cu fixator extern, sau reducerea și fixarea
internă cu broșe în cazul fragmentelor mici; cu
placă în cazul fragmentelor cu extensie proximală.
Folosirea grefelor în fixarea externă a fracturilor
prin compresiune este importantă. Se redresează
porțiunea tasată, apoi se introduce grefa de obicei
dinspre palmar spre dorsal.
FRACTURI CU TRAIECT
INTRA-ARTICULAR
Pot fi:
- cu două părți: corticala radială se reduce prin
tracțiune longitudinală și ușoară deviere ulnară;
corticala radială odată refăcută se fixează cu două
broșe percutan, cea de-a treia fiind introdusă
transversal subcondral pentru a fixa fragmentele.
- cu trei părți: coloana radială se reduce prima;
dacă fațeta semilunară se reduce prin tracțiune se
introduc broșe transversale care să o susțină;
- cu patru părți: este o situație ce necesită
susținerea suprafeței articulare cu grefe osoase sau
substitute de grefa osoasă; fixarea și în acest caz
se face cu placă și șuruburi, sau broșe.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURA STILOIDEI RADIALE
Se asociază cu o mare incidență a leziunilor de
ligamente scafo-semilunare. Un șurub canelat sau o
broșă Kirschner se folosesc pentru fixarea acestei
fracturi.
FRACTURA MARGINALĂ ANTERIOARĂ
Atitudinea în fața acestei fracturi depinde de
mărimea fragmentului fracturat în comparație cu
porțiunea rămasă din fațeta semilunară. Fragmentele
mari determină instabilitate radio-ulnară și sunt greu
de redus, fiind fixate de preferat cu plăci cu șuruburi.
Fragmentele mici pot fi suturate la radius.
FRACTURA MARGINALĂ POSTERIOARĂ
Avulsia acestei porițuni sugerează mai degrabă
leziuni ale ligamentelor inter-carpiene decât o
instabilitate radio-ulnară. Se utilizează fixatorul
extern pentru a stabiliza articulația radio-carpiană
și broșaj percutan pentru reducerea instabilității
inter-carpiene.
FRACTURA STILOIDEI ULNARE
Apare în 60-70% din totalul fracturilor distale de
radius. S-a constatat că o deplasare de peste 5 mm a
radiusului față de ulnă se datorează unei fracturi de
stiloidă ulnară sau unei leziuni ligamentare
importante radio-ulnare. în prezent o fractură a bazei
stiloidei ulnare cu deplasare importantă a radiusului
față de ulnă necesită tratament (figura 2.105).
Tehnica’, se practică o incizie longitudinală în
zona extensorului ulnar al carpului; ramurile
transversale ale nervului ulnar se păstrează;
deseori extensorul ulnar rămâne atașat de
fragment ; acesta se fixează la ulnă cu un șurub
canelat fără cap, dacă fragmentul este mare sau cu
broșe k, dacă fragmentul fracturat este mic.
Ca alternativă ar fi imobilizarea gipsată cu
pumnul în supinație. Fracturile în zona metafizară
distală a ulnei sunt foarte rare și pot fi tratate
ortopedic.
COMPLICAȚII
FRACTURA DESCHISĂ
Este rar întâlnită, în afara cazurilor în care
fractura este produsă prin energii foarte mari
ALGONEURODISTROFIA
Este probabil complicația cea mai redutabilă
după acest tip de fractură, agravând pognosticul
fracturii. Apărută la un sfert din pacienți, se însoțește
de probleme vasomotorii, edeme trenante, durere la
nivelul degetelor și focarului fracturar, redoare
articulară.
Diagnosticul sugerat de cortegiul de semne
clinice este completat de examinarea radiologică.
COMPLICAȚII NERVOASE
Pot fi clasificate în complicații ce apar odată cu
fractura și complicații ce apar la distanță ca
urmare a edemului, a deformărilor câștigate.
Nervul median: tardiv, pe un calus vicios,
apare sindromul de canal carpian al cărui tablou
clinic este caracteristic, cu parestezii nocturne și
câteodată diurne ce pot evolua chiar spre deficite
senzitive și motorii, ce pot fi tratate medical sau
chirurgical.
Nervul ulnar: aceste complicații apar mult mai
rar. Leziunile acute se observă în deplasări ale fațetei
semilunare sau în dislocația radio-ulnară distală.
LEZIUNI TENDINOASE
Ruptura se produce frecvent la nivelul
extensorului lung al policelui unde, studiile
anatomice descriu o zonă hipovasculară la nivelul
tuberculului Lister. Interesant este faptul că de
243
obicei aceste leziuni apar în fracturi cu minimă
deplasare tratate ortopedic.
BOALA DUPUYTREN
Imobilizarea prelungită se presupune că ar fi
trigger-ul pentru această afecțiune.
PSEUDARTROZA
Este relativ rară iar diagnosticul poate fi pus
radiologie sau computer-tomografie.
CĂLUȘUL VICIOS
Rezultatul unei consolidări într-o poziție vicioasă,
poate fi articular sau extra-articular. Primul este
responsabil de conflictul radio-ulnar distal și de o
modificare compensatorie a poziției carpienelor
generând astfel o incongruență radio-carpiană.
Călușul vicios extra-articular datorat deplasării
postero-mediale a fragmentului distal determină
modificarea forțelor presionale locale, cu uzura
precoce a suprafețelor articulare. Apariția călușului
vicios se însoțește de aspectul inestetic al
pumnului, de o patologie nervoasă secundară și de
leziuni tendinoase.
Tratamentul specific al călușului vicios constă
în osteotomia de corecție, ale cărei indicații se
bazează pe:
- vârsta pacientului
- deformarea dorsală sau palmară și gradul ei
- limitarea funcției
- durerea.
Deformarea distală a radiusului are trei compo­
nente:
- pierderea înclinării radiale
- pierderea înclinării palmare
- pronația fragmentului fracturat.
în funcție de acestea se ia decizia asupra tipului
de osteotomie practicat.
SINOSTOZA RADIO-ULNARĂ DISTALĂ
Survine de obicei după montarea unui fixator
extern, fiind favorizată de introducerea unor broșe
prea lungi. Este indoloră, însă, blochează complet
prono-supinația. Cura sa este chirurgicală, prin
rezecția sinostozei, urmată de o reeducare intensă
a mișcărilor și terapie cu indometacin. Câteodată
poate recidiva.
244
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Este foarte rar, reprezentând sub 1 % din totalul
complicațiilor.
ARTROZA POST-TRUMATICĂ
Apariția acestei artroze se datorează persistenței
călușului vicios intra-articular, dar și unei trepte
mai mari de 2 mm la nivelul focarului de fractură.
Cominuția intra-articulară și distrucția cartilaginoasă
sunt alti
5 factori determinanti ai artrozei care se
9
poate manifesta atât la nivel radio-carpian cât și
radio-ulnar distal.
AFECTAREA RADIO-ULNARĂ DISTALĂ
Este secundară implicării directe articulare, prin
traiectul de fractură, și incongruenței reziduale după
consolidare. Poate apărea la câteva luni de la
momentul producerii fracturii, pacienții acuzând jenă
dureroasă în special pe marginea ulnară, instabilitate,
limitarea mișcării și forței de prono-supinație.
BIBLIOGRAFIE
1. Abbott LC, Saunders JBdCM. Injuries of the median
nerve in fractures of the lower end of the radius. Surg
Gynecol Obstet 1933.
2. Adolfsson L, Jorgsholm P. Arthroscopically-assisted
reduction of intra-articular fractures of the distal radius.
J Hand Surg 1998.
3. Agee JM, Szabo RM, Chidgey LK, et al. Treatment of
comminuted distal radius fractures: an approach based
on pathomechanics. Orthopedics 1994.
4. Anderson R, O'Neil G. Comminuted fractures of the
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet 1944.
5. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA. Algodystrophy
following Colles' fracture. J Hand Surg 1989.
6. Bass RL, Blair WF, Hubbard PP. Results of combined
internai and externai fixation for the treatment of severe
A0-C3 fractures of the distal radius. J Hand Surg 1995.
7. Batillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
the detection of occult fractures. J Trauma 1981.
8. Bohler L. Treatment of fractures, 4th ed. Baltimore:
William Wood, 1929.
9. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP. Open reduction
and internai fixation of displaced, comminuted intra-
articular fractures of the distal end of the radius. J Bone
Joint Surg 1989.
10. Bronstein AJ, Trumble TE, Tencer AF. The effects of
distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a
cadaveric study. J Hand Surg 1997.
11. Chapman DR, Bennett JB, Bryan WJ, et al. Complications
of distal radius fractures: pins and plaster treatment.
J Hand Surg 1982.
12. Christensen OM, Christiansen TG, Krasheninnikoff
M, et al. Length of immobilisation after fractures of the
distal radius. Int Orthop 1995.
13. Clancey GJ. Percutaneous Kirschner-wire fixation of
Colles' fractures. J Bone Joint Surg 1984.
14. Cole JM, Obletz BE. Comminuted fractures of the distal
end of the radius treated by skeletal transfixion in plaster
cast. An end-result study of thirty-three cases. J Bone
Joint Surg 1966.
15. Cooney WP, Berger RA. Treatment of complex fractures of
the distal radius. Combined use of internai and externai
fixation and arthroscopic reduction. Hand Clin 1993.
16. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications
of Colles' fractures. J Bone Joint Surg 1980.
17. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH. Externai pin
fixation for unstable Colles' fractures. J Bone Joint Surg
1979.
18. Dias JJ, Wray CC, Jones JM, et al. The value of early
mobilization in the treatment of Colles' fractures. J Bone
Joint Surg 1987.
19. Femandez DL. Fractures of the distal radius: operative
treatment. Instr Course Lect 1993.
20. Frykman GK, Peckham RH, Willard K, et al. Externai
fixators for treatment of unstable wrist fractures. A
biomechanical, design feature, and cost comparison.
Hand Clin 1993.
21. Gardner DC, Goodwill CJ, Bridges PK. Absence from work
after a fracture of the wrist and hand. J Occup Med 1968.
22. Gesensway D, Putnam MD, Nelson EW, et al.
Biomechanics of dorsal plating of the distal radius.
Orthop Trans 1996.
23. Green DP. Pins and plaster treatment of comminuted
fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint
Surg 1975.
24. Hemdon JH. Distal radius fractures: nonsurgical treatment
options. Instr Course Lect 1993
25. Hoppenfeld S. Surgical exposures in orthopaedics: the
anatomic approach, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott,
1994.
26. Huch K, Hunerbein M, Meeder PJ. Externai fixation of
intra-articular fracture of the distal radius in young and
old adults. Arch Orthop Trauma Surg 1996.
27. Keating JF, Court-Brown CM, McQueen MM. Internai
fixation of volar-displaced distal radial fractures. J Bone
Joint Surg 1994.
28. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal
end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986.
29. Leung KS, Shen WY, Tsang HK, et al. An effective
treatment of comminuted fractures of the distal radius.
J Hand Surg 1990.
30. McClain EJ, Wissinger HA. The acute carpal tunnel
syndrome: Nine case reports. J Trauma 1976.
31. Melone CPJ. Articular fractures of the distal radius.
Orthop Clin North Am 1984.
32. Naidu SH, Capo JT, Moulton M, et al. Percutaneous
pinning of distal radius fractures: a biomechanical study.
J Hand Surg 1997.
33. Pennig D, Gausepohl T. Externai fixation of the wrist.
Injury 1996.
34. Putnam MD. Radial styloid fractures. In: Blair WF ed.
Techniques in hand surgery. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996.
35. Putnam MD, Walsh TM. Externai fixation for open
fractures of the upper extremity. Hand Clin 1993.
36. Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal end of the
radius treated by internai fixation and early function. A
preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1996.
37. Sanders RA, Keppel FL, Waldrop JL Externai fixation of
distal radius fractures. Results and complications. J Hand
Surg 1991.
38. Stoffelen DV, Broos PL. Kapandji pinning or closed
reduction for extra-articular distal radius fractures. J Trauma
1998.
39. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, et al. Intrafocal
(Kapandji) pinning of distal radius fractures with and
without externai fixation. J Hand Surg 1998.
245
 H. FRACTURILE OASELOR CARPIENE
CĂTĂLIN CÎRSTOIU, DAN POPESCU
Carpul este un segment anatomic complex format
din opt oase și articulațiile dintre ele ce transmit
mișcările inițiate de braț și antebraț către mână,
împreună cu articulația radioulnară distală, acesta
permite mișcări combinate de flexie-extensie și
deviație radioulnară care determină o rotație a mâinii
în jurul axului longitudinal al antebrațului.
ANATOMIE GENERALĂ
OASELE ȘI ARTICULAȚIILE
Carpul este format din opt oase dispuse pe două
rânduri. în rândul proximal, începând de la police
spre degetul mic se găsesc patru oase: scafoiodul,
semilunarul, piramidalul și pisiformul. Pe rândul
distal se află alte patru oase: trapezul, trapezoidul,
capitatul și osul cu cârlig. Aceste oase se articulează
între ele, având un rol important în mișcările
pumnului. Ele au o formă cuboidală, fiecare cu câte
o față superioară și una inferioară; o față anterioară
(palmară) și una posterioară (dorsală); și o față
laterală și una medială. Primele trei oase ale rândului
proximal nu au inserții tendinoase, ele având rolul de
a transmite direct mișcările din articulația pumnului
către rândul doi. Scafoidul și semilunarul se
articulează cu epifiza distală a radiusului, fiind
nevoite să-și adapteze poziția la mișcările transmise
de aceasta. în ceea ce privește pisiformul, acesta este
un os sesamoid, care nu aparține direct primului rând
de oase carpiene. Pe el se inseră tendonul flexorului
ulnar al carpului.
Rândul doi de oase carpiene este mai stabil,
mișcându-se ca un totunitar, formând un arc rigid
pe care se articulează cele cinci metacarpiene.
Carpul prezintă două fețe: una dorsală, acoperită
de mușchii extensori ai mâinii și degetelor și una
anterioară (palmară), care formează șanțul carpului.
Prin acesta din urmă trec tendoanele mușchilor
flexori ai mâinii și degetelor. Șanțul carpului are de
o parte și de alta a sa două eminențe: cea laterală
246
este formată de tuberculul scafoidului și tuberculul
trapezului, iar cea medială din pisiform si cârligul
osului cu cârlig.
LIGAMENTELE PUMNULUI
Cele opt oase ale carpului sunt legate între ele
și de celelalte oase prin ligamente intrinseci și
respectiv extrinseci. Ligamentele intrinseci sunt
alcătuite din fibre scurte ce leagă între ele oasele
carpului unul de altul, dar și rândul proximal de
cel distal. O importanță deosebită în stabilitatea
carpului o are ligamentul interosos scafolunat, prin
cele trei componente ale sale: palmar, central și
dorsal. Ligamentele extrinseci leagă oasele
carpului de radius, ulnă și metacarpiene.
Ligamentul transvers al carpului, care se întinde
pe fața palmară de la tuberozitatea scafoidului și
marginea trapezului, până la capitat și osul cu
cârlig, este considerat de asemenea un ligament
extrinsec, acesta adăpostind tendoanele flexorilor.
VASCULARIZAȚIE
Aportul sangvin către oasele carpului este
asigurat de ramuri din arterele radială, ulnară,
interosoasă anterioară și arcul palmar profund.
Prin întreruperea traumatică a acestora poate apare
una din complicațiile cele mai severe din cadrul
fracturilor carpului: osteonecroza. Datorită
dispunerii acestor vase, aportul de sânge este
diferit de la un os la altul. Astfel, scafoidul,
capitatul și aproximativ 20% din semilunar
primesc o singură sursă sangvină, riscul de
osteonecroză fiind foarte ridicat; în timp ce
trapezul, piramidalul, pisiformul și 80% din
semilunar primesc aport nutritiv prin două
suprafețe nonarticulare și au numeroase
anastomoze interosoase, osteonecroza aparând
foarte rar; în cazul fracturilor trapezoidului și
osului cu cârlig pot apare uneori fragmente
devascularizate.
 MECANISMELE DE PRODUCERE FRACTURILE SCAFOIDULUI
A FRACTURILOR
EPIDEMIOLOGIE
Principalele două mecanisme de producere a
fracturilor oaselor carpului sunt cele de între fracturile membrului superior, fractura
hiperextensie și hiperflexie a articulației scafoidului este a doua ca frecvență după fracturile
radiocarpiene. Cea mai frecventă situație este de epifiză distală de radius. Ea a fost descrisă
aceea în care pacientul se sprijină în mână în pentu prima oară în 1889 de către Cousin și
timpul căderii, întreaga greutate a corpului fiind Destot. Se întâlnește predominant la persoanele
suportată de articulația radiocarpiană în tinere, active, cu un vârf al incidenței în decadele a
hiperextensie. în acest caz, cel mai des se doua și a treia de vârstă. Dintre fracturile oaselor
facturează scafoidul. La o dorsiflexie de peste carpului, fracturile de scafoid reprezintă aproximativ
95 de grade, combinată cu o deviație radială de două treimi. Frecvența crescută a acesteia se
10 grade, polul superior al scafoidului este fixat datorează poziției particulare a scafoidului în
de către radius împreună cu ligamentul cadrul articulației pumnului.
radioscafocapitat, în timp ce polul inferior este
translat dorsal de către complexul trapezocapitat și ANATOMIE
astfel se produce fracturarea acestuia [12].
Scafoidul este un os mic, sub formă de litera
„S” sau de luntre (denumirea sa derivă din
IMAGISTICĂ cuvântul grecesc skaphos, care inseamna barcă),
localizat cel mai lateral în primul rând de oase
EXAMINAREA RADIOGRAFICĂ carpiene. Se articulează proximal cu radiusul,
distal cu trapezul și trapezoidul și medial cu
în cadrul traumatismelor carpului în care semilunarul și osul capitat. Deoarece peste 80%
suspicionăm existența unei fracturi, este obligatoriu din suprafața sa este acoperită de cartilaj articular,
examenul radiologie. De asemenea, din punct de capacitatea de vascularizație periostală este scăzută,
ceea ce conduce la o rată crescută a complicațiilor
vedere clinic, este dificil de apreciat dacă leziunea
de tipul pseudartrozei și osteonecrozei. Scafoidul
este localizată la nivelul carpului sau la nivelul
are o formă neregulată, cu o concavitate pe
articulației radiocarpiene. Astfel, pentru a stabili un
suprafața sa ulnară, unde se articulează cu osul
diagnostic corect, sunt necesare cel puțin două
capitat și o suprafață convexă în treimea
incidențe: anteroposterioară și laterală, care să
proximală a feței radiale, unde se articulează cu
cuprindă atât oasele carpului cât și epifizele distale radiusul. De asemenea, la polul său distal, pe fata
ale radiusului și ulnei. Pe lângă aceste două palmară, există o proeminență ce poartă denumirea
incidențe principale, atunci când suspicionăm o de tuberculul scafoidului (tuberculum ossis
fractură de scafoid, trebuiesc efectuate și incidențe scaphoideum). Scafoidul este dispus într-un plan
oblică radială și oblică ulnară. de 45% față de axele orizontale și longitudinale
ale pumnului.
ALTE TEHNICI IMAGISTICE Scafoidul se poate palpa pe fața palmară,
deasupra regiunii tenare, anteromedial de procesul
Artrografia, artroscopia, scintigrafia, CT-ul și stiloidian al radiusului, cu mâna în hiperextensie.
RMN-ul ne pot fi de folos atunci când examenul
radiologie nu poate stabili diagnosticul cu BIOMECANICA
certitudine. CT-ul poate fi folosit pentru a evalua o
posibilă întârziere de consolidare sau o Prin localizarea sa scafoidul reprezintă o punte
pseudartroză; cât și pentru o reconstrucție de legătură între epifiza distală a radiusului și cele
tridimensională. Examenul RMN poate evidenția două rânduri de oase carpiene. în cazul fracturării
osteonecroza sau rupturi ale ligamentului acestuia, întrega arhitectură a carpului este
scafolunat [13]. afectată. O fractură instabilă a scafoidului duce la

247
o disociere între cele două rânduri de oase ale
carpului și o instabilitate a acestuia.
VASCULARIZAȚIE
Aportul sangvin către scofoid provine din două
surse principale: un pedicul vascular din ramura
palmară a arterei radiale ce pătrunde în os la
nivelul tuberculului și vascularizează treimea
distală a scafoidului (reprezintand 20-30% din
sângele pe care îl primește scafoidul) și un pedicul
vascular din ramura dorsală a arterei radiale ce
pătrunde prin mai multe onticii mici si
vascularizează polul proximal al scafoidului.
Acesta din urmă aduce apoximativ 70-80% din
aportul sangvin către scafoid și explică riscul mare
de osteonecroză a polului proximal dacă reducerea
și stabilizarea fracturii nu este corectă și cât mai
rapidă (vezi figura 2.117). Vascularizația scafoidului
este mai slabă în zona mijlocie și cea superioară și
mai bună la baza sa și la nivelul tuberculului.
Datorită acestor particularități, riscul de pseudartroză
și osteonecroză a scafoidului este mai crescut
decât în cazul altor oase, el fiind cu atât mai mare
cu cât sediul fracturii este mai proximal [41].
Figura 2.117. Vascularizația scafoidului.
248
MECANISMELE DE PRODUCERE
A FRACTURII
Fractura de scafoid se produce cel mai frecvent
prin cădere cu mâna în hiperextensie, când stiloida
radială exercită o presiune crescută asupra
acestuia. Dacă epifiza distală a radiusului rezistă
traumatismului și nu se fracturează, ea lovește
scafoidul și-1 fracturează cel mai frecvent în
regiunea mijlocie sau în cea superioară, acolo
unde acesta este mai prost vascularizat (vezi
figura 2.218).
în funcție de forța traumatismului se pot
produce fracturi simple, stabile, fără deplasare, sau
fracturi cominutive, cu deplasare. De asemenea,
mai pot apare fracturi izolate ale tuberculului sau
mici fracturi ale polului proximal prin avulsia
inserțiilor ligamentare. Alte mecanisme descrise
mai sunt cele de dorsiflexie și deviație radială.
Uneori, fractura de scafoid se poate asocia cu
fractura epifizei distale a radiusului. La copii,
fracturile de scafoid apar rar, deoarece în timpul
traumatismului prima care cedează este epifiza
distală radială.
SEMNE CLINICE
De obicei, pacientul acuză dureri în regiunea
articulației radiocarpiene, după un traumatism prin
cădere cu mâna în hiperextensie. Alte semne
clinice mai sunt: edemul, tumefierea regiunii și
cogestia caldă în jurul tabacherei anatomice.
Aceste semne sunt comune tuturor afecțiunilor
traumatice ale carpului. Specific în fracturile
scafoidului este durerea vie la palparea tabacherei
anatomice și a tuberculului. Uneori aceste
simptome pot fi minime la început, ele
accentuându-se după 24 de ore de la producerea
traumatismului.
Există cazuri în care semnele clinice sunt de
intensitate mică sau moderată, pacientul
neprezentandu-se la medic, fractura rămânând
nediagnosticată. Este importantă diagnosticarea
corectă a acesteia, pentru a evita riscul apariției
unor complicații tardive ca pseudartroza și artoza
degenerativă.
 Figura 2.118. Mecanismul de producere a fracturii prin cădere cu mâna în hiperextensie.

EXAMENUL RADIOLOGIC înclinație cubitală și cu degetele semiflectate, ca și

Datorită semnelor clinice puțin sugestive,
diagnosticul fracturilor de scafoid se pune prin
examen radiologie (vezi figura 2.119). Este
necesară efectuarea de radiografii în patru
incidențe: anteroposterioară, laterală, oblică
radială și oblică ulnară. Uneori, sunt necesare
efectuarea de radiografii comparative la nivelul
articulației radiocarpiene controlaterale, sănătoase.
Incidența de elecție, care pune în evidență cel mai
bine întreg corpul scafoidului, este cea „în poziție
de scris” (cu mâna în ușoară flexie dorsală și
cum ar ține un obiect de scris).
Dacă există suspiciunea clinică a unei fracturi
de scafoid, iar examenul radiologie este negativ,
se indică imobilizarea pe o atelă gipsată provizorie
și repetarea radiografiilor după 10 zile. Este
specific scafoidului existența unor fracturi oculte,
vizibile radiologie după o perioadă de 7-10 zile.
în diagnosticarea fracturilor de scafoid mai pot
fi folosite examinarea RMN sau CT cu technețiu
99 m [47].

Figura 2.119. Fractură de scafoid pe radiografia standard de față.

249
 Este importantă deasemenea diferențierea
radiologică între o fractură recentă și o
pseudartroză de scafoid. Se poate întâmpla ca un
pacient cu o pseudartroză veche de scafoid,
nediagnosticată, să sufere un traumatism acut la
nivelul articulației radiocarpiene. Diferențierea
radiologică între o fractură recentă și o
pseudartroză constă în faptul că în cazul unei
fracturi acute, pe imaginea radiologică apare o
singură linie de fractură ce traversează osul, cu
întreruperea corticalei; în timp ce în cazul
pseudartrozei, apare resorbție în dreptul focarului
de fractură, scleroza subcondrală și o scurtare a
lungimii scafoidului [63].
CLASIFICARE
După localizarea focarului de fractură:
- în 80% din cazuri scafoidul se fracturează la
bază
- în 15% din cazuri se fracturează polul
proximal
- în 4% din cazuri se fracturează tuberculul
- în 1% din cazuri apar fracturi articulare
distale.
Herbert și Fisher propun o clasificare a
fracturilor de scafoid ce poate ajuta în alegerea
tipului de tratament ce urmează a fi aplicat. Astfel,
ei clasifică fracturile de scafoid în:
Tipul A: Fracturi stabile
Caracteristici:
- fracturi incomplete (este întreruptă o singură
corticală)
- consolidare corectă și rapidă
- necesită tratament minimal
Tipul Al: Fracturile tuberculului
Tipul A2: Fracturi incomplete ale bazei
scofoidului
Tipul B: Fracturi instabile
Caracteristici:
- necesită imobilizare gipsată
- pot beneficia de tratament chirurgical (fixare
internă)
- întârzierea consolidării este frecvent întâlnită
Tipul Bl: Fracturi oblice distale
Tipul B2: Fracturi complete ale bazei, cu
deplasare
250
Tipul B3: Fracturi ale polului proximal
Tipul B4: Fracturi-dislocații transscafo-perilu-
nate
Tipul B5: Fracturi cominutive.
Tipul C: întârzierea de consolidare
Caracteristici:
- mărirea spațiului între fragmente la nivelul
focarului de fractură
- dezvoltarea de chiste adiacente focarului de
fractură
- osteocondensare a polului proximal
Tipul D: Lipsa consolidării
Tipul Dl: Unirea celor două fragmente printr-
un țesut de fibroză (pseudartroză fibroasă)
Caracteristici:
- apare frecvent după tratamentul conservativ
- este relativ stabilă
- deformare locală minimă sau absentă
- de obicei evoluează în timp spre pseudartroză
- necesită tratament chirurgical.
Tipul D2: Pseudartroză
Caracteristici:
- de obicei instabilă
- deformare regională progresivă
- dezvoltă artroză în articulația radiocarpiană
- necesită tratament chirurgical.
EVOLUȚIE
Datorită particularităților vascularizației scafoi­
dului, evoluția ulterioară a fracturii este în strânsă
corelație cu sediul acesteia. Astfel, după
tratamentul corect al acesteia, șansele ca aceasta
să evolueze către o vindecare bună sunt de 100%
în cazul fracturilor tuberculului și a treimii distale
a scafoidului; 80-90% în cazul fracturilor bazei și
doar 60-70% în fracturile de pol proximal.
Și timpul necesar vindecării diferă în funcție de
sediul fracturii. Astfel sunt necesare 4 până la
6 săptămâni pentru fracturile de tubercul;
6-8 săptămâni pentru fracturile oculte și pentru
fracturile stabile; 10-12 săptămâni pentru
fracturile de bază de scafoid și de treime distală; și
chiar 12 până la 20 de săptămâni pentru fracturile
cominutive și cele de pol proximal.
 FRACTURILE OCULTE
Până la 30% din fracturile de scafoid fără
deplasare pot rămâne nediagnosticate după o
primă examinare radiologică. Aceste fracturi
devin vizibile radiologie abia după 10 zile de la
momentul traumatismului. Atitudinea terapeutică
corectă este de imobilizare gipsată provizorie și
repetare a examenului radiologie după 10 zile. Un
diagnostic de certitudine imediat se poate pune
doar pe un examen RMN.
TRATAMENT
în funcție de tipul de fractură, există mai multe
modalități de tratament, atât ortopedic cât și
chirurgical.
FRACTURILE OCULTE
La pacienții cu suspiciunea de fractură de
scafoid, la care controlul radiologie după 10-
14 zile de la traumatism este negativ, se suprimă
imobilizarea gipsată. Pacienții la care se confirmă
existența unei fracturi prin examen RMN,
beneficiază de imobilizare în aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4-6 săptămâni. Se vor
efectua controale radiologice periodice, iar dacă la
examenul radiologie la 45 de zile, înainte de
îndepărtarea gipsului, se observă încă un traiect de
fractură, se poate prelungi perioada de imobilizare
cu încă 2 săptămâni.
FRACTURILE TUBERCULULUI
SCAFOIDULUI (TIPUL Al)
Sunt fracturi stabile ce reprezintă de fapt mai
mult o avulsie a părților moi. De aceea se
consideră că o imobilizare într-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni este
suficientă în acest tip de fracturi.
FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE (TIPUL A2)
Pentru acest tip de fracturi există posibilitatea
atât a tratamentului ortopedic cât și a tratamentului
chirurgical.
Majoritatea autorilor optează pentru o imobilizare
în aparat gipsat brahioantebrahiopalmar ce cuprinde
și prima falangă a policelui, cu articulația
radiocarpiană în poziție neutră și policele în
abducție, pentru o perioadă de 8-12 săptămâni.
Rolul imobilizării deasupra cotului este acela de a
împiedica mișcările de pronație-supinație ale
antebrațului și pumnului. Se vor efectua controale
radiologice periodice și se va scurta gipsul sub cot
la 4 săptămâni. Sunt autori care contestă eficiența
imobilizării peste cot și a primei falange a
policelui.
Unii autori preferă tratamentul chirurgical, mai
ales în cazul persoanelor tinere, active. Se practică
o fixare percutană cu un șurub canulat, cu
compresie interfragmentară. Această modalitate de
tratament permite o recuperare mai ușoară și mai
rapidă; și scurtează perioada de timp după care
pacientul poate relua munca și activitatea sportivă.
FRACTURILE INSTABILE,
CU DEPLASARE (TIPUL B2)
O fractură cu deplasare este prin definiție o
fractură cu o distantă între cele două fragmente de
cel puțin 1 mm cu o angulație scafolunată mai
mare de 60 de grade sau o angulație lunatocapitată
mai mare de 15 grade, la examenul Rx sau CT.
Tratamentul corect al unei fracturi cu deplasare
este cel chirurgical.
Tratamentul ortopedic are indicații limitate,
cum ar fi: pacienții care refuză tratamentul
chirurgical; cei necomplianți; pacienții cu o
patologie asociată severă sau cei cu boli
metabolice. în aceste cazuri se practică o reducere
ortopedică și imobilizare în aparat gipsat. Pentru a
reduce angulația dorsolunată, se apasă palmar
tuberculul scafoidului combinat cu o presiune
dorsală asupra osului capitat și o stiloidei radiale.
Se încearcă astfel o apropiere a celor două
fragmente la mai puțin de 1 mm și obținerea unui
unghi scofolunat mai mic de 60 de grade.
Rezultatele obținute prin acest tip de tratament
sunt modeste, procentul de pseudartroză fiind
foarte mare.
Tratamentul chirurgical constă în reducerea
percutană sau deschisă a focarului de fractură și
fixare internă cu un șurub cu compresie (șurub
Herbert) (vezi figurile 2.120, 2.121) [44].
Postoperator se imobilizează într-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni.
251
 Figurile 2.120, 2.121. Fractură de scafoid operată cu șurub Herbert.
FRACTURILE POLULUI PROXIMAL
(TIPUL B3)
Tratamentul de elecție este cel ortopedic. Se
practică reducerea deschisă sau percutană a
focarului de fractură și fixare cu șurub cu
compresie. Pot apare dificultăți intraoperatorii
dacă fragmentul din polul proximal este foarte
mic. Dacă în timpul intervenției chirurgicale se
observă un început de osteonecroză a polului
proximal, se poate folosi o grefa osoasă.
ÎNTÂRZIEREA DE CONSOLIDARE (TIPUL C)
La o parte dintre pacienții cu fracturi de scafoid
tratați ortopedic, la controlul radiologie la
8 săptămâni, se observă o întârziere de consolidare
la nivelul focarului de fractură. Medicul este
obligat să explice pacientului avantajele si
dezavantajele continuării tratamentului ortopedic
față de cel chirurgical. Dacă pacientul optează
pentru continuarea tratamentului ortopedic, se
prelungește imobilizarea gipsată cu încă
4 săptămâni. Dacă și la 12 săptămâni întârzierea
de consolidare persistă, se mai poate prelungi
imobilizarea cu încă 4 săptămâni. Dacă la
16 săptămâni, fractura este în continuare
neconsolidată, este puțin probabil să mai
252
consolideze. Acesta este momentul în care
tratamentul chirurgical devine singura opțiune.
Se practică deschiderea focarului de fractură,
îndepărtarea țesutului de fibroză și introducerea de
grefa spongioasă recoltată de la nivelul epifizei
distale a radiusului. Cele două fragmente se
fixează cu un șurub cu compresie.
LIPSA CONSOLIDĂRII (TIPUL Dl)
Este important de a face diferența între o
pseudartroză stabilă și una instabilă. Pseudartroza
stabiă este caracterizată de existența unui țesut
fibros între cele două fragmente, o
simptomatologie minoră și păstrarea formei
anatomice a scafoidului; riscul de artroză este
scăzut si este bine suportată de către pacient (vezi
figura 2.122). Obțiunea pentru tratamentul
chirurgical aparține de multe ori pacientului.
Tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea
țesutului de fibroză, introducerea de grefa
spongioasă de la nivelul epifizei distale a radiusului
(pentru defectele mici) sau de la nivelul crestei iliace
(preferabilă datorita capacității sale osteogenice
superioare) și fixare cu un șurub .Postoperator se
imobilizează într-un aparat gipsat antebrahiopalmar
timp de 6 săptămâni. Tratamentul chirurgical dă în
majoritatea cazurilor rezultate bune.
 Figura 2.122. Pseudartroză strânsă de scafoid.
PSEUDARTROZA INSTABILĂ
(TIPUL D 2)
Pseudartroza instabilă conduce la o instabilitate
a întregului carp, cu colaps progresiv și deformare
regională. De asemenea apare un conflict între
polul distal al scafoidului și stiloida radială și
acesta duce la apariția artrozei. Spre deosebire de
pseudartroza stabilă, cea instabilă este greu de
suportat de către pacient și singura opțiune rămâne
tratamentul chirurgical.
Cura pseudartrozei constă în avivarea celor
două fragmente, folosirea unei grefe cortico-
spongioase de la nivelul crestei iliace sau a unei
grefe vascularizate de la nivelul epifizei distale a
radiusului sau a ulnei și fixarea cu un șurub cu
compactare. Dacă artroza radiocarpiană este
prezentă, uneori se practică și stiloidectomie
radială parțială.
Este importantă o refacere cât mai anatomică a
formei scafoidului pentru evitarea apariției
artrozei în articulația pumnului.
Rezultatele postoperatorii sunt net inferioare
celor din pseudartroza stabilă.
ALTE TEHNICI OPERATORII
- Excizia unei porțiuni a scafoidului (atunci
când fragmentul fracturat este foarte mic și fixarea
acestuia este imposibilă)
- Excizia întregului scafoid (în cazul unor
fracturi cominutive)
- Proteza de scafoid
- Artrodeza de pumn (în artrozele severe
radiocarpiene și mediocarpiene după o pseudartroză
instabilă netratată, cu dureri mari și limitarea
severă a mobilității articulare). Artrodeza de pumn
duce la instabilitate și deformare regională a
pumnului și afectează semnificativ buna
funcționare a mâinii, dar rezultatul pozitiv este
dispariția durerii.
- Carpectomia parțială a primului rând de oase
(unii autori o preferă artrodezei de pumn) [56].
COMPLICAȚIILE
FRACTURILOR DE SCAFOID
Cea mai frecventă și cea mai severă dintre
complicații este pseudartroza de scafoid.
O altă complicație frecventă este osteonecroza
scafoidului (Boala Preiser). Ea reprezintă o
complicație tardivă a fracturii de scafoid, în
special a polului proximal. Rar ea poate apărea și
în lipsa fracturii, prin lezarea ligamentului
scofolunat sau de cauză idiopatică (cunoscută sub
numele de Boala Preiser) [5]. Simptomele tipice
sunt durerea și impotența funcțională la nivelul
articulației pumnului. Diagnosticul pozitiv se
stabilește pe baza examenului radiologie. Când
253
acesta este neconcludent, se poate folosi examenul articulează cu semilunarul pe o suprafață vaiabilă.
RMN. Tratamentul este inițial conservativ, cu în timpul mișcării, datorită acestei devieri ulnare
antiinflamatorii și fizioterapie; apoi se poate suprafața de contact dintre cele două oase crește.
practica un tratament minim-invaziv, cu debridare
artroscopică și foraje; urmând ca în cazul în care
VASCULARIZAȚIE
acestea nu dau rezultatul scontat să se folosească o
grefa vasculară [30].
Aportul sangvin către semilunar este asigurat
Călușul vicios este întâlnit în cazul fracturilor
de cele două arcade palmară și dorsală ce irigă
consolidate fără o reducere corectă a celor doua
carpul. O mare parte din semilunar primește însă
fragmente. Fragmentul proximal are tendința de
aport vascular dintr-o singură sursă. De aceea, în
deviere radială și supinație față de fragmentul distal.
cazul unui traumatism ce afectează acest vas,
în acest caz crește riscul apariției artrozei la nivelul
riscul de osteonecroză este foarte mare.
articulației pumnului [49]. Astfel se poate lua în
considerație tratamentul chirurgical (osteotomii de
corecție) pentru restabilirea formei anatomice a MECANISMELE DE PRODUCERE
scafoidului și evitarea apariției artrozei. A FRACTURII

Cel mai frecvent mecanism este cel de

FRACTURILE SEMILUNARULUI hiperextensie, atunci când în timpul căderii
pacientul se sprijină în mână. Semilunarul este
EPIDEMIOLOGIE prins între polul superior al osului capitat și radius
și împins ulnar către piramidal. Dacă forțele care
Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile acționează sunt mari, se poate produce o fractură
semilunarului ocupă locul al patrulea ca frecvență transversală în-plan sagital.
după fracturile scafoidului, piramidalului și Un alt mecanism este acela de avulsie a polului
trapezului. De multe ori, acestea rămân dorsal al semilunarului de către ligamentul
nediagnosticate, deoarece sunt greu vizibile la scafolunat in timpul unei dislocații periscafolunate.
examenul radiologie.
Unii autori au asociat fracturile nediagnosticate EXAMENUL RADIOLOGIC
de semilunar cu boala Kienbock’s (o necroză
avasculară idiopatică a semilunarului) [3]. Fracturile semilunarului sunt greu vizibile
Osteonecroza semilunarului apare frecvent în radiologie. Pe incidența antero-posterioară, linia
dislocațiile periscafolunate, când este afectată corticalei palmare a stiloidei radiale intersectează
vascularizația acestuia. corpul semilunarului în zona în care se produc cel
mai frecvent fracturile transversale. Pe incidența
ANATOMIE de profil, se suprapun pisiformul și o parte din
scafoid. Mai ușor de evidențiat sunt pe incidențele
Este localizat în primul rând de oase carpiene, oblice.
fiind al doilea os dinspre radius. El se articuleză Atât fracturile, cât și osteonecroza pot fi ușor
proximal cu epifiza distală a radiusului, lateral cu evidențiate la examenul CT cu tehnețiu 99 sau la
scafoidul, medial cu piramidalul și distal cu osul examenul RMN.
capitat și osul cu cârlig. Se află localizat în fosa
lunată a radiusului și este bine ancorat de o parte CLASIFICARE
și de alta de scafoid și piramidal de către
ligamentele interosoase. Fracturile semilunarului se pot împărți în cinci
grupe:
BIOMECANICA - fracturi în plan frontal ale polului palmar cu
interesarea arterelor nutritive palmare
în timpul mișcării, în articulația radiocarpiană, -fracturi osteocondrale ale suprafeței articulare
semilunarul este prins între radius și osul capitat și proximale fără afectarea importantă a vaselor
deviat ulnar. Capul proximal al osului cu cârlig se nutritive

254
 - fracturi în plan frontal ale polului dorsal
- fracturi transverse ale corpului
- fracturi în plan frontal ale corpului cu
interesare articulară.
TRATAMENT
Marea majoritate a fracturilor de semilunar
beneficiază de tratament ortopedic. Se practică o
imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru patru săptămâni. Tratamentul chirurgical
este rar folosit, fiind dificilă o reducere corectă și
fixarea internă.
Fracturile fără deplasare și fracturile prin
avulsia polului dorsal sau palmar au o evoluție
favorabilă; în timp ce fracturile cu deplasare pot
evolua către osteonecroză sau pseudoartroză.
Cura pseudartrozei necesita grefe osoase și
fixare internă.
COMPLICAȚII
Cele mai frecvente complicații sunt: osteonecro-
za, pseudartroza, instabilitatea carpului și artroza de
pumn.
FRACTURILE
ALTOR OASE ALE CARPULUI
PIRAMIDALUL
Epidemiologie
Este cel mai frecvent întâlnită fractură după
cea de scafoid.
Anatomie
Este cel de-al treilea os din primul rând de
carpiene. El se articulează proximal cu capul ulnei
prin intermediul unui disc articular, distal cu osul
cu cârlig, lateral cu semilunarul și prezintă o fațetă
articulară pe fața anterioară pentru pisiform.
Mecanismele de producere a fracturii
Majoritatea fracturilor de piramidal sunt
fracturi prin avulsie, deobicei asociate cu leziuni
ligamentare. Mecanismul cel mai întâlnit este cel
de hiperextensie asociată cu deviație ulnară, când
vârful stiloidei radiale lovește porțiunea dorsală a
piramidalului. Un alt mecanism este acela de
dorsiflexie combinată cu deviație ulnară, când osul
cu cârlig lovește zona posteroradială a
piramidalului. Dislocația piramidalului este rară,
datorită inserțiilor ligamentare puternice.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe semnele și simptomele
clinice (durere și tumefacție regională), dar mai
ales imagistic. Fracturile transversale ale corpului
piramidalului se evidențiază ușor pe radiografia de
incidență anteroposterioară, pentru celelalte tipuri
de fracturi fiind adeseori nevoie de incidențe
oblice sau chiar de examen CT sau RMN [8].
Tratament
Tratamentul este de cele mai multe ori
ortopedic. Acesta constă în imobilizare în aparat
gipsat antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical cu fixare interna cu brose
Kirschner sau șuruburi este rar folosit.
PISIFORMUL
Epidemiologie
Fracturile de pisiform sunt rare. Ele apar în
general în cursul desfășurării unei activități sportive,
prin cădere pe mână în poziție de dorsiflexie.
Anatomie
Este un os mic, situat pe fața anterioară a
piramidalului, cu care se articulează. Se palpează
ușor, palmar, deasupra regiunii hipotenare. Pe el
se inseră tendonul flexorului ulnar al carpului.
Mecanismele de producere a fracturii
Mecanismul principal este cel de cădere cu
mâna în dorsiflexie. Pisiformul se poate fractura și
prin traumatism direct, prin cădere cu mâna în
hiperextensie, când se lovește de piramidal. De
cele mai multe ori se produc avulsii sau fracturi
osteocartilaginoase la joncțiunea dintre cele două
oase printr-un mecanism de compresie.
Diagnostic
Clinic, sunt prezente durerea și tumefacția în
regiunea pisiformului; uneori apărând parestezii
255
sau modificări de sensibilitate în teritoriul distal al
nervului ulnar. Acesta se împarte în ramuri
terminale chiar în apropierea pisiformului.
Din punct de vedere imagistic sunt necesare
incidențe speciale: o incidența de profil a
articulației pumnului cu antebrațul în supinație de
20-45 de grade sau o incidență axială de tunel
carpian.
Tratament
în fracturile fără deplasare se indică imobilizare
gipsată pentru 4 săptămâni.
în fracturile cu deplasare se poate practica
excizia pisiformului, pentru evitarea incongruenței
în articulația pisopiramidală. Absența lui însă
conduce la expunerea arterei și nervului ulnar,
astfel încât, la un nou traumatism pot apare leziuni
ale acestora. De aceea este de preferat pentru
început un tratament conservativ și numai dacă
apare pseudartroza sau incongruența severă se
continuă cu excizia acestuia.
TRAPEZUL
Epidemiologie
Fracturile trapezului sunt rare, ele întâlnindu-se
într-un procent de până la 5% din totalul
fracturilor de oase carpiene.
Anatomie
Trapezul este primul os din cel de-al doilea
rând de carpiene. El se articulează proximal cu
scafoidul, distal cu metacarpianul I și medial cu
trapezoidul. Pe fața lui anterioară se găsește un
șanț și tuberculul trapezului (tuberculum ossis
trapeziiy, iar fața sa inferioară are forma de șa și
imprimă anumite caracteristici mișcărilor meta-
carpianului I și policelui.
Trapezul se poate palpa în fundul tabacherei
anatomice.
Mecanismele de producere a fracturii
Majoritatea sunt fracturi prin avulsie, dar pot
apare și prin traumatism direct. Uneori fracturile
tuberozității trapezului sunt insoțite și de fractura
cârligului osului hamat, deoarece retinaculul
flexorilor este fixat pe marginea celor două oase.
256
Diagnostic
Diagnosticul se pune în urma examenului
clinic și radiologie. De obicei sunt suficiente
incidențele pentru scafoid. Pentru vizualizarea
fracturii tuberozității trapezului se folosește
incideța axială de tunel carpian.
Tratament
Tratamentul este ortopedic și constă în
imobilizare gipsată pentu 4 săptămâni.
TRAPEZOIDUL
Epidemiologie
Fracturile izolate de trapezoid sunt extreme de
rare, datorită localizării sale ferite între bazele
primelor două raze.
Anatomie
Este al doilea os din rândul doi de carpiene.
Are o formă foarte neregulată. Se articuleză
proximal cu scafoidul, distal cu metacarpianul II,
medial cu osul capitat și lateral cu trapezul.
Mecanismele de producere a fracturii
Fracturile trapezoidului apar de obicei asociate
cu traumatisme ale metacarpului II. Uneori apar ca
leziuni osteocondrale în articulația dintre cele
două oase.
Diagnostic
Fracturile trapezoidului se observa ușor pe
incidența anteroposterioară. Fractura-dislocație
apare ca o pierdere a contactului dintre baza
metacarpianului II și trapezoid, acesta din urmă
suprapunându-se peste trapez sau capitat.
incidențele oblice sau examenul CT poate fi
uneori folositor.
Tratament
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical (în
cazul fracturilor-dislocații).
OSUL CAPITAT
Epidemiologie
Fracturile de os capitat sunt rar întâlnite; multe
dintre ele putând fi diagnosticate numai în urma
unui examen RMN.
 Anatomie
Capitatul (sau osul mare) este cel mai mare
dintre oasele carpului, el prezentând un corp, un
col și un cap. Se articulează proximal cu
semilunarul, distal cu metacarpienele II, III și IV,
lateral cu scafoidul și medial cu osul cu cârlig.
Mecanisme de producere a fracturii
Se descriu trei mecanisme de producere a
acestor fracturi:
- Printr-un mecanism direct, o lovitură asupra
mâinii. în acest caz fractura de capitat se însoțește
de obicei și de fracturile altor oase carpiene sau
metacarpiene.
- Sindromul scafocapitat, în care în urma
unui traumatism direct asupra stiloidei radiale se
fractureză întâi scafoidul, apoi și capitatul, fără a
se produce nici o dislocație. în acest caz se produc
de cele mai multe ori fracturi cu deplasare ce
necesită reducere și fixare internă, fără de care va
apărea osteonecroza.
- Cădere cu mâna în dorsiflexie, când marginea
posterioare a radiusului lovește osul capitat.
Diagnostic
De obicei diagnosticul se pune pe radiografia
de pumn de incidență oblică (pentru scafoiod). Pe
aceasta se observă ușor fracturile de la nivelul
gâtului capitatului și fracturile cu deplasare.
Pentru fracturile fără deplasare sunt necesare
uneori examen CT sau RMN.
Tratament
Tratamentul este ortopedic (imobilizare gipsată
pentru 4 săptămâni) în cazul fracturilor fără
deplasare și chirurgical în cazul celor cu deplasare
sau cu dislocație. Este importantă o reducere
corectă a fracturilor articulare, pentru evitarea
apariției artrozei carpo-metacarpiene. Osteonecro­
za este frecvent întâlnită și necesită tratament
chirurgical [2].
OSUL CU CÂRLIG
Epidemiologie
Fracturile osului cu cârlig sunt relative rare. El
se fracturează cel mai frecvent la nivelul
cârligului. Alte sedii ale focarului de fractură mai
pot fi la nivelul polului proximal, corpului sau
suprafeței articulare distale.
Anatomie
Osul cu cârlig are o formă piramidală, pe a
cărei față palmară se află un cârlig (hamulus ossis
hamatî). El se articulează proximal cu
semilunarul, distal cu metacarpienele IV și V,
medial cu piramidalul și lateral cu osul capitat.
Cârligul osului se poate palpa cu oarecere
dificultate sub pisiform.
Mecanisme de producere a fracturii
Cel mai frecvent apar în timpul desfășurării
unei activități sportive, prin cădere pe mâna în
care pacientul ține strâns echipamente sportive ca
racheta de tenis sau bâta de baseball. Sediul
fracturii este de obicei la nivelul bazei cârligului.
Ele se produc prin mecanism direct sau prin
avulsie.
Unele fracturi se asociază cu fracturi ale
metacarpienelor IV sau V; sau cu leziuni ale
tendonului flexorului degetului V.
Diagnostic
Semnele clinice cele mai frecvent întâlnite sunt
durerea și tumefacția în reginea cârligului
hamatului, dar și parestezii prin afectarea
ramurilor senzitive profunde ale nervului ulnar.
Diagnosticul se stabilește pe radiografiile standard
în incidența pentru scafoid (vezi figura 2.123).
Pentru evidențierea fracturilor cârligului se
folosește incidența de tunel carpian. CT-ul sau
RMN-ul pot fi de folos pentru a confirma prezența
unor fracturi fără deplasare.
Uneori cârligul hamatului se poate dezvolta
separat față de corpul sau, ceea ce poate fi
interpretat greșit ca o fractură.
Tratament
Tratamentul este de obicei ortopedic
(imobilizare în aparat gipsat pentru 4 săptămâni),
dar poate fi și chirurgical în cazul pseudartrozei
sau a afectării nervului ulnar (decompresia
canalului Guyon) [24].
257
 Figura 2.123. Fractură de os hamat.

Modern, pe plan internațional, în ultima 2. Cât de bine vă mișcați degetele ?

perioadă, s-a impus scorul Michigan de urmărire - foarte bine
a evoluției locale în timp din punct de vedere al - bine
durerii și al funcționalității după fracturile - satisfăcător
carpului. Acesta este alcătuit din 37 de întrebări, la - slab
care pacientul trebuie să aleagă una din cele cinci - foarte slab
variante de răspuns. Se recomandă utilizarea lui 3. Cât de bine vă miscați articulația
în timpul controalelor periodice la 6 săptămâni, 3, pumnului?
6, 12 și 18 luni postoperator. - foarte bine
- bine
- satisfăcător
SCORUL MICHIGAN - slab
- foarte slab
1. Cât de bine vă puteți folosi mâna ? 4. Câtă forță simțiți că aveți în mână ?
- foarte bine - foarte bine
- bine - bine
- satisfăcător - satisfăcător
- slab - slab
- foarte slab - foarte slab

258
5. Cât de bună este sensibilitatea mâinii - oarecum dificil
dumneavoastră ? - moderat dificil
- foarte bine - foarte dificil
- bine 13. Cât de dificil este să utilizați în timpul
- satisfăcător mesei cuțitul și furculița ?
- slab - deloc dificil
- foarte slab - puțin dificil
6. Cât de dificil este să folosiți clanța de la - oarecum dificil
ușă? - moderat dificil
- deloc dificil - foarte dificil
- puțin dificil 14. Cât de dificil este să cărați o plasă de
- oarecum dificil cumpărături ?
- moderat dificil - deloc dificil
- foarte dificil - puțin dificil
7. Cât de dificil este să apucați o monedă ? - oarecum dificil
- deloc dificil - moderat dificil
- puțin dificil - foarte dificil
- oarecum dificil 15. Cât de dificil este să spălați vasele ?
- moderat dificil - deloc dificil
- foarte dificil - puțin dificil
8. Cât de dificil este să țineți un pahar cu apă - oarecum dificil
în mână ? - moderat dificil
- foarte dificil
- deloc dificil
16. Cât de dificil este să vă spălați pe cap ?
- puțin dificil
- deloc dificil
- oarecum dificil
- puțin dificil
- moderat dificil
- oarecum dificil
- foarte dificil
- moderat dificil
9. Cât de dificil este să răsuciți o cheie într-o
- foarte dificil
încuietoare ?
17. Cât de dificil este să vă legați șireturile la
- deloc dificil
pantofi ?
- puțin dificil
- deloc dificil
- oarecum dificil - puțin dificil
- moderat dificil - oarecum dificil
- foarte dificil - moderat dificil
10. Cât de dificil este să țineți o tigaie în - foarte dificil
mână? 18. Cât de frecvent nu vă puteți face treaba
- deloc dificil datorită problemelor cauzate de mână sau
- puțin dificil de articulația pumnului ?
- oarecum dificil - întotdeauna
- moderat dificil - frecvent
- foarte dificil - câteodată
11. Cât de dificil este să deschideți un borcan? - rareori
- deloc dificil - niciodată
- puțin dificil 19. Cât de frecvent trebuie să vă scurtați ziua
9

- oarecum dificil de lucru datorită problemelor cauzate de

- moderat dificil mână ?
- foarte dificil - întotdeauna
12. Cât de dificil este să vă închideți la 9 - frecvent
cămașă sau la bluză ? - câteodată
- deloc dificil - rareori
- puțin dificil - niciodată

259
 20. Cât de frecvent trebuie să o lăsați mai ușor 27. Cât de frecvent durerea resimțită în mână
cu munca datorită problemelor cauzate de sau pumn vă fac nefericit ?
mână sau pumn ? - întotdeauna
- întotdeauna - frecvent
- frecvent - câteodată
- câteodată - rareori
- rareori - niciodată
- niciodată 28. Sunt satisfăcut cu aspectul exterior al
21. Cât de frecvent nu vă duceți munca la bun mâinii mele.
sfârșit datorită problemelor cauzate de - total de acord
mână sau pumn ? - parțial de acord
- întotdeauna - neutru (nici acord, nici dezacord)
- parțial dezacord
- frecvent
- total dezacord
- câteodată
29. Aspectul exterior al mâinii mele mă face
- rareori
să mă simt necomfortabil în public.
- niciodată
- total de acord
22. Cât de frecvent se întâmplă să dureze mai
- parțial de acord
mult până vă îndepliniți munca datorită
- neutru (nici acord, nici dezacord)
problemelor cauzate de mână sau pumn ? - parțial dezacord
- întotdeauna - total dezacord
- frecvent 30. Aspectul exterior al mâinii mele mă
- câteodată deprimă.
- rareori - total de acord
- niciodată - parțial de acord
23. Cât de des aveți dureri la nivelul mâinii - neutru (nici acord, nici dezacord)
sau pumnului ? - parțial dezacord
- întotdeauna - total dezacord
- frecvent 31. Aspectul exterior al mâinii mele interferă
- câteodată cu activitățile sociale normale ale mele.
- rareori - total de acord
- niciodată - parțial de acord
24. Vă rugăm descrieți intensitatea durerii pe - neutru (nici acord, nici dezacord)
care o simțiți în mână sau pumn. - parțial dezacord
- foarte ușoară - total dezacord
- ușoară 32. Sunteți satisfăcut cu funcționalitatea
- moderată mâinii dumneavoastră ?
- severă - foarte satisfăcut
- foarte severă - parțial satisfăcut
25. Cât de frecvent durerea resimțită în mână - neutru (nici satisfăcut, nici nesatisfăcut)
- parțial nesatisfăcut
sau pumn interferă cu somnul ?
- foarte nesatisfăcut
- întotdeauna
33. Sunteți satisfăcut cu mișcarea degetelor
- frecvent
mâinii dumneavoastră ?
- câteodată - foarte satisfăcut
- rareori - parțial satisfăcut
- niciodată - neutru (nici satisfăcut, nici nesatisfăcut)
26. Cât de frecvent durerea resimțită în mână - parțial nesatisfăcut
sau pumn interferă cu activitățile zilnice ? - foarte nesatisfăcut
- întotdeauna 34. Sunteți satisfăcut cu mișcările pe care le
- frecvent aveți în articulația pumnului ?
- câteodată - foarte satisfăcut
- rareori - parțial satisfăcut
- niciodată - neutru (nici satisfăcut, nici nesatisfăcut)

260
 - parțial nesatisfăcut 12. Berger RA. Anatomy and basic biomechanics of the
wrist. In: American Society for Surgery of the Hand, ed.
- foarte nesatisfacut
Hand surgery update. Rose- mont, IL: American
35. Sunteți satisfăcut cu nivelul de putere pe Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996.
care îl aveți în mână ? 13. Binkovitz LA, Ehman RL, Cahill DR, et al. Magnetic
- foarte satisfăcut resonance imaging of the wrist. Radiographics, 1988.
- parțial satisfăcut 14. Biondetti PR, Vannier MW, Gilula LA, et al. Wrist:
coronal and transaxial scanners. Radiology, 1989.
- neutru (nici satisfăcut, nici nesatisfăcut)
15. Bishop AT, Beckenbaugh RD. Fracture of the hamate
- parțial nesatisfăcut hook. J Hand Surg, 1988.
- foarte nesatisfăcut 16. Bizarro AH. Traumatology of the carpus. Surg Gynecol
36. Sunteți satisfăcut cu nivelul de durere pe Obstet, 1922.
care îl resimțiți în mână ? 17. Botte MJ, Gelberman RH. Modified technique for
Herbert screw insertion in fractures of the scaphoid.
- foarte satisfăcut
J Hand Surg, 1987.
- parțial satisfăcut 18. Boulas HJ, Milek MA. Hook of hamate fractures: diagnosis
- neutru (nici satisfăcut, nici nesatisfăcut) treatment, and complications. Orthop Rev, 1990.
- parțial nesatisfăcut 19. Breitenseher MJ, Gaebler C. Trauma of the wrist. Eur J
- foarte nesatisfăcut Radiol, 1997.
20. Bryan RS, Dobyns JH. Fractures of the carpal bones
37. Sunteți satisfăcut cu nivelul de other than lunate and navicular. Clin Orthop, 1980.
sensibilitate pe care îl aveți la mână ? 21. Bunker TD, McNamee PB, Scott TD. The Herbert screw
- foarte satisfăcut for scaphoid fractures. J Bone Joint Surg, 1987.
- parțial satisfăcut 22. Buterbaugh GA, Palmer AK. Fractures and dislocations
of the distal radioulnar joint. Hand Clin, 1988.
- neutru (nici satisfăcut, nici nesatisfăcut)
23. Cain JE Jr, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal
- parțial nesatisfăcut fracture-dislocation: classification and treatment. J Hand
- foarte nesatisfăcut. Surg, 1987.z
Acest chestionar poate fi completat și online pe 24. Carroll RE, Lakin JF. Fracture of the hook of the hamate:
site-ul www.orthopaedicscores.com acute treatment. J Trauma, 1993.
25. Carter PR, Eaton RG, Littler JW. Ununited fracture of
the hook of the hamate. J Bone Joint Surg, 1977.
26. Carter PR, Malinin TI, Abbey PA, et al. The scaphoid
BIBLIOGRAFIE allograft: a new operation for treatment of the very
proximal scaphoid nonunion or for the necrotic,
fragmented scaphoid proximal pole. J Hand Surg, 1989.
1. Adams BD, Blair WF, Reagan DS, et al. Technical 27. Cohen MS. Fractures of the carpal bones. Hand Clin, 1997.
factors related to Herbert screw fixation. J Hand Surg, 28. Compson JP, Heatly FW. Imaging the position of a
1988. screw within the scaphoid: a clinical anatomical and
2. Adler JM, Shaftan GW. Fractures of the capitate. J Bone radiological study. J Hand Surg, 1993.
Joint Surg, 1962. 29. Cooney WP. Herbert screw fixation of scaphoid
3. Alexander AH, Lichtman DM. Kienbdck's disease. fractures. J Bone Joint Surg, 1998.
Orthop Clin North Am, 1986. 30. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Nonunion of the
4. Alexander VA, Seitz WH Jr. Current trends and uses of scaphoid: analysis of the results from bone grafting.
externai fixation in the hand and carpus. Curr Opin J Hand Surg, 1980.
Orthop, 1997. 31. De Beer J DeV, Hudson DA. Fractures of the triquetrum.
5. Allen PR. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid:
J Hand Surg, 1987.
Report of two cases. J Bone Joint Surg, 1983.
32. Destot EAJ. Injuries of the wrist: a radiologie study.
6. Amadio PC, Hanssen AD, Berquist TH. The genesis of
Atkins FRB, trans. New York: Paul B. Hoeber, 1926.
Kienbock's disease: evaluation of a case by magnetic
33. Dobyns JH, Linscheid RL, Cooney WP. Fractures and
resonance imaging.
dislocations of the wrist and hand. Then and now.
7. Amadio PC, Taleisnik J. Fractures of the carpal bones.
J Hand Surg, 1983.
In: Green DP, ed. Operative hand surgery. New York:
34. Doffner RN, Emmerlung EW, Buterbaugh GA. Proximal
Churchill Livingstone.
and distal oblique radiography of the wrist: value in
8. Bartone NF, Grieco RV. Fractures of the triquetrum.
occult injuries. J Hand Surg, 1992.
J Bone Joint Surg, 1956.
35. Duppe H, Johnell O, Lundborg G, et al. Long term
9. Bastillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
results of fracture of the scaphoid: a follow-up study of
the detection of occult fractures.
more than 30 years. J Bone Joint Surg, 1994.
10. Belsole RJ, Eikman EA, Muroff LR. Bone scintigraphy
36. Femandez DL. Technique and results of externai fixation
in trauma of the hand and wrist.
of complex carpal injuries. Hand Clin, 1993.
11. Belsole RJ, Hilbelink DR, Llewallyn JA, et al.
37. Filan SL, Herbert TJ. Herbert screw fixation of scaphoid
Computed analysis of pathomechanics of scaphoid waist
fractures. J Bone Joint Surg, 1996.
fracture.

261
38. Flatt AE. Biomechanics of the hand and wrist. In: Evarts
CM, ed. Surgery of the musculoskeletal systern. New
York: Churchill Livingstone, 1990.
39. Foucher G, Schuind F, Merle M, et al. Fractures of the
hook of the hamate. J Hand Surg, 1985.
40. Geissler WB, Freeland AE, Weiss PC, et al. Techniques
of wrist arthroscopy. J Bone Joint Surg, 1999.
41. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of scaphoid
bone. J Hand Surg, 1980
42. Haddad FS, Goddard NJ. Acute percutaneous scaphoid
fixation: a pilot study. J Bone Joint Surg 1998.
44. Herbert TJ. Internai fixation of the carpus with the
Herbert bone screw system. J Hand Surg, 1989.
45. Imaeda T, Nakamura R, Miura T, et al. Magnetic resonance
imaging in scaphoid fracture. J Hand Surg, 1992.
46. Jones RS, Kutty S. Intraarticular fractures of the hamate.
Injury, 1993.
47. Jonsson K, Jonsson A, Sloth M, et al. Computed
tomography of the wrist in suspected scaphoid fractura.
Acta Radiol, 1992.
48. Larsen CF, Matheisen FK, Lindequist S. Measurement
of carpal bone angles on lateral wrist radiographs.
J Hand Surg, 1991.
49. Lindstrdm G, Nystrom A. Incidence of post-traumatic
arthrosis after primary healing of scaphoid fractures: a
clinical and radiological study. J Hand Surg, 1990.
50. Linscheid RL. Kinematic considerations of the wrist.
Clin Orthop, 1986.
51. Linscheid RL, Dobyns JH. Physical examination of the
wrist. In: Post J, ed. Physical examination of the
musculoskeletal system. Chicago: Year Book Medical,
1987.
52. Linscheid RL, Dobyns JH, Younge DK. Trispiral
tomography in the evaluation of wrist injury. Bull Hosp
Joint Dis Orthop Inst, 1984.
54. Milch H. Fractura of the hamate bone. J Bone Joint Surg,
1934.
262
55. Nakamura R, Horii E, Watanabe K, et al. Scaphoid
nonunion: factors affecting the funcțional outcome of
open reduction and wedge grafting with Herbert screw
fixation. J Hand Surg, 1993.
56. Neviaser RJ. Proximal row carpectomy for posttraumatic
disorders of the carpus. J Hand Surg, 1983
57. Nicholson CB. Fractura dislocation of the os magnum.
J R Naval Med Serv, 1940.
58. Ogunro O. Fractura of the body of the hamate bone.
J Hand Surg, 1983.
59. Olsen N, Schousen P, Dirksen H, et al. Regional scintimetry
in scaphoid fractures. Acta Orthop Scand, 1983.
60. Parvizi J, Wayman J, Kelly P, et al. Combining the
clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures.
A prospective study with follow-up. JTJand Surg, 1998.
61. Patel N, Collier BD, Carrera GF, et al. High-resolution bone
scintigraphy of the adult wrist. Clin Nuci Med, 1992.
62. Prosser AJ, Brenkel IJ, Irvine GB. Articular fractures of
the distal scaphoid. J Hand Surg, 1988.
63. Rafert JA, Long BW. Technique for diagnosis of
scaphoid fractura. Radiol Tech, 1991.
64. Smith K, Helm R, Tonkin MA. The Herbert screw for
treatment of scaphoid fracture. Ann Chir Main Membre
Superieur, 1991.
65. Smith P, Wright TW, Wallace PF, et al. Excision of the
hook of the hamate: a retrospective survey and review of
the literatura. J Hand Surg, 1988.
66. Viegas SF, Patterson RM, Holkanson JA, et al. Wrist
anatomy: incidence distribution and correlation of anatomy
variations, tears and arthrosis. J Hand Surg, 1993.
67. Watson HK, Ashmead D 4th, Makhlouf MV.
Examination of the scaphoid. J Hand Surg, 1988.^
68. Weeks PM, Vannier MW, Stevens WG, et al. Three
dimensional imaging of the wrist. J Hand Surg, 1985.
69. Wozasek GE, Maser KD. Percutaneous screw fixation
for fractures of the scaphoid. J Bone Joint Surg, 1991.
70. Youm Y, Flatt AE. Kinematics of the wrist. Clin Orthop,
1980.
 L SINDROMUL DE COMPARTIMENT AL EXTREMITĂȚII
SUPERIOARE. SINDROMUL VOLKMANN

MARIUS FILIP

DEFINIȚIE în urmî de către Richard von Volkmann [40].

Acesta a publicat în 1881, în Germania, un articol,
ulterior a fost tradus în engleză cu titlul „Ischemic
Sindromul de compartiment cu faza sa sechelară
Muscle Paralysis and Contractures” („Paraliziile și
de refracțiejischemică - sindromul Volkmann, este o
contracturile ischemice musculare” - trad. autor)
suferință segmentară de părți moi (mușchi în
și care făcea, pentru prima oară, legătura între
special), consecutivă unui deficit de perfuzie
ischemia musculară și condițiile predispozant-
^sanguină și a unei hipoxi tisulare.
cauzatoare generate de traumă, fractură, modalitate
Poate apare atât la pacienți tratați ambulator cât și
de imobilizare și efectele locale consecutive.
la cei spitalizați. O atenție mărită trebuie acordată
Richard von Volkmann a evidențiat pentru prima
pacienților tratați în ambulator la care monitorizarea
oară originea sindromului în factori legați de
segmentului imobilizat este mai dificilă.
musculatură și nu de nervi, cum se presupunea
Sindromul se poate dezvolta, în special, după
până atunci; -a făcut o legătură directă, insistând
traume, cu fracturi sau/și zdrobiri, ale extremităților.
asupra acestui lucru, între bandajarea (imobilizarea)
Refracția ischemică Volkmann este o complicație
strînsă și insuficiența arterială a segmentului
de ipaximă—gravitate, cu deficit funcțional
afectat, ca elemente definitorii ale contracturii
semnificativ al segmentului afectat și de cele mai
consecutive.
multe ori permanent.
Edmund Leser [21], contemporan cu Richard
De aceea trebuie evitată cu orice preț, fiind
von Volkmann, descrie un model de laborator care
necesar să se sublinieze medicilor probabilitatea
să explice entitatea clinică descrisă de Volkmann.
deloc neglijabilă, în managementul de zi cu zi al
Face propriile sale studii de ischemie pe animale
pacientului traumatizat, că un sindrom
în 1884, descriind aspectele histopatologice ale
compartimentai, respectiv un sindorm Volkmann
contracturii musculare. Presupune că hipoxia.și nu
se poate instala pe neașteptate.
insuficiența arterială (cum afirma Volkmann) ar fi
Sindromul Volkmann se definește afio
la originea sindromului.
scleroză progresivă a musculaturii, cu refracție
Ca atare de-a lungul timpului s-au conturat
consecutivă, fapt care duce la o_pozitie vicioasă
următoarele teorii: (1) teoria vasculară și (2) teoria
tipică dejkxie a cotului, pronație a antebrațului,
nervoasă (1888, Petersen) [35]. în realitate
flexie a pumnului, adducție a policejui cu extensie
mecanismul de producere a sindromului
___a articulațiilor metacaipofalangiene și flexie a
compartimentai este-unul combinat - vascularo-
_ articulațiilor.jnterfalagiene.
nervos, complex, variat și cu particularități pentru
Buna pregătire a medicului, monitorizarea atentă,
lîecare caz în parte. Insuficienta perfuzare sau
fermitatea în luarea deciziilor chirurgicale dar și
compresiunea mecanica pe care; o exercită edemuț
completa și corecta informare a pacientului pot salva
care suprimă întoarcerea venoasă, poate genera
segmentul afectat de la sechelele grave, soldate cu
reflexe de origine arterială sau venoasă care produc
handicap major, specifice sindromului Volkmann.
tulburări capilare ce inițiază sindromul de
compartiment. Pe de altă parte reflexe nocive pot fi
generate și de nervii traumatizați care, prin fibrele
INTRODUCERE
simpatice pe care le conțin, pot fi transmise țesutului
vascular. La antebraț medianul și cubitaluțconțin cea
Definirea entității clinice de „sindrom de mai mare parte din fibrele simpatice ale membrului
compartiment” s-a făcut cu mai mult de un secol superior.

263
 FIZIOPATOLOGIE /
ANATOMOPATOLOGIE
Factorii care stau la bazajorpducerii sindromului
decompartiment se împart în două grupe: (1) factorii
predjspozanți și (2) factorii declanșatori, *care la
rândul lor pot fi de natură externă sau internă.
V Eactorii predispuzanți simt:
- trauma segmentului - fracturile, leziunile
acute arteriale sau de țesuturi moi;
- leziunile_ cronice tisulare sau vasculare
periferice - diabet, neuropatii, infecții;
- antecedente de traumă la segmentul
incriminat^
-^durată prelungită și poziționare vicioasă a
membrului la care se practică intervenția
chirugicală;
- supradozajuLmedicamentos;
- compresia externă a segmentului - imobilizarea
circulară rigidă prea strânsă, pansamentul circular
constrictiv, pantaloni _pneumaticL_antișoc, bandă
elașticăqornpresivă, manșon compresiv toumiquet;
- tracțiunea excesivă;
- arsurile;
- hemofilia, în special tipul „A”;
- obezitate;
- congenital;
- închiderea defectelor fasciale.
Factorii declanșatori sunt:
- hemoragia;
- edemul post-ischemic sau posțfiqfqctios acut;
-£eacție tisulară post _ mușcături insecte,
acarieni etc.;
- reperfuzarea;
- prezența unei fiștule^rterio-venoase;
-lichide infiltrateperivenos.
ftfecanismul de producere a sindromului de
compartiment este următorul - scăderea perfuziei
capilare sanguine, sub nivelul necesar supra-
viețuirii tisulare prin ^creșterea presiunii într-un
spațiu osteo-fascial etanș datorită unei acumulări
progresive de lichide.
Sindromul se poate dezvolta, de la declanșarea
traumei, într-un interval de 30 minute până la
. 1-2 ore. Se poate dezvolta postoperator sau după
7 reducerea fracturii chiar și-după 5-6 zile.
Această situație apare datorită (1) creșterii
volumului într-urispațiu etanș sau prin (2)
micșorarea acestui spațiu. ’
Creșterea volumului este datorată (la)
hemoragiei, (lb) edemului post-ischemic, (lc)
reperfuzării sau unei (ld) fistule arterio-venoase.
264
^Micșorarea spațiului poate fi cauzată de o (2a)
imobilizare circulară rigidă prea strânsă, (2b) pansa­
ment circular constrictiv, (2c) pantaloni pneumatici
antișoc și (2d) închiderea defectelor fasciale.
Creșterea presiunii locale depășește presiunea
arteriolară musculară ceeace face ca fluxul
sanguin în anastomozele capilare să scadă și
acesta să fie șuntat în compartiment. Ca urmare
scade perfuzarea capilară; persistența acestui
fenomen un timp suficient produce ischemia
microcirculatorie și necroza tisulară în
compartiment, cu acumulare intracelulară de
calciu și un flux de lichide înspre țesutul muscular,
fapt care complică situația existentă.
Situația devine gravă dacă nu se iau măsuri
prompte pentru stoparea creșterii presiunii
intracompartimentale.
în sindromul de compartiment leziunile tisulare
se produc la nivelul țesutului muscular, vascular și
jiervos.
Cb) Leziunile țesutului vascular - se stadializează
începând cu simple contuzii, cu spasm arterial
prelungit, până la tromboze și mpturF partiafe sau
totale artreriale-. Experimental, prin obliterarea
venoasă s-au provocat infarcte hemoragice
musculare, cu necroza a fibrelor musculare și
scleroza consecutivă.
Pe măsură ce presiunea interstițială persistă la
valori ridicate se instalează distrugeri ale celulelor
endoteliale fapt care crește permeabilitatea
peretelui vascular. Plasma trece în interstițiu și
accentuează presiunea intracompartimentală și
oncotică deja crescută, fapt care face să stimuleze
~șT~mai mult extravazarea fluidelor. Se poate
produce secundar și o creștere a~ vâscozității
sanguine cu stază capilară [6]. Leziunile țesutului
vascular potențează creșterea presiuni Ei nterstiți ale
și înrăutățesc gradul de hipoxie_țisulară.
Leziunile țesutului muscular - se pot etapiza
astfel:
(1) faza inițială - se produce o infiltrație
^echimotică care în jurul vaselor mici are 6
aspect histopatologic de extravazare '
hemo]eug2cita_ră; țesutul muscular are un l/ .
aspect mixt - numeroase focare cu leziuni
de necroză aseptică care alternează cu
țesut normal sau puțin modificat;
(2) faza evolutivă - modificările tisulare
necfotice devin preponderente și fibrele
musculare încep să se sclerozeze. Se
instalează rabdomioliza cu eliberare de
mioglobină care poate duce la disfiinctii
renale acute (blocaj);
 Fiziopatologia sindromului de compartiment

Trauma

Afectarea vasculară
(Congestia microvasculară și venoasă - scăderea perfuziei capilare)

Hipoxia

Moartea celulară și eliberarea proteinelor

Edemul

Creșterea presiunii intra-compartmentale

I /-

Afectarea celulară în progresie

Necroza musculaturii / nervilor

Deces Amputație Handicap permanent

(3) faza retractilă^.- țesutul muscular se continuă 42 8 și 12 ore (Rorabeck and Clarke)
transformă în țesut fibros și apare retracția [36]. In extremitățile unde s-a instalat ischemia,
ireversibilă a mușchilor afectați. nervii periferici mai conduc impulsuri încă 1 oră și
Leziunile țesutului nervos - apar pe supraviețuiesc pânăTaZ4 ofe~cu efect tranzitoriu.
trunchiurile nervoase principale (de exemplu pe reversibil; musculatura, mai răspunde la stimuli
median, cubital și radial) care sunt palide și au electrici încă 3_ ore și e viabilă, fără urmări
aspect edemațiat; în stadiile mai târzii, ireversibile, până Ja_4 ore. Conducerea nervoasă
apar subțiați, de culoare cenușie sau roșiatică. poate fi modi^cată la o presiune/ 3
Leriche a promovat teza reflexelor simpatice intracompartimentală de 30 mmHg pe q durată de) £ - # 0

vasocbnstrictoare cu punct de plecare chiar în 6-8 ore. După 8 ore de ischemie totală apam
artera lezată, traumatizată și a propus intervenții leziuni ireversibile atât nervoase (axonotmesis) cât g G
precoce de tip simpatectomie periarterială sau și musculare (Hargens și colaboratorii) [4, 7, 13]. >
arteriectomie. ~~ * Celulele moarte eliberează prostaglandine și (j
Afectarea tisulară și-funcțională a mușchilor și leukotrine^ care inițiază cascada procesului
nervilor este progresivă pe măsură ce țamponada inflamator; se produc radicali superoxizi ce

2 _ z, Zu7 . 265
 generează agregarea neutrofilelor, constricție
vasculară și tromboză (Hofmeister, 1998).
Astfel se creează un cerc vicios din care se poate
ieși numai printr-o acțiune fermă -jascotomia, care
scade jiresiunea________ intracompartimentalâ^ și
reechilibrează fiziologiajocală.
Țesuturile traumatizate sau cu afecțiuni
cronice, preexistente sunt și mai sensibile la
ischemie.
Pornind de la acest aspect s-au făcut studii care
să definească exact timpul maxim posibil de
menținere a manșonului toumiquet la intervențiile
care-1 impun [15, 16, 37]. S-a demonstrat și este
de luat în considerare ca standard de practică
(SdP) că aplicarea manșonului toumiquet nu
trebuie să depășească 1/4 oră. După decompresie
și permiterea vascularizării segmentului pentru
.5-7 minute, manșonul toumiquet poate fi reumflat
pentru încă 11/2 oră.
TIPURI DE SINDROM
COMPARTIMENT AL
Sindromul de compartiment poate fi descris în
funcție de:
DESFĂȘURAREA/ PROGRESIA
AFECȚIUNII
y Perioada de instalare, de „alarmă”, poate
debuta imediat după traumatism, fractură sau după
efectuarea de manevre ortopedice de reducere și
imobilizare, în special circulară a segmentului. *
* Durerea progresivă, neexplicabilă mai ales că
trauma a încetat și segmentul a fost imobilizat,
este elementul de maximă suspiciune în instalarea
unui sindrom compartimentai. Celelalte semne,
lipsa pulsului, paloarea, edemul, tulburările
nervoase periferice - pareșțezii, senzații de arsură,
hipotermia extremităților vin să confirme posibila
prezență a unei presiuni ridicate compartimentate.
J) Perioada de evoluție, de stare, continuă cu
aceleași manifestări - edem, hipotermia segmentului
^^^și a extremităților, cianoza, darTnăUâccentuate;
pulsul este diminuat sau chiar dispărut.
Această etapă apare la un interval variabil de la
debut, timp în care leziunile circulatorii și
nervoase progresează la fel ca și efectele ischemiei
musculare, fapt care generează instalarea unei
atitudini vicioase a extremităților, a degetelor.
266
Evoluția spre Perioada sechelară - sindromul
Volkmann caracterizată de fixarea segmentului și
a extremităților în poziție vicioasă, se face_xelativ
rapid, pe parcursul a câtorvaJuni: retracția scleroasă
ă~"mușchilor duce la deformare și impotență
funcțională completă.
MOMENTUL APARIȚIEI
Acut
Formă frecventă la copii, la pacienții cu
fracturi supracondiliare de humerus sau în cazul
afectări arterei brahiale.
Subacut sau întârziat (paralitic)
Această formă se poate întinde de la 3 la 6 luni
atunci când nu mai poate fi vorba de recuperarea
spontană a mușchilor și nervilor. Pacientul
prezintă edem și indurare a antebrațului și a mâinii
sau parestezie sau anestezie a mâinii și degetelor.
Pot fi prezente modificări trofice. Paralizia
grupelor musculare este evidentă și apare o
deformare progresivă.
LOCALIZARE
La membrul superior s-au descris forme în
zona (1) umărului [19], în zona (2) proximală a
brațului [3], la (3) antebraț și (4) mână [1, 6, 8, 9,
10,’ll,34,39].
CAUZĂ
Tipul I este cauzat de o leziune proximală a
arterei ce conduce la un sindrom de reperfuzare.
Tipul II este secundar unei traume directe și
consecutiv unei presiuni crescute.
ORIGINE
Traumatică
Congenitală / Neonatală
Contractura ischemică congenitală Volkmann,
cunoscută și ca sindromul compartimentai neonatal
este caracterizată de leziuni cutanate, contractară și
neuropatie a membmlui superior la nou-născut, ce se
poate lesne confunda cu alte entități patologice
precum fasceita necrozantă, gangrena neo-natală,
varicela .congenitală, necroza țesutului subcutanat
grăsos și epidermoliză buloasă.
Stadii ale sindromului de compartiment (S.C.)

Stadii S.C. Caracteristici

A. S.C. incipient Edem incipient al segmentului cu posibilă dezvoltare a unui S.C.
Presiune excesivă a compartimentuluicare declanșează în cascadă ischemia,
Bl. S.C. faza
edemul, și anoxia celulară cu moartea lor.
incipentă a formei
Necroza tisulară (mușchi, nervi) încă nu este prezentă.
acute
Perioadă de evoluție < 8 ore de la declanșare.
Necroza tisulară extinsă.
B2. S.C. faza târzie
începe porcesul de înlocuire fibroasă a țesuturilor afectate.
a formei acute
Perioadă de evoluție > 8 ore de la declanșare.
C. Sindromul Finalul S.C.
ischemic Țesutul muscular necrozat este înlocuit de țesut fibros.
Volkmann Se instalează contractura progresivă și pierderea funcției.
D. S.C. cronic, Formă ce apare preponderent la sportivi în timpul exercițiilor fizice prelungite
recurent și/sau excesive.
Presiune crescută interstițială în timpul exercițiilor, pierderea puterii sau a
sensibilității cu dispariția acuzelor la repaus.
Mai frecvent la membrul inferior.

Infecțioasă DIAGNOSTIC

Hematologică
Griffiths (1940) [12], care considera că
Hematoamele intramusculare, manifestări frec­ ischemia post-trauma este generată printr-un
vente în special în hemofilia A, pot determina spasm arterial, a stabilit clasicele 4 simptome
compresiune arterială cu ischemia și chiar gangrena specifice sindromului de compartiment - lipsa
teritoriilor irigate sau compresiuni nervoase cu jmlsului, paloarea, pareșțezia și durerea, la care
leziuni ale nervilor periferici, în variate teritorii. ulterior s-au mai adăugat și alte semne.
Contractura ischemica a musculaturii antebrațului Ele sunt, în fapt, definitorii pentru sindromul
sau gambei constituie sechele frecvente___________ale de compartiment deja instalat, în dezvoltare, în
hematoamelor de la acest nivel (contractura evoluție [32] ceea ce face ca măsurile terapeutice
Volkmanri). Hemoragia în jurul sau în profunzimea să fie întârziate și cu rezultate nemuțumitoare.
mușchiului ileppsoas comprimă nervul femural t) Pulsul poate fi prezent chiar și în perioada de
producând dureri cu irădiere la nivelul coapsei. instalare-evoluție a sindromului; explicația este
Mișcarea de extensie în articulația coxofemurală este dată de faptul că instalarea sindromului este
dificilă, însă rotația externă și internă poate fi dependentă de gradienții de perfuzie tisulară
executată normal. arteriolari și capilari. Aceasta face ca pulsul să
poată fi prezent concomitent cu instalarea unui
Iatrogenă sindrom de compartiment. Lipsa pulsului dgnotjȚo
diminuare semnificativă a gradientilor de perfuzie
S-au înregistrat cazuri după anestezie regională
tisulară, inclusiv a musculaturii.
intravenoasă. Nu se cunoaște precis mecanismul -
I Deci, medicul examinator trebuie să rețină că
lezare directă a vasului, vasospasm, creștere a • prezența pulsului nu înseamnă lipsa
presiunii osmotice tisulare; se poate incrimina fie sindromului de compartiment.
plasarea accidentală a acului, cateterului sau Paloarea este un alt semn relativ, atâta timp
branulei, în afara axului vascular, fie o extravazare cât mai există perfuzie tisulară distală. Nici
a soluției perfuzate (exemplu: sânge, manitol, reumplerea capilară nu se schimbă semnificativ
diazepam) [20], fie o reacție la aceasta. Inclusiv cât timp segmentul mai este hrănit vascular; în
injectare intra-arteriala de fenobarbital a declanșat schimb suferința musculaturii este progresiv-
un sindrom compartimentai [22, 23, 31]. agravantă prin hipoxie.

267
 Parestezia, într-un mod similar nu este
semnificativă atâta timp cât alimentarea cu sânge a
segmentului nu este compromisă total, chiar dacă
țesutul nervos este mai sensibil la hipoxie decit cel
muscular (țesutul nervos periferic este compromis
după un interval de_ 2 ore de ischemie totală).
Parestezia poate fi considerată un simptom al
progresiei patologiei ischemice deoarece se
dezvoltă progresiv odată cu evoluția sindromului.
Se recomandă examinarea neurologică a
segmentului, cu depistarea zonelor de hipoestezie
sau parestezie.
Paralizia se instalează odată cu afectarea gravă
a musculaturii; gradul de mobilitate pe grupe
musculare este un semn de evoluție a sindromului.
Limitarea progresivă a mișcărilor active este în
concordantă cu agravarea și extinderea hipoxiei.
^Durerea, în schimb, este simptomul relevant,
cef mai ^sensibil”, „de__alarmă”. Este generată
chiar de valori relativ mici ale tensiunilor
mecanice ce se dezvoltă în musculatura afectată
chiar de la instalarea și primele faze ale dezvoltării
unui sindrom de compartiment. Ea este mai mare
decât ne-am aștepta dacă luăm în considerare
gravitatea traumei suferite de segment.
Durerea nu diminuă semnificativ după imobi­
lizare, dimpotrivă creste în intensităfeZdevine vie,
generează o senzație de constricție a segmentului,
de arsură; nici medicația sau relaxarea și chiar
în lăturarea_bandai ului sau a imobilizării circulare,
atunci cănd acestea există nu reduce acuzele.
DE REȚINUT! Sindromul de compartiment se
poate-dezvolta mjyrezenta chiar.-șj.ajme.iJracțiuni
în ax neadecvate.
Alt motiv de alertă este creșterea intensității
durerii pe parcursul scurgerii timpului dar și faptul
durerea este generată chiar la minime mobilizări
ale segmentului. Rareori pacientul simte numai
furnicături și parestezii ale degetelor.
Zonele neacoperite de aparatul gipsat se
edemațiază progresiv și se însoțesc constant de
ci ano za ji de higotermie locală.
înlăturarea compresiunii externe este
obligatorie; orice bandaj circular (fașă simplă sau
fașă cu vată) sau imobilizare gipsată circulară
trebuie îndepărtată (fie se despică aparatul gipsat
pe toată lungimea sa, inclusiv stratul moale ce
intră în contact cu tegumentul, fie imobilizarea
este înlocuită cu o atelă cu pat de vată suficient).
268
(^ Examinarea
evidențiază edemul acestuia, prezenta flictenelor,
cu posibila apariție a unor zone de escare.
Palparea segmentului este esențială chiar și
atunci când doar suspicionăm dezvoltarea unui
sindrom; poate pune în evidență un segment
tensionat, împăstat, mărit de volum, cu puls
diminuat sau absent și extremități reci.
Se recomandă, ca în orice^examinare clinică
corectă, a se palpa comparativ segmentul opus, în
cazul că acesta nu a fost și el afectat de traumă.
Sindromul de compartiment poate apare și în
lipsa unei compresii externe a segmentului (aparat
gipsat circular, fașă circulară etc.):
- atunci când există o plagă deschisă asociată
cu o fractură. Fracturile deschise se pot asocia în
6-9% din_cazuri (Blick și colab./DeLee și StieLrQ
[2,5] cu un sindrom compartimentai, incidența
acestei asocieri fiind direct proporțională cu
severitatea afectării țesuturilor moi țesut
subcutanat, mușchi etc.
Mai există și alte semne sau date demne de luat
în seamă, care pot veni în completarea celor de
mai sus:
1. Elictene;
2. Investigațiile de laborator
a. un număr crescut de celule albe și o rată
crescută de sedimentare eritrocitară
indică o reacție inflamatoare severă;
b. valori crescute ale Potasiului datorate
distrucției celulare;
c. valori scăzute ale pH-ului datorate
acidozei;
3. Temperatură crescută a pacientului dar și
locală (nu extremități) - semn posibil de
infecție post ischemie, necroză;
4. Durere intensă la mobilizarea extremităților,
chiar și la mobilizare pasivă a degetelor.
PROGNOSTIC
Prognosticul este mai bun atunci când
sindromul de compartiment nu se însoțește de
leziuni nervoase.
Evoluția poate fi favorabilă la cazuri la care
depistarea instalării sindromului s-a făcut la timp,
iar măsurile luate au fost prompte și eficiente
(înlăturarea constricției, tratament eficient care
reechilibrează motricitatea, monitorizare evoluție,
sancțiune chirurgicală decompresivă).
 Există însă și situații în care în ciuda eforturilor
făcute evoluția este progresivă, severă, cu retracții
marcate și paralizii extinse.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Se va face cu:
<3) -evoluția unei leziuni arteriale asociată unei
fracturi, în cadrul unui traumatism închis. Sunt
vizate de exemplu, artera sublcavie, artera
brahială, femurala pe întregul ei parcurs, artera
poplitee etc. Sindromul de arteră humerală jescris
de Leveuf este un caz particular produs de
"afectarea directă (contuzie, ruptură parțială sau
completă) a arterei „humerule prin fragmentul
diafizar_aL fracturii suoracondiliene. Intervenția
"chirurgicală permite obținerea de rezultate bune,
cu condiția să se facă imediat după apariția
primelor simptome;
- modificările tisulare ireversibile ale flexorilor
după supuratii, miozite cicatriceale posttraumatice
după distrugeri musculare, sgl^at&gmi rețracțji;
J3 - contracturile.post flg[gljgjj gentrale:
6 - contracturile din boala Little (se însoțesc de
exagerarea reflexelor, ceea ce în cazul mușchilor
necrozați nu este cazul);
^^paraliziile simple de yubital sau median, cu
grifiu^cu fenomene predominant paralitice și cu
posibilitatea corectării pasive a atitudinii vicioase.
EXAMINAREA PE SEGMENTE
BRAȚUL
Sindromul compartimentai al brațului este mai
puțin întâlnit comparativ cu cel al antebrațului,
deoarece volumul ce ar declanșa o presiune
crescută este mai mare.
Particular se înregistrează durere la mobilizarea
umărului, la flexia-extensia cotului, tensiune în braț
la_palpare și scădere ajortei musculare.
Umplerea capilară distală este bună și pulsul la
radială este prezent. Poate apare dar "nu este
obligatoriu instalarea paraliziei în braț și mână.
Sunt trei șabloane clinice în funcție de ce
compartiment este implicat.
Dacă compartimentul anterior este implicat
preponderent parestezia și hipoestezia poate apare
pe întreg membrul superior și mână. Extensia
pasivă a cotului este mai dureroasă decât flexia.
Putenx-evidgnția o diminuare a forței în mână și
pumn deoarece radialul, medianul și ulnarul
traversează acest compartiment (Leguit, 1982).
Dacă compartimentul posterior este afectat mai
mult parestezia și hipoestezia poate exista în zona
dorsală a mâinii și antebrațului, în zona de
acoperire a nervului radial. Flexia pasivă a cotului
este mai dureroasă decât extensia.
Extensia pumnului, adducția-abducția-extensia
degetelor pot slăbite.
Dacă este afectat și mușchiul deltoid atunci
abducția activă a umărului este limitată, iar
adducția pasivă este extrem de dureroasă.
Hipoestezia poate apare pe fața laterală a
membrului superior, corespunzător distribuției
nervului axilar.
ANTEBRAȚUL
Sindromul de compartiment la antebraț este
însoțit frecvent de durere__neproporțională cu
trauma și în special la mobilizarea pasiva a
degetelor și. pumnului. Umplerea capilară este
bună, în general și pulsul prezent la radială.
Dacă^omparUmentuE-volar este implicat pot
exișța_parestezii și o alterare a sensibilitățiiln zona
palmei și pe fața palmară a policelui^md.exului, a
degetului rinjlociu și a inelarului. Degetuljnie_este
ceT mai puțin afectat deoarece nervul ulnar este
mai puțin afectat comparativ cu nervul median.
Degetele sunt ținute frecvent în flexie. Flexia-
extensia cotului sunt dureroase, dar mai bine
tolerate decât mobilizarea degetelor și a pumnului.
Când compartimentul dorsal este implicat,
sensibilitatea degetelor și a mâinii este aproape
normală (Doyle, 1998) deoarece nervii interosoși
posteriori nu au componentă senzorială. Frecvent
se notează o diminuare a extensieL„-poJicelui.
degetelor și pumnului. Mâna și pumnul sunt în
general menținute în extensie.
Flectarea degetelor provoacă dureri atroce.
Când există implicare compartimentului
lateral, „mobile wad” (literatura anglo-saxonă),
sensibilitatea feței dorsale a mâinii este afectată.
Extensia pumnului diminuă, flexia cotului și a
pumnului este foarte dureroasă. Flexia degetelor
este mai bine tolerată decât a cotului și pumnului.
MÂNA
Sindromul de compartiment la mână se
prezintă cu tumefire, tensiune la palpare, dureri la
269
mișcări pasive a degetelor, diminuare a forței
motrice a degetelor. O formă concavă a palmei
poate fi asociată cu sindromul de compartiment.
Presiunea intracompartimentală este greu de
măsurat la nivelul degetelor așa că decizia de
fasciotomie digitală este numai clinică (Naidu,
1994). Se recomandă totuși măsurarea presiunilor
în zona de maximă tumefiere, în zona tenară,
hipotenară, în zona interosoșilor dorsali 1 și 3 și în
canalul carpial.
INVESTIGAȚII
1. Măsurarea directă a presiunii intracomparti-
mentale.
2. Radiografii pentru a pune în evidența
fracturile sau dislocările articulare sau osoase.
3. Angiografia:
- în faza acuta se justifică dacă se
suspicionează leziuni de vase mari (risc
posibil - accentuarea presiunii intra-
compartimentale);
- în faza instalată este utilă pentru
planificarea transferurilor musculare.
4. C.T. cu substanță de contrast este o
investigație esențială în stabilirea extinderii și
severității afectării grupelor musculare și, implicit,
în planificarea intervențiilor viitoare și a
prognosticului evolutiv (este un test complementar
clasificării Tsuge) [19]. C.T.-ul cu substanță de
contrast poate înlocui o angiografie.
5. R.M.N. are o rezoluție imagistică superioară
și nu necesită substanță de contrast.
Este, în mod particular utilă pentru determinarea
traseului și a compresiunilor nervoase.
6. Stimularea nervoasă directă este utilă în
timpul intervenției chirugicale pentru a confirma
starea nervului investigat. Ajută în alegerea
indicației optime între neuroliză și grefa nervoasă.
7. Monitorizarea parametrilor de reperfuzie -
prezența mioglobinei în urină după o fasciotomie
întârziată pune în evidență două aspecte: (1)
mușchiul deja a suferit schimbări ischemice
ireversibile și (2) este necesar să se ia măsuri
pentru a preveni o deteriorare sistemică prin
sindromul de reperfuzie.
MĂSURAREA PRESIUNII
COMPARTIMENTALE
Măsurarea presiunii în compartiment nu este
esențială în mod obișnuit; este doar o metodă care
270
vine să pună în evidență, să sublinieze simptomele
descoperite de medic. Se poate dovedi importantă
în monitorizarea evoluției sindromului dar devine
esențială atunci când avem de a face cu un pacient
care nu răspunde la durere (în caz de traumă
craniană), care este sedat terapeutic (în politraume)
sau asistat (în come).
Mai relevantă decât valoarea presiunii
compartimentale în sine este raportul dintre
aceasta și tensiunea arterială, în fapt valoarea
sumată a presiunii diastolice cu 1/3 din valoarea
sistolică.
S-a definit indexul Delta-P (DP), de perfuzie
musculară netă, dat de următoarea formulă:
DP = (T.A. diastolică - T.A. sistolică) -
- Tensiunea Compartimentală
In esență un index DP scăzut înseamnă o
perfuzare musculară redusă [14-16, 18] și un
procent mai mare de complicații sechelare chiar
după fasciotomie. Menținerea valorilor tensiunii
arteriale în limite normale este extrem de
importantă; perioade de hipotensiune pot induce
modificări tisulare musculare chiar și la valori mai
mici ale presiunii intracompartimentale.^Concluzia
este ca valori mai mari ale T.A. ar avea efect
benefic, protectiv (Whitesides și colab.) [42-44],
(Matsen și colab.), [23, 25-29].
Studii electrono-microscopice au evidețiat
modificări celulare ireversibile la valori ale
indexului DP de 20 mmHg, presiunea comparti­
mentală reducând perfuzia tisulară și oxigenarea la
un grad care compromite metabolismul normal
aerobic celular. Dejaceea s-a definit ca sub valori
ale DP de 40 mmHg decompresia chirurgicală să
fie considerată standard Jerapeutic (SdT),
asigurând-se astfel o maijă de ,sigiiranță și pentru
cazurile cu traumă tisulară modestă. în cazurile cu
segment puternic traumatizat și în cele cu
simptomatologie clară de sindrom de comparti­
ment fasciotomia se justifică indiferent de valorile
presiunii compartimentale sau ale indexului DP.
Nu există un acord privind presiunea
intracompartimentală exactă la care ar fi indicată
sanțiunea terapeutică chirurgicală (fasciotomia).
Se poate considera ca valoare normală a presiunii
intracompartimentale <10 mmHg iar presiuni de
30-40 mmHg, presiuni „de alertă”, la care după
unii ortopezi indicația de fasciotomie ar fi optimă.
Totuși studii cu serii largi de pacienți au evidențiat
că presiuni de până la 45 mmHg nu generează
obligatoriu un sindrom de compartiment, dar ce
trece peste această valoare dezvoltă acest sindrom.
Ca atare se recomandă o monitorizare atentă a
evoluției clinice și a presiuni compartimentate la
valori ce depășesc lOjnmHg. La o diferență de
20-30 mmHg dintre valoarea presiunii arteriale
diastolice și valoarea presiunii intracomparti-
mentale fasciotomia trebuie efectuată, ca metodă
unică de decompresiune a compartimentului.
Cu toate acestea, esențială este examinarea și
monitorizarea clinică iar dacă semnele o indică,
fasciotomia este sancțiunea obligatorie, indiferent
dacă presiunea a fost măsurată sau nu, sau dacă
corespunde sau nu valorilor recomandate mai sus.
Sechelele unui sindrom de compartiment sunt
devastatoare și de aceea, în acest caz, o atitudine
poate aparent prea agresivă (fasciotomia) este
providențială pentru salvarea segmentului.
TEHNICI DE MĂSURARE TISULARĂ
în principiu sunt folosite 4 tehnici de măsu­
rare - tehnica de infuzie Whitesides [30, 42],
tehnica Stic [14, 41], cateterul Wick [45,46] și
tehnica de cateterizare Slit [39].
Cele mai utilizate în practica ortopedica
internațională sunt tehnica Whitesides și Stic.
Tehnica de infuzie Whitesides, simplă și practic
la îndema oricărui medic, provine dintr-o metoda
propusa încă din 1880 de Landerer [30]. French și
Price folosesc și dezvoltă această tehnică în
diagnosticul sindromului cronic de compartiment.
Avantajul tehnicii Whitesides este că folosește
materiale ce se găsesc uzual în orice secție de
spital, cameră de gardă, departament sau serviciu
de urgență. Astfel sunt necesare: un manometru cu
mercur sau un tensiometru electronic cu
transductori specifici, două tuburi de plastic de
perfuzie, două ace de seringă de 18 Gauge, o
seringă de 20ml, un robinet de perfuzie cu trei căi
și un flacon de ser fiziologic.
Zona de măsurat se sterilizează corespunzător.
Se aspiră în seringă ser fiziologic și se atașează
la capăt robinetul de perfuzie cu trei căi. La acesta
se fixează cele doua tuburi de perfuzie, cea de-a
treia cale rămânând liberă și închisă (figu­
ra 2.124).
Acul de 18 Gauge aflat în prelungirea unui tub
perfuzor se introduce în flaconul cu ser fiziologic;
se aspiră din flacon ser fiziologic astfel încât să se
umple aproximativ jumătate din tubul de perfuzie
la care acul de seringă este atașat. Se rotește
robinetul până la blocarea tubului de perfuzor
umplut cu ser.
Al doilea tub de perfuzie se atașează la
manometrul cu mercur. Se elimina serul din
seringă și se aspiră 15 ml de aer.
Se introduce acul de seringă în compartimentul
de măsurat și se deschide robinetul astfel încât
cele două tuburi de perfuzor și seringa să
comunice liber (figura 2.125). Astfel, aerul din
seringă intră liber atât spre manometru cât și spre
segmentul investigat.
Dacă nu se exercită nici o presiune pe pistonul
seringii capătul coloanei de ser fiziologic din tub
va bomba înspre coloana de aer; dacă se împinge
pistonul seringii și se crește presiunea coloanei de
aer, capătul coloanei de ser începe să devină
concav. Nu trebuie mărită exagerat presiunea
aerului în seringă deoarece introducere de ser
fiziologic în compartiment este dăunătoare ! Se va
căuta o poziție de echilibru a coloanei de aer în
așa fel încât capătul coloanei de ser să fie o
suprafață plată. Se citește valoarea indicată de
manometru ' care este valoarea presiuni
intracompartimentale.
Sistemul Stic (producător Stryker) este de
volum mic, portabil, ușor manevrabil, facil de
echilibrat și măsurătorile se fac direct de pe scala
sa. Se poate atașa la segmentul de măsurat
permițând o monitorizare facilă a presiuni
intracompartimentale (figura 2.126).
MĂSURĂTORI ȘI LOCALIZARE.
UNDE ESTE OPTIMĂ
PLASAREA SONDEI DE MĂSURARE ?
Cele mai ridicate valori ale presiunii intra­
compartimentale se pot măsura în apropierea
focarului de fractură și pe o rază de 5 cm în jur;
valorile scad atât proximal cât și distal de focar.
După determinarea presiunii se face referire la
T.A. și se stabilește încadrarea în condițiile de
indicație chirurgicală sau nu, ținând cont de
evidentele
9 clinice menționate
9 mai sus.
TRATAMENT
Tratamentul se diferențiază în funcție de etapa
de evoluție a sindromului.
271
 Figura 2.124. Pregătirea măsurării presiunii
intracompartimentale.
Trebuie instituit cu maximă promptitudine și fără
ezitare, de cele mai multe ori ori având succes dar
acest lucru nu exonerează medicul curant de
cunoașterea și aplicarea măsurilor ce previn
instalarea sindromului compartimentai și a
complicațiilor acestuia.
T ratamentul prevenitiv-profilactic cuprinde
mai mult metode de prevenire a posibilei instalări a
compresiei unui segment și a suferinței sale tisulare.
Trebuie evitate manevrele de reducere „în forță”
și în cazul fracturilor greu reductibile e preferabil
tratamentul chirurgical în locul celui ortopedic, care
poate deveni dăunător pentru pacient.
Se interzic imobilizările gipsate aplicate direct pe
tegument.
Imobilizările circulare vor fi monitorizate atent și
permanent, atât în unitățile sanitare căt și în regim
ambulator, mai ales cele care necesită imobilizare
articulară în flexie sub 90 grd.
Se recomandă poziționarea proclivă a membrelor
imobilizate și exerciții musculare, pentru a ajuta
circulația venoasă, izometrice în zona de sub
aparatul gipsat și active la nivelul degetelor.
272
Figura 2.125. Măsurarea presiunii intracompartimentale.
Figura 2.126. Aparat Stryker pentru
măsurarea presiunii.
Se va avea atenție maximă și se va evita, pe cât
posibil, imobilizarea circulară, la pacienții cu
suferințe vasculare periferice cunoscute sau cu alte
episoade de hiperpresiune compartimentală în
antecedente.
Pacientul trebuie informat complet, corect și în
tenneni clari, pe înțelesul său pentru a putea seziza
prompt posibila instalare a sindromului de
compartiment.
Tratamentul în perioada de instalare se face
prompt și complet. Imobilizările circulare, moi sau
rigide, vor fi înlăturate complet, membrul afectat
fiind lăsat liber, în repaus pe atelă, procliv.
Se continuă monitorizarea segmentului și dacă
acuzele algice și paloarea persistă iar temperatura
periferică nu revine la normal se trece la aplicarea:
- blocadei anestezice cervico-brahiale repetată,
la început zilnic, apoi la 2-3 zile, cu
rezultate bune atunci cănd tulburările sunt
numai de origine vasculară;
- operații vasculare - indicate în lezarea,
ruptura sau perforarea arterelor și constau
în: (1) degajarea arterei cu simpatectomie
 periarterială, dacă vasul nu își reia calibrul
și bătăile, (2) reconstrucție vasculară (tot
mai susținută în prezent) și (3) ligatură-
rezecție arterială, în caz de tromboză.
Trebuie să se țină cont și de circulația
colaterală și de eventualul risc de producere
a cangrenei;
- aponevrotomia anterioară de antebraț, propusă
de Jorge, în „zig-zag”, înlesnește circulația și
permite evacuarea eventualului hematom
(figura 2.127). Se efectuează în urgență, când
primele semne clinice (edemul, bombarea
aponevrozei, tulburărările circulatorii) arată
instalarea hematomului antebrahial.
Figura 2.127. Fasciotomia antebrațului „în zig-zag”.
Sunt autori care insistă în efectuarea
fasciotomiei cât mai precoce garantându-se
scăderea promptă a presiunii interstițiale,
refacerea vascularizației locale, eliminarea
metaboliților produși în perioada hipoxică, prin
ciclul anaerob și refacerea celulelor afectate în
aproximativ o săptămână (Whitesides, 1977;
Gelberman, 1981, Matsen, 1980, Halpem, 1979,
Hargens, 1979, McQueen, 1996, Ouellette, 1996,
Rorabeck, 1978, Sheridan, 1976, Happenstall,
1988) [17].
Tratamentul în perioada de evoluție se
aplică în funcție de gravitatea tulburărilor
constatate și poate fi: (1) ortopedic sau (2)
chirugical.
In cazurile simple, cu leziuni vasculo-nervoase
moderate, se va încerca un tratament ortopedic, cu
corectare a pozițiilor vicioase prin aplicarea de
tracțiuni continue progresive la nivelul
extremităților. Tracțiunea aplicată este de durată și
se poate face cu ajutorul unor dispozitive speciale
(Momsen, Mascabucau, Guibal, Martin etc.) sau
cu un aparat improvizat dintr-un gips brahi-
antebrahio-palmar de care se prind dorsal și
palmar benzile de extensie și contraextensie.
Atenție mărită și urmărire atentă a degetelor la
locul unde se aplică benzile de extensie căci pot
apare leziuni de tip ischemic. Tracțiunea continuă
este utilă și după intervenția chirurgicală, în
completarea căreia vine.
Când sindromul se instalează în cazul fracturilor
incomplet reduse atunci se indică tratamentul
chirurgical, reducerea sângerândă și controlul
leziunilor vasculo-nervoase. Efectul benefic al
intervenției reiese atât din înlăturarea reliefului osos
care poate fi cauza traumatizării pachetului vasculo-
nervos cât și din decomprimarea compartimentului
prin abordul chirurgical practicat.
Dacă sindromul de arteră humerală este la
originea tulburărilor vasculo-nervoase atunci, ținând
cont de gravitatea leziunilor depistate, se practică
simpatectomia periarterială sau arteriectomia.
Seddon recomandă extirparea nodulilor muscu­
lari necrozați pentru cazurile ce depășesc faza
tratamentului conservator.
Tratamentul în perioada sechelară are ca rol
restabilirea, în măsura posibiliului a funcționalității
segmentului afectat, prin recrearea unui echilibru
între mușchii retractați și pârghia osoasă (aparent
prea lungă).
S-au efectuat, fără rezultate mulțumitoare,
alungiri tendinoase; blocurile cicatriceale care se
formează scad mult rezultatul operațiilor.
Reducerea pârghiei osoase prin rezecția diafizelor
permite o funcționalitate mai bună a segmentului.
Rezecția efectuată (2-3 cm) trebuie să permită
extensia articulațiilor periferice, de exemplu extensia
concomitentă a pumnului și degetelor.
Tehnica de coborâre a capetelor proximale
musculare prin dezinserția largă a mușchilor flexori,
operația Scaglietti-Gosset, aduce o ameliorare
funcțională. Postoperator se imobilizează segmentul
operat, inclusiv degetele aduse în extensie, pentru
14 zile, după care se demarează un program de
recuperare funcțională susținută.
TEHNICI CHIRURGICALE
Decompresia, consecința fasciotomiei, este meto­
da chirurgicală de elecție ce se aplică indiferent de
localizarea sindromului compartimentai.
273
 Grupele musculare sunt învelite de fascia.
Fibrele de colagen din care este constituită fascia,
prin natura și arhitectonica lor, crează o structură
neelastică.
Aceasta face ca la membrul superior sindromul
de compartiment sa se dezvolte în următoarele
zone (1) deltoid, (2) braț, (3) antebraț și (4) mână.
Unii autori sugerează ca și grupe musculare
izolate pot dezvolta acest sindrom - mușchiul
anconeu, pătrat pronator.
BRAȚUL
Are trei compartimente anatomice: (1) anterior,
(2) posterior și (3) deltoid. Compartimentul anterior
este delimitat posterior de humerus, lateral și
medial de un sept intermuscular și anterior de
fascia brahială.
ANTEBRAȚ
Fascia antebrahială îmbracă mușchii antebra­
țului, circular la exterior și-i desparte individual
prin septuri care ajung până la os. Fascia se
atașează la olecran și la marginea posterioară a
ulnei. Porțiunea transversă separă mușchii
profunzi de cei superficiali și este mai groasă
posterior și în zona distală a antebrațului.
O secțiune transversală prin antebraț
evidențiază trei compartimente - dorsal, palmar și
lateral, „mobile wad” (literatura anglo-saxonă),
format din brahio-radial, lung și scurt extensor
radial al carpului. Aceste compartimente sunt
interconectate (spre de deosebire de gambă unde
nu comunică), ceea ce este un avantaj -
fasciotomia unui compartiment (palmar) poate
decomprima și pe celelalte. Cu toate acestea este
mai bine ca fasciotomia să se facă și pentru
compartimentul profund și nu numai pentru cel
superficial (However, Allen și colaboratorii) [1].
Se va decomprima astfel atât compartimentul
flexorilor superficiali cât și cel profund cu flexor
al degetelor profund, flexor lung al policelui și
pătrat pronator. Decompresia compartimentului
profund se va face dacă presiunea se menține
ridicată în acesta zonă și după decompresia volară;
ea scade întotdeauna presiunea și în comparti­
mentul lateral (figura 2.127).
274
COMPLICAȚII
SINDROMUL VOLKMANN
Este o consecință a ischemiei tisulare ireversi­
bile, datorată:
- unor tehnici improprii de imobilizare;
- nemonitorizării segmentului post-imobilizare;
- pacientului nu i se dau indicațiile necesare;
- pacientul ignoră indicațiile primite;
- cadrele medicale nu urmăresc evoluția
segmentului predispus;
- nedepistării la timp a sindromului de
compartiment;
- ignorarea acuzelor pacientului;
- examinare clinică superficială;
- atitudine incorectă medico-chirurgicală cu
întârziere a fasicotomiei (atunci când este
cazul) sau cu efectuarea unei fascotomii
incomplete.
Sindromul Volkmann apare datorită creșterii
presiuni în compartiment și menținerii ei pentru o
perioadă suficientă de timp; ireversibil, anoxia și
respectiv necroza tisulară se instalează. Mușchii se
retractă și generează o contractură ce se manifestă
pentru mai multe săptămâni.
Pentru antebraț contractura se manifestă prin
flexie a cotului, pronație a antebrațului, flexie
radio-cubitală, adducție a pumnului, extensie
metacarpo-falangiană și flexie a falangelor (figu­
ra 2.128).
Contractura poate fi mai rigidă sau mai
elastică.
 în cazul unei rigidități accentuate este de
reținut sancțiunea chirurgicală.
Când contractura este elastică, recuperarea
fizică și fizioterapia sunt soluții optime.
în cazul unei contracturi limitate la 1-2 degete,
se pun în evidență corzile tendinoase contractate
care se disecă sau secționează; alungirea tendoanelor
flexorilor poate completa intervenția inițială.
Utilizarea tehnicii de alunecare musculară este
indicată în cazul unei degenerări mai severe, a
unei contracturi ce prinde 3^ degete. în cazurile
cu urmări limitate, tehnica alunecării musculare se
poate reduce doar la detașarea inserției musculare
de pe epicondilul medial. Pentru cele mai puțin
severe, cu o contractură moderată este frecvent
necesară frecvent detașarea inserției radiale a
flexorilor antebrațului. O altă variantă este și
excizia musculaturii necrozate și transferurile
tendinoase, la care se adaugă, în cazurile severe și
transferurile musculare (mușchiul gracilis este
preferat frecvent în reconstrucția antebrațului).
CLASIFICĂRI
Seddon [33] clasifică ischemia în trei tipuri
după severitatea ei:
Grad I: Ischemie
Grad II: Contractură ischemică
Grad III: Contractură ischemică cu implicare
nervoasă.
Zancolli [38] propune patru grupuri în funcție
de structurile implicate:
Tip I: Contractura mușchilor antebrațului cu
țesut muscular normal
Tip II: Contractura mușchilor antebrațului cu
țesut muscular paralizat
Tip III: Contractura mușchilor antebrațului cu
țesut muscular contractat
Tip IV: Tipuri combinate.
Tsuge [45] clasifică contractura ischemică în
trei categorii în funcție de extindere, grupele
musculare implicate și aspect:
TI minoră
T2 moderată
T3 severă.
BIBLIOGRAFIE
1. Allen MJ, Steingold RF, Kotecha M, et al. The
importance of the deep volar compartment in crush
injuries of the forearm. Injury 1985;16:173-175.
2. Blick SS, Brumback RJ, Poka A, et al. Compartment
syndrome in open tibial fractures. J Bone Joint Surg
1986;68A:1348-1353.
3. Brumback RJ. Compartment syndrome complicating
avulsion of the origin of the triceps muscle: a case report.
J Bone Joint Surg 1987;69A: 1445-1447.
4. Cheng SL, Rosati C, Waddell JP. Fatal hemorrhage
caused by vascular injury associated with an acetabular
fracture. J Trauma 1995;38:208-209.
5. DeLee JC, Stiehl JB. Open tibial fractures with
compartment syndrome. Clin Orthop 1981;160:175-184.
6. Eaton RG, Green WT. Volkmann's ischemia: a volar
compartment syndrome of the forearm. Clin Orthop
1975;113:58-64.
7. Feliciano DV. Use of prosthetic vascular grafts in civilian
vascular trauma. In: Flanigan DP, ed. Civilian vascular
trauma. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992:364—372.
8. Garber JN. Volkmann's contracture of fractures of the
forearm and elbow. J Bone Joint Surg 1939;21:154.
9. Geary N. Late surgical decompression for compartment
syndrome of the forearm. J Bone Joint Surg
1984;66B:?45-748.
10. Gelberman RH, Garfîn SR, Hergenroeder PT, et al.
Compartment syndrome of the forearm: diagnosis and
treatment. Clin Orthop 1981;16:252-261.
11. Gelberman RH, Zakaib GS, Mubarak SJ, et al.
Decompression of forearm compartment syndromes.
Clin Orthop 1978;134:225-229.
12. Griffiths D. Volkmann's ischemic contracture. Br J Surg
1940;28:239.
13. Hargens AR, Romine JS, Sipe JC, et al. Peripheral
nerve-conduction block by high muscle-compartment
pressure. J Bone Joint Surg 1979;61A:192.
14. Heppenstall RB. Compartment syndrome:
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Tech Orthop
1997;12:92-108.
15. Heppenstall RB, Balderston R, Goodwin C.
Pathophysiologic effects distal to a toumiquet in the dog.
J Trauma 1979;19:234-238.
16. Heppenstall RB, Sapega AA, Izant T, et al.
Compartment syndrome: a quantitative study of high-
energy phosphorus compounds using P-magnetic
resonance spectroscopy. J Trauma 1989;29:1113-1119.
17. Heppenstall RB, Sapega AA, Scott R, et al. The
compartment syndrome. An experimental and clinical
study of muscular energy metabolism using phosphorus
nuclear magnetic resonance spectroscopy. Clin Orthop
1988;226:138-155.
18. Heppenstall RB, Scott R, Sapega AA, et al. A
comparative study of the tolerance of skeletal muscle to
ischemia. J Bone Joint Surg 1986;68A:820-828.
19. Iftikhar TB, Kaminski RS, Silva I Jr. Neurovascular
complicațions of the modified Bristow procedure: a case
report. J Bone Joint Surg 1984;66A:951-952.
275
20. Johnathan J. Edwards, MD, David Samuels, MD, and
Eugene S. Fu, MD Department of Anesthesiology,
University of South Florida College of Medicine,
Tampa, Florida
21. Leser E. Untersuchungen uber ischamische
Muskellahmungen und Muskelkontrakturen. Samml Klin
Vortrage 1884;249.
22. Mabee JR, Bostwick TL, Burke MK. Iatrogenic
compartment syndrome from hypertonic saline injection
in bier block. J Emerg Med 1994; 12: 473-6.
23. Maor P, Levy M, Lotem M, Fried A.Iatrogenic
Volkmann’s ischemia - a result of pressure-transfiision.
Int Surg 1972; 57:415-6.
24. Matsen FA III. Compartment syndrome: a unified
concept. Clin Orthopl975;l 13:8-14.
25. Matsen FA III. A practicai approach to compartment
syndromes: part I, defmition, theory and pathogenesis.
Instr Course Lect 1983;32:88-92.
26. Matsen FA III, Krugmire RB Jr. Compartment
syndromes. Surg Gynecol Obstet 1979;147:943-949.
27. Matsen FA III, Mayo KA, Krugmire RB Jr, et al. A
model compartment syndrome in man with particular
reference to the quantification of nerve function. J Bone
Joint Surg 1977;59A:648-653.
28. Matsen FA III, Mayo KA, Sheridan GW, et al.
Monitoring of intramuscular pressure. Surgery
1976;79:702-709.
29. Matsen FA III, Winquist RA, Krugmire RB. Diagnosis
and management of compartment syndromes. J Bone
Joint Surg 1980;62A:286-291.
30. Matsen FA III, Wyss CR, Krugmire RB Jr, et al. The
effects of limb elevation and dependency on local
arteriovenous gradients in normal human limbs with
particular reference to limbs with increased tissue
pressure. Clin Orthop 1980; 150:187.
31. Mubarak SJ, Carroll NC. Volkmann’s contracture in
children: aetiology and prevention. J Bone Joint Surg
1979; 61B: 285-93.
276
32. Mubarak SJ, Hargens AR. Compartment syndromes and
Volkmann’s contracture. Philadelphia: WB Saunders,
1981:113.
33. Mubarak SJ, Hargens AR, Owen CA, et al. The wick
catheter technique for measurement of intramuscular
pressure. A new research and clinical tool. J Bone Joint
Surg 1976;58A:1016.
34. Naidu SH, Heppenstall RB. Compartment syndrome of
the forearm and hand. Hand Clin 1994;10:13-28.
35. Petersen F. Ueber ischamische Muskellahmungen. Arch
Klin Chir 1888;37:675.
36. Rorabeck CH, Clarke KM. The pathophysiology of the
anterior tibial compartment syndrome: an experimental
investigation. J Trauma 1978; 18:299.
37. Sapega AA, Heppenstall RB, Sokolow DP, et al. The
bioenergetics of preservation of limbs before
replantation. J Bone Joint Surg 1988;70A:1500-1513.
38. Seddon HS. Volkmann’s ischemia. Br Med J
1964;1:1587-92.
39. Sundararaj JGD, Mani K. Management of Volkmann’s
ischemic contracture of the upper limb. J Hand Surg
1985;10B:401-403.
40. Volkmann R. Die ischaemischen muskellahmungen und
kontrak-turen. Zentralbl Chir 1881 ;8:801.
41. Whitesides TE Jr, Haney TC, Hirada H, et al. A simple
method for tissue pressure determination. Arch Surg
1975;110:1311.
42. Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, Hirada H.
Tissue pressure measurements as a determinant for the
need of fasciotomy. Clin Orthop 1975; 113:43-51.
43. Whitesides TE Jr, Heckman MM. Acute compartment
syndrome: update on diagnosis and treatment. J Am
Acad Orthop Surg 1996;4:209-218.
44. Whitesides TE Jr, Hirada H, Morimoto K. Compartment
syndrome and the role of fasciotomy: its parameters and
techniques. Instr Course Lect 1977;26:179-196.
45. Zancolli E. Classifîcation of Established Volkmann’s
ischemic Centratue and the program for its treatment. In:
Structural and Dynamic Basis of Hand Surgery. 2nd ed.
JB Lippincott: Philadephia; 1979. p. 314-24.
Capitolul 3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

TRAIAN URSU

Traumatismele coloanei vertebrale asociază de gravitație și de inerție și protejarea conținutului

frecvent fracturi, leziuni discale și ligamentare. canalului rahidian.
Leziunile neurologice sunt prezente la 40% din
pacienții cu fracturi cervicale și 15-20% dintre cei
cu fracturi ale coloanei toracolombare. Cele mai
frecvente cauze ale traumatismelor coloanei
vertebrale sunt reprezentate de: accidente rutiere
45%, accidente de muncă 20%, accidente de sport
15%, arme de foc 15%. Pentru pacienții de peste
75 ani cauza cea mai frecventă a traumatismelor
coloanei vertebrale o reprezintă căderea de la
același nivel în condițiile prezenței osteoporozei
(așa-numitele fracturi de fragilitate). 5 până la
10% din totalitatea fracturilor cu sau fără răsunet
neurologic sunt situate în această categorie. Aici
se încadrează și afecțiunile primare infecțioase sau
tumorale ce se pot localiza secundar la nivelul
coloanei vertebrale unde ca urmare a unui
traumatism minor sau chiar fără, produc așa-
numitele fracturi pe os patologic. Marea majoritate
a acestor leziuni sunt localizate la nivelul corpului
vertebral. Există de asemenea o mică categorie de
factori predispozanți sau mai de grabă agravanți
pentru traumatism și aceștia sunt diferitele stări de
instabilitate pre-existentă sau anumite malformații Figura 3.1. Coloana vertebrală cu cele patru curburi.
congenitale [1-3].
Funcțiile fiecărui partener în cadrul segmentului
motor:
ANATOMIA FUNCȚIONALĂ Corpul vertebral - asigură funcția statică de
transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Prin
Coloana vertebrală este alcătuită dintr-o geometria și dimensiunile corpului vertebral se
succesiune de 33-^35 unități rigide, vertebrele și influențează direcția și amplitudinea de mișcare a
23 unități deformabile discurile intervertebrale segmentului.
formând segmente de mișcare. Coloana vertebrală Discul intervertebral - reprezintă elementul
prezintă 4 curburi fiziologice în plan sagital care determinant al capacității de mișcare^a_^egmentului.
au rolul de a crește rezistența coloanei de până la Acesta controlează spațiul intervertebral cu impli­
10__nri comparativ cu o coloana rectîîînie"Țfigu- cații asupra mobilității segmentului și tensiunii
ra 3.1). Funcțiile coloanei vertebrale constau în: ligamentare necesară stabilității segmentului, alini­
susținerea corpului în spațiu, rezistență la forțele erii articulațiilor zygapofizare, diametrul orificiului

277
intervertebral. Răspunde la solicitări axiale, de
încovoiere și de torsiune.
Articulațiile zygapofizare - definesc axe_de
mișcare și asigură producerea mișcărilor în direcții
preferențiale, diferite de la un segment la altul,
împreună cu discul intervertebral contribuie la
transmiterea forțelor de la un segment la altul.
Sistemul ligamentar - reprezintă aparatul pasiv
de susținere și de stabilizare a segmentului motor.
Spațiul dintre procesele spinoase și transverse -
determină și limitează diferitele tipuri de mișcare
în funcție de particularitățile regionale;
Nervii spinali - trec prin orificiile intervertebrale
împreună cu arterele segmentare; constituind
suportul arcului reflex, prin care controlează
gradul de contracție musculară;
Mușchii care deservesc un segment - sunt
mușchii autohtoni scurți ai schemei lui Braus
inserați pe doua vertebre adiacente: intertransversari,
interspinosi, rotatori, multifizi.
în 1950, Junghans a introdus noțiunea de
segment de mișcare ceea ce a permis o abordare
mai funcțională a structurii complexe a coloanei
Articulate costo-corporală
Articulate costa-trarisversalâ
Ligamentul inter-transvers
Ligamentul intra-articular
Ligamentul costa fransvers
superior
Ligamentul radiat
Figura 3.2. Structura anatomică a unui segment motor.
278
vertebrale. Un segment de mișcare este format de
discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,
articulațiile zygapofizare cu ligamentele aferente
metamerului medular cu perechea de nervi spinali
ce trec prin orificiile intervertebrale, spațiul dintre
procesele spinoase și transverse. Noțiunea a fost
îmbunătățită de Schmorl, Schenk și Roaf ce
adaugă structurile vertebro-costale, musculare și
vasculo-nervoase ce deservesc segmentai și care
devine segment motor. Segmentul motor are două
roluri: static, antigravitațional și dinamic, de
mobilitate (figura 3.2).
Cu excepția C2 și SI fiecare vertebră
deservește două segmente motorii successive
reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ
axial, prin suprapunere de 23 de ori.
Aspectul anatomic specific fiecărei regiuni
vertebrale face ca traumatismele caracteristice
fiecărei zone să fie discutate separat și
deasemenea corelate cu structurile anatomice de
vecinătate ce pot fi implicate în procesul traumatic
[1,4, 5].
 MECANISME DE PRODUCERE
Traumatismele coloanei vertebrale se produc
cel mai frecvent prin mecanism indirect 93% din
cazuri, direcția și sensul forței agresoare putând fi
deduse prin interpretarea imaginilor radiologice.
Majoritatea traumatismelor sunt produse de un
cumul de forțe. Gravitatea leziunilor este
determinată în primul rând de combinația forțelor
și în mai mică măsura de ordinul de mărime al
unei singure forțe.
y Hiperflexia solicită prin flexie-compresiune
coloana corpurilor și a discurilor intervertebrale și
determină fractura prin tasare cu diferite grade de
cuneiformizare anterioară a corpului vertebral
(figura 3.3).
Figura 3.3. Mecanismele de flexie și extensie
și tipul de leziuni vertebrale produse.
z/ Hiperextensia este un mecanism caracteristic
de producere a leziunilor coloanei cervicale.
Hiperextensia solicită coloana arcurilor vertebrale
și produce fracturi uni- sau bilaterale ale
elementelor osoase ale arcului.
Jp Compresia solicită în ax vertical elementele
coloanei anterioare și produce fractura la nivelul
centrului corpului vertebral cu deplasarea
centrifugă a fragmentelor.
Hiperflexia laterală produce leziuni prin
compresie în jumătatea concavă a coloanei și
leziuni ligamentare prin tracțiune în jumătatea
convexă ce pot merge până la dislocarea
articulației zygapofizare.
Forfecarea este rezultatul unui mecanism de
translație ce deplasează în planuri paralele o vertebră
peste alta, distrugând unitatea segmentului. Apare
de obicei în accidentele rutiere care determină
mișcări de hiperextensie urmate rapid de hiperflexie.
Poate determina forfecarea conținutului canalului
medular.
Torsiunea produce rotația segmentului motor
și determină fractura „în felie” a corpului-vertebral
asociată cu dislocații ale articulațiilor vertebrale,
leziuni medulare și radiculare.
Indiferent de mecanismul de producere este
important de apreciat gradul de stabilitate al
fracturii. Noțiunea de stabilitate în traumatologia
vertebrală a fost introdusă de Nicoll în 1962 și
extinsă și popularizată de Holdsworth în 1970.
Elementul principal care determină stabilitatea
unei fracturi sau luxații vertebrale este integritatea
sistemului—ligamentar posterior. După Bedbrook
fracturile prin compresie, care determină o tasare
mai mică de 1/3 din înălțimea corpului jyertebral
sunt considerate leziuni stabile; noțiune folosită
încă oarecum speculativ pe radiografiile de profil
deoarece complexitatea leziunilor poate fi cu mult
mai gravă. După Guy - leziunile ligamentare în
care se păstrează integritatea ligamentului
longitudinal posterior sunt considerate stabile.
Fracturile cominutive cu deplasări mari și
fracturile-dislocație sunt considerate instabile și
necesită stabilizare chirurgicală [1,6, 7].
EXAMENUL CLINIC
Evaluarea pacienților cu traumatisme ale
coloanei vertebrale începe obligatoriu cu un istoric
amănunțit al accidentului care oferă informații
despre mecanismul lezional. De multe ori însă
aceste date nu sunt disponibile. Este important de
știut dacă: pacientul este pieton, pasager, șofer,
este vorba de o cădere de la înălțime sau o strivire,
a fost aruncat, a lovit solul cu capul, deficitul
neurologic s-a instalat imediat sau nu, a fost
conștient sau inconștient imediat după producerea
traumatismului.
Examenul clinic se face simultan cu inițierea
procedurilor de resuscitare după protocoalele
ATLS (Advanced Trauma Life Suport). La inspecția
simplă se pot observa: escoriații la nivelul feței,
scalpului, gâtului și poziția capului: torticolis sau
fixat cu ajutorul mâinilor, poziția inertă a
membrelor toracice și/sau inferioare. Incontinența
sfincteriană sugerează o leziune medulară gravă.
Aplatizarea maxilarului, fractura de piramidă
279
nazală indică acțiunea unui mecanism de Examenul sensibilității apreciază sensibilitatea
hiperextensie. Otoragia, liquoreea asociate cu subiectivă, spontană de tip durere sau parestezie,
hematomul mono sau binocular ascund o fractură hipoestezie, anestezie cât și cea provocată, epicritică
de bază de craniu. Echimoză peretelui posterior al și protopatică.
faringelui este însoțită de obicei de fractura
primelor două vertebre cervicale. Prezența Tabelul 3.2
semnelor unui traumatism toracic sau abdominal - Examenul motricității
durere la compresiune, hematom alături de marca Forța
centurii de siguranță poate sugera și prezența unui musculară
traumatism al coloanei toracolombare. MO Paralizie totală
Triada: hjgotensiune, hipotermie, bradicardie -
Ml Schiță de contracție
sugerează un traumatism al coloanei superioare cu
leziune medulară deasupra lui T6. M2 Mișcare posibilă prin eliminarea
După imobilizarea coloanei cervicale, paci­ gravitației
M3 Mișcare posibilă împotriva gravitației
entul este întors în bloc în decubit lateral. Se caută nu împotriva unei forțe opozante
prezența de deformări, echimoze, escoriații. Se M4 Mișcare posibilă dar forța opozantă o
palpează și se percută toate procesele spinoase contracarează
notându-se fiecarg treaptă, dezaliniere sau lărgire a M5 Forță normală
spațiului interspinos. Pacientul conștient, stabil
hemodinamic poate indica localizarea durerii
Examenul motricității sau scala MRC (Medical
spontane sau provocate și modificările de sensi­ Research Council) controlează succesiv motilitatea
bilitate. voluntară cât și forța musculară. Forța musculară
se apreciază pe o scară de la 1 la 5 - considerând 1
Tabelul 3.1
absența oricărei mișcări și 5 - forța jrnusculară
Glasgow Coma Scale (GCS) normală.
Deschiderea ochilor Similar cu aprecierea forței musculare se face
Spontan 4 apoi aprecierea gradului de sensibilitate tot după
La voce 3 scala_MRC de sensibilitate de data aceasta care are
La durere 2 4 grade (de fapt 5 cu un 3+) după cum urmează:
Non răspuns 1 - SO - absența oricărei sensibilități în aria
Răspuns verbal
Orientat
nervoasă afectată;
5
Confuz 4 - SI- recuperarea senzației de durere profundă;
Cuvinte inexistente 3 - S2 - recuperarea senzațiilor de protecție
Sunete 2 (atungere, durere superficială și termică);
Non răspuns 1 - S3 - recuperarea senzațiilor de protecție cu
Răspuns motor localizare precisă. Sensibilitatea la rece de regulă
Ascultă comenzile 6
(sau hipersensibilitate);
Mișcare intenționată 5
Retrage la durere 4 - S3+ - recuperarea abilității de a recunoște
Flexie la durere 3 prin palpare obiecte sau texturi; orice sensibilitate
Extensie la durere 2 sau hipersensibilitate la rece minimă. în cazul mâinii
Non răspuns 1 recuperarea discriminării a două puncte aflate la mai
Scor posibil 3-15 puțin de 8 mm;
- S4 - sensibilitate normală.
Examenul neurologic (tabelul 3.1) începe cu Examenul funcției reflexe încheie examenul
evaluarea stării de conștiență utilizând GCS - neurologic. Pacientul în șoc spinal prezintă absența
Glasgow Coma Scale și continua cu aprecierea oricăror reflexe pentru 24 ore, după care apar
sensibilității, motricității și a reflexelor. GCS este spasticitatea, clonusul și reflexele patologice.
unul dintre indicatorii importanți în măsurarea, șocul spinal este un deficit funcțional fără substrat
evaluarea generală a traumatismului. Descrisă în anatomic; este considerat rezolvat în momentul în
1974 de Teasdale și Jennett are încă valoare care reflexele situate sub nivelul traumatismului
practică. reîncep să funcționeze (exemplu reflexul bulbo-

280
cavernos). Prezența refle2£ului--.bulbo-cavemos la
un pacient care nu prezintă activitate motorie și
reflexă exclude prezența șocului spinal și jndică
prezența unei leziuni medulare. Reflexul bulbo-
cavemos se evaluează la pacientul sondat prin
tracțiune pe sonda Foley obținându-se astfel
contracția mușchilor sfincterului anal (se apreciază
prin tușeu rectal). Când reflaxul apare la un
pacient cu șoc spinal înseamnă că ne apropiem de
rezolvarea șocului iar când este prezent imediat
după traumatism ne indică prezența de leziune
medulară.
Un alt indicator valoros pentru evaluarea unui
pacient cu traumatism vertebro-medular inclus în
așa-numitele scări de evaluare a severității
traumatismelor medulare este clasificarea Frankel
H.L. descrisă în 1969 (scara) de evaluare a
deficitului neurologic și care poate fi:
- A. paralizie completă;
- B. numai funcție senzorială sub nivelul
leziunii;
- C. funcție motorie incompletă sub nivelul
leziunii;
- D. funcție motorie acceptabilă, bună sub
nivelul leziunii;
- E. funcție normală.
Din această scară de evaluare clasică a derivat
scorul ASIA (American Spinal Injury Association
score) care prezintă următoarele clase:
- A. Completă - fără funcție motorie și
senzitivă prezervată în segmentele sacrate S4-S5;
- B. Incompletă - paralizie motorie completă
dar cu prezența unei oarecare sensibilități minime
distal de nivelul leziunii și care include sacral
segmentele S4-S5;
- C. Incompletă - funcție motorie prezervată
sub nivelul leziunii dar forța musculară este sub 3;
- D. Incompletă - funcție motorie prezervată
sub nivelul leziunii și forță musculară de peste 3;
- E. Normal - activitate motorie și senzitivă
normală.
Tabloul clinic variază de la absența simpto-
melor, la dureri la baza gâtului mergând până la
paralizii/ plegii flasce sau spastice, anestezie
pentru toate tipurile de sensibilitate, atonie
vezicală și rectală, tulburări neurovegetative -
stază bronhopulmonară, ileus paralitic, hiposudo-
rație, tulburări trofice cu apariție de escare.
Prezența reflexelor patologice la un pacient
fără actTvffâfc"motorie voluntară presupune o
leziune_de_jieuron motor central, iar absența lor în
aceleași condiții presupune o leziune de neuron
motor periferic.
Reflexele patologice sunt:
Babinski: prin atingerea cu acul a marginii
externe plantare în mod normal produce
flexia halucelui, patologic produce extensia
și răsfirarea degetelor - indică leziune
piramidală. Este un reflex nociceptiv în
cadrul reflexului de triplă flexiune, apare
prin eliberarea măduvei de influența
piramidalului. Până la 3 ani apare normal.
(3/ Oppenheim: extensia halucelui după
apăsarea crestei tibiale, iar reacția apare la
fel ca la Babinski.
L^) Tripla refracție: apare în leziunile de neuron
motor central, prin ciupirea pielii piciorului
sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului
apare flexia piciorului pe gambă, a gambei pe
coapsă și a coapsei pe abdomen.
- Clonusul: rotulei sau piciorului unde
răspunsul normal este o singura contracție
iar patologic mai multe sau inepuizabil în
funcție de gravitatea sindromului piramidal.
în cadrul patologiei traumatismelor coloanei
pot apare o multitudine de grade și tipuri de
leziuni care se organizează în două mari
sindroame post-traumatice medulare cu deficit
motor complet și cu deficit motor incomplet. în
faza inițială ambele se pot manifesta sub forma
șocului,spinal [1,8, 9].
Șocul spinal este pierderea reversibilă a tuturor
funcțiilor măduvei spinării. Este un deficit
funcțional fără substrat anatomic obligatoriu cu
durată medie de 24 ore. Este considerat rezolvat
când apar reflexele situate sub nivelul traumatis-
mului - reflexul bulbo-cavemos.--
Tabloul clinic îmbracă următoarele aspecte:
- paralizie totală a mușchilor cu hipotonie
accentuată;
- abolirea reflexelor cutanate și osteotendi-
noase;
- anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
- atonie vezicală și rectală;
- tulburări neurovegetative: stază bronhopulmo­
nară, ileus paralitic, dispariția secreției sudora-
le;
- tulburări trofice manifestate prin apariția
precoce a escarelor.
- (șocul neurogen are parametri cardiovasculari
și apare când există o leziune medulară).
281
 Sindromul de leziune medulară completă este
reprezentat de absența funcțiilor motorii voluntare
și a celor senzitive distal_de_ nivelul injuriei, în
prezeța reflexului bulbo-căvemos. Atâta vreme cât
acest reflex este absent nu se poate face
diagnosticul diferențial între șocul spinal și
transecțiunea medulară ca entitate anatomo-
patologică. Evoluția este lentă și infaustă.
Prognosticul de recuperare este nul. După o
perioadă variabilă a fazei I acute, se instalează
faza II de automatism medular când centrii
sublezionali funcționează autonom, apafTeîIexele
patologice, în această fază bolnavul tinde să se
reabiliteze, iar durata de extindere a acestei faze
depinde de nursingul foarte riguros. Apoi urmează
faza a III-a sau terminală, când încep să dispară
progresiv reflexele automate, complicațiile
evoluează rapid. Există actualmente stimulatori
implantabili care să mențină starea de activitate a
centrilor de automatism medular.
Sindromul de leziune medulară incompletă se
definește prin persistența unui grad funcțional mai
mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90%
din leziunile incomplete seîncadrează într-unul
din sindroamele de mai jos în ordinea frecventei:
- S. de supresie medulară (Schneider) - apare
prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare
incluzând substanța albă și cenușie. în general
pacienții au cvadriplegie cu membrele superioare
mai afectate decât cele inferioare. Senzitiv variază
extinderea leziunilor, treptat recuperează funcțiile
de control sfincterian și chiar ambulația (mai mult
de 50%)
Figura 3.4. Radiografie într-un traumatism.
282
- S. de compresie medulară anterioară — se
caracterizează prin pierderea completă a funcției
motorii, sensibilității termo-algice sub nivelul
leziunii. Prognostic de recuperare slab.
- S. de compresie medulară posterioară -
sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilității
proprioceptive conștiente, vibratorii, tactile
epicritică prin lezarea cordoanelor posterioare.
- S. Brown-Sequard - apare ca urmare a unei
leziuni laterale și se caracterizează prin deficit
motor de partea leziunii și pierderea sensibilității
și termosensibilității contralateral.
- S. de con medular - apare prin lezarea
segmentului terminal al măduvei spinării, și se
caracterizează prin areflexie a aparatului urinar și
digestiv și motorie a membrelor pelvine.
- S. radicular - pune problema recunoașterii
mecanismului de acțiune și al leziunii, discală etc
(paralizie izolată în sindromul de coadă de cal) [1,
3, 10].
INVESTIGAȚII IMAGISTICE
Examenul radiologie este investigația de rutină
în cazul traumatismelor coloanei vertebrale. El
precizează sediul leziunii și oferă informații
asupra gradului de instabilitate al coloanei. Pentru
coloana cervicală se începe cu o incidență de
profil^ realizată cu bolnavul în decubit dorsal,
aceasta având avantajul că evidențiază majoritatea
leziunilor traumatice.
 După analiza radiografiei de profil se poate lua
sau nu decizia continuării investigațiilor cu
incidențe antero-posterioară, transorală pentru
vertebrele CJLC2, poziția „înotătorului” pentru
joncțiunea C7.-T 1. în cazul în care imaginile
radiologice ridică suspiciunea de leziuni instabile
se continuă investigațiile cu CT și eventual RMN.
Criterii de instabilitate sunt considerate: angularea
corpului vertebral peste 11° față de cele adiacente,
translație anterioară sau posterioare peste~X| mm,
imagine lărgită a procesului spinos, imagine
lărgită a fațetelor, lipsa de aliniere a procesejor
șpinoasea rotatia_fatetelor, deplasarea laterală a
corpului vertebral. Prezența unui criteriu de
instabilitate obligă efectuarea unui examen CT al
zonei respective. Examenul CT permite aprecierea
gradului de migrare a fragmentelor osoase în
canalul medular. Pe examenul CT există câteva
repere care trebuiesc evaluate pentru o apreciere
corecta a gradului leziunii: raportul Power este
raportul între distanța de la apexul clivusului la
arcul posterior CI și distanța de la marginea
posterioară a foramen magnum la arcul anterior
CI - în mod normal este sub 1 cm, distanța de la
apexul clivusului la procesul odontoid - normal
sub 1,2 cm, linia Wachenheim, jdistanjâ^tlas -
proces odontoid - normal nu trebuie^ăjjgpășească
3-5 mm. De asemenea, există câteva situații care
pot ascunde leziuni severe deși nu sunt prezente
criterii de instabilitate: creșterea spațiului
retrofaringian peste 3 mm în dreptul lui C3 și
peste 8-10 mm în dreptul lui C4, fracturi prin
compresie ale corpilor vertebrali, avulsii, fracturi
fără deplasare a corpului vertebral sau ale
elementelor posterioare. Pentru regiunea toraco-
lombară sunt necesare radiografii în incidențele
antero-posterioară și laterală.
Mielografia este indicată în cazul pagienților
care prezintă leziuni neurologice inexplicabile
după efecturea examenuluiradiologic șFCT [1].
COMPLICAȚII
Complicațiile imediate sunt întâlnite în general în
leziunile instabile. Sunt reprezentate de deficințele
neurologice apărute ca urmare a afectării canalului
medular. Acestea pot fi însoțite de leziuni viscerale
(faringiene, laringiene, esofagiene, splenice,_intes-
tinale), leziuni ale vaselor prevertebrale,_hematQxn
retroperițon^aJ^CULilfius paralitic.
Complicațiile tardive sunt consecința fie a
consolidărilor vicioase fie a leziunilor neurologice
inițiale. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatică
care este încadrata la noțiunea de calus vicios, care
apare în special în cazurile tratate conservator și
într-o măsură mai mică sub forma unei pierderi de
corecție secundară în cazurile operate.
PRIMUL AJUTOR
Cel mai important în cazul unui traumatism al
coloanei vertebrale este evitarea producerii de noi
leziuni. Aceasta presupune imobilizarea coloanei
vertebrale atât în timpul transportului cât și în
timpul evaluării pacientului. Imobilizarea
pacientului începe de la locul accidentului,
folosindu-se guler cervical și o planșeta lungă
posterioră. Capul pacientului trebuie fixat cu o
bandă frontală la planșa doarece orteza cervicală
singură nu asigură stabilizarea leziunilor pe durata
transportului [1,4, 11].
TRAUMATISMELE
COLOANEI CERVICALE
Coloana cervicală reprezintă segementul cel
mai mobil al coloanei vertebrale. Mobilitatea
acestei zone este obținută însă cu prețul scăderii
siguranței mecanice, de aceea coloana cervicală
este segmentai cel mai vulnerabil în cazul
traumatismelor.
Există două zone frecvent implicate în
traumatisme: C1-C2 și C5-C7 corespunzând celor
două zone de tranziție de la acest nivel. în 40%
din cazuri apar și leziuni neurologice iar în 10%
din cazuri leziunile sunt omise după investigația
radiologică. Mecanismele cele mai frecvent impli­
cate sunt: flexia ce produce leziuni ale complexu­
lui ligamentar posterior, dislocația unilaterală,
fractura-dislocație sau dislocația bilaterală, com-
presia-produce cuneiformizarea corpului vertebral
sau fractura prin explozie a corpului vertebral,
extensia ce produce fractura arcului vertebral.
Din punct de_ye^ie_al^Jncadrto.Lfraclurilor
cervicale au existat de-a lungul timpului mai multe
clasificări dintre care amintim clasificarea
anatomică a lui Bohler:
- fracturi ale arcului anterior (corpului);
- fracturi ale arcului posterior și proceselor;
283
 - luxați antero-posterioare și laterale;
- luxații-fracturi;
- leziuni ale părților moi.
O altă clasificare ce încearcă să lege elementele
anatomice de mecanismul de producere este a lui
Argenson (1997) și anume următoarea:
A. Traumatisme prin compresie:
I. Compresie anterioară;
II. Fracturi cominutive;
III. Fracturi în picătură.
B. Traumatisme prin flexie-extensie distracție:
I. Entorse moderate - prin forfecare;
II. Entorse severe
III. Fracturi-dislocație bilaterale.
C. Traumatisme prin rotație:
I. Fracturi unifațetare;
II. Fracturi-separare a masivului articular;
III. Luxații unilaterale.
Totuși cea mai eficientă clasificare astăzi se
bazează pe recunoașterea gradului de instabilitate
a leziunii și în funcție de acesta^ stabilirea
conduitei terapeutice. Practic se încearcă stabilirea
prin metode imagistice cât mai exact a
amplitudinii leziunilor și a elementelor anatomice
lezate [1, 3, 7].
APRECIEREA GRADULUI
DE INSTABILITATE ÎN LEZIUNILE
COLOANEI CERVICALE
Instabilitatea reprezintă incapacitatea coloanei
de a menține raporturile intervertebrale normale la
solicitări fiziologice, ceea ce determină apariția
durerilor, deformărilor sau complicațiilor
neurologice. La nivelul coloanei cervicale au fost
definite două coloane de stabilizare (figura 3.5):
1. anterioară - formată din corpuri vertebrale,
discuri intervertebrale, ligamente longitudinale
anterior și posterior.
2. posterioară - ligament galben, complex
capsulo-ligamentar posterior și figament nucal.

Anterior Posterior

Ligamentul
intertransvers
Ligamentul
Ligamentul capsulat
longitudinal
anterior -----------
Jumatatea Ligamentul supraspinos
postenoara st interspinos
a «inelului ftbros
Ligamentul
Jumatatea-------- galben
anterioara
st «inelului fibros

Ligamentul
longitudinal
posterior

Figura 3.5. Coloanele coloanei cervicale.

284
 Tabelul 3.3
Tabel pentru stabilirea instabilitățifcervicale

Element clinic Punctaj

Elemente anterioare distruse sau care nu pot funcționa normal 2
Elemente posterioare distruse sau care nu pot funcționa normal 2
Translație relativă sagitală pe radiografie >3,5 mm 2
Rotație relativă a planului sagital >11° 2
Semn clinic de elongare pozitiv 2
Deficit medular 2
Deficit radicular 1
înălțime discală anormală > //J> 1
încărcare discală periculoasă anticipată 1

White și Panjabi au demonstrat că dacă sunt Clasificare

rupte toate elementele de legătura dintr-o coloana
cu excepția unuia singur, atunci elementele celei
de a doua coloane împreună cu cel restant asigură
stabilitatea segmentului.
Pentru aceasta evaluare este necesar efectuarea
cât mai frecvent a rezonanței magnetice la
pacienții cu traumatisme cervicale la care poate că
numai se suspicionează o leziune instabilă la acest
nivel. Există totuși și o evaluare clinică descrisă
tot de White și Panjabi care spune că atunci când
scorul obținut este de 5 sau mai mare putem
considera că avem de a face cu o leziune instabilă
(tabelul 3.3).
Se pot întâlni 4 tipuri de discontinuitate la nivelul
atlasului: tip I - fractura de arc posterior - cel mai
frecvent întâlnită; tip II - fractura masei laterale al
cărei traiect trece prin suprafața articulară, anterior
sauposteriof~~ae^erȚpoate asocia fractura arcului
posterior de partea opusă), tip III - fractura
cominutivă nrin explozie - Jefferson - cu patru
fragmente delimitate prin două traiecte de fractură în
arcul anterior și două în arcul posterior (figura 3.7),
tip iy -smulgerea inelului anterior.
Diagnostic

Radiografia (figura 3.6) în incidența laterală

TRAUMATISMELE PRIMELOR DOUĂ
VERTEBRE CERVICALE
FRACTURILE ATLASULUI
Sunt rezultatul unei solicitări axiale combinată
cu mecanism Tde flexie sau extensie în cadrul unor
traumatisme de înaltă energie. în 25% din cazuri
fracturile atlasului sunt însoțite de fracturi la alt
nivel al coloanei cervicale; în general nu
determină leziuni neurologice.
poate pune în evidența fracturile de arc posterior
în timp coincidența transorala permite aprecierea
raporturilor maselor laterale față de'suprafețele
articulare C2. Translația maselor laterale peste 6,9
mm semnifică leziunea ligamentului transvers și
impune efecturea unui examen computer & c
țomograf. Tomografia computerizată mai permite
explorarea inelului vertebral și vizualizarea C7
eventualelor leziuni de arteră vertebrală2 mai ales
în fracturile de la nivelul șanțului arterei,
considerat un punct slab în structura vertebref

Figura 3.6. Radiografia unei fracturi de atlas, la care pe față se observă asimetria
maselor laterale, iar pe profil semne indirecte de suferință cervicală.

285
 Figura 3.7. Cele două aspecte ale fracturii tip Jefferson.

Tratament necesară testarea stabilității C1-C2 prin radiografii

în dinamică.
Fractura de arc posterior este considerată o
fractură stabilă și se va trata prin imobilizare
într-un guler cervical timp de 6-12 săptămâni
(figura 3.8). Pseudartroza este foarte rară în acest
tip de fractura. Fractura Jefferson și fractura de
masă laterală fără deplasare sunt considerate
leziuni stabile și se tratează cu imobilizare în
orteză cervicală sau halo-vestă, dar riscul de
pseudartroza este mai mare decăt în cazul
fracturilor tip I (figurile 3.9, 3.10). Fracturile cu
deplasare, instabile necesită tracțiune craniană în
Figura 3.8. Reducerea și menținerea unei fracturi cervicale
vederea reducerii timp de 6 săptămâni, urmată de înalte cu ajutorul potcoavei Crutchfield.
imobilizare în halo-vesta pentru alte 6 săptămâni
sau tracțiune și fixare transarticulară C1-C2 tip Dacă aceasta nu s-a obținut se recurge la fixare
Magerl. Dacă s-a optat pentru tratamentul transarticulară C1-C2 Magerl (figura 3.11).
conservator, după obținerea vindecării osoase este

Figura 3.9. Diferite tipuri de menținerea Figura 3.10. Diferite tipuri de imobilizări
reducerii la pat sau în dispozitiv halo-vestă. în tratament conservator.

Figura 3.11. Tehnica lui Magerl de fixare transarticulară.

286
 Figura 3.12. Tehnica lui Gallie de
Fracturile prin smulgerea inelului anterior se
imobilizează în guler cervical până la dispariția
durerilor 6-12 săptămâni. Dacă este asociată și o
fractură a procesului odontoid se practică
artrodeză_CJ^C2=sîi^fixaxg-prQces-XLdontoid cu un
șurub anterior.
în 80% din cazuri pacienții cu fracturi de CI
prezintă dureri reziduale [1,7, 8].
RUPTURA IZOLATĂ
A LIGAMENTULUI TRANSVERS
Leziune destul de rară dar foarte gravă prin
instabilitatea rezultată și posibilitatea comprimării
conținutului medular între dens și arcul posterior
CI.’
Se produce printr-o cădere pe spate cu o
lovitură puternică în occiput. Spațiul normal între
dinte și arcul_ anterior este deL. 3 mm pe
radiografia de profil, iar dacă ligamentul se rupe
apare o subluxație anterioară și intervalul crește
la 5 și apoi la 10-12 mm ceea ce dovedește o
instabilitate gravă a aparatului ligamentar
adiacent. Dacă dintele este atrofie sau se
fracturează (fractura salvatoare) riscul de
compresiune devine mai mic.
Diagnosticul
Analiza mecanismului de producere, echimoza
peretelui anterior al faringelui și radiografia
permit orientarea cât mai precisă a diagnosticului
către leziune. Imaginea radiologică ce arată un
spațiu mai mare de 5 mm pe profil sugerează o
instabilitate gravă ce se reduce prin extensie.
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are
evoluție imprevizibilă și atunci dată fiind
instabilitatea creată de regulă se operează după
tehnicaJLui Gallie (figura 3.12) [1, 8, 12].
INSTABILITĂȚI ATLANTO-AXIALE
Stabilitatea articulației atlanto-axiale este
asigurată de ligamentul transvers și secundar de
ligamentele: apical, alare și accesorii. Se descriu
două tipuri de instabilitate la acest nivel: , în flexjg -
apare prin leziunea ligamentelor transvers, apicale,
alare și accesorii și instabilitatea rotațională care
asociază pe lângă leziuni ligamentare și pe cele
osoase. Instabilitatea atlanto-axială în flexie poate
fi ^simptomatică sau poate determina durere la
nivelul gâtului mergând până la tetraplegie sau
sindrom Brown-Sequard. Diagnosticul pozitiv are
la bază investigațiile imagistice: radiografii de
coloană cervicală de față și de_£i^fiLJn_fl£xie și
extensie numai dacă pacientul nu prezintă deficit
neurologic și examen RMN. Examenul RMN
permite aprecierea integrității ligamentului
transvers: o translație sub 3 mm presupune un
ligament transvers integru în timp ce o translație
peste 3-5 mm este sugestivă pentru o leziune a
ligamentului transvers.
Ca tratament se practică artrodeza C1-C2 tip
Gallie sau Brooks.
Instabilitatea atlanto-axială rotațională se
/manifestă cu torticolis, durere, asimetrie facială și
prezența unei curburi compensatorii cervicală
joasă sau atlanto-occipitală. Este important de
știut că această instabilitate poate apărea la copii și
adulții tineri în urma imui proces inflamator în
regiunea faringiană. Radiografia în incidența
laterală arătă orientare oblică a arcului posterior
CI și creșterea distantei atlas-proges odontoid. Pe
radiografia transorală se observă dispariția
spațiului articular C1-C2 și una~din masele laterale
pare mai mare și mai spre medial, iar pe
radiografia de față procesul spinos_ este rotat
înapoia masei laterale CI - semn Sudek [6, 10,
12].
287
 Figura 3.13. Diferitele tipuri de subluxație rotatorie.

în funcție de integritatea ligamentului transvers, determină o instabilitate locală acută însoțită de

instabilitatea atlanto-axială rotațională poate fi de leziuni neurologice. Apariția fracturii permite
patru tipuri după Fielding și Hawkins luxația atlasului față de axis.
I - cu ligament transvers ințact,
II - cu ligament transvers insuficient - distanța
CLASIFICAREA
atlas proces odontoid - 3-5 mm,
III - cu ligamente transverse și alaig rupte, Clasificarea (figura 3.14) cea mai utilizată în
distanta atlas-proces odontoid > 5_mm, ambele practica este Anderson și D’Alonzo care împart
mase laterale sunt spre anterior, una apare în fața fracturile de axis în trei tipuri în funcție de
celeilalte, localizarea traiectului de fractură:
IV - cu jubluxatiș posforioară a uneia_ sau
• tip I - fractura oblică a vârfului dinetelui
ambelor mase laterale (figura 3.13).
produsă/ prin smulgerea inserțiilor
Ca tratament se practică tracțiunea pe halpu -
ligamentelor alare. Destul de rară iar în
6 săptămâni pentru copii, 8 săptămâni pentru
” „ urma traumatismului nu rezultă instabilitate
adulți urmată de imobilizare cu guler moale în
cervicală;
tipul I, rigid în tipul II și pe halo-vesta în tipurile
’ •• tipul II - este cel mai frecvent întâlnit,
III șLIV. Dacă pacientul prezintă de la
traiectul de fractură fiind la joncțiunea
deficit neurologic, nu menține reducerea—sau
dintre procesul odontoid și corpul axisului.
simptomatologia persistă în ciuda tratamentului
Este cea mai frecventă formă întâlnită cu o
corect se practică fuziune C1-C2 sau decompresia
rata de pseudartroză de- 36% la ambele
arcului posterior_C2 și fuziune occipito-cervicală.
tipuri de fracturi cu sau fără deplasare;
La terminarea tratamentului se vor efectua
• tipul III - este fractura bazei dintelui cu un
obligatoriu radiografii în flegie-extensie pentru
fragment spongios din corpul axisului, este
verificarea stabilității [ 1 ].
tipul- care se vindecă fără intervenție
chirurgicală în 90% din paciențt
FRACTURILE AXISULUI
DIAGNOSTIC
Reprezintă 15% din totalul fracturilor cervicale
și în 25% din cazuri determină leziuni Pacientul prezintă durere occipitală sau
neurologice. Mecanismul răspunzător este suboccipitală, nu poate efectua mișcări ample cu
încărcarea axiala la care se poate asocia capul și îșijustine capul cu ambele mâini. La
examenul neurologic prezintă parestezii_ și
hiperflexie determinând și o subluxație anterioră
diminuarea forței musculare la nivelul membrelor
sau hiperextensie ceea ce determină subluxația
superioare ~șî hiperereflectivitate Ta nivelul
posterioară.
membrelor inferioare. Examenul radiologie (figura
Procesul odontoid împreună cu ligamentul
3.15) în incidențe antero-posterioară, laterală și
transvers al atlasului, ligamentele alare_ și
Ligamentul anical sunt nrincinalii stabiTizatori ai transorală arată traiectul de fractura, ^gradul de
deplasare sau de angulare a fragmentelor și poziția
articulației atlanto-axiale. Fractura procesului
dintelui față dgjnasele laterale.
odontoid ca și ^ruptura ligamentului transvers

288
 Tipul I
Figura 3.14. Clasificarea fracturilor
axisului Anderson și D’Alonzo.
TRATAMENT
Pentru fracturile tip I și III care sunt
considerate fracturi stabile se aplică tratament
conservator cu imobilizare în orteză cervicală
pentru 6-8 săptămâni; dacă mecanismul de
producere a fost tracțiunea se practică de la
început artrodeza C1-C2. în fracturile tip II cu
deplasare_2eșțg 5 mm datorită riscului mare de
gseudartrdză, se preferă tratamentul chirurgical,
respectiv artrodeza C1-C2 tip Gallie sau Brooks.
Același tip se poate trata prin osteosinteză cu
șurub printr-o tehnică cu abord transbucal (figura
3.16). Dacă este asociată și o fractură a arcului
posterior_C 1 se practică somatodeză anterioară
C1-C2 sau fixare transarticulară C1-C2 tip Magerl
[i,io, iT]7
Figura 3.16. Osteosinteză axisului. Cu șurub.
Figura 3.15. Exemplu de fractură tip II.
SPONDILOLISTEZISUL TRAUMATIC
AL AXISULUI
Este produs în urma unui traumatism care
determină un traiect de fractură la joncțiunea pars
articularis - parte posterioară corp vertebral. De
obicei nu este însoțit de deficit neurologic
deoarece în urma leziunii se mărește diametrul
canaluluLmedular. Diagnosticul se pune pe baza
examenului radiologie: radiografii cu pacientul în
decubit lateral pentru că în decubit dorsal
spondilolistezisul se poate reduce și radiografii de
profil în flexie/extensie doar dacă pacientul este
conștient, cooperant, nu prezintă deficit neurologic
și poate executa voluntar flexia capului. Examenul
CT cu reconstrucție permite o vizualizare mai
bună aAateteTor articulare și este util mai ales în
tipurile IIA și III.
Din punct de vedere al clasificării se descriu
următoarele tipuri după Levine si Edwards:
- Tipul I presupune existența unui traiect de
fractură la joncțiunea corp-pedicul ca urmare a
unui mecanism de încărcare axială asociat cu
hiperextensie; fractura nu este însoțită de
deplasarea sau angularea fragmentelor.
- Tipul II asociază angularea fragmentelor
fracturate și translație minimă_C2z-C3. In acest tip
de spondilolistezis nu se aplică tracțiune în scopul
reducerii pentru că riscul de leziuni neurologice
este crescut.
289
 I
Figura 3.17. Fracturile de pedicul al C2.
- Subtipul IIA - fractura spânzuraților - asociază
traiecte de fractură la nivelul corpului și pediculului,
cu spargerea zidului posterior care rămâne atașat la
pedicul determinând compresie medulară între zidul
posterior și inelul CI; poate fi însoțit de leziuni ale
arterelor vertebrale dacă traiectul de fractură
interesează foramen vertebrale.
- Tipul III asociază C2-C3 uni- sau bilaterală și
este produs printr-un mecanism combinat:
flexie/distracție care determină luxația și extensia
care determină listezisul; este însoțit de leziuni
neurologice (figura 3.17).
Figura 3.18. Osteosinteza C2-C3 cu șuruburi pediculare.
Principii de tratament: în tipul I - se practică
imobilizarea cu guler 6-12 săptămâni. în tipul II fără
deplasare se practică reducerea prin tracțiune și
imobilizarea cu halo-vestă 12 săptămâni, iar dacă
290
deplasarea este mai mare de 6-7 mm se aplică
tracțiune 6 săptămâni și halo-vestă pentru alte
6 săptămâni. în tipul III este recomandat de la
început tratamentul chirurgical, reducerea fiind
dificilă și riscantă prin metode ortopedice; se practi­
că stabilizare cu plăcuță și șuruburi transpediculare
C2-C3 (figura 3.18) urmată de imobilizare cu guler
pentru 6-8 săptămâni. Preoperator este recomanadat
evaluarea discului C2-C3 prin examen RMN.
în tipul I vindecarea se obține în 98% din
cazuri cu condiția să nu asocieze fracturi de proces
odontoid sau de arc posterior. în 10% din cazuri se
observă tardiv leziuni degenerative la nivelul
discului C2-C3. în tipul II riscul de pseuartroză
este mai mare și de aceea este indicat dacă
deplasrea fragmentelor este peste 5 mm să se
practice de la început fuziune anterioară C2-C3. în
tipul III se obține vindecarea locală dar
prognosticul depinde de leziunile neurologice
inițiale [1, 3, 11].
FRACTURA „ÎN LACRIMĂ”
Presupune un traiect de fractură în arcul
posterior al atlasului și spondiloilstezis axis,
produs prin flexie în coloana cervicală joasă sau
estensie în coloana cervicală înaltă.
Examenul radiologie arată pe radiografia de
profil păstrarea poziției corpului vertebral C2 față
de C3 cu rotația anterioară a fragmentului
fracturat; este o fractură stabilă, fără deficit
neurologic care necesită imobilizare în guler
pentru 8 săptămâni [1].
TRAUMATISMELE COLOANEI
CERVICALE INFERIOARE
Recunosc trei cauze majore: accidente rutiere,
cădere de la înălțime și accidente de sport. Tabloul
 lezional este foarte variat de la leziuni ligamentare 2 - luxația unilaterală a fațetelor,
pure prin mecanism de hiperextensie - whiplash și 3 - luxatia bilaterală a fațetelor,
până la fracturi - dislocații grave cu complicații 4 - luxația anterioară a corpului vertebral.
neurologice majore. Cheia succsesului în aceste Toate cele menționate mai sus sunt leziuni
leziuni este diagnosticul precoce urmat de măsuri instabile care necesită tratament chirurgical.
de stabilizânT^coloanei cervicale cu scopul de a Traumatismele prin compresie-extensie
prezervă?sau recupera funcțiile medulare. prezintă 5 grade de gravitate:
Sunt 6 mecanismemajore’implîcăfe în acest tip 1 - fractura de arc vertebral unilateral cu sau
de traumatisme: flexie/compresie, flexie/distracție, fără deplasare,
extensie/compresie, compresie verticală, flexie 2 - fractura de arc vertebral bilateral,
laterală și extensYe/distracție. Aceste mecanisme
3,4- fractura cominutivă a lamelor vertebrale
sunt de altfel incluse în clasificarea lui Allen și
cu deplasare și
Ferguson din 1982 după cum urmează:
5 - luxația anterioară completă a corpului
- flexie - compresie;
vertebral.
- compresie verticală;
Tipurile 1 și 2 sunt stabile și necesită tratament
- flexie - distracție; conservator în timp ce tipurile 3, 4 și 5 sunt
- compresie - extensie; instabile și presupun tratament chrirurgical pentru
- flexie laterală. stabilizare.
Traumatismele prin flexie/compresie pot Mecanismul de distracție-extensie produce
produce 5 tipuri de leziuni: (figura 3.19):
1 - fractura corpului vertebral în suprafața 1 - fractura transversă a corpului vertebral și
antero-superioară, sau leziunea ligamentului longitudinal posterior;
2 - fractura corpului vertebral fără afectarea 2 - leziune de ligament longitudinal posterior
ligamentului longitudinal posterior, cu protruzia corpului vertebral în canalul medular.
3 - fractura corpului vertebral cu traiect care
Prin mecanism de flexie laterală se pot
străbate ambele platouri vertebrale dar fără depla­ produce două tipuri de leziuni:
sare, 1 - fractura de corp și arc vertebral fără
4 - fractura cu deplasarea în canal a fragmentului
deplasare și
posterior, mai mică de 3 mm,
2 - cu deplasare.
5 - fractura cu deplasare în canal peste 3 mm
însoțită de leziunea ligamentului longitudinal
posterior și subluxația fațetelor articulare.
Tipurile 1 și 2 sunt considerate stabile.
Compresia verticală determină trei tipuri de
leziuni:
1 - fractura la nivelul unui singur platou
vertebral, de obicei cel superior,
2 - fractura în ambele platouri vertebrale fără
deplasre sau cu deplasare minima și
3 - fractura în ambele platouri vertebrale cu
deplasare și leziunea ligamentului longitudinal
posterior.
Tipul 3 necesită intervenție chirurgicală cu
decompresie și stabilizare, în timp ce în tipurile 1
și 2 este recomandat tratamentul conservator.
In cazul traumatismelor prin flexie-distracție
vectorul de forță acționează dinspre anterior
asupra coloanei cervicale aflată în poziție de
flexie. Se pot produce 4 tipuri de leziuni:
1 - leziunea ligamentului longitudinal
posterior, subluxația fațetelor articulare, creșterea
Figura 3.19. Diferite tipuri de fracturi cervicale joase.
distanței interspinoase,

291
 Indiferent de mecanismul lezional este
important de stabilit gradul de instabilitate al
coloanei lezate. White și Panjabi definesc
instabilitatea ca fiind pierderea capacității coloanei
vertebrale de a-și menține raporturile normale
între vertebre ceea ce poate determina leziuni
medulare, diformități sau durere. Pentru stabilirea
gradului de instabilitate se acordă câte 2 puncte
pentru: angulare fragmente mai mare de 11 grade,
translare sagitală peste 3,5 mm, test de elongare a
nervuluijjozitiv sau prezența de leziuni medulare
și câte 1 punct în caz de leziuni radiculare
prezente sau creșterea spațiului intervertebral pe
imaginile radiologice; dacă suma elementelor
menționate depășește 5______ puncte coloana este
consideratăjnștabilă.
Tratamentul ortopedic se aplică pacienților
care nu prezintă semne de instabilitate sau deficit
neurologic și constă în imobilizare în orteză
cervicală timp de 6-12 săptămâni. în această
categorie se încadreazaTfacturile prin compresie și
fracturile izolate ale elementelor posterioare.
Tratamentul chirurgical âre~ ca scop
prezervarea_sau recuperarea funcțiilor medulare și
stabilizarea coloanei. In afară de evaluarea
instabilității, următoarele au indicație chirurgicală:
deficitul neurologic progresiv, bloc complet pe
mielografie prin hematom, fragmente di scale sau
osoase la nivelul canalului medular și în scopul
stabilizării pentru a facilita tratamentul leziunilor
asociate. Nu este indicat în cazul pacienților care
prezintă de la început deficit neurologic complet.
Tehnica folosită depinde de tipul leziunii și de
experiența chirurgului. Se va face abord
anterolateral tip Robinson pentru leziunile
ligamentului longitudinal anterior, corpului, sau
discului intervertebrâT și posterior pentru leziunile
elementelor posterioare și ale ligamentului
longitudinal posterior sau combinate.
Se poate folosi fixarea cu plăcuțe și șuruburi tip
Roy-Camille sau Magerl (figura 3.20), fixare la
nivelul fațetelor articulare tip Callahan, fixare la
nivelul spinoaselor tip Roger sau în cazul în care
sunt asociate și leziuni ale coloanei toracolombare
fixare cu șuruburi transpediculare. Este important de
menționat că în cazul leziunilor instabile la care nu
se realizează fixarea leziunii cu împlânte metalice,
riscul de pierdere a corecției_eșțe_de 64%.
Complicațiile posibile în aceste leziuni sunt:
• pulmonare - cu pareze de mușchi intercostali
și diafragm - hipoxie, atelectazie, pneumo­
nie,
292
• vasculare - tromboflebite, tromembolism
pulmonar - folosirea profilactică a anticoa-
gulantelor este controversată,
• gastro-intestinale de tip hemoragii digestive
mai ales în zilele 10-14 post-traumă și mai
ales la pacienții care au primit preparate
cortizonice.
Figura 3.20. Artrodeza anterioară cu placă și grefa osoasă.
Ca și complicații postoperatorii se pot înregistra
infecții - osteită/ meningită, leziuni de esofag
(fistule, infecții-; disfagie), leziuni de arteră carotida -
mai ales în cazul abordului anterolateral.
Complicațiile de imobilizare de tip escare sunt
și ele redutabile și pot compromite rezultatul final
[1, 3, 7].
TRAUMATISMELE
COLOANEI TORACOLOMBARE
Datorită particularităților anatomice și biomeca-
nice ale acestei zone, patologia traumatică a coloanei
toraco-lombare este diferită față de cea cervicală.
Coloana toracală prezintă o cifoză relativ rigidă de
10-40 de grade în timp ce regiunea lombară are o
conformație lordotică, mai mobilă de aproximativ 60
de grade. Anatomic și biomecanic se definesc trei
regiuni: toracală TI-TIO, joncțiunea toracolombară
TI 1 -LI și lombară.
Datorită trecerii de la o regiune fixă la una
mobilă, joncțiunea toracolombară este regiunea cu
cel mai crescut risc traumatic așa numitul centru
traumatic; de la acest nivel frecvența scade în
ambele direcții, regiunile cel mai puțin implicate
fiind toracală superioară și lombară inferioară.
Cauzele cele mai frecvente implicate în
producerea acestor leziuni sunt: accidentele ruti­
ere - 45%, căderile de la înălțime - 45%, accidentele
 sportive - 10%. Mecanismele de producere
acționează
5 direct sau indirect - rotational 9sau cel
mai frecvent combinat.
Prima încercare de clasificare a acestor fracturi
folosită mulți ani la rând, a fost făcută de Nicoll și
a fost în fracturi stabile și instabile.
Holdsworth a preluat și extins clasificarea lui
Nicoll ținând cont de mecanismul de producere:
1. flexie pură\ ce determină cuneiformizarea
anterioară și o fractură stabilă;
2. prin flexie și rotație', ce produce o fractură
luxație instabilă cu ruperea complexului
ligamentar posterior, separarea procesului
spinos, fractura parcelară a platoului superior
al vertebrei inferioare și luxația articulațiilor
inferioare ale vertebrei superioare;
3. extensia', ce produce cel mai frecvent ruperea
discului intervertebral și a ligamentului
longitudinal anterior cu smulgerea unui mic
fragment osos din marginea anterioară a
vertebrei luxate; de regulă se reduc spontan și
sunt stabile în flexie;
4. prin compresie verticală', ce produce o
fractură a platourilor vertebrale, fragmentele
osoase deplasându-se centrifug, iar
ligamentele rămân de regulă intacte; din cauza
cominuției acest tip de fractură este instabil;
5. prin forfecare', ce duce la o fractură instabilă
prin fracturarea proceselor articulare sau a
__ pediculilor.
Stabilitatea coloanei toraco-lombare după Kelly
și Whitesides se realizează prin două coloane de
rezistență în plan sagital: coloana anterioară care
acționează în compresie, formată din corpii
vertebrali, discuri intervertebrale, ligamente
longitudinale anterior și posterior - suportă 70% din
greutatea corpului și coloana posterioară care
acționează ca o bandă de tensiune, formată din arcuri
vertebrale, articulații intervertebrale, ligament
Anterioară Mijlocie
Figura 3.21. Cele trei coloane ale lui Denis.
galben, ligamente supra- și infra-spinos - suportă
30% din greutatea corpului.
Denis a dezvoltat conceptul celor trei coloane
(figura 3.21) în leziunile de coloana toracolombară
folosind peste 400 de tomografii computerizate.
Coloana anterioară conține ligamentul anterior
longitudinal, jumătatea anterioară a corpului
vertebral și porțiunea anterioară a inelului fibros.
Coloana mijlocie cuprinde jumătatea
posterioară a inelului fibros și a corpului vertebral
și ligamentul longitudinal posterior.
Coloana posterioară conține arcul neural,
ligamentul galben, capsulele articulare și
ligamentele interspinoase. Denis a remarcat că de
regulă pentru a stabili că avem o fractură instabilă
cel puțin o coloană trebuie să fie afectată.
Este important de apreciat dacă traumatismul a
produs instabilitatea coloanei toracolombare; în
caz de instabilitate, forțe normal tolerate anterior
pot determina mișcări anormale. Dacă
instabilitatea este de cauza osoasă șansele de
vindecare și respectiv de refacere a stabilității sunt
crescute; dacă instabilitatea este de cauză
ligamentară riscul de evoluție spre instabiliate
cronică sunt crescute.
Se consideră că o pierdere de peste 50% din
înălțimea corpului vertebral sau o angulație a
regiunii toraco-lombare mai mare de 15-20 de grade
duce la destabilizare sub acțiunea greutății corpului.
Evaluarea instabilității coloanei toracolombare
rezultă din sinteza examenului clinic și a
investigațiilor imagistice.
Date despre tipul accidentului se pot obține de la
pacient dacă este conștient sau de la aparținători.
Inspecția pacientului în decubit lateral cu coloana
cervicală imobilizată poate evidenția zone de
echimoze, edem, escoriații, denivelări în treaptă pe
linia proceselor spinoase sau mărirea spațiului
interspinos. Pacientul conștient poate da informații
asupra caracterului și sediului durerii.
293
 Examenul motricității și al sensibilității este
important atât pentru localizarea leziunii
neurologice cât și pentru monitorizarea evoluției
acesteia. Examenul funcției reflexe (cremasterian
- T12-L1, anal - S2-S4, bulbo-cavemos - S3-S4)
și a reflexelor patologice (Babinski sau
echivalente) orientează asupra existenței unui
sindrom de neuron motor central sau periferic.
Deficitul neurologic este cel mai frecvent
consecința compresiei canalului medular prin
fragmente osoase protruzionate din zidul posterior;
mai rar sunt implicate edemul, ischemia, leziunea de
arteră spinală anterioară sau de sistem venos
epidural.
Investigația radiologică începe după imobilizarea
coloanei cervicale sau după excluderea unei leziuni
cervicale cu imagini antero-posterioare și laterale;
este important de urmărit modificările la nivelul
mediastinului care pot sugera leziuni de vase mari
asociate cu fractură-dislocație la nivelul coloanei
toracale.
Computer-tomografia vizualizează mai bine
arcurile vertebrale, articulațiile zygapofizare și
canalul vertebral. Indicația pentru investigația CT
este reprezentată de: leziunile coloanei posterioare și
deficitul neurologic fără leziuni osoase decelabile pe
radiografia standard.
RMN-ul permite vizualizarea edemului, hemato-
mului sau a chisturilor intramedulare și permite
emiterea unui prognostic realist față de recuperarea
leziunilor medulare.
La ora actuală cea mai utilizată clasificare în
traumatologia spinală, toraco-lombară este cea
concepută de Magerl care în 1994 a luat și
denumirea de clasificarea AO, bazată pe noțiunea
celor două coloane de rezistență la nivelul
coloanei vertebrale. Avantajul principal al acestei
clasificări este faptul că permite o apreciere
corectă a severității leziunii și a terapiei
corespunzătoare.
Figura 3.22. Fracturi tipul A Magerl.
294
Tipul A cuprinde leziunile coloanei anterioare
prin mecanism de compresie; sunt leziuni relativ
stabile datorită păstrării integrității elementelor
posterioare (figura 3.22). Prezintă trei subtipuri
principale:
• Al - leziune prin compresie a corpului
vertebral,
• A2 - leziune coronară a corpului vertebral
cu protruzia discului intervertebral,
• A3 - fractura explozie a corpului vertebral.
Leziunile de tip B sunt leziuni care afectează
ambele coloane de rezistență. Tipurile Bl și B2
sunt produse prin hiperflexie:
• Bl - sunt leziuni care afectează coloana
anterioară și ligamentele coloanei posterioare;
• B2 - sunt leziuni care afectează coloana
anterioară și elementele osoase ale coloanei
posterioare - arc, procese articulare, pediculi.
• B3 - sunt leziuni produse prin hiperextensie și
afectează discurile intervertebrale din coloana
anterioară și elementele osoase și ligamentare
din coloana posterioară (figura 3.23).
Tipul C cuprinde leziuni ale ambelor coloane
de rezistentă, produse prin mechanism combinat
dar obligatoriu însoțite de rotație:
• flexie cu rotație -CI,
• extensie cu rotație - C2
• flexie sau extensie cu translare rotație - C3.
Sunt leziuni instabile.
Principala critică adusă acestei clasificări este
legată de faptul că tipul A3 cuprinde diferite grade
de cominuție și în funcție de gradul de cominuție
se aleg tratamente diferite; din acest motiv în tipul
A3 se folosește clasificarea McCormack care are
la bază examenul CT și în funcție de numărul de
fragmente fracturate din corpul vertebral se acordă
un număr de puncte - dacă pacientul întrunește
peste 7 puncte se recomandă reconstrucția
coloanei anterioare.
 Figura 3.23. Tipuri B de fracturi Magerl.
TRATAMENT
Este indicat tratamentul conservator
fracturile Al și posibil A2, A3 și B2. Pentru
fracturile Bl, B3 și C este indicat de la început
tratamentul chirurgical. In tipurile Al, A2 fără
dislocare și A3 cu reducerea înălțimii corpului
vertebral de cel mult 1/3 din înălțime se
recomandă repaus la pat, antialgice, fizioterapie
pentru musculatura membrelor și cea abdominală
și mobilizare rapidă după ameliorarea durerii.
în tipul A3 se recomandă reducere prin
hiperextensie și imobilizare în corset cu 3 puncte
de sprijin pentru 3 luni (metoda Bdhler) (figura
3.24). Reducerea se va face sub anestezie
generală; corsetul va avea puncte de sprijin la
nivelul sternului, simfizei pubiene și vertebral;
acest tratament este indicat mai ales pentru
fracturile A3 cu localizare T9-L3; pe toată
perioada imobilizării se recomandă fizioterapie și
gimnastică respiratorie. Principala complicație a
acestui tip de tratament este ileusul paralitic prin
compresia duodenului sau arterei mezenterice
superioare; se practică poziționarea pacientului în
decubit lateral stâng și inserția de SNG; dacă
ileusul nu se remite după aceste manevre este
necesară îndepărtarea corsetului.
Tratamentul chirurgical are ca scopuri:
decompresia medulară, reducerea fracturii, stabi­
lizarea ei și obținerea fuziunii în zona afectată.
în cazul în care există afectare medulară se va
administra 30 mg/kgc metilprednisolon în bolus și
apoi 5 mg/kgc în următoarele 23 ore de la
traumatism, ca și protocol de traumă.
în
Figura 3.24. Metoda lui Bdhler.
Tehnica chirurgicală folosită depinde de tipul
leziunii: în fracturile B și C se va folosi un abord
posterior pe care se va face decompresie și
stabilizare posterioară cu instrumentație
segmentară; în fracturile de tip A este totuși dificil
de exclus o eventuală leziune de elemente
posterioare și se va practica refacerea corpului
vertebral cu sau fără implant metalic și stabilizare
posterioară cu instrumentație segmentară (figu­
ra 3.25); structura corpului vertebral poate fi
refăcută și prin abord posterior cu grefa osoasă
introdusă transpedicular-după tehnica lui Daniaux.
Complicațiile cele mai frecvente sunt hemo­
ragiile masive în momentul decompresiei,
poziționările greșite ale șuruburilor transpediculare
5-24% din cazuri (spre lateral - montajul va fi
instabil, spre medial - leziuni ale conținutului
canalului medular, spre caudal - leziuni radicu-
lare), efracții durale - necesită sutură și
antibioterapie, infecții.
Este important ca mobilizarea pacienților să
înceapă din a doua zi postoperator, să se practice
profilaxia complicațiilor trombembolice și a
infecțiilor urinare.
Pentru pacienții cu deficit neurologic restant
mobilizarea pasivă va începe tot în a doua zi
postoperator pentru a preveni spasticitatea [1, 7, 8,
10, 11, 13].
295
 Figura 3.25. Exemplu de tratament chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
1. Chapman M.W., Szabo M.R., Marder R., Vince Kelly,
Mann A.R., Lane J.M., McLain R.F., Rab G., Chapman’
Orthopaedic Surgery, 3rd edition.
2. Gallie W., Fractures and Dislocations of the Cervical
Spine.
3. Levine A.M., Edwards C.C., Fractures of the Atlas.
4. Aebi M., Etter C., Cosica M., Fractures of the Dens:
Treatment with Anterior Screw Fixation.
5. Anderson L.D., D’Alonzo R.T., Fractures of the
Odontoid Process of the Axis.
6. Denis F., Armstrong G.W.D., Searls K., Matta L., Acute
Thoracolumbar Burst Fractures in the Absense of the
Neurological Deficit-a Comparison Betweenn Operative
and Non-Operative Treatment.
296
7. Magerl F., Seemann P.S., Stable Posterior Fusion of the
Atlas and Axis by Transarticular Screw Fixation.
8. McAfee P.C., Weiland D.J., Carlow J.J., Surviverships
Analysis of Pedicle Spinal Instrumentation.
9. Bohlmann H.H., Treatment of Fractures and Dislocations
of theTthoracic and Lumbar Spine.
10. Grob D., Dvorak J., Panjabi M.M. et al., The Role of
Plate and Screw Fixation in Occipito- Cervical Fusion in
Rheumatoid Arthritis.
11. Grob D., Dvorak J., Panjabi M.M. et al., Posterior
Occipitocervical Fusion-Preliminary Report of a
NewTechnique.
12. Traynelis V.C., Marano G.D., Dunker R.O. et al.,
Traumatic Atlanto-Occipital Dislocation.
13. Weinstein J.N., Collalto P., Lehmann T.R.,
Thoracolumbar Burst Fractures Treated Conservatively:
A Long-Term Follow-Up.
Capitolul 4
FRACTURILE BAZINULUI
LUCIAN MARINCA
INTRODUCERE
La nivelul bazinului întâlnim două tipuri de
fracturi și anume:
Fracturile bazinului, ce nu interesează
articulația coxofemurală, rezultă de obicei în urma
unor traumatisme de mare energie, sunt asociate
cu hemoragii masive și mortalitate ridicată;
Fracturi acetabulare, care interesează compo­
nenta acetabulară a articulației coxo-femurale,
prognosticul acestora fiind în primul rând prog­
nosticul articular.
Această terminologie este discutabilă, acetabulul
făcând parte integrantă din bazin și existând și
posibilitatea ca cele două tipuri de fracturi să se
asocieze în cazul leziunilor grave.
Ea s-a încetățenit însă în limbajul ortopedic
datorită diferențelor existente între cele două tipuri
de fracturi din punct de vedere al mecanismului de
producere, evoluției, complicațiilor, prognosticului și
tratamentului, diferențe ce ne determină să le
tratăm separat.
INCIDENȚĂ
Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor
modeme, al motorizării și vitezei excesive. Pentru
a sublinia această idee putem aminti că în secolul
nouăsprezece, Malgaigne [1] (figura 4.1), un
chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul
Hotel Dieu din Paris (figura 4.2) 10 fracturi de bazin
în decurs de 11 ani.
Cu toate că prin măsurile de prevenire a
accidentelor rutiere incidența lor a scăzut în
ultimii ani (în țările în care aceste măsuri au fost
aplicate), fracturile de bazin reprezintă astăzi între
0,3 și 6% din totalul fracturilor și apar cu o
incidență de 20% în cazul _ politraumatismelor.
Fracturile de bazin produse la tineri cu o structură
osoasă normală sunt rezultatul unor traumatisme
de mare energie, potențial letale și de aceea ele
trebuie privite în contextul posibilei asocieri cu
alte .leziuni osoase sau viscerale din cadrul
politraumatismelor. în asemenea cazuri, fractura
de bazin pste un marker al violenței
traumatismului suferit de pacient și al leziunilor
părților moi. Prima cauză a fracturilor de bazin o
constituie în continuare accidentele de circulație,
fie că este vorba de ocupanți ai vehicolului sau de
pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire,
căderi de la înălțime, accidente industriale etc.
Fracturile de bazin afectează cu precădere
bărbații adulți tineri, cu două vârfuri de frecvență
primul între 15 și 30 de ani și un al doilea vârf
între 50 și 70 de ani. Copiii prezintă o oarecare
elasticitate a bazinului, în timp ce femeile și
bătrânii, prin stilul lor de viață sunt mai puțin
expuși traumatismelor de mare energie.
Fracturile de bazin cuprind un spectru larg de
gravitate, de la avulsionări benigne apofizare, la
fracturi luxații maj ore echivalente ale unei
hehfrpelvecfdmîî'îhtenie și .desigur că jnortalitatea
este în funcție de
prevalența fracturilor grave, instabile în seria
analizată și de performanța serviciului de
traumatologie în care este tratat bolnavul. Pentru
fracturile de bazin instabile, mortalitatea în secolul
trecut era de 86% [2] și chiar și astăzi ea atinge
10-20% în centre de traumatologie ce dispun de
dotarea tehnică și umană necesară [3]. O gravitate
deosebită o prezintă fracturile deschise extern
tegumentar sau intern prin perforarea unor organe
cavitare din bazin - așa-zisele fracturi deschise
oculte, a căror mortalitate ajunge la 50%.
297
 Figura 4.1. Joseph Francois Malgaigne
1806-1865.
ELEMENTE DE ANATOMIE
Bazinul este alcătuit din cele două oase
nenumite, unite anterior prin intermediul simfîzei
pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor
doua articulații sacro-iliace. Mișcările fiziologice
din articulația sacroiliacă sunt reduse, fiind sub
6 mm de translație și sub 6 gmde^de rotație în
timpul mersului. Rezistența articulației este
deosebită, ea suportând fără să cedeze forțe de
5800N la cadavrul intact.
Stabilizarea dintre oasele care alcătuiesc bazinul
este în primul rând ligamentară, într-o mică măsură
musculară, cele trei oase neavând suprafețele aflate
în apoziție, fiind conformate astfel încât să asigure o
stabilitate osoasă intrinsecă.
Elementul stabilizator ligamcntar principal este
complexul sacro-iliac posterior (figura 4.3) care
este cel mai puternic sistem ligamentar al corpului
uman. Principala contribuție o au ligamentul
mterosos posterosuperior și ligamentul sacroiliac
posterior, aducându-și contribuția și ligamentele
lombosacral, iliolombar și sacroiliac anterior.
Anterior, simfiza pubiană este alcătuită din cartilaj
hialin și fibrocartilaj, înconjurate într-un manșon
gros de țesut fibros. Ligamentul arcuat și atașele
musculare inferioare, stabilizează suplimentar
simfiza. Cu toate că secționarea simfîzei pubiene
determină un grad mic de instabilitate a bazinului,
studii experimentale consideră contribuția la
stabilitatea globală ca fiind reprezentată de simfiza
pubiană 40% și de elementele posterioare 60%.
298
Figura 4.2. Hotel Dieu pe la 1860.
Simfiza pubiană se opune rotației externe în
sprijinul bipodal și rezistă forțelor compresive în
sprijinul unipodal. Dintre structurile posterioare,
ligamentele sacroiliace anterioare se opun rotației
externe în timp ce ligamentele interosoase și
sacroiliace posterioare, augumentate de cele
iliolombarc realizează o hobană ce se opune
rotației interne.
Planșeul pelvin, împreună cu ligamentele
sacro-spinale și sacro-tuberozitare pe care le
înglobează, își aduce și el contribuția la
stabilizarea bazinului.
Ligamentul sacrotuberozitar este situat înapoia
celui sacrospinal, are o direcție verticală și se
opune forfecării și flexiei din articulația
sacroiliacă. Ligamentul sacrospinal pornește de pe
fața anterioară a sacrului și are un traiect orizontal
spre spina ischiatică; se opune în principal rotației
externe.
Sprijinul unipodal generează forțe de tensiune
și de forfecare posterior și forțe de compresiune la
nivelul simfîzei, de aceea sprijinul unipodal va
deplasa o fractură cu rotație internă a bazinului în
timp ce sprijinul bipodal și șezutul vor genera
forțe de tensiune la nivelul simfîzei și forțe de
compresiune posterioare și în consecință vor
deplasa o fractură cu rotație externă.
Pe lângă funcția de sprijin și de transmitere a
greutății corpului, bazinul este și un conținător al
viscerelor precum și un loc prin care trec
importante structuri vasculo-nervoase (figura 4.4).
 ligamentul ilio lombar ligamentul ilio lombar

ligamentul sacro spinal

ligamentul sacro tuberozitar

Figura 4.3. Elemente stabilizatoare ligamentare ale articulației sacroiliace.

Figura 4.4. Structuri vasculo-nervoase de la nivelul bazinului.

Datorită contactului intim pe care îl realizează
cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexurilor
nervoase lombosacral și sacral, precum și vasele
de sânge, atât arteriale cât și venoase, pot fi lezate
cu ocazia unei fracturi de bazin.
Elementele tractului urinar inferior sunt
deosebit de susceptibile la leziuni în cadrul
fracturilor de bazin. Vezica urinară este un organ
atât intra- cât și extra-peritoneal, putând fi lezată
în oricare din aceste porțiuni.
Structura bazinului. în plan frontal structura
bazinului a fost asemănată cu un arc gotic [4]
(figura 4.5), la care cheia de boltă este sacrul,
această structură prezentând o rezistentă intrinsecă
față de susținerea greutății necesară mersului.
Privite în plan transversal, structurîîeposterioare,
care sunt elementul stabilizator principal au Fost
asemuite cu un pod suspendat [8] (figura 4.6),
ligamentele sacroiliace posterioare jucând rolul
cablurilor de susținere ale podului.

299
 Figura 4.5. Structura de arc gotic a bazinului în plan frontal.

Figura 4.6. Structura de pod suspendat a bazinului în plan transversal.

Figura 4.7. Structura de inel a bazinului.

300
 Privit global, în plan transversal (figura 4.7),
bazinul are o structură de inel ce nu este
extensibil. Consecința este că existența unei
leziuni cu deplasare în partea anterioară a inelului
face obligatorie existența unei leziuni posterioare.
Pe radiografii „vedem doar ceea ce cunoaștem”,
de aceea, avizați de existența leziunii posterioare
trebuie să o căutăm pentru a o descoperi între
structurile suprapuse din partea posterioară a
inelului pelvin.
Chiar si în cazuri în_careJeziunea posterioară
scintigrafiei arată hipercaptarea. de la nivelul
"leziunii posterioare.
MECANISMUL DE PRODUCERE.
CLASIFICARE
Primele clasificări au fost anatomice, descriind
localizarea focarului de fractură (figura 4.8). Se
descriau astfel leziuni anterioare, fracturi ale
ramurilor ilio- sau ischiopubiene, conjuncții sau
disjuncții ale simfizei pubiene și leziuni posterioare
constând din fracturi ale sacrului sau ale părții
posterioare a aripii iliace sau disjuncții sacroiliace.
Următoarea etapă de dezvoltare a clasificărilor
a fost generată de conștientizarea structurii de inel
a bazinului și implicit a faptului că leziunile
anterioare sunt întotdeauna însoțite de leziuni
Figura 4.8. Clasificarea fracturilor bazinului după localizarea anatomică.
posterioare. Această însoțire a fost demonstrată
prin scintigrafie cu Tc [5], Gertzbein și
Chenoweth (1977) arătând că pe o serie de
pacienți ce prezentau leziuni anterioare aparent
izolate, scintigrafia prezenta întotdeauna o
hipercaptare în zona posterioară a bazinului.
Bucholz [6] (1981) a autopsiat 32 cazuri cu
fracturi de bazin și a constatat că leziuni anterioare
aparent fără deplasare erau însoțite în fiecare caz
de leziuni posterioare nedetectabile radiografie,
constând din fracturi ale sacrului sau avulsionarea
ligamentelor sacroiliace anterioare. Aceste noi
concepte au dus la abandonarea unei întregi
literaturi despre fracturile de bazin izolate și la
apariția unor noi clasificări cum ar fi cea a lui
Pennal [7] sau cea a lui Bucholz, clasificare în
funcție de mecanismul de producere și anume:
prin compresiune antero-posțerioară. compresiune
latero-laterală sau forfecare verticală.
Tile [8] este cel care adaugă la clasificare
noțiunea de stabilitate înțeleasă drept capacitatea
bazinului fracturat de a suporta forțe fiziologice
fără o deplasare semnificativă și a................... clasificat
fracturile de bazin în: A - stabile, B - instabile
rotational, dar cu stabilitatea verticală păstrată și C
- instabile rotational și vertical. Clasificarea Tile
care asociază localizarea anatomică, mecanismul
de producere și gradul de stabilitate este o
clasificare didactică utilizată și în prezent, motiv
pentru care o vom prezenta în continuare.
301
 /

Figura 4.9. Fracturi ale bazinului ce nu afectează structura inelului pelvin.

Ffigura 4.10. Fracturi cu minimă deplasare ce nu afectează stabilitatea inelului pelvin.

CLASIFICAREA TILE TIPUL B - ROTATIONAL INSTABILE.

VERTICAL STABILE
TIPUL A - STABILE
Bl - Fractura în carte deschisă (ppen book
fracture) (figura 4.11)
Al - Fracturi ale bazinului ce nu afectează inelul
pelvin (figura 4.9). Sunt reprezentate de diverse Este o fractură produsă prin mecanism de
smulgeri apofizare în urma unor contracții musculare compresiune antero-posterioară. Bazinul care are
violente, fracturi de aripă iliacă sau fracturi o structură de inel puțin deformabil cedează
transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi anterior, continuarea acțiunii agentului traumatic
este că nu interesează structura de inel a bazinului și duce la producerea fracturii sau luxației sacro
nu afectează posibilitățile biomecanice de susținere iliace posterioare, realizând acest tip de fractură
și transmisie a greutății corpului. dublă verticală.
A2 - Fracturi ale inelului pelvin (figura 4.10),
cu minimă deplasare ce nu afectează stabilitatea
inelul pelvin.
Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian,
survenite de regulă la vârstnici, în urma unor
traumatisme de foarte mica' energie (căderi în
casă) și care nu compromit capacitatea bazinului
de a-și îndeplini in continuarejunctia de susținere
a greutății corpului. Pacienții cu acest tip de
fractură nu trebuie condamnați la repaus la pat sau
diverse imobilizări gipsate ci li se va permite
reluarea activităților, pe măsură ce liniștirea
Figura 4.11. Fractura în carte deschisă.
durerilor permite acest lucru.

302
 B2 - Fractura cu pelvisulj^ejșe^uprapune
(încălecat) de aceeași parte (overlaping pelvis)
(figura 4.12)
Este o fractură produsă prin mecanism de
compresiune latero laterală, rezultând de regulă o
fractură dublă verticală, hemibazinul fracturat
suprapunându-se peste restul bazinului.
Figura 4.12. Fractură cu pelvisul încălecat.
B3 - Fractură în mâner de găleată - contra-
laterală (buchet handle)
Este o Jractură produsă tot prin mecanism de
compresiune antero posterioare, la care însă
leziuneajysterioară este de partea contralaterală
leziunii anterioare.
TIPUL C - ROTAȚIONAL
ȘI VERTICAL INSTABILE
CI - Fractura prin forfecare verticală
(vertical shear fracture). Rotațional și vertical
instabile (figura 4.13)
Sunt fracturi care în mecanismul de producere
cuprind și o forță de forfecare verticală. Se produc
în cazulaterizărilor asimetrice.
Figura 4.13. Fractură prin forfecare verticală.
C2 - Bilateral Aceeași fractură la care însă
leziunea este bilaterală
C3 - Asociată cu o fractură acetabulară
în cazul fracturilor de tip „C”, bazinul și-a
pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci și pe cea
în plan vertical. Determinarea stabilității este
importantă prin prisma tratamentului ce trebuie
aplicat.
O altă clasificare ceva mai complicată și mai
puțin didactică, dar se pare mai acceptată de cei ce se
ocupă cu tratamentul fracturilor de bazin este cea
propusă de Young și Burgess în 1990. în această
clasificare, stabilitatea fracturilor este judecată în
funcție de tipul de fractură, direcția de acțiune a
forței traumatice _și_______ cunoașterea___ anatomiei
ligamentare a bazinului. Clasificarea încearcă să dea
de asemenea o orientare terapeutică, descriind și
leziunile cele mai frecvente ale părților moi asociate
fiecărui tip de fractură.
CLASIFICAREA YOUNG ȘI BURGESS |9]
Are meritul de a cuantifica gravitatea
leziunilor din cadrul fiecărui mecanism de
producere, descriind leziuni anatomopatologice
specifice pentru fiecare treaptă de gravitate.
FRACTURI PRIN
COMPRESIUNE LATERALĂ
i) Fracturi izolate de ram iljo sau ischiopubian
sau fractura unilaterală a ambelor ramuri, asociate
sau nu cuconjuncția simfîzei pubiene.
Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral și
fractură prin compresiune de aceeași parte a
sacrului (figura 4.14).
LC1
Figura 4.14. Fractură de tip LC1.
303
 Apar în urma unei forțe ce comprimă inelul
pelvin latero- lateral și sunt de obicei stabile.
Ram ilio-ischio-pubian unilateral și fractura
posterioară a aripii iliace de aceeași parte (figu­
ra 4.15).
Q) Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractură
Apare în urma unor forțe ce comprimă inelul
pelvin latero-lateral și sunt de obicei stabile.
2 Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte,
combinată cu o leziune de tip compresiune antero-
posterioară de partea opusă (figura 4.16).
LC3
Figura 4.16. Fractură de tip LC3.
Apare în cazul victimelor prinse și „rulate” între
două suprafețe rigide. Sunt de obicei instabile.
(^5) FRACTURI PRIN
COMPRESIUNE ANTEPO-POSTERIOARĂ
Apar prin comprimarea antero posterioară a
inelului pelvin în urma unei forțe directe antero-
posterioare (figura 4.17).
Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau
"fractură verticală a ramului ilio-ischio și întinderea
ligamentelor sacro-iliace anterioare.
304
AP1
Figura 4.17. Fractură de tip AP1.
Apar în urma unor traumatisme de energie joasă
sau moderată (în timpul activităților sportive).
De obicei sunt stabile.
de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de
2cm, împreună cu ruperea Jigamentelor sacro-
iliace anterioare și a ligamentelor planșeului
pelvin sacro tuberozitar și sacro spinal (figu­
ra 4.18).
AP2
Figura 4.18. Fractură de tip AP2.
Apar în urma unor traumatisme de mare
energie, sunt echivalentul fracturii în „carte
deschisă” (open book\
Sunt fracturi instabile.
Diastazis al simfizei pubiene sau fractură a
ramului ilio ischio pubian, împreună cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare și poste­
rioare (figura 4.19).
Apar în urma unor traumatisme de mare
energie, în urma cărora hemibazinul fracturat se
rotează extern până când partea posterioară a aripii
iliace ja contact cu partea posterioară a sacrului;
prezintă incidența cea mai ridicată-a hemoragiilor
majore.
Foarte instabile.

AP3
Figura 4.19. Fractură de tip AP3.
CJ FRACTURI PRIN FORFECARE VERTICALĂ
(VERTICAL SHEAR - VS)
Fracturile prezintă deplasare verticală atât
anterior cât și posterior (figura 4.20). Apar în urma
unor traumatisme ce prezintă și o importantă
componentă verticală, cum ar fi căderi de la înălțime,
aterizări asimetrice. Sunt fracturi instabile.
VS
Figura 4.20. Fractură de tip VS.
FRACTURI PRIN MECANISME COMBINATE
(COMBINED MECHANICAL - CM)
Combinație a diferitelor mecanisme de acțiune
(figura 4.21).
Sunt fracturi instabile.
CM
Figura 4.21. Fractură de tip CM.
EXAMENUL CLINIC
Fracturile de bazin cuprind o gamă largă de
gravitate, de la leziuni minore ce nu periclitează
viața pacientului și în afara disconfortului cauzat
de durere nu au o răsfrângere asupra stării
generale a acestuia (exemplu, smulgeri apofizare),
până la leziuni severe, care prin ele însele sau prin
alte leziuni concomitente (toracice, abdominale
etc.) pun în pericol viața pacientului și sunt
asociate cu p__ mortalitate ridicată. Din această
cauză, examinarea pacientului cu fractură de bazin
trebuie adaptată de la caz la caz, neexistând reguli
universal valabile.
In cadrul examenului clinic al pacientului
traumatizat ne preocupăm de starea generală a
acestuia, pri- vindu-1 în totalitate și încercând să
decelăm și să acordăm prioritate terapeutică
leziunilor care îi jun în pericol viața, după
protocoale bine stabilite (spre exemplu mai
vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS [10] -
AdvancedTrjiuma Life Support etc.).
ANAMNEZA
Examenul clinic începe de câte ori este posibil
cu anamneza pacientului. Ne interesăm (în cazul
unui pacient conștient) de circumstanțele
producerii traumatismului, de acuzele principale,
de zonele dureroase etc. Pe baza datelor obținute,
putem încadra pacientul în una din cele două mari
grupe epidemiologice [11]: fracturi datorate unui
traumatism de mare energie, cel mai adesea în
urma unor accidente rutiere, căderi de la înălțime
sau zdrobiri și fracturi datorate unui traumatism de
mică energie, simple căderi la domiciliu, de regulă
în cazul pacienților vârstnici cu osteoporoză. Este
important să aflăm dacă pacientul a urinat sau nu
după traumatism, dată fiind frecvența mare a
eventualelor leziuni urologice asociate. La bărbați,
prezența sângelui la nivelul meatului, uretral
sugerează o ruptură de.uretră, în timp ce la femei,
prezența sângelui provenind din uretră sau vagin
sugerează mai degrabă o fractură deschișă ocultă,
deschiderea fiind internă în organele amintite.
Aceeați semnificație poate să o aibă și prezența
unei rectoragii chiar nesemnificative din punct de
vedere volemic însă cu consecințe dezastruoase în
cazul unei fracturi deschise intern care^este trecută
cu vederea.
305
 INSPECȚIA
- Plăgile: toate plăgile din zona bazinului mai
ales din zona perineului și zona posterioară
sacroiliacă trebuie atent evaluate pentru a exclude
prezența unei fracturi deschise.
-Diformități sau scurtări: în absenta unei
fracturi a oaselor lungi ale membrului inferior,
prezența unor diformități de scurtare sau rotație
internă sau externă a membrului se datorează
fracturii de bazin cu deplasare.
La inspecție pot fi remarcate și alte semne
clinice cu o valoare relativă în epoca explorărilor
imagistice care au primit numele autorilor ce le-au
descris:
- Semnul Destot: hematom superficial deasupra
ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau
al coapsei;
- Semnul Roux: o scădere a distanței dintre
marele țrphanter și spina pubiană de partea
afectată în fracturile prin compresiune laterală;
|/ - Semnul Earle: o proeminență osoasă, sau un
hematom, sau sensibilitate la tușeul rectal;
- Leziunea Morel Lavallee: leziune închisă de
dezmănușare ce apare de obicei deasupra marelui
trohanter sau în zona sacrală; tesutul celular
subcutanat este desprins de pe fascia subiacentă,
creând o cavitate ce se palpează subcutanat ca o
masă fluidă; existența acesteia prezintă riscuri de
infecție și/sau vindecare dificilă [12].
PALPAREA
Palpăm cu atenție simfiza pubiană, creasta
iliacă, ramurile ilio și ischio pubiene, zona sacro
iliacă căutând existența eventualelor puncte
dureroase - durerea la palpare în punct fix putând
indica o fractură.
Putem să căutăm producerea durerii la distanță,
prin compresiunea sau îndepărtarea bimanuală a
crestelor iliace, abducția sau adducția șoldului,
producând durere la distanță de locul palpat, la
nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului în
cazul existenței unei fracturi la nivelul respectiv.
Aceste manevre testează și stabilitatea rotați-
onală a bazinului, putând simți în timpul palpării
apropierea sau îndepărtarea hemibazjnului testat.
Problema determinării gradului de stabilitate al
bazinului este importantă prin prisma tratamentului
ce urmează a fi aplicat.
306
Pentru evaluarea stabilității verticale a bazinului,
putem face cu ajutorul unui asistent manevre de
tracțiune pulsiune încercând să vedem dacă
hemibazinul palpat cu o mână pe creata iliacă se
deplasează în timpul manevrelor de tracțiune
pulsiune efectuate de asistentul ce manevrează
membrul inferior. Toate aceste manevre se vor
face cu discernământ, opprtunitateâ~eTectuării lor
fiind apreciată de la caz la caz.
EXAMENUL NEUROLOGIC
începe cu cercetarea sensibilității și moțricității
membrelor inferioare precum și a reflexelor
osteotendinoase de la acest nivel. Examenul
neurologic include și examinarea sfincterului anal
pentru tonusul spontan și capacitatea maximă de
contracție voluntară, prezența sensibilității pe
dermatomerele perianale concentrice S2-S5,
examinarea cutelor „perianale și testarea reflexelor
cremasterian și bulbocavemos.
r
EXAMENUL VASCULAR
începe cu cercetarea prezenței pulsului
periferic la diverse nivele ale membrelor se face
ori de câte ori este posibil la internare.
TUȘEUL RECTAL ȘI VAGINAL
Trebuie făcute pentru a determina comunicarea
fracturii de bazin cu .aneste stnicturi, tușeul rectal
ne dă relații și despre eventuala prezență a unui
sindrom de coadă de cal.
EXAMENUL IMAGISTIC
AL FRACTURILOR DE BAZIN
Examenul imagistic al fracturilor de bazin
trebuie să clarifice tipul fracturii și gradul de
instabilitate al acesteia. Examinarea începe
întotdeauna cu incidența antero , posterioară - care
face parte și din cele 4 radiografii obligatorii (Rx
torace, Rx bazin față, Rx coloana cervicală profil,
Rx abdomen) ce trebuiesc făcute oricărui
politraumatizat în cadrul protocolului ATLS.
Pe această incidență pot fi diagnosticate
majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea
mai detailată a fracturilor sunt utile și alte Conturul anterior și posterior al articulației
incidențe cum ar fi incidențele oblice Județ pentru sacroiliace. Partea anterioară a articulației
fracturile agetabulare sau incidențele de intrare și sacroiliace se vede lateral în timp ce partea
ieșire din bazin pentru fracturile de bazin. posterioară se vede medial. Interliniul__arți_cular
Examenul imagistic contribuie și la determinarea trebuie să fie simetric și să nu depășească 5 mm.
gradului de instabilitate al fracturii respective, • Linia sacrogluteală
existând semne radiologice deinstabilitate • Conturul găurilor sacrate
verticală: deplasarea cranială a hemibazinului
fracturat pe incidența de ieșirejdin bazin sau
deplasarea posterioară a hemibazinului fracturat
pe incidența de intrare în bazin cu cel puțin 1-
1?5 cm, existența unei distanțe mai mari de 1 cm
între fragmentele fracturateposterior, fractura
procesuluLtransvers al celei de-a cincea vertebre
lombare [13] - pe el se prinde ligamentuliliolombar
sau avulsia ligamentului sacrospinal sau
sacrotuberozitar împreună cu un fragment osos
desprins de pe sacru sau de pe coxal-spina
ischiatică sau tuberozitatea ischiatică.

INCIDENȚA ANTERO-POSTERIOARĂ
A BAZINULUI

• arată osul iliac, osul sacrum, pubisul,

ischionul, capetele și extremitatea femurală
Figura 4.22. Schemă cu linii radiologice osteocondensate
proximală. vizibile pe incidența anteroposterioară:
• pentru evidențierea mai bună a golurilor 1. linia iliopectinee, 2. linia ilioischiatică, 3. „U”-ul radiologie,
femurale, pacientul este poziționat cu 4. domul (acoperișul) acetabular, 5. marginea anterioară a
acetabulului, 6. marginea posterioară a acetabulului, 7. aripa
picioarele în ușoară rotație internă - 15°,
iliacă, 8. gaura obturatorie.
• raza centrală este direcționată vertical și
median spre marginea superioară a simfizei
pubiene;
• în cazurile cu contracturăjeveră în flexie a
șoldurilor, imaginea rezultată seamănă cu
incidența de intrare în bazin și pentru a
obține o incidență antero posterioară într-un
asemenea caz, pacientul trebuie poziționat
cu șoldurile flectate.
Pe radiografie observăm diverse linii condensate
ce au următoarea semnificație (figurile 4.22, 4.23):
• linia iliopectinee: arată limitele coloanei
anterioare;
• linia ilioischiatică: arată limitele coloanei
posterioare;
• marginea anterioară a acetabulului; Figura 4.23. Fractură de bazin prin compresiune antero­
• marginea posterioară a acetabulului; posterioară cu următoarele repere radiografice:
• suprafața superioară a acetabulului, domul integritatea primei găuri sacrate, diastazis sacroiliac stâng,
integritatea liniei sacrogluteale, disjuncție pubiană, fractură
acetabular care constituie suprafața portantă. ram ilio- și ischiopubian. stâng.

307
 PROIECȚII SPECIALE
PENTRU FRACTURILE DE BAZIN
Proiecția caudală
(Inlet View sau vederea de intrare în bazin)
(figura 4.24)
- Demonstrează cel mai bine configurația de
inel a bazinului, îngustarea sau lărgirea
acestuia fiind imediat vizibile;
- ^Totodată proiecția evidențiază cel mai bine
“dețrtașarea^poșterioară a hemibazinului frac­
turat (figura 4.25) prin întreruperea liniei sacro-
gluteale sau deschidereasimfizei gubiene.
Tubul de raze X înclinat 45° caudal
Figura 4.24. Schemă cu modul de obținere și imaginea
rezultată în incidența de intrare în bazin (caudală).
Figura 4.25. Fractură prin mecanism de forfecare verticală în
incidență de intrare în bazin (caudală) cu:
fractura părții posterioare a aripii iliace cu luxație sacroiliacă de
partea dreaptă, întreruperea liniei sacrogluteale^de-partea dreaptă
care evidențiază translarea posterioară a hemibazinului, fractură
bilaterală de ram ilio și ischiopubian.
308
Tehnica de radiografiere: fascicolul de rage X
este îndreptat la 45°, dinspre cranial spre caudal,
paralel cu planul osului sacral, sacrumul fiind
văzut cu^orpul vertebral anterior și lamina sacrală
posterior.
Proiecția cefalică
(Outlet_View sau vederea de ieșire din bazin)
(figura 4.26)
- Proiecția cefalică, numită și exterioară sau
tangențială, arată inelul anterior suprapus^ pe
ineljALpQsterior;
Tubul de raze X înclinat 45° cranial
Figura 4.26. Schemă cu modul de obținere și imaginea
rezultată în incidența de ieșire din bazin.
Figura 4.27. Fractură de bazin prin forfecare verticală în
incidență de ieșire din bazin pe care se observă:
conjuncția simfîzei pubiene, fractură luxație„^..ailiculației
sacroiliace_drepte, ascensionarea hemibazinului drept, sacrul
în întregime cu integritatea găurilor șacrate.
- Evidențiază cel mai bine ascensionarea
verticală a hemibazinului fracturat
- Deplasările proximale sau distale ale
porțiunii anterioare a inelului sunt cel mai
bine evidențiate în această proiecție;
- Sacrumul este văzut pe întreaga sa lungime cu
foramenele neurale evidente (figura 4.27).
Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X
este înclinat la 45°, dinspre caudal spre craniaf
perpendicular pe planul osului sacral.
INCIDENȚE MAI RAR UTILIZATE
Radiografii în poziții
de împingere-tracțiune (fyish-EMlt)
Sunt utilizate pentru a obiectiva deplasarea
dinamică a bazinului și pentru testarea unei
eventuale instabilități verticale a hemibazinului
fracturat. Aceste proiecții sunt obținute ca și în
cazul examenului clinic de testare a instabilității
verticale, examinatorul împingând femurul pentru
o proiecție și trăgându-1 pentru cealaltă.
Poziționarea pacientului este ca pentru radiografia
antero posterioară de bazin. Se poate executa și
sub control cu Roentgen televizorul.
Proiecția laterală:
- este cerută în cazul în care_se bănuiește o
fractură sacrală;
- tehnica radiografiei este identică cu cea a
proiecției laterale a regiunii lombare exceptând
faptul că raza este centrată pe sacrum.
Figura 4.28. Imagine comparativă Rx și CT care demonstrează vizualizarea mai bună pe CT a leziunilor posterioare.
Tomografia computerizată
Radiografia antero-posterioară de bazin
evidențiază doar_30% din fracturile sacrului [14]
fiind necesare pe lângă incidențele speciale
descrise și efectuarea unor examene imagistice
mai performante (CT sau RMN), care evidențiază
mai bine părțile posterioare ale bazinului și
fracturile sacrale (figura 4.28).
Gill [15] recomandă utilizarea tomografiei
computerizate pentru: fracturi duble verticale ale
bazinului în care radiografia standard nu oferă
informații suficiente care să permită judecarea
stabilității bazinului, fracturi de bazin cu extensie
acetabulară, fracturi de bazin., care , urmează a fi
tratate chirurgical.
Reconstrucția tridimensională dă o imagine
globală bună a fracturilor de bazin. Totuși este
lipsită de detalii și nepractică în urgențele majore.
LEZIUNI ASOCIATE
Fracturile de bazin sunt de regulă consecința
unor traumatisme de mare energie, apar frecvent
în cadrul politraumatismelor, motiv pentru care
sunt deseori asociate cu alte leziuni care le
complică evoluția și prognosticul.
După cum au arătat Slatis și Huittinen [16,17]
cel mai frecvent - în 85% din cazuri, sursa
sjmgerării masive o constituie fragmentele
fracturate de os spongios. După spongioasa
oaselor fracturate, a doua sursă de sângerare o
constituie plexul Y^nos presacrat.
309

LEZIUNILE VASCULARE
în cadrul fracturilor de bazin leziunile
vasculare sunt cele care generează cea mai mare
parte a deceselor din perioada post traumatică
imediată, fiind în consecință cele mai severe.
Sângerarea se poate produce prin efracția
arterială sau venoasă a oricăruia din numeroasele
vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea
lor de către fragmentele osoase fracturate (figura
4.29). Sângerările prin lezarea unei artere de
calibru mediu sau mare cum ar fi iliaca internă nu
suntjizuale, apar de obicei în cadrul fracturilor de
bazin deschise, cel mai frecvent în fracturile
produse prin mecanism de compresiune antero-
posterioară de tip II sau III. Cu o oarecare
frecvență, pot fi lezate artera gluteală superioară
sau ramurile anterioare ale arterei iliace interne.
Lezarea arterei gluteale superioare apare datorită
relațiilor ei strânse cu articulația sacro-iliacă.
Lezarea arterei rusinqase interne apare prin
forfecarea ei de către fascia piriformului, mai
rareori apare lezarea arterei sacrate laterale în
leziunile cu deplasare ale porțiunii posterioare a
inelului pelvin.
Gravitatea hemoragiei este deseori incorect
apreciată. în fracturile închise sângele
acumulează într-un spațiu virtual,
retroperitoneal (figura 4.30) iar sângerarea se
oprește în momentul în care presiunea de perfuzie
- de obicei presiunea arteriolară - este egalizată
de presiunea din hematom, fie prin scăderea
primei fie prin creșterea celeilalte,
mecanismul de tamponadă. Nu trebuie uitat în
310 z u
1
/)
Figura 4.30. Hematomul retroperitoneal.
timpul manevrelor de reechilibrare volemică
faptul că hipotensiunea nu este numai_oconsecință
a_ sângerării ci și un mecanism de apărare.
Hipotensiunea favorizează formarea cheagului de
fibrină și face ca egalarea presiunii de perfuzie cu
presiunea din hematom, implicit oprirea sângerării
să se facă mai repede. Umplerea patului vascular
cu cantităti9 mari de ___soluții cristaloide înainte de
9_________________
oprirea sângerării are efecte contrarii [18], într-un
asemenea caz, după o creștere pasageră a tensiunii
arteriale, urmând accentuarea sângerării și
prăbușirea consecutivă a tensiunii arteriale. în
cazul în care pacientul supraviețuiește
traumatismului, hematomul retroperitoneal poate
evolua spre închistare, ducândTa scleroza spațiului
retroperitoneal cu stenoză ureterală, spre resorbție
sau se poate infecta.
SÂNGERAREA DIN ALTE SURSE
Nu trebuie uitat că până la 40% din pacienții cu
fracturi de bazin prezintă și o altă sursă a
hemoragiei: externă, abdominală, toracică, sau în
jurul oaselor lungi fracturate, de aceea în
protocolul de evaluare Ți tratament al acestor
fracturi nu trebuiesc omise și aceste posibilități,
se
mai ales în cazul pacienților instabili
spațiul
hemodinamic. Istoric^ pentru diagnosticarea
hemoragiei intra-abdominale, lavajul peritoneal
(sensibilitate 100%, specificitate 84%) [18] era
procedura standard în cele mai multe centre de
traumatologie și constituie în continuare procedura
prin
de elecție în cazul pacienților hemodinamic
instabili ce nu pot efectua examenul CT în condiții
1
de siguranță. Pentru pacienții hemodinamic stabili,
acesta a fost înlocuit în mare parte de examenul
CT (sensibilitate 95%, specificitate 95%) în
Statele Unite, în timp ce în Europa investigația de
elecție o constituie geografia (sensibilitate 90%,
specificitate 95%).
/^ÎjLOACE DE OPRIRE A SÂNGERĂRII j
în afara stabilizării fracturii de bazin de care ne
vom ocupa TaTtratament și în afara laparotomiei
exploratorii de care se ocupă chirurgii, o metodă
modernă chiar dacă nu lipsită de riscuri în
tentativa de oprire a sângerării prin efracție
arterială din cadrul fracturilor de bazin o constituie
angiografia selectivă urmată de embolizare (figura
4.31). Angiografia reușește să identifice sursa
sângerării în J 0-15% din cazuri. Există autori ce
propun embplizarea i 1 iacei interne și alții ce
propun o embolizare mai selectivă.
A B
Figura 4.31. Angiografie selectiva urmată de embolizare.
Angiografie a arterei iliacei stângi, imaginea
inițială (A), cu iliaca externă intactă dar cu o
decolare a intimei iliaceijnteme (vezi săgeata), se
observă extravazarea substanței de contrast și
imagine secvențială (B) care evidențiază lezarea
arterei gluteale superioare (săgeata închisă) S-a
practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce
a fost urmată de oprirea hemoragiei și stabilizarea
stării pacientului.
LEZIUNI UROLOGICE
Sunt cele mai frecvente leziuni asociate,
întâlnindu-se în până la 20% din fracturile de
bazin, motiv pentru care nu trebuie să uităm,
atunci când facem anamneza traumatizatului, să
întrebăm dacă acesta a urinat sau nu din momentul
traumatismului.
311
 Leziunile urologice se întâlnesc cu precădere în
fracturile produse prin mecanism de compresiune
antero posterioară cu diastazis al simfizei pubiene
sau fracturi de ram iliopubian în care se poate
produce „explozia” vezicii (figura 4.32) și în cele
prin mecanism de forfecare verticală în care
vezica poate fi dilacerată în urma violenței
traumatismului. în fracturile prin compresiune
latero-laterală - pelvisul ce se suprapune, vezica
poate fi înțepată de fragmentele osoase fracturate
(figura 4.33).
Lipsa micțiunilor, însoțite de uretroragie și
prezența globului vezical semnifică o leziune de
uretră în timp ce lipsa micțiunilor însoțită de
uretroragie și lipsa globului vezical ne face să ne
gândim la o leziune vezicală.
Ruptura intra-peritoneală de-a lungul domului
vezical, necesită de obicei reparare chirurgicală.
Figura 4.32. Explozia vezicii pline
în urma compresiunii anteroposterioare.
Figura 4.34. Porțiunile uretrei masculine.
312
Ruptura
A extra peritoneală
ss i
nrjaiLii
a vezicii este mai
m r„
frecventă și apare în urma lacerației vezicii de
către ramurile iliopubiene fracturate. Se poate trata
în cele mai multe cazuri prin drenai urinar
suprapubian.
Datorită particularităților anatomice, leziunile
uretrei asociate fracturilor de bazin, sunt frecvente
la bărbat, la care pot atinge o incidență de 15% și
rare la femeie.
Uretra masculină este împărțită în patru
porțiuni: prostatică. ce coboară de la colul vezical
fiind înconjurată de glanda prostată,
membranoasă, înconjurată de un manșon de
mușchi neted la trecerea prin diafragmul uro­
genital, bulboasă și peniană (figura 4.34). Sediul
cel mai frecvent al leziunilor se află la joncțiunea
dintre porțiunile membranoasă și bulboasă ale
uretrei (figura 4.35).
Figura 4.33. înțeparea peretelui vezical
de un fragment osos fracturat.
Figura 4.35. Sediul predilect de producere a leziunilor.
 Uretra feminină este mai scurtă și relativ fixată
de peretele vaginal pe întregul parcurs, diafragmul
urogenital la femeie permițând o mai mare
mobilitate atât a vaginului cât și a uretrei, ceea ce
face uretra feminină mai puțin susceptibilă
leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor
uretrale se află la femeie la nivelul colului yezjcal.
în cazul în care, la un pacient cu fractură de
bazin suspicionăm o ruptură uretrală, este necesar
să efectuăm o cistouretrografie retrogradă, înainte
de a încerca să trecem prin uretră o sondă Foley
Figura 4.36. Leziuni neurologice ce pot apărea în cadrul
până în vezică.
fracturilor de bazin.
La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde
trebuie să ținem cont că posibila ieșire a substanței
de contrast în spațiul peri vezical poate obștrucționa
efectuarea ulterioară a angiografiei^elective.

LEZIUNI NEUROLOGICE

Datorită contactului intim pe care îl realizează

elementele nervoase cu structura osoasă a
bazinului în cadrul fracturilor de bazin, pot apărea
leziuni asociate la nivelul rădăcinilor, plexurilor
lumbosacral L4-S1 și sacral S2-S4, sau trunchiurilor
nervoase (figura 4.36). Rădăcina L5 este situată pe
fața anterosuperioară a corpului Si șya aripioarei
sacrale. Rădăcinile nervoase^Si si S? au un
diametru de 1/3-1/4 din diametrul găurilor sacrale
în timp ce diametrul rădăcinilor Ș3 și S4 este de 1/6
din cel al găurilor sacrale corespunzătoare. Prin
urmare riscul lezării este mai mare pentru S1-S2
decâTpentru S3-S4. Nervii parasimpâtîcT primesc
contribuții (Te la ramurile anterioare S2-S5 și
contribuie la buna funcționare a rectului, vezicii
urinare și la asigurarea funcției sexuale [19].
Lanțul de ganglioni simpatici ai plexului
hipogastric inferior își au traseul pe suprafața
antero laterală a corpilorJvertebraliL^-§7 și se
extind caudal de-a lungul marginii mediale a
găurilor sacrale_S2_US4. Posterior rădăcinile sacrale
trimit ramuri senzitive ce intră în alcătuirea
nervilor cluneali.
Penis a clasificat fracturile longitudinale ale
sacrului în funcție de zona anatomică de localizare
și anume: zona 1 - lateral de găurile sacrale, zona
2 - prin găurile sacrale și zona 3 medial d£_găurile
sacrale (figura 4.37). Sunt mai frecvente fracturile
din zona 1 (50%) însă incidența complicațiilor
neurologice crește de la 6% pentru fracturile din
zona 1, la 28% pentru fracturile din zona 2 și la
60% pentruTfacturile din zona 3.
Leziunile radiculare pot apărea în urma unei
lezări directe consecutive unei fracturi sacrate sau
indirect, în urma tracțiunilor consecutive deplasării
fragmentelor fracturate, la nivelul rădăcinilor, cele
mai periclitate fiindX5ji._SL
Nu este rară nici lezarea nervului femural, alți
nervi ce pot fi lezați fiind nervul obturator, nervul
rușinos sau nervul cutanat femural lateral.
Este important ca funcția acestor nervi să fie
evaluată de îndată ce este posibil în camera de
Jgardă, deoarece este posibilă lezarea iatrogenă a
acestora, prin poziționarea pe masa ortopedică sau
~ în timpul intervenției chirurgicale, iar existența
examenului neurologic la intemare^^jimină
eventualele discuții ulterioare.
LEZIUNI DIGESTIVE
Apar în mai puțin de 1% din fracturile de bazin și
pot consta din lacerații alej^ctului, perforații ale
intestinului subțire sau ale celui gros, deseori
lacerațiile rectale fiind însoțite și de plăgi perjneale.
Prezența rectoragiei ridică suspiciunea existenței
unei leziuni asociate a tubului digestiv, care
nefiind steril, agravează substanțial prognosticul
fractunTde bazin,, transformând-o într-o „fractură
 deschisă intern”. în timpul tușeului rectal,
'examinatorul poate palpa cu blândețe sacrul,
pentru a cerceta asimetria sau ^sensibilitatea
acestuia. în cazul în care tușeul rectal ridică
suspiciuni se poate recurge la examen radiologie
cu clismă baritată, iar atunci când sunt prezente
făcerații rectale, intră în discuție colostoxpia de
derivație, însoțită de toaleta primară șijieb.ridarea
fracturilor ce comunică cu lacerarea rectală.
Tușeul rectal evaluează și starea nervilor
sacrali jnferiori și poate confirma sau infirma
prezența unui sindroimdg^gpadă de cal.
Consecințele
9 unei leziuni rectale omise este
contaminarea și infectarea^hematomului retrongri-
toneal.
Perforația rectală este o leziune asociată
severă, care trebuie luată in considerare și în zilele
următoare “traumatismului _la orice_paciejit cu
ffăctură de baznT și febră neexplicată, leucocite
crescute sau sensibilitate abdominală.
LEZIUNI GINECOLOGICE
Pot consta din lacerații ale vaginului ce rezultă
în urma luxației simfizei pubiene sau fracturi ale
ramurilor pubîehe; acestea se pot asocia și cu
leziuni ațe nerineului sau ale rectului [20].
FRACTURI ASOCIATE
Nu trebuie uitat că fracturile de bazin apar în
urma unor traumatisme de mare energie, existând
posibilitatea existenței unor fracturi asociate, a
căror simptomatologie să fie mascată inițial de
evoluția mai zgomotoasă a fracturii de bazin.
Țrebuiesc_evaluate sub acest aspect cu predilecție
coloana vertebrală și femurul.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR DE BAZIN
TRATAMENTUL DE RESUSCITARE
ȘI STABILIZARE A FUNCȚIILOR VITALE
Spectrul de gravitate al fracturilor de bazin este
foarte variat, deaceea tratamentul va fi adaptat de
la caz la caz. Tratamentul se adresează inițial
leziunilor asociate ce pun în pericoȚ_viața
traumatizatului și doar apoi fracturiij2CQRriu-zise.
Prima dintre aceste leziuni cu risc vital o
314
constituie hemoragia și șocul hemoragie. Spațiul
retroperitoneal este un spațiu virtual ce poate
acumula până la 4 litri de sânge. înainte ca
mecanismul de tamponadă să intre în acțiune și să
oprească sângerarea. .Fracturile asociate cu
hemoragii severe sunt însă de regulă fracturi
mștabil^ în continuare a
hemibazinului fracturat, ceea ce duce la mărirea
volumului spațiului retroperitoneal și implicit la
acumularea de noi și noi cantități de sânge până la
apariția tamponadei (sau a decesului pacientului).
Sângerarea masivă ce are loc în spațiul
retroperitoneal poate duce la coagulopatie de
consum și /sau exanghinare. Decesul precoce în
fracturile de bazin se produce prin exanghinare,
iar decesul tardiv prin sechelele șocului prelungit,
coagulopatie în urma ti^șfimilpr.„masive,
hipotermie, acidoză, MSOF.
/: In tratamentul de urgență, problema
principală este cea a stabilității hemodinamice.
Un pacient cu hemoglobina sub 8g/dl, tensiune
arterială sistolică scăzută la un pacient
tahicardie, trebuie să atragă atenția asupra
unui pacient cu risc crescut.
Măsurile de oprire a hemoragiei se iau de
urgență și anume: bandajul pelvin, fixatorul
extgrn, clema C, tamponamentul pejțvin.
Fișele fixatorului extern se pot introduce
între cele două corticale ale diacului la nivelul
crestei iliace cu șanse destul de mari de a
realiza traiecte false sau se pot introduce
supraacetabular, unde au o fixare mai fermă
dar șiun risc mai mare de infecție și interferare
cu fîexia șoldului.
O scădere semnificativă a mortalității de9 cauză
hemoragică prin fracturi de bazin s-a produs la
sfârșitul anilor ’60, odată cu introducerea
stabilizării fracturii de bazin prin fixator extern.
Wild [21] constata că la nici unul dintre pacienții
săi nu au mai fost necesare transfuzii masive după
aplicarea fixatorului extern și diminuarea
dramatică a sângerării la pacienții ce necesitaseră
transfuzii între 12 și 24 de unități înainte de
aplicarea acestuia (figura 4.38). Wild, la fel ca și
Muller [22] au constatat de asemenea ameliorarea
durerilor pacienților și îmbunătățirea posibilităților
de îngrijire. în ciuda încercărilor de a crește
diametrul fișelor de la 4 la 5 mm pentru a spori
rigiditatea fixatorului^ studiile biomecanice au
arătat că fixatffareje externe existente nu reușesc
să stabilizeze leziunea nosterioară în cazul în,care
fractura prezintă și instabilitate verticală.
 Figura 4.38. Fixatorul extern utilizat de Wild și modalitatea de inserție anteroposterioară a fișelor între spinele iliace ant.
Figura 4.39. Schemă cu clema Ganz și radiografie a unui pacient cu clema instalată.
Q) De aceea începând cu 1990 în unele centre se
folosește clema Ganz [23], care ca o menghină
uriașă încearcă să stabilizeze bazinul cu ajutorul uuQr
pini plasați posterior (figura 4.39). Folosirea ei
"presupune integritatea pârtii posterioare a iliacelor
Bilateral. Plasarea pinilor se^face Ja^injersecto^dintre
linia ce unește spina iliacă antero-superioară cu „cea
antero-inferioară și linia ce continuă marginea
ppstenoară a femurului de aceeași parte.
Astăzi tratamentul definitiv al fracturilor de
bazin se face rareori cu fixator extern, acesta
prezentând în continuare o indicație majoră în
urgență nu pentru tratarea fracturii, ci pentru
stabilizarea bazinului cu scop de oprire a
sângerării și resuscitare a pacientului. La locul
. accidentului stabilizarea bazinului se poate realiza
cu ajutorul pantaXonjloF, pneumatici antișoc (figu­
ra 4.40), sau în lipsa acestora, dacă traumatizatul
trebuie transportat în altă localitate chiar cu
ajutorul unui pantalon gipsat! Mai modern, se
practică strângerea bazinului ..întea^centură
sau chiar cu ajutorul unui cearceaf. La nivelul
centrului specializat, stabilizarea se face de regulă
cu ajutorul unui fixator extern. Tentativele de a
interveni chirurgical și de a opri sângerarea sunt
sortite eșecului din cauză că în majoritatea
cazurilor sursa sângerării este suprafața
spongioasă a oaselor fracturate sau plexul venos
presacrat de joasă, presiune, în plus, deschiderea
spațiului retro-peritoneal duce rapid la pierderea
efectului de tamponadă, accentuarea .sângerării și
eventual la deces.
Se practică însă meșajul cavității pelvine
printr-o incizie mică verticală subombilicală, ca
măsură de stabilizare hemodinamică a
pacientului.
315

Figura 4.40. Pantalonii pneumatici anti-șoc.
TRATAMENTUL PROPRIU-ZIS
AL FRACTURII DE BAZIN
Este în funcție de tipul acesteia.
In fracturile stabile Al sau A2, tratamentul
constă din repaus^ la pat până la ameliorarea
durerilor, urmat de mobilizare progresivă. Este o
mare greșeală să condamni un vârstnic cu o
fractură de tip A2 la imobilizare la pat sau să îl
imobilizezi în aparat gipsat pelvipodal doar pentru
că are o „fractură de bazin”.
Tratamentul fracturilor instabile de tip B sau C
este nu numai în funcție de tipul fracturii, ci
Figura 4.41. Tratament ortopedic constând din suspensie în hamac și tracțiune.
316
trebuie să țină cont și de performantele serviciului
și ale chirurgului care tratează pacientul și nu în
ultimul rând de sțarea biologică a pacientului.
Trebuie făcută de asemenea o apreciere corectă a
leziunilor, fiind posibil, datorită reculului elastic al
țesuturilor, ca o fractură cu mare deplasare și
instabilitate la momentul producerii să apară pe
radiografie cu o deplasare mult mai mică. Din
punct de vedere istoric a existat o perioadă de
tratament exclusiv ortopedic, ce consta din
suspensie în hamac, tracțiuni și diverse imobilizări
gipsate, a urmat, în anii ’60, introducerea
fixatoarelor externe, epoca modernă fiind epoca
stabilizării chirurgicale prin reducere și
osteosinteză. Cu riscul de a repeta, subliniez că
tratamentul trebuie adaptat posibilităților biologice
ale pacientului, ale serviciului și ale chirurgului,
un tratament „modem”, aplicat intempestix,putând
duce la rezultate dezastruoase.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Suspensia în_ hamac a fost propusă de Sir
Ashley Cooper [24] și a fost pusă la punct și
perfecționată de Bdhler [25] (figura 4.41). Pare un
tratament logic pentru fracturile în carte deschisă,
B C metoda încercând să apropie progresiv și să
mențină în poziție hemibazinul fracturat. Dintre
aceste fracturi se consideră astăzi că doar cele cu
un diastazis sau o deplasare mai mare de 2,5 cm
necesită tratament, cele cu o deplasare mai mică
fiind suficient de stabile.

Figura 4.42. Manevra Ross de reducere a fracturilor B2.
în fracturile de tip C la care se adaugă și un
element de instabilitate verticală, la suspensia în
hamac se adaugă și o tracțiune supracondiliană în
axul membrului cu o greutate în jur de 15 kg pe
membrul afectat și o contratracțiune. mult mai
mică 3-4 kg pe celălalt membru [26]. Membrele
inferioare sunt așezate pe ațele Brown-Bdhler
pentru a evita rotația externă a aceștia și a
influenta, iâvorăbjr focarul de fractură.
Tratamentul presupune imobilizarea la pat timp de
6 săptămâni, urmată de imobilizare în pantalon
gipsatalte 6 săptămâni; este greu de suportat de
către pacient atât prin durata lungă cât și prin
dificultățile de îngrijire, dacă ne gândim doar la
dificultatea de introducere a ploscăi.
FracturiJ^gJ. cu bazinul încălecat au și ele un
grad dc_stabilitate. în aceste fracturi membrul de
partea afectată apare mult scurtat 3-^1 cm, chiar
dacă nu este vorba de o translare verticală.
Anomalia principală este una_ rotațională și dacă
este^consî3erata "necesară reducerea. aceasta se
poate face cu manevra descrisă de Ross în 1957
(figura 4.42).
Figura 4.43. Schemă, radiografie și imagine clinică a tratamentului unei fracturi Bl cu fixator extern.
Aceasta folosește femurul drept braț de pârghie
și mușchiLabductori și flexori ai șoldului ca și
elemente de tracțiune. Cu soldul în. extensie. se
face abdugția progresivă, încercând să derotăm
hemibazinul fracturat, în același timp apăsând pe
ramul iliopubian.
Fixatoarele externe au fost introduse în anii
’60, au cunoscut o epocă de glorie și intră și astăzi
în discuție pentru tratarea fracturilor de bazin Bl,
cu diastazis sau deplasare mai mare de 2,5 cm.
Diametrul fișelor se recomandă a fi de 5 mm
pentru creșterea rigidității fixării, dar chiar și așa,
neajunsul lor este acela că nu reușesc să
stabilizeze leziunea posterioare, de aceea în cazul
unei fracturi cu instabilitate verticală pe care ne
hotărâm să o tratăm cu fixator extern, este
necesară imobilizarea pacientului la pat și
adăugarea^uneHracțiuni.
Modalitatea de introducere a fișelor poate fi în
plan anteroposterior între spinailiacă
anterosuperioară și cea anteroinferioară (figura
4.38), fie, după cum propunea Tile, cu un grup de
1-2 fișe introduse anteroposterior și un alt grup
introdus prin Creasta iliacă, aproape de spina iliacă
anterosuperioară. orientate la 45° față de primul
gmp. O altă posibilitate constă din introducerea
fișelor prin creasta iliacă. între cele două tăblii ale
iliacului, profitând de zona tuberculului fesierului
mijlociu care permite o bună priză a fișei
introdusă la acest nivel (figura 4.43). Introducerea
fișelor se face fără incizie, după penetrarea crestei
iliace, fișa este lăsată să-și găsească .singură
drumul între cele două tăblii alejliacului.
Abordul porțiunii anterioare a fracturii este
relativ simplu, după reducere, fixarea se poate face
cu placă și șuruburi, placa fiind plasată fie pe fața
superioară, fie pe fața anterioară, fie foloaind două
plăci, la 90° una față de cealaltă (figura 4.44).
317
 Tratamentul modem al fracturilor de bazin
constă în reducerea_______sîngerândă, urmată de
osteosinteză.
Abordul fracturii posterioare este ceva mai
delicat și până recent, au existat voci autorizate
(Connolly [27] 1989) care sfătuiau neviolarea
spațiului retroperitoneal al bazinului fracturat
datorită consecințelor dezastruoase potențiale.
Figura 4.44. Fixarea leziunii anterioare.
Fractura posterioară poate fi abordată anterior
sau posterior de articulația sacroiliacă. Abordurile
posterioare deschise oferă o lumină bună asupra
fracturii însă în condițiile unor țesuturi moi
traumatizate, complicațiile legate de dehiscența
plăgii sunt inacceptabil de frecvente. Sejoate face
fixarea disjungtiei sacroiliace sau a fracturii
sacrate cu două bare ce fixează părțile posterioare
ale diacului [28] (figura 4.45).
O metodă mai modernă o constituie Fixarea
percutană cu șuruburi sub control radiologie.
Figura 4.45. Fixarea posterioară cu bare sacrate schemă și imagine radiografică.
318
Pericolul este destul de mare de a intra în canalul
neural, de a leza plexurile nervoase sau de a trece
anterior de sacru și a realiza o fixare insuficientă
[29] (figura 4.46).
Gardner [30] și col. au studiat incidența
dismorfismului sacrului și a consecințelor
acestuia asupra introducerii șuruburilor
iliosacrale pe imagini CT de la pacienți
traumatizați. Au constatat o incidență a
acestuia de 44%, pacienți la care zona de
siguranță a segmentului superioar era mai
mică decât normal dar permitea totuși
introducerea unui șurub oblic care să treacă de
linia mediană fără a permite însă introducerea
unui șurub trans sacral. Zona de siguranță a
celui de-al doilea segment era destul de mare
încât să permită plasarea unui șurub
transsacral.
Pe lângă fixarea percutanată cu șuruburi a
fracturilor sacrate sau a disjuncțiilor sacro­
iliace există posibilitatea de a folosi aceeași
fixare percutană pentru alte fracturi de bazin
sau acetabul [31] și anume ram ilio-pubian sau
fractură de aripă iliacă (figura 4.47, fixarea
percutană cu șuruburi a ramului ilio-pubian și
figura 4.48 fixarea unei fracturi posterioare de
aripă iliacă).
în fine, se pare că abordul anterior și fixarea cu
plăcuțe și șuruburi ar asigura o bună stabilitate și
ar fi mai lipsit de riscuri (figura 4.49).
 Incidență caudală

Incidență anteroposterioară

Figura 4.46. Fixarea corectă și posibile erori de plasare a șuruburilor percutane.

Figura 4.47. Fixarea percutanată cu șurub retrograd a unei fracturi de ram ilio-pubian.

319
 Figura 4.48. Fixarea percutanată cu un șurub retrograd a unei fracturi de aripă iliacă.
Figura 4.49. Fixarea: fractură dublă verticală pre și postoperator.
COMPLICAȚII TARDIVE. PROGNOSTIC
Atunci când tratăm o fractură de bazin trebuie
să ne intereseze nu numai complicațiile imediate
legate de șocul hemoragie, tromboza venoasă
profundă satTemboIiâTgfăsoasă, ci și rezultatele la
distanță. Acestea pot fi apreciate cu ajutorul
scorului Majeed [32]. Acesta atribuie 30 puncte
pentru durere, 20 puncte pentru reluarea activității
anterioare, 10 puncte pentru posibilitatea de a
ședea, 4 puncte pentru activitatea sexuală și 36 de
puncte pentru mers.
/’-y Rezultatele tardive sunt grevate de^calusuri
vicioase cu scurtări sau deformări ale membrului,
pseudartroze, entorse sacroiliace cronice
dureroase. Acestora li se adaugă, sechelele
leziunilor urologice sau neurologice asociate.
Tratamentul fracturilor de bazin a făcut
progrese indiscutabile în ultimii ani, dar ele
rămânând totuși o provocare serioasă.
320
BIBLIOGRAFIE
1. Malgaigne, J. F.: A Treatise on Fractures. Philadelphia,
J. B. Lippincott, 1859.
2. Failinger MS,McGanity PLJ: Unstable fractures of the
pelvic ring J Bone Joint Surg Am 1992, 74A:781-791.
3. Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A et al.: The
Hannover experience in management of pelvic fractures.
Clin Orthop 1994; 305: 69-80.
4. Dommisse,G. F.: Diametric Fractures of the Pelvis.
J. Bone and Joint Surg., 42.B(3): 432-443, 1960.
5. Gertzbein SD, Chenoweth DR,: Occult injuries of the
pelvic ring Clin Orthop 1977, 128: 202-207.
6. Bucholz RW,: The pathologic anatomy of Malgaigne
fracure dislocations of the pelvis. J Bone Joint Surg Am
1981; 63A: 400-404.
7. Pennal GF, Tile M, Waddel JP, Garside H,: Pelvic
disruption: assesment and classification, Clin. Orthop.
1980, 151:12-21.
8. Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed?
J. Bone Joint Surg., 70B:l-12, 1988.
9. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS,
Ellison PS Jr, Poka A, Bathon GH, Brumback RJ.: Pelvic
 ring disruptions: effective classification system and
treatment protocols. J Trauma. 1990 Jul;30(7):848-56.
10. American College of Surgeons Committee on Trauma:
Advanced Trauma Life Support Program for Physicians,
5th ed. Chicago: American College of Surgeons, 1993.
11. Gansslen A, Pohlemann T, Paul CH, et al.:
Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;
27(suppl 1):S-A13.
12. Tseng S, Tometta P III: Percutaneous management of
Morel-Lavallee lesions. J Bone Joint Surg Am 2006;88:
92-96.
13. Starks I., Frost A., Wall P., Lim J.: Is a fracture of the
transverse process of L5 a predictor of pelvic fracture
instability? J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:967-9.
14. Routt ML Jr, Simonian PT, Swiontkowski MF:
Stabilization of pelvic ring disruptions. Orthop Clin
North Am 1997;28:369-388.
15. Gill K, Bucholz R: The role of computerized
tomographic scanning in the evaluation of major pelvic
fractures J Bone Joint Surg Am 1984, 66-A , 34-39.
16. Slatis. P. , and Huittinen V.-M.: Double Vertical
Fractures of the Pelvis. A Report on 163 Patients. Acta
Chir. Scandinavica, 1972, 138: 799-807.
17. Huittinen, VM., Slatis, P: Postmortem Angiography and
Dissection of the Hypogastric Artery in Pelvic Fractures.
Surgery, 73:454-462, 1973.
18. Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C.
Michael LeCroy, MD: Approach to the Polytraumatized
Patient With Musculoskeletal Injuries. J Am Acad
Orthop Surg 1999;7:154-165.
19. King J.: Impotence after fractures of the pelvis. J. Bone
Joint Surg. Am. 1975; 57-A, 1107-1109.
20. Siegel RS,: Vezico-vaginal fistula and osteomyelitis
J Bone Joint Surg [Am] 1971, 53-A, 583-586.
21. Wild JJ, Hanson GW, Tullos HS.: Unstable fractures of
the pelvis treated by externai fixation. J Bone Joint Surg
[Am] 1982;64-A: 1010-20.
22. Muller J, Bachmann B, Berg H.: Malgaigne fracture of
the pelvis: treatment with percutaneous pin fixation
J. Bone Joint Surg. Am. 60:992-993, 1978.
23. Ganz R, Krushell RJ,Jakob RP, et al: The antishock
pelvic clamp. Clin Orthop 1991; 267:71-78.
24. Cooper SA: A treatise on fractures and dislocations of
thejoints, 1842, London, Churchill.
25. Bohler L: The treatment of fractures, 4th ed. Bristol,
John Wright & Sons.
26. Holdsworth FW: Fracture-dislocation of the pelvis,
J. Bone Joint Surg., 1948, 30B: 461-466.
27. Connolly JF.: Closed treatment of pelvic and lower
extremity fractures. Clin Orthop, 1989, 249: 115-128.
28. Tile M.: Acute pelvic fractures: Principles of
management J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:152-161.
29. Matta JM, Saucedo T: Clin Orthop , 1989; 242:83.
30. Gardner MJ, Morshed S, Nork SE, Ricci WM, Chip
Routt ML Jr. Quantification of the upper and second
sacral segment safe zones in normal and dysmorphic
sacra. J Orthop Trauma. 2010;24:622-9.
31. Giannoudis P. V., Tzioupis C. C.,. Pape H.-C, Roberts C.
S.: Percutaneous fixation of the pelvic ring. An update.
J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B: 145-54.
32. Majeed SA, Grading the outcome of pelvic fractures,
J. Bone Joint Surg, 1989; 71B: 304-306.
321
Capitolul 5
FRACTURILE ACETABULARE

LUCIAN MARINCA

INTRODUCERE este dictată de cerința de a realiza maximum de

Fracturile acetabulare sunt relativ rare însă
întrucât ele afectează o articulație majoră a
membrului inferior care trebuie să susțină
greutateacorpului, semnificația lor clinică este
majoră. Principiul de tratament pentru o astfel de
fractură este același ca pentru orice fractură
intraarticulară cu deplasare de la nivelul
membrului inferior și anume că reducerea
anatomică este esențială pentru a putea aștepta o
funcționalitate bună a șoldului pe termen lung. în
afara reducerii anatomice necesare restabilirii
congruenței articulare, un alt determinant major al
prognosticului articular este stabilitatea articulară,
în unele cazuri această reducere anatomică poate
fi obținută prin tratament ortopedic însă de cele
mai multe ori pentru obținerea ei este necesară
reducerea chirurgicală urmată de osteosinteză.
Pentru ca rezultatul funcțional
9 să fie bun în urma
tratamentului chirurgical, osteosinteză realizată
trebuie să permită reluarea rapidă a mișcărilor
active și pasive ale șoldului. Opțiunea între
tratamentul ortopedic și cel chirurgical trebuie să
țină cont nu numai de tipul fracturii, de resursele
biologice ale pacientului ci și de performanțele
chirurgului și ale serviciului în care este tratată
fractura respectivă.
ELEMENTE DE ANATOMIE
La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul
întregului schelet, țesutul osos este organizat în
travee osoase orientate după liniile de forță ce
acționează la nivelul respectiv. Această organizare
rezistență cu minimum de material (figura 5.1).
S-au descris trei sisteme trabeculare:
1. sistemul sacro-ilio-cotiloidian (SIC) cu două
fascicule: a anterior, ce se continuă la nivelul
capului femural cu traveele evantaiului de
compresiune și b posterior, ce se continuă la
nivelul capului femural cu traveele evantaiului de
tracțiune;
2. sistemul sacro ischiatic (SI) suportă
greutatea corpului în poziție șezândă;
3. sistemul sacro pubian (SP) neutralizează
forțele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.
La nivelul acetabulului, aceste travee osoase
sunt condensate în două mase osoase pe care din
punct de vedere chirurgical le denumim coloana
anterioară sau ilio pubiană și coloana posterioară
sau ilio ischiatică (figura 5.2).
MECANISMUL DE PRODUCERE
Forța traumatică se poate transmite la nivelul
acetabulului fie în lungul axului colului femural,
așa cum se întâmplă în cazul unor leziuni cu
impact pe marele trohanter, sau în lungul axului
diafîzei femurale, așa cum se întâmplă în cazul
transmiterii forței yulnerante în .axul...........membrului
blocat pe pedala de frână în momentul
accidentului sau prin impact la nivelul
genunchiului în cazul lovirii de tabloul de bord.
Zona de acetabul care se va fractura depinde pe
lângă axul în lungul căruia se transmite impactul, de
poziția de „ rotație internă sau__extemă_a__c apului
femural în cotii [1], de abducția sau adducțiajdiafizei
femurale în momentul impactului (figura 5.3).

323
 Coloana -
anterioară

Coloana
posterioară

Figura 5.1. Sisteme trabeculare Figura 5.2. Coloana anterioară și coloana posterioară.
la nivelul bazinului.

Rotație externă Rotație externă

25 grade maximă 50 grade
fractură de fractură de perete
coloană anterioară \ anterior «

Rotație neutră
fractură de
coloană anterioară
si posterioară
hemitransversă "•

Rotație internă
20 grade fractură
transversală ~ _
sau de ambe ,
coloane

Rotație internă
maximă 50 grade
fractură transversală
și de perete posterior

Figura 5.3. Poziția capului femural și zona fracturată.

La nivelul acetabulului, nu toate zonele O fractură ce afectează în principal domul

acestuia au aceeași importanță în transmiterea
greutății corpului existând zone de importanță
majoră - zone portante - mai ales domul aceta-
bular și zone neportante (figura 5.4).
Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare și
prognosticul lor este în primul rând cel articular,
legat de gradul de afectare al suprafeței portante și
de menținerea raporturilor dintre aceasta și capul
femural.
acetabular afecteză din punct de vedere funcțional
articulația mai mult decât o altă fractură ce trece
prin zonele neportante.
Datorită mecanismului indirect de transmitere
a forței traumatice, de obicei nu există leziuni
majore ale țesuturilor moi periarticulare, este însă
frecventă asocierea cu alte leziuni de la nivelul
membrului respectiv. Sunt frecvente leziunile
osteocondrale sau ale ligamentelor încrucișate de

324
la nivelul genunchiului, fracturile femurului sau
cele de la nivelul piciorului.
Figura 5.4. Domul acetabular.
CLASIFICARE
Clasificarea larg acceptată actual a fracturilor
de bazin este cea propusă de Județ și Letournel.
Figura 5.5a. Robert Județ (1909 - 1980).
Ambii au pus bazele tratamentului chirurgical
al acestor fracturi [1] și au comunicat împreună
cea mai mare cazuistică de peste 900 de cazuri [1]
(figura 5.5).
Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor
fracturi și cinci tipuri ce reprezintă asocieri ale
celor cinci tipuri principale (figura 5.6).
Cele cinci tipuri principale sunt:
A: fractură de perete posterior
B: fractură de coloană posterioară
C: fractură de perete anterior
D: fractură de coloan| anterioară
E: fractură transversală.
Cele cinci tipuri de fracturiasociate sunt:
F: fractură de coloană posterioară și de perete
posterior
G: fracturățransyersală și de perete posterior
H: fracturăm„T”
I: fractură de coloana-anterioară si hemitransversă
posterioară
J: fractură de ambepoloane.
După ce vom descrie incidențele radiologice,
vom reveni asupra tipurilor principale de fracturi
din această clasificare pentru a le descrie
principalele aspecte anatomice și radiologice.
Figura 5.5b. Emile Letournel (1927 - 1994).
325
 Pentru descrierea mai detailată a fracturilor
sunt utile și alte incidențe cum ar fi incidențele
oblice Județ.
O altă examinare imagistică complementară
este tomografia computerizată, pe care o efectuăm
mai ales când ne propunem refacerea chirurgicală
a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau
acetabulului.

INCIDENȚA ANTERO-POSTERIOARĂ
A BAZINULUI

• arată osul iliac, osul sacrum, pubisul,

ischionul, capetele femurale și extre­
mitatea femurală proximală.
• pentru evidențierea mai bună a colurilor
femurale, pacientul este pozițional, cu
picioarele în ușoară rotație internă - 15°,
• raza centrală este direcționată vertical și
median spre marginea superioară a
simfizei pubiene;
Pe radiografie observăm diverse linii condensate
ce au următoarea semnificație (figura 5.7).

J
Figura 5.7. Incidența antero-posterioară:
Figura 5.6. Clasificarea Judet-Letoumel. 1. linia iliopectinee, 2. linia ilioischiatică, 3. „U”-ul radiologie,
4. domul (acoperișul) acetabular, 5. marginea anterioară a
acetabulului, 6. marginea posterioară a acetabulului, 7. aripa
EXAMENUL IMAGISTIC iliacă, 8. gaura obturatorie.
AL FRACTURILOR ACETABULARE
• linia iliopectinee: arată limitele coloanei
anterioare;
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare
• linia ilioischiatică: arată limitele coloanei
trebuie să clarifice tipul fracturii și gradul de
posterioare;
stabilitate sau instabilitate articulară. Examinarea
• marginea anterioară a acetabului;
începe întotdeauna cu incidența antero-
• marginea posterioară a acetabului;
posterioară, care reușește să pună diagnosticul de
fractură acetabulară și în multe cazuri să precizeze • suprafața superioară a acetabului, domul
și tipul acesteia. acetabular care constituie suprafața portantă.

326

Figura 5.8. Incidența oblică obturatorie.
INCIDENȚELE OBLICE JUDEȚ
Sunt utile pentru descrierea mai corectă a
fracturilor acetabulare și mai buna evidențiere a
părților anterioare și posterioare ale cotilului.
Incidența oblică obturatorie (figura 5.8) -
denumită astfel pentru că arată gaura obturatorie
desfășurată.
Evidențiază:
- linia iliopectinee
- coloana anterioară (iliopubiana) a bazinului
Și
- marginea posterioară a cotilului.
Se obține ridicând partea afectată a bazinului cu
45° și direcționând fascicolul de raze X vertical spre
șoldul afectat.
Incidența oblică alară sau iliacă (figura 5.9)-
denumită astfel pentru că arată aripa iliacă
desfășurată
Evidențiază:
- linia ilioischiatică,
- coloana posterioară și
- marginea anterioară a cotilului.
Se obține ridicînd cu 45° partea neafectată a
bazinului și direcționînd fasciculul de raze X
vertical, spre șoldul afectat (figura 5.9).
Coloana ilio-ischiatică
Marginea ant. a cotilului
Figura 5.9. Incidența oblică alară.
în cele trei incidențe: antero-posterioară,
oblică alară și oblică obturatorie am descris șase
linii și anume: iliopectinee, ilioischiatică, u-ul
radiologie, domul acetabular, marginea
anterioară și marginea posterioară a cotilului.
Din analiza integrității sau întreruperii
radiologice a acestor linii și a integrității sau
fracturării ramului ischiopubian, putem formula
chiar un mic ghid de diagnostic asupra tipului de
fractură acetabulară după cum urmează:
- linia iliopectinee intactă implică neafectarea
coloanei sau a peretelui anterior,
fracturile ce pot exista într-un asemenea
caz putând fi de perete posterior, coloană
posterioară sau coloană posterioară și
perete posterior. Dacă marginea poste­
rioară a cotilului este întreruptă și se
evidențiază un fragment din peretele
posterior, atunci avem de a face cu o
fractură de perete posterior. De o
fractură de coloană posterioară vorbim
327
 atunci când linia ilioischiatică este
întreruptă. în cazul în care atât peretele
posterior cât și linia ilioischiatică sunt
întrerupte putem diagnostica o fractură
de coloană posterioară și de perete
posterior.
— linia iliopectinee întreruptă, linia ilioischi­
atică intactă implică o fractură de perete
anterior sau de coloană anterioară. Pentru
a diagnostica o fractură de coloană
anterioară condiția este
9 ca ramul
ischiopubian să fie fracturat, altfel este
vorba doar de o fractură de perete anterior
— linia iliopectinee întreruptă, linia ilioischi­
atică întreruptă, ramul ischiopubian intact
Avem de a face în acest caz cu o fractură
transversală. Dacă există și un fragment de
perete posterior atunci diagnosticăm o
fractură transversală și de perete posterior.
— linia iliopectinee întreruptă, linia ilioischi­
atică întreruptă, ramul ischiopubian fractu­
rat ne orientează spre o fractură în T, o
fractură de ambe coloane sau o fractură de
coloană anterioară cu hemitransversă
posterioară.
Vom trece în revistă principalele caracteristici
anatomice și radiologice ale fracturilor mai
frecvente din clasificarea Județ și Letoumel.
Figura 5.10. Fractură de perete posterior.
328
A. Fractura de perete posterior (figura 5.10)
Implică separarea prin fractură a unei porțiuni
din suprafața articulară posterioară. Coloana
posterioară este în cea mai mare parte integră. De
obicei se asociază cu luxații posterioare ale
capului femural.
Pe radiografia antero-posterioară se observă
întreruperea marginii acetabulare posterioare și
eventual luxarea capului femural. Fragmentul
fracturat este de obicei rotat la 90°, pe imaginea
radiologică apărând ,,seinnullpescărușului” (figu-
ra 5.11)
Pe incidența oblică obturatorie se evidențiază
mai bine deplasarea fragmentului fracturat în timp
ce în incidența alară se observă integritatea
coloanei posterioare și a peretelui anterior.
Fractura peretelui posterior este cea mai
frecventă variantă a fracturilor acetabulare, de
aceea vom descrie și o subclasificare a acestui tip
de fractură în trei varietăți și anume: tipul 1 - cu
un singur fragment, tipul 2 - cu două sau mai
multe fragmente, tipul 3 - cu un fragmentul
osteocondral detașat din peretele posterior în
momentul traumatismului de capul femural care se
luxează și înfundat în substanța spongioasă alături
de locul său de proveniență [2] (figura 5.12).
Figura 5.11. Semnul pescărușului.
 traversează suprafața retroacetabulară iese la
nivelul găurii obturatorii și se continuă la nivelul
ramului ischiopubian care este fracturat. Are loc
deplasarea medială a capului femural.
Pe radiografia antero-posterioară se observă
întreruperea liniei ilioischiatice, deplasarea medială a
Tipul 1 coloanei posterioare, linia iliopectinee intactă. Pe
incidența oblică obturatorie se observă coloana
anterioară integră și fractura ramului ischiopubian.
Pe incidența oblică iliacă se evidențiază fractura
coloanei posterioare (figura 5.14).

C. Fractura de perete anterior

(figura 5.15)
Tipul 2
Implică detașarea prin fracturare a unei mici
porțiuni din porțiunea anterosuperioară a aceta-
bulului.
Mare parte din coloana anterioară este neafectată
iar ramul ischio-pubian nu este fracturat.
Pe radiografia antero-posterioară se observă
întreruperea în două puncte a liniei iliopectinee și
întreruperea marginii anterioare a acetabulului.
Tipul 3
Capul femural este subluxat anterior și rotat
Figura 5.12. Subclasificarea fracturilor de perete posterior.
extern. Linia ilioischiatică este intactă.
B. Fractura de coloană posterioară Pe incidența obturatorie se evidențiază mai
(figura 5.13) bine fractura peretelui anterior (figura 5.16) în
timp ce pe incidența alară se confirmă integritatea
Implică fracturarea ischionului. Linia de coloanei posterioare.
fractură pornește de la marea incizură sciatică,

Figura 5.14. Fractură de coloană posterioară în incidență alară.

329
 Figura 5.15. Fractura de perete anterior. Figura 5.16. Incidență obturatorie a fracturii de perete anterior.

D. Fractura de coloană anterioară Pe radiografia antero-posterioară se observă

(figura 5.17) întreruperea liniei iliopectinee și fractura ramului
ischiopubian. Incidența oblică obturatorie
Fractura prezintă mai multe sub tipuri în funcție evidențiază mai bine fractura și demonstrează
de locul de unde pornește. Ea poate avea o origine deplasarea coloanei anterioare de către capul
înaltă, de la nivelul crestei iliace sau poate pomi femural. Incidența alară poate demonstra
foarte jos, imediat deasupra domului acetabular. extinderea fracturii la nivelul lamei quadrilatere.
Ramul ischiopubian este fracturat.

Figura 5.17. Fractură de coloană anterioară.

330
 E. Fractura transversală (figura 5.18)
Sunt fracturi ce interesează ambele coloane și
sunt subclasificate în funcție de nivelul traiectului
de fractură în: transtecale, juxtatecale
infratecale. De regulă apar asociate cu o fractură
de perete posterior.
Pe radiografia antero-posterioară se poate
observa întreruperea liniei iliopectinee și ilioischi-
atice, întreruperea marginii anterioare și poste­
rioare a acetabulului. Incidența oblică obturatorie
confirmă integritatea ramului ilio și ischiopubian,
iar incidența alară evidențiază deplasarea
suprafeței posterioare.
F. Fractura de coloană și perete posterior
(figura 5.19)
Asocierea dintre o fractură de coloană
posterioară și una de perete posterior împarte
coloana posterioară într-un segment mai mare
de coloană posterioară și un segment mai mic
de perete posterior asociat.
G. Fractura transversală și de perete posterior
(figura 5.20)
Asocierea dintre o fractură transversală și o
fractură de perete posterior combină aspectul
Figura 5.19. Fractura de coloană și perete posterior.
uzual al fracturii transversale cu unul sau mai
multe fragmente separate de perete posterior.
H. Fractura în T (figura 5.21)
și
Este similară unei fracturi transversale la
care se adaugă în plus o linie de fractură
verticală de-a lungul suprafeței quadrilatere și
a fosei acetabulare ce separă coloana
anterioară de coloana posterioară. Există în
acest caz și fractura ramului ilioischiatic.
I. Fractura anterioară
și hemitransversă posterioară (figura 5.22)
Fractura anterioară și hemitransversă
posterioară combină o fractură de perete sau
coloană anterioară cu o componentă orizontală
transversală ce întretaie coloana posterioară la
un nivel inferior și traversează marginea
posterioară a osului în vecinătatea spinei
A
ischiatice. In mod tipic, componenta anterioară
se situează la un nivel mai ridicat și este mai
deplasată decât componenta posterioară.
331
 Figura 5.21. Fractura în T. Figura 5.22. Fractura anterioară și hemitransversă posterioară.

J. Fractura de ambe coloane (figura 5.23) Incidențele oblice Județ se folosesc și pentru
măsurarea unghiurilor arcurilor de acoperire,
Fractura de ambe coloane formează o descrise de Matta [4], element de decizie
categorie aparte din cauză că toate segmentele important în hotărârea tratamentului ortopedic sau
articulare sunt detașate față de osul iliac, care chirurgical al fracturilor acetabulare.
la rândul său rămâne atașat de sacru. Zona
rămasă intactă din osul iliac depinde de Măsurarea unghiurilor arcurilor de acoperire
traiectul fracturii de coloană anterioară.
Această zonă este maximă atunci când fractura Unghiul arcului de acoperire este definit ca
de coloană anterioară este situată anterior între unghiul subîntins între o verticală ce trece prin
spina iliacă antero-superioară și cea antero- centrul de rotație al acetabulului (care în cazul
inferioară. în cele mai multe cazuri însă, unei articulații concentrice coincide cu centrul
fractura de coloană anterioară ajunge la geometric al capului femural) și o linie îndreptată
creasta iliacă. Cazul de afectare maximă a spre locul unde fractura intersectează domul
osului iliac este în situația în care fractura radiografie al acetabulului.
coloanei anterioare sau a celei posterioare Este o metodă utilă de determinare a
ajunge la articulația sacroiliacă. Fractura oportunității tratamentului chirurgical, prin
transversală, transversală și de perete determinarea mărimii zonei intacte a domului
posterior, în T și fractura anterioară și acetabular și implicit a mărimii suprafeței
posterior hemitransversă implică ambele portante. Unghiurile se obțin trasînd o verticală
coloane acetabulare, dar nu pot fi definite ca prin centrul geometric al capului femural,
fracturi de ambe coloane întrucât o parte din intersectând domul acetabular și o a doua linie ce
suprafața articulară acetabulară rămâne trece prin centrul geometric al capului femural și
atașată de osul iliac intact. prin focarul de fractură.

332

Figura 5.23. Fractura de ambe coloane.
— unghiul arcului medial: se măsoară pe o
radiografie antero-posterioară (figura 5.24);
-unghiul arcului anterior: se măsoară pe o
radiografie oblică obturatorie (figura 5.25);
-unghiul arcului posterior: se măsoară pe o
radiografie oblică iliacă (figura 5.26).
Pentru a putea trata ortopedic cu succes o
fractură acetabulară, toate cele trei unghiuri
trebuie să fie mai mari de 45°.
Explorarea imagistică a fracturilor acetabulare
trebuie să cuprindă și examenul computertomografic
cu reconstrucții tridimensionale, care aduce
informații suplimentare și ajută la planificarea
actului operator.
Evaluarea stabilității articulare
Fracturile de perete posterior sunt cele mai
frecvente și în ciuda aparentei lor simplități,
operate duc la o incidență crescută a artrozei
post-traumatice. In alegerea opțiunii terape­
utice între tratamentul ortopedic și cel
chirurgical, elementul hotărâtor îl constituie
stabilitatea articulară. Tradițional, dimensiunea
fragmentului fracturat de perete posterior
măsurată pe CT a fost considerată ca fiind
predictivă asupra stabilității articulare.
Metodologia de măsurare diferă în funcție de
diverși autori, prin urmare și mărimea
fragmentului fracturat din peretele posterior
de la care fractura se consideră a fi instabilă
variază între 40% și 65,7% [5-7] în funcție de
metoda de măsurare folosită. Intre valorile
considerate ca predictive pentru o articulație
stabilă și cele predictive pentru una instabilă
există o zonă gri în care nu se pot face
previziuni și chiar și așa, o parte din
articulațiile considerate stabile după analiza
imagistică s-au dovedit a fi instabile. Tornetta
[8] a examinat prin fluoroscopie dinamică 41
de fracturi_____ acetabulare considerate că
îndeplinesc ____ criteriile jnui tratament
conservator: unghiul de acoperire de cel puțin
45°și congruență articulară pe cele trei
incidențe, o lungime de cel puțin 10 mm a
arcului subcpndral pe CT și ojiimensiune a
fragmentului fracturat de mai puțin^de 50%
din peretele posterior. A constatat că 3 dintre
acestea erau de fapt instabile și au fost
reorientate către tratament chirurgical.
Evaluarea dinamică a stabilității acestor
fracturi prin fluoroscopie sub anestezie este
considerată astăzi utilă și poate pune o indicație
de tratament conservator cu rezultate mai bune
decât tratamentul chirurgical în cazul în care
fractura este stabilă [9]. Instabilitatea dinamică
constă în evidențierea subluxației capului femural
evidențiată prin lărgirea spațiului medial sau
pierderea paralelismului suprafețelor articulare
evidențiată pe oricare din incidențele antero-
posterioară sau oblice la manevrele de mobilizare
articulară.
LEZIUNI ASOCIATE
Fracturile acetabulare sunt deseori asociate cu
alte leziuni care le complică evoluția și
prognosticul.
Din punct de vedere ortopedic nu trebuie să
uităm să examinăm întreg membrul inferior, fiind
frecvent asociate fracturi de femur, entorse grave
de genunchi sau fracturi la nivelul piciorului.
333
 Figura 5.24. Unghiul arcului medial. Figura 5.25. Unghiul arcului anterior. Figura 5.26. Unghiul arcului posterior.

EXAMENUL CLINIC Succesul tratamentului presupune o articulație

congruentă - adică existența unor raporturi normale
între capul ferfiural și suprafața articulară acetabulară
Ne furnizează puține informații asuprea
pe care imagistic le vedem ca un paralelism între
fracturii propriu-zise. Semnele de ascensionare ale
cele două suprafețe cel puțin pe o zonă suficient de
marelui trohanter sau durerile locale sunt desuete
extinsă în zona portantă. Cealaltă condiție a
în epocâTexpTorărilor imagistice. Examenul clinic
succesului este reprezentat de articulația stabilă.
trebuie să deceleze și să ne atragă atenția asupra
Fragmentul fracturat trebuie să fie suficient de mic
altor fracturi sau leziuni asociate care nu trebuiesc
pentru ca acetabulul rămas să nu permită luxarea sau
omise. Examenul neurologic trebuie să
subluxarea capului femural. Examenul sub
consemneze starea pacientului la internare, știut
anestezie a stabilității articulare, a devenit în
fiind că leziunile nervului sciatic sunt Jrecvente
unele centre o investigație standard.
atât ca urmare a traumatismului cât și consecutiv
Tratamentul ortopedic intră în discuție și în
intervenției cHîn^îcalF'^sau manevrelor de
cazul fracturilor cominutive, cu porțiuni înfundate
reducere ortopedice.
ale suprafeței articulare, la care acetabulul restant
menține totuși o articulație stabilă și la care
tratamentul chirurgical nu ar reuși să refacă
TRATAMENTUL
satisfăcător suprafața articulară. Artroza post-
FRACTURILOR ACETABULARE
traumatică în aceste cazuri este aproape sigură și
în așteptarea artroplastiei după consolidarea
Scopul urmărit este realizarea unei articulații fracturii nu este bine să supunem pacientul
congruente concentrice și stabile. O articulație riscurilor inutile legate de tratamentul chirurgical.
concentrică este aceea la care centrul sferei în care Pe de altă parte, în cazul fracturilor cominutive,
se înscrie cavitatea acetabulară este același cu cel însă în același timp și instabile, osteosinteza
în care se înscrie capul femural. Dacă după acestora poate fi considerată ca pregătind un teren
reducerea unei frâctuî sau "fracturi luxații mai bun pentru instalarea viitoarei proteze.
acetabulare, această reducere nu este concentrică, Realizarea chirurgicală a congruenței articulare
este obligatoriu de efectuat o tomografie este complicată de existența fragmentelor
computerizată, deoarece, cu mare probabilitate articulare înfundate, în mod particular în cazul
cauza lipsei de concentricitate o constituie un fracturilor de perete posterior, motiv pentru
fragment osos blocat în cavitatea articulară. care reconstrucția fracturii se realizează la

334
două nivele: ridicarea fragmentelor osteocon-
drale înfundate, plombarea cu grefă și fixarea
cu mini șuruburi urmată de osteosinteza
fragmentelor mari ale fracturii [10]. Pentru a
îmbunătăți calitatea reducerii, pe lângă
abordurile clasice: Kocher-Langenback descris
de Langenback în 1874 și apoi de Kocher în
1907 pentru coloana posterioară, ilio-inghinal
descris de Letournel în 1960 sau iliofemural
dezvoltat și modificat după Smith Petersen
1917 pentru coloana anterioară, Hirvensalo
[11] și Cole [12] propun un abord anterior
preperitoneal prin incizie mediană printre
dreptu^bdominali care să ofere un acces direct
asupra suprafețeiquadrilatere, abordul ilio
anterior. Are dezavantajul că trebuie ligaturată
corona morțiș și că trebuie date la o parte
pachetul vascular iliac extern și obturator
(figura 5.27).
Siebenrock [15] propune reducerea la
vedere dinspre acetabul a fragmentelor articu­
lare prin luxarea capului femural urmată de
repunerea acestuia (figura 5.28). Rezultatul
tratamentului chirurgical depinde în primul
rând de acuratețea reducerii, dar chiar și o
reducere perfectă nu constituie o garanție a
obținerii unui bun rezultat. Apoptoza
condrocitară [16] poate fi un rezulta tdîrect al
traumatismului și poate compromite rezultatul
la distanță. Factori umorali sistemici [17]
existenți în serul politraumatizatului pot de
asemenea compromite un rezultat chirurgical
radiologie foarte bun.
ArtrQplastia eu proteză totală de șold poate
fi luată în considerație atât în cazuri acute, cu
predilecție la pacienții vârstnici cât și ca un al
doilea timp după consolidarea ortopedică a
unei fracturi acetabulare.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Există situații în care după reducere se mențin
raporturi bune între capul femural și suprafața
portantă acetabulară și în care tratamentul poate fi
ortopedic, constând din tracțiune la planul patului
timp de bsăptămâni, urmat de mers cu sprijin
parțial alte 6 săptămâni. în cazul fracturilor cu
subluxație centrală este necesară adăugarea pe
lângă tracțiunea în axul diafizei femurale, o a doua
tracțiune în axul colului femural.
Figura 5.29 prezintă cazul unei paciente
internată cu fractură acetabulară. Incidența
obturatorie arată întreruperea liniei iliopubiene și
fractura ramului ischiopubian, leziuni ce
sugerează o fractură de coloană anterioară. De
asemenea, se observă întreruperea marginii
posterioare a acetabulului. Incidența alară arată și
întreruperea marginii anterioare a acetabulului.
Ambele incidențe arată subluxarea capului
femural.
Tomografia computerizată a aceleiași paciente
(figura 5.30) evidențiază mai bine fractura
coloanei anterioare, cu un fragment intermediar
înfundat precum și fractura peretelui posterior.
Tomografia arată și o bună centrare a capului
femural în acetabul în plan transversal.
S-a optat pentru un tratament ortopedic
constând din reducere și stabilizare prin tracțiune
continuă.
Datorită subluxației capului femural, tracțiunea
s-a făcut în două direcții și anume în axul
femurului cu ajutorul unei broșe supracondiliene
și în axul colului femural cu ajutorul unui șurub
trecut în axul colului.
Imaginea din figura 5.31 arată pacienta la pat
cu tracțiuneâ instalată în lungul axului diafizei
femurale și în axul colului femural (săgețile roșii)
și controlul radiologie.
Se observă o reducere acceptabilă a
subluxației, o congruență bună între cap și
acetabul aparent fără treaptă (săgeata albastră).
Evoluția clinica a pacientei pare să fi fost
favorabilă întrucât nu a revenit încă pentru
artroplastie (chiar dacă nu poate fi exclusă
efectuarea unei artroplastii într-un alt serviciu).
[ndicațiile tratamentuluLortopedic ar putea fi
sintetizate după cum urmează:
• Fracturi cu minimă deplasare cu treaptă
articulară de sub 2-3 mm.
• Fracturi la care suprafața domului
acetabular rămasă intactă după fractură
evidențiată prin cele trei unghiuri de
acoperire, care trebuie să fie fiecare mai
mareja45°, este suficientăpjnțruj.^sigura
o bună tranșmițgi^xgreutății corpului
• Fracturi în zone neportante - transversale
joase, unele fracturi de coloană anterioară
• Fracturi cu deplasare, transversale, de ambe
coloane, dar cu congruență secundară.
Pacienții ce prezintă contraindicași medicale
sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical:
ruptură de vezică, leziuni cutanate, Jebră,
osteoporoză etc.
335
 Figura 5.27. Abordul ilio anterior [13]. Figura 5.28. Abordul și refacerea intraarticulară [14].

Figura 5.29. Incidența obturatorie și alară a unei paciente cu fractură acetabulară.

Figura 5.30. Tomografia computerizată a aceleiași paciente.

336
Figura 5.31. Imaginea clinică a pacientei sub tracțiune pe două axe și controlul radiografie sub tracțiune.

Figura 5.32. Radiografii și tomografii computerizate ale unui pacient cu fractură de perete posterior.

337
 Tratamentul chirurgical și refacerea la vedere a fragmentelor impactate.
Durata de recuperare postoperatorie este de
Județ și Letournel au revoluționat 3-6 luni în care mobilizarea cu cârje poate
tratamentul fracturilor acetabulare și au impus începe la 2 zile postoperator dacă leziunile
tratamentul chirurgical al acestora ca primă asociate o permit. Mersul fără sprijin până la
opțiune terapeutică. Tratamentul chirurgical al 8-12 săptămâni, urmat de încărcare progresivă
fracturilor acetabulare este însă pretențios din în următoarele 2 săptămâni.
punct de vedere tehnic și prezintă numeroase
complicații potențiale [18]. Scopul tratamentului
este de a realiza congruența și stabilitatea
articulară, rezultatele postoperatorii fiind strâns
corelate cu calitatea reducerii [19]. Matta a
analizat procentele în care calitatea reducerii a
fost cu o dimensiune a treptei articulare de
0-1 mm (71%), 2-3 mm (20%) și peste 3 mm
(7%) în paralel cu rezultatele clinice bune și
foarte bune la distanță care au fost în cele trei
grupe de 83%, 68% și respectiv 50%. La un
interval de 6 ani, rezultatele pacienților cu o
deplasare reziduală sub 1 mm sunt mai bune decât
cele ale pacienților cu o deplasare reziduală de
1-3 mm [19]. Chiar și în mâinile celor mai
experimentați chirurgi, o reducere cu o treaptă de
sub 1 mm se realizează în 55-75% din cazuri [20].
Figura 5.32 prezintă radiografiile și tomografia
Figura 5.33. Radiografie postoperatorie.
computerizată ale unui pacient cu fractură de
perete posterior. Pacientul a fost tratat prin
Complicații generale
reducere și osteosinteză (figura 5.33). Rezultatul
ale intervențiilor chirurgicale
radiologie postoperator este aparent bun în afara
unei subluxări laterale reziduale a capului femural. • Infecția
Rezultatul clinic nu a fost satisfăcător, pacientul Este probabil cea mai devastatoare complicație
necesitând o proteză totală de șold la mai puțin de a chirurgiei ortopedice. Incidența infecției poate fi
1 an de la operație. minimalizată prin manipularea cu blândețe a
Putem sintetiza indicațiile tratamentului țesuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu
chirurgical: antibiotice, hemostaza atentă și drenajul aspirativ.
• Fracturi ce nu îndeplinesc criteriile trata­
mentului ortopedic • Tromboflebita profundă
• Politraumatizați care au și alte fracturi și Cu corolarul ei sumbru - embolia pulmonară.
trebuie mobilizați Pentru profilaxia ei se folosesc mijloace fizice -
• Fracturi ce prezintă o reducere neconcentrică mobilizarea rapidă a bolnavului, ciorapi elastici
• Orice corp liber intraarticular evidențiat prin sau feși elastice pe membrele inferioare, precum și
CT mijloace farmacologice - diverse heparine sau
• Pentru prevenirea pseudartrozelor inhibitori de vitamină K (trombostop).
• Fracturi de perete posterior >50%.
Complicații specifice
Fracturile de coloană anterioară se operează
ale fracturilor acetabulare
prin abord ilioinghinal, iliofemural, iliofemural
extins sau ilioanterior, iar cele de coloană • Paralizia de nerv sciatic
posterioară prin abord posterior Kocher- Paralizia nervului este cauzată fie de
Langenback, la care se poate asocia luxarea traumatismul inițial, fie în urma tracțiunilor din
intraoperatorie a capului femural pentru o mai timpul intervenției chirurgicale. Intr-un studiu de
bună vizualizare a reducerii fragmentelor mari meta analiză, Giannoudis [21] arată că rata

338
globală a paraliziilor de sciatic în fracturile
acetabulare este de 16,4%, ajungând la 40% în
cazurile asociate cu luxația posterioară a
capului femural. Dintre aceste paralizii, 8%
sunt iatrogene.
• Osificările heterotopice
Apar rareori în cazul tratamentului ortopedic,
dar în cazul tratamentului chirurgical apar cu o
incidență de până la 90%, fiind deosebit de
supărătoare în 20% din cazuri. Ca factori de risc
suplimentari pentru osificări heterotopice sunt
traumatismele cranio cerebrale și pacienții
politraumatizați.
Sunt mai frecvente după abordul iliofemural
lărgit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze
mici de radiații administrate postoperator. Dacă
sunt masive și împiedică mișcările șoldului se vor
exciza la 12-18 luni de la intervenția chirurgicală
inițială, când șansele de recidivă sunt mai mici.
• Necroza avasculară de cap femural
Artera foveolară și arterele circumflexe pot fi
lezate în timpul traumatismului ceea ce duce la
necroza de cap femural sau în timpul abordului
posterior Kocher-Langenback. Ramura profundă
a circumflexei femurale mediale traversează
posterior față de tendonul oblicului extern și
continuă cranial anterior de ceilalți rotatori
externi. Incidența necrozei avasculare variază
în lucrările publicate între 3% și 53% [22]. Și
aici în cazul unor chirurgi neexperimentați,
necroza iatrogenă poate atinge valori mari prin
lezarea pachetului vascular al capului femural
odată cu secționarea rotatorilor externi sau
prin manevrarea excesivă a țesuturilor din
jurul pachetului vascular.
• Artroza post-traumatică
Este cauzată de modificarea anatomiei și
biomecanicii de la nivelul șoldului. Este alterată
distribuția presiunii pe suprafața articulară cu zone
de creștere excesivă a presiunii, ceea ce duce la
apariția modificărilor artrozice. Pentru a ne aștepta
la un prognostic bun, treapta articulară trebuie
redusă la sub 3 mm. Incidența artrozei la 8,5 ani,
pe un lot de 350 pacienți comunicați de Letoumel
a arătat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate
proaste și 84% rezultate bune sau foarte bune. In
funcție de calitatea reducerii, artroza post-
traumatică poate atinge chiar și 30% în cazul
unor reduceri nesatisfăcătoare.
Necesitatea unei artroplastii de șold
consecutive este în jur de 10-15% și după cum a
arătat Mears [23] prezintă două vârfuri de
incidență: primul în primii doi ani de la fractură,
iar cel de-al doilea la 10-15 ani de la aceasta. Este
de notat că incidența artroplastiei este mai mică
decât incidența comunicată pentru artroză și cea
pentru necroza de cap femural.
BIBLIOGRAFIE
1. Letoumel E, Județ R,: Fractures of the acetabulum, 1993,
Berlin, Springer- Verlag.
2. Județ R, Județ J, Letoumel E.: Fractures of the acetabulum:
classification and surgical approaches for open reduction,
1964, J Bone Joint Surg 46A: 1615-1647.
3. Baumgaertner MR: Fractures of the posterior wall of the
acetabulum, 1999; J Am Acad Orthop Surg 7:54-65
4. Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P:
Fractures of the acetabulum: A retrospective analysis.
1986, Clin Orthop, 205: 23 0-240.
5. Keith JE Jr, Brashear HR Jr, Guilford WB. Stability of
posterior fracturedislocations of the hip. Quantitative
assessment using computed tomography. J Bone Joint
Surg Am. 1988;70:711-4.
6. Calkins MS, Zych G, Latta L, Borja FJ, Mnaymneh W.
Computed tomography evaluation of stability in
posterior fracture dislocation of the hip. Clin Orthop
Reiat Res. 1988;227:152-63.
7. Moed BR, Ajibade DA, Israel H. Computed tomography
as a predictor of hip stability status in posterior wall
fractures of the acetabulum. J Orthop Trauma.
2009;23:7-15.
8. Tometta P. III: Non-operative management of
acetabular fractures. The use of dynamic stress views
J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:67-70.
9. Grimshaw CS,Moed BR. Outcomes of posterior wall
fractures of the acetabulum treated nonoperatively after
diagnostic screening with dynamic stress examination under
anesthesia. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2792-800.
10. Giannoudis P. V., Tzioupis C., Moed B. R.: Two-level
reconstruction of comminuted posterior-wall fractures of the
acetabulum, J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:503-9.
11. Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O: A new approach to
the internai ! xation of unstable pelvic fractures. Clin
Orthop Reiat Res. 1993;297:28-32.
12. Cole JD, Bolhofher BR: Acetabular fracture fixation via
modified Stoppa limited intrapelvic approach: Description
of operative technique and preliminary treatment results.
Clin Orthop Reiat Res. 1994;305:112-123.
13. Sagi H. C., Afsari A., Dziadosz D.:The Anterior Intra-
Pelvic (Modified Rives-Stoppa) Approach for Fixation
of Acetabular Fractures Joumal of Orthopaedic Trauma:
May 2010 - Volume 24 - Issue 5 - pp 263-270
14. Tannast M., Kriiger A., Mack P. W., Powell J. N.,
Hosalkar H. S., Siebenrock K. A.: Surgical dislocation of
the hip for the fixation of acetabular fractures. J Bone
Joint Surg [Br] 2010;92-B:842-52.
15. Siebenrock KA, Gautier E, Ziran BH, Ganz R.
Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and
muscle protection in acetabular fracture fixation using a
Kocher-Langenbeck approach. J Orthop Trauma
1998;12:387-91.
339
16. Darryl D. D’Lima, md, Sanshiro Hashimoto, md, Peter
C. Chen, phd, Mmartin K. Lotz, md, and Clifford W.
Colwell jr., md: Cartilage Injury Induces Chondrocyte
Apoptosis 2001, J Bone Joint Surg Am, 83-A
SUPPLEMENT 2, PART 1,19-21.
17. Eid K., Labler L., Ertel W, Trentz O., Keel M.: Systemic
effects of severe trauma on the function and apoptosis of
human skeletal cells J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-
B: 1394-400.
18. Tometta P.: Displaced acetabular fractures: Indications
for operative and nonoperative management; 2001, J AM
Orthop Surg, 9: 18-28.
19. Matta JM: Fractures of the acetabulum: accuracy of
reduction and clinical results in patients managed
operatively within three weeks after the injury, 1996, J
Bone Joint Surg Am, 78-A, 1632-1645.
340
20. Letoumel E: Acetabular fractures: Classification and
management. 1980, Clin Orthop, 151: 81-106.
21. Giannoudis P. V., Grotz M. R. W., Papakostidis C,
Dinopoulos H Operative treatment of displaced fractures
of the acetabulum. Ameta analysis J Bone Joint Surg
[Br] 2005;87-B:2-9.
22. Hougaard K, Thomsen PB.: Traumatic posterior
dislocation of the hip: pronostic factors influencing the
incidence of avascular necrosis of the femoral head.
Arch Orthop Trauma Surg 1986;106:32-5.
23. Mears DC, Velyvis JH, Chang CP. Displaced acetabular
fractures managed operatively: indicators of outcome.
Clin Orthop 2003;407:173-86.
Capitolul 6
FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

COORDONATOR: MIHAIVIOREL POPESCU

A. FRACTURILE CAPULUI FEMURAL

MIHAI VIOREL POPESCU, OANA DIMA

INTRODUCERE O meta-analiză, ce evaluează rezultatele

Fractura capului femural apare exclusiv în
contextul unei luxații de șold, reprezentând un caz
particular al acesteia. Luxațiile de șold sunt
rezultatul traumatismelor de înaltă energie. în
peste 90% din cazuri ele se însoțesc de leziuni
asociate [1]. Cele mai frecvente forme sunt cele
posterioare (9:1 față de cele anterioare).
Prognosticul este dependent de mai mulți
factori, dintre care unii, precum amploarea
leziunilor și afectarea vascularizației capului
femural nu pot fi influențate de tratamentul
aplicat. Pe de altă parte, momentul operator și
acuratețea reducerii depind de diagnosticul corect
în urgență. Complicațiile sunt frecvente: necroza
aseptică, leziunile nervoase, osificările
heterotopice și instabilitatea cu luxație recidivantă.
Chiar în cazul evitării apariției complicațiilor
precoce, prognosticul fracturilor - luxație de cap
famural este în general infaust, cu evoluția către
artroză posttraumatică în 50% din cazuri.
MECANISMUL DE PRODUCERE
Majoritatea covârșitoare a luxațiilor și
fracturilor-luxație ale șoldului rezultă în urma
accidentelor rutiere de înaltă energie, în alte cazuri
fiind implicate căderile de la înălțime, accidentele
industriale sau sportive.
tratamentului fracturilor de cap femural, arată că
în 84% din cazuri pacienții fuseseră victimele unui
accident rutier și 11,7% din pacienții cu luxație de
șold prezentau și o fractură de cap femural [8].
Factorii predictivi pentru apariția și tipul unei
fracturi-dislocații de șold sunt direcția forței și
poziția capului femural față de cavitatea acetabulară
(rezultatul poziției instantanee a capului la momentul
accidentului și a anatomiei articulației precum și a
geometriei femurului proximal).
Luxațiile posterioare survin pe un șold în flexie și
adducție cu încărcarea în ax a femurului implicat (de
exemplu, în decelerațiile bruște rutiere, când
genunchiul ocupantului vehiculului implicat lovește
tabloul de bord). Cu cât poziția de flexie și adducție
este mai accentuată, cu atât șansele producerii unei
luxații posterioare pure sunt mai mari [2]. Mai puțină
adducție sau mai puțină rotație internă, favorizează
în schimb producerea de fracturi-luxație asociind fie
fractura versantului acetabular posterior, fie fractura
prin forfecare a capului femural. în acest caz se
produce o leziune de tip Pipkin în care fragmentul
din cap rămâne în acetabul, în timp ce fragmentul
care se află în continuitate cu femurul se luxează
posterior.
Anteversia colului femural este un factor
determinant al poziției relative a capului față de
acetabul. Retroversia colului echivalează cu o
poziție de rotație internă a femurului și
favorizează apariția fracturilor - luxație, sau în
cazul în care este mai accentuată - a luxațiilor

341
pure. De asemenea, extensia șoldului la momentul
accidentului favorizează apariția unei fracturi-
luxații a capului femural. Cu cât este mai redusă
flexia - cu atât este mai mare fragmentul detașat
de la nivelul capului.
Luxațiile anterioare se produc în abducție
exagerată și extensie (de exemplu, în accidentele
rutiere în care ocupantul unui vehicul se află la
momentul impactului cu coapsa flectată, rotată
extern și în abducție sau în accidentele de
motocicletă în care conducătourul are o poziție de
abducție a coapsei).
CLASIFICAREA LUXAȚIILOR DE ȘOLD
ȘI A FRACTURILOR DE CAP FEMURAL
Luxațiile de șold sunt împărțite în luxații
anterioare, posterioare și centrale. Unii autori
consideră că luxația centrală reprezintă de fapt
deplasarea medială a capului femural în cadrul
unei fracturi acetabulare deplasate.
Cele anterioare - mai rare - se deosebesc după
localizarea anatomică: superioare, și anume
subspinoasă sau pubiană, și inferioare, respectiv
obturatorie, tiroidă sau perineală. Luxațiile
anterioare asociază mai frecvent leziuni prin
înfundare a capului femural decât fracturi prin
forfecare [3].
Pentru luxațiile și fracturile-luxație posterioare
există diferite scheme de clasificare.
Thompson și Epstein încadrează luxațiile
posterioare în cinci categorii, după leziunile
osoase asociate:
Tipul I: Luxații pure sau asociate cu o fractură
minoră
Tipul II: Luxații asociate cu fractură cu un
singur fragment mare a peretelui posterior
acetabulular
Tipul III: Luxație cu cominuția peretelui
acetabular posterior cu sau fără un fragment major
Tipul IV: Luxație cu fractura fosei acetabulare
Tipul V: Luxațiile cu fractura capului femural
Acesta din urmă a fost subclasificată în patru
tipuri de către Pipkin (figura 6.1), și anume:
Tipul I: Luxație posterioară cu fractura capului
femural caudal de fovea centralis
Tipul II: Luxație posterioară cu fractura
capului femural proximal de fovea centralis
Tipul III: Tipul I și tipul II ce asociază și
fractura colului femural
342
Tipul IV: Tipul I, II, sau III care asociază
fractura acetabulului.
O altă modalitate de împărțire a luxațiilor este
cea care ține cont de stabilitatea lor. Astfel,
Stewart și Milford, în funcție de stabilitatea
postreducțională, împart luxațiile în:
Tipul I: Luxații pure
Tipul II: Fracturi-luxație ale acetabulului, care,
indiferent de numărul fragmentelor, prezintă
stabilitate după reducere
Tipul III: Fracturi-luxație de acetabul cu
instabilitate evidentă
Tipul IV: Luxații asociate cu fracturi ale
capului sau colului femural
Levin a folosit o clasificare integrativă bazată
pe cea de mai sus:
Tipul I: Luxația reductibilă și stabilă
Tipul II: Luxația ireductibilă, fără fractură
asociată
Tipul III: Luxația instabilă după reducere
Tipul IV: Luxația care asociază fractura
acetabulară ce necesită reparare
Tipul V: Luxația care asociază o fractură a
capului sau a rolului femural.
DIAGNOSTIC CLINIC ȘI IMAGISTIC
EXAMEN CLINIC
Simptomele și semnele unei fracturi a capului
femural nu se pot delimita de cele ale luxației
coxofemurale. în orice luxație trebuie căutate activ
fracturile asociate.
Este obligatorie o evaluare completă cu
inventarierea leziunilor dat fiind contextul
traumatic de înaltă energie. Deseori apar
concomitent afectări traumatice abdominale,
toracice sau craniocerebrale. Decelarea leziunilor
amenințătoare de viață în cadrul politrauma-
tismului trebuie să preceadă evaluarea ortopedică.
Ele sunt mai frecvente în tipurile posterioare
datorită mecanismului de producere. Luxația
coxofemurală izolată poate fi șocogenă prin ea
însăși, iar în acest caz reducerea ei duce la remisia
șocului. Examenul fizic al membrului pelvin
afectat trebuie să includă palparea tuturor oaselor
lungi și a articulațiilor, pentru decelarea
eventualelor fracturi de bazin, acetabul, cap, col
și/sau diafiză femurală, leziuni ale genunchiului
(luxație posterioară, leziuni ale pivotului central
sau fracturi patelare).
 Figura 6.1. Clasificarea Pipkin.

Examenul clinic al extremității afectate poate ale genunchiului ipsilateral, fracturile de cap
pune în evidență o ușoară scurtare. Poziția femural, precum și cele de diafiză femurală.
membrului pelvin sugerează varietatea anatomică Luxația posterioară cu fractură de diafiză femurală
a luxației. poate scăpa neobservată deoarece lipsește tabloul
în cele antero-superioare (iliace sau pubiene), clasic de flexie, rotație internă și adducție.
șoldul este în extensie și rotație externă. în Atitudinea vicioasă a șoldului poate fi mascată
varietățile inferioare (obturatorii, tiroide sau întrucâtva de fractura concomitentă a capului
perineale) atitudinea vicioasă este de abducție, femural.
rotație externă și diferite grade de flexie. în
luxațiile antero-superioare, capul femural se poate
EXAMINARE IMAGISTICĂ
palpa în apropierea spinei iliace anterosuperioare,
în timp ce în cele antero-inferioare se poate palpa
Radiografia de bazin față face parte din
în zona pubiană, respectiv obturatorie. în toate
evaluarea de rutină a bolnavului politraumatizat.
luxațiile anterioare este obligatoriu examenul
De cele mai multe ori aceasta este suficientă
neurologic și vascular deoarece sunt periclitate
pentru stabilirea diagnosticului de luxație
integritatea arterei, venei și nervului femural, în
coxofemurală. Semnul cheie în interpretarea
special în formele superioare sau în cazul
acestui film este reprezentat de absența
luxațiilor deschise.
congruenței articulare. De asemenea, dimensiunea
în luxațiile posterioare membrul afectat este
capului femural diferă de cea a capului
aparent scurtat, rotat intern și addus. Leziunile
contralateral (capul luxat anterior apare mărit, pe
asociate musculoscheletice se întâlnesc cu o
când cel luxat posterior - micșorat). în luxațiile
frecvență ridicată și trebuie căutate cu grijă.
posterioare capul apare de cele mai multe ori
Leziunea nervului sciatic se asociază cu luxațiile
suprapus peste marginea posterioară acetabulară,
posterioare în 10%—14% din cazuri. în plus,
în timp ce în cele anterioare - medial de foseta
trebuie căutate activ leziunile asociate ligamentare
articulară (figura 6.2).

343
 Figura 6.2. Luxație anterioară, joasă, de șold.
înaintea oricărei încercări de reducere este
necesar ca fracturile asociate să fie recunoscute.
Pe incidența uzuală trebuie căutate activ leziunile
acetabulare și femurale. Uneori nu poate fi exclusă
fractura de col femural fără deplasare și atunci
este necesar să se adauge incidența radiografică de
profil. De asemenea, evaluarea radiografică
trebuie extinsă la regiunile adiacente dacă există
suspiciunea clinică a altor leziuni concomitente.
Alte studii imagistice sunt amânate până la
reducerea luxației. Dacă luxația se dovedește a fi
ireductibilă este de preferat să se obțină
preoperator o tomografie computerizată care
evalueză cu precizie structurile osoase pentru
cazul în care ar exista mici fragmente care trebuie
fixate sau îndepărtate în cursul intervenției.
Evaluarea postreducțională include cele
5 incidențe standard pentru șold: bazin față, cele
2 incidențe Județ (oblice la 45°) și incidențele inlet
și outlet. Trebuie urmărită reducerea concentrică a
șoldului, pentru decelarea fracturilor asociate și a
fragmentelor intraarticulare. Includerea articulației
conrtalaterale pe clișeu este necesară în această
evaluare. Un semn ajutător este reprezentat de
egalitatea spațiilor articulare ale celor două
șolduri. Orice mărire a spațiului articular trebuie
să ridice suspiciunea unor fragmente flotante în
cavitatea articulară sau a interpoziției de părți moi.
Lărgirea persistentă a spațiului articular reprezintă
indicație de artrotomie.
344
Evaluarea computer tomografică urmează celei
radiografice (figura 6.4). Aceasta poate decela cu
exactitate fragmente intraariculare de până la
2 mm, fracturile de cap femural, inclusiv pe cele
prin înfundare, pe cele acetabulare, precum și
incongruența articulară restantă. S-a dovedit clinic
și prin cercetări pe cadvru că CT poate decela
leziuni osoase (fracturi ale capului femural
respectiv mici fragmente de ciment) care nu sunt
vizibile radiografie. în ceea ce privește evaluarea
reducerii, o diferență de 0,5 mm între acetabulul
anterior și capul femural indică deja prezența unei
subluxații (figura 6.3). Studiul CT poate fi folosit
și pentru stabilirea unei incidențe radiografice de
urmărire a vindecării fracturii perpendiculară pe
traiectul acesteia.
Tomografia computerizată este crucială pentru
planificarea intervenției în cazul luxației ireducti­
bile, a reducerii incongruente sau a fracturilor
concomitente. Cunoașterea numărului și dimen­
siunii fragmentelor este foarte importantă pentru
obținerea unei reduceri de calitate (figura 6.4).
Rezonanța magnetică urmeză să-și dovedească
utilitatea în aprecierea afectării vasculare a capului
femural, obiectiv pentru care poate fi folosită și
SPECT - disponibilă numai în scopuri de
cercetare. RMN este utilă postreducțional pentru a
evalua integritatea labrum-ului și pentru
aprecierea fragmentelor libere cartilaginoase.
Figura 6.3. Evaluarea CT postreducțională.

Figura 6.4. Fractură Pipkin IV.

345
 TRATAMENT
TRATAMENT ORTOPEDIC
Tratamentul luxațiilor coxofemurale începe de
urgență prin tentativa de reducere închisă. Aceasta
este obligatorie chiar în leziunile asociate de tipul
fracturilor de cap femural sau de acetabul. în
general reducerea reușește în fracturile Pipkin I și
II. Uneori fragmentul se reduce anatomic.
Contraindicațiile reducerii închise sunt constituite
de fracturile de col sau de diafiză femurală.
Nu sunt recomandate mai mult de două
manevre de reducere, întrucât riscul de a produce
leziuni iatrogene la manevrele de reducere forțată
este foarte mare. De altfel se recomandă ca
manipularea extremității să se facă prin tracțiune
continuă și nu prin mișcări bruște. După relaxare
musculară (de preferat sub anestezie generală în
sala de operație) se folosește una din manevrele
clasice de reducere - Stimson sau Allis în luxațiile
posterioare Stimson, Allis sau Bigelow pentru cele
anterioare.
Dacă investigația imagistică postreducțională
(cele 5 incidențe radiografice și CT-ul realizat cu
secțiuni de 2 mm) arată o reducere concentrică,
tratamentul ortopedic rămâne singurul aplicat.
Aceeași indicație o prezintă și fractura peretelui
posterior redusă stabil și congruent, precum și
fractura Pipkin I cu reducere congruentă și Pipkin II
redusă anatomic și spațiu articular congruent.
Micile fragmente intraarticulare de la nivelul foveei
care nu se interpun între suprafețele articulare nu se
debridează, întrucât ele nu sunt flotante
intraarticular ca un corp străin, ci rămân de cele mai
multe ori atașate de ligamentul rotund [4].
Stabilitatea reducerii se controlează radiologie
prin incidența de față și oblică obturatorie după
reproducerea clinică a mecanismului luxației
(pentru cele posterioare flexie, adducție și rotație
internă la care se adaugă încărcarea în axul
femurului).
în schimb, luxația ireductibilă, cea care se
soldează cu reducere incongruentă sau cea care
asociază leziuni osoase (altele decât cele de mai
sus), precum și leziunea iatrogenă a nervului
sciatic necesită tratament chirurgical.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical presupune reducerea
deschisă cu debridarea fragmentelor mici, în
zonele neportante, respectiv osteosinteza fragmen­
346
telor mari sau a fracturilor de col și diafiză
femurală asociate.
Reducerea deschisă cu debridare
O luxație ireductibilă (prin impingement osos
sau prin interpoziție de țesuturi moi) necesită o
sancțiune chirurgicală urgentă, în care examenul
CT este util, însă trebuie amânat dacă întârzie prea
mult tratamentul chirurgical. O luxație redusă
incongruent, printr-un fragment osos sau părți moi
interpuse, se poate temporiza (cu excepția apariției
de novo a disfuncției nervului sciatic) [5], întrucât
vascularizația capului nu mai este periclitată. în
cel de-al doilea caz se așteaptă investigația CT
care indică cu acuratețe numărul și dimensiunea
fragmentelor interpuse. Astfel, avulsiile capului
femural de la nivelul foveei, fracturile inferioare
ale capului femural Pipkin I precum și fragmente
acetabulare sau cartilaginoase necesită numai
debridare. în cazul fracturilor tip Pipkin 1 în
86,7% din cazuri se obțin rezultate bune sau
excelente prin excizia fragmentului [8].
Reducerea deschisă cu osteosinteză
în afara fracturilor acetabulare și a celor de col
femural osteosinteza se adresează fracturilor
Pipkin II și fracturilor prin înfundare mari din
zona portantă.
în cazul fracturilor de col femural concomitente
cu o luxație la un pacient tânăr, reducerea și
osteosinteza fracturii preced reducerea luxației
pentru fracturile fără deplasare și o succed în cazul
fracturilor cu deplasare. La bolnavul vârstnic
trebuie luată în calculartroplastia de șold datorită
riscului crescut de necroză aseptică a capului
femural [9].
Reducerea și osteosinteza fracturilor de cap
femural se adresează cu precădere celor de tip
Pipkin II în care traiectul de fractură, aflându-se
proximal de fovee, include zona portantă. Datorită
mecanismului de producere prin forfecarea
capului la impactul cu coloana acetabulară
posterioară cu femurul aflat în rotație internă,
traiectul are în general o direcție oblică între 25-
45° față de planul sagital iar fragmentul este
localizat anteromedial. Dacă radiografiile și CT
postreducționale arată reducerea perfectă a
fragmentului, leziunea se tratează conservator, dat
fiind că reducerea se va menține cu ajutorul
ligamentului rotund. în schimb, dacă fragmentul
 nu este redus anatomic, se trece la reducerea și
osteosinteza deschisă.
Se discută încă abordul propice pentru această
intervenție. El se poate realiza pe cale posterioară,
anterioară sau, mai rar, laterală. Abordul posterior
presupune accesul prin breșa capsulară produsă de
luxație, prezentând avantajul unei mici agresivități
vasculare și locale, precum și vizualizarea directă
a nervului sciatic. Acest abord nu lezează
suplimentar capsula și implicit vascularizația
anterioară a capului femural, în contextul în care
aceasta ar putea fi singura patentă după leziunile
posterioare și ruperea ligamentului rotund. In
schimb, abordul posterior implică o vizualizare
deficitară a traiectului de fractură și o manipulare
dificilă a fragmentelor, necesitând uneori redislo-
carea șoldului pentru realizarea osteosintezei. De
aceea, majoritatea autorilor preferă abordul
anterior Watson Jones sau Smith Peterson, care
permite accesul direct și rapid la locul fracturii în
scopul debridării focarului și a osteosintezei
precise, prin manipularea femurului în rotație
externă. Switonkowski a demonstrat că abordul
anterior nu crește riscul necrozei aseptice față de
cel posterior. Este de preferat o capsulotomie în
forma literei „T” cu ramura scurtă paralelă cu
inserția acetabulară și cea lungă paralelă cu colul,
în scopul unei agresiuni minime asupra
vascularizației. Al doilea dezavantaj al abordului
anterior este constituit de creșterea riscului
apariției osificărilor heterotopice. Abordul lateral
este folosit rareori, în cazul fracturilor de tip
Pipkin IV în care este necesar accesul atât la
partea anterioară a articulației pentru fractura de
cap, cât și în posterior, pentru fractura acetabulară.
Tehnica fixării fragmentului de cap femural
trebuie să fie una subcondrală. Se pot folosi astfel
șuruburile Herbert, cele Acutrax sau un șurub
obișnuit la care capul se înfundă subcartilaginos.
Se mai pot folosi pin-uri resorbabile sau sutura cu
fir. Este crucial ca materialul de osteosinteză să nu
protruzioneze intraarticular. Este de asemenea
foarte importantă conservarea inserțiilor țesutu­
rilor moi ale fragmentului pentru a-i menține
vascularizaiția. Acest lucru este posibil în
abordurile anterioare, însă în cele posterioare, în
care fixarea se realizează cu șoldul luxat, reduce­
rea este imposibilă fără eliberarea ligamentului
rotund de pe fragment.
Fracturile mari prin înfundare apărute în
contextul luxațiilor anterioare necesită de asemenea
reducerea anatomică datorită riscului crescut de
apariție a artrozei posttraumatice la o suprafață
deprimată mai mare de 2 cm2 în zona portantă. Se
folosește în acest caz ridicarea fragmentului
înfundat cu grefare subiacentă (Mast [6]). In cazul
în care leziunea nu a fost recunoscută inițial se
poate face o osteotomie proximală de femur
pentru scoaterea zonei înfundate din aria portantă
P].
RECUPERAREA POSTOPERATORIE
Dacă pentru luxația izolată de șold mai există
controverse cu privire la momentul optim la care
să se permită încărcarea (în funcție de eventuala
valoare predictivă a RMN în apariția necrozei
aseptice), în cazul fracturilor asociate ale capului
femural care au necesitat reducere deschisă și
osteosinteză încărcarea este permisă la 10-
12 săptămâni. Recuperarea în acest caz se începe
cu reluarea mobilității pasive pe dispozitivul de
mobilizare pasivă continuă imediat postoperator.
Mobilizarea activă este permisă la 6 săptămâni. La
reluarea sprijinului încep și exercițiile de
retonifiere a musculaturii șoldului.
Evaluarea se poate face cu ajutorul scorului
Harris (vezi capitolul Fracturile de col femural).
COMPLICAȚII
COMPLICAȚIILE IMEDIATE
Complicațiile neurologice de tipul afectării
nervului sciatic sunt prezente în 19% din cazurile
de luxație posterioară. Această complicație este
mai frecventă în cazul în care luxația asociază o
fractură a capului femural. Mai frecvent este
afectată porțiunea peronieră a sciaticului, de aceea
evaluarea funcției nervului peronier trebuie să facă
parte din evaluarea inițială. Dacă pacientul se
prezintă cu disfuncție a nervului sciatic, reducerea
luxației devine imperativă. Pareza nervului se
remite în cca 70% din cazuri. Paralizia are un
prognostic mai prost. Tratamentul chirurgical
constă în transferuri de tendon la nivelul gleznei
iar cel conservator în orteză de gleznă-picior.
Complicațiile iatrogene postreducționale apar
frecvent în acest tip de traumatism. Imediat după
347
reducere trebuie reevaluată funcția neurologică -
în special a nervului sciatic. Dacă a survenit o
disfuncție în urma tratamentului conservator, se
suspicionează angajarea sa intraarticulară la
momentul reducerii și se recomandă explorarea
chirurgicală.
Dacă în urma evaluării imagistice postreducțio-
nale se constată fragmente restante intraarticular și
intervenția de debridare se amână, atunci se
recomandă instaurarea tracțiunii transscheletice. în
caz contrar uzura articulației prin fragmentul
interpus se produce rapid.
Conform unei meta-analize, complicații septice
postoperatorii au apărut în 3,2% din cazuri [8].
COMPLICAȚIILE TARDIVE
Necroza aseptică a capului femural
Necroza aseptică a capului femural apare în
2—40% din cazurile de luxație, în special în cele
posterioare. Frecvența ei este coreletă cu timpul
scurs până la reducere. în cazul în care reducerea a
avut loc în primele 6 ore, incidența scade la până
la 10%.
Mecanismul este multifactorial și este reprezentat
de leziunea vascularizației capului femural și a
ligamentului rotund, precum și de modificări
ischemice secundare luxației, în lipsa unei leziuni
evidente. Acestea se pare că apar în urma spasmului
arterial generat de traumatismul inițial. Există dovezi
că mecanism predominant este cel de-al doilea, lucru
care explică evoluția favorabilă în cazurile în care s-a
practicat reducerea urgentă a luxației.
Necroza se poate constitui la 2-5 ani după
traumatism și în general apare în formă localizată,
motiv pentru care se pretează osteotomiei
proximale de femur.
Complicațiile tardive întâlnite în meta-analiza
citată [8] au fost necroza aseptică a capului
femural 11,8%, artroza post-traumatică 20%,
osificări heterotopice 16,8%.
Artroza posttraumatică
Artroza posttraumatică este o complicație
frecventă a luxației de șold. Ea apare predominant
348
în formele posterioare, în special dacă sunt
asociate cu fracturi, putând atinge o incidență de
50% după fracturile-luxație ale capului femural.
Cauzele dezvoltării artrozei sunt multiple
incluzând leziunea cartilajului hialin, uzarea prin
al treilea fragment, incongruența articulară după o
reducere imperfectă, precum și necroza aseptică a
capului femural. Se pare că și reducerea deschisă
crește riscul apariției acestei complicații, însă
acest lucru nu este încă demonstrat cu certitudine.
Osificările heterotopice
Osificările heterotopice constituie o complicație
frecventă a luxațiilor de șold. Incidența lor este
mai mare în luxațiile posterioare, în cazul în care
s-a practicat reducerea deschisă, mai ales pe cale
anterioară. Profilaxia constă în folosirea
Indometacinului sau a radioterapiei. Osificările
heterotopice pot îngloba nervul sciatic ducând la
afectarea lui tardivă. Dat fiind că șansele cele mai
mari de recuperare sunt date de neuroliza precoce,
este necesară evaluarea funcției nervului la fiecare
control.
BIBLIOGRAFIE
1. Suraci AJ. Distribution and severity of injuries
associated with hip dislocations secondary to motor
vehicle accidents. J Trauma 1986; 26:458-460.
2. Letoumel E Fractures of the acetabulum and pelvis.
Fourth Course and Workshop, Paris 1986.
3. DeEee JC, Evans JA, Thomas J. Anterior Dislocation of
the Hip and Associated Femoral-Head fractures. JBJS
1980; 62A: 962-964.
4. LaVelle DG. Fractures of Hip. Campbell’s Operative
Orthopaedics 10th ed, St. Louis: Mosby; 2003. 2922- 2933.
5. Yometta P. Hip Dislocations and Fractures of the
Femoral Head. Rockwood and Green’s Fractures in
Adults 5th ed, Philadelphia 2001: Lippincott Williams &
Wilkins. 1947-1978.
6. Mast J. Fractures of the Acetabulum and Pelvis. Fourth
Course and Workshop, Paris 1986.
7. Ganz. Personal Communication, 1982.
8. Giannoudis PV, Kontakis G, Christoforakis Z.
Management, complications and clinical results of
femoral head fractures Injury 2009; 40: 1245-1251.
9. Leslie M.P., Jamali A, Wolinsky P Treatment of Femoral
Head Fractures Tech Orthop 2010; 25 155-159.
 B. FRACTURILE DE COL FEMURAL

MIHAI VIOREL POPESCU, EMIL HARITINIAN

ELEMENTE demonstrat că indexul radiologie Singh se

DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ corelează cu datele obținute prin DEXA (dual-
energy X-ray absortiometry).
Unghiul cervico-diafizar al femurului la un
adult este de aproximativ 130 ± 7°, iar unghiul de
anteversie 10,4 ± 6,7° fără variație semnificativă
între sexe. Diametrul capului femural variază între
40 și 60 mm, în funcție de talia individului
Membrana sinovială și capsula articulară
acoperă anterior colul femural și posterior doar
zona cea mai proximală. Lungimea și forma
colului femural variază larg. Marele trohanter se
prelungește mult posterior, ceea ce localizează
capul femural în jumătatea anterioară a
extremității proximale a femurului atunci când
este privit dinspre lateral. Acest aspect trebuie luat
în considerare pentru o fixare internă corectă [1].
Structura trabeculelor regiunii proximale
femurale (figura 6.1) a fost descrisă prima oară de
Ward în 1838. Conform legii lui Wolff,
trabeculele sunt orientate pe direcția liniilor de
forță la care este solicitat osul. Trabeculele
primare de tensiune și compresiune sunt separate Figura 6.1. Structura trabeculară
la nivelul colului femural de o zonă de os spongios a extremității proximale a femurului.
cu densitate mică, numită triunghiul lui Ward [2].
Testat mecanic, osul spongios de la nivelul Vascularizația capului femural este asigurată
femurului proximal, are rigiditate crescută la în primul rând de arterele epifizare_laterale (până
nivelul trabeculelor, în special în zonele de la 4/5 din total), ramuri terminale ale arterei
intersecție și scăzută la nivelul triunghiului Ward circumflexe femurale mediale. La vascularizația
și regiunii intertrohanterice. capului femural mai participă artera metafizară
Scăderea densității osoase este progresivă cu inferioară, ramura terminală a porțiunii ascendente
vârsta, fiind un factor important în producerea a arterei circumflexe femurale laterale și artera
fracturii de col femural. Scăderea densității osoase epifizară medială a ligamentului rotund din
pare să fie mai precoce la nivelul colului femural, sistemul arterial obturator.
la pacienții ce suferă fracturi la acest nivel. Fractura colului femural are un efect distructiv
Evaluarea densității9 osoase la nivelul extremității 9 asupra vascularizației capului femural. Gradul de
proximale a femurului se poate face radiologie, cu deplasare al fracturii se corelează, în general, cu
ajutorul indexului Singh (figura 6.2). Progresia severitatea afectării vascularizației. S-a observat
este de la normal (gradul VI) cu trabecule de că, după ce o fractură de col femural compromite
tensiune și compresiune, primare și secundare bine vasele retinaculare, artera ligamentului rotund
definite, până la gradul I, în care mai rămân doar oferă o sursă insuficientă de sânge pentru
câteva trabecule primare de compresiune. S-a revascularizația capului femural. Numeroase studii

349
arată că reducerea optimă a fracturii se asociază cu
o incidență mai mică a necrozei avasculare a
capului femural. Creșterea presiunii intracapsulare
are un efect advers asupra circulației sangvine la
nivelul capului femural și poate duce la moarte
celulară (sindromul de tamponadă). Extensia și
rotația internă a șoldului crește semnificativ
presiunea intracapsulară prin limitarea volumului
capsular. Această poziție trebuie evitată în faza
preoperatorie a tratamentului, încurajându-se
v
poziția de flexie și rotație externă.
INCIDENȚA ȘI MECANISMELE
DE PRODUCERE
Fracturile colului femural au o distribuție
bimodală. Un grup foarte mic (3-5%) sunt pacienți
tineri ce au suferit traumatisme majore, de obicei
accidente rutiere sau căderi de la înălțime. Restul
fracturilor apar la pacienți în vârstă și aproximativ
90% din acestea sunt provocate de căderi de la
aceeași înălțime.
350
într-un studiu efectuat pe o durată de 43 ani,
s-a arătat că raportul dintre femei și bărbați este de
3,4:1 [4].
Acest tip de fractură se întâlnește mai frecvent
la populația albă, decât la cea africană sau
japoneză. Acest lucru este explicat, cel puțin
parțial, de diferențele în geometria extremității
superioare a femurului.
Fracturile pe partea stângă sunt mai frecvente
decât cele pe partea dreaptă, motivul fiind neclar,
dar fără legătură cu mâna dominantă [5].
Fracturile de col femural produse prin
traumatisme majore (accidente de circulație,
căderi de la înălțime) sunt produse prin încărcare
axială, cu șoldul în abducție. în această situație se
poate produce fractura unui femur cu densitate
osoasă normală. în cazul în care șoldul este
poziționat în adducție, de obicei se produce o
luxație, asociată sau nu, cu fractura capului
femural sau a coloanei posterioare acetabulare.
Cel mai frecvent tip de traumatism (>90%)
asociat cu fracturile de col femural este căderea de
la același nivel. Acest traumatism, de energie
redusă, nu v$ produce, de obicei, o fractură în
condițiile unui col femural cu densitate normală.
S-au propus trei posibile mecanisme de
producere a fracturii la populația în vârstă:
1. Primul mecanism ar fi o cădere directă pe
regiunea laterală a marelui trohanter. Acest
mecanism poate explica impactarea în valgus pe
care o întâlnim uneori.
2. A doua modalitate de producere ar fi rotația
laterală asociată cu o creștere bruscă a încărcării.
Această modalitate de producere a fost descrisă de
Garden și explică cominuția posterioară observată
de Scheck în 70% din fracturile deplasate.
3. Al treilea mecanism posibil este transfor­
marea bruscă a unei fracturi incomplete de
oboseală într-o fractură completă. Freeman a
arătat că cel mai mare număr de microfracturi
trabeculare apare în regiunea subcapitală și că
acest număr crește foarte mult odată cu scăderea
densității osoase până la nivele osteoporotice
(<0,5 g/cm3). în această situație, este posibil ca
fractura să preceadă și de fapt să determine
căderea. Această ipoteză este susținută și de
declarațiile unor pacienți, ce susțin că durerea a
apărut înaintea căderii.
Riscul apariției fracturii la pacienții vârstnici
poate fi diminuat prin menținerea unei greutăți
corporale și a unui tonus muscular normal,
evitarea benzodiazepinelor cu acțiune lungă,
reducerea aportului de cofeină și alcool și
renunțarea la fumat. Tratamentul cu estrogeni în
postmenopauză reduce riscul la femeile cu vârstă
mai mică de 75 ani. Sunt, de asemenea, utili în
creșterea densității osoase bifosfonații, calciul,
vitamina D ca și terapia cu GH și, după cum arată
studii mai recente, statine [6].
Alte modalități de prevenire a fracturilor sunt
modificările aduse mediului casnic și în cazul
pacienților cu risc crescut, protejarea șoldurilor cu
pernițe speciale.
CLASIFICARE
Pauwels a clasificat (figura 6.3) în 1928 fracturile
colului femural în funcție de unghiul făcut de
focarul de fractură cu orizontala (clasificare
Figura 6.4. Fractura de gradul I.
biomecanică). în cazul unui unghi mic (traiect de
fractură mai apropiat de orizontală) forțele, de
compresiune din focar favorizează consolidarea.
Pe măsură ce traiectul de fractură se apropie de
verticală riscul de neconsolidare crește, prin
predominanța forțelor de forfecare [7].
Clasificarea Garden (clinico-radiologică)
împarte fracturile în _patm_catcgorii, facînd și o
apreciere -pro^nostică. Garden descrie pe incidența
Rx AP, unghiul trabecular sau „indexul de
aliniere”, între trabeculele de compresiune
principale ale capului femural și axul diafizei, cu o
valoare normală de 160°.
Gradul I (figura 6.4) este o fractură incompletă,
impactată în valgus, cu unghiul trabecular crescut.
351
 Gradul II (figura 6.5) este o fractură completă,
farădeplasare, cu unghiul tobecular_nemodifîcat.
Gradul III (figura 6.6) este o fractură completă cu
deplasare partială în varus. Fragmentele fracturate
sunt menținute de sinoviala posterioara și de repliul
pectineo-foveal Amantini (retinaculul medial al lui
Weitbrecht) indemn. La nivelul acestui repliu trec
vasele retinaculare postero-inferioare asigurând o
modestă vascularizație a capului femural.
Gradul IV (figura 6.7) este reprezentat de
fracturi complete, cu deplasare totală, cu disocierea
completă a capului de col. Radiologie traveele
osoase sunt paralele, dar decalate.
Probabil^multe fracturi Garden I sunt, de fapt,
fracturi complete impactate în valgus. Fracturile
fără deplasare, fără impactare sunt rar întâlnite.
Aceste fracturi Garden II constituie o categorie
separată, datorită riscului mare de deplasare.
Studiile clinice nu au arătat o diferență
semnificativă statistic a riscului de necroză
avasculară a capului femural, între pacienții
încadrați în gradul III, respectiv IV Garden.
Acordul între observatori folosind clasificarea
Garden completă este redus, însă această
variabilitate scade foarte mult, daca se grupează
gradul I cu II, și III cu IV. O altă critică adusă
acestei clasificări este lipsa luării în considerare a
incidenței__ laterale, factori ca retroversia
accentuată și cominuția posterioară a colului fiind
importanți pentru prognostic.

Figura 6.5. Fractură de gradul II.

Figura 6.6. Fractura de gradul III.

352
 Figura 6.7. Fractura de gradul IV.
Clasificarea fracturilor AO/OTA înglobează
conceptele clasificărilor Garden și Pauwels.
Avantajele acestei clasificări alfanumerice sunt
universalitatea și specificitatea, în schimb
variabilitatea între observatori, mai ales la nivel de
subgrup, este crescută. S-a propus ca această
clasificare să fie folosită pentru a selecta conduita
terapeutică, însă studiile efectate pe câteva serii de
pacienți nu au reușit să-i confirme validitatea [7].
Fracturile de col femural asociate cu fracturi
diafizare femurale, ale capului femural, sau
fracturi acetabulare trebuie clasificate separat.
Clasificarea practică evaluează fracturile de col
femural astfel:
1. Fracturi de col femural fără deplasare.
Acestea includ atât fracturile într-adevăr
nedeplasate cât și fracturile impactate în valgus.
Această lipsă a deplasării, determină un prognostic
mult mai bun din punct de vedere al neconsolidării
și al necrozei avasculare. In aceste fracturi,
principala sursă arterială a capului femural este rar
întreruptă, explicând astfel prognosticul bun. Când
se produce toțuși_ necroza avasculară a. capului
femural, aceasta este mai degrabă. determinată de
tâm^onadaințracapșulară [8].
2. Fracturi de col femural cu deplasare.
Includ —toate fracturile ce prezintă un grad
detectabil de deplasare. Aceasta are importante
implicații prognostice, deoarece este posibil ca
principala sursă de vascularizație să fie întreruptă
rezultînd astfel un risc crecut atât de necroză
avasculară cât și de neconsolidare. Dacă
tratamentul fracturii este întârziat, lichidul sinovial
spală suprafețele focarului de fractură, influențând
negativ rata de consolidare.
3. Fracturile de col femuraljprin^qboseală.
Acestea pot fi apar prin încărcarea repetată a
osului patologic (fracturi prin insuficiență în
artrită reumatoidă, osteoporoză) sau a osului
normal ( fracturi prin stress, de exemplu la
recruți), fara să fie asociate cu un eveniment
traumatic singular.
Devas a subclasificat fracturile de oboseală sau
stres în două subgrupuri, transverse (de tensiune)
Și prin compresiune.
Fracturile transverse jpornesc ca o fisură în
partea superioară^a colului femural și devin
complete în zile sau săptămâni. Acest subgrup are
un risc semnificativ de deplasare.
F ractur i le prin compresiune se. ob servă
radiografie ca o condensare difuză în partea
inferioară a colului. Nu prezintă risc de deplasare
(în absența unui traumatism adăugat) astfel încât
tratamentul recomandat este sprijin parțial pe
membrul pelvin afectat și folosirea unei cârje
pentru mers.
4. Fractura bazicervicală. în general aceste
fracturi sunt extracapsulare și au un prognostic
bun. Totuși o fractura bazicevicalăru-deplasare
mare poate l^ epifizar lateral.
Deși modalitatea de fixare internă va fi aleasă ca și
pentru o fractura de masiv trohanterian, acest tip
de fractură trebuie văzut din punct de vedere
biologic ca o fractura de col femural cu risc de
necroză avasculară a „papului_______ femural, fiind
necesară fixarea urgență și capsulotomie.
353
 5. Cazuri speciale. Anumite situații asociate De asemenea, trebuie aflat dacă pacientul a avut
cu un metabolism osos anormal modifică dureri în zona proximală a coapsei înaintea
indicațiile de diagnostic și tratament. căderii, fapt ce ar putea să ne sugereze o fractură
pe os patologic.
/Artrita reumato idă!
Apare o sinovită severă, densitatea osoasă este
în general scăzută și durerea cronică de la nivelul EXAMENUL FIZIC
șoldului poate masca o fractură de col femural.
Multe din fracturile de col femural la acești Se constată scurtarea (sub 2 cm) și rotația
pacienți sunt fracturi de oboseală apărute pe un os externă a membrului inferior, ce variază cu gradul
oșteoporotic. Tratamentul, datorită afectării de deplasare a fracturii de col femural și sunt în
concomitente a articulației, este în general general mai puțin pronunțate comparativ cu
artroplastia totală de șold. fracturile pertrohanteriene. în special în cazul
fracturilor fără deplasare, fractura poate fi ocultă
’ Insujicum^
și sugerată doar de durere în regiunea proximală a
Pacienții ce necesită dializă pentru insuficiență
coapsei, inghinală sau, mai rar, zona laterală a
renală cronică au afectat metabolismul osos și pot
șoldului.
suferi fracturi de oboseală ale colului femural.
Regiunea trohanteriană trebuie examinată
Când fracturile sunt cu deplasare tratamentul este
pentru a descoperi eventualele leziuni ale pielii,
artroplastia totală de șold. Fixarea internă a unei
traumatice sau netraumatice, ce pot influența
fracturi cu deplasare, în condițiile unei osteo­ conduita chirurgicală.
poroze severe nu este optimă din punct de vedere
La inspecție și la palpare se poate observa o
mecanic. De asemenea, factorii biologici pot să
proeminență la baza triunghiului lui Scarpa,
interfere cu procesul de vindecare.
determinată d.e fragmentul distal al colului femural
rotat extern (semnul Laugier).
Există mai multe semne clinico-radiologice de
DIAGNOSTIC
ascensiune a marelui trohanter: jnarele trohanter se
palpează deasupra liniei suprasimfizare Peter,
ANAMNEZĂ înclinarea liniei lui Schoemaker, triunghiul lui
Bryant (figura 6.8) este mai mic pe partea bolnavă.
în cazul unui pacient tânăr ce a suferit un
traumatism cu energie mare, informațiile privind
evenimentul traumatic sunt utile în direcționarea
evaluării clinice și imagistice. Totuși, examenul
fizic și radiologie sunt considerate esențiale în
direcționarea evaluării și tratamentului.
Istoricul este mai important în situația (mai
frecventă) a unei fracturi de col femural, de
energie mică, produsă la un pacient în vârstă. La
acești„pacienți aprecierea nivelului de activitate
din perioada precedentă fracturii este utilă pentru
alegerea modalității de tratament: fixare internă
sau artroplastie. Fracturile de col femural cu
deplasare determină instalarea imediată a durerii
la nivelul șoldului cu impotență funcțională totală,
în cazul fracturilor Jmpactate sau fără deplasare
durerea este semnificativă, dar sunt sițuații_când Figura 6.8. Triunghiul Bryant (după Gray ’s Anatomy).
pacientul poate să continue mersul. Trebuie
stabilită cauza căderii pentru a elimina afecțiunile Este importantă efectuarea unui examen
cardiace, neurologice. Prognosticul este influențat complet senzitiv, motor și vascular al ambelor
/ de nivelul funcțional al pacientului precedent membre inferioare. Trebuie, de asemenea, efectuat
accidentului, patologia asociată și statusul mental. un examen fizic complet pentru a identifica alte

354
leziuni musculoscheletale. în special la populația
în vârstă trebuie căutate leziuni ale membrului
superior, cunoscîndu-se că acestea sunt relativ
frecvent asociate.
IMAGISTICĂ
Pentru pacienții ce au suferit un traumatism de
mare energie, o radiografie de bazin anterpppste-
rioară este un examen de rutină. Regiunea colului
femural trebuie urmărită întotdeauna cu atenție.
Este de preferat ca radiografia să fie efectuată cu
membrul inferior în rotatie internă. ' • su- ■)
în cazul unui traumatism de energie redusă
trebuie cerută o radiografie AP de pelvis, cu
piciorul ușor rotat intern. Dacă fractura este
sugerată de istoric și de examenul fizic, dar
radiografia inițială nu este concludentă, trebuie
obținută o nouă radiografie AP de pelvis cu
piciorul suficient de rotat intern.
O estimare a osteoporozei, folosindundexul
Singh este utilă pentru aprecierea posibilității de
obținere a unei fixări interne stabile.
O radiografie de profil este utilă pentru
aprecierea deplasării în plan anțerQzposterior cât și
a cominuției posterioare.
Tomografia computerizată este utilă în aprecierea
unei fracturi de col femural nedeplasate, sugerată
de criterii clinice, dar neobiectivizată de
radiografia de bazin. în cazul unui traumatism de
energie înaltă examenul CT pune în evidență și
leziunile asociate. Este indicat și în anumite
situații când datorită simptomatologiei pacientului
nu putem obține o radiografie de calitate. Cu
ajutorul acestei investigații putem diferenția
fracturile pe os patologic de cele survenite pe un
os normal.
Scintigrafia ne poate oferi informații în cazul
unei fracturi de oboseală sau nedeplasate ce pot să
nu fie vizibile pe o radiografie obișnuită.
Rezonanța magnetică nucleară este examenul
de elecție pentru diagnosticul unei fracturi oculte
de cap femural. De asemenea, este o investigație
utilă pentru aprecierea modificărilor vasculare de
la nivelul capului femural. Pentru observarea
acestor modificări după fixarea internă este
necesar ca dispozitivele folosite pentru fixare să
fie din titan.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
în cazul unui pacient ce a suferit un traumatism
de energie înaltă, diagnosticul diferențial al unei
fracturi de col femural trebuie să includă fractura
bazinului, a acetabului, luxația de șold postero-
superîdară, fracturile pertrohanteriene și subtrohante-
riene, fracturile trohanterieneizolate și contuzia
sau avulsia musculară tară fractură.
în situația unui traumatism de joasă energie
lista diagnosticelor diferențiale ale unei fracturi de
col femural include: fracturile pertrohanteriene și
subtrohanteriene, fracturile de bazin, fracturile
trohanteriene izolate, contuzia șoldului, bursitele
trohanteriene traumatice.
TRATAMENT
TRATAMENTUL INIȚIAL
Este important ca membrul afectat să fie
imobilizat pe o atelă pentru a-1 proteja de o
agravare a patologiei, precum și pentru a reduce
disconfortul pacientului. Flexia moderată și rotația
externă a șoldului cresc volumul capsulei
articulare și reduc astfel presiunea intracapsulară
putând îmbunătăți perfuzia capului femural.
Această poziție se poate obține cu ajutorul unei
perne puse sub genunchi.
/) FRACTURI DE COL FEMURAL
FĂRĂ DEPLASARE
Fixarea internă este indicată pentru majoritatea
fracturilor de col femural fara deplasare. Se știe că
mobilizarea pacientilor scade rata de mortalitate.
Fixarea internă permite mobilizarea precoce
apacienților, fără pierderea reducerii fracturii (cu
excepția unor cazuri cu osteoporoză avansată).
Bentley a arătat că procentul de deplasare sau
dezimpactare cu tratament conservator este între
10 și 27%. Mai multe studii susțin realizarea
capsulotomiei în scopul scăderii presiunii intracapsu-
lare, crescute prin sângerarea din focarul de
fractură (tamponada).
) FRACTURI DE COL FEMURAL
CUDEPLASARE
Pentru majoritatea pacienților cu densitate
osoasă normală este indicată reducerea deschisă
355
sau cu focar închis urmată de fixare internă.
Artroplastia este rezervată pacienților în vârstă, cu
osteoporoză importantă și/sau cominuțje la care
fixarea internă are puține șanse să reușească.
Trebuie luat în considerare că în cazul eșecului
fixării interne putem practica artroplastia de șold,
ce are o rată redusă de“complicații. Revizia
artroplastiei presupune o operație mai complicată,
urmată de rezultate mai proaste.
INDICAȚII TERAPEUTICE
Tratamentul chirurgical este de elecție, cu
excepția pacienților tarați ce nu pot suporta
intervenția chirurgicală sau a pacienților ce nu ar
beneficia de unjpldfuncțional cum ar fi pacienții
imobilizați la pat. Principala alegere ce trebuie
făcută este între fixarea internă și arțroplastie.
Artroplastia este în special indicată în cazul
pacienților cu o speranță de viață redusă, boli
cronice severe (poliartrită reumatoidă, insuficiență
renală cronică, Parkinson), fracturi pe os
patologic. Vârsta cronologică avansată este o
indicație discutabilă. Indicația de fixare internă
poate fi extinsă și la pacienți de peste 70. de ani în
cazul în care aceștia au o densitate osoasă bună,
sunt persoane active și nu prezintă boli cronice. La
o persoană activă, dar la care fixarea internă nu ar
da__ rezultate bune este de____________ preferat o
hemiartroplastie cu proteză bipolară.
MOMENTUL INTERVENȚIEI
Numeroase studii arată că reducerea unei
fracturi de col femural deplasate îmbunătățește
perfuzia capului femural, justificând astfel
necesitatea efectuării acestei manevre cât mai
precoce. Alte studii indică faptul că efectuarea
ORIF în urgență scade riscul apariției osteonecrozei
[9]. Datorită influenței negative a tamponadei
intracapsulare asupra vascularizației capului
femural, se recomandă efectuarea capsulotomiei
anterioare și osteosinteza în primele 6-8 ore.
PROTOCOL PENTRU LEZIUNILE ASOCIATE
Aproape toate fracturile de col femural cu
deplasare la pacienții tineri sunt urmarea unor
traumatisme majore astfel încât, de obicei, sunt
asociate cu alte leziuni. Datorită riscului semni­
ficativ de necroză avasculară și de alternativele
356
terapeutice limitate pentru această complicație,
reducerea și fixarea fracturii de col femural cu
deplasare este o urgență. Din punct de vedere
ortopedic singurele manevre ce au prioritate față de
aceasta sunt: fracturile.._de...ineLpelvin asociate cu
sângerare semnificativă, debiidarea (nu și stabili­
zarea) fracturilor deschise contaminate, reducerea
subluxațiilor sau disloc^^^
TRATAMENTUL CONSERVATOR
Una din puținele indicații pentru acest tip de
tratament este fractura de oboseală prin
compresiune. Indicația nu se păstrează și pentru
fracțuriLe^ transverse sau pentru
fracturile acute impactate, deoarece .există un risc
semnificativ de deplasare și de apariție a necrozei
avasculare a capului femural.
Tratamentul conservator în fracturile de oboseală
constă în limitarea activității până la un nivel
nedureros, inițial cu cârje și sprijin parțial pe
membrul pelvin afectat. După dispariția simptomelor
și trecerea unui interval suficient de timp (6-12
săptămâni) pentru consolidare se poate începe
reluarea progresivă a activității obișnuite.
Altă indicație este reprezentată de pacienții ce nu
se ridică din pat, pacienți cu afecțiuni psihiatrice,
pacienți terminali, la care ținta tratamentului este
ameliorarea suferinței folosind analgezice, astfel
încât să poată tolera îngrijirile zilnice.
FIXAREA INSITU
Indicațiile includ fracturile nedeplasate, fracturile
de oboseală și fracturile impactate de col femural.
Fixarea internă și capsulotomia anterioară
decompresivă trebuie făcute cât mai precoce.
Radiografiile antero-posterioare și de profil
trebuie evaluate cu atenție pentru a fi siguri că
reducerea nu este indicată.
Sub control Rx-Tv se introduc trei șuruburi
paralele. Avantajele mecanice obținute prin adău­
garea mai multor implante sunt nesemnificative
(Hemefalk, Messner).
Printre complicațiile postoperatorii se numără
deplasarea fracturii și plasarea pinilor infraarticular.
Pacientul trebuie ridicat din pat într-un scaun
de j~3 ori pe zi postoperator. începând cu a doua
sau a treia zi postoperator pacientul poate să
meargă cu cârje sau cadru, cu sprijin parțial pe
membrul pely inafectat.
 Urmărirea pacienților trebuie să se facă pe distal) se găsește de obicei anterior de capul
termen lung datorită riscului de apariție a necrozei femural (fragmentul proximal). Se corectează
avasculare, ce poate să nu fie manifestă doi sau această deplasare, apoi membrul este readus în
chiar trei ani după fractură. rotație internă. Reducerea este menținută provizoriu
Extragerea materialului de osteosinteză nu este folosind broșe Kirschner de 2 mm, plasate central
în general indicată la pacienții în vârstă. în colul femural, apoi este confirmată vizualTprin
Implantele se pot scoate, după trecerea junui an de palpare și radiologie antero-posterior și profil.
la intervenție, dacă pacientul nu poate sta pe
partea afectată din cauza durerii provocate de
OSTEOSINTEZĂ FRACTURILOR
șuruburile proeminente și fractura este consolicfâtă
DE COL FEMURAL
(fapt confirmat clinic și radiologie).
Se recomandă folosirea unui implant cu mai
REDUCEREA FRACTURILOR mulți pini (Knowles, Gouffon) sau preferabil
CU DEPLASARE șuruburi canulate de spongie (Ace, Hansen,
AO/ASIF, Richards). Șuruburile canulate (figu­
A. Reducerea cu focar închis ra 6.9) permit folosirea ghidurilor, putându-se
utiliza astfel sisteme mai sofisticate pentru a
Se realizează flexia șoldului rotat extern până
asigura plasarea paralelă a implantelor. Paralelismul
la 45 de grade, în ușoară abducție, apoi extensie absolut al implantelor nu este necesar, deviații de
crescând treptat tracțiunea și rotație internă. Ca
5^10 grade sunt bine tolerate.
variantă alternativă tracțiunea se poate face cu
șoldul în extensie, ușoară abducție și rotație
externă. După ce s-a refăcut lungimea membrului,
se realizează rotația internă până când axul colului
este aliniat cu capul femural.
Se verifică reducerea pe radiografii AP și de
profil. Pe clișeul AP trebuie observat dacă s-a
refăcut lungimea și dacă colul femural este redus
anatomic sau în ușoară hiper-reducere în valgus.
Pe radiografia de profil trebuie să ne asigurăm că
nu există deplasare nici anterioară (mai frecventă),
nici posterioară. Garden a demonstrat că absența
angulației (observată pe radiografia de profil) se
asociază cu rezultate bune, iar o angulație de peste
20 de grade este corelată cu o incidență crescută a
eșecului.
Dacă nu reușim să obținem o reducere bună, în
loc să repetăm manevrele de reducere internă cu o
forță mai mare (riscând lezarea vascularizației
capului femural) este de preferat să trecem la
reducerea deschisă. Figura 6.9. Șuruburi canulate de spongie.

B. Reducerea cu focar deschis Folosirea a mai mult de trei șuruburi nu pare

Se folosește abordul anțero-lateral Watson
Jones pătrunzându-se între tensorul fasciei lata și
fesierul mijlociu. Se divide capsula articulară în
lungul axului colului. Se vizualizează fractura și
se plasează un cârlig de os pe marele trohanter.
Șoldul este rotat extern cu ajutorul mesei ortopedice.
Folosind cârligul de os se face tracțiune laterală,
dezimpactând fractura. Colul femural (fragmentul
să ofere un plus de stabilitate.
Se recomandă ca vârful șuruburilor să ajungă
la aproximativ 5 mm de articulațiejermițând
astfel ancorarea lor în osul dens subcondral.
Elementul critic pentru fixarea fracturii și a
alegerii tipului de implant este densitatea osoasă
[10]. Cea mai redusă densitate la nivelul colului
femural este la nivelul triunghiului___________ Ward.
Șuruburile ce trec central se ancorează la nivelul

357
corticalei laterale și a capului femural. Ele
realizează compresie intrafragmentară, dar având
decât două puncte de fixare asigură o rezistență
scăzută împotriva forțelor de forfecare apărute în
planul fracturii.
Plasarea unuia sau mai multor șuruburi la o
distanță de ce^mult 3 mm de corticala inferioară a
colului femural, este foarte importantă pentru a
asigura stabilitatea focarului la pacienții cu o
densitate osoasă redusă. Aceste șuruburi,
considerate cu suport cortical, plasate în cortexul
posterior sau inferior sunt esențiale pentru o
osteosinteză reușită [11].
Folosirea_DHS (figura 6.10) în acest tip de
fractură ar însemna posibilitatea utilizării unui
singur tip de implant pentru fracturile extremității
proximale femurale. In studiile efectuate pe
cadavre s-a constatat că este superior din punct de
vedere biomecanic. Totuși, acest tip de implant
dizlocuiește o cantitate mare de os, poate afecta
vascularizația capului femural, necesită frecvent
un șurub suplimentar antirotator, costul și durata
intervenției chirurgicale sunt mai mari în
comparație cu folosirea șuruburi canulate. In
concluzie, din punct de vedere clinic, utilizarea
DHS nu prezintă avantaje față de șuruburile
canulate [12].
Figura 6.10. DHS + șurub antirotator.
După un studiu [16] tratamentul fracturilor de
col femural deplasate de col femural cu implanturi
358
centromedulare tip cui Gamma a dat rezultate
bune în cazul pacienților mai tineri, cu fracturi
mediocervicale bine reduse. In schimb la pacienții
mai în vârstă de 60 de ani rata de eșec a fost de
100%.
Județ și apoi Meyers au propus folosirea unei
grefe osoase vascularizate, plasată posterior, ca
tratament adjuvant în fracturile de col femural
pentru profilaxia^ pseudartrozei. în prezent acest
procedeu este rar folosit.
în cazul pacienților osteoporotici s-a propus
folosirea CPPC (calcium phospate cement) ca
adjuvant al fixării. Acest ciment se întărește in situ
în absența unei reacții exoterme, fiind foarte
rezistent la compresie, dar puțin rezistent la forțele
de tensiune și forfecare. Spre deosebire de PMMA
(polymethylmetacrylate) poate fi remodelat și
înlocuit cu os. Rezultatele obținute la studiile pe
cadavre sunt foarte bune, dar testele clinice sunt
încă în desfășurare.
HEMIARTROPLASTIA
Artroplastia este indicată în tratamentul unei
fracturi de col femural la un pacient cu patologie
preexistentă a articulației șoldului, stoc osos de
calitate proastă, speranță de viață scăzută,afecțiuni
ce nu permit vindecarea normală a fracturii.
In acest fel se elimină problemele legate de
lipsa consolidării, eșecul__fixării, necroză
avasculară, dar apar altele cum ar fi defixarea
protezei, eroziunea acetabulară, luxația protezei.
Prima generație de proteze utilizate a fost
reprezentată de proteze unipolare, din oțel
inoxidabil, cum ar fi protezele Austin Moore și
F. R. Thompson. Pentru a rezolva problemele
legate de defixare și migrare au fost imaginate mai
multe strategii: o fixare geometric stabilă „press
fit” între os și implant, favorizarea osteointegrării,
folosirea cimentului.
Un studiu efectuat de Sonne-Holm pe 112 paci-
enți cu fractură de col femural la care s-a efectuat
hemiartroplastie cu proteză Moore necimentată și
cimentată, examinați la 6, 12, 24 săptămâni a
arătat rezultate funcționale superioare în cazul
celor cimentate. Totuși, la pacienți activi cu
proteze unipolare cimentarea se asociază în timp
cu o eroziune acetabulară mai rapidă și cu un șold
dureros.
Studiile efectuate pe o perioadă mai lungă după
hemiartroplastia cu aceste proteze de primă
generație pun în evidență rezultate nesatisfacătoare.
Principala complicație este eroziunea acetabulară.
aceasta fiind mai accentuată la pacienții obezi și la
cei cu un stil de viață activ.
în încercarea de a obține o îmbunătățire a
rezultatelor, începând cu anii 1970 s-au introdus
protezele bipolare. Aceste proteze au un cap cu
dimensiuni între 22 și 32 de mm ce se articulează
cu un insert de polietilenă (UHMW) acoperit la
rândul lui de un cap metalic de diverse dimensiuni
pentru a se potrivi cu acetabulul. Avantajele
așteptate de la acest tip de proteze sunt reducerea
frecării între capul protezei și acetabul precum și
amortizarea șocurilor de către polietilenă. O
analiză prospectivă [12] ce compară rezultatele
funcționale obținute cu proteze modulare uni și
bipolare nu a reușit să demonstreze superioritatea
celor bipolare. Alt studiu prospectiv [13] susține
avantajele protezelor bipolare la pacienții cu
vârsta între 69 și 75 de ani.
Datorită rezultatelor asemănătoare obținute cu
ambele tipuri de proteze și al costului semnificativ
mai mare al celor bipolare mulți chirurgi preferă
folosirea unei proteze modulare unipolare atunci
când hemiartroplastia este tratamentul de elecție
într-o fractură de col femural.
Majoritatea protezelor modeme, atât uni cât și
bipolare sunt modulare permițînd alegerea
dimensiunii cozii, lungimii__colului, offset-ul și
dimensiunea capului.
Indicațiile actuale sunt: la pacienții în vârstă
inactivi și cu speranță redusă de viață proteza
unipolară, la pacienții vârstnici, dar cu nivel
moderat de activitate proteză cimentată bipolară,
iar la cei mai tineri o proteză totală modernă,
modulară, necimentată, press-fit.
ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD
Este indicată în cazul unor pacienți în vârstă
activi, cu fracturi deplasate de col femural, și
patologie preexistentă a șoldului cum ar fi artroza
semnificativă, artrita reumatoidă, boala Paget.
Rezultatele pe termen lung, precum și indicațiile
precise pentru artroplastia totală de șold ca
tratament primar în fractura de col femural sunt
încă în studiu. Se recomandă folosirea unei cozi
cimentate, datorită rezultatelor bune pe termen
lung. Mulți chirurgi preferă folosirea unei cupe
necimentate ce poate oferi o fixare mai bună
(sisteme hibrid).
Rata de luxație a protezei este mai mare
comparativ cu artroplastia totală practicată pentru
coxartroză, probabil datorită amplitudinii mai mari
de mișcare a șoldului preoperator.
Un studiu [17] ce compară artroplastia și
osteosinteză în fracturile deplasate de col femural
a avut următoarele rezultate:
- la o urmărire de 10 ani un eșec al
tratamentului a apărut în 46% din cazuri
după fixare internă comparativ cu 8,8% în
cazul artroplastiei
- rata totală de mortalitate a fost de 75% la
10 ani, similară în cele două grupuri
- din punct de vedere funcțional și al durerii
resimțite de pacient nu au existat diferențe
între cele două metode (evaluarea s-a făcut
la 5 și la 10 ani)
- pacienții la care s-a practicat osteosinteză au
avut dureri la nivelul șoldului și diminuare a
mobilității la 4 luni mai importante decât
cei la care s-a practicat artroplastia.
Rezultatele au rămas mai bune pe toată
durata urmăririi în cazul pacienților tratați
prin artfoplastie.
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ
ȘI PREVENȚIATROMBOZEI VENOASE
Valoarea antibioterapiei profilactice a fost
demonstrată de multiple studii. Este recomandată
folosirea unei cefalosporine de generație I sau II,
cu 2 ore înainte de intervenția chirurgicală. Nu
există dovezi că prelungirea tratamentului peste
24 de ore de la intervenție ar fi benefică.
-------5______
Elementul principal în prevenția trombozei
venoase profunde este mobilizarea precoce, dar
terăpiâ~~medicamentoasă și mecanică au un rol
important Pentru majoritatea pacienților, fără
contraindicații privind anticoagularea, tratamentul
de elecție este heparina cu masă moleculară mică.
Terapia trebuie începută imediat după internare,
dar nu există un consens privind durata necesară.
S-a demonstrat că dispozitivele mecanice ce
realizează compresia secvențială a membrelor
inRfioare sunt un mijloc independent dc reducere
a riscului trombozei venoase profunde.
RECUPERAREA
Pacientul trebuie mobilizat încă din prima zi
postoperator, atât după fixarea internă, cât și după
359
artroplastie. Sprijinul total pe membrul pelvin Șchiopătat
operat, în cazul fixării interne este permis după 8- • Deloc - 11 puncte
12 săptămâni în cazul fracturilor cu deplasare, iar • Ușor-8 puncte
• Moderat - 5 puncte
pentru cele impactate sau fără deplasare după 6-
• Sever - 0 puncte
8 jăptămâni
Recuperarea trebuie să cuprindă rețonifierea Sprijin suplimentar
musculaturii, antrenamentul mersului, instruirea • Deloc - 11 puncte
pacientului cu privire la folosirea cadrului și a • Baston pentru o distanță mare - 7 puncte
cârjelor și a pozițiilor și activităților ce pot luxa • Baston majoritatea timpului - 5 puncte
proteza • Cârjă - 3 puncte
• Două bastoane - 2 puncte
Aspectele funcționale ce trebuie evaluate sunt
• Două cârje sau pacientul nu poate să meargă - 0 puncte
prezența durerii sau a șchiopătatului, mișcările în
articulația șoldului, mersul, statul așezat, urcatul Statul pe scaun
scărilor. • Confortabil pe un scaun obișnuit pentru 1 oră - 5 puncte
Pentru aprecierea rezultatelor funcționale se • Pe un scaun înalt 30 de minute - 3 puncte
poate folosi o scală de tipul celei realizate de • Inconfortabil, indiferent de tipul de scaun - 0 puncte
Harris.
Poate să folosească transportul public
• Da - 1 punct
URMĂRIREA POSTOPERATORIE • Nu - 0 puncte

Radiografiile postoperatorii urmăresc în cazul Urcat/Coborât scări

• Normal, fără utilizarea mâinii curente - 4 puncte
fixării interne: indexul de aliniere Garden, poziția
• Normal, cu utilizarea mâinii curente - 2 puncte
șuruburilor, eventuala prezență a neconsolidării • In orice fel - 1 punct
sau a necrozei avasculare de cap femural, iar în • Imposibil - 0 puncte
situația artroplastiei: diferențele de lungime ale
membrelor, protruzia acețabulară, defixarea sau încălțat/pus șosete
poziția incorectă a cozii protezei și calitatea • Cu ușurință - 4 puncte
cimentării. • Cu dificultate - 2 puncte
• Imposibil - 0 puncte
Pacienții trebuie evaluați clinic la 10^-14 zile
postoperator pentru a aprecia vindecarea ^plăgii
Absența diformității (răspunsuri afirmative la
chirurgicale. Dacă evoluția este favorabilă,
toate întrebările - 4 puncte, răspunsuri
efectuarea unui nou set de radiografii nu este
afirmative 3-0 puncte)
obligatorie. Următoarele evaluări se fac la 6 apoi • Mai puțin de 30° de contractură DA NU
12 săptămâni urmând ca în absența simpto­ în flexie ireductibilă
matologiei să fie urmăriți la 6 luni și respectiv 1 • Mai puțin de 10° de abducție DA NU
ireductibilă
an postoperator. • Mai puțin de 10° de rotație DA NU
Evaluarea se poate face cu ajutorul scorului internă ireductibilă în extensie
Harris [15]. • Diferența de lungime a DA NU
membrelor mai mică de 3,2 cm
Durere
• Deloc sau pacientul o ignoră - 44 puncte Amplitudinea de mișcare (valoarea normală
• Minimă, ocazională, fără afectarea activității - 40 puncte între paranteze)
• Ușoară, fără să afecteze activitățile obișnuite, rar durere • Flexie(140°) -----------------
moderată în contextul unor activități neobișnuite, • Abducție (40°) ---------
eventual pacientul primește aspirină - 30 puncte • Adducție (40°) ---------
• Moderată, tolerabilă, dar există un grad de limitare a • Rotație externă (40°)-----------
activităților obișnuite sau a activităților profesionale. • Rotație internă (40°)------------
Poate să necesite ocazional medicație analgezică mai
puternică ca aspirina - 20 puncte Amplitudinea de mișcare totală
• Importantă, limitare severă a activității - 10 puncte • 211-300° (5 pct.)
• Impotență funcțională totală, durere în decubit dorsal, • 161-210° (4 pct.)
imobilizat la pat - 0 puncte • 101-160° (3 pct.)

360
 • 61-100° (2 pct.) în situația eșecului fixării cu pierderea
• 31-60° (1 pct) reducerii la un pacient activ, cu o calitate osoasă
• 0-30°( 0 pct.) bună se practică reluarea reducerii și fixare
Scorul amplitudinii de mișcare -— internă. Când eșecul fixării se asociază cu
Scorul Harris total — întârzierea consolidării se poate practica osteo-
Rezultat: <70 Nesatisfacător 70-79 Satisfăcător 80-89 Bun tomia de valgizare.
90-100 Excelent La un pacient în vârstă, cu densitate osoasă
redusă și nivel redus de activitate indicația de
elecție este artroplastia bipolară sau cu proteză
COMPLICAȚII totală de șold.

NECROZA AVASCULARĂ ÎNTÂRZIEREA CONSOLIDĂRII

ȘI PSEUDARTROZA
Majoritatea pacienților la care apare necroza
avasculară de cap femural prezintă dureri la nivel Simptomatologia este reprezentată de durere la
inghinal, zona proximală a coapsei sau la nivelul nivel inghinal și fesier, extensia șoldului dureroasă
fesei, ce nu dispar complet după fixarea fracturii și durere la încărcare. Comparativ cu NACF
sau se înrăutățesc după o perioadă de ameliorare. manifestările clinice sunt mai precoce și mai
Riscul de NACF este în general proporțional severe. Radiologie (figura 6.11) se poate observa o
cu gradul de deplasare al fracturii de col femural zonă de radiotransparentă. tomografia compu­
apreciat pe radiografiile inițiale. In ciuda terizată confirmând absența vindecării.
progreselor tehnice ale osteosintezei el rămâne la Vârsta avansată și gradul de deplasare al
30% pentru fracturile de col cu deplasare. O fracturii se Corelează cu riscul de pseudartroză.
apreciere mai fidelă a riscului NACF poate fi
Progresele tehnice ale osteosintezei au scăzut
obținută printr-o scintigrafie osoasă.
riscul la 5-10%.
Pacienții cu fractură de col femural și stoc osos
La un pacient tânăr se recomandă refixare cu
normal au un risc mai mare de NACF, deoarece
energia necesară pentru producerea fracturii este adiție de grefă osoasă, preferabil vascularizată.
mai mare Qsteotomia de valgizare îmbunătățește condițiile
Modificările structurii osoase: scleroza, mecanice de încărcare obținându-se rezultate bune.
resorbția trabeculară, microfracturile și colapsul
subcondral, se observă mai precoce pe o tomo­
grafie computerizată comparativ cu o radiografie
simplă.
Soluțiile terapeutice includ: foraje decompre-
sive, proteză bipolară, artroplastia de șold,
eventual artrodeza șoldului.

EȘECUL FIXĂRII

Un pacient cu o fixare instabilă va acuza în

general dureri la nivel inghinal sau_ fesier.
Suspiciunea clinică este verificată prin efectuarea
de radiografii sau CT ce pun în evidență
deplasarea sau angularea fracturii, de ^obicei
inferior și poșterior. Factorii ce influențează riscul'
deeșec aî nxării sunt vârsta pacientului gradul de
deplasare preoperatorie al fracturii, densitatea
osoasă, cominuția, calitatea reducerii, tipul de
implant și poziția implantului. Eșecul fixării
precoce postoperator este, de obicei legat de
cominuția colului femural. Figura 6.11. Pseudartroză după OS cu DHS.

|k4s
361
 în cazul unui pacient în vârstă, cu osteoporoză,
artroplastia este procedeul de elecție.
EȘECUL ARTROPLASTIEI (
Poate fi cauzat dejnfecție, protruzie acetabulară,
defixare sau dislocare.
Infecția superficială se tratează cu
antibioterapie și debridare locală. în cazul unei
infecții profunde, în primele două săptămâni, la un
pacient cu o stare generală bună se practică o
debridare profundă, închidere pe tuburi de dren și
antibioterapie intravenoasă prelungită. Dacă acest
tratament nu este suficient trebuie înlăturate
proteza și cimentul, debridare, tuburi de dren,
antibioterapie prelungită.
Uzarea acetabulară determinată de protezele de
tip Austin Moore, Thompson a impulsionat
cercetările privitoare la protezele bipolare. Deși
designul bipolar ar trebui să reducă uzarea
acetabulară, studiile au arătat obținerea unor
rezultate asemănătoare cu cele unipolare. în cazul
dezvoltării eroziunii acetabulare simptomatice se
recomandă conversia laoLPWteză totală de șold.
Defixarea se observă în general radiologie
înaintea apariției simptomatologiei. După
clasificarea radiologică făcută de Harris și O’Neill
decimentările componentei femurale pot fi
evidente (migrări ale componentei femurale sau a
coloanei de ciment, fracturi sau fragmentări ale
cimentului, fracturi sau deformări ale protezei,
radiotranșparență la interfața cimenLproteză),
probabile sau posibile, funcție de extensia zonei
de radiotranșparență de la nivelul interfeței
ciment-proteză [14].
în momentul când începe să se manifeste clinic
prin dureri la nivelul coapsei sau fesier, se
recomandă revizia cu proteză totală de șold.
FRACTURI SUBTROHANTERIENE
SUB NIVELUL ȘURUBURILOR
Diagnosticul este suspectat pe baza istoricului
și simptomatologiei și confirmat radiologie.
Factorii considerați implicați în acest fenomen
sunt găurile de burghiu neumplute (rămase după
încercarea de plasare a unor șuruburi sau pini) în
regiunea subtrohanterică și pini inserați dintr-o
poziție prea distală.
Această complicație apare cel mai frecvent în
perioada postoperatorie precoce, practicându-se
362
reluarea intervenției. Se lasă unul sau două
șuruburi în poziția inițială și se fixează fractura
subtrohanteriană folosind un DHS suficient de
lung pentru a permite folosirea a patru șuruburi
distal de focar. Când este posibil, trebuie adăugate
șuruburi de compactare, pentru a stabiliza
suplimentar fractura subtrohanteriană. Folosirea
grefei osoase este importantă în special când
există un defect osos semnificativ la nivelul
corticalei mediale.
ESCARE
Această complicație apare destul de frecvent la
pacienții ce au suferit o fractura de col femural.
Poate surveni, mai rar, la pacienții care după
cădere nu s-au putut ridica și au stat o perioadă
prelungită într-o anumită poziție . Mai frecvent,
apare în spital înainte, în timpul sau după
intervenția chirurgicală și ar trebui să poată fi
prevenită.
Escarele de decubit se dezvoltă mai frecvent la
femei în vârstă, la aproximativ o săptămână după
operație, prelungesc durata spitalizării și sunt
asociate cu o mortalitate mai mare. Apar de obicei
la nivelul sacrului și zonei posterioare a călcâiului,
în special la membrul afectat. în general, aceste
leziuni ar putea fi prevenite monitorizând cu
atenție pacientul, întorcându-1 la cel mult două ore
și folosind perne longitudinale sub membre astfel
încât călcâiele să nu fie în contact cu salteaua.
Paturi sau saltele speciale pneumatice pot sa fie
utile pentru profilaxia acestei complicații.
BIBLIOGRAFIE
1. Browner, B.D.; Jupiter, J.B.; Levine, A.M.; Trafton, P.
G. SKELETAL TRAUMA Basic Science, Management
and Reconstruction Saunders 2003.
2. Rockwood, C.A.; Green, D.P. Fractures in Adults 5th Ed
Lippincott Williams & Wilkins 2001.
3. Zetterberg, C.; Elmerson, S.; Epidemiology of hip fractures
in Goteborg, Sweden, 1940-1983 Clin Orthop 1984.
4. Rudolph, V. Predominence of left sided fractures of the
proximal fractures in a geriatrie population Orthopedics
1994.
5. Edwards, C.J.; Hart, D.J. Oral statins and increased bone
mineral densityin postmenopausal women Lancet 2000.
6. Newman, K.J.H. Femoral neck fractures: AO screws,
DHS or hemiarthroplasty? Using the AO classification to
rationalise treatment. Int J Orthop Trauma 1994.
7. Swiontowski M.F. Intracapsular fractures of the hip J
Bone Joint Surg Am 1998.
8. Bonnaire, F.; Kuner, E.H.; Schenkelhalsfracturen beim
Erwachsenen: Gelenkerhaltende Operationen II. Die
Bedeutung des Operationspunkts und des Implantats fur
die Genese des aseptischen Huftkopfnekrose.
Unfallchirurg 1995.
9. Ruedi, T. P.; Murphy, W.M. AO Principles of Fracture
Management AO Publishing 2000.
10. Lindequist, S.; Tomkvist H. Quality of reduction and
cortical screw support in femoral neck fractures. An
analysis of 72 fractures with a new computerized
measuring method J Orthop Trauma 1995.
11. Tometta, P.; Bolton, J.; Trauma and Fracture Care
Residency Core Curriculum Lectures OTA 2004.
12. Wathne, R.A.; Koval, K.J. Modular unipolar versus
bipolar prosthesis: A prospective evaluation of funcțional
outcome after neck fracture J Orthop Trauma 1995.
13. Calder, S.J.; Anderson, G.H.; A subjective health
indicator for follow-up: A randomized trial after
treatment of displaced intracapsular hip fractures J Bone
Joint Surg Am 1995.
14. Chapman W.M.; Szabo R.M. et al. Orthopedic Surgery
3rd Edition Lippincott Williams&Wilkins 2001.
15. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after
dislocation and acetabular fractures: treatment by mold
arthroplasty. An end-result using a new method of result
evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969.
16. Mir R.H, Edwards P, Sanders R, Haidukewych G
Results of Cephallomedullary Nail Fixation for
Displaced Intracpsular Femoral Neck Fractures J Orthop
Trauma 2011.
17. Leonardsson O, Sembo I. Carlsson A., Akesson K.,
Rogmark C. Long-term follow-up of replacement
compared with internai fixation for displaced femoral
neck fractures: results at ten years in a randomized study
of 450 patients J Bone Joint Surg Br : (92): 406-12,
2010.
363
 C. FRACTURILE DE MASIV TROHANTERIAN
MIHAI VIOREL POPESCU, EMIL HARITINIAN
INCIDENȚĂ
Numărul de fracturi trohanteriene este în
continuă creștere (250000 pe an în Statele Unite),
estimându-se o dublare a acestuia până în 2040.
Incidența este dependentă de sex și de rasă, cu
variații semnificative de la o țară la alta. Aproape
9 din 10 fracturi pertrohanteriene apar la pacienți
peste 65 de ani, și aproape 3 din 4 fracturi survin
la femei [1].
Vârsta medie a pacienților cu fracturi
pertohanteriene este mai mare în comparație cu cei
cu fracturi de col femural [2]. Incidența fracturilor
cominutive, cu grad crescut de instabilitate este în
creștere, în paralel cu longevitatea populației și în
relație directă cu gradul de osteopenie. Fracturile
cu un grad ridicat de instabilitate apar la 16,6%
dintre femeile cu o densitate osoasă sub 0,6 g/cm.
ETIOLOGIE
Căderile la vârstnici au multiple cauze: tulburări
de statică și de mers, acuitate vizuală și auditivă
scăzută, diverse medicamente.
Cummings [3] identifică mai multe condiții
necesare ca o cădere să determine o fractură
pertrohanteriană. Prima condiție este ca impactul
sa_sg_producă în apropierea regiunii trohanteriene.
Reacțiile de protecție ale pacienților, cum ar fi
extinderea mâinilor pentru a reduce intensitatea
traumatismului sunt inadecvate. Țesuturile moi
din jurul șoldului nu reușesc să disipe suficient
energia căderii și rezistența osului fiind redusă se
produce fractura.
Cu cât pacienții sunt mai în vârstă, cu atât
viteza lor de deplasare este mai redusă. Un pacient
de 65 de ani, datorită inerției va cădea înainte,
sprijinindu-se pe mâini și genunchi, pe când un
pacient de 85 ani, deplasîndu-se mult mai încet va
avea tendința să cadă într-o parte și este mai
364
probabil să sufere o fractură la nivelul extremității
proximale a femurului.
Riscul producerii unor fracturi pertrohanteriene
este de 5 ori mai mare la pacienții cu boli cronice
[4].
Numai 7 până la 15% dintre pacienții în vârstă
au și alte fracturi asociate cum ar fi fractura de
epifiză distală de radius, humerus proximal,
coaste, coloană vertebrală. în cazul pacienților
tineri, la care fracturile pertrohanteriene apar în
condițiile unui traumatism cu energie mare,
întâlnim frecvent fracturi asociate. La acești
pacienți, fracturile pertrohanteriene sunt frecvent
cu deplasare marcată și întâlnim traiecte de
fractură cu oblicitate inversată sau cu extensie
subtrohanteriană.
ELEMENTE DE ANATOMIE
FUNCȚIONALĂ ȘI PATOGENIE
Regiunea intertrohanterică (între micul și
marele trohanter) reprezintă o zonă de tranziție
geometrică și structurală de la colul femural la
diafiza femurală.
Calcarul femural (figura 6.12) este reprezentat
de o zonă osoasă verticală densă în plan frontal
între regiunea posteromedială a diafizei femurale
și porțiunea posterioară a colului femural cu rol
important în transferul forțelor ce acționează la
acest nivel [5].
Unghiul cervico-diafizar al femurului la un
adult este de aproximativ 130 ± 7°, iar unghiul de
antetorsie 10,4 ± 6,7° fără variație semnificativă
între sexe.
Structura trabeculelor regiunii proximale (figu­
ra 6.13) a extremității proximale a femurului a fost
descrisă prima oară de Ward în 1838. Osul spongios
de la nivelul femurului proximal, are rigiditate
crescută la nivelul trabeculelor (în special în zonele
de intersecție), și scăzută la nivelul triunghiului
Ward și regiunii intertrohanterice.
 Figura 6.12. Calcarul femural.
Evaluarea densității osoase la nivelul
extremității proximale a femurului se poate face
radiologie folosind indexului Singh. Progresia este
de la normal (gradul_VI) cu trabecule de tensiune
și compresiune, primare și secundare bine definite,
până la graduH, în care mai rămân doar câteva
trabecule primare de compresiune.
Există o relație directă între indexul Singh și
creșterea riscului unui eșec mecanic al fixării
fracturii pertrohanteriene.
Fracturile de masiv trohanterian sunt numit și
fracturi extracapsulare aîe^extremității proximale
femurale.
Pe lângă forțele directe ce acționează asupra
șoldului pentru a produce o fractură pertrohante-
riană, un rol important este jucat de forțele indirecte
exercitate de mușchi. Variațiile traiectului fracturii
pertrohanteriene depind de cantitatea de energie
înmagazinată înainte de fractură, de direcția forței,
precum și de gradul de osteoporoză.
Ilippspasul își are originea în fosa iliacă și pe
procesele transverse ale vertebrelor lombare și
inserția pe micul trohanter. Acțiunea șa primară
este de flexie și rotație externă,.așoldului. în
condițiile unei fracturi pertrohanteriene simple,
iliopsoasul scurtează membrul afectat. Acțiunea
acestui mușchi, în cazul unei fracturi pertrohante­
riene cominutive este de deplasare a micului
trohăntefjgroximal și anteromedial hr^reună cu o
porțiune variabilă din cortexul postcro-mcdial. La
sportivi, o contracție violentă a acestui mușchi
poate smulge micul trohanter. Abductorii majori
ai șoldului (fesierul mijlociu, fesierul mic și
țensorul_fasciei lata) determină scurtarea membru­
Figura 6.13. Structura trabeculelor
regiunii proximale.
lui afectat și deformație în varus. Mușchii fesieri
mijlociu și mic sunt responsabili de migrarea
proximală și medială a marelui trohanter când
acesta este separat. Adductorii șoldului (adductor
lung, adductor scurt, porțiunea posterioară a
marelui adductor, gracilis) determină orientarea în
varus a fragmentului distal și rotația externă.
Rotatorii externi ai șoldului includ fesierul mare și
rotatorii externi scurti (pelvi-trohanterieni):
piriform, gemenii superior și inferior, obturatorii
intern și extern, pătratul femural. Acești mușchi
pot menține fragmentul proximal în rotație externă
în timp ce fragmentul distal este manipulat.
Aspectul acesta trebuie luat în considerare pentru
a evita o reducere incorectă. Vastul lateral, deși nu
acționează direct asupra șoldului, prin inserția sa
anterior și de-a lungul crestei vastului poate juca
un rol important în unele fracturi cominutive
limitând deplasarea fragmentelor osoase.
Numeroase origini și inserții musculare din
regiunea intertrohanterică asigură o sursă vasculară
importantă în cazul unei fracturi. Astfel, dacă nu se
practică o disecție excesivă, vindecarea unei fracturi
se face în condiții bune. Cantitatea de sânge stocată
în focarul de fractură cominutivă este semnificativă
(între 500-1000 ml).
CLASIFICAREA FRACTURILOR
TROHANTERIENE
Clasificarea Evans a fost publicată în 1949 și
modificată de Jensen și Michaelsen în 1975. Se
bazează pe posibilitatea obținerii și menținerii
365
 reducerii prin manipulare închisă și tracțiune în grupul 2 (figura 6.15) sunt incluse fracturile
scheletică. Evans a subliniat importanța restabilirii cominutive, cu un fragment postero-medial; cortexul
cortexului postero-medial pentru a obține o lateral al marelui trohanter este în general intact.
reducere stabilă. Fracturile din acest grup sunt în general instabile, în
Tipul IA (fără deplasare) și tipul IB (cu funcție de dimensiunea fragmentului medial.
deplasare) sunt fracturi simple cu douăfragmente Fracturile din grupul 3 (figura 6.16) au un
și sunt considerate stabile, putând fi reduse traiect ce interesează atât corticala medială cât și
anatomic în 94% din cazuri și fiind urmate de o cea laterală. Acest grup include și fracturile cu
deplasare secundară în doar 9% din cazuri. Tipul oblicitate inversă.
IIA cuprinde fracturile cu trei fragmente, cu
separarea marelui trohanter. Reducerea acestor
fracturi duce frecvent la malpoziționări în plan
sagital. Tipul IIB sunt fracturi cu trei fragmente,
cu separarea micului trohanter. Ele pot fi reduse
anatomic doar la 21% din pacienți, deplasarea
secundară apărând la 61%. Tipul III include
fracturile cu patru fragmente. Doar 8% din aceste
fracturi cominutive pot fi reduse, iar deplasarea
secundară apare la 78% din pacienți. Principala
problemă este refacerea cortexului medial.
(2) Clasificarea Kyle împarte fracturile pertro-
hanteriene în jpatru^ tipuri. Cele de tip I sunt
fracturi nedeplasate, stabile, fără cominuție (21%).
Tipul II include fracturile stabile, cu cominuție
minimă, dar cu deplasare (36%). Fracturile de tip
III sunt instabile cu o cominuție semnificativă
postero-medială (28%). Tipul IV este mai rar
întâlnit (15%) fiind reprezentat de fracturi
instabile ce au și o componentă subtrohanteriană.
Acest tip de fractură este cel mai dificil de fixat,
în clasificarea alfa-numerică AO/OTA,
fracturile de masiv trohanterian intră în categoria
3IA. Aceste fracturi sunt împărțite în trei grupuri,
fiecare grup fiind împărțit în subgrupuri în funcție
de oblicitatea treiectului de fractură și de gradul
cominutiei.
5

Criterii de instabilitate:
- cominuția cortexului postero-medial
- extensia subtrohanteriană
- fractura cu oblicitate inversată.

DIAGNOSTIC
Figura 6.14. Fractură din grupul I.

Grupul 1 (figura 6.14) cuprinde fracturile ANAMNEZĂ

pertrohanteriene simple cu două fragmente, cu
traiectul de fractură extinzându-se de la marele Majoritatea pacienților relatează o cădere de la
trohanter, la cortexul medial; fără afectarea aceeași înălțime, la domiciliu. Este important de
cortexului lateral al marelui trohanter. aflat dacă a survenit și o pierdere a conștienței.

366
 în fracturile de masiv trohanterian cu deplasare
durerea este mai accentuată, comparativ cu
fracturile decol femural.
Trebuie luat în considerare că fractura
pertrohanteriană poate fi însoțită de alte fracturi,
cum ar fi cea de cap humeral, radius distal, diafiză
femurală ipsilaterală.
Patokțgia preexistentă a padentului cu fractură
pertrohanteriană, în special cea cardiopulmonară,
este corelată direct cu mortalitatea postoperatorie.
Stabilirea nivelului de funcționalitate precedent
fracturii, ne ajută în stabilirea unor obiective
realiste privind recuperarea.
EXAMENUL FIZIC
Membrul inferior afectat este scurtat mai mult
de 2 cm, în adducție și rotatie externă, cu atât mai
marcate cu cât gradul de deplasare al fracturii este
mai mare. Impotența funcțională este totală.
Frecvent, se observă echimoza locală în regiunea
posterolaterală a extremității proximale a coapsei.
Crepitații sau fragmente mobile pot fi descoperite
la palparea sau testarea amplitudinii mișcărilor
șoldului afectat, dar aceste manevre trebuie
evitate, în principiu, datorită durerii și pentru a nu
agrava leziunile deja existente
Eventuala reducere a amplitudinii mișcărilor
șoldului contralateral este importantă, deoarece
poate să complice poziționarea pacientului pentru
intervenția chirurgicală.
Trebuie căutate eventualele escare de la nivelul
sacrului, regiunii fesiere sau călcâielor, ce pot
influența semnificativ evoluția pacientului.
IMAGISTICA
Examinarea radiologică standard include o
radiografie AP de bazin și o radiografie laterală a
extremității proximale a femurului.
Radiografia AP ar trebui efectuată în timp ce
membrul inferior afectat este ușor tracționat și
rotat intern. Pe acest clișeu se observă traiectul de
fractură și prezența sau absența cominuției
mediale. Trebuie excluse leziunile bilaterale și
procesele patologice ce pot influența tratamentul.
De asemenea se poate face comparația între șoldul
afectat și cel contralateral, ajutându-ne să
identificăm fracturi impactate sau fără deplasare.
La nivelul șoldului indemn se poate măsura
unghiul cervicq-diafizar și gradul osteoporozei
folosind indexul Singh.
Incidența laterală permite evaluarea gradului
de deplasare și a cominuției posterioare.
Tomografia computerizată, eventual cu
reconstrucție, este indicată destul de rar, în cazul
unei fracturi complexe, ce nu poate fi corect
evaluată pe radiografii standard.
Scintigrafia cu tehnețiu sau RMN sunt utile
când suspectăm o fractură pertrohanteriană, dar nu
putem să o punem în evidență cu ajutorul
radiografiilor standard. în primele două, trei zile
de la producerea fracturii, în special la persoanele
în vârstă este posibil ca scintigrafia să dea
rezultate fals negative. RMN s-a dovedit [6] a fi o
investigație măT performantă în identificarea
fracturilor oculte, în special în primele 24 ore de la
traumatism. De asemenea, RMN poate identifica
alte procese patologice, cum ar fi fracturile pe os
patologic, metastazele sau necroza avasculară.
TRATAMENT
Scopul tratamentului pacienților cu fractură
pertrohanteriană este mobilizarea precoce, cu
revenire cât mai rapidă la nivelul funcțional
precedent fracturii.
72 Tratamentul conservator
Indicațiile acestui tip de tratament sunt: pacienții
non-ambulatori, septici, în stadii terminale, pacienți
cu fracturi vechi, asimptomatice și cei cu patologie
preexistentă, cu risc mare de mortalitate în cazul
intervenției chirurgicale.
Există două tipuri de tratament conservator:
mobilizare precoce fără a încerca să păstrăm
anatomia normală, și tentativa de a obține și a
menține reducerea fracturii prin tracțiune
transscheletică, până la consolidare.
In primul tip, rezervat pacienților cu șanse mici
de a mai merge, pacientul este mobilizat precoce
din pat într-un scaun, ajutând astfel la prevenirea
complicațiilor legate de imobilizarea prelungită în
pat. Durerea este controlată cu analgezice. în
această abordare nu se încearcă tratamentul
specific al fracturii și se acceptă deformarea ce
rămâne invariabil.
Al doilea tip de tratament conservator, se
realizează printr-o tracțiune cu ajutorul unui pin
Steinmann_jnseraLJibial proximal. Greutatea G _
folosită pentru a menține tracțiunea este de
aproximativ 15% din greutatea corporală. Tracțiu­
nea menține alinierea și previne angularea în varus
367
 sau scurtarea cu rotație externă. Se efectuează
/Z radiografii seriate pentru a controla reducerea. Se
menține tracțiunea_8-12 săptămâni, apoi se începe
mobilizarea cu încărcare parțială,până la consoli­
darea completă. Pentru a preveni complicațiile
legate de decubitul dorsal prelungit se pot folosi
saltele speciale pneumatice. Se asociază un
program intensiv de recuperare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Momentul optim al intervenției chirurgicale
este încă un subiect în discuție. S-a demonstrat o
creștere a mortalității la 1 an, la pacienții cu
fracturi pertrohanteriene operați în primele 24 ore
de la internare. Se recomandă ca pacientul să fie
evaluat complet și reechilibrat, în primele 12-
24 ore. în absența unor contraindicații majore,
trebuie să fie operat în primele 48 de ore, în acest
punct existând un consens.
OSTEOSINTEZA FRACTURILOR
PERTROHANTERIENE
Fixarea extramedulară
în fracturile stabile de tip A 1 și A 2.1 după
clasificarea AO se recomandă folosirea DHS
{dynamic hip screw). Aceste implante cu denumi­
rea generică de sliding hip screw (figura 6.17)
permit compactarea secundară a fragmentelor în
axul șurubului, ce trebuie să fie plasat în centrul
capului femural la 1 cm de osul subcondral [7].
Dacă șurubul este în cadranul superior poate
surveni deplasarea șurubului {cut-out) și eșecul
Fixării, în special la pacienții osteoporotici.
Pentru a evita malpoziționarea DHS, este
esențială plasarea corectă a broșei ghid, ce trebuie
verificată fluoroscopic în două planuri. Pentru a
aprecia precizia plasării șurubului se folosește
formula TAD {Tip - Apex Distance) (figura 6.18).

REDUCEREA FRACTURII

în fracturile ce nu prezintă cominuție postero-

medială (fracturi stabile tip I Evans) se poate în
general obține o reducere anatomică. Aceasta se
obține prin tracțiune longitudinală, ușoară
abducție și rotație internă.
în fracturile instabile este dificil de obtinut o
reducere anatomică, astfel încât scopul este mai
degrabă alinierea anatomică, neîncercând' să
reducem și să stabilizăm toate fragmentele.
Impactarea ulterioară a fracturii este realizată de
un implant cu compactare dinamică. Dacă o
reducerea cu focar închis satisfăcătoare nu se
obține după una, două încercări se practică
reducerea cu focar deschis.
înaintea apariției montajelor de tip DHS
{dinamic hip screw), în fracturile instabile se
practicau osteotomii de deplasare medială sau
valgizare, aceste tehnici nemaifiind necesare Figura 6.17. DHS.
pentru majoritatea fracturilor pertrohanteriene. Ele
pot fi utile în situația unor complicații cum ar fi Sunt disponibile în unghiuri între 130 și 150°.
eșecul fixării sau pseudartroza, apărute după Pentru un implant cu un unghi standard de 135°,
fracturi pertrohanteriene. punctul de intrare este la 2 cm sub creasta vastului
Sarmiento recomandă pentru creșterea lateral. Dacă utilizăm un implant cu un unghi mai
stabilității scoaterea unui ic osos cu baza laterală mare, punctul de intrare optim se deplasează cu
și apexul medial, astfel încât planul fracturii să 5 mm distal pentru fiecare 5° în plus.
devină mai orizontal, dar puțini chirurgi susțin Majoritatea fracturilor pertrohanteriene sunt
această tehnică. fixate cu un DHS cu placă cu 3 sau 4 găuri. Plăci

368
mai lungi, cu mai multe șuruburi nu îmbunătățesc
stabilitatea fracturii, dar necesită o deperiostare
mai întinsă și fac mai dificile alte intervenții
ulterioare în regiune. Un studiu efectuat pe
cadavre nu a demonstrat nici o diferență 9 Fixarea endomedulară
semnificativă în stabilitatea fixării între plăcile cu
2 și cele cu 4 șuruburi, folosite pentru fracturi
pertrohanteriene instabile cu 3 fragmente [8].
Se mai numesc dispozitive load-sharing pentru
că preiau o parte din solicitări și permit altei părți
să se transmită prin focarul de fractură, care s-a
autostabilizat.
în general, nu se acordă importanță fragmente­
lor posteromediale, în special lapacienții în vârstă,
dar în cazul unui fragment mare la un pacient mai
tânăr este indicat să_ se încerce fixarea. Dacă
fragmentul nu este deplasat, se poate stabiliza
temporar cu ajutorul unui Verbrugge, apoi fixa cu
un șurub dinspre anterolateral spre posteromedial,
înainte de aplicarea plăcii. în cazul unor fragmente
deplasate, un cerclaj poate reduce un fragment
mare posteromedial într-o poziție în care să
susțină fragmentulcap-col.
în cazul unor fracturi cu grad ridicat de
instabilitate se poate asocia laJDHS o placă sypli-
mentară de stabilizare trohanteriană pentru a
preveni medializarea excesivă a diafizei. Fixarea
marelui trohanter poate fi îmbunătățită cu ajutorul
unor șuruburi de dimensiuni reduse trecute prin
placa de stabilizare sau cu o hobană.
Placa cu compactare biaxiala dinamică
proiectată de Mgdoff, permite impactarea contro­
lată, atât în axul colului (la fel ca DHS), dar și în
axul diafizei femurale, folosind o placă cu design
modular. Este utilă în fracturi pertrohantariene cu
grad ridicat de instabilitate și în cele cu extensie
sub trohanteriană. Indicațiile sunt reprezentate de
fracturi pertrohanteriene instabile și subtrohante-
riene [9]. Tehnica operatorie este asemănătoare cu
cea folosită în cazul DHS, dar durata intervenției
și pierderile de sânge sunt mai mari.
Avantajele DHS (dynamic hip screw) sunt
combinate cu cele ale dispozitivelor centrome-
dulare în implantele numite intramedullary hip
screw (IMHS) (figura 6.19). Aceste montaje au
diverse denumiri comerciale, cum ar fi Gamma
nail, IMJiS, PFN (proximal femural nail\
principiul de funcționare fiind același. Principalele
indicații sunt reprezentate de fracturile instabile
cominutive tip A 2.3 și A 3 după clasificarea AO
[7]. Dispozitivul se introduce cu focar închis.
deperiostarea este limitată la cea produsă de
fractură, astfel încât, în principiu, riscul
complicațiilQr_e.ste-xnai mi C--si.re.cuperarea.este mai
rapidă. Forțele exercitate asupra implantul sunt
mai mici decât în cazul DHS, fixarea fiind
schimbată de la nivelul corticalei laterale
centromedular, scăzând astfel brațul de pârghie al
greutății corpului și solicitarea la încovoiere.
Componenta centromedulară a implantului
limitează medializarea excesivă diafizară, în
fracturi le_Jnstabile și în cele cu oblicitate
inversată. Toate montajele folosite în prezent au o
orientare ușoară în valgus pentru a permite
introducerea prin vârful marelui trohanter. Cele cu
tijă scurtă, fără curbură în plan sagital pot fi
folosite atât la femurul stâng cât și la cel drept.
Variantele mai lungi (indicate în fracturi cu o
extensie subtrohanteriană importantă), trebuie să
urmărească curbura anterioară a femurului.
Zăvorârea distală a acestora necesită control
fluoroscopic.
Fracturile stabile și chiar unele instabile nu
necesită întotdeauna zăvorâre distală. Dacă există
instabilitate rotațională este indicat un șurub de
zăvorâre distală. în cazul unei cominutii 9
semnificative și a posibilității apariției scurtării,
este necesară inserția ambelor șuruburi de
zăvorâre distală.
Complicații precum fractura diafizară a
femurului, sunt citate din ce în ce mai rar în
studiile recente [10], iar rezultatele obținute sunt
similare sau chiar mai bune față de cele obținute
cu DHS. O meta-analiză arată că în prezent,
datorită îmbunătățirii designului implantului și a
experienței dobândite, s-a diminuat semnificativ
riscul de fractură diafizară femurală [12].
369
 Figura 6.19. Gamma nail.
îmbunătățirile aduse acestui tip de implant sunt
reprezentate de o reducere a valgusului, a
dimensiunilor șuruburilor folosite pentru zăvorârea
distală, precum și disponibilitatea unor tije mai
subțiri. Dispozitivele modeme tind să înlocuiască
șurubul cu o lamă cu profil linear sau spiral
economisind capitalul osos.
DHS rămâne implantul de elecție în tratamentul
fracturilor stabile, dar în cazul fracturilor instabile
cum ar fi cele cu extensie subtrohanterîcă sau
oblicitate inversată implantele de tip Gamma nail
reprezintă o opțiune foarte bună.
Concluzia unui studiu ce evaluează rezultatele
tratamentului fracturilor 31 A2 cu DHS și cui
gamma lung este că DHS ar trebui să rămână
„standardul de aur” pentru acest tip de fracturi
deoarece rezultatele sunt similare și costurile sunt
mai reduse [11].
Osteosinteza cu tije elastice centromedulare a
jucat un rol important până la apariția implantelor tip
DHS. Au fost reprezentate de tije flexibile introduse
condilo^cefalic retrograd_(Ender). în prezent, datorită
complicațiilor frecvente (migrarea tijelor, eșecul
fixării, malrotație externă, durere la nivelul
genunchiului) acest tip de implant este considerat
semiconservator, iar folosirea lui limitată la pacienții
învârstăTcIT fracturi stabile, tarați ce nu ar suporta alt
tip de intervenție.
Augmentarea fixării cu ciment PMMA
(polymethyl metacrylate) se folosește pentru a
stabiliza implantele în os osteoporotic și pentru a
370
suplini suportul cortical medial. Există implante
de tip sliding hip screw special proiectate pentru a
fi folosite cu ciment, cum ar fi Alta hip boit.
Cimentul fosfocalcic (calcium phosphate) este
biocompatibil, are proprietăți mecanice similare
osului, putând fi încorporat și în final remodelat.
De asemenea, întărirea cimentului se realizează în
absența unei reacții exoterme.
Artroplastia
Reprezintă o alternativă a fixării interne la un
pacient în vârstă, cu o fractură pertrohanteriană
instabilă, cominutivă, survenită în contextul unei
osteoporoze severe. O altă posibilă indicație a
artroplastiei este o fractură pertrohanteriană
apărută la un pacient cu poliartrită reumatoidă,
chiar dacă șoldul respectiv nu este afectat.
în situația unei fracturi pertrohanteriene
apărută în contextul unei afecțiuni degenerative,
simptomatice a șoldului ipsilateral se recomandă
artroplastia totală. Hemiartroplastia este indicată
în cazul în care încercarea de a realiza fixarea
internă eșuează datorită cominuției sau a calității
proaste osoase.
' Protezarea șoldului respectiv permite mobilizarea
precoce a pacientului și o recuperare rapidă, dar
presupune o operație mai amplă asociată cu un risc
crescut de complicații cum ar fi luxareajorotezei sau
cel legate de agresivitatea intervenției.
Sunt necesare proteze speciale ce înlocuiesc
calcarul (figura 6.20).
 Figura 6.20. Proteza de șold.

Rezultatele funcționale ale tratementului pot fi

apreciate utilizând scara de evaluare Harris (vezi
capitolul Fracturile de col femural). Figura 6.21. Fractură pretrohanteriană
cu oblicitate inversată.

SITUAȚII SPECIALE

A. FRACTURILE CU OBLICITATE
INVERSATĂ ȘI CELE CU EXTENSIE
SUBTROHANTERIANĂ

Fracturile pertrohanteriene cu oblicitate inversată

(figura 6.21) și anumite fracturi pertrohanteriene cu
extensie subtrohanteriană (majoritatea fracturilor AO
31-A3) nu pot fi fixate corect cu un implant tip DHS,
deoarece șurubul acestuia (sliding screw) nu
intersectează traiectul principal de fractură. Din
această cauză, implantul nu realizează compactarea
în focar și poate avea chiar un efect invers în cazul
fracturilor cu oblicitate inversată. O opțiune
excelentă în aceste situații este un implant cu o
componentă ințramedulară tip Gamma naif cu
avantajele deja prezentate. Figura 6.22. DCS.
Alte opțiuni terapeutice includ lama placă cu
un unghi de 95° și DCS (dynamic condylar screw)
(figura 6.22). B. FRACTURILE IZOLATE
Spre deosebire de un DHS cu unghi de 135°. ALE MARELUI TROHANTER
aceste implante stabilizează fragmentul proximal
și reduc potențialul de instabilitate rotațională sau Aceste fracturi (figura 6.23) sunt rare și apar la
Translațională. Deși este considerată un dispozitiv bătrâni ca urmare a unui traumatism direct.
tip „load-bearing”, rigid, lama placă oferă o Pacienții acuză dureri în regiunea laterală a
stabilitate rotațională mai bună și cantitatea de os șoldului și fesier, ce se accentuează în încărcare, și
dislocuită este mai micăj în schimb DCS are în mobilizarea articulației. Echimoza în regiunea
avantajul posibilității introducerii șurubului pe o laterală a șoldului este rar prezentă.
broșă ghid și fixării cu mai multe șuruburi în Evaluarea radiologică include o radiografie AP
fragmentul-proximal. pelvis și una de profil a șoldului afectat. Fracturile

371
cu deplasare sunt ușor de recunoscut. Marele
trohanter este, în general, deplasat superior și
posterior. Deplasarea este dată în principal de
mușchii rotatorii externi și secundar de mușchii
abductori. Fracturile nedeplasate de mare
trohanter pot fi dificil de recunoscut pe clișee
standard. In cazul suspectării unei fracturi sunt
utile investigații precum scintigrafia, CT, RMN.
Figura 6.23. Fractură izolată de mare trohanter.
în situația unui pacient cu o fractură aparent
izolată trohanteriană este importantă excluderea
unei fracturi pertrohanteriene, fără deplasare.
RMN este investigația ce ajută la stabilirea
diagnosticului.
Tratamentul fracturilor izolate de mare trohanter
este în general conservator. De obicei, doar o
porțiune a marelui trohanter este detașată, iar
funcția abductorilor este păstrată. Durerea este
ameliorată cu ajutorul analgezicelor nonnarcotice.
Mersul trebuie încurajat, cu folosirea inițială a
unor jispozitive ajutătoare (cadru de mers, cârje,
baston). Majoritatea pacienților revin progresiv la
nivelul funcțional anterior accidentului.
Fractura izolată, dar cu deplasare mare a
marelui trohanter are indicație chirurgicală, în
special la pacienții tineri, practicându-se ancorarea
fragmentului și a mușchilor abductori atașați cu
șuruburi sau cu o hobană.
C. FRACTURILE IZOLATE
ALE MICULUI TROHANTER
Sunt mai frecvente la adolescenți, la care apar
secundar contracțieTviolente a mușchiului iliopsoas
372
(figura 6.24), rezultând avulsia apofizei micului
trohanter. La pacienții în vârstă ffactura-avulsie a
micului, trohanter pune problema unei patologii
oculte maligne, fiind indicată efectuarea unui
examen RMN. Dacă procesul tumoral este exclus,
tratamentul este unul conservator fiind indicat
mersul cu sprijin într-o cârjă și gimnastică medicală.
Figura 6.24. Fractură izolată a micului trohanter.
D. PACIENTIJPOLIFRACTURAȚI
Stabilizarea precoce (în primele 24 de la
traumatism) a fracturilor femurale reduce morbidi­
tatea și mortalitatea în rândul pacienților cu
traume multiple. în general sunt pacienți tineri, ce
au suferit un traumatism cu energie înaltă,
fracturile fiind asociat cu lezarea importantă a
țesuturilor moi înconjurătoare.
în cazul unor fracturi ipsilaterale pertrohante­
riene și de diafiză femurală (această asociere este
mai rară decât cea între fracturi col și diafiză
femurală) tratamentul poate fi un DHS cu o placă
lungă, dacă cele două fracturi sunt apropiate. în
situația unei asocieri a fracturii pertrohanteriene
cu o fractură diafizară femurală aflată la distantă,
fixarea devine mai complicată. Prioritară este
fixarea fracturii pertrohanteriene. Fractura diafizară
poate fi fixată cu o tijă centromedulară zăvorâtă
introdusă retrograd (retro-nail). ce nu împiedică
folosirea DHS pentru fixarea fracturii pertrohante­
riene. Alte opțiuni includ folosirea unui implant
tip IMHS (intramedullary hip screw), cu o compo­
nenta centromedulară lungă. O placă separată, tip
DCP (dynamic compression plate) poate fi o
soluție pentru fixarea unei fracturi diafizare
femurale asociate.
 Dacă fractura pertrohanteriană se asociază cu
una supracondilianăjpsilaterală, cele două pot fi
tratate ca două fracturi separate.
E. FRACTURI PE OS PATOLOGIC
Mai mult de 50% din fracturile pe os patologic,
produse la nivelul oaselor lungi sunt localizate la
nivelul extremității proximale a femurului. Trata­
mentul chirurgical este indicat pentru majoritatea
fracturilor pertrohanteriene produse pe os
patologic. Este contraindicat în cazul pacientilor
ce nu ar suporta anestezia și intervenția
chirurgicală și a bolnavilor cu o speranță de viață
prea mică pentru a face o recuperare corespunză­
toare și a profita astfel de beneficiile fixării
(mobilizare, ameliorarea durerilor).
Există mai multe opțiuni de tratament: DHS
eventual cu o augmentare a osteosintezei cu
ciment, IMHS (jntramedullary hip screw) cu o tijă
lungă de reconstrucție, artroplastie cu proteză
cimentată (cu coadă lungă dacă există—afectare
diafizară).
Fixarea profilactică se face în cazul unui
proces patologic cu diametru mai mare de 2,5 cm,
cu o implicare a mai mult de 50% din diametrul
corticalei sau care determină dureri ce nu sunt
ameliorate de radioterapie.
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
După fixarea internă, mobilizarea pacienților
începe în prima zi postoperator (dacă nu este
contraindicat din cauza comorbidităților). Pacientul
începe să meargă ajutat de cârje sau de un cadru.
Rigiditatea fixării ar trebui să permită sprijinul
aproape total pe membrul pelvin operat, ținând
cont de faptul că majoritatea pacienților în vârstă
au dificultăți în menținerea unui sprijin parțial.
Consolidarea completă a fracturii ar trebui să
apară în 3-5 luni.
Pentru"a scurta durata spitalizării, pacienții
stabili pot fi îngrijiți în centre speciale de
reabilitare sau recuperarea poate fi continuată la
domiciliu, reducând astfel semnificativ costurile.
Pacientul trebuie să revină la control la
2 săptămâni pentru a confirma vindecarea fără
incidente a plăgii operatorii. Evaluări clinice și
radiologice trebuie făcute la 6 și la 12jșăptămâni
pentru a exclude complicații mecanice și ajagrecia
consolidarea.
COMPLICAȚII
EȘECUL FIXĂRII
Atât în cazul DHS cât și al IMHS eșecul fixării
este caracterizat prin migrarea în varus a
fragmentului proximal cu smulgerea șurubului din
capul femural (fenomenul de cut-out). Incidența
eșecului fixării este de până la 20% în cazul
fracturilor cu instabilitate marcată. Poate fi datorat
unei defect _de_Jehnică chirurgicală, cum ar fi
pla.sarea_excentrică a șurubului în capul femural,
reducere de calitate proastă sau unei osteoporoze
marcate. Rareori eșecul fixării este datorat
smulgerii șuruburilor ce intră în găurile plăcii.
O opțiune terapeutică este revizia osteosintezei,
eventual cu augmentare cu ciment, în special la
pacienții tineri cu stoc osos bun, cartilaj articular
indemn și vascularizație normală. La pacienții
vârstnici cu osteoporoză este indicată artroplastia
cu proteză unipolară, bipolară sau totală.
' PSEUDARTROZA
O întâlnim la mai puțin de 2% din pacienții
tratați chirurgical pentru o fractură pertrohanteriană,
datorită vascularizației bogate a osului spongios de
la acest nivel. Majoritatea pseudartrozelor apar
datorită eșecului stabilizării chirurgicale cu
smulgerea șurubului din capul femural.
Diagnosticul de pseudartroză este suspectat la
pacienții cu durere persistentă la nivelul șoldului,
la care se observă radiologie absența consolidării
la 4-7 luni după osteosinteza fracturii. Un examen
CT poate fi util pentru confirmarea diagnosticului.
Ca în orice pseudartroză trebuie exclusă
posibilitatea unei infecții.
In unele cazuri cu stoc osos bun se poate repeta
osteosinteza combinată cu osteotomie de valgizare
și adiție de grefa. La majoritatea pacienților în
vârstă este indicată artroplastia.
INFECȚIA
Infecțiile sunt clasificate în superficiale și
profunde. Infecția superficială a plăgii apare
precoce postoperator și este caracterizată de
semne inflamatorii locale, pătarea pansamentului
cu sau fără febră persistentă. Rata infecțiilor este
mult mai mică în situația folosirii antibioterapiei
373
profilactice preoperatorii. Tratamentul presupune
antibioterapie, debridare și drenaj urmate de
închiderea secundară a plăgii.
Infecția profundă poate deveni manifestă înainte
sau după vindecarea fracturii, chiar la câțiva ani după
intervenție. Diagnosticul unei astfel de infecții
tardive poate fi dificil. Simptomele includ durere
neexplicată la nivelul șoldului, scăderea amplitudinii
de mișcare și probe inflamatorii crescute. Numărul
leucocitelor poate fi normal, iar febra poate să
lipsească. Aceste infecții necesită debridare
chirurgicală și antibioterapie. Dacă fractura nu este
consolidată și fixarea este stabilă atunci implantul nu
trebuie îndepărtat.
ALTE COMPLICAȚII
Necroza avasculară de cap femural apare rar
după o fractură pertrohanteriană. Nu s-a stabilit nici
o corelație între localizarea implantului la nivelul
capului femural și apariția necrozei.
Alte complicații citate includ: migrarea șurubului
de compactare, lezarea arterei femurale profunde de
un fragment detașat din micul trohanter, penetrarea
broșei ghid, intraarticular sau intrapelvin.
BIBLIOGRAFIE
1. Browner, B.D.; Jupiter, J.B.; Levine, A.M.; Trafton, P.
G. SKELETAL TRAUMA BasîcTScience, Management
and Reconstruction Saunders 2003.
374
2. Rockwood, C.A.; Green, D.P. Fractures in Adults 5th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2001.
3. Cummings, S. R; Rubin, S.M.; Black, D. The future of
hip fractures in the United States: Numbers, costs and
potențial effects of postmenopausal estrogen Clin.
Orthop. 1990.
4. Buchner, D.M. ; Koepsell, T.D.; Abrass, I.B.; et al.
Chronic illness as a risk factor for hip fracture: result of
a case-control study and review of the literature. In:
Apple, J.D.; Wilson, C., eds. Prevention of Falls and Hip
Fractures in the Elderly. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994.
5. Tometta, P.; Bolton, J.; Trauma and Fracture Care
Residency Core Curriculum Lectures OTA 2004.
6. Rizzo, P.F.; Gould, E.S.; Lyden, J.P.; et al. Diagnosis of
occult fractures about the hip. Magnetic resonance
imaging compared with bone-scanning J Bone Joint
Surgery Am 1993.
7. Ruedi, T. P.; Murphy, W.M. AO Principles of Fracture
Management AO Publishing 2000.
8. McLoughlin, S.; Wheeler, D.; et al. Biomechanical
evaluation of the dynamic hip screw with two- and four-
hole sideplates. J Orthop Trauma 2000.
9. Canale T. Campbell’s Operative Orthopaedics Mosby 2003.
10. Bellabarba, C.; Herscovici, D., Ricci, W.M.. Percutaneous
treatment of peritrochanteric fractures using the Gamma
nail. Clin Orthop 2000.
11. Barton TM, Gleeson R, Topliss C, Greenwood R,
Harries WJ', Chesser TJ, A comparison of the long
gamma nail with the sliding hip screw for the treatment
of AO/OTA 31 A2 fractures of the proximal part of the
femur: a prospective randomized trial J Bone Joint Surg
Am 2010.
12. Bhandari M, Schemtsch E, Jonsson A, Zlovodzki M,
Haidukewych GJ, Gamma nails revisited gamma nails
versus compression hip screws in the management of
intertrochanteric fractures of the hip: a meta-analysis
J Orthop Trauma 2009.
 D. FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
MIHAI VIOREL POPESCU, RĂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU
Regiunea subtrohanterică a fost definită ca
fiind porțiunea cuprinsă între micul trohanter și un
plan orizontal de secțiune, care trece la 5 cm distal
de acesta, la nivelul diafizei femurale.
Fracturile subtrohanteriene în particular,
fracturile femurului în general, sunt cel mai adesea
întâlnite la politraumatizați, consecință a unui
traumatism de înaltă energie (accidente de mașină
sau motocicletă, accidente prin împușcare,
accidente industriale sau căderi de la înălțime). Cu
toate acestea, există o categorie de astfel de leziuni
urmare a unor traumatisme de energie joasă, la
pacienții_yârsțnici sau pe os patologic - tumori
primare sau secundare (metastaze). In „secolul
vitezei” incidența acestui tip de fractură a crescut,
înainte de secolul XX, aceste fracturi erau mai
puțin obișnuite, dar aveau consecințe devastatoare
asupra pacientului, mai ales că opțiunile
terapeutice nu erau prea numeroase și nici
standardizate. Primele forme de tratament au
cuprins imobilizarea gipsată asociată tracțiunii.
Astăzi, tratamentul fracțurihr subtrohanteriene
este aproape exclusiv chirurgical, funcție de tipul
de fractură putându-se opta pentru o osteosinteză
intra- sau extramedulară.
Istoric, Gerhard Kiintscher, considerat părintele
osteosintezei centromedulare, a fost primul care a
dezvoltat tehnica fixării interne a fracturilor de
diafiză femurală prin tijă centromedulară, la
începutul anilor 1940. Tot Kiintscher este cel care
a dezvoltat ideea unei tije centromedulare în „Y”.
în 1967, Zickel a raportat conceperea unei tije
special destinate fracturilor subtrohanteriene,
sistem de fixare care era mai solid decât tija în
„Y” și care a devenit astfel mijlocul terapeutic cel
mai uzitat pentru aproape două decenii [1-3].
Mulți alți chirurgi au încercat să își aducă
contribuția în tratamentul fracturilor subtrohante­
riene femurale prin utilizarea a diferite tipuri de
fixare. Astfel, Kinast și colaboratorii au raportat în
1989 rezultate bune pe un lot de 47 de pacienți cu
fracturi subtrohanteriene, tratați prin folosirea
pentru osteosinteză a unei lame-placă condiliară
de 95°[4]. Similar, Sanders și Regazzoni au
studiat comportamentul fracturilor subtrohante­
riene pe un lot de 22 de pacienți tratați cu un DCS
de 95°, atrăgând atenția că acest dispozitiv nu
trebuie folosit în fracturile cu grad mare de
cominuție [5]. La fel, Pai a utilizat și el DCS la
95° și a obținut o rată de consolidare a fracturilor
subtrohanteriene cu extindere la nivelul marelui
trohanter de 93,7% [6]. DHS cu deschidere mare a
unghiului a devenit popular în tratamentul
fracturilor intertrohanteriene între 1970-1980. Un
număr de autori au obținut succese în tratamentul
fracturilor subtrohanteriene prin utilizarea acestui
dispozitiv, dar, cu toate acestea, a existat o rată
semnificativă de eșec în seriile lui Waddell [7].
Anul 1986 aduce cu sine introducerea tijei de
reconstrucție de tip cefalo-medular Russell-Taylor
destinată cu precădere tuturor leziuniloiL-subtro-
hanteriene, cu excepția acelora cu extensie la
tiiveîul fosetei piriforme [8]. Osteosinteză ggfalo-
medulară s-a dovedit a fi „standardul de aur” în
tratamentul fracturilor femurale cu extensie sub
micul trohanter [9,10].
EPIDEMIOLOGIE
Fracturile subtrohanteriene reprezintă aproxima­
tiv 10-30% din totalul fracturilor de la nivelul
șoldului.
Cu toate că fracturile subtrohanteriene se
întâlnesc la toate categoriile de vârstă, totuși se pot
distinge două grupe ce constituie vârfuri ale
incidenței acestui tip de fractură, și anume:
a) prima grupă este reprezentată de perioada
de adolescență tardivă și de adult tânăr,
mecanismul de producere în cadrul acestui
grup fiind unul de înaltă energie, cel mai
frecvent, consecutiv accidentelor rutiere,
determinând fracturi cu deplasare și fracturi
cominutive. Fracturile subtrohanteriene
375
 consecutive unor traumatisme de înaltă solicitare deosebit de puternice. Această jtructură
energie se asociază frecvent cu injurii face practic legătura între arcul de ^solicitare al
multisistemice și alte injurii osoase, ale capului femural și treimea proximală a diafizei
pelvisului, ale coloanei vertebrale. femurale, realizând transferul forței de solicitare a
De asemenea, trebuie menționate și trauma­ corpului de la nivelul pelvisului și șoldului către
tismele prin împușcare, în marile aglomerări urbane, extremitatea inferioară a membrului pelvin.
statistic, acestea reprezentând 10% dintre fracturile Forțele de încărcare verticale de la nivelul capului
subtrohanteriene de înaltă energie. femural determină un braț mare al momentului de
b) a doua grupă este constituită din membrii ai forță la nivelul femurului proximal, concentrând
populației vârstnice, la care agentul cauza­ astfel la nivelul corticalei mediale și postero-
tor poate fi determinat de simple căderi de medigle forte puternice de compresiune, iar la
la același nivel, de alunecări [11], deci nivelul corticalei laterale forțe de întindere. Koch
traumatisme de joasă energie. Alterarea și a calculat o forță de mărimea 1100 N la nivelul
compromiterea stocului osos la persoanele ambelor corticale. Studiile de încărcare au
vârstnice, determina apariția unui „os demonstrat că solicitarea la compresiune a
slăbit” pe care se produc așa numitele corticalei mediale este semnificativ mai putemjcă
fracturi pe „os patologic”: decât solicitarea la întindere de la nivelul
- fie prin osteoporoză, corticalei laterale. De aRi rezultă și importanța
- fie prin dezvoltarea de metastaze osoase refaceri F corticalei mediale în cadrul fracturilor
la pacienții purtători ai unei tumori primare.
subtrohanteriene.
De obicei aceste fracturi subtrohanteriene
Din punct de vedere structural, regiunea
prin joasă energie sunt fracturi transverse,
subtrohanteriană a femurului este constituită în
oblice sau spiroide, mai ușor de manageriat
principal din os cortical. De aceea, vascularizația
din punct de vedere terapeutic.
regiunii_££t£_săracă și de aici potențialul scăzut de
Fracturile pe „os patologic” reprezintă între
vindecare și consolidare comparativ cu regiunea
17-35% din totalul fracturilor subtrohante­
intertrohanteriană.
riene.
In fracturile subtrohanteriene musculatura
Fracturile subtrohanteriene sunt considerate
adiacentă a regiunii este capabilă să dezvolte forțe
„leziuni problemă”, ele combinând multe dintre
impresionante, care determină deplasarea frag­
caracteristicile mai puțin dezirabile ale fracturilor
intertrohanteriene și respectiv fracturilor diafizare mentelor fracturare (figura 6.25).
femurale. Multe dintre fracturile subtrohanteriene
sunt cominutive, așa încât stabilizarea și fixarea
internă este greu de obținut cu ajutorul plăcilor și a
șuruburilor. T otodată, structura predojninant
corticală a regiunii subtrohanteriene duce implicit
la o creștere a timpului necesar până la vindecarea
osoasăȚl~2Ț“
Fracturile deschise la nivelul acestei regiuni
sunt rare, fiind de regulă rezultatul unor leziuni
penetrante. Tratamentul constă în debridare, lavaj
și stabilizare imediată, de cele mai multe ori prin
fixare internă. Fixatorul extern se poate utiliza ca
și metodă de temporizare în cadrul fracturilor
deschise cu grad mare de contaminare.

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
Figura 6.25. Forțele de deformare în fractura
ȘI BIOMECANICA subtrohanteriană a femurului.

Regiunea subtrohanteriană a femurului este o Astfel, fragmentul proximal este supus forțelor
porțiune care concentrează forțe biomecanice de musculare de tracțiune în:

376
 - «abducție - prin m. fesier mijlociu și mic;
- jptație externă - prin mușchii scurți rotatori
externi ai șoldului
- Jflexie - prin m. iliopsoas.
Fragmentul distal este tras proxjmal șHn var de
către adductori.
• Dacă corticala medială poate fi reconstituită
la momentul intervenției chirurgicale, o placă
plasată Jateral, va_ acționa ca p^bandăJmlensiune
permițând compactarea în condițiile protejării
încărcării greutății corporaleja nivelul membrului
afectat.
• Dacă corticala .medială nu poate fi refăcută,
forțele de încovoiere se localizează al nivelul unei
mici zone a plăcii, ceea ce determină adesea
degradarea mecanică a montajului de fixare
internă prin ruperea prin oboseală a plăcii
extramedulare, cu întârziere în consolidare, calus^
vicios, pseudartroză. _ fractură. Scurtarea coapsei diferă și ea în funcție și
Până de curând refacerea corticalei mediale,
interne constituia cheia de succes în tratamentul
fracturilor subtrohanteriene ale femurului.
Soliditatea și mecanica dispozitivelor de fixare
internă centromedulară zăvorâte, la care s-a
adăugat și tehnica de reducere închisă, fără
deschiderea focarului, a determinat eliminarea
necesității reconstrucției corticalei mediale la
momentul chirurgiei [13-15].
Zăvorârea tijei centromedulare într-un os de
bună calitate, atât proximal, cât și distal de locul
de fractură, asigură stabilitatea imediată a
focarului, pacienții putând fi mobilizați repede,
fără teama unei scurtări sau malrotații. Tija
încărcare al membrului pelvin, preluând fiziologic
greutatea corporală și fiind totodată mai eficientă
în a face față forțelor de torsiune și încovoiere
decât placa_și șuruburile.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturilor subtrohanteriene
femur este unul clinic și radiologie.
DIAGNOSTICUL CLINIC:
SEMNE ȘI SIMPTOME
O anamneză atentă aduce informațiile necesare
cu privire la tipul de traumatism, de joasă sau de
înaltă energie și cu privire la modalitatea și
mecanismul de producere.
în cazul fracturilor subtrohanteriene cu
deplasare, simptomatologia se caracterizează prin
durere, grade variabile de diformitate, tumefiere și
scurtarea coapsei, asociată unei angulații și rotații
anormale.
Durerea este vie la nivelul focarului de
fractură, fiind amplificată de încercările de
mobilizare activă sau pasivă a coapsei afectate.
Impotența funcțională este totală, victima
traumatismului neavând capacitatea de a ridica
membrul inferior afectat și piciorul ipsilateral de
pe planul patului.
La inspecție se constată tumefierea coapsei și
un grad variabil de deformare - angulația cea mai
frecvent întâlnită eșțe în varus, prin tracțiunea
adductorilor asupra fragmentului distal de
de gradul de angulație al fragmentelor.
La palpare se înregistrează o exacerbare a
durerilor din zona focarului de fractură.
Fracturile -subtrohanteriene se pot însoți de
pierderi de sânge remarcabile, pierderi care pot
conduce la scăderea perfuziei compensator la
nivelul celorlalte aparate și sisteme. Ele pot induce
starea de șoc hemoragie, reechilibrarea
hemodinamică constituind o prioritate în astfel de
fracturi.
Examinarea neurovasculară este de asemenea
importantă, orice deficiență motorie sau senzitivă
necesitând a fi atent investigată, mai ales din
prisma leziunilor asociative în cazul
traumatismelor de înaltă energie (leziuni ale
coloanei).
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC - SEMNE
RADIOLOGICE
Examenul radiologie trebuie să cuprindă
obligatoriu cele două incidențe „clasice”: antero-
posterioară și laterală, acestea putând preciza
sediul, direcția, forma traiectului de fractură și
de
deplasarea fragmentelor fracturare precum și
eventualul grad de cominuție - deformare „în
mâner de pistol”; uneori sunt necesare și
incidențele oblice. Având în vedere posibilitatea
leziunilor asociate supra- și subiacente, radiografia
sau examenul radiologie trebuie să cuprindă și
articulațiile vecine: șoldul (radiografia de bazin) si
genunchiul.
377
 Examenul radiologie oferă de asemenea date
asupra calității osului pe care s-a produs fractura,
evidențiind un os osteoporotic sau patologic.
Examenul imagistic poate fi completat în cazurile
neconcludente, precum și în cazul fracturilor pe os
patologic, de examen CT și IMR (RMN) - permite
evidențierea leziunilor de părți moi.
CLASIFICARE
La ora actuală, nu există o metodă de
clasificare a fracturilor subtrohanteriene femurale
unanim acceptată și care să aibă deci un caracter
universal.
A. Primele încercări de clasificare au aparținut
lui Boyd și Griffin în 1949 [16], aceștia
clasificând fracturile ^Jntertmhanteriene
femurului în 4 tipuri (figura 6.26):
- tipul I: fractură lineară oblică intertrohante-
rică;
- tipul II: fractură prezentând cominuția
regiunii trohanterice;
- tipul III: fractură cominutivă trohanteriană,
asociată cu o componentă subtrohanteriană;
Tipul I Tipul II
Figura 6.26. Clasificarea Boyd-Griffin.
Figura 6.27. Clasificarea Fielding.
378
- tipul IV: fractură oblică inversă metafizară
B. O decadă mai târziu Fielding și Magliato
(1966) [17] sau Zickel [18] au încercat să
realizeze un sistem util de clasificare al fracturilor
sub-trohanteriene, însă încercările lor nu au trecut
proba timpului.
Clasificarea Fielding (figura 6.27) a folosit
drept criteriu localizarea traiectului primar de
fractură în raport cu micul trohanter:
• tipul I: linia de fractură la nivelul micului
trohanter;
• tipul II: traiectul primar de fractură situat la
mai puțin de 2,5 cm față de micul trohanter;
• tipul III: fractura cuprinsă între 2,5 - 5 cm
mai jos de micul trohanter.
ale După cum se poate remarca, Boyd și Griffin
descriau acest tip de fractură (fractura
subtrohanteriană) ca o subcategorie în cadrul
leziunilor pertrohanteriene - tipul III foarte
dificil de manageriat terapeutic. Tipul IV
constituia o' combinație de fractură inter- și
subtrohanteriană.
 a c.
I II III
Figura 6.28. Clasificarea Zickel.

Clasificarea Zickel (figura 6.28) a adus în plus
față de localizarea traiectului de fractură în raport
cu micul trohanter, alte două criterii, și anume,
gradul de oblicitate și gradul de cominuție,
distingându-se astfel trei 3 mari categorii, fiecare
câte două 2 subcategorii:
• tipul I - fractură oblică scurtă, începând de
la nivelul micului trohanter
-subtipul A: lineară; necominutivă;
-subtipul B: cominutivă, cu fragment
intermediar;
• tipul II - fractură oblică lungă, pornind din
dreptul micului trohanter
- subtipul A: lineară, necominutivă;
-subtipul B: cominutivă, cu un al treilea
fragment reprezentat chiar de micul
trohanter
• tipul III - fractură transversă
-subtipul A: înaltă;
-subtipul B: joasă.
C. La sfârșitul anilor 1978, Seinsheimer [19] a
realizat un sistem complex de subîmpărțire a
fracturilor subtrohanteriene, care are la bază
numărul fragmentelor fracturare principale,
localizarea și respectiv forma traiectului de
fractură. Se pare că această clasificare „acoperă”
foarte bine multitudinea de tipuri de fracturi
subtrohanteriene, ea fiind de altfel una dintre cele
mai citate clasificări și implicit una dintre cele mai
uzitate.
Clasificarea Seinsheimer împarte fracturile
subtrohanteriene _în 5 categorii distincte (figu­
ra 6.29):
- tipul I: fracturi fără deplasare sau orice altă
fractură prezentând.mai-putin^-2 cm deplasa­
rea inter-fragmentară;
- tipul II: fracturi dublu fragmentare (două
fragmente)
• II A: fractură transversă cu 2 fragmente;
• II B: fracturajspiroidă cu două fragmente.
prezentând micul trohanter atașat de
fragmentul proximal;
• II C: jractură spiroidă cu două fragmente,
prezentând micul trohanter atașat la
fragmentul distal;
- tipul III: fractură compusă din 3 fragmente
• III A: fractură spiroidă__cu_3_dragmente, în
care micul trohanter este parte constitutivă a
celui de al treilea fragment, fragment ce
prezintă o prelungire de lungime variabilă la
nivelul corticalei mediale;
• III B: fractură spiroidă cu 3 fragmente a
treimii proximale, ja femurului, cu un al
treilea fragment, fragmentul intermediar,
„în fluture”;
- tipul IV: fractură cominutivă complexă cu
patru sau mai multe fragmente;
- tipul V: fractură subtrohanteriană și
intertrohanteriană asociată, cuprinzând orice
fractură subtrohanteriană cu extensieja nivelul
marelui trohanter.
Tipul JLț_B de fracturi subtrohanteriene după
Seinscheimer, în seriile de pacienți studiate de
acesta, se asociază cu un prognostic_^evplutiv
sumbru și cu un rezultat mai puțin satisfăcător la 8
din 9 pacienți.

379
 Figura 6.29. Clasificarea Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene.

D. Ca răspuns la tehnicile modeme de tratament a Clasificarea Russel-Taylor (figura 6.30):

fracturilor subtrohanteriene, cu tije centro- - tipul I: fracturi prezentând foseta piriformă
medulare și cefalo-medulare zăvorâte, a fost intactă, cu următoarele caracteristici:
dezvoltat un nou sistem de clasificare - • subtipul Ia: traiectul de fractură este
clasificarea Russel-Taylor (figura 6.30) - sistem exclusiv sub micul trohanter (micul
care, prin prisma alinierii fragmentelor trohanter rămâne atașat fragmentului
intermediare de-a lungul tijei, nu ține implicit cont proximal), extinzându-se diafizar distal
de gradul de cominuție, accentul căzând pe către istm;
integritatea micului trohanter și pe extensia liniilor • subtipul Ib: micul trohanter este detașat de
de fractură al nivelul marelui trohanter și respectiv fragmentul proximal;
la nivelul fosetei piriforme. Astfel, atunci când - tipul II: fracturi cu extensie la nivelul fosetei
marele trohanter este implicat în fractură, un piriforme:
sistem de fixare internă centromedular poate fi • subtipul Ha: arhitectonică medială stabilă
utilizat cu succes, atât timp cât integritatea fosetei (cortex postero-medial intact), micul
piriforme postlezional este asigurată. Mai departe, trohanter nefiind interesat de traiectul de
fracturile subtrohanteriene sunt subîmpărțite fractură;
funcție de raportul traiectului principal de fractură • subtipul Ilb: interesarea corticalei mediale
deasupra sau dedesubtul micului trohanter. inferior de micul trohanter; cominuția
Cominuția la un nivel situat dedesubtul micului fosetei piriforme și a micului trohanter
trohanter nu influențează practic gradul lezional asociată cu grade variabile de cominuție
din punct de vedere al severității. diafizară.

380
 Tipul IÂ Tipul 18

Tipul IIA Tipul II8

Figura 6.30. Clasificarea Russel-Taylor.

A1.1 A 2.1 A 3.1

B1.1 B2.1 B31

Figura 6.31. Clasificarea AO-ASIF a fracturilor subtrohanteriene.

Tipul I de fracturi subtrohanteriene Russel- fixare internă (ORIF) cu placă și șuruburi sau
Taylor se pretează tratamentului chirurgical lamă-placă în unghi fix de diferite grade.
folosind tije centromedulare de generația I și a II-a,
în timp ce tipul II de fracturi subtrohanteriene E. în fine, un alt sistem de clasificare care și-a
Russel-Taylor are indicație de reducere deschisă și făcut loc în rândul clasificărilor utilizate de către

381
chirurgii ortopezi în evaluarea fracturilor
subtrohanteriene este sistemul de clasificare impus
de AO-ASIF (Association for the Study of Internai
Fixatiorif sistem care împarte acest tip de fractură
a femurului în 3 grupe principale cu 10 subgrupe,
criteriul principal de clasificare fiind dictat de
aspectul radiologie al focarului de fractură
(traiectul de fractură și gradul de cominuție).
Sistemul AO-ASIF nu ține seama de gradul de
deplasare al fragmentelor.
Conform clasificării AO-ASIF cele trei trei grupe
principale sunt reprezentate astfel (figura 6.31):
- tipul A: fracturi subtrohanteriene cu două
fragmente fracturare, fracturi „simple”:
• Al: spiroidă;
• A2: oblică;
• A3: transversă.
- tipul B: fracturi subtrohanteriene cu fragment
intermediar „în fluture”:
• B1: cu fragment intermediar spiroid;
• B2: cu fragment intermediar prin încovoiere;
• B3: cu fragment intermediar cominutiv;
- tipul C: fracturi subtrohanteriene cominutive
complexe:
• CI: fractură segmentară simplă;
• C2: fractură segmentară complexă, prezen­
tând o cominuție deosebită a fragmentului
interpus;
• C3: fractură spiroidă, sub micul trohanter,
cu peste 3 fragmente intermediare și fără
extensie spre marele trohanter;
• C4: fractură spiroidă complexă, cu multiple
fragmente neregulate (distale),micul troha­
nter fiind asociat unuia dintre fragmentele
proximale și cu extensie către marele
trohanter care, și el, poate fi detașat în
cadrul unui alt (al 2-lea) fragment proximal.
Tipuri particulare de fracturi
Există trei „capcane” majore care pot concura
împotriva obținerii unui bun rezultat terapeutic în
cazul fracturilor subtrohanteriene de femur.
Uneori, aceste tipuri particulare de fracturi sunt
foarte dificil de evidențiat deoarece nu sunt
identificabile pe radiografiile de rutină - este cazul
particular al politraumatismului, când investigațiile
radiologice preoperatorii pot lipsi.
Tipurile de fracturi subtrohanteriene „problemă”
sunt reprezentate de următoarele situații:
1. fractură intertrohanteriană cu extensie a
focarului subtroFanterian, fărăa determina
deplasarea fragmentelor la acest ultim nivel;
382
2. extensia ascunsă a fracturii subtrohanteriene
la nivelul fosetfrjjiriforme;
3. fractură subtrohanteriană asociată cu
fractură ipsilqțerală de col femural fără
deplasare.
1. In cazul unei fracturi ințertrohanteriene cu
extensia focarului fracturar la nivelul regiunii
subtrohanteriene, fără deplasarea fragmentelor la
acest nivel, problema este de obicei reprezentată
de alegerea inadecvată a sistemului de
osteosinteză. Majoritatea fracturilor intertrohante-
riene sunt tratate în mod tipic cu un DHS cu un
unghi de 135°. Astfel, neidentificarea extensiei la
nivel subtrohanterian a unei fracturi intertrohante-
riene poate determina alegerea unui dispozitiv
impropriu, a cărui placă laterală este prea scurtă
pentru a ^traversa” peste extensia subtrohanteriană
a fracturii.
2. Extensia la nivelul fosetei piriforme
descoperită la momentul perforării corticalei
femurale în vederea fixării tijei centromedulare
poate ridica de asemenea probleme. Conversia
către o osteo-sinteză extramedulară poate fi o
alternativă demnă de luat în seamă. După Russel,
extensia la acest nivel a unei fracturi distal de
micul trohanter nu mai constituie o contraindicație
absolută pentru folosirea pentru fixare a tijelor
centromedulare de a doua generație.
3. Asocierea unei fracturi de col femural
ipsilaterale unei fracturi de diafiză femurală se
întâlnește în 5-6% din cazuri. Dintre acestea
aproximativ 30% nu sunt descoperite la prima
examinare și investigare a pacientului. Dacă
fractura de col este descoperită târziu, după
fixarea printr-o tijă centromedulară a fracturii
subtrohanteriene și dacă fractura de col femrual
este și se menține fără deplasare, atunci aceasta
din urmă poate fi fixată „in situ” cu broșe pe care
se pot introduce șuruburi canelate - de obicei
două. Tija centromedulară promovată de Synthes
(Synthes USA, Paoli, PA) se prezintă cu un ghid
special de introducere al acestor broșe pentru a
„ocoli” tija.
Conversia către alte dispozitive mai adecvate
fixării fracturii de col femural, precum DHS sau
tija cefalo-medulară poate fi periculoasă, mai ales
prin posibilitatea dezangrenării fragmentelor
colului femural în timpul procedurii de
interschimbare, ceea ce conduce la creșterea
riscului de necroză aseptică de cap femural.
 TRATAMENT 8-12 săptămâni, urmată de aparat gipsat circular
femuro-podal tip „spica cast”.
Modalitățile de tracțiune variază în funcție de
Pe parcursul ultimilor 30 de ani s-a conturat tot
greutatea corporală a pacientului și de traiectul
mai clar tendința de marginalizare a tratamentului
conservator la adulți, concomitent cu creșterea focarului de fractură:
ponderii tratamentului chirurgical în managementul M la unii dintre pacienți și-a demonstrat eficiența
fracturilor subtrohanteriene de femur. atela semi-circulară Thomson asociată
dispozitivului Pearson cu tracțiune longitu-
dinală, cu genunchiul înjșemifelxie la 30°;
A. TRATAMENTUL NON-OPERATIV,
altor pacienți li s-a asigurat o buna aliniere
CONSERVATOR - ORTOPEDIC
fragmentară printr-o tracțiune Russel
în cazul alegerii tratamentului ortopedic este modificată utilizând o broșatibială proximală;
necesară o bună cunoaștere a anatomiei și dacă este necesară flexia coapsei la mai mult
biomecanicii regiunii subtrohanteriene, aceasta de 45° sau dacă este necesară o rotație externă
pentru că forțele musculare puternice de la nivelul pentru a asigura alinierea, o tracțiune 90°-90°
șoldului și coapsei conduc la deplasări previzibile printr-o broșă femurală distală poate fi o
post-fractură. Mușchiul iliopsoas și mușchii soluție (figura 6.32).
abductori ai șoldului determină flexie, abducție și
rotație externă a fragmentului proxima!" iar
tracțiunea puternică amușchilor jidductori
conduce la scurtare și deplasare în yarus a
fragmentului fracturar distal.
Tracțiunea trans-scheletică de 4-6 săptămâni
urmată de imobilizarea în aparat gipsat circular
constituie încă metoda de ales pentru cele mai
multe fracturi subtrohanteriene în copilărie și în
adolescența timpurie, dar și la pacienții vârstnici
care din considerente biologice nu sunt candidați
ai tratamentului chirurgical.
Figura 6.32. Tracțiunea continuă 90 °-90 °la nivel femural distal,
Tracțiunea trans-scheletică poate fi indicată în variantă de tratament ortopedic al fracturilor subtrohanteriene.
mod ocazional și la adulți cu fractură subtrohante-
riană cu un grad mare de cominuție, ca metodă de O tracțiune de 10-12 kg de obicei este
așteptare, în lipsa implantului adecvat sau a
suficientă pentru a asigura o bună reducere a
experienței operatorii. Deși această metodă
fracturii la adulți. După obținerea alungirii și
elimină multe dintre complicațiile operatorii,
realinierii fragmentelor, greutat.ea_.aplicată în
precum riscul anestezic, pierderile sangvine și
tracțiune poate fi micșorată progresiv.
infecția, totuși ea nu este lipsită de propriile
Reducerea anatomică la nivelul focarului
dezavantaje:
fracturar nu se poate obține prin tratamentul
- timp îndelungat de imobilizare și de spita­
ortopedic cu tracțiune, însă trebuie urmărită
lizare;
restabilirea lungimii membrului pelvin afectat și o
- dificultatea obținerii unei alinieri acceptabile
aliniere cât mai „perfectă”. în acest sens, nu se
prinjracțiune;
- complicații post-tracțiune: acceptă mai mult de~5-7° de varus și/sau............ 10° de
') - redoarea de genunchi; angulație antero-posterioară. O scurtare de
I - pseudartrozăin varus; 1-1,5 cm este tolerată de către pacient, fără a
Totodată, tracțiunea continuă este contraindi- afecta rezultatele funcționale.
cată al pacienții polifracturați, precum și la în timpul tracțiunii pacientul trebuie să urmeze
pacienții vârstnici. un program de reabilitare destinat atât membrelor
în cazul adulților, tratamentul ortopedic se superioare, cât și membrului inferior controlateral
realizează prin tracțiune continuă timp de integru.

383
 B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Astăzi, tratamentul chirurgical al fracturilor
subtrohanteriene cu deplasare se constituie ca
tratament de elecție. De altfel, pe parcursul
ultimilor 40 de ani, fixarea internă a fracturilor
subtrohanteriene a fost tot mai larg acceptată în
rândul tehnicilor chirurgicale, iar tipurile de
implant folosite au fost și ele mult îmbunătățite.
Dezideratele tratamentului chirurgical al
fracturilor subtrohanteriene sunt reprezentate de:
reducere anatomică, fixare internă stabilă și solidă,
mobilizarea precoce a pacientului și recuperarea
funcțională rapidă a membrului inferior.
Cu toate acestea trebuie menționat faptul că
fixarea internă a fracturilor subtrohanteriene nu
este ușoară, fiind mai degrabă dificilă.
Indicațiile___ chirurgicale pentru fracturile
subtrohanteriene sunt:
- fracturile subtrohanteriene cu deplasare la
adulți;
- fractura subtrohanteriană la un pacient
polifracturat;
- majoritatea fracturilor dgschise la acest
nivel (rare);
- asocierea unor injurii neuro-vasculare ce
necesită reconstrucție;
- asocierea de leziuni ortopedice severe
ipsilaterale,
- nealinierea fragmentelor după tentativă de
tratament conservator;
- fracturile subtrohanteriene pe os patologic;
- fracturile periprotetice după artroplastia de
șold;
Cu toate că nu există contraindicații absolute
pentru stabilizarea chirurgicală a focarului de
fractură subtrohanteriană, au fost totuși enunțate o
serie de contraindicații relative pentru fixarea
internă:
- infecție activă;
- fracturile deschise cu grad mare de
contaminare tip III B;
- cominuție severă, cu pierdere de substanță
osoasă;
- osteopenie severă;
- fractură subtrohanteriană la un pacient
instabil hemodinamic sau politraumatizat
neechilibrat;
- lipsa implantelor adecvate de fixare internă
sau lipsa de experiență chirurgicală.
384
în fracturile subtrohanteriene închise și unice
(izolate) actul chirurgical se recomandă a fi
efectuat în primele 48 de ore de la accident, în
urgență imediată. Dacă intervenția se amână,
indicația de tracțiune continuă temporară se
impune.
DISPOZITIVE ȘI TEHNICĂ
La ora actuală sunt folosite două mari tipuri de
dispozitive de fixare internă a fracturilor
subtrohanteriene femurale:
— tijele centromedulare zăvorâte
^-plăcile cu șuruburi.
1. Tijele centromedulare
Tijele convenționale tip Kiintscher nu asigură o
bună fixare a fragmentului proximal în cadrul
fracturilor subtrohanteriene, datorită canalului
medular larg de la acest nivel. Utilizarea tijelor
centromedulare Kuntscher este astăzi limitată la
fracturile subtrohanteriene transverse sau oblice,
fără cominuție. Uneori chiar și în astfel de cazuri,
scurtarea, derotarea sau migrarea tijei conduc la
rezultate inacceptabile. în cadrul fracturilor
cominutive. folosirea accesorie a cerclajelor de
sârmă sau a unei plăci cu șuruburi unicorticale
este necesară.
Avantajul fixării centromedulare este acela că
permite osului o încărcare cât mai fiziologică a
sarcinilor, diminuând riscul de eșec al implantului.
Neajunsurile tijelor convenționale au fost
eliminate odată cu introducerea sistemului de
zăvorâre a tijelor centromedulare.
Prima generație de tije centromedulare
Odată cu introducerea tijelor centromedualre
zăvorâte la începutul anilor 1980, indicațiile de
fixare internă închisă a fracturilor proximale de
femur s-au extins [14,15]. Toate fracturile închise
subtrohanteriene ale adultului pot fi practic fixate
cu tije centromedulare de primă generație,
ținându-se cont însă de traiectul fracturar și de
gradul de cominuție.
Tijele cu sistem de zăvorâre proximală, precum
tijele Alta (Howmedica, Rutherford, NJ) pot fi
utilizate cu succes în cadrul fracturilor la nivelul
sau sub micul trohanter (figura 6.33).
 Figura 6.33. Radiografii în incidență antero-posterioară
evidențiind o fractură subtrohanteriană pre- și postoperator.
Postoperator, se remarcă fixarea cu o tijă
centromedulară standard de tip Alta cu zăvorâre
atât proximală - transversă cât și distală.
Tijele zăvorâte - static sau dinamic - se pot
folosi și ele la osteosinteza fracturilor subtrohante-
riene, funcție de localizarea fracturii și de
configurația focarului fracturar. Prin zăvorârea
statică atât proximală, cât și distală. se asigură
stabilitatea rotațională și se previne scurtarea
membrului pelvin interesat de fractura^subtroha-
nteriană.
- zăvorârea dinamică se realizează proximal și
conferă o oarecare stabilitate rotațională, dar nu
asigură menținerea lungimii membrului.
-zăvorârea distală este recomandată mai ales
fracturilor cu extensie diafizară, spiroide lungi și
fracturilor diafizare femurale Winquist-Hansen
gr. II, III și IV.
Tijele centromedulare asigură o mobilizare
precoce a pacientului, ceea ce determină o
reducere a gradului de complicații postoperatorii
și scurtarea implicită a spitalizării.
Elemente de tehnică operatorie: intervenția se
realizează cu pacientul fie în decubit dorsal, fie în
decubit lateral. Dacă decubitul dorsal asigură o
reducere mai facilă a fracturii, diminuând riscul
malrotării fragmentelor, decubitul lateral permite
o mai bună expunere asupra fosetei piriforme, prin
îndepărtarea mușchilor fesierii și a grăsimii prin
gravitație din regiunea trohanterică.
Incizia tegumentară este logitudinală, centrată
pe marele trohanter, ușor incurbată spre posterior
de aproximativ 10 cm. Se disecă fascia lata și se
reclină fibrele fesierului mare, evidențiind foseta
piriformă. Se introduce o țepușă Kuntscher la
nivelul fosetei, cu grijă pentru a nu leza arcada
vasculară a bazei colului femural - risc ulterior de
osteonecroză aseptică de cap femural, mai ales la
adolescenți -, țepușa fiind înlocuită ulterior de o
broșă Steinmann pe care se va aleza cu alezoare în
„T” pentru a mări gaura până la 7-9 mm_diametru.
Se introduce apoi un ghid în canal, cu atenție
pentru a „prinde” canalul fragmentului fracturar
distal, cu un control radiologie în ambele planuri.
Odată asigurați că reducerea este realizată și
ghidul se găsește în canalul fragmentului distal se
poate începe pregătirea canalului pentru
introducerea tijei, prin alezare pe ghid. Procesul de
alezare trebuie realizat gentil cu alezoare flexibile,
crescând progresiv în diametru cu câte 0,5 mm și,
în final, trebuie să asigure:
- 0,5 mm în plus pentru tijele șjmple, cu
secțiune de „treflă” și, respectiv,
- 1,5 mm - 2 mm în plus pentru tijele
zăvorâte.
In final, porțiunea proximală a femurului
trebuie alezată până la un diametru de 15 mm -
17 mm pentru a asigură o introducere facilă a
capătului proximal al tijVi centromedulare, care
este mai gros.
Prin alezare sunt aduse la nivelul focarului de
fractură elemente medulare și fragmente corticale
cu efect osteoinductiv. Procesul de alezare poate
determina și o serie de efecte nedorite, precum:
385
 - termică a corțicalei interne,
determinând consecutiv o corticală poroasă;
-creșterea presiunii intramedulare în timpul
alezării, cu favorizarea embolismului grăsos.
Odată încheiat procesul de alezare se poate
introduce tija de lungime egală cu lungimea pe
care s-a alezat și diametru corespunzător, cu
cony^ltatea^pre__anterior, asigurându-se reaxarea
rotațională a fragmentelor fracturare și realinierea
prin tracțiune a acestora, cu refacerea lungimii
membrului prin control radiologie în cele două
planuri. Se zăvorăște apoi tija proximal și distal,
utilizând dispozitivele de ghidaj sau prin metoda
„free hand”.
în tehnica de fixare închisă a fracturilor
subtrohanteriene trebuie să se țină seama de câteva
aspecte particulare:
• fragmentul proximal este adesea flectat și
rotat__ extern, făcând dificilă obținerea
alinierii lui de către chirurg <-> orificiul de
introducere al tijei centromedulare trebuie
să corespundă canalului femural;
• datorită poziției de flexie-abducție a
fragmentului proximal, alezarea acestui
fragment poate fi excentrică și poate
determina o poziționare............... deficitară, o
nealiniere la momentul introducerii tijei
centromedulare;
• în cazul zăvorârii statice, este indicată
inițial „blocarea” distală a tijei
centromedulare și realizarea unei
compactări pe tijă a fragmentelor fracturare
înainte de zăvorârea proximală, care să
asigure un contact ințerfragmentar de peste
50%_dirTsuprafața osoasă, așa încât să se
permită mobilizarea precoce a pacientului;
• tijele de tip Grosse-Kempf (Howmedica,
Ruhterford, NJ) prevăzute cu un șurub oblic
proximal de zăvorâre necesită pentru o
fixare adecvată un mic trohanter integru;
• tijele cu sistem de zăvorâre proximal
transvers, precum tija centromedulară Alta ,
poate fi poziționată mai proximal și
șuruburile de fixare pot fi introduse la
nevelul porțiunii mediale a colului femural,
ceea ce conferă o excelentă stabilitate a
sistemului și nu interferă cu integritatea
mecanică a capului femural sau cu aportul
sanguin la nivelul capului femural [20].
386
a. b.
Figura 6.34a. Prima generație de tije centromedulare;
b. A doua generație de tije centromedulare - tije de reconstrucție.
A II-a generație de tije centromedulare
Succesul înregistrat de prima generație de tije
centromedulare în tratamentul fracturilor
subtrohanteriene complexe a condus la extinderea
indicațiilor fixării închise endomedulare pentru
acest tip dificil de leziuni. Odată cu lărgirea
indicațiilor cățre fracturi „tot mai proximale” sau
fracturi subtrohanteriene cu extensie deasupra
micului trohanter, s-a înregistrat însă și o creștere a
eșecurilor legate de implant și de șuruburile de
fixare proximale, mai ales în cadrul fracturilor cu
grad mare de cominuție. Toate aceste aspecte au
motivat dezvoltarea unei noi generații de tije
centromedulare, care să asigure o mai bună fixare
pjinjiirectionarea șuruburilor către capul femural și
care să permită și zăvorârea distală. Aceste tipuri de
implante au fost denumite tije de reconstrucție sau
tije centromedulare de generația a doua, cefalo-
medulare. Structural, ele prezintă un perete
proximal mai gros, șuruburi proximale mai
puternice și mai mari și sunt prevăzute cu sisteme
auxiliare de ochire proximală (figura 6.34).
Un astfel de exemplu îl reprezintă tija Russel-
Taylor de reconstrucție (Smith & Nephew Richards,
Memphis, TN).
French și Tometta [21] au analizat rezultatele
obținute pe o serie de 45 de fracturi subtrohante­
riene Russel-Taylor tip Ib - rata complicațiilor
intra-operatorii a fost de 13,5%, între acestea cel
mai frecvent întâmpinată fiind deformarea în
varus; cu toate acestea, rezultatele finale au fost
excelente: 100% vindecarea fracturilor cu o medie
a timpului necesar consolidării de 13,5 săptămâni;
Bose et al. [22] raportează experiența sa în
utilizarea tijelor Russel-Taylor pentru un număr de
 5 cazuri de fractură de col femural ipsilaterală
asociată cu fractura diafizară femurală și 6 cazuri
de fractură subtrohanteriană femurală cominu-
tivă - consolidarea fracturilor s-a obținut la toate
cazurile, deși 3 pacienți au prezentat vicii de rotare
sau scurtarea membrului pelvin operat.
Indicația de elecție a tijelor centromedulare de
reconstrucție sau de generația a II-a este dată de
fractura subtrohanteriană înaltă, cu interes ar ea
micului trohanter, dar cu marele trohanter
îndemn, integru (pentru un astfel de tip de fractură
tijele centromedulare de primă generație, nu
Teușeau asigurarea unei fixări stabile).
Tijele cefalo-medulare (șurubul cefalic
pe tijă centromedulară lungă) - tija Gamma
Această categorie de implante reprezintă
practic categoria cea mai puternică de dispozitive
destinate fixării fracturilor subtrohanteriene.
Avantajul acestui implant este acela că folosește o
incizie minimă pentru introducere, operează cu
focar închis și, în plus fată de prima și respectiv a
doua generație de tije centromedulare. este mult
mai stabil.
Practic tija Gamma este urmașul restilizat al
tijei Zickel (figura 6.35).
Figura 6.35. Tija Zickel.
Zickel a contribuit la realizarea unui real
progres în conceptul de tratament al fracturilor
subtrohanteriene femurale prin introducerea la
începutul anilor 1970 a tijei sale armate, ce asigura
o zăvorâre proximală la nivelul capului și colului
femural [2]. Tija Zickel s-a bucurat de mare
succes în tratamentul fracturilor sub-trohanteriene
acute sau în iminență de producere, pe os
patologic [23-25].
Astăzi, tijele Zickel nu mai sunt folosite, în
mare parte, datorită lipsei posibilității zăvorârii lor
distale, fapt ce nu asigura o bună stabilizare
rotațională a fragmentului fracturar distal.
Totodată, a fost citată o incidență crescută a
refracturilor femurale la extragerea tijei Zickel,
probabil datorată geometriei tijei [26, 27].
Tija Gamma (figura 6.36) asigură, prin posi­
bilitatea zăvorârii sale distale, o bună stabilitate
rotațională a fragmentelor fracturare și preîn­
tâmpină scurtarea membrului pelvin operat.
Figura 6.36. Tija Gamma și schițarea indicațiilor sale.
Tija Gamma reprezintă soluția optimă pentru
fracturile sub-trohanteriene, cu, extensie în foseta
piriformă și interesarea marelui Jjohanter -
fracturi intertrohantero-subtrohanteriane.
Rodriguez-Alvarez et. al au publicat rezultatele
utilizării tijei Gamma la o serie de 42 de pacienți,
din care 31 cu fracturi subtrohanteriene - toate
fracturile au consolidat, însă 16 pacienți au
prezentat scurtarea membrului pelvin operat (în
medie cu 1,7 cm), 6 pacienți au prezentat
deformare în varus și dintre aceștia ultimii, trei
asociind și rotație externă <-> aparent, aceste
probleme au apărut urmare a lipsei zăvorârii
distale a tijei Gamma.
îngrijirea postoperatorie
după fixare cu tije centromedulare
După reducere închisă și osteosinteză cu tijă
centromedulară, pacienții pot fi mobilizați
precoce, dacă există un stoc osos bun și dacă
387
există un contact de cel puțin 50% între corticalele
fragmentelor fracturare principale, mersul fiind
permis cu sprijin parțial și încărcare progresivă,
inițial cu ajutorul a două cârje ortopedice de mers,
înlocuite ulterior, la 3 săptămâni, de o singură
cârjă purtată de partea neoperată, sănătoasă.
Sprijinul total este permis în momentul în care
controlul radiografie atât în incidență de față, cât
și de profil, evidențiază formarea unei punți
interfragmentare de calus. Vindecarea completă
necesită de obicei 12-24 de săptămâni.
2. Placa cu șuruburi
Conceptul modem de folosire al plăcilor cu
șuruburi în managementul fracturilor subtrohante-
riene aparține grupului AO-ASIF.
Inițial, promovarea fixării interne a fracturilor
subtrohanteriene cu placă și șuruburi a presupus în
mod obligatoriu o reducere anatomică și o fixare
stabilă a tuturor fragmentelor. Obținerea vinde­
cării osoase primare este posibilă:
- dacă se realizează închiderea spațiilor
fracturare anatomic
- dacă se obține o stabilizare-fixare rigidă.
în cazul fracturilor cominutive, care necesită o
disecție extensivă a părților moi pentru identifi­
carea și reducerea anatomică a fragmentelor, s-a
înregistrat o incidență crescută a întârzierii în
consolidare, a pseudartrozei, a infecției și a
eșecului mecanic al implantului. Astfel, cel puțin
în cadrul fracturilor cominutive, alternativa
reducerii închise și_fîxări£ c^tmmeduîare, pare
mai atrăgătoare.
Prin aprecierea rolului părților moi în fracturi
și prin înțelegerea procesului de reparație a
fracturilor, tehnicile și metodele de fixare internă
au evoluat în ultimul deceniu spre metoda fixării
biologice a fracturilor. Scopul tratamentului
actual al fracturilor este obținerea unei reduceri
stabile mai degrabă decât o fixare rigidă, cu un
minim lezional al părților moi și cu un minim de
implant.
Revenind la tratamentul fracturilor subtro­
hanteriene prin reducere deschisă și osteosinteză
cu placă și șuruburi (ORIF - Open Reduction
Internai Fixatiorif trebuie menționat faptul că
această tehnică trebuie să țină seama întotdeauna
și de necesitatea reconstrucției la nivelul focarului
fracțuraum gre.fa_osoasă structurală sau morcelată.
In cazul dispozitivelor placă sau lama-placă cu
șuruburi destinate tratamentului fracturilor subtro­
388
hanteriene se urmărește refacerea corticalei
postero-mediale, placa ocupând rolul unei benzi
laterale în tensiune, facilitând transmiterea forțelor
de compresiune la nivelul focarului de fractură și a
corticalei mediale reconstruite. Totodată refacerea
corticalei postero-mediale reduce________ riscul de
deformare în varus a fragmentelor fracturare
principale.
Fracturile subtrohanteriene Russel-Taylor tip
II, cu extensie la nivelul fosetei piriforme, sunt
uneori dificil de tratat prin osteosinteză
centromedulară și au indicație relativă pentru un
dispozitiv de tip lama-placă sau șurub condilian
(DCS) la 95°:
Lama placă la 95°
Lama placă la 95 °(figura 6.37) se potrivește cel
mai bine fracturilor subtrohanteriene ce interesează
atât micul, cât și marele trohanter, permițând inserția
unui șurub accesor de spongie pentru o mai bună
stabilizare a fragmentului proximal.
Figura 6.37. Tehnica de reducere indirectă a fracturilor
subtrohanteriene cominutive, interesând micul și marele
trohnater, utilizând o lamă-placă la 95 °și un distractor femural.
Șurubul cu autocompactare al șoldului -
DHS
Folosirea DHS cu placă lungă ca și mijloc de
fixare al fracturilor subtrohanteriene a fost tentată
de unii dintre chirurgii ortopezi, în ciuda
recomandărilor de neutilizare a acestui tip de
dispozitiv în fracturile situate sub micul trohanter
[11, 28, 29]. Șurubul cu autocompactare a șoldului
determină mai frecvent o fixare imperfectă față de
lama-placă, permițând o alunecare a fragmentelor
fracturare principale, cu o ușoară medializare a
diafizei.
Această metodă de fixare devine atractivă mai
ales în cazul:
- fracturilor subtrohanteriene înalte
- fracturilor subtrohanteriene cu extensie în
regiunea intertrohanteriană.
Este importantă utilizarea acestor dispozitive
cu zăvorârea șurubului de autocompactare pentru
a preveni derotarea acestuia și instabilitate
consecutivă a fragmentelor proximal și respectiv
distal la flexia șoldului (figura 6.38).
Șurubul condilian de compactare - DCS
la 95°
Șurubul condilian de compactare DCS la 95° a
fost conceput pentru tratamentul fracturilor supra-
și intercondiliene ale femurului, însă a fost adoptat
și pentru fracturile femurului proximal. Ca și la
celelalte dispozitive de fixare internă pe bază de
placă laterală, refacerea corticalei mediale este
importantă. Lipsa ~7efacerîT~corticalei postero-
mediale impune reconstrucție cu grefa osoasă
morcelată [30].
In cadrul tuturor dispozitivelor pe bază de placă,
nerefacerea corticalei postero-mediale impune
fixarea dublă, cu o placă și pe intern, pentru a
reduce riscul streșs7ului la oboseală ajDlăcii laterale.
îngrijirea postoperatorie
după fixare cu plăci și șuruburi
După fixarea internă cu lamă-placă la 95°,
DCS la 95° sau DHS mobilizarea pacienților
trebuie să se realizeze imediat ce statusul lor
biologic o permite. Dacă s-a obținut o fixare
stabilă a fracturii subtrohanteriene la momentul
intervenției chirurgicale, mobilizarea cu ajutorul a
Figura 6.38. Șold normal versus șold cu fractură subtrohanteriană cu oblicitate inversată,
cu dislocarea micului trohanter și rezultatul fixării cu DHS după reducere deschisă.
două cârje ortopedice de mers se poate institui din
a doua sau a treia zi de la operație. Funcție de
modelul de fractură subtrohanteriană și de
refacerea completă a corticalei mediale, încărcarea
progresivă a membrului pelvin operat poate începe
la 4 sau 6 săptămâni de la operație, prin utilizarea
unei singure cârje de mers purtate de partea
neoperată, sănătoasă. Sprijinul și încărcarea totală,
fără restricții, nu este permisă mai devreme de
12 săptămâni, moment la care puntea osoasă a
călușului interfragmentar trebuie să fie evidenția-
bilă pe cele două incidențe a radiografiilor, față și
profil.
3. Fixarea externă
Fixatorul extern este utilizat rar în tratamentul
fracturilor subtrohanteriene femurale, indicația de
bază a lui fiind fracturile deschise severe, în mod
particular gradul IIJfB, la pacienții polifracturați,
acest tip de fractură având o incidență scăzută în
regiunea subtrohanteriană.
Chiar în cazul polifracturaților, fixatorul extern
este un mijloc inițial de tratament al fracturilor
subtrohanteriene deschise, cu leziuni ale părților
moi, fiind folosit pentru temporizarea intervenției
chirurgicaleTUJată soluționată problema părților
moi, fixarea internă programată la distanță poate fi
realizată.
Avantajele majore al fixatorului extern sunt
determinate de:
- aplicare rapidă;
- disecția minimă a părților moi;
- capacitatea de menținere a lungimii
segmentului interesafde fractură;
- permite accesul la plagă
permite-mobilizarea pacientului.
389
Dezavantajele fixatorului extern sunt:
- pierderea stabilității și funcționalității
fișelor fixatorului;
- infecția la nivelul orificilor de intrare a
fișelor;
- redoarea de_genunchi prin blocarea meca­
nismului mușchiului cvadriceps;
- risc crescut de consolidare întârziată sau de
neconsolidare - pseudartroză
- pierderea reducerii fracturii la momentul
ablatiei sale.
9
Fracturile deschise subtrohanteriene reprezintă
aproximativ 3-5% din totalul fracturilor acestei
regiuni. Localizarea cea mai frecventă a plăgii este
anterioară sau laterală, însă poate prezentă orice
altă localizare. Ca în toate fracturile deschise,
lavajul abundent și debridarea părților moi inerte
de la nivelul plăgii rămân singurele metode
importante de prevenție a infecției. Debridarea
succesivă poate fi necesară, iar de multe ori plaga
este lăsată deschisă.
Dacă se optează pentru fixarea internă imediată
a fracturii deschise și dacă ea este posibilă, atunci
se va realiza sutura inciziilor de abord, însă plaga
deschisă nu se va sutura primar, ci doar per
secundam.
Deși fixarea internă se practică în multe din
cazuri, totuși ea nu este indicată în toate tipurile de
fracturi deschise subtrohanteriene, iar un bilanț
pertinent risc-beneficiu în folosul pacientului
trebuie avut întotdeauna în vedere.
-Avantajele fixării interne imediate în
fracturile deschise subtrohanteriene sunt
reprezentate de facilitarea îngrijirii plăgii deschise,
calmarea durerilor și mobilizarea pacientului și a
segmentului lezat.
- Dezavantajul major al fixării interne imediate
este dat de riscul crescut de infecție în contextul
unei disecții a părților moi și interferenței cu
aportul sanguin local, produse prin prezența
implantului metalic în focar.
Ca și protocol al managementului fracturilor
s_ubțrohanteriene deschise, pot fi conturate
următoarele atitudini:
- fracturile subtrohanteriene dgschisem
gradul I, II și III A beneficiază de fixare
internă imediată după debridarea părților
moi de la nivelul plăgii;
- tratamentul fracturilor subtrohanteriene
deschise gradul III B și IIJL C depinde de
circumstanțe, așa încât unele dintre aceste
390
fracturi sunt mai sigur de tratat prin fixare
externă sau tracțiune trans-scheletică
continuă și apoi conversia la fixare internă,
la distanță - procedeul secvențial.
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• în ceea ce privește complicațiile legate de
tehnica de fixare a fracturilor subtrohanteriene,
cele mai frecvente sunt cele legate de pierderea
precoce a fixării sau eșecul implantului:
a) în cazul dispozitivelor cu placă și șuruburi:
- fie prin degradarea montajului plăcii
externe, în cazul utilizării DCS sau lamei-
placă la 95°;
- fie prin fenomenul de „cutting ouf’ al
șuruburilor de compactare, atunci când osul
este osteoporotic și există instabilitate
medială, în cazul DCS sau DHS;
b) în cazul tijelor centromedulare:
- fie prin pierderea, cel mai adesea, a
zăvorârii-statice;
- fie prin cominuția la nivelul situs-ului de
intrare la nivelul fosetei piriforme sau a
marelui trohanter;
- fie prin utilizarea unei tije de diametru prea
mic, neadecvat.
• Călușul vicios este caracterizat de regulă prin
deformare în yarus, scurtare și rotație externă.
Tratamentul acestui tip de consolidare vicioasă
este unul complex, de multe ori necesitând
osteotomie de corecție - de valgizare și derotare,
cu reluarea fixării interne.
• Consolidarea întârziată și pseudartroza
Fracturile subtrohanteriene se vindecă de
obicei între 3 și 6 luni. Dacă pacientul relatează
prezența de durere la încărcarea membrului operat
la 6 luni, atunci cel mai probabil există o lipsă de
consolidare a focarului fracturar.
Pseudartroza se înregistrează mai ales la
nivelul regiunii metafizo-diafizare. Dacă fixarea a
fost una centromedulară, soluția în astfel de
situații este o nouă intervenție chirurgicală, cu
extragerea vechii tije, alezarea canalului și
introducerea unei tije recalibrate cu cel puțin
2 mm mai groasă, care se va zăvorî static.
Procesul de alezare se consideră ca aduce aport de
factori osteoinductori la nivelul focarului de
pseudartroză. Dacă este necesară reducerea capitolele anterioare (vedeți capitolul: „Fracturile
deschisă, se realizează avivarea fragmentelor colului femur al”).
fracturare neconsolidate prin îndepărtarea Prin prisma posibilităților de tratament
țesutului fibros și reconstrucție cu grefă osoasă cu chirurgical a fracturilor subtrohanteriene anterior
reaxarea fragmentelor și refixarea internă. menționate, osteosinteză centro-medulară, cu
Infecția este astăzi o complicație mai rară a focar închis respectiv, osteosinteză extramedulară,
fracturilor subtrohanteriene femurale, odată cu ce impune deschiderea focarului fracturar,
introducerea tehnicii de reducere închisă și medicii ortopezi au îmbrățișat una sau cealaltă
osteosinteză centromedulară. dintre aceste atitudini terapeutice.
Totuși atunci când apare, ea este frecvent Analizând cele două tehnici de fixare, comparația
asociată fracturilor deschise. în aceste cazuri, acestora evidențiază avantajul osteosintezei
infecția se poate constitui drept cauză a centromedulare (tabelul 6.1).
neconsolidării - probele inflamatorii (fibrinogen, Dezavantajul, dacă îl putem numi astfel, al
VSH și CRP) ale pacientului trebuie urmărite în reducerii și osteosintezei centromedulară a
dinamică la cei cu fracturi deschise. Pentru fracturilor subtrohanteriene îl reprezintă faptul ca
diagnosticarea infecției se pot folosi și o serie de aceasta este o tehnică solicitantă, care impune un
teste mai performante precum analiza scheletului chirurg experimentat, cunoscător al grupelor
prin scintigrafie cu Tc"m în triplă fază în tandem musculare ce acționează asupra fragmentelor
cu testarea linie albe a celulelor sangvine. La osoase și, astfel, implicit a tehnicilor de reducere a
confirmarea infecției se recurge la asanarea diformităților post-traumatice în diferite planuri.
Uneori zăvorârea distală sub control fluoroscopic
focarului de infecție prin redeschiderea focarului,
lavaj, drenaj și sutură secundară, cu stabilizare pe a tijelor centromedulare lungi poate deveni
dificilă, fiind interpretată ca un alt dezavantaj.
fîxator extern. De asemenea, se instituie tratament
Cu toate' ace^eaTTeTî^a^ ducerii închise și
antibiotic intravenos conform antibiogramei timp
osteosintezei ~ncenffomedulare a fracturilor
de 6 săptămâni.
Subtrohanteriene reprezintă astăzi alegerea corectă
în tratomenfiîITră^urfloTsubtrbhanteriene.
In ultimele două decenii prin dezvoltarea tehnicii
STUDII CLINICE.
minim-invazive de osteosinteză percutanată (MIPO)
REZULTATE TERAPEUTICE
sau a sistemului de osteosinteză „less invasion
stabilisation system” (LISS), se permite urmarea
Din punctul de vedere al analizei rezultatelor principiilor tratamentului fracturilor cu focar închis,
funcționale, tratamentul fracturilor inter- și placa alunecând pe femur, fără a impune
subtrohanteriene poate fi evaluat conform scorului deperiostare și, după reducere, jucând practic rolul
Harris pentru șold, menționat într-unul din unui „fîxator intern” [31].

Tabelul 6.1
Tabel comparativ al celor două tehnici de osteosinteză aplicabile în tratamentul fracturilor per- și subtrohanteriene
Tehnica prin focar deschis Tehnica prin focar închis
Trauma chirurgicală ++++ +
Hematomul fracturar Distrus Prezervat
Posibilitatea unei reduceri chiar și Aliniere anatomică; vicii de
Reducere
anatomice alinirere rotațională
Fixare Rigidă Stabilă
Biomecanica osteosintezei Minimală Screening intraoperator
Importanța refacerii “calcarului” (suportului
Vindecarea fracturii Fixation centroamedulară
cortical medial)
Recuperare și posibilitatea Rate crescute de întârziere în consolidare Excelentă, posibilitatea sprijinului
sprijinului pe membrul inferior sau de non-consolidare interferă cu progresiv la mers pe membrul
operat recuperarea inferior operat
Complicații Eșecul implantului +

391
 Astfel, o serie de studii realizează o comparație a
rezultatelor tratamentului fracturilor trohanteriene și
subtrohanteriene instabile prin osteosinteză
centromedulară, respectiv placă LISS tip Medoff
[32, 33]. Ekstrom arată că nu există diferențe
semnificative statistic din punct de vedere al
rezultatului funcțional, precum și al complicațiilor
între grupul pacienților cu fractură subtrohanteriană
tratat prin osteosinteză cu tijă Gamma și cel tratat
prin osteosinteză cu placătip Medoff.
Nu aceeași situație este întâlnită în cazul
urmăririi rezultatelor comparative ale tratamentu­
lui fracturilor inter- și subtohanteriene prin
osteosinteză centromedulară cu tijă Gamma versus
lamă-placă sau DHS. Astfel, studiul realizat de
către Rahme [34] susține că eșecul implantului și
rata reviziilor este mai ridicată în cazul lamei-
placă la 95° comparativ cu osteosinteză cu focar
închis centromedulară. Saarenpăă [35] concluzio­
nează în studiul său comparativ cu privire la
tratamentul fracturilor sub-trohanteriene prin tija
Gamma versus DHS că alegerea corectă a
atitudinii terapeutice trebuie să țină seama de
personalitatea și particularitățile tipului de
fractură. Astfel, în fracturile subtrohanteriene
instabile, clasificate cel puțin Seinsheimer IHA,
alegerea trebuie să se îndrepte către osteosinteză
cu tija Gamma. Rata complicațiilor postoperatorii
în cazul fracturilor de tip Seinsheimer IHA a fost
de aproximativ 4 ori mai mare (27% față de 7%)
în grupul pacienților cu osteosinteză de tip DHS.
în concluzie, alegerea tipului de tratament al
fracturilor subtrohanteriene trebuie să se îndrepte,
ori de câte ori este posibil, către reducerea.Închisă
și osteosinteză la distantă cu tija centromedulară.
BIBLIOGRAFIE
CĂRȚI
a. Heckmann J.D., Bucholz R.W. , „Rockwood, Green and
Wilkins’ fractures in adults”, 5'th ed., LWW 2001.
b. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard
Marder, Kelly G. Vince, Roger A. Mann, Joseph M.
Lane, Robert F. McLain, George Rab, „Chapman's
Orthopaedic Surgery”, 3rd ed., LWW 2001.
c. K. J. Koval, J.D. Zuckerman „Handbook of Fractures”,
2nd ed., LWW 2002.
ALTE MATERIALE BIBLIOGRAFICE
ȘI ARTICOLE DE SPECIALITATE
1. Zickel RE. A new fixation device for subtrochanteric
fractures of the femur. Clin Orthop 1967; 54:115.
392
2. Zickel RE. An intramedullary fixation device for the
proximal part of the femur. J Bone Joint Surg 1976;
58A:866-872.
3. Bergman GD, Windquist RA, Mayo KA, et al.
Subtrochanteric fracture of the femur: fixation using the
Zickel nail. J Bone Joint Surg 1987; 69A: 1032-1040.
4. Kinast C, Bolhofner BR, Mast JW, et al. Subtrochanteric
fractures of the femur: results of treatment with the 95°
condylar blade-plate. Clin Orthop 1989; 28:122-130.
5. Sanders R, Regazzoni P. Treatment of subtrochanteric
femur fractures using the dynamic condylar screw. J
Orthop Trauma 1989; 3(3):206-213.
6. Pai C-H. Dynamic condylar screw for subtrochanteric
femur fractures with greater trochanteric extension. J
Orthop Trauma 1996; 10(5):317-322.
7. Waddell JP. Subtrochanteric fractures of the femur: a
review of 130 patients. J Trauma 1979; 19:585-592.
8. Taylor JC, Russell TA, LaVelle DG, et al. Clinical
results of 100 femoral shaft fractures treated with the
Russell-Taylor interlocking nail system. Orthop Trans
1987; 11:47 l(abst).
9. Smith JT, Goodman SB, Tischenko G. Treatment of
comminuted femoral subtrochanteric fractures using the
Russell-Taylor reconstruction intramedullary nail.
Orthopedics 1991; 14:125-129.
10. French BG, Tometta P. Use of an interlocked
cephalomedullary nail for subtrochanteric fracture
stabilization. Clin Orthop 1998; 348:95-100.
11. Trafton PG-- Subtrochanteric-intertrochanteric femoral
fractures. Orthop ClinNorth Am 1987; 18:59-71.
12. Shelton ML. Subtrochanteric Fractures of the Femur.
Arch Surg 1975; 110:41.
13. Bostrom MPG, Lyden JP, Emberg JJ, et al. A
Biomechanical Evaluation of the Long Stern
Intramedullary Hip Screw. J Orthop Trauma 1995; 9:45.
14. Brien WW, Wiss DA, Becker V. Subtrochanteric Femur
Fractures: A Comparison Between the Zickel Nail, 95
Degree Blade Plate and Interlocking Nail. J Orthop
Trauma 1991; 5:458.
15. Wiss DA, Brien WW. Subtrochanteric Femur Fractures
Treated with Interlocking Nails. Clin Orthop 1992;
283:231.
16. Boyd H, Griffin LL. Classification and treatment of
trochanteric fractures. Arch Surg 1949; 58:853-866.
17. Fielding JW, Magliato HJ. Subtrochanteric fractures.
Surg Gynecol Obstet 1966; 122:555-569.
18. Zickel RE. Subtrochanteric Femoral Fractures. Orthop
ClinNorth Am 1980; 11:555.
19. Seinsheimer F. Subtrochanteric Fractures of the Femur. J
Bone Joint Surg Am 1978; 60:300.
20. Ziran BH, Sharkey NA, Smith TS, et al. Modified
Transverse Locking Nail Fixation of Proximal Femoral
Fractures. Clin Orthop 1997; 339:82.
21. French BG, Tometta P III. Use of an Interlocked
Cephalomedullary Nail for Subtrochanteric Fracture
Stabilization. Clin Orthop 1998; 348:95.
22. Bose WJ, Corces DA, Anderson LD. A Preliminary
Experience with the Russell-Taylor Reconstruction Nail
for Complex Femoral Fractures. J Trauma 1992; 33:71.
23. Bergman GD, Winquist RA, Mayo KA, Hansen ST.
Subtrochanteric Fracture of the Femur: Fixation Using
the Zickel Nail. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:1032.
24. Davis AD, Meyer RD, Miller ME, Killian JT. Closed
Zickel Nailing. Clin Orthop 1985; 201:138.
25. Sangeorzan BJ, Ryan JR, Salciccioli GG. Prophylactic
Femoral Stabilization with the Zickel Nail by Closed
Technique. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:991.
26. Ovadia DN, Chess JL. Intraoperative and Postoperative
Subtrochanteric Fracture of the Femur Associated with
Removal of the Zickel Nail. J Bone Joint Surg Am 1988;
70:239.
27. Yelton C, Low W. Iatrogenic Subtrochanteric Fracture:
A Complication of Zickel Nails. J Bone Joint Surg Am
1986; 68:1237.
28. Asher MA, Tippett JW, Rockwood CA. Compression
Fixation of Subtrochanteric Fractures. Clin Orthop 1976;
117:202.
29. Johnson KD. Current Techniques in the Treatment
of Subtrochanteric Fractures. Techniques Orthop 1988;
3:14.
30. Malkawi H. Bone Grafting in Subtrochanteric Fractures.
Clin Orthop 1982; 168:69.
31. Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally
invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur.
Injury 2001; 32(Dec) (Suppl 3): 14-23.
32. Ekstrom, Wilhelmina; Karlsson-Thur, Charlotte;
Larsson, Sune; Ragnarsson, Bjom; Alberts, Karl-Akke -
Funcțional Outcome in Treatment of Unstable
Trochanteric and Subtrochanteric Fractures With the
Proximal Femoral Nail and the Medoff Sliding Plate.
Joumal of Orthopaedic Trauma: January 2007 - Volume
21 - Issue 1 - pp 18-25.
33. Medel R., Ponzer S., Tomkvist H., Soderqvist A.,
Tidermark J. The standard Gamma nail or the Medoff
sliding plate for unstable trochanteric and
subtrochanteric fractures. A randomised, controlled
trial. J Bone Joint Surg Br.2005; Jan: 87(l):68-75.
34. Rahme, DM; Harris, IA. Intramedullary nailing versus
fixed angle blade plating for subtrochanteric femoral
fractures: a prospective randomised controlled trial.
Joumal of Orthopaedic Surgery 2007;15(3):278-81.
35. I. Saarenpăă . T. Heikkinen . P. Jalovaara. Treatment of
subtrochanteric fractures. A comparison of the Gamma
nail and the dynamic hip screw: short-term outcome in
58 patients. Internațional Orthopaedics (SICOT) 2007
31:65-70.
393
 E. FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI
MIHAI VIOREL POPESCU, RĂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU
Fracturile diafizei femurale reprezintă principală
cauză de morbiditate și mortalitate la pacienții
implicați în traumatisme de înaltă energie -
accidente rutiere, accidente de muncă sau accidente
sportive.
Morbiditatea este determinată de:
- scurtarea membrului pelvin implicat;
- alinierea deficitară a fragmentelor fracturare;
- redoarea genunchiului
- complicații post-îngrijire a fracturii.
Mortalitatea, deși mai puțin frecventă, poate
rezulta mai ales la pacienții politraumatizați din:
- fracturile deschise;
- embolia grăsoasă;
- SDRA - sindromul de detresă respiratorie al
adultului sau
- insuficiența multiplă de organe.
Trebuie de asemenea reținut faptul că, fractura
diafizară de femur are un potențial șocogen,
determinat nu numai de violența traumatismului,
ci mai ales de extravazarea sangvină - pierderile
de sânge în focarul de fractură variază între 800-
1600 ml.
Atât morbiditatea, cât și mortalitatea pot fi
diminuate prin reducerea promptă a fracturii și
fixarea internă a acesteia.
Istoric, munca de pionierat în ceea ce privește
osteosinteza cu tijă centromedulară între anii
1930-1940 desfășurată de Kuntscher „a
revoluționat” managementul fracturilor diafizare
de femur [1].
Odată cu introducerea tijelor centromedulare ca
și material de osteosinteză bilanțul tratamentului
fracturilor de diafiză femurală s-a îmbunătățit
simțitor. înaintea Primului Război Mondial rata de
mortalitate a fracturilor femurale era destul de
ridicată, iar pacienții care supraviețuiau prezentau
deficiențe funcționale importante.
De-a lungul timpului osteosinteza cu tijă
centromedulară a suferit multiple îmbunătățiri,
atât din punct de vedere al proiectării tijelor, cât și
din punct de vedere al tehnicii operatorii.
394
Tehnicilor de început, de reducere deschisă și
introducere retrogradă prin focar a tijei
centromedulare li s-a reproșat o rată semnificativ
crescută a infecțiilor, însă, odată cu introducerea
tehnicii de reducere închisă și osteosinteză
centromedulară anterogradă, infecțiile au devenit
o problemă rară, iar pacienții au putut fi mobilizați
precoce. Ulterior au intrat în tehnica operatorie
tijele zăvorâte, care au permis o bună stabilizare a
focarului de fractură, atât în fracturile de diafiză
proximală a femurului (chiar și subtrohanterian),
cât și în fracturile de diafiză distală femurală
(supracondilian). Prin creșterea experienței în ceea
ce privește 'tehnica de osteosinteză cu tijă
centromedulară zăvorâtă a devenit aparent faptul
că zăvorârea tijei în fracturile femurale utilizând
tehnica corectă nu întârzie consolidarea și că
eliminarea șuruburilor la distanță de focarul de
fractură - dinamizarea tijei pentru a facilita
consolidarea - nu este în mod tipic necesară, nu
constituie o regulă. Alte indicații în sensul folosirii
tijelor centromedulare zăvorâte au venit din
constatarea faptului că un număr de fracturi
femurale diafizare sunt „mai cominutive” decât
sunt recunoscute inițial, necesitând în acest sens
fixarea cu șuruburi a tijei.
EPIDEMIOLOGIE
Fracturile diafizare de femur pot fi prezente la
orice vârstă, de la fractura „obstetricală” a noului
născut și până la fracturile marilor vârstnici. Din
punct de vedere al frecvenței, ele sunt mai des
întâlnite la adolescenți și adulții tineri, acestea
fiind de altfel categoriile de vârstă mai expuse
traumatismelor de înaltă energie. Fracturile
diafizei femurale sunt astfel secundare accidentelor
rutiere, accidentelor de muncă, traumatismelor
prin împușcare sau celor prin cădere de la mare
înălțime.
 în politraumatisme, fracturile diafizare ale
femurului se întâlnesc în 5-15% din cazuri,
asociate fiind altor injurii sistemice, dar și osoase
(de bazin, de coloană vertebrală sau de extremitate
distală ipsilaterală). Leziunile ligamentare și de
menise la nivelul genunchiului ipsilateral sunt
prezente până la 50% dintre pacienții cu fracturi
închise de diafiză femurală [2,3].
O categorie aparte în cadrul fracturilor de femur
îl ocupă fracturile pe os patologic, știut fiind faptul
că femurul în general, și diafiza femurală în special,
reprezintă situs-ul unor metastaze neoplazice. Acest
tip de fractură apare mai ales la adulți, la nivelul
zonei de rezistență scăzută determinată de
joncțiunea metafizo-diafizară a femurului. Practic,
orice fractură femurală care este rezultatul unui
raport de disproporționalitate agent vulnerant-
fractură trebuie să ridice suspiciunea de fractură pe
os patologic.
Ocazional, fractura de diafiză femurală poate fi
consecința unei microtraume cu acțiune femurală
persistentă - „fractura de stress”. „Fractura de
stress” este citată mai ales consecutiv cedării la
oboseală după intensificarea efortului fizic, fiind
tipică recruților militari sau atleților. Majoritatea
pacienților din această categorie afirmă
accentuarea recentă a gradului de antrenament
chiar cu puțin timp înainte de „atacul” de durere la
nivelul coapsei. Ca și localizare, sunt vizate zona
proximală și treimea mijlocie a diafizei femurale.
Din punctul de vedere al mecanismului de
producere, fracturile de diafiză femurală pot
surveni:
- fie prin mecanism direct - cel mai adesea
cominutive,
- fie prin mecanism indirect (exagerarea
curburii anatomice a femurului) - fracturile prin
inflexiune și torsiune din accidentele sportive sau
din cadrul sindromului tabloului de bord.
ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
ȘI BIOMECANICA
A. ANATOMIA
Femurul este cel mai lung os tubular al
organismului uman, fiind de altfel înconjurat de o
masă musculară importantă.
Diafiza femurală este în principal o structură
tubulară care, caracteristic, prezintă o ușoară
curbură cu convexitatea anterior și care, distal, „se
pierde” în părți spre cei doi condili femurali,
medial și respectiv lateral, în zona supra-
condiliană. Diafiza femurală are o formă
prismatică triunghiulară, prezentând trei fețe
netede: anterioară, medială și laterală și trei
margini: medială, laterală și posterioară. Marginea
posterioară este rugoasă, mai groasă și mai
proeminentă, numindu-se „linia aspră”. Această
linie aspră servește drept loc de inserție mai
multor grupe musculare ce înconjoară femurul.
Proximal, linia aspră se trifurcă:
- buza medială ia traiect către micul
trohanter, continuându-se în spirală cu linia
intertrohanterică de pe epifiza femurală
superioară,
- ramura intermediară, mijlocie, a liniei
aspre, cea mai puțin distinctă, se îndreaptă
și ea spre baza micului trohanter, asigurând
inserția m. pectineu - linea pectineea, iar
- buza laterală se continuă aproape vertical
spre superior, la baza marelui trohanter,
terminându-se prin tuberozitatea gluteală,
inserția m. fesier mare.
Distal, linia aspră se bifurcă, determinând o
suprafață triunghiulară numită fața poplitee, nivel
unde se întâlnește artera poplitee.
Fractura de diafiză femurală se definește ca
fiind fractura produsă în segmentul cuprins între
două linii orizontale, cea superioară, la 5 cm distal
de micul trohanter și respectiv, cea inferioară, la
5 cm proximal de tuberculul adductorului.
Diafiza femurală este supusă unor forțe
musculare impresionante, care pot contribui la
deformarea coapsei după fractură (figura 6.39).
A. Abductorii: m. fesier mijlociu și mic se inseră
pe marele trohanter și realizează abducția
fragmentului proximal în fracturile subtrohanteriene
și cele de diafiză proximală femurală.
B. lliopsoasul: m. iliopsoas se inseră pe micul
trohanter și intervine asupra fragmentului
proximal din fracturile de treime superioară de
diafiză femurală, tracționându-1 în flexie și rotație
externă.
C. Adductorii: realizează torsiunea fracturilor
diafizare de femur și exercită o puternică încărcare
axială și în var asupra osului, ascensionând și
tracționând spre medial fragmentul distal (ajutați
fiind și de mm. ischio-gambieri).
D. Mușchii gastrocnemianul: mm. Gastrocnemi-
ani au acțiune asupra fragmentului de fractură
395
distal, mai ales în fracturile diafizare de treime
inferioară sau fracturile supracondiliene,
determinând angulația acestuia în flexie -
„bascularea” fragmentului spre posterior.
Figura 6.39. Forțe musculare cu acțiune femurală:
Forțe musculare cu acțiune asupra femurului: A. abductorii;
B. iliopsoasul; C. adductorii; D. originea gastrocnemianului.
Forțele mediale de angulare sunt amortizate de către fascia
lata E. situată lateral, care se opune lor. Siturile potențiale de
injurie vasculară post-fractură sunt reprezentate de hiatusul
adductorilor și de vasele perforante din femurala profundă.
E. Fascia lata: fascia lata se prezintă ca o
bandeletă în tensiune care încearcă să se opună
forțelor de angulație medială exercitate de adductori.
Cunoașterea deplasării fragmentelor fracturare
în fracturile diafizare de femur prezintă implicație
directă în managementul acestora, permițând
instituirea unor dispozitive de tracțiune, care să
corecteze deformările determinate de agentul
vulnerant și de forțele musculare.
Anatomia topografică a regiunii coapsei
împarte musculatura înconjurătoare a femurului în
trei compartimente distincte, și anume:
1. compartimentul anterior - cvadricepsul
femural, croitorul, psoas-iliacul și m. pectineu;
conținând: • elemente vasculo-nervoase: artera
și vena femurală, nervul femural,
și nervul femural cutanat lateral;
2. compartimentul medial - mm. gracilis,
adductorul scurt, adductorul lung, adductorul
mare și m. obturator extern;
conținând: • elemente vasculo-nervoase: artera
și vena femurală profundă, dar și
396
artera, vena obturatorie și nervul
obturator de-a lungul planurilor
musculare.
3. compartimentul posterior - semitendinosul,
semimembranosul, bicepsul femural, o porțiune
din adductorul mare;
conținând: • elemente vasculo-nervoase: ramuri
ale arterei femurale profunde,
nervul sciatic și nervul femural
cutanat posterior
Volumul de destindere al acestor trei comparti­
mente este unul permisiv, astfel încât sindromul
de compartiment la nivelul coapsei este mai puțin
frecvent decât cel gambier [4]. Atunci când se
întâlnește, sindromul de compartiment al coapsei
este consecința unei fracturi femurale severe după
un traumatism de înaltă energie, asociate altor
fracturi la nivelul aceleiași extremități [5,6].
Atitudinea, ca în fața oricărui sindrom de
compartiment, este fasciotomia largă în două
aborduri, unul medial destinat compartimentului
omonim și altul lateral, destinat compartimentelor
anterior și posterior.
Fracturile de femur sunt șocogene prin
pierderile de sânge importante în focarul de
fractură, femurul prezentând un aport vascular
bogat. Fiind un os lung, femurul prezintă atât
vascularizație periostală, cât și endosteală.
Vascularizația femurului este asigurată de regulă
din prima sau a doua ramură din artera femurală
profundă - de obicei fiind citat un singur vas
nutritiv principal care penetrază femurul proximal,
în vecinătatea linie aspre, vasul ramificându-se
apoi în interior, prezentând arborizații endosteale
atât proximale, cât și distale. Circulația endosteală
asigură aportul sanguin la 2/3 până la 3/4 interne
din corticala osului, restul de 1/3 - 1/4 externă
fiind asigurată de vasele periostale care formează
o adevărată rețea periosoasă [7].
După fractura diafizară a femurului, modelul
circulator este complet inversat - aportul sanguin
endosteal este întrerupt, iar vasele periostale
proliferează adjudecându-si rolul de sursă
principală, dominantă - modelul centrifug se
transformă într-un model centripet de aport
sanguin. De aici și implicația practică, terapeutică
a acestui aspect: prezervarea circulației periostale
reprezintă o mare prioritate în tratamentul
chirurgical al fracturilor de diafiză femurală
pentru a asigura vindecarea acestora!
 B. BIOMECANICA
Femurul este cel mai mare os lung al corpului
uman fiind supus în timpul activităților fiziologice
cotidiene la forțe de încărcare de câteva ori mai
mari decât greutatea corporală.
Diafiza femurală are o curbură cu convexitatea
anterior, cu o rază de 120 cm, corticalele sale fiind
supuse unor forțe de compresiune - corticala
medială, și respectiv de tensiune - corticala
laterală. Odată cu înaintarea în vârstă, femurul,
suferă o serie de modificări, la pacienții adulți
corticalele subțiindu-se, pe câtă vreme diametrul
sagital de secțiune al osului crește. Astfel, forța
necesară pentru producerea fracturii este mai mică
la pacienții vârstnici.
Structura tubulară dreaptă a diafizei femurale
se pretează fixării centromedulare. Deși pentru
reducerea închisă și fixarea centromedulară sunt
necesare truse speciale și echipament de radio-
floroscopie, tijele centromedulare sunt relativ ușor
de introdus, fără a necesita o expunere prea largă.
Tijele centromedulare asigură realinierea
fragmentelor femurale diafizare și, cel puțin în
fracturile medio-diafizare femurale, tijele
centromedulare corectează în mod automat
alinierea fragmentelor dacă ele tind să umple
complet canalul femural.
Condițiile fiziologice de încărcare ale
femurului prin forțele musculare și gravitaționale
pledează și ele pentru fixarea endomedulară. în
mod normal femurul este încărcat în compresiune,
încovoiere și torsiune. Comparativ cu plăcile cu
șuruburi sau fixarea externă, s-a constatat că tijele
centromedulare prezintă un centru de rezistenta
apropiat centrului de rezistenta al osului, fiind
supuse la încărcări mai mici [8]). Acest element
biomecanic face ca tijele centromedulare să
cedeze mai puțin probabil la oboseală decât
plăcile. în stabilizarea fracturilor prin tije
centromedulare, care permit contactul cortical al
celor două fragmente fracturare, proximal și
respectiv distal, expunerea osului la fenomenul de
încărcare determină o stimulare a capacității de
vindecare. Călușul fracturar este astfel în mod
progresiv încărcat, ceea ce accelerează vindecarea
și remodelarea osului. De asemenea, procesul de
„stress shielding” („scutul protector” este
reprezentat de placă), precum și osteopenia
corticală, de obicei întâlnite la fixarea cu placă și
șuruburi a fracturilor, sunt eliminate în cazul
osteosintezei cu tijă centromedulară.
Un alt avantaj al osteosintezei centromedulare
este determinat de faptul că tijele nu distrug
hematomul fracturar, aceasta permițând
continuarea acțiunii celulare și a agenților umorali
din primele faze ale procesului de vindecare a
fracturii și de constituire a călușului. De
asemenea, s-a constatat că în timpul procesului de
alezare elementele medulare depozitate la nivelul
focarului de fractură pot acționa ca și factori
osteoconductivi și chiar ca stimuli osteoinductivi
[9]. în osteosinteza centro-medulară, vasele
periosteale, care joacă un rol important în procesul
de vindecare al fracturii, sunt lăsate indemne și
contribuie astfel la proliferarea rapidă a călușului,
care este remarcat de obicei după fixarea cu tije
centromedulare.
Un alt aspect al osteosintezei cu tijă
centromedulară este acela al mobilizării timpurii a
pacientului, cu beneficiile ce decurg de aici:
scurtarea perioadei de spitalizare, scurtarea
perioadei de disabilitate și beneficii economice
atât pentru pacient, cât și pentru spital. Practic
tehnica de fixare endomedulară produce injurii
minime musculaturii coapsei, permițând
recuperarea promptă a funcției cvadricepsului și a
ischio-gambierilor [10]. în plus, dispozitivele de
fixare centromedulară fiind dispozitive de preluare
a sarcinii, este practic posibilă încărcarea de
timpuriu a greutății pe membrul inferior operat,
chiar și după fracturi cominutive [11,12].
Mobilizarea pacienților astfel tratați se poate face
și la 24 de ore de la intervenția chirurgicală!
Datorită călușului fracturar bine remodelat în
fixarea cu tijă centromedulară, pre valența
refracturării este mai mică decât în alte forme de
fixare. Călușul osos rezultat în urma acestui
procedeu de fixare este solid și nu necesită
protecție după extragerea materialului de
osteosinteză în sensul folosirii de cârje ortopedice
sau al interdicției de încărcare a membrului pelvin
operat. în mod obișnuit, extragerea tijei
centromedulare se face la 18 luni de la intervenția
primară, cazuri selecționate de adulți tineri putând
beneficia însă și de o extragere sigură mai de
timpuriu, la 6 luni de la operația inițială.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturilor diafizare de femur este
clinic și radiologie.
397
 A. DIAGNOSTICUL CLINIC:
SEMNE ȘI SIMPTOME
Simptomatologia fracturilor diafizare de femur
este oarecum evidentă, pacientul conștient prezen­
tând: durere, grade variabile de diformitate,
tumefiere și scurtarea coapsei, consecința unui
traumatism.
Durerea este vie la nivelul focarului de fractură,
fiind amplificată de încercările de mobilizare activă
sau pasivă a coapsei afectate.
Impotența funcțională este totală, victima
traumatismului soldat cu fractură diafizară de femur
neavând capacitatea de a ridica membrul inferior
afectat și piciorul ipsilateral de pe planul patului.
La inspecție se constată tumefierea coapsei și
un grad variabil de deformare - coapsa ia aspectul
de „crosă” cu convexitatea antero-extemă.
Scurtarea coapsei diferă și ea în funcție și de
gradul de angulație al fragmentelor fracturare,
variind între 2-8 cm - se realizează așezând
membrul sănătos simetric celui accidentat și
măsurând comparativ distanța spina iliacă antero-
superioară - vârful rotulei.
La palpare se înregistrează o exacerbare a
durerilor din zona focarului de fractură. Se poate
constata totodată și mobilitatea anormală și se
poate percepe uneori crepitația osoasă, prin
palpare cu ambele mâini, una localizată sub
focarul de fractură, iar cealaltă la nivelul spațiului
popliteu.
Fracturile diafizei femurale sunt fracturi ce pot
înregistra pierderi importante de sânge (800-
1600 ml) - fracturi șocogene în primele ore și
trombogene în primele zile -, făcând necesară
transfuzia a 2-3 unități de sânge izogrup, izoRh.
Se citează la aprox. 40%, procentul pacienților cu
fractură de diafiză femurală ce necesită transfuzie
la internare [13].
De asemenea, o examinare neurovasculară
atentă este indicată, chiar dacă leziunile nervoase
și vasculare (0,7-2% - Howard, Kluger și Barr)
nu se asociază frecvent fracturilor diafizare
femurale. Totuși această examinare este esențială
mai ales în contextul instituirii tratamentului
ortopedic prin tracțiune, atât înainte, cât și după
realizarea acestuia. Chiar dacă leziunile de nerv
femural, sciatic sau safen sunt infrecvente,
examinarea motorie și senzitivă a gambei este
necesară. Diminuarea pulsului sau absența
acestuia comparativ cu gamba controlaterală
îndrumă la o repoziționare printr-o tracțiune ușoară
398
asupra membrului pelvin afectat. Dacă și în acest
context pulsul rămâne slab perceptibil, un examen
Doppler color la nivelul arteri tibiale posterioare și
a pedioaselor poate fi luat în considerare, alături de
consultul chirurgului vascular.
Fracturile diafizare ale femurului fiind
rezultatul unor traumatisme de înaltă energie pot
prezenta și leziuni asociate, leziuni ce trebuie
investigate. Examinarea clinică completă și
sistemică a pacientului cu fractură de diafiză
femurală este regulă.
In fracturile diafizare de femur s-a constat
asocierea unor leziuni ipsilaterale ale genunchiului
- leziuni de menise, leziuni ligamentare. Aceste
injurii pot „scapa” examinatorului deoarece
examinarea gradului de mișcare și realizarea
testelor de integritate ligamentară nu sunt fezabile
în contextul fracturilor diafizare de femur - aceste
teste se pot efectua doar după stabilizarea
focarului de fractură.
De asemenea, au fost citate leziuni asociative la
nivelul colului femural (2,5-5%) sau la nivelul
genunchiului ipsilateral (tibie - „floating knee”).
Fracturi le , diafizare femurale de oboseală sunt
caracterizate subiectiv de către pacienți prin
apariția tipică a durerii asociate procesului de
încărcare - cei mai mulți atleți raportează o
intensificare a gradului de antrenament cu puțin
timp înainte de apariția simptomelor.
în categoria simptomelor corelate fracturilor prin
oboseală se includ următoarele semne: șchiopătat,
durere locală și slăbiciune, tumefiere sau edem ale
părților moi adiacente.
O atenție sporită trebuie acordată fracturilor
deschise, care trebuie identificate și clasificate
adecvat de obicei după clasificarea Gustillo-
Anderson. Se pansează plaga cu un pansament steril,
care nu va mai fi îndepărtat decât în sala de operație,
la realizarea toaletei plăgii și a debridării acesteia.
B. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC -
SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologie trebuie să cuprindă
obligatoriu cel puțin cele două incidențe „clasice”:
antero-posterioară și laterală, pentru a putea
preciza sediul, direcția și forma traiectului de
fractură, precum și deplasarea fragmentelor
fracturare și eventualul grad de cominuție. Având
în vedere posibilitatea leziunilor asociate supra- și
subiacente, radiografia sau examenul radiologie
trebuie să cuprindă și articulațiile vecine: șoldul
(radiografia de bazin) și genunchiul.
 Examenul radiologie oferă de asemenea date
asupra calității osului pe care s-a produs fractura,
evidențiind un os osteoporotic sau patologic.
Examenul imagistic poate fi completat în cazurile
neconcludente de examen CT și IMR (RMN) -
permite evidențierea leziunilor de părți moi.
în cazul fracturilor diafizare femurale prin
oboseală, modificările radiografice devin distincte
la 2-12 săptămâni de la instalarea simptomelor.
De obicei, fracturile de oboseală se înregistrează
în procent de 30-70%, însă pe serii de pacienți în
urmărire. Senzitivitatea examenului radiologie în
astfel de situații este relativ mică, de 15-35% în
stadiile timpuri.
CLASIFICARE
Sistemele de clasificare cele mai utile s-au
dovedit a fi acelea cu implicații prognostico-
terapeutice care, fie influențează în mod direct
decizia terapeutică, sugerând chirurgului tipul
tehnic de tratament, fie dictează bilanțul
prognostic (prevăd evoluția).
La ora actuală nu există o clasificare a
fracturilor de diafiză femurală unanim acceptată.
A. CLASIFICAREA DESCRIPTIVĂ
- Fracturile diafizare de femur pot fi: deschise
sau închise;
- Funcție de „localizarea geografică”
fracturile de diafiză femurală sunt:
• de treime proximală,
• medio-diafizare sau
• de treime distală,
ultimele fiind catalogate și ca fracturi infraistmice,
datorită localizării istmului canalului medular la
nivel mediodiafizar;
- Funcție de geometria traiectului de fractură,
fracturile diafizei femurale pot fi:
• transverse,
• oblice sau
• spiroide;
- După angulația fragmentelor, fracturile pot
fi angulate în var sau în valg ± prezentând
deformare rotațională;
- După gradul de cominuție, fracturile pot fi:
• segmentare (dubla fractură diafizară de
femur),
• cu fragment intermediar „în fluture” sau
• cominutive (cel puțin 3 fragmente).
B. CLASIFICAREA WINQUIST- HANSEN
Clasificarea Winquist-Hansen (1980) este una
din cele mai uzitate clasificări practice, cu rol
prognostico-terapeutic, fiind o clasificare ce
urmărește stabilitatea fracturilor funcție de gradul
de cominuție al acestora (figura 6.40).
C. CLASIFICAREA AO
Clasificare AO alfa-numerică (figura 6.41)
împarte fracturile de diafiză femurală (grupul 3.2)
în trei mari categorii: simple, cu fragment
intermediar și complexe, fiecare categorie la
rândul ei prezentând câte trei subcategorii, astfel:
• 3.2 A -fracturi diafizare femurale simple:
Al: spiroidă
A2: oblică (peste > 30°)
A3: transversă (sub < 30°)
• 3.2 B - fracturi diafizare femurale cu fragment
intermediar:
B1: cu fragment intermediar spiral
B2: cu fragment intermediar prin înco­
voiere
B3: cu cominuția fragmentului intermediar
• 3.2 C - fracturi diafizare femurale complexe:
CI: spiroide, cu multiple fragmente
(1-2 fragmente intermediare; 2-3 fragmente
intermediare; 3 - peste 3 fragmente intermediare)
C2: segmentare = dubla fractură de
diafiză femurală
1. - 1 fragment intermediar segmentar;
2. - 1 fragment intermediar segmentar și altul(ele)
asociat(e);
3. -2 fragmente intermediare
C3: neregulate, cu fragmente multiple,
de diferite forme și dimensiuni;
fiecare dintre aceste subcategorii având trei tipuri
de localizări:
1. subtrohanterică;
2. medio-diafizară;
3. distal diafizară.
399
 Tipul Gradul de cominuție
Fractură segmentară dubla fractură a diafizei femurale
fractură minimă sau fără cominuție;
Gr. I fractură cu un mic fragment, reprezentând până în <25% din
grosimea diafizei femurale și fără a afecta stabilitatea fracturii
fractură prezentând un fragment ce constituie între 25-50%
Gr. II
(<50%) din grosimea diafizei femurale
fractură cu un fragment intermediar, care depășește >50% din
Gr. III
grosimea diafizei femurale
fractură cu cominuție circumferențială, fără contact cortical la
Gr. IV
nivelul situs-ului de fractură

Figura 6.41. Diferite tipuri morfologice

de fractură diafizară de femur:
A. Fractură transversă simplă a femurului,
Tipul AO 32-A3.2; fractură cu minimă cominuție
(Winquist-Hansen Gr. I).
B. Fractură simplă oblic-transversă, fără cominuție a
femurului, (Winquist-Hansen Gr. 0), pe fondul existenței
unui fracturi femurale distale tratată cu placă în urmă cu
16 ani.
Tipul AO depinde de mărimea unghiului (grade)
componentei oblice-transverse a fracturii.
C. Fractură oblică simplă,
Tipul AO 32-A2.2; (Winquist-Hansen Gr. 0).
D. Fractură cu grad moderat de cominuție,
spiroidă,
Tipul AO 32-A1.2; (Winquist-Hansen Gr. I)
E. Fractură spiroidă cu fragment intermediar, Tipul
AO 32-B1.2 (fragment în „fluture”); (Winquist-Hansen
Gr. III).
F. Fractură cominutivă complexă, cu fragmente
multiple, neregulate
Tipul AO 32-C3.1; (Winquist-Hansen Gr. IV).
G. Fractură segmentară,
Tipul AO 32-C2.1
H. Fractură mediodiafizară femurală asociată cu
luxația genunchiului,
(Winquist-Hansen Grade I).

400
 D. CLASIFICAREA TSCHERNE ȘI OESTERN
(CLASIFICAREA GENERALĂ A LEZIUNILOR
PĂRȚILOR MOI ÎN CADRUL FRACTURILOR
ÎNCHISEC- „CLOSED FRACTURES”)
Clasificarea Tscheme-Oestem încearcă gruparea
fracturilor închise în funcție de leziunile părților
moi, astfel:
- gr. C 0_= fără sau cu leziuni neglijabile
indirecte ale părților moi;
- g£. C I = abraziune superficială cauzată de
^n fragment osos din interior;
- gr. C_II = contuzie profundă tegumentară
sau musculară prin traumîLdiiectă, incluzând aici
și iminența de sindrom de compartiment-
- gr. C III = contuzie tegumentară extensivă
sg injurii musculare potențial severe, cuprinzând și
injurii vasculare, precum și sindromul de
'"compartiment decompensat. ~
E. CLASIFICAREA GUSTILLO-ANDERSON
(CLASIFICAREA GENERALĂ
A FRACTURILOR DESCHISE)
Clasificarea Gustillo-Anderson adresată fractu­
rilor deschise le subîmparte astfel:
• Gr. I - plagă punctiformă sub < 1 cm;
• Gr. II - lacerație peste > 1 cm și sub < 5-
10 cm, fără contaminare și fără lambouri
extensive de părți moi, pierdere, avulsie sau
strivire (include și fracturile deschise, de
orice tip, netratate și având sub 8h de la
producere);
• Gr. III - injurie severă a părților moi (peste
> 10 cm), cu contaminare prezentă sau
strivire, incluzând și fracturile deschise, de
orice tip, netratate și având peste 8h de la
producere, se subîmparte în:
• Gr. III A - acoperire adecvată a osului
prin părțile moi;
• Gr. III B - pierdere extensivă de părți
moi cu deperiostare și expunerea
focarului;
• Gr. III C - plagă cu leziuni vasculare
asociate ce necesită reconstrucție
vasculară.
La aceste clasificări ar mai fi de menționat o
clasificare cu ordin istoric - clasificarea Provost
și Morris a fracturilor diafizare femurale prin
oboseală (1969):
• gr. I - radiotransparență liniar oblică a
corticalei mediale din diafiza femurală
proximală, cu reacție periostală prezentă;
• gr. II - fractură oblică spiroidă deplasată la
nivel medio-diafizar femural;
• gr. III - fractură transversală a treimii
inferioare a diafizei femurale.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor diafizare de femur
prezintă două valențe:
1. una, referitoare la terapia generală adresată
pacienților cu fractură diafizară de femur, în
contextul cel mai frecvent al politrau-
matismului - identificarea leziunilor ce pun
în pericol viața, sțabilizarea„bolnavului și
apoi refacerea integrității structuriilor
osoase și a axelor de mișcare.
Un aspect important în cadrul stabilizării
pacientului îl reprezintă și compensarea
pierderilor sangvine la nivelul focarului de
fractură.
2. a doua, tratamentul local, care începe
practic de la locul accidentului, costând în
combaterea durerii, imobilizarea temporară
pe atelă Thomas a focarului de fractură și
asigurarea în bune condițiuni a transportului
victimei către unitatea sanitară care va
asigura tratamentul definitiv.
Istoric, Hippocrates a încercat tratamentul
fracturilor diafizare de femur în principal prin
reducere manuală și imobilizare, el subliniind
totodată importanța menținerii unei tracțiuni
pentru a evita scurtarea membrului pelvin afectat.
De-a lungul timpului metodele de tratament au
evoluat de la atelele folosite în antichitate la
structurile rigidizate pe bază de rășini, bandaje
întărite prin clei și până la aparatele gipsate
înlocuite de structurile de imobilizare rigide pe
bază de polimeri. Ineficiența mecanică a
metodelor tradiționale de tratament a putut fi
evidențiată odată cu introducerea examinării
radiologice a scheletului al sfârșitul secolului
al XIX-lea. Un alt mare ortoped, Bdhler (1957) a
perfecționat protocolul și tehnica terapiei
conservatoare a fracturilor diafizare femurale. Sir
Charnley arăta că dacă consolidarea osoasă
sănătoasă se poate realiza în aproximativ 3 luni
prin tratament conservativ, totuși recuperarea
401
integrală după fracturile de diafiză femurală va
dura cel puțin 1 an. în zilele noastre însă, fracturile
diafizei femurale au fost mult chirurgicalizate,
tratamentul conservator fiind practic opțiunea terape­
utică a cpntraindicațiilor tratamentului chirurgical.
TRATAMENTUL NON-OPERATIV,
CONSERVATOR - ORTOPEDIC
1. Tracțiunea
Tracțiunea a fost în mod tradițional metoda
preferată de tratament permanent a fracturilor de
diafiză femurală. Tracțiunea longitudinală poate fi
aplicată:
— fie ca tracțiune indirectă, tegumentară,
— fie ca tracțiune trans-schejetică.
Tracțiunea indirectă tegumentară (introdusă de
către Chauliac - secolul al XIV-lea) prezintă
dezavantajul major de a nu oferi posibilitatea
aplicării unor sarcini suficient de puternice asupra
segmentelor distale. care să asigure reducerea
fracturii. Chiar și în cazul îndeplinirii acestui
deziderat al unor forțe suficient de mari necesare
reducerii apar o serie de consecințe nefaste ale
unui astfel de montaj, precum: deraparea tracțiunii
tegumentare sau necroza tegumentară.
Astăzi tracțiunea tegumentară servește drept
tehnică de imobilizare provizorie, de urgență, pe
perioada transportului sau temporară, până la
momentul actului chirurgical de reparație.
O indicație încă validă ar fi fracturile diafizare
la copii.
Tracțiunea tegumentară în fracturile de diafiză
femurală se realizează prin intermediul unui
bandaj învelitor al gleznei și călcâiului, cu
contratracțiune inghinală. Rotația membrului este
controlată prin benzi elastice circumferențiare la
nivelul coapsei. Acest montaj trebuie controlat
periodic, el având un eJecU_de bandă asupra
circulației coapsei.
Tracțiunea continuă trans-scheletică introdusă
de către Steinamnn (1907) și Kirschner (1909) a
îmbunătățit bilanțul forțelor de tracțiune aplicate
fragmentelor de fractură. Prin introducerea în
Primul Război Mondial atelei Thomas gradul de
stabilizare-tracțiune a fost mărit, aceasta
continuând a fi folosită și astăzi. Până înaintea
anilor 1970, diversele forme de tracțiune continuă
trans-scheletică: atela Thomas cu dispozitivul
Pearson atașat ce permite flexia genunchiului,
402
dispozitivul de tracțiune scheletică Bdhler-Braun,
tracțiunea Russell, tracțiunea Perkins, tracțiunea
Fisk, tracțiunea 90°-90° reprezentau forma cea
mai utilizată de tratament definitiv al fracturilor
diafizare de femur.
Tehnic, tracțiunea trans-scheletică în fracturile
diafizare de femur se realizează prin introducerea
în condiții de sterilitate și preparare antiseptică
tegumentară a unor broșe (pins) percutan,
- fie la nivelul extremității distale a femurului,
- fie prin tuberozitatea tibială,
acest montaj asigurând forța necesară axării
fragmentelor fracturare. Dintre cele două forme
prezentate, prima, cu broșă trecută supracon-
dilian,dinspre medial spre lateral, este mai
puternică față de a doua, cu broșa percutană la
nivelul tuberozității tibiale, introduse din afară
spre înăuntru, permițând o mai bună tracțiune în
plan longitudinal. Fixarea bicorticală a broșei de
tracțiune reprezintă un deziderat mecanic
obligatoriu. Tracțiunea transcheletică supracon-
diliană a fost asociată redorii de genunchi după
consolidarea r focarului de fractură diafizară
femurală secundar traiectului broșei care determină
lezarea vastului medial și respectiv lateral.
Tracțiunea transcheletică tibială proximală este
contraindicată în cazul unor leziuni ipsilaterale
asociate ale genunchiului. De asemenea, din punct
de vedere al evoluției, s-a constatat că fracturile
transverse sunt mai dificil e tratat prin tracțiune
continuă decât cele oblice [14].
a) Atela Thomas cu dispozitiv Pearson
Atela semi-circulară Thomas permite încărcarea
ușoară a coapsei și susținerea mediodiafizară a
femurului, prevenind prăbușirea gravitațională a
părților moi și a osului din decubitul dorsal.
Tracțiunea este aplicată în plan longitudinal, cu
genunchiul în semiflexie la 30° și glezna și piciorul
susținute de dispozitivul Pearson. întreg montajul
poate fi suspendat prin corzi de tracțiune ce susțin
gamba, constituind tracțiunea scheletică cu balans.
Variante ale acestui montaj: dispozitivul de
tracțiune scheletică Bdhler-Braun.
b)Dispozitivul de tracțiune Neufeld
Tracțiunea Neufeld (figura 6.42) presupune
incorporarea gambei și a cuiului Steinmann
într-un aparat de imobilizare circular, tracțiunea
fiind asigurată printr-un sistem de scripeți, ceea ce
permite o mai bună mobilizare timpurie a
genunchiului [15, 16, 17]. Acest fapt nu se asociază
cu creșterea ratei de neconsolidare a focarului de
fractură. Forța de tracțiune logitudinală cu acțiune
asupra aparatului circular de imobilizare se
transmite osului prin cuiul Steinmann incorporat.
Diferitele variante ale acestui dispozitiv de
tracțiune permit mobilizarea pacientului și cresc
potențialul asigurării unei toalete pulmonare
adecvate mai ales la cei politraumatizați. Un
element ce îl deosebește de celelalte dispozitive de
tracțiune continuă este faptul că tracțiunea
Neufeld îngăduie pacientului să nu rămână într-o
poziție fixă de decubit dorsal.
Figura 6.42. Sistem de tracțiune-suspensie cu scripeți.
Se remarcă cele două linii separate: una pentru tracțiune,
cealaltă pentru suspensie.
c) Tracțiunea 90°-90°
Acest gen de tracțiune este indicat în fracturile
de diafiză proximală de femur, mai ales în cele cu
extensie subtrohanteriană. Tehnic, tracțiunea 90°-
90° (figura 6.43) se realizează prin suspendarea
gambei, în flexia genunchiului la 90°, printr-un
aparat circular și/sau eșarfa de susținere și
tracțiune exercitată asupra femurului distal printr-o
broșă supracondiliană, într-un sistem cu doi
scripeți. Contratracțiunea este dată de greutatea
corporală a pacientului în decubit dorsal.
Din motive constitutive (aparatul circular
gambier) tracțiunea 90°-90° nu este indicată
pacienților vârstnici cu deficit circulator periferic.
Tracțiunea continuă trans-scheletică are drept
scop primar restaurarea lungimii anatomice a
membrului pelvin prin reaxarea fragmentelor
fracturare și se aplică în primele 24 de ore de la
producerea fracturii. Lungimea membrului inferior
poate fi recuperată după câteva zile de tracțiune
continuă (7-10. zile). Monitorizarea radiologică
este necesară.
Figura 6.43. Tracțiunea 90°-90°.
Se permite accesul către eventualele plăgi din regiunea
posterioară a coapsei sau regiunea fesieră.
în perioada în care acest tip de tratament era
considerat unul definitiv (perioada dinaintea anilor
1970), tracțiunea se menținea până la apariția
primelor semne clinico-radiologice de consolidare,
de obicei minimum 4-6 luni de tracțiune continuă
intraspitalicească. După acest interval se realiza
conversia către un aparat gipsat circular pelvi-
femuro-podal („spica cast”) unilateral de încărcare.
Astfel, era permisă încărcarea progresivă a
membrului pelvin afectat de fractură, iar după alte
3-6 luni, când radiografia arăta deplina consoli­
dare a fracturii, aparatul gipsat era înlăturat.
Studiile clinice au arătat rate de consolidare a
fracturilor închise de diafiză femurală tratate prin
tracțiune continuă de 97%, deși consolidarea
întârziată a fost citată la mai mult de 30% din
cazuri, datorită distracției continue a fragmentelor
fracturare. în ciuda acestui fapt rezultatele
anatomice și funcționale sunt criticabile.
Complicațiile consecutive tracțiunii continue
sunt: redoarea dc_ genunchi, scurtarea membmlui
pelvin, probleme de deformare rotațională, imobi­
lizarea și spitalizarea prelungită cu consecințele
acesteia - escare, probleme respiratorii, necrozele
tegumentare și neconsolidarea sau pseudartroza.
403
 Toate acestea au determinat stabilirea indicațiilor
curente ale tracțiunii continue trans-scheletice în
fracturile diafizare de femur:
y -L absența implantelor sau lipsa asigurării
/ mijloacelor de fixare internă;
imobilizare temporară, ce precede fixarea
/ internă;
( infecția severă osoasă sau țesuturilor moi
adiacente ce împiedică fixarea chirurgicală.
2. Aparatele de imobilizare circulară - ortezele
Sistemele de imobilizare circulară, odată foarte
populare și folosite în mod curent în tratamentul
fracturilor diafizare de femur, sunt astăzi suplinite
și înlocuite de tehnicile de fixare internă.
Aparatele de imobilizare circulară permit
tratamentul ambulatoriu și inițierea timpurie a
mișcărilor articulației șoldului și genunchiului,
minimizând astfel apariția contracturilor articulare
sau a redorilor - sechele relativ frecvente după
tratamentul tradițional de tracțiune continuă
urmată de imobilizare în aparat circular pelvi-
femuro-podal („spica cast”). Ca și dispozitive de
susținere externe, ele permit încărcarea membrului
pelvin operat, ceea ce previne atrofia musculară și
îmbunătățește gradual activitatea mușchilor și
articulațiilor și măresc stressul la compresiune al
fragmentelor osoase, stimulând vindecarea
fracturii.
Deși mecanismul prin care aparatele de
imobilizare circulară mențin alinierea fragmentelor
fracturate nu este pe deplin cunoscut, se consideră
totuși că ele intervin în principal prin descărcarea
parțială a focarului de fractură prin intermediul
suportului circumferențiar asigurat de aparatul
„total-contact”. Majoritatea aparatelor de imobili­
zare circulară utilizate în tratamentul fracturilor
diafizare de femur pot prelua până la 10-20% din
greutatea corporală și reușesc să se opună angulației
laterale condusă de musculatura coapsei.
Chiar dacă aparatele de imobilizare circulară -
ortezele - nu au nici o indicație absolută în
tratamentul modem al fracturilor de diafiză
femurală, se pot evidenția totuși o serie de
indicații relative'.
• această metodă de suport extern se
potrivește cel mai bine fracturilor de treime
distală și fracturilor cominutive medio-
diafizare femurale (fracturile treimii
proximale a femurului, precum și fracturile
transverse sau oblice scurte sunt mai puțin
404
responsive imobilizării circulare datorită
stressului puternic și tendinței de angulare);
• sistemele circulare pot fi de asemenea
folosite ca metodă complementară de
imobilizare la fixarea internă limitată a
fracturilor de diafiză femurală precum cea
cu tije centromedulare nezăvorâte, de
diametru mic <-> în astfel de cazuri, rolul
aparatului circular de imobilizare este de
neutralizare a sarcinilor de rotație ce
acționează asupra femurului, sarcini care
pot induce o proastă aliniere rotațională a
fragmentelor fracturare de la nivelul
coapsei.
Aparatele de imobilizare circulară se pot aplica
secundar tracțiunii continue trans-scheletice după
6-8 săptămâni de tracțiune sau pot fi utilizate ca
tratament primar al fracturilor diafizare de femur
la 1-2 săptămâni de tracțiune. Eficiența unor astfel
de dispozitive este mai mare dacă se evidențiază
constituirea timpurie a călușului pe radiografie și
dacă alinierea fragmentelor fracturare a fost
asigurată prin tracțiune preliminară.
Rezultatele aparatului de imobilizare circulară
în fracturile de diafiză femurală sunt în strânsă
corelație cu experiența ortopedului în aplicarea
unor astfel de dispozitive. Cele mai multe studii
demonstrează o rată consistentă de consolidare a
fracturilor, cu o perioadă medie de constituire a
călușului - a punții osoase interfragmentare - de
aproximativ 13-14 săptămâni de la injurie [18].
Cu toate acestea, rezultatele anatomo-funcționale
sunt inferioare tratamentului standard de fixare
internă a fracturilor diafizare de femur [19].
Principalele complicații ale aparatelor de
imobilizare circulară cuprind: scurtarea
membrului pelvin afectat, angulația în var prin
supraîncărcarea compartimentului medial al
genunchiului și redoarea de genunchi.
Odată cu introducerea tehnicilor de fixare
internă, popularitatea ortezelor a scăzut, ele fiind
astăzi doar ocazional folosite.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Fixatorul extern
La începutul secolului al XX-lea, Lambotte a
fost printre primii care a propus fixarea externă ca
și tehnică terapeutică adresată fracturilor oaselor
lungi, metoda fiind ulterior îmbunătățită de către
Anderson în 1933, Stader în 1937, Haynes în 1939
și Hoffmann în 1941. Istoric, tehnica fixării
externe prin utilizarea broșelor percutanate
proximal și distal de fragmentele de fractură a
câștigat teren în stabilizarea fracturilor diafizare
de femur în timpul celui de Al Doilea Război
Mondial. Deși tehnica utilizării fixării externe în
tratamentul fracturilor diafizare de femur a fost
îmbrățișată de numeroși chirurgi pe parcursul
ultimilor 50 de ani, totuși indicațiile curente sunt
relativ limitate.
Astfel, cele mai bune indicații ale fixării
externe în fracturile diafizare de femur sunt:
• fracturile deschise severe gr. Ifj B, cu
contaminare medulară sau pierderLanuscula-
re (acest gen de fracturi constituie
principala categorie beneficiară a fixării
externe, utilizarea fixării interne prin placă
sau tijă centromedulară crescând semnifi­
cativ riscul de infecție al acestor pacienți
(figura 6.44) [20]);
• fracturile deschise grave tip III C, ce necesită
stabilizare rapidă înainte de reconstrucția
vasculară;
• pacienții politraumatizați „injpttremis”, care
nu pot tolera fixare internă chirurgicală.
Figura 6.44. Utilizarea fixatorului extern pentru stabilizarea
temporară a unei fracturi diafizare de femur până la
momentul fixării interne.
Utilizarea fixării externe ca și tehnică de
stabilizare temporară a fracturilor de diafiză
femurală nu exclude folosirea subsecventă a
fixării interne. Nowotarski et al. a raportat un
studiu pe un lot de 54 de pacienți multiplu
traumatizați (ISS mediu = 29,4) la care a folosit
fixarea externă ca și tehnică temporară de reaxare
și stabilizare a fragmentelor fracturare [21] -
timpul mediu al intervenției de aplicare a
fixatorului extern a fost de 30 minute, iar
conversia către fixare cu tijă centromedulară s-a
realizat după o medie de 6,6 zile - terapie
secvențială.
Principalele complicații care au limitat
utilizarea fixatorului extern la femur sunt
determinate de stabilizarea inadecvată a focarului
de fractură și problemele legate de traiectul
broșelor dispozitivului de fixare externă.
Referitor la rigiditatea montajului fixării
externe, un fixator monoplan lateral asigură
stabilitate medio-laterală, în timp ce unul
monoplan anterior conferă stabilitate în plan
sagital. Paradoxal, deși fixatoarele biplane sau
circulare (Ilizarov) cresc gradul de stabilitate al
fragmentelor fracturare, ele sunt puțin folosite
deoarece, pe de o parte împiedică accesul către
coapsă pentru debridarea și pansarea repetată
necesară în fracturile deschise de femur de gr. III,
iar pe de altă parte determină fixarea perforativă a
cvadricepsului și a ischio-gambierilor.
în plus, rigiditatea fixării externe depinde și de:
- de diametrul fișelor, care este indicat a fi de
cel puțin 5 mm diametru
- de amplasamentul acestora, fișele fixatorului
monoplan trebuind a fi trecute la distanță una de
alta și în plus, câte o fișă cât mai aproape cu
putință de focarul de fractură atât în fragmentul
proximal, cât și în cef^sfâr
Problemele legate de traiectul fișelor sunt mai
des întâlnite la nivelul femurului decât la nivelul
tibiei. Această prevalență este atribuită mușchiului
vast lateral mobil, care trebuie să alunece printre
fișe (pins).
De asemenea, infecția la nivelul locului de
inserție a fișelor poate complica până la 50%
dintre cazurile de fixare externă a fracturilor
diafizare de femur. Rata infecției poate fi
diminuată prin eliberarea atentă a bandeletei ilio-
tibiale, prin asigurarea unor suprafețe tegumentare
libere largi în jurul fișelor și prin utilizarea unor
Un alt impediment al fixatorului extern folosit
prelungit este reprezentat de Jnjuriile aduse
cvadricepsului, având drept consecință directă
redoarea în articulația genunchiului.
Dabezies et al.. într-unul dintre cele mai mari
studii pe serii largi de pacienți tratați prin fixare
405
externă pentru fracturi diafizare femurale
deschise, raportează ca și complicații: probleme
legate de proasta aliniere a fragmentelor
fracturare, infecția locurilor de intrare a fișelor
fixatorului extern și pierderea gradului de
mobilitate la nivelul genunchiului.
Murphy et al., în studiul său comparativ privind
fixarea externă și fixarea internă centromedulară a
fracturilor diafizare închise de femur, a prezentat
un bilanț net superior pentru fixarea cu tijă
endomedulară, chiar dacă cele două loturi nu erau
echivalente sub raportul severității leziunilor.
în concluzie', fixatorul extern nu constituie o
indicație de rutină- Iii"tratamentul fracturii or
închise de diafiză femurală!
2. Plăcile cu șuruburi
Ca și pentru celelalte tehnici deja prezentate,
entuziasmul față de fixarea fracturilor diafizare de
femur cu placă și șuruburi (figura 6.45) a scăzut
simțitor la mijlocul anilor ’70, odată cu
introducerea și răspândirea tehnicilor modeme de
fixare centromedulară.
ic
Figura 6.45. Fixarea internă a unei fracturi diafizare femurale
cu placă și șuruburi: corticala laterală estejupușăjorțelor de
tracțiune, iar corticala medială forțelor de compresiune; lipsa
refacerii corticalei mediale poate conduceTa eșecul de fixare
al implantului.
Cu toate acestea se menține un număr de
indicații relative pentru folosirea plăcilor și
406
șuruburilor în fixarea fracturilor de diafiză
femurală:
• fracturile diafizare femurale ,_cu extensie
metafizară proximală sau distală;
• fracturile medio-diafizare asociate cu
fractură de col femural ipsilateral sau
fracturile medio-diafizare asociate cu
fractură supracondiliară ipsilaterală;
• existența unor injurii arteriale ipsilaterale
majore - lezarea arterei femurale;
• lipsa suportului tehnic sau a echipa­
mentului necesar fixării centromedularecu
focar închis.
Comparativ cu tehnica tradițională de tracțiune
trans-scheletică continuă și cu tehnica de
imobilizarea circulară, placa de compactare
asigură refacerea anatomică a lungimii și alinierea
fragmentelor femurului. Deschiderea focarului de
fractură permite vizualizarea directă a fragmen­
telor fracturare și facilitează obținerea, unei
reduceri anatomice, iar utilizarea unor plăci de
compactare late; conform tehnicii AO, asigură o
fixare rigidă .și solidă. In studiul lor, Riemer și
Butterfield et al. [22] evidențiază apariția
procesului de vindecare primară a osului și
demonstrează fezabilitatea unei recuperări relativ
timpurii a membrului inferior afectat printr-un
astfel de tratament.
Tehnica fixării cu placa de compactare a
fracturilor de diafiză femurală prezintă însă și o
serie de_dezavantaje.distincte:
-prin abordulextensiv necesar aplicării unei
plăci versus reducerea închisă și osteosinteza cu
tijă centromedulară, injuriile asupra părților moi și
a osului sunt mai mari;
- secționarea și dezinserția mușchiului
cvadriceps necesară expunerii osoase conduce la
injuria acestuia și secundar la o posibilă
contractură de genunchi;
- deschiderea focarului de fractură crește riscul
de infecție, chiar dacă rata apariției acesteia poate
fi diminuată prin antibioterapie profilactică;
- devitalizarea fragmentelor fracturare în urma
procesului de deperiostare premergător reducerii și
fixării plăcii, precum și „pierderea” hematomului
fracturar pot contribui la o întârziere a consolidării
fracturii;
- în plus, chiar și din punct de vedere
biomecanic, plăcile de compactare sunt inferioare
tijelor centromedulare - plăcile de compactare
sunt implante ce modifică distribuția forțelor de
 încărcare, determinând prin preluarea sarcinilor de
încărcare scurtcircuitarea fragmentelor fracturare
la nivelul focarului, această lipsă de solicitare a
fragmentelor fracturare principale având un efect
negativ asupra ratei și calității vindecării osoase;
- „scutul protector” realizat de placă prin așa-
numitul „stress shielding” determinat de contactul
intim os-placă și osteoporoza din spatele plăcii
poate apărea de asemenea de rutină mărind riscul
rgfracturării după ablația plăcii ca material de
osteosinteză.
In ciuda acestor multiple dezavantaje ale
plăcilor de compactare, în perioada de aur a
osteosintezei cu placă și șuruburi a fracturilor
diafizare de femur - anii 1960-1970 - autorii unui
studiu pe 126 de cazuri de fracturi cominutive de
diafiză femurală tratate cu placă cu compactare
dinamică (DCP), Rtiedi și Ltischer [23], raportau
un bilanț bun: 92% dintre pacienți au prezentat
rezultate excelente, însă 9% au înregistrat
pierderea fixării datorită neconsolidării, 9% au
necesitat grefe osoase pentru întârziere în
consolidare și 6% au dezvoltat infecție. Acești
autori recomandau autogrefe osoase de rutină
pentru fracturile diafizare femurale tratate prin
osteosinteză cu placă cu autocompactare. Odată cu
introducerea noilor tehnici de „reducere
indirectă”, tehnici prin care se urmărea stabilizarea
focarului de fractură cu minim de disecție,
manipularea chirurgicală a fragmentelor și
reducerea lor anatomică în cadrul fracturilor
cominutive, rezultatele au fost îmbunătățite -
Riemer și colegii [22] au prezentat un lot de
141 de fracturi diafizare de femur tratate printr-o
placă unică tip ASIF și grefa osoasă spongioasă,
din care doar 10 plăci au cedat și doar un caz a
dezvoltat infecție; timpul mediu până la
consolidarea osoasă a fost de 17-18 săptămâni.
Deși s-a obținut orecuperare normală a mișcării în
articulația genunchiului la majoritatea pacienților,
totuși reabilitarea a fost îndelungată.
Contraindicațiile pentru osteosinteză cu placă
și șuruburi la pacienții cu multiple injurii au fost
determinate de:
- coagulopatii,
- infecții tegumentare preexistente,
- instabilitate cardiacă
- leziuni severe cefalice asociate cu presiune
intracraniană necontrolabilă JTfiuctuantă.
Geissler et al. [24] au realizat un studiu
retrospectiv pe 71 de pacienți tratați cu placă de
compactare pentru fracturi diafizare femurale
acute - 69% au necesitat grefe osoase la
momentul fixării plăcii, iar ca rezultate, 93%
dintre fracturi au consolidat fără alte complicații.
Tehnic, implantarea plăcii necesită o atenție
deosebită și meticulozitate. întreg membrul pelvin
afectat este expus, iar creasta iliacă ipsilaterală
este de asemenea pregătită pentru eventuala
necesitate a unui grefon osos. Prin abord lateral se
incizează bandeleta ilio-tibială la același nivel cu
incizia tegumentară, iar vastul lateral se
secționează la aproximativ 1 cm de linia aspră. în
timpul reclinării anterioare a vastului lateral, toate
perforantele sunt ligaturate. Dezinserția musculară
trebuie limitată la minimum necesar unei bune
reduceri a fracturii și aplicării plăcii. După caz, se
poate recurge la un distractor femural fixat prin
broșe Schanz de 5 mm la nivelul fragmentelor
proximal și distal, pentru refacerea lungimii și
aliniere la momentul aplicării plăcii. Linia aspră
poate fi folosită drept reper pentru corecta aliniere
rotațională a fragmentelor fracturare^diafizare.
Pentru fixare,, este indicat a se folosi o placă cu
compactare dinamică lată și lungă - 10-12 găuri -
pentru a permite un minim de 4-5 șuruburi (8-
10 corticale) de fiecare fragment, atât proximal.
cât și distah Dacă anatomia focarului, de fractură
germite, se introduce și un șurub interfragmentar
intre principalele fragmente^ proximal și distal,
care să îmbunătățească stabilitatea rotatorie a
plăcii. După fixarea plăcii se identifică orice
defect cortical - un defect cortical mai mare 3e
> lcm, mai ales dacă se localizează pe corticala
medială a femurului, trebuie grefat cu grefa osoasă
șpongioasă din creasta iliacă. Refacerea corticalei
mediale este importantă pentru a asigura
consolidarea și a preîntâmpina eșecul de fixare a
Implantului (figura 6.45).
înaintea intervenției se realizează profilaxie
antibiotică, iar după intervenție o atenție deosebită
trebuie acordată monitorizării dezvoltării unei
eventuale tromboze venoase profunde.
Pentru recuperarea postoperatorie nu este
necesară instalarea unui suport circular extern, se
încurajează exercițiile active de _ mobilizare,
încărcarea membrului pelvin operat fiind însă
amânată până la apariția primelor semne
radiologice de consolidare osoasă. Prin fixare
rigidă, se produce vindecarea osoasă primară a
fracturii și consolidarea apare la 3-6 luni. Ablația
materialului de osteosinteză nu este indicată mai
407
devreme de 18-24 de săptămâni, datorită riscului
de refracturare asociat extragerii pre timpurii a
plăcii și șuruburilor.
în multe centre de traumatologie, tehnica
reducerii indirecte (nu se mai urmărește o
reducere strict anatomică expunerea corticalei
laterale cu disecția minimă a părților moi și
folosirea tracțiunii sau a distractorului de os pentru
reducere) a înlocuit tehnica standard de fixare cu
palcă de compactare (ORIF - Open Reduction
Internai Fixatiori).
în cadrul acestor noi tehnici se realizează o
reducere în ax a fragmentelor, fără ca aceasta să
fie perfectă, dar cu avantajul unei minime disecții
a țesuturilor moi și cu păstrarea vaselor periostale
prin lipsa deperiostării, ceea ce permite osului o
vindecare mai aproape de condițiile fiziologice.
De asemenea, trebuie menționat că aceste sisteme
noi de osteosinteză folosesc plăci speciale și
șuruburi unicorticale.
Less Invasive Stabilization System (LISS) a fost
folosit ca tehnică de osteosinteză minim-invazivă
cu placă percutanată în fracturile de treime medie
și distală de diafiză femurală [25-27].
Alte tehnici minim-invazive de osteosinteză cu
placă citate sunt:
— MIEO. (Minimally Invasive Plate Osteo-
synthesis)\
— TARPQ (Transarticular Approach and
Retrograde Plate Osteosynthesis}.
3. Fixarea internă centromedulară
Tehnica osteosintezei închise cu tijă centrome­
dulară (figura "6.46) este poate procedeul
chirurgical care aduce cele mai previzibile
vindecări în tratamentul fracturilor de femur.
Fracturile de diafiză femurală sunt „leziuni
invalidante, care însă, datorită acestei tehnici a
reducerii închise și osteosintezei cu tijă centro­
medulară, pot beneficia de rezultate excelente, cu
rată de consolidare a fracturii de 95-99% și o rată a
infecției sub < 1% [6, 28, 29]. Neconsolidarea
fracturilor diafizare de femur după osteosinteză
centromedulară este rară (figura 6.47), iar
îmbunătățirea tehnicii prin sistemele modeme de
zăvorâre proximală și distală a condus la extinderea
indicațiilor acestei proceduri de fixare internă,
acestea cuprinzând și fracturile cominutive severe
și fracturile treimii superioare și respectiv inferioare
de diafiză femurală [30].
408
Osteosinteză centromedulară asigură o fixare
stabilă prin zăvorârea endomedulară a tijei în os și
reprezintă tratamentul ideal al fracturilorjiiafizare
deoarece nu necesită aparate de fixare externă
auxiliare sau îngrijiri postoperatorii speciale și
permite mobilizarea timpurie la nivelul
articulațiilor adiacente și încărcarea membrului
pelvin operat [31,32]. Osteosinteză centro­
medulară determină reducerea cazurilor de
neconsolidare și pseudartroză și de scurtare a
membrului pelvin fracturat, îmbunătățește funcția
și scurtează spitalizarea, asigură scurtarea timpului
până la reluarea capacității _de muncă și, în
general, facilitează un proces rapid de vindecare al
fracturii [33, 34].
Conceptele de bază ale osteosintezei centro-
medulare enunțate de Kuntscher rămân, în mare,
valabile și astăzi (Kuntscher, 1965):
1. osteosinteză gențromedulară trebuie a se
desfășura sub control floroscopic și fără expunerea
focarului de fractură, pentru a evita contaminarea;
2. tija trebuie să fie suficient de solidă pentru a
rezista streșsului cauzat de contracția musculară,
de mișcarea articulară și de încărcarea greutății
corporale, aceasta pentru a evita încurbarea și
ruperea tijei
3. tija trebuie să prezinte,„suficientă elasticitate
pentru a se putea comprima pe perioada inserției
ei în canal și pentru a se putea apoi re-expansiona
pentru a fixa ferm fragmentele fracturare și a
preveni rotația acestora.
Inițial, tijele concepute de Kuntscher au avut
pe secțiune o formă de trifoi, șanțurile
longitudinale ale tijei, permițând refacerea
vașcularizației endosteale. Fanta longitudinală cu
care era prevăzută tija determina scăderea
rigidității tijei la torsiune, asigurând totodată
compresiunea circumferențială pe parcursul
introducerii acesteia în canal. Limitarea principală
a sistemului centromedular Kuntscher era dată de
rezultatele nesatisfacătoare înregistrate pentru
fracturile cominutive medio-diafizare și fracturile
treimii proxiamle și respectiv distale ale diafizei
femurale, unde canalul medular se evazează. în
astfel de fracturi, lipsa neutralizării încărcării
axiale și rotaționale generează scurtarea și
nealinierea rotațională postoperatorie a fragmen­
telor fracturare. De-a lungul timpului tijele au
suferit o serie de ajustări de formă și, deși
Kuntscher și alții au gândit un sistem de zăvorâre
cu șuruburi a tijelor centromedulare pentru acest
tip de fracturi diafizare, astfel de sisteme au
început să fie folosite mai pe larg abia începând cu
mijlocul anilor ’80. Majoritatea tijelor zăvorâte au
o formă pe secțiune de trifoi și sunt prevăzute cu
un orificiu proximal și două orificii distale pentru
„ancorarea” fragmentelor fracturare (figura 6.46).
Șuruburile plasate doar în orificiul proximal -
pentru fracturile de treime proximală de femur -
sau doar în apropiere de focarul de fractură, distal
- pentru fracturile de treime inferioară de femur -
pot asigura o zăvorâre „dinamică”. Datorită însă
riscului de instabilitate axială și rotațională a
acestui montaj se preferă zăvorârea.^sțatică” în
toate fracturile predispuse,, la scurtare și
malaliniere rotațională.
Un aspect important este și alegerea tijei din
punct de vedere al dimensiunilor:
- pentru sțabjlLreaJuiigiiniLdijei se măsoară
femurul intact controlateral, £linic4i„radiografic;
- pentru stabilirea diametrului tijei se măsoară
pe radiografia antero-posterioară dimensiunea
istmului medular al femurului.
Alegerea unei tije cu cel mai mare diametru
posibil pentru a putea fi introdusă în canal, în
vederea asigurării stabilității axiale și, mai ales,
rotaționale, nu mai este atât de critică pentru
stabilizarea focarului de fractură odată cu folosirea
tijelorzăvorâte.
Figura 6.46. Diferite tipuri de tije centromedulară:
A. porțiunea proximală, B. porțiunea distală. De la dreapta
la stânga: tija ASIF, tija Grosse-Kempf, tija Russell-Taylor,
tija Zimmer și tija Alta (Smith & Nephew Richards,
Memphis, Tennessee).
Elemente de tehnică operatorie: intervenția se
realizează cu pacientul fie în decubit dorsal, fie în
decubit lateral. Dacă decubitul dorsal asigură o
reducere mai facilă a fracturii, diminuând riscul
malrotării fragmentelor, decubitul lateral permite
o mai bună expunere a fosetei piriforme, prin
îndepărtarea mușchilor fesieri și a grăsimii prin
gravitație din regiunea trohanterică.
Incizia tegumentară este logitudinală, centrată pe
marele trohanter, ușor incurbată spre posterior de
aproximativ 10 cm. Se disecă fascia lata și se reclină
fibrele fesierului mare, evidențiind foseta piriformă.
Se introduce o țepușă Kuntscher la nivelul fosetei, cu
grijă pentru a nu leza arcada vasculară a bazei
colului femural - risc ulterior de osteonecroză
aseptică de cap femural, mai ales la adolescenți -,
țepușa Kuntscher fiind înlocuită ulterior de o broșă
Steinmann pe care se va aleza cu alezoare în „T”
pentru a mări gaura până la 7-9 mm diametru. Se
introduce apoi un ghid în canal, cu atenție pentru a
„prinde” canalul fragmentului fracturar distal, cu
control radiologie în ambele planuri. Odată asigurați
că reducerea este realizată și s-a permis migrarea
ghidului în canalul fragmentului distal se poate
începe pregătirea canalului pentru introducerea tijei,
prin alezare pe ghid. Procesul de alezare trebuie
realizat cu alezoare flexibile, crescând progresiv în
diametru cu câte 0,5 mm și, în final, trebuie să
asigure:
- 0,5 mm în plus pentru tijele simple, cu
secțiune de „treflă” și, respectiv,
- U5_ mm - 2 mm în plus pentru tijele
zăvorâte.
Prin alezare sunt aduse la nivelul focarului de
fractura elemente medulare șa Fragpentg^grficale
cu efect osteoinductiv [35-40]. Procesul de
alezare poate determina însă, pe lângă modificările
endovasculare, și o serie de efecte iigdorite,
precum:
- necroza termică a corticalei interne, determi­
nând consecutiv o corticală poroasă;
- creșterea presiunii intramedulare în timpul
ajezării, cu favorizarea embolismului grăsos.
Odată încheiat procesul de alezare se poate
introduce anterograd tija de lungime egală cu
lungimea pe care s-a alezat și diametru
corespunzător, cu convexitatea spre anterior,
asigurându-se reaxarea rotațională a fragmentelor
fracturare și realinirea prin tracțiune a acestora, cu
refacerea lungimii membrului, urmărite printr-un
control radiologie în cele două planuri. Se
zăvorăște apoi tija proximal și distal, utilizând
dispozitivele ajutătoare^sau^la nevoie, prin tehnica
„freg hand”.
409
 Figura 6.47a. Fractură mediodiafizară femurală tratată cu tijă centromedulară
zăvorâtă dinamic, b. Radiografia la 4 săptămâni de la operație evidențiază
scurtare prin „înfundare” - gradul de cominuție al fracturii a fost subevaluat,
iar zăvorârea statică a tijei ar fi prevenit această complicație.

Studii biomecanice și clinice au demonstrat că - pacienți cu obezitate morbidă.

tijele de 12 mm zăvorâte static cu două șuruburi Există și o serie de indicații relative:
distale pot susține încărcarea greutății corporale - pacienți cu fracturi acetabulare asociate
după stabilizarea unor fracturi tip Winquist IV fracturilor de diafiză femurală, ce necesită
reducere deschisă și fixare internă printr-un
abord transgluteal posterior sau ilio-
4. „Retronailing”
femural, cu risc de a dezvolta osificări
Osteosinteza cu tije centromedulară retrograde heterotopice gluteale, risc mărit de
de la nivelul femurului distal a fost propusă pentru introducerea anterogradă a tijei centro­
prima dată de Kuntscher în 1970, pentru fixarea medulare pentru fractura diafizară;
fracturilor pertrohanteriene [41]. Ulterior, o mare - pacienți cu leziuni arteriale majore
varietate de tije retrograde au fost popularizate de ipsilaterale asociate fracturii de diafiză
către Ender, Harris, Zickel, care au propus fixarea femurală, ce necesită o stabilizare rapidă și
elastică a fracturilor metafizare proximale și
adecvată;
distale de femur [42-44]. în 1984, Swiontkowski
- genunchiul flotant cu fracturi ipsilaterale de
et al. a propus utilizarea unei tije Kuntscher
standard introdusă retrograd printr-un portal extra- femur și de tibie, la care printr-o singură
articular pentru fixarea unei fracturi diafizare de incizie se pot introduce atât o tijă
femur asociate unei fracturi de col femural centromedulară retrogradă femurală, cât și o
ipsilaterale [45]. tijă centromedulară tibială anterogradă;
începând cu anii 1990 au fost realizate diferite pacienți cu fractură diafizară joasă și artroplastie
tipuri de tije centromedulare pentru fixarea de șold ipsilaterală.
fracturilor femurale prin tehnica retrogradă, Contraindicațiile metodei de osteosinteză
intercondiliană (figura 6.48). centromedulară retrogradă femurală sunt
Indicațiile tijei centromedulare retrograde sunt determinate de limitările anatomice ale unei astfel
reprezentate de: de fixări - fracturile de^ țreime proximală de
- pacienți cu multiple leziuni, care prezintă diafiz^f^ur^nu^potJLstahdizat^„ade.cvat4)rin
fractură de col___femural ipsilaterală
țijăj:entrq^e^_arâ retrogradă !
asociată unei fracturi diafizare. de femur;

410

Figura 6.48. Fractură mediodiafizară femorală tratată
prin fixare centromedulară cu retronail.
TIPURI PARTICULARE
DE FRACTURI DIAFIZARE DE FEMUR
Fracturile deschise de diafiză femurală sunt
rezultatul unor traumatisme de înaltă energie și se
asociază frecvent cu leziuni ale altor organe.
Indicația pentru fracturile deschise rămâne
fixatorul extern, deși rata de neconsolidare și
întârziere în consolidare este sensibil mai ridicată
față de osteosinteza cu tijă centromedulară. Pentru
fracturile deschise gr. I și II reducerea închisă și
osteosinteza cu tijă centromedulară se consideră a
fi o procedură sigură, prezentând rate acceptabile
ale infecției (2%) - condiția: debridarea prealabilă
a plăgii înaintea osteosintezei centmmedulare.
Fracturile prin împușcare sunt tot mai
frecvente mai ales în marile aglomerări urbane.
Gradul de cominuție în astfel de fracturi este
variabil, funcție de porțiunea osoasă interesată de
glonț, de tipul de proiectil și de distanța de
împușcare.
Tratamentul unor_aMfcLde,-fra.cliiii._de diafiză
femurală. es^te._similar_xelut-dm4facturile închise,
nu este necesară debridarea traiectului de intrare al
proiectilului și osteosinteza standard cu tijă
c^tromeduIâraTpoâteTr aplicată. Rezultatele sunt
comparabile cu cele obținute în tratamentul
fracturilor închise [47-48].
Fracturile ipsilaterale ale colului femural
asociatejracturilpr diafizare femurale prezintă
o incidență scăzută de 2,5-5% din totalul
pacienților cu fractură de diafiză femurală [49].
Diagnosticul unor astfel de fracturi de obicei
este întârziat, adesea costatându-se după fixarea
fracturii diafizare, fractura asociată de col.
în ceea ce privește tratamentul, opțiuni terapeutice
ar fi:
- osteosinteză cu tijă centromedulară și fixarea
cu 3^1 șuruburi a fracturii de col femural;
- osteosinteză cu retronail și fixarea fracturii
ipsilaterale a colului femural - mai facilă
tehnic, constituidu-se de altfel ca una din
indicațiile absolute ale osteosintezei centro-
medulare retrograde.
Fracturile de oboseală ale vârstnicilor se
datorează osteoporozei, altor comorbidități
asociate, dar și modificărilor de formă a femurului
odată cu înaintarea în vârstă, cu subțierea
corticalelor și lărgirea canalului medular.
Fracturile pe os patologic la nivelul diafizei
femurale sunt mai puțin frecvente decât fracturile pe
os patologic ale extremității proximale a femurului.
Excluzând osteoporoza, majoritatea fracturilor pe os
patologic apar pe metastaze osoase.
Fixarea cu tije centromedulare este tehnica de
dorit.
Boala Paget poate constitui o altă cauză de
fractură pe os patologic. Fracturile apărute în stadiile
incipiente ale bolii Paget pot_sângera excesiv. Cele
care apar mai târziu în cursul evolutiv al bolii sunt
localizate mai ales subtrohanterian și sunt de obicei
simple, transverse.
411
 Osteosinteza centromedualră este preferată,
deși este tehnic dificilă, osul pagetic fiind dur, iar
deformarea angulară a osului nefacilitând
poziționarea tijei așa încât uneori osteotomii de
corecție pot fi necesare.
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Injuriile nervoase nu sunt comune, nervul
femural și nervul......... gciatic fiind protejați de o
anvelopă musculară consistentă de-a lungul
traiectului lor la nivelul coapsei.
Injurii nervoase ale sciaticului pot apare
consecutiv tracțiunii excesive cu genunchiul în
extensie pe o atelă Thomas sau consecutiv unor
manevre intraoperatorii - tensionarea și injuria
nervului rușinos" de către opritorul perineal al
mesei operatorii.
Refractura este foarte rară - ablația prea de
timpuriu a plăcii de osteosinteză a fracturii
femurale poate favoriza refracturarea.
Infecția este astăzi o complicație rară (mai
puțin de < 1%) a fracturilor de diafiză femurală,
odată cu introducerea tehnicii de reducere închisă
și osteosinteză centromedulară.
Consolidarea întârziată și pseudartroza
sunt mai frecvente mai ales după fracturile
deschise de diafiză femurală.
Rezolvarea terapeutică este reprezentată de
extragerea vechii tije, alezarea cu un umăr mai
mare și înlocuirea vechii tije cu o tijă cu un
diametru mai mare. Studiile clinice au arătat că
timpul până la consolidare (29,5 săptămâni în
medie) poate fi scurtat prin asocierea de grefe
osoase.
Călușul vicios este astăzi rar, fiind întâlnit
mai ales după tratamentul prin tracțiune sau
imobilizare gipsată circulară. Forțele musculare
puternice de la nivelul coapsei induc cel mai
adesea scurtare, rotație internă și angulație în var -
calus vicios rotațional și angular.
Redoarea de genunchi poate apare:
- colfsecutiv imobilizării îndelungate, întâlnite
în cazul tratamentului ortopedic sau
- prin injuria directă (pensarea perforativă) a
cvadricepsului în perioada de tracțiune
continuă trans-scheletică.
Chirurgicalizarea fracturilor diafizare ale
femurului a determinat o reducere semnificativă a
412
acestei complicații prin mobilizarea precoce a
pacientului postoperator.
Alte complicații citate sunt:
Sindromul de compartiment - este mai rar
întâlnit la nivelul coapsei față de gambă. Semnele
calsice ale sindromului de compartiment pot fi
puse în evidență la pacientul conștient, examinând
palpatoriu tensiunea compartimentului, efectuând
streching testul, urmărind distribuția paresteziilor
și pulsul distal comparativ la cele două membre
inferioare. Whitesides et al. consideră că gradul_de
alertă al chirurgului trebuie menfîhnrSlTdiJerentă
de presiune între presiunea sangvină diastolică și
presiunea intracompartimentală mai mică de__30
mmHg, moment hotărâtor _pentru efectuarea
imediată a fascioțomiilor [50]. Fasciotomia este
largă, în două aborduri, unul medial destinat
compartimentului omonim și ahulJateral, destinat
compartimentelor anterior și posterior.
Osificările heterotopice sunt citate între
complicațiile post-terapeutice ale fracturilor de
diafiză femurală.
Tratamentul este reprezentat de tratamentul
medicamentos cu Indometacin 75 mg zilnic timp
de 30 de zile, însă în cazurile de osificări
extensive, cu răsunet clinic, trebuie menționată și
posibilitatea exciziei lor chirurgicale.
STUDII CLINICE ȘI EVALUAREA
TRATAMENTULUI
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
diafizare, cu aplicabilitate atât asupra femurului,
cât și a tibiei se poate realiza pe baza criteriilor
modificate menționate de Klemm și Borner [51]
(tabelul 6.2).
Tijele centromedulare dedicate membmlui
inferior reprezintă un dispozitiv biomecanic de
preluare a sarcinilor - greutății corpului - în
ortostatism. Osteosinteza centromedulară cu focar
închis este preferată osteosintezei cu placă și
minime a mediului biologic postfracturar de la
nivelul focarului - hematomului fracturar. Totodată,
tijele centromedulare tolerează mai bine sarciniîeTn
încovoiere și de torsiune comparativ cu plăcile.
Osteosinteza centromedulară prin suprafața mare de
contact cortical determină mult mai puțin osteopenie
corticală prin stress de ecranare („stress shielding”),
caracteristică plăcilor.
 Tabelul 6.2
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor diafizare
Rezultat Caracteristici/ parametrii analizați
Excelent: • Aliniere radiologică normală
• Amplitudine de mișcare a șoldului și/ sau genunchiului normală
• Lipsa atrofiei musculare secundare
Bun: • Diformitate angulară <5°
• Pierdere discretă, nesemnificativă a mobilității șoldului și/ sau genunchiului
• Atrofie musculară < 2 cm
• Scurtare < 2 cm
Mediu: • Diformitate angulară 5°-10°
• Pierdere moderată (25%) a mobilității șoldului și/ sau genunchiului
• Atrofie musculară > 2cm
• Scurtare > 2 cm
Slab: • Diformitate angulară > 10°
• Pierdere severă a mobilității șoldului și/ sau genunchiului
• Atrofie musculară marcată
• Scurtare semnificativă

Astfel, osteosinteza centromedulară a devenit
practic standardul de aur în tratamentul fracturilor
diafizare de femur (d).
O concluzie asemănătoare o realizează
Bostman [52] în studiul sau comparativ în ceea ce
privește complicațiile tratamentului fracturilor
diafizare de femur prin stabilizare pe tija
centromedulară, respectiv fixare cu placă.
BIBLIOGRAFIE
CĂRȚI
a. Heckmann J.D., Bucholz R.W., „Rockwood, Green and
Wilkins’ fractures in adults”, 5'th ed., LWW 2001.
b. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard
Marder, Kelly G. Vince, Roger A. Mann, Joseph M.
Lane, Robert F. McLain, George Rab, „Chapman's
Orthopaedic Surgery”, 3rd ed., LWW 2001.
c. K.J. Koval, J.D. Zuckerman, „Handbook of Fractures”,
2nd ed., LWW 2002.
d. Whittle, A.P., „Fracture of the lower extremity”, p.3190-
3217 in Canale, S.T.; Beat, J.H. editors - Campbell’s
Operative) rthopaedics, 1 lth ed., Philadelphia, Mosby 2008.
ALTE MATERIALE BIBLIOGRAFICE
ȘI ARTICOLE DE SPECIALITATE
1. Kuntscher G., The intramedullary nailing of fractures.
Clinical Orthopaedics 1968, 60:5-12.
2. Zuckermann J.D., Koval K.J., Handbook of Fractures,2'
nded„ LWW 2002.
3. Vangsness C., DeCampos J., Merritt P. et al., Meniscal
injury associated with femoral shaft fractures: an
arthroscopic evaluation of incidence., JBJS Br 1993,
75:207-209.
4. Tarlow S., Achterman C., Hayhurst J. et al., Acute
compartiment syndrome în th thigh complicating
fractures of the femur: a report of three cases., JBJS Am.
1986, 68:1439-1443.
5. Carlson D.A., Dobozi W.R., Rabin S., Peroneal nerve
palsy and compartiment syndrome in bilateral femoral
fractures., Clinical Orthopaedics 1995, 320:115-118.
6. Moore M.R.,.. Grafin S.R., Hargens A.R., Compartiment
syndromeof the thigh complicating surgical treatment of
ipsilateral femur and ankle fractures., Joumal of
Orthopaedic Trauma 1987, 1:71-73.
7. Rhinelander F., The normal microcirculaton of
diaphyseal cortex and its response to fracture., JBJS Am.
1968, 50:784-800.
8. Alho A., Stromsoe K., Ekeland A., Locked intramedullary
nailing of femoral shaft fractures., Joumal Trauma 1991,
31:49-59.
9. Chester S., Hallfeldt K., Perren S., et al., The effects of
reaming and intramedullary nailing on fracture healing.,
Clincal Orthopaedics 1986, 212:18-25.
10. Hansen V., Hames O.B., Nesse O., et al., Muscle
function after plated and nailed femoral shaft
fractures.,Injury 1993, 24:531-534.
11. Brumback R.J., Toal T.R., Murphy-Zane M.S. et al.,
Immediate weight bearing after intramedullary nailing of
comminuted femoral shaft fractures., Presented at the
Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association,
October 9, 1998, Vancouver, Canada.
12. Brumback R.J., Toal T.R. Jr., Murphy-Zane M.S. et al.,
Immediate weight-bearing after treatment of a
comminuted fractures of the femoral shaft with a
statically locked intramedullary nailing., JBJS Am 1999,
81:1538-1544.
13. Lieurance R., Benjamin J.B., Rappaport W.D., Blood loss
and transfusion in patients with isolated femur fractures.,
Joumal of Orthopaedic Trauma 1992, 6:175-179.
14. Chamley J., Fractures of the femoral shaft: The closed
treatment of common fractures. 3’rd ed., New York,
Churchill-Livingstone, 1974 : 166-196.
15. Browner B., Kenzora J., Edwards C., The use of modified
Neufeld traction on the management of femoral fractures in
polytrauma. Joumal Trauma 1981, 21:779-787.

413
 16. Gates D. J., Alms M., Cruz M. M., Hinged cast roller
traction for fractured femur: a system of treatment for the
third world. JBJS Br 1985, 67:750-756.
17. Mays J., Neufeld A., Skeletal traction methods. Clincal
Orthopaedics 1974, 102:144-151.
18. Sharma J., Gupta S., Mathur N. et al., Comminuted
femoral shaft fractures treated by closed intramedullary
nailing and funcțional cast bracing. Joumal Trauma
1993,34:786-791.
19. Webb L.X., Gristina A.G., Fowler H.L., Unstable
femoral shaft fractures: a comparison of interlocking
nailing versus traction and casting methods. Joumal of
Orthopaedic Trauma 1988, 2:10-12.
20. Rooser B., Bengston S., Herrlin K. et al., Externai
fixation of femoral fractures: experience with 15 cases.
Joumal of Orthopaedic Trauma 1990, 4:70-74.
21. Nowotarski P., Turen C., Scarboro J., Conversion of
externai fixation to intramedullary nailing for femoral
shaft fractures in polytrauma patients., Presented at the
Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association,
October 9, 1998, Vancouver, Canada.
22. Riemer B., Butterfield S., Burke C. et al., Immediate
plate fixation of highly comminuted femoral diaphyseal
fractures in blunt polytrauma patients., Orthopaedics
1992, 15:907-916.
23. Ruedi T.P., Liischer J.N., Results after internai fixation
of comminuted fractures of the femoral shaft with DC
plates., Clinical Orthopaedics 1979, 138: 74 -76.
24. Geissler W.B., Powell T., Blickenstaff K. et al.,
Compression plating of acute femoral shaft
fractures.Orthopaedics 1995, 18:655-660.
25. Schandelmaier P, Partenheimer A, Koenemann B, Grun
OA, Krettek C: Distal femoral fractures and LISS
stabilization. Injury 32 (Suppl):S55-S63, 2001.
26. Schutz M, Miiller M, Krettek C, Hontzsch D, Regazzoni
P, Ganz R, Haas N: Minimally invasive fracture
stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a
prospective multicenter study. Results of a clinical study
with special emphasis on difficult cases. Injury
32(Suppl):S48-S54, 2001.
27. Weight M, Collinge C: Early results of the less invasive
stabilization system for mechanically unstable fractures
of the distal femur (AO/OTA types A2, A3, C2, and C3).
J Orthop Trauma 18:503-508, 2004.
28. Clawson K., Smith R., Hansen S., Closed intramedullary
nailing of the femur. JBJS Am 1971, 53:681-692.
29. Winquist R., Hansen S., Clawson K., Closed
intramedullary nailing of femoral fractures. JBJS Am
1984, 66:529-539.
30. Benirschke S., Melder L, Henley M.B. et al., Closed
interlocking nailing of femoral shaft fractures:
assessment of technical complications and funcțional
outcomes by comparison of a prospective database with
retrospective review. Joumal of Orthopaedic Trauma
1993,7:118-122.
31. Kuntscher G: The Kuntscher method of intramedullary
fixation. JBJS Am 40: 17-26, 1958.
32. Kuntscher G: Intramedullary surgical technique and its
place in orthopaedic surgery. My present concept.JBJS
Am 47:809-818, 1965.
33. Carr CR, Wingo CH: Fractures of the femoral diaphysis.
A retrospective study of the results and costs of
treatment by intramedullary nailing and by traction in a
spica cast. JBJS Am 55:690-700, 1973.
414
34. Johnson KD, Johnston DWC, Parker B: Comminuted
femoral-shaft fractures: treatment by roller traction,
cerclage wires and an intramedullary nail, or an
interlocking intramedullary nail. JBJS Am 66:1222-
1235,1984.
35. Kessler SB, Hallfeldt KK, Perren SM, Schweiberer L:
The effects of reaming and intramedullary nailing on
fracture healing. Clin Orthop Reiat Res 212:18-25, 1986.
36. Paley D, Young MC, Wiley AM, Fornasier VL; Jackson
RW: Percutaneous bone marrow grafting of fractures and
bony defects. An experimental study in rabbits. Clin
Orthop Reiat Res 208:300-312, 1986.
37. Mizuno K, Mineo K, Tachibana T, Sumi M, Matsubara T,
Hirohata K: The osteogenetic potențial of fracture
haematoma. Subperiosteal and intramuscular transplantation
of the haematoma. JBJS Br 72:822-829,1990.
38. Einhom TA: Enhancement of fracture-healing. JBJS Am
77:940-956, 1995.
39. Furlong AJ, Giannoudis PV, Smith RM: Heterotopic
ossification: a comparison between reamed and
unreamed femoral nailing. Injury 28:9-14, 1987.
40. Chapman MW: The effect of reamed and nonreamed
intramedullary nailing on fracture healing. Clin Orthop
Reiat Res 355:S230-S238, 1998.
41. Kuntscher G., New method of treatment of
peritrochanteric fractures. Proc R Soc Med 1970,
63:1120-1121.
42. Ender J., Simon-Wiedner R., Die Fixierung der
trochanteren Bruche mit runden, elastichen
Codylennagein. Acta Chirurgica Austriaca 1970, 1:40.
43. Harris L., Closed retrograde nailing of peritrochanteric
fractures of the femur with a new nail. JBJS Am 1980,
62:1185-1193.
44. Zickel R., Fietti V., Lawsing J. et al., A new
intramedullary fixation device for the distal third of the
femur. Clincal Orthopaedics 1977, 125:185-191.
45. Swiontkowski M., Hansen S.T., Kellam J., Ipsilateral
fractures of the femoral neck and shaft: a treatment
protocol. JBJS Am 1984, 66:260-268.
46. Bergman M., Tometta P., Kerina M. et al., Femur
fractures caused by gunshots: treatment by immediate
reamed intramedullary nailing. Joumal Trauma 1993,
34:783-785.
47. Brien W.W., Kuschner S., Brien E. et al., The
management of gunshot wounds to the femur.
Orthopaedic Clinic North America 1995, 26:133-138.
48. Levy A.S., Wetzler M.J., Guttman G. et al., Treating
gunshot femoral shaft fractures with immediate reamed
intramedullary nailing. Orthopaedic Review 1993,
22:805-809.
49. Wiss D.A., Sima W., Brien W.W., Ipsilateral fractures of
the femoral neck and shaft. Joumal of Orthopaedic
Trauma 1992, 6:159-166.
50. Whitesides T.E., Haney T.C., Marimoto O.K. et al.,
Tissue measurements as a determinant for the need of
fasciotomy. Clin Orthop 1975, 113:43-51.
51. Klemm, Klaus W.; Bomer, Martin, Interlocking Nailing
of Complex Fractures of the Femur and Tibia. Clinical
Orthopaedics & Related Research. 212():89-100,
November 1986.
52. Bostman O., Varjonen L., Vainionpaa S., Majola A.,
Rokkanen P., incidence of local complications after
intramedullary nailing and after plate fixation of femoral
shafts. J. Trauma 1989, 2:639-645.
 F. FRACTURILE DE FEMUR DISTAL
MIHAI VIOREL POPESCU, DRAGOȘ ȘCHIOPU
ANATOMIA FUNCȚIONALĂ
Dintre caracteristicile anatomice ale regiunii
femurului distal enumerăm: zona de trecere de la
forma cilindrică a diafizei la cei doi condili
separați posterior de șanțul intercondilian și care
anterior se articulează cu patela la nivelul trohleei
femurale, reprezentând regiunea metafizo-
epifizară distală a femurului; condilul medial care
se extinde mai mult distal și este mai convex decât
conjilul lateral explicând va]gu^l_fiziqlogic de 5-
22ji care prezintă epicondilul medial și tuberculul
adductorilor pe care se inseră ligamentul colateral
medial, respectiv mușchiul adductor mare;
condilul lateral care se extinde mai mult proximal
și are un diametru mai mare medio-lateral decât
condilul medial și care prezintă epicondilul lateral,
pe care se inseră ligamentul colateral lateral;
forma trapezoidală a masivului condilian a cărui
margine jmedială face un unghi de 25° cu planul
sagital, iar cea laterală unul de 10°; incizura
intercondiliană cu originea celor două ligamente
încrucișate ale genunchiului, anterior și posterior;
vascularizația este asigurată de anastomoza
arterelor articulare ale genunchiului, iar inervația
este realizată prin ramuri ale nervilor sciatic,
femural, obturator [7,9],
INCIDENȚA
Sunt clasificate fracturi ale femurului distal,
fracturile al căror traiect se situează până la 10-
12 cm proximal de marginea superioară a condililor
(corespunde posterior locului de bifurcare a liniei
aspre).
Reprezintă 6-7% din totalitatea fracturilor
femurale [8]. Frecvența fracturilor femurului distal
crește cu vârsta. Fracturile supracondiliene sunt
cele mai des întâlnite - 45%, fiind urmate de cele
supra și intercondiliene - 35%, respectiv unicondi-
liene - 20%.
Este importantă diferențierea fracturilor supra­
condiliene de cele diafizare distale deoarece
tratamentul și prognosticul sunt considerabil diferite.
ETIOPATOGENIE
Fracturile femurului distal apar, de regulă,
consecutiv unui traumatism de energie joasă la
persoanele în etate datorită prezenței osteoporezei
sau unui traumatism de energie înalta la tineri. La
pacienții cu proteză totală de genunchi, fractura
femurului distal poate fi cauzată de lezarea
cortexului anterior în timpul intervenției
artroplastice sau poate fi secundară efectului
ridicat de stres la interfața dintre oș j£ metalul
rigid [6J. Altă cauză ar putea fi reprezentată de
fractura pe _os_ patologic datorată unei leziuni
primare sau secundare.
Femurul distal are o formă „de pâlnie”, fiind
predispus la fracturi datorită unei structuri de
tranziție de la osul cortical diafizar dur la cel
spongios metafizar care rezistă la solicitări mai
mici și datorită generării în această ._zonă__a unor
forțe semnificative.
Mecanismul de producere poate să fie indirect
sau direct. Mecanismul indirect este cel mai
frecvent, fiind reprezentat de încărcarea axială
asociată cu o mișcare de var/valg sau rotație
(compresiune, încovoiere, torsiune) sau prin
smulgere (entorsa grad III). în această categorie
intră și sindromul „tabloului de bord”, prin
accentuarea sau diminuarea curburilor femurului.
Deformarea regiunii are loc, inițial, prin
deplasarea fragmentelor, iar ulterior prin acțiunea
grupelor musculare ale coapsei (figura 6.49).
- angularea in varus prin tracțiunea mușchilor
adductori
- rotația posterioară a fragmentului distal prin
contracția mușchiului jaștrocnemian
- scurtarea membrului pelvin prin acțiunea
cvadricepsului și a ischiogambierilor
415
 - tendința condililor de a se îndepărta și rota
(dacă există și fractură intercondiliană).
în fracturile intercondiliene deplasarea și
rotația fragmentelor are loc datorită inserțiilor
musculare pe condilii femurali, contribuind la
incongruenta articulară.
A - extraarticulară (supracondiliană); B - parțial
articulară (unicondiliană); C - complet articulară.
Fracturile extraarticulare se împart în:
Al - simple metafizare
A2 - metafizare cu fragment intermediar
A3 - metafizare cominutive
Fracturile parțial articulare prezintă:
B1 - condil lateral (în plan sagital)
B2 - condil medial (în plan sagital)
B3 - fractura în plan frontal a condilului (Hoffa)
Fracturile complet articulare sunt:
CI - simplă articular și metafizar (model în T sau Y)
C2 - simpla articulară, cominutivă metafizar
C3 - cominutivă articular și metafizar.

Figura 6.49. Deplasarea fragmentelor

fracturii distale de femur.

Prin mecanism direct poate să apară o fractură

deschisă la nivelul zonei de impact (accidente de
circulație, arma de foc), ceea ce implică forțe mari
cu leziuni de părți moi.

CLASIFICARE

A. Nu există un sistem specific de stadializare.

Astfel, de-a lungul timpului, au apărut numeroase
clasificări, dintre care amintim: clasificarea Neer,
clasificarea Seinsheimer, clasificarea Schatzker.
Astăzi este folosită în mod deosebit clasificarea
AO care determină un consens în diagnosticul
fracturii și în trasarea principiilor de tratament.
Astfel, femurul este notat cu cifra 3, la fel ca și
porțiunea distală a acestuia. Clasificarea prezintă
trei mari tipuri A, B, C, fiecare fiind subîmpărțit în
Al, A2, A3,..., iar acestea, la rândul lor, prezintă
alte trei subtipuri (AII, A12, A13, Bll,...) [4]:
B. Anatomo-patologic, fracturile distale de
femur se împart în:
1. supracondiliene - în care traiectul de fractură
este în general situat la 5-6 cm de linia
articulară și are o direcție transversală sau
oblică de sus în jos și dinapoi înainte;
fragmentul proximal poate duce la perforarea

416
 fundului de sac subcvadricipital sau chiar a
tendonului mușchiului cvadriceps
tegumentului, rezultând o fractură deschisă;
fragmentul distal, prin bascularea posterioară,
poate leza mănunchiul vasculo-nervos popliteu
2. supra și intercondiîiene (bicondiliene) - în
care traiectul de fractură este de forma literei
V. Y sau T
3. diafizo-metafizo-epifizare - sunt de regulă
cominutive și apar după traumatisme de
energie înaltă; se pot clasifica în două tipuri
după gradul de cominuție și .^posibilitățile
terapeutice (Gerardp
4. unicondiliene - fractura separație, în care
traiectul pornește din scobitura intercondiliană
și ajunge la corticală metafizară situată
deasupra condilului interesat (în plan sagital);
fragmentul condilian este ascensionat
basculat posterior; o formă particulară este
fractura Hoffa care consta în fracturarea părții
volutate a condilului femural în plan frontal, cu
ascensionarea fragmentului; fractura tas are
este foarte rară, apărând, de regulă, în regiunea
antero-superioară a condilului [2,5].
C. Descriptiv, fracturile se pot împărți după:
• gradul de întrerupere: incomplete (fisuri -
interesează o singură corticală) sau complete
(interesează ambele corticale, cu sau fără
deplasare)
• geometria traiectului: transversale (prin meca­
nism direct), oblice scurte (prin mecanism
indirect), oblice lungi (prin înconvoiere), spiroide
(prin torsiune), cominutive (prin compresiune
sau mecanism direct), tasare (prin compresiune)
• starea tegumentului: închise sau deschise
• structura osului: pe os sănătos sau patologic
• afectarea articulației: extraarticulare (AO tip
A) sau intraarticulare (AO tip B, C)
• mecanismul de producere: direct, indirect sau
de stres.
A
In funcție de prognostic există două tipuri de
fracturi: stabile (cele incomplete, transversale, angre­
nate) și instabile (cele oblice, spiroide, cominutive).
Fracturile extremității femurale distale se pot
asocia cu leziuni ale părților moi (exemplu,
aparatul extensor), care după Școala AO se pot
clasifica în [8]:
1. leziuni tegumentare închise (IC = closed
integumentumf.
- fărăJeziune (ICI)
- contuzie localizată (IC2)
- decolare circumscrisă (IC3)
- decolare întinsă (IC4)
și - necroză cu deschidere secundară (IC5)
sau
leziuni tegumentare deschise (IO = open
integumentum):
- deschidere cutanată produsă dinăuntru în
afară (101)
- deschidere cutanată produsă din afară
înăuntru, mai mică de 5 cm cu margini
contuze (102)
- deschidere cutanată produsă din afară
înăuntru, mai mare de 5 cm, cu margini
devitalizate (103)
- contuzie a întregii grosimi tegumentare,
pierdere de substanță tegumentară (104).
2. leziuni musculare (MT = muscle/tendon)\
- fără leziune (MT1)
și - circumscris (grup muscular) (MT2)
- extensive (MT3)
- avulsie, dilacerări tendinoase (MT4)
- sindrom de compartiment (MT5).
3. leziuni vasculonervoase (NV = neurovascular)'.
- absențe (NV1)
- leziune nervoasă izolată (NV2)
- leziune arterială izolată (NV3)
- leziune combinată neuro-vasculară (NV4)
- amputație subtotală/totală (NV5).
DIAGNOSTIC
A. EXAMEN CLINIC
Pot exista semne generale, ca anxietate,
agitație, paloare mai ales în fracturile determinate
de traumatisme de energie înaltă. Șocul traumatic
și cel hemoragie pot complica evoluția stării
pacientului cu fractură deschisă sau polifracturat
sau politraumatizat.
Ca semne locale, din punct de vedere subiectiv,
pacienții prezintă durere ^spontană și impotență
funcțională. In anamneza celor în etate se
regăsește de regulă traumatismul de joasă energie,
prin cădere de la același nivel, spre deosebire de
cei tineri la care predomină traumatismul de înalta
energie. Pentru ultimii există frecvent leziuni
asociate, fiind necesară o evaluare completă a
pacientului.
Inspecția poate evidenția genunchiul tumefiat,
deformarea regiunii, pozițial. vicioasă în valg/var a
gambei (atrage atenția asupra unei fracturi
417
unicondiliene), echimoza extinsă în spațiul popliteu.
La palpare sunt prezente: durerea în punct fix,
mobilitatea anormală cu accentuarea durerii,
netransmiterea mișcărilor, limitarea marcată a
mișcărilor pasive și active, crepitații osoase,
scurtarea variabilă a membrului pelvin cu rotația
externă a gambei și piciorului. Revărsatul lichidian
intraarticular se pune în evidență prin șocul rotulian.
Se caută semne ale unei posibile fracturi deschise
sau ale unui sindrom de compartiment, ale unor
fracturi în alte zone. Este obligatorie examinarea
vasculară și neurologică periferică atât la prezentare,
cât și pe parcursul internării [7,9].
B. EXAMEN IMAGISTIC
Pacienții cu fracturi distale de femur necesită
radiografii în cel puțin două incidențe, antero-
posterioară și laterală, eventual și ale întregului
membru pelvin și ale bazinului ipsilateral pentru
prezența de leziuni asociate (funcție de etiologie),
precum și radiografia membrului pelvin
contralateral, pentru realizarea planning-vlm
operator. Pot să fie realizate incidențe speciale
oblice.
CT plană sau tridimensională este uneori
necesară pentru evidențierea exactă a fragmentelor
de fractură („personalitatea” fracturii). Afectarea
țesuturilor moi este cuantificată cel mai bine prin
examen RMN (echografia este folosită mai rar).
Examenul eco-Doppler și arteriografia sunt
obligatorii în cazul afectării circulatorii.
Complicațiile fracturii femurale distale pot fi
imediate și tardive, legate sau nu de aplicarea unui
anumit tip de tratament. în tabelul 6.3 sunt
enumerate principalele tipuri de complicații
imediate și tardive [2,7].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Astăzi, majoritatea fracturilor femurului distal
sunt rezolvate prin tratament chirurgical datorită
riscurilor potențial severe ale imobilizării la pat
pentru o perioadă lungă de timp, cât și pentru
rezultatele inferioare ale tratamentului ortopedic.
Tratamentul fracturilor impune reducere, imo­
bilizare și recuperare precoce.
Scopul tratamentului acestui tip de fractură, ca
al oricărei fracturi juxtaarticulare la nivelul
membrului pelvin, este obținerea stabilității în
vederea restabilirii funcției ambulatorii și absenței
durerii. Inițial, fixarea și ulterior consolidarea
fracturii asigură stabilitatea. Funcția este
recâștigată prin menținerea axelor anatomice și a
lungimii_jnembrului, precum și prin prevenirea
redorii articulare. Prevenirea durerii se face, de
asemenea, prin refacerea anatomică a suprafeței
articulare și prin restabilirea axelor normale,
evitându-se astfel dezvoltarea artrozei [6].

Tabelul 6.3
Complicații ale fracturii femurale distale

Complicații imediate
• fracturile deschise
• leziunile vasculare: artera și vena poplitee (produse de fragmentul distal)
• leziunile nervoase: în principal reprezentate de afectarea nervuluiperonier comun
• deschiderea articulației (se face de obicei de fragmentul proximal care înțeapă fundul de sac subcvadricipital)
• leziunile ligamentare și meniscale (relativ rare)
• fixarea instabilă, defectuoasă, cu alegerea greșita a implantului
• reducerea incompletă

Complicații tardive
• întârzierea de consolidare
• pseudartroza (mai ales supracondiliană)
• călușul vicios
• artroza posttraumatică
• redoarea articulară
• complicații trombo-embolice
• infecția
• ruperea implantului
• eșecul grefelor osoase.

418
 Afectarea suprafeței articulare necesită
reducerea anatomică pentru prevenirea artrozei
posttraumatice și asigurării unui bun stoc osos
pentru o viitoare artroplastie sau artrodeză.
Alegerea implantului este importantă în
cominuțiile severe pentru a minimaliza afectarea
în plus a țesuturilor moi. Ținând cont de faptul că
în această regiune iau naștere forțe semnificative,
iar fixarea este dificilă datorită canalului larg,
cortexului subțire și prezenței osului spongios,
este necesară folosirea unui implant adecvat,
corespunzător acestor cerințe și care să asigure
posibilitatea reluării mobilității precoce pentru a
obține cele mai bune rezultate. Nici un implant nu
poate stabiliza toate tipurile de fractură. Eșecul
chirurgical este determinat în principal de fixarea
inadecvată a fracturii.
Dificil de tratat sunt și fracturile femurului distal
care apar pe un genunchi protezat, deoarece proteza
poate interfera cu materialul de osteosinteză.
Exista factori care „personalizează” fractura,
influențând conduita terapeutică [7]:
- gradul de deplasare
- gradul de cominuție
- gravitatea afectării părților moi
- leziunile neurovasculare asociate
- gradul de osteopenie
- politraumatismele
- leziunile complexe ipsilaterale.
deschisă sever contaminată, infectată) [7]. Trata­
mentul fracturilor fără deplasare constă în
imobilizare ghipsată simplă cu control radiografie
prin aparat ghipsat imediat și între ziua a 5-a și a
15-a pentru surprinderea deplasărilor secundare.
Tratamentul fracturilor cu deplasare se poate
realiza prin manevre de reducere închisă adaptate
sediului și tipului de deplasare, urmate de
imobilizare ghipsată cu sau fără dispozitive de
tracțiune ajutătoare și control radiografie.
Imobilizarea în aparat ghipsat pelvipodal se
face pentru 6-8 săptămâni, cu sprijin la 3 luni de
la accident, după verificarea radiologică a
consolidării focarului de fractură.
® Rezultatele obținute prin folosirea tracțiunii
transscheletice (figura 6.51) sunt modeste, neco-
respunzând așteptărilor de azi. Prin această meto­
dă sunt dificile menținerea lungimii membrelor și
prevenirea deformării in varus. Deși este
îndepărtat riscul__chirurgical, pacientul este expus
riscului imobiliarii prelungite. După reducerea cu
focar închis a fracturii se face tracțiune
transscheletică prin tuberozitatea tibiei pe atela
Braun pentru 4-6 săptămâni. Apoi, se imobi­
lizează în aparat gipsat pelvipodal pentru încă
6-8 săptămâni.

A. TRATAMENT ORTOPEDIC

înainte de 1960, majoritatea fracturilor supra-

condiliene erau tratate ortopedic cu apariția frecventă
a unor complicații locale și generale, în special la
pacienții în vârstă. Dintre complicațiile locale, cele
mai frecvente erau reprezentate de călușul vicios,
întârzierea consolidării și pseudartroza, incongruența
articulară, redoarea de_genunchi.
Determinate de o imobilizare prelungită, compli­
cațiile generale ca tromboza venoasă profundă,
escarele, complicațiile respiratorii sau urinare, atrofia
musculaturii, accentuarea osteoporozei modificau în
rău prognosticul fracturii.
Indicațiile pentru tratament ortopedic ar fi
contraindicațiile tratamentului chirurgical. Acestea
țin de pacient (vârsta, osteoporoza avansată, pato­
logia asociată importantă, de chirurg (lipsa Figura 6.51. Tracțiune transtuberozitară.
experienței, lipsa instrumentarului de fixare
internă) și de tipul de fractură (fără deplasare sau De regulă, extensia continuă este folosită astăzi
incompletă, stabilă, angrenată la pacienți vârstnici, în așteptarea tratamentului chirurgical. Ca trata­

419
ment definitiv, cu riscurile expuse, se practică la
vârstnicii cu osteoporoză marcată, la cei cu
contraindicații chirurgicale, cu fracturi cominutive
severe sau în fracturile deschise grave [2,5].
Limitele pentru consolidarea vicioasă sunt
considerate [7,9]:
- deviere medio-laterală de maxim 7°
- deviere antero-posterioară de maxim 10°
- scurtare de maxim 1,5 cm
- incongruența articulară de maxim 2 mm
B. TRATAMENT CHIRURGICAL
Anatomie chirurgicală: Femurul distal are o
formă „de pâlnie” și operatorul trebuie să țină
seama de aceasta atunci când realizează plarming-vX
preoperator, așa încât implantul să se potrivească la
os. Abordul coapsei este unul lateral standard, cu
incizia fasciei lată și acces la femur de-a lungul
septului intermuscular lateral, pe sub mușchiul vast
lateral. Mănunchiul vascular femural se gașeste
medial, iar alte structuri neuro-vasculare sunt
localizate- posterior, așa încât acestea nu sunt
întâlnite în timpul actului chirurgical. - atentă a țesuturilor moi, reducerea anatomică (mai
Pentru a obține cele mai bune rezultate,
fracturile femurului distal necesită o reducere
anatomică și o fixare internă stabilă. Există o rată
crescută a complicațiilor, care, de regulă, apar la
pacienți în vârstă, cu multiple comorbidități și
osteoporoză. Fracturile cominutive severe sunt
dificil de tratat corect, obținerea unei fixări
adecvate fiind atrăgătoare din punct de vedere
tehnic, însă trebuie să se țină cont și de o cât mai
mică lezare a țesuturilor moi.
Fiecare implant are limitele sale. Fixarea
stabilă depinde de plasarea exactă a materialului
de osteosinteză. Dacă cominuția sau tipul de
Tabelul 6.4
Indicațiile tratamentului chirurgical
- fracturi cu deplasare, instabile, extraarticulare
- fracturi cu deplasare, instabile, intraarticulare
- fracturi deschise
- fracturi ireductibile
- fracturi pe os patologic
- pacienți polifracturați
- leziuni vasculare asociate
- leziuni ligamentare ale genunchiului asociate
- leziuni ale membrului pelvin ipsilatera (floating
knee)
- fracturi periprotetice
- în caz de eșec al tratamentului ortopedic
- obezitatea
420
fractură compromite utilizarea unui implant
(stabilitatea este compromisă dacă traiectul de
fractură intersectează punctul de intrare al
implantului), chirurgul ar trebui să-și îndrepte
atenția spre un alt tip de dispozitiv (exemplu,
fixator extern).
Scopul tratamentului chirurgical este refacerea
anatomică a fracturii, fixarea stabilă pentru
menținerea axului și mobilizarea rapidă. Opțiunile
includ fixarea externă sau internă. Cea din urmă
poate fi intramedulară (tije flexibile sau rigide
retrograde sau anterograde) sau extramedulară
(plăci și șuruburi, lamă placă la 95°, DCS).
Ideal, intervenția chirurgicală ar trebui
efectuată cât mai repede de la momentul internării.
Dacă se întârzie peste 8 ore, se recomandă
instituirea unei tracțiuni transscheletice.
Prezentam în tabelele 6A și 6.5 cele mai
comune indicații ale tratamentului chirurgical,
precum și contraindicațiile fixării interne [7,9].
Principiile AO pentru o intervenție
chirurgicală de succes sunt reprezentate de
efectuarea unui plan preoperator bun, manevrarea
ales a suprafeței articulare), refacerea lungimii,
axului și rotației membrului pelvin, urmate de o
fixare internă rigidă, stabilă, biocompatibilă, cu
impactarea fracturii la pacienții osteogorotici.
Utilizarea grefelor osoase în prezența defectelor
este benefică deoarece acestea refac stocul osos și
scad incidența complicațiilor de tip întârziere în
consolidare, sau pseudartroză. Repararea leziunilor
ligamentare asociate se realizează ulterior.
Prin obținerea unei osteosinteze bune,
postoperator se poate începe mobilizarea rapidă a
genunchiului, cu rol mai ales în prevenirea
apariției redorii articulare.
Tabelul 6.5
Contraindicațiile fixării interne
- infecția activă
- fractură deschisă tip IIIB
- cominuția marcată
- osteoporoză severă
- pacienții cu multiple leziuni
- lipsa condițiilor operatorului
- lipsa experienței operatorului
 Ca elemente de tehnică chirurgicală pacientul
se poziționează în decubit dorsal pe masa
ortopedică, cu izolarea întregului membru pelvin
și abordul lateral standard care simplifică
reducerea metafizo-diafizară anatomică sau
abordul parapatelar medial/lateral în fracturile cu
traiect intraarticular. De asemenea, în cazuri
excepționale, se poate folosi osteotomia
tuberozitătii-tibiale anterioare sau tenotomia în
„Z”_ a tendonului pațelar cu reconstrucție.
Deperiostarea trebuie să fie limitată, cu o coaptare
și compactare perfecte. Este foarte importantă
alegerea corectă a punctului de intrare:
transarticular la 1 cm anterior de inserția
ligamentului încrucișat posterior în axul canalului
femural atât în plan antero-posterior, câtji medio- A. Plăcile necesită o vizualizare directă a
lateral (pentru tija retrogradă): în jumătatea focarului de fractură, refacerea axului femurului și
anterioară a condililor, pararel cu suprafața ridică problema pierderii de sânge, a deperiostării,
articulară la 1,5-2 cm de aceasta (la șurubul DCS a fixării fragmentelor osteoporotice. Tehnica
sau dalta pentru lama placă monobloc la 95°). operatorie este obișnuită, etapele fiind reducerea
Vârful lamei/șurubului DCS trebuie să ajungă la focarului de fractură și fixarea internă, compresia
1-2 cm de_corticala medială a condililor [8]. interfragmentară, prezervarea țesuturilor moi,
Se poate realiza reducere și osteosinteză cu osteoplastia. Plăcile care nu se adaptează la forma
focar deschis sau închis. distală a feitiurului trebuie mulate inițial.
Tipurile de implante [1,3,6,7,8] folosite în Placa condiliană (figura 6.53) este o placă
tratamentul chirurgical clasic sunt reprezentate de dinamică, anatomică, cu o porțiune distală severe
placă și șuruburi, lama-placă la 95°, DCS, placă ale condililor, șuruburile putând fi introduse in
jnulată. Acestea necesită deperiostare largă și direcții diferite.
în prezent, metodele chirurgicale modeme
deschiderea focarului de fractură, fiind inferioare
folosesc plăcile submusculare (LISS = less invasive
biomecanic tijelor centromedulare care se pot
stabilisation systern, MIPQ = minimally invasive
introduce cu focar închis (elastice sau rigide,
plate osteosynthesis, TARPQ = transarticular
blocate introduse anterograd sau retrograd). în approach and retrograde plate osteosynthesis) care
cazuri selectate (A3, C2, C3) pot fi asociate cu necesită un planning preoperator corect și lărgită ce
osteoplastie. Folosirea fixatorului extern plan sau permite trecerea șuruburilor de spongie. Este
circular are indicații precise în tratamentul acestui indicată în cazul cominuțiilor.
tip de fractură.

ÎMPLÂNTE FOLOSITE ÎN OSTEOSINTEZĂ

EXTRAMEDULARĂ INTERNĂ

Șuruburile (figura 6.52) pot fi folosite în

fracturile condiliene izolate. Atât cele cu traiect în
plan frontal, cât și cele cu traiect în plan sagital se
pot fixa cu două șuruburi de spongie, parțial
filetate, plasate perpendicular pe suprafața
focarului de fractură (pentru realizarea compresiu-
nii). Reducerea închisă se obține mai ușor la
primul tip de fractură. După 6 săptămâni se reia
mersul cu încărcare parțială, iar după Tluni cu
încărcare completă, după un prealabil control
radiologie al consolidării.

421

Figura 6.54. DCS.
B. Osteosinteza cu placa condiliană
O tehnică pretențioasă, însă cu posibilitatea
apariției călușului vicios. Nu necesită grefa osoasă.
Aceste „dezavantaje” sunt echilibrate de reducerea
ortopedică, conservarea hematomului din focarul de
fractură, păstrarea vascularizației osoase, creșterea
incidenței consolidării și scăderea incidenței
infecțiilor.
Lama placa la 95° (figura 6.53) este printre
cele mai folosite. Este indicată în fracturile joase
și în cele supracondilare cominutive. Cominuția
intracondiliană reprezintă o contraindicație relativă.
Ca avantaje, asigură fixarea stabilă și alinierea în
plan frontal și sagital. Necesită o tehnică dificilă și
precisă.
DCS (dynamic condylar screw; figura 6.54)
are un „umăr” voluminos și poate intra în_GQnfIict
cu tractul iliotibial. Se adaugă încă 1-2 șuruburi
prin găurile distale pentru a asigura stabilitatea
rotațională. Fractura supracondiliană cominutivă și
cea intercondilianăsimplă reprezintă unele dintre
indicațiile dispozitivului. Cominuția intracondiliană,
fracturile foarte joase, fracturile în plan frontal
reprezintă cele mai importante contraindicași ale
utilizării acestui dispozitiv. Sunt mai ușor de
folosit tehnic, asigură stabilitatea în plan frontal și
compresia fracturilor simple intercondiliene.
Un studiu [10] recent compară rezultatele
obținute în tratamentul fracturilor de femur
distal AO/OTA 33-A, 33-C1, 33-C2 prin osteo­
sinteza cu lamă placă la 95° versus LCP.
Concluziile studiului sunt că în lotul
pacienților tratați cu placă LCP au survenit
mai multe complicații (non-consolidare, calus
vicios, infecție) și au fost necesare în mai multe
cazuri reintervenții. Trebuie luat în conside­
rare și costul semnificativ mai mare al LCP
față de o lama placă.
422
Astfel, în cazul fracturilor ce pot fi tratate prin
ambele metode (o fractura 33-B3 cu traiect
frontal nu poate fi tratată cu un dispozitiv tip
lamă-placă convențional), autorii sugerează ca ar
fi preferabilă folosirea lamei placă.
ÎMPLÂNTE folosite
ÎN OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARĂ
Tija centromedulară anterogradă cu alezaj
este folosită în fracturile supracondiliane cu extensie
în regiunea diafizară. Sunt contraindicate în
fracturile joase și în cele cu extensie intracondiliană.
Avantajele tijei centromedulare ar fi incizia cu
expunere minimă, fixarea percutanată, sângerarea
scăzută, țesuturile moi intacte. Și acest tip de
osteosinteză prezintă dezavantaje, cele mai
importante fiind întreruperea circulației endosteale
și riscul emboligen.
Figura 6.55. Tija femurală retrogradă.
Tija femurală supracondiliană retrogradă
(figura 6.55), ca orice material de osteosinteză,
prezintă o serie de avantaje și dezavantaje. Ca
avantaje ar putea fi enumerate osteosinteza închisă,
cu evitarea deperiostării și păstrarea hematomului
de la nivelul focarului de fractură, cu pierderi
sangvine reduse și evitarea lezării întinse a
musculaturii și a țesutului subcutan. Materialul de
osteosinteză este supus unor forțe de forfecare
minime datorită poziției centromedulare, asigurând
o bună stabilitate în plan frontal și împiedicând
colapsul in varus. Se asociază abordul facil la
pacienții supraponderali și expunerea radiologică
minimă (sistem de țintire proximală și distală).
Rezultatele mai puțin bune sunt legate de
posibilitatea apariției redorii de genunchi,
conflictului patelar (când tija nu a fost perfect
poziționată), sinovitei, metalozei, riscului septic
(datorită artrotomiei), extragerii dificile a tijei în
 cazul reviziei montajului (pseudartroza, sepsis),
consolidării vicioase (în rotație externă), artrozei
femuro-patelare.
Indicații operatorii pentru tija retrogradă ar fi
fracturile supracondiliene tip Al, A2, A3, cele
supra- și intercondiliene tip Bl, B2, CI, C2
(inițial se stabilizează cu 1-2 șuruburi). Pacienții
care au suportat inițial osteosinteză pentru o
fractură proximală de femur și au în prezent
fractura ipsilaterală de femur distal sau cei cu
asocieri lezionale (fracturi de col, acetabul, gambă)
sau fracturi periprotetice necesită reducerea și
osteosinteză cu acest tip de implant.
Printre contraindicațiile operatorii ale tijei
retrograde se numără flexia genunchiului mai
mică de 50°, fracturile deschise IIIB, cele supra- și
intercondiliene C3 sau B3, prezența leziunilor
tegumentare extinse la nivelul genunchiului.
Un studiu [11] ce compară rezultatele obținute
folosind o lamă placă sau o tijă centromedulară
retrogradă nu a găsit diferențe semnificative
statistic din punct de vedere al consolidării, al
complicațiilor sau al recuperării funcționale
postoperatorii.
Alt studiu [12] evaluează osteosinteză cu DCS
(mini-open) versus tijă centromedulară retrogradă.
Pierderea de sânge, timpul mediu operator și
durata spitalizării au fost mai reduse în grupul
tratat prin osteosinteză centromedulară, diferențele
fiind semnificative statistic. Din punct de vedere
al complicațiilor, nu s-au găsit diferențe
semnificative statistic între cele două grupuri.
Tija condilo-cefalică elastică, tip Rush sau
Ender, introdusă în arc secant se folosește rar,
pentru fracturi supracondiliene și la pacienți
selectați, în vârstă, cu patologie asociată ce
contraindică o intervenție de anvergură. Necesită
refacerea inițială a condililor femurali. Se inseră
imediat proximal de suprafața articulară. Nu
asigură o fixare adecvată.
C. Fixarea externă (figura 6.56) este indicată în
fracturile deschise tip IIIB și IIIC sau în fracturile
cominutive severe, la pacienții politraumatizați, cu
arsuri severe. Necesită traversarea articulației.
Tratamentul fracturilor periprotetice, ținând
cont de clasificarea Lewis and Rorabeck, poate să se
rezumejaj^duc^g^^steoșinte^_sau^£)ate să
însemne revizia protezei datorită defixării acesteia
[6].
Conduita postoperatorie urmărește poziția
proclivă a membrului pelvin operat, cu antibio-
terapie până la îndepărtarea drenajului și tratament
anticoagulant cu heparina cu masă moleculară
mică. Mobilizarea genunchiului trebuie sa fie
precoce dacă fixarea și calitatea osului este bună,
mai ales în cazul folosirii dispozitivelor
centromedulare, alături de contracțiile inițial
izometrice, ulterior izotonice ale musculaturii
membrului pelvin. încărcarea se face progresiv la
6-12 săptămâni postoperator, în funcție de
calitatea osteosintezei și a osului.
Figura 6.56. Fixator extern.
Urmărirea postoperatorie presupune control
clinic prin urmărirea recuperării funcționale a
genunchiului și radiologie, la 3 și 6 luni, prin
formarea călușului și consolidarea fracturii.
Redoarea de genunchi este cea mai frecventă
complicație a fracturilor de femur distal. Dacă
după 10 săptămâni nu se obține o flexie de 90°, se
impune tratament fie prin mobilizarea genun­
chiului sub anestezie, fie prin artroliza
artroscopică sau deschisă. După consolidarea
fracturii, dacă etiologia este extraarticulară, se
poate ajunge, după extragerea implantului, până la
mobilizare sângerândă.
Rata infecțiilor este de circa 5%, mai crescută
după fracturile deschise. Se practică asanare cu
sau fără păstrarea materialului de osteosinteză,
fixator extern, tratament antibiotic intravenos,
ulterior oral în funcție de antibiogramă.
Călușul vicios se tratează printr-o osteotomie
de corecție, artroplastie sau artrodeză.
Pseudartroza cu sau fără ruperea materialului
de osteosinteză necesită osteoplastie cu sau fără
schimbarea implantului, în vederea obținerii
stabilității focarului.
Evaluarea rezultatelor se poate face cu ajutorul
KSS (Knee Society Score), prezentat în cadrul
capitolului „Fracturile platoului tibial”.
423
 LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURI DESCHISE
Prezintă o incidență de 5-10% din toate fracturile
supracondiliene [7]. De regulă, apar la pacienți
tineri, cu traumatisme de înalta energie, fiind
asociate cu expunerea mecanismului extensor.
Este necesar tratament chirurgical de urgență:
debridare și lavaj abundent cu ser fiziologic 6-
10 1, urmate de debridări seriate pentru majoritatea
fracturilor tip III. Pentru stabilizarea focarului în
fracturile de tip I, II, IHA se practică reducerea
deschisă și fixarea internă, iar pentru cele de tip
IIIB și IIIC se folosește fixatorul extem/tracțiunea
transscheletică, urmate de fixare internă în timpul
doi. în general, plaga se închide secundar. Se
asociază tratament antibiotic intravenos conform
antibiogramei.
LEZIUNI NEURO-VASCULARE
Leziunile vasculare reprezintă o complicație de
2-3% din totalul acestor fracturi, iar cele nervoase de
1% [7,8]. Mănunchiul vasculo-nervos este prins
între hiatusul adductorilor și arcada solearului. Dacă
există suspiciune se practică angiografie.
Ca tratament modem se practică refacerea
temporară a axului vascular urmată de reducerea și
osteosinteza fracturii, apoi refacerea definitivă a
leziunii vasculare.
Se recomandă amputația primară în fracturile
tip IIIC asociate cu leziuni ale nervului sciatic/
tibial posterior.
LEZIUNI LIGAMENTARE
Cel mai frecvent afectat este ligamentul încru­
cișat anterior. Se preferă reconstrucția ligamentului
încrucișat anterior în timpul doi, în general
artroscopic, folosind o autogrefa os-tendon-os, până
atunci, pacientului recomandându-i-se purtarea unei
orteze.
PROGNOSTIC
Rezultate bune sunt obținute după o fixare
stabilă, o axare anatomică și o restaurare a
424
congruenței suprafeței articulare. Cu cât fractura este
mai cominutivă și osul mai osteoporotic, ceea ce
duce la o reducere și o osteosinteză de proastă
calitate, prognosticul este mai sumbru. Fracturile AO
tip C3 se complică frecvent cu redoare și artroză
posttraumatică. Evoluția pacienților cu fracturi
deschise este mai nefavorabilă ca a celor cu fracturi
închise. De asemenea, îmbunătățirea prognosticului
este așteptată de la noile tehnici și împlânte prin
câștigarea experienței utilizării lor [6].
BIBLIOGRAFIE
1. Albert J.M.: Supracondylar Fractures of the Femur,
Joumal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, voi 5, no 3, 1997.
2. Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St.,
Stoica C., Panait Gh., Purghel F., Niculescu D., Barbu
D.: Elemente de ortopedie si traumatologie, Edit. UMF
Carol Davila, 1999.
3. Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell’s Operative
Orthopaedics, Mosby, 2003.
4. Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO
des fractures, 1979.
5. Proca E. (sub red): Tratat de patologie chirurgicală, voi
III, Ortopedie, 1988.
6. Rabin S.I.: Supracondylar Femur Fractures, WebMD,
May, 2004.
7. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and
Green’fractures in adults, Lippincott Williams and
Wilkins, 2001.
8. Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture
Management, 2000.
9. Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott
Williams and Wilkins, 2002.
10. Vallier HA, Immler W Comparison of the 95-Degree
Angled Blade Plate and the Locking Condylar Plate for
the Treatment of Di stal Femoral Fractures J Orthop
Trauma 2011
11. Hartin NL, Harris I, Hazratwala K Retrograde nailing
versus fixed-angle blade plating for supracondylar
femoral fractures: a randomized controlled trial. ANZ J
Surg 2006 76:290-4.
12. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A (Supracondylar
femoral fractures in elderly patients treated with the
dynamic condylar screw and the retrograde
intramedullary nail: a comparative study of the two
methods. Arch Orthop Trauma Surg; 2005 125:73-9.
 G. FRACTURILE DE ROTULĂ
MIHAI VIOREL POPESCU, RÂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU
Fracturile de rotulă sunt relativ frecvente,
complicațiile lor putând genera artralgii femuro-
patelare reziduale, laxități de cvadriceps, redoare de
genunchi sau artroză degenerativă post-traumatică.
Scopul tratamentului chirurgical actual este de
reducere anatomică a suprafețelor articulare cu fixare
internă stabilă, care să permită mobilizarea precoce a
genunchiului și totodată, evitarea acestor sechele
tardive.
EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOPATOGENIE
Fracturile de rotulă reprezintă aproximativ 1%
din totalul fracturilor scheletului [1] și se întâlnesc
mai ales la adult, în intervalul de vârstă cuprins
între 20-50 de ani [2,3]. Raportul între sexe este
favorabil bărbaților, fracturile de rotulă fiind de
două ori mai frecvente decât la femei: 2 : 1 [4,5].
Mecanismul ce determină producerea fracturilor
de rotulă poate fi atât direct, cât și indirect, însă
marea majoritate a fracturilor sunt consecutive
injuriilor directe’, „spargerea” și lezarea rotulei prin
cădere pe genunchi sau ca urmare a accidentelor
rutiere - „sindromul tabloului de bord”. în cazul
traumatismelor de înaltă energie, există posi­
bilitatea asocierii fracturii de rotulă cu luxația
șoldului ipsilateral sau cu fracturi de col sau de
diafiză femurală de aceeași parte.
Leziunile prin mecanism indirect apar prin
cădere de la același nivel sau de la înălțime și sunt
urmare a ruperii echilibrului dintre forțele care
solicită mecanismul extensor al genunchiului și
rezistența intrinsecă a rotulei. Consecința este
apariția unei fracturi transversale de rotulă,
extensia traiectului de fractură în părți realizându-
se prin tracțiunea musculară medială și laterală a
mușchiului cvadriceps [6]. Spre deosebire de
fracturile prin mecanism direct, fracturile prin
mecanism indirect sunt însoțite de leziuni mai
severe ale retinaculelor patelare.
Majoritatea fracturilor de rotulă sunt transversale,
consecinț a mecanismului de hipersolicitare prin
tracțiune, traiectul de fractură putând fi localizat
fie în treimea medie, fie către distal, spre vârful
rotulei, această ultimă situație fiind tipică pentru o
fractură polară de rotulă prin avulsie. Gradul de
deplasare în cadrul fracturilor de rotulă este strâns
corelat cu leziunile părților moi: atunci când
aparatul fibros pre- și latero-rotulian nu este rupt,
fractura este fără deplasare, pe când afectarea
retinaculelor patelare determină diastazisul inter-
fragmentar. Deplasarea ulterioară a fragmentelor
poate fi accentuată secundar prin distensie
articulară datorată hemartrozei.
Fracturile verticale sunt rare, fiind cauzate de
leziuni prin mecanism direct pe un genunchi aflat în
semiflexie. De obicei sunt fracturi fără deplasare.
ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ
Rotulă este cel mai mare os sesamoid din
organism, fiind învelită de fibrele tendinoase a
mai multor structuri rezultate prin coalizarea
tendonului mușchiului cvadriceps, fasciei lata și
bandeletei ilio-tibiale. Tendonul cvadricepsului se
inseră la nivelul polului superior al rotulei, iar de
la nivelul polului inferior își are originea
ligamentul patelar ce se inseră pe tuberozitatea
tibială. Retinaculele extensoare medial și respectiv
lateral reprezintă expansiuni aponevrotice longi­
tudinale puternice ale mușchiului cvadriceps
(mușchii vast medial și vast lateral), combinate cu
fibre profunde din fascia lata. Retinaculele
extensoare ale rotulei au inserție la nivelul tibiei.
Integritatea sistemului retinaculelor în prezența
unei fracturi de rotulă permite prezervarea unei
extensii active la nivelul genunchiului.
Rotulă prezintă o față anterioară și una
posterioară, articulară, acoperită la nivelul 3/4
superioare de cartilaj articular de o grosime
considerabilă (5-10 mm). Cartilajul articular este
425
subîmpărțit celor două fațete, laterală și medială,
separate printr-o creastă verticală. Cele două fațete
articulare corespund trohleei femurale. Funcție de
aceste două fațete Wiberg a definit trei tipuri de
rotulă: tipul I, în care fațetele au ponderi egale de
suprafață și tipul II și III, caracterizate printr-o
dimensionare progresivă a suprafeței fațetei
mediale comparativ cu cea laterală [7].
Această structură explică de ce majoritatea
fracturilor de rotulă sunt intraarticulare.
Vascularizația rotulei este asigurată în principal
de arterele geniculate, care formează o rețea
anastomotică circumferențială perirotuliană. Vasele
ce asigură irigația intraosoasă pătrund în rotulă la
nivel porțiunii mijlocii a feței anterioare și la
nivelul la nivelul polului inferior. Cunoașterea
vascularizației explică apariția osteonecrozei de
rotulă, mai ales a fragmentului proximal.
Biomecanic, articulația femuro-patelară prezintă
o serie de caracteristici funcționale la nivelul
genunchiului:
• crește lungimea brațului de pârghie a
mușchiului cvadriceps;
• asigură stabilitatea articulară sub sarcină,
distribuind mai uniform eforturile de
compresiune pe femur;
• permite transmiterea forței mușchiului
cvadriceps la tibie prin ligamentul patelar,
contribuind la menținerea ortoatatismului;
• formează un scut osos pentru trohleea
femurală în timpul flexiei
• prin rotulă se asigură nutriția suplimentară
a cartilajului articular al femurului distal.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturilor de rotulă are la bază
examenul clinic și radiologie.
A. DIAGNOSTICUL CLINIC:
SEMNE ȘI SIMPTOME
O anamneză atentă aduce informațiile necesare
cu privire la tipul de traumatism, de joasă sau de
înaltă energie și cu privire la modalitatea și
mecanismul de producere.
Simptomele și semnele cele mai frecvente sunt
durerea, tumefierea genunchiului și impotență
funcțională parțială, prin scăderea forței de extensie
426
a genunchiului. Un membru inferior în rotație
patologică trebuie să ridice suspiciunea prezenței
unei leziuni asociate.
în cazul fracturilor de rotulă cu deplasare, la
inspecție genunchiul apare mărit de volum și se
poate evidenția o echimoză întinsă. în trauma­
tismele recente, palparea subcutană a rotulei,
decelează un punct cu durere vie maximală și o
depresiune ca un șanț transversal - „semnul
creionului” determinată de prezența defectului
osos. Corelat, pacientul poate descrie senzația de
cracment. Ulterior, prin apariția revărsatului
articular hemoragie depresiunea se șterge fiind
înlocuită de o proeminență.
Decomprimarea genunchiului prin puncție
scade presiunea intraarticulară, iar asocierea
injectării locale de anestezic (10 ml de lidocaină
și marcaină) pe aceeași cale contribuie la
diminuarea durerii.
Gradul de mobilizare al genunchiului este strict
dependent de severitatea leziunilor asociate ale
aparatului extensor și se testează prin urmărirea
extensiei active:
- efectuarea unei extensii active complete
exclude leziunile retinaculelor patelare,
semn al unui aparat extensor indemn, însă
nu exclude fractura de rotulă;
- incapacitatea efectuării extensiei active în
prezența fracturii de rotulă indică afectarea
atât a retinaculului medial, cât și a celui
lateral.
Testarea mișcărilor active la nivelul genun­
chiului, în fracturile fără deplasare, poate indica un
tratament conservator sau unul chirurgical, funcție
de integritatea mecanismului extensor.
B. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC -
SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologie standard al unei fracturii
de rotulă cuprinde radiografiile în incidența de
față, laterală și axială de rotulă.
• Radiografia de față poate fi greu de interpretat
datorită suprapunerii regiunii condiliene femurale.
Prezența unei „patella bipartita” (8% din populație)
poate fi sursă a unei interpretări greșite de fractură
de rotulă. Diagnosticul diferențial imagistic se
face ținându-se cont de următoarele elemente care
pledează pentru o „patella bipartita”:
- poziționarea supero-laterală
- marginile netede
 - prezența bilaterală la mai mult de 50% CLASIFICARE
dintre indivizi.
La pacienții politraumatizați sau la cei ce prezintă Fracturilor de rotulă sunt clasificate descriptiv,
o hemartroză importantă, posibilitatea existenței indicând tipul de fractură și localizarea ei (figu­
leziunilor osoase asociate impune examinarea ra 6.57).
radiologică a întregului membru pelvin.
• Pe radiografia de profil se poate aprecia Fracturile de rotulă fără deplasare
gradul de deplasare a fracturii și congruența
Fracturile transversale reprezintă în 50-80% din
suprafeței articulare a rotulei.
fracturile de rotulă, fiind consecutive forțelor de
Poziționarea joasă a rotulei sau „patella baja”
tracțiune aplicate la nivelul aparatului extensor.
pot fi semn ale unei rupturi de tendon de
Traiectul transversal este localizat de obicei la
cvadriceps, după cum poziționarea înaltă a rotulei
nivelul porțiunii mijlocii a rotulei sau în treimea
sau „patella alta” poate indica o ruptură a
inferioară a acesteia. Dintre acestea 35% sunt fără
tendonului patelar. Poziționarea rotulei pe un
deplasare.
genunchiul normal poate fi determinată prin
Fracturile stelate reprezintă 30-35% și sunt
indicele Insall-Salvati, care raportează lungimea
consecința „spargerii” rotulei prin mecanism lezional
diagonală a rotulei la lungimea tendonului patelar
direct. Dintre acestea, 65% sunt fără deplasare.
pe genunchiul în semiflexie de 30°. Normal acest
Fracturile marginale verticale reprezintă
indice este unitar, variații de 20% ale acestui
12-18% din fracturile de rotulă. Acestea sunt
indice fiind considerate patologice: un indice sub
urmare a injuriilor rotuliene directe și interesează
0,8 echivalează cu o posibilă ruptură de ligament
mai ales fațeta laterală.
patelar, iar un indice peste 1,2 cu o posibilă
ruptură a tendonului cvadriceps.
Fracturile de rotulă cu deplasare
• Radiografia axială, femuro-patelară poate
aprecia fracturile de rotulă în plan vertical. Sunt considerate fracturile de rotulă cu
Utilizată în mod primar pentru analiza sublu- deplasare acele fracturi cu separare fragmentară
xațiilor rotuliene, radiografia axială de rotulă mai mare de 3 mm sau cu prezența unei
poate fi utilă și în evidențierea defectele incongruențe articulare mai mare de 2 mm.
osteocondrale [8,9]. Studiile clinice au arătat că aproximativ 30%
Alte mijloace imagistice de investigare precum dintre fracturile de rotulă necesită tratament
CT, IMR (RMN) sau artrografia sunt rar utilizate chirurgical, iar 20% se caracterizează prin
pentru evaluarea acestor tipuri de fracturi. cominuție în grade variabile [10].

Fără deplasare Transverse Polare inferioare Multifragmentare

fără deplasare

Multifragmentare Verticale Osteocondrale

cu deplasare

Figura 6.57. Tipuri de fracturi de rotulă după Harris.

427
 TRATAMENT
Decizia terapeutică în cadrul fracturilor de
rotulă trebuie să țină cont de geometria focarului
de fractură și de elementele clinice întâlnite în
cadrul examinării genunchiului.
• Posibilitățile terapeutice sunt reprezentate de:
• tratamentul conservator;
• tratamentul chirurgical:
1. tehnici care folosesc principiul osteosinte-
zei dinamice sau hobanului
2. patelectomie parțială
3. patelectomie parțială asociată cu osteo-
sinteză
4. patelectomie totală.
A. TRATAMENTUL CONSERVATOR
Indicațiile tratamentului conservator sunt
reprezentate de fracturile fără deplasare, care
presupune integritatea aparatului extensor [11,
12]. în astfel de situați se recurge la imobilizarea
genunchiul în extensie sau ușoară flexie pentru 4-
6 săptămâni, într-un aparat gipsat femuro-podal
circular. Exercițiile de extensie a membrului
inferior și contracție isometrică a mușchiului
cvadriceps se recomandă a fi inițiate în primele
zile de la instituirea imobilizării. încărcarea
membrului pelvin afectat și mersul cu sprijin
parțial progresiv este început cât mai repede,
funcție de toleranța pacientului.
Radiografiile de control sunt necesare pentru a
evalua vindecarea și a identifica o posibilă
deplasare secundară sub imobilizarea gipsată.
Figura 6.58. Osteosinteză clasică
a unei fracturi de rotulă după principiul hobanului.
428
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicațiile tratament chirurgical sunt fracturile
cu deplasare, adică cu disjuncție interfragmentară
mai mare de 3 mm sau cu treaptă articulară de
minimum 2 mm și cu pierderea capacității de
extensie a genunchiului. De asemenea, fac
obiectul chirurgiei rotuliene:
- fracturile osteocondrale asociate cu corpi
intraarticulari liberi
- fracturile marginale sau logitudinale cu
deplasare.
TEHNICI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
1. Procedeul hobanajului
în prezent procedeul cel mai utilizat în
tratamentul chirurgical al fracturilor de rotulă este
reprezentat de metoda hobanajului (figura 6.58).
Acest procedeu se folosește în fracturile de
rotulă transversale cu fragmente mari, de obicei
fără sau cu grad minim de cominuție, și constă în
plasarea paralel longitudinală a două broșe
Kirschner sau a două șuruburi subțiri canelate prin
cele două fragmente, după reducerea deschisă a
fracturii, folosite drept suport pentru trecerea unui
fir metalic de sârmă în forma cifrei „8”. Principiul
de funcționare are la bază capacitatea benzii
metalice anterioare în tensiune de a converti
forțele de tracțiune ale cvadricepsului produse de
flexia genunchiului în forțe de compresiune la
nivelul focarului de fractură, favorabile
consolidării.
 Procedeul hobanajului permite reluarea rapidă
a mișcărilor active la nivelul genunchiului, după o
imobilizare de protecție a vindecării tegumentare
de numai 3-6 zile. La 6 săptămâni de la operație
se permite sprijinul parțial și încărcarea progresivă
a membrului pelvin.
Osteosinteza rotulei se mai poate realiza prin
semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu
concentric, îndeosebi în fracturile cominutive, după
reducerea cât mai anatomică a acestora.
2. Patelectomia
Patelectomia parțială
Indicațiile patelectomiei parțiale sunt reprezen­
tate de următoarele situații:
- existența unui mic fragment intermediar
cominutiv articular sau
- existența unei cominuții polare severe a
rotulei, cel mai adesea inferioare.
Patelectomia polară se asociază clasic cu
„tunelizarea” patelei și inserția ligamentului patelar
cu fire de sutură transpatelare până în regiunea
proximală a patelei, având grijă a nu crea o „patella
baja”.
Patelectomia totală
Patelectomia totală este un procedeu chirurgical
rar utilizat, rezervat fracturilor de rotulă extensive, cu
o cominuție impresionantă, care nu se pot fixa
chirurgical. Refacerea retinaculelor medial și lateral
la momentul patelectomiei este esențială.
Complicațiile pe termen lung sunt reprezentate
de pierderea brațului de pârghie al cvadricepsului,
cu artoza secundară.
Imobilizarea genunchiului după patelectomie
parțială sau totală se realizează în flexie de 10°,
într-un aparat gipsat circular femuro-podal, timp
de 3-6 săptămâni.
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Complicațiile sunt reprezentate de:
• Infecție - rară, consecința unor fracturi de
rotulă deschise, care impun debridări seriate,
asociate exciziei fragmentelor fracturare neviabile,
refacerea aparatului extensor și tratament antibiotic.
• Pierderea fixării - incidența sa este crescută
în cazul osului osteoporotic sau consecutiv unui
deficit de tehnică operatorie, prin neasigurarea
unei compresiuni adecvate la nivelul focarului de
fractură.
• Pseudartroza - 2% din cazuri, se caracteri­
zează printr-o bună tolerabilitate și funcționalitate de
către pacienți. La pacienții vârstnici, care dezvoltă
simptomatologie dureroasă secundară, patelectomia
parțială poate fi soluția. Pacienților tineri, activi li se
tenta un tratament chirurgical de revizie a
osteosintezei.
• Refractura - 1-5% din cazuri.
• Osteonecroza (fragmentului proximal) -
asociată unui grad mare inițial de disjuncție inter-
fragmentară este citată între complicațiile fracturilor
de rotulă. Atitudinea în fața unei asemenea
complicații este de așteptare și observație, revascula-
rizarea spontană a fragmentului putând apare și la
2 ani de la eveniment.
• Artroza secundară post-traumatică - se
întâlnește la mai mult de 50% din pacienții cu
fractură de rotulă [13], durerea femuropatelară
netratabilă impunând avansarea tuberculului tibial
conform tehnicii Fulkerson sau Maquet.
• Redoarea de genunchi - este de obicei
secundară unei imobilizări îndelungate.
• Pierderea gradului de extensie se întâlnește la
majoritatea pacienților, în medie aceasta fiind de 5°.
• Instabilitatea patelară.
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
intraarticulare rotuliene se realizează conform
scorului Knee Society (KSS), prezentat în
capitolul „Fracturileplatoului tibial”.
Fiind vorba de fracturi intraarticulare, care în
cazul neglijenței sau tratamentului inadecvat pot
determina în timp dezvoltarea unei artroze secundare
post-traumatice, reducerea fracturilor de rotulă
trebuie să fie anatomică, practic să respecte refacerea
„perfectă” a suprafeței articulare, abaterea admisă la
ora actuală fiind de maximum 1-2 mm.
BIBLIOGRAFIE
CĂRȚI
a. Heckmann J.D., Bucholz R.W., Rockwood, Green and
Wilkins’ fractures in adults, 5‘th ed., LWW 2001.
b. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard
Marder, Kelly G. Vince, Roger A. Mann, Joseph M.
429
 Lane, Robert F. McLain, George Rab, Chapman's
Orthopaedic Surgery, 3rd ed., LWW 2001.
K.J. Koval, J.D. Zuckerman, Handbook of Fractures, 2nd
ed., LWW 2002.
ALTE MATERIALE BIBLIOGRAFICE
ȘI ARTICOLE DE SPECIALITATE
Bostrom A. Fracture of the patella: a study of 422
patellar fractures. Acta Orthop Scand 1972; 143:1-80.
Ashby ME, Schields CL, Kariny JR. Diagnosis of
osteochondral fractures in acute traumatic patellar
dislocations using air arthrography. J Trauma 1975;
15:1032-1033.
Jarvinen A. Uber die Kneischeibenbriiche und ihre
Behandlung mit Besonderer Berocksichtigung der
Dauerresultate im Licht der Nachuntersuchungen. Acta
Soc Med Duodecim 1942; 32:81.
Nummi J. Fracture of the patella: a clinical study of 707
patellar fractures. Ann Chir Gynaecol Fenn 1971; 179:1-85.
Nummi J. Operative treatment of patellar fractures. Acta
Orthop Scand 1971; 42:437-438.
430
6. Heckman JD, Alkire CC. Distal pole fractures: a
proposed common mechanism of injury. Am J Sports
Med 1984; 12:424-428.
7. Wiberg G., Roentgenographic and anatomic studie son
the patellofemoral joint. Acta Orthop Scand 1941;
12:319-410.
8. Hughston JC. Subluxation of the patella. J Bone Joint
Surg [Am] 1968; 50:1003-1026.
9. Milgram JW, Rogers LF, Miller JW. Osteochondral
fractures: mechanisms of injury and fate of fragments.
AJR 1978; 130:651-658.
10. Lotke PA, Ecker ML. Transverse fractures of the patella.
Clin Orthop 1981; 158:180-184.
11. Braun W, Weidemann M, Ruter A, et al. Indications and
results of nonoperative treatment of patellar fractures.
Clin Orthop 1993; 289:197-201.
12. Larsen E, Lauridsen F. Conservative treatment of
patellar dislocations. Clin Orthop 1982; 171:131-136.
13. Nummi J. Fracture of the patella: a clinical study of 707
patellar fractures. Ann Chir Gynaecol Fenn 1971; 179:1-85.
 H. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL
MIHAI VIOREL POPESCU, OANA DIMA
INTRODUCERE
Fracturile extremiății proximale ale oaselor
gambei cuprind două mari clase de fracturi: pe
cele cu traiect intraarticular și pe cele cu traiect
extrarticular.
Fracturile articulare sunt reprezentate de
fracturi ale platoului tibial sau ale condililor tibiali
ce afectează axul membrului, precum și stabilitatea
și mobilitatea articulației.
Fracturile nearticulare afectează axul membrului,
stabilitatea articulației și forța mușchilor transarti-
culari.
Fracturile platoului tibial au următoarele
particularități: sunt fracturi articulare, afectează o
articulație care funcționează în încărcare mare și
prezintă o varietate mare a leziunilor, ceea ce
implică un spectru larg de opțiuni terapeutice.
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial
este acela de a restabili congruența articulară, axul
mecanic normal al membrului, precum și stabilitatea
și amplitudinea mișcărilor genunchiului [1].
INCIDENȚA ȘI MECANISM
DE PRODUCERE
Fracturile de platou tibial reprezintă 1% din
fracturile care apar în populația generală și respectiv
8% din fracturile vârstnicilor.
Platoul lateral este implicat în majoritatea
cazurilor (55-70%) fiind urmat de fracturile
biocondilene (10-30%) și de cele ale platoului
medial (10-23%).
Kennedy și Bailey în studii exeperimentale pe
cadavru [2] au determinat că mecanismul de
producere al acestui tip de fracturi este reprezentat
de încărcarea axială cu solicitare fie în valg
(fracturi ale condilului extern produse în accidentele
rutiere prin impactul pe fața laterală a
genunchiului „fracturile barei de protecție”) fie în
var (fracturi ale condiluilui medial).
Sediul fracturii în plan sagital este determinat
de gradul de flexie al genunchiului (în flexie
traiectul aflându-se posterior).
Unii autori consideră că ligamentul colateral
medial integru acționează ca o balama, forțând
condilul femural lateral în platoul tibial [3]. Alții,
dimpotrivă, aduc contraargumentul incidenței mari
a leziunilor ligamentare documentate pe RMN.
Condilul femural acționează prin foțe de
forfecare și de compresiune producând în funcție de
calitatea stocului osos diferite tipuri de leziuni: la
adultul tânăr se produce separarea fragmentului
fracturat, pe când la vârstnicul cu osteoporoză se
produce înfundarea sau separarea-înfundarea
acestuia.
Magnitudinea forței determină gradul cominuției
și al deplasării. Fracturile produse prin traumatisme
de mare energie, cum ar fi încărcarea axială prin
cădere de la înălțime sau prin accidentele rutiere,
sunt fracturi complexe, cu mare cominuție, și
asociază leziuni majore ale părților moi: cutanate
(fracturi deschise), ligamentare ale pivotului central
și/sau ale ligamentului colateral lateral și medial
(LCM, LCL), vasculare (vase poplitee, sindrom de
compartiment, tromboză venoasă profundă) sau
nervoase (de exemplu, ale nervului peronier).
Moore a introdus noțiunea de fracturi-luxatii
iar Tscheme și Lobenhoffer au dezvoltat-o în cea
de „complex knee trauma” [4] (leziunea a cel
puțin două din următoarele patru structuri:
manșonul de țesuturi moi al genunchiului,
complexul ligamentar, structurile osoase ale
femurului distal și structurile osoase ale tibiei
proximale). Fracturile luxații asociază mai
frecvent leziuni ligamentare și vasculonervoase,
pe când fracturile „pure” sunt însoțite în 2/3 din
cazuri de leziuni de menise.
431
 CLASIFICARE
Prima încercare de clasificare a fracturilor de
platou tibial a fost aceea a lui Hohl și Luck [5],
Actual se folosesc clasificarea AO, Schatzker și
clasificarea fracturilor-dislocație a lui Moore.
Clasificarea AO/ASIF [6] este exhaustivă,
greu de reprodus și cu o relevanță terapeutică
relativ redusă. Fracturile de tip A sunt acelea
metafizare, care nu implică suprafața articulară;
tipul B presupune traiect intraarticular însă unul
din fragmente este în continuitate cu diafiza,
pentru ca tipul C să includă leziunile suprafeței
articulare cu disociație metafizo-diafizară (figu­
ra 6.59). Fiecare tip este împărțit în trei subtipuri
în funcție de traiect și de cominuția fragmentelor.
Cea mai larg folosită clasificare, care grupează
leziunile atât după morfologie, cât și după
mecanismul de prodeere și care prezintă o
relevanță clinică importantă este cea lui
Schatzker [7]. Inspirată din clasificarea revizuită
a lui Hohl, ea include trei tipuri de fractură
produse prin mecanism de joasă energie și alte trei
prin mecanisme de energie înaltă (figura 6.60).
Astfel, tipul I este o fractură separare a
condilului lateral ce apare la adultul tânăr cu os
spongios rezistent. Tipul II este o fractură
Figura 6.59. Clasificarea AO.
432
separare-înfundare a adultului în a patra decadă de
viață, la care osul subcondral devine mai puțin
rezistent, fără să prezinte însă osteoporoză.
Tipul III este reprezentat de înfundarea izolată a
platoului lateral la bătrânii osteoporotici. Poate fi
stabilă sau instabilă, in funcție de localizare,
dimensiuni, gradul de acoperire meniscală. Aceste
trei forme de leziune rezultă în urma unui
traumatism de joasă energie prin încărcare în valg
și axială.
Ultimele trei tipuri de fractură în clasificarea
Schatzker sunt rezultatul unor traumatisme de
energie înaltă, asociate frecvent cu leziuni
importante ale țesuturilor moi (cutanate,
neurovasuclare). Tipul IV este reprezentat de
fractura condilului intern cu o structură mai
puternică decât a celui lateral. Ea apare prin
forțare în var și încărcare axială. Tipul V -
fractura bicondiliană este cel mai frecvent de
forma unei separări a condilului medial asociată
unei înfundări sau separări-înfundări a condilului
lateral. Continuitatea metafizo-diafizară este
păstrată, spre' deosebire de tipul VI care rezultă în
urma traumatismelor prin cădere de la înălțime sau
prin accidente rutiere și are forma unei fracturi
bicondiliene cominutive, care nu păstrează
continuitatea între metafiză și diafiză.
 V
Figura 6.60. Clasificarea Schatzker.

O altă clasificare care îsi poate dovedi încrucișate. Este aproape întotdeauna instabilă și
utilitatea în practica clinică este aceea a reprezintă 12% din fracturile din această clasă.
fracturilor-dislocație descrise de Moore [8]. Tipul V este fractura cu 4 fragmente; reprezintă
Aceste sunt fracturi instabile, cu o incidență 10% din fracturile-dislocație însă asociază leziuni
crescută a leziunilor asociate de tipul leziunilor neurovasculare în 50% din cazuri. Este o farctură
ligamentare, meniscale și ale structurilor bicondiliană cu avulsia ligamentelor încrucișate,
neurovasculare (figura 6.61). pierzându-se continuitatea metafizo-diafizară;
Tipul I este fractura separare în plan coronar ligamentele colaterale sunt de asemenea implicate.
a condilului medial, însă traiectul poate implica și
condilul lateral cu avulsia capului fibulei, a DIAGNOSTIC
inserției ligamentelor încrucișate sau a
tuberculului Gerdy. Reprezintă 37% dintre EXAMEN CLINIC
fracturile-dislocație. Se diagnostichează pe
radiografia de profil. Tipul II, este fractura Pacientul se prezintă în general de urgență cu
întregului condil (medial sau lateral), cu un traumatism produs într-un accident sportiv,
particularitatea extinderii traiectului până la prin căderi de la înălțime, prin încărcare în valg,
nivelul condilului opus. Asociază leziunea sau în urma unui accident rutier, cu un genunchi
ligamentului colateral de partea opusă în jumătate tumefiat, cu sprijinul imposibil pe membrul pelvin
din cazuri. Reprezintă 25% din leziuni. Tipul III afectat. Este necesar să deducem din istoric dacă
este constituit de avulsia marginală a platoului traumatismul a fost produs prin forțe de mare
lateral asociată cu dezinserții capsulare și ale energie, deoarece în acest caz este obligatorie
ligamentelor încrucișate (16% din fracturile- căutarea activă a leziunilor părților moi. Dacă este
dislocație). Asociază leziuni vasculonervoase în insuficientă colaborarea cu pacientul și cu
30% din cazuri și este în majoritatea cazurilor aparținătorii pentru a face o anamneză corectă,
instabilă. Tipul IV - compresia marginală - tipul fracturii indică și mecanismul de producere:
asociază în 3/4 din cazuri leziuni ale ligamentului de regulă fractura platoului lateral este consecința
colateral de partea opusă și a ligamentelor unui traumatism de energie mică.

433

Figura 6.61. Clasificarea Moore a fracturilor dislocație.
La examenul clinic se obiectivează limitarea
mișcărilor pasive și active ale genunchiului
afectat, durerea în punct fix. Este obligatoriu
examenul părților moi peri articulare: decelarea
pulsului distal, examenul neurologic, determinarea
presiunii compartimentale (sau căutarea semnelor
indirecte de sindrom de compartiment: durere sau
tensiune la elongarea pasivă a grupelor musculare).
De asemenea, trebuie căutate contuziile profunde,
flictenele hemoragice, dispariția pliurilor cutanate.
Acestea sunt semne de decolare internă și prezența
lor impune fixarea externă temporară cu conversia
la fixare internă numai după refacerea manșonului
de țesuturi moi (Tscheme și Lobenhoffer).
EXAMINAREA IMAGISTICĂ
De regulă incidențele radiografice uzuale (față și
profil) sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul.
Dacă suspiciunea nu s-a confirmat, se adaugă o
incidență oblică internă sau externă. Pentru stabilirea
gradului cominuției și pentru planificarea intervenției
este de mare ajutor radiografia în tracțiune, întrucât
evaluează reducerea prin ligamentotaxis. în cazul
suspiciunii de leziuni ligamentare se pot obține
radiografiile de stres.
Tomografia computerizată, eventual în
tracțiune, evaluează gradul cominuției articulare și
este de un real folos în planificarea intervenției -
în special în cazul abordului percutan.
434
V
Rezonanța magnetică nucleară evaluează atât
leziunile osoase, cât și pe cele ale țesuturilor moi.
Kode, Liebaremann, Motta (1994) afirmă că CT și
RMN sunt similare în determinarea configurației
fracturii, dar RMN este superioară în diagnosticul
leziunilor ligamentare și de menise.
Angiografia este obligatorie oricând există
suspiciunea unei leziuni arteriale - puls distal
absent, mecanism de producere prin forțe de înaltă
energie (Schatzker IV,V,VI). Ultrasonografia nu
este suficientă în acest caz, întrucât nu poate
decela leziunile intimei.
PRINCIPII DE TRATAMENT
în reconstrucțiile extremității tibiale proximale
trebuie să se țină cont de câteva particularități
importante: panta antero-posterioară a platoului
tibial este în jur de 10°, platoul medial are o
suprafață mai mare și este concav, spre deosebire
de cel lateral, mai sus situat (de aceea șuruburile
de sub suprafața articulară care trec dinspre lateral
spre medial pot protruziona în articulație), prezintă
o suprafață mai mică și este de formă convexă;
cartilajul articular are medial o grosmie de 4 mm
și lateral de 3mm; tuberozitatea tibială anterioară
se află pe creasta tibială anterioară, la ~2,5-3 cm
de platou iar tuberculul Gerdy reprezintă inserția
tractului iliotibial. Fibula funcționează ca arc
butant pentru masivul condilian; servește ca
inserție musculară, ligamentară. în ceea ce privește
 meniscurile, ele sunt atașate de marginea platourilor
prin ligamentele meniscotibiale (ce pot fi lezate și
trebuie închise chirurgical după abordul subme-
niscal), cel extern acoperă o suprafață mai mare a
platoului corespunzător. Suprafața articulară medială
și regiunea subcondiliană medială sunt mult mai
puternice decât cele laterale (ca dovadă frecvența
scăzută a fracturilor de platou medial, produse de
traumatisme de energie înaltă).
Există mai mulți factori care „personalizează”
fractura influențând conduita terapeutică și anume:
gradul de deplasare al fragmentelor, gradul
cominuției, gravitatea afectării părților moi,
leziunile neurovasculare asociate, gradul de
osteopenie al pacientului, asocierea altor leziuni în
cadrul unui politraumatism sau leziunile complexe
ipsilaterale.
Scopul tratamentului este acela de a reda
pacientului o articulație funcțională, atât imediat,
cât și tardiv. Pe termen scurt ar trebui obținute
stabilitatea, mobilitatea, lipsa durerii. Pe termen
lung se urmărește evitarea apariției artrozei
posttraumatice; acest scop necesită o bună
congruență articulară, stabilitatea genunchiului și
un ax normal al membrului inferior, cu o
distribuție uniformă a tensiunilor între cele două
compartimente [9].
Alegerea între tratmentul chirurgical și cel
conservator trebuie să țină cont de prezența treptei
articulare, a instabilității și a deviației de ax a
membrului pelvin.
în ceea ce privește deformarea suprafeței
articulare, există autori care acceptă o treaptă de 4-
10 mm, precum și, la polul opus, chirurgi care
recomandă reducerea anatomică (2-4 mm). Studiile
au arătat că o treaptă articulară de peste 3 mm
produce creștera tensiunii intraarticulare (raportul
dintre forță și suprafața pe carea ea se aplică)
ducând la o uzură mai rapidă a cartilajului hialin.
Mitchell și Shepard susțin că reducerea anatomică
și osteosinteza stabilă asigură regenerarea
articulară. Nu s-a putut stabili o relație inechivocă
între înălțimea treptei articulare și dezvolatarea
artrozei posttraumatice. Toți autorii sunt însă de
acord că deformarea care duce la instabilitate
necesită tratament. De aceea, înfundarea articulară
(care nu se reduce prin tracțiune sau ligamentotaxis)
trebuie chirurgicalizată.
Studiile pe termen lung efectuate de Lansinger
în 1986 arată că instabilitatea produsă de
deformarea articulară se corelează cu artroza
posttraumatică. Ea este o consecință a înfundării
articulare, a deplasării condililor și/sau a rupturii
ligamentelor colaterale sau încrucișate.
Devierea axului duce la încăcrări comparti­
mentate anormale și la modificarea dinamică a
axului membrului pelvin. Cauzele ei pot fi
deprimarea suprafeței articulare, deplasarea axială
a condililor sau cominuția metafizară.
în principiu, în alegerea tratamentului unei
farcturi de platou tibial trebuie ținut cont de mai
multe aspecte. Imobilizarea mai lungă de
4 săptămâni duce la redoare articulară, în timp ce
osteosinteza asociată imobilizării are drept
consecință o redoare și mai accentuată; pe de alată
parte, cât timp mobilitatea este păstrată, se pot
face intervenții reconstructive. Din toate aceste
motive se impune mobilizarea precoce. In ceea ce
privește deprimarea suprafeței articulare, frag­
mentele impactate nu pot fi reduse prin tracțiune
sau manipulare iar zona înfundată nu se „umple”
cu cartilaj hialin funcțional, motiv pentru care se
impune reducerea chirurgicală cu restabilirea
congruenței.
Schatzker recomandă următoarele principii
generate în tratamentul fracturilor de platou tibial:
- Fractura articulară cu instabilitate necesită
reducere deschisă și osteosinteză.
- Congruența articulară se poate restaura
exclusiv prin reducere deschisă și osteosinteză.
- Reducerea anatomică este necesară pentru
regenerarea articulară.
- Dacă reducerea deschisă și osteosinteza
sunt indicate din punct de vedre al tipului de
fractură, însă există contraindicații generate,
atunci se practică tracțiune cu mobilizare precoce.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Istoric, reducerea ortopedică cu imobilizare
ghipsată avea drept complicații redoarea articulară
și deviațiile de ax.
Actual se practică tracțiune supramaleolară pe
atelă Brown (figura 6.62) cu mobilizare precoce
sau orteze cu mobilitate controlată; acestea au ca
scop menținerea axării membrului inferior
(toleranță de maximum 7° dezaxare în plan
frontal) și păstrarea mobilității genunchiului. Ele
se pot aplica până la 5-10° laxitate în valg-var.
Indicații:
1. Fracturile fără deplasare sau incomplete
2. Fracturile stabile ale platoului lateral
3. Unele fracturi instabile la osteoporotici
435
 4. Osteoporoza avansată
5. Tare biologice asociate
6. Fracturile sever contaminate (Gustillo
Anderson III B)
7. Fracturile infectate
8. Fracturile de platou tibial asociate cu leziuni
vertebrale mielice
9. Lipsa de experiență a chirurgului.
Conduita ortopedică în cazul fracturilor cu
minimă deplasare începe cu aspirarea hemartrozei,
injectare de anestezic local și examinarea stabilității.
Urmărirea se face clinic și radiologie în săptămânile
1, 2, 3. Recuperearea presupune începerea mobili­
zării în săptămânile 1-2, cu scopul de a atinge 90° în
săptămânile 3-4; pacientul continuă să poarte orteza
timp de 8-12 săptămâni, iar sprijinul este permis
începând cu săptămânile 4 6.
în fracturile cominutive recuperearea este mai
prudentă, cu mobilizare începând cu săptămâna
3-6 și permiterea sprijinului la 8-12 săptămâni.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical are câteva idicații
absolute și imediate, și anume: fracturile deschise,
fracturile asociate cu sindrom de compartiment și
fracturile cu leziuni vasculare asociate.
Prezintă inidcații relative de tratament
chirurgical, putând fi temporizate până la creearea
condițiilor optime pentru intervenție următoarele
tipuri de fracturi: fracturile instabile ale platoului
lateral, fracturile deplasate ale platou medial
(majoritatea) și fracturile deplasate bicondiliene
(majoritatea).
Una din situațiile care necesită temporizarea
este politraumatismul, și anume, fie pentru
stabilizarea stării generale, fie în cazul în care sunt
necesare alte intervenții - situații în care fractura
se fixează extern, metodă ce permite tracțiunea,
evită deplasarea posterioară a fragmentului distal
și permite monitorizarea presiunii de compartiment.
436
De asemenea, este necesară amânarea fixării
interne în fracturi izolate ale platoului tibial în
cazul afectării severe a țesuturilor moi, până ce
starea lor permite abordul chirurgical. în această
situație, dacă temporizarea depășește 1-2 zile,
trebuie instalată tracțiunea pe atela Brown (altfel
fragmentele nu se mai dezimpactează ușor, la
3 săptămâni necesitând deja osteotomie de corecție
datorită consolidării rapide în zona metafizară).
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Pregătirea pacientului în vederea intervenției
presupune poziționarea sa în decubit dorsal și
izolarea întregului membru pelvin cu asigurarea
flexiei genunchiului. Pentru fracturile unicondiliene
se folosește în general abordul parapatelar medial
sau lateral în funcție de localizarea leziunii. Pentru
cele bicondiliene se poate obține o mai bună
vizualizare printr-o incizie pe linia mediană fie
prin tehnica lui Femandez cu osteotomia
tuberozității tibiale anterioare, fie după tehnica
recomandată de Schatzker cu tenotomia în „Z” a
tendonului patelar și reconstrucția sa ulterioară.
De reținut că trebuie evitate inciziile curbe, cele în
„S” și cele triradiate. Incizia posterolaterală
(Georgiades) sau posterioară se folosește pentru
fracturile în plan coronar sau în cele cu fragment
posterolateral.
în general, este de preferat reducerea prin
ligamentotaxis ori de câte ori se poate aplica, care
se realizează fie prin tracțiune, fie cu ajutorul
distractorului femural. Este de preferat ca
menținerea reducerii să se realizeze cu ajutorul
forcepsului de reducere.
SCHATZKER I
Acest tip de fracturi, specific oamenilor tineri,
cu țesutul spongios rezistent, asociază deseori
leziuni meniscale, dacă fractura este cu deplasare;
meniscul extern poate fi rupt și inclavat în traiect.
Investigația preoperatorie pentru a confirma
această suspiciune este rezonanța magnetică
nucleară. Dacă leziunea este confirmată, este
recomandat ca tratamentul chirurgical să includă
un timp artroscopic. Leziunea meniscului extern
poate fi suturată deschis, pentru ca apoi să se
treacă la reducere deschisă și osteosinteză. în
cazul în care meniscul nu este afectat, fractura este
abordabilă prin reducere inchisă și fixare percutană
(figura 6.63).
 Modalitatea de reducere presupune manevra de
var și pe cea de tracțiune în ax.
Osteosinteza se poate realiza percutan cu două
sau trei șuruburi canelate de 6,5 sau 7 mm sau cu
placă în consolă sau antialunecare pentru cazurile
în care există cominuție inferioară a fragmentului.
Figura 6.63. Reducerea și OS fracturii Schatzker I
cu șuruburi.
SCHATZKER II
Fracturile separare-înfundare, care apar de
obicei la adulții în jur de 40 ani, sunt produse prin
forțe de încovoiere și încărcare axială. Localizarea
în plan sagital este determinată de gradul de flexie
al genunchiului în momentul accidentului; de
regulă este centrală sau anterioară.
Abordul chirurgical presupune o incizie parapa-
telară externă cu artrotomie transversă submeniscala
sau transmeniscala (Perry) ce impune atenție la
păstrarea și repararea meniscului. Acesta este o
structură ce trebuie prezervată având un rol
important în transmiterea și distribuirea corectă a
forțelor intraarticulare. El constituie de asemenea un
„tavan” pentru suprafața articulară refăcută și poate
preveni redeplasarea fragmentelor.
Tehnica de reducere presupune vizualizarea și
ridicarea fragmentului înfundat fie prin deschiderea
„ca o carte” a fragmentului detașat, fie printr-o
fereastră metafizară.
Este necesară plombarea defectului subarticular
rezultat în urma reducerii suprafeței articulare. Se
poate folosi în acest scop grefa osoasă clasică,
substituenții osoși, precum hidroxiapatita sau
cimentul precum și autogrefa osteocartilaginoasă din
capul fibular ce poate înlocui și suprafața articulară
în cazul în care distrucția ei a fost foarte mare.
Suprafața articulară redusă se poate susține cu broșe
(până la integrarea grefei) sau folosind o placă cu
multiple orficii mici pentru șuruburi subcondrale.
Fixarea se face cu șuruburi cu șaibe dacă
fragmentul separat nu este cominut sau cu placă și
șuruburi (figura 6.64) dacă există cominuție sau
osteoporoză.
Figura 6.64. Reducerea fracturii separare-înfundare prin
ridicarea fragmentului articular deprimat, grefare subiacentă
și OS cu placă mulată.
SCHATZKER III
Fractura prin înfundare apare frecvent la
pacienții vârstnici cu osteoporoză. Compresia
poate fi periferică sau centrală. Dacă leziunea este
de dimensiuni mici și genunchiul stabil, este de
preferat tratamentul conservator. In schimb, dacă
fractura determină instabilitate, trebuie trecut la
tratamentul chirurgical.
Tehnica reducerii presupune ridicarea frag­
mentului impactat într-un mod asemănător cu
fracturile Schatzker II. Astfel, clasic, se practică o
fereastră metafizară și se ridică fragmentul cu
ajutorul unui impactor (figura 6.65a). Se poate
folosi metoda artroscopică ajutându-ne de ghidului
tibial pentru reconstrucția LIA [10]. De asemenea,
reducerea se mai poate practica indirect sub ecran
radioscopic.
Se trece la grefarea defectului subiacent
suprafeței articulare și la fixarea cu șuruburi de 6,5
sau 7 mm sau cu ajutorul mai multor șuruburi
corticale, cu un traiect paralel cu platoul, imediat
sub acesta. De asemenea, se poate folosi placa cu
șuruburi (figura 6.65b).
Artroscopia are în acest tip de leziune un rol
diagnostic facându-se inventarul leziunilor liga-
mentare și meniscale, precum și un rol terapeutic
prin lavaj articular cu evacuarea hemartrozei și a
debriurilor, meniscectomia parțială sau sutura
meniscală. Această metodă prezintă avantajele unei
bune vizualizări și a unei mici morbidități [10]. însă
accidental poate produce sindrom de compartiment
prin extravazare pe calea traiectului de fractură,
motiv pentru care trebuie evitată irigarea sub
presiune (se poate practica un portal suplimentar de
evacuare superoextem sau o incizie distală, ce va fi
folosită ulterior pentru ridicarea fracturii articulare).
437
 a b
Figura 6.65. Reducerea înfundării prin fereastră metafizară, grefare și OS cu placă mulată.
SCHATZKER IV
Fracturile condilului medial, cu o structură mai
rezistentă decât cea a condilului lateral, apar printr-
un mecanism de înaltă energie, prin forțare în varus
cu încărcare axială. Acest tip de fracturi prezintă
adesea un traiect la nivelul spinelor. De asemenea, se
asociază frecvent cu leziuni de părți moi necesitând
investigații suplimentare, precum rezonanța
magnetică sau arteriografia. Sunt prezente astfel
leziuni ligamentare cu instabilitatea sau chiar leziuni
ale arterei poplitee (leziunile intimei pot și ele
produce obstrucții ale fluxului sanguin).
Tratamentul ortopedic duce întotdeauna la
rezultate nesatisfacătoare.
Osteosinteza depinde de tipul de leziune. în
traumatismele de energie medie este suficientă
reducerea prin valg și fixarea percutană. în
schimb, în cele produse prin mecanisme de
energie mare, ce asociaza leziunea LCL sau a
capului peronier, este necesară reducerea deschisă.
Se practică o incizie mediană și disecția
extraperiostală a fragmentului, pentra a nu-i
periclita vascularizația. Osteosinteza necesită de
regulă placă și șuruburi (figura 6.66). Detașarea
eminenței intercondiliene presupune reinserția ei
cu șurub, sârmă sau fir de sutură. Prezența unui
fragment posterointem necesită un al doilea abord
postero-intem.
SCHATZKER V, VI
Fracturile bicondiliene sunt cel mai frecvent de
forma fracturii condilului medial cu înfundarea
celui lateral. Ele asociază leziuni neurovasculare
438
importante. Fracturile cu disociere diafizo-
metafizară sunt rezultatul unui traumatism de
energie înaltă, cum ar fi căderea de la înălțime sau
încărcărea axială în extensie. Ele asociază nu
numai leziuni neurovasculare, ci și ale învelișului
de părți moi, complicându-se adesea cu sindrom
de compartiment. Clasic, tratamentul chirurgical al
acestor tipuri de fractură implică aborduri extinse,
cu reducerea' deschisă și osteosinteză la vedere.
S-a constatat însă că această abordare se complică
cel mai adesea cu probleme legate de părțile moi
și evoluau frecvent către suprainfectare.
Figura 6.66. Reducerea și osteosinteza fracturii
de tip Schatzker IV.
De aceea astăzi se preferă reducerea prin tehnici
indirecte, cu ajutorul distractoarelor femurale sau al
penselor de reducere (figura 6.67). Suprafața
articulară se reduce prin fereastră corticală sau prin
fragmentul separat.
Osteosinteza se realizează de preferință cu
șuruburi canelate pentru fixarea condililor [11, în
timp ce pentru refacerea continuității cu diafiza, cu
o atenție deosebită acordată axului mecanic, există
mai multe opțiuni. Placa laterală extraperiostală
(fixator intern) [12], cu sau fără placă de mici
dimensiuni pe suprafața posteromedială (figu­
ra 6.68), sau fixatorul extern pe medial pentru cazul
în care există cominuție importantă a condilului
respectiv. O altă variantă este reprezentată de
fixatorul extern monocadru recomandat de Marsh
(mai ales dacă există cominuție metafîzară).
Fixatorul extern poate fi folosit și în combinație cu
șuruburile metafîzare. Se poate folosi și fixatorul
extern hibrid. O altă tehnică este aceea de
osteosinteză hibrid care presupune un montaj
complex ce asociază fixator extern hibrid cu
șuruburi canelate, plăci mici antialunecare sau plăci
pentru fragmente mici.
Figura 6.67. Reducerea cu ajutorul pensei de reducere AO.
Figura 6.68. Reducerea și OS fracturilor Schatzker V și VI.
Fixatorul extern hibrid folosește metoda
ligamentotaxisului (figura 6.69), însă fragmentele
înfundate necesită reducere separată. Montajul
conține unul sau două cercuri proximale care
susțin suprafața articulară și doi pini distali pentru
a face legătura cu diafiza; aceștia trebuie situați la
peste 10 mm de suprafața articulară.
Fixarea externă prezintă o sumă de avantaje în
aceste tipuri de fractură. Inserția percutană are
avantajul unei devitalizări minimale. Broșele cu
olivă pot funcționa în compresie dacă sunt inserate
din contralateral. Fixatorul extern menține axul și
lungimea membrului pelvin și pontează cominuția.
De asemenea, el permite ajustări postoperatorii și
permite mobilizarea imediată. După consolidarea
articulară permite mersul cu sprijin.
Un studiu [14] ce compară rezultatele
tratamentului în acest tip de fracturi (Schatzker V,
VI) folosind un fixator extern circular sau
osteosinteză cu plăci și șuruburi trage următoarele
concluzii:
- se poate obține o reducere satisfăcătoare prin
ambele tehnici
- rezultatele clinice sunt similare
- în cazul folosirii fîxatorului extern durata de
spitalizare este mai redusă, recuperarea
funcțională este mai rapidă
- incidența și gravitatea complicațiilor sunt mai
mari în cazul unei reduceri deschise și al unei
osteosinteze cu plăci și șuruburi.
O meta-analiză [15] ce evaluează folosirea
osteosintezei cu placă și șuruburi, folosind
sistemul LISS (less invasive stabilization systern),
în tratamentul fracturilor de platou tibial apreciază
că este o tehnică utilă cu rezultate clinice
satisfăcătoare. Totuși, incidența complicațiilor
posteoperatorii este importantă [16].
439
 V --"1
Figura 6.69. Fixatorul extern hibrid.

TRATAMENTUL în tipul IV fragmentul deprimat se ridică și se

FRACTURILOR - DISLOC AȚIE fixează și leziunile ligamentare se repară (ceea ce
crește durata imobilizării postoperatorii. Tipul V
se tratează asemănător tipurilor Schatzker V și VI.
Tipul Moore I beneficiază de reducere închisă
Evaluarea rezultatelor se poate face folosind
în extensie și fixare percutană cu șuruburi.
scorul Knee Society [13].
Tratamentul chirurgical se adresează și leziunilor
Acest scor are două componente: scorul de
capsuloligamentare asociate. Tipul II se reduce
genunchi, ce se bazează pe parametrii clinici și
închis sau deschis și se fixează tot prin tehnica
scorul funcțional ce apreciază percepția
percutană; este de asemenea necesară repararea
pacientului asupra funcției genunchiului în diverse
structurilor ligamentare lezate. Tipul III se
situații.
abordează extern și se fixează avulsia cu șuruburi.

Scorul de genunchi 100 pct. (maximum)

Durere - 50 pct. (maximum)

La mers Urcat/coborât scări
Deloc - 35 pct. Deloc - 15 pct.
Ușoară sau ocazională - 30 pct. Ușoară sau ocazională - 10 pct.
Moderată - 15 pct. Moderată - 5 pct.

Severă - 0 pct. Severă - 0 pct.

Amplitudine de mișcare - 25 pct. (maximum)

8° = 1 pct
Stabilitate - 25 pct. (maximum)
Medio-laterală Antero-posterioară
0-5 mm - 15 pct. 0-5 mm - 10 pct.
5-10 mm - 10 pct. 5-10 mm - 8 pct.
> 10 mm - 5 pct. > 10 mm-8 pct.
Deduceri

440
 Deficit de extensie Contractură în flexie Malaliniere Durere în repaus

Nu - 0 pct. <5° - 0 pct. 5-10° 0 pct. Ușoară —5 pct.

<4° - -2 pct. 6-10°--3 pct. (5° =-2pct.) Moderată - -10 pct.
5-10°--5 pct. 11-20° --5 pct. Severă - -15 pct.
>11°- -10 pct. >20°--10 pct.

Rezultat:
80-100 Excelent
70-79 Bun
60-69 Satisfăcător
<60 Nesatisfăcător
Scorul funcțional
Mers - 50 pct. Scări Deduceri funcționale
Nelimitat - 50 pct. Urcat și coborât normal Un baston - -5 pct.
>1 km - 40 pct. Urcat normal, coborât cu Două bastoane - -10 pct.
ajutorul mâinii curente
500 m - 1 km - 30 pct. Urcat și coborât cu ajutorul Cârje sau cadru
mâinii curente de mers - -20 pct.
<500 m - 20 pct. Urcat cu ajutorul mâinii
curente, coborât imposibil
Doar în casă - 10 pct. Imposibil - 0 pct.
Imposibil - 0 pct.

Dacă totalul este un număr negativ, scorul este 0.

RECUPERAREA POSTOPERATORIE Extragerea materialului de osteosinteză se face la

Ca regulă generală, mobilizarea după tratamentul
chirurgical trebuie făcută precoce iar încărcarea
tardiv.
în fracturile produse prin mecanisme de joasă
energie - Schatzker I, II sau III - se începe
mobilizarea pe dispozitivul de mobilizare continuă
pasivă la 2-3 zile postoperator. încărcarea parțială
este permisă la 4-6 săptămâni și totală la 3 luni.
Extragerea materialului de osterosinteză se poate
face la 1 an.
în fracturile produse prin mecanisme de
energie înaltă Schatzker IV, V, VI mobilizarea
precoce este regula, în măsura în care starea
țesuturilor moi o permite. în schimb, încărcarea
începe la 8-12 săptămâni. Renunțarea la fixator
este o alegere personalizată pentru fiecare pacient.
Dacă este nevoie se poate augmenta procesul de
vindecare prin grefare precoce la 4-8 săptămâni.
2 ani. După extragere, se recomandă sprijinul
auxiliar 4-6 săptămâni și reluarea activității
sportive la 4-6 luni.
COMPLICAȚII
FRACTURILE DESCHISE
Fracturile deschise sunt rare, la pacienții tineri.
Ele sunt produse prin traumatisme de înaltă
energie în general anterioare și sunt asociate cu
expunerea mecanismului extensor.
Tratamentul antibiotic se face cu o cefalo-
sporină pentru fracturile deschise de tip I și II, la
care se mai adaugă un aminoglicozid pentru
fracturile de tip III. Plaga se închide de preferință
secundar. în centrele specializate se poate trece la
fixarea internă după debridare și reducere deschisă
în cazurile de politrauma, în cele cu leziuni masive

441
ale membrului, în fracturile asociate cu leziuni
vasculare sau în fracturile deschise intraarticulare.
Dacă tratamentul chirurgical nu se realizează
într-un centru cu experiență mare, se recomandă
fixarea externă după debridare, cu pontarea
articulației până la 3-6 săptămâni.
LEZIUNILE VASCULARE
Leziunile vasculare sunt apanajul fracturilor
Schatzker IV,V, VI. Pot fi produse prin mecanism
direct (lacerație sau lezare prin fragmentele
fractuare), respectiv prin mecanism indirect
(întindere). Semnele clinice constau în scăderea
amplitudinii sau absența pulsului periferic, prezența
unui hematom în creștere, echimoza, edemul
progresiv, sângerarea arterială persistentă sau leziuni
ale nervilor învecinați. Suspicunea unei leziuni
vasculare impune efectuarea unei angiografii,
întrucât leziunile intimei pot produce ischemie
periferică, fără a putea fi deceleate echografic.
Conduita în tratamentul fracturii depinde de
prezența pulsului distal. Dacă acesta este prezent,
se poate trece la fixarea fracturii cu repararea
vasculară în al doilea timp. In caz contrar, sau
dacă timpul scurs de la momentul traumatismului
depășește 6 ore, primează restaurarea fluxului
vascular. Vasele se repară însă numai după
reducerea fragmentelor cu ajutorul unui fixator
extern sau al distractorului femural. Se impune
fasciotomia la toți pacienții care au prezentat o
durată de ischemie mai lungă de 6 ore.
LEZIUNILE LIGAMENTARE
în substanța ligamentelor se temporizează. Meniscul
trebuie păstrat sau reparat, dacă este posibil.
COMPLICAȚII TARDIVE
Cea mai frecventă și una din complicațiile
redutabile este infecția. 9 Tratamentul constă în
antibioterapie pentru 3-6 săptămâni iv, după
asanare. Mai utile sunt însă măsurile care o evită.
Astfel, alegera momentului operator trebuie făcută
astfel încât starea învelișului de țesuturi moi să fie
adecvată. Este de preferat disecția extraperiostală și
limitată. Tehnicile de reducere indirectă
devitalizaeză mai puțin fragmentele. Sunt de preferat
implanturile mici, eventual fixatoarele interne.
Pseudartroza se produce de regulă la joncțiunea
meta-diafizară în fracturile de tip Schatzker VI, în
special acolo unde există cominuție. Un montaj ce
aduce o stabilitate mecanică insuficientă favorizează
apariția ei. De asemenea, prezența infecției poate
avea drept consecință lipsa consolidării.
Artroza posttraumatică reprezintă o compli­
cație redutabilă a fracturilor de platou tibial. Ea poate
fi evitată printr-o reducere anatomică, o bună axare a
membrului pelvin, obținerea unei bune stabilități, o
distribuție corectă sarcinii și păstrarea viabilității
cartilajului [13].
Redoarea articulară este obișnuită după fractu­
rile de platou tibial. Drept cauze poate avea
fibrozarea aparatului extensor, artrofibroza, precum
și imobilizarea postoperatorie de peste 3-4 săptă­
mâni. în general dacă nu se recuperează 90° de
flexie la 4 săptămâni, trebuie intensificat programul
de kinetoterapie, astfel încât acest scop să fie atins la
8-10 săptămâni.

Incidența leziunilor ligamentare se credea a fi

de 30% din fracturi. Investigația prin rezonanță
magenetică nucleară a dovedit însă, că aceasta este
mult mai mare, de cca 66%. De remarcat că 1.
instabilitatea reziduală prin necunoașterea acestor 2.
leziuni și neglijarea lor terapeutică duce la
rezultate proaste. Diagnosticul acestor leziuni este 3.
greu de pus pe radiografiile în poziție forțată, în
trucât instabilitatea se poate datora fracturii. RMN 4.
rămâne de aceea de elecție. Ea poate decela
leziuni ale ligamentelor colaterale, a meniscurilor,
5.
a ligamentului încrucișat anterior.
Ligamentul colateral medial se operează în 6.
fază acută numai dacă prezintă o avulsie. Leziunile
BIBLIOGRAFIE
Whittle AP, Wood GW: Fractures of Lower Extremity.
Campbell’s Operative Orthopaedics, Mosby 2003.
Kenedy, Bailey: Experimental tibial plateau fractures.
JBJS 1968;50:1552.
Koechlin, Nael & Bonnet: Ligamentous lesions
associated with fractures of tibial plateau. ActaOrtop
Belgica 1983;49:751.
Tscheme H, Lobenhoffer P.: Tibial Plateau Fractures.
Management and Expected results. ClinOrthop 1993;
292:87-100.
Hohl, Luck: Fractures of the tibial condyle. JBJS Am
1956;38 1001-1008.
Muller, Nazarian, Koch: The comprehensive classification
of fractures of long bones. Springer, 1990.

442
7. Schatzker, Mc Broom, Bruce: Tibial plateau fractures:
the Toronto experience. 1968-1975 1979; 138:94-104.
8. Moore: Fracture dislocation of the knee. Clin Orthop
1981;156:128-140.
9. Watson JT, Wiss DA: Fractures of the Proximal Tibia
and Fibula. Rockwood and Green’s Fractures in Adults
5th ed, Philadelphia 2001: Lippincott Williams &
Wilkins. 1801-1841.
10. Beaufils P, Hardy P, Cassard X and French Arthroscopic
Society: Arthroscopic Treatment of Intraarticular
Fractures of the Knee, EFORT Voi 5: 46-53, 2001.
11. Sirkin MS, Bono CM, Reilley MC, Behrens FF:
Percutaneous Methods of Tibial Plateau Fixation. Cin
Orth Rel Res 375:60-68, 2000.
12. Collinge C, Sanders R, Di Pasquale T: Treatment of
Complex Tibial Periarticular Fractures Using Percutaneous
Techniques. CinOrthRelRes 375:69-77, 2000.
13. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN Raționale of the
Knee Society Clinical Rating System Clin Orthop 1989;
248: 13-14.
14. Hali JA, Beuerlein MJ, McKee MD Open reduction and
Internai Fixation Compared with Circular Fixator
Application for Bicondylar Tibial Plateau Fractures
J Bone joint Surg Am 2009; 91:74-88.
15. Smith TO, Hedges C, Schankat K. Hing CB A
systematic review of the clinical and radiological
outcomes of LISS plating for proximal tibial fractures
European Journal of Orthopaedic Surgery and
Traumatology 2009.
16. Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous
GS, Mavrogenis AF Complication after tibia plateau
fracture surgery Injury 2006; 37:475-484.
443
 I. FRACTURILE DIAFIZARE ALE TIBIEI ȘI FIBULEI
MIHAI VIOREL POPESCU, ALEXANDRU NIȚULESCU,
RĂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU
EPIDEMIOLOGIE
Tratamentul fracturilor diafizare de tibie a
prezentat întotdeauna un interes deosebit pentru
traumatologi, explicat prin localizarea subcutanată
a tibiei, care face ca leziunile osoase și ale
țesuturilor moi să fie frecvent severe, iar incidența
fracturilor deschise să fie mare.
în SUA, la o populație de 100 000 de locuitori
există anual 26 de fracturi de gambă, bărbații fiind
mai frecvent afectați decât femeile. Media de
vârstă este de aproximativ 37 de ani. Aceasta
indică o distribuție preponderentă la tineri, astfel
că riscul maxim de fractură rămâne la populația de
15-20. Ponderea fracturilor deschise de gambă
este de 24% din total.
MECANISMELE DE PRODUCERE
După Court-Brown, conform statisticii de la
Edinburgh, există cinci cauze ale fracturii diafizei
tibiale:
1. Căderile
2. Traumatismele sportive
3. Agresiunile sau traumatismele directe
4. Accidentele provocate de autovehicule
5. Fracturile produse de arme de foc.
Statistica cazurilor a demonstrat o rată a
incidenței de 37,5% a fracturilor tibiale la
pacienții care au suferit un traumatism rutier [1].
Pietonii cu fracturi tibiale prezintă o rată a
incidenței mai mică decât motocicliștii.
Aproximativ 70% dintre pietoni prezintă fracturi
închise de tibie de severitate C2 sau C3 Tscheme.
Motociclișii prezintă o incidență mai crescută a
fracturii deschise de tibie în comparație cu
444
ocupanții autovehiculelor sau pietonii. Cele mai
multe fracturi produse de traumatisme rutiere sunt
severe, indiferent de tipul de pacient, cu leziuni de
tip Gustilo III la 65-75% dintre pacienți.
Dintre sporturile asociate cel mai frecvent cu
fracturile de gambă sunt citate fotbalul și
sporturile de iarnă. Cele mai multe fracturi sunt
generate de forțe mici și mecanisme indirecte.
Fracturile tibiale datorate unei agresiuni se
întâlnesc mai frecvent la adulții tineri și se
însoțesc de leziuni severe ale părților moi.
Incidența sindromului de compartiment la acest
tip de fracturi este de nouă ori mai mare decât la
restul populației cu fracturi tibiale, subliniindu-se
importanța leziunilor părților moi.
CLASIFICARE
Fracturile diafizei tibiale pot fi clasificate după
mai multe criterii. Clasificările cele mai simple s-
au referit la fractura deschisă sau închisă, sau la
poziție focarului de fractură în treimea superioară,
mijlocie sau inferioară a tibiei. Clasificările
modeme încearcă să cuantifice gravitatea fracturii
în funcție de afectarea părților moi și de geometria
focarului de fractură.
în Europa, cea mai utilizată clasificare este cea
descrisă de AO, cu fracturi clasificate în trei mari
grupe, fiecare grupă divizată în nouă subgrupe.
Tipul A descrie fracturile unifocale iar subdivi­
zarea acestei grupe se face pe baza orientării
traiectului de fractură și a integrității fibulei. în
tipul Al toate fracturile sunt spiroide, fracturile
oblice lungi sunt clasificate ca_A2, iar fracturile
transverse sunt clasificate A3.
 yz
A1
A2
2
A3
Figura 6.70. Clasificarea AO a fracturilor de gambă.
Tipul B cuprinde fracturi cu un fragment
intermediar și subdiviziuni asemănătoare:
fracturile Bl au un fragment intermediar spiralat,
fracturile B2 au un fragment intermediar produs
prin forțe de încovoiere, iar fracturile B3 au un
fragment intermediar cominutiv. Tipul
încadrează fracturile complexe multifragmentare,
tipul CI cuprinzând fracturile cominutive spirale,
produse prin mecanism de torsiune, C2 sunt
fracturileJbi- sau multifocale.-iar C3 sunt restul
fracturilor care nu se încadrează în primele două
categorii (figura 6.70).
Fracturile deschise pot fi evaluate după mai
multe scale (Hannoer fracture scale, Cauchoix-
Duparc) dar clasificarea Gustilo și Anderson este
singura reținută în practica ortopedică. Ea
evaluează gravitatea fracturii deschise în funcție
de mărimea leziunii părților moi, a periostului, a
gradului de contaminare, și a intervalului de timp
scurs până la acordarea unui tratament de
specialitate. Tipul III este divizat în funcție de
leziunile periostale și de necesitatea raparațiilor
prin chirurgie vasculară.
Fracturile închise de gambă pot fi evaluate
folosind scala de gradare a leziunilor părților moi
C1
2 3
după Tscheme. Aceasta este bazată pe
cuantificarea abraziunilor țesuturilor moi și a
contuziilor tegumentare, a aspectelor radiologice
ale fracturilor, a prezenței leziunilor neuro-
vasculare majore, ca și de prezența sindromului de
C compartiment.
Clasificările fracturilor diafizare de tibie poate
sugera prognosticul bolii, poate stabili cu acuratețe
conduita terapeutică și facilitează transferul
informației. Ar trebui remarcat că o serie de
factori de care depinde succesul terapeutic (starea
de sănătate a pacientului, statutul socia sau
experiența chirurgului, nu sunt cuprinse în
clasificăările uzuale. în mod curent nici una dintre
clasificări nu respectă aceste criterii.
DIAGNOSTIC
A. EXAMENUL FIZIC
La pacienții cu starea de conștiență păstrată
diagnosticul este de obicei evident, semnele de
probabilitate și de certitudine ale fracturii
dezangrenate de tibie fiind ușor de evidențiat. La
445
pacienții inconștienți principalele semne ale
fracturii rămân cele de certitudine (palparea
discontinuității osoase, palparea cracmentelor în
focar, netransmiterea mișcării, mobilitate
anormală etc.) și acest diagnostic nu trebuie omis
la pacienții politraumatizați. De asemenea trebuie
precizat dacă există o maladie care să predispună
la fractura de tibie, și dacă există antecedente care
să ridice suspiciunea fracturii pe os.patologic în
condițiile unui traumatism minor. O patologie
neurologică asociată ridică probleme asupra
folosirii unui aparat gipsat sau asupra eficienței
programului de recuperare.
Examenul clinic trebuie să elimie suspiciunea
unui sindrom de compartiment. în cadrul
traumatismelor prin zdrobire cu necroză
musculară masivă trebuie monitorizată cu atenție
funcția renală.
B. IMAGISTICĂ
Pentru diagnosticul radiologie al fracturilor
diafizare de tibie sunt suficiente incidențele
anteroposterioară și laterală, ideal ar fi ca ele să
includăarticulați a gleznei și genunchiului pentru
excluderea fracturilor cu extensie articulară. CT,
RMN, angiografia sau examenul scintigrafic pot
fi utile pentru diagnosticul unei fracturi cu traiect
puțin vizibil pe radiografiile clasice (fracturi de
stress sau fracturi cu complicții vasculare).
După Rockwood și Green există un număr de
parametrii radiologiei care ar trebui analizați:
1. Localizarea și geometria fracturii
2. Traiectele de fractură care se extind
proximal și distal către articulații
3. Prezența liniilor de fractură secundare
care se pot deplasa complicând
tratamentul chirurgical
4. Prezența cominuției, care indică o fractură
delnăltă~energie
5. Distanța pe care au parcurs-o fragmentele
de la localizarea lor inițială. Fragmentele
cu deplasare mare sugerează că au fost
lezate inserțiile musculare și
fragmentele sunt avasculare
6. Defectele osoase semnifică deficitul de
stoc osos
7. Calitatea osului. Dacă există osteopenie,
metastaze,"sau o fractură precedentă
8. Osteoartita sau prezența unei artroplastii
de genunchi
446
9. Acumularea de gaz în țesuturi. Aceasta
poate semnifica faptul că fractura este
deschisă sau că există gangrenă gazoasă,
fasceită necrozantăT sau "alte infecții cu
anaerobi.
Pentru simplitatea și prețul de cost rezonabil,
examenul radiologie în două incidențe rămâne în
continuare principala metodă paraclinică folosită
pentru investigarea fracturilor diafizare de tibie.
METODE DE TRATAMENT
TRATAMENTUL CONSERVATOR
Tratamentul nechirurgical sau conservator a
fost primul tratament utilizat în terapia fracturilor
diafizare de tibie sub forma aparatului gipsat lung
femuro podal iar mai recent ca aparat gipsat cu
sprijin patelar permițând mobilizarea
genunchiului. Mai modem, se folosesc aparatele
gipsate, sau orteze funcționale, care permit atât
mobilizarea_genunchiului cât și a retropiciorului.
1. Imobilizarea în aparat gipsat femuro-podal
Părintele imobilizării în aparat gipsat lung după
reducerea fracturii este Bdhler din Viena. El a
folosit aparate gipsate bine mulate, despicate
ulterior în faza postacută și apoi aparat gipsat
circular pentru primele șase săptămâni. Bdhler
utiliza aparatul gipsat după reducere extemporanee
sub anestezie a focarului de fractură sau după o
reducere prin tecțiune^ontinuă.Jranscalcaneeană
de scurtă durată.
în ciuda acestei politici terapeutice largi
răspândite în Europa, Dehne [2] a revăzut
experiența cu imobilizarea în aparat gipsat
femuropodal cu și fără tracțiune prealabilă și a
concluzionat că nu este necesară tracțiunea
transscheletică premergătoare aparatului gipsat. A
evidențiat la 33% dintre pacienți o scurtare a
membrului..lnfb-r-ior- de -c^l puțin 1,2 cm. într-un
material clasic, Nicoll [3], a revăzut 674 de
fracturi, care au inclus 144 de fracturi deschise.
S-a evidențiat o durată medie a consolidării de
că
15,9 ..săptămâni, dar s-a observat că mai mult de
20% dintre aceste fracturi au necesitat mai mult de
20 de săptămâni ca să consolideze și 5% nu au
consolidat la 1 an. La fracturile deschise a
înregistrat 15,3% rată a infecțiilor și 60% rată a
întârzierii consolidării. El a atras atenția asupra
redorii articulare care însoțește tratamentul
conservator (25% din cazuri).
 Figura 6.71. Exemplu de fractură de gambă tratată cu orteză funcțională Sarmiento.
2. Tratamentul cu >paratgipsat
cu sprijin patelar
Ideea folosirii unui aparat gipsat care să
înlocuiască manșonul femural cu un sistem de
sprijin pe condilii tibiali și ligamentul patelar îi
aparține lui Sarmiento care a împrumutat-o la
rândul lui de la protezele pentru amputații
transtibiale. Sarmiento [4] a introdus tratamentul
cu o astfel de cizmă gipsată, sugerând că aparatul
gipsat femurppodal trebuie aplicat doar în prima
fază, până la detumefierea gambei. Toți pacienții
tratați prin această metodă au obtinut consolidarea
probabil cu prețul unui procentaj de călușuri
vicioase și de redoare a gleznei. Bone [5] a
efectuat un studiu comparativ între două serii de
pacienți tratați prin osteosinteză centromedulară și
aparat gipsat cu sprijin patelar. Concluziile
studiului au fost în favoarea tratamentului
chirurgical atât din punct de vedere al consolidării
cât și al călușului vicios, redorii articulare și
recuperării funcționale.
Hoper [6] a realizat un studiu asemănător
concluzionând că pacienții tratați ortopedic au
prezentat 27% deviație în varus sau valgus, 9%
deviație în antecurvat sau recurvat, și 46% o
scurtare semnificatvă a membrului inferior.
3. Tratamentul cu orteză funcțională
Sarmiento [7] înlocuit aparatul gipsat cu o
orteză cu contact total care să permită mobilitatea
genunchiului și gleznei în condițiile unei încărcări
precoce (figura 6.71). El a constatat un timp
mediu de vindecare de 18,7 săptămâni fără un
calus vicios sau redoare articulară notabilă.
Importanța acestui studiu rezidă în numărul mic de
complicații ale acestui tip de tratament prin care a
ajuns foarte popular pentru sistemul de asigurări
din SUA. Studii ulterioare realizate cu ajutorul
ortezelor Sarmiento au evidențiat un procentaj
notabil al călușului vicios. Rezultatele acestui tip
de tratament ar trebui analizate în funcție de
încadrarea pacienților după tipul de fractură,
în concluzie, după Court-Brown:
1. Tratamentul nechirurgical al fracturilor de
diafiză tibială este asociat cu o incidență
crescută a pseudartrozei și a călușului
vicios,
2. Nu există dovezi clinice că vreunul dintre
metodele de imobilizare arfi mai bun
decât altul.
3. Tratamentului ortopedic trebuie utilizat
pentru fracturile de joasă energie la
pacienți tineri la care chirurgul se așteaptă
să întrerupă imobilizarea gipsată la 12
săptămâni. Cu cât pacienții sunt mai
tineri, cu atât scade durata imobilizării
gipsate și șansa redorii articulare
invalidante.
4. Fixarea internă combinată cu imobilizarea
suplimentară în aparat gipsat
Acest tip de tratament reprezintă o metodă de
tratament de tranziție între tratamentul ortopedic și
cel chirurgical, justificat de efortul de a micșora
numărul de pseudartroze sau călușuri vicioase
caracteristice tratamentului conservator. Fixarea
447
^0 percutanată a fracturii cu_percurLde sârmă sau
șuruburi de tracțiune perpendiculare pe focar urmate
de imobilizare în aparat gipsat este tipul principal de
metodă utilizată. In aceeași categorie pot fi încadrate
fracturile tratate prin tracțiune transscheletică
bipolară urmate de înglobarea pinilor în aparat gipsat
(mai frecvent utilizate la copii).
q tehnică care este folsită constă în
folosirea șuruburilor interfragmentare pentru a
stabiliza fractura oblică sau spirală și apoi se
suplimentează fixarea cu ajutorul unui aparat
gipsat. Dent și Hadden [10] au tratat 54 de
pacienți cu această tehnică și au raportat 44 de
pacienți cu o reducere inițială excelentă, însă în
final 32% vindecandu-se cu un oarecare grad de
, calus vicios.
Ml 1 „ încorporaea pinilor care fixează fragmente ale
fracturii jnaparatul gipsat este oJehnicăjDcazional
folosită de către uni chirurgi pentru osteosinteza
fracturilor de gambă ale copilului. Această tehnică
a fost folosită la fracturile cominutive, pentru a
încerca prezervarea lungimii membrului pelvin
fracturat. Până în momentul actual indicația
acestui tip de tratament estc incertă.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cele trei tehnici chirurgicale sunt reprezentate
de osteosinteza cu placă, osteosinteza centrome-
dulară și fixarea externă. Actual osteosinteza
centromedulară este metoda de elecție în
tratamentul chirurgical, atunci când se folosește
tija centromedulară zăvorâtă. Fixarea externă se
poate face cu fixator monoplan sau biplan,
utilizând pini ce străbat jumătate din circumferința
gambei. In ultima perioadă a fost popularizat
fixatorul de tip Ilizarov, care folosește cercuri și
broșe de diametru redus tensionate pentru
stabilizarea focarului de fractură, permițând
corecții postoperatorii. Combinațiile între
osteosinteza centromedulară și imobilizarea în
aparat gipsat sau între osteosinteza minimă și
imobilizarea în aparat gipsat nu reprezintă metode
acceptate de majoritatea chirurgilor.
1. Tratamentul
cu tijă centromedulară zăvorâtă
Osteosinteza cu tijă centromedulară zăvorâtă
derivă din metoda de fixare endomedulară
imaginată de Kuntscher (figura 6.72), popularizată
448
de Lottes și Merle D’Aubigne și perfecționată de
Gross și Kempf la forma actuală. Utilizarea tijelor
centromedulare zvorâte a oferit posibilitatea de
fixare a tuturor fracturilor diafizare de tibie,
indiferent de localizarea lor.
Au existat unele controverse în privința
importanței leziunilor medulare din momentul în
care Kuntscher a introdus tehnica alezajului.
Danckwardt-Lillestrom [11] și Rhinelande au
demonstrat că leziunile rețelei vasculare
endomedulare sunt reversibile și că regenerarea
completă a măduvei osoase se face la_25 de
săptămâni de la momentul alezării. Recent, Klein
[12] a demonstrat că alezarea tibiei canine
determină distrugerea circulației endomedulare în
proporție de 70% în timp ce 31% din cortex este
afectat în cazul introducerii unei tije fără alezaj.
Din punct de vedere al fixării mecanice a focarului
de fractură alezajul permite introducerea unei tije
cu diametrul mai mare (mai rezistentă)” favorizând
o încărcare precoce. Din punct de vedere biologic,
materialul^ osos obținut prin alezarea canalului
endomedulan are un efect osteoinductor și
osteoconductor, stimulând formarea călușului. Din
punct de vedere clinic s-a reproșat alezajului un
efect termonegrotic și o creștere a presiunii
intramedulare. Pape [14] a demonstrat că la
pacientii politraumatizati cu un traumatism toracic
evident alezajul produce creșterea riscului de
embolie pulmonară. Aceste date sugerează că la
pacientul politraumatizat este utilă folosirea unei
tije subțiri fără alezaj.
S-a demonstrat că circulația este afectată în
prorporție de 4g% la utilizarea unei tije subțiri
comparativ cu .72% la folosirea unei tije bine
calibrate pentru a umple canalul medular.
Christie [15] a folosit echocardiografia
transesofagiană pentru a investiga efectele alezării
tibiale și femurale. Lucrarea sa a demonstrat că
92% dintre pacienți prezintă fenomene embolice
după alezare, cu manifestare clinică în cazul
alezării femurale și fam_manifestăn__clinice în
cazul alezării tibiei. După Friedl, osteosinteza
centromedulară de tibie crește riscul emboliei
atunci când fractura tibială se asociază cu fractură
ipsilaterală de femur, și traumatism tomcic sever.
Pentru evitarea acestei complicații chirurgicale, se
stabilizarea cu un fixator extern urmată de
conversie la osteosinteză centromedulară când
pacientul este echilibrat.
 A
Figura 6.72. Osteosinteză centromedulară cu tijă zăvorâtă static
A. Prepararea orificiului de intrare a tijei, B. introducerea tijei, C. radiografie postoperatorie.
în concluzie, Court Brown consideră că:
1. Tratamentul fracturilor de tibie fără alezaj
duce la o creștere importantă a timpului de
consolidare și că 20% dintre pacienți au
necesitat reluarea montajului pentru evitarea
pseudartrozei sau a călușului vicios.
2. Osteosinteză centromedulară cu alezaj
produce rezultate clinice mai bune în
tratamentul fracturihaL închise decât
osteosinteză fără alezaj. Acest lucru nu este
adevărat în Jratamentul fracturilor deschise
tibiale severe, unde rezultatele osteosintezei
cu și fără alezaj sunt similare.
3. Fracturile groximale tibiale sunt dificil de
tratat prin osteosinteză centromedulară.
Chirurgul trebuie fie foarte atent pentru a
evita călușul vicios. Fixarea externă
reprezintă o alternativă terapeutică bună
pentru tratamentul acestor fracturi.
4. Osteosinteză centromedulară secundară poate
fi efectuată cu succes dar chirurgul nu trebuie
să efectueze osteosinteză în prezența unui pin
de tracțiune sau în prezența vreunei infecții.
5. Durerea de genunchi este complicația cea mai
frecventă a osteosintezei centromedulare. în
majoritatea cazurilor această durere este de
intensitate mică și dispare după extragerea
tijei.
Limitele și controverse în osteosinteză centrome-
dulară
Unele fracturi diafizare sunt imposibil de
alezat. Astfel s-au întâlnit cazuri la care cel mai
mic alezor nu a putut trece inferior în canalul
medular deoarece acesta era prea îngust. La aceste
fracturi s-a folosit stabilizarea cu fixator extern.
Dacă se folosesc tije nealezate, rata complicațiilor
este mare, deoarece canalul medular al multor
adulți tineri măsoară doar 7-8 mm diametru. 1/3
dintre pacienții cu fracturi tibiale au necesitat
alezaj pentru introducerea unei tije de 8 mm.
Tija centromedulară poate fi utilizată cu succes
pentru majoritatea fracturilor de diafiză tibială,
chiar și pentru cele situate la 5 cm proximal de
gleznă. Actual există implante care prezintă
orificiul distal de zăvorâre situat laj mm de capătul
tijei. La fracturile de pilon tibial, este posibilă
fixarea fracturii cu șuruburi interfragmentare pentru
a reconstrui metafiza și fractura intraarticulară, ca și
folosirea concomitentă a unei tije centromedulare
pentru a fixa diafiza la metafiză.
Fracturile metafizare proximale sunt relativ
rare. Sunt dificil de tratat prin osteosinteză
centromedulară și consolidează frecvent cu calus
vicios. Clasic se recomandă folosirea osteosintezei
cu placă și șuruburi sau cu fixator extern. Actual
există posibilitatea folosirii tijelor prespinale cu
design modificat pentru zăvorârea cu șuruburi
oblice a fragmentului proximal.
Osteosinteză cu fixator extern este frecvent
folosită pentru fixarea inițială, urmând ca după
extragerea fixatorului în faza poșta^uta^șă.se facă
osteosinteză cu tijă centromedulară. Dezavantajul
acestei tehnici este legat de riscul ridicat de
infecție care poate să apară la niveJuLlocului de
inserție al fișelor fixatorului extern.
2. Osteosinteză
cu tije centromedulare flexibile
în chirurgia pediatrică se folosește osteosinteză
cu tije elastice (figura 6.73) în arc secant aplicând
principiile osteosintezei elastice stabile. La adult
449
s-au folosit mult timp tije Ender cu rezultate
favorabile în fracturile stabile de tibie.
Figura 6.73. Osteosinteză cu tije centromedulare elastice
de tip Metaizeau în fractură de gambă la copil.
Complicațiile osteosintezei centromedulare
O serie de complicații ale osteosintezei
centromedulare derivă din condițiile tehnice de
realizare ale acesteia.
Ruperea implantului
Ruperea tijei și a șuruburilor depind de
mărimea tijei și de tipul de metal din care este
construită. Ruperea șuruburilor de zăvorâre este
rar problematică pentru tratamentul fracturii.
Adesea chiar reduce o ușoară distracție și
facilitează consolidarea prin compresie. Tijele
rupte sunt asociate cu pseudartroze, și de aceea
este recomandabil să se trateze orice suspiciune de
pseudartroză cu schimbarea tijei.
Necroza termică
Această complicație este rară dar severă.
Alezarea intermitentă fără exercitarea unei
presiuni mari ar trebui să nu producă leziuni
osoase termice, iar necroza termică estc~accidentul
alezărji cu instrumente neascuțite jmn aplicarea
unei forțe de înaintare mari. Eriksson [24] a
demonstrat că temperaturile situateTpeste 47°C pot
produce leziuni osoase, și apreciază că nu ar trebui
folosită banda pneumatică atunci când se folosește
alezorul, deoarece evacuarea prin căldurii prin
intermediul circulației sanguine este suprimată.
Necroza osoasă se manifestă~prin vezicule
cutanate apărute precoce jupă actul chirurgical.
Apoi urmează mo^tea_teșixturilQL moi și a osului
cu osteomieliță secundară.
450
Complicații osoase
Osteosinteză centromedulară poate determina
propagarea perioperatorie a traiectelor de fractură.
Aceasta este rar o problemă terapeutică, atunci
când se folosesc tije zăvorâte.
Alte complicații țin de biologia pacientului în
egală măsură cu dificultățile tehnice ale osteosinte­
zei.
Durerea de genunchi
Această complicație frecventă este citată în
majoritatea studiilor. Durerea este situată la
nivelul polului proximal al tijei și este asociată cu
activitățile curente. Aceste dureri se remi_t_însă
conform studiilor odată cu extragerea implantului.
Cauza durerii este necunoscută.
Complicații neurologice si vasculare
Cea mai de temut complicație a osteosintezei
tibiale este lezarea cu burghiul a arterei poplitee la
nivelul trifurcației arteriale. Evitarea acestei
complicații se face prin respectarea cu meticulozitate
a tehnicii chirurgicale. Complicațiile vasculare
severe ale acestei tehnici sunt rare.
Rata complicațiilor de acest tip este foarte
variabilă conform studiilor, între 2 și 50%. Court-
Brown a notat o incidență de 2% a leziunilor de nerv
sural și safen la introducerea șuruburilor de zăvorâre
distală dar nu a întâlnit alte complicațiiHeurologice.
Este dificil de explicat marea variabilitate a
rezultatelor studiilor clinice. Incidența complicațiilor
neurologice poate fi scăzută prin respectarea cu
acuratețe a tehnicii chirurgicale, și atenția chirurgului
trebuie îndreptată către evitarea tracțiunii excesive,
care poate produce în mod cert leziuni neurologice.
3. Fixarea externă
Pentru stabilizarea fracturilor diafizare de tibie
sunt utilizabile toate tipurile de fixatoare,
monoplan, biplan sau—circulare (figura 6.74).
Pentru un fixator monoplan trebuie respectate
câteva reguli elementare pentru obținerea
rigidității maxime a structurii compozite fixator
extem-tibie: pinii de la extremitățile fixatorului să
fie situați cât mai distal de focarul de fractură,
pinii centrali să fîejutuați cât mai aproape de
focarul de fractură iar bara fixatorului să fie
situate cât mai aproape de__ focarul de fractură.
Fixatoarele modeme prezintă pini autotarodanți
acoperiți cu hidroxiapatită, iar fixatoarele care se
aplică în urgență fixează fractura pe principiul
pensei elastice fără să mâi folosească pini (pinless
fixator}. ~~
 Figura 6.74. Exemple de fixare externă a fracturilor diafizare de gambă.
Puține fixatoare externe sunt suficient de rigide
pentru a permite mobilizarea precoce cu sprijin.
Pacientul trebuie astfel să se mobilizeze fără a se
sprijini pe picior până la evidențierea semnelor de
consolidare a fracturii. Cea mai importantă
complicație asociată cu acest tip de tratament este
infecția locului de inserție a pinului și de aceea
pacientul trebuie să-și îngrijească cu atenție locul
de inserție a pinilor cu dezinfecție locală
sistematică. Odată obținută cicatrizarea cutanată în
jurul pinilor, riscul de infecție scade dar este
necersară în continuare îngrijirea constantă a
pinilor pentru că riscul de infecție persistă. Spre
deosebire de osteosinteza centromedulară fixarea
externă este însoțită frecvent de calus vicios și de
pseudartroză și de aceea chirurgul trebuie să
supravegeze Rx alinierea și consolidarea.
După Court-Brown, fixarea cu fixator extern se
face utilizând cele mai simple configurații posibile
fără să existe dovezi că un anumit design este
superior. Pentru fracturile din treimea medie
fixatorul cel mai utilizat este cel monoplan. în
momentul conversiei trebuie avut în minte riscul
trimiterii infecției în canalul medular. Fixarea
externă este asociată cu o incidență crescută a
9
călușului vicios și a pseudartrozei. Aceasta explică
tendința de utilizare a tratamentului secvențial:
fixator extern și apoi tijă centromedulară. Cea mai
frecventă complicație a fixării externe este infecția
din jurul pinilor. Aceasta poate fi controlată printr-
o tehnică chirurgicală îngrijită și pansamente
corect realizate
jase corticale. Importanța protejării țesuturilor moi
4. Osteosinteza cu placă
Utilizarea osteosintezei cu placă și șuruburi
(figura 6.75) presupune deschiderea focarului de
fractură căreia i se asociază o serie de dezavantaje:
• Riscul crescut de infecție 9
• Pierderea hematomului fracturar
• Distrugerea vascularizației periostale în plus
față de cea endomedulară distrusă în
momentul fracturii.
• Fenomenul de osteopenie și stress-shielding
produs de implant.
Acestea au determinat dezvoltarea
osteosintezei centromedulare cu focar închis. Pe
de altă parte osteosinteza cu placă și șuruburi cu
focar deschis (ORIF-open reduction internai
fixation) permite^o_bună vizualizare și reducere
anatomică a fragmentelor și o fixare rigidă care
evoluează de cele mai multe ori cu vindecare
osoasă primară (calus primar sau angiogen).
Promotorii osteosintezei cu placă și șuruburi au
fost școala AO care considera că o fractură trebuie
stabilizată cu șuruburi interfragmentare de
compactare și protejată de o placă de neutralizare.
Dezavantajele prin fixare cu placă și șuruburi au
făcut să se dezvolte noi tehnici care să fie mai
puțin invazive și care să asigure o fixare mai
elastică. LC-DCP și LCP sunt tipuri speciale de
plăci concepute pentru a minimaliza leziunile
periostale cauzate de contactul direct dintre placă
și periost. Osteosinteza este considerată stabilă
dacășumburilejJe deasupra și cele de dedesuptul
focarului de fractură să aibă o priză maximală în
a contribuit la apariția unor tehnici de osteosinteză
minim-invazivă cu focar închis (LlSȘ^șj MIPO)
care deschid o perspectivă mult mai biologică în
tehnica osteosintezei cu placă și șuruburi.
451
 Figura 6.75. Osteosinteza cu placă a unei fracturi metafizare de gambă.
Complicațiile fracturilor de gambă
Complicații imediate
1. Fractura deschisă
Problematica fracturii deschise rezultă din
combinarea tratamentului unei fracturi de mare
energie cu leziuni extinse ale părților moi
perifracturare. De aici derivă importanța evaluării
corecte a fracturii deschise și conceperii unui plan
terapeutic realist. Tratamentul trebuie , instituit de
urgență printr-o debridare extinsă în sala de
operație conform politicii celor_^JEx”:
- explorarea atentă a plăgii,
- excizia radicală a țesuturilorn^ecrozate,
- extirparea corpilor străini și a fragmentelor
osoase cu risc de sechestrare.
Atitudinea față de fragmentele osase trebuie să fie
eclectică: fragmentele separate de inserțiile lor
musculare și periostale pot fi îndepărtate dacă nu
instabilizează jțrav focarul, în timp ce fragmentele
cu conexiune musculară trebuie păstrate.
StabilizăfeaTocarului de fractură are rolul de
fixare a poziției părților moi față de focarul de
fractură, de facilitare a vindecării acestora și de
prevenire a infecției plăgii. O fixare _stabila a
fracturii minimalizează durerea și edemul
facilitând accesul la plagăjiece^jincHLproceduri
ulterioare.
Stabilizarea pe__fixator extern asigură o astfel
de fixare a focarului fracturar și ea se poate
constitui ca o primă etapă în cadrul tratamentului
452
secvențial al fracturilor deschise, fiind urmată de
fixarea internă (cel mai adesea, centromedulară),
la un moment ulterior, când situația loco-regională
este favorabilă și o permite. în pararel există și
opțiunea tratamentului cu fixator extern de la
început pană la obținerea vindecării.
în fracturile deschise de tip III B este de dorit
ca acoperirea focarului de fractură prin lambouri
locale sau la distanță să se realizeze în primele 3-5
zile de la accident.
2. Amputația
Amputația primară în fracturile deschise
constituie o indicație destul de rară în ultimul timp
și ea ar trebui realizată doar dacă păstrarea
membrului traumatizat pune în pericol viața
pacientului. Amputația primară în fracturile Illb
este necesară la 6-8% din cazuri, în timp ce
amputatia secundară, motivată de eșecul
tratamentului conservator a crescut pană la 17%.
Lange [27] a raportat 22% rata amputației primare,
care a fost mai mare în fractura deschisă de tip III c.
Decizia de a efectua un tratament ablativ la un
pacient cu o fractură deschisă gravă venit în
urgență este dificilă și implică multă
responsabilitate medico-legală. Scorurile de
gravitate pot constitui un ghid de conduită în
luarea unei asemenea decizii. Lange [27] a
imaginat scorul MESS care are la bază următorii
parametri: leziunile scheletice, ischemia la niveluL
membrului lezaț^șocujhy vârsta.
Scorul MESS
A. Leziunile scheletale sau ale țesuturilor moi
Traumatism de joasă energie-înțepare, fractură simplă, armă cu proiectil de viteză mică 1
Traumatism de energie medie (fracturi deschise sau multiple, luxație) 2
Traumatism de energie înaltă (armă de vânătoare de distanță mică, zdrobire, armă cu viteza
mare a proiectilului) 3
Traumatism de energie foarte înaltă-cele de mai sus + contaminare severă, avulsia țesuturilor
moi 4
B. Ischemiajnembrului
Puls redus sau absent, dar perfuzie normală 1*
Absența pulsului, pareștezie, diminuarea umplerii capilare 2*
Memebru rece, paralizat, fără sensibilitate 3*
C. Șocul
Presiunea sistolică mai mare de 90 mmHg 0
Hipotensiune tranzitorie 1
Hipotensiune persistentă 2
D. Vârsta (ani)
<30 0
30-50 1
>30 2
Scor MESS punctaj total
* Scor dublu dacă ischemia durează mai mult de 6 ore
Amputația este indicată la un scor MESS>7

Lange afirma: „Inexperiența în evaluarea presiunii intracompartimentale prin unul dintre

acestor tipuri de traumatisme și lipsa unui consult
multidisciplinar îl obligă etic pe chirurg să nu
realizeze amputația priumară, făcând nerealistă
recuperarea membrului salvat”. în concluzie, un
punctaj mai mare"cle 7 pe scala MESS înclină
balanța către amputația primară.
3. Sindromul de compartiment
Una dintre cele mai redutabile complicații
imediate ale fracturilor diafizare de tibie este
constituită de sindromul de compartiment. După
McQueen [28] multe dintre fracturile diafizare de
tibie închise sunt însoțite de un sindrom de
compartiment, incidența acestuia depinzând de
vârstă, de sex și de tipul de fractură. Frecvența
sindromului de compartiment este de 4,7% în
fracturile închise, față de 3,3% la fracturile deschise.
Semnele clasice ale sindromului de comparti­
ment pot fi puse în evidență la pacientul conștient,
examinând palpatoriu tensiunea compartimentului,
streching testul, distribuția paresteziilor și pulsul
disțal comparativ. Anamnestic, este
importantă evaluarea durerii locale disproporționat
de mare în comparație cu mărimea traumatismului.
La pacientul inconștient se impune măsurarea
sistemele paraclinice disponibile - aparatul
Whiteside (figura 6.76). Gradul de alertă al
chirurgului trebuie menținut pentru o diferență de
presiune între presiunea diastolică și presiunea
intracompartimentală mai mică de; 3Cl mmHg.
Tratamentul sindromului de compartiment
necesită un tratament de urgență maximă
reprezentat de fasciotomie. Depășirea „intervalului
de aur” de 6 ore poate duce la modificări
musculare ireversibile la nivelul compartimentului
afectat (sindrom _Volkmann al piciorului).
Fasciotomiile se efectuează prin incizii largi
fascio-cutanate adresate compartimentul implicat,
uneori implicând aborduri atat_ mediale, cât și
laterale, în cazul interesării tuturor celor
4 compartimente ale gambei.
După Court-Brown, sindromul de compartiment
poate fi asociat cu osteosinteza centromedulară a
fracturilor diafizare de tibie, aceasta fiind considerată
cea mai serioasă complicație a acestuia. Fracturile
deschise nu asigură protecția pacientului față de
apariția unui sindrom de compartiment. El consideră
foarte
că fascieotomiile subtotale sunt periculoase, și că un
sindrom de compartiment ar trebui tratat prin
decompresia celor 4 compartimente ale gambei.

453
 Figura 6.76. Măsurarea presiunii compartimentului anterior al gambei.

4. Sindromul algo-neuro-distrofic fixare cel mai adecvat. Corecția se poate obține

prin osteotomii de deschidere sau de închidere sau
Sindromul algo-neuro-distrofic, numit în
prin osteotomii de derotare. Deseori este necesară
literatura anglo-saxonă distrofie simpatică reflexă,
combinația acestora pentru o corecție
poate reprezenta o complicație a fracturilor
tridimensională. Corecția călușului vicios de tibie
5
diafizare de tibie tratate conservator prin aparat
asociază fibulotomie sau fibulectomie parțială.
gipsat. El se manifestă prin hipotrofia musculară,
Folosirea fixatorului extern permite realizarea
tulburări trofice cutanate, redoare articulară și
corecției dorite ca și realizarea unor corecții
osteoporoză regională. Aspectul radiologie este postoperatorii. Tot pe fixatorul extern se pot face
tipic, de osteoporoză pătată, însă simptomatologia alungiri de tibie dacă scurtarea este mai mare de
cea mai importantă este reprezentată de durerea 2 cm.
greu de controlat, ceea ce a făcut ca denumirea
modernă a afecțiunii să se transforme în
5

„sindromul de durere regională complexă”.

Marea majoritate a sindroamelor algo-neuro-
distrofice se vindecă spontan odată cu reluarea
recuperării. A fost demonstrată asocierea dintre
cronicizarea sindromului algo-neuro-distrofic și
întârzierea reinserției sociale a pacienților.

Complicații tardive

A. Călușul vicios
Călușul vicios (figura 6.77) este considerat o
complicație a fracturii diafizare de tibie care se
vindecă cu deviație în angulație sau rotație. După
unii autori termenul de calus vicios este atribuit
vindecărilor cu 5° de deplasare angulară sau
rotatorie sau cu î cm de scurtare a tibiei. Un calus
vicios juxtaarticular va avea o influență asupra
apariției artrozei în articulația adiacentă, și anume,
cu cât este mai mare deviația de ax cu atât crește
șansa apariției artrozei post-traumatice.
Călușurile vicioase dureroase se tratează
chirurgical - osteotomii de corecție, în timp ce la
pacienții asimptomatici, decizia unei osteotomii
este mult mai dificilă. O osteotomie corect
realizată presupune un planning precis prin care se
poate stabili gradul de corecție și mijlocul de
Figura 6.77. Exemplu de calus vicios după fractură de gambă
tratată ortopedic la copil.
B. Pseudartoza
Studiile clinice au arătat o durată medie de
consolidare a fracturilor diafizare de tibie de^ 16-19
săptămâni. Pornind de la acest aspect, pseudartroza
se definește ca lipsa formării călușului după o
perioadă mai mare de 19 săptămâni.
Definiția clasică a pseudartozei implică absența
semnelor radiologice de progresie a călușului pe
parcursul ultimele 3 luni de analiză în cadrul unui
interval minim de 9 luni de la momentul chirurgical.

454
 1. Semnele clinice clasice de pseudartroză sunt:
- durerea continuă la nivelul focarului de
fractură asociată cu mișcări patologice în
focarul de fractură,
- tumefierea loco-regională
- creșterea temperaturii cutanate.
In cazul osteosintezei centromedulare, diag­
nosticul clinic al pseudartrozei este mai dificil, tija
minimizând durerile și făcând inexistente
mișcările patologice la nivelul focarului fracturar.
Astfel, asocierea examenului imagistic este de
mare importanță. Dacă radiografia nu poate uneori
evidenția clar absența consolidării, examenul CT
sau examenul scintigrafic pot fi folosite ca tehnici
auxiliare de investigare.
2. Cauzele principale determinante de pseud­
artroză sunt reprezentate de:
1. cauze mecanice determinate de:
• mobilitatea excesivă la nivelul focarului
de fractură, prin insuficiență de fixare
• o lipsă de substanță osoasă acociată cu o
distanță interfragmentară mare.
2. cauze biologice:
• Cauzele biologice sunt determinate în
principal de leziunile vasculare, care la
rândul lor sunt influențate de amploarea
leziunilor părților moi. Vascularizația
locală joacă un rol primordial în
consolidarea fracturilor, astfel încât orice
factor care o compromite crește incidența
pseudartrozei. Insuficiența vasculară
locală este influențată de:
- sindromul de compartiment,
- infecția,
Figura 6.78. Clasificarea Weber Cech:
a - „picior de elefant”, b - „în picior de cal”, c - oligotrofic, d - distrofic, e - necrotic, f- defect osos, g - atrofie.
- fumatul,
- diabetul zaharat,
- afecțiunile arterelor periferice.
Boli care interferă cu tum-over-ul osos
fiziologic, precum hiperparatiroidismul
și boala Paget sau bolile metabolice, cu
implicație directă asupra formării
calususlui sunt și ele incriminate în
pseudartroză.
3. Clasificarea pseudartrozelor
Funcție de implicarea infecției în determinarea
lipsei de consolidare a fracturii, pseudartrozele se
împart în pseudartroze septice sau aseptice.
După stocul osos mobilizat, pseudartrozele
sunt calsificate în pseudartroze hipertrofice și
hipotrofice. Astfel, pseudartrozele hipertrofice sau
oligotrofice se caracterizează prin formarea de
calus în încercarea de consolidare, în timp
pseudartrozele atrofice nu prezintă dovezi de
formare de calus.
Clasificarea Weber-Cech (figura 6.78) subdivi-
de pseudartrozele în funcție de reacția lor biologică
și în funcție de deficitul local de capital osos.
4. Tratament
a) Pseudartrozele aseptice, fără dezaxare:
Osteosinteza centromedulară:
Folosirea osteosintezei centromedulare pentru
fixarea de primă intenție a fracturilor diafizare de
tibie a condus la o scădere considerabilă a
incidenței pseudartrozei, dar în același timp s-a
conturat și ca o soluție terapeutică în tratamentul
neconsolidării fracturii de la acest nivel.
455
 Osteosinteza centromedulară cu tijă alezată a
înregistrat rezultate bune în tratamentul pseud-
artrozelor axate. Procedeul implică conversia unei
fixări extramedulare sau înlocuirea vechii tije
centromedulare cu o tijă centromedulară de 1-
2 mm mai groasă, după alezarea prealabilă a
canalului. Procesul de alezare se consideră ca are
un rol osteoconductor și osteoinductor la nivelul
focarului de pseudartroză prin mobilizarea
factorilor endosteali. Tija centromedulară poate fi
inițial zăvorâtă static pentru ca la un inteval de
6 săptămâni să fie dinamizată, prin extragerea
șuruburilor la distanță de focarul de pseudatroză,
știut fiind faptul că forțele de compresiune de la
nivelul focarului_ înregistrate^ consecutiv încărcării
parțiale a^membn^ stimulează
formarea de os. Consolidarea fracturii de peroneu
înaintea consolidării fracturii tibiale sau menținerea
integrității peroneului presupune necesitatea osteo-
tomiei de peroneu pentru a permite dinamizarea.
In tratamentul pseudartrozei osteoplastia cu
grefă spongioasă asociată fixării interne rămâne
una dintre cele mai populare tehnici de tratament,
prin rezultatele bune înregistrate.
Una din tehnicile tradiționale a tratamentului
pseudartrozelor după tratamentul primar nechirur­
gical este fibulectomia parțială sau excizia a 1-2 cm
din fibulă pentru a permite mișcările de compresiune
la nivelul focarului de fractură.
d) Osteosinteza secundară cu placă sau fixarea
externă:
Studiile clinice arată că plăcile cu compresiune
dinamică £E)£P), fără asocierea osteoplastiei, au
realizat obținerea consolidării în cazul pseudartro­
zelor hipertrofice după fracturile diafizare de tibie
tratate nechirurgical.
De asemenea, în tratamentul pseudartrozelor
poate fi folosită și fixarea externă, fixatorul extern
putând produce compresia la nivelul focarului de
pseudartroză la fel ca și o placă cu compactare,
r Pentru a permite compactarea, fibulectomia
r parțială este adesea necesară. în pseudartrozele
oligotrofîce se recomandă o perioadă de distracție
de 1 mm pe zi pentru 7-10 zile. Aceasta este
urmată de recompresie cu o viteză la fel de mare
ca și a distracției. Axarea cât mai „anatomică” a
fragmentelor fracturii este importantă pentru a
permite exercitarea forțelor de compactare.
Fixatorul extern de tip Ilizarov este util în
tratamentul pseudartrozelor septice, unde se poate
456
practica transportul osos după excizia focarului de
pseudartroză.
b) Pseudartrozele aseptice cu dezaxare
în cazul pseudartrozelor cu dezaxare există
două tehnici utilizate:
• reducerea deschisă a pseudartrozei asociată
cu fixarea externă sau internă și osteoplastia
cu grefa^oșoasă, dacă există un defect osos
rezidual sau dacă pseudartroză este atrofică.
• alternativa o constituie fixatorul extern
Ilizarov, care permite corecția graduală a
diformității și apoi practicarea distracției
pentru a stimula regenerarea osoasă.
Ambele tehnici au condus la rezultate bune.
Dezavantajul reducerii deschise este
reprezentat de creșterea riscului de infecție
secundară, în timp dezavantajele fixării externe
sunt determinate de dificultatea suportării unui
fixator extern circular voluminos pentru o
perioadă lungă de timp și de posibilitatea infecției
locului de inserție a fișelor.
r
Alte metode de tratament ale pseudartrozelor
$ Stimularea electrică sau cu ultrasunete
produce modificări în procesul de formare a
călușului. Studiile efectuate au demonstrat
eficacitatea stimulării electrice în pseudartrozele
tibiale, existând însă unele contraindicații:
dezaxarea, prezența unui spațiu mai mare decât
jumătatea diamentrului osului la nivelul
pseudartrozei, pseudartroză chirurgicală.
x) Injectarea la nivelul focarului de fractură de
măduvă osoasă autologă recoltată superficial din
creasta iliacă este o procedură simplă care
promovează formarea călușului.
3/ Proteinele umane osteogenice recombinate
(OP1) și-au demonstrat eficacitatea în experimentele
efectuate pe animale.
c) Pseudartrozele septice
Pseudartrozele septice sunt consecința
fracturilor deschise de tip III cu o evoluție
nefavorabilă. Cel mai frecvent agent microbian
incriminat este stafii lococul _ patogen. Tehnicile
terapeutice combină asanarea riguroasă și
„oncologică” a focarului septic cu stabilizarea
fermă a focarului prin fixator extern. în cazurile în
care este necesară excizia focarului septic
instalarea unui fixator _țip Ilizarov permite
realizarea transportului și refacerea stocului osos,
în această categorie pot fi incluse formele de
osteomielită cronică fistulizate, instabile mecanic,
tipul IV din clasificarea Ciemy și Mader.
Fracturile izolate tibiale. Reprezintă 22% din
totalul fracturilor gambei și sunt mai puțin severe
decât cele care afectează ambele oase. Ele survin
la pacienții mai tineri și sunt asociate cu o
morfologie simplă a fracturii.
Prognosticul fracturilor izolate de tibie tratate
ortopedic este determinat de vârstă și de traiectul
de fractură. Conform studiului lui Jackson [33]
fracturile transverse își mențin reducerea în
aparatul gipsat spre deosebire de fracturile oblice
care nu respectă această tendință. De aceea se
sugerează fixarea internă al acestor fracturi cu un
șurub interferagmnetar. Tratamentul nechirurgical
este grevat de 25% consolidare în varus. Totodată,
în cazul fracturilor oblice incidența călușului
vicios crește la 60%.
Osteosinteza centromedulară și fixarea externă
în fracturile izolate de tibie conduc la rezultate
bune.
Fracturile izolate ale flbulei. Sunt întâlnite în
următoarele circumstanțe:
• fracturi „aparent” izolate:
- avulsii ale vârfului peroneului asociate cu
rupturi ligamnetare ale genunchiului
Tabelul 6.6
Rezultat Caracteristici/ parametri analizați
Excelent: • Aliniere radiologică normală
• Amplitudine de mișcare a șoldului și/sau genunchiului normală
• Lipsa atrofiei musculare secundare
Bun: • Diformitate angulară <5°
• Pierdere discretă, nesemnificativă a mobilității șoldului și/sau genunchiului
• Atrofie musculară < 2 cm
• Scurtare < 2 cm
Mediu: • Diformitate angulară 5°-10°
• Pierdere moderată (25%) a mobilității șoldului și/sau genunchiului
• Atrofie musculară > 2 cm
• Scurtare > 2 cm
Slab: • Diformitate angulară > 10°
• Pierdere severă a mobilității șoldului și/sau genunchiului
• Atrofie musculară marcată
• Scurtare semnificativă
- fracturi suprasindesmotice fibulare asociate cu
fracturile de gleznă.
• fracturile izolate de fibulă „adevărate”, fără
asocierea unei componente auxiliare ligamentare
sunt surprinzător de rare.
Acestea sunt fracturi de joasă energie și sunt
urmarea unei simple căderi sau lovituri directe
laterale. Tratamentul este de multe ori
simptomatic, însă imobilizarea gipsată femuro-
podală sau o orteză poate facilita consolidarea și
scade în același timp durerea. Consolidarea
survine în 6-8 săptămâni și pseudartroza este rară
[34].
Fracturile survenite în vecinătatea colului
fibular pot cauza leziuni ale nervului peronier
superficial și de aici și complicații la distanță în
tratamentul acestui tip de fracturi prin
încorporărea nervului de către calus osos.
Evaluarea tratamentului, discuții
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
diafizare, cu aplicabilitate atât asupra femurului,
cât și a tibiei se poate realiza pe baza criteriilor
modificate menționate de Klemm și Borner [35]
(tabelul 6.6).
Dacă pentru regiunile metafizo-diafizare intră
în discuție osteosinteza extramedulară, cu placă și
șuruburi, tratamentul de elecție al fracturilor
diafizare este prin reducere închisă și armare pe
tijă centromedulară.
457
 BIBLIOGRAFIE
1. Court-Brown C.M., McBimie J., The epidemiology of
tibial fractures. J Bone Joint Surg 1995 ;77B:417-421.
2. Dehne E., Treatment of fractures of the tibial shaft. Clin
Orthop 1969;66:159-173.
3. Nicoll E.A., Fractures of the tibial shaft. A survey of 705
cases. J Bone Joint Surg 1965;46B:373-387.
4. Sarmiento A., A funcțional below-the-knee cast for tibial
fractures. J Bone Joint Surg 1967;49A:855-875.
5. Bone L.B., Sucato D., Stegemann P.M., et al. Displaced
isolated fractures of the tibial shaft treated with either a
cast or intramedullary nailing. J Bone Joint Surg
1997;79A: 1336-1341.
6. Hooper G.J., Keddell R.G., Penny I.D., Conservative
management or closed nailing for tibial shaft fractures. A
randomised prospective trial. J Bone Joint Surg
1991;73B:83-85.
7. Sarmiento A., A funcțional below-the-knee brace for
tibial fractures J Bone Joint Surg 1970;52A.
8. Goetze O., Subcutane drahtnaht bei tibia schragfrakturen.
Arch Klin Chir 1933;177:445-449.
9. Habemek H., Walch G., Dengg C., Cerclage for torsionai
fractures of the tibia. J Bone Joint Surg 1989;71B:311-313.
10. Dent J.A., Hadden W.A., Inter-fragmentary screw fixation
of fractures of the tibial shaft. Injury 1987; 18:28-32.
11. Danckwardt-Lillestrom G., Reaming of the medullary
cavity and its effect on diaphyseal bone. Acta Orthop
Scandl 969; 128(suppl): 1-53.
12. Klein M.P., Rahn B.A., Frigg R., et al., Reaming versus
non-reaming in medullary nailing: interference with
control circulation of the canine tibia Arch Orthop
Trauma Surg 1990;109:314-316.
13. Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski M.F., et
al., Cortical blood flow in reamed and unreamed locked
intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep.
J Orthop Traumal994;8:373-382.
14. Pape H.C., Regel G., Dwenger A., et al., Influence of
thoracic trauma and primary femoral intramedullary
nailing on the incidence of ARDS in multiple trauma
patients. Injury 1993;24:82-103.
15. Christie J., The coagulative effects of fat embolisation
during intramedullary manipulative procedures. Tech
Orthopl996;l 1:14-17.
16. Court-Brown C.M., McQueen M.M., Quaba A.A., et al.,
Locked intramedullary nailing of open tibial fractures.
J Bone Joint Surgl991;73B:959-964.
17. Riemer B.L., DiChristina D.G., Cooper A., et al.,
Nonreamed nailing of tibial diaphyseal fractures in blunt
polytrauma patients. J Orthop Traumal995;9:66-75.
18. Court-Brown C.M., Will E., Christie J., et al. Reamed or
unreamed nailing for closed tibial fractures. J Bone Joint
Surg 1996;78B:580-583.
458
19. Blachut P.A., O'Brien P.J., Meek R.N., et al.,
Interlocking intramedullary nailing with and without
reaming for the treatment of closed fractures of the tibial
shaft. J Bone Joint Surg 1997;79A:640-646.
20. Uhlin B., Hammer R., Attempted unreamed nailing in
tibial fractures. A prospective consecutive series of 55
patients. Acta Orthop Scandl998;69:301-305.
21. Wiss D.A., Flexible medullary nailing of acute tibia shaft
fractures. Clin Orthop 1986;212:122-132.
22. Court-Brown C.M., Gustilo T., Shaw A.D., Knee pain
after intramedullary tibial nailing: Its incidence, etiology,
and outcome. J Orthop Traumal996;l 1:103-105.
23. Court-Brown C.M., Christie J., McQueen M.M., Closed
intramedullary tibial nailing Its use in closed and type I
open fractures J Bone Joint Surg 1990;72B:605-611.
24. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold
levels for heat induced bone tissue injury: A vital-
microscopic study in a rabbit. J Prosthet Dent
1983;50:101-107.
25. Georgiadis G.M., Ebraheim N.A., Hoeflinger M.J.,
Displacement of the posterior maleolus during
intramedullary tibial nailing. J Traumal996;41:1056-1058.
26. Court-Brown C.M., Quaba A.A., The relationship
between plastic surgery and orthopaedic trauma surgery.
In: Court-Brown M, McQueen M, Quaba A eds.
Management of open fractures London: Martin Dunitz,
1996:157-164.
27. Lange R.H., Bach A.W., Hansen F.T., et al., Open tibial
fractures with associated vascular injuries: prognosis for
limb salvage. J Traumal985;25:203-208.
28. McQueen M.M., Gaston P., Court-Brown CM., Acute
compartment syndrome: who is at risk? J Bone Joint
Surg Br 2000;82:200-203.
29. Whitesides TE, Haney T.C., Morimoto 0.K., et al.,
Tissue measurements as a determinant for the need of
fasciotomy. Clin Orthop 1975;113:43-51.
30. McQueen M.M., Christie J., Court-Brown C.M.
Compartment pressure after intramedullary nailing of the
tibia. J Bone Joint Surg 1990;72B:395-397.
31. Heckman M.M., Whitesides T.E., Grewe S.R., et al.,
Compartment pressure in association with closed tibial
fractures. The relationship between tissue pressure
compartments, and the distance from the fracture. J Bone
Joint Surgl994;76A: 1285-1292.
32. McQueen M.M., Christie J., Court-Brown C.M.,
Compartment pressure after intramedullary nailing of
the tibia. J Bone Joint Surg 1990;72B:395-397.
33. Jackson R.W., McNab L, fractures of the shaft of the
tibia AnnJ Surg 1959;97:543-547.
34. Rockwood & Green-fracture in adults 6-th edition.
Editors: W. Bucholz, Heckman, Court-Brown,
ed. Lippincott Williams & Wilkins 2001.
35. Klemm, Klaus W.; Bomer, Martin, Interlocking Nailing
of Complex Fractures of the Femur and Tibia. Clinical
Orthopaedics & Related Research. 212():89-100,
November 1986.
 J. FRACTURILE ARTICULARE ALE GLEZNEI
MIHAI VIOREL POPESCU, DRAGOȘ ȘCHIOPU,
RĂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU
Fracturile articulare ale gleznei constau în afecta­
rea maleolelor și/sau plafonului tibial, mecanismele
de producere fiind asemănătoare. Prognosticul
depinde de obținerea unei reduceri anatomice, de
evoluția leziunilor țesuturilor moi și de compro­
miterea stabilității și a mobilității gleznei. Tratamen­
tul corect al leziunilor părților moi are o deosebită
importanță în tratamentul acestui tip de fractură
ținând cont de particularitățile anatomice locale.
FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
EPIDEMIOLOGIE
Acest tip de fractură afectează plafonul mortezei
tibio-peroniere, fiind considerată fractura treimii
distale a tibiei cu extensie intraarticulară. Deoarece
este determinată de traumatisme de energie înaltă,
este frecvent cominutivă, asociindu-se cu leziuni ale
părților moi. Reprezintă aproximativ 7-10% din
fracturile tibiei [1,2].
MECANISM DE PRODUCERE.
CLASIFICĂRI
Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect,
prin încărcare axială, întâlnindu-se predominant la
schiori, șoferi, la cei care cad de la înălțime. Forța
este de regulă verticală, talusul lovind plafonul tibial
și producând leziuni prin înfundare și separare. Sunt
importante poziția piciorului în timpul impactului și
direcția forței. Astfel, în flexie plantară, forța este
direcționată posterior, rezultând fie o fractură
cominutivă, fie un fragment mare posterior. In flexie
dorsală, forța are direcție anterioară, leziunile
prezentate mai înainte fiind localizate anterior. Dacă
forța are o componență angulară apare extensia
metafizară a fracturii, gradul de cominuție fiind
diferit medial sau lateral. Peroneul poate sau nu să
fie fracturat [3].
în literatura de specialitate sunt utilizate mai
multe clasificări, primele două fiind cele mai
folosite:
A. Clasificarea AO (figura 6.79) notează
gamba cu cifra 4 și extremitatea distală a tibiei cu
cifra 3. După gradul de interesare articulară
prezintă trei tipuri și nouă grupe. Tipul A -
fracturile tibiei distale extraarticulare, care, după
definiție, sunt fracturi supramaleolare și nu de
plafon tibial; sunt subîmpărțite în: Al metafizară
simpla, A2 metafizară cu fragment în fluture și A3
metafizară complexă. Tipul B - fracturile tibiei
distale cu interesare articulară parțială; prezintă
subtipurile: Bl prin separare, B2 prin separare și
înfundare si B3 cominutivă. Fracturile complet
articulare ale tibiei distale sunt de tip C, cu
subtipurile: CI articulară și metafizară simplă, C2
articulară simplă și metafizară cominutivă, C3
articulară cominutivă [4].
B. Clasificarea Ruedi și Allgower (figura
6.80) se bazează pe gradul de deplasare și
cominuție al fracturii. Astfel, în tipul I fractura nu
prezintă o deplasare mare a fragmentelor
intraarticulare. în tipul II, deplasarea fragmentelor
este mare, cu incongruență articulară moderată,
dar fără cominuție. Tipul III prezintă incongruență
articulară mare, cu cominuție. Tipul IV, descris de
Maale și Selingson, sunt fracturile spiroide ale
tibiei distale cu extensie articulară.
C. Din punct de vedere al mecanismului de
producere a leziunii, fracturile pilonului tibial sunt
clasificate ca tipul V Lauge-Hansen.
D. Clasificarea anatomo-patologică cuprinde
patru tipuri:
- marginale anterioare, deplasate anterior și
superior, de formă triunghiulară cu baza la
suprafața articulară; talusul se subluxează
frecvent anterior,
459
 anterioare, piciorul este alungit cu tumefacție
anterioară, iar în cele posterioare, piciorul este
scurtat, în equin, cu tumefacție în regiunea
ahiliană. Este necesară o evaluare atentă a
țesuturilor moi înconjurătoare, precum și a
statusului neuro-vascular. Prin deplasarea
fragmentelor fracturate și presiunea pe tegumente
o fractură închisă se poate transforma într-una
deschisă secundar, prin necroza tegumentară.
Edemul apare rapid, fiind necesară reducerea și
imobilizarea urgentă. Fiind determinate de
traumatisme de energie înaltă, este obligatorie o
evaluare completă a pacientului. Astfel, leziunile
asociate afectează în proporție de 30% membrul
pelvin de aceeași parte și de 5-10% ambele
membre pelvine sau coloana vertebrală (prin
apariția unei fracturi prin compresiune).
Figura 6.79. Clasificarea AO.
B. Examenul imagistic
Pentru evaluarea gleznei afectate se fac
radiografii în incidențele antero-posterioară,
laterală și pentru morteză. La acestea se pot
adauga incidențele oblice.
Este necesară și radiografia gleznei normale în
vederea planning-ului preoperator. Datorită
componenței articulare, CT cu sau fără reconstruc­
ție este de un real folos pentru aprecierea zonelor
impactate, iar RMN este necesar pentru
evidențierea afectării cartilajului articular. Angio-
grafia este practicată dacă se suspicionează
afectarea vasculară [5].

Tipul I Ttpul II Tipul III TRATAMENT

Figura 6.80. Clasificarea Ruedi și Allgower.
- marginale posterioare, deplasate posterior și
superior, de formă triunghiulară cu baza la
suprafața articulară; talusul se subluxează
posterior,
- bimarginale, cu traiect în V sau Y,
- interne sau externe sagitale, numite fracturi
cuneene; sunt cele mai rare [5,6].
DIAGNOSTIC
A. Examenul clinic
Subiectiv, pacientul prezintă durere și impotență
funcțională. Obiectiv, se observă echimoza și
deformarea regiunii: în fracturile marginale
Tratamentul trebuie să țină cont de vârsta și
activitatea pacientului, de gradul de osteoporoză și
cominuție osoasă, de leziunile țesuturilor moi
înconjurătoare.
A. Tratamentul ortopedic
Este indicat pentru fracturile nedeplasate,
fracturile deplasate necomplicate la pacienții cu
contraindicații chirurgicale (lezarea severă a
țesuturilor moi), la pacienții necooperanți. Prezintă
o serie de dezavantaje, cum ar fi: lipsa examinării
periodice a țesuturilor moi, pierderea frecventă a
reducerii, imposibilitatea reducerii anatomice.
Fracturile marginale anterioare se reduc
ortopedic, imobilizând piciorul în equin în aparat
ghipsat pentru 3 luni.

460
 Cele marginale posterioare se reduc prin manevra
„de scos cizma” și se imobilizează în poziție de talus
în aparat ghipsat pentru aceeași perioadă de timp.
Sprijinul pe membrul afectat este permis progresiv
după verificarea radiologică a consolidării focarului
de fractură, în medie după 3 luni.
Fracturile bimarginale, frecvent cominutive, se
tratează prin tracțiune continuă.
Rezultatele tracțiunii transcalcaneene sunt medii
dacă suprafața articulară tibială nu este înfundată.
Necesită imobilizare timp de 6 săptămâni la pat,
urmată de imobilizare ghipsată încă 6 săptămâni.
Astăzi, se folosește provizoriu până la aplicarea
tratamentului chirurgical [6].
Prezența subluxației în cazul unei fracturi
marginale adaugă un grad de instabilitate, fiind
necesar tratamentul chirurgical.
B. Există încă controverse asupra anumitor
aspecte ale tratamentului chirurgical: momentul
operator, folosirea plăcii sau fixatorului extern
pentru osteosinteză, rolul grefei osoase, rolul
artrodezei primare a gleznei.
Momentul operator este influențat de durata
scursă de la traumatism, condiția țesuturilor moi,
prezența leziunilor asociate, a fracturii deschise
sau a afectării vasculare. Frecvent este necesar
consultul interdisciplinar de chirurgie plastică sau
vasculară.
Tehnica chirurgicală presupune reducerea și
ostesinteza fibulei, expunerea și restaurarea
plafonului tibial, fixarea metafizei la diafiza cu
placă sau fixator extern, grefarea osoasă a
defectelor metafizare și sutura plăgii operatorii
[7]. Unii autori evită reducerea deschisă și fixarea
internă a fibulei dacă există o cominuție severă a
acesteia. In unele cazuri, fixatorul extern permite
reducerea anatomică a fibulei și centrarea talusului
sub tibie. După 7-21 de zile, timp în care s-au
vindecat leziunile tegumentare, se pot reface
coloana medială și suprafața articulară [7].
Tratamentul provizoriu trebuie să asigure
stabilizarea primară care este, de regulă, obținută
cu ajutorul fixatorului extern, cu sau fără fixarea
fibulei; este indicat în prezența unui edem local
marcat; ajută Ia diminuarea durerii și retragerea
edemului, ușurează schimbarea pansamentelor și
vindecarea plăgilor în fracturile deschise, previne
retracția țesuturilor moi care, altfel, ar îngreuna în
plus intervenția chirurgicală. Scopul este de a
menține alinierea și lungimea și nu de a obține o
reducere perfectă a suprafeței articulare prin
ligamentotaxis. Va fi evitată distracția excesivă a
gleznei, deoarece ar putea apărea complicații de tipul
sindromului de compartiment sau neuropatiei.
Chirurgia definitivă se va practica atunci când
condiția tegumentului este optimă (exemplu, când
flictenele s-au epitelizat). Opțiunile includ
reducerea deschisă și fixarea internă, fixarea
externă cu sau fără ligamentotaxis, fixarea internă
limitată asociată cu fixarea externă, folosirea de
plăci prin aborduri miniinvazive [1].
Alegerea tipului de material de osteosinteză se
face în funcție de leziunile țesuturilor moi și de
gradul cominuției. Astfel, fixarea internă cu placa
în T sau L se poate face în fracturile fără cominuție
și cu leziuni minime ale țesuturilor moi. Din păcate,
chiar dacă se obține o bună reducere și osteosinteză
bună a fracturii, și, consecutiv, o consolidare de
calitate, artroza posttraumatică se poate dezvolta
datorită afectării cartilajului articular.
Fixatorul extern uniplan, circular sau hibrid
este folosit ca mijloc de osteosinteză pentru
fracturile cominutive severe, pentru fractura
deschisă sau îp cazul leziunilor tegumentare care
contraindică intervenția chirurgicală. Poate
reprezenta tratamentul temporar până la
vindecarea leziunilor tegumentare sau definitiv,
dacă se obține o reducere adecvată prin ligamento­
taxis. Se folosesc două tipuri de fixatoare:
articulate sau nearticulate. Primele permit
mobilitatea gleznei în plan sagital, fiind folosite în
principal în prezența leziunilor țesuturilor moi,
fără o afectare importantă a suprafeței articulare
(figura 6.81). Fixatoarele rigide asigură
consolidarea fără posibilitatea mobilizării gleznei.
Reducerea este obținută prin folosirea de pini care
au și rolul de a asigura stabilitatea osoasă.
Fixarea internă miniinvazivă a devenit o
opțiune populară pentru pacienții care ar putea
beneficia de tratamentul chirurgical, dar care în
momentul consultului medical prezintă leziuni
traumatice tegumentare. în aceste cazuri sunt folosite
incizii minime pentru a asigura fixarea fragmentelor
și refacerea suprafeței articulare (șurub transcutanat),
la acest tratament adaugându-se un aparat gipsat sau
un fixator extern.
Există încă în literatura de specialitate o serie
de controverse legate de noile tehnici aparute.
Astfel, plăcile pentru abord miniinvaziv au fost
introduse în ultimii ani. Ele încearcă să reducă
traumatizarea în plus a țesuturilor moi, precum și
deperiostarea.
461
 Figura 6.81. Fixator extern articulat.

Creșterea acurateții reducerii suprafeței articu­ COMPLICAȚII

lare poate fi realizată prin folosirea CT-ului
intraoperator sau a artroscopiei [1]. Fractura deschisă, leziunile neuro-vasculare,
Tratamentul chirurgical al fracturilor marginale prezența de subluxații sau luxații ale piciorului,
se recomandă în caz de eșec al tratamentului necroza tegumentară constituie urgențe chirurgi­
ortopedic, în redeplasarea fracturii sub aparatul cale, făcând parte dintre complicațiile imediate.
ghipsat, dacă fragmentul este mai mare de 1/3 din Complicațiile tardive cele mai frecvente sunt
plafonul tibial. După reducere închisă sau artroza posttraumatică, întârzierea în consolidare,
deschisă, fixarea se face cu șuruburi. pseudartroza, călușul vicios, infecția, redoarea
Artrodeza este susținută de puțini autori ca articulară, dis’trofia simpatică reflexă. Necroza
tratament inițial al fracturii. Ea se practică după tegumentară primară sau secundară poate
consolidarea fracturii și vindecarea leziunilor determina deschiderea focarului de fractură, cu
țesuturilor moi, în prezența artrozei posttrau- influențarea negativă a prognosticului [3].
matice, ca un procedeu de salvare, după ce alte
tratamente nu au avut rezultatele dorite. O altă
PROGNOSTIC
modalitate de tratament în acest stadiu este
artroplastia totală de gleznă (figura 6.82). Rezultatul tratamentului depinde de severitatea
afectării osoase și a țesuturilor moi, de intervalul
de timp de la traumatism la prezentarea la spital
(mai ales în fracturile deschise), de comorbiditățile
și complianța pacientului, de leziunile asociate și
de experiența chirurgului.
în general, rezultate bune se obțin la 60-80%
dintre pacienți [1].

FRACTURILE MALEOLARE

Figura 6.82. Artroplastia de gleznă.

EPIDEMIOLOGIE
Conduita postoperatorie presupune imobili­
zarea în atelă, monitorizarea atentă a țesuturilor Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente
moi, mobilizarea precoce când calitatea leziuni ale membrului inferior. Dintre pacienții
imobilizării și a osului o permit. încărcarea consultați pentru leziuni de gleznă doar circa 15%
progresivă se face la 3 luni, după verificarea prezintă o simptomatologie clinică specifică unei
radiologică a consolidării focarului de fractură. fracturi [8].

462
 Incidența cea mai mare se întâlnește la Forțele care acționează asupra gleznei, frecvent
persoanele în vârsta și de sex feminin, fumătoare, multidirecționale, determină fracturi caracteristice
cu indice de masă corporală crescut. și/sau leziuni ligamentare specifice.
Ca procentaj din totalul fracturilor de gleznă, Datorită faptului că porțiunea anterioară a
fracturile unimaleolare reprezintă 68%, cele corpului talusului este mai largă (forma
bimaleolare 25%, cele trimaleolare 5%, iar cele trapezoidală pe secțiune orizontală, fiind cu
deschise 2%. In Statele Unite sunt estimate 2,5 mm mai mare anterior), dorsiflexia crește
250.000 de fracturi/an [2]. suprafață de contact osos, îmbunătățind astfel
stabilitatea. însă, stabilitatea scade în timpul
flexiei plantare și rotației interne, astfel
ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ
explicându-se vulnerabilitatea lezării ligamentelor
când piciorul se găsește în poziție de inversiune.
Tibia distală, fibula distală și talusul formează
Stabilitatea intrinsecă este dată de conformația
articulația gleznei, considerată o trohleartroză. Ele
și congruența oaselor ce alcătuiesc articulația, iar
sunt unite prin capsula articulară și ligamentele
cea extrinsecă de prezența complexului ligamentar
înconjurătoare.
colateral medial și lateral, de capsulă și de forțele
Complexul ligamentar lateral asigură stabilitatea
musculare dezvoltate în jurul gleznei [2].
laterală a articulației. Este format din:
A. Porțiunea medială este alcătuită din maleola
- ligamentul talofibular anterior - primul lezat
medială, fața medială a talusului și componentele
în entorsele laterale prin flexia plantară a gleznei,
superficială și profundă ale ligamentului deltoid.
- ligament calcaneofibular - este cel mai
Leziunile acesteia apar, de regulă, prin acțiunea
puternic ligament lateral și primul lezat în
forțelor de pronație și abducție. Eversiunea gleznei
entorsele laterale prin flexia dorsală a gleznei,
lezează ligamentul deltoid superficial, iar dacă
- ligamentul talofibular posterior.
este severă și'ligamentul deltoid profund. Avulsia
Complexul ligamentar medial sau deltoid asigură
porțiunii distale a maleolei mediale tinde să apară
stabilitatea medială a gleznei. Prezintă două
la pacienții în vârstă, deoarece rezistența
componente:
ligamentară poate fi mai mare decât cea osoasă.
- superficială - prezintă fibre superficiale
Persistența acestor forțe determină și interesarea
talotibiale, naviculotibiale și calcaneotibiale,
maleolei laterale distale, conducând fie la ruptura
- profundă - este cea mai puternică porțiune a
sindesmozei, fie la fractura transversală a fibulei
acestui complex și este alcătuită din fibre profunde
distale.
talotibiale anterioare și posterioare.
B. Porțiunea laterală este alcătuită din fibula
Sindesmoza este reprezentată de articulația
distală, fața laterală a talusului și ligamentele
tibiofibulară distală, prezentând următoarele
colaterale laterale ale articulațiilor gleznei și
ligamente: tibiofibular anterior, tibiofibular posterior,
subtalare. Lezarea maleolei laterale apare în
tibiofibular transvers, membrana interosoasă.
principal prin acțiunea forțelor de rotație externă și
Regiunea gleznei este străbătută de tendonul
supinație. Forța de inversiune inițial întinde
achilian, tendoanele m.tibial posterior, mm.flexor
complexul ligamentar lateral sau determină
lung al degetelor și al halucelui, tendoanele
avulsia (fractura transversală) maleolei laterale.
m.tibial anterior, mm.extensorului lung al
Persistența acestei forțe determină acțiunea
halucelui și al degetelor, tendoanele mm.peronieri
talusului asupra maleolei mediale, producând o
lung, scurt și al treilea.
fractură oblică.
Dintre vasele regiunii fac parte arterele tibială
anterioară și posterioară, venele safena mare și C. Leziunea maleolei posterioare apare prin
rotație externă și supinație sau pronație și constă
mică, iar inervația este asigurată de nervii peronier
superficial și profund, tibial posterior și sural. în avulsia marginii posterioare a plafonului tibial
de către ligamentului tibiofibular posterior.
Forțele care iau naștere în articulația gleznei
ajung până la de 1,256 ori greutatea corpului în
timpul mersului normal și de 5,5 ori în timpul MECANISME DE PRODUCERE
activității sportive (2). Valorile normale ale ALE FRACTURILOR. CLASIFICĂRI
extensiei și flexiei sunt de 20°, respectiv de 40°.
Cel puțin 10° de dorsiflexie este necesară pentru Fracturile de gleznă pot fi clasificate ca fracturi
un mers normal. unimaleolare, bimaleolare sau trimaleolare când

463
este interesată și porțiunea posterioară a plafonului
tibial.
Există multiple clasificări ale fracturilor de
gleznă, cele mai folosite fiind cele descrise de
Lauge-Hansen, Pankovich, Danis-Weber, Tile sau,
mai recent, AO [9].
Clasificarea Lauge-Hansen se bazează pe
mecanismul de producere al leziunii. Studiile au
fost realizate pe cadavru. Primul termen se referă
la poziția piciorului în momentul traumatismului,
iar cel de-al doilea la direcția forței deformatoare.
Fiecare tip de fractură prezintă câteva stadii ale
leziunilor:
SUPINAȚIE-ADDUCȚIE (figura 6.83):
1) Fractura transversă prin avulsie a fibulei
distale sub nivelul articulației sau ruptura
ligamentului colateral lateral
2) Fractura verticală a maleolei mediale.
Figura 6.83. Stadiile leziunilor în mecanismul de supinație-adducție.
Posterior
Anterior
Anterior
Posterior
Vedere posterioare
Figura 6.84. Stadiile leziunilor în mecanismul de supinație-rotație externă.
464
SUPINAȚIE-ROTAȚIE EXTERNĂ (figura 6.84):
1) Ruperea ligamentului tibiofibular anterior
2) Fractura oblică/spiroidă a fibulei distale la
nivelul sindesmozei
3) Ruperea ligamentului tibiofibular posterior
sau fractura maleolei posterioare
4) Fractura maleolei mediale sau ruptura
ligamentului deltoid.
PRONAȚIE-ABDUCȚIE (figura 6.85):
1) Fractura transversă a maleolei mediale distal
de interliniul articular sau ruptura ligamentului
deltoid
2) Ruptura ligamentului sindesmotic sau
fractura-avulsie a inserției (inserțiilor) acestuia
3) Fractura oblică scurtă sau orizontală a
fibulei deasupra nivelului articulației, frecvent cu
un fragment în fluture.
 /
Posterior
Anterior
Vedere posterioare
Figura 6.85. Stadiile leziunilor
în mecanismul de pronație-abducție.
PRONAȚIE-ROTAȚIE EXTERNĂ (figura 6.86):
1) Fractura transversă a maleolei mediale sau
ruperea ligamentului deltoid
2) Ruperea ligamentului tibiofibular anterior
+/- a membranei interosoase
3) Fractura oblică scurtă a fibulei deasupra
nivelului articulației
4) Ruptura ligamentului tibiofibular posterior
sau fractura-avulsie a maleolei posterioare.
PRONAȚIE-DORSIFLEXIE (figura 6.87):
1) Fractura maleolei mediale
2) Fractura marginii anterioare a plafonului
tibial
3) Fractura supramaleolara a fibulei
4) Fractura marginală posterioară a plafonului
tibial.
Clasificarea Danis-Weber se bazează pe locali­
zarea fracturii fibulei față de interliniul articular.
Tip A - fractura fibulei sub plafonul tibial; se
poate asocia cu fractura oblică sau verticală a
Posterior
Anterior
Vedere posterioare
Figura 6.86. Stadiile leziunilor
în mecanismul de pronație-rotație externă.
maleolei mediale; corespunde tipului supinație-
adducție.
Tip B - fractura oblică sau spiroidă la nivelul
sindesmozei; ligamentele sindesmotice anterioare
sunt rupte parțial sau complet, dar cele posterioare
sunt intacte; se poate asocia cu fracturi ale
maleolei interne și posterioare; corespunde tipului
supinație-rotație externă.
Tip C - fractura fibulei deasupra sindesmozei;
ligamentele sindesmotice sunt rupte și frecvent se
asociază cu o leziune medială; corespunde tipului
pronație-abducție.
Clasificarea AO notează gamba cu cifra 4,
aceasta fiind atribuită și maleolelor. Subîmparte
cele trei tipuri ale clasificării Danis-Weber în
funcție de leziunile porțiunii mediale asociate:
Tip A - fractura fibulară infrasindesmotică
Al - izolată
A2 - cu fractura maleolei mediale
A3 - cu fractura posteromedială.
465
 Figura 6.87. Stadiile leziunilor în mecanismul de pronație-dorsiflexie.
Tip B - fractura fibulară transsindesmotică
Bl - izolată
B2 - cu leziune medială (ligament sau maleola)
B3 - cu leziune medială și fractura posterola-
terala a tibiei.
TipC - fractura fibulară suprasindesmotică
CI - difizară simplă
C2 - diafizară complexă
C3 - fractura proximală a fibulei.
DIAGNOSTIC
A. Examenul clinic
Anamneză poate avea un rol important în
stabilirea diagnosticului leziunilor gleznei prin
răspunsurile aflate la următoarele întrebări adresate
pacientului: Prin ce mecanism a apărut leziunea? A
fost inversiune sau eversiune? A reușit să se mai
sprijine pe picior după accident? S-a auzit ceva în
momentul traumatismului? A mai existat anterior
vreun alt traumatism al gleznei? [8]
Subiectiv, pacientul prezintă durere și
impotență funcțională. Examenul obiectiv începe
cu inspecția gleznei pentru identificarea
echimozelor, tumefacției, deformării regiunii și
continua cu palparea zonei dureroase. Totuși,
apariția tumefacției este dependența de timp și nu
este un indicator sigur al prezenței sau severității
leziunii. în general, leziunile mai severe sunt
466
însoțite de tumefacții mai importante. Prezența
crepitațiilor se identifică prin palparea maleolelor
medială și laterală. Se evaluează, dacă este posibil,
amplitudinea mișcărilor de flexie plantară,
dorsiflexie, inversiune și eversiune și laxitatea
ligamentară prin înclinarea talară și testul
sertarului. Se controlează articulațiile supra și
subiacența zonei dureroase maxime. Fibula
proximală se palpează pentru a exclude o
potențială fractură Maisonneuve.
Prezența durerii la compresiunea exercitată la
cel puțin 5 cm deasupra gleznei poate indica o
leziune a sindesmozei (squeeze test).
Se inspectează statusul neurovascular.
B. Examenul imagistic
Examenul radiologie cuprinde cele trei
incidențe principale: antero-posterioară, laterală și
pentru morteză. Radiografia antero-posterioară
trebuie să cuprindă toată fibula dacă există
sensibilitate deasupra gleznei, să evalueze maleolele
și plafonul tibial, să identifice fracturile osteo-
condrale de tibie și/sau talus. Sunt de urmărit
congruența articulară, lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei. Ultima se evaluează după
formula Merle D’Aubigne: AB<BC/2 sau AB<BC/3
(figura 6.88). Pe radiografia laterală domul talusului
trebuie să fie centrat sub tibie și congruent cu
suprafața articulară tibială (asimetrie = instabilitate).
Se identifică fracturile marginale anterioare sau
posterioare tibiale, fracturile talusului.
 II
Figura 6.88. Repere pe radiografia de gleznă antero-posterioară.
Incidența pentru sindesmoză se face cu piciorul
rotat intern la 15-20°. Spațiile articulare dintre
talus, tibie și maleole trebuie să fie egale. Linia
tibiofibulară trebuie să fie continuă. Dacă este
întreruptă ar putea semnifica scurtarea, rotația sau
deplasarea laterală a fibulei. Unghiul talocrural
(format între linia perpendiculară pe plafonul
tibial și axul ce trece prin vârful maleolelor) este
normal de 83°, corespunzând unei fibule de
lungime normală. Unghiul de înclinare talară
(format între liniile paralele la suprafața tibiei
distale și suprafața talară) are valori normale de
0°+/-l,5°. Un test radiologie de stress în
inversiune la o gleznă normală poate crește acest
unghi până la 5°.
Afectarea sindesmozei este prezentă dacă
suprapunerea tibiofibulară BC este <10 mm pe
radiografia de față și < 1 mm pe incidență de
morteză.
Când se suspicionează instabilitatea gleznei se
pot efectua teste radiologice de stress: în
inversiune, în rotație externă, sertar anterior [2].
De asemenea, este indicată o radiografie a
gleznei contralaterale pentru evidențierea prin
comparație a eventualelor leziuni existente.
Alte investigații care pot ajuta la stabilirea
diagnosticului sunt [2]:
- artrografia - testează integritatea capsulei și
ligamentelor
- CT - folosită pentru fracturile cominutive,
procedeele reconstructive, corectarea călușului
vicios, fracturile osteocondrale
- RMN - pentru a evidenția leziunile acute sau
cronice ale tendoanelor și ligamentelor, fracturile
de stress și leziunile condrale
- artroscopia - utilizată în fracturile osteo­
condrale, în special mediale (ar necesita osteo-
tomia maleolei mediale) sau în monitorizarea
reducerii fracturilor intraarticulare prin manipulare
cu broșe K și fixarea fragmentului cu șuruburi
canelate.
Diagnosticul diferențial [8] se poate face cu
următoarele afecțiuni:
• osteocondrita disecantă a talusului
• fractura metatarsianului V
• fractura procesului anterior al calcaneului
• fractura procesului lateral al talusului
• luxația tendoanelor peroniere
• fractura cuboidului.
TRATAMENT
Tratamentul fracturii de gleznă începe cu
diferențierea unei leziuni stabile de una instabilă,
în general, fractura maleolară fibulară sau tibială
izolată și nedeplasată este stabilă. Pentru apariția
instabilității, leziunea ligamentară sau fractura
trebuie să intereseze atât partea medială cât și cea
laterală a articulației. Fracturile bi- sau
trimaleolare (fractura maleolei mediale, fractura
maleolei laterale și fractura marginii posterioare a
plafonului tibial) sunt întotdeauna instabile și sunt
tratate prin reducere deschisă și fixare internă.
467
 Toate fracturile maleolei mediale cu deplasare
sunt reduse și fixate deschis pentru a restabili
congruența normală a gleznei și integritatea
ligamentului deltoid. Prezența durerii la nivelul
maleolei mediale și un spațiu medial liber de peste
5 mm pe incidența mortezei conduc către un
diagnostic prezumptiv de ruptură a ligamentului
deltoid dacă este prezentă o fractură fibulară cu
deplasare (echivalentă). Acest tip de leziune se
tratează ca o fractură bimaleolară.
Tratamentul inițial include combaterea
medicamentoasă a durerii, gheața la nivelul zonei
afectate pentru 20 de minute la fiecare 2-3 ore în
primele 24 de ore și apoi la 4-6 ore până la
punerea gipsului, imobilizarea provizorie și
poziția proclivă a membrului pelvin afectat cu rol
în reducerea tumefacției.
După reducere, glezna trebuie imobilizată în
aparat ghipsat într-o poziție neutră pentru a evita
scurtarea tendonului achilian. în general, sunt
necesare 4-6 săptămâni de imobilizare pentru
vindecare. Cizmele ghipsate sunt de ales după ce
se retrage tumefacția astfel încât să se poată iniția
mersul intermitent. Dacă zona de fractură nu este
dureroasă, semn de vindecare clinică, se poate
începe reabilitarea gradată a gleznei. Dacă nu sunt
prezente semne radiografice de vindecare a
fracturii după 8 săptămâni este necesară o perioa­
dă adițională de 2-4 săptămâni de imobilizare sau
alt tip de tratament adjuvant.
După terminarea perioadei de imobilizare
trebuie începută recuperarea mobilității gleznei.
Intervalul de mobilitate și forța se restabilesc rapid
la pacienții tineri și îndrumarea către un
fizioterapeut nu este obligatorie. Pacienții trebuie
învățați să acorde o atenție particulară atingerii
capacității de dorsiflexie. Pacienții in vârstă, cu
afecțiuni anterioare, necesită fizioterapie de
specialitate pentru restabilirea forței și intervalului
de mobilitate.
A. Tratamentul ortopedic
Scopul tratamentului este reducerea anatomică
a focarului de fractură, menținerea acesteia până la
vindecare și recâștigarea statusului funcțional.
Indicațiile acestui tip de tratament pot fi
fracturile nedeplasate sau stabile, fracturile
468
deplasate la care s-a obținut o reducere anatomică
care se menține fără manipulări repetate, precum
și contraindicațiile unei intervenții operatorii.
Trebuie ținut cont de faptul că, de regulă,
fracturile de tip Danis-Weber A sunt stabile, iar
cele de tip B și C sunt instabile.
Tehnica reducerii constă în parcurgerea inversă
a mecanismului lezional al gleznei. Reducerea
fracturii trimaleolare se face prin manevra de
„scoatere a cizmei”.
Menținerea reducerii se face prin imobilizare
ghipsată astfel:
• fracturile unimaleolare în cizma ghipsată
4-6 săptămâni cu sprijin la 2 săptămâni
• fracturile bimaleolare în cizma ghipsată
6-8 săptămâni cu sprijin la 3-4 săptămâni
• fracturile trimaleolare și cele cu subluxația
talusului în aparat ghipsat femuropodal 3
săptămâni cu glezna în talus, apoi aparat
ghipsat gambieropodal până la 3 luni cu
glezna la 90° cu sprijin la 6 săptămâni
Menținereâ reducerii se urmărește prin control
radiologie la 5, 10, 15 zile [5].
B. Tratamentul chirurgical
Scopul este de a obține o reducere anatomică și
o fixare stabilă, cu posibilitatea începerii cât mai
rapide a recuperării funcționale.
Indicațiile acestui tratament sunt:
- când nu s-a reușit reducerea închisă
- când reducerea presupune o poziție anormală
a piciorului
- fracturile instabile
- fracturile deschise.
Tendința actuală este ca fractura articulară
deplasată să fie operată. Se consideră că intervenția
trebuie făcută înainte de apariția edemului sau după
ce acesta s-a resorbit (1-7 zile). Este utilă folosirea
antibioterapiei, toumiquet-ului, fixarea provizorie a
ambelor fracturi, testarea stabilității fixării prin
mișcări, osteosinteza definitivă, confirmarea radiolo-
gică a ambelor reduceri înainte de închiderea plăgii.
Tratamentul fracturilor de gleznă poate fi
sistematizat în funcție de clasificarea Danis-
Weber. Astfel, după obținerea reducerii, fracturile
maleolei laterale tip A pot fi fixate cu hobana sau
șurub maleolar. Pentru fracturile tip B (figu­
ra 6.89) se pot folosi 1-2 șuruburi de
compresiune, placa de neutralizare semitubulară
fixată cu șuruburi. în fracturile tip C placa
semitubulară cu șuruburi este folosită cel mai des.
Este indicată și folosirea osteosintezei centrome-
dulare cu broșe Kirschner, asociată sau nu cu
cerclaje. Fractura de tip Maisonneuve nu necesită
fixare, existând riscul de afectare a nervului
peronier.
Figura 6.89. Osteosinteza maleolei peroniere.
Reducerea maleolei laterale determină reduce­
rea talusului și a maleolei mediale. Spațiul liber
medial >2 mm impune explorarea regiunii mediale
pentru interpunerea de părți moi. Fracturile
maleolei interne apărute prin avulsie, izolate, cu
minima deplasare pot fi tratate ortopedic.
Asocierea cu fractura maleolei laterale, necesită
însă fixarea cu hobana sau 2 șuruburi maleolare
(sau șurub și broșa), pentru controlul rotației
(figura 6.90). Fractura verticală a maleolei
mediale se fixează cu șuruburi maleolare
perpendiculare pe focarul de fractură. Se folosesc
șaibe sau o mică placă în „T” pentru neutralizarea
forțelor de forfecare verticală.
Fractura maleolei posterioare care interesează
>25% din suprafața articulară, asociindu-se frecvent
cu subluxația posterioară a talusului (instabilitate),
necesită tratament chirurgical. Fragmentul este
adesea mai mare decât se vede pe imaginea de
profil, iar traiectul este orientat oblic. Fractura
include tipic și incizura, zona unde fibula se
articulează cu tibia pentru a forma sindesmoza.
Vizualizarea plafonului tibial anterior reducerii
fibulei este dificilă deoarece maleola posterioară
este frecvent atașată de fibula distală. Reducerea
fibulei și dorsiflexia făcută de chirurg duc la
reducerea maleolei posterioare. Fixarea internă se
realizează cu șuruburi introduse dinspre posterior
spre anterior sau invers, care asigură și
compresiunea sau placa și șuruburi dacă
fragmentul se extinde la nivelul tibiei distale.
ț. ! t
Figura 6.90. Osteosinteza maleolei interne.
Dacă există un diastazis tibio-peronier, acesta
trebuie redus și fixat cu 1-2 șuruburi plasate chiar
deasupra sindesmozei, sau, mai rar, în leziunea
izolată se poate aplica tratamentul cu un aparat
gipsat peste genunchi și bine mulat la nivelul
maleolelor pentru 3 săptămâni și apoi sub
genunchi până la 3 luni, cu sprijin la 6 săptămâni.
Este obligatoriu controlul radiografie la 5, 10 și
15 zile de la reducere. în caz de redeplasare se
decide intervenția chirurgicală. Șurubul de
diastazis se pune clasic cu piciorul în dorsiflexie și
trebuie să fixeze și nu să comprime sindesmoza.
Direcția este dinspre posterolateral către antero-
medial. încărcarea se face la 6-8 săptămâni după
scoaterea șurubului (se realizează la 4-6 săptă­
mâni, pentru prevenirea unei eventuale sinostoze
tibio-peroniere).
COMPLICAȚII
Complicațiile cele mai întâlnite în practică sunt
reprezentate de [2,9]:
469
 • Pseudartroza apare mai frecvent la nivelul
maleolei mediale datorită interpunerii de țesuturi
moi. Alte cauze pot fi necompliantă la tratament,
încărcarea precoce, tratamentul incorect. Trata­
mentul include avivarea fragmentelor, fixarea
internă cu sau fără grefa osoasă sau excizia
fragmentului.
• Călușul vicios se asociază, de regulă, cu
scurtarea și malrotația fibulei distale.
Tratamentul include alungirea fibulei și/sau
osteotomie de derotare, prevenindu-se astfel
apariția artrozei. Eșecul terapiei cu instalarea
leziunilor de artroză poate necesita artrodeza
gleznei.
• Necroza cutanată (după tratament chirurgi­
cal); se poate micșora riscul apariției prin
evitarea operației în perioada de edem, prin
scăderea timpului de tourniquet, prin manevrarea
blândă a țesuturilor și folosirea implantelor de
mărime apropiată fragmentelor, prin închiderea
plăgii fără tensionarea țesuturilor și folosirea
unui drenaj aspirativ.
• Infecția apare în mai puțin de 2% din
cazurile de fracturi închise. Incidența crește la
diabetici, alcoolici, la cei cu fracturi deschise.
Tratamentul include asanare cu sau fără păstrarea
materialului de osteosinteză, antibiotice conform
antibiogramei, cu sau fără fixator extern.
Artrodeza este folosită ca ultim procedeu.
• Artroza posttraumatică apare datorită
leziunilor articulare din momentul traumatis­
mului sau consecutiv unei reduceri inadecvate.
Tratamentul include, ca ultime soluții,
artroplastia sau artrodeza.
• Distrofia simpatică reflexă se previne
printr-o reducere adecvată și o recuperare
precoce a funcției articulare.
• Sindromul de compartiment poate să apară
imediat în perioada postoperatorie, fasciotomia
urmată de închiderea secundară a plăgii sau cu
ajutorul unei grefe tegumentare reprezentând
tratamentul de elecție.
• Sinostoza, frecvent nu prezintă simptoma­
tologie și are ca etiologie prezentă șurubului de
diastazis.
• Fracturile osteocondrale sunt diagnosti­
cate prin examen RMN și tratabile artroscopic
sau deschis.
470
FRACTURILE DESCHISE DE GLEZNĂ
Leziunile de dimensiuni mici au caracteristici
similare fracturilor închise și sunt tratate
corespunzător. Leziunile de dimensiuni mari
necesită un tratament complex, complicațiile fiind
mai frecvente și rezultatele mai proaste. Este
necesar un tratament chirurgical de urgență, care
constă în debridare și lavaj abundent cu ser
fiziologic 6-10 1, asociat unui tratament antibiotic
adecvat, inițial cu spectru larg, ulterior țintit
conform antibiogramei. Se practică reducere și
fixare internă precoce dacă plaga nu a fost intens
poluată sau fixator extern dacă sunt necesare
reluări ulterioare (debridari seriate).
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evaluarea rezultatelor tratamentului după o
fractură de gleznă se realizează de principiu pe
baza următorilor parametrii, conform următorului
tabel - tabelul '6.7 [10]:
1. Scorul de evaluare a rezultatelor funcționale
- scorul Olerud și Molander [11];
2. Analiza gradului de mobilitate sub încărcare
a gleznei
3. Evaluarea rezultatelor anatomice la examenul
radiologie prin:
- Lărgimea spațiului clar medial;
- Dezvoltarea osteoartrozei post-traumatice;
- Scorul Cedell [12].
Scorul de evaluare propus de Olerud și
Molander are la bază un chestionar de 9 întrebări
(tabelul 6.7).
Scorul radiologie Cedell [12] prezintă 4 grade,
definite astfel:
1. Anatomic = rezultat anatomic pentru maleolele
medială, laterală și, respectiv posterioară;
2. Bun = rezultat pentru cel puțin bun pentru
fiecare dintre maleole, însă nu toate prezentând
o reducere anatomică;
3. Slab = rezultat slab al reducerii uneia dintre
maleole, în timp ce celelalte două maleole
înregistrează un scor mai bun;
4. Nesatisfacător = dacă mai mult de o maleolă
prezintă un rezultat slab.
 Tabelul 6.7
Scoring system devised by Olerud and Molendar (maximum 100 points)
PARAMETER DEGREE SCORE
1. Pain None 25
While walking on uneven surface 20
While walking on even surface outdoors 10
While walking indoors Constant and severe 5
u
2. Stiffness None 10
Stiffness 0
3. Swelling None 10
Only in evenings 5
Constant 0
4. Stair-climbing No problems 10
Impaired 5
Impossible 0
5. Running Possible 5
Impossible 0
6. Jumping Possible 5
Impossible 0
7. Squatting No problems 5
Impossible 0
8. Supports None 10
Taping, Wrapping 5
Stick or crutch 0
9. Work, activities of daily life Same as before injury 20
Loss of tempo 15
Change to simpler Job 15
Severely impaired work capacity 0

Tabelul 6.8
Enumerarea parametrilor de evaluare a rezultatelor clinice și radiologice în tratamentul fracturilor de gleznă
Excelent Bun Moderat Slab
Scorul Olerund (puncte) 91-100 61-90 31-60 0-30
Gradul de pierdere a mobilității sub
0-3° 4-10° 11-20° >20°
încărcare a gleznei (°)
Lărgimea spațiului clar
0 <1 <2 >2
medial (mm)
Anatomie
Artroză post- scleroză/ chiste/ pensare pensare articulară
radiologică absentă Rx osteofți
traumatică articulară < 0,5* >0,5*
Scorul Cedell anatomic bun scăzut nesatisfacător
* pensare articulară = îngustarea spațiului articular dintre pilonul tibial și domul talar, comparativ cu spațiul articular dintre
maleola medială, respectiv laterală și talus

BIBLIOGRAFIE 7. Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture

Management, 2000.
1. Panchbhavi K.V.: Pilon fractures, WebMD, August, 8. Steele M.P.: Ankle Fracture, WebMD, June, 2006.
2006. 9. Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell’s Operative
2. Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott Orthopaedics, Mosby, 2003.
Williams and Wilkins, 2002. 10. Donken C.C.M.A., Goorden A.J.F., Verhofstad, M.H.J.,
3. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and Edwars M.J.; van Laarhoven C.J.H.M.: The outcome at
Green’fractures in adults, Lippincott Williams and 20 years of conservatively treated “solated” posterior
Wilkins, 2001. malleolar fractures of the ankle. JBJS Br.; 93-B,
4. Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO 12:1621-1625.
des fractures, 1979. 11. Olerud C., Molander H: A scoring scale for symptom
5. Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St., evaluation after ankle fracture. Acta Orthop Trauma surg
Stoica C., Panait Gh., Purghel F., Niculescu D., Barbu 1984; 103: 190-194.
D.: Elemente de ortopedie și traumatologie, Edit. UMF 12. Cedell C.A.: Supination-outward rotation injuries of
Carol Davila, 1999. ankle fractures: a clinical and roentgenological study
6. Proca E.( sub red): Tratat de patologie chirurgicală, voi with special reference to the operative treatment. Acta
III, Ortopedie, 1988. orthop scand 1967; Suppl. 3+.

471
 K. FRACTURILE ȘI LUXAȚIILE TALUSULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, RĂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU,

SORIN TUDOR, DRAGOȘ ȘCHIOPU

INTRODUCERE

Incidența fracturilor de talus este de aproxi­

mativ 2% din totalul traumatismelor membrului
inferior, și reprezintă 6-8% din fracturile de la
nivelul piciorului. Particularitățile acestor
fracturi sunt datorate funcției biomecanice Figura 6.92
speciale a talusului, aportului sangvin deficitar,
precum și frecvenței mari a complicațiilor Capul talusului (figura 6.93):
imediate tardive. Este situat anterior și se articulează cu: navicula-
rul, anterior, cu fațeta anterioară și mijlocie subtalară
a calcaneului inferior. Ligamentul calcaneonavicular
ANATOMIE FUNCȚIONALĂ trece inferior și îl susține ca un hamac.

Talusul (figura 6.91) este acoperit în proporție

de aproximativ 60% din suprafața sa de cartilaj [1]
și nu prezintă inserții musculare pe suprafața sa
[2], dar compensator prezintă o mulțime de inserții
capsuloligamentare.

Figura 6.93. Capul talusului.

Densitatea osoasă este mai mare în porțiunea

laterală a capului talusului decât în cea medială.
Colul talusului (figura 6.94)
Nu participă la formarea nici unei articulații și
axul sau longitudinal este deviat medial aproxi­
mativ 15-20 de grade la adult. Reprezintă zona de
os cea mai vulnerabilă la fractură.

Figura 6.91. Talusul.

Face parte din articulația gleznei și transmite

greutatea corpului spre ante- și retropicior. Este
format din cap, col și corp (figura 6.92).
Figura 6.94. Colul talusului.

472
 Corpul talusului (figura 6.95)
Este situat posterior și are o formă trapezoidală
cu baza mare situată anterior și se articulează cu:
tibia prin trohleea tali, maleola laterală prin
procesul lateral, fațeta postero-laterală a calcane-
ului inferior și maleola medială.
Prezintă două procese osoase:
Procesul lateral care are forma de ic, și se
articulează cu fața posterioară a calcaneului
infero-lateral și maleola laterală supero-lateral și
procesul posterior care prezintă un tubercul
medial și unul lateral separate printr-un șanț
pentru tendonul flexor lung al halucelui.
Figura 6.95. Corpul talusului.
Os trigonum, care este prezent în aproximativ
50% din picioarele normale, se dezvoltă dintr-un
centru de osificare situat imediat posterior de
tuberculul lateral al procesului posterior al
talusului și deseori fuzionează cu tuberculul lateral
sau rămân separate.
A B
Figura 6.96
Conexiunea talusului cu structurile adiacente
se face doar prin capsula articulară, ligamente și
prin membrana sinovială.
De asemenea, vascularizația talusului se face
prin intermediul structurilor fasciale, astfel încât
traumatismele asociate cu leziuni capsulare se pot
însoți de osteonecroza corpului talusului.
Aportul sangvin la nivelul talusului este
asigurat de cele trei artere principale ale gambei,
respectiv arterele tibială posterioară și anterioară,
precum și din arterele perforante peroniere [3].
Vascularizația capului și colului provine din
ramuri din a. dorsalis pedis și din ramuri din a.
sinus tarsi.
Vascularizația corpului talusuluiare ca sursa:
artera canalului tarsian, ramura din artera tibială
posterioară care irigă cea mai mare parte a corpului
și care în canalul tarsian trimite 4-6 ramuri directe în
corpul talusului (figura 6.96A); artera deltoidiană,
ramura din artera canalului tarsian care irigă 25-50%
mediale și care prin anastomozele intraosoase poate
iriga o zonă mult mai mare; și artera sinus tarsi,
ramura din artera perforantă fibulară și din artera
dorsalis pedis aceasta irigând 12,5-25% laterale
(figura 6.96B) și care formează anastomoze cu
arterele canalului tarsian [4].
Ramuri din artera tibială posterioară irigă
direct tuberculul posterior [5].
473
 c
Figura 6.96. A. Vascularizația talusului; B. vedere superioară; C. vedere laterală.
Weber a descris (figura 6.97) leziunile
vasculare care pot apărea în cursul fracturilor de
talus și corelează tipul de fractură cu riscul de a
dezvolta necroza avasculară.
FRACTURILE DE COL DE TALUS
Coltart [6], pe un lot de 228 leziuni ale
talusului arată că acest tip de fractură ocupă al
doilea loc după fracturile-avulsie ale acestui os.
Pennal [7] susține că aproximativ 30% din
fracturile talusului implică colul acestuia.
MECANISM DE PRODUCERE
Mulți autori au arătat că cel mai comun
mecanism de producere al fracturilor de col de
talus este cel de hiperdorsiflexie al piciorului pe
gambă. Deși în trecut era rezultatul celor mai
multe accidente aviatice, fiind denumit „astragalul
aviatorilor”, în prezent acestea sunt rezultatul
accidentelor rutiere - mai ales a celor care implică
motociclete (figura 6.98) - sau a căderilor de la
înălțime. 50% dintre aceste fracturi de col și corp
de talus se întâlnesc în politraumatisme, fiind
rezultatul unor traumatisme de mare energie.
474
Penny și Davis [8] au descris leziunile
progresive ale talusului care apar în timpul acestei
hiperdorsiflexii.
Inițial cedează ligamentele capsulare
posterioare, colul talusului fiind blocat pe
marginea distală anterioară a tibiei și apare o linie
de fractură care pleacă de la acest nivel spre
porțiunea nonarticulară subtalară. La continuarea
acțiunii de dorsiflexie, calcaneul împreună cu
restul piciorului incluzând capul talusului se
subluxează înainte.
In condiții de laborator, Petersen și colab. [9]
au încercat să reproducă mecanismul de producere
al fracturii de col de talus, prin producerea de
diferite grade de dorsiflexie pe cadavre, dar nu au
reușit până când nu au aplicat și o forță de
încărcare axială în porțiunea plantară a piciorului.
Peterson și Goldie [10] au demonstrat că fracturile
fără deplasare ale colului talusului nu întrerup
ramurile intraosoase ale arterelor sinusului tarsian
și ale canalului tarsian care irigă corpul talusului.
In fracturile cu deplasare ale colului, ramurile din
artera dorsalis pedis și din sinusul tarsian sunt
întrerupte, ceea ce confirmă observația clinică prin
care numărul și amplasarea osteonecrozelor post
fractură de col de talus este direct proporțional cu
gradul de cominuție și de deplasare a fragmentelor
[11,12].
Fără
necroză

Necroza
rară

Necroza
frecventă

Fractura de cu deplasare

Necroza
este regula

Fractura - luxație

Figura 6.97

475
 Figura 6.98
SEMNE ȘI SIMPTOME
Anamneză relevă un traumatism de înaltă energie
cum sunt cele rezultate în urma accidentelor aviatice,
rutiere sau cădere de la înălțime, având o
predominență mai mare în rândul bărbaților de vârstă
tânără. Durerea intensă însoțită de tumefacția
importantă poate apărea chiar și în cazul fracturilor
fără deplasare. Fracturile cu deplasare (atunci când
se însoțesc de subluxații sau chiar luxații) se însoțesc
de deformarea accentuată atât a gleznei cât și a
mediopiciorului. în 25% din cazuri acestea sunt
fracturi deschise, și au prognostic infaust fiind
însoțite de infecție în majoritatea cazurilor. Controlul
neuro-vascular al piciorului este obligatoriu.
în cazul fracturilor cu deplasare, tegumentul
poate fi tensionat de către fragment (figura 6.99),
devenind ischemic, necesitând reducere ortopedică
promptă pentru a preveni necroza și consecutiv
infecția. în fracturile tip II Hawkins, în ciuda
deplasării mari posteromediale al corpului
talusului, pachetul neurovascular tibial posterior
este indemn în timp ce în fracturile tip III acesta
este în pericol [13].
Figura 6.99
Aceste fracturi se însoțesc de alte leziuni cum
ar fi fracturile de calcaneu (10% după Lorentzen)
476
[14], cu fracturi maleolare (19-28%), mai frecvent
maleola internă, sau diastazis tibio-peronier,
impunând necesitatea examinării amănunțite în
cazul unui traumatism de gleznă care a rezultat în
urma unui mecanism de hiperdorsiflexie.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Evaluarea radiologică inițiala este necesară
pentru a identifica fractura și gradul de deplasare
și constă în incidențele antero-posterioare, oblice-
morteză - ale gleznei capabile să arate alinierea
corpului talusului în morteză, în timp ce pe
incidența laterală se poate observa traiectul de
fractură de la nivelul colului talusului. Fracturile
cu minimă deplasare deseori nu se pot vizualiza în
aceste incidente.
Canale și Kelly [15] au descris incidența
(figura 6.100 A) care evidențiază cel mai bine
întregul col al talusului în incidența antero-
posterioară. Cu glezna în equin maxim, piciorul
este plasat pe caseta radiologică, pronat la 15
grade, iar direcția fasciculului principal de raze
este situat la un unghi de 75 de grade față de
orizontală. Acest tip de incidență este foarte
folositoare în decelarea gradului inițial al
deplasării și poate fi foarte folositoare în sala de
operație pentru evaluarea reducerii (figu­
ra 6.100 B).
CT-scan la acest nivel este necesar deseori
pentru a vizualiza traiectul de fractură
intraarticular (figura 6.101), poate evidenția
fracturile cu minimă deplasare sau dislocațiile
minore precum și congruența articulară după
reducere.
MRI - pune în evidență fracturi fără delăsare,
leziuni articulare și ale părților moi, și apariția
osteonecrozei (figura 6.102).
 Figura 6.101
CLASIFICARE
Clasificarea Hawkins (1970) are la bază cele
trei tipuri de traiecte de fractură fiind cea mai
folosita în practica și cu ajutorul căreia se poate
face predicția gradului de osteonecroza [12],
Tip I
Este o fractură fără deplasare (figura 6.103), se
întrerup doar vasele ce intră în corp via colul
talusului dorsal și a sistemului intra osos ce
traversează colul, iar riscul de osteonecroză este
de 0-13%.
Figura 6.103
Figura 6.102
Tip II
Fractura cu deplasare cu subluxația sau luxația
articulației subtalare (figura 6.104), în care se
întrerup ramurile arteriale ale colului dorsal și
ramurile ce intră inferior prin sinus tarsi și canalul
tarsian lăsând neperturbate vasele ce pătrund
profund prin ligamentul deltoidian și corpul
medial al talusului. Riscul de osteonecroză este de
20-50 %.
Figura 6.104
Tip III
Fracturile cu deplasare asociată cu luxația
corpului talusului din ambele articulații gleznă și
477
subtalară (figura 6.105) în care corpul talusului A. Ortopedic
este deplasat posterior și medial întinzând și
comprimând pachetul neuro vascular tibial Indicațiile tratamentului ortopedic sunt:
posterior, iar toate cele 3 surse majore sangvine fracturile fără deplasare tip I Hawkins trebuie să
sunt rupte. Riscul de osteonecroză este 83-100 %. fie fără deplasare și fără incongruență subtalară
necesitând CT pentru confirmare.
Se practică imobilizare în aparat gipsat
gambiero-podal pentru 8-12 săptămâni cu mers
fără sprijin pentru 6 săptămâni. Se poate tenta
reducere ortopedică și în fracturile tip II Hawkins
sub anestezie generală sau spinală cu genunchiul
flectat și piciorul în poziție de equin. Necesită
confirmare radiologică.

B. Chirurgical

Este rezervat fracturilor tip II-IV Hawkins.

Fracturile tip II-IV Hawkins necesită reducerea
promptă a corpului talusului pentru a reduce riscul
Figura 6.105
de necroză post presiune asupra tegumentului
adiacent. Reducerea precoce și fixarea internă
Tip IV
Adăugată de Canale și Kelly, reprezintă fractu­ restabilește circulația la nivelul țesuturilor moi, și
rile asociate cu luxația completă a corpului permit revașcularizarea osului, precum și
talusului și subluxația sau luxația capului talusului mobilizare precoce.
din articulația talo-naviculară (figura 6.106). Reducerea corpului talusului în morteză este
facilitată de poziționarea în equin a piciorului și de
tracțiunea transcalcaneeană axială și poate
necesita uneori osteotomia maleolei mediale.
Alegerea abordului (figura 6.108) depinde de
prezența și locația plăgilor traumatice, starea
tegumentului și tipul de fractură și de prezența
fracturilor adiacente.
Tratamentul chirurgical prin fixare posterioară
(figura 6.108) are avantajul evitării lezării
articulației talonaviculare, evită de asemenea
lezarea aportului sangvin dorsal de la nivelul
colului, dar nu permite vizualizarea directă a
reducerii. Se poate realiza prin abord
posterolateral sau posteromedial.
Figura 6.106 Tratamentul chirurgical cu fixare posterioară
prin abord postero-lateral care evită leziunea
TRATAMENT pachetului neurovascular este recomandat pentru
fracturile Hawkins tip 2. Pacientul este așezat în
Datorită riscului complicațiilor post fractură de decubit dorsal sau lateral, se practică o incizie de
col de talus (infecția, întârzierea în consolidare sau aproximativ 4 cm longitudinală imediat lateral de
pseudartroză, călușul vicios, osteonecroză tendonul Achilean protejând nervul sural situat
corpului talusului, și artroza articulației subtalare) anterior, se identifică apoi procesul posterior prin
este necesară minimalizarea acestora prin tendoanele scurt peronier și flexor lung al
reducerea promptă (figura 6.107), perfect halucelui, și se practică reducerea fragmentelor
anatomică, a fracturilor de col de talus. prin flexia plantară și abducția antepiciorului sub

478
control Rx urmată de fixare cu broșe K trecute spongie de 4 mm imediat lateral de procesul
prin zona nearticulară și eventual osteosinteza pe posterior sau un șurub de 6,5 mm.
șuruburi canulate - se introduc 2 șuruburi de

Figura 6.107. Algoritm de tratament în fracturile de col de talus Hawkins tip 1 sau 2.

Figura 6.108

479
 Tratamentul chirurgical prin fixare posterioară
prin abord postero-medial este folositor pentru
luxația corpului talusului, deoarece permite
osteotomia maleolei mediale (figura 6.109)
facilitând reducerea luxației corpului talusului sau
fixarea concomitentă a fracturii de maleola
medială. Pacientul este poziționat în decubit dorsal
cu poziționarea membrului afectat în formă de 4 și
se practică o incizie longitudinală de 6 cm, iar
pentru reducera luxației corpului talusului se
plasează un cui Steinmann la nivelul calcaneului
dacă este nevoie de tracțiune axială, iar dacă nu se
reduce, se practică osteotomia maleolei la 30^45
grade față de planul suprafeței articulare către
unghiul medial al plafonului tibial evitând ruperea
Figura 6.109. Fractură col talus Hawkins II imagine radiologică de profil preoperator
și postoperator prin care s-a efectuat reducere sângerândă prin abord posteromedial transmaleolar.
480
tendonului deltoidian, apoi se reduce fractura și se
fixează cu 2 șuruburi din titan de 4 mm sau unul
de 6,5 mm urmată de osteosinteza maleolei
mediale cu un șurub de 4 mm.
Tratamentul chirurgical cu fixare anterioară
prin abord antero-medial (figura 6.110) este des
folosit, se poate combina cu osteotomia maleolei
mediale și permite rezolvarea fracturilor
concomitente de maleola medială. Incizia este
curbilinie situată imediat medial de tendonul tibial
anterior, se evită vena și nervul safen, se disecă cu
grijă în postero-inferior spre articulația gleznei, se
identifică fractura colului și se fixează cu șuruburi
de spongie de 4 mm.
Figura 6.110. Imagini intraoperatorii
cu abord anteromedial transmaleolar.
 Tratamentul chirurgical cu fixare anterioară prin
abord antero-lateral (figura 6.111) oferă o bună
vizualizare a colului lateral și sinus tarsi. Se practică
printr-o incizie ușor curbată la 2 cm anterior de
maleola fibulară spre baza celui de al 4-lea
metatarsian, urmată de incizia fasciei și retinaculului
extensorilor evitând orice ramură a nervului peronier
superficial, apoi se disecă lateral de tendoanele
extensor lung al degetelor și peronierului ce se
retracta medial expunând sinus tarsi și colul, se
reduce fractura și se practică osteosinteza.
Studii mecanice recente sugerează că decalajul
post reducere cu un singur dispozitiv mecanic
introdus anterior apare în zona contralaterală și de
aceea abordul combinat anterolateral și
anteromedial (figura 6.112) asigură: avantajele
ambelor aborduri, reducere anatomică și fixare
rigidă și debridarea articulației subtalare.
Fracturile tip II Hawkins
Fracturile cu deplasare indiferent cât de mică,
concomitente cu subluxația sau luxația fațetei
posterioare ale articulației subtalare, în care
frecvent corpul talusului este înclinat în flexie
Figura 6.111. Abord antero-lateral prin care se evidențiază față laterală a colului talusului și sinus tarsi.
Figura 6.112
plantară, apar ca urmare a ruperii ligamentului
interosos talocalcaneean. O deplasare mică de
2 mm poate altera semnificativ caracteristicile
contactului din articulația subtalară, în special la
nivelul fațetelor anterioară și mijlocie. Se poate
tenta reducerea ortopedică, urmată de imobilizare
în aparat gipsat gambiero-podal cu piciorul în
equin pentru 6 săptămâni. De cele mai multe ori
reducerea nu se menține, fiind necesară reducerea
sângerândă și fixare internă, mai ales când este
necesară obținerea unei reduceri anatomice. Mulți
autori recomandă incizie longitudinală anterolate-
rală imediat medial de tendonul tibial anterior,
aceasta permite un acces direct la focarul de
fractură pentru a vizualiza și manipula ambele
fragmente [11, 16]. Odată obținută reducerea
confirmată radiologie, se fixează cu șuruburi
canulate, urmată de imobilizare în aparat gipsat
gambiero-podal pentru 8-12 săptămâni, fără
sprijin total. Adelaar [17, 18] recomandă reducere
sângerândă cu fixare cu șuruburi de 4,5 sau 6 mm,
printr-o incizie secundară posterolaterală.
Tratamentul acestor fracturi cu grefa vascula-
rizată din cuboid ar putea preveni necroza
avasculară [20].
481

Fracturile tip III Hawkins
Alături de fractura de col de talus și luxația
subtalară, în acest tip de fractură corpul talusului
este luxat din articulația gleznei. în majoritatea
cazurilor, fragmentul corporeal este deplasat medial
și rotat în jurul citorva din fibrele indemne ale
ligamentului deltoid. Aproximativ 25% din acest
tip de fracturi sunt leziuni deschise (deci urgentă)
primul pas în acest caz fiind toaleta fizico-chimică
și debridarea plăgii. în cazul fracturilor închise,
deplasarea corpului produce tensiune extremă
și/sau necroza tegumentară. Aceasta este adevărată
urgență chirurgicală care necesită reducerea
prompta pentru a evita necroza tegumentară și
consecințele dezastruoase ale acesteia. Reducerea
sângerândă se poate obține fie prin abord
posteromedial, fie prin abord anteromedial.
Asocierea cu fractura de maleola medială,
facilitează uneori reducerea, deoarece maleola și
fibrele atașate ale ligamentului deltoid pot fi
retractate distal, și printr-o manevră de valg la
nivelul gleznei se pătrunde în focarul de fractură cu
ușurință și se poate derota și reduce anatomic
fractura (de aceea se folosește osteotomia de
maleolă tibială). Cele câteva fibre ale ligamentului
deltoid care rămân atașate de talus nu trebuie
îndepărtate deoarece ele pot fi singurele care aduc
aport sangvin. Odată redusă fractura, se fixează cu
șuruburi canulate de compresiune plasate
perpendicular pe focarul de fractură. Pielea se
închide per secundam la 5-7 zile, urmată de
imobilizare în aparat gipsat gambieropodal.
în cazul prezentărilor tardive se poate practica,
cu rezultate bune, artrodeza primară tibio-talară
Blair [21].
Fracturile tip IV Hawkins
Se aplică principiile de tratament ca cele de
mai sus.
COMPLICAȚII
A. Acute
Necroza tegumentară poate apare în fracturile
tip III, IV Hawkins și poate fi minimalizată prin
reducerea promptă a corpului talusului.
Infecția este frecventă în fracturile deschise și
poate fi evitată prin: debridare precoce și lavaj
482
abundent, fixare rigidă, întârzierea închiderii
plăgii - antibioprofilaxie.
B. Tardive
• Necroza avasculară
• Pseudartroza
• Calus vicios
• Artroza posttraumatică.
1. Necroza avasculară
Incidența depinde de gradul rupturii vasculare,
respectiv de tipul fracturii (vezi figura 6.97).
Astfel, fracturile tip I Hawkins prezintă rupturi
minime arteriale cu o rată a necrozei de 0-13%,
tip II Hawkins prezintă ruptura moderată a
arterelor și a canalelor vasculare cu o rată a
necrozei de 20-50%, în timp ce fracturile
Hawkins tip 3 și 4 prezintă ruptura majorității
surselor cu o rata de necroză de 100%.
Variația largă a raportării incidenței necrozei
este probabil rezultatul diferențelor în metoda de
detectare și în managementul fracturii de talus.
Câteva studii raportează o rata mică a necrozei
după reducere sângerândă și osteosintezaferma.
Absența necrozei poate fi recunoscută uneori
prin prezența atrofiei subcondrale la nivelul
domului talusului la 6-8 săptămâni - semnul
Hawkins. Diagnosticul pozitiv se pune pe examen
RMN. Dacă procesul de necroză implică doar o
porțiune din corpul talusului se permite mersul cu
sprijin total în prezența unui aparat gipsat ce
neutralizează stress-ul în var-valg la nivelul
gleznei.
Necroza de corp de talus însoțită de colaps
sever are ca posibilități de tratament:
artrodeza tibio-calcaneeana în cazul în care
capul talusului nu poate fi salvat precedată de
talectomie (figura 6.113B), artrodeza peritalară în
scop de revascularizație, artrodeza subtalară,
artrodeza tibiotalară, artrodeza tip Blair (figu­
ra 6.113A).
Artrodeza tip Blair este de preferat deoarece
prezervă înălțimea calcaneeana și menține arcul
longitudinal pemițând câteva mișcări în postpicior.
De asemenea, se poate practica talectomie
simplă sau cu artrodeza tibio-calcaneeană precum
și endoprotezarea articulației gleznei. Se poate
imobiliza orteza cu sprijin patelar.
 Figura 6.113. A. Artrodeza tibiotalară tip Blair; B. Artrodeza tibiocalcaneeană.

2. Pseudartroza post fractura col talus mare de 2 mm al fragmentelor alterează forțele de

contact subtalare.
Are o incidență mai mare de 15%, și scade
dacă se folosește reducere sângerândă și osteo-
4. Artrozaposttraumatică de gleznă
sinteza internă.
și de articulație subtalară
3. Calus vicios Artroza subtalară (figura 6.115) simptomatică
poate fi tratată prin artrodeză subtalară sau tripla
Incidența este mai mare de 27%, iar majori­
atrodeza în timp ce artroza tibiotalară poate fi
tatea sunt dezaxări deplasate dorsal și în varus.
tratată prin atrodeza de gleznă. Incidența este de
Rezecția dorsală a proeminenței („beak”) se
40-90%. Artroplastia de gleznă presupune absența
folosește pentru călușul vicios simptomatic (figura
riscului de osteonecroză.
6.114). O angulare mai are de 3 grade duce la
scăderea mobilității articulare, iar o deplasare mai

Figura 6.114. Călușul vicios in varus poate fi tratat prin tripla artrodeza.

483
 Figura 6.115. Artroza subtalară postraumatică secundare unei fracturi de col de talus vicios consolidate.

FRACTURILE DE CORP DE TALUS

Reprezintă 10-25 % din totalul fracturilor de

talus. Sunt frecvent asociate cu fracturi maleolare.
Prin definiție sunt fracturi articulare.

Figura 6.117. A - coronare; B - sagitale, C - orizontale.

MECANISM DE PRODUCERE

Cel mai frecvent sunt rezultatul traumatismelor Tip 2 sunt fracturi-separare prin forfecare („shear
prin cădere de la înălțime, produse prin compresiune fractures”) (figura 6.117A, B, C).
axială a talusului între tibie și calcaneu. Tip 3 este fractura procesului posterior (figu­
ra 6.118).

CLASIFICARE

Fractura corpului talusului se poate clasifica

după clasificarea Sneppen modificată de Delee:
Tipl este fractura domului transcondrală (figu­
ra 6.116). Figura 6.118

Tip 4 este fractura procesului lateral (figu­

ra 6.119).

Tip 5 este fractura cominutivă prin zdrobire

(„crush fractures”) (figura 6.120).

A
Figura 6.117

484
 A B
Figura 6.121. A. Necroza avasculară postraumatică; B. artroza subtalară și tibiotalară.

TRATAMENT osteocondrală talară, dar aceasta nu influențează

semnificativ rezultatul funcțional [19].
Fracturile Delee tip 2 si tip 5 cu deplasare mai
mică de 2 mm se pot trata prin imobilizare în
aparat gipsat gambiero-podal pentru 6-8 săptă­
mâni, iar în cazul în care deplasarea este mai mare
de 2 mm se practică reducere sângerândă și fixare
internă.
în fracturile Delee tip 2a se poate practica
reducere sângerândă și fixare internă cu șurub din
posterior.
în fracturile Delee tip 2b se poate practica Majoritatea pacientilor sunt tratați eronat pentru
reducere sângerândă și fixare internă cu șurub prin entorse. Locația caracteristică este domul talar
abord anteromedial sau anterolateral cu sau fără anterolateral sau posteromedial. Leziunile laterale
osteotomia maleolei mediale. sunt tipic sub forma conică în timp ce leziunile
în fracturile Delee tip 2c se poate practica mediale sunt sub formă de așchie.
reducere sângerândă și fixare internă cu șuruburi
Herbert. Diagnostic imagistic
Pentru fracturile Delee tip 5 se poate practica Evaluarea radiologică este slabă.
talectomie, dar aceasta va compromite reconstru­ Diagnosticul pozitiv se pune prin CT care are o
cțiile ulterioare sau artodeza tibiocalcaneeana, și sensibilitate de 100% pentru stadiile 2, 3, 4, 5.
chiar artrodeza tibiotalară Blair. Clasificare după Bemdt și Harty:
Stdl - implică o mică zonă de compresiune
COMPLICAȚIILE subcondrală (figura 6.122).

Complicațiile post-fractură de corp de talus pot

fi:
Necroza avasculară (figura 6.121 A), pseud-
artroza, călușul vicios, artrofibroza, artroza (figura
6.121 B).

FRACTURA TRANSCONDRALĂ
A DOMULUI TALUSULUI-DELEE TIP 1

Incidența este de 0,09% din totalul trauma­

tismelor membrului pelvin. în cazul fracturilor de
gleznă în 17% din cazuri apare și o leziune Figura 6.122

485
 Std2 - leziunea este parțial detașata (figu­
ra 6.123).
Figura 6.123
Std3 - leziunea este complet detașată cu apariția
unui crater la nivelul domului (figura 6.124).
Figura 6.124
Std4 -leziune complet detașată cu fragmentul
migrat din poziția de origine (figura 6.125).
Figura 6.125
Std5 - defect radiolucent sau chist subcondral.
Tratament
Tratamentul este conservator în stadiile 1 și 2 la
adulți și în stadiile 1,2, 3 până la vârsta de 18 ani.
Tratamentul ortopedic este controversat, se
poate încerca imobilizare în aparat gipsat pentru
leziunile fără deplasare acute.
Chirurgical, se practică excizia și forajul
defectului rămas pentru a permite revascularizarea
486
și metaplazia fibrocartilaginoasă, iar în cazul
leziunilor acute care implică cel puțin 33% din
domul medial sau lateral se tratează prin reducere
sângerândă și fixare internă cu sau fără adeziv cu
fibrină sau cu broșe absorbabile.
Artroscopic (figura 6.126):
Se practică debridare atroscopică și micro-
fracturi pentru defecte mici în stadiile 3, 4 la adulți
și la copii în stadiul 4.
Se poate face debridare artroscopică și foraje
cu microfracturi pentru defectele mari și se
grefează defectele mai mari de 1,5 cm urmată de
mers fără sprijin 4-8 săptămâni cu reluarea
precoce a mobilității.
Complicații: redoare de gleznă și artroza
posttraumatică în aproximativ 50% după Canale și
Belding la 11 ani postoperator.
FRACTURA PROCESULUI
LATERAL - DELEE TIP 4
Anatomie
Procesul lateral se articulează cu fibula distală
și fața posterioară a calcaneului treimea laterală și
servește ca punct de inserție pentru câteva
ligamente: ligamentele talofibular anterior și
talocalcaneean lateral.
Incidența este de 24% din totalul fracturilor de
talus.
Mecanism de producere prin dorsiflexie
forțată și inversiune.
Clasificarea după Hawkins: se clasifică în
fracturi nearticulare, fracturi simple biarticulare,
fracturi cominutive biarticulare.
Semne și simptome: sunt similare cu entorsa
de gleznă cu care frecvent se confundă.
Evaluare radiologică: se face în incidența
antero-posterioară, incidența laterală, iar
sensibilitatea mai bună o are incidența oblică
internă la 20 de grd. Cea mai mare specificitate și
sensibilitate o are CT.
Tratament
în fractura fără deplasare se practică
imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal 4-6
săptămâni fără sprijin. în cazul fragmentelor mari
deplasate se poate practica reducere sângerândă și
fixare internă, în timp ce pentru fragmentele mici
cominutive se practică excizia acestora.
Aceasta se face prin abord-anterolateral
modificat, printr-o incizie la 5 cm proximal de
articulația gleznei încurbată imediat sub vârful
fibulei.
 Figura 6.126. Imagini artroscopice care arată fractura subchondrală.

Postoperator se practică imobilizarea în aparat gambiero-podal 6 săptămâni fără sprijin pe

gipsat gambiero-podal 2-3 săptămâni cu mers fără membrul pelvin afectat.
sprijin pentru 6 săptămâni.
Complicații: acestea pot fi artroza și durerea
reziduală.

FRACTURA PROCESULUI
POSTERIOR - DELEE TIP 3

Anatomie
Procesul posterior constă din tuberculul
median și cel lateral separate printr-un șanț pentru
tendonul flexor lung al halucelui. Tuberculul
lateral este zona de inserție pentru lig posterior
talofibular. Figura 6.127. Fractura tuberculului posterior.
Mecanism de producere: flexie plantară forțată
cu impingement contra plafonului tibial sau Tratamentul chirurgical este indicat atunci
dorsiflexie forțată cu avulsia tubercului prin când eșuează tratamentul ortopedic și se practică
ligamentul talofibular posterior. excizie la 4-6 luni de la fractură în timp ce
Evaluare imagistică: se face prin incidența reducerea sângerândă și fixarea internă se practică
radiologică laterală și cea oblică la 30 grd. doar la fragmentele mari prin abord postero-lateral
Se face diagnostic diferențial cu os trigonum, sau posteromedial.
care este prezent în 50% din cazuri.
Tratament:
Pentru fractura fără deplasare se practică FRACTURA DE CAP DE TALUS
tratament ortopedic cu imobilizare în aparat gipsat (figura 6.128)
gambieropodal 4-6 săptămâni fără sprijin pe
membrul pelvin afectat, iar pentru fragmente mari
deplasate se pratică reducere sângerândă și fixare
internă. Fragmentele mici cominutive sunt excizate.

FRACTURA TUBERCULULUI POSTERIOR

(figura 6.127)

Este cunoscută ca fractura Shephard.

Mecanismul de producere este prin inversiune
fortată.
9
Figura 6.128. Fractură cap talus.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este cel mai frecvent Incidența este de 5-10% din totalul fracturilor
folosit și constă în imobilizare în aparat gipsat de talus.

487
 Mecanismul de producere este prin articulară se poate practica reducere sângerândă și
compresiune longitudinală a piciorului flectat plantar fixare internă prin abord anteromedial, iar dacă
cu sau fără forte simultane de abducție sau aducție. fragmentul implică mai puțin de 50% din
Clasificare: pot fi fracturi prin separare (split suprafața articulară se practică excizia fragmentu­
fractures) sau prin compresiune în plan longitudinal lui.
sau oblic. Complicații
Tratament Artroza talonaviculară care necesită artrodeza
în fracturile fără deplasare se practică imobili­ și instabilitatea mediotarsiană.
zare în aparat gipsat gambiero-podal cu arc plantar Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
bine modelat 6-8 săptămâni. retropiciorului se poate face cu ajutorul scorului
în cazul fracturilor - luxație, se practică AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle
reducere sângerândă și fixare internă. Society).
Pentru fracturile cu deplasare în care fragmen­
tul implică mai mult de 50% din suprafața

Durere (40 pct.)

• Deloc..................................................................... 40 pct.
• Ușoară, ocazională................................................ 30 pct.
• Moderată, zilnică .................................................. 20 pct.
• Severă, prezentă aproape în permanență............... . 0 pct

Funcție (50 pct.)

Limitare a activității, suport adițional
• Fără limitări, fără suport adițional.............................................................................................................. 10 pct.
• Fără limitări ale activităților zilnice, limitare a activităților recreaționale, fără suport
adițional...................................................................................................................................................... 7 pct.
• Limitare a activităților zilnice și recreaționale, baston............................................................................... 4 pct.
• Limitare severă a activităților zilnice și recreaționale, cârje, cadru, fotoliu rulant, orteza......................... 0 pct.

Distanța de mers
• Mai mare de 600 m..................................................................................................................................... 5 pct.
• 400-600 m................................................................................................................................................... 4 pct.
• 100-300 m ................................................................................................................................................. 2 pct.
• <100 m........................................................................................................................................................ 0 pct.

Suprafața de mers
• Fără dificultăți, indiferent de suprafață....................................................................................................... 5 pct.
• Dificultăți pe teren accidentat, pante, scări................................................................................................ 3 pct.
• Dificultăți majore pe teren accidentat, pante, scări.................................................................................... 0 pct.

Mers anormal
• Deloc, ușor................................................................................................................................................. 8 pct.
• Evident....................................................................................................................................................... 4 pct.
• Marcat......................................................................................................................................................... Opct.

Flexie/extensie
• Normale sau limitare ușoară (30° sau mai mult)......................................................................................... 8pct.
• Limitare moderată (15°-29°)....................................................................................................................... 3pct.
• Limitare severă (<15°)................................................................................................................................. 0pct.

488
Inversiune/eversiune
• Normale sau limitare ușoară (75%-100% normal)...................................................................................... 6pct.
• Limitare moderată (25%-74% normal)........................................................................................................ 3pct.
• Limitare severă (<25% normal)................................................................................................................... 0pct.

Stabilitate gleznă/retropicior (anteroposterior, varus-valgus)

• Stabilă......................................................................................................................................................... 8 pct
• Instabilă....................................................................................................................................................... 0 pct

Aliniere (15 puncte)

• Bună, picior plantigrad, mediopicior bine aliniat....................................................................................... 15 pct.
• Satisfăcătoare, picior plantigrad, se observă un grad de malaliniere al mediopiciorului,
asimptomatic............................................................................................................................................... 8 pct.
• Nesatisfacătoare, picior non-plantigrad, malaliniere severă, simptomatic................................................. 0 pct.

BIBLIOGRAFIE
1. Kerr R, Forrester DM, Kingston S. Magnetic resonance
imaging of foot and ankle trauma. Orthop Clin North
Aml990;21(3):591-601.
2. Goss CM, ed. Gray's anatomy, 29th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger, 1973; Kelly PJ, Sullivan CR. Blood
supply of the talus. Clin Orthop 1963;30:37-44.
3. Peterson L, Goldie IF, Lindell D. The arterial supply of
the talus. Acta Orthop Scand 1974;45:260-270.
4. Gelberman RH, Mortensen WW. The arterial anatomy of
the talus. Foot Ankle 1983;4:64-72.
5. Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus. J
Bone Joint Surg 1970;52B: 160-167.
6. Coltart WD. Aviator's astragalus. J Bone Joint Surg
1952;34B:545-566.
7. Pennal GF. Fractures of the talus. Clin Orthop
1963;30:53-63.
8. Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocations
of the neck of the talus. J Trauma 1980;20:1029-1037.
9. Peterson L, Romanus B, Dahlberg E. Fracture of the
collum tali—an experimental study. J Biomech
1976;9:277-279.
10. Peterson L, Goldie IF. The arterial supply of the talus: a
study of the relationship to experimental talar fractures.
Acta Orthop Scand 1975;46:1026-1034.
11. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the
talus: long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone
Joint Surg 1978;60A:143-156.
12. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone
Joint Surg 1970;52A:991-1002.
13. Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocations
of the neck of the talus. J Trauma 1980;20:1029-1037.
14. Lorentzen JE, Christensen SB, Krogsoe O, et al.
Fractures of the neck of the talus. Acta Orthop Scand
1977;48:115-120.
15. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the
talus: long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone
Joint Surg 1978;60A:143-156.
16. Ebraheim NA, Mekhail AO, Salpietro BJ, et al. Talar
neck fractures: anatomic considerations for posterior
screw application. Foot Ankle Int 1996; 17(9):541—547.
17. Adelaar RS. Complex fractures of the talus. Instr Course
Lect 1997.
18. Adelaar RS. The treatment of complex fractures of the
talus. Orthop Clin North Am 1989;20:691-707.
19. Boraiah S., Paul O., Parker R. L, Miller A. N., Hentel K.
D., Lorich D. G. Osteochondral lesions of talus
associated with ankle fractures Foot Ankle Int,
2009:(30):481-5.
20. Tang H., Han K., Li M., Zhang Q., Xie Y., Tang X., Xu
H., Mao N. Treatment of Hawkins type II fractures of
talar neck by a vascularized cuboid pedicle bone graft
and combined internai and externai fixation: a
preliminary report on nine cases J Trauma,
2010:(69):El-5.
21. Shrivastava MP, Shah RK, Singh RP. Treatment of
fracture dislocation of talus by primary tibiotalar
arthrodesis (Blair fusion) Injury, 2005:(36):823-6.

489
 L. FRACTURILE CALCANEULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, ALEXANDRU NIȚULESCU,

OANA DIMA, RĂZVAN-SILVIU CIȘMAȘIU

Fracturile și fracturile-luxație ale calcaneului și inserții ligamentare și tendinoase (figura 6.129)

continuă să reprezinte una dintre cele mai dificile
probleme ale chirurgiei ortopedice. Dintre toate
oasele tarsului, calcaneul este cel mai frecvent
fracturat reprezentând 2% din totalul fracturilor. O
analiză pe termen lung a fracturilor de calcaneu
demonstrează clar handicapul fizic pe care această
fractură îl poate produce pacienților.
Istoric, se credea că fracturile cominutive sau
intraarticulare nu pot fi operate cu succes. Odată cu
dezvoltarea investigațiilor imagistice, în mod
particular a CT și a tehnicilor de fixare chirurgicale
noi, s-a dovedit că tratamentul chirurgical poate să
influențeze favorabil prognosticul multor, dacă nu
tuturor fracturilor calcaneene.
ANATOMIA FUNCȚIONALĂ
A CALCANEULUI
Calcaneul are o formă complexă tridimensională,
greu de restabilit chirurgical. Corelarea anatomiei
calcaneului cu imaginile CT, imaginile radiologice
și abordurile chirurgicale facilitează chirurgului o
înțelegere mai bună a tratamentului. Pentru
aceasta este utilă descrierea anatomiei în plan
coronal, sagital, și axial.
Calcaneul trebuie să suporte greutatea corpului
și să permită în același timp o locomoție eficientă.
Tțy Contribuie la constituirea arcului longitudinal
lateral al piciorului și oferă un siiporFde^ sprij in
talusului, care transmite greutatea corpului.
Structural, calcaneul a fost descris asemănător
unui ou, cu suprafața dură și interiorul moale.
Extern este alcătuit dintr-o corticală subțire, care
înconjoară osul spongios cu travee orientate după
liniile de forță. Este cel mai mare os al tarsului și
prezintă numeroase articulații cu oasele învecinate
având un înveliș subțire de părți moi în jurul său.
Articulația calcaneo-cuboidiană
Figura 6.129. Scheletul retropiciorului.
Anatomia laterală este extrem de importantă
deoarece aceasta este zona care se expune în
timpul abordului chirurgical folosit pentru fixarea
fracturilor. Regiunea cea mai posterioară se
numește tuberozitate calcaneană. Anterior de
tuberozitate este situat corpul calcaneului. O mică
proeminență pe fața plantară laterală a calcaneului
este procesul lateral al tuberozității și acesta este
locul inserției aponevrozei plantare și al unor
mușchi. De asemenea, lateral se găsește șanțul
tendonului peronierului lung, chiar dedesubtul
trohleei peroniere. în porțiunea mijlocie laterală a
calcaneului se poate vedea marginea articulației
posterioare. Acest fapt este important deoarece în
osteosinteza fracturii intraarticulare porțiunea cea
mai laterală a articulației posterioare trebuie
excizată, remodelată, reinserată sau fixată cu
șuruburi. Distal pe fața laterală se observă
suprafața articulară calcaneocuboidiană. Suprafețele
articulare anterioară și mijlocie nu sunt vizibile în

490
timpul abordului chirurgical, de pe partea laterală
a calcaneului.
Bohler a descris unghiul care îi poartă numele;
acest unghi este complementul unui unghi format de
două linii. Prima linie este desenată de la partea cea
mai anterioară a procesului anterior calcaneean care
se conectează cu cea mai înaltă porțiune a articulației
posterioare. O linie similară se desenează între
același punct al articulației posterioare și punctul cel
mai superior al tuberozității calcaneului. în mod
normal acest unghi măsoară între 25-40° (figu­
ra 6.130). Micșorarea acestui unghi pe radiografia de
profil a fost folosită pentru a determina scăderea
înălțimii calcaneului. Un alt unghi important este
unghiul lui Gissane care este format de porțiunea
descendentă a fetei articulare j)osterioare_șLde
porțiunea _ descendentă.... -anterioară a.-calcaneului.
Acest unghi este situat sub procesul lateral, al
talusului și este modificat în momentul fracturii prin
forțe compresive (figura 6.130). Mărimea normală a
acestui unghi este de aproximativ 100°. Pe fața
laterală a calcaneului se atașează numeroase liga­
mente și tendoane. De o importanță chirurgicală
particulară este poziția tendoanelor peroniere în
relație cu articulația posterioară și inserția tendonului
lui Ahile la nivelul tuberozității calcaneene în
regiunea superioară și posterioară. De asemenea,
sunt importante conexiunile ligamentare ale proce­
sului anterior al calcaneului care contribuie la
transmiterea forțelor care generează fracturile
calcaneene.
Structurile superioare care merită notate sunt
suprafața mare a feței posterioare, poziția
sustentaculum tali și a suprafețelor articulare
mijlocie și anterioară. Aceste structuri sunt
importante pentru poziționarea șuruburilor care
fixează articulația posterioară și a șuruburilor care
fixează porțiunile mai anterioare ale calcaneului.
Suprafața articulației anterioare este de asemenea
vizibilă pe fața superioară a calcaneului, ca și o
mică porțiune a articulației calcaneocuboidiene.
Suprafețele articulare posterioară, mijlocie și
anterioară se articulează cu suprafețele
corespunzătoare ale talusului. Soeur și Remy [1]
subliniază condensarea osului cortical între
suprafețele articulare și descriu astfel „porțiunea
talamică superioară a calcaneului”.
O secțiune în plan coronal a calcaneului
demonstrează că sustentaculum tali se situează
imediat anterior suprafeței articulare posterioare.
Medial se notează proximitatea nervului plantar
medial, tendonului flexor halucis longus, a
tendoanelor flexor digitorum longus, a arterei și
venei tibiale posterioare. Plasarea inadecvată a
șuruburilor de osteosinteză dincolo de cortexul
medial pune în pericol aceste structuri. Hansen [2],
în 1993, descriind biomecanica retropiciorului,
subliniază că funcțiile calcaneului sunt de braț de
pârgie al complexului muscular format de
gastrocnemian, solear (triceps sural), și de a asigura
suportul pentru menținerea greutății corporale și a
boitei plantare, mai ales a coloanei laterale. Orice
fractură care duce la formarea de calus vicios
determină alterarea funcțiilor calcaneului și implicit
mersul dificil, antalgic al pacientului.
491
 DIAGNOSTIC dramatic odată cu dezvoltarea CT. Deși exami­
narea minuțioasă a radiografiilor poate furniza
informații esențiale despre fractură, examenul CT
EXAMEN CLINIC
este complementar examenului radiologie, mai
ales la pacienții care urmează să fie candidații
Pacienții cu fracturi calcaneene sunt în mod
osteosintezei. Miric [3], la o examinare retrospectivă
obișnuit văzuți inițial în regim de urgență.
a 220 de fracturi de calcaneu, concluzionează că
linia primară de fractură nu poate fi determinată
EXAMEN IMAGISTIC cu acuratețe cu ajutorul radiografiilor standard și
de aceea recomandă efectuarea primară, a CT
Leziunile musculoscheletale și viscerale sunt pentru investigereatuturafracțunlor calcaneene.
asociate în poitraumatisme frecvent fracturilor
calcaneene și pentru acest motiv radiografiile
piciorului și glezeni pot avea o prioritate scăzută.
Un minim de: treiradiografii sunț necesare pentru
efectuarea examenului radiologie inițial. Prima
i> radiografie include o incidență anteroposterioară a
retropiciorului pentru a observa o eventuală
fractură a articulației calcaneocuboidiene. A doua
radiografie include o incidență laterală a piciorului
pentru a evalua articulația subtalară și a măsura
unghiul Bohler pentru a clasifica fractura. A treia
incidență este cea axială (Harris) a calcaneului
pentru a evidenția creșterea diametrului
retropiciorului, scăderea înălțimii calcaneului și
extinderea intraarticulară a fracturii. Când este
posibil, se pot adăuga radiografii suplimentare.
Compararea radiografiilor laterale între piciorul
sănătos și cel fracturat este utilă. Radiografii ale
gleznei și ale antepiciorului sunt de asemenea utile
datorită asocierii fracturilor distale ale fibulei și
tibiei. Este important să se efectueze radiografii
ale coloanei vetebrale lombare dacă pacientul are
acuze subiective din cauza asocierii fracturilor
prin compresiune ale corpurilor vertebrale
lombare. Odată cu folosirea tot mai frecventă a CT
și datorită acurateții imaginilor obținute, examnele
radiologice efectuate în poziții speciale sunt din ce Examenul CT
în ce mai rar folosite în scop diagnostic.
Incidențele Broden investighează suprafața Efectuarea examenului CT bilateral este utilă
articulară posterioară și pot fi obținute prin pentru examenul comparativ. Examenul în plan
examenul fluoroscopic în momentul efectuării coronal este util pentru a vizualiza articulația
actului chirurgical. Această imagine este utilă în posterioară și pentru clasificarea consecutivă
investigarea intra și postoperatorie, pentru a descrisă în paragrafele următoare.
vizualiza calitatea reducerii și a osteosintezei. Efectuarea reconstrucției sagitale CT a devenit
Incidența se obține prin rotația retropiciorului la o practică de rutină datorită raportului lui
,45° și prin înclinarea tubului radiologie la 10-40° Ebraheim [4] care a semnalat rotația înainte a
(din 10° în 10°) spre extremitatea cefalică pentru a fragmentului articular posterior. La aceste fracturi,
permite vizualizarea directă a articulației subtalare examenul coronal CT creează falsa impresie de
(figura 6.131). fractură cu deplasare minimă de tip I. Realitatea
înțelegerea anatomiei patologice a fracturilor este că majoritatea acestor fracturi ale suprafeței
intraarticulare ale calcaneului a fost schimbată articulare posterioare sunt rotate înainte și

492
înfundate semnificativ. Radiografia de profil ajută
în detectarea acestui tip de fractură.
Reconstrucția tridimensională este disponibilă
pentru examinarea fracturilor calcaneului prin
folosirea CT spiral. Aceste imagini sunt dependente
de operator și dificil de obținut în unele instituții. De
aceea folosirea examenului CT tridimensional este
ocazională, și nu se practică de rutină.
Examenul RMN
Cu excepția evaluării posibile a părților moi
această investigație nu pare să dea informații
suplimentare față de examenul CT și de aceea nu
este folosită frecvent.
PRINCIPII DE TRATAMENT
F^CT^
ALE CALCANEULUI
Sunt fracturile care nu implică traiecte de
fractură la nivelul articulației posterioare. Chiar
dacă există extensie periarticulară sau în articulația
calcaneo cuboidiană, acestea asimilate ca fracturi
extraarticulare. Aceste fracturi constituie aproxi­
mativ 30% din totalul fracturilor de calcaneu și pot
surveni în porțiunea posterioară, mijlocie sau
anterioară a calcaneului.
Mecanismele care creează fracturile extraarticu­
lare ale calcaneului sunt diverse și variază de la o
cădere minoră la contracții musculare puternice.
Aceasta este în contrast cu ficacturile intraarticulare
care sunt cauzate de forțe mai mari generate de
căderea de la înălțime sau accidentele rutiere.
Simptomele includ durerea localizată la o
regiune specifică a calcaneului. Totuși, unii pacienți
prezintă dureri difuze la nivelul retropiciorului sau
mărirea de volum la încercarea de mers cu sprijin
pe retropicior. Deși fracturile extraarticulare au un
prognostic mai bun decât cele intraarticulare,
diagnosticul precis și tratamentul adecvat sunt
importante în minimalizarea complicațiilor pe
termen lung.
Principala investigație imagistică este efectuarea
examenului radiologie cu incidențele laterală,
anteroposterioară și axială. Examenul CT poate fi
de asemenea util în evaluarea leziunilor subtile care
nu se depistează pe radiografiile standard.
Clasificarea se face în funcție de localizarea
fracturii. Astfel fracturile pot interesa porțiunea
anterioară, medie sau posterioară a calcaneului, și
includ fractura procesului anterior, a corpului
calcaneului, a sustentaculum tali, a tuberculului
peronier, a tuberculului calcaneal medial, și fractura
tuberozității. Fracturile pot fi considerate cu sau fără
deplasare, în funcție de configurația lor specifică.
Fracturile procesului anterior
Acestea rezultă tipic printr-un mecanism de
inversiune forțată similar cu entorsele
anterolaterale. Pe măsură ce survine adducția și
flexia plantară crește tensiunea la nivelul
ligamentului bifurcat care conectează procesul
anterior al calcaneului la navicular. Similar,
extensor digitorum brevis cu originea lateral de
ligamentul bifurcat poate de asemenea participa la
mecanismul de avulsie a procesului producerii
fracturii. Mai puțin frecvent, o fractură-compresie
a procesului anterior calcaneean poate rezulta din
abducția forțată a antepiciorului. Clinic pacientul
prezintă durere localizată la nivelul retropiciorului
fără deformare și edem local. Semnele radiologice
pot fi subtile, și adesea fractura este dificil de
recunoscut pe o singură radiografie de profil sau
anteroposterioară. Incidențele oblice evidențiază
cel mai bine procesul anterior al calcaneului. CT
poate fi util de asemenea în depistarea traiectelor
de fractură la acest nivel.
Prezența rară a unui os peronier accesor poate
fi recunoscută după margininle rotunjite compa­
rabil cu cele ascuțite ale unei fracturi.
Tratamentul acestor fracturi este în primul rând
simptomatic. Totuși, pentru fragmentele mai mari,
osteosinteza trebuie avută în vedere. Fracturile
care afectează mai puțin de 25% din suprafața
articulară pot fi tratate nechirurgical prirg imobili­
zare și mers fără sprij in până la consolidare.
Pentru fracturile mai mari de 25% din suprafața
articulară cu deplasare, trebuie practicat tratamentul
chirurgical cu osteosinteză (figurlTbTTST).
Complicații
Pseudartroza poate complica această fractură.
La pacienții cu acest diagnostic, o perioadă de
imobilizare cu mers fără sprijin poate da rezultate
bune. Dacă simptomatologia nu se remite, se
impune tratamentul chirurgical cu osteosinteză și
grefă osoasă. Artrodeza trebuie considerată atunci
când este prezentă artroza sau incongruența
articulară.
493
 Problema terapeutică o constituie extensia
fracturii intraarticular fără ca aceasta să fie
recunoscută sau modificarea severă a arhitecturii
calcaneene. Examenul CJ trebuie folosit pentru a
defini extensia fracturii. Chirurgul trebuie să
suspecteze sindromul de compartiment calcaneean
atunci când pacientul prezintă durere acută însoțită
de mărirea de volum marcată. Din cauza leziunilor
părților moi asociate poate persista durerea
reziduală în jurul călcâiului și a regiunii plantare.
Pseudartroza corpului calcaneean este rară, dar
trebuie avută în vedere pentru diagnosticul
diferențial. în acest cas trebuie efectuat examenul
CT în vederea elucidării diagnosticului.

Fractura sustentaculum tali

Figura 6.132. Osteosinteza fracturii procesului anterior al
calcaneului cu un minișurub. Fracturile izolate ale sustentaculum tali sunt
considerate leziuni rare. Clinic, edemul local poate
Fracturile corpului calcaneean surveni la nivelul regiunii retropiciorului cu o
zonă maximă dureroasă în regiunea submaleolară
Acestea implică fracturi frecvente (20% dintre
medială. De asemenea, durerea poate fi reprodusă
fracturile calcaneului) situate la nivelul corpului
la mișcarea pasivă a tendonului flexor hallucis
calcaneean dar fără a afecta articulația posterioară
longus?"La pacienții la care examenul radiologie
direct. Pacienții cu acest tip de fractură au un
este negativ, examenul CT demonstrează cu
prognostic mai bun decât cei cu fractură intraarticu-
acuratețe leziunea sustentaculum tali.
lară, dar dejonn^ea^arhitecturii-calcaneene poate
Fracturile fără deplasare sunt tratate cu mers
duce la modificări articulare secundare.
fără sprijin și imobilizare în aparat gipsat pentru
Această fractură rezultă de obicei după un
aproximativ 6 săptămâni. Mersul cu sprijin este
traumatism mai puternic sau un accident rutier.
permis apoi în măsura în care este tolerat, în mod
Acest lucru este important deoarece pacientul
obișnuit cu o gheată ortopedică. La fracturile cu
poate prezenta leziuni severe ale părților moi
deplasare, trebuie practicată reducerea închisă.
asociate sau leziuni ale sheletului axial. Clinic, se
Acesta poate fi efectuată prin manevra de inversie
distinge mărirea de volum difuză a retropiciorului.
și flexie plantară cu presiune digitală pe
Gradul de diformitate poate fi dependent de gradul
sustentaculum. Dacă reducerea închisă nu poate fi
deplasării.
efectuată, trebuie practicată reducerea chirurgicală
Tratamentul primar al fracturilor extraarticu-
și osteosinteza. Tratamentul nechirurgical este
lare de calcaneu este nechinirgical. Gheața, poziția
preferat atunci când este posibil.
proclivă, și bandajul compresiv elastic ajută la
Intervenția chirurgicală poate fi practicată
scăderea edemului local și la diminuarea
printr-o incizie mică oblică situată în regiunea
simptomatologiei. Când semnele clinice se remit,
medială a retropiciorului. Pachetul vasculonervos
pacientul trebuie încurajat să se mobilizeze fără
este identificat și protejat, iar stabilizarea este
sprijin. După 4-6 săptămâni de mers fără sprijin,
pacientul începe să meargă cu sprijin parțial și efectuată cu ajutorul unui șurub de 3 mm canelat.
apoi să progreseze către mersul cu sprijin total în Protocolul postoperator include o imobilizare
măsura în care acesta este tolerat. Aceasta se face pentru a permite scăderea edemului local, urmată
sub protecția unei imobilizări gipsate. Intervenția de o perioadă de mers cu sprijin parțial protejat de
chirurgicală trebuie practicată atunci când o gheată ortopedică. Pacientul trebuie să meargă
modificarea structurii calcaneene duce la creșterea fără sprijin pe retropicior pentru aproximativ
dimensiunii în plan frontal la scăderea severă a 5-6 săptămâni.
înălțimii calcaneene sau sindromul de conflict cu Complicațiile includ leziunile tendonului flexor
tendonul peronier. hallucis longus și pseudartroza. Afectarea tendo-

494
nului flexor hallucis longus poate rezulta din
stenoza tecii tendonului. Decompresia chirurgicală
este o opțiune terapeutică bună în acest caz.
Tratamentul pseudartrozei include excizia
fragmentului sau practicarea osteosintezei dacă
există un fragment mare care se poate fixa.
Fracturile tuberozității calcaneene
Aceste fracturi rezultă prin tracțiunea excesivă
(avulsia) a mușchiului triceps surse sau prin
traumatism direct. Odată cu deplasarea fracturii
sau a tuberozității, Integritatea^ aparatuTuT flexor
pantar al piciorului este compromisă. Clinic,
pacientul prezintă edem marcat al retropiciorului
însoțit de durere. Din cauza localizării
subcutanate, deplasarea fragmentelor poate
compromite pielea cu leziuni cutanate potențiale.
De asemenea, clinic se poate evidenția scăderea
forței flexiei plantare cu testul Thompson pozitiv.
Examenul imagistic care contribuie cel mai mult
la efectuarea diagnosticului este radiografia
calcaneului de profil care evidențiază o fractură în
„cioc deschis” sau fractură prin avulsie a
tuberozității calcaneului (figura 6.133). Examenul
CT de obicei nu este necesar decât dacă se
suspectează o fractură atipică care se extinde în
regiunea articulației subtalare.
Figura 6.133. Osteosinteza fracturii tuberozitare.
Fracturile cu,_,d£plasare minimă sau fără
deplasare sunt tratate conservator. Piciorul și
glezna sunt imobilizate într-un aparat gipsat în
equin pentru aproximativ 6 săptămâni. Mersul fără
"spFijin este încurajat~Examene radiologice
repetate trebuie efectuate pentru a evalua
deplasarea secundară potențială.
Dacă este afectată integritatea continuității
aparatului flexor plantar, este necesară reducerea
și fixarea internă. Dacă deplasarea fragmentelor
produce tensiuni tegumentare excesive, trebuie
practicată intervenția chirurgicală de urgență
pentru a minimaliza riscul leziunilor cutanate.
Reducerea închisă și fixarea percutanată pot fi
efectuate cu ajutorul manevrei de flexie plantară și
tracțiune cu un cârlig de os._ Fixarea include
osteosinteza cu șuruburi multiple, cerclajul cu
sârmă (Weber), fixarea cu pini Steinmann, sau
șuruburi mari de spongie. Piciorul este imobilizat
în equin pentru 6-8 săptămâni și în acest timp este
permis mersul fără sprijin. Un toc de mici
dimensiuni poate fi util la începerea mobilizării cu
sprijin. Supravegherea postoperatorie este
necesară pentru a depista deplasările precoce.
Complicațiile includ necroza cutanată secun­
dară creșterii tensiunii tegumentare sau a disecției
chirurgicale extinse. Deplasarea secundară a
fracturii este posibilă, iar nerecunoaștefea acestei
complicații poate duce la compromiterea pielii,
discontinuitatea tendonului lui Ahile, și alterarea
arhitecturii calcaneene.
FRACTURILE INTRAARTICULARE
ALE CALCANEULUI
Cave [5] a remarcat că 75% din fracturile
calcaneului sunt intraarticulare. în experiența
recentă, 90% din complicațiile pe termen lung ale
fracturilor calcaneene sunt datorate fracturilor
intraarticulare.
Cea mai frecventă cauză a fracturii intraarti­
culare de calcaneu este căderea de la înălțime.
Tipic, această leziune survine la bărbații în vârstă
de 30-50 de ani care cad de la înălțimea de
2-3 metri. Fracturile intraarticulare ale calcaneului
pot fi produse și de căderi de la o înălțime mai
mică, cum ar fi un scaun sau scări, mai ales la
pacienții osteoporotici sau în vârstă. O altă cauză o
constituie traumatismele produse de ^pedalele
autovehicule. în fracturile intraarticulare, calca-
neul este situat de abiceLin eversie, în timp ce în
fracturile extraarticulare retropiciorul este situat în
inversiune.
Cel mai frecvent, pacientul se prezintă în
serviciul de urgență după o cădere de la înălțime
cu durere la nivelul retropiciorului și a gelznei și
cu edem marcat al retropiciorului. Leziunile
vasculare nu survin de obicei în fracturile
intraarticulare ale calcaneului. Fracturile deschise
însoțite de leziuni cutanate de obicei pe partea
medială pot produce leziuni ale pachetului
neurovascular posterior tibial.
495
 Din cauza edemului local masiv care poate conține porțiunea laterală a feței articulare
surveni, există riscul sindromului de comparti­ posterioare și cortexul dorsal al tuberozității.
ment, asociat cu fracturile intraarticulare ale Fragmentul tinde să se roteze distal, coborând
calcaneului. Aproximativ 10% din toți pacienții cu porțiunea anterioară plantar și ridicând porțiunea
fractură de calcaneu dezvoltă sindrom de posterioară dorsal, asemănător unui cioc deschis
compartiment. Aproximativ 50% din acești de pasăre.
pacienți dezvoltă elemente de degete în gheară
redori articulare și disfuncții neurovasculare. în
aceste cazuri se impune monitorizarea presiunii
compartimentale la nivelul retropiciorului și
tehnica fasciotomiei când aceasta este necesară. Se
estimează că aproximativ 50% dintre pacienții cu
fracturi calcaneene prezintă leziuni asociate [6]:
estimează că 10% prezintă fracturi ale coloanei
vertebrale lombare, 5% prezintă fracturi deschise,
și 25% prezintă fracturi asociate ale membrelor
inferioare. în momentul traumatismului, chirurgul
trebuie să evalueze simptomele dureroase ale zonei
lombare și trebuie să examineze cu atenție membrul
inferior care prezintă fractura de calcaneu pentru a
evidenția semnele altui traumatism.
Radiografiile inițiale sunt realizate în incidență
ateroposterioară, laterală, și celelalte incidențele
calcaneene descrise anterior. Examenul CT este
efectuat la cei mai mulți dintre acești pacienți.
Figura 6.134. Clasificarea Essex-Lopresti:
CLASIFICARE A. depresie articulară, B. „în cioc de pasăre”.

Clasificarea acestor fracturi este dificilă din
cauza complexității și cominuției lor. Sistemele de
clasificare pot fi împărțite în trei mari grupe.
Prima grupă include clasificările care prezintă
criterii imagistice ale radiografiilor fracturilor
calcaneene. Al doilea sistem de clasificare implică
utilizarea CT pentru definirea criteriilor. Al treilea
sistem este cel al OTA, care utilizează criterii CT
și radiografice.
Clasificări bazate
pe examinarea radiografică standard
Essex-Lopresti a introdus în 1952 clasificarea
sa a fracturilor intraarticulare calcaneene. Această
clasificare încă folosită în practica chirurgicală
identifică două mari tipuri de fracturi calcaneene
(figura 6.134). Prima, numită fractură „în limbă”
prezintă, pe lângă traiectul tipic de fractură care se
extinde în plan axial de la regiunea plantară
medială către fața dorsală laterală, un al doilea
traiect de fractură secundar care se extinde de la
unghiul lui Gissane spre posterior. Această fractură
produce un fragment posterior și superior care
Al doilea tip de fractură este numit „cu
înfundare articulară”. Este tipul cel mai frecvent și
prezintă o linie secundară de fractură care se
extinde de la unghiul lui Gissane și circumscrie în
jurul porțiunii posterioare a feței articulare
posterioare un fragment de la marea tuberozitate
care conține articulația posterioară a calcaneului.
Acest fragment a fost descris ca fiind fragmentul
talamic. Frecvent, acesta este înfundat plantar de
unde și termenul de fractură articulară cu
înfundare (joint depression fracture).
Clasificarea Rowe [7] a divizat fracturile
clasificate de Essex-Lopresti în patru alte tipuri, în
funcție de prezența sau nu a cominuției.
Clasificări care utilizează imagistica CT
în 1980, Crosby și Fitzgibbons [10] descriu un
sistem de clasificare care utilizează imaginile CT
în plan coronal ale feței articulare posterioare.
Acest sistem de clasificare s-a dezvoltat dintr-un
studiu retrospectiv al unei serii de pacienți care au
fost tratați cu mijloace neinvazive sau minim
invazive. Autorii divizează fracturile intraarticu­
lare în trei tipuri principale.

496
 Tipul I este o fractură cu minimă deplasare sau
fără deplasare a feței articulare posterioare vizibilă
în secțiunea CT coronală. Aceste fracturi prezintă
o deplasare mai mică de 2 mm sau înfundare.
Tipul II sunt fracturile intraarticulare cu depla­
sare sau înfundare mai mare de 2 mm și cu două
sau trei fragmente articulare.
Tipul III este fractura articulară cominutivă cu
deplasare.
în opinia autorilor clasificării pacienții cu fractură
de tip I prezintă o evoluție bună fără tratament
chirurgical. Pacienții cu fractură de tip II sunt
candidații intervenției chirurgicale și la pacienții cu
fractură de tip III se practică fie fixare, fie artrodeza
primară, în funcție de experiența chirurgului.
Sanders a dezvoltat o clasificare similară bazată
pe imaginile CT coronale ale articulației posterioare
care este mai complexă și descriptivă. Fracturile de
tip I pot avea până la 3 linii de fractură și patru
fragmente dar prezintă deplasare minimă. Fracturile
de tip II prezintă două fragmente intraarticulare și se
divid în tipurile A, B, și C, în funcție de localizarea
fracturii, cu tipul A lateral, tipul B central, tipul C
medial. Tipul III prezintă trei fragmente de fractură
și două linii de fractură. Subtipurile A, B, și C
subdivivizează de asemenea fracturile laterale,
centrale și mediale. Tipul IV prezintă cel puțin patru
fragmente și trei linii de fractură cu deplasare
semnificativă (figura 6.135).
Figura 6.135. Clasificarea Sanders.
De Souza [11] a descris în 1993 modificarea
clasificării precedente care utilizează criterii CT.
Acesta subliniază existența fracturilor cu patru
fragmente: fragmentul tuberozitar, fragmentul
sustentaculum tali, fragmentul talamic sau articular,
și fragmentul anterolateral care include articulația
calcaneocuboidiană. Autorul combină stadializarea
progresiei fracturii cu tipul de fractură vizualizat.
Stadiul A constă în două fragmente ale fracturii:
tuberozitatea și sustentaculum tali. Stadiul B implică
fractura intraarticulară. Stadiul C include un
fragment adițional anterolateral.
Clasificarea bazată
pe examenul radiologie standard și CT
în 1996, OTA, în cooperare cu Societatea
Internațională a Osteosintezei Fracturilor, a
compilat un sistem de clasificare a fracturilor de
calcaneu. Astfel, fracturile de calcaneu se divid în
trei mari tipuri: A-extraarticulare, B-fracturi
izolate ale corpului calcaneean, și C-fracturi
intraarticulare. Diviziunea secundară se face în
funcție de gradul cominuției, de numărul de
fragmente și de localizarea lor. Acest sistem este
complex și nu a fost utilizat extensiv de către
majoritatea chirugilor ortopezi.
TRATAMENT
Anatomia chirurgicală
O înțelegere tridimensională a anatomiei
calcaneului și a structurilor vecine este esențială
pentru abordarea chirurgicală a osteosintezei
calcaneului. în timp ce folosește abordul lateral,
chirurgul întâlnește în primul rând fragmentul
lateral fracturat și trebuie să disece cu atenție
pentru a evita leziunea porțiunii laterale a
suprafeței articulare posterioare. Este crucial ca
chirurgul să revadă secțiunile CT pentru
planningul preoperator pentru a determina
mărimea fragmentului intraarticular și localizarea
fracturii.
Cele mai multe fracturi intraarticulare ale
calcaneului prezintă un fragment medial stabil
care este constituit din din fețele articulare
anterioară și mijlocie și sustentaculum tali. Acest
lucru este important pentru efectuarea
osteosintezei pentru că acest fragment
intraarticular este fixat la corpul calcaneului cu
placa laterală. Dacă acest fragment este de
dimensiuni mici sau instabil, osteosinteza este
dificilă sau imposibilă și artrodeza-reconstrucție
este singura alternativă chirurgicală.
497
 Cotton și Bankart [12], printre alți autori
clasici, descriu prognosticul rezervat și descura­
jator al fracturilor articulare. Pacienții erau
informați în principiu că vor dezvolta redoare în
articulația subtalară cu durere tolerabilă și vor fi
capabili să trăiască cu această dizabilitate sau că
fuziunea subtalară va fi efectuată secundar în
funcție de simptomele pacientului. Odată cu
dezvoltarea CT și îmbunătățirea mijloacelor de
fixare internă în ultimii 15 ani s-a înregistrat o
tendință către tratamentul chirurgical. Datele
oferite de urmărirea pacienților operați pe termen
lung demonstrează că prognosticul pacienților s-a
îmbunătățit, deși funcția este cu certitudine
anormală. într-un studiu efectuat de Kundel [13]
care a revăzut 193 de fracturi de calcaneu, s-a
demonstrat că doar pacienții care au beneficiat de
reducere anatomică precisă au avut o evoluție
satisfăcătoare. Buckley [14] descrie de asemenea
experiența în privința tratamentului conservator al
fracturilor de calcaneu. Astfel, pacienții cu fracturi
intraarticulare de tip I au avut o evoluție
favorabilă cu tratament conservator. Metodele
tratamentului fracturilor intraarticulare ale
calcaneului pot fi grupate în trei tipuri principale:
Tratamentul fracturilor calcaneene
Tratament nechirurgical
- Fără reducere și mobilizare precoce
- Reducere închisă, imobilizare pe termen scurt
Tehnici miniinvazive
- Tehnica Essex-Lopresti cu manipulare cu pin și
fixare
- Noi tehnici percutane
- Reducere închisă limitată și fixare externă
Tehnici chirurgicale „a ciel ouvert”
- Reducere deschisă și fixare folosind un singur
abord lateral
- Reducere deschisă și fixare utilizând un singur
abord medial
- Reducere și osteosinteză folosind ambele
aborduri-lateral și medial
- Artrodeza primară
Tratamentul conservator
Acest tratament presupune fie acceptarea
deplasării fracturii și tratamentul cu imobilizare și
mers fără sprijin, 6-8 săptămâni, urmat de mers cu
sprijin parțial progresiv sau manipularea fracturii,
498
urmată de imobilizare și apoi mers cu sprijin
parțial progresiv.
Cel mai frecvent, nu este necesară nici o
tentativă de reducere dacă deformarea inițială este
compatibilă cu o funcție bună. Sunt prezente, dacă
varusul retropiciorului sau proeminențe osoase
sunt prezente, atunci reducerea închisă scade
șansele evitării impingementului tendoanelor
peroniere. De asemenea, se consideră că mobiliza­
rea precoce se bazează pe faptul că impactarea
osului spongios survenită în momentul fracturii
determină o stabilitate suficientă fracturii astfel
încât să se permită această mobilizare. Când se
planifică un tratament conservator, mobilizarea
precoce este necesară pentru a diminua edemul și
a preveni redoarea articulară.
Lance [15] a propus trei criterii pentru
selectarea pacienților candidați la tratamentul fără
reducere și mobilizare precoce:
1. Aspect clinic normal fără impingement al
tendoanelor peroniere
2. Fractură articulară fără deplasare
3. Fractură la un pacient vârstnic sau la un
pacient cu contraindicași chirurgicale.
Acești pacienți sunt imobilizați inițial în bandaj
elastic compresiv și se menține poziția proclivă a
piciorului (protocol Rice). După câteva zile începe
mobilizarea progresivă cu mers cu cârje. Mobi­
lizarea cu sprijin progresiv se face la 6-8 săptă­
mâni după momentul traumatismului. La pacienții
cu traumatisme multiple care necesită mers cu
sprijin parțial pe extremitatea afectată, se poate
folosi o imobilizare în aparat gipsat cu sprijin
anterior (Griffin).
Reducerea închisă prin manipulare a fost
descrisă istoric de Bohler care a folosit un
dispozitiv special pentru a practica reducere.
Calcaneul era manipulat folosind ambele mâini, și
apoi se practica o compresie suplimentară folosind
dispozitivul sub formă de menghină. Manevrele
excesive folosite pentru reducerea acestor fracturi
pot provoca însă necroza cutanată și alte leziuni
ale părților moi. Omoto [17] descrie o tehnică de
reducere cu potețial mai mic de leziune a părților
moi. Astfel, se manipulează cu palmele
fragmentul tuberozitar în timp ce se practică
tracțiune în ax a membrului cu genunchiul flectat
după ce pacientului i s-a administrat anestezie
generală sau rahianestezie. Un ajutor menține o
contratracțiune la nivelul coapsei. Dacă metoda
folsită de Omoto nu dă rezultate satisfăcătoare, cu
restaurarea înălțimii și lățimii calcaneului, se poate
practica tracțiunea transscheletică cu un pin
introdus la nivelul tuberozitătii calcaneene. în
acest caz, piciorul este suspendat folosind o
tracțiune cu benzi adezive la nivelul degetelor.
Controlul reducerii se face fluoroscopic. în timp
ce se menține reducerea, se aplică o imobilizare
gipsată. Ablația pinului se face după două zile.
Aplicarea unei imobilizări în aparatul gipsat
favorizează redoarea articulară, care trebuie să fie
acceptată de către pacient cu acest tip de
tratament.
Utilizarea tratamentului conservator pentru
fracturile intraarticulare ale calcaneului se face din
ce în ce mai puțin frecvent în practica chirurgicală. b
Totuși, unii pacienți refuză chirurgia sau nu sunt Figura 6.136. Tratamentul conservator al fracturilor calcaneeene.
candidați pentru chirurgie; pacienții vârstnici, Manipulare și imobilizare în orteză cu sprijin pe antepicior.
diabetici, cu boală arterială periferică severă, sau
cei cu alte probleme medicale severe sunt cei la Tratament chirurgical
care se preferă tratamentul conservator. Acești
pacienți sunt tratați cu bandaj compresiv și Tehnicile chirurgicale miniinvazive
imobilizare pe atelă gipsată fără să se practice în Scopurile chirurgiei fracturii de calcaneu în
prealabil reducerea prin manipulare (figura 6.136). ordinea importanței sunt
După 5-10 zile se înlocuiește atela gipsată cu o 1. Reducerea și fixarea feței posterioare articu­
gheată ortopedică cu spijin pe antepicior. Această lare ale calcaneului
metodă permite mobilizarea precoce a gleznei și a 2. Corecția pierderii înălțimii și a creșterii
piciorului și inspecția pielii. Mulți dintre acești
lățimii calcaneului
pacienți prezintă tulburări trofice cutanate care pot
3. Reducerea și fixarea fracturilor suprafețelor
fi inspectate periodic și tratate folosind gheata
articulare anterioare și mijlocii și a articula­
ortopedică cu imobilizarea intermitentă. Dacă este
ției calcaneocuboidiene.
posibil, mersul cu sprijin este interzis pentru
6 săptămâni. Dacă această restricție nu este
Tehnica chirurgicală Essex-Lopresti și King
posibilă, se acceptă mersul cu sprijin parțial
progresiv cu deplasărea secundară a fracturii. La Chiar și deplasările mici ale fracturilor articulare
pacienții cu fractură cominutivă a suprafeței produc modificări majore ale forțelor de stress.
articulare la care artroza este inevitabilă mersul cu Odată cu creșterea deplasării fracturii rezultatele
sprijin este permis în funcție de simptomatologia tratamentului conservator au rezultate mai slabe.
dureroasă a pacientului. După șase săptămâni, Essex Lopresti a făcut o distincție clară între
kinetoterapia care include mobilizarea activă și fracturile „în cioc de rață” și cele cu depresie
pasivă este folosită dacă pacientul nu reușește să articulară pură, prezentând drept candidate pentru
meargă cu sprijin parțial. La 6-8 săptămâni, cei osteosinteza miniinvazivă doar fracturile „în cioc
mai mulți pacienți poartă un pantof ortopedic cu o de rață”.
talonetă care prezintă o porțiune posterioară mai
Fracturile „în limbă” pot fi clasificate după
lată care să permită mularea diformității retro-
Crosby ca tip II, Sanders tip IIA, B, C, sau OTA tip
piciorului. Acești pacienți sunt urmăriți pentru 6
73C1.3. Este important de precizat că aceste
luni până la 1 an. Dacă se dezvoltă artroza
clasificări nu fac distincția între aceste fracturi și cele
subtalară se practică examinarea CT și se decide
artrodeza subtalară. Reducerea prin manipulare articulare pure cu înfundare. Această tehnică este
este un procedeu terapeutic care se practică doar indicată doar pentru fracturile „în limbă”. Pacientul
în stadiile precoce ale traumatismului pentru a este așezat în decubit lateral, cu membrul afectat
preveni necroza cutanată și pentru a reduce situat deasupra celui sănătos. Se aplică o bandă
fragmentele cu deplasare mare. hemostatică pneumatică. Fluoroscopia se folosește în

499
plan axial și anteroposterior pentru a controla
reducere și fixarea. Un pin Steimann sau un pin
filetat Schantz este inserat în fragmentul „în limbă”.
După relaxarea flexorilor plantari prin flexia
genunchiului și flexia plantară, se reduce fragmentul
folosind pinul ca o pârghie care se sprijină pe corpul
calcaneului (figura 6.137). O forță în valgus este
aplicată piciorului pentru a aduce suprafața articulară
posterioară la sustentaculum. Reducerea este
confirmată pe incidența anteroposterioară și dacă
este adecvată, se inseră două broșe care servesc la
osteosinteza cu șuruburi canelate. Reducerea
peretelui lateral calcaneean poate fi îmbunătățită în
continuare folosind manipularea cu compresie. Când
există cominuție anterioară, se folosesc pini de
dimensiuni mici care sunt introduși sub control
radiologie până la articulația calcaneocuboidiană.
Dacă încercările de reducere închisă nu dau
rezultate, se practică ușor conversia la osteosinteza
internă standard.
Tratamentul postoperator subliniază necesi­
tatea mobilizării precoce. Pacientul este imobilizat
intermitent într-o gheată ortopedică și se începe
kinetoterapia gleznei și a articulației subtalare de
trei ori pe zi. Dacă se practică și fixarea
articulației calcaneocuboidiene, pinii percutanați
se înlătură la 6-8 săptămâni. Mersul fără sprijin
este continuat până la 10 săptămâni.
Deși aceste tehnici prezintă mai puține riscuri
pentru pacient, selectarea pacientului cu atenție
este crucială pentru a obține rezultate bune.
Reducere deschisă practicată pe un abord limitat
completată de fixarea externă
Există puține studii și descrieri ale trata­
mentului prin fixare externă cu sau fără
Figura 6.137. Radiografii intraoperatorii ale tratamentului chirurgical după metoda Essex-Lopresti.
500
osteosinteza deschisă concomitentă. Kuner [17]
descrie o tehnică în doi timpi în care folosește un
fixator inițial în special la pacienții cu leziuni ale
părților moi. Osteosinteza este practicată mai
târziu. Kortman [18] descrie folosirea fixatorului
extern Ilizarov pentru a trata 16 fracturi articulare
ale calcaneului. Tehnicile chirurgicale deschise cu
expunere adecvată a fracturii par să dea rezultate
mai bune decât tehnicile practicate pe un abord
limitat. Din acest motiv, majoritatea acestor
tehnici tind să fie abandonate.
Tehnici chirurgicale deschise
Multiple studii în literatura anilor 1980 și 1990
descriu numeroase tehnici de osteoainteză cu
rezultate pe termen lung care sunt bune la
majoritatea pacienților cu fracturi intraarticulare
calcaneene. Cele mai frecvente metode de
reducere și osteosinteză a calcaneului sunt
menționate în tabelul.
Abordul lateral
în 1993' Bernirschke și Sângeorzan au
raportat folosirea unui abord extins în fracturile
calcaneului. înaintea publicării acestui studiu, se
foloseau cel mai frecvent abordurile care
intersectau tendoanele peroniere, cu problemele
trofice tegumentare (mai ales necroza)
frecvente. în timpul studiilor experimentale,
Sângeorzan demonstrează că folosirea unei
incizii în „L” situată la mijlocul distanței dintre
tendonul lui Ahile și fibulă proximal și distal la
joncțiunea dintre pielea plantară și dorsală,
creează un lambou cutanat viabil (figura 6.138,
tabelul 6.9).
 Figura 6.138. Abordul lateral Sangeorzan Incizie în „L” care creează un lambou cutanat viabil.
Tabelul 6.9
Clasificarea bordului
Abord lateral
Benirschke și Sângeorzan
Sanders
Abordul medial
McReynolds
Burdeaux
Abord combinat-medial și lateral
Stephenson
Johnson și Gebhardt
Artrodeza subtalară primară
Autorii subliniază necesitatea disecției stricte
la interfața os-țesuturi moi dedesuptul tendoanelor
peroniere pentru a menține vascularizația
lamboului. Disecția peretelui lateral calcaneean se
face deci sub tendoanele peroniere cu incizia
ligamentelor calcaneofibulare pentru a permite
translația tendoanelor peroniere deasupra fibulei
distale și a se permite expunerea suficientă a
articulației subtalare. Această tehnică creează
pentru prima oară o expunre suficientă pentru
practicarea reducerii și fixării anatomice a
articulației subtalare. Deși actual această tehnică
prezintă numeroase modificări, abordul cel mai
folosit pentru osteosinteza fracturilor articulare.
Numeroși autori au publicat rezultatele favorabile
obținute cu acest abord, deși unele tulburări trofice
și de vindecare sunt relativ frecvente. Momentul
optim al intervenției chirugicale este o problemă
controversată.
Sanders sugerează întârzierea momentului
intervenției chirurgicale la 2-3 săptămâni de la
traumatism. Acesta consideră că edemul părților
moi trebuie să se remită complet înaintea actului
chirurgical pentru a permite vindecarea cutanată
corespunzătoare. Acesta recomandă „testul pozitiv
al la presinea cutanată” înaintea practicării
chirurgiei. Cel mai important fapt pare acela că
pielea trebuie să nu prezinte edem în momentul
chirurgiei pentru a permite o vindecare bună. Dacă
pacienții pot fi examinați clinic în primele 24 de
ore, se poate efectua examnul CT și se poate
practica intervenția chirurgicală fără a depăși 24
de ore de la momentul traumtismului (chirurgia
precoce este de preferat). Dacă se întârzie după
acest interval dar pacientul este tratat
corespunzător cu pompa antiedem și poziție
proclivă, atunci tratamentul chirurgical poate fi
efectuat la aproximativ 7 zile. Dacă aceste
circumstanțe nu sunt disponibile, atunci se preferă
intervenția chirurgicală la 2 săptămâni când
edemul s-a remis complet. Tipul fixării
chirurgicale variază de la un autor la altul. Cele
mai multe sisteme de fixare utilizează plăci de
dimensiuni mici de morfologie variabilă.
Fragmentele intraarticulare se pot fixa folsind un
șurub parțial filetat de spongie, sau în unele cazuri
șuruburi de corticală. Plăcile Letoumel și Sanders
sunt probabil cel mai folosite pentru osteosinteza
calcaneului (figura 6.139).
Abordul medial
McReynolds recomandă folosirea acestui abord
pentru osteosinteza fracturilor de calcaneu. Acesta
folosește o incizie oblică medială de 5-7,5 cm de-
a lungul axului tuberozității calcaneene pentru a
accesa fragmentul superior al fracturii articulare
pe care îl derotează și îl fixează cu o agrafa.
501
 Figura 6.139. Principiile tratamentului chirurgical-reconstrucția axului calcaneean,
restabilirea congruenței articulare și osteosinteza cu osteoplastie.

Abordul combinat-medial și lateral

Stephenson [20] descrie folosirea acestei
tehnici. Acesta raportează rezultate bune, calitatea
fixării și vizualizarea articulației subtalare fiind
optime. Johnson descrie de asemenea experiența
sa cu tratamentul chirurgical practicat pe două
aborduri cu osteosinteză minimă. Acesta descrie
modificarea abordului medial care este mai
vertical și folosește un pin Steinmann care se
inseră prin tuberozitate pentru a aplica o tracțiune
longitudinală până la reducerea fracturii.

Artrodeza subtalară primară Figura 6.140. Artrodeza talo-calcaneeană

Mulți chirurgi consideră că ar trebui permisă
vindecarea primară a fracturii și dezvoltarea
artozei subtalare, pentru ca apoi să se practice
artrodeza subtalară dacă pacientul nu poate
suporta durerile și călușul vicios. Totuși, mulți
dintre acești pacienți dezvoltă tulburări de tip
algoneurodistrofic după momentul fracturii și din
acest punct de vedere, momentul precoce al
artrodezei subtalare este o opțiune mai bună.
Sanders promovează artrodeza primară în
fracturile articulare de tip IV. Osteosinteza acestor
fracturi se poate încerca, dar dacă nu este posibilă
refacerea anatomică, se înlătură cartilajul articular
și se practică osteosinteza cu un șurub care trece
prin articulația subtalară pentru realizarea
artrodezei (figura 6.140).
Mersul cu sprijin poate fi început după
săptămâna a șasea cu rezultate bune pe termen lung.
Deși Thompson recomandă în 1973 tripla artrodeză,
mulți chirurgi consideră actual că artrodeza subtalară
este suficientă pentru tratament.
cu reconstrucția calcaneeană.
Folosirea grefei osoase
pentru osteosinteza primară
Necesitatea grefei osoase pentru tratamentul
chirurgical al fracturilor calcaneului este o problemă
supusă controverselor. Fixarea internă minimă sau
folosirea unei tehnici care nu impune fixarea face ca
grafa osoasă să crescă stabilitatea. Totuși, odată cu
folosirea tehnicilor de fixare recente, stabilitatea
fracturii este îmbunătățită, fără să mai fie necesară
grefa osoasă. Actual sunt disponibili mai mulți
substituenți osoși care pot fi utilizați ocazional
pentru a înlocui grefa osoasă clasică. McCullen,
Fitzgibbons și Otteberg folosesc aspirația a 15 ml de
măduvă osoasă din creasta iliacă ipsilaterală cu o
seringă cu heparină, produs pe care îl amestecă cu
matrice osoasă demineralizată sau crutoane osoase
pentru a asigura un amestec care să permită o grefă
osoasă de foarte bună calitate. Rezultatele sunt
asemănătoare cu cele ale folosirii autografei cu o
morbiditate mult mai mică la nivelul crestei iliace.

502
Thordason raportează folosirea cimentului osos Complicații
(fosfat tricalcic) pentru a asigura o fixare mecanică
mai bună a fracturilor de calcaneu. Această tehnică Complicațiile pot fi clasificate ca aparținând
poate permite mobilizarea și mersul cu sprijin fracturilor tratate chirurgical sau care apar la toate
precoce. fracturile de calcaneu. Tabelele 6.10 și 6.11 enumeră
principalele complicații precoce ale fracturilor de
Conduita postoperatorie calcaneu.
Actual, nu există o conduită postoperatorie Tabelul 6.10
standard. Cei mi mulți autori sunt de acord asupra Complicații precoce ale fracturilor de calcaneu
imobilizării și a pansamentului cu bandaj Nechirurgicale
compresiv. Astfel unii chirurgi recomandă Complicații cutanate: flictene sau edem masiv
începerea mobilizării active de la ziua a treia Sindrom de compartiment
postoperator utilizând anumite tipuri de orteze Leziuni neurovasculare-asociate cu leziunile
neurovasculare
temporare, în timp ce alți chirurgi recomandă
Chirurgicale
imobilizarea pentru 3 săptămâni pentru a permite Probleme legate de vindecarea plăgii: necroză
vindecarea părților moi. Perioada mersului fără cutanată, dehiscența plăgii
sprijin variază între 6 și 12 săptămâni. Fizioterapia Infecție
nu este un procedeu chirurgical utilizat frecvent Leziunea nervului sural
Leziuni neurovasculare ale pachetului v-n tibial
postoperator. posterior -asociate de obicei cu fracturi deschise sau
cu reducere percutană cu pin a fracturii
Bandaj compresiv cu imobilizare 7-14 zile (atelă gipsată
scurtă opțională)
Conversie la gheată ortopedică în ziua 14; se începe Tabelul 6.11
mobilizarea activă a articulației gleznei și a articulației Complicațiile tardive ale fracturilor de calcaneu
subtalare
Mers fără sprijin până la 6 săptămâni postoperator, apoi Calus vicios
mers cu sprijin parțial progresiv Creșterea lățimii calcaneului
Mers cu geată ortopedică 6-8 săptămâni; poate fi nevoie Scăderea inaltimii calcaneului
ocazional de o talonetă adițională groasă moale Plantizote Proeminențe osoase inferioare
Fizioterapie folosită ocazional; nu se recomandă Impingement subfibular
mobilizarea pasivă a articulației subtalare Tendinita peronierilor
întoarcerea la locul de muncă în funcție de ocupație, scutirea Artroza subtalară
de activitățile fizice excesive pentru aproximativ 3 luni Leziuni neurovasculare
Sechelele sindromului de compartiment
Degete în gheară
Cei mai mulți pacienți prezintă probleme legate Redoarea medio și antepiciorului
Modificări trofice cutanate
de mărirea de volum a piciorului dependentă de Artrita calcaneocuboidiană
poziția declivă. Aceasta nu este legat numai de Algoneurodistrofia
actul chirurgical ci și de perioada lungă de mers Pseudartroza
fără sprijin pe picior. Bandajul compresiv cu
presiune scăzută (20-10 mmHg) este un tratament
cu rezultate bune pentru această complicație. Cele mai frecvente complicații ale tratamentului
Acești ciorapi diferă de cei obișnuiți folosiți după chirurgical sunt cele legate de vindecarea țesuturi­
actul chirurgical a căror funcție este de a preveni lor moi și infecția. Leziunile nervului sural survin
tromboza venoasă profundă. Pacienții trebuie frecvent când se folosește abordul lateral excesiv.
instruiri să își pună ciorapii pe picior înainte de a se Cu toate măsurile de precauție luate de câtre
da jos din pat de dimineața sau să mențină o poziție chirurg, simptome ale leziunii nervului sural
proclivă înainte de a-și pune ciorapii. Spre deosebire survin la aproximativ 50% dintre pacienți.
de ciorapii folosiți postchirurgical, aceștia nu se Pacienții
5 trebuie informați5 înaintea actului
poartă noaptea și materialul textil al lor diferă de chirurgical despre riscul leziunilor neurovasculare.
asemenea de cel al ciorapilor obișnuiți. Necroza cutanată extensivă și infecția profundă
Gheata ortopedică la care se adaugă o talonetă pot fi dificil de tratat. Dacă materialul de
moale pentru a permite adaptarea la lățimea mărită osteosinteză nu mai este acoperit de părțile moi,
a retropiciorului este necesară la majoritatea trebuie extras aproape întotdeauna pentru a
permite vindecarea.
pacienților odată cu începerea mersului.

503
 Figura 6.141. Calus vicios pierderea înălțimii și creșterea lățimii retropiciorului.

Foot Function Index

fțpnhon r. înrwsrnmpieîeGbvpaîient Mame: Age. Date:
Occupation: Ntimber of davs of foot pain: (this episode)
Section 2: To be completed bv parieat
This quesrionDane has been designed to give your therapist infonaanon as io tow your foot paie has affected youi ability
to manage in every day life. For the follcwing oestions. we would ake you. to scote each quesrion on a scale front 0 (no
pain) to 10 (worst pain imagăiable) that bea desenbes vom foot over the past WEEK. Pisase rsad each traestian and.
place a nmnber from 0-10 m the conesponding box.
No Fain 0 1 23456789 10 Worst Pain Imaginabte
1. In the mommg upon tak-ug y oui fast step?
o When walking?
3. When scanding?
4. How is your pain a: the end of the day?
c How severe is ymir pain at its worst?

Answer aH of the follcwine questions related to vcur pair aud activities over fce past WEEK. how much difficahy <id
you have? Driabiiriy Scale
No Difficu'iy 01 2 3456789 10 So Discuit unableto do
6. When walking m the hoțise?
7. When walking outside?
8. When walking four blocks?
9. When climbing stairs?
10. When descending stairs?
11. When standing tp toe?
12. When getting ap from a chair?
13. When climbing curb s 7
14. When runnmg or fast waUcing?

Answer al] the foHowins questions related to vom pain aud acthuries over tbe past WEEK. How nmch of the
tine did you. DisabiUty Scale:
None of the rime Q 1 2 3456789 IC AU cțf the rime
15. Use an assisrive device (cane, walher. crutches.
etc) mdoors?
16. Use an assisrive device (cane, walker. crutches.
etc) outdoors?
17. Limit phvsical activities?
Section 3: To be completed bv phvsical therapisthrovider SCORE: ■17bil(K»= (SEM5. MDC Ti
SC ORE: Inițial_________ Sabsequent_____________ Sabsequent____________ Discharge_____________

Nnniber of treatment sessions.

Diagnosis/ICD-P Code.

; Adipted frornBudimaD-Mak E, Cbmad KJ. Roach K Tbe âxX ânxuon iede--;: A maasure of foot pair, ani disabilKy. J din

Epidâniolcgy. 4(6): 561-70, 91.

Figura 6.142. Foot Function Index.

504
 Complicațiile tardive sunt comune tratamentului
chirurgical și nechirurgical. Cele mai frecvente
complicații tardive sunt artroza subtalară (in situ sau
cu grefon din creastă) și călușul vicios calcaneean
(figura 6.141). Cel mai frecvent examen paraclinic
efectuat pentru piciorul dureros după fractură de
calcaneu este CT. Cei mai mulți pacienți prezintă
concomitent artroză subtalară, calus vicios și
impingement subfibular concomitent. Cea mai
frecventă intervenție chirurgicală practicată pentru
complicațiile tardive este artrodeza subtalară sau
tripla artrodeză combinată cu rezecția exostozelor.
De asemenea se practică rezecția agresivă a peretelui
lateral pentru a preveni continuarea impingementului
tendoanelor peroniere. Călușurile vicioase cu
modificări semnificative ale arhitecturii calcaneene
pot fi tratate cu osteotomie și reaxare cu
osteosinteză.
Evaluarea tratamentului
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
calcaneene poate fi apreciată prin scorul funcțional
de picior „Foot Function Index” (FFI) descris de
Budiman-Mak [21] - figura 6.142.
Basile [22] publică un studiu retrospectiv
asupra rezultatelor (subiective) ale tratamentului
chirurgical al fracturilor calcaneene intraarticulare
cu deplasare, conform căruia restaurarea unghiului
Bohler și calitatea reducerii suprafeței articulare
subtalare reprezintă factori importanți de
prognostic asupra evoluției postoperatorii.
BIBLIOGRAFIE
1. Soeur R, Remy R. Fractures of the calcaneus with
displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg
Brl975;57:413^l21.
2. Hansen ST Jr. Biomechanical considerations of the
hindfootNew York: Springer-Verlag, 1993:145-151.
3. Miric A, Patterson BM. Pathoanatomy of intra-articular
fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg
Aml998;80:207-212.
4. Ebraheim NA, Biyani A, Padanilam T, et al. A pitfall of
coronal computed tomographic imaging in evaluation of
calcaneal fractures. Foot Ankle Intl 996; 17:503-505.
5. Cave EF. Fracture of the os calcis: the problem. Clin
Orthop 1963;30:64-66.
6. Thordarson DB. Calcaneal fractures. In: Mizei MS,
Miller RA, Scioli MW, eds. Foot and ankle, voi 2.
Rosemont, PA American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1998:215-227.
7. Rowe CR, Sakellarides HT, Freeman PA, et al. Fractures
of the os calcis: a long-term follow-up study of 146
patients JAMA 1963;184:920-923.
8. Soeur R, Remy R. Fractures of the calcaneus with
displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg
Brl975;57:413-421.
9. Paley D. Fractures of the calcaneus. In: Gould J, ed
Operative foot surgery, voi 29 Philadelphia: WB
Saunders, 1994:421-475.
10. Crosby LA, Fitzgibbons TC. Computerized tomography
scanning of acute intra-articular fractures of the
calcaneus: a new classification system. J Bone Joint Surg
Am 1990;72:852-859.
11. de Souza LJ. Fractures and dislocations of the foot. In:
Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, eds. Fractures and
dislocations voi 2. St. Louis: CV Mosby 1993:1119-1217.
12. Cotton FJ, Wilson LT. Fractures of the os calcis. Boston
Med Surg J1908; 159:559-565.
13. Rundei K, Funk E, Brutscher M, et al. Calcaneal
fractures: operative versus nonoperative treatment.
J Trauma 1996;41:839-845.
14 Buckley R, Meek R. Comparison of open versus closed
reduction of intra-articular calcaneal fractures: a matched
cohort in workmen. J Orthop Trauma 1992;8:216.
15. Lance EM, Carey EJ Jr, Wade PA. Fractures of the os
calcis: treatment by early mobilization. Clin Orthop
1963;30:76-90.
16. Omoto H, Sakurada K, Sugi M, et al. A new method of
intra-articular fracture of the calcaneus. Clin
Orthop 1983; 177:104.
17. Kuner EH, Bonnaire F, Hierholzer B. Classification and
osteosynthesis technique of calcaneus fractures: externai
fixator as temporary distractor Unfallchirurg
1998;6:320-327.
18. Kortmann HR, Wolter D, Bisgwa F, et al. Treatment of
calcaneus and mid-foot fractures using closed reposition
and fixation with the Ilisarov Fixator Unfallchirurg
1992;95:541-546.
19. Gardner AMN, Fox RH, MacEachem AG, et al.
Reduction of post-traumatic swelling and compartment
pressure by impulse compression of the foot. J Bone
Joint Surg Br 1990;5:810-815.
20. Stephenson JR. Treatment of displaced intra-articular
fractures of the calcaneus using medial and lateral
approaches, internai fixation, and early motion. J Bone
Joint SurgAm 1987;69:115-130.
21. Budiman-Mak E., Conrad, K.J., Roach K. The Foot
Function Index: A measure of foot pain and disability.
J. Clin. Epidemiology 1991; 4(6):561-570.
22. Basile, A. Subjective Results after Surgical Treatment
for Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures. J. Foot
Ankle Surg 2011, Dec. 6.
505
 M. FRACTURILE MEDIO- ȘI ANTEPICIORULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, SORIN TUDOR

FRACTURILE NAVICULARULUI

Sunt traumatisme rare și se pot diagnostica prin

excluderea altor leziuni concomitente ale medio-
piciorului.

ANATOMIE ȘI BIOMECANICA

Complexul talocalcaneonavicular este o articu­ Figura 6.143

lație tip sferoidal („socket-ball” joint), navicularul
este elementul cel mai înalt fiind considerat piatra de
boltă a arcului longitudinal medial.
Navicularul se articulează cu: talusul proximal,
cuneiformele distal și cuboidul lateral.
CT este necesară caracterizării fracturii.
MRI se efectuează dacă evaluarea radiologică
este negativă,z fiind necesară evaluarea combinată
osoasă și ligamentară.

MECANISM DE PRODUCERE CLASIFICARE ANATOMICĂ [2]

Traumatismul direct la nivelul feței dorso-
mediale a piciorului consecutiv unor accidente
rutiere, căderi de la înălțime, sport, pot produce
leziunile sau indirect prin compresiune axială
de-a lungul porțiunii mediale a piciorului sau
prin avulsia capsulei în timpul entorsei de
glezna [1].
Fractura de stres poate apărea la sportivii care
aleargă sau sar și are risc crescut la pacienții cu
picior cav sau cu artrodeza calcaneo-naviculară.
A. Fractura- avulsie corticală (figura 6.144)
Are o incidență este de 47% din totalul fracturilor
de navicular și se produc prin flexia sau eversiunea
excesivă a mediopiciorului dând naștere la avulsia
marginii dorsale a navicularului prin capsula talona-
viculară și prin fibrele anterioare ale ligamentului
deltoidian și ligamentului naviculo-cuneiform.

DIAGNOSTIC

A. Evaluare clinică
Piciorul este dureros, însoțit de tumefacție dorso-
medială.
Durerea este situată la nivelul feței dorsomediale
sau la nivelul arcului medial.
B. Evaluarea imagistică se poate face prin
incidențele radiologice (figura 6.143) antero-
posterioară (dorsoplantară), laterală și oblice.
Figura 6.144. Fractură - avulsie corticală.
Tratament
Fragmentele mici simptomatice nonarticulare se
pretează la excizie în timp ce în cazul fragmentelor
mai mari de 25% din suprafața articulară se practică
reducere sângerândă și fixare internă.

506
 B. Fractura corpului și poate fi completă sau incompletă. Tratamentul
fracturilor de stres constă în reducere sângerândă
Incidența este de 29% din totaul fracturilor de
și fixare internă cu sau fără grefare la fracturile
navicular, fiind rezultatul unor traumatisme prin
cominutive și complete.
energii mari.
Clasificarea Sangeorzan, sau O.T.A sunt cele
Tip 3 (figura 6.147)
mai populare.
Este fractura cominutivă cu deplasare și se
Tip 1 (figura 6.145) însoțește de ruptura articulației navicularo-
Linia de fractură este transversală în plan cuneiformă; se asociază frecvent cu fractura de
coronal cu doua fragmente: dorsal și plantar cuboid și a calcaneului anterior.
Cominuția este minimă și apare o deplasare
dorsală a fragmentului liber.
Marginea medială a piciorului pare intactă pe
incidența radiologică antero-posterioară.

Tip 2 (figura 6.146)

Este cea mai frecventă și include fractura de Figura 6.147
stres. Linia de fractură merge din dorso-lateral
spre medio-plantar cu ruperea articulației C. Fractura tuberozității (figura 6.148)
talonaviculare rezultând două fragmente: unul Are o incidența de 20-25% din totalul fracturilor
medial și altul lateral, iar fragmentele se de navicular și sunt leziuni produse prin eversiune
deplasează dorso-medial. forțată ce produce avulsia tuberozității prin
tendonul mușchiului tibial posterior sau liga­
mentul deltoid.

Figura 6.146
Figura 6.148
Fractura de stres apare la sportivii tineri pentru
diagnostic necesită examen MRI. Linia de fractură Frecvent este parte în fractura prin zdrobire tip
este frecvent sagitală orientată în treimea mijlocie „nutcracker”.

507
 Tratament
Fragmentele mici simptomatice se pot trata
prin excizie cu reatașarea tendonului posterior
tibial, iar pentru fragmentele mari se practică
reducere sângerândă și fixare internă.
TRATAMENT
Tratamentul constă în artrodeza talo-naviculară
sau cuneo-naviculară cu sau fără aport de grefă
osoasă.
Alte complicații redutabile pot fi artroza care
necesită artrodeza selectivă și pseudartroza care se
tratează prin reducere sângerândă și fixare internă
cu aport de grefă osoasă.

A. Ortopedic este indicat în:

Fracturile care nu induc instabilitatea medio- FRACTURILE CUBOIDULUI
piciorului și care au deplasări mai mici de 2 mm în (figura 6.149)
articulația talo-naviculară, în fracturile de stres sau
în leziunile incomplete [3]. Leziunile izolate pot apărea în timpul activită­
Tratamentul constă în imobilizare în aparat
ților sportive sau în traumatismele cu energie mare.
gipsat gambieropodal pentru 4-6 săptămâni cu
Pacienții cu sindromul Ehler-Danlos au incidența
mers cu sprijin total la 6 săptămâni.
crescută a fracturii - luxație de cuboid [4].
B. Chirurgical
Principiile de tratament care trebuie urmărite
sunt: stabilizarea poziției navicularului și lungimea
în arcul longitudinal însoțită de păstrarea congruenței
articulare în articulațiile talo-naviculară și cuneo-
naviculară, și reinserția tendonului tibialului
posterior.
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt
fracturile complete sau cu deplasare.
Atitudinea chirurgicală este diferită, astfel dacă
peste 60% din suprafața articulară navicularului se
poate reconstrui trebuie încercată salvarea articu­
Figura 6.149
lației.
Dacă mai mult de 40% din suprafața navicula­
ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ
rului nu poate fi reconstruită, se practică artrodeza
talo-naviculară, pentru a păstra alinierea piciorului
Cuboidul se articulează cu calcaneul proximal,
[3].,
navicularul și cuneiformul III medial și
în cazul fracturilor de stres, rezultatele după
osteosinteză sunt similare cu cele obținute prin metatarsienele IV și V distal, iar porțiunea sa
tratament ortopedic [13]. plantară formează o zonă din tavanul șanțului
Abordul este dorsomedial și se practică reducere peronier prin care trece tendonul peronier lung.
sângerândă și fixare cu șurub de compresiune cu sau Formează coloana laterală împreună cu calcaneul
fără distracție prealabilă pe fixator extern, urmată de și metatarsienele IV și V.
aparat gipsat gambieropodal 6 săptămâni cu mers cu
sprijin parțial progresiv la 4 săptămâni. în fracturile MECANISM DE PRODUCERE
cominutive se păstrează lungimea coloanei mediale
prin osteosinteză cu placă sau fixare prin fixator Mecanismul direct este neobișnuit, și se
extern. realizează prin traumatism pe fața dorso-laterală a
piciorului.
COMPLICAȚII Mecanismul indirect este cel mai frecvent și
realizează leziunea prin zdrobire („nutcracker”)
Osteonecroza [5] care apare prin abducția antepiciorului ce
Un risc crescut este la fracturile cu deplasare, produce impactarea cuboidului între calcaneu și
cominutive, sau post imobilizare inadecvată. Poate metatarsianele laterale. Flexia plantară extremă
duce la colapsul navicularului cu pierderea stabi­ poate produce entorsa izolată sau luxația articulației
lității mediale. calcaneo-cuboidiene.

508
 Figura 6.150
CLASIFICAREA O.T.A.
Grup A - extraarticulare
Grup B - parțial articulare și implică una din cele
două suprafețe articulare, fie articulația calcaneo-
cuboidiană, fie metatarso-cuboidiană.
Grup C - intraarticulare implicând ambele
suprafețe articulare cu semnificația prăbușirii totale a
cuboidului.
Evaluare clinică: durere pe fața laterală a picio­
rului, edem, echimoză.
Evaluare radiologică: incidența antero-poste-
rioară, laterală, și oblice.
TRATAMENT
Ortopedic: este indicat în fracturile fără sau cu
deplasare mai mică de 2 mm, fracturile fără
luxație și la fracturile cu minimă impactare și fără
deplasare, se practică imobilizare în aparat gipsat
gambieropodal 4-6 săptămâni cu mers cu sprijin
progresiv [11].
Chirurgical: este indicat în fracturile cu
deplasare mai mare de 2 mm, se poate utiliza un
fixator extern pentru refacerea coloanei laterale
(figura 6.150), asociat cu reducere sângerândă și
fixare internă cu sau fără aport de grefa osoasă.
-ORIF indicat in fracturile cu deplasare , si
la fr cominutive
în cazul fracturilor de cuboid prin zdrobire este
foarte importantă reconstrucția chirurgicală pentru
refacerea lungimii coloanei laterale și a preveni
apariția piciorului plat [14].
Complicații: osteonecroză, artoză posttraumati-
că, pseudartroză.
FRACTURILE CUNEIFORMELOR
ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ
Cele trei oase cuneiforme sunt situate în zona
mediana a coloanei mediale a piciorului, ele asi­
gurând suportul rigid pentru arcul medial longi­
tudinal. în același timp, ele constituie apexul arcului
transvers care asigură un tavan protector pentru
structurile musculotendinoase și neurovasculare
plantare. Cuneiformul medial are baza plantar și
creasta dorsal, în timp ce cuneiformele median și
lateral au baza dorsală și creasta plantară.
Proximal fiecare cuneiform se articulează cu
porțiunea distală corespunzătoare a navicularului,
iar distal cu metatarsienele corespunzătoare.
Există numeroase legături ligamentare între
acestea și formațiunile înconjurătoare.
Zona cea mai slabă din punct de vedere
structural este la nivelul cuneiformului medial cu
articulația sa înclinată proximal cu navicularul și
sărăcia relativă în ceea ce privește legăturile
intercuneiforme de la acest nivel.
MECANISM DE PRODUCERE
Acest tip de fracturi sunt rare, și sunt cel mai
frecvent rezultatul traumatismelor directe de mare
energie.
CLASIFICAREA O.T.A.
Pentru clarificarea poziției cuneiformului lezat
acestea vor fi notate după cum urmează: 1 - medial;
2 - mijlociu; 3 - lateral.
509
 Grup A: fracturile extraarticulare
Grup B: fracturile se referă la leziunile care
implică una din cele două suprafețe mari
articulare, fie articulația navicularo-cuneiformă fie
metatarso-cuneiformă.
Grup C: fracturile implică ambele suprafețe
articulare.
DIAGNOSTIC
A. Evaluare clinică:
Durerea este localizată la nivelul regiunii
cuneiforme, care se accentuează cu încărcarea totală.
B. Evaluare imagistică se realizează prin inci­
dențe radiologice antero-posterioară (figura 6.151),
laterală și oblică efectuate în încărcare dacă este
posibil, sau prin C.T. cu secțiuni sagitale sau
coronale.
Figura 6.151
TRATAMENT
Este în funcție de prezența instabilității sau a
pierderii poziției osului individual, acestea
necesitând inervenție chirurgicală agresivă.
510
Stabilitatea relativă a cuneiformelor este foarte
importantă pentru funcția de transmitere a
greutății corpului. Reducerea ortopedică și
menținerea poziției este necesară pentru evoluția
satisfăcătoare a acestor leziuni.
A. Tratamentul ortopedic are ca indicații:
condițiile în care nu se poate pune în evidență
instabilitatea mediopiciorului atât clinic cât și
radiologie în încărcare unipodală cât și în
incidențele de stres, și nu se evidențiază pierderea
lungimii arcului longitudinal medial.
Se practică imobilizarea în aparat gipsat
gambiero-podal pentru 6-8 săptămâni [11], cu
reevaluare la 10 zile, urmată de mers cu sprijin
parțial progresiv.
B. Tratament chirurgical (figura 6.152)
Indicațiile sunt neobținerea reducerii anatomice
a suprafețelor articulare sau prezența instabilității.
Se poate practica reducere închisă și fixare cu
broșe Kirschner, reducere sângerândă și fixare cu
șuruburi corticale, fixator extern [15].
Figura 6.152
COMPLICAȚII
Pseudartroza mai ales a cuneiformului medial
este des întâlnită, precum și instabilitatea reziduală
a mediopiciorului.
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
mediopiciorului se poate face cu ajutorul scorului
AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle
Society).
 Durere (40 pct.)
• Deloc .............................................................................................................................................................. 40pct.
• Ușoară, ocazională .........................................................................................................................................30pct.
• Moderată, zilnică................................................................................................................................................... 20pct.
• Severă, prezentă aproape în permanență................................................................................................................. 0pct.
Funcție (45 pct.)
Limitare a activității, suport adițional
• Fără limitări, fără suport adițional................................................................................................................. 10 pct.
• Fără limitări ale activităților zilnice, limitare a activităților recreaționale, fără suport adițional . 7 pct.
• Limitare a activităților zilnice și recreaționale, baston ................................................................................. 4 pct.
• Limitare severă a activităților zilnice și recreaționale, cârje, cadru, fotoliu rulant....................................... 0 pct.
Tipul de încălțăminte
Convențională, „la modă”, fără susținători plantari.......................................................................................... 5 pct.
Confortabilă, susținători plantari ..................................................................................................................... 3 pct.
Modificată, orteze ............................................................................................................................................ 0 pct.
Distanța de mers
• Mai mare de 600 m .......................................................................................................................................10 pct.
• 400-600 m ..................................................................................................................................................... 7 pct.
• 100-300 m .................................................................................................................................................... 4 pct.
• <100 m .......................................................................................................................................................... 0 pct.
Suprafața de mers
• Fără dificultăți, indiferent de suprafață.................................................... ..................................................... 10 pct.
• Dificultăți pe teren accidentat, pante, scări ................................................................................................... 5 pct.
• Dificultăți majore pe teren accidentat, pante, scări ...................................................................................... 0 pct.
Mers anormal
• Deloc, ușor.......................................................................................................................................................10pct.
• Evident ............................................................................................................................................................ 5pct.
• Marcat ............................................................................................................................................................. 0pct.
Aliniere (15 puncte)
• Bună, picior plantigrad, mediopicior bine aliniat.......................................................................................... 15 pct.
• Satisfăcătoare, picior plantigrad, se observă un grad de malaliniere al mediopiciorului,
asimptomatic ................................................................................................................................................. 8 pct.
• Nesatisfăcătoare, picior non-plantigrad, malaliniere severă, simptomatic.................................................... 0 pct.

FRACTURILE METATARSIENELOR
(figura 6.153)

Fracturile pot apărea oriunde la nivelul bazei,

diafizei, colului sau capului metatarsienelor.

ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ
(tabelul 6.12)

Metatarsianul I
Este mai scurt și mai gros decât celelalte patru
Figura 6.153
metatarsiene, iar lipsa legăturilor cu metatarsia­
nul II face să aibă o independența și o mare Capsula care înconjura articulația tarso-
mobilitate. metatarsiană este baza de inserție pentru ligamente

511
puternice și goase ce mențin poziția
metatarsianului I. Tendonul tibial anterior se
inseră pe față plantară medială a bazei primului
metetarsian, în timp ce tendonul peronier lung se
inseră pe fața plantară laterală a bazei, aceștia
exercitând o influență semnificativă asupra
poziției capului primului metatarsian, tibialul
anterior producând ridicarea MT I, iar peronierul
lung producând flexia plantară a capului MT I.
Capul MT I se sprijină pe două oase sesamoide
care asigură două din cele șase puncte de sprijin
ale antepiciorului. Raza I transmite o treime din
greutatea corpului, suprafeței de sprijin.
Metatarsianele II, III, IV {centrale)
Cele trei metatarsiene laterale conferă câte un
singur punct de sprijin la nivelul suprafeței de
spijin a antepiciorului transmițând fiecare 8% din
greutatea corpului spre sol. Cele patru meta­
tarsiene sunt legate între ele prin numeroase
structuri ligamentare. La baza fiecărui din cele trei
metatarsiene centrale există câte o serie de câte
trei ligamente (dorsal, central, și plantar) cu rol de
stabilizator și de suport. Cele trei metatarsiene nu
au inserții motorii extrinseci, au rol doar de suport
structural, și asigură originea pentru mușchii
dorsali și plantari interosoși care se inseră pe fața
medială a falangelor proximale. Există o rezistență
relativă la mișcare la nivelul articulațiilor tarso-
metatarsiene II și III ceea ce poate duce la apariția
fracturilor de stres la acest nivel.
Tabelul 6.12
Metatarsianul I Metatarsianul V
Este mai scurt și mai gros Mult mai mobil medial decât
lateral
Suportă 1/3 din greutatea Suportă 1/6 din greutatea
corpului corpului
Zone de inserție tendinoase Ligamentele intermetarsiene
pentru tibialul anterior și 2-3, 3-4,4-5
Zona de inserție pentru
peronierul lung
tendonul peronier scurt
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul direct produce leziuni prin
căderea de corpuri grele peste antepicior sau pot fi
consecința traumatismelor prin accident rutier și
pot fi prin torsiune - apare în urma răsucirii
corpului atunci când degetele sunt fixate sau
avulsie - mai frecvente la nivelul MT V.
Fracturile de stres apar în special la nivelul
colului MT II și III și zonei proximale MT V.
512
EVALUARE CLINICĂ
Pacienții prezintă durere localizată, edem și
impotență funcțională la nivelul zonei fracturate.
Trebuie neapărat evaluat piciorul din punct de
vedere neurologic și vascular existând posibilitatea
apariției sindromului de compartiment.
Din punct devedere imagistic incidentele
antero-posterioară și laterală trebuie completate cu
incidența oblică, iar pentru evaluarea stabilității se
vor efectua incidențe radiologice în stres.
CLASIFICARE
Cea mai utilizată clasificare este cea folosită de
O.T.A. pentru care fiecare dintre metatarsiene sunt
împărțite în trei zone - metafizară proximală și
distală și diafizară, primul MT fiind notat T,
următorul N, MT III notat cu M, MT IV notat R,
iar metatarsianul V cu L.
Grup A - sunt fracturile diafizare simple și
extraarticulare.
Grup B - sunt fracturile parțial articulare și
fracturile în „aripa de fluture” (yvedge fractures).
Grup C - sunt fracturile complexe articulare
sau diafizare.
TRATAMENT
Reducerea anatomică este extrem de importantă
pentru menținerea lungimii normale, a rotației, și
înclinației razelor.
A. Metatarsian I (MTI)
în timpul mersului apar foarte mari la nivelul
MT I astfel încât este imperios necesar menținerea
sa în poziție nomală în relație cu piciorul. Cea mai
bună cale de a determina tipul tratamentului este
funcție de gradul de stabilitate apreciat pe
incidențele radiologice în stres. Deplasarea
manuală a MT I în articulație sau în focarul de
fractură este semn de instabilitate și necesită
reducere sângerândă și fixare internă.
Tratamentul ortopedic are ca indicație
fracturile fără semne radiologice sau clinice de
instabilitate și cele fără pierderea lungimii osului.
Se practică imobilizare în aparat gipsat
gambiero-podal pentru 4-6 săptămâni cu scoaterea
de sub presiune a MT I cu reluarea progresivă a
mersului.
 Tratamentul chirurgical este indicat
prezența oricăror semne de instabilitate pentru
restabilirea lungimii razei I, iar reducerea trebuie
să fie anatomică.
Metoda de fixare a fracturii este dependentă de
tipul acesteia, astfel fracturile simple ale diafizei sau
cele articulare se pot fixa percutan cu broșe, în timp
ce fixarea cu plăci și șuruburi este indicata (figura
6.154) pentru fracturile transversale sau minim
cominutive sau în cazul în care fixarea cu broșe este
insuficientă pentru menținerea reducerii.
în cazul fracturilor cominutive de la nivel
diafizar sau capului MT I sau ale fracturilor
deschise se va folosi fixatorul extern.
B. Fracturile MT II, III, IV
Fracturile metatarsienelor centrale sunt mult mai
frecvente decât cele ale MT I, ele putând fi izolate
sau concomitente cu alte leziuni majore. Majoritatea
acestor fracturi sunt tratate conservator.
Figura 6.155
în Tratament conservator „in situ” are ca indicații
fracturile în care apar mai puțin de 10 grade
angulare în axul lung al MT și mai puțin de 4 mm
de translare a fragmentelor diafizare.
Tratamentul constă în aplicarea unui susținător
plantar rigid cu reluarea mersului îndată ce este
posibil.
Tratament ortopedic prin reducere ortopedică
are ca indicații (după Early) fracturile în care apar
mai mult de 10 grade angulare în axul lung al MT
și mai mult de 4 mm de translare a fragmentelor
diafizare, dar fără pierderea de lungime a MT.
Tratamentul constă în reducere ortopedică și
imobilizare în orteză.
Tratamentul chirurgical (figura 6.155) este
necesar în cazul fracturilor cominutive sau a celor
deschise, fixarea se poate face fie cu broșe, fie cu
plăci sau fixator extern.
Figura 6.154
513
 C. Metatarsianul V (figura 6.156)
Figura 6.156
Fracturile MT V reprezintă cele mai frecvente
fracturi de metatarsiene. Acestea sunt rezultatul
unei inversiuni brutale (mers pe teren accidentat),
și se împart în fracturile proximale ale bazei MT V
și fracturile distale spiroide cunoscute sub
denumirea de „fracturile dansatorilor”. Fracturile
proximale de MT V se împart la rândul lor în
funcție de localizarea focarului de fractură (figura
6.157) și de prezența simptomelor prodromale în
trei zone:
Zona I:
Fracturile sunt situate la nivelul tuberozității și
implică articulația metatarso-cuboidiană. La acest
nivel se află inserția tendonului peronier scurt și
fascia plantară.
Au ca mecanism de producere inversiunea
bruscă a post piciorului pe încărcare axială
tensionând brusc zona laterală a aponevrozei
plantare care se inseră la nivelul bazei MT V sau
prin traumatism direct la acest nivel.
Sunt de regulă fracturi stabile datorită
inserțiilor aponevrozei plantare.
Tratamentul constă în susținători plantari cu
reluarea mersului imediat ce este posibil
Complicații pot fi pseudartroza în general bine
tolerate și nedureroase.
Zona II
Este situată distal de tuberozitate și cuprinde și
4/5 din articulație.
Acestea sunt considerate adevăratele fracturi
Jones.
Sunt leziuni rezultate ca urmare a aducției
antepiciorului dând naștere la fracturi cu sediul la
joncțiunea diafîzo-metafizar proximal și traiectul
514
de fractură se propagă de pe fața laterală a MT V
spre spațiul interdigital IV-V.
Tratamentul ortopedic constă în imobilizare
în aparat gipsat 8-10 săptămâni cu mers cu sprijin
total.
Conform unui studiu, tratamentul chirurgical
(osteosinteza cu șurub) oferă rezultate mai bune,
obținându-se o consolidare mai rapidă, un risc mai
mic de non-consolidare și o revenire mai rapidă la
activitatea sportivă [16].
Complicații pot fi pseudartroza ca rezultat al
metodei de tratament.
Zona III
Este situată distal de ligamentele proximale
până la 1,5 cm pe diafiză.
Frecvent sunt fracturi de stres.
Cel mai frecvent sunt fracturi diafizare
proximale și au ca mecanism de producere o forța
rotațională cu piciorul fixat în încărcare aflat în
flexie plantară.
Sunt fracturi spiroide sau oblice care se
propagă dinspre distal-lateral spre proximal-
medial. *
Tratamentul constă în imobilizare în aparat
gipsat pentru 3 luni fără sprijin.
Complicații pot fi pseudartroza ca rezultat al
metodei de tratament.
Intervenția chirurgicală (figura 6.158) se
adresează tratamentului pseudartrozei din zona 3.
FRACTURILE FALANGELOR
Epidemiologie
Majoritatea acestor fracturi sunt rezultatul
folosirii de încălțăminte improprie.
Falangele razelor I și V au cele mai vulnerabile
poziții, deoarece ele formează marginile laterală și
medială ale antepiciorului distal.
Mecanism de producere
Fracturile falangelor sunt cel mai frecvent
rezultatul lovirii directe de un corp dur, în care
forța axială se transmite de la nivelul vârfului
falangei distale proximal. Traumatismele directe
pe fața dorsală a falangelor cauzate de căderea
unor obiecte grele pot produce fracturi
cominutive. Rar, la atleți sau la dansatori pot
apărea fracturile de stres situate la baza falangei
proximale ale degetului I.
Fractura Jones

Fractura de stres diafizar

515
 A

Figura 6.158

Figura 6.159

516

Diagnostic
A. Evaluare clinică
Pacienții prezintă de obicei durere, edem și
deformări variabile ale degetului afectat.
B. Evaluare radiologică
în incidențele radiologice antero-posterioare,
laterale și oblice, precum și în incidențele
efectuate centrat pe zona lezată, se pot identifica
leziunile. Pentru diagnosticarea fracturilor de stres
care nu apar pe incidențele radiologice se poate
folosi scintigrafia osoasă sau examenul MRI.
Clasificarea
Cea mai uzitată clasificare este cea descriptivă
în funcție de localizare - proximal, mijlociu sau
distal, de tipul de fractură - angularea, deplasarea,
cominuția, implicarea articulară.
Tratament (figura 6.159)
Fracturile falangelor distale pot fi tratate prin
imobilizare în bandaj moale pentru 3-4 săptămâni
sau susținători plantari rigizi. Fractura proximală
și leziunile articulației interfalangiene ale degetu­
lui I trebuie tratate prin reducere sângerândă și
fixare cu broșe sau șuruburi, dacă persistă
incongruența și instabilitatea articulară, urmate de
imobilizare în bandaj moale pentru 2-3 săptămâni
și purtarea de susținători plantari rigizi.
BIBLIOGRAFIE
1. Main J, Jowett R. Injuries to the midtarsal joint. J Bone
Joint Surg 1975;57B:89-97.
2. Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Moșea V, et al.
Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular.
J. Bone Joint Surg 1989;71 A: 1504—1510.
3. Miller C., Winter W., Bucknell A., et al. Injuries to the
midtarsal joint and lesser tarsal bones. J Am Acad
Orthop Surg 1998;6(4):249-258.
4. Main J., Jowett R. Injuries to the midtarsal joint. J Bone
Joint Surg 1975;57B:89-97.
5. Hermel M, Gershon-Cohen J. The nutcracker fracture of the
cuboidby indirect violence. Radiology 1953;60:850-856.
6. Cavanaugh, PR, et al. Pressure Distribution Pattems
under Symptom-free Feet during barefoot standing. Foot
Ankle, 7:262-276, 1987.
7. Dameron, TB, Fractures of the Proximal Fifth
Metatarsal: Selecting the Best Treatment Option. J Acad
Orthop Surg, 3(2): 110-114, 1995.
8. Holmes, James. AAOS Monograph “The Traumatized
Foot”, pages 55-75, 2002.
9. Lawrence, SJ, and Botte, MJ. Foot Fellow’s Review:
Jones’ Fractures and Related Fractures of the Proximal
Fifth Metatarsal. Foot& Ankle, 14(6), 358-365, 1987.
10. Smith, JW, et al. The Intraosseus Blood Supply of the
Fifth Metatarsal: Implications for Proximal Fracture
Healing. Foot & Ankle, 13(3), 143-152, 1992.
11. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, editors.
Rockwood and Green’s fractures in adults. 6th ed.
Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
12. Hansen S. Foot injuries. In: Browner B, Jupiter J, Levine
A, et al., eds. Skeletal trauma, voi 2. Philadelphia: WB
Saunders, 1998:2405-2438.
13. Potter NJ, Brukner PD. Navicular stres fractures:
outcomes of surgical and conservative management. Br J
Sports Med. 2006; 40:692-695.
14. Mihalich RM, Early JS. Management of cuboid crush
injuries. Foot Ankle Clin. 2006; 11:121-12615.Olson R,
Mendicino S, Rocket M. Isolated medial cuneiform,
fracture: review of the literature and report of two cases.
Foot Ankle Int. 2000; 21:150-153.
16. Mologne T. S., Lundeen J. M., Clapper M. F., O'Brien T.
J. Early screw fixation versus casting in the treatment of
acute Jones fractures Am J Sports Med, 2005:(33):970-5.
517
Capitolul 7
ENTORSELE
CRISTIAN IOAN STOICA
Sunt traumatisme ale articulațiilor care intere-
9
sează aparatul capsulo-ligamentar al acestora.
Entorsele sunt traumatisme articulare închise în
care aparatul capsulo-ligamentar suferă leziuni je
distensie, elongatie, rupturi (parțiale, totale) sau
smulgere de pe inserțiile osoase, dar ele nu permit
deplasarea permanentă a extremităților articulare.
Entorsele sunt caracterizate prin două elemente:
J_- leziunile capsulo-ligamentare de gravitate
diferită de la simpla distensie-elongație la
ruptură sau smulgere
suprafața articulară suferă unele forțe (care le
fac să existe mișcări normale depășind ampli­
tudinea maximă sau mișcările anormale) cu
păstrarea contactului articular normal.
Denumirea de entorsă aparține lui „Du’Vemey”
(1751) și provine de la cuvântul latinesc „intorsus”
care înseamnă sucit.
ETIOLOGIE
Teren - apar electiv la adulți în special sportivi
sau la copii care au ligamente suple și elastice sau
la bătrânii cu epifize fragile prin osteoporoză,
expuși mai frecvent la fracturi.
Articulații atinse frecvent sunt glezna și
genunchii.
Cauza determinantă este mișcarea forțată care
imprimă extremității articulare o mișcare de
amplitudine exagerată, mișcare anormală care
solicită și destinde ligamentele. Intensitatea trau­
matismului variabilă.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunea ligamentară este caracteristica anato­
mică esențială. Ea variază de la simpla elongație la
ruptura parțială sau totală, dezinserții, smulgeri
osoase.
Leziunile asociate pot fi capsulare, sinoviale,
meniscale, tendinoase, nervoase.
FIZIOPATOLOGIE
Leziunea ligamentară în funcție de gravitatea ei
poate provoca instabilitatea articulară.
Inervația bogată capsulo-ligamentare face ca
traumatismul să declanșeze o reacție vasomotorie
apărând o vasodilatație care drenează 8-10 zile.
Ea determină:
) ~ durerea
y- edemul
( - hidartroza.
Hiperemia poate fi tranzitorie și_________ajută la
refacerea conjunctivă a leziunilor sinoviale și
capsulei ligamentare. Hiperemia poate persista și
atunci antrenează tulburări:
- sinoviale cu proliferarea sinovialei și hidartroza
recidivantă
- vasodilatație osoasă nalestereza și psteo-
porozaatraumatică
- tulburările yasomotorii pot rămâne lp&alizate
dând un aspect de „artrită _gosttraumatică”
sau se pot extinde la un întreg segment -
sindrom algo-distrofic posttraumatic
- osteoporoza algică Sudeck-Leriche.
519
 EXAMENUL CLINIC
Trebuie să recunoască leziunile ligamentare
dar și gravitatea lor - în funcție de care este
indicat actul terapeutic. Existența unei mișcări
anormale reprezintă semnătura prezenței unei
entorse grave.
Examen complementar:
«Z- Radiografie:
- standard - față și profil bilateral (acesta
poate fi normal sau existența unor smulgeri
osoase)
- în poziții forțate pentru a aprecia lărgirea
spațiului articular permisă de rupturi liga­
mentare, la gleznă și genunchi.
Artrog rafie (opacă sau gazoasă)
J?- Artroscopie
^-MRURMN
- ExarasiuJinic sub anestezie.
TRATAMENTUL
ENTORSELOR RECENTE
Scop:
- tratarea ortopedică sau chirurgicală a leziunilor
ligamentare
-combaterea reacției vasomotorii nocive pre­
lungite
- combaterea amiotrofiei musculare și prevenirea
redorii articulare.
Tratamentele sunt în funcție de gravitatea en­
torsei.
ENTORSA MINIMĂ UȘOARĂ
Entorsa minimă ușoară în care nu este afectată
stabilitatea articulară:
- în funcție de teren, sportiv, tânăr:
- infiltrația locală cu novocaină și hidro-
cortizon pentru a întrerupe cercul vicios al
tulburărilor vasomotorii și imobilizare cu
fașe elastice;
- tratament fizioterapie cu curenti electrici
(diadinamice, ionizări cu novocaină etc.)
ultrasunete;
- imobilizare cu o fașă elastică;
- întreruperea activității sportive, aproxi­
mativ 7-10 zile și apoi reluarea progresivă;
- adult, fără activitate sportivă:
520
- imobilizare cu aparat ghipsat (calmează
durerea, combate tulburările vasomotorii,
revărsatul articular se resoarbe - durata
imobilizării 14 zile).
ENTORSA MEDIE
- imobilizare ghipsată 21-30 zile
- contracții musculare izometrice în timpul
imobilizării
- tratament fizical, tratament de recuperare (după
suprimarea imobilizării)
- reluarea progresivă a activității.
ENTORSE GRAVE CU COMPROMITEREA
STABILITĂȚII ARTICULARE
- Tratament conservator
- Imobilizare 4-6 săptămâni sau
- De preferat tratament chirurgical:
- explorare minuțioasă a întregii articulații
pentru a face un inventar al leziunilor
- caută sa reconstituie anatomia normală
- reface țesuturile rupte
- după operație - imobilizare ghipsată
4-6 săptămâni
- contracții musculare izometrice
- recuperare la scoaterea aparatului ghipsat,
pentru a lupta împotriva amiotrofiei și a
redorii articulare.
TRATAMENTUL ENTORSELOR VECHI
CU INSTABILITATE
- Tratament chirurgical de plastii ligamentare.
ENTORSA DE GLEZNĂ
Entorsele de gleznă sunt cele mai frecvente
50% din totalul entorselor. Se produc printr-un pas
greșit, printr-un mecanism de torsiune.
Entorsele compartimentului lateral al gleznei
reprezintă cele mai frecvente leziuni musculo-
scheletale [32].
Cele mai multe dintre entorsele de gleznă sunt
ușoare și trec neobservate, dar aproximativ 20%
din pacienți dezvoltă instabilitate cronică laterală
[4, 22, 23, 34, 39].
 Leziunile de la nivelul ligamentelor tibio-
fibulare (entorsa sindesmozei) sunt frecvent asociate
cu creșterea duratei de recuperare iar în cazul
leziunilor mai grave se poate produce diastazis la
nivelul mortezei gleznei producând artroza secun­
dară [18].
ANATOMIE
Din cele trei ligamente ale gleznei, care
ranforsează capsula tibio-talară ligamentul anterior
talo-fibular (LATaF) și cel calcaneo-fibular (LCF)
au cea mai mare importanță acționând în aceeași
manieră pentru a se opune forțelor de inversiune
de la nivelul gleznei [33].
LATaF se tensionează progresiv în timp ce
glezna se mișcă dorsiflexie spre flexie plantară, iar
LCF dezvoltă rezistență maximă în dorsiflexie
[13,48].
în mod obișnuit leziunile LCF apar când o
forță excesivă de inversiune este aplicată la nivelul
gleznei flectată plantar în timpul sprijinului total
sau parțial al piciorului.
Figura 7.1. Mecanismul producerii entorsei de gleznă.
Cronologic primul se rupe LATaF urmat de
ruptura LCF (figura 7.2) și ultimul care se rupe
este liga-mentul posterior talo-fibular (LPTaF) [1,6,
17, 47]. Spectrul leziunilor variază de la entorse
ușoare în care este implicat doar un ligament până
la ruptura francă a ambelor ligamente.
Rar LPTaF este ultimul care cedează ceea ce
duce la luxația gleznei.
Cele mai frecvente leziuni sunt cele ale LATaF
izolate, iar leziunile LCF sunt din punct de vedere
clinic inaparente [7, 47].
Figura 7.2. Ruptura ligamentelor fibulo-antragalean anterior
și fibulo-calcanean.
Morteza gleznei este stabilizată anterior și
posterior prin ligamentele tibio-fibulare (LTFA,
LTFP), ligamentul inferior transvers și ligamentul
interosos.
LTFA se tensionează odată cu rotația externă a
talusului iar, ambele ligamente tibio-fibulare se
elonghează odată cu dorsiflexia gleznei [13, 14].
Spectrul lezional la nivelul mortezei poate
varia de la diastazisul minor la cel major.
Tabelul 7.1
Tipurile de ligamente
Ligamentele Ligamentul talo-fibular anterior (LATaF)
laterale ale gleznei Ligamentul calcaneo-fibular (LCF)
Ligamentul talo-fibular posterior (LPTaF)
Ligamentele Ligamentul deltoid superficial:
mediale ale Lig. tibio-navicular
gleznei Lig. tibio-calcaneean
Lig. tibio-talar superficial
Lig. „tibiospring”
Ligamentul profund deltoidian:
Lig. tibio-talar anterior profund
Lig. tibio-talar posterior profund
Sindesmoza Lig. tibio-fibular antero-inferior
gleznei Lig. tibio-fibular postero-inferior
Lig. tnterosos distal
EVALUAREA CLINICĂ A ENTORSEI
ACUTE DE GLEZNĂ
O evaluare clinică minuțioasă este necesară
pentru a putea evita eludarea unor leziuni cum ar
fi [41]:
- Ruptura de tendon Achilean
- Luxația tendonului peronier
- Leziuni severe ale mediopiciorului
- Diagnosticul diferențial se poate face cu:
- Fracturile maleolare sau diafizare
- Fracturile de la nivelul fibulei
521
 - Fracturile procesului interior al calcaneului
- Fractura procesului lateral al talusului
- Fracturile osteochondrale ale talusului.
MECANISMUL DE PRODUCERE
Poate indica tipul de leziune:
- prin mișcarea de inversiune forțată (adducție
și supinație), cedează ligamentul peroneo-
astragalian anterior sau posterior și peroneo-
calcanean. Dacă traumatismul continuă, se
forțează și ligamentul tibio-peroneu inferior -
lărgirea spațiului tibio-peronier. Cel mai
frecvent e localizat la ligamentul tibio-
astragalian anterior.
- prin mișcare de eversiune (abducție-pronație)
forțează ligamentul tibio-astragalian.
Un mecanism prin inversiune sugerează o
entorsă laterală de gleznă.
Un mecanism prin dorsiflexie sau rotație
externă indică posibilitatea unei leziuni ale sindes-
mozei.
O senzație de „ruptură” sau „clone” combinată
cu durere care apare la încărcare, la fel ca și
tumefacția rapidă a gleznei, indică o leziune
severă.
Edemul și echimoza care apar tardiv sunt
obișnuite. în primele ore, edemul rămâne localizat
ceea ce poate sugera diagnosticul.
Edemul care apare inframaleolar poate apare în
entorsă laterală, în timp ce edemul apărut mult mai
distal la nivelul sinusului tarsi sau al medio-
piciorului poate însoți entorsele mediotarsiene, sau
subtalare.
Durerea localizată este sugestivă dar nespecifică
pentru leziunile ligamentare individuale.
Palparea maleolei mediale pe toată suprafața
sa, precum și a fibulei în întregime, a marginilor
articulației, a tendoanelor din zona gleznei, poate
confirma structura și integritatea gleznei decelând
orice durere sau crepitații.
Durerea situată proximal de articulația gleznei
este caracteristică leziunilor de la nivelul sindes-
mozei. Mișcările active și pasive ale gleznei sunt
dureroase și limitate în ambele tipuri de entorse
mediale sau laterale. Determinarea gradului de
mobilitate în articulația gleznei nu determină
522
severitatea și nici diagnosticul. Mobilitatea normală
la nivelul articulației gleznei este:
- dorsiflexie 20 grd.
- flexie plantara 50 grd.
- inversiune 20 grd.
- eversiune 5 grd.
Comprimarea gambei (squeeze test) și verifi­
carea mobilității plantare-dorsiflexie - ne arată
integritatea tendonului Achilean [31], iar testarea
funcției tendoanelor peronierilor se poate face prin
dorsiflexia active și eversiune.
O parte importantă a examenului clinic este
verificarea pulsului la artera pedioasă, precum și
funcția motorie și senzitivă a gleznei și piciorului,
sindromul de compartiment peroneal, ca și leziunile
prin tracțiune ale nervilor tibial posterior și
peroneal au fost descrise în entorsele severe.
TESTE SPECIALE: TESTUL SERTARULUI
ANTERIOR ȘI TESTUL DE
ÎNCLINARE A TALUSULUI
- Testele pentru evaluarea stabilității liga­
mentelor laterale ale gleznei include testul
sertarului anterior (TSA) prin care se măsoară
deplasarea talusului în raport cu tibia [1, 16].
Principalul stabilizator al TSA este LATaF.
Leziunea LCF nu influențează TSA [37]. Cea
mai propice poziție pentru efectuarea TSA
este cu glezna în 10 grade de flexie plantară,
care permite translarea maximă anerioară
[27] (figura 7.3). Acest test se poate face și în
prezența edemului, fără a induce un
disconfort supli-mentar, la fel ca și testul
Lachmann pentru ruptura LIA de la nivelul
genunchiului. Se stabilizează gamba distal cu
o mână, și se aplică o forță anterioară la
nivelul călcâiului folosind degetele în timp ce
policele rămâne la nivelul gleznei peste talus.
O deplasare de 3-5 mm față de piciorul
contralateral, indică rup ture LATaF.
- Testul de înclinare a talusului (talar tilt test,
TTT), verifică ambele ligamente stabiliza­
toare LATaF și LCF. Efectuat în 10 grade de
dorsiflexie, acesta verifică de asemenea
inversiunea ambelor articulații tibio-talară și
subtalară. Palparea cu policele de-a lungul
articulației permite estimarea înclinării.
 Deplasarea cu cel puțin 5 grade a talusului
indică ruptura ambelor ligamente LATaF și
LCF [9, 10, 15]. Spre deosebire de TSA,
TTT este dificil de efectuat în acut datorită
durerii și edemului. Dacă laxitatea este anor­
mală TTT este bine de făcut sub control
radiologie.
SIMPTOMATOLOGIE
- în entorsele prin inversiune - cea mai
frecventă simptomatologie e localizată pe
fața antero-extemă a gleznei (tumefacții,
edem, echimoză; puncte dureroase - înainte
și sub vârful maleolei peroniere și la mișcare
de adducție).
- în entorse prin eversiune - sunt localizate pe
fața internă a gleznei - tumefacții, edem,
echimoze și puncte dureroase sub vârful
maleolei tibiale.
- Când sunt interesate ligamente tibio-peroniere
apare durerea inter-tibio-peronier
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
-Examenul radiografie se efectuează în inci­
dența antero-posterioară și laterală și poate
evidenția leziunile osteochondrale, fracturile
avulsie de la nivelul distal al fibulei și alte
fracturi ale maleolei tibiale. Se vor face
incidențe în stres în funcție de caz; dacă TSA
și TTT sunt negative atunci acestea nu sunt
necesare.
- în trecut, artrografia la nivelul gleznei a fost
folosită pentru determinarea rupturilor liga-
mentare.
-MRI este capabilă să demonstreze leziunile
antomice, dar pune în evidență și fracturile
osteochondrale de la nivelul talusului sau
leziunile ligamentului peronier.
DIAGNOSTIC ȘI CLASIFICARE
Leziunile ligamentare individuale sunt gradate
în ușoare, moderate sau severe, funcție de tipul
lezional.
- Gradul 1
- ruptura minoră la nivelul ligamentelor, cu
glezna perfect stabilă
- Gradul 2 -
- ruptura parțială a ligamentelor
- instabilitate ușoară la nivelul articulației
gleznei
- obișnuit implică lezarea a două ligamente.
- Gradul 3
- leziunea completă a două sau trei liga­
mente
- instabilitate completă a gleznei.
Această gradare este mult mai dificil de aplicat
la nivelul articulației gleznei deoarece implică
combinații de leziuni ale capsulei cu rupturi
complete sau parțiale ale mai multor ligamente.
Black [3] a introdus conceptual de leziunii
ligamentare singulare sau duble, iar Singer și Jones
[50] au introdus conceptual de leziuni stabile și
instabile.
Leziunile stabile constau în ruptura completă
sau parțială a ligamentului talo-fibular anterior
(LATaF) sau împreună doar cu ruptura liga­
mentului calcaneo-fibular.
Leziunile instabile implică ruptura completă a
ambelor ligamente. în leziunile stabile TSA poate
fi ușor pozitiv (3-5 mm) în timp ce în leziunile
instabile TSA este intens pozitiv (>5 mm) și TTT
este cuprins între 5 și 7 grade.
523
 Ice - gheață local pentru 15-20 minute în
primele 24-72 ore cu pauze de o oră și jumătate
între aplicații.
Compression — imobilizarea în fașă elastică
până la remiterea edemului.
Elevate - poziție proclivă a membrului inferior
afectat.
Se începe imediat dorsiflexia piciorului, majo­
ritatea pacienților recuperând în 2^1 săptămâni.
3. Entorsa laterală instabilă de gleznă
Imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal
pentru 3^1 săptămâni dacă nu este posibil apli­
carea programului propus de Garrick (PRICE).
Pentru entorsele instabile însoțite de fractura
avulsie se indică ORIF, folosind pentru fixare un
șurub cortical de 4 mm, urmată de imobilizarea în
aparat gipsat timp de o săptămână.
Complicațiile
Pot fi:
- Instabilitate recurentă laterală
- Leziuni osteochondrale de talus
- Sinovita tibio-talară
- Instabilitate subtalară
- Suluxația sau ruptura tendonului peronier.
4. Instabilitatea cronică laterală de gleznă
După una sau mai multe leziuni prin inversiune,
pacientul poate acuza în continuare durere, edem,
instabilitate funcțională asociată cu pivotarea sau
răsucirea gleznei și piciorului.
Examenul fizic arată insuficiența peroneală
însoțită de atrofia musculaturii gambei, durere la
palparea ligamentului lateral, edem local, laxitate
anormală demonstrată la testul sertarului anterior
și la testul de înclinare a talusului {talar tilt test).
Pe incidențele radiologice standard se pot vizualiza
osificări la nivelul vârfului maleolei laterale.
Pentru demonstrarea laxității se vor efectua inci­
dențele radiologice în stres: TSA și TTT.
Dacă nu se confirmă radiologie laxitatea,
atunci se face diagnostic diferențial cu:
- Subluxația peroneală
- Corpi liberi intraarticulari a căror simptoma­
tologie mimează instabilitatea de gleznă.
- Osificări la vârful maleolei tibiale.
Tratamentul conservator constă în întărirea
mușchilor peronieri, kinetoterapie, imobilizare în
orteza specializată.
Tratamentul chirurgical, constă în metoda
Brostrom sau Chrisman Snook.
5. Entorsa de la nivelul sindesmozei
Deși de cele mai multe ori este diagnosticată ca
entorsă laterală de gleznă, leziunile de la nivelul
sindesmozei se însoțește de recuperare prelungită,
osificarea sindesmozei, și diastazis la nivelul
articulației gleznei reprezintă aproximativ 10% din
totalul entorselor de gleznă și reprezintă ruptura
ligamentului interosos.
Clinic apare edem supramaleolar care cuprinde
ulterior întreaga gleznă, durere la nivelul liga­
mentului tibio-fibular anterior deasupra marginii
articulare a gleznei care se poate extinde și în
posterior. Squeez test pozitiv, cu teste de instabilitate
negative.
Imagistic, diagnosticul se pune pe incidențele
radiologice standard (figura 7.4).
Figura 7.4. Așezarea în rotație internă a gleznei
pentru efectuarea radiografiei de față.
Clasificare:
Tip I: subluxație talară laterală dreapta
Tip II: deformare plastică a fibulei însoțită
de Tip I
Tip III: deformare posterioară rotatorie a
fibulei și talusului.
Tip IV: diastazis a tibiei și fibulei cu depla­
sare superioară a talusului.
525
 Tratamentul pentru entorsele sindesmotice fără
deplasare și fără fracturi poate fi imobilizarea în
aparat gipsat gambiero-podal pentru 6 săptămâni
sau reducere ortopedică și fixare cu un șurub de
diastazis care se pot scoate după 3 luni.
6. Entorsele ligamentului deltoid
Leziunile izolate ale ligamentelor mediale ale
gleznei sunt mult mai puțin comune față de cele
laterale. Ruptura acestora acompaniază fracturile
maleolei fibulare datorită mecanismului de ever-
siune rotație externă sau abducție, care sunt tratate
prin ORIF și explorarea și sutura ligamentului
deltoid afectat.
Leziunile izolate sunt rezultatul unor mecanisme
de rotatie
9 externă sau eversiune însoțite de9 durere
la nivelul compartimentului medial al gleznei și
edem. Diagnosticul este pus radiologie și clinic
făcând diagnostic diferențial cu ruptura tendonului
peronier posterior sau spring ligament.
Tratamentul este același ca și în cazul ligamen­
telor laterale.
Sechele
- Sindromul algo-distrofic.
- Instabilitate articulară - instabilitate și nesi­
guranță la mers cu entorse repetate
- Se indică intervenția chirurgicală - ligamento-
plastii cu tendonul scurtului peronier lateral.
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson KJ, Lecocq JF, Lecocq EA. Recurrent Anterior
Subluxation of the Ankle Joint: A Preliminary Report of
Two Cases and an Experimental Study. J Bone Joint Surg
[Am], 1952; 34:853.
2. Bassett FH III, Gates HS, Billys JB, et al. Talar
Impingement by the Anterioinferior Tibiofibular Ligament. J
Bone Joint Surg [Am] 1990; 72:55.
3. Black HM, Brand RL, Eichelberger MF. An Improved
Technique for the Evaluation of Ligamentous Injury în
Severe Ankle Sprains. Am J Sports Med 1978; 6: 276.
4. Boruta PM, Bishop JO, Braly WG, et al. Acute Lateral
Ankle Ligament Injuries: A Literature Review. Foot
Ankle 1990; 11: 107.
5. Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic Ankle
Sprains. Am J Sports Med 1991; 19:294.
526
6. Brostrom L. Sprained Ankles I. Anatomic Lesions în
Recent Sprains. Acta Chir Scand, 1964; 128: 483.
7. Brostrom L. Sprained Ankles. VI. Surgical Treatment of
„Chronic” Ligament Ruptures. Acta Chir Scand 1966;
132: 551.
8. Burks RT, Morgan J. Anatomy of the Lateral Ankle
Ligaments. Am J Sports Med 1994; 22: 72.
9. Cass JR, Morrey BF. Ankle Instability: Current Concepts,
Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc 1984; 59: 165.
10. Cass JR, Settles H. Ankle Instability: în Vitro Kinematics
în Response to Axial Load. Foot Ankle 1994; 15: 134.
11. Chrisman OD, Snook GA. Reconstruction of the Lateral
Ligament Tears of the Ankle: An Experimental Study and
Clinical Evaluation of Seven Patients Treated by a New
Modifîcation of the Elmslie procedure. J Bone Joint Surg
[Am] 1969; 51: 904.
12. Colville MR, Grondel RJ. Anatomic Reconstruction of
the Lateral Ankle Ligaments Using a Split Peroneus
Brevis Tendon Graft. Am J Sports Med 1995; 23: 210.
13. Colville MR, Marder RA, Boyle JJ, et al. Străin
Measurement în Lateral Ankle Ligaments. Am J Sports
Med 1990; 18: 196.
14. Colville MR, Marder RA, Zarins B. Reconstruction of the
Lateral Ankle Ligaments: A Biomechanical Analysis. Am
J Sports Med 1992; 20: 594.
15. Cox JS. Surgical and Nonsurgical Treatment of Acute
Ankle Sprains. Clin Orthop 1985 ; 198: 118.
16. Dehne E. Die Klinkik der Frischen und Habituellen
Adduktionssupinationsdistorsion des Fusses. Dtsch Z 1934;
242: 40.
17. Dias LD. The Lateral Ankle Sprain: An Experimental
Study. J Trauma 1979; 19: 266.
18. Edwards GS Jr, DeLee JC. Ankle Diastasis without
Fracture. Foot Ankle 1984; 4: 305.
19. Evans DL. Recurrent Instability of the Ankle: A Method
of Surgical Treatment. Proc R Soc Med 1953; 46: 343.
20. Evans GA, Hardcastle P, Frenyo AD. Acute Rupture of
the Lateral Ligament of the Ankle: To Suture or Not to
Suture? J Bone Joint Surg [Br] 1984; 66: 209.
21. Ferkel RD, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. Arthroscopic
Treatment of Anterolateral Impingement of the Ankle.
Am J Sports Med 1991; 19: 440.
22. Freeman MAR. Treatment of Ruptures of the Lateral
Ligaments of the Ankle. J Bone Joint Surg [Br] 1965; 47:
661.
23. Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The Etiology
and Prevention of Funcțional Instability of the Foot.
J Bone Joint Surg [Br] 1965; 47: 678.
24. Garrick JG. When Can I ...? A Practicai Approach to the
Rehabilitation, Illustrated by Treatment of an Ankle
Injury. Am J Sports Med 1981; 9: 67.
25. Glasgow M, Jackson A, Jamieson AM. Instability of the
Ankle after Injury to the Lateral Ligament. J Bone Joint
Surg 1980; 62B: 196.
26. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and Late Repair
of Lateral Ligaments of the Ankle. Foot Ankle 1980; 1: 84.
27. Grace DL. Lateral Ankle Ligament Injuries: Inversion
and Anterior Stress Radiography. Clin Orthop 1984; 183:
153.
28. Green TA, Hillman SK. Comparison of Support Provided
by a Semirigid Orthosis and Adhesive Ankle Taping
Before, During, and After Exercise. Am J Sports Med
1990; 18:498.
29. Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The Modified
Brostrom Procedure for Lateral Ankle Instability. Foot
Ankle 1993; 14: 1.
30. Harper MC, Keller TS. A Radiographic Evaluation of the
Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle 1989; 10: 156.
31. Hopkinson WJ, St. Pierre P, Ryan JB, et al. Syndesmosis
Sprains of the Ankle. Foot Ankle 1990; 10: 325.
32. Jackson DW, Ashley RL, Powell JW. Ankle Sprains în
Young Athletes: Relation of Severity and Disability. Clin
Orthop 1974; 101: 201.
33. Johnson EE, Markolf KL. The Contribution of the
Anterior Talofibular Ligament to Ankle Laxity. J Bone
Joint Surg 1983; 65A: 81.
34. Kannus P, Renstrom P. Current Concepts Review; Treatment
for Acute Tears of the Lateral Ligaments of the Ankle:
Operation, Cast, or Early Controlled Mobilization. J Bone
Joint Surg [Am] 1991; 73: 305.
35. Karlsson J, Bergsten T, LansingerO, et al. Reconstruction of
the Lateral Ligaments of the Ankle for Chronic Lateral
Instability. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 581.
36. Kaye RA. Stabilization of Ankle Syndesmosis Injuries
with a Syndesmosis Screw. Foot Ankle 1989; 9: 290.
37. Larsen E. Experimental Instability of the Ankle: A Radio­
graphic Investigation. Clin Orthop 1985; 204: 193.
38. Laurin CA, Ouellet R, St. Jacques R Talar and Subtalar
Tilt: An Experimental Investigation. Can J Surg 1968; 11:
270.
39. Lofvenberg R, Karrholm J, Sundelin G, et al. Prolonged
Reaction Time în Patients with Chronic Lateral Instability
of the Ankle. Am J Sports Med 1995; 23: 414.
40. Louwerens JWK, Ginai AZ, van Linge B, et al. Stress
Radiography of the Talocrural and Subtalar Joints. Foot
Ankle Int 1995; 16: 148.
41. Marder RA. Current Methods for the Evaluation of Ankle
Ligament Injuries. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 1103.
42. Meislin RJ, Rose DJ, Parisien JS, Springer S. Arthroscopic
Treatment of Synovial Impingement of the Ankle. Am J
Sports Med 1993; 21: 186.
43. Moller-Larsen F, Wethelunc JO, Jurik AG, et al. Compa­
rison of Three Different Treatments for Ruptured Lateral
Ankle Ligaments. Acta Orthop Scand 1988; 59: 563.
44. Nitz AJ, Dobner JJ, Kersey. Nerve Injury and Grades II
and III Ankle Sprains. Am J Sports Med 1985; 13: 177.
45. O'Donoghue DH. Treatment of Injuries to Athletes, 3rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1976.
46. Ottaviani RA, Ashton-Miller JA, Kothari SU, et al.
Basketball Shoe Height and the Maximal Muscular
Resistance to Applied Ankle Inversion and Eversion
Moments. Am J Sports Med 1995; 23: 418.
47. Rasmussen O. Stability of the Ankle Joint: Analysis of
the Function and Traumatology of the Ankle Ligaments.
Acta Orthop Scand [Suppl] 1985; 211: 1.
48. Renstrom P, Wertz M, Incavo S, et al. Străin în the
Lateral Ligaments of the Ankle. Foot Ankle 1988; 9: 59.
49. Rijke AM, Jones B, Vierhout PA. Injury to the Lateral
Ankle Ligaments of Athletes: A Posttraumatic Follow-up.
Am J Sports Med 1988; 16: 256.
50. Singer KM, Jones DC. Ligament Injuries of the Ankle
and Foot. In: The Lower Extremity and Spine în Sports
Medicine, Voi. 1. St. Louis: CV Mosby, 1986; 475.
51. Taga I, Shino K, Inoue M, et al. Articular Cartilage
Lesions în Ankles with Lateral Ligament Injury: An
Arthroscopic Study. Am J Sports Med 1993; 21: 120.
52. Taylor DC, Englehardt DL, Bassett FH. Syndesmosis
Sprains of the Ankle: The Influence of Heterotopic
Ossification. Am J Sports Med 1992; 20: 146.
53. Watson-Jones R. Fractures and Joint Injuries, 4th ed, Voi.
2. Edinburgh: Livingstone, 1955; 821.Copyright © 2001
by Lippincott Williams & Wilkins.
ENTORSA DE GENUNCHI
Entorsele genunchiului - 20% din procentul
entorselor. Sunt frecvent întâlnite la sportivi sau în
accidente de circulație și interesează ligamentul
colateral, ligamentele încrucișate și capsula menis-
cală.
Articulația genunchiului este una din cele mai
frecvente articulații traumatizate din cauza structurii
lui anatomice, expunerii la forțe externe și
solicitărilor funcționale.
Entorsele de genunchi ca frecvență ocupă locul
doi, din totalul entorselor, după entorsele de gleznă.
In 1968, Committee on the Medical Aspects of
Sports of the American Medical Association a
publicat ghidul - Standard Nomenclature of
Athletic Injuries. în ghidul respectiv noțiunea de
entorsă include leziunea limitată la ligamente
(țesutul de ancorare între oase) și întinderea ca o
leziune musculară sau inserției lor tendinoase la
os.
ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ
în general, axul mișcărilor în articulația genun­
chiului este flexia și extensia, dar de asemenea în
mod fiziologic mai întâlnim: rotație internă și
externă, abducție și adducție (var și valg), trans­
lație anterioară și posterioară.
527
 Structura anatomică complexă a genunchiului
permite 6 grade de mobilitate: trei grade de rotație
și trei grade de translație. Translația antero-
posterioară de 5-10 mm, mediolaterală de 1-2 mm,
compresie - distracție de 2-5 mm. Mișcările acestea
sunt limitate de ligamente, capsulă și într-o
măsură oarecare de spinele tibiale intercondiliene.
Rotațiile sunt mai pronunțate decât translațiile.
Rotația internă și externă variază de la minima
sau absența în extensie până la 20-30° în flexie.
Variațiile respective se datorează tensionării struc­
turilor capsulo-ligamentare care este maximă în
plină extensie.
Flexia și extensia normală al genunchiului sunt
variabile între 0 și 15° de hiperextensie și 130-150°
de flexie [2].
Configurația osoasă intrinsecă a articulației
oferă un grad mic de stabilitate. Complexul țesu­
turilor moi din vecinătatea articulației genunchiului
asigură o stabilizare articulară în condițiile solici­
tărilor fiziologice.
El include stabilizatori pasivi cum ar fi liga­
mentele colaterale intern și extern, meniscul intern
și cel extern, ligamentul încrucișat anterior și
posterior, capsula articulară, și stabilizatorii activi
cum ar fi: mecanismul extensor, mușchiul popliteu
și mm. ishiogambieri cu extinderea lor capsulară.
în cazul solicitării anormale care depășește
capacitatea fiziologică a țesuturilor moi putem
întâlni un șir infinit de leziuni (figura 7.5).
Ele pot fi izolate sau combinate, parțiale sau
complete asociate sau nu cu leziuni osoase.
Cunoașterea mecanismului leziunii este extrem
de important.
Leziunile tabloului de bord pot cauza translarea
posterioară a tibiei cu leziunea ligamentului
încrucișat posterior.
Figura 7.5. Leziunile ligamentelor genunchiului.
528
Traumatismele prin hiperextensie ca la schiori,
jucători de volleyball sau basketball implică des
leziunea ligamentului încrucișat anterior.
Solicitarea la nivelul genuchiului în fotbal cu
forțarea în valg cu flexie și rotație externă
provoacă leziunea ligamentului colateral intern,
meniscului intern și al ligamentului încrucișat
anterior (triada nefasta O’Donoghue) sau leziuni
complexe compartimentate interne sau externe cu
asocierea rupturii unui din ligamente colaterale, a
capsulei articulare, leziuni meniscale, și al ambelor
ligamente încrucișate formând pentada nefastă
Trillat la care în leziunile compartimentului intern
se pot asocia dezinserția mușchilor din pes
anserinus, la cel extern se pot asocia dezinserția
bicepsului și ale bandeletei Maissait.
ISTORICUL BOLII ȘI EXAMINAREA CLINICĂ
Se ia în considerație:
- poziționarea genunchiului la momentul trau­
matismului,
- sprijinul pOdal,
- forța aplicată (acțiune directă din extern sau
indirectă generată de energia cinetică a
pacientului),
- poziția extremității după traumatism.
Trebuie de luat în atenție că edemul sau
revărsatul intraarticular în primele 2 ore după
traumatism sugerează o hemartroză, precum și
edemul apărut peste noapte de obicei ne îndrumă
spre sinovita acută posttraumatică.
Ambele membre pelvine se examinează prin
comparație. Se măsoară circumferința în porțiunea
sa distală în comparație cu coapsa normală la
nivelul zonei m. vastus medialis întrucât muscula­
tura, mai ales m. quadriceps suportă o atrofie reflexă
rapidă în urma leziunilor severe din regiunea
genunchiului.
 Hemartroza este sugestivă pentru:
- ruptura de ligament încrucișat
- fractura osteocondrală
- leziune periferică a porțiunii vascularizate al
meniscului
- leziunea stratului profund al capsulei articulare.
Revărsatul nonhematic sugerează o sinovită
reactivă ce poate fi generată de leziunile meniscale
degenerative sau proces cronic fără leziune acută
postraumatică.
De menționat mobilitatea comparativă articulară
în special extensia completă. Hemartroza sau
revărsatul intraarticular important poate limita
extensia completă și trebuie evacuat pentru a
exclude leziune de menise luxat intercondilian -
cauza cea mai frecventă a extensiei posttraumatice
incomplete. Prezența petelor de grăsime în sângele
evacuat ne indică prezența unei fracturi cu traiect
intraarticular.
La palparea ligamentelor colaterale și inserțiilor
lor osoase constatăm sensibilitate dureroasă la
nivelul leziunii ligamentare. Evaluarea stabilității
articulare este mai ușor de efectuat la examinarea
efectuată imediat posttraumatic până la instalarea
spasmului muscular involuntar de protecție. Mai
târziu examenul clinic este mai dificil și necesită
anestezie care de preferință va fi generală. Ca
punct de reper primar se examinează membrul
pelvin netraumatizat pentru a evalua laxitatea
normală.
Figura 7.6. Testul sertarului anterior și al valgusului gambei.
Mecanism de producere
- Flexum valgum rotație externă - leziuni com­
partiment intern - ligament și menise
- Flexum varus rotație internă - leziuni externe
- Hiperextensia - leziunea ligamentului încrucișat
anterior
- Transalarea posterioară a tibiei sub condil pe
genunchiul flectat - ligament încrucișat
posterior.
TIPURI DE LEZIUNI
- Menise izolat
- Dezinserție
- „Toartă de coș” - leziune longitudinală verticală
cu păstrarea inserțiilor la capete cu/fară
luxație intercondiliană
- „Limbă de clopot” - leziuni oblic-longi-
tudinale cu izolarea unei porțiuni centrale
meniscale
-„Cioc de papagal” - leziune oblic-longi-
tudinală
- Radială
- Clivaj orizontal
- Ligamente laterale izolat
- Ligament încrucișat izolat (rar)
- Leziune internă + LAE + menise intern (cel
mai frecvent) = triada nefastă O’Donoghue.
SIMPTOMATOLOGIE
- Tumefacție
- hemartroză (poate fi absentă)
- echimoze
- Durere în anumite puncte (proiecții ale zonelor
afectate)
- Mișcări anormale:
-valgum - ligament intern - în extensie
până la capsula posterioară (figura 7.6)
- varus - ligament extern - în extensie până
la capsula posterioară
- sertar anterior - încrucișat anterior (figu­
ra 7.7)
- sertar posterior - încrucișat posterior.
INVESTIGAȚIA RADIOLOGICĂ
Radiografiile standard de incidență antero-
posterioară, laterală, și axială de rotulă sunt
descrise de Hughston ca fiind cele de rutină. Sunt
de dorit, când pacientul suportă poziționarea,
folosirea incidențelor de tunel prin fosa inter­
condiliană și în ortostatism. La copii smulgerea
porțiunii osteocartilaginoase a spinelor inter-
529
 condiliene este mai frecventă decât ruptura liga­
mentelor încrucișate. La adulți uneori constatăm
pastile osoase smulse din condilul femural sau
vârful peroneului la inserția ligamentelor colaterale.
Uneori putem vizualiza fragment osos în porțiunea
posterioară a tibiei în cazul dezinserției a liga­
mentului încrucișat posterior. Fragmente mici de-a
lungul interliniului articular lateral sau medial la
nivelul tibiei ne sugerează o avulsie capsulo-
ligamentară în zonele respective (semnul capsular
lateral). Rar avem nevoie de efectuarea radio­
grafiei de stres cu condiția ca testul de stres se va
efectua cu blândețe, excepție fac leziunile la copii
până la închiderea cartilaj lui de creștere și în
fracturile platoului tibial, cazurile în care insta­
bilitatea aparentă se datorează mai degrabă leziunilor
osoase decât celor ligamentare. în radiografiile de
stres în abducție se constată deschiderea medială
al interliniului articular, deplasarea laterală a spinelor
intercondiliene sugerează leziunea ligamentului
încrucișat posterior, și deplasarea medială suge­
rează leziunea ligamentului încrucișat anterior [3].
REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
(RMN/MRI)
Examinarea RMN este o tehnică valoroasă
pentru evaluarea articulației genunchiului. Prin
examinarea RMN putem obține imagini deosebit
de clare a țesuturilor moi și putem folosi ca
examenul alternativ al investigației artroscopice.
Deși diagnosticul de obicei este evident din
istoricul bolii și examenul clinic, RMN poate
confirma diagnosticul suspect. De alte ori, când
examenul clinic este imposibil din cauza durerii,
sau diagnosticul rămâne dubios, examenul RMN
poate să ne ajute la diagnosticul exact.
Un grad înalt de precizie a fost raportat pentru
detectarea leziunilor ligamentului încrucișat anterior
și posterior.
în serii mari corelate cu datele investigațiilor
artroscopice, prin examenul RNM s-a obținut o
rată de precizie de 95% la evaluarea stării
patologice a LI A [4]. Examinarea RMN este folo­
sitoare în leziunile acute a ligamentelor colaterale
combinate cu leziunile ligamentului încrucișat
anterior [5].
530
MENISCUL
- Punct dureros pe interliniu
- Manevre
- extensie bruscă deșteaptă durere - Bohler
- rotația deșteaptă durere (extern pentru
meniscul intern și intern pentru meniscul
extern)
• Decubit ventral
• Flexia genunchiului la 90 grade
• Apăsarea tibiei pe condil și rotația
externă pentru meniscul intern
• Apăsarea tibiei pe condil și rotația
internă pentru meniscul extern.
- Blocaj - imposibilitatea de a face extensia.
CLASIFICĂRI
Entorsa de genunchi se clasifică în trei grade
de severitate (acestea des se împart în entorse
ușoare, moderate și grave respectiv grd I, II și III):
- Grad I - ruperea unui număr limitat de fibre
ligamentare cu durere locală și fără
instabilitate
- Grad II - ruperea a mai multor fibre liga­
mentare cu afectare funcțională mai
mare și reacție articulară mai mare cu o
instabilitate slabă sau moderată
- Grad III - ruperea ligamentară completă cu
instabilitate secundară marcată.
Entorsa gradul III care se manifestă prin insta­
bilitate severă poate fi suplimentar împărțită în
dependența de gradul de instabilitate demonstrată
la testul de stres.
în instablitatea:
- 1+ suprafețele articulare se îndepărtează sub
5 mm.
- 2+ suprafețele articulare se îndepărtează între
5 și 10 mm.
-3+ suprafețele articulare se îndepărtează peste
10 mm.
A fost elaborată o clasificare de către „American
Orthopedic Society of Sports Medicine ’s Research
and Education Committee” [18] care încearcă să
combine examenul clinic cu datele constatărilor
intraoperatorii.
 Calsificarea aceasta împarte instabilitățile genun­
chiului în:
- nerotatorii - monoplane
- rotatorii (simple sau în două planuri)
- combinate.
La rândul lor instabilitățile monoplane se devid
în:
- anterioare
- posterioare
- mediale
- laterale.
Gradul instabilității se bazează pe următorul
sistem de evaluare:
- implică laxitate normală;
- 1+ translare anterioară până la 0,5 cm;
- 2+ translare anterioară între 0,5 și 1 cm;
- 3+ translare anterioară între 1 și 1,5 cm;
- 4+ translare anterioară peste 1,5 cm.
TRATAMENT
- Prin artroscopie
- Sutura meniscală / transplant de menise
-Entorse - ușoare: fașă elastică, imobilizare
ghipsată 7-21 zile
- Entorse - medii: aparat ghipsat 21 zile (din ce
în ce mai puțin agreat) / artroscopie cu mobi­
lizare rapidă +/- orteză specializată în cazul
afectării ligamentare colaterale
- Entorse - grave: tratament chirurgical artro-
scopic +/- deschis artrotomic; pentadă -
tratament chirurgical
-Entorsa - veche: instabilitate - tratament
chirurgical - operații plastice de refacere a
ligamentelor; transplantare musculară de
supleere a rolului tendoanelor (labă de
gâscă).
Tratamentul în entorsa gradul I este simptomatic:
persoanele cu entorsă gradul I de obicei pot să se
întoarcă la activitatea lor normală timp de câteva
zile.
Entorsele gradul III pot necesita reparare
chirurgicală în afara cazurilor cu contraindicași
specifice.
Scopul reparării ligamentare este restabilirea
structurii anatomice și a tensionării ligamentare
normale.
în entorsele gradul III rezultatele tratamentului
chirurgical de obicei sunt superioare celui conser­
vativ, mai ales în partea laterală.
Leziunile gradul III izolate al ligamentelor
colaterale pot fi tratate conservativ în circumstanțe
specifice cu rezultate comparabile reparării chirur­
gicale. Indicația este discutabilă în leziunile acute
al ligamentului colateral medial.
Entorsele gradul II cu leziuni locale și reacție
articulară moderată și fără instabilitate demon­
strabilă pot fi tratate conservativ, dar ligamentele
necesită protecție.
întoarcerea la activitatea normală poate fi
temporizată până la cedarea reacției inflamatorii și
reabilitare complectă. Orteza funcțională cu limitarea
mobilității, prin bare de siguranță, poate oferi
protecție. întinderea majoră a structurilor ligamen­
telor colaterale cel mai des întâlnim în porțiunile
postero-medială sau postero-laterală al genunchiului
și poziția de flexie al genuchiului detensionează
zonele respective. între 4 și 6 săptămâni orteza sau
atela este suspendată dar înaintea întoarcerii paci­
entului la activitatea intensă mobilizarea articulară
se completează prin program viguros de recuperare
pentru grupele musculare: cvadriceps, ischogam-
bieri, gastrochnemius, flexori și abductori al
șoldului.
Colagenul imatur al ligamentelor în curs de
vindecare are puterea de rezistență minimă la
6 săptămâni, și rezistența nu ajunge la cea maximă
pentru mai multe luni, iată de ce pacienții cu
entorse gradul II nu se reabilitează complet până
la întoarcerea la activitatea maximă [1].
LEZIUNILE LIGAMENTULUI
ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR
Acest ligament are originea în porțiunea postero-
medială a condilului femural extern și se inseră în
aria spinei tibiale interne.
Leziunile izolate sunt frecvente îndeosebi prin
mecanismul de hiperextensie dar mai des întâlnim
leziuni asociate al ligamentului colateral intern, de
menise intern, capsual posetro-medială și chiar
leziunile ligamentului încrucișat posterior. La examen
radiologie rar putem să constatăm avulsii osoase
la nivelul inserțiilot tibiale sau femurale. Este
necesar de menționat că concomitent cu leziunea
531
acută a ligamentului încrucișat anterior coexistă și
alte leziuni: 60% meniscale, între 10% și 20%
fracturi osteocondrale și în 20% alte leziuni
ligamentare asociate [10].
EXAMENUL CLINIC
Pacientul de obicei își aduce aminte meca­
nismul producerii traumatismului semnalând la
nivelul genunchiului senzație de pocnet sau
trosnitură (Popping sau snapping'). De obicei în
următoarele câteva ore apare un revărsat intra-
articular.
Unicul semn clinic în leziunile acute al liga­
mentului încrucișat anterior poate fi testul Lachman,
semnul clasic al sertarului anterior nu e la fel de
relevant. Genunchiul traumatizat întotdeauna trebuie
să fie comparat cu cel netraumatizat. în leziunile
vechi al ligamentului încrucișat anterior contractura
secundară se diminuează și alte semne clinice cum
ar fi pivot shift și semnul sertarului anterior devin
mai evidente.
Testul sertarului anterior
Pacientul se află în decubit dorsal pe masa de
examinare cu șoldul flexat la 45° și genunchiul
flexat la 90° cu piciorul sprijinit în masă. Ne
sprijinim pe partea dorsală a piciorului pentru a-1
stabiliza și ambele mâini ale examinatorului le
plasăm în spatele genunchiului pentru a verifica
relaxarea ischiogambierilor urmând ca partea
proximală al gambei să fie ușor trasată (deplasată)
antero-posterior consemnând deplasarea tibiei față
de femur. Testul se efectuează în trei poziții de
rotație a gambei: poziție neutră, 30° de rotație
externă și apoi internă. Rotație internă de 30°
tensionează ligamentul încrucișat posterior ce
poate ascunde testul sertarului altfel pozitiv.
Gradul deplasării se face prin comparație cu
genunchiul contralateral. Semnul sertarului cu
deplasare peste 6-8 mm mai mare decât genunchiul
contralateral indică o leziune de ligament încrucișat
anterior.
Testul Lachman
Este cel mai sigur și precis test pentru diagnosti­
carea insuficienței ligamentului încrucișat anterior
532
[11]. îl folosim când genunchiul este tumefiat și
dureros. Pacientul se află în decubit dorsal cu
membrul afectat din partea examinatorului,
extremitatea examinată va fi în ușoară rotație
externă și genunchiul între extensie completă și
flexie de 15°, femurul se fixează cu o mână, cu
alta împingem tibia proximală înaintând-o. Policele
mâinii care fixează tibia trebuie să fie poziționat
din partea antero-medială al interliniului articular
în așa fel ca să palpăm translarea anterioară a
tibiei față de femur [12].
TRATAMENTUL
- Dacă spina tibiala anterioară nu este deplasată,
tratamentul constă în imobilizare, burlan
gipsat, pentru 6-8 săptămâni.
- Dacă se constată factură cu un fragment
masiv din spina tibială anterioară cu deplasare,
ea trebuie atent repoziționată prin abord
deschis (posibil și endoscopic red.) și fixată
cu șurub' care oferă rezultate bune în timp.
- Dacă se constată avulsia inserției anterioare a
ligamentului, el poate fi reinserat la os; sau
poate fi lăsat necesitând reconstrucție tempo­
rizată bazată pe evaluarea instabilității.
Rezultatele tratamentului chirurgical imediat al
leziunilor porțiunii centrale al ligmentului încrucișat
anterior sunt discutabile și sunt predispuse la eșec.
în unele cazuri este posibil de a efectua repararea
directă, dar în general sfâșierea și subțierea
capetelor lezate o face inefectivă.
Repararea prin augmentare (care se pare că dă
rezultate mai bune) sau reconstrucție secundară
poate fi posibilă folosind ca exemplu:
a) o porțiune a ligamentului patellar și o porțiune
din patellă (folosită pentru ancorarea
capătului noului ligament);
b) porțiunea tractului iliotibial modelat într-un
pedicul tubular și ancorat cu un bloc osos;
c) folosirea semitendinosului, gracilis ori a
ambelor.
Leziunile asociate ale meniscului medial și
ligamentului colateral intern dau prioritate în
tratament.
Orice instabilitate minoră poate fi compensată
prin recuperarea intensivă a quadricepsului și
folosirea rațională a ortezei mobile de genunchi;
dacă există orice instabilitate majoră, trebuie luată
în vedere reconstrucția chirurgicală [13].
Majoritatea chirurgilor consideră că reconstrucția
chirurgicală oferă rezultate la distanță mai bune.
Reconstrucția chirurgicală imediată este rezervată
sportivilor tineri de performanță. Pentru restul
pacienților conduita conservatorie cu terapie de
recuperare și orteza mobilă poate da rezultate
satisfăcătoare. Pacienții care rămân după tratament
conservativ cu o instabilitate inacceptabilă pot
beneficia de tratament chirurgical amânat. Tehnica
de preferință reprezintă reconstrucție artroscopică
cu autogrefon os (rotula) - ligament (patellar 1/3
medie) - os (tuberozitatea tibiei) sau cu autogrefon
prelevat din ischogambieri sau m. quadriceps.
LEZIUNEA LIGAMENTULUI
ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR
Ligamentul încrucișat posterior este un ligament
solitar și gros care se extinde de la partea laterală a
condilului femural intern posterior înserându-se
extraarticular în porțiunea posterioară a platoului
tibial și cu aproximativ 1 cm sub interliniul
articular. El se opune translării posterioare a tibiei
față de femur. De obicei se rupe în urma unei forțe
aplicate spre posterior asupra porțiunii proximale
a tibiei la fel cum se întâmplă în leziunile de
tablou de bord. Leziunile ligamentului încrucișat
posterior la fel le întâlnim în faza finală a
leziunilor severe produse prin hiperextensie.
Tabloul clinic
Testul sertarului posterior va fi pozitiv la fel ca
și testul de prăbușire (depresiune - sag test?),
demonstrând deplasarea posterioară a tibiei cu
genunchiul flexat la 90° prin comparație cu
genunchiul contralateral. Ca și la ligamentul încru-
cișător anterior ruptura poate fi la joncțiunea
osteoligamentară sau mai des în porțiunea medială
a ligamentului.
Testul sertarului posterior
Pacientul în decubit dorsal cu genunchiul în
flexie de 90° și piciorul fixat de masa de
examinare așezându-se pe el. Forța de translare
posterioară este aplicată contra tibiei proximale
(inversă forței din semnul sertarului anterior)
policele sunt plasate pe ambele interlinii articulare
anterioare pentru a verifica proeminarea normală
cu 1 cm anterior al platoului tibial medial față de
condilul femural medial.
Quadriceps active test
Pacient în decubit dorsal cu poziționarea
membrului pelvin examinat la fel ca și în testul
sertarului anterior. Pacientul efectuează contracția
moderată a quadricepscului pentru a deplasa tibia
fără extensia genunchiului. în cazul insuficienței
ligamentului încrucișat posterior la contractarea
quadricepsului tibia se deplasează anterior cu
2 mm sau mai mult [14].
Tratamentul
Dacă leziunea este netratată și persistă insta­
bilitatea, invalidizarea este remarcabilă, și artroza
des avansează cu viteză mare.
1. Dacă constatăm fractura fără deplasare a
spinei tibilare posterioare care reprezintă
avulsia inserției posterioare a ligamentului,
membrul pelvin trebuie menținut în burlan
gipsat timp de 6-8 săptămâni până la
mobilizare. (Deși unii pledează pentru fixarea
internă indiferent de tipul leziunii).
2. Fractura spinei tibiale posterioare cu depla­
sare trebuie redusă și fixată cu șurub cu
refacerea ulterioară a capacității funcționale
a ligamentului
3. Ligamentul dezinserat trebuie reatașat la os.
întrucât majoritatea desinserțiilor sunt poste­
rioare, procedeele 2 și 3 presupun abordul
posterior al genunchiului [15].
4. Repararea numai leziunii din porțiunea
medială nu are nicio valoare terapeutică
5. în prezent se recomandă în leziunile izolate
al ligamentului încrucișat posterior tratamentul
conservativ cu recuperare (al mecanismului
extensor în special) și ortezarea genuchiului
la pacienții nesportivi. Reconstrucția complexă
are valoare nedovedită.
533
 LEZIUNILE IZOLATE ALE
LIGAMENTELOR COLATERALE
Leziunea ligamentului colateral intern
în mod normal ligamentul acesta se opune
forțelor de valg la nivelul genunchiului. Din
istoric de obicei aflăm aplicarea unei forte de
abducție cu o componență torsionată.
Ligamentul Colateral Intern poate fi mai
degrabă afectat în cazul unei forțe aplicate într-o
direcție laterală decât cea rotațională [20].
Combinarea mecanismului de torsiune și valg al
leziunii este cea mai tipică pentru leziunea care
include Ligamentul Colateral Intern și Ligament
încrucișat Anterior. Magnitudinea forțării în valg
cauzează consecutiv leziunea stabilizatorului medial
primar (Ligamentul Colateral Intern) și posibil al
stabilizatorului secundar (Ligamentul încrucișat
Anterior).
Examenul clinic
Relevă durere la nivelul leziunii și adesea un
oarecare revărsat intrarticular.
Prin comparație cu partea contralaterală
constatăm la valgus stres o laxitate exagerată la
nivelul articulației9afectate având semnificația 9
unei leziuni complete. La testul de abducție sau
valgus stres test: pacientul se află în decubit dorsal
pe masa de examinare genunchiul examinat se
plasează în afara marginii mesei de examinare
într-o flexie de 30° una din mâinile exami­
natorului este poziționată în partea laterală a
genunchiului precum altă mână susține glezna, se
aplică o abducție sau forță de valg moderată (lină)
în timp ce a doua mână dă o rotație externă ușoară
a piciorului. Se reduce genunchiul în extensie
completă și se repetă forța de valg oscilantă cu o
ușoară mișcare de pivotare [6].
Mai rar, pentru confirmarea diagnosticului,
putem folosi radiografia de stres.
Entorsa ușoară
Se aplică bandaj elastic sau bandaj compresiv
tip Jones pacientul va folosi cârje la mers până la
cedarea simptomelor acute, revenind cel puțin la
două controale.
534
Leziuni izolate
Fără evidențierea răsucirii „rolling over” a
ligamentului medial: imobilizarea (POP fixation)
cu genunchiul în 45° de flexie pentru 8 săptămâni,
sau folosirea ortezei mobile cu limitarea miș­
cărilor la (30°-60°). Revine la control peste o
săptămână pentru a exclude leziuni meniscale
asociate.
Leziuni majore
Conduita conservativă (de exemplu orteza cu
limitarea mobilității pentru o perioada de
4-6 săptămâni) în cazurile izolate și necomplicate
dă rezultate bune. Dacă sub anestezie se constată
instablitate severă, este sugestivă leziunea capsulară
posterioară sau/și implicarea altor structuri majore.
Se intenționează explorarea și repararea liga­
mentului medial și a capsulei postero-mediale.
Leziunile meniscale asociate trebuie evaluate cu
grijă și tratate după caz: dacă este posibil meniscul
trebuie păstrat, și în unele cazuri se reinseră sau se
repară. Dacă ligamentul încrucișat anterior s-a
desprins sau e rupt el poate fi reinserat sau reparat,
sau se amână până la restabilirea mobilității
genunchiului [7].
Leziunea ligamentului colateral extern
Ligamentul își ia originea de pe condilul
femural extern și se inseră pe capul peroneului și
opune rezistență la solicitările în var ale genun­
chiului.
Leziuni izolate
le întâlnim extrem de rar. Leziunea în varus
sau al stabilizatorilor laterali ai genunchiului se
întâmplă printr-o forță aplicate asupra porțiunii
mediale al genunchiului Cel mai des este o
combinație a diferitelor grade a leziunilor compar­
timentului postero-extem, care include: tractul
iliotibial, tendonul popliteu tendonul bicepsului,
capsula postero-laterală și complexul capsular
arcuat (ligamentul colateral extern, ligamentul
arcuat și extenia m. popliteu).
La fel pot fi implicate și ligamentele încrucișate
în dependență de forța aplicată.
 Nu se exclud nici leziunile nervului peronier.
Se constată durere în partea laterală a genun­
chiului, uneori cu un oarecare revărsat intraarticular.
Leziuni severe
In leziunile severe este o laxitate anormală în
varus stres în comparație cu genunchiul contra-
lateral.
Testul de adductie
9
sau varus stres test
Se efectuează similar ca și testul de abducție
numai că o mână se aplică din partea medială a
genunchiului și forțăm în varus. Examinarea se
efectuează în flexie de 30° și extensie completă.
Adițional, șoldul pacientului se pune în abducție
cu rotație externă și flexia genuchiului urmând ca
și călcâiul membrului examinat să fie poziționat
peste genunchiul contralateral urmărim palpator
tensionarea bandeletei ligamentului colateral
extern în caz de leziunea lui constatăm că nu e la
fel proeminent ca și din partea contralaterală [8].
Chiar în cazul lezării complete a ligamenteului
colateral și genunchiul se testează în extensie
tensionarea ligamentelor încrucișate și capsulei
posterioare intacte duce la constatarea instabilității
minime în abducție sau adducție. Precum pozițio­
narea genunchiului în flexie relaxează capsula
posterioară ce permite evaluarea leziunii ligamen­
telor colaterale cu constatarea unui grad mai mare
de instabilitate. Testul de stres în extensie cu
adducție și abducție ce relevă instabilitate impor­
tantă în varus sau valgus sugerează leziunea
ligamentelor încrucișate pe lângă leziunea liga­
mentului colateral.
Tratamentul
1. Dacă genunchiul clinic este stabil este
necesar numai tratament simptomatic
(exemplu, fașa elastică și mersul cu cârje).
2. In caz de instabilitate este indicat tratamentul
chirurgical al ligamentului și a capsulei
postero-laterale (dacă este implicată), trata­
mentul conservativ poate fi indicat pentru
pacienți cu necesități scăzute și laxitate
ușoară - include mersul cu sprijin total cu
imobilizarea membrului pelvin în orteza
femurogambieră mobilă pe o perioadă de
4-6 săptămâni, în afară de cazurile certe de
fracturi fără deplasare care au tendință de
consolidare, pentru care aplicăm burlan
gipsat pentru o perioadă de 6-8 săptămâni
până la mobilizare.
3. Dacă constatăm paralizia nervului peronier
comun ea se datorează posibil leziunii de
continuitate sau distrugerii complete a nervului
pe o arie extinsă. Dacă ligamentul necesită
repararea lui, este momentul potrivit pentru
inspecția nervului. Unii autori pledează pentru
explorarea nervului în toate cazurile, indiferent
de necesitatea refacerii ligamentului colateral,
menținând părerea că aceasta dă posibilitatea
decompresiei locale, ea facilitând vinde­
carea. în toate cazurile trebuie demarat
tratamentul pentru prevenirea piciorului equin.
Pentru leziunile de continuitate, vindecarea
de obicei se începe până-n 6 săptămâni, dar
leziunile cu discontinuitate au prognostic
nesatisfacător [9].
4. Examenul radiologie adesea relevă avulsia la
nivelul capului peroneului. Dacă fragmentul
respectiv este de dimensiuni suficiente,
fixarea internă cu un șurub dă rezultate
excelente.
Testele rotatorii
Semnul sertarului rotator anterior Slocum
Se înregistrează gradul deplasării anterioare a
tibiei față de femur în poziție de rotație internă de
15°, rotație externă de 30° și poziție neutră. Testul
sertarului anterior pozitiv în poziție neutră care se
accentuează în 30° de rotație externă și se
atenuează în 15° de rotație internă a tibiei indică
instabilitate rotatorie antero-medială. Situația
contrară indică instabilitate rotatorie antero-laterală.
Testul jerk al lui Hughston și Losee
Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior
este menținut de examinator în timp ce genunchiul
este flexat la 90° și tibia este rotată interior. La
examinarea genunchiului drept piciorul se prinde
cu mâna dreaptă și tibia se rotează intern în timp
ce cu mâna stângă se aplică o forță de valg asupra
535
porțiunii proximale a tibiei și fibulei. La extensia
treptată a genunchiului se obține o rotație internă
cu forța de valg. Când testul este pozitiv porțiunea
laterală a tibiei se subluxează spontan anterior cu
senzația de șoc brusc la aproximativ 30° de flexie.
LEZIUNI MENISCALE
Meniscurile oferă o congruitate mai mare între
convexitatea condilului femurali și platoul tibial
aplatizat. Ambele meniscuri medial și cel lateral
au inserție periferică și au marginea centrală
liberă. Ele sunt vascularizate numai în 1/3 periferică.
Leziunile care implică porțiunea vascularizată au
potențial de vindecare mai mare. Meniscurile
răspândesc șocurile asupra cartilajului subiacent
mai uniform ce minimalizează suprafața de
contact și uzura. Ele sunt stabilizatoarele articulare
secundare devenind mai importante în genunchiul
cu deficit ligamentar.
Tabloul clinic
Leziunile pot fi secundare traumatismului sau
uzurii. Meniscul medial suferă mai des. Simpto-
mele includ senzația de durere, edem, crepitații și
periodic blocaj. Examenul, de obicei, relevă durerea
nespecifică la nivelul interliniului articular intern
sau extern și uneori cerpitații sau pocnituri pot fi
simțite prin torsionarea tibiei cu genunchiul flexat
la 90° (semnul McMurray). Examenul radiologie
are valoare minimă dar poate exclude alte afecțiuni,
artrografia de contrast a fost înlocuită de RMN.
Tratamentul
1. Genunchi în blocaj'. Pledează în perioada
acută pentru tratament chirurgical. Până la
intervenție poate fi prescris bandaj compresiv,
cârje la mers, și tratament antialgic. Tentativele
deblocării genunchiului au valoare dubioasă.
2. In alte cazuri când istoricul și simptoma­
tologia sugerează o leziune recentă a meniscului'.
Se tratează conservativ. De ținut minte că
dezin-serția periferică poate consolida, și multe
din leziunile articulare pot mima leziunile
meniscale până la recuperarea completă. Trebuie
aplicat un bandaj compresiv, pacientul va folosi
536
cârje la mers și i se vor recomanda exerciții pentru
quadriceps. Pot fi necesare analgetice.
Dacă leziunile articulare nu se rezolvă timp de
2 săptămâni, conduita obișnuită constă în efec­
tuarea unei artroscopii de diagnostic cu procedee
corespunzătoare constatărilor intra-operatorii și
posibilităților disponibile. în termeni generali
scopul este păstrarea oricărei părți din menise ce
poate contribui la funcționarea bună a genun­
chiului (exemplu, excizia porțiunii centrale în
leziunile tip toartă de coș, lăsând marginea
periferică intactă). Când meniscul este dezinserat
periferic, sau dacă avem leziunea în porțiunea
periferică vascularizată (1/3 externă) a meniscului,
poate fi efectuată reinserția sau repararea lui.
Meniscectomia totală de rutină s-a abandonat.
Efectuarea acesteia artroscopic, fără deschiderea
articulației: dă posibilitatea mobilizării imediate a
pacientului, și poate scurta perioada convalescenței.
Repararea este cel mai bine de inițiat în
primele patru săptămâni de la traumatism și nu se
indică pentru leziunile cronice, orizontale sau de
clivaj.
3. Chistul meniscal'. chistul se excizează. Mulți
pledează pentru excizia meniscului implicat care
este rar lezat sau recizelarea lui artroscopică cu
îndepărtarea eventualei leziuni, dacă este posibil
tehnic.
4. Leziunile orizontale de clivaj', simptoma­
tologia poate fi rezolvată numai prin fizioterapie,
și meniscectomia poate fi eventual evitată [16].
LEZIUNILE CONDRALE
ȘI OSTEOCONDRALE
Cartilajul articular hialin este avascular și nu
are capacitate intrinsecă de a repara leziunile
superficiale. Leziunile profunde implică osul în
stratul subcondral, și repararea extrinsecă se
petrece primar printr-un strat de fibrină înlocuit de
țesut de granulație care ulterior se transformă în
fibocartilaj. Leziunile repetate pot cauza mobili­
tatea anormală cu forțe de forfecare care poate
duce la desprinderea fragmentelor condrale și
osteocondrale. Leziunile prin compresia cartilajului
pot duce la condromalacie.
 Tabloul clinic
De obicei leziunile condrale se manifestă prin
simptomatologie nespecifică care mimează leziunile
menscale. Radiografiile standart pot adesea arăta
corpi liberi intraarticulari, dacă fragmentul
osteocondral este suficient de mare. Incidența de
tunel și axială de rotulă pot fi utile. Fragmente
condrale pot fi vizualizate numai prin artrograma
de contrast și RMN, ambele pot să nu identifice
fragmentele condrale mici. Atroscopia a rămas
metoda cu acuratețea cea mai mare.
Tratamentul
Tratamentul cel mai acceptabil constă în
ablația corpilor liberi intraarticulari, debridarea
zonei lezate, și pinning-vA (microfracturi) osului
subcondral pentru formarea stratului de fibrină.
Mai rar fragmentul osteocondral care implică aria
de sprijin este destul de mare pentru a permite
reducerea lui și fixarea internă. Există și alte
tehnici în defectele condrale, precum mozaico-
plastia, tehnică periostală, grefare cu auto- sau
allogrefa, artroscopic sau cu deschidere articulară.
INSTABILITĂȚILE ROTATORII
Instabilitățile rotatorii includ: antero-medială,
postero-medială, antero-laterală, postero-laterală și
combinate. Instabilitățile rotatorii descriu poziția
finală a genunchiului la momentul examinării ca
rezultat al leziunilor specifice.
Instabilitatea antero-medială presupune
porțiunea anterioară și medială a platoului tibial
pivotează anormal ce permite porțiunii respective
a platoului tibial să aibă o translare anterioară
crescută. Instabilitatea rotatorie antero-medială se
definește prin abducția, rotația externă și trans-
larea anterioară a tibiei, care la examen se percepe
prin deplasarea patologică a tibiei față de femur,
în dependența de magnitudinea forței aplicate,
instabilitatea rotatorie antero-medială implică
ruptura ligamentului încrucișat anterior, distrugerea
compartimentului postero-medial și leziunea liga­
mentului colateral medial.
Instabilitatea rotatorie antero-laterală cores­
punde ruperii ligamentului capsular lateral {lateral
capsular ligament), ligamentului colateral extern
și ligamentului încrucișat anterior. Leziunea apare
prin forțare în varus și rotație internă. Stabilitatea
se verifică prin testele de pivot shift, Macintosh,
jerk, instabilității rotatorii antero-laterale, Loose.
Testul Macintosh: [19] se efectuează cu genun­
chiul în extensie și aplicarea unei forțe de valg
asupra porțiunii proximale a tibiei cu piciorul rotat
intern. în timpul flexiei genunchiului platoul tibial
extern va fi subluxat anterior până în 20°--40° de
flexie când tibia se va reduce datorită tracțiunii
spre posterior de către tractul iliotibial.
Testul Jerk: spre deosebire de testul Macintosh
se începe cu genunchiul în flexie în timp ce se
aplică o forță de valg și rotație internă. Policele
împinge tibia spre anterior în timp ce genunchiul
se apropie de extensia completă (între 20°-A0° de
flexie) se simte clicul de reducere. Fenomenul se
explică de subluxația anterioară a platoului tibial
extern.
Testul instabilității rotatorii antero-laterale
este modificarea testului Macintosh care se
folosește la pacienții cu coapse masive sau cu
dificultăți de relaxare. Pacientul se culcă pe partea
neafectată cu partea medială a piciorului sprijinită
pe masa de examinare și bazinul basculat cu aproxi­
mativ 30° spre posterior. De aici urmează rotația
internă și extensia genunchiului. La flexia lui
pasivă se va obține reducerea ce seamănă cu testul
Macintosh la 20°--40°.
Testul Loose: examinatorul ține piciorul mem­
brului afectat în timp ce poziționează altă mână
ca
deasupra rotulei cu policele sub capul peroneului.
Se începe cu genunchiul în flexie în timp ce se
aplică o forță de rotație externă și valg. La
extensia genunchiului piciorul se rotește intern și
tibia anterior subluxată se reduce atunci când
genunchiul se apropie de extensia completă. în
testul pozitiv se poate simți subluxarea anterioară
a platoului extern.
Instabilitatea rotatorie postero-medială implică
deplasarea postero-medială a tibiei și a platoului
tibial intern. Leziunea apare prin hiperextensie și
forțare în valgus cu afectarea ligamentului colate­
ral intern, ligamentului capsular medial, ligamentului
oblic posterior și ligamentului încrucișat anterior.
537
 Ligamentul încrucișat posterior va fi intact în acest
fel asigurând axul rotației în depalsările postero-
laterală și postero-medială.
Instabilitatea rotatorie postero-laterală se
produce prin pivot shift inversat implicând capsula
postero-laterală, inițial complexul arcuat și liga­
mentul încrucișat anterior. In evaluarea instabilității
rotatorii postero-laterale testele cele mai des
folosite sunt: testul rotației externe în recurvat,
testul sertarului postero-lateral și pivot shift inversat.
Testul rotației externe în recurvat: extremi­
tățile afectate se țin de degete cu membrele în
extensie. Un recurvat ce diferă de membrul
contralateral va arăta pivotarea posterioară a tibiei.
In situația respectivă tuberozitatea tibiei va fi
folosită ca punct de reper, și ea va avea o rotație
externă. Când toată tibia se deplasează în recurva-
tum, aceasta indică de asemenea (as welT) și
leziunea ligamentului încrucișat anterior.
Testul sertarului postero-lateral: se efectuează
cu genunchiul în flexie între 60° și 90° cu piciorul
în rotație externă. Când testul sertarului posterior
este pozitiv platoul tibial extern se deplasează
posterior.
Testul pivot shift inversat: este alcătuit prin
aplicarea unei forțe de valg către un genunchi în
flexie cu piciorul în rotație externă. La extensia
genunchiului platoul tibial extern se reduce din
poziția sa postero-laterală, la momentul reducerii
se constată o deplasare vizibilă.
BIBLIOGRAFIE
1. Campbell's Operative Orthopaedics ninth edition 1998
pag. 1155.
2. Chapman's Orthopaedic Surgery, 3rd Edition 46. Kettelkamp
DB, Johnson RJ, Smidt GL, et al. An electrogoniometric
study of knee motion în normal gait. JBone Joint Surg
1970; 52-A: 775.
3. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1163-1167.
4. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag. 8.
5. Campbell's Operative Orthopaedics 9111 edition 1998 pag. 1167.
6. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1156.
538
7. Practicai Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 334.
8. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1156.
9. Practicai Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 334.
10. Chapman's Orthopaedic Surgery 2001 by Lippincott
Williams & Wilkins, 3rd Edition (79) Noyes FR, Bassett
RW, Grood, et al. Arthroscopy în Acute Traumatic
Hemarthrosis of the Knee. Incidence of Anterior Cruciate
Ligament Tears and Other Injuries. J Bone Joint Surg,
1980; 62A: 687.
11. Chapman's Orthopaedic Surgery 2001 by Lippincott
Williams & Wilkins, 3rd Edition 116.Torg JS, Conrad W,
Kalen V. Clinical Diagnosis of ACL Instability în the
Athlete. Am J Sports Med 1976; 4: 84.
12. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1157.
13. Practicai Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 335.
14. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1160-1161.
15. Practicai Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 335.
16. Practicai Fracture Treatment - Ronald McRae; Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 336.
17. Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain: Part I.
History, Physical Examination, Radiographs, and Laboratory
Tests Walter.L. Calmbach, M.D., University of Texas
Health Science Center at San Antonio, San Antonio,
Texas Mark Hutchens, M.D., University of Texas at
Austin, Austin, Texas; Illustration by Christy Krames.
18. Rockwood and Green’s Fractures în Adults (4th edition
Copyright © 1996, by Lippincott-Raven Publishers).
Injures of the knee Giles R. Scuderi,W.Norman Scott and
John N.Insall. 319 American Orthopedic Society for
Sports Medicine Research and Education Committee,
1976.
19. Rockwood and Green's Fractures în Adults (4th edition
Copyright© 1996, by Lippincott-Raven Publishers). 415
Maclntosch, D.L, and Galway,H.R.: The Lateral Pivot
Shift: Asymptomatic and Clinical Sign of Anterior
Cruciate Insuffîciency. Presented at the Annual Meeting
of the American Orthopedic Association, Bermuda, 1972.
20. Rockwood and Green’s Fractures în Adults (4th edition
Copyright © 1996, by Lippincott-Raven Publishers), 422.
Mont, M.A.: Classification of Ligament Injures. In Scott,
W.N. (ed.): Ligament and Extensor Mechanism Injures of
the Knee: Diagnosis and Treatmetn St.Louis, C.V. Mosby
Co./Year Book, 1990.
Capitolul 8
LUXAȚIILE 5
CRISTEA ȘTEFAN, PREDESCU VLAD,
GROȘEANU FLORIN, PANAIT GHEORGHE
GENERALITĂȚI
DEFINIȚIE
Prin luxație înțelegem pierderea permanentă a
raporturilor dintre extremitățile osoase care
participă la formarea unei articulații.
Luxațiile pot fi: complete, când se pierde complet
contactul articular, sau incomplete - subluxații
când se păstrează un contact parțial între suprafețele
articulare.
în articulațiile de tip sindesmoză (gleznă) folosim
termenul de diastazis, în articulațiile de tip
diartroză (simfiza pubiană), folosim termenul de
disjuncție [1].
Luxațiile pot surveni în contextul unor afecțiuni:
congenitale, inflamatorii, infecțioase, tuberculoză,
poliomielita. în aceste cazuri vorbim de luxații
patologice, spre deosebire de cele traumatice.
Luxațiile posttraumatice neglijate, pot avea
următoarele forme:
a. înveterate, când reducerea a fost amânată
b. Ireductibile, când reducerea nu mai poate fi
făcută decât chirurgical
c. Incoercibile, când s-a pierdut dreptul de
domiciliu
d. Recidivante, sau habituale când se repetă
după traumatisme minime sau se reduc la
fel de ușor.
ETIOPATOGENIE
Luxațiile posttraumatice sunt mai rare decât
fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe primul loc se
află luxatia de umăr. Incidența maximă este a
5 9
bărbaților de 30-65 ani, la copii este frecventă
decolarea epifizară.
MECANISM DE PRODUCERE
Traumatismul intervine fie direct, în luxații
deschise (rar), fie indirect, când forța acționează la
distanță.
Se produc leziuni, rupturi, dezinserții capsulare.
Se adaugă leziuni sinoviale, hemartroză, leziuni
ligamentare. Rezultă o breșă capsulară prin care o
extremitate osoasă părăsește articulația. După acest
prim timp, intervine contractura musculară ce va fixa
segmentul într-o poziție caracteristică. Epifizele pot
prezenta smulgeri osoase sau fracturi osteocondrale.
în luxațiile deschise, necrozele cutanate dar și
leziunile vasculare sau nervoase pot fi prezente.
SIMPTOMATOLOGIE
Totdeauna vor fi prezente durerea și impotența
funcțională totală. Durerea este violentă, șocogenă,
impunând caracter de urgență. Impotența funcțională
poate fi totală. Poziția vicioasă se însoțește de o
scurtare aparentă. în tentativa de reducere întâmpi­
năm o rezistență elastică, se încearcă reducerea, iar
membrul revine elastic la poziția inițială vicioasă.
Deformarea regiunii este caracteristică fiecărei tip de
luxatie.
5
Examenul clinic trebuie să precizeze existența
sau nu a complicațiilor vasculo-nervoase.
Examenul radiologie va stabili diagnosticul.
TRATAMENT
Tratamentul oricărei luxații constă în reducerea
de urgență și imobilizare. Tratamentul se realizează
539
în trei timpi succesivi: reducere, imobilizare,
recuperare a funcției articulare.
Reducerea se face sub anestezie, pentru
combaterea durerii și pentru o relaxare musculară,
în funcție de localizare se apelează la anestezie
locală, regională sau generală [2,24].
Reducerea se realizează prin manevre blânde,
graduale, bine codificate pentru fiecare tip de luxație,
obligând epifiza luxată să parcurgă drumul invers
luxației. Reducerea se simte și se aude în cazul
articulațiilor mari. în caz de imposibilitate de
reducere, prin interpunerea părților moi capsulo-
ligamentare, sau a micilor fragmente osteoarticulare,
se intervine chirurgical reducând deschis.
Reducerea este o urgență și trebuie efectuată
pentru prevenirea complicațiilor locale sau
generale. Complicațiile generale sunt reprezentate
de șoc și moarte subită, iar cele locale de: necroză
cutanată, leziuni ischemice, nervoase.
Imobilizarea se poate realiza prin aplicarea
unor bandaje ortopedice (umăr), ațele gipsate (cot,
gleznă), sau tracțiune transscheletică (șold).
Recuperarea funcțională, începe precoce încă
din timpul imobilizării prin efectuarea unor
contracții izometrice, hiperkinetice, continuând
apoi odată cu suprimarea imobilizării prin mișcări
pasive (Kineteck) și active [3].
LUXAȚIILE MEMBRULUI SUPERIOR
LUXAȚIA ACROMIO-CLAVICULARĂ
Luxația acromio-claviculară se întîlnește mai
frecvent la tineri și se produce printr-un mecanism
indirect, prin cădere pe umăr însoțit de contracția
violentă a mușchiului trapez și sternocleido-
mastoidian.
Apar cu precădere în accidentele de sport sau
de muncă.
Articulația acromio-claviculară este definită ca
o articulație plană la alcătuirea căreia participă
extremitatea laterală a claviculei și marginea
medială a acromionului. Mărimea medie a spațiului
articular variază între 9 și 19 mm. Articulația
prezintă un menise care poate fi sub formă
completă de disc sau incompletă și care suferă o
degenerare rapidă devenind nefuncțional, în jurul
decadei a IV-a de viață [4,24].
Articulația este înconjurată de o capsulă
articulară subțire întărită de fibrele ligamentelor
540
acromio-clavicular superior și inferior. In plus
clavicula este unită cu procesul coracoid prin
ligamentele coraco-claviculare(conoid și trapezoid),
elemente deosebit de puternice [6].
Figura 8.1. Schema disjuncției acromio-claviculare [5].
Stabilitatea orizontală a claviculei este contro­
lată de ligamentele acromio-claviculare iar
stabilitatea verticală este controlată de ligamentele
coraco-claviculare.
Rata de mișcare a articulației acromio-clavi­
culare este de 20°. în plus la o elevație completă a
brațului, se produce și o rotație în sus a claviculei
de 40-50°.
Etiopatogenie
Cel mai frecvent luxațiile acromio-claviculare
se produc prin mecanism indirect, printr-o cădere
pe umăr.
Rezultatul acesteia este o leziune a ligamentelor
acromio-claviculare, coraco-claviculare (figura 8.1)
sau o fractură a claviculei, ocazional o leziune a
ligamentelor stemo-claviculare.
Dacă traumatismul este de intensitate mare, pot
fi lezați și mușchii deltoid și trapez atașați de
claviculă.
Clasificare
Luxațiile acromio-claviculare se clasifică
astăzi în șase tipuri așa cum au fost definite de
Rockwood și Green [7].
1. Tipul I este mai mult o entorsă acromio-
claviculară. Se caracterizează prin:
- leziunea ligamentelor acromioclaviculare
fără deplasare a suprafețelor osoase;
- ligamentele coraco-claviculare, mușchiul
deltoid și trapez nu sunt afectați.
2. Tipul II este o subluxație acromioclaviculară.
Cuprinde umătoarele leziuni:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulația acromio-claviculară cu spațiul
mărit și ușoară deplasare în sus a claviculei
comparativ cu umărul contralateral;
 - leziune ușoară a ligamentelor coracoclavi-
culare;
- spațiul coraco-clavicular normal;
- dezinserția parțială a mușchilor deltoid și
trapez de pe claviculă.
3. Tipul III care este o luxație tipică acromio-
claviculară, este caracterizată prin:
- ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
- articulația acromio-claviculară dislocată și
clavicula deplasată în sus;
- ruptura ligamentelor coraco-claviculare;
- spațiul coraco-clavicular mai mare decât la
umărul normal cu 25% până la 100%;
- mușchii deltoid și trapez detașați de pe
claviculă distală.
4. Tipul IV prezintă:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulația acromioclaviculară dislocată și
clavicula deplasată posterior în interiorul mușchiu­
lui trapez;
- ligamentele coraco-claviculare rupte;
- spațiul coraco-clavicular mai mare decât la
umărul normal, în medie cu 100% pînă la 200%
- mușchiul deltoid și trapez detașați de pe
claviculă distală.
5. Tipul V prezintă:
- ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
- articulația acromio-claviculară dislocată și
clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului;
- ligamentele coraco-claviculare rupte, spațiul
coraco-clavicular mărit față de umărul contrala-
teral cu 200-300%;
-mușchiul deltoid și trapez detașați de pe
claviculă distală.
6. în tipul VI:
- ligamentele acromio-claviculare sunt rupte;
- articulația acromio-claviculară dislocată și
claviculă deplasată în jos, sub acromion sau sub
procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte sau
rupte;
- interspațiul coraco-clavicular micșorat;
- mușchii deltoid și trapez intacți, deșirați sau
detașați de pe claviculă distală.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezintă durere însoțită de
o impotență funcțională a umărului prin
diminuarea abducției brațului.
1. în entorse, se constată la inspecție o
tumefiere și echimoză a tegumentelor umărului,
2. în subluxații și mai ales în luxații apare o
deformare în treaptă de scară prin ascensiune
extremității externe a claviculei, această
deformare se reduce prin apăsarea pe claviculă și
reapare în urma lăsării compresiunii. Acesta este
semnul clasic „al clapei de pian”.
3. în luxațiile de tip III, IV și V clavicula
poate să fie ascensionată cu 1-2 cm.
Diagnosticul pozitiv este ușor de stabilit pe baza
datelor clinice dar este necesar un diagnostic
diferențial care trebuie făcut cu fractura
extremității externe a claviculei sau cu contuzia de
umăr. Pentru elucidare este obligatoriu un examen
radiologie din mai multe poziții.
1. Imaginea radiografică de față. Dacă este
efectuată prin același procedeu de expunere ca
pentru luxația gleno-humerală duce la o imagine
greu de interpretat. întrucât unghiul inferior al
articulației acromio-claviculare se suprapune peste
acromion pentru o imagine corespunzătoare este
necesară o înclinare a tubului Rx cu 15° în sus.
2. Adițional unei imagini clare AP trebuie
avută în vedere și o radiografie în incidența
axilară a umărului care va arăta deplasarea
posterioară a claviculei și va evidenția micile
smulgeri osoase.
3. Radiografia scapulară laterală după
metoda lui Alexander denumită „imaginea
umărului proiectată înainte”. Pentru obținerea
acestei imagini bolnavul este rugat să împingă
puternic ambii umeri înainte.
Articulația acromio-claviculară a umărului
normal își menține integritatea în timp ce
articulația afectată va fi cu acromionul plasat
inferior și posterior sub capătul distal al claviculei.
4. Imaginea radiologică în poziție forțată
(„de stres”). Această imagine este necesară pentru
a deosebi o leziune de tip II (subluxație) de una de
tip III (luxație).
Ea trebuie să cuprindă radiografia ambilor
umeri și va fi efectuată când suspectăm o luxație
acromio-claviculară. Ea traduce în practică
leziunile ligamentelor coraco-claviculare.
Pentru a efectua această radiografie bolnavul
va fi așezat în ortostatism cu brațele lăsate liber pe
lîngă corp cu o greutate de 5 kg ținută în mâini
(figura 8.2).
Greutățile permit relaxarea musculaturii
extremității proximale și diminuă forța musculară
care ridică umărul.
541
 Evaluarea distanței coraco-claviculare se va
face comparativ cu umărul sănătos iar o diferență
de 3-4 mm sugerează numai o leziune moderată a
ligamentelor coraco-claviculare. O creștere a
spațiului coraco-clavicular de 40-50 % față de
umărul normal sau o diferență de 5 mm sunt
indicii clari pentru o leziune a ligamentelor
coraco-claviculare.
Figura 8.2. Schema Rxgrafiei în poziție forțată [5].
Complicații
1. Complicațiile recente locale:
• asocierea de leziuni ale meniscului ceea ce
va duce în timp la leziuni degenerative articulare
și instalarea artrozei acromio-claviculare;
• asocierea cu fracturi de vecinătate (col
humeral, glenă, cap humeral)
2. Complicațiile locale tardive sunt cele mai
frecvente și constau în :
a. luxații sau subluxații vechi;
b. redori articulare acromio-claviculare;
c. periartrită scapulo-humerală.
Tratament
1. în tipul I al leziunii - ligamentele coraco-
claviculare sunt intacte. De regulă, după 7-10 zile
de repaus prin imobilizare în eșarfa simptomele
cedează, dar umărul trebuie protejat de alte
traumatisme pînă are o rată normală de mișcare.
Aplicarea unei pungi cu gheață va reduce
disconfortul pacientului.
2. în tipul II - leziunea esențială este
localizată la nivelul articulației acromio-claviculare.
Ligamentele coraco-claviculare rămîn intacte sau
sunt parțial lezate.
Uneori se poate asocia o dezinserție parțială a
deltoidului și trapezului de pe claviculă cu
creșterea durerii și discomforului.
Pentru tratament se utilizează de rutină
imobilizarea umărului în eșarfa pentru 10-14 zile.
542
3. în leziunile de tipul III - este recomandat
tratamentul chirurgical prin fixare temporară
acromio-claviculară sau coraco-claviculară.
Tratamentul ortopedic este efectuat numai în
anumite circumstanțe și constă în reducerea
luxației și imobilizare 6-8 săptămâni. Imobilizarea
se poate face cu bandaje adezive, elastice, sau
orteze preformate. în total au fost descrise peste
35 forme de imobilizare.
Dacă sunt utilizate benzile adezive, ele trebuie
să exercite o presiune continuă pe suprafața
superioară a claviculei distale, pentru a permite
vindecarea ligamentelor.
Dezavantajul acestor metode constă în:
- leziuni tegumentare, escare;
- compresiuni axilare;
- necesitatea ajustărilor frecvente;
- pierderea reducerii prin interpoziția
țesuturilor moi;
-permit subluxații ale claviculei cu durere și
redoare articulară.
Pentru menținerea reducerii mai sunt folosite:
- bandajul Robert-Jones;
- tratament funcțional, prin imobilizarea
neglijentă („Skilful Neglecf’).
Bandajul Robert Jones se aplică astfel: se
reduce luxația prin apăsare în jos pe extremitatea
externă a claviculei și ridicarea acromionului prin
apăsarea de jos în sus pe cotul flectat la 90°. Se
aplică apoi o pelotă de tifon lipită deasupra
extremității externe a claviculei și alta sub cot
(figura 8.3).
Menținând reducerea se trage sub tensiune o
bandă lată de leucoplast peste cele două pelote
trecând în ansă pe sub cot și încrucișând capetele
peste pelota claviculară. Tensiunea benzii adezive
slăbește, bolnavul va fi chemat de aceea la control
periodic și se vor aplica noi benzi peste cele vechi.
Figura 8.3. Bandaj Robert Jones [5].
 „Skilful Neglect” (imobilizarea neglijentă) constă
în aplicarea unui bandaj compresiv care trece
peste extremitatea externă a claviculei și care
cuprinde și cotul pentru două săptămîni.
Chiar dacă nu reduce complet luxația claviculei
acest procedeu este aplicat mai ales la sportivi
care oricum vor suferi traumatisme repetate în
continuare la nivelul umărului, dar le va permite o
revenire rapidă în activitate.
Rezolvarea chirurgicală a luxației acromio-
claviculare oferă o reducere anatomică și permite
o imobilizare articulară fermă.
Dezavantajele sunt:
- necesitatea anesteziei
- infecția
9
- calcifierile particulare
- necesitatea imobilizării în bandaj postoperator
- atrofiile musculare
- degenerarea artrozică
- diminuarea mobilității umărului și cotului.
Operațiile clasice au fost făcute pe articulația
acromio-claviculară și sindesmoza coraco-clavicu-
lară sau pe ambele. Astăzi cei mai mulți autori
utilizează diferite combinații ale acestor procedee.
Pentru fixarea acromio-claviculară se
folosi (figura 8.4):
- artrosinteză cu broșe Kirschner;
- hobanaj - cu două broșe Kirschner și o
sîrmă prin cerclaj
- șurub transacromio-clavicular.
Hobanaj + sutură
Cerclaj
Bosworth Br°Șaî Pfeminster
Figura 8.4. Schema intervențiilor chirurgicale [5J.
Asupra sindesmozei coraco-claviculare [8,9]
se pot efectua mai multe tipuri de intervenții
chirurgicale:
- reconstrucția ligamentelor coraco-claviculare
cu ajutorul scurtei porțiuni a bicepsului cu
fascia lată, tegument, materiale sintetice din
dacron;
- fixare coraco-claviculară cu un șurub
procedeu Bosworth, apoi sutură ligamentară.
- transferul dinamic al musculaturii (operația
Dewar-Barrington) care constă în excizia
vârfului coracoidei împreună cu tendoanele
atașate și fixarea lui cu un șurub pe
extremitatea inferioară a claviculei
- procedeul Weaver-Dunn constă în
dezinserția ligamentului coraco-acromial de
pe acromion și fixarea lui la corticala
superioară a claviculei și artrosinteză cu o
broșă transacromioclaviculară.
- Noi am imaginat fixarea cu ancora
efectuând operația Bosworth popularizată
de Rockwood. Recent aceasta se efectuează
artroscopic de rutină.
- Excizia extremității externe a claviculei se
9
Aface în cazuri cronice vechi.
4. In leziuni de tipul IV,V și VI este indicat
același tratament chirurgical.
LUXAȚIIEE STERNO-CLAVICULARE
poate
Reprezintă pierderea permanentă a raporturilor
dintre extremitatea internă a claviculei, manubriul
stemal și primul cartilaj costal. Luxația stemo-
claviculară este o leziune rară datorită:
- structurii solide a elementelor articulare
(ligamente, capsulă, disc articular);
- situația topografică și solicitarea funcțională
redusă;
- șocul traumatic este absorbit inițial de
articulația acromio-claviculară.
Mecanism de producere
Luxația stemo-claviculară este rezultatul unui
traumatism violent prin cădere pe umăr care este
deplasat mult înapoi.
Forța traumatică se exercită inițial pe extremi­
tatea acromială a claviculei, pe care o împinge
înapoi, rezistența fiind dată acum de extremitatea
stemală a claviculei care se deplasează înainte
(luxația prestemală) sau în sus (luxația supra-
stemală) (figura 8.5a, b).
Luxația retrostemală se produce printr-un
mecanism direct printr-o lovitură în direcția
anteroposterioară pe clavicula internă. Este cea mai
gravă dintre luxațiile stemo-claviculare deoarece
dă compresiuni mediastinale, viscerale sau
vasculare [10,11] (figura 8.5c).
543
 a b
Figura 8.5. Mecanism de producere luxație stemo-claviculară anterioară
și posterioară (prin două mecanisme) [5].
Clasificare
în funcție de sensul deplasării claviculei față de
manubriul stemal s-au descris trei tipuri de luxație
stemoclaviculară:
a. luxația prestemală (anterioară)
b. luxația retrostemală (posterioară)
c. luxația suprastemală (superioară)
Simptomatologie
în toate tipurile de luxații avem durere și
impotență funcțională relativă a umărului.
La inspecție se descrie atitudinea umilă a
bolnavului descrisă de Dessault, însoțită de
deformarea regiunii stemo-claviculare și proeminen­
ța osoasă a claviculei interne în luxația prestemală și
suprastemală sau existența unei depresiuni în luxația
retrostemală. Ca leziuni asociate menționăm fractura
manubriului stemal, fractura de acromion, fracturi
costale și luxația acromio-claviculară.
Examenul radiografie pe incidența de față
relevă asimetria de poziție a extremității interne a
claviculei și suprapunerea parțială peste manubriul
sternal. Foarte utilă este și radiografia de profil sau
tomografia computerizată.
Tratament
Tratamentul constă în reducerea luxației prin
compresiune cu policele pe extremitatea internă a
claviculei (luxația prestemală și suprastemală)
asociată cu o tracțiune pe umăr în afară, înapoi și
în sus. în luxația retrostemală se încearcă
reducerea ortopedică prin tracțiunea claviculei
înainte prinsă între police și index, sau cu un bac.
Postoperator se face imobilizare în bandaj
Dessault pentru două săptămâni după care se vor
relua mișcările active de recuperare funcțională.
Revenirea în activitate se va face treptat la
6-8 săptămâni de la operație. Artrodeza stemo­
claviculară nu se mai practică deoarece contribuie
544
c
la limitarea marcată a mișcărilor articulației
umărului.
Cazurile vechi, neglijate, vor fi tratate funcțional
[12,24].
LUXAȚ11LE SCAPULO-HUMERALE
Luxația se traduce prin pierderea contactului
permanent al capului humeral cu cavitatea glenoidă a
omoplatului. Conformația anatomică, ce permite
acestei articulații mișcări de mare amplitudine, ne
explică de ce sunt cele sunt cele mai frecvente luxații
întîlnite în practica clinică, ele reprezentând 50-60%
din totalul luxațiilor. Se întâlnesc la adult (20-50
ani), mai frecvent la bărbați.
Sunt rare la copii unde același traumatism
determina decolări epifizare sau o fractură de
claviculă, iar la bătrâni o fractură de humerus.
Biomecanica
Articulația scapulo-humerală este o articulație
sferoidală (enartroză) în care libertatea de mișcare
este de amplitudine maximă, iar aceasta și mai
mult amplificată prin pariciparea celorlalte
articulații ale centurii scapulare, interscapulo-
toracică, stemo-claviculară și acromio- claviculară.
Capul humeral reprezentând o treime dintr-o sferă,
cu raza de aproximativ 30 mm, mai mare decît
cavitatea glenoidă înconjurată de bureletul său, nu
este decât parțial în această cavitate, dar sunt unite
printr-o capsulă articulară întărită de ligamente și
în special de tendoanele mușchilor periarticulari.
Această conformație anatomică permite capului
humeral să poată să se miște în jurul unei infinități
de axe, să realizeze cele mai variate mișcări, din
care 4 sunt principale: flexie-extensie, abducție-
adducție, circumducție și rotație.
Mișcările centurii scapulare asociindu-se la
acelea ale articulației scapulo-humerale, crește
amplitudinea mișcărilor brațului, modificând
orientarea cavității glenoide. Mușchii subscapular,
supraspinos, subspinos și micul rotund au funcție
comună de a menține capul humeral în mica
cavitate articulară a omoplatului. Controlul
execuției mișcărilor este realizat de manșonul
musculo-tendinos periarticular al acestor 4 mușchi
cu inserții humerale, care se confundă cu capsula
articulară. în cadrul acestui complex anatomic,
laxitatea capsulei articulare (care permite
aproximativ 1 cm distanță între suprafețele
articulare) autorizează o mare amplitudine și
varietate de mișcări.
Mecanism de producere
De obicei se produc printr-un mecanism
indirect, în urma unei căderi de umăr, pe mînă sau
cot, cu brațul în abducție de 90° și în rotație
externă. Uneori și un traumatism direct asupra
părții posterioare a umărului este suficient să
determine luxație. Aceasta se explică anatomic
prin existența unui punct slab în partea inferioară a
capsulei și a ligamentelor articulare pe care capul
humeral îl traversează, ocupînd apoi secundar
poziția sa definitivă [10].
Anatomie-patologică
După poziția capului humeral față de glenă se
descriu următoarele varietăți clinice de luxație.
a. Luxații antero-interne. 95% dintre luxațiile
scapulo-humerale recente cu următoarele
variante:
1. luxația antero-internă extracoracoidiană
(foarte rară), capul humeral se află pe marginea
anterioară a cavității glenoide realizînd de fapt
o subluxație, prin decolarea limitată a capsulei.
2. luxația antero-internă subcoracoidiană este
cea mai frecventă varietate (figura 8.6) ce
apare în urma unui șoc direct la partea
posterioară a umărului, sau după o contractură
musculară puternică în momentul căderii cu
brațul în abducție, rotație externă și retroducție.
Capul humeral rupe capsula articulară în partea
sa anterioară și inferioară și migrează în poziția
subcoracoidiană înaintea gâtului omoplatului,
integritatea ligamentului coraco-humeral și a
musculaturii rotatorilor externi îl fixează în
această poziție.
3. luxația intracoracoidiană în care capul
humeral alunecă mai anterior și medial față de
coracoidă.
Figura 8.6. Schema luxației antero-internă
subcoracoidiană [5].
4. luxația subclaviculară (rară) este o formă
particulară a celei dinainte în care capul
humeral se oprește pe marginea inferioară a
claviculei.
5. luxația intratoracică (excepțional de rară)
este o formă particulară a celei dinainte în care
capul humeral intră în torace, prin fractura
coastelor CUI - CIV
b. Luxațiîîe posterioare mai rare. Capul
humeral se luxează înapoia cavității
glenoide, ocupă regiunea subacromială, sau
de sub spina omoplatului brațul fiind în
rotație internă.
c. Luxații antero-inferioare (luxație erecta) sau
subglenoidiană este rară - 1%, apare când
traumatismul surprinde brațul în abducție
exagerată, capul humeral apare radiografie
situat subglenoidian în axilă, humerusul
dirijat în abducție (în catarg).
d. Luxații superioare în fracturile de acromion
sau coracoidă
Aceste luxații pot fi însoțite de rupturi
musculare, în special ale subscapularului, de
dezinserție ale capsulei și bureletului glenoidian,
de fracturi ale capului humeral, ale celui
chirurgical și ale tuberozităților, deplasate sub
acțiunea contracturii musculare, fracturi marginale
anterioare sau posterioare ale glenei (care netratate
pot cauza recidive), fracturi de acromion, de
coracoidă, de omoplat etc.
545
 Simptomatologie
Durerea și impotența funcțională sunt semne
comune tuturor formelor de luxație scapulo-
humerală jecentă. In cazul cel mai frecvent al
luxației antero-interne bolnavul se prezintă cu
antebrațul flectat susținut cu mîna și antebrațul de
partea sănătoasă și cu impotență funcțională
aproape totală. La inspecție se constată umărul cu
aspect în epolet, relieful deltoidului fiind coborât
brusc prin lipsa capului în cavitatea glenoidă și
reliefarea lui sub mușchiul pectoral în fosa
subclaviculară (figura 8.7).
Figura 8.7. Umărul cu aspect în epolet [13].
Brațul aparescurtat și rotat extern, cu cotul în
poziție de abductie. AxajmrnxalăA^brațal11! care
trece prin articulația acromio-claviculară este
deviată mult înăuntru. La încercarea de a apropia
brațul de corp, acesta revine în abducție (semnul
abducției elastice al lui Berger). La palpare se
constată lipsa capului în cavitatea glenoidă și
palparea lui în axilă sau anterior sub planul
muscular urmând mișcările de rotație ale brațului.
în luxația posterioară durerile sunt accentuate,
dar semnele clinice sunt șterse și forma umărului
pare uneori nemodificată, luxația reușind să
rămînă uneori neobservată. Două^ sunt semnele
principale în această varietate-ireductibilitatea
rotației interne și palparea capului sub unghiul
acromionului. Examenul radiografie obligatoriu în
toate cazurile înainte de a tenta reducerea, ne va
preciza atât varietatea clinică, cât și leziunile
osoase asociate. In afară de radiografia de față,
poate fi necesară o radiografie de profil, în special
pentru precizarea formelor posterioare.
în toate cazurile examenul clinic se va încheia
și cu un examen neurologic și al circulației
periferice și orice tulburare vZ fl ^adnsă la
cunoștința bolnavului înainte de reducere.
546
Diagnostic
Diagnosticul clinic pozitiv este ușor de pus pe
baza semnelor clinice și radiografice. In luxația
inferioară, abducția poate ajunge la 90°, iar în
forma erecta, capul humeral alunecă pe marginea
axilară a omoplatului, brațul poate să ajungă la
180° în catarg susținută de mîna sănătoasă și orice
încercare de a coborî este foarte dureroasă.
Complicații
Osoase - fracturi ale extremității superioare ale
humerusului (fractură-luxație a capului humeral în
procent de 25%), col anatomic, col chirurgical sau
fractura marii tuberozități, ale omoplatului,
fractura marginii anterioare a cavității glenoide în
care caz se crează tipul de luxație incoercibilă, ce
se reface imediat după falsa reducere.
Vasculare - mai rare prin compresiune,
înțepare, secționare, sau prin rupturi vasculare, în
care caz se constată dispariția pulsului
Nervoase - mai frecvente, leziuni ale nervului
circumflex, leziuni tronculare sau leziuni radicu-
lare prin tracțiune electiv pe C5-C6.
O altă complicație poate fi ruptura tendonului
lungii porțiuni a bicepsului cauză de ireducti­
bilitate manifestată clinic prin dureri iradiate pe
fața anterioară a brațului.
Luxația veche de la a cărei producere au trecut
două săptămîni, este greu reductibilă, înveterată,
iar după o lună devine ireductibilă prin mijloace
ortopedice.
Evoluție
9
Luxația redusă imediat și corect nu dă decît rar
complicații, mobilitatea umărului putînd fi
recuperată în totalitate după 4 săptămîni. Este de
subliniat faptul că luxația predispune la recidivă
mai des la tineri.
Tratament
Reducerea ortopedică trebuie practicată de
urgență. Reducerea este cu atât mai ușoară cu cât
luxația este mai recentă. Nu vom face reducerea
luxației fără a cunoaște exact sediul capului și a
integrității structurale osoase. La bolnavii
prezentați imediat după accident, reducerea
reușește fără anestezie, mai ales la bătrîni sau la
cei cu musculatura hipotonă. Reducerea, cu sau
fără anestezie generală, o vom practica după una
din următoarele procedee.
 Procedeul von Arlt. în cazurile recente
bolnavul sedat se așează pe un scaun cu spătar
înalt, a cărui margine capitonată sprijină axila, se
face o tracțiune continuă în jos a antebrațului,
până când musculatura relaxată permite, în
aproximativ 5-10 minute, cu o mișcare de rotație
externă de 10-12 °’ se reduce luxația (figura 8.8).
Figura 8.8. Procedeul von Arlt de reducere a luxației [14].
Procedeul Hipocrate. Se așează bolnavul în
decubit dorsal pe masă, călcâiul se plasează în axilă
între torace și brațul în extensie, pe care operatorul
îl prinde în treimea inferioară cu ambele mâini, îl
trage treptat și susținut în ax și ușoară adducție până
când se simte un clic, semnul trecerii capului peste
marginea gleznei (figura 8.9).
Figura 8.9. Procedeul Hipocrate de reducere a luxației [14].
Procedeul Mothes. Bolnavul este așezat în
decubit dorsal, se execută o tracțiune pe membrul
în abducție de 90 0 și contraextensie, o chingă
trecută oblic sub axila bolnavului. în timp ce
operatorul efectuează progresiv tracțiunea pe braț,
un ajutor împinge capul humeral de sub coracoidă
în afară (figura 8.10). îndată ce capul se
mobilizează, operatorul crește puțin câte puțin
abducția și când capul humeral este în plan sagital
normal, o rotație internă urmată de o mișcare de
anteducție reduce luxația.
Figura 8.10. Procedeul Mothes de reducere a luxației [14].
Procedeul Djanelidze. Bolnavul se află în
decubit dorsal la marginea mesei și membrul
superior suspendat. După 10-15 minute de
suspensie, când contractura musculară se epuizea­
ză se mărește tracțiunea, apucând antebrațul flectat
al bolnavului și apăsându-1 în jos pînă la realizarea
reducerii (figura 8.11).
Procedeul Kocher - este indicat numai în
formele extra și subcoracoidiene ale luxațiilor
antero-inteme și numai în cazuri foarte recente.
Bolnavul va fi așezat în decubit dorsal, cu umărul
la marginea mesei. Procedeul are mai mulți timpi:
medicul apucă cu o mână regiunea pumnului, iar
cu cealaltă cotul bolnavului flectat la 90° (figu­
ra 8.12).
Reducerea se obține prin trecerea brațului în
anumite poziții succesive, constituind cei patru
timpi ai metodei: 1 - adducția brațului și tracțiune;
2 - flexia cotului și rotația externă pînă când
antebrațul ajunge în planul frontal, moment în care
se reduce spontan luxația, moment periculos de
fracturi suplimentare humerale; 3 - anteducția și
adducție; 4 - rotatia internă, ducând mîna sănătoasă
pe umărul opus. Fiecare timp trebuie executat
lemnt, iar trecerea de la o poziție la alta se va face
gradat. O atenție deosebită se va acorda timpului
al doilea de rotație externă, deoarece se poate
produce o fractură spiroidă a diafizei sau colului
chirurgical humeral [14,24].
547
 Figura 8.11. Procedeul Djanelidze de reducere a luxației [14].

a. Tracțiune

Figura 8.12. Procedeul Kocher de reducere a luxațiilor antero-inteme recente de umăr [5].

Indiferent de procedeul folosit, după reducere în luxațiile vechi, reducerea ortopedică mai
și control radiografie se va imobiliza umărul intr- poate fi încercată pînă la 4 săptămâni, cu mare
un bandaj Dessault pentru 2 săptămâni, după care atenție de a nu fractura humerusul, mai tîrziu este
acesta va fi scos și se va începe tratamentul de indicată doar reducerea sîngerîndă.
recuperare funcțională, cu evitarea mișcărilor de
rotație externă a brațului, timp de 2-3 săptămîni.
De menționat necesitatea imobilizării în bandaj INSTABILITĂȚILE ARTICULARE
pentru tineri aflați la prima luxație, timp de GLENO-HUMERALE
3 săptămâni, la vârstnici, în special cu luxații
recidivante, imobilizarea va fi scurtată, în scopul
Pacienții cu instabilitate gleno-humerală pot fi
împiedicării hipotrofiei musculare [12].
clasificați în următoarele două grupe mari:
în cazul de ireductibilitate prin interpoziția
1. prima grupă, cuprinde pacienți cu trauma­
unui lambou capsular, a unui fragment osos (din
tisme în antecedente, cu o instabilitate unidire-
marea tuberozitate fracturată) a unui tendon (lunga
cțională. Aceasta prezintă de regulă o ruptură a
porțiune a bicepsului) sau a bureletului, se va
interveni chirurgical și se va repune capul humeral ligamentelor gleno-humerale, la inserția lor pe
după îndepărtarea obstacolului. glenă precum și a Labmmjiluj^glenoidian.

548
 Dezinserția anterioară a labrumului glenoidian
și a capsulei, este cunoscută sub numele de leziune
Bankart. In aceste situații este necesară intervenția
chirurgicală pentru a obține stabilitate.
Pentru a putea clasifica aceste leziuni se poate
utiliza schema TUBS ( după Matsen):
- trauma;
- unidirecțional;
- Bankart lesion;
- surSery usually necessary.
De regulă pacientul este un tânăr la care
instabiltatea a debutat printr-o cădere pe brațul
fixat în abducție și rotație externă.
2. a doua grupă cuprinde pacienți care nu au
în antecedente nici un fel de traumatism, deci cu
instabilitate atraumatică, ei sunt predispuși spre o
instabilitate multidirecțională care poate fi
bilaterală. Acești bolnavi pot fi instabili psihic.
Reabilitarea constă în primul rînd în refacerea
coafezi rotatorilor. Dacă este necesară rezolvarea
pe cale chirurgicală, laxitatea capsulei jnfeFioare
trebuie tratată printr-o intervenție pe capsulă.
Formula pentru acest grup este AMBRI (după
Matsen):
- atraumatic;
- multidecțional;
- bilaterală ;
- reabilitation;
- inferior capsular shift.
Pacientul tipic este un înotător de 15 ani a cărui
umeri devin dureroși, iar la examinare găsim o
instabilitate multidirecțională. Stabilirea unui
diagnostic corect este un prim pas în tratamentul
instabilităților glenohumerale.
Este necesar să determinăm prezența și direcția
instabilității înaintea inițierii oricărui program de
tratament. Stabilirea corectă a diagnosticului de
instabilitate anterioară sau posterioară este dificilă
dacă nu a fost riguros documentată.
Cele mai multe probleme le pune pacientul care
se plînge de instabilitate repetată fără a avea o
luxație stabilă. In aceste situații este important să
excludem ale cauze ale episoadelor repetate de
instabilitate glenohumerală cum ar fi: sindromul de
impingement, conflict cu leziuni parțiale sau_tQțale
ale coafei rotatorilor, afecțiuni ale articulației
acromio-claviculare, instabilitatea scapulei, corpi
liberi intraarticulari, leziuni degenerative articulare
și situații mai puțin frecvente cum ar fi subluxația
recidivantă a lungii porțiuni a bicepsului.
Istoricul stabilește circumstanțele episodului de
instabilitate, determinînd activitățile care fac
umărul să se luxeze, poziția umărului în caz de
luxație și metodele necesare pentru reducerea ei.
De asemenea, se va stabili dacă aceste episoade
sunt voluntare sau involuntare iar la examenul se
include o evaluare a stării deltoidului și coafei
rotatorilor.
Generalizarea laxității ligametare este determi­
nată prin testarea hiperextensiei cotului peste 50°,
instabilității patelare, creșterea flexibilității policelui
peste 30°, instabilitatea glenohumerală contralate-
rală, hiperextesia articulației metacarpofalangiene
peste 60°, flexia pumnului permițând policelui să
devină paralel ori să atingă antebrațul.
în cercetarea instabilității glenohumerale de un
real ajutor este faptul dacă pacientul indică
anumite manevre specifice care reproduc simpto­
matologia caracteristică.
în realizarea acestor teste este important ca
pacientul să fie relaxat pe cât posibil pentru
cercetarea stabilității statice (capsulare) și nu
dinamice (musculare).
Testele pentru evidențierea instabilităților
articulare sunt:
1. testul aprehensiunii. Se face cu pacientul
șezând și cu examinatorul în spatele lui. El
determină subluxația anterioară. Examinatorul ține
brațul în abducție 90° căruia îi imprimă o rotație
externă iar cu cealaltă mînă exercită o presiune
dinspre posterior spre anterior la nivelul umărului.
Dacă pacientul resimte o deplasare a umărului
sau se contractă brusc de teama apartiției depla­
sării și durerii, testul este pozitiv.
Pentru instabilitatea posterioară semnul
aprehensiunii Se execută cu pacientul tot în poziție
șezîndă. Brațul în adducție, cotul flectat la 90°,
antebrațul orizontal. Brațul este dus în antepulsie
și rotat intern în timp ce capul humeral este împins
cu cealaltă mână spre posterior. Subluxația
posterioară determină durere și instabilitate.
2. testul pivoTuTuî (fuîcrum test). Pacientul
este în supinație cu brațul abdus la 90°.
Examinatorul plasează una din mîini pe masa de
examinare sub articulația glenohumerală acțio­
nând ca un pivot. Pacientul cu instabilitate
anterioară va prezenta o anumită teamă la această
manevră.
3. Semnul sertarului anterior, sertarul anterior,
descris de Gerber și Ganz se execută cu pacientul în
decubit dorsal și examinatorul la capul pacientului.
549
 Examinatorul prinde brațul pacientului spre
axilă și îl ține în abducție de 90°. Mâna stângă a
examinatorului cuprinde omoplatul pe care îl
fixează cu degetele 2 și 3 pe spină și cu policele pe
coracoidă.
Mâna dreaptă imprimă brațului o mișcare înainte,
se percepe o mobilitate care nu apare la umărul
contralateral.
Această deplasare anterioară poate fi evidențiată
și radiografie. Testul este similar cu manevra
Lachman la nivelul genunchiului.
4. Semnul sertarului posterior. A fost descris
tot de Gerber și Ganz. Se face cu bolnavul în
decubit dorsal și examinatorul la capul patului.
Pentru umărul stîng, examinatorul prinde cotul
pacientului cu mîna stîngă și duce brațul în
abducție de90°.
Mâna dreaptă cuprinde omoplatul cu indexul și
mediusul pe spina omoplatului și degetul 5 în
spatele capului humeral. Policele este pe partea
externă a apofizei coracoide. Printr-o mișcare
coordonată, brațul pacientului este dus în adducție
și rotație internă în timp ce policele împinge
înapoi capul humeral.
Deplasarea posterioară a capului este evidentă
și ea se reduce cu un discret resort. Radiografia
poate evidenția această deplasare posterioară a
capului humeral.
5. testul manivelei (crank test). Pacientul stă
cu spatele către examinator cu brațul poziționat în
abducție la 90 0 și rotație externă. Examinatorul
trage înapoi de mâna pacientului cu o mînă în timp
ce stabilizează posterior umărul cu cealaltă mână.
Pacientul cu instabilitate anterioară va deveni
anxios la această manevră.
6. Sulcus test. Pacientul stă în picioare cu
brațul relaxat de aceeași parte. Examinatorul trage
brațul în jos de articulația radiocarpiană.
Instabilitatea inferioară este demonstrată dacă
apare o depresiune anterior și lateral de acromion.
Testul este pozitiv în caz de instabilitate
multidirectională (figura 8.13).
7. Jerk test. Pacientul este în șezut cu brațul în
rotație internă și abducție 90°. Examinatorul
prinde cu putere cotul flectat și împinge
humerusul spre glenă.
în timp ce axul longitudinal al humerusului
este menținut, brațul este deplasat orizontal peste
cap. în caz de instabilitate posterioară, acest test
produce o smucitură în timp ce capul humeral
alunecă în afara marginii posterioare a glenei.
550
Figura 8.13. Instabilitatea multidirecțională-
Sulcus test [13].
8. Testul aruncătorului. Este un test activ de
aprehensiune [15]. El este util dacă testul de
aprehensiune este îndoielnic. Pacientul este în
decubit dorsal cu umărul la marginea mesei și în
abducție de 80-100°, retroversie 20° și rotație
externă.
Umărul este în poziția aruncătorului, lansa­
torului.
Pacientul este ținut de pumn și invitat să facă
gestul lansări£mingii, gest la care examinatorul se
opune. Pacientul resimte durerea sa obișnuită.
9. Testul împingerii și tragerii (push-pull
test). Pacientul este în supinație cu umărul în afara
mesei de consultație .brațul este în abducție 90° și
flexie 30°. Examinatorul trage în sus de mâna
pacientului cu o mînă, iar cu cealaltă mînă trage în
jos brațul.
La un umăr normal, cu pacientul relaxat se va
permite un procent de translație posterioară de
50%. Un grad mai mare de translație sau
reproducerea simptomatologiei pacientului
sugerează o instabilitate posterioară.
10. Testul resortului dinamic anterior al
umărului. A fost descris de Lerat și colaboratorii,
se realizează cu pacientul în decubit dorsal cu
brațul în abducție de 60-80° și antepulsie de 45°.
Pentru examenul umărului stâng, examinatorul
prinde cu mîna dreaptă brațul, iar cu mâna stângă
antebrațul aproape de cotul flectat la 90°.
Examinatorul imprimă brațului o mișcare de glenă
în axul humerusului și o împingere înainte.
Subluxația capului humeral este perceptibilă
sub forma unui resort, resort de ieșire, iar
relaxarea presiunii, permite reducerea subluxației
care se traduce, printr-un resort de reintrare.
 11. Testul lui Neer. Neer descrie un test care
pune în evidență instabilitatea anterioară prin
rotația externă a brațului. Această mișcare
determină durerea în cazul înstabilitătii anterioare.
9
In plus, rotația externă poate fi mai amplă de
partea afectată.
Instabilitatea multidirecțională este destul de
frecventă.de aceea toate direcțiile de
9 instabilitate
sunt examinate de rutină chiar și la pacienți cu
luxatie recidivantă clară.
9
Examenul radiografie ne ajută în confirmarea
direcției instabilității glenohumerale. Imaginile
scapulară AP și axilară pot releva fracturi sau
rotunjirea marginilor glenei.
Acești pacienți pot prezenta defecte postero-
laterale ale capului humeral asociate cu
instabilitate gleno-humerală anterioară sau defecte
anteromediale asociate cu instabilitate posterioară.
Tratamentul chirurgical necesită o complexă
investigație imagistică: ecografică, radiologică,
C.T., R.M.N., alături de examinarea calificată
clinică. Rezolvarea chirurgicală artrotomică, sau
artroscopică constă în repararea leziunilor
cauzatoare și cauzate de instabilitate.
Din păcate artroscopic, se poate efectua doar
fixarea cu ancore a labrului, tip Bankart.
Artrotomic în funcție de necesități se poate
interveni pe structuri osoase scapular - Bristow-
Latarjet, osteotomie a glenei, sau la nivel humeral
- osteotomie de derotare Wagner, plombaj al
defectelor Hill Sacs.
Altminteri se poate stabiliza umărul prin
intervenții asupra musculaturii - Matti Magnuson,
Putti Plat, sau asupra laxității capsulare - capsular
shift.
LUXAȚIILE COTULUI
Luxațiile cotului sunt reprezentate de o
deplasare permanentă a extremităților superioare
ale celor două oase ale antebrațului în raport cu
humerusul în articulația humero-antebrahială.
După direcția în care acestea se deplasează,
luxația poate fi posterioară (cu varietățile postero-
extemă și posteo-internă) și luxația anterioară.
Cele mai frecvente sunt luxațiile posterioare.
Există și luxații izolate de radius și de cubitus,
precum și luxații divergente, cubitusul luxându-se
înăuntru, radiusul în afară, în care este interesată
obligatoriu și articulația radio-cubitală superioară.
Biomecanica [16,17]
Deși nu realizează decât mișcarea de flexie-
extensie, în complexul funcțional al membrului
superior, cotul este o articulație de mobilitate. Are
rol de a duce mai mult sau mai puțin departe mâna
de corp, prin intermediul antebrațului, orientat în
cele trei planuri ale spațiului de către umăr.
în alcătuirea cotului participă trei articulații:
humero-cubitală, humero-radială și radio-cubitală
proximală.
Articulația humero-cubitală este cea mai
importantă, este o trohleartroză extrem de strânsă
care asigură mișcarea de flexie-extensie activă a
cotului pe un arc de 140-145°. Acest rol
funcțional se datorește în special conformației sale
osoase, de aici surpriza clinică de a constata că
luxația cotului ocupă locul doi ca frecvență, după
luxația umărului.
9
Capsula articulară învelește toate cele trei
articulații din complexul articular al cotului, iar
ligamentele laterale foarte puternice, în special
mai intern (Bardinet și Cooper), împiedicând în
bună măsură luxațiile laterale.
9
Etiopatogenia
Se produc prin cădere pe palma mîinii.
Antebrațul fiind în extensie și supinație față de
braț, în caz de dezvoltare insuficientă a coronoidei
și olecranului, se favorizează luxațiile, de obicei
posterior și exten, excepțional anterior și intern.
Anatomie patologică
Prin hiperextensie, capsula anterioară împreună
cu ligamentele laterale intern și extern se rup,
apofiza coronoidă alunecă pe sub trohlee, în foseta
olecranului și extremitatea superioară a cubitu-
sului și radiusului, părăsesc solidar contactul cu
paleta humerală, deplasându-se posterior sau
postero-extem.
Simptome
După accident, bolnavul acuză o durere vie,
remarcă o deformare a cotului și prezintă o impo­
tență funcțională totală. La inspecție, poziția și
aspectul membrului superior sunt caracteristice,
bolnavul își susține antebrațul cu mâna sănătoasă,
fiind în semiflexie de 130-140°, mâna jn pronație
din cauza tensiunii bicepsului și a rotundului
pronator.
551
 Figura 8.14. Clinica și radiografia luxației posterioare de cot [13].
în luxațiile posterioare - privit din profil,
antebrațul pare mai scurt, iar înainte de apariția
edemului se constată proeminența olecranului sub
triceps, depășind posterior planul paletei humerale
(figura 8.14).
La palpare, se constată anterior proeminența
transversală a trohleei humerale, iar posterior
olecranul ascensionat și capul radial care rulează
sub mână în mișcările de pronosupinație. Vârful
olecranului este situat deasupra liniei ce unește
epitrohleea și epicondilul, triunghiul lui Nelaton
fiind inversat și olecranul constituind vârful său
superior (figura 8.15).
Figura 8.15. Reperele osoase normale
de pe fața posterioară a cotului [5].
Mișcările active ale cotului sunt imposibile, iar
dacă se încearcă să se mărească flexia sau
extensia, manevra este foarte dureroasă și
antebrațul revine la poziția inițială ca un resort.
Mișcările pasive de pronație și supinație nu sunt
limitate și antebrațul prezintă mișcări anormale de
lateralitate.
în luxația postero-externă, antebrațul se află în
pronație, iar trohleea și epitrohleea humerală sunt
evidente pe partea medială a cotului.
552
în luxația postero-internă, antebrațul este în
supinație, iar condilul și epicondilul proemină la
partea externă a cotului.
în luxațiile anterioare, cotul se află în extensie
și brațul pare alungit când luxația este incompletă,
cotul se află în flexie totală și brațul pare scurtat la
partea sa anterioară când luxația este completă.
Deformația cotului este accentuată, impotența
funcțională este totală, olecranul nu se mai
palpează la partea posterioară a cotului, în schimb
se poate palpa paleta humerală și golul fosei
olecraniene. Mai frecvent ca în celelalte forme de
luxație, nervul cubital poate fi lezat.
în toate formele de luxații este obligatoriu
examenul neurologic și al circulației prin
cercetarea sensibilității și a pulsului la radială.
De asemenea, este necesar un examen
radiografie al cotului de față și profil, pentru
precizarea diagnosticului și depistarea eventualelor
leziuni osoase asociate (figura 8.14).
Diagnosticul pozitiv
Este ușor de pus pa baza semnelor clinice, în
primele ore după accident.
Diagnosticul diferențial
Trebuie făcut cu fractura supracondiliană a
humerusului, la care se mențin raporturile normale
între cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondil
și vârful olecranului) și sunt prezente mișcările de
flexie și extensie, precum și crepitația osoasă la
mișcările de lateralitate. Diagnosticul este mai
dificil la copil din cauza tumefierii precoce a
cotului.
Complicațiile
Complicațiile luxațiilor cotului pot fi imediate,
altele tardive.
 Figura 8.16a,b. Reducerea luxației posterioare a cotului [5].
Dintre complicațiile imediate amintim - fractu­
rile asociate ale olecranului, apofizei coronoide,
epitrohleei și ale capului radial, leziunile vasculare
prin compresiune sau ruptură de arteră humerală
determinată de paleta humerală deplasată anterior,
leziuni nervoase prin elongația nervului median sau
cubital.
Dintre complicațiile tardive, cele mai frecvente
sunt osteomul postraumatic al brahialului anterior,
osificările periarticulare, artroza posttraumatică și
sindromul ischemic Volkmann.
Evoluție
O luxație simplă redusă la timp are un
prognostic bun. în 80% din cazuri recuperarea este
completă în timp de 2-3 săptămîni.
Tratament
Reducerea luxației de cot trebuie făcută de
urgență, ortopedic, sub anestezie generală sau
locală.
în luxația posterioră, bolnavului în decubit
dorsal i se face o tracțiune în axul antebrațului, în
poziția în care se găsește de semiflexie, nu în
extensie completă și contratracțiune pe braț. Pe
măsură ce se face tracțiunea, se asociază o
presiune blîndă distală și înainte aplicată cu
policele olecranului și o flexiune a antebrațului în
momentul în care se apreciază că apofîza
coronoidă se găsește în dreptul trohleei, moment
în care se simte reducerea (figura 8.16).
După controlul clinic al reducerii, cotul se
imobilizează în flexiune de 90° pe o atelă gipsată
posterioară pentru două săptămîni. Imediat se face
și controlul radiografie al reducerii de față și
profil. După scoaterea gipsului, sunt indicate
mișcări active și contraindicate mișcările pasive
sau forțate ca și masajul care favorizează apariția
calcificărilor periarticulare.
în luxația anterioară, în timp ce un ajutor
menține antebrațul flectat, medicul face o tracțiune
puternică pe extremitatea superioră a celor două
oase pe care le trage în jos și înapoi. în fracturile
asociate, de olecran, este indicată osteosinteza cu
hoban - Weber, Muler.
în luxația deschisă se practică toaleta locală,
reducerea luxației, închiderea plăgii articulare,
imobilizare pe atelă gipsată și tratament cu
antibiotice.
în luxația complicată cu fractură și inclavarea
epitrohleei se recomandă intervenție chirurgicală,
cu degajarea, repunerea și fixarea fragmentului
osos ce se opune reducerii luxației.
în luxația de cot asociată cu fractura de cap
radial se reduce mai întâi luxația cotului și apoi se
tratează fractura prin rezecție de cap radial.
Osificările articulare și periarticulare nu vor fi
operate decât după maturizarea lor, radiografică,
ceea ce se întâmplă în general la un an. Operator
se intervine numai dacă ele jenează mișcările în
articulația cotului. Prevenirea osificărilor sau a
recidivelor postoperatorii, se tratează eficient cu
indometacin minim 6 săptămâni.
în reducerea cotului sunt indicate intervenții
mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei
[18].
LUXAȚIILE MÂINII
Luxațiile radio-carpiene și carpo-metacarpiene
sunt extrem de rare. Mai frecvent sunt luxațiile
pure ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre
cele două rânduri ale oaselor carpiene, un loc cu
rezistență ligamentară minimă. După Wagner
(1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de
553
vedere al solidității în două blocuri, între care
scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin
polii săi. în raport cu poziția lui, linia de dislocare
va înconjura scafoidul în sus, în jos, sau îl va
fractura, divizând polii săi la fiecare din cele două
blocuri. Vor rezulta următoarele forme anatomo-
patologice și clinice de luxații.
1. Luxația anterioară a semilunarului (figu­
ra 8.17)
2. Luxația retro-lunară a carpului (figura 8.18)
3. Luxația transscafo-perilunară
4. Luxația anterioară a semilunarului asociată
cu fractura de scafoid
5. Luxația retroscafolunară.
Figura 8.17. Luxația anterioară a semilunarului [14].
Mecanismul
Este indirect prin cădere pe palma mîinii aflată
în hiperextensie, adesea asociată cu o torsiune. Se
întâlnește la adulți între 20-50 ani, mai frecvent la
bărbați decât la femei.
Simptomatologia
Se traduce prin durere și impotență funcțională.
Tumefiere roșie caldă până la dublarea diametrului
Figura 8.18. Luxația retro-lunară a carpului, schemă [5].
554
antero-posterior al articulației. Carpul este scurtat,
mâna este imobilă, cu degetele în semiflexie. La
palpare blândă se poate examina „pragul” anormal
dorsal sau palmar al rândului dislocat, cu mișcările
de pronație și supinație limitate. Aproape constant,
se constată semne de compresiune pe nervul
medial-hipoestezie, furnicături și dureri vii.
Radiografia de față și profil va clarifica
diagnosticul.
Tratament
Reducerea trebuie realizată de urgență, sub
anestezie, deoarece aceste luxații devin rapid
ireductibile.
Reducerea ortopedică trebuie realizată de
urgență sub anestezie. Ea se realizează prin
tracțiune puternică în ax a mâinii, făcând presiune
asupra segmentului luxat în sensul invers de
producere. Urmează o imobilizare pe atelă gipsată
antebrahio-metacarpiană timp de 5 săptămîni, cu
mișcările libere în articulația degetelor.
Nu întotdeauna se poate reuși o reducere
ortopedică, dip cauza interpoziției fragmentelor de
ligamente rupte sau osoase smulse, preferându-se
atunci reducerea sângerândă.
în luxația anterioară a semilunarului se
încearcă mai întîi reducerea ortopedică prin
tracțiune timp de cîteva minute pe raza axelor I -
III concomitent cu o mișcare de flexie dorsală a
pumnului și presiunea policelui pe semilunar.
Uneori numai presiunea spontană a tendoanelor
flexoare poate reduce semilunarul luxat, în spațiul
liber creat prin extensie continuă bipolară. După
reducere se face control radiografie și se
imobilizează mâna pe atelă gipsată pentru 3
săptămâni, în prima săptămână cu pumnul în
flexiune palmară de 40-45°.
în cazul când nu se poate reduce ortopedic, se va
practica reducerea sângerândă, cu creșterea
riscului de necroză aseptică secundară. în cazurile
vechi, cu tulburări funcționale, se va încerca
repunerea sângerândă sau extirparea
semilunarului.
LUXAȚIILE DEGETELOR
Luxația metacarpo-falangiană a degetelor II-V
este rară și interesează de obicei indexul, nivel la
care falanga falanga proximală este luxată dorsal.
Luxația metacarpo-falangiană a policelui
completă sau incompletă este mai importantă prin
implicațiile funcționale grave pe care le are asupra
prehensiunii. Se produce printr-o mișcare de
hiperextensie a falangei pe metacarpian în căderile
pe policele extins și în abducție. Se produce o
ruptură a capsulei anterioare, iar în luxațiile
complete, falanga și placa volară a sesameidelor
cu inserțiile adductorului intern și scurtului flexor
extern, se deplasează posterior pe fața dorsală a
metacarpianului.
Simptome
Policele este deformat în „Z”, cu prima falangă
oblică pe metacarpian și a doua flectată aproape
de unghi drept în luxațiile incomplete sau prima
falangă este perpendiculară pe metacarpian, iar a
doua mai puțin flectată în luxațiile complete.
Figura 8.19. Schema și clinica Luxației metacarpo-falangiene a policelui [5].
în ambele situații, prin palpare se simte capul
metacarpianului proeminent pe fața palmară, iar
prin apăsare, deformarea falangei luxate nu poate
fi redusă (figura 8.19).
Tratament
Luxația nu poate fi redusă ortopedic decât prin
revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie,
reducerea se execută hiperextinzând falanga luxată
cu mâna stângă a operatorului, în timp ce cu policele
mâinii drepte se împinge progresiv prin apăsare
dorsală către distal, în axul metacarpianului, baza
falangei luxate, pe toată curbura antero-posterioară a
capului metacarpianului. După reducere, policele se
imobilizează în flexie de 45-60°, timp de 3
săptămîni.
în luxația metacarpo-falangiană ireductibilă,
este necesară intervenția chirurgicală de secționare
a plăcii inter-sesamoide cu refacerea ei după
reducerea luxației.
în toate aceste leziuni ale mâinii, imobilizarea
se va face pe alele gipsate, cu mâna în poziție mai
ridicată decât cotul, cel puțin în primele 10 zile de
la accident. Nu este suficientă numai imobilizarea
articulației proximale și distale față de leziune,
deoarece acțiunea musculară se exercită pe serii
articulare carpiene, metacarpiene și falange. Atela
gipsată va fi antebrahio-metacarpiană sau
antebrahio-digitală, imobilizând doar degetul
afectat, celelalte rămânând libere.
555
 LUXAȚIILE TRAUMATICE
ALE ȘOLDULUI
Luxațiile traumatice ale șoldului pot fi definite
ca o pierdere completă a relațiilor normale dintre
capul femural și cotii, raporturi atât de strânse din
punct de vedere anatomic și biomecanic.
Anatomic, articulația coxofemurală este de tip
sferoidal (enartroză), cu conducere ligamentară și
trei grade de libertate de mișcare: flexie-extensie,
abducție-adducție și rotație internă -rotație externă.
Spre deosebire de articulația umărului, șoldul este
mult mai stabil și asigură funcțiile caracteristice
membrului inferior de statică și de mers. Stabilitatea
articulației șoldului este realizată de factori osoși
(configurația extremităților osoase), capsulo-
ligamentari și musculari.
Capul femural, care reprezintă 2/3 dintr-o
sferă, cu diametrul de 40-56 mm, se articulează cu
acetabulul două suprafețe ale articulației, curbe
reciproc, fără a fi însă perfect paralele, datorită
faptului că însăși capul femural nu este o sferă
perfectă, avînd mai multe diametre.
Cele două suprafețe articulare aproximativ
concentrice sunt unite de o capsulă întărită de
ligamente foarte rezistente la tracțiune
ligamentul ilio-femural (Bertin) cu cele două
fascicole ilio-pertrohanterian, cu direcție oblică,
cu rol de limitare a extensiei, rotației externe și
abducției; și ilio-pretrohantinian, cu direcția
aproape verticală, cu rol de limitarea extensiei,
deci rol în poziția menținerii ortostatice, cel mai
puternic din organism, rezistă la forțe de 3,5-
6 kN, ligamentul pubo-femural, ligamentul ischio-
femural, ligamentul inelar (sau zona orbicularis) o
condensare a fibrelor circulare profunde ale
capsulei, solidarizează cele trei ligamente de mai
sus și ligamentul rotund intraarticular.
Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte
puternic, deoarece trebuie să răspundă la o gamă
mare de solicitări în toate planurile, ligamentele
acționînd ca factor stabilizator, în sensul unui
control al mișcărilor. în poziție de rectitudine,
acestea stau într-o stare de tensiune. în momentul
în care mișcarea de extensie se amplifică, datorită
dispoziției lor spiralate, toate ligamentele se
tensionează prin accentuarea spiralării, banda
verticală a ligamentului în Y Bertin-Bigelow find
tensionată cel mai mult. în această situație,
articulația beneficiază de două caracteristici
556
mecanice, este impiedicată bascularea posterioară
a bazinului, lucru esențial pentru ortostatism și
spiralarea ligamentară, crește coaptarea articulară
prin apariția unei forțe cu direcția medială ce tinde
să aplice mai bine capul femural în cavitatea
acetabulară.
In flexie, toate ligamentele se relaxează, flexia
șoldului implicând o poziție instabilă a articulației.
Rolul de factor stabilizator activ al articulației
șoldului, al musculaturii periarticulare este strîns
legat de direcția acțiunii rezultantei forței lor, dacă
direcția rezultantei forței este paralelă cu direcția
colului femural, prin contracție mușchii vor aplica
mai bine capul femural în cavitatea acetabulară.
îndeplinesc aceste condiții de „cooaptori” ai
șoldului mușchii pelvitrohanterieni scurți
posteriori, precum și mușchii fesieri mijlociu și
mic, cu o importantă componentă de coaptare. în
opoziție, ceilalți mușchi (abductori, flexori - psoas
- iliac) au tendință să luxeze capul femural cu atît
mai mult cu cât pot exista insuficiențe ale
plafonului cotilului congenital sau dobîndite prin
traumatisme (fracturi marginale ale cotilului) și
care pot fi evaluate prin coxometrie. în acest fel,
măsurarea unghiului de acoperire (Wiberg) și a
unghiului complimentar cefalo-acetabular medial,
-
care împreună corespund suprafeței portante
cefalo-acetabulare, sau al unghiului de înclinație
HTE (Hilgenreiner), aduc un plus de informație
radiologică asupra stabilității osoase articulare
normale a șoldului.
Un parametru radiologie care indică o poziție
normală a capului femural în acetabul este arcul
cervico-obturator al lui Shentom
Determinările coxometrice devin foarte impor­
tante în special după reducerea luxației traumatice
coxofemurale, eliminând astfel subiectivismul în
aprecierea uneori a reducerii.
Etiologie
O luxație traumatică de șold este întotdeauna
consecutivă unui traumatism violent, așa cum
rezultă din accidentele de circulație, căderile de la
mare înălțime, accidentele în mine, cauze care
duc uneori la apariția lor în cadrul unui
politraumatism.
Mecanismul de producere
Este obișnuit indirect, trraumatismul, cum se
întîmplă în accidentele de circulație, acționează în
axul coapsei ce se află în flexie și adducție,
forțează capul femural să se luxeze posterior în
fosa iliacă externă. O altă eventualite, în cazul
accidentelor în mine, luxația se produce prin
acțiunea traumatismului dinapoi-înainte. în
această eventualitate, coapsa este flectată, însă
obișnuit nu și în adducție mare, capul femural se
luxează posterior, asociindu-i-se și o fractură
parțială de sprinceană cotiloidă.
Dacă în momentul acțiunii traumatismului
coapsa se află în abducție accentuată, capul
femural se luxează anterior, iar dacă coapsa este
numai în ușoară abducție, se poate produce o
luxație centrală - o protuzie a capului în bazin, cu
fractura acetabulului.
în general, mecanismul de flexie forțată
prealabilă a coapsei pe bazin, combinată cu o
rotație internă și adducție se întîlnește în luxațiile
posteriore, iar combinat cu rotație externă și
abducție se întîlnește în luxațiile anterioare.
Anatomie patologică
Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea
cotiloidă decît rupând mai întâi ligamentul rotund
sau smulgându-1 cu un fragment osos din cap sau
cotii. Fiind în flexie forțată, destinde capsula prin
care capul femural iese, creând o breșă la partea sa
inferioară. în funcție de integritatea ligamentului
Bertin și de contracția musculară, din această
poziție instabilă capul femural se deplasează fie
înapoi cu asocierea unei mișcări de adducție, fie
înainte cu asocierea unei mișcări în_abducție,
ligamentul reprezentînd axul de mișcare.
a. b.
Figura 8.20. Schema luxațiilor tipice de șold [14].
Practic, după poziția pe care o ocupă capul
femural luxat în raport cu cavitatea cotiloidă,
luxațiile se împart în (figura 8.20):
- luxații posterioare, cele mai frecvente,
subdivizate în luxații înalte sau iliace, capul
ascensionează înapoia cotilului, ocupînd fosa
iliacă externă, și luxații joase sau ischiatice, capul
femural este în contact cu spina sciatică.
- luxații anterioare - înaltă, ilio-pubiană,
capul femural fiind situat înaintea ramurii
orizontale a pubelului (sub mușchiul psoas -
iliac), sau joasă, luxația obturatoare, capul
femural fiind situat înaintea găurii obturatoare.
Leziunile asociate sunt frecvente - osoase,
fracturi ale sprîncenei posterioare a cotilului,
fracturi ale femurului de aceeași parte - cap col,
masiv trohanterian, sau diafiză, leziuni ale părților
moi mușchii - pătrat crural, gemeni, tendonului
obturatorului intern adesea dilacerați, precum și
leziuni ale nervului sciatic.
Simptomatologia
Subiectiv bolnavul are dureri vii în regiunea
șoldului și impotență funcțională totală a
membrului inferior. Obiectiv, membrul inferior ia
o atitudine vicioasă, care variază în raport cu
forma anatomo-patologică a luxației.
în luxația posterioară înaltă (iliacă) (figura
8.21) membrul este în extensie aproape completă,
în adducție și rotație internă. Capul femural se
palpează în fosa iliacă externă, marele trohanter
ascensionează deasupra liniei Nelaton-Roser,
scurtarea poate atinge 6-7 cm, iar mișcările de
abducție și rotație externă sunt imposibile.
c. d.
557
 Figura 8.22. Luxație ischiatică (posterioară joasă) [14].

Figura 8.21. Luxație iliacă (posterioară înaltă) [14].

In luxația posterioară joasă (ischiatică) (figu­

ra 8.22) membrul inferior este în flexie de 90°,
rotație internă și adducție. Genunchiul atinge
coapsa membrului opus. Soldul este blocat, flexia
coapsei nu poate fi corectată decît prin accentuarea
lordozei lombare. Mișcările de abducție și rotație
externă sunt imposibile. Capul femural se palpează
deasupra și înapoia ischionului. Scurtarea membru­
lui poate atinge 3-5 cm și se pune în evidență
flectând și coapsa sănătoasă la 90° pe bazin.
In luxația anterioră înaltă (pubiană) (figu­
ra 8.23) membrul inferior este în reactitudine,
rotație externă și abducție accentuată. Capul
femural se palpează sub arcada femurală.
Scurtarea este doar de 1-2 cm. Mișcările de
adducție și rotație internă sunt imposibile.
Figura 8.23. Luxație pubiană (anterioară înaltă) [14].
In luxația anterioară joasă (obturatoare)
(figura 8.24) membrul inferior este în poziție de
Astăzi, această descriere „clasică” a luxațiilor
flexie accentuată a coapsei, abducție și rotație traumatice ale șoldului poate să nu mai fie întîlnită
externă. Genunchiul se proiectează în afară, iar pe în toate cazurile deoarece violenta traumatismului
9
fața internă se evidențiază clar coarda mușchilor asociază luxația și unei fracturi a sprâncenei
adductori. Membrul inferior este alungit și cotiloide sau chiar transcotiloidiană, urmată de
bolnavii pot acuza dureri și parestezii în partea modificarea pozițiilor vicioase descrise mai sus.
superioară și internă a coapsei prin compresiunea Radiografia de față a bazinului este
nervului obturator de către capul femural luxat. obligatorie pentru edificarea diagnosticului și

558
trebuie completată cu radiografii 3/4, 3/4 postero-
extemă și mai ales 3/4 postero-intemă pentru a se
preciza deplasarea capului femural și existența
unei fracturi marginale de cotii.
Figura 8.24. Luxație obturatorie (anterioară joasă) [14].
Complicațiile [19]
Pot fi imediate, compresiunea nervului obturator
și a nervului crural, elongarea nervului mare sciatic,
comprimarea vaselor femurale, retenție de urină,
fracturi ale sprîncenei cotiloide, ale acetabulului sau
ale femurului, complicații tardive - necroza capului
femural, coxartroza, osificările posttraumatice, șold
instabil, luxația înveterată.
Complicațiile nervoase și vasculare trebuie
cunoscute de medic și bolnav înainte de a se face
reducerea luxației.
Diagnosticul pozitiv
Este ușor de pus pe baza semnelor clinice și
radiografice.
Diagnosticul diferențial
Va fi făcut cu contuzia sau entorsa șoldului în
care mișcările sunt posibile toate, iar marele
trohanter se palpează pe locul său, nedepășind
linia Nelaton-Roser.
în fracturile colului femural întâlnim scurtarea,
durere și impotență funcțională, rotația externă a
membrului, iar confuzia cu luxațiile anterioare
poate fi înlăturartă prin palparea poziției capului
femural și prin examenul radiografie.
Diagnosticul de varietate al luxației este ușor
de făcut dacă se va ține seama de atitudinea
vicioasă specifică fiecăruia.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgență,
deoarece așa cum s-a constatat, frecvența
complicațiilor tardive necroza de cap femural și
artroza crește proporțional cu creșterea timpului
de întârziere a reducerii luxației .
Pentru reducerea oricărei varietăți de luxație a
șoldului, trebuie să se imprime capului femural un
drum invers celui parcurs în cursul trauma­
tismului, capul femural va fi adus sub cavitatea
cotiloidă și apoi va fi forțat să reintre la locul său.
Pentru majoritatea cazurilor este indicată
reducerea ortopedică sub anestezie generală sau
rahidiană. Bolnavul este așezat pe o masă sau
chiar mai jos pe o pătură și în timp ce ajutorul
imobilizează bazinul sau ambele mîini, apăsînd pe
spinele iliace anterosuperioare, medicul apucând
într-o mână coapsa deasupra genunchiului și cu
cealaltă gamba, flectează progresiv coapsa pe
bazin până la un unghi de 90°. Exercită apoi o
tracțiune verticală, asociindu-i când reducerea
întîrzie, mișcări de abducție și rotație externă în
luxația posterioară sau internă în luxațiile
anterioare, până ce se simte reducerea cu un
zgomot de resort caracteristic (figurile 8.25, 8.26).
Figura 8.25. Procedeul Bdhler
de reducere luxație de șold [5,24].
559

Figura 8.26. Procedeul Enhalt
de reducere luxație de șold [14].
După reducerea luxației și controlul radiografie
al acesteia, în luxația simplă se recomandă
tracțiune continuă transscheletică (sau imobilizare
în aparat gipsat) timp de 3-4 săptămâni, apoi
tratament de recuperare funcționala și reluarea
mersului cu sprijin progresiv. Dacă luxația se
asociază cu fractură de cotii, cu fragment mic,
tracțiunea continuă se va prelungi 4-6 săptămâni,
iar mersul cu sprijin nu va fi îngăduit decât
6-10 săptămâni, este și cazul luxațiilor posterioare
asociate cu fractura sprîncenei cotiloide, în care
fragmentul revine la locul său în momentul
reducerii. în cazurile în care acest fragment este
mai mare șidupă reducerea luxației nu revine la
îocuȚsău, este indicată repunerea lui sângerândă și
fixare cu șurub.
Intervenția chirurgicală este indicată, de
asemenea și în luxațiile complicate cu fractura
Figura 8.27. Luxație anterioară genunchi, clinica și radiologia [13].
560
sprîncenei cotiloide și leziuni ale trunchiului
nervului sciatic.
Recent controlul artroscopic al șoldului este
necesar pentru lavaj articular, extragerea unor mici
fragmente osteo-articulare, sau repararea leziunilor
capsulare labrale cu ancore.
LUXAȚIILE GENUNCHIULUI
Luxațiile genunchiului se întâlnesc la adult, cu
o frecvență de 2-3% din luxații, la copii frecvente
fiind decolările epifizare ale femurului sau tibiei.
Ele apar în urma unui traumatism direct foarte
puternic, în cadrul accidentelor de circulație, de
muncă, de sport, uneori asociate cu alte leziuni
importante - fracturi, plăgi, rupturi vasculare.
Anatomia patologică [20,24]
Se disting luxații simple (anterioare sau
posterioare, interne sau externe) și luxații mixte
(antero-externe sau postero-externe).
Luxațiile anterioare (figura 8.27) cele mai
frecvente se însoțesc de rupturi ale capsulei
posterioare, ' ligamentelor încrucișate, ale
mușchilor gemeni și de elongări ale nervului
sciatic popliteu extern. Platoul tibial se află situat
înaintea condililor femurali, rotula aplicată pe fața
articulară a tibiei, ligamentele laterale rămânând
intacte. Mecanismul de apariție se realizează când,
membrul inferior este fixat la sol și corpul în
mișcare, forța traumatică acționează la nivelul
extremității inferioare a femurului antero-
posterior, accentuînd hiperextensia genunchiului
în recurvatum și producând alunecarea înapoi a
condililor femurali.
 în luxația posterioară completă, leziunile
părților moi capsulo-ligamentare sunt aceleași,
platoul tibial urcă înapoia condililor femurali,
amenințînd în special vasele poplitee. Leziunile
ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca în
luxația anterioară, iar mecanismul de producere
este același, dar forța traumatică se aplică pe
extremitatea superioară a tibiei.
Luxațiile laterale sunt mai rare și cele mai
adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor
încrucișate și a unuia sau ambelor ligamente
laterale. Mecanismul este de forțare a gambei în
abducție sau adducție, genunchiul fiind imobilizat
în extensie. Rotula se află luxată pe condilul
femural extern.
Simptome
Bolnavul acuză dureri vii și impotență funcțio­
nală completă. Obiectiv prezintă o deformare
evidentă a genunchiului, ca o ridicătură, formată de
epifiza tibială și o depresiune suprajacentă în luxația
anterioară. O deformare globală, cu gamba în
extensie și aspect din profil „în baionetă” în luxația
posterioară. Membrul poate fi scurtat cu 2-6 cm.
în luxațiile laterale, scurtarea este neînsemnată,
condilul tibial proemină (extern, mai rar intern), dînd
forma de „baionetă” laterală membrului privit din
față. Piciorul se rotește pe partea luxației.
Radiografia de față și profil precizează varietatea
clinică a luxației și leziunile osoase care se aociază.
Complicațiile
Complicațiile vasculare sunt frecvente în
varietatea posterioară și se traduc prin paloare,
răcirea membrului, dispariția pulsului la pedioasă
și tibială posterioară, complicațiile nervoase apar
în special în luxațiile anterioare, traduse prin
dureri, parestezii, anestezie cutanată.
Diagnosticul diferențial
Se va face cu fracturile condililor femurali și
ale tuberozităților tibiale.
Tratament
Luxația se reduce de urgență sub anestezie
generală sau rahidiană prin:
- tracțiune lentă a tibiei pe femur însoțită de o
flexiune progresivă a gambei și o presiunemeanuală
directă pe partea proeminentă tibială în luxațiile
anterioare.
- flexia gambei pe coapsă, urmată de tracțiune
distală în axul coapsei, în luxațiile posterioare
- bolnavul în decubit lateral, gamba în flexie pa
coapsă și coapsa pe bazin. Prin presiune pe condilul
extern și pe rotulă, concomitent cu creșterea
abducției, prin aducerea gambei în extensie, se va
reduce luxația externă. Manevre inverse pentru
reducerea luxației interne de genunchi.
Artroscopia poate fi utilă, evaluând și tratând
leziunile asociate.
Menținerea reducerii se face prin imobilizarea
în aparat gipsat circular, cu genunchiul în
semiflexie de 15-20°, timp de 2-3 săptămâni, cu o
supraveghere atentă pentru a preveni eventualele
tulburări circulatorii și nervoase, urmată de
recuperare funcțională intensivă în următoarele
luni [21].
Complicațiilor luxațiilor de genunchi vor fi
rezolvate prin intervenție chirurgicală, după cum
poate fi indicată și sutura în urgență a planului
capsulo-ligamentar intern [22].
LUXAȚIILE PICIORULUI [19,23]
Luxațiile periastragaliene
Se întâlnesc în practică cu o frecvență variabilă,
deoarece astragalul este puternic menținut în scoaba
tibio-peronieră prin ligamentele tibio-calcaneene și
peroneo-calcaneene în afară de ligamentele proprii
tibio- și peroneo-astragaliene.
a. Luxația tibio-astragaliană - din aceste
considerente anatomice, luxația simplă a astragalului
cu întreg piciorul, fără asocierea unei fracturi
maleolare sau marginale ale pilonului tibial este
excepțională . în eventualitatea că s-a produs,
luxația poate fi posterioară (figura 8.28), când
corpul astragalului trece înapoia marginii posterioare
a tibiei și piciorul apare scurtat sau anterioară.
când corpul astragalului trece înaintea marginii
anterioare a tibiei și piciorul apare alungit și în
echin. Pot exista și variantele de luxație internă
sau externă.
Reducerea luxației trebuie efectuată de urgență
sub anestezie, pericolul fiind reprezentat de
leziunile necrotice tegumentare prin compresine,
urmată de imobilizare în aparat gipsat pentru
30 zile.
561
 Figura 8.28. Luxație postero-intemă tibio-astragaliană [13].
Figura 8.29. Luxație subastragaliană, schemă, clinică, radiografie [5,24].
b. Luxația subastragaliană (dubla luxație
astragalo-scafocalcaneeană) (figura 8.29). în acest
caz astragalul rămîne în scoaba tibio-peronieră, în
timp ce restul piciorului se luxează înăuntru sau
mai rar în afară, înapoia sau înaintea astragalului.
în absența interpozițiilor de fragmente osoase sau
tendinoase, reducerea de urgență sub anestezie
este stabilă și de prognostic favorabil, evitându-se
deschiderea secundară prin necroză tegumentară
de compresiune. După reducerea ortopedică
(apucând călcâiul și efectuând mișcarea de
descălțare a cismei prin tracțiune în axul gambei)
se imobilizează în aparat gipsat de mers, cu
piciorul la unghi drept pentru 4-6 săptămâni.
c. Luxația totală a astragalului (sau enuclearea,
cum o denumește Broca) este excepțional de rară,
în fapt este o triplă luxație, astragalul pierzînd
toate conexiunile sale cu morteza tibio-peronieră,
cu calcaneul și cu scafoidul (figura 8.30).
Astragalul, printr-un mecanism de inversiune
forțată și flexie plantară, este expulzat pe fața dorsală
a piciorului și înaintea scoabei tibio-peroniere,
comprimînd tegumentele sau deschizându-le și
extinzându-se în plagă. Rămas fără conexiuni
562
ligamentare, se poate instala necroza ischemică
urmată de artroză secundară.
Tratament
Reducerea în aceste luxații periastragaliene
trebuie efectuată de mare urgență, sub anestezie,
prin tracțiune divergentă pe calcaneu și tibie,
pentru a obține deschiderea spațiului dintre ele, în
care va fi împins cu policele, corpul astragalului.
Reducerea este urmată de imobilizare în aparat
gipsat, cu piciorul la unghi drept, fără sprijin.
Dacă nu se reușește ortopedic, se va face
reducerea sângerândă.
Luxația medio-tarsiană
(figura 8.31)
Se produce la nivelul interliniei lui Chopart.
Tarsul anterior se poate deplasa dorsal sau plantar
printr-o mișcare de flexie plantară, la care se
asociază o torsiune în luxațiile parțiale și printr-o
hiperflexie plantară în căderile pe vârful piciorului
în luxația plantară sau dorsală totală.
 Figura 8.30. Enucleerea astragalului [5,24]. Figura 8.31. Schema luxațiilor medio-tarsiene Chopart [5,24].

LUXATH TARSO-METATARSIENE
(Clasificarea Quenu)
mXAUI JDI^ ERGEN1L
♦ Columna re r

56 %

Columno-sp atuiare Columno-spatulare

dorso-exîerne

32 %

Figura 8.32. Luxațiile tarso-metatarsiene [5,24].

în luxațiile parțiale, scafoidul se luxează pe Tratament

fața dorsală a piciorului (luxația dorsală parțială),
Reducerea luxației sub anestezie înainte de
sau spre plantă (luxația plantară parțială).
apariția edemului, făcută prin tracțiine de
Luxația plantară totală cea mai frecventă se antepicior pentru a reduce încălecarea, urmată de
însoțește de o deformare prin proeminența pe fața o mișcare în sens opus deplasării imprimată
dorsală a piciorului a astragalului și a antepiciorului.Imobilizarea în aparat gipsat pentru
calcaneului.Piciorul apare scurtat, degetele 4-6 săptămâni.
retractate dorsal în formă de gheară prin
tensionarea tendoanelor extensoare.Radiografia Luxațiile tarso-metatarsiene
9

este obligatorie pentru a stabili diagnosticul de Luxațiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare
varietate al luxatiei.
9 datorită complexității articulației Lisfranc. Ele

563
apar în urma unui traumatism important, direct
pentru luxațiile plantare, indirect pentru luxațiile
dorsale.
Clasificarea acestor luxații se bazează pe
concepția lui Quenu și Kuss (1904) de a separa
antepiciorul în două ansamble - spatulară externă,
formată de ultimele 4 metatarsiene și columnară
internă corespunzând razei I prelungită posterior
de către primul cuneiform și regiunea tuberozitară
a scafoidului (figura 8.32).
Luxația totală homolaterală, frecventă este
varietatea dorso-laterală-externă, când traumati­
smul are punctul de aplicare pe partea internă a
primului metatarsian .
Luxația totală divergentă, se caracterizează prin
deplasarea în sens contrar a coloanei și a spatulei, cu
varietățile - divergentă, forma tarsiană pură și forma
columno-spatulară. Piciorul apare scurtat, dar foarte
lățit la nivelul bazei metatarsienelor.
Luxațiile izolate ale metatarsienelor
Luxațiile izolate ale metatarsienelor a primului
metatarsian sau izolată plantar externă a celui de
al cincilea metatarsian.
Examenul radiografie de față și profil permite
diagnosticul atît al varietății de luxație, cât și al
leziunilor osoase asociate.
Tratament
Reducerea sub anestezie generală sau rahidiană
de urgență prin extensie manuală a metatarsianului
în axul piciorului, cu contraextensie aplicată pe
gambă și presiune la baza metatarsienelor luxate
în sens invers deplasării.
Imobilizare în aparat gipsat pentru 4 săptămâni
în luxațiile simple și de 6-8 săptămâni în luxațiile
asociate cu fracturi ale metatarsienelor.
în caz de instabilitate poate fi necesară o fixare
temporară cu broșă Kischner percutan.
BIBLIOGRAFIE
1. Adams C.J., Hamblen-Outline of Orthopedic, Eleventh
Edition, Ed. Churchil Livingstone, 1993.
564
2. Diaconescu S., Babalac C.-Laserul în tratamentul
afecțiunilor osteoarticulare, Ed. Militară, București, 1999.
3. Tomoaia Gh., Curs de traumatologie osteoarticulară,Ed.
Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca,
2004.
4. Williams P.L, Warwick R., Dyson M., Bannister L.H.-
Gray’s Anatomy, 37, Aufl.Churchill, Livingstone,
Edinburg 1989.
5. Semiologie de Orthopedie et Traumatologie JL Lerat
Faculte de Medecine Lyon-Sud CD Sofcot 2005.
6. Frick H., Leonhardt H., Starck D.- Human anatomy Vols
1 und 2 Thieme, Stuttgart 1990.
7. Rockwood CH.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New
York 2006.
8. Georgescu N., Alexa O., Cozma T., Ortopedie-
traumatologie, Litografia UMF Iași, 1996.
9. Gorun N., Entorsele, Ed. Medicală, București, 1972.
10. Antonescu D. - Patologia Aparatului Locomotor Sub
redacția Prof. Dr Dinu Antonescu Voi I Ed Medicala 2006.
11. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait GH.,
Popescu M., Purghel F., Stanculescu D., Stoica C.,
Cristea S.-Elemente de ortopedie și traumatologie, Ed.
Publistar, București, 1999.
12. Budica C., Kinetoterapia în afecțiunile ortopedico-
traumtice.Ed. Fundația România de Mîine. 2005.
13. Campbells Operative Orthopedics - 2006.
14. Denischi A.; Medrea O. Panait GH., Niculescu D.,
ortopedie-traumatologie, Litografia IMF București, 1988.
15. Zaharia C., Ghiaur M., Popa M., Chirurgie generală
ortopedie, ed. Semne,București, 2002.
16. Panait Ghe. — Ortopedie - Traumatologie Practică Sub
redacția Prof.Dr. Panait București Publistar2002.
17. Popescu M., Trandafir T.-artrologie și biomecanică, Ed.
Scaiul, București, 1998.
18. Burghele N., Faur M.-Traumatismele cotului, complicații
și tratament, Ed. Medicală, București, 1997.
19. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology,
voi 1-4 Elsevier 2005.
20. Insal N.J., Scott N.W. -Surgery of the Knee. Third
edition, Ed. Churghill Livingstone, 2001.
21. Niculescu GH., Ifrim M., Diaconescu S.-Chirurgia
taumatismelor osteoarticulare, Ed. Militară, București, 1987.
22. Baciu C., Dobre L, -Laxitățile posttraumatice ale
genunchiului, ed. Medicală,București, 1991. Fractures
and Dislocations Volume Three Part XII.
23. Terry R. Light - Instructional Course Lectures - AAOS
voi 55 - 2006.
24. Cristea Șt., Panait Ghe., Groșeanu FI. - Capit Luxațiile +
Tratat de chirurgie sub redacția Irinel Popescu, Voi. X.
Ed. Academiei Române, București 2009.
Capitolul V
INFECȚIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE)
CRISTIAN IOAN STOICA
Infecțiile osului sunt provocate de localizarea
la nivelul țesutului osos +/- articulații (artrite) a
germenilorpiogeni, banali sau a germenilor specifici
precum: bacilul Koch, inclusiv cu spirochete,
fungi (micotice), parazitare. Localizarea germenilor
banali duce la apariția osteomielitelor, a bacilului
Koch, la apariția tuberculozei osteoarticulare.
OSTEOMIELITELE
DEFINIȚIE
Semantica: osteon (os); mielo (măduvă); z7zs
(inflamație).
Oseomielita este rezulatul unui grup de condiții:
„ ...prezența bacteriilor și a răspunsului
inflamator responsabil de distrucția progresivă a
osului. ”
Fears, RL, et al., 1998
„ ...proces supurativ al osului produs printr-un
organism piogenic ”
Pelligrini, VD, etal., 1996
Osteomielita este deci inflamația osului, a
măduvei osoase, produsă prin infectarea pe cale
hematogenă cu un germen piogen (cel mai frecvent
^tafilococul), cutanat de predilecție, în metafiza
oaselor lungi (în special la copil și adolescent).
Localizarea osoasă a germenilor piogeni poate
determina declanșarea unui proces inflamator:
- acut - osteomielita acută sau
- cronic - osteomielita cronică.
Osteomielita acută - reprezenta până la apariția
antibioticelor o afecțiune de gravitate redutabilă,
atingând o mortalitate de 25-40%. După apariția
antibioticelor, deși frecvența ei nu a scăzut (sau a
scăzut inițial cu o recrudescență actuală) gra­
vitatea ei este cu mult mai mică, existând o
mortalitate de 1%.
In SUA se produc anual 350 000 de fracturi ale
oaselor lungi, riscul de infecție variind funcție de
topografia fracturii și de tipul fracturii, deschise
sau închise acesta fiind după Pantzakis și colab. de
0,1% în fracturile deschise tip I până la peste 25%
în fracturile deschise tip III aceasta ducând la
creșterea costurilor de spitalizare cu 30-50% necesi­
tând un buget suplimentar anual de 271 milioane $
pe an.
CLASIFICARE
Durata bolii, a constituit în trecut o clasificare
a osteomielitelor care erau împărțite în funcție de
durata simptomelor m acute și cronice.
Etiologia osteomielitei, ulterior a fost utilizată
pentru a dezvolta un alt sistem de clasificare:
Țjp-I - hematogenă când este consecutivă
bacteriemiei
Tip II - osteomielita cu prezența călușului în
focar
Tip III - osteomielita fără prezența călușului în
focar (pseudartroza supurată)
Tip/V - osteomielita posttrapmatică sau post­
operatorie fără fractură.
Sursa infecției poate conduce la următoarea
clasificare:
- Osteomielita hematogenă când la originea sa
se află bacteriemia
565
 - Osteomielita prin contiguitate când este
secundară unui focar de infecție al țesuturilor
moi înconjurătoare
-Osteomielita în prezența insuficienței vas-
culare.
Weiland și colab.[2] în 1984 au sugerat
folosirea unei alte clasificări care are la bază
gradul de implicare al osului:
Tip I - expunerea osului fără infecția rțesutului
moale
Tip II - infecție corticală circumferențială și
endosteală
Tip III - asocierea unui defect segmentai.
May, în 1989, elaborează o schemă de
clasificare a infecțiilor osoase de la nivelul tibiei
funcție de soluțiile terapeutice:
Tip I - tibie și fibulă intactă care poate suporta
încărcare totală și nu necesită recon-
strucție (recuperare în 6-12 săptămâni)
Tip II-tibie intactă care necesită grefare
osoasă pentru stabilitate și care nu este
capabilă să suporte încărcări axiale, ceea
ce implică aportul de grefa (recuperare
în 3-6 luni)
Tip III - defect tibial mai mic de 6 cm în
lungime cu fibula intactă (recuperare
6-12 luni)
Tip IV - defect tibial mai mare de 6 cm în
lungime cu fibula intactă necesitând
grefe cu o^cortical, sinostoză tibio-
-fibulară sau histiogeneză prin distracție
(recuperare 12-18 luni)
Tip V - defect tibial mai mare de 6 cm în
lungime cu leziuni la mveluLjibiilei. și
poate necesita amputația (recuperare
peste 18 luni).
Cea mai folosită clasificare este probabil cea a
lui Ciemy și Mader care prin combinația dintre
stadiul anatomic și clasa fiziologică stabilește
stadiul clinic (figura 9.2), [3]:
Stadiul anatomic (figura 9.1)
Stadiul I - osteomielita medulară prin care
germenii sunt cantonați la nivel medular,
așa cum sunt osteomielitelejiematogene
sau cele în prezența tijelor intrame-
dulare.
Stadiul II - osteomielita superficială implică
doar corticala osului și frecvent sunt
rezultatul inoculării directe sau prin
contiguitate.
Stadiul III - osteomielita localizată în care
osteomielita implică atât corticala cât și
medulara osoasă, cu osul încă stabil
deoarece infecția nu cuprinde întregul
diametru.
Stadiul IV - osteomielita difuză implică
întreagâ'gfbsime a osului cu pierderea
stabilității ca o pșeudajttQzLiofecfâtă.
hi
Figura 9.1. Stadiile osteomielitei după Ciemy și Mader.
Clasa fiziologică:
A - gazda normală
B - gazda compromisă sistemic (Bs)/compro-
misă local (Bl)/compromisă local și
sistemic (Bis)
C - gazda este atât de grav compromisă încât
tratamentul radical necesar aravea un risc-
beneficiu inacceptabil.
Faeton sistemici sau locali care afectează
sistemul imun, metabolismul, și vascularizciț ia
locală:
- Sistemic
- Malnutriție
- Insuficiență renală, hepatică
- Diabet zaharat
- Hipoxie cronică
- Boli autoimune
- Malignitate
- Vârste extreme
 - Local
- Limfedem cronic
- Compromiterea axelor vasculare principale
- Plăgi extensive
- Stază venoasă
- Artopatie obliterantă
- Neuropatie
- Tabagișm - mai mult de 20 țigări/zi.
Tip anatomic
-------------1 Stadiu Clinic
Clasa fiziologică —
Figura 9.2. Tipul anatomic și clasa fiziologică definesc
stadiul clinic (Ciemy și Mader).
Exemplu: IV Bs osteomielita tibială = infecție
tibială difuză cu gazdă compromisă sistemic.
Clasificarea Break-Down:
I. Medulară
- Nidus endosteal, implicare minimă a țesu-
turilpr_moi, fistula
II. Superficial
- Localizarea la suprafața osului, frecvent
secundară unui defect de părți moi
III. Localizată
- Sechestru localizat, frecvent asociat cu
fistula
- Structură osoasă.......stabilă xhlai după
excizie
IV. Difuză
- PrQCes permeativ. combinația I / II / III,
- Structură osoasă instabilă.
ETIOLOGIE
în osteomielitele hematogene de regulă un
singur agent patogen este izolat din os.
La copii Staphilococcus aureus, Streptococcus
agalactiae, și Escherichia coli sunt cei mai
frecvenți izolați din sânge sau os.
Totuși, la copii peste un an, Stafilococcus
aureus, Streptococcus piogenes, și Haemophilus
influenzae sunt mai des isolați.
Incidența infecțiilor cu Haemophilus influenzae
scade duna vârsta de patru ani, iar incidența
osteomielitei cu acest germene este în scădere
datorită noului vaccin.
Organisme multiple sunt izolate din infecțiile
osoase rezultate din inoculări directe sau prin
contiguitate, Staphilococcus aureus rămâne cel
mai frecvent izolat.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența infecțiilor cu Staphilococcus aureus
a scăzut, de la 55% la 31% în ultimii 20 de ani.
Osteomielitele produse prin inoculare directă sau
contiguitate au crescut ca incidență, fapt explicabil
prin creșterea numărului accidenjelprjmtigre și al
osteosintezelor centromedulare sau artroplastiei.
Osteomielitele au incidență mare la persoanele
imunocompromise.
PATOGENIA INFECȚIEI
SURSA DE INFECȚIE
Osteomielita poate fi rezultatul bacteriemiei,
inoculării directe a microorganismelor în os, sau
prin contiguitate de la nivelul unui focar de
infecție situate în vecinătatea osului.
Osteomielita hematogenă este frecvent canto­
nată la nivel metafizar al oaselor lungi ale copiilor.
Cauzele cele mai frecvente ale osteomielitei
prin inoculare directă sunt leziunile penetrante
directe de la nivelul osului, și cele nozocomiale.
Osteomielita prin contiguitate apare mai des la
pacienții cu boli vasculare severe.
Punctul de pătrundere al stafilococului sau
poarta de intrare poate fi cunoscută sau inaparentă.
Cunoscută este în 1/4 din cazuri: foliculite;
furunculoza; plăgi infectate; eroziune; panarițiu;
suprafață ombilicală pentru nou-născuți; abces
mamar (sugar); perfuzii intravenoase prelungite,
limfagita de la cateter.
Inaparența este posibilă a fi ulterior localizată
ca: nazală, nazofaringiană etc.
Lucrări ale unor autori englezi și francezi au
stabilit identitatea germenilor nazali și a celor din
os la 3 din 4 cazuri cu poarta de intrare inaparentă.
567
 FACTORII CARE ȚIN DE GAZDA
Trei grupe de pacienți au susceptibilitate mare
pentru osteomielită:
- Siclemie
- Boala granulomatoasă cronică
- Diabet zaharat.
Primul pas în colonizarea bacteriilor este
procesul de adeziune la țesuturi sau alte biomate-
riale [4], Suprafața de adeziune a bacteriei depinde
de caracteristicile bacteriei, de interfața fluidă, și
substrat [5]. Odată ancorată de suprafatăjiacteria
începe să prolifereze și să secrete un strat subțire
înconjurând colonia în biofilm.
Leziunile osoase acționează ca substrat pentru
colonizarea bacteriană. Osul este o structură
compozită relativ acelulară formată din cristale de
calciu hidroxiapatită și matrice de collagen [6].
Leziunile matricei osoase se realizează pe
seama enzimelor proteolitice secretate atât de
bacterii cât și a produșilor de degradare ai
celulelor distruse, pe seama hiperemiei locale și
activării osteoclastelor [1].
Celulele sunt distruse datorită exotoxinelor
bacteriene constituindu-se în mediu de cultură
bacterian, crește vascularitatea, apare leukocitoza,
edem, ceea ce duce la creșterea presiunii într-un
conținut osos rigid provocând durere, tumefacție,
eritem.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Localizarea inițial osoasă o fost diferit inter­
pretată:
Lannelongue descrie o localizare inițial
metafizară între cartilajul de creștere și canalul
medular sau în oasele scurte și plate în vacinatătea
punctelor de osificare secundară. Din această
localizare se extinde spre cavitatea medulară a
osului (mielita) și prin canalele Havers și Volkman
către spațiul superiostal.
Leveuf face referire la localizare inițial corti-
cală în jurul arterei nutritive, de unde difuzează
spre măduvă.
Trueta a făcut studii numeroase a dispozițiilor
vasculare la diferite vârste.
568
La copil și adolescent (1-16 ani) - capilarele
adiacente cartilajului de creștere - sunt ultimele
ramificații ale arterei nutritive. Aceste capilare
desenează o buclă aparentă și se continuă cu un
sistem de vene largi sinusoidale depozitare ale
fluxul janguin se încetinește. Bacteriile piogene
găsesc aici un mediu foarte prielnic de dezvoltare.
Vârsta la care se constituie acest sistem a fost
precizată de Trueta în cursul studiilor făcute asupra
vascularizației epifizei superioare a femurului.
Cartilajul de conjugare reprezintă o barieră
vasculară dar ea apare spre 8_luni odată cu
începutul individualizării creșterii cartilajului și
este definitiv instalat înainte de 18 luni, nelăsând
decât conexiuni vasculare minime între epifiză și
metafiză. Sugarul devine copil din punct de vedere
vascular spre 12 luni.
La nivelul acestor lacuri sangvine debutează
infecția. Apare o tromboză a venelor mctafizarc și
prin difuziune de la vene se trombozează și
ramurile arterei nutritive care poate fi chiar ea
Jrombpzată. Prinderea extensivă a venelor meta-
fizare duce la formarea unui edem precoce - care
traversează corticala metafizară prin canalele
Hawers și Volkman și decolează periostul (în
primele 2-3 zile). Decolarea periostufui antrenează
întreruperea vascularizației corticale provenite din
jluxul periostal. Astfel, o porțiune din corticala
osoasă va fi lipsită de yascularizație prin: trom-
boza ramurilor arterei nutritive și întreruperea
circulației subperiostale.
Prezența cartilajului de creștere împiedică la
copil comunicarea dintre vasele metafizare și cele
epifizare - ceea ce explică raritatea leziunilor
articulare la aceste vârste.
La nou-născut - bariera realizată de cartilajul
de creștere nu e încă constituită, ducând Ța artrite
cu distrugere articulară, luxații patologice sau
anchiloze, cu distrugeri ale cartilajului de creștere
cu tulburări grave și definitive ale creșterii. Apar
diafize, dar grație circulației periostale foarte
bogate se poate realiza o reLntegrare_jiQmpletă a
sechestrului.
 La adult odată cu dispariția cartilajului de
creștere, vasele epifizare și metafizare sunt în
strânsă conexiune. Periostul ește fîbros, strâns
aderent de os. Aceasta explică: frecvențele artritei
și raritatea decolărilor periostului și deci a
sechestrelor mari, importante.
Infecțiile stafilococice ale osului evoluează în
două faze: l.faza de infecție generalizată (cu
hemoculturi pozitive); 2. faza de localizare cu
claustrarea leziunilor (bariera osoasă, fenomenele
celulare și abcesul osos).
OSTEOMIELITA ACUTĂ HEMATOGENĂ
Osteomielita acută reprezintă o infecție care se
exteriorizează prin puroi care se acompaniază de
edem, vașoconstricție, și tromboza vaselor mici.
La debutul bolii scade numărul vaselor mici
care irigă osul prin extensia infecției în țesuturile
înconjurătoare.
La nivel metafizar arhitectura vasculară unde
capilarele nutritive formează curbe în unghi
ascuțit predispune la stabilirea infecției secundare
unei bacteriemii. Astfel, bacteriile se cantonează
la nivelul porțiunilor terminale ale arteriolelor și
încep sa se multiplice. Imediat la acest nivel se
acumulează sânge și crește numărul de leucocite
local, ceea ce duce la alterarea fluxului sanguin
local și apariția de necroză postpresională a osului
înconjurător. Se formează astfel un material
purulent, care se poate mișca de-a lungul canalelor
haversiene și ale canalului medular prin zonele de
mică rezistență.
Când puroiul ajunge la nivel cortical acesta se
va deplasa pe sub periost și se formează un abces
subperiosteal.
Germenele cel mai comun, implicat la toate
grupele de vârstă este Staphylococcus Aureus [7],
el fiind răspunzător în proporție de 50-70% din
totalul infecțiilor la copiii cu vârste cuprinse între
o lună și 5 ani.
Pe locul doi se află Streococcus hemolytic,
ambele grupe atât A cât și B _au fost depistați în
declanșarea osteomielitei hematogene în special în
primele două luni de viață.
în perioada neonatală, Haemophilus influenzae
poate produce ocazional osteomielită, dar este mai
degrabă agentul patogen al artritelor.
Leziunile de la nivelul aportului sangvin
metafizar, produse prin elibererea toxinelor
bacteriene precum și efracția periostului duce la
necroze parțiale osoase.
_ Zona centrală este irigată de vasele metafizale
lezate. Aceste zone de os mort înconjurate de os
viabil sunt separate prin țesut de granulație se
numește sechestru. Organismul răspunde prin
formarea de os nou care înconjoară sechestrul
formând involucrum.
OSTEOMIELITA_CRONICĂ
NON-HEMATOGENĂ
Osteomielita acută dacă nu este tratată se
transformă în osteomielită cronică. Factorii gene­
rali care pot predispune la cronicizare sunt:
Gradul demecroză aLosului
—— "
Starea de nutriție
Tipul de germene
Vârsta pacientului
Comorbidități
Abuzul medicamentos [7].
ermenul patogen este variabil, de cronicizarea
osteomielitei acute fiind responsabil de exemplu
Stafilococcus aureus, în timp ce pentru osteo-
mielitele cronice secundare fracturilor, factorii
patogeni sunt polimicrobieni. în prezent, în aproape
5Q% din osteomielitele cronice se identifică
bacteriile Gram negative [7].
Osteomielitele nonhematogene sunt secundare
transmiterii prin contiguitate de la nivelul
focarului de infecție. Agenții patogeni pătrund în
os direct prin intermediul breșelor de lajiivelul
țesuturilor moi ca urmare a fracturilor deschise sau
ale intervențiilor chirurgicale. La nivel osos bacteria
nu poate produce osteomielita prin ea însăși.
Leziunile secundare intervențiilor chirurgicale sau
traumatismelor pregătesc etapele infecției secun­
dare [8]. Atât periostul cât și musculatura încon­
jurătoare sunt lezate ceea ce duce la apariția unor
zone ososase care sunt impropriu vascularizate.
Zonele osoase devitalizate prezintă colagen,
569
matrice proteică și regiuni acelulare pe care se parte din ele se datorează germenilor patogeni de
poate andoca germenele patogen [9]. Problema spital cum ar fi S. aureus sau bacilii gram negativi
fundamentală în osteomielitele cronice constă în (incluzând Pseudomonas aeruginosd). Agenții
faptul că segmentele osoase^devascularizate lasă patogeni care produc infecție sunt cei care pot
zone „protejate” de țesut necrotic ca suport pentru coloniza țesuturile gazdei și pot provoca leziuni,
dezvoltarea germenilor în condițiile junei excluderi riscul infecției fiind direct proporțional cu gradul
relative de la terapia antibiotică sisțgmică. de lezare al țesuturilor moi asociate cu fractura. în
fracturile deschise tip III B în care apare o zonă
OSTEOMIELITELE POSTTRAUMATICE mare de pierdere de țesuturi moi și care nu permite
o acoperire adecvată a zonei, rata infecțiilor este
Osteomielita posttraumatică este infecția osoasă mai mare de 40%.
ca rezultat al traumatismului care permite agen-
Tabelul 9.1
ților patogeni să pătrundă în os și să prolifereze în
Cei mai frecvenți agenți patogeni care produc osteomielita cronică
țesuturile traumatizate [10]. Țesuturile moi și osul
Osteomielita acută Staphylococcus aureus Nafcilin sau
traumatizate expun szte-uri cum ar fi colagenul hematogenă oxacilină
pentru cu bacteria. De asemenea, țesuturile moi Posttraumatică S. ureus Cefotaxim sau
traumatizate compromit vascularizația locală, ceea Streptococi Ceftizoxim sau
Bacili Gram negativi Ampicilin-sulbactam
ce duce la necroza țesuturilor și a osului pre- Infecție S. aureus Cefotaxim sau
dispozând la infecție [11]. Mai mult chiar dispo­ postoperatorie Bacili Gram negativi Ceftizoxim
zitivele specifice de fixare al acestor fracturi Infecție ale părților S. aureus Cefotaxim sau
moi Bacili Gram negativi Ceftizoxim sau
servesc ca un nou mediu _de cultură pentru r Streptococi Ampicilin -sulbactam
germenele patogen [11]. La pacienții cu leziuni Anaerobi
Plăgi prin înțepare ale Pseudomonas aeriginosa Ciprofloxacin sau
posttraumatice factorii suplimentari care pot crește
piciorului S. aureus Ceftazidim și
susceptibilitateajajecție sunt: gentamicin
| - Hipotensiunea După Cunha B., Dee R., KleinN., și colab. JBJS 1997:317-344
/ - Debridarea inadecvată la locul de fractură
/
- Malnutriția
SIMPTOMATOLOGIE
-Alcoolism
\ ~ Tabagism [12-14],
Traumatismul prin el însuși poate interfera cu La copii cu osteomielită acută hematogenă,
răspunsul gazdei la infecție. Țesuturile lezate sau aceștia pot prezanta semne acute de infecție cum
triggerii bacterieni de activare ai cascadei de ar fi febră, iritabilitate, letargie și semne locale de
activare a complementului duce la vasodilatație inflamație.
locală, edem al țesuturilor, migrarea PMNs la La adulții cu osteomielită hematogenă primară
nivelul zonei lezate, și creșterea abilității fagocitelor sau recurentă simptomatologia este vagă constând
de a ingera bacteriile [15]. Traumatismul s-a în durere nespecifică însoțită de subfebrilitate.
dovedit că întârzie răspunsul inflamator al gazdei Semnele și simptomele sunt variabile:
la agresiunea bacteriană, produce depresia imunitară - Nici unul
mediată celular, alterează funcțiile PMNs, scade - Durere
chemotaxia, producerea de radicali liberi și scade - Sensibilitate crecută
capacitatea de distrugere a bacteriilor [16]. - Febră
Prezența germenilor la nivelul plăgilor nu este - Grețuri, vărsături
suficientă pentru a produce infecția. Aproximativ - Eritem
60-70% din fracturile deschise sunt contaminate - Tumefacție
bacterian, dar un mic procentaj din acestea - Fistulă
dezvoltă infecții [11]. Din acestea se pare că o - Fluctuență.

570
 Multe au un indice mare de suspiciune.
Folosirea inadecvată a antibioticelor ascunde
semnele și simptomele de osteomielităTa debut.
A Trebuie obținut un diagnostic rapid. Dacă trata­
mentul este început în mai puțin de_72 ore: scade
incidența osteomielitei cronice și scade distrucția
osoasă.
Debutul este de cele mai multe ori brutal cu
semne generale infecțioase: frison, cefalee, febră
35^10 grade, puls rapid, agitație sau dimpotrivă
prostație, semne de deshidratare, facies vultos,
convulsii.
Local se constată:
- Inspecție:
- durere vie, strict localizată comparabilă cu
cea din fracturi
- nagmbrul în poziție antalgigă, imobilizat
(la copii)
- rar tumefacție / roșeață
- galpare:
- durere metafîzară circumferentială bine
_______________________________ 5
localizată - căldură locală
- adenogatie absentă
- de obicei roșeață locală, ea apare mai tardiv.
Se va căuta poarta de intrare, care poate fi:
oțică, rinofaringiană, cutanată etc.
OSTEOMIELITA - FORME CLINICE
DUPĂ SIMPTOMATOLOGIE
1. Forma toxică:
a. manifestări generale pe primul plan
b. adinamie, delir, prostrație
c. evoluție gravă.
2. Forma septică: predomină semne generale
cu febră mare, frison, evoluție mai jmțin
gravă decât cea toxică; hemocultura pozitivă.
3. Formajiipenică: manifestări locale evidente;
formare de focare metastatice (pulmon, ficat,
pericard)?
4. Forme atenuate: cu debut cu fenomene
generale atenuate.
OSTEOMIELITA^ EORMF
ANATOMO-CLINICE (CRONICE)
1. Osteomielita necrozantă si hiperostozantă
(Trelat) (figura 9.3) - localizate frecvent la_jibie
sau alte oase lungi; apar la adolescenți și adulți.
Se caracaterizează prin intricarea a două
procese:
-proces periferic de hiperostoză de origine
periostală, se formează o zonă osoasă densă,
groasă
-proces central de necroză osoasă cu sau
fără supurație.
Clinic, semnul pregnant este durerea: spontană,
intermitentă care se calmează imediat în repaos.
Durerea se intensifică - forma hiperalgică;
Gosselin o numește osteită nevralgică.
Palpare - osul îngroșat, suprafața neregulată
dureroasă - hiperostoză periferică care cuprinde
toată diafiza.
Apariția unor zone de distrucție în interior,
geode, cu sau fără sechestre. Canal medular
îngust.
Evoluția este în pusee, până la urmă se
exteriorizează supurația prin fistuljzare.
Figura 9.3. Osteomielita necrozantă și hiperostazantă.
12. Abcesul central osos (abcesul Brodie)
(figura 9.4) - colecție supurată și închistată în
centrul osului și poate fi:
- primar
- secundar unei osteomielite acute tratate cu
antibiotic.
Anatomie patologică:
- cavitate unică, rotundă, ovalară, jdtuată
- conține puroi sub tensiune
- fără sechestre sau sechestre foarte mici
- cavitate Tapetată de o membrană infla-
matorie
- tesut osos ebumat.
9 --------------------------------------------
Clinic există durere cu exacerbări nocturne, se
extinde la diafiză, nu se calmează cu antialgice
obișnuite. Semnele generale sunt absente. La
571
palpare, durere în punct fix, tegumentul subpra-
iacent poate prezenta un edem sau circulație
qglaterală, cu adenopatie absentă.
Radiologie: geoda centrală înconjurată de o
zonă de condensare.
Evoluția este lentă și de lungă durată.
Figura 9.4. Abces central osos Bradic.
3. Abcesul osifluent — periostita plbuminoasă
OUier - formă rară, întâlnităJ_a_ adult. Colecție cu
punct de plecarejasos care se dezvoltă în părțile
moi fiind limitată de o membrană _piogeițăjg£oasă;
Conținutul are culoare albastru deschis - puroi
gros. Osul la nivelul abcesului cu îngroșare peri-
ostală și un sechestru unic superficial. Evoluție
lentă,
4. Osteita eburnantă (osteita cronică sclero-
zantă) - se întâlnește la adolescent și adult.
Predomină procesele de scleroză osoasă.
Clinic sunt descrise dureri ce evoluează în
pusee iar la palpare îngroșare osoasă.
Radiologie:
) ~ îngroparea importantă a acorticalei
/- nu mai e vizibilă structura osului
L- canalul medular strâmt.
5. Osteita cronică traumatică (figura 9.5) -
infecție cronică a osului produsă printr-o inoculare
directă: în contextul unor fracturi deschise sau
după intervenții chirurgicale. Factori favorizanți:
contuzii ale părților moi, devascularizarea osoasă.
Infecția e mai puțin zgomotoasă localizată la
nivelul fracturii, periostul prezintă o reacție hiper-
ostozantă. Debut clinic: urmează unei supurații
imediate posttraumatice sau postoperatorii. Radio-,
572 -7 0
—------
logic, calus hipertrofie cu structură neomogenă cu
geode și condensări, cu sechestre sau chiar
pseudartroza supurată.
Figura 9.5. Osteita cronică posttraumatică.
EXAMENE PARTICULARE
LABORATOR
Numărul leucocitelor poate fi crescut în osteo-
mj^litele_acute sau normal în cele cronice.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este
crescută atât în osteomielitele acute sau cronice, și
scade în condițiile unui tratament corespunzător.
VSH creste imediat după debridarea chirurgicală.
Un VSH care are un trend descrescător sub trata­
ment corespunzător este un factor de prognostic
bun, dar nu are o sensibilitate specifică pentru a
exclude osteomielita acută sau cronică.
Nivelul proteinei C reactivă este un alt indice
inflamator care crește în osteomielitele acute și
cronice și scade mai repede decât VSH în trata­
mentul adecvat.
La pacienții cu osteomielită trebuie moni­
torizați acești trei parametri pe perioada
tratamentului.
- Acut (Morrey BF, OCNA, 1975)
- Leucocitoza (25% din cazuistică)
-Deviere la^sfânga a formulei leucocitare
(65% din cazuistică)
- Hemocultura este pozitivă doar în 50%
din cazuri.
- Cronic
- Anemie moderată,
 - Creșterea VSH, CRP
- Posibilă leucocitoză cu deviere la stânga a
formulei leucocitare
- Hemocultura este frecvent negativă.
EXAMEN IMAGISTIC
Examen radiologie
în osteomielitele hematogene, modificările
radiologice reflectă în general procesuLdestructiv
dar aceasta nu mai devreme de de boală.
Modificările precoce sunt edemul țesutului moale,
îngroșarea și/sau^ridicarea periostului și osteo-
penie fogală. Cel puțin 50-70% din matricea
osoasă trebuie distrusă înainte ca incidențele
radiologice să evidențieze liza osoasă. în osteo­
mielitele prin contiguitate modificările radiologice
sunt subtile, deseori se asociază cu alte modificări
radiologice nespecifice ceea ce necesită o bună
corelare cu simptomatologia clinică și datele de
laborator pentru a o putea diagnostica.
La debutul bolii examenul radiologie este
ineficient modificările apărând mai târziu la 10
până la 21 de zile.
Examenul radiologie poate decela:
J-- Țesut moale (raze moi):
-Edem, apariția de noi planuri de țesut
moale radiologie
- Osos:
- Hiperemie, demineralizare
-Liza (când mai mult de 40% din os este
resorbit)
- Reacție periosteală
- Scleroză (apare târziu).
Examen scintigrafic
Se poate face cu:
99M Tc:
Scintigrafia cu Tecnețiu 99m polifosfonat
demonstrează creșterea acumulării dg izotop în
ariile cu flux sangvin crescuții zonele de formare
de os nou reactiv. Are trei faze (figura 9.6).
- Diagnostic
- Celulita: crește faza_Ț_și 2, fără modificări
în faza 3
- Osteomielita: crește faza 1 și 2, _focal
crește faza 3
- Rezultate: 94% senzitivitate, 95% specificitate
-Rosenthal 1992, Schauwecker 1992
- Rezultate falsjDOzitjve
- Artroza septică
- Boli^soaseJuflamatorii.
67Ga:
Arată acumulări în zonele cu concentrații
crescute de polimorfonucleare (PMN), macrofage
și tesut tumoral.
- Se acumulează de asemenea în ariile
infectate sau neinfectate din pseudartroze
- Se leagă de proteinele serice exsudate
- Transferina, haptoglobina, albumina
- Rezultate: 81% sensibilitate, 69% specificitate
-Schauwecker, 1992
- Combinată cu Tc
- Crește sensibilitatea, dar scade specificitatea,
lllln WBC:
- Folosirea combinată (Seabold, 1989)
- In/Tc:are o de acuratețe 88%
- Ga/Tc: are o de acuratețe 39%
- Apare o problemă de preparare
-Cresc dozele de radiații de la nivelul
splinei, 18-24 h întârziere
-La nivelul coloanei vertebrale este foarte
bună (Whalen, Spine 1991)
- 83% din cazuri este fals negativă
- Recomandă folosirea MRI.
Figura 9.6. Examen scintigrafic.
MRI / RMN
Rezonanța magnetică nucleară este un examen
fără iradiere care permite vizualizare bună a
părților moi. în osteomielita acută scade cantitațea
de grăsime-din-măduva osoasă și crește concen­
trația în apă din țesutul de granulație în timp ce în
osteomielita cronică apare îngroșarea corticalși
ceea ce <^ceja_unl semnal scăzut pe toate inci -
dentele (figura 9.7).
573
 - Celulita: apare fără modificări ale măduvei
- Sensibilitate 92-100%
- Specificitate 89-100%
- Este excelentă pentru coloană (Modic, RCNA,
1986)
- sensibilitate de 96%
- specificitate de 92%
- acuratețe de 94%.
Permite evaluarea extensiei infecției la părțile
moi.
Figura 9.7. Rezonanță magnetică.
jet
Cu ajutorul lui se poate identifica cu precizie
extesia osteomilitei cronice, cu o acuratețe de 97%
[17], aceasta fiind mai mare la nivelul oaselor cu
măduvă osoasă mai puțin activă.
BIOPSIE ASPIRATIVĂ
In osteomielita acutăa este necesară, și doar în
10-15% dă rezultate fals negative, iar în osteo­
mielita cronică cultura din fistulă are 76% sensi­
bilitate și 80% specificitate.
In 70% din cazurile biopsiei aspirative de la
nivelul fistulei relevă antibiograma cu S. aureus și
Enterocgaciis. iar în 30% Pseudomonas. Având un
mare grad de susceptibilitate.
Se va efectua în condiții totale de asepsie
evitând astfel contaminarea probelor.
TRATAMENT
Tratamentul osteomielitelor necesită o abordare
multidisciplinară, care constă în drenare, ck>
bridarea chirurgicală a țesuturilor moi și aposului,
574
acoperirea defectului restant și un bun management
al spațiului mort, însoțite de antibioterapie conform
antibiogramei. Următorii pași trebuie urmăriți
îndeaproape:
1. Prevenția este cea mai bună
2. Intervenția să fie cât mai precoce
3. Obținerea de culturi din profunzime
4. Debridare agresivă
5. Antibioterapie adecvată
6. Acoperire precoce
7. Stabilizare optimă.
Odată ridicată suspiciunea de osteomielită se
poate face o puncție aspirativă în vederea izolării
unui agent patogen și a efectuării de antibioterapie
conform antibiogramei.
><- Anlibiotcrapia se poate face oral mai ales la
adulți ca terapie adjuvantă celei^ parenterale
(administrarea orală în monoterapie eșțejnterzisă),
parenteral sau local prin j)erle de ciment impreg­
nate cu antibiotic termorezistent (PMMA), grefa
osoasă spongioasă amestecată cu antibiotic sau
substâSSe^Eiodegradabile: polilactide-poliglicolid
care eliberează antibioticul fără a fi nevoie pentru
a mai fi scoase.
Intervenția chirurgicală trebuie să fie în funcție
de stadiul clinic după clasificarea Cjgqry agresivă,
cu sechestrectomii și lavaj abundent (peste 10 litri
de soluții saline).
Este necesară consultarea colegului specialist
în boli infecțioase în vederea stabilirii dozelor de
antibiotic, modului de administrare și duratei.
Spațiul rămas în urma debridărilor trebuie
redus la minim, aceasta realizându-se fie prin
procedee dejplastie cu grefe musculare pediculate
sau prin dispozitivede_jnchidere a plăgii cu
vacuum sau altele după cum urmează:
• Transfer liber mușchi
• Transfer rotațional de mușchi
• Grefe osoase spongioase
• PMMA
• Scurtare acută
• Transport osos
• Metal Trabecular
• Vacuum assisted closure (VAC).
JefectulosQslse poate trata prin:
• Grefa osoasă vascularizată
• Fibulă pro-tibia
• Autogrefa masivă spongioasă
• Scurțare/alungire acută
• Transport osos.
 Schema 9.1. Protocol terapeutic în osteomielita acută sau în Ciemy-Maden tip I.
TRATAMENT ANTIBIOTIC
Durata medie a tratamentului antibotic în
majoritatea stadiilor de osteomielită (Cierny-
Mader std.I, III, IV) este între 4 și 6 săptămâni,
această durată fiind rezultatul~st^nTbFpe~animale
și observațiilor prin care revascularizarea osului
după debridare durează aproximativ patnT săptă­
mâni. Tratamentul intravenos sau oral folosit în
anumite studii, (mai mult de 6 săptămâni), nu au
arătat o îmbunătățire, față de cele cu anțibioterapie
timp de 6 săptămâni.
Antibioticele care și-au dovedit eficacitatea în
tratamentul oral al osteomielitei, sunt clindamicin.
rifampicin, cotrimoxazol, și fluorochinolonele.
7° Clindamicin. o lincozamidă este activă mai ales
pe bacteriile gram-pozitive, are o excelentă bio-
disponibilitate și este cel mai folosit antibiotic oral
după tratament intravenos timp de 1-2 săptămâni.
Linezolid-ul, un antibiotic nou oral și intra­
venos cu sensibilitate crescută pentru stafilococi
meticilin-rezistenti (MRSA) s-a dovedit eficace în
tratamentul osteomielitelor.
Terapia orală cu chinolone pentru bacteriile
gram negative este des folosită, iar generația a
treia (levofloxacin și gatifloxacin) au specificitate
crescută pentru speciile de streptococi dar cu
acoperire mică pe germenii gram negativ, în timp
ce generația a doua (ciprofloxacin și ofloxacin) au
activitate scăzută pentrusterptococ, enterococ, și
anaerobi.
Generația a patra de chinolone (trovafloxacin)
prezintă o bună acoperire pentru strptococ și
baccilii anaerobi, dar este toxică la nivelul
ficatului.
Doze mari de chinolone distrug cartilajul la
animale tinere, ceea ce le contraindică la copii și
adolescenți. 5
575
 Schema 9.2. Protocol terapeutic in osteomielita acuta sau in Ciemy-Maden tip II.
în stadiul I al osteomielitei la copii, tratamentul
se poate face doar cu antibiotice, deoarece osul este
foarte vascularizat și răspunde bine la tratament.
Stadiul I de osteomielită la adult este mai
refractar la terapie, tratamentul optim fiind cel de
antibioterapie și intervenție chirurgicală.
Pacientul va efectua tratament antimicrobial
parenteral pentru 4 săptămâni, fiind urmat apoȚde
tratament oral.
în stadiul 3 de osteomielită se folosesc cure
scurte de antibioterapie de 2 săptămâni, care urmează
după debridare precoce a corticalei și acoperire cu
țesuturi moi.
în stadiile III și IV de osteomielită se practică
antibioterapie pentru 4-6 săptămâni de la data
ultimei debridări majore, fără de care rata de
recădere este foarte mare.
Atunci când tratamentul chirurgical al osteo­
mielitei este impropriu, tratamentul oral supresiv
este o alternativă de folosit, în administrare orală
în vederea controlului bolii, pentru șase săptămâni.
DEBRIDARFA OSULUI
Scopul acestuia este de a lăsa pe loc țesuturi
viabile sănătoase.
Debridarea osului se face până când apar zone
sângerânde punctiforme - semnul paprica - însoțit
de lavaj abundent, peste 10 litri soluție salină. Cu
toate că toate țesuturile necrotice au fost debridate
corespunzător, patul de țesut restant trebuie
576
considerat contaminat, astfel încât la gazdele tip B
deși se practică rezecție marginală (la mai puțin de
5__mm) rata recurenței^ este foarte mare, fiind
necesară o rezecție lărgită, în timp ce la gazdele
tip A rezecția marginală este suficientă.
RECONSTRUCȚIA DEFECTELOR OSOASE
ȘI MANAGEMENTUL SPAȚIULUI MORT
(RESTANT)
Debridarea adecvată poate lăsa în urmă un
defect psoș mare, numit spațiu mort.
Acest spațiu este o mare problemă deoarece
este prost vascularizat, ceea ce este un factor
predispozant pentru persistența infecției.
Scopul tratamentului în acest caz îl reprezintă
înlocuirea spațiului mort osos și obținerea unui
țesut cicatriceal înconjurat de țesut vascularizat
yiahil, și restabilirea continuității scheletice.
A fost folosită cu succes grefa^ osoasă Ijt^eră
vascularizată pentru umplerea golului rămas,
obținute fie de la nivelul fibulei fie din creasta
iliacă.
O tehnică alternativă este cea de a umple golul
cu grefa osoasă structurală. însoțită de acoperirea
cu /Zaps-uri libere sau pediculate.
Perlele din ciment impregnat cu antibiotic pot
fi folosite pentru sterilizarea și menținerea tempo­
rară a spațiului mort.
Perlele sunt îndepărtate nu mai devreme de
2-4_săptămâni și se înlocuiesc cu grefa corticală.
 Grefa corticală impregnată cu antibiotic a intrat
de curând în uzul curent, având o eficacitate de
95%.
) O opțiune suplimentară care poate grăbi procesul
de vindecare este sistemul de închidere prin
vacuum asistat, care este un dispozitiv prin care se
aplică presiuni negative peste suprafața plăgii, și
ajută la îndepărtarea fluidelor.
STABILIZAREA OSULUI
Stabilizarea osului în focarul de osteomielită
este necesară, fiind preferat fixatorul extern fixării
cu plăci, șuruburi, sau tije centromedulare.
Fixatorul extern de tip Ilizarov permite recon-
strucția defectelor segmentare și a pseudartrozelor
infectate^ secundar dificil de tratat, având la bază
tehnica osteogenezei prin distracție.
Are dezavantajul unei tehnici laborioase care
necesită un timp mare de aplicare a dispozitivului -
Schema 9.3. Protocol terapeutic în osteomielită acută sau în Ciemy-Maden tip III și IV.
în medie 8,5 luni - de apariția infecției la locul de
intrare a fișelor.
ACOPERIREA DEFECTELOR
DE PĂRȚI MOI
Acoperirea cu țesut moale este necesară pentru
tratarea osteomielitei.
Defectele de părți moi de dimensiuni mici pot
fi acoperite cu grefe J^pieleTiherăjjfispicată.
în prezența defectelor de părți moi de
dimensiuni mari, acoperirea cu lambouri mus­
culare pediculate se poate efectua îndouă sau mai
multe stadii.
Vindecarea așa-zisă „secundară” trebuie evitată,
atâta timp cât țesutul cicatriceal care umple
defectul, poate deveni în timp avascular.
închiderea completă a plăgii trebuie^ obținută
ori de câte ori este posibilă.
577
 BIBLIOGRAFIE 9. Gristina AG, Oga M, Webb LX, et al., Bacterial colo­
nization in the pathogenesis of osteomyelitis. Science
1985;228:990-993.
1. Johansson A, Flock JI, Svensson O. Collagen and 10. McQuire WW, Spragg RG, Cohen AB, et al., Studies on
fibronectin binding in experimental staphylococcal the pathogenesis of the adult respiratory distress
osteomyelitis. Clin Orthop, 2001; 382: 241-6. syndrome. J Clin Invest, 1982; 69: 543-553.
2. Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. The efficacy of free 11. Tsukayama DT. Pathophysiology of posttraumatic osteo­
tissue transfer in the treatment of osteomyelitis. J Bone myelitis. Clin Orthop Rel Res, 1999; 360: 22-29.
Joint Surg 1984; 66A: 181-193. 12. Evans RP, Nelson CL, Harrison BH. The effect of wound
3. Ciemy G, Mader JT, Pennick H. A clinical staging system of environment on the incidence of acute osteomyelitis. Clin
adult osteomyelitis.Contemp Orthop 1985; 10: 17-37. Orthop, 1993; 286: 289-297.
4. Gristina A, Naylor P, Myrvik Q. Mechanisms of musculo- 13. Hoaglund FT, States JD. Factors influencing the rate of
skeletal sepsis. Orthop ClinNorth Am 1991; 22: 363-372. healing of tibial shaft fractures. Surg Gynecol Obstet
5. Dankert J, Hogt AH, Feijen J. Biomedical polymers: 1967; 124: 71-76.
bacterial adhesion, colonization and infection. Crit Rev 14. Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia.
Biocompat, 1986; 2: 219-301. Clin Orthop 1995; 315: 176-191.
6. Mann S. Molecular recognition in biomineralization. 15. Allardyce RA, Wang Y, Rogers GR, et al., The destruction
Nature, 1988; 332: 119-124. of bone by neutrophils. Chin Med J, 1995; 108: 708-709.
7. Cunha B, Dee R, Klein N, et al., Bone and joint 16. Hoch RC, Rodriguez R, Manning T, et al., Effects of
infections. In: Dee R, Hurst L, Gruber M, et al., eds. accidental trauma on cytokine and endotoxin production.
Principles of orthopaedic practice, 2nd ed. New York: Crit Care Med, 1993; 21: 839-845.
McGraw-Hill, 1997: 317-344. 17. Guhlmann A, Brecht-Krauss D, Suger G, et al., Chronic
8. Morrissy RT, Haynes DW, Nelson CL. Acute hemato- osteomyelitis: detection with FDG PET and correlation
genous osteomyelitis: the role of trauma in a reproducible with histopathologic fmdings. Radiology, 1998; 206(3):
model. Trans Orthop Res Soc, 1980; 5: 324. 749-754. r

578
Capitolul 10
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
CĂLIN DRAGOSLOVEANU, NICOLAE MIHAILIDE
INTRODUCERE
Tuberculoza este considerată astăzi cea mai
importantă boală transmisibilă care interesează
prioritar populația adultă productivă cu consecințe
sociale importante [1].
Anual se înregistrează în lume peste 10 mili­
oane cazuri noi, din care aproape jumătate intens
contagioase, iar numărul deceselor se ridică la
2,9 milioane anual, mai mult decât malaria, SIDA
și bolile tropicale la un loc. Cu toate acestea, boala
rămâne încă cea mai neglijată problemă de
sănătate [2].
în România, față de 55,6 la suta de mii în 1985,
incidența globală a crescut până la 102,6 la suta de
mii în 1985, corespunzătoare degradării standardului
economic și social. Numărul absolut de surse de
infecție (BK pozitiv la examenul direct în spută),
îl depășește pe cel din SUA la o populație de 10 ori
mai mică. Din punct de vedere al incidenței,
România depășește la mare distanță toate țările din
Europa, iar din cele 217 țări ale lumii, România
este întrecută numai de 10 țări.
De asemenea, a crescut incidența la copii de la
7% în 1985 la 21% în 1995, cu un maxim de
45,5% în județul Mureș.
Tuberculoza extrarespiratorie reprezintă un
procent de 15%, iar tuberculoza osteoarticulară
ocupă locul II cu 1,1%, după tuberculoza sistemului
ganglionar periferic cu 1,5% (adică un procent de
9% din totalitatea cazurilor de TBC extra­
respiratorie) [2, 3].
ETIOPATOGENIE
înțelegerea istoriei naturale și consecutiv a
tabloului clinic și a tratamentului TOA trebuie să
se bazeze pe două axiome fundamentale:
1. TOA este o boală infecțioasă cauzată de
Mycobacterium tuberculosis.
2. TOA es,te o boală ortopedică deoarece Myco­
bacterium tuberculosis infectează sistemul
musculo-scheletal.
TOA este întotdeauna secundară unui prime
leziuni pulmonare care diseminează pe cale
vasculară la os sau la țesutul sinovial. Această
dezvoltare este evidentă la copil unde leziunea
osteo-articulară este întotdeauna subsecvența leziunii
primare pulmonare [4]. La adult, această înlănțuire
este mai puțin evidentă; astfel în unele cazuri,
focarul osteo-articular este rezultatul diseminării
dintr-o leziune primară pulmonară recentă, ca la
copil, în alte cazuri, diseminarea se produce de la
o leziune primară veche, din copilărie, și în care
bacilii tuberculoși rămân viabili pentru mulți ani
(stare de qviescenta); în câteva cazuri, TOA poate
fi rezultatul unei noi infecții exogene (procesul
este identic cu cel din primul caz), [5, 6].
N.B. Numai 1/3 din bolnavii cu TOA au în
anamneză o suferință pulmonară.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Chiar dacă numărul de bacili în focarul de
tuberculoză osteo-articulară este redus, infecția
579
țesuturilor realizează necroza și o reacție granulo-
matoasă care sunt suficiente de obicei pentru a
preciza originea tuberculoasă a bolii.
Modificările histopatologice sunt aceleași,
indiferent de țesutul în care este localizată
leziunea.
HISTOGENEZA
Apariția BK în țesuturi este urmată imediat de
o reacție inflamatorie nespecifică cu edem și
infiltrat neutrofil. După un interval de 48 de ore,
leziunea este invadată de mononucleare cu potențial
fagocitar important. Fagocitele mononucleare fago-
citează BK după care se grupează formând un
tubercul (nodul tuberculos). După maturarea lor,
mononuclearele fagocitare se transformă în celule
epiteliale, a căror viață este de câteva săptămâni.
Acest tubercul, denumit de Anderson tubercul
„dur” („hard tubercle”\ este format din limfocite
și celule epiteliale. O altă parte din celulele
epiteliale suferă o a doua conversie și devin celule
gigante multinucleate.
Experimental, formarea tuberculilor poate fi
indusă la animalele sensibilizate prin infectarea cu
bacili tuberculoși atenuați sau omorâți (extracte de
fracțiuni lipidice bacilare sau preparate din înve­
lișul ceros), [7].
N.B. Tuberculul este expresia mecanismelor
locale de apărare ale organismului
El persistă atâta timp cât bacilii vii se găsesc la
nivelul țesuturilor. Tuberculul „dur” suferă adesea
un proces de necroză secundară, care debutează de
obicei în centrul său, și care înseamnă de fapt
apariția cazeumului și ramolirea tuberculului cu trans­
formarea sa în tubercul „moale” („soft tubercle”).
Mecanismul procesului de necroză este obscur,
dar pare să aibă legătură cu multiplicarea bacililor
la nivelul țesuturilor. în eventualitatea unei reinfecții
la pacienții sensibilizați, necroza poate apărea
înaintea formării tuberculului [8].
LEZIUNI HISTOLOGICE
Formarea tuberculului (foliculului tuberculos)
și apariția necrozei cazeoase reprezintă reacții
tisulare de răspuns ce apar în prezența bacililor
tuberculoși.
580
Foliculul este format din celule dispuse circular
ce se colorează în roz strălucitor cu eozina.
El este format din: celule epiteliale, celule
gigante și limfocite.
- celule epiteliale (mononucleare, fagocitare
mature):
• au forma ovală, cu citoplasmă roz-
strălucitoare și marginile citoplasmatice
întunecate;
• nucleii sunt strălucitori, reniformi, iar
celulele sunt strâns apropiate una față de
cealaltă;
• ele constituie, de fapt, stigmatul unui
granulom datorat unei reacții de hipersensi­
bilitate întârziată (Williams 1983), [9].
- celule gigante, sunt celulele multinucleate cu
protoplasma eozinofilă:
• cele mai frecvent întâlnite sunt celulele
Langhans, ale căror nudei sunt aranjați
sub forma unui inel marginal;
• celulele gigante Langhans rezultă din
r
fuziunea celulelor epiteliale; examenul
electronomiscroscopic releva faptul ca
celulele gigante conțin numeroși lisosomi,
mitocondrii, complexe Golgi și reticuli
endoplasmatici.
- limfocitele sunt celule mici rotunde cu un
nucleu dens și citoplasmă puțină:
• toate aceste celule formează foliculul tu­
berculos: celulele gigante situate central
înconjurate de celule epiteliale și apoi
limfocitele ce formează o coroană la
periferie;
• foliculul dur suferă ulterior un proces de
necroză cazeoasă transformându-se într-un
folicul cazeos, moale, ce va fi ulterior
înconjurat de o arie de scleroză.
Necroza cazeoasă are o consistență granulară și
o eozinofilie crescută; cazeumul este format inițial
din țesut necrotic și celule epiteloide la care se
adaugă resturi nucleare. Foliculii tuberculoși pot
persista pentru o lungă perioadă de timp. în final,
în necrozele vechi apar calcificările.
N.B. Deci, în funcție de populația în care
survin diferitele reacții tisulare, putem avea o
preponderență fie a necrozei, fie a leziunilor
granulomatoase [10].
 LOCALIZARE ANATOMO-PATOLOGICĂ
Osteomielita tuberculoasă
Trebuie precizat de la început că e nevoie
întotdeauna de un fragment osos mai mare pentru
ca examenul anatomo-patologic să poată preciza
cu acuratețe diferența dintre osul infectat și cel
normal. Fragmentele osoase foarte mici nu permit
un diagnostic precis (Lichtenstein 1975), [9].
Măduva oaselor lungi este uneori invadată de
foliculi tuberculoși din care o parte pot fi sclerotici.
Trabeculele osoase sunt subțiri și prezintă diverse
stadii de resorbție. In alte cazuri, trabeculele
osoase sunt necrozate și înconjurate de o zonă
întinsă de liză [11].
Osteoartrita tuberculoasă
Mărirea de volum a articulației datorată reacției
inflamatorii este adesea prezentă. Membrana
sinovială este ulcerată și acoperită cu exudat
fibrinos. In vilozitățile sinoviale se găsește un
infiltrat cu numeroși foliculi duri și moi, uneori
invadat de un proces accentuat de scleroză.
Uneori, dimensiunile reacției inflamatorii pot fi
considerabile. Ulterior, apare afectarea cartilajului
printr-un proces de granulație tuberculoasă cu
punct de plecare la nivelul membranei sinoviale.
Abcesele reci
Materialul prelevat prin biopsie conține puroi
și detritusuri necrotice. Peretele abcesului este
frecvent acoperit cu foliculi și material necrotic.
Concluzii practice
- Este de preferat, atunci când este posibil, să
se recolteze atât os, cât și mai ales țesuturi moi,
care pot fi examinate mult mai rapid (nu necesită
decalcificare).
- Acest lucru este valabil pentru leziunile
osteo-articulare; în leziunile strict osoase, țesuturile
moi din jur pot prezenta numai modificări infla­
matorii nespecifice.
-Biopsia trebuie practicată de un chirurg cu
experiență care trebuie să fie capabil să recolteze
numai țesuturi modificate de tuberculoză, nu și
țesuturi sănătoase sau cu modificări nespecifice.
- Anatomo-patologul trebuie să examineze
obligatoriu toate țesuturile prelevate prin biopsie.
- Există posibilitatea ca examenul anatomo-
patologic să fie negativ în contrast cu examenele
clinico-paraclinice și bacteriologice.
- Prezența folicului „moale” este caracteristică
absolut pentru tuberculoză, chiar în absența altor
semne clinico-radiologice; folicului „moale” este
de fapt o combinație de granulom și cazeum
format dintr-o zonă centrală acidofilă cu țesut de
granulație și necroză cazeoasă înconjurată de
celule epiteloide și celule gigante Langhans. O
coroană de limfocite îl delimitează de țesuturile
din jur [12].
- Necroza cazeoasă izolată are o mare semni­
ficație diagnostică, dar este dificil de pus în
evidență histologic, mai ales în cazul cazeumului
lichid din abcesele reci.
- Folicului „dur” are o valoare diagnostică
scăzută, el putând fi întâlnit și în alte afecțiuni:
lepra, coccidiodomicoza, granuloamele datorate
contaminării 'cu zirconiu, beriliu, corpi străini,
chist hidatic, boala Crohn, sarcoidoza; prezența
unui folicul dur (care este de fapt un granulom
fără cazeum) are, totuși, relevanță, atunci când
apare asociat cu alte semne de tuberculoză.
- Concluzia finală este că diagnosticul histo­
logic nu este infailibil, existând cazuri la care
diagnosticul de certitudine în tuberculoză nu se
poate susține pe baza sa [2, 13, 14].
MANIFESTĂRI CLINICE
ANAMNEZA
Anamneză are numai un rol orietantiv în
diagnosticul TOA, altfel spus, „ea ne face sa ne
gândim la tuberculoza osoasă”.
• Se pot întâlni mai multe situații sugestive:
- bolnavi nevaccinați BCG;
- bolnavi cu un status socio-economic precar,
cu o alimentație săracă și condiții de igienă
deficitare;
- bolnavi cu alte suferințe anergizante: diabet,
alcoolism, HIV etc.;
- bolnavi contacți în focare active de TBC;
581
 - bolnavi ce urmează fără rezultat tratamente
balneo-fizicale sau/și cu A.I.N.S. pentru
presupuse suferințe reumatismale;
- bolnavi ce evoluează în zone de risc crescut:
sanatorii TBC;
- bolnavi cu vechi focare de tuberculoză OA
stabilizate pentru o perioadă lungă de timp.
• Limitele examenului anamnestic:
- nu se poate preciza obiectiv calendarul corect
și calitatea vaccinării BCG;
- dificultăți de limbaj și complianța la unii
bolnavi;
- fenomenul de migrație socio-geografică ce
face dificilă stabilizarea focarului de TBC
activă [2].
EXAMENUL CLINIC
• Este practic imposibil de adunat laolaltă toate
simptomele și semnele clinice ale tubercu­
lozei OA, ele fiind variabile în funcție de
localizare, de stadiul bolii, de vârstă etc. în
același timp, nu se poate spune că există semne
sau simptome specifice numai tuberculozei
OA.
• în cazul suferinței tuberculoase articulare se
poate face totuși o relativă distincție între
semnele comune cu ale altor artrite nespe­
cifice în faza inflamatorie:
- redoare articulară;
- atrofie musculară;
- reacție sinovială;
- hidartroza;
- sensibilitate la palpare și împăstare locală.
Semnele care sunt mai sugestive pentru
tuberculoză:
- tumefacția locală izolată;
- abcesul - frecvent rece și însoțit de dureri
moderate - cele profunde sunt greu de
diagnosticat;
- fistula - apare foarte rar;
- adenopatia proximală - dificil de examinat
la persoanele grase;
- adenopatia apare inghinal pentru suferința
coxofemurală și la coapsă pentru suferința
genunchiului și piciorului;
- diformitatea - cifoza;
- redoarea în flexie moderată a genun­
chiului datorată predominanței flexorilor
582
față de extensori, aceasta fiind poziția de
capacitate articulară maximă;
-șoldul - în flexie - adducție - rotație
internă cu șoldul sănătos proiectat înainte
și hiperlordoza lombară;
-mâna - în flexie palmară, din aceleași
motive ca și la genunchi;
- cotul - în flexie cu antebrațul în pronație;
-umărul - brațul lipit de corp în rotație
internă.
• Semnele generale „de impregnare bacilară”
sunt nespecifice și variabile:
-scădere în greutate;
- anorexia;
- paloarea;
- ochi sticloși;
- subfebrilități vesperale;
- fatigabilitate.
DIAGNOSTIC
• Nu există până în prezent nici o modalitate
de a pune rapid și cu o certitudine de 100%
diagnosticul de TOA [1, 15].
• Diagnosticul TOA presupune următoarele
stadii: anamnestic, clinico-paraclinic, radio­
logie, bacteriologic și histopatologic; la acestea
s-ar mai putea adăuga stadiul imuno-genetic,
ce cuprinde testele enumerate mai sus, dar
care nu au intrat în practica curentă.
Prin prelucrarea rezultatelor se pot obține două
situații:
- bolnavul de tuberculoză - bolnavul cu tablou
clinico-paraclinic de tuberculoză confirmat
bacteriologic și histologic;
- bolnavul suspect de tuberculoză - bolnav cu
un context clinico-paraclinic compatibil cu
tuberculoza, dar fără confirmare histobacte-
riologică aceste cazuri vor fi observate 2 luni,
cu sau fără tratament specific, după care se
tranșează diagnosticul.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Semnele radiologice constituie o parte impor­
tantă a diagnosticului prezumtiv în TOA și sunt
adeseori în corespondență cu stadiul inflamator
sau distructiv al bolii. Martini sugerează o nouă
clasificare în 4 stadii radiologice în funcție de
gradul de dezvoltare al leziunilor [5].
• Stadiul I - corespunde localizării sinoviale a
bolii
- nu există leziuni osoase;
-poate apărea o ușoară osteoporoză locală
vizibilă obligatoriu pe radiografii compa­
rative;
- inconstanță, lărgirea spațiului articular, tot
pe o radiografie comparativă;
• Stadiul II - corespunde localizării osoase a
bolii
-apariția uneia sau mai multor cavități sau
eroziuni în osul juxta-cortical;
-ușoară îngustare a spațiului articular, pe
radiografii comparative;
• Stadiul III - întreaga articulație este interesată
-apar numeroase geode osoase pe ambii
versanți articulari;
-spațiul articular este mult îngustat sau
chiar dispărut;
- demineralizare locală importantă;
-țesuturile moi își pierd transparența nor­
mală;
- totuși articulația își păstrează arhitectura.
• Stadiul IV - accentuarea leziunilor din sta­
diul III
-apar modificări ale arhitecturii articulare
datorate unor modificări anatomice
grosiere.
N.B. In stadiul III și IV apare frecvent
imaginea de „radiografie prost developată”,
repetarea radiografiei va duce la aceeași imagine.
Acest lucru se datorează suprapunerii osteo­
porozei difuze cu imaginea îngroșării părților moi
din interiorul și din jurul articulației; indiferent de
regimul intensității radiației, nu se poate obține o
radiografie de bună calitate. Cu privire la articulațiile
membrelor, radiografia standard computerizată
poate fi utilă, mai ales în stadiul III, pentru a
preciza numărul și mărimea zonelor de liză.
N.B. Nu trebuie uitat că tomografia compu­
terizată poate da erori de diagnostic, punând în
evidență pseudocavități acolo unde osteoporoza
localizată este normal prezentă: marele trohanter,
tibia proximală, tuberozitățile humerale, calcaneul
[16].
La sfârșitul examinării radiologice, situația
diagnostică va fi variabilă, în funcție de stadiul
lezional, dar semnele radiologice nu sunt niciodată
patognomice pentru TOA [17].
N.B. Coeficientul de risc diagnostic scade
invers proporțional cu stadiul leziunii:
• In stadiul leziunilor radiologice inflamatorii,
TOA are aceleași manifestări cu:
- artrita reumatoidă;
- artrita subacută cu piogeni;
- osteocondrita;
- tumori benigne epifizare;
• în stadiul cu leziuni osoase distructive cu:
- artrita cu piogeni;
-NACF (Necroza aseptică a capului fe­
mural).
EXAMENELE DE LABORATOR
Investigațiile uzuale de laborator nu au decât
valoare orientativă în diagnosticul tuberculozei.
Martini și Lafboani au arătat, pe 652 de cazuri, că
nu se poate face diferența pe baza valorilor VSH și
hemoleucogramei, între infecția tuberculoasă și
cea cu piogeni, indiferent de stadiul de dezvoltare
al leziunilor. Clasic, se consideră că o creștere
moderată a VSH, un număr normal al leucocitelor
cu valori normale ale polimorfonuclearelor și o
creștere a limfocitelor este tipică pentru tubercu­
loză, ceea ce nu corespunde realității [5].
TESTE IMUNOGENETICE
a) ELISA (enzime linked immunosorbent assay)
Este un test imunologic care urmărește punerea
în evidență a răspunsului serologic la antigelul
BCG tipizat la bolnavii cu TOA, tradus prin
creșterea titrului anticorpilor specifici igG [18, 19].
b) Testele genetice
-PRLF
-PCR
-RLL
-TLR
Au fost prezentate în capitolul anterior.
Confirmarea diagnosticului:
• Singura metodă prin care se poate pune un
diagnostic de certitudine în tuberculoză este
izolarea BK din culturile prelevate din focar.
583
 • Nu există leziuni histologice care sunt absolut
specifice tuberculozei; cu toate acestea, în
urma unui examen anatomo-patologic experi­
mentat, procentul de erori este foarte mic, el
reprezentând, de fapt, cheia diagnosticului,
pentru că:
• TOA este paucibacilară iar șansa de a vedea
BK prin examen direct pe lamă este foarte
mică, iar cultivarea pe mediul Lowenstein
durează și este de multe ori negativă (proba­
bilitatea de a nu preleva o poulație de BK din
focar este destul de mare dată fiind densitatea
lor scăzută).
BACTERIOLOGIA
Există trei alternative pentru recoltarea produ­
sului patologic, pentru examenul bacteriologic:
recoltarea prin biopsie chirurgicală, prin puncție
biopsie sau articulară și prin recoltare de la niveul
fistulei.
• în fața unei fistule, medicul are de obicei ten­
dința instinctivă de a recolta pentru examenul
bacteriologic cerând frotiu, cultură și antibio-
gramă; rezultatele pot fi de două feluri:
-culturi sterile la 24 A-8-7 2 ore, în această
situație trebuie reluată recoltarea și foarte
probabil examenul histobacteriologic va fi
sugestiv pentru BK;
- rezultatul culturii e pozitiv pentru staphylo-
coccus aureus sau mai rar pentru gram-
negativ; este foarte important de reținut că
un asemenea rezultat nu exclude originea
tuberculoasă a regiunii, el putându-se
datora la aproape 55% din cazuri (Martini)
suprainfecției țesuturilor moi din jurul
fistulei. în această situație, aprofundarea
examinării poate tranșa diagnosticul.
Diagnostic bacteriologic
Trebuie precizat de la început că nu este deloc
ușor de confirmat bacteriologic diagnosticul de
tuberculoză osteo-articulară, ținând seama de
faptul că numărul de bacili Koch de la nivelul
focarului este extrem de mic (TOA paucibacilară),
[20].
584
Acest lucru se datorează, pe de o parte, fizio­
logiei particulare a bacilului Koch și, pe de altă
parte, mecanismului fiziopatologic de instalare a
leziunii tuberculoase osteo-articulare.
Mycobacterium tuberculosis este o bacterie
strict aerobă necesitând o mare cantitate de oxigen
pentru multiplicare. Din acest motiv, multiplicarea
pulmonară a bacilului se face foarte rapid, astfel
că leziunile pulmonare sunt foarte bogate în floră
bacilară.
în schimb, în TOA, ca și în alte localizări
tuberculoase extrapulmonare, concentrația locală
de oxigen este foarte scăzută, ceea ce duce la o
rată foarte scăzută de multiplicare a bacililor și,
deci, un număr foarte mic de mycobacterii la
nivelul leziunii.
în plus, metabolismul mycobacteriilor necesită
un pH local neuru. Puroiul din leziunea osteo-
articulară este alcalin, inhibând multiplicarea
bacililor. Pornind de la aceste constatări, se poate
deduce ușor că e nevoie de mai multe prelevări,
efectuate la anumite intervale de timp, pentru a
surprinde în culturi o populație bacilară. Acest
lucru devine imposibil în cazul localizărilor
profunde. în cazul localizărilor superficiale, acest
lucru este perfect posibil, dar cel mai adesea se
produce o suprainfecție cu floră banală, ceea e
face mult mai dificilă izolarea BK. După Martini
numai 11% din 417 probe au fost pozitive la exa­
menul microscopic. Rezultatele culturilor efectuate
pe mediul Lowenstein sunt similare: numai 41%
din culturile prelevate de la 740 de cazuri au fost
pozitive, în contrast cu un procent de 65% pentru
prelevările de la același număr de cazuri dar din
focare de tuberculoză pulmonară [5].
De departe, cel mai frecvent bacii este Mycobac­
terium tuberculosis, în mod excepțional M. bovis.
în ultimul timp, asistăm la o modificare a tabloului
bacteriologic, în sensul creșterii incidenței cazurilor
de boală datorate mycobacteriilor atipice. în TOA,
acest proces este mai puțin important ca în
tuberculoza pulmonară.
Hutchinson și Dickinson au arătat încă din 1985
că în leziunile osteoarticulare pot fi găsite 4 tipuri
distincte de populații bacteriene, asemănătoare cu
cele din celelalte leziuni tuberculoase cu altă
localizare [21].
 - bacili cu creștere continuă, situați la periferia
leziunii, acolo unde pH-ul este apropiat de
cel neutru; multiplicarea este mai mult sau
mai puțin intensă în funcție de concentrația
de oxigen;
- bacili cu creștere lentă, se găsesc în cazeum;
- bacili cu creștere intermitentă, se găsesc în
cazeum; creșterea lor este inhibată de doi
factori: mediul alcalin și concentrația scăzută
de oxigen de la nivelul leziunii;
- bacili dormanți, bacili al căror metabolism
este absent, el putând fi reactivat atunci când
condițiile de mediu devin favorabile.
N.B. în TOA, populația bacilară este foarte
săracă și este formată predominant din bacili cu
metabolism redus sau dormanți.
Aceste constatări explică problemele speciale
legate de sensibilitateea bacililor la tuberculo-
statice.
într-o populație bacteriană cu o sensibilitate
normală la antibiotice, rata de apariție a mutanților
rezistenți depinde de numărul bacililor. Apariția
rezistenței este condiționată genetic, apare spontan
și puțin frecvent.
Probabilitatea de selecție a unui mutant rezistent
este de 1 la 105 pentru izoniazidă și streptomicină
și 1/109 pentru Rifampicină. Numărul de bacili
din leziunea osteo-articulară a fost estimat la 106.
Din acest motiv, posibilitatea selecției mutanților
rezistenți în leziunile tuberculoase osteo-articulare
este foarte aproape de 0.
Rezistența primară este datorată multiplicării
bacililor inițial multirezistenți și reprezintă încă o
problemă a chimioterapiei TOA. Nu trebuie uitat
însă că TOA este o tuberculoză secundară celei
pulmonare, și chiar dacă incidența multirezistenței
este mult mai mică decât în tuberculoza pulmonară,
riscul de apariție a multirezistenței în TOA ce
urmează unei tuberculoze pulmonare cu bacili
mutanți este mult mai crescut. Altfel spus, o
tuberculoză osoasă ce survine după o tuberculoză
cu germeni multirezistenți este foarte probabil să
dezvolte de asemenea multirezistență la tuberculo-
statice [22].
Concluzii
• Numărul mic al bacililor din focarul de TOA
face dificil diagnosticul bacteriologic de
rutină.
• Pentru o mai bună acuratețe, trebuie respec­
tate câteva măsuri:
- prelevări repetate;
- combinarea mai multor metode de recoltare:
aspirația cu pipeta sau seringa, tampona-
mentul și biopsia;
-respectarea unor stricte reguli de asepsie
la recoltare;
-probele vor fi ținute la rece și ferite de
lumină pentru a proteja viabilitatea ger­
menilor;
- evitarea tehnicilor de decontaminare pentru
bacteriile piogene, care pot distruge și BK.
• Eficacitatea chimioterapiei standard este de
obicei regulă în TOA, dat fiind faptul că rata
germenilor mutanți este infinit mai mică
decât în tuberculoza pulmonară.
• Dat fiind faptul că în leziunea tuberculoasă
osteo-articulară populația bacteriană este
extrem de neomogenă, cu predominanța
bacililor cu rată scăzută sau intermitentă de
multiplicare, tratamentul va fi mai lung decât
în tuberculoza pulmonară [22, 23].
OSTEOMIELITA TUBERCULOASĂ
Osteomielita tuberculoasă fără interesarea arti­
culară este bine cunoscută în studii clasice. O dată
cu introducerea tuberculostaticelor, incidența ei a
scăzut drastic, atât la copil, cât și la adult [5,9].
Epidemiologie
Incidența osteomielitei tuberculoase este destul
de mică în ultimele comunicări, existând totuși un
domeniu de variație destul de mare între diverși
autori (3% Silva, Shaumugasundaram, până la
19% Martini și colab.). Este predominantă la
femei și 90% din cazuri sunt la adulți.
Anatomie patologică. Localizări
Cea mai frecventă localizare este epifiza
oaselor lungi, iar în mod caracteristic, localizarea
trohanteriană este aproape în exclusivitate tipică
pentru oestomielita tuberculoasă.
585
 Focarul tuberculos este întotdeauna localizat în
interiorul osului, de unde, prin transformarea
cazeoasă formează abcesul rece care, de obicei, se
exteriorizează printr-o fistulă. Uneori, în așa-zisa
„tuberculoză juxtaarticulară” focarul tuberculos e
situat în vecinătatea unei articulații [24, 25].
Deschiderea unui asemenea focar în articulație
determină apariția brutală a unei osteo-artrite, care
prin debutul violent poate fi ușor confundată cu o
artrită cu germeni banali.
La copil, osteomielita oaselor diafizare scurte
ale mâinii sau piciorului prezintă o evoluție particu­
lară: datorită lipsei anastomozelor între arterele
intraosoase, tromboza dată de procesul tuberculos
duce la sechestrarea întregii diafize. Diafiza se­
chestrată este înconjurată apoi de os de neoformație
produs de periost care rămâne activ, realizând
imaginea radiologică de „spina ventosa”. Ulterior,
diafiza sechestrată se dezintegrează, formând un
adevărat abces rece care se evacuează printr-o
fistulă la exterior.
în alte situații, cointeresarea cartilajului de
creștere poate da inegalități de lungime cu alun-
girea, scurtarea sau angularea diafizei respective.
Chimioterapia poate opri acest proces. în
funcție de momentul diagnosticului și al începerii
tratamentului, rezultatele sunt diferite:
- în stadiile inițiale, diafiza sechestrată se
poate vasculariza cu refacerea integrală și
înlocuirea cu os sănătos;
- în stadiile avansate, zona distrusă este înlo­
cuită cu țesut fibros.
Diagnostic
Semne clinice
în cele mai multe cazuri, bolnavul este adus la
doctor de apariția unei fistule sau mai rar de
prezența unui abces. Examenul clinic decelează de
obicei prezența unei supurații cronice a osului.
Tumefacția și împăstarea locală sunt adesea
singurele simptome.
N.B. Există riscul confuziei cu osteomielita
stafilococică, mai ales până la apariția fistulei care
poate tranșa diagnosticul [2, 7].
Semne radiologice
Următoarele semne radiologice sunt sugestive
pentru osteomielita TBC:
586
a) spina ventosa
- apare la oasele diafizare scurte ale mâinii
sau piciorului, la copil mai ales;
-are aspectul unei îngroșări fusiforme a
diafizei, prin apoziția periostală;
- e foarte rară.
b) geoda
- e cel mai frecvent semn radiologie;
- au dimensiuni variabile și sunt înconjurate
de o zonă fină de scleroză;
- de cele mai multe ori, radiografia standard
nu arată decât o zonă de „osteoporoză
circumscrisă”, fiind necesară tomografia
computerizată pentru evidențierea clară a
leziunii.
c) sechestrul
-sub aspect radiologie descris de autori
francezi sub numele de „imagine de
zurgălău” (clopoțel sferic cu o bilă în
interior) - ,,en grelot”\
-el constă dintr-o cavitate ce conține un
sechestru.
N.B. Sechestrul din tuberculoză e mic, spre
deosebire de cel din osteomielită care e mare.
d) imaginea cavitară
- are aspecte variabile, care pretează adesea
la confuzia cu osteomielita stafilococică,
mai ales când se asociază cu reacția
periostală intensă, scleroza reactivă și
chiar sechestrarea unei porțiuni de os
cortical.
N.B. Osteomielita tuberculosă nu e ușor de
diagnosticat și necesită adesea confirmarea histo-
logică și bacteriologică.
- leziunile juxtaarticulare necesită tomografie
computerizată din doua motive: pentru a
verifica integritatea articulației, pe de o
parte și, pe de altă parte, pentru a fi siguri
că este tuberculoză și nu o artrită cu
germeni banali [25, 26].
Semne bacteriologice
Culturile pentru germeni banali sunt pozitive în
aproape jumătate din cazuri. Acest lucru se explică,
fie prin suprainfecția (încălzirea) abcesului
tuberculos, fie printr-un defect de recoltare care
angrenează în proba recoltată germeni de pe piele.
Recoltarea trebuie făcută obligatoriu prin cateter.
 Reguli de diagnostic
• Osteomielita tuberculoasă nu este greu de
diagnosticat cu condiția ca medicul să aibă
mereu în minte această ipoteză diagnostică,
mai ales în fața unei supurații osoase cronice,
a cărei evoluție sub tratament antibiotic nu
este mulțumitoare. Trebuie luată în calcul
posibilitatea unei tuber-culoze suprainfectate,
a cărei rezolvare impune obligatoriu asocierea
tratamentului tuberculostatic [9, 25].
• Trebuie întotdeauna prevenită deschiderea
unui abces juxtacortical în articulație, ceea ce
transformă osteomielita TBC în osteoartrită
TBC și întunecă prognosticul.
Tratament
în general, tratamentul constă din imobilizare
și tratament tuberculostatic.
Tratamentul chirurgical se rezumă la:
- biopsie - rareori necesară, cu care ocazie se
face și chiuretajul leziunii;
- drenajul abceselor voluminoase.
Rezultatul după chimioterapie este favorabil în
majoritatea cazurilor. Criteriile de răspuns favorabil
la chimioterapie sunt închiderea fistulei, dispariția
semnelor inflamatorii și remineralizarea zonelor
afectate, vizibilă radiologie. Recăderile sunt foarte
rare. Persistența fistulei după tuberculostatice ridică
adesea problema asocierii cu piogeni.
Concluzii practice
a) Când semnele clinice și radiologice sunt
tipice pentru tuberculoză:
- se practică o biopsie chirurgicală pentru a
obține un diagnostic de certitudine;
-se începe tratamentul tuberculostatic și
imobilizare.
b) Când semnele clinice sunt tipice pentru
osteomielita TBC iar semnele radiologice
sugerează o osteomielită cronică cu piogeni:
-tuberculoza trebuie considerată o cauză
posibilă;
- se practică o biopsie chirurgicală pentru a
tranșa diagnosticul;
-se începe tratamentul tuberculostatic „de
probă” timp de două luni, după care se
reevaluează cazul.
c) Când semnele clinice și radiologice sunt tipice
pentru o osteomielită cronică cu piogeni:
-se începe tratamentul antibiotic conform
antibiogramei;
- se procedează la asanarea chirurgicală cu
care ocazie se recoltează pentru examenul
histologic și bacteriologic;
-se începe tratamentul tuberculostatic în
eventualitatea unor rezultate pozitive.
N.B. Posibilitățile de eroare în diagnostic pot fi:
• Diagnosticul unei osteomielite cronice cu
piogeni, cu culturi pozitive, fără a se cere și
examene specifice pentru BK.
• Interpretarea greșită a persistenței fistulei
după tratament antibiotic ca fiind un răspuns
defavorabil la tratament, fără să luăm în
calcul posibilitatea unei tuberculoze supra-
adăugate. Chiuretajul fistulei și însămânțarea
pentru BK plus examenul anatomopatologic
sunt absolut necesare [3, 5, 10, 14].
TRATAMENT
Două axiome sunt importante în înțelegerea
tratamentului TOA:
- TOA este o boală infecțioasă cauzată de
Mycobacterium tuberculosis și în consecință
se tratează cu chimioterapie antituberculoasa;
- TOA este o boală ortopedică și se tratează cu
mijloace specifice ca imobilizarea, tratament
chirurgical și fizical. Acestea rămân însă
numai apanjul luptei împotriva consecințelor
sechelare ale bolii.
CHIMIOTERAPIA
Medicamentele antituberculoase
Eficacitatea unui medicament antituberculos
depinde de următoarele condiții:
-realizarea unei concentrații minime inhi­
bitorii la nivelul focarului;
- realizarea unor concentrații serice și tisulare
crescute;
-probabilitate de apariție a bacililor mutanți
chimniorezistenți cât mai scăzută;
- toxicitate scăzută.
587
 • Medicamentele esențiale în tratamentul inițial
al TOA sunt:
- Izoniazida (H, INH);
-Rifampicina (R, RMP);
- Pirazinamida (Z, PZM);
-Etambutolul (E, EMB);
- Streptomicina (S, SM).
• Medicamentele de rezervă, indicate numai
în caz de rezistență sau intoleranță la cele
esențiale sunt:
- Etionamida și Protionamida
-Cicloserina
- Kanamicina
- Capreomicina
-Neomicina
-Acidul paraamino-salicilic (PAS)
• Medicamente noi, recent intrate în arsenalul
terapeutic:
-Derivați de Rifampicina (Rifabutin, Rifa-
pentin)
-Fluorochinolone (ofloxacin, ciprofloxacin,
sparfloxacin)
- Aminoglicozide (Amikacin)
-Altele (Clofazimina), [7, 9].
Medicamente esențiale [1, 14, 24, 27, 28]
• Izoniazida (hidrazida acidului izonicotinic)
- Prezentare'.
- comprimate de 100 mg sau 300 mg
-fiole de 10 ml conținând 250 mg
(2,5%) sau 500 mg (5%) substanță
activă.
- Doza'.
o 5 mg/kg în administrare zilnică 7/7 sau
15 mg/kg în administrare 2/7 sau 3/7;
- doza maximă 300 mg 7/7 sau 750 mg
(2/7).
-Acțiune'.
- puternic bactericid față de germeni
aflați în curs de replicare;
- inactiv față de germenii dormanți;
- probabilitatea de apariție a unui
germen mutant rezistent este de 1/105.
- Efecte adverse'.
- sunt rare și nu impun oprirea
tratamentului;
- hepatotoxicitatea - creșterea transami-
nazelor și a bilirubinei, adesea fără
semne clinice; este spontan regresivă;
588
- nevrita periferică - parestezii ale mem­
brelor inferioare; este cauzată de hipo-
vitaminoza B6 indusă de izoniazidă la
bolnavi malnutriți, diabetici, alcoolici;
profilaxie - 10 mg piridoxină/zi.
- reacții alergice - febră, erupții cutanate;
sunt rare (sub 0,5%);
- altele - nevrita optică;
- tulburări psihice;
- anemie aplastică sau hemolitică;
- reacții lupoide, artralgii;
- ginecomastie.
• Rifampicina
- Prezentare'.
- capsule sau comprimate de 150 mg sau
300 mg
- Doza'.
- 10 mg/kg pentru 7/7 și 15 mg pentru
2/7
- doza maximă 600 mg 7/7 și 900 mg
pentru 2/7.
-Acțiune
- bacfericidă extra și intracelulară asupra
germenilor în curs de replicare rapidă,
lentă sau intermitentă;
- probabilitatea de apariție a unui mutant
rezistent este de 1/108;
- colorează urina în roșu la 6 ore de la
administrare.
- Efecte adverse'.
• majore - sunt rare, dar impun, atunci
când apar, oprirea tratamentului;
- hipersensibilizarea - apare în cazul
unui tratament intermitent, la doze
peste 900 mg;
- se manifestă prin dispnee, colaps vas­
cular, purpură trombocitopenică, anemie
hemolitică acută, necroză tubulară cu
insuficiență renală acută;
- hepatita toxică - apare mai frecvnet la
purtătorii de AgHbs;
- apare din pricina asocierii rifampicinei
cu hidrazida (s-a susținut că RMP acți­
onează ca inductor enzimatic crescând
nivelul metabolitilor toxici ai Hin).
• minore - nu necesită întreruperea
tratamentului;
- icterul non-hepatitic - testele hepatice
sunt normale;
 - apare la bătrâni, tarați, etilici în primele
săptămâni de la începerea tratamen­
tului 7/7;
- se explică prin competiția dintre RMP
și bilirubina în epurarea biliară;
- dispare spontan sau după câteva zile de
pauză terapeutică;
- sindromul pseudo-gripal (flu-like syn-
drorrif
- apare în primele zile de tratament
intermitent în formele grave de tuber­
culoză;
- se manifestă prin cefalee, frison, febră,
curbatura ce apar la cea 6 ore de la
priza de medicament;
- are la bază un fenomen asemănător cu
reacția Herxheimer din sifilis (efectul
intens bactericid din primele zile de
tratament duce la eliberarea unei
cantități de antigene și mediatori respon­
sabili de apariția simptomatologiei);
- tulburări gastro-intestinale - senzația
de plenitudine gastrică, inapetență,
vărsături.
• Pirazinamida (amida acidului pirazinoic)
- Prezentare'.
- comprimate de 500 mg sau 400 mg
- Doze\
- 30 mg/kg în administrare 7/7 și 60 mg/kg
în administrare 2/7;
-doza maximă 1,5 g pentru 7/7 și 3,5
pentru 2/7.
-Acțiune'.
- acționează în mediu acid asupra baci-
lilor cu multiplicare lentă, din straturile
periferice ale inflamației cazeoase acute;
acționează și intracelular;
- prezența sa în regimurile de scurtă
durată este obligatorie, pentru preve­
nirea recăderilor;
- are acțiune rapid bacteriostatică și lent
bactericidă;
- nu acționează asupra M. bovis',
- probabilitatea de apariție a rezistenței
este 1/103.
- Efecte adverse'.
- sunt mai frecvente decât cele ale RMP
și HIN dar sunt minore și nu impun
întreruperea tratamentului;
- hepatotoxicitate - rară;
- erupții cutanate;
- congestie tegumentară și rush (efect
vasodilatator comun derivaților acidului
nicotinic);
- tulburări gastro-intestinale - gust neplă­
cut, greață, repulsie față de medicament
(deseori nu poate fi suportat trata­
mentul peste 3 luni);
- artralgii - crește uricemia și dă feno­
mene pseudogustoase.
• Etambutolul
- Prezentare'.
- comprimate de 400 mg
— Doza:
- 25 mg/kg în 7/7 și 40 mg în 2/7.
N.B. Dacă tratamentul zilnic depășește
două luni, doza se va reduce de la
25 mg/kg la 15 mg/kg pentru a reduce
riscul toxicității oculare.
- doza maximă 2 g pentru 7/7 și 2,5 g
pentru 2/7.
- Acțiune:
- este predominant bacteriostatic;
- riscul de apariție a rezistenței este de
1/103;
- acționează atât extracelular, cât și
intracelular.
- Efecte adverse'.
- nevrita optică retrobulbară - se mani­
festă prin scăderea acuității vizuale,
discromatopsie pentru roșu și verde,
scotoame centrale, scăderea câmpului
vizual periferic;
- este reversibilă după întreruperea trata­
mentului;
- tulburări digestive - anorexie, grețuri,
vărsături;
- febră și erupții cutanate;
- artralgii;
- leucopenie.
• Strepcomicina
- Prezentare'.
- pulbere pentru uz parenteral 1 g/flacon
- Doza:
- 15 mg/kg indiferent de regim;
- doza maximă - 1 g sau 0,75 g la vârst­
nici și hipoponderali sub 50 kg;
- Acțiune'.
- acționează exclusiv extracelular (nu
traversează membranele biologice);
- rata de apariție a mutanților rezistenți
este de 1/105;
589
 - nu se absoarbe digestiv (se adminis­
trează numai parenteral)
- Efecte adverse’.
- toxic al nervului acustico-vestibular în
administrarea zilnică prelungită peste
2 luni;
- sindromul vestibular-cefalee, greață,
voma, amețeli, tulburări de echilibru,
nistagmus și tardiv ataxie;
- sindromul auditiv - tinitus;
- defect de percepție al fracvențelor înalte;
- surditatea parțială sau totală;
- parestezii circumorale;
- agravarea miasteniei gravis;
- nefrotoxicitate mai ales la vârstnici;
- reacții alergice (erupții cutanate, febră).
Medicamente de rezervă [13, 29, 30]
Etionamida
- Foarte rar folosită datorită toleranței digestive
mediocre și hepatotoxicității ridicate;
- Dezvoltă rapid rezistența.
Cicloserina
- Este bacteriostatic iar la concentrații mai
mari bactericid;
- Rata de apariție a mutanților e mare [31];
- Acționează atât extra cât și intracelular; nu se
leagă de proteinele serice;
- Dă reacții adverse neuro-psihice foarte frecvent
(până la 10%).
Kanamicina
- Aminoglicozid asemănător streptomicinei ca
mecanism de acțiune, activitate antibacteriană
și reacții adverse;
- Este un antituberculos „de linia a doua”.
Capreomicina
- Proprietăți farmacologice și antibacteriene
asemănătoare cu ale aminoglicozidelor;
- Puțin folosită; utilitatea ei e legată de faptul
că nu dezvoltă chimiorezistența încrucișată
cu aminoglicozidele.
Viomicina
- Asemănătoare cu Capreomicina;
- Puțin folosită (acțiunea antibacteriană scăzută,
efecte adverse numeroase).
Acidul paraamino-salicilic (PAS)
- Folosit frecvent în trecut, s-a renunțat practic
la el după apariția etambutolului;
- Singurul avantaj al PAS este capacitatea sa
de a preveni apariția rezistenței secundare la
alte tuberculostatice mai active;
590
- Are însă un efect bacteriostatic modest și este
greu tolerat digestiv;
- Actualmente în SUA există o tendință de rea­
bilitare a PAS datorită proliferării cazurilor
de polichimiorezistență la imunodeprimați.
Tiacetazona
- Folosit în asociere cu HIN în țările din Africa
și Asia;
- Dă reacții adverse numeroase și intense, mai
ales la bolnavii cu HIV.
Medicamente noi [32]
a) Derivați noi de rifampicină
• Rifabutina
- activitate bactericidă mai intensă;
- penetrație tisulară crescută;
- toleranță mai bună;
- rifapentina - se poate adminstra uni-
săptămânal.
b) Fluorochinolone (ofloxacina, ciprofloxacina,
pefloxacina, sparfloxacina, levofloxacina)
- este un grup de substanțe active asupra
unui spectru larg de bacterii Gram (+)
și Gram (-), micoplasme, chlamidii,
micobacterii;
- acționează bactericid intra- și extra-
celular;
- pot fi o soluție pentru cazurile de TOA
suprainfectată sau polichimiorezistență.
c) Aminoglicozide
• Amikacina
- structură și efecte adverse similare cu
ale kanamicinei.
d) Clofazimina
- utilizat în tratamentul infecțiilor cu
M. avium.
N.B. Medicamentele antituberculoase se
administrează în priză unică, matinală,
pe stomacul gol (cca 2 ore după micul
dejun, minim 2 ore înaintea mesei urmă­
toare).
- adminstrarea sincronă este necesară
pentru a favoriza efectul bactericid
maximal la nivelul leziunii (streptomi-
cina se injectează i.m. imediat înainte
sau după priza orală).
Regimuri terapeutice
Un regim terapeutic reprezintă o asociere de
medicamente tuberculoase astfel alcătuite încât:
 -să asigure o vindecare durabilă și într-un
timp cât mai scurt;
- să prevină recăderile;
- să anuleze riscul apariției chimiorezis-
tentei.
5
Majoritatea regimurilor modeme sunt „bifazice”:
• fază inițială de „atac”
- intensivă, ce urmărește distrugerea masivă
a masei de germeni în majoritate liberi
(extracelulari) care se înmulțesc rapid și
continuu în leziunile necrotico-cazeoase;
-în această fază, numărul de germeni din
focar este foarte mare, ei sunt extrem de
vulnerabili la tratament dar în același timp
un tratament eronat poate induce foarte
ușor chimiorezistența.
N.B. Din aceste motive, în faza de atac e
nevoie de o triplă sau chiar cvadruplă asociere:
Hin si RMP care sunt bactericide și PZM - SM
(EMB) pentru a potența acțiunea primelor două și
a preveni apariția chimiorezistenței (pirazin-
bamida acționează și asupra germenilor dormanți),
[33],
• fază de „continuare”
-care finalizează rezultatul terapeutic (ste-
rilizantă);
-în această fază, leziunile sunt de regulă
paucibacilare, astfel că e suficientă o
asociere dublă (Hin + RMP);
-pentru consolidarea rezultatelor e necesar
ca această fază să dureze mai mult ca
prima, dar în adminstrare 3/7.
Regimurile terapeutice au fost standardizate
astfel:
• pentru faza „inițială” asocierea timp de
2-3 luni a Hin, RMP, PZM este suficientă la
care se poate adăuga în cazurile mai grave
EMB sau SM. Adminstrarea se face zilnic, în
doze enunțate mai sus pentru 7/7;
-în faza de „continuare” asocierea Hin +
RMP în administrare 3/7 și în doze
corespunzătoare se admninistrează până la
6 luni.
N.B. Insuccesele primului tratament au drept
cauză aproape în exclusivitate erorile terapeutice
(tratament incorect sau incomplet).
• retratamentul - primul tratament în caz de
recădere are încă șanse mari de vindecare cu
condiția:
- urmărirea atentă în primele 3 luni
-începerea cu o formulă „de acoperire” în
primele 2 luni 5 medicamente: RMP +
Hin + PZM + EMB + SM și apoi 1 lună
4 medicamente: fără EMB;
-continuarea tratamentului încă 5 luni cu
3 medicamente: Hin + RMP + EMB în
administrare 3/7
N.B. Insuccesul primului retratament înseamnă
începutul tuberculozei „cronice” ce necesită
folosirea medicamentelor de „rezervă”.
-chiar în aceste condiții rezultatele sunt
mediocre (sub 50% din cazuri recuperate),
[6].
Alegerea tratamentului
Regimul standard folosit se alege în funcție de
următoarele criterii:
a) antecendentele terapeutice
b) tabloul bacteriologic
c) indicele de gravitate clinico-radiologică.
a) Antecedentele presupun:
- cazuri noi - germenii au chimiosensi-
bilitatea intactă ceea ce face posibilă
începerea tratamentului cu asociații triple
sau cvadruple.
N.B. Rezistența primară la Hin nu modifică
rata vindecărilor cu condiția ca tratamentul să fie
început cu o triplă sau cvadruplă asociere [4].
• Retratament
- tratamentul se poate face standardizat
numai pentru primul retratament
- apariția chimiorezistenței necesită tra­
tament individualizat
b) Tabloul bacteriologic - există două situații:
• bacili prezenți pe frotiul din puncție,
fistulă sau biopsie chirurgicală (cazuri
rare) - trebuie tratate energic, corect și
strict supravegheat
- risc maxim de agravare sau de
dobândire a chimiorezistenței
• bacili absenți pe frotiu - cazuri pauci­
bacilare (mai frecvente)
- trebuie tratat corect, existând riscul
agravării lor
c) Gravitatea clinico-radiologică - cazurile
grave, cu leziuni distructive intense trebuie
tratate la fel de intens și de corect ca și
cazurile pulmonare microscopic pozitive
[22, 34].
591
 Principii generale ale tratamentului
tuberculostatic în TOA
Principala problemă în tratamentul tuberculozei
osoase nu este prescrierea medicamentelor, ci
asigurarea vindecării pacientului. Pornind de la
această premisă, trebuie respectate următoarele
principii:
- trebuie încercată confirmarea bacteriologică
sau anatomo-patologică a diagnosticului
- acolo unde diagnosticul bacteriologic sau
anatomo-patologic nu este certitudine, înce­
perea chimioterapiei poate fi motivată de
semnele clinico-radiologice
N.B. După 2 luni de tratament „de probă”
trebuie reevaluat diagnosticul în funcție de
răspunsul terapeutic [35].
- este foarte important ca diagnosticul TOA să
se facă în stadiile inițiale ale bolii, înainte de
instalarea modificărilor anatomice
-înainte de începerea chimioterapiei, trebuie
avute în vedere următoarele aspecte:
• existența unei tuberculoze viscerale con­
comitente;
• existența unor boli asociate care pot fi
cauza unor efecte adverse: alcoolism,
tulburări psihice, boli renale sau hepatice;
• asocierea cu alte medicamente al căror
metabolism poate fi influențat de tubercu-
lostatice: antidiabetice orale, anticoagulante,
contraceptive, digitalice;
• înainte de începerea chimioterapiei, paci­
entului trebuie să i se explice natura bolii
și a tratamentului efectuat;
• dată fiind penetranța scăzută a tubercu-
lostaticelor în focarele osoase, durata
tratamentului în TOA trebuie sa fie mai
mare (1 an - 1,5 ani);
• nu trebuie spitalizați decât bolnavii care
nu se pot deplasa singuri;
• tratamentul tuberculostatic nu are rol
„anatomic”, nu poate reconstrui osul, ci
poate conserva numai leziunile existente
la nivelul începerii tratamentului (de aici
importanța diagnosticului precoce) [9].
Rezistenta la tratament
9
Suspiciunea de rezistență la tratament se poate
lua în discuție în condițiile persistenței semnelor
592
clinice și radiologice sub tratament sau dacă
simptomatologia se agravează după 4 luni de
tratament.
N.B. Aceste criterii trebuie însă interpretate în
funcție de fiecare caz în parte (de exemplu,
persistența unei fistule sub tratament antitubercu-
los corect poate însemna la fel de bine o
suprainfecție cu piogeni și nu neapărat rezistența
la tratament), [6].
Cauzele apariției rezistenței la tratament sunt:
- rezistenta primară - este foarte rară în TOA
și apare exclusiv când TOA este secundară
unei tuberculoze pulmonare multirezistente
- lipsa complianței pacientului - tratamentul
este lung și adesea greu tolerat dar în ciuda
acestor aspecte în afară de alcoolici și de cei
cu tulburări psihice nici un bolnav nu-și
întrerupe intenționat tratamentul; există o
serie de motive mai mult sau mai puțin
rezonabile cum ar fi: costul ridicat al trans­
portului până la Dispensarul TBC teritorial,
probleme de familie, schimbarea adresei,
efectele adverse ale medicației etc.
- lipsa organizării și controlul tratamentului -
tratament inadecvat, subdozat, discontinuu,
insuficient ca durată.
Recidiva după tratament
Suspiciunea unei recidive apare atunci când
semnele clinice și radiologice sunt sugestive
pentru TOA, la un interval de luni sau chiar ani
după „vindecare”.
Factorii favorizanți pentru apariția recidivei
sunt:
- comuni cu cei pentru rezistență: rezistența
primară, tratament insuficient ca doză, durată
sau ritm de administrare.
- particularități;
- tulburări vasculare;
- persistența sechestrelor;
- persistența bacililor „dormanți”, rezistenți la
tuberculostatice și care, în anumite condiții,
pot deveni activi [7].
Conduita terapeutică a recidivelor
și a cazurilor rezistente
a) Investigarea standard clinică, radiologică și
microbiologică a cazului;
b) Biopsie chirurgicală cu diagnostic histo-
patologic, bacteriologic și antibiogramă;
 c) Analiza cauzelor ce au dus la întreruperea
tratamentului (acolo unde e cazul);
d) Acolo unde recidiva sau multirezistența sunt
confirmate sau sunt extrem de probabile:
- se va începe o nouă schemă de chimio­
terapie;
- pacientul va fi informat asupra noului regim
și al importanței complianței la tratament;
-pacientul va fi evaluat personal de către
medic la fiecare două săptămâni până la
terminarea chimioterapiei;
- după terminarea chimioterapiei, timp de
1 an pacientul va fi testat la fiecare 3 luni;
- în caz de rezistență, schema de tratament
va fi adaptată conform antibiogramei.
e) Dacă recidiva sau multirezistența nu pot fi
confirmate prin investigații:
- pacientul va fi monitorizat clinic și radio­
logie lunar;
-în cazul apariției unor modificări radio-
logice, se va continua investigația pentru
elucidarea diagnosticului.
Concluzii:
-Rolul factorilor bacteriologici sau anatomo-
patologici în apariția recidivelor sau a multi-
rezistentei nu este bine demonstrat.
-Lipsa complianței la tratament nu este, cum
se credea, o cauză principală de eșec tera­
peutic.
- Controlul inadecvat al tratamentului, datorat
unei proaste organizări a rețelei TBC este
principala cauză de apariție a rezistenței sau
recidivei [3].
TRATAMENTUL
ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
Imobilizarea
Imobilizarea este necesară numai în prezența
leziunilor distructive. In cazul leziunilor nedis­
tructive, explicația o constituie sinovita tuberculoasă,
în care pentru calmarea durerii e necesară
imobilizarea.
N.B. Imobilizarea peste 30-45 zile este dău­
nătoare din două motive: simptomele inflamatorii
nu durează mai mult de 30 de zile, deci nu
necesită o imobilizare mai lungă și, pe de altă
parte, apare redoarea articulară cu compromiterea
funcționalității articulare [2].
Corecția posibilelor diformități reprezintă prin­
cipala indicație a imobilizării: această corecție
reclamă adesea un tratament treptat: extensie
continua transscheletică și ghips sau ghipsuri
succesive. Durata imobilizării este rareori peste
2,5-3 luni (după 3 luni, fibroza dezvoltată previne
apariția recurențelor).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este mult mai des
folosit pentru adulți decât pentru copii. La
articulațiile membrului inferior și ale coloanei
vertebrale care lucrează în încărcare, realizarea
unei fuziuni osoase solide, cu o bună stabilitate,
reprezintă un deziderat. La membrul superior,
scopul major al tratamentului este conservarea
mobilității și prevenirea recidivelor.
N.B. La coloana vertebrală și membrul inferior
operația de rutină este artrodeza; la membrul
superior este rezecția [8, 36].
Introducerea chimioterapiei a limitat riscurile
de diseminare ale intervențiilor chiruricale.
Tipurile de intervenții chirurgicale în TOA pot fi
rezumate astfel:
- drenajul abceselor;
- chiuretajul și asanarea;
- echestrectomie;
- rezecția și artrodeza.
N.B. Chirurgia poate facilita penetrarea intra-
lezională a antibioticului [24].
Debeaumont a demonstrat capacitatea chimio­
terapiei de a steriliza singură leziunile tuberculoase
ale coloanei vertebrale în interval de 6 luni.
Importanța tratamentului chirurgical în TOA
poate fi rezumată în trei puncte:
1. Diagnostic - biopsia chirurgicală este obli­
gatorie adesea pentru confirmarea diagnos­
ticului.
2. Drenajul abceselor - indicația majoră o
constituie abcesele mari care dau tulburări
respiratorii; chirurgia scurtează timpul de
resorbție și vindecare și completează diag­
nosticul.
3. Corecția diformităților - presupune corecția
cifozei din spondilodiscita și artrodeza sau
artroplastia șoldului tuberculos. De fapt,
indicațiile chirurgicale vor fi discutate la
fiecare caz în parte.
N.B. Nu vor fi tratate chirurgical decât cazurile
care sunt manifeste clinic, simptomatic și funcți­
593
onal; noi nu operăm radiografii, ci oameni
(P. Decoutex, 1976) (imaginea radiologică nu are
importanță în alegerea deciziei terapeutice).
Fizioterapia
Fizioterapia poate fi luată în discuție numai
după dispariția semnelor inflamatorii. în leziunile
normo-distructive, kinetoterapia poate fi necesară
pentru recuperarea mobilității articulațiilor imobi­
lizate. La membrul superior, scopul tratamentului
fizical vizează recuperarea mobilității. La membrul
inferior, în absența durerii, scopul tratamentului
fizical este să recupereze mersul și reinsesția
socio-ocupatională a pacientului [37].
Concluzii
Un pacient cu TOA în faza inițială, tratat corect,
va recupera un status funcțional foarte apropiat de
normal, dar totdeauna sub nivelul acestuia.
Un pacient cu TOA în faza distructivă va trebui
să rămână cu sechele funcționale
9 cât mai mici fată 9 5) Se prelevează 5-10 mg sânge pentru
de gradul de handicap funcțional inițial.
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ÎN
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Din punct de vedere practic, „step-by-step” se
procedează în felul următor:
1) Primul punct și poate cel mai important în
diagnosticul unei TOA este să te gândești la ea, ca
la o posibilă ipoteză diagnostică. Nu trebuie uitat
nici o clipă că TOA există și poate „mima” tabloul
clinic al multor alte boli.
2) Următoarea etapă este puncția-biopsie cu ac
gros în cazul epansamentelor articulare și cu ac fin
pentru examenul histopatologic.
Pentru tuberculoza vertebrală se practică
puncția ghidată fie sub Rx-TV dar mai ales sub
control CT. Se urmărește atât puncția abcesului,
cât și a focarului osos. Din fistule se recoltează
obligatoriu prin cateterism.
3) Se procedează la examen direct pe lamă
(frotiu), cât și la însămânțare pe mediul Loewen-
stein. Este obligatorie însămânțarea și pe medii
uzuale pentru germeni banali. Dacă rezultatul
pentru germeni banali e negativ la 48 h, acesta
poate fi un argument pentru TOA.
594
Dacă rezultatul e pozitiv pentru stafilococ sau
Gram (-) ne putem gândi la TOA suprainfectată,
mai ales în prezența fistulei.
N.B. E bine să se facă cel puțin trei prelevări
diferite la două zile interval, pentru a crește
probabilitatea diagnostică. Se vor respecta regulile
de asepsie iar probele vor fi ferite de lumină [22].
4) Se procedează la examenul histopatologic
care poate fi sugestiv sau nu pentru TOA. Dacă
frotiul are cel puțin un (+) sau dacă examenul
histopatologic e (singur? probabil?) sugestiv pentru
TOA se începe tratamentul tuberculostatic. Dacă
pe frotiu sunt între 3-9 BAAR, dar examenul
histopatologic e negativ, se consideră obligatorie
trecerea la etapa următoare biopsia chirurgicală.
Un frotiu cu 1-3 BAAR se repetă. Chiar în ipoteza
unui frotiu pozitiv (+++), în cazul în care
examenul hiostopatologic nu e sugestiv pentru
TOA este bine să se practice o biopsie
chirurgicală, pentru mai multă siguranță, cu
excepția coloanei vertebrale, la care amploarea
intervenției depășește beneficiul diagnostic.
examenul ELISA. Un test ELISA pozitiv intens,
asociat fie cu identificarea de BAAR pe frotiu, fie
cu un examen histologic sugestiv pentru TOA,
poate constitui o motivație pentru începerea
tratamentului tuberculostatic. Testul ELISA se
repetă la 2 luni și 6 luni. Pozitivarea lui la 2 luni
de la începerea tratamentului motivează conti­
nuarea acestuia, iar scăderea valorii lui în
dinamică sau chiar negativarea lui la 6 luni indică
un răspuns favorabil la tratamentul antituberculos
și deschide perspectiva tratamentului chirurgical
endoprotetic [19, 38].
6) Se efectuează o biopsie chirurgicală.
Aceasta trebuie să fie efectuată de un chirurg cu
experiență, care să fie capabil să recunoască
țesuturile modificate de tuberculoză, evitând
confuzia cu țesuturile sănătoase sau cele cu
modificări nespecifice. Se recomandă să se facă
prelevări din mai multe arii, recoltându-se atât os,
cât mai ales țesuturi moi, care pot fi examinate
mult mai rapid (nu necesită decalcifiere). Acest
lucru este valabil pentru leziunile osteo-articulare,
deoarece în leziunile strict osoase țesuturile moi
din jur pot prezenta doar leziuni nespecifice.
Anatomo-patologul trebuie să examineze obliga­
toriu toate fragmentele prelevate. Există posibilitatea
ca examenul histopatologic să fie negativ în
contrast cu examenele clinico-paraclinice și bacterio­
logice. Acest lucru se datorează fie sărăciei în BK
a focarului, fie faptului că biopsia „nu a căzut” pe
leziune.
7) După corelarea datelor obținute până în
acest moment, se pot obține două situații:
- Bolnav cu diagnostic „sigur” de TOA, caz în
care se începe tratamentul tuberculostatic
-Bolnav „suspect” de TOA, bolnavul la care
nu avem un examen histopatologic sugestiv
iar frotiul este negativ. Un rezultat negativ de
certitudine nu se poate aștepta de la exa­
menul bacteriologic, mai devreme de 60 de
zile. în această situație se instituie un trata-
ment tuberculostatic de probă timp de 2 luni.
Se reevaluează cazul la 60 de zile când avem
și rezultatul la culturi. în cazul în care acestea
s-au pozitivat se continuă tratamentul. în caz
contrar, se întrerupe tratamentul. Răspunsul
clinico-radiologic favorabil și/sau un test
ELISA pozitiv pot de asemenea să motiveze
continurea tratamentului [7].
Este foarte important ca bolnavul să se prezinte
la medic în stadiile incipiente ale bolii, înainte de
instalarea leziunilor anatomice. Tratamentul tuber­
culostatic în TOA are câteva particularități care
sunt rezumate în continuare.
PROTOCOL TERAPEUTIC
ÎN TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
în încercarea de a standardiza tratamentul
TOA, se poate proceda după următorul protocol,
ținând seama în alegerea indicației de criteriile
menționate mai sus și anume: stadiul bolii,
vechimea bolii, localizare.
A. Pacient cu tuberculoză recentă, în stadiu
incipient, fără modificări ale arhitecturii articulare
(stadiul 1, 2)
a) localizarea la nivelul membrelor
1. puncție-biopsie cu examen bacteriologic
și histopatologic;
2. chimioterapie în cvadruplă asociere timp
de minim 1 an;
3. imobilizare ghipsată în poziție funcți­
onală pentru a evita pozițiile vicioase
maxim 2-3 luni;
4. biopsia chirurgicală și sinovectomie în
cazul genunchiului (este bine să se
efectueze sub protecție tuberculostatică
de minim 14 zile);
5. kinetoterapie precoce și susținută (după
dispariția semnelor inflamatorii);
b) localizare la nivelul coloanei vertebrale
1. puncție-biopsie sub control kRx-Tv sau
CT (examenul CT este obligatoriu pentru
un bilanț lezional complet)
2. chimioterapie cvadruplă timp de 1 an
3. evită efortul fizic susținut; nu este nece­
sară imobilizarea;
4. kinetoterapie precoce (după dispariția
durerii).
N.B. Un pacient cu TOA în fază inițială, tratat
corect, va recupera un status funcțional foarte
apropiat de normal, dar totdeauna sub nivelul
acestuia [39].
B. Pacient cu tuberculoză în stadiu avansat, cu
distrucții osteo-articulare mari (stadiul 3, 4)
a) localizare la nivelul membrelor
1. puncție-biopsie sau recoltare de la nivelul
fistulei prin cateterism;
2. chimioterapie intensă timp de 1,5 ani;
3. biopsie chirurgicală care se poate face o
dată cu asanarea după cel puțin 14 zile de
tuberculostatice;
• dacă bolnavul e tânăr și desfășoară acti­
vități de forță se procedează la rezecția-
artrodeză pentru membrul inferior și
rezecția-atroplastică pentru membru supe­
rior. în cazul tuberculozei juxtaarticulare
se procedează la chiuretaj și plombajul cu
grefa osoasă [1];
• dacă bolnavul este mai în vârstă și nu
desfășoară activități de forță, pentru
localizarea la nivelul șoldului sau genun­
chiului, o dată cu biopsia chirurgicală se
practică asanarea focarului cu sechestrec-
tomie și chiuretaj, după care se procedează
astfel:
- se continuă tuberculostaticele neîntre­
rupt, zilnic în cvadruplă asociere timp
de 6 luni;
- controlul clinic, radiologie și de labo­
rator cu un bilanț lezional atent în
vederea stabilizării procesului tuberculos;
în cazul în care există susupiciune (test
ELISA cu valori mari) se amână
intervenția chirurgicală cu 3 luni fără
să se întrerupă tratamentul tuberculo­
static;
- artroplastie cu proteză totală, cu profi­
laxie cu chinolone 5 zile postoperator;
- continuarea tratamentului tuberculo­
static timp de 1,5 ani.
595
 b) localizare la nivelul coloanei vertebrale
• fără fenomene neurologice:
- puncție-biopsie sub control Rx-Tv sau
mai bine CT (examenul CT obligatoriu);
- se recoltează produs de la nivelul fistulei
(când aceasta există) obligatoriu prin
cateter, pe același cateter efectuându-se
ulterior fistulografia;
- se inițiază chimioterapia (timp de cel
puțin 14 zile)
- dacă rezultatul puncției nu e conclu-dent
și nu avem un diagnostic precis se proce­
dează la un abord chirurgical al focarului
în vederea biopsiei;
- biopsia se poate face simultan cu operația
Hodgson (debridare largă, sechestrectomie
și somatodeza cu autogrefa iliacă) indi­
cațiile operației Hodgson sunt:
• cifoză cu un unghi Cobb peste 40 gra­
de la adult;
• cifoză indiferent de unghiul Cobb la
copii;
• abcesul paravertebral gigant cu tulbu­
rări respiratorii și/sau cardiace [40].
Posibilitatea fixării metalice suplimentare, fie
anterioară, fie posterioară cu șuruburi transpedi-
culare supra- și subfocale permite o mobilizare
precoce.
- în absența fixării metalice se face o imo­
bilizare la pat timp de 3 luni cu kineto-
terapie precoce pentru tonifiere musculară
și conservarea mobilității membrelor;
-tratamentul antitrombotic cu heparine cu
greutate moleculară mică e obligatoriu pe
toată durata imobilizării;
-se continuă chimioterapia timp de 16-18
luni.
N.B. Pentru valori ale unghiului Cobb sub
40 grade la adult sau pentru abcese paravertebrale
mici nu este indicată intervenția chirurgicală și
nici imobilizarea la pat.
• cu fenomene neurologice (morbul Pott)
- puncție-biopsie sub control CT (în această
situație sunt obligatorii examenul RMN,
cât și angiografia vertebrală pentru a
preciza exact cauza paraplegiei);
-se începe tratamentul tuberculostatic (în
prima săptămână poate apărea o deteriorare
reversibilă a tabloului clinic fără semni­
ficație prognostică);
596
- examen neurologic pentru a preciza tipul
de paraplegie (paraplegia flască are un
prognostic prost);
- se intervine chirugical cât mai rapid,
practicându-se operația Hodgson la care
se adaugă decomprimarea anterioară a
canalului cu eradicarea totală a leziunilor
extradurale pentru a preveni dezvoltarea
ulterioară a fibrozei perifocale.
N.B. Laminectomia cu abordul posterior al
canalului vertebral (operația Seddon) este
considerată astăzi depășită neavând nici o logică
folosirea unui abord posterior pentru rezolvarea
unui element compresiv situat antrior. în plus,
Laminectomia distruge adesea singurul element de
stabilitate al coloanei, restant după agresiunea
tuberculoasă, arcul posterior [33]:
-tratamentul antitrombotic, vasculotrop și
neurotrop sunt obligatorii. De asemenea,
poate fi util tratamentul cu Dexamethazon;
- imobilizare cel puțin 3 luni și kineto-
terapie susținută;
-continuarea tratamentului tuberculostatic
timp de 1,5 ani.
PROGNOSTIC
ISTORIA NATURALĂ A TOA LA COPIL
Actualmente, TOA a copilului este mai puțin
frecventă decât cea a adultului. Evoluția bolii la
copil este mult mai tipică și se apropie foarte mult
de așa-zisa „tuberculoză sălbatică”.
La copil, boala se dezvoltă în trei stadii cu o
durată totală de 3-5 ani:
• Primul stadiu, corespunde unor leziuni la
nivelul membranei inserției sinoviale (la
nivelul inserției sale osoase) sau la nivelul
osului juxta-articular. Leziunile osoase apar
ca zone limitate de distructie osoasă 9
înconjurate de zone de decalcificare difuză.
Macroscopic, leziunile sunt mici și nedis­
tinctive. Leziunile pot rămâne limitate la
sinoviala pentru luni sau chiar ani [41].
• Al doilea stadiu este stadiul de distincție;
oricare ar fi durata primului stadiu, boala
progresează și antamează distrugerea întregii
articulații. Cartilajul articular este de asemenea
 distrus. Această distrugere apare radiologie
ca o diminuare a spațiului articular. Țesutul
sinovial este de asemenea afectat, iar sino-
viala hiperplastică poate umple articulația.
Puroiul invadează articulația, destinde capsula
și ligamentele care sunt progresiv distruse.
Consecințele bio-mecanice ale acestui proces
destructiv sunt diformitățile și abcesele.
Deformațiile anatomice sunt ușor de explicat
prin consecințele mecanice ale distrucției
osteoarticulare. Extremitățile articulare își
pierd congruența iar contractura musculară le
deplasează ducând la diformități care devin
rapid permanente. Poate apare luxația pato­
logică; puroiul colectează în abcese reci pline
cu cazeum. Abcesele evoluează prin disocierea
musculaturii și a fasciei profunde și adeseori
fistulizează la distanță de focarul primar,
infecția secundară cu piogeni este foarte
frecventă. Această infecție supraadaugată
rămâne limitată pentru lung timp la nivelul
țesuturilor moi din jurul fistulei, dar tardiv
poate genera leziuni osteoarticulare. în era
așa-zisei „tuberculoze sălbatice”, suprainfecția
leziunilor TBC ducea adesea la moartea
pacientului. în acest stadiu, apărarea imu-
nitară a organismului este prăbușită și nu de
puține ori decesul survenea prin cașexie sau
prin diseminare tuberculoasă, în perioada
pretuberculostatică [42].
• Stadiul al treilea este stadiul de reparație; el
poate surveni spontan după 2-3 ani de
evoluție; semnele bolii dispar progresiv iar
starea generală a bolnavului se amelioreză.
Abcesele se resorb, fistulele se închid iar
radiologie apar calcificările. Vindecarea apare
în timpul celui de-al patrulea an de evoluție
și poate avea două aspecte anatomice.
• în majoritatea cazurilor apare fuziunea osoasă
ce previne apariția altor diformități de origine
mecanică și chiar recurența tuberculozei
(absența articulației face imposibilă reapariția
artritei tuberculoase)
• Mult mai rar apare ankiloza fibroasă, care
este considerată ca un rezultat nesatisfacător.
Redoarea fibroasă nu protejează articulația de
agravarea ulterioară a diformităților și lasă
deschisă posibilitatea recurenței artritei atâta
timp cât rămân bacili qviescenti în articulația
distrusă.
De aici se poate deduce prioritatea chimio-
terapiei în tuberculoza copilului, care urmărește,
de fapt, obținerea unei fuziuni osoase într-o
poziție cât mai fiziologică, după o imobilizare de
4-5 ani a articulației bolnave.
N.B. Acest tratament medico-ortopedic nu poate
preveni agravarea sechelelor ortopedice datorate
creșterii, deoarece în cele mai dese cazuri leziunile
afectează cartilajul de creștere [43].
La adult, forma abcedantă este mult mai frec­
ventă și mult mai precoce decât la copil. Pe de altă
parte, diformitățile osoase rezultate sunt mult mai
mici decât la copil, deoarece nu se mai pune
problema cartilajului de creștere. în final, stadiul
de reparație este mult încetinit iar fuziunea osoasă
nu survine niciodată spontan. Din acest motiv,
înainte de apariția chimioterapiei, recăderile la
adult erau foarte frecvente. De aceea, prioritatea
terapeutică la adult este obținerea unei ankiloze
osoase într-o poziție funcțională, grăbită adeseori
printr-o artrodeză extraarticulară chirurgicală
efectuată în sțadiul de reparație precoce.
PARTICULARITĂȚI EVOLUTIVE
ACTUALE ALE TOA
Se poate pune următoarea întrebare: cum poate
modifica tratamentul tuberculostatic evoluția
naturală a TOA?
Rolul „anatomic” al chimioterapiei poate fi
rezumat în două poziții:
1. chimioterapia oprește procesul destructiv la
stadiul anatomic de la începerea trata­
mentului și vindecă tuberculoza;
2. chimioterapia nu repară niciodată defectele
anatomice, ea nu are efect osteogenic, condro-
genic sau fibrogenetic. Ceea ce este distrus,
rămâne distrus!
Astfel, dacă tuberculostaticele vor fi adminstrate
înainte de a apărea leziunile osteoarticulare,
tuberculoza va fi vindecată și se va obține o
activitate ce va fi anatomic și funcțional sub-
normală; începerea tratamentului după instalarea
leziunilor vindecă tuberculoza dar cu prețul unor
diformități osteo-articulare.
Din acest punct de vedere, se impun o serie de
măsuri ortopedice care vizează evitarea apariției
unor diformități osoase, justificând încadrarea
TOA în categoria bolilor ortopedice.
597
 ANKILOZA SPONTANĂ
DUPĂ CHIMIOTERAPIA LA ADULT
Am observat că la copil ankiloza spontană
osoasă se produce frecvent după imobilizare +
chimioterapie și este considerată satisfăcătoare de
către ortopezi pentru că previne recăderile. Pe de
altă parte, ankiloza spontană este extrem de rară la
adult și pentru acest motiv mulți chirurgi proce­
dează la efectuarea artrodezelor extraarticulare
pentru a ajuta articulația să consolideze. Odată cu
introducerea chimioterapiei, fuziunea osoasă spon­
tană a devenit extrem de rară la copil și mult mai
frecventă la adulți. După Martini, fuziunea
spontană se produce mult mai frecvent la nivelul
coloanei (67%), decât la nivelul membrelor (20%).
Fuziunea spontană apare foarte rar la nivelul
umărului și al articulațiilor degetelor, dar aceste
localizări sunt extrem de rare. Frecvența fuziunii
spontane pare să descrească o dată cu vârsta și
survine mai rar la bolnavii care primesc
Rifampicina. Un aspect foarte important este legat
de imobilizare; nu există legătură între durata
imobilizării și rata consolidării osoase spontane.
Fuziunea osoasă se produce la fel, indiferent dacă
bolnavul este imobilizat sau nu [9, 24].
Concluzia este una singură: „ imobilizările
prelungite folosite în trecut, nu numai că sunt
inutile, dar sunt și dăunătoare, complicând recu­
perarea”. Fuziunea spontană la adultii tratați cu
tuberculostatice dezvoltă un alt model anatomic,
intricat cu chimioterapia.
BIOLOGIA CICATRIZĂRII
ÎN TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Vindecarea în tuberculoza osteoarticulară este
aproape întotdeauna imperfectă și relativă, așa
cum este regulă în inflamațiile cronice mediate
celular. în TOA, această vindecare provizorie se
realizează prin claustrare. Claustrarea este procesul
prin care bacilul qviescent determină formarea
granulomului. Ulterior apare proliferare fîbro-
blastică, comună tuturor formelor de vindecare
locală, ce are drept scop formarea unei capsule
fibroase granular-epiteloidă. Țesutul de vindecare
are un comportament dual; el este format din
limfo-plasmocite (celule rotunde) epiteloide și
celule Langhans (macrofage). El se lasă infiltrat,
598
pe de o parte, de fibroblaștii tineri, pe de altă parte,
stimulează transformarea fibroblaștilor tineri în
epiteloide cu o putere antibacteriană mai mare,
datorată activității citokinice mai intense.
Citokinele sunt considerate regulatorii și efectorii
procesului de eliminare a granulomului și de
vindecare. Reamintim existența moleculelor de
adeziune: adeziune ICAM și VCAM, integrine și
factori de reacție; IL, IFN, PAF, TNF care acțio­
nează în cicatrizare. Rezultatul este suma algebrică a
acțiunilor pozitive și negative ale complexului
citokinic în fașa mediatorilor inflamației-cicatrizare:
bradikinine prostanoid-eicosanoide și executorii
bactericizi, inductorii de citokine: radicalii toxici
de oxigen [2].
S-a determinat astfel că interferonul gamma
excită macrofagele să răspundă cu eliberarea de
IL 1 și TNF-alfa, stimulenții killingului celular.
Inter-leukina 6 (IL 6) este un produs al
monocitelor, epiteloidelor și celulelor Langhans,
cu rol anti-bacterian în granulomul tuberculos.
Cercetările prospective pe loturi mari asupra
interferonului gamma au arătat că substanța
reduce frecvența infecțiilor clinice și a incidenței
granuloamelor. Interferonul potențează killingul
patogenilor extra- și intracelulari printr-un mecanism
oxigenodependent combinat cu producerea de
oxid nitric și cu acțiunea TNF. Din păcate, însă,
administrarea în clinică a interferonului, după
1990 nu a adus ameliorarea așteptată după
rezultatele experimentale de laborator. Pe măsură
ce bacilii claustrați în granulom sunt lichidați,
țesutul firos invadează și înlocuiește celulele gra­
nulomului: a apărut cicatricea tuberculoasă [38].
Procesul de cicatrizare este și el realizat prin
citokine și survine pe măsură ce raporturile între
substanțele complexului citokinic lasă să predomine
factorii de creștere. în cadml acestei preponderențe
relative, cel mai important este FGF fibroblastic
growth factor). Proliferarea fibroblaștilor se poate
face prin hiperplazie (din fibroblaști prezenți) sau
prin metaplazie (din alte tipuri de celule mezen-
chimale) inclusiv epiteloide, ceea ce presupune
acțiunea TGF (transforming growth factor). Ceea
ce este specific vindecării granulomului tuberculos,
este creșterea concentrației de FGF acid care este
deosebit de FGF bazic care este factorul de
creștere în cicatrizările normale. Specific pentru
FGF acid este geneza de fibroblaști cu caractere
 embrionare, adică cu polimorfism și pluripoten-
țialitate. Această producție de fibroblaști agresivi,
„pe picior de război”, în care bătăliile se succed și
victoria trece dintr-o tabără în alta, determinând
prelungirea în timp a procesului de vindecare și
cronicizare a bolii prin întrepătrunderea fenomenelor
de cicatrizare cu cele imonolice mediate celular.
în tuberculoza OA vindecarea este particulară,
după cum leziunea este sinovială (articulară),
osoasă sau musculară. Prelungirea în timp a pro­
cesului de cicatrizare permite evoluția distructivă
a osului. Leziunea evoluează în ciuda cicatrizării
și, în paralel cu aceasta, atâta timp cât există țesut
osos de invadat. Vindecarea osului se face prin
claustrare, care este frecvent imperfectă tolerând
persistența distrucției. Atunci când leziunea s-a
închis complet, se instalează osteoscleroza vizibilă
radiologie [39].
în articulație, vindecarea survine numai după
apariția și consumarea piartrozei care declanșează
cicatrizarea capsulo-sinovială și care definitivează
și fixează pierderile articulare și cartilaginoase
rezultate prin acțiunea agregatului patogen. în
cazul articulațiilor, cicatrizarea survine mai
frecvent decât la os și necesită un timp mai scurt,
soldându-se întotdeauna cu ankiloza fibroasă sau
dacă și osul a fost distrus, cu osteoscleroza.
Localizarea musculară se cicatrizează mai greu
și într-un timp mai îndelungat chiar și decât osul.
Mușchiul sărac în elemente mezenchimale reactive
performante se apără prost si cicatrizarea nu
survine decât când toată masa musculară intere­
sată s-a necrozat și s-a eliminat prin fistule.
Suprainfectarea cu lichefierea cazeumului (destul
de frecventa) grăbește distrucția musculară și
extinde procesul lezional [25].
LOCALIZĂRI MAI FRECVENTE
TUBERCULOZA MEMBRULUI INFERIOR
Tuberculoza membrului inferior este mai frec­
ventă decât cea a membruluie superior (31,3% în
statistica Spitalului Foișor).
După localizare, cea mai frecventă e tuberculoza
șoldului, urmată de genunchi, gleznă și picior.
Diagnosticul de tuberculoză se pune mult mai ușor
în cazul genunchiului, ceea ce explică numărul
mai mic de fistulizări.
Indiferent de localizare, scopul tratamentului
poate fi sistematizat astfel:
- în formele incipiente, nedistructive se urmărește
vindecarea tuberculozei cu obținerea unei
articulații mobile și nedureroase
-în formele avansate cu distrucții importante
se urmărește vindecarea tuberculozei cu obți­
nerea unei articulații stabile și nedureroase în
poziție funcțională.
în acest context, prevenirea sau corectarea
pozițiilor vicioase este absolut necesară, fie că se
face conservator (fracțiune transscheletică sau
anestezie + aparat ghipsat), fie că se face
chirurgical (artrodeze, osteotomii de corecție).
Tuberculoza șoldului
Reprezintă cea mai frecventă localizare a
tuberculozei, după coloana vertebrală.
Epidemiologie
în trecut, tuberculoza șoldului apărea cu
precădere la copil, cu procente ce variau între 15%
(Sorrel și Dejerine) și 21% (Roaf), [24].
în statisticile mai recente, incidența a scăzut
mult, pe fondul scăderii numărului de tuberculoze
la copil. Actualmente apare mai frecvent la adult,
cu procente între 13% Schaumugasundaram și
5,7% Lafond. Sunt unele statistici, cum ar fi cea a
lui Martini, care citează tuberculoza șoldului pe
locul 3 ca frecvență după coloană și genunchi [9].
Patologie
Punctul de plecare poate fi membrana sinovială,
acetabulul sau capul femural. Procesul tuberculos
cuprinde întreaga articulație distrugând cartilajul,
osul, capsula și ligamentele. Ținând seama de
faptul că articulația șoldului este supusă unei
presiuni foarte mari, ca un efect al combinării
greutății corpului cu gravitația și contracția
musculară, rezultă o deformare osoasă care are
rapid tendința de a deveni fixă, șoldul rămâne
flectat, cel mai adesea în adducție și rotație
internă. Abcesul rece e frecvent, dar apare tardiv,
datorită faptului că șoldul este o articulație
profundă și fistulizarea se produce mai greu; în
plus, examenul clinic decelează mai greu un abces
situat profund.
Abcesul rece migrează în mai multe direcții:
anterior pe fața antero-laterală a coapsei, posterior
pe sub musculatura fesieră, medial în zona
599
 mușchilor adductori sau intrapelvin atunci când
abcesul își are originea la nivelul cotilului.
Fistulizarea se produce foarte rar [7].
în principiu, tuberculoza șoldului survine prin
diseminarea unui focar de osteomielită tuberculoasă
situat juxta-articular fie la nivelul marelui trohanter,
fie pe ileon, fie pe ischion. Deschiderea bruscă a
unui focar de tuberculoză juxta-articulară în
articulație poate realiza un tablou clinic zgomotos
ce poate fi confrundat cu artrita cu piogeni.
Actualmente, această diseminare se produce mai rar,
deoarece oteomielita tuberculoasă e tratată în
stadiile incipiente. Chimioterapia bine condusă
oprește procesul distructiv la stadiul din momentul
începerii tratamentului. Din această cauză e foarte
important diagnosticul precoce și începerea
tratamentului într-un stadiu mai incipient al bolii,
atunci când leziunile anatomice nu sunt atât de
avansate. Cea mai frecventă sechelă este un grad
variabil de redoare care poate ajunge până la
ankiloza fibroasă. Un grad moderat de redoare
poate fi acceptat cu condiția să nu influențeze
funcționalitatea șoldului.
Ankiloza osoasă spontană este și ea destul de
frecventă și poate fi considerată o formă accep­
tabilă de vindecare, cu condiția să nu se producă
în poziție vicioasă. Vindecarea cu „restsitutio ad
integrum” este posibilă atunci când pacientul a
început tratamentul înaintea stadiului distructiv al
bolii.
Figura 10.1. Aspect radiologie al unei coxite tuberculoase la copil.
600
La copil, leziunile sunt similare cu cele ale
adultului cu precizarea că interesarea acetabulului
se produce mult mai frecvent [32].
Leziunile distructive cotiloidiene explică prezența
subluxației intra sau transacetabulare a capului
femural, caracteristică de altfel tuberculozei șoldului
la copil. Paradoxal însă, luxația patentă survine
destul de rar. După chimioterapie, spre deosebire
de adult, ankiloza osoasă spontană nu se produce,
iar diformitățile reziduale persistă în absența unor
măsuri ortopedice prompte. Cele mai frecvente
diformități restante sunt scurtarea femurului prin
interesarea cartilajului de creștere și devierea
genunchiului în valgus pentru a compensa poziția
vicioasă în adducție a șoldului de aceeași parte.
N.B. Sechelele tuberculozei șoldului la copil
sunt întotdeauna grave, mai ales că se accentuează
odată cu creșterea [44].
Diagnostic
• Stadiul inițial al bolii (debut)
Primul simptom este durerea localizată la nivelul
șoldului și/sau genunchiului, a cărei intensitate
crește pe măsură ce boala evoluează, însoțindu-se
de șchiopătare.
Examenul fizic decelează un grad variabil de
redoare articulară cu atrofia musculară regională și
adenopatie inghinală profundă. Adenopatia poate
fi pusă în evidență ușor la copil sau la persoanele
slabe, și mult mai greu sau chiar deloc la
persoanele corpolente.
 Radiologie (figura 10.1), pot fi întâlnite urmă­
toarele semne:
- osteoporoza difuză, în caz de localizare
sinovială;
- osteoporoza asociată cu una sau mai multe
geode, în caz de localizare osoasă;
- îngustarea spațiului articular.
N.B. La copil, semnele clinico-radiologice sunt
mult mai puțin pregnante ca la adult, în stadiile
incipiente ale bolii. Practic, ele nu devin evidente
decât în caz de fragmentare, aplatizare sau
condensare a capului femural.
în 1983, Shaumugasundaram a propus o nouă
clasificare radiologică a a tuberculozei șoldului,
valabilă atât pentru adulți (A), cât și pentru copii
(C), cu următoarele tipuri [9]:
- normal (C);
- acetabul „migrator” (C.A.) - deplasarea
superioară a capului femural cu lărgirea
consecutivă a acetabului.
- subluxația șoldului (C);
- pseudo-Perthes (C);
- coxatrofică (A);
- „luxația intracotiloidiană” - un cap femural
mic, într-un cotii lărgit (aspect de mojar cu
pistil).
Autorul indian încearcă prin această nouă
clasificare să stabilească o relație între durata
bolii, semnele clinice și prognosticul diferitelor
tipuri radiologice.
Diagnosticul diferențial în stadiul precoce se
face cu artrita subacută cu piogeni, artrita reuma-
toidă, boala Perthes.
N.B. Aproape toți autorii sunt de acord ca în
stadiul precoce numai biopsia chirurgicală și
examenul anatomo-patologic sunt capabile să
confirme diagnosticul.
• Stadiul avansat al bolii cuprinde, din păcate,
peste 90% din bolnavi
Diagnosticul tardiv este cu atât mai regretabil
cu cât, așa cum spuneam și mai devreme,
tuberculoza se vindecă, dar leziunile anatomice
rămân la stadiul din momentul diagnosticului.
Semnele clinice principale în acest stadiu al
bolii pot fi rezumate astfel:
- durere și schiopătare marcată;
- atrofie musculară zonală importantă;
- poziție vicioasă a șoldului în flexie-adducție-
rotație internă
- limitare importantă a mișcărilor în articulația
șoldului;
- stare generală alterată.
Semnele radiologice sunt:
- distrucție osoasă importantă, cu numeroase
cavități osteolitice atât la nivelul capului
femural, cât și la nivelul cotilului;
- îngustarea sau dispariția spațiului articular;
- lărgirea acetabului cu tendința de subluxație
a capului femural;
- din cauza osteoporozei difuze și a îngroșării
părților moi periarticulare, modificările osoase
nu sunt întotdeauna ușor vizibile radiologie
(fals aspect de „radiografie prost developată”).
N.B. Din cauza situației profunde a articulației
șoldului, abcesele reci se exteriorizează târziu și
formează foarte rar fistule.
Din această pricină, este foarte importanat
diagnosticul pozitiv precoce, cât și diagnosticul
diferențial cu artrita cu piogeni (nu putem bene­
ficia de recoltarea puroiului de la nivelul fistulei).
Biopsia chirurgicală rămâne salutară în
precizarea diagnosticului. Nu trebuie uitat însă că
șoldul pe care se practică biopsia nu este un șold
normal, iar reperele anatomice uzuale nu mai
există din cauza interesării părților moi de către
procesul tuberculos. în aceste condiții, biopsia
chirurgicală este departe de a fi o intervenție
anodină, ce nu trebuie abandonată unui chirurg
fără experiență [45].
Tratament
Tratamentul complex al tuberculozei șoldului
presupune: chimioterapia, tratamentul ortopedic și
tratamentul chirurgical.
• Chimioterapia trebuie să fie asociată, continuă
și de lungă durată (minim 12-18 luni)
• Tratamentul ortopedic - presupune imobi­
lizarea ghipsată, ce urmărește corecția sau
prevenirea pozițiilor vicioase.
în stadiile incipiente ale bolii sau în cazurile
vechi cu ankiloză fibroasă, imobilizarea ghipsată
este inutilă [2].
în cazurile cu distrucție osoasă importantă,
imobilizarea ghipsată este obligatorie și se face
sub rahianestezie. Practic, există trei situații:
1) Diformitatea este total fixată din caza
ankilozei fibroase și nu poate fi corectată
decât foarte puțin; imobilizarea ghipsată nu
este absolut necesară pentru că, pe de o parte,
nu se poate obține o corecție importantă, iar,
pe de altă parte, riscul de agravare e foarte
mic.
601
 2) Dacă diformitatea se poate corecta complet
sub rahianestezie, se imobilizează soldul
într-un aparat ghipsat Sarmiento până sub
genunchi, in flexie de 20-30 grade și rotație/
abducție neutră timp de trei săptămâni.
Genunchiul rămâne liber și se mobilizează.
Se paote permite mersul cu cârje fără
încaărcare (sprijin).
3) Dacă diformitățile nu se corectează decât
parțial sub anestezie, se aplică o extensie
continuă transscheletică timp de 30 de zile,
după care, după obținerea corecției se imobi­
lizează în ghips timp de 2-3 luni [46].
Practic, în stadiile incipiente ale bolii, chirurgia
nu-și găsește locul, cu excepția biopsiei chirurgicale
și/sau drenajul eventualelor abcese. Chimioterapia
și tratamentul ortopedic sunt suficiente pentru a
obține o vindecare de bună calitate, cu condiția ca
după imobilizare să se înceapă un tratament fizio-
kinetic susținut. Totuși, rămâne întotdeauna un
grad variabil de limitare a mișcărilor șoldului, dar
care nu împiedică activitatea cotidiană.
în stadiile avansate ale bolii, imobilizarea
poate duce la ankiloză spontană, care dacă se
produce în poziție funcțională, e compatibilă cu o
viață cvasi-normală. Cele două eventualități sunt
însă cazuri ideale. Din păcate, sunt posibile și alte
direcții evolutive: ankiloza în poziție vicioasă,
redoare articulară importantă, dureri [47].
Poziția vicioasă a șoldului, chiar după vindecarea
procesului tuberculos, poate antrena modificări
degenerative la nivelul coloanei vertebrale, cât și a
șoldului controlateral.
Pentru ankiloza în poziție vicioasă, se poate
face o osteotomie intertrohanteriană de corecție
sau o artroplastie de șold cu proteză totală, în
cazul în care modificările degerative articulare
sunt importante.
Șoldul dureros rezidual cu sau fără poziție
vicioasă rămâne o problemă dificilă din punct de
vedere terapeutic.
Trebuie spus de la început că indicația chirur­
gicală majoră o reprezintă șoldul dureros cu sau
fără poziție vicioasă. Foarte rar redoarea articulară
poate fi luată în discuție privind decizia intervenției
chirurgicale.
• Tratamentul chirurgical
Indiferent de tipul intervenției chirurgicale, trei
obiective sunt esențiale: obținerea unui șold mobil,
stabil și nedureros.
602
Practic, din punct de vedere chirurgical există
trei posibilități: artrodeza șoldului, artroplastia cu
interpoziție de material biologic și artroplastia cu
proteză totală.
Artrodeza presupune desființarea terapeutică a
articulației șoldului, cu rezolvarea problemei durerii
și a poziției vicioase. Este o metodă verificată în
timp, ce permite pacientului desfășurarea unor
activități de forță, specifice în special zonei rurale
sau montante. Pe de altă parte, artrodeza șoldului
este o operație de amploare, dificilă tehnic și nu
întotdeauna cu șanse de reușită.
în plus, artrodeza presupune pierderea definitivă
a mobilității șoldului, cu consecințe funcționale
destul de importante. La ora actuală, artrodeza
rămâne în arsenalul terapeutic dar sub rezerva unei
soluții imperfecte și adesea de evitat.
Artroplastia cu interpoziție de material biologic
a fost propusă de școala indiană de la Delhi (Tuli,
Mukherjes și Shanmugasundaram). Practic, tehnica
relativ simplă constă în interpoziția de sac amniotic
între capul femural și cotii, cu obținerea unui șold
mobil și indofor prin realizarea unei suprafețe de
alunecare. Dezavantajele deloc neglijabile sunt
legate de gradul important de instabilitate a șoldului
și de posibilitatea dezvoltării unui valgus secundar
al genunchiului, datorat poziției vicioase de adducție
a șoldului. Metoda chirur-gicală respectivă rămâne
însă în culise, fiind rezervată în exclusivitate
persoanelor cu activitate fizică extrem de redusă
sau cu o stare biologică precară, la care durerea
reprezintă pionul tabloului clinic [9].
Artroplastia totală reprezintă tratamentul modem
al tuberculozei șoldului, cu rezolvarea celor trei
deziderate: mobilitate, stabilitate, absența durerii.
Evident, intervenția chirurgicală nu este deloc
lipsită de riscuri, cu atât mai mult cu cât se
intervine pe un șold aflat în suferință. Marea
problemă în chirurgia tuberculozei sechelare a
șoldului este legată de momentul intervenției:
când se poate considera că riscul recidivei
tuberculozei este cel mai mic?
Marea majoritate a autorilor sunt de acord că
după 6 luni de tratament tuberculostatic, focarul
tuberculos este steril. La Spitalul „Foișor” se
folosește un protocol de tratament al tuberculozei
șoldului, cu rezultate foarte bune în timp:
1) biopsie chirurgicală pentru confirmarea diag­
nosticului;
2) inițierea tratamentului tuberculostatic timp
de 6 luni;
 3) controlul clinic, radiologie și de laborator
(inclusiv imunologic Elisa) pentru evaluarea
stabilizării bolii și bilanț lezional;
4) artroplastie cu proteză totală cimentată sau
necimentată în funcție de vârsta bolnavului,
de gradul leziunilor și de calitatea stocului
osos;
5) tratament cu chinolone injectabile 5 zile
postoperator;
6) continuarea trtamentului tuberculostatic fără
întrerupere timp de minim 1 an [48].
Toate cazurile la care s-a procedat în acest fel
au avut o evoluție favorabilă, fără recidive ale
procesului tuberculos.
Evident, artroplastia în șoldul sechelar tuberculos
este superpozabilă cu artroplastia în coxartroză.
Echipa chirurgicală trebuie să aibă în vedere
următoarele dificultăți tehnice:
- părțile moi sunt adesea fibrozate ceea ce face
disecția dificilă și sângerândă;
- statusul imunitar precar (bolnavi anergici) cu
susceptibilitate mare la infecțiile cu germeni
banali;
- necesitatea unor intervenții adiacente (teno-
tomii) pentru corectarea pozițiilor vicioase;
- hipotrofia musculară (secundară fie imobilizării
îndelungate, fie ankilozei sau artrodezei ante­
rioare) care crește riscul luxației postoperatorii
a protezei și face dificilă recuperarea;
- osteoporoza regională și/sau calitatea proastă
a stocului osos, pot determina mobilizări ale
componentelor protezei cu decimentarea
precoce a acestora;
- distrucțiile oasoase mari necesită reconstrucții
cu grefe osoase, manevră laborioasă și
grevată de riscuri;
- preț de cost ridicat al întregului tratament.
Departe de a idealiza tratamentul ortoplastic în
tuberculoza șoldului, trebuie spus că nu există
până în prezent studii de lungă durată care să poată
face o comparație pertinentă între artroplastia din
coxartroză și cea din sechelele tuberculoase coxo-
femurale. Indiferent de rezultat, artroplastia cu
proteză totală de șold reprezintă, cel puțin în
momentul de față, alternativa favorabilă [39].
Tuberculoza genunchiului
Epidemiologie
în marea majoritate a lucrărilor publicate,
tuberculoza genunchiului ocupă locul 3 ca frecvență,
după tuberculoza spinală și cea coxo-femurală
(Sorrel-Dejerine 11%, Silva 8%, Roaf 16%). în
statistica Spitalului „Foișor”, genunchiul ocupă
locul 2 cu 15,68%, devansând tuberculoza coxo-
femurală (7,84%), [24, 46].
Nu există o repartiție preferențială pe sexe
semnificativă statistic. în ultimul timp s-a înregistrat
o scădere importantă a incidenței la copil.
Fiziopatogen ie
Debutul bolii se produce cel mai frecvent la
nivelul membranei sinoviale și mult mai rar în
osul juxta-articular: femur, tibie sau patelă.
Leziunile sinoviale evoluează lent, luni, chiar ani
rămânând cantonate la acest nivel.
Leziunile osoase evoluează însă mult mai
rapid, ducând la ruperea cartilajului articular și
invadarea articulației. Semnele clinice în acest
stadiu precoce sunt legate mai ales de reacția
sinovială cu hipertrofie și revărsat articular. Ulterior,
procesul infecțios invadează și distruge întreaga
articulație, însoțindu-se de contractura antalgică ce
induce diformități descrise de autori clasici francezi
și popularizate și la noi în țară de dr. V. Climescu
[24, 44].
Astfel, în fazele inițiale, contractura ischio-
gambierilor produce o poziție vicioasă de flexie a
genunchiului, care însă poate fi ușor corectată prin
imobilizare ghipsată cu rahianestezie având în
vedere faptul că încă nu s-au produs modificări
anatomice majore ale osului sau articulației. Este
ceea ce autorii francezi denumesc „genunchi
unghiular simplu”. Această poziție vicioasă perma-
nentizându-se, poate antrena modificări anatomice
importante, mai ales la copil. Partea anterioară a
condililor femurali, din cauza flexiei permanente
nu mai este expusă conului de presiune exercitat
de platourile tibiale. Consecința este hipertrofia
condililor anterior și hipotrofia celor posteriori cu
subluxația posterioară progresivă a tibiei. Această
luxație posterioară este grăbită și de distrugerea la
adult a porțiunii posterioare a condililor femurali
de către procesul tuberculos. în ambele cazuri,
subluxația are tendința de a se fixa, de a deveni
„inveterată”. Se realizează ceea ce se cunoaște sub
denumirea de „genunchi unghiular simplu cu
dislocație”. Corecția lui este foarte dificilă, uneori
imposibilă prin măsuri ortopedice [49].
Procesul distructiv continuă iar contractura
vicioasă a bicepsului femural fixează genunchiul
în flexie adducție și rotație externă, agravată și de
603
contractura fasciei lata. Se realizează o diformitate
cunoscută sub numele de „genunchi unghiular
complex” descris la noi în țară de dr. V. Climescu.
Corecția lui, exclusiv chirurgicală, este adesea
extrem de laborioasă. Abcesele reci sunt destul de
rare, ele apărând tardiv și fistulizând destul de
dificil.
Chimioterapia poate opri evoluția bolii dar nu
poate vindeca diformitățile anatomice. Ankiloza
spontană survine frecvent la adult și atunci când se
produce în poziție funcțională poate fi considerată
o formă acceptabilă de vindecare.
în cazurile cu leziuni strict sinoviale, chimio­
terapia uneori încetinește doar evoluția bolii și
chiar dacă radiologie nu se declașează leziuni
osoase, nu se poate vorbi de o refacere complet
anatomică, având în vedere că procesul bacilar
mai poate evolua un timp scurt chiar sub
chimioterapie.
La copil, ankiloza spontană se produce mult
mai rar, dar chimioterapia are rol important în
prevenirea lezării cartilajului de creștere ce poate
sta la baza apariției inegalităților de membre
pelvine [41].
Figura 10.2. Aspect radiologie al unei sinovite tuberculoase a genunchiului în evoluție.
604
Diagnostic
în țările în care prevalența tuberculozei se menține
mare, diagnosticul tuberculozei genunchiului se
face adesea precoce, într-un stadiu nedistructiv. Acest
lucru se explică prin două motive: pe de o parte,
evoluția lentă a sinovitei tuberculoase a genunchiului
și, pe de altă parte, situarea superficială a articu­
lației, care face posibil diagnosticul clinic precoce.
Durerea insidioasă și șchiopătarea sunt de obicei
primele semne. Șchiopătarea este mai pronunțată
la copil. Din păcate, bolnavul în această fază se
prezintă mai frecvent la reumatolog decât la
ortoped. Genunchiul este ușor mărit de volum, cu
un deficit de flexie de 20-30 grade.
Examenul clinic decelează prezența unui
revărsat articular cu o reacție sinovială importantă
și proeminența fundurilor de sac subcvadricipitale.
Atrofia musculară și redoarea articulară sunt de
asemenea prezente. Ganglionii inghinali profunzi
sunt hipertrofici și atunci când pot fi palpați sunt
de o mare importanță diagnostică.
Radiologie, în această fază se poate pune în
evidență eventual o osteoporoză regională mai
pronunțată, ce necesită pentru diagnostic radio­
grafii bilaterale competitive (figura 10.2).
 Ulterior, pot apărea eroziuni, zone minime de
osteoliza fie la nivelul patelei, fie la nivelul
condililor tibiali, însoțite sau nu de pensarea
spațiului articular. La copil, semnele clinice sunt
adesea mai pronunțate ca la adult, dar din păcate
greu de diferențiat clinic de cele ale artritei
subacute cu piogeni sau ale monoartritei reumatoide
la debut. Cea mai bună metodă de diagnostic
rămâne indubitabil biopsia sinovială artroscopică
[39].
Evident că în stadiile mai avansaste ale bolii
diagnosticul devine mult mai simplu. Articulația
apare radiologie lărgită cu redoare în flexie, cu
limitare importantă și dureroasă a mișcărilor.
Distracția articulară devine adesea importantă, iar
diformitățile trebuie atent analizate în vederea
stabilirii conduitei terapeutice.
Abcesele reci, ca și fistulele sunt relativ rare la
nivelul genunchiului, ca de altfel în orice alt caz
de TOA, diagnosoticul precoce rămâne esențial,
înainte de instalarea leziunilor anatomice, cu atât
mai mult cu cât genunchiul fiind o articulație
superficială, este ușor abordabil chirurgical în
vederea examenului histopatologic [45].
Tratament
Obiectivele principale ale tratamentului tuber­
culozei genunchiului sunt legate de obținerea unei
articulații nedureroase, fără diformități și cu o
mobilitate cât mai normală. Mobilitatea devine
mai puțin importantă funcțional în cazul în care e
dureroasă și se însoțește de o limitare a extensiei
cu mai mult de 20 grade. Practic, pe lângă
chimioterapie, dispunem de tratamentul ortopedic,
cât și de cel chirurgical. Utilizarea lor trebuie
nuanțată în funcție de particularitățile fiecărui caz.
• Tratamentul ortopedic presupune imobili­
zarea într-un ghips femuro-podal sau prin
extensia continuă transscheletică la care s-a
renunțat în mare parte, datorită faptului că
este greu tolerată de bolnavi.
în cazul tuberculozei incipiente, fără distracții
articulare importante, imobilizarea ghipsată nu
este necesară decât, poate, în două situații: durerea
care, în genere, dispare rapid și tendința genun­
chiului spre flexum. Poziția vicioasă de flexie se
poate corecta cu ghips circular sub anestezie
generală timp de 30—45 zile.
în cazul tuberculozei cu distracții articulare
importante, imobilizarea devine mult mai impor­
tantă, ea având în mare două roluri:
- calmarea durerii și prevenirea/corectarea
pozițiilor vicioase;
- realizarea unei neutralități mecanice la
nivelul genunchiului ce previne distragerea
articulației prin efectul încărcării și al
contracturii musculare.
Imobilizarea poate realiza corecția pozițiilor
vicioase extemporaneu sub anestezie, sau progresiv,
prin ghipsuri succesive, în cazurile mai grave
(genunchi unghiular).
N.B. Există două riscuri în cazul în care se
forțează excesiv corecția flexumului: luxația pos­
terioare patentă a tibiei la adult cu genunchi
unghiular simplu și fractura metafizară tibială cu
recurvatum iatrogen la copil [13].
Genunchiul unghiular complex nu se poate
reduce ortopedic.
• Tratamentul ortopedic poate da rezultate
acceptabile, cu condiția ca momentul începerii
lui să nu fie tardiv, atunci când s-au instalat
deja modificările anatomice articulare irever­
sibile. Practic, rezultatele sunt variabile de la
bolnav la bolnav și pot consta în:
- recuperarea flexiei până la 90 grade sau
chiar mai mult, cu o funcționalitate accep­
tabilă (se poate sta pe scaun);
-redoarea genunchiului, cu o limitare a
flexiei sub 90 grade, cu consecințe funcți­
onale care pot fi totuși tolerate în absența
durerii;
- ankiloza fibroasă sau osoasă (rară).
• Tratamentul chirurgical trebuie adaptat fiecărui
caz în parte, având în vedere că schematic
principalele indicații chirurgicale ar fi: prezența
durerii, prezența poziției vicioase și a redorii
articulare importante. Ca un corolar al celor
spuse, practic trebuie operați acei bolnavi a
căror viață socio-profesională nu se mai poate
desfășura în bune condiții din cauza suferinței
genunchiului.
Tratamentul chirurgical poate fi rezumat la
următoarele intervenții: sinovectomia, emonda-
jul articular, osteotomia femurală supracondi-
liană, artrodeza și artroplastia genunchiului.
- sinovectomia genunchiului tuberculos a
fost întotdeauna un subiect controversat;
unii autori, cum ar fi Wilkinson, au
raportat rezultate foarte bune după sino-
vectomie [10].
Alți autori, cum ar fi Gupta, susțin că rezultatele
după chimioterapie solitară sunt aproape identice
605
 în ciuda acestor dificultăți, artroplastia genun­
chiului cu proteză totală rămâne soluția modernă
de ales în tratamentul tuberculozei genunchiului.
Nu există până în prezent studii ample care să
cuantifice rezultatele artroplastiei de genunchi
după tuberculoza sechelară, dar, în mod cert, în
epoca ortopediei modeme, orice soluție chirurgicală
care atentează mai mult sau mai puțin la
funcționalitatea genunchiului rămâne un compromis.
La copil, tratamentul chirurgical devine mult
mai nuanțat și din păcate mult mai puțin optimist.
Osteotomia de corecție, chiar efectuată deasupra
cartilajului de creștere, se însoțește de recurențe
ale diformității, iar artrodeza se soldează adesea
cu rezultate dezastruoase. în plus, inegalitatea de
membre datorată interesării cartilajului articular se
agravează cu creșterea. Artroplastia nu este ope­
rațională la copil. Concluzionând, se poate spune
că, la copil, tratamentul chirurgical actual nu
dispune de o soluție satisfăcătoare [51].
Concluzii
Chimioterapia rămâne cheia de boltă a întregului
tratament. Stadiul bolii rămâne, de asemenea, un
criteriu important. Dacă în stadiile incipiente,
nondistructive, imobilizarea nu e necesară iar
recuperarea mobilității e aproape de normal, în
stadiile avansate principalul scop e recuperarea
extensiei. Sunt posibile trei tipuri de rezultate
acceptabile din punct de vedere funcțional:
-extensie completă cu un grad variabil de
mobilitate și o funcționalitate acceptabilă;
- redoare strânsă în extensie;
- ankiloza spontană în extensie [49].
Din punct de vedere funcțional se consideră
acceptabil faptul că bolnavul poate sta pe un scaun
sau pe WC.
Nu trebuie uitat răsunetul asupra coloanei
vertebrale, care devine cu atât mai pregnant cu cât
genunchiul este fixat în poziție vicioasă.
Din punct de vedere practic, pentru stadiile
nondistructive, managementul tuberculozei genun­
chiului comportă:
- suspiciunea diagnosticului de tuberculoză în
fața oricărei monoartrite însoțite de hidara-
troză, fără context traumatic;
- puncție articulară și biopsie chirurgicală
pentru confirmarea diagnosticului;
- inițierea chimioterapiei;
- imobilizarea ghipsată într-un aparat femuro-
podal numai dacă genunchiul e dureros și
prezintă o poziție vicioasă de flexie; durata
30-45 de zile;
- începerea tratamentului de recuperare după
suprimarea imobilizării; sunt autori care
susțin că tratamentul de recuperare trebuie
început imediat după dispariția durerii și a
fenomenului inflamator.
Pentru stadiile cu distrucții articulare importante:
- biopsia chirurgicală e necesară pentru confir­
marea diagnosticului;
- se inițiază chimioterapia;
- se imobilizează genunchiul într-un ghips
circular femuro-podal în extensie sub rahi-
anestezie cu relaxare musculară, fie direct,
fie progresiv pentru 2-3 luni;
- se începe tratamentul de recuperare, centrat
pe refacerea tonusului muscular cvadricipital,
după scoaterea ghipsului;
- examen de bilanț la 6 luni. în cazul persis­
tenței redorii articulare și/sau dureri se decide
intervenția chirurgicală care poate fi artro­
deza sau de preferat artroplastia;
- se continuă tratamentul până la 12-18 luni de
la debut, dublat de cel puțin 5 zile de profi­
laxie postoperatorie cu ciprofloxacin [14].
Tuberculoza coloanei vertebrale
fără interesare neurologică
Există două tipuri de leziuni distincte: tubercu­
loza corpilor vertebrali și a discului intervertebral
cunoscută sub numele de spondilodiscită sau
tuberculoza spinală și o a doua localizare, mai
puțin frecventă, numită tuberculoza arcului vertebral
ce implică lamele, pediculii și apofizele articulare
și/sau spinoase.
Spondilita tuberculoasă (tuberculoza spinală)
Coloana vertebrală este cea mai frecventă
localizare a TOA și în același timp cea mai
importantă, având în vedere posibila interesare a
axului neural. în plus, la copil, o dată cu agravarea
cifozei în perioada de creștere pot apare serioase
suferințe neurologice și respiratorii. în general, se
acceptă de către marea majoritate a autorilor că
există două tipuri clinice de spondilodiscită. în
țările în care incidența TOA este foarte scăzută,
spondilodiscită îmbracă o formă insidioasă, cu
leziuni nedistructive; în contrast, în țările cu
incidență mare a tuberculozei, spondilodiscită
evoluează cu leziuni distructive și nu rareori cu
implicații neurologice [52], (figura 10.3).
607

Figura 10.3. Spondilodiscita tuberculoasă L4 - L5.
Epidemiologie
Aproape toate statisticile privind TOA arată că
localizarea vertebrală este cea mai frecventă, cu
frecvențe variind între 25% (Sorrel și Dejerine și
72% Shauzmugasundaram). Este mai frecventă la
bărbați [9, 24].
înainte de apariția tuberculostaticelor, în așa-
numita eră a „tuberculozei sălbatice”, tuberculoza
spinală era mai frecventă la copii decât la adulți.
Această frecvență mai poate fi întâlnită și astăzi în
țările subdezvoltate cu incidența globală ridicată.
E foarte dificil din punct de vedere statistic să
se precizeze care este localizarea mai frecventă la
nivelul coloanei vertebrale, practic, orice vertebră
putând purta un focar tuberculos. în general, se
acceptă totuși că segmentul T8-L3 este cel mai
frecvent afectat, iar primele două vertebre C1-C2
sunt afectate în mod excepțional. în peste 80% din
cazuri sunt afectate două sau trei vertebre. Există
și situații în care un focus tuberculos este despărțit
de alt focus situat la al nivel prin una sau două
vertebre intacte [53].
608
r
Patologie
Localizarea inițială îmbracă forma unei osteo-
mielite a corpului vertebral fără afectarea articulației
intervertebrale.
Această leziune evoluează pe o perioadă scurtă
de timp ca atare, osteomielita vertebrală solitară
fiind o leziune excepționala. Procesul tuberculos
erodează rapid corticala corpului vertebral și
pătrunde în spațiul discal. Distrugerea discului
duce la scăderea distanței dintre corpii vertebrali
cu micșorarea spațiului discal care radiologie
apare pensat. Infecția progresează de-a lungul
ligamentelor longitudinale anterior și posterior.
Materialul cazeos poate migra la corpul vertebral
adiacent pe care, de asemenea, îl infectează.
Există și o altă posibilitate evolutivă, dar cu totul
excepțională: procesul tuberculos fuzează pe fața
anterioară a corpilor vertebrali și un număr mare
de vertebre sunt rapid infectate. A fost citat un caz
în care 7 vertebre au fost interesate. Discurile sunt
distruse ulterior.
Focarul tuberculos transformă progresiv corpul
vertebral în cazeum, ceea ce produce colapsul, cu
prăbușirea platoului vertebral sub influența gravi­
tației și a contracției musculare. Prăbușirea se
produce anterior, ceea ce explică apariția cifozei.
Cifoza este mult mai pronunțată în regiunea
toracală sau toraco-lombară unde există în mod
fiziologic un grad de cifoză. Cifoza este mai puțin
pronunțată în zona cervicală și lombară, unde
există un mod normal un grad de lordoză.
Prăbușirea corpului vertebral nu duce, de multe
ori, decât la anularea acesteia, cu consecințe
cosmetice mai puțin pregnante.
Deplasarea posterioară a unui fragment vertebral
sau discal poate îngusta canalul vertebral, cu
consecințe neurologice.
Abcesele reci, ce se formează în focarul
tuberculos, au tendința de a migra de-a lungul
liniilor de minimă rezistență anatomică, după cum
urmează:
a) în regiunea subcapitală migrează anterior în
spațiul retrofaringian sau posterior în canalul
vertebral unde poate comprima trunchiul sau
măduva spinării;
b) în regiunea cervico-toracică (C3-T3) abcesele
pot migra anterior în lungul stemo-cleido-
mastoidianului sau în regiunea laterală
gâtului;
c) în regiunea toracică, abcesele pot migra pe
sub ligamentul longitudinal anterior. în lezi­
unile toracice joase, abcesul poate migra
gravitațional pe sub ligamentul medial arcuat
al diafragmului și poate genera un abces
lombar posterior ce se poate exterioriza prin
trigonul lombar J.L. Petit. O altă variantă este
migrarea posterioară spre canalul inter-ver-
tebral, inițial pe sub ligamentul longitudinal
posterior care rezistă pentru o lungă perioadă
de timp. în final, abcesul erodează acest
ligament și pătrunde în spațiul epidural cu
inevitabila compresie a măduvei spinării.
d) în regiunea lombară, abcesul rece coboară
pe mușchiul ileopsoas spre trigonul femural.
Foarte rar poate evolua spre posterior, exteri-
orizându-se prin trigonul lombar. Abcesul
poate evolua la fel de bine și posterior spre
canalul vertebral unde comprimă conul
medular și „coada de cal” (cauda equinay,
e) în regiunea sacrală abcesul migrează spre
pelvis și se exteriorizează în regiunea peri-
neală, sau posterior în regiunea fesieră trecând
prin marea incizură sciatică [29, 40, 54].
Abcesele exteriorizate sub forma fistulelor se
pot suprainfecta cu germeni piogeni, ceea ce poate
duce la „încălzirea” focarului tuberculos. în orice
caz, tuberculoza vertebrală se suprainfectează
mult mai rar decât tuberculoza membrelor. La
copil, tuberculoza vertebrală evoluează spontan
spre ankiloza osoasă în 3-4 ani. La adult, ankiloza
osoasă nu se produce înainte de apariția chimio-
terapiei. La ora actuală, ankiloza osoasă vertebrală
intersomatică se produce chiar mai frecvent la
adult ca la copil.
X Principala problemă în evoluția tuberculozei
rămâne potențialul evolutiv al cifozei. Dacă la
adult cifoza restantă la sfârșitul tratamentului
tuberculostatic'rămâne stabilă, la copil cifoza se
agravează cu creșterea. Agravarea cifozei la copil
depinde de vârsta pacientului, numărul de vertebre
afectate și localizarea leziunii [55].
a Diagnostic
Primul simptom al tuberculozei vertebrale este
durerea, care poate fi localizată la nivelul zonei
afectate sau referită depinzând de rădăcinile
nervoase afectate (nevralgia cervicală sau inter-
costală, sciatalgia sau meralgia). Durerea are un
caracter insidios, mecanic, cu evoluție îndelungată
și atenuată de repaus. De altfel, durerea rămâne
unicul simptom pentru o perioadă destul de lungă,
ceea ce explică adesea diagnosticul tardiv, atunci
când abcesele, cifoza sau suferința neurologică
sunt întâlnite. Leziunile tuberculoase pot fi evi­
dențiate radiologie.
N.B. Este obligatorie o radiografie a întregii
coloane față și profil pentru a detecta o eventuală
tuberculoză bifocală
Radiografia de profil este esențială pentru diag­
nostic. La aceasta se adaugă tomografia computerizată
pentru diagnosticul formelor incipiente și pentru
evaluarea mărimii și extinderii focarului. Clasificarea
radiologică a spondilodiscitei tuberculoase este
609
 oarecum asemănătoare cu cea a tuberculozei
membrelor:
- stadiul 0 - osteomielita tuberculoasă fără
interesarea discului;
- stadiul 1 - în tuberculoza vertebrală nu există
acest stadiu, care corespundea în tuberculoza
membrelor localizării sinoviale; coloana ver­
tebrală nu are sinovială;
- stadiul 2 - corespunde spondilodiscitei inci­
piente, când focarul tuberculos vertebral se
deschide în spațiul discal; pe o radiografie
plană, adesea leziunile osoase sunt extrem de
discrete, rezumându-se la mici eroziuni ale
platoului vertebral cu pensarea spațiului
intervertebral.
N.B. în acest stadiu este obligatorie efectuarea
unui examen CT care fie confirmă prezența
focarelor infecțioase și evaluează dimensiunea și
numărul lor, fie descoperă un focar cavitar care
scapă adesea examenului radiologie convențional.
- stadiul 3 - corespunde unor leziuni mai avan­
sate, cu distrugerea discului intervertebral și
distrugerea corpilor vertebrali adiacenți
(aspectul clasic de „leziune în oglindă”);
- consecințele biomecanice constau în apariția
unei cifoze sau în ștergerea lordozei fizio­
logice cu mai puțin de 30 grade;
- stadiul 4 - este caracterizat prin leziuni care
duc la deformări mai mari de 30 grade;
- apare distrugerea totală a discului, prezența
sechestrelor și distrugerea importantă până la
dispariția corpului vertebral interesat (mai
frecventă la copil), [56-58].
Examenul radiologie efectuat corect și siste­
matic face posibil un bilanț lezional ce cuprinde:
- numărul de vertebre afectate și localizarea lor
topografică;
- gradul cifozei;
- integritate arcurilor vertebrale;
- existența unor focare tuberculoase verebrale
concomitente și evaluarea stadiului lor de dez­
voltare;
-prezența abcesului sau abceselor vertebrale
[58].
Examenul radiologie este variabil în funcție de
localizarea focarului tuberculos care presupune
grade variabile de grosime a țesuturilor traversate
610
de razele Roentgen. în acest context, tuberculoza
localizată în regiunea corticală inferioară, toracală
inferioară și lombară este relativ ușor diagnosti­
cată radiologie.
în contrast, tuberculoza sacro-lombară, cervicală
sau toracală înaltă ridică adesea probleme de
diagnostic. De exemplu, pentm localizarea cervicală
superioară intervin o serie de dificultăți diagnostice
legate de: anatomia vertebrală, care nu seamănă cu
cea din alte regiuni ale coloanei, situarea verte­
brelor sub alte organe ce nu sunt radiotransparente
și nu în ultimul rând frecvența extrem de redusă a
tuberculozei cu această localizare.
Din acest motiv, tuberculoza cervicală superioară
face rareori obiectul unui diagnostic diferențial cu
alte boli cu aceeași localizare.
N.B. Este obligatoriu ca pacientul suspect de
tuberculoză vertebrală să fie investigat în direcția
unei concomitențe cu o tuberculoză viscerală, cu
un abces paravertebral sau cu o complicație
neurologică [59].
Aspectul radiologie al abceselor paravertebrale
diferă în funcție de localizarea anatomică. în
regiunea cervicală, abcesul dezvoltat în spațiul
retrofarigian lărgește zona respectivă pe o
radiografie de profil. în regiunea toracică, pe o
radiografie de față, abcesul paravertebral îmbracă
imaginea clasică de „cuiburi de rândunică”. în
regiunea lombară, umbra psoasului apare mai
opacă pe partea abcesului; totuși, valoarea radio-
diagnostică a acestui semn e relativ scăzută, având
în vedere că e destul de greu de sesizat această
diferență, cu atât mai mult cu cât foarte frecvent
abcesul evoluează bilateral.
Diagnosticul diferențial pune în discuție bolile
care evoluează cu interesarea spațiului intervertebral:
tumori, spondilodiscartroza, boala Scheuermann,
spondilita ankilopoetica, spondilita cu germeni
piogeni, cu Brucella sau Salmonella. Obținerea
unui diagnostic de certitudine reprezintă o prioritate.
El se poate realiza adesea printr-o puncție biopsie
țintită sub Roentgen-TV [60].
Biopsia chirurgicală este o intervenție deloc
anodină și decizia efectuării ei depinde de
localizarea și extinderea leziunii, de gradul ei de
evolutivitate (radiografii succesive) și, nu în
ultimul rând, de starea generală a bolnavului.
 Atunci când leziunile distructive sunt importante
(așa cum se întâmplă în țările cu incidență
crescută a tuberculozei ca și în România),
diagnosticul diferențial e mult mai simplu, practic
altă cauză a distrucției osoase decât tuberculoza
fiind excepțională. Biopsia chirurgicală în această
situație nu este deloc o operație simplă și adesea e
necesar să se pună în balanță beneficiul obținut
față de riscul operator. Evident că atunci când
diagnosticul rămâne dilematic, este imperios necesar
să se procedeze la o biopsie chirurgicală, dar
obligatoriu efectuată de un chirurg cu experiență.
N.B. Este citat ca fiind extrem de dificil
diagnosticul diferențial cu chistul hidatic vertebral.
Este o eventualitate rară dar posibilă. Hidatidoza
dă totuși leziuni chistice multiple ale corpului
vertebral, cu eroziuni ale proceselor transverse, ale
arcului posterior și coastelor adiacente, în contrast
cu relativa conservare a spațiului discal. O colecție
fuziformă paravertebrală poate mima un abces
rece paravertebral. Biopsia chirurghicală pune în
evidență un lichid puriform iar examenul histo-
patoloigc poate arăta prezența unor tuberculi
granulomatoși asemănaăori cu cei tuberculoși dar
fără cazeum. Diagnosticul diferențial nu poate fi
pus pe baza une singure biopsii decât foarte rar
[23].
Tratament
Principiile de tratament în tuberculoza verte­
brală fără complicații neurologice sunt relativ
asemănătoare cu cele din tuberculoza membrelor.
Chimioterapia rămâne cheia de boltă a strategiei
terapeutice. Alături de ea, tratamentul ortopedic și
cel chirurgical își găsesc locul pentru cazurile bine
soluționate. în trecut, imobilizarea era considerată
esențială și consta în repaus absolut în pat ghipsat
sau în purtarea unui corset pentru o perioadă
variabilă de timp. Actualmente, se consideră că
imobilizarea prelungită este inutilă și nu influ­
ențează gradul cifozei restante. în plus, agravează
hipotrofia musculară cu consecințe funcționale
importante. Tratamentul chirurgical se poate rezuma
numai la evacuarea abcesului paravertebral și
chiuretajul leziunii vertebrale sau poate fi radical
cu debridare largă, de asanare și grefa masivă din
creasta iliacă (operația Hodgson). Timpii operatorii
inițiali sunt identici: abordul focarului, localizarea
leziunii și evacuarea puroiului. în asanarea simplă
se chiuretează sechestrele osoase și discale. în
cazul operației Hodgson se rezecă toată zona
interesată în bloc și se reconstruiește cu o auto­
grafă masivă din creasta iliacă sau mai rar din
coastă, care să ponteze vertebra afectată cu sprijin
în os sănătos și bine vascularizat. Este obligatorie
fixarea într-un os de calitate, în caz contrar rezultatul
operației fiind compromis de eventualitate unei
pseudartroze. Operația se execută obligatoriu sub
protecția a cel puțin două săptămâni de chimio­
terapie și este urmată de imobilizare pentru cel
puțin 3 luni pentru integrarea grefonului. Tehnicile
modeme de fixare cu instrumentație segmentară
permit mobilizarea precoce cu un beneficiu funcți­
onal extraordinar [39, 40, 53].
Căile de abordare sunt variabile în funcție de
localizarea leziunii. Astfel:
J • coloana-cervicală superioară poate fi abordată
transoral. Pe această cale, se poate proceda la
debridare și ortrodeza intersomatică cu auto­
grafă. în timpul doi se poate practica și o
artrodeză posterioară printr-un abord posterior;
z) • coloana cervicală de la C3 la C7 poate fi
abordată anterior de stemocleidomastoidian,
între esofag și artera carotidă;
Jp/ • joncțiunea cervico-toracică (C7-T4) este cea
mai dificilă de abordat. Există două aborduri:
• Cauchoix și Binet descriu o cale trans-stemo-
vertebrală cu disecția venei numite stângi.
• Kemp și Jackson descriu un abord lateral
retrostemal.
Ambele aborduri sunt dificile din punct de
vedere anatomic regional, cât și din punct de
vedere tehnic: corpurile vertebrale sunt de dimen­
siuni mici și profund situate iar scolioza secundară
distrugerii vertebrale, fie că e dextro- sau sinistro-
convexă, face foarte dificilă debridarea și grefajul
osos.
• coloana toracală între T4 și TI 1 se abordează
printr-o toracotomie transpleurală stângă.
Două sau mai multe artere intercostale se
ligaturează, iar aorta se retractă spre dreapta.
Postoperator e necesar un drena£pleural;
611
 • regiunea toraco-lombară (T12-L2) se abor­
dează prin ridicarea coastei XI pe partea
stânga, fără deschiderea pleurei. Ridicarea
pilierului stâng al diafragmei permite o bună
lumină asupra focarului:
• regiunea lombară (L3-L5) se abordează prin
lombotomie retroperitoneală, care permite și
controlul mușchiului ileopsoas;
• regiunea sacro-lombară (L5-S1) se abordează
pe cale retro- sau transperitoneală In ambele
variante există pericolul lezării venei iliace
comune [61].
A. Tratamentul tuberculozei vertebrale fără
distrucție osteoarticulară (stadiul O-II)
Tratamentul este reprezentat aproape exclusiv
de chimioterapie, având în vedere că leziunile
anatomice distructive încă nu s-au instalat. Puncția-
biopsie sub ecran devine cu atât mai importantă
pentru diagnostic cu cât nu există indicație
chirurgicală pentru aceste cazuri. Imposibilitatea
susținerii diagnosticului poate reprezenta o indi­
cație pentru biopsia chirurgicală. Imobilizarea nu
este necesară.
B. Tratamentul tuberculozei vertebrale cu
distrucție osteo-articulară (stadiul III-IV)
Marea întrebare în tratamentul formelor avansate,
distructive ale tuberculozei vertebrale, a fost
pentru o perioadă lungă de timp următoarea: se
poate vindeca exclusiv cu chimioterapie sau este
obligatorie asocierea tratamentului chirurgical
(debridare + grefa focală)?
în 1961, un simpozion internațional SOFCOT
(Asociația ortopezilor francofoni) a fost organizat
numai pe tema tuberculozei vertebrale, reunind
nume mari în domeniu, ca Debeyre și Cauchoix
(Franța), Hodgson (Hong-Kong), Kastert (Germania),
Ferrand (Algeria) și alții. Concluzia a fost că
tratamentul chirurgical combinat cu chimioterapia
dă rezultate foarte bune în 84% din cazuri cu o
mortalitate de 1^4%. Ulterior, mai mulți autori,
printre care Debeyre și Weberin (Franța) și
Konstam și Blesovsky în țările anglofone, și-au
pus problema de mai sus: chirurgia este absolut
necesară? Un nou simpozion organizat în 1975 tot
sub egida din 1961: peste 85% din bolnavi s-au
vindecat după 12 luni de chimioterapie solitară, cu
612
o rată a decesului de 0,5-1%. Altfel spus, chirurgia
focală este necesară în tuberculoza vertebrală [62].
în fața acestor rezultate contradictorii, Consiliul
Britanic de Cercetări Medicale {Medical Research
CounciT) a procedat la un studiu clinic randomizat
de mare anvergură, efectuat în trei țări cu incidența
crescută a tuberculozei: Hong-Kong, Coreea,
Zimbabwe.
A fost urmărit un număr foarte mare de bolnavi
(peste 500), iar rezultatele au fost înregistrate la
3,5 și 10 ani și analizate împreună. Concluziile pot
fi rezumate astfel:
-rata de rezultate favorabile a fost aceeași
(85-90%) indiferent de tipul de tratament
(chimioterapie și imobilizare și chirurgie);
- pierderea medie a înălțimii corpului vertebral
a fost aceeași indiferent de tipul de tratament
(cu excepția chirurgiei radicale);
- artrodeza intersomatică s-a produs mult mai
frecvent în cazurile tratate chirurgical, în
special îir cazul chirurgiei ablative a focarului
tuberculos (93% pentru chirurgia radicală,
69% pentru debridare, 30% pentru tratamentul
conservator).
- cifoza a fost mai puțin pronunțată la cazurile
tratate prin debridare chirurgicală; pentru
cazurile tratate chirurgical radical, practic nu
s-a înregistrat o creștere postperatorie a
gradului cifozei;
- fuziunea intersomatică se produce mai repede
după chirurgia radicală;
-nu există o legătură directă între tipul sau
durata imobilizării și rezultatul anatomic final;
cu alte cuvinte, imobilizarea nu este necesară;
-gradul de extensie al distracției vertebrale a
fost singurul factor real de prognostic.
N.B. Făcând o sinteză, se poate spune că
rezultatul tratamentului tuberculozei vertebrale
considerată ca boală infecțioasă este același, indi­
ferent de tratamentul folosit: chimioterapie cu sau
fără imobilizare și tratament chirurgical [7, 24].
Dacă se consideră tuberculoza vertebrală o
boală ortopedică cu implicații în anatomia coloanei,
rezultatul tratamentului tuberculostatic asociat cu
tratament chirurgical radical este sigur superior;
lipsa tasării anterioare a corpului vertebral, lipsa
agravării cifozei și rata înaltă de producere a
fuziunii osoase sunt determinante.
în alegerea tipului de tratament este esențială
atât dotarea spitalului, cât și experiența chirurgului:
chirurgia tuberculozei vertebrale nu se poate face
fără riscuri decât în spitale dotate special și de
către chirurgi antrenați.
N.B. La copil, tuberculoza vertebrală distruc­
tivă merită o discuție aparte. Ea trebuie tratată
întotdeauna chirurgical datorită potențialului agravant
al cifozei o dată cu creșterea osoasă, cu consecințe
clinice imprevizibile [63, 64].
La adult, cifoza nu se agravează în timpul
chimioterapiei cu mai mult de 20-30 grade;
indicația chirurgicală nu-și găsește utilitatea decât
pentru cifoze cu un unghi Cobb peste 40 grade,
cele mai mici fiind compative cu un rezultat
funcțional și cosmetic acceptabil.
Concluzii practice
Atunci când există suspiciunea unei tuber­
culoze vertebrale fără afectarea sistemului nervos
central, formal se poate urmări conduita de mai
jos:
1. Pentru leziuni non-distructive (stadiul 0,1, II):
a) se va efectua o tomografie computerizată,
pentru un bilanț lezional cât mai complet;
b) se practică o biopsie chirurgicală pentru a
exclude orice alt diagnostic;
c) se începe chimioterapia în asociere cva­
druplă pentru primele 2 luni;
d) nu este necesară imobilizarea și nici
tratamentul chirurgical;
e) tratamentul kinetic se începe cât mai pre­
coce imediat după dispariția simptomelor
inflamatorii.
2. Pentru leziuni distructive (stadiul III—IV):
a) se va efectua o tomografie computerizată
și eventual o puncție-biopsie sub CT sau
dacă nu e posibil sub Rx-TV;
b) se va recolta produs de la nivelul fistulei
(când aceasta există) obligatoriu prin
cateter, pe același cateter efectuându-se
ulterior fistulografia;
c) se inițiază chimioterapia timp de
10-14 zile;
d) dacă rezultatul puncției nu e concludent
și nu avem un diagnostic precis, se proce­
dează la un abord chirurgical al focarului
în vederea biopsiei;
e) dacă cifoza depășește un unghi Cobb de
40 grade la adulți și indiferent de gradul
cifozei la copil, se procedează la operația
Hodgson (debridare largă și autogrefa
focală din creasta iliacă). Beneficiază, de
asemenea, de chirurgie abcesul paraver-
tebral gigant, cu tulburări respiratorii sau
cardiace;
f) imobilizare la pat 3 luni, cu kinetoterapie
precoce pentru tonifiere musculară și
conservarea mobilității membrelor infe­
rioare;
g) tratament antibiotic pe toată perioada
imobilizării.
N.B. Există autori care susțin fixarea metalică
suplimentară, fie anterioară (fixator intern), fie
posterioară cu șuruburi transpediculare supra- și
subfocale, care permit dezambularea precoce [62].
N.B. Pentru grade ale cifozei la adult sub 40,
sau pentru abcese paravertebrale mici, nu este
indicată intervenția chirurgicală și nici imobilizarea
la pat.
N.B. Indiferent dacă se intervine sau nu chirur­
gical, chimioterapia se continuă până la 12-18 luni
de la debut.
Morbul lui Pott (tuberculoza vertebrală
cu interesare neurologică)
încă de la început, trebuie precizat că, din
păcate, foarte des, morbul Pott este confundat cu
spondilodiscita TBC. Sir Percival Pott a descris în
1779 un tip de paraplegie însoțit întotdeauna de
gibus. Morbul Pott înseamnă în accepțiunea actuală
triada: gibus, abces paravertebral, paraplegie de
cauză tuberculoasă.
Epidemiologie
Este foarte dificil de estimat incidență reala a
morbului Pott, rezultatele fiind variabile în diverse
statistici între 5% și 30%. Nu există influențe
legate de vârstă sau sex [2].
Patologie
Modalitatea de debut și tabloul clinic diferă de
la un bolnav la altul. Instalarea paraplegiei, fie
613
 spontan, fie după începerea tratamentului tubercu-
lostatic, este greu de anticipat. De fapt, nu există o
paralelă între gravitatea leziunilor anatomice,
debutul bolii și gradul suferinței neurologice. Din
acest motiv, există numeroase încercări de
clasificare a morbului Pott. Astfel, Menard a
folosit drept criteriu principal tipul de leziune
anatomică vertebrală, alții ca Sorrell și Dejerine
timpul scurs de la debut sau etiologia (cum ar fi
Kassab și Moula care sugerează că paraplegia
poate avea o origine mecanică, inflamatorie sau
degenerativă). Este foarte dificil de spus care din
aceste criterii sunt definitive, deoarece natura și
evoluția leziunilor în morbul Pott sunt încă subiect
de controversă, motiv pentru care nu se poate
desemna o atitudine terapeutică rigidă [24].
Hodgson și Weber au sugerat, mai recent, o
nouă clasificare, mai practică și mai simplă ce
conține două categorii:
1) paraplegia din timpul bolii active, care
survine ca o consecință a evoluției proce­
sului infecțios vertebral. Este numită și
paraplegia pottica „adevărată”;
2) paraplegia posttuberculoasă, așa-numita
paraplegie „de vindecare”, care poate surveni
la câțiva ani după vindecarea procesului
tuberculos verebral. Ea se datorează fie
cifozei reziduale, fie leziunilor durei mater
sau leziunilor vasculare.
Paraplegia ce survine în cursul bolii active
recunoaște mai multe tipuri de leziuni, fie izolate,
fie cel mai adesea complexe, astfel încât este
foarte greu de spus care este factorul princeps în
geneza suferinței neurologice. De exemplu, para­
plegia poate avea o cauză mecanică, cum ar fi un
abces extradural ce comprimă măduva. Acest
abces conține puroi și sechestre discale și osoase,
dar rolul lor în compresiunea medulară este incert.
în schimb, o comperesiune indubitabilă și
paraplegie consecutivă se produce în cazul unei
distrucții importante, atât a corpului vertebral, cât
și a arcului vertebral cu producerea unei tasări cu
subluxație posterioară. La această compresie dată
de așa-numitul „gibus intern” ce predomină în
canalul medular, se adaugă presiunea intracanalară
crescută, generată de erupția puroiului și a
microsechestrelor din abcesul focal al cărui perete
614
se rupe în timpul alunecării corpilor vertebrali
unul față de celălalt (subluxație patologică), [65].
Cauzele inflamatorii ale paraplegiei sunt
leziunile extradurale, descrise sub diferite denumiri:
granulom, tuberculom, peridurita, epidurmielita.
Din punct de vedere anatomic, leziunile sunt
cauzate de extensia procesului tuberculos în țesu­
turile extradurale. Leziunile durei mater sunt mult
mai rare și corespund așa-numitei „pahimeningite”,
a cărei existență a fost contestată o lungă perioadă,
dar care a fost ulterior confirmată histologic.
Localizarea directă a procesului tuberculos la
nivelul măduvei spinării este excepțională dar
grevată de un prognostic foarte prost.
N.B. Indiferent de tipul lezional, mecanic sau
inflamator, suferința vasculară reprezintă un factor
patogenic major în paraplegia pottica; tromboza
vasculară este mai rară, pe primul plan fiind
leziunile ischemice compresive, responsabile de
simptomatologia neurologică [33].
Grație chimioterapiei, ca de altfel și în celelalte
localizări ale TOA, survine vindecarea prin ankiloza
fibroasă sau osoasă (mai frecvent la copil ca la
adult). Totuși, remisiuni complete ale paraplegiei
nu au fost obținute cu regularitate, existând citate
cazuri în care remisiunile au fost incomplete sau
chiar absente, în ciuda lipsei unei compresii meca­
nice evidente radiologie. Greu de explicat, această
paraplegie rebelă poate fi pusă pe seama
trombozei vasculare și atrofiei medulare generate
de fibroza durală și/sau epidurală.
Diagnostic
Semnele clinice sunt extrem de variabile de la
un caz la altul. De exemplu, au fost citate cazuri în
care paraplegia a fost primul semn de debut al
unei tuberculoze vertebrale. Alteori, paraplegia
survine în contextul evoluției unei spondilodiscite
cunoscute, chiar după începerea chimioterapiei.
O altă variantă este apariția tardivă a para­
plegiei, după o perioadă de vindecare relativă; în
fapt, paraplegia se datorează unei recrudescențe a
procesului tuberculos.
N.B. Există cinci tipuri de sindroame neuro­
logice asociate morbului Pott vertebro-medular
[14]:
1. Parapareza spastică însoțită de scăderea forței
musculare la nivelul membrelor inferioare
dar fără să împiedice mersul.
 2. Paraplegia spastică cu membre inferioare în
extensie.
3. Paraplegia hiperspastică cu membrele infe­
rioare în triplă flexie (coapsa pe bazin, gamba
pe coapsă și piciorul în flexie plantară).
4. Paraplegia mixtă flască și spastică.
5. Paraplegia flască.
în primele patru tipuri de paraplegie, tulburările
senzitive și sfincteriene sunt minore, oricum mult
mai puțin importante decât tulburările motorii. în
schimb, în paraplegia flască apar întotdeauna
tulburări senzitive cu hipo- sau anestezie și tulbu­
rări sfincteriene. Paraplegia de origine periferică
este de obicei de tip flasc și îmbracă aspectul
sindromului „de coadă de cal”.
în cazurile în care paraplegia reprezintă semnul
de debut, este foarte important de stabilit dacă în
umbra fenomenelor neurologice stă o tuberculoză
vertebro-medulară sau o altă boală. Investigațiile
obligatorii sunt identice cu cele necesare pentru
diagnosticul tuberculozei vertebrale fără afectare
neurologică. Paradoxal, examenul radiologie poate
arăta la fel de bine leziuni minore ale corpilor
vertebrali sau distrucții osoase importante cu sub-
luxație secundară a corpilor vertebrali. Tomografia
computerizată și examenul RMN sunt foarte utile
pentru a aprecia gradul de gravitate al leziunilor
osoase și medulare. Nu rareori, putem avea surpriza
că leziunile sunt mult mai grave decât o arată
examenul radiologie. Din acest motiv, paraplegia
survenită sub chimioterapie antituberculoasă nu
trebuie considerată întotdeauna o agravare a bolii,
ci consecința unor leziuni anatomice care au
scăpat unui examen clinico-radiologic de rutină și
nu pot fi controlate de chimioterapia antituber­
culoasă [66].
în cazul în care paraplegia survine după o
perioadă de timp în care s-a considerat că procesul
tuberculos s-a stins, trebuie avute în vedere două
alternative:
- o recădere a bolii, cu redeșteptarea focarului
tuberculos și compresiune dată de fibroza
reziduală;
- compresia măduvei dată de așa-numitul prag
sau „gibus intern”, la care se adaugă tulburările
vasculare consecutive.
După Laifa și Kassab, următorii factori sunt
relevanți pentru prognosticul paraplegiei tuber­
culoase:
a) vârsta pacientului - evoluția e mai bună la
copii și tineri decât la adulți și mai ales la
bătrâni, la care complicațiile legate de decu-
bitul prelungit sunt frecvente;
b) durata - se consideră că pacienții a căror
paraplegie depășește 12 luni au un potențial
de recuperare foarte scăzut sau chiar absent;
c) indicele de gravitate - pacienții cu para­
plegie flască aproape întotdeauna sunt lipsiți
de șansa recuperării;
d) localizarea - marea majoritate a autorilor
susțin că leziunile medio-toracice au un
coeficient de gravitate crescut, dar acest
lucru nu a fost confirmat;
e) gradul cifozei - pacienții cu cifoză severă
recuperează mult mai puțin decât cei a căror
cifoză are un unghi Cobb mai mic (sunt mai
puțin grave), [40].
Acești factori sunt orientativi, dar sumarea lor
ne poate sugera un model de evoluție cu
consecințe terapeutice importante.
Tratament
Trebuie spus de la început că problema
tratamentului paraplegiei pottice rămâne deschisă
și controversată. Dacă toți autorii sunt de acord
privind importanța chimioterapiei, rolul trata­
mentului chirurgical suscită încă discuții [61].
Chimioterapia se începe cât mai curând posibil
după stabilirea diagnosticului și are o durată de
12 luni, respectând aceleași reguli ca și la
tuberculoza vertebrală fără interesare neurologică.
Tratamentul chirurgical are același efect și
aceleași indicații ca în tuberculoza vertebrală.
Marea întrebare este legată însă de rolul jucat de
decompresiunea chirurgicală a măduvei și rădă­
cinilor în paraplegia pottica. Marea majoritate a
autorilor este de acord că decompresia chirurgicală
asociată cu chimioterapia dă rezultate bune, cu
condiția ca elementul compresiv să fie bine
documentat (fie un sechestru osos, o compresie
discală sau o subluxație vertebrală cu compresiune
medulară).
615
 Indicația chirurgicală e bine să fie pusă numai
dacă, după câteva săptămâni de chimioterapie, nu
se înregistrerază nici o ameliorare, ba chiar,
uneori, o agravare a paraplegiei.
Intervenția chirurgicală de ales este^ operația
Hodgson la care se adaugă eradicarea totală a
leziunilor extradurale pentru a preveni dezvoltarea
ulterioară a fibrozei perifocale.
N.B. Laminectomia cu abordul posterior al
canalului vertebral (operația Seddon) este astăzi
considerată depășită, neavând nici o logică folosirea
unui abord posterior care se adresează unui
element compresiv situat anterior. în plus,
laminectomia distruge adesea singurul element de
stabilitate al coloanei, restant după agresiunea
tuberculoasă, arcul vertebral.
Rezultatele tratamentului complex sunt relativ
bune, 70-80% din cazuri prezentând remisiuni
complete, cu excepția paraplegiei flasce care nu se
vindecă niciodată. Pattisson a arătat pe un lot de
89 de bolnavi cu paraplegie pottica tratați conser­
vator cu tuberuclostatice, că la jumătate din cazuri,
în prima săptămână de la începerea tratamentului,
se constată o deteriorare a tabloului neurologic.
Aceasta nu are nici o semnificație prognostică și
în nici un caz nu va constitui o motivație pentru o
eventuală intervenție chirurgicală [67].
Concluzii practice
Problema tratamentului paraplegiei pottice
rămâne discutabilă.
Dacă rolul chimioterapiei este indubitabil,
valoarea tratamentului chirurgical rămâne discu­
tabilă. Dacă un procedeu chirurgical dă rezultate
într-un caz, în alt caz dezamăgește. Marea dilemă
a chirurgului este să aleagă între cazurile care
beneficiază de tratament conservator și cele care
necesită intervenție chirurgicală. Această dilemă
este simplificată de examenul CT, RMN și angio-
grama vertebrală, care pot preciza exact cauza
paraplegiei. Atunci când compresia mecanică este
demonstrată indicația chirurgicală se impune de la
sine [32].
616
BIBLIOGRAFIE
1. Bemard L., Perronne C., Osteoarticular tuberculosis
today, Press Medicale, Mar. 1997, p. 308-10.
2. Bercea O., Panghea P., Tuberculoza: diagnostic,
tratament, profilaxie, 1996, Editura Muntenia.
3. Didilescu C., Marica C., Tuberculoza în România,
Breviar epidimiologic, Editura II 1998, Ed. Curtea Veche.
4. Kosinsky M.A., Smith L.C., Osteoarticular tuberculosis,
Clinics in pediatric medicine & surgery, Oct., 1996.
5. Martini M., Ouahes M., Bone and joint tuberculosis: a
rewiew of 652 cases - Orthopedics (USA), Jun. 1988 11
(6), p. 861-6.
6. Meier J., Beekman, Mycobacterial and fungal infection of
bones and joints, Rheumatology, Ju. 1995, p. 329-36.
7. Richter-Turtur M., Raub H., Haussinger K., Tuberculosis
of bones and joint, Unfallchirurgie (Germany), Apr. 1993,
p. 192-9.
8. Childs SG., Osteoarticular mycobacterium tuberculosis,
Orthopaedic nursing, May 1996.
9. Shanmugasundaram T.K., Bone and joint tuberculosis,
1983, Kothandaram madras India.
10. Watts, Lifeso, current concepts rewiew, Tuberculosis of
bones andoint, Feb. 1996, AM. JBJS.
11. Lang S., Osteomyelitis a pathomorphologic overview-
radiologe, Oct. 1996.
12. Ariei B.M., Morphology of active tuberculous coxitis in
adults, Problemy tuberkuloza, 1996, p. 41-5.
13. Damade R., Pouchot J.,Osteoarticular tuberculosis, 1995,
Rev. Mec. Int., p. 228.
14. Eschard I.P., Leone L, Etienne L.C., Tuberculose osseuse
et articulaire des membres - Encyclopedie medico-
chirurgicale, Paris, 1993.
15. Puplampu B., Indices in the early diagnosis of
tuberculosis of the spine, West african joumal of
medicine, Apr. 1998.
16. Hugosson C., Nyman R., Imaging of tuberculosis, Acta
radiologica, Jul. 1996, p. 512-6.
17. Abdelwahab I.F., Norman A., Santini L., Atypical
radiographic appearances of tuberculous granulomas of
bone, Canadian Radiol. J. (Canada), Apr. 1990, 41(2), p.
72-5.
18. Daniel T., Serodiagnosis of tuberculosis by ELISA, Am.
Rev. Resp. Dis., 1987, p. 933-836.
19. Mohan C., KumarA., Serodiagnostic of pulmonary and
extra pulmonary tuberculosis by enzyme linked imuno-
sorbent assay.
20. Pertuiset E., Liote F., Epidemiological aspects of
osteoarticular tuberculosios in adults, Press Medicale,
Mart. 1997, p. 311-5.
21. Dickinson FI., Multifocal skeletal tuberculosis: bone scan
appearances, Nuclear Medicine, Nov. 1996.
22. Pecak W., The role of bacteriologic tests for diagnosis of
tuberculosis, Pneumologia,Alergologia Polska, 1997, p.
360-3.
23. Motycka T., Arthroscopic synovectomy of synovial
tuberculosis of the Kneejoint, Arthroscopy, 1995, p. 111-2.
24. Sorrel-Dejerine, Tuberculouse osseuse ot osteo-articulaire,
Masson, Paris, 1932.
25. VohraR., Kang H.S., Tuberculous osteomyelitis, J.B.J.S.,
British volume, Jul. 1997, p. 562-6.
26. Jenks P.J., Stewart B., Images in clinical medicine
vertebral tuberculosis, New England, Joumal of Medicine,
1998.
27. Yen H., Kong KH, Tuberculosis of the spine: outcome
rehabilitation, Spinal cord, Jul. 1998, nr. 36, p. 507-13.
28. Wimmer C., Ogon M., Conservative treatment of
tuberculous pondylitis, Joumal of spinal disorders, Oct.
1997, p. 417-9.
29. Pânde KC., An atypical presentation of tuberculosis of
the spine, Spinal Cord, Dec. 1996.
30. Spinner R.J., Sexton D.J., Periprosthetic infection due to
B.K., Joumal ofArthroplasty, Feb. 1996, p. 217-22.
31. Vaiopoulos G., Velikas E., Tuberculosis of the sacroiliac
joint, European Spine Joumal, 1997, p. 330-1.
32. Vidyasagar C. Spinal tuberculosis with neurocogical deficits,
Național Medical Joumal of India, Jan. 1996, p. 25-7.
33. Shanmugasundaram TK., Rajasekaran, Tuberculous lesion
of the lumbosacral region, Spine, May 1998, 23 (10).
34. MoujtahidM., Lamine A., Multifocal bone tuberculosis
recoram, 1995, p. 553-6.
35. Lorenzo J.P., Gotoff R.A., Concurrent gout and myco-
bacterium tuberculosis arthritis, Joumal ofrheumatology,
Jan. 1997, p. 184-6.
36. Călin G., Tuberculoza osteo-articulară, 1996, Editura
Medicală.
37. Moujtahid M., Lamine A., Tuberculous osteitis in limbs,
revue du rhumatisme, May 1996, p. 344-8.
38. Stroebel A.B., Richardson H., Serologic Diagnosis of
bone and joint tuberculosis by ELISA; Joumal of
infection disease (SUA), 1982, p. 280-3.
39. Hugh G., Watts M.D., Current concepts review - tuber­
culosis of bonesndoint, J.B.J.S., Feb. 1996, nr. 2, 78-A.
40. Hayes A.J., Chocksey M., Spinal tuberculosis in developed
countries, Joumal of the royal collge of surgeons fo
Edinburgh, 1996, p. 192-6.
41. Gonzales J., Angullo G., Peripheral osteoarticular tuber­
culosis in children: tumor-like bone lesion, Joumal of
pediatric orthopaedics part B., Oct. 1997, p. 274-82.
42. Denischi A., sub redacția:Tratat de patologie chirurgicală,
1986, Ed. Medicală.
43. Rasoo M.N., govender S., Naidoo K.S. Cystic tuber­
culosis of bone in children, J..B.J.S., Ian. 1994, p. 113-7.
44. Chhiotan D., Micu E., Cicatrizarea în TOA, Editura
Medicală, 1996.
45. Reisis N., Dendrinos G., Hartofylakides G., Value of
tissue biopsy in bone and joint tuberculosis, Acta Orthop.,
Belg. (Belgium), 1989, 55(1), p. 12-6.
46. Ionescu Th., C. Dragosloveanu, „Tuberculoza osteo-
articulară” în „Tratament de patologie chirurgicală”, Ed.
Medicală, 2002.
47. Priboianu M., Ionescu Th., Tuberculoza extrapulmonară
(capitolul TOA), Ed. Medicală, 1968.
48. Ionescu Th, Dragosloveanu C., Mihailide N., Tuberculoza
osteoarticulara, actualitati, Viața Medicala nr.42, 16 Oct.
1998.
49. Aulisa L., Lupparellis S., Surgery of osteoarticular tuber­
culosis, Rays, Apr. 1998.
50. Gupta RK., Kumar S., Problems in distinguishing spinal
tuberculosis from neoplasia on MRI-neuroradiology, May
1996.
51. Lee A.S., Cambell J.A.B., Tuberculosis ofthe Knee in
children, J. Bone joint surgery 1995, 77, p. 313-318.
52. Stemabach G., Percivall Pott: Tuberculous spondylitis,
Joumal of emergency medicine, Jan. 1996, p. 79-83.
53. Nussbaum ES., Bergman TA., Spinal tuberculosis: A
diagnostic and management challenge, Joumal of Neuro-
surgery, Aug. 1995.
54. Cantini F., Salvarani C., Tuberculous spondylitis, Clinical
and experimental rheumatology, May 1998, p. 305-308.
55. Altman G.T., Anterior and posterior fusion for children
with spinal tuberculosis, clinical orthopaedics, Apr. 1996,
p. 225-31.
56. Cotton A., Drouot MH., Spinal tuberculosis, Joumal de
radiologie, Jun. 1996.
57. Morscher M., Infectous spondylitis in adults radiology.
58. Shanley D.J., Tuberculosis of the spine: imagine features,
American Joumal of Radiology, Mar. 1995, p. 659-64.
59. Desai S., Early diagnosis of spinal tuberculosis by
MRI,JBJS, British volume, Nov. 1994, p. 863-9.
60. Guven O., Cytological Diagnosis of vertebral tuberculosis
with fmeneedle aspiration biopsy, JBJS AM., Feb. 1994,
nr. 76, p. 181-4.
61. Remiszewski P., Spinal tuberculosis, Ploski merkuriusz
lekarski, Jul. 1995, p. 53-5.
62. Naim-UR-Rahman A., Neural Arch tuberculosis, British
Joumal of neurosurgery, Feb. 1997, p. 32-8.
63. Papavasiliou V.A., Bone and joint tuberculosis in childhood,
Acta Orthop. Scand., Feb. 1981, p. 1-4.
64. Sobei E., Levitz S., Tuberculosis Pediatric Association,
1995, p. 83-90.
65. Kennedy N., ForsterD.M., Pott’s paraplegia today, Lancet,
Jul. 1995.
66. Puhakka KT, Lindeguist S., MRJ in musculosketal
tuberculosis, Ugeskrift for laeger, Mar. 1998.
67. Ghadoouane M., Moulay I., Role of surgery in the
treatment of pott’s disease, R.C.O.R.A.M., 1996, p. 620-8.
617
Capitolul 11
TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR
A. TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR
DINU M. ANTONESCU, OANA DIMA, DRAGOȘ ȘCHIOPU
Tumorile sunt clone de celule cu creștere și
multiplicare aberantă, datorită unor mutații ale
genelor ££____controlează^creșterea. .JQornială a
celulelor [1]. Evoluția de la creșterea normală la
malignitate este un proces progresiv de deteriorare
a AND-ului și a genelor. Celulele tumorale devin
din ce în ce mai rezistente la semnalele reglatorii
exterioare. Controlul normal al proliferării
celulare, care acționează la nivelul ciclului celular,
nu mai funcționează pentru a orhestra funcția și
dezvoltarea armonioasă celulară, tisulară sau a
organului.
INCIDENȚA
Tumorile maligne reprezintă, și la noi în țară, a
doua cauză de mortalitate, după bolile cardio­
vasculare. Din totalitatea tumorilor maligne, cele
primitiv osoase reprezintă 1-2% [2]. Pe baza
datelor înregistrate în România, între 1979 și 1988
incidența la bărbați a fost de 3,67 la 100 000 de
locuitori, iar la femei de 2,20 cazuri la 100 000 de
locuitori. La o populație de 22 000 000 s-au
înregistrat anual 1 400 cazuri noi localizate la
aparatul locomotor [2].
Incidența neoplaziilor aparatului locomotor
este în creștere. O statistică a OMS precizează că
incidența osteosarcomului a fost de 0,8 cazuri la
100 000 locuitori în 1984, pentru a atinge 2 cazuri
la 100 000 locuitori în 1989.
ONCOGENEZA
Este determinată de factori endogeni și factori
exogeni.
Factorii endogeni sunt legați de alterări ale
ciclului celular normal. Celulele intră și străbat
ciclul celular sub un strict control. Factorii care
inițiază
9 diviziunea sunt stimuli extracelulari care
semnalizează celulelor că este necesară formara de
noi celule de același tip. Nu se știe exact în ce
constau aceste semnale. Ele sunt citite de ADN-ul
nuclear care începe să producă proteine, enzime ce
stimulează diviziunea celulară. Când nu mai sunt
necesare celulele noi, informația exterioară se
transmite din nou celulelor prin intermediul
ADN-ului și diviziunea celulară încetează.
Transformarea unei celule normale în celulă
tumorală se poate realiza jje două căi.
jL Prima cale se datorează unei tulburări a
funcției porțiunii din ADN responsabile de
controlul diviziunii celulare sau/și a porțiunii din
ADN ce produce factorii ce stimulează diviziunea
(factori de creștere). Dacă este suficientă una din
aceste modificări sau sunt necesare ambele, nu
este încă bine precizat. Se apreciază că pierderea
controlului diviziunii normale este mai
importantă. Modificările ADN-ului nuclear se
datoresc mutațiilor.
9 Alterările ADN-ului sunt de
obicei minore - una sau câteva schimbări în
secvența nucleotidelor (mutație punctiformă).
Mutația interesează una din cele 2 alele ale unor
gene implicate în diviziunea celulară sau în
producerea de factori de creștere. Aceste gene care
prin mutație capătă o activitate cantitativă sau
calitativă anormală (hiperfuncțională) devin
oncogene. Transformarea se transmite dominant la
celuele fice. Aceste oncogene se numesc
protooncogene sau oncogene dominante [3].
/' A doua cale de oncogeneză implică mutația
genelor careJnhihă_creștereacelulară (gene supre-
619
soare). Genele supresoare acționează de manieră
recesivă. Ambele alele trebuie să sufere mutații, ca
să se modifice fenotipul. Genele supresoare sunt
numite și antioncogene sau oncogene recesive.
Când oncogenele dominante sau genele
supresoare (oncogenele recesive) sunt prezente
numai în celulele neoplazice, se vorbește de un
defect somatic. Defectul somatic est tipul cel mai
obișnuit de alterare a ADN-ului care duce la
apariția unui neoplasm.
Când oncogenele sau antioncogenele sunt
prezente în toate celulele individului, suntem în
prezența unui defect genetic. Defectul genetic nu
pare frecvent sau nu este încă recunoscut cu
ușurință. El se datorează de obicei mutației onco-
genelor recesive. O singură alelă este modificată.
Tumora apare numai când este alterată și alela
adusă de celălalt părinte (cea sănătoasă). Defectul
genetic crește posibilitatea ca un subiect să
dezvolte o neoplazie. O genă supresoare cu
importanță în neoplaziile scheletului este p53,
localizată în cromozomul 17. S-a dovedit că
această genă este anormală la un număr de
condrosarcoame și osteosarcoame. Ea este de
asemenea anormală în cancere de sân, colon și
plămân. Lipsa sau inactivitatea acestei gene
contribuie la apariția a mai mult din 50% din
neoplasmele maligne umane. Funcția normală a
genei p53 este de a opri diviziunea celulelor cu
alterări ale ADN-ului. Când gena p53 este absentă
sau alterată, celulele cu ADN alterat continuă să se
multiplice. Dacă alterarea ADN-ului permite o
diviziune celulară necontrolată, o neoplazie se
poate dezvolta [4]. Familiile în care se întâlnesc
sarcoame la copii, tineri sau adulți până la 45 de
ani, și în care o rudă de gradul I a celui afectat are
un cancer și o altă rudă de gradul I sau II are un
cancer până la 45 de ani sau un sarcom la orice
vârstă, sunt incluse în sindromul Li Fraumeni, în
care există o alterare a antioncogenei p53. în
cadrul acestor familii, osteosarcoamele apar cu o
incidență crescută [5-8].
în multiple tumori osoase s-a demonstrat
prezența alterărilor cromozomiale. în sarcomul
Ewing s-a descris, în 85 până la 90% din cazuri, o
translocație între cromozomii 11 și 22 {t(l 1 ;22)
(q24;ql2)}, în care apare o fuziune a genelor EWS
- FLI1. în restul cazurilor pot apare translocații
între cromozomii 21 - 22; 17 - 22; 7 - 22; sau 2 -
21 - 22. Liposarcomul se însoțește de o translocație
între cromozomul 12 și 16. în fibromul condro-
mixoid există un rearanjament al cromozomului 6
620
interesând brațul lung (ql3 și q25) și brațul lui
scurt (p25). în osteosarcomul convențional au fost
găsite aberații cromosomiale complexe, dar fără
alterații specifice [9].
Cercetările recente au arătat că celulele
neoplazice sunt capabile să realizeze, în timpul
replicării ADN-ului, noi defecte ale acestuia.
Aceste alterări adiționale ale genelor pot schimba
comportamentul celulelor fice. Se poate explica
astfel de ce o tumoră benignă se poate maligniza
sau dimpotrivă poate apare o remisiune spontană a
unei neoplazii maligne.
Un rol important în producerea tumorilor
revine și factorilor de creștere. Aceștia sunt
produși sub direcția ADN-ului nuclear. Ei se leagă
de receptorii specifici ai membranlor celulare și
determină diviziunea celulară.
Pentru ca o neoplazie să se dezvolte, este deci
necesar:
- să se piardă mecanismul regulator normal al
diviziunii celulare care continuă să se desfășoare
necontrolată,
- celulele produse să supraviețuiască.
Când aceste celule nu_______ sunt capabile să
influiențeze țesuturile locale normale, apare o
tumoră benignă, neinvazivă. Când celulele pot
invada țesuturile locale, dar nu se pot răspândi la
distanță, tumora este încă benignă, dar local
invazivă - agresivă. Când celulele neoplazice, pe
lângă că au capacitatea de a se diviza continuu,
pot părăsi colpniaUnițială și se pot localiza la
distanță și forma în noul loc o altă colonie (o
metastază), tumora este malignă.
Factorii extrinseci ce pot determina apariția
neoplaziilor sunt:
- radiațiileUnnizante. Ele produc mutații ale
genelor; 3% din neoplasme apar după expunerea la
radiații;
- toate substanțele cancerigene, care sunt
probabil mutagene. Tutunul este un agent cance­
rigen. Carburile policiclice (gudroane), coloranții de
anilină, unele medicamente pot fi agenți cancerigeni;
- retrovirusurile care produc tumori acționează
ca pWobhcbgene, producând stimulul necesar
pentru o diviziune celulară anarhică.
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE
Tumorile osoase se pot dezvolta din oricare din
multitudinea de țesuturi ce intră în alcătuirea
osului ca organ. Acestea sunt tumorile primitiv
osoase. Ele pot fi, din punct de vedere al Tumora cu celule gigante
comportamentului lor, benigne sau maligne. Pe de Tumora cu celule gignte
altă parte, osul poate fi invadat de metastazele Tumora cu celule gigante cu caracter malign
plecate de la carcinoamele viscerale. Metastazele
osoase mai sunt denumite și tumori secundare, Tumori notocordale
pentru a le diferenția de cele primitiv osoase. Cordomul
Clasificarea tumorilor primitiv osoase, benigne
sau maligne, este deosebit de dificilă. Organizația Tumori vasculare
Mondială a Sănătății a doptat clasificarea Hemangiomul
histogenetică propusă de Schajowicz și colab. Angiosarcomul
[10]. Clasificarea se bazează pe identificarea
histologică a celulelor sau țesutului fundamental, Tumorile mușchiului neted
celule sau țesut care sunt produse de tumoră și Leiomiomul
care sunt considerate a fi în jdirectă legătură cu Leiomiosarcomul
originea ei.
Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății Tumori lipogenice
cuprinde: Lipomul
Tumori cartilaginoase Liposarcomul
Osteocondromul
Condromul Tumori neurale
Encondromul Neurilemomul
CondromuLperiostal
Condromatoza multiplă Tumori diferite
Condroblstomul Adamantinomul
Fibromul condromixoid
Leziuni osoasediferite (tumour like)
Central, prixnacși secundar j Chist anevrismal osos
Periferic I Chist osos simplu (solitar)
Dediferențiat \ Displazia fibroasă
Mezenchimal ) Histiocitoza cu celule Langerhans
Cu celule clare ( Boala Erdheim-Chester

Tumori osteogenice Leziuni articulare

' Qsl?°mul oste°id Condromatoza sinovială.
/ Osteoblastomul
L Osteosarcomul Enneking [11, 12, 1] a propus un sistem de
stadializare a tumorilor aparatului locomotor
Tumori fibrogenice (1981), care a fost adoptat de „American Joint
Fibromul desmoplastic Committee for Cancer Staging and End Results
Fibrogarcomul Reporting” (AJC).

Tumori fibrohistiocitice
Histiocitomul fibros benign SISTEMUL DE STADIALIZARE
Histiocitomul fibros malign
Se bazează pe interferența a trei factori:
Sarcomul Ewing/tumoră primitivă neuroectoder- -gradul de agresivitate biologică a tumorii
mală notat cu_G;
- localizarea anatomică a leziunii care este
Tumori hematopoetice notată cuT;
Mielomul multiplu - absența sau prezența metastazelor este notată
Limfomul malign cu M.

621
 Agresivitarea biologică a_ tumorii (G) este
evaluată nu numai pe baza aspectului histologic ci
și a evoluției clinice (rată de creștere, timp de
dedublare, mărime, temperatură etc.), a exame­
nului imagistic și a markerilor biochimici. Pot fi
întâlnite trei grade:
GO caracterizează tumora benignă. La același
aspect histologic, în funcție de evoluția clinică și
de aspectele paraclinice, trei tipuri de evoluții ale
tumorilor benigne pot fi întâlnite.
1. Tumoruile benigne inactive, calmez i atente
sunt:
- clinic asimptomatice, descoperite adesea
accidental, foarte rar legate de o fractură pe os
patologic, neeyolutive;
- radiologie, intraosoase, bine delimitate de o
zonă de țesut osos scleros (asemănător corticalei),
fără să deformeze sau să expansioneze osul;
- angiografic fără reacție de angiogeneză intra
sau peritumorală;
- scintigrafic - absentă sau discretă hipercaptare
a izotopului radioactiv;
- tomografia computerizată (TC) arată o densi­
tate omogenă a tumorii care este bine delimitată,
fără întreruperea corticalei;
- rezonanțălTiâgnetică (RM) evidențiază mai clar
încapsularea perfectă tumorii, si lipsa sau aspectul
redus al reacției inflamatorii peritumorale;
-^histologic - raportul celule tumorale /matrice
este scăzut, matricea are un aspect histologic
jnatur, bine diferențiat, caracteristicele citologice
sunt benigne, tumora este încapsulată de un țesut
fibros matur sau de os cortical, nu există sau este
prezentă o minimă reacție mezenchimală
proliferativă, infiltrat inflamator și reacție de
neoangiogeneză în jurul tumorii.
2. Tumorile bemgîie'active sunt caracterizate:
- clinic, printr-o simptomatologie locală
moderată. Uneori apare o fractură pe os patologic.
Tumora crește conținu, dar lent, deformează
corticala osoasă, rămâne bine încapsulată și are o
mică zonă reactivă în jur;
- radiografie, sunt limitate cleios spongios mai
degrabă decât de os cortical, aspectul interior este
neregulat, septat. Se observă frecvent expansiunea
tumorii, osul ia un aspect ^suflat”;
- angiografic se observă un strat subțire de
neoangiogeneză peritumorală, dar fără neoangipge-
neză semnificativă intratumorală;
- scintigrafic - fixare crescută a radiotrasorului;
- TC arată o tumoră de densitate omogenă, ne
depășind pșul._dhi_jur care apare neregulat, dar
intact;
622
- RM precizează lipsa extensiei________ tumorale
înafaia capsulei și înafara compartimentului osos;
- histologic există un raport egal celule
tumorale/matrice, cu distribuție omogenă a
acesteia, caracteristici citologice benigne, capsulă
intactă de țesut fibros sau/și os spongios, o zonă
îngustă peritumorală de țesut reactiv mezenchi-
mal, inflamator și vascular. Osu£înconjurător este
rezorbit de oșteoclaste. Zonele de rezofbțîe osoasă
determină un aspect neregulat, ondulat, al osului
respectiv.
3. Tumorile benigne agresive sunt simptomatice,
se manifestă pnh durere și apariția formațiunii
tumorale aociată frecvent cu o fractură spontană.
Ele cresc rapid, adesea alarmant, pun țesuturile
moi în tensiune sau iau un aspect pseudo-
inflamator. Străbat repede osul cortical, penetrează
capsula înconjurătoare prin prelungiri digitiforme
tumorale, care pătmnd_dnpct_în țesuturile
învecinate; zona reactivă este groasă, edematoasă,
adesea inflamatorie;
-radiografie distrug osul cortical, exteriori-
zându-se în părțile moi; pot apărea reacții
perioșatale (triunghi Codman);
- angiografic apare o zonă reactivă de
neovascularizație în faza precoce arterială și o
hipervascularizație intratumorală, în faza tardivă,
venoasă;
- scintigrafia arată o creștere a captării radiotra­
sorului;
- CT evidențiază o tumoră cu densitate neomo­
genă, cu penetrarea capsulei reactive, distmgerea
osului și invadarea părților moi;
- RM pune în eviHența ‘ mai pregnant digitațiile
care pătrund prin capsula înconjurătoare, invadarea
părților moi adiacente, reacția vasculară peritumorală
(captare de gadolinium) și distmgerea osoasă;
- histologic raportul celule tumorale/matrice este
mare (în favoarea celulelor tumorale), caracteristicile
citologice sunt benigne, matricea este diferențiată cu
diverse grade de maturitate, apare extinderea
tumoraîă prin capsula înconjurătoare, zona reactivă
este importantă.
Cu toate caracteristicile citologice benigne,
comportamentul invaziv al acestor țumortle .apropie
mai mult de tumorfle maligne cu agresivitate redusă,
decât de tumorile benigne. în plus, aceste tumori
benigne agresive, pot determina, rar, apariția de
metastaze la distanță, în special pulmonare.
Tumorile maligne cu agresivitate redusă sunt
notate cu Gl. Ele se caracterizează clinic prin
crestere~mvazivă locală, relativjentă, cu _apa,riția
tumorii ce depășește bariera corticalei osoase, se
extinde in părțile moi cu interesarea posibilă a
axelor principale vasculo-nervoase;
- radiografie invadează corticala și medulara,
determină reacții periostale (triunghiul Qodman,
șgiculi perpendicularLg£rCQrticală);
- angiografic este prezentă o reacție de
neoangiogeneză peritumorală și intratumorală;
- scintigrafic apare o hipercaptare mai extinsă
decât limitele radiografice aîe~tumorii;
- TC evidențiază o tumoră cu densitate neomo­
genă, cu extensie extracapsulară și distrugerea
corticalei;
- RM pune mai bine în evidență extensia reală
a tumorii și invadarea țesuturilor înconjurătoare;
- histologic proporția de celule tumorale și
matriceale este aproximativ egală, cu o matrice
bine diferențiată și de obicei matură, cu caractere
citologie de malignitate (pleomorfism, hiperero-
mazie), dar cu un număr redus de mitoze. Sunt
prezente zone de necroză, hemoragie și invazii
vasculare intratumorale și numeroase întreruperi
în continuitatea capsulei prin care tumora vine
direct în contact cu zona reactivă peritumorală. în
această zonă, noduli tumorali sateliți, izolați, sunt
aproape totdeauna prezenți. Rar, pot exista noduli
tumorali înțesut sănătos, dincnLojdejzona_reactivă
peritumorală (skip metastaze}.
Tumorile maligne _cu agresivitate biologică
ridicată sunt notate cu (}2. Ele sunt caracterizate:
- clinic, prin creștere rapidă, distructivă, cu
penetrarea barierelor naturale și apariția frecventă
a fracturii spontane; ele se extind repede în părțile
moi, invadează axele neuro-vasculare;
- radiografie, distrugerea corticalei este rapidă,
reacția periostală este redusă;
- angiografic este prezentă o hipervascula-
rizație intratumorală și peritumorală;
- scintigrafic este prezentă o hipercaptare a
radiotrasorului, depășind limitele radiologice ale
tumorii: pot fi prezenți noduli tumorali
(hipercaptare) în zone sănătoase ale aceluiași
compartiment (skip metastaze):
- CT arată distracția corticalei, extensia în
țesuturile moi, prezența de noduli tumorali la
distanță;
- RM precizează cu acuratețe extensia tumorală
în părțile moi.
- histologic, raportul dintre celulele tumorale și
cele matriciale este mare (în favoarea celulelor
tumorale), matricea este slab diferențiată, imatură.
Aspectele citologice atestă malignitatea (mitoze
abundente, anormale, abortive, invazie vasculară,
necroză, hemoragie și distrugerea directă a
țesutului normal de către celulele tumorale).
Tumora este slab sau deloc încapsulată, și
pseudocapsula de țesut reactiv din jurul leziunii
este presărată cu tumori satelite. Noduli tumorali
izolați, în țesuturile sănătoase de dincolo de zona
reactivă (skip metastaze) sunt prezenți în
aproximativ 25% din cazuri.
Sediul tumorii este important pentru precizarea
prognosticului și pentru alegera procedeului
chirurgical.
Există trei stadii ale sediului tumoral:
TO - reprezintă o tumoră încapsulată, care nu
se extinde dincolo de limitele capsulei și ale
compartimentului de origine; este caracteristică
tumorilor benigne (GO) latente și active.
77 - tumora are o extindere extracapsulară, prin
continuitate sau nodului sateliți în zona reactivă, dar
atât tumora cât și zona peritumorală reactivă sunt
conținute_ într-un compartiment anatomic cu
barierele intacte (intraosos, intraarticular etc.)
T2 - reprezintă tumorile care au distrus barierele
naturale ale compartimentului de origine, invadând
țesuturile -înconjurătoare. Tumorile care ajung la
axele neurovasculare principale sunt extracomparti-
mentale.
Metastazele, notate cu M, constituie al treilea
factor al sistemului de stadializare. Pentru sarcoame,
prezența metastazelor, atât regionale (ganglioni
limfatici) cât și la distanță (cel mai frecvent
pulmonare), au același prognostic și ambele sunt
desemnatejjrin M. Sunt astfel două stadializări ale
metastazelor:
MO - indică absența metastazelor regionale sau
la distanță;
Ml - definește prezența lor.
Acești 3 factori, G, T, și M, sunt combinați
pentru a determina criteriile pentru stadiile
evolutive ale tumorilor benigne sau maligne.
Tumorile benigne sunt desemnate prin cifre
arabe:
Stadiul 1, latent, este caracterizat prin G0T0M0
Stagiul 2, activ,este desemnat prin G0T0M0.
Stadiul 3, agresiv, este GO, TI sau T2, MO și
rareori Ml.
Tumorile maligne sunt numerotate cu numere
romane:
Stadiul I - sarcom cu malignitate joasă este
G1M0
623
 Figura 11.1. Formațiune tumorală malignă a extremității distale Figura 11.2. Fractură
femurale cu invazie în părțile moi. pe os patologic.

Stadiul II - sarcom cu malignitate accentuată Durerea poate fi prezentă în tumorile benigne,

este G2M0 dar apare de obicei tardiv, când tumora este
Stadiul III - cuprinde sarcoamele care au prezentă clinic și determină compresiunea
metastaze, Ml. Din punct de vedere al agresivității țesuturiloFclin jur sau a trunchiurilor nervoase. în
biologice, aceasta poate fi joasă, Gl, sau înaltă, G2. tumorile maligne, durerea este aproape constant
Fiecare din aceste trei stadii poate fi subîmpărțit prezentă (80% din cazuri), apare precoce,
în 2 subgrupe, A și B, după cum tumora este TI intensitatea ei este progresivă, are exacerbări
(intracompartimentală) sau dimpotrivă T2, nocturne și devin erezistehtă la antalgice.
(extracompartimentală). Tumefacția este prezentă, uneori, în tumorile
Tabelul sinoptic al stadializării sarcoamelor benigne care se dezvoltă la suprafațâ~~oaselor
cuprinde [27]: situate subcutan sau pe care le deformează (le
„suflă”) prin creșterea sa lentă. Ea poate multă
IA Gl TI MO vreme reprezenta singurul simptom al tumorii
IB Gl T2 MO benigne (de exemplu, osteocondromul). în
II A G2 TI MO tumorile maligne tumefacția însoțește frecvent
II B G2 T2 MO durerea. Ea apare după ce tumora a depășit
III A Gl -G2 TI Ml compartimentul osos și a invadat părțile moi. Se
III B Gl -G2 T2 Ml poate însoți uneori de semne pseudoinflamatorii
(roșeață, edem, căldură locală) ca în sarcomul
DIAGNOSTICUL TUMORILOR OSOASE Ewing. Rapiditatea evoluție^ tumefacției este un
semn de agresivitate a tumorii (figura 11.1).
Fractura, apărută după un traumatism minim
Se bazează pe datele anamnestice, examenele (fractură spontană), într-un sediu indemn de orice
clinice și paraclinice, și pe aspectele anatomo- acuze anterioare (mai frecvent în tumorile
patologice. Numai din coroborarea tuturor acestor benigne), sau precedată de o simptomatologie
investigații se poate pune un diagnostic corect al dureroasă mai mult sau mai puțin importantă (mai
tipului de tumoră și al gradului de agresivitate, frecvent în tumorile maligne) poate fi un semn
care să conducă la indicația terapeutică adecvată și revelator al tumorii (figura 11.2).
la un rezultat satisfăcător [13]. Alterarea progresivă ci stării generale poate
Vârsta poate fi un criteriu orientativ. O tumoră însoți durerea și extensia rapidă a tumorii, mai ales
cu celule gigante de exemplu, apare rar înainte de în neoplaziile maligne.
pubertate. Sarcomul __Ewing are o incidență Prima investigație paraclinică impusă de
maximă între 5 și 10 ani. Tumorile maligne această simptomatologie necaracteristică este
secundare sunt mai frecvente după 45 ani. efectuarea unei radiografii convenționale în

624
 incidență de față și de profil [13]. în marea
majoritate a cazurilor ea poate confirma
diagnosticul de tumoră. Clinicianul trebuie să
analizeze:
- sediul anatomic la leziunii. El poate da
anumite indicații asupra tipului de tumoră. Sediul
epifizar sugerează, la adult, o tumoră cu celule
gigante, iar la un___copil sau adolescent un
condroblastom. Sediul diafîzar indică prezența
unui sarcom Ewing sau a unui adamantinom.
Metafiza este sediul multor tipuri de tumori
primitiv osoase (osteosarcom, fibrosarcom,
comdrosarcom etc.). Aripa iliacă sau scuama
omoplatului constituie frecvent sediul unui sarcom
Ewing (la copil) sau a unui condrosarcom (la
adult). Hemangiomul are preferință pentru_corpul
vertebral;
- caracterele radiologice ale leziunii. Din
analiza lor se poate deduce de cele mai multe ori
^caracterul benign sau malign al tumorii.
.Tumora benignă se caracterizează printr-o zonă
de transparență sau (mai rar) de condensare osoasă
crescută, de obicei unică, net delimitată de restul
osului. Zona de transparență poate fi limitată de un
lizereu de scleroză osoasă. Imaginea osteolitică
poate fi omogenă sau septată sau cu ^alcificări
intratumorale (condrom) care îi dau un aspect
neomogen. Corticala osoasă nu estg întreruptă, ea
poate fi subțiată, deformată, mărită de volum,
„suflată”, indicând o osteogeneză reactivă
periostală la o tumoră. Tumora malignă se manifestă
predominent printr-o zonă de liză osoasă, fără o
limitarejjrecisă, cu corticala penetrată sau complet
distrusă. Frecvent se asociază o reacție periostală
precoce, caracterizată prin osificarea penostului
decolat de tumoră la extremitatea ei (triunghiul
Codman), prin spiculi perpendiculari pe corticală
(osteosarcom) sau prin fine lamele periostale
peritumorale dispuse asemenea „foilor unui bulb
de ceapă” (sarcom JEwing). Alteori, tumora
malignă se poate manifesta prin condensare
osoasă (sarcom osteoplastic, sarcom parosteal), cu
sau fără reacții periostale peritumorale. Există, de
asemenea, forme mixte, în care se intrică osteoliza
cu osteocondensarea (osteosarcom mixt).
O serie întreagă de investigații paraclinice a
devenit astazi obligatorie pentru corecta evaluare a
tumorii și pentru precizarea stadiului ei evolutiv.
VSH este nespecifică. Ea este crescută în
tumorile măduvei osoase (mielom multiplu,
limfom osos), în sarcomul Ewing. în celelalte
tumori, benigne sau chiar maligne, VSH este de
obicei normală.
Fosfataza alcalină poate fi crescută în 50% din
cazurile de osteosarcom și în proporție mult mai
mică în celelalte tumori maligneosoase.
Imunoglobulinele sunt mărite în mielom.
Scintigrafia cu Tc 99 [14] este foarte sensibilă,
dar nespecifică. Radioizotopul se concentrează în
teritoriile de osteogeneză și în regiunile bogat
vascularizate. O scintigrafie normală indică de
obicei o tumoră benignă latentă, calmă. în
tumorile benigne active și mai ales în cele
agresive ca și în tumorile maligne există o captare
intensă a radiotrasorului, evidențiind mai bine
decât radiografia clasică extensia reală a tumorii.
Zonele învecinate tumorii, în care fluxul circulator
este mai intens, pot mări zona de captare. în plus
scintigrafia poate evidenția prezența localizărilor
adiționale (skip metastaze în neoplasmele maligne
primitiv osoase sau” metastaze multiple în
carcinoamele viscerale) (figura 11.3).
Angiografia aduce elemente importante în
sprijinul benignității sau sau malignității unei
tumori osoase. Ea^tobuie, efectuată seriografic și
cu analiza timpului arterial, capilar și venos.
în tumorile benigne singurele modificări
vasculare sunt de origine mecanică. Axul vascular
poate fi împins sau deviat de formațiunea tumorală
[15].
în tumorile maligne, angiografia est profund
modificată. Faza arterială evidențiază oJiipervas-
cularizatie și o neoformare vasculară anarhică.
Apar vase anormale ca dispoziție, calibru,
raporturi. Unele vase principale se efilează brusc,
realizând o imagine „în con”. întreaga fază
arterială este fugace, dispare rapid, dar tumora este
mai bine vizibilă decât țesutul înconjurător. Faza
capilară se caracterizează prin difuzarea substanței
de contrast în toată zona tumorală, Zatorită
vascularizației abundentef Apar lacuri vasculare -
zonejDpace ce persistă pe imaginTsuccesive. Faza
venoasă apare precoce și evidențiază lacurile
sanghine prin persistența lor anormală.
Tomografia Computerizată este deosebit de
utila pentru evidențierea distrugerilor osoase
provacate de tumoră și pentru precizarea situației
intra sau dimpotrivă extracompartimentale.
Vizualizând foarte bine țesutul mineralizat, CT
descoperă cu ușurință distracții corticale minime,
calcificări și osificări intratumorale (figura 11.4).
625
 a b

Figura 11.3. Osteosarcom al metafizei superioare humerale: a. imagine radiografică de față, b. scintigrafie.

Figura 11.4. TC - condrosarcom al aripei iliace.

Rezonanța magnetică (figura 11.5) este o

metodă foarte sensibilă, superioară TC în
precizarea extensiei extracompartimentale. De
asemenea ea vizualizează cu mult mai precis
invazia intraarticulară și skip_ metastazele. Edemul
peritumoral schimbă semnalul țesuturilor, putând
mări nereal zona invaziei tumorale. în plus, prin
RM se poate urmări rezultatul chimioterapiei
lisupraevolutiei tumorii și se poate decela mult
marprecoce apariția unei recidive postterapeutice.
UltimuTacFTndispensabil pentru diagnosticul
unei tumori osoase este_biog£ia de la care se cere Figura 11.5. Osteosarcom al metafizei distale femurale RM:
precizarea naturii tumorii și aprecierea gradului ei a. secțiune sagitală; b. secțiune frontală, c. secțiune transversală;
de malignitate. d. piesa anatomopatologică.
J^jnciia biopsie, efectuată prin aspirație pe un
ac (sau, eventual pe un trocar), sub controlul Biopsia chirurgicală poate preleva un fragment
radiologie sau mai bine a/TC^are avantajul unei din tumoră (biopsie incizională) sau tumora în
metode mai puțin invazive și a unui rezultat rapid întregime (biopsie excizională). Biopsia excizională
[16]. Ea are însă dezavantajul efectuăriinumai a este indicată numai dacă aspectele clinice și
unui examen celular sau pe un foarte micTragment imagistice certifică prezența unei tumori benigne,
tumoral. De cele mai multe~mT~sF*poatFpreciza în tumorile maligne, biopsia excizională este
natura benignă sau malignă a tumorii, fără a putea ilogică. Ea lasă să persiste tumorile satelite din
totdeauna stabili tipul exact al tumorii [17]. zona de reacție, ducând cu frecvență foarte

626
 ridicată la recidive. Biopsia incizională este
indicat jHnJumorile suspectate de a fi maligne. Ea
prelevează pe o cale bine aleasă (cea mai directă
până la tumoră și în zona abordului chirurgical
pentru operația definitivă) un fragment tumoral
reprezentativ, de_^rQ2d^d^ 1 cm3. Materialul
prelevat se poate examina imediat (biopsie
extemporanee). După Campanacci [18], rezultatul
este exact în 9_din 10 cazuri. El se poate da rapid,
în 10-20 minute, ceea ce permite continuarea
actului chirurgical definitiv (dacă este cazul) [19].
Dacă materialul nu se poate examina imediat
(țesut osos ce trebuie decalcifiat, de exemplu)
cavitatea restantă după biopsie se poate umple cu
burete hemostatic, ceară sau ciment acrilic,
urmând ca interveția chirurgicală definitivă să fie
efectuată ulterior.
Biopsia poate fi grevată de o serie de
complicații: hemoragieuntraoperatorie, hemoragie
postoperatorie, întârzierea sau lipsa de cicatrizare
a plăgii operatorii, fragilizarea osoasă cu risc de
fractură și infecția postoperatorie (cea mai gravă).
Examenul anatomopatologic va preciza natura și
tipul tumorii. în tumorile benigne, celulele tumorale
prezintă caractere identice sau foarte apropiate de
cele ale celulelor de origine (citotipie) sau ale
țesutului de origine (histotipie). în tumorile mligne
există un raport_egal sau mai mare între celulele
tumorale și cele stromale. Celulele tumorale prezintă
un polimorfism și inegalitate, celulară, tahicromazie
nucleară, mitoze numeroase, unele atipice,
multipolare, abortive [20].
Ultima posibilitate de investigație a sarcoamelor
osoase sau de părți moi este tomografia prin emisie
de pozitroni (PET - pozitron emission tomography).
Ea permite vizualizarea activității metabolice a
tumorii. în funcție de trasorul folosit se poate
investiga metabolismul glucozei (fluorodeoxi-
glucoza), al aminoacizilor (metionină, tirozină), al
ADN-ului (fluorometyltimidina), al osului (fluorid)
Trasorul care emite pozitronii, cel mai utilizat în
tumorile osoase, este fluorodeoxiglucoza. Cu ajuto­
rul imaginilor obținute se poate face o distincție între
tumorile cu mare malignitate, joasă malignitate și
tumorile benigne, realizându-se stadializarea lor.
Este deasemenea posibil să se ghideze biopsia către
zonele celejnai, caracteristice (de metabolism mai
intens). în plus se poate monitoriza valoarea
chimioterapieijDreoperatorii și apariția recidivelor.
Diagnosticul final trebuie să cuprindă tipul
tumorii, încadrarea ei în stadiile evolutive și
gradul ei de malignitate.
TRATAMENTUL TUMORILOR
BENIGNE OSOASE
Are principii generale de_conduită, individuali­
zate în funcție de aspectul evolutiv al tumorii.
Tumorile latente, sunt ținute în observație sau
tratate prin excizie intralezională (atunci când
slăbesc rezistența mecanică a osului și predispun
la apariția unei fracturi pe os_patologic). în
tumorile g&tive se indică aceiași _excizie
intralezională, cu înlăturarea pereților scleroși ai
tumorii, asociată cu folosirea unor substanțe
necrozante pentru a îndepărta celulele restante și a
preveni recidiva. Tumorile agresive impun o
excizie marginală sau largă, urmată de o
recQnsțmcție, mai ales când este interesată o
suprafață articulară.
Stadializarea diferitelor tumori benigne sau a
leziunilor asemănătoare (tumour like lesions) a
fost făcută de Enneking [11]:
StadiyfJ, lațent, cuprinde fibromul nonosteoge-
netic (neosifiant), encondromul, chistul osos solitar,
osteocondromul, osteomul osteoid, displazia
fibroasă, granulomul eozinofil.
Stadiul 2, activ, include encondromul, osteomul
osteoid, osteoblaștomul, tumora^ cu celule gigante,
fibromul condromixoid, chistul anevrismal osos,
chistul osos solitar.
In stadiul 3, agresiv, sunt incluse tumora cu
celule gigante, osteohlastomul, condroblastomul,
chistul anevrismal osos.
Tehnica exciziei intralezionale trebuie să
cuprindă o deschidere largă a leziunii cu îndepăr-
tarea (chiuretarea) atentă a conținutului tumoral.
Excizia pereților cavității se efectuează cu o freză
acționată de un motor. Este indicată folosirea unor
substanțe (azot lichid, fenol, metilmetacrilat) care,
plasate în cavitatea restantă după chiuretare,
determină necroza celulelor restante. Efectul cel
mai necrozant îl are azotul lichid. Zona de necroză
se poate extinde dincolo de pereții cavității, ceea
ce ar putea duce la o fractură. Cel mai simplu de
utilizat este fenolul, care are o acțiune necrozantă
mai puțin penetrantă decât azotul lichid.
Metacrilatul de metil (cimentul osos) acționează
prin căldura degajată în cursul polimgrizării și prin
627
efectul citotoxic al monomerului nepolimerizat
[21].
Cavitatea restantă se umple cu auto sau allogrefe
[22] sau cu substituenți osoși (hidroxiapatită, sulfat
de calciu, bioyitroceramice). Metacrilatul de metil,
pe lângă efectul necrozant, poate realiza și umplerea
cavității restante. După Gitelis, Wilkins și Conrad
[21], cea mai eficientă metodă de a preveni
recidivele în tumorile cu celule gigante este
asocierea la excizia intralezională a fenolului și a
metacrilatului de metil.
Exciza în bloc* j^ar&nglă sau largă, îndepăr­
tează tumora în totalitate, trecând fie prin zona
reactivă (excizie marginală), fie prin țesut sănătos
(excizie largă). Aceste tipuri de excizii sunt
indicate în tumorile agresive sau în recidivele
tumorilor active și impun o reconstrucție a zonei
excizate. Pentru tumorile din zona genunchiului se
poate utiliza procedeul de rezecție - reconstrucție
propus de Juvara și îmbunătățit de Merle
D’Aubigne. El constă în rezecția extremității ce
cuprinde tumora și utilizarea penlfu recontrucție a
unei jumătăți din epTîîzo^mefâlTzaTes; tântaȚ23],
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
Trebuie efectuat de o echipă multudisciplinară
care să cuprindă un oncolog chimioterapeut, un
radioterapeut, un ortoped, de preferință specializat în
chirurgia tumorilor osoase, un recuperator și un
psiholog. Până în cel de al 7-lea deceniu al secolului
trecut, singurul tratament al tumorilor maligne
osoase era amputația sau dezarticulația. Rezultatele
erau descurajatoare. Pentru psteosarcom, supravie­
țuirea la 5 ani era de 20%. Asocierea radioterapiei, a
chimioterapiei, termoterapiei, imunoterapiei și
honnonoterapiei, aTmbunătățit în mod substanțial
rezultatele tratamentului. Tratamentul chirurgical,
constând într-un procedeu mutilant (amputație,
dezarticulație) sau conservator (rezecția tumorii cu
păstrarea membrului), în funcție de o serie de
condiții locale și generale, trebuie încadrat într-un
program terapeutic complex, stabilit de echipa
multidisciplinară și individualizat în funcție de
evoluția fiecărui caz în parte.
Radioterapia a fost prima utilizată în scopul de
a înlocui amputația cu o terapie conservatoare
pentru membru. S-a utilizat inițial radioterapia
clasică, apoi terapia Jradiantă de înaltă energie
(cobaltoterapia). DozekFnecesare pentru necroza
628
tumorii și oprirea evoluției ei sunt mari: 70 - 80 -
90 Gray (7000 - 8000 - 9000 rad). Radioterapia a
reușit să sterilizeze o parte din tumori și să oprescă
temporar evoluția, pentru o altă parte. Ca și în
cazul tratamentului chirurgical'''izolat, supravie­
țuirea la 5 ani a rămas de 15 - 20% pentru
osteosarcom [24]. Prezența frecventă a metasta­
zelor Ia distanță (în special pulmonare) în
tnomențul.- diagnosticului face ca tratamentul cu
acțiune numai locală să fie insuficient. In plus
radioterapia clasică este însoțită de o serie de
complicații locale (necroză cutanată, scleroză
retractilă a părților moi Ta 12-24 de luni, și după
2-3 ani fracturi imposibil de consolidat, ce impun
amputația).
Terapia iradiantă de înaltă energie, grație
aparaturii modeme, dă posibilitatea calculării mai
exacte a volumului tumorii (volum țintă) și aplicarea
unor doze adecvate, cu mai puține complicații
secundare [25, 26]. Utilizarea accelerației liniare
începând din anii 1970, a îmbunătățit distribuția
dozei de administrat iar existența simulatorilor a
permis să se planifice tratamentul, utilizând portale
multiple de penetrare a razelor. Mai recent,
combinația dintre planificarea tratamentului bazată
pe computer și imagistica modernă a făcut posibilă
mărirea cantității de iradiații eliberate în tumoră și
micșorarea dozei din țesuturile normale. Actual­
mente, terapia radiantă cu intensitate modulată
(IMRT - Intensity-Modulated Radiation Therapy)
permite dozelor mari de radiații să abordeze de jur
împrejur volumul tumoral (tridimensional) și să
protejeze țesuturile adiacente.
Utilizarea protonilor în loc je fotoni (cum sunt
razele „X”, inițial utilizate pentru radioterapie),
sau a altor particule cu sarcină, permite distri­
buirea unei doze mici în regiunile tisulare normale
proximal de tumoră, a unei doze marj^ ,uniforme,
în tumoră și a unej.doze zero, dincolo, de tumoră.
în plus,_ utilizarea protonilor reduce riscul de
apariție a efectelor secundare din terapia radiantă,
ceea ce îi face indicați în special în tumorile
copiilor (sarcorn Ewing)’^pento=a’feri țesuturile în
curs 3e dezvoltare de aceste efecte.
Una din proprietățile particulelor cu sarcină,
utilizată pentru evaluarea efectului biologic a unei
radiații, este transferul liniar de energie (LET -
linear energy transfer), care este rata pierderii de
energie în țesuturi, de către particule. Acest transer
liniar de energie influiențează impactul biologic al
energiei depozitate în țesuturi. Fotonii razelor „X”
 sau ai razelor gama, protonii, ionii de helium, sunt
considerați radiații cu transfer liniar de joasă
energie. Particulele grele cu sarcină (neon,
carbonul) și neutronii stabili, sunt considerați
radiații cu transfer liniar de înaltă energie. Acest
transfer liniar de înaltă energie este puțin
influiențat de oxigenarea țesuturilor, și mai puțin
sensibil la variațiile ciclului celular și la repararea
(ADN-ului, ceea ce îl face mai eficace.
(^) Deși majoritatea chirurgilor preferă să nu
& utilizeze terapia radiantă preoperator, pentru a nu
influența Cicatrizarea țesuturiloFCupă intervenția
chirurgicală, sunt autori [27] care o indică în
asociație cu chimioterapia. Dozele sunt mai mici,
30 - 36 Gray pentru osteosarcom și au fost reduse și
mai mult în ultimii ani (17 Gray pentru osteosarcom)
A/ Terapia radiantă preoperatorie reduce volumul
tumorii și uneori realizează o conversie a unei tumori
inoperabile spre o fază chirurgicală.
ijy Terapia radiantă postoperatorie este indicată
pentru a completa și consolida^ rezultatul
intervenției chirurgicale, mai ales atunci când
există un dubiu asupra corectitudinei ablației
oncologice a tumorii [25]. Ea poate fi aplicată prin
metoda fascicolelor externe sau prin aplicare
lgcală, pe câmpul operator (brahiterapie).
Intraoperator, se fixează cu material rezorbabil
niște catetere, spațiate la distanțe de 1-2 cm și
așezate îiy același plan. La 5-6 zile postoperator,
cateterele sunt umplute cu substanța radioactivă.
Doza eliberată este de 45 Gray, la o distanță de
0,5-Jcm de la planul implantului. Tratamentul
este în general bine tolerat, complicații ale plăgii,
necesitândj^operația, sunt de obicei rare (în jur de
10%). Durata tratamentului este dej 0-14 zile. Un
studiu randomizat care a urmărit evoluția locală în
cazul ghirurgie*i și brahiterapei în comparație cu
chirurgia singură, a demonstrat un mai bun control
local în cazul tratamentului asociat (Harrison și
colab. 1993, citat în [26]).
O altă formă de aplicare a terapiei radiante este
cea intraoperatorie. sub forma unui flux _ de
electroni (Gieschen și colab., 2001, citat în [26])
sau a ungi brahiterapii (Alektiar și colab., 2000,
citat în [26]). Doza eliberată este de 10 - 16 Gray.
Metoda este indicată mai ales în sarcoamele
jjelvisului, în care toleranta redusă la radiații a
Țesuturilor înconjurătoare normale, impune
micșorarea dozei ce poate fi eliberată în tumoră.
Terapia radiantă ca terapie locală primară, fără
chirurgie sau în combinație cu o rezecțic subtotală,
este folosită pentru sarcoamele inoperabile, pentru
sarcoamele Ewing axiale sau localizate la
extremități, unde chirurgia ar compromite grav
funcția, ca și pentru tumorile primare care
interesează partea superioară a sacrului, baza
craniului, invadând regiunea sinusurilor etmoidale
și sfenoidale [26].
Jj Qhimioterapia reprezintă baza fundamentală a
tratmentului modem al tumorilor malignFpnmitiv
osoase. Ea utilizează o serie de agenți care
acționează asupra celulelor în difentF’Tăze de
evoluție și nu influiențează celulele aflate în faza
3e repaus a ciclului celular. După modul lor de
acțiune, citostaticele se grupează în:
1. Agenți alchilanți care realizează legături
stabile între cele două lanțuri ale ADN-ului. în
momentul diviziunii celulare cele două lanțuri ale
ADN-ului nu se mai pot separa și celula moare.
Din această categorie cel mai frecvent utilizat în
tumorile maligne ososase sunt ciclofosfamida
(endoxanul), dacarbazina (DTIC) și cisplatina.
2. Antimetaboliții inhibă competitiv sinteza
acizilor nucleici. Din această categorie face parte
methotrexatul (antagonist al acidului folie).
3. Antibioticele cuprind doxorubicina. actinomi-
cina D, mitomicina, bleomicina etc.
4. Alcaloizii din plante, blochează diviziunea
celulară și aduc toate celulele tumorale în aceiași
fază de gyoluție, realizând un sincronismgelular.
Din această grupă fac parte vincristina și
vincoleucoblastina.
Administrarea citostaticelor se face de prefe­
rință pe cale generală, asociind mai multe droguri,
în doze mari, în funcție de tipul anatomopatologic
al tumorii. Cura ține de obicei 3-5 zile și se repetă
la _3__ săptămâni, după refacerea echilibrului
hematologic periferic. Utilizată preoperator
(terapia neoadjuvantă), ea își propune să diminue
volumul masei tumorale, să combată inflamația
peritumorală, să realizeze o necroză cât mai
completă a tumorii. în același timp, ea acționează
și asupra eventualelor metastaze pulmonare
infraclmice [28] Continuată postoperator (terapia
adjuvantă), ea își propune să facă profilaxia
recidivelor.
Toxicitatea cea mai mare a citostaticelor se
exercită asupra celulelor care se multiplică rapid. în
afara celulelor tumorale, cele mai sensibile la
acțiunea citostaticelor sunt celulele măduvei osoase,
ale mucoasei tractului digestiv și foliculilor piloși.
Efectele toxice cele mai frecvente sunt cele
629
 hematologice, afectând în ordine leucocitele,
trombocitele și mai tardiv eritrocitele. In a 12-a - a
14-azi de la administrarea citostaticelor, apare
nivelul cel mai scăzut de leucocite și trombocite. în
general, la 21 de zile după administrare, prin
activarea celulelor hematogene aflate în stadiul GO și
prin eliberarea de forme tinere în periferie, echilibrul
hematologic se reface. Toxicitatea legată de doză sau
de efecte cumulative poate determina grade diferite
de hipoplazie medulară, până la pancitopenie.
Alterarea celulelor mucoasei tubului digestiv
determină apariția greței și a vărsăturilor, diaree,
inapetență, stomatită, esofagită, colită. Cele mai
supărătoare sunt vărsăturile care pot deveni
mcoercibile. Există astăzi posibilități de prevenire a
accidentelor gastrointestinale (emetiral, metoclopra-
mid, antiserotonine - Zofran, Kitril). Alopecia,
datorită alterării foliculilor piloși, este tranzitorie.
O serie de efecte toxice apar tardiv prin
cumularea dozelor. Astfel poate surveni o toxicitate
cardiacă (ce duce la o insuficiență cardiacă),
hepatică, pulmnară (fibroză), renală, neurologică.
3) Tratamentul chirurgical, indiferent că este
mutilant (amputatie, dezarticulatie) sau conservator
pentru membru, trebuie .definit în funcție de sediul
planului de diecție față de tumoră șijață de barirele
Be extensie tumorală [11, 12, 29].
Intervenția chirurgicală poate fi efectuată:
- intracapsular, prin tumoră, microscopic
existând leziuni tumorale la nivelul planului de
disecție. Dacă această tehnică este acceptabilă
pentru tumorile benigne, ea este de neconceput
pentru cele maligne;
-marginal, în zona reactivă extracapsulară,
peritumorală. Microscopic există țesut de reacție
peritumorală, dar pot fi de asemenea prezente
microtumori satelite extracapsulare, ceea ce face și
această tehnică inacceptabilă pentru tumorile
maligne;
3» - la distanță, larg, dincolo de zona de reacție,
în țesut sănătos Microscopic țesuturile planului de
disecție sunt normale. Există însă pericolul
prezenței „skip” metastazelor. Este o metodă
frecventă de rezolvare chirurgicală a tumorilor
maligneȚosoase, in cadrul tratamentului complex,
care poate stăpâni, cel puțin_în_parte, eventualele
„skip” metastaze;
-radical, ablatia tumorii facându-se cu întreg
compătîmentul în care este situată, în țesut normal,
extracompartimental. Dispare astfel posibilitatea
persistenței „skip” metastazelor. Este forma ideală
630
de intervenție chirurgicală pentru tumorile osoase
maligne, dar nu totdeauna posibilă tehnic și
totdeauna dificil de reconstruit după rezecție.
' In lumina acestor „limite” ale chirurgiei
oncologice termenii de excizie și rezecție au o
semnificație deosebită (Enneking [11, 12]). Excizia
poate fi intracapsulară, marginală sau largă (la
distanță,) dar nu radicală (pentru că lasă pe loc o
parte din compartimentul în care se află tumora, cu
pericolul' „skip” metastazelor), iar rezecția este
radicală, extirpând întreg compartimentul în care
este localizată tumora.
Luând în considerare numai procedeele
chirurgicle admise pentru tuinorile maljgne primitiv
osoasej- excizia largă (intracompartimentală), „în
bloc” a tumorii în plin Jesut sănătos și rezecția
radicală (extracompartimentală) - rezultatele proce­
deelor mutilante și conservatoare s-au dovedit a fi
asemănătoate. Pentru a fi radical, procedeul mutilant
trebuie să recurgă la o dezarticulatie. în cadrul
exciziei la distanță, și pentru amputație și pentru
procedeul conservator rămâne riscul „skip”
metastazelor [30].
Procedeele mutilante (amputația, dezarticulata)
aurămas astăzi indicateîn:
- tumori mari, invadând pachetul vasculo-
nervos;
- infecții persistente după biopie;
- iny^arecutanatăjnajoră;
-tumorile care au suferit o iradiere mai mare
de JKLGray pot fi excizate „în bloc”, dar există
riscul unor tulburări trofice progresive în evoluția
postoperatorie. Ele constituie o contraindicație
relativă pentru procedeele conservatoare;
- tumorile complîcăte“”Cu fracturi sunt de
asemenea o contraindicație relativă pentru proce­
deele conservatoare. Când prezintă deplasări
importante ale fragmnentelor și când nu se poate
exciza focarul de fractură împreună cu hematomul
perifracturar procedeul mutilant se impune;
- vârsta tânără este o indicație discutabilă
pentru procedeele mutilante, dat fiind ameliorarea
posibilităților chirurgicale reconstrutive de astăzi.
Delepine, pe 240 de sarcoame operate între 1979 -
1984 a recurs numai în 4% din cazuri la amputatie
[31].
Excizia largă, „în bloc” a tumorii, în plin țesut
sănătos trebuie" să înlăture întreaga masă
tumorală, fără să o vadă, ca și o amputație.
Excizia largă sau rezecția radicală a întregului
compartiment" trebuie ~ urmată ~de reconstrucția
 segmentului înlăturat pentru a obține o funcție
corectă. Această reconstrucție pune probleme mai
mult sau mai puțin dificile, după cum se adresează
unei pierderi de substanță diafizară sau articulară
[12,32,33].
I înlocuirea diafizară^este cea mai ușoară. Ea se
poate realiza prin mai multe procedee [12]:
/)-utilizarea unui material de osteosinteză, tije
centromedulară blocată sau placă fixată cu șuruburi
în zonele osoase indemne, și umplerea defectului
osos (în funcție de mărimea lui) cu autogrefe libere,
autografe vascularizate fără [34] sau cu procedee
vasculare microchirurgicale (peroneu cu pedicul
vascular recoltat și implantat prin peocedee
microchirurgicale), allogrefa masivă;
JL - efectuarea unei osteotomii la nivelul
segmentului diafizar restant cel mai “lung, la
distanță de locul pierderii osoăse^și transportul
progresiv al fragmentuluij^ezultat prin osteotomîe,
până intră în contact cu celălalt segment diafizar.
Transportul se realizează cu ajutorul unui fixator
extern circular sau monocadru special
confecționat. La nivelul osteotomiei se realizează
oj^sțepgeneză prin distracție, iar defectul rezultat
prin îndepărtarea tumorii se umple prin transportul
progresiv al fragmentului rezultat din osteotomie,
consolidarea obtinându-se prin compactare. Este
procedeul „liftului” imagiant de Ilizarov [35];
J? - proteze diafizare din titan sau aliaje din titan,
fixate în segmentele diafizare rezultate din excizia
tumorii;
7 -manșon de ciment acrilic susținut de o tijă
centromedulară, procedeu temporar utilizat frecvent
de Campancci [18], până la verificarea evoluției
locale și generale postoperatorii. Manșonul are
avantajul că poate îngloba citostatice termostabile
(methotrexat, cisplatinum), constituind astfel o
chimioterapie locală postoperatorie.
[Reconstrucția după o excizi^Lce a interesat o
epmză sau rezecția radicală a unui întreg
compartimant (de exemplu, femural), este mult
mai dificilă. Ea se poate realiza printr-o artrodeză
(dacă a fost îndepărtată o singură epifiză) folosind
auto și eventual allogrefe (reconstrucție tip
Juvara - Merle D’Aubigne sau tip Enneking
pentru tumorile din vecinătatea genunchiului),
allogrefe masive, sau temporar ciment acrilic,
toate armate printr-o osteosinteză stabilă, de obicei
cu tije centromedulară [23]. Această artrodeză are
dezavantajul suprimării mobilității articulare, dar
odată constituită are o mare fiabilitate. Și în aceste
cazuri defectul osos poate fi umplut prin procedeul
„liftului” a lui Ilizarov [35], ajungându-se tot la o
artrodeză.
Pentru păstrarea mobilității se poate recurge la
o allogrefa articulară masivă sau la o proteză
articulară, modulară sau personalizată [31, 36-38].
Problemele tehnice sunt mai dificile la copii, cu
atât mai mult cu cât sunt mai mici, din cauza
inegalității membrelor, determinată de sterilizarea
sau înlăturarea unuia sau a ambelor cartilaje de
creștere din preajma articulației. Posibilitatea
epifiziodezei aceluiași cartilaj de creșetre
cbntralateral (când a fost interesat doar unul singur
prin rezecția tumorală) sau utilizarea unor proteze
modulare cu posibilitate (mecanică sau electro­
nică) de „creștere” (la 6 - 12 luni) rezolvă astăzi
aceste inegalități ale membrelor (în special
pelvine) [39].
Chirurgia conservatoare este grevată de o serie
întreagă de complicații. Cele imediate sunt legate
je:
- tromboza venoasă profundă și embolia
pulmonară (uneori fatală);
- leziuni'ale trunchiurilor nervoase;
- necroze cutanate secundare;
- infecții"superficiale și mai ales profunde care
frecvent impun amputați a secundara.
Societatea Americană a Tumorilor Ososase
apreciază că 1/3 din pacienții care au suferit un
procedeu chirurgical conservator fac complicații
imediate care impun una sau mai multe intervenții
chirurgicale pentru rezolvarea lor.
Complicațiile tardive depind de sediul tumorii
și de tipul de reconstrucție utilizat (auto- sau
allogrefa intercalată, allogrefa masivă articulară,
artrodeză cu auto- sau/și allogrefa, endoproteză
sau compozit allogrefa-proteză). Cele mai
frecvente complicații tardive sunt legate de
dificultățile de integrare ale auto sau allogrefelor
masive, cu apariția pseudartrozelor și a degradării
materialului de~osteosinteză. Cu cât zona grefată
este mai mare cu atât complicațiile sunt mai
frecvente. Enneking semnalează dificultățile de
integrare ale grefelor ce depășesc 12 cm lungime.
Tratamentul _citostatic influiențează și el negativ
integrarea.
< Protezele articulare masive, mai ales la nivelul
Caîmbn raportează 71 de mobilizări la 1001 cazuri
operate. Pot apărea de asemenea rupturi ale cozii
protezei sau deteriorări ale componentelor ei.
631
 Deși grevate de o incidență importantă de
complicații imediate sau tardive, intervențiile
chirurgicale conservatoare aduc o reală
îmbunătățire a calității vieții, în comparație cu
chirurgia mutilantă/ Termoterapia nu este un
concept recent. încercările mai vechi, părăsite
când a apărut radioterapia, au fost reluate în anii
1960 - 1970, în special datorită lucrărilor lui G.
Hahn. Din anii 1980 a devenit posibilă aplicarea în
practica medicală. Căldura are un efect citotoxic.
In vitro acesta este net începând cu 42°. Efectul
depinde de:
- nivelul temperaturii;
- durata tratamentului - toxicitatea este cu atât
mai evidentă cu cât durata este mai mare;
- tipul de celulă - celulele tumorale sunt mai
sensibile decât cele normale;
- mediul înconjurător al celulelor - mediul
acidJșTTiipoxia cronică sunt factori ce măresc
citotoxicitatea căldurii. Tumorile puțin
vascularizate sunt mai sensibile la termoterapie.
Aplicarea termoterapiei se face prin:
- unde electromagnetice produse, fie prin
implantarea direct în tumoră a sursei electro­
magnetice (metoda invazivă), fie prin crearea de la
distanță__ a unui câmp electromagnetic ce
înglobează tumora (metoda riemvazivaj;
- ultrasunete;
-perfuzii de lichide calde în memebrul izolat
prin circulație extracorporeală;
- hipertemie generalizată.
Termoterapia poate fi utilizată împreună cu
terapia radiantă, a cărei acțiune o facilitează, ca și
ciTchimioterapia citostatică. Utilizarea în clinică a
termoterapiei a fost aplicată pentru condrosar-
coame, tumori puțin vascularizate și în general
radio- și chimiorezistente.
Q Terapia biologică în neoplasmele maligne face
'apel la diverși biomodulatori care influientează
răspunsul antitumoral al gazdei. Acești
biomodulatori acționează prin:
- stimularea celulelor efectoare;
- inhibarea celulelor supresoare;
- creșterea toleranței gazdei la citostatice;
- alterarea membranei celulei tumorale;
- creșterea mecanismului de apărare al gazdei;
- inducerea maturării celulelor tumorale.
Imunomodularea nespecifică încearcă să
stimuleze capacitatea de apărare a organismului.
Ea se realizează prin vaccinarea BCG sau
utilizarea de extract de Corynebacterium parvum
sau (Decaris).
632
Imunomodularea specifică își propune să
relizeze, fie o imunoterapie activă prin utilizarea
antigenului de celule tumorale formolizate, iradiate,
sau tratate cu enzime (persistă riscul grefării de
celule tumorale), fie o imunoterapie pasivă prin aport
de limfocite recoltate de la donatori (pacienți ce au
avut neoplasm și s-au vindecat sau de la voluntari
inoculați cu celule tumorale).
Au mai fost folosiți:
- anticorpii monoclonali care recunosc și
distrug celulele tumorale (care sunt provenite toate
din aceiași clonă);
- unele citokine, cum este interferonul, care își
exercită acțiunea antitumorală prin mai multe
efecte - antiviral, antiproliferativ, de supresiune a
acțiunii unor oncogene, de activare a celulelor
„Killer” și pre-„killer” etc. El este folosit mai ales
în limfomul mlign osos non-Hodgkinian și în
mielomul multiplu;
- TNF (tumour necrosis factor), factorul de
necroză tumorală, este produs de macrofage și are
un efect de distrugere a celulelor tumorale în vitro;
- interleukina 2 (IL2) este produsă în special
de limfocitele Tn (helper auxiliare). Ea va acționa
asupra propriei celule producătoare (efect
autocrin) ca și asupra altor limfocite T, activându-
le și determinând în special creșterea activității
„killer” a limfocitelor. IL2 a fost utilizată
experimental și clinic în încercarea de a stimula
celulele T ale gazdei, pentru a eradica sarcoamele.
Deși unele din aceste încercări au dat rezultate
bune, nu s-a putut dovedi, până în prezent,
eficacitatea utilizării de rutină a IL2;
-terapia cu celule imunocompetente are ca
principiu izolarea unor subseturi purificare de
celule, cultivarea lor cu citokine în vederea
activării in vitro și reinjectarea la pacientul de la
care au fost recoltate. Celulele utilizate sunt
denumite convențional LAK cells (Lymphokine
Activated Killer cells)',
- utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor
(CSF - colony stimulating factor), de fapt
interleukina 3 produsă de limfocite T activate de
antigen, determină o mai bună toleranță a gazdei
la doze mari de citostatice.
Locul terapiei biologice în tratamentul complex
al tumorilor maligne primitiv osoase nu este încă
bine precizat, aceasta fiind socotită mai mult ca o
vădește întreagac^acitate^contată.
fStrategia terpeuticățffowxc stabilită de echipa
mulfTdisciplinară și individualizată în fiecare caz
 în parte [18, 40, 29]. Tratamentul este bine
individualizat pentru osteosarcom, în celelalte
tumori maligne osoase Fiind utilizat în funcție de
radio- și chimiosensibilitatea lor (de exemplu,
condrosarcomul și liposarcomul sunt rezistența
atât la terapia radiantă cât și la chimioterapie).
Chimioterapia preoperatorie (neoadjuvantă) este
obligatorie pentru osteosarcom, și sarcomul Ewing.
Terapia preoperatorie durează 12 săptămâni. Pentru
osteosarcom cel mai utilizat este protocolul TIO a lui
Rosen [41], mai mult sau mai puțin modificat, care
cuprinde perfuzii de methotrexat în doze mari
(HDMTH), perfuzii de bleomicină, ciclofosfamidă
actinomicină și adrianii cină.
în toată această perioadă preoperatorie este
necesară supravegherea evoluției tumorii, pentru a
urmări regresia ei sau dimpotrivă pentru a surprinde
o agravare, în pofida tratamentului efectuat.
Eficacitatea terapiei citostatice se manifestă prin
"?ispariția_ sau diminuarea durerii, micșorarea
volumului tumorii, reducerea fenomenelor
inflamatorii peritumorale (când există1). "Radiologie,
tumora din părțile moi regresează; leziunile osoase
se limitează; se manifestă o tendință de recalcifiere.
Captarea scintigrafică diminuă după chimioterapia
preoperatorie (Delepine [42], Dubousset [24]).
Regresia tumorii se evidențiază cel mai bine pe
rezonanța magnetică sau eventual pe tomografia prin
emisie de pozitroni.
Progresia tumorală, în pofida tratamentului,
este o indicație de a recurge la tratamentul
chirurgical, înaintea celor 12 săptămâni și în
general la amputație sau dezarticulare.
în a 12-a săptămână se practică chirurgia, de
preferință conservatoare și reconstrucția pierderii
de substanță osoasă.
Tumora extirpată va face obiectul unui examen
anatomo-patologic amănunțit. Se va căuta o
“eventuală efracție jumorală, care nu a fost
constatată în timpul intervenției chirurgicale. în
felul acesta se va preciza dacă limitele ablației
tumorii au fost bune și se va specifica caracterul
marginal sau larg al exerezei. Se va preciza, de
asemenea, proporția de zone necrozate și de zone
încă active ale tumorii, stabilindu-se un procentaj
al necrozei totale din tumoră. Se poate preciza
astfel în funcție gradul necrozei tumorale,
eficacitatea terapiei neoadjuvante. Huvos (citat în
[43]) descrie 4 grade de necroză tumorală:
- gradul I - necroză sub 50%;
- gradul II - necroză între 50 și 90%
- gradul III - necroză pesto90%
- gradul IV - necroză totală atumorii (100%).
După Huvos, gradul I și II denotă că tumora nu
a răspuns la tratamentul preoperator. Gradul III și
IV arată prezența unui răspuns bun la terapia
neoadjuvantă.
Această apreciere a eficacității tratamentului
citostatic preoperator este importantă pentru
stabilirea conduitei postoperatorii. In cazurile de
răspuns bun la tratamentul preoperator, cel
postoperator se va continua cu aceleași droguri. în
cazurile în care răspunsul nu a fost mulțumitor,
tratamentul postoperator va fi schimbat,
adăugându-se de exemplu cisplatin.
Chimoiterapia postoperatorie va fi reluată rapid
(la 48 de ore de la operație după unii autori, la
2 săptămâni după Rosen). Durata tratamentului
postoperator se întinde pe 42 de săptămâni.
Dacă anatomopatologic se decelează existența
unor efracții tumorale sau dacă excizia a fost
marginală, postoperator se poate utiliza terapia
radiantă. De asemenea ea se poate asocia
postoperator la cei care nu au răspuns mulțumitor
la chimioterapia neoadjuvantă. în aceste cazuri se
poate recurge și la terapia biologică.
Metastazele pulmonare unice sau puțin
numeroase beneficiază de exerezăxhirurgicală.
Rezultatele obținute astăzi, cu protocolul TIO,
ating o supraviețuire cu remisiune completă de
JS2%, la 3 ani. Dubousset obține o supraviețuire de
65% la 3 ani, ea atingând 78% la cei care au
răspuns bine la chimioteraia neoadjuvantă și de
48% pentru cei care au răspuns insuficient [24].
Delepine obține o supraviețuire ,de 100% la 2 ani
și de 94% la 30 de luni [44^7]. Rezultatele sunt
net superioare față de supraviețuirile de 20% la
5 ani, obținute după tratamentul chirurgical singur.
Formele de osteosarcom cu metastaze pulmonare
în momentul diagnosticului au un prognostic mai
puțin favorabil. Tratamentul este instituit cu
aceiași schemă. La 10-15 _zile de la excizia
tumorii principale, se realizează și ablatia
metastazelor pulmonare. Tratamentul citostatic
postoperator este modificat în funcție de necroza
atât a tumorii osoase cât și a metastazelor. Și în
atingerile osoase muTîipIe de la început (osteosar-
comatoză), din cauza diseminării importante
inițiale, prognosticul este mai puțin bun.
Chimioterapia preoperatorie se instituie de aceiași
manieră, exereza sau operațiile mutilante
adresându-se multiplelor focare, în funcție de
evoluția lor.
633
 Cele mai frecvente tumori osoase primitive vor
fi descrise în paginile următoare.
TUMORILE OSOASE BENIGNE
Osteomul este o tumoră osoasă benignă, unică
său multiplă. Se dezvoltă prin hipegilaziajgsutului
osos matur care poate avea aspect de țesut
spongios (osteom^jpongjps) sau de țesut__psos
compact, corticaHosteom compact).
Osteomul apare mai frecvent la sexul masculin,
la vârsta adultă. Este mai frecvent localizat la
nivelul oaselor craniului, oaselor fetei (orbită,
maxilar), (figura 11.6) la nivelul bazinului sau a
regiunii epimetafizare a oaselor lungi [18, 40].
Figura 11.6. Osteom al sinusului frontal drept.
Tabloul clinic se dezvoltă insidios. Tumora,
multă vreme asimptomatică, determină adesea
apariția unor simptome de vecinătate a prin
compresiune. Prin împiedecarea drenajului sinusal
poate determina o sinuzită, ulterior poate deforma
pereții orbitei, sau apărea sub mucoasa bucala ori
la suprafața cutiei craniene. Excepțional poate
determina o simptomatologie intracramană.
Radiografie- osteomul apare ca o opacitate
intensă, bine circumscrisă (figura 11.6).
Tratamentul este chirurgical și constă în ablația
formațiunii. ~
Osteomul osteoid. Tumoră benignă formată din
țesut osos dur, condensat, care are în porțiunea
centrala un^riidus” (cuib) de formă ovoidă sau
sferică, de mici dimensiuni (j. - 3 cm) cu țesut
moale, de tip osteoid [10, 48, 49]. El reprezintă
aproximativ 11% din totalitatea tumorilor benigne
osoase și 5% din totalitatea tumorilor primitiv
osoase [10]. Majoritatea pacienților sunt copii sau
634
adulți tineri, în 70% din cazuri sub 20 de ani. Este
ani . Leziunea apare de 2 ori mai frecvent la sexul (xV
masculin decât la cel Temenin.
Localizarea predominantă este la nivelul
corticalei oaselor lungi (femur, tibie, humerus), la
nivelul oaselor scurte (talus) și la nivelul arcului
posterior al vertebrelor. Mai rar este localizat în
metafiza oaselor lungi (col femural) sau în corpul
vertebral [50, 51,3].
Tabloul clinic este dominat de durerea cu
exacerbare nocturnă și care cedează lâTaspirmă. Se
poate asocia atrofia musculară a segmentului de
membru interesat, reacție sinovială a articulației
din vecinătate, șchiopătare. Localizarea la un os
superficial determină o tumefactie fuziformă.
Localizarea vertebrală se manifestă prin durere *■’
(cu aceiași exacerbare nocturnă și dispriție la
aspirină), scolioză și contractură musculară. Orice
scolioză rigidă . și dureroasă la un copil sau
de un osteom osteoid (sau osteoblastom) sau de o
tumoră intradurală"f52]. Rar au fost semnalate -fUv j
manifestări neurologice [52]. Ele constau, cel mai .
frecvent, în radiculalgii care se pot însoți de
atrofie musculară, tulburări senzitive, deficit
motor, alterări ale reflexelor. Au fost deasemenea
descrise compresiuni medulare cu dureri în
centură, hipoestezie în bandă, hiperreflectivitate
de tip piramidal, pareze. Această simptomatologie
se datorează reacțiilor de vecinătate pe icare
tumora le determină: edem, scleroză osoasă,
congestie la nivelul găurii de conjugare sau la
nivelul canalului rahidian [48, 50].
|^adiologigjf formațiunea apare ca o îngroșare
accentuăfă a corticalei diafizare, cu o zonă clară
(nidus) în mijloc (figura 11.7a, c). Uneori, în
conturul acestei zone clare, există o calcifîere,
realizând un aspect „în cocardă”. îngroparea
corticalei poate fi atât de accentuată, încât acoperă
Localizarea în țesutul spongios determină o
zonă de transparență mai mare, iar scleroza osoasă
se reduce mult, uneori având forma unui inel
scleros în jurul nidusuluui.
c* La nivelul coloanei vertebrale, radiografia nu
evidențiază imaginea clasică, ci arată prezența
unei condensări importante și a unei hipertrofii a
unui element al arcului posterior (lamă, apofiză
articulară, pedicul) (figura 11.8a, b). Aceastăjonă
de hipercondensare este așezată în apexul și de
partea concavă a curburii scoliotice [50].
 a b c

Figura 11.7. Osteom osteoid al corticalei diafizere tibiale: a. radiografie de față; b. imagine radiografică la 1 an
de la ablația tumorii și reconstrucția cu grefon iliac; c. detaliu (mărit) al figurii 11 .a pentru a vedea nidusul.

d e

Figura 11.8. Osteom osteoid al lamei vertebrale L5: a. radiografie de față;

b. radiografie de profil; c. scintigrafie cu Technețiu 99, d. aspect TC, se vede nidusul;
e. aspect radiografie după ablația lamei și a pediculului îngroșat care micșora gaura de conjugare (sciatalgie).

635
 Scintigrafia cu Technețiu 99 difosfonat arată o
hipercaptare la nivelul osteomului (figura 11.8c).
Tomografia computerizată precizează prezența
nidusului (când el nu apare pe radiograffaTtandard)
și întinderea și localizarea exactă a tumorii (figura
11.8 d). Nidusul se încarcăcujubstânță de contrast,
după administrarea ei intravenoasă. El prezintă grade
variate de minerlizare (amorfa, punctată, în inel, rar
complet dens). Scleroza înconjurătoare variază de la
foarte intensă la absentă.
Pe rezonanța magnetică, în imaginile TI,
nidusul are același semnal ca și mușchiul.
Intensitatea semnalului crește în imaginile T2, dar
rămâne scăzută. Un edem medular este prezent în
jurul nidusului în aproximativ 60% din cazuri.
Tesuturile_ moi din jurul tumorii sunt și ele
edemațiate în puțin sub 50% din cazuri.
Comparabil cu alte metode, rezonanța magnetică,
pune cu acuratețe diagnosticul și în osteomul
osteoid localizat în țesutul spongios, mai dificil de
diagnosticat prin examenul radoiografic sau prin
tomografie computerizată.
// ^Tratamentul^ este de preferință chirurgical.
Tratamentul conservator cu AINS propus de unii
autori (pe baza existenței unor osteoame osteoide
cu regresiune spontată) trebuie să fie îndelungat
(minimum 1 an) și are rezultate inconstante.
^Tratamentul clasic constă în extirparea
nidusului împreună cu o mică zonă de țesut
a b
Figura 11.9. Osteom asteoid al pediculului drept al vertebrei L2:
a. radiografia de față arată prezența scoliozei toracolombare stângi; b. la 1 an de la ablația osteomului scolioza s-a redresat spontan.
636
condensat din jur (figura 7b, 8e). Dacă după
ablație defectul este mare și slăbește rezistența
mecanică a osului, se impune osteoplastia.
*9 Actualmente se preferă o tehnică mai puțin
agresivă, forându-se cu ajutorul unei freză o cale
de acces până la nidus, care este apoi chiuretat și
fenolizat. Metoda, neslăbind rezistența mecanică a
osului' nu mai impune o osteoplastie.
& Metode-modeme de' radiologie invazivă fac
posibilă extirparea nidusului pe cale percutană,
utilizând electrocoagularea prin radidfrecvență,
fenolul, laserul sau termocoagularea, sub controlul
tomografiei computerizate. Sub anestezie generală
sau spinală (în funcție de localizarea tumorii),
după localizarea nidusului prin secțiuni de 1 - 3
mm pe TC, un acces osos este realizat cu un
sistem coaxial de burghiu de 2 mm sau cu un ac
special, măsura 11. Ablația este efectuată
realizând o temperatură de 90° C, timp de 4 - 5
minute, cu ajutorul unui electrod rigid de
radiofercvență, cu diametru de 1 mm. Metoda este
indicată mai ales pentru localizări greu accesibile.
îndepărtarea nidusului duce la dispariția
durerii. In osteomul osteoid al coloanei vertebrale,
dacă momentul operator nu este prea îndepărtat de
debut (sub 15 luni), scolioza regresează spontan
(figura 11.9). Dacă intervenția chirurgicală a fost
tardivă, scolioza poate evolua pe cont propriu,
impunând măsuri speciale_________ de tratament.
 Osteoblastomul este o tumoră benignă
compusă îrTspecial din țesut osteoid și os primitiv
(nelamelar), cu dimensiuni mai mari decât ale
osteomului osteoid. pesfp (între 1 și 11 cm,
cu o medie de 3,2 cm). A fost denumit și osteom
osteoid gigant.
Mai puțin frecvent decât osteomul osteoid, el
reprezintă 3% din tumorile benigne și 1% din
totalitatea tumorilor primitive. Vârsta medie a
pacienților din multiplele statistici este de 20,4
ani, cu limite variind între 6 luni și 75 ani.
Proporția bărbați/femei este de 2 la 1.
Localizarea cea mai frecventă (34% din cazuri)
44 este la nivelul coloanei vertebrale, interesând
apofizele transverse și arcul posterior mai frecvent
decât corpul vertebral. In 15% din cazuri se poate
localizâ^Ta~niveluL__craniului și a feței. O altă
localizare frecventă este la nivelul zonei metafizo-
diafizare a oaselor lungi (30%). Ca și osteomul
osteoid^ localizarea poate fi intramedulară.
intracorticală sau periostală. Mâna și piciorul
(14%), coastele (4%), astragalul, pot fi de
asemenea interesate [51].
Clinic, simptomatologia principală este o
durere surdă, persistentă, fără exacerbare nostumă.
care, nu cedează la aspirină. Evoluția este lungă,
putând trece luni sau ani până la precizarea
diagnosticului. Localizarea vertebrală poate
determina scolioze și fenomene neurologice
radiculare (50%) sau medulare.
Figura 11.10. Osteoblastom al vertebrei TI 1.
Imaginea radiografică (figura 11.10) variază în
funcție de localizarea tumorii. Caracteristic, leziunea
este litică, excentrică, bine circumscrisă și încon­
jurată de o subțire zonă osoasă, fără masă tumorală
în părțile moi. Localizarea centrală apare ca cTzonă
litică, mai mare de 3 cm, înconjurată de scleroză.
Localizarea vertebrală se evidențiază printr-o mărire
de volum a structurii interesate de tumpră2 care este
conținută într-un înveliș osos continuu.
Tomografia computerizată este o metodă utilă
pentru precizarea dimensiunilor tumorii, a extensiei
ei, în special în localizările vertebrale, în care
examenul radiografie este mai puțin lămuritor.
Rezonanța magnetică evidențiază modificările
părțiTor moi pentumorale ca și extensia tumorii.
Scintigrafia este foarte sensibilă, dar
nespecifică. Ea arată o hipercaptare a izotopului
radioactiv în regiunea tumorală.
& Biopsia, prin puncție sau cea incizională, este
necesară pentru diagnostic.
După stadializarea tumorilor benigne osoase
făcută de Enneking, osteoblastomul este o tumoră
benignă activă (stadiul 2), cu un potențial de creștere
mai mare decât al osteomului osteoid. El poate
evolua și agresiv (stadiul 3), cu o expansiune locală
importantă și cu tendință de recidivare.
Tratamentul este chirurgical și își propune excizia
completă a tumorii. în stadiul 2 (tumoră activă),
excizia intratumorală cu.......lenolizare sau crioterpie
poate fi eficace, dar este preferabilă excizia
marginală. în tumorile agresive se recomandă
excizia largă. în multe localizări, în special în cele
vertebrale, ea nu este tehnic posibilă. Defectele
necesară xfv
asocierea unei stabilizări metalice. 0*
Procentul de recidive locale variază între 10 -
20%. Ele se datorează de cele mai multe ori unei
excizii inadecvate a leziunii inițiale.
Condromul se dezvoltă prin proliferarea țesutului
cartilaginos adult. El poate fi localizat central
(encondrom) sau priferic, la suprafața osului2 sub
periost sau la nivelul zânelor de inserție a ~'
tendoanelor sau ligamentelor (eccondrom, condrom'^
periferic sau juxta cortical) [49]. Condromul
reprezintă 25% dîn tumorile~benigne și 12% din
totalitatea celor primitiv osoase [9, 71]. El apare la
adulții de ambele sexe, cu localizare frecventă (peste
50% din cazuri) la nivelul oaselor tubulare ale
mâinii [53] sau piciorului (mai rar). Poate fi
localizat și la oasele lungi ale membrelor, cu
637
predilecție pentru femur și humerus. Ultima ca
frecvență este localizarea la nivelul trunchiului
(coaste, stern, bazin, omoplat).
Simptomatologia estre discretă. La nivelul
oaselor mâinii și piciorului se poate decela
precoce apariția unei deformări osoase (osul apare
mărit de volum). Alteori, primul simptom este o
fractură survenită după un traumatism minim
(fractură spontană). Apariția durerii la nivelul unui
condrom, în absența fracturii, trezește suspiciunea
demalignizare.
Radiografie, (figura 11.11a,) condromul apare
ca o zonă osteolitică net delimitată, policiclică.
Prin dezvoltare, el deformează corticala, o „sufla”
și o subțiază, mai ales în localizările de la nivelul
oaselor tabulare ale mâinii. In interiorul zonei de
osteoliză există calcifieri. în localizările de la
nivelul oaselor lungi, condromul se poate calcifia
și chiar osifica, apărând ca o zonă intens
radioopacă. Legalizarea juxtacorticală (figu­
ra 11.11 b, c) apare ca o formațiune nodulară,
subperiostală, unică sau multiplă, bine^limitată,
transparentă și cu calcifieri în interior. în afară de
condromul solitar, pot exista condroame multiple,
cu număr și extensie variabilă, tinzând să ~se
localizeze" cu preponderență într-o jumătate de
corp (encondromatoza sau boala Pilier, maladie
ereditară cu transmitere recesiv autosomală).
a b
Figura 11.11. Condrom al oaselor mici ale mâinii: a. encondrom al falangei I și II al degetului III;
b. condrom juxtacortical (eccondrom) aspect de față (a) și de profil (b), al falangei I deget II.
638
Condroamele multiple pot coexista cu
angioame cutanate sau/și ale părților moi, în
cadrul sindromului Maffucci,
în general, examenul radiografie este suficient
pentru diagnostic, în special în localizările de la
nivelul mâinii. în celelalte localizări este indicată
o explorare imagistică mai complexă (TC).
Din punct de verere al stadializării Enneking,
chondromul este o tumoră benignă de obicei
activă (stadiul 2), mai rar latentă (stadiul 1).
Tratamentul constă în excizia intratumorală
prin chiuretaj urmat de fenolizare și umplerea
cavității restante cu auto-" sau allogrefe sau cu
substituenți__ de os (când corticala osoasă
înconjurătoare este suficient de rezistentă) (figura
11.12). în localizări speciale (capul fibulei),
(figura 11.13), se poate face ablația tumorii, fără
reconstrucție. Pot apare recidive, mai ales pentru
condroamele membrelor sau ale trunchiului cu risc
de malignizare. Riscul de malignizare este foarte
scăzut pentru condroamele mâinii și mai ridicat
pentru condroamele membrelor și trunchiului ca și
pentru maladia Pilier și sindromul Maffucci [54].
(S^Osteocondromul, exostoza ostecartilaginoasă,
sau exostoza solitară este o excrescență osoasă
acoperită de un strat de cartilaj și de unul fibros în
continuare_cu penastal osului jgazdă, Tumora
crește prin stratul cartilaginos.
c
 Figura 11.12. Encondrom al falangei 11 deget IV,
operat, prin chiuretaj și plombaj cu vitroceramică.
Figura 11.14. Osteocondrom pediculat.
Osteocondromul este cea mai frecventă leziune
osoasă benignă, reprezentând 44% din tumorile
benigne și 20% din totalitatea tumorilor osoase.
/ Apare cu o ușoară predominență masculină (1,6/1)
și la adultii tineri (în primele două decenii de
viațaJT^EsteXocalizat în rejiunea metafizară a
oaselor lungi, în vecinătatea cartilajelor de creștere
fertile; 33% din leziuni sunt localizate în jurul
genunchiului [55]. Localizarea la nivelul oaselor
plate (omoplat, bazin) este mai rară. Osteo­
condromul poate avea o bază largă de implantare
(osteocondromsesil) (figura 11.14) sau
dimpotrivă, una îngustă (osteocondrom pediculat)
(figura 11.15).
Simptomatologia este săracă și constă dintr-o
tumefacție dură, uneori bosglață, aderentă de
planul profund, fără modificări ale planurilor
—-
Figura 11.13. Encondrom al capului fibulei.
Figura 11.15. Osteocondrom sesil.
supraiacepte, pe care le ridică. Crescând lent, nu
determină de obicei compresiuni ale axelor
principale vasculo-nervoase care pot fi împinse
și/sau ridicate de tumoră. Totuși, sunt cazuri în
care pot apare dureri si chipr^pareze (de nerv
peronier comun de exemplu, printr-un
osteocondrom al capului fibulei) prin compresiune
nervoasă. Așezat în regiuni cu tendoane, poate
determina o iritație cronică a acestora, prin
compresiunea și devierea lor. în vecinătatea
articulațiilor poate determina o micșorare a
amplitudinei mișcărilor ’ —— ~ _
Osteocondromatoza - exosotezele multiple -
este o boală ereditară, cu transmisie dominant
autosomală și cu penetranță variabilă (figu­
ra 11.16).
639
 Radiografie, tumora apare ca o formațiune
osoasă, cu o bază de implantare pediculată (figu­
ra 11.14) sau sesilă (figura 11.15), formată din
țesut spongios și cu o compactă periferică, ce se
continuă cu compacta osului gazdă. Pentru
precizarea raporturilor cu formațiunile vaculo-
nervoase este indicată tomografia computerizată
sau mai ales rezonanța magnetică.
Din punct de vedere evolutiv, este o tumoră
benignă de stadiul 1 sau 2 Enneking.
Tratamentul este necesar când osteocondromul
determină tulburări funcționale și constă în
extirparea 'tumorii împfeună cu baza ei de
implantare [56].
Malignizarea este posibilă într-un procent de
sub 1%. Pacienții cu exostoze multiple
(osteocondromatoză) au un risc mai ridicat de
malignizare, de 10%, din cauza existeței mai
multor leziuni. Transformarea malignă trebuie
suspectată când osteocondromul devine brusc
dureros, începe să crască rapid (și după terminarea
creșterii) și stratul cartilaginos devine mai grosde
1,5 cm (figura11.17).
Condroblastomul este o tumoră benignă, cu
localizare epifizară, formată din cefule considerate
condroblaste. Condroblastele sunt celule rotunde
sau ovalare, care ău o citoplasmă densă,
eozinofilică. Ariile celulare sunt înconjurate de o
Figura 11.16. Osteocondromatoză.
640
matrice eosinofilică, care poate conține calcificări
neregulate sau dispuse în formă cjg grilaj. Apare în
marea majoritate a cazurilor întreJO și 20 de ani.
Are o incidență de puțin sub 1% din toate tumorile
primitiv osoase, fiind mai puțin frecvent decât
encondromul și ostecondromul și mai frecvent
decât fibromul condromixoid. Are o ușoară
preponderență masculină (2-3/1) [25].
Localizarea tipică a condroblastomului este la
nivelul unei epifiza sau apofize, în vecinătatea
cartilajului de creștere (figura 11.18). In evoluția
sa, tinde 'să ditrugă cartilajul de conjugare și să se
extindăTn metafiză. Localizarea ce mai frecventă
este la nivelul membrelor inferioare (72% din
cazuri, interesând cpifizele din juruT~genunchiului
în 50% cazuri), femurul este interesat în 33% din
cazuri, localizările la nivelul marelui țrohanter
fiind de 3 ori mai frecvente decât cele din capul
femural. Humerusul est interesat în 20% din
cazuri, cel mai frecvent tumora situându-se la
nivelul capului humeral (90%). Aproximativ 10%
din localizări sunt la nivelul oaselor mici ale
mâinii și piciorului, talusul și calcaneul fiind sedii
frecvente. Rar apare în osul nenumit al
âcetabulului, coaste, stern, mandibulă, craniu,
scapulă și rotulă. Evolutiv, este o tumoră activă
(stadiul 2 Enneking) sau chiar agresivă (stadiul 3).
Figura 11.17. Osteocondrom la metafizei superioare
humerale, malignizat.
 a b
Figura 11.18. Condroblastom agresiv al epifizei proximale tibiale:
a. aspect radiografie de profil; b. aspect al tomografiei computerizate.
Simptomatologia se manifestă de obicei la
nivelul articulației vecine localizării tumorale.
Există o ușoară durere, în 30% din cazuri un
revărsat intraarticular (mai ușor de perceput la
genunchi). Localizată superficial, poate determina
prezența unei formațiuni tumorale care se poate
palpa. Poate fi însoțită de o limitare a mobilității
articulare.
Radiografie (figura 11.18) apare o zonă de
osteoliză, localizată epifizar, cu tendință de
invazie metafizară. Osteolîza este centrală sau mai
frecvent excentrică, și limitată de o discretă
margine osteoscerotică. în formele excentrice,
corticala poate fi „suflată”, subțiată, aproape
întreruptă. în 60% din cazuri apar calcifieri
intratumorale, mai mult sau mai puțin accentuate,
în invaziile metafizare poate apare o reacție
geriostală (15 - 30% din cazuri), sub formă
laminată sau solidă, dar nici odată cu aspect
malign_de-lriunghi Codman sau „raze de soare”. In
formele agresive este invadată articulația și apoi
epifiza vecină.
Tomografia computerizată și/sau rezonanța
magnetică sunt necesare In formele care au
invadat metafiza și în formele agresive pentru a
preciza extensia tumorală.
Biopsia este necesară pentru precizarea
diagnosticului.
Tratamentul constă în excizie intralezională
prin chiuretaj sau marginală când este posibil. Se
recomandă crioterapia sau fenolizarea.
Reconstrucția după chiuretaj se face cu ajutorul
auto- sau allogrefelor sau cu ciment osos
(metacrilat de metil). La pacienții imaturi este
recomandată umplerea cavității restante cu ciment
osos, care perimte continuarea creșterii. La aduți,
în defectele mici este indicată osteoplastia iar în
cele mari utilizarea cimentului. După o excizie
marginală reconstrucția se face cu allogrefe.
^Recidivele apar cu o frecvență de 11%-35%.
Factorii care predispun la recidivă sunt
dimensiunea mare a tumorii (peste medie, mai
mari de 3,7 cm), prezența concomitentă a unui
chist anevrismal osos, și localizarea la nivelul
pelvisului sau a extremitășii proximale femurale.
După un plombaj osos, la recidivă se poate, după
chiuretajul îngrijit, să se folosească pentru
reconstrucție cimentul osos. Este preferahilă_însă
excizia marginală și reconstrucția.
In 2% din cazuri poate determina metastaze
pulmonare.
Fibromul osos neosifiant (neosteogenetic)
apare prin proliferarea țesutului fibros din măduva
osoasă și este lipsit total de neoformație osoasa'.
Considerat de unii autori ca o dispalzie - defect
641
fibros cortical, este încadrat de majoritatea
autorilor în cadrul tumorilor osoase benigne -
fibrom neostegenetic.
Apare la copii și adolescenți, fiind foarte
frecvent. Mirra și colab. [40] consideră că un
fibrom neosifiant poate fi găsit la 30% până la
40% din copiii între 4 și 8 ani. în 80% din cazuri,
este descoprit sub vârsta de 20 de ani. Există o
ușoară preponderență masculină (1,4/1).
Localizarea sa este în metafiza oaselor lungi,
predominant la nivelul femurului (metafiza
distală) și_al tibiei (metafiza proximală) (figu­
ra 11.19). Urmează ca frecvență metafiza distală
tibială și cele două metafize (proximală și distală)
a fibulei. Localizarea la membrul superior este
mai rară (humerus, radius, ulnă). Leziunile sunt de
obicei solitare, dar există și cazuri cu leziuni
multiple.
cazurilor, fiind, de obicei, descoperit accidental,
cu prilejul unei radiografii efectuate pentru o altă
cauză. El poate deveni simptomatic dacă leziunea
este suficient de mare (peste 1/2 din diametrul
osului pe ambele incidențe, față și profil) și
slăbește rezistența mecanică a osului, determinând
microfracturi sau ffacturi de oboseală în zona
interesată. Rar, apar fracturi spontane.
a b
Figura 11.19. Fibrom nonosteogenetic al metafizei proximale tibiale: a. radiografie de față; b. Rx de profil.
642
Imaginea radiografică este caracteristică: zonă de
transparență osoasă, localizată metafizar, excentric,
lângă o corticală care este subțiată. Zona de liză are
un contur policiclic și este limitată de un lizereu de
osteoscleroză (figura 11.19).
Din punct de vedere evolutiv este o tumoră
benignă latentă (stadiul 1 Enneking).
Leziunile asimptomatice nu reclamă tratament
ci “doar o urmărire periodică radiografică.
Leziunile mari, care depășesc 50% din grosimea
osului pe cele două incidențe (față și profil), sau
care au o lungime de peste 33 mm, slăbesc
rezistența mecanică a osului. Este, din această
cauză, indicată chiuretarea și plombajul cavității
restanțe cu auto- sau allogrefe sau cu substituenți
de os (figura 11.20).
Hemangiomul osos este o tumoră benignă,
solitară, rareori multiplă, dezvoltată prin
hiperglazia capilarelor sau arteriolelor măduvei
osoase. Incidența este sub 1% din totalitatea
tumorilor primitiv osoase.
Există 4 variante histologice de hemangioame,
în funcție de canalele vasculare din care este
formată tumora: cavernoase, capilare, arterio-
venoase șLvenoase. Hemangioamele osoase sunt
cel mai frecvent de tip cavernos sau capilar.
 a b
Figura 11.20. Fibrom nonosteogenetic al metafizei priximale tibiale a. aspect Rx preoperatori
b, c, aspect Rx postoperator după chiuretaj și plombaj cu vitroceramică, față (b) și profil (c).Ă
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul
coloanei vertebrale (30 - 50%). Hemangiomul
este cea mai frecventă tumoră benignă spinală,
fiind mai des localizat la nivelul coloanei toracale
inferioare și lombare superioare. De obicei solitar,
poate fi multiplu în 1/3 din cazuri. Interesează
corpul vertebral, rar se extinde sau se localizează
exclusiv la arcul posterior. Se poate extinde
extraosos la nivelul spațiului epidural sau regiunii
paravertebrale. A doua localizare ca frecvență este
la nivelul calotei craniene (20%). Tumora se
dezvoltă cel mai des în spațiile diploice ale oaselor
frontal și parietal. Tumora poate fi expansivă
interesând în mai mare măsură tăblia externă.
Baza craniului și oasele feții sunt rar interesate.
Dintre acestea cel mai frecvent este afectată
mandibula. Celelalte localizări, oase lungi, oase
tubulare scurte, coaste, sunt foarte rare. Cel mai
frevent sunt interesate femurul, tibia, humerusul,
localizarea fiind de Obicei metafizo-diafizară,
foarte rar epifizară. Frecvent hemangiomul se
dezvoltă endomedular, dar localizări superficiale,
subperiostale, au fost de asemenea semnalate. Este
evidențiat clinic la vârsta adultă, cu incidența cea
mai mare în a 5-a decadă de viață. Hemangiomul
este descoperit în 11% din coloanele vertebrale
autopsiate, dar din acestea, doar în 3,5% apare sub
30 de ani [57]. Hemangioamele subperiostale apar
mai frecvent la adulții tineri. Există o
preponderență feminină, cu o proporție de 3/2.
c
Din punct de vedere evolutiv hemangiomul
poate îmbrăca fiecare din cele trei stadii Enneking,
latent, activ și chiar agresiv. Este cunoscută
expansiunea-* și țasarea unei vertebre cu un
hemangiom inițial latent, în cursul gravidității.
Simptomatologia este în marea majoritate a
cazurilor absentă. Ea devine evidentă clinic, sub o
formă vagă, nespecifică, în 12% din cazuri.
Localizarea vertebrală poate îmbrăca trei aspecte.
z De cele mai multe ori este_ mută clinic, fiind
7
descoperită întâmplător, cu ocazia unei investigații
imagistice pentru alte cauze^/A doua formă este
cea dureroasă. determinând apariția unei
simptomatologii locale, fără fenomene neuro­
logice. J>A treia formă, foarte rară, determină
fenomene de compresiune nervoasă, radiculară
sau medulara? Mărirea de volum a corpului
vertebral interesat de un hemangiom activ,
evolutiv, sau fractura pe os patologic pot
deterrpina îngustarea GanaluJuLEahidian_și apariția
La nivelul craniului apare ca o tumefacție care
crește lent, și care poate determina dureri locale.
In hemangioamele oaselor extremităților,
principalul simptom este durerea locală. Uneori
poate apărea fractura pe os patologic.
> Radiografie, localizarea vertebrală se manifestă
prin creșterea în volum a corpului vertebral
(hemangiom activ), care apare deformtrrotungit
(figura 11.24a). Structura sa este modificată, fiind
formată din travee verticale de țesut osos mai
condensat, alternând cu zone mai cîâre7~Aspectul
643
este de „vertebră striată”. Alteori structura țesutului
osos vertebral nu este atât de sistematizată,
alternanța de travee opace și zone clare luând un
aspect de „fagure”, de „zăbrele”, „gratii”, sau
„mâncat de molii” (figura 11.21). Când rezistența
corpului vertebral este mult diminuată, poate apărea
o fractură tasare (figura 11.22).
Campanacci consideră ca vertebra „striată”
reprezintă aspectul radiologie al hemangiomului
neevolutiv, latent [18]. Dimpotrivă, aspectul de
corp vertebral mărit de volum cu structură de
„fagure” sau de corp vertebral cuneiform prin
fractură-tasare reprezintă aspectul hemangiomului
proliferant, expansiv, activ sau chiar agresiv, cu
posibile complicații neurologice. Intre cele două
tipuri radiologice există toate gradele de trecere.
Figura 11.21. Hemangiom la corpului vertebral
T8 - aspect radiografie de „zăbrele”.
644
Localizarea la nivelul bolții craniene ia un
.aspect de ^fagure” sau de „rozetă de catedrală”
(figura 11.23). Acest ultim aspect se caracte­
rizează prin existența unei arii transparente, de
formă aproximativ rotundă, cu limite nete, cu
trabecule osoase ce formează o rețea densă,
radiată, de la centru la periferie.
La_ nivelul scheletului membrelor, imaginea
radiografică nu este caracteristică. Hemangiomul
apare fie sub forma unei zone osteolitice unice, fie
sub forma unor zone ^multiple, învecinate, cu
limite șterse. Corticala este frecvent subțiată,
uneori „suflată”, dar niciodată întreruptă. Uneori,
în zona de osteoliză, apar trabeculații osoase ce
pot realiza aspecte de „fagure” sau „bule”.
Figura 11.22. Hemangiom al vertebrei T12 cu prăbușirea corpului
vertebral și îngustarea canalului medular - risc neurologic.
Figura 11.23. Hemangiom al calotei
craniene.
 Tomografia computerizată evidențiază și
hemangioame mici, care nu pot fi decelate pe
radiografia standard. Imaginea hemagiomului
apare ca o zonă litică bine circumscrisă, care are
în interior zone_ condensate punctate, care
reptrezintă trabecule osoase îngroșate, văzute în
secțiune transversală. Tomografia computerizată
poate măsura si dimensiunile canalului rahidain,
stabilind existenta sau ăBsehSZStenozei- cât și
importanța ei, atunci când zidul posterior al
vertebrei proemină. Rezonanța magnetică arată
o^creștereBe""semnal atât în TI cât și în T2. în
imaginile TI semnalul se datorește conținutului
ridicat 1Ș "grăsile al hemangiomului. în T2
semnalur” de mare Intensitate corespunde
vascularizației tumorii și este tipic pentru
hemangiom. Scăderea intensității semnalului în
imaginile TI se datorează scăderii proporției de
Figura 11.24. Hemangiom al corpului veretbral L4: a. radiografia de profil - corp mărit de voulm;
b. arteriografie selectivă; c. embolizare;d. aspect Rx post operator (chiuretaj și plombaj cu autogrefe iliace).
grăsime sau unei componente vasculare mai
accentuate, ceea ce este caracteristic pentru
tumorile agresive si se întâlnește și în vertebrele
tasate. Extensia epidurală și compresiunea
elementelor nervoase este bine evidențiată de
rezonanța magnetică.
^Angiografia selectivă atestă aspectul vascular
capilar sau cavernos al tumorii. Ea identifică de
asemenea arteriola - arteriolele care alimentează
tumora (figura 11.24b).
Tratamentul hemagiomului vertebral asimpto-
matic, latent, sau ,chiar al celui ce determină dureri
locale, dar fără fenomene neurologice , mai ales
dacă vertebra nu este mărită de volum și are doar
aspect „striat” șf nu există o îngustare a canalului
rnedular, este de expectativă cu control periodic.
Dimpotrivă, Kemangiomul care determină
fenomene neurologice impune un tratament activ.
645
 /)/ Atitudinea terapeutică modernă recurge la
5<76z ^.gmbolizare preoperatorie (ceea ce reduce
semnificativ sângerarea intraoperatorie și diminuă
compresiunea elementelor nervoase, dacă există,
prin micșorarea proeminenței tumorii), urmată, fie
de chiuretarea tumorii și plombaiul defectului cu
auto-, allogrefe sau substituenti osoși (figu­
ra 11.24d), fie de vertebroplastie (introducerea
trascutană, transpediculara de ciment acrilic).
Verteroplastia poate fi utilizată și fără embolizare
prealabilă. Ea este ideală în absența compresiunii
medulare și a interesării arcului posterior sau a
p~edicuIuIuT Poate fi utilizată și înaintea
decompresiunii chirurgicale pentru a diminua
sângerarea și a consolida corpul veretbral.
O altă metodă folosită și în cazul complicațiilor
neurologice radiculare sau medulare, constă în
7 injectarea intratumorală, sub controlul tomografiei
computerizate, a unei substanțe" sclgrozante Țetanol)
care diminuă simptomatologia și sclerozează
tumora [58]. Injectarea de etanol se poate combina
cu vertebroplastia.
cj Sunt autori care sunt și astăzi partizani ai terapiei
radiante (utilizând radiația .de înaltă, energie - 40
Gray) care conduce, în 77% din cazuri, la rezultate
bune, chiar cu_ dispariția fenomenelor de
compresiune medulară [59], Totuși, terapia radiantă
nu"'are'un'efect destul de prompt pentru a fi utilizată
în complicațiile neurologice.
în hemangioamele calotei se recomandă
excizia marginală cu rezultate bune, fără recidive.
Pentru hemangioamele simptomatice ale
fără embolizare prealabilă. în formele cu extindere
importantă, agresive, se recom andă__________ excizia
extratumorală, marginală, urmată de reconstrucție.
Turnam, cu celule gigante (TCG) este o tumoră
qsteolitică, la limita între benign și malign, cu sediu
de^obicei epifizar. Ea este alcătuitaTlintr-o stromă
bogat vascularizată (ceea ce îi conferă macroscopic
aspectul de „crem-caramel”), formată din celule
mononucleare, fuziforme și din celule gigante,
mulfinucleate, asemănătoare osteoclastelor, de unde
și numle de osteoclastom folosit de unii autori [27,
60,61].
TCG reprezintă 19% din tumorile osoase
benigne și 9% din totalitatea tumorilor primitiv
osoase. Majoritatea survin între 20 și 40_ de ani
(60-75% din cazuri). Este posibilă, dar rară,
apariția tumorii sub 20 de ani și peste 70. înainte
de 15 ani, apariția ei este excepțională; în statistica
Institutului Rizzoli sunt raportate 6 cazuri (1,8%).
Localizarea la această vârstă este inițial meta-
646
fizară, dar cu atingere secundară a epifizei. Există
o ușoară preponderență feminină (55-60% din
cazuri), mai accentuată la pacienți sub 20 de ani
(70% din cazuri).
Localizarea preponderentă este le nivelul
epifizelor fertile ale oaselor lungi; 50-60% din TCG
sunt localizate în vecinăUtgaJfenunghiului. în ordine
descrescândă a frecvenței celelalte localizări sunt:
epifiza distală a radiusului și a_tibid și proximală a
femurului și humerusuîui (câte 5-10% din cazuri
pentru fiecare localizare), extemitatea distală a
humerusuîui, a ulnei și fibulei (1-2% din cazuri)
metacarpiene, metatarsiene, falange. A doua
localizare, ca importanță, este la niveluȚ*oasefpr
scurte și plate. Există localizări rahidiene (corp
vertebral și sacru, 4—12%), ale centurii pelvine (aripa
iliacă și ischion, 4%), la nîveTuI"rotuIe(.~calcaneului?
oaselor carpului și tarsului (sub 1%).
Simptomatologia este inițial săracă, datorită
_dezvoltării insidioase a tumorii. Apare o jenă
dureroasă locală
■m
concomitent
■nMMcr cu o tumefactie
___________ ZZZZ- în
planurile superficiale libere. ""Fractura pe os
patologic poate fi manifestarea inaugurală (10%
din cazuri)
Figura 11.25. Tumoră cu celule gigante activă,
a metafizei proximale tibiale.
Radiografie, tumora apare ca o zonă de
ostgQliză epțfizară, de obicei excentrică, lărgind
extremitatea osoasă afectată și subtiind până la
dispariție corticala. în interiorul zonei de osteoliză
pot exista septurT~arcuite, dân<|_aspectul unor „bule
de săpun” (figura 11.25). Prezența acestorsepturi
mdîcă o TCG lent evolutivă. Dimpotrivă, în
formele agresive, aceste septuri lipsesc. Formele
 agresive ajung să distrugă corticala și să invadeze
părțile^ moi.Tomografia computerizată (figura
TTÎTb) și rezonanța magnetică precizează mai net
limitele tumorii.
Evoluția TCG este tipică pentru cele 3 stadii
descrise de Ehneking. TCG poate îmbrăca o formă
evolutivă calmă, latentă (stadiul Lk activă (sta­
diul 2) sau agresivă (stadiul 3), cu spargerea
corticalei,“invadarea părților moi și metastazare
"pulmonară (2%). Indiîerent 3e evoluția clinico-
radiologică, caracterele histologice, în toate cele
trei stadii, sunt de tumoră benignă.
^Recidivele apar în diversele statistici în proporții
variabile, între 20 și 60% din cazuri, în medie în
30%. Majoritatea recidivelor (80 - 90%) apar în
primii 2 sau 3 ani după tratament, dar ele se pot
manifesta tardiv^ chiar după 10 ani. Recidivele sunt
cu atât mai frecvente cu cât alura evolutivă a TCG e
mai rapidă. In formele""latente recidivele survin în
7% din cazuri, pentru a atinge 26% din cazurile de
tumori active și 41%_din cele agresive.
i^T Tratamentul este chirurgie^ Tund individualizat
în funcție de stadiul evolutiv al tumorii.
In formele latente sau active^ chiuretajul
jntralezional al tumorii și plombajul cu auto sau
allogrefe (cu sau fără grefe masive de susținere
sau mijloace metalice de armare) este tratamentul
clasic indicat (figura 11.26). Incidența recidivelor
după această tehnică de excizie tumorală este
ridicată (27 - 55%, Dahlin“T970, EcEardt 1986,
Waldram 1990, Gitelis 1993, citați în 29,
McDonald 1986, [62]). O serie de autori au
adăugat la chiuretajul jntralezional, frezarea
pereților cavității restante cu o freză cu mare
Figura 11.26. Tumoră cu celule gigante activă a epifizei proximale tibiale: a. aspect radiografie preoperator,
b,c. aspect la 3 ani postop (chiuretaj, fenolizare, plombaj autogrefe iliace).
turație. Frezarea, pe lângă un efect termic,
realizează și o mai bună excizie a tumorii.
Incidența recidivelor după această tehnică a scăzut
la 12 — 25% [63].
Pentru a reduce procentul de recidive s-a recurs
la utilizarea cimentului acrilic sau/și la o serie de
substanțe chimice. Introducerea cimentului acri fie
în cavitatea rezultată după chiuretaj, realizează o
necroză termică a eventualelor celule tumorale
restante [64, 65]. Față de utilizarea grefelor,
plombajul cu ciment acrilic oferă avantajul lipsei
zonei de recoltare a autogrefelor și a eventualei
patologii asociate, o stabilitate mecanică imediată,
un'cpsf redus si o tehnică ușor de realizat. în plus,
prezența în cimentul acrilic a sulfatului de bariu,
relizează o masă opacă, ușor de diferențiat de osul
înconjurător, ceea ce face rapid vizibilă apariția
unei eventuale recidive tumorale (figura 11.27c).
Dezavantajul metodei ar consta în dificultățile de
extragere în cazul recidivelor și contactul direct al
cimentului
_ 1 'I .cu cartilajul articular, . ceea
-- __________ ce __ ar
_______
predîspmie la apariția unei degenerăfTprecoce a
acestuia (dezavantaj mai mult teoretic și încă
nedovedit).'
Terapia adjuyantă mai cuprinde fenolul, azotul
lichid, apa oxigenată, sau coagularea cu un
fascicol de argon.
Fenolul. în soluție 5%, utilizat după chiuretaj -
frezaj, realizează o necroză celulară pe o adâncime
de 1-2 mm. Incidența recidivelor după chiuretaj,
frezaj, fenolizare și plombaj cu ciment acrilic a
scăzut la 5-17% (Gitelis 1993, O’Donnell 1994,
Quint 1998, citați în [29]).
647
 în criochirurgia cu ajutorul azotului lichid, acesta
se introduce în cavitatea rezultată dugă chiuretaj -
jrezaj, si se lăsa să se evapore. Prccedeuî este repetat
de 2 - 3 ori, protejând țesuturile vecine prin irigare
cu o soluție călduță de ser fiziologic. Azotul lichid
realizează o necroză celulară pe o adâncine de
1-2 mm. Rata de recidive a scăzut în diversele
"statistici între 212% [66, 67].
Folosirea unui laser cu argon ar realiza o
necroză celulară pe a adâncime" de 2 - 3 mm.
Recidivele apar într-un procent de numai 7%.
) în cazurile agresive cu distrugerea suprafeței
articulare sau~nFrecidive, se impune o chirurgie
mâTagresivă, excizia marginală saulargă, care
teBuie urmată de reconstrucție (auto- și allogrefe,
procedeul Tuvara - Merle D’Aubigne pentru
tumorile din jurul genunchiului, proteze) (figu­
rile 11.28, 11.29).
Teragia radiantă și embplizarea sunt rezervate
acelofcazuri care nu pot fi operate, fie din cauza
localizării tumorii (contraindicație astăzi rară) Tie
din cauza condițiilor generale ale pacientului. A
fost publicataTo strânsă corelație între radioterapia
clasică (de jos voltaj) și apariția sargomului
(Campanacci 1987, 68). Studiile recente, după
terapia radiantă de megavoltaf arată o bună
toleranță a acesteia și _nu relevă apariția
osteosarcomului postiradiere (Benett 1993,
Malone 1995, Nair 1999, citați în 26). Totuși
studii pe termen lung încă lipsesc. Terapia
radiantă de înaltvoltaj se aplică în doze între ce
variază între 35 - 70 Gray. Recidevele apar cu o
frecvență de 10 - 15%.
Metastazele pulmonare sunt tratate, cu
rezultate bune, prin rezecție largă~

a b c
Figura 11.27. Tumoră cu celule gigante activă a epifizei distale femurale: a. aspect radiografie preoperator;
b. tomografie computerizată preoperator; c. aspect radiografie la 2 ani, de față, după chiuretal și plombaj cu ciment acrilic.

Figura 11.28. Tumoră cu celule gigante agresivă a epifizei distale radiale:

a. aspect preoperator; b. radiografie de față după excizia marginală și reconstrucție cu grefon peronier.

648
 a b
Figura 11.29. Tumoră cu celule gigante agresivă a epifizei proximale tibiale:
a. aspect radiografie, profil și față, preoperator; b. radiografie (față și profil) la 10 ani după operația Juvara Merle D’Aubigne.

TUMORILE MALIGNE cele uzuale. Palparea decelează o masă tumorală

PRIMITIV OSOASE fermă, aderentă de planul profund osos. Uneori, pe
fondul unei dureri preexistente apare o fractură pe
os patologic. Evoluția se face_spre invadarea
Osteosarcomul este tumora malignă primitiv
părților moi și a tegumentelor, putând determina
osoasă a cărei celule produc țesut osos sau cd
ulcerație.cutanată și ulterior o suprainfecție (figura
puțin oteoid. Tumora poate conține și alte țesuturi,
11.30). O complicație gravă o prezintă invadarea
fibroide, condroide, etc., dar țesutul osos sau
unui vas mare cu hemoragii importante, uneori
ostgpid este totdeauna prezent și reprezintă
fatale.
semnătura anatomopatologică a osteosarcomului.
Osteosarcomul este cea mai frecventă tumoră
malignă primitiv osoasă întâlnită la tineri.
Incidența tumorii variază între 2 și 4,8 cazuri pe
an, la un milion de locuitori. Jumătate din
osteosarcoame apar în a doua decadă a vieții și
75% între 8 și 25 de ani. înainte de 8 ani și după
25, incidența osteosarcomului este foarte scăzută.
La vârste înaintate ostesarcomul este secundar
malignizării unei boli Paget sau unei terapii
radiante. Incidența este ușor mai crescută la sexul
masculin (5,2 cazuri la un milion de locuitori pe
an la bărbați față de 4,5 la femei).
Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul
femurului (42%, cu 75% localizări în metafiza
distală), tibiei (19% cu 80% localizări în metafiza
proximală) și humerusului (10% cu 90% localizări Figura 11.30. Osteosarcom
în metafiza proximală). Urmează ca frecvență al metafizei distale humerale ulcerat.
localizarea la nivelul inelului pelvin osos (8%), a
calotei și maxilarelor (8%). Excepțional pot exista în osteosarcomul cu malignitate accentuată
localizări multiple, fie simultane, fie apărând (G2), în momentul diagnosticului, 80% din cazuri
succesiv, la un scurt interval de timp (osteosarcom prezintă metastaze pulmonare infraclinice și
multicentric, osteosarcomatoză) [18, 24, 49, 10]. infraradiologice. Evoluția se face spre exitus în
Simptomatologia se caracterizează prin dureri 1-2 ani, prin metastaze pulmonare devenite" clinic
locale, cu exacerbări nocturne, rebele la antalgi- și radîologiUevidente.

649
 Figura 11.31. Osteosarcom osteolitic
al metafizei distale femurale.
Figura 11.33. Osteosarcom condensant. Figura 11.34. Osteosarcom condensant cu reacție cu reacție periostală.
Radiografie, osteosarcomul se poate prezenta
sub formă osteolitică, osteoformatoare sau mixtă.
Forma osteolitică se caracterizează printr-o zonă
de liză osoasă cu contur șters, neregulat, situată
metafizar, care distruge carticala (figura 11.31). în
jurul lizei osoase apare, de obicei, o reacție
periostală sub formă de „spiculi osoși” înfipți
perpendicular pe corticală. Uneori această reacție
periostală este intensă, fiind descrisă ca având un
aspect de „raze de soare” sau „foc de_ ierburi
uscate” (figura 11.32). La periferia tumorii,
periostul decolat se osifică luând aspectul unui
pinteriFperiostic (triunghiul Codman). în formele
osteoformatoare, zona interesată are o densitate
^crescută, osul apare ebumat (figura 11.33), iar în
jur se dezvoltă reacție periostală (figura 11.34).
Formele mixte se caracterizează prin alternanța de
650
Figura 11.32. Reacție periostală sub formă
de „foc de ierburi uscate” și triunghi Codman.
zone opace și zone și zone osteolitice, înconjurate
de aceiași reacție periostală (figura 11.35).
Examenele de laborator pot evidenția o creștere
a fosfatazei alcaline (50% din cazuri). Scăderea ei
după chimioterapie este un bun indicator al
eficacității. VSH poate fi crescută în cazurile cu
zone importante de necroză tumorală.
Biopsia, prin puncție sau cea chirurgicală,
confirmă diagnosticul de osteosarcom.
Pentru stadializarea osteosarcomului (după
Enneking) sunt necesare efectuarea scintigrafiei, a
arteriografiei, a tomografiei computerizate și a
rezonanței magnetice.
Tratamentul osteosarcomului este astăzi bine
codificat (vezi „Partea generală”) [44, 11, 12].
Chimioterapia _neoadjuvantă (preoperatorie) se
bazează pe doze mari de methotrexat asociat cu
alte citostatice. Dacă răspunsul este favorabil,
tumora descrește în volum, durerile se atenuează
semnificativ sau dispar, fosfataza alcalină
(ridicată) descrește, scintigrafia arată o captare
mai puțin intensă. Rezonanta magnetică (și
eventual tomografia prin emisie de pozitroni)
confirmă eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante
[21,28,30,43].
Figura 11.35. Osteosarcom mixt.
După 12 de săptămâni de chimioterapie
urmează actul operator (figurile 11.36 și 11.37).
Alegerea între excizie largă sau amputație depinde
de posibilitatea de a păstra în jurul tumorii o zonă
a b
Figura 11.36. Osteosarcom al diafizei tibiale (localizare rară): a. radiografie de față preoperator;
b. radiografie de, față și profil, la 3 ani, după excizie la distanță, largă și reconstrucție cu autogrefon peronier și iliac.
de Jesuț_normal, nereactiv, în toate direcțiile și în
special spre axul vasculonervos principal, care să
permită efectuarea unei excizii largi, „în bloc”,
urmată de reconstrucție (vezi „Partea generală”).
In cazul în care nu se pot realiza__margini
adecvate de țesut sănătos_care să treacă la distanță
de tumoră și de axul vasculonervos, sau nu se
poate asigura o acoperire tegumentară adecvată, se
impune amputația sau chiar dezarticulația.
Chimioterapia adjuvantă (postoperatorie) va fi
stabilită în funcție de gradul de necroză tumorală
realizat de chimioterapia neoadjuvantă (Huvos).
Pacienții cu un răspuns bun (gradul III IV
Huvos) vor continua aceiași chimioterapie [41, 44,
47]. La cei cu un răspuns insuficient (gradul I - II
de necroză tumorală) se va aplica altă schemă
terapeutică.
Utilizând acest protocol, supraviețuirea la 5 ani
a crescut de la 20% (înainte de chimioterapie) la
85%. Rezultatul supraviețuirii depinde și de
localizareaanatomică a osteosarcomului,
indiferent dacă procedeul chirurgical utilizat a
constat în excjzie largă sau amputație. în statistica
de la „Memorial Sloan-Kettering Cancer” New
York, rata supraviețuirii a atins 93% în leziunile
localizate în metafiza proximală humerală, 91% în
localizările tibiale și 65% pentru localizările
distale femurale, după 36 de luni, interval fără
recidive și fără metastaze.
651
 a b
Figura 11.37. Osteosarcom osteolitic metafîză distală femurală: a. aspect de față și profil preoperator;
b. aspect radiografie la 6 ani de la excizie largă, la distanță, și reconstrucție cu proteză tumorală personalizată.

După excizia largă, recidiva tumorală locală a
survenit cu o frecvență între 15 - 20% [39]. Odată
cu câștigarea experienței și cu îmbunătățirea
tehnicii chirurgicale (respectarea strictă a o~evoluție_~ lentă, cu metastazare tardivă. Survine
marginilor), incidența recidivei locale a scăzut
până la 5% [7, 12, 38, 69]. Când nu se utilizează
chimioterapia pre și postoperatorie, în stadiul II B,
recidivele sunf superioare ratei Tîe 23%.
Chimioterapia postoperatorie poate elimina
evoluția extensiei microscopice a tumorii dincolo
de~marginile exciziei.
Alte protocoale preoperatorii utilizează alături
1 de^citostatice și terapia radiantă limitată. Eilber
v recomandă o iradiere de 37 - 40 Gray, asociată cu
chimioterapia intraarterială. Un grad important de
necroză tumorală se poate obține prin acest
protocol, ca și o scădere a incidenței recidivelor
[12].
f( Dacă pacienții se prezintă de la început în
1 stadiul III, se va recurge la o lungă terapie
«’ preoperatorie, pentru influiențarea metastazelor
pulmonare. în timpul amputației sau exciziei largi
• se va recurge șTla ablația segmentului pulmonar
ce conține metastaza (unică). Metastazele apărute
tardiv, în timpul chimioterapiei postoperatorii sau
după terminarea tratamentului^ vor beneficia de
același tratament chirurgical urmat de o nouă cură
de citostatice de 3_- 6 luni. în acest fel s-a obținut
și în aceste cazuri o supraviețuire de 45% la 5 ani.
Sarcomul parosteal sau juxtacortical este cel
maf frecvent"un osteosarcom care ia naștere din
țesutul periostal sau periosos, se dezvoltă la
suprafața osului și de obicei nu invadează canalul
medular. Are un grad de malignitate scăzut (G1) și
cu o incidență mai rară decât cea a
osteosarcomului clasic (central), cu o distribuție
egală sau ușor mai mare la sexul feminin, și la
persoane între 20 și 30 de ani. Apare rar înainte de
terminarea creșterii. Este localizat exclusiv la
nivelul metafizelor oaselor lungi, cu o netă
preferință pentru femur (2/3 din cazuri). Sediul cel
mai frecvent este la nivelul feței posterioare a
metafîzei femurale distale [70-72].
> Clinic se manifestă ca o masă tumorală dură,
boseTâtă, indoloră inițial. Evoluția este lentă,
durerea este modestă și apare tardiv.
Radiologie, apare ca o masă densă eburnată,
extraosoasă, cu contur neregulat, boselat,
localizată în vecinătatea unei metafize (figura
11.38). La nivelul bazei sale de implantare,
tumora se confundă cu corticala condensată. De la
baza de implantare, evoluția se face spre
înconjurarea metafîzei și/sau spre diafiză ^Tmult
mai rar spre jșpifiză. în cazul înconjurării
metafîzei, o masă unică sau noduli multiplii apar
totdeauna fuzionați cu corticala. Când tumora se
extinde spre diafiză, ea rămâne separată de
corticala diafizară printr-un strat subțire,
radiotransparent.
înjțimp, evoluția se face spre invazie corticalei
(care apare excavată de masa tumorală aplicată pe
ea) și în final a osului metafizar.

652
 a b
Figura 11.38. Sarcom parosteal al metafizei distale femurale: a. aspect radiografie de față; b. de profil.
Evoluția clinică este lungă, pe parcursul a 5 -
15 ani, cu tendință marcată de recidivă locală după
extirpare, uneori tardivă (la 10 ani de la ablația
inițială). Metastazele pot apărea la 20 de ani de la
debut.
Tratamentul constă în extirparea „în bloc” a
tumorii cu porțiunea metafizară interesată și cu o
reconstrucție prin grefa-artrodeză (figura 11.39)
sau proteză modulară, în funcție de localizare.
Figura 11.39. Sarcom parosteal al metafizei superioare
tibiale: a. radiografie de față; b. radiografie la 7 ani de la
operația Juvara Merle D’Aubigne.
Chimioterapia este asociată în caz de invadare
medulară sau dacă histologic se dovedește prezența
unui grad mare de malignitate (G2]_£70-72].
Condrosarcomul este o tumoră malignă primitiv
osoasă formată din celule producătoare de cartilaj,
în funcție de agresivitatea tumorii, condrosar­
comul se poate clasifica în trei grade de malignitate:
- gradul I -? malignitate scăzută,
- gradul II - malignitate medie,
- gradul III - malignitate „ridicată. Gradarea
este bazată pe aspectul histologic al tumorii, de la
tumori ce seamănă mai mult cu cartilajul normal
(gradul I), având cel mai mic risc de metastazare,
până la tumori cu anomalii celulare accentuate, cu
malignitate ridicată (gradul III) și cu mare risc de
metastazare [40, 73-75].
f} O tumoră cartilaginoasă malignă, cu o
agresivitate și cu risc de metastazare chiarmai.
accentuate decât condrosarcomul de gradul III,
este condrosarcomul dediferentiat (dedțferențierea
se Sefmește ca proprietatea unor celule de a-$i
pierde caracterul lor specific, de a se întoarce la
stadiul ^e evoluție embrionară). Condrosarcomul
dediferențiat apare într-o leziune cartilaginoasă
benignă sau cu grad redus de malignitate.
Histologic el se prezintă ca o arie sarcomatoasă de
celule fuziforme maligne (ce nu par de origine
cartilaginoasă), adiacent unei arii de condrocite
ngoglazice, înconjurate de o matrice de cartilaj
hialin. El este cel mai malign condrosarcom și are
cel mai mare risc de metastazare [76, 77, 73, 75].
Qe/Un alt tip de condrosarcom diferențiat pe baza
examenului histologic, este cel cu celule clare
[78]. El este considerat ca fiindTaspectul malign al
condroblastomului. Este localizat mai frecvent la
nivelul extremității proximale humerale sau
653
 femurale, interesează epifiza sau metafiza și apare localizare metafizară mai mult sau mai puțin bine
mai ales la adulții tineri (20 - 50 de ani). Este un delimitată, cu contur jpoliciclic neregulat, cu
condrosarcom de malignitate redusă (gradul I). subțierea neregulată a corticalei. Leziuni
V Tot pe baza examenului anatomopatologic este endocorticale, a căror adâncime atinge 2/3 din
izolat și condrosarcomul mezenchimal [73-75]. El grosimea corticalei normale, pot diferenția
este constituit din noduli cu aspect cartilaginos în condrosarcomul de encondrom (cu excepția
conjurați de o stromă cu celule rotunde, mici. localizărilor la nivelul mâinii). în anumite porțiuni
nediferentiate. Nakashima și colab., pe o statistică corticala este distrusă și tumora poate invada
de 111 pacienți cu condrosarcom mezenchimal, părțile moi Jînyecinate. în interiorul zonei de
comunică un procent de 60% supraviețuiri la 5 ani oteoliză există o serie de pete opage .determinate
și de 25% la 10 ani. de calcifierile intratumorale (figura 11.41).
După cum se dezvoltă într-un os sănătos sau pe o Condrosarcomul periferic apare radiografie ca o
leziune preexistentă, condrosarcomul este clasificat masă lobulară, proiectată pe un os plat sau lung,
în primar și secundar. Cel secundar apare prin cu extensie în părțile moi, incluzând pe alocuri
malignizarea unei leziuni cartilaginoase preexistente, insule de calcifieri (figura 11.40a).
care poate fi un epcondrom. osteq^Qndrom. fibrom Scintigrafia arată o hipergaptare intensă a
condromixoid, o condromatoză sinovială sau chiar radiotrasorului și evidențiază extensia tumorii în
un condroblastom. Riscul cel mai mare de malig- canalul medular. Tomografia computerizată
nizare îl au osteocondrqamele multiple sau evidențiază mai precis distrugerile corticale
encondroamele multiple (maladia Pilier). Pentru (figura 11.40b). Ea poate ghida biopsia prin
encondroamele multiple, Schwartz și colab. dau o puncție și investiga existența eventualelor
incidență a malignizării de 25% la vârsta de 40 de metastaze pulmonare. Rezonanța magnetică este
ani [73]. metoda cea mai fidelă pentru stabilirea extensiei
în funcție de localizare la nivelul osului, intramedulare și extraosoase a tumorii, cât și a
condrosarcomul poate fi central sau periferic. raporturilor ei cu axele vasculo-nervoase
Condrosarcomul central apare în canalul medular principale (figura 11.40c).
iar cel periferic se dezvoltă la suprafața osului. Biopsia este necesară pentru diagnostic.
Condrosarcomul periferic este cel mai frecvent Puncția biopsie poate stabili diagnosticul și chiar
secundar unui osteocondrom. Condrosarcomul clasificarea histologică și gradul de malignitate.
secundar central se dezvoltă cel mai frecvent pe Când diagnosticul histologic este incert, biopsia
un encondrom. chirurgicală se impune. Evoluția condrosarco-
Ca frecvență, osteocondromul urmează după mului depinde de gradul de malignitate
osteosarcom, având o incidență de 17 - 22% din histologică. în general ea este mai lentă decât a
totalitatea tumorilor maligne primitiv osoase. osteosarcomului. Timpul de dublare a masei
Apare mai frecvent la bărbați (raportul tumorale este de 176-336 zile, față de
bărbați/femei fiind de 1,5/1 până la 2/1), în a 4-a osteosarcom, care are un timp de dublare de
- a 6-a decadă de vârstă. Este rar la copii. Vârsta "numai 32 zile.
mediei de apariție este de 46 ani [18], Tratamentul de elecție pentru condrosarcom
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul este excizia largă, „în bloc” a masei tumorale și a
oaselor bazinului [79]. Alte localizări frecvente unei zone de țesut sănătos, înconjurător. Ablația
sunt la nivelul extremității superioare a femurului este urmată de reconstrucție cu autogrefa (figu­
și a humerusului și la nivelul scapulei. ra 11.41), allogrefa sau proteză (figura 11.42) în
Simptomatologia este săracă, manifestată prin funcție de localizare.
durere locală. Tumefactia poate fi de multe ori în cazuri rare, excizia largă, la distanță, nu poate
primul semn clinic. în localizările jelvine pot fi făcută și este necesară amputația. Excizia
apare semne de compresiune vasculară, nervoasă marginală ar putea fi utilizată în condrosarcoamele
șamyiscerală prin tumori de mari dimensiuni, care cu grad mic dg malignitate (gradul I), de volum mic,
au evoluat, o relativ lungă perioadă de timp, localizate periferic sau central cu mult țesut sănătos
asimptomatic. Exanj^nele______do laborator sunt în jur. Excizia marginală nu pune la adăpost de
normale. Rareori crește VSH. Examenul recidivele locale, a căror incidență este direct
radiologie evidențiază o zonă de liză osoasă cu proporțională de gradul histologic al tumorii.

654
 a b

Figura 11.40. Condrosarcom al ramurei ilio-pubiene: a. aspect radiografie;

b. aspect tomografie computerizat; c. aspect al rezonanței magnetice.

a b
Figura 11.41. Condrosarcom al metafizei superiore humerale:
a. aspect preoperator; b. excizie largă și reconstrucție cu autografa peronieră, aspect Rx la 1 an de la operație.

655
 a b
Figura 11.42. Condrosarcom al metafizei distale femurale: a. aspect Rx preoperator;
b. aspect Rx de față, la 2 ani, de la excizia largă a tumorii și reconstrucție cu proteză totală personalizată.
Condrosarcomul convenținal este chimio- și
radiorezistent. Chimioterapia și terapia radianță pot
fi eficace în condrosarcomul dediferențiat și în cel
mezenchimal. în condrosarcomul convențional,
cobaltoterapia este indicată în situații particulare,
neabordabile (rare), inoperabile (condrosarcoame
pelvine voluminoase) sau după excizii marginale.
Doze mari (peste 60 Gray) pot opri temporar (câțiva
ani) creșterea unui condrosarcom inoperabil sau
neabordabil. în exciziile marginale, iradierea elimină
sau cel puțin întârzie recidivele locale în cazurile
unor resturi tumorale minime, microscopice.
Supraviețuirea pacienților cu condrosarcoame
este evaluată la 10 ani. Prognosticul depinde de
malignitatea ___hjșțQlogică și de corectitudinea
ablației chirurgicale. Pacienții tineri par să aibă un
prognostic mai nefavorabil decât cei în vârstă.
Condrosarcomul de gradul I, corect și complet
îndepărtat, se poate vindeca. Cel incorect tratat
recidivează local și micșorează rata de
supraviețuire. Condrosarcomul de grad II, III are
un prognostic sever. Datele Institutului Rizzoli
(Bologna), ca și cele ale Clinicii Mayo, indică o
supraviețuire la 10 ani de 80% pentru pacienții cu
condrosarcoame de gradul I, față de numai 31%
pentru cei cu condrosarcoame de gradul III [73].
656
Fibrosarcomul este o tumoră malignă primitiv
osoasă care se dezvoltă din fibroEIastele rețelei
haversiene sau ale stratului superficial al
periostului și ale cărei celule se diferențiază
exclusiv fibroblatic și produc fibre reticulare și
colagene [32, 33, 80, 1]. Este o tumoră rară, de 5
ori mai puțin frecventă decât osteosarcomul, cu o
incidență între 2 - 6% din totalitatea sarcoamelor
osoase. Survine cu o incidență egală între femei și
bărbați sau cu o ușoară predominență masculină.
Excepțională înainte de pubertate, poate apare
între 15 și 70 de ani, mai frecvent în a 3-a decadă
de viață [18]. Sediul de elecție îl constitue oasele
lungi, spre extremitatea unei diafize sau în
metafiză. Aproximativ 50% din fibrosarcoame
sunt localizate în jurul genunchiului (femur distal
sau tibie proximal), alte 20% la rădăcina
membrelor. Factorii predispozanți (prezenți în jur
de 30% din cazuri) constau în preexistența unei
maladii Paget, a unei dîsplăzu fibroase, a
osteomielitei cronice, mtfactului osos7~fibȚomului
desmoplastic sau a unui tratamet radiant anterior.
Simptomatologia este dominată de________durere.
Tumefacția este inițial absentă și apare mai rapid
în fibrosarcoamele cu malignitate înaltă, prin
invazia părților moi. Fractura spontană, pe os
patologic, este frecventă.
 Figura 11.43. Fibrosarcom al metafizei distale femurale.

a b
Figura 11.44. Fibrosarcom al metafizei proximale femurale: a. fractură pe os patologic;
b. radiografie la 2 ani de la excizia largă și reconstrucție cu proteză modulară.

Radiografie (figura 11.43), aspectul dominant Scintigrafia, tomografia computerizată, rezo­

este de osteoliză masivă, cu limite șterse, cu
întreruperea corticalei și invazia părților moi.
Reacția periostală este de obicei absentă [84, 97,
98]. ’
Histologic se caracterizează printr-o proliferare
de celule fusiforme, fibroblastice, între care se
găsesc fibre colagene. Campanacci diferențiază
3 grade de malignitate crescândă de la gradul I la
III. Bertoni descrie fibrosarcoame bine sau mediu
diferențiate și fibrosarcoame slab diferențiate care
au un grad ridicat de malignitate [81].
nanța magnetică evidențiază extinderea tumorii,
fără să poată preciza forma anatomopatologică.
Diagnosticul este totdeauna anatomopatologic,
stabilind concomitent și gradul histologic de
malignitate.
TratamentuLde elecție este cel chirurgical
constând într-o excizie largă, „în bloc”, la distanță
de tumoră, în plin țesut sănătos, urmată de
reconstrucție [45, 82] (figura 11.44).
în fibrosarcomul cu extensie masivă
extracompartimentală, în special în cele cu

657
 malignitate ridicată, se impune amputația sau chiar roșeață, circulație venoasă accentuată), însoțite de
dezarticulata [12, 80]. de un puseu febril, sunt adesea asociate.
Chimioterapia a fost utilizată pre și postoperator,
cu aceleași scheme ca pentru osteosarcom.
Rezultatele nu sunt încă bine codificate, dar par
inferioare celor obținute în osteosarcom.
FiErosarcomul este considerat o tumoră
radiorezistentă. Cobaltoterapia, în doze mari (66 -
70 Gray, Perez), este indicată ca măsură paleativă
în formele inoperabile/
Prognosticul depinde de gradul de malignitate
histologică. în fibrosarcoamele de malignitate
ridicată supraviețuirea la 10 ani este de 20% - 28%.

Sarcomuljwing este denumit după numele

celui care l-a izolat (James Ewing, 1921), dat
fiindcă originea celulelor care îl compun este încă
disputată. Cercetări actuale de microscopie
electronică, de imunohistochimie și mai ales de
citogenetică (existența unei translocații reciproce
interesând cromozomii 11 și 22) au făcut ca Figura 11.45. Sarcom Ewing.
originea celulelor să fie considerată astăzi
neuroectodermică [83], Pe aceleași baze sunt unite Radiografie, sarsomul Ewing apare sub forma
îinarmlia sarcoamelor Ewing, tumora neuro- uneFTârefacții osoase neomogene, cu localizare
ectodermală (PNET) a osului (sarcomul Ewing), diafizară, cu limite imprecise, care rapid subțiază
tumora Askin cu localizare toraco-pulmonară și și"fetruge corticala. Reacția periostală este
tumora neuroectodermală localizată la nivelul prezentă, formând un țesut osos dispus sub formă
nervului ulnar, descrisă de Stout. de“lâmele paralele (ca foile Jfflfcului de ceapă),
Sarcomul Ewing reprezintă 5 - 7% din totalitatea într-o treimejdin cazuri (figura 11.45). Invadarea
tumorilor osoase primitiv maligne, ocupând la părților moi este rapid importantă, apărând sub
copil locul al doilea după osteosarcom. forma unei opacități necalcifiate care împinge
Vârsta de apariție variază între 10 și 15 ani, țesuturile vecine.
Există o preponderență masculină, cu un raport Scintigrafia relevă o hipercaptare mai mult sau
1,5/1 între băieți și fete [67]. mai puțin intensă. Tomografia computerizată
Localizările de predileție sunt la nivelul oaselor precizează întinderea tumorii laHivelul osului, iar
lungi, cu sediul diafizar sau metafizo-diafizar și la rezonanța magnetică evidențiază mai bine
nivelul oaselor plate. Mirra [40], pe o serie de extinderea în părțile moi și raporturile cu organele
528 de cazuri, dă o incidență de 25% pentru de vecinătate (localizări rahidiene, pelvine) și cu
femur, 12% pentru tibie, 10% pentru humerus, 6% axele vasculo-nervoase principale.
pentru peroneu, 15% pentru bazin, 8% pentru Biopsia, de preferință chirurgicală (fiind
coaste, 6% pentru omoplat. necesare fragmente de mărime suficientă care să
Simptomatologia are ca manifestare principală permită și studii imunohistochimice și
durerea localizată, pasageră sau permanentă, citogenetice) evidențiază existența unor celule
inoderată^sau accentuată, diurnă dar și nocturnă, mici, poliedrice, de 10 - 15 p cu nucleu rotund sau
iradiată (în localizările vertebrale) Ea poate fi oval, prevăzut cu o cromatină fină și cu un nucleol
însoțită de revărsat pleural (localizări costale) sau mic. Celulele sunt dispuse într-o stromă
de tulburări urinare sau rectale (localizări pelvine). intercelulară săracă.
K Fractura pe os patologic, apărută după un Tumora Ewing are o evoluție agresivă, de o
traumatism de mici intensitate, est una din mare, malignitate. In seriile cele mai vechi evoluția
modalitățile de debut. Tumefacția, de consTstehță era, la 3 ani, mortală, în majoritatea cazurilor,
dură sau elastică, aderentă de planul osos, este supraviețuirea la 5 ani ajungând doar la 3 - 4%.
frecvent prezentă la primul examen, în cazul După introducerea terapiei radiante și a
localizării la oasele superficiale. Fenomenele amputației, supraviețuirea la 5 ani a atins 10 -
inflamatorii____ Locale (căldură locală crescută, T5%. Utilizarea chimioterapiei a îmbunătățit net

658
prognosticul, ajungându-se la supraviețuiri de
75%, la 5 ani [45, 46, 84]. Mărimea tumorii în
momentul diagnosticului_____ este__ un semn de
prognostic. Tumori egale sau mai mi'c^de^gm au
un procent de recidive mai mic și o supraviețuire
la 3 ani mai importantă (82%), față de tumorile
mai mari de 8 cm care au un risc de recidivă
postterapeutică mai mare și un procent
semnificativ mai mic de supraviețuire (64%) la
3 ani. Sediul tumorii influențează, de asemenea,
prognosticul. Supraviețuirea atinge 76% pentru
localizările la oasele lungi, față de 43% pentru
localizările la oasele plate [84].
Tratamentul asociază astăzi chimioterapia,
chirugia și treapia radiantă de voHâjTnâlT."~
ChimioterapiaZ_utilizează scheme pre și
postoperatorii asociind 3 sau 4 citostatice.
Chimioterapia postoperatorie este modificată sau
nu în funcție de răspunsul la chimioterapia
preoperatorie, evidențiat anatomopatologic prin
procentul de necroză tumorală.
Radioterapia este eficace, sarcomul Ewing /
fiind o tumoră radiosensibilă. Dozele utilizate se^ '
situează între 55 ji 60 Gray, până la 70 Gray. Din <£/'-
cauza dozelor"-ridicate, terapia radiantă expune la
multiple riscuri, din care, cele mai importante sunt
sterilizarea cartilajelor de creștere fertile (cu
inegalități de” membre, cifoze, scolioze sau
cifoscolioze, hemiatrofii ale bazinului cu luxații de
șold), fracturi pe osul iradiat cu consolidare
incertă și, mai ales~apariția unor sarcoame induse
de iradiere (9% din cazuri).
Chirurgia [80] realizează, cel mai frecvent,
exereze largi, la distantă, în plin tesut sănătos
(fTgurile 11.46, 11.47, 11’.48). ~-------------

a b
Figura 11.46. Sarcom Ewing al omoplatului în zona subspinoasă: a. aspect Rx preoperator;
b. aspect Rx la 5 ani după chimioterapie și scapulotomie subtotală (păstrarea unghiului supero-extem).

a b c
Figura 11.47. Sarcom Ewing al diafizei femurale la un pacient de 17 ani: a. aspect radiografie față și profil:
b. piesa de excizie largă; c. reconstrucție cu allo- și autogrefe și osteosinteză cu lamă placă lungă.

659
 a b
Figura 11.48. Sarcom Ewing al metafizei superioare femurale:
a. aspect Rx; b. reconstrucție cu proteză totală tumorală.
Ablația unor zone osoase în parte sau în totalitate
(claviculă, omoplat, perQneu,ileon, ischion, pubis)
nu necesită totdeauna o reconstrucție (figura 11.46).
Dimpotrivă, localizările diafizare (femur, tibie)
impun reconstrucția cu auto sau allogrefe (în pierderi
de subsatnță osoasă sub 8 - 10_cm) (figura 11.47)
sau cu autogrefe cu pedicul vascular când lipsa de
subsatnță osoasă depășește 10 cm. Utilizarea
protezelor articulare (figura 11.48), sau pentru copii
de vârstă mică a protezelor de „crgșterelUm pofida
rezultatului funcțional imediat bun, este încă grevată
de complicații mecanice (fracturi ale cozii protezei,
migrări, mobilizări).
Majoritatea protocoalelor terapeutice actuale
utilizează o chimioterapie de inducție asociind
citostatice pentru a reduce volumul tumorii și
a preveni metastazele. Tratamentulj>e_continuă cu
excizia chirurgicală largă, la distanță a tumorii
(sau mai rar radioterapie de voltaj înalt), urmată de
chimioterapie timp de 8-10 luni. Chimioterapia a
îmbunătățit net prognosticul, supraviețuirea la
5 ani atingând în unele protocoale 75-85%. In
unele cazurie este posibilă și ablatia chirurgicâîă~â
metastazelor pulmonare.
Limfomul malign osos este un limfom non-
Hodgkinian care poate fi primitiv osos (localizare
unică osoasă) sau poate interesa osul secundar, în
cadrul unui limfom malign diseminat.
El reprezintă 1-3% din limfoamele extra-
ganglionare și 2-3% din tumorile maligne primitiv
660
osoase. Interesează ambele sexe, având o ușoară
predominanță ■ masculină [18]. Este o tumoră a
vârstei adulte și a celei înaintate, apărând în
majoritatea cazurilor după,25-30 de ani. Este
localizată metafizar, cu extindere de obicei
diafizară, cu predilecție la nivelul femurului
(figura 11.49), tibiei, peroneului, bazinului (figura
11.50) și omoplatului [18].
Simptomatologia este dominată de jdurere,
tumefacție sau apariția fracturii pe os patologic.
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale poate
determina manifestări neurologice.
Radiologie se manifestă prin prezența unor
zone de osteoliză pătată, cu margini estompate
(figurile 11.49, 11.50). Adesea osul apare ca „ros
de molii”. Mai rar osteoliza confluează într-o zonă
litică omogenă. Qorticala este întreruptă,
încadrarea în sistemul de stadializare tumorală
(Enneking) nu poate fi făcută fără tomografie
computerizată și rezonanață magnetică.
Limfomul diseminat este tratat de ortoped numai
în cazul unei fracturi pe os jratologic^ printr-o
osteosinteza~ adaptată tipului de fractură, zonei
anatomice interesate și importantei defectului osos
figura 11.51). Este recomandată chimioterapia,
eventual asociată cu terapia radiantă locală sau/și a
ganglionilor regionali interesați. In cazul unei
localizări unice, tatamentul local (chirurgical) poate
consta într-o excizie largă urmată de reconstrucție
(figura 11.52).
Figura 11.49. Limfom malign osos al diafizei femurale. Figura 11.50. Limfom malign osos al ramurii ilio-pubiene.

a b
Figura 11.51. Limfom malign diseminat cu localizări ganglionare, splenice și la extremitatea inferioară a tibiei:
a. radiografie preoperatorie; b. aspect radiografie postoperator (plombaj cu cimnet și osteosinteză cu tije Ender).

Figura 11.52. Reconstrucție cu proteză totală Kent după un limfom malign osos al extremității superioare femurale.

661
 Limfomul malign primitiv osos a fost tratat
mai mult prin radioterapie. Procentul ridicat de
recidive sau persistența locală după radioterapie
(30 - 40%) a făcut să se încerce un tratament
complex cu citostatice pre și postoperator, asociat
cu exerezăTafgă, la distanță a tumorii, cu sau fără
reconstrucție, în funcție de sediu. Amputația este
rar indicată. Ea este mai frecventă după sechelele
radioterapiei
^Prognosticul este ^ijgrit în funcție de extensia
afecțiunii. Dacă leziunea osoasă este o simplă
manifestare a unui limfom malign diseminat,
prognosticul este acela~ăl Bolii sistemice. Pentru
localizările primitiv osoase au fost comunicate
supraviețuiri peste 50% la 5 ani.
(^/Mielomul multiplu (Bolala Kahler) este o proli­
ferare malignă de plasmocite [85]. Tumora
determină apariția unei imunoglobuline monoclonale
(componenta M). Prezența tumorii, aprodușilor ei ca
și răspunsul gazdeFdetermînă disfuncția unor organe
și sisteme.
Mielomul multiplu este o afecțiune a
vârstnicilor și crește ca incidență odată cu vârsta.
Media de vârstă în momentul diagnosticului este
de 64 de ani. Boala este rară sub 40 de ani.
Incidența anuală este în jur de 3 - 4 cazuri noi la
100 000 locuitori, foarte asemănătoare în multe
țări de pe glob. Există o preponderență masculină.
Proporția bărbați/femei este de 3/2. Rasa neagră
este afectată cu o incidență dublă față de cea albă.
Mielomul multiplu reprezintă 3% din totalitatea
tumorilor maligne primitiv osoase.
f Mielomul se caracterizează prin prezența de
tumori osoase circumsacrise, multiple, cu tendință
invadantă, care se localizează de predilecție jn oasele
cu activitate hematopoetică. Tumorile determină liză
"osoasă/ atât prin~proliferarea celulară cât și prin
activarea osteoclastelor de citokinele secretate de
celulele mielomatoase (interleukina 1, factorul de
necroză tumorală a și P).
Simptomatologia este dominată de sindromul
osos (durere, fractură, deformare osoasă, tumori
osoase), la care se adaugă un sindrom visceral,
mai mult sau mai puțin complet. Durerile osoase
reprezintă simptomul cel mai frecvent (70 - 80%
din cazuri). Fractura pe os patologic este
frecventă. Deformările osoase apar fie datorită
rezistenței mecanice scăzute din cauza osteopeniei
(încurbări ale oaselor lungi), fie din cauza
fracturilor (cifoze prin tasări vertebrale, călușuri
vicioase), fie din cauza neregularităților produse
662
de prezența formațiunilor tumorale (stern în val).
Tumorile pot fi palpate la nivelul oaselor
subcutanate.
Sindromul visceral cuprinde:
Z - sindromul renal, manifestat prin hipercalce-
mie, hiperuricemie, proteinurie (imunoglobulina
monoclonală). Insuficența renală apare în 25% din
cazuri. Ea se datorește insuficienței tubulare prin
supraîncărcarea cu lanțuri ușoare dejmunoglo-
buline, ca și printr-un efect toxic direct sau
indirect ale acestor lanțuri;
- sindromul _ neurologic determinat de
hipercalcemie (care produce slăbiciune, depresie,
confuzie), de infiltrații ale nervilor cu amiloid
(sindrom de canal carpian, polineuropatii) sau de
compresiune radiculară sau medulară prin fracturi
vertebrale;
3 - sindromul pulmonar se datorează unei
susceptibilități mărite la infecții determinate frecvent
de streptococ, stafilococ auriu,“sau Klebsiella'.
*7- sindromul Tematopoetic se manifestă prin
anemie (80% din cazuri), de obicei normocromă,
legată de înlocuirea măduvei hematopoetice prin
celule tumorale și de inhibiția hematopoezei de
către factorii tumorali. Rar pot apărea fenomene
hemoragipare produse de trombocitopenie sau de
aderarea trombocitelor la proteina M;
sindromul amiloid, prezent în 10 - 15% din
cazuiTZcu infiltrații .ale^mușchilor, tendoanelor,
nervilor periferici, cât și infiltrații peri articulare cu
proteina M.
Radiologie există o fază de latență în care, deși
scințigmfia poate arăta o hipercaptare, radiografia
este negativă. Când țesutul mielomatos infiltrează
și subțiază structurile osoase, radiologie apare o
osteoporoză difuză cu subțierea corticalelor
(frecvent la nivelul coloanefverteErale). '
In fazele mai avansate, țesutul mielomatos, pe
lângă "Infiltrația difuză a spațiilor medulare,
formează noduli diseminați. In această fază apar
aspectele radiografice caracteristice mielomului
multiplu, cu zone osteolitice rotunde (os mâncat
de carii), uneori confluente, determinând în final
arii osteolitice extinse (figura 11.53). La craniu se
pot observa frecvent aceste zone osteolitice
rotunde, inegale, uneori confluente (figura
11.53a). Coloana vertebrală prezintă o osteo­
poroză difuză cu cuneiformizări ale corpilor
vertebrali (figura 11.53d) sau cu aspect de lentilă
biconcavă a acestora. In contextul acestei
osteoporoze grave, se observă zone osteolitice
care pot fi localizate în corpii vertebrali, pediculi,
arcul posterior, sau în coaste. Corticalele
vertebrelor și a coastelor sunt subțiate. Zone de
osteoliză apar și la nivelul bazinului (figura
11.53b). în oasele___lungi, sunt de,ajemenea
prezente, osteoporoza, zonele osteolitice, subțierea
corti calei, și eventual fracturi sau deformări
osoase.
Examenele de laborator pun în evidență un
grad de anemie normocromă și eventual
țrombocitopenie, creșterea VSH, prezența uneori
de plasmocite în sângele periferic, și adesea valori
mărite ale calciului, ureei, creatininei, acidului
uric în ser. Electroforeza și măsurarea imunoglo-
bulinelorjserice este importantă pentru detectarea
și caracterizarea mielomului multiplu. Imunoelectro-
foreza este mai sensibilă, evidențiind creșterea
imunoglobulinei monoclonale (componenta M).
Această componenetă M serică poate fi o IgG
(55% din cazuri), o IgA (25%), IgD (1%), iar 20%
din pacienți au numai lanțuri proteice ușoare în ser
sau în urină. O mostră din urina recoltată timp de
c d
Figura 11.53. Leziuni osteolitice în mielomul multiplu: a. calotă; b. bazin; c. claviculă; d. coloană.
24 de ore este necesară pentru măsurarea
proteinuriei. Electroforeza și imunoelectroforeza
urinară evidențiază și ea tipul imunoglobulinei
monoclonale. Testul căldurii pentru identificarea
proteinei Bence Jones este insuficient (este fals
negativ în 50% din cazuri) în cazul, proteinuriei cu
lanțuri ușoare.
/V Puncția^slemală sau din creasta iliacă relevă
prezența de plasmocite în proporții variable (între
5 % șî 100% din celulele medulare).
Scintigrafia pune în evidență multiplele
localizări ale bolii. Tomografia computerizată este
importantă pentru evaluarea diferitelor leziuni
osoase localizate și a complicașiilor lor locale
(mecanice, compresiune de vecinătate etc.).
Rezonanța magnetică evidențiază focarele osoase
de infiltrație mielomatoasă difuză, în special la
nivelul coloanei vertebrale. Tomografia compute­
rizată și rezonanța magnetică sunt deosebit de utile
la bolnavii cu dureri osoase dar fără modificări
radiologice.
663
 O formă clinică paticulară este plasmociiomul
sau mielqmul solitar, în care există doar o singură
leziune osoasă. El apare la o vârstă mai tânără,
localizarea este frecvent vertebrală,
.1 .. A și poate da
complicații neurologice. In ser și în urină este
frecvent absentă orice proteină monoclonală.
Diagnosticul este mai dificil din cauza lipsei
semnelor de laborator. Biopsia este cea care îl
precizează.
Tratamentul mielomului multiplu este de
domeniul hematologului sau al oncologului și
constă în chimioterapie sistemică îndelungată care
asociază de obicei mai multe citosțatice și un
glucocorticoid. La chimioțerapia citostatică, în
funcție de gravitatea cazului, se adauga transplan­
tul medular. Bisfosfonații sau Denosumab
(anticorp monoclonal umna) sunt utilizați pentru a
combate gradul important de _osteoporoză.
Eritropoetina se administrază în anemiile severe.
A Ortopedul intervine în cazul fracturilor apărute
pe os patologic, de cele mai multe ori prin
efectuarea unei osteosinteze, asociind uneori
jUmentuLâerilic, pentru a pe rnrite reluarea rapidă a
funcției. Localizările vertebrale impun, în cazul
complicâțiilor neurologice, efectuarea unei
decompresiuni și stabilizarea segmentului
vertebral afectat. Plasmocitomul solitar va fi tratat,
în cadrul chimioterapiei sisțemice, printr-o
rezecție largă și reconstrucție sau stabilizare în
funcție de localizare. In cazurilejnoperabile sau
neabordabile se va recufge Ia terapia radiantă, care
va fi utilizată și în cazul excizulormarginaleT
METASTAZELE OSOASE
Sunt tumori maligne secundare dezvoltate în
țesutul osos, pornind de la o tumoră primitivă care
difuzează pe cale sanguină sau limfatică. Punctul
de plecare este de cele mai multe ori un carcinom
visceral. Apariția metastazelor constitue o - răspândirea în organism,
complicație de extremă gravitate, ea indicând
difuziunea neoplasmului.
Metastazele reprezintă cea mai frecventă
leziune malignă osoasă la adult, după 45 de ani
(90% din cazuri). Dimpotrivă, tumorile osoase
secundare sunt excepționale sub 20 de ani [18].
Aproximativ 75% din totalitatea tumorilor
maligne osoase sunt metastatice. Metastazele
osoase reprezintă a treia localizare (după plămân
și ficat) a celulelor carcinomatoase pornite din
neoplasmele viscerale [86].
664
incidența metastazelor ososase este dificil de
determinat cu exactitate. Datele statistice sunt
derivate din trei tipuri de studii: necroptice,
scintigrafice și clinice, între ele existând o marcată
variabilitate (Galasko, 1986, citat în [86]). Datele
necroptice relevă că metastazele osoase survin
între 7 și 72%, luând în considerare toate carci-
noamele. Procentele sunt similare la femei (la care
predomină neoplasmul mamar) și la bărbați (la
care predomină neoplasmul prostatic).
Supravegherea scintigrafică a neoplasmelor
viscerale poate indica mai exact frecvența
metastazelor osoase. Pe un studiu efectuat pe 1143
de pacienți, scintigrafia a fost anormală în 61%
din cazuri; 2/3 din tumorile mamare, pulmonare
sau prostatice au avut o scintigrafie anormală. în
contrast cu datele de necropsie și cu cele clinice,
scintigrafii anormale au apărut și în 50% din
cazurile de neoplasm colorectal și uter (Bonnheim,
1986, citat în [86]).
Studiile clinice prospective au arătat că
neoplasmele cu riscul cel mai mare de a determina
metastaze osoase__sunt: jorostatic (32,4% din
cazuri), mamar (21,9%), renal (16,4%), tiroidian
(11,7%) și pulmonar (10,9%).
Studiile efectuate în ultimii ani au încercat să
elucideze procesul complicat al metastazării. El
este determinat de o serie de factori biochimici
locali, dar și de factori genetici care pot favoriza
(oncogene) sau dimpotrivă împiedica sau micșora
(antioncogene) potențialul de metastazare al unei
tumori maligne [32, 33].
Metastazarea se poate împărți didactic în mai
multe etape:
- separarea celulelor tumorale din tumora
primitivă,
-pătrunderea în circulația sanguină sau
limfatică,
- migrarea către organul țintă [86, 87].
Celulele tumorale, odată ajunse în cavitatea
medulară, vor influienta celulele osoase adiacente.
Mecanismul prin care celulele tumorale afectează
funcția celulelor osase este legat de metabolismul
osos, realizând o decuplare între procesul de
rezorbție și de_formare osoasă.
Osteoliza tumorală poate fi determinată printr-un
efect direct de rezorbție osoasă exercitat de
celulele tumorale. S-au găsit celule tumorale pe
marginea osului rezorbit, fără să existe osteoclaste
(Galasko, [86]). Mecanismul cel mai frecvent însă,
este cel de rezorbție osteoclastică.
în metastazele condensante (neoplasm de
prostată cel mai frecvent) osul nou format (sub
influența asupra osteoblastelor a factorilor de
creștere TGF, FGF, BMP, secretați de celulele
tumorale) se depune pe suprafața osului trabecular
preexistent' "Iară să fie precedat de o rezorbție
osoasă osteoclastică. Și în aceste cazuri se produce
o decuplare a procesului normal de rezorbție -
formare osoasă.
Clinic, simptomul cel mai frecvent al
metastazelor osoase este durerea (peste 50% din
cazuri). Inițial este o durere locală, de tip
reumatismal, care progresiv devine intensă,
profundă, cu recrudescență nocturnă~~șf care nu
mai cedează la repaus și calmante. In unele cazuri,
durerea locală se însoțește de o durere iradiată
(metastază vertebrală cu compresiune radiculară).
Fractura apărută după un traumatism minim, pe os
patologic, poate fi uneori simptomul revelator al
unei metastaze. Mai rar, pentru oasele superficiale,
se poate palpa o formațiune tumorală.
Investigația radiologică cuprinde radiografiile
standard, de față și profil, radiografiile mărite
sau/și tomografii plane. Pentru ca o leziune osoasă
să fie evidențîabîlă radiografie, ea trebuie să aibă
un diametru superior a 10 mm și modificarea
concentrației de calciu să depășească 40%.
Se descriu trei aspecte radiografice mai
frecvente: metasztaze osteolitice. în care
dezvoltarea metastazei duce la dispariția unei zone
osoase; metastaze osteonlastice. în care leziunea
apare sub forma unei condensări osoase și
a b
Figura 11.54. Metastaze osteolitice, stări de prefractură: a. metastază de neoplasm pulmonar în metafiza distală femurală;
b. metastază de origine necunoscută cu localizare subtrohanteriană și extindere meta-epifizară.
metastaze mixte care conțin cele două tipuri de
leziuni [88].
Metastazele osteolitice (figura 11.54) sunt cele
mai frecvente (70% din cazuri). Radiografie apare
o lipsă de substanță osoasă, cu dispariția structurii
trabeculare, fără modificări ale dimensiunilor
osului. Limitele zonei de liză se pierd treptat în
țesutul osos sănătos. Nu există reacții periostale și
de obicei nu apar formațiuni tumorale în părțile
moi. Localizarea poate fi centrală sau periferică,
aproape de compactă, cu dispariția ei. Leziunea
poate fi unică sau multiplă, sub forma unor mici
zone rotunde de osteoliză, izolate sau confluente.
Formele osteoplastice (8% din cazuri) sunt
determinate de obicei de neoplasmele cu evoluție
lentă, mai frecvent cel prostatic (figura 11.55),
mai rar carcinomul mamar, intestinal, pulmonar
sau al vezicii urinare. Aceste metastaze sunt
localizate la scheletul trunchiului (vertebre toraco-
lombare sau bazin). Pe întinderi variate, uneori
foarte mari, țesutul osos se densifică, trabeculele
se îngroașe, ochiurile spongioasei dispar. Inițial
metastaza condensantă apare sub forma unor zone
rotunde sau ovalare, omogene, de intensitate
crescută, în care structura trabeculară dispare sau
este greu de evidențiat. Ele pot conflua .în timp
(dând aspect de vertebră'de marmură
când sunt^localizate la cqrpnl .vertebral). Forma
osului este de obicei păstrată, uneori însă osul
interesat apare de dimensiuni mai mari, deformat.
Metastazele mixte (22%) realizează combina­
rea celor două leziuni, prezentând un aspect
lacunar asociat cu plaje de condensare osoasă
(figura 11.56).
665
 Figura 11.55. Metastaze condensante ale bazinului Figura 11.56. Metastaze mixte ale bazinului
în carcinomul prostatic. (carcinom mamar).

Scintigrafia osoasă este mai sensibilă decât Metastazele sunt localizate de predilecție în
radiografia. Ea este pozitivă și la pacienți la care nu anumite regiuni ale scheletului. Coloana
apar imagini radiografice. O modificare cu 5-10% a vertebrală este interesată în 70 - 80% din cazuri
concentrației de calciu este suficientă pentru ca (figura 11.58). Urmează ca frecventă ^bazinul (20 -
leziunea să apară scintigrafic. Pot exista scintigrafii 56%), coastele și sternul (15 - 47%), femurul, în
fals negative când leziunile sunt sub 2-3 mm special extremitatea sa superioară (40%),
diametru. Scintigrafiile fals pozitive pot fi date de omoplatul (16%), craniul (20%).
alte procese ce perturbă echilibrul dintre rezorbția și
formarea osoasă. Scintigrafia poate fi efectuată și cu
trasori specifici pentru tumora primară, de exemplu
cu Iod radioactiv (I131) pentru metastazele osoase ale
neoplasmului tiroidian [88].
Tomografia computerizată permite evidențierea
tridimensională a întinderii metastazei și a
distrugerilor provocate de ea. Rezonanța magnetică
(figura 11.57) este deosebit de utilă în metastazele
vertebrale pe care le poate diferenția de o tasare prin
osteoporoză sau un proces infecțios. De asemenea,
ea pune cu acuratețe în evidență relația dintre
metastază și măduva spinării [88].
Investigațiile de laborator pot evidenția
creșterea VSH, a fosfatazei alcaline (mai ales în
metastazele condensante), a hidroxiprolinei (în ser
Figura 11.57. Metastază vertrebrală
și în urină) a hipercalcemiei. în neoplasmele cu cu compresiune medulară.
activitate secretorie se poate evidenția o fosfatază
acidă mărită (carcinomul prostatic) sau prezența Metastazele vertebrale interesează, în ordine
acidului vanilmandelic (simpatoblastom la copii). descrescândă a frecvenței, coloana torcală,
Creșterea markerilor tumorali în sânge (CA 15-3 lombară și cervicală. Metastaza vertebrală unică
pentru cancerul mamar, PSA pentru cel prostatic, este mai rară (19%), de obicei existând localizări
ACE pentru neoplasmele digestive etc.) este un plurifocale. Cea mai frecventă este forma
semn de prezență a tumorii și poate ajuta la osteolitică. Leziunile pot fi localizate în corpii
stabilirea punctului de plecare al metastazei, când vertebrali, spre peretele posterior, cu extindere în
acesta nu este cunoscut. pediculii vertebrali, arcul posterior, apofiza
Biopsia poate confirma prezența metastazei și spinoasă. Radiografie poate apărea ștergerea unui
uneori indica punctul ei de plecare. pedicul (vertebră chioară) (figura 11.58) sau a

666
 ambilor (vertebră oarbă). La nivelul corpului
vertebral, imaginiile osteolitice apar ca zone
radiotransparente cu contur șters. Corpul poate
avea un aspect „ciuruit”. în timp apare o tasare a
corpului vertebral cu cuneiformizarea lui (la
nivelul coloanei toracale), cu aplatizarea în
totalitate (coloana lombară) sau chiar cu dispariția
lui în întregime (coloana cervicală). Discurile
jntrevertebrale sunt respectate. în lorma
condensantă, în corpul vertebral apar zone de
opacitate crescută, sau mai frecvent, tot corpul
este interesat, realizând aspectul de vertebră de
„marmură” sau de „fildeș”. Localizarea poate fi
unică, dar mai frecvent este multiplă. Formele
mixte realizează un aspect în mozaic, pagetoid.
floconos.
Metastazele au anumite caracteristici determi­
nate de tumora primară care le-a generat,
caracteristici ce pot ajuta în stabilirea punctului lor
de plecare.
Carcinomul mamar este un neoplasm osteofil.
El este principalul provocator la metastazelor
osoase la sexul femenin (2/3 din toate metastazele
osoase). Aspectul radiologie este predominant
osteplitic [49]. Localizarea interesează frecvent
coloana toracală și lombară, bazinul, femurul,
coastele, humerusul, sternul, craniul. Coloana și
bazinul totalizează 1/2 din metastaze.
Carcinomul prostatic este primul ca afinitate
osoasă pentru sexul masculin. Metastazele apar
deobicei după 60 de ani și pot reprezenta semnul
revelator. Localizarea de predilecție este la nivelul
bazinului și coloanei lombare (80% din cazuri).
a b
Figura 11.58. Metastază vertebrală: a. vertebră „chioară” L3; b. aspect CT.
Metastazele sunt difuze, frecvent condensante, rar
osteolitice. Ele sunt bine influențate de tratamentul
hormonal.
Carcinomul renal are și el o mare osteofilie.
Metastazele sunt localizate la nivelul humerusului,
coloanei, bazinului, coastelor, oaselor piciorului,
calotei craniene, sternului. Ele pot reprezenta
prima manifestare clinică a carcinomului. De
obicei, sunt metastaze solitare, ce determină
leziuni osteolitice cu localizare metafizară sau
diafizară și cu evoluție rapidă. Neoplasmul
tiroidian este osteofil în 50% din cazuri.
Metastazele sunt de obicei unice, cu aspect
osteolitic, cu evoluție lentă, uneori luând aspect
pseudochistic (osteoliză situată central, os
„suflat”, în vecinătatea epifizei). Localizările mai
frecvente sunt la nivelul calotei craniene,
sternului, coloanei, femurului, humerusului,
baznului. Scintigrafia cu I131 permite identificarea
metastazelor osoase ale neoplasmului tiroidian.
Carcinomul pulmonar metastazează la nivelul
scheletului în proporție de 10 - 30%. Vârsta medie
de apariție a metastazelor este de 57 de ani, mai
frecvent la bărbați. Se localizează de predilecție la
oasele plate (craniu, coaste, bazin). Pot fi
interesate și oasele lungi, uneori cele ale mâinii
(metacarpiene și falange), sau coloana vertebrală.
Radiografie pot îmbrăca aspectul de metastaze
mixte.
Diagnosticul unei metastaze osoase se poate
fade în două situații totaf diferite: metastaza poate
apărea în cursul evoluției unui carcinom cunoscut,
sau ea poate fi semnul revelator al acestuia.
667
 Când metastaza apare în cursul evoluției unui
neoplasm cunoscut, ea trebuie diagnosticată și
tratată precoce, înaintea jpariției fracturii pe os
patologic. Orice durere osoasă, persistentă, la un
neoplazic, trebuie să oblige la căutarea unei
eventuale metastaze, chiar dacă ea nu este
evidentă radiografie. Scintigrafia cu technețiu 99,
tomografia computerizată, rezonanța magnetică,
sunt deosebit de utile pentru depistarea ei. în al
doilea rând, trebuie precizat dacă o leziune osoasă
la un neoplazic cunoscut este sau nu o metastază.
O tasare vertebrală, de exemplu, survenită la peste
60 de anTTa purtătoarea unui neoplasm mamar
(chiar operat cu ani în urmă) poate fi o metastază
sau o tasare pe fond osteoporotîc^ Clinic,
radiografie, scintigrafic (dacă localizarea e unică)
aspectele sunt asemănătoare. Rezonanța magnetică
poate face diferența, sau în extremis biopsia
transpediculară.
Prezența unei metastaze revelatoare obligă la
căutarea neoplasmului cauzator. La bărbați,
metastazele cele mai frecvente sunt plecate de la
nivelul prostatei (30,8%), plămânului (20,9%),
rinichiului (8,8%), sau ficatului (6,6%). Pentru
femei, localizările cele mai frecvente sunt cele
mamare (16,7%) sau renale (16,7%). Metastazele
osteolitice sunt mai frecvente în carcinomul
bronșic, renal și mamar, cele condensante în
carcinomul de postată, cele pseudochistice în
hipemefrom sau carcinom tiroidian.
Căutarea tumorii primitive trebuie efectuată prin
examen clinic atent. Existența unei hepatomggalii, a
unei hipertrofii de_ prostată, a unei leziuni mamare
neidentificate până atunci, poate fi orientativă.
Examenul clinic, radiografie pulmonar (prezența
unei opacități izolate sau a unei atelectazii) și osos,
examenul de labortor (markerii tumorali),
scintigrafia, permit găsirea punctului de plecare al
metastazei în 52% din cazuri [89]. Efectuarea unei
ecografii abdomino-pelviene asigură descoperirea
punctului de origine în încă 10,4% din cazuri [89].
Celelalte investigații paraclinice (urografie, tranzit
baritat, endoscopie gastrică sau colorectală,
tomografie computerizată pulmonară și abdomi­
nală, fibroscopie bronșică, scintigrafie tiroidiană,
mamografie etc.) permit descoperirea neoplasmului
originar în încă doar 2,4% din cazuri [89].
Biopsia osoasă (prin puncție sau chirurgicală),
maCales urmată de utilizarea unor tehnici de
668
imunohistichimie, permite orientarea mai ales în
hepatocarcinoame, melanoame, neoplasme tiroidi-
ene și prostatice. în 25% din cazuri, cu toate
investigațiile efectuate, punctul de plecare poate
rămâne necunoscut.
Țratamentul metastazelor osoase trebuie să fie
complex, realizat de o echipă multidisciplinară, ca
și tratamentul tumorilor maligne primitiv osoase.
El cuprinde, în primul rând chimioterapia cu
citostatice (alese de oncolog) în funcție de tumora
primitivă și de tratamentul efectuat inițial. în
anumite neoplasme se adaugă un tratament
hormonal (neoplasm prostatic, neoplasm mamar).
TJvarectomia, castrarea la bărbați, hipofizectomia
luT valoarea unui tratament hormonal. Terapia
radiantă în metastazele unice poate fi utilizată
izolat sau, de preferință, în asociere cu tratamentul
chirurgical (la 2 săptămâni postoperator). Dozele
medii sunt de 30 Gray în 10 ședințe. Unii autori
[90] susțin utilizarea dozelor mici (8 Gy). în
metastazele multiple se pot face iradieri hemi-
corporeale, 6-7 Gray pentru jumătatea superioară
a corpului și 7 - 8 Gray pentru cea inferioară, într-
o ședință sau în 2 ședințe, la 2 - 3 săptămâni
interval. Efectul principal îl constituie scăderea
durerilor care apare între 1 - 14 zile, fiind uneori
(5 - 50% din cazuri) completă. Terapia radiantă
poate avea efecte iatrogene, greață, vărsături,
diaree și uneori chiar toxicitate medulară.
Complicațiile, mai rare în iradierea jumătății
inferioare a corpului (2%), apar mai frecvent (4 -
32%) în iradierile jumătății superioare [90].
% Medicația antiosteolitică își propune să inhibe
osteoliza osteoclastică declanșată de procesul
tumoral. Din această medicație fac parte
câlcitonina, antiinflamatoriile nesteroidiene (care
inhibă prostaglandinele) corticoizii și mai ales
bisfosfonații (clodronatul, pamidronatul etc.) și
anticorpii monoclonali umani (Denosumab).
Terapia durerii are un rol important în
tratamentul metastazelor osoase [86, 91]. OMS a
propus o grupare a medicație antalgice în 4
categorii:
- antalgice neopiacee de tip paracetamol, acid
salicilic etc.,
- antalgice opiacee slabe de tip codeină,
dehidrocedeină etc., sau pentazocin,
- antalgice opiacee puternice administrate per
os (morfină),
 -antalgice opiacee puternice pe cale subcu-
tană, transcutană extradurală, intradurală,
intracerebro-ventriculară.
Analgeticele nu trebuie administrate „la
nevoie” sau „la cererea” pacientului, căci în aceste
cazuri necesită doze mari si-Jasă intervale libere
dureroase. Ele trebuie administrate_conform unui
orar prestabilit, care tine cont~3e~durata lor de
acțiune și care duce la_prev£nirea apariției durerii
[91]. In dureri neuropatice determinate de
compresiunea sau invadarea unui traect nervos
central sau periferic, se vor asocia corticoizi
(reduc edemul perineural) și antideprimante
triciclice (tip amitriptilină 25 - 75 mg/zi). în
durerile fulgurante se pot asocia cu rezultate bune
anticonvulsivante (de tip carbamazepină).
în acest, complex terapeutic trebuie integrat
tratamentul, chirurgical. El nu poate influența
speranța de viață a pacientului cu metastaze
osoase, dar îi poate ameliora net calitatea vieții pe
care o mai are de_trăit [56, 90]. Tratamentul
chirurgical se adresează atât metastazelor care nu
au determinat apariției unei fracturi cât șEcazurilor
de fractură pe os patologic.
Prin modificarea arhitecturii osoase metasta­
zele slăbesc rezistența mecanică a osului și
predispun la aparitia_fracturîî Ele reprezintă o
stare de prefractură. O serie de criterii sunț_astăzi
acceptate ca reprezentând un risc important de
apariție a fraturii [50]:
-persistența sau accentuarea durerii locale în
pofida terapiei radiante,
- existenta la nivelul unui os lung a unor zone
osteolitice mici (l_mm sau maț, puțin), multiple;
ele slăbesc rezistența osului și predispun la
apariția fracturii, chiar dacă nu se poate evidenția
radiografie o zonă osteolitică importantă;
- o metastază solitară mai mare de 2,5 cm,
- o metastază osteolitică care interesează mai
mult de 50% din circumferința osului,
- o interesare metastatică a extremității proxi-
male a femurului asociată cu o fractură izolată a
micului trohanter.
în toate aceste cazuri se impune un tratament
paleativ care, în funcție de localizarea metastazei,
va consta, fie dintr-o osteosinteză care să prevină
apariția fracturii (metastaze metafizare, diafizare),
fie dintr-o înlocuire protetică (metastaze epifizare)
[92-96].
în cazurile în care fractura s-a produs,
tratamentul chirurgical îsTpropune să realizeze o
restabilire„imediată și cât mai completă a funcției,
pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului.
Contraindicațiile chirurgiei metastazelor sunt
legate de o speranță de viață mai mică de
4 săptămâni, o stare generală proastă care
reprezintă un obstacol pentru intervenție
X” Două tehnici chirurgicale sunt mai des folosite
în chirurgia metastazelor. Una este reprezentată de
o osteosinteză preventivă sau curativă, iar cealaltă
de rezecție și reconstrucție protetică [92-95].
în cadrul osteosintezei preventive sau curative,
utilizarea metodelor centromedulare (tije
Kuntcher, tije blocate, tije Rush, Ender etc.)
răspunde cel mai bine cerințelor în~Tocalizările
diafizare și metafizare (figura 11.59). Ostesinteza
cu placă și șuruburi are indicații mai restrânse, din
cauza posibilităților de degradare a montajului,
datorită, fie continuării procesului de osteoliză
tumorală, fie suparsolicitării materialuli de
ostesinteză cu apariția rupturii de oboseală (în
absența consolidării fracturii); -———
în fracturile____ metafizare poate fi indicată
ostesinteza cu lamă placă (figura 11.60a), sau cu
șurub dinamic (DHC, DCS). în aceste cazuri este
necesară îndepărtarea tumorii prin chiuretaj (în
metastaze exciza intratumorală este admisă dat
fiindcă neoplazia est deja diseminată) și umplerea
cavității cu ciment acrilic (eventual impregnat cu
citostatice termostabile - methotrexat sau
cisplatin). Utilizarea cimentului acrilic asigură de
la începuC un sistem rigid format clm trei
componente, os, cimentjiprilic.metal. In plus,
temperatura degajată în cursul polimerizării are un
efect termic asupra celulelor tumorale restante.
Cimemtul are și un efect hemostatic umplând
cavitatea restantă după chiuretare, iar prin
soliditatea mecanică pe care o conferă montajului,
se opune migrării materialului de osteosinteză.
Cimentul poate fi utilizat și în osteosinteză
centromedulară (figura 11.60b).
Pentru localizările metastatice epifizare se
poate recurge la exereză și înlocuire protetică.
Precedeul este utilizat mai ales în localizările de la
nivelul șoldului [97] dar a fost extins și la
localizările humerale proximale sau la cele din
vecinătatea cotului. In localizările ce interesează
capul și colul femural (în care osteosinteză nu este
posibilă), se poate utiliza hemiartroplastia cu
proteză cefalică (figura 11.61) sau de preferat
artroplastia cu proteză totală.
669
Figura 11.59. Osteosinteză centromedulară în
metastazele diafizare: a. metastaze litice centrale de
neoplasm mamar, osteosinteză preventivă;
b. fractură mediodiafizară de neoplasm mamar;
c. osteosinteză curativă (de confort) cu tije Kuntscher.

a b c

Figura 11.60. Metastaze metafizare sau metafizo-

epifizare: a. ostesinteză cu lamă placă și ciment
arcilic pentru o fractură pe metastază de neoplasm
renal; b. metastază osteolitică metafizo-epifizară
tibială superioară, stadiu de prefractură, chiurataj,
plombaj cu cimnet și armare cu tije Kuntscher.

a b

Figura 11.61. Metastază de carcinom

digestiv: a. radiografie de față, fractură po
os patologic bazicervicală; b. excuzie largă
și reconstrucție cu proteză cefalică, modulară.
a b

670
 Alegerea tipului de tratament chirurgical, în
fiecare caz în parte, depinde de o serie de
elemente [95]:
1. Tipul tumorii primitive. în tumorile cu o
evoluțiejjapidă (neoplasm bronșic de exemplu),
care lașa pacientului o speranță de viață limitată,
nu se va urmări consolidarea fracturii. în funcție
de localizare este indicată fezecția reconstrucție
sau osteosinteza -folosind și jciment acrilic.
Dimpotrivă, în tumorile cu o evoluție lentă~(cancer
mamar de exemplu), procedeul chirurgical utilizat
trebuie să asigure o stabilitate mecanică de lungă
durată și chiar obținerea consolidării fracturii. O
osteosinteză centromedulară zăvorâtă static este de
preferat în localizările diafizare.
2. Stadiul evolutiv al bolii neoplazice. în cazul
metastazelor unice, o a_blație extralezională cu o
reconstrucție protetică va fi mai indicată, spre
deosebire de pacienții cu diseminări metastatice
multiple, difuze, la care este mai indicată
osteosinteza de confort.
3. Caracterele anatomo-radiologice ale atingerii
metastatice osoase. Osul care prezintă o metastază
trebuie evaluat în totalitate pentru a decela
eventualele leziuni situate proximal sau/și distal de
fratură__ sau de metastaza evidentă radiologie
(prefarctură). Existența unor leziuni etajate de-a
lungul diafizei unui os lung, va impune o
osteosinteză centromedulară sau în caz de înlocuire,
utilizarea unei proteze cu o coadă lungă (eventual
până în epifiza opusă celei rezecate).
4. Localizarea leziunii este importantă pentru
alegereâjȘrocedeului terapeutic. Extremitatea superi­
oară a femurului și mai_ puțin diafiza femurală sunt
secții de predilecție pentru fracturile pe metastaze.
Din cauza solicitartounecanice importante la care
este supusă extremitatea superioară femurală (sau
diafiza femurală), se impune o osteosinteză stabilă
(cu ciment acrilic) sau_ o înlocuire protetică
ireproșabilă din punct de vedere mecanic. Lă
membrul superior, în leziunile humerafe de obicei,
tipul osteosintezei va fi dictat de imperativele locale,
de exemplu o osteosinteză centromedulară pentru
metastaze etajate pe aceiași piesă osoasă.
în cazul metastazelor vertebrale, indicațiile
chirurgicale s-au înmulțit în ultimii ani, datorită
progreselor înregistrate de chirurgia spinală.
Intervenția trebuie efectuată precoce, înaintea
apariției complicațiilor neurologice și .adaptată
tipului de leziune metastatică [98].
^Metastazele situate în jumătatea anterioară a
corpului vertebral antrenează o instabilitate de tip
mecanic, cu dureri ce se intensifică în ortostatism
și la efort_și se calmează în decubit. In acest caz
este indicată chirurgia anterioară cu rezecția
corpului vertebral și reconstrucția cu „cuști”
metalice (de titanium), urmate de solidarizarea
vertebrelor supra și subiacente _celei rezecate cu
plăci sau altă instrumentație anterioară (figura
11.62). CâncT metastaza este localizată în .partea
ppsterioară a corpului vertebral, durerile sunt
moderate, fără caracter mecanic, frecvent însoțite
de radiculalgii. Riscul neurologic este important
prin extensia tumorii în canalul medular.
Intervenția chirurgicală se impune pentru ă
înlătura riscul neurologic. Abordul anterior
realizează rezectia^yertebrei și a țesutului tumoral
cu eliberarea sacului durai, urmată de
reconstrucție cu cușcă de titanium și stabilizarea
regiunii cu o instrumentație anterioară.
Când ’speranța de'viață a pacientului este
redusă sau starea generală nu permite o intervenție
de anvergură, cum este rezecție unui corp
vertebral, sau în cazul metastazelor multiple la
diferite nivele ale rahisului, se utilizează
vertebroplastia [99]. Pe cale transpediculară, sub
ghidajul întăritorului de imagine, se pătrunde în
corpul vertebral și se injectează ciment acrilic,
care înfărindu-se va determina o mărire a
rezistenței mecanice a vertebrei, cu prevenirea
prăbușirii ei și cu ameliorarea netă a durerilor
(figura 11.64)?
Localizările metastatice la nivelul arcului
posterior nu determină instabilitate vertebrală,
durerile sunt moderate și diagnosticul este uneori
tardiv, în faza complicațiilor neurologice. în
aceste cazuri se impune abordul posterior, cu
lajninectomie și îndepărtarea țesutului tumoral,
degajarea sacului durai, și stabilizarea regiunii cu
ajutorul instrumentației segmentare sau a plăcilor,
care solidarizează 1-2 etaje vertebrale, deasupra și
dedesubtul laminectomiei.
c Rezultatele chirurgiei metastazelor osoase
asigură în 78% din cazuri dispariția durerii, în
20% diminuarea ei importantă și doar în 2% ea nu
este influențată sau dimpotrivă, agravată. în 35%
din cazuri intervenția chirurgicală asigură o
funcționalitate normală postoperatorie. în celelalte
cazuri, funcția poate fi ușor limitată (45%) sau
chiar sever alterată (19%). Doar o mică parte din
pacienți (6%), nu recuperează postoperator,
rămânând în fotoliu sau chiar la pat. Dar și în
aceste cazuri se realizează o îngrijire mai ușoară și
cel puțin o diminuare a durerilor [93, 94].
671
 a b c

d e f
Figura 11.62. Metastază în corpul vertebral L3: a, b. radiografie aspect normal;
c, d. rezonanța magnetică arată interesarea corpului vertebral; e, f. rezecția corpul ui L3, reconstrucție cu „cușcă”, osteosinteză cu placă.

a b c de
Figura 11.63. Metastază de carcinom manar în corpul vertebral L3: a, b, c. rezonanța magnetică arată colapsul corpului vertebral
cu proeminența zidului posterior în canalul medular; d, e. aspect postoperator după rezecția corpului vertebral, osteoplastie cu
autogrefa peronieră și costală și osteosinteză cu placă.

672
 a b
Figura 11.64. Dublă localizare metastatică într-un carcinom bronșic cu tasări ale corpilor vertebral:
a. abord transpedicular cu acul de injectare a cimentului; b. vertebroplastia celor doi corpi vertebrali cu ciment acrilic.

Supraviețuirea postoperatorie a variat în 15. Antonescu D., Rovența Nicolina, Stoica C., Eid A.,
diversele statistici între 5,7 luni, 11 luni, 12 luni și Cristea St., Medrea O., Tumori vasculare benigne -
posibilități terapeutice. Comunicare Soc de Ortopedie
până la 15,4 luni [94, 100]. Ea depinde în special București 1995.
de tipul tumorii primitive (6 luni pentru neoplasmele 16. Adam Ph. et al., Rev. Chir Orthop. 2006, 92, suppl.
ORL, digestive și bronșice, 18 luni pentru cele 3S109-3S110.
mamare, de prostată și rinichi și, uneori, până la 17. Thomine JM., Forest M., La biopsie osseuse. în
10 ani pentru cele de tiroidă). SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
d’enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
1994, 11 -26.
18. Campanacci M., Tumori delle ossa e delle parti moli.
BIBLIOGRAFIE Aulo Gaggi Editore, Bologna, 1981
19. Ashford RU. et al., J. Bone Joint Surg., 2006, 88B,
1. Springfield SD., Bolander EM., Friedlaender EG., Lane 1207- 1211.
N., Molecular and Celular Biology of Inflamation and 20. Forest M., Anatomie pathologique des tumeurs osseuses,
neoplasia. în Simon RS (ed), Orthopaedic Basic Science, în SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
AAOS, Port City Press, 1994, 221 - 276. d’enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
2. Ionescu Th. Problematica actuală a tumorilor maligne ale 1994, 1 - 10.
aparatului locomotor. Teză de doctorat, UMF Carol 21. Gitelis S., Wilkins R., Conrad II ue:, Benign Bone
Davila București, 1994. Tumours în Pritchard JD. ed Instructional Course
3. WomerBR., Clin. Orthop. 1991, 262, 12-21 Lectures, voi 45, 1996, American Academy of
4. Simon AM., Nachman J., J. Bone Joint Surg., 1986, Orthopaedic Surgeons, p 425 - 446.
68A, 458-461. 22. Glancy GL. et al., Clin. Orthop. 1991, 262, 28 - 33.
5. Li PF., Fraumeni JFR., Ann. Inem. Med.,1969,71,747 - 751. 23. Antonescu D., Popescu M., Marinca L., J. Bone Joint
6. LI PF. et al. Caner Res., 1988, 48, 5358 - 5360. Surg., 1995, 77B, suppl. II, 209.
7. Medrea O. et al., Rev. Ortop. Traum. 1991, 1, 33 - 38. 24. Dubousset JF., Kalifa C., Mlika N., Traitement actuel du
8. Porter Ed. et al. J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 883 - 886. sarcome osteogene, în SOFCOT Tumeurs Osseuses,
9. J-L Huret ed., Atlas of Genetics and Cytogenetics in Conferences d’enseignement, Expansion Scientifique
Oncology and Haematology, voi. 10, 2006. Francaise, Paris, 1994, 27 - 52.
10. Schajowicz F., Tumors and tumors like lesions of bones 25. Heron JF., Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 168- 172
and joints. Spriger Verlag, New Zork, Heidelberg, 26. DeLaney Th.F. et al. Cancer Control. 2005, 12, 27-35.
Berlin, 1981.
27. Eckardt JJ., Grogan JT., Clin. Orthop., 1986,204,45 - 58.
11. Enneking FW., Clin. Orthop. 1986, 204, 9 - 24.
28. Ishida T., Takami M., Int. Orthop. 1992, 16, 59 - 63.
12. Enneking FW., (ed) Limb salvage în Musculoskeletal
29. Simon AM., Springfield D., (ed) Surgery of Bone and
oncology. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh,
Soft-Tissue Tumors. Lippincot - Raven, Philadelphia
London, Melboume, 1987.
13. Antonescu D., Tumorile Aparatului Locomotor în Tratat New York, 1998.
de Medicină Internă, sub redacția Radu Păun, 30. Simon AM., J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 306 - 309.
Reumatologie, Voi. II, p. 1483 - 1573, Edirura medicală, 31. Delepine N. et al. Biomed. and Pharmacother., 1990, 44,
București, 1999. 217-119.
14. Simon AM., Kirchner PT., J. Bone Joint Surg., 1980, 32. Stănculescu D., Orban FL, Tumorile aparatului locomotor -
62A/758-761. concepții actuale. Edit. Tehnică, București, 1997.

673
33. Stănculescu D., Tumorile osului în Patologia Aparatului 63. Bini AS., Gill K., Johnston OJ., Clin. Orthop. 1995, 321,
Locomotor, ed D. Antonescu, Edit. Medicală, București, 245 - 249.
2006,612-637. 64. Gouin F.■ et al., Rev. Chir. Orthop. 2006, 92, suppl.,
34. Leung PC., Int. Orthop., 1992, 16, 63 - 65. 3S111-3S 112.
35. Touchiya H. et al. J. Bone Joint Surg., 1997, 79B. 403 - 65. Remedios ED., Saifuddin A., Pringle J., J. Bone Joint
407. Surg., 1997, 79B, 26-30.
36. Cannon RS., J. Bone Joint Surg., 1997, 79B, 497 - 499. 66. Malawer MM. et al., Clin. Orthop. 1991, 262, 42 - 57.
37. Langlais F., Chirurgie conservatrice apres resection de 67. Malawer MM., Principles of Orthopaedic Oncology. în
tumeur maligne primitive du membre inferieur. în Principles of Orthopaedic Practice R. Dee (ed),
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences McGraw-Hill New York, 1997, 225 - 316.
d’enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris, 68. Campanacci M. et al., J. Bone Joint Surg., 1987. 69A,
1994,211 -232. 106-110.
38. Morris HG. et al. Int Orthop. 1994, 18, 90 - 93. 69. Simon AM., J. Bone Joint Surg., 1988, 70A,307 - 311.
39. Finn HA. et al., Clin. Orthop. 1991, 262, 108 - 118. 70. Campanacci M. et al., J. Bone Joint Surg., 1984, 66A,
40. Mirra MJ., Bone Tumors. Diagnosis and Treatment. JB 313-321
Lippincot Company, Philadelphia, 1980. 71. Okada K. et al., J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 336 -
41. Delepine N. et al. Bull. Cancer, 1989, 76, 913 - 916. 339.
42. Delepine G. et al., Rev. Chir. Orthop. 2006, 92, suppl, 72. Tomeno B., Languepin A., Forest M., Charpantier Y.,
3S112. Sarcomes juxtacorticaux. în SOFCOT Tumeurs
43. Lane MJ. et al. Clin Orthop, 1986, 204, 93 - 110. Osseuses, Conferences d’enseignement, Expansion
44. Delepine N., Desbois JC., Delepine G., Ann. Pediatr. Scientifique Francaise, Paris, 1994, 95- 112.
Paris, 1989,36, 639-942. 73. Campanacci M., Guerra A., Les chondrosarcomes,
45. Delepine N., Delepine G., Desbois JC., Biomed. and traitement chirugical. în SOFCOT Tumeurs Osseuses,
Pharmacother., 1990, 44, 249 - 252. Conferences d’enseignement, Expansion Scientifique
46. Delepine N., Desbois JC., Delepine G., Ann. Pediatr., Francaise, Paris, 1994, 53 - 76.
Paris, 1990, 37, 579-581. 74. Healey HJ., Lane MJ., Clin. Orthop. 1986, 204, 119 -
47. Delepine N. et al., Biomed and Pharmacother., 1990, 44, 129.
243 - 246. 75. Springfield SD., Gebhard CM., McGuire HM.,
48. Bouyala MJ., L’osteome osteoîde chez l’enfant. Chondrosarcoma: A review. în Prichard JD. (ed)
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences d’enseignement, Instructional Course Lectures, voi 45, American
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1994, 125 - Academy of Orthopaedic surgeons, 1996, 417 - 424.
142. 76. Anract Ph., Tomeno B., Forest M., Rev. Chi. Orhop.
49. Lichtenstein L., Bone Tumours. CV Mosby Comp. St 1994, 80, 669-673.
Louis, 1977. 77. Anract Ph., Traitement chirurgical conservateur des
50. Haentjens P., Casteleyn PP., Opdecam P., Acta Orthop. tumeures malignes osseuses du genou chez l’adulte. în
Belbica, 1993, 59, suppl I, 6 - 11. SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
51. Healey HJ., Ghelman B., Clin. Orthop. 1986, 204, 76 - d’enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
85. 2002, 49 - 76.
52. Antonescu D., Stoica C., Ursu T., J. Bone Joint Surg., 78. Laporte C. et al., Rev. Chir. Orthop. 1996, 82, 691 -
1995, 77B, Suppl. II, 157. 694.
53. Ebelin M., Tumeurs de la main. în SOFCOT Tumeurs 79. Deloin X. et al., Rev. Chir. Orthop. 2006, 92, suppl.,
Osseuses, Conferences d’enseignement, Expansion 3S112-3S113.
Scientifique Francaise, Paris, 2004, 67 - 84. 80. Camesale GP., Tumors, în Campbel’s Operative
54. Dujardin F. et al. Rev. Chir. Orthop. 1997, 83, 160 — Orthopaedics, ed. Terry Canale, ninth edition, Mosby
163. 1998, p. 643-768.
55. Carlioz H., Maladies exostosante în SOFCOT Tumeurs 81. Pană L, Voinea A., Rovența Nicolina, Filipescu G.,
Osseuses, Conferences d’enseignement, Expansion Gorun N., Vlădăreanu M., Tumorile osului. Edit.
Scientifique Francaise, Paris, 1994, 113- 124. Academiei, București, 1984.
56. Broos P. et al. Acta Orthopaedica Belgica, 1993, 59, 82. Hsu WR. et al., J. Bone Joint Surg., 1997, 79B, 36 - 39.
suppl. I, 52 - 54. 83. Filip G., Tomeno B., Les sarcomes d’Ewing în SOFCOT
57. Bemard P., Dubousset JF., Seringe R., Rev. Chir. Tumeurs Osseuses, Conferences d’enseignement,
Orthop. 1996, 82, suppl. I, 149-149. Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1994, 77 - 94.
58. Rastogi S. et al., J. Bone Joint Surg., 2006, 88B, 1212 - 84. O’Connor MI. et al. Clin Orthop. 1991, 162, 78 - 87.
1223. 85. Goodman AM., Clin. Orthop, 1986, 204, 86 - 92.
59. Guedea F. et al., Int. Orthop., 1994, 18, 77 - 79. 86. Bontoux D., Alcalaz M., (ed) Cancer secondaire des os.
60. Goldring RS. et al. Clin. Orthop. 1986, 204, 59 - 75. Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1997.
61. Tomeno B., Forest M., Tumeurs â cellules geantes. în 87. Nazarian S., Rev. Chir. Orthop. 1997, 83, 109 - 13.
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences d’enseignement, 88. Maldague B. et al., Acta Ortop. Belgica, 1993, 59, suppl.
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1994, 142 - 1,4-7.
162. 89. Maillefert JF. et al. Sem Hop. Paris, 1993, 68, 372 - 375.
62. Mc Donald JD. et al., J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 90. Lempidakis M., Portout D., Resbent M., Acta Ortop.
235-239. Belgica, 1993, 59, suppl. I, 73 - 76.

674
91. Devoghel JC., Lilbrecht D., Acta Orthop. Belgica, 1993,
59, suppl. I, 45-48.
92. Duparc J., Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, suppl I,
17-20.
93. Gebhart M. et al., Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, suppl.
1,31-35.
94. Katzner M., Schvinght E., Babin SR., Acta Orthop.
Belgica, 1993, 59, suppl. I, 42-45.
95. Lemaire R., Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, suppl. I,
12-16.
96. Loquet E. et al., Acta Ortop. Brlgica, 1993, 59, suppl. I,
79-81.
97. Goutallier D., Acta Ortop. Belgica, 1993, 59, suppll, 28
-31
98. Neyt J., Samson L, Hoogmartens M., Acta Orthop.
Belgica, 1993, 59, suppl. I, 83 - 87.
99. Laredo JD., Rev. Chir. Orthop., 2006, 92, 2S153 -
2S155.
100. Harrington DK., J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 110 -
112.
675
 B. ACTUALITĂȚI ÎN BIOLOGIA TUMORILOR OSOASE
CU IMPLICAȚII DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE
DOINA MIHAELA POP
Neoplaziile sistemului musculo-scheletic sunt
considerate un grup heterogen de leziuni cu
preponderența tipurilor benigne. Până în prezent
clasificările acestor tumori se raportează la
descrierea histologică. Totuși tipurile histologice
tumorale prezintă variații individulale și pot fi
asociate cu evoluții clinice diferite în cadrul
aceluiași grup. Etiologia tumorilor maligne nu este
cunoscută în profunzime dar se știe că transfor­
marea malignă este o consecință a acumulării
multiplelor modificări genetice celulare response-
bile de inițierea și progresia tumorală. Chiar și în
sindromul cancerului familial, apariția sarcoame-
lor survine ca urmare a unor mutații dobândite.
Anomaliile cromozomiale pot fi analizate folosind
tehnici speciale cum sunt bandarea cromozomială,
kariotiparea spectrală multicoloră (SKY/m-FISH),
hibridizarea genomică comparativă (CGH), hibridi­
zarea in situ cu fluorescență (FISH) sau RT-PCR
(Reverse Trasncriptase-Polymerase Chain Reactiori).
în cursul transformării canceroase se pot astfel
identifica alterările genetice care stau la baza
biologiei procesului neoplazic.
Printre modificările fundamentale care au loc
în fiziologia celulară și care determină fenotipul
malign este și abilitatea de a invada și metastaza.
Metastazarea tumorală în os sau în alte țesuturi se
desfasoara în etape, începând cu creșterea tumorii
la sediul primar. Urmează eliberarea celulelor în
torentul circulator sistemic și limfatic. Celulele
tumorale care supraviețuiesc se cantonează în
microvascularizația unui organ țintă de unde
invadează organul țintă [1]. în acestă cascadă
metastatică un rol esențial îl are țesutul gazdă care
acceptă tumora și îi facilitează dezvoltarea. Pentru
a se putea dezvolta în os, celulele tumorale trebuie
să poată să stimuleze rezorbția osoasă care este
mediată de osteoclaste. Eliberarea de factori de
creștere din matrice, ca urmare a lizei osoase, are
676
efect de stimulare a creșterii tumorale și de
intreținere a acestui cerc vicios. Astfel, este
asigurată progresia tumorală. Totuși mecanismele
moleculare care controlează aceste procese sunt
încă neclare.
Examinarea histologică și profilul expresiei
genice în tumorile primare umane au arătat o mare
heterogenitate celulară [2]. Numai dacă dăm ca
exemplu variabilitatea expresiei receptorilor
estrogenici, Her2/neu sau p53 în celulele tumorale
la sediul primar și în metastaze, care se exprimă
procentual de la 1% la 90%, constatam ca profilul
expresiei genice tumorale nu poate oferi markeri
de diagnostic și prognostic suficient de relevanți
pentru practica clinică [3]. Deși se pot astăzi
identifica prin analiza transcriptomului tumoral,
un mare număr de gene variate, exprimate în
diferite cancere osoase invazive, aceasta nu ține
cont de rolul proteinelor produse de o genă și nici
de semnificațiile lor funcționale. Este important de
atașat profilului genic identificat în tumori, ținte și
căi moleculare, predictive pentru dezvoltarea și
progresia tumorală [4]. Acesta este domeniul
proteomicii care, dacă poate surprinde interacțiunile
moleculare complexe care caracterizează anumite
tipuri tumorale în comportamentul lor de a coloniza
și distruge osul, pot contribui la elaborarea unor
terapii eficiente.
Identificarea componentelor proteomului can­
cerului osos, responsabile de capacitatea celulelor
tumorale de a invada micro mediul tisular osos sau
altfel spus, dintr-o perspectiva terapeutică, a
biomarkerilor specifici, este esențială pentru
stabilirea țintelor terapeutice. Astfel, comparând
plasma pacienților cu osteosarcom și cu
osteocondrom, serum amiloid protein A (SAA) a
fost identificată ca semnătură proteomică plasmatică
discriminativă pentru osteosarcom și detecția sa
precoce la pacienții cu risc pentru osteosarcom [5].
Acesta este numai un exemplu. Repertoriul
profilurilor proteomice care pot identifica pacienții
 cu risc de cancer osos se extinde pe măsură ce noi
molecule care controlează procesele biologice
esențiale în dezvoltarea neoplaziei vor fi descoperite.
Osteosarcomul care este cea mai frecventă
tumoră malignă osoasă a copilului, nu beneficiază în
zilele noastre, pentru diagnostic și clasificare, decât
de datele oferite de histopatologie si de studiile
imagistice [6]. Patogeneza moleculară în această
neoplazie se clarifică în ultimii ani datorită studiilor
atât pe model animal cât și a sindroamelor asociate
cu un risc crescut de osteosarcom la om și a
osteosarcomului sporadic. Cunoașterea genelor
supresoare tumorale, oncogenelor și cailor
moleculare implicate în dezvoltarea și progresia
osteosarcomului contribuie în primul rând la
stabilirea prognosticului iar în viitor la stabilirea
țintelor terapeutice.
Oncogenele sunt derivate din proto-oncogene
care la rândul lor sunt implicate în progresia
ciclului celular prin intermediul proteinelor pe
care le codifică. Transformarea oncogenică are loc
datorită unor mutații activatoare sau translocații,
prin amplificare sau ca urmare a unei fi dereglări
cu efect de creștere a transcripției genei. Dintre
oncogenele cu rol în apariția osteosarcomului,
două au fost intens studiate, MDM2 (mouse
double minute 2) și p53. Proteina genei MDM2
poate lega și inactiva p53, inhibă transcripția lui
p53 și este de asemenea implicată în degradarea
proteinei [7]. MDM2 afectează și calea RB
(retinoblastoma) prin legarea pRB (retinoblastoma
proteiri) cu efecte activatoare [8]. Astfel, activarea
oncogenică a MDM2 pe de o parte, activează pRB
ducând la diviziune celulară, iar pe de altă parte,
inhibând transcripția și funcția genei p53,
alterează mecanismele celulare de reparație a
ADN. în osteosarcom, supraexpresia MDM2 se
corelează cu un prognostic prost și cu o rată
crescută de recidivă și metastazare [9]. De
asemenea, s-au observat frecvent și alterări ale
genelor MYC, FOS si RAF. Acestea pot surveni
izolat sau în combinație, cu sau fără deleții ale p53
și RB. Și alte anomalii genetice au fost descrise în
osteosarcoame sau în boli asociate cu risc de
osteosarcom.
Identificarea unor proteine celulare prin
metoda imunohistochimiei, unele cu rol bine
stabilit cum este survivina (inhibă apoptoza
legându-se de procaspaze) sau în curs de
elucidare, precum annexin 2 sau ezrin (care par să
se coreleze cu prognosticul în osteosarcoame),
sunt raportate de mai multe studii actuale [10-12].
Validarea acestor rezultate printr-un număr mai
mare de cazuri va reprezenta un mare progres în
diagnosticul osteosarcomului.
Deși diagnosticul tumorilor osoase se bazează
încă pe recunoașterea parametrilor histologici și
coroborarea lor cu datele clinice și imagistice,
contribuțiile imunohistochimiei, citogeneticii și
biologiei moleculare la caracterizarea acestor
tumori oferă nu numai noi markeri diagnostici și
prognostici dar și posibilitatea reclasificării
tumorilor osoase după noi criterii și descrierea de
entități noi, așa cum s-a întâmplat în domeniul
tumorilor de părți moi.
Fără să trecem în revistă toate tumorile osoase, ne
vom opri asupra unor aspecte particulare generatoare
de controverse și incertitudini diagnostice și
prognostice, care sunt pe cale de a fi clarificate cu
mijloacele biologiei moleculare și citogeneticii.
Osteosarcoamele de joasă malignitate, parosteal
și central, sunt tumori cu subtile anomalii histologice
și cu un profil genetic simplu, în comparație cu
osteosarcoamele de malignitate înaltă, de tip
convențional, care sunt genetic tumori complexe, cu
numeroase aberații cromozomiale. Acest profil
genetic simplu le apropie de liposarcoamele bine
diferențiate. Osteosarcoamele de joasă malignitate și
liposarcoamele bine diferențiate par să aibă o
histogeneză comună, dintr-o celulă stern
pluripotentă, capabilă să se diferențieze în funcție de
factorii de mediu, în fenotip osteoblastic sau
adipocitar [13]. Citogenetic, ele prezintă secvențe
amplificate ale brațului scurt al cromozomului 12
care implică oncogenele MDM2 și CDK4 [14].
Expresia celor două proteine corespunzătoare poate
fi identificată imunohistochimic, reprezentând deci
un criteriu de diagnostic pozitiv în osteosarcomul de
joasă malignitate. Comparația, osteosarcom de joasă
malignitate - liposarcom bine diferențiat, se extinde
și la comportamentul biologic similar al celor două
tipuri de tumori, caracterizate prin agresiviate locală,
recidive după rezecție incompletă și risc de
dediferențiere.
Evaluarea histopatologică a răspunsului la
chimioterapie în osteosarcoamele de malignitate
înaltă este mult îmbunătățită prin stabilirea unui
profil al expresiei genelor implicate în remodelarea
osoasă, osteogeneză și osteoclastogeneză [15].
Astfel, expresia redusă a osteoprotegerinei, un
inhibitor al osteoclastogeneziei, se corelează cu un
răspuns slab la chimioterapie. Alți markeri, HER2 și
677
P-glycoprotein, sunt reputați a avea valoare
prognostică [16]. Supraexpresia ezrin-proteinei a fost
corelată cu potențialul metastatic în mai multe
cancere dar în special în osteosarcom. Ezrin-protein,
codificata de gena vil2, este supraexprimata în
clonele cu potențial metastatic [17]. Expresia ezrinei
poate fi evaluată și imunohistochimic, ea fiind un
factor prognostic independent, corelat cu
supraviețuirea în osteosarcom [18].
Condrosarcoamele convenționale pot surveni
în cavitatea medulară sau pe suprafața osului. Deși
au caracteristici histologice similare, din punct de
vedere molecular și citogenetic, condrosarcoamele
centrale sunt diferite de cele periferice [19].
Condrosarcoamele centrale bine diferențiate sunt
tumori peri-diploide, prezentând anomalii ale
regiunii cromozomiale 9p21 și în cazurile de
condrosarcom mediu și slab diferențiat (G2-G3),
pierderea cromozomului 13q. Condrosarcoamele
periferice sunt tumori aneuploide, cu numeroase
aberații cromozomiale nespecifice. Progresia
crondrosarcomului central de la joasă la înaltă
malignitate se caracterizează prin apariția
aneupliodiei, modificării ale p53 și creșterea
expresiei mai multor metaloproteinaze-MM
1,2,9,12,13-cathepsina B și L și PDGFR alfa [19].
Studii imunohistochimice, pe de altă parte, au
validat valoarea discriminativă a tenascinei și a
markerului de proliferare Ki-67 în diagnosticul
tumorilor cartilaginoase benigne (encondrom),
tenascin pozitive, versus condrosarcom [20].
Condrosarcoamele mezenchimale, care pot fi
confundate cu o altă tumora cu celule mici
rotunde, sarcomul Ewing, mai ales atunci când
componenta cartilaginoasă a primelor scapă
biopsiei, exprimă factorul transcripțional Sox9
care joacă un rol major în stadiile precoce ale
diferențierii condrocitare [21]. Expresia acestui
marker poate diferenția cele două entități,
histologic similare în componenta cu celule mici.
Familia tumorilor sarcomului Ewing include în
prezent un grup de tumori maligne ca rezultat al
studiilor citogenetice. Aceste tumori au în comun
anomalii citogenetice similare, constând din
translocația compensată t(l 1 ;22)(q24;ql 2) cu
variantele sale și formarea unei gene de fuziune,
EWS/ETS, în 90% din cazuri. Această semnătură
citogenetică se identifică în sarcomul Ewing, PNET
(tumora neuroectodermală primitivă), tumora Askin
și alte variante histologice de sarcom Ewing,
excluse până acum din această famile de tumori
[22].
678
Tumora cu celule gigante a osului este un
exemplu de neoplazie osoasă cu origine incertă și
comportament biologic impredictibil, necorelat cu
histologia. Studii recente au adus contribuții atât în
ceea ce privește histogeneza tumorii, a biomarkerilor
specifici, cât și a factorilor prognostici. Acest tip
tumoral este definit de o componentă celulară
mononucleară neoplazică și de o componentă
reactivă histiocitară și osteoclastică. Celulele
mononucleare exprimă mai mulți markeri
osteoblastici printre care fosfataza alcalină,
colagenul de tip I, sialoproteina osului și
osteocalcina [23]. P63, a cărei expresie
imunohistochimică, nucleară, este găsită în mai mult
de 70% dintre tumorile cu celule gigante, devine un
marker deosebit de util în diagnosticul diferențial cu
alte leziuni osoase care au o componentă
osteoclastică importantă, cum sunt chistul osos
anevrismal, granulomul cu celule gigante sau chiar
condroblastomul [24]. Recidivele după curetaj sunt
descrise în mai mult de jumătate dintre cazuri. în
acele tumori care exprimă imunohistochimic
h-TERT (human telomerase reverse transcriptase),
recidivele survin precoce [25].
Adamantinomul este singura tumoră primară
epitelială a osului. Citogenetic, trisomiile 7, 8 și
12 sunt prezente în adamantinom și în displazia
osteofibroasă. Cele două entități mai au în comun
profilul citokeratinelor exprimate (CK19),
expresia oncoproteinelor c-jun și c-fos și a
proteinelor matricei osoase, fibronectina și
osteonectina [26]. Aceste rezultate au condus la
ideea histogenezei comune pentru adamantinom și
displazia osteofibroasă.
în lumina noilor descoperiri citogenetice și
moleculare, natura neoplazică a chistului osos
anevrismal primar, inițial descris ca un proces
reactiv, nu mai poate fi contestată. Mai multe
translocații implicând cromozomul 17, raportate în
chistul anevrismal, sunt la originea unei gene de
fuziune, care afectează oncogena USP6 și genele
CDH11, TRAP150, ZNF9, Osteomodulin și
COLI Al [27]. Aceste modificări genetice nu sunt
prezente și în chistul osos anevrismal secundar,
care rămâne o leziune reactivă.
Progrese importante s-au făcut și în înțelegerea
histogenezei displaziei fibroase. Această leziune,
caracterizată prin oprirea maturării osoase, cu
forme clinice solitare și asimptomatice dar și
severe și generalizate, sugerează că mecanismele
moleculare implicate au legătură cu procesul
 fundamental al diferențierii celulei mezenchimale.
Această observație a condus la ideea existenței unor
gene care joacă un rol major în modularea
diferențierii celulare în osteocite mature, capabile să
producă os lamelar. Mutații activatoare ale genei
GNAS1 (Guanine Nucleotide bindingprotein, Alpha
Stimulating activity polypeptide 7), care este
implicată în semnalizarea prin proteinele G, au fost
descrise la pacienții cu sindrom McCune Albright și,
de asemenea, în forme izolate de displazie fibroasă.
In displazia fibroasa, mutațiile afectează lanțul alfa al
subunității heterotrimerice a proteinei G, cu
substituția histidinei, cisteinei sau serinei cu arginină
în poziția 201. Aceste substituții sunt cauzate de
mutațiile unei singure nucleotide, la nivelul exonului
8 al genei Gsa, localizată pe brațul lung al
cromozomului 20 la 20ql3.2-3. Rezultatul final al
mutațiilor menționate este proliferarea și diferenți­
erea precursorilor osteoblastici, prin intermediul
niveleor crescute de cAMP [28]. Faptul că celule
stromale din displazia fibroasa exprimă markeri
osteoblastici (osteonectina, osteocalcina) și că se
înregistrează nivele crescute de interleukina-6, sunt
date cu valoare diagnostică [29].
Tumorile primare osoase sunt rare comparativ
cu metastazele osoase de cancere epiteliale. După
plămân și ficat, osul se află pe locul al treilea
pentru frecvența metastazelor. Unele cancele sunt
extrem de osteofile. Printre acestea, carcinoamele
mamare și adenocarcinoamele de prostată dau
metastaze osoase la 60-70% dintre pacienți [30].
Mecanismele care stau la baza implantării
celulelor canceroase în os, a dezvoltării lor și
supraviețuirii în mediul tisular osos, fac obiectul
multor studii a căror idee centrală este capacitatea
celulelor tumorale de a interfera axa
RANKL/RANK/OPG. în condiții fiziologice
integritatea țesutului osos depinde de balanța
rezorbție osteoclastică - osteoformare. Proteinele
RANK {receptor activator of NF-kB\ RANKL
{RANKligancTg precum și osteoprotegerina (OPG)
sunt critice prentru diferențierea, activarea și
supraviețuirea osteoclastelor care controlează
rezorbția osoasă, via un sistem de semnalizare
cuplat cu osteoblastul. Celulele tumorale pot
crește producția de RANKL de către osteoblaste
sau precursorii lor, cu efecte osteoclast-inductive.
Dar RANKL pare să aibă și efecte paracrine pe
celulele canceroase, întrucât receptorul sau,
RANK, este exprimat pe membrana celulelor
canceroase, atât la sediul primar (prostată, glandă
mamară) cât și în metastaze [31]. Deși raportul
RANKL/OPG este în general crescut de prezența
celulelor canceroase în os, acest fapt favorizând
liza osoasă, în alte cazuri, OPG este produsă în
exces de către celulele stromale peritumorale, cu
efecte contrarii, osteogene [32]. Studii in vitro au
demonstrat că celulele canceroase pot produce ele
însele OPG, posibil și cu efecte autocrine.
Nivelele sanguine ale OPG sunt crescute la
pacienții cu adenocarcinom de prostată în stadiu
avansat. Crescută este și expresia sa tisulară în
metastazele osoase, comparativ cu metastazele
ganglionare [32]. Ca și OPG, RANKL poate fi
secretat direct de către celulele canceroase în os,
iar expresia sa în cancerul de prostată se corelează
cu dezvoltarea metastazelor osoase [33]. De
asemenea, RANKL este pozitiv în majoritatea
carcinoamelor mamare invazive, sugerând că
stroma tumorală ar putea avea un rol în inducerea
expresiei RANKL [34].
Interesant din punct de vedere al dezechili­
brului sistemului RANKL/OPG este și
mecanismul implicat în osteoliză din mielomul
multiplu. în timp ce metastazele osoase de tumori
solide sunt mixte, inducând atât distructie osoasa
cât și osteoformare, mielomul multiplu este
exclusiv osteolitic, atât prin creșterea rezorpției
osoase cât și prin scăderea osteoformării. Astfel,
nivelele serice ale osteocalcinei și fosfatazei
alcaline specific osoase, markeri ai osteoformării,
sint scăzute [35]. La fel ca și în metastazele osoase
de tumori solide, expansivitatea celulelor tumorale
din mielom se datorează și factorilor de creștere
locali, care includ IL-6, IGF-I, VEGF, TNFa [36].
în concluzie, fie că vorbim despre cancerul
primar osos, fie despre cel metastatic, este nevoie
de o înțelegere mai profundă a diferitelor etape de
dezvoltare neoplazică și a relației cu țesutul gazdă,
pentru găsirea unor terapii țintite și eventual
personalizate. Interacțiunea dintre celulele cance­
roase și osteoblaste, osteoclaste, celule stromale,
precursori hematopoietici, sistemul imun și
matricea osoasă este extrem de complexă și
versatilă. Noile strategii terapeutice trebuie să facă
saltul de la tradiționala chimioterapie, având ca
țintă directă celula tumorală, la noi terapii, care să
exploateze și contribuția diferitelor celule și
elemente stromale din micromediul tisular la
dezvoltarea tumorală.
679
 BIBLIOGRAFIE
1. I.J.Fidler, The pathogenesis of of cancer metastasis: “the
seed and soil” hypothesis revised, Nat Rev Cancer
3(2003)453-458.
2. G.P Gupta & j. Massague, Cancer metastasis: building a
framework, Cell 127(2006)679-695.
3. J.E. Talmadge, Clonal selection of metastasis within the
life history of a tumor, Cancer Res 67 (2007)11471-
11475.
4. S.Bhattacharyya, S Byrum& E.R.Siegel et al., Proteomic
analysis of bone cancer: a review of current and future
developments, Expert Rev Proteomics 4(2007) 371-378.
5. Y.Li, T.A. Dang& J. Shen et al., Identification of a
plasma proteomic signature to distinguish pediatric
osteosarcoma from benign osteochondroma. Proteomics
6(2006)3426-3435.
6. M.J Klein& G. P. Siegal, Osteosarcoma: anatomic and
histologic variants, Am J Clin Path 125(2006)555-581.
7. J.D Oliner, J.A. Pietenpol & Thiagalingam et al.,
Oncoprotein MDM2 conceals the activation domain of
tumor suppressor p53, Nature 362(1993)857-860.
8. D.S. Haines. The mdm2 proto-oncogene, Leukemia
lymphoma 26(1997)227-238.
9. M.Ladanyi, C Cha& R. Lewis et al., MDM2 gene
amplification in metastatic osteosarcoma, Cancer Res
53(1993)16-18.
10. K.W. Hunter, Ezrin, a key component in tumor
metastasis, Trends Mol Med 10(2004) 201-204.
11. J.M Gillette, D.C Chan& S.M Nielsen-Preiss, Annexin 2
expression is reduced in human osteosarcoma
metastases. J Cell Biochem 92(2004) 820-832.
12. S.K Chiou, M.K Jones & A.S. Tamawski, Survivin an
antiapoptosis protein: its biological roles and
implications for cancer and beyond, Med Sci Monit
9(2003) PI25-PI29.
13. K.D. Bunting & R.G Hawley, Integrative molecular and
developmental biology of adult stern cells, Biol Cell
95(2003) 563-578.
14. J.S. Wunder, K. Eppert& S.R. Burrow et al., Co-
amplification and overexpression of CDK4,SAS and
MDM2 occurs frequently in human parosteal
osteosarcomas, Oncogene 18(2000) 783-788.
15. M.B. Mintz, R. Sowers& K.M Brown et al., An expression
signature classifies chemotherapy-resistant pediatric
osteosarcoma, Cancer Res 65(2005) 1748-1754.
16. K.Scotlandi, M.C. Manara& C.M Hattinger et al.,
Prognostic and therapeutic relevance of HER2
expression in osteosarcoma and Ewing’s sarcoma, Eur J
Cancer 41 (2005) 1349-1361.
17. C.Khanna, J Khan, P. Nguyen& J Prehn et al.
Metastasis-associated differences in gene expression in a
murine model of osteosarcoma. Cancer Res 61(2001)
3750-3759.
18. M.S.Kim, W.S Song&W.H Cho et al. Ezrin expression
predicts survival in stage IIB osteosarcomas. Clin Orthop
Reiat Res 459(2007)229-236.
19. J.V.Bovee, AM Cleton-Jansen& A.H. Taminiau et
tz/.Emerging pathways in the development
chondrosarcoma of bone and implication for targeted
treatment, Lancet Oncol 6(2005) 599-607.
20. M.L Ranty, C. Michot & F. Le Pessot et al. PAS
inclusions, immunoreactive tenascin and proliferative
activity in low grade chondrosarcomas, Pathol Res Pract
199(2003)29-34.
21. B.M Wehrli, W Huang & B De Crombrugghe et al.Sox9,
a mașter regulator of chondrogenesis, distinguishes
mesenchymal chondrosarcoma from other small blue
round cell tumors, Hum Pathol 34(2003) 263-269.
22. A.L Folpe, J.R Goldblum & B.P Rubin et
tf/.Morphologic and immunophenotypic diversity in
Ewing’s family tumors: a study of 66 genetically
confirmed cases. Am J Surg Pathol 29(2005) 1025-1033.
23. A. Murata, T Fujita & N.Kawahara et o/.Osteoblast
lineage properties in giant cell tumors of bone, J Orthop
Sci 10(2005) 581-588
24. C.H. Lee, I. Espinosa & K.C Jensen et al. Gene
expression profiling identifies p63 as a diagnostic marker
for giant cell tumor of the bone. Mod Pathol
21(2008)531-539.
25. A.E Horvai, M.J Kramer & J.J Garcia et a/.Distribution
and prognostic significance of human telomerase reverse
transcriptase(hTERT)expressionin giant cell tumor of
bone. Modem Pathol 21 (2008) 423-430.
26. M. Maki & N. Athanasou, Osteofibrous dysplasia and
adamantinoma: correlation of proto-oncogene product and
matrix protein expression, Hum Pathol 35(2004) 69-74.
27. A.M Oliveira, A.R Perez-Atayde& P.Dal Cin et
tf/.Anevrysmal bone cyst variant taranslocations
upregulate USP6,TRAP150 and OMD genes, Oncogene
24(2005)3419-3426.
28. ; M. Riminucci, B. Liu& Corsi et al.., The histopathology
of fibrous dysplasia of bone in patients with activating
mutations of Gs alpha gene: site-specific pattems and
recurrent histological hallmarks. J Pathol 187(1999) 249-
258.
29. P.J Mărie, Cellular and molecular basis of fibrous
dysplasia, Histol Histopathol 16(2001)981-988.
30. T.Yoneda, A. Sasaki & G.R. Mundy, Osteolytic bone
metastasis In breast cancer, Breast Cancer Res Treat
32(1994)73-84.
31. G.Chen, K.Sircar & A. Aprikian et al..,Expression of
RANKL/RANK/OPG in primary and metastatic human
prostate cancers markers of disease stage and funcțional
regulation, Cancer 107(2006)289-298.
32. N.J. Horwood, J. Elliott & T.J. Martin, et al..,
Osteotropic agents regulate the expression of osteoclast
differentiation factor and osteoprotegerin in in
osteoblastic stromal cells, Endocrinology
139(1998)4743-4746.
33. J.M. Brown, E. Corey & Z.D.Lee et al.., Osteoprotegerin
and RANK ligand expression in prostate cancer, Urology
57(2001)269-279.
34. C.van Poznak, S.S. Cross & M. Saggese et al.
Expression of osteoprotegerin(OPG), TNF related
apoptosis inducing ligand(TRAIL) and RANKL in
human breast tumours, J Clin Pathol 59(2006) 56-63.G.
35. U.Heider, C.Fleissner & I.Zavrski et <2/.Bone markers in
multiple myeloma, Eur J. Cancer 42(2006) 1544-1553.
36. T. Hideshima, C. Mitsiades & G. Tonon et al..,
of Understanding multiple myeloma pathogenesis in the
bone marrow to identify new therapeutic targets, Nat
Rev Cancer 7(2007) 585-598.

680
Capitolul 12
PARTICULARITĂȚI ALE ANESTEZIEI
ÎN CHIRURGIA ORTOPEDICĂ

ANA-MARIA MUNTEANU

CARACTERISTICILE PACIENȚILOR - postoperatorie precoce scad rata complicațiilor și

EXAMENUL PREANESTEZIC
Chirurgia ortopedică oferă anestezistului
posibilitatea de a efectua toată gama de tehnici
anestezice (anestezie generală, neuraxială, bloc
regional periferic) asupra unor pacienți de toate
vârstele, cu o varietate mare de terenuri biologice.
Există câteva caracteristici ale pacienților și
procedurilor care predispun la complicații
specifice, ce ar trebui cunoscute, recunoscute,
prevenite și tratate, astfel rolul anestezistului se
extinde dincolo de blocul operator, în cadrul mai
larg al „medicinei perioperatorii”. El începe de la
examenul preanestezic.
Pacienții care se prezintă pentru protezare
articulară (de șold, genunchi, umăr, cot) aparțin
cel mai frecvent populației vârstnice, cu afectări
articulare degenerative care limitează capacitatea
de efort și cu multiple co-morbidități (obezitate,
cardiomiopatie HTA sau/și ischemică, arteriopatie
periferică, diabet zaharat, insuficiență respiratorie
cronică, insuficiență renală cronică, ciroză etc.),
cu polimedicație, cu ASA II-IV.
într-o situație și mai sensibilă se află pacienții
cu fracturi de extremitate proximală de femur, la
care deseori traumatismul prin cădere este un
epifenomen al unei alte patologii (cardiovasculară,
neurologică, etc), pe fondul osteoporozei. Acești
pacienți sunt hipovolemici și anemici din cauza
hematomului perifractură, cu dureri ce pot
precipita ischemia cardiacă, hipoxemici și agitați
probabil prin embolie grasă, uneori cu atelectazii,
infecții, insuficiența cardiacă. Reanimarea și
operarea lor rapidă (în primele 12 h) cu mobilizarea
durata de spitalizare [1].
A doua categorie de pacienți candidați la
protezarea articulară o reprezintă cei cu artrite
inflamatorii din bolile de colagen autoimune
(poliartrita reumatoidă, spondilita ankilopoietică)
și sechelele TBC secundar osos. Acești pacienți au
frecvent modificări anatomice și funcționale care
influențează tipul anesteziei, fiind preferate
blocurile nervoase periferice ori de câte ori este
posibil.
în poliartrita reumatoidă există lipsa de
mobilitate a coloanei cervicale sau/și artroza
articulației temporomandibulare, cu risc de luxație
occipito-cervicală cu leziune medulară la extensia
coloanei cervicale - necesitând intubația fibrosco-
pică. în spondilita coloana cifotica și „sudată” prin
osificarea ligamentelor face imposibilă anestezia
spinală, iar intubația orotraheală prin laringo-
scopie este de asemenea imposibilă deseori,
necesitând fibroscopie; aceste anomalii produc
dificultăți și pentru poziționarea pacientului pe
masă. Abordul venos este deseori dificil. De
asemenea, acești pacienți prezintă și modificări
funcționale sistemice:
• Hematologice (anemie normocitară normo-
cromă în cadrul sindromului inflamator
cronic, trombocitopenie, disfuncție plachetară
după tratamentul cu AINS)
• Cardiovasculare (miocardită, pericardită,
vasculită, insuficiență aortică prin fibroză
valvulară);
• Pulmonare (infiltrat pulmonar, lichid pleural,
fibroză interstițială, insuficiență respiratorie
cr. restrictivă);

681
 • Endocrine (corticodependența cu imuno-
depresie);
• Dermatologice (piele subțire, atrofică, cu
risc de necroză a plăgii).
Chirurgia ortopedică de rezecție tumorală
(hemipelvectomiile pentru tumori de bazin,
osteosintezele extinse sau protezările articulare
pentru fracturile pe os patologic) intervine ca un
gest uneori eroic la pacienți care se află la capătul
unui lung șir de ședințe de radioterapie, chimio­
terapie, cu resurse biologice limitate.
în ortopedia pediatrică sunt frecvente inter­
vențiile pentru diformități ale membrelor și ale
coloanei vertebrale. Intervențiile de artrodezare
posterioară a coloanei vertebrale pentru scolioză
se desfășoară de obicei la adolescenți dar și la
adulți. Preoperator toate cazurile necesită
explorarea funcției pulmonare prin spirometrie,
deoarece este deseori prezentă o afectare
pulmonară de tip restrictiv. Aceasta se manifestă
la efort în scoliozele cu unghi Cobb peste 50°; în
cazurile grave cu unghi 70-100° scad capacitatea
vitală și FEV1 (cu raport FEV1/CV normal >
80%), apare insuficiența respiratorie manifestă în
repaus, cu hipoxie și hipercapnie prin hipoventi-
latie, shunt și, ulterior, cu afectare de cord dreapta
(necesită evaluare cardiologică echoDoppler
preoperatorie și monitorizare invazivă intraopera-
toriu). O restricție sub 40% este predictivă pentru
suport ventilator postoperator; sub 35% reprezintă
o contraindicație pentru intervenția chirurgicală.
Chirurgia ortopedică majoră electivă oferă
avantajul de a putea pregăti din timp pacientul
pentru operație, încercând compensarea cât mai
completă a disfuncțiilor existente; în același timp
ea nu este o chirurgie efectuată pentru o maladie
vitală ci are un scop funcțional, beneficiul obținut
fiind lipsa durerii, mobilitate mai bună, respectiv o
calitate mai bună a vieții. în acest context, raportul
beneficiu / risc trebuie să fie foarte bine cântărit,
deoarece la pacienții cu comorbidități importante
impotența funcțională duce deseori la subesti­
marea riscului real al intervenției. Mortalitatea în
chirurgia protetică variază între 0,4% în protezarea
primară și 4,6% în reviziile protetice și osteo­
sintezele pentru fracturile extremității proximale
de femur; în acest ultim caz mortalitatea după un
an de la intervenție crește la 30%. Principalele
determinante sunt vârsta avansată și patologia
asociată, în special cardiacă [2].
în clasificarea intervențiilor chirurgicale în
funcție de risc elaborată de ACC/AHA [3] ortopedia
682
protetică ocupă un risc intermediar sau major (în
intervențiile care implică pierderi sanguine
deosebite, ca reviziile, rezecțiile tumorale).
în acest context un consult pre-anestezic
efectuat din timp (4-6 săptămâni anterior inter­
venției) este esențial, atât pentru efectuarea de
examene complementare interdisciplinare, pentru
tratamentul dezechilibrelor sistemelor de organe,
pentru demararea strategiei de economie sanguină,
cât și pentru informarea pacientului și familiei
asupra modificărilor stilului de viață pe care le
impune intervenția.
Deoarece acești pacienți nu pot efectua efort
fizic din cauza limitării locomotorii, este greu de
apreciat toleranța lor la efort, rezerva cardiacă și
pulmonară. De aceea, la pacienții cu istoric de
angor, infarct miocardic, insuficiență cardiacă, sau
cu factori de risc (diabet zaharat etc.) se pune
problema de a aprecia rezerva cardiacă prin
ecografie cardiacă de stress sau scintigrafie de
perfuzie. în acest context, nici un studiu nu a
demonstrat că la pacientul stabil, testarea invazivă
sau revascularizarea miocardică (chirurgicală sau
percutană) anterioară intervenției ortopedice ar
modifica riscul complicațiilor cardiace [4, 5]. în
schimb s-au dovedit utile beta-blocarea periopera-
torie titrată pentru un ritm cardiac între 60-80/min
și urmărirea postoperatorie pentru diagnosticarea
ischemiei cardiace (dozarea troponinei I) și
adaptarea tratamentului anti-ischemic și a gradului
de mobilizare.
Se poate optimiza funcția respiratorie prin
tratamentul eventualelor infecții respiratorii,
fluidificare de spută, oprirea fumatului cu
6 săptămâni minim înaintea intervenției și pro­
gram de gimnastică respiratorie pentru antrena­
ment muscular, importante mai ales pentru cifo-
scolioze, spondilite, BPOC.
Este utilă depistarea și tratarea altor focare de
infecție latente (urinar, dentar, cutanat etc.) care
solicită sistemul imunitar.
Este obligatorie depistarea și tratarea anemiei
(prezentă la 24-44% din pacienții candidați la
protezare), [6], conceptul actual considerând
anemia ca o contraindicație pentru intervenția
chirurgicală electivă [7] (vezi „Managementul
sângelui”).
Tehnicile de scădere a sângerării și cele de
recuperare a sângelui autolog sunt posibile în
ortopedie și sunt cu atât mai cost-eficiente cu cât
speranța de viață a pacientului este mai mare.
 Monitorizarea intraoperatorie este dictată de
terenul pacientului și de amploarea intervenției și
sângerării, fiind în general cea standard în
protezarea primară, respectiv invazivă în reviziile
protetice complexe sau rezecții-reconstrucții
tumorale extinse. în chirurgia spinală este util să
cuprindă potențiale evocate senzitivo-motorii,
BIS, TOF și PA invazivă (în vederea hipotensiunii
controlate). în plus, în formele grave cu
hipertensiune pulmonară poate fi nevoie și de
monitorizarea debitului cardiac și a presarcinii.
Deoarece sângerarea poate ajunge frecvent la
1 volum sanguin, trebuie monitorizată nu numai Hb,
ci și numărul de trombocite și coagularea. Abordul
venos trebuie să poată compensa pierderile.
POZIȚIA PACIENTULUI
PE MASA DE OPERAȚIE
Poziția pe masă depinde de patologie și de
calea de abord (decubit dorsal, ventral, lateral,
semișezând, uneori poziții aproape acrobatice).
Poziția poate induce limitări funcționale sau
complicații prin leziuni de decubit, uneori mai
mari decât cele pentru care se efectuează
intervenția. De aceea, timpului de instalare pe
masă trebuie să i se acorde importanța cuvenită,
deoarece nerespectarea lui poate compromite
rezultatul final al intervenției.
Pe masa chirurgicală normală pacientul se
poate situa în următoarele poziții operatorii:
- Decubitul dorsal este utilizat în majoritatea
intervențiilor pentru membrul superior și inferior;
- Decubit dorsal în „șezlong” utilizat pentru
chirurgia umărului și coloanei cervicale, în care
sediul operației este mai sus decât cordul,
predispune la embolism aerian, care produce
colaps circulator și devine fatal la peste 5 ml/kgc
aer.
- Decubitul lateral se utilizează pentru proteza
de șold, osteosinteza fracturilor de trohanter și
chirurgia coloanei pe cale antero-laterală. Această
poziție produce hipoventilația plămânului inferior,
modificarea raportului V/Q, hipoxemie, dureri
cervicale prin manipularea defectuoasă a capului,
leziuni cutanate de decubit (pubiene, fese, cot).
Există riscul compresiei n. sciatic popliteu extern,
elongării sau compresiei rădăcinilor plexului
brahial (prin hiperabducția brațului), leziuni
nervoase prin sprijin pe suportul de braț (n. cubital
dacă membrul superior e în supinație). în mod
corect este nevoie de o pernă sub cap, de un sul
sub umărul inferior, fixarea membrului inferior în
flexie și eventual o pernă între picioare. Brațele se
instalează pe două suporturi separate și se
controlează ca cel inferior să nu fie comprimat
(puls radial, SaO2 normală). Suportul pubian,
fesier și dorsal se capitonează cât mai bine.
- Decubitul ventral este utilizat în chirurgia
coloanei prin abord posterior, abordul umărului,
fracturilor de acetabul, fosei poplitee, tendonului
lui Achille. Poziția induce scăderea returului
venos prin compresia venei cave inferioare și/sau
vaselor iliofemurale, cu diminuarea debitului
cardiac; creșterea presiunii în venele para-
vertebrale și turgescența canalului medular pot
crește sângerarea la acest nivel. Dacă nu există
compresie abdominală repercusiunile respiratorii
sunt minime. Riscurile decubitului ventral sunt
compresia oculară cu cecitate prin ischemie
retiniană, descrisă mai ales după hipotensiunea
controlată, leziuni ale pavilionului urechii sau
nasului prin necroză ischemică de presiune,
durerile cervicale, leziuni de plex brahial, leziuni
ale n. cubital la cot, deplasări ale leziunilor /
fracturilor instabile de rahis, cu sechele
neurologice. O sondă IOT flexometalică previne
riscul obstrucției prin cudarea sondei.
Masa ortopedică permite tracțiunea membrelor
inferioare, fie cu ajutorul unor „ghete”, fie cu
broșe trans-osoase. Se utilizează pentru reducerea
fracturilor de femur, bazin sau chirurgia rahisului,
în toate cele trei decubitusuri (dorsal, lateral,
ventral). Există riscul compresiei n. rușinos și a
organelor genitale externe, cu formare de
hematoame și leziuni cutanate. în plus, este
extrem de non-confortabilă pentru bolnavul non-
anesteziat.
ANESTEZIE GENERALĂ
VERSUS REGIONALĂ
Majoritatea intervențiilor ortopedice la nivelul
membrelor pot fi rezolvate cu anestezie regională.
Pentru efectul scontat este nevoie de o bună
stăpânire a tehnicii (care nu este eficientă în 100%
din cazuri), timp pentru instalare și o bună
cooperare cu echipa chirurgicală, din punct de
vedere al sincronizării și anticipării extinderii
intervenției. Valoarea INR și numărul de
trombocite trebuie să fie normale.
683
 în cazul anesteziei neuraxiale, ca și în cazul
blocurilor regionale profunde, este necesară
respectarea unui interval de timp între puncție
(spinală/epidurală sau bloc), instalarea și/sau
scoaterea cateterului peridural și medicația
anticoagulantă sau antiagregantă, pentru a evita
riscul de hematom spinal sau intratisular:
• în cazul folosirii Heparinei i.v. pentru
anticoagulare: prima doză se administrează la
1 h după puncția durală; cateterul peridural se
scoate la cel puțin 2 h de la ultima doză;
• în cazul LMWH puncția durală se efectuează
la 12 h de la ultima doză profilactică de
LMWH, sau 24 h de la ultima doză curativă
de LMWH, administrarea primei doze după
puncție se face la minim 6 h în puncția
atraumatică și 24 h dacă LCR a fost
hemoragie. Scoaterea unui cateter peridural se
va face la 10-12 h după ultima doză de
LMWH și poate fi urmată la 2 h de
următoarea doză;
• în cazul folosirii antiagregantelor plachetare
puncția durală se va efectua la 7 zile după
oprirea Clopidogrelului (Plavix) și 14 zile
de la oprirea Ticlopidinei (Ticlid). AINS și
aspirina nu cresc riscul de hematom spinal
administrate singure [8].
• Nu se va folosi cateter peridural asociat cu
dabigatran, apixaban, rivaroxaban. Acestea
se vor administra la minim 6 h după puncția
durală.
Nu s-a demonstrat superioritatea absolută a
unui tip de anestezie față de alt tip (generală
versus regională), comorbiditățile preoperatorii ale
pacientului fiind mai importante în determinarea
complicațiilor postoperatorii decât managementul
anestezic [9]. Subiectul este încă în dezbatere.
Există lucrări care susțin avantajul anesteziei
regionale în anumite aspecte: scăderea incidenței
complicațiilor TVP [10, 11], scăderea sângerării
[12], scăderea complicațiilor respiratorii și chiar a
mortalității [13], evitarea manipulării unei căi
respiratorii dificile. Cu toate acestea există și
meta-analize care nu găsesc nici o diferență în
morbiditate, mortalitate și durata spitalizării între
cele două metode de anestezie [14].
Cu siguranță anestezia regională oferă
avantaje, mai ales în varianta executării ei sub
ghidaj ecografic (care crește rata de succes și
scade rata complicațiilor).
Pentru chirurgia membrului inferior se poate
folosi rahianestezia asociată cu cateter epidural
684
sau un bloc paravertebral. Pentru chirurgia
genunchiului se poate combina un bloc sciatic cu
un bloc de n. femural. Pentru analgezia după
chirurgia de genunchi se poate utiliza un bloc de
n. femural sau instilarea intra-articulară de
anestezic local și morfină.
Pentru chirurgia gleznei se poate bloca n.
sciatic în fosa poplitee și n. femural (safen) pe
partea medială sub genunchi. Pentru chirurgia
piciorului fără garou se practică un bloc de gleznă
care interesează n. tibial posterior, n. safen,
n. peroneal profund și n. sural.
Pentru membrul superior se pot bloca plexul
brahial sau ramurile lui terminale, la diferite
nivele: blocul interscalenic oferă analgezie de la
umăr (inclusiv) la mână; abordul supraclavicular
blochează brațul, antebrațul și mâna; abordul
infraclavicular blochează cotul, antebrațul și
mâna, abordul axilar sau mediohumeral blochează
antebrațul și mâna.
Complicațiile cele mai frecvente ale anesteziei
spinale sunt: hipotensiunea prin blocaj simpatic,
cefaleea (3% cu ace 25G pencil-point), durerile
lombare după folosirea xilinei 5%, retenția de urină.
Complicațiile blocurilor regionale sunt: paralizia
n. frenic ipsilateral (bloc interscalenic), pneumoto-
raxul (bloc supraclavicular), injectarea accidentală
intravasculară cu toxicitate nervos centrală
(convulsii), leziuni nervoase tranzitorii (luni), rareori
permanente. Frecvența lor variază între 0,2-14% în
cazul folosirii neurostimulatorului și scade sub 1%
prin folosirea ecoghidajului.
O complicație asociată cu artroscopia de umăr
sub anestezie regională (bloc interscalenic), care
se efectuează în poziție sezând, este hipotensiunea
cu bradicardie cu progresie la stop cardiac prin
asistolă, probabil prin declanșarea reflexului
cardio-inhibitor Bezold-Jarisch ca răspuns la
scăderea întoarcerii venoase, în condițiile unui
ventricul hipercontractil. Pentru prevenirea ei se
recomandă administrarea de beta-blocante,
anxiolitice și volemice [15].
COMPLICAȚII
9 SPECIFICE
SINDROMUL DE IMPLANTARE
DE CIMENT
Cimentul de metilmetacrilat are rolul de a fixa
suprafața protetică la os și se folosește pentru
protezele de șold și de genunchi. Se amestecă
pudra de metilmetacrilat cu un monomer lichid,
are loc un proces de polimerizare, formându-se o
pastă ce se solidifică în 7-10 minute, în cadrul
unei reacții exoterme (70°C) ce expandează
cimentul. Presiunea care se dezvoltă în canalul
femural depășește 500 mmHg, producând embo-
lizarea în circulația venoasă femurală și în cordul
drept (vizibilă ecocardiografic) a particulelor de
grăsime, măduvă, ciment, aer; temperatura ridicată
produce vasodilatație, scăderea RVP.
Eliberarea de tromboplastină tisulară poate
amorsa procesul microtrombotic la nivel pulmonar
și produce eliberarea de substanțe vasoactive.
Clinic sindromul se manifestă ca hipoxie (prin
creșterea shuntului pulmonar), hipotensiune,
aritmii (inclusiv blocuri cardiace până la stop),
hipertensiune pulmonară și scăderea debitului
cardiac. Deși cel mai frecvent aceste manifestări
sunt produse de cimentarea femurului, ele pot
apărea și la cea a cotilului precum și la cea a
genunchiului.
Pentru a minimaliza efectul post-cimentare
sunt disponibile mai multe strategii:
- din punct de vedere al tehnicii chirurgicale,
presiunea în canal poate fi scăzută prin efectuarea
unui orificiu distal în femur sau introducerea unui
tub de dren anterior cimentării, precum și prin
spălarea cu ser sub presiune a canalului urmată de
aspirarea lui, pentru a-1 curăța de detritusuri. La
pacienții foarte fragili cardiovascular este de
preferat evitarea cimentului, folosindu-se o anaerob din zona din aval de garou, ce suferă un
proteză necimentată, dar această variantă nu este
întotdeauna posibilă din cauza osteoporozei
avansate.
- din punct de vedere anestezic este utilă
creșterea FiO2 anterior cimentării, o analgezie foarte
bună, menținerea volemiei pentru a asigura DC și a
scădea stimularea simpatică, monitorizarea în acest
scop a PVC și PA invazive, eventual a RVP și DC,
la pacienții cu rezervă redusă sau în cazul protezării
de șold sau genunchi bilaterale. în acest caz a doua
cimentare se poate efectua numai dacă prima s-a
petrecut fără incidente (presiunea în a. pulmonară nu
a crescut peste 300 dyne*s*cm'5). La nevoie este util
suport catecolic.
EFECTELE GAROULUI
Garoul hemostatic este folosit la rădăcina
membrului pentru a asigura un câmp chirurgical
„curat”, cu vizibilitate crescută, în scopul scurtării
timpului operator. Se umflă la o presiune
superioară celei arteriale cu maxim 100 mmH la
membrul superior și la maxim 350 mmHg la
coapsă, după ce membrul respectiv a fost golit de
sânge cu ajutorul unei bande Esmarch, manevră ce
„aruncă” în circulație aproximativ 500 ml sânge.
Pentru a fi eficient garoul trebuie să aibă o lărgime
de 0,4 ori circumferința membrului.
Ischemia produsă asupra nervilor induce dureri
după 30-60 minute (care induc HTA și sunt
refractare la opioide) și parestezii și/sau pareze
(neuroapraxie reversibilă) după 2,5 h la 350 mmHg.
La nivel muscular apar leziuni mecanice sub garou
iar în aval, după 90 minute începe să apară
necroza musculară, fără alt răsunet clinic decât o
ușoară scădere a forței musculare și o creștere a
CPK. La nivel arterial poate produce tromboza in
situ sau embolie distală prin leziune de aterom. La
nivel venos precipită formarea unei tromboze
venoase. La nivel cutanat sub garou pot apărea
flictene și distal necroza plăgii e mai frecventă.
Din toate aceste cauze utilizarea lui este
contraindicată la pacienții cu arteriopatii
periferice, tromboze venoase, neuropatii, sepsis
sau ischemie tisulară, sickle-cell anemia. Variațiile
de RVP și DC sunt bine suportate de pacienții fără
cardiopatii decompensate [16].
La dezumflarea garoului, mai ales dacă se face
brusc, poate apărea hipotensiune datorată
eliberării în circulație a produșilor de metabolism
sindrom de reperfuzie, cu acidoză, hiper-K,
creșterea PEtCO2 și VCO2. Microembolii de
fibrină, ciment, aer, măduvă, pot să intre în
circulație producând hipotensiune; în cazul unei
flebite pre-existente trombusul respectiv poate
produce embolie pulmonară.
Regulile de utilizare ale garoului sunt: dezum­
flarea lui lentă, gradată, la fiecare 90-120 minute, cu
pauză 5-10 minute până la următoarea re-umflare;
asigurarea unei volemii suficiente anterior dezum­
flării; injectarea antibioprofilaxiei cu cel puțin
10 minute anterior umflării și necesitatea trombopro-
filaxiei postoperatorii la intervențiile pe membrul
inferior.
Protezările de genunchi bilaterale simultane sunt
bine suportate de subiecții fără patologie cardio­
vasculară. La cei cu rezervă cardiacă redusă
incidența complicațiilor cardiace (aritmii, infarct
miocardic ac.), pulmonare (hipoxie, tromboembo-
685
lism), neurologice (confuzie mentală prin embolie
grasă) și mortalitatea postoperatorie sunt sensibil mai
mari, fiind de preferat operația secvențială, la
interval de câteva săptămâni/luni [17, 18].
PREVENIREA COMPLICAȚIILOR
NEUROLOGICE ÎN CHIRURGIA SPINALĂ
în chirurgia spinală montarea unei Instru­
mentații segmentare pentru alinierea coloanei
implică fixarea de șuruburi pe pediculii vertebrali,
apoi fixarea a două bare și alungirea (distracția)
coloanei. Ambele manevre au risc de leziune
medulară cu paraplegie/ tetraplegie, fie prin
traumatism direct, fie prin compresie, fie prin
elongație excesivă sau ischemie. Incidența
complicațiilor majore în absența monitorizării
variază, în funcție de autor, între 0,72% și 4% [19,
20], fiind mai mare în cifoze, leziuni medulare
pre-existente și cazuri congenitale.
Testul de trezire intra-operatorie („wake-up
test”) a fost introdus de Stagnara și Vauzelle în
1973 [21] și constă în superficializarea anesteziei
până la trezirea pacientului, care trebuie să
înțeleagă și să răspundă comenzii de a mișca
mâinile și picioarele, pentru a certifica absența
leziunii spinale, după care pacientul este
readormit. Implică o preanestezie minimă cu
benzodiazepine, anestezie cu substanțe cu cinetică
rapidă (sevofluran, propofol, remifentanyl) și este
de dorit monitorizarea stării de conștiență cu BIS.
Are dezavantajul de a fi un mod de monitorizare
neurologică discontinuu, nu poate fi repetat de
multe ori deoarece poate fi neplăcut pentru pacient
și riscant în cazul unei rezerve cardiace reduse, nu
localizează exact momentul leziunii, prezintă
riscul de detubare accidentală sau mișcare pe masă
cu deraparea instrumentației, precum și un risc
psihologic la unii pacienți.
Monitorizarea intraoperatorie a potențialelor
evocate somatosenzitive (SSEP) [22] constă în
stimularea unui nerv periferic senzitiv sau mixt și
captarea potențialelor de la diferite nivele ale căii
ascendente de transmisie prin măduva spinală,
deasupra sediului intervenției. Din punct de vedere
anestezic interzice folosirea halogenaților
deoarece aceștia împiedică dezvoltarea/înregistra-
rea potențialelor EEG. Față de “wake-up test”
metoda are avantajul unei desfășurări continue,
ceea ce permite localizarea exactă în timp a
acțiunii nocive și corectarea ei, evitând astfel
leziunea definitivă. Monitorizarea SSEP are
686
dezavantajul de a testa numai integritatea coloanei
posterioare medulare, fiind citate cazuri cu test
negativ care totuși au dezvoltat paraplegie
postoperatorie [23].
în 2000, Macri introduce testarea potențialelor
evocate motorii (MEP) obținute la nivel muscular
periferic (EMG) după stimularea electrică
transcraniană a cortexului motor parietal [24].
Dezvoltarea acestei tehnici permite o monitorizare
continuă neurofiziologică iar combinarea
monitorizării ambelor tipuri de potențiale are o
predictibilitate pozitivă/negativă superioară fiecărei
metode folosită singură. Incidența complicațiilor
neurologice scade cu cel puțin 60% [25].
Din punct de vedere anestezic monitorizarea
MEP implică obligativitatea de a nu folosi agenți
halogenați și nici curare. Gradul de decurarizare este
indicat să fie certificat prin monitorizare cu TOF
(„Train-of-Four”). Opioidele și dexmetetomidina nu
influențează MEP iar Etomidatul și Ketamina cresc
amplitudinea potențialelor. Cel mai frecvent este
utilizată anestezia totală intravenoasă continuă
(TIVA) cu Propofol ± Ketamina și Remifentanyl.
în cazul ‘ producerii leziunii neurologice
administrarea de metilprednisolon în primele 8 h
(doza 30 mg/kg plus 5,4 mg/kg//h timp de 48 h,
conform studiului NASCIS III) are o eficiență
extrem de controversată, nu este recomandată ca
terapie standard [26, 27].
COMPLICAȚII COMUNE -
PARTICULARITĂȚI ÎN ORTOPEDIE
COMPLICAȚIILE
3 TROMBOEMBOLICE
Trombozele venoase apar mai frecvent în
ortopedie decât în chirurgia generală, în medie la
40-50% din protezele de șold și de genunchi în
absența profilaxiei cu heparine (40-80% tromboze
distale și 10-20% proximale). în 50% din cazuri
ele nu au semne clinice; embolia pulmonară clinic
manifestă apare în 4-10% și este fatală în 0,2-5%
din cazuri. La factorul de risc major pe care îl
reprezintă intervenția chirurgicală se adaugă
factorii de risc reprezentați de terenul pacientului;
aceștia sunt descriși în tabelul 12.1; acțiunea lor
este cumulativă. Folosind metodele actuale de
profilaxie s-a estimat că incidența evenimentelor
tromboembolice simptomatice pe perioada spitali­
zării este de 1:100 în protezele de genunchi și
1:200 în cele de șold [28].
 Tabelul 12.1
Factorii de risc tromboembolic
Factorii de risc tromboembolic în chirurgia ortopedică majoră electivă
• Chirurgia
• Neoplazia (x6) cu/fară tratam. Rx /chimio-/hormonal
• Antecedente de TVP/EP
• Obezitatea
• Varice membrul inferior
• Pilula contraceptivă estrogenică
• Boala acută medicală
• Afecțiune inflamatorie colon
• Boli mieloproliferative
Recomandările de profilaxie ale ACCP
(American College of Chest Physiciari) din 2012
pentru pacienții de chirurgie ortopedică majoră
cuprind folosirea uneia din următoarele metode:
LMWH, fondaparinux, dabigatran, apixaban,
rivaroxaban (în proteze de șold și genunchi, nu în
fracturi de șold), heparina non-fracționată în doză
mică, AVK doza ajustată la INR = 2-3, aspirina
(toate grad 1B) sau compresie mecanică
intermitentă (CMI) (grad IC) pentru minim 10-
14 zile. Este sugerată folosirea preferențială a
LMWH și asocierea ei cu CMI pe durata
spitalizării. Este recomandată extinderea profila­
xiei la 35 zile (2B) la cei cu risc mare
tromboembolic și respectiv renunțarea la profila­
xie farmacologică (folosirea numai a CMI) la cei
cu risc hemoragie major. Pacienților care nu
doresc să se injecteze li se va prescrie preferabil
dabigatran sau apixaban. Nu se recomandă filtrul
de cavă profilactic, nici screeningul de rutină
Doppler înainte de externare. Pentru pacienții cu
leziuni izolate distale de membru inferior ce
necesită imobilizare, ca și pentru pacienții după
artroscopie care nu au istoric de TVP,
tromboprofilaxia nu este indicată [29].
EMBOLIA CU GRĂSIMI
Se manifestă în primele 12-72 h de la fractură
sau chirurgia femurului sau bazinului. Deși
procesul de embolizare apare în toate fracturile,
simptomatologia apare numai la 10% din pacienți,
la care mortalitatea este de 10-20%. Are loc o
migrare în sângele venos de chilomicroni ce
obstruează fizic capilarele și produc o eliberare de
amine vasoactive și prostaglandine ce lezează
endoteliul vascular mai ales la nivel alveolar
pulmonar și cerebral. Diagnosticul este pozitiv
dacă sunt întrunite 5 puncte din următorul index:
INDEXUL SCHONFELD de diagnostic
pozitiv al emboliei cu grăsimi
• Imobilizarea / pareza
• Vârsta avansată
• Trombofilie congenitală/dobândită
• Fumatul
• Cateter venos central
• Modulatori selectivi ai receptorilor pentru estrogeni
• Insufic.cardiacă / resp.ac
• Sindr. nefrotic
• Hemoglobinuria paroxistică
• 5 puncte = rash peteșial în jumătatea
superioară a corpului - e patognomonic (rar)
• 4 puncte = infiltrat alveolar difuz
• 3 puncte = hipoxemie (PaO2 <70 mmHg cu
FiO2 100%)
• 1 punct = confuzie, febră, tahicardie, tahipnee.
Embolia cu grăsimi este considerată principala
cauză de alterare neurologică, de la confuzie la
delir sau comă. La pacienții geriatrici cu fracturi
de extremitate proximală de femur confuzia și
delirul apar la aproape 50% din cazuri și se
asociază cp creșterea mortalității [30].
Tratamentul constă din suport ventilator (CPAP)
și eventual corticosteroizi (cu efect incert) [31].
SÂNGERAREA
Sângerarea intraoperatorie poate fi minimă în
cazul folosirii garoului hemostatic sau poate fi
catastrofică și greu de controlat în rezecțiile
tumorale de bazin sau în protezele articulare de
revizie. Deoarece vasele de pe suprafața osoasă
secționată nu pot fi ligaturate, sângerarea continuă
și postoperator în primele 48-72 h, ajungând nu
rareori, în total, la 1 volum sanguin.
Studiul OSTHEO din 2003 pe 3996 artroplastii
de șold și de genunchi operate în 225 spitale din
Europa Comunitară arată că pierderile de sânge
medii calculate au fost de 1994 ml în APTS,
respectiv 1934 ml în APG și de 2875 ml în
artroplastiile de revizie de șold, respectiv 2528 ml
în reviziile de genunchi [32].
în chirurgia de artrodezare a coloanei
vertebrale (scolioze, TBC, traumatisme) pierderea
intraoperatorie se situează între 1000-3000 ml, iar
cea postoperatorie între 500-1500 ml [33].
Cantitatea de sânge intra și postoperatorie ce
urmează a fi pierdută pentru fiecare tip de
procedură și echipă chirurgicală trebuie să fie
cunoscută și re-evaluată periodic (anual sau mai
des, în funcție de frecvența repetării acelui tip de
687
intervenție și de evoluția curbei de învățare a
tehnicii de către echipă).
Calcularea pierderii de sânge
Este de dorit nu estimarea, ci calcularea
pierderii, deoarece ele diferă semnificativ. în
studiul OSTHEO pierderea calculată este de 2,5
ori mai mare decât cea estimată de anestezist
(mediană 750 ml vs.1944 ml).
Calculul pierderilor sanguine se poate face prin
mai multe metode, dintre care cea mai utilizată
este formula lui Gross [34]:
Pierderea de sânge (ml) = VSE
(Hct inițial - Hct final) / Hct mediu,
unde: VSE = Volum sanguin circulant estimat
(VSE = 70 ml/kgc în medie)
Hct mediu = (Hct inițial + Hct final) /2.
De exemplu, dacă pacientul are 72 kg, deci VSE =
72 *70 ml ~ 5000 ml, un Hct inițial de 34% și
unul final de 28%, el a pierdut:
5000 ml *(0,34-0,28) / { (0,34+0,28)72 }= 967 ml
La acest volum se adaugă sângele transfuzat,
știind că 1 unitate MER crește Hb cu 1 g% și Hct
cu 3% în medie.
în studiile clinice, în protezele primare de șold
sau genunchi este nevoie de 0-4 U iar în cele de
revizie de minim 4-6 U, după majoritatea
autorilor.
Studiul OSTHEO concluzionează că probabi­
litatea transfuziei în proteza primară de șold și de
genunchi variază în funcție de Hb inițială a
pacientului și de masa sanguină, care diferă în
funcție de sex, fiind mai mare la sexul masculin.
Probabilitatea de transfuzie a unui bărbat cu Hb
peste 13 g% este sub 20% iar a unei femei cu Hb
12 g% este de maxim 40% dar scade la 20% la Hb
14 g%.
Rashiq et al. [35] au încercat să elaboreze un
scor care să evalueze riscul transfuzional al
pacientului cu proteză de șold, în funcție de datele
clinice și de laborator preoperatorii: vârstă, gen,
greutate, Hb, ASA și tipul artroplastiei: primară
sau de revizie. Ei au validat următorul model de
predicție (tabelul 12.2) care utilizează elemente
clinice, fiind ușor de aplicat.

Calcularea riscului transfuzional în chirurgia ortopedică (RASHIQ et al. 2004)

Tabelul 12.2
Variabilele de predicție a riscului transfuzional în chirurgia protetică a șoldului [34]
Variabila Valoare Scor
Sub 65 0
Vârstă (ani) 65-70 20
Peste 80 30
Masculin 0
Sex
Feminin 20
Sub 60 65
61-70 40
Greutatea(kg) 71-80 25
81-90 20
Peste 90 0
Sub 120 140
121-130 95
Hb g/dl 131-140 40
141-150 35
Peste 150 0
I sau II 0
Clasa ASA
III și peste 15
Nu 0
Chirurgie de revizie
Da 25
PUNCTE
RISC
0-100 Sub 10%
TOTAL 100-150 10-30%
150-200 30-50%
200 și Peste
peste 50%

688
 METODE DE REDUCERE
A TRANSFUZIEI ALOGENE
ÎN ORTOPEDIE
Descoperirea antigenului Australia (1963), a
virusului hepatitei B (1968) apoi a virusului HIV
(1983) și virusului hepatitei C (1989) a schimbat
radical atitudinea față de prescrierea produșilor
labili de sânge, chiar dacă în ultima decadă
metodele de screening viral au evoluat
considerabil în țările dezvoltate. Constrângerile
etice, juridice și economice derivate din riscurile
transfuzionale au impus re-evaluarea prin metode
științifice, de epidemiologie clinică și statistică
biomedicală, a indicațiilor transfuziei. Devine din
ce în ce mai clar faptul că există o relație cauzală
între transfuzia alogenă și creșterea morbidității,
mortalității și costurilor spitalizării [36].
în privința costurilor transfuziei alogene, în
România 1 U MER se facturează cu echivalentul a
40 USD, comparativ cu 200-300 Euro în alte țări
UE. Cifrele de mai sus nu iau în calcul decât o
parte din costurile directe, nu și pe cele indirecte,
în total, costul unei unități de sânge este mult mai
mare; el include [37]: costul donării, costul
producerii componentelor sanguine pentru
transfuzie, costul logisticii și preparării transfuziei
în spital, costul administrării și monitorizării
transfuziei, costul tratamentului efectelor adverse,
costul tratamentului bolilor transmisibile, al
despăgubirii victimelor bolilor transmisibile post-
transfuzionale, al pierderii productivității acestor
pacienți; costul organizării și menținerii sistemului
național și internațional de hemovigileneță.
Cea mai mare parte din costurile indirecte nu
provin din tratamentul complicațiilor cronice
(extrem de rare în ultimul deceniu, la fiecare
1 000 000 transfuzii apar 28 cazuri de hepatită
cronică; 5,5 cazuri de ciroză; 2,1 de carcinom
hepatocelular și 1,7 cazuri de HIV) [38], ci din cel
al complicațiilor imediate ale transfuziei (reacții
febrile, hemolitice, imunosupresie, plămân de șoc
post-transfuzional TRALI), ce apar cu frecvență
de 1:5 000-1:10 000 transfuzii, prelungesc durata
de spitalizare și cresc mortalitatea. Studiile care
includ toate costurile ajung la un preț de 1 400-
1 600 USD/ unitate sânge [39].
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a
identificat managementul sângelui ca fiind o
problemă importantă de sănătate publică, adoptând
în 2010 o rezoluție5în favoarea identificării tuturor
factorilor de risc ce pot fi modificați pentru a evita
transfuzia, în cadrul unui Protocol de Management
al Sângelui centrat pe pacient [40], având ca scop
economisirea maximală a sângelui autolog.
Acest proces presupune o abordare multimodală,
în cadrul unui protocol instituțional cu mai multe
etape. Primele lucrări de consens sunt „The
Seville Consensus Document on Alternatives to
Allogenic Blood Transfusion” din 2006 [41] și
Consensul ACCP privind ghidul de practică a
metodelor de conservare a sângelui în chirurgia
cardiacă din 2007 [42], bazate pe meta-analizele
studiilor existente. în anii următori (2011)
majoritatea societăților de anestezie și chirurgie
din Europa, SUA și Australia preiau conceptul și îl
extind [43- 45].
Sunt recunoscute trei direcții (piloni) de
posibilă acțiune: 1. Creșterea cantității de masă
eritrocitară; 2. Micșorarea pierderilor sanguine;
3. Optimizarea rezervelor fiziologice de compensare
a anemiei pentru menținerea pragului transfuzional
cel mai redus suportat de pacient. Fiecare din
aceste trei direcții se poate aplica în perioada pre,
intra- și postoperatorie, rezultând un protocol
multimodal de economisire a sângelui autolog și
evitare a transfuziei alogene.
1. Creșterea Hb se poate realiza prin:
• Depistarea anemiei și a cauzei ei
• Tratamentul anemiei în funcție de cauză (fier,
acid folie, vit. Bl2, eritropoietină)
• Contraindicarea chirurgiei elective până la
elucidarea cauzei și tratamentul anemiei
• Corelația optimă între momentul regenerării
Hb și momentul chirurgical
• Evitarea excesului de soluții volemice intra- și
postoperator
• Stimularea eritropoiezei perioperator cu
eritropoietină
• Evitarea de medicamente care favorizează
anemia (toxice medulare).
2. Micșorarea pierderilor sanguine
• Oprirea medicației anticoagulante și antiagre-
gante
• Micșorarea pierderilor iatrogene (analize repetate
inutil)
• Soluții chirurgicale
- Tehnici minim invazive, hemostaza minuțioasă
- Poziționare corectă pe masa operatorie
• Soluții
5 anestezice
689
 - Evitarea hipotermiei
- Hipotensiune controlată MAP = 50-60 mmHg
- Evitarea excesului de volemice
-Tratamentul coagulopatiei și trombocitopeniei
de diluție
- Farmacologice: acid tranexamic (TXA), acid
epsilon-aminocaproic (EACA), desmopresină
(DDAVP), F Vila (NovoSeven)
• Formularea planului de management al sângelui
specific pacientului: calcularea probabilității de a
fi transfuzat, în funcție de patologia sa și de
performanțele echipei chirurgicale
• Recoltarea de autotransfuzie programată preope-
ratorie, afereza plachetară, plasmafereza etc.
• Tehnici de autotransfuzie: cell saver, dispozitive
de retransfuzare a drenajului postoperator
• Profilaxia ulcerului de stres.
3. Creșterea toleranței la anemie pentru
menținerea unui prag transfuzional restrictiv:
• Depistarea și tratarea altor disfuncții (cardio­
vasculare, respiratorii, infecții etc.)
• Optimizarea debitului cardiac
• Optimizarea ventilației și oxigenării
• Monitorizare țintită
• Scăderea consumului de oxigen
- Tratamentul durerii
-Tratamentul frisonului, febrei
-Tratamentul infecției
• Menținerea unui prag transfuzional restrictiv:
transfuzia trebuie să se bazeze nu atât pe cifra
Hb (există limite largi de tolerabilitate între
6-10 g%), ci pe existența factorilor de risc ai
pacientului și semnele clinice de hipoxemie la
un pacient normovolemic (tahicardie, hipotensiu­
ne, dispnee, aritmii, modificare ST) sau datele
de monitorizare invazivă (creșterea extracției
de O2 peste 50%, SvcO2 sub 60%, anomalii noi
de cinetică ventriculară), [46]. La pacienții
ortopedici s-a studiat mortalitatea la 30 zile
prin infarct miocardic și s-a demonstrat că ea
nu se corelează cu anemia, ci cu comorbidi-
tățile preexistente operației (cardiovasculară,
cerebrovasculară, pulmonară, neoplazică) [47].
ANALGEZIA POSTOPERATORIE
Este deosebit de importantă în ortopedie,
deoarece periostul are o inervație foarte bogată,
operațiile pe os fiind extrem de dureroase; dintre
toate, scorurile cele mai mari apar după chirurgia
690
genunchiului. Este necesară o evaluare sistematică
a durerii postoperatorii și tratament multimodal,
care să combine mai multe medicamente și mai
multe căi de administrare:
Pe cale i.v., se pot combina paracetamol +
AINS (la intervale fixe) ± clonidină + opioide
(preferabil PCA) ± ketamină.
Deosebit de utilă este combinarea căii de
administrare i.v. cu anestezia regională (epidurală
sau diferite blocuri) cu anestezic local ± opioid.
BIBLIOGRAFIE
1. Orosz, G M, Magaziner , J and Hannan, EI. Association
of timing of surgery for hip fractures and patient
outcomes. JAMA. 2004, Voi. 291, 1738-43.
2. Parviz, J, Pour, A E and Keshavarzi, N R. Revision total
hip arthroplasty in octogenarians: A case-control study.
J Bone Joint Surg. 2007, Voi. 89, 2612-18.
3. Eagle, K A, Berger, P B and Callkins, H. ACC/AHA
guideline update for perioperative cardiovascular
evaluation for noncardiac surgery. J Am Coli Cardiol.
2002, Voi. 39, 542-53.
4. Fleischer , L- A, Beckman, J A and Brown , K A.
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coli
Cardiol. 2007, Voi. 50, el59-e241.
5. Poldermans, D, Bax, J J and Schoufen, O. Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying
Stress Echo Study group. J Am Coli Cardiol. 2006, Voi.
48,964-69.
6. Spahn, DR. Anemia and patient blood management in
hip and knee surgery: a systematic review of the
literature. Anesthesiology. 2010, Voi. 113(2), 482-95.
7. Goodnough, L T, Maniatis, A and Eamshaw, P.
Detection, evaluation and management of preoperative
anemia in the elective orthopaedic surgical patient:
NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011, Voi. 106, 13-22.
8. Horlocker, T T, Wedel, D J and Rowlingson, J C.
Executive Summary: Regional Anesthesia in the Patient
Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy
American Society of Regional and Pain Medicine
Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth
Pain Med. 2010, Voi. 35, 102-105.
9. Sieber, F E and Pauldine, R. Geriatrie Anesthesia. [book
auth.] Miller R D. Miller’s Anesthesia 7th Edition.
Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier, 2009.
10. Mauermann, W J, Shilling, A M and Zuo, Z. A
Comparison of Neuraxial Block versus General
Anesthesia for elective Total Hip replacement: A Meta-
Analysis. Anesth Analg. 2006, Voi. 103(4), 1018-1025.
11. Hu, S, Zhang , Z Y and Hua , Y Q. A comparison of
regional and general anaesthesia for total replacement of
the hip or knee: A Meta-Analysis. J Bone Joint Surg.
2009, Voi. 91,935-942.
12. Modig, J. Regional anesthesia and blood loss. Acta
Anesthsiol Scand Suppl. 1998, Voi. 32, 44-48.
 13. Rodgers, A, Walker, N and Schug, S. Reduction in
postoperative mortality and morbidity with epidural or
spinal anesthesia. Results from overview of randomised
trials. BMJ. 2000, Voi. 321, 1-12.
14. Macfarlane, A J R, Prasad, G A and Chan, V W. Does
regional anaesthesia improve outcome after total hip
arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009,
Voi. 103 (3), 335-345.
15. Kahn, R L and Hergett, M J. Beta-adrenergic blockers
and vasovagal episodes during shoulder surgery in the
sitting position under interscalene block. Anesth Analg.
1999, Voi. 88,378-81.
16. Girardis, M, Milesi, S and Donato, S. The Hemodynamic
and Metabolic Effect of Tourniquet Application During
Knee Surgery. Anesth Analg. 2000, Voi. 91, 727-31.
17. Mantilla, C B, Horlocker, T T and Meding, J B.
Frequency of myocardial infarction, pulmonary
embolism, deep vein thrombosis and death following
primary hip or knee arthroplasty. Anesthesiology. 2002,
Voi. 96, 1140^16.
18. Ritter, M A, Harty, L D and Davis, K E. Simultaneous
bilateral, staged bilateral, and unilateral total knee
arthroplasty. A survival analysis. J Bone Joint Surg Am.
2003, Voi. 85 (8), 1532-37.
19. MacEwen, G D, Bunnell, W P and Sriram, K. Acute
neurological complications in the treatment of scoliosis:
A report of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint
Surg . 1975, Voi. 57A, 404^108.
20. Wilber, R G, Thompson, G H and shaffer, J W. Post­
operative neurological deficits in segmentai spinal
instrumentation. J Bone Joint Surg. 1984, Voi. 66A,
1178-1187.
21. Vauzelle, C, Stagnara, P and Jouvinroux, P. Funcțional
monitoring of spinal cord activity during spinal surgery.
Clin Orthop. 1973, Voi. 93, 173-178.
22. Schwartz, D, Drummond, D and Schwartz, J.
Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery:
A multimodality approach. Seminars in Spine Surgery.
1997, Voi. 9,2:97-111.
23. Schwartz, D M, Auerbach, J D and Dormans, J P.
Neurophysiologic detection of impending spinal cord
injury during scoliosis surgery. J Bone Joint Surg. 2007,
Voi. 89A, 2440-9.
24. Macri, S, De Monte, A and Greggi, T. Intra-operative
spinal cord monitoring in orthopaedics. Spinal Cord.
2000, Voi. 38, 133-39.
25. Ouraishi, NA, Lewis, SJ and Kelleher, MO.
Intraoperative multimodality monitoring in adult spinal
deformity; analysis of a prospective series of one
hundred two cases with independent evaluation. Spine.
2009, Voi. 34(14), 1504-12.
26. Sayer, FT, Kronvall, E and Nilsson, OG.
Methylprednisolone treatment in acute spinal cord
injury: the myth challenged through a structured analysis
of published literature. Spine J. 2006, Voi. 6 (3), 335-^43.
27. Bracken, MB. Steroids for acute spinal cord injury.
Cochrane Database Syst Rev. 2012, Voi. 18,
LCD001046.
28. Januel, Jean-Marie, Chen, G and Ruffieux, Christiane.
Symptomatic In-Hospital Deep Vein Thrombosis and
Pulmonary Embolism Following Hip and Knee
Arthroplasty Among Patients Receiving Recommended
Prophylaxis . JAMA. 2012, Voi. 307(3), 294-303.
29. Yngve, F Y, Francis, C W and Johanson, N A.
Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012, Voi.
141, 2785-3255.
30. Furlaneto, ME and Garcez-Leme, LE. Impact of delirium
on mortality and cognitive and funcțional performance
among elderly peeople with femoral fractures. Clinics.
2007, Voi. 62, 542-52.
31. Miller, R D and et al. Miller's Anesthesia 7th Edition. p
2243—4, 2301-2 : Churchill Livingstone, 2009. ISBN
9780443069598.
32. Rosencher, N, Kerkkamp, H E and Macheras, G.
Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European
Overview (OSTHEO) study: blood management in
elective knee and hip arthroplasty in Europe.
Transfusion. 2003, Voi. 43(40), 459-89.
33. Cha, C, deible, C and Muzzonigro, T et al. Alogenic
Transfusion Requirements After Autologous Donation in
Posterior Lumbar Surgery. Spine. 2002, Voi. 27, 99-104.
34. Gross, JB. Estimating allowable blood loss: corrected for
dilution. Anesthesiology. 1983, Voi. 58, 277-280.
35. Rashiq, S, Shah, M and Chow, A K. Predicting Alogenic
Blood Transfusion Use in Total Joint Arthroplasty.
Anesth Analg. 2004, Voi. 99, 1239-44.
36. Shander, A, Fink, A and Javidroozi, M. Appropriateness
of allogenic red blood cell transfusion: the internațional
consensus conference on transfusion outcomes. Transfus
Med Rev. 2011, Voi. 25, 232-46.
37. Shander , A, Hofman, A and Gombotz, H. Estimating the
cost of blood: past, present and future directions. Best
Practice & Research Anaesthesiology. 2007, Voi. 21,
2:271-189.
38. Marcucci, C, Madjdpour, C and Spahn, DR. Allogenic
blood transfusions: benefit, risks and clinical indications
in countries with a low or high human development
index,. Br Med Bull. 2004, Voi. 70, 15-28.
39. Mohandas, K and Aledorf, L. Transfusion requirements,,
risks and cossts for patients with malignancy.
Transfusion. 1995, Voi. 35, 427.
40. Sixty-Fourth World Health Assembly, Resolution
WHOA 63,12. Agenda item 11.17 on availability, safety
and quality of blood products. [Online] 2010.
http://who/int.gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-
en.pdf.
41. Leal-Noval , R, Munoz, M and Paramo, J A. Spanish
consensus statement on altematives to alogeneic
transfusions: the “Seville Document”. TATM. 2006,
Voi. 8, 4.
42. Ferraris, V P and Spiess, B D. Perioperative blood
transfusion and blood conservation in cardiac surgery:
the society of thoracic surgeons and the society of
cardiovascular anesthesiologists clinical practice
guideline. Ann Thorac Surg. 5 Suppl, 2007, Voi. 83.
43. Hofman, Axei, Farmer, Shannon and Towler, Simon.
Strategies to preempt and reduce the use of blood
products: an Australian perspective. Curr Opin
Anesthesiol. Feb, 2012, Voi. 25, 1.
691
44. Shander, A and Javidroozi, M. Strategies to reduce the
use of blood products: a US perspective. Curr Opin
Anesthesiol. 2012, Voi. 25, 50-58.
45. Theusinger, O M, Felix, C and Spahn, DR. Strategies to
reduce the use of blood products: a European
perspective. Curr Opin Anaesth. 2012, Voi. 25, 59-65.
46. ASA Task Force on Perioperative Blood Transfusion and
Adjuvant Therapy. Practice guidelines for perioperative
692
blood transfusion: un updated report. Anesthesiology.
2006, Voi. 105(1), 198-208.
47. Mantilla, CB, Wass, CT and Goodrich, KA. Risk for
perioperative myocardial infarction and mortality in
patients undergoing hip or knee arthroplasty:the role of
anemia. Transfusion. 2011, Voi. 51(1), 82-91.