CAPITOLUL I

Anatomia şi fiziologia tiroidei

Una dintre cele mai mari glande endocrine din organism, tiroida, cântăreşte
aproximativ 15-20 g şi are capacitatea de a creşte foarte mult în greutate.
Situată în regiunea cervicală anterioară (fig. 1), aproximativ la unirea 1/3 inferioare cu
2/3 superioare, tiroida prezintă 2 lobi ( înălţime - 4 cm, lăţime - 2 cm, grosime - 2,5 cm) uniţi
de o banda fină de ţesut, istmul (lungime - 2 cm, grosime - 0,5 cm). Tiroida prezintă câteva
raporturi importante pentru clinică:
 cele patru glande paratiroide
 traheea
 cartilajul cricoid (reper anatomic);
 nervii recurenţi laringeali.

Fig. 1 Glanda tiroidă

Vascularizaţia tiroidei (fig. 2) este asigurată de arterele tiroidiene superioare, ramuri

ale carotidelor externe, şi arterele tiroidiene inferioare, ramuri ale subclavicularelor. Inervaţia,
adrenergică şi colinergică, este formată în special din fibre postganglionare provenite din
ganglionii cervicali şi respectiv din vag. Tiroida este învelită de o capsulă fibroasă, cu
prelungiri în interior ce delimitează pseudolobulii.

Fig. 2 Vascularizație glandă tiroidă

5
 În microscopie optică prezintă foliculi ( fig.3 ) (acini), înconjuraţi de o bogată reţea
vasculară şi nervoasă. Epiteliul acinar, situat pe o membrană bazală, este format din celule
cuboidale (aşezate într-un strat), plate când sunt inactive şi înalte când sunt active . În
interiorul foliculului se găseşte un gel clar, vâscos - coloidul tiroidian - al cărui constituent
principal este tiroglobulina (Tg). Aproximativ 20-40 de foliculi sunt delimitaţi de ţesut
conjunctiv şi formează un lobul. Apical prezintă microvili care se extind în coloid. Aici are loc
iodarea, exocitoza şi faza iniţială a secreţiei hormonale (resorbţia coloidală).

Fig. 3 Folicul tiroidian

Tiroida conţine şi o populaţie de celule C (fig. 4), parafoliculare, sursa hor-monului

hipocalcemiant – calcitonina diferă de celulele epiteliului folicular prin faptul că nu mărginesc
lumenul folicular şi sunt bogate în mitocondrii şi glicerofosfat dehidrogenază.

Fig. 4. Celule C- Folicul tiroidian

Sinteza şi metabolismul hormonilor tiroidieni

Tiroida sintetizează şi secretă doi hormoni: tiroxina (T4) şi triiodotironina (T3) iar în
sângele venos tiroidian,în afara acestor hormoni,se mai găseşte şi revers triiodotironina,3,3`,5`
-triiodotironina (rT3). Cantităţile de hormom secretate zilnic sunt:
6
  T4-80µg(103nmol) (fig. 5)
 T3 - 4µg (7 nmol) (fig. 6)
 rT3 - 2µg (3,5 nmol)

Fig. 5 Tiroxină

Fig. 6 Triiodotironină

Metabolismul iodului
Pentru sinteza hormonilor, tiroida trebuie să primească, în afara altor constituienţi,
cantităţi adecvate de iod exogen. La adult cantitatea medie necesară este cuprinsă între 150-
300µg pe zi. Alimentaţia aduce iod sub formă organică şi anorganică. În afara sursei exogene,
organismul mai primeşte iod eliberat în fondul comun al lichidelor extracelulare prin
deiodarea hormonilor tiroidieni în ţesuturile periferice (aproximativ 40µg/dl) şi prin
,,pierderea” de iod anorganic de către tiroidă, într-o cantitate de aproximativ 10-15µg/dl.
Iodul în organism este repartizat în trei compartimente: iod anorganic plasmatic, iod
tiroidian şi iod hormonal extratiroidian (iod hormonal din plasmă şi ţesuturile periferice).
În compartimentul anorganic plasmatic intră:
 iodul anorganic din dietă - 500 µg/24h;
 iodul anorganic care "scapă" din tiroidă ("iodide leak") - 40 µg/24h;
 iodul rezultat din deiodarea hormonilor tiroidieni în ţesuturile periferice
- 60µg /24h.
Din compartimentul iodului anorganic plasmatic iese iodul captat de tiroidă
(120µg/24h) şi iodul eliminat urinar (480µg/24h).

7
 Tiroglobulina
Tiroglobulina, matricea şi depozitarul hormonilor tiroidieni, este o glicoproteină cu
moleculă foarte mare, care constituie proteina majoră a coloidului folicular şi reprezintă
aproximativ 75% din greutatea tiroidei, proporţie variabilă în funcţie de necesităţile
fiziologice ale glandei. Analiza aminoacizilor terminali ai tiroglobulinei sugerează că ea este
alcătuită din 4 lanţuri peptidice, structură asemănătoare cu a hemoglobineiCapacitatea de
iodare a tiroglobulinei, deşi cantitatea de reziduuri nu diferă mult de cea a altor proteine (3%
din greutate), se datorează apropierii de un mecanism celular foarte eficient de iodare şi mai
ales structurii terţiare a moleculei. Cu toate acestea, numai o porţie redusă din reziduurile
tirozinice ale tiroglobulinei pot fi redate, şi anume acelea mai apropiate de suprafaţa lobulară
a moleculei.

Tiroperoxidaza
Tiroperoxidaza este o glicoproteină membranară cu o greutate moleculară de
aproximativ 102.000 daltoni şi, un compus hem ca şi grupare prostetică a enzimei. Enzima
mediază atât oxidarea ionilor de iod cât şi încorporarea iodului în reziduurile tirozinice ale
tiroglobulinei. Tiroperoxidaza este sintetizată la nivelul RE rugos este transferata catre
suprafata apicala a celulei prin intermediul elementelor aparatului Golgi si vezicolelor de
exocitoza. Sinteza tiroperoxidazei este stimulată de către TSH.

Sinteza hormonilor tiroidieni

Biosinteza hormonilor tiroidieni se realizează prin secvenţa a patru etape :
 Captarea iodului din sânge în tireocit;
 Oxidarea iodului la iod elementar (iodinarea);
 Organificarea iodului (iodarea) ;
 Cuplarea tirozinelor iodate.

Stocarea şi eliberarea hormonilor tiroidieni

În tiroidă compuşii iodaţi sunt stocaţi extracelular în lumenul folicular la nivelul
moleculei de tiroglobulină.
Prin ruperea legăturilor peptidice între reziduurile iodate şi tiroglobulină
se eliberează T4 şi cantităţi mai mici de T3, care ajung în sânge probabil prin difuziune.

Transportul hormonilor tiroidieni

Circulaţia hormonilor tiroidieni este realizată în mare măsură de proteine transportoare
sintetizate in ficat: T4 de către TBG (thyroxine-binding globulin), TBPA (thyroxine-binding

8
prealbumine) şi accesoriu de o globulină, iar T3 de TBG şi albumină. Afinitatea TBG pentru
T4 este de 10 ori mai puternică decât pentru T 3, Fracţiunea liberă, care este activă la nivel
celular şi reglează mecanismul de feed-back hipotalamo-hipofizar. Concentraţia plasmatică a
hormonilor tiroidieni liberi (FT4, FT3) este un indicator mai bun al statusului funcţional
tiroidian decât concentraţia hormonilor tiroidieni din plasmă.

Metabolismul hormonilor tiroidieni

Ţesuturile care concentrează cantităţi mari de hormoni tiroidieni sunt : ficatul, rinichii,
muşchii scheletici, în timp ce creierul, splina şi gonadele captează cantităţi reduse.
Metabolizarea hormonilor tiroidieni urmează mai multe căi, unele majore, ca
deiodarea, altele minore, ca dezaminarea oxidativă, conjugarea fenolică, decarboxilarea şi
clivajul legăturii eter.
Secreţia zilnică a tiroidei normale este de aproximativ l00 nmoli de T4, aproximativ
5nmoli de şi T3 puţin de 5n moli de rT3 metabolic inact.
Aproximativ 35% din T4 produs de tiroid se converteste în ţesuturile periferice in T3;
40% se converteste în rT3.

Acţiunile hormonilor tiroidieni

Mecanismul de acţiune a hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni pătrund prin membrana celulor ţintă printr-un mecanism activ şi,
se leagă reversibil de receptorii specifici din nucleu, citosol , mitocondrii.

Efectele tisulare ale hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni influenţează sinteza şi activitatea a numeroase enzime, ca şi
secreţia şi degradarea a practic tuturor celorlalţi hormoni, intervenind în metabolismul
substraturilor, al vitaminelor şi mineralelor. Hormonul activ este T3, care se implică practic în
toate funcţiile organismului.

Acţiuni metabolice
 Metabolismul oxidativ şi calorigeneza
Hormonii tiroidieni stimulează termogeneza.
 Metabolisme intermediare
În doze fiziologice, hormonii tiroidieni au un rol preponderent anabolic. Unele din
efecte sunt însă bifazice, la doze farmacologice predominând activitatea catabolică.
 Metabolismul proteic - dozele fiziologice stimulează sinteza a numeroase proteine
9
structurale, enzime, hormoni, iar dozele mari detemină un hipercatabolism proteic.
 Metabolismul glucidic - dozele fiziologice potenţează efectul glicogenetic al
insulinei, iar dozele mari efectul glicogenolitic al catecolaminelor şi glucagonului, ca şi
gluconeogeneza.
 Metabolismul lipidic - stimulează toate etapele: sinteza ( lipogeneza) transportul si
degradarea ( lipoliza) . Nivelul circulant al colesterolului scade.
 Efecte hematopoietice - Cererea crescută de O2 in hipertiroidie duce la creşterea
producţiei de eritropoietină şi creşterea eritropoiezei
 Efecte gastrointesinale - hormonii tiroidieni stimulează motilitatea intestinală.
 Efecte asupra sistemului osos -hormonii tiroidieni stimulează creşterea turnover-
ului osos.
 Efecte neuromusculare – în hipertiroidie turnover-ul proteic este crescut,
rezultând pierderi de ţesut muscular şi deci miopatie.
 Efecte asupra sistemului nervos - în hipertiroidie apare hiperexcitabilitate
(nervozitate, tahikinezie), insomnie, tremurături.
 Efecte asupra tegumentelor, fanerelor şi glandelor sudoripare - în hipertiroidie
creste fluxul sangvin cutanat (piele roz, catifelată, caldă), părul este subţire, friabil iar la
nivelul unghiilor apare onicoliza. La nivelul glandelor sudoripare este crescută secreţia
apoasă, şi de asemenea creşte secreţia sebacee.

Reglarea funcţiei tiroidiene

Autoreglarea funcţiei tiroidiene

Prin autoreglare se asigură menţinerea secreţiei adecvate a HT în condiţiile unor mari
variaţii ale disponibilului de iod.

Reglarea supratiroidiană
Se realizează de la urmatorele nivele:
 hipotalamic
 hipofizar
 de către alţi factori de reglare

a) Hipotalamic
Reglarea funcţiei tiroidiene se realizează indirect prin controlul secreţiei hipofizare a
TSH-ului de către TRH (thyroid releasing hormon). TRH-ul este eliberat în aproprierea
sistemului port-hipofizar, de aici ajungând la adenohipofiză. T3 face supresia TRH-ului
10
hipotalamic, dar reglarea feed-back normală a TRH-ului necesită o combinaţie T 3- T4
plasmatică . La nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare, TRH-ul stimulează secreţia şi
descărcările de TSH.

b) Hipofizar
TSH-ul (thyroid stimulating hormon) este reglatorul major al stării morfologice şi
funcţionale a tiroidei [36]. Nivelul plasmatic normal al TSH-ului este de 0,5 - 5 µU/L. Acesta
este crescut în hipotiroidie şi scăzut in hipertiroidie
Controlul secreţiei de TSH se face prin intermediul TRH-ului hipotalamic, şi printr-un
mecanism de feed-back negativ declanşat de variaţiile concentraţiei plasmatice a hormonilor
tiroidieni (fracţia liberă FT3/FT4).
Nivelul plasmatic normal al TSH-ului este de 0,5 - 5 µU/L. Acesta este crescut în
hipotiroidie şi scăzut in hipertiroidie. Timpul de înjumătăţire al TSH-ului este de aproximativ
30 min, iar rata de secreţie este de aproximativ 40 - 150 mU/zi fiind pulsatilă.
S-au evidenţiat variaţii circadiene: concentraţia de TSH începe să crească înainte de
somn, atinge nivelul maxim la miezul nopţii şi scade progresiv în cursul zilei. Aceste variaţii
ritmice circadiene sunt modulate de influenţe inhibitoare asociate somnului: dacă somnul
începe mai devreme, descărcările de TSH sunt mai scurte şi mai puţin ample decât in cazul
unui somn cu debut întârziat.
Controlul secreţiei de TSH se face prin intermediul TRH-ului hipotalamic, şi printr-un
mecanism de feed-back negativ declanşat de variaţiile concentraţiei plasmatice a hormonilor
tiroidieni (fracţia liberă FT3/FT4).
Principalele efecte biologice ale TSH-ului:
 TSH stimulează secreţia HT după fixarea pe receptori specifici de pe membrana
celulelor tiroidiene şi activarea AC cu formarea de cAMP.Prin analogie cu acţiunea
noradrenalinei mediată de β receptori, aceste efecte au fost numite β efecte. Experimental a
fost demonstrată şi intervenţia cascadei Ca2+ -inozitol trifosfat. Diacilglicerolul ar putea
exercita un feed-back negativ în această cascadă.
 TSH determină atât modificări funcţionale cât şi modificări morfologice al celulei
tiroidiene. Efectele sale se realizează prin:
 activarea mecanismului de transport al iodului;
 creşterea exocitozei tiroglobulinei;
 stimulează formarea de pseudopode la nivelul părţii apicale a celulelor
tiroidiene, urmate de endocitoză de coloid şi secreţia ulterioară a hormonilor tiroidieni;
 activează procesele de transcripţie şi translaţie a tiroidei care, în condiţiile unei
stimulări cronice, sunt urmate de hiperplazia tiroidei;

11
  stimulează metabolismul intermediar tiroidian.

c) Alţi factori de reglare

Sunt reprezentaţi de o serie de peptide intratiroidiene cu diverse origini ( Tabelul 1)
(sedii de sinteză) care acţioneză fie local, fie la nivelul hipofizar (ca somatostatina şi
dopamina) (Cecol).

Substanţa Stimulează Inhibă Fără efect

SN demonstrat
- VIP +
- PHI (peptid histidino- isoleucine +
- subst. P +
Celule C
- calcitonină +
- somatostatina +
- Katacalcină +
GRP(gastrine releasing peptide) +
Celule foliculare FNA +
Noradrenealină +
Estrogeni +
Androgeni +

Tabelul nr.1 Alţi factori de reglare

12
 Noţiuni despre Mixedem

Definiţie
Mixedemul este un sindrom clinic determinat de producţia insuficientă sau de absenţa
hormonilor tiroidieni. Cele două entităţi clinice diferă între ele doar ca intensitate, mixedemul
reprezentând forma cea mai severă de insuficienţă tiroidiană.

Etiopatogenie
Mixedemul adultului apare la indivizi de ambele sexe, între 40 şi 60 de ani și apare cu
predilecţie în regiunile cu guşă endemică, carenţa în iod şi substanţele guşogene fiind factori
favorizanţi pentru apariţia sa. Îndepărtarea chirurgicală totală a glandei duce la instalarea
rapidă a mixedemului. Insuficienţa tiroidiană mai poate fi produsă de leziuni inflamatorii ale
tiroidei (tiroidite acute şi cronice). în aceste cazuri se pare că procesul autoimun (prezenţa de
anticorpi antitiroidieni care distrug ţesutul glandular) are o deosebită importanţă în producerea
sindromului. în ultimii ani au apărut cazuri de insuficienţă tiroidiană după tratamente cu doze
mari de iod radioactiv terapie aplicată în hipertiroidism şi, mai ales, în cancerul tiroidian.
Mixedemul infantil: la copii, mixedemul îmbracă forme diferite de ale adultului, fapt pentru
care merită o descriere separată.

Simptomatologie
Simptomele se instalează lent, în decurs de ani, astfel încât afecţiunea este sesizată
târziu. Boala debutează brusc numai după intervenţia chirugicală pe tiroidă, cu extirparea
completă a glandei. Bolnavul cu mixedem are o înfăţişare caracteristică. Datorită infiltraţiei
tegumentelor cu lichid muco-proteic, faţa este împăstată, cu pungi la ochi Părul este uscat şi
cade. Tegumentele sunt aspre, uscate, de culoare palidă-gălbuie şi reci. Un semn constant
întâlnit este rărirea sprâncenelor la extremităţi. La femei, vocea se îngroaşă. Temperatura
corpului este de obicei scăzută (hipotermie) şi bolnavii sunt foarte sensibili la frig. Cordul este
mărit, iar bătăile inimii sunt rare (bradicardie). O altă particularitate a hipotiroidismului o
constituie lentoarea psihică, manifestată prin somnolenţă torpoare, încetinire a proceselor
mintale şi greutate în vorbire (bradilalie).

Forme clinice
Există două forme clinice distincte, după momentul instalării hipotiroidismului:
 Mixedemul infantil
 Mixedemul juvenil.
Mixedemul infantil este una dintre cele mai frecvente boli endocrine ale copilăriei. în
13
forma cea mai severă, cu absenţa congenitală a tiroidei (mixedem congenital), debutul se
situează în viaţa intrauterină. Simptomele apar din primele luni de viaţă. Tulburările sunt
grave, afectând atât creşterea, cât şi dezvoltarea somatică şi îndeosebi dezvoltarea sistemului
nervos. Capul este mare, faţa inexpresivă, cu aspect de imbecilitate. Pielea este îngroşată,
palidă, abdomenul balonat, cu hernie ombilicală. Dinţii, cariaţi, prezintă numeroase
malformaţii. Dacă tratamentul tiroidian nu este instituit din timp, leziunile sistemului nervos
devin ireversibile. Copilul este cretin şi nu creşte în înălţime (nanism tiroidian). Dezvoltarea
sa este disarmonică, membrele fiind disproporţionat de scurte în raport cu trunchiul. Un
criteriu preţios de diagnostic îl constituie închiderea tardivă a fontanelelor şi apariţia târzie a
nucleilor de osificare. Se mai adaugă şi alte anomalii, ca disgenezia epifizară, caracterizată
prin calcifieri multiple şi neregulate ale cartilajelor epifizare. Mixedemul infantil are drept
cauze lipsa de iod în alimentaţie, excesul de antitiroidiene luate de mamă în timpul sarcinii
sau absenţa congenitală a unor enzime care intervin în formarea hormonilor tiroidieni.
Mixedemul juvenil, spre deosebire de cel infantil, apare ceva mai târziu, în copilărie,
întârzierea în creştere şi în dezvoltarea mintală este mai puţin accentuată. Mai există o formă
clinică de mixedem, în care punctul de plecare nu este în tiroidă, ci în hipofiză, care secretă
cantităţi insuficiente de hormon tireotrop. Simptomele sunt mai puţin manifeste decât în
hipertiroidismul primar.
Tratamentul mixedemului este simplu şi eficace. La adult se obţin rezultate surprinzătoare.
Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul îşi schimbă complet înfăţişarea,devine mai vioi şi
îşi poate relua activitatea întreruptă. Tratamentul constă în administrarea perorală de pulbere
de glandă tiroidă sau produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina (aceasta se
găseşte în comerţ sub denumirea de Tiroton). Doza şi durata tratamentului sunt apreciate de
către medic de la caz la caz.

Diagnostic
Pentru diagnosticul hipotiroidismului se utilizează testele specifice explorării funcţiei
tiroidiene. Metabolismul bazal (normal ± 10%) este mult scăzut în mixedem, ajungând la
valori de -20% sau chiar -45%. Valorile colesterolului sanguin sunt semnificativ crescute,
mergând până la 300 mg şi chiar la 600 mg% (normal = 180 -220 mg%). Un alt semn
distinctiv îl constituie apariţia în sânge de hematii contractate, cu margini dinţate şi ondulate.
Acestea dispar sub tratamentul tiroidian. Valorile iodemiei scad până la 1 g/100 ml, iar cele
iodocaptării sunt cu atât mai scăzute, cu cât deficitul tiroidian este mai sever.

Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi manifestările bolii sunt severe.

14
 Investigații
 Probe biologice ; hemoleucograma,cholesterol, T.S.H ,FT3,FT4
 Rx toracic
 EKG
 Ecografie tiroidiană
 Scintigrafie tiroidiană
 RMN
 CT

Tratament
A. Tratamentul igieno-dietetic
Regimul alimentar constă într-o alimentaţie variată şi bogată în vitamine, mese
fracţionate , normocaloric, hipocaloric sau hipercaloric, în funcţie de necesităţile bolnavului în
cauză.
Mesele vor fi mici şi fracţionate ( 4-5 / zi), ultima masă va fi luată înainte de culcare.

B. Tratamentul medicamentos
Tratamentul mixedemului este simplu şi eficace. La adult se obţin rezultate
surprinzătoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul îşi schimbă complet
înfăţişarea,devine mai vioi şi îşi poate relua activitatea întreruptă.
Tratamentul constă în administrarea perorală de pulbere de glandă tiroidă sau produse
hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina (aceasta se găseşte în comerţ sub denumirea
de Tiroton). Doza şi durata tratamentului sunt apreciate de către medic de la caz la caz.

15
 Rolul asistentei medicale în pregătirea bolnavulu
diagnosticat cu Mixedem
pentru investigaţii clinice şi paraclinice

Colaborarea cu medicul la examinarea paraclinică este una din sarcinile importante ale
asistentei medicale.
Sarcinile asistentei medicale în pregătirea şi asistarea unui examen paraclinic sunt
următoarele:
 pregătirea psihică a bolnavului pentru îndepărtarea anxietăţii : i se explică bolnavului în ce
constă examenul care trebuie să i se facă, caracterul inofensiv al examinării;
 pregătirea şi verificarea instrumentarului necesar efectuării examinării sau recoltării;
 dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului – Îmbrăcarea şi dezbrăcarea bolnavului se face la
solicitarea medicului şi trebuie efectuată cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri sau
mişcări inutile ;
 aducerea bolnavului în poziţiile adecvate examinărilor şi sprijinirea lui;
 servirea medicului cu instrumentele necesare examinării şi ajutarea medicului în efectuarea
tehnicii;
 pentru dozările hormonale prelevările de sânge se fac într-un vacutainer fără substanţă
anticoagulantă
 se vor da informaţii pacientului despre boală şi despre investigatiile la care urmează să fie
supus;
 pacientul nu trebuie să fie nemâncat înaintea recoltării probelor pentru dozările
hormonale.
 după centrifugarea probelor serul poate fi păstrat la frigider câteva zile la 2º- 6º C; pentru o
perioadă mai mare de timp serul trebuie congelat la - 20º C.
 se asigură înainte de efectuarea scintigramei că pacientul nu este în tratament cu hormoni
tiroidieni şi nu utilizează produse ce conţin iod deoarece examenul va fi compromis prin pierderea
capacităţii de captare a iodului radioactiv de către tiroidă.
 se verifică cu atenţie la pacientele aflate la vârsta fertilă data ultimei menstruaţii iar atunci
când sunt dubii faceţi un test rapid de sarcină. Pentru o mai mare siguranţă programaţi
pacienta la scintigrafie în prima jumătate a ciclului menstrual.
 Înaintea explorărilor imagistice să asiguraţi pacientul de caracterul indolor al acestora.
 recoltarea produselor patologice şi a analizelor biologice.

Examenele paraclinice cuprind:

16
  examene de laborator care constau în recoltarea de sânge pentru determinarea T.S.H. ,F3,F4
 examen radiologic prin care se pot evidenţia aspecte utile pentru diagnostic. Astfel se
observă o siluetă cardiacă mărită cu o configuraţie ce depinde de boala cauzală, iar la
examenul plămânilor, se constată o creştere a dimensiunilor arterelor pulmonare, dar
transparenţa pulmonară, nu este redusă.
 explorările hemodinamice care sunt utile pentru diagnostic Bolnavul nu trebuie indus
niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde încrederea în noi.
Va explica bolnavului importanţa stabilirii diagnosticului, îl familiarizează cu etapele
desfăşurării examenelor de specialitate şi îl instruieşte în legatură cu ceea ce trebuie să facă; îi
explică bolnavului necesitatea cooperarii cu examinatorul.

1. Rolul asistentului medical în pregătirea bolnavului pentru recoltarea de produse

biologice și patologice

Produsele recoltate pentru analiza de laborator constituie materialul de analizat. Ele pot fi
produse normale sau patologice. Pentru recoltarea acestor produse provenite de la individ e nevoie
să se respecte o serie de reguli şi condiţii de recoltare. Examenul de laborator exprimă în ceea ce
priveşte morfologia,fizionomia şi biochimia acestuia. Examenele de laborator efectuate produselor
biologice ( normale) şi patologice, completează simptomatologia bolii cu elemente obiective,
reflectând modificările apărute în organism.
Analizele de laborator pot confirma sau infirma diagnosticul clinic.
o reflectă evoluţia bolii
o reflectă eficienţa tratamentului
o confirmă vindecarea
o semnalează apariţia unor complicaţii
De asemenea, examinările de laborator permit depistarea unor cazuri de boli infecţioase
precum şi persoanele purtătoare de germeni patogeni,ele având rol în profilaxia bolilor
contagioase.
Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul cum se
efectuează examenul de laborator. După modul de efectuare a analizelor intră în sarcina
personalului de laborator, recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală, în majoritatea
situaţiilor.
Pentru a se realiza în condiţii optime recoltarea, asistenta trebuie să respecte următoarele
norme:
1. Orarul recoltării

17
 2. Efectuarea pregătirii psihice şi fizice a bolnavului
3. Pregătirea instrumentarului şi a materialului necesar pentru recoltare.
4. Tehnica recoltării propriu-zise
5. Completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produsului
recoltat
6. Păstrarea şi transportarea produsului recoltat
Efectuarea pregătirii psihice
Pregătirea psihică va fi făcută cu mare atenţie şi constă în instruirea lui privind
comportamentul său în timpul recoltării, colaborând cu asistenta pentru reuşita recoltării şi
înlăturarea stării de teamă. Din punct de vedere fizic, bolnavul este pregătit fie printr-un regim
alimentar, fie printr-un repaus la pat aşezându-l într-o anumită poziţie, fie prin întreruperea unui
tratament medicamentos care ar putea influenţa rezultatul analizelor.
Completarea imediată a buletinelor de analiză şi etichetarea produselor, asigură evitarea
înlocuirii rezultatelor între ele,de fapt, ce ar putea duce la grave erori.
Buletinul de analiză se completează cu numele,prenumele bolnavului,secţia şi numărul
salonului,natura produsului,analiza cerută,data recoltării,numele celui care a recoltat. Pentru
anumite examinări ( serologice) se mai completează sexul, vârsta,dispensarul medical şi
întreprinderea unde lucrează.
Etichetarea produselor se face prin scrierea unor etichete cu datele bolnavului care se lipesc
pe recipientele respective.
Un produs neetichetat nu poate fi utilizat pentru analiză. Recoltarea unor produse în
condiţii sterile urmăreşte ca produsul recoltat să nu fie suprainfectat- introducerea în produs a unor
germeni introduşi din afară. Suprainfectarea produsului se poate face cu germeni străini proveniţi
de la bolnavi, de la asistentă, din aer sau din instrumentarul folosit. Asistenta va transporta
produsele recoltate astfel încât ele să ajungă la laborator cât mai repede şi-n starea în care au fost în
organism. Se trimit imediat pentru a evita alterarea. Când se transportă de la un spital la altul sau
dintr-o localitate în alta,se ambalează astfel încât să nu se spargă, să nu se deterioreze. Aceeaşi grijă
o va avea asistenta şi pentru transportul de pe secţie la laborator.

Recoltarea sângelui pentru examene hematologice şi biochimice

Recoltarea se face prin înţepare ( la adult pulpa degetului sau lobul urechii, la copil faţa
plantară a halucelui sau călcâi ) prin puncţie venoasă,puncţie arterială.

18
 Pentru majoritatea recoltărilor de sânge este necesar ca bolnavul să fie nemâncat(nu a
ingerat nici un aliment solid sau lichi timp de 12 ore). În practică se recomandă bolnavului să nu
mai mănânce nimic de la cină până dimineaţa când se face recoltarea.
Materiale necesare: tavă medicală acoperită cu câmp steril, două seringi de 10 cm
sterilizate, trei ace de puncţie venoasă cu mandren sterilizate, uscate şi verificate, alcool,tinctură de
iod, tampoane de vată, garou de cauciuc, casoletă cu compuse sterile, leucoplast, muşama, pernă
tare elastică pentru articulaţia cotului, recipienţi de recoltare, eprubete şi flacoane sterile, uscate,
goale sau cu substanţe chimice, anticoagulante sau de altă natură în funcţie de felul analizei pentru
care se face recoltare, numerotate cu creion, medii de cultură,tăviţă renală.
Etape de execuţie:
1. Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare:
 se aleg materialele necesare şi se aşează pe tavă;
 se transportă tava cu materialele în apropierea bolnavului.
2. Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului:
 se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii
 se aşează bolnavul în poziţia necesară ( în funcţie de locul puncţiei);
 se dezbracă braţul ales astfel ca hainele să nu împiedice circulaţia de
întoarcere;
 se aşează sub braţul bolnavului perna elastică şi apoi muşamaua;
 se solicită bolnavului să menţină braţul în poziţia necesară.
3. Se montează seringa.
4. Stabilirea locului puncţiei:
 se stabileşte braţul la care se face puncţia;
 se examinează calitatea şi starea venelor de la plica cotului;
 se stabileşte locul de executare a puncţiei.
5. Executarea puncţiei:
 se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
braţului;
 cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie;
 se dezinfectează locul puncţiei;
 se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul de câteva ori şi să
rămână cu el închis ;
 având seringa în mâna dreaptă între police şi celelalte degete, cu indexul se
fixează amboul acului ataşat;

19
  cu policele mâinii stângi fixează vena la 4-5 cm sub locul puncţiei şi execută
o compresiune şi o tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;
 se introduce acul în mijlocul venei în direcţia axului longitudinal al venei şi
se împinge de-a lungul ei la o adâncime de 1-1,5 cm;
 cu mâna stângă se trage încet pistonul, aspirând sânge ( sângele trebuie să
apară în seringă);
 se continuă aspirarea sângelui în seringă până se extrage cantitatea de sânge
necesară;
 se desface garoul şi bolnavul deschide pumnul;
 se aplică un tampon de vată uscat peste locul unde este acul şi se retrage acul
printr-o mişcare rapidă;
 se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu alcool sau tinctură de iod
care va fi menţinut la bolnav timp de 5-10 minute, pentru hemostază;
 se scoate acul de la seringă şi sângele recoltat se goleşte în recipientul
pregătit;
 spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun.
6. Îngrijirea bolnavului după tehnică; reorganizarea locului de muncă şi pregătirea sângelui
recoltat pentru laborator.
Din sângele recoltat se fac următoarele analize:
I. Teste directe ale funcţiei tiroidiene - RIC.
II. Teste care explorează concentraţia şi legarea HT în sânge
a) măsurarea concentraţiei hormonale
 T4 total (TT4)
 T3 total(TT3) –FT4,FT3
b) măsurarea legării hormonilor:
 concentraţia FT4
III. Teste privind impactul metabolic al HT
 colesterol seric
 enzime serice
 timpii sistolici
IV. Teste privind mecanismul de reglare a funcţiei tiroidiene
 TSH-ul seric
V. Alte teste
 punerea în evidenţă a Ac antitiroidieni;
 TG serică;

20
2. Pregătirea bolnavului pentru explorări radiologice
În practica obişnuită se întrebuinţează
 radiografie simplă;
 scintigrafie tiroidiană
 ecografie;
 CT (computer-tomografie)
 RMN (rezonanţă magnetică nucleară)
Radiografia- oferă o imagine obiectivă, care permite comparaţia în timp , sesizează numeroase
amănunte care scapă radioscopiei şi prezintă un grad mai redus de periculozitate pentru medic.
Etapele de execuţie:
1. Pregătirea psihică a bolnavului- bolnavul este anunţat şi i se explică condiţiile în care se
realizează (cameră în semiobscuritate ):
 va fi condus la serviciu de radiologie;
 se explică bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul expunerii ( va executa
câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se va face în apnee după o respiraţie
profundă).
2. Pregătirea fizică
 asistenta ajută bolnavul să se dezbrace complet în zona toracică;
 se depărtează obiectele radioopace ;
 se aşează bolnavul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte
fără să ridice umărul cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul în
spatele ecranului. Când poziţia verticală este contraindicată se aşează bolnavul în
poziţie şezândă sau decubit. Asistenta are rolul de a ajuta bolnavul în timpul
examinării , să ia poziţiile ceruta de medic.
3. Îngrijirea bolnavului după tehnică
Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace , va fi condus la pat, medicul va nota în foaia de
observaţie examenul radiologic şi data.
Explorarea morfofuncţională directă a tiroidei
a) Scintigrama
Principiu - utilizează "in vivo" izotopi radioactivi ( Tc99 sau I123) antrenând o iradiere variabilă
în funcţie de izotopul utilizat şi de doza administrată. Se înregistrează o imagine a corpului
tiroidian, prin care putem aprecia forma, mărimea şi poziţia acesteia. Rezultate - în boala Basedow-
Graves guşa apare intens şi omogen captantă.
b) Echografia - tehnică noninvazivă, ce poate fi repetată ori de câte ori este nevoie.
Permite:

21
  măsurarea dimensiunilor lobilor
 analiza structurii parenchimului;
c) Determinarea anticorpilor tiroidieni
 Anticorpi antireceptor TSH - dintre care Ac stimulanţi (TSI, TSab)
Valori normale
TT4 4,3-11µ/dl = 55-145 nmol/l
FT4 0,9-1, 8 ng/dl = 11,6 – 23 pmol/l
TT3 55- 150 ng/dl = 0,85 – 2,3 nmol/l
FT3 1,9 – 5,6 pg/dl = 3- 8,6 pmol/l
TBG 1 – 30 µg/l
Tabel Explorarea "in vivo" a funcţiei tiroidiene

Markerii activităţii tisulare a hormonilor tiroidieni

1. BMR (rata metabolismului bazal)
 specificitate redusă, poate fi modificată în cadrul unor boli netiroidiene
2. RA (reflexograma achitiană)
3. EKG
4. Timpii sistolici (ejecţia, preejecţia şi raportul lor)
5. Colesterolul seric este crescut.
6. Calciul seric: normal sau crescut
7. CPK (creatinfosfokinaza serică): scăzută, inconstantă.
8. FA (fosfataza alcalină): crescută.
9. GGT (gammaglutamiltranspeptidaza): crescută.
10. Corpi cetonici, glicemia: moderat crescute.
11. Examenul radiologie al scheletului:
 tendinţă la osteoporoză, mai frecvent articulaţia umărului, coloana vertebrală,
bazin.
Explorarea statică şi dinamică a axului hipotalamo-hipofizar
Dozarea TSH-ului - prezintă
 valori scăzute
 valori normale de 0,1 - 4 µU/ml

22
 OBIECTIVUL IV

Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu Mixedem

Asistentul medical deţine o poziţie importantă în îngrijirea acestei categorii de

bolnavi. Pentru a-şi îndeplini menirea nu trebuie să se mulţumească să cunoască şi
să aplice, chiar perfect, diferite tehnici de îngrijire a bolnavului , ci trebuie să
cunoască şi noţiuni teoretice care să-i permită depistarea unui semn precoce,
interpretarea acestuia şi chiar, dacă este nevoie, intervenţia în situaţiile în care viaţa
bolnavului depinde de cunoştinţele sale.
Semne şi simptome în bolile endocrine
Culegerea datelor:
o cefaleea
o tulburări ale somnului
o tulburări gastrointestinale
Cefaleea
o initial apare in crize scurte, apoi devine permanenta si nu raspunde
la antialgice
o se asociaza cu: tulburări vizuale, varsaturi explozive, in jet, neprecedate
de senzatia de greata, bradicardie
o intensitatea sa este influentata de schimbarea pozitiei capului
Tulburări ale somnului - insomnii, somn neliniştit, insuficient cantitativ
Tulburări gastrointestinale constipaţie, în hipotiroidism
Examenul fizic
Poziţia bolnavului exprima disconfort, fatigabilitate, apatie, neatentie

23
Aspectul feţei aspect pufos, buhait, cu piele aspră, îngroşată, palidă, rece,
ceroasă
- sprâncene rare sau absente în partea externă, pleoape edemaţiate,
buze îngroşate, limba edemaţiată
Starea de nutriţie
- se apreciază după: dezvoltarea musculaturii, a tesutului adipos,
raportarea greutăţii la înalţime, vârstă, sex;
- obezitate din hipotiroidie:
 dominate de mixedem, dispusă pe faţă, gât, cap,
periauricular, gleznă, genunchi
 slăbirea: - cu 10- 15 kg în câteva luni
Starea mental lentoare în gândire, bradilalie, tulburări de memorie în hipotiroidism
Aspectul tegumentelor piele aspră, îngrosată, rece, ceroasă
 Părul şi unghiile
o alopecie, păr aspru, decolorat, friabil, uscat, sprâncene rare sau absente

în partea externă
 Unghiile subţiate, fisurate longitudinal
 Edemul generalizat, alb, păstos, cu elasticitate redusă, nu lasă godeu,
 Oase şi muşchi deformări, osteoporoza, scăderea forţei musculare
Semne vitale
o Tensiunea arterială : scade maxima şi creşte minima
o Pulsul: scade în hipotiroidism
oTemperatura: scade la hipotiroidieni din cauza modificărilor
metabolice
Probleme de dependenţă
1. Cooperare ineficientă la nivel individual din cauza:
 nervozităţii determinate de boală, de schimbarea stilului de viaţă
 anexietăţii, insomniei
 imposibilităţii rezolvării problemelor, a tratamentului permanent
 posibilelor intervenţii chirurgicale

24
  tulburări senzoriale (vizuale, auditive)
 deteriorării relaţiilor interpersonale
2. Alterarea procesului de gândire determinat de implicare a sistemului nervos
în procesul de boală, manifestat prin: - cefalee, somnolenţă, lentoare pshică
sau agitaţie, ideaţie rapidă
3. Alterarea confortului determinat de: cefalee, tulburări de termoreglare,
transpiraţii excesive în feocromocitom, hipertiroidism, hipoglicemie, dureri
articulare în hipogonadism şi acromegalie
4. Alteraraea imaginii de sine (a imaginii corporale) în legatură cu schimbarea
aspectului, a greutăţii corporale, modificări ale tegumentelor creşterea riscului
de rănire (datorită oboselii musculare, fatigabilitatii, tulburări de vedere,
osteoporoza), disfuncţii sexuale
5. Alterrarea nutriţiei determinată de boală, manifestată prin ingerarea unor
canitităţi mai mici sau mai mari de alimente faţă de nevoile organismului
- astfel putem întâlni creşterea în greutate datorită scăderii
metabolismului, sau scăderea greutăţii datorită creşterii metabolismului
6. Alterarea eliminării intestinale, manifestată prin constipaţie
7. Alterarea echilibrului hidric
- deficit actual sau potential de volum in diabet zaharat, diabet insipid ca
urmare a poliuriei si polidipsiei, iar in boala Addison datorita pierderilor
excesive.
8. Scăderea toleranţei la efort , datorită: oboselii fizice şi pshice, nervozităţii şi
agitaţiei, irascibilităţii, tremurăturilor, durerilor articulare;
9. Creşterea potenţială a riscurilor de infecţie şi întârziere de vindecare a
rănilor în hipotiroidism, ca urmare a răspunsului imunitar scăzut;
10. Deficit de cunoaştere legat de:
 boala şi cauzele ei
 tratamentul, regimul alimentar şi de viaţă
 creşterea riscului de infecţie şi rănire
 importanţa examenelor periodice

25
Obiectivele procesului de îngrijire
 îmbunatatirea capacitatii de cooperare a pacientului
 menţinerea şi imbunataitrea proceselor de gandire
 asigurarea confortului
 imbunatatirea si acceptarea imaginii de sine
 mentinerea unei nutritii si hidratari adecvate
 mentinerea echilibrului electrolitic
 imbunatatirea participarii la activitati
 scaderea riscului de ranire si infectie
 educarea pacientului cu boli endocrine
Planificarea intervenţiilor
 Priorităţi de îngrijire
 supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative
 supravegherea stării de conştientă
 profilaxia infecţiilor
a. Intervenţii autonome
1.Asigurarea repausului fizic
o asistenta se va îngriji ca bolnavii să aibă maxim de confort, să evite
efortul fizic , saloanele să aibă o ambianţă plăcută.
o sprijină pacientul în desfăşurarea unor activităţi zilnice, îl încurajează
atunci când întreprinde ceva, îl stimulează să-şi asume unele
responsabilităţi
o identifică, împreuna cu aceasta, factorii care favorizează creşterea
toleranţei la activitate.
o sfatuieşte pacientul să reducă, la început, efortul fizic la minimum
posibil, să-şi reia treptat activitatea, să alterneze odihna cu efortul

26
 o patul va fi prevăzut cu utilaj auxiliar , precum şi cu un număr mare de
perne. În cursul zilei patul va fi înlocuit cu un fotoliu având grijă ca
bolnavul să aibă sprijin sub picioare

2. Asigurarea repausului psihic

o asistenta medicală va avea grijă să ferească bolnavul de tot ceea ce ar
putea tulbura echilibrul nervos, trebuie să câştige încrederea bolnavului
printr-o bună pregătire profesională.
o pentru îmbunătăţirea capacităţii de cooperarea cu pacientul assistenta
medicală
 ajuta pacientul sa inteleaga ca starea de anexietate este legata de
boala si se asteapta o schimbare datorita tratamentului
 isi rezerva mai mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul, ii
ofera psobilitatea sa-si exprime gandurile; il antreneaza intr-o
activitate relaxantă- distractivă, dacă este posibil asigurandu-i o
preocupare nouă
 sfatuieşte familia şi vizitatorii sa evite discuţiile tensionate,
veştile neplacute
o pentru a evita stările de nelinişte va administra la timp medicamentele
prescrise de medic şi va răspunde prompt la orice solicitare a
bolnavului.
 asistenta medicală va însoţi bolnavii la consultaţiile de specialitate
( examinări radiologice, EKG.);
 va examina starea psihică a bolnavilor, vizitându-l cât mai des şi
va instrui vizitatorii asupra modului de comportare faţă de bolnav.
prevenirea complicaţiilor
o Pentru menţinerea şi îmbunătăţirea procesului de gândire asistenta

medical
 explică pacientului cauzele bolii la nivelul actual de înţelegere a
acestuia

27
  colaborează cu familia pentru a sprijini pacientul
 asigură condiţiile de mediu care să liniştească pacientul: lumina
difuză, muzica lentă, limitarea vizitelor sau evitarea celor
nedorite
o Pentru îmbunătăţirea şi acceptarea imaginii modificate asistentul
medical
 ajută pacientul să înţeleagă că unele manifestări ale bolii vor
dispărea sub tratament
 îl ascultă cu răbdare, răspunde la întrebări
 il ajuta sa utilizeze machiajul pentru corectarea defectelor
tegumentelor
3. Asigurarea condiţiilor de mediu
Confortul
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare
care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică.
Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă
un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă
cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau
sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau
posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi
pentru un bolnav).
Pentru creşterea confortului pacientului , se asigură:
 camera mai caldă sau mai răcoroasă, în funcţie de tulburările de termoreglare
 îmbrăcăminte adecvată, schimbarea lenjeriei
 igiena corporală
 calmarea durerilor articulare prin repaus, comprese calde sau reci
(după necesitate), medicamente recomandate de medic
Aerisirea

28
 Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după
tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru
confortul olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante.
Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut
obligatoriu să se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii
superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel
puţin ¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii
patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul
bolnavului. Lumina artificială indirectă, difuză contribuie la starea de confort a
bolnavilor.
Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează
continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o
temperatură de 18-19 ºC şi în saloanele de copii 20-23 ºC.
Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru
că pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic
foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.
4. Asigurarea igienei personale a bolnavului
o Asistenta medicală va executa zilnic toaletele bolnavului fără ca acesta
să facă eforturi prea mari, va face apoi o frecţie cu alcool diluat pentru a
îmbunătăţii circulaţia periferică. Pielea trebuie menţinută în permanenţă
curată şi uscată , deoarece pielea umflată se infectează uşor.
o Se va schimba lenjeria de pat şi de corp zilnic.
5. Satisfacerea nevoii de a se mișca și de a menține o bună postură
Scopul este de a cunoaşte care sunt poziţiile pe care le ia bolnavul în pat sau în
care aceştia trebuie aşezaţi pentru îngrijiri, examinări speciale şi alte acte medicale.
Poziţia bolnavului în pat este determinată de boală şi starea lui generală. În
funcţie de aceasta bolnavul poate avea:
1. Poziţia activă – reprezintă poziţia pe care o ia bolnavul singur, se mişcă singur,
nu are nevoie de ajutor.

29
 2. Poziţia pasivă – în stare gravă, bolnavul este lipsit de forţă fizică şi are nevoie
de ajutor pentru mişcare şi pentru a-şi schimba poziţia.
3. Poziţia forţată – este o poziţie neobişnuită impusă de bolnav.
6. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative
 Asistenta medicală va urmării zilnic T.A., pulsul central şi periferic, respiraţia,
diureza, tranzitul intestinal, temperatura.
 Stările de constipaţie vor fi combătute cu purgative.
 Asistenta medicală va ţine evidenţa exactă a lichidelor consumate şi eliminate
de bolnav, va urmări zilnic greutatea corporală după eliminarea scaunului şi a
urinei înainte de masă. identifica hipervolemia si semnele de deshidratare prin:
 măsurarea TA si a PULSULUI în decubit, şezând şi ortostatism
 cercetarea TURGORULUI – persistenţa pliului cutanat mai mult de 20
secunde indică deshidratare [ Turgor = elasticitatea pliului cutanat ]
 supravegherea mucoasei bucale
 supravegherea bilantului hidric prin:
 hidratare orală: administrarea frecventă de lichide punerea la
îndemâna pacientului imobilizat a lichidelor util sucului de roşii,
a laptelui şi supei de carne în locul apei
 hidratare parenterală la indicaţia medicului
 supravegherea diurezei care trebuie să crească cu 20 – 20 ml/ora
 identifica excesul de volum prin: supravegherea TA şi a pulsului,
observarea edemelor ,cântărirea pacientului
 evită acumularea de lichid prin:
 reducerea cantităţilor de lichide la 1200 – 1500 ml/zi, ceea
ce determină sete greu de tolerat pentru pacienţi
 reducerea sodiului ( sare )
 utilizarea alimentelor ce conţin sodium în cantitate redusă
( cereale, fructe, cartofi, miere)
 administrarea unor cantităţi mici de lichide ( când nu suportă
setea); clătirea gurii, după care este rugat să arunce lichidul
30
  identifică semnele unor tulburări electrolitice prin:
 evaluarea unor simptome: greaţa, diaree, slăbiciune musculară
 ionograma sanguină şi urina
 acţioneaza pentru creşterea aportului de potasiu prin:
 încurajarea consumului alimentelor care conţin potasiu ( citrice, pepene
galben, banană, cartofi, fasole)
 instruirea pacientului pentru cunoaşterea acestor alimente şi alcatuirea
meniului
 anunţă medicul de toate modificările survenite în starea pacientului
Măsurarea funcţiilor vitale
Observarea si măsurarea respirației
Respiraţia este o nevoie esenţială a fiinţei umane, este o funcţie vitală a
organismului, prin care organismul îşi asigură procesele de oxigenare şi eliminare a
dioxidului de carbon.
Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluţiei
bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat:
 tipul respiraţiei;
 amplitudinea mişcărilor respiratorii;
 ritmul;
 frecvenţa
Materiale necesare:
 ceas cu secundar;
 pix cu pastă verde;
 foaie de temperatură.
Etapele:
1. Se pregătesc materialele şi se transportă lângă bolnav.
2. Pregătirea fizică şi psihică – bolnavul este aşezat în decubit dorsal, nu se anunţă
bolnavul deoarece pe baza emoţiilor se modifică ritmul respirator şi nu se obţin
valorile reale.

31
3. Efectuarea tehnicii: asistenta numără frecvenţa mişcărilor respiraţiei prin inspecţie
când bolnavul este treaz, conştient sau când doarme prin aşezarea mâinii cu faţa
palmară pe suprafaţa toracelui bolnavului. Se numără inspiraţiile (mişcările de
ridicare a cutiei toracice) pe timp de 1 minut.
4. Notarea cifrică – asistenta notează în cifre în carnetul propriu valoarea frecvenţei
respiraţiei, numele şi prenumele bolnavului.
5. Notarea grafică – se notează grafic în foaia de temperatură, cu un punct de culoare
albastră şi se uneşte printr-o linie cu valoarea anterioară.
Valorile normale ale respiraţiei sunt:
 femei – 18 respiraţii/minut;
 bărbaţi – 16 respiraţii/minut.
Măsurarea pulsului
Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare.
Elemente de apreciat:
 ritmicitatea;
 frecvenţa;
 amplitudine.
Locuri de măsurat: orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată
pe un plan osos: artera radială, carotidă, temporală, humerală, femurală, poplitee.
Materiale necesare:
 ceas cu secundar;
 pix cu pastă roşie;
 foaia de temperatură
Intervenţiile asistentei medicale:
 pregătirea psihică a pacientului;
 asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 min;
 spălarea pe mâini;
 reperarea arterei;
 fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
 exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

32
  numărarea pulsaţiilor timp de un minut;
 consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foia de temperatură,
ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii;
 unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea
curbei;
 consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a
caracteristicilor pulsului
Măsurarea tensiunii arteriale
Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii,
rezistenţă determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
 tensiunea arterială sistolică ( maximă);
 tensiunea arterială diastolică ( minimă).
Materiale necesare:
 aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);
 stetoscop biauricular;
 tampon de vată cu alcool;
 pix cu pastă roşie.
Metode de determinare:
 palpatorie;
 ascultătorie.
Intervenţiile asistentei medicale :
 pregătirea psihică a pacientului;
 asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;
 spălarea pe mâini;
 se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie;
 se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea
inferioară a manşetei;
 se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în prealabil au fost
dezinfectate);

33
  se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul peri de cauciuc, până la
dispariţia zgomotelor palsatile;
 se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până
când se percepe primul zgomot arterial ( care prezintă valoareatensiunii
arteriale maxime);
 se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului,
pentru a fi consemnată;
 se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
 se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului,
în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea
arterială minimă;
 se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de
culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de
mercur;
 se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat;
 se dezinfectează olivele.
Măsurarea eliminărilor
Diureza
Scopul constă în obţinerea de informaţii privind starea morfofuncţională a
aparatului urinar şi a întregului organism; calitatea şi cantitatea urinei furnizează date
importante în stabilirea diagnosticului, a prognosticului, urmărirea evoluţiei bolii şi
în stabilirea bilanţului nutritiv în bolile metabolice.
Ritmul fiziologic este de 5-6 micţiuni/24 ore la bărbaţi şi 4-5 micţiuni/24 ore
la femei.
Scaunul face şi el parte din nevoia de a elimina din organism resturile
alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin anus prin actul
de defecaţie. Valorile normale sunt: 1-2 scaune/zi, iar valorile patologice constau în
3-6 scaune/zi.
8. Satisfacerea nevoii de a se alimenta

34
 Alimentaţia constituie substratul vieţii fiind realizată prin aportul permanent
de substanţe nutritive. La omul bolnav alimentaţia are în vedere stabilirea unui regim
echilibrat corespunzător bolii.
Alimentaţia raţională reprezintă aportul unor alimente în concordanţă cu
nevoile organismului, diferite după vârstă, muncă, starea de sănătate sau boală,
starea fiziologică.
Alimentaţia raţională la bolnav trebuie să cuprindă:
 înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului necesare creşterii
la copil sau refacerii pierderilor prin consum exagerat la adulţi;
 asigurarea aportului de vitamine şi săruri minerale necesare metabolismului
normal şi celorlalte funcţii;
 favorizarea procesului de vindecare prin cruţarea organelor bolnave;
 prevenirea unei evoluţii nefavorabile în bolile latente transformând bolile
acute în boli cronice şi apariţia recidivelor;
 consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente.
Raţia alimentară reprezintă proporţia alimentelor de origine animală sau
vegetală în 24 ore. Raţia alimentară este variabilă după vârstă, munca prestată, starea
de sănătate sau de boală. Ea trebuie să corespundă atât calitativ, cât şi cantitativ.
Raţia se măsoară în calorii, la raţia minimă de 1600 calorii necesară
organismului în repaus, se adaugă raţia care trebuie să acopere necesarul de calorii
pentru munca depusă în plus. Un bolnav în repaus absolut la pat necesită 25
calorii/kg corp în 24 ore.
În funcţie de starea bolnavului alimentaţia se face astfel:
a). activ – bolnavul mănâncă singur în sala de mese;
b). pasiv sau dependentă –bolnavul este ajutat să mănânce;
c). artificial – în care alimentele sunt introduse artificial în organism în condiţii
nefiziologice.
Regimul alimentar
Asistenta medicală

35
  asigură un regim alimentar suficient cantitativ şi calitativ, ţinând cont de
preferinţele bolnavului dacă este posibil asigură servirea igienică a
alimentelor
 va urmări cu stricteţe respectarea regimului alimentar care va fi
hipocaloric pentru menţinerea greutăţii corporale; hiposodat pentru a
împiedica reţinerea apei în organism, contribuind la reducerea edemelor.
Se vor evita alimentele care conţin natriu : salicilat de sodiu; cantitatea
de lichide zilnică nu va depăşi 1-2 l /24h . Raţia zilnică de alimente va fi
împărţită în 4 -5 mese, iar ultima masă se va lua cu 3 ore înainte de
culcare.
 cântăreşte pacientul zilnic, la aceeaşi oră şi notează greutatea în F.O.
9. Satisfacerea nevoii de a se odihni
Este o nevoie a fiecărei fiinţe de a dormi şi a se odihni în bune condiţii timp
suficient încât să-i permită organismului să obţină randament maxim.
Odihna este perioada în care se refac structurile alterate ale organismului, se
completează resursele energetice folosite, se transportă produşii formaţi în timpul
efortului, fie ficat (acid lactic), fie rinichi (produşi de excreţie). Somnul este forma
articulară de odihnă prin absenţa stării de veghe; somnul eliberează individul de
tensiuni psihologice şi fizice şi permite să regăsească energia necesară activităţii
cotidiene.
Dacă există perturbări ale somnului apar următoarele probleme: insomnia,
hipersomnia, oboseala.
Asistenta se va îngriji ca bolnavii să aibă maxim de confort, să evite efortul
fizic; să ferească bolnavul de tot ceea ce ar putea tulbura somnul.
10.Educaţia sanitară
Asistenta medicală contribuie la educarea bolnavului asupra noului regim de
viaţă Ea va realiza:
 informarea pacientului privind modul de producere a bolii, factorii
favorizanţi si agravanţi
 instruirea pacientului referitor la tratament:

36
 o medicamente prescrise (denumirea)
o doze, orar, cale de administrare
o efectul therapeutic si reactiile adverse
o cand se intrerupe tratamentul, cand se schimba doza
o ce face cand nu poate lua medicamente
 instruirea referitor la modificarea regimului alimentar:
o scopul dietei
o tipul şi cantitatea alimentelor care trebuie evitate
o substanţele folosite pentru corectarea gustului înlocuind pe cele
interzise (ex: zaharina, oţet, lamâie, plante aromatizante)
 instruirea pacientului privid evitarea riscului de rănire.
b. Intervenţii delegate:
Administrarea medicamentelor:
Administrarea medicamentelor reprezintă o sarcină importantă a asistentei
medicale. Prin respectarea unor reguli, se evită greşelile care pot avea efecte nedorite
asupra pacientului uneori efecte mortale:
 Respectă medicamentul prescris de medic;
 Identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare,
culoare, miros, consistenţă;
 Verifică calitatea medicamentelor, observand integritatea, culoarea
medicamentelor solide; sedimentarea , tulburarea, opalescenţa
medicamentelor sub formă de soluţie:
 Respectă căile de administrare prescrise de medic;
 Respectă orarul şi ritmul de administrare pentru a se menţine
concentraţia constantă în sânge, având în vedere timpul şi căile de
eliminare a medicamentelor;
 Respectă doza de medicament: doza unică şi doza /24h;
 Respectă somnul fiziologic al pacientului: organizează administrarea
în afara orelor de somn;

37
  Evită compatibilităţile medicamentoase datorate asocierilor unor
soluţii medicamentoase în aceeaşi seringă.
Medicamentele sunt substanţe de origine minerală, animală, vegetală şi
chimică de sinteză, transformate prin operaţii farmaceutice într-o formă de
administrare (comprimate, fiole) folosite pentru prevenirea tratarea sau ameliorarea
bolilor.
Căile de administrare a medicamentelor sunt:
1) căi directe (calea bucală sau mucoasă)
2) căi indirecte (parentale) ce interesează ţesutul celular, intravenos, intradermic,
muscular.
Deoarece medicamentul poate deveni toxic, asistenta trebuie să cunoască doza
de administrare:
a) doza terapeutică – cantitatea utilizată pentru obţinerea efectului terapeutic
dorit;
b) doza maximă – cantitatea cea mai mare suportată de organism fără apariţia
unor fenomene toxice;
c) doza toxică – cantitatea care provoacă o reacţie periculoasă pentru organism;
d) doza letală – cantitatea care provoacă moartea.
Asistenta medicală are obligaţia să cunoască şi să respecte următoarele reguli
de administrare a medicamentelor:
o respectarea medicamentului prescris;
o identificarea medicamentului de administrat prin verificarea etichetei înainte
de administrare sau a medicamentului însuşi;
o verificarea calităţii medicamentului;
o respectarea căii de administraţie;
o respectarea orarului de administraţie;
o respectarea dozei prescrise;
o respectarea somnului fiziologic al bolnavului;
o evitarea incompatibilităţii între medicamente;

38
 o servirea bolnavului cu doza unică de medicament prescris;
o respectarea succesiunii în administrarea medicamentelor;
o lămurirea bolnavului asupra medicamentului prescris;
o anunţarea imediată a greşelilor de administraţie a medicamentelor;
o administrarea imediată a medicamentelor deschise;
o prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti.
Asistenta medicală pregăteşte medicamentele pe care, la indicaţia medicului,
le administrează.
Pentru tratamentul simptomatic, acestea pot fi:
 Antalgice Piafen,Algocalmin,Algifen,Mabron .
 Hormoni tiroidieni Tiroton,Tiroxină
 Oxigenoterapia
 Laxative Supozitoare cu glicerină,Dulcolax,Duphalac,Ulei de ricin
 Anxiolitice Alprazolam,Extraveral,Diazepam

39
 OBIECTIVUL V

Elaborarea planurilor de îngrijire

Prezentarea cazului
a. Culegerea datelor:
Numele şi prenumele: R. V. \ Vârsta: 44 ani \ Sex: feminin \ casătoritǎ
Domiciliu : Iaşi \ Ocupaţie: pensionarǎ \ Religie: creştin-ortodoxǎ
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soțul într-o casǎ cu 3 camere; în condiţii
salubre. Are 3 copii.
Elemente fizice : RH – pozitiv / Grupa sanguinǎ – A II
Examenul clinic general
Starea generală : influenţată
Greutate : 61 kg \ Talie : 155 cm
Tegumente si mucoase : palide, umede şi reci \ fanere normal implantate
Ţesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat
Motivele internǎrii : cefalee,menoragie,dureri musculare constipaţie,bradicardie,
lentoarea psihică, manifestată prin somnolenţă torpoare, încetinire a proceselor
mintale şi greutate în vorbire
Anamneza :
A.H.C : - fără semnificație
A.P.F : - menarha 15 ani \ trei naşteri la termen
A.P.P : - apendicectomie la 31 ani \ litiazǎ biliarǎ de la 39 de ani ,fibrom
uterin
Diagnostic medical la internare:

40
  Insuficienţă tiroidiană;
 Viroză respiratorie
 Cardiopatie ischemică dureroasă;

b. Analiza şi sinteza datelor:

Nr Nevoi fundamentale Manifestări de dependență Surse de dificultate
Crt
1. Nevoia de a respira şi a avea o dispnee cu ortopnee Lichidul pericardic
bună circulație
2. Nevoia de a bea şi a mânca regim hidric impus de inapetența
patologia cardiacă
3. Nevoia de a elimina edeme gambiere retenție de lichide în
organism
4. Nevoia de a se mișca şi a avea o imobilizare la pat dureri retrosternale
bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni somn agitat durerea retrosternală cu
dispnee accentuată
6. Nevoia de a se îmbrăca şi pacienta nu se poate Necesitatea adoptării
dezbrăca îmbrăca/dezbrăca singur poziției antalgice
7. Nevoia de a-şi menține Febră,frison Proces inflamator,risc
temperatura corpului în limite septicemic
normale
8. Nevoia de a fi curat şi de a-şi pacienta nu-şi poate acorda Poziție impusă de
proteja tegumentele singur îngrijiri igienice zilnice boală
9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta prezintă anxietate lipsa de cunoștințe
moderată, dar acceptă rolul de despre evoluția bolii
bolnav
10. Nevoia de a comunica anxietate moderată anxietate
izolare
11. Nevoia de a acționa conform imposibilitatea realizării imobilitate
propriilor convingeri şi valori ritualului religios
12. Nevoia de a fi ocupat şi a se ................................................... ..............................
realiza
13. Nevoia de a se recrea pacientul nu poate participa la Durerea retrosternala
activități recreative

41
14. Nevoia de a învăța lipsa de cunoştinte gradul scăzut de
educație

42
Plan de îngrijire
Problema de dependenţă Obiective Intervențiile asistentei medicale Evaluare
autonome și delegate
Anxietate determinată de boală Pacienta să accepte investigațiile și - am purtat discuţii cu pacienta şi Pacienta ascultă cu interes ceea
tratamentul. familia acesteia; ce se discută.
Pacienta să fie echilibrată din - am purtat discuţii cu pacienta despre Pacienta poartă discuții
punct de vedere psihic necesitatea respectării tratamentului cu celelalte paciente din salon.
igieno-dietetic pe perioada spitalizării Manifestă interes pentru ceea ce
se discută despre boală şi
tratament.
Dispnee Combaterea dispneei prin - am transportat pacienta la salon, Am Reducerea în intensitate a
asigurarea oxigenului necesar poziţionat bolnavul în poziţie dispneei
respiraţiei semişezândă
- înainte salonul a fost bine aerisit
- am explicat pacientei ca trebuie să
stea relaxată atât fizic cât şi psihic şi
să stea la pat
- am supravegheat pacienta, am
măsurat şi notat în F.O. funcțiile
vitale şi vegetative
- la recomandarea medicului am
administrat:
1. Algocalmin 1 f la 12 h, i.m.
2. Diazepam 1 f/zi, i.m. seara

43
 3. Nitropector 2tb (2/zi)
4. Tiroton 3 tb /zi

Dificultate de a se mobiliza Pacienta să se mobilizeze - pacienta trebuie să adopte o poziţie Pacienta se mobilizează la
Pacienta să fie supravegheată de repaus absolut la pat pentru marginea patului.
prevenirea complicaţiilor Funcţii vitale:
Patul este bine făcut, lenjeria bine TA = 130/65 mmHg
întinsă pentru a evita apariţia P = 53 b/min,
escarelor de decubit R = 17 r/min,
Am ajutat pacienta să execute mișcări T = 37,70C,
active ale membrelor D= 1600 ml
Inapetenţă Educaţie sanitară în privinţa I-am explicat bolnavului că trebuie să Bolnavul înţelegând necesitatea
regimului alimentar ce trebuie respecte un regim alimentar strict respectării regimului, nu ridică
respectat desodat monocaloric, bogat în nici o problemă cu privire la
proteine. Alimentele vor trebui dietă.
împărţite în 4-5 mese mici, ultima
masă trebuie luată cu câteva ore
înainte de culcare.
Deficit de cunoştinţe Pacienta să prezinte cunostinte Am explicat pacientei necesitatea Pacienta prezintă cunoştinţe
despre boală respectării tratamentului despre boală şi tratament.
medicamentos şi igienic pe perioada Funcţii vitale:
spitalizarii şi în ambulatoriu: TA = 135/60 mmHg
-educ pacienta să se prezinte după P = 56 b/min, T = 36,50C

44
 externare la controale periodice R = 18 r/min, D= 1400 ml

Insomnie Combaterea insomniei Am indicat bolnavului să facă Bolnavul a depăşit starea de

plimbări seara înainte de culcare prin insomnie.
curtea spitalului.
Am administrat la indicaţia medicului
Diazepam 2 tb (1/zi) seara înainte de
culcare.

Astenie fizică Combaterea asteniei Din cauza asteniei bolnavul este Se constată o uşoară ameliorare
menţinut în repaus absolut la pat,iar a stării de astenie.
pentru nevoi fiziologice este ajutat
sau servit la pat.

Constipaţie Combaterea constipaţiei Bolnava mi-a relatat că este Starea de constipaţie s-a
constipată. I-am indicat să consume diminuat după efectuarea
multe lichide (ceaiuri, sucuri), iar mai clismei evacuatoare.
târziu i-am făcut o clismă cu apă
călduţă şi săpun.

45
 OBIECTIVUL VI

Educaţia sanitară a pacientului cu Mixedem

Educaţia sanitară a bolnavilor spitalizaţi presupune o muncă continuă

serioasă şi uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu în scopul
obţinerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor cât mai rapidă.
Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia anterioară
a bolnavului, de gradul său de cultură precum şi de calitatea asistentei medicale,
de competenţa sa profesională şi de comportamentul la locul de muncă, de
interesul pe care îl arată bolnavului privind îngrijirile şi tot ceea ce întreprinde
pentru vindecarea bolnavului.
Educaţia sanitară în spital are particularităţile sale, vizând între altele:
a) Cooperarea strânsă a bolnavului la tratamentul terapeutic
Asistenta medicală explică bolnavului importanţa fiecărui medicament,
orarul de administrare şi efectele lui, instruieşte bolnavul despre doza ce i se
administrează, explicând riscul nerespectării acestuia.
Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la unul la altul sau a
altora introduse în mod fraudulos de aparţinători; va colabora cu bolnavul pentru
a cunoaşte efectul medicaţiei prescrise.
Asistenta medicală va informa bolnavul despre regimul alimentar care
trebuie să-l urmeze, de ce trebuie regimul prescris, care sunt alimentele admise
şi interzise, riscul consumării alimentelor interzise. Explică bolnavului
importanţa informării de către acesta asupra modificărilor care apar în
intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat, simptomele noi de
însănătoşire.
b) Asigurarea unei atmosfere morale care să evite dezorientarea
afectivă şi sentimentul de însingurare a celui internat.
c) Respectarea liniştii bolnavului şi cruţarea sa de stres din partea
familiei şi a vizitatorilor.
46
 d) Asigurarea ordinei, curăţeniei în unitatea spitalicească.
e) Profitând de internare – administrarea unor lecţii de educaţie
sanitară.
Educaţia sanitară trebuie să includă şi noţiunea de igienă a muncii
intelectuale ca şi deprinderea unei bune îmbinări a muncii cu repausul.

47
 Bibliografie

1. Bartalena L., Robbins J. - ,, Thyroid hormone transport

proteins” . Clin. Lab Med. 1993, 13:583
2. Borundel Corneliu - Manual de medicină internă pentru
cadre medii, Editura All, Bucureşti, 1995
3. Chiriac Cristina - Compediu de Nursing, Editura PIM,
Iași, 2012
4. Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A. –,, Endorinologie, elemente de
diagnostic şi tratament ” . Editura Naţional , 1997
5. Mozeş Carol -Tehnica îngijirii bolnavului – Editura
Medicală’’, Bucureşti, 1997
6. Preda C. - "Tiroida în Elemente de nursing în
endocrinologie” Editura "Gr. T.Popa” U.M.F. Iaşi, 2009 ; p 39-69
7. Teodorescu V. – ,,Fiziologia şi fiziopatologia sistemului
endocrin”.1989,
p. 347-362
8. Zbranca E., Găluşcă B. - ,, Tiroida în Endocrinologie – Ghid de diagnostic şi
tratament în bolile endocrine”, sub redacţia Eusebie Zbranca, Editura
Polirom, Iaşi 2008, p.68-106

48
Anexe

Figura 1. Glanda tiroidă

49
Figura 2. Inervaţia şi vascularizaţia tiroidei

Figura 3. Ecografia tiroidiană

50