1

FIBRILATIILE ATRIALE :TAHICARDIA ATRIALA PAROXISTICA

Fibrilatia atriala este o aritmie ce se caracterizeaza printr-o
depolarizare fragmentata, anarhica si permanenta a miocardului atrial care
genereaza contractii vermiculare 400-600/minut si pierderea functiei mecanice a
atriilor.
Activitatea ventriculara va fi complet neregulata, corespunzand clinic aritmiei
complete de obicei cu o frecventa de 120-160/minut
Fibrilatia atriala poate fi :
paroxistica sau persistenta
cronica
Forma paroxistica poate fi intalnita la persoane fara o cardiopatie evidenta,
uneori avand legatura cu consumul de alcool, insa de cele mai multe ori, aceasta
forma va fi intalnita la cardiaci(coronarieni cronici,IM acut vulvulopatii
mitrale).
La persoanele normale fibrilatia atriala poate fi de origine vegetativa :
1). Prin cresterea tonusului vagal noaptea, ceea ce inseamna rarirea ritmului
sinusal insotita de extrasistole supraventriculare si de unde apare fibrilatia ;
2).fie prin stimulari simpatico-adrenergice in urma efortului sau a unor emotii.
Etiologie
Fibrilatia atriala paroxistica poate fi indusa de :
-o intoxicatie alcoolica acuta
2


- stres psihic
- abuz de cafea sau o asociere a acestora.
-abuz de fumat
La persoanele invarsta, fibrilatia atriala poate fi declansata de
pneumonii(hipoxemie, hipercapnie), IM acut, cateterism cardiac,
coronarografie, chirurgie cardiaca.Aceasta din urma, chirurgia cardiaca (by-
pass-ul coronarian) sau chirurgia valvelor, pot determina aparitia fibrilatie
atriale. Pentru persoanele peste 65 ani, orice interventie chirurgicala poate
declansa fibrilatia atriala si creste riscul de aparitie a accidentelor vasculare
cerebrale.
Alte afectiuni ce pot cauza fibrilatia atriala sunt :
- bronhopneumonia obstructiva cronica(BPOC) :grup de afectiuni in care
respiratia este dificila, pentru ca aerul este eliminat cu dificultate din
plamani ;
- pneumonia : inflamatie a tesutului pulmonar cauzata de infectii
bacteriene sau virale ;
- embolismul pulmonar : intrerupere brusca a fluxului de sange la nivelul
unei artere de la nivelul plamanilor
- hipertiroidism : boala in care glanda tiroida produce hormoni specifici
in exces
- consumul excesiv de alcool pentru o perioada lunga de timp poate fi o
cauza de fibrilatie atriala ; un studiu recent a demonstrat ca marii
consumatori de bauturi alcoolice dezvolta mai frecvent aritmii decat cei
care nu consuma alcool sau cei care il consuma ocazional ; de asemenea,
3


consumul unei cantitati mari de alcool intr-un timp scurt determina
episoade de fibrilatie atriala
- consumul de stimulente ale activitatii cardiace(teofilina , amfetamine,
droguri :cocaina, excesul de nicotina si cafeina)
In concluzie, unul sau mai multe episoade paroxistice preced de
obicei instalarea de fibrilatii cronice.

Fibrilatia atriala cronica apare in cardiopatia ischemica si/sau
hipertensiva, vulvulopatii mitrale reumatismale : stenoza si dubla leziune
mitrala ; valva mitrala valva situata intre atriul si ventriculul stang- apare
cand valva e deteriorata sau ingustata si nu mai poate controla eficient fluxul
de sange prin/sau la iesirea din inima.
Fibrilatia atriala cronica mai poate aparea cu o incidenta ridicata si in
miocardite acute si cronice-afectiuni inflamatorii ale miocardului care se pot ivi
dupa infectii virale , fungice sau alte infectii ca diferia, reumatismul articular
acut sau tuberculoza si nu in ultimul rand si in sindrom Wolff-Parkinson-
White ce determina ritmuri rapide si neregulate (aritmii) ale inimii.
Etiologia dominanat la persoanele peste 50 ani este cardiopatia ischemica
dureroasa sau nedureroasa. La aceste persoane fibrilatia atriala apare de obicei
pe un cord aparent normal.
Mecanismul de producere
1. Mecanismul de initiere
2. Mecanismul de intretinere
4



1. Mecanismul de initiere poate fi un stimul( plecat dintr-un focar ectopic
unic
sau focare ectopice multiple) sau reintrarea unui impuls. Acesta
reprezinta tipul A de initiere a fibrilatiei atriale
In tipul B de initiere mecanismul se face prin tahicardie.
2.Mecanismul de intretinere este cel de microreintrare. Fata de flutter-
ul atrial(=aritmie caracterizata printr-o tahiaritmie atriala regulata cu
frecventa(ritm)de 220-320/minut dar cu ritm ventricular regulat sau
neregulat, in raport cu gradul si variabilitatea blocului atrioventricular),in
care circuitul este individualizat si relativ lung, in fibrilatia
atriala mecanismul este de microreintrare cu numeroase unde de
depolarizare- fronturi multiple de excitatie, impulsuri secundare, reintrari
si interferente.
Consecintele importante ale aparitiei si persistentei fibrilatiei atriale sunt :
1. tromboza atriala cu posibilitatea emboliilor sistemice sau pulmonare
2. tulburari hemodinamice, dependente de cresterea frecventei ventriculare
care in cazul unei insuficiente cardiace poate duce la deteriorare
hemodinamica
3. pierderea pompei atriale care reduce debitul sistolc si cel cardiac cu
pana la 30 de procente, iar consecintele pierderii pompei atriale sunt mai
exprimate in caz de stenoza mitrala sau in conditii de disfunctie
ventriculara diastolica(hipertrofii ventriculare, cicatrici postinfarct)
Tablou clinic
5


Simptomele TAHICARDIEI ATRIALE PAROXISTICE sunt :
-palpitatii(senzatia de bataie a inimii mult mai repede si mai neregulat decat de
obicei)
-criza de angina pectorala
-insuficienta cardiaca stanga apoi globala, uneori in decurs de cateva ore sau zile
-semnul clinic caracteristic este ritmul complet neregulat cu batai cardiace
inechidistante si inechipotente
-zgomotele cardiace sunt variabile ca intensitate de la bataie la bataie
ex :zgomotul I este mai variabil
zgomotul II poate la unele batai sa lipseasca
T la masurarea tensiunii arteriale cifra pentru maxima este variabila, ceea ce
uneori e util pentru diagnostic.
Cauza regularizarii ritmului la un bolnav cunoscut cu fibrilatie atriala terebuie
precizata electrocardiografic(vezi figura <fibrilatie atriala>)
Tratament. Obiectivele tratamentului :
1.Defibrilare, cand este indicat si posibil
2.Prevenirea recidivelor, a acceselor de fibrilatie atriala repetitiva.Daca acest
lucru nu este realizabil, se urmareste ca accesele sa aiba un ritm ventricular
convenabil.
3.Daca nu este posibila conversia la ritmul sinusal, coborarea frecventei
ventriculare si imbunatatirea tolerantei de efort.
6


4.Prevenirea emboliilor.
Alegerea metodelor terapeutice trebuie sa tina seama de durata fibrilatiei,
timpul acesteia, alura ventriculara, afectiunea cardiaca, disfunctia cardiaca.
Indicatiile defibrilarii :
Fibrilatie atriala : care produce deteriorarea hemodinamica
pe cord normal
in stenoza mitrala
cu ritm ventricular necontrolabil
in cadrul unui sindromWPW
Contraindicatiile defibrilarii:
Fibrilatia atrial: cu ritm spontan rar
aparuta pe un cord cu importanta dilatatie atriala sau
ventriculara
stanga
mai veche de un an
Amanarea defibrilarii se face :
Cand fibrilatia s-a instalat de peste 5-7 zile se aplica tratament anticoagulant 2-3
saptamani, inaintea defibrilarii, pentru a nu se declansa o emboli.
7


Cand fibrilatai atriala are un ritm ventricular foarte rapid , cu evidenta disfunctie
ventriculara stanga , se da prioritate tratamentului de rarire a ritmului
ventricular, administrandu-se tratament digitalic.
Tratamentul digitalic in accesul recent de fibrilatie se face astfel :
-iv 0.50mg digoxina, doza care se pote repeta intreaga sau jumatate dupa 2-3
ore si eventual dupa alte 12 ore 1-1.5mg/24 ore.
Digitalizarea se poate face si pe cale orala in doze echivalente, tinand seama ca
biodisponibilitatea preparatului este de 60%.
In caz de persistenta a fibrilatiei se va administra 0.25-0.5mg/zi ca doza de
intretinere, urmarind ca frecventa ventriculara in repaus fizic sa fie
convenabila.Se impune prudenta la bolnavii cu mixedem, febra, cord pulmonar
cronic.
Metoda farmacologica de defibrilare utilizeaza mai multe tipuri de
medicamente.
Metoda clasica utilizeaza chinidina sulfurica 0.20g la 6 ore in prima zi; in caz
de esec 0.20g la 4 ore , nedepasindu-se doza de 1.6g/zi
Alte metode : disopiramida sau procainamida 600-1000mg/zi
Inconvenientul pe care il prezinta folosirea lor este acela ca daca defibrilarea nu
reuseste alura ventriculara, aceasta creste pentru ca au actiune vagolitica asupra
jonctiunii.
Flecainida administrata i.v are o eficacitate intre 60-90%, dar fiind inotrop
negativa este contraindicata la bolnavii cu functie ventriculara alterata.
Are avantajul ca se poate administra si oral, 300 mg in doza unica.
8


Eficacitatea este mare si la cei care nu raspund la chinidina si in prezent este
preferata acesteia, mai ales ca se poate asocia fara risc digitalei.
Astfel 300 mg fecainida per os asociata cu 0.5 mg digoxin I-V pare a fi schema
optima pentru defibrilare. Avantajul asocierii cu digoxina previne eventuala
frecventa ventriculara inalta.
Propafenona 2 mg/kg corp in 10 minute, i.v are succes in 70% din cazurile
cand fibrilatia s-a instalat de mai putin de 48 ore, dar realizeaza conversia
ritmului doar in 26% din cazuri inh fibrilatia cronica. Ea reduce insa frecventa
ventriculara chiar daca fibrilatia persista dar are efect inptrop
negativ.Administrata pe cale orala 600-900 mg pe zi, ea previne accesele de
flutter sau fibrilatie atriala la aproximativ jumatate din pacienti si 40% la 6 luni,
fara efecte secundare severe.
Amiodarona restabileste ritmul sinusal pana la 815 din cazuri si este relativ
netoxica pe termen scurt.Ca si propafenona are o actiune de rarire a frecventei
ventriculare , chiar daca fibrilatia persista. In administrarea i.v 300 mg (5-10mg/
kg) poate deprima functia ventriculului stang. Dar in administrarea orala, pentru
prevenirea acceselor, nu are efect inotrop negativ, dar efectele secundare in timp
pot fi importante.
Sotalolul este eficace in asociere cu digoxina sau disopiramida la cei care fac
fibrilatie dupa by-pass cardiopulmnar.
Electroconversia este cel mai adesea urmata de restabilirea ritmului sinusal, dar
rezultatele pe termen lung arata ca doar un procent relativ scazut din bolnavi
pastreaza ritmul sinusal dupa un an.Complicatiile electroconversiei pot fi
edemul pulmonar acut, emboliile sistemice, semne EKG de infarct.Cand
bolnavul este digitalizat, electroconversia poate induce tahiicardii ventriculare
.Daca electroconversia are indicatie urgenta si bolnavul este digitalizat este
9


necesar sa se administreze inaintea socului electric (100W/s-400W/s,
crescandu-se intensitatea socului progresiv, in caz de insucces- aici este necesara
o anestezie de scurta durata cu Diazepam5-10 mg i.v ;in caz de fibrilatie mai
veche de un an, in caz ca s-a mai facut o cardioversie si ritmul sinusal este mai
rar de 60/min sau daca s-au administrat antiaritmice , este necesara
administrarea prealabila de atropina 1-2 mg), un medicament care sa previna
cresterea excitabilitatii ventriculare lidocaina 50-100 mg sau aceleasi doze de
procainamida(administrarea de atropina inaintea conversiei previne nereluarea
activitatii de pacemaker a nodului sinusal si bradicardiile post-conversie).
Prevenirea recurentelor acceselor de fibrilatie atriala :
Mentinerea in ritm sinusal dupa electroconversie, presupune un tratament
antiaritmic, dar nici un antiaritmic nu este absolut sigur, chiar au fost observate
multe efecte proaritmice.
Durata tratamentului antiaritmic de prevenire este variabila : de scurta durata (1-
3 saptamani), la persoanele cu fibrilatie atriala paroxistica sau recenta, pe cord
normal sau fara factori de recidiva, pana la durata nedeterminata(stenoza mitrla,
vulvulopatii aortice).
Chinidina este dovedita ca eficace in prevenirea recurentelor de fibrilatie
atriala, dar are o importanata actiune proaritmica.Aritmii ventriculare severe au
fost atribuite si disopiramidei, propafenonei, amiodaronei si fecainidei.
Tratamentul anticoagulant in fibrilatia atriala cronica este obligatoriu daca
bolnavul are stenoza mitrala, de asemenea el trebuie aplicat la toti bolnavii in
fibrilatie care au avut un accident embolic.
10


Daca bolnavul este in fibrilatie atriala de cativa ani, nu a avut nici un episod de
boala tromboembolica si are varsta peste 70 ani se pune problema beneficiului
tratamentului cu antivitamine K, fata de riscul hemoragic(6%).
Tratamentul antiagregant plachetar nu are valoare in prevenirea emboliilor
sistemice(in afara bolnavilor protezati valvular).
Cu toate controversele legate de efectele proaritmice, prevenirea
recurentelor de fibrilatie atriala se poate face eficient cu:fecainida (200mg/zi),
amiodarona(incarcare 6-10mg in 7-10 zile, apoi doza de intretinere 200-300
mg/zi) sau chinidina asociata cu propranolol.
Asocierea digitalicelor la medicatia antiaritmica este uneori justificata
pentru a preveni raspunsul ventricular rapid in caz de recidiva a fibrilatiei atrile.
Verapamilul poate fi folosit pentru prevenirea acceselor, dar ca si chinidina si
amiodarona, pot creste nivelele plasmatice ale digoxinei.
In cazul in care nu s-a reusit defibrilarea electrica sau chimica, sau recurentele
de fibrilatie atriala sunt numeroase, este mai intelept sa se faca tratament cu
digitala, asociata sau nu cu betablocante sau verapamil.
In situatiile exceptionale in care frecventa cardiaca in fibrilatia atriala este greu
de stapanit medicamentos si prejudiciaza starea hemodinamica a bolnavului sau
accesele paroxistice sunt foarte frecvente , se poate apela la tratamentul invaziv :
1.aplicarea de energie de radioferenta
2.ablatia fasciculului His(concomitent se planteaza un pacemakere ventricular,
insa interventia lasa etajul atrial in fibrilatie cu posibilitatea dezvoltarii trombilor
intraatriali si manifestarii embolice)
11


3.operatia coridor(se efectueaza prin izolarea chirurgicala a unui coridor intre
nodul sinusal si cel atrioventricular ;dezavantajul metodei consta in faptul ca
desi cordul este in ritm sinusal, tesutul atrial din afara coridorului ramane in
fibrilatie sau este paralizat electric de unde ineficienta contractila atriala si
posibilitatea dezvoltarii trombilor intraatriali).
4.operatia labirint (este perfectionarea operatiei coridor, se fac mai multe
incizii atriale care pe de-o parte izoleaza un coridor nod sinusal-nod
atrioventricular, dar se separa si fasciculele atriale care sa conduca excitatia la
atrii, dar impiedicand formarea de microcircuite de reintrare.Numarul si felul
inciziilor difera de la echipa la echipa, dar rezultate foarte bune se asigura la un
numar de 70-805 din cazuri).