IODUL SI TIROIDOPATIILE PRIN SUPRAINCARCARE CU IOD

 Iodul este esențial pentru sinteza hormonilor tiroidieni - pentru ca glanda tiroidă să sintetizeze cantități adecvate de
tiroxină, trebuie să fie preluate zilnic aproximativ 52 ug de iod exogen.

 Limita superioară tolerabilă (pragul pana la care este puțin probabil să apară efecte adverse semnificative la o populație
sănătoasă de adulți) pentru aportul de iod este de 1100ug/zi.

 Cele mai rapide efecte generate de dozele farmacologice de iod (in ore, pana la 5 zile):
- scăderea proteolizei tiroglobulinei si reducerea secreției de hormoni tiroidieni;
- reduceri ușoare ale concentrațiilor serice T4 și T3 care determină creșteri tranzitorii (la 3- 5 zile) ale TSH, la 18% din
cei care primesc substante iodate de contrast (ICM = iodinated contrast media).

 In urmatoarele zile - aprox 21 zile - anomaliile tiroidiene dispar.

 Farmacocinetica tuturor ICM disponibile în prezent este similară. T ½ al ICM la pacienții cu funcție renală normală este
aproximativ 2 h → este nevoie de 20 h pentru ca întreaga cantitate de ICM să fie excretata total; în disfuncția renală
moderată-severă eliminarea ICM este întârziată (t ½ = 30 h).

 La adulții sănătoși cu eutiroidism și funcție renală intactă, dupa administrarea de ICM la un examen CT concentrațiile
medii de iod urinar au crescut cu 300% fata de nivelul bazal și au revenit la nivelul inițial după o medie de 43 de zile
după administrarea ICM.
 THE WOLFF–CHAIKOFF EFFECT

Panel A shows a proposed mechanism of the acute Wolff–Chaikoff effect. During the first day of iodine exposure, the sodium–iodide symporter transports the
excess iodine into the thyroid, resulting in transient inhibition of thyroid peroxidase (TPO) and a decrease in thyroid hormone synthesis.
Panel B shows the mechanism that turns off the acute Wolff–Chaikoff effect: a dramatic decrease in sodium–iodide symporter expression results in decreased
iodine transport and the subsequent resumption of thyroid hormone synthesis.
DIT denotes diiodotyrosine, I− iodide, MIT monoiodotyrosine, T3 triiodothyronine, and T4 thyroxine.
 SUBSTANTELE IODATE DE CONTRAST – IODINATED CONTRAST MEDIA (ICM)
 Disfuncția tiroidiană indusă de ICM este relevantă clinic și subestimată. Prevalența nu a fost evaluată cu
exactitate și variază intre 0,05% la 5%, dar daca avem in vedere larga utilizare a acestor examene cu ICM in
practica curenta se poate deduce importanta fenomenului. ASPECTUL CT
 La un singur examen CT, pacientul poate absorbi între 100x necesarul zilnic și până la 9000 x necesarul zilnic AL TIROIDEI
de iod. Conținutul de iod în ICM (320 - 370 mg/ml) este mult mai mare decât cel recomandat zilnic [0.150 mg NORMALE
pentru adulți și 0.220 – 0.290 mg pentru femeile însărcinate sau care alăptează]. La ex CT efectuat
 În general, pacienții primesc între 50 și 200 ml substanta contrast la un examen CT. Doze mai mari pot fi
fără contrast,
necesare pentru proceduri invazive, cum ar fi cateterismul cardiac. ICM elibereaza 2500-13500 ug iod liber
biodisponibil și 15 - 60 g de iod total. Iodul non-biodisponibil poate fi eliberat în iod liber, în special cu
tiroida este
prelungirea timpilor de circulație în organism (prin funcție renală afectată). După administrarea ICM, depozitele omogenă și cu
de iod rămân ridicate până la 4-8 săptămâni la pacienții cu tiroide intacte. densitate ușor
 De cele mai multe ori, disfuncția tiroidiană legată de ICM a fost minimă și tranzitorie. crescuta în raport
 Intr-un studiu (Kornelius et al) in care au fost urmariti 25 803 pacienți cu expunere la ICM și 895 776 pacienți cu musculatura
fara expunere ICM [inclusi in studiu: 19 642 pacienți expusi și 78 568 controale potrivite] - number needed to
gâtului din jur, cu o
harm (NNH) pentru disfuncția tiroidiană a fost de 1 la 250 pacienți expuși la ICM. Intr-un alt studiu (Rhee et
al) NNH a fost mult mai mic - 1 la 33 pacienți expuși la ICM.
atenuare medie de
 Disfuncția tiroidiană poate fi subclinică sau floridă. Momentul debutului poate fi de până la 12 săptămâni după 80–100 HU.
ICM. La CT cu contrast
iodat, tiroida
demonstrează o
captare omogenă
IMPORTANT! Administrarea ICM pentru CT afectează absorbția tiroidiană de iod radioactiv timp de intensă.
4-8 săptămâni, fapt care trebuie luat în considerare dacă este planificată scintigrafia tiroidiană
diagnostică sau ablația terapeutică cu iod 131I. Asociația Europeană de Medicină Nucleară recomandă
ca scintigrafia tiroidiană și tratamentul cu radioiod să nu fie efectuate mai devreme de 2 luni de la
administrarea ICM solubile în apă. Această recomandare se aplică și antisepticelor care conțin iod (de
exemplu, povidona-iod 1% = 10mg iod/mL sau tinctura de iod 2% = 20mg iod/mL). În schimb, pentru
agenții de contrast biliari, utilizați la colecistografii, se indica o perioadă mai lungă (3–4 luni) - din
cauza lipofilitatii crescute au un metabolism mai lent.
 HIPERTIROIDISMULUI IOD-INDUS
FACTORI DE RISC PENTRU
HIPERTIROIDISM IOD-INDUS
 Gusa nodulara
 Boala Graves latenta
 Deficitul cronic de iod
 Varsta > 65 ani
Terapie profilactică cu ATS. Hipertiroidismul indus de
iod este rar și în general subclinic, dar poate fi ocazional
sever. Probabilitatea de a dezvolta tirotoxicoza iod-
indusa dupa ICM este scăzuta si nu justifica riscul
efectelor adverse asociate ATS. Insa, este prudent ca la
varstnici cu gusa nodulara si cu TSH N-scazut sa fie
efectuate testele tiroidiene dupa 3-4 saptamani de la
administrarea ICM.
MONITORIZARE. Pacienții cu adenom autonom sau gușa
multinodulara pre-existente si care revin la eutiroidism după
întreruperea expunerii la iod nu necesită neaparat tratament
definitiv. Cu toate acestea, acești pacienți sunt expuși riscului de
hipertiroidism recurent dacă li se administrează din nou iod
[ex bolnavii oncologici monitorizati cu ex CT repetate]. Din
acest motiv, mulți clinicieni preferă să-i trateze radical,
chirurgical sau cu radioiod, în special dacă dezvoltă
hipertiroidism subclinic persistent (TSH seric scăzut, cu FT4 +
FT3 normale).
Expunerea la concentratii suprafiziologice de iod poate depași capacitatea de
reglare și poate precipita hipertiroidismul [prin efect “jod-basedow”]. Acest
efect a putut fi documentat si dupa administarea unui exces de doar 300- 500
μg iod, cu mult mai putin decât cantitatea de iod din ICM. Jodbasedow este
clasic descris în la pacienții cu boală tiroidă autoimună la care deficiența de
iod masca expresia hipertiroidismului, la pacienții cu gusa nodulara
autonoma și la populațiile în vârstă (la care prevalența bolii nodulare este
mare).
Hipertiroidismul indus de iod apare în săptămâni sau chiar luni după
administrarea de ICM; o singură doză poate fi suficientă.
Distincția dintre boala Graves și tiroidita nedureroasă poate fi foarte dificilă
în hipertiroidismul iod-indus.
Dacă se efectuează RIC la 24 de ore și se obtine un rezultat neașteptat de
scăzut la un pacient cu prezumție de boală Graves sau de boală nodulară
tiroidiană autonomă, iar istoricul expunerii la iod este incert, ajuta ioduria -
un nivel de iod urinar/24h > 1000 mcg /zi sustine diagnosticul de disfuncție
tiroidiană indusă de iod.
Tratament. Beta-blocante, singure sau în combinație cu ATS (MMI
sau Thyrozol). Poate exista o rezistență relativă la ATS la pacienții
cu hipertiroidism indus de iod [necesita doze relativ mari - MMI 20 -
40 mg/zi].
 
 HIPOTIROIDISMULUI IOD-INDUS

FACTORI DE RISC PENTRU HIPOTIROIDISM IOD-INDUS  Nu există nicio indicație pentru screeningul
 Tiroidita Hashimoto universal de rutină pentru hipotiroidism la
 Boala Graves cu eutiroidism tratată anterior chirurgical, cu iod pacienții expusi la ICM. Mai degrabă, se
radioactiv sau cu ATS recomandă monitorizarea pacienților cu
 Istoric de tiroidectomie parțială factori de risc si la cei care dezvolta semne
 Istoric de tiroidită limfocitară postpartum sau de tiroidita subacuta si simptome de hipotiroidism.
 Istoric de terapie cu alfa-interferon  
 Istoric de tireotoxicoză indusă de amiodarona de tip 2  Suspiciune hipotiroidism → TSH, FT4,
 Fat sau nou-născut ATPO, TgAb.
 NTIS (sindromul bolnavului netiroidian sau al eutiroidanului o TSH > 10 mIU / L → levotiroxină
bolnav): - Fibroza chistică; - Dializa cronică; - Talasemie majoră; - o TSH = 5-10 mIU / L → LT4 posibil,
Anorexia nervosa dacă pacientul este simptomatic.
 Pacienți tratați cu alți goitrogeni (de exemplu: litiu, fenitoină,
carbamazepină, rifampicină).  După începerea LT4, TSH se măsoară la
 Varsta fiecare 6-12 săptămâni, cu titrarea dozei
până la doza stabilă de levotiroxină.

Hipotiroidismul iod-indus poate sa apara si la copii!  Deoarece hipotiroidismul ICM-indus este

Intr-un studiu publicat in 2016 cu 69 pacienti < 18 ani expuși la ICM s-a gasit un frecvent tranzitor, levotiroxina poate fi
risc mai mare de hipotiroidism (OR = 2,6; IC 95%, 1,43-4,72); timpul mediu redusa după câteva luni de tratament.
între expunere și hipotiroidism a fost de 10,8 luni, iar nivelul mediu al TSH
(unde a fost disponibil) a fost de 6,5 mIU/L.
 AMIODARONA SI TIROIDA
GENERALITATI
 Amiodarona – antiaritmic potent [clasa III] – indicat pentru tahiaritmii
ventriculare si supraventriculare.
 Derivat de benzofuran foarte bogat in iod; structura chimica are unele
asemanari cu structura tiroxinei (T4).
 Contine 37% iod; fiecare tableta de 200mg amiodarona contine
aproximativ 75 mg de iod organic, cu o rata de eliberare de aprox
10% a iodului liber rezultand ~7.5mg (7500ug) iod liber la fiecare
tableta de 200mg – necesarul de iod in mod obisnuit fiind 150 –
250ug/zi.
DISFUNCTIA TIROIDIANA - INCIDENTA SI DEPISTARE
 Disfunctia tiroidiana (hipo- sau hipertiroidism) – apare la 15–
20% din pacienti. Riscul de aparitie este dependent de doza –
cu doze mai mici (150 mg/zi) frecventa de aparitie ar fi in jur
de 4%
 TIREOTOXICOZA INDUSA DE AMIODARONA (AIT) –
apare mai frecvent la barbati – raport barbati/femei = 3:1. AIT
apare la 6% din cei care iau amiodarona in ariile cu ingestie
suficienta de iod si la 10% in zonele cu deficit.
 HIPOTIROIDISMUL INDUS DE AMIODARONA (AIH) –
apare mai frecvent la femei – raport femei/barbati 1.5:1.
 In majoritatea tarilor europene (care se caracterizeaza prin
ingestie redusa de iod) predomina AIT (75%), in timp ce in
tarile cu ingestie crescuta de iod (de exemplu USA) predomina
AIH (66%).
 Deoarece disfunctia tiroidiana este comuna toti pacientii
tratati cu amiodarona trebuie sa fie testati tiroiodian:
o inainte de inceperea tratamentului,
o la 3 – 4 luni in timpul tratamentului si
o cel putin 1 an dupa retragerea tratamentului (poate
chiar si mai mult daca tratamentul a fost facut cu doze
cumulative mari sau daca pacientul a avut hipotiroidism
in timpul tratamentului).
 EFECTELE AMIODARONEI PE FUNCTIA TIROIDIANA

 Amiodarona este liposolubila si este concentrata in tesutul adipos, muschi, ficat, plamani, tiroida.
 T ½ este foarte variabil - 50-100 zile.
 Depozitele de iod din organism raman crescute pana la 9 luni dupa oprirea tratamentului cu amiodarona

Amiodarona inhiba activitatea 5'-deiodinazei tip 1 – D1 (la nivelul 5’-monodeiodarii inelului extern T4) si conduce la:
 cresterera T4 - in medie cu 20-40% dupa 1-4 luni de tratament, apoi revenire lenta spre normal – dar cel mai adesea T4
se va mentine supra-normal pe intreaga durata a tratamentului cu amiodarona;
 scaderea T3 - cu 20-25% in primele saptamani si ramane usor sub-normal sau N↓ in timpul tratamentului;
 cresterea rT3, care nu mai este metabolizata in T2 - rT3 creste cu 25% si ramane crescuta.
Amiodarona inhiba si activitatea 5'-deiodinazei tip 2 (D2) din hipofiza - cu cresterea TSH in primele 1-3 luni. TSH revine
la normal dupa 2 - 3 luni pe masura ce nivelul T4 creste si contracareaza scaderea productiei locale de T3.

Dupa 3 - 6 luni de tratament se atinge un stadiu stabil in care TT4, FT4 si rT3 raman usor crescute sau in palierul de sus al
normalului, iar TSH este normal.

Alte efecte ale amiodaronei

 Amiodarona, si in mod particular metabolitul desetil-amiodarona, blocheaza legarea T3 la nivelul receptorilor nucleari -
actioneza ca antagonisti competitivi ai legarii T3 la nivelul receptorilor.
 Amiodarona poate produce si efecte cito-toxice directe la nivelul celulelor foliculare, cu aparitia tiroiditei distructive.
 Algorithm for the suggested management of amiodarone-induced thyroid disorders

The figure illustrates a proposed flowchart for the management of a patient with amiodarone-induced hypothyroidism or thyrotoxicosis. These are general suggestions and should be tailored to the patient needs. The
doses of medications may vary depending on the clinical presentation and characteristics.
If the patient presents with hypothyroidism, levothyroxine treatment can be used to restore normal thyroid hormone levels. Amiodarone may be continued if needed for the cardiac arrythmia. The patient should be
monitored for levothyroxine dose adjustment based on TSH, FT4, and FT3/TT3 levels and clinical status. In general, levothyroxine should be initiated and increased gradually in an attempt to mitigate any adverse
cardiac effects. However, of course, clinical judgment should be incorporated into this algorithm.
In case of thyrotoxicosis, treatment depends on the type of amiodarone-induced thyrotoxicosis; methimazole is used for type 1 and prednisone is used for type 2. When a mixed type 1/type 2 is present or the patient
is in critical condition, both methimazole and prednisone may be started simultaneously. After patient improvement, methimazole/prednisone can be carefully tapered down. In case medical therapy is not effective,
surgery can be considered upon in a multidisciplinary manner. In all cases, the patient should be followed up to monitor TSH and FT4 levels and adjust management accordingly.
 TESTE TIROIDIENE MODIFICATE DE AMIODARONA
Test EFECT ACUT Mecanism EFECT CRONIC Mecanism
(< 3 luni) (> 3 luni)
TSH ↑, cu 20-50%; in o Scaderea productiei tiroidiene de T4 (bloc N Normalizarea productiei de T4 prin
general, TSH < 20 Wolff-Chaikoff) – rol major “scaparea” de bloc Wolff-Chaikoff
mUI/L o Inhibitia activitatii D2 in hipofiza – rol minor
o Scaderea legarii T3 de receptorii din hipofiza –
rol minor

TT4 si ↑, cu 40% Inhibitia metabolizarii prin D1 in ficat Raman ↑, cu 20-40% Inhibitia activitatii D1 in ficat
FT4 peste nivelul bazal Cresterea productiei de T4
Scaderea clearence-ului T4
TT3 si ↓, cu 15-20% Inhibitia activitatii D1 in ficat ↓ 20% sau N↓ Inhibitia activitatii D1 in ficat
FT3
rT3 ↑, > 200% Inhibitia activitatii D1 in ficat Ramane ↑, >150% Inhibitia activitatii D1 in ficat

DE RETINUT!
T4 CRESTE SI T3 SCADE LA TOTI PACIENTII TRATATI CU AMIODARONA –
ACEASTA NU INSEAMNA DISFUNCTIE TIROIDIANA!
 TIREOTOXICOZA INDUSA DE AMIODARONA (AIT) –
DIAGNOSTIC CLINIC SI DE LABORATOR
AIT TIP 1 – Forma de tireotoxicoza cu hipertiroidism, cu cresterea sintezei si secretiei de T4 si T3. Apare mai ales la pacienti cu tiroidopatii pre-existente, mai
ales cu gusa polinodulara, mai rar, cu boala Graves latenta. Tireotoxicoza este in aceste cazuri declansata de incarcarea cu iod [Jod-Basedow]

AIT TIP 2 – Tireotoxicoza generata de distrugere tiroidiana prin tiroidita (efect direct citotoxic folicular) si eliberarea hormonilor stocati, fara cresterea sintezei si secretiei de T4 si T3. Tipic,
apare la pacienti fara tiroidopatie pre-existenta. Faza de hipertiroidism dureaza de obicei cateva saptamani sau luni si este adesea urmata de o faza de hipotiroidism, iar in final majoritatea
pacientilor cu AIT tip 2 revin la eutiroidism.
Din motive necunoscute, efectele citotoxice tiroidiene ale amiodaronei se manifesta dupa 2 – 3 ani de tratament!

Formele mixte – In multe cazuri, formele de tip 1 si de tip 2 coexista si genereaza dificultati de diagnostic si de tratament

MANIFESTARILE CLINICE ale AIT – sunt deseori mascate:

a) de actiunea beta-blocanta intrinseca a amiodaronei (atenuand simptomatologia legata de hiperactivitatea adrenergica secundara excesului de hormoni tiroidieni);
b) prin efectul direct al amiodaronei de blocare a legarii T3 de receptori.
Forma clinica de hipertiroidism “apatic” este frecventa. Manifestarile obisnuite de debut sunt:
 aparitia sau recurenta unor aritmii atriale,
 agravarea cardiopatiei ischemice sau a insuficientei cardiace,
 scadere ponderala inexplicabila,
 neliniste,
 subfebrilitate.

Amiodarona si anticoagulantele orale. In anumite cazuri tireotoxicoza poate fi anuntata de cresterea inexplicabila a raspunsului la tratamentul cu anticoagulante orale cumarinice urmare a
cresterii metabolizarii factorilor de coagulare dependenti de vitamina K. Eefectul anticoagulant este amplificat de tireotoxicoza si atenuat de hipotiroidism. In plus, amiodarona are efect direct
pe farmacocinetica cumarinicelor, aspect de care trebuie sa se tina cont daca se intrerupe tratamentul. Consecinta practica – orice pacient care ia anticoagulante orale cumarinice va fi atent
monitorizat cu INR in perioada tratamentului cu amiodarona.

LABORATOR
 TT4, TT3, FT4, FT3 = ↑ si TSH ↓. FT4 - nu este foarte folositor pentru diagnosticul pozitiv - tabloul biochimic, cu TSH scazut + FT4 N sau N↑, poate fi intalnit si in prima etapa a
tratamentului cu amiodarona, dar si la bolnavii cu afectiuni ne-tiroidene (“sindromul eutiroidianului bolnav” – NTIS).
 Ajuta foarte mult in diagnosticul biochimic masurarea FT3 – FT3 este crescut in hipertiroidism (AIT), dar scazut in prima etapa a tratamentului cu amiodarona si nu este niciodata crescut
in “sindromul eutiroidianului bolnav” (NTIS).
 Amiodarona nu modifica concentratia proteinelor de legare a hormonilor tiroidieni – TT4 si TT3 reflecta concentratiile FT4 si FT3
 SHBG – este crescuta in AIT, dar nu si la bolnavii cu TT4 crescut si eutiroidism, in prima etapa a tratamentului cu amiodarona.
 Interleukina-6 (IL6) a fost gasita scazuta in AIT tip 1 si marcat crescuta in AIT tip 2. Insa, valoarea ei diagnostica este redusa deoarece este crescuta si la bolnavii cu NTIS.
 Anticorpii anti-tiroidieni – sunt de regula absenti in AIT tip 2. Prezenta anticorpilor sugereaza forma de tip 1 a AIT, dar absenta lor nu exclude aceasta forma clinica.
 Excretia urinara de iod (ioduria) – nu este utila in evaluarea initiala a AIT, dar poate fi folositoare dupa retragerea amiodaronei, fiind corelata cu gradul incarcarii cu iod.
 TIREOTOXICOZA INDUSA DE AMIODARONA (AIT) – PARTICULARITATILE FORMELOR CLINICE
Caracteristica AIT tip 1 AIT tip 2
Debut Rapid; - mediana = 3.5 de luni. Pentru ambele forme Tardiv; – mediana = 30 de luni. Un pacient la care s-a
riscul de aparitie este corelat pozitiv cu doza cumulativa exclus boala Graves, iar AIT apare tardiv este mai
probabil sa aiba AIT de tip 2
Posibilitatea de a debuta dupa NU DA
retragerea amiodaronei
Pre-existenta afectiunii tiroidiene DA NU

Aspect ecografic Gusa difuza sau nodulara Tiroida cu aspect normal sau hipoecogen
Vascularizatie la CFD* Crescuta Absenta
Captare radioiod (RIC) Scazuta/normala/ crescuta Scazuta/ absenta
Scintigrafie cu Tc-sestamibi ↑↔ ↓
Ac anti-tiroidieni - TRAb Pot fi prezenti. Prezenta ATPO sau TgAb nu permite De regula absenti
diagnosticul de AIT tip 1
IL-6 N sau N↑ ↑↑↑
Tiroglobulina ↑↑ (variabil) – valoare redus in dfierentiere ↓ N ↑(variabil)
Patogeneza Hipertiroidism iod-indus Tiroidita distructiva
Remisie spontana NU Posibila
Tratament preferat ATS; eventual si cu perclorat Glucocorticoizi
Hipotiroidism subsecvent Improbabil Posibil

*CFD in AIT – Modelul 0 - este asociat cu AIT tip 2. Modelele 1, 2 si 3 sunt asociate cu AIT tip 1.
Model 0: Absenta vascularizatiei intr-o glanda de mici dimensiuni.
Model 1: Vascularizatie inegala, ne-omogena, mai accentuata periferic.
Model 2: Cresterea vascularizatiei cu distributie omogena, difuza, asemanator cu aspectul din boala Graves.
Model 3: Cresterea accentuata a semnalului vascular difuza, bilateral.
 PROBA TERAPEUTICA PENTRU DIFERENTIEREA AIT TIP 1 DE AIT TIP 2
LOGICA PROBEI: Cand un pacient cu AIT tip 2 este tratat cu prednison/prednisolone se obtine rapid normalizarea FT3 (in medie dupa 8 zile), in timp ce
pacientii cu AIT tip 1 necesita in medie 4 saptamani de tratament cu ATS pentru a se normaliza FT3. Tot acesta este tratamentul AIT si dacă nu există un
mecanism cunoscut si in formele mixte

TSH <0.01 FT3↑ - s-a diagnosticat AIT

Se administreaza concomitent:
ATS - 40mg CBZ sau MMI
+
GLUCOCORTICOID - 40 mg prednison.

Se verifica FT3 dupa 2 saptamani de tratament

Răspuns slab - FT3 nemodificat sau crescut Răspuns rapid - FT3 scade cu > 50%

AIT tip 1 AIT tip 2

Prednison oprit CBZ/MMI - redus sau oprit

Continua ATS  Prednison redus gradual, in 3 – 6 luni, in functie de evolutie

Pot fi necesare perclorat, litiu și / sau chirurgie.  Monitorizare pentru risc de hipotiroidism
 TRATAMENTUL AIT

Toti pacientii cu AIT trebuie considerati intr-o situatie de risc, care sa necesite o terapie de urgenta, deoarece AIT asociaza
cresterea morbiditatii si a mortalitatii, mai ales la varstnici si/sau la cei la care pre-exista disfunctie venticulara stanga!

CE FACEM CU AMIODARONA?
Depinde de statusul cardiac:
 Pacientii in stari critice care au o tulburare de ritm (de regula o aritmie ventriculara) care este responsiva la tratamentul cu amiodarona → amiodarona
trebuie continuata; au fost raportate cazuri de deces prin fibrilatie ventriculara la pacienti cu AIT la care s- suspendat amiodarona. In aceasta circumstanta
amiodarona poate fi continuata chiar si in formele de AIT tip 2 (in care de regula se recomanda suspendarea amiodaronei) deoarece aceste forme de AIT au
evolutie autolimitata.
 Pacienti cu aritmii cardiace care nu ameninta viata sau in care efectul amiodaronei nu este evident favorabil → in acord cu cardiologul se suspenda
amiodarona fiind inlocuita cu un alt antiaritmic.

CUM SE SUSPENDA AMIODARONA?

Preambul! Manifestarile clinice de tireotoxicoza se pot agrava dupa suspendarea amiodaronei, prin disparitia efectului beta-blocant
intrinsec si prin cresterea nivelelor T3!
 In AIT tip 1 - amiodarona nu trebuie suspendata pana cand manifestarile clinice de hipertiroidism nu au fost controlate cu ATS. Tratamentul
cu ATS trebuie continuat mult timp si dupa continuarea amiodaronei [efectele pe tiroida ale amiodaronei persista aprox 140 zile dupa
suspendarea ei].
 In AIT tip 2 – amiodarona poate fi suspendata imediat, dar controlul manifestarilor de tireotoxicoza trebuie realizat cu beta-blocante. AIT
tip 2 raspunde la tratament si daca amiodarona este continuata, doar ca raspunsul la tratament este mai intarziat si creste riscul recidivei
de AIT.
Nu exista studii randomizate care sa evalueze impactul suspendarii amiodaronei la pacientii cu AIT!

CE SE INTAMPLA LA RELUAREA AMIODARONEI?

AIT tip 2 – dupa re-introducerea amiodaronei → rata recurentei = 20%
AIT tip 1 – dupa re-introducerea amiodaronei → rata recurentei = 66%
Maqdasy S, Batisse-Lignier M, Auclair C, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction. Am J Cardiol. 2016;117:1112-
1116.
 AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE SUSPENDARII AMIODARONEI IN AIT

DEZAVANTAJE AVANTAJE

Renuntarea la un medicament eficace pentru Amidoarona are t ½ lung cu persistenta

aritmiile severe efectelor favorabile, astfel incat exacerbarile
imediat dupa intrerupere sunt improbabile

Pierderea efectelor cardiace protective: Creste probabilitatea de obtinere a

o antagonism pe receptorii β1-adrenergici; eutiroidismului cu posibilitatea de a apela cat
o inhibitia deiodinarii T4 in T3; mai repede la o terapie radicala (inclusiv la
o blocarea legarii T3 de receptori radioiod)

Amidoarona are t ½ lung astfel incat Continuarea amiodaronei in AIT tip 2 intarzie
suspendarea ei nu va avea efecte tiroidiene obtinerea eutiroidismului si creste riscul de
favorabile imediat vizibile. recidiva a AIT

OPINIA PERSONALA:
“PIERDEREA EFECTELOR CARDIOPROTECTIVE SI INTARZIEREA CU CARE APAR
POTENTIALELE EFECTELE BENEFICE FAC DIN SUSPENDAREA AMIODARONEI O
RECOMANDARE NE-ATRACTIVA”
 TRATAMENTUL AIT TIP 1
Nu au fost documentate remisii spontane in AIT tip 1.

Suspendarea amiodaronei.
 Nu exista beneficii imediate din suspendarea amiodaronei. Chiar daca amiodarona este suspendata tireotoxicoza poate persista pana la 8 luni
din cauza t ½ lung al amiodaronei
 Daca se suspenda amiodarona (de exemplu, dacă există dovezi de toxicitate în alte organe sau dacă este ineficientă ca anti-aritmică) →
manifestarile clinice trebuie controlate cu beta-blocante.

Tionamidele (ATS).
 AIT tip 1 se trateaza cu ATS, care blocheaza sinteza de hormoni tiroidieni prin inhibitia organificarii iodului si a cuplarii iototirozinelor.
 Deoarece exista o cantitate mare de hormoni tiroidieni preformati instalarea efectului clinic este mai intarziata decat in alte forme de
hipertiroidism – de regula in 2 – 4 luni - si vor fi necesare doze mai mari decât cele medii, de exemplu 30-40 mg/zi de metimazol/tiamazol, cu
o monitorizare atentă a efectelor adverse.
 În AIT de tip I trebuie să nu fie redusa prea repede doza de ATS pentru că pacienții pot dezvolta hipertiroidism recurent și prelungit. Cand sunt
continuate dozele mari (30-40 mg/zi) efecte superioare pot fi obtinute prin administrarea metimazol/tiamazol in mai multe prize zilnice
 O strategie alternativă este aceea de a continua ATS la doze mari și de a adăuga levotiroxină după ce pacienții devin hipotiroidieni.
 Pacienții cu AIT care continuă tratamentul cu amiodaronă, vor trebui să continue tionamidele. Dacă amiodarona este întreruptă ulterior,
tionamida trebuie continuată până când măsurarea iodului urinar revine la normal. Aceasta poate dura între 6 și 18 luni, după care se poate
încerca cu precauție sa se retraga terapia antitiroidiană.

Radioiod. Atunci cand captarea tiroidiana a iodului este suficient de mare, se poate trata pacientul cu radioiod. Într-o serie de 14 pacienți la care
amiodarona a fost întreruptă, ablația ulterioară cu radioiod a permis re-introducerea amiodaronei.
Glucocorticoizi. Daca tireotoxicoza se exacerbeaza dupa ce initial a fost controlata se suspecteaza o forma mixta si se adauga la tratamentul cu
ATS si glucocorticoizi.
 TRATAMENTUL AIT TIP 2
Suspendarea amiodaronei.
 Daca pacientul nu are manifestari clinice importante de tireotoxicoza si nici nu are o artimie care ameninta viata si
care sa necesite amiodarona, atunci primul pas in tratamentul AIT tip 2 este suspendarea amiodaronei si
monitorizare functionala tiroidiana.
 Majoritatea pacientilor la care se suspenda amiodarona devini eutiroidieni in 3 – 5 luni.
 Au fost documentate recurente de AIT tip 2 si dupa suspendarea amiodaronei.
 Formele usoare de AIT tip 2 se remit spontan, si fara suspendarea amiodaronei, in pana la 20% din cazuri.

Glucocorticoizii (GC).
 GC au efect anti-inflamator si efect de stabilizare membranara; inhiba 5’-deiodaza tip 1 si reduc formarea de T3.
Pacienții cu AIT de tip 2 răspund bine la doze moderate-mari de GC, chiar dacă amiodarona este continuată.
 AIT tip 2 se trateaza prin cure lungi de corticoterapie. Se incepe cu prednison 40mg/zi (sau un echivalent) si dupa
2 - 4 saptamani se reduce gradat, in 2 – 3 luni, pana cand FT4 revine la normal.
 Ameliorari clinice pot fi văzute mai devreme de o săptămână. Într-un studiu de 66 de pacienți, 60% au fost
eutiroidieni într-o lună și 16% au rămas hipertiroidieni în mai mult de trei luni; hipertiroidismul a fost prelungit in
asociere cu niveluri ridicate de T4 liber și cu gusă.
 Pacientii tratati cu GC > 3 luni trebuie avuti in vedere pentru profilaxia osteoporozei, mai ales cei cu risc de fractura.
 Tratamentul cu GC este mai eficient decât cel cu acid iopanoic.
 Adăugarea de perclorat la prednison nu a adus nici un beneficiu in terapia AIT tip 2.
Levotiroxina (LT4).
Pacienții cu AIT de tip 2 pot dezvolta hipotiroidism tranzitoriu (sau uneori permanent) dupa rezolvarea tireotoxicozei.
Beneficiază de terapie cu LT4.
 ALGORITM DE TRATAMENT IN TRATAMENTUL FORMELOR
TIROIDOPATIA INDUSA DE AMIODARONA - MIXTE/INDEFINITE –
FORME CLASICE – GHID ATA 2016 GHID ETA 2018

Exista doua variante de tratament medical acceptate:

(1) Initiaza tratamentul cu ATS ca pentru AIT tip 1 si in absenta
unei ameliorari biochimice dupa o perioada scurta, dar
rezonabila, de tratament (4–6 saptamani) se adauga GC
(presupunand ca exista si o componenta de tip tiroidita).
(2) Tratament combinat inca de la inceput – ATS + GC – tratament
care insa expune pacientul la efectele cardiace nedorite ale GC.
Autorii ghidului recomanda: initierea tratamentului cu ATS,
urmand ca testele ulterioare sa permita clarificarea momentului in
care trebuie adaugati si GC [inca de la inceput sau dupa 4- 6
saptamani].
Personal, si mai ales la pacientii instabili cardiac la care nu exista
timp pentru “a incerca” variantele protocolului, prefer tratamentul
combinat – ATS + GC – inca de la inceput, cu masurare FT3 la 7 –
10 zile si re-evaluarea tratamentului.

Tiroidectomia “salvatoare” este o optiune valida in astfel de situatii si

cu rezultate superioare in studiile controlate efectuate. Este avuta in
vedere in urmatoare cazuri de AIT:
(a) Deteriorarea functie cardiace cu scaderea fractiei de ejectie a VS
(LVEF). Pacientii cu AIT si scaderea LVEF au o mortalitate
crescuta la 30–50%. Tiroidectomia poate conduce la ameliorari
rapide, cu cresterea LVEF in 2 luni de la operatie.
(b) Pre-existenta unor afectiuni cardiace severe: cardiopatii
aritmogene ale VD sau aritmii “maligne”.
OBS! Tiroidectomia la acesti pacienti are mai multe riscuri si o rata a
mortalitatii mai mare decat in mod obisnuit ajungand pana la 9%.
 HIPOTIROIDISM INDUS DE AMIODARONA - AIH

Mecanismul hipotiroidismului indus de amiodarona

la pacientii cu tiroidita Hashimoto pre-existenta → amplificarea efectului inhibitor al iodului pe sinteza de
hormoni tiroidieni si incapacitatea de a “evada” de sub blocul Wolff-Chaikoff; la femeile tratate cu amiodarona care
au prezenti ATPO sau TgAb riscul relativ de aparitie a hipotiroidismului este 13.5%;

la pacientii cu tiroida indemna - defecte in organificarea iodului cu reducerea sintezei de hormoni tiroidieni;
down-regulation la nivelul receptorilor pentru hormoni tiroideni.

Diagnosticul AIH
Manifestari clinice de hipotiroidism - conform raportarilor, pot sa apara cel mai devreme in 2 saptamani si cel mai tarziu dupa
39 de saptamani de la initierea amiodaronei.

Laborator: FT4 ↓ + TSH ↑

 Cresteri usoare ale TSH - pana la 10 - 20 mUI/L (cu FT4 normal sau crescut) sunt obisnuite in primele 3 - 6 saptamani de
tratament cu amiodarona → se recomanda ca diagnosticul de AIH sa se bazeze pe asocierea T4 (FT4) ↓ sau N↓ cu TSH ↑
 Dozarea T3 (FT3) nu este de mare utilitate in diagnosticul de AIH – deoarece T3 este ↓ (cu aprox 20%) sau N↓ pe toata durata
tratamentului cu amiodarona.
 Tiroglobulina - adesea ↑ (consecinta a stimularii tiroidiene prin TSH).
 TRATAMENTUL AIH
 AIH la cei fara afectiune tiroidiana pre-existenta - dispare de obicei dupa suspendarea amiodaronei → vor fi
repetate testele tiroidiene dupa 2 luni
 Regula este ca amiodarona sa fie continuata si dupa aparitia AIH - AIH nu este un motiv pentru a discuta
suspendarea amiodaronei.
 AIH persista si dupa suspendarea amiodaronei la cei cu auto-anticorpi anti-tiroidieni prezenti (ATPO sau TgAb) -
necesita tratament de substitutie cu LT4 - cu atentie la efectele cardiace nedorite ale terapiei cu hormoni tiroidieni.
 Hipotiroidsmul subclinic nu necesita tratament la bolnavii tratati cu amiodarona, riscurile cardiace fiind mai
mari decat beneficiile terapiei cu LT4. Insa, in prezenta auto-anticorpilor antitiroidieni se anticipeaza evolutia
rapida la hipotiroidism florid si se recomanda monitorizare la 2 - 3 luni.
 Pentru obtinerea eutiroidismului si normalizarea TSH pot fi necesare doze relativ mari de LT4 pentru a
contracara efectul inhibitor al amiodaronei pe deiodinaza tip 2. Tinta terapeutica: mentinerea TSH in ½
superioara a normalului.
 Necesitatea terapiei cu LT4 trebuie re-evaluata la 12 luni la pacientii cu AIH care nu au indicatori de autoimunitate
tiroidiana.
 Daca in evolutie amiodarona este retrasa de cardiolog se are in vedere re-evaluarea necesitatii continuarii terapiei
cu LT4. Atitudinea practica: concomitent cu retragerea amiodaronei se reduce doza de LT4 cu 25 - 50% si se
re-evaluzeaza dupa 3 luni.
 ALTERNATIVA CARDIOLOGICA LA AMIODARONA

DRONEDARONA (Multaq – Sanofi-Aventis) - un alt derivat de benzofluran, reprezintă o alternativă la terapia cu

amiodarona; este lipsit de iod şi cu efecte electro-fiziologice similare cu cele ale amiodaronei.

 Dronedarona este un blocant multicanal care inhibă influxul de potasiu (incluzând IK(Ach), IKur, IKr, IKs) şi astfel
prelungeşte potenţialul cardiac de acţiune şi perioadele refractare (clasa III).

 De asemenea, inhibă influxul de sodiu (clasa Ib) şi influxul de calciu (clasa IV).

 Dronedarona antagonizează necompetitiv stimularea adrenergică (clasa II).

 Spre deosebire de amiodarona (care poate determina hipercolesterolemie în prezenţa eutiroidismului), dronedarona nu
induce hipercolesterolemie.