OSTEOPOROZA INDUSÃ DE GLUCOCORTICOIZI ÎN CONTEXTUL PANDEMIEI

COVID-19

Dr Şerpoi Gheorghe

DEFINIŢIE ŞI EPIDEMIOLOGIE

Osteoporoza glucocorticoid-indusã (GIO) sau osteoporoza cortizonicã rezultã din acţiunea

excesivã a glucocorticoizilor (GC) şi este cea mai frecventã formã de osteoporozã secundarã.
GIO este consideratã astãzi a doua cauzã de osteoporozã în populaţia generalã şi una din cele
mai frecvente cauze de fracturã de fragilitate1.
Excesul de GC poate fi endogen, în cazul sindromului Cushing, cauzã relativ rarã de GIO
deoarece incidenţa sindromului Cushing endogen este una scãzutã, fiind estimatã la 2 - 4
cazuri/1 milion locuitori/ 1 an. Totuşi, formele mai discrete de hipercorticism autonom
(sindrom Cushing subclinic) sunt estimate ca având o prevalenţã crescutã in populaţia cu
vârsta ≥ 50 ani la care ar fi prezent la 1- 3%, iar hipercorticismul autonom subclinic este
asociat cu rate crescute de incidență a fracturilor vertebrale2.
Mult mai frecvent, excesul de GC este exogen, prin corticoterapie farmacologicã cronicã,
intens utilizatã în tratamentul bolilor inflamatorii şi autoimune, dar şi prin corticoterapii
farmacologice cu durata scurtã sau medie, cum ar fi în cazul bolnavilor spitalizaţi cu COVID-
19. Diverse studii epidemiologice efectuate în ţãrile vestice estimeazã cã între 1 - 3% din
populaţia generalã este la un moment dat în tratament cu GC, proporţie care creşte cu vârsta
ajungând în unele studii pânã la 8% - 10%3. Din acest motiv GIO este cea mai frecventã
formã de osteoporozã iatrogenicã, iar fractura este cea mai serioasã reacţie adversã care ar
putea fi prevenitã în timpul tratamentelor farmacologice cu GC. Studii de referinţã estimeazã
cã aproximativ 50% din cei care iau cronic GC în doze suprafiziologice vor dezvolta
osteoporozã şi fracturi vertebrale4.
Printre adulţii care primesc doze mari de GC (> 30 mg prednisolon sau echivalent în 24 ore,
cu o doza cumulativa de cel puţin 5 grame) riscul de fracturã vertebralã creşte de 14 ori, iar
cel de fracturã de şold de 3 ori5. Chiar şi corticoterapia cu doze mai mici de GC (2,5 - 7,5 mg
prednisolon in 24 ore) asociazã un risc de 5 ori mai mare pentru fractura vertebralã
comparativ cu riscul din populaţia generalã6. Cu toate acestea, regimurile intermitente
(alternante), cu doze cumulative mai mici de 1 gram prednisolon, nu au prezentat un risc
crescut, iar riscul relativ de fracturã a scãzut rapid la 3 luni după încetarea tratamentului.
Terapiile cronice compartimentale cu corticosteroizi inhalatori (CSI) pot induce şi ele un
declin al masei osoase, însă riscul de apariţie a GIO este mult mai mic comparativ cu terapiile
sistemice cu GC7. Trebuie totuşi sã ţinem cont cã aceşti pacienţi asociazã frecvent la
tratamentul cu CSI şi cure scurte de GC sistemici.
Pentru practician meritã a fi reţinut faptul cã orice pacient care ia tratament cronic cu GC şi
care are un aspect clinic cushingoid (cu pletorã facialã şi redistribuţie de ţesut adipos) are cu
siguranţã o masã osoasã scãzutã şi, în consecinţã, un risc crescut de fracturã.

1
FIZIOPATOLOGIE
Există o mare variabilitate individualã în dezvoltarea unor complicaţii asociate terapiei cu GC,
inclusiv a GIO. Factorii care determinã această variabilitate sunt incomplet cunoscuţi, dar
pentru subiectul dezvoltat aici trebuie reamintiţi cei de tip pre-receptorial, prin modularea
activitãţii enzimatice a 11-beta-hidroxisteroid dehidrogenaza (11b-hsd) care transformã
cortizonul (inactiv) în cortizol (activ), dar şi prednisonul (inactiv) în prednisolon (activ).
Aceasta enzimã are o activitate amplificatã de GC şi de citokinele pro-inflamatorii8, citokine
care sunt în concentraţii crescute în unele forme severe de COVID-19, ceea ce va conduce la
amplificarea activitãţii locale a GC. În plus, variabilitatea de rãspuns la GC poate sã-şi aibă
originea şi la nivelul receptorului glucocorticoid (GR), unde poate sã existe un polimorfism
determinat genetic9 care va face ca unele persoane sã facã mai uşor GIO dupa expunere la GC.
Riscul de fracturã creşte cu vârsta, cu doza şi cu durata corticoterapiei, dar depinde esenţial şi
de factori care ţin de individ şi de boala pentru care se utilizeazã corticoterapia farmacologică.
De exemplu, bolile inflamatorii reumatismale sunt ele însele cauze de osteoporozã secundarã
şi vor asocia un risc mai mare de GIO.
GC afectează majoritatea compartimentelor din os, dar efectele cele mai evidente sunt de
amplificare a rezorbției endocorticale, creşterea porozitãţii corticale şi reducerea densității
osoase trabeculare. Efectul major pe termen lung prin care GC generează osteoporoză este
scăderea formării osoase (mecanismul patogenic de bază fiind diferit de cel din osteoporoza
de post-menopauză).

Efectele GC asupra homeostaziei osoase sunt atât sistemice, cât și locale, directe asupra
celulelor din oase. Descrierea la nivel molecular a complexelor efecte pleiotrope ale GC
asupra scheletului depãşeşte obiectivele acestui material, dar poate fi studiatã în excelente
revizii publicate in ultimii ani10, 11, 12. Pe baza datelor din sintezele menţionate sunt prezentate
în TABELUL I principalele mecanisme prin care excesul de GC contribuie la apariţia GIO.

Efectele GC asupra scheletului conduc la osteoporozã în douã faze13:

1) faza de pierdere rapidã de masã osoasã, dependentã de dozã, de aproximativ 12% în
primele 2 – 6 luni de corticoterapie farmacologicã, perioadã în care, de regulã, dozele de
GC sunt mai mari;
2) faza de pierdere lentã, progresivã, ce conduce în continuare la o scădere a masei osoase cu
2-15% la fiecare 12 luni; riscul de fractură rămâne ridicat pe durata terapiei cu GC, dar
scade rapid după retragerea GC, deși nu este clar dacă mai revine la valorile inițiale.

Infecţia cu SARS-CoV-2 asociazã multiple complicaţii, atât pe termen scurt, cât şi pe termen
lung, multe din acestea din urmã fiind încã incomplet elucidate. Exista deja studii care au
gãsit incidenţe crescute ale fracturilor vertebrale la bolnavii spitalizaţi cu COVID-19. Un
studiu recent publicat a concluzionat cã fractura vertebrala este una din cele mai frecvente
comorbiditãţi întâlnite la bolnavii cu forme severe de COVID-19 fiind gãsitã la 36% din
bolnavi, chiar daca doar 3% erau cunoscuţi ca având osteoporozã14. Pe baza acestor date,
autorii studiului sugereazã cã identificarea fracturilor vertebrale pe filmele de radiografie
toracicã ar trebui sa fie o practicã generalizatã la bolnavii spitalizaţi cu COVID-19, astfel
încât cei care sunt depistaţi cu fracturi vertebrale sã primeascã încã din spital tratamentul
antiosteoporotic antirezorbtiv.

TABEL I - Efectele scheletice ale excesului de GC

2
 MECANISM CONSECINŢE
EFECTE PE CELULELE DIN OS (efecte directe)*
Inducerea formãrii de RANKL în osteoblaste şi Creşterea duratei de viaţã a
scãderea formãrii de OPG cu stimularea puternicã a osteoclastelor şi creşterea rezorbţiei
osteoclastogenezei. osoase - efect tranzitor, pe termen
Observație. La aceste efecte contribuie, pe lângã scurt
acţiunea directã a GC, şi creşterea PTH şi scãderea
estrogenilor.
Scãderea expresiei Wnt la nivelul osteoblastelor cu Reducerea maturizãrii celulelor
scãderea β-cateninei [GC au efecte antagonice stromale mezenchimale cãtre
asupra nivelurilor serice a doi factori de osteoblaşti maturi, cu evoluţie catre
semnalizare Wnt → scăderea progresivă a Dkk1 şi adipocit**.
creșterea semnificativă a nivelurilor circulatorii ale
sclerostinei].
Inducerea apoptozei osteoblastelor şi osteocitelor Reducerea circulaţiei canaliculare a
osteocitelor + reducerea
osteoblaştilor trabeculari →
scãderea formãrii osoase - efect
persistent, pe termen lung.
EFECTE ENDOCRINE SAU METABOLICE SISTEMICE (efecte indirecte)
Efecte inhibitorii la nivelul unitãţii hipotalamo- Atenuarera creşterii liniare (la copii)
hipofizare cu scãderea secreţiei de GH Atrofie muscularã (la adulţi)
Efecte inhibitorii hipotalamo-hipofizare cu Hipogonadism
scãderea secreţiei de gonadotropi Atrofie muscularã
Scãderea producţiei de 1,25-dihidroxi-vitamina D Hiperparatiroidism secundar şi
care determinã reducerea absorbției calciului din hipercalciurie cu creşterea ratei de
intestin și reducerea reabsorbției calciului în rinichi rezorbţie osoasă
* Acțiunile directe ale GC asupra celulelor osoase sunt cele mai importante în dezvoltarea
GIO şi se exercitã asupra osteoblastelor, osteocitelor şi osteoclastelor; efectul major
predominant al excesului de GC este la nivelul osteocitelor.
** Se presupune că la fel cum se produce în sindromul Cushing redistribuţia caracteristică
a ţesutului adipos în zonele supraclaviculară și mediastinală, adipozitatea sporită în
măduva osoasă este o trãsãturã a afectãrii osoase induse de GC cu diferențiere crescută a
celulelor stromale înspre adipocite15.
ABREVIERI: GC = glucocorticoizi; RANKL = ligandul RANK; RANK = receptorul activator al
factorului nuclear kappa-Β; OPG = osteoprotegerina; PTH = parathormon; Wnt = cãi de
transducţie wingless şi Int-1; Dkk1 = Dickkopf-related protein 1; GH = hormon de creştere;
GIO = osteoporoza indusã de glucocorticoizi.

In timpul pandemiei COVID-19 pacienţii care primesc doze farmacologice de GC au un risc

crescut de GIO. În FIGURA 1 sunt prezentaţi factorii care concurã la creşterea riscului de
GIO şi de fracturã osteoporoticã la pacienţii cu COVID-19.

3
PREVENŢIE ŞI TRATAMENT
Caracteristic pentru GIO este faptul cã fractura poate surveni la densitãţi minerale osoase
(DMO) mai mari decat cele la care apare fractura la cei care nu primesc GC în doze
farmacologice. DMO inițială in GIO poate fi adesea normală, chiar și în prezența fracturilor
recurente16.
Fracturile intereseazã mai ales zonele cu conţinut crescut de os trabecular, cum ar fi
vertebrele, iar fracturile vertebrale sunt adesea asimptomatice. Foarte important pentru
practica medicalã, cu atât mai mult la bolnavii spitalizaţi cu forme medii sau severe de
COVID-19 (bolnavi la care corticoterapia farmacologicã este regulã), este faptul cã pe lângã
exacerbarea riscului de fractură al bolnavilor care deja au GIO existã şi un risc mic, dar
semnificativ, de osteonecroza17. Acest risc de osteonecrozã, mai ales de cap femural, a fost
dovedit chiar şi pentru cure scurte de corticoterapie farmacologicã18, dar este încã şi mai mare
în cazul pacienţilor care iau tratament cronic cu GC. Pe modelul epidemiologic din SARS,
când s-a documentat o incidenţã crescutã a osteonecrozei GC-indusã se poate anticipa cã şi
infecţiile cu SARS-CoV-2 ar putea sã asocieze un risc crescut de complicaţii scheletice
asociate terapiilor cu GC19.
Prevenţia GIO se bazeazã pe tratarea bolii subiacente și reducerea dozei de GC la cel mai mic
dozaj eficace sau suspendarea corticoterapiei farmacologice ori de câte ori este posibil.
Descoperirea GIO este un motiv serios pentru evitarea terapiei cu GC atunci când nu este
absolut necesarã.
Dupã retragerea terapiei farmacologice cu GC, la fel ca şi dupã vindecarea sindromului
Cushing endogen, se înregistreazã o activare importantã a turnover-ului osos cu creşterea
formãrii şi a rezorbţiei osoase, proces de remodelare osoasã care continuã încã aproximativ 2
ani de la remisia hipercortizolismului şi promoveazã creşterea osteoblast-mediatã a DMO.
De aceea, la pacienţii care nu sunt deja în tratament antiosteoporotic, se considerã a nu fi
oportunã iniţierea terapiilor antirezorbtive (bifosofonaţi sau denosumab) în prima perioadã
dupã eliminarea excesului glucocorticoid20. Pe de altã parte însã, la pacienţii cu GIO aflaţi
deja în tratament antiosteoporotic, se recomandã ca tratamentul sã fie continuat şi după
retragerea corticoterapiei farmacologice încã 6 - 12 luni, dupã care pacienţii sã fie re-evaluaţi
pentru a se stabili care este conduita viitoare de tratament.

4
Existã mai multe linii de intervenţie terapeuticã pentru prevenţia GIO și reducerea riscului de
fracturã la pacienţii cu GIO, iar o stratificare a acestora este prezentatã în tabelele III si III,
datele fiind adaptate dupã Ghidurile din 2017, al Colegiului American de Reumatologie21 şi
al Grupului Naţional pentru Osteoporozã din Marea Britanie22 şi pe baza ultimelor
recomandãri ale experţilor publicate în 2021 în UpToDate23.
Asigurarea unui aport adecvat de calciu și de vitamina D este esențialã pentru fiecare pacient
care primește GC. Pentru toţi adulţii care iau ≥ 2.5mg/zi prednison pentru ≥ 3 luni ghidurile
recomandã optimizarea ingestiei de calciu (800–1000 mg calciu elementar/zi) şi de vitamina
D (600–800 UI/zi) şi modificãri în stilul de viaţã (alimentaţie echilibratã, controlul greutãţii,
evitarea fumatului, exerciţii fizice purtãtoare de greutate, limitarea alcoolului la 1–2 doze/zi (1
doza de alcool fiind echivalent cu 8 g /10 ml de alcool pur).
Metaboliții activi ai vitaminei D (calcitriol sau alfacalcidol) sunt mai puțin utilizați în GIO din
cauza riscurilor de hipercalcemie și hipercalciurie la pacienți a căror excreție urinară de calciu
este deja crescută.
Când aceste măsuri singure nu sunt suficiente se apeleazã la terapii farmacologice, alegerea
unui preparat sau a altuia fiind dependentã pe de o parte de gradul de risc de fracturã, iar pe de
altã parte, de particularitãţile individuale ale pacientului cu GIO.

Terapiile farmacologice care sunt recomandate în ghidurile actuale pentru GIO sunt
reglementate şi de programul naţional de osteoporozã şi de protocoalele de tratament din ţara
noastră, care indicã şi grupurile eligibile. În România sunt aprobate pentru indicaţia de
tratament a GIO terapiile antirezorbtive cu bifosfonaţi po sau iv şi terapia anabolicã cu
teriparatid, iar doza zilnicã de GC de la care este indicatã terapia antiosteoporoticã
[Prednison ≥ 5 mg (sau alţi GC în doze echivalente), pentru o perioadã ≥ 3 luni] este mai micã
decât cea din ghidurile sus-menţionate.
Dintre terapiile antirezorbtive, consensul universal este asupra terapiei de primã linie cu
bifosfonaţi, în timp ce denosumab şi raloxifen sunt în GIO terapii antirezorbtive de linia a 2-a,
ca opțiune terapeutică alternativă pentru cei cu risc crescut de fractură dar cu contraindicaţie
de tratament cu bifosfonaţi.
Denosumab este o alegere secundarã, cu unele limitãri, cel puţin din douã motive: a) existã un
risc crescut de fractură vertebrală după întreruperea tratamentului cu denosumab24 ceea ce
impune existenţa unei „strategii de ieșire” dacă este oprit acest tratament şi înlocuirea cu un
alt medicament antiosteoporotic (de regulã bifosfonat oral sau acid zoledronic iv); b) datele de
siguranță disponibile sunt limitate la pacienții care iau tratamente cu mai multe medicamente
imunosupresoare sau cu agenţi biologic activi.
La noi în ţarã, protocolul terapeutic pentru prescrierea denosumab fãrã contribuţie personalã
nu include printre indicaţii şi GIO.
Pentru utilizarea tratamentului osteoanabolic cu teriparatid în GIO sunt necesare mai multe
studii pentru a stabili eficacitatea sa pe termen lung, mai ales că hiperparatiroidismul secundar
însoțeşte frecvent osteoporoza la cei care primesc doze farmacologice de GC. Teriparatid nu
este terapie de primã linie din cauza costului, a cãii de administrare subcutanată și a
disponibilității altor agenți.

5
TABEL II - Recomandãri pentru GIO la adulţi ≥ 40 ani
Adulți ≥ 40 ani, la care se iniţiazã terapie cu GC pentru ≥ 3 luni sau care se aflã în
tratament cu GC de ≥ 3 luni [> 7.5 mg prednison/zi]
RISC DE FRACTURÃ ATITUDINE RECOMANDATÃ
RISC SCÃZUT DE Optimizarea ingestiei de calciu şi de vitamina D.
FRACTURÃ Nu existã dovezi cã în aceastã clasã de risc bifosfonaţii
FRAX* la 10 ani, risc <10% po, teriparatid sau denosumab ar avea beneficii
pentru fractura osteoporoticã suplimentare. Recomandare puternicã de evitare a
majorã, respectiv, <1%, pentru bifosfonaţilor iv sau a raloxifenului.
fractura de şold
RISC MEDIU DE Tratament farmacologic cu bifosfonaţi po, pe lângã
FRACTURÃ calciu şi vitamina D.
FRAX la 10 ani, risc de 10- Pentru aceastã clasã de risc bifosfonaţii po se preferã
19% pentru fractura faţã de cei iv dar şi faţã de teriparatid, denosumab sau
osteoporoticã majorã, respectiv, raloxifen.
1-3%, pentru fractura de şold
Daca nu se pot lua bifosfonaţi po***** se preferã în
ordine: bifosfonaţi iv, teriparatid, denosumab, raloxifen.

RISC CRESCUT DE Tratament de prima linie: bifosfonaţi po, pe lângã

FRACTURÃ calciu şi vitamina D.
1) doze mari de GC** SAU Pentru aceastã clasã de risc existã o recomandare
2) FRAX la 10 ani, risc >20% puternicã de tratament cu bifosfonaţi şi nu doar cu
pentru fractura majorã sau calciu şi vitamina D.
>3% pentru fractura de şold
Daca nu se pot lua bifosfonaţi po se prefera în ordine:
SAU
bifosfonaţi iv, teriparatid, denosumab, raloxifen.
3) istoric de fracturã de
Acidul zoledronic intravenos (iv) este prima opțiune
fragilitate*** SAU
pentru pacienții care nu tolereazã bifosfonații orali sau
4) femei in post-menopauzã
care au dificultăți în respectarea cerințelor legate de
şi bãrbaţi >50 ani cu DMO
administrarea orală.
cu scor T < -2.5 DS****.

NB! La pacienţii cu risc crescut de fracturã terapia de

protecţie scheleticã trebuie începutã concomitent cu
iniţierea GC.
* Riscul estimat cu FRAX creşte de 1.15 x pentru fracturile majore, respectiv, cu 1.2 x,
pentru fracturile de şold, în cazul în care doza echivalentã de GC este > 7.5 mg
prednison/zi.
** Doze mari de GC = prednison > 30mg/zi sau dozã cumulativã mai mare de 5 g
prednison în ultimele 12 luni.
*** Daca existã istoric de fracturã de fragilitate, toate femeile și toţi bãrbaţii care iau o
doza de GC ≥ 2.5mg prednison/zi trebuie avuţi în vedere pentru a primi terapie de protecţie
scheleticã, indiferent de FRAX sau de DMO (scor T).
**** Scorul T - se calculeazã mãsurând DMO în deviaţii standard cu ajutorul DXA
***** Exemple de contraindicaţii la bifosfonaţi po: acalazie, esofag sclerodermic,
stricturi esofagiene.

6
 ABREVIERI: GIO = osteoporoza indusã de glucocorticoizi; GC = glucocorticoizi; DMO
= densitate minerala osoasă; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry.
Conform ghidurilor actuale, categoriile de pacienţii cu GIO care sunt candidați la teriparatid
sunt următoarele:
A) Bărbați sau femei în postmenopauză cu osteoporoză (scor T ≤-2,5) care nu pot tolera
niciunul dintre bifosfonații disponibili.
B) Cei cu osteoporoză severă (definiţia experţilor în domeniu pentru osteoporozã severã =
scor T de ≤ -3,5 DS, chiar și în absența fracturilor sau scor T de ≤ -2,5 sau mai puțin plus
o fractură de fragilitate)
C) Pacienții care nu rãspund la alte terapii de osteoporoză. Lipsa de rãspuns la tratament
(sau eşecul terapiei antiosteoporotice) nu este definitã doar pe baza scãderii DMO la
examenele DXA seriate, ci pe baza unor criterii clinice compozite: fractură cu scãderea
DMO în ciuda respectării terapiei sau apariţia unei fracturi extra-vertebrale sau ≥ 2
fracturi vertebrale dupã 12 luni de tratament cu bifosfonaţi.
În România terapia cu teriparatid poate fi prescrisã în GIO, pe baza protocolului terapeutic,
pacienţilor (femei sau bãrbaţi) care primesc Prednison ≥ 5 mg (sau alţi GC în doze
echivalente) pentru o perioadã ≥ 3 luni şi care au scorul T ≤ -2.5 DS sau scorul T între -1.0
DS si -2.5 DS şi o fracturã de fragilitate sau 3 factori de risc pentru fracturã (incluşi in
FRAX).

TABEL III - Recomandãri pentru GIO la adulţi < 40 ani

Adulți < 40 ani, la care se iniţiazã terapie cu GC pentru ≥ 3 luni sau care se aflã în
tratament cu GC de ≥ 3 luni [> 7.5 mg prednison/zi] + toţi cei care primesc o dozã de
GC > 30 mg prednison/zi pentru mai mult de 30 zile
RISC DE FRACTURÃ* ATITUDINE RECOMANDATÃ
RISC SCÃZUT DE Optimizarea ingestiei de calciu şi de vitamina D este
FRACTURÃ: recomandatã în defavoarea terapiei cu bifosfonaţi,
Nu se aflã în niciuna din teriparatid sau denosumab.
categoriile de mai jos Observaţie. În aceastã categorie de risc intrã şi cei
aflaţi în tratament cronic cu corticosteroizi inhalatori.
RISC MEDIU DE Tratament farmacologic de primã linie cu
FRACTURÃ bifosfonaţi po pe lângã calciu şi vitamina D.
1) DMO vertebralã sau la şold La aceastã grupã de risc terapia cu bifosfonaţi este
cu scor Z < - 3.0 DS** superioarã celei bazate doar pe calciu şi vitamina D.
SAU Bifosfonaţii po se preferã faţã de bifosfonaţii iv,
2) scãderea anualã a DMO ≥ teriparatid sau denosumab. Alendronatul sau
4% risedronatul sunt bifosfonații preferați datorită
eficacității și a costului redus.
RISC CRESCUT DE
IMPORTANT: Pacienţii cu GIO şi hipogonadism
FRACTURÃ
trebuie sã primeascã terapie de substituţie cu hormoni
a) Toţi cei cu istoric de
sexuali. La femei, terapia cu estrogeni poate fi singura
fracturã de fragilitate.
terapie antiosteoporoticã***, în timp ce la bãrbaţi este
necesarã şi terapia cu bifosfonaţi.

* FRAX nu a fost conceput pentru utilizare la bãrbaţi sub 40 de ani sau la femei în
premenopauzã!
** Scorul Z - se calculeazã mãsurând DMO în deviaţii standard cu ajutorul DXA.

7
 *** La femei în viaţa reproductivã bifosfonaţii trebuie prescrişi cu prudenţã deoarece pot
traversa placenta.
ABREVIERI: GIO = osteoporoza indusã de glucocorticoizi; GC = glucocorticoizi; DMO
= densitate minerală osoasă; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry.

Obiectivul major al terapiei în GIO este prevenţia fracturii. Evaluarea DMO prin examene
seriate DXA la pacienţii care primesc corticoterapie farmacologicã are o valoare predictivã
redusă pentru riscul de fracturã, comparativ cu populaţia generalã. De aceea, DMO mãsuratã
prin DXA nu trebuie sã fie factorul decisiv în selectarea terapiei la un pacient cu GIO. De
exemplu, pentru pacienții cu DMO scãzutã la nivelul coloanei lombare, dar normală la colul
femural, FRAX este probabil să subestimeze riscul de fracturã. Această situație este cu atât
mai posibilă la pacienții care iau GC, la care apare în primul rând osteoporoză la nivelul
osului trabecular vertebral şi mai puţin la nivelul șoldului.

Reglementãrile locale pentru prescrierea medicamentelor antiosteoporotice prevãd evaluarea

DMO înainte de iniţierea corticoterapiilor farmacologice cronice și după primul an de
tratament cu GC. Dacă DMO este stabilă sau îmbunătățită (prin tratament antiosteoporotic),
efectuăm DXA mai rar (la 2 - 3 ani). Constatarea unei scăderi semnificative a DMO trebuie să
declanșeze o evaluare suplimentară pentru gãsirea factorilor cauzatori: complianţã scãzutã la
terapie, absorbție gastrointestinală inadecvată, aport alimentar redus de calciu și vitamina D
sau apariţia unei afecţiuni care are efecte scheletice nedorite.

Markerii de turnover osos nu sunt consideraţi ca fiind suficient de sensibili în managementul

pacienţilor cu GIO. Osteocalcina, marker de formare osoasã, este în mod caracteristic
supresatã în GIO. Nivelul osteocalcinei nu este crescut de terapiile de primã linie utilizate în
GIO, terapii care sunt de tip antirezorbtiv.

Cele mai multe ghiduri de tratament recomandã continuarea terapiei antiosteoporotice atât
timp cât este menţinutã corticoterapia farmacologicã.

CONCLUZII
Efectele scheletice nedorite ale terapiilor farmacologice cu GC sunt de mult timp cunoscute
de toţi specialiştii din domeniul medical. Cu toate acestea, GIO este în continuare o entitate
sub-diagnosticatã, iar pacienţii afectaţi primesc cu mult mai rar decât ar fi nevoie terapia care
sã-i ajute sã previnã fracturile osteoporotice.
Studiile epidemiologice nu au gasit o frecvenţã mai mare a cazurilor de COVID-19 la
pacienţii care iau tratamente antiosteoporotice. Unele din aceste tratamente (anume, cu:
calciu, acid zoledronic, denosumab) fiind dimpotrivã asociate cu un risc mai mic de COVID-
1925.

Mãsurile epidemiologice impuse de pandemia COVID-19 au generat şi multe dificultãţi în

tratamentele bolnavilor cronici. În aceastã categorie sunt şi pacienţii cu GIO, indiferent care
este afecţiunea de bazã pentru care ei primesc doze famacologice de GC.

Recomandãrile actuale26 sunt ca tratamentele antiosteoporotice sã fie continuate chiar şi în

pandemie, cu atât mai mult la pacienţii cu GIO care au, aşa cum am arãtat, un risc mai mare
de fracturã. Daca trebuie iniţiate noi terapii antiosteoporotice la un pacient diagnosticat cu
GIO vor fi preferate terapiile care necesitã minimã interacţiune cu sistemul sanitar, care pot fi
auto-administrate (mai ales cele orale) şi care necesitã o monitorizare biochimicã simplã.

8
BIBLIOGRAFIE

9
1
van Staa TP. The pathogenesis, epidemiology and management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int.
2006;79:129–137.
2
Chiodini I, et al. Mechanisms in endocrinology: endogenous subclinical hypercortisolism and bone: a clinical review. Eur
J Endocrinol 2016;175(6):R265–R282.
3
Laugesen K, et al. Systemic glucocorticoid use in Denmark: a population-based prevalence study. BMJ Open. 2017;
7(5):e015237.
4
Walsh LJ, et al. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture. Am J Respir Crit
Care Med. 2002;166(5):691–695.
5
Buckley L, Humphrey MB. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2018; 379:2547-56.
6
Kanis JA, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research 2004
19 893–899.
7
Israel E, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. New England Journal of
Medicine; 2001 345: 941–947.
8
Cooper MS, Bujalska I, Rabbitt E, et al. Modulation of 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase isozymes by proinfl
ammatory cytokines in osteoblasts: an autocrine switch from glucocorticoid inactivation to activation. J Bone Miner Res
2001; 16: 1037–44.
9
Russcher H, et al. Two polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene directly affect glucocorticoid-regulated gene
expression. J. Clin Endocrinol Metab 2005; 90, 5804–5810.
10
Hardy RS, et al. Glucocorticoids and Bone: Consequences of Endogenous and Exogenous Excess and Replacement
Therapy. Endocrine Reviews, October 2018, 39(5):519–548.
11
Hachemi Y, et al. Molecular mechanisms of glucocorticoids on skeleton and bone regeneration after fracture. Journal of
Molecular Endocrinology 2018; 61, R75–R90.
12
Seibel MJ, Cooper MS, Zhou H. Glucocorticoid-induced osteoporosis: mechanisms, management, and future
perspectives. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1: 59–70.
13
Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid induced osteoporosis: pathophysiology and therapy.
Osteoporosis International 2007; 18: 1319–1328.
14
di Filippo, et al. Radiological Thoracic Vertebral Fractures are Highly Prevalent in COVID-19 and Predict Disease
Outcomes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021, Vol. 106, No. 2, e602–e614.
15
Rosen CJ, Bouxsein ML. Mechanisms of disease: is osteoporosis the obesity of bone? Nat Clin Pract Rheumatol.
2006;2:35–43.
16
Compston J. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:82–88
17
Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteonecrosis. Endocrine 2012; 41: 183–190.
18
Dilisio MF. Osteonecrosis following short-term, low-dose oral corticosteroids: a population-based study of 24 million
patients. Orthopedics. 2014; 37(7):e631-6.
19
Zhao R, et al. Steroid therapy and the risk of osteonecrosis in SARS patients: a dose-response meta-analysis. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the
National Osteoporosis Foundation of the USA. 2017;28(3):1027–1034.
20
Braun LT, et al. The Effect of Biochemical Remission on Bone Metabolism in Cushing’s Syndrome: A 2-Year Follow-Up
Study. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 35, No. 9, 2020, pp 1711–1717.
21
Buckely L, et al. 2017 ACR Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.
Arthritis Rheumatol 2017; 69(8):1521-1537.
22
Compston J, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; 12:43,
1-24.
23
Rosen HN, Saag KG. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. UpToDate, Rosen, CJ (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2021.
24
Tsourdi E, et al. Fracture Risk and Management of Discontinuation of Denosumab Therapy: A Systematic Review and
Position Statement by ECTS. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021, Vol. 106, No. 1, 264–281.
25
Blanch-Rubió, et al. Influence of anti-osteoporosis treatments on the incidence of COVID-19 in patients with non-
inflammatory rheumatic conditions. Aging 2020, Vol. 12, No. 20: 19923-19937.
26
Gittoes NJ, et al. ENDOCRINOLOGY IN THE TIME OF COVID-19: Management of calcium metabolic disorders and
osteoporosis. European Journal of Endocrinology 2020; 183, G57–G65.