4

PRACTICA MEDICAL
REFERATE GENERALE

Probleme actuale n ngrijirea paliativ i metode terapeutice poteniale aplicate

Current issues in palliative nursing and applied potential therapeutic methods
Dr. ARGUS ANTONIU POPESCU Clinica Medicor, Fieni, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
n prezent asistm la dezvoltarea ngririlor paliative ca semn al societii moderne, n care omul este respectat pn n ultima clip a vieii. Este important ca progresele nregistrate s e implementate n ecare ar, cu scopul de a aplica idei de succes n ecare loc. Meninerea calitii vieii presupune formarea unei echipe multidisciplinare care s acioneze n vederea mbuntirii strii funcionale n sfera somatic, emoional i social, innd cont de drepturile pacienilor aai n stadiul terminal. Abordarea psihoterapeutic n medicina paliativ include controlul simptomelor psihice comune (anxietatea, depresia, suicidul etc.), sensibilitatea cultural, comunicarea cu bolnavul i familia acestuia, discuii pe teme spirituale, acestea din urm avnd o importan covritoare, aducnd pacea interioar care i permite omului s moar demn. Cuvinte cheie: tanatofobie, tanatoterapie, ngrire paliativ, abordare spiritual

ABSTRACT
Presently, we assist to the developing of palliative behaviour as sign of modern society where people are respected till the last moment of his life. It is important that the registered progress to be implemented in every country in order to apply in every area successful ideas. The maintaining of life quality assumes the formation of multidisciplinary team which act to improve the functional state into somatic, emotional and social areas, taking into account the patients rights being into the nal stage. The psychic and therapeutic approach in the palliative medicine includes the control of common and psychical symptoms (anxiety, depress, suicide, etc.), the cultural sensitive, the communication will the ill person and his family, discussion on spiritual subjects, all these having an overwhelming importance, bringing the inner peace which allow the people to die with dignity. Key words: tanato-phobia, tanato-therapy, palliative nursing, spiritual approach

INTRODUCERE
1. ngrijirea paliativ perspective istorice De-a lungul secolului trecut, natura i scopul tratamentului paliativ au evoluat, reprezentnd mai mult dect o consolare, incluznd tehnici de

ngrijire paliativ i controlul simptomatic, acordnd susinere pacientului i familiei acestuia. Tratamentul paliativ modern este un rezultat al micrii azilurilor care a nceput din anii 1840 n Lyon-Frana i a progresat de-a lungul anilor 1900, pn la ninarea azilului Sfntul Iosif

Adres de coresponden: Dr. Argus-Antoniu Popescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

114

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

n Londra, culminnd, n nal, cu precursorul azilelor moderne, azilul Sf. Cristopher, stabilit n 1967. n ultimile decenii, asistm la creterea treptat a prevalenei unor boli cronice. mbuntirea ngrijirii pacienilor n stadiul terminal este una dintre provocrile cu care se confrunt societatea noastr. Msurile pentru punerea sa n aplicare ar trebui s includ: implementarea resurselor specice; mbuntirea grijei fa de resursele existente; formare profesional; educaie n societate pentru stimularea participrii voluntare. n Frana a fost adoptat un plan de dezvoltare (2002-2005), cu triplu scop: 1. Dezvoltarea de ngrijiri paliative la domiciliu, inclusiv taxele implicate n casele de dezvoltare profesionale i de voluntariat. 2. Dezvoltarea continurii n cadrul instituiilor de sntate, care asigur cel puin o unitate de 10 paturi sau mai mult ntr-un spital universitar n ecare regiune din Frana i stabilirea lor n misiunea tripl de ngrijire, didactic i de cercetare. 3. Sensibilizarea populaiei printr-o campanie de publicitate i crearea unui centru de documentare la nivel naional. Pn n 1975, un numr mare de aziluri independente a fost creat n Marea Britanie, Canada i Australia. Primul azil din Statele Unite a fost creat n 1974, n Connecticut. Aceast perioad de evoluie de la ngrijirea tradiional la cea modern a dus la apariia de centre care acord consultaii n cadrul spitalelor. As el, ngrijirea paliativ modern a evoluat de la micarea de azil la un amestec al sistemelor de ngrijire, att academice, ct i nonacademice, servicii bazate pe ngrijirea la domiciliu n combinaie cu cele bazate pe ngrijirea n spital. Dezvoltarea ngrijirilor paliative n Europa avanseaz, iar eforturile iniiale ale profesionitilor se altur iniiativei legislative. Este important s se prezinte progresele nregistrate de ecare ar n scopul de a prelua idei de succes din ecare loc i s se ncerce s le aplice n ale noastre. Romnia este pe locul 22 n UE dintre cele 27 de ri n ceea ce privete existena i acordarea serviciilor de ngrijiri paliative. ngrijirile paliative dovedesc dac suntem sau nu o societate n care omul este respectat. Un funcionar din minister face un calcul ct cost i la sfrit se spune: Sunt bani foarte muli pentru un rezultat foarte mic i noi nu ne permitem. Pn acum, nu s-a implicat nici o instituie medical cu atribuii n asistena medical n a acorda mcar puin atenie ngrijirilor paliative, consider prof. dr. Vasile Astrstoaie. Nevoia de ngrijiri paliative este nc foarte mare din perspectiva pacienilor, att din perspectiv profesional, ct i din perspectiva drepturilor omului, spune prof. dr. Win J.A. van den Heuvel, preedintele REPACARO. 2. Caracteristicile bolilor terminale Bolile terminale reunesc un numr de caracteristici care sunt importante nu numai pentru a deni, dar i pentru a stabili tratamentul adecvat. Elementele semnicative sunt: Prezena bolii avansate, progresive i incurabile; Lipsa de anse rezonabile de rspuns la tratamentul specic; Prezena mai multor probleme sau simptome severe, multiple, multifactoriale i schimbtoare; Impact emoional major asupra pacientului, familiei i echipei terapeutice, strns legat de iminena morii; Prognostic mai puin de 6 luni. Aceast situaie complex produce o cerere mare pentru ngrijire i sprijin, la care trebuie s rspundem n consecin. 3. Componente care afecteaz calitatea vieii Trebuie s lum n consideraie: controlul simptomelor (n special durerea); mbuntirea strii funcionale, innd cont de tendina spre incapacitatea de a transporta boala la persoanele n vrst; se stabilete echipa multidisciplinar care va ngriji pacientul alturi de familie. Cele mai comune simptome sunt: n sfera somatic: durerea, dispneea, constipaia, confuzia, anorexia. n sfera emoional: depresia, frica, anxietatea. n sfera social: pierderea statutului social, schimbarea rolului lor, frica de dependen de a o povar pentru membrii familiei. Cele mai de temut simptome ale pacientului sunt: durerea, dispneea, dependena. Cele mai stresante pentru cei care i ngrijesc sunt: confuzia i incontinena. 4. Drepturile pacienilor n boala terminal
(sursa: h p://w.w.w.secpal.com/medicina_paliativ)

dreptul de a tratat ca o in uman; dreptul de a menine sperana; dreptul de a-i exprima sentimentele i emoiile n ceea ce privete modul de abordare a morii;
115

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

dreptul de a obine atenia medicilor i asistentelor medicale, chiar dac obiectivele de vindecare sunt schimbate in obiective de confort; dreptul de a nu muri singur; dreptul de a lipsit de durere; dreptul de a primi un rspuns sincer, indiferent de ntrebarea care va pus; dreptul de a primi ajutor din partea familiei i al acesteia de a accepta moartea sa; dreptul de a muri n pace i cu demnitate; dreptul de a pstra individualitatea i de a nu judecat pentru deciziile sale, care ar putea contrare convingerilor altora; dreptul de a ngrijit de oameni competeni i de bun-sim, care vor ncerca s neleag nevoile lor i de a n stare s gseasc o anumit satisfacie ajutndu-i s fac fa morii; dreptul de a respectat corpul dup moarte. 5. Tulburrile psihiatrice n contextul ngrijrii paliative Pacienii care sufer de boli letale manifest o serie de tulburri psihice, cele mai frecvente ind anxietatea i depresia, nsoite de o serie de simptome cum ar : nelinite sau agitaie, tensiune interioar, hiperactivitate, insomnie, respiraie sacadat, nencredere, panic, paralizie etc. Deseori, manifestrile zice sau somatice ale anxietii le umbresc pe cele psihologice sau cognitive, ind simptome manifestate cel mai frecvent de ctre pacient. Consultantul trebuie s foloseasc aceste simptome ca indicii cu ajutorul crora s poat investiga starea psihologic a pacientului, care este predominant o stare de team, nelinite i agitaie. Ipoteza conform creia un nivel nalt de anxietate este atins n mod inevitabil pe parcursul perioadei terminale a bolii nu este corect. Pentru a decide tratarea anxietii pe parcursul fazei terminale a bolii, clinicianul (medicul) ar trebui s ia n considerare nivelul subiectiv de suferin al pacientului, ca impuls primar pentru nceperea tratamentului. Alte consideraii includ comportamentul problematic al pacientului, cum ar reticena datorat nelinitii, reaciilor din partea familiei n legatur cu suferina pacientului i balana ntre riscurile i beneciile tratamentului. 1) Anxietatea Rspndirea anxietii n rndul bolnavilor de cancer i SIDA variaz de la 15% la 28%.
116

Studiile referitoare la prevalena anxietii, n special la persoanele care sufer de cancer, raporteaz, ca preponderen, combinaia ntre simptomele de depresie i anxietate, mai degrab dect anxietatea singur. Prevalena anxietii crete odat cu avansarea bolii i cu declinul strii zice a pacientului. Prevalena anxietii la bolnavii de SIDA variaz de la 0% la 39%. Pacienii pot manifesta anxietate fa de tratament, de rezultate, de moarte, pe msura naintrii bolii. Cu ct boala avanseaz, cu att pacienii devin mai nelinitii. Anxietatea poate avea loc sub forma unei tulburri de adaptare, a unei boli, a unei condiii impuse de tratament sau ca o exacerbare a unei tulburri preexistente. La confruntarea cu fazele terminale de boal, pacienii cu tulburri de anxietate preexistente se a n pericolul de a reactiva aceste simptome. Anxietatea sau panica pot recurente n prezena durerii. Persoanele care au fobii vor avea diculti, mai ales n cazul n care tratamentul i determin s se confrunte cu teama de care sufer (ex. claustrofobia, teama de ace, teama de a izolat). Tulburrile de stres pos raumatice pot activate la pacienii aai pe moarte, deoarece acetia i pot asocia situaia de o anume experien anterioar, cum ar holocaustul, un atac cerebral sau cardiac i cu teroarea asociat experienei respective. Evaluarea Simptomele de anxietate la pacienii aai n ultima perioad a vieii pot aprea datorit unor complicaii medicale ale bolii sau tratamentului. Hipoxia, durerea slab controlat, reacia la anumite tratamente, cum ar , de pild, akatisia i strile de respingere i reticen din partea bolnavului, pot prezentate ca stri de anxietate. La pacienii pe moarte, anxietatea poate prezenta stop respirator sau cardiac iminent, embolie pulmonar, dezechilibru electrolit sau deshidratare. Pe parcursul fazei terminale de boal, cnd pacienii devin mai puin agitai, exist o tendin de a reduce folosirea sedativelor. Este foarte important de luat n considerare nevoia de a scdea treptat benzodiazepinele i opioidele, folosite n doze mari pentru ameliorarea anxietii sau durerii, cu scopul de a preveni strile acute de reticen. Strile de respingere la pacienii n faza terminal se manifest deseori, mai nti, sub forma agitaiei i anxietii i devin evidente din punct de vedere clinic, dup cteva zile, spre deosebire de strile manifestate de pacienii mai tineri i mai sntoi, stri manifestate datorit unui metabolism slbit.

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

n ciuda faptului c anxietatea manifestat n faza terminal a bolii rezult cel mai frecvent din complicaii medicale, este important de luat n considerare factorii psiho-sociali care ar putea juca un rol, n special la pacienii care sunt vioi i care nu sunt confuzi. Pacienii deseori sufer de teama de izolare i moarte. Pacienii claustrofobi se pot teme de ideea de a ngropai. Aceste aspecte pot tulbura consultanii care s-ar putea aa ntr-o situaie incomod, neind uneori capabili s gseasc cuvinte de consolare pentru pacient. Tratament farmaceutic Pacienilor li se poate administra diazepam, oral sau rectal, n situaia n care nu este permis administrarea pe alt cale, n doze similare administrrii pe cale oral. Diazepamul rectal a fost folosit n mare msur n tratamentul/terapia paliativ n vederea controlrii anxietii, tulburrilor i agitaiei manifestate n faza terminal a bolii. Neurolepticele sunt, probabil, clasa cea mai sigur de anxiolitice, n cazul pacienilor care au probleme cu respiraia. Utilitatea antidepresivelor n tulburrile de anxietate este deseori limitat n cazul pacienilor aai pe moarte, deoarece aceti ageni necesit sptmni n vederea obinerii unui efect terapeutic. Sedativele, cum ar analgezicele narcotice sunt folosite, iniial, pentru controlul durerii, dar sunt eciente i n cazul dispneei i anxietii. Administrarea intravenoas continu a mornei sau a altor sedative analgezice permite dozarea atent i controlul tulburrilor respiratorii, a anxietii, durerii i agitaiei. n mod ocazional, este obligatorie meninerea pacientului ntr-o stare de incontien sau indiferen, pentru a maximiza uurarea suferinei. Cnd tulburrile respiratorii nu reprezint o problem major, este preferat folosirea sedativelor doar pentru analgezice i adugarea de anxiolitice specice pentru a controla anxietatea concomitent Tratament nonfarmaceutic Interveniile nonfarmaceutice pentru anxietate includ psihoterapia de susinere a moralului i intervenii comportamentale ce pot folosite separat sau n combinaii. Psihoterapia scurt de susinere este deseori folosit att n tratarea crizelor, ct i a problemelor existeniale cu care se confrunt bolnavul. Ar trebui luat n considerare i includerea familiei n cadrul interveniilor psihoterapeutice, n special pentru faptul c pacientul aat n stare avansat de boal devine din ce n ce mai neputincios i incapabil s interacioneze. Terapiile de relaxare, imagistic ghidat i hipnoz pot reduce anxietatea i, prin urmare, pot crete sentimentul de control din partea pacientului. Muli pacieni aai n faza terminal opteaz pentru folosirea tehnicilor comportamentale, n ciuda neputinei zice. Utilitatea unor asemenea intervenii este limitat n funcie de gradul de claritate mental a pacientului. n unele cazuri, tehnicile pot modicate, as el nct s includ chiar i pacienii uor slbii din punct de vedere cognitiv. Acest lucru presupune o implicare mai activ din partea terapeutului, n orientarea pacientului, n crearea unui ambient care s inspire siguran. O intervenie comportamental tipic ar putea include un exerciiu de relaxare combinat cu tehnici de imagistic i distragere. Pacientul este mai nti nvat s se relaxeze, folosind respiraia pasiv, nsoit e de relaxarea activ, e de relaxarea pasiv a muchilor. Aat ntr-o stare de relaxare, pacientul poate experimenta un exerciiu de imagistic. Un studiu, fcut la ntmplare, n cadrul cruia s-a comparat tehnica de relaxare cu alprazolamul, n tratamentul anxietii bolnavilor aai n faza terminal de cancer, a demonstrat c ambele sunt eciente n cadrul cazurilor anxietii moderate. Alprazolamul s-a dovedit a mai ecient n cazul unui nivel mai ridicat de anxietate. 2) Depresia Dou studii recente referitoare la prevalena depresiei bolnavilor de cancer aai n faza terminal, sugereaz c prevalena depresiei pacienilor n timpul ultimelor sptmni sau luni de via variaz de la 9% la 18%. Existena unor situaii depresive anterioare n familia bolnavului (ereditare) pot crete riscul dezvoltrii unei asemenea stri. Multe studii efectuate au descoperit o corelaie ntre depresie, durere i statut funcional. n plus, evaluarea depresiei trebuie s includ obligatoriu examinarea tratamentelor i a condiiilor zice care ar putea reprezenta cauza depresiei. Corticosteroizii, agenii chimioterapeutici, radiaia cerebral total, complicaiile metabolico-endocrine la nivelul sistemului nervos central i sindroamele neoplazice, toate pot cauza simptome depresive. Evaluarea Strile depresive i tristeea se manifest pe msur ce pacientul se confrunt cu moartea. Aceste sentimente pot manifestrile unei
117

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

suferine anticipate datorate pierderii iminente a vieii, sntii, a unor persoane dragi i a autonomiei. n ciuda acestui fapt, depresia major este comun n cadrul ngrijirii paliative unde a fost nediagnosticat i netratat. Minimalizarea simptomelor depresive, considerate reacii normale de ctre clinicieni i dicultile de diagnosticare corect a depresiei contribuie la nediagnosticarea depresiei; neadministrarea tratamentului se datoreaz n mare parte faptului c bolnavii aai n grad sever de boal nu vor putea tolera efectele secundare ale antidepresivelor. Diagnosticarea unui sindrom major depresiv, att la pacienii aai n stadiu nal, ct i la pacienii bolnavi n general, se bazeaz mai mult pe simptome psihologice sau cognitive, dect pe simptome neurovegetative. Strategia bazrii pe simptomele psihologice de depresie n vederea determinrii specicului diagnosticului nu este una fr probleme. Cum ar putea oare medicul s interpreteze sentimentele de disperare pe care pacientul aat pe moarte le manifest, n situaia n care nu exist nici o speran de vindecare sau refacere? Sentimentele de disperare, inutilitate sau ideea de sinucidere trebuie explorate n detaliu. Dei multi pacieni i pierd sperana de vindecare, ei sunt totui capabili s spere ntr-un control al simptomelor. Pentru muli pacieni sperana este contingent abilitii de a gsi un sens al existenei de zi cu zi. Lipsa speranei nsoit de un sentiment de disperare i dezolare poate reprezenta un simptom de tulburare depresiv. Asemenea pacieni arm c reprezint o povar pentru familie, cauzndu-i suferin i disconfort. Aceste sentimente au o mic probabilitate s reprezinte un simptom de depresie. Chochinov et al. (1997) a studiat instrumentele de screening pentru msurarea depresiei la bolnavii n faza terminal, incluznd un interviu bazat pe un singur aspect, menit s evalueze starea depresiv (Ai fost ntr-o stare depresiv n majoritea timpului, n ultimele 2 sptmni?) i un interviu bazat pe dou aspecte, menit s evalueze starea depresiv i lipsa de interes pentru efectuarea anumitor activiti, o scal vizual analoag pentru starea depresiv i un inventar al depresiei. Interviurile semistructurate au servit drept standard n evaluarea celor patru metode de screening. Este de remarcat faptul c ntrebarea din interviul bazat pe un singur aspect a putut
118

identica n mod corect diagnosticul ecrui pacient, depind substanial chestionarul i scala vizual analoag. Tratament farmaceutic Medicaia antidepresiv are un rol principal n tratarea pacienilor diagnosticai cu depresie major, mai ales c antidepresivele prezint, n plus, un efect marcat n combaterea durerii, prezent frecvent n simptomatologia de baz a bolnavilor aai n stare terminal. Factori cum ar prognosticul i schema temporar pentru tratament pot juca un rol important n determinarea tipului de farmacoterapie pentru tratarea depresiei la pacienii n faza terminal. Un pacient depresiv cu o speran de via de cteva luni i poate permite s atepte 2-4 sptmni, timpul necesar pentru a reaciona la un antidepresiv standard. Un pacient cu o speran de via de mai puin de 3 sptmni ar putea reaciona cel mai bine la un psihostimulent cu aciune rapid. Pacienilor aai n ultimele zile sau ore de via li se pot administra sedative sau perfuzii analgezice. Pentru pacienii n faza terminal, antidepresivele se administreaz la nceput n aproximativ jumtate de doz fa de doza normal, din cauza sensibilitii pacientului la efectele secundare. Psihostimulentele sunt utile n mod special pentru pacienii aai n faza terminal deoarece au o aciune rapid i efecte energizante; nu cauzeaz anorexie, pierdere n greutate sau insomnie la dozele terapeutice. De fapt, n doze sczute, psihostimulentele pot chiar s creasc apetitul. Abuzul de psihostimulente este aproape ntotdeauna irelevant n cazul acestor pacieni i medicul nu trebuie s aib reineri vizavi de un abuz anterior de as el de substane din partea pacientului. Ocazional, tratamentul cu stabilizator de serotonin selectiv i psihostimulant poate nceput simultan, as el nct pacientul depresiv s poat benecia imediat de efectul psihostimulantului, deoarece stabilizatorul de serotonin are nevoie de cteva sptmni pentru a-i face efectul. n acel moment, psihostimulentul poate retras. Methylphenidata i dextroamfetamina sunt administrate la nceput n doze mici (2,5-5 mg), dimineaa i la prnz. Rezultatele se pot manifesta n timpul primelor dou zile de tratament i dozajul se crete gradual (de obicei nu se administreaz mai mult de 30 mg pe zi n total). Un beneciu adiional al stimulantelor este c au i ele efecte analgezice adjuvante (Bruera, 1997).

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

Tratament nonfarmaceutic Depresia la pacienii cu cancer n faza avansat este tratat n mod optim printr-o psihoterapie de susinere, tehnici comportamentalcognitive i medicaie antidepresiv. La pacienii cu cancer avansat, interveniile terapeutice sub forma consilierii individuale sau de grup s-au dovedit a foarte eciente n reducerea tulburrilor psihologice i a simptomelor depresive. Interveniile cognitiv-comportamentale, cum ar relaxarea i distragerea printr-o imagistic plcut s-au dovedit eciente n scderea simptomelor depresive n cazul pacienilor cu un nivel depresiv moderat. Psihoterapia de susinere, n cazul pacienilor aai n faza terminal, const n ascultarea activ i n intervenii verbale de susinere. Chiar dac pacientul se a ntr-un grad avansat de boal, psihologul sau medicul nu trebuie s aeze o atitudine solemn sau s e reinut din punct de vedere emoional. Pacientul i poate exprima temerile n faa psihoterapeutului, acesta avnd rolul de a-l ncuraja, determinndu-l s vorbeasc, mai degrab, de experienele plcute trite pe parcursul vieii, dect s se concentreze asupra iminenei morii. Pe lng terapiile de susinere, au fost descrise i alte terapii cu un potenial benec n tratarea simptomelor depresive a pacienilor aai sub ngrijire paliativ. Acestea sunt terapii noi pentru tratamentul depresiei i al demoralizrii. Noile modaliti includ psihoterapia centrat pe sensul existenial (sperana) i psihoterapia de pstrare a demnitii. 6. Obiective de confort La epuizarea tratamentului specic, ntr-o stare de progresie a bolii, abordnd obiective terapeutice pentru a promova confortul pacientului i a familiei sale. Baza terapeutic la pacieii n stadiu terminal 1. ngrijirea ia n consideraie nevoile zice, emoionale, sociale i spirituale, n mod individualizat i continuu. 2. Promovarea de autonomie i demnitate pentru cei bolnavi trebuie s genereze deciziile de tratament. Acest principiu este posibil doar dac este n acord cu obiectivele tratamentului pacientului. 3. Pacientul i familia formeaz unitatea de tratament. Familia necesit msuri specice de sprijin i educaie, ntruct are o importan deosebit n ngrijirea la domiciliu. 4. Atitudinea terapeutic s e activ, nu ignorant, s duc la depirea ideilor c nu este nimic altceva de fcut, nimic nu este mai departe de realitate. 5. Atmosfera s e una de respect, confort, sprijin i de comunicare, avnd o inuen decisiv n controlarea simptomelor. Instrumente de baz Calitatea vieii i confortul pacienilor nainte de moarte pot semnicativ mbuntite prin aplicarea cunotinelor existente de ngrijiri paliative, care sunt instrumente de baz: 1. Controlul simptomelor: nva s recunoasc, s evalueze i s trateze n mod corespunztor multe simptome care vin i au impact direct asupra bunstrii pacienilor. 2. Suport emoional i comunicarea cu pacienii, familia i echipa terapeutic. 3. Modicrile organizaionale care s permit lucru interdisciplinar i adaptarea exibil la schimbrile obiectivelor bolnavilor. 4. Echipa interdisciplinar cu pregtire specic i sprijin suplimentar. Un proces semnicativ al morii este acela de-a lungul cruia pacientul este susinut din punct de vedere zic, psihologic, spiritual i emoional de ctre familie, prieteni i medici. 7. Aplicaiile psihoterapiei Rolul medicului de familie crete ca valoare n ngrijirile pe care le acord celui bolnav de o boal zic sau psihic, de o boal acut, cronic sau terminal, dar i n participarea activ la pstrarea echilibrului, a coeziunii familiale i a sntii familiei confruntat cu boala, deoarece bolile exist din antichitate fr vreo schimbare. Noi suntem cei care ne-am schimbat, n sensul c am nvat s surprindem n ele aspecte pe care altdat le ignoram (2). Reaciile emoionale ale bolnavului sunt de cele mai multe ori imprevizibile, fcnd dicile comunicarea i ngrijirea ulterioar. Cei mai multi pacieni, n urma arii adevrului, vor tri pn la sfritul vieii ntr-un comar continuu. Diagnosticul de boal incurabil este asimilat unei condamnri la moarte, situaie pe care n mod normal nu o accept, dezvoltnd o serie de manifestri i sentimente greu de gestionat de ctre medic i echipa de ngrijire paliativ. O alt abordare este cea spiritual, care se refer la sensurile i scopul n via ale unei persoane. Se refer, de asemenea, la relaia persoanei fa de o putere superioar sau o energie care d sens vieii. Ctre sfritul vieii, oamenii se gndesc din ce n ce mai frecvent la chestiunile spirituale. Poetul Ion Lupacu, dup experiena luptei cu o boal atroce, i exprim sentimentele trite n as el de situaii n cartea sa Moarte de om. O poveste de via, fcnd urmtoarea
119

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

declaraie: Am spus exact ce am crezut de cuviin, cu toat ina mea profund, revoltat n faa primejdiei de moarte, fr s m mai intereseze ce va zice critica. Sigur c i critica literar e foarte important, ca i toate teoriile estetice, dar ele nu m pot salva de la moarte. Ori pe mine aceast carte, scriind-o, m-a salvat de la declinul spiritual, ntr-o situaie limit a destinului, cnd puteam s m prbuesc fr scpare. n ncletarea oricrei ine umane cu boala i cu moartea, lucrul cel mai important e s nu mori spiritual, nainte de a nvins de limitele ziologice. S nu cedezi spiritual. Dac eti viu n spiritul tu i pe baricade, mai poi avea o speran. n trupul meu nu-mi pot pune mari sperane, pe termen lung, ci doar n spiritul meu lupttor. mpreun cu el voi trece pragul lumilor spre cer, trupul l voi lsa oricum pe pmnt. Din clipa n care poezia mea i viaa mea au neles acest lucru, am simit c sunt mai sntos i liber, nu m mai poate atinge nimic, nici mcar moartea. Religia cretin respinge teoria distrugerii suetului odat cu moartea. Suetele asigur nemurirea noastr spiritual, dup moartea zic, biologic a trupului. Un alt ajutor pe care credina cretin l ofer celor aai n pragul prsirii vieii este modul n care ni se explic teama de moarte, sentiment aproape general, dar i cum putem s depim sau s diminum acest sentiment. n Jurnalul Medicina Paliativ, vol. 8, nr. 3/ 2004, autorii Duran X. Busquet i T. Sabans Pujol public rezultatele studiului ntreprins n rndul studenilor nscrii la disciplina opional asisten medical de ngrijiri paliative, avnd vrsta medie de 22,6 ani. Studiul a urmrit atitudinea n faa experienei personale versus profesionale n confruntarea cu moartea. Instrumentul utilizat n aceast cercetare a fost scala de anxietate deces, DAS (Templer, 1970). Majoritatea au spus c moartea cauzat de cancer produce temerile cele mai mari ind nsoit de dureri. O treime din ei spun c, dei au uneori cte un gnd deranjant, de cele mai multe ori nu se gndesc la moarte. Percepia majoritar este c timpul trece repede i viaa este scurt; patru din cinci au raportat c nu le pas de viaa de apoi. Principalele temeri exprimate la nivel personal sunt: deteriorarea, suferina, durerea familiei i teama de a singuri i de a vedea cum toat lumea moare. Sentimentele experienei profesionale sunt de neajutorare i nesiguran. Concluzia a fost c cea mai mare temere o au fa de procesul morii, n comparaie cu frica de moarte n sine sau viaa dup moarte.

BIBLIOGRAFIE
1. A. A. Nalceagian Enigma morii, eseuri asupra tanatologiei psihologice, Ed. EuroPress Group, Bucureti, 2004 2. Atanasiu A. Tratat de psihologie medical, Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998 3. Bolund C., associate professor, Psychosomatic Department, Radiumhemmet, Department of Oncology, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden, Journal of Psychosocial Oncology, Volume 3, Issue 1, June 1985 4. Breitbart W., M.D., Christopher Gibson, Harvey Max Chochinov Palliative Care, The American Psychiatric Publishing Textbook Of Psychosomatic Medicine, Ed. Doyle, 2003 5. Breitbart W., Tremblay A., Gibson C An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 2002; 43:17582 6. Chochinov H.M., Hack T., Hassard T., Kristjanson L., McClement S., Harlos M. Dignity in the terminally ill; a cross-sectional cohort study. Lancet 2002; 360:202630. 7. Chochinov H.M., Wilson K.G., Enns M., Lander S. Depression, hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill. Psychosomatics 1998; 39:36670 8. Chochinov H.M., Wilson K.S., Enns M., et al Desire for death in the terminally ill. Am I Psychiatry, 1995 9. Hawkins R.D. Sinele: Realitate i subiectivitate, Ed. Cartea Daath, 2006 10. Iamandescu, I.B. Psihologie Medical, Vol.2: Partea 2: Psihosomatica General i aplicat Psihosomatica aplicat, Ed. Infomedica, Bucureti, 2009 11. Jompan A. Elemente de medicina familiei i Ghiduri de practic, Ed. Helicon, Timioara, 1999 12. Kubler-Ross E. Despre moarte i a muri, Ed. Elena Francisc, 2008 13. Luban Plozza B., Iamandescu I.B. Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, ediia a II-a, Ed. InfoMedica, Bucureti, 2003 14. Luban Plozza B. Legturi de via, Editura Medical, Bucureti, 2001 15. Lupsa R., Csiki C. ngrijirea paliativ n practica medical, Ed. Alutus, 2003 16. Lupsa R., Gagyi O.B. Bariere n comunicarea cu bolnavii suferinzi de boala canceroas, BMJ, 2003 17. Moody A.R.Jr. Live After Live: The Investigation of a Phenomenon-Survival of Bodily Death, Ed. Libertas Publishing 18. Olroiu M. Compendiu ngrijiri paliative la domiciliu pentru echipa multidisciplinar, ediia I, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004 19. Rudica T. Psihologie uman i paradoxuri ale existenei, Ed. Polirom, Bucureti, 2006 20. Turcanu C.C. Arta de a muri ghid practic n vederea trecerii cu succes prin experiena morii, Ed. Solaris, Iai, 2007 21. Sursa pe internet: http:// w.w.w.secpal.com/ medicina paliativ

120