COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SATU MARE

NATEREA PRIN CEZARIAN

INDRUMTOR : Dr.Pfau Slgeanu Iulian INDRUMTOR NURSING: As.

ABSOLVENT:

~2012~ SATU MARE

1

CUPRINS
PARTEA GENERAL Motivaia lucrrii................................................................................................................4 I.NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE......................................................5 I.1.Anatomia organelor genitale interne.............................................................................5 Ovarele..........................................................................................................................5 Trompele uterine...........................................................................................................6 Vaginul..........................................................................................................................6 Uterul............................................................................................................................7 I.2.Fiziologia i fiziopatologia uterului gravid................................................................14 A.Fiziologia uterului gravid.........................................................................................14 B.Fiziopatologia uterului gravid..................................................................................17 II.NATEREA PRIN OPERAIE CEZARIAN..........................................................20 II.1. .........................................................................................21 II.2.Indicaii fetale............................................................................................................22 II.3.Indicaii complexe......................................................................................................23 II.4.Condiii necesare efecturii operaiei cezariene.........................................................26 II.4.1.Pregtirea preoperatorie........................................................................................27 II.4.2.Preanestezia..........................................................................................................29 II.4.3.Anestezia n operaia cezarian.............................................................................31 II.5.Complicaiile operaiei de cezarian...........................................................................33 II.5.1.Complicaii intraoperatorii....................................................................................33 II.5.2.Complicaii postoperatorii.....................................................................................34 III.MATERIAL I METOD...........................................................................................39 IV.REZULTATE I DISCUII........................................................................................40 IV.1.Riscul materno-fetal n operaia cezarian............................................................40 Riscul matern.........................................................................................................40 Riscul fetal(perinatal).............................................................................................41 IV.2.Aspecte referitoare la indicaiile de cezarian.......................................................42 IV.2.1.Indicaii legate de mam..................................................................................42 A.Distocia..........................................................................................................42 B.Sindromul hemoragic.....................................................................................51 C.Afeciuni asociate sarcinii..............................................................................57 V.PREZENTAREA CAZURILOR...................................................................................73 VI.CONCLUZII.................................................................................................................99

PARTEA GENERAL

MOTIVAIA LUCRRII
Operaia cezarian,dei este una dintre cele mai cunoscute intervenii chirurgicale,practicate de foarte mult vreme,strnete inc i astzi foarte multe controverse,n special din punct de vedere al indicaiilor acesteia.Dac n trecut era practicat numai n cazuri foarte grave,astzi numrul de nateri prin cezarian este ntr-o continu cretere,indicaiile acesteia fiind mult mai numeroase.Cu toate acestea,operaia cezarian rmne totui o intervenie chirurgical care nu este lipsit de riscuri.De aceea trebuie s fie practicat cu mult judiciozitate iar indicaiile acesteia trebuie s in seama de raportul risc-beneficiu. n aceast lucrare am ncercat s rezum tendinele din ultimii ani n privina indicaiilor pentru naterea prin cezarian,lund n calcul i prognosticul materno-fetal.Exemplificnd inficaiile i contraindicaiile operaiei de cezarian i artnd totodat avantajele i dezavantajele acesteia,am fcut i comparaie global cu naterea pe cale natural. Am pornit acest studiu de la ideea i convingerea personal c sub presiunea social a modei de a nate prin cezarian-ceea ce a dat natere,mai mult sau mai puin oficial,la aa numita cezarian la cerere-se uit cu mult uurin avantajele naterii naturale i faptul c riscul n cazul unei cezariene este superior unei nateri naturale.Desigur c nu am uitat i cazurile cu indicaie absolut pentru naterea prin cezarian i cezarienele efectuate de urgen.De asemenea,la creterea numrului de cezariene n ultimii ani se pare c,mai contribuie i vrsta din ce n ce mai avansat a mamei la natere,precum i utilizarea pe scar din ce n ce mai larg a tehnicilor de reproducere asistat.

I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE I.1.Anatomia organelor genitale interne

Organele genitale interne feminine sunt reprezentate de:trompele uterine, ovare,uter i vagin. OVARELE n numr de dou,aezate simetric,ovarele sunt organe gametogene i endocrine,fiind singurele organe din cavitatea abdominal,neacoperite de peritoneu,foi care se oprete la nivelul unei linii sinuoase numit linia Farre Waldeyer.Ovarul este prins astfel ntr-o despictur a peritoneului ca i ghinda n capsula ei.La femeia adult au forma i dimensiunea unor migdale, fiind albe,cu suprafaa boselat,prin care se vd foliculii aflai n diverse stadii de evoluie sau involuie.Sunt situate n cavitatea pelvian,napoia ligamentului larg.Se fixeaz prin pediculul vasculo-nervos i prin patru ligamente : ligamentul suspensor (infundibulopelvic),ligamentul propriu al ovarului(utero-ovarian),ligamentul tubo-ovarian i mezovarul. Raporturi.Faa lor lateral prevte spre excavaia pelvin i rspunde fosei ovariene-depresiune a peritoneului situat la nivelul muchiului obturator intern,sub bifurcaia arterei iliace comune.Delimitarea fosei ovariene difer la nulipare fa de multipare,datorit relaxrii mijloacelor de susinere a ovarului n urma sarcinilor.Astfel la nulipare,fosa ovarian (Krausse)este mrginit posterior de vasele iliace interne i ureter,anterior ligamentul larg,superior de vasele iliace externe,iar inferior de arterele uterin i ombilical.n aria fosei,nafara peritoneului,trece mnunchiul vasculo-nervos obturator.La multipare,fosa(Claudius) e delimitat anterior de ureter i artera uterin,posterior de marginea sacrului,aria ei fiind strbtut de mnunchiul vasculo-nervos gluteal inferior. Faa medial sau tubar,acoperit de tub i mezosalpinge vine n raport cu ansele ileonului,apoi cu sigmoidul n stnga i apendicele n dreapta. Marginea mezo-ovarian este legat prin mezo-ovar de ligamentul larg n timp ce marginea liber vine n raport cu ansele intestinale. Ovarele i pot modifica situaia n decursul vieii femeii.Astfel n sarcin ele urc mpreun cu uterul gravid pn n regiunea lombar.La multipare, Datori relaxrii ligamentelor ovarele cad spre fundul pelvisului.n urma unor procese inflamatorii ovarele pot fi fixate nafara locului lor obinuit. 5

TROMPELE UTERINE Trompele uterine sunt dou conducte musculo-membranoase,ce se ntind dce la coarnele uterine pn la ovare,aprnd ca nite formaiuni sinuoase,din ce n ce mai subiri pe msur ce se indreapt spre coarnele uterine.Li se descriu trei poriuni inegale: -infundibulul sau pavilionul-n form de plnie,cu marginea liber zdrenuit,format dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii,dintre care una este mai lung-fimbria ovarian,numit a lui Richard,care ajunge pn la ovar. -ampula,segmentul cel mai lung (7-9 cm),moale,depresibil,descrie un traiect ansiform n jurul ovarului i d prin forma sa cilindrico-conic i concavitatea privind linia median,aspectul definitoriu al trompelor -istmul-o poriune ngust a tubei,de consisten mai ferm i dur la palpare,ptrunde n cornul uterin,ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. Trompele sunt nvelite de peritoneul ligamentului larg.Situaia lor depinde de cea a uterului i a ligamentelor largi i cum acestea sunt susceptibile de mari deplasri,tubele uterine vor ave i ele poziii foarte variate. VAGINUL Vaginul,organul copulaiei,este un conduct musculo-membranos,median, elastic,turtit antero-posterior,care se deschide distal n vestibul prin ostium vaginae.Extremitatea superioar se inser pe colul uterin,separndu-l pe acesta n dou segmente: supravaginal i intravaginal. ntre poriunea vaginal a colului i pereii vaginali sunt descrise convenional patru funduri de sac: anterior,posterior i dou laterale.Singurul care vine n contact cu peritoneul,este cel posterior,corespunztor fundului de sac Douglas,partea cea mai decliv a cavitii peritoneale.Fundurile de laterale vin n contact cu densificrile conjunctive din baza ligamentelor largi,crosele uterinelor.Fundul de sac anterior vine n raport cu vezica urinar,la fel ca i faa anterioar a vaginului,cu care se continu.Faa posterioar a vaginului vine n raport cu fundurile de sac Douglas,cu ampula rectal,iar n jos cu canalul anal.Dimensiunile vaginului sunt foarte variabile,variind n funcie de vrst,particulariti individuale,raporturi sexuale i paritate.Astfel,lungimea medie este de 9 cm i 2,5 cm diametru. Fiind extrem de elastic,se las dilatat cu mare uurin.n timpul naterii se lrgete mult ,venind n contact cu pereii pelvieni,revenind apoi la calibrul 6

su normal. UTERUL Uterul este un organ impar,situat n mijlocul pelvisului,pe linia median.n cavitatea peritoneal se vede numai corpul su de forma i dimensiunea unei pere,turtit antero-posterior,fiind intim acoperit de peritoneu.n sarcin sufer o transformare semnificativ i reversibil. UTERUL NEGRAVID Conformaie exterioar i raporturi.Uterul la negravid,are forma unui trunchi de con,turtit antero-posterior,cu baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos.I se descriu trei poriuni: Colul de form aproximativ cilindric,este mprit n dou poriuni de inseria vaginului,care urc napoi,mai sus dect nainte: -poriunea supravaginal care este n raport nainte cu vezica,napoi prin fundul de sac Douglas,cu rectul,iar lateral cu bazele ligamentelor largi(parametrele) n care se gsesc arterele uterine,plexuri venoase i ureterele; -poriunea intra-vaginal ce proemin ca un deget de mnu,lung de cca 1 cm,ntre fundurile de sac vaginale,avnd vrful sau ostiul uterin sau orificul extern al colului. Istmul uterin este o poriune ngustpe uterul negravid,pe socoteala cruia se va dezvolta ctre sfritul sarcinii segmentul inferior,care separ colul de corpul uterin i care este mai bine reprezentat antero-lateral dect posterior. Istmul este bogat n terminaii nervoase i este de asemeni mai reactiv la stimuli dect la fundul uterin,fiid deosebit de sensibil la diferite excitaii avnd un prag dureros mai sczut. Corpul,partea superioar a uterului,este piriform,turtit anteroposterior,n greutate de cca 50-60 g.,lung de 7-8 cm si lat de cca 4,5 cm;el prezint o fa antero-posterioar(ce privete spre vezic) i una postero-superioar,ambele fee fiind acoperite integral de peritoneu;o margine superioar convex sau fundul uterin (deopotriv acoperit de peritoneu) i dou margini laterale,uor concave,n raport cu pediculii vasculari i esutul conjunctiv dintre foiele ligamentelor largi. Orientarea uterului,este avriabil de la o femeie la alta,uneori chiar i la acelai subiect,n funcie de starea de vacuitate a organelor vecine(n afara 7

sarcinii bineneles);creterea uterului n timpul sarcinii i schimb rapoartele,ca de altfel i n cazul dezvoltrii unor fibroame.n ante- sau retroversie corpul face cu colul un unghi drept sau aproape drept;cnd unghiul depete 110 grade dac este deschis anterior vorbim de ante-versoflexie,iar dac unghiul e deschis posterior,vorbim de retro-verso-flexie. Cavitatea uterin,vag triunghiular pe seciunea frontal,este virtual i prezint dou unghiuri supero-laterale,la nivelul coarnelor uterine,unde se deschid tubele i un unghi inferior unde se continu cu canalul cervical, fuziform,care comunic,prin orificiul extern al colului,cu vaginul. Conformaie interioar.n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior,care ocup att corpul ct i colul uterin.n mod normal,cavitatea uterin are aspectul unei fisuri,ai crei perei vin n contact.Ea este astfel o cavitate virtual.Devine real atunci cnd gzduiete o sarcin sau gzduiete o tumor.Cavitatea uterului este divizat printr-o trangulare situat la nivelul istmului n dou compartimente:cavitatea corpului i canalul cervical.Cavitatea corpului uterin-pe seciune frontal prin uter,are form triunghiular,cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical.Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform,fiind mai larg n partea mijlocie i ngustat la cele dou extremiti.Extremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificul intern conduce n cavitatea uterin,orificul extern este chiar ostiul uterin i se deschide n vagin.Canalul cervical e limitat de doi pereiunul anterior,cellalt posterior.Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de o parte i de alta o serie de plice oblice.Se realizeaz astfel un relief care seamn cu o frunz de palmier sau arborele vieii. Lungimea total a cavitii este mai mic cu aproximativ 1 cm dect lungimea total a uterului.Ea msoar 5 cm la nulipare i 6 cm la multipare. Raportul dintre lungimea cavitii corpului i cea a canalului cervical variaz n aceleai condiii ca i raportul dintre lungimea lor la exterior.La virgine lungimea canalului cervical este mai mare cu aproximativ 5 mm dect cea a cavitii uterine.La nulipare,lungimea celor dou caviti e aproximativ egal(eventual cu o uoar depire n facvoarea cavitii uterine).La multipare cavitatea uterin crete i depete canalul cervical cu cc5 mm. Structura uterului.Peretele uterului este format din trei tunici: seroas,muscular i mucoas. Tunica seroas sau perimetrul este format din foia peritoneal care mbrac uterul. 8

Tunica muscular sau miometrul are o grosime medie de 15 mm i este stratul cel mai bine reprezentat.Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate,dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv;conine i numeroase vase sanguine.Fibrele musculare reprezint circa 30 % din structura corpului;istmul i colul posed mult mai puine elemente musculare (10-15%).Miometrul este format din trei straturi: -stratul extern conine fibre longitudinale i circulare -stratul mijlociu e constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.El e strbtut de numeroase vase sanguine,mai ales vene,i se numete vasculosum.Fibrele musculare au un important rol n nchiderea acestor vase (hemostaza fiziologic) -stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare.Fibrele circulare formeaz sfincterul istmului. Tunica mucoas sau endometrul ader strns la miometru,fr interpunerea unei submucoase.Mucoasa cavitii uterine este neted,are o culoare roz-roiatic,e foarte aderent la miometru i friabil.Grosimea ei variaz ntre 2 mm i 9 mm,n funcie de etapele ciclului uterin sau menstrual. Vascularizaia i inervaia uterului.Arterele.Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin;n mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund.n traiectul su,artera uterin emite numeroase ramuri colaterale:ramuri peritoneale,ureterale,vezicale, precum i artera vaginalsau cervico-vaginal.Aceasta din urm e o ramur important i se distribuie la col,poriunea superioar a vaginei,vezica urinar.n afara ramurilor precedente,uterina emite numeroase ramuri destinate colului i corpului uterului.Toate au un traiect flexuos,ceea ce le permite s se adapteze la creterea n volum a uterului gravid.Ramurile corpului,imediat dup ce nasc din artera uterin se divid ntr-un ram anterior i altul posterior,care merge fiecare pe faa corespunztoare a uterului.Ele sunt paralele i calibrul lor se diminu pe msur ce se apropie de linia median.Aceast zon e puin vascularizat i prin aceasta ofer condiii favorabile pentru incizia i deschiderea uterului. Vascularizaia istmului uterin provine de la numeroase ramuri colaterale ale arterei uterine,arter ce descrie numeroase sinuoziti n poriunea juxtauterin. 9

Venele.Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite canale speciale,situate n stratul plexiform al miometrului.Aceste canale sunt caviti spate n tunica muscular;se numesc sinusuri uterine i peretele lor e redus numai la un endoteliu.n timpul sarcinii ele se lrgesc considerabil,nct uterul devine un mare burete sanguin.Din aceste sinusuri,sngele se colecteaz spre marginile uterului,unde formeaz de fiecare parte cte o reea bogat de vene avalvulate care nsoesc artera uterin-plexurile venoase uterine.Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci:n jos spre venele uterine care se vars n iliaca intern,n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian,care se deschide n dreapta n cava inferioar,iar n stnga n vena renal. Liumfaticele.Vasele limfatice provin din trei reele:mucoas,muscular i seroas.Ele se strng ntr-o reea colectoare extrem de bogat,situat sub peritoneu-reeaua subseroas.Din aceasta din urm nasc trunchiuri colectoare,care se ndreapt mai nti spre marginile uterului,apoi de aici spre diferite grupuri regionale de noduri limfatice. Inervaia uterului este de natur vegetativ,simpatic i parasimpatic i este asigurat n principal de plexul utero-vaginal,ce provine din plexul hipogastric inferior.O mic parte a nervilor provine din plexul ovarian,care se desprinde din plexul aorto-abdominal i coboar alturi de artera ovarian aducnd fibre simpatice pentru tub i ovar,unele dintre acestea ajungnd i la uter. Statica i mijloacele de fixare ale uterului.Dei uterul are o modalitate destul de mare,el revine mereu la situaia lui obinuit,normal,de ndat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea.Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace pe care le clasificm n: -mijloace de suspensie l suspend,l ancoreaz de pereii excavaiei pelviene:peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde. -mijloace de susinere-l sprijin de jos n sus:sunt reprezentate prin aderenele la organele nvecinate(vezic,rect),prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul. Perineul constituie cel mai valoros mijloc de susinere al uterului,cu toate c nici muchii,nici fasciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului. n mod normal uterul se afl n anteversie i anteflexie.n aceast poziie,presiunea abdominal apas asupra lui naintea axului su de 10

basculare i l culc pe vezica urinar i peretele anterior al vaginei.Astfel fixarea uterului este un fenomen complex la care particip,att uterul ct i ceilali factori descrii.Dintre acetia cel mai important este complexul vagino-perineal.Ligamentele rotunde limiteaz bascularea uterului napoi; ligamentele uterosacrate se opun basculrii lui nainte,iar ligamentele largi i mpiedic deplasarea lateral.Aceste trei perechi de ligamente au un rol redus n suspendarea uterului;rolul lor esenial fiind meninerea unei direcii normale(n anteversiune-flexiune).Prin faptul c lamele fibroase sacrorectogenitopubiene leag uterul la vezic i rect,solidarizeaz toate aceste organe ntre ele i particip la meninerea poziiei uterului.Istmul este regiunea cea mai fix a uterului.El reprezint centrul n jurul cruia se petrec micrile de basculare n diferite planuri ale uterului. UTERUL GRAVID Uterul n timpul sarcinii i mrete considerabil volumul,ceea ce duce la modificarea direciei,situaiei i raporturilor sale: -astfel dup aproximativ 6 sptmni de sarcin,volumul uterin ncepe s creasc dar rmne nc n cavitatea uterin -din luna a III-a de sarcin el i mrete volumul de manier n care prsete cavitatea pelvian,devenind organ abdominal -la sfritul lunii a III-a fundul uterului se gsete la jumtatea distanei dintre ombilic i pube -n luna a V-a de sarcin,fundul uterului se gsete la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i ombilic -la VIII luni i jumtate fundul uterului se gsete la apendicele xifoid -n luna a IX-a de sarcin fundul uterului coboar sub coastele false. Iniial mrirea uterului intereseaz numai corpul uterin.Istmul se hipertrofiaz gradat i n luna a VI-a,devenit segment inferior,este ataat corpului.Colul rmne n esen,prea puin modificat pn la apropierea naterii n timp ce corpul uterin sufer o transformare enorm. n mod fiziologic uterul i menine i n perioada primelor luni de sarcin poziia de anteroversoflexie sau n caz contrar aceea de retroversoflexie.Pe msur ns ce sarcina se dezvolt,uterul depete stadiul pelvian n dezvoltarea lui,devenind organ abdominal,urmrind direcia axei strmtorii superioare.n sarcina la termen,n plan frontal,axul mare al uterului se nclin 11

la dreapta n 76%din cazuri,la stnga n 4% din cazuri,iar n rest rmne pe linia median,nclinarea fiind rezultatul fenomenului de acomodare a uterului. n obstetrica modern,operaia cezarian abdominal se face de regul prin incizia segmentului inferior,cezariana corporeal practicndu-se cu totul excepional i de strict necesitate.Segmentul inferior-formaiune tranzitorie a uterului gravid legat de sarcin i travaliu i provenit din istmul uterineste o regiune mai puin accesibil,care se formeaz n ultimele trei luni de sarcin,delimitndu-se complet ca entitate anatomic n travaliu,n raport de primiparitate sau multiparitate.La primipare,formarea lui ncepe s se schieze chiar din luna a III-a i se accentueaz din luna a VI-a,pe cnd la multipare cu pereii uterului extensibili i tonus mai sczut,dezvoltarea segmentului inferior este mai tardiv,formndu-se uneori chiar n travaliu.n practicarea histerotomiei cezariene se ntlnete obinuit segmentul bine format al primiparelor i deseori segmentul gros,bogat vascularizat,adesea cu ectazii venoase al multiparelor chiar dup o perioad de travaliu. Segmentul inferior se desvrete n travaliu. Mijloacele de suspensie i de susinere ale uterului sunt modificate de ctre sarcin,ligamentele n totalitatea lor fiind hipertrofiate n cursul sarcinii i ca urmare toate elementele ce le compun se hiperplaziaz.Ligamentele largi se dedubleaz pentru a face loc uterului n dezvoltare i pe msur ce uterul devine organ abdominal,ligamentele largi sunt dirijate n jos i n afar. Structura uterului gravid.Modificrile gravidice intereseaz toate cele trei tunici ale uterului,ns sunt caracteristice pentru miometru i endometru. Endometrul nu va mai fi supus remanierilor ciclice menstruale i se va instala o amenoree gravidic.El sufer modificri impresionante i ia numele de decidu sau caduc.O parte a sa va participa la edificarea placentei.La sfritul naterii,dup expluzarea ftului i a anexelor sale,caduca este eliminat i ea. Miometrul.Uterul este un organ cavitar al crui perete conine fibre musculare netede,distribuite ntr-un strat extrem longitudinal i unul intern circular.Nu exist o delimitare structural net ntre aceste 2 straturi pentru c ele se ntreptrund formnd o reea.Un strat vascular se gsete ntre cele 2 straturi,crend o situaie,n care fibrele musculare pot funciona ca nite legturi n jurul vaselor sanguine asigurnd hemostaza fr ajutorul coagulrii. 12

Celulele musculare netede se hiperplaziaz(se nmulesc) i se hipertrofiaz(i mresc dimensiunile).n cursul graviditii.fibrele miometriale cresc n mod remarcabil ca nnumr,iar celulele miometriale individuale sunt nglobate ntr-o matrice de colagen.La nivelul corpului uterin,coninutul muchilor netezi crete de trei ori mai mult fa de colagen.Cervixul conine mai puin de 10 % fibre musculare i este compus n mod prioritar din colagen i esut conjunctiv. n cursul primei jumti a sarcinii uterul sufer o hiperplazie muscular, n timp ce n cursul celei de-a 2-a jumti,principala schimbare este aceea a hipertrofiei.Masa total a musculaturii se mrete de cc 20 de ori n cursul sarcinii(de la 50 la 1000 g.). Sarcina n evoluie crete distensibilitatea miometrului.Creterea mrimii uterului n a doua jumtate a sarcinii este caracterizat n primul rnd prin hipertrofia sau ntinderea fibrelor musculare miometriale.Creterea volumului uterin este determinat de creterea ftului,a placentei i a secreiei lichidului amniotic.Greutatea ftului i volumul lichidului amniotic cresc n ritm liniar n a doua jumtate a graviditii,dar greutatea placentar urmeaz un ritm mai lent. n sarcina la termen limita superioar a segmentului inferior ajunge la 810 cm distan de limita inferioar a acestuia.Dup natere uterul i reia forma i dimensiunile obinuite;la 10 zile fundul su e la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene. Vascularizaia i inervaia uterului gravid.Vascularizaia uterului este asigurat de ctre artera uterin,ramur a arterei hipogastrice sau uneori a arterei ombilico-vezicale. Artera uterin traverseaz baza ligamentului larg pornind din artera hipogastric i se apropie de istmul uterin unde ncrucieaz pe deasupra ureterul ,iar pe dedesubt ramura sa cervico-vaginal.De aici urc pe bordul uterin dnd ramuri vasculare care ptrund n miometru.La locul unde se ncrucieaz cu ureterul artera uterin are o ramur anastomotic care merge paramedian n sus n ligamentul rotund i se anastomozeaz cu un alt ram al artereai uterine,situat sub ineria tubar.O alt arter care asigur vascularizaia uterului este artera lombo-ovarian care dup ce se continu cu arcada ovarian se anastomozeaz apoi cu artera uterin sub ineria tubar.Vascularizaia uterului este asigurat i de artera ligamentului rotund,ramur din epigastric,precum i de arterele coninute n interiorul ligamentelor utero-sacrate,acestea din urm fiind ramuri din hipogastric. 13

Arterele de la nivelul segmentului inferior au un echilibru mic i au o dispoziie transversal i etajat.Segmentul inferior al uterului posed o vascularizaie arterial destul de srac n raport cu segmentul superior al acestuia.n schimb sistemul venos este foarte dezvoltat i cu multiple anastomoze transversale care sunt secionate n caz de histerotomie segmento-longitudinal. Alturi de arterele care asigur vascularizaia uterului,ntlnim sistemul venos al acestuia.Venele de la nivelul uterului sunt lipsite de valvule i creeaz o reea de plexuri care se micoreaz pe msur ce se apropie de endometru.n grosimea peretelui uterin venele formeaz sinusuri uterine cu aderen intim la fibrele musculare care se comport ca nite inele contractile.n stratul mijlociu al peretelui uterin ntlnim un sistem venos cu ramuri care pleac de la caduc i din zona de inserie a placentei i n care se adun sngele din placent formnd plexurile venoase ale pturii mijlocii.Aici plexurile se anastomozeaz cu cele de pe bordurile uterului formnd plexul uterin.Acest plex se anastomozeaz n sus cu venele ovarului i trompelor formnd plexul papiriform,care se vars n vena cav inferioar. n jos plexul uterin se unete cu venele vaginului formnd plexul uterovaginal. Limfaticele asigur vascularizaia uterului gravid prin 3 reele: superioar,muscular i mucoas,care comunic uor ntre ele,explicnd prin aceasta uoara propagare a infeciei cu punct de plecare endometrul. Uterul este inervat de plexul uterin i plexul ovarian care nsoesc vasele respective.Plexul uterin provine din plexul hipogastric,iar plexul ovarian din plexul lombo-aortic.n afar de aceste plexuri se gsesc i ramurile din al 3lea i al 4-lea nerv sacrat,i altele din plexul hipogastric. I.2.FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA UTERULUI GRAVID A.FIZIOLOGIA UTERULUI GRAVID

Transformrile suferite de structurile uterului n cursul evoluiei sarcinii creeaz premisele apariiei activitii contractile,eficient gestaiei,care st a baza actului nateriiAstfel,funciile uterului,inaparente n afara gestaiei,

14

devin evidente n cursul sarcinii i travaliului. Sensibilitatea.Mai puin evident n timpul sarcinii,sensibilitatea uterin este evideniat ns n timpul contraciilor dureroase progresive,cu modificri ale colului. Excitabilitatea sau iritabilitatea.Excitabilitatea reprezint contracia uterului sub influen unor excitani ce acioneaz fie local,fie la distan(de exemplu excitaia mameloanelor).Aceast prioritate a uterului nregistreaz o mare variabilitate att de la o persoan la alta ct i la aceeai femeie,n funcie de evoluie i vrsta sarcinii.Astfel excitabilitatea uterin ncepe s creasc din luna a IV-a i atinge maximul de intensitate la sfritul sarcinii. Distensia.Distensia este proprietatea uterului gravid de a se lsa destins de ctre dezvoltarea produsului de concepie.La nivelul musculaturii uterine exist o opoziie funcional ntre corpul uterin pe de o parte i colul i segmentul inferior pe de alt parte.Astfel n timpul sarcinii aceast opoziie funcional imprim un tonus crescut colului uterin i o relaxare a corpului uterin,necesar dezvoltrii produsului de concepie.n timpul naterii ns,aceast opoziie se inverseaz:crete tonusul corpului uterin n timp ce colul i segmentul inferior se vor destinde,permind naterea.Toate aceste modificri fac parte din fenomenul de adaptare a organismului pentru dezvoltarea i expluzia produsului de concepie sub impulsul reaciilor reflexe neuroendocrine. Retractilitatea.Retractilitatea este proprietatea fiziologic a uterului gravid,de a reveni treptat dup natere la forma i dimensiunile iniiale. Aceast proprietate asigur hemostaza n timpul naterii.Retractilitatea i distensia sunt cele dou variante ale elasticitii uterine. Contracia uterin.Uterul este un organ contractil activ nu numai n travaliu ,dar i n cursul graviditii i n timpul ciclului menstrual normal.n timp ce la nceputul sarcinii exist contracii uterine foarte moderate,lipsite de durere,cu o frecven de aproximativ 1 pe minut i doar ocazional contracii mai intense ,dar tot nedureroase,n a doua jumtate a sarcinii contraciile numite Braxton-Hicks devin tot mai frecvente pe msura pregresivitii sarcinii.n ultimele sptpmni,acestea devin mai frecvente,putnd aprea la intervale regulate i putnd mima un travaliu.Se consider c aceste contracii sunt responsabile de modificrile cervicale precedente instalrii travaliului.Sunt mai obinuite la multipare i n unele condiii pot deveni chiar dureroase.Contracia uterin are la baz fenomene 15

de depolarizare caracteristice tuturor structurilor excitabile,modificrile de potenial ale celulei endometriale avnd un determinism endogen ct i activare automat.Datele de fiziologie miometrial admit existena a doi pace-makeri,dintre care cel drept ar deine rolul de coordonare.Sediul acestor pace-makeri este la nivelul jonciunilor utero-tubare. -contracia uterin apare ca o und care se propag n mas cu o vitez de 12 cm/secund,cuprinznd ntreg organul pe parcursul a 10-20 secunde. Contracia miometrial prezint o serie de particulariti de mare importan practic,ntre care de menionat este triplul gradient descendent descris de Cladeyro Barcia,care const n: *propagarea undei contractile de la corp la col *diminuarea duratei contraciei de la nivel fundic la nivel cervical *scderea intensitii contractile de sus n jos -termenul de tonus uterin se refer la presiunea minim exprimat n mmHg,prezent n intervalul dintre contracii.Valoarea se difer n cursul travaliului,n funcie de dilataie i starea membranelor:este n medie 3.87 la debutul contractilitii miometriale i ajunge la valori de 12-14 mmHg la dilataie de 6-7 cm,fiind diminuat n cazul rupturii premature de membrane. -intensitatea contraciei sau amplitudinea reprezint diferena exprimat n mmHg ntre presiunea amniotic maxim i tonusul din perioada intercontractil.Crete progresiv cu evoluia dilataiei,de la valor medii de 26 mm Hg la nceputul travaliului,pn la 50 mmHg n partea a doua a perioadei de dilataie. -frecvena contraciilor crete de la 3,5 n interval de 10 minute,n momentul debutului travaliului,pn la 5-5,8 n 10 minute,la sfritul acestuia. Tonusul,intensitatea i frecvena contraciilor sunt n mod obinuit mai ridicate la primipare dect la multipare. -activitatea uterin din travaliu este exprimat n uniti Montevideo(U.M.),reprezentnd expresia n mmHg a multiplicrii frecvenei contraciilor uterine cu amplitudinea acestora pe un interval de timp de 10 minute.Astfel activitatea uterin crete,pe msura evoluiei travaliului de la 70 U.M. la 260 U.M./10 minute. -coeficientul de variaie sau indicele de aritmie uterin msoar neregularitatea ritmului contractil i este invers proporional cu intensitatea contraciei uterine.

16

B.FIZIOPATOLOGIA UTERULUI GRAVID B1.Fiziopatologia uterului n timpul sarcinii este n funcie de factorii care in de vrsta sarcinii,de influenele neuro-hormonale din perioada de graviditate i de parturiie. *insuficienele cervico-istmice.Istmul si colul uterin pot deveni incontinente n urma unor rupturi cu ocazia naterilor-lsnd beant canalul cervical. Insuficienele cervico-istmice mai pot fi determinate de insuficienta stare de contractilitate a segmentului distal al uterului din timpul sarcinii i de tulburri neuro-hormonale care pot surveni.Insuficiena cervico-istmic este mult influenat de sarcin i din punct de vedere mecanic i din punct de vedere neuro-hormonal,prin creterea pragului estrogenic n detrimentul progesteronului,facilitnd astfel avortul spontan,prin deschiderea exagerat a caalului cervico-istmic i ruperea spontan a membranelor i expulziab ftului n lunile aIV-a,aV-a,aVI-a. *n afar de traumatismele accidentale,un procent important de nateri premature sunt determinate de cauze mecanice obstetricale,ca de exemplu: hidramniosul,sarcina gemelar i multipl care pot declana naterea datorit distensiei premature i exagerate a uterului,nsoit frecvent i de ruperea membranelor.Alte cauza au n vedere uterele malformate i hipoplazia,care supuse distensiei exagerate determinat de produsul de concepie n dezvoltare,intr n contracie,canalul cervical cedeaz,producndu-se tergerea i dilataia colului,ruperea membranelor i expulzia ftului.De asemenea,mmicrotraumatismul repetat,cauzat de eforturi fizice,faciliteaz deschiderea canalului cervico-istmic i consecutiv avortul i naterea prematur prin creterea pragului de iritabilitate al uterului gravid (V.D.Petrescu). *avortul i naterea prematur le ntlnim i n cazul uterelor cicatriceale, dup operaii cezariene,dup miometrectomii,miomectomii,metroplastii, histerorafii,salpingectomii cuneiforme i incizii pe utere fibromatoase, multiparitatea,inflamaiile cronice ale peretelui uterin,bolile psihice,starea de deproteinizare a unor organisme subnutrite care au drep consecin tulburri biochimice,hormonale i degenerative la nivelul esutului musculoconjunctiv al uterului.Medicaia nejustificat i intempestiv conduce la instalarea tulburrilor de dinamic uterin. B2.Fiziopatologia uterului garvid n travaliu se caracterizeaz prin apariia unor tulburri n desfurarea naterii punnd uneori n pericol att viaa femeii ct i a copilului. 17

a)travaliul disfuncional se poate datora unei activiti uterine ineficiente,prezentaii anormale sau volumului fetal excesiv,capacitate pelvian inadecvat sau combinaiei acestor factori. b)activitatea uterin anormal este n mod condiional descris ca : hipotonic,hipertonic sau necoordonat. *n disfuncia hipotonic,contraciile slabe i de frecven sczut pot s produc o progresiune anormal a travaliului.Aceast disfuncie poate aprea n variate momente ale travaliului,dar cel mai des n travaliul avansat, asociat cu epuizarea matern.La nceputul travaliului disfuncia hipotonic uterin este de fapt un fals travaliu. *activitatea uterin hipertonic este asociat cu dou varieti de disfuncie uterin.Activitatea uterin excesiv poate produce un travaliu anormal de rapid,cunoscut ca travaliu precipitat.Acest fel de travaliu care apare mai des la pacientele multipare este asociat cu creterea morbiditii i mortalitii fetale i nu are un tratament specific.Mai des activitatea uterin hipertonic apare la nceputul travaliului,producnd contracii neobinuit de dureroase i o slab progresiune a travaliului. *activitatea uterin necoordonat este tipic nceputului travaliului i deseori persist ntr-un grad atenuat n cursul lui,de vedere clinic este asemntoare cu disfuncie hipertonic cu contracii dureroase,dar cu lips de progresiune a travaliului i poate fi asociat i o hipertonie uterin ntre contraciile frecvente i neregulate,ducnd la hipoxie fetal i suferin clinic.Activitatea uterin necoordonat rspunde deseori la sedare, analgezice sau chiar la o schimbare de poziie a parturientei. B3.Fiziopatologia naterii prin operaie cezarian.Travaliul nregistrat grafic ca i cel clinic poate fi divizat n cteva faze bine definite.Faza latent se extinde de la nceputul travaliului pn la nceputul fazei active cnd ritmul dilataiei se accelereaz fa de evoluia liniar din cursul fazei latente.n cursul fazei latente exist un disconfort minim i cervixul apare cu modificri minime ale progresiunii dilataiei.Faza latent este de obicei cea mai lung parte a travaliului,durnd aproximativ 8 ore la nulipare i 5 ore la multipare.Faza activ este subdivizat ntr-o faz iniial de acceleraie, faza liniar de maxim pant i ntr-o faz de deceleraie ce apare exact naintea celei de-a 2-a etapa a travaliului.Faza activ dureaz aproximativ 5 ore la nulipare i 2 ore la multipare.Dup dilataie complet,a2-a etap a travaliului dureaz aproximativ 60 minute la nulipare i 15 minute la multipare.Travaliul disfuncional apare n variate forme clinice care includ faza latent prelungit faza activ prelungit,oprirea secundar a dilataiei i travaliul precipitat. 18

~din analiza graficul travaliului dup Friedman faza latent prelungit poate fi definit ca fiind mai lung de 20 de ore la nulipare i de 13.5 ore la multipare.Este frecvent asociat cu o analgezice excesiv,disproporie relativ cefalo-pelvian sau prezentaie pelvian.Doar 20% din aceste cazuri evolueaz mai departe n travaliu fr dificulti;ntre acestea sunt mai multe cu forme combinate de travaliu disfuncional .Metodele de tratament ale fazei latente prelungite sunt greu de evaluat pentru c aceast situaie se poate rezolva spontan n ciuda ncercrilor de tratament.Sedarea i analgezice sunt n general formele cele mai eficace de tratament.Sulfatul de morfin,10-15 mg intramuscular,va oferi analgezia optim pentru contraciile dureroase i permite o perioad de odihn care este frecvent urmat de faza activ a travaliului.Uzul ocitocicelor i al amniotomiei,este de obicei,n general,de mai puin succes.Dac tratamentul este insuficient,este indicat,operaia cezarian pentru a evita o prelungire n continuare a travaliului ce ar implica morbiditatea matern i fetal. ~faza activ prelungit apare atunci cnd ritmul de dilataie cervical n faza activ este mai puin de 1,2 cm pe or pentru nulipare i de 1,5 cm pe or pentru multipare.Acest tip de travaliu disfuncional este asociat cu o relativ disproporie cefalo-pelvic,excesiv sedare,analgezice sau anestezie de conducie .n general,cea mai bun conduit fa de aceast situaie clinic const n expectativ i urmrire atent.Amniotomia poate fi folositoare,dar ocitocicele nu,ntruct produc o epuizare a pacientei. Sedarea,anestezia adiional sau anestezia regional deseori ncetinesc progresiunea travaliului,dar sunt necesare pentru a asigura confortul pacientei.De asemenea,trebuie administrate lichide intravenos.Cezariana poate fi indicat n cazul deteriorrii condiiei materne sau fetale. ~oprirea secundar a travaliului apare cnd dilatarea se oprete n cursul fazei active a travaliului i deseori este asociat cu disproporia cefalopelvic,dar se poate datora i medicaiei sau anesteziei de conducere.Cnd este recunoscut aceast stare,pacienta trebuie cercetat prin operaie cezarian.Dac nu exist disproporia cefalo-pelvic se stimuleaza travaliul cu oxitocin i amniotomie. ~travaliul precipitat apare cnd exist o rapiditate neobinuit de progresiune a dilataiei cervicale n cursul naterii.Aceast progresiune poate fi definit arbitrar ca un ritm mai mare de 10 cm pe or pentru multipare i 5 cm pe or pentru nulipare,cu o cretere mai mare a incidenei disfunciei la multiare.Este asociat cu implicaii neurologice asura ftului i poate fi restrns pe ct se posibil prin anestezie de conducie,i prin evitarea amniotomiei. 19

n timpul interveniei cezariene,lucrul mecanic ventricular crete cu 7778%(de la 6,8kgm/min la 11,8kgm/min)la fel ca i debitul cardiac,datorit ntoarcerii venoase mrite n urma propulsrii n circulaie a unei cantiti de aproximativ 600ml snge din peretele uterin i diminuarea presiunii abdominale n urma golirii uterului-fapte care vor duce la creterea ritmului cardiac,la creterea debitului/btaie i a umplerii diastolice n timpul extraciei ftului. Odat depit acest timp operator (extracia ftului) ncepe s creasc presiunea n sinusurile carotidiene consecutiv creterii debitului cardiac,ct i prin reflexul vagal ce se creeaz,ajungndu-se la ncetinirea ritmului cardiac. n situaia n care o gravid este i cardiopat sngele nu poate fi mobilizat dect parial,determinnd decompensarea cardiac.Cantitatea de snge pierdut n operaia cezarian n funcie de mai muli factori,n mod fiziologic,ntre 300-900ml .n plus am artat c n sarcin,modificrile hemodinamice intereseaz pompa cardiac,sistemul vascular i coninutul acestuia-sngele. II.NATEREA PRIN OPERAIE CEZARIAN Rezolvarea naterii prin operaie cezarian a reprezentat o etap important n evoluia obstetricii,justificat de importana practic uria prin care operaia cezarian s-a impus n asistena la natere.Cu toate acestea,nu trebuie s neglijm faptul c OMS a emis n anul 1995 o afirmaie unanim,declarnd c n clinicile n care incidena naterii prin operaie cezarian a depit valoare de 10-15 % nu a fost nregistrat o mbuntire adiional a strii de sntate a mamei sau a ftului.Ulterior acestei declaraii,mai multe state din lume au justificat acest rezultat prin faptul c un procent mai amre de cezariene semnific o gravitate i o complexitate mai ridicat a cazuisticii abordate de acele clinici;totodat abordnd i subiectul cezarienei la cerere. Operaia cezarian este intervenia chirurgical care const n extragerea ftului i a anexelor sale din cavitatea uterin prin secionarea peretelui abdominal i uterin;cu alte cuvinte,cezariana reprezint intervenia chirurgical abdominal n care, prin histerotomie,se extrag ftul i anexele 20

fetale din cavitatea uterin.Extragerea ftului i a anexelor lui naintea de vrsta de gestaie la care acesta este considerat viabil poart numele de mic cezarian.Prin operaie cezarian vaginal se nelege extragerea ftului i a anexelor acestuia prin histerotomie vaginal. II.1. Indicaia pentru naterea prin operaie cezarian trebuie s se stabileasc innd cont de fiecare situaie n parte,indiferent de discuiile existente vis-avis de veridicitatea sau actualitatea de la acel moment a indicaiilor existente. Operaia cezarian,datorit perfecionrii tehnicii chirurgicale,a folosirii unei antibioterapii raionale,precum i a noilor metode de anestezie i reanimare-a intrat n practica asistenei obstetricale,aducnd reale modificri de conduit,una dintre primele astfel de modificri fiind excluderea manevrelor obstetricale feticide sau grevate de un traumatism obstetrical. Proprietile acestei intervenii-de cele mai multe ori,mai facil dect ar fi coordonarea unui travaliu-dar i posibilitatea de a stabili un moment ales al naterii;au permis tendina obstetricienilor de a uza,n exces uneori,de aceast procedur prin care se finalizeaz sarcina,neinndu-se cont n astfel de situaii de riscul suplimentar asociat interveniei chirurgicale,risc suplimentar dat n mare msur de manevrele din timpul interveniei n sine(riscul anestezic,riscul unei plgi chirurgicale n orice caz mai mare dect plaga de epiziotomie-dac aceasta epizio/perineo-tomie este necesar,riscul decompresiunii brute la extracia fetal etc.),dar i de riscul tardiv asociat unor posibile complicaii post-operatorii Exist multe modaliti de a sistemiza indicaiile ce impun efectuarea operaiei de cezarian;n cele ce urmeaz am ales o clasificare sumar,ce ine cont de momentul n care se decide naterea prin cezarian,urmnd ca n partea special sa fie discutate mai pe larg,fiecare indicaie n parte. Indicaii pentru operaia cezarian n timpul sarcinii *placenta praevia complet sau parial *abruptio placentae moderat sau sever *uter cicatriceal(cicatrice anterioar clasic pe uter sau 2 cicatrici pe uter) *condilom acumulat masiv n canalul de natere 21

*hipertensiune sever cauzat de sarcin,preeclamsie,eclampsie,sindromul HELLP *tratamentul ndelungat al cuplului steril cu fecundare n vitro(tratamente medicamentoase,fecundaie n vitro i reproducere uman asistat) *herpex simplex sau herpes genital activ Indicaii pentru operaia cezarian n timpul travaliul *placenta praevia complet sau parial cu sngerare *abruptio placentae moderat sau sever *distocii:anatomice ,mecanice i dinamice *bazin obstetrical modificat(distocic) *iminen de ruptur uterin (sindromul de pre-ruptur) *inducerea naterii soldat cu insucces(lipsa de declanare a travaliului necorectat medicamentos sau prob de travaliu i de natere negative) *prolabare de cordon ombilical,prezentaii neglijate Contraindicaii 1.Deces fetal 2.Ft non-viabil 3.Starea ftului incompatibil cu viaa II.2.Indicaii fetale Indicaiile de interes fetal n stabilirea oportunitii de natere prin operaie cezarian nu sunt ntotdeauna uor de individualizat ;ns n marea majoritate a cazurilor aceste situaii au caracter de urgen.Cele mai frecvente astfel de indicaii pot fi grupate n trei mari categorii i anume: -patologia de cordon ombilical -suferina fetal acut i/sau cronic -incompatibilitatea de Rh Patologia de cordon ombilical se refer n principal la prolabarea acestuia,de regul debutul travaliului,cnd prezentaia nu este nc angajat.Aceast patologie poate fi determinat i de manevrele ce au ca scop inducerea travaliului,cum ar fi ruperea artificial a membranelor ce se indic uneori n acest scop.Incidena prolabrii de cordon n situaia unei ruperi artificiale premature a membranelor a fcut ca aceast modalitate procedural de declanare a travaliului s fie tot mai rar folosit. 22

-suferina fatal,att cea acut ct i cea cronic sunt determinate de cauzalitate divers i de cele mai multe ori sursa acestei suferine izvorte dintr-o afeciune matern.Dei exist i situaii n care,cel puin aparent,suferina fetal nu are o cauzalitate matern;suferina fetal ca entitate este dificil de delimitat i ncadrat n categoria indicaiilor fetale. -n cazul izoimunizrii indicaia de cezarian se stabilete n msura n care naterea,fie ea prematur,reuete s evite decesul fetal in utero,sau o afectare fetal grav,de cele mai multe ori indus de o anasarc sau icter sever.Chiar dac ghidndu-ne dup conduita clasic indicaia de cezarian se stabilete doar dup eecul declanrii naterii pe cale vaginal,n practic,inndu-se cont i de posibila deja existent afectare fetal,se prefer naterea prin operaia cezarian. II.3.Indicaii complexe A.Neoplasmul i sarcina Dei rare situaii,astfel de asocieri se observ de regul prin apariia unei sarcini la o persoan cu neoplasm de col uterin.n astfel de cazuri decizia final va trebui sa fie a cuplului;consilierea orientat a unui psihologcu scopul de a reui stabilirea unei decizii care s fie ct mai puin influenat de statusul psihic pe care l induce o astfel de afeciune.Chiar dac din punct de vedere medical,cel puin n situaia n care neoplasmul este descoperit n perioada de gestaie ,s-ar impune histerectomia total pentru rezolvarea neoplasmului(n msura n care stadiul evolutiv al neoplasmului permite acest lucru),n fapt (mai ales n situaia n care neoplasmul este descoperit pe perioada de gestaie) majoritatea parturientelor aleg s duc naterea pn la termen,sau cel puin pn la o vrst de gestaie care s permit anse reale de supravieuire a produsului de concepie,n ciuda faptului c aceast decizie poate afecta grav prognosticul vital al mamei. B.Tuberculoza i sarcina n msura n care bacilul Koch,indiferent de localizare se identific n cazul unei gravide la termen,se ridic problema necesitii ca naterea s se produc prin operaie cezarian.Se consider n continuare c n cazul tuberculozei meningeale sau laringiene indicaia de cezarian reprezint o indicaie absolut;n schimbul,n cazul tuberculozei pulmonare indicaia se 23

menine numai dac funcia pulmonar este mult redus,ori dac se asociaz cu o alt indicaie relativ,n special cu cele care ar determina o prelungire a perioadei de travaliu.Aadar,n mare msur n cazul unei asocieri dintre o sarcin la termen i o tuberculoz pulmonar,avem nevoie de consilierea pneumologului n stabilirea modalitii de natere. C.Infeciile virale i sarcina O problem din ce n ce mai des abordat ar fi corelaia dintre infeciile virale i sarcina.Studiile din strintate au demonstrat n cazul marii majoriti ale infeciilor virale o posibil transmitere a agentului viral,n special dup sptmna 37 de gestaie.Justificarea acestei transmiteri dup sptmna 37 ar fi dat de pierderea treptat dup aceast perioad de gestaie a funciei de barier pe care o ndeplinete cu succes placenta. Conform acelorai studii,operaia cezarian n astfel de situaii ar trebui efectuat aproximativ n sptmna 37 de gestaie,fapt ce ar impune dotarea clinicii respective cu aparatur pregtit s susin ventilator un nou-nscut posibil infectat cu infecia viral a mamei;ceea ce ar presupune existena ctorva aparate de susinere ventilatorii specific destinate anumitor tipuri de infecie viral n parte.Dei soluie de compromise,cezariana efectuat n sptmna 39 de gestaie a redus totui cu mult rata transmiterii virale materno-fecale. D.Abdomenul acut chirurgical i sarcina n marea majoritate a cazurilor abdomenul acut chirurgical,asociat sarcinii la termen,impune naterea prin operaia cezarian,rezolvarea chirurgical a modificrilor ce au dus la dezvoltarea abdomenului acut fiind precedat de extracia ftului prin operaia cezarian.Aici avem de-a face cu rezolvarea unei situaii ce poate modifica att prognosticul matern ct i cel fetal,cel mai frecvent,rspunsul fetal la afeciunea matern este cel ce dicteaz indicaia,sub forma unei suferine fetale acute. E.Istoricul chirurgical i sarcina Dei cele mai multe studii sunt de acord cu principiul conform cruia n situaia n care la o a doua natere nu se menine indicaia iniial,se poate tenta o natere pe cale vaginal dup o natere prin cezarian,n practic,rare 24

sunt cazurile n care uterul cicatriceal i se mai acord ansa de a face fa unui travaliu i unei nateri pe cale vaginal. Elementele care sugereaz totui repetarea interveniei chirurgicale i n cazul naterii actuale sunt: -evidenierea unei hiperkinezii uterine asociat sau nu cu hipertonie -apariia unei dureri cu localizare supra-pubian,constant ca intensitate -apariia unei hemoragii chiar dac de intensitate redus,n absena unui diagnostic echivalent cu o placent jos inserat -suferin fetal cronic sau acut necorectat medicamentos -lipsa de angajare a prezentaiei n primele ore de travaliu -rupere prematur de membrane. Ruptura uterin rmne o complicaie de temut prin posibilitate evolutiv pe care aceast complicaie o poate urma,prin riscul de afectare al prognosticului vital i matern,ceea ce explic ponderea semnificativ i n creterea,a acestei indicii(15% n 2009,respectiv 19% n 2010).ns,trebuie fcut o distincie clar ntre riscurile pe care le implic o ruptur uterin i riscurile induse de un uter cicatriceal. F.Vrsta matern i sarcina Situaii care s necesite naterea prin operaie cezarian sunt reprezentate fie de o incomplet dezvoltare psihofizic ce este constituit n principal din primipare cu vrsta mai mic de 18 ani;fie de primipare n vrst,entitate ce definete situaia n care viitoarea mam va avea primul copil la o vrst mai mare sau egal cu 35 ani. Att primiparitatea precoce ct i cea tardiv pot prezenta dificulti n tentativ de a ncerca o natere pe cale vaginal astfel c trebuie ntotdeauna luat n calcul i opiunea naterii prin operaia cezarian.Dac la primiparitatea precoce dificultile deriv n principal din imaturitatea fizic (anatomic i funcional),dar i psihic(emoional) de a susine actul naterii pe cale vaginal;n cazul primiparitii tardive,dificultile deriv n principal din depirea timpului funcional al sistemului reproductor de a susine naterea pe cale vaginal,la care se adaug uneori riscuri date de o patologie asociat ce au mpiedicat obinerea sarcinii pn la aceast vrst dar i riscurile induse de o posibil patologie n principal fetale i frecvent condiionat genetic ce apare n cazul unui ft conceput dup vrsta de 35 ani. 25

G. RUA i sarcina Dei improprie asocierea fcut n titlul,aceasta se refer la implicaiile tot mai frecvente i ami complexe pe care le induce reproducere uman asistat referitor la momentul naterii.Pornind de la o terapie medicamentoas uzual cu rol antiinflamator i trecnd prin terapiile complex de reglare a secreiei hormonale i stimulare a ovulaiei,ajungnd la tehnici procedurale de reproducere uman asistat cum ar fi inseminarea artificial(IAS i IAD),fertilizarea in vitro(cu procedeul complex de fertilizare prin inseria spermatozoidului selectat la nivelul citoplasmei ovocitului-ICSI); aceste conduite denot prin ele nsele uneori indicaia de natere prin operaie cezarian;alteori,datorit dificultilor de obinere a sarcinii ca indicaie relativ asociat cu o alt modificare ce se constituie tot n indicaie relativ pot impune naterea prin operaie cezarian.

II.4.Condiii necesare efecturii operaiei cezariene

Statisticile de pn acum au demonstrat c operaia cezarian rmne n majoritatea cazurilor o interveniei chirurgical neplanificat,motiv pentru care att medicul obstetrician ct i medicul anestezist trebuie s aprecieze, ntr-un timp relativ scurt,potenialul biologic al femeii nsrcinate dar i al ftului. Stare de graviditate i modificrile individuale ale fiecrei gravide n parte trebuiesc cunoscute n momentul n care se decide naterea prin operaie cezarian,att din punct de vedere al modificrilor materne adaptative i evoluie-enzimatice i hormonale,ct i din puct de vedere al dezvoltrii fetale.Trebuie,de asemenea,s inem cont c de multe ori cezariana,ca mod de finalizare al naterii,se impune n urma asocierii unor modificri ale statusului fiziologic din sarcin-precum disgravidiile (preeclampsia,eclampsia,apoplexia utero-placentar) sau afeciuni asociate sarcinii(insuficien hepatic,nefropatii,cardiopatii,hipertensiune asociat sarcinii)-elemente ce solicit suplimentar mijloacele de anestezie-reanimare. Se dorete ca,n ciuda faptului c n cazul unui numr mare de gravide cezariana reprezint o urgen,femeia s beneficieze de o bun pregtire 26

preoperatorie i s se reueasc alegerea tipului de anestezie adecvat,dar i cel mai puin nociv,att pentru mama ct i pentru ft. Aadar nu trebuie neglijat pregtirea preoperatorie i nici modalitatea anestezic aleas,n vederea asigurrii unui prognostic optim att pentru mam ct i pentru ft. II.4.1.Pregtirea preoperatorie O intervenie chirurgical,de mai mic anvergur,este considerat i epiziotomia/epiziorafia;de asemenea,evoluia travaliului este imprevizibil ,astfel c pregtirea preoperatorie poate fi considerat nceput nc de la internare.Potenialul biologic al gravidei i riscul operator vor fi stabilite att de medical obstetrician ct i de medicul anestezist,pe baza anamnezei,a observaiilor clinice(att cele din momentul internrii dar i cele consemnate n perioada de gestaie),a investigaiilor paraclinice i datelor de laborator (att cele cu care se prezint femeia la camera de gard ct i cele considerate necesare ulterior,pn la momentul interveniei). Tuturor gravidelor ce se prezint la camera de gard i asupra cror se stabilete necesitatea internrii n clinica de obstetric n vederea naterii (indiferent de tipul de natere stabilit la momentul internrii),li se va face toaleta vulvo-perineal,clism i mbiere,dup care sunt repartizate la blocul de nateri.Toate gravidele ce urmeaz s nasc,indiferent c naterea se produce pe cale vaginal sau prin operaie cezarian,vor trece prin sala de nateri(cu excepia urgenelor majore ce vor ajunge n cel mai scurt timp n sala operatorie)-loc unde li se va efectua o ecografie i o monitorizare a BCF(btilor cordului fetal),CU(contracii uterine) dureroase sau nu, i a MAF(micri active fetale).S-a dovedit de altfel necesitatea efecturii testului non-stres n cazul tuturor gravidelor ce urmeaz s nasc,n msura n care situaia local iu statusul,att al mamei ct i al ftului,permit efectuarea acestui test.De asemeni,la sala de nateri se poate decide efectuarea testului la novocain,ct i stabilirea investigaiilor necesare pentru a putea face o evaluare corect a statusului de sntate i implicit a riscurilor pe care le implic naterea,att cea pe cale vaginal ct i cea prin operaia cezarian. n cazul n care naterea se va face prin operaie cezarian,se recomand atropinizarea gravidei n preoperator cu 20-30 minute nainte de intervenia 27

chirurgical.De asemeni,medicul anestezist decide oportunitatea efecturii unei splturi gastrice i/sau injectarea de 0,5-1,5 mg apomorfin,dac gravida a mncat cu 4-6 ore nainte de intervenia chirurgical. Gravidele malnutrite vor primi perfuzii cu snge izo-grup i izo-Rh i soluii electrolitice.Cele obeze vor beneficia de o pregtire aparte,innd cont de implicaiile surplusului ponderal n cazul unei intervenii chirurgicale.n cazul existenei unei afeciuni cardiovasculare asociate momentului naterii, cu indicaie pentru rezolvarea naterii prin operaie cezarian.se necesit de cele mai multe ori un consult cardiologic i o pregtire minuioas preoperatorie,care s asigure o stare compensat a insuficienei cardiace,valori n parametri normali ai tensiunii arteriale i ai ritmului cardiac. Gravidele cu afeciuni pulmonare acute,cu supuraii cronice,cu scleroze pulmonare i deficit respirator,vor fi supuse i unui tratament de ameliorare a funciei respiratorii preoperator,intra- i post-operator.La cele cu insuficien hepatic sever,se va explora cu minuiozitate starea hepatic,cu determinarea proteinemiei,a sngerrii i coagulrii sanguine. ngrijirea preoperatorie a gravidelor cu suferin digestiv urmrete pregtirea organismului supus operaiei,precum i corectarea unor deficiene ce in de insuficienele cauzate de boal.Astfel,o gravid cu stenoz biliar va necesita spltur gastric nainte de operaia cezarian,n vederea golirii stomacului de resturile alimentare i de staz.Concomitent se va urmri buna sa hidratare i corectare a deficitului biologic,determinat de tulburrile hidro-electrolitice cauzate de vrsturi i imposibilitatea unei alimetaii complete. Regiunea abdomenului la nivelul creia se va efectua incizia,n caz de natere prin cezarian,va fi pregtit prin raderea zonelor acoperite cu pr i badijonarea lor cu soluie de alcool iodat(n situaia n care gravida nu prezint alergie la iod) sau cu soluii antiseptice hipoalergene.Toate gravidele vor avea,la momentul intrrii n sala de operaie,capul acoperit cu un tifon curat sau cu o bonet de unic folosin.

28

II.4.2.Preanestezia Examinarea pre-anestezic a gravidei n vederea administrrii anesteziei are urmtoarele obiective: -stabilirea unor raporturi umane ntre anestezist i gravid -aprecierea proceselor patologice care nsoesc sarcina i care pot fi corectate pre-,intra- i post-operator -aprecierea riscului evolutiv matern,fetal,ct i a posibilitilor de rspuns ale peretelui uterin la manevrelor i conduita anestezic aleas -decelarea modificrilor ireversibile(spondiloza etc) ce constituie factor de risc anestezic i permit anticiparea unor dificulti intra-si post- anestezice, in functie de care se va face alegerea modalitatii anestezice uzate de la caz la caz, cat si a conduitei pregatitoare preanestezice. Exist i situaii clinice obstetricale ce caracterizeaz cazuri de mare urgen (hemoragiile severe din placenta praevia, ruptura uterin, suferina fetal acut necorectat medicamentos) i care impun operaia cezarian de urgen, scznd drastic posibilitile medicului anestezic de a mai aprecia riscul anestezic. n orice situaie examinarea pre-anestezic va consta n anamnez, examenul obiectiv pe aparate,dar i evaluarea funcional a organismului gravidei.Medicul anestezist are obligaia de a explica femeii gravide scopul i coninutul vizitei sale,dndu-i acesteia indicaii despre anestezia ce urmeaz a-i fi efectuat i despre intervenia chirurgical ce urmeaz a o suporta.Ideea acestei discuii nu este de a ngrozi gravida,care este oricum crispat de necunoaterea procedurilor ce i se vor aplica,ci de a informa i prin aceasta,de a liniti gravida,spernd astfel la o complian mai bun a acesteia n momentul anesteziei i chiar a naterii.Cele mai frecvent ntlnite motive de ingrijorare,pre-operator,pentru gravid,sunt: frica de deces-att a ei ct i a copilului-dar i teama de durere.Medicul obstetrician i anestezist vor imprima discuiilor avute fa de gravid un ton optimist i linititor. Aceste aspecte psiho-emoionale nu trebuie neglijate la nici o gravid, chiar i n caz de urgen,cteva aspecte referitoare la pregtirea psihic trebuind a fi atinse.O modalitate posibil i la ndemn,util n pregtirea psihic a unei gravide ce urmeaz s sufere o intervenie chirurgical de urgen,este calmul i hotrrea cu care echipa operatorie trebuie s acioneze.Nesigurana sau agitaia pe care femeia o poate citi n aciunile 29

echipei operatorii nu reuesc dect s-i scad ncrederea i implicit compliana fade actul medical. Cooperarea cu gravida n perioada pre-anestezic(somn,ora ultimei mese,oferirea de informaii corecte i concrete n cadrul anamnezei) i, eventual,intr-anestezic n cazul anesteziei loco-regionale,este absolut necesar.Anamneza pre-anestezic va ncerca s identifice dac gravida prezint,n istoricul patologic personal,afeciuni ce ar putea influena anestezia ce urmeaz a i se administra.De asemenea,se cer informaii referitor la eventualele intervenii chirurgicale sau modaliti anestezice pe care gravida le-a suferit pe parcursul vieii acesteia(tipul de intervenie sau modalitatea anestezic,modul cum a decurs intervenia,complicaiile postoperatorii etc.). Preanestezia are rolul i de a asigura o sedare eficient a gravidei i o inducere optim inhibiiei vagale(cel mai frecvent prin atropinizare)-fapte ce se pot obine printr-o medicaie preanestezic corespunztoare.De altfel,atropinizarea,induce o scdere a secreiei salivare,a secreiilor traheobronice,o scdere a riscului de apariie a vrsturilor-facilitnd inducia anestezic. Premedicaia anestezic va consta n administrarea unor produse analgetice centrale cum ar fi:morfina,mialginul,fentanylul etc.;sedativele hipnnotice mai des folosite sunt:ciclobarbitalul i dormicum,iar dintre antihistaminice se folosesc cel mai frecvent: romerganul i feniraminul. Atropina i scopolamina reprezint produse cu aciune anti-colinergic. Medicaia analgetic morfinic i hipnotic va fi evitat n preanestezia obstetrical atunci cnd operaia cezarian se execut sub anestezie general. Alegerea produselor medicamentoase ce se vor uza n preanestezie trebuie fcut individualiznd fiecare caz n parte.Indiferent de tipul premedicaiei, timpul scurs dintre momentul administrrii acesteia i nceputul anesteziei propriu-zise trebuie astfel ales nct anestezia s se produc atunci cnd aciunea premedicaiei este maxim. Premedicaia prezint,asemenea oricrei alte proceduri,indicaii i contraindicaii.Evaluarea corect a acesteia n funcie i de combinaia cu tipul de anestezie folosit,dar i de momentul propice al administrriireprezint atrubuia medicului anestezist.

30

II.4.2.Anestezia n operaia cezarian Capacitatea gravidei i a ftului de a tolera urmrile nefavorabile ale cezarienei i anesteziei este n funcie de starea sistemului circulator,de starea funciei reaspiratorii,de starea celulelor hepatice,a rinichilor i metabolismului hormonal-aparate i sisteme modificate adaptativ n sarcin. Orice tip de anestezie reprezint un factor de risc,mai mult sau mai puin important,att pentru mam ct i pentru ft.Riscul anestezic se exprim prin gradul de morbiditate i mortalitate materno-fetal asociat tipului de anestezie folosit. Riscul anestezic n obstetric este frecvent asociat cu cel operator i are n vedere civa factori primordiali: -gradul de pregtire al personalului medical -posibilitile tehnice de efectuare a unui tip de anestezie sau a altuia -rezervele funcionale ale gravidei -statusul fetal Scopul unei bune anestezii n operaia cezarian const n: -lipsa de nocivitate pentru ft -analgezia optim a viitoarei mmici -asigurarea hemostazei nainte i dup extragerea fetal,ct i pstrarea unui tonus uterin optim -evitarea unei peristaltici intestinale accentuate sau a unei protruzii n cmpul operator a unor anse intestinale destinse,fapte ce pot s creeze dificulti n timpul actului operator. n ceea ce privete alegerea tipului de anestezie de care s uzm ntr-o operaie cezarian,lucrurile pot fi privite i astfel: -anestezie favorabil n cea mai mare parte a mamei,indicat ndeosebi n urgene,situaie n care confortul operator este necesar pentru a putea depi momentul critic determinat de urgena respectiv i pentru a asigura reechilibrarea statusului gravidei-anestezia general cu intubaie orotraheal. -anestezia favorabil-i deci mai puin nociv-att mamei ct i copilului: *rahianestezia sau anestezia spinal *anestezia peridural sau epidural -anestezia favorabil n mare parte ftului,dar care poate menine un oarecare grad de disconfort n privina mamei,n timpul actului operatoranestezia local. 31

Anestezia local-indicaiile acestui tip de anestezie,n ceea ce privete obstetrica,au fost formulate de ctre E.Aburel i Dobrovici;gsindu-i locul att n interveniile associate naterii pe cale vaginal(epizio-perineotomii,aplicaie de vidextractor sau forceps),ct i n operaia cezarian abdominal.Acest tip de anestezie ocup i astzi un loc important n practica obstetrical,datorit lipsei de nocivitate att n ceea ce privete gravida ct i ftul. Anestezia peridural-este mai frecvent folosit pentru pacientele care au debutat cu natere pe cale natural(la care s-a tentat o astfel de natere) i la care se decide terminarea naterii prin operaia cezarian.Se continu cu anestezia peridural-concentraia substanei anestezice se crete (0,5% n loc de 0,25% ct se administreaz pentru naterea pe cale natural).Exist i cezariene la care gravida solicit anestezia peridural pentru operaie,medicul anestezist fiind cel care va lua decizia final n privina modalitii anestezice folosite. n cazul uzrii acestui tip de anestezie se poate mri confortul parturientei cu o anestezie intravenoas suplimentar-(hipnotic de tipul dormicum sau diazepam)-fiind pstrat ventilaia spontan a parturientei. Rahianestezia-prezint dou incoveniente majore: 1.hipotensiunea marcat ce poate s apar mai ales la decubitul dorsal(dac acest decubit se asociaz cu sindromul de ven cav). 2.cefaleea postoperatorie-ce poate aprea la aproximativ 36-48 h de la intervenie. Din aceste motive procentul de rahianestezii pentru operaia cezarian rmne destul de sczut n comparaie cu anestezia general. Anestezia general-asigur: -hipnoz -relaxare muscular -analgezie -stabilitate hemodinamic Analgezicul de tip opioid se injecteaz dup extragerea ftului,pentru a evita depresia respiratorie. Tipurile de anestezie folosite n cazul naterii prin cezarian le voi detalia n partea special,unde voi face o corelaie ntre avantajele i dezavantajele fiecrei proceduri n parte.

32

II.5.COMPLICAIILE OPERAIEI DE CEZARIAN n ciuda tehnicii simple i a dexteritii obstetricianului,operaia cezarian-la fel ca i orice intervenie chirurgical,nu este lipsit de complicaii.att intraoperatorii ct i postoperatorii. II.5.1.Complicaii intraoperatorii Printre cele mai grave complicaii intraoperatorii se numr hemoragiile, ocul operator i sincopa anestezic,ce poate aprea att la rahianestezie ct i la anestezia general. -hemoragiile intraoperatorii pot fi uneori importante i pot aprea n mai multe situaii.Una dintre acestea este placenta praevia,sngerarea avnd originea pe suprafaa de decolare placentar a segmentului inferior.Inspectarea zonelor sngernde i plasarea unor fire hemostatice de catgut n X oprete de regul hemoragia. Mai rar ntlnite sunt hemoragiile importante din plexurile laterale uterine sau din pediculii uterini,cnd se prelungete incizia transversal.n acest caz este necesar identificarea zonei sngernde i ligaturarea ei sau a pediculului cu fir solid,ancorat la esuturi vecine. -o complicaie rar este atonia uterin intraoperatorie,ce necesit injectare intravenoas de ocitocin,metergotamin intramuscular,prostaglandina intramuscular sau,asociat cu ocitocina,direct n endometru.n caz de eec este necesar ligatura arterelor uterine i hipogastrice bilateral i histerectomie total. -starea de graviditate determin hiperfuncia gladelor endocrine,mai ales ale hipofizei i suprarenalelor;ceea ce ar explica relativa frecven a sindromului Sheehan i a necrozelor corticale suprarenale dup naterea complicat i dup operaii cezariene cu hemoragii mari i infecii grave. -ocul operator este favorizat de la labilitate hemodinamic a gravidei sau de afeciunea care indic efectuarea cezarienei i poate avea ca i cauze:actul operator nsui,exteriorizarea uterului,hemoragia sau evacuarea rapid a 33

uterului ce antreneaz modificri ale circulaiei abdominale.Mai rar se ntlnesc lezri intraoperatorii ale unor organe,precum intestinul sau vezica urinar i foarte rar ale ureterului. -lezarea intestinului subire se rezolv prin sutur sau,n caz de leziuni ntinse,rezecie i anastomoz termino-terminal.Dac este lezat colonul, acesta se inchide cu fire n dou planuri dac leziunea e sub 1 cm sau prin sutur i colostomie de siguran n cazul leziunilor ntinse. -lezarea vezicii urinare se poate produce n cazurile cu cezarian n antecedente,cnd peretele vezical este deplasat superior spre segmentul inferior sau la deschiderea peritoneului cnd incizia se prelungete spre inferior.O alt complicaie,foarte rar este lezarea ureterelor,ce necesit anastomoz termino-terminal pe cateter introdus prin vezica urinar sau reimplantare uretero-vezical.Nerecunoscute,aceste lezri ale tractului urinar se pot complica cu peritonit urinoas sau flegmon urinar,ce pot avea evoluie foarte grav. -n timpul operaiei cezariene mai pot aprea dificulti de extracie a ftului,care prelungesc operaia i prezint riscul unor traumatisme fetale.n aceste situaii se poate prelungi incizia sau se efectueaz extracia,cu forcepsul,a craniului fetal. II.5.2.Complicaii postoperatorii Evoluia postoperatorie n cazul cezarienei,este grevat n principal de complicaii infecioase,trombembolice i hemoragice,la care se adaug cele intestinale i urinare i mult mai rar,complicaii pulmonare,ictere sau psihoza puerperal. *complicaiile infecioase sunt ns cele mai frecvente complicaii ale operaiei cezariene,ele putnd aprea i n primele zile postoperator-caz n care sunt de o gravitate crescut,dar sunt mai frecvente dup prima sptmn *infeciile puerperale,mult mai frecvente dup operaia cezarian dect dup naterea vaginal,pot fi endometrite,metrite,retenie de lohii,hematom infectat n regiunea tranei segmentului inferior,infecii ale peretelui 34

abdominal,infecii propagate(flegmoane ale ligamentului larg,abcese ce pot duce la fistule uteroparietale),dezunirea plgii abdominale,eliminarea liniei de sutur uterin prin vagin. *hematomul infectat al tranei de sutur-printre cele mai frecvente infecii localizate pe segmentul inferior este hematomul infectat al tranei de sutur,care evolueaz cu necroz,dezunirea plgii operatorii i eliminarea prin vagin a tranei uterine.Clinic de manifest prin dureri n abdomenul inferior,febr i puls accelerat. *endometrita,metrita i lohiometria-contaminarea cavitii uterine cu germeni,determin endometrita-o complicaie frecvent dup operaia cezarian.Debuteaz ntre a3-a i a6-a zo dup intervenie,cu febr,frison,puls accelerat i alterarea treptat a strii generale.Ulterior apar dureri abdominale,inapeten,limb sabural,cefalee,iar obiectiv se constat subinvoluie uterin,ce consisten diminuat,dureros la mobilizare,iar lohiile modificate,de la un aspect crmiziu i pn la anul purulent,cu miros fetid. Retenia lohiilor (lohiometria)este prezent frecvent n caz de endometrit,dar poate aprea i izolat,atunci cnd exist un obstacol n calea de eliminare a lohiilor.ndeprtarea acestui obstacol prin redresarea uterului sau lrgirea canalului cervical,permite eliminarea lohiilor i remiterea simptomatologiei. n absena tratamentului corect i eficient al endometritei,se poate produce invazia septic a limfaticelor,venelor i spaiilor intramusculare uterine, existnd riscul de metrit parenchimatoas-o complicaie de temut,cu infarct i necroz a peretelui uterin.Evolund la nceput ca o endometrit,cu febr ridicat i oscilant,frison,oligurie,puls accelerat i inpeten starea pacientei se deterioreaz n ciuda tratamentului,se instaleaz o cefalee intens i apar semne de insuficien hepatic(subicter).Examenul local evideniaz subinvoluie uterin,uter dureros i lohii purulente.Metrita parenchimatoas se poate complica n continuare cu fistula uteroparietal prin dezunirea tranei de sutur,pelviperitonit,peritonic generalizat,trombiflebite i chiar septicemie. *infecia plgii operatorii-la nivelul plgii operatorii poate aprea o infecie cu streptococi,stafilococi,bacili coli,anaerobi sau asociaii microbiene,fie prin contaminare de la nivel tegumentar fie datorit unui hematom subaponevrotic infectat n caz de hemostaz deficitar.Este mult mai frecvent n cazul cezarienelor efectuate pe membrane rupte,fiind 35

favorizat i de ali factori precum:malnutriia,diabetul,afeciuni asociate, durata interveniei,materialul de sutur,tehnica operatorie,folosirea electrocauterului,examinri vaginale frecvente,prezena corioamniotitei,obezitate,vrsturi sau neinstalarea tranzitului postoperator,corticoterapia etc. Tratamentul const n deschiderea larg a peretelui abdominal,evacuarea abcesului,drenaj,antibioterapie n funcie de antibiogram i pansamente zilnice cu dezinnfecia plgii.Plaga va fi resuturat dup ce este complet aseptizat i regenerarea esuturilor a nceput. *infecii propagate -celulita pelvin i flegmonul pelvian sunt infecii propagate de la uter,pe cale limfatic,la esutul celular pelvin.Coleciile purulente se pot constitui la baza ligamentului larg sau ntre foiele acestuia,la anexe,putnd determina abcese tubo-ovariene,n teaca hoipogastric,ntre uter i peretele abdominal determinnd fistula uteroparietal sau n Douglas.Aceste colecii purulente se pot propaga n continuare la alte organe,pot crea fistule sau se pot complica cu pelviperitonit sau peritonit generalizat. Flemonul ligamentului larg i flegmonul utero-parietal au n general o evoluie abdominal,propagndu-se n regiunea lombar,ctre peretele abdominal,deasupra arcadei inghinalr,pe cnd flegmonul tecii hipogastrice evolueaz de regul pelvian,spre rect,vezic,inel crural sau perineu.Flegmonul tecii hipogastrice este relativ frecvent dup operaia cezarian. Clinic se constat uter fixat i dureros la ncercarea de mobilizare, subinvoluie uterin,fundul de sac vaginal scurtat de partea respectiv,fr an de delimitare fa de uter i tumefacie latero-uterin. Tratamentul const n incizie i drenaj-la nivelul arcadei inghinale n cazul flegmonului ligamentului larg,la nivelul peretelui abdominal pe trana de sutur a plgii n cazul celui utero-parietal i pe cale vaginal n flegmonul tecii hipogastrice(colpotomie cu drenaj).Flegmoanele pelviene fistulizate vor necesita cura fistulei prin incizie larg cu drenaj,urmat ulterior de refacerea tranei fistulizate sub anestezie(local,rahianestezie sau general). Flegmoanele pelviene nu sunt lipsite de sechele ulterioare:cicatrici retractile ce modific poziia organelor pelvine,aderene periuterine, compresii ureterale,ce se vor manifesta prin tulburri menstruale,urinare i 36

dureri pelvine cronice.Pentru tratamentul acestor sechele se indic fizio- i roentgenterapie. *pelviperitonita poate complica evoluia postoperatorie dup cezarian,n caz de deschidere a cavitii uterine dup eliminarea tranei de sutur a segmentului inferior,fistulizare a unui abces tubo-ovarian sau a unui flegmonn pelvin sau lsarea de lichid hemato-amniotic n Douglas,care se poate suprainfecta.Clinic apare febr,frison,transpiraii,puls accelerat,scdere ponderal,constipaie i facies palid.Apare aprare abdominal,defecaia este dureroas,cu tenesme rectale,iar la clism se evideniaz materii fecale cu mucoziti i snge.Se instituie antibioterapie cu spectru larg i n funcie de antibiogram,pung cu ghea pe abdomen i reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic.Prin difuzarea ifeciei n marea cavitate peritoneal,se produce peritonita generalizat. *peritonita generalizat apare frecvent ntre zilele 4-6;este una din complicaiile de o gravitate major dup operaia cezarian,putnd fi i primitiv,caz n care apare precoce,n primele zile,dar de cele mai multe ori este secundar deschiderii unor colecii purulente localizate sau difuziunii unei pelviperitonite.Tabloul clinic este zgomotos,cu alterarea strii generale, dureri abdominale exarcerbate la mobilizare i palpare,iniial localizate n abdomenul inferior pentru ca apoi s se generalizeze la ntreg abdomenul,greuri i vrsturi iniial alimentare apoi bilioase,febr nalt(3940 grade),puls accelerat,limb prjit.Abdomenul este iniial destins de volum,dureros i frecvent este prezent diareea.Biologic este prezent leucocitoza,VSH accelerat i uree sangvin crescut.Starea general se altereaz progresiv,se instaleaz faciesul peritonitic,cu ochii nfundai n orbite,nas pensat,limb ars,sughiuri,vrsturi i rigiditate abdominal.n stadiul tardiv vrsturile devin continue,antrennd dezechilibru hidroelectrolitic i acidobazic sever,abdomenul devine meteorizat,imobil i se instaleaz disfunzie respiratorie i o stare de euforie caracteristic. Evoluia este grav,putnd duce la deces n aproximativ 7 zile de la debut. Tratamentul este chirurgical i se impune a fi efectuat ct mai precoce, cu drenaj larg al cavitii peritoneale i uneori histerectomie de necesitate, fiind completat obligatoriu de reanimare i antibioterapie pre-,intra- i postoperatorie.Reanimarea este indispensabil:perfuzii sangvine iozgrup i izoRh,substitueni ai sngelui,sruri de potasiu,sruri glucozate,vitamine i anntibiotice-toate contribuie la succesul interveniei. Prognosticul depinde de precocitatea interveniei i a tratamentului instituit dar i de terenul luzei. 37

*septicemia post-cezarian este azi destul de rar ntlnit,apare n primele zile postoperatorii,putndu-se produce prin diseminarea hematogen de la un focar septic uterin sau plevin,fie pe cale tromboflebitic(vena hipogastric, ovarian,cav) fie pe cale limfatic-de la un focar limfatic de la nivelul parametrelor.Identificarea i tratamentul prompt al infeciilor puerperale localizate sau propagate a redus mult incidena acestei complicaii.n cazul n care totui apare,septicemia puerperal are o evoluie grav,formnd frecvent focare septicemice secundare n plmni,endocard,venele profunde ale membrelor inferioare.Tabloului clinic general caracteristic septicemiei i se adaug semne locale:uter mrit de volum,moale,insuficient contractat,lohii reduse cantitativ,fwtide,purulente.Prinn tactul vaginal se pun frecvent n eviden mpstri difuze latero-uterine i mai rar n cazul tromboflebitei,se plapeaz cordonul venos ngroat.Uneori evoluia poate fi supraacut,cu deces n cteva ore. Diagnosticul se bazeaz pe gravitatea tabloului clinic i rezultatul hemoculturilor,dar i cultura secreiilor endocervicale este important. Tratamentul septicemiei are n vedere inhibarea i distrugerea agenilor microbieni i susinerea capacitii de aprare a organismului,terapia intensiv avnd rol decisiv alturi de antibioterapie.

38

III.MATERIAL I METOD

Lucrarea de fa i propune s analizeze indicaiile de natere prin operaie cezarian a cazuisticii din cadrul Spitalului Judeean de Urgen Satu Mare,spital ce poate asigura asistena la natere pentru gravide indiferent de vrsta de gestaie,secia de neo-natooogie avnd posibilitatea de a ncerca meninerea viabilitii unui ft chiar dac acesta a parcurs doar 28 de sptmni de via intra-uterin,uneori reuind s recupereze fei cu o prematuritate chiar i mai marcat dect att.De asemenea,n cadrul acestui spital exist i o secie aparte care se ocup de probleme de infertilitate i reproducere uman asistat-ceea ce a permis integrarea n studiu a unor gravide ce au beneficiat de serviciile acestei secii. Tot legat de alctuirea lotului de parturiente luate n studiu,un alt lucru,pe care l consider util de menionat,este c acest spital are arondate o serie de alte materniti de la care poate prelua cazurile cu un grad ridicat de complexitate;de asemenea,poate asigura asistena la natere att a gravidelor ce prezint infecii virale(m refer aici la infecia cu HIV,HVB,HVC),dar i a celor ce prezint dependene toxicologice. Studiul a fost unul retrospectiv,cuprinznd cazuistica spitalului pe o perioada de 2 ani:ianuarie 2009-decembrie 2010.n aceast perioad,n Spitalul Judeean de Urgen secia Obstetric s-au nregistrat 9260 nounscui dintre care 2851 s-au nscut prin operaie cezarian(30,79 %). Deoarece n studiu au fost cuprinse i sarcini gemelare i triplei i au existat cazuri n care unul din fei s-a nscut pe cale vaginal i al doilea prin operaie cezarian,datele studiului au fost raportate la numrul de nounscui i nu la numrul de parturiente. Astfel studiul a fost fcut pe un lot de 2740 parturiente ce au nscut prin cezarian,dintre care 178 au avut o sarcin gemelar i 33 triplei,astfel m voi raporta la un numr de 2851 de nou-nscui prin cezarian.

39

IV.REZULTATE I DISCUII
IV.1.RISCUL MATERNO-FETAL N OPERAIA CEZARIAN

Indicaia de natere prin operaie cezarian se stabilete innd cont de concomitena riscului crescut materno-fetal.De aceea voi ncerca s sistemizez cteva indicaii ce in majoritar de factorul matern i unele care au n cedere primordial factorul fetal. Riscul matern Exist,privitor la riscul matern,posibilitatea apariiei unor complicaii imediate,statisticile vaste descriind chiar un risc de mortalitate matern asociat femeilor ce au nscut prin operaie cezarian de 1-2 decese la 1000 de nateri,chiar dac se pot nregistra serii repetate de peste 1000 de nateri fr cazuri de deces matern.Dac inem cont c n cazul naterii pe cale vaginal decesul matern se nregistreaz cu o frecven de 10-20 de decese la 100.000 nou-nscui vii,putem concluziona o cretere a riscului de cel puin 10 ori n cazul operaiei de cezarian. Deoarece mortalitatea matern nglobeaz i mortalitatea consecutiv operaiei cezariene,rezult c,spre deosebire de femeia cu luzie dup natere pe cale vaginal,riscul mortalitii materne prin operaie cezarian este de circa de 20 de ori mai mare. Alturi de acest risc,ar fi util de apreciat i proporia complicaiilor postoperatorii,complicaii ce apar mult mai frecvent i de o complexitate i intensitate crescut fa de complicaiile aprute dup naterea pe cale vaginal. Dac ne referim la riscul tardiv,procentul sechelelor tardive dup operaia cezarian este,de asemenea,foarte mare putnd interesa toate funciile aparatului genital feminin(de reproducere,menstrual,sexual).Limitarea posibilitii de a procrea reprezint un exemplu frecvent de afectare a funciei organelor genitale feminine. Riscul crescut matern,imediat sau tardiv,este determinat n mare msur de complicaiile intra- sau post-operatorii-frecvent generate de sindromul infecios,hemoragic,dar i de anestezia uzat n timpul interveniei. 40

Riscul fetal (perinatal) Statisticile efectuate pe loturi vaste i variabil alese,au relevat o mortalitate mai mare a nou-nscuilor prin operaie cezarian fa de cei nscui pe cale vaginal.Desigur c trebuie s inem cont i de faptul c indicaiile operaiei cezariene presupun deja creterea riscului de morbiditate i mortalitate fetal. Totui,este dovedit faptul c nsi operaia n sine dezvolt o influen nociv asupra produsului de concepie.Dintre factorii ce cresc riscul perinatal amintim: -anestezia -drogurile folosite,mai ales n cazul unei anestezii generale cu intubaie oro-traheal produc depresia centrilor nervoi fetali i n special centrii respiratori -manevra de extragere a ftului -uneori mai laborioas i mai ndelungat, face ca ftul s inspire mari cantiti de lichid amniotic amestecat cu snge, ceea ce impune manevre de reanimare a nou-nscutului.determinnd implicit i creterea riscului de apariie a complicaiilor -trecerea rapid de la viaa intrauterin la cea extrauterin(decompresiunea brusc) diferena de presiune dintre mediul intra-uterin i cel extrauterin,ct i trecerea rapid de la un mediu la cellalt fac s creasc de asemenea riscul neo-natal. Aceti factori pot constitui o motivaie nsi pentru decesul fetal tardiv, fapt dovedit prin evidenierea unui aspirat constituit din lichid amniotic,de dou ori mai mare la nou-nscutul nscut prin operaie cezarian fa de cel nscut pe cale vaginal;de asemenea,prezena afeciunii membranelor hyaline cu o frecven de dou ori mai mare la nou-nscuii din cezarian fa de cei nscui pe cale vaginal. Datele prezentate justific asumarea unei responsabiliti majore pentru cel ce decide indicaia naterii,mai ales c se decide asupra evoluiei ulterioare a celor dou viei:gravid i nou-nscut.

41

IV.2.Aspecte referitoare la indicaiile de cezarian Pentru o mai bun apreciere a factorilor care au determinat naterea prin operaie cezarian,avnd n vedere c majoritatea indicaiilor au fost indicaii complxe,am ncercat s evideniez factorii care au constituit o indicaie absolut n aceste sens,fa de factorii care,n asociere,chiar dac reprezentau indicaii relative,au determinat naterea prin cezarian. IV.2.1.Indicaii legate de mam A.Distocia Distocia-este definit prin dificultatea n realizarea travaliului.Se poate grupa n dou mari clase: -distocie mecanic -distocie dinamic Luat ca un ntreg,distocia reprezint o important surs de indicaii n cazul operaiei de cezarian,ns,nu trebuie s uitm c exist mai multe entiti ce alctuiesc i definesc aceast indicaie. Pe perioada celor doi ani studiai,distocia a constituit o indicaie pentru cezarian n 813 cazuri,reprezentnd un procent de 22% din totalul idicaiilor de cezarian,cu predominana net a distociilor mecanice. Distocia macanic- reprezint cea mai frecvent indicaie de operaie cezarian.Din totalul femeilor cu bazin distocic sau pseudo-distocic, aproximativ jumtate nasc prin operaie cezarian. Distocia bazinului osos reprezint circa un sfert din totalul indicaiilor de cezarian,fiind una dintre cele mai frecvente indicaii pentru care se efectueaz operaie cezarian la natere.n mod obinuit,dac angulaia pelvin nu este pronunta,(bazin limit cu diametru util de 8-9 cm) i chiar n situaia unui bazin chirurgical asociat cu o natere prematur,dac prezentaia este cranian,se poate tenta o prob de travaliu,n momentul n care se ntrunesc condiiile necesare unei astfel de probe,i anume: -CUD specifice,de travaliu(CUD progresiv crescnde ca intensitate durat i frecven-sistematizate)-n msura n care contractilitatea uterin nu este corespunztor se ncearc o corecie medicamentoas cu perfuzie ocitocicolitic(Oxiton f I=5 U.I.,scobutil f I,ser fiziologic 500 ml-p.e.v.) 42

-membranele amniotice s fie rupte(RSM sau RAM la 5 cm dilataie) -dilataie corespunztoare a colului uterin-minim 4-5cm dilataie -supravegherea evoluiei prezentaiei i a dilataiei pe perioada celor 2-4 h ale probei de travaliu -monitorizarea BCF,dar i a contractilitii uterine Dac nu se produce angajarea prii prezentate,proba de travaliu se consider negativ i se recurge la operaia cezarian,aceste motiv constituind el nsi o indicaie suficient(absolut)de efectuare a operaiei cezariene,dei-ntr-adevr-consider util cunoaterea motivelor ce au condus la acest eec al probei de travaliu. O prob de travaliu scurt,cu hipokinezie etc.,poate induce o operaie cezarian inutil;ns i prelungirea probei de travaliu crete riscul de apariie a unei suferine a unei suferine fetale acute(att prin traum chimic ct i prin traum mecanic),ori a sindromului infecios(infecie amniotic cu infectare ftului). n bazinului chirurgical sau n bazinul limit cu prezentaie transversal, pelvian deflectat,se execut operaia cezarian fr proba de travaliudeoarece bazinul chirurgical reprezint,de asemenea,o indicaie absolut n msura n care sarcina se afl la termen,iar n celelalte situaii se asociaz dou indicaii relative. Distocia prin exces de volum sau disproporia cefalo-pelvic,sau disproporia feto-pelvin-desemneaz distocia printr-un ft mare(apreciat clinic i/sau ecografic)-cu un bazin osos apreciat clinic ca fiind ncadrat n parametrii fiziologici,ce ar permite n condiiile unui ft normoponderal o natere pe cale vaginal. i n aceste situaii,terminologia veche indic o prob de travaliu obligatorie,pe cnd astzi apreciem ca ft macrosom orice ft cu o greutate la natere mai mare de 4.000g.De regul se necesit prob de travaliu n situaia unui bazin eutocic i a unui ft apreciat clinic i ecografic ca avnd o greutate cuprins ntre 3.700 g i 4.000 g.Pentru c posibilitile de apreciere,att a greutii fetle ct i a parametrilor bazinului,au crescut n ultimul timp-proba de travaliu s rmn apanajul datelor clinice i paraclinice insuficiente. De cele mai multe ori ns,cel puin perioada studiat,cele dou situaii se asociaz,fiind mult mai lesne s grupezi chiar i u ft de 3.000g sau 3.500g cu un bazin pseudo-distocic,mai ales dac inem cont c n cazul bazinului pseudo-distocic aprecierile au un anumit grad de subiectivism,n funcie de medicul ce stabilete coordonatele acestui bazin.Tocmai datorit acestei asocieri,am apreciat frecvena de apariie a naterilor prin cezarian(nateri 43

avnd ca indicaie,mai rar bazinul chirurgical ca indicaie unic i absolut i la fel de rar-ftul macrosom datorit i a dificultilor nc existente na precierea ecografic a ftului) avnd ca indicaie coroborarea celor dou situaii pseudo-distocice:ft apreciat mare i bazin modificat.i tocmai de aceea susin c perfecionarea i standardizarea obinerii datelor referitoare la greutatea fetal i la aprecierea bazinului osos,ar putea scdea procentul de indicaii cuprins de aceste seciuni. Distocia de prezentaie reprezint situarea ftului,n momentul travaliului,ntr-o poziie care face incert(prezentaii pseudo-distocice) sau imposibil(prezentaii distocice) naterea pe cale vaginal.Dac n cazul prezentaiilor distocice nu se discut indicaia de cezarian,aceast prezentaie reprezentnd o inducaie absolut,n cazul celor pseudodistocice,ntrunirea aumitor condiii sau modificarea acestor date de ultim moment pot permite o natere pe cale vaginal. Prezentaie transvers-constituie n zilele noastre o indicaie absolut de natere prin operaie cezarian.Prezentaia transvers se definete ca aezarea ftului cu axul mare al corpului su aproximativ perpendicular pe axul longitudinal al uterului(poziii intermediare ntre transvers i longitudinal sunt prezentaii oblice-prezentaii instabile,tranzitorii). Prezentaia transvers neglijat este situaia n care,n travaliu,se diagnosticheaz:prezentaie transvers,membrane rupte,prolabare de pri mici fetale,uter contractat tetaniform,mulat pe ft-din cauza contraciei distocice a uterului,se formeaz inel de retracie (sindrom de pre-ruptur uterin).Prezentaia transvers este o prezentaie prin excelen distocic i care, nerecunoscut la timp,poate genera urgene obstetricale majore la instalarea travaliului(prolabare de cordon ombilical,ruptur uterin n cazurile neglijate).Ruperea prematur a membranelor i naterea nainte de termen,evenimente grevate de o morbiditate perinatal important,sunt relativ frecvente n cazul prezentaiei transverse.Sarcina multipl este cea mai frecvent cauz a prezentaiei transverse(incidena prezentaiei transverse este de 3-4% n general,dar crete pn la 10 % n sarcina multipl).Numeroase alte cauze pot determina prezentaia transvers a ftului:cauze materne-multiparitatea,malformaii i tumori uterine,mai ales ale segmentului inferior,sinechii uterine,modificri de bazin,mai ales ale strmtorii superioare,tumori pelvine;cause fetale-anomalii fetale,tumori fetale;cauze ovulare-placenta praevia,cordon ombilical scurt etc.

44

Naterea la termen a unui ft viu de volum normal este imposibil.n travaliu,sub influena contraciilor uterine,partea de prezentaie-umrulcoboar i ptrunde n bazin,trunchiul i craniul rmnnd deasupra strmtorii superioare.Ca urmare a acestor modificri segmentul inferior este foarte destins i se poate produce ruptura uterin.Naterea se poate termina spontan la feii foarte mici(avortoni) sau la feii mori i macerai prin urmtoarele mecanisme: -n mod excepional,sub influena contraciilor violente,ftul se poate redresa,prezentaia transformndu-se n una longitudinal(cranian sau pelvian).Acest mecanism este versiunea spontan. -expulzia spontan printr-o turtire exagerat a toracelui i abdomenului,care traverseaz simultan filiera pelvi-genital- ftul este complet ndoit-conduplicatio corpore. Evoluia distocic,cu contracii neregulate,variabile.Datorit contraciilor puternice i frecvente la nceput,apor neregulate i rare,punga se poate rupe prematur,uterul se retract pe ft,segmentul inferior este foarte destins,inelul Bandl se apropie de ombilic,realiznd sindromul de preruptur uterin. Naterea spontan este imposibil n prezentaia transvers,n cazul feilor normoponderali.Prognosticul este bun cnd intervenia obstetrical se face la timp.n prezentaia transvers neglijat pot aprea urmtoarele complicaii: traumatisme fetale,moartea ftului,ruptura uterului,infecii amniotice, moartea matern.n timpul sarcinii se poate tenta versiunea extern.Condiii de efectuare: sarcin mic(trimestrul II,limita trimestrul II/III),dilataie de 34 cm,prezentaie mobil,membrane intacte,bazin osos i moale permeabil.n timpul travaliului se poate recurge la versiunea intern.Condiiile de efetuare sunt: ft viu normoponderal,dilataie complet,prezentaie mobil,membrane intacte,uter nomoton,lichid amniotic n cantitate suficient,bazin osos i pri moi normale.Versiunile,extern i intern,reprezint manevre i atitudini obstetricale la care se tinde s se renune.Versiunea intern i pstreaz indicaia dup naterea primului ft n sarcini gemelare,n cazul n care al doilea ft este aezat n prezentaie transvers. Operaia cezarian se indic n urmtoarele cazuri:ft normal la o primipar la termen,sarcin gemelar cu primul ft n transvers,ft viu cu membrane rupte la debut de travaliu(practic,toate naterile de fei vii nn prezentaie transvers se realizeaz prin operaie cezarian).Embriotomia se poate indica n cazul unui ft mort.Aa cum nu se poate ine cont de recomandarea unor obstetricieni din trecut,cu privire la faptul c orice tip de 45

bazin i orice tip de dinamic sau prezentaie pot permite o natere pe cale vaginal dac travaliul este condus corect un timp suficient de mult,tot astfel putem spune c astzi nu se mai recomand manevrele de versiune extern sau intern n cazul prezentaiilor transverse cu ft unic,indiferent c avem de-a face cu o primipar sau cu o multipar.Indicaiile privind versiunea (n mod principal versiunea intern) se mein doar pentru cazurile uneri sarcini gemelare n care al doilea ft se afl n prezentaie transvers,se menine sau ajunge n prezentaie transvers dup extragerea primului ft. Prezentaia bregmatic-este prezentaia n care craniul se prezint la strmtoarea superioar cu marea fontanel-bregma.Punctul de reper al prezentaiei este fruntea.Diametrul de angajare al craniului este cel occipitalfrontal de 12 cm-12,5 cm.Cu o frecven de 1:100 de nateri,cauzele care determin apariia prezentaiie bregmatice sunt aceleai ca la prezentaia facial. Prezentaia bregmatic este o prezentaie de travaliu,de obicei instabil; frecvent,n cursul travaliului se convertete spontan n prezentaie cranian flectat sau se deflecteaz complet. n cazul prezentaiei bregmatice persistente,travaliul este dificil i prelungit,astfel nct se nntlnesc mai frecvent leziunile perineale;de aceea se impune efectuarea de epiziotomii largi.Prognosticul matern este grevat de o morbiditate mai mare dect n prezentaia cranian flectat. Prezentaia frontal-atunci cnd ftul este viabil iar naterea se produce la termen(ntre 37 i 42 sptmni) se indic nn mod invariabil naterea prin operaie cezarian.Este prezentaia n care craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar ntr-o atitudine intermediar ntre flexie i deflexie( cu fruntea ,sutura metopic).Punctul de reper este nasul.Diametrul de angajare este cel occipitomentonier,de 13cm-13,5cm.Frecvena este de 1:4000 de nateri. Naterea pe cale vaginal n prezentaia frotal nu este posibil la feii normoponderali.Din cauza diametrului mare de angajare-mentooccipital de 13,5 cm-naterea ar putea fi,n mod excepional,dus pn la capt pe ci naturale,doar n cazul copiilor mici i al bazinelor mari.Craniul este adesea imobilizat la strmtoarea superioar i progresia travaliului este oprit. Rareori,cu ajutorul unor contracii energice,coborrea se face anevoie,cu 46

deformarea craniului sub forma unui con,cu vrful corespunztor punctului bregmatic.Evoluia naterii este grevat de complicaii ca: prolabare de cordon,sindrom de pre-ruptur uterin,leziuni traumatice ale prilor moi materne,accidente care pun n discuie prognosticul vital fetal i chiar pe cel matern.Prognosticul este serios afectat n privina mamei,travaliul fiind prelungit,cu examinri repetate,rupturi ale prilor moi,infecii.Prognosticul feteal este grav n absena diagnosticului corect precoce,cu o mortalitate de peste 30 %.La multipare,nnaterea poate fi condus pe cale vaginal,n absena suferinei fetale,deoarece este posibil transformarea prezentaiei frontale n una facial.n majoritatea cazurilor,dup ce a fost stabilit diagnosticul,singura soluie o reprezint operaia cezarian(chiar i n cazul feilor mori sau n cazul feilor vii blocai n excavaie). Prezentaia facial,n schimb,reprezint o prezentaie pseudodistocic,situaie dat de faptul c,la un ft viabil cu o sarcin la termen, varietatea de poziie facial posterioar indic naterea prin operaie cezarian,iar cea anterioar poate permite o natere pe cale vaginal. Prezentaia facial este prezentaia cranian deflectat,n care cranniul fetal este n hiperextensie total pe trunchi,astfel nct occiputul vine n contact cu spatele fetal.n varietile posterioare este obligatoriu ca mentonul s roteze anterior spre simfiz.Naterea n mentosacrat nu este posibil. Prezentaie pelvian-constituie o indicaie relativ de natere prin operaie cezarian.De regul,aceast varietate de prezentaie devine indicaie de cezarian numai n msura n care se asociaz cu alte elemente-ce la rndul lor constituie indicaii relative pentru cezarian,i care prin cumulare, confer un risc crescut pentru naterea pe cale vaginal.Dac n trecut, prezentaia pelvian beneficia de natere prin cezarian numai 10 % din cazurile de pelviene la momenntul travaliului-astzi,acest procent a crescut foarte mult. Distocia prin tumori obstructive sau distocia de obstacol este relativ rar ntlnit dac vom compara numrul cazurilor de acest tip cu numrul cazurilor cu alte tipuri de distocie mecanic.n lotul studiat s-au nregistrat doar 8 cazuri de acest tip,cte 4 n fiecare an,n care condimolatoza a construit o indicaie pentru cezarian,din totalul de 687 de distocii mecanice.

47

Acest tip de distocie cuprinde cazurile n care indicaia de natere prin cezarian este dat de prezena unei tumori praevia,sau,situaiile n care indicaia este dictat de formaiuni tumorale de la nivelul canalului de natere,formaiuni ce deformeaz acest canal i fac imposibil naterea pe cale vaginal.Conduita n astfel de situaii variaz n funcie de sediul i evoluia clinic a fiecrei formaiuni n parte-astfel,nodulii fibromatoi (fibromul praevia) nu impun o rezolvare chirurgical imediat,deoarece miomectomia efectuat pe un uter gravid la termen poate determina apariia unor complicaii intra- i post-operatorii grave,n special complicaii hemoragice. Atreziile vaginului,cicatricele vicioase vaginale sau perineale,supuraiile i fistulele vulvare sau perineale(limfogranulomatoase,tuberculoase etc.), condiloamele voluminoase vulvo-vaginale,abcesele ischio-rectale, hematoamele i varicele vulvo-vaginale voluminoase-toate aceste pot constitui,funcie de dimensiuni i localizare exact,condiii pentru naterea prin cezarian. Distocia dinamic-reprezint tulburri ale contractilitii uterine,care determin anomalii ale evoluiei travaliului.Anomaliile evoluiei n timp ale travaliului au drept mecanism final comun disfuncii ale contractilitii uterine,dar nu ntotdeauna anomaliile evoluiei travaliului au drept cauz primar tulburri ale dinamicii uterine;din acest punct de vedere,distociile de dinamic pot fi primare sau secundare. Anomaliile de dinamic se clasific n: 1.disfuncie de tip hipoton(hipokinezia uterin):contracii uterine de frecven i intensitate sczut(mai puin de dou contracii uterine dureroase n 10 min i de intensitate sub 25mmHg).Dac aceast caracteristic o ntlnim nc de la debutul travaliului,vorbim de o inerie uterin primitiv-cu o referin aparte,n care are loc o rupere prematur a membranelor sau avem de-a face cu o sarcin prelungit cronologic,fr ns a se reui declanarea contractilitii uterine cu ocitocice i stimulare local=lipsa de declanare a travaliului necorectat medicamentos sau procedural-ceea ce ar justifica indicaia de natere prin operaie cezarian. Dac,ns,aceast hipokinezie apare la o anumit dilataie n decursul travaliului,vorbim de o inerie uterina secundar-in acest caz necorecia medicamentoas i procedural avnd aceeai finalitate,inducaia de natere prin operaie cezarian. 48

2.disfuncie de tip hiperton(hiperkinezia i hipertonia uterin): contracii uterine de frecven i intensitate crescut(peste 6-10 contracii uterine dureroase n 10 min i/sau peste 25 mmHg intensitate).Aceste modificri apar de regul n momentul n care contraciile uterine i implicit progresiunea prezentaiei trebuie s nving un obstacol.ori de cte ori ftul este viabil se recurge la naterea prin cezarian pentru a mbunti att prognosticul fetal ct i cel matern-riscul amjor imediat fiind cel de ruptur uterin i/sau suferin fetal acut. 3.dischinezie:contracii uterine dureroase de intensitate inegal,durat de timp variabil i la intervale neregulate,ce produc o staionare n progresiunea travaliului,a dilataiei,cu modificri vasculare locale(iniial funcionale-reductibile,ulterior anatomice-ireductibile). Anomaliile de dinamic se clasific n funcie de perioada travaliului n care se produc: a)n faza de laten:prelungirea fazei de laten la nulipare peste 20 ore i la multipare peste 14 ore (media fiind de 8,5 ore i respectiv 5,3 ore) b)n faza activ a perioadei de dilataie: -prelungirea fazei active cnd progresiunea dilataiei este sub 1,2 cm/h la nulipare i 1,5cm/h la multipare -oprirea secundar a progresiunii dilataiei pentru 2 sau mai multe ore -prelungirea fazei de deceleraie peste 3 ore la nulipare i peste o or la multipare(media fiind de 54 i respectiv 14 minute) c)n expulzie: -lipsa progresiunii prezentaiei,la dilataie complet,ntr-un interval de o or (corespunde cu lipsa angajrii cranniului i semnific,de fapt,c proba de travaliu este negativ) -prelungirea coborrii prezentaiei sub 1cm/h la primipare i 2 cm/h la multipare(normal fiind 3,3cm/h,i respectiv 6,6cm/h) -oprirea coborrii prezenntaiei cu blocarea craniuluu fetal n excavaie,lipsa progresiunii prezentaiei,dup angajare,ntr-un interval de o or -travaliu precipitat:dilatarea colului i coborrea prezentaiei este mai mare de 5 cm/h la primipare i 10cm/h la multipare. Prelungirea fazei de laten este un diagnostic neclar,faza de laten fiind greu de definit practic.Proba terapeutic,indicat de cele mai multe ori n asemenea cazuri,nseamn de fapt elucidarea problemei dac gravida este n travaliu sau nu.n rest,anomaliile n evoluia travaliului activ(de la nceputul fazei active a perioadei de dilataie),pot fi clasificate,mai pragmatic,n dou 49

categorii: -prelungirea evoluiei travaliului(protraction disorders) -oprirea evoluiei travaliului (arrest disorders) Disfunciile de tipul prelungirii travaliului sunt mai probabil cauzate de distocii primare de dinamic,n timp ce distociile de dinamic sunt.cu destul probabilitate,secundare,n cazurile de oprire n evoluie a travaliului. Oprirea progresiunii travaliului (arrest) se poate manifesta ca oprire secundar a dilataiei,n perioada de dilataie.sau ca oprirea coborrii prezentaiei dup angajare,n perioada de expulzie;nsumate,aceste fenomene au o prevalen de 5% la primipare,dar numai la 80% din aceste primipare se diagnosticheaz i anomalii de tip hipoton ale dinamicii uterine,pe lng oprirea progresiunii travaliului. Prelungirea travaliului ca entitate este individualizat pentru fiecare faz a naterii n funcie de statusul obstetrical i de starea fizic i psihic a gravidei. n prelungirea fazei de laten: -repaus terapeutic:se administreaz Mialgin 5-100mg n condiii de membrane intacte i fr bazin distocic i anomalii de prezentaie -stimularea gradat cu oxitocin:mai ales n caz de rupere spontan a membranelor (prelabor rupture of membranes -PROM). n prelungirea fazei active: -expectativ cu reinere de la orice medicaie(rezultate mai puin bune dect dirijarea activ a naterii) -n disproporia feto-pelvian,care devine prin lipsa progresiunii dilataiei,cu col nesolicitat,edemeiat,se impune operaia cezarian -hipotonia uterin necesit RAM i stimulare cu oxitocin -dirijarea activ a naterii:RAM la nceput de travaliu,dac dilataia nu progreseaz cu 1cm/h se adaug perfuzie ocitocic(6-44 mU/min), Supravegherea ftului la interval de 15 minute,dac naterea nu s-a efectuat n 12 ore se recurge la operaie cezarian(manevr mai puin utilizat astzi n practica medical curent datorit riscului de prolabare pe care l induce RAM n situaia n care craniul fetal nu este fixat la excavaia pelvin) n perioada a doua a naterii: -lipsa coborrii prezentaiei impune seciune cezarian,la o or de la dilataia complet

50

-prelungirea expulziei peste 2 ore:sondaj vezical pentru glob vezical, perineotomie pentru rezistena crescut a perineului,stimularea cu oxitocin pentru dinamic insuficient i reducerea anesteziei n caz de anestezie excesiv -blocarea craniului n pelvis necesit aplicare de forceps n travaliu precipitat: -ntreruperea perfuziei ocitocice -administrare de beta-mimetice(Ritodrine-300microg/min) sau sulfat de magneziu n doz iniial de 6 g susinut apoi de 2g/h. B.Sindromul hemoragic Sindromul hemoragic-ar fi definit prin apariia unui episod de sngerare exteriorizat pe cale vaginal,situaie care s impun naterea de urgen prin operaie cezarian.Exist cteva motivaii anatomo-clinice ale acestei indicaii pe care le putem grupa n dou mari clase:placenta praevia i decolare prematur de placent normal inserat. Dac raportm numrul de cazuri cu aceste indicaii am putea spune c frecvena de apariie a acestor modificri nu este important,ns nu trebuie s uitm de importana modificrilor evolutive pe care aceste entiti le pot induce att asupra mamei ct i asupra ftului.De asemenea,trebuie s inem cont de indicaii,ar putea fi extins i la situaiile n care episodul hemoragic apare datorat unei patologii asociate sarcinii,alta dect cea placentar,sau a unei patologii preexistente sarcinii. Placenta praevia-este placenta localizat n totalitate sau parial la nivelul segmentului inferior.n funcie de raportul orificiului cervical intern, exist mai multe varieti: -placenta praevia central:placenta acoper n totalitate orificiul cervical intern -placenta praevia parial central:placenta acoper parial orificiul cervical -placenta praevia marginal:masa placentar atinge orificiul cervical -placenta praevia lateral sau anatomic:placenta este inserat la nivelul segmentului inferior(adic la o distan mai mic de 10 cm de orificiul cervical intern,la o sarcin la termen la debut de travaliu),dar nu atinge orificiul cervical intern. 51

Placenta praevia are ca unic manifestare clinic hemoragia.Dac nu se complic prin sngerri,inseria parial a placentei pe segmentul inferior, fr a obstrua orificiul intern al colului,poate fi descoperit ntmpltor prin examen ecografic sau retroactiv,dup natere. Incidena placentei praevia manifestat clinic este de 0,4-1% i induce 3035% dintre sngerrile pe cale vaginal din ultimul trimestru. Dintre factorii favorizani ai apariiei acestei varieti patologice de inserie placentar putem enumera: -multiparitatea -primipar n vrst(peste 35 ani) -sarcina multipl(datorit zonei amri de placentaie) -cicatrici uterine n antecedente(inclusiv operaia cezarian) -trecut ginecologic ncrcat (avorturi n antecedente,endometrite) -malformaii uterine,mioame uterine -fumatul -placenta praevia la o sarcin anterioar. Principalul simptom al placentei praevia este sngerarea brusc cu snge rou,indolor,aprut de obicei spre sfritul trimestrului II i la nceputul trimestrului III,cu tendina la repetiie.Examenul clinic general urmrete n primul rnd rsunetul hemodinamic al hemoragiei asupra mamei,evideniat prin msurarea T.A.,AV,Hb matern,hematocrit. Examenul local ncepe obligatoriu cu examenul cu valve,care are drept scop principal evidenierea sursei de sngerare,realiznd diagnosticul diferenial cu alte situaii n care apar sngerri pe cale vaginal n perioada de gestaie,situaii care la rndul lor pot induce indicaia de natere prin operaie cezarian-cum ar fi: -sngerri de origine vulvo-perineal:hemoroizi sngernzi,plgi vulvare, perineale,vaginale,polipi ureterali,varice vulvo-vaginale,tumori vaginale sau ale colului -DPPNI:sngerarea este cu snge nchis la culoare-snge lacat,nsoit de durere,uter hiperton,suferin fetal -ruptura uterin -ruptura unor vase praevia sau a sinusului marginal al placentei(sngerare apreciabil) -hemoragii de cauze generale.

52

n placenta praevia examenul cu valve evideniaz o sngerare cu snge rou,exteriorizat prin col dac gravida nu se afl n travaliu,iar n timpul travaliului,dac exist dilataie se poate observa n aria colului mas placentar(mas crnoas,nchis la culoare). Tueu vaginal NU se efectueaz dect la gravidele n travaliu n spital cu condiia s existe disponibil o sal de operaii i posibilitatea unei intervenii de urgen.TV efectuat cu blndee poate decela: -colul deviat de partea placentei -n aria colului membrane rugoase sau mas placentar -n fundul de sac vaginal se percep bti arteriale sincrone cu pulsul matern (pulsul vaginal Ossinder) -segmentul inferior ngroat (semnul saltelei) -prezentaia mobil,sus situat,neadaptat la strmtoarea superioar, prezentaii vicioase(deflectate,transvers,incidena pelvienei este crescut) Evolutiv,situaia unei gravide cu placenta praevia poate urmri n linii mari dou ci: A.n timpul sarcinii:placenta nnu poate urma expansiunea rapid a segmentului inferior,ceea ce produce decolarea acesteia. B.n timpul travaliului: -teoria alunecrii:contracia uterin trage n sus pereii segmentului inferior i mpinge n jos coninutul uterin,fapt ce determin o clivare la nivelul caducei inter-utero-placentare,urmnd decolarea placentei i hemoragia(Schroeder). -teoria traciunii membranelor:sngerarea se produce sub efectul traciunii exercitate de membrane n timpul contraciilor uterine(Pinard) ,de aici i indicaia de rupere artificial a membranelor. n concluzie,sngerarea se produce ca urmare a decolrii placentare ce deschide vasele utero-placentare - fiind deci o hemoragie matern. Ecografia constituie metoda de elecie n diagnosticul placentei praevia,examenul efectundu-se cu vezica urinar n semirepleie la ecografia transabdominal.Ecografia transvaginal identific placenta praevia cu mare acuratee i este indicat n cazurile n care ecografia transabdominal nu a putut stabili cu exactitate sediul placentei. n timpul evoluiei sarcinii relaia topografic a placentei cu orificiul cervical intern se poate modifica;astfel doar 2,3 % dintre placentele jos inserate ecografic nainte de 20 SA vor ajunge la termen ca placenta praevia.

53

Aceste fenomen de ascensiune placentar este numit migraie placentar. Fenomenul de migraie placentar este posibil n cazul placentelor laterale i marginale i nu cazul n care invazia corionic s-a fcut la nivelul orificiului cervical(varietile central i parial central).Complicaiile pe care le poate induce prezena placentei praevia sunt att de materne ct i fetale. Complicaiile materne: -hemoragia repetitiv,cu intensitate variabil,prezent n cursul sarcinii,n travaliu dar i n periodul IV.Hemoragia din periodul IV se datoreaz inseriei placentare la nivelul segmentului inferior srac n fibre musculare, ceea ce determin retracia uterin ineficient i absena ligaturilor vii la nivelul segmentului. -tulburri de coagulare,chiar i n cazurile cu hemoragii masive,apar rar spre deosebire de DPPNI,i o explicaie ar fi c tromboplastina eliberat de la nivelul patului placentar nu este trimis n circulaia matern(ca n DPPNI)ci este exteriorizat prin colul uterin. -placenta accreta,increta,percreta reprezint o aderen anormal a placentei la miometru.peritoneu sau depirea peritoneului,condiie asociat placentei praevia n aprox 7% din cazuri(condiie explicat prin slaba dezvoltare a deciduei la nivelul segmentului inferior).Aderena anormal determin hemoragii masive dup decolarea placentei,cu posibilitatea apariiei dilacerrilor de segment,cu hemostaz foarte dificil,putnd impune histerectomia de hemostaz. Complicaiile fetale: -suferina fetal,datorat hipovolemiei materne prin hemoragie masiv i mai puin pierderilor sangvine fetale,deoarece pierderea este din teritoriul matern -prematuritate fetal ca urmare a operaiei cezariene nainte de termen n interes matern (hemoragie masiv). Condiia ideal n cazul unei placente praevia este ca sarcina s ajung ct mai aproape de termen,evitnd astfel complicaiile date de prematuritatea fetal. Referitor la indicaia privind tipul de natere,toate gravidele cu placent praevia central sau parial central vor nate prin operaie cezarian indiferent de prezentaie;cu alte cuvinte,ori de cte ori placenta praevia ocup peste 30 % din orificiul cervical intern,se recurge la operaie cezarian atunci cnd ftul este viu-cu rezerva c se poate acorsa preferin operaiei cezariene n placenta praevia central,chiar dac ftul este mort. 54

Pentru placentele laterale sau marginale,cu fei n prezentaie occipital,se poate tenta naterea pe cale vaginal n condiiile unei hemoragii minime sau controlate prin ruperea artificial a membranelor(efectuat n scopul de a anula traiunea exercitat de membrane,urmat de decolare placentar cu hemoragie;al doilea efect benefic este reprezentat de compresiunea exercitat de prezentaie asupra placentei).ns,placentele laterale sau marginale nsoite de orice alt prezentaie dect occipital,vor nate prin operaie cezarian. Prognosticul materno-fetal s-a ameliorat foarte mult n ultimii ani,ca urmare a posibilitilor de reanimare matern i a progreselor terapiei intensive neonatale,care fac posibil supravieuirea la vrste gestaionale de 27-28 SA la noi n ar,i chiar i sub aceast vrst n alte ri. n cazul unei sngerri mari sau prelungite,chiar dac gravida nu se afl n travaliu,se trece de urgenn la practicarea operaiei de cezarian pentru salvarea gravidei i a ftului. De asemenea,trebuie inut cont de faptul c intervenia chirurgical n condiiile unei sngerri asociate sarcinii necesit o prealabil reechilibrare volemic,lundu-se n discuie modalitatea anestezic adecvat fiecare situaii n parte. Decolarea prematur de placent normal inserat(DPPNI)-reprezint un sindrom anatomo-clinic acut,paroxistic,ce const n separarea placentei pe o suprafa variabil la nivelul situsului ei de implantare,nainte de naterea ftului,cu formarea unui hematom retro-placentar.Altereaz circulaia fetal,avnd drept rezultat creterea incidenei suferinei fetale i a decesului fetal in utero. Decolarea prematur de placent normal inserat este o urgen obstetrical major,care apare n a doua jumtate a sarcinii i care determin risc vital att matern,ct i fetal.Are o inciden de 0,5%-1% i risc mare de recuren la sarcinile ulterioare.Clinic se manifest caracteristic,prin sngerare vaginal,contractur uterin i alterarea btilor cordului fetal. Principala complicaie-CID,coagularea intravacular diseminat-apare n eliberarea n circulaia matern a tromboplastinei deciduale i placentare. Din punct de vedere al prognosticului matern,mortalitatea este de 1%1,5%,riscul de recuren este de pn la 25%.Prognosticul fetal este nefavorabil,mortalitatea se menine la 3-%-60%,n ciuda progreselor contemporane n neonatologie i terapie intensiv,iar morbiditatea la feii care supravieuiesc este important,fiind legat de hipoxia acut i de prematuritate(sechele neuro-motorii grave). 55

Din punct de vedere al clasificrii clinice,avem: -decolare uoar-intereseaz 1-2 cotiledoane,fr rsunet clinic -decolare medie-situat,de obicei,centro-placentar,interesnd peste 50% din cotiledoane,cu simptomatologie clinic -apoplexia utero-placentar-forma grav,cu leziuni placentare,uterine(infarctizarea masiv a peretelui uterin) i peri-uterine apoplectice(anexe,ligamente largi). Apoplexia utero-placentar(sindromul Couvelaire)-apare rar,n decolri severe,prin infiltrarea hematic a miometrului cu sngele extravazat.Uterul devine albastru-violaceu,hipotonic.Frecvent se impune histerectomia pentru a controla sngerarea prin atonie uterin. Coagularea intravascular diseminat-prin activarea coagulrii intravasculare de ctre tromboplastina eliberat de placent i decidu, Necesit substituia rapid cu snge,plasm proaspt congelat, crioprecipitat,mas eritrocitar i trombocitar,soluii cristaloide, monitorizarea diurezei i a presiunii venoase centrale. Sngerarea vaginal apare n 80 % din cazuri,de obicei discret,cu snge negricios,cantitatea pierdut nefiind n raport cu starea general.Se asociaz,de asemenea,cu: durere abdominal violent produs de contractura uterin,semne generale de agitaie,anxietate,paloare,hipotensiune,puls filiform,stare de oc. Examenul abdomenului relev: -contractur uterin-clasicul uter de lemn -ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul-uter n acordeon -alterarea sau dispariia BCF Tueul vaginal,n situaia n care orificiul uterin este dilatat,permite resimirea membranelor,n tensiune. Probele de coagulare se modific i n funcie de cantitatea de snge pierdut,astfel nregistrm: -trombocitopenie -timp Quick i Howell prelungite -timpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin prelungite -prezena produilor de degradare ai fibrinei -testul Kleihauer-evideniaz prezena hematiilor fetale n circulaia matern. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv,dup delivrena i inspecia placentei,de multe ori indicaia cu care se intr n sala de operaii fiind sngerarea masiv cu semne de suferin fetal acut. Decolarea extins impune: 56

-naterea rapid,fie pe cale vaginal,fie prin operaie cezarian,n funcie de gradul sngerrii,prezena sau absena travaliului activ i a suferinei fetale -tratarea ocului i hipovolemiei -corectarea tulburrilor de coagulare Naterea pe cale vaginal poate fi tentat n urmtoarele situaii: -cnd ftul este viu,dar este prezent suferina fetal -cnd ftul este mort -cnd se efectueaz amniotomia precoce,manevr ce accelereaz travaliul, mai ales n sarcina la termen -dac travaliul este caracterizat de hipertonie uterin -dac tonusul uterin crescut nu este nsoit de contracii uterine ritmice,asocit perfuziei ocitocice n doze standard -dup delivrena placentei,este necesar masajul uterin i stimularea uterin farmacologic,pentru a realiza hemostaza la nivelul patului placentar. Operaia cezarian este indicat: n momentul apariiei suferinei fetale acute necorectat terapeutic,datorit unor cauze obstetricale,cnd ocul datorat hemoragiei nu poate fi controlat altfel sau cnd travaliul i naterea nu au avut loc ntr-o perioad rezonabil de timp,ntre 12 i 18 ore,punnduse n balan totui naterea prin cezarian,deoarece pot aprea tulburri de coagulare cu sngerare excesiv la nivelul inciziei abdominale i uterine. Cu alte cuvinte,ori de cte ori exist simptome manifeste de apoplexie utero-placentar i lipsesc condiiile pentru naterea uergent pe ci naturale,se recurge la operaia cezarian.n realitate ns,naterea pe cale vaginal se realizeaz n cazul DPPNI doar n situaia n care simptomatologia este redus i nu determin stabilirea diagnosticului clinic nainte de natere. C.Afeciuni asociate sarcinii Afeciuni specifice sarcinii-sindromul toxemic n mod prioritar,datorit mijloacelor de prevenire i de terapie,indic un mic procent,de aproximativ 3% din indicaiile de cezarian,din aceast patologie desprinzndu-se detaat patologia hipertensiv ce cuprinde entitile specifice,(stadiile evolutive), pornind de la hipertensiunea indus de sarcin,mpreun cu preeclampsia, eclampsia,sindromul HELLP i mai nou distrofia adipoas acut hepatic de sarcin(DAAHS) sau steatoza hepatic. 57

Chiar dac ntr-o mic proporie indicaie de natere prin cezarian,HTA reprezint cea mai frecvent complicaie medical n timpul sarcinii.Bolile hipertensive complic 12%-22% dint toate sarcinile.Tulburrile hipertensive sunt responsabile de 20% din decesele materne,de 18% din decesele fetale perineale i de apariia hipotrofiei fetale pn la 46% din gravidele afectate. HTAis este definit n funcie de valorile tensiunii arteriale astfel: -TA mai mare sau egal dect 140/90 mmHg dup a 20-a sptmn de gestaie,cnd valorile TA aterioare sarcinii nu se cunosc -creterea TA sistolice mai mare sau egal dect 30mmHg sau TA diastolice mai amre sau egal dect 15mmHg cnd valorile TA anterioare sarcinii se cunosc,la cel puin 2 examinri separate de un interval de minim 6 ore. Conduita obstetrical cuprinde n primul rnd stabilirea etapei evolutive n care se ncadreaz parturientam ct i ncadrarea n etapele graduale ale fiecrui stadiu evolutiv n parte.Funcie de aceste ncadrri,gravida poate beneficia de urmtoarele protocoale dup cum urmeaz: -HTAis uoar,fr semne de pre-eclampsie,eclampsie sau sindrom HELLP: dac pe toat durata sarcinii,prin medicaie,se menine echilibrul valorilor tensiunii arteriale,iar debutul travaliului i ulterior evoluia acestuia nu identific elemente urgen care s impun o schimbare a atitudinii-se poate tenta n aceste cazuri,o natere pe cale vaginal. -Pre-eclampsia uoar nu necesit de regul naterea prin operaie cezarian ca indicaie absolut,conduita principal ce definete perioada de travaliu trebuind s realizeze controlul HTA prin tratament medicamentos cu monitorizarea permanent a ftului.De asemenea,n funcie de vrsta de sarcin,se pot trasa cteva linii de urmrit i anume: *vrsta sarcinii mai mic de 34 sptmni: (1)tratament medical pentru prelungirea sarcinii,n msura n care se observ un rspuns favorabil la medicaia stabilit (2)n caz contrar-ntreruperea prematur a evoluiei sarcinii prin declanarea unei nateri premature,frecvent n astfel de situaii mizndu-se pe naterea prin operaie cezarian,indicaia nefiind dictat de cele mai multe ori de valorile tensiunii arteriale ci de consecinele imediate ale acestor valori. *vrsta sarcinii mai mare de 34 sptmni: (1)dac TA este stabil sarcina trebuie s evolueze att timp ct monitorizrile seriate(n principal ecografice) nu identific o afectare fetal,nici acut dar nici cronic. 58

(2)n caz de rezisten la tratament se impune ntreruperea evoluiei sarcinii prin operaie cezarian. *eclampsia solicit n primul rnd msuri imediate de meninere a parametrilor vitali sub control,concomitent cu stabilirea unei decizii privind modalitatea de natere.Astfel,avem urmtoarele linii terapeutice de urmrit, n situaia confruntrii cu o eclampsie franc: (1)Msuri generale: -protejarea limbii n faza tonic(deprttor autostatic introdus ntre arcadele dentare) -imobilizarea gravidei n faza clonic pentru a evita traumatismele -asigurarea libertii CRS,administrare de O2. (2)Controlul convulsiilor: -adm.de MgSO4 4 g i.v.,bolus,urmat de 10g i.m.;dac nu se opresc se adm ritmic nc 4g i.v.la interval de 4h(meninerea unui nivel plasmatic de Mg 37 mEq/l) -dispariia reflexului rotulian ncepe la 8-10 mEq/l,iar depresia respiratorie la peste 12 mEq/l.Se administreaz Ca gluconic 1f i.v. i O2 pe mas. -n cazul n care convulsiile nu se opresc,se adm.Amobarbital sodic 0,25 g lent i.v.sau fenitoin -diazepam-ul induce apnee i faciliteaz aspirarea de coninut gastric, depresie respiratorie neoatal. (3)Corecia hipoxiei i acidozei (4)Controlul TA: -hidralazin 5-10 mg i.v. la 15-20 min pn la Tad=90-100mmHg -labetolol. (5)Naterea dup controlul convulsiilor: -naterea pe cale vaginal este de preferat: travaliul demareaz uneori spontan sau poate fi declanat cu uurin. -operaie cezarian dac: naterea nu s-a declanat,severitatea simptomelor(a creterilor tensionale sau a complicaiilor),repetarea acceselor eclamptice, prezena comei. *sindromul HELLP solicit aproape invariabil naterea prin cezarian,ca modalitate a stoprii evolutive a degradrilor parametrilor paraclinici pe care aceast entitate le presupune. Diabetul gestaional-reprezint intolerana la carbohidrai care apare pentru prima dat n timpul sarcinii.Incidena cazurilor asimptomatice (intoleran la glucoz) este de 10 ori mai mare dect a DZ manifest,fiind mai frecvent la populaiile asiatice i de culoare. 59

Influena diabetului asupra sarcinii,ine cont de vrsta de gestaie la care apar modificrile importante ce caracterizeaz aceast afeciune,i anume: -n primele 28 sptmni de gestaie:risc crescut de avort spontan(14% normal fiind 4-10%) datorit insuficienei vasculare placentare,disgravidie de prim trimestru mai grav,datorit modificrilor hidroeletrolitice produse de vrsturi i lipsa aportului alimentar i infecii mai frecvente:urinare i vulvovaginite(mai ales micotice). -n perioada 28-41 de sptmni:natere prematur,disgravidie de ultim trimestru-preeclampsia apare n jur de 25% i este datorat patologiei vasculo-renale i hidramniosul-mai accentuat dect la paciente nediabetice. Efecte asupra travaliului i a naterii: -prezentaii distocice (datorate hidramniosului,ft macrosom,mioame uterine) -travaliul diskinetic/hipokinetic -natere dificil,frecvena mult mai mare a cezarienei. Efecte pe delivren,postpartum: -hemoragie mai frecvent prin retractilitate redus a uterului destins -complicaii traumatice prin trecerea prin filiera pelvigenital a unui ft mare. Complicaii fetale induse de aceeai entitate patologic ascociat sarcinii ar fi: *avortul-controlul deficitar al diabetului zaharat se asociaz cu un risc crescut de avort spontan, cca.3,1% pentru fiecare deviaie standard a Hb glicozilate n trimestrul I de sarcin; *anomalii congenitale ce survin cu o frecven de 2-3 ori mai mare fa de copiii provenii de la mame nediabetice; *macrosomia-este definit prin greutate la natere peste 4000 g.Este asociat cu leziuni fetale intra-partum(distocie de umr,leziuni de plex brahial,de nerv facial); *restricia de cretere intrauterin; *sindromul de detres respiratorie a nou nscutului (SDRN).Nou nscuii din mame diabetice au risc crescut de a dezvolta SDRN datorit funciei pulmonare suboptimale(prin producerea inadecvat de surfactant,reducerea complianei pulmonare),cardiomiopatiei hipertrofice sau pneumoniei; *tulburri metabolice i hematologice. 60

Atitudinea obstetrical-programarea naterii este necesar pentru a evita morbiditatea i mortalitatea matern i neonatal.Monitorizarea maturitii pulmonare fetale prin amniocentez(L/S>2,fosfatidil glicerolul>3%). Alegerea modalitii de natere(vaginal sau operaie cezarian),se face innd cont de istoricul pacientei(macrosomii.distocii de umr),estimarea greutii fetale,prezena suferinei fetale sau a HTA,pre-eclampsie. Decizia de natere n sarcina diabetic se ia n urmtoarele condiii: a)ft non-reactiv matur,semne ecografice de oprire a creterii fetale, oligoamnios,gestaie peste 40-41 de sptmni. b)mama preeclampsie sever sau moderat cu ft matur,afectare sever a funciei renale(clereance al creatininei<40 mg/dl). c)obstetricale:natere prematur cu tocoliz insuficient.ft matur,cervix pregtit; Controlul glicemic matern intrapartum se face prin administrarea perfuziei cu insulin concomitent cu pev.cu glucoz 5% pe timpul travaliului(cu monitorizarea glicemiei materne n fiecare or) sau injectarea subcutanat intermitent de insulin regular(2-5 uniti),pentru a menine glicemia la 8120 mg/100ml. Afeciuni preexistente sarcinii Dac este s ne referim la paleta de afeciuni care necesit sau induc n momentul de fa naterea prin operaie cezarian,putem observa o cretere a varietii,existnd tendina ca,din precauie,orice afeciune a crei evoluie se poate agrava datorit efortului depus n travaliu,s beneficieze de intervenie chirurgical ca modalitate de natere. Dei ca frecven,acest tip de indicaie,impus de o patologie matern asociat,este n scdere,observm cteva patologii pentru care se menine o rat ridicat a naterilor prin operaie cezarian.Trebuie s mai inem cont de asemenea c afeciunile medicale sunt relativ frecvente n sarcin i au efect variabil asupra mamei sau ftului.Schimbrile fiziologice din timpul sarcinii pot interaciona cu evoluia bolii de baz,i totodat,boala de baz a mamei poate interaciona cu evoluia normal a sarcinii. Posibilitile de tratament n astfel de situaii sunt reduse de efectele pe care medicamentele le pot avea asupra dezvoltrii fetale.Interesul fetal trebuie luat n consideraie n astfel de cazuri,fr a pierde ns din vedere c,prioritar este necesitatea echilibrrii bolii de baz a mamei pe perioada strii de graviditate.n situaiile n care naterea,chiar i prematur fiind, 61

poate rezolva sau echilibra o afeciune matern evolutiv(mai ales n cazurile n care evoluia acestor afeciuni pune n pericol viaa mamei)-se poate decide o declanare prematur a naterii sau naterea prematur prin cezarian,ca modalitate de obinere a rezultatului dorit,fr a mai supune mama efortului reprezentat de travaliul n sine. BOALA TROMBO-EMBOLIC Tulburrile trombo-embolice sunt cauza principal de morbiditate i mortalitate n timpul sarcinii i luziei.Date recente sugereaz c cele mai semnificative evenimente tromboembolice apar antepartum. Virchow a fost primul care a sugerat o triad a factorilor predispozani: 1.modificrile coagulabilitii sanguine 2.staza venoas 3.lezarea pereilor venoi. Sarcina n sine este o stare pro-trombotic.Pe lng modificrile sistemului coagulant,uterul gravid obstrucioneaz mecanis sistemul venos i duce la staz venoas periferic n membrele inferioare.Distensia venelor pelvisului i ale membrelor inferioare poate duce la afectarea endoteliului acestor vase. Conduit terapeutic-tratamentul BTE urmrete:oprirea creterii trombilor,prevenirea emboliei pulmonare,restaurarea circulaiei prin resorbia trombului,prevenirea sindromului tromboflebitic.Tratamentul TVP i TEP se face cu heparin i.v. sau s.c.,care se continu i n travaliu. Heparina nu traverseaz placenta,deci nu are efecte asupra ftului. Heparinele cu greutate molecular mic au dovedit un risc mai mic pentru apariia trombocitopeniei.n postpartum,poate fi iniiat terapia cu warfarin p.o.,combinat discontinuu cu heparin s.c. timp de 5 zile,pn la obinerea unei anticoagulri corespunztoare.Anticoagularea se continu 6-12 sptmni,n funcie de gravitatea bolii trombo-embolice.Se indic profilaxie cu heparin n doze mici la gravide cu antecedente familiale de stri de hipercoagulabilitate. AFECIUNI CARDIACE Afeciunile cardiace complic aproximativ 1% din sarcini.Din nefericire, multe din semnele i simptomele afeciunilor cardiace apar ca manifestri fiziologice n sarcina normal,ceea ce face diagnosticul clinic dificil.Gravida cunoscut cu probleme cardiace va fi urmrit toat perioada sarcinii i de un medic cardiolog.Modificrile hemtologice marcate din timpul sarcinii au un efect important asupra bolilor cardiace de baz ale femeii gravide.Cea 62

mai important modificare este creterea debitului cardiac cu 30-50%. Apariia unei infecii intercurente n sarcin poate duce la deteriorarea statusului cardiac. Mortalitatea matern pentru clasele III-IV NYHA este de 4-7 %.Sarcina trebuie urmrit cu atenie,cu repaus prelungit la pat,tratament corect condus al bolii de baz i spitalizrii prelungite.Dac apar probleme hemodinamice se poate indica avortul terapeutic.Infarctul miocardic este foarte rar n sarcin,dar mortalitatea este foarte ridicat,mai ales n luzie(25-50%). Statusul cardiac al gravidei cardiopate trebuie urmrit ndeaproape i n interes fetal;orice scdere a PO2 duce la hipoxie fetal cu restricie de cretere,suferin fetal cronic,pn la moartea ftului. *Conduita obstetrical-n general,nalterea poate avea loc pe ci naturale. Travaliul ar trebui condus sub o monitorizare atent,i,de este dorit de naterea pe ci naturale,orice semn de decompensare funcional matern sau fetal indic terminarea naterii prin operaie cezarian.Se evit hipotensiunea,hipoxia i suprancrcarea lichidian.Se indic folosirea antibioticelor pentru profilaxia endocarditei,cnd este necesar. Decompensarea cardiovascular n travaliu se poate manifesta ca edem pulmonar,hipoxie,hipotensiune.Abordarea terapeutic depinde de statusul hemodinamic i de leziunea cardiac de baz.Sunt necesare ngrijiri atente n post-partumul imediat,din cauza suprancrcrii circulaiei prin reducerea volumului uterin. AFECIUNI RESPIRATORII Sistemul respirator cunoate o serie de modificri anatomice i fiziologice n cursul sarcinii normale.Unele din aceste modificri pot predispune gravida s dezvolte afeciuni pulmonare acute,cum ar fi tromboembolismul pulmonar,edemul pulmonar.Sarcina poate influena evoluia unor afeciuni pulmonare cronice,cum ar fi astmul bronic.Totodat,afeciunile pulmonare pot interfera cu evoluia normal a sarcinii.Dispneea este un simptom frecvent n timpul sarcinii,afectnd 60-70% din gravidele fr antecedente cardiace sau pulmonare. n timpul sarcinii pot aprea pneumonii bacteriene,virale sau fungice,care se trateaz dup protocoale stabilite mpreun cu medicul internist. Pneumonia de aspiraie este o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate matern.Tratamentul pneumoniei de aspiraie este suportiv i const n oxigenoterapie,bronhodilatatoare i la nevoie suport ventilator. Astmul bronic afecteaz 1-4% din gravide.Experiena arat c sarcina are 63

un efect variabil asupra evoluiei astmului,acesta putndu-se agrava sau ameliora.Femeile cu astm sever naintea sarcinii cu expuse la un risc crescut de agravare a bolii n cursul sarcinii.Se pare c modificrile hormonale asociate sarcinii pot explica mbuntirea simptomatologiei astmului bronic,n unele cazuri.Tratamentul este similar celui din afara sarcinii(simpatomimeticele i glucocorticoizii se pot administra la gravide). Managementul optim al astmului bronic n sarcin necesit o abordare treptat a arsenalului medicamentos,n funcie de severitatea bolii. AFECIUNI RENALE I ALE TRACTULUI URINAR n timpul sarcinii apar modificri semnificative n ceea ce privete structura i funcia aparatului urinar.Dilatarea tractului urinar este una dintre cele mai semnificative modificri anatomice induse de sarcin.Aceste fenomene (mai marcate pe partea dreapt,din cauza dextrorotaiei uterine) sunt secundare modificrilor hormonale i obstruciei mecanice a tractului urinar.Filtrarea glomerular crete cu aprox.65%,astfel nct concentraiile serice ale creatininei,ureei i mai ales,ale acidului uric scad semnificativ. Infeciile tractului urinar(ITU)-infeciile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecii bacteriene asociate sarcinii.Au o frecven de 3-7%.Scopul tratrii ITU n sarcin este eradicarea infeciei,cu cea mai scurt,posibil,cur de antibiotice i meninerea steril a urinei pe perioada sarcinii.Se pot folosi n tratamentul infeciilor tractului urinar: Nitrofurantoin,peniciline ca Ampicilina,Cefalexina etc.Patologia acut reno-urinar poate determina ameninare de avort sau natere nainte de termen,caz n care diagnosticul diferenial este mai puin important,iar tratamentul se adreseaz suferinei de baz,a aparatului renal. Managementul afeciunilor renale n sarcin-femeile cu afeciuni renale cronice necesit consiliere nainte de a avea o sarcin.Evoluia sarcinii la astfel de persoane este mai bun dac funcia renal i tensiunea arterial sunt normale n momentul concepiei.Este indicat urmrirea atent a dezvoltrii fetale.Testul non-stres este indicat de la 26 sptmni de gestaie pn la natere.Riscul de a dezvolta preeclampsie este considerabil la aceste gravide.n cazul agravrii statusului gravidei,se indic ntreruperea cursului Sarcinii.Sarcina se contraindic la paciente sub dializ renal,deoarece prognosticul fetal este prost.Este posibil ducerea la termen a unei sarcini la paciente cu un rinichi unic sau cu transplant renal.

64

AFECIUNI HEMATOLOGICE Anemia este una din cele mai frecvente patologii diagnosticate n timpul sarcinii.Termenul de anemie relativ definete o modificare fiziologic n sarcin,rezultnd din creterea volumului palsmatic.Anemia absolut implic scderea numrului hematiilor. Anemia feripriv este cea mai frecvent form de anemie n sarcin. Anemia gravidei se coreleaz cu evoluie fetal suboptimal,hipotrofie fetal.Anemiile severe au potenial risc vital pentru gravid n cazul unor hemoragii importante:apoplexie uteroplacentar,placent praevia,hemoragii n postpartum.Tulburrile de hemodinamic sunt greu de compensat n aceste cazuri. Trombocitopenia apare n mod fiziologic n partea a doua a sarcinii; numrul trombocitelor considerat normal n sarcin este de 100.000150.000/mm3.Trombocitopenia idiopatic(autoimun) este de asemenea, relativ frecvent n sarcin.n cazul n care numrul trombocitelor este mai mic de 50.000/mm3 este indicat tratamentul cu prednison,1mg/kg corp,timp 2-3 sptmni.Dac nu se obine un rspuns n urma acestei terapii se pot folosi doze mari de gama-globuline,400mg/kg corp /i.v.,5 zile. Trombocitopenia fetal este o afeciune rar,n care se dezvolt anticorpi materni mpotriva trombocitelor fetale.Nivelul trombocitelor materne este normal,n paralel cu un nivel foarte sczut al trombocitelor fetale.Ftul este expus la riscul de apariie a hemoragiilor intracraniene n travaliu i imediat dup natere.n asemenea cazuri se ndic naterea prin operaie cezarian electiv. AFECIUNI ENDOCRINE O gam larg de afeciuni endocrine pot complica evoluia sarcinii i invers-disfunciile gonadelor reprezint capitole de ginecologie/de medicin a reproducerii,de sine stttoare i vor fi tratate separat. Patologia glandei tiroide este frecvent ntlnit la femeile tinere,de aceea se poate asocia sarcinii.Clasic,se admitea faptul c hormonii tiroidieni nu traverseaz placenta.Totui,studii recente au artat c hormonii tiroidieni trec de la mam la ft n primele sptmni de gestaie,avnd rol important n embriogenez,mai ales n dezvoltarea sistemului nervos.Hipotiroidismul nu este frecvent n sarcin(hipotiroidismul clinic manifest se asociaz cu avorturi spontane,infertilitate),dar poate avea consecine grave fetale,n cazul n care nu este echilibrat corespunztor.Dezvoltarea neuropsihic a copiilor 65

din mame cu hipotiroidism(clinic sau subclinic)netratat este deficitar. Hipotiroidismul n sarcin se trateaz cu hormoni tiroidieni oral,n doze adaptate n funcie de rspuns.Funcia tiroidian este monitorizat n mod constant,urmrind meninerea TSH n limite normale si a fT4 la limita superioar a nivelului normal.Riscurile fetale sunt minime n cazul unui tratament adecvat.cu meninerea eutiroidiei.Administrarea hormonilor tiroidieni la gravide hipotiroidiene este benefic i fr riscuri(hormoni tiroidieni se ncadreaz,n clasa A de risc de sarcin). Hipotiroidismul congenital,cu cele dou forme ale sale: -mixedematoas(mixedem congenital,tratabil); -neuropat(cretinism tiroidian,puin recuperabil), nu este legat att de hipotiroidismul matern,ct de deficitul de iod.Defapt, hipotiroidismul congenital apare cel mai frecvent n zonele de gu endemic(zone cu caren de iod),unde sunt ndeplinite dou condiii: -aport de iod insuficient pentru sinteza hormonilor tiroidieni fetali; -status tiroidian matern deficitar(gu/hipotiroidism),astfel nct hormonii tiroidieni materni s nu poat suplini lipsa sintezei hormonilor tiroidieni fetali. Suplimentarea de iod n sarcin,n zonele cu caren endemic,este absolut obligatorie.Este preferabil ca suplimentarea s nceap preconcepional. Hipertiroidismul este diagnosticat la 0,1-0,4% din gravide.Cel mai frecvent,hipertiroidismul n sarcin este determinat de boala Graves, Hyperemesis gravidarium i boala trofoblastic gestaional;n ultimele dou stri patologice menionate,dezechilibrul tiroidian sistemic nu este determinat de disfuncia tiroidei. Medicaia antitiroidian traverseaz bariera placentar,poate altera funcia tiroidei fetale i poate determina apariia de malformaii fetale specifice (aplasia cutis).Tratamentul hipertiroidismului n sarcin se face cu antitiroidiene tioamidice,dintre acre se prefer propiltiouracilul(PTU),pentru c traverseaz mai greu placenta i determin mai rar aplasia cutis la ft.Este contraindicat terapia cu iod radioactiv. Tratarea (excesiv) a hipertiroidismului matern este una din cauzele apariiei guei/hipotiroidismului la ft. Tiroidita postpartum este o afeciune tiroidian tranzitorie n majoritatea cazurilor,care evolueaz bifazic (o faz hipertiroidian urmat de o faz hipotiroidian),cu revenire la statusul eutiroidian n aprox.6luni;se asociaz cu depresia postpartum.La 50% din aceste paciente apare tranzitoriu gu.Histologic,este vorba despre o tiroidit distructiv 66

limfocitar;n multe cazuri se pot evidenia anticorpi antimicrozomali tiroidieni.10-20% din pacientele cu tiroidit pospartum vor dezvolta hipotiroidism permanent,iar un mic procent vor dezvolta hipertiroidism permanent(cazurile de boal Graves cu prima manifestare postpartum). Tratamentul n faz acut nu este necesar,simptomele se remit spontan n majoritatea cazurilor. TULBURRI NEUROLOGICE Tulburrile neurologice pot afecta fertilitatea femeii,evoluia normal a sarcinii,procesul naterii,inclusiv lactaia.Aproximativ 0,3-0,5% din sarcini sunt complicate de prezena epilepsiei materne.Pacientele care au mai mult de o criz epileptic pe lun n afara sarcinii,sunt predispuse la agravarea bolii ntr-o eventual sarcin.Unele femei au convulsii doar n timpul sarcinii ceea ce corespunde diagnosticului de epilepsie gestaional.Epilepsia n sine i tratamentul antiepileptic afecteaz evoluia sarcinii,iar sarcina poate afecta evoluia epilepsiei materne.Epilepsia este o boal asociat cu risc important de malformaii fetale,risc legat att de boala n sine,ct i de medicaia anticonvulsivant administrat gravidei.Tratamentul cu antiepileptic la gravide este asociat cu malformaii ca: defecte de tub neural,defecte cardiace i craniofaciale.Sarcina la o pacient cu epilepsie este o decizie important i dificil,care trebuie luat n cunotin de cauz i dup o evaluare atent. Consultul preconcepional este obligatoriu.Atitudinea obstetrical acceptat n prezent este de a ncerca ntreruperea tratamentului antiepileptic,dup consult pre-concepional,dar de a nu ntrerupe ns,tratamentul la pacientele deja gravide(la acestea se continu cu doza minim eficient). Antiepilepticele majore sunt exemple tipice de medicamente din clasa de risc D,care se administreaz n sarcin n interes matern,n ciuda efectului teratogen dovedit.S-a observat c terapia cu un singur anticonvulsivant este mai puin teratogenic dect asocierea mai multor medicamente.Toate gravidele sub tratament antiepileptic necesit supliment constant de acid folic.Cea mai important complicaie ce apare n sarcin,travaliu i natere este sngerarea.Feii expui intrauterin la fenobarbital,fenitoin sau primidon,pot dezvolta coagulopatii din cauza scderii nivelurilor factorilor de coagulare dependei de vitamina K.De aceea se indic din sptmna 36 de gestaie tratamentul gravidei cu 20mg vitamina K p.o. i a nou-nscutului cu 1 mg i.m.,imediat post-partum.Alptatul este permis,deoarece doar cantiti foarte mici de anticonvulsivante trec n lapte.

67

AFECIUNILE TRACTULUI DIGESTIV Simptomele gastrointestinale sunt foarte frecvente n sarcin.Simptome ca:grea,vom i dispepsie apar la 50-90% din paciente.Majoritatea simptomelor sunt manifestri ale modificrilor funcionale i anatomice, fiziologice din sarcin.Aceste modificri pot cauza apariia unor simptome noi,pot agrava boli preexistente sau pot masca alte suferine.De aceea,este necesar anamneza atent pentru a decela dac simptomele prezentate sunt legate de modificrile fiziologice din sarcin sau sunt semnale ale unor boli grave asociate sarcinii,cum ar fi preeclampsia. Greuri i vrsturi sunt frecvente n trimestrul I de sarcin,apar la 50-90% din gravide,au maxim de frecven n spmnile 10-15 de sarcin i dispar spre sptmna 20 de gestaie.Dac sunt persistente (0,3-1% cdin cazuri) duc la modificri hidroelectrolitice i metabolice,modificri care realizeaz tabloul clinico-biologic cunoscut drept Hyperemesis gravidarium,patologie specific sarcinii.Tratamentul este reprezentat de reechilibrare hidroelectrolitic i nutriional. Reflexul gastroesofagian.Reflexul gastroesofagian apare la 50-90% din gravide,cu o inciden maxim n trimestrul III.,i se remite total odat cu naterea.Simptomele sunt limitate la perioada sarcinii i nu au nici un efect advers asupra mamei sau ftului.n tratamentul refluxului gastroesofagian un rol deosebit l are modificarea stilului de via.Se pot asocia antiacide n cazul n care regimul igienic nu este suficient.Se poate administra i sucralfat,substan care nu se absoarbe i nu are efecte teratogene. Boala ulceroas.Boala ulceroas este cel mai frecvent ameliorat pe parcursul sarcinii,prin creterea nivelului progesteronului i a histaminazei placentare,care scad nivelul produciei de acid.Principala linie de tratament este modificarea stilului de via.Se evit,pe ct posibil,tratamentul medicamentos. Sindromul intestinului iritabil.Cea mai frecvent afeciune gastrointestinal asociat sarcinii este sindromul intestinului iritabil, manifestat prin: durere abdominal,constipaie,diaree sau ambele,balonare, senzaie de scuan incomplet.Se recomand diet cu coninut crescut n fibre: pine integral,fructe,legume i adoptarea unui regim igienic alimentar i de via,n general. Colecistit acut.Sarcina crete riscul dezvoltrii calculilor biliari i modific dinamica normal a tractului biliar.Colica biliar este o form de expresie acut a acestor fenomene,determinnd:durere n hipocondrul 68

drept,greuri ,vrsturi,febr,leucocitoz. Tratamentul este asimptomatic.Tratamentul curativ(chirurgical) se temporizeaz pn dup natere.Dac nu se poate temporiza,colecistectomia laparoscopic se poate lua n discuie n trimestrul II de sarcin. Afeciuni hepatice.n timpul sarcinii,funcia hepatic sufer diferite adaptri pentru a ine pasul cu noile cerine ale organismului matern. Degenerescena hepatic gras acut.Este o afeciune hepatic specific sarcinii,foarte rar,dar grav.Poate progresa rapid spre insuficien hepatic i este asociat cu mortalitate matern i fetal.Tratamentul este suportiv,implic o corectare a dezechilibrelor hidroelectrolitic,glicemic,al pH-ului i monitorizarea atent a tensiunii arteriale,diurezei.Ftul monitorizat atent,naterea trebuind indus imediat ce este posibil;frecvent se recurge la operaie cezarian. n postpartum exist un risc semnificativ de hemoragie.n general,funcia hepatic matern revine la normal n aprox.o sptmn de la natere.Sunt posibile complicaii ca: ruptura sau infarctul hepatic,com hipoglicemic. Dac pacienta i recupereaz funcia hepatic n luzie,nu exist tulburri hepatice pe termen lung. Bolile hepatice cronice n sarcin.Afeciunile hepatice cronice preexistente sarcinii cum ar fi: ciroza hepatic,hepatita cronic. BOLILE REUMATICE I SARCINA Sunt boli care afecteaz femeia la vrste tinere,de aceea se pot asocia cu sarcina. *Lupusul eritematos sistemic(LES).ntre boala lupic i sarcin interferenele se pot manifesta n ambele sensuri.Sarcina nu afecteaz prognosticul pe termen lung al LES.Totui,s-a observat att n sarcin ct i n perioada puerperal,creterea frecvenei episoadelor de acutizare.Sarcina survenit n timpul unei crize de acutizare este grevat mai frecvent de complicaii fetale.LES este asociat cu creterea riscului avorturilor spontane,a naterilor premature i cu un pronostic fetal prost,n general. Afectarea renal-nefropatia lupic-este asociat cu o mortalitate matern i fetal semnificativ,i mai ales cu risc crescut de preeclampsie.Prezena anticorpilor anti-Ro i anti-La n sngele matern este asociat cu un risc

69

crescut de malformaii cardiace fetale.Prezena nefropatiei lupice contraindic sarcina. *Lupusul neonatal este rar i se caracterizeaz prin: anemie hemolitic, leucopenie,trombocitopenie,pericardit,bloc atrio-ventricular fetal,leziuni cutaneo-mucoase specifice.n prezena autoanticorpilor materni se indic tratament cu doze mici de aspirin.n cazul antecedentelor tromboembolice se administreaz heparin(heparine fracionate,mai avantajos),profilactic antepartum i n doze terapeutice postpartum,cnd riscul de recidiv trombotic este maxim.Crizele de acutizare se pot trata cu prednison,sub atenta urmrire a strii fetale. *Artrita reumatoid-Artrita reumatoid nu se asociaz cu o cretere a frecvenei avorturilor sau naterilor premature.Totodat,sarcina nu constituie un factor de precipitare a puseelor de activitate ale bolii.Perioada puerperal se nsoete de creterea frecvenei reacutizrilor clinice i biologice ale bolii.n tratamentul artritei reumatoide n sarcin se pot folosi,cu precauie,doar antiinflamatoarele nesteroidiene.Dintre medicamentele cu potenial remisiv,singurul care poate fi utilizat este Sulfsalazina,care pare a fi drogul de elecie,care nu determin malformaii fetale. AFECIUNILE OFTALMOLOGICE I SARCINA Sunt afeciuni ce intereseaz femeia la orice vrst,de aceea poate i asocierea att de frecvent cu sarcina n mod general i cu naterea prin cezarian n mod special.Dac ne ghidm dup tipul clasic de indicaie miopia beneficiaz de indicaie de natere prin cezarian,constituind o indicaie absolut n msura n care gradul de miopie depete sau cel puin este egal cu -7.De asemenea,beneficiaz de indicaie de natere prin operaie cezarian i femeile ce posed o miopie mai mic de -7 dar la care oftalmologul consider c naterea pe cale vaginal poate determina o agravare a gradului de miopie,pn la dezlipire de retin.Consideraiile pe care le face medicul oftalmolog in cont sau ar trebui s in cont i de evoluia n dinamic a modificrilor oculare pn la vrsta de 36 sptmni. Noile studii au artat faptul c o gravid,chiar i cu miopie forte,poate beneficia de un travaliu care s se finalizeze cu natere pe cale vaginal,n msura n care poate fi scutit de cea mai amre parte a efortului pe care l depune n travaliu i foarte important,dac poate fi scutit de efortul expulziv.Acest rezident poate fi obinut n msura n care gravida poate beneficia de analgezice att pe perioada travaliului ct mai ales pe perioada 70

expulziei.n astfel de situaii se consider oportun folosirea analgeziei peridurale,n msura n care gravida nu prezint contraindicaii pentru acest tip de anestezie.De asemenea,n momentul expulziei se scutete gravida de efortul expulziv,componenta voluntar a acestui tip de efort fiind eventual nlocuit cu amnevra de susinere i propulsare a fundului uterin uzndu-se de o priz semicircular la acest nivel,priz pe care fie o efectueaz moaa folosindu-se de brae,fie folosindu-se de cmp steril fcut sul i cu care mpinge fundul uterin,contactul dintre cmp i abdomenul matern fiind tot pe o linie semicircular,la nivelul proieciei tegumentare a fundului uterin. Riscul principal pe care l presupune acest tip de tehnic de susinere i propulsie a fundului uterin se refer n principal la posibilitatea apariiei rupturii uterine,n msura n care moaa accentueaz propulsia pe un anumit teritoriu limitat;fapt ce face ca aceast tehnic s fie acceptat sau nu de ctre medicul obstetrician.Acest risc se reduce n mod semnificativ n cazul n care se folosete cmpul steril,datorit siguranei de aplicare a unei fore egale pe toat suprafaa fundului uterin.De asemenea anagezia peridural n travaliu i expulzie presupune anumite riscuri folosirea acestuia nefiind posibil n toate situaiile,existnd i cazuri n care se necesit oprirea administrrii anestezicului n vederea grbirii naterii. Aadar,confrom noilor studii,miopia forte nu mai reprezint o indicaie absolut de natere prin cezarian,totui selectarea atent a cazurilor,la care se poate tenta o natere pe cale vaginal,se impune.De asemenea,de mare importan n astfel de situaii este monitorizarea atent a evoluiei travaliului corelat cu experiena medicului obstetrician n ceea ce privete luarea unei decizii n situaia n care se necesit finalizarea naterii prin operaie cezarian chiar dac travaliul urmrea iniial obinerea unei nateri pe cale vaginal.

71

PARTEA SPECIAL

V. PREZENTAREA CAZURILOR Cazul Nr. I

Culegerea datelor: Nume i prenume: P.A. Data naterii: 19 octombrie 1978 Adresa: Satu Mare,Str.Botizului,Nr.58,21/22 Ocupaia: profesoar Vrsta: 34 Anamneza: AHC: mama-cardiopatie ischemic APP: neag boli infecto-contagioase i venerice APF: menarh 12 ani,nateri=0,avorturi=0,contracepie hormonal oral 2003-2008 U.M.(ultima menstruaie)- 19 iulie 2011 P.M.F.(primele micri fetale)- 16 noiembrie 2011 D.P.N.(data probabil a naterii)- 20 aprilie 2012 CVM: locuin corespunztoare,profesie fr risc de toxicitate,nefumtoare Istoric: Pacient n vrst de 34 de ani,primipar,primigest,cu sarcin de 39 sptmni,fr probleme pe parcursul sarcinii,membrane intacte, prezentaie transvers,ft apreciat ecografic 3500g,se interneaz in data de 13 aprilie 2012 n vederea naterii prin operaie cezarian. -controale prenatale: 7 la medicul de familie plus 4 la medicul ginecolog -analize recoltate n sarcin: n limite fiziologice,VDRL negativ,HIV negativ -vaccinat AT(antitetanos) n luna a VII-a de sarcin. Examen clinic general: Edeme ale membrelor inferioare,hemoroizi externi,n rest n limite fiziologice. T.A.=130/80 mmHg P.=91/minut T.=36,9 grade C Greutatea iniial-60 kg Greutatea actual-76 kg 73

Examen obstetrical: C.A.(circumferina abdominal)-89cm; .F.U.(nlimea fundului uterin)-31cm; B.C.F.(btile cordului fetal)ritmice-145 b/min peri-ombilical stnga Diametrele externe ale bazinului: AP(antero-posterior)=20cm; BS(bispinos)=24cm; BC(bicret)=28cm; BT(bitrohauterian)=31cm; Rombul lui Michaelis=10/11cm,simetric; Diametrul util=11cm. Sni simetrici cu modificri induse de sarcin.Abdomen destins n volum de uterul gravid,de form oval,cu ax lung transversal,tonus uterin normal. Vulv,vagin de aspect caracteristic graviditii.Examen cu valve:col violaceu,dehiscent,nu pierde snge nici lichid amniotic. T.V.(tueu vaginal): col ters dilatat 4 cm,MI(membrane intacte),CUD (contracii uterine dureroase) la 4-5minute/30 sec.Prezentaie transvers. BCF ritmice 140b/min. NEVOI FUNDAMENTALE 1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie-afectat prin: *tahipnee n primele 3-4 zile; *hipotensiune i bradicardie n primele 2-3 zile. 2.Nevoia de a bea i a mnca-afectat prin: *restriciile de diet datorit alptrii; *uoar grea,senzaie de sete. 3.Nevoia de a elimina-afectat prin: *constipaie postoperator imediat cu reluarea tranzitului intestinal la 48-72 de ore de la operaie; *hemoroizi externi; *lipsa senzaiei de a urina,glob vezical postoperator imediat; *poliurie n zilele urmtoare. 4.Nevoia de a se mica i a se menine ntr-o bun postur-afectat prin: *oboseal post-partum; *imposibilitatea deplasrii imediat postoperator datorit rahianesteziei; *durerea la nivelul plgii chirurgicale. 74

5.Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele-afectat prin: *prezena lohiilor (toaleta vulvo-perineal); *prezena plgii chirurgicale(toaleta plgii); *secreia lactat(toaleta snilor). 6.Nevoia de a dormi i a se odihni-afectat prin: *alptarea nou-nscutului la cerere; *trezirea frecvent a nou-nscutului. 7.Nevoia de a nva-afectat prin: *lipsa unor cunotine legate de ngrijirea postpartum,alptare i ngrijirea nou-nscutului.

75

PLAN DE NGRIJIRE

Sursa de dificultate Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Diagnosti c nursing Tahipnee

Probleme de dependen

Obiective

Interveniile asistentei medicale autonome delegate -recolteaz snge pentru a i se determina hemoleucogram a, Ionograma,rezer va alcalin,timpul de sngerare,de coagulare,grup sangvin,Rh -hidrateaz luza pe cale parenteral -la prescripia medicului administreaz medicamente cu aciune tonic uterin(oxitonpev sau ergomet im)

Evaluare

Modificarea ritmului respirator secundar coborrii diafragmului postoperator Hipotensi i scderii une nivelului de progesteron. Modificarea Bradicardi ritmului e cardiac i a tensiunii arteriale secundar pierderilor sangvine intraoperatorii i retraciei uterine.

Remiterea tahipneei n 34 zile.

Remiterea bradicardiei i normalizarea TA dup 2-3 zile.

Nevoia de a bea i a mnca

Senzaie de sete. Uoar gre n primele 24 de ore postoperat or. Restricii alimentare datorit alptrii.

Necesitate crescut de a consuma lichide datorit pierderilor lichidiene intraoperatorii . Alterarea apetitului

Hidratare Combaterea greurilor. Aport alimentar corespunztor calitativ i cantitativ pentru alptare.

-evalueaz zilnic frecvena respiratorie,pulsul i TA -evalueaz cantitatea i aspectul lohiilor i a involuiei uterine -noteaz n foaia de observaie i comunic medicului datele constante -efectueaz bilanul hidric -sftuiete luza s consume lichide suficiente -urmrete luza n vederea depistrii precoce a unor eventuale semne ale complicaiilor caracteristice luziei:febr,tahicardie,dur eri mamare,abdominale,modifi carea cantitii,aspectului,mirosu l lohiilor -linitete luza i o informeaz c disconfortul respirator i ameelile vor disprea n cteva zile. -apreciaz gradul de deshidratare,prin urmrirea cantitii de lichid consumate i a pierderilor -informeaz luza asupra importanei unei bune hidratri i a unei alimentaii corespunztoare pentru instalarea i meninerea secreiei lactate i prevenirea disconfortului intestinal al nou-nscutului

Frecvena respiratorie se normalizeaz din ziua a3a TA i ritmul cardiac se normalizeaz din ziua a2a

-hidrateaz luza parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,SF sau sol.Ringer,dup indicaiile medicului -administreaz antiemetice la indicaie

Greaa dispare dup primele 24 de ore i apetitul este corespunztor,l uza hidratndu-se i alimentndu-se corespunztor.

datori senzaiei de grea i restriciilor alimentare necesare alptrii.

Nevoia de a elimina

Absena tranzitului intestinal( primele 48 h postoperat or)

ncetinirea tranzitului intestinal datorit hipotoniei intestinale Disconfort la defecaie Hemoroizi datorit prezenei Absena hemoroizilor miciunii( Lipsa primele senzaiei de 24h miciune postoperat datori or) sensibilitii sczute a Poliurie n vezicii zilele 2-3 urinare la postoperat presiune. or Creterea eliminrilor urinare ca urmare a reducerii edemelor

Reluarea tranzitului intestinal n 48h postop. Reducerea disconfortului creat de hemoroizi. Prima miciune n maxim 24 h. Informarea luzei asupra cauzei poliuriei

-n prima zi se recomand alimentaie preponderent hidric(ceai,sucuri de fructe,lapte) -dieta trebuie s fie bogat n calorii i proteine cu suplimentarea acesteia cu preparate din fier timp de 3 luni de la natere -se evit alcoolul,cafeaua, condimentele,alimente greu de digerat sau care provoac flatulen. -urmrete i chestioneaz luza cu privire la primul scaun postoperator -efectueaz clism dac nu se reia tranzitul dup 72 h -informeaz luza asupra necesitii unei alimentaii predominant lichidiene n primele 24 h postop. -informeaz luza asupra alimentaiei corecte pentru a combate constipaia,a diminua hemoroizii i disconfortul creat de acetia -urmrete i chestioneaz luza cu privire la absena senzaiei de a urina i necesitatea miciunii -urmrete instalarea eventual a globului vezical -sondeaz luza n cazul globului vezical -informeaz luza asupra posibilei apariii a poliuriei n zilele urmtoare,datorit eliminrii reteniei lichidiene din timpul sarcinii

-administreaz crbune medicinal n cazul nerelurii tranzitului intestinal

Tranzitul intestinal se nnormalizeaz dup 3 zile.

Luza i recapt -administreaz senzaia proctogel pentru normal de a hemoroizi urina dup 3 zile. -sondaj vezical n cadrul absenei senzaiei de a urina

Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele

Prezena lohiilor Prezena plgii chirugicale Prezena secreiei lactate

Disconfort i dificultate de a se simi curat datorit lohiilor,secre iei lactate i prezenei plgii chirurgicale.

Meninerea tegumentelor i mucoase curate. Cicatrizare corespunztoa re a plgii chirurgicale.

-instruiete luza cu privire la necesitatea unei igiene riguroase pentru a preveni infeciile,att a regiunii vulvo-perineale ct i a snilor i a plgii chirurgicale -ajut i instruiete luza cum s-i ngrijeasc snii pentru a evita apariia ragadelor mamare i a infeciilor: *nainte i dup alptare se terg mameloanele i areolele cu un tampon mbibat cu ceai de plante (mueel)sau cu ap fiart i rcit *evacuarea snului se face periodic prin supt la 4h(812/zi) *dac apar fisurile mamelonare (ragade) nu mai trebuie alptat pentru cca.24h,snul golindu-se prin muls artificial manual sau cu pompa *durata suptului va fi de 20-30min pentru fiecare sn n primele zile,de 1520min pentru fiecare sn n urmtoarele zile.

Toaleta perineal: -pregtete materialele necesare pentru toaleta perineal(tampo ane de vat,comprese,a p oxigenat,betha dine,sol.dezinfe ctant hipoalergenic, mnui sterile,mas ginecologic) -pregtete fizic i psihic pacienta pentru toaleta perineal -nainte de efectuarea toaletei se examineaz aspectul i cantitatea lohiilor -se tamponeaz zona vulvoperineal dezinfectnd mai nti zona median i apoi zona laterale,mai nti zona superioar a vulvei i apoi zona inferioarperianal -la final se aplic un numr de 3-5 comprese sterile la nivelul

S-a asigurat igiena perineal,mam ar i a plgii.

orificiului vulvar Toaleta plgii chirurgicale: -pregtete Plaga se materialele cicatrizeaz necesare pentru corespunztor. toaleta plgii(tampoane de vat,comprese,a p oxigenat,betha dine,sol.dezinfe ctant hipoalergenic, mnui sterile,material pentru protejarea lenjeriei de pat(muama,ale z)pernu mic) -pregtete fizic i psihic pacienta pentru toaleta plgii -nainte de efectuarea toaletei se examineaz calitatea i starea cicatricei i a tegumentului pericicatriceal -se tamponeaz plaga postop.dezinfect nd mai nti zona median i apoi zonele laterale,mai nti zona tegumentar

superioar a plgii,apoi zona inferioar Nevoia de a se mica i a menine o bun postur Oboseal postpartum Imposibili tate a deplasrii imediat postop. Lipsa confortului datorit oboselii i durerilor la nivelul plgii. Diminuarea durerii la nivelul plgii. Reluare mobilizrii dup 8-12h. Prevenirea complicaiilor tromboemboli ce. -mobilizare precoce prin micri ale membrelor i schimbarea frecvent a poziiei n pat. -evaluarea tonusului muscular -urmrirea apariiei eventualelor semne ale unor complicaii tromboembolice -administrarea supozitoarelor antiinflematoeii i analgezice -administrarea de anticoagulante preventiv(Clexa ne) Durerea la nivelul plgii s-a diminuat treptat. S-a reluat mobilizarea. Nu au aprut complicaii tromboembolic e.

Mobilizare dificil imediat Durerea la postop.datorit nivelul efetului plgii anesteziei. chirurgica le Nevoia de a Alptarea Incapacitatea dormi i a se noude a se odihni odihni nscutului la cerere Trezirea frecvent a nounscutului Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Nu tie cum s-e efectueze toaleta plgii Nu tie cum s ngrijeasc nounscutul i cum s-l alpteze Lipsa unor cunotine legate de ngrijirea postpartum,al ptare i ngrijirea nounscutului

Parturienta s se odihneasc corespunztor.

nsuirea unor cunotine de autongrijire i ngrijirea nounscutului

-sftuiesc pacienta s se odihneasc n perioadele ntre alptri -instruiesc luza cum s alpteze corect nounscutul ca acesta s fie stul i s doarm bine -instruiesc luza cum s ngrijeasc i s liniteasc nou-nscutul -instruiesc luza cum sp efectueze toaleta plgii chirurgicale,toaleta vulvovaginal,i toaleta snilor nainte de alptat -instruiesc pacienta cum s urmreasc aspectul i cantitatea lohiilor i s solicite sfatul medicului n cazul n care observ apariia unor modificri anormale -instruiesc luza s alpteze nou-nscutul la cerere,inclusiv naoptea -instruiesc i ofer informaii luzei despre

Pacienta se odihnete ntre alptri

Parturienta i-a nsuit cunotine necesare

cum s ngrijeasc nounscutul

81

Cazul Nr.2
Culegerea datelor: Nume i prenume: A.I. Data naterii: 26 mai 1974 Adresa: Satu Mare,Careiului,Nr 54,20/19 Ocupaia: funcionar Vrsta: 38 ani Anamneza: AHC: nesemnificative APP: neag boli infecto-contagioase i venerice APF: menarh 13 ani,nateri=1,avorturi=2 U.M.(ultima menstruaie) 30 iulie 2011 P.M.F.(primele micri fetale) 28 noiembrie 2011 D.P.N.(data probabil a naterii) 04 martie 2012-06-27 CVM: locuin corespunztoare,profesie frr risc de toxicitate,fumtoare Istoric: Pacient n vrst de 38 de ani,secundipar,multigest,cu sarcin de 36 sptmni,fr probleme pe parcursul sarcinii,membrane rupte spontan de 4h la internare,CUD,prezentaie cranian,ft apreciat ecografic 3800g,se interneaz n data de 28 februarie 2012 n vederea naterii. -controale prenatale: 5 la medicul de familie plus 5 la medicul ginecolog -analize recoltate n sarcin: n limite fiziologice,VDRL negativ,HIV negativ -vaccinat AT(antitetanos) n luna a VII-a de sarcin. Examen clinic general: Edeme ale membrelor inferioare,varice hidrostatice,restul parametrilor n limite fiziologice . T.A.=130/80 mmHg P.=91/min T.=36,9 grade C Greutatea iniial=62 kg Greutatea actual=76 kg

82

Examenul obstetrical: C.A.(circumferina abdominal)-90cm; .F.U(nlimea fundului uterin)-32cm; B.C.F.ritmice 145b/min pe L.S.O.S(linia spino-ombilical stng); Diametrele externe ale bazinului: AP(antero-posterior)=17 cm; BS(bispinos)=24 cm; BC(bicret)=27 cm; BT(bitrohauterian)=32 cm; Rombul lui Michaelis=10/11cm simetric; Diametrul util=9 cm; Sni simetrici cu modificri induse de sarcin.Abdomen destins de volum de uterul gravid,de form oval,cu ax longitudinal supero-inferior,tonus uterin normal.Vulv,vagin de aspect caracteristic graviditii.Examen cu valve: col violaceu,dehiscent,nu pierde snge,doar LA opalescent. T.V.(tueu vaginal): col ters dilatat 4 cm,MRS(membrane rupte spontan),CUD la 4-5 min/30 sec .Prezentaie cranian.BCF ritmice 140b/min. Diagnostic la internare: IIIG IIP sarcin 36 sptmni,ft viu,unic, prezentaie cranian,membrane rupte spontan de 4h,CUD,bazin distocicturtit antero-posterior. Naterea: Se decide terminarea naterii prin operaie cezarian segmento-transversal pentru disproporie cefalo-pelvic,ft apreciat ecografic mare i MRS la IIP cu sarcina la termen,la debut de travaliu.Nate un ft viu sex F, G=3800g, IA(indice APGAR)=9.Incizie Phanenstiel, refacerea inciziei uterine monostrat cu fir surjet vicryl 1,a aponevrozeicu fir surjet vicryl 1,i a inciziei tegumentare cu sutur intradermic cu fir lent rezorbabil. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE DUP CEZARIAN 1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie-afectat prin: *tahipnee n primele 3-4 zile; *hipotensiune i bradicardie n primeloe 2-3 zile. 2.Nevoia de a bea i a mnca-afectat prin: *restriciile de diet datorit alptrii; *uoar grea,senzaie de sete. 83

3.Nevoia de a elimina-afectat prin: *constipaie postoperator imediat cu reluarea tranzitului intestinal la 48-72h de la operaie; *lipsa senzaiei de a urina,glob vezical postoperator imediat; *poliurie n zilele urmtoare. 4.Nevoia de a se mica i a se menine ntr-o bun postur-afectat prin: *oboseal post-partum; *imposibilitatea deplasrii imediat postoperator datorit rahianesteziei; *durerea la nivelul plgii chirurgicale. 5.Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele-afectat prin: *prezena lohiilor(toaleta vulvo-perineal); *prezena plgii chirurgicale(toaleta plgii); *secreia lactat(toaleta snilor); *apariia ragadelor mamare dup 2 zile de alptat. 6.Nevoia de a dormi i a se odihni-afectat prin: *alptarea nou-nscutului la cerere; *trezirea frecvent a nou-nscutului. 7.Nevoia de a evita pericolele-afectat prin: *risc de complicaii tromboembolice i infecii puerperale.

84

PLAN DE NGRIJIRE
Sursa de dificultate Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Diagnosti c nursing Tahipnee Probleme de dependen Obiective Interveniile asistentei medicale autonome Remiterea tahipneei n 34 zile. -evalueaz zilnic frecvena respiratorie,pulsul i TA -evalueaz cantitatea i aspectul lohiilor i a involuiei uterine -noteaz n foaia de observaie i comunic medicului datele constante -efectueaz bilanul hidric -sftuiete luza s consume lichide suficiente -urmrete luza n vederea depistrii precoce a unor eventuale semne ale complicaiilor caracteristice luziei:febr,tahicardie,dur eri mamare,abdominale,modifi carea cantitii,aspectului,mirosu l lohiilor -linitete luza i o informeaz c disconfortul respirator i ameelile vor disprea n cteva zile. -apreciaz gradul de deshidratare,prin urmrirea cantitii de lichid consumate i a pierderilor -informeaz luza asupra importanei unei bune hidratri i a unei alimentaii corespunztoare pentru instalarea i meninerea secreiei lactate i prevenirea disconfortului intestinal al nou-nscutului -n prima zi se recomand delegate -recolteaz snge pentru a i se determina hemoleucogram a, Ionograma,rezer va alcalin,timpul de sngerare,de coagulare,grup sangvin,Rh -hidrateaz luza pe cale parenteral -la prescripia medicului administreaz medicamente cu aciune tonic uterin(oxitonpev sau ergomet im) Frecvena respiratorie se normalizeaz din ziua a3a TA i ritmul cardiac se normalizeaz din ziua a2a Evaluare

Modificarea ritmului respirator secundar coborrii diafragmului postoperator Hipotensi i scderii une nivelului de progesteron. Modificarea Bradicardi ritmului e cardiac i a tensiunii arteriale secundar pierderilor sangvine intraoperatorii i retraciei uterine.

Remiterea bradicardiei i normalizarea TA dup 2-3 zile.

Nevoia de a bea i a mnca

Senzaie de sete. Restricii alimentare datorit alptrii.

Necesitate crescut de a consuma lichide datorit pierderilor lichidiene intraoperatorii . Alterarea apetitului datori

Hidratare Aport alimentar corespunztor calitativ i cantitativ pentru alptare.

-hidrateaz luza parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,SF sau sol.Ringer,dup indicaiile medicului

apetitul este corespunztor,l uza hidratndu-se i alimentndu-se corespunztor.

restriciilor alimentare necesare alptrii.

Nevoia de a elimina

Absena tranzitului intestinal( primele 48 h postoperat or)

ncetinirea tranzitului intestinal datorit hipotoniei intestinale Lipsa senzaiei de Absena miciune miciunii( datori primele sensibilitii 24h sczute a postoperat vezicii or) urinare la presiune. Poliurie n Creterea zilele 2-3 eliminrilor postoperat urinare ca or urmare a reducerii edemelor

Reluarea tranzitului intestinal n 48h postop. Prima miciune n maxim 24 h. Informarea luzei asupra cauzei poliuriei

Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele

Prezena lohiilor Prezena plgii chirugicale Prezena secreiei

Disconfort i dificultate de a se simi curat datorit lohiilor,secre iei lactate i prezenei plgii chirurgicale i

Meninerea tegumentelor i mucoase curate. Cicatrizare corespunztoa re a plgii chirurgicale. Combaterea ragadelor

alimentaie preponderent hidric(ceai,sucuri de fructe,lapte) -dieta trebuie s fie bogat n calorii i proteine cu suplimentarea acesteia cu preparate din fier timp de 3 luni de la natere -se evit alcoolul,cafeaua, condimentele,alimente greu de digerat sau care provoac flatulen. -urmrete i chestioneaz luza cu privire la primul scaun postoperator -efectueaz clism dac nu se reia tranzitul dup 72 h -informeaz luza asupra necesitii unei alimentaii predominant lichidiene n primele 24 h postop. -urmrete i chestioneaz luza cu privire la absena senzaiei de a urina i necesitatea miciunii -urmrete instalarea eventual a globului vezical -sondeaz luza n cazul globului vezical -informeaz luza asupra posibilei apariii a poliuriei n zilele urmtoare,datorit eliminrii reteniei lichidiene din timpul sarcinii -instruiete luza cu privire la necesitatea unei igiene riguroase pentru a preveni infeciile,att a regiunii vulvo-perineale ct i a snilor i a plgii chirurgicale -ajut i instruiete luza cum s-i ngrijeasc snii pentru a evita apariia

-administreaz crbune medicinal n cazul nerelurii tranzitului intestinal -sondaj vezical n cadrul absenei senzaiei de a urina

Tranzitul intestinal se nnormalizeaz dup 3 zile. Luza i recapt senzaia normal de a urina dup 3 zile.

Toaleta perineal: -pregtete materialele necesare pentru toaleta perineal(tampo ane de vat,comprese,a p

S-a asigurat igiena perineal,mam ar i a plgii.

lactate Ragade mamelona re

a dezvoltrii ragadelor mamare

mamalonare

ragadelor mamare i a infeciilor: *nainte i dup alptare se terg mameloanele i areolele cu un tampon mbibat cu ceai de plante (mueel)sau cu ap fiart i rcit *evacuarea snului se face periodic prin supt la 4h(812/zi) *dac apar fisurile mamelonare (ragade) nu mai trebuie alptat pentru cca.24h,snul golindu-se prin muls artificial manual sau cu pompa *durata suptului va fi de 20-30min pentru fiecare sn n primele zile,de 1520min pentru fiecare sn n urmtoarele zile.

oxigenat,betha dine,sol.dezinfe ctant hipoalergenic, mnui sterile,mas ginecologic) -pregtete fizic i psihic pacienta pentru toaleta perineal -nainte de efectuarea toaletei se examineaz aspectul i cantitatea lohiilor -se tamponeaz zona vulvoperineal dezinfectnd mai nti zona median i apoi zona laterale,mai nti zona superioar a vulvei i apoi zona inferioarperianal -la final se aplic un numr de 3-5 comprese sterile la nivelul orificiului vulvar Toaleta plgii chirurgicale: -pregtete Plaga se materialele cicatrizeaz necesare pentru corespunztor. toaleta plgii(tampoane de

Nevoia de a se mica i a menine o bun postur

Oboseal postpartum Imposibili tate a deplasrii

Lipsa confortului datorit oboselii i durerilor la nivelul plgii.

Diminuarea durerii la nivelul plgii. Reluare mobilizrii dup 8-12h.

-mobilizare precoce prin micri ale membrelor i schimbarea frecvent a poziiei n pat. -evaluarea tonusului muscular -urmrirea apariiei

vat,comprese,a p oxigenat,betha dine,sol.dezinfe ctant hipoalergenic, mnui sterile,material pentru protejarea lenjeriei de pat(muama,ale z)pernu mic) -pregtete fizic i psihic pacienta pentru toaleta plgii -nainte de efectuarea toaletei se examineaz calitatea i starea cicatricei i a tegumentului pericicatriceal -se tamponeaz plaga postop.dezinfect nd mai nti zona median i apoi zonele laterale,mai nti zona tegumentar superioar a plgii,apoi zona inferioar -administrarea supozitoarelor antiinflematoeii i analgezice -administrarea de anticoagulante

Durerea la nivelul plgii s-a diminuat treptat. S-a reluat mobilizarea.

Mobilizare dificil imediat Durerea la postop.datorit nivelul efetului plgii anesteziei. chirurgica le Nevoia de a Alptarea Incapacitatea dormi i a se noude a se odihni odihni nscutului la cerere Trezirea frecvent a nounscutului Nevoia de a evita pericolele Membran ne rupte. Varice hidrostatic e la membrele inferioare. Ragade mamelona re. Risc de complicaii infecioase datorit membranelor rupte precoce. Risc de complicaii tromboemboli ce datorit stazei venoase. Risc de infecii i inflamaii mamare datorit ragadelor mamelonare.

imediat postop.

Prevenirea complicaiilor tromboemboli ce.

eventualelor semne ale unor complicaii tromboembolice

preventiv(Clexa ne)

Nu au aprut complicaii tromboembolic e.

Parturienta s se odihneasc corespunztor.

S se previn complicaiile. S se combat ragadele mamelonare.

-sftuiesc pacienta s se odihneasc n perioadele ntre alptri -instruiesc luza cum s alpteze corect nounscutul ca acesta s fie stul i s doarm bine -instruiesc luza cum s ngrijeasc i s liniteasc nou-nscutul -instruiesc pacienta cum s urmreasc aspectul i cantitatea lohiilor i s solicite sfatul medicului n cazul n care observ apariia unor modificri anormale -mobilizarea precoce prin micri ale membrelor i schimbarea frecvent a poziiei n pat -evaluarea tonusului muscular -sftuiesc luza s ntrerup alptatul 24h i s goleasc snul manual sau cu pompa -nou-nscutul va suge la sn folosind protezele mamelonare siliconate -instruiesc luza cum s alpteze corect pentru prevenirea reapariiei ragadelor.

Pacienta se odihnete ntre alptri

-antibioterapie profilactic -administrarea de coagulante preventiv(Clexa ne)

Nu au aprut complicaii infecioase sau tromboembolic e Ragadele s-au remis dup 2 zile

89

Cazul Nr.3
Culegerea datelor: Nume i prenume: D.C. Data naterii: 01 octombrie 1988 Adresa: Satu Mare,Proiectantului,10/17 Ocupaia: vnztoare Vrsta: 24 ani Anamneza: AHC: nesemnificativ APP: neag boli infecto-contagioase i venerice APF: menarha 13 ani,nateri=2,avorturi=2, U.M.(ultima menstruaie) 15 iulie 2011 P.M.F.(primele micri fetale) 05 octombrie 2011 D.P.N.(data probabil a naterii) 19 martie 2012 CVM: locuin corespunztoare,profesie fr risc de toxicitate,fumtoare Istoric: Pacient n vrst de 24 ani,multipar,multigest,cu sarcin de 38 sptmni,fr probleme pe parcursul sarcinii,membrane intacte,prezentaie transvers,ft apreciat ecografic 3500g,se interneaz n data de 10 martie n vederea naterii prin operaie cezarian. -controale prenatale: 7 la medicul de familie plus 4 la medicul ginecolog -analize recoltate n sarcin: n limite fiziologice,VDRL negativ,HIV negativ -vaccinat AT(antitetanos)n luna aVII-a de sarcin. Examen clinic general: Edeme ale membrelor inferioare,hemoroizi externi,n rest n limite fiziologice. T.A.=130/80 mmHg P.=91/minut T.=36,9 grade C Greutatea iniial=58 kg Greutatea actual=74 kg

90

Examen obstetrical: C.A.(circumferina abdominal)-89cm; .F.U.(nlimea fundului uterin)-31cm; B.C.F. peri-ombilical stng Diametrele externe ale bazinului: AP(antero-posterior)=20 cm BS(bispinos)=24 cm BC(bicret)=28 cm BT(bitrohauterian)=31 cm Rombul lui Michaelis=10/11cm simetric Diametrul util=11 cm Sni simetrici cu modificri induse de sarcin.Abdomen destins de volum de uterul gravid,de form oval,cu ax lung transversal,tonus uterin normal. Vulv,vagin de aspect caracteristic graviditii.Examen cu valve: col violaceu,dehiscent,nu pierde snge nici lichid amniotic. T.V.(tueu vaginal):col ters dilatat 4cm,MI(membrane intacte),CUD la 45 min/30 sec.Prezentaie transvers.BCF ritmice 140b/min. Diagnostic la internare:VG IIIP sarcin de 39 sptmni,ft viu,unic, prezentaie transvers,membrane intacte,CUD,bazin eutocic. Naterea:Se decide terminarea naterii prin operaie cezarian segmentotransversal pentru prezentaie transvers la debut de travaliu.Nate un ft viu sex M, G=3600g,IA=9.Incizie Phanenstiel,refacerea inciziei uterine monostrat cu fir vicryl 1,a aponevrozei cu fir surjet vicryl 2,i a inciziei tegumentare cu sutur intradermic cu fir lent rezirbabil. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE DUP CEZARIAN 1.Nevoia de a bea i a mnca-afectat prin: *restriciile de diet datorit alptrii; *uoar grea,senzaie de sete. 2.Nevoia de a elimina-afectat prin: *constipaie postoperator imediat cu reluarea tranzitului intestinal la 48-72h de la operaie,hemoroizi externi; *lipsa senzaiei de a urina,blog vezical postoperator imediat,poliurie n zilele urmtoare.

91

3.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie-afectat prin: *tahipnee n primele 3-4 zile; *hipotensiune i bradicardie n primele 2-3 zile. 4.Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele-afectat prin: *prezena lohiilor(toaleta vulvo-perineal); *prezena plgii chirurgicale(toaleta plgii); *secreia lactat(toaleta snilor). 5.Nevoia de a se mica i a se menine ntr-o bun postur-afectat prin: *imposibilitatea deplasrii imediat postoperator datorit rahianesteziei; *durerea la nivelul plgii chirurgicale; *sni dureroi. 6.Nevoia de a-i menine temperatura corporal-afectat prin: *subfebrilitate datori angorjrii mamare. 7.Nevoia de a dormi i ase odihni-afectat prin: *alptarea nou-nscutului la cerere; *trezirea frecvent a nou-nscutului. 8.Nevoia de a nva-afectat prin: *lipsa unor cunotine legate de ngrijirea postpartum,alptare i ngrijirea nou-nscutului.

92

PLAN DE NGRIJIRE

Sursa de dificultate Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Diagnosti c nursing Tahipnee

Probleme de dependen

Obiective

Interveniile asistentei medicale autonome delegate -recolteaz snge pentru a i se determina hemoleucogram a, Ionograma,rezer va alcalin,timpul de sngerare,de coagulare,grup sangvin,Rh -hidrateaz luza pe cale parenteral -la prescripia medicului administreaz medicamente cu aciune tonic uterin(oxitonpev sau ergomet im)

Evaluare

Modificarea ritmului respirator secundar coborrii diafragmului postoperator Hipotensi i scderii une nivelului de progesteron. Modificarea Bradicardi ritmului e cardiac i a tensiunii arteriale secundar pierderilor sangvine intraoperatorii i retraciei uterine.

Remiterea tahipneei n 34 zile.

Remiterea bradicardiei i normalizarea TA dup 2-3 zile.

Nevoia de a bea i a mnca

Senzaie de sete. Uoar gre n primele 24 de ore postoperat or. Restricii alimentare datorit alptrii.

Necesitate crescut de a consuma lichide datorit pierderilor lichidiene intraoperatorii . Alterarea apetitului

Hidratare Combaterea greurilor. Aport alimentar corespunztor calitativ i cantitativ pentru alptare.

-evalueaz zilnic frecvena respiratorie,pulsul i TA -evalueaz cantitatea i aspectul lohiilor i a involuiei uterine -noteaz n foaia de observaie i comunic medicului datele constante -efectueaz bilanul hidric -sftuiete luza s consume lichide suficiente -urmrete luza n vederea depistrii precoce a unor eventuale semne ale complicaiilor caracteristice luziei:febr,tahicardie,dur eri mamare,abdominale,modifi carea cantitii,aspectului,mirosu l lohiilor -linitete luza i o informeaz c disconfortul respirator i ameelile vor disprea n cteva zile. -apreciaz gradul de deshidratare,prin urmrirea cantitii de lichid consumate i a pierderilor -informeaz luza asupra importanei unei bune hidratri i a unei alimentaii corespunztoare pentru instalarea i meninerea secreiei lactate i prevenirea disconfortului intestinal al nou-nscutului

Frecvena respiratorie se normalizeaz din ziua a3a TA i ritmul cardiac se normalizeaz din ziua a2a

-hidrateaz luza parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,SF sau sol.Ringer,dup indicaiile medicului -administreaz antiemetice la indicaie

Greaa dispare dup primele 24 de ore i apetitul este corespunztor,l uza hidratndu-se i alimentndu-se corespunztor.

datori senzaiei de grea i restriciilor alimentare necesare alptrii.

Nevoia de a elimina

Absena tranzitului intestinal( primele 48 h postoperat or)

ncetinirea tranzitului intestinal datorit hipotoniei intestinale Disconfort la defecaie Hemoroizi datorit prezenei Absena hemoroizilor miciunii( Lipsa primele senzaiei de 24h miciune postoperat datori or) sensibilitii sczute a Poliurie n vezicii zilele 2-3 urinare la postoperat presiune. or Creterea eliminrilor urinare ca urmare a reducerii edemelor

Reluarea tranzitului intestinal n 48h postop. Reducerea disconfortului creat de hemoroizi. Prima miciune n maxim 24 h. Informarea luzei asupra cauzei poliuriei

-n prima zi se recomand alimentaie preponderent hidric(ceai,sucuri de fructe,lapte) -dieta trebuie s fie bogat n calorii i proteine cu suplimentarea acesteia cu preparate din fier timp de 3 luni de la natere -se evit alcoolul,cafeaua, condimentele,alimente greu de digerat sau care provoac flatulen. -urmrete i chestioneaz luza cu privire la primul scaun postoperator -efectueaz clism dac nu se reia tranzitul dup 72 h -informeaz luza asupra necesitii unei alimentaii predominant lichidiene n primele 24 h postop. -informeaz luza asupra alimentaiei corecte pentru a combate constipaia,a diminua hemoroizii i disconfortul creat de acetia -urmrete i chestioneaz luza cu privire la absena senzaiei de a urina i necesitatea miciunii -urmrete instalarea eventual a globului vezical -sondeaz luza n cazul globului vezical -informeaz luza asupra posibilei apariii a poliuriei n zilele urmtoare,datorit eliminrii reteniei lichidiene din timpul sarcinii

-administreaz crbune medicinal n cazul nerelurii tranzitului intestinal

Tranzitul intestinal se nnormalizeaz dup 3 zile.

Luza i recapt -administreaz senzaia proctogel pentru normal de a hemoroizi urina dup 3 zile. -sondaj vezical n cadrul absenei senzaiei de a urina

Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele

Prezena lohiilor Prezena plgii chirugicale Prezena secreiei lactate

Disconfort i dificultate de a se simi curat datorit lohiilor,secre iei lactate i prezenei plgii chirurgicale.

Meninerea tegumentelor i mucoase curate. Cicatrizare corespunztoa re a plgii chirurgicale.

-instruiete luza cu privire la necesitatea unei igiene riguroase pentru a preveni infeciile,att a regiunii vulvo-perineale ct i a snilor i a plgii chirurgicale -ajut i instruiete luza cum s-i ngrijeasc snii pentru a evita apariia ragadelor mamare i a infeciilor: *nainte i dup alptare se terg mameloanele i areolele cu un tampon mbibat cu ceai de plante (mueel)sau cu ap fiart i rcit *evacuarea snului se face periodic prin supt la 4h(812/zi) *dac apar fisurile mamelonare (ragade) nu mai trebuie alptat pentru cca.24h,snul golindu-se prin muls artificial manual sau cu pompa *durata suptului va fi de 20-30min pentru fiecare sn n primele zile,de 1520min pentru fiecare sn n urmtoarele zile.

Toaleta perineal: -pregtete materialele necesare pentru toaleta perineal(tampo ane de vat,comprese,a p oxigenat,betha dine,sol.dezinfe ctant hipoalergenic, mnui sterile,mas ginecologic) -pregtete fizic i psihic pacienta pentru toaleta perineal -nainte de efectuarea toaletei se examineaz aspectul i cantitatea lohiilor -se tamponeaz zona vulvoperineal dezinfectnd mai nti zona median i apoi zona laterale,mai nti zona superioar a vulvei i apoi zona inferioarperianal -la final se aplic un numr de 3-5 comprese sterile la nivelul

S-a asigurat igiena perineal,mam ar i a plgii.

orificiului vulvar Toaleta plgii chirurgicale: -pregtete Plaga se materialele cicatrizeaz necesare pentru corespunztor. toaleta plgii(tampoane de vat,comprese,a p oxigenat,betha dine,sol.dezinfe ctant hipoalergenic, mnui sterile,material pentru protejarea lenjeriei de pat(muama,ale z)pernu mic) -pregtete fizic i psihic pacienta pentru toaleta plgii -nainte de efectuarea toaletei se examineaz calitatea i starea cicatricei i a tegumentului pericicatriceal -se tamponeaz plaga postop.dezinfect nd mai nti zona median i apoi zonele laterale,mai nti zona tegumentar

superioar a plgii,apoi zona inferioar Nevoia de a menine temperatura corporal Subfebrilit Alterarea ate temperaturii corporale datorit angorjrii mamare Nevoia de a Oboseal Lipsa se mica i a postconfortului menine o partum datorit bun oboselii i postur Imposibili durerilor la tate a nivelul plgii. deplasrii imediat Mobilizare postop. dificil imediat Durerea la postop.datorit nivelul efetului plgii anesteziei. chirurgica le Nevoia de a Alptarea Incapacitatea dormi i a se noude a se odihni odihni nscutului la cerere Trezirea frecvent a nounscutului Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Nu tie cum s-e efectueze toaleta plgii Nu tie cum s ngrijeasc nounscutul i Lipsa unor cunotine legate de ngrijirea postpartum,al ptare i ngrijirea nounscutului Combaterea subfebrilitii i a congestiei mamare. Diminuarea durerii la nivelul plgii. Reluare mobilizrii dup 8-12h. Prevenirea complicaiilor tromboemboli ce. -instruirea luzei s goleasc snii manual -s susin snii cu sutien special pentru alptat,din bumbac -aplic comprese cu ghea -mobilizare precoce prin micri ale membrelor i schimbarea frecvent a poziiei n pat. -evaluarea tonusului muscular -urmrirea apariiei eventualelor semne ale unor complicaii tromboembolice -se administreaz antitermice i analgezice -administrarea supozitoarelor antiinflematoeii i analgezice -administrarea de anticoagulante preventiv(Clexa ne) Congestia mamar i subfebrilitatea se remit. Durerea la nivelul plgii s-a diminuat treptat. S-a reluat mobilizarea. Nu au aprut complicaii tromboembolic e.

Parturienta s se odihneasc corespunztor.

nsuirea unor cunotine de autongrijire i ngrijirea nounscutului

-sftuiesc pacienta s se odihneasc n perioadele ntre alptri -instruiesc luza cum s alpteze corect nounscutul ca acesta s fie stul i s doarm bine -instruiesc luza cum s ngrijeasc i s liniteasc nou-nscutul -instruiesc luza cum sp efectueze toaleta plgii chirurgicale,toaleta vulvovaginal,i toaleta snilor nainte de alptat -instruiesc pacienta cum s urmreasc aspectul i cantitatea lohiilor i s solicite sfatul medicului n cazul n care observ apariia unor modificri

Pacienta se odihnete ntre alptri

Parturienta i-a nsuit cunotine necesare

cum s-l alpteze

anormale -instruiesc luza s alpteze nou-nscutul la cerere,inclusiv naoptea -instruiesc i ofer informaii luzei despre cum s ngrijeasc nounscutul

98

VI. CONCLUZII
Operaia cezarian rmne o intervenie revoluionar a omenirii,o mediere a vieii,un pact ntre medical i chirurgical , o punte ntre necesitate i dorin,o mpcare ntre gnd i fapt,o identificare a Dumnezeului din fiecare dintre noi. Statistic vorbind,n lume incidena naterilor prin operaie cezarian a crescut de la 1% la 50-60 % i chiar la 80%.Dac tratm superficial acest aspect al incidenei,observm c banalizarea cezarienei a devenit un fenomen mondial. *Pentru o decizie clinic raional ntre alegerea naterii pe cale vaginal i naterea prin cezarian(aici trebuie avute n vedere att naterile pe cale vaginal cu asisten simpl dar i cele cu asistare instrumentar:firceps,vidextractor,manevre de versiune intern i manevre de deblocare ale prezentaiilor pelviene) este important s putem aprecia ct mai exact,ceea ce nseamn implicit individualizarea situaiilor,prognosticul ulterior al cuplului format din parteneri i produsul de concepie. *De cele mai multe ori nu se discut situaiile n care sunt improbabile ansele de reuit ale unei proceduri n defavoarea alteia,ci mai degrab situaiile cu indicaie la limit sau cu indicaii multiple dar relative(i implicit situaiile n care alegerea exprimat de ctre cuplu poate fi luat n calcul) astfel c putem considera oportun adugarea la motivaia multifactorial a unei opiuni exprimate n cunotin de cauz exercitat de ctre cuplu ce urmeaz a deveni prini,avnd grij ca aceast opiune s nu afecteze scorul elaborat individual pe baza acestor factori. *Rezultatele slabe nregistrate uneori n ceea ce privete ndeosebi evitarea complicaiilor dar i n ceea ce privete evoluia pe termen lung,impactul mediatic pe care l au de regul astfel de rezultate,au determinat o lrgire a paletei indicaiilor,aceast motivaie mrind gama de indicaii n mod artificial,ndeoseboi n ceea ce privete uterul cicatriceal,distociile de dinamic sau de prezentaie,sarcinile multiple etc. Facilitatea tehnicii reprezint n mod cert una dintre principalele cauze ale lrgirii paletei de indicaii,pe lng acest fapt,scderea incidenei complicaiilor inntr- i post-operatorii au avut cam acelai efect. 99

Influena accesului la informaie,acces necoordonat,a creat o fals grijp pentru perinei,ca modalitate de modificare a incidenei naterilor prin operaie cezarian,planning-ul familial i preocuparea pentru aspectul fizic i refacerea post-operatorie constituie de asemenea factori favorizani n favoarea sau defavoarea uneia sau a alteia dintre modalitile de a nate.Procentele obinute reprezint nc o dovad a necunoaterii unor procese fiziologice i fiziopatologice(necunoscute ce vor persista cel puin att timp ct fiina uman se va dezvolta ca o structur individual,unicat), ns,n informarea parturientelor(mai exact a cuplului) procentele nu trebuie s ocupe un rol primordial,acestea rmnnd apanajul deciziei multifactoriale stabilite de ctre echipa medical.

100