www.referat.

ro

IMAGISTICA APARATULUI RESPIRATOR

1. Metode de investigare Prin numarul mare de entitati patologice care pot afecta aparatul respirator, unele intercurente, altele handicapante sau potential letale, investigarea aparatului respirator detine un rol major in practica radiologica. Daca in trecut metode ca microradiofotografia (MRF) si radioscopia pulmonara erau utilizate pe scara larga, astazi ele sint reduse cit mai mult cu putinta, comunitatea medicala recunoscind inutilitatea iradierii in masa si nemotivate a pacientilor. Metodele folosite pe scara larga astazi sint radiografia, radioscopia, computer tomografia. Pe parcursul acestui curs, in cadrul fiecarei grupe de boli se vor detalia acele metode imagistice ce constituie indicatia diagnostica de electeie, avantajele si dezavantajele diverselor forma de diagnosticare a patologiei pulmonare. Radiografia simpla ramine metoda cea mai utilizata in diagnosticul patologiei pulmonare. Usor de efectuat, relativ bogata in date diagnostice si cu iradiere mica, radiografia poate fi efectuata oriunde exista un aparat de radiografie si persoana calificata sa efectueze aceasta radiografie. Rutina este cea a obtinerii unei expuneri AP, completata la nevoie cu o incidenta laterala stg sau dreapta, rareori fiind necesare expuneri oblice sau in alte incidente (lordotica). Imaginea trebuie sa cuprinda atit intregul tesut pulmonar, cit si toracele pacientului, contrastul fiind cit mai bun. Expunerea se face cu tubul la distanta (teleradiografie) si de preferinta cu kV inalt (120- 150 kV) si mA mic. Grila Bucky este necesara pentru imagine de finete. Pacientul se afla in inspir profund. Tomografia plana mai este folosita in acele servicii care nu au acces la computer tomografie, in special pentru reducerea principalului dezavantaj al radiografiei plane: sumatia in plan a structurilor spatiale toracale. Aparitia si creterea densitatii tomografelor computerizate raportate la populatie (2 in Romania anului 1983, 70 in Romania anului 2003) arunca in desuet si inutil aceasta metoda. Microradiofotografia (MRF) mai este folosita pe alocuri ca si metoda de screening a pacientilor internati, insa aceasta tinde sa fie inlocuita de radiografia digitala DDR (direct digital radiography), ce permite imagini cu calitate diagnostica mai buna si cu stocare pe mediu digital (hard-disck sau CD-R), cu eliminarea filmului si a developarii umede. Exista tari europene in care MRF este complet scoasa din uz, chiar interzisa, datorita iradierii mari cu rezultat diagnostic sarac. Radioscopia pulmonara, extrem de uzitata in trecut, mai este folosita astazi fie din inertie, fie din economie. Dezavantajele acesteia sint multiple, aducind maximum 30% din informatiile unei radiografii, iradiind pacientul si medicul radiolog, si fiind lipsita de suport grafic (film sau imagine stocata digital), ceea ce face imposibila o reevaluare a imaginii la nevoie sau trimiterea imaginii catre alti specialisti (chirurg, pneumoftiziolog etc). Singurul eventual avantaj este reprezentat de vizualizarea toracelui in timp real, cu posibilitatea mobilizarii pacientului in timpul examinarii, avantaj cu valoare diagnostica redusa.

Ultrasonografia, prin incapacitatea sa de a penetra structurile cu contnut aeric, se limiteaza la evaluarea patologiei extrapulmonare, fiind utila in evaluarea cantitatilor mici de lichid pleural sau a altor patologii ale cutiei toracice si ale pleurei. Computer-tomografia a devenit o metoda extrem de utila in anumite tipuri de patologie pulmonara, in special a patologiei tumorale, a bolilor cu expresie interstitiala etc. Nu reprezinta metoda de prima intentie, urmind aproape intotdeauna unei radiografii cu elemente patologice. Sistemele de mare rezolutie permit evaluari de mare finete ale tesutului pulmonar, structurilor mediastinale, de perete toracic si pleurale, depasind in precizia diagnostica toate celelalte metode de diagnostic imagistic. Rezonanta magnetica detine actualmente un rol minor in evaluarea patologiei pulmonare, locul sau in aceasta ierarhie putindu-se modifica in timp, prin dinamica evolutie a metodei la care asistam. Coordonarea achizitiei cu miscarile respiratorii permit evaluarea buna a mediastinului si componentelor acestuia, insa rezolutia la nivelul tesutului pulmonar este actualmente mult inferioara radiografiei si CT. Atunci cind este necesara evaluarea implicarii in procesul patologic pulmonar a structurilor coloanei vertebrale toracale, IRM devine metoda cu cea mai buna performanta, nefiind egalata de nici o alta metoda in vizualizarea structurilor spinale si in special intrarahidiene. Fiind subiectul unui curs separat si a altui an de studiu, nu vom insista asupra anatomiei normale toraco-pleuro-pulmonare si mediastinale, considerind implicita cunoasterea acesteia de catre cititor. 2. 2.1. Patologia aparatului respirator Patologie infectioasa pulmonara.

Infectiile pulmonare acute pot fi cauzate de diferiti germeni, bacterieni, virali, micotici, uneori acestia generind aspecte imagistice caracteristice, ce pot sugera etiologia. Putem clasifica imaginile patologice in unul dintre urmatoarele tipuri de manifestare radiologica: a. Pneumonie franca lobara. Afecteaza de regula una sau mai multe subdiviziuni anatomice pulmonare (segmente, lobi), fiind rezultatul unei infectii alveolare pe cale aerica, generind transsudat alveolar, cu opacifierea segmentului afectat. Frecvent calea aerica ramine permeabila, generind "bronhograma aerica" vizibila radiografic sau CT. Termenul "franca lobara" este frecvent uzitat, insa nu tocmai corect, infectia putind afecta doar segmente ale unui lob sau, dimpotriva mai mult decit limitele anatomice ale unui lob pulmonar. Exempull cel mai frecvent este cel al infectiei cu streptococ. b. Bronhopneumonia (pneumonia lobulara). Procesul infectios se cantoneaza la nivel lobular, cu afectarea septelor interlobulare si aspect patat, cu opacitati difuze, multiple, fara dispozitie segmentara sau lobara certa. Prin conflienta, opacitatile pot mima condensare pneumonica lobara, dar sint intotdeauna bilaterale, spre deosebire de pneumonia lobara, de obicei unilaterala. Exemplul tipic: infectia cu stafilococ. c. Pneumonia interstitiala. Mai frecvent determinata de virusi sau micoplasme, afecteaza mai frecvent interstitiul, cu aspect radiologic de benzi interstitiale difuze, alternind si cu opacitati mici, difuze, ce tradeaza afectarea alveolara. De cele mai multe ori, pneumoniile interstitiale au aspect mai putin opac decit pneumoniile lobare.

d. Forme mixte. Acestea intrunesc caracteristicile oricarora dintre cele mentionate mai sus, putind fi expresia unei infectii virale suprainfectata bacterian. 2.1.1 Pneumonii bacteriene. Pneumonia pneumococica. Determinata de infectia cu Streptococcus pneumoniae (pneumococ), este frecvent denumita pneumonie franca lobara, desi nu intotdeauna afecteaza strict si complet un lob pulmonar. Reprezinta un procent major din bolile infectioase bacteriene pulmonare (70 %), fiind mai grava la persoanele cu diverse handicapuri (alcoolism, neoplasme, imunitate scazuta etc). Infectia se face pe cale aerica, fiind mai frecventa la nivelul lobilor pulmonari mai slab aerati (bazal si posterior). In cadrul bolii, cu exceptia bronsiilor mai mari din regiunea afectata, spatiile aerice sint ocupate de transsudat, leucocite, aparind radiologic sub forma de opacitati net delimitate la nivel scizural, cu accentuarea opacitatii in evolutie, arborele bronsic intern ariei condensante, cu continut aeric aparind ca bronhograma aerica. De cele mai multe ori opacitatea nu tractioneaza scizurile (diagnostic diferential cu atelectazia) si nici nu le impinge semnificativ. Mici cantitati de lichid pleural pot insoti pneumonia lobara. Sub tratament, opacitatea devine neregulata, cu aparitia de zone transparente difuz conturate ce se sterg treptat in evolutie, ultima care dispare fiind imaginea de banda scizurala. Evolutia nefavorabila (rara, posibila la persoane imunodeprimate sau cu alte handicapuri) se traduce prin aparitia de cavitati abcedate a caror aspect este mai usor de evidentiat CT, ca si imagini fluide cu perete propriu mai gros. Cronicizarea produce aspect "carnificat", cu persistenta opacitatii pe radiografie si dupa rezolutia fenomenelor clinice. Bronhopneumonia. Pneumonia lobulara, mai frecventa la copii sau persoane imunodeprimate, virstnici etc., poate fi cauzata de diverse bacterii, uneori chiar de mai multe tipuri in acelasi timp. Prin afectarea preponderenta a spatiului alveolar si prin limitarea procesului patologic de catre granitele septale, aspectul radiologic este acela de opacitati multiple diseminate bilateral, cu limite imprecise si aspect vatos, fara cuprinderea exclusiva sau in totalitate a unui segment sau lob pulmonar. Opacitatile bronhopneumonice pot fuza in opacitati mai mari, ce pot mima condensari pneumonice alveolare, insa caracterul bilateral si multifocal orienteaza diagnosticul. Data fiind posibilitatea de etiologie multipla si mixta, termenul de bronhopneumonie este unul generic, ce descrie un aspect radiologic si nu o etiologie bacteriana anume. Tabloul variat necesita atenta evaluare, pentru a-l diferentia de opacitati miliare, determinari secundare si, mai ales la pacientii cu cardiopatii, de edemul pulmonar acut, a carui aspect este asemanator, dar de regula situata perihilar si in prezenta unui cord marit. Pneumonia de aspiratie. Cauzele acetei pneumonii pot fi variate, de la inhalarea de continut gastric regurgitat sau exteriorizat prin voma, la aspiratie involuntara in coma, paralizie faringiana sau inec. Etiologia bacteriana este frecvent mixta si afectarea multifocala, asemanatoare bronhopneumoniei, cu opacitati diseminate, imprecis conturate, situate mai frecvent in lobul inferior dr (bronsie "rectilinie"), lob mediu dr, dar si in celelalte subdiviziuni anatomice pulmonare. Evolutia este variata, putind duce la abcedare (in special in infectiile cu anaerobi si necroza tesuturilor pulmonare), la sindrom Mendelson (aspiratia de continut gastric acid, cu pneumonita chimica si edem pulmonar acut), sau, dimpotriva, la vindecare completa.

Pneumonia cu Klebsiella (bacilul Friedlander). Klebsiella pneumoniae este un germen ce poate afecta plaminii, generind o pneumonie cu aspect radiologic oarecum particular. Mai frecventa la copii sau pacienti virstnici si cu imunitate compromisa, infectia pulmonara cu klebsiella prezinta debut brusc si evolutie rapida, frecvent grava, chiar cu final letal. Poate debuta cu aspect radiologic asemanator unei bronhopenumonii, cu opacitati neregulate multiple si cu contur imprecis, care fuzioneaza rapid, ocupind segmente, lobi sau chiar intregul plamin, cu aspect de masa ce impinge suturile (efect de masa). In cadrul opacitatii formate, necroza tesuturilor si formarea de abces este frecventa, dar uneori greu observabila pe radiografie, abcesul fiind mascat de condensarea pulmonara din afara sa. Computer-tomografia este metoda de evidentiere a acestor abcese (vezi descrierea acestora mai departe). Daca pacientul supravietuieste infectiei, frecvent cimpul pulmonar afectat pastreaza arii de fibroza interstitiala sub forma de benzi groase, neomogene. Un aspect similar, insa mai rar este dat de infectiile cu Serratia marcescens sau Enterobacter, diferentierea fiind posibila doar prin examinari bacteriologice. Pneumonia stafilococica. Cauzata de Staphylococcus aureus, pneumonia stafilococica poate fi infectie primara pulmonara sau secundara unei infectii cu stafilococ existente in alta parte a organismului. Acest din urma tip este diseminat hematogen in plamini, in timp ce forma primara este de obice cu contaminare aerica. Aceasta infectie este mai frecventa la copiii mici (1-2 ani) sau la gazde imunocompromise. Debutul este brusc, grav, cu evolutie rapida spre agravare si chiar deces. Caracteristic procesului este afectarea periferica pulmonara, care duce uneori la afectarea pleurei, cu empiem pleural si cloazonari, alcatuind tabloul numit stafilococie pleuro-pulmonara. Aspectul radiologic include arii de condensare ce fuzeaza rapid, formind blocuri condensante segmentare sau chiar lobare, cu exudat ce umple si bronsiile, incit dispare pina si bronhograma aerica. Se asociaza frecvent pleurezie, empiem pleural cu cloazonari si chiar pneumothorax, formare de abcese si de cavitati aerice intrapulmonare ce persista si dupa vindecare (pneumatocele), disparind abia dupa luni de zile. Acestea au, spre deosebire de abcese, perete fin si continut aeric sau hidro-aeric, prezinta mecanism de supapa ce permite inflatia lor dar nu permite evacuarea aerului (obstructie bronsica intermitenta), determinind modificarea dinamica a dimensiunilor acestora si ocazional ruperea in pleural, cu pneumotorace. Aspectul descris mai sus este caracteristic copiilor, fiind mult mai rar intilnit la adult. Pneumonia streptococica (piogena). Produsa de infectia cu streptococcus pyogenens (streptococ piogen grup A), aceasta pneumonie este frecvent secundara unei prime infectii a organismului cu alti germeni, ce determina imunodepresia acestuia (gripa, rubeola etc). In era antibioterapiei rapide si uneori intempestive, aceasta pneumonie a devenit rara. Aspectul sau clasic sete similar cu cel al stafilocociei pulmonare. Tularemia pulmonara. Este o infectie pulmonara cauzata de Francisella tularensis, bacil Gram-negativ. Frecvent, sursa este contactul cu diverse animale, domestice sau salbatice (vinatori cu solutii de continuitate tegumentara ce vin in contact cu produse biologice ale animalelor, muscaturi de capuse sau alte insecte sau muscaturi direcete de animal). Infectia pulmonara prezinta un tablou variat, cu opacitati rotunde imprecis

delimitate unice sau multiple, ce pot conflua, generind aspect pseudolobar. Afectarea poate fi bilaterala si insotita de adenopatii mediastinale. Pneumonia cu Pseudomonas. Pseudomonas aeruginosa este un bacil gram-negativ ce determina infectii frecvente in mediu spitalicesc, frecvent legat de diverse aparate utilizate in terapie (ventilatoare de respiratie asistata, dializa etc.). La aceasta contribuie si abuzul de antibiotice, cu acomodarea bacteriilor cu acestea si cu dificultati de terapie. Aspectul radiologic este de asemenea variabil, frecvent sub forma de opacitati bilaterale diseminate ce confluieaza in opacitati mai mari, pseudolobare, care pot evolua spre formarea de abcese, asociere cu pleurezie. Pneumonia cu germeni anaerobi. Exista un mare numar de germeni anaerobi ce pot determina infectii pulmonare (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Peptococcus etc), de cele mai multe ori infectia pulmonara fiind determinata de o flora anaeroba mixta. Cauzele cele mai frecvente sint aspiratia secretiilor orale. Pneumonia rezultata este de tip alveolar, cu afectarea unui lob bazal sau a mai multora, cu evolutie grava spre necroza tisulara, abcedare, empiem pleural. Frecvent exista si alte organe afectate in afara aparatului respirator. Alti germeni. Un mare numar de alti germeni pot determina infectii pulmonare, insa aparitia acestora este rara sau nespecifica. Este de amintit pneumonia din infectia cu Anthrax, grava prin aparitia de adenopatii voluminoase, focare pneumonice diseminate cu tendinta la necroza si hemoragie, si, de asemenea pneumonia cu Legionella pneumophilla, ce poate genera epidemii rapid progresive si grave, cu tabloul radiologic al unei pneumonii alveolare bilaterale rapid progresive, cu predominenta bazala si asociere cu pleurezie. Sint de remarcat si pneumoniile aparute la pacienti cu imunodepresie (SIDA, neoplazii etc.), la acesti pacienti putind aparea pneumonii cu germeni altminteri lipsiti de patogenitate (germeni "oportunisti"). Tabloul radiologic al acestor infectii este nespecific, tratamentul fiind fecvent dificil datorita rezistentei la antibiotice a acestor germeni, frecvent colectati in mediul spitalicesc. 2.1.2 Pneumonii virale, cu mycoplasme sau ricketsii Agentii patogeni din aceasta grupa pot genera diverse forme de afectare pulmonara, denumite frecvent pneumonii atipice, datorita tabloului diferit de cel clasic determinat de infectiile bacteriene. Afectarea mai frecventa se produce la nivel interstitial, insa un areori procesul patologic se extinde si la nivel alveolar sau chiar lobular, segmentar si in cele din urma lobar. Aspectul radiologic poate fi cel caracteristic unei pneumonii interstitiale, cu accentuarea desenului interstitial si peribronsic sub forma de benzi fine intercleido-hilare sau hilio-bazale frecvent bilaterale, cu voalare usoara ce urmareste traiectul vaselor pulmonare. Ocazional, afectarea alveolara poate genera aspect asemanator bronhopneumoniei, cu asocierea la aspectul descris a unor opacitati mici, imprecis delimitate, cu tendinta la confluenta. In final, pot apare si opacitati mai mari, ce simuleaza condensari alveolare cu extindere segmentara sau lobara, insa rareori prezinta opacitatea majora a blocului pneumonic, de regula prin transparenta acestora putindu-se evidentia imaginiea structurilor costale ("intensitate subcostala"). Cel mai frecvent intilnite sint infectiile cu Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton), infectiiile cu adenovirusuri (putind asocia bronsiolita si hiperinflatie pulmonara unilaterala sindrom Swyer-James), pneumoniile generate de virusuri gripale (uneori

pseudopneumonice si cu evolutie grava, in special la copii, virstnici si imunocompromisi, cu rata semnificativa de decese!), pneumoniile asociate infectiei cu herpes virus, cele din cadrul varicelei, a rubeolei sau cele cu citomegaloviroza. Desi rare, trebuiesc amintite si infectiile pulmonare ce pot fi transmise la om de la animale, intre acestea psittacoza (ornitoza) si infectia cu Chlamidii (Chlamidia trachomatis). Psitacoza se transmite la om de la pasari (in special papagali), aspectul radiologic pulmonar al infectiei fiind de opacitati alveolare multiple, uneori confluiente, asociate cu adenopatii mediastinale si desen interstitial cu aspect reticulat. Spre deosebire de aceasta, infectiile cu chlamidii prezinta un tablou de tip interstitial, cu hiperinflatie si accentuarea desenului perivascular in benzi fine, neomogene. Ricketsiozele pot determina afectare pulmonara sub forma febrei Q (Coxiella burnetti) sau a infectiilor pulmonare din tifos sau febra patata de Muntii Stincosi. Acestea prezinta aspect necaracteristic radiologic, uneori cu adenopatii si focare rotunde sugerind pneumonie. 2.1.3. Alte afectiuni infectioase pulmonare Abcesul pulmonar. Atunci cind o condensare pulmonara determina necroza tesutului si cavitatie, precum si prezenta unui perete propriu ce margineste continutul necrotic si de celule inflamatorii, indiferent de diametru acestei formatiuni, consideram ca a aparut un abces pulmonar. Abcesul pulmonar reprezinta de asemenea un termen generic cuprinzind etiologii diverse si diferite de condensarile pulmonare. Astfel, un proces tumoral se poate necroza central, se poate suprainfecta generind o tumora abcedata, deci cu alte cuvinte, tot o forma de abces. Si alte cavitati aerice (chist aeric, pneumatocel, chist bronhogen etc) pot genera abcese prin suprainfectie. Diagnosticul radiologic al abcesului pulmonar este uneori dificil, mai ales daca "punga" abcesului se afla inclusa intr-o zona de condensare mare car o mascheaza sau atunci cind o pleurezie masiva opacifiaza hemitoracele, ascunzind abcesul subiacent. Pe de alta parte, imaginea unui abces ce nu prezinta drenal in calea aerica, respectiv nu are in interior un nivel hidro-aeric, apare pe radiografie ca o imagine rotunda, cu contur relativ bine delimitat, intens opac ("opacitate supracostala"). Este imposibil sa diferentiezi intre aspectul unei tumori solide si un astfel de abces doar pe baza radiografiei simple. Metoda care poate face aceasta diferentiere este tomografia computerizata. CT permite realizarea de sectiuni la nivelul masei patologice, care vor evidentia perete propriu al abcesului, de citiva mm grosime, care se incarca dupa administrarea de contrast i.v., in timp ce continutul fluid (purulent) al abcesului va avea valori densitometrice native de tip fluid 15-25 HU, ce nu se vor modifica dupa administrarea de contrast. Atunci cind peretele abcesului se rupe in calea aerica, o parte a continutului abcesului se poate drena pe aceasta bronsie, aspectul radiologic modificindu-se, avind imaginea de cavitate intrapulmonara cu perete propriu si continut opac decliv, respectiv aeric supraiacent, cu limita orizontala intre acestea, aspect numit nivel hidro-aeric. Suprafata interna a abcesului este de regula omogena, neteda, permitind diferentierea fata de o tumora necrozata central, care prezinta perete gros si anfractuos. 2.1.4. Tuberculoza pulmonara

Tuberculoza primara. Primoinfectia TB este mai frecventa la copii, aparind la pacienti ce nu au fost expusi anterior la BK, respectiv nu sint sensibilizati la tuberculoproteina. Insamintarea se face pe cale aeric. Procesul inflamator primar este frecvent neobservat, cu clinic discret. Daca pacientul este examinat radiologic, aspectul este in majoritatea cazurilor nespecific, sub forma unei opacitati pulmonare neomogene, imprecis delimitate, situata frecvent apical, cu cuprinderea unui subsegment pina la cel mult un lob. La gazde imunocompromise aspectul poate evolua spre formare de pneumatocele si cavitatie. Atunci cind extensia se face pe cale limfatica spre hilul pulmonar, radiografia poate evidentia fine benzi de legatura intre focarul pneumonitic si hil, precum si adenopatii hilare de dimensiuni variabile. Elementele descrise mai sus (focarul pneumonitic, limfangita de legatura si adenopatiile hilare) alcatuiesc asa-zisul complex Ranke, iar nodulul pulmonar restant, atunci cind este evidentiat, este adesea intitulat tubercul sau focus Ghon. Evolutia procesului primar este variabila, cu o paleta cuprinsa intre disparitia completa in 6-12 luni de la debut, respectiv persistenta unei zone apicale de fibroza sau calcifiere, mergind pina la continuarea si agravarea bolii primare, cu distructie tisulara (ftizie). Variabilitatea aspectului radiologic, inclusiv CT, inconstanta elementelor complexului primar si aparitia variabila a pleureziei (la cca 10 % din pacienti), face ca aspectul radiologic se nu fie patognomonic, insa evocator. Testele cutanate confirma de obicei infectia primara. Complicatii ale infectiei primare. Una din cele mai frecvente si mai usor observabile radiologic complicatii ale TBC primar este reprezentata de aparitia atelectaziei. Frecvent datorata compresiei bronsice de catre adenopatiile hilare, atelectazia este de obicei incompleta si variabila in timp, disparind in cursul tratamentului. Persistenta acesteia sugereaza stenoza bronsica, uneori necesitind tratament chirurgical! Aspectul radiologic este cel de opacitate triunghiulara cu virful spre hil si baza spre periferie, cu margini retractile, concave si cu lipsa evidentierii bronhogramei aerice in opacitate. Aceasta poate cuprinde segmente sau chiar un lob, de obicei superior. Agravarea este o complicatie frecventa la copii sub un an sau la gazde imunodeprimate, cu diseminare bronhogena si aparitia de arii cavitare, distructii tisulare si pleurezie. Diseminarea hematogena, rara si de asemenea caracteristica pacientilor de virsta mica, reprezinta o complicatie grava, prin aparitia diseminarii miliare si la distanta, cu insamintari in diverse organe, uneori chiar si meningeal, cu aparitia meningitei tuberculase. Diseminarea directa de cazeum de la ganglionii mediastinali la pericard poate determina pericardita TB, grava, cu aspect rapid evolutiv, de largire a siluetei cardiace, cu baza larga spre diafragm, dar fara afectarea pedicolului vascular mediastinal superior. Evolutia poate duce la tamponada cardiaca, reprezentind in acest caz urgenta chirurgicala!

Alte complicatii, mai rare, include fistule ganglio-bronsice cu diseminare bronhogena, pleurezii inchistate etc. Tuberculoza postprimara (reinfectarea, reactivarea). Cel mai frecvent, sediul TB postprimare este apical, mai adesea apical dr, fara a exclude si alte localizari. Atit clinicul pacientului, cit si aspectul radiologic initial sint fruste, evidentiindu-se un aspect de mici opacitati apicale cu limite imprecise, fara teritorialitate segmentara, cu aspect vatuit. CT evidentiaza mici focare de alveolita, alternind cu benzi fibroase apicale, frecvent cu aspect cronic. Nu exista elemente diagnositice patognomonice, Ct avind avantajul de a evita suprapunerea claviculei sau a primei coaste peste micile focare alveolitice, fenomen ce poate masca patologia pe radiografiile PA standard. Evitarea acetei suprapuneri se poate obtine prin efectuarea unei radiografii PA in incidenta lordotica (pacientul se aseaza la o oarecare distanta de stativul vertical, cu inclintarea sa spre spate pina cind umerii ating stativul. Astfel, proiectia pe film a claviculelor se face de-asupra virfurilor pulmonare, acestea fiind mai precis evidentiate. In evolutie, procesul se poate extinde la un segment sau chiar intreg lob, ce apare opacifiat, cu aspect de pneumonita TB (radiologic nu difera de pneumoniile lobare de alta etiologie). Desi imaginile pot orienta diagnosticul, numai pe baza radiografiei sau a CT nu se poate stabili cert etiologia bacilara, pacientul necesitind aportul si al altor discipline medicale spentru un diagnostic cert. Cavitatia. Complicatie destul de frecventa, cavitatia este rezultatul necrozei tisulare generate de bacilul Koch, cu acumularea de material cazos la acest nivel. Erodarea unei bronsii permite eliminarea materialului cazeos prin aceasta, insa deschide totodata calea diseminarii bronhogene. Prin arborele bronsic, infectia se poate raspindi la alte nivele ale aceluiasi plamin sau la plaminul opus, generind focare pneumonitice cu evolutie variabila spre cavitatie, productie de cazeum, fibroza si bronsiectazie, uneori extensive. Cavitatile generate de infectia TB pot prezenta aspect si dimensiuni variate, performanta CT fiind mai buna decit a radiografiei simple in evidentierea cavitatilor mici sau a continutului cavitar. Cavitatile pot prezenta perete gros si cu anfractuozitati interne sau perete de grosime medie si bine conturat intern. Comunicarea cu bronsia determina patrunderea aerului in cavitate, insa nivelul hidro-aeric este un aspect rar intilnit, de regula cu continut fluid redus. Bronsia de drenaj poate prezenta ocazional mecanism de supapa inspiratorie, cu cresterea volumului chistic prin acumulare de aer. Elementele imagistice ale fibrozei pulmonare se asociaza intotdeauna, fibroza fiind o modalitate de vindecare a leziunilor. Bronsiectaziile. Afectarea bronsiilor duce frecvent la aparitia dilatarilor bronsice, cu continut fluid sau fluid-aeric si cu fibroza peribronsica. Radiologic bronsiectaziile pot fi evidentiate ca benzi fine paralele hilifuge cu arii neomogene de condensare in jur si uneori cu mici nivele hidro-aerice, insa metoda de electie in evidentierea acestora ramine Tomografia Computerizata, care permite urmarirea bronsiilor pe intregul traiect, cu evidentierea dilatarilor si a continutului acestora, precum si a modificarilor fibroinfalmatorii peribronsice. Utilizata in trecut, bronhografia cu substante radioopace (Lipiodol ultrafluid) a diparut complet din practica radiologiei moderne. Tuberculomul. Termenul desemneaza prezenta unei leziuni rotunde, bine conturate, focale, unice sau multiple, unice sau bilaterale. Aspectul imagistic este

nespecific, in sensul ca nu difera de aspectul intilnit in alte boli granulomatoase (histoplasmoza etc.), diagnosticul de certitudine fiind imposibil pe baze radiologice. Imagistica medicala evidentiaza formatiunea ca masa nodulara intraparenchimatoasa cu dimensiuni variind intre 1 si 5 cm, CT putind evidentia densitatea interna intermediara si lipsa iodofiliei postcontrast i.v. Uneori, leziunea prezinta calcifieri interne sau pe contur, element evocator pentru TB si mult mai evident la examinarea CT decit pe radiografia simpla. Lipsa coroanei radiate specifice carcinoamelor bronho-alveolare si unicitatea leziunii reprezinta elemente sugestive pentru benignitate, insa exista tari in care protocolul obliga la ablatia chirurgicala a oricarei leziuni nodulare pulmonare, inclusiv a celor banuite de a fi tuberculoame, cu examinare histopatologica obligatorie. Complicatii ale reinfectiei TB. Mult mai frecvente decit cele ale primoinfectiei, complicatiile reinfectiei tuberculoase sint mai grave si deseori duc la modificari permanente sau chiar amenintatoare de viata. Cele mai des intilnite sint reprezentate de pleurezie, empiem, pneumotorax, bronhostenoza si diseminare hematogena spre alte organe. Dintre acestea, diseminarea hematogena este cea mai de temut, datorita "imprastierii" infectiei la distanta, care, netratata prompt si corect, duce la ftizia (distrugerea) organului afectat. Aspectul radiologic al tuberculozei diferitelor organe si sisteme va fi discutat la capitolul corespunzator, aici fiind discutata doar diseminarea hematogena pulmonara. Tuberculoza miliara acuta sau subacuta reprezinta rezultatul invaziei masive hematogene a parenchimului pulmonar, manifestata si clinic, chiar cu final letal. Caracteristica evidentiabila imagistic este aparatitia de microgranuloame TB la nivelul parenchimului pulmonar bilateral acestea prezentind dimensiuni mici, milimetrice. Radiografia evidentiaza cel mai frecvent sumatia acestor microgranuloame, cu aspect de mici opacitati de 1-3 mm, imprastiate in intregul parenchim pulmonar, bilateral si apico-bazal. Computer Tomografia cu sectiuni fine si mod High-Rezolution individualizeaza mai bine micronodulii miliari. Frecvent se asociaza pleurezie, nodulii putind prezenta contur imprecis, cu aparenta confluare. Diagnosticul etiologic nu se poate sustine numai pe baze radiologice, existind si alte etiologii pentru aspect miliar (carcinomatoza hematogen diseminata, bronho-pneumonie "miliara", viroze pulmonare, pneumoconioze etc.), pacientul necesitind evaluare in context clinic si anamnestic. Exista si o forma cronica de tuberculoza miliara, mai putin exprimata clinic, determinata de episoade minore de diseminare hematogena la pacienti mai putin imunocompromisi. Radiologic, microgranuloamele tind sa fie mai mari (2-3 mm), mai bine delimitate si uneori mai putin uniforme pe intregul cimp pulmonar. 2.1.5 Micoze pulmonare Infectiile micotice pulmonare, mai rare si cu o paleta larga de manifestari, pot evolua lent si putin zgomotos sau, dimpotriva, mai ales la pacienti imunodeprimati, evolutia putind fi supraacuta, maiva si distructiva. Organisme de regula saprofite, micozele pot deveni agenti patogeni redutabili atunci cind gasesc conditii optime de dezvoltare. Actinomicoza. Agentul patogen este reprezentat de organisme anaerobe din genul Actinomyces, cel mai frecvent A. bovis si A. israelii. Desi actualmente actinomicetele sint clasificate alaturi de bacterii, aspectul imagistic este similar altor infectii fungice, motiv pentru care va fi tratat la acest capitol. Rara azi, infectia cu acesti germeni prezinta

ca principala caracteristica abilitatea de a traversa tesuturi, cu producerea de colectii si fistule, precum si cu distructie tisulara importanta. Aspectul radiologic al actinomicozei este variat. Rareori bilaterala, infectia prezinta aspectul unei voluminoase opacitati pulmonare ce se caviteaza rapid si se extinde la pleura, cu empiem voluminos si aparitia de traiecte fistuloase, ce traverseaza peretele toracic si se exteriorizeaza tegumentar, cu scurgere de material detritic si sfacelar celular. Infectia produce distructii costale, musculare si ale tesutului pulmonar. Aceasta forma extrema si agresiva este rar intilnita astazi, manifestarile mai frecvente fiind nespecifice, asemanatoare unei pneumo-pleurezii. Diagnosticul pozitiv este cel bacteriologic. Histoplasmoza. Cauzata de Histoplasma capsulatum, boala a fost considerata multa vreme letala, insa astazi ajunge rar la forma extrema, diseminata. Forma primara este mult mai frecventa decit se credea initial, un mare numar de persoane aparent normale prezentind teste pozitive de primoinfectie cu histoplasma. Aspectul radiologic al formei primare trece de cele mai multe ori neobservat, iar atunci cind coincide cu o examinare radiologica pulmonara, prezinta aspect nespecific de condensare pulmonara unica sau multifocala, asemanatoare cu cea din TBC primar. Adenopatiile mediastinale sint relativ frecvente, frecvent devenind calcificate odata cu vindecarea. Formele secundare pot disemina si la alte organe, inclusiv la nivelul maduvei hematopoetice, cu evolutie grava si rapida. Aspectul radiologic este nespecific, cu opacitati pneumonice multiple si diseminate, uneori coalescente, ocazional asociate cu pleurezii voluminoase. Frecvent, singura manifestare imagistica a infectiei este reprezentata de prezenta unui nodul solitar asociat sau nu cu adenopatii mediastinale calcificate, nodul denumit histoplasmom. Acesta poate contine calcifieri fine periferice si rareori depaseste 3 cm in diametru, examinarea CT evidentiind mai usor atit calcifierile, cit si conturul net, neinvaziv al leziunii. In lipsa calcifierilor, leziunea nu poate fi diferentiata de o eventuala tumora mica in situ, necesitind biopsie cu ac fin. Formele calcificate nu pot fi diferentiate de tuberculoame decit pe baza testelor specifice, imagistica fiind frecvent similara in ambele boli. Aspergiloza. Desi fngii din genul Aspergillus sint ubicuitari, infectia cu acesti germeni este rara, fiind posibila la pacienti supratratati antibiotic si/sau cu imunitate scazuta. Si aceasta infectie comporta o forma primara, respectiv o forma secundara de boala. Forma primara se prezinta ca o bronhopneumonie cu focare imprecis delimitate, de dimensiuni variabile, diseminate pulmonar bilateral, ce pot evolua spre cavitatie, distructie tisulara si necroza. Formele grave asociaza adenopatii mediastinale mari. O forma mai blinda, cu evolutie cronica poate prezenta opacitati unice sau in numar mic, imprecis delimitate, vatoase, similare celor din primoinfectia TB. Diagnosticul pozitiv este posibil doar prin teste de laborator, neavind aspect imagistic patognomonic. Aspergiloza secundara poate imbraca o forma de micetom, o forma alergica bronhopulmonara sau o forma invaziva severa, caracteristica pacientilor grav imunodeprimati (SIDA, neoplazii terminale, pacienti cu tratament imunosupresiv sau citotoxic etc.). Micetomul se prezinta ca o masa rotunda alcatuita din miceliile ciupercii, celule degradate, fibrina si mucus, fiind frecventa in interiorul unor cavitati pulmonare preexistente (caverne TB). Aspectul este mai evident la examinarea CT, unde se poate

evidentia atit cavitatea cu pereti subtiri, cit si "bila" micetomului in cavitate. Modificarea pozitiei pacientului evidentiaza mobilitatea bilei in cavitate, aspect important in diagnostic. Forma bronhopulmonara alergica este cel mai frecvent apanajul pacientilor cu boli hipersensibilizante, cel mai adesea astm bronsic, aspectul radiologic fiind cel de opacitati persistente sau tranzitorii cu aspect de voalare imprecis delimitata, semitransparenta, de intensitate ce permite vizualizarea elemetelor subiacente pe radiografa pulmonara, asociata cu fine benzi neomogene paralele, imagini de tip inelar fine, fara continut fluid sau mici arii de consolidare pulmonara. Infectia poate agrava boli de tipul fibrozei chistice (mucoviscidoza). Forma invaziva, cea mai rara si cea mai agresiva prezinta aspect radiologic de opacitati pneumonice de dimensiuni variate, ce evolueaza spre cavitatie, necroza si distructie tisulara, urmata de fibrozare sau arii de infarct pulmonar. Evolutia este grava, mai ales la pacientii cu probleme hematologice (granulocitopenie, leucemie). Exista si alte tipuri de fungi ce pot genera infectii pulmonare, unele cu evolutie mai blinda (Candida), altele specifice unor regiuni geografice (Blastomicoza nordamericana, Coccidioidomicoza zonelor aride), unele rare (Nocardioza, Cryptococcoza, Geotricoza, Sporotricoza, Muromicoza), aspectul radiologic al infectiei cu acestea neprezentind elemete caracteristice, patognomonice. 2.1.6. Parazitoze pulmonare Protozoare. Cele mai frecvente parazitoze pulmonare generate de protozoare sint reprezentate de amibiaza, toxoplasmoza si pneumocistoza. Infestatia pulmonara cu Entamoeba histolytica este de regula secundara infestatiei digestive, cel mai frecvent hepatice. Aspectul radiologic al infestatiei pulmonare prezinta arii de condensare pulmonara ce evolueaza spre abcedare, abcesul rezultat nefiind diferit de orice alt abces pulmonar. Acesta prezinta perete propriu si continut fluid gros, cu posibilitatea de rupere intr-o bronsie si aparitia de nivel hidro-aeric in abces. Daca boala pulmonara este secundara unui abces hepatic preexistent, frecvent modificarile pulmonare au loc supradiafragmatic drept, asociind pleurezie purulenta. Diagnosticul pozitiv necesita evidentierea parazitului in sputa. Toxoplasmoza este o infestatie generata de Toxoplasma gondii, protozoar ce afecteaza cel mai frecvent sistemul nervos central si alte organe inrudite (ochi). Daca infestatia se produce in utero, nou-nascutul poate prezenta mici granuloame cerebrale cu tendinta la calcifiere. Forma pulmonara prezinta tablou radiologic nespecific, asemanator cel al pneumoniilor virale, cu voalari interstitiale difuze, nespecifice, uneori asociate cu adenopatii mediastinale. Pneumocistoza pulmonara este determinata de infestatia cu Pneumocystis carinii, fiind o infestatie oportunistica mai frecventa la prematuri sau copii mici cu imunitate afectata. Evolutia clinica poate fi acuta sau lenta, insidioasa, existind insa o discrepanta intre clinicul mai grav si elementele imagistice fruste, dar care pot evolua rapid. Aspectul radiologic este de voalare difuza "in geam mat" ce debuteaza perihilar si evolueaza spre periferie, cu arii de accentuare interstitiala in benzi fine si aspect in fagure de albina ("honeycomb"). Formele grave pot evolua spre opacitati imprecis delimitate cu aspect

pseudopneumonic segmentar sau lobar, uneori bilateral si chiar cu aspect miliar sau microcavitar. Aspectul neconcludent in privinta etiologiei obiga luarea in considerare a posibilitatii infectiei cu P. carinii la orice gazda imunosupresata (prematur, SIDA, leucemie etc.). Asocierea infectiei cu citomegaloviroza este frecventa, complicind si mai mult aspectul radiologic. Plathelminti. Cele mai des intilnite infestatii cu plathelminti sint cele cu Echinococcus, cisticercozele, paragonimiaza si schistosomiaza. Dintre acestea, echinococcoza pulmonara cu E. granulosus (chistul hidatic) prezinta importanta, Rominia avind doua zone hiperendemice pentru aceasta boala, ambele legate de oierit ca principala ocupatie in zona (Marginimea Sibiului si Dobrogea). Aspectul radiologic al chistului hidatic pulmonar este cel de opacitate densa, net delimitata, rotunda sau ovalara. Deoarece radiografic nu se poate stabili cert continutul solid sau fluid al masei evidentiate pe film, diagnosticul mai precis revine tomografiei computerizate, aceasta evidentiind o structura chistica cu perete fin, net delimitat la exterior si interior, cu continut chistic omogen, cu valori densitometrice lichidiene pure, apropiate de 0 HU. Cele doua componente ale peretelui chistic (exo si endochistul ) nu pot fi diferentiate decit atunci cind se produce decolarea membranei proligere, examenul CT evidentiind prezenta acesteia in chist ca o fina membrana flotanta. Atunci cind se rupe intr-o bronsie, chiatul hidatic prezinta nivel hidro-aeric vizibil atit radiologic, cit si CT, insa acesta poate fi aproape complet colabat, capatind aspect pseudosolid. Spre deosebire de chistul hidatic hepatic, calcifierile parietale chistice nu se evidentiaza in afectarea pulmonara. Ruperea intr-o bronsie deschide posibilitatea diseminarii bronhogene multiple, cu aparitia de "metastaze" chistice pulmonare. Nemathelminti. Un numar de viermi rotunzi pot cauza imagine radiologica atunci cind are loc pasajul lor prin circulatia venoasa ori limfatica pulmonara. Cel mai frecvent implicat este Ascaris lumbricoides, dar si alti viermi rotunzi pot produce manifestari pulmonare (Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus). Pasajul ascarizilor prin plamini genereaza asa-numitul infiltrat Loffler, manifestat radiologic ca o voalare difuza imprecis delimitata, de densitate redusa, cu forma si aspect rapid evolutive (infiltrat fugace). 2.1.7. Alte boli pulmonare Sarcoidoza. Boala granulomatoasa cu etiologie incerta, poibil imuna, sarcoidoza prezinta citeva caractere radiologice asemanatoare bolilor inflamatorii cronice, granulomatoase. Aspectul radiologic parcurge mai multe stadii de evolutie. Stadiul 0 nu prezinta modificari patologice decelabile imagistic. Stadiul I prezinta adenopatii hilare si paratraheale, mai bine definite prin examinare CT, fara modificari la nivelul parenchimului pulmonar. Cel mai frecvent adenopatiile sint mari, situate hilar bilateral si paratraheal dr, mai rar in fereastra aorto-pulmonara sau pre, respectiv subcarinal. Stadiul II prezinta elementele imagistice ale stadiului I, la care se asociaza modificari parenchimatoase pulmonare, sub forma unor accentuari interstitiale difuze in benzi fine si micronoduli, cu aspect reticular sau reticulo-nodular. Stadiul III prezinta aspectul de afectare pulmonara descris mai sus, insa fara afectare ganglionara limfatica mediastinala, fiind cel mai greu de diagnosticat ca atare. Stadiul IV asociaza modificari fibrotice progresive, cu insuficienta pulmonara, angorjare a circulatiei pulmonare si cord pulmonar

cronic. Urmarirea in evolutie a bolii se face prin CT, net mai sensibil in evaluarea dimensiunilor si localizarii adenopatiilor, precum si a modificarilor pulmonare interstitiale, predominent in examinarile de inalta rezolutie (HRCT). Cea mai importanta problema in diagnosticul acestei entitati patologice este cea a diagnosticului diferential, tuberculoza, limfomul Hodgkin sau non-hodgkinian, patologia maligna pulmonara, infectii cronice cu adenopatii putind prezenta aspecte asemanatoare. Caracteristic este tabloul radiologic ingrijorator contrastind cu starea clinica buna a pacientilor cu sarcoidoza. 2.2 Tumori pulmonare Patologie frecventa si in continua crestere ca incidenta, patologia maligna pulmonara reprezinta o cauza majora de mortalitate in special la barbatul fumator, dar cu crestere constanta si la femei, precum si la persoane expuse la diversi poluanti (asbest, siliciu, beriliu, crom, nichel, radiatii ionizante, substante plastice) sau cu patologie pulmonara de alta natura (TB, fibroza pulmonara). Carcinomul bronhogenic. Clasificarile patologiei maligne pulmonare prezinta o dinamica permanenta, variind atit dupa diversele organisme de cercetare, cit si dupa diverse specialitati medicale. In functie de frecventa, acestea pot fi impartite in carcinom cu celule scuamoase (cel mai frecvent), urmat se carcinomul cu celule mici, adenocarcinom si carcinom cu celule mari. Carcinomul scuamos sau epidermoid apare frecvent la nivelul mucoasei unei bronsii mai mari, lobare sau segmentare. Adenocarcinomul prezinta tendinta de aparitie atit la nivelul bronsiilor mari, din preajma hilului, cit si in periferie, din bronsiile mici. Carcinomul cu celule mici este frecvent regasit la nivel hilar sau apropiat hilului, cu adenopatii masive mediastinale. Carcinomul bronho-alveolar (bronsiolar) este de regula periferic, cu posibila multifocalitate si diseminare limfatic. Tabloul radiologic al carcinomului bronhogenic este foarte variat, in functie de stadiul sau, localizarea si tipul celular, precum si de gradul de afectare a structurilor adiacente, in special a bronsiilor si ganglionilor mediastinali, dar si a structurilor parietale (pleura, perete toracic, grilaj costal). Daca majoritatea pacientilor sint suspicionati pe baza imaginilor descoperite la examenul radiologic simplu, caracterizarea precisa a stadiului si extensiei patologiei, precum si urmarirea postterapeutica revin Computer-Tomografiei. Elementele radiologice cele mai frecvent descoperite in patologia maligna pulmonara sint reprezentate de atelectazie, largire mediastinala unilaterala, hiperinflatie, masa mediastinala, pneumonita persistenta, masa nodulara solitara uneori cavitata, voalari pulmonare persistente. Atelectazia. Probabil cel mai frecvent semn radiologic prezent in cazul carcinoamelor bronhogene, atelectazia este generata de obliterarea bronsiei prin prezenta masei tumorale in lumenul sau, cu resorbtia aerului in parenchimul pulmonar aferent, cu disparitia bronhogramei aerice si aspect de zona opaca triungiulara cu virful spre hil si baza spre periferie, cu contur retractil si margini concave, net delimitate de parenchimul adiacent. Dimensiunile blocului atelectatic sint variabile in functie de diametrul si rangul bronsiei afectate, fiind evidentiat atit radiologic, cit si CT. Tomografia poate evidentia de

asemenea si masa tumorala ce sta la virful blocului atelectatic, de obicei cu iodofilie diferita de cea a zonei atelectatice. Cind lumenul bronsic este mai mare, se poate evidentia si zona de ingustare-ocluzie a acesteia. Largirea hilara unilaterala. Nu intotdeauna usor apreciabila radiologic, in special atunci cind volumul tumoral este mic, largirea hilului este mai bine evaluata tomografic, administrarea de contrast i.v. putind stabili precis delimitarea intre elementele hilului (vase, ganglioni) si masa tumorala. Hiperinflatia pulmonara. Atunci cind obstructia bronsica este incompleta, masa intrbronsica poate actiona ca mecanism de supapa, permitind intrarea aerului in alveole, dar stinjenind evacuarea acestuia in expir, generind arie de hiperinflatie in sectorul pulmonar aferent bronsiei afectate. Dintre semnele radiologice sugestive pentru patologia maligna bronhogena, hiperinflatia localizata este adesea cel mai precoce. Desi obtinerea de radiografii in inspir si expir favorizeaza evidentierea ariilor de hiperinflatie, acesti pacienti necesita examinare CT cu contrast i.v. pentru evidentierea procesului tumoral mic ce genereaza mecanismul de supapa, performanta CT fiind net superioara. Largirea mediastinala. Radiografia simpla evidentiaza modificarea mediastinului, insa de cele mai multe ori nu poate face diferentierea cu adenopatiile din limfom sau sarcoidoza. Examenul CT este de electie, evidentiind atit tumora, cit si invazia bronsica si/sau mediastinala, mai ales in cadrul carcinoamelor cu celule mici, situate aproape de hil aproape intotdeauna si rapid evolutive, cu invazie bronsica si mediastinala. Opacitate nodulara. Aspectul de opacitate pulmonara este mai frecventa in formele bronsiolare (bronho-alveolare), dimensiunile nodului fiind deseori peste 4 cm la momentul descoperirii. Localizarea apicala cu eroziune costala este caracteristica formei Pancoast Tobias, dar opacitatea poate ocupa virtualmente orice localizare. Uneori radiografia evidentiaza un contur mai putin precis al nodulului, determinat de limfangita de blocaj retrograda. Datorita numarului mare de entitati patologice care au ca expresie radiologica noduli pulmonari (tuberculom, histoplasmom, adenom, hamartom etc.), pacientii cu acest aspect necesita obligatoriu examinare CT, la nevoie completata cu punctie aspirativa cu ac fin sub control CT. Tomografia permite aprecierea densitatilor native ale tumorii, de tip tisular, 35-50 HU, precum si necroza centrala de densitate fluida, cu contur anfractuos, frecventa. Conturul tumorilor bronho-alveolare este imprecis, nodului prezentind o fina coroana radiata spiculiforma caracteristica, reprezentata de invazia si barajul limfatic peritumoral. Prezenta calcifierilor intranodulare este un indicator pretios in considerarea naturii mai degraba inflamatorii a nodului, tumorile prezentind foarte rar calcifieri interne sau de contur. De asemenea, examinarea CT cu contrast i.v. evidentiaza atit iodofilia procesului tumoral, cit si relatia sa cu elmentele vasculare, bronsice sau mediastinale adiacente tumorii. Lipsa unui strat de separatie intre procesul tumoral si structurile toracale poate sugera invazie directa, modificind atitudinea terapeutica. Totodata, examenul cu contrast pune in evidenta prezenta si aspectul adenopatiilor mediastinale. Protocolul de examen CT al pacientilor cu suspiciunea de neoplasm pulmonar obliga la evaluarea in faza portala a parenchimului hepatic si mai ales la vizualizarea ambelor suprarenale, acestea fiind sediul cel mai frecvent al determinarilor secundare in aceasta patologie.

Pe linga evidentierea masei tumorale, examinarea radiologica si in special CT trebuie sa stabileasca eventuala multicentricitate sau diseminare a bolii, precum si alte elemente de agravare (invazie pleurala cu pleurezie, invazie costala, eventual invazie diafragmatica). Tabloul clinic al neoplasmului pulmonar este variat, diagnosticul pozitiv fiind uneori stinjenit si de asocierea neoplaziei cu alte modificari pulmonare (inflamatorii cronice, TB sechelar, fibroze pulmonare etc.), ce fac si mai dificila interpretarea, in special in fazele precoci ale bolii. Metode ca echografia sau Imagistica prin Rezonanta Magnetica prezinta performanta redusa in aprecierea bolii, nefiind utilizate de rutina. Examinarea radiologica si in special CT trebuie sa incerce o incadrare evolutiva a bolii, cu alte cuvinte trebuie sa stadializeze neoplazia. Elementele luate in calcul pentru stadializare sint cele clasice, T (tumora primara), N (afectarea ganglionara), M (prezenta de metastaze).