EXAMINAREA CLINICĂ NEUROLOGICĂ

As. Univ. Dr. Bărcuțean Laura Iulia

 Instrumente utilizate
…majoritatea

DIAPAZOANE
SPATULĂ

MÂINILE
OFTALMOSCOP
EXAMINATORULUI
OPTOTIP (SNELLEN)

CIOCĂNELE DE REFLEXE

BEȚIGAȘE CU VATĂ
LANTERNĂ
 Anamneza – istoricul pacientului
• Date generale, clinice și demografice (obținute direct de la pacienți sau de la aparținători): vârsta, ocupația,
expunere la noxe toxice, mâna dominantă (important pentru evaluarea tulburărilor de limbaj în cazul AVC),
istoric de alergii, etc.

• Debutul bolii:
• Hiperacut;
• Acut (minute, ore);
• Subacut (zile, <3 săptămâni);
• Cronic (săptămâni-luni).

• Istoric familial (!)

• Antecedente de AVC la membrii familiei la vârste tinere;
• Patologii autoimune (ex. LES);
• Factori de risc generali (DZ, HTA etc);
• Boli cu transmitere genetică (distrofie musculară, coreea Huntington, ataxie spinală, etc.);
• Epilepsie;
• Transmitere transplacentară (sifilis, toxoplasmoză).

• Consumul de substanțe toxice– droguri, fumat, alcool, energizante, consum de cafea cantitativ (migrene,
insomnii).
 Istoricul pacientului
• Antecedente personale
• Femei: pierderi spontane de sarcină, infertilitate (sindrom antifosfolipidic, SOP, etc.);
• Istoric de mușcături de căpușă;
• Factori de risk (HTA, CIC, DZ, antecedente de infarct miocardic, dislipidemie, tratament cronic cu AAP,
ACO, neoplazii active, etc.);
• Traumă;
• Neoplazii în antecedente;
• Istoric de intervenții chirurgicale;
• Alte patologii asociate.

• Simptome
• Recurente;
• Acute, unice (single-time events);
• Progresive (+/- platou);
• Factori ce pot agrava sau ameliora simptomatologia.

• Tratamentul urmat la domiciliu (reîntreabă/insistă asupra alergiilor medicamentoase).

 Cele mai frecvente simptome acuzate de pacienți la primul contact cu
medicul neurolog
• Amețeală, tulburări de echilibru, instabilitate, vâjâit în cap
• Tulburări de memorie, dificultăți de concentrare
• Cefalee
• Suspendarea stării de conștiență (atenție la detalii – sincopă vs criză epileptică
amioton akinetică)
• Tulburări vizuale
• Tulburări auditive
• Tulburări de vorbire, tulburări de deglutiție
• Deficit motor (antecedente de deficit motor reversibil – AIT)
• Mișcări involuntare
• Dureri lombare
• Amorțeli și parestezii
• Astenie
• Tulburări de menținere a poziției în ortostatism și de mers
• Tremor, etc.
 Atitudini patologice particulare (I)
… diagnostic la prima întâlnire

• Atitudinea Wernicke Mann –

hemipareza spastică
• MS este în adducție, antebrațul în
semiflexie și ușoară pronație,
degetele flectate peste police
• MI este în extensie, cu flexie
plantară și în rotație internă
• Spasticitate
• Mersul cosit, hemiparetic

Cauze: sechele AVC

(sdr. NMC)
 Atitudini patologice particulare (II)
Boala Parkinson

• Boala Parkinson (BP)

• Anteflexia trunchiului (trunchiul aplecat)
ce conferă pacientului o atitudine în
”semn de întrebare”;
• Pași mici, târâiți, târșiți;
• Limitarea balansului MS pe lângă corp
(absența balansului);
• Hipomimie;
• Tremor postural, hipo/bradikinezie.
 Atitudini patologice particulare (III)
Movement disorders

• Corea (Huntington; Sydenham – la pacienții pediatrici, foarte rar la adulți)

• Pacientul nu poate menține o anumită postură datorită unui spectru de mișcări
involuntare ce artefactează global.

• Hemibalism – mișcări involuntare cu amplitudine largă ce afectează un hemicorp

 Atitudini patologice particulare (IV)

Opistotonus (tetanus)

Painting by Sir Charles Bell, 1809

 Atitudini patologice particulare (V)

• Grifa cubitală: paralizia nv. cubital – hiperextensia

primei falange și semiflexia celorlalte falange la
nivelul degetelor IV și V
• Grifa mediană: paralizia nv. median – indexul nu
se flectează la tentativa de inchidere a pumnului
• Mâna în gât de lebădă: paralizia nv. radial – la
ridicarea brațului, mâna atârnă în flexie pe
antebraț iar degetele sunt semiflectate
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
 STATUSUL MENTAL
Starea de
conștiență Glasgow Coma Scale (GCS)
Criteriu Gradare

DESCHIDEREA 4 – spontan
Atenția OCHIILOR 3 – la ordin verbal
2 – la durere
1 – fără răspuns

RĂSPUNSUL 5 – orientat
Orientarea VERBAL 4 – confuz
3 – cuvinte nelegate
2 – sunete
1 – fără răspuns
Vorbirea RĂSPUNSUL 6 – execută comandă
MOTOR 5 – localizează durerea
4 – flexie la durere
3 – flexie anormală la durere (decorticare) Ușoară Moderată Severă Critică
13-14 9-12 ≤8 3-4
Cogniția 2 – extensie la durere (decerebrare)
1 – nici un răspuns motor
 VORBIREA
Limbaj Fluența, repetiția, înțelegerea, cititul, scrisul, denumirea obiectelor.
Afazia vs Disartria
Afazia – tulburări ale vorbirii secundare afectării centrilor limbajului (emisfera
dominantă)
Dizartria – dificultate în articularea cuvintelor (emisfera non-dominantă)

• Afazia Wernicke – senzorială, receptivă, fluentă

• Afazia Broca – motorie, expresivă, non-fluentă
• Afazia mixtă– senzorială și motorie
• Afazie globală – tulburări expresive și receptive severe ale limbajului (poate comunica prin
intermediul expresiei faciale)

Cauze: AVC, tumori, post-traumatic, meningoencefalite, ptologii progresive neurodegenerative

(boala Alzhimer)
 AFAZIA
Generalități
• Afazia non-fluentă Broca – dificultate în producerea vorbirii fluente, articulate, inițiată spontan,
articulată, apare vorbirea telegrafică (pacienții utilizează cuvinte simple, tulburări de articulare și
de pronunție, anomie)
• Pacieții înțeleg comenzile date și le efectuează (ridicarea mâinilor, clipit din ochi, acte
motorii mai complexe)
• Înțelegere păstrată
• Vorbirea produsă este lentă, greșeli/omiteri gramaticale, se pierde repetiția
• Agrafia
• Alexia (tulburări de citit)
• Aria Broca – lobul frontal inferior al emisferului dominant (Brodmann 44/45)
• Recunoașterea incapacității (risc de depresie)
• Logopedie
• Exemplu
• “Sunt un student și doresc să învăț neurologie!” devine
• “Eu … student … învăț … neurologie.”

sau: “Hodor”.
 AFAZIA
Generalități

• Afazia fluentă Wernicke – dificultate în a înțelege cuvântul vorbit, producerea

unei vorbiri anormale dar fluente, pacienții cu efectuează comenziile date de
examinatori. Pacienții nu realizează faptul că vorbirea lor este eronată.
• Vorbire paragramatică, jargonafazie, fluență, incoerență, pacientul nu poate
controla sensul cuvintelor
• Articularea cuvintelor este normală
• Dificultate/incapacitate a repetiției
• Tind să întrerupă interlocutorii, logoree
• Aria Wernicke – girusul temporal postero superior și
girusul supramarginal al lobului temporal

• Exemplu
• “Eu sunt un student și doresc să învăț neurologie!” devine
• “Creierul este precum un curcubeu și iată un elefant roz în bucatarie.”
 Tehnică de examinare
Tulburările de limbaj îngreunează evaluarea anamnestică a pacienților.
Se va stabili dacă pacientul este stângaci sau dreptatci.
Se va stabili limba maternă a pacientului.

Înțelegere: Cum vă numiți și unde locuiți? Ce profesie aveți/ați avut?

+ Se vor utiliza întrebări simple, la care acesta poate răspunde cu ”da” sau ”nu”.
Testarea denumirii: Se va arăta pacientului un stilou, un ceas.
Testarea vorbirii spontane: va fi întrebat dacă nu își găsește cuvintele (de obicei vom
observa receptivitate pozitivă din partea pacientului, semnificând bucuria acestuia că
medicul i-a înteles suferința)
Dacă afectarea este mai puțin severă, pacientul va putea să își rostească lent
numele și adresa
Parafrazii: cuvinte nepotrivite utilizate de pacienți
Jargonafazie: cuvinte incoerente
 Tehnică de examinare
- Se va cere pacientului să menționeze nume de animale (un subiect normal va
menționa peste 18 termeni în decursul unui minut)
- Se va cere pacientului să menționeze toate cuvintele care încep cu o anumită literă),
un subiect normal de obicei va menționa peste 12 termeni în decursul unui minut)

Evaluarea capacității de repetiție: se va cere pacientului să repete o proproziție simplă

Evaluarea capacității de a citi și de a scrie

! Pacientul cu disfonie își va preciza corect numele și adresa, răspunde corect la

întrebări, însă vocea va avea o intensitate anormală (diminuată), vorbit în șoaptă
! Pacientul cu dizartrie nu formează cuvintele corect, însă nu prezintă alterări ale
înțelegerii și execuției
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
 Semnele de iritație meningeană
De ce orice viitor medic trebuie să le cunoască importanța?
Semnele de iritație meningeană sunt rezultatul unei elongații a rădăcinilor nervilor spinali, ce conduce la durere
și la limitarea flexiei de la nivelul regiunii spinale cervicale/limitarea extensiei membrelor inferioare
Apare contractura întregii musculaturi paravertebrale datorită iritării arcului reflex.
Semnele de iritație meningeană pozitive apar în două patologii cu risc vital:
- Meningita (meningoencefalita);
- Hemoragia subarahnoidiană (HSA).
Fals pozitive:
- Spondiloza cervicală decompensată
- Parkinsonism (rigiditate axială)

Atenție la semnele/simptomele (+contextul) pacientului:

- Cefalee brutală, severă, fulgurantă (HSA);
- Febră (meningită);
- Alterarea stării de conștiență (ambele);
- Post-traumatic (HSA);
- Grețuri, vărsături, vomismente, foto/fonofobie (ambele);
- Implicarea concomitentă a nervilor cranieni, deficite neurologice de
focar (ambele);
- Valori tensionale crescute urmate de cefalee puternică (HSA).
 Examinarea semnelor meningeene

1) Rigiditate nucală
(ceafă de lemn)
2) Semn Kernig
3) Semn Brudzinski
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
 Nervul cranian I
OLFACTIV (senzorial)

Anatomie:
• Protoneuronul – celulele bipolare de la nivelul suprafeței caudale a mucoasei nazale, axonii
acestora formează nervul olfactiv, ulterior traversează lama ciuruita a etmoidului;
• Deutoneuronul – bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar)
• Al IIIlea neuron – girusul subcalos (centrul olfactiv secundar) – tractul olfactiv
• Al IVlea neuron – uncusul temporal, girusul hipocampal (Brodmann 34 – centrul olfactiv
terțiar)
 Examinarea nervului olfactiv
• Evaluam calitatea simțului olfactiv (NB: pierderea mirosului în boli neurodegenerative – BP, poate
precede cu câțiva ani semnele specifice bolii (procese neurodegenerative);
• Se utilizează o gamă de substanțe cunoscute (mentă, camfor, oțet, etc.) ce vor fi prezentate
fiecărei narine în parte.

Patologie
• Anosmia (pierderea mirosului): rinită atrofică, obstrucție nazală, sinuzită, deviație de sept, tumori
ale fosei craniene anterioare (meningeom de sulcus olfactiv), meningite, traumă craniană (cu sau
fără fractură de bază de craniu), intoxicații cu plumb, cocaină, diabet zaharat.
• Sindromul Foster Kennedy syndrome – meningeomul de șanț olfactiv – anosmie, atrofie
optică omolaterală, edem papilar controlateral.
• Hiposmia – sindrom de hipertensiune intracraniană, adenom hipofizar
• Hiperosmie – hipertiroidism, graviditate, migrene, alergii
• Halucinații olfactive – în epilepsia de lob temporal, tumori de lob temporal, demența, scizofrenie,
paranoia.
 Nervul cranian II
OPTIC (senzorial)
Anatomie:
• Protoneuronul – celulele bipolare din cel de-al 4lea strat
al retinei (ce fac sinapsă cu celulele fotoreceptoare din
cel de-al doilea strat al retinei);
• Al doilea neuron – celulele ganglionare multipolare de
la nivelul celui de-al optulea strat al retinei. Axonii acestor
celule converg spre papila optică și părăsesc orbita prin
aspecul posterior al globului ocular, formând nervul optic
(NO), ce pătrunde în endocranium. După un traseu
scurt, cei doi NO se unesc la nivelul chiasmei optice
(fibrele retinei temporale merg ipsilateral, în timp ce
fibrele hemiretinei nazale se încrucișează în
aspectul anterior al chiasmei optice);
• Al treilea neuron – la nivelul corpilor geniculați externi –
axonii formează bandeletele lui Gratiolet ce pătrund la
nivelul lobului temporal (substanța albă), spre cortexul
vizual primar;
• Al patrulea neuron – aria vizuală primară (Brodmann
17, 18, 19), la nivelul girusului calcarin, lob occipital.
 Examinarea nervului optic
Câmpul vizual

Campul vizual este reprezentat de imaginea percepută de globii oculari în poziție intermediară. Convențional, acesta este
imparțit de către o linie verticală imaginară în două jumătați – nazală și temporală. Dacă adăugam de asemenea o linie
orizontală prin mijlocul câmpului vizual, rezultă 4 cadrane: 2 superioare și 2 inferioare.
Valorile normale pentru câmpul vizual sunt:
- Supero-nazal 60°
- Infero-nazal 70 °
- Temporal 90-100 °
Metode de testare: manuale și digitale (campimetrie - de către oftalmolog)
I. Testare mono-oculară
• Ne poziționăm față în față cu pacientul, îl rugăm să-și acopere un ochi, apoi mișcăm un obiect (pix) prin toate cele
4 cadrane, cerându-i pacientului să ne spună cand obiectul devine vizibil.
II. Testare bi-oculară
I.
Ne poziționăm față în față cu pacientul, și în timp ce
menținem contactul vizual ne mișcăm degetele în
cele 4 cadrane, cerând pacientului sa ne spună
cand percepe/vede mișcarea.

II.
 Câmpul vizual

Câmpul vizual

1. Leziune a nervului optic

AMBLIOPIE (AMAUROZĂ)
2. Leziune la nivelul chiasmei optice - medial
HEMIANOPSIE BITEMPORALA
3. Leziune a fibrelor neîncrucișate ale nervului
optic drept la nivelul chiasmei optice
HEMIANOPSIE NAZALĂ (DREAPTĂ)
4. Leziune completă la nivel de: tract optic,
nucleu geniculat lateral, radiații optice
HEMIANOPSIE OMONIMĂ (STÂNGĂ)
5. Leziune a părții superioare a radiațiilor optice
CVADRANOPSIE INFERIOARĂ (STÂNGĂ)
6. Leziune a părții inferioare a radiațiilor optice
CVADRANOPSIE SUPERIOARĂ (STÂNGĂ)
7. Leziune a cortexului vizual primar
HEMIANOPSIE OMONIMA (STANGA)

Stroke
 Nervul cranian II
 Acuitate vizuală OPTIC (sensorial)
Optotip (SNELLEN)
• Pacientul este poziționat la o distanță de 5 m față de planța și trebuie sa identifice, cu fiecare ochi în parte,
literele sau semnele inscripționate pe aceasta.
• Acuitatea vizuală normală = 1 (distanța de la care este efectuat testul/mărimea literei)
• Testarea “de aproape” – pacientul ține planșa la 50 cm și trebuie sa identifice corect literele.
• Ambliopia – scăderea acuității vizuale (fără posibilitatea de corectare prin lentile)
• Pierderea vederii – amauroză (cand sunt afectați ochii sau căile optice), cecitate – cand leziunea
afectează cortexul vizual.
 Simțul cromatic
• Testul Ishihara
• Acromatopsia/discromatopsia
• Daltonism, etc.
 Fundoscopia
• Se utilizeaza oftalmoscopul.
• Reprezintă examinarea discului optic și a vaselor de sange retiniene (dilatare pupilară)
• Stază papilară – hipertensiune intracraniană
• Papillita
• Atrofie optică
• Diabet zaharat– microanevrisme, microhemoragii etc.
 Nervul cranian II
Patologie

Reflexul fotomotor direct și consensual

- Modificarea diametrului pupilar în funcție de
intensitatea luminii
- Lumina direcționată înspre un ochi va determina
constricția pupilară în ambii ochi
- Calea aferentă– Nervul optic (II)
- Calea eferentă– Nervul Oculomotor (III)

Pupile Argyll-Robertson – pupile care au reflexul de

acomodare pastrat (se contractă la vederea de
aproape), dar fără răspuns constrictor la lumină;
~ semn de neurosifilis, poate apărea și în neuropatia diabetica.

Sindrom Horner – mioza, ptoza, enoftalmie (“ochi

scufundati”), +\- anhidroza fetei ipsilaterale (transpiratii
reduse sau absente);
~ AVCI (sindrom Wallenberg), tumoră, leziune a măduvei spinării.
 Nervii cranieni III + IV + VI
OCULOMOTOR, TROHLEAR ȘI ABDUCENS

Anatomie
III – nucleu motor în mezencefal (superior: coliculii cvadrigemeni, anterior:
apeductul cerebral);
somatic
autonom parasimpatic (Edinger Westphall)
nucleul central Perlia – convergență, vedere binoculară
IV – nucleu motor în mezencefal, sub III (coliculii inferiori, lateral: apeductul
cerebral);
VI – nucleul motor in punte, sub IV

Fibrele lor inerveaza mușchii oculari

III – m. constrictor pupilar (Edinger Westphall), m. drept superior, m. drept
inferior, m. drept medial, m. ridicător al pleoapei superioare
IV – m. oblic superior
VI – m. drept lateral
Nervii cranieni III + IV + VI
PAREZA DE OCULOMOTOR, TROHLEAR ȘI ABDUCENS

Nervul VI are cel mai lung traiect

subarahnoidian dintre cei 3 nervi
oculomotori
Pareza bilaterala de nerv abducens ar
trebui să ne ridice suspiciunea de
Hipertensiunea intracraniană
Oculomotor Trohlear Abducens

Sindrom de sinus cavernos

Weber Sindroame vasculare Millard-Gubler

Hemoragii

Diabet zaharat

Traumatisme

Hipertensiune
intracraniana

Infecții (meningită)

Congenital

Tumori
 Nervii cranieni III + IV + VI
Sindroame

Sindrom de sinus cavernos

- Sinusul cavernos conține: nervii III, IV, VI, ramurile V1 și
V2 ale nervului V (oftalmic și maxilar), plexul carotidian,
artera carotidă internă (ACI).
- Patologie: tromboză, inflamatii (granulomatoza), tumori,
anevrisme ACI, fistulă carotido-cavernoasă, sarcoidoză,
mielom multiplu.
- Tablou clinic:
- Oftalmoplegie dureroasă unilaterală: pareză de
nervi oculomotori (de obicei este afectat mai întâi
nervul VI);
- Hipo-/anestezia nervului oftalmic (V1) sau V2
- Sindrom Horner;
- Exoftalmie;
- Chemozis.
- Tratament: anticoagulant (tromboză), corticosteroizi
(inflamație), tratamentul comorbiditățiilor.
 Nervul cranian V
TRIGEMINAL – mixt
Primul neuron – Ganglionul Gasser; Al doilea neuron – Punte
Al treilea neuron – Talamus; Al patrulea neuron – Cortexul Parietal
(sensitiv)

V1 – Ramura oftalmica (exclusiv senzitivă)

• Regiuni cutanate: fruntea, regiunea temporală, dorsală a nasului,
pleoapa superioară;
• Zone mucoase inervate: cornea, conjunctiva, mucoasa
sinusurilor: frontal, etmoidal și sfenoidal.
V2 – Ramura maxilară (exclusiv senzitivă)
• Regiunile cutanate infraorbitale, pleoapa inferioară, aripa nazală,
buza superioară, pomeți
• Regiuni mucoase: palatul cavității bucale, sinusul maxilar.
V3 – Ramura mandibulară (mixtă)
• Regiuni cutanate: temporală, maseterică, menton;
• Regiuni mucoase: cavitatea bucală, 2/3 anterioare ale limbii;
• Inervație motorie: mușchii masticatori: temporal, maseter,
pterigoidian intern și extern.
 Nervul cranian V
TRIGEMINAL – mixt
Examinarea nervului trigemen
• Componenta senzitivă – examinatorul atinge ușor (bilateral,
simetric) cu mâinile sau utilizând tampoane de vată, zonele inervate
de nervul trigemen.

• Componenta motorie
• Examinarea forței mandibulare – examinatorul va cere
pacientului să-și mobilizeze mandibula înainte, înapoi, lateral
și să strângă din dinți.
• Examinarea mușchilor maseter și temporal în timpul
încleștării gurii.

Reflexul cornean
• Examinatorul va atinge ușor cornea utilizând un tampon de bum-
bac/vată. Reflexul este normal când pacientul clipește/închide
ochiul examinat.

Calea aferentă – nervul V

Calea eferentă – nervul VII
 Nervul cranian V
Patologie
Nevralgie trigeminală primară/idiopatică
• Episoade paroxistice de durere facială,
incluzând regiuni inervate de una sau mai
multe ramuri ale nervului trigemen;
• Caracter: șoc electric, senzație de arsură,
junghi;
• Factori mecanici (spălatul dinților, zâmbitul,
masticația) și de mediu (rece, vânt) pot
agrava simptomele;
• 90% este unilaterală;
• Fără alte simptome clinice între atacuri;
• Cauze: compresii neurovasculare,
idiopatice.
Nevralgie trigeminală secundară
• Caracteristicile clinice coincid cu cele ale
nevralgiei trigemnale primare;
• Atacuri paroxistice +\- durere în perioad-
ele dintre atacuri;
• Poate fi prezentă hipoestezie facială
ipsilaterală sau disestezie;
• Reflexul cornean este de obicei abolit sau
diminuat;
• Sunti implicați mușchii maseter și
pterigoidian (+/- mușchiul temporal);
• Cauze: compresii neurovasculare,
neurinoame de acustic, meningioame,
chisturi, anevrisme sau fistule carotidiene,
sarcoidoza, sindrom de sinus cavernos.
 Nervul cranian VII
FACIAL – mixt

Anatomie
- Nucleul se afla în punte de unde pornesc 2 radacini, una
motorie și una senzitivă; acestea trec prin meatul acustic
intern (pars petrosa a osului temporal) canalul facial 
rădăcinile se unesc și formează nervul facial ganglionul
geniculat (dă ramuri pentru inervația urechii interne –
nervul pietros)  părăsește canalul facial și dă ramuri
periferice pentru inervarea feței, a glandelor parotide etc.

Inervația
Senzitivă – o mică zonă în jurul pavilionului urechii, canalul
auditiv;
Motorie – mușchii mimicii, pantecele posterior al mușchiului
digastric, m. stilohioid, m. stapedius;
Senzorială – sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii;
Parasimpatică – glandele submandibulară și sublinguală,
glandele mucoase nazale, palatine și faringiene, glandele
lacrimale.
 Cranial nerve VII
Pathology – central vs peripheral facial palsy (CFP vs PFP)

o Fibrele care inervează porțiunea inferioară a feței au traiect de la

cortex la nucleul facialului (punte), unde acestea se încucișează
și trec în nervul facial controlateral.
o Jumatate din fibrele care inerveaza portiunea superioara a feței se
încrucișeaza și trec spre nucleul facial contralateral, iar cealaltă
jumatate rămâne de aceeasi parte, continuându-și traiectul în
nucleul facial ipsilateral.

Ochii si fruntea sunt inervate de fibre provenind de la ambele

emisfere cerebrale, pe când partea inferioară a feței este inervată
doar de către emisfera cerebrală controlaterală.

O leziune deasupra nucleului (leziune emisferică) va determina PFC.

O leziune la nivelul nucleului (leziune pontină) va determina PFP.
O leziune sub nivelul nucleului (leziune extrapontină) va determina
PFP.
 Pareza facială centrală
Caracteristici clinice

? Care sunt cele mai

comune cauze de
PFC ?
• Deficit brusc (acut), deobicei însoțit de deficit motor ipsilateral (AVC
ischemic emisferial cu hemipareză);
• Doar partea inferioară a feței este afectată;
• Afectarea este intotdeauna controlaterală leziunii;
• Pacientul îșî poate încreți fruntea, își poate închide ochii, dar se
observa o asimetrie facială inferioară însoțită de:
• Ștergerea șanțului nazo-labial;
• Căderea comisurii bucale;
 Pareza facială periferică
Caracteristici clinice – paralizia BELL

• Deficitul se instalează în timp de ore-zile și atinge severitatea ? Care credeți că sunt

maximă în 3 săptămâni; riscurile/ complicațiile PFP?
• Asimetrie facială ce include ștergerea ridurilor frunții;
• Ștergerea șanțului nazo-labial;
• Diminuarea/ abolirea reflexului de clipire;
• Imposibilitatea închiderii complete a ochiului afectat (lagoftalmie –
ochiul “pare mai mare”;
• Lăcrimare spontană (epiforă);
• Semnul Charles Bell – când pacientului i se cere să își închidă
ochiul afectat, acesta deviază înspre lateral și în sus;
• Dificultate masticatorie;
• Dificultate în a zâmbi – când pacientului i se cere să zâmbească,
gura va lua un ”aspect de rachetă”;
• Dizartrie, probleme la pronunția consoanelor labiale (“b”, “m”, “p”);
• În unele cazuri - hiperacuzie;
• Reflex cornean abolit;
• Asimetria facială se accentuează când pacientul râde, plânge sau
vorbește.
 Nervul cranian VII
Etiopatogenie – formula mnemotehnică (ABCDE)

A B C D E
Above the nucleus Brainstem (pons) Cerebro-Pontine Ductal Extracranian
(Deasupra nucleului) (Punte) Angle (canalul facial)
(Unghiul ponto-
cerebelos)
Vascular Siringobulbia Neurinomul de Virale (HSV) Sarcoidoză
(AVC ischemic/ Gliom acustic (PFP recurentă)
Demielinizante (Schwanom) Diabet zaharat
(SM) (PFP recurentă)
hemoragic) Vasculare Parotidită
Demielinizante (AVC ischemic/ Melkersson Rosenthal
(SM) hemoragic pontin)
Tumori
PFC controlaterală
Hemipareză
controlaterală
 Nervul cranian VIII
VESTIBULO-COCHLEAR

Anatomie
Stimuli – vibrația sunetelor (acustic), mișcările capului (vestibular)

Nervul acustic
Primul neuron – organul Corti;
Al doilea neuron – punte ;
Al treilea neuron – ganglionul geniculat medial, coliculii cvadrigemeni
inferiori;
Al patrulea neuron – lobul temporal, aria Herschel (Brodmann 41,
42)

Nervul vestibular (receptori utriculari și saculari)

Primul neuron – Ganglionul Scarpa
Al doilea neuron - nucleii vestibulari din planșeul ventriculului IV
Are conexiuni cu arhicerebelul, substanța reticulată, nucleii
oculomotori, măduva spinării, cortexul parietal și temporal
 Nervul cranian VIII
VESTIBULO-COCHLEAR
Examinarea nervului acustic:
- Pocnitul din degete / frecarea degetelor la nivelul urechii (poate indica hipoacuzie)
Weber/Rinne – diapazon medical
- Specific – audiometrie

Examinarea nervului vestibular:

- Proba Romberg – pacientul trebuie sa stea în ortostatism, cu picioarele unul lângă celălalt, cu ochii inchiși și mâinile întinse în
față
- Dacă pacientul tinde să devieze spre partea dreaptă sau stanga - direcția devierii ne indică partea vestibulară afectată
(sindrom vestibular periferic);
- Dacă pacientul deviează în toate direcțiile – ne indică o leziune centrală (sindrom vestibular central).
- Proba mâinilor întinse (Barany) – când pacientul întinde ambele mâini, acestea tind sa devieze spre urechea afectată
- Nistagmus
- Mișcări sacadate ale ochilor în mod spontan sau când urmăresc un obiect;
- Doua componente – rapidă și lentă (putem evalua doar component rapida, care ne indică partea controlaterală) -
“nistagmus la privirea laterală spre dreapta = leziune vestibulară periferică stângă”;
- Nistagmus la privirea laterală
- Nistagmus la privirea verticală (întotdeauna indică o leziune vestibulară centrală)
- Nistagmus la privirea intermediară
- Nistagmus la privirea în toate direcțiile sau care-și modifică direcția sau sensul (întotdeauna semn de sindrom vestibular
central)
Nistagmus
congenital
 Sindrom vestibular central vs. periferic
Periferic Central

Debut Cronic cu exacerbări (boala Meniere), Acut

dependent de poziția extremității cefalice
(vertij pozițional paroxistic benign), acut
Nivel de conștiență Normal Poate fi afectat

Semne vegetative/autonome Frecvente, accentuate de mișcări Prezente, de intensitate mai scăzută,

Grețuri, vărsături, transpirații reci, anxietate neinfluențate de mișcări
Nistagmus De obicei unilateral, componenta rapidă este În toate direcțiile, vertical, își modifică
înspre partea controlaterală leziunii sensul și direcția, la privirea
intermediară
Proba Romberg Tinde să indice partea leziunii, armonică Dizarmonică
sistematizată Nesistematizată
Afectarea nervilor cranieni Tinitus/hipoacuzie V, VII, IX, X, XI – afectați în sindromul
bulbar lateral (Wallenberg)
Vertij Intens, accentuat la înclinarea capului, poate Mediu/intens, prezent încontinuu
disparea in clinostatism
Sindrom Horner Absent Uneori prezent (vezi Wallenberg)
 Nervii cranieni IX & X
GLOSOFARINGEAN și VAG – senzitivo – motori
Glosofaringean
Anatomie
Origine: bulb
Fibre motorii – nucleul ambiguu  m. stilofaringan, m. stiloglos,
m. constrictor superior al faringelui;
Fibre senzitive – nucleul solitar amigdale, faringe, partea
posterioară a vălului palatin, sensibilitatea gustativa în 1/3 posterioară
a limbii;
Fibre vegetative  glandele parotide

Vag
Anatomie
Origine: bulb
Fibre motorii – nucleul ambiguu  m. constrictor mijlociu și inferior al
faringelui, m. tensor al vălului palatin, m. laringelui and corzile vocale;
Fibre visceromotorii– nucleul dorsal al vagului  m. netezi ai
organelor toracice si abdominale;
Fibre senzitive – nucleul solitar  sensibilitatea faringelui;
Fibre viscerosenzitive– nucleul dorsal al vagului – transmit informații
 Nervii cranieni IX & X
Simptome

Lezarea nervului IX:

Disfagie pentru solide
Hipoestezie/anestezie în partea posterioară a faringelui, 1/3 posterioară a limbii cu ageuzie
Reflexul faringian diminuat/abolit (velopalatine și faringiene)
Semnul Vernet  vălul palatin este deviat înspre partea sănătoasă (când pacientului i se cere să
pronunțe vocalele “e” or “a”)

Lezarea nervului X:
Unilateral:
• hemi-pareza vălului cu hipotonie si devierea uvulei înspre partea sănătoasă
• Voce nazală, bi-tonală
• Reflexul faringian diminuat/abolit (velopalatine și faringiene)
• Hipoestezie/anestezie în zonele inervate senzitiv
Afectarea nucleară bilaterală a vagului duce la deces prin paralizie faringo-laringiană și aritmii
cardiace
 Testarea nervilor cranieni IX and X

Examinatorul îi cere pacientului să deschidă cavitatea

bucală pentru a evalua aspectul valului palatin;
Pacientului i se cere să pronunțe vocalele (“a”, “e”);
Se evaluează fonația;
Examinarea amigdalelor și a peretelui posterior al
faringelui se efectuează utilizând o spatulă de lemn –
pentru a testa prezența sau absența reflexului
faringian (reflex prezent – pacientul prezintă senzație
de vomă)
 Nervul cranian XI
ACCESOR - motor
Anatomie
Origine bulbospinală  fibrele bulbare pornesc din nucleul
ambiguu, cele spinale pornesc de la nivel C1-C5;
Inervează motor laringele (împreună cu nervul vag),
mușchiul sternocleidomastoidian și trapez;

Pareza m. sternocleidomastoidian:
Unilaterală – forța musculară este redusă, hipotonie, atrofie
Bilaterală – flectarea extremității cefalice nu este posibilă, capul
fiind poziționat în extensie.

Pareza m. Trapez:
Umăr “Căzut”;
Concavitatea superioară a mușchiului este ștearsă;
Pacientul nu își poate ridica umărul (rezistență scăzută împotriva
examinatorului).
Omoplatul apare mai depărtat de linia mediana a spatelui;
Hipotonie, atrofie
 Nervul cranian XI
ACESOR - motor

Examinarea:
Pacientului i se cere să își rotească capul înspre înapoi și să împingă cu bărbia împotriva mâinii
examinatorului – pentru a testa forța musculara a sternocleidomastoidianului;
Pacientului i se cere să se sprijine în mâini stând în șezut, cu capul ușor dorsoflectat, și să își
ridice umerii împotriva mâinilor examinatorului – pt a testa tonusul și forța musculară a trapezului
 Nervul cranian XII
HIPOGLOS- motor

Anatomie:
Nerv bulbar, nucleul este situat în planșeul ventriculului IV,
părăsește craniul prin foramenul condilian anterior;
Inervează motor limba (stiloglos, hioglos, genioglos –
mușchi extrinseci și intrinseci).

Pareză unilaterală:
Atrofia hemi-limbii;
Fasciculații de partea afectată;
Devierea limbii – spre partea sănătoasă în
cavitatea bucală, iar în protruzie spre partea
leziunii;

Pareză bilaterală:
Dificultatea masticării și a deglutiției;
Dizartrie pentru consoanele linguale (“c”, “d”, “j’, “l”, “r”, “t”, etc.)
 Nervul cranian XII
HIPOGLOS - motor

Testarea nervului hipoglos:

- Evaluați motilitatea limbii atât în
vestibulul bucal cat și în protruzie;
- Inspectați limba în protruzie pentru
prezența de fasciculații și atrofie;
- Ascultați pacientul vorbind;
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
 Sistemul Motor
Tipuri de pareză

Temă pentru acasă:

Leziune de NMC Creați un tabel care să cuprindă
Leziune de NMP diferențele și asemănările dintre
Miopatie sindromul de NMC și NMP.
Leziune de joncțiune neuromusculară + 5 patologii NMP
Pareza funcțională + 5 patologii NMC
 Forța musculară
De la cortexul motor la inițierea mișcării voluntare
Tractul corticospinal (piramidal)
Origine: zona precentrală a lobului frontal (circumvoluțiunea frontală
ascendentă), stratul 5, aria Brodmann 4 (+ariile motorii suplimentare).
Fibrele converg spre corona radiata, apoi pătrund în brațul posterior și
genunchiul capsulei interne unde sunt distribute după cum urmează:
Fibrele pentru membrul inferior sunt situate posterior
Fibrele pentru membrul superior sunt situate median
Fibrele pentru față sunt situate la nivelul genchiului

Traiectul continuă spre pedunculul cerebral, la nivelul aspectului

anterior al punții, urmând la nivelul bulbului a se decusa (piramidele
bulbare):
- 85% dintre fibre vor trece controlateral – corticospinal lateral;
- 15% dintre fibre vor rămâne ipsilateral – corticospinal anterior;

La nivelul măduvei spinării, vor face sinapsă cu motoneuronul periferic

la nivelul coarnelor anterioare;
NMP va transmite impulsul motor prin rădăcina motorie a nervului
spinal (mixt), fibrele se vor distribui mușchiilor scheletali.
 Aprecierea deficitului motor
Membru superior: flexia/extensia degetelor, flexia/extensia încheieturii mâinii/pumn,
flexia/extensia brațului, antebrațului, abducția și adducția umărului,;
Membru inferior: dorsiflexie/extensie plantară, flexie/extensie gambă, coapsă, rotație
internă/externă șold.
Grad Descriere
0 Membru complet paralizat (plegic)
1 Mișcare slab perceptibilă, contracție musculară dar fără deplasarea membrului
2 Mișcare posibilă în plan orizontal, nu poate învinge forța antigravitațională
3 Mișcare antigravitațională posibilă, nu poate învinge forța examinatorului, nu
poate menține membrul paralizat pentru mai mult e câteva secunde
4 Mișcare antigravitațională posibilă, poate rezista împotriva forței examinatorului,
tendință de pronație la proba brațelor întinse (deficit motor de intensitate mică)
5 Normal
 Tipuri de paralizie
Intensitate
• Totală = plegie (grad 0);
• Parțială = pareză (grad 1-4).
Teritoriul afectat
• Monopareză/plegie brahială: deficit motor la nivelul unui membru superior;
• Monopareză/plegie crurală: deficit motor la nivelul unui membru inferior;
• Parapareză/plegie: deficit motor la nivelul ambelor membre inferioare;
• Bipareza/plegie brahială: deficit motor la nivelul ambelor membre superioare;
• Hemipareză/plegie: deficit motor la nivelul unui membru superior și inferior pe aceași parte;
• Tetrapareză/plegie: deficit motor la nivelul tuturor membrelor.
Tonus Muscular
• Spastic;
• Flasc.
Debut
• Acut/hiperacut;
• Cronic.
 Examinare
Principii generale

I. Se analizează postura pacientului

- Postura hemiplegică

II. Se determină forța musculară prin examinarea sistematică a grupelor

musculare ale corpului
- Bilateral
- Simetric

III. Se analizează tonusul muscular

IV. Se încearcă decelarea eventualelor fasciculații

- NMP vs NMC
 Evaluarea deficitului motor
Forța musculară

Membrele superioare:
- Roagă pacientul să întindă membrele superioare înainte, cu fețele
palmare ale mâinilor orientate în sus și cu ochii închiși
- Dacă mențin poziția fără nici o dificultate: grad 5/5;
- Dacă unul dintre membre are tendință să proneze ușor sau
să cadă, dar fără să atingă planul patului/rezistă împotriva
forței examinatorului: grad 4/5;
- Dacă unul din membre ce inițial a fost ridicat, va cădea în
planul patului sub 5-10 secunde; grad 3/5;
- Dacă unul din membre poate fi mobilizat doar în plan
orizontal, nu poate învinge forța antigravitațională: grad 2/5;
- Dacă apar contracții musculare la nivelul membrului, dar
acesta nu se mobilizează: grad 1/5;
- Nu se percepe nici o mișcare: grad 0/5;
 Evaluarea deficitului motor
Forța musculară

Membrele inferioare:
- Pacient în decubit dorsal;
- Se roagă pacientul să își ridice membrele inferioare – A A B
- Se roagă pacientul să se poziționeze cu membrele
inferioare în flexie - B
- Dacă unul dintre membre are tendința să cadă, dar
menține forța împotriva examinatorului: grad 4/5;
- Dacă unul dintre membre ce inițial s-a ridicat este
învins de forța examinatorului, sau cade în planul
patului sub 10 secunde: grad 3/5;
- Dacă poate fi mișcat doar în plan orizontal: grad 2/5;
- Dacă se percep doar contracții musculare: grad 1/5;
- Nu se efectuează nici o mișcare: grad 0/5.
 Cum se evaluează tonusul muscular
Testarea membrelor superioare
- Susține mâna pacientului cu una dintre mâini (precum un gest de ”salut”), cu cealaltă mână susține antebrațul pacientului.
- Execută mișcări de pronație și de supinație din articulația cotului, execută mișcări pasive din articulația mâinii.
- Susține cotul cu mâna nedominantă, menține antebrațul pacientului astfel încât palma acestuia să fie direcționată către umăr și
efectuează flexia antebrațului spre umăr, dacă palma atinge umărul, este sugestiv pentru hipotonie musculară.

Testarea membrelor inferioare

- Poziționează pacientul în decubit dorsal
- La nivelul genunchiului, imprimă o mișcare rotatorie
- Susține gamba și coapsa și efectuează mișcări de flexie/extensie gambă/coapsă/abdomen, flectează membrul inferior astfel
încât călcâiul să fie îndreptat spre zona fesieră (dacă călcâiul atinge fesa, este sugestiv pentru hipotonie musculară)
- Asigură-te de faptul că pacientul este relaxat
- Testarea clonusului (spasticitate): susține glezna pacientlui și execută mișcări de flexie plantară – vor aparea o serie de
contracții ritmice de la nivel plantar (clonus epuizabil/neepuizabil)

Diferențiază între cele două cauze pentru hipertonie!

• SPASTICITATE
• RIGIDITATE
 POSTURA
NB: În situații practice, întotdeauna asigurați-vă de faptul că puteți mobiliza pacienții în ortostatism

Proba Romberg: se va cere pacientului să mențină un ortostatism activ, cu membrele inferioare apropiate și
membrele superioare extinse, după căteva secunde se va ruga pacientul să închidă ochii. În situații normale,
pacientul va putea menține poziția de ortostatism și dupa închiderea ochilor (Romberg negativ).

Proba Romberg pozitivă:

1) De tip cerebelar – tendința de a cădea/deroba nu este influențată de închiderea ochiilor
• Leziuni de vermis anterior: tendință de cădere anterioară;
• Leziuni de vermis posterior: tendință de cădere posterioară;
• Leziuni hemisferice: tendință de cădere spre partea afectată;
• Imposibil de testat: ataxia cerebelară este atât de puternică, încât pacientul nu se poate mobiliza
2) De tip vestibular– pacientul are tendința de a cădea spre partea vestibulului (urechii) afectate, când
pacientul închide ochii, direcția căderii este influențată de poziția extremității cefalice;
• Este asociat cu proba brațelor întinse (Barany) – brațele tind să devieze în direcția leziunii;
• Romberg de tip vestibular central: disarmonic, pacientul deviază nesistematizat în toate direcțiile (se
vor asoci și alte semne și simptome din partea altor nervi cranieni);
3) Mioartrokinetic (tulburare a sensibilității profunde)
• Tendința la cădere nesistematizată după închiderea ochilor.
 MERSUL
Generalități
Mersul reprezintă o activitate coordonată ce necesită integrarea funcțiilor senzitive
șimotorii.
Testare:
- Pacientul este rugat să meargă normal (simetric/asimetric=mersul cosit)
- asimetric=antalgic: lombosciatică
- Evaluarea pașilor (mici/mari)
- Postura în timpul mersului (”semn de întrebare”, mișcări involuntare, balansul membrelor pe lângă
corp, întoarcerea)
- Baza de susținere (lărgită, îngustă, normală)
- Aspectul membrelor inferioare (mers forfecat)
- Mișcarea genunchilor
- Mișcarea pelvisului
- Posibile deformări osoase

Suplimentar
- Mers pe frânghie (tandem) cu un picior în fața celuilalt
- Pe vârfuri/călcăie
 MERSUL

Mersul poate fi afectat în numeroase patologii neurologice:

- Deficit motor (NMC, NMP);
- Tulburări de tonus (NMC spasticitate, NMP hipotonie, distrofii musculare);
- Mișcări involuntare (coree, distonie, hemibalism);
- Disfuncție cerebelară;
- Disfuncție vestibulară;
- Tulburări ale sensibilității profunde.
 MERSUL
Mersul cosit

Hemipareza spastică

Datorită unei asimetrii și pierderii sinergiei

dintre mușchii extensori și flexori (secundare
deficitului neurologic și a spasticității),
pacientul nu va efectua flexia optimă a
membrului inferior (din genunchi sau gleznă),
prezentând o extensie permanentă a
membrului afectat.
• În timpul mersului, degetele vor atinge
pământul înaintea călcâiului;
• Membrul inferior va efectua o mișcare
cosită în exterior (semicerc).
 MERSUL

Parapareza spastică

Mersul (atunci când este posibil) este nesigur, forfecat, cu membrele inferioare în extensie.
Poate fi necesară utilizarea dispozitivelor de asistență la deplasare (cadru, cârjă, etc.)

Cauze frecvente:

Scleroză Multiplă
Sindroame de compresiune medulară
Siringomielie
Boala Little, encefalopatii infantile
 MERSUL

Distrofia musculară
- Mers legănat, secundar parezei
musculaturii proximale a membrelor,
la fiecare pas, pelvisul se ”înclină”
spre membrul afectat;
- Semnul Gowers – pacientul nu se
poate ridica în ortostatism fără ajutorul
membrelor superioare (apare atitudinea
de cățărare pe propriul corp)
 MERSUL
Pareza de nerv sciatic popliteu extern (nervul peroneal)
Nervul peroneal este responsabil pentru extensia piciorului, a degetelor,
abducția și rotația externă a piciorului;

Tablou clinic:
- Aspect de picior căzut, nu se poate efectua dorsiflexia plantară;
- Limitarea rotației externe;
- ”Târâirea” degetelor în timpul mersului – mers stepat;
- Pacientul nu poate merge pe călcâie.

Pareza de nerv sciatic popliteu intern (nervul tibial)

Nervul tibial este responsabil pentru flexia gambei, degetelor și a piciorului,
adducției și rotației interne a piciorului.

Tablou clinic:
- Piciorul și degetele sunt în extensie;
- Piciorul apare în rotație externă, talus, valgus și cavus;
- Pacientul nu poate merge pe vârfuri;
 MERSUL
Mersul parkinsonian

- Tipic: atitudine rigidă, postură în ”semn de

întrebare”, datorită anteflexiei truncale și
flexiei de la nivelul genunchilor;
- Mers cu pași mici și accelerat, picioarele nu
se ridică suficient de la sol;
- Intermitent pacienții pot prezenta fenomene
de freezing (se opresc brusc în timpul
deplasării);
- Manevra de întoarcere necesită mișcări
adiționale, datorită rigidității truncale și a
membrelor inferioare;
- Semne adiționale (tremor, hipokinezie,
bradikinezie).
 MERSUL
Mersul cerebelar

- Bază de susținere lărgită, nesigură, pași neregulați, cu tendință de

laterodeviație spre extremități;
- Deviază când pacientul este rugat să meargă într-o linie dreaptă;
- Mersul în tandem (Heel-to-toe) este imposibil;
- Pacientul poate compensa pentru aceste anormalități prin
modificarea amplitudinii pașilor și apropierea acestora de sol
(târșiți);
- Mers ebrios;
- Pacienții pot acuza amețeală (fără a se evidenția un sindrom
vertiginos evident).
 SINDROMUL CEREBELAR
Caracteristici Clinice

Hipotonie musculară – scăderea tonusului muscular

Ataxia – afectarea coordonării mișcărilor voluntare în absența unui deficit motor,

secundară alterării dintre musculatura agonistă și cea antagonistă.
Test:
• Deget - nas
• Călcâi-genunchi-gambă

Dismetrie cu hipo/hipermetrie – amplitudinea și velocitatea

Mișcării volunraee.
• Hipometrie: membrul va ezita/se va opri înainte de a atinge
ținta
• Hipermetrie: membrul va trece peste țintă

Exemplu: un pacient cerebelar ce va încerca sa prindă un pahar de pe o masă va

avea tendința să extindă excesiv degetele (mai mult decât raza paharului), sau va
avea tendința să ridice membrul inferior mult mai sus dacă în timpul mersului se
va întâlni cu un obstacol.
 SINDROMUL CEREBELAR
Caracteristici Clinice

Tremorul intențional – deviații oscilante de la traiectoria normală a mișcării ce vor crește în intensitate pe
măsură ce membrul se apropie de țintă (leziunea nucleului dentat)
Identificate prin proba index-nas și călcăi-genunchi-gambă

Disdiadocokinezia – tulburare a mișcarilor rapid alternante, secundară

afectării relației dintre musculatura agonistă și cea antagonistă
Test
(1) mișcări rapide de pronație/supinație a palmelor/antebrațelor – scădere a
amplitudinii și direcționalității mișcării în membrul afectat;
(2) menținerea palmelor pe genunchi și mișcarea acestora (supinație/pronație)
1 2
 SINDROMUL CEREBELAR
Caracteristici Clinice

Asinergie – imposibilitatea/lipsa de a coordona acțiunea diferitelor grupe musculare în vederea executării

unor mișcări complexe, actul motor devine fragmentat;

Ortostatism cu bază largă de susținere – proba Romberg;

Mers cerebelar;

Nistagmus – apare datorită legăturilor strânse dintre tracturile cerebelare cu cele vestibulare, componenta
rapidă este spre partea leziunii, de obicei este prezentă tendința de creștere în amplitudine la mobilizarea
orizontală a globilor oculari;

Macrografie – secundară asinergiei, tremorului intențional;

Dizartria, vorbirea cereblară – vorbire sacadată, scandată;

 Considerații practice
Testul index-nas
- Medicul examinator își poziționează degetul la o distanță de aproximativ 1 m de pacient
- I se cere pacientului să atingă cu propriul index degetul examinatorului și ulterior să își atingă
nasul
Testul mișcărilor rapid repetitive
- Pacientul este rugat să efectueze rapid mișcări de pronație-supinație ale palmelor
Testul călcâi gambă
- Pacientul se află în decubit dorsal, este rugat să își ridice membrul inferior și să poziționeze
vârful călcîiului pe genunchi și să îl miște în sens caudal de-a lungul crestei tibiale
Testul coordonării plantare
- Se va cere pacientului să bată un ritm rapid cu piciorul
Examinarea coordonării la nivelul trunchiului
- Pacientul este rugat să se ridice în poziție sezândă din poziția de clinostatism fără a utiliza
mâinile
Proba Romberg de tip cerebelar
- Vezi capitolul Romberg
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
Arcul reflex motor
 Reflexele osteotendinoase
Superficiale
0 = areflexie
Bicipital C5/C6 1 = hiporeflexie Cubito-pronator C8-T1
2 = normal
3 = hiperreflexie
4 = hiperreflexie, clonus nesusținut
5 = clonus susținut
Stilo-radial C5-C6
Reflexul bicipital – identifică locația tendonului bicepsului
(spațiul antecubital), percută direct cu ciocănelul de reflexe
Tricipital C7 (sau poziționează indexul la nivelul spațiului antecubital și
percută indexul) – contracție reflexă a muschiului biceps ce va
duce la flexia antebrațului.
Reflexul tricipital – poziționează brațul pacientui la un unghi
de 90 de grade, identifică tendonul tricepsului brahial (superior
de procesul olecranian) și percută – antebrațul va efectua o
ușoară extensie;
Reflexul cubito-pronator – percuția procesului stiloid de la
nivelul osului cubital va indice o ușoare pronație a antebrațului;
Reflexul stilo-radial – percuția procesului stiloid de la nivelul
osului radial va indice o ușoară flexie a antebrațului.
 Reflexele osteotendinoase

Rotulian L2-L4 Ahilean L5-S1

Reflexul rotulian – percuția tendonului cvadricepsului femoral va

duce la extensia gambei pe coapsă;
Reflexul ahilean – percuția tendonului ahilean va conduce la flexie
plantară.
 Reflex ahilean
Reflex bicipital Reflex tricipital

Reflex rotulian
Nu folosi ciocănelul de reflexe pe post de armă! Fii gentil!
 Clonusul
O serie de mișcări involuntare, ritmice, de flexie/extensie la nivelul tendonului (contracții și relaxări seriate) ;
Apare în leziunile de NMC;
Insoțit de spasticitate (expresie a spasticității);
Cel mai frecvent la nivel plantar, poate apărea și la nivel rotulian;
• Ne-sustinut – după o serie de contracții, acestea vor descrește în aplitudine pănă ce se vor opri
• Susținut – contracțiile vor fi prezente atata timp cât examinatorul va menține tendonul în tensiune.
Tehnică = se realizează flexia dorsală accentuată a piciorului, dacă piciorul este susținut în această poziție se
poate evidenția o contracție gambieră/plantară ritmică.
CLONUS

https://www.youtube.com/watch?v=4SrhgjGIZ3
 Reflexele cutanate
Reflexele cutanate fiziologice apar secundare stimulării tegumentelor:

Reflexele cutanate abdominale  escorierea (zgâria) superficial (ușor)

peretele abdominal la nivelul a trei etaje ce corespund T5-T8/T9-T10/
T11-T12; se urmărește contracția peretului abdominal, în mod normal se
va produce contracția părții stimulate.
Areflexia abdominală: obezitate, operații abdominale,
nașteri multiple, vârstă înaintată, neuropatii periferice,
patologii la niveul segmentelor medulare.

Reflexul cutanat plantar se practică escorierea

ușoară a aspectului lateral al piciorului, spre porțiunea
intradigitală a plantei, se urmărește reacția halucelui
și a piciorului;
NB: Nu utiliza un pix sau un obiect ce îl folosești
frecvent
Atenție în a nu cauza durere (la pacienții cu neuropatie periferică poate
exista hiperestezia cutanată), nu folosi ace.
Reflexe patologice
Joseph Babinski…Omul din spatele reflexului

• Reflex obținut prin stimularea plantară cu

ajutorului unui obiect ușor ascuțit;
• Semnul lui Babinski – extensia halucelui și
răsfirarea celorlale patru degete în evantal;
• Fiziologic la nou-născuți, copii mici;
• La adulți va indica o leziune corticospinală;
• Cea mai puțin invazivă metodă pentru
diagnosticul sindromului de NMC.
• Acest semn a devenit o parte importantă
din doctrina neurologică, astfel încât
ciocănelul de reflexe patentat de Babinski
în 1912 a devenit una din cele mai
importante unelte ale neurologului
modern.
• Literatura universală (neurologică) descrie
semnul lui Babinski ca și: “the most colour-
ful exam finding in neurology”.
 Reflexe patologice
Reflexul palmomentonier (Marinescu Radovici) – reflex primitiv
• Zgărierea eminenței tenare va duce la o contracție ipsilaterală la nivelul mușchiului mentalis și orbicularis oris ;
• Apare în patologii neurodegenerative, leziuni bilaterale ale fasciculului cortico-geniculat (lacunarism cerebral);
Reflexul Toulouse
• Percuția ușoară în aspectul medial al buzelor va conduce la o contracție a mușchiului orbicularis oris
• Apare în ateroscleroză cerebrală, patologii neurodegenerative;
Reflexul de grasping – primitiv, fiziologic la nou-născuți și copii mici
• Poziționarea unui obiect în palma pacienților sau atingerea ușoară a
palmei va duce la apucarea strânsă a obiectului/degetelor examinatorului
• Apare în leziuni de lob frontal, indicativ pentru demența de lob frontal.
Reflexul de sucțiunea– primitiv
• O ușoară atingere sau percuție a buzei superioare va duce la o mișcare de
sucțiune la nivelul buzelor.
Status mental Semnele de Examinarea Reflexe Sensibilitate
• Starea de iritație Nervii cranieni funcției
conștiență meningeală motorii • Fiziologice • Superficială
• Vorbire și
• Forța musculară, • Patologice • Profundă
pronunție
tonus muscular
• Cogniție
• Ortostatism,
postură
• Mers
• Coordonare
 Sensibilitatea
Examinarea funcției sensibilității necesită timp, răbdare, tehnică și o cooperare optimă din partea pacientului;
Examinarea nu este concludentă la pacienții afazici (în special afazie senzorială). Pacienții cu afazie motorie
pot indica prin mimică sau vorbire telegrafică deficitele senzoriale, însă de cele mai multe ori există un grad
mixt de afazie ce poate altera concluzia examinării. Examinarea nu este concludentă la pacienții cu tulburări
neurocognitive.;
Leziunile/Cauzele sunt după cum urmează:
- Centrală
- Radiculară
- Periferică
 Testarea sensibilității superficiale
Tracturile spinotalamice

Sensibilitatea tactilă:
- Se evaluează bilateral, simetric, prin atingerea ușoară cu mâiniile sau cu
bețigașe cu vată a pacienților la nivelul membrelor/dermatoamelor.
- Stimulul trebuie să fie menținut de aceași intensitate
- Alterarea sensibilității tactile:
- Poate fi secundară unei leziuni la nivelul SNC (stroke) – hipoestezia
va fi extinsă (hemihipoestezie), poate aparărea secundar unei
patologii medulare (hipoestezie la nivelul membrelor inferioare), etc.
- Poate fi secundară unei cauze periferice: radiculopatie (hernia de
disc), mononeuropatie (un teritoriu inervat – nervul median, crural,
etc), globală, difuză (polineuropatie), etc.

Sensibilitatea termică:
- Se examinează folosind două eprubete cu apă rece, respectiv caldă, ce
se aplică succesiv pe tegumentele pacientului (acesta va sta cu ochii
închiși), pacientul este interogat asupra stimulului perceput (rece, cald);

Sensibilitatea algică:
- Se examinează cu atenție prin utilizarea unui ac (ascuțit la o parte, bont la
cealaltă), ce va fi aplicat succesiv pe tegumentele pacientului (acesta va sta
cu ochii închiși), pacientul este interogat cu privire la percepția stimului (Dacă
resimte stimulul algic, sau doar o apăsare în cadrul capătului bont).
 Testarea sensibilității profunde
Tracturile Goll și Burdach
Testarea sensibilității profunde:
• Simțul vibratoric
• Se utilizează un diapazon de 128Hz
• Medicul trebuie să se asigure de faptul că pacientul înțelege că ar trebui să
perceapă o vibrație rezultată din plasarea diapazonului la nivelul suprafețelor
osoase (procesul stiloid al radiuslui, rotulă, tibie, proces maleolar, etc).
• Pacientul este întrebat cum resimte stimulul (”vibrație”, ”băzăit”, etc)
• Sensibilitatea este evaluată bilateral, simetric, cranio-caudal, se verifică intensitatea
în toate zonele (membre superioare/inferioare)
• O scădere a sensibilității profunde = hipopalestezie
• NB: sensibilitatea profundă descrește o dată cu înaintarea în vârstă

• Sensibilitatea mioartrokinetică:
• Se testează degetele de la mâini și de la picioare;
• Pacientul este rugat să își închidă ochii. Examinatorul va alege un deget de la
picioare (halux), îl va mobiliza în sus sau în jos și va interoga pacientului cu privire
la percepția mișcării. Pacientul trebuie să răspundă corect la următoarele întrebări:
• De la care mână/picior am selectat degetul?
• Care deget este selectat?
• În ce direcție mobilizez acum articulația degetului?
• Repetă pentru ambele membre inferioare, membre superioare;
 Anatomia măduvei spinării
Tracturi ascendente Tracturi descendente

Cordoanele posterioare Comisura cenușie

• Gracilis anterioară
• Cuneatus Reticulospinal lateral

Tractul corticospinal
Spinocerebelar lateral
posterior (direct)
Rubrospinal

Spino cerebelar
Reticulospinal medial
anterior (indirect)

Tractul corticospinal
Spinotalamic anterior
Lateral
Vestibulospinal
Spinotalamic
Anterior Tectosppinal
 Disociația tabetică
Tracturi ascendente Tracturi descendente

Cordoanele posterioare Comisura cenușie

• Gracilis anterioară
• Cuneatus Reticulospinal lateral

Tractul corticospinal
Spinocerebelar lateral
posterior (direct)
Rubrospinal

Spino cerebelar
Reticulospinal medial
anterior (indirect)

Tractul corticospinal
Spinotalamic anterior
Lateral
Vestibulospinal
Spinotalamic
Anterior Tectosppinal
 Disociația tabetică

Pierdere disociată de sensibilitate

Pierderea sensibiltății fine și a celei proprioceptive conștiente (cordoanele dorsale);
Integritatea sensibilității superficiale (termice, algice)

Cauze:
Sifilis
Deficit de vitamina B12
Diabet aharat
Sdr. Brown-Sequard
Patologii demielinizante medulare
Trauma
Tumori
Arahnoidite
Consum excesiv de alcool (polineuropatie etilică), etc.
 Caz
(#1)
Un pacient în vârstă de 55 de cu un istoric de BTS în tinerețe, afirmativ tratat cu protocol de Penicilină G,
prezintă de cca 6 luni dificultăți la deplasare, dificultăți în menținerea ortostatismului. Examinarea neurologică:
pupile Argyll Robertson, semn Romberg pozitiv nesistematizat, reflexe osteotendinoase patelare abolite,
hipopalestezie rotuliană bilaterală.
Investigații?
Suspiciune?
Tratament?

(#2)
O pacientă în vârstă de 45 de ani, cu istoric de gastric-sleeve (indicată pentru obezitate morbidă), cunoscută în
antecedente cu gastrită, cu tratament intermitent cu inhibitori de pompă de protoni, se prezintă acuzând
parestezii cu caracter de arsură la nivelul tălpilor blilateral, tulburări de mers. Examinarea neurologică: mers
nesigur, ezitant, proba Romberg pozitivă nesistematizată (neinfluențată de închiderea/deschiderea ochiilor),
reflexe patelare abolite, parestezii gambiere bilaterale.
Investigații?
Suspiciune?
Tratament?
 Disociația siringomielică
Tracturi ascendente Tracturi descendente

Cordoanele posterioare Comisura cenușie

• Gracilis anterioară
• Cuneatus Reticulospinal lateral

Tractul corticospinal
Spinocerebelar lateral
posterior (direct)
Rubrospinal

Spinocerebelar
Reticulospinal medial
anterior (indirect)

Tractul corticospinal
Spinotalamic anterior
Lateral
Vestibulospinal
Spinotalamic
Anterior Tectosppinal
 Disociația siringomielică
• Pierderea sensibilității termice și algice superficiale secundară leziunilor la nivelul comisurii
anterioare (sediul de încrucișare al fasciculelor spinotalamice);
• Păstrarea sensibilității tactile fine și a sensibilității proprioceptive conștiente (cordoanele
dorsale)

Întotdeauna testează pentru sensibilitatea profundă + superficială

Cauze:
Diabet Zaharat
Siringomielie
Sdr. Brown-Sequard
Sdr. Wallenberg
Tromboză de arteră spinală anterioară
Traumă (rar)
Tumori, arahnoidite
Patologii demielinizante, etc.
 Caz

#
Un pacient tânăr (29 de ani) prezintă arsuri bilaterale la nivelul pălmilor secundare menținerii pălmilor pe
un radiator electric. Nu a simțit creșterea de temperatură (pierderea simțului termic și algic).
Suspiciune?
Investigații?
Tratament?
 Răspundeți individual la următoarele întrebări

1. Explică importanța semnelor meningeale și cum se efectuează acestea;

2. Demonstrează evaluarea nervilor cranieni;
3. Cum se evaluează forța musculară, tonusul muscular;
4. Descrie diferența dintre rigiditate și spasticitate;
5. Cum evaluezi coordonarea?
6. Cum evaluezi mersul și postura?
7. Cum evaluezi sensibilitatea superficială?
8. Cum evaluezi sensibilitatea profundă?