Elemente cheie n

ASISTENA PRENATAL
Pai n efectuarea examenului
ginecologic/obstetrical
Film didactic
GHIDUL
UTILIZATORULUI
NOTE:
EXAMINAREA FEMEII GRAVIDE LA NIVELUL
ASISTEN}EI PRIMARE
INTRODUCERE
Sarcina este un eveniment deosebit pentru via]a femeii [i familiei.
Evolu]ia ei poate fi ns\ influen]at\ uneori n sens negativ de anumite
condi]ii. Prevenirea, depistarea lor ct mai timpurie, tratarea sau
supravegherea lor asigur\ parcurgerea n siguran]\ a perioadei de
graviditate [i a na[terii att pentru mam\ ct [i pentru copil.
Gravidele necesit\ o aten]ie [i o ngrijire special\. Pentru a ne asigura
c\ ele beneficiaz\ de acest lucru este important ca:
sarcina s\ fie depistata ct mai precoce
gravida s\ fie luat\ n eviden]\
s\ fie consultat\ cu regularitate pentru a depista [i trata ct mai
precoce orice element care ar putea influen]a n sens negativ
evolu]ia sarcinii sau na[terea
s\ benefieze de m\suri profilactice
s\ fie informat\ [i educat\ cu privire la noua sa stare
Consulta]ia prenatal\ este una dintre cele mai complexe activit\]i
desf\[urate de c\tre personalul medical, menit\ nu numai s\ identifice
factorii de risc, s\ rezolve ct mai prompt problemele ap\rute n cursul
sarcinii, s\ preg\teasc\ femeia pentru na[tere, ci s\ [i ofere femeii
gravide suport [i informa]ii despre evolu]ia sarcinii [i despre felul n
care trebuie s\ se ngrijeasc\; c[tigarea ncrederii femeii este un factor
esen]ial pentru motivarea ei de a reveni la vizitele ulterioare.
Uneori accesul la medicii ginecologi este dificil, n special pentru
femeile care tr\iesc n mediul rural. n aceste situa]ii, rolul medicului de
familie n confirmarea sarcinii [i luarea n eviden]\ a gravidei este
esen]ial. Stabilirea diagnosticului de sarcin\ de c\tre medicul de familie
are o contribu]ie esen]ial\ n stabilirea unei rela]ii de colaborare cu
femeia gravid\, ceea ce creaz\ premizele unei asisten]e prenatale
eficiente.
Examinarea corect\ a femeii gravide este un proces care se nv\]\ n
mai multe etape. Mai nti cei care nva]\ asist\ la examinarea f\cut\
de al]i profesioni[ti [i [i formeaz\ un model mental, o imagine vizual\
a etapelor care trebuiesc parcurse. Urmeaz\ exersarea practic\ a
examin\rii gravidei, de obicei sub ndrumarea unui specialist.
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
3
EXAMINAREA FEMEII GRAVIDE LA NIVELUL
ASISTEN}EI PRIMARE
INTRODUCERE
Sarcina este un eveniment deosebit pentru via]a femeii [i familiei.
Evolu]ia ei poate fi ns\ influen]at\ uneori n sens negativ de anumite
condi]ii. Prevenirea, depistarea lor ct mai timpurie, tratarea sau
supravegherea lor asigur\ parcurgerea n siguran]\ a perioadei de
graviditate [i a na[terii att pentru mam\ ct [i pentru copil.
Gravidele necesit\ o aten]ie [i o ngrijire special\. Pentru a ne asigura
c\ ele beneficiaz\ de acest lucru este important ca:
sarcina s\ fie depistata ct mai precoce
gravida s\ fie luat\ n eviden]\
s\ fie consultat\ cu regularitate pentru a depista [i trata ct mai
precoce orice element care ar putea influen]a n sens negativ
evolu]ia sarcinii sau na[terea
s\ benefieze de m\suri profilactice
s\ fie informat\ [i educat\ cu privire la noua sa stare
Consulta]ia prenatal\ este una dintre cele mai complexe activit\]i
desf\[urate de c\tre personalul medical, menit\ nu numai s\ identifice
factorii de risc, s\ rezolve ct mai prompt problemele ap\rute n cursul
sarcinii, s\ preg\teasc\ femeia pentru na[tere, ci s\ [i ofere femeii
gravide suport [i informa]ii despre evolu]ia sarcinii [i despre felul n
care trebuie s\ se ngrijeasc\; c[tigarea ncrederii femeii este un factor
esen]ial pentru motivarea ei de a reveni la vizitele ulterioare.
Uneori accesul la medicii ginecologi este dificil, n special pentru
femeile care tr\iesc n mediul rural. n aceste situa]ii, rolul medicului de
familie n confirmarea sarcinii [i luarea n eviden]\ a gravidei este
esen]ial. Stabilirea diagnosticului de sarcin\ de c\tre medicul de familie
are o contribu]ie esen]ial\ n stabilirea unei rela]ii de colaborare cu
femeia gravid\, ceea ce creaz\ premizele unei asisten]e prenatale
eficiente.
Examinarea corect\ a femeii gravide este un proces care se nv\]\ n
mai multe etape. Mai nti cei care nva]\ asist\ la examinarea f\cut\
de al]i profesioni[ti [i [i formeaz\ un model mental, o imagine vizual\
a etapelor care trebuiesc parcurse. Urmeaz\ exersarea practic\ a
examin\rii gravidei, de obicei sub ndrumarea unui specialist.
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
3
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
5 4
GHIDUL UTILIZATORULUI
n cadrul proiectului nostru v\ propunem reamintirea/exersarea
abilit\]ilor necesare pentru examinarea clinic\ a gravidei cu ajutorul a
dou\ tipuri de instrumente: primul este un material filmat pe care vi-l
oferim cu aceast\ ocazie [i care [i propune s\:
descrie elementele-cheie [i tehnica examin\rii gravidei,
inclusiv examenul obstetrical,
ofere unele sugestii pentru a face aceast\ examinare ct
mai confortabil\ pentru femeie.
Acest material este destinat n primul rnd studiului individual, pentru
a contribui la formarea modelului mental al examin\rii gravidei la nivelul
asisten]ei medicale primare, dar poate fi folosit [i ca prezentare n fa]a
unui grup de persoane.
Un al doilea tip de instrumente pe care vi le propunem este
reprezentat de modelele anatomice, cu ajutorul c\rora se poate exersa
practic tehnica examenului ginecologic (modelul Eva), respectiv
manevrele Leopold care constituie o parte important\ a examenului
obstetrical efectuat n ultimul trimestru de sarcin\ (modelul Bertha).
Exersarea acestor manevre se va face sub ndrumarea unui medic
specialist obstetric\-ginecologie.
Materialele pot fi folosite exclusiv n scop didactic, ca mijloc de
instruire n unit\]ile de nv\]\mnt medical sau n cadrul procesului de
educa]ie medical\ continu\, cu scopul de a cre[te calitatea consulta]iilor
prenatale efectuate la nivelul asisten]ei primare.
Accentul se pune pe prezentarea elementelor-cheie ale examenului
ginecologic efectuat n primul trimestru de sarcin\ [i ale examenului
obstetrical n trimestrele II [i III. Trebuie subliniat c\, n afara aspectelor
de examinare clinic\, n timpul fiec\rei consulta]ii prenatale se va acorda
o aten]ie deosebit\ stabilirii unei rela]ii pozitive ntre personalul medical
[i femeia gravid\, precum [i educa]iei acesteia, f\r\ de care nu se pot
aplica cu succes m\surile preventive necesare pentru a parcurge n
siguran]\ perioada sarcinii [i na[terea.
n
n
ASISTENA PRENATAL
Pai n efectuarea examenului
ginecologic/obstetrical
Elemente cheie n
OBIECTIVELE NGRIJIRILOR PRENATALE
luarea n eviden]\ ct mai precoce
efectuarea de consulta]ii periodice
adaptarea monitoriz\rii [i ngrijirii gravidei n func]ie de factorii de risc
depista]i
aplicarea m\surilor profilactice
informarea [i educarea gravidei
PRINCIPIILE EXAMENULUI FIZIC
S\ se respecte regulile de asepsie [i antisepsie
S\ se respecte intimitatea pacientei n timpul examin\rii
S\ informa]i pacienta despre procedurile [i manevrele medicale
care urmeaz\ a fi efectuate
S\ se efectueze o examinare complet\
Pentru examinarea gravidei ave]i nevoie de:
Ap\, s\pun, prosop curat
O surs\ de lumin\
Mas\ ginecologic\ sau canapea de consulta]ie, cu paravan sau
draperii
Aleze curate sau prosop de hrtie de unic\ folosin]\
M\nu[i de examinare
Tensiometru, stetoscop, band\ metric\/metru de croitorie,
stetoscop obstetrical, pediometru, cntar, pelvimetru
Valve vaginale sau specul vaginal
Solu]ii dezinfectante [i recipient sau cuv\ pentru instrumentele
folosite
Container pentru materialele sanitare folosite
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
5 4
GHIDUL UTILIZATORULUI
n cadrul proiectului nostru v\ propunem reamintirea/exersarea
abilit\]ilor necesare pentru examinarea clinic\ a gravidei cu ajutorul a
dou\ tipuri de instrumente: primul este un material filmat pe care vi-l
oferim cu aceast\ ocazie [i care [i propune s\:
descrie elementele-cheie [i tehnica examin\rii gravidei,
inclusiv examenul obstetrical,
ofere unele sugestii pentru a face aceast\ examinare ct
mai confortabil\ pentru femeie.
Acest material este destinat n primul rnd studiului individual, pentru
a contribui la formarea modelului mental al examin\rii gravidei la nivelul
asisten]ei medicale primare, dar poate fi folosit [i ca prezentare n fa]a
unui grup de persoane.
Un al doilea tip de instrumente pe care vi le propunem este
reprezentat de modelele anatomice, cu ajutorul c\rora se poate exersa
practic tehnica examenului ginecologic (modelul Eva), respectiv
manevrele Leopold care constituie o parte important\ a examenului
obstetrical efectuat n ultimul trimestru de sarcin\ (modelul Bertha).
Exersarea acestor manevre se va face sub ndrumarea unui medic
specialist obstetric\-ginecologie.
Materialele pot fi folosite exclusiv n scop didactic, ca mijloc de
instruire n unit\]ile de nv\]\mnt medical sau n cadrul procesului de
educa]ie medical\ continu\, cu scopul de a cre[te calitatea consulta]iilor
prenatale efectuate la nivelul asisten]ei primare.
Accentul se pune pe prezentarea elementelor-cheie ale examenului
ginecologic efectuat n primul trimestru de sarcin\ [i ale examenului
obstetrical n trimestrele II [i III. Trebuie subliniat c\, n afara aspectelor
de examinare clinic\, n timpul fiec\rei consulta]ii prenatale se va acorda
o aten]ie deosebit\ stabilirii unei rela]ii pozitive ntre personalul medical
[i femeia gravid\, precum [i educa]iei acesteia, f\r\ de care nu se pot
aplica cu succes m\surile preventive necesare pentru a parcurge n
siguran]\ perioada sarcinii [i na[terea.
n
n
ASISTENA PRENATAL
Pai n efectuarea examenului
ginecologic/obstetrical
Elemente cheie n
OBIECTIVELE NGRIJIRILOR PRENATALE
luarea n eviden]\ ct mai precoce
efectuarea de consulta]ii periodice
adaptarea monitoriz\rii [i ngrijirii gravidei n func]ie de factorii de risc
depista]i
aplicarea m\surilor profilactice
informarea [i educarea gravidei
PRINCIPIILE EXAMENULUI FIZIC
S\ se respecte regulile de asepsie [i antisepsie
S\ se respecte intimitatea pacientei n timpul examin\rii
S\ informa]i pacienta despre procedurile [i manevrele medicale
care urmeaz\ a fi efectuate
S\ se efectueze o examinare complet\
Pentru examinarea gravidei ave]i nevoie de:
Ap\, s\pun, prosop curat
O surs\ de lumin\
Mas\ ginecologic\ sau canapea de consulta]ie, cu paravan sau
draperii
Aleze curate sau prosop de hrtie de unic\ folosin]\
M\nu[i de examinare
Tensiometru, stetoscop, band\ metric\/metru de croitorie,
stetoscop obstetrical, pediometru, cntar, pelvimetru
Valve vaginale sau specul vaginal
Solu]ii dezinfectante [i recipient sau cuv\ pentru instrumentele
folosite
Container pentru materialele sanitare folosite
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
7 6
GHIDUL UTILIZATORULUI
EXAMENUL FIZIC N TRIMESTRUL I
Obiective
Confirmarea diagnosticului de sarcin\
Luarea gravidei n eviden]\
Determinarea vrstei sarcinii
Calcularea datei probabile a na[terii
Evaluarea st\rii de s\n\tate a gravidei
Identificarea factorilor de risc [i consilierea asupra atitudinii
preventive care va trebui urmate
Stabilirea planului de monitorizare a gravidei
Pa[i n efectuarea examenului fizic
Invita]i pacienta n cabinet [i oferi]i-i un loc.
Efectua]i o anamnez\ complet\. Cere]i pacientei toate datele
personale necesare pentru completarea Anexei pentru suprave-
gherea medical\ a gravidei si a celorlalte documente medicale
Explica]i-i de ce este nevoie de un examen clinic [i ginecologic.
Sp\la]i-v\ pe mini cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat.
M\sura]i n\l]imea [i greutatea pacientei
M\sura]i TA, pulsul.
Ruga]i pacienta s\ se dezbrace dup\ un paravan sau o draperie.
Invita]i-o s\ fac\ c]iva pa[i pentru a-i urm\ri mersul.
La inspec]ia pacientei urm\ri]i identificarea semnelor de
probabilitate a sarcinii:
pigmentare la nivelul fe]ei (cloasma gravidic\)
pigmentarea liniei albe
m\rirea de volum a snilor
accentuarea pigment\rii areolei mamare primare
apari]ia areolei mamare secundare
apari]ia tuberculilor Montgomery
apari]ia re]elei venoase Haller
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Tot n cadrul inspec]iei urm\ri]i:
Existen]a varicelor
A edemelor
Colora]ia tegumentelor, mucoaselor [i a unghiilor
~n cadrul palp\rii acorda]i o aten]ie deosebit\ palp\rii ganglionilor,
n special a celor supraclaviculari, subclaviculari, axilari [i a snilor.
Examenul obstetrical
Pelvimetria extern\
Pentru stabilirea prognosticului na[terii, este important\ efectuarea
pelvimetriei externe nc\ de la prima examinare a gravidei. Aceasta ne
furnizeaz\ date despre forma, simetria [i m\rimea excava]iei pelvine.
Se m\soar\:
diametrul bi-spinos
diametrul bi-crest
diametrul antero-posterior extern
diametrul bi-trohanterian
rombul Michaelis
Pentru diametrul bi-spinos identifica]i prin palpare pozi]ia spinelor
iliace antero-superioare [i m\sura]i cu pelvimetrul distan]a dintre ele.
N = 24 cm.
Pentru diametrul bi-crest identifica]i punctele cele mai ndep\rtate
ale crestelor iliace [i m\sura]i distan]a dintre ele.
N = 28cm.
Pentru m\surarea diametrului antero-posterior extern, fixa]i
pelvimetrul anterior- la nivelul punctului cel mai proeminent al fe]ei
anterioare a simfizei pubiene [i posterior la nivelul apofizei spinoase
a celei de a 5-a vertebre lombare [i m\sura]i distan]a dintre ele.
N = 20 cm
Pentru m\surarea diametrului bi-trohanterian ruga]i pacienta s\
dep\rteze [i s\ roteze intern picioarele; identifica]i pozi]ia celor 2
trohantere mari [i m\sura]i distan]a dintre ele.
N = 32cm.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
7 6
GHIDUL UTILIZATORULUI
EXAMENUL FIZIC N TRIMESTRUL I
Obiective
Confirmarea diagnosticului de sarcin\
Luarea gravidei n eviden]\
Determinarea vrstei sarcinii
Calcularea datei probabile a na[terii
Evaluarea st\rii de s\n\tate a gravidei
Identificarea factorilor de risc [i consilierea asupra atitudinii
preventive care va trebui urmate
Stabilirea planului de monitorizare a gravidei
Pa[i n efectuarea examenului fizic
Invita]i pacienta n cabinet [i oferi]i-i un loc.
Efectua]i o anamnez\ complet\. Cere]i pacientei toate datele
personale necesare pentru completarea Anexei pentru suprave-
gherea medical\ a gravidei si a celorlalte documente medicale
Explica]i-i de ce este nevoie de un examen clinic [i ginecologic.
Sp\la]i-v\ pe mini cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat.
M\sura]i n\l]imea [i greutatea pacientei
M\sura]i TA, pulsul.
Ruga]i pacienta s\ se dezbrace dup\ un paravan sau o draperie.
Invita]i-o s\ fac\ c]iva pa[i pentru a-i urm\ri mersul.
La inspec]ia pacientei urm\ri]i identificarea semnelor de
probabilitate a sarcinii:
pigmentare la nivelul fe]ei (cloasma gravidic\)
pigmentarea liniei albe
m\rirea de volum a snilor
accentuarea pigment\rii areolei mamare primare
apari]ia areolei mamare secundare
apari]ia tuberculilor Montgomery
apari]ia re]elei venoase Haller
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Tot n cadrul inspec]iei urm\ri]i:
Existen]a varicelor
A edemelor
Colora]ia tegumentelor, mucoaselor [i a unghiilor
~n cadrul palp\rii acorda]i o aten]ie deosebit\ palp\rii ganglionilor,
n special a celor supraclaviculari, subclaviculari, axilari [i a snilor.
Examenul obstetrical
Pelvimetria extern\
Pentru stabilirea prognosticului na[terii, este important\ efectuarea
pelvimetriei externe nc\ de la prima examinare a gravidei. Aceasta ne
furnizeaz\ date despre forma, simetria [i m\rimea excava]iei pelvine.
Se m\soar\:
diametrul bi-spinos
diametrul bi-crest
diametrul antero-posterior extern
diametrul bi-trohanterian
rombul Michaelis
Pentru diametrul bi-spinos identifica]i prin palpare pozi]ia spinelor
iliace antero-superioare [i m\sura]i cu pelvimetrul distan]a dintre ele.
N = 24 cm.
Pentru diametrul bi-crest identifica]i punctele cele mai ndep\rtate
ale crestelor iliace [i m\sura]i distan]a dintre ele.
N = 28cm.
Pentru m\surarea diametrului antero-posterior extern, fixa]i
pelvimetrul anterior- la nivelul punctului cel mai proeminent al fe]ei
anterioare a simfizei pubiene [i posterior la nivelul apofizei spinoase
a celei de a 5-a vertebre lombare [i m\sura]i distan]a dintre ele.
N = 20 cm
Pentru m\surarea diametrului bi-trohanterian ruga]i pacienta s\
dep\rteze [i s\ roteze intern picioarele; identifica]i pozi]ia celor 2
trohantere mari [i m\sura]i distan]a dintre ele.
N = 32cm.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
9 8
GHIDUL UTILIZATORULUI
n Inspec]ia vaginului [i colului uterin cu valvele vaginale
Valvele vaginale Cristeller sunt instrumente metalice, alc\tuite din 2
por]iuni, care formeaz\ ntre ele un unghi de 90 grade: o por]iune se
introduce n vagin, cealalt\ formeaz\ mnerul valvei; se folosesc cte
dou\ valve: una mai lat\, numit\ valva posterioar\, una mai ngust\
numit\ valva anterioar\.
Selecta]i valve vaginale de m\rimea potrivit\. Asigura]i-v\ c\ valvele
au o temperatur\ apropiat\ de temperatura corpului.
Explica]i pacientei cum s\ se relaxeze n momentul introducerii
instrumentului n vagin.
~ncuraja]i pacienta s\ v\ spun\ dac\ examinarea i produce disconfort.
Cu ajutorul celor 2 valve se ndep\rteaz\ labiile, eviden]iindu-se
orificiul vaginal. Observa]i fanta vulvar\ dehiscent\, cu orificiul vulvar lax.
Valva posterioar\ se orienteaz\ cu marginile n plan vertical [i se
introduce cu grij\ 1-2 cm n vagin, apoi se roteaz\ cu 90 grade n sensul
acelor de ceasornic pn\ ajunge n plan orizontal [i se mpinge u[or,
de-a lungul peretelui posterior al vaginului, oblic n jos, pn\ n fundul de
sac posterior.
Cu cealalt\ mn\ se introduce valva anterioar\ n pozi]ie orizontal\
[i orientat\ cu partea concav\ n jos, cu mna n prona]ie complet\ [i se
introduce pn\ n fundul de sac anterior . Se exercit\ o presiune u[oar\
la nivelul celor 2 valve, cea posterioar\ deprimnd cu blnde]e perineul,
iar cea anterioar\ orientnd colul n axul vaginului, pentru a vizualiza
colul uterin.
Se face inspec]ia pere]ilor vaginali [i a colului uterin urm\rindu-se
existen]a semnelor de probabilitate a sarcinii:
Colora]ia violacee a vaginului
Pere]ii vaginali turgescen]i, uneori cu mici varicozit\]i
Colul uterin violaceu, cu orificiul f\r\ gler\
Secre]ie vaginal\ abundent\, de culoare alb\, nemirositoare
Se extrag valvele cu grij\ din vagin [i se pun n solu]ie dezinfectant\,
ntr-un container destinat acestui scop.
Cu ajutorul valvei posterioare preleva]i probe din secre]ia vaginal\ [i
preg\ti]i lamele pentru examenul de laborator.
n
n
n
n
Rombul Michaelis este delimitat de:
apofiza spinoas\ a vertebrei L5 superior
punctul superior al plicii interfesiere inferior
cele 2 gropi]e determinate de spinele iliace postero-superioare
lateral
Se m\soar\:
Diametrul transversal = 810 cm.
Diametrul vertical = 11 cm.
Intersectarea acestora imparte rombul `n 2 triunghiuri verticale
inegale (cel superior cu n\l]imea de 4 cm, cel inferior de 7 cm [i 2
triunghiuri laterale cu n\l]imea de aproximativ de 4-5 cm.)
Examenul ginecologic
nainte de a ncepe examenul ginecologic explica]i cum se face acesta,
ar\ta]i pacientei instrumentele care se folosesc [i explica]i-i de ce este
nevoie de ele. Explica]i c\ va trebui s\ introduce]i degetele n vagin
pentru a putea palpa uterul [i a verifica ct de mare este sarcina, dac\
sunt sau nu probleme. Spune]i-i c\ examinarea nu este dureroas\, i
poate produce cel mult un u[or disconfort.
Dup\ ce a]i ob]inut acordul pacientei, invita]i-o s\ urineze [i s\ se
preg\teasc\ pentru examinare.
Dac\ ave]i mas\ ginecologic\, ajuta]i pacienta s\ se a[eze n pozi]ie
de examinare, pune]i-v\ m\nu[i.
Inspec]ia
Inspec]ia organelor genitale externe
Separa]i cu blnde]e labiile mari [i inspecta]i labiile mici, clitorisul,
orificiul uretral [i cel vaginal, apreciind culoarea, existen]a unor
modific\ri sau secre]ii.
Urm\ri]i existen]a semnelor de probabilitate a sarcinii:
Hiperpigmentarea mucoaselor
Colora]ia violacee
Turgescen]a labiilor
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
9 8
GHIDUL UTILIZATORULUI
n Inspec]ia vaginului [i colului uterin cu valvele vaginale
Valvele vaginale Cristeller sunt instrumente metalice, alc\tuite din 2
por]iuni, care formeaz\ ntre ele un unghi de 90 grade: o por]iune se
introduce n vagin, cealalt\ formeaz\ mnerul valvei; se folosesc cte
dou\ valve: una mai lat\, numit\ valva posterioar\, una mai ngust\
numit\ valva anterioar\.
Selecta]i valve vaginale de m\rimea potrivit\. Asigura]i-v\ c\ valvele
au o temperatur\ apropiat\ de temperatura corpului.
Explica]i pacientei cum s\ se relaxeze n momentul introducerii
instrumentului n vagin.
~ncuraja]i pacienta s\ v\ spun\ dac\ examinarea i produce disconfort.
Cu ajutorul celor 2 valve se ndep\rteaz\ labiile, eviden]iindu-se
orificiul vaginal. Observa]i fanta vulvar\ dehiscent\, cu orificiul vulvar lax.
Valva posterioar\ se orienteaz\ cu marginile n plan vertical [i se
introduce cu grij\ 1-2 cm n vagin, apoi se roteaz\ cu 90 grade n sensul
acelor de ceasornic pn\ ajunge n plan orizontal [i se mpinge u[or,
de-a lungul peretelui posterior al vaginului, oblic n jos, pn\ n fundul de
sac posterior.
Cu cealalt\ mn\ se introduce valva anterioar\ n pozi]ie orizontal\
[i orientat\ cu partea concav\ n jos, cu mna n prona]ie complet\ [i se
introduce pn\ n fundul de sac anterior . Se exercit\ o presiune u[oar\
la nivelul celor 2 valve, cea posterioar\ deprimnd cu blnde]e perineul,
iar cea anterioar\ orientnd colul n axul vaginului, pentru a vizualiza
colul uterin.
Se face inspec]ia pere]ilor vaginali [i a colului uterin urm\rindu-se
existen]a semnelor de probabilitate a sarcinii:
Colora]ia violacee a vaginului
Pere]ii vaginali turgescen]i, uneori cu mici varicozit\]i
Colul uterin violaceu, cu orificiul f\r\ gler\
Secre]ie vaginal\ abundent\, de culoare alb\, nemirositoare
Se extrag valvele cu grij\ din vagin [i se pun n solu]ie dezinfectant\,
ntr-un container destinat acestui scop.
Cu ajutorul valvei posterioare preleva]i probe din secre]ia vaginal\ [i
preg\ti]i lamele pentru examenul de laborator.
n
n
n
n
Rombul Michaelis este delimitat de:
apofiza spinoas\ a vertebrei L5 superior
punctul superior al plicii interfesiere inferior
cele 2 gropi]e determinate de spinele iliace postero-superioare
lateral
Se m\soar\:
Diametrul transversal = 810 cm.
Diametrul vertical = 11 cm.
Intersectarea acestora imparte rombul `n 2 triunghiuri verticale
inegale (cel superior cu n\l]imea de 4 cm, cel inferior de 7 cm [i 2
triunghiuri laterale cu n\l]imea de aproximativ de 4-5 cm.)
Examenul ginecologic
nainte de a ncepe examenul ginecologic explica]i cum se face acesta,
ar\ta]i pacientei instrumentele care se folosesc [i explica]i-i de ce este
nevoie de ele. Explica]i c\ va trebui s\ introduce]i degetele n vagin
pentru a putea palpa uterul [i a verifica ct de mare este sarcina, dac\
sunt sau nu probleme. Spune]i-i c\ examinarea nu este dureroas\, i
poate produce cel mult un u[or disconfort.
Dup\ ce a]i ob]inut acordul pacientei, invita]i-o s\ urineze [i s\ se
preg\teasc\ pentru examinare.
Dac\ ave]i mas\ ginecologic\, ajuta]i pacienta s\ se a[eze n pozi]ie
de examinare, pune]i-v\ m\nu[i.
Inspec]ia
Inspec]ia organelor genitale externe
Separa]i cu blnde]e labiile mari [i inspecta]i labiile mici, clitorisul,
orificiul uretral [i cel vaginal, apreciind culoarea, existen]a unor
modific\ri sau secre]ii.
Urm\ri]i existen]a semnelor de probabilitate a sarcinii:
Hiperpigmentarea mucoaselor
Colora]ia violacee
Turgescen]a labiilor
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
11 10
GHIDUL UTILIZATORULUI
n Examinarea cu speculul vaginal
Cu o mn\ se ]ine speculul vaginal n pozi]ie oblic\, n timp ce cu
cealalt\ mn\ se dep\rteaz\ labiile [i se introduce cu aten]ie speculul n
vagin, evitnd uretra [i clitorisul (fig. 12).
Se rote[te speculul [i se deschid cele 2 lame pentru a vizualiza colul
uterin (fig. 34).
Se parcurg acelea[i etape ca [i n cazul examin\rii cu valvele.
Speculul se nchide par]ial [i se extrage u[or din vagin, n pozi]ie
oblic\.
Palparea
Palparea urm\re[te identificarea modific\rilor locale induse de
sarcin\; acestea trebuiesc c\utate cu blnde]e, pentru a nu provoca
contrac]ii uterine ce pot declan[a avortul.
Pentru aceasta ndep\rta]i cu
blnde]e labiile; plasa]i mediusul minii
examinatoare la nivelul comisurii
posterioare a vulvei [i ap\sa]i u[or
pentru a eviden]ia orificiul vaginal.
Introduce]i mediusul n vagin [i apoi
indexul, urmnd peretele posterior al
vaginului n jos [i napoi, pn\ n fundul
de sac posterior (pn\ atinge]i colul).
n timpul tu[eului vaginal urm\ri]i
existen]a semnelor de sarcin\:
suple]ea pere]ilor vaginali
hiperumectarea [i catifelarea
mucoaselor
colul moale, catifelat
Ca o compara]ie plastic\, nainte de
sarcin\ colul are consisten]a nasului, iar
n sarcin\ consisten]a buzei
Deoarece tu[eul vaginal nu ofer\
rela]ii suficiente despre uter, palparea
corpului uterin se face bi-manual,
combinnd palparea transvaginal\ cu
cea transabdominal\.
Roti]i degetele n plan orizontal, cu
antebra]ul n supina]ie, la un unghi de
90 fa]\ de bra], articula]ia cotului fiind
relaxat\; plasa]i degetele sub col
pentru a sus]ine uterul.
Pune]i cealalt\ mn\ pe abdomen,
deasupra simfizei pubiene, cu primele
falange flectate [i ap\sa]i u[or pentru
a identifica fundul uterului.
Delimita]i corpul uterin ntre cele 2
mini. Aprecia]i:
Pozi]ia uterului,
Dimensiunile, forma [i consisten]a,
Contractilitatea,
Mobilitatea,
Sensibilitatea.
n
n
n
n
n
n
n
n
Inser]ie specul
Fig. 2
Deschidere specul
Fig. 4
Inser]ie specul
Fig. 1
Rotire specul
Fig. 3
Fig. 5
Clitoris
Uretr\
Labiile mici
Fig. 6
Fig. 7
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
11 10
GHIDUL UTILIZATORULUI
n Examinarea cu speculul vaginal
Cu o mn\ se ]ine speculul vaginal n pozi]ie oblic\, n timp ce cu
cealalt\ mn\ se dep\rteaz\ labiile [i se introduce cu aten]ie speculul n
vagin, evitnd uretra [i clitorisul (fig. 12).
Se rote[te speculul [i se deschid cele 2 lame pentru a vizualiza colul
uterin (fig. 34).
Se parcurg acelea[i etape ca [i n cazul examin\rii cu valvele.
Speculul se nchide par]ial [i se extrage u[or din vagin, n pozi]ie
oblic\.
Palparea
Palparea urm\re[te identificarea modific\rilor locale induse de
sarcin\; acestea trebuiesc c\utate cu blnde]e, pentru a nu provoca
contrac]ii uterine ce pot declan[a avortul.
Pentru aceasta ndep\rta]i cu
blnde]e labiile; plasa]i mediusul minii
examinatoare la nivelul comisurii
posterioare a vulvei [i ap\sa]i u[or
pentru a eviden]ia orificiul vaginal.
Introduce]i mediusul n vagin [i apoi
indexul, urmnd peretele posterior al
vaginului n jos [i napoi, pn\ n fundul
de sac posterior (pn\ atinge]i colul).
n timpul tu[eului vaginal urm\ri]i
existen]a semnelor de sarcin\:
suple]ea pere]ilor vaginali
hiperumectarea [i catifelarea
mucoaselor
colul moale, catifelat
Ca o compara]ie plastic\, nainte de
sarcin\ colul are consisten]a nasului, iar
n sarcin\ consisten]a buzei
Deoarece tu[eul vaginal nu ofer\
rela]ii suficiente despre uter, palparea
corpului uterin se face bi-manual,
combinnd palparea transvaginal\ cu
cea transabdominal\.
Roti]i degetele n plan orizontal, cu
antebra]ul n supina]ie, la un unghi de
90 fa]\ de bra], articula]ia cotului fiind
relaxat\; plasa]i degetele sub col
pentru a sus]ine uterul.
Pune]i cealalt\ mn\ pe abdomen,
deasupra simfizei pubiene, cu primele
falange flectate [i ap\sa]i u[or pentru
a identifica fundul uterului.
Delimita]i corpul uterin ntre cele 2
mini. Aprecia]i:
Pozi]ia uterului,
Dimensiunile, forma [i consisten]a,
Contractilitatea,
Mobilitatea,
Sensibilitatea.
n
n
n
n
n
n
n
n
Inser]ie specul
Fig. 2
Deschidere specul
Fig. 4
Inser]ie specul
Fig. 1
Rotire specul
Fig. 3
Fig. 5
Clitoris
Uretr\
Labiile mici
Fig. 6
Fig. 7
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
13 12
GHIDUL UTILIZATORULUI
Urm\ri]i existen]a semnelor de probabilitate a sarcinii:
Uterul este m\rit de volum
ct o mandarin\ la 6 s\pt\mni
ct o portocal\ la 8 s\pt\mni
ct un grepfruit la 12 s\pt\mni
Uterul (din forma triunghiular\, aplatizat\, piriform\ n afara
sarcinii) devine globulos, moale, umple fundurile de sac laterale,
astfel nct poate fi atins cu u[urin]\ prin aceste funduri de sac.
Corpul uterin este u[or flectat pe col ncepnd din saptamana 6-8.
Consisten]a uterului este deosebit\ de a uterului negravid, moale,
p\stoas\ (ca o senza]ie de ap\sare pe un bulg\re de unt). Spre
sfr[itul primului trimestru devine chistic\.
Uneori corpul uterin este nmuiat n special pe linia median\.
Istmul uterin suplu, nmuiat, permite mi[carea corpului uterin pe
col, ca o balama.
Contractilitatea crescut\, specific\ sarcinii, apare nc\ din
saptamana a 6-a; n timpul examin\rii, uterul gravid [i modific\
contractilitatea, devenind din ce n ce mai consistent [i odat\
prins n mna exami-natorului scap\ greu, pe cnd cel negravid
scap\ cu u[urin]\,ca un smbure dintr-o cirea[\ coapt\. n timpul
examin\rii se poate observa cum uterul este animat de contrac]ii,
modificndu-[i consisten]a sub mna examinatorului datorit\
reactivit\]ii crescute a miometrului (tonus uterin crescut).
Sensibilitatea uterului gravid nu este crescut\, acesta fiind nedureros
la palpare [i mobilizare.
Pentru a verifica sensibilitatea
uterului la mobilizare, plasa]i cele
dou\ degete din vagin n
funduri l e de sac l ateral e,
cuprinznd ntre ele colul uterin;
mobiliza]i colul cu blnde]e
nspre p\r]ile laterale. ~n mod
normal, colul poate fi mobilizat
cu 1-2 cm lateral, f\r\ ca femeia
s\ acuze disconfort sau durere.
Pentru palparea zonelor
anexiale orienta]i degetele din
vagin c\tre fundurile de sac
laterale [i, folosind ambele mini,
palpa]i pe rnd zonele anexiale.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n mod normal, fundurile de
sac laterale sunt suple [i nedure-
roase, iar anexele sunt nepal-
pabile, nedureroase.
Retrage]i ncet degetele din
vagin.
Ruga]i pacienta s\ se ridice de
pe mas\ [i s\ se mbrace.
Scoate]i m\nu[ile; dac\ a]i
folosit m\nu[i de unic\
utilizare, arunca]i-le n cutia
pentru materiale sanitare
folosite; dac\ a]i folosit
m\nu[i r eut i l i zabi l e,
pune]i-le ntr-un container
cu solu]ii dezinfectante.
Sp\la]i-v\ minile cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat.
Dac\ nu exist\ mas\ ginecologic\ n cabinet, examenul ginecologic se
poate face [i pe canapeaua de consulta]ie obi[nuit\.
Ruga]i pacienta s\ se ntind\ pe canapea. Flecta]i membrul inferior
stng al pacientei [i sprijini]i-i talpa pe planul canapelei; membrul
inferior drept r\mne n extensie, ct mai aproape de marginea
canapelei; invita]i pacienta s\ [i pun\ pumnii strn[i sub [ezut, pentru
a-[i ridica bazinul de pe planul orizontal al canapelei.
Parcurge]i etapele descrise mai sus pentru examenul ginecologic. n
timpul efectu\rii tu[eului vaginal, sprijini]i-v\ cotul pe planul canapelei
Examenul se poate efectua [i cu pacienta a[ezat\ n pozi]ie
ginecologic\, cu ambele membre inferioare flectate [i ndep\rtate, n
abduc]ie.
n
n
Fig. 8
Funduri
de sac
uterine
Col uterin
Uter
Fig. 9
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
13 12
GHIDUL UTILIZATORULUI
Urm\ri]i existen]a semnelor de probabilitate a sarcinii:
Uterul este m\rit de volum
ct o mandarin\ la 6 s\pt\mni
ct o portocal\ la 8 s\pt\mni
ct un grepfruit la 12 s\pt\mni
Uterul (din forma triunghiular\, aplatizat\, piriform\ n afara
sarcinii) devine globulos, moale, umple fundurile de sac laterale,
astfel nct poate fi atins cu u[urin]\ prin aceste funduri de sac.
Corpul uterin este u[or flectat pe col ncepnd din saptamana 6-8.
Consisten]a uterului este deosebit\ de a uterului negravid, moale,
p\stoas\ (ca o senza]ie de ap\sare pe un bulg\re de unt). Spre
sfr[itul primului trimestru devine chistic\.
Uneori corpul uterin este nmuiat n special pe linia median\.
Istmul uterin suplu, nmuiat, permite mi[carea corpului uterin pe
col, ca o balama.
Contractilitatea crescut\, specific\ sarcinii, apare nc\ din
saptamana a 6-a; n timpul examin\rii, uterul gravid [i modific\
contractilitatea, devenind din ce n ce mai consistent [i odat\
prins n mna exami-natorului scap\ greu, pe cnd cel negravid
scap\ cu u[urin]\,ca un smbure dintr-o cirea[\ coapt\. n timpul
examin\rii se poate observa cum uterul este animat de contrac]ii,
modificndu-[i consisten]a sub mna examinatorului datorit\
reactivit\]ii crescute a miometrului (tonus uterin crescut).
Sensibilitatea uterului gravid nu este crescut\, acesta fiind nedureros
la palpare [i mobilizare.
Pentru a verifica sensibilitatea
uterului la mobilizare, plasa]i cele
dou\ degete din vagin n
funduri l e de sac l ateral e,
cuprinznd ntre ele colul uterin;
mobiliza]i colul cu blnde]e
nspre p\r]ile laterale. ~n mod
normal, colul poate fi mobilizat
cu 1-2 cm lateral, f\r\ ca femeia
s\ acuze disconfort sau durere.
Pentru palparea zonelor
anexiale orienta]i degetele din
vagin c\tre fundurile de sac
laterale [i, folosind ambele mini,
palpa]i pe rnd zonele anexiale.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n mod normal, fundurile de
sac laterale sunt suple [i nedure-
roase, iar anexele sunt nepal-
pabile, nedureroase.
Retrage]i ncet degetele din
vagin.
Ruga]i pacienta s\ se ridice de
pe mas\ [i s\ se mbrace.
Scoate]i m\nu[ile; dac\ a]i
folosit m\nu[i de unic\
utilizare, arunca]i-le n cutia
pentru materiale sanitare
folosite; dac\ a]i folosit
m\nu[i r eut i l i zabi l e,
pune]i-le ntr-un container
cu solu]ii dezinfectante.
Sp\la]i-v\ minile cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat.
Dac\ nu exist\ mas\ ginecologic\ n cabinet, examenul ginecologic se
poate face [i pe canapeaua de consulta]ie obi[nuit\.
Ruga]i pacienta s\ se ntind\ pe canapea. Flecta]i membrul inferior
stng al pacientei [i sprijini]i-i talpa pe planul canapelei; membrul
inferior drept r\mne n extensie, ct mai aproape de marginea
canapelei; invita]i pacienta s\ [i pun\ pumnii strn[i sub [ezut, pentru
a-[i ridica bazinul de pe planul orizontal al canapelei.
Parcurge]i etapele descrise mai sus pentru examenul ginecologic. n
timpul efectu\rii tu[eului vaginal, sprijini]i-v\ cotul pe planul canapelei
Examenul se poate efectua [i cu pacienta a[ezat\ n pozi]ie
ginecologic\, cu ambele membre inferioare flectate [i ndep\rtate, n
abduc]ie.
n
n
Fig. 8
Funduri
de sac
uterine
Col uterin
Uter
Fig. 9
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
15 14
GHIDUL UTILIZATORULUI
EXAMENUL FIZIC N TRIMESTRUL AL II-LEA
Obiective
Evaluarea evolu]iei sarcinii
Evaluarea st\rii de s\n\tate a gravidei
Identificarea factorilor de risc ap\ru]i de la vizita anterioar\ [i
stabilirea conduitei
Depistarea precoce a complica]iilor sarcinii
Depistarea precoce a malforma]iilor fetale
ntreba]i gravida cum s-a sim]it n intervalul de timp scurs de la ultima
vizit\, obtine]i informa]ii despre eventualele probleme.
ntreba]i gravida dac\ a sim]it primele mi[c\ri fetale (PMF) - la
primipare PMF sunt percepute din s\ptamna 18-19, la multipare cu 1-2
s\ptamni mai devreme
ntreba]i gravida despre mi[c\rile fetale din ultimele 24 ore.
Examenul fizic
Sp\la]i-v\ pe mini cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat
Verifica]i curba ponderal\
M\sura]i tensiunea arterial\ si pulsul
N.B.: TA diastolic\ medie > 80 mm Hg constituie factor de risc
obstetrical major!
TA sistolic\ medie > 140 mm Hg constituie factor de risc
obstetrical major!
Ruga]i pacienta s\ se dezbrace [i s\ se ntind\ pe canapeaua de
consulta]ie; ajuta]i-o dac\ este nevoie.
La inspec]ia gravidei observa]i dac\ exist\:
Paloare la nivelul tegumentelor, unghiilor
Varice, edeme la nivelul membrelor inferioare
Observa]i:
M\rimea snilor, colora]ia areolelor
M\rirea de volum a abdomenului
Forma [i conturul
Pigmentarea liniei albe
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Examenul obstetrical
Palparea corpului uterin apreciaz\:
Consisten]a uterului
Contractilitatea, tonusul uterin
Palparea fundului uterin:
Se face cu marginea cubital\ a minii, cu care se exercit\ o
presiune u[oar\ pe fundul uterului.
Se m\soar\ n\l]imea fundului uterin cu un metru de croitorie. Cu
o mn\ se ]ine cap\tul metrului fixat la marginea superioar\ a
simfizei pubiene, n timp ce cu mna cealalt\ se ]ine metrul ntre 2
degete [i se deruleaz\ pn\ n dreptul fundului uterin, delimitat
de marginea cubital\ a minii, cu care se exercit\ o presiune
u[oar\ pe fundul uterului.
Se m\soar\ circumferin]a abdominal\ maxim\, la nivelul ombilicului
Palparea f\tului urm\re[te:
Mi[c\rile active fetale
Balotarea f\tului
Ausculta]ia
Cu ajutorul stetoscopului obstetrical c\uta]i focarul de ausculta]ie
a cordului fetal n jurul ombilicului sau pe linia median\
Fixa]i stetoscopul la nivelul abdomenului, lua]i mna de pe
stetoscop [i asculta]i b\t\ile cordului fetal
Nota]i intensitatea, ritmul [i focarul auscultator.
Ajuta]i pacienta s\ se ridice de pe canapea [i spune]i-I s\ se mbrace.
Sp\la]i-v\ minile cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat.
Examenul genital este recomandat numai dac\:
Gravida este la prima consulta]ie prenatal\ (luare n eviden]\)
Prezint\ scurgeri vaginale neobi[nuite
Au ap\rut contrac]ii uterine dureroase
Nu efectua]i tu[eu vaginal unei gravide cu metroragie sau cu pierderi
de lichid amniotic! Trimite]i-o urgent la un medic specialist OG.
n cazul n care au ap\rut scurgeri vaginale neobi[nuite sau contrac]ii
uterine dureroase MF va efectua cu aten]ie sporit\ examenul cu valve,
pentru a verifica starea colului uterin (lung/scurtat, nchis/deschis) [i
pentru a stabili conduita imediat\. Gravida va fi ndrumat\ la medicul
specialist OG.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
15 14
GHIDUL UTILIZATORULUI
EXAMENUL FIZIC N TRIMESTRUL AL II-LEA
Obiective
Evaluarea evolu]iei sarcinii
Evaluarea st\rii de s\n\tate a gravidei
Identificarea factorilor de risc ap\ru]i de la vizita anterioar\ [i
stabilirea conduitei
Depistarea precoce a complica]iilor sarcinii
Depistarea precoce a malforma]iilor fetale
ntreba]i gravida cum s-a sim]it n intervalul de timp scurs de la ultima
vizit\, obtine]i informa]ii despre eventualele probleme.
ntreba]i gravida dac\ a sim]it primele mi[c\ri fetale (PMF) - la
primipare PMF sunt percepute din s\ptamna 18-19, la multipare cu 1-2
s\ptamni mai devreme
ntreba]i gravida despre mi[c\rile fetale din ultimele 24 ore.
Examenul fizic
Sp\la]i-v\ pe mini cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat
Verifica]i curba ponderal\
M\sura]i tensiunea arterial\ si pulsul
N.B.: TA diastolic\ medie > 80 mm Hg constituie factor de risc
obstetrical major!
TA sistolic\ medie > 140 mm Hg constituie factor de risc
obstetrical major!
Ruga]i pacienta s\ se dezbrace [i s\ se ntind\ pe canapeaua de
consulta]ie; ajuta]i-o dac\ este nevoie.
La inspec]ia gravidei observa]i dac\ exist\:
Paloare la nivelul tegumentelor, unghiilor
Varice, edeme la nivelul membrelor inferioare
Observa]i:
M\rimea snilor, colora]ia areolelor
M\rirea de volum a abdomenului
Forma [i conturul
Pigmentarea liniei albe
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Examenul obstetrical
Palparea corpului uterin apreciaz\:
Consisten]a uterului
Contractilitatea, tonusul uterin
Palparea fundului uterin:
Se face cu marginea cubital\ a minii, cu care se exercit\ o
presiune u[oar\ pe fundul uterului.
Se m\soar\ n\l]imea fundului uterin cu un metru de croitorie. Cu
o mn\ se ]ine cap\tul metrului fixat la marginea superioar\ a
simfizei pubiene, n timp ce cu mna cealalt\ se ]ine metrul ntre 2
degete [i se deruleaz\ pn\ n dreptul fundului uterin, delimitat
de marginea cubital\ a minii, cu care se exercit\ o presiune
u[oar\ pe fundul uterului.
Se m\soar\ circumferin]a abdominal\ maxim\, la nivelul ombilicului
Palparea f\tului urm\re[te:
Mi[c\rile active fetale
Balotarea f\tului
Ausculta]ia
Cu ajutorul stetoscopului obstetrical c\uta]i focarul de ausculta]ie
a cordului fetal n jurul ombilicului sau pe linia median\
Fixa]i stetoscopul la nivelul abdomenului, lua]i mna de pe
stetoscop [i asculta]i b\t\ile cordului fetal
Nota]i intensitatea, ritmul [i focarul auscultator.
Ajuta]i pacienta s\ se ridice de pe canapea [i spune]i-I s\ se mbrace.
Sp\la]i-v\ minile cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat.
Examenul genital este recomandat numai dac\:
Gravida este la prima consulta]ie prenatal\ (luare n eviden]\)
Prezint\ scurgeri vaginale neobi[nuite
Au ap\rut contrac]ii uterine dureroase
Nu efectua]i tu[eu vaginal unei gravide cu metroragie sau cu pierderi
de lichid amniotic! Trimite]i-o urgent la un medic specialist OG.
n cazul n care au ap\rut scurgeri vaginale neobi[nuite sau contrac]ii
uterine dureroase MF va efectua cu aten]ie sporit\ examenul cu valve,
pentru a verifica starea colului uterin (lung/scurtat, nchis/deschis) [i
pentru a stabili conduita imediat\. Gravida va fi ndrumat\ la medicul
specialist OG.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
17 16
GHIDUL UTILIZATORULUI
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Ruga]i pacienta s\ se dezbrace [i s\ se ntind\ pe canapeaua de
consulta]ie.
La inspec]ia general\ a gravidei observa]i:
Pigmentarea tegumentelor fe]ei
Dac\ exist\ paloare a patului unghial, a degetelor
Dac\ exist\ edeme sau varice la nivelul membrelor inferioare

Examenul obstetrical
I. La inspec]ia abdomenului observa]i:
M\rirea de volum a bdomenului n sens longitudinal sau transversal
Forma, conturul
Pigmentarea liniei albe
M\sura]i n\l]imea fundului uterin IFU: cu o mn\ tine]i cap\tul
metrului de croitorie la marginea superioar\ a simfizei pubiene, iar cu
mna cealalt\ derula]i banda pn\ n dreptul fundului uterin, delimitat
de marginea cubital\ a minii, cu care exercita]i o presiune u[oar\ pe
fundul uterului.
M\sura]i circumferin]a abdominal\ (CA) la nivelul ombilicului.
Dac\ valorile m\surate sunt mult superioare celor din tabelele de
urm\rire a sarcinii, poate fi vorba de fe]i macrosomi, sarcin\ gemelar\
sau exces de lichid amniotic. Trimite]i gravida la medicul OG pentru re-
evaluarea riscului obstetrical.
II. Palparea uterului apreciaz\:
Consisten]a,
Contractilitatea/tonusul uterin,
Mi[c\rile active fetale.
Manevrele Leopold se efectueaz\ dup\ 36 de s\pt\mni pentru a
aprecia:
pozi]ia f\tului
prezenta]ia
starea de angajare (raportul prezenta]iei cu strmtoarea
superioar\ a bazinului)
existen]a sarcinii gemelare, a dezvolt\rii anormale a f\tului
Sta]i n picioare pe partea lateral\ a canapelei, ntors u[or cu fa]a
c\tre pacient\.
EXAMENUL FIZIC N TRIMESTRUL AL III-LEA
Obiective
Evaluarea evolu]iei sarcinii
Evaluarea st\rii de s\n\tate a gravidei
Identificarea factorilor de risc ap\ru]i de la vizita anterioar\ [i
consiliere asupra implica]iilor acestora
Evaluarea st\rii de s\n\tate a f\tului
Evaluarea prognosticului na[terii
Stabilirea datei probabile a na[terii
ntreba]i pacienta cum s-a sim]it n intervalul de timp scurs de la ultima
vizit\, daca a existat ceva neobi[nuit legat de starea ei de s\n\tate.
ntreba]i-o despre mi[c\rile fetale din ultimele 24 ore.
ntreba]i dac\ are vreun simptom de na[tere prematur\:
Pierderea dopului de mucus
Secre]ii vaginale sero-sanguinolente
Ruptura membranelor sau pierderi de lichid amniotic
Contrac]ii uterine, hipertonie uterin\
Examenul fizic
Sp\la]i-v\ pe mini cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat
Verifica]i evolu]ia curbei ponderale
Cre[terea normal\ n greutate n timpul sarcinii este de aproximativ
1 kg/lun\, pn\ n s\pt\mna a 28-a, apoi cte 500 g/ s\pt\mn\ pn\ la
termen, astfel nct n cele 40 s\pt\mni de gesta]ie se c[tig\ 12-12,5 kg,
n mod progresiv [i uniform.
Cre[terea brusc\ n greutate (peste 500 g/ s\pt\mn\, n trimestrul
al III-lea), exagerat\ (peste 15-20 kg) sau redus\ (< 8 kg), reprezint\
factori de risc.
M\sura]i tensiunea arterial\, pulsul
ntre s\pt\mna a 28-a [i a 32-a de sarcin\ efectua]i testul de
postur\. Acesta const\ n m\surarea TA n dinamic\, pentru a
identifica riscul hipertensiunii induse de sarcin\.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
17 16
GHIDUL UTILIZATORULUI
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Ruga]i pacienta s\ se dezbrace [i s\ se ntind\ pe canapeaua de
consulta]ie.
La inspec]ia general\ a gravidei observa]i:
Pigmentarea tegumentelor fe]ei
Dac\ exist\ paloare a patului unghial, a degetelor
Dac\ exist\ edeme sau varice la nivelul membrelor inferioare

Examenul obstetrical
I. La inspec]ia abdomenului observa]i:
M\rirea de volum a bdomenului n sens longitudinal sau transversal
Forma, conturul
Pigmentarea liniei albe
M\sura]i n\l]imea fundului uterin IFU: cu o mn\ tine]i cap\tul
metrului de croitorie la marginea superioar\ a simfizei pubiene, iar cu
mna cealalt\ derula]i banda pn\ n dreptul fundului uterin, delimitat
de marginea cubital\ a minii, cu care exercita]i o presiune u[oar\ pe
fundul uterului.
M\sura]i circumferin]a abdominal\ (CA) la nivelul ombilicului.
Dac\ valorile m\surate sunt mult superioare celor din tabelele de
urm\rire a sarcinii, poate fi vorba de fe]i macrosomi, sarcin\ gemelar\
sau exces de lichid amniotic. Trimite]i gravida la medicul OG pentru re-
evaluarea riscului obstetrical.
II. Palparea uterului apreciaz\:
Consisten]a,
Contractilitatea/tonusul uterin,
Mi[c\rile active fetale.
Manevrele Leopold se efectueaz\ dup\ 36 de s\pt\mni pentru a
aprecia:
pozi]ia f\tului
prezenta]ia
starea de angajare (raportul prezenta]iei cu strmtoarea
superioar\ a bazinului)
existen]a sarcinii gemelare, a dezvolt\rii anormale a f\tului
Sta]i n picioare pe partea lateral\ a canapelei, ntors u[or cu fa]a
c\tre pacient\.
EXAMENUL FIZIC N TRIMESTRUL AL III-LEA
Obiective
Evaluarea evolu]iei sarcinii
Evaluarea st\rii de s\n\tate a gravidei
Identificarea factorilor de risc ap\ru]i de la vizita anterioar\ [i
consiliere asupra implica]iilor acestora
Evaluarea st\rii de s\n\tate a f\tului
Evaluarea prognosticului na[terii
Stabilirea datei probabile a na[terii
ntreba]i pacienta cum s-a sim]it n intervalul de timp scurs de la ultima
vizit\, daca a existat ceva neobi[nuit legat de starea ei de s\n\tate.
ntreba]i-o despre mi[c\rile fetale din ultimele 24 ore.
ntreba]i dac\ are vreun simptom de na[tere prematur\:
Pierderea dopului de mucus
Secre]ii vaginale sero-sanguinolente
Ruptura membranelor sau pierderi de lichid amniotic
Contrac]ii uterine, hipertonie uterin\
Examenul fizic
Sp\la]i-v\ pe mini cu ap\ [i s\pun [i [terge]i-v\ cu un prosop curat
Verifica]i evolu]ia curbei ponderale
Cre[terea normal\ n greutate n timpul sarcinii este de aproximativ
1 kg/lun\, pn\ n s\pt\mna a 28-a, apoi cte 500 g/ s\pt\mn\ pn\ la
termen, astfel nct n cele 40 s\pt\mni de gesta]ie se c[tig\ 12-12,5 kg,
n mod progresiv [i uniform.
Cre[terea brusc\ n greutate (peste 500 g/ s\pt\mn\, n trimestrul
al III-lea), exagerat\ (peste 15-20 kg) sau redus\ (< 8 kg), reprezint\
factori de risc.
M\sura]i tensiunea arterial\, pulsul
ntre s\pt\mna a 28-a [i a 32-a de sarcin\ efectua]i testul de
postur\. Acesta const\ n m\surarea TA n dinamic\, pentru a
identifica riscul hipertensiunii induse de sarcin\.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
19 18
GHIDUL UTILIZATORULUI
Executa]i urm\toarele manevre:
Acomodarea gravidei cu mna examinatorului: asigura]i-v\ c\
temperatura minii Dvs. este confortabil\ [i plimba]i palma deschis\ pe
ntreg abdomenul gravidei, ncercnd s\ aprecia]i consisten]a peretelui
uterin, cantitatea de lichid amniotic, prezen]a contrac]iilor uterine
printr-o palpare blnd\, superficial\.
Timpul 1: Folosind ambele mini, palpa]i fundul uterin pentru a
sim]i partea anatomic\ a f\tului (polul fetal) situat\ superior. Plasa]i-v\
ambele palme pe fundul uterului [i palpa]i u[or cu vrful degetelor
pentru a sim]i con]inutul uterin.
Ve]i sim]i o forma]iune rotund\, regulat\, dur\, nedepresibil\
(craniul fetal) sau o forma]iune tumoral\ mai mare, neregulat\,
depresibil\ (pelvisul fetal).
Timpul 2: L\sa]i palmele s\ alunece u[or n jos pe p\r]ile laterale
ale abdomenului [i ncerca]i s\ sim]i]i unde este localizat spatele f\tului,
n func]ie de care se descrie pozi]ia f\tului n cavitatea uterin\
(stnga/dreapta). Ve]i sim]i o suprafa]\ dur\, regulat\, nedepresibil\,
cu convexitatea nafar\, care une[te cele dou\ poluri fetale (spatele
fetal). Partea opus\ este ocupat\ de p\r]ile mici fetale. Este foarte
probabil ca n timpul manevrei s\ sim]i]i mi[c\rile f\tului n partea
corespunz\toare p\r]ilor mici fetale.
Timpul 3: Stabile[te prezenta]ia, adic\ ce parte a f\tului ia prima
contact cu strmtoarea superioar\. Cu o mn\ palpa]i partea inferioar\
a abdomenului, deasupra simfizei pubiene, pentru a sim]i care pol fetal
este situat n partea inferioar\ a uterului. Incerca]i s\ prinde]i polul fetal
inferior ntre police [i celelalte degete [i verifica]i dac\ este tare, rotund,
osos (capul f\tului) sau neregulat, depresibil (pelvisul). Dac\ segmentul
inferior este gol, suspecta]i prezenta]ia transversal\.
Timpul 4: Completeaz\ timpul 3, stabilind pozi]ia [i raportul
prezenta]iei cu strmtoarea superioar\. Intoarce]i-v\ cu fa]a c\tre
picioarele pacientei. Cu ambele mini palpa]i partea inferioar\ a
abdomenului pentru a sim]i dac\ prezenta]ia este situat\ deasupra
simfizei pubiene sau este cobort\ n pelvis.
n timp ce executa]i aceste manevre, c\uta]i mi[c\rile fetale active.
Vorbi]i cu gravida n timp ce o consulta]i, spune]i-i ce constata]i.
n
n
n
n
n
III. Ausculta]ia
n prezenta]ia cranian\, n func]ie de pozi]ia f\tului, c\uta]i BCF
subombilical, pe linia imaginar\ care une[te spina iliac\
corespunz\toare (stnga sau dreapta) cu ombilicul.
Dup\ ce a]i identificat focarul auscultator, fixa]i stetoscopul
obstetrical pe abdomenul gravidei [i lua]i mna de pe plnie, pentru a
nu influen]a ascultarea BCF
n prezenta]ia pelvian\, c\uta]i BCF supraombilical, la stnga sau la
dreapta liniei mediane.
n imposibilitatea de a stabili prezenta]ia [i/sau pozi]ia f\tului,
c\uta]i BCF n jurul ombilicului.
M\sura]i b\t\ile cordului fetal. Nota]i intensitatea, ritmul [i focarul
auscultator.
Trimite]i gravida la medicul specialist OG n urm\toarele situa]ii:
Constata]i modific\ri sau neconcordan]e la examenul clinic
Prezenta]ia este pelvian\ sau transvers\.
Palpa]i 3 poli fetali(sau 2 poli de acela[i fel)
Nu g\si]i BCF sau MAF sau apar modific\ri ale acestora.
Gravida: percepe slab sau nu a mai sim]it MAF de peste 24 ore
are scurgeri vaginale sau hemoragie
prezint\ contrac]ii uterine dureroase
n
n
n
n
n n
n
n
ELEMENTE CHEIE N ASISTEN}A PRENATAL|
19 18
GHIDUL UTILIZATORULUI
Executa]i urm\toarele manevre:
Acomodarea gravidei cu mna examinatorului: asigura]i-v\ c\
temperatura minii Dvs. este confortabil\ [i plimba]i palma deschis\ pe
ntreg abdomenul gravidei, ncercnd s\ aprecia]i consisten]a peretelui
uterin, cantitatea de lichid amniotic, prezen]a contrac]iilor uterine
printr-o palpare blnd\, superficial\.
Timpul 1: Folosind ambele mini, palpa]i fundul uterin pentru a
sim]i partea anatomic\ a f\tului (polul fetal) situat\ superior. Plasa]i-v\
ambele palme pe fundul uterului [i palpa]i u[or cu vrful degetelor
pentru a sim]i con]inutul uterin.
Ve]i sim]i o forma]iune rotund\, regulat\, dur\, nedepresibil\
(craniul fetal) sau o forma]iune tumoral\ mai mare, neregulat\,
depresibil\ (pelvisul fetal).
Timpul 2: L\sa]i palmele s\ alunece u[or n jos pe p\r]ile laterale
ale abdomenului [i ncerca]i s\ sim]i]i unde este localizat spatele f\tului,
n func]ie de care se descrie pozi]ia f\tului n cavitatea uterin\
(stnga/dreapta). Ve]i sim]i o suprafa]\ dur\, regulat\, nedepresibil\,
cu convexitatea nafar\, care une[te cele dou\ poluri fetale (spatele
fetal). Partea opus\ este ocupat\ de p\r]ile mici fetale. Este foarte
probabil ca n timpul manevrei s\ sim]i]i mi[c\rile f\tului n partea
corespunz\toare p\r]ilor mici fetale.
Timpul 3: Stabile[te prezenta]ia, adic\ ce parte a f\tului ia prima
contact cu strmtoarea superioar\. Cu o mn\ palpa]i partea inferioar\
a abdomenului, deasupra simfizei pubiene, pentru a sim]i care pol fetal
este situat n partea inferioar\ a uterului. Incerca]i s\ prinde]i polul fetal
inferior ntre police [i celelalte degete [i verifica]i dac\ este tare, rotund,
osos (capul f\tului) sau neregulat, depresibil (pelvisul). Dac\ segmentul
inferior este gol, suspecta]i prezenta]ia transversal\.
Timpul 4: Completeaz\ timpul 3, stabilind pozi]ia [i raportul
prezenta]iei cu strmtoarea superioar\. Intoarce]i-v\ cu fa]a c\tre
picioarele pacientei. Cu ambele mini palpa]i partea inferioar\ a
abdomenului pentru a sim]i dac\ prezenta]ia este situat\ deasupra
simfizei pubiene sau este cobort\ n pelvis.
n timp ce executa]i aceste manevre, c\uta]i mi[c\rile fetale active.
Vorbi]i cu gravida n timp ce o consulta]i, spune]i-i ce constata]i.
n
n
n
n
n
III. Ausculta]ia
n prezenta]ia cranian\, n func]ie de pozi]ia f\tului, c\uta]i BCF
subombilical, pe linia imaginar\ care une[te spina iliac\
corespunz\toare (stnga sau dreapta) cu ombilicul.
Dup\ ce a]i identificat focarul auscultator, fixa]i stetoscopul
obstetrical pe abdomenul gravidei [i lua]i mna de pe plnie, pentru a
nu influen]a ascultarea BCF
n prezenta]ia pelvian\, c\uta]i BCF supraombilical, la stnga sau la
dreapta liniei mediane.
n imposibilitatea de a stabili prezenta]ia [i/sau pozi]ia f\tului,
c\uta]i BCF n jurul ombilicului.
M\sura]i b\t\ile cordului fetal. Nota]i intensitatea, ritmul [i focarul
auscultator.
Trimite]i gravida la medicul specialist OG n urm\toarele situa]ii:
Constata]i modific\ri sau neconcordan]e la examenul clinic
Prezenta]ia este pelvian\ sau transvers\.
Palpa]i 3 poli fetali(sau 2 poli de acela[i fel)
Nu g\si]i BCF sau MAF sau apar modific\ri ale acestora.
Gravida: percepe slab sau nu a mai sim]it MAF de peste 24 ore
are scurgeri vaginale sau hemoragie
prezint\ contrac]ii uterine dureroase
n
n
n
n
n n
n
n
Elemente cheie n
ASISTENA PRENATAL
Pai n efectuarea examenului
ginecologic/obstetrical
Film didactic
GHIDUL
UTILIZATORULUI
NOTE: