LUCRARE DE LICENŢĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ DE
MEMBRE INFERIOARE

Absolvent,
UNGUREANU (MACOVEI) ȘTEFANA

Coordonator,
Asist. Univ. Dr. Elena POPA

Facultatea de Medicină
Specializare: Asistență Medicală Generală
Disciplina: Medicină de familie
2023
LUCRARE DE LICENŢĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ DE MEMBRE
INFERIOARE

Absolvent,
UNGUREANU (MACOVEI) ȘTEFANA

Coordonator,
Asist. Univ. Dr. Elena POPA

Facultatea de Medicină
Specializare: Asistența Medicală Generală
Disciplina: Medicină de familie
2023
 CUPRINS

INTRODUCERE .............................................................................................................................. 7
SCOPUL LUCRĂRII ...................................................................................................................... 8
CAPITOLUL I. DATE GENERALE PRIVIND ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ DE
MEMBRE INFERIOARE ............................................................................................................... 9
CAPITOLUL II. ETIOPATOGENIA ARTERIOPATIEI OBLITERANTĂ DE MEMBRE
INFERIOARE ................................................................................................................................ 14
Cap. III EVALUAREA PACIENTULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ DE
MEMBRE INFERIOARE ............................................................................................................. 20
III.1 Evaluarea clinică – principii diagnostice în arteriopatia obliterantă de membre
inferioare ..................................................................................................................................... 20
III.2 Evaluare paraclinică – principii diagnostice în arteriopatia obliterantă de membre
inferioare ..................................................................................................................................... 26
III.3 Diagnosticul diferențial ..................................................................................................... 27
CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU ARTERIOPATIE
OBLITERANTĂ DE MEMBRE INFERIOARE ........................................................................ 29
CAPITOLUL V. CLASIC ȘI MODERN ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE .................................. 35
V.1 Intervenții de îngrijire umanistă la pacienții cu arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare ..................................................................................................................................... 35
V.2 Factori care influențează fezabilitatea și implementarea unei intervenții complexe
pentru îmbunătățirea tratamentului arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare în
îngrijirea primară și secundară ................................................................................................ 44
V.3 Contribuția măsurării indexului gleznă-braț în screening-ul arteriopatiei obliterante a
membrelor inferioare la pacienții cu diabet zaharat .............................................................. 52
V.4 Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare: studiu de caz .................................... 55
CONCLUZII ................................................................................................................................... 61
ANEXE ............................................................................................................................................ 63
1. Abrevieri ............................................................................................................................. 63
2. Legendă figuri..................................................................................................................... 64
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................ 65
 INTRODUCERE

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este o afecţiune arterială obstructivă

care determină reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sangvin spre membre,
care determină ischemie, cu posibile complicaţii tromboembolice, iar cauza cea mai
frecventă este ateroscleroza. Când vasele sunt sever afectate sau chiar blocate, sângele de la
inimă nu mai ajunge în cantitatea necesară pentru a face față nevoilor unor segmente
musculare atât de voluminoase, precum cele ale coapsei sau gambei și astfel apar simptomele
de durere în timpul mersului. Scăderea suplimentară a perfuziei în acest teritoriu se manifestă
prin durere de repaus și leziuni pe piele, de tipul ulcerațiilor sau gangrenei, ce pot conduce
la pierderea membrului.
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare afectează > 200 de milioane de
oameni din întreaga lume, dintre care peste 40 de milioane locuiesc în Europa, în timp ce în
Statele Unite, aproximativ 8 până la 12 milioane de adulți cu vârsta ≥ 40 de ani sunt afectați
de AOMI. Boala apare de obicei după vârsta de 50 de ani, cu o creștere exponențială după
vârsta de 65 de ani, iar rata persoanelor afectate ajungând la aproximativ 20% până la vârsta
de 80 de ani. Numărul total de persoane cu AOMI este în creștere, cu o creștere de 23% în
ultimul deceniu datorită creșterii populației totale, îmbătrânirii globale și incidenței crescute
a fumatului, obezității și a diabetului zaharat.

7
 SCOPUL LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări este de a aduce la zi informațiile privind arteriopatia obliterantă

a membrelor inferioare, de la patofiziologie la diagnostic clinic și management terapeutic,
punând accentul pe examinarea dovezilor efectelor benefice ale acestora, precum și
recomandările actuale din ghidurile de practică clinică pentru utilizarea lor, ținând cont de
cele mai relevante dovezi și de consensul experţilor în domeniu.

8
 CAPITOLUL I. DATE GENERALE PRIVIND ARTERIOPATIA
OBLITERANTĂ DE MEMBRE INFERIOARE

Bolile arterelor periferice reprezintă o suită de afecţiuni diferite ca etiologie și

patogenie, caracterizate prin afectarea arterelor extremităţilor (membre inferioare și
superioare). În contextul creşterii prevalenței factorilor de risc ai aterosclerozei, frecvența
afectării vasculare periferice a devenit o reală problemă de sănătate publică, metodele de
diagnostic și tratament moderne generând cheltuieli importante din bugetul alocat sănătății.
În cadrul acestui grup de afecţiuni distingem arteriopatia periferică cronică a membrelor
inferioare, cu forma sa acută (ocluzia arterială acută periferică), trombangeita obliterantă,
precum și tulburările vasculare funcţionale (Marchand G et al. 2011).

Arteriopatia obliterantă a
membrelor inferioare

Sindromul de ischemie acută

periferică

Trombangeita obliterantă
(boala Buerger)

•Sindromul/Boala Raynauld
Tulburări vasculare funcționale •Acrocianoza
•Livedo reticularis

•Colagenoze (Lupus eritematos sistemic, Poliartrita

reumatoidă, Sclerodermie, Sindromul Sjogren)
Vasculite •Poliarterita nodoasă
•Arterita Takayasu

Figura I.1 Tipuri de afectare a arterelor periferice

9
 Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI) sau boala arterială a
extremităților inferioare (Lower extremity artery disease) sau boala arterelor periferice a
extremităților inferioare (BAP) este o afecţiune arterială obstructivă care determină
reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sangvin spre membre, care determină
ischemie, cu posibile complicaţii tromboembolice, iar cauza cea mai frecventă este
ateroscleroza. În majoritatea cazurilor de boală arterială periferică, plăcile aterosclerotice
îngustează lumenul fluxului arterial, ceea ce restricționează fluxul sanguin la extremitatea
distală. Fluxul sanguin redus poate provoca dureri de coapsă sau gambe la mers, din cauza
ischemiei temporare a mușchilor picioarelor în timpul efortului. Durerea de mers la pacienții
cu boală arterială periferică este denumită claudicație intermitentă. Mulți pacienți cu boală
arterială periferică nu au nici simptome, fie plângeri atipice care nu sunt strict conforme cu
definiția claudicației. Alții pot dezvolta compromiterea fluxului sanguin care amenință
membrele, necesitând o intervenție chirurgicală urgentă. Stabilirea diagnosticului de boală
arterială periferică chiar și la pacienții asimptomatici are un impact clinic semnificativ
deoarece aceasta acționează ca un marker pentru ateroscleroza sistemică. Pacienții cu boală
arterială periferică au un risc cardiovascular echivalent cu pacienții cu infarct miocardic
anterior și necesită o modificare agresivă a factorilor de risc pentru a-și îmbunătăți
supraviețuirea pe termen lung. Managementul afecțiunii variază în funcție de severitatea
bolii și de starea simptomelor. Opțiunile de tratament pentru boala arterială periferică includ
modificări ale stilului de viață, reducerea factorului de risc cardiovascular, farmacoterapie,
intervenție endovasculară și intervenție chirurgicală (Gerhard-Herman M et al. 2017).
Ocluzia arterială acută, având ca mecanisme de producere embolia și/sau tromboza
arterială, prin fenomenele de ischemie pe care le generează, reprezintă una din urgențele
majore ale chirurgiei vasculare.
Prevalența bolii arteriale periferice crește odată cu vârsta.
• Schroll și Munck au raportat că prevalența bolii arteriale periferice a fost de 16% la
bărbați și de 13% la femeile în vârstă de 60 de ani (Schroll M et al. 1981).
• Criqui și colab. au arătat că prevalența BAP a fost de 5,6% la persoanele cu vârsta
cuprinsă între 38 și 59 de ani, 15,9% la persoanele cu vârsta cuprinsă între 60 și 69
de ani și 33,8% la persoanele cu vârsta cuprinsă între 70 și 82 de ani (Criqui MH et
al. 1985).
• În Studiul de Sănătate Cardiovasculară, BAP a fost prezentă la 13,9% din 2.214
bărbați cu vârsta ≥ 65 de ani și la 11,4% din 2.870 de femei cu vârsta ≥ 65 de ani fără
boală cardiovasculară (Newman A et al. 1993).
10
 • Boala arterială periferică simptomatică a fost prezentă la 20% din 467 de bărbați, cu
vârsta medie de 80 de ani, și la 13% din 1.444 de femei, cu vârsta medie de 81 de
ani, care trăiau în comunitate și erau consultați într-o clinică de geriatrie (Ness J et
al. 2003).
• În studiul de la Rotterdam, BAP a fost prezentă la 16,9% din 2589 de bărbați cu
vârsta ≥ 55 de ani și la 20,5% din 3861 de femei cu vârsta ≥ 55 de ani (Meijer WT et
al. 2004
• Prevalența BAP simptomatică a fost de 32% la 1.160 de bărbați, cu vârsta medie de
80 de ani și de 26% la 2.464 de femei, cu vârsta medie de 81 de ani, care locuiesc
într-un azil de bătrâni. Prevalența BAP simptomatică la persoanele care trăiesc într-
un azil de bătrâni a fost, de asemenea, de 29% la 268 de negri, vârsta medie de 81 de
ani, 24% la 71 de hispanici, vârsta medie de 81 de ani și 23% la 1.310 de albi, vârsta
medie de 82 de ani (Aronow WS, 2002).
• Prevalența BAP simptomatică a fost de 26,7% la 386 de bărbați, vârsta medie de 72
de ani și de 17,1% la 620 de femei, vârsta medie de 72 de ani, care trăiesc în
comunitate și sunt consultate într-o clinică universitară de medicină generală (Ness
J et al. 2010).
• Prevalența BAP la 6.979 de bărbați și femei, cu vârsta medie de 69 de ani, testați
pentru boală arterială periferică prin intermediul indicelui gleznă-braț, deoarece
aveau vârsta de 70 de ani sau mai mult sau pentru că aveau vârsta de 50-69 de ani cu
antecedente de fumat de țigară sau diabet zaharat a fost 29%. Dintre acești pacienți
cu BAP, claudicația clasică a fost prezentă doar la 11% (Ness J et al. 2010; Hirsch
AT et al. 2011).
În 2016, Asociația Americană a Inimii (American Heart Association) și Colegiul
American de Cardiologie (American College of Cardiology) au actualizat informații despre
diagnosticul și gestionarea bolii arteriale periferice la nivelul extremităților inferioare. În
acest ghid, recomandările sunt limitate la boala arterială aterosclerotică a extremităților
inferioare (AOMI) și includ boala segmentelor arteriale aorto-iliace, femoro-poplitee și
infrapoplitee. În 2017, Societatea Europeană de Cardiologie (European Society of
Cardiology), împreună cu Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară (European Society
for Vascular Surgery), au făcut o actualizare a propriilor ghiduri în 2011. Spre deosebire de
omologii americani, europenii au recurs la o definiție mai largă a bolii vasculare periferice
(Gerhard-Herman M et al. 2017; Aboyans V et al. 2018).

11
 În documentul european, termenul „boli arteriale periferice” include toate bolile
arteriale, altele decât arterele coronare și aorta. Familia BAP include alte localizări periferice
posibil afectate de ateroscleroză, inclusiv arterele carotide și vertebrale, extremitățile
superioare și arterele mezenterice și renale. Termenul „boli arteriale periferice” ar trebui să
fie clar diferențiat de termenul „boală arterială periferică”, care este adesea folosit pentru
boala arterelor inferioare (AOMI) (Criqui M et al. 2021).
În lucrare o să folosesc termenul de boală arterială periferică a extremităților
inferioare, pentru a mă referi numai la obstrucția aterosclerotică a arterelor membrelor
inferioare.
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare afectează > 200 de milioane de
oameni din întreaga lume, dintre care peste 40 de milioane locuiesc în Europa, în timp ce
în Statele Unite, aproximativ 8 până la 12 milioane de adulți cu vârsta ≥ 40 de ani sunt
afectați de AOMI. Boala apare de obicei după vârsta de 50 de ani, cu o creștere exponențială
după vârsta de 65 de ani, iar rata persoanelor afectate ajungând la aproximativ 20% până la
vârsta de 80 de ani (Abramson B et al. 2022).
Numărul total de persoane cu AOMI este în creștere, cu o creștere de 23% în
ultimul deceniu datorită creșterii populației totale, îmbătrânirii globale și incidenței crescute
a fumatului și a diabetului zaharat. În țările dezvoltate, AOMI simptomatică este mai
frecventă la bărbați (deși diferența este atenuată la vârstnici), în timp ce în țările cu venituri
mici și medii, prevalența este în general mai mare la femei decât la bărbați. În majoritatea
studiilor, cazurile simptomatice cu AOMI reprezintă 1:3 până la 1:5 din toți pacienții cu
AOMI. Datele privind incidența AOMI în Europa sunt insuficiente. Într-un studiu danez,
10% dintre bărbații cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani au fost diagnosticați cu
arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, dintre care o treime au prezentat simptome
de claudicație intermitentă. Prevalența arteriopatiei obliternate a membrelor inferioare în
populația suedeză cu vârsta cuprinsă între 60 și 90 de ani a fost de 18%, iar cea a claudicației
intermitente a fost de 7% (Sigvant B et al. 2017). Într-o cohortă care a inclus 6880 de pacienți
germani cu vârsta > 65 de ani, prevalența AOMI (definită printr-un indice gleznă-brahial <
0,90) a fost de 18%, doar 1 din 10 prezentând claudicație intermitentă tipică (Diehm C e tal.
2014).
AOMI este asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicată. Mortalitatea legată de
AOMI a fost inițial atribuită complicațiilor cardiovasculare ale bolii coronariene
aterosclerotice și accidentului vascular cerebral ischemic. Riscul crescut de deces
cardiovascular a fost asociat cu vârsta înaintată, o valoare inițială mai mică a indicelui

12
gleznă-braț și antecedentele de amputare. În ciuda acestui fapt, la peste 40% dintre pacienții
diagnosticați cu AOMI, cauza decesului nu este legată de factorii cardiovasculari (Kochar A
et al. 2020).
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este definită de stenoza arterială
(>50%) la nivelul membrelor inferioare, indicată de o valoare a indexului gleznă-braț <
0,9 (valori normale ale IGB: 0,9–1,4) și absența unui puls periferic (Franey E et al. 2020).
Atât liniile directoare American Heart Association / American College of Cardiology, cât și
European Society of Cardiology / European Society for Vascular Surgery recomandă IGB
în repaus ca studiu de primă linie și indicele deget-braț ca o rezervă în stabilirea artefactului
semnificativ de calcificare pentru diagnosticul AOMI (Aboyans V et al. 2018; Gerhard-
Herman M et al. 2017). Indicele gleznă-braț este un instrument util, non-invaziv, atât pentru
diagnosticul și supravegherea arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, cât și un
marker puternic al aterosclerozei generalizate și al riscului cardiovascular. Cu toate acestea,
valoarea diagnostică a IGB pentru pacienții cu AOMI este considerabil limitată la pacienții
cu vase calcificate sau necompresibile (de exemplu, la pacienții cu diabet zaharat sau cu
boală renală în stadiu terminal), la care pot apărea IGB fals crescut (Hinchliffe R et al. 2020).
În aceste cazuri, investigațiile imagistice suplimentare (metoda pletismografiei, ecografie
duplex, angiografie tomografică computerizată, angiografie prin rezonanță magnetică)
permit identificarea regiunilor anatomice afectate, în special la pacienții cu indicații de
intervenție chirurgicală sau revascularizare endovasculară (Dokun A, 2017).

13
 CAPITOLUL II. ETIOPATOGENIA ARTERIOPATIEI
OBLITERANTĂ DE MEMBRE INFERIOARE

Principala cauză de arteriopatie obliterantă de membre inferioare sau a bolilor

arteriale periferice este ateroscleroza, complicată sau nu. Determinările vasculare periferice
se însoțesc, sunt precedate sau urmate de alte manifestări de ateroscleroză, cu diverse
localizări (stenoze coronariene, carotidiene, de artere renale, anevrisme de aortă) (Ahara C,
2018).

Figura II.1 Ateroscleroza

(Sursă foto: adaptat după Kim HO et al. Korean Circ J. 2018)

Leziunile aterosclerotice localizate la nivelul arterelor periferice au structură similară

celor întâlnite în alte localizări, și pot deveni simptomatice în stadiile IV-V. Leziunile
aterosclerotice pot fi „critice” sau „necritice”, concentrice sau excentrice, unice sau multiple,
complicate sau nu.
Aterotromboza include procesul de ateroscleroză asociat cu formarea unui trombus
plachetar sau fibrinohematic. Similar afectării coronariene, tromboza se poate produce
secundar leziunilor endoteliale sau rupturii plăcii.
Ateroscleroza interesează frecvent aorta abdominală infrarenală, originea arterelor
iliace primitive și externe, originea arterelor hipogastrice, bifurcarea arterelor femurale,
joncţiunea femuropoplitee și segmentele proximale ale arterelor gambei. Sub treimea
superioară a gambei, leziunile aterosclerotice sunt rare. În concluzie, ateroscleroza afectează
preponderent segmentele proximale ale arborelui arterial al membrelor inferioare, cu
respectarea porţiunilor distale (Aboyans V et al. 2018; Gerhard-Herman M et al. 2017;
Hinchliffe R et al. 2020).

14
 Figura II.2 Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare
Figura A prezintă o arteră normală cu flux sanguin normal. Imaginea intercalată arată o
secțiune transversală a arterei normale. Figura B prezintă o arteră cu acumulare de placă care
blochează parțial fluxul sanguin. Imaginea intercalată arată o secțiune transversală a arterei
îngustate.
(Sursă foto: adaptat dupa Franey E et al. J. Hypertens. Manag. 2020)

Factorii de risc ai arteriopatiei obliterante de membre inferioare sunt clasificați în

două categorii: factori de risc modificabili (hipercolesterolemie, fumat, diabet zaharat,
hipertensiune arterială sistolică, stil de viață sedentar) și factori de risc nemodificabili (vârsta
> 50 de ani, sex, istoric familial de AOMI, boală cronică de rinichi).
Pe lângă factorii tradiționali de risc pentru AOMI, au fost efectuate de-a lungul
timpului numeroase studii care s-au concentrat pe identificarea de noi posibili mediatori
(markeri biochimici) ai arteriopatiei obliterante. Deși unii dintre factorii comuni de risc
pentru AOMI (de exemplu, dislipidemie, diabet, hipertensiune arterială) au ei înșiși
determinism genetic, susceptibilitatea la AOMI ar putea fi influențată de modificatori

15
genetici (gene modificatoare), precum și de o serie de modificări epigenetice care acționează
independent de factorii de risc tradiționali ai arteriopatiei obliterante de membre inferioare
(Franey E et al. 2020; Criqui M et al. 2021).
Identificarea tuturor acestor factori ar putea pune în lumină mecanismul
patofiziologic al AOMI și ar putea permite dezvoltarea de noi metode de diagnostic și
abordări terapeutice inovatoare.
În ultimii ani, odată cu dezvoltarea noilor tehnologii de genetică moleculară, s-au
înregistrat progrese majore în înțelegerea fiziopatologiei complexe și descifrarea arhitecturii
genetice a bolilor multifactoriale, determinate de interacțiunea dintre mulți factori genetici
(poligenie) și de mediu.
Deși majoritatea studiilor s-au concentrat pe boala ischemică coronariană
aterosclerotică, s-au făcut progrese semnificative și în ceea ce privește ereditatea AOMI. Cu
toate acestea, spre deosebire de boala ischemică coronariană, au fost identificate relativ
puține alele de susceptibilitate pentru AOMI. Acest lucru se poate datora eterogenității
clinice și genetice a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. În ultimul deceniu, s-
au înregistrat progrese în identificarea variantelor genetice asociate cu AOMI, la nivelul
întregului genom sau exom, precum și în profilarea epigenetică (Kim HO et al. 2018;
Abramson B et al. 2022; Butnaru LI et al. 2022).

Figura II.3 Factori de risc ai arteriopatiei obliterante de membre inferioare

(Sursă foto: adaptat dupa Franey E et all. J. Hypertens. Manag. 2020)

16
 Plăcile aterosclerotice produc obstrucţie arterială prin două mecanisme:
• creșterea volumului plăcii de aterom cu îngustarea progresivă a lumenului vascular
până la „stenoză critică”;
• eroziunea/ruptura plăcii de aterom, urmată de tromboză ocluzivă sau nonocluzivă,
cu/fără embolizare distale.
Două fenomene naturale tind să reducă efectul plăcii, complicate sau nu, asupra
fluxului sanguin: remodelarea vasculară și dezvoltarea circulaţiei colaterale.
Prin agresiunea factorilor de risc, endoteliul vascular pierde progresiv şi ireversibil
capacitatea de sinteză a oxidului nitric (NO), ceea ce va antrena diminuarea răspunsului
vasodilatator, cu precădere în zonele de maximă solicitare mecanică. Dintre factorii de risc,
lipoproteinele LDL oxidate, trombina şi citokinele proinflamatorii reprezentate de
interleukina 1, factorul de necroză tumorală alfa (TNFα) vor determina exprimarea pe
suprafaţa endoteliului de proteine de adeziune ce facilitează aderarea elementelor celulare
mononucleare şi migrarea subendotelială, în asociere cu lipoproteinele agresive, fie prin
proces de pinocitoză, fie consecutiv unui fenomen de up-regulation al receptorilor specifici.
Oxidarea rapidă a lipoproteinelor în atmosfera subendotelială determină
recunoaşterea lor ulterioară prin receptorii scavanger tip I sau tip II existenţi pe suprafaţa
macrofagelor şi celulelor musculare netede proliferate subendotelial, cu apariţia celulelor
spumoaseâ „foam cells”. Disfuncţia intimală este amplificată de acumularea progresivă a
monocitelor, limfocitelor şi lipoproteinelor LDL oxidate care amplifică la rândul lor procesul
de recrutare a celulelor inflamatorii şi a celulelor musculare netede, atât direct cât şi indirect,
prin inducerea expresiei proteinelor de adeziune sau a unor proteine chemotactice ca MCP
1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1). Odată ajunse subendotelial, monocitele
transformate în macrofage vor iniţia producerea citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6 şi
TNFα) care participă la activarea endoteliului, la creşterea proprietăţilor adezive şi
procoagulante, la inducerea şi proliferarea celulelor musculare netede. Proliferarea şi sinteza
celulelor musculare netede este simultană sau secundară disfuncţiei endoteliale, originea
celulelor musculare netede rămânând insuficient elucidată. Natura lor monoclonală şi
prezenţa posibilă a celulelor suşă embrionare în intimă pledează pentru apariția in situ, deşi
originea medială pare mai plauzibilă. Indiferent de originea intimală sau medială, aceste
celule reprezintă regresia către fenotipul fetal, slab diferenţiat ce şi-a pierdut proprietăţile
contractile în favoarea capacităţii proliferative, migraţiei şi sintezei matriceale. Incapacitatea
menţinerii stării mature diferenţiate şi inducerea pierderii diferenţierii sunt asociate cu
apariţia substanţelor solubile, a factorilor de creştere și citokinelor, precum şi cu modificarea
17
raporturilor între celule, şi între celulă şi matrice. Apariţia celulelor slab diferenţiate
condiţionează inducţia proliferărilor sub acţiunea a două tipuri de factori de creştere, factori
de competenţă şi factori de progresie, permiţând celulei să treacă de la stadiul G0 la o celulă
în ciclul de diviziune. Factorii de creştere au originea în macrofage, celulele endoteliale, sau
celulele musculare netede, și controlează, prin mecanisme autocrine şi paracrine, proliferarea
celulelor musculare netede. Indiferent de procesul de proliferare, factori solubili de tipul
TGFB (tumor growth factor B) determină creşterea importantă a sintezei proteinelor
matriceale situate în lamina bazală a celulelor musculare netede şi în interstiţiul intercelular,
ceea ce permite inducerea concomitentă a procesului de fibroză. Fibroza condiţionează
hotărâtor severitatea hiperplaziei intimale şi stabilizarea sa. În stadiul final, are loc
stabilizarea procesului fibrotic, cu oprirea proliferării celulelor musculare netede şi stoparea
în consecinţă a procesului aterogenetic. Concepută ca o geodă, placa se fracturează ca urmare
a posibilei intervenţii a două procese: efracţia stratului superficial al geodei sau creşterea
conţinutului geodei, cu explozia centrului necrotic. Fractura plăcii este, în prima situație,
rezultatul infiltrării celulelor inflamatorii în placă, asociată degradării matriceale sau morţii
celulelor musculare netede şi, în a doua situaţie, consecinţa creşterii conţinutului lipidic
intra- sau extracelular în centrul plăcii, asociată sau nu contracţiei bruşte a mediei.
Cunoaşterea desfăşurării acestor evenimente precum şi contribuţia lor diferită la
determinismul accidentelor aterotrombotice în teritorii anatomice diverse, permite adaptarea
corespunzătoare a strategiilor de prevenţie şi tratament curativ în ateroscleroză.
Progresia simptomelor determinate de ischemia arterială cronică se face treptat, prin
creşterea stenozelor ateromatoase, sau brusc, prin apariţia complicaţiilor la nivelul plăcilor
de aterom (embolizări distale prin fragmente detașate sau obstrucţia vaselor colaterale)
((Kim HO et al. 2018; Mutirangura P et al. 2016)).

Figura II.4 Structura peretelui arterial

(Sursă foto: adaptat după Kim HO et al. Korean Circ J. 2018)

18
 Structura peretelui unei artere normale (figura II.4) constă din trei straturi
concentrice:
• tunica internă: formată dintr-un strat de celule endoteliale așezate pe lamina elastică
internă;
• media: formată din proporții variabile de celule musculare netede vasculare și
elastină după cum artera face parte din categoria de vas de transport sau distribuție
• adventicea: formată din țesut conjunctiv în care sunt înglobate vasele de sânge și
nervii ce se distribuie periarterial.
Severitatea tabloului clinic asociat arteriopatiei obliterante depinde de fenomele
care încearcă să compenseze diminuarea lumenului produsă de progresia plăcii de aterom
(remodelarea vasculară și dezvoltarea colateralelor). Aceasta din urmă se produce prin
deschiderea colateralelor pre- și post-stenotice sau prin dezvoltarea de vase de neoformație,
ambele fenomene fiind declanșate și stimulate de ischemia distală indusă de obstrucția axului
arterial.
Structura plăcii de aterom include elemente celulare ce sintetizează mediatori ai
inflamației, citokine, factori de creștere și factori de proliferare celulară aflate într-o
interrelație strânsă. Fenomenele ce se produc în structura acestei plăci de aterom pot duce în
anumite situații la ruperea ei; expunerea miezului lipidic în circulația sangvină este urmată
de apariția trombozei, în această situație un sindrom clinic cronic (arteriopatia obliterantă
de membre inferioare) devine acut (ischemia acută de membre inferioare) (Kim HO et al.
2018).

19
 Cap. III EVALUAREA PACIENTULUI CU ARTERIOPATIE
OBLITERANTĂ DE MEMBRE INFERIOARE

III.1 Evaluarea clinică – principii diagnostice în arteriopatia obliterantă de membre

inferioare

Tabloul clinic al pacientului cu arteriopatie obliterantă de membre inferioare este

dominat de claudicația intermitentă (durere la nivelul musculaturii membrelor inferioare
cu localizare dependentă de sediul obstrucţiei arteriale, ce apare la mers, pe distanțe diferite
ce variază în funcţie de severitatea leziunilor arteriale și de prezența circulaţiei colaterale).
Uneori, suferinţa clinică poate fi tradusă prin parestezii, dureri atipice, senzaţie de răceală a
extremităţilor.
Semnele clinice ce denotă prezența suferinței arteriale periferice pot fi generale sau
locale (tegumente palide, reci, pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii
îngroșate, leziuni peteșiale, ulcere ischemice, dermatită). Examenul clinic obiectiv al
pacientului decelează diminuarea/absența pulsului arterial și prezența suflurilor arteriale
(Kim HO et al. 2018).

Stadiul I Stadiul II
Ocluzie arterială asimptomatică Claudicaţie intermitentă la
datorită compensării prin efort
circulaţie colaterală Compensare de repaus
Diminuarea amplitudinii pulsului Absenţa pulsului

Stadiul III Stadiul IV

Durere la repaus şi mai ales Tulburări trofice
nocturne ce obligă bolnavul la
Ulcer
poziţia declivă a membrelor
inferioare; Necroză
Decompensare de repaus Gangrenă

Figura III.1 Clasificarea Leriche-Fontaine (valabilă pentru toate tipurile de

arteriopatie obliterantă)

20
 Stadiul I
Asimptomatic

Stadiul IV Stadiul IIa

Leziuni ischemice Claudicație
(ulcerații, gangrenă, intermitentă la > 200
necroză) metri

Stadiul IIb
Stadiul III Claudicație
Durere la repaus intermitentă la < 200
metri

Figura III.2 Clasificarea clinică Fontaine a arteriopatiilor periferice

Stadiul I
Claudicație intermitentă uşoară
Stadiul 0 Teste de efort limitate la 5 min Stadiul II
Asimptomatic, test de TA la nivelul gleznei după efort > 50 Claudicație intermitentă
efort normal mmHg moderată
Scădere TA cu minim 20 mmHg față de
repaus

Stadiul III
Claudicație intermitentă Stadiul IV Stadiul V
severă Durere de repaus Leziune ischemică limitată
Teste de efort limitat la < 5 TA la nivelul gleznei < (ulcer, gangrena focală)
min 40 mmHg și/sau TA TA la nivelul gleznei < 30
TA la nivelul gleznei după haluce < 30 mmHg mmHg
efort < 50 mmHg

Stadiul VI
Leziune ischemică
întinsă (deasupra
metatarsienelor)

Figura III.3 Clasificarea clinică Rutherford a arteriopatiilor cronice periferice

21
 Examenul fizic vascular include:
1. Măsurarea tensiunii arteriale la ambele brațe
2. Palparea pulsurilor carotidiene și ascultarea arterelor carotidiene
3. Auscultația abdomenului
4. Palparea abdomenului și notarea prezenței pulsației aortice și a diametrului maxim al
acesteia
5. Palparea pulsurilor la nivelul brahial, radial, ulnar, femural, popliteu și tibial posterior
6. Auscultația ambelor artere femurale
7. Scoaterea pantofilor și șosetelor și verificarea picioarelor
8. Evaluarea culorii, temperaturii și integrității pielii
9. Observarea prezenței căderii distale a părului, modificări trofice ale pielii, unghii
hipertrofice și ulcerații (Abramson B et al. 2022).
Manifestările locale subiective sunt reprezentate de parestezii şi durere.
a) Paresteziile
Sunt tulburări senzoriale ce reprezintă o deviere de la sensibilitatea normală și sunt
percepute sub mai multe forme, de exemplu, senzaţie de amorţeală, de rece, de arsură, de
prurit, hipoestezie, hiperestezie, sensibilitate presională, senzaţie locală de oboseală.
b) Durerea
Este un simptom dominant, reprezentând de cele mai multe ori un criteriu important
de evaluare a gradului ischemiei periferice şi a prezenţei unor complicaţii. Cea mai frecventă
formă de durere este cea de efort, dar se pot întâlni şi durerea intermitentă dependentă de
poziţie și temperatură, durerea de repaus şi durerea spontană. De obicei, bolnavii se prezintă
la medic acuzând o durere declanşată de mers, cu caracter de crampă musculară, care se
repetă în mod regulat şi cedează la oprirea efortului după un anumit timp (claudicaţie
intermitentă).
În mod obişnuit, durerea este localizată distal de situsul leziunii arteriale. Durerea
apare brusc, spontan, fiind foarte puternică în emboliile sau trombozele arteriale şi este
persistentă, progresivă sau intermitentă în cazul stenozelor sau ocluziilor cronice cu
circulație colaterală.
Factorii declanşatori ai episodului dureros sunt efortul de diferite grade, temperatura
ambiantă şi poziţia extremităţii sau a corpului. Intensitatea durerii reflectă gradul ischemiei.
Se descriu astfel trei grade de claudicaţie:
• forma uşoară: pragul durerii este atins pentru o perioadă scurtă de timp, dacă
pacientul continuă să meargă încet;

22
 • forma medie: durerea este mai intensă şi persistentă, obligându-l pe bolnav să se
oprească;
• forma severă: durerea este insuportabilă, pacientul fiind obligat să se oprească după
câţiva paşi.
Durerea intermitentă depinde de temperatură sau poziţie. Simptomatologia se
accentuează la rece, iar la cald dispare, respectiv se accentuează la ridicarea şi menţinerea în
aceeaşi poziţie a extremităţii, şi se ameliorează în poziţie declivă.
Durerea de repaus indică o stare de prenecroză şi arată că aportul de sânge a devenit
insuficient pentru nevoile metabolice. Acest tip de durere se accentuează nocturn.
Durerea spontană, bruscă, intensă, apare în obstrucţia arterială și se datorează
prăbuşirii circulaţiei periferice şi ischemiei prelungite care alterează nervii periferici,
producând neuropatie de cauză ischemică. Această durere este refractară la tratamentul
conservator şi necesită administrare de opiacee (Kim HO et al. 2018; Jelani QU et al. 2018;
Au TB et al. 2013).
Manifestările obiective locale sunt utile pentru stabilirea diagnosticului, precizarea
situsului şi naturii obstacolului.
a) Aspectul extremităţii
La inspecţie, se observă aspectul uscat al pielii, cu diminuarea pilozităţii şi atrofia
tegumentelor, unghii casante, asimetria extremităţilor datorită amiotrofiei sau tumefierii
locale prin edem postural, ceea ce indică o boală obstructivă cronică.
Se mai constată modificări de culoare prin examinare comparativă între teritorii
simetrice ale extremităţilor şi între teritorii vecine ale aceleaşi extremităţi.
O paloare a tegumentelor indică scăderea importantă a fluxului sanguin sau golirea
completă a capilarelor. Îngroşarea pielii de culoare roşie-violacee cu tegumente reci,
semnifică dilataţie capilară şi arteriolară pasivă.
Cianoza locală se însoţeşte întotdeauna de scădere a temperaturii, semnificând
oprirea sau încetinirea fluxului sanguin capilar.
Cianoza persistentă se datorează stazei şi dilataţiei capilare și nu este influenţată de
postură (nu dispare la ridicarea extremităţii). Dacă cianoza s-a instalat rapid şi persistă,
prevesteşte iminenţa unei gangrene. Această situaţie este gravă şi se întâlneşte atunci când
survin fenomene trombotice sau embolice.
Cianoza posturală apare la menţinerea îndelungată a extremităţii în poziţie declivă,
dispare la ridicare, și se însoţeşte de parestezii intense.

23
 Cianoza intermitentă se datorează unor mecanisme arteriospastice, este localizată la
nivelul degetelor şi precedată de paloare, tegumentele revenind uneori la aspectul normal
după o perioadă scurtă de timp.
Când ischemia avansează, apar ulceraţiile şi gangrena cutanată.
Ulcerul ischemic este localizat la extremitatea distală a degetelor, periunghial,
interdigital şi se dezvoltă rapid, în ore sau zile. În condiţiile unui diabet zaharat decompensat
când acţionează mai mulţi factori de risc vasculari sau traumatici locali, ulceraţia situată pe
faţa dorsală a unuia sau mai multor degete se extinde rapid proximal, şi realizează o
adevărată gangrenă. Obstrucţia trunchiurilor vasculare şi a colateralelor, cu lipsa fluxului
sanguin duce la distrucţii tisulare şi osoase, cu scurtarea degetelor sau amputări spontane ale
falangelor. Ţesuturile au consistenţă pergamentoasă, culoare brun-neagră, iar porţiunile
mumifiate se elimină spontan. Foarte important este faptul că examinarea clinică ar trebui
direcţionată spre elementele de fiziopatologie ale ulceraţiilor.
Toate ulcerele, inclusiv cele cu o componentă neuropatică semnificativă, trebuie
evaluate pentru ischemie. Cea mai importantă observaţie este cea a prezenţei sau absenţei
pulsului la artera femurală homolaterală. În termenii cei mai simpli, dacă pulsul nu este
palpabil, riscul de amputaţie este major.
Neuropatia poate fi evaluată cu uşurinţă. Inspecţia poate releva anomalii morfologice
secundare afectării nervilor motori, cum ar fi aspectul de „gheară” sau osteoartropatia
Charcot. Testul monofilament stabilește gradul de neuropatie senzitivă. Localizarea
ulcerului poate oferi imformaţii utile. Spre deosebire de leziunile pur ischemice care apar de
obicei în cele mai distale zone ale piciorului (degete, călcâi), ulcerele de cauză neuropată
apar la nivelul zonelor de presiune.
b) Modificările pulsului arterial
Pulsul arterial se palpează comparativ la ambele membre pentru fiecare arteră, în
ordine ascendentă, fără a sări nicio arteră importantă chiar dacă zona respectivă este mai
greu de abordat (de exemplu, artera poplitee).
Palparea arterelor permite aprecierea prezenţei sau absenţei pulsului, modificării
amplitudinii şi simetriei pulsului, tumefierii, pulsaţiilor expansive şi consistenţei peretelui
arterial.
În obstrucţia arterială, pulsul este diminuat sau absent distal de obstacol, și amplu,
proximal de obstacol. În unele situaţii se poate evidenţia prezenţa pulsului distal de obstacol
datorită unei bune dezvoltări a circulaţiei colaterale.

24
 Foarte rar, artera dorsală a piciorului poate lipsi congenital şi atunci se face măsurarea
presiunii arteriale cu Doppler manual pentru a realiza diagnosticul diferenţial cu arteriopatia
obliterantă periferică.
c) Suflurile arteriale
Stenozele, dilatările şi comunicările vasculare anormale produc sufluri de diferite
intensităţi. Intensitatea maximă a suflului este la locul de producere, fără a fi proporţională
cu gradul stenozei lumenului arterial. Suflurile pot fi accentuate sau diminuate în funcție de
debitul sanguin și starea circulaţiei colaterale.
Repermeabilizare a arterei poate fi sugerată de dispariţia suflului, creşterea sau
normalizarea pulsului. Determinarea indicelui gleznă-braț este utilă în cuantificarea evoluţiei
afecțiunii și aprecierea prognosticului.
În unele cazuri pot fi folosite teste de provocare precum testul Buerger, testul
Strandness, determinarea timpului de umplere capilară.
Testele clinice de evaluare a ischemiei periferice sunt:
• Testul de efort (timpul de claudicaţie):
o se numără paşii pe care poate îi poate efectua pacientul mergând cu o viteză
de 2 paşi pe secundă sau timpul scurs până când acesta se opreşte datorită
durerii.
o astfel se determină perimetrul de mers;
• Testul de postură în trei timpi:
o se ridică extremităţile la 45 grade şi se menţin 2 minute;
o în poziţia de mai sus, pacientul efectuează mişcări în articulaţia tibiotarsiană
timp de 2 minute.
o se urmăreşte apariţia durerii, aspectul tegumentelor, paloarea plantară; poziţia
declivă: se urmăreşte recolorarea tegumentelor care, în mod normal, începe
la 3-5 secunde şi durează 8-10 secunde.
o lipsa recolorării timp de 15 secunde indică un grad moderat de insuficienţă
arterială, timp de 30 de secunde reprezintă un grad marcat de tulburare
circulatorie, iar absenţa recolorării arată o insuficienţă arterială severă, atât a
arterelor trunchiulare cât şi a colateralelor.
• Timpul de umplere venoasă:
o reprezintă timpul necesar pentru umplerea vaselor din momentul începerii
poziţiei declive.
o normal, umplerea se face după 5-7 secunde şi se amplifică în 8-12 secunde.
25
 o o întârziere până la 60-120 secunde indică o circulaţie colaterală deficitară.
o această probă nu este relevantă la pacienții diabetici cu varice.
o un rol important în orientarea spre o posibilă ischemie periferică îl are
indicele presional gleznă-braţ.
o o valoare <0.9 atestă existenţa unei afectări vasculare periferice latente și se
asociază cu un risc substanţial de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară
(Marcadet DM et al. 2019; Jelani QU et al. 2018; Au TB et al. 2013; Kim HO
et al. 2018).

III.2 Evaluare paraclinică – principii diagnostice în arteriopatia obliterantă de

membre inferioare

Examinele biologice de rutină includ: hemoleucograma, markerii inflamatori

(VSH, CRP, fibronogen), biochimie serică (glicemie, creatinină, acid uric, colesterol total și
fracţii, trigliceride), coagulograma, D-dimeri etc.
Indicele gleznă-braț reprezintă raportul între valorile tensiunii arteriale măsurate la
nivelul gleznei și respectiv braţului (mai corect deterrminate cu ajutorul sondei Doppler) și
este un bun indicator al suferinței ischemice a membrului respectiv. Indicele trebuie măsurat
în repaus și după efort. Valorile normale sunt cuprinse între 0,91-1,30. Valorile sub 0,90 sunt
anormale, între 0,5-0,8 se asociază cu ischemie simptomatică, iar sub 0,5 semnifică ischemie
critică (Jin J, 2018).
Testul de efort pe covor rulant permite obiectivarea capacității de mers.
Ecografia Doppler sub diverse modalități, (mod continuu, duplex sau triplex)
evaluează tipul și severitatea afectării vasculare. Limitele examenului Doppler la nivelul
arterelor membrelor inferioare sunt legate de lungimea mare a segmentului de examinat și
prezența numeroaselor colaterale, iar rezultatele sunt dependente de examinator.
Bolile arterelor membrelor interesează orice segment arterial dar sunt mai frecvente
la membrele inferioare. Leziunile de la acest nivel sunt divizate după localizare în aortoiliace
și femuro-poplitee și sunt clasificate în funcţie de caracteristicile anatomice în 4 tipuri
conform clasificării TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus). În condiţiile în care
metodele non-invazive de diagnostic (ultrasonografia Doppler, angiografia CT,
angiografia IRM) au acurateţe bună în evaluarea stenozelor, angiografia clasică se
utilizează mai rar doar în scop diagnostic, fiind de obicei efectuată în prima parte a

26
procedurilor endovasculare. Abordul vascular pentru arteriografia membrelor inferioare este
în general femural, cu cateterizare retrogradă, tehnicile de tip „traversare încrucișată” permit
vizualizarea axului arterial controlateral. În cazul în care nu se poate utiliza abordul femural,
se alege cel radial sau brachial (Santoro L et al. 2018; Zemaitis M et al. 2022).

III.3 Diagnosticul diferențial

Este foarte important de făcut diferențierea durerii de tip claudicație intermitentă de

alte tipuri de durere localizată la nivelul membrelor inferioare, de cauză vasculară și non-
vasculară.
A) Cauze vasculare:
• Ateroscleroza
• Tromboza
• Embolie
• Vasculite
▪ Trombangeita obliterantă sau boala Berger
▪ Arterita Takayasu
▪ Arterita cu celule gigante
• Coarctația de aortă
• Displazia fibromusculară
• Iradierea
• Compresia extravasculară
▪ Sindroamele de compresie arterială (compresia arterei poplitee,
sindromul de apertură toracică)
B) Cauze non-vasculare:
• Radiculopatia lombosacrată
▪ Hernia de disc
▪ Leziuni degenerative
• Boala artrozică, artrite
▪ Șold
▪ Genunchi
• Claudicația venoasă
• Chist Baker simptomatic

27
 • Sindrom de compartiment cronic (Abramson B et al. 2022)
Ischemia acută periferică este o urgență chirurgicală majoră ce este definită ca
scăderea bruscă a perfuziei arteriale care pune în pericol viabilitatea membrului afectat, iar
durata manifestărilor clinice nu depășește 2 săptămâni. În majoritatea absolută a cazurilor (>
90%) ischemia acută se dezvoltă datorită emboliei sau trombozei arterelor native sau a
grefelor / stent-urilor vasculare. Simptomatologia clasică a ischemiei acute se descrie prin
formula mnemonică numită „6P”. În limba engleză șase simptome tipice ale ischemiei încep
cu litera P:
• Pain (durere),
• Pulselesseness (absența pulsului),
• Pallor (paliditate),
• Paresthesia (parestezie),
• Paresis / paralysis (dereglarea funcției motore – pareză/plegie)
• Poikilothermia (răcirea membrului) (Socoteanu I, 2007).

28
 CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU
ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ DE MEMBRE INFERIOARE

→ Principii de tratament nonfarmacologic

1. Se adresează tuturor cazurilor în care claudicația permite desfășurarea unei
activități fizice (mersul pe jos), în limita toleranței, până la apariţia
simptomatologiei, de preferat în şedinţe de minim 30 minute, cel puţin de 3
ori pe săptămână.
2. Un alt element important este menţinerea unei igiene corecte a membrelor
inferioare, atât în absența leziunilor trofice, dar mai ales când sunt prezente
ulceraţii și zone de necroză, pentru obținerea unei vindecări cât mai corecte
și mai rapide.
3. Tratamentul factorilor de risc reprezintă un obiectiv atât al tratamentului
nonfarmacologic (oprirea fumatului, regim igienodietetic impus de
afecţiunile asociate, respectiv diabet zaharat, hipertensiune arterială,
obezitate, dislipidemie - elementele componente ale sindromului metabolic),
cât și a celui farmacologic (Abramson B et al. 2022; Gerhard-Herman M et
al. 2017; Au TB et al. 2013).

Tratamentul de recuperare în AOMI

Terapia de recuperare este orientată pe trei direcții:
• prevenție secundară
• tratamentul simptomelor
• tratamentul complicațiilor.
Obiectivele recuperării presupun:
• prevenirea riscului complicațiilor cardiovasculare și accidentelor trombotice,
• stabilizarea evoluției bolii ateromatoase (extensia locală și la distanță),
• obținerea unei ameliorări funcționale pentru a îmbunătăți calitatea vieții
(Gniadek-Olejniczak K et al. 2022).

29
 Indicațiile tratamentului recuperator în arteriopatia obliterantă a membrelor
inferioare sunt:
• decondiționarea la efort, care este mai importanta la femei la acelasi stadiu
al arteriopatiei; riscul desinserției socio-profesionale;
• prezenta polideficiențelor (BPOC, afecțiuni neurologice, ortopedice);
topografia leziunilor arteriale – leziunile proximale prost tolerate sau
compensate vor necesita revascularizare și recuperare;
• în leziunile femuro-poplitee recuperarea poate fi un element contributiv
pentru revascularizare;
• gravitatea leziunii: un indice gleznă-braț sub 0,6 se va asocia cu o degradare
funcțională importantă.
Există și o serie de contraindicații în tratamentul recuperator al arteriopatiei
obliterante a membrelor inferioare. Acestea sunt: angor instabil, tulburari de ritm
ventriculare grave, stenoza aortică severă, hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic,
tromb mobil intraventricular, embolii recente etc.
Efectele tratamentului recuperator vor fi: creșterea perimetrului de mers (a distanței
parcurse) cu 150% în medie, spre deosebire de angioplastie, care va determina creșterea
presiunilor periferice, mai ales în leziunile femurale superficiale. Se observă, de asemenea,
o creștere a capacitatilor aerobe cu 20%, ca urmare a acțiunii pe metabolismul muscular.
Activitatea fizică va determina creșterea producției mitocondriale musculare de ATP. Pe
plan hemodinamic nu ameliorează presiunile arteriale periferice, nu dezvoltă circulația
colaterală, dar poate ameliora complianța arterială, nu modifică microcirculația în repaus;
ameliorează vasomotricitatea microcirculatorie reflexă, cu o mai buna distribuție în
teritoriile musculare active; ameliorarea vasodilatației endotelio-dependente.
În concluzie: ameliorează performanțele metabolice și perfuzia musculară în timpul
efortului (ca și la pacientul coronarian); ameliorare hemoreologică, în special capacitățile
fibrinolitice și determină scăderea adeziunii plachetare; ameliorarea markerilor inflamației;
ameliorarea calității vieții; impact pozitiv pe morbi-mortalitate (ameliorează factorii de risc,
în special scade trigliceridele și crește HDL-colesterolul, determinând scăderea morbi-
mortalității cardiovasculare).
Prevenția secundară vizează stabilizarea acestei boli prin corecția factorilor de risc
(colesterol, HTA, obezitate), modificarea stilului de viață (renunțare la fumat, alimentație

30
care să favorizeze scăderea ponderală, exercițiu fizic regulat), exercițiu fizic global, de
preferat în grup, va ameliora toleranta la efort, va promova un mod de viață sănătos.
Tratamentul de recuperare a pacienților cu arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare este coordonatat de o echipă multidisciplinară formată din medic de recuperare,
de medicină internă, asistent medical, kinetoterapeut, exploraționist, nutriționist, psiholog,
terapeut ocupațional și nu în ultimul rând de medic de familie și asistentul social.
Tehnicile recuperatorii la pacientul cu AOMI includ:
a) Drenaj manual / pneumatic al edemului – reducerea edemului, chiar temporară,
ameliorează durerea; este un edem de hipovascularizație (prin supraîncărcare
interstițială), inițial fără deficit al sistemului venos sau limfatic și va fi abordat
centripet, cu presiune blândă (30 mmHg), dar prelungită pentru a scădea
hiperfiltrarea capilară;
b) Aplicarea unui bandaj elastic;
c) Ameliorarea metabolismului periferic prin creșterea aportului de oxigen –
oxigenoterapie hiperbară este indicată în ischemiile invalidante, oxigen pe sonda
nazala – înlocuiește cu succes oxigenoterapia hiperbară daca nu există mijloace
tehnice;
d) Mentinerea sau recuperarea unei minime toleranțe la efort și a unei autonomii
minimale – prin folosirea mijloacelor tehnice ajutatoare (baston, cârje, cadru, scaun
rulant), având ca obiectiv realizarea gesturilor cotidiene în propriul mediu de viață;
e) Cicloergometru – pedalajul ramâne un exercițiu eficient – se va prefera poziția de
pedalaj cu vârful piciorului, care asigură o bună mobilizare a gleznei, solicita
cvadricepsul, scade travaliul muscular al tricepsului sural;
f) Mobilizarea indirectă a rezervelor patului vascular periferic: gamba în poziție
verticală, piciorul la 90 grade de flexie dorsală, se va efectua un exercițiu concentric
pentru triceps sural, cu rezistență slabă sau moderată, urmată de o scurtă contracție
excentrică cu rezistență progresiv scazută. Timpul dintre contracții este scurt. Se va
repeta de cât mai multe ori în timpul zilei. Pauzele de recuperare sunt lungi,
completate cu tehnici pasive;
g) Redistribuirea debitului arterial crural în beneficiul teritoriilor din aval – prin
exerciții care să favorizeze trecerea sângelui din zonele mai putin afectate spre cele
ischemiate – scripetoterapie pentru cvadriceps care va ameliora fluxul sangvin distal;
importantă este relaxarea lentă a mușchiului pentru a favoriza hiperemia reacțională
și redistribuirea sangvină la nivel pedios;

31
 h) Întreținerea mobilității articulare – prin flexia gleznei și extensia genunchiului și
șoldului;
i) Posturi alternante Buerger: se plasează pacientul în decubit până la obținerea palorii,
eventual membrul inferior va fi ridicat pâna la 60-90 grade, asociat cu mișcări de
flexie-extensie a gleznei pentru a obține paloare. Apoi pacientul va fi plasat în pozitie
șezândă și va apărea reacția hiperemiantă, apoi din nou decubitus 3-5 minute. Aceste
posturări se vor efectua în 6-7 ședințe pe zi;
j) Analgezie – utilizarea ultrasunetelor non-termice, simpatectomie, dar se vor evita
toate aplicațiile de caldură (parafina, infrarosii, stimulari electrice) datorită riscului
de arsură;
k) Kinetoterapie respiratorie – dacă pacientul asociază și BPOC;
l) Tratamentul complicațiilor – stadiile 3 si 4 se pot complica cu osteita, care va
necesita debridare chirurgicală a osului (Knyazeva T et al. 2021; Noumari M et al.
2021; Hamburg N et al. 2017).

→ Principii de tratament farmacologic

Pentoxifilina este o metilxantină care ameliorează deformabilitatea hematiilor și
leucocitelor, reduce fibrinogenul plasmatic, are efecte antiplachetare și crește ușor
perimetrul de mers. Pentoxifilina are indicație de clasă IIb și se administrează în doze de
400mg x 3/zi per os sau 300 mg/zi i.v.
Cilostazolul, inhibitor al fosfodiesterazei tip III, produce vasodilatație și inhibă
agregarea plachetară, formarea de trombi arteriali și proliferarea musculaturii netede
vasculare. Datele din studii clinice relevă creşterea uşoară a perimetrului de mers comparativ
cu medicația placebo.
Prostaglandinele și analogii de prostaciclină (Iloprost, Beraprost) au acţiune
vasodilatatoare și antiagregantă plachetară.
Factori de creştere angiogenici
Tratament antalgic
Medicația anticoagulantă este indicată doar în episoadele acute (embolie sau
tromboză) ce survin la un arteriopat cronic sau după intervenţii chirurgicale, atunci când sunt
folosite proteze vasculare artificiale.
Medicația antiagregantă plachetară – Aspirină 100-325 mg/zi sau Clopidogrel 75
mg/zi (Abramson B et al. 2022; Aboyans V et al. 2018; Gerhard-Herman M et al. 2017;
Socoteanu I, 2007).

32
→ Managementul intervențional/chirurgical
Alegerea metodei de revascularizare (percutană sau chirurgicală) depinde de
caracteristicele anatomice (clasificarea TASC) comorbidități, experienţa centrului și
preferința pacientului. În esenţă, revascularizarea se impune la pacienţii cu ischemie critică.
Beneficiile revascularizării față de tratamentul farmacologic optim și cel nonfarmacologic
la pacienţii cu claudicație ușoară-moderată sunt mai puţin stabilite. Tratamentul
endovascular nu este în general recomandat la pacienții asimptomatici.
Revascularizarea (percutană sau chirurgicală) este indicată la pacienţii cu
claudicație intermitentă cu răspuns scăzut la tratamentul medicamentos.
În cazul pacienţilor cu claudicație severă ce afectează viața de zi cu zi, cu leziuni
aortoiliace, revascularizarea reprezintă prima linie de tratament fără o perioadă iniţială de
terapie medicamentoasă.
În cazul leziunilor „la limită” la nivel iliac, cu semnificaţie hemodinamică incertă, se
recomandă determinarea gradientului de presiune în repaus, după administrarea unui
vasodilatator. Gradientul maxim de 5-10 mmHg înainte de vasodilatație și de 10-15 mmHg
după vasodilatație este considerat semnificativ.
Indicaţiile principale pentru implantarea de stent la nivelul arterelor membrelor
inferioare sunt optimizarea rezultatului postdilatare cu balon în cazul stenozelor reziduale,
disecţiilor limitante de flux și menținerea/creșterea permeabilităţii vasului pe termen lung.
În alegerea tipului de revascularizare la pacienţii cu ischemie critică, ghidul american
de boli arteriale periferice ia în considerare speranţa de viață și posibilitatea utilizării unui
grefon venos. În cazul speranţei de viață sub 2 ani și imposibilitatea utilizării unui grefon
venos, procedura iniţială de revascularizare de considerat este terapia percutană, în timp ce
în cazul unei speranţe de viață mai lungi secundar utilizării unui grefon venos, tratamentul
chirurgical poate fi considerat prima opţiune.
În funcţie de localizarea și întinderea obstacolului, de riscul operator, de starea
generală a bolnavului şi de experienţa chirurgului, se optează pentru anumite procedee:
• în obstrucţiile aortoiliace se poate recurge la bypass aortofemural, bypass
extraanatomic, endarterectomie aortoiliacă şi dilataţie cu balon prin cateter.
Endarterectomia reprezintă intervenţia de elecţie în cazul bolii aterosclerotice
localizate, în timp ce bypass-ul aortofemural este folosit în caz de leziuni extinse;
• în obstrucţiile infrainghinale se utilizează procedee asemănătoare de endarterectomie
şi bypass, cu anumite particularităţi. Deoarece la nivelul arterei tibiale şi poplitee
33
 boala aterosclerotică este de obicei difuză, endarterectomia este rareori încununată
cu succes.
Endarterectomia este o intervenţie chirurgicală arterială directă care are drept scop
repermeabilizarea unei artere obstruate prin ridicarea în bloc a obstacolului. Intervenţia are
drept prim timp expunerea vaselor şi controlul ramurilor acestora. Pacientul este heparinizat
şi se plasează pense vasculare ocluzive. Placa aterosclerotică se îndepărtează prin una sau
mai multe arteriotomii, care se închid ulterior, cu sau fără lambou. Endarterectomia elimină
utilizarea materialului protetic, dar procedura nu este adecvată pentru pacienţii la care
procesul aterosclerotic este extins sau leziunea este localizată pe un vas mic. Printre
complicaţiile endarterectomiei se numără sângerarea la locul arteriotomiei, stenoza arterială
şi formarea de anevrisme (Jones WS et al. 2018; Kudagi VS et al. 2018; Knepper JP et al.
2013; Wennberg PW, 2013).

→ Evoluția și prognosticul pacienților cu arteriopatie obliterantă de membre

inferioare
Prognosticul pacienților cu arteriopatie obliterantă este condiționat de numărul
vaselor afectate și de severitatea leziunilor.
Mortalitatea de cauze cardiovasculare este mai mare în cazul pacienților cu 2-3 paturi
vasculare afectate comparativ cu pacienții ce prezintă afectarea unui singur pat vascular.
Pacienții cu boală coronariană care prezintă și arteriopatie obliterantă periferică
înregistrează o creștere a mortalității la 10 ani cu 25%.
Gradul afectării vasculare este strâns asociat cu prezența a multipli factori de risc
(HTA, fumat, hipercolesterolemie, diabet zaharat) motiv pentru care modificarea stilului de
viață și tratamentul medical (antiagregante plachetare, statine, IECA, betablocante) sunt
mandatorii pentru reducerea incidenței sindroamelor coronariene acute și a atacurilor
vasculare cerebrale. În toate studiile de specialitate afectarea polivasculară este asociată cu
creșterea globală a mortalității, indiferent de cauză (Diehm C et al. 2014; Socoteanu I, 2007).

34
 CAPITOLUL V. CLASIC ȘI MODERN ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ A
MEMBRELOR INFERIOARE

V.1 Intervenții de îngrijire umanistă la pacienții cu arteriopatie obliterantă a

membrelor inferioare

Arteriopatia obliterantă a extremităților inferioare (AOMI), o boală cronică și

progresivă, este cauzată de aportul insuficient de sânge pentru membrele afectate de intima
arterială îngroșată, stenoza arterială și ocluzia rezultată din ateroscleroză, care declanșează
o serie de simptome și semne ale membrului afectat (Bai J et al. 2020).
Afectând în principal persoanele de vârstă mijlocie și vârstnici, AOMI a devenit o
problemă de sănătate publică din cauza îmbătrânirii populației. Ischemia membrelor
cauzată de AOMI duce la creșterea invalidității și a mortalității, care afectează grav
prognosticul pacienților. În prezent, chirurgia și terapia intervențională sunt eficiente în
ameliorarea ocluziei arteriale. Terapia intervențională este un tratament comun pentru
pacienții AOMI, însă cu toate acestea, eficacitatea sa pe termen lung rămâne controversată.
Prin urmare, este foarte important să se conceapă intervenții de îngrijire perioperatorie
standardizate pentru a spori eficacitatea tratamentului și de a reduce riscul de complicații
(Yong J et al. 2019).
Evoluțiile continue ale economiei sociale au sporit gradul de conștientizare a
oamenilor privind sănătatea și cerințele pentru asistență medicală. Intervențiile de îngrijire
au arătat o bună valoare de aplicare în tratamentul diferitelor boli. De exemplu, îngrijirea
perioperatorie de înaltă calitate poate ameliora în mod eficient emoțiile negative și poate
îmbunătăți calitatea vieții la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar. Îngrijirea personalizată
poate îmbunătăți percepția asupra îngrijirii și poate crește nivelul de satisfacție cu îngrijirea
la pacienții supuși intervenției chirurgicale ortopedice. Deci, intervențiile de îngrijire sunt
cruciale în timpul tratamentului bolii (Haahr A et al. 2018; Yao W et al. 2020; Yu X et al.
2019; Mu PF, 2011).
Intervențiile de îngrijire umanistă sunt ghidate de cunoașterea mai multor discipline,
care pot spori subiectivitatea asistentelor medicale, pot stimula o bună relație asistent-
pacient și pot îmbunătăți calitatea generală a echipei de asistență medicală, urmărind să
ofere pacienților servicii mai sistematice și cuprinzătoare de înaltă calitate. Având în vedere
că doar câteva studii au investigat aplicarea intervențiilor de îngrijire umanistă, Yangdong

35
He și colaboratorii au comparat performanțele clinice ale intervențiilor de îngrijire
umanistă și intervențiile de îngrijire convențională pentru a evalua valoarea aplicației
intervențiilor de îngrijire umanistă la pacienții cu arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare supuși terapiei intervenționale (He Y et al. 2021).
Echipa de studiu în frunte cu Yangdong He au analizat fișele medicale a 98 de
pacienți cu AOMI supuși terapiei intervenționale într-un spital din Changsha (China).
Dintre aceștia, 47 de cazuri (30 de bărbați și 17 de femei) care au primit intervenții de
îngrijire convențională au fost repartizate grupului obișnuit, cu o vârstă medie de 62,01 ±
9,01 ani; celelalte 51 de cazuri (33 de bărbați și 18 de femei) care au primit intervenții de
îngrijire umanistă bazate pe intervenții de îngrijire convenționale au fost repartizate
grupului de cercetare, cu o vârstă medie de 61,98 ± 8,77 ani. Toți participanții la cercetare
au semnat consimțământul informat scris.
Criteriile de includere în studiu au fost:
• pacienți care îndeplinesc criteriile de diagnostic ale AOMI;
• pacienți fără tratament medicamentos înainte de internarea în spital;
• pacienți cu funcții hepatice și renale normale;
• pacienți fără antecedente genetice de boală mintală;
• pacienți capabili de comunicare verbală;
• pacienți cu conștiință clară.
Criterii de excludere:
• pacienți cu boli sistemice comorbide precum boli infecțioase și disfuncție
hematopoietică;
• pacienți cu contraindicații chirurgicale;
• pacienți cu date clinice incomplete;
• pacienții care nu doresc să coopereze cu tratamentul;
• pacienții fără familie însoțesc la momentul internării.

Metode de Nursing

Pacienții din grupul obișnuit au primit intervenții de îngrijire convenționale.

Introducerea cunoștințelor de sănătate la pacienți a fost aranjată imediat după internare.
Starea pacienților a fost monitorizată îndeaproape.

36
 Înainte de operație, asistentele au oferit îndrumări despre dietă, medicamente, rutina
zilnică și îngrijirea membrului afectat și au ordonat pacienților să renunțe la fumat și la
alcool. De asemenea, asistentele au instruit pacienților să-și înmoaie membrele inferioare în
apă caldă în fiecare zi și să aibă grijă zilnică de acestea.
După operație, pacienților li s-a administrat tratamentul anticoagulant necesar.
Asistentele au instruit pacienții să facă exerciții fizice adecvate atunci când condiția fizică a
pacienților le permitea și au oferit anumite îndrumări ale asistentei atunci când pacienții au
fost externați din spital.
Pacienții din grupul de cercetare au primit intervenții de îngrijire umanistă bazate pe
intervenții de îngrijire convenționale.
Toate asistentele au fost instruite cu privire la cunoștințele de îngrijire umanistă
pentru a-și îmbunătăți abilitățile de asistență medicală, responsabilitatea, răbdarea și
compasiunea. Intervențiile de îngrijire umanistă au fost centrate pe pacient și au avut ca scop
satisfacerea nevoilor pacienților cât mai mult posibil. Intervențiile specifice de îngrijire au
fost adaptate la mediul educațional și la caracteristicile de personalitate ale pacienților.
Pentru intervențiile psihologice, asistentele au comunicat activ cu pacienții, au răspuns la
diverse întrebări adresate de aceștia cu entuziasm și răbdare și au ascultat vocea interioară a
pacienților pentru a construi încredere.
Asistentele au încurajat, de asemenea, familiile pacienților să arate îngrijire, dragoste
și sprijin față de pacienți pentru a-și reduce povara psihologică, făcând eforturi comune
pentru a oferi pacienților îngrijiri umaniste. Secția era confortabilă, liniștită și bine echipată
pentru a îmbunătăți sentimentul de apartenență al pacientului și pentru a facilita
implementarea invențiilor de îngrijire. Cunoștințele privind sănătatea au fost introduse în
mod regulat.
Înainte de operație, pacienții au fost informați despre cunoștințele despre boală și
tratament, precum și despre posibilele complicații postoperatorii și contramăsurile aferente.
Asistentele au împărtășit unele cazuri de tratament de succes cu pacienții pentru a-și corecta
percepția asupra bolii și pentru a le spori încrederea în sine. De asemenea, asistentele au
evaluat intensitatea durerii pacienților și au conceput intervenții pentru durere pentru a crește
pragul de durere al pacienților. Pacienții au fost distrași de la durere de lucruri care îi
interesau sau au luat analgezice în cazurile severe.
Asistentele au subliniat importanța îngrijirii picioarelor în timpul spitalizării și au
instruit pacienții să-și spele ușor picioarele cu apă caldă în fiecare zi, fără a-și deteriora
pielea. Pacienților li s-a recomandat, de asemenea, să poarte șosete și pantofi moi și

37
confortabili. Asistentele au oferit, de asemenea, îndrumări alimentare adecvate. Pacienții cu
diabet zaharat comorbid au primit intervenții pentru controlul zahărului din sânge, iar cei cu
hipertensiune arterială comorbidă au fost instruiți despre medicamentele standard pentru a-
și controla eficient tensiunea arterială.

Evaluări

─ A fost evaluată eficacitatea terapiei intervenționale la pacienții cu AOMI care au

primit diferite intervenții de îngrijire, care a fost împărțită în răspuns marcant,
răspuns moderat și fără răspuns.
─ Gradul de anxietate și depresie a fost evaluat prin Self-Rating Anxiety Scale (SAS)
și Self-Rating Depression Scale (SDS) concepute de W. K. Zung. Un scor mai mare
SAS/SDS indică un grad mai mare de emoții negative.
─ Intensitatea durerii a fost evaluată prin Scala Visual Analogică (VAS). Un scor VAS
mai mare indică o intensitate mai mare a durerii.
─ Au fost înregistrate complicațiile postoperatorii, rata de respectare a îngrijirii și
distanța de mers pe jos fără durere a tuturor pacienților.
─ Calitatea vieții pacienților a fost evaluată prin 36-Item Short-Form Health Survey
(SF-36). Un scor mai mare SF-36 indică o calitate mai bună a vieții. Satisfacția
pacientului cu îngrijirea a fost evaluată prin chestionarul auto-realizat.

Rezultate

Diferențele dintre cercetare și grupurile obișnuite în ceea ce privește sexul, vârsta

medie, indicele de masă corporală (IMC), fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul și
numărul de membre afectate nu sunt semnificative statistic (P > 0,05).

38
 Figura V.1 Comparație privind datele clinice ale pacienților
[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]
Rata generală de răspuns = procentul de cazuri cu răspunsuri marcate + cazuri cu
răspunsuri moderate. Rata generală de răspuns a fost puțin mai mare în grupul de cercetare
decât în grupul obișnuit (90,20% vs. 80,85%), dar diferența nu a fost semnificativă (P >
0,05).

Figura V.2 Detalii despre răspunsurile la tratament în cele două grupuri

[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

Diferențele în scorurile de anxietate și depresie între cele două grupuri înainte de

îngrijire nu au fost marcate (P > 0,05). Scorurile de anxietate și depresie au scăzut remarcabil
în ambele grupuri după îngrijire, cu scoruri mai mici de anxietate și depresie în grupul de
cercetare decât în grupul obișnuit (P < 0,05).

39
Figura V.3 Gradul de anxietate și depresie a fost reflectat de SAS și SDS în cele două
grupuri
[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

Diferențele de durere între cele două grupuri înainte de îngrijire nu au fost marcate
(P > 0,05). Scorul durerii a scăzut remarcabil în ambele grupuri după îngrijire, cu un scor al
durerii mai scăzut în grupul de cercetare decât în grupul obișnuit (P < 0,05).

Figura V.4 Intensitatea durerii la pacienți a fost reflectată de VAS în cele două
grupuri
[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

Incidența globală a complicațiilor postoperatorii a fost remarcabil mai mică în grupul

de cercetare decât în grupul obișnuit (9,80% vs. 25,54%, P < 0,05).

40
 Figura V.5 Detalii despre complicațiile postoperatorii din cele două grupuri
[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

Conformitatea îngrijirii a fost evaluată din patru dimensiuni: complianță la medicație,

schimbări pozitive în obiceiurile de viață, automonitorizare și controale regulate. Conform
datelor statistice, numărul de cazuri cu complianță bună la medicație, schimbări pozitive în
viața obiceiurile, auto-monitorizarea și revizuirea regulată au fost mai mari în grupul de
cercetare decât în grupul obișnuit (P < 0,05).

Figura V.6 Conformitatea îngrijirii în cele două grupuri

[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]
Diferența dintre cele două grupuri în privind capacitatea de mers fără durere nu a fost
semnificativă înainte de îngrijire (P > 0,05), însă a crescut remarcabil după îngrijire în
ambele grupuri, cu o distanță de mers mai mare în grupul de cercetare decât în grupul
obișnuit (489,10m ± 97,11 vs. 443,29m ± 93,39, P < 0,05).

Figura V.7 Comparația capacității de mers a pacienților în cele două grupuri

41
 [Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

Calitatea vieții pacienților a fost reflectată de SF-36 în aspectele - vitalitatea, starea

emoțională, funcția socială și inteligența metaemoțională. Diferențele dintre cele două
grupuri în scorurile SF-36 nu au fost notabile înainte de îngrijire. Scorurile la patru aspecte
ale SF-36 au crescut în ambele grupuri după îngrijire (P < 0,05), cu scoruri mai mari la patru
aspecte ale SF-36 în grupul de cercetare decât în grupul obișnuit (P < 0,05).

Figura V.8 Comparația calității vieții pacienților în cele două grupuri

[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

Nivelul de satisfacție al pacientului a fost reflectat de chestionarul auto-realizat,

variind de la satisfacție mare, satisfacție parțială, satisfacție moderată și insatisfacție. Rata
de satisfacție a îngrijirii a fost mai mare în grupul de cercetare decât în grupul obișnuit
(94,12% vs. 80,85%, P < 0,05).

Figura V.9 Nivelul de satisfacție al pacienților în cele două grupuri

[Sursă foto: He Y et al. Am J Transl Res. 2021]

42
 Luan şi colab. au sugerat că intervențiile de îngrijire cuprinzătoare pot reduce riscul
de complicații postoperatorii la pacienții cu boli otorinolaringologice. Studiile clinice au
arătat că pacienții cu AOMI sunt susceptibili la diferite complicații după tratament, care
atenuează eficacitatea tratamentului și afectează recuperarea (Luan RL et al. 2019). În
studiul lui Yangdong He și colab. s-a constatat că intervențiile de îngrijire umanistă au redus
eficient riscurile de complicații după terapia intervențională și au îmbunătățit starea
pacienților prin înțelegerea în avans a complicațiilor și luarea măsurilor preventive adecvate.
În general, se crede că intervențiile de îngrijire pot reduce incidența complicațiilor
postoperatorii, pot îmbunătăți calitatea vieții, pot crește respectarea tratamentului și pot
consolida capacitatea de autoîngrijire a pacienților, îmbunătățind astfel prognosticul (He Y
et al. 2019).
Dolan și colab. au sugerat că printre pacienții diabetici cu tulburare arterială
periferică a extremităților inferioare, distanța de mers pe jos a fost mai mare la pacienții care
se bazează pe dietă pentru a controla progresia bolii decât la pacienții care se bazează pe
medicamente pentru a controla progresia bolii (Dolan NC et al. 2002). În acest studiu,
distanța de mers pe jos a fost mai mare la pacienții care au primit intervenții de îngrijire
umanistă decât la pacienții care au primit numai intervenții de îngrijire convențională. Se
speculează că acest lucru se datorează faptului că asistentele din intervențiile de îngrijire
umanistă au controlat cu strictețe dieta pacienților și au instruit pacienții să facă exerciții
funcționale pentru a controla glicemia și tensiunea arterială și pentru a crește distanța de
mers pe jos. Evaluarea calității vieții poate reflecta eficient recuperarea pacienților după
tratament.
Modelul de îngrijire umanistă necesită ca personalul medical să fie decent, plin de
compasiune și dedicat, astfel încât personalul medical și pacienții să poată construi o relație
armonioasă și prietenoasă cu înțelegere reciprocă. În studiul lui Yangdong He și colab.
pacienții care au primit intervenții de îngrijire umanistă au arătat o satisfacție mai mare cu
îngrijirea, deoarece asistentele au sporit încrederea reciprocă și relația asistent-pacient și au
îmbunătățit experiența medicală a pacienților (Deng J et al. 2019; Hall A, 2020).
În concluzie, acest studiu ilustrează că intervențiile de îngrijire umanistă pot
ameliora în mod eficient emoțiile negative, pot reduce riscurile de complicații și pot
îmbunătăți calitatea vieții la pacienții cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare
care urmează terapie intervențională. În studiile viitoare ar trebui explorați factoriide

43
prognostic ai pacienților cu AOMI, astfel încât să se îmbunătățească mai bine eficacitatea
tratamentului și calitatea vieții pacienților.

V.2 Factori care influențează fezabilitatea și implementarea unei intervenții complexe

pentru îmbunătățirea tratamentului arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare
în îngrijirea primară și secundară

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare afectează o cincime dintre persoanele

cu vârsta peste 60 de ani din Marea Britanie. De asemenea, se așteaptă ca această prevalență
să crească din cauza stilului de viață sedentar, a alegerilor dietetice necorespunzătoare, a
speranței de viață mai lungi și a numărului în creștere a celor cu diabet zaharat (Herrington
W et al. 2016). Pacienții cu AOMI care dezvoltă simptome prezintă fie claudicație
intermitentă, fie, în unele cazuri, ischemie cronică care amenință membrele în care reducerea
fluxului sanguin este atât de severă încât provoacă durere în repaus, ulcerație sau gangrenă,
riscul de amputare a membrelor pentru cei cu AOMI este de 30% (Dhaliwal G et al. 2017).
Mai mult de jumătate dintre cei diagnosticați cu arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare simptomatică sunt de așteptat să decedeze, să aibă o amputație sau un eveniment
cardiovascular major în decurs de 5 ani.
Tratamentul acestor persoane cu risc ridicat este împărțit între îngrijirea primară și
cea secundară. În timp ce ghidurile naționale și internaționale stabilite subliniază modul în
care factorii de risc AOMI ar trebui abordați pentru a preveni evenimentele cardiace și
amputațiile, un studiu a constatat că doar o zecime dintre cei diagnosticați cu AOMI li s-au
prescris medicamente preventive adecvate și aproape niciunul nu a primit un stil de viață
structurat (Parvar SL et al. 2018; Morley RL et al. 2018).
În urma discuțiilor cu pacienții, consultării naționale cu medicii de îngrijire primară
și secundară și o revizuire a dovezilor existente din literatura de specialitate, Clair Le
Boutillier și colaboratorii au adoptat o intervenție complexă sub forma unei îngrijiri
medicale. Pachetul a fost dezvoltat pentru a sprijini pacienții, medicii generaliști și medicii
de îngrijire secundară să gestioneze activ factorii de risc cardiovascular și să îmbunătățească
implementarea îndrumărilor existente atunci când se tratează pacienții cu AOMI. Pachetul
de îngrijire, numit intervenția LEGS, care are trei elemente:
(1) o listă de verificare clinică de o pagină pentru secție și o listă de verificare
clinică separată de o pagină pentru clinica de îngrijire secundară

44
 (2) un prospect de educație pentru pacienți și îngrijitori (elaborat împreună cu
pacienții)
(3) o scrisoare de acțiune, care poate fi trimisă medicilor de familie la
intervale regulate pentru a-i informa cu privire la diagnosticul AOMI și
îndrumările de practică corespunzătoare (Le Boutillier C et al, 2023).
Clair Le Boutillier și colab. au realizat un studiu calitativ care a implicat interviuri
individuale semistructurate cu pacienți și furnizori pentru a înțelege fezabilitatea intervenției
LEGS, precum și barierele și facilitatorii în calea implementării în asistența secundară și
primară ale Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie.
Un total de 25 de interviuri individuale au fost efectuate cu (1) pacienți care au primit
intervenția (n=11), (2) clinicieni de îngrijire secundară responsabili de furnizarea intervenției
(n=8) și (3) medici de familie (n=6). Doi dintre cei opt clinicieni de îngrijire secundară au
furnizat în mod activ intervenția (într-un cadru de spitalizare), iar toți medicii de familie au
oferit informații despre implementarea viitoare. Șase pacienți au primit intervenția ca parte
a îngrijirii pentru pacienți internați și cinci pacienți au oferit perspective cu privire la primirea
intervenției de la clinici de specialitate. Pacienții participanți au vorbit despre viața cu mai
multe afecțiuni, inclusiv diabet, accident vascular cerebral și amputație și primirea
îngrijirilor primare (medici de familie, asistente medicale de district, asistente pentru diabet),
îngrijire secundară (echipe vasculare), asistență socială și familie. Trei pacienți aveau peste
70 de ani, dar toți pacienții erau pensionari sau șomeri și au vorbit despre impactul AOMI
asupra calității vieții, inclusiv gestionarea durerii, vindecarea lentă a rănilor, somnul
deficitar, funcționarea zilnică redusă și mobilitatea limitată.
Dintre pacienții participanți contactați de cercetător, (11/26) 42% au fost de acord să
participe la un interviu (15 persoane au refuzat) și (8/13) 82% din personal au fost de acord
să participe (1 persoană a refuzat participarea și patru persoane nu a răspuns invitației).
Motivele pentru neparticiparea pacienților au inclus incapacitatea de a-și aminti intervenția
(n=5), deteriorarea sănătății (n=7), doar acasă de la internarea unui pacient (n=1), internarea
pentru angioplastie (n=1) și revenirea la viață (n=1). Motivul oferit de furnizori pentru
scăderea participării a fost trecerea la un nou rol și lipsa de timp. Medicii de îngrijire
secundară și medicii de familie au vorbit despre toate cele trei elemente ale intervenției, iar
pacienții au oferit informații despre prospectul educațional și scrisoarea de acțiune a
medicului de familie. Temele descriptive au fost mapate la teoria implementării folosind
CFIR (The Consolidated Framework for Implementation Research), pentru a explora
conexiunile dintre teme și pentru a compara constatările între grupurile de participanți.

45
 CFIR (The Consolidated Framework for Implementation Research) cuprinde cinci
domenii care oferă o tipologie globală a teoriei implementării (în ceea ce privește ceea ce
funcționează, unde și de ce): (1) caracteristicile intervenției (caracteristicile intervenției, cum
ar fi complexitatea), (2) cadrul exterior (contextul extern care ar putea influența
implementarea, cum ar fi politica de sănătate și măsura în care nevoile pacienților, precum
și barierele și facilitatorii pentru a satisface aceste nevoi sunt cunoscute și prioritizate), (3)
cadru interior (caracteristici ale organizației de implementare, cum ar fi conducerea,
pregătirea pentru implementare), (4) caracteristicile indivizilor implicați în implementare
(cum ar fi convingerile și cunoștințele despre intervenție) și (5) procesul de implementare.
Temele se mapează la toate cele cinci domenii generale CFIR din grupurile de participanți:
caracteristicile intervenției, cadrul exterior, cadrul interior, caracteristicile indivizi și proces.
Pe scurt, pentru caracteristicile intervenției, toate grupurile de participanți au vorbit despre
avantajul implementării pachetului de îngrijire, au oferit informații despre îmbunătățirea
calității designului și a ambalajului și au recunoscut necesitatea de a adapta și adapta
intervenția pentru a satisface nevoile indivizilor. Complexitatea a fost identificată în ceea ce
privește implementarea intervenției pe interfața de îngrijire primară-secundară.
Tema 1: Potențialul de a face diferența
Medicii de familie și clinicienii de îngrijire secundară au considerat că intervenția
LEGS oferă o oportunitate de a satisface nevoile pacienților și de a sprijini implementarea
îndrumărilor NICE și au vorbit cu optimism despre utilizarea intervenției pentru a îmbunătăți
rezultatele pacienților și pentru a standardiza o calitate minimă a îngrijirii.
“… standardizează calitatea îngrijirii și standardizarea este o mare problemă pe
care o avem în chirurgia vasculară, deoarece îndrumarea este atât de vagă. Deci, cred că
crește gradul de conștientizare și standardizează faptul că cel puțin ne asigurăm că
pacientul primește un minim de îngrijire.” (clinician de îngrijire secundară )
Medicii de familie și medicii de îngrijire secundară au continuat să explice modul în
care intervenția poate fi utilizată pentru a informa, a împuternici și a sprijini construirea
relațiilor cu pacienții.
“Am parcurs prospectul cu ei... și știind că pacientul a înțeles, voi petrece câteva
minute să parcurg prospectul pentru a fi sigur. Dacă au întrebări, voi încerca să profit de
ocazie pentru a-mi construi relația cu pacientul, astfel încât să înțeleagă.” ( clinician
secundar )
Pentru a îmbunătăți și mai mult calitatea îngrijirii, furnizorii au identificat intervenția
ca o modalitate de a sprijini munca în comun în îngrijirea primară și secundară, promovând

46
o abordare în echipă și oferind o oportunitate de lucru în colaborare. Un medic de familie a
explicat cum „pacientul este la mijloc” și un clinician de îngrijire secundară a considerat că
„nu cântăm din aceeași foaie de imn”. Un medic de familie a explicat că „nu vedem niciodată
specialiști în asistență secundară”, iar un medic de îngrijire secundară a explicat „există
întotdeauna această presupunere că medicul de familie va rezolva problema”. S-a recunoscut
că munca în comun oferă o oportunitate de a înțelege rolurile celuilalt, de a gestiona
așteptările și de a învăța unul de la celălalt. Furnizorii au continuat să raporteze beneficiile
pacienților în ceea ce privește accesul la clinicieni specialiști și lucrul ca o echipă
multidisciplinară, „Întotdeauna am descoperit că pacienții care au posibilitatea de a discuta
cu mai mulți membri ai echipei medicale, mai degrabă decât cu un medic sau cu o asistentă,
vin cu rezultate mai bune” ( clinician secundar ).
Pacienții au vorbit, de asemenea, despre beneficiul lucrului în comun, o persoană
afirmând;
“… frecventezi o mulțime de clinici diferite, ai diferiți oameni implicați în asistența
medicală. Nu este un singur lucru și totul este legat... este ceea ce ei numesc îngrijirea
întregii persoane. Nu este doar tensiunea arterială, este și echipa vasculară, este podiatrul,
este specialistul în diabet.” ( ambulatoriu )
Tema 2: O soluție pentru "a aborda decalajul din pământul nimănui"
Toate grupurile de participanți au vorbit despre necesitatea de a viza pacienții mai
devreme și au identificat o lipsă de furnizare a serviciilor în medicina preventivă și
diagnosticul precoce. Un clinician de îngrijire secundară a declarat:
“Cred că, aproape că vizează oamenii mai devreme, așa că pacienții cu claudicație
intermitentă ar fi foarte buni... claudicanții chiar în prima etapă a bolii lor arteriale
periferice, nu sunt cu adevărat gestionați în asistența secundară, dar nici nu sunt gestionați
cu adevărat în asistența primară... acest decalaj în care se află în pământul nimănui și
aproape așteaptă până când este suficient de grav pentru a ajunge în asistență secundară.”
( clinician de îngrijire secundară ).
Pacienții au explicat cât timp a durat pentru a fi îndrumați la asistență secundară și,
în situația unei persoane, a devenit o urgență:
“…medicul meu mi-a prescris pastile și niște cremă pentru picior, dar nu au făcut
nimic. Și apoi a fost doar când m-am întors la podiatrie, după trei luni de durere constantă,
a fost doar un caz de așteptare și de a vedea cum au mers lucrurile... Am fost într-o zi din
noiembrie și mi-au spus că trebuie să-ți iei la revedere de la degetul de la picioare ... imediat

47
m-au trimis la spital și acolo mi-au spus „degetul tău trebuie să se desprindă” ( Îngrijirea
pacienților ).
Dificultățile cu pacienții care prezintă praguri de referință întârziate, ridicate pentru
asistența secundară, care au ca rezultat trimiteri întârziate la asistența secundară și o așteptare
pentru asistența secundară pentru a face diagnosticul, alături de lipsa de sprijin pentru
asistența primară pentru a începe diagnosticul în comunitate, au fost, de asemenea,
enumerate ca bariere în accesul la timp la îngrijire. Unii clinicieni de îngrijire secundară au
considerat că îngrijirea celor cu claudicație intermitentă ar trebui gestionată în asistența
primară.
“Cred că chiar și modul în care, dacă medicul de familie ar putea începe cu pacientul
primele terapii medicale, cum ar fi, clopidogrel și statine”. ( clinician secundar ).
Medicii de familie și-au oferit sprijinul și au făcut o cerere de a face mai mult mai
devreme. Unii au sugerat utilizarea intervenției în practica generală ca parte a unui program
de prevenire a AOMI. Ei au recunoscut valoarea utilizării intervenției pentru a promova
conversațiile anterioare cu pacienții, a gestiona așteptările pacienților și a sprijini îngrijirea
primară pentru a începe cea mai bună terapie medicală. Medicii de familie au vorbit, de
asemenea, despre modul în care implicarea mai devreme și completarea listei de verificare
clinice ar putea fi utilizate pentru a sprijini triajul trimiterilor către îngrijirea secundară.
Medicii de familie au remarcat că medicina preventivă și promovarea sănătății sunt esențiale
pentru practica lor și că schimbul de informații între servicii și cu pacienții întărește mesajul
și sprijină implementarea.
Tema 3: Prioritizarea
Medicii de îngrijire secundară au vorbit despre necesitatea de a acorda prioritate
intervenției alături de resursele limitate și de povara muncii. Un medic de îngrijire secundară
a explicat: „Nu ar trebui să fie privit ca un lucru în plus”. Nivelurile individuale de încredere,
atitudine, cunoștințe și experiență ale pachetului LEGS sau o listă de verificare
similară/intervenție de educare a pacienților au influențat prioritizarea, unii membri ai
personalului identificând listele de verificare ca un prompt de memorie rapid și ușor de
utilizat. Cu toate acestea, un altul a raportat că:
"… oamenii simt că este doar un exercițiu de bifare, mai degrabă decât un mecanism
de siguranță și, prin urmare, nicio implicare cu el... [este] o altă bucată de hârtie... Cred că
o parte a provocării este implicarea cu clinicienii. Clinicienilor nu le plac amenințările la
adresa autonomiei lor... medicii, chirurgii în special sunt reticenți, sau cu siguranță unii

48
sunt reticenți în a se angaja cu listele de verificare pentru că simt că se dublează sau știu
deja asta sau asta, știi, asta simplifică lucrurile." ( clinician secundar )
Medicii de îngrijire secundară au vorbit despre resursele suplimentare necesare
pentru a furniza intervenția; este nevoie de timp pentru a construi relații și a avea conversații
cu pacienții. Un clinician de îngrijire secundară a declarat că pentru a găsi timp pentru a
vorbi ar necesita personal suplimentar, acest lucru într-un mediu deja întins, cu lipsuri de
personal și timpi lungi de așteptare.
"Asta va dura mai mult timp, pentru a-l personaliza, pentru a-l face semnificativ...
aproape ți-ai putea imagina că au o consultație ... aproape că ar putea dura 20 minute după
programarea standard la clinică pentru a trece prin toate acestea. Dar din nou, aceasta este
o povară de resurse, asta înseamnă că trebuie să ai pe cineva în plus în clinică." ( clinician
de îngrijire secundară )
Medicii din asistența secundară au considerat că intervenția se potrivește perfect
mediului ambulatoriu și ar putea fi folosită ca înregistrare a consultației ambulatoriului.
Medicii de familie au considerat că ar putea sprijini complexitatea evaluării pacienților de la
distanță în comunitate. Nevoia de formare a fost recunoscută:
"Cred că există o lipsă uriașă în educația de îngrijire primară și cred că acest lucru
se dovedește de la început." ( clinician de îngrijire secundară )
Medicii de familie au continuat să solicite ca tot personalul de asistență medicală
primară să fie implicat.
Tema 4: Informații personalizate și conversații de susținere pentru a accepta
sfatul
Furnizorii și pacienții au vorbit despre livrarea intervenției, recunoscând importanța
oferirii de îngrijiri personalizate și adaptarea informațiilor pacientului la nevoile individuale.
Medicii de îngrijire secundară au considerat că intervenția ar trebui adaptată pentru a
identifica obiective realiste și obiective individuale, „sau sfatul sună în gol” și pentru a oferi
o abordare diferită pentru fiecare pacient. Personalul raportat:
"Cred că și lucrul greu este că, cu pachetul LEGS, uneori îl dai cuiva care tocmai a
suferit o amputație sau pe cale de a avea o amputare... Cred că este o listă de verificare și
un pachet foarte bun pentru claudicanți și cred că acolo strălucește cu adevărat, dar cred
că atunci când ajungi la etapa de ischemia cronica a membrelor inferioare, cred că acei
indivizi simt adesea că sunt prea departe pentru ca tu să le vorbești despre modificarea
stilului de viață și lucruri de genul ăsta." ( clinician de îngrijire secundară )

49
 Pacienții au vorbit, de asemenea, despre importanța timpului în ceea ce privește
momentul în care au primit informațiile despre stilul de viață.
"Dacă aș fi puțin mai tânăr și aș avea mai multă treabă, aș avea bucuros un pliant
și l-aș parcurge și aș primi sfaturi și ce ai. Dar așa cum sunt în acest moment, sănătatea
mea este departe de a fi bună." ( îngrijire în spital ).
Pacienții au explicat că le place să primească informații față în față și au sugerat că
pliantul educațional ar putea fi folosit ca ghid de conversație de sprijin. Ei au subliniat
importanța conversației care merge alături de sfaturile și informațiile și relația pe care o au
cu profesioniștii lor din domeniul sănătății în ceea ce privește adresarea întrebărilor și
posibilitatea de a vorbi despre realizarea unor schimbări precum renunțarea la fumat. Un
pacient a explicat:
"… singurul lucru pe care trebuie să-l fac este să beau, să fumez și să mă uit la
televizor, pentru că dacă nu aș avea acele trei lucruri, mi-aș smulge părul… sincer să fiu,
sunt destul de fericit la momentul să continui așa cum sunt. S-ar putea să-ți sune prostesc,
dar îmi place să fumez. Iubesc o băutură, îmi place televiziunea mea ..." ( îngrijire pentru
pacienți )
Medicii de familie și medicii de îngrijire secundară au recunoscut necesitatea de a
sprijini preferințele pacientului, de a implica pacienții în conversație și de a împărtăși luarea
deciziilor.
"… trebuie să găsiți un echilibru și, prin urmare, este important să luați în
considerare preferințele pacientului. Presupunem că pacienții vor să trăiască cea mai lungă
viață pe care o pot, nu sunt sigur că este întotdeauna corect. Unii pacienți ar accepta mai
degrabă că trăiesc o viață puțin mai scurtă, dar cu beneficiul de a se bucura de anumite
lucruri despre care știm cu toții că sunt mai puțin sănătoase ( clinician de îngrijire
secundară ).
S-a recunoscut că toată lumea știe că trebuie să renunțe la fumat și este ușor să
bombardezi oamenii cu informații. Soluții precum tehnicile de interviu motivațional au fost
identificate de un medic de familie ca o modalitate de a sprijini conversațiile de implicare.
Medicii de îngrijire secundară au considerat că furnizarea de informații cu privire la
beneficiile de a urma sfaturile față de eliminarea plăcerii ar putea ajuta. Pentru alții,
conversațiile sincere care explică riscurile ajută:
"Cred că onestitatea este cel mai important aspect al acestui lucru și aducerea
oamenilor în fața datelor, evidențierea datelor și, de fapt, nu acoperirea cu zahăr. Știm, de
exemplu, că, dacă aveți ischemie critică, atât de boală arterială periferică severă, dacă

50
prognosticul este mai rău, supraviețuirea pe cinci ani este mai proastă decât unele tipuri de
cancer. Așadar, dacă spui cuiva că, dacă nu iei în serios această intervenție, probabilitatea
ta de a nu fi în preajmă în cinci ani este foarte mare. Știu că sună sumbru, dar poate fi
semnalul de trezire de care are nevoie cineva. Sau explicând că, din momentul în care aveți
o boală arterială periferică severă, probabilitatea de a vă pierde piciorul și de a fi legat în
scaunul cu rotile poate fi un lucru important de subliniat, spre deosebire de a vorbi într-un
mod circumspect. Cred că doar a fi sincer și a explica riscurile poate fi o modalitate de a
implica pacienții." ( clinician secundar ).
Un pacient a explicat cum a ajutat informația sinceră și sinceră:
"Doctorul chiar m-a amenințat. Mi-a spus, dacă o să fac această operație, trebuie
să renunți la fumat. Asa am facut. Asta a ajutat, sau mi-aș putea pierde piciorul. Mi s-a
părut genial felul în care [doctorul] a ieșit cu el și nu m-am oprit niciodată să-i mulțumesc
pentru asta. Funcționează." ( îngrijire în ambulatoriu ).
În timp ce cele trei elemente ale intervenției LEGS au fost concepute pentru a facilita
interacțiunea între asistența secundară și cea primară în urma diagnosticului de arteriopatie
obliterantă a membrelor inferioare, concentrarea intervenției până în prezent a fost pe
serviciile de asistență secundară, adică internarea în spital sau ambulatoriu. Cu toate acestea,
constatările lui Clair Le Boutillier și colab. indică faptul că intervenția poate fi utilizată
pentru a aborda decalajul în furnizarea de servicii pentru pacienții care nu îndeplinesc încă
criteriile de trimitere pentru serviciile de îngrijire secundară. Prin urmare, intervenția LEGS
finalizată ar trebui să promoveze conversația de susținere între pacient și personalul medical,
atât la nivel primar, cât și la nivelul unității de îngrijire secundară. Abordarea deschisă a
schimbării stilului de viață și a comportamentului ar putea fi construită pe tehnici precum
interviul motivațional, care este deja utilizat în mod obișnuit în practica de asistență medicală
primară (Rubak S et al. 2015).
În timp ce anonimatul utilizării telefonului poate permite participanților să dezvăluie
informații sensibile, interviurile telefonice au fost criticate pentru compromiterea raportului
și interacțiunea intervievator/participant și pentru limitarea datelor contextuale din cauza
absenței contactului față în față și a indicațiilor vizuale. Cu toate acestea, această metodă de
colectare a datelor este convenabilă, deoarece este flexibilă (din punct de vedere al timpului
și locației), accesibilă (adică, cercetarea de la distanță efectuată în timpul pandemiei de
COVID-19) și permite o acoperire largă (de exemplu, accesarea unui populaţie diversă atât
din mediul urban cât şi din mediul rural) (Irvine A, 2011).

51
 În concluzie, intervenția LEGS poate fi adaptată pentru a fi utilizată în stadiile
incipiente ale arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, poate fi furnizată în cadrul
setărilor de îngrijire primară și secundară și oferă o oportunitate de a promova munca
comună în interfața de asistență medicală primară-secundară.

V.3 Contribuția măsurării indexului gleznă-braț în screening-ul arteriopatiei

obliterante a membrelor inferioare la pacienții cu diabet zaharat

Ateroscleroza a devenit principala cauză de deces în rândul diabeticilor. Într-adevăr,

diabetul este un factor de risc important pentru ateroscleroza coronariană și boala arterială
periferică, independent de alți factori de risc cardiovascular. În plus, ateroscleroza la
diabetici este mai difuză, mai severă și se manifestă la o vârstă mai fragedă cu aproximativ
10 ani. Una dintre componentele „piciorului diabetic” cu neuropatie și infecție, arteriopatia
obliterantă a membrelor inferioare, este principalul factor în amputația majoră la diabetici.
Amputațiile sunt legate de ocluzia arterială în 92% din cazuri, diabetul fiind cauza în 50%
din cazuri. Se estimează că numărul persoanelor amputate pentru ocluzia arterială a
membrelor inferioare va crește cu 50% până în 2030 și cu 100% până în 2050. În special în
Africa, piciorul diabetic este responsabil pentru o mare morbiditate și mortalitate.
Vindecarea sa este influențată semnificativ de prezența arteriopatiei. Prin urmare,
arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare trebuie căutată și depistată sistematic
și precoce la diabetici în același mod ca și alte complicații degenerative.
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este frecvent asociată cu implicarea
altor teritorii: coronariană, cerebrală, carotidiană sau aortică. Datorită naturii sale
silențioase și a evoluției sale imprevizibile, tratamentul său este adesea întârziat, până la
amputație inclusiv, care este complet evitabilă. Aceasta rămâne o patologie subdiagnosticată
și insuficient tratată, în special în țările cu resurse limitate, în timp ce în țările dezvoltate
există un progres tehnic foarte mare atât în ceea ce privește disponibilitatea, cât și
accesibilitatea în diagnosticul și tratamentul AOMI, cum ar fi angiografia și angioplastia.
Măsurarea indicelui gleznă-braț (ABI, ankle-brachial index) este un test simplu de
efectuat, ieftin, reproductibil și neinvaziv, care permite diagnosticarea AOMI la pacienții
simptomatici, precum și estimarea riscului cardiovascular la pacienții asimptomatici. De
asemenea, o bună indicație a utilizării acestuia ar duce la impacturi în ceea ce privește costul

52
pe prescripție justificată a eco-Doppler arterial al membrelor inferioare, care este încă greu
de realizat în unele țări și refuzat frecvent de pacient din cauza costului relativ ridicat.
Sitraka Angelo Raharinavalona și colab. au efectuat un studiu transversal descriptiv
și comparativ care s-a desfășurat pe o perioadă de un an, de la 1 aprilie 2019 până la 31
martie 2020. S-au inclus în studiu pacienți cu diabet zaharat de tip 2 cunoscut sau nou
diagnosticat, internați sau veniți în ambulatoriu și care au avut măsurarea ABI și un echo-
Doppler arterial al membrelor inferioare efectuate. Pacienții care au refuzat să fie examinați
și care prezentau o patologie locală a membrelor inferioare care împiedică măsurarea ABI
(gangrenă, plagă, durere etc.) au fost excluși din studiu. Eșantionarea noastră a fost făcută
conform unui mod aleatoriu simplu, fără înlocuire (Raharinavalona SA et al. 2022).
Diagnosticul de diabet zaharat a fost pus după criteriile American Diabetes
Association.
Grupul de studiu a fost format din 109 pacienți din Departamentul de
Endocrinologie al Centrului Spitalului Universitar Joseph Raseta Befelatanana
(Madagascar).

Figura V.10 Populația aflată în studiu

[Sursă foto: Raharinavalona SA et al. Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes
of South Africa 2022]

Vârsta medie a pacienților a fost de 60,4 ± 8,4 ani cu extreme de 43–77 de ani.
Raportul sexelor (bărbați/femei) a fost de 1,13.
Indicele de masă corporală mediu a fost de 24 ± 3,1 kg/m², cu un minim de 17 kg/m²
și un maxim de 34 kg/m².
Durata medie cunoscută a progresiei diabetului a fost de 8 ± 6,9 ani.
Ratele de utilizare a antidiabeticelor orale în monoterapie și a terapiei cu insulină au
fost de 32,1% și, respectiv, 24,8%.

53
 Toți pacienții au beneficiat de un test HbA1c a cărui medie a fost de 9,1% ± 2,7 (76
mmol/mol).
Diabetul a fost complicat în cea mai mare parte de nefropatie și retinopatie în 43,1%
și, respectiv, 35,8% din cazuri.
Principalii factori de risc cardiovascular asociați cu diabetul zaharat au fost
hipertensiunea arterială (67,8%), dislipidemia (78,3%) și stilul de viață sedentar (59,6%).
În ceea ce privește istoricul vascular, nouă pacienți (8,3%) au avut amputații
anterioare și niciun pacient nu a suferit intervenții chirurgicale vasculare. La examenul
vascular clinic al membrelor inferioare, 1,8% dintre pacienți au prezentat ulcerații cronice și
5,5% cu tulburări trofice. Pulsurile femurale ale ambelor membre au fost toate percepute.
Pulsul popliteu, tibial posterior și tibial anterior nu au fost palpabile în 2,9%, 8,5% și,
respectiv, 9,4% din cazuri pe stânga și în 0,9%, 6,4% și, respectiv, 7,4% din cazuri pe
dreapta.
Indicele gleznă-braț mediu a fost de 1,06 ± 0,14 cu un minim de 0,48 și un maxim de
1,63. A fost ≤ 0,90 în 9,4% și 13% din cazuri la membrele inferioare stângi și, respectiv,
drept. Dintre cele 24 de membre cu AOMI conform ABI, 50% erau stadiul I, 5% stadiul IIa,
15% stadiul IIb, 0% stadiul III și 30% stadiul IV conform clasificării Fontaine și Leriche.
Potrivit ABI, AOMI a fost compensată bine și moderat în 66,7% și, respectiv, 33,3% din
cazuri. Pe echo-Doppler arterial, prevalența AOMI a fost de 29,8% inclusiv 13,1% pe stânga
și 16,7% pe dreapta.
O valoare de prag ≤ 0,90 a indicelui gleznă-braț nu este foarte sensibilă (71,4% în
stânga și 77,8% în dreapta) pentru a detecta AOMI. Deși este foarte specific, confirmând
AOMI aproape 100%. O valoare de prag > 1,40 a indicelui gleznă-braț nu a fost, de
asemenea, sensibilă pentru a detecta AOMI, în timp ce specificitatea este bună cu 92,4% în
stânga și 90% în dreapta. Cu toate acestea, un indicele gleznă-braț < 1,40 nu exclude complet
AOMI (valoare predictivă negativă la 81,8% în dreapta și 85,8% în stânga).
În concluzie, prevalența arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare a fost
ridicată la diabeticii de tip 2. Sensibilitatea indicelui gleznă-braț a fost scăzută în comparație
cu eco-Doppler arterial al membrelor inferioare în depistarea AOMI, în timp ce și-a menținut
specificitatea bună și valoarea predictivă pozitivă puternică. Prezența mediocalcozei a fost
principalul factor de reducere a eficienței diagnostice a ABI la populațiile diabetice. Astfel,
echo-Doppler arterial rămâne examenul de referință pentru studiul morfologic și
hemodinamic al arterelor membrelor inferioare. De asemenea, este esențial pentru
desfășurarea tratamentului. Generalizarea măsurării indicelui bleznă-braț ar face posibilă

54
depistarea adecvată a unei subpopulații încă asimptomatice și cu risc cardiovascular
ridicat.

V.4 Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare: studiu de caz

I. Anamneza
• Date generale: Pacient sex masculin, 63 ani, mediu urban
• Motivele prezentării:
▪ durere intensă la nivelul membrulus inferior drept
▪ leziuni trofice (ulcerații) la nivelul piciorului drept
• Antecedente heredo-colaterale:
▪ mama - Hipertensiune arterială, Cardiopatie ischemică
▪ sora - Hipertensiune arterială, Dislipidemie
• Antecedente personale patologice:
▪ Spondiloza vertebrală (diagnosticat de la vârsta de 51 ani)
▪ Sindrom vertiginos (simptomatologie apărută de circa 6 ani)
▪ Hipertensiune arterială esențială gr 3 diagnosticat de circa 7 ani;
▪ Hipercolesterolemie (în evidenţă de 7 ani)
▪ Hepatita cronică postvirala B (de la vârsta de 46 ani)
• Tratament cronic la domiciliu:
▪ Lercanidipinua 20 mg/zi
▪ Candesartan 16mg/zi
▪ Rosuvastatina 20 mg/zi
▪ Nicergolina 30 mg/zi
▪ Clopidogrel 75 mg/zi
• Condiţii de viață și munca:
▪ pensionar, fost croitor
▪ condiți de viaţă şi de muncă: bune, 2 persoane în 2 camere
▪ fost fumător, 20 ani, aproximativ 20 PA
▪ consumator ocazional de alcool.
• Istoric:
▪ Pacient în vârstă de 63 ani, fost fumător, dislipidemic, se prezintă
pentru apariția unei dureri intense la nivelul piciorului drept, de circa
55
 3 săptămâni, după un traumatism la nivelul membrului inferior.
Durerea nu cedează la repaus și nici la antalgicele obişnuite (AINS),
se ameliorează în poziție șezândă şi se accentuează la căldură. De
asemenea, bolnavul declara apariția unor fenomene de tip inflamator
de circa 2 săptămâni la nivelul piciorului drept, urmate de apariția
ulcerațiilor la nivel calcaneului şi degetului IV picior drept.

II. Examen clinic

• Talia - 179 cm, Greutatea - 73 Kg; IMC -22.8 kg/m2
• Elemente patologice
▪ tegumente și mucoase: tegumente palide, reci la nivelul piciorului
drept, Leziuni trofice de tip ulcerativ cu diametrul de cca 1/1,5 cm la
nivelul calcaneului şi degetuluiIV picior drept.
▪ sistem osteo-articular: cifoza cervicală; rigiditatea coloanei lombare;
▪ aparat cardiovascular Șoc apexian sp V ic stâng, Zgomot cardiace
ritmice, fără sufluri supraadăugate; TA-135/80 mmHg, fără sufluri
cardiace prezente; Puls prezent artera femurală comună bilateral; puls
prezent la nivelul arterelor poplitee şi pedioase stângi; puls absent
poplitee şi pedioase membrul inferior drept.
▪ SNC, organe de simt orientat temporo-spatial; vertij declanşat de
mişcările bruşte ale coloanei cervicale; ROT prezente bilateral,
simetrice

III. Diagnostic clinic prezumtiv elaborat pe baza anamnezei şi examenului clinic:

1. Arteriopatie cronică obliterantă de membre inferioare.
2. Hipertensiune arterială gr 3 risc adiţional foarte înalt.
3. Dislipidemie
4. Sindrom vertiginos
5. Spondiloza vertebrală
6. Hepatita cronică postvirala B

56
IV. Diagnostic paraclinic
Investigații efectuate:
• Laborator:
▪ Biochimie Colesterol total - 198mg/dl, LDL-col- 102mg/dl,
trigliceride - 137mg/dl. Glucoza - 96mg/dl, TGO, TGP, GGT-in
limite normale. Funcţia renală fără modificări
▪ Hemoleucograma - în limite normale; VSH- 9mm/1h; Fibrinogen -
446mg/dl, sumar urina - fără elemente patologice
• ECG ritm sinusal, 65 b/min, fără tulburări de repolarizare
• SpO2=98% aa;
• Spirometrie:
▪ valori în limite normale;
• Consult Boli Infecţioase
▪ viremie nedetectabilă pentru virusul hepatitic B. Ag Hbs prezent
• Explorări Imagistice
▪ Ecografic vasculară Doppler: Tromboza Artera femurală dreapta de
la origine, flux Doppler monofazic artera poplitee dreapta,
▪ Ecografie cardiacă Contracții miocardice ritmice, Fără mase
intracardiace; Valva aortică tricuspăcu inel ateromatos.
▪ Ecografie carotide. Stenoza 50% artera comună carotida dreaptă;
Stenoza 75% artera carotidă internă stânga.
▪ Ecografie abdominală: Ficat cu dimensiuni normale, fără leziuni
nodulare. Colecist fără calculi. Rinichi cu aspect normal ecografic.
Splina cu dimensiuni şi structura normală. Pancreas normal. VU
evacuată; Fără lichid intraperitoneal
• Consult chirurgie vasculară:
▪ AOMI stadiul IV.
▪ Se recomanda bypass femuro-popliteu drept.

57
V. Diagnostic pozitiv
1. Arteriopatie obliterantă membre inferioare stadiul IV;
2. Tromboza artera femurală comună dreaptă;
3. Hipertensiune arterială esenţială gr 3 risc adiţional foarte înalt;
4. Ateromatoza aortică;
5. Ateromatoza carotidiană moderat-severa;
6. Stenoza 50% artera comună carotida dreaptă;
7. Stenoză artera carotidă internă stânga;
8. Hipercolesterolemie (sub tratament);
9. Hepatita cronică postvirala B;
10. Spondiloza vertebrală;

VI. Tratament
• Pacientul a fost programat pentru intervenție chirurgicală.
• Tratament nefarmacologic recomandat:
▪ Regim de viaţă echilibrat
▪ Controlul factorilor de risc cardiovasculari
▪ Excluderea consumului de alcool
▪ Dieta hipolipidica, hiposodată
▪ Monitorizarea valorilor tensiunii arteriale sub tratament
▪ Corectia dislipidemici

58
 • Tratament medicamentos adoptat înainte de intervenție Lercanidipinum 20 mg/zi,
Candesartan 16mg/zi, Rosuvastatina 20 mg/zi, Nicergolina 30 mg/zi, Clopidogrel 75
mg/zi, Pentoxifilina 400mgx3/zi, Aspirină 75mg/zi, Clopidogrel 75mg/zi,
Rosuvastatina 20 mg/zi.
• Tratament Chirurgical
▪ S-a practicat bypass femuro-popliteu cu grefon sintetic de Dacron
argintat. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu mobilizare
precoce a pacientului după 24 ore.
▪ Suprimarea agrafelor s-a efectuat la 7 zile
▪ Eco Doppler postoperator Semnal Doppler trifazic la nivelul arterei
tibiale anterioare drepte și bifazic la nivelul arterei tibiale posterioare
drepte
▪ După externare, pacientului se recomanda control post operator la
lună și este e îndrumat spre monitorizare în ambulator

VII. Monitorizare post intervenţie chirurgicală în medicină de familie:

• Monitorizarea simptomelor clinice ale pacientului
• Controlul factorilor de risc cardiovasculari
▪ excluderea consumului de alcool
▪ regim alimentar hiposodat, hipolipic, dieta de tip mediteraneean
▪ controlul valorilor tensiuni arteriale (valori tinta ale TA ≤140/90
mmHg): tratament cronic cu asociere de antihipertensive: sartani,
Candesartan 16mg/zi şi inhibitori de canale de calciu, Lercanidipina
20mg/zi, tensiunea arterială va fi automonitorizata la domiciliu şi/sau
de fiecare dată când pacientul se prezintă la medic.
▪ terapia hipolipemiantă, incluzând doze maxime tolerate de statină,
plus ezetimibe sau o combinație cu inhibitori de PCSK9 dacă este
necesară, este recomandată la pacienții cu boală arterială periferică
pentru reducerea riscului de evenimente cardiovasculare
aterosclerotice. Am recomandat o combinaţie de medicamente
rosuvastatina 20 mg cu ezetimibe 10 mg.
▪ monitorizarea la 6 luni a lipidelor serice
▪ monitorizarea valorilor glicemiei, a greutății corporale

59
 • Anticoagulare cronică, administrare zilnică de doze mici de Rivaroxaban
(anticoagulant NOAC), 2,5 mg x2/zi
• Administrare cronică de antiagregant plachetar - Aspirină 75 mg/zi
• După revascularizația pentru boala arterială periferică simptomatică, ischemia acută
de mebru inferior este frecventă şi este asociată cu un prognostic nefavorabil
Tratamentul cu doză mică de rivaroxaban pius aspirină reduce ischemia acută de
membru inferior după revascularizație inclusiv evenimentele asociate cu cele mai
severe rezultate.
• Evaluare cardio-vasculară la 6 luni (ateroscleroza - boala generalizată)
• Consult neurologie - pentru evaluarea impactului ateromatozei carotidiene asupra
circulaţiei cerebrale
• In funcţie de localizarea leziunii, managementul pacienților cu BAP trebuie decis
întotdeauna după consulturi multidisciplinare, incluzând şi alte specialităţi medico-
chirurgicale pe lângă specialiştii din sfera medicinii cardiovasculare.
• Monitorizarea posibilelor efecte secundare ale medicamentelor administrate (pacient
cu multiple comorbidități) evaluarea riscului de sângerare (exemplu administrare de
AINS în caz de infecții acute respiratorii), monitorizarea transaminazelor hepatice la
6 luni, determinarea creatinkinazei în cazul apariţiei de dureri musculare pentru
tratamentul cu statine, etc.

IX. Particularitatea cazului

• Pentru medicul de familie, sindromul de obstrucție arterială cronica este mai greu de
diagnosticat comparativ cu ischemia acută a membrului inferior deoarece debutul
arteriopatiei este gradat, iar manifestările clinice sunt mai subtile.

60
 CONCLUZII

1. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este o afecţiune arterială obstructivă

definită de stenoza arterială (> 50%) la nivelul membrelor inferioare, indicată de o
valoare a indexului gleznă-braț < 0,9 și absența unui puls periferic.
2. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare afectează > 200 de milioane de
oameni din întreaga lume, dintre care peste 40 de milioane locuiesc în Europa, iar
numărul lor este în creștere, doar în ultimul deceniu cu 23% datorită creșterii
populației totale, îmbătrânirii globale și incidenței crescute a fumatului, obezității și
a diabetului zaharat.
3. Principala cauză de arteriopatie obliterantă de membre inferioare sau a bolilor
arteriale periferice este ateroscleroza.
4. Diagnosticul clinic al pacientului cu arteriopatie obliterantă de membre inferioare
este dominat de claudicația intermitentă, tegumente palide și reci, unghii îngroșate,
leziuni peteșiale, ulcere ischemice, dermatită, diminuarea/absența pulsului arterial și
prezența suflurilor arteriale.
5. Managementul terapeutic în AOMI include tratamentul factorilor de risc, igieno-
dietetic, de recuperare, farmacologic și intervențional sau chirurgical. Prognosticul
pacienților fiind condiționat de numărul vaselor afectate și de severitatea leziunilor.
6. Intervențiile de îngrijire umanistă pot ameliora în mod eficient emoțiile negative, pot
reduce riscurile de complicații și pot îmbunătăți calitatea vieții la pacienții cu
arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare care urmează terapie intervențională.
7. Intervenția LEGS poate fi adaptată pentru a fi utilizată în stadiile incipiente ale
arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, poate fi furnizată în cadrul setărilor
de îngrijire primară și secundară și oferă o oportunitate de a promova munca comună
în interfața de asistență medicală primară-secundară.
8. Sensibilitatea indicelui gleznă-braț a fost scăzută în comparație cu eco-Doppler
arterial al membrelor inferioare în depistarea AOMI, în timp ce și-a menținut
specificitatea bună și valoarea predictivă pozitivă puternică. Prezența mediocalcozei
a fost principalul factor de reducere a eficienței diagnostice a indicelui gleznă-braț la
populațiile diabetice. Astfel, echo-Doppler arterial rămâne examenul de referință
pentru studiul morfologic și hemodinamic al arterelor membrelor inferioare, fiind
este esențial pentru desfășurarea tratamentului.

61
9. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare trebuie căutată și depistată sistematic
și precoce la diabetici în același mod ca și alte complicații degenerative la pacienții
cu boli cardiovasculare.
10. Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare trebuie să beneficieze de un abord
multidisciplinar pentru rezultate cât mai favorabile pentru pacient.

62
 ANEXE

1. Abrevieri

1. AINS – Antiinflamatori nesteroidiene

2. AOMI – Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare
3. BAP – Boala arterelor periferice a extremităților inferioare
4. BPOC – Boală pulmonară cronică obstructivă
5. CFIR – The Consolidated Framework for Implementation Research
6. CRP – Proteina C reactivă
7. CT – Computer Tomograf
8. ECG – Electrocardiogramă
9. GGT – Gama glutamiltransferaza
10. HbA1c – Hemoglobina glicată
11. HTA – Hipertensiune arterială
12. IECA – Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
13. IGB – Indice gleznă-braț
14. IMC – Indice de 63asa corporală
15. IRM – Imagistică prin Rezonanță Magnetică
16. NO – Oxid nitric
17. TA – Tensiune arterială
18. TASC – TransAtlantic Inter-Society Consensus
19. TGFB – Tumor growth factor B
20. TGO – Aspartataminotransferaza
21. TGP – Alaninaminotransferaza
22. TNFα – Factorul de necroză tumorală alfa
23. ROT – Reflexe osteo – tendinoase
24. SAS- Self-Rating Anxiety Scale
25. SDS – Self-Rating Depression Scale
26. SNC – Sistem nervos central
27. VSH – Viteza de sedimentare a hematiilor
28. VU – Vezica urinară

63
2. Legendă figuri

1. Figura I.1 Tipuri de afectare a arterelor periferice

2. Figura II.1 Ateroscleroza
3. Figura II.2 Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare
4. Figura II.3 Factori de risc ai arteriopatiei obliterante de membre inferioare
5. Figura II.4 Structura peretelui arterial
6. Figura III.1 Clasificarea Leriche-Fontaine (valabilă pentru toate tipurile de
arteriopatie obliterantă)
7. Figura III.2 Clasificarea clinică Fontaine a arteriopatiilor periferice
8. Figura III.3 Clasificarea clinică Rutherford a arteriopatiilor cronice periferice
9. Figura V.1 Comparație privind datele clinice ale pacienților
10. Figura V.2 Detalii despre răspunsurile la tratament în cele două grupuri
11. Figura V.3 Gradul de anxietate și depresie a fost reflectat de SAS și SDS în cele
două grupuri
12. Figura V.4 Intensitatea durerii la pacienți a fost reflectată de VAS în cele două
grupuri
13. Figura V.5 Detalii despre complicațiile postoperatorii din cele două grupuri
14. Figura V.6 Conformitatea îngrijirii în cele două grupuri
15. Figura V.7 Comparația capacității de mers a pacienților în cele două grupuri
16. Figura V.8 Comparația calității vieții pacienților în cele două grupuri
17. Figura V.9 Nivelul de satisfacție al pacienților în cele două grupuri
18. Figura V.10 Populația aflată în studiu

64
 BIBLIOGRAFIE

1. Aboyans V, Ricco J, Bartelink M, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and
Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European
Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of
extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity
arteries. Endorsed by: The European Stroke Organization (ESO)The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society
of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur.
Heart J. 2018; 39:763–816.
2. Abramson B, Al-Omran M, Anand S, et al. Canadian Cardiovascular Society 2022
Guidelines for Peripheral Arterial Disease. Can. J. Cardiol. 2022; 38:560–587.
3. Araha C. Pathology of Peripheral Artery Disease in Patients With Critical Limb
Ischemia. Journal of the American College of Cardiology 2018; 72(18): 2152-2163.
4. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Prevalence and incidence of cardiovascular disease
in 1160 older men and 2464 older women in a long-term health care facility. J
Gerontol Med Sci. 2005; 57A:M45–6.
5. Aronow WS. Prevalence of atherothrombotic brain infarction, coronary artery
disease and peripheral arterial disease in elderly blacks, Hispanics and whites. Am J
Cardiol. 2002;70:1212–3.
6. Au TB, Golledge J, Walker PJ, Haigh K, Nelson M. Peripheral arterial disease -
diagnosis and management in general practice. Aust Fam Physician. 2013;
42(6):397-400
7. Bai J, Wang F, Wang X, et al. Expression and clinical significance of HSP27 and its
phosphorylation in lower extremity arteriosclerosis obliterans. PeerJ. 2020; 8:e9305.
8. Butnaru LI, Gorduza EV, Florea L, et al. The Genetic Architecture of the Etiology
of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Current Knowledge and Future
Challenges in the Era of Genomic Medicine. Int J Mol Sci. 2022 Sep; 23(18): 10481.
9. Criqui M, Matsushita K, American Heart Association Council on Epidemiology and
Prevention et al. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary
Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions: A Scientific Statement
from the American Heart Association. Circulation. 2021; 144:e171–e191.
10. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, et al. The prevalence of peripheral arterial
disease in a defined population. Circulation. 1985; 71:510–5.

65
11. Deng J, Lei L, Zhang HL, et al. The current status and the influencing factors of
humanistic care ability among a group of medical professionals in Western China.
Technol Health Care. 2019; 27:195–208.
12. Dhaliwal G, Mukherjee D. Peripheral arterial disease: epidemiology, natural history,
diagnosis and treatment. Int J Angiol 2017; 16:36–44.
13. Diehm C, Schuster A, Allenberg J, et al. High prevalence of peripheral arterial
disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: Cross-sectional study.
Atherosclerosis. 2014; 172:95–105.
14. Dokun A, Annex B. Genetics and Genomics of Peripheral Arterial Disease. In:
Ginsburg G, Willard H editors. Genomic and Precision Medicine: Cardiovascular
Disease. 3rd ed. Cambridge: Academic Press Elsevier, 2017.
15. Dolan NC, Liu K, Criqui MH, et al. Peripheral artery disease, diabetes, and reduced
lower extremity functioning. Diabetes Care. 2002; 25:113–120.
16. Franey E, Kritz-Silverstein D, Richard E, et al. Association of Race and Peripheral
Artery Disease: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Cohort. J.
Hypertens. Manag. 2020; 6:047.
17. Gerhard-Herman M, Gornik H, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the
Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive
Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;
135:e686–e725.
18. Gniadek-Olejniczak K, Smolinski R, Mroz J. The quality of life of patients with
atherosclerosis of lower extremities. Pol Merkur Lekarski. 2022 Jun; 50(297):172-
176.
19. Haahr A, Qstergaard K, Kirkevold M. “It is hard work, but it is worth it”: patients
and spouses’ experiences of a nursing intervention to promote adjustment to deep
brain stimulation for parkinson’s disease-a feasibility study. ANS Adv Nurs Sci.
2018; 41:174–187.
20. Hall A. Quality of life and value assessment in health care. Health Care Anal. 2020;
28:45–61.
21. Hamburg N, Balady G. Exercise Rehabilitation in Peripheral Artery Disease:
Functional Impact and Mechanisms of Benefits. Circulation. 2017; 123(1): 87–97.

66
22. He Y, Wang D, He T. Comparison of efficacy between trimetazidine and cilostazol
in the treatment of arteriosclerosis obliterans in lower extremity. Exp Ther Med.
2019; 17:4427–4434.
23. He Y, Xie C, Xia Y, et al. Humanistic care interventions in patients with lower
extremity arteriosclerosis obliterans. Am J Transl Res. 2021 Sept; 13(9): 10527–
10535.
24. Herrington W, Lacey B, Sherliker P, et al. Epidemiology of atherosclerosis and the
potential to reduce the global burden of atherothrombotic disease. Circ Res 2016;
118:535–46.
25. Hinchliffe R, Forsythe R, Apelqvist J, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and
management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes
(IWGDF 2019 update) Diabetes Metab. Res. Rev. 2020; 36:e3276.
26. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection,
awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2011;286:1317–24.
27. Irvine A. Duration, dominance and depth in telephone and face-to-face interviews: a
comparative exploration. Int J Qualit Method 2011; 10:202–20.
28. Jelani QU, Petrov M, Martinez SC, et al. Peripheral Arterial Disease in Women: an
Overview of Risk Factor Profile, Clinical Features, and Outcomes. Curr Atheroscler
Rep. 2018;20(8):40.
29. Jin J. Screening for Peripheral Artery Disease With Ankle-Brachial Index. JAMA.
2018 Jul 10;320(2):212.
30. Jones WS, Dolor RJ, Hasselblad V, et al. Comparative effectiveness of endovascular
and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical
limb ischemia: systematic review of revascularization in critical limb ischemia. Am
Heart J. 2018;167(4):489-498.
31. Kim HO, Kim W. Elucidation of the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial
Disease. Korean Circ J. 2018 Sep; 48(9):826-827.
32. Knepper JP, Henke PK. Diagnosis, prevention, and treatment of claudication. Surg
Clin North Am. 2013; 93(4):779-88.
33. Knyazeva T, Badtieva V, Trukhachava N. Basic principles and approaches to
medical rehabilitation of patients with atherosclerosis obliterans of lower limb
arteries. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2021; 98(4):54-61.

67
34. Kochar A, Mulder H, Rockhold F, et al. Cause of Death Among Patients with
Peripheral Artery Disease: Insights from the EUCLID Trial. Circ. Cardiovasc. Qual.
Outcomes. 2020; 13:e006550.
35. Kudagi VS, White CJ. Endovascular stents: a review of their use in peripheral arterial
disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2018;13(3):199-212.
36. Le Boutillier C, Saratzis A, Saha P, et al. Factors that influence the feasibility and
implementation of a complex intervention to improve the treatment of peripheral
arterial disease in primary and secondary care: a qualitative exploration of patient
and provider perspectives. BMJ Open. 2023 Jan; 13(1): e066883
37. Luan RL, Zhu MX, Sun HY. Effect of comprehensive nursing intervention in
preventing postoperative pain, complications, and psychological pressure in the
otolaryngology department. Medicine (Baltimore) 2019; 98:e15923.
38. Marcadet DM, Pavy B, Bosser G, et al. French Society of Cardiology guidelines on
exercise tests (part 2): Indications for exercise tests in cardiac diseases. Arch
Cardiovasc Dis. 2019; 112(1):56-66.
39. Marchand G. Epidemiology of and risk factors for lower limb arteriopathy obliterans.
Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2011 Mar; 50(2):119-27.
40. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, et al. Peripheral arterial disease in the elderly. The
Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;18:185–92.
41. Morley RL, Sharma A, Horsch AD, et al. Peripheral artery disease. BMJ 2018;
360:j5842.
42. Mu PF. Discourse on humanistic clinical care and nurse healing. Hu Li Za Zhi. 2011;
58:5–11.
43. Mutirangura P, Wongwanit C, Ruuangsetakit C, et al. Atherosclerosis obliterans of
the lower extremities in Thai patients. Journal of the Medical Association of Thailand
2016; 89(10):1612-20.
44. Ness J, Aronow WS, Ahn C. Risk factors for peripheral arterial disease in an
academic hospital-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc. 2000;48:312–4.
45. Ness J, Aronow WS, Newkirk E. Prevalence of symptomatic peripheral arterial
disease, modifiable risk factors, and appropriate use of drugs in the treatment of
peripheral arterial disease in older persons seen in a university general medicine
clinic. J Gerontol Med Sci. 2010; 60A:M255–7.
46. Newman A, Siscovick DS, Manolio TA, et al. Ankle-arm index as a marker of
atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation. 1993;88:837–45.

68
47. Noumari M, Boubelala A, Mir S, et al. Rehabilitation of patients with peripheral
arterial disease. Ann Med Surg (Lond). 2021 Oct; 70: 102864.
48. Parvar SL, Fitridge R, Dawson J, et al. Medical and lifestyle management of
peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2018; 68:1595–606.
49. Raharinavalona SA, Raherison RE, Razamparany T, et al. Contribution of ankle-
brachial index measurement in screening for arteriopathy obliterans of the lower
limbs in type 2 diabetics. Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of
South Africa 2022; 27(3):117–123.
50. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, et al. Motivational interviewing: a systematic
review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2015; 55:305–12.
51. Santoro L, Flex A, Nesci A, Ferraro PM, et al. Association between peripheral
arterial disease and cardiovascular risk factors: role of ultrasonography versus ankle-
brachial index. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018; 22(10):3160-3165.
52. Schroll M, Munck O. Estimation of peripheral arteriosclerotic disease by ankle blood
pressure measurements in a population of 60 year old men and women. J Chron Dis.
1981; 34:261–9.
53. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, et al. A population-based study of
peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and
sex differences. J. Vasc. Surg. 2017; 45:1185–1191.
54. Socoteanu I. Tratat de Patologie Cardiovasculară. Volumul I și II. București: Editura
Medicală, 2007.
55. Wennberg PW. Approach to the patient with peripheral arterial disease. Circulation.
2013; 128(20):2241-50
56. Yao W, Wang L, Chen Q, et al. Effects of valsartan on restenosis in patients with
arteriosclerosis obliterans of the lower extremities undergoing interventional
therapy: a prospective, randomized, single-blind trial. Med Sci Monit. 2020;
26:e919977.
57. Yong J, Wang Y, Xing S, et al. Efficacy of trimetazidine and plasmin combined with
alprostadil in treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans. Exp Ther Med.
2019; 17:4554–4560.
58. Yu X, Liu J. Effects of high-quality nursing care for patients with lung cancer during
the perioperative period: a protocol of systematic review of randomized controlled
trials. Medicine (Baltimore) 2019; 98:e18132.

69
59. Zemaitis M, Boll J, Dreyer M. Peripheral Arterial Disease. 2022.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430745/ [Accesat 15 noiembrie 2022]

70