Sunteți pe pagina 1din 8

PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA I. AM AVUT DE EXAMINAT 1.

bolnavul XY, in varsta de de profesie din - localitatea sau, dupa caz, mediul (urban sau rural ) din care provine 2. care s-a internat in serviciul nostru la data de in urma cu 3. in conditii de urgenta din ambulator prin transfer din ( sectia, clinica, spitalul etc. ) . pentru ! motivele internarii, in ordinea importantei pentru semnificatia ! - vitala - diagnostica - terapeutica - prognostica

DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA 1. dateaza de 2. cand a debutat - brusc -insidios 3. prin aparitia ( semnele de debut ale afectiunii )" . in perioada urmatoare, semnele initiale au avoluat catre! - estompare - disparitie spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume ) - agravare etc. aparitia de noi semne ( care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologiei #. consultul medical, initial nivel, diagnostic etc., ulterior, internari in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evolutia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. $eredo-colaterale si 2. personale ! fiziologice ( menar$a, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice ! - infecto-contagioase

parazitare medicale c$irurgicale tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemi, epilepsie,etc.) - intolerante sau alergii etc. 3. conditiile de viata, de munca si mediu ne atrag atentia asupra (no%e sau factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in general) IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA &. 'rezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta ! - stare generala, - tegumente si mucoase, - musculo-adipos - ganglio-limfatic - osteo-articular - respirator - cardio-vascular - digestiv - uro-genital - sistem nervos si endocrin etc. (. )e pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila *. +X&,+-./ /0*&/ 1+23-+ 0(/34&5063. pentru afectiunile c$irur- gicale si poate fi prezentat ! 1. la inceputul e%amenului obiectiv sau 2. in finalul e%amenului obiectiv pe aparate si sisteme 1. +%amenul obiectiv mai trebuie sa includa si ! 1. 5emperatura sau, dupa caz, curba termica pe o anumita perioada" 2. 5ensiunea areriala si pulsul sau curba lor" 1upa caz pot fi consemnate! 3. 6espiratia si caracterele sale, . 1iureza pe 2 ore sau minutata, #. *urba ponderala etc." 'entru situatii speciale se vor consemna ! 7. +liminarile neobisnuite ! - varsaturi si caracterul lor, -sputa - lic$ide de fistula, drena8 biliar, puroi, etc. V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL Examenul e!"# $-%a #al )e realizeaza prin inspectie palpare si mai rar auscultatie 1.Inspectia urmareste! -simetria fetei -reliefurile santurilor naturale -miscarile mimice -aspectul si rapoartele labiale

-fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule, ulceratii, escoriatii, $ematoame, plagi -peezenta unor deformatii in regiunile fetei si gitului 2.La palpare urmarim! -contururile osoase ale ma%ilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului ma%ilar -intreruperea continuitatii, absenta transmiterii miscarilor, prezenta de mobilitati anormale 3n caz de formatiuni tumorale urmarim! ,arimea /ocalizarea topografica 9orma 9elul deformatiei 1aca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare 5emperatura locala 6aporturile cu tesuturile adiacente ,obilitatea fata de aceste tesuturi &spectul tesuturilor incon8uratoare 5ulburari de sensibilitate 3.Examenul limfonodulilor se va face atent pe grupe ganglionare! -preauricular -retroauricular -genian -submental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmareste ! -topografia (nivelul ganglionar) -numarul ganglionilor interesati -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la tesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii .Examenul ATM la miscarile de desc$idere a gurii pot apare! miscari sacadate, in treapta laterodeviatii ale mentonului diminuarea amplitudinii desc$iderii cracmente si crepitatii trismus, constrictie, anc$iloza

#.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelulgaurii supraorbitare infraorbitare mentoniere Examenul a"#&a&## $!ale 1.Buzele! -aspect -culoare -leziuni patologice 2.Mucoasa bucala se e%amineaza pe regiuni (vestibul, 8ugala, alveolara) unde putem gasi! -fistule -ulceratii -eroziuni -formatiuni tumorale -tumefactii -plagi traumatice se e%amineaza! papila canalului )tenon si aspectul salivei -papilele de e%cretie ale canalelor :arton -mucoasa boltii palatine -mucoasa planseului bucal -santurile mandibulo-linguale -frenurile labiale si linguale 3.Limba prin inspectie urmarim!-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale pozitiei acesteia palpatoriu putem decela!-abcese -gome -tumori -corpi straini formatiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite .Planseul bucal- se e%amineaza prin inspectie si palpare bimanuala poate fi suplu, mobil, elastic, sau putem decela o induratie impastare tumora c$istica, dura, eroziva #.Examenul dento-parodontal -status odontal -e%anen parodontal -e%amenul arcadelor dentare e%amenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde! diagnostic -odontal

-de edentatie -parodontal -ocluzal VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL ' M-AM ORIENTAT CATRE ( ; catre un diagnotic de probabilitate de ; care mi se pare bine sustinut de !( se vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in discutie ) VII. PENTRU ( 'recizarea diagnosticului si )tabilirea configuratiei biologice actualea bolnavului am considerat necesara o e%plorare complementara tintita reprezentata de! 1. +%plorari biologice ( sange, urina, fecale,sputa,imuno$istoc$imie etc. ), 2. +%plorari radiologice ( simple, cu substanta de contrast etc. ) 3. +%plorare ecografica , . +%plorari radioizotopice, #. &lte e%plorari ( *5, 6,- ) - se vor enunta rezultatele pzitive sau negative ale e%plorarii comple%e, subliniind semnificatia lor " - se vor nominaliza si eventualele e%plorari necesare dar neefectuate ! < mi-ar fi fost utila si care mi-ar fi pus in evidenta sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de - se va evita insiruirea < in bloc= a tuturor e%plorarilor posibile dar fara legatura cu cazul prezentat, solicitand e%plorari tintite, 8ustificate de observartia discutata. VIII. IN CELE DIN URMA' - 1&5+/+ 1+ &-&,-+>& , - +X&,+-./ 0(3+*532 - +X'/06&6+& *0,'/+,+-5&6&, ne permit conturarea unui 1. 13&4-0)53* '0>3532, de a. afectiunea principala si b., c., afectiunile imsotitoare in raport cu ponderea lor vitala , functionala etc 2. 3- &*+/&)3 53,' '.5+, *0-5.6& )3 ! a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva , b. un diagnostic etiologic c. un diagnostic fiziopatologic dupa caz 3. *. 50&5+ *& 13&4-0)53*./ '0>3532 +)5+ +231+-5 ( )&. +)5+ (3-+ ).)53-.5 )&. -. *0,'065& 13)*.533 ) +)5+ -+*+)&6& 56+*+6+& 3- 6+23)5& & .-06 +/+,+-5+ 1+ - 13&4-0)53* 139+6+-53&/, de semn, de simptom de organ de afectiune de sindrom etc.

. 9&5& 1+ *+/+ +X'.)+ 13&4-0)53*./ 1+93-3532 +)5+! a. ( diagnosticul afectiunii principale, cu forma clinica sau etapa evolutiva,cat mai concis si mai sugestiv ) si b.,c.,etc(afectiunile insotitoare ) IX. EVOLUTIA CAZULUI ( &. FA A T ATAME!T, afectiunea poate evolua catre ! 1. 2indecare spontana ( conditii, risc, sec$ele etc. ) 2. &meliorare sau cronicizare ( forme, risc, sec$ele etc. ) 3. *omplicatii ( acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau functionale " tip, rezolvare etc. ) . &gravare ( mecanism, forme, manifestari etc. ) #. )tari ireversibile sau deces. (. "# T ATAME!T " *0-)31+6&, *& '&*3+-5./ (+-+93*3&>& 1+ " 1. 56&5&,+-5 ,+13*&/ ! - igieno-dietetic, se vor trece in revista modalitatile tratame- medicamentos, tului medical, tipul, posibilitatile si limitele - fizioterapic, sale, ceea ce se urmareste si pe ce se poate - recuperator, sconta, sanse de reusita, durata, etc. - comple% 2. *&>./ +)5+ 1+ 3-13*&53+ *?36.643*&/&, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlul de pregatire preoperatorie. a. 56&5&,+-5./ *?36.643*&/ este singurul capabil sa aduca ! - vindecarea , - ameliorarea - scoaterea din zona risului vital etc b. 3-13*&53& *?36.643*&/& &6+ .- *&6&*5+6 ! - &()0/.5, in conditii de ! -urgenta imediata, -urgenta amanata ( cat timp,sub ce tratament,parametrii momentului operator etc), - 6+/&532, in raport cu ! - ineficienta tratamentului medical, - afectiunea si forma clinica, - varsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau aparate etc., - posibilitatile de tratament c$irurgical, confort c$irurgical si anestezie etc. c. 63)*./ 0'+6&506 va fi trecut in revista in raport cu! - afectiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva, - varsta si starea generala a bolnavului, - tare organice, afectiuni insotitoare etc. d. ,0,+-5./ 0'+6&506 ! se vor stabili parametrii optimi sau minimali care contureaza momentul operator.

X. INTERVENTIA CHIRURGICALA )

&. '6+4&536+& '6+0'+6&5063+! 4enerala ! biologica ( anemie, $ipoproteinemie, $idroelectrolitica, acido-bazica, volemica, coagulare etc. ), viscerala cord-pulmon, vasculara, $epatica, renala etc. /ocala (. &-+)5+>3&. *. 3-)56.,+-5&6 1. *omun 2. )pecial 1. 13)'0>3532 0'+6&506 +. 3-5+62+-53& *?36.643*&/& '60'63.->3)&! 1. 3nterventia propusa ! a. radicala b. paleativa se vor trece in revista tipul interventiei propuse, modalitati de rezolvare, dificultatile posibile etc. 2. 2ariantele posibile sau alegerea unui alt tip de interventie nu vom uita niciodata ca decizia definitiva se va stabili numai dupa o e%plorare intraoperatorie corecta si aprecierea tuturor conditiilor de realizare, tactice si te$nice etc. 3. *alea de abord propusa" . +%plorarea! - locala - regionala #. 'lanul desfasurarii interventiei c$irurgicale! - timpii principali - dificultatile posibile, variantele de ales etc. 7. 3ncidentele si accidentele intraoperatorii la care ne putem astepta, modalitatile de evitare, rezolvarea lor etc. @. 4. 3-463A363/+ '0)50'+6&50633 ! - generale, - locale, - speciale etc. ?. *0,'/3*&533/+ '0)50'+6&50633 ! - imediate, - precoce, - tardive etc., - previzibile, - posibile -neasteptate, etc. XI. EXTERNAREA BOLNAVULUI SI INDICATIILE LA EXTERNARE ( - regim alimentar si de viata , - controlul postoperator ! ritm, dispensarizare etc. - tratament si ingri8iri particulare, - reluarea activitatii, integrare socio- profesionala etc. XI. PROGNOSTICUL CAZULUI(

; imediat ; indepartat " vital, anatomic, functional etc. ; sec$ele postoperatorii etc. XII. PARTICULARITATEA CAZULUI SI CONCLUZIILE' inc$eie prezentarea de caz incadrata in cele 2B minute cerute.