Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
N.TESTEMIANU
Catedra Farmacologie si farmacologie clinica
Chisinau 2014
73 ani;
Chiinu, str. Gradinarilor
Loc de munca:
pensionara
Data internarii:
16.10.2014
Ora internarii:09:40
Diagnostic de trimitere: Hipertensiune arteriala gradul II. Urgen hipertensiva.Angor Pectoral de efort
II.
Diagnostic clinic: Cardiopatie ischemic, Angin pectorala de efort CF II. Infarct miocardic vechi
(2010). Hipertensiune arterial de gr. III cu evoluie n pusee, risc adiional foarte nalt. IC II
NYHA. Diabet Zaharat tip II.
Acuze:
Durere constrictiva n regiunea precordial cu iradiere n omoplatul stng, de intensitate medie n
dependen de efort, palpitaii cardiace. Dispnee cu polipnee de aproximativ 2 sptmni la efort mediu
(aproximativ 500 m parcursi, sau 2 scri), acufene, cefalee, vertij.
Istoricul actualei boli:
Pacienta se consider bolnav cardiologic de 12 ani. Tensiunea arterial maxim 180/100 mmHg.
Tensiunea optim 140/80. S-a tratat la spital, urmeaz tratament sistematic cu enalapril,
captopril,Diabetul zaharat a fost diagnosticat n 2009, i tot acest rstimp primete regulat Metformina
850 mg x 2 ori pe zi. n ultimii doi ani pe lng crizele hipertensive f recvente au aparut i crize de angor
pectoral. Starea general s-a agravat treptat n ultima saptamn nainte de spitalizare cnd a simit dureri
constrictive n regiunea precordiala, dispnee, palpitaii cardiace, cefalee, fatigabilitate, slabiciune
generala, a administrat captopril sublingual i simptomele s-au ameliorat. Dimineaa 21.10.13 a solicitat
AMU i a fost transportat la SCM nr. 2i internat n secia de cardiologie pentru precizarea
diagnosticului i alegerea tacticii de tratament.
Factori de risc:
1.
2.
3.
4.
5.
Istoricul vieii
Date biografice succinte
Locul naterii: or. Chisinau.Este al 3-lea copil n familie,n total 4 copii.
Condiiile de via bune,alimentaie echilibrat.
Conditii de munca:
-A lucrat vnztoare 40 ani.
-nceputul activitii de munc: 20 ani.
-Noxe profesionale: mediul de activitate nu prezint pericol pentru via.
- Se evideniaz o suprasolicitare intelectual, stres psiho-social
- Regimul de munca i odihn a fost nclcat
- Sportul nu practic
Antecedente personale fiziologice:
Ciclul menstrual a inceput la virsta de 15 ani, se repeta la 28 de zile, durata 4 zile, cantitatea
eliminrilor normal
Sa cstorit la 19 ani;
Sarcini- 2;
Nateri-2;
Avorturi nu a avut;
Menopauza : la 45 ani;
Antecedentele personale patologice
-contacul cu bolnavi de TBC-neaga;
-boli venerice,hepatite, boli parazitare neag;
-interventii chirurgicale in 1995-tumoare tuboovariana benigna.
Anamnez alergologic
Pacianta prezinta alergie la Silimarina,levoflaxacin,xanox. Alte alergii la medicamente, vaccinuri,
seruri, produse alimentare, acces de astm, oc etc. nu prezint.
Deprinderi nocive:
Bolnava neag consumul alcoolului, drogurilor i fumatului
Anamnez de asigurare social
Pensionar,grad de invaliditate-gr.II
Antecedentele eredocolaterale
Anamneza eredocolateral neagravat.
STAREA PREZENT A BOLNAVEI:
Inspecia general.
Stnga
1,5 cm medial de linia
medioclavicular stng, n
spaiul intercostal V
Configuraia cordului
Superioar
La nivelul coastei III, cu 1 cm
mai la stnga de linia sternal
Spaiile intercostale
Dreapta
Stnga
I
II
marginea sternului
1 cm n dreapta sternului
III
1 cm n dreapta sternului
IV
marginea sternului
0,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
La nivelul liniei
medioclaviculare stng
1,5 cm lateral de linia
medioclavicular stng.
Sistemul respirator
Inspecia
Pacienta acuz dispnee la mers apx.- 500 m. Secreiile nazale lipsesc, la fel ca i durerile din
regiunea bazei nasului i a sinusurilor paranazale.
Nasul: aripile nazale nu particip in actul respirator, respiraie nazal puin ngreunat, secreiile
nazale i herpesul nazal lipsesc.
Vocea este neschimbat.
Forma cutiei toracice este normal. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este
ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n
actul de respiraie. Tipul respiraiei- toracic.
Palparea
Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate.
Nu acuz puncte dureroase parasternal, paravertebral, intercostal.
Freamatul vocal prezent i se transmite uniform pe tot traiectul pulmonar.
Percuia
Percuia comparativ
Pe ntreag arie pulmonar se aude sunet clar pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
6 cm
Limitele pulmonare inferioare
dup liniile topografice
clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
Stnga
4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
6 cm
Dreapta
Stnga
Spaiul intercostal 5
Spaiul intercostal 6
Spaiul intercostal 7
Spaiul intercostal 8
Spaiul intercostal 9
Spaiul intercostal 10
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie
La nivelul vertebrei Th 11
6 cm
10
La nivelul vertebrei Th 11
6cm
Auscultaia
Frecvena respiraiei 19 /min, raportul inpir/ expir 1:3. Auscultativ pe aria de proiecie a
suprafeei pulmonare se atest murmur vezicular nafar de regiunea posterioar pn la vertebra
T4 i anterioar pn la spaiu intercostal IV unde se remarca suflu laringo-traheal.
Bronhofonia uniform bilateral pe toat aria cutiei toracice.
Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz,
umed, fr ulceraii sau depuneri patologige.Gingiile de culoare roz, cu ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii.Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt
hiperemiate. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Circumferina abdominal la nivelul ombilicului 92 cm. Anastomoze venoase portocavale i cicatrici nu se determin.
Palparea
Palparea superficial
Abdomenul este indolor, nu opune rezistena. Aprare muscular i hernii (ombilicale, inghinale)
nu se determin.
Palparea profund dup Obrazov Strajesco
La palparea profund sigmoidul, colonul transvers, descendent si ascendent nu prezint
sindromul algic, nu se palpeaza fecaloame sau alte formaiuni. La palparea cecului si a
apendicelui vermifor nu se atesta dureri. Semnul Blumberg e negativ. Curbura mare a stomacului
i pilorul le-am palpat prin metoda mixt palpare-auscultaie.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal
nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palparea
Splina nu se palpeaz.
Ficatul
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre
punctul 3 i 5 7 cm.
Palparea
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se determin.
Vezica biliar
Palpare: Fara puncte i zone dureroase, simptomul Obrazov-Murphi, Frenicus Simptom
negative.
Percuie: simptome Zaharov, Grecov-Ortner, Vasilenko negative.
Sistemul uro-genital
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin. Urina de culoare glbuie, cu mictiuni indolore.
Palparea
La palparea bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.
Auscultaia
Suflu la nivelul arterelor renale nu se determin.
Sistemul hematopoietic
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare roz pal far semne de paliditate, icter sau diateze
hemoragice ; unghiile aspect normal fara deformaie, haurri, fragilitate , prul lucios, fara semne
de fragilitate, cdere. Starea papilelor, dinilor este bun.Nu este prezenta angina necrotica.
Nu se observa prezena umflturilor pe gt, n regiunile axilare, subclaviculare i inghinale
(ganglioni limfatici), sau prezena proeminenei n partea stng a abdomenului (splina).
Palparea
Ganglionii limfatici nu sunt mrii in dimensiuni, nu se palpeaza. Splina:indolora, nu se palpeaza,
hepatomegalia absenta.
Percuia .
Senzaie de durere la percutarea oaselor nu sau depistat.
Auscultaia
Nu se evideniaz frotaia splenica la auscultaie.
Sistemul endocrin
Inspecia
Exoftalmie i ochi nfundai nu prezint. esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat
uniform, hiperpigmentaii, hipercheratoz sau cderea prului nu se determin.
Profilul glicemic.
Rezultate:
Rezultate
Electrocardiograma
Ritm sinusal cu FCC= 66b/min,AEC normal(RII>RI>RIIl). Semne de hipertrofie de
ventricol sting.(Rv5>Rv4si Rv6<Rv5, Indice Sokolov-Lyon = 37 mm) . Semne de
I.
Examen echocardiografic
Concluzie: Induraia pereilor aortei, Dilatatrea moderat a atriului stng. Funcia de
contracie a miocardului ventricolului stng nu este afectat. Eco-Doppler: insuficien aortic
gr. I.
II.
III.
biochimica:
Urea 4.65mmol/l
Creatinina = 0.12 mmol/1
Bilirubina totala = 33,8 mmol/1
Bilirubina conjugate = 20,1 mmol/1
Bilirubina libera = 13,7 mmol/1
Glucoza = 9.1 mmol/1
Trigliceride 0.85 mmol/1
Colesterol total=4.4 mmol/1
ALAT = 14 mmol/1
ASAT = 22.7 mmol/1
Protrombina=88%
Fibrinogen=3.7g/l
Potasiu= 4.4 mmol/l
Sodium= 140 mmol/1
Concluzie:Se atest o valoare nalt a glucozei.
Analiza
general a urinei:
Cantitatea - 30ml
culoarea
- galben-pai
transparena - transparent
densitatea - 1015
reacia
- acid
proteine
- 0,07
leucocite
- 2-4
cilindri hialinici - 0
VI.
Concluzie:proteinurie(microalbinurie)
Criteriul
Diagnosicul diferential
HTA gr II
Angina pectorala de
efort CFII
dureri de congestie in
dependenta de valoarea
T/A
Suprimarea
Jugularea cu Egiloc
Iradierea
Dispnea
Date paraclinice
EKG
Ecografie
in dependenta de
valorile T/A
pentru determinarea
afectarii organelor tinta
, eventual hipertrofia
ventricolului sting
determinarea
hipertrofiei VS, functiei
sitolice si diastolice
analzia aparitiei
ischemiei( anomalii de
cinetica regionala)
Diagnosticul clinic
Analizind acuzele pacientului de dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la
efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata
,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune
generala.
Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date :
Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli:
Pacientul sufera de HTAde 12 d ani, angor pectoral de efort de7 ani.
Echocardiografia Concluzie:
Dilatarea moderata a AS,AD,VD
hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.
Putem defini :Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2
HYHA.
Tratament:
Masuri nefarmacologice:
Dieta 10
Modificarea regimului de viata
Dieta 10
Tratamentul administrat:
Sol.magneziu sulfat 25%-5ml. i/v administrat pe 22.10;23.10; vasodilatator musculotrop, este un
antihipertensiv cu actiune directa asupra arterelor si venelor. Mecanismul de actiune se reduce la
micsorarea , sub influenta ionilor de magneziu , eliberarii neuromediatorilor in fanta sinaptica, in
deosebi a acetilcolinei, la nivelul membranei presinaptice prin antagonismul cu ionii de calciu .
Actiunea antihipertensiva: componentul central- poate fi cauzat de inlaturarea hipomagnezemiei
, efectul sedativ cu diminuarea excitabilitatii SMC ; diminuarea tonusului centrului vasomotor .
componentul periferic- este determinat de micsorarea eliberarii
neuromediatorilor din terminatiunile nervoase ; efectul vasodilatator miotrop prin antagonismul
cu ionii de calciu , diminuarea eliberarii reninei ; efectul diuretic ; inlaturarea hipomagnezemie.
Indicat in criza hipertensiva .
Regimul de dozare: 25% -5 ml intravenos cite 5 ml o data pe zi.Administrat intravenos
biodisponibilitatea preparatului este maxima. Cca 40- 45 % di magneziu plasmatic se afla in
stare cuplata .
Contraindicatii : insuficinta renala , miastenie , bradicardie si blocuri cardiace , hipotensiune
arteriala , hipocalcemie , casexie , inhibarea centrului respirator.
Reactii adverse : congestia pielei , bufeuri de caldura , hipotensiune arteriala , bradicardie ,
senzatii de sete , transpiratie , greata , voma , miorelaxare cu paralizie musculara , inhibarea
respiratiei.
Tablete cinarizina 0.025 de 2 ori per os administrat pe data de 5.09 si 6.09 vasodilatator
cerebral si periferic
Tratament recomandat:
Medicamentul,
Eficacitate
Inofensivitate
Acceptabilitate
Cost
forma
medicamentoas
TOTAL
puncte
bblocante(atenolo
l)
6.4
Diuretice(furose
mid)
6.6
IEC(captopril)
6.9
Bl.canalelor de
Ca(verapamil)
Alfa-mimetice
4.9
Bl.receptori AG
II(losartan)
7.1
In criza hipertensiva:
Scopul tratamentului:scaderea cit mai rapida si mai sigura a tensiunii arteriale,dar nu intr-un
mod brutal.
1.Nitroprusiat de sodiu-prezinta un arterio si venodilatator puternic de scurta durata(5-10min).
Mecanismul de actiune:in organism el elibereaza NO ce activeaza guanilat ciclaza din celulele
musculare,intensifica formarea GMPc in artere si vene cu dilatarea acestora.Astfel scade RVP si
Zilnice:
20.10.14
Starea general a pacientei este satisfacatoare.Dinamica pozitiva deoarece durerile precordiale
au cedat la terapia propusa,dar persista ameeli i cefalea.
Obiectiv-.Tegumentele roz-pale, curate, Respiraie veziculara.FR-18 r./min Zgomotele cardiac
ritmice,clare,cu frecventa 72 b/min.Tad=160/80 mmHg;TAs= 160/70 mmHg.Abdomenul
suplu,indolor la palpare.Ficatul,splina nu se palpeaza,indolore.Mictiuni libere,
nedureroase.Continua tratamentul conform fiei de indicaii.
21.10.14
Starea general a pacientei este satisfacatoare.Dinamica pozitiva deoarece durerile precordiale
au cedat la terapia propusa,dar persista ameeli i cefalee.
Obiectiv-.Tegumentele roz-pale, curate, Respiraie veziculara.FR-18 r./min Zgomotele cardiac
Epicriza de externare
Pacienta Stratan Vera Nicolae, 75 ani, domiciliata n or.Chisinau, a fost internata pe
data de 21.10.13, cu urmtoarele acuze: Durere n regiune retrosternal cu caracter
constrictiv, cu iradiere n omoplatul stng. Durerile au aparut pe fondul creterii
valorilor tensiunii arteriale(180/90 mmHg). Dispnee inspiratorie la efort mediu(
aproximativ 500 m. parcuri).Cefalee puternic, vertij, slabiciune general, acufene,
scotoame i tuse moderat seac a aprut n timpul efecturii efortului fizic.
Pacienta a fost examinata i investigata. Pe baza datelor obinute a fost formulat
diagnosticul clinic :
Angin pectoral C.F. II. Infarct miocardic vechi. Hipertensiune Arterial gr. III cu
risc nalt. ICC II NYHA. Diabet Zaharat tip II. Anemie normocrom.