PLEUREZIE

DEFINIIE: afeciune caracterizat prin dezvoltarea unui exudat n canti tate variabil, liber sau nchistat, n
cavi tatea pleural. Se difereniaz de transudat care se datoreaz creterii presiunii hidrostati ce capilare,
exudatul fi ind determinat de creterea permeabilitii capilare sau afectrii limfatice.

ETIOLOGIE

1. Infecia este cauza cea mai frecvent(Tabelul 1)

Tabelul 1. Etiologia infecioas a pleureziei n funcie de aspectul lichidului pleural i de vrst

2. Alte cauze de lichid n cavitatea pleural:

neoplazii (leucoze, limfoame, tumori primitive pleurale,metastaze);

boli de sistem, afeciuni ale esutului conjuncti v (LES, poliartrit juvenil,
sarcoidoz);
medicamente (amiodaron, metotrexat);
patologie subdiafragmati c (pancreatit, abces subfrenic);
kilotorax (malformaii, chirurgie toracic, traumatism duct toracic
limfatic);
hemotorax;
postchirurgie toracic, cardiac;
postradioterapie.

DIAGNOSTIC I TRATAMENT

I. Pleurezia tuberculoas
Aceast form eti ologic se nregistreaz mai frecvent la copiii mari, adolesceni,
n special la copii provenii din mediu social precar.
Debutul poate fi acut sau insidios. Debutul acut se manifest prin alterarea strii
generale, febr, tuse, dispnee, durere toracic sau abdominal. Debutul insidios
se manifest prin astenie,
tuse, subfebriliti, scdere ponderal, transpiraii nocturne,durere toracic sau
abdominal.
Ancheta epidemiologic poate s evidenieze contactul infectant.
La examenul fi zic se constat: matitate lemnoas, diminuarea/abolirea
freamtului pectoral (vibraii vocale), diminuarea/abolirea murmurului vezicular,
sufl u pleureti c, frectur pleural.
Puncia pleural este util pentru diagnosticul eti ologic. Lichidul pleural este
serocitrin, Rivalta ++, proteine crescute > 4,5g/dl, glucoz mult sczut < 70%
din valoarea glicemiei. Pe frotiu celularitatea este dominat de limfocitele mici (>
80%), testul BAAR este pozitiv la 10-20% dintre cazuri, iar culturile pentru BK
sunt pozitive la 25% dintre cazuri. Are valoare pentru diagnosticul etiologic
dozarea adenosindezaminazei. IDR la PPD poate fi pozitiv.

TRATAMENT
NU se indic sistematic drenajul pleural. Evacuarea cavitii pleurale este indicat
doar dac cantitatea mare de lichid produce detres respiratorie.
Tratamentul etiologic: n primele 2 luni se asociaz 4 tuberculostati ce (izoniazid,
rifampicin, pirazinamid, etanbutol) zilnic i n urmtoarele 4 luni se
administreaz 2 tuberculostatice (izoniazid, rifampicin), zilnic sau de 2 ori pe
sptmn.
Corticoterapia se indic doar n formele de boal cu revrsat pleural voluminos.

II. Pleureza parapneumonic

Este o complicaie a infeciei pulmonare bacteriene (foarte rar viral). Aproximati
v 1-2% din totalul cazurilor de pneumonie se complic cu pleurezie. Pleurezia
parapneumonic poate evolua
n 3 stadii:
pleurezie serofibrinoas;
pleurezie fi brinopurulent;
organizare fibroas.
Manifestri clinice:
febr, frisoane, stare general alterat;
paloare;
dispnee, tahipnee, tuse seac frecvent;
durere toracic/abdominal;
anorexie, vrsturi.
Examenul fi zic
Modifi crile depind de volumul lichidului pleural i de severitatea infeciei:
diminuarea ampliaiilor respiratorii de partea afectat;
poziie antalgic;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
submati tate/mati tate la percuia toracelui;
diminuare/abolirea murmurului vezicular de partea afectat;
sufl u pleureti c;
frectur pleural;
semne de detres respiratorie;
tahicardie;
deplasarea contralateral a zgomotelor cardiace.
Radiografi a toracic evideniaz, n funcie de cantitatea de lichid, urmtoarele
aspecte:
obliterarea (tergerea) sinusului costodiafragmati c;
opacitate laterotoracic n band;
ntregul hemitorace opac;
opacitate omogen n regiunea inferioar a hemitoracelui ce realizeaz
superior o curb cu partea concav n sus i formeaz un unghi obtuz cu
peretele toracic (linia Damoiseau).
Rg. pulmonar n decubit lateral evideniaz cantiti mici de lichid pleural i
difereniaz lichidul pleural liber de cel cloazonat.
Ecografi a abdominal: evideniaz prezena lichidului din cavitatea pleural,
ofer informaii despre cantitatea acestuia i permite ghidarea punciei pleurale.
Cu aceast metod este posibil
diagnosti cul diferenial cu alte cauze de torace opac (pneumonie, pahipleurit).
Tomografi a computerizat pleuropulmonar, investi gaie ne indicat sistematic,
se va efectua doar n cazuri selecionate, atunci cnd radiografi a standard i
ecografia nu au oferit suficiente informaii. Aceast metod imagisti c
evideniaz exti nderea i localizarea afectrii pleurale, aspectul liber sau
nchistat al lichi dului, patologia bronhopulmonar asociat.
Puncia pleural exploratorie Examinarea lichidului pleural obinut prin puncie
este foarte
util pentru diagnosti cul eti ologic. Se va face ct mai precoce, nainte de
instituirea antibioticoterapiei. Dac lichidul este liber n cavitatea pleural,
puncia se efectueaz cu pacientul n
poziie eznd, la copilul mare n spaiul V intercostal, pe linia medio axilar, iar
la sugar i copilul mic n spaiul III sau IV ic pe linia medioaxilar, razant cu
marginea superioar a coastei, cu ac gros de 0,5 mm, lung de 8 cm, montat la o
sering de 10 ml,dup o prealabil anestezie local, n condiii de asepsie. Se
prefer puncia sub ghidaj ecografi c, metod indicat n special n situaiile n
care lichidul este nchistat. Este recomandat ca pacientul s fie monitorizat EKG,
prin pulsoximetrie i s fie asigurat o surs de oxigen dup puncia pleural.
Dup puncie se recomand o radiografie de control pentru a aprecia dac s-a
produs pneumotorax.
Analiza lichidului pleural permite diferenierea transudatului de exudat i ofer
informaii sau confi rm diagnosticul eti ologic(Tabelul 2).
Examenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile infecioase evideniaz
germenii patogeni la aproximati v 35% dintre cazuri, iar culturile sunt poziti ve la
aproximati v 50% dintre
cazuri. Prelevarea precoce de lichid pleural crete ansa unor culturi pozitive.
Determinarea antigenelor bacteriene (pneu ococ,streptococ beta-hemoliti c gr. A)
sunt tehnici rapide care pot
evidenia germenul chiar n cazul culturilor negative.
III. Pleureziile purulente (empiemul pleural) se caracterizeaz prin
acumulare de puroi n cavitatea pleural. Reprezint o urgen, uneori fi ind
necesar internarea n serviciul ATI.
Modaliti de producere:
secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonic
(cel mai frecvent);
ruperea unui abces pulmonar n cavitatea pleural;
de la un abces subdiafragmati c;
secundar unei mediastinite;
hematogen (septi cemie): focar ORL, stomatologic;
traumatism toracic (plag);
chirurgie cardiac, toracic, puncie pleural.
Etiologie:
germeni bacterieni aerobi: stafi lococ aureus, pneumococ,h. infl uenzae,
streptococ piogen de grup A;
germeni anaerobi: fusobacterium, bacteroides, peptostreptococ,
veillonella, clostridium perfringens.
Diagnostic:
Modificrile clinice i radiologice sunt asemntoare cu cele descrise la pleurezia
parapenumonic. Tabloul clinic este dominat de sindrom toxi-infecios accentuat,
uneori fi ind posibil ocul toxicosepti.
Ecografia i CT pulmonar cu substan de contrast evideniaz frecvent tendina
de nchistare a lichidului.
Puncia pleural exploratorie este obligatorie i este urmat de regul de drenaj
pleural pe cateter de pleurostomie.
Tratamentul pleureziei parapneumonice i al empiemului
Spitalizarea este obligatorie.
Scopul tratamentului:
nlturarea lichidului pleural, dac acesta este n cantitate mare sau are
caractere de empiem;
tratamentul infeciei;
 prevenirea complicaiilor imediate i tardive, de vecintate i la distan.
Intervenia terapeuti c optim ct mai precoce contribuie la ameliorarea
prognosticului.
Tratamentul antiinfecios
Tratamentul de prim intenie, dup criterii de probabilitate statisti c, va fi
orientat pentru cele 2 bacterii mai frecvent implicate n etiologia pleureziilor
bacteriene (S. aureus i pneumococcul).
Pentru aceast etiologie se recomand asocierea oxacilinei cu o cefalosporin de
generaia a treia (cefotaxim).
n prezena dovezilor de pneumonie necroti zant se va asocia Zyvoxid sau
Clindamicina sau Vancomicina.
n condiiile n care n zona respecti v sunt frecvente tulpinile de stafi lococ
meticilin-rezistente, oxacilina va fi nlocuit cu vancomicin sau clindamicin.
Dac lichidul pleural este feti d, se va
suspecta infecia cu anaerobi i se va asocia metronidazolul.
Dac investi gaiile bacteriologice evideniaz agentul patogen i sensibilitatea
acestuia i dac evoluia clinic nu este influenat de terapia anti infecioas de
prim intenie, continuarea tratamentului va fi orientat n funcie de anti
biogram.
Tratamentul se va face cu minimum 2 anti biotice pe cale i.v..
Durata tratamentului va fi de minimum 3-4 sptmni.
Drenajul pleural este indicat n urmtoarele situaii:
volum mare de lichid n cavitatea pleural, n special dac este prezent
detresa respiratorie;
lichid pleural franc purulent;
modifi cri ale lichidului pleural sugesti ve pentru evoluia spre empiem:
froti ul direct evideniaz germeni Gram pozitivi sau negativi;
pH < 7,2;
glucoz < 40 mg/dL;
lactat dehydrogenasa (LDH) peste 1.000 UI.
Drenajul pleural se impune ct mai precoce posibil. ntrzierea drenajului poate
genera nchistarea lichidului i dificulti n vindecarea infeciei.
Drenul din cavitatea pleural se suprim cnd pe tub nu mai dreneaz lichid i
examenul radiologic nu mai evideniaz revrsat n pleur.
Lipsa de eficien a drenajului, asociat cu persistena febrei i a strii toxice
sugereaz nchistarea lichidului, situaie n care este necesar intervenia
chirurgical prin toracotomie sau prin chirurgie toracic videoasistat pentru
decorti care sau debridare i drenaj.
EVOLUIE I COMPLICAII
Pleurezia parapneumonic are de cele mai multe ori o evoluie favorabil sub
tratament anti bioti c. Rareori (la aproximati 5% dintre cazuri) se produce
evoluia spre forma purulent de pleurezie (empiem pleural).
Complicaiile posibile:
pneumotorax, piopneumotorax;
infecii de vecintate (pericardit, abces pulmonar);
complicaii septi ce (artrit, meningit, miocardit);
empiemul cronic, care se caracterizeaz prin lipsa de ameliorare, evoluie
trenant dei tratamentul a fost corect;
cloazonri i fi broz pleural, fi ind posibil disfuncia ventilatorie de tip
restrictiv, deformri toracice; n aceste situaii este necesar intervenie
chirurgical de decorticare sau toracoscopie videoasistat pentru liza septelor
intrapleurale.