Endocarditele bacteriene: semne clinice, tratament

Definitie:
Endocardita bacteriana este o afectiune produsa de infectia structurilor native (endocard sau
endoteliul vaselor mari intraaortice) sau a unui material strain intracardiac (proteze valvulare,
dispozitive intracardiace ca sonde de pacemaker sau defibrilator implantabil).
Semne clinice:
Debutul bolii este nespecific prin febra cu character ondulant sau subfebrilitate, frisoane,
transpiratii, astenie, scadere ponderala. Pentru o persoana neavizata diagnosticul este stabilit
tardive, deoarece simptomele sunt tratate in mod gresit ca infectii intercurente. Rareori debutul
poate fi prin stare septica sau prin embolie cu punct de plecare necunoscut.

Examenul fizic obiectiveaza:

-semne cardiace: sufluri organice determinate de afectiunea preexistenta sau o complicatie (ex.
Perforatii de valva, dezinsertie de proteza, etc.)
-semne extracardiace: manifestari vasculare (ex. Embolii arteriale) si imunologice (mult mai
putin frecvente: noduli Osler, hemoragii subcutanate, petesii, etc.)
Diagnosticul clinic de endocardita bacteriana este orientat de doua elemente : febra si suflul
organic.
Febra este un semn essential (apare in peste 90% din cazuri). Daca este absenta trebuie
obiectivata prin termometrizare la 3 ore.
Regula practica este ca la orice pacient cu risc de endocardita care are febra prelungita (peste 10-
14zile) de etiologie neprecizata se va considera pana la proba contrarie ca are endocardita.
Anamneza trebuie orientata spre depistarea portii de intrare si antecedentelor personale de
afectare cardiaca.

Tratament:

Tratamentul este profilactic și curativ.

Tratamentul curativ este dirijat obligatoriu de tipul, sensibilitatea agentului patogen și de tipul de
endocardita.
Metode de tratament:
A. medical: etiologic (antiinfecțios) și al complicațiilor:
1. tratamentul antiinfecțios se bazează pe următoarele reguli:
- se face după scheme prestabilite, standardizate, adaptate germenelui și tipului de valvă afectată
(nativă sau protetică);
- în cazul endocarditelor cu hemoculturi negative există scheme care acoperă tot spectrul
etiologic bacterian implicat în endocardita;
- durata tratamentului este de minim 4-6 săptămâni în funcție de agentul etiologic și tipul de
endocardita;
- se utilizează întotdeauna asociere de agenți antimicrobieni administrați i.v. în prize multiple/24
de ore;
- în formele severe tratamentul este inițiat cu antibiotice alese empiric pentru a acoperi un spectru
cât mai larg, până la rezultatul hemoculturilor;
- în formele necomplicate este temporizat 48-72 de ore până la rezultatul hemoculturilor;
- tratamentul se poate continua la domiciliu prin colaborarea pacient-nursă-medic în anumite
situații;
- eficiența tratamentului este evaluată:
a) bacteriologic (negativarea hemoculturilor sub tratament în primele 7 zile);
b) clinic (afebrilitate, ameliorarea stării generale și cardiovasculare);
c) paraclinic (regresia sindromului biologic de inflamație, cel mai bun parametru este proteina C
reactivă; corecția afectării renale etc).
- urmărirea pacientului după finalizarea tratamentului, clinic și bacteriologic la 1 lună, 3, 6, 12
luni.
Persistența febrei la o endocardita tratată sugerează o complicație (abces valvular, embolii
septice), flebita de cateter, alergia medicamentoasă, regim terapeutic inadecvat, diagnostic
incorect.
2. tratamentul complicațiilor. Tratamentul anticoagulant se va utiliza doarcând apare o
complicație embolică dar se administrează indiferent de situație la pacientul cu proteză valvulară
mecanică.
B. chirurgical este indicat în situații clar stabilite (ex. vegetații mari > 10mm, disfuncția de
proteză etc). După intervenția chirurgicală se reia tratamentul antiinfecțios pentru o perioadă de
7-14 zile, indiferent de durata anterioară a tratamentului.
Tratamentul profilactic este:
- primar, adresat pacientului care are risc pentru endocardita, dar care nu a avut nici un episod de
endocardita;
- secundar, adresat recurenței endocarditei.
Profilaxia primară se face la pacienții cu risc crescut care sunt supuşi:
- unei proceduri în sfera stomatologică - doză unică de amoxicilină/ampicilină (2 g i.v. sau p.o.)
cu 30-60 de minute anterior procedurii. In caz de alergie la peniciline se utilizează clindamicină
600 mg p.o. sau i.v. Igiena orală și întreținerea dentiției sunt esențiale.
- unei intervenții chirurgicale cardiace sau vasculare cu antibiotice active pe stafilococ;
- unci proceduri la nivelul tractului respirator, genito-urinar sau digestiv doar când există o
infecție care trebuie tratată sau care poate aparea.