Endocardita

infectioasa

Dr. Andreea Popescu

Spitalul Universitar de Urgenta Elias
 Endocardita infectioasa
Definitie
Infectie microbiana a endoteliului
cardiac
Vegetatia – leziunea specifica- masa
amorfa de plachete si fibrina,
microorganisme, celule inflamatorii
Afectarea – valvelor, cordajelor,
endocardului parietal, ductului arterial
(endarterita)
 EI - epidemiologie
3-10/100 000/an
Cresterea varstei medii
14,5/100 000-an in grupul 70-80 ani
Barbati/femei 2:1
Reducerea valvulopatiilor reumatismale
Cresterea altor leziuni, degenerative,
prolaps Mi, proteze valvulare, abuz de
droguri IV, infectii nosocomiale
 EI - epidemiologie
Stafilococ/streptococ
SUA stafilococ asociat cu dializa
cronica, diabet zaharat, dispozitive
intravasculare
Stafilococ – consumatorii de droguri
Tunisia, tari in curs de dezvoltare –
streptococ si boala reumatismala
 In functie de localizarea infectiei si prezenta
sau absenta protezelor sau altor dispozitive intracardiace

Endocardita cordului stang

a.pe valve native
b. pe proteze
precoce (sub 1 an de la implantarea protezei)
tardiv (peste 1 an de la implantare)
Endocardita cordului drept
Endocardita pe dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator)
Asociata ingrijirilor de
sanatate la un pacient spitalizat cu peste 48 ore inainte de
Nosocomiala debutul simptomelor/semnelor de endocardita
Nonnosocomiala Semne si/sau simptome ale endocarditei incepand
la mai putin de 48h dupa internare la un pacient
aflat intr-una din situatiile
1) ingrijiri la domiciliu sau tratament intravenous,
hemodializa sau chimioterapie iv < 30 zile
inainte de debutul endocarditei
2) spitalizat intr-o unitate de urgent <90 zile
inainte de debutul endocarditei
3) rezident intr-un camin sau o unitate de ingrijiri
cronice
Endocardita dobandita Semne si/sau simptome ale endocarditei
in comunitate infectioase aparuta la<48 ore dupa internare la un
pacient care nu indeplineste criteria pentru infectie
legata de serviciile de sanatate
Endocardita la Endocardita la un consumator activ de droguri
consumatorii de intravenoase, la care nu se gaseste alta cauza de
droguri intravenoase infectie
Endocardita activa
Endocardita cu febra persistenta si hemoculturi pozitive
Aspect inflamator activ la inspectia chirurgicala
Pacient sub tratament antibiotic
Aspect histopatologic de endocardita activa
 Recurenta

Recadere Episoade repetate de endocardita infectioasa determinate de acelasi

microorganism la < 6 luni dupa episodul initial
Reinfectie Infectie cu un alt microorganism
Episod repetat de endocardita infectioasa determinat de acelasi
microorganism la > 6 luni dupa episodul initial
 EI - microbiologie
Culturi pozitive – 85%
a. Streptococi si enterococi
Orali S.sanguis, S. mitis, S. salivarius, S.
mutans, Gemella morbillorum –sensibili la
penicilina G
S milleri si S anginosus- abcese, diseminare
hematogena
Abiotrofia, Granulicatella - toleranti la
peniciline
Streptococi D - S. bovis/equinus
Enterococi Efaecalis, Efaecium, E durans
 EI - microbiologie
Culturi pozitive – 85%
b. Stafilococi
S aureus – oxacilina
CNS stafilococi coagulazonegativi
rezistenti la oxacilina, f. agresivi (S.
lugdunesis)
 EI - microbiologie
Culturi negative din cauza tratamentului
antibiotic efectuat – aceeasi germeni ca mai
sus streptococi si CNS
Culturi frecvent negative – HACEK
(Haemophilus parainfluenzae, H
aphrophilus, H infuenzae, etc), Brucella si
fungi
Culturi constant negative 5% – Coxiella
burnetii, Bartonella, Chlamydia,
Tropheryma Whipplei teste serologice,
culturi celulare, amplificare genica
 EI - patogenie

Endoteliul vascular
Bacteriemia tranzitorie
Caracteristicile agentilor patogeni si
mecanismele de aparare ale gazdei
 EI - patogenie
Endoteliul vascular normal este rezistent la
colonizare si infectia cu bacteriile circulante

Expunerea matricei extracelulare proteice prin

leziune de jet, traumatism local prin dispozitive
intracardiace- activeaza factorul tisular care
determina agregare plachetara

Inflamatia endoteliului – expresia integrinelor din

familia B1 care leaga fibronectina circulanta (S
auriu si alti patogeni au pe suprafata proteine de
adeziune la fibronectina)
 EI - patogenie
Bacteriemia
Dimensiunea acesteia
Tipul agentului patogen
Se produce si la mestecat si periajul dentar,
este de scurta durata <10 min, dar
frecventa si de intensitate redusa 1-100
unitati formatoare de colonii/ml de sange
 EI - patogenie
Agentii patogeni (S aureus, Streptococcus spp,
Enterococcus spp.) - determinanti de suprafata
pentru adeziune la moleculele matricei
(fibrinogen, fibronectina, proteine plachetare),
activeaza mec procoagulante locale

rezistenta la complement

Rezistenta la proteinele microbicidale plachetare

 Endocardita nonbacteriana
trombotica

Endoteliul normal – rel rezistent la

infectie
ENBT – initiata de leziune endoteliala si
stare protrombotica
Leziunea endoteliala – de jet (ef
Venturi)
Depozite fibrinoplachetare pe ariile de
endocard microtraumatizat
Crawford 2004
Endocardita pe valva tricuspida

Crawford 2004
Endocardita pe valva aortica
bicuspida cu perforatie

Crawford 2004
Vegetatie cu tromb pe
Valva mitrala ant
normala

Braunwald 2005
Endocardita pe proteza cu
dehiscenta

Crawford 2004
Proteza mecanica in
pozitie mitrala cu
vegetatie ocluziva

Braunwald 2005
Vegetatie pe proteza
Starr Edwards in
pozitie aortica

Braunwald 2005
Endocardita infectioasa se suspecteaza in una din situatiile:
Suflu de regurgitare nou aparut
Evenimente embolice de cauza necunoscuta
Sepsis de cauza necunoscuta (in special daca e determinat de un microorganism
ce clasic produce endocardita)
Febra cu
•Proteza valvulara, pacemaker, defibrillator implantabil, conduct intracardiac
•Istoric de endocardita
•Boala valvulara sau congenitala cardiac preexistenta
•interventie recenta cu bacteriemie asociata la pacient cu predispozitie
•Alte conditii predispozante (imunodeprimare, consumatori de droguri intravenoase)
•Insuficienta cardiaca congestiva
•Tulburare de conducere nou aparuta
•Culturi pozitive cu germeni tipici pentru endocardita sau serologie pozitiva
•pentru febra Q
•Fenomene vasculare sau imunologice: evenimente embolic, pete Roth,
•hemoragii subunghiale, noduli Osler
•Deficit neurologic focal sau simptome, semen neurologice nespecifice
•Evident de embolism pulmonar sau infiltrat pulmonar
•Abces periferic (renal, splenic, cerebral, vertebral) de cauza necunoscuta
Semnele clinice rezulta din
- infectie sistemica
- leziuni distructive intracardiace
- embolizarea de fragmente de vegetatii
infarcte, infectie
- diseminare hematogena a infectiei
- raspuns imun – depunere de compl ag
ac cu lez tisulare
Petesii subconjunctivale Braunwald 2005
Petesii subunghiale Braunwald 2005
Roth spots
Hemoragii
retiniene

Braunwald 2005
www.escardio.org
Vegetatia este leziunea specifica, vizibila ecografic ca o masa ecogena, filiforma sau
mai groasa, atasata valvelor sau endocardului, cu miscari proprii.
De obicei se gasesc pe fata atriala a valvei mitrale sau tricuspide si pe fata ventriculara
a valvei aortice sau pulmonare.
Diagnosticul diferential se face cu excrescente Lambl, prolaps de cuspa, ruptura de
cordaj, fibroelastom papilar, trombi, vegetatii marantice, leziuni lupice.

Abcesul presupune distructia tesutului valvular sau perianular.

Abcesul perianular se evidentiaza ecografic ca o zona hipoecogena fara semnal
la Doppler color in interior.

Perforatia valvulara se evidentiaza ca lipsa de substanta la nivelul panzei

valvulare, determinand regurgitare.

Anevrismul valvei se evidentiaza ca o zona care proemina din conturul valvei,

de aspect sacular.
www.escardio.org
 EI - diagnostic
Manifestari clinice
Index de suspiciune: febra+ leziuni
card. predispozante, proteze,
bacteriemie, manifestari embolice,
dovezi de proces activ endocardic
Criteriile Duke modificate (criterii
majore, minore si ex histopatologic si
microbiologic din vegetatie sau
embolie)
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul endocarditei infectioase
Hemoculturi pozitive
 Identificarea unui microorganism tipic pentru endocardita infectioasa in doua hemoculturi
diferite
Streptococci viridians, streptococcus bovis, grupul HACEK, stafilococ auriu, enterococi in
absenta unui focar primar
 Identificarea unui micrororganism care ar putea determina endocardita in hemoculturi
persistent pozitive
Cel putin 2 hemoculturi pozitive recoltate la interval mai mare de 12 ore
Toate 3 sau o majoritate din cel putin 4 hemoculturi separate (prima si ultima recoltate la
cel putin la o ora distanta)
 Identificarea intr-o singura hemocultura a Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi de
faza active IgG mai mare de 1:800.
 Criteriul imagistic pozitiv pentru endocardita infectioasa

a.Ecocardiografie pozitiva pentru endocardita infectioasa

•Vegetatie
•Abcess, pseudoanevrism, fistule intracardiace
•Perforatie alveolara sau anevrism
•Dehiscenta nou diagnosticata, partiala a protezei

b. activitate anormala in jurul protezei decelata prin

18F-FDG PET/CT (pentru proteze implantate cu mai putin de 3 luni
inainte) sau leucocite marcate radioactiv la SPECT/CT.

c.leziuni paravalvulare la examenul CT cardiac.

Criterii minore

 Prezenta conditiei favorizante: conditii favorizante cardiace, consumatori de

droguri intravenoase
 Febra: temperatura peste 38C
 Fenomene vasculare: embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septic,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway
 Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid present
 Evidente microbiologice: hemoculturi pozitive, care nu se califica pentru criteriu
major sau evidente serologice de infectie activa cu un microorganism ce poate
determina endocardita
 Diagnosticul de endocardită
Endocardita certa
Criterii anatomopatologice
Microorganism evidențiat prin hemocultura sau la examinarea histologică a unei vegetații
care a embolizat sau unei probe recoltate din abces intracardiac
La examenul histologic vegetație sau abces intracardiac cu aspect de endocardită activă
Criterii clinice
2 criterii majore, sau
1 criteriu major și 3 criterii minore, sau
5 criterii minore.
Endocardită posibilă
1 criteriu major și 1 criteriu minor
3 criterii minore
Endocardită infirmată
Diagnostic alternativ cert
Rezoluția simptomelor în cel mult 4 zile de la începerea tratamentului antibiotic
Fără aspect anatomopatologic de endocardită infecțioasă al piesei la mai puțin de 4 zile de
tratament antibiotic
Fără îndeplinirea uneia din categoriile de diagnostic de mai sus
Endocardita infirmata
•Diagnostic alternativ cert
•Rezolutia simptomelor in cel mult 4 zile de la inceperea
tratamentului antibiotic
•Fara aspect anatomopatologic de endocardita infectioasa al piesei
la mai putin de 4 zile de tratament antibiotic
•Fara indeplinirea unuia din categoriile de diagnostic de mai sus
 EI- ex de laborator
Anemie normocitara
Hiposideremie, CTLF↓
Leucocitoza (EI ac)
Trombocitopenie (rar)
VSH ↑
CIC,complement, FR, crioglobuline,
CRP
Proteinurie, hematurie microscopica
Crawford 2004
 EI – complicatii embolice
Embolii septice, aseptice
- cerebrale
- splenice - abcesul este rar
- renale
- coronare
- vasa nervorum (rar)
- vase periferice (rar)
 EI –complicatii cardiace
Regurgitari valvulare
Abcese miocardice
Complicatii mecanice, fistule
Obstructii valvulare (vegetatii)
Miocardita
Pericardita
Insuficienta cardiaca
Tulburari de conducere
 EI – anevrismele micotice
Infarcte sterile, embolii septice, mec.
imun
Art. Cerebrale 2-4%
Sinus Valsalva
Canal arterial
Aorta
Art. Coronare
Art. periferice
Anevrisme micotice
cerebrale

Braunwald 2005
EI – complicatii cerebrale 20-40%

Embolii - AVC
Anevrisme micotice - hemoragii
Meningita
Meningoencefalita
Pareze de n. cranieni
 EI – complicatii renale

Insuficienta renala acuta 30% prognostic

rezervat
Infarct renal
Abcese renale
Glomerulonefrita rapid progresiva
Glomerulonefrita focala si segmentara
Nefrotoxicitatea agentilor de contrast
Toxicitatea antibioticelor
Cauze hemodinamice postoperator
 Profilaxia
Principiul profilaxiei antibiotice in cazul procedurilor cu risc de endocardita
la pacientii cu conditii cardiace favorizante se mentine, dar

Profilaxia cu antibiotic se mentine pentru pacienti cu risc foarte inalt de

endocardita in cazul procedurilor dentare cu risc foarte inalt

O igiena orala buna si un control dentar regulat sunt mai importante decat
antibioprofilaxia

Masurile de asepsie sunt obligatorii in cazul cateterismului venos si a

oricaror manevre invazive

Studii epidemiologice sunt necesre pentru a verificarea acestor recomandari

 Pacientii cu risc inalt

Pacientii cu proteze valvulare sau material prostetic folosit la repararea

valvelor
Pacientii cu endocardita infectioasa in antecedente
Pacientii cu boli congenitale
 Boli congenitale cianogene, fara reparare chirurgicala sau cu defecte
reziduale, sunturi paliative sau conducte
 Boli congenitale cu reparare complet fara material prostetic, implantat
chirurgical sau interventional, pana la 6 luni dupa procedura
 Cand exista defect rezidual la locul implantarii materialului prostetic sau
dispozitiv prin chirurgie cardiac sau interventional
Leziuni considerate in trecut la risc pentru endocardita
Interventiile cu risc inalt de a determina endocardita sunt

procedurile stomatologice cu manipulare a gingiei sau

a regiunii periapicale a dintilor sau perforarea mucoasei orale
(detartraj si manipulari ale canalului dentar).
 Nu se indica profilaxie cu antibiotic pentru
•Proceduri stomatologice
injectii cu anestezic local in tesut neinfectat, scoaterea suturilor,
radiografie dentara, plasarea, ajustarea protezelor sau
dispozitivelor ortodontice, traumatisme ale buzelor,
tratamentul cariilor dentare
•Proceduri care implica tractul respirator
bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazala sau endotraheala

•Proceduri gastrointestinal sau urogenitale

Gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, ecografie transesofagiana
•Orice proceduri legate de piele sau tesutul subcutanat
Profilaxia endocarditei infectioase in cazul procedurilor stomatologice cu risc inalt
preventia infectiei cu streptococci din grupul oral
administrarea unei doze unice de amoxicilina sau ampicilina (2g iv sau oral)
cu 30-60 min inainte de procedura (la copii 50mg/kg oral sau iv).
Se poate folosi si cefazolin sau ceftriaxon 1g iv sau cefalexin 2g iv la adulti,
(50mg/kg oral sau iv la copii).
La pacientii cu alergie la penicilina sau ampicilina se recomanda clindamicina
(600mg oral sau iv) doza unica (la copii 20mg/kg oral sau iv).
Pacientii la risc care sunt supusi unei proceduri invazive respiratorii
pentru a trata o infectie cunoscuta – drenajul unui abces –
regim antibiotic care contine o penicilina antistafilococ sau cefalosporina.
La pacientii cu intoleranta la betalactamide sau daca se suspecteaza
o tulpina rezistenta la meticilina se va administra vancomicina.
In cazul procedurilor gastrointestinale sau genitourinare
la pacientii cu risc inalt in cazul pacientilor cu infectie,
pentru a trata infectia sau pentru a preveni infectia sau sepsis
regimul antibiotic va contine un agent contra enterococilor
(ampicilina, amoxicilina sau vancomicina-pentru cei ce nu tolereaza
betalactamidele).
Pentru preventia endocarditei la pacientii ce sunt supusi interventiilor
de protezare valvulara cardiaca sau vasculara
antibioterapia profilactica trebuie inceputa imediat inainte de interventie,
repetata la terminarea acesteia si continuata pana la 48h dupa.

Potentialele focare de sepsis dentar trebuiesc eliminate cu cel putin

2 saptamani inaintea interventiei chirurgicale, daca aceasta
nu reprezinta o urgenta.

Cel mai frecvent in endocardita pe proteza sunt implicate

stafilococul auriu si stafilococi coagulazonegativi.
Pentru pacientii cu risc inalt care vor fi suspusi
interventiilor chirurgicale ce implica abcese cutanate sau tesut musculoscheletal
se va administra un regim terapeutic cu antibiotic eficient impotriva
stafilococilor si streptococilor betahemolitici (penicilina sau cefalosporina).
Vancomicina se va folosi pentru cei ce nu tolereaza betalactamidele sau
la cei cu infecii cu MRSA.
Pentru procedurile de tip piercing sau tatuaj nu se administreaza profilaxie
cu antibiotic, se recomanda descurajarea acestor proceduri la cei cu boli cardiace
si asepsie stricta a procedurii in general.
Caracteristicile pacientului Prognostic
Varsta
Endocardita pe proteza Prezenta complicatiilor
Diabet zaharat tip 1 Insuficienta cardiaca
Comorbiditati (boli cardiovasculare, Agent patogen Insuficienta renala
boala renala sau pulmonara) Accident vascular cerebral
Stafilococ auriu
Soc septic
Fungi
Complicatii perianulare
Bacili Gram negativi
Date ecocardiografice
Complicatii perianulare
Regurgitari severe ale cordului stang
Fractia de ejectie redusa a ventriculului stang
Hipertensiune pulmonara
Vegetatii lungi
Disfunctie severa de proteza
Inchidere precoce a valvei mitrale sau alte semne de presiuni diastolice crescute
 Prognostic
Mortalitatea intraspitaliceasca la pacientii cu endocardita variaza
intre 9 si 26%.

Cu cat un pacient aduna mai multi factori de prognostic negativ

cu atat prognosticul sau este mai rezervat.

Pacientii cu endocardita cu stafilococ auriu pe proteza,

cu complicatii perianulare si insuficienta cardiaca
pot avea o mortalitate de 79%.
 EI- principii de tratament
Scop - eradicarea infectiei, prevenirea
complicatiilor, tratamentul complicatiilor

Antibiotice bactericide
Asociere antibiotice

Durata lunga de tratament

chirurgie
Tratamentul antibiotic propus pentru streptococii orali si
Streptoccocus bovis la pacienti cu endocardita pe valve native,
tulpini sensibile la peniciline
Tratament standard 4 saptamani
Penicilina G 12-18 milU/zi iv 4-6 doze sau
sau continuu
Amoxicilina 100-200mg/kg/zi iv in 4-6 doze
sau
ceftriaxon 2g/zi iv sau im intr-o singura doza

La cei rezistenti la penicilina se adauga gentamicina, la

pacientii cu alergie la betalactamide se indica vancomicina
in locul acestora.
 Tratament antibiotic pentru endocardita cu stafilococ auriu
pe valve native
Stafilococi meticilin sensibili

Flucloxacin sau 12g/zi in 4-6 doze 4-6 saptamani

oxacilina
Cotrimoxazole Sulfamethoxazole 4800mg/zi 1saptamana iv+5
Trimethoprim 960mg/zi (iv 4-6 oral
cu doze)
clindamicina
1800mg/zi in 3 doze 1 saptamana
La pacientii cu alergie la penicilina sau in caz de stafilococi rezistenti la meticilina se foloseste vancomicina

30-60mg/zi iv in2-3 doze, timp de 4-6 saptamani, sau daptomicina sau asociatia cotrimoxazol - clindamicina.
Tratament antibiotic propus pentru initierea tratamentului
endocarditei infectioase la pacienti severi
(inainte de identificarea germenului)
Ampicilina 12g/zi in4-6 doze
cu
(flu)cloxacin sau 12g/zi in4-6 doze
Oxacilina
cu
gentamicina 3mg/kg/zi iv sau im intr-o singura administrare

Vancomicina 30-60mg/kg/zi iv in 2-3 doze

cu
gentamicina 3mg/kg/zi iv sau im intr-o singura administrare
 Urmarirea tratamentului

• 75% din pacienti – afebrili dupa prima saptamana de tratamen

• Persistenta, recurenta febrei -mortalitate crescuta, complicati
• Febra prelungita – complicatii intracardiace, embolii septice
• Hemoculturi repetate
• Mortalitatea 16-27%
• Recaderea si recurenta
www.escardio.org
Indicatiile tratamentului chirurgical cardiac

De urgenta

 Edem pulmonar acut

Determinate de regurgitari
acute severe
 Soc cardiogen

Cu programare
•Controlul infectiei
•Regurgitare mitrala sau aortica severa
•Fistula, abces cardiac
•Vegetatii lungi cu risc embolic crescut
 EI la varstnici
Febra poate lipsi
Anemie
Streptococus bovis- patologie colon asociata
Comorbiditati
Chirurgie rar
 EI - concluzii
Indice inalt de suspiciune in situatiile cu
risc (protezati, congenitali, consumatori de
droguri)
Identificarea germenului – hemoculturi
corect recoltate
Examen ecografic (TT, TE) repetat
Tratament adecvat
Cooperare cardiolog-infectionist-chirurg
cardiovascular