Sunteți pe pagina 1din 92

CAPITOLUL 1

NOIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiie
Obezitatea const dintr-o acumulare de grsime n organism a crui greutate crete
din aceasta cauz, depind cu cel puin 15-20% greutatea ideal.
Aceast acumulare de grsime nu este numai un defect estetic, ci ea reprezint un
risc mrit pentru unele boli grave ca ateroscleroza i consecinele ei (infarctul de miocard i
hemoragia cerebral), diabetul, artrozele, varicele, litiaza biliara etc.
Astfel se explic faptul observat de mai mult timp, c obezii traiesc mai puin dect
oamenii cu greutate normal sau subnormal. Ca atare, a urma o cur de slbire, n cazul unui
obez, nseamn de fapt a-i spori ansele de sntate i via ndelungat i activ.

Fig. 1. Obez1

1
http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/medicul-de-familie/sfatul-medicului-obezitatea-cauze-si-optiuni-de-tratament-
de-ce-sa-alegi-caile-medicinei-traditionale-728553.html

1
1.2. Etiologie
Exist mai multe cauze care pot face ca o persoan s fie obez:
- factori metabolici - un metabolism ncetinit, datorit fie unei hipotiroidii, fie unui stil de
via sedentar;
- factori genetici - influena genelor este mediat de efectul lor asupra celulelor adipoase i a
ratei metabolice; astfel, corpurile unor persoane tind s transforme o proporie mai mare de
calorii n depozite de grsime, n timp ce n cazul altora, corpul arde acest cantitate de calorii
suplimentare n diferite procese metabolice, indiferent de ct de mult mnnc;
- stilul de via - pierderea somnului de noapte;
- sexul - femeile sunt mai predispuse la obezitate datorit hormonilor specifici: estrogeni,
progesteron;
- vrsta - metabolismul ncetinete pe msur ce trec anii;
- factori etnici i culturali;
- statusul socioeconomic - dieta de slab calitate, fr fructe i legume;
- obiceiuri alimentare - preferina mncrurilor de tip fast-food;
- renunarea la fumat;
- sarcina i menopauza - poftele aprute consecutiv fluxului hormonal i nevoilor
organismului;2
- factori psihologici - depresia determin consumul de ciocolat sau dulciuri n cantiti
ridicate ntruct stimuleaz serotonina, hormonul fericirii;
- hipotiroidia - scade capacitatea organismului de a folosi energia din alimentaie, aceasta
fiind transformat n depozite de grsime;
- lipsa exerciiilor fizice;
- sindromul Cushing - prezena n organism a excesului de cortizol, hormon care
determin acumularea esutului adipos;
- cancer pancreatic determin o senzaie permanent de foame, asociat cu semnele
tipice hipoglicemiei;
- sindromul ovarelor polichistice - excesul de testosteron determin acumularea esutului
adipos n jumtatea superioara a corpului;
- consumul de medicamente: contraceptive orale, fenotiazine, valproat de sodiu,
carbamazepina, antidepresivele triciclice, litiul, glucocorticosteroizi, acetat megestrol,
thiazolidine diones, sulfoniluree, insulina, antagonistii adrenergici, antagonitii
serotoninici;

2
http://www.mediafax.ro/stiinta-sanatate/studiu-obezitatea

2
- tulburrile de alimentaie: bulimia nervoas, tulburrile de alimentaie prin excesul
alimentar nocturn.
Sulfonilureicele i exercit aciunea hipoglicemiant prin stimularea secreiei
endogene de insulin. n funcie de structur, aciune i efecte ele se pot clasifica n:
Sulfonilureice de generaia I
- Tolbutamid
- Clorpropamid
Sulfonilureice de generaia a II-a
- Glibenclamid
- Gliclazid
- Glipizid
- Gliquidon
- Glibornurid
Sulfonilureice de generaia a III-a
- Glimepirid
Dintre cele apte preparate sulfonilureice aprobate n Germania numai
Glibenclamidul i Glimepiridul prezint importan practic. Preparatele ce determin o
eliberare insulinic mai de scurt durat, precum Glipizidul i Tolbutamidul, mpreun cu
Gliquidonul, un preparat eliminat preponderent prin bil sunt din pcate puin utilizate. O
stimulare de scurt durat a eliberrii insulinei la mesele principale scade pericolul
hipoglicemiilor. Mai mult dect att, insulina este oferit mai adecvat nevoilor organismului
dect n cazul substanelor cu aciune prelungit. O poziie de mijloc o ocup Glimepiridul,
care prezint o aciune de lung durat precum i o eliberare de insulin rapid i cu durat
redus la momentul meselor principale. Gliquidonul i Glimepiridul (cel din urm cu anumite
limitri) pot fi administrate i n condiiile unei insuficiene renale cu condiia monitorizrii
atente a parametrilor metabolici. Restul sulfonilureicelor nu pot fi folosite la pacieni cu
insuficien renal de grad nalt (creatinin > 2 mg/dl).
Mecanism de aciune
Aciunea principal a tuturor sulfonilureicelor este de a stimula producia i secreia
insulinei indus de glucoz la nivelul celulelor ale insulelor pancreatice Langerhans.
Mecanismul de aciune const n legarea medicamentului de receptori specifici pentru
sulfonilureice (SUR) cu nchiderea consecuti a canalelor de potasiu dependente de ATP din
membrana celulelor insulare. Aceasta duce la depolarizarea membranei i ulterior la
deschiderea canalelor de calciu voltaj-dependente. Se produce astfel un influx de calciu, care
va aciona ca mesager secundar n interiorul celululei, determinnd secreia de insulin. Mai

3
mult dect att, toate preparatele sulfonilureice prezint i un efect extrapancreatic n sensul
mbuntirii aciunii periferice a insulinei. Din punct de vedere al efectului hipoglicemic
acest aspect este ns prea redus la majoritatea sulfonilureicelor pentru a fi important clinic. O
excepie o constituie ns Glimepiridul unde efectul periferic joac un rol mai important,
observndu-se comparativ cu restul preparatelor nivele mai sczute ale insulinei sangvine la
acelai efect hipoglicemic. Precum am meniuonat anterior, acest preparat are i avantajul
unei durate lungi de aciune (o administrare zilnic) i a unei eliberri de insulin pe termen
scurt (mai fiziologic) la mesele principale.
Reacii adverse - Reacii alergice (rare)
- Creteri ale enzimelor hepatice
- Hipoglicemii pericolul hipoglicemiilor exist la toate preparatele sulfonilureice. n special
la Glibenclamid, acesta se datoreaz potenei sale hipoglicemice ridicate, precum i duratei
lungi de aciune. De aceea la pacienii n vrst, cu multiple comorbiditi, Glibenclamidul nu
este recomandat. Sub tratament cu Glimepirid, pericolul hipoglicemiilor este semificativ mai
sczut, n condiiile unui echilibru glicemic similar
Rezultatele studiului UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), n
cadrul cruia au fost evaluate Glibenclamidul i Clorpropamidul, au infirmat dou presupuse
efecte adverse ale sulfonilureicelor. n primul rnd, ele nu conduc la epuizarea celulelor
insulare, ci din contr, producia de insulin pe parcursul ntregului studiu a fost meninut la
un nivel mai nalt dect cu alte medicamente. n al doilea rnd, pe ntreaga perioad a
studiului (10 ani), nu s-a observat o cretere a riscului cardiovascular sau a mortalitii
cardiovasculare sub tratamentul cu sulfonilureice.
Interaciuni medicamentoase. Aciunea hipoglicemiant a sulfonilureicelor poate fi
potenat de: antireumatice, salicilai, sulfonamide, cumarinice, propenizid, inhibitori de
monoaminooxidaz i betablocante.
Mod de administrare. Se utilizeaz ca monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip
2 normoponderali, precum i n combinaie cu inhibitori de glucozidaz, metformin,
tiazolidindione, insulin.
Noile recomandri DDG (Deutsche Diabetes- Gesellschaft, Federaia German de
Diabet) recomand utilizarea de prim intenie a Glibenclamidului la pacienii normo-
ponderali, la care schimbarea stilului de via nu a dus la atingerea intelor terapeutice. n
cazul eecului monoterapiei cu Glibenclamid, se recomand asocierea cu inhibitori de
glucozidaz sau tiazolidindione. Nu se recomand combinaia Metformin Glibenclamid.
Alte preparate des utilizate sunt Glimepiridul i Gliquidonul (la pacienii cu insuficien
renal).

4
Administrarea sulfonilureicelor se face n doze mici sau mijlocii, pornindu-se de la
premiza c o stimulare maximal a celulelor determin, pe lng secreia de insulin
eliberarea unui precursor potenial aterogen (preinsulin).
Terapia se iniiaz de obicei cu jumtate de tablet i n funcie de efectul metabolic
se poate crete pn la maxim 3 tablete pe zi (n funcie de preparat). Prima doz se
administreaz la micul dejun; n caz de administrare a mai multor tablete, acestea se distribuie
la 2 mese principale (maxim 2-0-1). Excepie face Glimepiridul, care se administreaz o dat
pe zi, la micul dejun (timp de njumtire prelungit). n locul utilizrii dozelor maximale, se
recomand combinarea timpurie cu inhibitori de glucozidaz, tiazolidindione sau metformin
(mai puin recomandat este combinaia metformin glibenclamid).3
Contraindicaii
- Boli consumptive grave
- Insuficien renal avansat (cu excepia Gliquidonului)
- Insuficien hepatic
- Alergie la sulfonilureice

1.3. Clasificare
Clasificarea obezitii dup Standardul Societii Americane de Chirurgie Bariatric:
- Subponderal (o greutate corporal mai mic dect greutatea normal, greutatea ideal) - >
un indice de mas corporal (imc/bmi) mai mic de 18,5;
- Normal - > un IMC (BMI) calculat ntre 18,5 i 24,9;
- Supraponderal - > IMC mai mare de 27 i mai mic de 29,9;
- Obezitate de gradul 1 - > indicele de mas corporal situat ntre 30 i 34,9;
- Obezitate de gradul 2 - > IMC (BMI) calculat ntre 35 i 39,9;
- Obezitate de gradul 3 (obezitate morbid) - > Indicele de mas corporal (IMC / BMI) este
mai mare de 40;
n practic sunt folosite i alte modele de clasificare a obezitii, dup: vrsta debutului: a
copilului, adolescentului, adultului, gestaional.4
Distribuia esutului adipos:
- central, viscero-abdominal sau android;
- periferic, gluteal-femural sau ginoid. Se folosete circumferina abdominal
(taliei), msurat la nivelul ombilicului. Indic obezitatea android la femei dac este
88 cm iar la brbai 102 cm.

3
http://www.stirban.eu/sulfonilureice.html
4
Corneliu Borundel, Manual de Medicin intern, Editura Medical, Bucureti, 2001, p. 150

5
Mecanismul patogenetic: - de aport, simpl sau primar;
- metabolic-endocrin sau secundar.
Clasificarea obezitii dup: Criteriul etiopatogenetic - Obezitate primar;
- Obezitate secundar.
Criteriul clinic - Obezitate android;
- Obezitate ginoid.
Criteriul cronologic - Obezitate juvenil;
- Obezitatea adultului.

1.4. Epidemiologie
Obezitatea n Romnia este mai frecvent la brbai afectnd 23 % dintre acetia,
fa de 20,3 % dintre femei, i la persoanele mai naintate n vrst, iar regiunea unde este cel
mai des ntlnit e Moldova, cu o pondere de 23,8 %, fa de media naional de 21,3 %.
Obezitatea afecteaz peste 20 % dintre romnii cu vrsta peste 18 ani, conform
studiului epidemiologic "Obezitatea n Romnia (ORO) - Prevalena obezitii i a factorilor
de risc ai obezitii n populaia adult din Romnia", care a fost lansat de Asociaia Romn
pentru Studiul Obezitii.
Rezultatele studiului arat o rat a obezitii de 21,3 % i o prevalen a
supraponderii de 31,1 %, la romnii cu vrste cuprinse ntre 18 i 79 de ani.5
Studiul ORO a relevat totodat o prevalen mai ridicat, att a obezitii, ct i a
supraponderii n rndul brbailor.
Conform analizei, rata obezitii
crete odat cu vrsta, astfel c, n timp ce la
adulii de pn n 39 de ani obezitatea are o
prevalen de 9,9%, procentul crete la 30,1
la grupa de vrst 40 - 59 de ani i ajunge la
41,6% la persoanele de peste 60 ani.

Fig. 2. Alimentaie nesntoas6

5
http://www.mediafax.ro/stiinta-sanatate/studiu-obezitatea
6
http://www.qmagazine.ro/topul-obezitatii-din-europa-pe-ce-loc-se-afla-romania_335679.html

6
De asemenea, exista si cauze aparute in primul an de viata (hranirea artificiala a
copilului cu anumite tipuri de lapte) si care determina tocmai la pubertate obezitate, de care
nu prea se poate scapa, dar se poate trai bine cu ea, n cazul unui stil adecvat de via
(obezitate prin creterea numrului de celule adipoase n primul an de via).
Clasificarea formulelor lactate folosite n alimentarea sugarului.
Exist mai multe clasificri, n raport cu principiul dup care sunt mprite
deosebim: Dup gradul de adaptare: - Neadaptate sau clasice.
- Parial adaptate.
- Adaptate sau maternizate.
- Preparate speciale sau dietice.
Formulele adaptate sunt uscate, pe baza laptelui de vaci cum ar fi: NANA 1; NANA
2; MAL; MALIUTKA; HUMANA; etc.
Formulele neadaptate sunt:
1 - dulci amestec B (1:1) = 0 2 sptmni.
amestec C (1:2) = 2 sptmni- 3 luni.
lapte integru > 3 luni.
2 - acidofile Chefir, biolact, bifidoc, narine, maoni.
Produsul fabricat pe baza laptelui de capre - Miracle.
Dup vrsta copilului: de start pentru premature (Alprem, Nutrilon premium, Pre
Aptamil) pentru nou nscui la termen
- de continuare sau de diversificare: 1. Aptamil 2
2. Enfamil 2
3. Milunil
Dup sursa proteinelor: - din lapte de vac
- din soia sau ,,lapte vegetal
- din carne (rareori folosit n acest scop)
Dup particularitatea compoziional:
- fr lactoz sau cu cantitate redus de lactoz
- semiecremate sau degresate
- cu coninut sporit de lipide
- cu coninut sporit de proteine
- cu coninut sporit de oligoelemente, vitamine
Dac e s stabilim raia alimentar zilnic o putem cu uurin calcula dup un ir de
formule speciale, dup metodele clasice i bine cunoscute: energetic i volumetric.

7
! Formula Finkelstein:
L = (N-I)*70 sau 80.
unde: L - cantitatea de lapte pe o zi;
N - numrul de zile de via.
Coeficientul 70 se folosete pentru sugarii nscui cu greutatea sub 3250 g, iar 80 -
pentru sugarii nscui cu greutatea peste 3250 g.
De la ziua a 7-a pn la ziua a 14-a de via se poate folosi formula lui Apert:
L = 1/10 din greutatea copilului+200.
Dup ziua a 14-a raia alimentar se poate calcula volumetric n felul urmtor:
De la vrsta de dou sptmni pn la ase-opt sptmni:
L = 1/5 din greutatea copilului.
De la vrsta de ase opt sptmni pn la patru luni:
L = 1/6 din greutatea copilului.
Dup patru luni raia alimentar va constitui 900-1000 mililitri pn la vrsta de 1 an,
fr a depi de obicei cantitatea de un litru.
Pentru nou nscui sau sugari cu vrsta de apte - zece zile se folosete formula
Zaiev: V= A * N
A - 2 % din masa corpului;
N - zile Nm;
Mai putem aplica formula carin la dou luni copilul primete zilnic n mediu opt
sute mililitri, deci avem: Pentru copii sub dou luni V = 800-50*n7
V - volumul zilnic.
n - numrul de sptmni.
Pentru copii de la dou la ase luni: V = 800 + 50 (N-2)
N - numrul de luni
Dac se va folosi metoda energetic care e mai fidel, dar mai ceva pretenioas, se
va reiei din urmtoarele necesiti energetice la kilogram-corp.
I trimestru - 120 kcal
II trimestru 115 II
III trimestru 110 II
IV trimestru 100 kcal/ kcorp/zi.

7
http://www.calivitavelcu.ro/alimentatia-mixta-si-artificiala-a-sugarului.html

8
CAPITOLUL 2
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

2.1. Noiuni de anatomie


esutul adipos este esutul lipsit de fibre care n schimb este cldit din multe celule
grase numite adipocite.

Fig 3. esut adipos8

esutul adipos formeaz un strat gros sub piele, n jurul rinichilor i pe fese.
Exemplele specifice ale locaiilor esutului adipos n corpul omenesc sunt:
- stratul subcutanat, adnc sub piele;
- n jurul inimii;
- n jurul rinichilor;
- mduva galben a oaselor lungi;
- n jurul ncheieturilor;
- n spatele globului ocular.

Structura esutului adipos


Celulele grase numite adipocite sunt specializate n stocarea trigliceridelor cunoscute
sub numele de grsimi. Fiecare celul adipocit este plin cu o singur pictur mai mare de
trigliceride (grsime).

8
http://www.scientia.ro/biologie/corpul-omenesc/5998-difera-celulita-de-grasimea-obisnuita.html

9
Fig. 4. Structura esut adipos9

Avnd n vedere c grsimea ocupa cea mai mare parte a volumului celulei,
citoplasma, nucleul i celelalte componente ale celulei sunt mpinse nspre marginea celulei -
membrana celular.
Adipocitul reprezint acea celul a organismului care conine lipide. Adipocitele
formeaz esutul adipos. Organismul stocheaz n mod natural grasimile n adipocite, iar
atunci cnd ntre stocarea i utilizarea grsimilor exist un echilibru, adipocitele i pstreaz
dimensiunile normale.
n schimb, dac stocarea depaete utilizarea grsimilor, adipocitele se mresc i
comprim vasele sangvine i limfatice. Astfel, apa i toxinele sunt eliminate cu dificultate.
Adipocitele se gsesc n tot organismul, iar un om normal deine ntre 30 i 35 de
miliarde de astfel de celule. O persoan obez poate avea pn la 275 de miliarde de
adipocite.
nc din copilarie exist o deosebire n ceea ce privete cantitatea de grsime i
repartiia ntre cele doua sexe. Diferena se menine i n ceea ce privete numrul de
adipocite (celule cu grsime), care este mai mare la femei.
Numrul de celule adipoase, odat fixat (posibil ereditar), rmne definitiv. Raportul
dintre numrul i volumul celulelor adipoase determin o form hipertrofic i o alta
hiperplazic de obezitate.
Acest raport este controlat de unii hormoni care influeneaz i repartiia. Hormonii
androgeni (testosteronul) i glucocorticoizii influeneaz depunerea grsimilor n partea
superioar a corpului, iar estrogenii n partea inferioar.

9
http://www.mediafax.ro

10
esutul adipos nu este un esut inert, deoarece el regleaz captarea acizilor grai i a
trigliceridelor circulante, sinteza endogen a gliceridelor plecnd de la glucoz, catabolismul
acizilor grai, eliberarea acizilor grai n circulaie etc.
n ceea ce privete senzaiile de foame i saietate, reglarea se face prin:
- glicemie (senzaie de foame, n hipoglicemie i senzaie de saietate n
hiperglicemie);
- factorii digestivi (introducerea glucozei n duoden este urmat de scderea
senzaiei de foame);
- factori neurologici; acetia acioneaz la nivelul hipotalamusului i cortexului.
Adipocitul secret i exprim un numr impresionant de hormoni, factori peptidici i
non peptidici care intervin n reglarea masei adipoase.10
Dintre acetia descriem:
- Leptina codificat de gena ob, este o protein sintetizat i secretat att n
adipocitul alb ct i n cel brun. n cantiti mici se secret i n muchiul scheletic, glandele
fundice gastrice i placent. Se comport ca un hormon al saietii acionnd n reglarea
apetitului, printr-un retrocontrol asupra receptorilor situai la nivelul neuronilor din
hipotalamus, scznd aportul alimentar i crescnd consumul energetic. Leptina crete n
supraalimentare (la obezi) i scade n post, n paralel cu insulina.
Este mai crescut la femei dect la brbai. Exist interaciuni complexe ntre leptin
i insulin, iar n obezitate este implicat n inducerea insulinorezistenei. Pe lng rolul n
reglarea balanei energetice, leptina mai este implicat n diferenierea celulelor
hematopoietice, reglarea funciei imune, iniierea dezvoltrii pubertare, meninerea funciei
reproductive, reglarea procesului de cretere.
- Rezistina, implicat n insulinorezisten i apariia diabetul zaharat de tip2;
- Adiponectina- are nivele reduse n obezitate. mbuntete sensibilitatea la
insulin, oxidarea lipidelor, are efecte protective vasculare;
- Citokine, induc rezisten la insulin;
- Factori protrombotici precum PAI I (plasminogen activator inhibitor I);
- Estrogeni care explic n parte hiperestrogenismul la femeile obeze cu consecinele
sale.

10
Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia i fiziologia omului, Editura Medical, Bucureti, 2001, p. 134

11
2.2. Noiuni de fiziologie
Funciile esutului adipos
esutul adipos funcioneaz ca i un strat izolant, ajutnd corpul omenesc s piard
cldura prin piele.
Are de asemenea o funcie de protecie (tampon) i de susinere n jurul organelor
importante ale corpului omenesc.
esutul adipos este de asemenea un depozit de energie. Alimentele ingerate n exces
sunt transformate n grsime i depozitate n esutul adipos din corpul omenesc.
Metabolismul esutului adipos este reprezentat de dou ci metabolice majore:
- lipogeneza;
- lipoliza.
Lipogeneza este procesul prin care se stocheaz lipidele (trigliceridele). Surplusul de
lipide ingerate se stocheaz n adipocite; o parte din lipidele depozitate provin i din glucidele
i proteinele alimentare care au fost convertite n lipide. n cadrul metabolismului lipidic,
insulina este principalul hormon lipogenetic ca urmare a stimulrii activitii i a sintezei
lipoproteinlipazei (LPL), ct i prin stimularea utilizrii glucozei pentru lipogenez.
Lipoliza este procesul prin care lipidele sunt eliberate din TA i const n hidroliza
trigliceridelor stocate pentru a elibera acizii grai neesterificai n circulaie. Enzima cheie a
lipolizei este lipaza intracelular hormonsensibil. Catecolaminele sunt ageni lipolitici
eseniali la om. Ali hormoni lipolitici sunt: GH, ACTH, TSH, hormonii tiroidieni, PTH,
glucagon, glucocorticoizi. Testosteronul stimuleaz lipoliza prin creterea numrului
receptorilor -adrenergici.

Reglarea greutii corporale


Centri nervoi implicai n reglarea balanei energetice au fost descrii clasic la
nivelul hipotalamusului. Ingestia de hran este controlat de centrul saietii aflat n
hipotalamusul ventromedial i de centrul foamei din hipotalamusul lateral.
Nucleii hipotalamusului lateral poteneaz reflexele alimentare i funciile motorii
legate de comportamentul alimentar. n homeostazia nutriional intervin i ali nuclei
cerebrali: nucleii paraventriculari i dorsomediali, care controleaz aportul nutrienilor i
metabolizarea lor; nucleii arcuai i suprachiasmatici (controleaz ritmul circadian al
proceselor fiziologice i comportamentale).
Aceti nuclei sunt n legtur cu cortexul cerebral iar activitatea lor este modulat de
un sistem complex de substane orexigene i anorexigene:

12
Substanele orexigene (stimuleaz apetitul) cele mai importante sunt:
- neuropeptidul Y (NPY), este cel mai puternic orexigen; secretat de nucleul arcuat, ajunge
prin axoni n nucleul paraventricular unde i exercit aciunea de stimulare a aportului
alimentar;
- MCH (Melanin Concentrating Hormone) se produce n hipotalamusul lateral i are aciune
puternic orexigen;
- peptidul omolog proteinei agouti (agouti-related peptide, AGRP), acioneaz ca i NPY,
antagoniznd efectul anorexigen al -MSH-ului la nivelul receptorilor melanocortinici centrali
MC4-R;
- endocanabinoidele i peptidele opioide endogene;
- orexinele (de la cuvntul grecesc orexis = apetit): orexina A i B; sunt sintetizate n
hipotalamusul lateral i acioneaz local;
- Ghrelina - polipeptid secretat de celulele epiteliale ale stomacului i prima poriune a
intestinului subire, dar n catiti mai mici n placent, rinichi, hipofiz i hipotalamus.
Regleaz secreia, respectiv eliberarea de GH. ntre ghrelin i alte neuropeptide hipotalamice
cu rol de stimulare a aportului alimentar (NPY, AGRP, MCH) i leptin exist multiple
interrelaii funcionale. Crete n inaniie si scade dup alimentare. Foamea, dietele de slbire
determin creterea valorilor ghrelinei datorit ingestiei reduse de alimente.
Substanele anorexigene (inhib apetitul):
- leptina i sistemul melanocortinei. Leptina nivelul su crete n obezitate, dar n timp apare
fenomenul de ,,down-regulation (rezisten funcional la leptin) i astfel dispare efectul de
inhibare asupra apetitului;
- peptidul PYY, este eliberat postprandial din ileon i colon, are aciune anorexigen de durat
scurt;
- CART cocaine and amfetamine regulated transcript;
- colecistokinina, CCK produs n tractul gasto-intestinal ca rspuns la ingestia de alimente,
stimuleaz secreia enzimelor pancreatice, inhib motilitatea gastric i scade ingestia de
alimente;11
- GLP1 (glucagon-like peptide-1) i agonitii si. GLP-1, are un timp de foarte scurt (2
minute) fiind degradat de dipeptidil peptidaza. Crete secreia de insulin dependent de
glicemie i scade aportul de alimente.

11
Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia i fiziologia omului, Editura Medical, Bucureti, 2001, p. 142

13
CAPITOLUL 3
NOIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

3.1. Noiuni de anatomopatologie


Obezitatea este definit printr-un exces de esut adipos, asociat cu creterea
morbiditii i mortalitii. Dei creterea greutii corporale pare a fi echivalent cu
obezitatea nu ntotdeuna este valabil indivizii cu mas muscular n exces pot fi
supraponderali fr a avea exces de adipozitate.
Obezitatea este o afeciune metabolic datorat unui dezechilibru energetic cu
predominana lipogenezei i reprezint o problem major de sntate a lumii moderne
afectnd sute de milioane de oameni, fiind considerat de OMS o adevrat epidemie.
Tablou clinic: - evaluarea greutii.
Aprecierea greutii ideale: - Formula Broca
GI = 100
- Formula Lorentz
GI = (-100) - (-150)/4
Dup aceste formule, cnd diferena ntre greutatea real (actual) i cea ideal
(normal) este de peste 15-20 % corespunde obezitii de gradul I, ntre 20-30 % corespunde
obezitii de gradul II, peste 30 % corespunde obezitii de gradul III.
- diagnosticul morfotipului;
- patogenia (cauza).
Obezitatea generalizat se caracterizeaz prin depunerea uniform a esutului adipos.
Obezitatea localizat:
- de tip ginoid: esutului adipos este depus predominant n jumtatea inferioar a
organismului;
- de tip android: esutului adipos este depus
predominant n jumtatea superioar (ceaf
i abdomen).12

Fig. 4. Tipuri de obezitate13

12
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/diabet-boli-de-nutritie-si-metabolism/obezitatea
13
http://www.mymed.ro/obezitatea-android-sau-ginoid.html

14
3.2. Noiuni de fiziopatologie
Sporirea masei totale de esut adipos se realizeaz prin hipertrofia i hiperplagia
adipocitelor, care se ncarc cu trigliceride. Principalul factor etiologic este supra alimentaia
ca factor exogen, dar conteaza i predispoziia constituional ca factor endogen.
Supraalimentaia reprezint abuzul sau excesul alimentar i este prezent la 80%
90% dintre obezi. De obicei este un exces global al tuturor principiilor alimentare, dar cea mai
mare importan o are aportul glucidic care influeneaz lipogeneza i lipoliza.
O alt cauz este reprezentat de numrul meselor; masa unica luat seara
favorizeaz obezitatea. Consumul de alcool este tot favorizant; este un aport propriu de
calorii, iar pe de alta parte crete apetitul.
Predispoziia genetic n cazul unui printe obez ansele copiilor la obezitate sunt
de 50%. In cazul ambilor prini obezi 80% anse.
Frecvena obezitii este mai mare la sexul feminin mai ales n fazele importante ale
vieii sexuale (pubertate, sarcin, menopauz) adic n situaii n care se produc modificri
neuro-endocrine, psihice, sociale i alimentare.14
Sedentarism prezent la mare parte dintre obezi, putnd fi cauza sau efect nu se
mic i s-a ngraat pentru c nu se mic.
Stresul i traumele psihice au rol n modificarea obicieiurilor alimentare, n special a
excesului pentru dulciuri (ciocolat).

14
http://www.sfatulmedicului.ro/

15
CAPITOLUL 4
SIMPTOMATOLOGIE

De cele mai multe ori pacienii se prezint la medic pentru bolile asociate obezitii.
Obezitatea crete riscul de apariie a bolilor cardio-vasculare (aritmii cardiace, moarte subit,
ateroscleroz, hipertensiune arterial), a calculilor biliari, a sindromului de apnee n somn,
artrozei (la nivelul articulaiilor supuse efectului greutii), gutei.
Principale simptome sunt:
- procentul grsimii din organism este mai mare de 30 % pentru femei i 25 % pentru
brbai;
- o greutate cu 20 % mai mare dect greutatea ideal; greutatea ideal pentru fiecare
individ se calculeaz n funcie de sex, vrst, gradul de activitate (dac eti sedentar
sau dinamic).
Diagnosticul de obezitate se pune n momentul n care grsimea din organism
depete 30% la femei i 25% la brbai.
Msurarea grsimii din organism se poate realiza fie cu ajutorul cntarelor
profesionale care afieaz att grsimea din organism, ct i masa muscular i cantitatea de
ap, sau a testelor hidrostatice care presupun cntrirea n ap, fiind folosite doar n spitale
sau n laboratoare universitare.

Fig. 5. Obezitate15

Identificarea persoanelor cu obezitate se face prin calcularea indicelui de mas


corporal (IMC). Pentru determinarea tipului de obezitate se folosete circumferina
abdominal (taliei) sau raportul talie/old (WHR, waist-hip ratio) = circumferina abdominal
la nivelul ombilicului (cm) / circumferina oldului la nivelul trohanterelor mari (cm). La

15
http://www.sfatulmedicului.ro/

16
femeie peste 0,9 i la brbat peste 1 denot obezitate de tip android (central). Un corp greoi
poate fi inconfortabil, ns aduce cu sine multe alte probleme.
- Respiraie greoaie - dac eti foarte mare, micarea poate fi un chin, deci poate s
rmn fr aer. Dac are foarte mult grsime n jurul gtului i pieptului, ar putea avea
nevoie s inspire scurt i superficial. Grsimea n exces ngreuneaz circulaia aerului
nuntrul i n afara plmnilor.
- Oboseala dac are dificultate de respirtie, nu primete suficient oxigen n snge.
Acest lucru l poate face pe pacient s se simt obosit i ducerea acelei greuti n plus poate
fi obositoare. Pentru unii obezi, activitile de zi cu zi pot deveni un chin, spre exemplu
urcarea scrilor sau crarea cumprturilor.
- ncheieturi i muchi obosii pe msur ce se ngra, gleznele i genunchii trebuie
s munceasc mai mult. Aceste ncheieturi i muchii din picioare i coloana pot deveni
obosii i rigizi. i postura poate avea de suferit, avnd tendina s te cocoezi.
- Probleme ale pielii dac are cute de grsime, pielea dintre ele poate s rmn
umed de la transpiraie, ceea ce crete riscul infeciilor de piele. Pielea de sub snii foarte
mari sau fese poate provoca usturimi i dureri datorit friciunii.
- Vene varicoase sunt vase de snge rsucite i umflate. Adesea arat ca nite
umflturi albastre sau mov. Nu sunt periculoase dar sunt inestetice i pot provoca dureri n
picioare. Varicele sunt cauzate parial de greutatea n exces care este crat pe picioare.
- Menstruaie neregulat unele femei realizeaz c ciclurile menstruale devin
neregulate sau pot nceta total. Asta se ntmpl deoarece grsimea n exces poate tulbura
exchilibrul hormonal din corp.
- Sentimentele fa de mncare pote simi c nu poate controla cantitile de mncare
i nu se poate opri din mncat atunci cnd se simtie plin. Poate avea pofte de alimente dulci
sau grase. Unele persoane ncep s in regim dup care renun i ncep s mnnce cantiti
foarte mari de mncare.
- Viaa de zi cu zi obezitatea poate afecta deasemenea calitatea vieii i felul n care
te poi simi fa de propria persoan, putnd duce la probleme psihice precum depresia i
anxietatea.16
Deoarece combaterea obezitii este un lucru destul de dificil, cu care multe femei se
lupt, adesea fr rezultate, cea mai bun soluie ar fi prevenirea ei, adoptnd un stil de via
echilibrat, cu o diet sntoas i exerciii fizice regulate.

16
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/diabet-boli-de-nutritie-si-metabolism/obezitatea

17
CAPITOLUL 5
INVESTIGAII DE LABORATOR

Examen de laborator
- hormonale (TSH, fT4, cortizol plasmatic etc);
- biochimice (cele necesare diagnosticului de sindrom metabolic);17
- EKG;
- polisomnografie;
- uricemie;
- teste genetice;
- alte examene de specialitate;
- investigaii complementare pe aparate i sisteme pentru determinarea complicaiilor.

Fig. 6. Obezitate femei18

Examene investigaii imagistice


Exist tehnici noi de msurare a distribuiei esutului adipos i compoziiei corporale:
- absorbiometria dual cu raze X (DEXA);
- computer tomografia (CT);
- i rezonana magnetic nuclear (RMN).
Aceste investigaii pot stabili (msura) compoziia n mas gras total a corpului i
pe segmente (msoar distribuia grsimii) dar sunt metode costisitoare. Impedana
bioelectric estimeaz procentual (%) masa gras.

17
http://www.csid.ro/boli-afectiuni/diabet-boli-de-nutritie-si-metabolism/obezitatea
18
http://www.csid.ro/boli-afectiuni

18
CAPITOLUL 6
EVOLUIE I PROGNOSTIC

6.1. Evoluie
n evoluia obezitii exist mai nti o faz dinamic, caracterizat prin hiperfagie
i lipogenez accentuat. Urmeaz o faz static, n care se realizeaz o stabilizare
ponderal; de fapt, n aceast faz se instaleaz treptat numeroasele complicaii ale bolii.

6.2. Prognostic
Depinde de gradul i vechimea obezitii, la nceput, att prognosticul vital, ct i
cel funcional i al capacitii de munc pot fi relativ favorabile; cu timpul pe msura
apariiei complicaiilor prognosticul depinde de severitate acestora i mai puin de obezitate.

Fig. 7. Stop obezitii19

Obezitatea se asociaz cu o mortalitate crescut. Efectul obezitii cardiovasculare


generale se realizeaz prin legtura cu ali factori de risc, cum ar fi: HTA, diabetul i
hiperlipoproteinemia. Totui obezitatea are i o contribuie independent la creterea
mortalitii, demonstrat de numeroase studii epidemiologice.20

19
http://www.sfatulmedicului.ro/Obezitatea
20
http://www.chirurgie-drfodor.ro/articole-blog-informatii/etapele-evolutiei-obezitatii-si-prognosticul-
pacientilor

19
CAPITOLUL 7
TRATAMENT I COMPLICAII

7.1. Tratament
Dei pare simplu la prima vedere, tratamentul eficient al obezitii reprezint
n practic un deziderat greu de obinut.
Mijloacele folosite n tratamentul obezitii sunt:
- msurile dietetice
- creterea activitii fizice
- modificarea comportamentului
- excluderea buturilor alcoolice
- unele medicamente
- interveniile chirurgicale.
De la nceput trebuie stabilite inte realizabile. Scderea n greutate va avea loc ntr-
un ritm lent dect i-ar dori perasoanele implicate. n mod normal organismul reacioneaz la
rectricia alimentar prin:
- creterea apetitului
- scderea drastic a metabolismului bazal, adic prin reducerea arderilor din
organism
- creterea sensibilitii la insulin care este un ctig enorm n tratamentul diabetului
de tip II.
- creterea activitii lipoproteinlipazei, enzima cheie n lipogenez, adic formarea
de esut adipos

Tratament profilactic
Prevenirea suprancrcrii ponderale i a consecinelor sale reprezint unul din
obiectivele majore ale modului de via raional, propus omului modern.
Pentru atingerea lui nu sunt suficiente doar efeorturile reetei medicale, ci este nevoie
de angajarea tuturor factorilor de care depinde starea de sntate a populaiei.
Faza primar a profilaxiei include depistarea, ameliorarea sau suprimarea factorilor
de risc ai obeziti. Profilaxia secundar cuprinde depistarea activ i precoce i tratamentul
fiecrui caz, iar profilaxia teriar se adreseaz complicaiilor.

20
Tratament igienico-dietetic
Are rol de baz. n esen, el const din negativarea bilanului energetic, prin
administrarea unei raii calorice reduse, dar care pe ct posibil s nu provoace un
dezechilibru nutritiv.21
Regimul va fi deci hipocaloric, hipo-glucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat.
n dieta obezului va crete considerabil proporia legumelor i fructelor (cu un coninut
glucidic mic); acestea realizeaz mai uor senzaia de saietate, sunt bogate n vitamine i
minerale. Este obligatoriu fraciona-rea meselor: 4-5 pe zi. 12

Tratamentul dietetic
Tratamentul dietetic s-au modificarea alimentaiei reprezint factorul principal n
terapia de slbire, deoarece pentru majoritatea persoanelor este mai uor s se realizeze un
bilan energetic negative, prin scderea ingestiei de alimente, dect prin creterea activitii
fizice.
Abordarea modern a tratamentului obezitii trebuie s se axeze pe diete sntoase,
care s fie urmate toat viaa i care n acelai timp s previn hipertensiunea arterial i boala
coronarian, adic s fie o alimentaie care s corespund recomandrilor pentru ntreaga
populaie.
Pentru a slbi cu success, profesorul Hermann Liebermeister recomand 3 reguli de
aur: - Consumai ap mult, cci apa nu ngra
- Zarzavaturile i salatele nu ngra
- Reducei mult grsimile, evitai alcoolul, zahrul, mierea i celelalte dulciuri.
Regimul dietetic se refer la o diet hipocaloric. Se recomand ca aportul zilnic din
totalul caloric s fie repartizat astel: - proteine 10-35 %;
- carbohidrai 45-65 %;
- lipide 20-35 %.
Se prefer lactatele, brnzeturile, crnuri fr grsimi (vit, pete, pasre). Se
recomand mese fracionate, cantitativ reduse, consum ridicat de fibre vegetale, fructe, cu
evitarea celor cu coninut crescut n zaharuri. Se evit grsimile de origine animal, de
asemenea dulciurile n special cele rapid absorbabile ca: zahr, miere, ciocolat, gemuri.
Nu se recomand diete cu 0 calorii sau diete foarte hipocalorice (VLCD, < 800
calorii/zi), dect sub strict supraveghere medical, deoarece pot duce la complicaii severe
cardiace, malabsorbtive, psihice. Se prefer diete de 1000-1200 calorii/zi, care se ,,prescriu
individualizat.

21
Emil Rdulescu, Ceva n plus despre surplus, Editura Via i sntate, Bucure ti, 2008, p. 95

21
Dietele pot fi hipoglucidice i hiperproteice ns cel mai important aspect este
aderena susinut la o diet. Cei cu exces ponderal sau obezitate gradul I sunt sftuii, ntr-o
prim etap, s reduc cu 500 de calorii aportul zilnic.

Recomandri generale:
- Nu trebuie consumate alimente ntre mesele prescrise;
- Trebuie evitat abuzul de sare;
- n zilele n care carnea se nlocuiete cu 50 g parizer, unc sau crenvuti, nu se
adaug untdelemn peste salate, ci ulei de parafin i lmie sau oet;
- Ciorbele, supele i soteurile nu se prepar din morcov, elin, sfecl, mazre verde;
- Supele nu se ngroae cu finoase;
- Supele i ciorbele se asezoneaz cu verdeuri aromate de tip ptrunjel, mrar, leutean,
tarhon;
- Sosurile se prepar din sup de carne degresat i se dreg cu o lingur de iaurt, lmie,
verdeuri, cimbru sau dafin;
- Crnii i se d gust cu cimbru i puin usturoi, iar salatelor cu lmie oet i chimen;
- Se pot consuma lichide n cantitatea dorit, excluzndu-se buturile ndulcite i cele
alcoolice;
- Se interzice: zahrul, dulciurile concentrate, finoasele, fructele uscate, fructele
oleaginoase, strugurii, prunele, perele Bergamotte i celelalte fructe foarte dulci;
- Meniurile trebuie s fie ct mai variate, pentru ca regimul s poat fi meninut timp
ndelungat.
Model de regim hipocaloric sptmnal
(cu un total de 4 500 4 900 calorii; n medie cca 650 700 calorii pe zi)
Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
numai numai
1000 1000
600 calorii legume i legume i 600 calorii 1000 calorii
calorii calorii
fructe fructe

Pentru zilele cu 600 calorii se pot folosi: cca 1,5 l lapte sau 2 pachete de brnz de
vaci slab sau 2 buci de carne slab (150 g) sau combinaii.
Lipidele nu trebuie s depeasc 40 g pe zi, fiind de preferat cele de natur
vegetal (ulei de porumb, de soia, de floarea soarelui), innd seama c valoarea caloric a
lipidelor este mai mult dect dubl n comparaie cu glucidele. Pentru acelai individ ele nu

22
trebuie s depeasc 35 g pe zi, adic 0,50 kilocorp de greutatea ideal, aceast cantitate
gsindu-se n grsimea necesar preparrii mncrurilor.
Glucidele vor fi reduse la 110-130 g /zi, adic 1,5-2 kilocorp din greutatea ideal.
Aceast cantitate rezult din consumul de pine, care nu trebuie s depeasc 100 120 g
zilnic i din legumele i fructele prescrise. Se vor alege legumele a cror concentraie n zahr
nu depete 3-5% (spanac, tevie, salat, mrar, ptrunjel, andive, usturoi, ceap, varz
conopid), iar fructele de preferate sunt citricele (portocale, mandarine, lmi), sau zmeura,
merele, cpunile, fragi; glucidele datorit tendinei lor de a se transforma n lipide sunt
socotite inamicul principal al obezilor.
Cura de slbire este contraindicat n caz de tuberculoz pulmonar, insuficien
renal, psihoze acute depresive, vrst naintat, tumori maligne.

Tratament medicamentos
Are un rol ajuttor. Se folosesc mai multe tipuri de medicamente: medicaie
catabolizant (preparate tiroidiene), diuretice, medicamente ce reduc absoria intestinal a
glucidelor sau a lipidelor.
Se indic la pacieni cu un IMC de cel puin 30 kg/m2, pacieni supraponderali cu
comorbiditii. Se recomand:
- dac dup 6 luni de efort fizic i diet nu s-au obinut rezultate;
- pe o perioad scurt de timp, avnd un rol adjuvant;
- asocierea cu schimbarea stilului de via.
Dac dup 3 luni de tratament medicamentos nu se obine o scdere ponderal de cel
puin 5 %, se va renuna.
n practic au existat sau exist mai multe tipuri de medicamente:
- amfetaminele;
- simpaticomimeticele (fentermina), stimuleaz eliberarea sau inhib recaptarea NA;
- agonitii serotoninergici (de exemplu dexfenfluramina) acioneaz prin stimularea
descrcrii de serotonin;
- din aceiai clas se poate folosi Fluoxetina (Prozac), un anorexigen recomandat la
obezii cu depresie i comportament compulsiv, care inhib recaptarea serotoninei;
- Sibutramina (Reductil, Lindaxa, Minimacin), blocheaz recaptarea de serotonin i
noradrenalin i reduce pofta de mncare prin aciune central hipotalamic. Doza este de 10-
20 mg/zi. Reacii adverse: uscciunea gurii, constipaie, cefalee, creterea TA.
n ara noastr Agenia Naional a Medicamentului a aprobat pentru tratamentul
obezitii numai Orlistatul (Xenical, Alli).

23
Mecanism de aciune: blocheaz lipaza la nivel intestinal i prin aceasta, absorbia
sistemic de grsimi (pn la o treime din grsimile ingerate). Grsimile neabsorbite se
elimin prin fecale. Nu amelioreaz senzaia de foame. Efecte adverse: scderea aportului de
vitamine liposolubile, disconfort gastro-intestinal. Se recomand pruden la cei cu boli
intestinale. Doza eficient recomandat este de 3x60-120 mg/zi, nainte cu 30 de minute de
mesele principale.

Alte medicamente
- Metforminul, se folosete n terapia diabetului zaharat; face parte din grupa
biguanidelor, scade apetitul i greutatea corporal;
- Leptina n doze suprafiziologice, avnd n vedere c n obezitate exist o rezisten la
leptin, este cu adevrat benefic numai n deficitul genetic determinat de leptin (foarte rare
cazuri);
- Bupropion - utilizat n patologia psihiatric, ca antidepresiv, acioneaz prin
modularea activitii noradrenalinei;
- Rimonabant este reprezentantul unei noi clase de medicamente. Este un inhibitor
selectiv al receptorilor endocanabinoizi tip 1. Aceti receptor se afl la nivelul adipocitelor i
celulelor cerebrale; influeneaz pofta de mncare, dependena de tutun, metabolismele lipidic
i glucidic. Prin blocarea receptorilor cerebrali pacienii pot renuna la fumat i pot respecta
dieta cu coninut redus de calorii. Reaciile adverse psihiatrice (s-a raportat chiar tendin la
suicid) i limiteaz ns utilitatea.
- agonitii GLP-1 (exenatide, liraglutide), folosii n tratamentul diabetului zaharat
determin o scdere modest a greutii corporale.
Sunt contraindicate eforturile fizice mari, sporadice, brute, care genereaz febra
muscular, astenie, sete i foame excesive.
Tratament chirurgical
Poate include intervenii cu rol estetic, dar i intervenii de scurtcircuitare a unor
segmente digestive. Tratamentul chirurgical nu are un rol major n tratamentul obezitii i
este urmat adesea de probleme complexe de patologie digestiv
Chirurgia bariatric, necesit echipe specializate n domeniu. Se folosesc metode:
- de reducere a capacitii gastrice (gastroplastia, gastrobanda rigid sau gonflabil);
- de diminuare a absorbiei intestinale (bypass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal);
- mixte, restrictive i malbasortive (bypass-ul gastric Roux-en-Y) cea mai folosit
tehnic la ora actual. se poate efectual prin chirurgie clasic sau laparoscopic.

24
Indicaiile tratamentului chirurgical:
- obezitate gradul III;
- obezitate morbid (IMC 40 kg/m2).
Risc acceptabil chirurgical, eecul pierderii n greutate prin terapie conservatoare
aplicat cel puin un an, pacient cooperant. Unele ghiduri recomand chirugie bariatric i la
pacienii cu BMI 35 kg/m2 n prezena complicaiilor medicale care se pot ameliora prin
reducerea greutii corporale: diabet, artroz, cardiomiopatie, apnee de somn.
Contraindicaii: sindrom psihotic sau depresiv major netratat, pacient necooperant,
dependena de droguri i alcool, risc operator inacceptabil prin boli asociate grave
(cardiopatie, coagulopatie), bulimie nervoas.
Efecte secundare ale interveniilor de tip bypass sunt: insuficiena hepatic,
tulburri hidro-electrolitice, creterea absorbiei de oxalat i frecvent calculi renali, colelitiaz,
dificulti n absorbia unor medicamente i vitamine liposolubile.
Alte intervenii chirurgicale (chirurgia plastic) - dermolipectomia asociat cu
liposucia. Depozitele adipoase se refac rapid deoarece intervin o serie de factori (IGF-1,
TGF-, TNF-, leptina, rezistina etc.) implicai n modularea adipogenezei.
Terapia comportamental a obezitii - exist mai multe strategii de schimbare a
comportamentului alimentar, meninerea dietei i stimulare a activitii fizice.
Terapii alternative n obezitate: acupunctura, presopunctura, hipnoza, yoga,
homeoterapia terapia cu Crom i efedrin vegetal (ceaiuri) nu beneficiaz de suficiente
dovezi pentru a fi indicate. Ultima datorit impuritiilor poate fi chiar periculoas.
Meninerea noii greuti se realizeaz prin meninerea unui deficit caloric zilnic,
intensificarea activitii fizice, continuarea terapiei comportamentale n cadrul educaiei
specifice i tratamentul medicamentos cnd este indicat.

7.2. Complicaii
Complicaii cardiovasculare - sunt frecvente i importante.
Hipertensiunea arterial nsoete aproape invariabil obezitatea. Se apreciaz
c frecvena HTA n rndul obezilor este de 50-90%. n obezitate se realizeaz o
hipertensiune arterial prin debit cardiac crescut. Frecvena HTA este de aproximativ trei ori
mai mare la supraponderali dect la normoponderali. Reducerea greutii la o persoan
obez conduce la scderea valorilor tensionale.
Ateroscleroza
Obezitatea pare s favorizeze dezvoltarea aterosclerozei cu aproximativ 10 ani mai
devreme, datorit unui cumul al factorilor de risc vascular: un sindrom dislipidemic (cu

25
hiperlipemie, hipercolesterolemie, creterea raportului beta /alfa lipo-proteine, creterea
acizilor grai liberi); hipertensiunea arterial; sedentarismul; diabetul zaharat; o
activitate fibrinolitic mai sczut; reducerea efortului fizic etc.
Insuficiena cardiac este favorizat de efortul suplimentar impus inimii,
modificri-le hemodinamice induse n circulaia pulmonar i n circulaia sistemic, ca
i prin alterri miocardice, infiltraia cu grsime n pericard i miocard, alte
complicaii mecanice: mrirea abdomenului, diminuarea micrilor diafragmatice, respiraie
super-ficial etc. Ventricolul stng este cel care sufer n mod deosebit.
Varicele membrelor inferioare sunt, deasemenea, frecvente la obezi; sunt
favorizate de hipotonia venoas: n eficacitatea aciunii de pompaj a musculaturii
creterea presiunii abdominale, constipaia, ele se complic cu tromboflebite varicoase i
cu tulburri trofice. Obezitatea reprezint, deasemenea, un factor de risc pentru trombozele
venoase profunde (n asociaie i cu ali factori de risc).

Fig. 8. Complicaiile obezitii22

Complicaii metabolice. Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) apare


adeseori pe fond de obezitate, intre cele 2 afeciuni fiind o strns legtur.
Hiperlipoproteinemiile i hiperuricemiile se asociaz, de asemenea cu obezitatea.

22
http://www.despreboli.ro/boli-metabolice/2012/obezitatea-583/

26
Complicaiile respiratorii. n obezitile importante se produce o disfuncie
ventilatorie de tip mixt (predominent restrictiv). Cu timpul se dezvolt un tablou de insufi-
cien respiratorie i eventual hipertensiune pulmonar.
Alte complicaii se realizeaz la nivelul:23
Aparatului osteo-articular: ele predomin la membrele inferioare i la coloana
vertebral; pe msur ce severitatea obezitii crete, modificrile degenerative osteo-
articulare se accentueaz.
Aparatului digestiv: litiaza biliar este i ea mai frecvent la obezi dect la normo-
ponderali; calculii sunt predominent de colesterol.
Aparatului genital: anumite forme de cancer sunt mai des ntlnite la obezi.
De exemplu: cancerul uterin, de sn i al veziculei biliare la femei; cancerul de colon, rect i
prostat la brbai.
Sistemului neuropsihic obezitatea se asociaz frecvent cu problemele psihologice
complexe, unele dintre ele avnd importante consecine socio-familiale.
Exerciiul fizic, fizioterapia, psihoterapia. Pot fi un ajutor important n terapeutica
obezitii, cu condiia s fie folosite corect.
Activitatea fizic mbuntete condiia fizic a organismului i tonusul psihic,
crete sensibilitatea la insulin, mbuntete funcia cardiorespiratorie, scade colesterolul
total, crete osteogeneza.
Pentru prevenirea afeciunilor cardiovasculare se indic efort fizic de intensitate
moderat, minimum 150 minute/sptmn.
Un nivel crescut de activitate fizic (peste 300 de minute/sptmn) se recomand
n scopul pierderii n greutate
Se tie c efortul fizic reprezint cel de al doilea consumator de energie al
organismului, dup metabolismul bazal.
De aceea, cele mai eficiente metode de slbire sunt realizate prin combinaia
dintre restricia caloric i exerciiile fizice. Toi pacienii cu obezitate pot beneficia de pe
urma micrii, dac aceasta este folosit pe baza unui program raional. n practica medical,
procedurile kineto-terapice pentru obezi includ: mersul pe jos, cura de teren, alergarea,
excursiile, jocurile sportive, gimnastica medical. Indiferent de tipul activitii fizice, aceasta
trebuie efectuat ritmic i cu o intensitate medie.

23
Aura Ungurescu, Obezitatea, Editura Medical, Bucureti, 2009, p. 158

27
CAPITOLUL 8
PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul nr. 1

Nume i prenume: A.M.


Domiciliu: Brila.
Data naterii: 22.05.1999
Sex: feminin.
Starea civil: copil.
Naionalitatea: romn.
Data internrii: 10.05.2017
Identitate social: elev.
Religie: cretin ortodox.
Situaia administrativ: CNAS.
Descrierea pacientului: = 1.66 m; G = 80 kg.
Istoricul socio-cultural:
Bolnava A.M. este elev la Liceul Economic Brila, are o atitudine optimist, datorit
susinerii familiei. n timpului liber, citete, privete la televizor, se joac la calculator se
plimb cu prietenii, colegii, familia, o ajut pe mama la curenie. Locuiete cu familia ntr-un
apartament cu 3 camere frumos mobilat.
Diagnosticul medical: Obezitate cu diabet tip I
Motivele internrii: apetit crescut, insomnii, dureri articulare, cefalee, astenie.
Antecedente hedero-colaterale: fr importan.
Antecedente personale: diabet tip II.
Condiii de via: bune.
Comportament: Bolnava A.M. s-a adaptat foarte greu la postura actual de pacient care
necesit tratament.
Istoricul ngrijirii:
Bolnava n vrst de 18 ani cunoscut cu diagnosticul de diabet tip II i obezitate se
prezint la spital cu apetit crescut, dureri articulare, insomnii, stare general alterat. Dup
examenul clinic, medicul recomand internarea n spital.
Obiceiuri de via i de munc. Pacienta este afectat deoarece nu-i poate desfura
activitile zilnice adaptndu-se greu la postura de bolnav.

28
Examen clinic general
Stare general: = 1.66 m; G = 80 kg; T = 36,7C.
Stare de nutriie: apetit crescut.
Stare de contiin: pstrat.
Tegumente i mucoase: palide.
Facies: anxios.
Fanere: ngrijite.
esut conjunctiv adipos: n exces reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Aparat respirator
- torace normal conformat cu micri simetrice bilaterale;
- sonoritate pulmonar normal;
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic (prezent pe ambele arii pulmonare).
Aparat cardio vascular
- aria relativ a malitii cardiace n limite normale;
- zgomote cardiace ritmice bine btute;
- artere periferice pulsatile;
- A.V. 76 bti/minut;
- T.A. 110/70 mmHg.
Aparat digestiv
- abdomen normal reprezentat;
- ficat splin n limite normale;
- tranzit intestinal afectat.
Aparat uro genital
- lojele renale libere;
- poliurie 3000 ml/24 ore.
SNC - bolnavul orientat temporo-spaial;
RMF - normale;
ROT - normale, egale bilateral.

EKG - cord n limite normale.


Radiografie pulmonar: Fr leziuni pleuro-pulmonare active. Cord de dimensiuni normale,
hiluri pulmonare cu arii de protecie normal.

29
Investigaii paraclinice
Analize Valori reale Unitate de msur Valori normale
Glucoz ser 185 mg/dl 70-115
Hemoglobina 11.9 g/dl 12.0-15.0
Hematocrit 35.1 % 36.0-46.0
Leucocite 5.3 10/L 4.0-10.0
TGO 18 U/L 18-40
TGP 22 U/L 18-45
GGT 65 U/L 18-50
Colesterol total 190 mg/dl < 200
VSH 18 mm 0.0-20.0

Tratament
Calea de
Medicament Clasa Doza
administrare
Algocalmin analgezic 1 f/zi i.m.
Insulina Lantus insulina retard 16 unit ora 22 sc
Insuman Rapid insulina cristalina 6-4-4 sc
Metoclopramid antiemetic 1 fiol/2 ori/zi perfuzie
Diazepam sedativ 1 tb per os
Ser fiziologic soluii hidrice 500 ml perfuzie
NaCl 5.8 %
electrolii 500 ml perfuzie
KCl 7.4 %
Orlistat 60 mg scderea apetitului 1 tb/3 ori/zi per os

Culeregea datelor
Date obiective Date subiective
- paloarea tegumentelor i - dureri articulare;
- mucoaselor; - oboseal;
- stare general alterat; - insomnii;
- transpiraii abundente; - vertij;
- apetit crescut. - poliurie;

30
Analiza i interpretarea datelor
Dx 1. Durere datorita supragreutatii manifestata prin dureriarticulare.
Dx 2. Alimentaie in exces calitativ i cantitativ datorita aectiunilor cronice (DZ si Obezitate)
Manifestata prin apetit crescut, valori crescute ale glicemiei.
Dx 3. Eliminari neadecvate datorita alterarii functiei renale manifestata prin polakiurie,
poliurie.
Dx 4. Incapacitatea de a se odihni datorita mediului spitalicesc, durerilor manifestata prin
insomnie, stri de agitaie.
Dx 5. Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie
si ingrijorare, nelinite.
Dx 6. Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihice datorita mediul spitalicesc
manifestata prin poteniale complicaii.
Dx 7. Cunotine insuficiente despre boal, prevenirea ei i importana tratamentului datorita
lipsei de informare manifestata prin necunoatere.

Planul de ngrijire
Dx. 1. Durere datorita supragreutatii manifestata prin dureri articulare.
Scop:
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare
Obiective:
- Calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se simte
mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- Monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- Normalizarea valorilor ta si puls si monitorizarea lor zilnica
- Pacienta s se poat deplasa pentru a-i satisface nevoile fundamentale pe perioada
spitalizrii.
Intervenii:
- apreciez localizarea si tipul durerii pe o scala de la 1-10;
- apreciez prezenta ametelilor, cefaleei, factori care precipita durerea, oboseala;
- observ zonele si articulatiile afectate, inflamarea si redoarea articulatiei, remisiunile si
exacerbarile durerii, timpul aparitiei (dimineata la trezire), cianoza
- simptome caracteristice conditiilor artozice prezente datorita procesului inflamator,
deteriorrii cartilajelor si apropierii suprafetelor articulare si procesului degenerative
- observ factorii care precipita deurerea, miscarea, stresul asupra articulatiilor care

31
accentueaza durerea in timpul fazei inflamatorii
- observ manifestari nonverbale ale durerii: grimase, gemete,pozitia antalgica si incercarea de
a proteja articulatia dureroasa.
- monitorizez FV zilnic
- administrez tratamentul prescris: Algocalmin 1f in PEV
- asigur repaos la pat si un mediu linistit lipsit de stress
- combat sedentarismul pacientului;
- introduc exerciiul fizic treptat, n funcie de abilitile individuale.
- educ pacientul si familia sa raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de
tratament
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta solicit ajutor n satisfacere nevoilor fundamentale.
Ziua II:
- Pacienta accept un program de exerciii.
Ziua III:
- Pacienta ascult sfaturile echipei medicale.
Ziua IV-V:
- Pacienta se afl sub supraveghere i a neles ce trebuie fcut pentru a se evita complicaiile.

Dx 2: Alimentaie inadecvat datorat dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestata


prin polifagie si polidipsie, valori oscilante ale glicemiilor, transpiratii, tremuraturi.
Scop:
- Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic (normoglicemiei) intr-un timp cat mai scurt.
Obiective:
- Pacienta sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 de ore adaptand
dieta zilnica, astfel incat sa obtina echilibrul metabolismului glucidic scontat, administrndu-
i corect i concomitent tratamentul medicamentos prescris de medic.
- Diminuarea senzaiei de foame n 12 h i pe toat perioada spitalizrii.
- Scadere ponderala, restricia aportului desare i activitate fizic
Interventii:
- apreciez nevoile cantitative si calitative in functie de varsta (copil, adolescent, adult), sex
stare fiziologica (stare, alaptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine 13-15%, lipide
30-35%, glucide 50% (250-300 g) in ratia alimentara/24 de ore la adult, ca si la persoana
nediabetica, pentru activitatea usoara se recomanda 30-35 cal./kgcorp/24 de ore;

32
- msurm greutatea pacientei;
- recoltam Hemoglobina glicozilata, Glicemie, Colesterol total si fractiunile sale (HDL;
LDL); Trigliceride
- educm pacienta s si monitorizeze zilnic glicemia cu glucometru cu bandelete sau stripuri,
folosind snge capilar. Citirea se face visual, prin comparaie cu o scal de culori, de preferat
dimineata i de fiecare dat cnd pacientul consider c este necesar;
- monitorizm BH;
- administram medicatia prescrisa de medic la orele indicate;
- administram medicatia orala hipoglicemiant sulfamide hipoglicemiante sau biguanide cu
15-30 de minute inainte de masa (in caz de toleranta digestiva scazuta vor fi administrate in
timpul meselor) si urmrim efectele secundare ale acestora (greturi, varsaturi, epigastralgii,
inapetenta);
- administram Lantus PNS sc seara la aceiasi ora, n doza recomandat, o singur dat pe zi;
- se respect cu strictete masurile de asepsie;
- alternm locul de injectie pentru a prevenii lipodistrofiile;
- recoltm produsele pentru examenul de laborator (snge, urina)
- indic numarul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 700, 1300, 1900 i 2 gustari -
dupa caz la orele 1000 si 1600;
- calculez raia alimentar a pacientei;
- alegerea alimentelorse face in functie de continutul de glucide;
- alimente interzise: zahar, produse zaharoase, fructe uscate, prajituri, siropuri, struguri,
prune;
- alimente permise si cantarite: paine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele
fainoase, fructe, legume, lapte, branza de vaci, mamaliga;
- alimente permise necantarite: carnea i derivatele din carne, petele, oule,
brnzeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varz, conopid, ptlgelele
roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic nu trebuie s lipseasc oul, carnea, petele;
- urmresc ca pacienta s consume numai alimentele cuprinse n regim.
- la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat
de sodium sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu
fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cantresc inainte de fierbere, pinea se
cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se concentreaz in glucide), se folosesc
fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor;
- educ pacienta s respecte un regim hiposodat, hipoprotidic, hipolipidic, hipoglucidic
constnd n: - supe de zarzavat, legume fierte; ceaiuri diuretice;

33
- invit periodic pacienta la screening regulat (controale paraclinice i de laborator).
Evaluare:
Ziua I:
- Pacienta nelege importana respectrii regimului alimentar. Glucoz ser = 195 mg/dl.
Ziua II:
- Dup administrarea tratamentului senzaia de foame a sczut.
Ziua III:
- Pacienta accept sfaturile echipei medicale i o diet care i permite s slbeasc.
Ziua IV:
- Pacienta comunic cu echipa medical.
ZiuaV:
- Pacienta respect dieta recomandat.
- Pacienta i administreaz corect tratamentul medicamentos.

Dx 3. Eliminri neadecvate datorita alterarii functiei renale manifestata prin polakiurie,


poliurie.
Scop:
- prevenirea ITU pe perioada spitalizarii si dupa externare
- echilibrarea valorii glicemiei, analize la externare
Obiective:
- Monitorizarea a BH
- Pacienta s prezinte un volum urinar normal n decurs de 24 ore.
- Administrarea zilnica a tratamentului
Intervenii:
- observ pentru polakidisurie, tenesme, disurie, urina urat mirositoare, hematurie, piurie,
mucus.
- recoltez SU, urocultura, HL
-monitorizez zilnic BH, urmresc volumul, frecvena miciunilor i aspectul urinii;
- stabilesc un orar regulat de eliminare;
- servesc pacientul la pat cu bazinet i urinar .
- recomand alimente bogate n reziduri;
- Educ pac si familia:
- sa raporteze persistenata sau recurenta simptomelor
- cum sa recolteze urocultura
- importanta igienei regiunii perineale dupa nicturie, defecatie, si contact sexual

34
- sa goleasca vezica urinara complet si frectent la 4 h
- sa poarte lenjerie de bumbac pentru a preveni staza urinara si contaminarea organelor
genitale.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta prezint n continuare polakiurie, poliurie.
Ziua II:
- Diureza pacientei s-a ameliorat .
Ziua III-IV:
- Pacienta a ajuns la o diurez normal 1300 ml/12 ore.
Ziua V:
- Pacienta are o diurez normal.

Dx 4. Incapacitatea de a se odihni datorita mediului spitalicesc, durerilor manifestata prin


insomnie, stri de agitaie.
Obiective:
- Asigurarea unui somn suficient odihnitor.
Intervenii:
- promovez obiceiurile de somn ale pacientei;
- nv pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii;
- observ i notez calitatea orarului somnului raportul dintre starea de veghe i somn;
- aerisesc salonul i se asigur o temperatur optim n ambient.
Evaluare
Ziua I:
- Somnul nocturn a fost odihnitor, bolnava a doarmit 7 h, s-a odihnit normal.
Ziua II-III:
- Se odihnete normal T ambient - 18-20C.
Ziua IV:
- Pacienta particip la discuii cu echipa medical.
Ziua V:
- Pacienta prezint un somn normal calitativ i cantitativ.

Dx 5: Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie


si ingrijorare.
Scop: Obtina echilibrul psihic, un aspect important pentru buna functinare a metabolismul.

35
Obiective:
- pacienta este echilibrata psihic i particip activ la propria ngrijire.
- implicarea si sustinerea familiei in ingrijirea pacientei
Intervenii:
- asigur conditii de ingrijire in spital in saloane mici, linistite care sa permita repausul fizic si
psihic al pacientului;
- linitesc pacienta cu privire la boal;
- explic pacientei simptomatologia bolii;
- asigur pacientei un mediu ambient corespunzator ntr-o camer bine aerisit linistit;
- educ pacienta s utilizeze mijloacele de comunicare conform cu posibilitilor sale;
- explic necesitatea spitalizrii i a diferitelor tehnici ce umeaz a fi efectuate.
- explic pacientei normele de viata si alimentatie pe care trebuie sa le respecte;
- sfatuiesc pacienta sa participe la exercitii fizice regulate, ce pot imbunatatii metabolismul si
confera o stare de bine;
- ii prezint pacienti cu evolutie favorabila
- accentuez importanta impartasirii sentimentelor cu familia si prietenii, dialogul deschis si
onest imbunatateste starea emotionala.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta ncearc s se integreze n mediul spitalicesc.
Ziua II:
- Pacienta comunic cu echipa medical .
Ziua III:
- Pacienta utilizeaz metodele de comunicare cu ceilali pacieni.
Ziua IV-V:
- Pacienta s-a ntegrat n mediul spitalicesc.

Dx 6. Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihice datorita mediul spitalicesc


manifestata prin poteniale complicaii.
Scop: - Monitorizarea complicatiilor
Obiective: - Pacienta s nu mai prezinte durere n 24 de ore.
Intervenii:
- asigur suport psihologic;
- evaluez capacitatea de a nelege a pacientei;
- administrez la indicaia medicului un analgezic;

36
- nsoesc pacienta la investigaii i o pregtesc pentru examenele de laborator indicate de
medic.
Evaluare
Ziua I:
- pacienta a reuit s se integreze n mediul spitalicesc.
Ziua II:
- comunic pacientei despre investigaiile care i se vor face.
Ziua III:
- administrarea tratamentelor a redus intensitatea durerilor.
Ziua IV:
- dup efectuarea analgezicelor pacienta nu mai prezint durere.

Dx 7. Cunotine insuficiente despre boal, prevenirea ei i importana tratamentului datorita


lipsei de informare manifestata prin necunoatere.
Obiective: Educarea pacientei cu privire la regimul alimentar efectele negative ale curei prin
acumularea de noi cunotine.
Intervenii:
- evaluez nevoia de cunotine n legtur cu boala;
- indentific obiceiurile i deprinderile de alimentaie;
- informez pacienta despre durata tratamentului i efectele negative;
- asigur pacienta c va respecta regimul alimentar care ocup un rol important n tratamentul
bolii.
- explic pacientului si familiei s/s ale hiperglicemiei: poliurie, polidepsie, polifagie, oboseala,
vedere incetosata, scadere in greutate, glicemie crescuta, deshidratare severa datorita diurezei
osmotice, potasiu in sange este ridicat datorita hemoconcentratiei, deoarece HC nu sunt
metabolizate, foame, pierdere in greutate in ciuda ingestiei.
- educ pacienta in legatura cu cauzele posibile ale hiperglicemiei: aport scazut alimentar,
scaderea insulinei, scaderea exercitiului, infectii, absorbtia scazuta a insulinei
- Ingestia crescuta de alimente necesita o crestere a nivelului insulinei administrate sau a
exercitiului, astfel apar hiperglicemie, infectia creste necesitatae insulinei, insulina
insuficienta duce la hiperglicemie
- discut nevoia de a monitoriza glicemia si glicozuria acasa, explic urmatoarele:
- glicozuria depinde de pragul renal (180-200 mg/dl)
- absorbtia glucozei in urina indica o glicemie mai mare de 180 mg/dl
- glicozuria nu poate avertiza de reactia hipoglicemica

37
- glicemia da rezultate imediate care permit ajustarea alimentatiei exercitiului si
insulinei
- asist pacienta sa monitorizeze glicemia pe glicometru.
- asist pacienta sa identifice numele, doza, actiunea si efectele secundare ale insulinei
prescrise.
- sfatuiesc pacienta si familia in legatura cu mediacmentele care interactioneaza cu glicemia si
medicamentele care nu contin zahar, care se vand fara reteta pentru a evita eventualele
medicamente care pot scadea sau creste glicemia. De exemplu: aspirina, blocante beta
adrenergice scad glicemia, AIS, pilule contraceptive, diuretice si remediile contra racirii
creste glicemia.
- Explic necesitatea respectarii dietei si exercitiului prescris.
- Educ pacientul si va demonstra administrarea insulinei:
- masurarea dozei
- amestecarea a doua tipuri de insulina
- dubla verificare a dozei corecte si data de expirare a insulinei
- pregatirea locului injectiei
- tehnica administrarii insulinei pentru a evalua capacitatea pacientului sa-si
administreze insulina singur
- explic necesitatea rotarii locurilor injectiei s.c.: la brate, coapse, abdomen, deoarece
utilizam aceeasi zona repetat poate cauza atrofie sau hipertrofie.
- cum sa pastreze insulina adecvat acasa si in timpul calatoriei si aruncarea flacoanelor
care au fost expuse la temperaturi excesive mai mult timp, flaconul din care se
administreaza curent poate fi pastrat la temperatura camerei, iar cele nefolosite la
frigider.
- sfatuiesc pacientul sa aiba un plan individualizat de alimentatie echilibrata, dezvoltat de un
nutritionist pentru a mentine glicemia normal, in care se recomanda 50-60% HC, cu indice
glicemic cat mai mic, 12-20% proteine si 30% lipide:
- ii dau o lista cu materialele actualizate
- ii sugerez carti de bucate pentru preparate diabetice sau pentru diabetici
- asist la planificarea unei mese la restaurant pentru a calcula marimea portiei
- accentuez importanta pregatirii alimentare dupa recomandari de exercitiu: sa fiarba in
loc sa friga
- accentuez importanta limitarii alimentare bogate in grasimi saturate si sare si incurajez
aportul mare in alimente bogate in fibra

38
- accentuez importanta consultarii nutritionustului la 6 luni pentrua evalua dieta si
glicemia zilnica
- explic hipoglicemia si s/s care pot aparea.
Hipoglicemia poate rezulta din combinarea a trei lucruri:
- prea multa insulina
- prea putina mancare
- efort prea mare
S/S de recunoscut ale hipoglicemiei sunt:
- paloare, diaforeza, slabiciune, foame, parestezii periorale, tahicardie, palpitatii,
tremuraturi, nervozitate, cefalee, hipotermie, vorbire incoerenta, lipsa coordonarii
motorii, confuzie mentala, letargie severa, inconstienta, coma, convulsii
- Determinarea timpurie a hipoglicemiei determina interventia prompta pentru a preveni o
reactie serioasa, posibil fatala.
- Educ pacienta si familia in legatura cu masurile de prevenire a hipoglicemiei:
- verificarea glicemiei de rutina
- respectarea meselor mici si dese
- verificarea glicemiei inainte de un efort sau activitati sustinute
- verificarea cu medicul sau asistentul a indicatiei cu scaderea insulinei sau marirea
aportului alimentar inaintea unui exercitiu sau activitati sustinute
- sa cunoasca schimbarile rutinei zilnice care ar putea influenta hipoglicemia
- sa poarte intotdeuna in buzunar o forma de glucoza
- sa planifice atent aportul de alimente cand bea alcool
- sa poarte intotdeauna in portofel o carte de identitate pentru care sa certifice ca este
diabetic sau bratara de identitate
- Educ pacienta sa monitorizeze glicozuria (urina din 24 de ore) pentru corpii cetonici, pentru
a preveni cetoacidoza.
- Educ pacienta sa creasca aportul de HC cand e bolnava:
a. lapte 12 g HC: 1 ceasca de lapte slab
1 ceasca de iaurt
de ceasca de inghetata
b. paine = 15 g HC: 1 felie de paine sau pesmet
c. fructe = 15 g HC: suc de portocale
suc de mere
ceasca suc de mere neindulcit
ceasca apa minerala necarbogazoasa.

39
DZ cauzeaza pierderea apetitului, lichidului sau alimentelor semilichide, pot fi
substituienti.
Un diabetic insulino-dependent, tip I trebuie sa incerce sa mentina un aport consistent
de HC care va furziza glucoza disponibila astfel incat organismul sa nu arda grasimi pentru
energie care ar putea porduce cetone.
Nota: 1 portie de legume = 5 g HC
Carnea si grasimile nu contin HC
2 lingurite zahar = 8 g HC
1 portie de supa de pasare cu taitei = 15 g HC
- Instruiesc pacientul sa anunte nedicul daca nu poate manca, varsa sau are diaree, deoarece
sunt necesare interventii imediate pentru a preveni deshidratarea si hipoglicemia.
- explic beneficiile exercitiului regulat:
- starea de bine
- beneficii psihologice: relaxare, marirea increderii de sine, imbunatarirea imaginii de
sine
- reducerea grasimilor din organism
- controlul greutatii
- explic efectele asupra utilizarii glucozei
- exercitiul este contraindicat in complicatii ca nefropatia diabetica si retinopatia
diabetica
Educaia pentru sntate a pacientului cu obezitate
Considerat a fi evident cel mai eficace tratament (Felling, 1999), prevenia presupune 2
paliere de aciune:
Prevenia la populaia general
Presupune demararea unui program naional de profilaxie care s vizeze aspecte
multiple ale modului de via:
Educaia nutriional;
Informarea corect a consumatorului privind coninutul (cantitativ icalitativ: numr de
calorii, colesterol, glucide etc) alimentelor puse n vnzare i penalizarea publicitii
produselor fals-dietetice;
Dieta hipocaloric face parte din programul terapeutic complex care urmrete
optimizarea stiluluide via.
Principii:
- controlarea ingestiei anumitor alimente, cu meninerea echilibrului nutritiv;
- evitarea alimentelor cu densitate caloric mare;

40
- interzicerea consumului de alcool;
- fracionarea meselor (5-6/zi);
- reducerea aportului caloric.
Etape: Scderea ponderal dureaz 3 luni i se obine prin diet hipocaloric, exerciiu
fizic, moderat, medicaie, terapie cognitiv comportamental. Meninerea ponderal dureaz 3-
6 luni, dup care se poate tenta o nou scdere ponderal. Se evalueaz la 3-6 luni.
Tipuri de diete:
a) Dieta cu deficit de 500 kcal
- fa de ingestia anterioar, are ca efect o scdere ponderal de 0,5-1 kg pe sptmn,
adic 5-10 kg n 3 luni sau 5-10% din greutatea iniial. Indicaii: - pacieni cu
supraponderabilitate i cu ali factori de risc cardiovascular, distribuiaabdominal a esutului
adipos.
b) Dieta cu deficit de 1000 kcal
- fa de ingestia anterioar, are ca efect o scdere ponderal de 1-2kg /spt. , adic 20% din
greutatea iniial dup 3 luni. Indicaii: - scdere ponderal la pacienii cu risc crescut i foarte
crescut cardiovascular.
c). Diete indicate n situaii speciale
- diete hipocalorice standard de 1200-1400 kcal: se indic la pacienii cu risc
cardiovascular foarte crescut, cu obezitate gradul III i aport caloric anterior de peste 4000 de
kcal/zi.
- reducerea la jumtate a portului caloric anterior la cei cu nivel educaional redus, fr a
elimina insa obiceiurile nesanatoase ceea ce are in continuare efecte negative asupra HTA,
dislipidemiilor, diabetului zaharat.
- diete foarte hipocalorice: sub 800 kcal produc scdere marcat n greutate, cu efecte
secundareimportante, motiv pentru care se face sub supraveghere medical, pentru un timp
foarte scurt.
De reinut:
- o reducere de 5-10% a greutii are efecte importante asupra sntii;- trebuie stabilite
obiective realiste;
- reducerea ingestiei alimentare reduce metabolismul bazal i deci se reduce i ritmul de
scderen greutate, fapt de care pacientul va fi ntiinat;
- n perioada de meninere se suplimenteaz dieta cu 200-300 kcal cu condiia intensificrii
efortului fizic.
Alimente permise n regimul hipocaloric:
- lapte smntnit, iaurt degresat, brnz de vaci dietetic, urd;

41
- carne slab de vac, viel, miel, pui;
- pete slab de ru (alu, tiuc, lin);
- ou fierte tari;
- legume: ciuperci, rosii, ridichi, andive, ardei gras, castraveti, spanac, conopid, lobod,
dovlecei, varz alb, fasole verde. Acestea vor fi preparate n salate sau fierte nbuit sau ca
sotede legume;
- grsimile vor fi consumate n cantitate redus i vor proveni din vegetale;
- buturi: sucuri de legume, fructe, lapte ecremat.
- sareain medie 5 grame/zi.
Alimente interzise:
- cacavalul, laptele integral, iaurtul gras, brnza de vaci gras;
- crnuri grase, pete gras, conserve de carne i de pete, afumturile, mezeluri grase;
- pinea si finoasele n cantitate mare;
- ou prjite;
- leguminoase uscate: fasole, mazre, linte bob, cartofi n cantiti mari;
- fructe: stafide, curmale, smochine, struguri, prune, alune, nuci, arahide;
- grsimile: fric, smntn, slnin, untur;
- sosuri cu rnta, maioneze, supe i ciorbe grase;
- dulciuri concentrate, creme, aluaturi cu grsimi;
- buturi: alcoolul furnizeaz 7 kcal/ gram, sucurile, ceaiul rusesc;
- condimentele: oetul, ierburile aromate;
- sarea n cantiti nepermise.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta particip la discuii cu echipa medical.
Ziua II:
- Pacienta a neles importana administrrii de medicamentelor.
Ziua III:
- Pacienta este interesat s cunoasc mai multe despre alimentaia corect.
Ziua IV:
- Pacientul se bazeaz pe cunotinele acumulate.
Ziua V:
- Pacienta demostreaz c i-a nsuit cunotine suficiente n legtur cu boala sa,ct i cu
planul de recuperare.

42
Epicriza
Pacienta n vrst de 18 n antecedente avnd o diabet tip I s-a internat pe secia de
Endocrinologie cu apetit crescut, dureri articulare, insomnii.
Pacienta se externeaz n stare ameliorat, n toata aceast perioad pacienta a
respectat regimul alimentar i medicamentos prescris de medic.
Se externeaz cu recomandrile: s evite pe ct posibil stresul, efortul, s evite
oboseala, strile conflictuale, s respecte regimul alimentar, s continue tratamentul la
domiciliu, s efectueze control diabetologic periodic.

43
Cazul nr. 2

Nume i prenume: T.M.


Domiciliu: Brila
Data naterii: 22.05.2000
Sex: feminin.
Starea civil: elev
Naionalitatea: romn
Data internrii: 12.05.2017
Identitate social: eleva
Religie: cretin ortodoxa
Situaia administrativ: CNAS.
Descrierea pacientului: = 1.56 m; G = 80 kg.
Motivele internrii: apetit crescut, insomnii, dureri articulare, cefalee, astenie.
Istoricul socio-cultural: Bolnava T.M. este elev, la Liceul Nicolae Iorga Brila, are o
atitudine optimist, datorit susinerii familiei. n timpului liber, citete, privete la televizor,
se joac la calculator se plimb cu prietenii, colegii, familia, o ajut pe mama la curenie.
Locuiete cu familia ntr-un apartament cu 2 camere frumos mobilat.
Diagnosticul medical: Obezitate cu Diabet zaharat tip I
Antecedente hedero-colaterale: fr importan.
Antecedente personale, fiziologice i patologice: Diabet tip I.
Condiii de via: bune.
Comportament: Bolnava T.M. s-a adaptat foarte greu la postura actual de pacienta care
necesit tratament.
Istoricul ngrijirii: Bolnava n vrst de 17 ani cunoscut cu diagnosticul de diabet tip I i
obezitate se prezint la spital cu apetit crescut, dureri articulare, insomnii, stare general
alterat. Dup examenul clinic, medicul recomand internarea n spital. Se interneaza pentru
reechilibrare metabolica si conduita terapeutica.
Obiceiuri de via i de munc. Pacienta este afectat deoarece nu-i poate desfura
activitatile zilnice adaptndu-se greu la postura de bolnav.
Examen clinic general
Stare general: = 1.56 m; G = 80 Kg; T = 36,7C.
Stare de nutriie: apetit crescut.
Stare de contiin: pstrat.
Tegumente i mucoase: palide.

44
Facias: anxios.
Fanere: ngrijite.
esut conjunctiv adipos in exces reprezentat.
Sistem muscular normoton, normokinetic
Aparat respirator
- torace normal conformat cu micri simetrice bilaterale;
- sonoritate pulmonar normal;
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic (prezent pe ambele arii pulmonare).
Aparat cardio-vascular
- aria relativ a malitii cardiace n limite normale;
- zgomote cardiace ritmice bine btute;
- artere periferice pulsatile;
- A.V. = 80 bti/minut;
- T.A. = 120/70 mmHg.
Aparat digestiv
- abdomen normal reprezentat;
- ficat splin n limite normale;
- tranzit intestinal afectat.
Aparat uro genital
- lojele renale libere;
- poliurie 3000 ml/24 ore.
SNC bolnava este orientat temporo-spaial;
RMF - normale;
ROT - normale, egale bilateral.

Investigaii paraclinice
Analize Valori reale Unitate de msur Valori normale
Glucoz ser 195 mg/dl 70-115
Hemoglobina 10.9 g/dl 12.0-15.0
Hematocrit 34.1 % 36.0-46.0
Leucocite 6.3 10/L 4.0-10.0
TGO 20 U/L 18-40
TGP 25 U/L 18-45
GGT 60 U/L 18-50

45
Colesterol total 180 mg/dl <200
VSH 18 mm 0.0-20.0

EKG - cord n limite normale.


Radiografie pulmonar: Fr leziuni pleuro-pulmonare active. Cord de dimensiuni normale,
hiluri pulmonare cu arii de protecie normal.

Tratament
Calea de
Medicament Clasa Doza
administrare
Algocalmin analgezic 1 f/zi i.m.
Insulina Lantus insulina retard 18ui/zi sc
Insulina Rapida insulina 8-6-4 sc
Metoclopramid emetic 1 fiol/2 ori/zi pev
Ser fiziologic soluii hidrice 500 ml pev
NaCl 5.8%,
electrolii 500 ml pev
KCl 7.4%)
Orlistat 60 mg scderea apetitului 1 tb/3 ori/zi po

Culeregea datelor
Date obiective Date subiective
- paloarea tegumentelor i - dureri articulare;
- mucoaselor; - oboseal;
- stare general alterat; - insomnii;
- transpiraii abundente; - vertij;
- apetit crescut - poliurie 3000 ml/24 ore.

Analiza i interpretarea datelor


Dx 1. Durere datorita supragreutatii manifestata prin dureriarticulare.
Dx 2. Alimentaie in exces calitativ i cantitativ datorita aectiunilor cronice (DZ si Obezitate)
Manifestata prin apetit crescut, valori crescute ale glicemiei.
Dx 3. Eliminari neadecvate datorita alterarii functiei renale manifestata prin polakiurie,
poliurie.
Dx 4. Incapacitatea de a se odihni datorita mediului spitalicesc, durerilor manifestata prin
insomnie, stri de agitaie.

46
Dx 5. Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie
si ingrijorare, nelinite.
Dx 6. Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihice datorita mediul spitalicesc
manifestata prin poteniale complicaii.
Dx 7. Cunotine insuficiente despre boal, prevenirea ei i importana tratamentului datorita
lipsei de informare manifestata prin necunoatere.

Planul de ngrijire
Dx. 1. Durere datorita supragreutatii manifestata prin dureri articulare.
Scop:
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare
Obiective:
- Calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se simte
mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- Monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- Normalizarea valorilor ta si puls si monitorizarea lor zilnica
- Pacienta s se poat deplasa pentru a-i satisface nevoile fundamentale pe perioada
spitalizrii.
Intervenii:
- apreciez localizarea si tipul durerii pe o scala de la 1-10;
- apreciez prezenta ametelilor, cefaleei, factori care precipita durerea, oboseala;
- observ zonele si articulatiile afectate, inflamarea si redoarea articulatiei, remisiunile si
exacerbarile durerii, timpul aparitiei (dimineata la trezire), cianoza
- simptome caracteristice conditiilor artozice prezente datorita procesului inflamator,
deteriorrii cartilajelor si apropierii suprafetelor articulare si procesului degenerative
- observ factorii care precipita deurerea, miscarea, stresul asupra articlulatiilor care
accentueaza durerea in timpul fazei inflamatorii
- observ manifestari nonverbale ale durerii: grimase, gemete,pozitia antalgica si incercarea de
a proteja articulatia dureroasa.
- monitorizez FV zilnic
- administrez tratamentul prescris: Algocalmin 1f in PEV
- asigur repaos la pat si un mediu linistit lipsit de stress
- combat sedentarismul pacientului;
- introduc exerciiul fizic treptat, n funcie de abilitile individuale.

47
- educ pacientul si familia sa raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de
tratament
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta solicit ajutor n satisfacere nevoilor fundamentale.
Ziua II:
- Pacienta accept un program de exerciii.
Ziua III:
- Pacienta ascult sfaturile echipei medicale.
Ziua IV-V:
- Pacienta se afl sub supraveghere i a neles ce trebuie fcut pentru a se evita complicaiile.

Dx 2: Alimentaie inadecvat datorat dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestata


prin polifagie si polidipsie, valori oscilante ale glicemiilor, transpiratii, tremuraturi.
Scop:
- Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic (normoglicemiei) intr-un timp cat mai scurt.
Obiective:
- Pacienta sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 de ore adaptand
dieta zilnica, astfel incat sa obtina echilibrul metabolismului glucidic scontat, administrndu-
i corect i concomitent tratamentul medicamentos prescris de medic.
- Diminuarea senzaiei de foame n 12 h i pe toat perioada spitalizrii.
- Scadere ponderala, restricia aportului desare i activitate fizic
Interventii:
- apreciez nevoile cantitative si calitative in functie de varsta (copil, adolescent, adult), sex
stare fiziologica (stare, alaptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine 13-15%, lipide
30-35%, glucide 50% (250-300g) in ratia alimentara/24 de ore la adult, ca si la persoana
nediabetica, pentru activitatea usoara se recomanda 30-35 cal./kgcorp/24 de ore;
- msurm greutatea pacientei;
- recoltam Hemoglobina glicozilata, Glicemie, Colesterol total si fractiunile sale (HDL;
LDL); Trigliceride
- educm pacienta s si monitorizeze zilnic glicemia cu glucometru cu bandelete sau stripuri,
folosind snge capilar.Citirea se face visual, prin comparaie cu o scal de culori, de preferat
dimineata i de fiecare dat cnd pacientul consider c este necesar;
- monitorizm BH;
- administram medicatia prescrisa de medic la orele indicate;

48
- administram medicatia orala hipoglicemiant sulfamide hipoglicemiante sau biguanide cu
15-30 de minute inainte de masa (in caz de toleranta digestiva scazuta vor fi administrate in
timpul meselor) si urmrim efectele secundare ale acestora (greturi, varsaturi, epigastralgii,
inapetenta);
- administram Lantus PNS sc seara la aceiasi ora, n doza recomandat, o singur dat pe zi;
- se respect cu strictete masurile de asepsie;
- alternm locul de injectie pentru a prevenii lipodistrofiile;
- recoltm produsele pentru examenul de laborator (snge, urina)
- indic numarul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 700, 1300, 1900 i 2 gustari -
dupa caz la orele 1000 si 1600;
- calculez raia alimentar a pacientei;
- alegerea alimentelorse face in functie de continutul de glucide;
- alimente interzise: zahar, produse zaharoase, fructe uscate, prajituri, siropuri, struguri,
prune;
- alimente permise si cantarite: paine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele
fainoase, fructe, legume, lapte, branza de vaci, mamaliga;
- alimente permise necantarite: carnea i derivatele din carne, petele, oule,
brnzeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varz, conopid, ptlgelele
roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic nu trebuie s lipseasc oul, carnea, petele;
- urmresc ca pacienta s consume numai alimentele cuprinse n regim.
- la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat
de sodium sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu
fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cantresc inainte de fierbere, pinea se
cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se concentreaz in glucide), se folosesc
fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor;
- educ pacienta s respecte un regim hiposodat, hipoprotidic, hipolipidic, hipoglucidic
constnd n: supe de zarzavat, legume fierte; ceaiuri diuretice;
- invit periodic pacienta la screening regulat (controale paraclinice i de laborator).
Evaluare:
Ziua I:
- Pacienta nelege importana respectrii regimului alimentar.Glucoz ser = 195 mg/dl.
Ziua II:
- Dup administrarea tratamentului senzaia de foame a sczut.
Ziua III:
- Pacienta accept sfaturile echipei medicale i o diet care i permite s slbeasc.

49
Ziua IV:
- Pacienta comunic cu echipa medical.
ZiuaV:
- Pacienta respect dieta recomandat.
- Pacienta i administreaz corect tratamentul medicamentos.

Dx 3. Eliminri neadecvate datorita alterarii functiei renale manifestata prin polakiurie,


poliurie.
Scop:
- prevenirea ITU pe perioada spitalizarii si dupa externare
- echilibrarea valorii glicemiei, analize la externare
Obiective:
- Monitorizarea a BH
- Pacienta s prezinte un volum urinar normal n decurs de 24 ore.
- Administrarea zilnica a tratamentului
Intervenii:
- observ pentru polakidisurie, tenesme, disurie, urina urat mirositoare, hematurie, piurie,
mucus.
- recoltez SU, urocultura, HL
-monitorizez zilnic BH, urmresc volumul, frecvena miciunilor i aspectul urinii;
- stabilesc un orar regulat de eliminare;
- servesc pacientul la pat cu bazinet i urinar .
- recomand alimente bogate n reziduri;
- Educ pac si familia:
- sa raporteze persistenata sau recurenta simptomelor
- cum sa recolteze urocultura
- importanta igienei regiunii perineale dupa nicturie, defecatie, si contact sexual
- sa goleasca vezica urinara complet si frectent la 4 h
- sa poarte lenjerie de bumbac pentru a preveni staza urinara si contaminarea organelor
genitale.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta prezint n continuare polakiurie, poliurie.
Ziua II:
- Diureza pacientei s-a ameliorat.

50
Ziua III-IV:
- Pacienta a ajuns la o diurez normal 1300 ml/12 ore.
Ziua V:
- Pacienta are o diurez normal.

Dx 4. Incapacitatea de a se odihni datorita mediului spitalicesc, durerilor manifestata prin


insomnie, stri de agitaie.
Obiective:
- Asigurarea unui somn suficient odihnitor.
Intervenii:
- promovez obiceiurile de somn ale pacientei;
- nv pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii;
- observ i notez calitatea orarului somnului raportul dintre starea de veghe i somn;
- aerisesc salonul i se asigur o temperatur optim n ambient.
Evaluare
Ziua I:
- Somnul nocturn a fost odihnitor, bolnava a doarmit 7 h, s-a odihnit normal.
Ziua II-III:
- Se odihnete normal T ambient 18-20C.
Ziua IV:
- Pacienta particip la discuii cu echipa medical.
Ziua V:
- Pacienta prezint un somn normal calitativ i cantitativ.

Dx 5: Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie


si ingrijorare.
Scop: Obtina echilibrul psihic, un aspect important pentru buna functinare a metabolismul.
Obiective:
- pacienta este echilibrata psihic i particip activ la propria ngrijire.
- implicarea si sustinerea familiei in ingrijirea pacientei
Intervenii:
- asigur conditii de ingrijire in spital in saloane mici, linistite care sa permita repausul fizic si
psihic al pacientului;
- linitesc pacienta cu privire la boal;
- explic pacientei simptomatologia bolii;

51
- asigur pacientei un mediu ambient corespunzator ntr-o camer bine aerisit linistit;
- educ pacienta s utilizeze mijloacele de comunicare conform cu posibilitilor sale;
- explic necesitatea spitalizrii i a diferitelor tehnici ce umeaz a fi efectuate.
- explic pacientei normele de viata si alimentatie pe care trebuie sa le respecte;
- sfatuiesc pacienta sa participe la exercitii fizice regulate, ce pot imbunatatii metabolismul si
confera o stare de bine;
- ii prezint pacienti cu evolutie favorabila
- accentuez importanta impartasirii sentimentelor cu familia si prietenii, dialogul deschis si
onest imbunatateste starea emotionala.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta ncearc s se integreze n mediul spitalicesc.
Ziua II:
- Pacienta comunic cu echipa medical .
Ziua III:
- Pacienta utilizeaz metodele de comunicare cu ceilali pacieni.
Ziua IV-V:
- Pacienta s-a ntegrat n mediul spitalicesc.

Dx 6. Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihice datorita mediul spitalicesc


manifestata prin poteniale complicaii.
Scop: Monitorizarea complicatiilor
Obiective: Pacienta s nu mai prezinte durere n 24 de ore.
Intervenii:
- asigur suport psihologic;
- evaluez capacitatea de a nelege a pacientei;
- administrez la indicaia medicului un analgezic;
- nsoesc pacienta la investigaii i o pregtesc pentru examenele de laborator indicate de
medic.
Evaluare
Ziua I:
- pacienta a reuit s se integreze n mediul spitalicesc.
Ziua II:
- comunic pacientei despre investigaiile care i se vor face.

52
Ziua III:
- administrarea tratamentelor a redus intensitatea durerilor.
Ziua IV:
- dup efectuarea analgezicelor pacienta nu mai prezint durere.

Dx 7. Cunotine insuficiente despre boal, prevenirea ei i importana tratamentului datorita


lipsei de informare manifestata prin necunoatere.
Obiective: Educarea pacientei cu privire la regimul alimentar efectele negative ale curei prin
acumularea de noi cunotine.
Intervenii:
- evaluez nevoia de cunotine n legtur cu boala;
- indentific obiceiurile i deprinderile de alimentaie;
- informez pacienta despre durata tratamentului i efectele negative;
- asigur pacienta c va respecta regimul alimentar care ocup un rol important n tratamentul
bolii.
- explic pacientului si familiei s/s ale hiperglicemiei: poliurie, polidepsie, polifagie, oboseala,
vedere incetosata, scadere in greutate, glicemie crescuta, deshidratare severa datorita diurezei
osmotice, potasiu in sange este ridicat datorita hemoconcentratiei, deoarece HC nu sunt
metabolizate, foame, pierdere in greutate in ciuda ingestiei.
- educ pacienta in legatura cu cauzele posibile ale hiperglicemiei: aport scazut alimentar,
scaderea insulinei, scaderea exercitiului, infectii, absorbtia scazuta a insulinei
- Ingestia crescuta de alimente necesita o crestere a nivelului insulinei administrate sau a
exercitiului, astfel apar hiperglicemie, infectia creste necesitatae insulinei, insulina
insuficienta duce la hiperglicemie
- discut nevoia de a monitoriza glicemia si glicozuria acasa, explic urmatoarele:
- glicozuria depinde de pragul renal (180-200 mg/dl)
- absorbtia glucozei in urina indica o glicemie mai mare de 180 mg/dl
- glicozuria nu poate avertiza de reactia hipoglicemica
- glicemia da rezultate imediate care permit ajustarea alimentatiei exercitiului si
insulinei
- asist pacienta sa monitorizeze glicemia pe glicometru.
- asist pacienta sa identifice numele, doza, actiunea si efectele secundare ale insulinei
prescrise.
- sfatuiesc pacienta si familia in legatura cu mediacmentele care interactioneaza cu glicemia si
medicamentele care nu contin zahar, care se vand fara reteta pentru a evita eventualele

53
medicamente care pot scadea sau creste glicemia. De exemplu: aspirina, blocante beta
adrenergice scad glicemia, AIS, pilule contraceptive, diuretice si remediile contra racirii
creste glicemia.
- Explic necesitatea respectarii dietei si exercitiului prescris.
- Educ pacientul si va demonstra administrarea insulinei:
- masurarea dozei
- amestecarea a doua tipuri de insulina
- dubla verificare a dozei corecte si data de expirare a insulinei
- pregatirea locului injectiei
- tehnica administrarii insulinei pentru a evalua capacitatea pacientului sa-si
administreze insulina singur
- explic necesitatea rotarii locurilor injectiei s.c.: la brate, coapse, abdomen, deoarece
utilizam aceeasi zona repetat poate cauza atrofie sau hipertrofie.
- cum sa pastreze insulina adecvat acasa si in timpul calatoriei si aruncarea flacoanelor
care au fost expuse la temperaturi excesive mai mult timp, flaconul din care se
administreaza curent poate fi pastrat la temperatura camerei, iar cele nefolosite la
frigider.
- sfatuiesc pacientul sa aiba un plan individualizat de alimentatie echilibrata, dezvoltat de un
nutritionist pentru a mentine glicemia normal, in care se recomanda 50-60% HC, cu indice
glicemic cat mai mic, 12-20% proteine si 30% lipide:
- ii dau o lista cu materialele actualizate
- ii sugerez carti de bucate pentru preparate diabetice sau pentru diabetici
- asist la planificarea unei mese la restaurant pentru a calcula marimea portiei
- accentuez importanta pregatirii alimentare dupa recomandari de exercitiu: sa fiarba in
loc sa friga
- accentuez importanta limitarii alimentare bogate in grasimi saturate si sare si incurajez
aportul mare in alimente bogate in fibra
- accentuez importanta consultarii nutritionustului la 6 luni pentrua evalua dieta si
glicemia zilnica
- explic hipoglicemia si s/s care pot aparea.
Hipoglicemia poate rezulta din combinarea a trei lucruri:
- prea multa insulina
- prea putina mancare
- efort prea mare

54
S/S de recunoscut ale hipoglicemiei sunt:
- paloare, diaforeza, slabiciune, foame, parestezii periorale, tahicardie, palpitatii,
tremuraturi, nervozitate, cefalee, hipotermie, vorbire incoerenta, lipsa coordonarii
motorii, confuzie mentala, letargie severa, inconstienta, coma, convulsii
- Determinarea timpurie a hipoglicemiei determina interventia prompta pentru a preveni o
reactie serioasa, posibil fatala.
- Educ pacienta si familia in legatura cu masurile de prevenire a hipoglicemiei:
- verificarea glicemiei de rutina
- respectarea meselor mici si dese
- verificarea glicemiei inainte de un efort sau activitati sustinute
- verificarea cu medicul sau asistentul a indicatiei cu scaderea insulinei sau marirea
aportului alimentar inaintea unui exercitiu sau activitati sustinute
- sa cunoasca schimbarile rutinei zilnice care ar putea influenta hipoglicemia
- sa poarte intotdeuna in buzunar o forma de glucoza
- sa planifice atent aportul de alimente cand bea alcool
- sa poarte intotdeauna in portofel o carte de identitate pentru care sa certifice ca este
diabetic sau bratara de identitate
- Educ pacienta sa monitorizeze glicozuria (urina din 24 de ore) pentru corpii cetonici, pentru
a preveni cetoacidoza.
- Educ pacienta sa creasca aportul de HC cand e bolnava:
a. lapte 12 g HC: 1 ceasca de lapte slab
1 ceasca de iaurt
de ceasca de inghetata
b. paine = 15 g HC: 1 felie de paine sau pesmet
c. fructe = 15 g HC: suc de portocale
suc de mere
ceasca suc de mere neindulcit
ceasca apa minerala necarbogazoasa.
DZ cauzeaza pierderea apetitului, lichidului sau alimentelor semilichide, pot fi
substituienti.
Un diabetic insulino-dependent, tip I trebuie sa incerce sa mentina un aport consistent
de HC care va furziza glucoza disponibila astfel incat organismul sa nu arda grasimi pentru
energie care ar putea porduce cetone.
Nota: 1 portie de legume = 5 g HC
Carnea si grasimile nu contin HC

55
2 lingurite zahar = 8 g HC
1 portie de supa de pasare cu taitei = 15 g HC
- Instruiesc pacientul sa anunte nedicul daca nu poate manca, varsa sau are diaree, deoarece
sunt necesare interventii imediate pentru a preveni deshidratarea si hipoglicemia.
- explic beneficiile exercitiului regulat:
- starea de bine
- beneficii psihologice: relaxare, marirea increderii de sine, imbunatarirea imaginii de
sine
- reducerea grasimilor din organism
- controlul greutatii
- explic efectele asupra utilizarii glucozei
- exercitiul este contraindicat in complicatii ca nefropatia diabetica si retinopatia
diabetica

Educaia pentru sntate a pacientului cu obezitate


Considerat a fi evident cel mai eficace tratament (Felling, 1999), prevenia presupune 2
paliere de aciune:
Prevenia la populaia general
Presupune demararea unui program naional de profilaxie care s vizeze aspecte
multiple ale modului de via:
Educaia nutriional;
Informarea corect a consumatorului privind coninutul (cantitativ icalitativ: numr de
calorii, colesterol, glucide etc) alimentelor puse n vnzare i penalizarea publicitii
produselor fals-dietetice;
Dieta hipocaloric face parte din programul terapeutic complex care urmrete
optimizarea stiluluide via.
Principii:
- controlarea ingestiei anumitor alimente, cu meninerea echilibrului nutritiv;
- evitarea alimentelor cu densitate caloric mare;
- interzicerea consumului de alcool;
- fracionarea meselor (5-6/zi);
- reducerea aportului caloric.
Etape: Scderea ponderal dureaz 3 luni i se obine prin diet hipocaloric, exerciiu
fizic, moderat, medicaie, terapie cognitiv comportamental. Meninerea ponderal dureaz 3-
6 luni, dup care se poate tenta o nou scdere ponderal. Se evalueaz la 3-6 luni.

56
Tipuri de diete:
a) Dieta cu deficit de 500 kcal
- fa de ingestia anterioar, are ca efect o scdere ponderal de 0,5-1 kg pe sptmn,
adic 5-10 kg n 3 luni sau 5-10% din greutatea iniial. Indicaii: - pacieni cu
supraponderabilitate i cu ali factori de risc cardiovascular, distribuia abdominal a esutului
adipos.
b) Dieta cu deficit de 1000 kcal
- fa de ingestia anterioar, are ca efect o scdere ponderal de 1-2 kg /spt., adic 20% din
greutatea iniial dup 3 luni. Indicaii: - scdere ponderal la pacienii cu risc crescut i foarte
crescut cardiovascular.
c). Diete indicate n situaii speciale
- diete hipocalorice standard de 1200-1400 kcal: se indic la pacienii cu risc cardiovascular
foarte crescut, cu obezitate gradul III i aport caloric anterior de peste 4000 de kcal/zi.
- reducerea la jumtate a portului caloric anterior la cei cu nivel educaional redus, fr a
elimina insa obiceiurile nesanatoase ceea ce are in continuare efecte negative asupra HTA,
dislipidemiilor, diabetului zaharat.
- diete foarte hipocalorice: sub 800 kcal produc scdere marcat n greutate, cu efecte
secundare importante, motiv pentru care se face sub supraveghere medical, pentru un timp
foarte scurt.
De reinut:
- o reducere de 5-10% a greutii are efecte importante asupra sntii;- trebuie stabilite
obiective realiste;
- reducerea ingestiei alimentare reduce metabolismul bazal i deci se reduce i ritmul de
scderen greutate, fapt de care pacientul va fi ntiinat;
- n perioada de meninere se suplimenteaz dieta cu 200-300 kcal cu condiia intensificrii
efortului fizic.
Alimente permise n regimul hipocaloric:
- lapte smntnit, iaurt degresat, brnz de vaci dietetic, urd;
- carne slab de vac, viel, miel, pui;
- pete slab de ru (alu, tiuc, lin);
- ou fierte tari;
- legume: ciuperci, rosii, ridichi, andive, ardei gras, castraveti, spanac, conopid, lobod,
dovlecei, varz alb, fasole verde. Acestea vor fi preparate n salate sau fierte nbuit sau ca
sotede legume;
- grsimile vor fi consumate n cantitate redus i vor proveni din vegetale;

57
- buturi: sucuri de legume, fructe, lapte ecremat.
- sareain medie 5 grame/zi.
Alimente interzise:
- cacavalul, laptele integral, iaurtul gras, brnza de vaci gras;
- crnuri grase, pete gras, conserve de carne i de pete, afumturile, mezeluri grase;
- pinea si finoasele n cantitate mare;
- ou prjite;
- leguminoase uscate: fasole, mazre, linte bob, cartofi n cantiti mari;
- fructe: stafide, curmale, smochine, struguri, prune, alune, nuci, arahide;
- grsimile: fric, smntn, slnin, untur;
- sosuri cu rnta, maioneze, supe i ciorbe grase;
- dulciuri concentrate, creme, aluaturi cu grsimi;
- buturi: alcoolul furnizeaz 7 kcal/ gram, sucurile, ceaiul rusesc;
- condimentele: oetul, ierburile aromate;
- sarea n cantiti nepermise.
Evaluare
Ziua I: - Pacienta particip la discuii cu echipa medical.
Ziua II:
- Pacienta a neles importana administrrii de medicamentelor.
Ziua III:
- Pacienta este interesat s cunoasc mai multe despre alimentaia corect.
Ziua IV:
- Pacientul se bazeaz pe cunotinele acumulate.
Ziua V:
- Pacienta demostreaz c i-a nsuit cunotine suficiente n legtur cu boala sa,ct i cu
planul de recuperare.

Epicriza
Pacienta n vrst de 17 n antecedente avnd o diabet tip I s-a internat pe secia de
Endocrinologie cu apetit crescut, dureri articulare, insomnii.
Pacienta se externeaz n stare ameliorat, n toata aceast perioad pacienta a
respectat regimul alimentar i medicamentos prescris de medic.
Se externeaz cu recomandrile: s evite pe ct posibil stresul, efortul, s evite
oboseala, strile conflictuale, s respecte regimul alimentar, s continue tratamentul la
domiciliu, s efectueze control diabetologic periodic.

58
Cazul nr. 3

Nume i prenume: A.S.


Domiciliu: Brila
Data materii: 23.01.2001
Sex: feminin.
Starea civil: copil.
Naionalitatea: romn.
Data internrii: 10.04.2017
Identitate social: eleva
Religie: cretin ortodoxa
Situaia administrativ: CNAS.
Descrierea pacientului: = 1.69 m; G = 83 kg.
Istoricul socio-cultural: Bolnava A.S. este elev la Liceul Economic Brila, are o atitudine
optimist, datorit susinerii familiei. n timpului liber, citete, privete la televizor, se joac la
calculator se plimb cu prietenii, colegii, familia, o ajut pe mama la curenie. Locuiete cu
familia ntr-un apartament cu 3 camere frumos mobilat.
Diagnosticul medical: Obezitate cu diabet tip II.
Motivele internrii: apetit crescut, insomnii, dureri articulare, cefalee, astenie.
Antecedente hedero-colaterale: fr importan.
Antecedente personale, fiziologice i patologice: Diabet zaharat tip I.
Condiii de via: bune.
Comportament: Bolnava A.S s-a adaptat foarte greu la postura actual de pacient care
necesit tratament.
Istoricul ngrijirii: Bolnava n vrst de 16 ani cunoscut cu diagnosticul de diabet tip II i
obezitate se prezint la spital cu apetit crescut, dureri articulare, insomnii, stare general
alterat. Dup examenul clinic, medicul recomand internarea n spital.
Obiceiuri de via i de munc. Pacienta este afectat deoarece nu-i poate desfura
activitatile zilnice adaptndu-se greu la postura de bolnava.
Examen clinic general
Stare general: = 1.69 m; G = 83 kg; T = 36,7C.
Stare de nutriie: apetit crescut.
Stare de contiin: pstrat.
Tegumente i mucoase: palide.
Facias: anxios.

59
Fanere: ngrijite.
esut conjunctiv adipos n exces reprezentat.
Sistem muscular normoton, normokinetic
Aparat respirator
- torace normal conformat cu micri simetrice bilaterale;
- sonaritate pulmonar normal;
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic (prezent pe ambele arii pulmonare).
Aparat cardio-vascular
- aria relativ a malitii cardiace n limite normale;
- zgomote cardiace ritmice bine btute;
- artere periferice pulsatile;
- A.V. 90 bti /minut;
- T.A. 130/70 mm Hg.
Aparat digestiv
- abdomen normal reprezentat;
- ficat splin n limite normale;
- tranzit intestinal afectat.
Aparat uro genital
- lojele renale libere;
- poliurie 3000 ml/24 ore.
SNC - bolnavul orientat temporo spaial;
RMF - normale;
ROT - normale, egale bilateral.
Investigaii paraclinice
Analize Valori reale Unitate de msur Valori normale
Glucoz ser 185 mg/dl 70-115
Hemoglobina 11.9 g/dl 12.0-15.0
Hematocrit 35.1 % 36.0-46.0
Leucocite 5.3 10/L 4.0-10.0
TGO 18 U/L 18-40
TGP 22 U/L 18-45
GGT 65 U/L 18-50
Colesterol total 190 mg/dl <200
VSH 18 mm 0.0-20.0

60
EKG - cord n limite normale.
Radiografie pulmonar: Fr leziuni pleuro-pulmonare active. Cord de dimensiuni normale,
hiluri pulmonare cu arii de protecie normal.

Tratament
Medicament Clasa Doza Calea de administrare
Algocalmin analgezic 1 f/zi i.m.
Insulina Lantus insulina retard 18ui/zi sc
Insulina Rapida insulina 8-6-4 sc
Metoclopramid antiemetic 1 fiol/2 ori/zi pev
Diazepam sedativ 1 tb p.o
Ser fiziologic soluii hidrice 500 ml pev
NaCl 5.8 %
electrolii 500 ml pev
KCl 7.4 %
Orlistat 60 mg sderea apetitului 1 tb/3 ori/zi po

Culeregea datelor
Date obiective Date subiective
- paloarea tegumentelor i - dureri articulare;
- mucoaselor; - oboseal;
- stare general alterat; - insomnii;
- transpiraii abundente; - vertij;
- apetit crescut. - polakiurie.

Analiza i interpretarea datelor


Dx 1. Durere datorita supragreutatii manifestata prin dureriarticulare.
Dx 2. Alimentaie in exces calitativ i cantitativ datorita aectiunilor cronice (DZ si Obezitate)
Manifestata prin apetit crescut, valori crescute ale glicemiei.
Dx 3. Eliminari neadecvate datorita alterarii functiei renale manifestata prin polakiurie,
poliurie.
Dx 4. Incapacitatea de a se odihni datorita mediului spitalicesc, durerilor manifestata prin
insomnie, stri de agitaie.
Dx 5. Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie
si ingrijorare, nelinite.

61
Dx 6. Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihice datorita mediul spitalicesc
manifestata prin poteniale complicaii.
Dx 7. Cunotine insuficiente despre boal, prevenirea ei i importana tratamentului datorita
lipsei de informare manifestata prin necunoatere.

Planul de ngrijire
Dx. 1. Durere datorita supragreutatii manifestata prin dureri articulare.
Scop:
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare
Obiective:
- Calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se simte
mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- Monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- Normalizarea valorilor ta si puls si monitorizarea lor zilnica
- pacienta s se poat deplasa pentru a-i satisface nevoile fundamentale pe perioada
spitalizrii.
Intervenii:
- apreciez localizarea si tipul durerii pe o scala de la 1-10;
- apreciez prezenta ametelilor, cefaleei, factori care precipita durerea, oboseala;
- observ zonele si articulatiile afectate, inflamarea si redoarea articulatiei, remisiunile si
exacerbarile durerii, timpul aparitiei (dimineata la trezire), cianoza
- simptome caracteristice conditiilor artozice prezente datorita procesului inflamator,
deteriorrii cartilajelor si apropierii suprafetelor articulare si procesului degenerative
- observ factorii care precipita deurerea, miscarea, stresul asupra articlulatiilor care
accentueaza durerea in timpul fazei inflamatorii
- observ manifestari nonverbale ale durerii: grimase, gemete,pozitia antalgica si incercarea de
a proteja articulatia dureroasa.
- monitorizez FV zilnic
- administrez tratamentul prescris: Algocalmin 1f in PEV
- asigur repaos la pat si un mediu linistit lipsit de stress
- combat sedentarismul pacientului;
- introduc exerciiul fizic treptat, n funcie de abilitile individuale.
- educ pacientul si familia sa raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de
tratament

62
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta solicit ajutor n satisfacere nevoilor fundamentale.
Ziua II:
- Pacienta accept un program de exerciii.
Ziua III:
- Pacienta ascult sfaturile echipei medicale.
Ziua IV-V:
- Pacienta se afl sub supraveghere i a neles ce trebuie fcut pentru a se evita complicaiile.

Dx 2: Alimentaie inadecvat datorat dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestata


prin polifagie si polidipsie, valori oscilante ale glicemiilor, transpiratii, tremuraturi.
Scop:
- Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic (normoglicemiei) intr-un timp cat mai scurt.
Obiective:
- Pacienta sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 de ore adaptand
dieta zilnica, astfel incat sa obtina echilibrul metabolismului glucidic scontat, administrndu-
i corect i concomitent tratamentul medicamentos prescris de medic.
- Diminuarea senzaiei de foame n 12 h i pe toat perioada spitalizrii.
- Scadere ponderala, restricia aportului desare i activitate fizic
Interventii:
- apreciez nevoile cantitative si calitative in functie de varsta (copil, adolescent, adult), sex
stare fiziologica (stare, alaptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine 13-15%, lipide
30-35%, glucide 50% (250-300g) in ratia alimentara/24 de ore la adult, ca si la persoana
nediabetica, pentru activitatea usoara se recomanda 30-35 cal./kgcorp/24 de ore;
- msurm greutatea pacientei;
- recoltam Hemoglobina glicozilata, Glicemie, Colesterol total si fractiunile sale (HDL;
LDL); Trigliceride
- educm pacienta s si monitorizeze zilnic glicemia cu glucometru cu bandelete sau stripuri,
folosind snge capilar. Citirea se face visual, prin comparaie cu o scal de culori, de preferat
dimineata i de fiecare dat cnd pacientul consider c este necesar;
- monitorizm BH;
- administram medicatia prescrisa de medic la orele indicate;
- administram medicatia orala hipoglicemiant sulfamide hipoglicemiante sau biguanide cu
15-30 de minute inainte de masa (in caz de toleranta digestiva scazuta vor fi administrate in

63
timpul meselor) si urmrim efectele secundare ale acestora (greturi, varsaturi, epigastralgii,
inapetenta);
- administram Lantus PNS sc seara la aceiasi ora, n doza recomandat, o singur dat pe zi;
- se respect cu strictete masurile de asepsie;
- alternm locul de injectie pentru a prevenii lipodistrofiile;
- recoltm produsele pentru examenul de laborator (snge, urina)
- indic numarul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 700, 1300, 1900 i 2 gustari -
dupa caz la orele 1000 si 1600;
- calculez raia alimentar a pacientei;
- alegerea alimentelorse face in functie de continutul de glucide;
- alimente interzise: zahar, produse zaharoase, fructe uscate, prajituri, siropuri, struguri,
prune;
- alimente permise si cantarite: paine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele
fainoase, fructe, legume, lapte, branza de vaci, mamaliga;
- alimente permise necantarite: carnea i derivatele din carne, petele, oule,
brnzeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varz, conopid, ptlgelele
roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic nu trebuie s lipseasc oul, carnea, petele;
- urmresc ca pacienta s consume numai alimentele cuprinse n regim.
- la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat
de sodium sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu
fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cantresc inainte de fierbere, pinea se
cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se concentreaz in glucide), se folosesc
fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor;
- educ pacienta s respecte un regim hiposodat, hipoprotidic, hipolipidic, hipoglucidic
constnd n: supe de zarzavat, legume fierte; ceaiuri diuretice;
- invit periodic pacienta la screening regulat (controale paraclinice i de laborator).
Evaluare:
Ziua I:
- Pacienta nelege importana respectrii regimului alimentar. Glucoz ser = 195 mg/dl.
Ziua II:
- Dup administrarea tratamentului senzaia de foame a sczut.
Ziua III:
- Pacienta accept sfaturile echipei medicale i o diet care i permite s slbeasc.
Ziua IV:
- Pacienta comunic cu echipa medical.

64
ZiuaV:
- Pacienta respect dieta recomandat.
- Pacienta i administreaz corect tratamentul medicamentos.

Dx 3. Eliminri neadecvate datorita alterarii functiei renale manifestata prin polakiurie,


poliurie.
Scop:
- prevenirea ITU pe perioada spitalizarii si dupa externare
- echilibrarea valorii glicemiei, analize la externare
Obiective:
- Monitorizarea a BH
- Pacienta s prezinte un volum urinar normal n decurs de 24 ore.
- Administrarea zilnica a tratamentului
Intervenii:
- observ pentru polakidisurie, tenesme, disurie, urina urat mirositoare, hematurie, piurie,
mucus.
- recoltez SU, urocultura, HL
-monitorizez zilnic BH, urmresc volumul, frecvena miciunilor i aspectul urinii;
- stabilesc un orar regulat de eliminare;
- servesc pacientul la pat cu bazinet i urinar .
- recomand alimente bogate n reziduri;
- Educ pac si familia:
- sa raporteze persistenata sau recurenta simptomelor
- cum sa recolteze urocultura
- importanta igienei regiunii perineale dupa nicturie, defecatie, si contact sexual
- sa goleasca vezica urinara complet si frectent la 4 h
- sa poarte lenjerie de bumbac pentru a preveni staza urinara si contaminarea organelor
genitale.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta prezint n continuare polakiurie, poliurie.
Ziua II:
- Diureza pacientei s-a ameliorat .
Ziua III-IV:
- Pacienta a ajuns la o diurez normal 1300 ml/12 ore.

65
Ziua V:
- Pacienta are o diurez normal.

Dx 4. Incapacitatea de a se odihni datorita mediului spitalicesc, durerilor manifestata prin


insomnie, stri de agitaie.
Obiective:
- Asigurarea unui somn suficient odihnitor.
Intervenii:
- promovez obiceiurile de somn ale pacientei;
- nv pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii;
- observ i notez calitatea orarului somnului raportul dintre starea de veghe i somn;
- aerisesc salonul i se asigur o temperatur optim n ambient.
Evaluare
Ziua I:
- Somnul nocturn a fost odihnitor, bolnava a doarmit 7 h, s-a odihnit normal.
Ziua II-III:
- Se odihnete normal T ambient - 18-20C.
Ziua IV:
- Pacienta particip la discuii cu echipa medical.
Ziua V:
- Pacienta prezint un somn normal calitativ i cantitativ.

Dx 5: Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie


si ingrijorare.
Scop: Obtina echilibrul psihic, un aspect important pentru buna functinare a metabolismul.
Obiective:
- pacienta este echilibrata psihic i particip activ la propria ngrijire.
- implicarea si sustinerea familiei in ingrijirea pacientei
Intervenii:
- asigur conditii de ingrijire in spital in saloane mici, linistite care sa permita repausul fizic si
psihic al pacientului;
- linitesc pacienta cu privire la boal;
- explic pacientei simptomatologia bolii;
- asigur pacientei un mediu ambient corespunzator ntr-o camer bine aerisit linistit;
- educ pacienta s utilizeze mijloacele de comunicare conform cu posibilitilor sale;

66
- explic necesitatea spitalizrii i a diferitelor tehnici ce umeaz a fi efectuate.
- explic pacientei normele de viata si alimentatie pe care trebuie sa le respecte;
- sfatuiesc pacienta sa participe la exercitii fizice regulate, ce pot imbunatatii metabolismul si
confera o stare de bine;
- ii prezint pacienti cu evolutie favorabila
- accentuez importanta impartasirii sentimentelor cu familia si prietenii, dialogul deschis si
onest imbunatateste starea emotionala.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta ncearc s se integreze n mediul spitalicesc.
Ziua II:
- Pacienta comunic cu echipa medical .
Ziua III:
- Pacienta utilizeaz metodele de comunicare cu ceilali pacieni.
Ziua IV-V:
- Pacienta s-a ntegrat n mediul spitalicesc.

Dx 6. Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihice datorita mediul spitalicesc


manifestata prin poteniale complicaii.
Scop: Monitorizarea complicatiilor
Obiective: Pacienta s nu mai prezinte durere n 24 de ore.
Intervenii:
- asigur suport psihologic;
- evaluez capacitatea de a nelege a pacientei;
- administrez la indicaia medicului un analgezic;
- nsoesc pacienta la investigaii i o pregtesc pentru examenele de laborator indicate de
medic.
Evaluare
Ziua I: - pacienta a reuit s se integreze n mediul spitalicesc.
Ziua II:
- comunic pacientei despre investigaiile care i se vor face.
Ziua III:
- administrarea tratamentelor a redus intensitatea durerilor.
Ziua IV:
- dup efectuarea analgezicelor pacienta nu mai prezint durere.

67
Dx 7. Cunotine insuficiente despre boal, prevenirea ei i importana tratamentului datorita
lipsei de informare manifestata prin necunoatere.
Obiective: Educarea pacientei cu privire la regimul alimentar efectele negative ale curei prin
acumularea de noi cunotine.
Intervenii:
- evaluez nevoia de cunotine n legtur cu boala;
- indentific obiceiurile i deprinderile de alimentaie;
- informez pacienta despre durata tratamentului i efectele negative;
- asigur pacienta c va respecta regimul alimentar care ocup un rol important n tratamentul
bolii.
- explic pacientului si familiei s/s ale hiperglicemiei: poliurie, polidepsie, polifagie, oboseala,
vedere incetosata, scadere in greutate, glicemie crescuta, deshidratare severa datorita diurezei
osmotice, potasiu in sange este ridicat datorita hemoconcentratiei, deoarece HC nu sunt
metabolizate, foame, pierdere in greutate in ciuda ingestiei.
- educ pacienta in legatura cu cauzele posibile ale hiperglicemiei: aport scazut alimentar,
scaderea insulinei, scaderea exercitiului, infectii, absorbtia scazuta a insulinei
- Ingestia crescuta de alimente necesita o crestere a nivelului insulinei administrate sau a
exercitiului, astfel apar hiperglicemie, infectia creste necesitatae insulinei, insulina
insuficienta duce la hiperglicemie
- discut nevoia de a monitoriza glicemia si glicozuria acasa, explic urmatoarele:
- glicozuria depinde de pragul renal (180-200 mg/dl)
- absorbtia glucozei in urina indica o glicemie mai mare de 180 mg/dl
- glicozuria nu poate avertiza de reactia hipoglicemica
- glicemia da rezultate imediate care permit ajustarea alimentatiei exercitiului si
insulinei
- asist pacienta sa monitorizeze glicemia pe glicometru.
- asist pacienta sa identifice numele, doza, actiunea si efectele secundare ale insulinei
prescrise.
- sfatuiesc pacienta si familia in legatura cu mediacmentele care interactioneaza cu glicemia si
medicamentele care nu contin zahar, care se vand fara reteta pentru a evita eventualele
medicamente care pot scadea sau creste glicemia. De exemplu: aspirina, blocante beta
adrenergice scad glicemia, AIS, pilule contraceptive, diuretice si remediile contra racirii
creste glicemia.
- Explic necesitatea respectarii dietei si exercitiului prescris.
- Educ pacientul si va demonstra administrarea insulinei :

68
- masurarea dozei
- amestecarea a doua tipuri de insulina
- dubla verificare a dozei corecte si data de expirare a insulinei
- pregatirea locului injectiei
- tehnica administrarii insulinei pentru a evalua capacitatea pacientului sa-si
administreze insulina singur
- explic necesitatea rotarii locurilor injectiei s.c.: la brate, coapse, abdomen, deoarece
utilizam aceeasi zona repetat poate cauza atrofie sau hipertrofie.
- cum sa pastreze insulina adecvat acasa si in timpul calatoriei si aruncarea flacoanelor
care au fost expuse la temperaturi excesive mai mult timp, flaconul din care se
administreaza curent poate fi pastrat la temperatura camerei, iar cele nefolosite la
frigider.
- sfatuiesc pacientul sa aiba un plan individualizat de alimentatie echilibrata, dezvoltat de un
nutritionist pentru a mentine glicemia normal, in care se recomanda 50-60% HC, cu indice
glicemic cat mai mic, 12-20% proteine si 30% lipide:
- ii dau o lista cu materialele actualizate
- ii sugerez carti de bucate pentru preparate diabetice sau pentru diabetici
- asist la planificarea unei mese la restaurant pentru a calcula marimea portiei
- accentuez importanta pregatirii alimentare dupa recomandari de exercitiu: sa fiarba in
loc sa friga
- accentuez importanta limitarii alimentare bogate in grasimi saturate si sare si incurajez
aportul mare in alimente bogate in fibra
- accentuez importanta consultarii nutritionustului la 6 luni pentrua evalua dieta si
glicemia zilnica
- explic hipoglicemia si s/s care pot aparea.
Hipoglicemia poate rezulta din combinarea a trei lucruri:
- prea multa insulina
- prea putina mancare
- efort prea mare
S/S de recunoscut ale hipoglicemiei sunt:
- paloare, diaforeza, slabiciune, foame, parestezii periorale, tahicardie, palpitatii,
tremuraturi, nervozitate, cefalee, hipotermie, vorbire incoerenta, lipsa coordonarii
motorii, confuzie mentala, letargie severa, inconstienta, coma, convulsii
- Determinarea timpurie a hipoglicemiei determina interventia prompta pentru a preveni o
reactie serioasa, posibil fatala.

69
- Educ pacienta si familia in legatura cu masurile de prevenire a hipoglicemiei:
- verificarea glicemiei de rutina
- respectarea meselor mici si dese
- verificarea glicemiei inainte de un efort sau activitati sustinute
- verificarea cu medicul sau asistentul a indicatiei cu scaderea insulinei sau marirea
aportului alimentar inaintea unui exercitiu sau activitati sustinute
- sa cunoasca schimbarile rutinei zilnice care ar putea influenta hipoglicemia
- sa poarte intotdeuna in buzunar o forma de glucoza
- sa planifice atent aportul de alimente cand bea alcool
- sa poarte intotdeauna in portofel o carte de identitate pentru care sa certifice ca este
diabetic sau bratara de identitate
- Educ pacienta sa monitorizeze glicozuria (urina din 24 de ore) pentru corpii cetonici, pentru
a preveni cetoacidoza.
- Educ pacienta sa creasca aportul de HC cand e bolnava:
a. lapte 12 g HC: 1 ceasca de lapte slab
1 ceasca de iaurt
de ceasca de inghetata
b. paine = 15 g HC: 1 felie de paine sau pesmet
c. fructe = 15 g HC: suc de portocale
suc de mere
ceasca suc de mere neindulcit
ceasca apa minerala necarbogazoasa.
DZ cauzeaza pierderea apetitului, lichidului sau alimentelor semilichide, pot fi
substituienti.
Un diabetic insulino-dependent, tip I trebuie sa incerce sa mentina un aport consistent
de HC care va furziza glucoza disponibila astfel incat organismul sa nu arda grasimi pentru
energie care ar putea porduce cetone.
Nota: 1 portie de legume = 5 g HC
Carnea si grasimile nu contin HC
2 lingurite zahar = 8 g HC
1 portie de supa de pasare cu taitei = 15 g HC
- Instruiesc pacientul sa anunte nedicul daca nu poate manca, varsa sau are diaree, deoarece
sunt necesare interventii imediate pentru a preveni deshidratarea si hipoglicemia.
- explic beneficiile exercitiului regulat:
- starea de bine

70
- beneficii psihologice: relaxare, marirea increderii de sine, imbunatarirea imaginii de
sine
- reducerea grasimilor din organism
- controlul greutatii
- explic efectele asupra utilizarii glucozei
- exercitiul este contraindicat in complicatii ca nefropatia diabetica si retinopatia
diabetica
Educaia pentru sntate a pacientului cu obezitate
Considerat a fi evident cel mai eficace tratament (Felling, 1999), prevenia presupune 2
paliere de aciune:
Prevenia la populaia general
Presupune demararea unui program naional de profilaxie care s vizeze aspecte
multiple ale modului de via:
Educaia nutriional;
Informarea corect a consumatorului privind coninutul (cantitativ icalitativ: numr de
calorii, colesterol, glucide etc) alimentelor puse n vnzare i penalizarea publicitii
produselor fals-dietetice;
Dieta hipocaloric face parte din programul terapeutic complex care urmrete
optimizarea stiluluide via.
Principii:
- controlarea ingestiei anumitor alimente, cu meninerea echilibrului nutritiv;
- evitarea alimentelor cu densitate caloric mare;
- interzicerea consumului de alcool;
- fracionarea meselor (5-6/zi);
- reducerea aportului caloric.
Etape: Scderea ponderal dureaz 3 luni i se obine prin diet hipocaloric, exerciiu
fizic, moderat, medicaie, terapie cognitiv comportamental. Meninerea ponderal dureaz 3-
6 luni, dup care se poate tenta o nou scdere ponderal. Se evalueaz la 3-6 luni.
Tipuri de diete:
a) Dieta cu deficit de 500 kcal
- fa de ingestia anterioar, are ca efect o scdere ponderal de 0,5-1 kg pe sptmn,
adic 5-10 kg n 3 luni sau 5-10% din greutatea iniial. Indicaii: - pacieni cu
supraponderabilitate i cu ali factori de risc cardiovascular, distribuiaabdominal a esutului
adipos.

71
b) Dieta cu deficit de 1000 kcal
- fa de ingestia anterioar, are ca efect o scdere ponderal de 1-2kg /spt. , adic 20% din
greutatea iniial dup 3 luni. Indicaii: - scdere ponderal la pacienii cu risc crescut i foarte
crescut cardiovascular.
c). Diete indicate n situaii speciale
- diete hipocalorice standard de 1200-1400 kcal: se indic la pacienii cu risc
cardiovascular foarte crescut, cu obezitate gradul III i aport caloric anterior de peste 4000 de
kcal/zi.
- reducerea la jumtate a portului caloric anterior la cei cu nivel educaional redus, fr a
elimina insa obiceiurile nesanatoase ceea ce are in continuare efecte negative asupra HTA,
dislipidemiilor, diabetului zaharat.
- diete foarte hipocalorice: sub 800 kcal produc scdere marcat n greutate, cu efecte
secundareimportante, motiv pentru care se face sub supraveghere medical, pentru un timp
foarte scurt.
De reinut:
- o reducere de 5-10% a greutii are efecte importante asupra sntii;- trebuie stabilite
obiective realiste;
- reducerea ingestiei alimentare reduce metabolismul bazal i deci se reduce i ritmul de
scderen greutate, fapt de care pacientul va fi ntiinat;
- n perioada de meninere se suplimenteaz dieta cu 200-300 kcal cu condiia intensificrii
efortului fizic.
Alimente permise n regimul hipocaloric:
- lapte smntnit, iaurt degresat, brnz de vaci dietetic, urd;
- carne slab de vac, viel, miel, pui;
- pete slab de ru (alu, tiuc, lin);
- ou fierte tari;
- legume: ciuperci, rosii, ridichi, andive, ardei gras, castraveti, spanac, conopid, lobod,
dovlecei, varz alb, fasole verde. Acestea vor fi preparate n salate sau fierte nbuit sau ca
sotede legume;
- grsimile vor fi consumate n cantitate redus i vor proveni din vegetale;
- buturi: sucuri de legume, fructe, lapte ecremat.
- sareain medie 5 grame/zi.
Alimente interzise:
- cacavalul, laptele integral, iaurtul gras, brnza de vaci gras;
- crnuri grase, pete gras, conserve de carne i de pete, afumturile, mezeluri grase;

72
- pinea si finoasele n cantitate mare;
- ou prjite;
- leguminoase uscate: fasole, mazre, linte bob, cartofi n cantiti mari;
- fructe: stafide, curmale, smochine, struguri, prune, alune, nuci, arahide;
- grsimile: fric, smntn, slnin, untur;
- sosuri cu rnta, maioneze, supe i ciorbe grase;
- dulciuri concentrate, creme, aluaturi cu grsimi;
- buturi: alcoolul furnizeaz 7 kcal/ gram, sucurile, ceaiul rusesc;
- condimentele: oetul, ierburile aromate;
- sarea n cantiti nepermise.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta particip la discuii cu echipa medical.
Ziua II:
- Pacienta a neles importana administrrii de medicamentelor.
Ziua III:
- Pacienta este interesat s cunoasc mai multe despre alimentaia corect.
Ziua IV:
- Pacientul se bazeaz pe cunotinele acumulate.
Ziua V:
- Pacienta demostreaz c i-a nsuit cunotine suficiente n legtur cu boala sa,ct i cu
planul de recuperare.

Epicriza
Pacienta n vrst de 16 n antecedente avnd o diabet tip I s-a internat pe secia de
Endocrinologie cu apetit crescut, dureri articulare, insomnii.
Pacienta se externeaz n stare ameliorat, n toata aceast perioad pacienta a
respectat regimul alimentar i medicamentos prescris de medic.
Se externeaz cu recomandrile: s evite pe ct posibil stresul, efortul, s evite
oboseala, strile conflictuale, s respecte regimul alimentar, s continue tratamentul la
domiciliu, s efectueze control diabetologic periodic.

73
ANEXE

Msurarea respiraiei
Definiie: respiraia este funcia prin care se realizeaz schimburile de gaze la nivelul
organismului, se asigura aportul de O2 necesar proceselor vitale cu eliminarea consecutive a
CO2 n atmosfer.
Scop:
- stabilirea diagnosticului;
- evaluarea funciei respiratorii;
- aprecierea evoluiei bolii;
- stabilirea prognosticului bolii;
- observarea strii bolnavului;
- observarea efectelor medicamentelor;
- indiciu n apariia unor complicaii.
Materiale necesare:
- cronometru (ceas cu secundar);
- pix verde;
- foaie de temperatur.
Pregtirea bolnavului:
- nu se anuna pacientul i nu se explica tehnica;
- bolnavul i poate modifica voluntar caracterele respiraiei (frecvena, ritmul respirator)
rezultnd valori eronate n urma msurrii;
- se aeaz pacientul n decubit dorsal.
Tehnica:
- se msoar concomitant cu pulsul, cnd se fixeaz artera radial i se aplic mana asistentei
pe toracele bolnavului mpreun cu mna bolnavului;
- se poate msura i prin aplicarea palmei pe toracele bolnavului;
- se numra inspiraiile (micrile de ridicare a peretelui toracic) timp de 1 minut;
- aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare.
Notarea:
- cifric: n caietul independent de observaii clinice;
- grafic: n foaia de temperatur pentru fiecare linie orizontal = o valoarea de respiraie
prin unirea valorilor succesiva rezulta curba respiraiei. La dispnee se noteaz orarul,
intensitatea, tipul, evoluia n timp.

74
Interpretare:
- respiraie normal: supl, ampl, regulate, profund, nazal, lent, simetric;
- respiraie patologic: superficial, ncrcat, zgomotoas, ritm neregulat, dispnee;
- frecventa normal: variaz n dependent de vrst, sex, poziie, temperatura mediului
ambiant, starea de veghe sau de somn.
- Frecventa patologic:
- Tahipnee: frecventa crescut;
- Bradipnee: frecventa sczut;
- Apnee: absenta respiraiei;
- Dispnee: respiraie greoaie, dificil
- Dispnee Cheyne-Stockes: respiraie cu amplitudini crescnde la maxim i apoi sczute pn
la apnee ce dureaz 10-20 secunde;
- Dispnee Kussmaul: respiraie n 4 timpi, inspir profund, pauz, expir scurt, zgomotos, pauz;
- Dispnee Biot: respiraie agonic, dispneea muribundului.
Valori normale ale frecvenei respiratorii:
- Nou nscut: 40 (50) r/min.
- Copil mic: 20 r/min.
- Brbat: 18 r/min.
- Femeie: 16 r/min.
Observatii:
- Se prefer msurarea respiraiei n somn;
- Fiziologic curba respiraiei este paralel cu cea a pulsului i curba temperaturii;
- Dispneea Kussmaul apare la un pH sczut sub 7.2;
- Este ntlnit n come;
- n dispnee se noteaz: orarul, intensitatea, tipul, evoluia n timp.

Msurarea temperaturii
Definiie: reprezint rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldur
prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Scop:
- Depistarea variaiilor patologice de temperatur;
- Observarea evoluiei bolii;
- Observarea efectelor tratamentelor;
- Depistarea apariiei complicaiilor.

75
Locul msurrii:
- Caviti nchise: rect, vagin;
- Caviti seminchise: axial, plica inghinal, cavitate bucal;
- Conduct auditiv extern;
- Tegumentar (cu febertest sau termometru cutanat electric).
Materiale necesare:
- Termometru maximal, tampon cu alcool, tvia renal;
- Prosop, lubrifian, apa, pix albastru;
- Foaie de temperatur.
Pregtirea bolnavului:
Psihic se anuna bolnavul i se explica tehnica.
Fizic:
- Pentru msurarea n axial se tamponeaz cu prosop individual i se aeaz bolnavul comod;
- Rectal: pentru adult poziia decubit lateral stng, pentru copil decubit dorsal cu picioarele
flectate pe abdomen sau decubit ventral pe genunchii mamei;
Tehnica:
Msurarea temperaturii n axila:
- se aplic pe mijlocul axilei bulbul termometrului;
- se apropie braul de torace i se aplic mana oblic pe torace;
- se ateapt 10 min, se retrage termometrul;
- se terge termometrul cu tampon cu alcool i se citete valoarea.
Msurarea temperaturii n rect:
- se lubrifiaz bulbul termometrului cu ulei de vaselin;
- se introduce bulbul termometrului n rect cu micri de rotaie i naintare;
- se lasa 5 min, se extrage, se terge cu tampon cu alcool, se citete valoarea.
Msurarea temperaturii n cavitatea bucal:
- se umezete termometrul folosit numai n acest scop;
- se introduce n cavitatea bucal, sub limb;
- bolnavul nchide gura i menine termometrul 5 min, fr a-l strnge ntre dini;
- se scoate termometrul, se terge i se citete valoarea.
Notare:
- cifric: n caietul independent de observaii clinice;
- grafic: n foaia de temperatur cu pix albastru (valorile pare pe linie, valorile impare intre
linii);
- prin unirea punctelor curba termic.

76
Interpretare:
Normal: bolnav afebril temperatura fiziologic 36-37C;
Patologic:
- valori sczute hipotermie (sub 36C);
- valori crescute hipertermie (peste 37C);
- subfebrilitate (37-38C);
- febra moderat (38-39C);
- febra ridicat (39-40C);
- hiperpirexie (peste 40C).
Observaii:
- msurarea se face diminea la trezire, naintea toaletei sau altor activiti ntre orele 7-8, i
seara ntre orele 16-17, n unele cazuri, la recomandarea medicului, msurarea temperaturii se
poate face periodic (30 min, 1 or, 3 ore, 6 ore) sau dup administrarea unor tratamente.
- Nu se face termimetrizare rectal la pacienii agitate, cu inflamaii anale, rectal sau cu operai
rectale.
- Dup msurare, termometrul este splat i introdus n soluie dezinfectant (schimbat
zilnic).

Msurarea pulsului
Definiie: reprezint expansiunea ritmic a arterelor care se comprim pe un plan osos i
este sincron cu sistola ventricular. Pulsul i-a natere din conflictul dintre sngele existent n
sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaz prin
destinderea ritmic a arterei.
Scop: observarea strii pacientului.
Locul de elecie: pe orice arter ce poate fi comprimata pe plan osos: radiala, femurala,
humerala, carotida, temporal, pedioasa.
Materiale necesare:
- Ceas cu secundar;
- Pix rou;
- Foaia de temperatur.
Pregtirea bolnavului:
Psihic: se anuna bolnavul i se explica tehnica.
Fizic: se aeaz n poziie comod (de preferat decubit dorsal) pentru a putea fi msurat
pulsul.

77
Tehnica:
- Se fixeaz artera cu vrful degetelor de la capt;
- Se numra pulsaiile timp de 1 min.
Notare:
Grafic: un ptrel = 4 pulsaii, se unesc punctele pentru grafic.
Cifric: exemplu: Pd 75 pulsaii/min i Ps 80 pulsaii/min.
Frecvena pulsului:
- Nou nscut: 130-140 p/min;
- Copil mic: 100-120 p/min;
- 10 ani: 90-100 p/min;
- Adult: 60-80 p/min;
- Vrstnic: 80-90 p/min.
Factorii care influeneaz pulsul:
Factori biologici:
- Vrsta: frecventa crete la copilul mic i la vrstnic;
- nlimea corporal: persoanele mai scunde au frecventa pulsului mai mare dect a celor
nalte;
- Somnul: frecventa pulsului n timpul somnului este mai redus;
- Alimentaia: n timpul digestiei frecventa pulsului crete;
- efortul fizic: determina creterea frecvente pulsului care scade dup ncetarea efortului.
Factori psihologici:
- emoiile;
- plnsul: produce creterea frecvenei pulsului;
- mnia.
Factorii sociali:
- mediul ambiant: prin concentraia n oxigen a aerului inspirat, influeneaz frecvena.
Deviaii de la normal:
- tahicardie: creterea freventei pulsului peste normal;
- bradicardie: scderea frecventei pulsului sub valoarea normal.

Toaleta bolnavului
Definiie: Meninerea pielii ntr-o stare de curenie perfect.
Scop: Meninerea tegumentelor curate pentru a preveni complicaiile cutanate. ndeprtarea
stratului cornos de pe suprafaa pielii. ndeprteaz microbii i substanele strine.
Loc: baia general

78
Materiale necesare:
- Paravan (n lipsa se poate improviza cu ajutorul a 2 stative de perfuzie i un cearaf);
- Muama, aleza;
- Lighene;
- Apa cald, apa rece;
- Gleata, doua bazinete;
- Tvia renal;
- Mnui de cauciuc;
- Mnui baie (3) pentru fata, trunchi i membre, organe genitale;
- Spun neutru;
- ampon;
- Alcool camforat;
- Tlc, pudriera;
- Trusa unghii;
- Perie i past de dini;
- Perie, pieptene i usctor de pr.
Pregtirea bolnavului:
- se anuna i se explica tehnica;
- se cere bolnavului s se urineze;
- se dezbraca bolnavul;
- se protejeaz prul cu casca de baie;
- se introduce bolnavul cu atenie n cad i i se supravegheaz reaciile.
Execuia tehnicii:
- bolnavul se spala singur sau este splat de ctre asistent (mnua);
- dup baie se face cltirea cu ajutorul duului;
- se ajuta bolnavul s ias din cad i se nvelete n cearaf;
- se poate face o frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei;
- se mbraca bolnavul cu lenjerie curat, halat i papuci;
- se piaptn;
- se face toaleta cavitii bucale;
- se taie unghiile;
- se transporta bolnavul n salon.

79
Schimbarea lenjeriei de pat
Definiie: reprezint asigurarea condiiilor igienice
Scop:
- asigurarea confortului;
- asigurarea condiiilor igienice;
- asigurarea odihnei;
- favorizarea ngrijirii bolnavului.
Materiale necesare:
- accesoriile patului;
- mnui de protecie;
- masca de protecie;
- cos pentru lenjeria murdar;
- scaun.
Execuie:
- Schimbarea se face de ctre 1-2 persoane;
- Se pregtesc materialele (accesoriile) n ordinea inversa folosirii i se aeaz pe un scaun
lng pat;
- Se aduce lng pat sacul pentru lenjeria murdar.
- Se ndeprteaz noptier;
- Se deschide fereastra;
- Se ndeprteaz lenjeria murdar.
Aezarea cearafului de pat:
- Se ntinde cearaful simplu pe saltea de mijlocul patului;
- Cu o mn se desface o parte a cearafului spre cap, iar cu cealalt se ntinde cearaful spre
partea opus.
- Se introduce cearaful la captul patului sub saltea i se execut colurile (n form de plic).
- Pentru a asigura meninerea cearafului pe somniera se introduce cearaful sub saltea i se
ntinde bine.
- La mijlocul patului se aeaz muamaua care acoper aleza;
Aezarea cearafului de nvelitoare aezarea nvelitorii:
- Se aeaz deasupra cearafului simplu pentru nvelitoare, care la partea dinspre cap se
rsfrnge peste nvelitoare (ptur);
- La partea dinspre picioare se introduce sub saltea nvelitoarea mpreun cu cearaful, dup
ce s-a efectuat o cut pentru a da lrgimea necesar muscarilor picioarelor bolnavului;
- Se fac colurile la nvelitoarea cu cearsf i se introduc marginile laterale sub saltea;

80
- Dac se folosete cearaf plic se ndoaie nvelitoarea n lungime i se introduce prin
deschiztura plicului;
- Se fixeaz colurile nvelitorii de cele ale cearafului i se ntinde;
- Se face cuta pentru picioare i colurile sub saltea c mai sus;
- Se ndeprteaz fetele de perne murdare, se nvelesc pernele cu fete curate i se aeaz pe
pat;
- Se reaeaz noptiera lng pat;
- Se ndeprteaz sacul cu lenjerie murdar
- Se spal minile;
- Se nchide fereastra.

Dezbrcarea bolnavului
Lenjeria de corp
- Cmaa de noapte;
- Pijama;
- osete.
Scop
- Meninerea strii de confort;
- Pstrarea igienii bolnavului.
Materiale necesare
- Cmaa de noapte adaptat bolnavului;
- Cearaf;
- Alcool;
- Sac de lenjerie.
Tehnica
- se anuna bolnavul comunicndu-i necesitatea efecturarii tehnicii.
- bolnavul imobilizat, adinamic sau paralizat este adus n poziia decubit lateral sprijinit;
- se trage cmaa n sus pn la torace;
- se aduce bolnavul n decubit lateral opus i se repeat operaie de ridicare a cmii;
- se sprijin bolnavul la nivelul regiunii omoplailor i se introduce mana ops sub cma;
- se readuce bolnavul n poziie decubit dorsal;
- se scoate cmaa de la spate spre cap;
- se dezbraca nti un bra, apoi cellalt bra;
- se fricioneaz cu alcool i se pudreaz cu talc regiunile predispose escarelor;
- se mbraca cmaa curate;

81
- se ridic uor bolnavul sprijinit la nivelul regiunii omoplailor i se trece cma peste capul
bolnavului, apoi peste spatele acestuia;
- se readuce bolnavul n poziie de decubit dorsal i se trage cmaa sub ezut;
- se reface patul, iar lenjeria murdar se introduce n sacul de lenjerie murdar.
Observaii:
- la pacienii operai sau rnii se recomanda folosirea cmilor scurte desfcute la spate;
- la pacienii cu fracture de membri se folosesc cmi cu mneci desfcute;
- cmaa pijamalei se dezbrca i se mbraca dup tehnica de mai sus.

Rolul autonom al asistentului medical n ngrijirea bolnavului cu obezitate


Pacientul s aib o stare de bine, de confort fizic
- Ajuta sau menine tegumentele pacientului curate i uscate;
- Schimba lenjeria de pat i de corp;
- Asigura mbrcminte uoar i comod.
Pacientul s prezinte echilibru psihic
- Cu tact i cu blndee, va solicita pacientului s se spele.
Pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic
- Discuta cu pacientul pentru a identifica cauzele disconfortului;
- Favorizeaz odihna pacientului, prin suprimarea surselor care-i pot determina discomfortul
i iritabilitatea;
- Creeaz contactul cu alii pacieni, cu membrii familiei;
- Faciliteaz contactul cu ali pacieni, cu membrii familiei;
- Aplica tehnici de ngrijire curent, necesare obinerii strii de satisfacie;
- Observa i noteaz schimbrile.
Utilizarea comunicrii terapeutice
- Mesajul verbal s fie clar;
- Pacientul s fie ascultat atent, s fie lsat s i exprime sentimentele, s spun ce l
preocupa;
- S fie ncurajat pentru comunicarea cu alii (familie, ceilali pacieni);
- n timpul discuiei, se va ine cont de starea pacientului.
Meninerea legturii cu familia
- ncurajarea familiei pentru a se implica n suportul emoional de a vizita pacientul.
Asigurarea microclimatului corespunztor
- s ofere siguran, contact cu realitatea. S asigure o camer linitit, lipsit de excitani,
temperatura optim, posibiliti de a asigura semiobscuritatea.

82
Rolul delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului cu obezitate
Urmrirea funciilor vitale i vegetative
- Puls, T.A., temperatura, respiraie;
- Pierderile de lichide prin diureza, tahipnee, transpiraii.
Supravegherea atent a pacientului
- Facies;
- Tegumente;
- Tulburri de alimentative (anorexia i bulimia);
- Tulburri electrolitice (ale magneziului, calciului, potasiu);
- Suicidal n cazul bolnavilor depresivi;
- Moartea datorit malnutriiei severe.
Asigurarea alimentaiei
- Diete foarte reduse caloric;
- Starvatia (regimul de foame) necesit un aport hidric de minim 2000 ml/zi, vitamine,
laxative;
- Regimuri moderat restrictive i individualizate (1200-2200 cal/zi);
- Raia alimentar se mparte n prnzuri mici (4-5/zi), consumate fr grab, pentru a evita
picurile hiperglicemice (deci hiperinsulinismul i hipoglicemiile consecutive);
- Baza alimentaiei o vor constitui zarzavaturile, legumele i fructele (au aport caloric redus i
la volum mare, dau senzaie de saietate), legumele vor fi servite crude, tiate su rse, coapte
sau sub form de compoturi (fr zahr). Se face restrictive la legumele bogate n glucide
(cartofi, morcovi, sfecla, ceap) i la fructele dulci, fructele oleaginoase sunt interzise.
Administrarea tratamentului medicamentos prescris
(anorexigenele central amfetaminele; agenii anorexigeni analogi ai amfetaminei
mazindol, dietilpropiona; depresivele cerebrale serotoninergice isomerida)
- Orlistat (xenical), sibutramina (reductil);
- Se va explica pacientului necesitatea tratamentului i cooperrii;
- Se va urmri dac pacientul ia tratamentul oral.

Educaia pentru sntate a pacientului cu obezitate


Considerate a fi evident cel mai eficace tratament (Felling, 1999), prevenia presupune
2 paliere de aciune:
Prevenia la populaia general
Presupune demararea unui program naional de profilaxie care s vizeze aspect
multiple ale modului de via:

83
- Educaia nutriional;
- Informarea corect a consumatorului privind coninutul (cantitativ i calitativ: numr de
calorii, cholesterol, glucide etc) alimentelor puse n vnzare i penalizarea publicitii
produselor fals-dietetice;
- Schimbarea comportamentului alimentar la nivel de familie i colectiviti;
- Promovarea activitii fizice cotidiene;
- Angajarea mijloacelor mass-media i educaionale n realizarea acestor obiective.
Prevenia la subiecii cu risc
- Rude de grad I ale obezilor;
- Subieci cu andecedente de cretere ponderal peste 5% din greutatea de fond (inclusive n
copilrie).
Identificarea circumstanelor favorizante
- Sevraj tabagic;
- Reducerea activitii fizice;
- Modificarea modului de via: cstorie/divor, schimbri de profesie su sttut social;
- Depresie psihic nsoit de posibile accese bulimice;
- Sarcina, menopauza precoce;
- consum de medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoterapie, estrogeni,
progestative)
- Hipotiroidie;
- Tumori i traumatisme craniene;
- Regimuri restrictive recente.
Aplicarea unui program preventiv
- Informarea subiectului cu privire la riscurile obezitii;
- Educaia nutriional;
- Activitatea fizic zilnic.
Obiective (dup Basdevant et al. 1998 modificat):
Scderea n greutate (msur esenial)
- Schimbarea comportamentului alimentar;
- Restaurarea echilibrului psiho-somatic compromise + ajustri psiho-sociale;
- Corectarea erorilor terapeutice anterioare (consecinele psiho-somatice ale regiunilor
hiperrestrictive, ntreruperea variaiilor ponderale).
Meninerea greutii corporale sczute (obezitatea fiind o boal cronic recidivant).
Factorii care influeneaz realizarea obiectivelor:
- Severitatea obezitii;

84
- Antecedentele heredo-colaterale;
- Distribuia esutului adipos;
- Vrsta de debut i durata evoluiei;
- Circumstanele declanatoare;
- Comportamentul alimentar;
- Depresia psihic;
- Eecul msurilor anterioare;
- Contientizarea beneficiilor secundare;
- Tolerant la frustare.
Prevenirea i tratamentul complicaiilor
Obiectivul global ameliorarea calitii vieii

Examenul sumar de urin


Examinare de rutin n laboratorul clinic, al crei scop este de a evidenia modificrile
patologice i de a orienta investigaiile urmtoare spre stabilirea diagnosticului.
Examenul urinei este de real folos n aprecierea att a funciei renale, ct i a ntregului
organism.
Urina se recolteaz dimineaa nainte de micul dejun, n vase de sticl curate.
Determinarea debitului urinar: Diureza este variabil, fiind dependent, n condiii
fiziologice, de aportul exogen de lichide, gradul i durata activitii fizice, temperatura
mediului ambiant, etc.
Pentru a determina debitul urinar, este necesar recoltarea urinei pe 24 de ore.
Debitul minim de urin ce asigur eliminarea produilor de excreie este de 500ml/zi.
Valori normale: 1000 2000 ml/zi ( 20 ml/kg corp/zi)
Creterea diurezei peste 2000 ml/zi, se numete POLIURIE, iar scderea ei sub 400
ml/zi se numete OLIGURIE, iar sub 100 ml/zi = ANURIE.
Culoarea urinei: Culoarea normal este galben-pal spre galben-roiatic. n condiii
fiziologice urina devine mai nchis dup efort, precum i n perioadele febrile, prin
concentrare.
Hematuria (prezena hematiilor n urin) confer urinei culoare roie aprins n cazul n
care este alcalin i aspect negricios (asemntor cu Pepsi-Cola) cnd urina este acid.
Culoarea galben-verde-neagr (asemntor cu berea neagr) este conferit de prezena
pigmenilor biliari n urin.

85
Transparena: este caracteristic urinei normale. Modificrile de transparen exprim
prezena de puroi, microorganisme, celule descuamate din cile urinare, exces de sruri,
lipide, etc.
Densitatea urinei: se msoar cu urodensimetrul. Valorile normale sunt situate ntre
1.001 i 1.030, ajungnd n condiii de restricie de ap la 1.035, iar n condiii de aport masiv
de ap la 1.001. n general, valarea densitii urinare variaz invers proporional cu volumul
urinei emise n 24 de ore. Densitatea urinei este influenat n mod semnificativ de prezena
albuminei sau a glucozei.
pH urinei: se stabilete cu ajutorul hrtiei-indicator de pH. Valorile normale se situeaz
ntre 5.1 i 8.0, funcie de regimul alimentar, astfel c ntr-o alimentaie predominant vegetal
urina va avea pH crescut, iar ntr-un aport crescut de proteine animale, pH-ul va fi sczut.
Proteinuria fiziologic oscileaz ntre 25 i 140 mg/24ore i d reacie negativ la estul
obinuit de determinare a proteinuriei. Proteinuria se noteaz, n funcie de cantitatea de
proteine din urin, de la + slab pozitiv, + + + intens pozitiv.
Glicozuria: n mod normal glucoza este absent n urin; reacia pozitiv apare cnd
glucoza n urin depete 1g ooo. Se msoar cantitativ, comparnd intensitatea de culoare a
testerului cu cea a eantionului de culoare corespunztoare.
Sedimentul urinar: se obine prin centrifugarea urinei recoltate dimineaa pe nemncate.
n sedimentul urinar se pot evidenia hematii, leucocite (puroi), celule epiteliale, cilindri,
cristale, microorganisme, levuri,etc.
- hematiile prezente n numr mai mare de 500.000 eritrocite/ml de urin, dau hematurie
macroscopic. (normal: 2000 de hematii/ml x min.);
- prezena unui numr mare de leucocite n sediment exprim noiunea de piurie;
- celulele epiteliale, rotunde sau poligonale, puin mai mari ca leucocitele, provin din
epiteliul tubar sau din epiteliul cilor urinare
- cilindrii urinari iau natere printr-un proces de coagulare a proteinelor n tubii
uriniferi, n funcie de osmolaritatea urinei, a pH-ului, de natura i concentraia
proteinelor n urin. Prezena cilindrilor n urin refelect, n marea majoritate a
cazurilor, o afectare tubular.

Injecia intramuscular
Se face cu scop terapeutic i const n introducerea substanei ntr-o mas muscular.
Prin vascularizaie bogat muchiul asigur o reabsorbie bun i rapid, iar prin inervaia
senzitiv mai puin dezvoltat nu produce o durere prea mare la distensie, cea ce permite pe
lng injectarea de soluii, injectarea cu substane uleioase, iritante i de suspensie.

86
Zonele de elecie pentru practicarea injectia intramusculare sunt:
- regiunea fesier
- regiunea deltoid
- faa intero-intern a coapsei
Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de soluie ce trebuie injectat, iar acul va fi
lung de 6-8 cm i se va introduce profund n masa muscular n funcie de grosimea stratului
celular subcutanat printr-o micare brusc, acul fiind ataat la sering.
Se aspir n sering pentru a verifica dac s-a ptruns ntr-un vas de snge, dup care se
injecteaz lent substana.
Dup terminarea punciei se retrage acul i se maseaz uor locul cu tampon de vat cu
alcool.

Efectuarea injeciei intravenoase


Injecia intravenoas este introducerea unei soluii medicamentoase n circulaia
venoas.
Se introduc: - soluii izotope
- hipertone
- nu se introduc soluii uleioase
Locuri de elecie:
- venele de la plica cotului
Materiale necesare:
- 2-3 ace de 25mm, diametrul de 6/10, 7/10 cu bizou scurt
- fiole cu substan de administrat
- 1-2 seringi Record sterile cu ambou excentric
Tehnica efecturi injeciei intravenoase:
- se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii
- splare pe mini cu ap i spun
- se pregtete seringa, se ataeaz acul
- se verific fiola
- se ncarc seringa cu substana de administrat i se elimin aerul
- se poziioneaz bolnavul culcat n pat n decubit dorasal cu membrul superior sprijinit n
extensie, abducie i suspinaie pe o pern elastic sau muama
- se stabilete braul la care se face puncia, se examineaz calitatea venelor i se stabilete
locul punciei
- se aplic garoul elastic la nivelul treimii inferioare a braului

87
- cu indexul se palpeaz locul punciei, se dezinfecteaz cu alcool i se cere bolnavului s
nchid pumnul
- cu seringa n mn ntre police i celelalte degete, cu indexul se fixeaz amboul acului ataat
- cu policele minii stngi se fizeaz vena la 4-5 cm sub locul punciei i se execut o
compresie i traciune n jos asupra esuturilor vecine
- se introduce acul n mijlocul n mijlocul venei n direcia axului longitudinal al venei cu
bizoul n sus
- se mpinge acul de-a lungul venei la 1-1,5 cm
- se desface garoul cu mna stng
- se injectaez lent verificnd din cnd n cnd poziia acului n ven prin aspirare
- cnd injecia s-a terminat se scoate acul cu seringa dintr-o dat apsnd tamponul cu alcool
la locul injeciei pentru hemostaz
- nu se ndoaie cotul pentru c se produce hematom

Perfuzia intravenoas
Reprezint introducerea, pe o cale parenteral, pictur cu pictur, a soluiei
medicamentoase, pentru reechilibrarea hidro-electrolitic, hidro-ionic i volemic a
organismului.
Materiale necesare:
- dezinfectante: alcool iodat
- perfuzor ambalat de unic folosin
- seringi i ace de unic folosin (se verific integritatea ambalajului, valabilitatea sterilizrii,
lungimea i diametrul acelor)
- soluiile de perfuzat
Tehnica
Asistenta mbrac mnui pentru evitarea contaminrii cu snge, pregtete soluia de
perufuzat, monteaz aparatul i las lichidul s circule prin tuburi pentru ndeprtarea aerului.
Alege vena, aplic garoul, cur locul cu alcool, de la centru n afar, introduce acul n ven,
scoate garoul i aeaz tuburile, deschide prestubul, fixeaz rata de flux 60 picturi/min.
La sfritul perfuziei, se execut o presiune asupra venei, cu un tampon, i se retrage
acul n direcia vasului, se aeaz pacientul comod.

88
Recoltarea sngelui
Recoltarea sngelui pentru examene biochimice se efectuiaz prin puncie venoas,
dimineaa. Tehnica punciei venoase fiind similar cu injecia intravenoas.
Pentru VSH este necesar:
- sering de 2 ml uscat
- ace de puncie
- soluie citrat de natriu 3,8% stativ
- eprubet
VSH se recolteaz fr staz venoas. n seringa de 2 ml se aspir 0,4 ml citrat de natriu
3,8% iar prin puncie venoas se asir 1,6 ml snge.
Amestecul citrat snge se scurge n eprubet lent i se agit.
Hematocritul se determin prin puncie venoas recoltnd 1-2 ml snge care se amestec
cu 2 picturi de heparin (anticoagulant) sau EDTA n flacoane de penicilin agitndu-se
uor.
Ureea se determin prin puncie venoas recoltnd 2-5 ml snge fr substan
coagulant. Transaminazele se recolteaz identic.
Glicemia se recolteaz identic. Aceasta se recolteaz cu 2 ml snge cu 4 mg florur de
sodiu.
Thymolul se recoltzeaz fr substane anticoagulante prin puncie venoas 5 ml snge.

89
BIBLIOGRAFIE

1. Aura Ungurescu, Obezitatea, Editura Medical, Bucureti, 2009


2. Corneliu Borundel, Manual de Medicin intern, Editura Medical, Bucureti, 2001
3. Emil Rdulescu, Ceva n plus despre surplus, Editura Via i sntate, Bucure ti, 2008
4. Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia i fiziologia omului, Editura Medical, Bucureti,
2001
5. http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/medicul-de-familie/sfatul-medicului-obezitatea-cauze-si-
optiuni-de-tratament-de-ce-sa-alegi-caile-medicinei-traditionale-728553.html
6. http://www.mediafax.ro/stiinta-sanatate/studiu-obezitatea
7. http://www.qmagazine.ro/topul-obezitatii-din-europa-pe-ce-loc-se-afla-
romania_335679.html
8. http://www.scientia.ro/biologie/corpul-omenesc/5998-difera-celulita-de-grasimea-
obisnuita.html
9. http://www.mediafax.ro
10. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/diabet-boli-de-nutritie-si-metabolism/obezitatea
11. http://www.mymed.ro/obezitatea-android-sau-ginoid.html
12. http://www.sfatulmedicului.ro/
13. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/diabet-boli-de-nutritie-si-metabolism/obezitatea
14. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/diabet-boli-de-nutritie-si-metabolism/obezitatea
15. http://www.csid.ro/boli-afectiuni
16. http://www.sfatulmedicului.ro/Obezitatea
17. http://www.despreboli.ro/boli-metabolice/2012/obezitatea-583/

90
CONCLUZII

Pe termen lung, prognosticul pacienilor obezi este unul rezervat, avnd n vedere
faptul c excesul ponderal are capacitatea de a influena negativ diferite funcii ale
organismului ce pot s reduc durata de via a pacienilor. Cu ct greutatea va fi mai mare, cu
att prognosticul va fi unul mai prost.
Prognosticul este ntr-o strns dependen de vechimea i de gradul obezitii. La
nceputul afeciunii, att prognosticul funcional, ct i cel vital pot fi unele destul de
favorabile, ns, cu timpul, pe msur ce apar complicaiile, prognosticul va ajunge s depind
de severitatea acestora i mai puin de afeciunea n sine.
Ultimele studii i cercetri care au urmrit mortalitatea la vrsta de 50 de ani a
persoanelor care sufereau de obezitate fa de alte persoane care erau normoponderale, n
funcie de indicele de mas corporal (IMC), au relevat urmtoarele date: obezitatea de grad I
(IMC = 30-34,9) va crete riscul de mortalitate la vrsta de 50 de ani cu 16% fa de riscul
mortalitii persoanelor normoponderale, obezitatea de gradul II (IMC = 35-35,9), cu 30%, iar
obezitatea morbid (IMC peste 40) va crete riscul de mortalitate cu peste 50%.

91
CUPRINS

CAPITOLUL 1. NOIUNI INTRODUCTIVE ......................................................................... 1


1.1. Definiie...................................................................................................................... 1
1.2. Etiologie ..................................................................................................................... 2
1.3. Clasificare .................................................................................................................. 5
1.4. Epidemiologie ............................................................................................................ 6
CAPITOLUL 2. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ................................................ 9
2.1. Noiuni de anatomie ................................................................................................... 9
2.2. Noiuni de fiziologie ................................................................................................ 12
CAPITOLUL 3. NOIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE .............. 14
3.1. Noiuni de anatomopatologie ................................................................................... 14
3.2. Noiuni de fiziopatologie.......................................................................................... 15
CAPITOLUL 4. SIMPTOMATOLOGIE ................................................................................ 16
CAPITOLUL 5. INVESTIGAII DE LABORATOR ............................................................. 18
CAPITOLUL 6. EVOLUIE I PROGNOSTIC..................................................................... 19
6.1. Evoluie .................................................................................................................... 19
6.2. Prognostic................................................................................................................. 19
CAPITOLUL 7. TRATAMENT I COMPLICAII ............................................................... 20
7.1. Tratament ................................................................................................................. 20
7.2. Complicaii ............................................................................................................... 25
CAPITOLUL 8. PREZENTAREA CAZURILOR ................................................................... 28
Cazul nr. 1 ....................................................................................................................... 28
Cazul nr. 2 ....................................................................................................................... 44
Cazul nr. 3 ....................................................................................................................... 59
ANEXE..................................................................................................................................... 74
BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................... 90
CONCLUZII............................................................................................................................. 91

92