CAPITOLUL 15 GENETICA BOLII CANCEROASE

Termenul cancer (lat. cancer = rac) define te bolile caracterizate prin alterarea proceselor de cre tere i proliferare celular . Proliferarea celular necontrolat are ca rezultat formarea unei mase celulare numite tumor sau neoplasm (gr. neo = nou; plassein = a forma; textual cre tere nou ). Procesul de formare a unei tumori este denumit tumorigenez . Tumorile benigne [lat. benignus = lipsit de gravitate] sunt tumori care r mn localizate (n mod obi nuit nu produc tulbur ri grave, cu excep ia situa iilor n care determin compresiuni ce pun n primejdie via a). Tumorile maligne [lat. malignus = esuturile nvecinate i adesea metastazeaz (disemineaz ), primejdios, periculos] invadeaz coloniznd teritorii aflate la distan . Tumorile sunt clasificate n func ie de esuturile din care se formeaz , cele mai importante tipuri fiind: carcinoame (derivate din celulele epiteliale) cele mai frecvente, sarcoame (derivate din esuturile conjunctive), limfoame (derivate din esuturile limfatice) i leucemii (afecteaz organele hematopoietice). Celulele care formeaz o tumor au originea ntr-o singur celul multiplic precursoare care se i formeaz o clon . Celulele din clona tumoral n formare acumuleaz o serie de

modific ri genetice i epigenetice care conduc la modificarea activit ii unor gene i, astfel, la modific ri fenotipice. n final, celulele clonale acumuleaz suficiente modific ri fenotipice pentru a deveni cancer: - exces de factori de cre tere; - pierderea sensibilit ii la semnalele care blocheaz cre terea; - capacitate de proliferare necontrolat ; - absen a controlului mecanismelor apoptotice; - capacitate de invazie [desprinderea celulelor din tumora primar , penetrarea MB]; - angiogenez [stabilirea de leg turi vasculare cu gazda] i metastazare [trecerea n circula ia sanguin sau limfatic , pentru a se depozita n organe situate la distan ]. Cancerul este considerat o boal genetic , deoarece ini ierea i dezvoltarea unei tumori presupune producerea unor muta ii succesive multiple n diferite gene care controleaz proliferarea celular , repararea ADN-ului, ciclul celular i moartea celular .

A. FENOTIPUL TUMORILOR MALIGNE (GENELE CANCERULUI)

n 1914 Boveri afirma: celulele devin maligne fie datorit supraactiv rii unei gene care determin diviziunea, fie datorit pierderii func iei unei gene care n mod normal mpiedic proliferarea. n etiopatogenia bolii neoplazie sunt implicate trei categorii de gene: protooncogene, genele supresoare ale cre terii tumorilor (antioncogene) i genele antimutatoare (de stabilitate). Kinzler i Vogelstein (1997) au clasificat aceste gene n: gatekeepers (portari), care controleaz direct proliferarea celular (protooncogene i antioncogene) i caretakers (ngrijitori), care men in stabilitatea genomic (genele antimutatoare).

1. Protooncogenele i oncogenele
Protooncogenele sunt gene normale care codific proteine cu rol n controlul cre terii i prolifer rii celulare; n func ie de nivelul celular la care ac ioneaz aceste proteine, protooncogenele sunt clasificate n: - protooncogene care codific factori de cre tere (de exemplu, PDGF factorul de cre tere derivat din plachete); - protooncogene care codific receptori ai factorilor de cre tere (de exemplu, EGFR receptorul pentru factorul de cre tere epidermal); - protooncogene care codific componente ale c ilor de semnalizare intracelular exemplu, familia RAS, gena ABL); - protooncogene care codific proteine nucleare, n special factori de transcrip ie (de exemplu, MYC); - protooncogene care codific proteine implicare n controlul ciclului celular (de exemplu, MDM2). n genomul uman normal au fost identificate pn n prezent peste 100 protooncogene. n urma modific rilor produse n structura numite oncogene. Oncogena reprezint forma anormal , activat a unei protooncogene; ea se poate afla n genomul celular, numit oncogen celular (c-onc) sau n genomul viral, numit oncogen viral (v-onc); oncogena prezint , prin defini ie, capacitatea de a induce sau promova cancere. i/sau activitatea transcrip ional a protooncogenelor (fenomen denumit activare), acestea pot fi transformate n variantele lor maligne (de

Activarea protooncogenelor este rezultatul unor muta ii cu c tig de func ie. Oncogenele au efect dominant la nivel celular: o singur fenotipului celular. Fiind gene dominante, majoritatea muta iilor care activeaz oncogenele apar la nivelul celulelor somatice. Muta iile germinale sunt considerate a fi incompatibile cu dezvoltarea embrionar . Exist dou excep ii n care muta iile protooncogenelor sunt transmise de la o genera ie la alta, determinnd forme ereditare de cancer: - neoplaziile endocrine multiple tip 2 (multiple endocrine neoplasia 2 - MEN2), determinate de muta iile oncogenei RET (codific un receptor tirozin-kinazic pentru GDNF - factorul de cre tere derivat din celulele gliale, neurturin , artemin i persefin ); - cancerul papilar renal ereditar produs prin muta ia oncogenei MET (codific un receptor transmembranar pentru HGF - factorul de cre tere hepatocitar) Mecanismele activ rii protooncogenelor Sunt cunoscute patru mecanisme principale: i inser ia viral . muta iile punctiform , transloca iile cromozomiale, amplificarea genic alel mutant este suficient pentru modificarea

1. Muta ia punctiform . Acest mecanism este ntlnit n cazul unor oncogene care codific receptori transmembranari (de exemplu, gena RET) sau proteine citoplasmatice (de exemplu, genele RAS. Genele RAS codific proteina G citoplasmatic (care leag GTP) cu rol n c ile de transduc ie a semnalelor; muta iile punctiforme ale acestor gene conduc la sinteza unor proteine RAS anormale, care au capacitatea de a semnaliza continuu (chiar n absen a GTP), rezultatul fiind stimularea cre terii celulare i transformarea tumoral . Muta iile genelor familiei RAS sunt implicate n peste 15% din cancerele umane (ocup locul al doilea dup muta iile P53), mai ales n cele de pl mn, colon, sn i vezic urinar . 2. Transloca ii cromozomiale. Unele protooncogene pot fi activate prin muta ii cromozomiale, n special transloca ii (adesea urmarea unei rupturi dublu catenare). Sunt cunoscute peste 40 asemenea transloca ii, frecvente n leucemii i limfoame. Cel mai cunoscut exemplu este cromozomul Philadelphia (Ph1), ntlnit n leucemia mieloid cronic , rezultat n urma unei transloca ii reciproce prin care protooncogena ABL (Abelson) (codific o tirozin-kinaz citoplasmatic ) de pe cromozomul 9q34 este translocat n vecin tatea imediat a BCR (breakpoint cluster region), regiune specific de pe cromozomul 22 (22q11) ce codific o fosfoprotein ; ca urmare, pe cromozomul 22 (cromozomul Philadelphia), secven a ABL fuzioneaz cu gena BCR formnd o gen hibrid care codific o protein himeric , de
3

dimensiune superioar proteinelor normale ABL i BCR i cu propriet i noi (c tig de func ie); aceast protein , avnd activitate proteinkinazic intens , determin proliferarea celulelor independent de semnale normale (cum ar fi factorii de cre tere externi). Transloca ie cromozomial Gen himeric

Ph1

BCR

ABL

Cr. 22q

Cr. 9q

22

9q+ 22qt(9;22)(q34;q11)

Fuziunea secven elor genice BCR i ABL

90% din limfoamele Burkitt (tumori ale limfocitelor B) sunt datorate transloca iei reciproce dintre bra ele lungi ale cromozomilor 8 i 14 t(8;14)(q24;q32). La nivelul punctului de ruptur de pe cromozomul 8 se afl protooncogena MYC (8q24) ce codific un factor de transcrip ie nuclear care stimuleaz diviziunea celular ; cromozomul 14 con ine, la om, genele pentru lan ul greu (H) al imunoglobulinelor (14q32); prin transloca ie, protooncogena MYC este inserat n vecin tatea promotorului genei pentru lan ul greu al Ig (foarte activ n celulele B care sintetizeaz Ig); activarea protooncogenei MYC va determina o proliferare necontrolat a limfocitelor B n care s-a produs transloca ia. 3. Amplificarea genic const n cre terea de zeci sau sute de ori ale num rului copiilor unei protooncogene normale, urmat de producerea excesiv a proteinei i implicita cre tere a num rului de molecule care pot deveni inta unei muta ii cu poten ial oncogen. Amplificarea genic este ntlnit n cancere colorectale, de sn, neuroblastoame etc., fiind asociat cu faze avansate ale bolii (progresia tumoral ); de exemplu, amplificarea N-MYC n 30% din neuroblastoamele avansate sau amplificarea ERBB2 (codific un receptor membranar tirozinkinazic nrudit cu EGFR) n cancerele mamare avansate.
4

4. Inser ia viral reprezint integrarea n cromozomii celulei gazd a genomului viral sub form de provirus (ADN proviral liniar); integrarea este aleatorie, putndu-se produce n regiuni genomice variate i care difer de la o celul la alta. Virusurile ADN i retrovirusurile acut transformante (virusuri cu oncogene proprii ce determin transformare malign rapid ) con in n genomul lor oncogene pe care aparatul i care ulterior vor fi traduse n oncoproteine ce vor prin transcrip ional al celulei gazd le copiaz interfera cu procesele celulare vitale. Virusurile ADN sau ARN nepurt toare de oncogene intervin n tumorigenez mecanismul numit muta ie prin inser ie, explicat prin integrarea aleatorie a provirusului n vecin tatea sau interiorul unei protooncogene din celula gazd ; inser ia poate fi promotoare promoter insertion, determin nd activarea protooncogenei de c tre promotorul viral sau poate fi intensificatoare enhancer insertion, amplificnd transcrip ia unei gene active la valori foarte mari fa de normal.

2. Genele supresoare ale cre terii tumorale (antioncogenele)

Genele supresoare ale cre terii tumorale (tumor-supressor genes) reprezin o clas de gene normale care inhib cre terea i proliferarea celular i, deci, mpiedic dezvoltarea tumorilor. Ele sunt inactivate prin muta ii cu pierderea func iei (loss of function), determinnd o proliferare i cre tere celular necontrolat , precum i o apoptoz ineficient . O alel normal este suficient pentru a preveni transformarea malign ; ini ierea prolifer rii tumorale se produce numai atunci cnd ambele alele sunt inactivate sau pierdute ipoteza celor dou evenimente (two hit mutation), propus de Knudson n 1971; exprimarea lor fenotipic este recesiv . Prima muta ie este mo tenit , de obicei, prin game i (muta ie germinal ), dar poate fi i o neomuta ie; indivizii sunt denumi i heterozigo i pentru gena predispozant ; dup producerea muta iei (dele ie, recombinare somatic , muta ie punctiform , modificare epigenetic ) i pe alela omoloag se pierde starea de heterozigo ie (loss of heterozigoty - LOH), dezvoltndu-se cancerul. Genele supresoare ale cre terii tumorale codific proteine cu func ii diverse: receptori membranari, proteine citoplasmatice, proteine nucleare. Gena RBb (13q14), identificat prima dat n retinoblastom, ulterior i n osteosarcoame, carcinoame pulmonare cu celule mici, cancer mamar sau cancer genitourinar, codific proteina RB implicat n controlul ciclului celular (inhib trecerea din faza G1 n faza S) Gena P53 (17q) produce o protein P53 cu func ii multiple: factor de transcriere, inhibitor al replic rii ADN, activator al genei BAX care stimuleaz apoptoza, element al unei c i de semnalizare
5

care controleaz integritatea structural a genomului. Cnd se produc leziuni ale ADN, P53 denumit i gardianul genomului uman, blocheaz progresia n ciclul celular (trecerea G1/S) i multiplicarea celulelor, pentru a permite interven ia sistemelor de reparare. Dac leziunile r mn nereparate sau sunt reparate gre it, P53 declan eaz apoptoza. Peste 50% dintre cancerele umane se caracterizeaz prin alter ri ale genei p53.

3. Genele de stabilitate (antimutatoare)

Genele de stabilitate (caretakers) sunt genele care fac parte din sistemul de reparare a leziunilor ADN. Ele codific proteine implicate n men inerea stabilit ii genomului. Muta iile acestor gene conduc la acumularea de muta ii, determinnd instabilitate cromozomial . Toate c ile de reparare a leziunilor ADN-ului pot fi implicate n producerea cancerelor. Alterarea muta ional a componentelor implicate n repararea leziunilor produse de radia iile UV excizia nucleotidelor (nucleotide excision repair NER) este ntnit mai ales n cancerele cutanate. Muta iiile genelor care codific proteine implicate n repararea erorilor de mperechere (missmatch repair - MMR) creaz instabilitatea microsateli ilor, ntlnit mai ales n cancerul colorectal nonpolipozic ereditar.

B. ANOMALII CITOGENETICE N CANCER

n cancer pot fi ntlnite trei categorii majore de anomalii cromozomiale: anomalii numerice, anomalii structurale i amplific ri genice. 1. Anomaliile cromozomiale numerice implic pierderea sau c tigul unor cromozomi n ntregime aneuploidie. Num rul cromozimlor poate fi redus hipoploidie, crescut hiperplodie sau aparent normal pseudodiploidie. Asemenea modific ri sunt ntlnite n majoritatea tipurilor tumorale. n general, nu exist anomalii numerice specifice pentru un anumit tip tumoral. 2. Anomaliile cromozomiale structurale cele mai frecvent ntlnite sunt transloca iile. Uneori acestea sunt mai complicate, interesnd mai mul i cromozomi, alteori implic segmente cromozomiale specifice pentru anumite tipuri de neoplazii (de exemplu, leucemii i limfoame) 3. Amplificarea genic poate fi recunoscut prin examen microscopic sub dou forme: - un segment cromozomial amplificat poate uneori modifica n a a grad modelul de benzi normale ale regiunii cromozomiale afectate, nct n pozi ia respectiv este vizibil o regiune omogen colorat (homogenously staining region HSR);
6

- alteori regiunea amplificat nu determin o HSR, ci este eliberat din cromozom sub forma a numero i corpusculi ADN, acentrici denumi i cromozomi minusculi (double minutes- DMs), care se acumuleaz n nucleu i pot fi vizualiza i n metafaz (amplificare extracromozomial ).

C. EVOLU IA MULTISTADIAL A PROCESULUI MALIGN

Cancerele se dezvolt , n general, dintr-o singur celul somatic i celulele provenite din aceasta. n evolu ia tumorii, clona acumuleaz o serie de modific ri genetice i epigenetice care determin modific ri fenotipice majore, n final lund na tere o popula ie de celule care nu mai sunt supuse mecanismelor de control ale cre terii i prolifer rii, rezultatul fiind dezvoltarea unui cancer. O singur muta ie genetic nu este, de obicei, suficient pentru a produce transformarea malign a celulei (teoria multistadial a cancerogenezei). Transformarea unei celule normale ntr-o celul canceroas necesit 6-7 muta ii succesive. [Rata muta iilor este de 107 per gen i per celul . Probabilitatea apari iei a 7 muta ii succesive ntr-o singur celul din cele circa 1014 ale unui organism uman ar fi extrem de redus : 1014 x 10-42 = 10-28]. Frecven a crescut a cancerelor poate fi explicat prin interven ia a dou tipuri de muta ii: a) Unele muta ii determin cre terea capacit ii de proliferare celular , determinnd na terea unei popula ii mari de celule care vor fi inta muta iilor urm toare. Cre terea capacit ii de proliferare este consecin a muta iilor protooncogenelor sau a genelor supresoare a cre terii tumorale (gatekeepers); b) Alte muta ii determin instabilitatea ntregului genom, crescnd rata total a muta iilor; ele par s se produc precoce n dezvoltarea tumoral . Instabilitatea genetic consecin a: - instabilit ii microsateli ilor, determinate de muta iile genelor implicate n repararea erorilor de mperechere; - instabilit ii cromozomiale, determinate de muta ii ale genelor care controleaz diferitele componente ale aparatului mitotic. n cadrul evolu iei multistadiale a cancerelor, unele fenomene sunt considerate obligatorii: dobndirea capacit ii de proliferare nelimitat epigenetice, angiogeneza, invazia i metastazarea. 1. Capacitatea de proliferare nelimitat . Celulele normale umane pot suferi un num r limitat de diviziuni (limita Hayflick), datorit scurt rii progresive a telomerelor (vezi curs Transmiterea informa iei genetice) (imortalizarea), producerea unor modific ri

[La nivelul celulelor germinale, n succesiunea genera iilor, lungimea telomerelor r mne nemodificat datorit ac iunii enzimei telomeraza (reverstranscriptaz special ) care adaug secven e TTAGGG la cap tul 3, f r a necesita o matri . n majoritatea celulelor somatice, expresia genei telomerazei este inhibat nc din stadiul embrio-fetal. Dispari ia activit ii telomerazei dup critic , diviziunea se opre te i ncepe senescen a]. Aproximativ 90% din cancerele umane au telomeraza reactivat , adesea sub ac iunea oncogenei MYC. O caracteristic a liniilor celulare imortalizate este aneuplodia. 2. Modific ri epigenetice Principala modificare epigenetic ce determin alterarea expresiei genice este metilarea regiunilor promotor. Metilarea aberant este frecvent n cancerele umane, producnd adesea inactivarea unor gene supresoare ale cre terii tumorale. O alt modificare epigenetic este ntlnit n cazul genelor amprentate, a c ror expresie este n mod normal monoalelic i cu specificitate parental (de exemplu IGF2 - numai de pe bialelic , cromozomii paterni). Metilarea acestor gene poate conduce la exprimarea aberant genei IGF2 n tumorile Wilms. 3. Angiogeneza tumoral n organismele mature, angiogeneza este suprimat . Celulele tumorale produc numero i factori angiogenetici (care stimuleaz diviziunea celulelor endoteliale), cei mai importan i fiind VEGF (vascular endothelial growth factor), FGF1 i FGF2 (fibroblast growth factor). Factorii angiogenetici sunt controla i de oncogene i gene supresoare. 4. Invazia i metastazarea Invazia i metastazarea sunt mediate de proteine ce determin modific ri ale interac iunilor celulare (receptori i liganzi) i activarea unor proteaze extracelulare. Au fost eviden iate gene care inhib capacitatea de metastazare a unor tumori. Expresia ambelor tipuri de gene este controlat , de asemenea, de oncogene i gene supresoare. na tere determin scurtarea progresiv a telomerelor dup fiecare diviziune, pe m sura nanint rii n vrst . Cnd este atins o lungime

fenomen denumit pierderea amprent rii (loss of imprinting LOI). LOI este frecvent n cazul

D. PREDISPOZI IA GENETIC N CANCER

Predispozi ia genetic este sugerat de existen a unui istoric familial pozitiv. Ea se manifest foarte variat, de la forme rare de cancere erditare pn la cancere cu predispozi ie genetic , dar f r istoric familial sugestiv.

1. Cancerele ereditare
Se cunosc circa 50 de afec iuni cu transmitere mendelian care se asociaz cu un risc foarte crescut pentru dezvoltarea unor anumite forme de cancer (Tabel).
Tabel. Sindroame transmise autozomal dominant cu risc de dezvoltare a cancerelor Sindromul Carcinom renal papilar erditar MEN2 Tumora primar Cancer renal Cancer medular tiroidian Retinoblastoame Tumori Wilms Cancere renale cu celule clare Neurofibroame Neurinoame acustice, meningioame Tumori insule Langerhans Sarcoame, cancere mamare Carcinoame cutanate bazocelulare Cancere intestinale Cancere gastrointestinale Melanoame Hamartoame, cancere renale, astrocitoame Cancere colorectale Tip 2A: feocromocitoame; hiperplazia paratiroidelor Tip 2B: feocromocitoame; hamartoame bucale osteosarcoame Aniridie, anomalii genitale, retard mental Feocromocitoame, angioame retiniene, hemangioblastame Neurofibrosarcoame, tumori cerebrale Glioame, ependimoame, mezotelioame Hiperplazia paratiroidelor, adenoame pituitare Tumori cerebrale, leucemii Chisturi bucale, pistrui palmoplantari, fibroame ovariene, meduloblastoame Cancere ovariene, cancere testiculare Cancere pancreatice, malforma ii cardiace, despic turi labiale sau palatine, macrocefalie Cancere pancreatice, nevi displazici Rabdomioame, autism, epilepsie Tumori duodenale i gastrice, anomalii retiniene, tumori ale cavit ii bucale, osteoame i tumori
9

Alte cancere sau modific ri fenotipice asociate

Gena MET RET

Localizare 7q31 10q11.2

Retinoblastom familial Sindromul WAGR Von HippelLindau Neurofibromatoza tip 1 Neurofibromatoza tip 2 MEN 1 Li-Fraumeni Carcinoame nevoide bazocelulare Sindromul PeutzJeghers Polipoza colonic juvenil Melanomul familial Scleroza tuberoas Polipoza adenomatoas familial

RB1 WT1 VHL NF1 NF2 MEN 1 P53 CHEK2 PTCH STK11 SMAD4 BMPR1A CDKN2A CDK4 TSC1 TSC2 APC

13q14.3 11p13 3p25 17q11.2 22q12.2 11q13 17p13.1 22q12.1 9q22.3 19p13.3 18q21.1 10q22.3 9p21 12q14 9q34 16p13 5q21

desmoide Cancerul gastric familial Cancerul de sn i ovar ereditar Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar Ataxia teleangiectazia Xeroderma pigmentosum Sindromul Bloom Cancer gastric Cancer de sn Cancere colorectale Cancere ovariene, cancere pancreatice, cancere de sn la b rba i Cancere endometriale, ovariene, hepatobiliare i vezicale CDH1 BRCA1 BRCA2 MSH2, MLH1, PMS2, MSH6, MSH3, MLH3 ATM XPB, XPD, XPA, XPC etc. BLM 16q22 17q21 13q12 2p21, 3p21, 2q31.1, 7p22, 2p16, 5q11q12, 14q24.3 11q22 2q21, 19q13, 9q22, 3p25 etc. 15q26.1

Limfoame Cancere cutanate

Degenerare cerebral , sterilitate, imunodeficien Fotosensibilitate, hipogonadism, uneori neurodegenerare i retard mental Imunodeficien , hipostatur , anomalii pigmentare, fotosensibilitate, infertilitate, instabilitate cromozomial Pancitopenie, hipoplazia radiusului, instabilitate cromozomial , uneori anomalii cardiace i renale

tumori solide

Anemia Fanconi

leucemii

FANCA, FANCC, FANCD etc.

16q24.3, 9q22.3, 3p25.3 etc.

Majoritatea acestor boli sunt transmise dominant, dar exist

i sindroame cu transmitere

recesiv (ataxia teleangiectazia, sindromul Bloom, Xeroderma pigmentosum, anemia Fanconi). Se cunosc doar dou boli determinate de mo tenirea unei muta ii germinale la nivelul unor oncogene (carcinomul renal papilar erditar, sindromul MEN2), celelalte fiind asociate muta iilor unor gene supresoare a cre terii tumorale. Cancerele ereditare se caracterizeaz prin specificitate tisular i expresivitate variabil (vrsta de debut, tipul specific de cancer ce predomin n cadrul unor familii).

2. Cancere familiale
Aceast form de predispozi ie genetic este asociat cu un risc redus sau mediu de dezvoltare a unor cancere i este ntlnit n special n formele comune de neoplazii, ca de exemplu cancerele ginecologice sau digestive. Cancerele familiale nu se asociaz cu alte modific ri fenotipice nonneoplazice, singura lor tr s tur fiind agregarea familial .

10

3. Cancere cu predispozi ie genetic f r istoric familial

Majoritatea cancerelor sunt incluse n categoria bolilor multifactoriale, componenta genetic i de mediu avnd pondere diferit de la caz la caz. Riscul dezvolt rii cancerelor sporadice (tumori care apar n familii n care nu exist bolnavi de cancer - cazuri izolate) variaz foarte mult chiar n condi iile expunerii la aceia i factori de mediu. Aceasta se datoreaz , n majoritatea cazurilor, mo tenirii unor variante ale genelor cu rol n metabolismul substan elor carcinogene sau n repararea leziunilor ADN-ului. Aceste variante alelice pot intensifica sau, dimpotriv , preveni efectele carcinogene ale diferi ilor factori de mediu. Un exemplu l constituie genele care codific substan elor chimice str ine. citocromii P450 cu rol n detoxifierea

Regiuni omogen colorate (Homogenously staining regions-HSR) (HIS): amplificarea genei myc

11

Cromozomi minusculi dubli (HIS): amplificarea genei myc