Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAROL DAVILA
Bucureti
Coordonator tiinific,
Doctorand,
Prof. Dr. Nicolae Teleki
Membru titular al
Academiei de tiine Medicale
Bucureti
2010
CUP RINS
Cuprins ....................................................................................................................................2
Motivaia i obiectivele cercetrii .........................................................................................3
Metodologia de cercetare .......................................................................................................4
Criterii de selecie a loturilor de bolnavi i caracteristicile loturilor studiate...................4
Structura loturilor de pacieni ............................................................................................5
Formele clinice de LBP (diagnosticul bolnavilor).............................................................6
Metodologia de evaluare utilizat.......................................................................................6
Durerea ............................................................................................................................6
Disesteziile .......................................................................................................................7
Disfuncii fizice.................................................................................................................7
Dizabiliti........................................................................................................................7
Disfunciile cognitive........................................................................................................8
Autopercepia bolnavului .................................................................................................8
Consumul de medicamente...............................................................................................8
Indicele calitii vieii.......................................................................................................8
Scorul general ..................................................................................................................8
Metodologia de tratament i recuperare utilizat ..............................................................8
Obiective...........................................................................................................................8
Studiu comparativ al rezultatelor din cele 4 loturi studiate i lotul martor......................9
1. Studiu comparativ pe 2 loturi de bolnavi cu LBP si radiculopatii sciaticeL1(Laser) i L5(Martor) ............................................................................................9
2. Studiu comparativ pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciaticeL2 (Ultrasunete) i L5 (Martor).................................................................................9
3. Studiu comparativ pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciaticeL3(Laser-Ultrasunete) i L5(Martor) ......................................................................10
4. Studiu comparativ pe 2 loturi de bolnavi cu LBP si radiculopatii sciaticeL4 (Laser Ultrasunete - diatermie cu unde scurte) si L5 (Martor).......................11
Studiu comparativ al rezultatelor din cele 4 loturi tratate cu metode fizicale diferite
(laser, ultrasunete, unde scurte) .......................................................................................11
1. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L1 i L2) .....11
2. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L1 i L3) .....13
3. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L1 i L4) .....14
4. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L2 i L3) .....15
5. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice(loturile L2 i L4) ......16
6. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L3 i L4) .....17
Studiu comparativ sinoptic al diferenelor ntre rezultatele obinute la cele 5 loturi
studiate...............................................................................................................................19
1. Rezultate obinute dup tratament .............................................................................19
2. Rezultatele obinute la control ...................................................................................20
Curba regresiv Pearson ...........................................................................................22
Concluzii generale ................................................................................................................23
Bibliografie............................................................................................................................26
M O T I V A I A I O B I E C TI V E L E C E R C E T R I I
Dup cum am artat n prima parte a lucrrii, n sinteza datelor din literatura de specialitate
referitoare la fiziopatologia, clinica i diagnosticul, tratamentul i recuperarea durerii lombare joase
(sindromului dureros lombar), acest domeniu de patologie implic interes deosebit pentru mai multe
specialiti medicale. Pornind de la medicul de familie care se confrunt cu majoritatea cazurilor din
acest domeniu, rezolvnd probleme de diagnostic iniial i terapia cazurilor ce pun probleme de
asisten de urgen, asigurnd tratament ambulatoriu farmacologic i continund apoi cu medicii
specialiti n medicina fizic i recuperare, reumatologie, neurochirurgie, neurologie, ortopedie, mai
ales pentru bolnavii la care durerile i disfunciile persist sau se cronicizeaz.
Au aprut concepte noi fiziopatologice i clinice, care au dus la apariia unor coli cu orientri
terapeutice i recuperatorii proprii: coala spatelui, modele comportamentale, modele bio-psihosociale, metode de diagnostic i tratament Mc Kenzie s.a.
Medicina fizic i de recuperare are ca obiective specifice prevenirea disfunciilor, meninerea
i recuperarea funciilor, cu ajutorul tehnicilor fizicale, kinetice, prin mai multe mecanisme
compensatoare.
innd cont de aceast diversitate conceptual i metodologic, terapeutic i recuperatorie,
sunt din ce n ce mai frecvente studiile i cercetrile care analizeaz rezultatele i eficiena
metodelor farmacologice, fizical-kinetice, educaionale, psihoterapeutice, prin prisma medicinii
bazate pe dovezi, n care sunt utilizate metode de evaluare complexe, obiectivizate i cuantificate pe
baza unor scale, scoruri, care apreciaz comparativ, nainte i dup aplicarea tratamentului, evoluia
durerilor, disfunciile fizice i cognitive, dizabilitile produse de boal (incluznd aprecieri ale
ADL, absenteismului, revenirea n activitatea socio-profesional), precum i indicatori ai calitii
vieii bolnavilor, care cuprind n afara celor clinico- funcionale i ai dizabilitilor, o serie de
parametri privind consumul de medicamente, precum i autoaprecierea bolnavilor privind starea lor
de sntate, ca rezultat al aplicrii programelor de tratament i recuperare respective.
n lumina acestor orientri moderne n cercetarea medical, ne-am propus ca pe baza
experienei ctigate n Ambulatoriul Spitalului de Copii Botoani, n timpul activitii de doctorat,
s efectum 3 studii clinico- funcionale de eficien a metodologiei de terapie i recuperare, la
bolnavii cu patologie de coloan lombar incluznd LBP, radiculopatii sciatice i sechele post HD
operat.
Obiectivele cercetrii
1. Realizarea unui studiu privind rezultatele aciunii unor metode fizicale - laseri, ultrasunete i
diatermie cu unde scurte , aplicate n cadrul unor programe de recuperare n ambulator la 5
loturi de bolnavi cu afeciuni dureroase ale coloanei lombo-sacrate, n perioada 2003-2006
n cadrul Bazei de Fizioterapie pentru copii i tineret a Spitalului de Copii Botoani
2. Efectuarea unui studiu comparativ al rezultatelor obinute la loturile de cercetare n care au
fost aplicate metode fizicale diferite
3. Realizarea unui studiu comparativ al eficienei metodologiei fizicale utilizate n loturile de
cercetare.
M E TO D O L O G I A D E C E R C E T A R E
n vederea realizrii obiectivelor pe care le-am enunat au fost realizate mai multe studii:
1. Prezentarea rezultatelor obinute n fiecare dintre cele 4 loturi de studiu
(L1, L2, L3, L4) i lotul L5 (martor)
2. Studiu comparativ al rezultatelor obinute la loturile de studiu
(L1, L2, L3, L4) comparativ cu rezultatele obinute la lotul martor (L5)
3. Studiu comparativ al rezultatelor obinute la loturile tratate cu metode fizicale
diferite, respectiv laser, ultrasunete, unde scurte
4. Studiu comparativ al eficienei metodologiei fizicale utilizate n cele 4 loturi de
cercetare L1, L2, L3, L4
Studiile prospective au permis efectuarea pe un numr de 848 bolnavi distribuii aleator n 5
loturi, cu numr relativ egal, a unor studii comparative de eficien a unui program complex de
recuperare cu metodologie fizical-kinetic special adaptat individual bolnavilor, incluznd i
metode educaionale comportamentale.
n studiile prospective s-a utilizat un pachet de metode de evaluare pe baza de scale i scoruri
pentru: durere, disfuncii fizice i cognitive, dizabiliti, consumului de medicamente, ce au permis
evaluarea rezultatelor prin scoruri generale, comparative, la nceputul i terminarea tratamentului,
ct i la control, indici ai calitii vieii bolnavilor, autoevaluarea de ctre bolnavi a satisfaciei
pentru rezultatele obinute i aprecierea din punct de vedere medical a rezultatelor, n acord cu
metodologia de evaluare utilizat n cercetarea modern bazat pe dovezi.
Aceste studii au fost efectuate n Ambulatorul Spitalului de copii Botoani i n Baza de
tratament BFT pentru copii i tineret din aceeai unitate, n perioada 2003-2006, avnd ca obiectiv
stabilirea eficacitii programelor de recuperare fizical-kinetic n afeciunile dureroase ale coloanei
lombo-sacrate. Am considerat util s studiem caracteristicile bolnavilor privind distribuia pe grupe
de vrst i sex, mediul de provenien (urban/ rural), diagnosticul clinic, precum i parametri
clinico-funcionali pe baza crora s poat fi apreciat eficiena tratamentului de recuperare aplicat.
49.40%
M
F
50.60%
LOTUL 2
Structura lotului de bolnavi
Lotul de bolnavi inclui n acest studiu a cuprins 170 de cazuri, n numr egal femei i
brbai, respectiv cte 85.
Figura nr. 3
Sex/Indicatori varsta) - Lot 2
M
50.00%
50.00%
LOTUL 3
Structura lotului de bolnavi
Lotul de bolnavi inclui n acest studiu a fost format din 169 de bolnavi, dintre care 86 (51%)
brbai i 83 (49%) femei.
Figura nr. 5
Sex/Indicatori varsta) - Lot 3
49.00%
M
51.00%
LOTUL 4
Structura lotului de bolnavi
Lotul de bolnavi inclui n studiu a cuprins 167 de cazuri, dintre care 85 (51%) femei i
82(49%) brbai.
Figura nr. 7
49.00%
M
F
51.00%
LOTUL 5
Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi inclui n studiu a fost format din 170 de
bolnavi, n numr egal brbai i femei, cte 85.
Figura nr. 9
Sex/Indicatori varsta(procent) - Lot 5
M
50.00%
50.00%
Lot 2
Lot 3
Lot 4
Lot 5
Total
Brbai
Femei
Total
Brbai
Femei
Total
Brbai
Femei
Total
Brbai
Femei
Total
Brbai
Femei
Sechele HD operat
3
1(33,3%)
2(66,7%)
7
1(14,28%)
6(85,71%)
3
2(66,6%)
1(33,4%)
3
3(100%)
6
4(66,7%)
2(33,3%)
Avnd n vedere aceste caracteristici privind repartiia pe grupe de vrst i sex, vrsta medie
i grupe de diagnostic n cele 2 loturi, se poate considera c acestea ndeplinesc condiiile unui
studiu randomizat , ce permite compararea rezultatelor ce vor fi obinute.
Disfunciile cognitive
Au fost cuantificate de la 0-2, depresia i anxietatea (anamnestic pe baza unor evaluri ale
bolnavilor), fiind interpretate mpreun i notate cu 0 - absena manifest-rilor, 1 punct -manifestri
uoare, 2 puncte- dificulti accentuate.
Autopercepia bolnavului
Starea de sntate fizic i funcional precum i satisfacia privind rezultatele tratamentului
aplicat au fost apreciate folosind scala LBP-Module, cu 10 itemi i evaluare 0 (scor minim
corespunde calitii minime a vieii ) i 2 (scor maxim -corespunde calitii maxime a vieii).
Rezultatele au fost cotate cu un scor 0-2 (0 = sntate grav afectat,dificulti mari SDL i/sau
mers-corespunde valorilor 0-10 la scala LBP-Module;1 punct= sntate mediu afectat, dificulti
medii ADL, rspuns satisfctor, corespunde valorilor 11-20 la scala LBP-Module i 2 puncte=
sntate bun sau foarte bun, funcionalitate normal, corespunde valorilor 21-30 din scala LBPModule).
Consumul de medicamente
Consumul de medicamente(AINS) comparativ nainte i dup tratament a fost evaluat cu 0-2
(0-fr consum de medicamente, 1 punct-consum de medicamente n cantiti mici, discontinuu, 2
puncte-consum de medicamente permanent, doze consistente).
Indicele calitii vieii
Considerat ca fiind unul dintre cei mai expresivi indicatori ai rezultatelor obinute n urma
unui program de tratament, este rezultatul cumulrii scorurilor durerii, disfunciilor fizice i
cognitive, dizabilitilor i consumului de medicamente.
Scorul general
Sumeaz scorurile pariale ale durerilor, disesteziilor, disfunciilor fizice i cognitive,
dizabilitilor, autopercepiei strii de sntate, consumului de medicamente. Scorul general permite
prin compararea valorii sale finale, cu cea iniial i la control, aprecierea rezultatelor (diferen de
scor final).
Sc
oruri
5
4
3
2
1
0
PT
Lo t 3 to tal
7,64
1,17
3,11
Lo t 5 to tal
5 ,5
4,14
2,68
10
8
7
2,5
6
2
Scoruri
Scoruri
5
1,5
4
3
2
0,5
1
0
PT
Lot 4 total
2,54
0,59
0,19
Lot 5 total
2,06
1,81
1,23
PT
Lot 4 total
7,98
1,09
0,41
Lot 5 total
5,5
4,14
2,68
25
20
15
Scoruri
Scoruri
10
2
1
0
I
PT
Lot 4 total
6,99
2,54
0,54
Lot 5 total
6,21
5,26
3,96
0
I
PT
Lot 4 total
20,68
5,29
1,47
Lot 5 total
15,47
13,56
9,42
20
Scoruri
15
10
0
I
PT
Lot 4 total
23,93
6,19
1,85
Lot 5 total
17,96
15,25
10,94
11
12
S
c
o
ru
ri
6
5
4
3
2
1
0
PT
Lot 1 total
6,89
4,08
1,61
Lot 3 total
7,64
3,11
1,17
Concluziile acestui studiu permit urmtoarele aprecieri rezultate n urma aplicrii programului
de recuperare:
a) ameliorarea scorului durerii la lotul L3, n procent aproape egal pentru pacienii cu LBP
(48,63% i 21,56%) i cei cu radiculopatie (52,39% i 27%), de 27%
b) ameliorarea scorului disesteziilor cu 38,70% la lotul L1 i 83,44% la lotul L3, procentele
cele mai mari de ameliorare au fost obinute de pacienii cu radiculopatie (49,5% la lotul L1 i
63,07% la lotul L3) i la cei cu HD operat (16,5% la lotul L1 i 66,5% la lotul L3).
c) ameliorarea disfunciilor fizice cu 40,78% la lotul L1 i 59,29% la lotul L3, procentele cele
mai mari fiind obinute de pacienii cu LBP (26,34% la lotul L1 i 70,87% la lotul L3) i cei cu
radiculopatie (49,57% la lotul L1 i 48,92% la lotul L3)
d) ameliorarea scorului dizabilitilor a fost de 23,12% la lotul L1 i 54,46% la lotul L3;
rezultate mai bune au fost obinute de cei cu LBP ( 31,65% la lotul L1 i 63,26% la lotul L3)
e) ameliorarea scorului disfunciilor cognitive a fost de 31,41% la lotul L1 i 71,34% la lotul
L3; pe grupe de diagnostic cele mai mari ameliorri au fost obinute la pacienii cu LBP (13,46% la
lotul L1 i 71,34% la lotul L3) i cei cu radiculopatie (peste 50%)
f) autoaprecierea strii de sntate i funcionalitate a bolnavului a avut scoruri medii de
39,42% la lotul L1 i 54,63% la lotul L3, mai ales pe baza ameliorrii celor cu LBP (32,19% la lotul
L1 i 60,52% la cei din lotul L3) i a celor cu radiculopatie(44,22% la lotul L1 i 49,74% la lotul
L3)
g) consumul de medicamente s-a redus cu 30,49% la lotul L1 i 55,79% la cei din lotul L3;
ntre grupele de afeciuni, ameliorarea a fost consistent pentru cei cu radiculopatie de 42,19% la
lotul L1 i 49,41% la lotul L3, iar pentru cei cu LBP de 8,73% la lotul L1 i 66,7% la lotul L3
h) indicele calitii vieii a nregistrat ameliorare de 31,33% la lotul L1 comparativ cu 57,42%
la lotul L3, mai ales pe seama valorilor obinute de cei cu LBP (26,26% la lotul L1 i 66,31% la
lotul L3)
13
i) scorul general mediu a nregistrat o ameliorare de 35,28% la lotul L1 i 57,95% la lotul L3,
cu valori mari pentru cei cu LBP i radiculopatie.
Aceste rezultate argumenteaz eficiena tratamentului cu laser si ultrasunete din punct de
vedere semnificativ, fa de cei tratai cu laser.
3. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L1 i L4)
Figura nr. 156
la lotul L4 i 44,22% al lotul L1) i a celor cu LBP (78,65% la lotul L4 i 32,19% la cei din lotul
L1)
g) consumul de medicamente s-a redus cu 75,34% la lotul L4 i 30,94% la cei din lotul L1;
ntre grupele de afeciuni, ameliorarea a fost mai mare pentru cei cu LBP-84,37% la lotul L4 i
8,73% la lotul L1- i cei cu radiculopatie-67,27% la lotul L4 i 42,19% la lotul L1.
h) indicele calitii vieii a nregistrat ameliorare de 31,33% la lotul L1 comparativ cu 74,41%
la lotul L4, mai ales pe seama valorilor obinute de cei cu LBP(81,90% la lotul L4 i 26,26% la lotul
L1)
i) scorul general mediu a nregistrat o ameliorare de 74,13% la lotul L4 si 32,58% la lotul L1,
cu valori mari pentru toate grupele de diagnostic.
Aceste rezultate argumenteaz eficiena tratamentului combinat laser-ultrasunete- unde scurte,
din punct de vedere semnificativ, fa de cei tratai cu laser..
4. Studiu pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice (loturile L2 i L3)
Figura nr. 165
S
coruri
6
5
4
3
2
1
0
PT
Lot 2 total
7,26
3,76
0,35
Lot 3 total
7,64
3,11
1,17
15
16
S
c
o
ru
ri
5
4
3
2
1
0
I
17
PT
Lot 3 total
7,64
3,11
1,17
Lot 4 total
7,98
1,09
0,41
18
60,00%
Loturi 1-2
Loturi 1-3
50,00%
Loturi 1-4
39,29%
40,00%
34,57%
31, 87%
Loturi 1-5
Loturi 2-3
30,00%
23, 48%
18, 49%
20,00%
20,78%
16,06%
Loturi 2-4
Loturi 2-5
11,09%
7,42%
Loturi 3-4
10,00%
Loturi 3-5
0,00%
Loturi 1-2 Loturi 1-3 Lot uri 1-4 Loturi 1-5 Loturi 2-3 Loturi 2-4 Loturi 2-5 Lot uri 3-4 Loturi 3-5 Loturi 4-5
19
Loturi 4-5
20
Disfunctii fizice
47,17%
50,00%
46,86%
Loturi 1-2
Loturi 1-3
45,00%
36,68%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
Loturi 2-3
18,54%
18,23%
Loturi 2-4
20,00%
15,00%
8,05%
10,49%
10,18%
10,00%
5,00%
Loturi 2-5
Loturi 3-5
0, 31%
Loturi 3-5
0,00%
Loturi 1-2 Loturi 1- 3 Loturi 1-4 Loturi 1-5 Lotur i 2-3 Loturi 2-4 Loturi 2-5 Loturi 3-5 Loturi 3- 5 Loturi 4-5
21
Loturi 1-4
Loturi 1-5
28,63%
Loturi 4-5
22
23
La controlul dup 30-45 de zile se constat c scorul mediu general s-a ameliorat cu 63% dup
terapia cu laseri, fa de 76% dup terapia cu ultrasunete:
Aceste diferene semnificative ntre rezultatele obinute la cele 2 loturi reprezint dovezi care
atest eficiena superioar a terapiei cu ultrasunete fa de terapia cu laseri n afeciunile studiate.
Concluziile acestui studiu privind eficiena superioar a ultrasunetelor fa de laseri reprezint
o contribuie original, bazat pe dovezi consistente.
2.2. Studiul comparativ ntre lotul 1 (laseri) i lotul 3 (laseri + ultrasunete) indic o ameliorare
a scorului mediu general dup 2 sptmni de tratament cu 32% dup laseri i cu 57% dup laseri +
ultrasunete:
La controlul dup 30 45 de zile se remarc o ameliorare a scorului general mediu cu 68%
dup laseri, fa de 85% dup laseri + US:
Aceste date se constituie n dovezi consistente pentru asocierea laserilor cu ultrasunete n
tratamentul afeciunilor dureroase lombare, aceasta fiind de asemenea o contribuie original a
studiului de fa.
2.3. Studiul comparativ ntre lotul 1 (laseri) i lotul 4 (laseri, ultrasunete i diatermie cu unde
scurte) a indicat de asemenea diferene semnificative ntre rezultate: scorul general mediu s-a
ameliorat dup 2 sptmni de tratament cu 32% dup laseri i cu 74% dup laseri + US + diatermie
cu unde scurte:
La controlul dup 30 45 de zile scorul general individual s-a ameliorat cu 68% dup laser i
cu 92% dup asocierea de laseri + US + diatermie cu unde scurte:
Rezultatele comparative prezentate reprezint dovezi pentru eficiena semnificativ mai bun a
celor 3 tehnici asociate n comparaie cu laserul, concluzii nentlnite n literatura de specialitate.
2.4. Studiul comparativ ntre lotul 2 (ultrasunete) i lotul 3 (laser + ultrasunete) pune n
eviden unele diferene privind eficiena acestor aplicaii: scorul general mediu s-a ameliorat cu
43% dup tratament i cu 81% la control la lotul cu ultrasunete i respectiv cu 57% dup tratament
i cu 85% la control la lotul la care s-a asociat laser cu ultrasunete:
Diferenele semnificative indicate sunt dovezi care susin eficiena evident mai bun a
asocierii de laseri cu ultrasunete, aspect nedovedit pn n prezent n literatura de specialitate.
2.5. Studiul comparativ ntre lotul 2 (ultrasunete) i lotul 4 (laser + ultrasunete + diatermie cu
unde scurte) a permis obinerea unor rezultate semnificativ mai bune la lotul 3 cu 3 proceduri:
scorul mediu general s-a ameliorat la lotul cu ultrasunete cu 43% dup tratament i cu 81% la
control, n timp ce la lotul cu 3 proceduri ameliorarea a fost de 74% dup tratament i 92% la
control:
Rezultatele evident mult mai bune la lotul cu 3 proceduri asociate fa de una singur
(ultrasunete) reprezint dovezi n favoarea eficienei metodelor respective, contribuii originale ce
nu se regsesc n literatura de specialitate.
2.6. Studiul comparativ ntre lotul 3 (laser i ultrasunete) i lotul 4 (laser, ultrasunete i
diatermie cu unde scurte) a permis punerea n eviden a unor diferene de efecte, care reprezint
efectul suplimentar al diatermiei cu unde scurte:
Sunt evidente i semnificative rezultatele mai bune la lotul la care s-a adugat la laser i
ultrasunete, diatermia cu unde scurte, diferena reprezentnd contribuia aceste forme de energie la
efectele suplimentare. Sunt dovezi privind eficiena unor metode fizicale, care nu au mai fost
studiate n aceast manier n literatura de specialitate.
3.Studiul comparativ al eficienei metodologiei fizicale utilizate n cele 4 loturi de cercetare,
respectiv laseri (lotul 1), ultrasunete (lotul 2), laseri i ultrasunete )lotul 3) i laseri + ultrasunete i
diatermie cu unde scurte (lotul 4) prin calcularea diferenelor ntre rezultatele evalurii clinicofuncionale dup tratament i la controlul dup 30 45 de zile (scorul mediu general la fiecare lot),
s-a constatat c diferenele procentuale au fost semnificative ntre loturi:
fa de lotul cu laseri, scorul general dup tratament a fost cu 8% mai bun la lotul cu
ultrasunete, cu 22% la lotul cu laseri i ultrasunete i cu 39% la lotul cu laseri, ultrasunete
i diatermie cu unde scurte iar la control respectiv cu 14%, 17% i 24%;
fa de lotul cu ultrasunete, scorul mediu general dup tratament a fost cu 14% mai bun la
lotul cu laseri i ultrasunete i cu 31% la lotul cu laseri, ultrasunete i diatermie cu unde
scurte, iar la control cu 3% i 10%;
24
25
B I B L I O G R AF I E
499 titluri bibliografice
26