Sunteți pe pagina 1din 33

TRAUMATISMELE

ABDOMINALE
Traumatismele abdomenului grupează leziunile
peretelui şi viscerelor abdominale produse de acţiunea
agenţilor vulneranţi asupra abdomenului.
 particularităţi caracteristice traumatismelor
abdominale:

- poziţia bipedă expune frecvent abdomenul la acţiunea


agenţilor vulneranţi

- efectul este mai important dacă musculatura este relaxată


- o parte din viscerele abdominale se află în zone protejate de
pereţi osoşi (torace inferior şi bazin)

- unele viscere se proiectează în zone topografice care


depăşesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind
expuse leziunilor în traumatismele care interesează
toracele inferior sau bazinul

- orice traumatism care interesează toracele anterior sub


linia bimamelonară şi posterior sub vârful scapulelor poate
produce şi leziuni ale viscerelor abdominale).
I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

 Frecvenţa = 10-14%
primul loc din punct de vedere al gravităţii
politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele
toracelui (30%) şi traumatismele membrelor (30%)
sexul masculin (80,9%)
orice vârstă, mai frecvent în decadele I-IV, incidenţă maximă în decada a III-a

 Clasificarea anatomopatologică
contuzii abdominale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale
abdomenului fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor
funcţie de structurile morfologice interesate sunt:
contuzii abdominale cu leziuni parietale;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);
plăgi abdominale (traumatisme deschise, răni): pot fi
nepenetrante (peritoneu parietal integru)
penetrante (interesare şi a peritoneului parietal)
fiecare dintre cele două variante poate fi
plagă simplă (fără leziuni viscerale)
cu interesare viscerală (ex. traumatismul renal).
I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

 Moduri de acţiune ale agentului vulnerant

contuziile abdominale:
- percuţie: agentul vulnerant în mişcare loveşte abdomenul sau abdomenul în
mişcare e proiectat asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului între două planuri dure, dintre care
cel puţin unul în mişcare;
- lovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă), contralovitură (în căderi
de la înălţime în picioare sau în şezut);
- suflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă;
- explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.
viscerele cavitare:
predomină zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subţire)
explozia (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii
urinare, viscere cu orificii de evacuare strâmte care nu permit golirea rapidă a
organului atunci când se exercită o compresiune bruscă)
smulgerea de pediculi vasculari (mai ales în lovituri indirecte şi contralovituri, în
cazul viscerelor pline cu inerţie mare).
viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:
zdrobirea (prin acţiune directă a agentului vulnerant)
smulgerea de pediculi vasculari (în traumatismele prin contralovitură).
I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

Circumstanţe etiologice ale traumatismelor abdominale:


 - accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.);
 - accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii);
 - accidente de sport şi joacă;
 - accidente casnice;
 - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren, etc.);
 - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse
corpuri contondente: coasă, furcă, tablă, ferăstrău), corn de bou, etc.;
 - tentative de sinucidere.

Particularităţi ale plăgilor abdominale legate de natura agentului


vulnerant:
 - agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse
(coasă, furcă, tablă, corn de bou, ferăstrău);
 - leziunile prin armă albă sunt mai benigne, mortalitate scăzută (2%)
35% - plăgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezintă şi leziuni
viscerale
 leziunile viscerale = unice sau multiple
 viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul şi colonul
transvers;
 - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe şi mult mai grave, cu
interesare pluriviscerală, cu mare variabilitate lezională în funcţie de natura
proiectilului (glonţ, schijă) şi de viteza de deplasare
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 A. LEZIUNILE PARIETALE

1. Revărsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic


al peretelui abdominal):
agentul vulnerant acţionează tangenţial asupra peretelui abdominal
alunecare a părţii profunde a ţesutului conjunctiv subcutanat pe suprafaţa
rezistentă a fasciei de înveliş a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor
sangvine şi limfatice superficiale
nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu
fluctuenţă centrală; puncţia practicată în zona de maximă fluctuenţă extrage
lichid sero-hematic.

2. Hematomul subaponevrotic:
localizat mai ales în teaca dreptului abdominal
apare prin acţiunea directă perpendiculară a agentului vulnerant pe planul
muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sângerare difuză), fie a
ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne
Aspectul local este în funcţie de intensitatea sângerării şi de integritatea foiţei
anterioare a tecii dreptului
tegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa anterioară a
tecii dreptului este intactă
echimoza apare după 3-4 zile de la traumatism.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ

 A. LEZIUNILE PARIETALE

3. Eventraţia posttraumatică:
existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau
fără ruptura peritoneului parietal
dacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor
herniate.

4. Plăgile parietale nepenetrante.

5. Evisceraţia posttraumatică
consecinţa plăgilor penetrante abdominale
prezintă risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui
sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

1. Stomacul

rar interesat în cursul traumatismelor abdominale (3% în timp de pace,


13% în timp de război)
leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale.

Ca tipuri lezionale, poate prezenta:


 contuzii ale stomacului:
localizate frecvent în regiunea antropilorică
de la simplu hematom intramural până la ruptură parietală
completă sau incompletă (cu mucoasă intactă), sau până la adevărate
dilacerări gastrice;
 - plăgi ale stomacului:
pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante
(interesare atât a peretelui anterior cât şi a celui posterior al stomacului)
– frecvente cele penetrante (înţepate sau împuşcate)
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

2. Duodenul
este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal.
Poate prezenta:
 - contuzie parietală simplă = echimoză în zona de edem, fără întreruperea
continuităţii ţesuturilor

 - hematom intramural: poate bomba în lumen, determinând o ocluzie


intestinală înaltă, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se
detaşează după 5-6 zile şi duce la apariţia unei peritonite secundare

 - rupturi duodenale: ruptură incompletă sau completă, parţială (interesează


numai o parte a circumferinţei) sau totală (întrerupe practic continuitatea
duodenului); pot fi
intraperitoneale (cu peritonită)
retroperitoneale (cu apariţia unei celulite retroperitoneale: spaţiul
retroperitoneal este infiltrat cu un revărsat format dintr-un amestec de
sânge, bilă, suc pancreatic şi gaze, spatiul periduodenal prezentând o
coloraţie galben-verzui – pata Winiwater)

 - plăgi duodenale – intra sau retroperitoneale


II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE
3. Intestinul subţire şi mezenterul
cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale întâlnite în traumatismele
abdominale închise sau deschise.
Pot prezenta:
 - hematom al peretelui intestinal : de la simplă echimoză până la hematom
intramural voluminos cu ocluzie şi posibilă necroză secundară a peretelui
intestinal ce duce la ruptura în 2 timpi cu peritonită secundară;
 - rupturi ale intestinului;
 - plăgi ale intestinului : de la plăgi punctiforme unice (aşa-zisul „dop mucos”)
până la distrugeri tisulare întinse în cazul plăgilor prin arme de foc (efectele
cinetice se sumează cu cele termice şi vibratorii, realizând explozia intestinului);
 - leziuni ale mezenterului:
hematom
rupturi : verticale – mai puţin grave, paralele cu intestinul - mai grave

funcţie de sediul şi întinderea leziunii: rupturile situate în imediata


vecinătate a intestinului interesând arcadele marginale şi vasele drepte
compromit vitalitatea ansei numai dacă se întind pe o distanţă mai mare de 3
cm;
rupturile situate lângă baza
mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalităţii unei
porţiuni întinse de intestin.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE
4. Colonul şi mezourile sale
în principiu aceleaşi tipuri lezionale ca şi intestinul subţire
unele particularităţi legate de:
 prezenţa segmentelor colice fixe, parţial retroperitoneale (colonul asecndent şi
cel descendent)
 conţinutul hiperseptic = gravitate evolutivă deosebită.

5. Rectul
patologie traumatică particulară:
 - plăgi penetrante ale rectului, apărute prin contuzii violente ale pelvisului cu
fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cădere pe corpuri dure şi ascuţite;
de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase ale bazinului;
 - traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii ginecologice
sau urologice, investigaţii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii,
rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal alterat);
 - traumatisme rectale particulare:
corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de
peşte sau pasăre, etc.)
corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici,
bolnavi cu devieri sexuale
 - explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopaţi, alcoolici
sau ca urmare a unor aşa-zise „glume”.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
1. Ficatul
poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale,
precum şi în traumatismele complexe toraco-abdominale.
Se descriu:
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
 - hematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson
supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a până la 2-
3 litri de sânge; hematoamele mici se pot resorbi spontan
cele voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile producând
„ruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu secundar;
 - plăgi şi rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebită sunt plăgile prin
arme de foc, cu dilacerări importante ale parenchimului hepatic;
 - cavitatea centrală este o leziune proprie ficatului, apărând
compresiunea circumferenţială a organului cu distrugeri
parenchimatoase profunde - zonă de necroză centrală şi hematom ce
se evacuează prin căile biliare determinând hemobilie;
 - smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme
foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesând elementele biliare
(colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi venei porte,
deosebit de grave).
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
2. Splina
poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
 - rupturi şi plăgi ale splinei;
 - hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin
fibroză şi calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom
perisplenic cu ruptură secundară şi hemoperitoneu (cel mai
frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist
posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar
într-un viscer din vecinătate;
 - smulgerea pediculului splenic duce de regulă la
hemoragii cataclismice, deşi excepţional există cazuri în
care spasmul şi tromboza asigură hemostaza spontană
(constituie aşa-zisele „plăgi uscate”).
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
3. Pancreasul
rar lezat în traumatismele abdominale (1-2%)
cel mai adesea interesat în contuziile abdominale în care agentul
vulnerant acţionează perpendicular pe peretele abdominal şi
striveşte pancreasul de coloana vertebrală

Clasificarea Herve şi Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale în


traumatismele pancreasului:
 - contuzia simplă cu integritatea capsulei şi canalelor pancreatice;
 - ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;
 - ruptura pancreasului cu secţiunea Wirsungului;
 - zdrobirea pancreasului interesând întreaga structură glandulară.

Spasmul constant al sfincterului Oddi determină scurgerea şi


difuziunea intra şi/sau extraglandulară a sucului pancreatic, cu
apariţia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice
posttraumatice
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
D. Hematomul retroperitoneal
colecţie hematică în spaţiul celulo-grăsos retroperitoneal rezultată din lezarea
structurilor şi viscerelor retroperitoneale
Sursa sângerarii poate fi reprezentată de:
 - fracturi de bazin sau coloană vertebrală, cu sângerare din focarul de fractură
sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului;
 - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
 - leziuni ale glandelor suprarenale;
 - leziuni ale rinichiului.

E. Traumatismele rinichiului
cea mai frecventă sursă de sângerare retro-peritoneală
tipuri de leziuni (plăgi sau contuzii renale):
a) Leziuni ale parenchimului renal:
 - fisura renală cu capsulă intactă (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a
unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;
 - fisura renală cu capsulă ruptă (40%), cu constituirea unui hematom
perirenal şi posibila scurgere de urină în loja perirenală;
 - zdrobirea parenchimului renal (5%): necesită nefrectomie de urgenţă
pentru hemostază.

b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau parţiale, interesând
elementele vasculare, bazinetul sau joncţiunea pieloureterală.
III. DIAGNOSTIC

 investigarea funcţiilor vitale

 aprecierea gradului de conştienţă

 examenul rapid al tuturor segmentelor corpului


pentru un prim bilanţ lezional

 politraumatism = examenul clinic trebuie să se


desfăşoare concomitent sau după executarea
măsurilor care vizează restabilirea funcţiilor vitale

 obligativitatea examinării bolnavului în dinamică la


intervale scurte
III. DIAGNOSTIC
1. ANAMNEZA
 de la bolnav (dacă starea sa de conştienţă o permite) sau de la însoţitori
şi urmăreşte în general următoarele elemente:
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant şi condiţiile în care a
acţionat;
- poziţia corpului în momentul impactului;
- momentul traumatismului în raport cu diverse acte fiziologice
(ingestia de alimente, efecaţia, micţiunea), deoarece starea de
plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influenţa tipul
şi gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea şi evoluţia în timp a durerii abdominale
spontane (accentuarea durerii la examinări repetate traduce instalarea
unui sindrom peritonitic);
- prezenţa unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi
sau aparţinători: hematemeză, melenă, hematurie, rectoragii;
- afecţiuni abdominale sau extraabdominale preexistente
traumatismului, care favorizează ruptura unor viscere:
Splenomegalie
steatoză hepatică, ciroză hepatică, tumori hepatice,
chist de ovar, piosalpinx, etc.;
- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot
constitui factori agravanţi cu implicaţii prognostice.
III. DIAGNOSTIC
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Urmăreşte să evidenţieze
 prezenţa şi amploarea şocului
 leziunile peretelui abdominal
 prezenţa sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic şi/sau
de hemoragie internă).
 Dificultăţile majore de diagnostic sunt ridicate în special de contuziile
abdominale şi plăgile nepenetrante.

Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:


- asigurarea a cel puţin unei căi venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraţie nazo-gastrică;
- sondajul vezical.
 La sfârşitul unui examen clinic corect şi complet trebuie să se
poată răspundă cât mai corect la următoarele întrebări:
- dacă traumatizatul este sau nu este în stare de şoc;
- dacă leziunile sunt parietale şi / sau viscerale, cu eventuală
precizare a acestora;
- dacă există sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.
III. DIAGNOSTIC
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

a) Examenul general
 urmăreşte în primul rând evidenţierea şocului
 amploarea iniţială nu poate fi totdeauna asociată cu existenţa unei
leziuni viscerale
 se poate remite după o reanimare corectă şi nu mai apare dacă nu
există leziuni viscerale majore.
- şocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare
de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, şocul care nu
răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia
chirurgicală;
- şocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi
apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea şi amploarea sa
fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat; este mai
complex şi mai grav decât şocul hipovolemic.

b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis


 inspecţie, palpare, percuţie şi auscultaţie
 tuşeul rectal şi / sau vaginal
III. DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAŢII PARACLINICE
a) Investigaţii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaţii obligatorii);
- hemoleucogramă: hemoglobina şi hematocritul
aprecierea gravităţii şi evoluţiei sindroamelor hemoragice
urmărite în dinamică
valoarea hematocritului poate fi la început normală, hemodiluţia
care duce la scăderea hematocritului începând la 30 minute de la
debutul hemoragiei şi arătând valoarea reală a deficitului hematic abia
la 12 ore;
hiperleucocitoza însoţeşte de regulă sindroamele
peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este întâlnită
constant la valori care depăşesc 15000/mmc şi în rupturile de ficat sau
splină (95%);
- examenul de urină: evidenţiază hematuria; în plus poate atenţiona
asupra unor eventuale afecţiuni preexistente traumatismului
(hepatice, renale, diabet) ce pot influenţa negativ evoluţia bolnavului;
- amilazele serice şi urinare;
- rezerva alcalină şi gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante în aprecierea bilanţului biologic
general.
III. DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAŢII PARACLINICE
b) Investigaţii radiologice

(efectuate doar în cazurile cu diagnostic incert în care starea


traumatizatului permite o temporizare a intervenţiei)

- radiografia abdominală simplă: relevă pneumoperitoneul,


retropneumoperitoneul, colecţii lichidiene (hematom subcapsular
splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),
corpi străini intraabdominali, fracturi de bazin
- radiografia toracică simplă: obligatorie în toate traumatismele
abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece
trecerea sa eventuală în peritoneu poate da procese inflamatorii
reacţionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor
semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: când se suspectează o leziune vezicală;
- explorarea cu substanţă de contrast a plăgilor abdominale,
lombare, fesiere sau perineale.
III. DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAŢII PARACLINICE
c) Puncţia peritoneală simplă sau puncţia lavaj:
 investigaţie simplă şi extrem de utilă
 se practică în patru cadrane sau, de obicei, numai în cadranul inferior stâng, la
unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase
 indicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu semne locale incerte şi la
politraumatizaţii cu leziuni craniene şi/sau toracice la care semnele abdominale
sunt dificil de interpretat
 contraindicată la gravide, la pacienţi cu distensie abdominală importantă şi la cei
cu operaţii abdominale multiple în antecedente
 Puncţia pozitivă extrage sânge, bilă, lichid intestinal, urină, etc.
performanţele puncţiei peritoneale simple pot fi îmbunătăţite prin tehnica
lavajului peritoneal:
puncţia lavaj este considerată pozitivă dacă analiza lichidului de spălătură
evidenţiază
> 100.000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilază/litru
decelează pigmenţi biliari sau particule alimentare.

 Numai puncţia pozitivă are valoare diagnostică absolută, în timp ce puncţia


negativă nu exclude existenţa unei leziuni viscerale abdominale dacă semnele
clinice şi celelalte investigaţii paraclinice o indică şi impun laparotomia
exploratorie de urgenţă
III. DIAGNOSTIC

3. INVESTIGAŢII PARACLINICE
d) Alte investigaţii:
 - arteriografia selectivă: utilă în rupturile „în 2 timpi”
ale viscerelor parenchimatoase;
poate fi folosită şi ca mijloc
de hemostază prin embolizarea vasului ce sângerează;
 - scintigrafia;
 - echografia abdominală;
 - colecistocolangiografia;
 - splenoportografia;
 - laparoscopia: utilă în contuziile abdominale cu puncţie
negativă dar cu persistenţa semnelor clinice de leziune
viscerală, sau la politraumatizaţi, unde simptomatologia
abdominală poate fi mascată sau estompată de alte leziuni.
III. DIAGNOSTIC
4. ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT

Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: şocul primar şi


sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie internă).

Şocul primar
 domină tabloul clinic la debut
 este iniţial un şoc reflex
 poate domina tabloul clinic un timp îndelungat
 în general se remite sub terapie volemică şi sedative
 dacă este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi
contractura musculară
 poate fi în mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (în
special parenchimatoase), ducând la o laparotomie intempestivă şi
inutilă, după cum este posibilă şi eroarea de a atribui şocului unele
semne care indică de fapt o leziune viscerală importantă.
 dacă situaţia nu impune laparotomia de urgenţă, 3-4 ore de observaţie
concomitent cu o terapie intensivă de deşocare clarifică tabloul clinic
 în perioada de observaţie terapia de deşocare se va limita la sedative şi
terapie volemică, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot
masca contractura sau apărarea musculară.
III. DIAGNOSTIC
4. ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT

Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluată prin


calcularea „Indicelui Traumatic Abdominal” (ITA)

Se însumează indicii traumatici ai fiecărui organ interesat în


traumatism
 fiecare indice - produs dintre „Scorul Lezional Abreviat” (SLA)
modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim)
şi un factor de risc propriu fiecărui organ abdominal:
V pentru dudoden şi pancreas
IV pentru ficat, colon şi vase mari
III pentru splină, rinichi şi căi biliare extrahepatice
II pentru stomac şi intestin subţire
I pentru vezicula biliară
 Exemplu: o plagă abdominală împuşcată ce a produs o leziune majoră
de splină, o leziune moderată de stomac şi o leziune minoră de colon
are ITA = 26 (splină = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

 ITA > 25 se corelează cu creşterea importantă a complicaţiilor


postoperatorii, în timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaţii
III. DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):

a) Traumatisme hepatice:
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală cu adâncime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adâncime de 1-3 cm, hematom
subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plagă penetrantă periferică;
- gradul III = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom subcapsular >
10 cm sau plagă penetrantă centrală;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg lob
hepatic
- gradul V = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI

b) Traumatisme pancreatice:
- gradul I = contuzie simplă;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului şi coledocului sau
duodenului, sau ale ambelor.
III. DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):

c) Traumatisme splenice:
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau
leziune capsulară fără sângerare cu adâncime parenchimală < 1 cm

- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentând 10-50% din


suprafaţă, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm,
leziune capsulară cu sângerare activă sau leziune cu adâncime
parenchimală de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculare

- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv,
hematom subcapsular rupt cu sângerare activă, hematom
intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune
cu adâncime parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare

- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă,


respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu
producerea unei devascularizări majore ( > 25% din splină)

- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vasculară hilară cu


devascularizarea acesteia.
III. DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):

d) Traumatisme gastrice:
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II = prezenţa unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucţie parietală minoră;
- gradul IV = leziune ce necesită rezecţie gastrică minimală;
- gradul V = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din stomac.

e) Traumatisme duodenale:
- gradul I = contuzie duodenală;
- gradul II = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din
circumferinţă;
- gradul III = leziune duodenală cu defect parietal circumferenţial > 25%,
fără interesare a vascularizaţiei;
- gradul IV = leziune duodenală majoră ce interesează întregul perete
duodenal şi circulaţia nutritivă;
- gradul V = leziune duodenopancreatică ce necesită DPC.
III. DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):

f) Traumatisme intestinale:
- gradul I = contuzie sau secţionare a seroasei;
- gradul II = plagă penetrantă;
- gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni
perforative;
- gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni
perforative;
- gradul V = leziune ce interesează şi circulaţia nutritivă sau > 5 leziuni
perforative.

g) Traumatisme colonice:
- gradul I = afectarea seroasei;
- gradul II = leziune parietală unică;
- gradul III = afectare parietală < 25%;
- gradul IV = afectare parietală > 25%;
- gradul V = afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului
sangvin
IV. TRATAMENT

 A. Tratamentul de urgenţă / de prim ajutor la


locul accidentului
dispensarul medical
pe timpul transportului:

obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influenţa
factorilor agresivi;
- evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi
leziunilor;
- restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până
când bolnavul ajunge într-un serviciu chirurgical
calificat.
IV. TRATAMENT

 Mijloace terapeutice de prim ajutor:


- asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare
sau prin poziţie Trendelenburg;
- perfuzia de sânge, plasmă sau substituenţi;
- oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;
- combaterea durerii cu antialgice obişnuite
(morfina şi derivaţii ei pot fi folosite numai dacă
diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie
transportat la mare distanţă).
IV. TRATAMENT
 Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimării cardio-
respiratorii (RCR):

- resuscitarea de bază (de urgenţă, basic cardiac life support =


BCLS), cu 3 obiective:
A (airway) = eliberarea căilor respiratorii;
B (breath) = respiraţie artificială;
C (circulation) = restabilirea circulaţiei

- resuscitarea avansată (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3


obiective:
D (drugs) = medicamente (adrenalină, bicarbonat de sodiu, soluţii
perfuzabile, etc.);
E (ECG) = fibrilaţie ventriculară ? asistolie ? complexe bizare ?
F (fibrillation) = tratamentul fibrilaţiei ventriculare

- resuscitarea prelungită (prolonged life support), cu 3 obiective:


G (gauging) = evaluarea cauzelor şi a şanselor de recuperare;
H (human maintaining) = resuscitarea cerebrală;
I (intensive care) = terapie în regim ATI.
IV: TRATAMENT
 B. Tratamentul în serviciul de chirurgie:
echipă complexă

Tratamentul medical :
- combaterea şocului
- antibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută
precoce, în doze mari, indicată la:
toţi bolnavii cu plăgi penetrante abdominale
pt. leziuni viscerale - menţinută cel puţin 7 zile
- seroprofilaxia antitetanică obligatorie la toţi traumatizaţii

 Tratamentul chirurgical urmăreşte


rezolvarea sindromului peritonitic (îndepărtarea cauzei
de contaminare peritoneală, lavaj abundent şi drenaj)

rezolvarea sindromului hemoragic (hemostază


chirurgicală).