Trauma Toracica. Toracotomiile. Toracotomia Resuscitativa

• Toracotomia: indicaţii, tipuri, tehnica chirurgicală, complicaţii.
• Toracotomia resuscitativă în leziunile extratoracice: indicaţii, tehnica

efectuării, facilităţi.
• Revizia spațiului retroperitoneal: indicații, abord, tehnici
Medic rezident: Rotaru Mihai

Toracotomia: indicaţii, tipuri, tehnica chirurgicală, complicaţii.
Introducere
• Organele toracice sunt localizate în o carcasă relativ rigidă formată din coloana
vertebrală, stern și coaste. Indiferent de lungimea inciziei, aceasta nu permite un
acces adecvat către fiecare regiune de interes. În comparație cu organele
intraabdominale, organele intratoracice sunt cu un grad scăzut de mobilitate, ceea
ce face selectarea abordului incizional extrem de important pentru acces la organul
țintă.
• Toracotomia este descrisă ca o incizie efectuată în peretele toracic pentru acces la
organele intratoracice. Este o intervenţie cu un risc relativ ridicat, de aceea
indicaţiile efectuării în traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constată
o proporţie de 14% toracotomii la bolnavii cu traumatisme toracice închise,
respectiv 33% la cei cu plăgi toracice.
• Fiecare tip de incizie are utilitatea sa și sunt folosite în anumite circumstanțe.
Thoracic surgery atlas., Mark K. Ferguson, 2007, ISBN: 978-0-7216-0325-4

Din punct de vedere topografic, căile de acces se clasifică în căi de

acces anterioare, laterale, posterioare și combinate (postero-laterale si
antero-laterale).
Dar, din punct de vedere practic, ele se clasifică în: căi obișnuite
(standard, axilară, anterioară, anterolaterală) și căi neobișnuite (toracotomii
atipice duble, căi de abord toraco-abdominale).
Toracotomia laterală și variațiile sale este cea mai des utilizată incizii în
chirurgia toracică, aceasta permite acces către toate structurile anatomice
din hemitoracele ipsilateral și majoritatea structurilor din mediastin
Indicații
Conform ghidului ATLS, indicațiile pentru toracotomie de urgență sunt:

1) Stop cardiac în (poli) traumatisme.
2) Tamponadă cardiacă.
3) Leziuni ale vaselor mari.
4) Leziuni toracice cu pierdere de substanţă parietală (cu apariţia traumatopneei).
5) Pierdere de aer importantă pe tubul de pleurostomie.
6) Leziune traheo-bronşică documentată.
7) Leziuni ale esofagului toracic.
8) Hemotorax masiv (peste 1000 - l500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit continuu de
cca 150-200 ml/h în primele 3-4 ore).
9) Leziune mediastinală (exemplu glonţ penetrant).
10) Embolie gazoasă (aer).
11) Leziune diafrgmatică.
Indicații
Indicaţiile toracotomiei la interval i) Leziuni cardiace septale sau vallare post-

a) Hemotorax neevacuat. traumatice.
b) Hernie diafragmatică nerecunoscută iniţial.
c) Fals anevrism.
d) Fistulă de duet toracic. Contraindicaţiile toracotomiei
e) Empiem cronic. 1. Glonţ intratoracic care nu a produs alte
f) Hematom infectat. leziuni.
g) Leziune traheo-bronşică nedescoperită 2. Hemotorax mic sau mediu.
iniţial. 3. Pneumomediastin în absenţa unor leziuni
h) Fistulă arterio-venoasă traumatică. traheo-bronşice.
Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească TORACOTOMIA

1. Să fie largă, să dea lumină suficientă, cu vizualizarea elementelor pediculare,
pe toate cele 4 fețe ale hilului.
2. Să nu fie traumatică: respect fața de toate elementele (în special coaste)
3. Să nu fie mutilantă ( toracotomia cu rezecție de coastă se practică numai în
cazuri speciale de pahipleurită parietală cu dispariția spațiului intercostal).
4. Să nu perturbe prea mult mecanica ventilatorie .
5. Să fie în concordanță cu topografia leziunii
6. Să refacă etanș toracele

7. Să poată fi refolosită la nevoie pentru retoracotomizare.
8. Să nu ducă la deformări, retracții, cicatrici inestetice
9. Să fie corectă tehnic, cu hemostază perfectă și refacerea straturilor în planuri strict
anatomice
10. Să folosească materiale de sutură tolerabile pentru țesuturi
11. Să respecte riguros asepsia și antisepsia și să evite infecțiile parietale postoperatorii,
care ar putea compromite sutura și să redeschidă cavitatea toracică total sau parțial, cu
tot cortegiul de complicații: empiem, cavități reziduale intratoracice.
Toracotomia postero-laterală
Toracotomia postero-laterală, calea de elecție, satisface toate dezideratele de
acces asupra tuturor organelor intratoracice (mediastinului, diafragmului,
a domului hepatic, permite efectuarea tuturor tipurilor de rezecție
pulmonară)
Toracotomia postero-laterală
Anterior and posterior views of the hilum of the lung from a standard posterolateral thoracotomy. A. Anterior
view of right lung. B. Posterior view of right lung. C. Anterior view of left lung. D. Posterior view of left lung.
Poziția bolnavului
Bolnavul este în decubit lateral, culcat pe partea sănătoasă. Planul vertical
al toracelui face cu planul mesei de operație un unghi de 90°.
Membrul inferior pe partea sănătoasă vine în contact cu masa de operație și
este flectat la 45° din articulația genunchiului, evitând sprijinirea pe capul
peronier.
Membrul inferior de partea bolnavă este în extensie.
Bolnavul este fixat din față și din spate, cu ajutorul dispozitivelor anexate
la masa de operație și care blochează printr-o perniță verticală și regiunea
dorsală.
Sub partea sănătoasă, în dreptul coastelor V- VI, se pune un rulou, a cărui
înălțime nu trebuie să depășească 6 -7 cm, pentru a nu jena hemitoracele
sănătos și a nu diminua amplitudinea respiratorie a acestuia. Rolul lui este
acela de a bomba regiunea operatorie, de a lărgi astfel spațiile intercostale
din regiunea operată.
Poziția bolnavului
Membrul superior de pe partea sănătoasă, în contact cu
masa, este în abducție cu umărul liber.
El este pregătit pentru perfuzii și reanimare
intraoperatorie.
Membrul superior de partea operației este așezat in
abducție și anteflexiune, iar articulația cotului este
flectată astfel că masivul omoplatului degajează
larg grilajul costal. În poziția brațului trebuie însă
să se evite orice comprimare sau alongație
intempestivă pe plexul brahial.
Masa cu instrumentarul este așezată deasupra bazinului

și a coapselor, deci la distanță de câmpul operator, de
chirurg și de ajutorul său, dar fără să se sprijine de
membrul inferior de pe partea care se operează, pentru a
evita compresiunea pe capul peroneului ( există pericolul
paraliziei de nerv sciatic popliteu extern).
Chirurgul operator se așează în spatele bolnavului,
ajutorul I in fața chirurgului și ajutorul II alături de ajutorul
I.
Incizia cutanată
În toracotomiile sub sub spațiul V, incizia
trebuie să urmeze coasta sau spațiul ales în 2/3
anterioare iar cu 1/3 posterioară a inciziei să
urce ușor pentru a se termina ”tangentă” la
marginea externă a masei musculare
paravertebrale ( astfel încât este permisă o
eventuală lărgire a inciziei în axul ei
transversal).
În toracotomiile înalte, deasupra spațiului V intercostal,

omoplatul împiedica trasarea unei incizii directe, deoarece el
trebuie ocolit, evitând însă secționarea mușchilor prea
aproape de inserția lor scapulară. Se recomandă o incizie
simplă: vom repera extremitatea posterioară și cea anterioară
a coastei sau a spațiului prin care dorim să pătrundem în
torace., reunim cele două puncte într-un traseu ușor curb cu
concavitate în sus și care trece la 5 cm sub vârful
omoplatului. La nevoie, mărirea toracotomieiîn cele două
axe se poate face transversal, prelungind incizia spre
posterior în spațiul interscapulo-vertebral până la spina
omoplatului iar anterior se va face în direcția coastei sau a
spațiului ales până la stern.
Secționarea planurilor musculare

Se realizează din aproape în aproape, cu
ajutorul electrocauterului.
Primul plan secționat este format de
mușchiul latissimus dorsi la care se
poate adăuga și mușchiul trapez.
Secționarea acestor mușchi se face la
distanță de aproximativ 2 cm față de
scapulă pentru a nu leza cercul arterial
periscapular.
Al doilea plan muscular este format din:
posterior – mușchii romboizi și anterior
– mușchiul marele dințat.
 Se recomandă ca după
secționarea planului doi
muscular și ajungerea pe
grilajul costal, să se facă
numărătoarea coastelor.
 Acest lucru este facil de
realizat prin insinuarea mâinii
sub omoplat și palparea
primei inserții a mușchiului
dințat ( pe extremitatea
posterioară a coastei C2).
Secționarea planului costo-intercostal

 Se poate face prin simpla incizie a
mușchilor intercostali atunci când peretele
intercostal este suplu și permite
îndepărtarea coastelor supra și subiacente
cu depărtătorul Finochetto, fără a produce
fracturi costale.
 Este recomandată utilizarea bisturiului
electric și secționarea spațiului intercostal
la nivelul marginii superioare a coastei
inferioare pentru a proteja mănunchiul
vasculonervos intercostal.
Închiderea toracotomiei
Trebuie precedată de:
− Controlul hemoaerostaziei (proba etanșeității suturilor parenchimatoase și a
bontului bronșic)
− Controlul cavității toracice ( îndepărtarea cheagurilor și a compreselor restante)
− Aprecierea concordanței între volumul pulmonar restant (postrezecție) și volumul
cavității toracice
− Alegerea locurilor de drenaj pleural și montarea tuburilor de dren
− Controlul poziționării tuburilor de dren și al aranjamentului arhitectonic al
arborelui bronșic.
Drenajul cavității pleurale

o Se efectuează cu două tuburi din PVC
transparent si multiperforat, cu fir
radioopac.
o Tuburile de drenaj sunt montate în
general cu două spații intercostale,
inferior de spațiul de toracotomie iar
tubul de dren posterior se situează cu un
spațiu mai jos decât cel anterior
o Acest montaj al drenajului ține cont de dispunerea sinusurilor costodiafragmatice:

sinusul costodiafragmatic posterior se situează inferior de sinusul costodiafragmatic
anterior.
o Tubul de dren anterior se montează pe linia axilară anterioară în timp ce tubul de

dren posterior accede spațiul intercostal pe linia axilară posterioară.
o Se recomandă ca tubul de dren posterior, folosit în drenajul colecțiilor lichidiene să
fie poziționat in extremitatea posterioară a cavității toracice, fară să ajungă la nivelul
domului pleural. Tubul de dren anterior, utilizat în principal la drenajul colecțiilor
aeriene, se montează retrosternal, ajungând până la domul pleural.
o Poziționarea tuburilor de dren, la nivelul cavității pleurale, se face dinăuntru în afară
cu ajutorul penselor Pean.
o În cazul pneumonectomiilor, drenajul cavității restante se face cu un singur tub de
dren introdus în torace, pe linia axilară posterioară.
o Menținerea poziționării drenurilor se face prin fixarea acestora (la nivelul
tegumentului) cu fire de nylon după care se trec și firele de așteptare.
Închiderea spațiului intercostal

Se realizează în funcție de procedeul ales la
deschiderea planului costo-intercostal, cu fire
rezorbabile nr.2 din acid poligliconic. În cazul
secționării musculaturii spațiului intercostal, firele din
acid poligliconic sunt trecute pericostal.
De obicei, pentru închiderea etanșă a spațiului
intercostal, folosim 3-4 fire care sunt legate succesiv,
fiind în tensiune. Se recomadă pentru menținerea
tensiunii în firele de ligatură ca primul nod sa fie
simplu, iar al doilea să gliseze peste primul, în timp ce
ajutorul ține în tensiune următorul fir cu primul nod
efectuat.
În general dificultățile de etanșeitate a spațiului intercostal apar la extremitățile spațiului

vertebral si sternal. Acest inconvenient dispare prin sutura planurilor musculare intercostale și
parietale.
Închiderea plnurilor musculare trebuie făcută anatomic pentru a reda funcționalitatea
centurii scapulare. Este indicat ca sutura musculară să se facă pe planuri.
Pentru a realiza o mai buna afrontare a
planurilor musculare este necesară
repoziționarea scapulei care coboară prin
ridicarea și flectarea antebrațului pe braț.
Închiderea spațiului subcutanat
(capitonaj) se face cu fire rezorbabile din
catgut 000, Surgigut sau Dexon care sunt
trecute fie separat, fie in surjet.
Avantajele toracotomiei posterolaterale:

• Lumină operatorie foarte bună
• Poate fi prelungită atât în plan orizontal cât și în plan vertical
• Închidere etanșă a toracelui
• Poate fi folosită pentru retoracotomizări
• Pot fi combinate cu alte căi de abord toracic sau al altor regiuni de vecinătate
• Permite efectuarea unor artificii tehnice
• Poate fi folosită de o gamă variată de chirurgi care în mod obișnuit nu abordează
patologia toracică decât în urgență
Dezavantajele toracotomiei posterolaterale:

 Sunt mai dificil de realizat
 Necesită timp
 Este mutilantă anatomic producând secționarea unor grupe musculare importante în
dinamica articulației scapulo-humerale
 Este mutilantă funcțional - reduce capacitatea vitală cu cel puțin 10 %
 Necesită timp pentru efectuarea toracotomiei
 Sunt pasibile de accidente
 Deficitară estetic
VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA - se pot realiza toracotomii joase sau inalte, situații in care omoplatul devine un impediment serios, linia de
incizie trebuind sa-l ocoleasca in mod convenabil ; de evitat incizia CRAAFORD care implica sectionarea maselor
musculare §i dificultap in ref acerea acestora.
TORACOTOMIA se poate realiza prin :
• rezectia unei coaste sau chiar a mai multora, ceea ce ne indeparteaza de toracotomia standard ;
•se pot realiza duble deschideri toracice, separate de coaste și de spatii indemne ;
•toracotomiile diverse ca intindere, mai marl sau mai mici, dupa caz, pot fi avute in vedere ;
•toracotomiile cu topografie speciala : axilare, anterioare, antero-laterale, submamare etc. ;
•toracotomii extinse, cu sectiunea sternului ;
•toracotomia cu stemotomie mediana, pentru accesul in mediastin,
•toracotomiile cu stemotomie in "T", cu volet stemo-costal ;
• toracotomiile combinate cu laparotomie și frenotomie, toraco-cervicotomii etc.
• toracotomiile ,,a minor" pe cale miniminvaziva, toracoscopica, tind sa devina tehnici curente.
Chirurgie generală , Virgil Ră zeșu, Editura Ră zeșu, 2005

Toracotomia resuscitativă în leziunile extratoracice
Toracotomia resuscitativă
Toracotomia resuscitativă este o toracotomie efectuată pre-spital, în
secția de urgență sau în altă parte, care face parte integrantă din
resuscitarea inițială a unui pacient; un termen alternativ este
toracotomia de urgență
• supraviețuire 4-33%
• factorii determinanți ai supraviețuirii includ:
mecanism de ră nire,
locul ră nirii
prezența sau absența semnelor vitale
Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

https://litfl.com/resuscitative-thoracotomy/
Toracotomia resuscitativă
Masajul cardiac pentru stop cardio-respirator sau disociație electromecanică este ineficient la
pacienții hipovolemici. Pacienții cu plă gi toracice penetrante la care pulsul nu se apreciază la
prezentare, dar care poseda activitate electrică a miocardului pot fi candidați pentru toracotomia
resuscitativă .
Restabilirea volumului circulant și intubația orotraheală cu ventilație mecanică este
esențială.
• Un pacient ce a suportat o plaga penetranta toracică , ce a necesitat resuscitare cardiorespiratorie
în prespital, necesită reevaluarea semnelor vitale, în cazul în care acestea lipsesc și activitatea
electrică a cordului este absentă , o resuscitarea cardiorespiratorie ulterioară nu mai este
necesară .
• Un pacient care a suportat traumatism toracic inchis, în absența pulsului, însă cu disociație
electromecanică nu este candidat pentru toracotomia resuscitativă
NB! Semnele vitale includ:reactivitatea pupilelor, mișcări spontane

Traumatisme toracice rapid letale. Evaluare si posibilitati terapeutice in UPU, Cosmin Muntean, Timisoara 2007
Indicatii
1. Pacienti cu trauma toracica inchisa sau penetranta cu semne vitale prezente la sosire in ED sau care au martori
ai stopului cardiac.
2.Hipotensiune severa persistenta (TAS < 60mmHg) la pacienti cu:
1. tamponada cardiaca;
2. hemoragie intratoracica;
3. embolie gazoasa postraumatica;
4. hemoragie active intraabdominala.
Obiective
5. Efectuarea masajului cardiac direct
6. Controlul / evacuarea hemoragiei intrapericardice ce cauzează tamponada cardiacă
7. Controlul direct al hemoragiei intratoracice produse prin lezarea cordului si a vaselor mari
8. Eliminarea aerului embolizat
9. Clamparea aortei descendente pentru încetinirea pierderilor sanguine inferior de diafragm și mă rirea
perfuziei cerebrale / cardiace.

Tehnica
1. Tehnica aseptică.
2. Incizie prin piele și mușchii intercostali până la linia
axilară medie. 3. Sectionare prin stern.
4. Ridicați (coajă de scoică)
• ameliorează tamponada (incizie longitudinală
prin pericard)
• repară rănile cardiace (suturi neabsorbabile, 3.0)
• oprește sângerarea masivă pulmonară sau hilară
cu degetul (ocluzia parțială sau intermitentă
poate fi efectuată pentru a evita insuficiența
cardiacă dreaptă)
• identifica leziuni aortice (reparați cu suturi 3.0
neresorbabile sau folosiți degetul)
• luați în considerare clamparea aortică la nivelul
diafragmei (limitează ischemia măduvei spinării)











Revizia spațiului retroperitoneal: indicații, abord, tehnici
R.S. Martin, J.W. Meredith. Gastrointestinal tract injury management of acute trauma. Essential Surgical
Procedures. Cap. 72. Sabiston textbook of surgery, 19th ed.,e1351–66
Zone Organ Mechanism Diagnosis Treatment

1 Inferior cava, aorta Penetrating Symptoms Vascular control and
Intraoperative suture, preferably
Duodenum, Blunt CT with Variable according to
pancreas contrast findings
2 Kidney, adrenal Blunt CT with Conservative
gland contrast
3 Iliac vessels Penetrating Symptoms Arteriorrhaphy, venous
Intraoperative ligation or intravascular
techniques
R.S. Martin, J.W. Meredith. Gastrointestinal tract injury management of acute trauma. Essential Surgical Procedures. Cap. 72. Sabiston
textbook of surgery, 19th ed.,e1351–66
https://www.elsevier.es/en-revista-cirugia-espanola-english-edition--436-articulo-approach-management-traumatic-retroperitoneal-injuries-
S2173507718300991
Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei

XII cu m. erector spinae în direcţie oblictransversală spre
ombilic, pînă la marginea laterală a muşchiului rect abdominal.
După secţionarea straturilor superficiale, se desfac strat cu strat
de-a lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în
pă rţi. Apoi se secţionează fascia transversală , iar peritoneul
împreună cu ţesutul celuloadipos se retrag anterior,
descoperind fascia dură şi stră lucitoare retrorenală (fascia
retrorenalis), care se incizează parţial, lă rgind plaga. Cu
degetele se detaşează capsula adipoasă de cea fibroasă ,
controlâ nd prezenţa arterelor accesorii,rinichiul se luxează în
plagă .
Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter

aproape pe tot parcursul lui. Incizia începe la mijlocul coastei XII şi e
dusă oblic în jos şi înainte în direcţia crestei iliace, neajungînd la ea cu
3 -4 cm. Ea poate fi continuată pînă la mijlocul şi chiar la treimea
medială a ligamentului inghinal (D. Israel). După secţionarea
straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid muşchii dorsal
mare, oblic abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic
abdominal intern, de asemenea, muşchiul transversal abdominal şi
fascia lui. Peritoneul se va îndepă rta înainte, n. iliohypogastricus -
înapoi. Se deschide capsula fascială şi rinichiul se separă consecutiv
de ţesutul adipos pararenal.
Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului

începe la nivelul spinei iliace
anterosuperioare, apoi continuă paralel
plicii inghinale, cu 3 -4 cm mai sus de ea pînă
la marginea muşchiului drept abdominal.
Peritoneul, în acest caz, se retrage medial și
în sus. Incizia permite a denuda ureterul
pînă la segmentul paravezical.
Incizia Ovnatanean In formă de arc cu convexitatea în jos,

practicată la 1 cm mai sus de simfiza pubiană , oferă posibilitate de
a descoperi simultan ambele uretere. Secţionă m pielea, ţesutul
subcutanat, teaca muşchilor drepţi abdominali. Muşchii drepţi şi
piramidali, fă ră а-i secţiona, se separă şi se îndepă rtează lateral.
Peritoneul se retrage în sus şi medial. Ureterul se va descoperi la
locul de intersecţie cu vasele iliace şi se va mobiliza pînă la vezica
urinară . Accesul e puţin traumatic.

Trauma Toracica. Toracotomiile. Toracotomia Resuscitativa

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Trauma Toracica. Toracotomiile. Toracotomia Resuscitativa

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

• Toracotomia: indicaţii, tipuri, tehnica chirurgicală, complicaţii.

• Toracotomia resuscitativă în leziunile extratoracice: indicaţii, tehnica

Medic rezident: Rotaru Mihai

Thoracic surgery atlas., Mark K. Ferguson, 2007, ISBN: 978-0-7216-0325-4

Din punct de vedere topografic, căile de acces se clasifică în căi de

Conform ghidului ATLS, indicațiile pentru toracotomie de urgență sunt:

Indicaţiile toracotomiei la interval i) Leziuni cardiace septale sau vallare post-

Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească TORACOTOMIA

6. Să refacă etanș toracele

Masa cu instrumentarul este așezată deasupra bazinului

În toracotomiile înalte, deasupra spațiului V intercostal,

Secționarea planurilor musculare

Secționarea planului costo-intercostal

Drenajul cavității pleurale

o Acest montaj al drenajului ține cont de dispunerea sinusurilor costodiafragmatice:

o Tubul de dren anterior se montează pe linia axilară anterioară în timp ce tubul de

Închiderea spațiului intercostal

În general dificultățile de etanșeitate a spațiului intercostal apar la extremitățile spațiului

Avantajele toracotomiei posterolaterale:

Dezavantajele toracotomiei posterolaterale:

Chirurgie generală , Virgil Ră zeșu, Editura Ră zeșu, 2005

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

NB! Semnele vitale includ:reactivitatea pupilelor, mișcări spontane

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Advanced Trauma Life Suport, ninth editio, p 102

Zone Organ Mechanism Diagnosis Treatment

Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei

Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter

Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului

Incizia Ovnatanean In formă de arc cu convexitatea în jos,

S-ar putea să vă placă și