TORACOTOMIA POSTEROLATERAL

Importana cilor de acces n torace

Cile de acces reprezint o problem important, specific,
tehnicilor chirurgicale toracice, cu o semnificaie
deosebit, generat de anatomia i fiziologia toracelui.
Cile de acces trebuie s in cont de dou considerente:
1. Soliditate
2. Micare ritmic
. De asemenea calea de acces trebuie sa nu le deterioreze,
deoarece ar avea repercursiuni grave asupra funciilor
vitale: respiraia i circulaia

Caracteristicile cillor de acces n torace

1. Sunt mai dificile i mai riscante, de aceea se folosesc repere
cunoscute.
2. Unele cer sacrificii anatomice.
3. Au rsunet asupra mecanicii ventilatorii, n raport direct cu
sacrificiul anatomic.
4. Au obstacole anatomice care trebuie ocolite, menajate, iar uneori
sacrificate.
5. Sunt pasibile de accidente si incidente
6. n general se opune reintrrii pe acela i loc, spre deosebire de
abdomen.
7. Criteriile de refacere a etaneitii toracelui domina tacticile si
procedeele tuturor tipurilor de toracotomie
8. Pot reprezenta o cale de acces pentru interven ii chirurgicale ale
altor organe: vagotomii tronculare, chirurgie esogastrica, abordul
domului hepatic, al capsulelor suprarenale.

CLASIFICARE
Din punct de vedere topografic, cile de acces se clasific n ci de acces
anterioare, laterale, posterioare i combinate adic postero-laterale si
antero-laterale.
Dar, din punct de vedere practic, ele se clasific n: ci obi nuite
( standard, axilar, anterioar, anterolateral) i ci neobi nuite
( toracotomii atipice duble, ci de abord toraco-abdominale).
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc TORACOTOMIA
1. S fie larg, s dea lumin suficient, cu vizualizarea elementelor
pediculare, pe toate cele 4 fee ale hilului.
2. S nu fie traumatic: respect fa a de toate elementele (n special coaste)
3. S nu fie mutilant ( toracotomia cu rezec ie de coast se practic numai
n cazuri speciale de pahipleurit parietal cu dispari ia spa iului
intercostal).
4. S nu perturbe prea mult mecanica ventilatorie .
5. S fie n concordan cu topografia leziunii

6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

S fie maleabil adic s poat fi extins att pe diametrul

vertical ct i pe cel orizontal
Preferabil s intrm mai sus de leziune i nu mai jos
S refac etan toracele
S poat fi refolosit la nevoie pentru retoracotomizare.
S nu duc la deformri, retracii, cicatrici inestetice
S fie corect tehnic, cu hemostaz perfect i refacerea
straturilor n planuri strict anatomice
S foloseasc materiale de sutur tolerabile pentru esuturi
S respecte riguros asepsia i antisepsia i s evite infeciile
parietale postoperatorii, care ar putea compromite sutura i s
redeschid cavitatea toracic total sau parial, cu tot cortegiul de
complicaii: empiem, caviti reziduale intratoracice.

Toracotomia postero-lateral
Aceasta este calea de abord standard pentru explorarea cavitaii
toracice, care permite efectuarea interveniilor chirurgicale complexe.
Se pot efectua diverse tipuri de rezecii pulmonare: rezecii
segmentare, lobectomii, bilobectomii, decorticri pulmonare,
bronhoplastii i rezecii anastomoze bronice.
De asemenea, pe aceast cale de abord se pot face operaii pe cord, de
exemplu ligatur de canal arterial, comisurotomie mitral, rezecia de
anevrism al aortei ascendente, dar i operaii pe esofagul toracic:
extirparea diverticulilor esofagului, atrezii esofagiene, rezecii de
esofag toracic pentru tumorile esofagiene.
Toracotomia postero-lateral este calea de elecie pentru abordul
toracelui, deoarece satisface toate dezideratele de acces asupra
tuturororganelor intratoracice, inclusiv asupra mediastinului, a
disfragmului, a domului hepatic i permite efectuarea tuturor tipurilor
de rezecie pulmonar.

Poziia bolnavului
Bolnavul este n decubit lateral, culcat pe partea
sntoas. Planul vertical al toracelui face cu planul
mesei de operaie un unghi de 90.
Membrul inferior pe partea sntoas vine n
contact cu masa de operaie i este flectat la 45 din
articulaia genunchiului, evitnd sprijinirea pe
capul peronier.
Membrul inferior de partea bolnav este n
extensie.
Bolnavul este fixat din fa i din spate, cu
ajutorul dispozitivelor anexate la masa de operaie i
care blocheaz printr-o perni vertical i
regiunea dorsal.
Sub partea sntoas, n dreptul coastelor V- VI,
se pune un rulou, a crui nlime nu trebuie s depeasc
6 -7 cm, pentru a nu jena hemitoracele sntos i a nu diminua
amplitudinea respiratorie a acestuia. Rolul lui este acela de a
bomba regiunea operatorie, de a lrgi astfel spaiile
intercostale din regiunea operat.

Poziia bolnavului

Membrul superior de pe partea

sntoas, n contact cu masa,
este n abducie cu umrul liber.
El este pregtit pentru perfuzii i
reanimare intraoperatorie.
Membrul superior de partea
operaiei este aezat in abducie i
anteflexiune, iar articulaia cotului
este flectat astfel c masivul
omoplatului degajeaz larg grilajul
costal. n poziia braului trebuie
ns s se evite orice comprimare sau
alongaie intempestiv pe
plexul brahial.

Masa cu instrumentarul este aezat deasupra bazinului i a

coapselor, deci la distan de cmpul operator, de chirurg i de
ajutorul su, dar fr s se sprijine de membrul inferior de pe
partea care se opereaz, pentru a evita compresiunea pe capul
peroneului ( exist pericolul paraliziei de nerv sciatic popliteu
extern).
Chirurgul operator se aeaz n spatele bolnavului, ajutorul I
in faa chirurgului i ajutorul II alturi de ajutorul I.

Cmpurile ( 4 la numr) se aeaz lsndu-se un dreptunghi

cutanat liber la nivelul inciziei, trecnd peste cortina de la capul
pacientului si depind picioarele.
Exist cmpuri de operaie speciale care sunt adezive de
bolnav, sunt din material plastic i se face incizie prin el,
nemaifiind nevoie de dezinfecia prealabil a cmpului operator.

Incizia cutanat
n toracotomiile sub sub spaiul V, incizia trebuie s urmeze
coasta sau spaiul ales n 2/3 anterioare iar cu 1/3 posterioar a
inciziei s urce uor pentru a se termina tangent la marginea
extern a masei musculare paravertebrale ( astfel nct este
permis o eventual lrgire a inciziei n axul ei transversal).

n toracotomiile nalte, deasupra spaiului V intercostal, omoplatul

mpiedica trasarea unei incizii directe, deoarece el trebuie ocolit,
evitnd ns secionarea muchilor prea aproape de inseria lor
scapular. Se recomand o incizie simpl: vom repera extremitatea
posterioar i cea anterioar a coastei sau a spaiului prin care dorim
s ptrundem n torace., reunim cele dou puncte ntr-un traseu uor
curb cu concavitate n sus i care trece la 5 cm sub vrful omoplatului.
La nevoie, mrirea toracotomiei
n cele dou axe se poate face
transversal, prelungind incizia spre
posterior n spaiul
interscapulo-vertebral pn la
spina omoplatului iar anterior
se va face n direcia coastei
sau a spaiului ales pn la stern.

Secionarea planurilor
musculare
Se realizeaz din aproape n
aproape, cu ajutorul
electrocauterului.
Primul plan secionat este format
de muchiul latissimus dorsi la care
se poate aduga i muchiul trapez.
Secionarea acestor muchi se face
la distan de aproximativ 2 cm
fa de scapul pentru a nu leza
cercul arterial periscapular.
Al doilea plan muscular este
format din: posterior muchii
romboizi i anterior muchiul
marele dinat.

Se recomand ca dup
secionarea planului doi
muscular i ajungerea pe
grilajul costal, s se fac
numrtoarea coastelor.
Acest lucru este facil de
realizat prin insinuarea minii
sub omoplat i palparea
primei inserii a muchiului
dinat ( pe extremitatea
posterioar a coastei C2).

Secionarea planului costo-intercostal

Se poate face prin simpla incizie a
muchilor intercostali atunci cnd
peretele intercostal este suplu i
permite ndeprtarea coastelor supra
i subiacente cu deprttorul
Finochetto, fr a produce fracturi
costale.
Este recomandat utilizarea
bisturiului electric i secionarea
spaiului intercostal la nivelul
marginii superioare a coastei
inferioare pentru a proteja
mnunchiul vasculonervos
intercostal.

Secionarea planului costo-intercostal

n diverse situaii, cum ar fi cele cu pahipleurit masiv sau n

reintervenii ( retoracotomizri) secionarea planului costo-intercostal
se face prin patul coastei dupa deperiostare si rezecie costal.
O alta modalitate de secionare a planului costo-intercostal este
reprezentat de procedeul Brock. Acesta consta n deperiostarea
extremitii posterioare a coastei i rezecia acesteia pe o poriune de
circa 2 3 cm. Prin mobilizarea coastei se deperiosteaz marginea
superioar a ei i se pune n eviden patul coastei prin care se face
abordul cavitii pleurale.
Exist partizani pentru fiecare dintre aceste procedee, dar considerm
c alegerea uneia dintre ci trebuie s in seama de contextul
anatomoclinic. Indiferent de procedeul ales trebuie avut n vedere
pstrarea integritii peretelui toracic pentru o recuperare funcional
maxim.

Deschiderea cavitii pleurale

Se efectueaz pornind din zona lipsit de aderen e (simfize pleurale)
pentru a avea control asupra parenchimului pulmonar.
n cazul aderenelor pleuropulmonare recomandm utilizarea spa iului
extrapleural cu eliberarea a cel puin 2 spaii intercostale supra i
subuacente, dup care se monteaz deprttorul Finochetto i se
tenteaz ptrunderea n planul intrapleural pentru eliberarea
pulmonar.
Tentativa de a monta
deprttorul Finochetto,
fr a elibera plmnul,
risc s duc la rupturi
pulmonare cu pierderi
hemoaeriene i posibil
inundaie
traheobronic.

nchiderea toracotomiei
Trebuie precedat de:

Controlul hemoaerostaziei (proba etaneitii suturilor

parenchimatoase i a bontului bronic)

Controlul cavitii toracice ( ndeprtarea cheagurilor i a

compreselor restante)

Aprecierea concordanei ntre volumul pulmonar restant

(postrezecie) i volumul cavitii toracice

Alegerea locurilor de drenaj pleural i montarea tuburilor de dren

Controlul poziionrii tuburilor de dren i al aranjamentului

arhitectonic al arborelui bronic.

Drenajul cavitii pleurale

o
Se efectueaz cu dou
tuburi din PVC
transparent si
multiperforat, cu fir
radioopac.
o
Tuburile de drenaj sunt
montate n general cu
dou spaii intercostale,
inferior de spaiul de
toracotomie iar tubul de
dren posterior se
situeaz cu un spaiu
mai jos dect cel o
Acest montaj al drenajului ine cont de
anterior
dispunerea sinusurilor costodiafragmatice: sinusul
costodiafragmatic posterior se situeaz inferior de
sinusul costodiafragmatic anterior.

Tubul de dren anterior se monteaz pe linia axilar anterioar n

timp ce tubul de dren posterior accede spaiul intercostal pe linia
axilar posterioar.
Se recomand ca tubul de dren posterior, folosit n drenajul
coleciilor lichidiene s fie poziionat in extremitatea posterioar a
cavitii toracice, far s ajung la nivelul domului pleural. Tubul
de dren anterior, utilizat n principal la drenajul coleciilor
aeriene, se monteaz retrosternal, ajungnd pn la domul pleural.
Poziionarea tuburilor de dren, la nivelul cavitii pleurale, se face
dinuntru n afar cu ajutorul penselor Pean.
n cazul pneumonectomiilor, drenajul cavitii restante se face cu
un singur tub de dren introdus n torace, pe linia axilar
posterioar.
Meninerea poziionrii drenurilor se face prin fixarea acestora (la
nivelul tegumentului) cu fire de nylon dup care se trec i firele
de ateptare.

1.
.

Drenajul pleural din chirurgia toracic cuprinde dou procedee:

aspiraia pasiv i aspiraia activ.
Aspiraia pasiv.
Acest tip de drenaj este folosit n cazul pneumonectomiilor i se
realizeaz prin fixarea captului exterior al tubului de dren la un
borcan de tip Beclre, situat decliv fa de bolnav, care are dou
tuburi interioare transparente.
Ambele tuburi strbat dopul de cauciuc al borcanului, tubul lung
ajunge prin captul distal sub nivelul lichidului din vas iar tubul
scurt, situat deasupra nivelului lichidian, permite comunicarea
aerului din vas cu cel atmosferic.
Tubul lung are captul proximal conectat la drenul
bolnavului. Acest sistem de aspiraie funcioneaz ca o
supap hidrostatic unidirecional- are loc ieirea aerului
din torace cnd presiunea intratoracic crete peste nivelul
lichidului din borcan.

2.
.
.

Aspiraia activ
Este folosit n toate celelate situaii de drenaj pleural .
Sistemul de drenaj este compus dintr-o surs de vid racordat la o
trus de aspiraie tip Sweet- Mathey, format din 3 borcane: un
borcan Beclere (colector), unul intermediar pentru reglarea
intensitii aspiraiei i un borcan de siguran pentru a evita
ptrunderea lichidelor aspirate n sursa de vid.
Poziionarea incorect a tuburilor de drenaj mpreun cu un
sistem de aspiraie ineficient sunt principalele cauze de
expansiune pulmonar incomplet cu apariia unor colecii
(aeriene, lichidiene) nchistate.

nchiderea spaiului intercostal

Se realizeaz n funcie de procedeul ales la deschiderea
planului costo-intercostal, cu fire rezorbabile nr.2 din acid
poligliconic. n cazul secionrii musculaturii spaiului intercostal,
firele din acid poligliconic sunt trecute pericostal.
De obicei, pentru nchiderea etan a spaiului intercostal,
folosim 3-4 fire care sunt legate succesiv, fiind n tensiune. Se
recomad pentru meninerea tensiunii n firele de ligatur ca
primul nod sa fie simplu, iar al doilea s gliseze peste primul, n
timp ce ajutorul ine n tensiune urmtorul fir cu primul nod
efectuat.

n general dificultile de etaneitate a spa iului intercostal apar la extremit ile

spaiului vertebral si sternal. Acest inconvenient dispare prin sutura planurilor
musculare intercostale i parietale.
nchiderea plnurilor musculare trebuie fcut anatomic pentru a reda
funcionalitatea centurii scapulare. Este indicat ca sutura muscular s se fac
pe planuri.
Pentru a realiza o mai buna afrontare a planurilor musculare este necesar
repoziionarea scapulei care coboar prin ridicarea i flectarea antebra ului pe
bra.
nchiderea spaiului subcutanat ( capitonaj) se face cu fire rezorbabile din
catgut 000, Surgigut sau Dexon care sunt trecute fie separat, fie in surjet.

n sutur trebuuie fixat i fascia subcutanat (exotoracic) pentru

a desfiina cavitile subcutanate, sediul seoamelor, Pentru a
realiza o mai buna afrontare i un bun capitonaj se pot folosi i
fire neresorbabile , care sunt trecute att prin tegument, ct i prin
esutul subcutanat, dup care se ntoarce prin marginile inciziei
tegumentare ( sutur tip Bller Donatti).

Sutura tegumentului se face cu fire neresorbabile

( Dermalon 3-0) sau nylon care pot fi trecute fie separat, fie
surjet simplu sau mpiedicat, fie surjet intradermic.
Foarte important n sutura tegumentului este afrontarea
care duce la o cicatrizare rapid i estetic.
n finalul toracotomiei se efectueaz toaleta plgii
operatorii, ndeprtarea cmpurilor i pansamentul, att al
cicatricei operatorii, ct i al inciziilor de drenaj (comprese
secionate parial).

Avantajele toracotomiei posterolaterale convenionale:

Lumin operatorie foarte bun
Poate fi prelungit att n plan orizontal ct i n plan vertical
nchidere etan a toracelui
Poate fi folosit pentru retoracotomizri
Pot fi combinate cu alte ci de abord toracic sau al altor regiuni
de vecintate
Permite efectuarea unor artificii tehnice
Poate fi folosit de o gam variat de chirurgi care n mod
obinuit nu abordeaz patologia toracic dect n urgen

Dezavantajele toracotomiei posterolaterale convenionale

Sunt mai dificil de realizat

Necesit timp

Este mutilant anatomic producnd secionarea unor grupe

musculare importante n dinamica articulaiei scapulo-humerale

Este mutilant funcional - reduce capacitatea vital cu cel puin

10 %

Necesit timp pentru efectuarea toracotomiei

Sunt pasibile de accidente

Deficitar estetic

Bibliografie:
1. Urgene medico-chirurgicale toracice - Prof. Dr. C.G. Coman,
Editura Medical
2. Ci de abord in chirurgia toracic Nicolae Galie, Editura
Enciclopedic Bucureti 1999
3. Les thoracotomies - M Noirclerc , Professeur la Facult,
Chirurgien des Hpitaux de Marseille, Elsevier Paris